Sunteți pe pagina 1din 14

BPOC

Definitie. Semantica
 BPOC: minim reversibil
 Astm: reversibil spontan/ tx
 Definitie GOLD
o Afectiune plurifactoriala (genetic, constitutional, poluare cronica)
o Scadere progresiva si lenta VEMS (cu reversibilitate minima, nesemnif)
o Sindrom inflamtor cronic= rasp la factori iritativ cronici
 Cuvinte cheie din def GOLD
o Conditionare genetica (predispozitie)
o Progresivitate sindrom obstructiv (scadere VEMS)
o Inflam cronica prin noxe (fumat/ factori mediu profesionali/habituali)
 Emfizem: fara fibroza evidenta
 Vechii fumatori (>20 ani) = tusitori cronici
 Ddx boli obstructive cronice ireversibile:
o Fibroza post-TB
o Sarcoidoza
o Bronsiectazii
o Fibroza chistica
o Bissinoza
o Bronhiolite obliterante (post-virale/ transplant)
 Cel mai greu de ddx: AB (pot co-exista- astmatici care fumeaza de mult timp)
 Consecinta tardiva: IRCO
 Complex boli cronice- asociere frecventa BPOC
o Ateroscleroza + boli vasc
o DZT2
o Hepatita cronica
o Osteoporoza
o Miopatie cronica
o Unii: + depresie

Epidemiologie
 Tari cu prevalenta fumat: 30-50%
 1 miliard fumatori Terra
 Loc 3 in lume pt all-cause mortality 2020
 Loc 5 pt pierdere DALY
 Ro
o M (65-74 ani) in 1984: 400,000 (primul loc atunci)
o 800.000 fumatori + bronsita cronica
o 120.000 BPOC
o 30-35.000 IRCO
o 13-14.000 oxigenotx la domiciliu
o Fumat (2011):
 Subiecti >40 ani prevalenta = 6%
 26% fumatori activi
 2% fumatori ocazionali
Factori risc
 Scadere anuala VEMS normal: 15-30 ml/an
 Actiune
o Inainte nastere: dezv aparat resp
o Copilarie + crestere: nivel max redus
o Faza platou: debut precoce declin
o Faza declin: ritm accelerat
 Valoare VEMS depinde de 3 factori
o Valoare start (parametrii la nastere)
o FR externi
o FR individuali
 La nastere: fc resp= conditionata genetic
 Prematuritate ---> dimensiuni pulm mai mici
 Fumat matern
o Copii CV pana la 10% mai mic (fata de nefumatoare)
o Risc crescut inf resp primii ani viata
 Pneumonii grave sugar ---> sechele indelebile

FR externi  Fumat (90% cazuri)


 Scadere VEMS: 50-60 ml/an
 Pana la 90-100 ml/an
 Instalare boala in medie in 20 ani (20-pachete-an)
 Poluanti atmosferici
 Pot fi etiologie unica
 Ind siderurgica: turnatorii, cuptoare productie
 Ind extractiva: mine carbuni, metale feroase/ neferoase
 Chimica: productie/ prelucrare SO2, NO2, Cl, amoniac
 Sudura
 Vopsitorie/ boiangerie (solv volatili)
 Ind cauciuc sintetic (negru fum, prod anvelope)
 Agricultura (prod volatili gazosi <-- desompunere organice/ anorganice ca
ingrasaminte)
 Zootehnie
 Fum de lemn (tari lume III)
FR individuali  Deficit AAT
 Enzime= catepsina, elastaza, hidrolaze
 Emfizem panacinar, oameni tineri <40 ani (mai ales fumatori)
 PiMZ/ PiZZ ---> scadere AAT <10% normal
 Scadere VEMS accentuata: 100-150 ml/an
o = fumat: 150 ml/an
 1% din BPOC
 Polimorfisme genetice
 Regiune control TNF-alpha, epoxid hidrolaza microsomiala: x10-15 risc BPOC
 HRB la metacolina: scadere accelerata VEMS
 Status socio-economic: prevalenta crescuta (alim deficitara)
Morfopatologie
 Faze avansateectare afm striati, miocard
 Consecinte
o Disf ventilatorie (obstructiva/ mixta- obst + restrictiv)
o IRA/ IRC
o IC
 NU exista corelatie lineara 'anomalie structurala- functie' ---> concept remodelare tisulara
 Remodelare tisuala=
o Remaniere tesut in context patologic
o Modificari cu grad semnificativ de constanta
o Relatie indelebila dintre structura si alterare func tesut
Cai mari aeriene  Hiperplazie + hipertrofie gl submucoase
 Hiperplazie celule caliciforme
 Mai putin constant: hipertrofie m neteda, atrofie inele cartilaginoase
(grad traheo-bronho-malacie)
 Infiltrat: PMN, LO, MO
 Ingrosare perete, secretii ++
Cai mici aeriene (perif)  Cele mai caracteristice modificari
 Bronhiolota lent evolutiva- etiologie tabagica
 Epiteliu mono-stratificat ciliat ----> epiteliu pluristratificat
(metaplazie malpighiana)
 Hiperplazie celule caliciforme
 Infiltrat: PMN, LO CD8+, MO, FO
 Fibroza (variabil) ----> rigidizare + distorsiune perete bronsic
 Obstructie cai mici
Parenchim (alveole,  Emfizem: FARA fibrozare marcata spatiu interstitial
interstitiu)  Centrolobular:
o Mici bule centroacinare (centrolobulare)
o Alveole invecinate= indemne
 Panlobular
o Def A1AT, dar si altii pot dezv
o Cu precadere la nefumatori
o Dilatari tip bulos- mai ales lobii inferiori
o In mica masura la varstnici (imbatranire plaman)
o Bule voluminoase <--- ID prin CT (dx obiectiv BPOC)
Vasc pulm  Remodelare vasc- arteriopatie hipoxica pulmonara
 Substrat HTP secundar

Patogenie/ remodelare
 Fum tigara: >4000 subtante volatile distincte
 ECM compozitie:
o 60-70%: proteoglicani (larg majoritati in alte tesuturi)
o 25-30%: fibre elastina
o 0,5%: fibronectina
 Enzime proteolitice: elastaza, MMP
 Surse elastaza: PMN, MO excitate
 MMP:
o Colagenaza ---> degradare pg
 Factori circulanti plasmatici:
o Cea mai imp: A1AT
o Alte: beta-1-anticolagenaza, alpha-2 macroglobulina
 Teorie 1: dezechilibru proteaza- antiproteaza
o PiZZ= extrem rar (1,5-2% BPOC)
 Teorie 2: dezech oxidanti- antioxidanti
o Inhibare locala AAT
o ? Afectare ECM
 Efect local fum ---> VLA-1 ---> MO activate, PMN ---> L CD8+ (CD25) ---> activare FO, mio-FO
 Procese renegerare
o Activare MO
o Eliberare factori crestere + citokine fibrozante
o Activare FO, mio-FO
o Liza + sinteza fibre elastice
5. Crestere sinteza fibre coagen
6. Depunere fibre colagen
7. Remaniere ECM
8. Activare MMP + inhibitori
 Remodelare bronsica ---> rezistena la flux x15
 Modificare fibra musc neteda- hiperplazica, veloce ---> HRB

Clinica
 Principalele sx: tuse cronica prod + dispnee efort + scadere cal viata
 Cea mai frecv cauza prezentare= dispnee efort
o Cand este manifesta ---> asociere cu disc obstructiva
o Tardiv: + utilizare musc accesorie
 Tuse cronica- precede/sincrona cu debut dispnee in 75%
o Matinala, initial intermitenta, apoi zilnica
o Fumatorii se plang mai rar
 Sputa obisnuita= albicioasa + aderenta, carac mucos
 Exacerbare BPOC= vol creste, purulent (semn PMN)
 Expectoratie zilnica, purulenta ---> 80% cazuri= BPOC
 CAT
o 8 afirmatii; 0-5; scor max= 40, semnificativ >=10
o Subiectiv
o Monitorizare impact boala
 mMRC
o 0-5 puncte; semnificativ >=2
o Obiectiv
 Berg
o Dispnee fupa effort imediat
o Test mers 6 min
o Bolnavul apreciaza dispneea de la 0 (fara) - 10 (extrem de severa)
 VEMS <30% ---> dispnee efort minim
 Wheezing ddx
o Cornaj
o Pseudowheezing laringian emotional
o Resp zgomotoasa cu haraiala = mai caracteristica BPOC
 SAS:
o Sx: somnolenta diurina, somn neodihnitor, tulb conc/ memorie, sforait intens, apnee
o Chestionar Epworth

Px
 Sensib + spec reduse;
 Inspectie semnificativa tardiv
 Cianotici + dispnee repaus + pozitie lupta
 Modificari inspiratorii
o Musc accesorie gat: contractie scaleni + SCM
o Torace: semn Hoover
 Parte superioara: inainte + in sus
 Parte inferioara: scade diam transversal
o Tiraj costal
o Depresie supraclavicular + suprasternal
 Modificari expiratorii:
o Utilizare musc abdo in expir
o Expir prelung
 Manevra Hirtz: diminuare excursie hemi-diafragme
 Ausc
o Murmur vezicular difuz diminuat
o Expir prelungit
o Raluri ronflate/ sibilante
 Semne severitate
o Utilizare m accesori
o FR > 25
o AV > 110
o Semne oboseala musc (depresie abdo in inspir)
o Flapping tremor (encefalopatie hipercapnica)
o Alterare consteinta (somnoleta/ coma I-II)

Dx
Suspiciune  Asociere clinica + context etiologic (min 20 pachete/an; 10-15 ani expunere prof)
Confirmare  Spiro/pneumotahograma
 VEMS/CVF <0,7 dupa bronhodiltator (15 min dupa 4 puff Ventolin)
Ddx  AB: atopie, exacerbari paroxistice- reversibilitate mai rapida, crize des nocturne,
reversibilitate beta-mimetice/ CS
 Bronsiectazii
 Sindrom post-TB
 Bisinoza
 Mucoviscidoza (variante incomplete cu predom resp)

Ix
EFR  Spiro, pletismografie, KCO
 Spiro
 Pneumotahograma= curba flux-vol
 Indice integrativ: co-op, m respiratori, elasticitate parenchim/ perete
 Indice Tiffeneau: VEMS/CV
 Pot avea grad semnificativ reversibilitate
o Crestere VEMS min 12% valoare teoretica/ 15% valoare de baza
o Crestere VEMS cu 200 ml
 Disfunctie vent pt dx= persistenta
 Pletismografie/ tehnica dilutie He
 Masoara CPT, VR
 Pot obiectiva sd hiperinflatie
 KCO/ TLCO
 Scazute <--- emfizem
Gaze  Indicatii
 BPOC moderat/sever
 sO2< 92% aer, repaus
 ?oxigenoterapie
 Oxigenotx > 4 L/min ---> deprimare centri resp, hipovent, acumulare CO2
Rx torace  Saraca in modificari
 Uneori: hiluri marite (comp vasc) / parenchim pulmonar= murdar
 Obiectivate bule emfizem: CT
Centrolobular Panacinar
 Aspect neomogen  Distructie omogena
 Zone hiperclare, avasculare
 NU au perete
 Recomandata la dx

Indicatii ix
Ix rutina  Pneumotahograma: VEMS, CV, MEF 25-75, MEF50 + rasp la
bronhodilatator
 Rx toracic
 +/- DLCO
Ix BPOC moderat/ sever: +  Gaze
 ECG
 Hemorama
 Pletismografie/ tehnica dilutie He
Pt tineri + emfizem sever  AAT (normal 150-350 mg/dl)
Suspiciune AB  provocare nespecifica (histamina/ metacolina)
Obez/semne SAD  polisomnografie
? HTP/ cord pulm cronic  Ix hemodinamice
 Ecocardio
HTP + planificare interv  Cateterism cardiac
toracica (rezectie bule/
transplant)

 Clasificare ATS (VEMS)


o VEMS >50%: usoara
o VEMS 35-50%: moderata
o VEMS <35%: severa
 Factor alerta: scadere VEMS >65-70 ml/an

 Prognostic (VEMS)
o <60 ani + VEMS >50%: supravietuire 5 ani = 90%
o >60 ani + VEMS <50%: supravietuire la 5 ani= 75%
 Declin accelerat VEMS: supravietuire la 10 ani= 30%
o VEMS < 750 ml:
 Mortalitate la 1 an = 30%
 Mortalitate la 10 ani= 95%
Tx
Evaluare  Dx= clinic (anamneza + px) + confirmare spiro (putin reversibila/ ireversibila)
initiala  Impact BPOC la nivel individual
 Evaluare co-morb, in special
 CV: HTA, cardiopatie ischemica
 Digestive: ulcer duodenal, hepatopatii
 SAS
 Metabolice: obezitate, DZ, dislipidemii
 Tumori maligne
 Severitate in fc de VEMS post-bronhodilatator
 usor VEMS >80%
 moderat VEMS 50-80%
3. sever VEMS 30-50%
4. f sever VEMS <30%

 Clasificare GOLD
 Risc scazut: I/II obstr VEMS / 0-1 exacerbari/an
 Risc crescut: III/IV obstr VEMS / >=2 exacerbari/an
 Sx reduse: CAT <10/ MMRC 0-1
 Sx semnificative: CAT >=10/ MMRC >=2

Risc Sx
A Redus Reduse
B Redus Semnif
C Semnif Reduse
D Semnif Semnif
Ix in per stabila De baza  Px
Ix suplimentare  Evaluare co-morb CV
 Rx
 Spiro
Alternative  BPOC mediu/sever (VEMS <50%): gaze, hemograma, eco
 Tanar <40 ani non-fumator: A1AT, test sudoare, CT (bronsiectazii/
pat intersitiale)
 Indicatii fibrobronhoscopie
 Hemoptizie
 Anomalii rx: hiluri asimetrice
 Pneumonii repetitive
 HTP semnificativa
 ?SAS: polisomnografie
 ?TEP: CTCI

Supraveghere  La 6/12: sevraj tabagic, adecvare tx, aderenta tx, gaze (Cel putin sO2)
termen lung  La 12/12: spiro, ECG
 ? Reabilitare resp
Profilaxie  Primara
primara +  Combatere tabagism (mai ales adolescenti, 40-45 ani)
secundara  Expunere prof
 Secundara
 Sevraj fumat
o Dupa 1-2 ani: rata scadere VEMS= comparabila nefumator
o 45% succes: psihotx + vareniclina
o 9% tenatative spontane
o Alt: subst nicotina/ bupropion
 Abx: NU
 Vaccin anti-pneumo:
o > 65 ani
o Mai tineri + co-morb severe, mai ales CV
 Vaccin antigripal anual
o Pt varstnici + forme severe BPOC
Tx farm  Bronhodilatoare + CS+ alte medicatii
 Bronhodilatatoare
 Amelioreaza dispnee, toleranta effort
 Fara ameliorare parametrii functionali la test cu betamimetice / VEMS
 Explicatie: reducere distensie pulm, eliminare air trapping
 Schema max = betamim + anti-col + teofilina retard
Betamimetice  Beta2, adenilciclaza submembranara, crestere AMPc,
scadere Ca
 Reotrinhibitie sinteza betareceptori ---> tahifilaxie: corectibil
prin +CS
 BADSA: salbutamaol, fenoterol, terbutalina
 Efect in 2-5 min de la admin
 Doze uzuale (6-8 puffs/zi) ---> EA mici
 PO: tahicardie, tremor extrem
 Nebulizare (2,5-5 mg) in 15 min in IR severa
 Doze mari- EA mici (tahi sinus, tremor discret extrem,
hipoK)
 BADLA: salmeterol, formoterol, indacaterol
 Medicatie fond
 Putine EA
 Salmeterol/ formoterol: BD
 Indacterol: doza unica, efect superior
 Efect formoterol: instalare rapida (3-5 min): poate fi
admin PRN in loc de BADSA
 Scadere nr exacerbari
 Efecte in vitro
o Stimulare tansport mucociliar
o Citoprotectia mucoasa bronsica
o Activ anti-neutrofile
o Limitare remodelare bronsica
 Tahifilaxie mai putin exprimata in BPOC
Anticolingerice  Ipratropium, tiotropium
 Blocare M1, M2, M3
 Ipratropium
 La 6-8h (6-8 puffuri/ zi)
 Tiotropium
 Admin unica
 Ameliorare cal viata, reducere exacerbari
 EA neglijabile: NU sunt dovedite risc adenom prostat (-
supradoza)/ glaucoma (- admin oculara)
 Efecte minore: constipate, uscare secretii, gust metalic
Teofilina  Efect inferior bronhodilatatie
 Tx asociativa, secundara pt pt severi
 Indicatii
 Sx nocturna persistenta
 SAS
 IR importanta
 EA: insomnie, tahi sinusal, nervozitate, tremor
 Dozare plasmatica la debut
 Metabolizare hepatica constanta
 Doza= 10 mg/kg/zi
 Doza totala max = 600 mg/zi
 Priza OD/ BD ---> complianta inalta

 CS
 Eficienta inferioara < AB
 CSI
o In perioada stabila
o La VEMS< 50%/ stadiile 3,4 / exacerbari frecvente (>=2/ an)
o NU infl rata degradare anuala VEMS
o Amelioreaza cal vietii + reduce rata exacerbari
 Tx asociativ CSI + BADLA
o Potentare reciproca: tranlocare sporita complexa CS/GR, derepresie
sinteza betareceptori,blocare sinteza citokine
o 50 mcg salmeterol + 500 mcg fluticazona
o 9 mcg formeterol + 320 mcg budesonid
 Tx maxima grupe C + D
 CSI + BADLA, anticolinergic lunga durata, teofilina retard/ roflumilast +
BADSA PRN

IPDE-4  Inhibare degradare AMPc


Roflumilast  Priza unica, mereu + BADLA
 Reduce frecv exacerbari moderate/ severe la pt BPOC sever/ f sever, tuse
productiva, fenotip exacerbator
Alte medicatii  Mucolitice + antioxidante
 Erdosteina, NAC (ACC), ambroxol, fnsipirid
 Ameliorare pt sputa vascoasa
 Nu sunt recom pe scara larga
 Vaccinare antipneumo
 Vaccinare antigripala
 Abx: nu profilactic
 Inhibitori tuse: CI
Grupa A Grupa B Grupa C Grupa D
Prima optiune  BADSA/ ACS  BADLA/ ACL  CSI + BADLA/ ACL  CSI + BADLA/ ACL
Alternative  BADSA + ACS  BADLA + ACL  BADLA + ACL  CSI + BADLA + ACL
 BADLA/ ACL  BADLA + IPDE4  CSI + BADLA +
 ACL IPDE4
 ACL + IPDE4
Alta optiune  Teofilina  BADSA +/ ACS  BADSA +/ ACS  BADSA +/ ACS
 Teofilina  Teofilina  Teofilina
 Mucolitice

Tx nonfarmacologic
 Indicatii in perioda stabila
 Oxigenotx
o Indicatii O2
 PaO2 < 55 mmHg sub tx
 PaO2 55-60 + poliglobulie/ cord pulmonar cronic
o Min 15-16h/zi, inclusiv noaptea
o 2-3 L/min
o Titrare
 Pulsox nocturna continua (88%-92%)
 Gazometrie arteriala (PaCO2)
 Monitorizare clinica (cefalee matinala = hipercapnie semnif)
 VNI- BIPAP indicatii
o Oxigenotx + PaCO2 >55 mmHg
o Oxigenotx + saO2< 88%
o Exacerbari frecv >=2/an
o Obezitate
o SAS
o IRC hipercapnic
 Reabilitare resp (PRR)
o Observatii
 Supravietuire ameliorata doar intr-un studiu (dar nu semnif statistic)
 Sx redusa semnif: in special dispnee: activ curente/ eforturi submaximale
 Cal vietii ameliorata: 6-8/52 ---> remanente 18/12 (tinta= program zilnic mers)
 Costuri medicale BPOC= 6-7x AB (mai ales exacerbari + O2 cronic); PRR reduce
internari pe 3-8 ani
 Scadere exacerbari in primul an dupa PRR
o Criterii includere
 Moderat/ sever
 O2 lunga durata
 VNI
 Exacerbari frecvente
 Pt externati recent dupa exacerbari
 Au necesitat ATI + metode tx invazive
 Depresie, marginalizare sociala
 Criterii socio-ed + culturale

Exacerbare BPOC
 Cauza cea mai frecv: inf bronsica
o Virale (>1/3): rino, gripale, paragripale, adenovirusuri
o Bacterii: Haemophilus, Branhamella, Chlamydia, Pseudomonas (rar)

 Documentata: prezenta bacterii distale de divizunea 7 bronsica; dar ? Legatura


 Exista legatura intre conc mare NO activate, TNF-alpha si bacterii
 Fiziopat
o Presiune inspiratorie scazuta
o Presiune endexpiratorie crescuta
o Crestere travaliu resp (consum 60-70% O2 ventilat)
o Dezechilibru V/Q (spatiu mort, sunturi)
o Decompensare cardiaca, retentia hidrosodata
o Instalare succesiva
o Remisiune variabila: zile- sapt
 Semne: BPOC +/- IC dreapta
 Daca NU e cunoscut BPOC, ddx:
o Traheobrosita acuta
o Pneumonie
o Exacerbare AB
o Puseu supurativ bronsiectazie
o Sechela TB
o Fibroza pulm difuza
o TEP
o Insuf ventriculara stanga
 Atitudine
ID cauza  Cauze obisnuite- tx cu Abx (greu de ddx intre ele)
 Traheobronsite bacteriene/ virale (1/3 infectii)
 Mai rar: episod poluare majora
 Cauze neobisnuite
 Pneumonie
 PTX spontn
 TEP
 Insuf ventriculara stanga
 Admin inadecvata meds
 Non-sever: nicio ix
 Severe: rx toracic + ECG + gazometrie + spirometrie
 Examen micro
 Dificil, deseori neconcludent
 In forme severe: ?infectii speciale/ germeni rezistenti
Evaluare gravitate  Instanta 1: medic familie > instanta 2: camera garda + paraclinic
Alegere loc  Indicatii reanimare
ingrijire  Antecedente BPOC grav
 Antecedente stop cardioresp
 Tendinta actuala de evolutie ---> stop cardioresp
o Tendinta paradox ---> bradipnee/ bradicardie
o Resp paradoxala (semn oboseala musc)
o Instab electrica
o Stare confuziva/ coma
 Indicatii paraclinice reanimare: gaze
 PaO2 < 50
 PaCO2 >70
 pH < 7,3 (acidoza resp decompensata)
 Criterii spitalizare
 Criterii conjuncturale
 Criterii clinice gravitate
o Obnubliere
o Dispnee severa repaus (dif vorbire)
o FR> 25
o AV > 110
o Cianoza cu tendinta agravare
o Intens muschi resp accesori, semne oboseala musc
o PEF < 100 L/min
o Semne IC
Tx adecvat  Forme non-severe: tx de fond in stabilitate
 Forme severe
Oxigenotx  Sonda nazala, debit mic 2-3 L/min
 saO2 88-92%
 Monitorizare
 CO2 (la 30-60 min de la initiere)
 Stare constienta
 Cresteri CO2 <10 + pastratre constienta= acceptat
Suport vent  Noninvaziv/intubatie
 Indicatii VNI
 pH < 7,35
 paCO2 > 45
 Utlizare musc resp accesori
 Miscara paradoxala abdo
 CI VNI: confuz/ comatos/ ne-coop/ instab
hemodinamica, aritmii ventriculare severe, insuf
multipla organe, secretii abundente, traume/
deformari/ arsuri faciale, claustrofobie ---> IOT + vent
mecanica
Bronhodil  Anti-col la 6h
maxime  BADSA PRN/ nebulizari
 Seara: BADLA
 Aminofilina IV
Abx  Exacerbari usoare: NU necesita deobicei
 Mai ales moderat/sever + tuse productiva, purulenta +
febra
 Exacerbari f severe + suport vent: Abx spectru larg
(includa Pseudomonas)
 1st line: amoxicilina/ clavulunat 1g la 8h
 Acopera inf frecv bacteriene: Haemophilus,
Branhamella, pneumococ sensibil la pen
 Intol penicilina: claritromicina
 Spectru extins pe Haemophilus, Branhamella
 >40% tulpini pneumococ rezistente
 Durata tx: 7-10 zile

CS  Efecte
 Grabeste remisiune dispnee/ sx
 Ameliorare hipoxemie/ hipercapnie
 Diminuare zile spitalizare
 Scad risc recidiva pe 6/12
 0,5 mg/kg/zi
 < 40-50 mg/zi pred/ metilpred PO matinal
 Doze se scad cu 10-15 mg/zi
 Durata < 14/7

Supraveghere  Externare daca semne stabilitate pt min 72h


pana la remisiune  PRR: la cel putin 14/7 de la intrare in remisiune clinica