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ACTUALIZACIÓN DE GBPC

Síndrome Oclusivo
Autores: Dr. Luis Mario Carrasco Feria, Dr Félix Peña Rodriguez

El síndrome obstructivo está constituido por los síntomas y signos producidos


por la detención parcial o completa de los movimientos que impulsan el
contenido intestinal hacia adelante por un período lo suficientemente grande
para originar cambios patológicos locales y generales.

La localización topográfica de las obstrucciones mecánicas pueden radicar en


el intestino delgado y en el intestino grueso y a su vez, las oclusiones del
intestino delgado pueden ser altas y bajas según la localización del obstáculo.
La obstrucción mecánica es cuatro veces más frecuente en el intestino delgado
que en el intestino grueso.

Causas más frecuentes


1. Bridas y adherencias
2. Hernias de la pared
3. Tumores del intestino
4. Vólvulos del intestino delgado
5. Vólvulos del intestino grueso
6. Invaginación intestinal
7. Oclusión vascular mesentérica
8. Íleo biliar

Manifestaciones clínicas

Los síntomas y signos de una oclusión mecánica dependerá del sitio de la


oclusión y de la existencia o no de compromiso vascular.

Los síntomas principales del síndrome son, dolor, vómitos y constipación. El


dolor al igual que en el síndrome peritoneal constituye la primera manifestación
y el síntoma más frecuente. Se debe al aumento del peristaltismo intestinal
para luchar contra el obstáculo y a la distensión de las asas proximales. Se
caracteriza por ser de tipo cólico en las obstrucciones simples (con duración de
1 a 3 minutos), hasta desaparecer para regresar de nuevo, cuando se
establece el compromiso vascular el dolor cambia su carácter de tipo cólico
para hacerse continuo.
Se localiza en el epigastrio y en el centro del abdomen cuando la obstrucción
es del intestino delgado y en el hipogastrio cuando la obstrucción es del colon.
A veces tanto en las obstrucciones del intestino delgado como en el grueso, el
dolor puede aparecer generalizado por el abdomen. Si el obstáculo radica en el
intestino delgado, el dolor puede irradiarse a la porción superior de la región de
los hombros y si radica en el sigmoides o en el recto, puede irradiarse al
perineo.

En las obstrucciones cuando el obstáculo radica en las porciones altas del


intestino delgado, los vómitos suelen ser abundantes desde el principio,
acuosos y teñidos de sangre. Si radica en los segmentos terminales el vómito
es tardío, al comienzo se vomita el contenido gástrico teñido con bilis; más
tarde, el contenido del yeyuno e íleon se vacían en el estómago y desde allí
son expulsados. Por su contenido en bacilos coli tienen olor fétido.
Si la obstrucción es del colon en presencia de una válvula competente, no
deben producirse vómitos. Se ha dicho "distensión abdominal sin vómitos es
igual a obstrucción del colon".

Cuando en la obstrucción mecánica se ha establecido el compromiso vascular,


los vómitos son más violentos, más seguidos, más copiosos.

Al examen físico los enfermos pueden mostrar signos de gravedad si los


vómitos han sido abundantes pueden presentar signos de deshidratación.

Al examen del abdomen podemos encontrar una cicatriz de laparotomía o una


hernia complicada de la región inguinal que justifiquen la obstrucción.

La distensión se aprecia mejor en pacientes delgados con abdomen fláccido


como se ve en las multíparas, pero si el enfermo es obeso o se trata de un
hombre con gran desarrollo muscular de la pared es difícil apreciar la
distensión.

Esta distensión en el síndrome obstructivo se debe a la acumulación de


líquidos y gases por detrás del obstáculo. Falta en las obstrucciones altas del
intestino delgado (debido a los vómitos), es moderada cuando radica en el
íleon terminal pues a pesar de los vómitos no se logra vaciar completamente el
intestino es notable y simétrica cuando el obstáculo radica en el colon. Si se
debe a un vólvulo del sigmoides será entonces asimétrica. A la inspección se
puede evidenciar además ondas peristálticas.

La palpación suele ser negativa cuando la obstrucción es simple y habrá


signos de peritonitis si se ha establecido el compromiso vascular, sobre todo si
los gérmenes han pasado la cavidad abdominal. Hay dolor a la descompresión
aunque es difícil detectar la defensa muscular; en los casos en que el síndrome
obstructivo esté determinado por una invaginación, puede palparse un tumor.

A la percusión habrá timpanismo por encima de la oclusión y matidez al percutir


el hígado (por obstrucción del colon distal con válvula competente) al
interponerse el ángulo hepático y el segmento proximal del transverso entre la
pared del abdomen y la superficie convexa del lóbulo derecho del hígado.

A la auscultación al inicio de la oclusión mecánica, aparecerán los ruidos


aumentados; cuando la hiperperistalsia desaparece, debe sospecharse el inicio
del compromiso vascular.

En el tacto rectal puede en ocasiones alcanzar con el dedo la existencia de un


tumor que explique la oclusión.

Las bridas y adherencias representan la primera causa del síndrome


obstructivo. Son estructuras conjuntivas dispuestas entre los órganos
abdominales y entre éstos y las paredes del abdomen. A veces frágiles y laxas
con gran vascularización, otras en forma de cordones gruesos y rígidos que se
localizan preferentemente entre el mesenterio y el intestino o entre el epiplón y
la pared abdominal. Obedecen en un alto porcentaje a laparotomías y asientan
casi exclusivamente en el yeyuno-íleon (por la mayor longitud, mayor motilidad
y menor calibre de este segmento intestinal); sin embargo a veces la cavidad
abdominal puede estar completamente bloqueada por estas adherencias y el
paciente no presenta síntomas hasta que se establece la oclusión. El dolor
constituye la primera manifestación del síndrome, es de "tipo cólico"
acompañándose cada crisis dolorosa de vómito.

Cuando se establece el compromiso vascular el dolor pierde su carácter de tipo


cólico para hacerse continuo y entonces los vómitos no guardan relación con
él. El enfermo presentará o no distensión abdominal según el nivel de la
obstrucción. Después aparecerá la constipación o las manifestaciones de
peritonitis si se ha comprometido la vascularización del asa.

El diagnóstico se puede sospechar por la anamnesis (crisis dolorosas


anteriores), el examen físico (cicatriz abdominal, hernias de la pared), en las
radiografías simples (niveles hidroaéreos y distensión de asas).

Las hernias de la pared abdominal (complicadas) representan un alto


porcentaje de síndromes oclusivos aunque en número menor del que ofrecen
los datos estadísticos porque al operarse, los cirujanos sólo informan en los
registros operatorios los detalles de la hernia sin hacer mención a la oclusión
que producen.20 Constituyen la única causa de abdomen agudo quirúrgico cuyo
origen está al alcance de la vista del médico y lamentablemente no siempre se
diagnóstica por no examinar correctamente a estos pacientes. La supresión de
la oclusión intestinal constituye en muchas ocasiones el problema principal
para la vida del enfermo y la reparación de la hernia representa un aspecto
secundario.

Las primeras manifestaciones clínicas de esta complicación aguda lo constituye


el dolor y la inflamación en la zona de la pared en que está situada la hernia. El
dolor puede presentarse de forma súbita después de un esfuerzo o
establecerse de forma lenta por el aumento de presión en el saco herniario y la
inflamación de los tejidos contenidos en el mismo.

A medida que la oclusión progresa, aparecen la distensión, los vómitos y el


hipo; al establecerse definitivamente, la oclusión, el enfermo presentará
constipación.
En las hernias de Richter donde sólo hay un pinzamiento del asa sin
comprometer la luz, puede haber diarrea.

El diagnóstico de este síndrome obstructivo se planteará por el médico al


comprobar una hernia de la pared abdominal complicada aunque si se trata de
una hernia crural, ésta puede pasar inadvertida cuando se trata de pacientes
obesos o si se interpreta por error como una adenopatía.

El síndrome obstructivo producido por tumores del intestino puede deberse


bien a la compresión externa del asa o a la obturación . El intestino delgado a
pesar de representar el 75 % de la longitud del tracto digestivo, los síndromes
obstructivos tanto por tumores benignos como malignos son excepcionales. En
el intestino grueso por el contrario el síndrome obstructivo por lesiones
malignas, es muy frecuente. Las lesiones asientan generalmente en el colon
pelviano y originan la oclusión porque en su crecimiento circundan el colon en
forma de "anillo de servilleta" cerrando la luz en esta parte del sigmoides donde
las heces son duras y compactas

Por lo general estos enfermos ofrecen el antecedente de trastornos funcionales


de constipación o diarrea, a veces refieren haber presentado enterorragia.

Si los tumores son del colon derecho hay pocos antecedentes de trastornos
funcionales de constipación o diarrea por las características líquidas de las
heces y la gran circunferencia del colon derecho. Si las lesiones asientan en el
recto, los enfermos pueden ofrecer el antecedente de tenesmo y enterorragia.

En las oclusiones del colon distal, los enfermos conservan buen estado general
y no hay vómitos si la válvula ileocecal es competente.

El diagnóstico de un síndrome oclusivo del colon pelviano puede sospecharse


por la edad de los pacientes (entre 50 y 70 años), la anamnesis (cambios en el
hábito intestinal, heces con sangre) y al examen físico (distensión abdominal y
a veces tumor palpable) al tacto (tumor palpable en los procesos del recto).

En las radiografías realizadas con enema de bario y en los estudios


endoscópicos se precisa el diagnóstico.

Los vólvulos del intestino delgado, los del intestino grueso y en los niños sobre
todo la invaginación intestinal, constituyen procesos abdominales que con
frecuencia relativa producen síndromes obstructivos.

Los vólvulos del intestino delgado son más frecuentes que los del intestino
grueso, y el segmento que más se volvula es el íleon distal.

Clínicamente se manifiestan por dolor de gran intensidad que se establece


súbitamente. El dolor se acompaña de náuseas y vómitos así como de
constipación cuando queda establecida la oclusión. El abdomen aparece
distendido apreciándose a veces ondas peristálticas. A la palpación se puede
constatar un globo fijo y elástico, a la percusión sonoridad o matidez en la
región periumbilical en el pubis o en los hipocondrios.

Los vólvulos del ciego se producen por lo general siguiendo las manecillas del
reloj, desplazándose primero lateralmente, después hacia arriba y por último
hacia la izquierda hasta adoptar una situación paralela al colon transverso.
Clínicamente se comportan como las oclusiones bajas del intestino delgado.

Los vólvulos del sigmoides, ocupan el segundo lugar entre todos los vólvulos
intestinales (intestino delgado 48,2 %, sigmoides 31,8 % y colon derecho 19,8
%).
Las manifestaciones clínicas de la oclusión del sigmoides por vólvulos, suelen
ser menos marcadas que en otras oclusiones. Al examen físico hay gran
distensión sobre todo en pacientes con válvula ileocecal competente. La
distensión es característica, se presenta en forma simétrica donde se puede
dibujar el asa distendida que proviniendo de la pelvis se proyecta hacia el
abdomen superior. A la percusión el asa distendida es timpánica. Al tacto rectal
la ampolla se encontrará vacía .

La invaginación intestinal es más frecuente en los niños que en los adultos, el


dolor es el síntoma más frecuente señalando la madre de estos pequeños
refieren que por momentos el niño se pone pálido, encoge las piernas y respira
con gemidos y llanto.

Pasado el dolor se siente relativamente bien hasta que aparece una nueva
crisis. Hay vómitos, y heces con mucus y sangre. Cuando se tratan de
invaginaciones ileocecal se puede palpar un tumor de forma alargada debajo
del lóbulo derecho del hígado.

Por último la oclusión vascular mesentérica fundamentalmente en pacientes


viejos y las oclusiones por íleo biliar en enfermos con litiasis vasicular son otras
enfermedades capaces de originar un síndrome obstructivo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Fecha de Actualización:Enero/2009

ACTUALIZACIÓN DE GBPC
Síndrome Oclusivo
Autores: Dr. Luis Mario Carrasco Feria, Dr Félix Peña Rodríguez
FLUJOGRAMA DEL SINDROME OCLUSIVO
MANIFESTACIONES QUE HACEN SOSPECHAR SINDROME OCLUSIVO

VALORACION EXHAUSTIVA EN CUERPO DE GUARDIA

INTERROGATORIO EX. FISICO COMPLEMENTARIOS:


-RX DE ABDOMEN
SIMPLE AP DE PIE
(·3Vistas)
-HEMOGRAMA
COMPLETO
REEVALUACION POR -OTROS EN
ESPECIALISTA DEPENDENCIA DEL
ESTADO DEL PACIENTE
(IONOGRAMA,GASOME
TRÍA,GLICEMIA,CREAT
ININA,ETC)
CONFIRMADO DUDOSO NO SINDROME
OCLUSIVO

Oclusión Oclusión Ingreso en Obser- Tratamiento médico para


Mecánica Refleja vación la causa del proceso
(no más de 6 Interconsulta con otras
horas) especialidades
Somda rectal
Hidratación
No analgésico

Compensado Descom-
pensado Investigar
Causa y
Diagnóstico de
Tratarlo
S.Oclusivo
Mejorarlo Inter cons.
Méc.
Con otras
Especial. No Síndrome
oclusivo
Ingreso en sala con HC.
Sonda de Levin
Hidratación
Antibioticoterapia Actuar según causa: ¿ Qué hacer?
Rasurar Abdomen -Si hernia atascada –HERNIORAFIA Y QUELOTOMIA
Evacuar vejiga -Si vólvulo de Sigmoides-COLOPEXIA ó COLOSTOMÏA (Ranki-Miculicks)
Tratamiento específico -Si Bridas- Lisis
-Si tumor- Resección de ser posible y continuar tránsito (De intestino delgado o
Colon derecho) o colostomía derivativa(Colon Izquierdo, Cavidad séptica o
mal estado general)

TRATAMIENTO
QUIRÜIRGICO
EN PERIODO NO MAYOR DE 2 HORAS