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CONCEPTOS BÁSICOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS - PRUEBAS DE TAMIZAJE

Enfermedades Crónicas. Aspectos conceptuales


Hasta los años 70 del siglo XX las enfermedades infectocontagiosas han sido las más importantes a nivel de morbilidad y
mortalidad. A partir de la década de los años setenta empieza a prevalecer las enfermedades de origen no infeccioso. Este
cambio marca diferencia entre los países desarrollados y los subdesarrollados. En los países desarrollados se produce una
gran prevalencia de las enfermedades crónicas y degenerativas. En los países subdesarrollados las enfermedades infecciosas
siguen manteniendo su importancia (25% de su mortalidad).
Definición de la (OMS, 1979)
La enfermedad crónica se define como un trastorno orgánico funcional, Que obliga a una modificación de los estilos de vida de
una persona y que tiende a persistir a lo largo de su vida.
En medicina, toda enfermedad que tenga una duración mayor a tres meses puede considerarse como crónica.
Hay enfermedades crónicas sin gravedad, como la rinitis crónica, asma, alergias. Pero existen otras muy graves, como la
Enfermedad coronaria.
Las enfermedades crónicas se caracterizan por:
 Largos periodos de latencia
 Curso prolongado
 Deterioro progresivo a la discapacidad
 Etiología atribuible a múltiples factores de riesgo que interactúan.
Dentro de este grupo de patologías crónicas se incluyen:
 Enfermedades cardiovasculares
 Enfermedades del metabolismo
 Enfermedades neoplásicas
 Enfermedades crónicas del pulmón
 Enfermedades musculoesqueléticas y osteoarticulares
 Enfermedades neurológicas

Enfermedades cardiovasculares: Enfermedades del metabolismo: Enfermedades neoplásicas:


 Hipertensión arterial  Obesidad  Cáncer de cuello uterino
 Enfermedad  Dislipidemias  Cáncer de seno
cerebrovascular  Diabetes  Cáncer de próstata
 Enfermedad coronaria  Osteoporosis  Cáncer gástrico
 Enfermedad vascular  Cáncer de colon
periférica  Cáncer de recto

Enfermedades crónicas del pulmón: Enfermedades musculoesqueléticas y Enfermedades neurológicas:


 Bronquitis osteoarticulares:  Parkinson
 Enfisema  Artritis  Alzheimer
 Asma  Osteoartrosis
Diferencias
 La Artritis Reumatoide es de origen autoinmune mientras que la Osteoartrosis es por un desgaste mecánico de los
cartílagos.
 La Osteoartrosis afecta a gente mayor, la Artritis Reumatoide a cualquier edad.
 Existe una simetría en el patrón del progreso en la Artritis Reumatoide.
 Casi no hay inflamación o enrojecimiento de las articulaciones en Osteoartrosis.
La morbilidad y la mortalidad de los adultos mayores difieren del resto de la población general. Debido al peso que para ellos
tiene las enfermedades no transmisibles, crónicas y degenerativas, que se asocian con mayor discapacidad tanto física como
mental. Otro aspecto a tener en cuenta en el desarrollo de las diferentes patologías, son los factores de riesgo generados por
la enfermedad crónica.
Por ejemplo: la Diabetes Mellitus o Diabetes tipo II
 Aumenta entre 2 a 3 veces la probabilidad de desarrollar una enfermedad coronaria (EC).
 Aumenta 2 a 3 veces el riesgo de tener hipertensión arterial.
 Aumenta 2 a 7 veces el de enfermedad cerebrovascular (ECV).
 Aumenta 4 a 7 veces el riesgo de enfermedad vascular periférica (EVP).
Cáncer
El cáncer comienza con la transformación de una sola célula, que puede tener su origen en agentes externos y en factores
genéticos heredados.
El cáncer es una de las primeras causas de muerte a nivel mundial; en 2012 se le atribuyeron 8,2 millones de muertes.
Los cánceres que causan un mayor número anual de muertes son los de pulmón, hígado, estómago, colon y mama.
Los tipos más frecuentes de cáncer son diferentes en el hombre y en la mujer. Aproximadamente un 30% de las muertes por
cáncer se deben a cinco factores de riesgo (comportamentales y alimentarios)
1. Índice de masa corporal elevado
2. Consumo insuficiente de frutas y verduras
3. Falta de actividad física
4. Consumo de tabaco y alcohol
Todos pueden prevenirse.
Las infecciones pueden provocar cáncer. Como las causadas por los virus de las hepatitis B y C y el del papiloma humano, que
son responsables del 20% de las muertes por cáncer en los países de ingresos bajos y del 7% en los países de ingresos altos.
El tabaquismo a nivel mundial causa aproximadamente un 22% de las muertes por cáncer y un 71% de las muertes por cáncer
de pulmón.
El 70% de todas las muertes por cáncer registradas en 2012 se produjeron en África, Asia, América Central y Sudamérica. Se
prevé que los casos anuales de cáncer aumentarán de 14 millones en 2012 a 22 en las próximas dos décadas.
En Colombia, el cáncer es la primera causa de muerte no violenta.
De acuerdo con los registros del Instituto Nacional de Cancerología (INC), se registran unos 71.000 casos nuevos por año (46%
en hombres y 54% en mujeres).
La primera causa de muerte por cáncer en Colombia es el cáncer gástrico. En 2015 hubo 4.118 casos nuevos y murieron por
esa causa 4.850 personas. Es un cáncer muy agresivo y en el país no se detecta a tiempo. El 90 por ciento de los pacientes
que tienen cáncer gástrico se diagnostican tarde. El cáncer de estómago da síntomas que deberían disparar las alarmas.
En la población pediátrica, el tipo de cáncer con mayores tasas de incidencia fueron las leucemias con 319 casos estimados en
niños y 263 en niñas.
Datos del Instituto Nacional de Cancerología - Colombia. Canceres más frecuentes por sexo
A nivel nacional hombres A nivel nacional mujeres A nivel Sucre hombres A nivel Sucre mujeres
Cáncer de Próstata Cáncer de Mama Cáncer de Próstata Cáncer de Mama
Cáncer de Estomago Cáncer de Cuello Uterino Cáncer Colon, Recto y Ano Cáncer de Cuello Uterino
Cáncer de Pulmón Cáncer de Tiroides Linfoma no Hogdking Cáncer Colon, Recto y Ano
Cáncer Colon, Recto y Ano Cáncer Colon, Recto y Ano Cáncer de Estomago Cáncer labio, boca, faringe
Linfoma no Hogdking Cáncer de Estomago Cáncer de Pulmón Cáncer de ovario
Estudios de supervivencia
Supervivencia es la probabilidad de permanecer vivo una longitud específica de tiempo. Para una enfermedad crónica como
el cáncer, un año de supervivencia y a cinco años de supervivencia se usan como indicadores de la gravedad y el pronóstico de
la enfermedad. Por ejemplo, la supervivencia a cinco años para cáncer de pulmón es de alrededor de 0.13. Lo cual indica
que sólo el 13% de personas con cáncer pulmonar sobreviven por lo menos cinco años después del diagnóstico.
Como se calcula la supervivencia?
En situaciones simples, la supervivencia (S) se calcula como:
S= A - M
A
Donde M es el número de muertes observadas en un período específico y A es el número de pacientes diagnosticados bajo
observación.
Experiencia de supervivencia de un grupo hipotético de seis pacientes. El tiempo de observación para cada sujeto,
comenzando con el diagnostico, se mide en años

La observación de cada paciente comienza en el diagnóstico (tiempo = 0) y continúa hasta: muerte, supervivencia por cinco
años o cese del seguimiento. El seguimiento podría terminar por diversas razones:
1. El paciente decide suspender su participación
2. El paciente se “pierde” (desaparece)
3. El paciente fallece
4. El estudio termina.
Estrategias de detección de una enfermedad
Tamizaje o screening o cribado:
Consiste en aplicar una prueba a una población o a algún grupo determinado presuntamente sano con el objetivo de detectar
personas que probablemente tienen la enfermedad. “La identificación de una enfermedad en su fase subclínica a través de un
examen simple”
Búsqueda de casos:
Ofrecer a los pacientes que examinamos en la consulta diaria por cualquier motivo, realizarse alguna prueba o examen, que
revele si padece una enfermedad subclínica o presenta alguna característica de riesgo, para desarrollar una patología grave
que tiene tratamiento al ser descubierta precozmente. (Tamizaje oportunístico)
Pruebas de tamizaje v/s pruebas de diagnóstico clínico
Prueba de tamizaje: Prueba de laboratorio, examen clínico u otro procedimiento que se aplica a escala masiva a una
población presuntamente sana, para detectar individuos que probablemente tienen la enfermedad. Se caracterizan por ser
rápidas, bajo costo y fácil de aplicar por cualquier personal de salud no necesariamente médico. No hacen diagnóstico
Pruebas diagnósticas: Pruebas exhaustivas, cuyo resultado positivo es indicativo de iniciar el tratamiento del paciente. Se
caracterizan por ser altamente específicas. Habitualmente son más complejas que las de tamizaje y de un costo más elevado.
Su aplicación e interpretación requiere personal altamente calificado (médicos).
¿Cuándo establecer un programa de tamizaje?
La ejecución de un programa de tamizaje requiere que tanto la enfermedad a “tamizar” como la prueba a utilizar, tengan
ciertas condiciones o características.
Condiciones de la enfermedad
 Problema importante de salud (por su prevalencia y gravedad)
 Debe existir un tratamiento eficaz para la enfermedad detectada (¿Qué objeciones le merece hacer un tamizaje para
detectar una enfermedad que no tiene tratamiento?)
 Posibilidad de reconocerla en la etapa pre-sintomática (historia natural conocida)
Condiciones de la prueba
 Válida (alta sensibilidad y especificidad)
 Confiable
 Inocua
 Aceptable para médicos y pacientes
 Sencilla de aplicar
 Barata
Potenciales peligros de un programa de tamizaje
“Primum non nocere” Un vocablo latino que traduce en castellano por "lo primero es no hacer daño". Se trata de una
máxima aplicada en Medicina.
Daños individuales
 Un falso positivo, provoca ansiedad y angustia.
 El tratamiento precoz puede tener efectos colaterales negativos, incluso si la enfermedad no progresa.
 Provocar exploraciones, exámenes, etc. innecesarios y en ocasiones riesgosos.
Daños a nivel poblacional
 Pérdida de recursos, que pueden haberse utilizados en otras medidas sanitarias.
 Pueden provocar más daño que beneficio por sobretratamiento.
 Podrían disminuir la importancia de la prevención primaria, si las personas que resultan negativas se consideran
“haber escapado” de la enfermedad y continúan con un comportamiento riesgoso.
Criterios para Instaurar un Programa de Detección Precoz
Enfermedad
 Grave
 Alta prevalencia
 Historia natural conocida
 Período largo entre los primeros signos y la enfermedad manifiesta
Prueba Diagnóstica
 Sensible y específica
 Sencilla y barata
 Segura y aceptable
 Fiable
Tratamiento
 Tratamiento efectivo, aceptable y seguro.
Ejemplos:
 Detección sistemática del cáncer de cuello del útero.
 Detección de HA y tratamiento en personas de mediana edad y edad avanzada.
 Pruebas de detección de sordera en trabajadores.
Calidad de las pruebas
 Sensibilidad y especificidad:
o Sensibilidad elevada – Para captar todos los Enfermos
o Especificidad elevada – Para disminuir los Falsos Positivos
 Aceptabilidad del médico y el paciente
 Simplicidad y bajo costo: No deberían requerir preparaciones complejas (colonoscopias)
 Seguridad: Minimizar riesgos a que se somete un individuo sano (sin enf. Conocida, Ej: Perforación de intestino en
colonoscopias)
Pruebas Diagnósticas
Sensibilidad y Especificidad
La validez de una prueba puede obtenerse calculando los valores de la sensibilidad y la especificidad. Cuando se estudia una
muestra de pacientes, los datos obtenidos permiten clasificar a los sujetos en cuatro grupos según una tabla 2x2
Se enfrenta el resultado de la prueba diagnóstica (en filas), con el estado real de los pacientes (en columnas).
El resultado de la prueba puede ser correcto (verdadero positivo y verdadero negativo) o incorrecto (falso positivo y falso
negativo). El análisis de su validez puede obtenerse calculando los valores de sensibilidad y especificidad.
Sensibilidad
Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo. O sea la probabilidad de que, para un sujeto enfermo
se obtenga en la prueba un resultado positivo. La sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad del test para detectar la
enfermedad.
Especificidad
Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano. Es decir, la probabilidad de que para un sujeto sano, se
obtenga un resultado negativo. En otras palabras, se puede definir la especificidad como la capacidad para detectar a los
sanos.

Lo ideal sería trabajar con pruebas diagnósticas de alta sensibilidad y especificidad, pero esto no siempre es posible.
En general, las pruebas deben ser de alta sensibilidad para poder captar a todos los enfermos.
Una prueba muy sensible será especialmente adecuada en aquellos casos en los que el no diagnosticar la enfermedad puede
resultar fatal para los enfermos. Como ocurre con enfermedades peligrosas pero tratables, como los linfomas o la
tuberculosis.
La especificidad se refiere, a la probabilidad de que un sujeto sano sea clasificado como tal. En general, las pruebas
confirmatorias del diagnóstico deben ser de alta especificidad, para evitar falsos positivos. Necesarios cuando exista gran
interés por conocer la ausencia de enfermedad. O cuando diagnosticar a un paciente de un mal que realmente no padece,
pueda acarrear graves consecuencias, ya sean físicas, psicológicas o económicas (por ejemplo, en el caso del SIDA).
La seguridad de una prueba
Los conceptos de sensibilidad y especificidad permiten, valorar la validez de una prueba diagnóstica.
Sin embargo, carecen de utilidad en la práctica clínica. Sin embargo, cuando a un paciente se le realiza alguna prueba, el
médico carece de información acerca de su verdadero diagnóstico.
Ante un resultado positivo o negativo en la prueba, ¿cuál es la probabilidad de que el paciente esté realmente enfermo o
sano?
Por medio de los valores predictivos completaremos esta información y estos son:
 Valor predictivo positivo
 Valor predictivo negativo
Gold Standard o Patrón de Oro
Es la prueba o criterio utilizado para definir inequívocamente una enfermedad Ej: Biopsia, Necropsia, Angiograma.
Se construye sobre el supuesto de que aplicando esta prueba es posible obtener en un 100% un diagnóstico correcto.
Valor Predictivo Positivo (VPP)
Es la probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo en el test.
Valor Predictivo Negativo (VPN)
Es la probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esté realmente sano.

Pruebas diagnósticas clínicas (en el paciente enfermo)


Definición
Herramientas (instrumento, pregunta, síntoma, signo, etc.) utilizadas para disminuir la “Incertidumbre” en cuanto al
diagnóstico, y para establecer estrategias en cuanto a las decisiones clínicas y tratamiento del paciente. La medicina es una
ciencia de probabilidades y un arte de manejar la incertidumbre. Dicha incertidumbre se extiende no sólo a las actividades
preventivas, terapéuticas y pronósticos sino también a las diagnósticas. En las fases del proceso diagnóstico intervienen la
historia clínica, la exploración física y la realización de pruebas complementarias. Cuando existen varias hipótesis diagnósticas,
se realizará el diagnóstico diferencial y las pruebas complementarias tratarán de aclarar las dudas existentes. Si solamente
hay una sospecha diagnóstica, las pruebas complementarias tratarán de confirmarla.
Diferencias entre un test de tamizaje o screening y uno de diagnostico clinico
Características Test de Tamizaje Test Diagnóstico Clínico
Aplicación Sanos aparentes Presuntos enfermos
Practicado a: Grupos de población Indicación individual
Preferencia de la Prueba Que tenga Alta Sensibilidad Que tenga Alta Especificidad
Costo unitario Bajo Alto
Criterios de elección de una prueba Diagnóstica Clínica
Se elige una prueba muy SENSIBLE cuando se trata de un paciente con una enfermedad grave pero curable (tiene
tratamiento), de manera que intentamos conseguir los menos falsos negativos posibles. Además, se debe tener en cuenta
que un resultado falso negativo permite por ejemplo que pacientes infecciosos estén contagiando en la comunidad sin el
tratamiento adecuado.
Se elige una prueba muy ESPECÍFICA cuando la enfermedad del paciente es grave y prácticamente incurable, de manera que
intentamos conseguir los menos falsos positivos posibles. Ya que supondría un trauma psicológico y económico para el
paciente. Por ejemplo, algún tipo de cáncer que necesite de intervención quirúrgica.

FIN