Hepatomegalia

Deşi diagnosticul de hepatomegalie porneşte de la evidenţierea clinică a unui ficat

palpabil, nu orice ficat palpabil reprezintă hepatomegalie. La copiii sănătoşi, marginea
inferioară a ficatului poate fi palpată până la 2 cm sub rebordul costal drept, pe linia
medioclaviculară. Dimensiunea corectă, însă, poate fi apreciată după identificarea atât a
limitei superioare (prin percuţie), cât şi a limitei inferioare (prin percuţie şi palpare).
Dimensiunile organului cresc linear cu vârsta, talia, greutatea şi suprafaţa corporală la
ambele sexe şi se corelează mai bine cu greutatea decât cu talia..
Dimensiunile ficatului normal variază de la 4,5-5 cm în prima săptămână de viaţă
până la 7-8 cm (la băieţi) şi 6-6,5 cm (la fete) la vârsta de 12 ani. Marginea superioară se
află de obicei la nivelul celei de-a 5-a coaste, pe linia medioclaviculară dreaptă. Limita
inferioară poate fi identificată şi prin ascultaţie. Având stetoscopul plasat sub apendicele
xifoid, examinatorul zgârie uşor tegumentul din cadranul drept inferior al abdomenului spre
partea superioară şi ascultă cum sunetul se intensifică în timp ce degetele trec peste
marginea inferioară a ficatului.
Aprecierea prin metode imagistice a dimensiunilor ficatului completează
examinarea clinică. Ecografia, computer-tomografia şi scintigrafia cu sulf coloidal
furnizează informaţii exacte în acest sens.
Hepatomegalia poate apărea în afecţiuni ce ţin intrinsec de ficat sau într-o patologie
sistemică. Ea poate fi eronat diagnosticată atunci când există:
 tumori abdominale (ex. mase retroperitoneale, chist coledocian, abcese
perihepatice)
 modificări ale coloanei vertebrale, anomalii ale cutiei toracice, cu îngustare
patologică (ex. pectus excavatum)
 coborârea limitei superioare a ficatului prin afecţiuni care implică diafragmul
sau afecţiuni ale organelor intratoracice (ex. pneumotorax)
 materii fecale
 elongaţie anatomică a lobului drept hepatic (lobul Riedel)

Patogenie
Hepatomegalia poate apărea prin cinci mecanisme:
1. inflamaţie
 infecţii virale generalizate însoţite de hepatită: citomegalovirus, Epstein Bar,
herpes virus hominis, hepatitele virale acute (cu virusurile A, B, C, D, E, F, G), hepatitele
cronică persistente sau active, ciroza hepatică, infestaţiile parazitare cu afectare hepatică
(ex. chistul hidatic, ascaridioza biliară, larva migrans visceralis, schistosomiaza), infecţiile
micotice (ex. actinomicoza, criptococoza) etc.
 toxine: toxice industriale, Amanita phaloides, alcoolul
 medicamente: cloroform, halotan, methotrexat, paracetamol, rifampicină,
salicilaţi, sulfamide, azathioprina, difenilhidantoina, steroizii alkilaţi la C17,
metiltestosteronul etc
 hepatită neonatală
 boli autoimune
  hiperplzia celulelor Kuppfer cuprinde hepatomegaliile apărute în: infecţii
bacteriene sistemice (septicemii), infecţii bacteriene localizate extrahepatic, infecţii
bacteriene localizate intrahepatic (abcese hepatice piogenice, micotice, amoebiene),
hepatitele granulomatoase (sarcoidoza, tuberculoza)
2. stocaj (tezaurizare) generează hepatomegalie prin tezaurizarea în hepatocite şi
în celulele sistemului reticuloendotelial de substanţe rezultate din metabolismul anormal al:
 glucidelor: glicogenoze (tipurile I,III, IV, VI), galactozemie, intoleranţă
ereditară la fructoză, deficitul de fructozo-1-6-difosfatază, diabet zaharat, nutriţie
parenterală
 lipidelor: gangliozidoza generalizată GM 2 tip I, gangliozidoza GM 2 tip II,
boala Gaucher, boala Niemann-Pick, boala Wolman, boala de tezaurizare a esterilor
colesterolului, hiperlipoproteinemiile tip I, IV, V
 mucopolizaharidelor: mucopolizaharidoza tip I-H, tip I-S, tip I-H/S, tip II, III,
VI şi VII, obezitate, diabet zaharat, nutriţie parenterală
 aminoacizilor şi proteinelor: tirozinemia ereditară, deficienţa de carbamil-
fosfat-sintetază, citrulinemia, intoleranţa familială la proteine, deficitul în alfa1 antitripsină,
boala Wilson etc.
 amiloidoza
 porfiriile (coproporfiria ereditară, porfiria cutanată tardivă, porfiria
eritropoietică)
 hemosideroza
 hemocromatoza
3. infiltraţie cuprinde tumori maligne şi benigne:
 tumori maligne primare: hepatoblastom/carcinoma hepatocelular – reprezintă
principalele tumori maligne hepatice. Hepatoblastomul este mai frecvent la copilul sub
vârsta de 5 ani, în timp ce carcinomul hepatocelular are vârf de incidenţă sub 4 ani şi între
12-15 ani. Acesta din urmă este favorizat de hepatita cu virus B, C, de atrezia căilor biliare,
ciroză, precum şi de tezaurismoze.
 tumori metastatice sau malignităţi diseminate: neuroblastom, histiocitoză,
leucemie, limfom
 tumori benigne: hemangiom, hemangioendoteliom, teratom, hiperplazia focală
nodulară, chisturi hepatice (chist solitar, chist parazitar, chist coledocian, boala polichistică
hepatică, boala Caroli sau dilataţia multichistică a canalelor biliare intrahepatice),
adenoame hepatice, hamartoame mezenchimale etc.
4. congestie produce hepatomegalie de stază. Cauzele pot fi:
 suprahepatice: insuficienţă cardiacă congestivă, pericardită constrictivă,
obstrucţia venelor suprahepatice sau sindromul Budd-Chiari, cordul pulmonar acut şi
cronic
 infrahepatice: boala venoocluzivă
5. obstrucţie: colelitiză, chist coledocian, atrezie biliară, tumori hepatice, biliare,
pancreatice, duodenale

Anamneză
O evaluare completă a splenomegaliei trebuie să înceapă cu un istoric amănunţit.
 hiperbilirubinemie prelungită în perioada neonatală – cu durată mai mare de 2
săptămâni – trebuie investigată pentru a exclude o atrezie biliară extrahepatică
  istoric familial cu decese survenite în prima copilărie – poate sugera etiologie
metabolică
 antecedente heredo-colaterale hepatice, neuro-degenerative, psihiatrice –
sugerează, de asemenea, o etiologie metabolică
 detalii legate de sarcină şi naştere: infecţii dobândite perinatal (droguri
administrate intravenos de către mamă, transfuzii de sânge la mamă), incompatibilitate Rh
sau ABO (izoimunizare, hemoliză), infecţii materne transmisibile la făt şi responsabile de
hepatomegalie (hepatită B, toxoplasmoză, sifilis, citomegalovirus, rubeolă, herpes simplex,
enterovirus, HIV)
 folosire de cateter ombilical – creşte riscul pentru abcese hepatice
 istoric de hiperbilirubinemie prelungită în perioada copilăriei – fibroză chistică
sau deficit de alfa 1 antitripsină
 eliminare tardivă a meconiului – sugerează fibroză chistică
 la copil şi adolescent – călătorii în străinătate, ingestie de fructe de mare
(crustacee) sau de droguri, mediul toxic – pot fi factori de risc pentru hepatită sau boli
parazitare
 istoric personal cu creştere ponderală nesatisfăcătoare, vărsături, diaree, miros
particular, întârziere în dezvoltarea neurologică, convulsii complexe, hipotonie – pot sugera
o etiologie metabolică
 istoric personal de hiperbilirubinemie cu sau fără scaune acolice şi urini
hipercrome – indică disfuncţie hepatică
 scaunele acolice sugerează de obicei o obstrucţie a tractului biliar, dar pot
apărea şi în injurie severă hepatocelulară
 instalarea acută a hepatomegaliei însoţită de hiperbilirubinemie la copii mai
mari poate rica suspiciunea de hepatită cu virus A
 expunerea la produse de sânge, dobândirea unui tatuaj, sau folosirea de droguri
injectabile cresc riscul pentru infecţie cu virus hepatitic B sau C
 uzul frecvent de medicamente cu potenţial hepatotoxic: antiinflamatoare
nonsteroidiene, izoniazidă, sulfamide
 manifestări sistemice în relaţie cu boli cronice inflamatorii trebuie căutate la
copiii mai mari cu hepatomegalie
 semne şi simptome nespecifice: fatigabilitate, anorexie, scădere ponderală,
distensie abdominală

Examenul fizic
Datele obţinute anamnestic trebuie completate cu examenul fizic, care poate
evidenţia:
 modificări de volum şi consistenţă a ficatului, suprafaţă regulată sau neregulată
(nodulară), margine antero-inferioară ascuţită
 asociere cu splenomegalie – prin hipertensiune portală, infiltrare cu celule
neoplazice sau boli de stocaj, care determină atât hepatomegalie, cât şi splenomegalie
 leziuni de grataj – prin pruritul determinat de colestaze
 hemangioame cutanate – pot sugera o hemangiomatoză
 steluţe vasculare, angioame spider, eritem palmar
  purpură, peteşii, echimoze şi hematoame la traumatisme minime – fie prin
deficienţa factorilor de coagulare sintetizaţi în ficat, fie prin deficitul de vitamină K în
cadrul malabsorbţiei vitaminelor liposolubile din colestazele cronice
 semne de hipertensiune portală – splenomegalie, ascită, circulaţie colaterală –
sunt mai frecvente la adulţi
 dermatoze – ex. acrodermatita papulară sau sindromul Gianotti-Crosti – în
hepatitele virale
 durere la palpare în hipocondrul drept
 febră – apare în afecţiuni sistemice sau în infecţii
 stigmate în tezaurismoze
 modificări oculare, cum ar fi inelele Kayser-Fleischer sau cataracta – în boala
Wilson
 corioretinite – la nou născuţi, în infecţii congenitale: boala citomegalică,
toxoplasmoza
 tulburări senzoriale – pot apărea în boli metabolice
 deteriorare neurologică progresivă – se poate întâlni în boala Wilson,
tezaurismoze (glicogen, lipide)
 falimentul creşterii asociat cu hepatomegalia la copii – poate sugera boli
metabolice precum glicogenoze, intoleranţa ereditară la fructoză, galactozemia sau fibroza
chistică
 miros particular al respiraţiei şi al urinii – în acidemia organică
 asocierea de facies mongoloid, hipotonie şi deteriorare neurologică – sugerează
sindrom Zellweger

Investigaţii paraclinice
Evaluarea de rutină a unei hepatomegalii începe cu o hemoleucogramă completă,
frotiu de sânge periferic, enzime de hepatocitoliză şi examen complet de urină. Rezultatele
testelor de laborator trebuie interpretate în contextul vârstei, deoarece multe din enzimele
hepatice au fluctuaţii substanţiale cu vârsta. Măsurarea albuminei serice şi a timpului de
protrombină reprezintă două teste importante pentru aprecierea funcţiei hepatice şi sunt
importante în evaluarea răspunsului la terapie şi a prognosticului. Timpul de protrombină
reflectă rapid modificările survenite în funcţia hepatică datorită timpului scurt de
înjumătăţire al unora din factorii coagulării. Creşterea timpului de protrombinei poate fi
cauzată şi de malabsorbţia vitaminei K. Pe de altă parte, o scădere a nivelului albuminei
reflectă o problemă cronică hepatică, dar poate fi întâlnită şi în alte procese patologice, cum
ar fi enteropatia cu pierdere de proteine sau infecţiile cronice.
Prezenţa hiperbilirubinemiei la un pacient cu hepatomegalie sugerează colestază sau
boală hemolitică. Colestaza determină, pe lângă creşterea bilirubinei conjugate, şi creşterea
fosfatazei alcaline şi a gama-glutamil-transpeptidazei. În funcţie de tipul
hiperbilirubinemiei se poate suspecta o disfuncţie hepatică (creşte bilirubina directă) sau o
hemoliză (creşte bilirubina indirectă).
În situaţia unei injurii hepatocelulare cresc aminotransferazele, sugerând o afectare
virală sau toxică. ALAT este mai specifică pentru ficat decât ASAT, care poate fi întâlnită şi
în alte ţesuturi, cum ar fi muşchii. Nivelul de creştere al transaminazelor nu se corelează
bine cu prognosticul. Scăderea nivelului lor poate semnifica o reducere a funcţiei
hepatocitare determinată de dezvoltarea necrozei.
 Determinarea glicemiei, a nivelului seric al corpilor cetonici, acidului lactic,
acidului piruvic, aminoacizilor şi acidului uric, precum şi a nivelului urinar al acizilor
organici, este utilă în stabilirea diagnosticului atunci când se suspectează o tulburare de
metabolism.
Explorările imagistice pot confirma diagnosticul de hepatomegalie şi dirijează
investigaţiile ulterioare. Examenul radiologic are utilitate redusă în diagnostic, putând
evidenţia modificări într-un număr limitat de situaţii. De exemplu, ficatul poate avea o
densitate crescută în boli de stocaj (fier) sau poate fi mai puţin dens în infiltraţia grasă.
Calcificările hepatice, vascularizaţia sau arborele biliar pot sugera malignităţi sau
parazitoze, tromboza venei porte sau litiază veziculară.
Ecografia Doppler (care poate evalua şi vasele hepatice) reprezintă cea mai utilă
investigaţie în evaluarea iniţială a unei hepatomegalii. Poate aprecia mărimea şi consistenţa
organului şi vizualizează leziuni cu diametrul de 1 cm. Constituie şi explorarea de elecţie
pentru tractul biliar, atât pentru patologia litiazică, cât şi pentru cunoaşterea anatomiei
acestui segment. Circulaţia prin velele hepatice şi la nivelul venei porte, precum şi
circulaţia colaterală sunt evaluate prin ecografia Doppler.
Computer tomografia şi rezonanţa magnetică nucleară pot fi superioare ecografiei
în depistarea leziunilor focale mici: tumori, chisturi, abcese. Când se suspectează o tumoră,
CT este utilă în stabilirea extinderii ei. De asemenea, poate identifica zone cu diferenţe
subtile de densitate în structura organului. CT şi RMN pot deosebi şi cauzele obstructive de
cele nonobstructive de colestază.
Scanarea cu radionuclid este cea mai utilă investigaţie pentru a diferenţia atrezia
biliară de hepatita neonatală la copiii mici. În atrezia biliară, preluarea hepatică a
radionuclidului este normală, dar excreţia în intestin este absentă. În hepatita neonatală,
preluarea de către parenchimul hepatic afectat este prejudiciată, dar există excreţie
intestinală. Diagnosticul atreziei biliare se pune, însă, cu certitudine, prin colangiografie.
Aceasta vizualizează direct arborele biliar extra- şi intrahepatic, definind cauza, extinderea
şi nivelul obstrucţiei.
Nu în ultimul rând, se poate efectua pentru stabilirea diagnosticului, examenul
anatomo-patologic. Biopsia hepatică se utilizează în vederea prelevării de ţesut atât pentru
analiză histologică, cât şi pentru analize biochimice.

Bibliografie
1. The Merk Manual of diagnosis and therapy. 18 th edition 2006; Merck Research
Laboratories USA; 185-239.
2. Nelson Essentials of Pediatrics. 16th edition 2011; Saunders Elsevier Canada;
489-495.
3. Popescu V. Algoritm diagnostic şi terapeutic în pediatrie. Ed. Medicală Amaltea,
Bucureşti 1999; 342-345.
2. Wolf AD, Lavine JE. Hepatomegaly in neonates and children. Pediatrics in
review 2000; 21:303-310.