Nr. înregistrare DGSR: Nr.

înregistrare OE:
_________ / __-__-_______ _________ / __-__-____

Solicitare programare
în vederea punerii în funcțiune a instalației de utilizare a gazelor naturale - IUGN

Subscrisa _________________________________________, cu sediul în localitatea __________________, str.

_________________________________________, nr. _______, judetul _______________,reprezentană legal prin
_____________________________, date contact: tel. ._________________________, fax .__________________,
e-mail ._________________________, în calitate de operator economic autorizat ANRE, vă solicităm programarea
punerii în funcțiune – PIF a instalației de utilizare – IUGN, executată în imobilul amplasat în:

Localitatea __________________, judetul/sector ________________, str. ._________________________________,

nr. ______, ap. ___, sc. ____, et. .____, beneficiar ___________________________________________________,
date contact beneficiar: tel. ___________________________, e-mail ._____________________________________,

Cod loc consum - POD D G S

Interfață / cont contract

Debit total instalat* Nmc/h

IUGN a fost executată în baza Contractului de prestări servicii nr. ________/ __-__-______ și a Proiectului tehnic nr.
________/ __-__-______, verificat de verificator proiecte atestat __________________________________________,
nr. referat verificare ________/ __-__-______, lucrare recepționată la data de __-__-______.
Anexăm prezentei următoarele documente în original:
a) Procesul Verbal de Recepție Tehnică nr ________/ __-__-_______.
b) Procesul Verbal de Lucrări Ascunse nr ________/ __-__-_______. (daca este cazul)
c) Schema izometrica
d) Documentul emis de furnizorul de gaze naturale, licențiat ANRE, care atestă existența unui contract de
furnizare pentru locația menționată mai sus, încheiat cu beneficiarul
IUGN individuală ce face obiectul solicitării PIF este alimentată dintr-o IUGN comuna: DA □ NU □
IUGN in caz de renominalizare: cu schimbare de capacitate contor □ cu mentinere contor actual □
Subsemnatul _______________________________________ în calitate de reprezentat legal al subscrisei având
în vedere prevederile art. 326 din Codul penal referitoare la falsul în declarații, declar că toate informațiile și
documentele ce însoțesc prezenta cerere sunt corecte și reale, precum şi că:
- am informat beneficiarul cu privire la tariful serviciului solicitat de PIF, practicat de operatorul Distrigaz Sud Rețele;
1)
- mă oblig să informez beneficiarul cu privire la data programată pentru efectuarea serviciului solicitat ;
- am luat la cunoștință ca la data punerii în funcţiune atât OE cât și instalatorii OE care au executat instalaţia de
utilizare a beneficiarului, dețin toate autorizațiile necesare;
Subsemnatul ________________________________________ în calitate de beneficiar, declar că am luat la
cunoștință că programarea serviciului de punere în funcțiune se va realiza numai după achitarea notei de plată aferentă
acestuia**
Date cu caracter personal
Potrivit legislației în vigoare, în vederea soluționării cererii tale vom prelucra date cu caracter personal. Pentru mai multe
informații poți consulta Nota Generală de Informare cu privire la Protecția datelor cu caracter personal, disponibilă pe
site-ul nostru www.distrigazsud-retele.ro, secțiunea dedicată Protecției datelor cu caracter personal, precum și la sediile
noastre.
Reprezentant legal al OE _____________________________________ Semnatura ____________________

Beneficiar ______________________________________ Semnatura ____________________

1)In caz de neîndeplinire a serviciului solicitat, din motive independente de voința operatorului, tariful se percepe fie beneficiarului

(lipsa client la data programata) fie OE, conform prevederilor Ordinului ANRE nr.32/2012
*Câmpuri oblogatorii (debitul total instalat în cazul renominalizărilor reprezintă debitul existent +/- debit suplimentar)
**Art. 14, alin (2) din Ordinul 32/30.08.2012
FD – 526 – 601 C3 – RESTRANS