Sunteți pe pagina 1din 1

FURNIZOR DE SERVICII SOCIALE - PRIMARIA AGNITA

Str. Piata Republicii nr.19 tel.0269/510465, fax 0269/512000


SERVICIUL SOCIAL FURNIZAT LA DOMICILIU PENTRU
PERSOANE VARSTNICE - INGRIJIRI PERSONALE LA DOMICILIU

FISA CU ACTIVITATEA PRESTATĂ

Nume _____________ Prenume __________________Vârsta _____ ani Data nasterii __________ Domiciliu ___________________________

Anul __________ Luna___________________ Nr. registru______________________ Data_____________________

CENTRALIZATOR
Cod Activitate/ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Total Semnătura Semnătura
Serviciu prestat pacient ingrijitor

Cod Activitate/ 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total Semnătura Semnătura


Serviciu prestat pacient ingrijitor