Dirección Nacional de Justicia

Dirección de Defensoría de Oficio y

Servicios Jurídicos Populares

N° Caso …………………../…………….………/……………………../………………………….
Policía Fiscalía Judicial Defensoría de Oficio

REGISTRO DEL APERSONAMIENTO Y LA SOLICITUD DEL SERVICIO

Por favor usar máquina de escribir o letra imprenta

I) DATOS PERSONALES DEL USUARIO

Nombres y
Apellidos: ...............................................................................................................................

Nacionalidad:..................................Documento de identidad N°..........................................

Fecha de nacimiento:..........................................Lugar:.......................................................
día mes año ciudad país

Dirección domiciliaria...........................................................................................................
calle/número ciudad Distrito Judicial país

..........................................................................................................
teléfono

Dirección laboral: ..........................................................................................................

calle/número ciudad Distrito Judicial país

.........................................................................................................
teléfono fax Zona Postal E-mail

Dirección para contacto rápido: ..........................................................................................

(favor incluir nombre, dirección precisa y número de teléfono)
............................................................................................................................................

Situación procesal:
Denunciado…….…… Citado……Ausente………Rebelde……………………………
Detenido en: Sede policial / fiscalía/ Juzgado……………………….. Otros………………..……….
(señalar la sede)
Tiene antecedentes Penales (cuales)………………………………………………………………..
Otros imputados en la causa…………………………………………………………………………..

II) DATOS DEL PROCESO.

Delito:…………………………
Fecha y Hora del inicio de la prestación del servicio
………………………………………………………………………………………………………
Defensor que presta el servicio………………………………………………………………………
Otro Defensor asignado………………………………………………………………………………

Solicitante del Servicio (llenar el dato pertinente):

Autoridad Policial:……………………………………………………………………………………..
Fiscal:…………………………………………………………………………………………………….
 Dirección Nacional de Justicia
Dirección de Defensoría de Oficio y
Servicios Jurídicos Populares
Juez de la Investigación Preparatoria:……………………………………………………………..
Denunciado …………………………………………………………………………….. ... ... ... ... ...
Familiar/ tercero………………………………………………………………………………………..

III) BREVE VERSION DEL DEFENDIDO

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

IV) VIOLACION DE DERECHOS Y/O GARANTIAS CONSTITUCIONALES Y/O

PROCESALES AL MOMENTO DE LA DETENCION.

Estado físico y psicológico del detenido ( breve resumen)

………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Existencia de maltrato o restricción de derechos…….NO / SI …………Acción del Defensor…….
…………………………………………………………………………………………………………….
Se han realizado revisiones médico-legistas…..NO / SI……… Acción del Defensor ... ... ... ... ...
Obtención de pruebas o evidencias violando derechos y garantías…. NO / SI……… Acción del
Defensor ……………………………………………………………………………… ... ... ... ... ... ... ...

V.- ASISTENCIA EN DECLARACIÓN INICIAL DEL DEFENDIDO

LUGAR:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------FECHA:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ASISTE
NTES:------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HECHOS DECLARADOS:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------

VI.- REGISTRO DE ALUDIDOS, INVOLUCRADOS O TESTIGOS SEGÚN EL DEFENDIDO

NOMBRE O DESCRIPCION ACTUACION EN LOS DOMICILIO O POSIBLE
FISICA HECHOS O REFERENCIAS LUGAR DE CONTACTO
PARA ENTREVISTA

VII) DESCRIPCION DE LOS HECHOS (DIBUJO DE EJECUCION DEL DEFENSOR INICIAL)

DETALLE DE LOS HECHOS REGISTRO OBSERVACIONES

Que ocurrió
Cuando ocurrió
Donde ocurrió
Cómo ocurrió
Por qué ocurrió
 Dirección Nacional de Justicia
Dirección de Defensoría de Oficio y
Servicios Jurídicos Populares
Quién es la víctima (s)
Quien es el imputado (s)
Quienes son los testigos
Detalle de la evidencia
Quienes son los
investigadores
Quien es el Fiscal
Quién es el Juez de la
Investigación preparatoria

VI.- ANOTACIONES COMPLEMENTARIAS

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

VII.- ACTUALIZACIONES

FECHA -------------HECHOS RELEVANTES

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------- FECHA -------------HECHOS RELEVANTES
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------- FECHA -------------HECHOS RELEVANTES
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------- FECHA -------------HECHOS RELEVANTES
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------

ASISTENTE DE DEFENSA:

DEFENSOR DE OFICIO:

Adjuntar croquis de vivienda del defendido: