Sunteți pe pagina 1din 82

ÎNGRIJIREA PACIENTEI CU

PLACENTA PRAEVIA
,, Actul medical nu este altceva decit o
intalnirea dintre o incredere si o constiinta”

Gh. Scripcaru

2
MOTIVATIA ALEGERII TEMEI

Ingrijirea sanatatii, preocupare a tuturor timpurilor, a fost mereu imbogatita cu


experienta generatiilor anterioare in acest domeniu, devenind o preocupare prioritara a
sistemului sanitar.
In acest context nursingul s-a dezvoltat si impus ca un nou concept de abordare a
pacientului si individului sanatos.
Individual, indiferent de starea de sanatate, este abordat holistic, luand in considerare
aspectele bio-fiziologice, psihologice, culturale, sociale si spirituale. Aceasta abordare presupune
studii multidisciplinare si o pregatire continua a asistentilor.
In prezenta lucrare mi-am propus sa ofer principiile care stau la baza procesului de
ingrijire a paciententelor cu Placenta Praevia si sa constientizez rolul asistentei medicale, care
nu se reduce doar la acela de „executant” al recomandarilor medicului.
Rolul delegat al asistentei medicale este intr-adevar important si nu trebuie sa se
renunte la acesta, insa nu este unicul.
In timp ce diagnosticul medical si prescrierea tratamentului sunt responsabilitatile
medicului, in stabilirea diagnosticului de ingrijire, asistenta medicala este specialistul,
exercitandu-si in acest domeniu rolul independent, autonom, rol care este tot atat de important
ca si rolul delegat.
Modalitatile de abordare a practicii nursing sunt in continua diversificare. Importanta
practicii nursing este determinata in mare masura de nevoile pacientului, de profesionalismul
asistentei medicale si de standardele organizatiei profesionale.

3
PLANUL LUCRARII

Capitolul 1: Anatomia si fiziologia placentei


1.1. Morfologia placentei
1.2. Structura macroscopica a placentei
1.3. Structura microscopica a placentei
1.4. Circulatia placentara
1.5. Functiile placentei

Capitolul 2: Hemoragii in sarcina

Capitolul 3: Placenta jos inserata


3.1. Definitii. Frecventa
3.2. Varietati patologice
3.3. Etiopatogenie
3.4. Anatomie patologica
3.5. Manifestari clinice
3.6. Examenul clinic obstetrical
3.7. Explorari paraclinice
3.8. Diagnostic diferential
3.9. Complicatii materno-fetale
3.10. Atitudine terapeutica
3.11. Prognostic

Prezentarea cazului I

Prezentarea cazului II

Prezentarea cazului III

4
Tehnici aplicate
-Spalatura vaginala
-Clisma evacuatore
-Sondajul vezical
Bibliografie

CAPITOLUL 1. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA PLACENTEI

1.1. Morfologia placentei


Placenta este un organ creat de sarcina , cu structura vasculara spongioasa, de culoare
rosie închisa, plina de sange, care face legatura între mama si fat, asigurand schim-burile
fiziologice necesare nutritiei si dezvoltarii produsului de conceptie. Din acest motiv patologia
placentei se rasfrange asupra sanatatii fatului.

5
1.2. Structura macroscopica a placentei
Formarea placentei începe în primele saptamani de sarcina, la 8-10 zile dupa nidarea
oului si ajunge la maturitate net diferentiata morfofunctional catre sfarsitul lunii a 3-a de
sarcina.
Placenta ia nastere din unirea a doua elemente , unul ovular iar altul matern:
-din partea oului participa vilozitatile coriale din zona corionului vilos, intens dezvoltate si
ramificate(placenta fetala)
- din partea mamei, serotina modificata (placenta materna).Aceasta trimite prelungiri sub
forma de septuri, ce patrund în masa vilozitatii coriale, împartind masa placentara în mai multi
lobi numiti cotiledoane.
Insertia placentei în uter are loc în segmentul superior, de regula pe peretele posterior.
Mult mai rar, placenta se poate insera, partial sau în totalitate, pe segmentul inferior al uterului
(placenta praevia)
Dimensiuni si greutate
Placenta la termen se prezinta ca un organ carnos, de forma circular-
discoidala,
cu un diametru care variaza intre 18 si 23 de cm (in medie 20 cm). Grosimea placentei este
cuprinsa intre 3 si 6 cm; asa cum sugereaza forma discoidala, grosimea placentei scade de la
centru spre periferie. Greutatea placentei este dependenta de o serie de factori morfo-
fiziologici, influentati de patrimoniul genetic, terenul matern local si general, marimea fatului,
sexul, paritatea, etc. Ea reprezinta in medie 1/6 din greutatea fatului, ceea ce ar corespunde unei
greutati de 500g la un fat de 3000g. Variatiile pana la 1000g arata o dezvoltare normala a
placentei. O greutate sub 300g indica tulburari in dezvoltarea morfologica si in maturarea
functionala.
Placenta decolata prezinta doua fete:
A. fata materna;
B. fata fetala.
FATA MATERNA este constituita din decidua bazala, clivajul endometrului facandu-se
intre stratul spongios si cel compact. Pe fata materna se observa o serie de santuri care

6
delimiteaza formatiuni structurale de forma si marime diferite, cunoscute sub numele de lobi.
Lobul placentar reprezinta corespondentul real al structurii macroscopice placentare, care apare
la examenul obisnuit al placentei, in timp ce cotiledonul placentar, descris anterior, este o
structura vasculara evidentiata pe preparate prin coroziune sau injectare de substante plastoide.
FATA FETALA se prezinta ca o suprafata neteda, translucida, permitand vizualizarea
desenului vascular. Ea este acoperita de amnios si de partea mai profunda a placii coriale, sub
care se afla dispuse vasele ombilicale. Tot pe aceasta fata se afla si insertia cordonului ombilical,
care contine vena si cele doua artere ombilicale, insertie cu topografie variabila.

Studiul clinic al formei placentare trebuie sa tina seama ca ea este un organ remanent,
dezvoltarea functionala a unei zone trofoblastice, la inceput o formatie toatala globuloasa
inchisa; forma definitiva reprezinta o condensare morfologica cu maximum de eficienta si care
asculta morfogenetic de legi de formare spatiala, care indica forma discoidala ca o forma
“ideala”.

1.3. STRUCTURA MICROSCOPICA A PLACENTEI

In morfologia placentei se descriu trei structuri, care vor fi studiate separat:


1. sistemul vilozitar;
2. placa bazala;
3. placa coriala.
Spatiul intervilos este un concept morfo-functional al schimburilor materno-fetale. El
are dimensiunile unui spatiu capilar si este delimitat ideal de placa coriala, placa bazala si de
peretii vilozitari sau septurile intervilozitare.

SISTEMUL VILOZITAR.
Marimea, structura si numarul vilozitatilor coriale sufera o serie de modificari in cursul
evolutiei sarcinii, modificari strans corelate cu varsta sarcinii, cu toate ca nu sant perfect
superpozabile cronologic.
In structura vilozitatii se descriu, de la exterior spre interior, urmatoarele structuri:

7
1. sincitiotrofoblastul;
2. citotrofoblastul;
3. membrana bazala;
4. tesutul stromal vilozitar.
1.Sincitiotrofoblastul. Este caracterizat prin aglomerari nucleare in masa citoplasmatica,
fara limite celulare. El prezinta o mare variabilitate structurala, strans legata de activitatea lui
metabolico-functionala si de varsta gestatiei.
Microscopia optica a aratat o margine in perie a suprafetei sincitiotrofoblastului,
identificata la microscopul electronic ca fiind microvilozitati dispuse la intervale de 80 – 200
m. Aceste microvilozitati nu sunt structuri rigide, lungimea lor variaza intre 1000 si 2000 m,
iar diametrul este intre 100 si 250 m. Numarul, forma, aspectul si gradul de complexitate ale
microvilozitatilor variaza mult in sincitiul tanar; pot fi lungi si subtiri, scurte si groase, dilatate
sferic sau cu aspect de bulb, polipoide sau aglutinate. S-a sugerat ca prezenta microvilozitatilor
este asociata cu activitatea functionala locala a sincitiului, activitate cu caracter de flux-reflux
periodic. Nucleii sincitiotrofoblastului apar deseori grupati, polimorfi, prezentand un nucleol
excentric, cu nucleoplasma granulara neuniform raspandita, au un continut ridicat in DNA si
prezinta o membrana nucleara ondulata, cu pori. In citoplasma sincitiotrofoblastului apar
mitocondrii numeroase, cu creste neregulate, uneori paralele cu membrana externa. Aparatul
Golgi apare dispersat sub forma de cisterne si vezicule. Reticulul endoplasmic este rugos,
vezicular foarte abundent, realizand aspectul de “panza de paianjen”.
Citoplasma sincitiului este granulat-vacuolara, cu numeroase incluziuni. Incluziunile
sincitiale variaza ca numar si ca tip de la o vilozitate la alta. Incluziunile lipidice, cu contur
aproximativ rotund sau neregulat, cu diametrul de 0,5 – 1 , sunt cele mai numeroase in
primul trimestru al sarcinii si scad progresiv cu avansarea gestatiei. In cursul dezvoltarii
placentare, incluziunile mari sunt transformate in granule mici, care sunt gasite in special in
periferie, in portiunea bazala a sincitiotrofoblastului. Al doilea tip de incluziuni sunt granule
mai mici de 0,1 – 1 , cu densitate optica moderata, cu membrana limitanta si cu matrice fina
granulara. Sunt considerate granule de secretie sau hormoni steroizi. Se mai descriu la nivelul
citoplasmei alte doua tipuri de incluziuni, carora nu li se acorda o mare semnificatie. Glicogenul

8
a fost semnalat in cantitati variabile, uneori chiar lipsind in sincitiul in sincitiul tanar. Filamente
fine, cu diametrul de 60 A0 au fost considerate fie ca citoschelet, fie ca fiind implicate in
activitatea metabolica a sincitiului. Apical, citoplasma vacuole mari, cu o membrana limitanta
distincta, cu continut granular, vacuole care sunt considerate vezicule pinocitotice sau implicate
in procesele de secretie celulara. Hialoplasma sincitiului apare densa la fluxul de electroni,
aspect determinat de transportul activ de fier de la acest nivel.
In placenta matura au fost puse in evidenta doua zone distincte ultrastructural, zone
“specializate”:
- o zona subtire  ( 2 – 14  ), specializata in transport;
- o zona groasa  (14 – 16  ), specializata in functii de sinteza.
Zonele . Ele alcatuiesc membrana metabolica sincitio-capilara, implicata in schimburile
feto-materne. Infrastructural, sunt regiuni lipsite de nuclei, proeminand peste capilarul fetal. La
acest nivel, in mod obisnuit lipsesc mitocondriile, aparatul Golgi, reticulul endoplasmic rugos si
incluziunile de glicogen, lipidele si granulele de secretie. Sincitioplasma contine vezicule
pinocitotice, canalicule apicale, ribozomi, aspect morfologic care sugereaza un proces activ de
transport intracelular. Aceste zone apar fie printr-o deplasare activa sau pasiva a nucleilor, fie
prin compresiune a capilarelor subiacente. Zonele  devin mai evidente si mai numeroase odata
cu evolutia gestatiei, aparand mai frecvent in periferia si regiunea bazala a placentei
(Kaufmann, 1969).
Zonele . Sunt zone care contin numerosi nuclei aglutinati, iar perinuclear – o
citoplasma relativ saraca in organite, cu filamente fine si reticul endoplasmic rugos, dilatat. La
distanta de nuclei, apar mitocondrii, ribozomi, lizozomi, corpi multiveziculari si aparate Golgi
bine dezvoltate. In aceste zone au fost localizate procesele de sinteza a proteinelor, acizilor
nucleici, glicogenului, acizilor grasi, etc. La nivelul zonelor groase, au fost pusi in evidenta:
- noduli sincitiali (knott-uri);
- noduli proliferativi (bud-uri);
- punti sincitiale.
Denumirea si semnificatia functionala a acestor aspecte ale sincitiului in zona groasa a
trofoblastului au fost mult discutate. Numarul nodulilor sincitiali creste cu evolutia gestatiei. Ei

9
lipsesc la nivelul vilozitatilor tinere, caracterizand trofoblastul vilozitatilor mature, reprezentand
60% din volumul sincitial total al placentei dupa 34 de saptamani. Nodulii sincitiali reprezinta
zone ale sincitiului, iar nodulii proliferativi reprezinta evaginari ale grupurilor de nuclei, cu
citoplasma inconjuratoare, in spatiul intervilozitar; ei prezinta tendinta de confluare cu nodulii
vilozitatilor invecinate, contopire care duce la aparitia puntilor sincitiale.
Proiectii ale sincitioplasmei vilozitare catre spatiul intervilos (sprouts) apar sub forma
de inmuguriri ale sincitioplasmei. Capacitatea proliferativa a sincitiului sub forma de sprouts-
uri sau pseudopode caracterizeaza trofoblastul vilozitatilor tinere. Ele apar spre varful
trunchiurilor vilozitare, dupa a 5-a – a 6-a saptamana de gestatie. In saptamanile 10 – 12,
vilozitatile preterminale, prin alcatuirea de sprouts-uri, formeaza noi vilozitati terminale.
Aparitia lor diminueaza progresiv dupa 36 de saptamani.
La nivelul sincitiotrofoblastului au fost puse in evidenta o serie de enzime, dintre care
mentionam: 5-nucleotidaza, fosfataza alcalina, fosfataza acida, succindehidrogenaza , etc. Dintre
acestea, 5-nucleotidaza este prezenta in nuclei si in stratul apical al vilozitatilor tinere.
Activitatea ei scade dupa 30 de saptamani. Fosfataza alcalina este prezenta la nivelul
citoplasmei si absenta in nuclei. Cea mai mare concentratie se afla la nivelul mitocondriilor.
Analiza cantitativa a fosfatazelor din placenta umana a aratat ca aceste enzime cresc in
cantitate pana la sfarsitul sarcinii si scad rapid dupa 12 – 14 zile de postmaturitate reala, in
corelare cu reducerea functionala a placentei.
KAUFMANN (1972) a incercat o secventializare a etapelor morfo-functionale ale
sincitiotrofoblastului. Dupa aspectul nucleului, se descriu:
(a) sincitiul proaspat rezultat, cu nuclei mari, ovali, cu membrana usor pliata si cromatina
partial periferica;
(b) sincitiul matur, cu nuclei mici, cromatina moderat situata periferic, citoplasma partial
vacuolara, partial omogena;
(c) sincitiul predegenerativ, cu nuclei picnotici, citoplasma vacuolizata, considerat ca un stadiu
functional compensatoriu;
(d) sincitiul puternic regresiv, cu o distributie omogena a cromatinei nucleare;
(e) sincitiul degenerativ, caracterizat prin nuclei picnotici, cu cromatina risipita si citoplasma
vacuolizata, reprezentand forma functional insuficienta de sincitiu.

10
2. Citotrofoblastul. In prima jumatate a gestatiei, citotrofoblastul realizeaza un strat
continuu (stratul Langhans). Celulele sunt de forma rotunda, ovalara, poligonala sau cubica, cu
margini celulare distincte.
Au o citoplasma clara, mitocondrii numeroase, mari, rotunde sau ovalare; complexul
Golgi este situat juxtanuclear si este alcatuit din cisterne dilatate, cu numeroase vezicule;
reticulul endoplasmic este rugos si imbraca aspectul de canalicule inguste, slab dezvoltate; se
gasesc abundente granule de ribo-nucleoproteine, care la microscopul optic dau aspectul fin
granular. Nucleii celulelor Langhans, rotunzi sau ovali, au membrane tristratificate, ondulate, cu
pori si prezinta nucleoli mari, hipercromatici.
La contactul dintre citotrofoblast si sincitiotrofoblast s-au descris desmozomi. Intre
doua celule Langhans apar pliuri sub forma de microvilozitati, iar suprafata bazala a
membranei plasmatice trimite prelungiri catre membrana bazala trofoblastica.
In a doua jumatate a gestatiei, citotrofoblastul apare intrerupt, in special la nivelul
trunchiurilor vilozitare. Celulele persistente pana la sfarsitul gestatiei au fost numite “celule
Langhans reziduale”. Ele apar izolate si par libere intre sincitiu si membrana bazala, au forma
rotunda sau alungita, cu aspect turtit. Citotrofoblastul prezinta o activitate biochimica si
metabolica redusa in comparatie cu sincitiotrofoblastul. Se pot gasi cantitati mari de glicogen in
citotrofoblastul vilozitatilor mature, glicogen care dispare odata cu dezvoltarea vilozitatilor.
Studiile de microscopie electronica au aratat ca celula Langhans prezinta un ciclu
celular ce evolueaza spre forma matura de sincitiu, atat in conditii normale, cat si anormale.
Formele intermediare intre sincitiotrofoblast si citotrofoblast sunt prezente mai ales in primul
trimestru al gestatiei.
3. Membrana bazala. Membrana bazala trofoblastica are un aspect neregulat,
discontinuu, cu o grosime de 150 m. Microscopia electronica a pus in evidenta spatii de circa
250 A0 intre membrana bazala si celulele Langhans adiacente, spatii care sunt umplute cu o
masa amorfa, avand densitate optica slaba. Membrana bazala este compusa din trei straturi cu
densitate optica diferita, cel cu densitate mai slaba fiind situat la mijloc.
4. Tesutul stromal vilozitar. Este constituit din tesut conjunctiv, cu:
- structuri celulare;
- elemente fibrilare.

11
Structurile celulare sunt de doua tipuri:
- elementele stelate;
- elemente rotund-ovoidale, cunoscute sub numele de celule Hofbauer-Chaletzky-
Neumann (celule H.C.N.).
KRANTZ a descris la acest nivel, in stroma vilozitatilor mari (trunchiurile vilozitare),
fibre musculare sub forma de fascicule musculare netede, cu aspect discontinuu.
(a) Elementele stelate reprezinta structuri celulare mezenchimale fibroblastice, cu
numeroase prelungiri si morfologie variabila. Nucleii sunt ovali, polimorfi; in citoplasma apar
mitocondrii bine dezvoltate, un reticul endoplasmatic abundent si un aparat Golgi bine
dezvoltat. Ultramicroscopia a evidentiat vezicule cu diametrul intre 40 si 120 A0, a caror
semnificatie nu este stabilita, atribuindu-li-se un rol metabolic (pinocitoza).
(b) Celulele H.C.N. apar in stroma vilzitara dupa a –4-a saptamana de sarcina, ca celule
rotund-ovoidale, cu diametrul de 15 – 30 , prezentand un nucleu excentric. Ele deriva din
mezenchimul corionic si corespund histiocitelor ca forma si functie. Ele se gasesc nu numai in
prima jumatate a sarcinii, ci sunt prezente si in placenta la termen, dar pentru identificarea lor
sunt necesare tehnici speciale.
Aceste celule apar sub doua forme: statica si mobila.
Cele statice sunt rotunde, cu nucleu excentric si citoplasma granulara vacuolara. Cele
mobile prezinta pseudopode si extensiuni celulare, iar citoplasma nu prezinta nici granule, nici
vacuole. Exista si forme intermediare intre acestea doua. Forma de celule statice predomina in
placenta.
Citoplasma celulelor H.C.N. prezinta o varietate de organite celulare. Mitocondriile sunt
lamelare, avand o grosime de 200 m si o lungime de 1800 m. Reticulul endoplasmatic este
bine dezvoltat, format din canalicule granulare cu diametru variabil. Unele celule mari prezinta
cavitati clare in citoplasma. Au capacitatea de a fagocita o serie de substante, cum ar fi
meconiul si hemosiderina, si contin un numar relativ mare de enzime, care sugereaza un
metabolism intern activ.
Elementele fibrilare ale stromei vilozitare sunt slab reprezentate la inceputul gestatiei,
aparand sub forma de fibrile subtiri, unele cu o dispozitie neregulata, altele sub forma de
retele. Ele cresc progresiv, odata cu evolutia sarcinii, atat ca numar, cat si ca structura.
12
PLACA BAZALA.
Notiunea de placa bazala se refera la acea parte din decidua bazala care serveste initial
ca “pat” pentru oul fertilizat, ulterior ca planseu al spatiului intervilos placentar, pentru ca la
termen sa reprezinte un strat de tesut de 0,3 – 2 mm, atasat placentei, dupa separarea acesteia.
Desi placa bazala are variatii de grosime si proportie intre elementele constituente, arhitectonic
I se atribuie o organizare pe planuri. Astfel, catre spatiul intervilos se afla un invelis
discontinuu de sincitiotrofoblast si rare celule Langhans, epiteliu care se sprijina pe un tesut
conjunctiv bogat in fibre si lamele, asemanator unei membrane bazale. Sub acest invelis, se afla
o patura de 50  - 1 mm de tesut conjunctiv lax, avascular, strabatut de fibrinoidul Rohr si
celule predominant fetale (celule poligonal intunecate = celule trofoblastice clare). Partea fetala
este mai mult sau mai putin separata de cea materna si cuprinde fibrinoidul Nitabuch, cu un
aspect lamelar sau de retea si o grosime de 20 – 100 . Partea materna reprezinta zona
compacta a deciduei bazale, este alcatuita din tesut decidual propriu-zis, invadat de elemente
trofoblastice si de formatiuni vasculare.
Structural, placa bazala apare ca un mozaic de:
1. celule epiteliale;
2. celule conjunctive (fetale si materne);
3. material intercelular;
4. formatiuni vasculare.
1. Celulele epiteliale. Sunt celulele care alcatuiesc in ansamblul lor trofoblastul bazal,
populatie celulara heterogena, aflata in diferite perioade evolutive morfo-functionale.
Ciclul biologic al citotrofoblastului bazal cuprinde:
(a) citotrofoblastul nediferentiat (celule cu citoplasma clara si nuclei veziculari);
(b) citotrofoblastul slab diferentiat (celule clare, cu nuclei intunecati);
(c) citotrofoblastul diferentiat;
(d) citotrofoblastul predegenerativ;
(e) citotrofoblastul degenerativ.
In raport cu gradul de complexitate ultrastructurala a citoplasmei, la nivelul
citotrofoblastului bazal se descriu celule clare, sarace in organite, celule bazale mari si celule
13
similare spongiotrofoblastelor, cu rol in sinteza proteinelor si glicoproteinelor. In afara formelor
celulare de trofoblast bazal, apar elemente gigante dependente de sincitiotrofoblast, cu o
sincitioplasma foarte diferentiata, si elemente gigante dependente de citotrofoblast, cu rol înca
nestabilit.
Histogenetic, se deosebeste un citotrofoblast bazal primar, provenind de la celulele clare
care populeaza decidua in stadiul vilozitatilor primare, si un citotrofoblast bazal secundar,
diferentiat ulterior de la coloana celulara a vilozitatilor crampon sau de la celulele Langhans ale
vilozitatilor libere, incastrate ulterior in placa bazala.
2. Celulele conjunctive, de tipul celulei reticulare, situate in special in portiunea fetala a
placii bazale, sunt considerate ca fiind de origine fetala, cu rol nutritiv, in relatie cu transportul
de substante. In partea materna a placii bazale, celula reticulata nediferentiata mare, foarte
frecventa in stadiile tinere ale placentei, si celula reticulata nediferentiata mica sunt considerate
celule “susa” pentru celulele conjunctive materne autohtone de la nivelul placii bazale. O alta
posibilitate de diferentiere este catre celula predeciduala (si deciduala). Polimorfismul celulelor
deciduale corespunde unor etape diferite de diferentiere, deosebindu-se in esenta doua tipuri
celulare: - celula deciduala mare si
- celula deciduala mica.
Numarul celulelor deciduale mari este important in placa bazala a placentelor tinere, ele fiind
substituite in placenta matura de celulele deciduale mici, a caror forma matura este
reprezentata de celulele deciduale clare si cu citoplasma vacuolara.
Predominant in regiunea de amestec trofoblast – decidua, s-a mentionat prezenta de
celule conjunctive vacuolizate, considerate ca un tip specializat de celula stromala, similare
celulei H.C.N., ale caror origini si functii sunt înca neunoscute. O alta posibilitate de
diferentiere a celulei reticulare materne la nivelul placii bazale este celula granulara
endometriala (celula K), care apare frecvent in luna a III-a si rar (degranulata) in lunile VIII –
IX. Celulele K fac parte din componenta celulara a infiltratelor mono- si polimorfonucleare care
insotesc necroza deciduala simpla la nivelul placii bazale.
Un alt tip de celula libera aflata in ochiurile reticulului celular este celula conjunctiva
monocitoida, ca si ce limfocitoida, frecvente in zonele de amestec feto-matern si implicate in
raspunsul imun.

14
3. Matricea intercelulara. Este formata din fibre de colagen, reticulina si cateva fibre
elastice. Reticulul fibrilar este foarte redus catre planul de separare si catre marginea libera a
placii bazale. Atasate proteinelor fibroase, se afla mucopolizaharide acide si neutre, alcatuind
complexe macromoleculare, predominante la interfata trofoblast – decidua. Înca din stadiul de
ou de 15 zile, la contactul trofoblast – decidua, apare descris (Nitabuch, 1887) un material
fibrinoid omogen. Fibrinoidul NITABUCH apare ca un produs specific al placentelor
hemocoriale, caracterizate prin invazivitatea trofoblastului. El apare ca produs de sinteza sau de
degenerare a citotrofoblastului bazal sau a celulelor deciduale, cat si printr-o modificare
particulara a substantei fundamentale.
Total diferit structural, comparativ cu fibrinoidul Nitabuch, stratul fibrinoid ROHR s-a
dovedit imunochimic si morfologic ca fiind de natura trombogenica, reprezentand in principal
fibrina de origine vasculara materna, origine atribuita si stratului LANGHANS de la nivelul
placii coriale, cat si fibrinei perivilozitare.
Turnover-ul accentuat al celulelor placii bazale, caracterizate prin etape foarte
diferentiate, alaturi de forme celulare degenerate, aspecte implicand atat trofoblastul, cat si
celula deciduala, se asociaza cu aparitia unor componenti specifici gestatiei; placa bazala este
desmnata imunochimic ca pregnancy zone, predominant de natura glicoproteica. Manifestandu-
se fie ca glicoprotein-enzima (fosfataza alcalina termostabila), fie ca glicoprotein-hormon (HCS,
HCG), se afla incluse in pregnancy zone înca trei glicoproteine, a caror relatie cu unitatea feto-
placentara ramane a fi precizata: se considera -1-glicoproteina specifica placentei, care se
acumuleaza gradat, paralel cu evolutia gestatiei, si alte doua glicoproteine asociate gestatiei (AP-
glicoproteine). Glicoproteinele asociate gestatiei (alfa2 si beta1-glicoproteina), localizate la
suprafata celulelor sistemului reticuloendotelial, par a avea rol principal in supresia
imunologica, fie prin influentarea reactivitaitii limfocitelor materne, fie prin formarea unor
bariere de localizare a antigenului la suprafata celulei.
PLACA CORIALA.
Placa coriala este formata in principal din tesut stromal, in care se gasesc diviziunile
vaselor mari ale cordonului ombilical. Ea reprezinta partea cea mai profunda a placentei si este
dublata intotdeauna de amnios. Corionul se formeaza ca rezultat al disparitiei vilozitatilor

15
coriale, pe partea opusa zonei de implantare. Tesutul conjunctiv din structura corionica este
dens, continand:
- o cantitate mare de fibre;
- celule;
- substanta intercelulara.
Dupa fixare, substanta intercelulara apare compusa din mase granulare bazofile, care
histochimic reprezinta acizi mucopolizaharidici, formati in special din din acid hialuronic.
Fibrilele tesutului conjunctiv se pot diferentia in structuri ordonate si structuri haotice, care
formeaza un strat subtire sub epiteliul amniosului. Spre spatiul intervilos, se afla stratul
fibrinoid Langhans, reprezentat in special de fibrina de origine vasculara materna. Sub
fibrinoidul Langhans se afla o retea fibrilara, formata din fibre paralele si concentrice in jurul
vaselor. Structurile conjunctive haotice se afla dispuse intre fibrele ordonate, fiind formate din
cateva fibre colagene si celule rare. De partea fetala, matricea tesutului conjunctiv este
acoperita de un singur strat de celule cilindrice, celulele epiteliului amniotic. Intre tesutul
conjunctiv al corionului si amnios se afla o zona bine delimitata, formata din fibre colagene si
celule.
Vasele cordonului ombilical dau in zona placii coriale ramuri care sunt ancorate la
placa prin fibre ale tesutului conjunctiv, ce variaza in functie, pe de o parte, de stratul muscular
vascular, iar pe de alta parte, de stratul de fibre ordonate ale tesutului stromal corionic.
In placenta matura, celulele sunt in numar redus, astfel ca reteaua fibrilara domina
tabloul structural. Structurile conjunctive ale corionului au caracter de insule si coloane, in
contrast cu aspectul reticular al amniosului. Stratul conjunctiv contine fibrocite si celule H.C.N..
Stratul fibrilar este dispus deasupra membranei celulare, care apare evidenta, mai ales in
placentele tinere.

1.4. CIRCULATIA PLACENTARA

16
Anatomia si fiziologia placentei sunt dominate de problema vascularizarii, problema
care cuprinde fiziologia circulatiei fetale si interrelatiile functionale dintre circulatia materna si
fetala.
Placenta umana la termen este un organ discoid care masoara aproximativ 15 – 20 cm
in diametru si 2 – 3 cm grosime, cantarind aproximativ 500 g. Este localizata in mod obisnuit
in uter, anterior sau posterior in vecinatatea fundului uterin. Partea fetala este acoperita de
amnion, sub care se evidentiaza vasele fetale, arterele dispuse peste vene. O sectiune in situ
prin placenta include:
- amnion
- corion
- vilozitati coriale
- spatii interviloase
- decidua bazala
- miometru
Circulatia placentara presupune:
A. circulatia feto-placentara (fetala);
B. circulatia utero-placentara (materna).
CIRCULATIA FETALA este asigurata de doua artere ombilicale ce transporta sangele de
la ficat spre placenta (sange venos) si o vena ombilicala care aduce sangele de la placenta spre
ficat (sange arterial). Aceste vase patrund in placenta la nivelul insertiei cordonului ombilical.
De aici, arterele patrund in placa coriala, avand aproximativ egale, si iriga cate o jumatate din
teritoriul placentar. In traiectul lor prin placa coriala dau ramificatii perpendiculare, perforante
ale corionului, de 1 – 2 cm, care vor forma arterele cotiledonare. Aceste artere cotiledonare dau
nastere arterelor vilozitare primare, care dupa un traiect scurt si drept se divid in artere
vilozitare secundare si tertiare. Arterele vilozitare tertiare formeaza sistemul vilozitar tambur
din care deriva retelele capilare ale vilozitatilor libere. Capilarele vilozitare se dispun in doua
retele:
- una centrala, sinusoidele vilozitare;
- una superficiala, care realizeaza un “plex paravascular”.

17
Circulatia venoasa este reprezentata de o serie de ramificatii dispuse dupa topografia
arteriala si care dupa confluenta lor vor constitui vena ombilicala.
Lungimea totala a retelei capilare vilozitare este evaluata la 50 km. Debitul sanguin in
vasele ombilicale este de aproximativ 250 ml/ min, iar presiunea sangelui in capilarele vilozitare
este de circa 10 mmHg si poate creste pana la 30 mmHg in cursul cresterii presiunii
intrauterine. Presiunea arteriala in arterele ombilicale este de 40 mmHg, in vena ombilicala de
24 mmHg. Debitul sanguin este de 250 ml/ min.
CIRCULATIA MATERNA este asigurata de arterele spiralate, ramuri ale arterelor radiale
(ramificatiile arterei uterine). Sangele din aceste artere spiralate, care se deschid la nivelul placii
bazale, este ejectat in spatiul intervilos, spre placa coriala. Dupa realizarea schimburilor
materno-fetale la nivelul spatiului intervilos, sangele este colectat in cea mai mare parte de
venele deschise la nivelul placii bazale, la nivelul septurilor si o mica parte de sinusul marginal.
HAMILTON si BOYD sustin ca sinusul marginal trebuie acceptat numai ca o supapa de rezerva
pentru evitarea supraincarcarii circulatiei.
Fluxul sanguin prin arterele uterine a fost estimat la 500 – 750 ml/ min, la termen.
Pentru a asigura aceasta cantitate de sange, arterele spiralate sufera o serie de modificari
adaptative care afecteaza in special arterele de la nivelul patului placentar. In vasele materne
utero-placentare presiunea arteriala este de 70 – 80 mmHg, iar cea venoasa este de 8 mmHg.
Circulatia placentara presupune o suprafata de schimb totala de 12 – 14 m2.

FACTORI DE REGLARE.
A. Factori materni:
- tensiunea arteriala materna;
- drenajul sangelui matern;
- contractia uterina (CUD);
- echilibrul intre elementele figurate si plasma;
- echilibrul fluido-coagulant.

18
Modificarea acestuia din urma prin hipercoagulabilitate si staza datorita depunerilor de fibrina
pe vilozitatile terminale si spatiul intervilos determina CID si apoplexie utero-placentara. Pot
aparea infarcte vechi sau recente si depuneri calcare.
Aportul de sange depinde de factorii enumerati mai sus.

B. Factori fetali:
- starea de tensiune a vilozitatilor;
- contractia fibrelor netede din vasele vilozitare.
In lacurile sanguine circulatia este asigurata de:
- “vis a tergo”;
- formatiunile fibro-musculare placentare contractile;
- pulsatiile vaselor vilozitare;
- formatiunile sfincteriene de la nivelul vaselor uterine – structuri anatomice de reglare;
- contractia fibrelor musculare netede intre cele doua placi, bazala si coriala;
- “inima periferica” (Krantz);
- rolul sinusului marginal placentar.

EVOLUTIA CIRCULATIEI PLACENTARE.


Aproape de termen are loc o “imbatranire” a placentei cu depuneri fibroase
intravilozitar si perivilozitar, cu formarea de infarcte vechi sau recente. Senescenta placentara
duce la insuficienta placentara, cu alterarea progresiva a schimburilor materno-fetale.
Formele particulare de aderenta sunt:
1. placenta acreta;
2. placenta increta;
3. placenta percreta.
Bariera placentara consta in:
A. bariera anatomica, reprezentata de membrana sincitio-capilara; membrana sincitio-capilara
este formata din:
a) endoteliul vascular;
b) membrana bazala a capilarului;

19
c) sincitiotrofoblast si celule Langhans;
d) o lama subtire de tesut conjunctiv.
B. bariera functionala:
a) transport pasiv (difuziune simpla, difuziune facilitata);
b) transport activ (necesita reactii enzimatice).

C. bariera imunologica, data de fibrinoidul NITABUCH, situat intre trofoblast si endometru,


“zona a nimanui”, zona tampon. Este o zona de segregare imunologica data de :
a) endometrul decidualizat: cu infiltratii granulocitare, endometru activat, predestinat acceptarii
agresiunii;
b) sistemul biologic ovular ramane depresat in exprimare, datorita absentei inductorului direct (cel
decidual) – captat preferential de trofoblast.
1.5. FUNCTIILE PLACENTEI
(Schimburile materno-fetale)
Placenta este un sistem activ biologic, cu metabolism propriu.
Functiile placentei:
1. functie respiratorie fetala;
2. functie de nutritie fetala;
3. functie metabolic-energetica;
4. functie de protectie imunologica fetala;
5. functie de bariera si transfer;
6. functie de secretie hormonala (material sterolic)

FUNCTIA RESPIRATORIE FETALA.


Oxigenarea fatului se face “la mana a doua”; mecanismul de difuziune a oxigenului
consta in trecerea de la presiune ridicata la presiune scazuta (difuziune simpla). Hemoglobina
nu trece bariera placentara. Bioxidul de carbon traverseaza placenta in sens invers, presiunea
bioxidului de carbon fiind dependenta de pH si de curba de disociere a hemoglobinei. De
asemenea, in acest proces intervin si sistemele tampon.

20
Efectul Bohr. Afinitatea hemoglobinei pentru oxigen scade atunci cand creste
concentratia CO2 si a protonilor, avand loc o deplasare a curbei de disociere. Cand concentratia
CO2 si a protonilor scade, are loc o deviere spre stanga a curbei de disociere. In luna a VI-a se
gaseste 100% Hb totala, pentru ca la termen HbF (fetala) sa fie prezenta in proportie de 85%,
iar HbA in proportie de 15%.
Capacitatea functionala a placentei depinde de pH. In anumite conditii (travaliu,
hipoxie), placenta si modifica progresiv capacitatea de difuzare a oxigenului.

FUNCTIA DE NUTRITIE, BARIERA SI PROTECTIE.


 Apa circula intre cele doua compartimente prin osmoza.
 Proteinele alimentare sunt transformate in aminoacizi, placenta sintetizand proteine
fetale.
 Glucidele. Placenta este bogata in glicogen. Glucidele trec usor in cazul diabetului
zaharat matern, glicemia fetala fiind crescuta.
 Lipidele materne sunt transformate in fosfolipide.
 Vitaminele. Placenta filtreaza vitaminele B1, E, B12, in special la sfarsit de sarcina.
Exista un stocaj de vitamina C. Vitamina K nu trece prin placenta, ci numai vitamina K1
sintetica.
 Medicamentele urmatoare trec prin placenta: sulfamidele, opiaceele, barbituricele,
penicilina, antitiroidienele (acestea din urma pot da leziuni tiroidiene fetale), sulfamidele
antidiabetice. Dicumarolul trece, putand provoca leziuni hemoragice. Alcoolul traverseaza
placenta.
 Agentii patogeni. Trecerea agentilor patogeni microbieni este impiedicata, placenta
constituind o bariera. Cand infectia este mare insa, spre termen, trec colibacilii, streptococul,
pneumococul, determinand infectii iatroamniotice, chiar pe membrane intacte. Bacilul Koch
trece foarte rar. Virusurile trec usor. Virusul rubeolic da malformatii grave fetale. Toxinele
microbiene traverseaza placenta.
 Anticorpii specifici (gamaglobulinele) trec placentar, dand imunizare pasiva. IgG trec
rapid. IgM si IgA nu trec placentar, fiind macroglobuline.
21
 Anticorpii antiRh trec de la mama la fat, dand izoimunizare fetala, cu anemie
hemolitica a nou-nascutului si chiar anasarca feto-placentara.
 Eritrocitele fetale pot trece la mama, fie prin pinocitoza (mecanism discutabil), fie
prin anomalii vilozitare, ducand la izoimunizare.

SECRETIA HORMONALA IN SARCINA.


 HCG (gonadotrofina corionica umana) apare din ziua a 10-a conceptiei si creste
rapid pana in zilele 66 – 80, atingand un varf de 80000 – 120000 unitati. Creste masiv in
sarcina gemelara sau boala trofoblastica. Actiuni:
- stimuleaza metabolismul sterolic (estrogeni si progesteron), asemanator cu corpul galben;
- are rol in reactia imunologica;
- regleaza sistemul estrogenic placentar.
Valoarea HCG in decursul sarcinii variaza cu varsta acesteia: creste cu cresterea varstei
gestationale.

 HPL (human placentar lactogen) are urmatoarele actiuni:


- are rol in producerea colostrului;
- are actiune metabolica.
 SP1 (betaglicoproteine specifice sarcinii):
- determina cresterea concentratiei placentare in proteine.
 Prolactina este secretata de decidua endometriala si are urmatoarele actiuni:
- reglementeaza osmolaritatea lichidului amniotic;
- inhiba sinteza prostaglandinelor in corio-amnion;
- stimuleaza producerea surfactantului in pneumocitele alveolare pulmonare fetale.
 HCT (human chorionic thyrotropin):
- are rol in dezvoltarea fatului.
 Estrogenii determina:
- activarea sistemului enzimatic;
22
- actioneaza asupra metabolismului energetic (creste AMPc);
- cresterea sintezei proteice;
- reducerea aderarii fibrelor de colagen cervicale (col copt);
- cresterea retentiei hidrice;
- au rol in dezvoltarea alveolelor pulmonare fetale;
- suprimarea secretiei gonadotropilor hipofizari (FSH si LH).
 Progesteronul este secretat la inceput de corpul galben, apoi de trofoblast
(sincitiotrofoblast), dupa ziua a 35-a. Sinteza va porni de la colesterol. Este eliminat ca
pregnandiol in urina. Are urmatoarele efecte:
- reduce excitabilitatea musculara;
- relaxant muscular uterin, intestinal, ureteral;
- hipertermiant (temperatura creste in sarcina).
 Enzime: transferina, oxidoreductaza.

RASPUNSUL LA NIVELUL ALTOR GLANDE ENDOCRINE:


1. Hipofiza – depresie pe gonadotrop.
2. Suprarenale – corticosteroizii cresc progresiv in timpul sarcinii, fiind responsabili de aparitia
vergeturilor, glicozurie si hipertensiunea arteriala.
3. Tiroida – creste activitatea tiroidiana; cresc T4 si T3 total.

CAPITOLUL
2. HEMORAGII IN SARCINA

23
Cursul normal al sarcinii poate fi afectat de aparitia unor complicatii, dintre care
sindromul hemoragic se situeaza pe primul loc. Desi rata de mortalitate materna a scazut
foarte mult prin cresterea numarului de nasteri asistate intaspitalicesc si a accesibilitatii
transfuziilor de sange, totusi decesul datorat hemoragiilor ramane pe primul loc in majoritatea
rapoartelor de mortalitate.
Hemoragiile din cursul sarcinii au frecvent un caracter grav, prin instalarea lor brutala si
prin cantitatea mare de sanga care se pierde. Ele pot duce rapid la moarte, datorita atat
anemiei consecutive spolierii organismului de sange, cat si conditiilor speciale ale terenului
gravidic (tulburarilor de hemodinamica, metabolice, de reactivitate a muschiului uterin,
susceptibile sa impiedice retractia, tulburarilor de coagulare), care favorizeaza toate starea de
soc. Sangerarile din tractu genital matern, incluzand si situatiile in care cauza este incerta, sunt
periculoase si pentru fat, nu numai pentru mama. Pentru nasterile complicate cu hemoragie in
timpul celui de-al 2-lea si al 3-lea trimestru, rata nasterilor înainte de termen si mortalitatea
perinatala sunt practic de patru ori mai mari (Joupilla, 1978).
Hemoragiile pot tulbura evolutia sarcinii înca din primele saptamani, incidenta maxima
fiind in prima parte si in primul trimestru in special.
Din momentul instalarii, producerii lor, clasic si didactic, hemoragiile in sarcina se
impart in:
A. hemoragii in prima parte a sarcinii;
B. hemoragii in a doua jumatate a sarcinii.
Exista o serie de circumstante clinice care predispun la aparitia hemoragiilor
obstetricale.

CONDITII CARE PREDISPUN LA SAU


AGRAVEAZA HEMORAGIILE OBSTETRICALE:
1. Anomalii ale placentatiei:
a) placenta praevia (placenta jos inserata);
b) abruptio placentae;
c) placenta accreta;
d) sarcina ectopica;

24
e) mola hidatiforma.
2. Traumatisme in timpul travaliului sau al sarcinii:
a) nasterea vaginala complicata;
b) operatia cezariana sau histerectomia;
c) ruptura uterina; riscul de ruptura uterina creste in urmatoarele situatii:
- uter cicatriceal din antecedente;
- multiparitate;
- hiperstimulare;
- travaliu intrerupt;
- manevre intrauterine.
3. Volumul sanguin matern redus:
a) femeie de talie mica;
b) hipervolemia de sarcina not yet maximal;
c) hipervolemie de sarcina limitata (constricted) (preeclampsie severa si eclampsie).
4. Atonia uterina:
a) uter hiperdilatat (feti multipli, hidramnios, distensie cu cheaguri);
b) anestezie sau analgezie (agenti halogenati, analgezie cu hipotensiune);
c) miometru epuizat (travaliu rapid, travaliu prelungit, stimulare prin oxitocina sau
prostaglandine);
d) atonie uterina in antecedente.
5. Defecte ale coagularii – intensifica alte defecte:
a) abruptio placentae;
b) retentie prelungita a fatului mort;
c) embolism cu lichid amniotic;
d) avortul indus de saruri;
e) sepsisi cu endotoxinemie;
f) hemoliza intravasculara severa;
g) transfuzii masive;
h) preeclampsia severa si eclampsia;
i) coagulopatii congenitale.

25
ETIOLOGIA HEMORAGIILOR OBSTETRICALE.
Hemoragia obstetricala este consecinta sangerarii excesive de la nivelul zonei de insertie
a placentei sau consecinta traumatismelor la nivelul tractului genital si al structurilor adiacente
acestuia. Uneori, se intalnesc concomitent ambele situatii.
Cele mai frecvente afectiuni care conduc la hemoragii in prima parte a sarcinii, in
special in primul trimestru, sunt:
 avortul;
 sarcina molara;
 sarcina extrauterina.
Hemoragiile in a doua jumatate a sarcinii sunt mult mai rare decat cele din prima parte
a gestatiei, datorita grefarii solide a produsului de conceptie in cavitatea uterina. Cauzele lor
cele mai frecvente sunt:
 avorturile din cursul lunilor a V-a si a VI-a;
 placenta praevia;
 decolarea prematura de placenta normal inserata;
 ruptura uterina;
 ruptura varicelor vulvo-vaginale, polipul, cancerul de col uterin, care se evidentiaza la
examenul cu valvele, necesitand interventie de urgenta (sutura, tamponament vaginal, etc.).

In practica actuala, sursa sangerarii uterine, situata superior de cervix, nu este


intotdeauna identificata. In aceste cazuri, sangerarea nu este insotita de obicei de alte
simptome, sau simptomatologia asociata este minima. Ulterior hemoragia se opreste, iar la
nastere, la zile, saptamani sau chiar luni mai tarziu, nici o cauza anatomica nu este identificata.
Acest tip de hemoragii ridica probleme deosebite de diagnostic si tratament. Chiar si o astfel de
26
sangerare se insoteste de un risc crescut de aparitie a complicatiilor, chiar daca pierderile de
sange se opresc in timp scurt si diagnosticul de placenta praevia a fost aparent exclus prin
ultrasonografie.

Placenta praevia se numara printre cauzele de hemoragie in cea de-a doua parte a
gestatiei (hemoragii antepartum).

CAPITOLUL
3. PLACENTA JOS INSERATA

3.1. DEFINITII. FRECVENTA

In mod normal, placenta este inserata pe fundul uterului, dar in unele cazuri se poate
grefa, in totalitate sau partial, pe segmentul inferior uterin, in apropierea sau pe orificiul intern
al colului. Aceasta insertie este denumita placenta jos inserata sau placenta praevia, termenul
derivand din limba latina: prae via = inaintea drumului (fatului).
Placenta praevia este o afectiune obstetricala grava, care implica o definitie anatomica, o
definitie fiziologica si o definitie clinica.

DEFINITIE ANATOMICA. Placenta praevia este placenta inserata, in totalitate sau


partial, in segmentul inferior al uterului.
Din a doua jumatate a gestatiei si la nastere, uterul, care se mareste progresiv, apare
constituit din doua zone inechivalente anatomic, histologic, functional (hemodinamic):
1. corpul/ segmentul superior, caracterizat prin:
- 20 cm inaltime;
- 4 – 5 cm grosime;
- strat puternic intermediar musculo-vascular / plexiform;

27
- decidua bazala bine reprezentata, genetic predestinata placentatiei de tip hemo-corial, al carei
pivot in echilibrul sarcinii este tocmai “jocul” presional dintre cele trei compartimente:
miometrial, intravilozitar, fetal.
2. segmentul inferior, caracterizat prin:
- 10 – 12 cm inaltime;
- 0,3 – 0,5 cm grosime;
- absenta stratului muscular plexiform;
- decidua bazala, care, in eventualitatea insertiei joase, este insuficienta biologic unei placentatii
normale pana la termen, fiind subtire, fragila, deficitara in corion citogen, celule deciduale si
vase utero-placentare; mai mult, insertia joasa se opune si ca obstacol pur mecanic, partial sau
total, progresiunii, evacuarii naturale a fatului din caviatatea uterina.
Intre cele doua zone ale pungii gestatorii sunt foarte diferite. Ceea ce apare ca exceptie
intr-o insertie placentara normala (ruptura vaselor utero-placentare indusa de anumite
circumstante etiopatogenice), poate sa constituie ceva obisnuit pentru o placenta jos inserata.
Conditiile locale de la nivelul segmentului inferior sunt inadecvate placentatiei de tip hemo-
corial, finalizarii unei gestatii si unei nasteri naturale normale.

DEFINITIE FIZIOLOGICA. Insertia decliva a placentei predispune la decolarea


prematura a cotiledoanelor mai jos situate.
Daca placenta in a doua jumatate a sarcinii si la nastere este aproximativ aceeasi (ca
arhitectura, dimensiuni, inextesibilitate), punga gestatorie, consecutiv cresterii fatului, se
modifica adaptativ (structural si functional; creste in dimensiuni).
Placenta jos inserata predispune prin ea insasi la decolare si hiperaderante înainte de
expulzia fatului din uter si / sau la delivrenta, fapte bine cunoscute si analizate de clasici, ceea
ce in placenta normal inserata se intampla destul de rar (sunt complicatii de exceptie). Din
studii facute de WILKIN, PRITCHARD, NAEYE, CUNNINGHAM si altii, reiese ca decolarea
prematura de placenta, inclusiv forma ei grava – apoplexia utero-placentara – este mai degraba
apanajul insertiilor joase, decat al celor normale (de 25 de ori mai frecventa la o placenta jos
inserata). Ruptura patologica a vaselor utero-placentare este in relatie directa cu fragilitatea

28
biologica intrinseca a acestora si cu atat mai frecventa cu cat insertia placentei coboara dinspre
fundul uterin spre orificiul cervical intern.

DEFINITIE CLINICA. Decolarea cotiledoanelor situate pe segmentul inferior da nastere


la hemoragii, atat in curul sarcinii, in a 2-a jumatate a acesteia, cat si in timpul nasterii.
Placenta praevia este aproape sinonima cu hemoragia, grava pentru mama, dar si
pentru fat. De cele mai multe ori, hemoragia este singura manifestare clinica. Daca nu se
complica cu sangerari, insertia partiala a placentei pe segmentul inferior uterin, fara a obstrua
orificiul intern al colului, poate face doar obiectul unei descoperiri ecografice sau retrospective,
dupa nastere.

FRECVENTA. Incidenta placentei praevia manifeste clinic este de 0,4–1% (4 pana la 10


cazuri la 1000 de nasteri). Intr-o proportie de 30–35%, sangerarile vaginale din ultimul
trimestru al gestatiei sunt cauzate de insertia joasa a placentei.
Placenta praevia manifesta clinic este o complicatie severa, dar nu foarte frecventa.
BRENNER si colab. (1978) au identificat in a doua jumatate a sarcinii o incidenta a placentei
praevia de 0,6% sau 1 caz la 167 de sarcini; 20% au fost placente praevia totale (complete).
Datele statistice privind incidenta diferitelor varietati de placenta jos inserata sunt
contradictorii, datorita problemelor de diagnosticare pe care le ridica.

fig. 1 Placenta praevia

29
3.2. VARIETATI PATOLOGICE

In functie de raportul placentei cu orificiul intern al colului, se deosebesc patru tipuri

de placenta praevia
fig. 2 . Clasificarea placentei praevia

.1. laterala: placenta este inserata astfel încat marginea sa este la mai putin de 8 cm de
marginea orificiului intern al colului.
2.marginala:marginea placentei este la marginea orificiului intern al colului;
3.partiala:orificiul intern al colului este acoperit partial de placenta;
4.centrala/ totala/ completa: orificiul intern al colului este acoperit in totalitate de
placenta.
Stabilirea varietatii de placenta praevia va depinde intr-o mare masura de gradul de
dilatatie cervicala la momentul examinarii. De exemplu, o placenta mai jos situata la 2 cm
dilatatie poate sa devina o placenta praevia partiala la o dilatatie de 8 cm, pentru ca orificiul
cervical dilatat va fi in acest moment partial acoperit de placenta. Invers, o placenta praevia
care pare sa fie totala înainte de dilatatia cervicala, poate sa devina partiala la 4 cm dilatatie,
pentru ca cervixul se dilata mai jos de marginea placentei.
Trebuie subliniat ca tactul vaginal, in vederea evidentierii raporturilor variabile care se
stabilesc intre placenta si orificiul cervical intern pe masura ce dilatatia creste, poate sa
conduca la hemoragii severe!

30
In scop didactic, placenta jos inserata a fost clasificata in:
A. placenta jos inserata bisegmentara - este placenta care se insera pe cele doua zone
inegale ale uterului (segmentul superior si inferior); din aceasta categorie fac parte varietatile:
- laterala – incidenta cea mai mare in practica, de 60% (CUNNINGHAM si colab., W.O., 1993);
- marginala – incidenta medie, de 30%;
B. placenta jos inserata monosegmentara - este placenta care se insera integral in
segmentul inferior al uterului; reprezinta 10% din totalul insertiilor joase; in aceasta categorie
intra placenta praevia veritabila descrisa de clasici/ placenta jos inserata total centrala.
3.3. ETIOPATOGENIE

Au fost emise numeroase speculatii in legatura cu insertia joasa a placentei. Asocierea


anumitor factori si circumstante cu placenta praevia permite implicarea:
a) vascularizatiei deficitare, a modificarilor inflamatorii si atrofice, interesand endometrul
(hipoplazii si malformatii uterine, fibromioame, numeroase curetaje in antecedente, cicatrici
uterine) si
b) a suprafetei intinse pe care a survenit placentatia, interesand in acest proces si segmentul
inferior (gemelaritate, eritroblastoza).

FACTORI FAVORIZANTI AI PLACENTEI PRAEVIA:


 multiparitatea (80% din insertiile praevia ale placentei se inregistreaza la multipare);
 varsta de peste 35 de ani;
 operatia cezariana in antecedente (riscul insertiei praevia este de 4 ori mai mare); SINGH si
colab. (1981) au identificat placenta praevia la 3,9% din femeile cu nastere cezariana in
antecedente, comparativ cu 1,9% din întreaga populatie de interes obstetrical;
 insertia praevia a placentei la o sarcina anterioara (riscul se multiplica de 12 ori).
Alte mecanisme implicate in patogenia placentei praevia sunt:
1. Inserarea joasa a oului, in portiunea istmica uterina, a fost implicata in patogenia placentei
praevia de unii autori. Pe parcursul trimestrului I de gestatie, hemoragia in aceasta
circumstanta echivaleaza cu avortul in curs de efectuare.

31
2. Migrarea placentei: ascensionarea placentei si indepartarea sa de orificiul intern al colului uterin
a fost probata ecografic. Cu exceptia varietatilor centrale, pe masura ce se formeaza segmentul
inferior, marginea inferioara a placentei poate sa se indeparteze de orificiul intern cervical.
3. Asocierea cu insertia accreta (aderenta anormala a placentei, in urma penetrarii vilozitatilor in
grosimea stratului muscular). 1/3 din placentele anormal de aderenta sunt placente praevia.
25% din gravidele purtatoare de cicatrice uterine, la care placenta este praevia, prezinta o
aderenta anormala a acesteia (praevia + accreta).

MECANISMUL SANGERARII.
Mecanismul pierderilor de sange din placenta jos inserata difera in oarecare masura
dupa cum survine in cursul sarcinii sau pe parcursul celor patru perioade ale nasterii.
Patogenia hemoragiilor din placenta praevia a dat loc la diverse explicatii, care se completeaza,
fara a se contrazice (MERGER).
I. In timpul sarcinii. Pentru explicarea mecanismului de sangerare din timpul travaliului
au fost emise urmatoarele teorii: “teoria distensiei segmentului inferior” (JAQUEMIER) si “teoria
tractiunii si alungirii membranelor” (PINARD). Segmentul inferior continua sa se formeze
progresiv pe parcursul ultimelor saptamani de gestatie, crescand in inaltime, in timp ce aria de
insertie a placentei ramane practic neschimbat di saptamana a 34-a. In aceste circumstante,
vilozitatile crampon sunt puse in tensiune si se rup in teritoriul placentar aflat in proximitatea
orificiului intern al colului. Camera interviloasa se va deschide, iar sangele provenit din
teritoriul circulator placentar matern se va scurge prin colul uterin. Mai rar, in urma ruperii
unor trunchiuri vilozitare, sangele provine in parte din teritoriul circulator fetal.
II. In cursul travaliului. Pentru sangerarea din timpul travaliului sunt valabile: “teoria
tractiunii si alungirii membranelor” (PINARD) si “teoria alunecarii caducelor” (SCHROEDER).
Ruperea vilozitatilor crampon este implicata si in patogenia hemoragiilor din travaliu, in urma
alunecarii caducelor (parietala si capsulara), datorita tractiunii exercitate de membranele puse
in tensiune in timpul contractiilor. Hemoragia se datoreste dilatarii orificiului uterin, in
insertiile centrale si partial centrale, cand portiunea placentei din dreptul sau ramane practic
“descoperita”.

32
III. Dupa delivrenta. Dupa ce delivrenta a avut loc, hemoragia poate continua, fiind
explicata prin:
1. incapacitatea peretelui uterin la nivelul segmentului inferior, subtire si cu un contingent sarac
de fibre musculare, de a asigura colabarea vaselor utero-placentare prin procesul de retractie;
2. prezenta unor dilacerari ale segmentului inferior, subtire, mai ales in circumstantele unei
aderente anormale a placentei;
3. retentia de resturi cotiledonare;
4. dupa hemoragii repetate, abundente, pot sa se supraadauge defecte ale coagularii (pierderile
unor factori ai coagularii nu sunt compensate prin administrarea de sange conservat: trombina,
factorii V si VIII).

3.4. ANATOMIE PATOLOGICA

Leziunile anatomice constatate sunt variabile, dupa cum este vorba de placenta, uter,
hematom decidual marginal/ bazal, hiperaderente anormale asociate (accreta, increta, percreta,
transcreta), intr-o insertie bi- sau monosegmentara.
Placenta jos inserata este in general o placenta subtire, etalata, neregulata. Adesea se
constata zone infarctizate, depozite de fibrina, arii largi de degenerescenta, dispuse in special la
periferie, interesand cotiledoane si tesut vilozitar marginal.
Atrofia cotiledonara periferica simuleaza in zona decolata aspectul de membrane groase
si friabile, cu dispozitie particulara de zona triunghiulara fibroasa si albicioasa. Decidua bazala
si cea parietala din vecinatate sunt subtiri, prezinta leziuni necrotice si degenerative.
Hematomul decidual marginal este leziunea tipica (WILKIN, HOANG MINH). Situat la periferie
(limita caduca bazala / caduca parietala), se dezvolta mai mult spre caduca parietala. Hemoragia
intradeciduala apare prin ruperea sinusurilor venoase periferice intre straturile compact si
spongios. Hematomul decidual marginal este o colectie de hematii aglutinate intr-o retea
fibroasa, care proemina la periferia placii bazale si spre caduca parietala. El este consecinta
decolarii periferice a placentei. Concomitent proemina spre cavitatea amniotica, infiltrand
hematic membranele sacului ovular. Hematomul decidual marginal poate sa realizeze o
comunicare cu periferia spatiului intravilozitar, prin intermediul unei vene utero-placentare (J.-

33
M. BRECHON, Y. DARBOIS, 1985). Hematomul decidual bazal are aceleasi caracteristici ca in
insertia normala a placentei., particulara fiind amprenta lasata pe fata materna a placentei.
Hiperaderentele placentare (accreta, increta, percreta, transcreta) coexista cu leziunile
tipice ale decolarii premature de placenta in circa 10% din cazuri, fiind mai frecvente in insertia
monosegmentara (varietatea centrala). Placenta prezinta proeminente, neregularitati
cotiledonare (mai frecvent partiale si nu totale), ca o consecinta a invaziei trofoblastice spre
decidua si miometru, la nivelul caducii bazale, mult mai extinse si penetrante cu cat placenta se
insera mai jos, acoperind orificiul cervical intern. Aceste zone alterneaza cu altele infarctizate,
de atrofie cotiledonara (dispuse periferic), caracteristice pentru decolare si hematom decidual
marginal.
Decidua hipotrofica, miometrul slab reprezentat la nivelul segmentului inferior au
arhitectura “bulversata”, cu dilacerari ale spongioasei si fibrelor musculare (tromboze, necroza,
lacuri sanguine, degenerescenta a elementelor celulare si vasculare, tesut trofoblastic invaziv, cu
structura vilozitara). In functie de gradul penetratiei, aceste tipuri de leziuni pot cuprinde
totalitatea grosimii peretelui uterin, pana la seroasa, uterul capatand la exterior o culoare
violacee-negricioasa, corespunzatoare ca delimitare zonei dilacerate, sfacelate. Depasirea seroasei
se poate insoti de invazia in parametre/ ligamente largi, peritoneul vezical, utero-sacrate
(transcreta), ca si cum ar fi vorba de mola invaziva si/ sau corio-carcinom.

In concluzie:
- macroscopic – placenta vicios inserata este intinsa, subtire, turtita, cu contur neregulat,
cotiledoanele sunt groase, congestionate, acoperite de cheaguri, iar membranele sunt rugoase si
friabile;
- microscopic – se constata transformari conjunctive ale tesuturilor si degenerescenta grasoasa a
elementelor vilozitare.
Datorita implantarii joase a oului, dezvoltarii heterotrope a placentei, precum si
stratului decidual foarte subtire, in cazul placentei praevia se vor intalni mult mai frecvent o
serie de anomalii, cum ar fi placenta accreta, membranaceea, bilobata, succenturiata, zonaria,
etc., anomalii datorate in mare parte leziunilor de endometrita care preced sarcina.

34
3.5. MANIFESTARI CLINICE

Cel mai caracteristic simptom pentru placenta jos inserata este HEMORAGIA. Pierderea
de sange prezinta unele particularitati, care vor fi enumerate in continuare.
(1) Hemoragia in sarcinile cu placenta praevia apare de obicei la sfarsitul celui de-al doilea
trimestru de sarcina sau mai tarziu.
(2) Cel mai frecvent, sangerarea nu este insotita de alte simptome sau simptomatologia
asociata este minima.
(3) Se instaleaza brusc, este indolora, fara simptome premonitorii.
(4) Poate aparea in repaus; frecvent apare noaptea, gravida fiind desteptata de pierderea vaginala
de sange, perceputa sub forma scurgerii unui lichid cald.
(5) Sangele este de culoare rosie, sange matern, provenind din arterele utero-placentare.
(6) Amploarea hemoragiei este extrem de variabila: prima sangerare poate fi redusa, in timp ce
sangerarile ulterioare devin adeseori din ce in ce mai abundente.
(7) De obicei, dar nu intotdeauna, hemoragia se opreste spontan; reaparitia sa este insa
imprevizibila. Spitalizate sau nu, toate femeile care au prezentat metroragii in cursul sarcinii
trebuie sa fie urmarite atent pana la nastere.
(8) In unele cazuri (in special in placentele jos inserate, dar care nu acopera orificiul cervical
intern), sangerarea apare doar in momentul in care se declanseaza travaliul, avand intensitate
variabila.
(9) In travaliu, hemoragia domina tabloul clinic, fiind sau nu precedata de alte hemoragii in cursul
ultimelor luni. Exista femei la care sangerarea apare ca prima manifestare in travaliu, odata cu
declansarea contractiilor. Caracteristic pentru travaliu este ca hemoragia nu se mai opreste
spontan, ci chiar se agraveaza cat timp membranele nu se rup.
(10) Hemoragia din placenta praevia fiind exteriorizata, exista o corelatie directa intre amploarea
hemoragiei si rasunetul sau hemodinamic si hematologic. In cazul hemoragiilor repetate se
instaleaza anemia. Hemoragiile mari induc socul hipovolemic. Instalarea acestuia este mai
rapida, iar gravitatea sa mai mare, la gravidele anemice.

35
Cu toate ca sangerarea caracteristica din cel de-al doilea trimestru de sarcina este
foarte sugestiva pentru diagnosticul de placenta praevia, diagnosticul trebuie verificat printr-un
examen obstetrical complet si prin explorari paraclinice complementare, care sa confirme
localizarea joasa a placentei.

3.6. EXAMENUL CLINIC OBSTETRICAL

EXAMENUL OBIECTIV URMARESTE:


1. semnele clinice ale tulburarilor de hemodinamica;
2. starea uterului si prezentatia;
3. excluderea unor sangerari de origine vulvo-vagino-perineala;
4. starea fatului;
5. existenta unui suflu uterin suprasimfizar la auscultatie.

1. Tulburarile de hemodinamica pot fi sugerate de urmatoarele semne clinice: paloare,


tahicardie, caderea tensiunii arteriale.
2. Palparea abdominala ofera date despre starea uterului si prezentatie. In placenta jos
inserata complicata cu sangerare, uterul este suplu, nedureros, iar contractiile sunt rare si
indolore. Prezenta placentei in segmentul inferior al uterului are tendinta sa deplaseze partea
de prezentatie, astfel încat, atunci cand placenta este pe peretele posterior, capul fetal e impins
înainte in marginea anterioara a pelvisului, fiind palpabil cu usurinta. Cand placenta este situata
anterior, partea de prezentatie este dificil de palpat. Situarea latarala a placentei are ca rezultat
asezarea contralaterala a prezentatiei. In cazul unei placente praevia centrale, capul fetal este
tinut superior de stramtoarea pelvica, prezentatia putand fi transversa sau oblica. Prezentatiile
distocice sau la limita sunt incomparabil mai frecvente (incidenta pelvienei atinge 30%).
3. Examenul cu valvele poate exclude alte sangerari, de origine vulvo-vagino-perineala.
De asemenea, se observa colul lung, inchis, deviat; prin orificiul cervical extern se scurge sange.
4. Suferinta fetala poate fi evidentiata la auscultatie sau prin monitorizare
cardiotocografica. Cu exceptia starilor grave de soc matern sau a situatiilor rare in care a

36
existat si o pierdere importanta de sange din teritoriul circulator fetal, copilul nu sufera. Astfel,
la auscultatie, bataile cardiace fetale sunt normale.
5. La auscultatie se poate auzi un suflu uterin suprasimfizar, daca insertia placentara
este pe peretele anterior al segmentului inferior.

TACTUL VAGINAL nu se practica la gravidele suspectate de placenta praevia! Aceasta


examinare se poate face numai in conditii de spitalizare si numai daca gravida este in
apropierea termenului. Aceasta manevra, chiar executata cu blandete, poate sa declanseze
hemoragii cataclismice, care sa impuna intreruperea rapida, terapeutica a sarcinii, indiferent de
varsta gestationala. In conditii de spitalizare, va fi practicat doar in imposibilitatea efectuarii
examenului ecografic, cu mari precautii.
Tactul vaginal poate sa evidentieze:
 devierea colului uterin de partea placentei (lateral sau tras sub simfiza);
 segmentul inferior gros;
 interpunerea unei mase carnoase intre prezentatie (daca fatul e in prezentatie
craniana) si segmentul inferior (semnul “saltelei”, descris de BARNES);
 batai arteriale sincrone cu pulsul matern, la nivelul fundului de sac vaginal (pulsul
vaginal OSSIANDER);
 prezentatia sus situata, mobila, uneori vicioasa.
Nu este indicat sa se patrunda cu degetul examinator in canalul cervical.
In travaliu, examenul vaginal devine necesar pentru a preciza varietatea anatomica,
decisiva in formularea conduitei terapeutice. Stabilirea varietatii placentei praevia va depinde
intr-o mare masura de gradul de dilatatie cervicala la momentul examinarii. De exemplu, o
placenta mai jos situata la 2 cm dilatatie poate sa devina o placenta praevia partiala la o
dilatatie de 8 cm, pentru ca orificiul cervical dilatat va fi in acest moment partial acoperit de
placenta. Invers, o placenta praevia care pare sa fie totala înainte de dilatatia cervicala, poate sa
devina partiala la 4 cm dilatatie, pentru ca cervixul se dilata mai jos de marginea placentei.

37
Trebuie subliniat ca tactul vaginal, in vederea evidentierii raporturilor variabile care se
stabilesc intre placenta si orificiul cervical intern pe masura ce dilatatia creste, poate sa
conduca la hemoragii severe!

3.7. EXPLORARI PARACLINICE

1. METODE RADIOLOGICE: placentografia directa, cistografia, aortografia femurala


retrograda, amniografia. Incercarile de localizare a placentei prin tehnici radiologice nu s-au
bucurat de succes, datorita impreciziei, tehnicilor laborioase, riscului de iradiere fetala.

2. METODE IZOTOPICE. Printre ele se numara: scintigrafia-placentografia


radioizotopica, determinarea fluxului utero-placentar, s.a.. Localizarea radioizotopica a placentei
se face cu ajutorul camerelor de scintilatie. Izotopii cei mai utilizati sunt Technetiu99 si Indiu113.
Costul ridicat al aparaturii, necesitatea radioizotopilor injectabili, riscul iradierii fetale, chiar
minime, limiteaza utilizarea scintigrafiei placentare in diagnosticul insertiei praevia.

3. ECOGRAFIA. In prezent este utilizata in mod curent localizarea placentei cu


ajutorul ecografiei bidimensionale in timp real. Este o metoda accesibila, neinvaziva, rapida,
ieftina, precisa.
Date oferite de examenul ultrasonografic:
 localizeaza placenta;
 evidentiaza hematoamele deciduale marginal si/ sau bazal (zona “vida” de semnale);
 estimeaza varsta gestationala/ termenul ecografic, prin intermediul biometriei fetale;
evalueaza starea intrauterina a fatului (vitalitate, functionalitate pe aparate si sisteme);
 masoara cantitatea de lichid amniotic;
 depisteaza eventualele malformatii.
Acuratetea in punerea diagnosticului pozitiv este de 98%.

38
Grosimea placentei corespunde unei zone clare, lipsita de ecouri. Rezultate fals pozitive
se pot inregistra cand vezica urinara este destinsa. Cand diagosticul ultrasonografic este
aparent pozitiv, ecografia trebuie repetata imediat postmictional. Exista unele dificultati in
stabilirea cu precizie a varietatii anatomice a placentei jos inserate, prin imposibilitatea
localizarii exacte a colului uterin.
Ecografia poate fi efectuata prin tehnica conventionala transabdominala si/ sau
transvaginala, respectiv transperineala (ecosonde de inalta rezolutie). FARINE si colab., 1998,
intr-un studiu comparativ, constata o mare specificitate in ecografia endovaginala (vizualizarea
insertiei placentare in raport cu orificiul cervical intern in 100% din cazuri), fata de tehnica
conventionala transabdominala (vizionare in numai 70% din cazuri. Examenul ultrasonic
transvaginal creste substantial acuratetea diagnosticului.
Problemele cele mai delicate de diagnostic le ridica insertiile posterioare, pe de o parte,
si migratia placentei, pe de alta parte.

4. VELOCIMETRIA DOPPLER. Prin aceasta metoda pot fi estimate unele modificari in


hemodinamica utero-placentara si placento-fetala (artera uterina, artera ombilicala, artera
carotida).

5. TERMOGRAFIA este o metoda neinvaziva, dar imprecisa.

6. REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA (RMN). RMN pare sa fie promitatoare in


diagnosticarea placentei praevia, printr-o precizie deosebita. Nu a intrat in practica obisnuita,
fiind foarte costisitoare si inadecvata pentru marile urgente. M.C. POWELL si colab., 1986,
comunica rezultate bune, analizand avantajele tehnicii RMN:
 vizioneaza perfect placenta jos inserata, miometrul, colul si lichidul amniotic;
 nu da rezultate fals negative;
 constata prezenta hematomului decidual;
 este mult mai fidela decat ecografia, mai ales pentru varietatile posterioare; prezenta craniului
si a distensiei vezicale nu impiedica vizualizarea.

39
3.8. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

In timp ce diagmosticul pozitiv va fi formulat prin analiza particularitatilor hemoragiei


din placenta jos inserata si prin examenul ecografic, diagnosticul diferential presupune:
1) Excluderea sangerarilor de origine vulvo-vagino-perineala:
- hemoroizi sangeranzi;
- plagi perineale sau vulvare;
- polipi uretrali;
- varice vulvare sau vaginale;
- tumori ale cailor genitale joase;
- leziuni ulcerate ale colului;
- cervicite;
- ectropioane;
- polipi cervicali.
2) Excluderea altor entitati ce pot determina metroragii (pierderi de sange din
interiorul cavitatii uterine), in ultimul trimestru de sarcina:
- abruptio placentae/ decolarea prematura de placenta normal inserata – hemoragia este minima,
cu sange negricios, contrastand cu alterarea starii generale (soc); durere, contractura uterina
(uter hiperton, “de lemn”), suferinta fetala, cu alterarea batailor cordului fetal (chiar absenta
lor, fatul fiind de cele mai multe ori mort);
- ruptura uterina – apare intr-un context clinic bine definit (uter cicatriceal, proba de travaliu,
distocii dinamice), cu hemoragii externe minime sau absente, durere brutala, sincopala, soc,
incetarea contractiilor, palparea partilor fetale direct sub peretele abdominal; se palpeaza
practic doua tumori: uterul si fatul iesit in cavitatea abdominala.
3) Excluderea prin examen ecografic a amenintarii de nastere prematura.
- nasterea prematura – sangerarea este minima, asociata cu contractii uterine dureroase;
examenul obstetrical va evidentia travaliul prin modificarile locale ale colului uterin.
4) Diferentierea de o serie de complicatii rare:

40
- ruptura unor vase praevia – determina aparitia unei hemoragii cu sange rosu, care se soldeaza
cu anemia acuta si instalarea brutala a suferintei fetale odata cu ruperea membranelor
(moartea fatului);
- ruptura sinusului marginal al placentei – neinsotita de hipertonie si fara rasunet important
asupra mamei.
Daca se suspicioneaza sumarea la pierderea de sange matern si a unei hemoragii din
teritoriul circulator fetal (cotiledoane placentare dilacerate sau rupte), se va tenta identificarea
hematiilor fetale in sangele prelevat din vaginul gravidei.
5) Excluderea hemoragiilor date de cauze generale:
- coagulopatii;
- trombocitopenii;
- trombastenii, etc.

In toate aceste situatii se va examina segmentul inferior, aratand absenta placentei.

3.9. COMPLICATII MATERNO-FETALE

Complicatiile care pot sa apara in cazul unei sarcini cu placenta jos inserata sunt
adesea redutabile, atat pentru fat, cat si pentru mama.
COMPLICATII FETALE:
1) prolabare de cordon si/ sau membru;
2) distocii de prezentatie (transversala, craniana deflectata, pelviana);
3) moartea intrauterina (in cazul rupturii artificiale de membrane cu insertie velamentoasa de
cordon, poata sa apara suferinta fetala supraacuta);
4) prematuritate (pana la 50%);
5) hipotrofie (incidenta dubla fata de placenta normal inserata) – apare prin hipoxie fetala
intrauterina, care, la randul ei, are cauze multiple: compresiunea placentei de catre prezentatie
sau decolarea sa si sangerarea;
6) mortalitate si morbiditate perinatale crescute pe fondul prematuritatii:

41
a. anemie;
b. boala membranelor hialine/ detresa respiratorie a nou-nascutului;
c. infectii respiratorii;
d. malformatii;
e. sechele motorii si neuro-psihice, mai ales pentru fetii cu suferinta intrauterina.
COMPLICATII MATERNE:
1) hemoragiile importante, brutal instalate, antepartum sau/ si postpartum, pot fi amenintatoare
de viata in lipsa tratamentului;
2) anemie cronica;
3) risc infectios;
4) tulburari de echilibru fluido-coagulant;
5) riscul operatiilor radicale/ mutilante pentru hiperaderente placentare (accreta, increta, percreta,
transcreta);
6) incidenta crescuta a interventiilor obstetricale si chirurgicale, cu posibile complicatii
postoperatorii (peritonite, tromboflebita, embolii, etc.);
7) riscul maladiei trombo-embolice in postpartum.

3.10. ATITUDINEA TERAPEUTICA

Pacientele cu placenta jos inserata sunt paciente cu risc obstetrical crescut.


Complicatiile sunt adesea redutabile, atat pentru mama, cat si pentru fat.
Educatia sanitara, evitarea curetajelor, a infectiilor care pregatesc o mucoasa patologica
capabila sa favorizeze placente praevia, sunt masuri profilactice pentru aceasta entitate
obstetricala.
Gravidele care prezinta sangerarari in ultimele luni de sarcina vor fi internate de
urgenta in maternitate, pentru a se preciza cauza hemoragiei. Atitudinea in cazurile de placenta
jos inserata depinde de:

42
1. severitatea hemoragiei;
2. varietatea anatomica;
3. varsta gestationala;
4. existenta travaliului.

Daca hemoragia este severa (gravida a pierdut 30-40% din volumul sanguin, este in
stare de soc, suferinta fetala este prezenta), se impune reechilibrarea hemodinamica,
concomitent cu operatia cezariana, indiferent de varsta gestationala.
Daca sangerarea este moderata (gravida a pierdut 15-30% din volumul sanguin, pulsul
creste cu 10-20 batai/ minut cand are loc schimbarea pozitiei din clinostatism in ortostatism,
paloare, extremitati reci), iar varsta gestationala este de cel putin 36 de saptamani, operatia
cezariana se impune. Daca sarcina este cuprinsa intre 32 si 36 de saptamani, este necesara
evaluarea maturitatii pulmonare fetale, imediat ce starea pacientei s-a stabilizat. Daca
imaturitatea pulmonara este prezenta, se instituie tratamentul de asteptare. Sub acest
tratament exista mai multe posibilitati de evolutie:
a) Sub tratament si repaus, sangerarile se opresc, fatul si continua dezvoltarea, cu
oarecare intarziere spre termen (hipotrofie), starea generala a mamei este buna – in preajma
termenului, daca nu survine o hemoragie mare, cazul va fi reevaluat pentru a se decide asupra
modalitatii de nastere.
b) Metroragii persistente, suferinta fetala, modificare progresiva a constantelor
hematologice, starea generala materna satisfacatoare – situatie in care este de preferat operatia
cezariana, cu riscul extragerii unui prematur.
c) Metroragii persistente, fara suferinta fetala, starea generala materna buna, conditii
obstetricale acceptabile – se poate incerca ruperea artificiala a membranelor, nastere pe cale
vaginala (fie sangerarea este stopata, fie persista si apare suferinta fetala, fatul fiind extras prin
operatie cezariana).
Daca sangerarea este minima (gravida a pierdut mai putin de 15% din volumul
intravascular, fara hipotensiune posturala, fara alterarea semnelor vitale, debit urinar normal),
atitudinea terapeutica depinde de maturitatea pulmonara fetala. Analiza fosfolipidelor (lecitina
si sfingomielina) in lichidul amniotic, recoltat prin amniocenteza, ofera informatii privind

43
gradul maturitatii pulmonare fetale. Un raport lecitina/ sfingomielina mai mare ca 2 ne indica o
maturitate fetala ce face posibila rezolvarea sarcinii prin operatie cezariana.

In varietatile centrale sau partial centrale, indiferent de prezentatie, este indicata


operatia cezariana. Se practica cezariana “programata”, cu aproximativ o saptamana inaintea
datei probabile a nasterii.
Daca varietatea anatomica este marginala, dar prezentatia este pelviana, precum si in
cazul uterului cicatriceal, se va practica tot operatia cezariana.

Nasterea pe cale vaginala va fi acceptata, de principiu, doar daca fatul este in


prezentatie craniana occipitala, in varietatile marginala si laterala ale placentei jos inserate, iar
hemoragia este minima. Evolutia travaliului va fi atent urmarita. Daca apare hemoragia, se
sconteaza pe efectul benefic al ruperii artificiale a membranelor, urmata de scurgerea de lichid
amniotic si de angajarea capului fetal. Persistenta unei pierderi mari de sange face necesara
operatia cezariana. In cazuri exceptionale (fatul mic, considerat cu o valoare functionala
mediocra, neviabil si cand se conteaza pe o dilatatie si o expulzie rapida), se poate incerca
hemostaza prin coborarea unui picior prin orificiul uterin, fara a se face tractiuni pe acesta,
lasandu-se ca expulzia sa se faca gratie contractiilor uterine. In caz de placenta praevia centrala
sau in asociere cu alte distocii, se va recurge la terminarea nasterii prin operatie cezariana.

Pot sa apara hemoragii si in perioadele III si IV ale nasterii, prin atonie sau solutii de
continuitate la nivelul segmentului inferior. Imposibilitatea stoparii sangerarii sau asocierea cu
insertia accreta poate sa faca necesara histerectomia de hemostaza.
Lauzia va fi atent supravegheata, atat in cazurile de nastere spontana, cat si dupa
operatia cezariana, urmarind corectarea anemiei si prevenirea unei posibile infectii postpartum.
Asadar, atitudinea in fata unei sangerari determinate de o insertie joasa a placentei
poate fi diferita:
A. tratament de asteptare;
B. operatie cezariana;
C. nastere pe cale vaginala;

44
D. histerectomie de hemostaza.
Scopul tratamentului in placenta praevia este de a obtine un maxim de maturizare
fetala, cu minim risc pentru mama si pentru fat. Uneori, singura optiune este nasterea pe calea
cea mai potrivita. Procedurile disponibile pentru nastere se impart in doua categorii: operatia
cezariana si nasterea pe cale vaginala. Exista situatii in care hemoragia ameninta viata mamei,
singura solutie fiind intreruperea terapeutica de urgenta a sarcinii, indiferent de varsta
gestationala.

A. TERAPIA DE ASTEPTARE. Mortalitatea perinatala cauzata de placentele jos inserate


a scazut semnificativ dupa anul 1945, cand MACAFEE si JOHNSON au introdus tratamentul de
expectativa in sarcinile cu placenta praevia neajunse la termen. COTTON si colab. (1980),
SILVER si colab.(1984) au popularizat tratamentul agresiv de asteptare.
Scopul tratamentului de asteptare este, pe de o parte, evitarea repetarii hemoragiei si,
pe de alta parte, prelungirea gestatiei cat cat mai aproape de a 38-a saptamana de sarcina,
evitand astfel extragerea unui prematur. Nasterea din timpul atacului hemoragic acut trebuie
inlocuita cu nasterea planificata.
Motivatia acestei terapii in placenta praevia se bazeaza pe faptul ca o prima hemoragie,
inainte de maturizarea fatului, poate fi limitata si, de obicei, nu pune in primejdie viata mamei
si nici nu compromite fatul, daca sunt luate toate precautiile.
1. Spitalizarea este obligatorie, in vederea stabilirii etiologiei sangerarii.
2. Se recomanda repaus absolut pentru cateva zile.
3. Evitarea oricarei manipulari a vaginului.
4. Examenul vaginal poate fi facut doar in sala de operatii, astfel incat in orice moment sa poata fi
facuta o operatie cezariana in scop hemostatic.
5. Pacienta trebuie reechilibrata prin perfuzii cristaloide si macromoleculare (DEXTRAN) – maxim
1,5 l/ 24h, in cantitati mai mari existand risc de coagulopatie.
6. Dupa efectuarea bilantului hematologic si fluido-coagulant, in functie de rezultate, se fac
transfuzii de sange izo-grup, izo-Rh, daca hemoglobina este sub valoarea de 7g/ dl.
7. Se fac examene complementare, ca in orice bilant preoperator, cat si tintite pe “terenul” mamei.
8. Tratament antispastic in perfuzie endovenoasa (SCOBUTIL, PAPAVERINA, SPASFON).

45
9. Tratament tocolitic (-mimetice: SALBUTAMOL 2-4 fiole/ 24h, DUVADILAN 1-2 fiole/ 24h,
GYNIPRAL 2 fiole/ 24h). Agentii tocolitici opresc contractiile uterine, prevenind astfel dezlipirea
placentei si sangerarea ei. Sunt contraindicati in hemoragiile obstetricale acute, datorita
efectelor secundare: tahicardie, vasodilatatie periferica in teritoriul utero-placentar, risc de
exacerbare a sangerarilor. Hemoragia redusa, in prezenta unui travaliu prematur, nu este o
contraindicatie absoluta a tocolizei.
10. Tratament progesteronic, administrat injectabil si/ sau sub forma de comprimate
(UTROGESTAN 2-4 cp/ zi, GESTANOL, TURINAL, ALILESTRENOL 30-40 mg/ 24h).
11. Vitamine si preparate de fier, acid folic (VITAMINA E 100-200 mg/ 24h, TARDYFERON B9 1 cp/
zi, GLUBIFER 4 cp/ zi, ACID FOLIC 4 cp/ zi, VITAMINA B12 1 fiola de 1000 la 7 zile, i.m.).

Tratamentul de asteptare poate fi continuat, in absenta complicatiilor, pana cand


maturizarea fetala atinge 36-38 de saptamani, cand se va opta pentru cea mai buna modalitate
de nastere.
Cu toate ca pericolul heoragiei este mereu existent, se recurge adesea la tratamentul de
asteptare. In conditii de control, acesta poate fi si ambulatoriu, dar ideal este sa se continue
spitalizarea pana la nastere. Trebuie respectate cateva masuri de importanta fundamentala:
- pozitia mamei in decubit lateral;
- examen paraclinic, biofizic si biochimic;
- palpare abdominala blanda, pentru a evita fortele mecanice exercitate asupra segmentului
inferior.
Un beneficiu al intarzierii nasterii este ca uneori poate sa apara, desi relativ tarziu in
cursul sarcinii, migratia placentara, placenta departandu-se de orificiul cervical intern, astfel
incat nu mai este o problema majora. ARIAS (1988) a descris rezultate surprinzatoare pentru
cerclajul cervical efectuat intre 24 si 30 de saptamani, la femeile cu hemoragie cauzata de
placenta praevia.

B. OPERATIA CEZARIANA. Hemoragia de intensitate mare, repetarea foarte frecventa a


sangerarilor, care pot antrena o stare de anemie acuta, comanda efectuarea unei operatii

46
cezariene de urgenta, ca si in cazurile in care viabilitatea fetala este amenintata sau se pune
diagnosticul de placenta praevia centrala.
In practica, 75-80% din placentele jos inserate necesita operatie cezariana (LANSAC si
BODY), considerata a fi tratamentul cel mai eficient pentru aceasta patologie obstetricala, cu
indicatie majora in praevia centrala. Indicatia operatiei cezariene este dictata de gravitatea
hemoragiei si nu tine cont de varsta sarcinii sau de starea fatului, vizand in primul rand
salvarea mamei.
Exista doua elemente care motiveaza nasterea prin cezariana:
- extragerea imediata a fatului si a placentei permite uterului sa se contracte, stopand hemoragia;
- inlatura riscul rupturilor cervico-segmentare, o complicatie posibila si foarte grava a nasterilor
pe cale vaginala, in placentele praevia partiale si totale.
Ca tehnica, se recurge la tehnica operatorie cea mai simpla, care sa permita extragerea
rapida a fatului si a placentei si, sub acest aspect, se recomanda laparotomia mediana
subombilicala. Cat priveste anestezia, se prefera anestezia generala prin intubatie orotraheala,
rahianestezia fiind contraindicata prin pericolul agravarii hipotensiunii.
Cand placenta este localizata posterior, iar fatul este in prezentatie craniana, se prefera
incizia segmento-transversala joasa. Trebuie evitata sectionarea placentei, care poate sa
determine hemoragie materna si fetala severa. Exista riscul interesarii ambelor artere uterine.
Pentru placentele praevia localizate anterior, incizia uterina verticala este mai sigura.
Reanimarea se face obligatoriu, pre-, intra- si postoperator, cu transfuzii de sange izo-
grup, izo-Rh, pana la restabilirea unei hemodinamici normale.

C. NASTEREA PE CALE VAGINALA. Alegerea nasterii pe cale vaginala este motivata de


faptul ca prezentatia poate sa comprime marginea decolata a placentei si vasele care
sangereaza. Este posibila pentru un numar redus de paciente cu placenta jos inserata. Factorii
care favorizeaza alegerea acestei modalitati de nastere includ:
- implantarea laterala a placentei;
- travaliul avansat;
- fatul mort sau nedezvoltat suficient.

47
Nasterea pe cale vaginala este destul de sigura, daca travaliul poate fi condus cu grija.
Inducerea sau sporirea lui cu OXITOCINA va fi facuta cu prudenta, deoarece implantarea joasa
a placentei creste riscul de ruptura a segmentului inferior.
Procedura cea mai utilizata in prezent, simpla, folosita de multa vreme, este ruperea
larga a membranelor, urmata de scurgerea de lichid amniotic si de angajarea capului fetal.
Ruperea artificiala a membranelor actioneaza impotriva sangerarii prin dublu mecanism:
1. inceteaza tractiunea pe care membranele aflate in tensiune o exercita asupra marginii inferioare
a placentei;
2. prezentatia (craniul fetal) comprima marginea decolata a placentei, tamponand sursa
hemoragiei.
Printre procedurile care nu se mai folosesc in practica actuala, se numara:
tamponamentul vaginal pentru sangerarile din travaliu (ineficace si traumatizant), nasterea prin
aplicatie de forceps WILLET (exceptie pentru fetii morti), insertia pungii VORHEES, versiunea
BRAXTON-HICKS.
Principalele complicatii care pot sa apara in timpul nasterii pe cale vaginala sunt:
separatia placentara, socul matern si accidentele de cordon (poate fi comprimat de partea de
prezentatie sau poate sa prolabeze).
Trebuie prevazuta posibilitatea sangerarii in perioada de delivrenta, prin intarzierea
delivrentei si hemoragie suplimentara, prin solutii de continuitate cervico-vaginale si deciduale.
In aceste conditii, in afara unei terapii de reanimare, sunt indicate extractia manuala a placentei
si, uneori, fibre hemostatice in “X” pe comisurile cervicale, care repara solutiile de continuitate.
Hemoragiile delivrentei sunt foarte periculoase; pot sa determine chiar decesul mamei.

D. HISTERECTOMIA DE HEMOSTAZA. Cand placenta praevia este complicata de o


insertie accreta, controlul hemoragiei din patul placentar este dificil de efectuat prin mijloace
conservatoare. Histerectomia totala de hemostaza poate fi in acest caz procedura de necesitate.

3.11. PROGNOSTIC

48
Sarcinile asociate cu placenta jos inserata au un prognostic sever, atat pentru mama,
cat si pentru fat, numarandu-se printre sarcinile cu risc obstetrical crescut.

PROGNOSTICUL MATERN a fost net ameliorat prin perfectionarea mijloacelor de


terapie intensiva, largirea indicatiilor operatiei cezariene si introducerea examenelor ecografice.
Mortalitatea materna a inregistrat o scadere marcata dupa anul 1927, cand ARTHUR
BILL a indicat transfuzia de sange si operatia cezariana in tratamentul placentei praevia.
Principala cauza de deces, conform majoritatii rapoartelor de mortalitate, este reprezentata de
hemoragiile antepartum si/ sau postpartum. Astazi, mortalitatea materna tinde sa coboare spre
zero, fiind mai mare in caz de operatie cezariana, datorita multiplelor complicatii
postoperatorii: peritonite, tromboflebite, embolii, etc. Placenta praevia ramane una dintre cele
mai redutabile complicatii ale sarcinii.
Morbiditatea materna este dominata de anemiile posthemoragice severe, flebite,
complicatii pulmonare, infectii urinare si altele.
PROGNOSTICUL FETAL a fost si el ameliorat prin popularizarea tratamentului de
expectativa si prin cresterea importantei examenelor paraclinice, biochimice si biofizice, pentru
evaluarea starii fatului. El este in mai mare masura afectat, datorita riscului supraadaugat al
prematuritatii si al intarzierilor de crestere intrauterina (hipotrofia fetala).
Mortalitatea perinatala a scazut semnificativ dupa anul 1945, cand MACAFEE si
JOHNSON au sugerat tratamentul de expectativa in sarcinile cu placenta praevia neajunse la
termen. Daca in urma cu o jumatate de secol mortalitatea fetala ajungea la 50%, in prezent, in
cele mai bune statistici, a coborat sub 6%. Intr-o serie de statistici, mortalitatea perinatala se
gaseste crescuta (ajunge chiar la 35%).
Placenta jos inserata este feticida nu atat prin cauza directa (hemoragie intradeciduala),
cat prin prematuritate, mai ales cea sub 34 de saptamani (anemii, boala membranelor hialine,
infectii respiratorii, malformatii).
Alte cauze de mortalitate perinatala, in afara prematuritatii, sunt:
- hipoxia fetala intrauterina, care are cauze multiple (compresiunea placentei de catre prezentatie
sau decolarea placentei cu sangerare);

49
- frecventa mare a anomaliilor morfogenetice ale fatului;
- complicatii obstetricale ca: ruperea intempestiva a membranelor, prezentatiile distocice,
procidenta de cordon, toate impunand o serie de manevre obstetricale traumatizante.
Incidenta prematuritatii ajunge pana la 50%. Desi jumatate din sarcinile cu placenta
praevia sunt aproape de termen in momentul in care apare sangerarea, totusi nasterile inainte
de termen (prematuritatea) ridica inca mari probleme, terapia de asteptare nefiind posibila in
toate cazurile. Exista situatii in care operatia cezariana terapeutica se impune, indiferent de
varsta gestationala.
Prematuritatea este o cauza majora de mortalitate perinatala, in ciuda popularizarii
tratamentului de expectativa. In plus, indiferent de greutatea fetala, mortalitatea perinatala pare
sa fie mai mare la pacientele cu insertie joasa a placentei, fata de populatia generala.
Morbiditatea fetala este grevata de:
- prematuritate (50%);
- hipotrofie;
- sechele motorii si neuro-psihice (mai ales pentru fetii cu suferinta intrauterina);
Pe fondul prematuritatii pot sa apara:
- anemia nou-nascutului, la 25% dintre feti (in urma dilacerarilor de tesut placentar intrapartun
si in urma hemoragiilor fetale);
- boala membranelor hialine (sindromul de detresa respiratorie);
- infectii;
- anomalii morfogenetice (malformatii) si altele.
BRAR si colab. (1988) constata prin studii de velocimetrie ca incidenta hipotrofiei in
placenta jos inserata este de 20%. Alti autori dau o incidenta mai mica, de circa 5%, in functie
de varsta gestationala, rasa, paritate, sexul fatului (WOLF si colab., 1991; CUNNINGHAM si
colab., 1993).

50
ANALIZA DE CAZ CLINIC
CAZUL I

Nume si Prenume: B.G.


Varsta: 29 ani
Ocupatia: functionar economic
Domiciliul: urban
Starea Civila: casatorita
Grupa Sangvina: OI, Rh pozitiv
Antecedente medicale: bolile copilariei( varicela, rubeola)
Interventii Chirurgicale: apendicectomie
Antecedente Familiare: fara importanta
Antecedente Obstetricale: - menarha la 14 ani, cicluri regulate la 30 zile
- sarcini anterioare 3
- avorturi la cerere 2
- nasteri la termen 1
Sarcina actuala a fost corect dispensarizata, nu a prezentat patologie de sarcina.
Mod de viata: nu consuma alcool, nu fumeaza
Mediu Ambiental: corespunzator
Data Internarii: 28.07.2010 ora 8
Diagnostic: IV G, II P, SS40 în evolutie, fat unic viu, prezentatie craniana, placenta praevia
marginala cu hemoragie apreciabila, travaliu nedeclansat, tahicardie fetala cu perioade de
deceleratii tardive.
Motivele Internarii:

51
Sarcina a evoluat fiziologic si a fost luata în evidenta în urma cu 32 saptamani.
În urma examinarilor paraclinice si a examenului ecografic efectuate s-a pus diagnosticul pozitiv
de placenta praevia marginal posterioara.
În cursul diminetii gravida prezinta o hemoragie pe cale vaginala cu sange proaspat si cheaguri.
Membranele sunt intacte.
Se interneaza pentru asistenta la nastere.
Examenul de Specialitate
Tegumente, abdomen, sani cu modificari de sarcina; vulva, vaginul suplu cu aspect violaceu
Ex valve:colul este lung cu canalul cervical închis prin care pierde sange proaspat.
Uter marit de volum la doua laturi de deget sub apendicele xifoid.
Asezare longitudinala, prezentatie craniana. Membrane intacte.
La auscultare valoarea BCF-ului este de 164/min.
Ecografic:
Fat unic viu, prezentatie craniana, placenta praevia marginal posterioara.
Examenul de Sange:
Ht=28%
Hb=12%
Glicemie=84mg%
Grupa sangvina=0 I, Rh +
TQ=12"
TH=1'45"
Examenul de Urina: negativ
Avand în vedere diagnosticul de sarcina cu placenta praevia si hemoragie abundenta se decide
interventia prin sectiune cezariana si ruperea membranelor.
Se intervine chirurgical dupa pregatirea psihica a gravidei si administrarea premedicatiei,
toaleta regiunii genitale si abdominale , sub anestezie rahidiana si se extrage un fat viu de sex
masculin,
G=3000 gr, L=52cm, Apgar 9. Delivrenta are loc intraoperator. Se efectueaza toaleta uterina si
peritonizarea cu fir continu.
Culegerea datelor privind cele 14 nevoi

52
1. Nevoia de respira, a avea o buna circulatie
Pacienta prezinta torace simetrin, normal conformat, respiratie de tip costal superior, cai
respiratorii permeabile. Frecventa respiratiei este de 17 respiratii/min.
Nu prezinta tulburari cardio-vasculare. Zgomote cardiace ritmice, AV- 75 batai/min.
Tensiunea arteriala 130/70 mmHg.
Pacienta nu fumeaza, nu lucreaza în mediu toxic.

2. Nevoia de a se alimenta
Starea de nutritie este adecvata. Greutatea este de 71 kg, înaltimea de 164 cm. Orarul
meselor este respectat. Masticatia si dentitia sunt bune. Prima zi postoperator pacienta bea
numai ceai amar. A doua zi bea supa strecurata. A treia zi mananca fructe.

3. Nevoia de a elimina
Pacienta prezinta mictiuni spontane nedureroase în numar de 3-6/zi. Nu mai prezinta
hemoragie dupa interventia chirurgicala. Lohiile se elimina în cantitate si calitate normala.
Postoperator în prima zi nu prezinta scaun nici flatulenta.

4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura


Aparatul locomotor este integru, mobil, tonus muscular prezent. Mersul este echilibrat.
Pacienta are o mobilitate partiala si reducerea miscarilor datorita durerilor de la nivelul plagii
în prima zi postoperator.

5. Nevoia de a dormi, a se odihni


Pacienta adoarme greu si nu se poate odihni din cauza durerilor de la nivelul plagii
chirurgicale. în timpul zilei prezinta dificultate de concentrare din cauza oboselii.
Pentru ameliorarea acestei stari pacientei i s-a facut masaj si i s-a administrat Diazepam lmg.

6. Nevoia de a se îmbraca-dezbraca

53
Pacienta este capabila sa se îmbrace si dezbrace singura. Se îmbraca conform cerintelor si
circumstantelor.

7. Nevoia de a-si pastra temperatura corpului în limite normale


Temperatura masurata în seara dinaintea operatiei a fost de 36,5°C. în prima zi post
operator,temperature a fost de 36-37°C.
Pacienta are temperature situata în limite fiziologice de 36-37°C.

8. Nevoia de a fi curat si a-si proteja tegumentele


Parul este curat, unghiile sunt taiate scurt si îngrijite. Postoperator în prima zi se efectueaza
toaleta la pat. în jurul plagii a aparut un eritem.

9. Nevoia de a evita pericolele


Pacienta coopereaza foarte bine cu echipa medicala. Se simte în siguranta în clinica. Sta în pat
pentru a evita cat mai mult miscarile.

10. Nevoia de a comunica


Pacienta este orientata temporo-spatial. Organele de simt sunt integer functionale. Comunica
bine cu cei din jur.

11. Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori


Pacienta este de religie ortodoxa. Gaseste o sursa de forta în rugaciuni.

12. Nevoia de a fi util


Pacienta este fericita ca a reusit sa-si împlineasca visul, acela de a avea un copil.
Îsi asuma rolul în familie, societate, loc de munca. Este capabila sa-si îndeplineasca rolul.

13. Nevoia de a se recreea

54
înainte de internare pacienta facea plimbari, citea, se uita la TV. Acum citeste carti despre
îngrijirea copiilor mici.
Îi face placere vizita sotului si a rudelor.

14. Nevoia de a învata


Pacienta doreste sa stie si sa învete cat mai multe despre îngrijirea nou-nascutului. Este
receptiva la orice sfat medical. Pune întrebari despre urmarile unei sarcini cu placenta praevia.

În urma culegerii datelor am stabilit urmatoarele valori alterate:


1. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
2. Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele
3. Nevoia de a dormi, a se odihni
4. Nevoia de a se alimenta, hidrata
5. Nevoia de a elimina

Problemele pacientei sunt:

1. Mobilitate din cauza durerii


2. Alterarea tegumentelor
3. Incomoditate
4. Alimentatie, hidratare inadecvata prin deficit
5. Constipatie

55
PLAN DE ÎNGRIJIRE CAZ I

OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE


DIAGNOSTC
AUTONOME DELEGATE
NURSING
Se incepe mobilizarea precoce, apoi La indicatia medicului s-a
activa. administrat o fiola de Mialgin,
Imobilitate in prima zi post operator, incepand pentru calmarea durerilor de la
temporara cu orele 12, pacienta a fost ajutata nivelul plagii. Substantele Pacienta se
Pacienta sa isi
determinata sa se ridice in pozitie semisezanda, medicamentoase au fost deplaseaza
reia deplasarea
de cate 10 minute la interval de 3 administrate pe cale parenterala sub singura fara
normala peste 3
interventia ore. forma de injectie IM. Nu au aparut ajutor dupa 4
zile
chirurgicala S-a efectuat masaj la nivelul fenomene si reactii adverse dupa zile
efectuata. membrelor inferioare cate cinci injectare. Medicamentul si-a facut
minute la interval de 2 ore, pentru efectul, iar pacienta este intr-o stare
activarea circulatiei si prevenirea buna, atat psihica cat si fizica
Alterarea Pacienta sa S-a efectuattromboembolice.
complicatiilor toaleta plagii, Pentru prevenirea infectiei,la Plaga este
tegumentelor prezinte respectandu-se regulile de asepsie si indicatia medicului, s-a instituit curata si nu mai
datorita eritemului tegumente si antisepsie. S-a schimbat pansamentul tratament cu antibiotice Ampicilina prezinta eritem in
din jurul plagii mucoase curate de 2 ori pe zi sau mai mult cand a 1g/12 h timp de 5 zile, jur
postoperatorii in termen de fost nevoie.

56
in prima zi post operator pacienta a Administrata IM si pansament
4 zile fost ajutata sa-si efectueze toaleta la steril.
pat.
Eliminare Tranzitul Pacienta este hidratata corespunzator, Pacienta
inadecvata intestinal sa se aproximativ 2-2,5 1 lichide pe zi. Se S-a administrat supozitor cu glicerina prezinta un
datorita reia in limite stabileste un orar regulat de eliminare. tranzit
imobilitatii fiziologice Se recomanda consumul de alimente intestinal
pacientei bogate in fibre normal
Prima zi postoperator regim hidric Pacienta e
Alimentare, ,ceai hidratata
Pacienta sa se
hidratare amar. Se monteaza perfuzie cu corespunzator,
alimenteze,
inadecvata Din a doua zi se trece la un regim solutie de glucoza 5% ingera intre 2-
hidrateze
prin hidrolactozat, apoi treptat la alimente 1000ml 2,5 1 lichid pe
corespunzator
deficit datorita ca si ser fiziologic 500 ml timp zi Are o
cantitativ si
greturilor si piure, carne slaba fiarta. de 5 zile alimen tatie
energetic
varsaturilor Se recomanda consumul alimentelor core-
bogate in fier, proteine si vitamine. spunzatoare

57
Asigur microclimat corespunzator
Insomnie prin Ca pacienta care sa confere confort psihic si
treziri repetate sa nu mai fizic, camera aerisita,linistita, cu
datorita lipsei de prezinte umiditate si temperatura optima
lehuza nu mai prezinta
cunostinte treziri Ofer pacientei inainte de culcare un
insomnie. Febra scade.
si febra repetate. pahar cu ceai caldut
Evaluare Supraveghez somnul pacientei
zilnica

58
CAZUL II

Nume si Prenume: D.D.


Varsta: 31ani
Ocupatia: casnica
Domiciliul: rural
Starea Civila: casatorita
Grupa Sangvina: AII, Rh pozitiv
Antecedente medicale: bolile copilariei( varicela, rubeola)
Interventii Chirurgicale: operatie cezariana
Antecedente Familiare: fara importanta
Antecedente Obstetricale: - menarha la 13 ani, cicluri regulate la 28 zile
- sarcini anterioare 2
- avorturi la cerere 1
- nasteri la termen 1(operatie cezariana)
Sarcina actuala a fost corect dispensarizata, nu a prezentat patologie de sarcina.
Mod de viata: nu consuma alcool, nu fumeaza
Mediu Ambiental: corespunzator
Data Internarii: 28.08.2010 ora 9
Diagnostic: III G, I P, Sarcina38saptamani, in evolutie, fat unic viu, prezentatie craniana,
placenta praevia marginala cu hemoragie apreciabila, travaliu nedeclansat.
Motivele Internarii:
Sarcina a evoluat fiziologic si a fost luata in evidenta in urma cu 32 saptamani.
In urma examinarilor paraclinice si a examenului ecografic efectuate s-a pus diagnosticul
pozitiv de placenta praevia marginal posterioara.
In cursul diminetii gravida prezinta o hemoragie pe cale vaginala cu sange proaspat si
cheaguri.
Membranele sunt intacte.
Se interneaza pentru asistenta la nastere.
Examenul de Specialitate

59
Tegumente, abdomen, sani cu modificari de sarcina; vulva, vaginul suple cu aspect
violaceu
Ex valve:colul este lung cu canalul cervical inchis prin care pierde sange proaspat.
Uter marit de volum la doua laturi de deget sub apendicele xifoid.
Asezare longitudinala, prezentatie craniana. Membrane intacte.
La auscultare valoarea BCF-ului este de 140/min.
Ecografic:
Fat unic viu, prezentatie craniana, placenta praevia marginal posterioara.
Examenul de Sange:
Ht=33%
Hb=12%
Glicemie=8Omg%
Grupa sangvina=AII, Rh +
TQ=12"
TH=1'30"
Examenul de Urina: negativ
Avand in vedere diagnosticul de sarcina cu placenta praevia si hemoragie abundenta se
decide interventia prin sectiune cezariana si ruperea membranelor.
Se intervine chirurgical dupa pregatirea psihica a gravidei si administrarea premedicatiei,
toaleta regiunii genitale si abdominale , sub anestezie rahidiana si se extrage un fat viu de sex
masculin, G=2900 gr, L=50cm, Apgar 9. Delivrenta are loc intraoperator. Se efectueaza toaleta
uterina si peritonizarea cu fir continu.
Culegerea datelor privind cele 14 nevoi

1. Nevoia de respira, a avea o buna circulatie


Pacienta prezinta torace simetrin, normal conformat, respiratie de tip costal superior, cai
respiratorii permeabile. Frecventa respiratiei este de 17 respiratii/min.
Nu prezinta tulburari cardio-vasculare. Zgomote cardiace ritmice, AV- 75 batai/min.
Tensiunea arteriala 120/70 mmHg.
Pacienta nu fumeaza, nu lucreaza in mediu toxic.

60
2. Nevoia de a se alimenta
Starea de nutritie este adecvata. Greutatea este de 69 kg, inaltimea de 166 cm. Orarul meselor
este respectat. Masticatia si dentitia sunt bune. Prima zi postoperator pacienta bea numai ceai
amar. A doua zi bea supa strecurata. A treia zi mananca fructe.

3. Nevoia de a elimina
Pacienta prezinta mictiuni spontane nedureroase in numar de 3-6/zi. Nu mai prezinta
hemoragie dupa interventia chirurgicala. Lohiile se elimina in cantitate si calitate normala.
Postoperator in prima zi nu prezinta scaun nici flatulenta.

4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura


Aparatul locomotor este integru, mobil, tonus muscular prezent. Mersul este echilibrat.
Pacienta are o mobilitate partiala si reducerea miscarilor datorita durerilor de la nivelul plagii
in prima zi postoperator.

5. Nevoia de a dormi, a se odihni


Pacienta adoarme greu si nu se poate odihni din cauza durerilor de la nivelul plagii
chirurgicale. in timpul zilei prezinta dificultate de concentrare din cauza oboselii.
Pentru ameliorarea acestei stari pacientei i s-a facut masaj si i s-a administrat Diazepam lmg.

6. Nevoia de a se imbraca-dezbraca
Pacienta este capabila sa se imbrace si dezbrace singura. Se imbraca conform cerintelor si
circumstantelor.

7. Nevoia de a-si pastra temperatura corpului in limite normale


Temperatura masurata in seara dinaintea operatiei a fost de 36,2°C. in prima zi post
operator,temperature a fost de 36-37°C.
Pacienta are temperature situata in limite fiziologice de 36-37°C.

61
8. Nevoia de a fi curat si a-si proteja tegumentele
Parul este curat, unghiile sunt taiate scurt si ingrijite. Postoperator in prima zi se efectueaza
toaleta la pat. in jurul plagii a aparut un eritem.

9. Nevoia de a evita pericolele


Pacienta coopereaza foarte bine cu echipa medicala. Se simte in siguranta in clinica. Sta in pat
pentru a evita cat mai mult miscarile.

10. Nevoia de a comunica


Pacienta este orientata temporo-spatial. Organele de simt sunt integer functionale. Comunica
bine cu cei din jur.

11. Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori


Pacienta este de religie ortodoxa. Gaseste o sursa de forta in rugaciuni.

12. Nevoia de a fi util


Pacienta este fericita ca a reusit sa-si implineasca visul, acela de a avea un copil.
Isi asuma rolul in familie, societate, loc de munca. Este capabila sa-si indeplineasca rolul.

13. Nevoia de a se recreea


inainte de internare pacienta facea plimbari, citea, se uita la TV. Acum citeste carti despre
ingrijirea copiilor mici.
Ii face placere vizita sotului si a rudelor.

14. Nevoia de a invata

62
Pacienta doreste sa stie si sa invete cat mai multe despre ingrijirea nou-nascutului. Este
receptiva la orice sfat medical. Pune intrebari despre urmarile unei sarcini cu placenta praevia.

In urma culegerii datelor am stabilit urmatoarele valori alterate:


1. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
2. Nevoia de a fi curat si de a-ti proteja tegumentele
3. Nevoia de a dormi, a se odihni
4. Nevoia de a se alimenta, hidrata
5. Nevoia de a elimina

Problemele pacientei sunt:

1. Mobilitate din cauza durerii


2. Alterarea tegumentelor
3. Incomoditate
4. Alimentatie, hidratare inadecvata prin deficit
5. Constipatie

63
PLAN DE INGRIJIRE CAZ II

OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE


DIAGNOSTIC AUTONOME DELEGATE
NURSING Se incepe mobilizarea precoce, apoi La indicatia medicului s-a administrat
Imobilitate activa. o fiola de Mialgin, pentru calmarea
temporara In prima zi post operator, incepand durerilor de la nivelul plagii. Pacienta se
Pacienta sa isi cu orele 14, pacienta a fost ajutata Substantele medicamentoase au fost
determinata deplaseaza
reia deplasarea sa se ridice in pozitie semisezanda, administrate pe cale parenterala sub
de singura fara
normala peste cate 10 minute la interval de 3 forma de injectie IM. Nu au aparut
interventia ajutor dupa 3
3 zile ore. fenomene si reactii adverse dupa
chirurgicala zile
efectuata. S-a efectuat masaj la nivelul injectare. Medicamentul si-a facut
membrelor inferioare cate cinci efectul, iar pacienta este intr-o stare
minute la interval de 2 ore, pentru buna, atat psihica cat si fizica
Alterarea Pacienta sa S-a efectuat toaleta plagii,
activarea circulatiei si prevenirea Pentru prevenirea infectiei,la Plaga este
tegumentelor prezinte respectandu-se regulile de asepsie si
complicatiilor trombembolice. indicatia medicului, s-a instituit curata si nu mai
datorita erite-mului tegumente si antisepsie. S-a schimbat
tratament cu antibiotice Ampicilina prezinta eritem in
din jurul plagii mucoase curate pansamentul de 2 ori pe zi sau mai
1g/12 h timp de 5 zile, jur
postoperatorii in termen de mult cand a fost nevoie.

64
in prima zi post operator pacienta a Administrata IM si pansament
4 zile fost ajutata sa-si efectueze toaleta la steril.
pat.
Eliminare Tranzitul Pacienta este hidratata corespunzator, Pacienta prezinta un
inadecvata intestinal sa aproximativ 2-2,5 1 lichide pe zi. Se S-a administrat supozitor cu
tranzit intestinal
datorita se reia in stabileste un orar regulat de glicerina
normal
imobilitatii limite eliminare. Se recomanda consumul de
Alimentare, Prima zi postoperator regim hidric
pacientei fiziologice
Pacienta sa se alimente bogate in fibre Pacienta e hidratata
hidratare ,ceai Se monteaza perfuzie cu
alimenteze, corespunzator,
inadecvata amar. solutie de glucoza 5%
hidrateze ingera intre 2-2,5 1
prin Din a doua zi se trece la un regim 1000ml
corespunzator lichid pe zi Are o
deficit datorita hidrolactozat, apoi treptat la alimente si ser fiziologic 500 ml timp
cantitativ si alimen tatie core-
greturilor si ca de 5 zile
energetic spunzatoare
varsaturilor piure, carne slaba fiarta.
Se recomanda consumul alimentelor
bogate in fier, proteine si vitamine.

65
Asigur microclimat
corespunzator
Mentin pacienta intr-o pozitie
adecvata pentru a efectua
Ca pacienta ingrijirile personale
Dificultate de a-si
sa isi Invat pacienta cum sa
acorda ingrijiri
recapete efectueze toaleta organelor Pacienta este capabila sa
igienice prin
independet genitale efectueze singura
deficit cauzat de
a in O ajut la toaleta sanilor ingrijirile igienice
imobilizare
efectuarea Daca a suferit ragade, o invat proprii si pe ale nou-
determinat de
igienei cum sa-si ingrijeasca sanii nascutului
interventia
zilnice O invat sa respecte
chirurgicala
personale recomandarile medicale
efectuata
O invat sa ingrijeasca nou-
nascutul
Ii explic ca toaleta organelor
genitale trebuie efectuata de
cate ori este nevoie

66
CAZUL III
Nume si Prenume: V-I.T.
Varsta: 35 ani
Ocupatia: casnica
Domiciliul: urban
Starea Civila: casatorita
Grupa Sangvina: OI, Rh pozitiv
Antecedente medicale: bolile copilariei( varicela, rubeola)
Interventii Chirurgicale: nu
Antecedente Familiare: fara importanta
Antecedente Obstetricale: - menarha la 14 ani, cicluri regulate la 30 zile
- sarcini anterioare 5
- avorturi la cerere 4
- nasteri la termen 1
Sarcina actuala a fost corect dispensarizata, nu a prezentat patologie de sarcina.
Mod de viata: nu consuma alcool, nu fumeaza
Mediu Ambiental: corespunzator
Data Internarii: 23.06.2010 ora 7
Diagnostic:VI G, II P, Sarcina 37 in evolutie, fat unic viu, prezentatie craniana, placenta
praevia , cu hemoragie relativ abundenta, travaliu nedeclansat.
Motivele Internarii:
Sarcina a evoluat fiziologic si a fost luata in evidenta in urma cu 30 saptamani.
In urma examinarilor paraclinice si a examenului ecografic efectuate s-a pus diagnosticul
pozitiv de placenta praevia .
In cursul diminetii gravida prezinta o hemoragie pe cale vaginala cu sange proaspat si
cheaguri.
Membranele sunt intacte.
Se interneaza pentru asistenta la nastere.
Examenul de Specialitate

67
Tegumente, abdomen, sani cu modificari de sarcina; vulva, vaginul suple cu aspect
violaceu
Ex valve:col inchis prin care sangereaza moderat,sange rosu.
Tv : nu se efectueaza
Uter marit de volum la doua laturi de deget sub apendicele xifoid.
Asezare longitudinala, prezentatie craniana. Membrane intacte.
La auscultare valoarea BCF-ului este de 138/min.
Ecografic:
Fat unic viu, prezentatie craniana, placenta inserata pe peretele anterior si pe oci
Examenul de Sange:
Ht=30%
Hb=12%
Glicemie=100mg%
Grupa sangvina=0 I, Rh +
TQ=12"
TH=1'20"
Examenul de Urina: negativ
Avand in vedere diagnosticul de sarcina cu placenta praevia si hemoragie abundenta se
decide interventia prin sectiune cezariana si ruperea membranelor.
Se intervine chirurgical dupa pregatirea psihica a gravidei si administrarea premedicatiei,
toaleta regiunii genitale si abdominale , sub anestezie rahidiana si se extrage un fat viu de sex
feminin,G=2780 gr, L=49cm, Apgar 8,circulara pericervicala in esarfa. Delivrenta are loc
intraoperator-placenta senescenta cu depozite grasoase ,galbui,lichid amniotic in cantitate
redusa. Se efectueaza toaleta uterina si peritonizarea cu fir continu.
Culegerea datelor privind cele 14 nevoi

1. Nevoia de respira, a avea o buna circulatie


Pacienta prezinta torace simetric, normal conformat, respiratie de tip costal superior, cai
respiratorii permeabile. Frecventa respiratiei este de 16 respiratii/min.
Nu prezinta tulburari cardio-vasculare. Zgomote cardiace ritmice, AV- 75 batai/min.

68
Tensiunea arteriala 115/60 mmHg.
Pacienta nu fumeaza, nu lucreaza in mediu toxic.

2. Nevoia de a se alimenta
Starea de nutritie este adecvata. Greutatea este de 75 kg, inaltimea de 168 cm. Orarul meselor
este respectat. Masticatia si dentitia sunt bune. Prima zi postoperator pacienta bea numai ceai
amar. A doua zi bea supa strecurata. A treia zi mananca fructe.

3. Nevoia de a elimina
Pacienta prezinta mictiuni spontane nedureroase in numar de 3-6/zi. Nu mai prezinta
hemoragie dupa interventia chirurgicala. Lohiile se elimina in cantitate si calitate normala.
Postoperator in prima zi nu prezinta scaun nici flatulenta.

4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura


Aparatul locomotor este integru, mobil, tonus muscular prezent. Mersul este echilibrat.
Pacienta are o mobilitate partiala si reducerea miscarilor datorita durerilor de la nivelul plagii
in prima zi postoperator.

5. Nevoia de a dormi, a se odihni


Pacienta adoarme greu si nu se poate odihni din cauza durerilor de la nivelul plagii
chirurgicale. in timpul zilei prezinta dificultate de concentrare din cauza oboselii.
Pentru ameliorarea acestei stari pacientei i s-a facut masaj si i s-a administrat Diazepam lmg.

6. Nevoia de a se imbraca-dezbraca
Pacienta este capabila sa se imbrace si dezbrace singura. Se imbraca conform cerintelor si
circumstantelor.

7. Nevoia de a-si pastra temperatura corpului in limite normale

69
Temperatura masurata in seara dinaintea operatiei a fost de 36,5°C. in prima zi post
operator,temperature a fost de 36-37°C.
Pacienta are temperature situata in limite fiziologice de 36-37°C.

8. Nevoia de a fi curat si a-si proteja tegumentele


Parul este curat, unghiile sunt taiate scurt si ingrijite. Postoperator in prima zi se efectueaza
toaleta la pat. in jurul plagii a aparut un eritem.

9. Nevoia de a evita pericolele


Pacienta coopereaza foarte bine cu echipa medicala. Se simte in siguranta in clinica. Sta in pat
pentru a evita cat mai mult miscarile.

10. Nevoia de a comunica


Pacienta este orientata temporo-spatial. Organele de simt sunt integer functionale. Comunica
bine cu cei din jur.

11. Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori


Pacienta este de religie ortodoxa. Gaseste o sursa de forta in rugaciuni.

12. Nevoia de a fi util


Pacienta este fericita ca a reusit sa-si implineasca visul, acela de a avea un copil.
Isi asuma rolul in familie, societate, loc de munca. Este capabila sa-si indeplineasca rolul.

13. Nevoia de a se recreea

70
inainte de internare pacienta facea plimbari, citea, se uita la TV. Acum citeste carti despre
ingrijirea copiilor mici.
Ii face placere vizita sotului si a rudelor.

14. Nevoia de a invata


Pacienta doreste sa stie si sa invete cat mai multe despre ingrijirea nou-nascutului. Este
receptiva la orice sfat medical. Pune intrebari despre urmarile unei sarcini cu placenta praevia.

In urma culegerii datelor am stabilit urmatoarele valori alterate:


1. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
2. Nevoia de a fi curat si de a-ti proteja tegumentele
3. Nevoia de a dormi, a se odihni
4. Nevoia de a se alimenta, hidrata
5. Nevoia de a elimina

Problemele pacientei sunt:

1. Mobilitate din cauza durerii


2. Alterarea tegumentelor
3. Incomoditate
4. Alimentatie, hidratare inadecvata prin deficit
5. Constipatie

71
PLAN DE INGRIJIRE CAZ III

OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE


DIAGNOSTIC AUTONOME DELEGATE
NURSING Se incepe mobilizarea precoce, apoi La indicatia medicului s-a
Imobilitate activa. administrat o fiola de
temporara in prima zi post operator, incepand Mialgin, pentru calmarea
Pacienta sa isi cu orele 13, pacienta a fost ajutata durerilor de la nivelul plagii.
determinata Pacienta se deplaseaza
reia deplasarea sa se ridice in pozitie semisezanda, Substantele medicamentoase
de singura fara ajutor dupa 3-
normala peste cate 10 minute la interval de 3 au fost administrate pe cale
interventia 4 zile
3 zile ore. parenterala sub forma de
chirurgicala
efectuata. S-a efectuat masaj la nivelul injectie IM. Nu au aparut
membrelor inferioare cate cinci fenomene si reactii adverse
minute la interval de 2 ore, pentru dupa injectare.
Alterarea Pacienta sa S-a efectuat toaleta plagii, Pentru prevenirea infectiei,la
activarea circulatiei si prevenirea Medicamentul si-a facut
tegumentelor prezinte respectandu-se regulile de asepsie si indicatia medicului, s-a Plaga este
complicatiilor trombembolice. efectul, iar pacienta este intr-
datorita erite-mului tegumente si antisepsie. S-a schimbat instituit tratament cu curata si nu mai prezinta
o stare buna, atat psihica
din jurul plagii mucoase curate pansamentul de 2 ori pe zi sau mai antibiotice Ampicilina 1g/12 h eritem in jur
cat si fizica
postoperatorii in termen de mult cand a fost nevoie. timp de 5 zile,

72
in prima zi post operator pacienta a fost Administrata IM si
4 zile
ajutata sa-si efectueze toaleta la pat. pansament steril.

Eliminare Tranzitul Pacienta este hidratata corespunzator,


inadecvata intestinal sa aproximativ 2-2,5 1 lichide pe zi. Se sta- S-a administrat supozitor cu Pacienta prezinta un
datorita se reia in bileste un orar regulat de eliminare. Se glicerina tranzit intestinal normal
imobilitatii limite recomanda consumul de alimente bogate
Alimentare, Prima zi postoperator
pacientei fiziologice in fibreregim hidric ,ceai
hidratare Pacienta sa se
amar. Se monteaza perfuzie cu Pacienta e hidratata
inadecvata alimenteze,
Din a doua zi se trece la un regim solutie de glucoza 5% corespunzator, ingera intre
prin hidrateze
hidrolactozat, apoi treptat la alimente ca 1000ml 2-2,5 1 lichid pe zi Are o
deficit corespunzator
piure, carne slaba fiarta. si ser fiziologic 500 ml timp alimen tatie core-
datorita cantitativ si
Se recomanda consumul alimentelor de 5 zile spunzatoare
greturilor si energetic
bogate in fier, proteine si vitamine.
varsaturilor

73
TEHNICI APLICATE

SPALATURA VAGINALA

Spalatura vaginala reprezinta introducerea unui curent de lichid


( apa, solutie medicamentoasa) in vagin, care, dupa ce spala peretii vaginului , se evacueaza pe
langa canula.
Scop :
Terapeutic :
- indepartarea continutului vaginal ( produse normale sau patologice), dezlipirea
exsudatelor patologice de pe mucoasa.
- dezinfectarea locala inaintea interventiilor chirurgicale
- calmarea durerilor
- reducerea proceselor inflamatorii.
Pregatirea materialelor necesare:
- materiale de protectie: paravan, prosoape, musama, invelitor de flanela
- materiale sterile : canula vaginala, irigator, vata
- materiale nesterile : statui pentru irigator, bazinet
- medicamente : 2 l solutie medicamentoasa ( apa oxigenata, solutie cloramina,
permanganat de potasiu 1/ 2000, oxicianura de mercur 1/ 4000, solutie sublimat 1% ).
Pregatirea pacientei :
Pregatirea psihica : - se anunta si se explica necesitatea efectuarii acestei tehnici.
Pregatirea fizica :
- se izoleaza patul cu paravan, daca tehnica nu se efectueaza in sala de tratament
,unde pacienta este asezata pe masa ginecologica
- se aseaza pacienta in pozitie pe masa ginecologica
- se introduce bazinetul sub bazinul bolnavei
- se spala organele genitale cu apa si sapun

74
- se acopera regiunea vulvei cu un strat subtire de vaselina ( pentru spalarile calde).
Efectuarea tehnicii :
- asistenta medicala se spala si se dezinfecteaza pe maini
- se adapteaza canula la tubul irigatorului, se elimina aerul
- se aseaza irigatorul la 50-70 cm inaltime fata de simfiza pubiana
- se verifica temperatura solutiei.
- se repereaza orificiul de intrare si se introduce canula odata cu curentul de lichid
pana in fundul de sac posterior al vaginului
- se spala bine fundul de sac posterior si se plimba canula pe toata suprafata
vaginului
- se retrage canula inainte ca irigatorul sa se goleasca, se penseaza tubul si se pune
in tavita renala.
Ingrijirea ulterioara a pacientei :

- se usuca regiunea genitala cu un prosop


- se indeparteaza materialele folosite
- se ajuta pacienta sa se imbrace
- se aseaza comod pacienta pe pat
- se aeriseste salonul.
Pregatirea produsului pentru laborator :
- se examineaza lichidul de spalatura care poate contine flocoane de mucus, puroi,
cheaguri de sange
- se trimite la laborator la solicitarea medicului.
Reorganizarea locului de munca :
- se debaraseaza caruciorul de materialele ce au fost folosite
- se aranjeaza materialele in dulap.
Notarea in foaia de observatie :
- se noteaza tehnica in foaia de observatie
- se noteaza data, ora, numele asistentei care a efectuat tehnica.
75
De stiut:
- dupa temperatura, spalaturile vaginale se impart in:
 spalaturi reci ( pana la 20 0 C)
 spalaturi caldute ( 35-37 0 C)
 spalaturi calde ( 45-50 0 C).
- solutiile medicamentoase ( preparate farmaceutice sau pe loc) vor fi incalzite la
temperatura necesara in baie de apa.
- inainte de utilizare, se va verifica temperatura acestora.

CLISMA EVACUATOARE

Definitie: Clisma este o forma speciala a tubajului, prin care se introduc diferite lichide in
intestinul gros (prin anus, in rect si colon).
Scop: Evacuator.
- Evacuarea continutului intestinului gros.
- Pregatirea pacientului pentru examinari (rectoscopie, irigoscopie).
- Interventii chirurgicale asupra rectului
- Clismele evacuatoare pot fi: simple, inalte, prin sifonaj, uleioase, purgative.

Pregatirea materialelor:
76
- de protectie
- paravan, musama, aleza, invelitore
- Sterile
- Canula rectala
- casoleta cu comprese
- para de cauciuc pentru copii
- Nesterile- Stativ pentru irigator
- irigatorul si tubul de cauciuc de 1,5-2m lungime
- tavita renala, bazinet
- apa calda la 350C - 370C (500-100 ml pentru adulti, 250 ml pentru adolescenti, 150 ml pentru
copii, 50-60 ml pentru sugari).
- sare (1 lingurita la 1 litru de apa)
- ulei (4 linguri la 1litru de apa) sau
- glicerina (40 gr la 500 ml)
- sapun (1 lingurita rasa la 1litru)
- Medicamente
- solutii medicamentoase in cantitatea si concentratia ceruta de medic
- substnta lubrifianta (vaselina)

CLISMA EVACUATOARE SIMPLA

Pregatirea bolnavei
- Psihic
- se anunta si i se explica tehnica

-Fizic
-se respecta pudoarea
-se izoleaza patul cu paravan si se protejeaza cu musamaua si aleza
-se aseaza pacientul in functie de starea generala in pozite:
-decubit dorsal cu membrele inferioare usor flectate

77
-decubit lateral stang cu membrul inferior stang intins si dreptul flectat (genupectorala)
-se aseaza bazinetul sub regiunea sacrala si se inveleste pacientul cu invelitoarea.
-Executie

-se fixeaza canula la tubul irigatorului si se inchide robinetul


- se verifica temperatura apei sau a solutiei medicamentoase
- se umple irigatorul
- se evacueaza aerul si prima coloana de apa
- se lubrifiaza canula cu o compresa de tifon
- se fixeaza irigatorul pe stativ
- asistenta se spala pe maini si se dezinfecteaza
- indeparteaza fesele pacientului cu mana stanga
- introduce canula prin anus in rect (cu mana dreapta) perpendicular pe
suprafata subiacenta,cu varful indreptat inainte in directia vezicii urinare
- dupa ce varful canulei a trecut prin sfincter se ridica extremitatea externa si se
indreapta varful in axa ampulei rectale
- se introduce canula 10-12 cm
- se deschide robinetul sau pensa si se regleaza viteza de scurgere a apei prin
ridicareairigatorului la aproximativ 50 cm deasupra patului pacientului
- pacientul este rugat sa respire adanc, sa-si relaxeze musculatura abdominala, sa
retinasolutia 10-15 minute
- se inchide robinetul inainte ca nivelul apei sa se apropie de nivelul tubului de
scurgere- se indeparteaza canula si se aseaza in tavita renala
- pacientul este adus in pozitie de decubit lateral drept, apoi decubit dorsal pentru a
usura patrunderea apei la o adancime mai mare ;
se capteaza scaunul la pat sau toaleta

78
SONDAJUL VEZICAL

Definitie:
Prin sondaj vezical se intelege introducerea unui tubular (Sonda sau cateter) prin
uretera in vezica urinara, realizand astfel o comunicatie instrumentala intre interiorul vezicii si
mediul extern.
Scop:
- Explorator
- recoltarea unei cantitati de urina pentru examen de laborator, depistarea unor
modificari patologice ale uretrei si vezicii urinare
- Terapeuric
- evacuarea continutului (cand acesta nu se face spontan), executarea unor procedee
terapeutice prin sonda.

Pregatirea materialelor:
- de protectie:
- musama, aleza, manusi sterile de cauciuc.
- sterile:
- doua sonde lungi de aproximativ 15 cm cu varful usor indoit, complet rotunjite avand 1-2
orificii laterale aproape de varf.
- 1-2 eprubete pentru urocultura, medii de cultura in functie de germenii cautati
- ser fiziologic
- casolete cu tampoane de vata
- 2 pense hemostatice
- Nesterile:
- materiale pentru toaleta organelor genitale

79
- tavita renala
- bazinet
- paravan (cand se executa in salon)
- recipient pentru colectare
- Medicamente:
- ulei de parafina steril
- oxiceanura de mercur 1/5000

Sondaj vezical la femei

Pregatirea bolnavei

A) Psihica:
- se anunta si se explica necesitatea tehnicii
B) Fizica:
- se izoleaza patul cu paravan
- se protejeaza cu m usamaua si aleza
- se aseaza bolnava in decubit dorsal cu genunchii ridicati si coapsele indepartate
(Pozitie ginecologica).
- Se indeparteaza perna si patura
- se acopera bolnava lasand libera zona genitala
- se aseaza bazinetul si se efectueaza toaleta organelor genitale externe
- se indeparteaza bazinetul si se aseaza tavita renala intre coapsele bolnavei.
C)Executie

80
- Sondajul se efectueaza in conditii de perfecta asepsie si antisepsie, atata bolnavei si a
instrumentelor, cat si a mainilor celui care i executa.
- Asistenta imbraca manusi sterile
- evidentiaza meatul urinar
- Dezinfecteaza cu oxiceanura de mercur orificiul uretral
- Scoate sonda cu o pensa si o prinde intre degetele mediu si inelar ale mainii drepte
- Lubrifiaza sonda cu ulei steril
- Orientata cu varful in sus, sonda se introduce in uretra 4-5 cm
- Paralel cu inaintarea sondei, extremitatea acesteia va fi coborata printr-o miscare in forma de
arc pentru a-i usura trecerea in vezica
- Primele picaturi de lasa sa se scurga in tavita renala, apoi in recipiente pregatite in functie de
scop (urocultura, examen biochimic)

BIBLIOGRAFIE

1. TEODORESCU M.- "Patologia Placentei", Ed. Facla, Timisoara, 1977

81
2. Carol Mozes-,, Tehnica ingrijirii bolnavului’’- Ed. Medicala, 1978

3. Lucretia Titirca-,,Ghid de nursing’’- Ed. Viata Medicala Romaneasca, 1997

4. Lucretia Titirca-,,Tehnici de evaluare si ingrijire acordate de asistentii medicali’’- Ed. Viata


Medicala Romaneasca, 1997

5. Pricop M.- ,, Obstetrica. Ginecologie’’- Iasi-1993

6. Georgeta Balta, Antoaneta Metaxatos, Aglaia Kyovaski-,, tehnici de ingrijire ale bolnavului’’

82