Sunteți pe pagina 1din 10

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie


”Nicolae Testemiţanu”

Catedra de Medicina Interna Nr.4


(Gastroenerologie si Hepatologie)
Şef de catedră: Eugen Tcaciuc
Conducătorul grupei:
conf.univ. Nicolae Proca

Foaie de observatie
clinica
.

Elaborat: Gaideic Alla


gr.M1302

Chisinau*2017
Date generale

Nume, prenume : Caraman Dumitru Nichita


Virsta: 56 ani
Domiciliul: r-n Hincesti, s.Carpineni
Locul de munca: scoala profesionala Hincesti
Grupa sangvina: AB(0)Rh+
Data internarii: 14.11.17
Diagnosticul de trimitere: Ciroza hepatica mixta, de etiologie virala HBV+toxica
,evolutie progresiva,subcompensata.

Date subiective:

Acuzele la momentul internarii:


SIMPTOME DIGESTIVE:

Sindromul dispeptic
 Senzatie de greutate in hipocondrul drept
 Periodic dureri in hipocondrul drept sub forma de intepaturi-ce nu sunt legate de
ingerarea alimentelor
 Greturi
 Meteorism abdominal postprandial

Sindromul asteno-vegetativ
 Fatigabilitate
 Astenie fizica marcata
 Cefalee periodic
 Scadearea capacitatii de munca

Istoricul actualei boli(anamnesis morbi)


Se considera bolnav de patologie hepatica din 2012 cind apare epistaxis si pacientul se
adreseaza la medic. In plan de investigatii se determina D-cul : Ciroza
hepatica HBV, toxico-dismetabolica. Internat in sp. raional, ulterior SCR s.
Hepatologie.Internari repetate anual in sp. raional, ultima internare in mai 2017 .
Tratament de baza.
In ultimele luni,pacientul a sesizat instalarea discomfortului in hipocondrul drept si
alterarea starii generale,prin fatigabilitate,slabiciuni musculare,scaderea capacitatii de
munca.
2
Pe 07/11/2017 directionat la consultatia hepatologului , care programeaza pacientul la
spitalizare in SCR s. Hepatologie pentru reevaluarea dinamicii maladiei hepatice si
tratament.

Anamneza(istoricul vietii)
 Conditii de viata: satisfacatoare,a crescut si s-a dezvoltat normal
 Antecedente personale: căsătorit, 2 copii
 Alergologice:neaga
 Patologice- Concomitent sufera de HTA de circa 5 ani ( valori Maximale
200/110)- urmeaza Indap 1,5 mg ; Bidop 5 mg, T. Diroton 10 mg
 Eredo-colaterale: neagravata
 Epidemiologica- neaga contactul cu bolnavii de HIV si TBC

Examenul obiectiv (status praesens)


A.Date generale
Starea generală a bolnavului: gravitate medie,stabila
Tipul constitutional :normostenic
Poziţia : activa
Facies :obişnuit
Constiinta :clara
Starea de nutritie : IMC= kg/(m2)=85/(1,73*2)=24,56- normoponderala

B.Examinarea pe sisteme si organe


Pielea şi mucoasele vizibile : tegumente curate , afebrile ; mucoasele vizibile roz-pale.
Tesutul adipos dezvoltat satisfăcător. Edeme nu sunt prezente.
Sistemul ganglionar şi cel limfatic: ganglionii limfatici periferici nu se palpeaza.
Muşchii: tonusul muscular usor diminuat.
Oasele vizual si palpator nu prezinta deformaţii.

Aparatul respirator
Inspecţia
Respiratia libera,nazala.Vocea neschimbată. Cutia toracică -se observă participarea
uniformă a ambelor hemitorace in actul de respiratie. Miscarile respiratorii sint ritmice,
frecventa miscarilor respiratori este 19 resp/min.
Palparea:Elasticitatea toracelui este pastrata. Puncte dureroase palpator nu se determina.
Percuţia La percutie sunet clar pulmonar pe intreaga arie pulmonara.
Auscultatia:Pe toata aria pulmonara se determina murmur vezicular

3
Aparatul Cardiovascular
Valorile T/A la masurare 150/90 mmHg
Auscultatia:. Zgomotele cardiace ritmice, zg. I atenuat, FCC 74/min
Percutor: matitatea relativa si absoluta a cordului nu este deplasata.
Investigarea vaselor sangvine. Pe artera radiala puls ritmic, plin, tensiunea si amplituda
in norma, identic la ambele miini, cu frecventa 74 b/min

Aparatul digestiv
Inspectia
Cavitatea bucala :starea mucoasei-roza fara ulceratii si fara pete.
Limba: umedă, cu depuneri saburale, de culoare albicioasa.
Abdomen: simetric
Palparea superficiala
Abdomenul moale, sensibil în regiunea epigastrică, hipocondrul drept.
Palpatia profundta dupa Obraztov - Strajesco:
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafata neteda, nedureros.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda.Sectorul teminal al ileonului cilindric,
indolor, moale, cu suprafata neteda.Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafata neteda, putin mobil.Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafata
neteda, putin mobil.
Percutia:in cavitatea abdomenului nu se determina lichid liber sau incapsulat
Auscultatia:la auscultatie se determina garguiment intestinal.

Ficatul si vezica biliara


Percutia:
Determinarea ficatului dupa Curlov intre:
-punctul 1 si 2 sunt 16 cm;
- punctul 3 si 4 sunt 10 cm;
-punctul 3 si 5 sunt 9 cm;
Palpatia: Ficatul la palpare e marit,proiemina de sub rebordul costal drept cu 7 cm,
consistenta-semidur, suprafata neteda, marginea rotunda.
Splina palpator nu se detrmina.

Sistemul uro-genital
Dureri in regiunea lombara absente
Mictiunile 5-4 ori pe zi, libere, indolore
Urina culoare galben-pai
Percutia
Semn de topotament( Giordano) bilateral negativ.

Starea neuro-psihica
4
Constiinta clara. Dispozitie echilibrata.Toate tipurile de sensibilitate fara modificari.
Vorbirea lenta. Orientata temporo-spatiala adecvata.Raspunde lent la intrebari.

Diagnosticul prezumtiv
 In baza acuzelor : dureri surde periodice in epigastru si hipocondrul drept, balonari
postprandiale ale abdomenului, astenie fizica
 In baza istoricului actualei boli: Se considera bolnav de patologie hepatica din
2012 cind apare epistaxis si pacientul se adreseaza la medic. In plan de investigatii
se determina d-cul : Ciroza hepatica HBV, toxico-dismetabolica
 In baza datelor obiective: proieminarea ficatului la palpare cu 7 cm de la rebordul
costal drept, sensibilitate la palpare in epigastru si reg. hipocondrului drept
 Presupunem diagnosticul:
Ciroza hepatica de etiologie virala HBV, dismetabolica, faza activa evolutie
progresiva compensata st. Child-Pugh A-B ?

Planul investigatiilor de laborator si instrumentale


 Analiza generala a singelui(leucicite.eritrocite.trombocite,Hb,Ht)pentru a
depista sau a exclude un process inflamator si hipersplenismul.
 Analiza biochimica a singelui:
 Proteina totală şi fracţiile ei: pentru evaluarea functiei hepatice
 FA,GGTP, Bilirubina- evaluarea sindromului colestatic
 ALT,AST- evaluarea sindromului citolitic
 Analiza generala a urinei-pentru evaluarea functiei renale.
 Ultrasonografia organelor abdominale: detectarea schimbarilor morfologice.,
dimensiunilor ficatului si splinei, ,starea venei porte si lienale.
 Markerii virali: determinarea coinfecţiei cu alţi viruși hepatotropi si
activityatea bolii .
 EKG-importanta p-u a evalua tactica de tratament.

Rezultatele analizelor:
Analiza generală a sîngelui :
14/11/2017

Hb(12-16 g/dl) 18.6g/dl

Eritrocite 3.70-5.0 5.72

Trombocite(150- 96.82
400*10*3/l )
5
Leucocite (4.0- 5,95
9.0*10*9/l)

Eozinofile(0.30-0.44%) 0.37

Bazofile (0-0.65) 0,09

Limfocite 1.20-3 1.61

Monocite(0.09-0.60) 0.45

Analiza biochimică a sîngelui :


14/11/17 Norma

Proteina totala g/l 71,2 64-83

Bilirubina 32.7 0-20


tot(mmol/l)

Bilirubina dir 9,6 0-8,6

ALT (U/L) 47.5 5-46

AST (U/L) 45,3 0-55

Protrombina % 72 70-120

GGTP 329.6 9-64

FA 111,1 40-150

Urea mmol/l 4.9 2.5-8.3

Amilaza U/L 71,5 25-125

Glucoza mmol/l 8.3 3.5-5.5

Creatinina μmol/l 66,9 50,5-110,5

Colesterol mmol/l 5.3 3,63-5,2

Albumina g/l 40,4 35-52

Concluzie: GGTP-marit-semn de sdr.colestatic.

Examenul sumar al urinei:


Culoare- galben
Densitate relativă- 1028
Reacţia- alcalina
6
Transparenta -tulbure
Proteine- 0 g/l
Glucoza-negativa
Concluzie: fara modificari;

USG organelor interne (21.11.2017) Ficatul: LD 15.9 cm, LS 9.1 cm, Vportae 1,2 cm, V
lienalis 0.7 cm. Splina 14.8*6.0 cm. Pancreas: 2.5*1.8*1.7 cm, cu ecogenitatea sporita.
Vez biliara contractata. Rinichi dimensiuni normale.

Scintigrafia ficatului (07.11.2017) Concluzie: Schimbari difuze in parenchimul ficatului


caracteristice pentru hepatita cronica cu trecerea in ciroza. Hepatosplenomegalie. Semne
de HTP.

EKG:
Data efectuarii 14/11/2017, Concluzie: Ritm sinusal. FCC- 75 bat./min. AEC- spre stinga.
Schimbari difuze in miocard.

Diagnosicul diferential
Ciroza hepatica Hepatita virala B Pacientul

Etiologie Virala, B,C,D, alcoolica, VHB VHB


toxico-medicamentoasa,
metabolica, vasculara.

Clinic Compensata- manifestari 70 % asimptomatic Sdr. dolor, astenovegetativ


clinice neinsemnate 30 % : sndr.
Decompensata-sndr. Astenovegetativ, dispeptic,
icteric, insuficientei cutanat, dolor.
hepatocelulare,
hipertensiunii portale

Markerii Pot fi prezenti in caz de In dependenta de faza pot fi ARN


virali etiologie virala : Ac anti prezenti : HBs Ag, Hbe Ag, HBs Ag
HCV, HBs Ag, Hbe Ag, Ac antiHBs,HBc,Hbe;
Ac antiHBs,HBc,Hbe. ARN VHD;

Morfolog 1. Fibroză extensivă Prezenta hepatocitelor in Modificari difuze in ficat.


ic “sticla mata”, ”Nuclee
2. Remanierea nisipoase”
arhitectonicii hepatice,
asociate cu necroze
hepatocitare si nodulilor
de regenerare

7
Diagnosticul clinic
 In baza acuzelor(fatigabilitate, astenie pronuntata, cefalee, senzatie de plenitudine
in hipocondriul drept , meteorism postprandial).
 In baza istoricului actualei boli: Se considera bolnav de patologie hepatica din
2012. In plan de investigatii se determina D-cul : Ciroza hepatica HBV, toxico-
dismetabolica
 Biochimia singelui: AND HBV
 antiHCV- negativ; GGT-329,6; sdr. colestatic avansat .
 In baza datelor obiective: proieminarea ficatului la palpare cu 7 cm de la rebordul
costal drept, sensibilitate la palpare in epigastru si reg. hipocondrului drept;
 In baza investigatiilor paraclinice:
Sdr.colestatic:GGTP-329.6g/l;
 ARN HBV
 USG org.abd.: Hepatomegalie. Modificari difuze in parenchimul ficatului si
pancreasului.

Stabilim diagnosticul clinic de: Ciroza hepatica de etiologie virala HBV, dismetabolica,
faza activa evolutie progresiva compensata st. Child-Pugh A.
Gastropatie portal hipertensiva. Pancreatita cronica latenta.
HTA gradul II, evolutie in salturi tensionale, risc aditional inalt. IC II NYHA.

Tratament si recomandari
 Nemedicamentos:
* Respectarea dietei: alimentarea raţională şi echilibrată în limitele dietei N 5
(Pevzner)
-proteine 1-1,5g/kg masa corporală
-grăsimi 1g/kg corp
-glucide 4-5g/kg masa corpului
-se limitează sarea de bucătărie la 4-6g/zi
-alimentele interzise:speciile de carne grasă,produsele conservate,se evită excesul de
condimente iritante şi produse greu digestibile, păstăioase, varză, ridiche, castraveţi,
ceapă, usturoi.
 Evitarea eforturilor fizice şi a situaţiilor de stres psihoemoţional.
 Evitarea consumului de alcool.
8
 Evitarea administrarii preparatelor hepatotoxice
 Menţinerea masei corporale optime (IMC: 20-25 kg/m2)
 Exerciţiul fizic aerobic zilnic ≥ de 30 min/zi de mers rapid, dar nu mai puţin de 3
ori/săptămînă
 Creşterea aportului de fructe şi de legume (500 g/zi în medie) şi scăderea aportului
de grăsimi saturate (animaliere) şi totale.

 Medicamentos:
Clorură de potasiu sol. inj. 4% 10 ml N10,
Clorură de sodiu sol. perf. 0,9% 100 ml N1,
Furosemid sol. inj. 10 mg/ml 2 ml N10,
Reosorbilact® sol. perf. 200 ml N1,
Spironolacton-BP caps. 50 mg N10x3,
Vitamina C sol. inj. 100 mg/ml 5 ml N10x10

Recomandari :
1. C.Silimarin 140 mg de 2 ori pe zi timp de 2 luni.
2. T.Pantoprazol 40 mg 1 p dimineata 9:00 inainte de masa, timp de o luna.
3. Susp.Maalox 1 ling de 3 ori pe zi peste 30 min dupa mese, 10 zile, apoi
C.Mekomorivital 1 c de 2 ori pe zi 20 zile.
4. Monitorizarea TA cu administrarea antihipertensivelor:
- C.Indap 1,5 mg la 7:00.
- T.Bidop 5 mg dimineata la 8:00.
- T.Diroton 10 mg seara la 18:00.
5.Evidenta medicului de familie, cardiologului.

Prognostic :
Pronosticul pentru viata este dependent de complianta la tratamentul .

Zilnic
17/11/17

Starea generala de gravitate medie, stabila cu o usoara ameliorare in dinamica.


Acuzele: disconfort in hipocondrul drept; fatigabilitate; balonari postprandiale;
Obiectiv: tegumentele roz-pale. Edeme periferice absente. Constiinta clara,
raspunde cu lentoare la intrebari.
În pulmoni se atestă murmur vezicular Percutor-sunet clar pulmonar.FR-19 resp/min.
Zgomote cardiace ritmice, clare. FCC= 76b/min, TA= 150/100mmHg.
Abdomenul moale, usor sensibil in hipocondrul drept, usor balonat. Scaunul
oformat,regulat.
Micţiunile libere, indolore.
9
Se continua tratamentul conform fisei de indicatii.

20/11/17
Zilnic

Starea generala de gravitate medie, stabila cu o usoara ameliorare in dinamica.


Acuzele: disconfort in hipocondrul drept; fatigabilitate; balonari postprandiale;
Obiectiv: tegumenteleroz-pale.;Edeme periferice absente. Constiinta clara,
raspunde cu lentoare la intrebari.
În pulmoni se atestă murmur vezicular Percutor-sunet clar pulmonar.FR-20 resp/min.
Zgomote cardiace ritmice, clare. FCC= 74 b/min, TA= 150/95mmHg.
Abdomenul moale, usor sensibil in hipocondrul drept, usor balonat. Scaunul
oformat,regulat.
Micţiunile libere, indolore.
Se continua tratamentul conform fisei de indicatii.

Epicriza

Pacientul Caraman Dumitru Nichita, data nasterii 15/08/1961 a fost internat(a) in


IMSP Spitalul Clinic Republican de la 14/11/2017 pana la 21/11/2017 si externata din
sectia Hepatologie cu diagnosticul: Ciroza hepatica de etiologie virala HBV,
toxicodismetabolica, faza active evolutie progresiva compensate stadiul Child-Pugh
A(5p)
Diagnostice secundare:Insuficienta hepatica cronica, Pancreatita cronica
latent.Cardiopatia hipertensiva fara insuficienta congestiva a inimii - HTA gradul II,
evolutie in salturi tensionale, risc additional inalt. IC II NYHA.

10