Sunteți pe pagina 1din 73

PARASIMPATOLITICE

colinolitice, antiacetilcolinice, antimuscarinice, vagolitice,


anticolinergice periferice
Definitie
• parasimpatoliticele sunt substante care
antagonizeaza efectele muscarinice ale Ach si
parasimpatomimeticelor prin blocarea
receptorilor muscarinici (M-colinergici) de la
nivelul sinapselor neuroefectoare
parasimpatice

Clasificare

• in functie de origine:
– naturale – atropina, scopolamina, hiosciamina
(nu se utilizeaza ca medicament)
– de sinteza – restul anticolinergicelor
• in functie de actiunea terapeutica
– midriatice – atropina, homatropina, tropicamida,
ciclopentolat
– antispastice digestive – atropina, butilscopolamina,
metantelina, propantelina, oxifenoniu, oxifenciclimina,
fenpiperamida, otilonium
– antispastice urinare – emepronium, oxibutinin,
propiverin, tolterodin
– hiposecretoare gastrice – pirenzepina, telenzepina
– antiastmatice bronhodilatatoare – ipratropium,
oxitropium, tiotropium
– parasimpatolitice in preanestezie – atropina, scopolamina
Faramcocinetica
• Compusii cu amoniu cuaternar
– absorbtie digestiva limitata
– per os, dozele sunt mult mai mari, comparativ cu cele
parenterale
– difuziunea prin bariera hematoencefalica si membranele
celulare tisulare este redusa, avand efecte centrale si
oculare slabe
– administrarea p.o. favorizeaza sinergismul de potentare
intre cele doua tipuri de efecte anticolinergice:
parasimpatolitice M3 si ganglionare M1 (la nivelul
plexurilor vegetative intramurale), cu o eficacitate
crescuta asupra tubului digestiv
• Aminele tertiare
– au o absorbtie p.o. mai buna si difuziune in tesuturi si in
SNC corelata cu gradul de lipofilie al moleculei
Farmacodinamie

• locul de actiune – sinapsele colinergice


muscarinice neuroefectoare de la nivelul
muschilor netezi, miocardului si glandelor
exocrine
• mecanism de actiune – direct, antagonist al
receptorilor muscarinici
• Efecte
– antimuscarinice – prin blocarea receptorilor M2,
M3 din muschii netezi, miocard si glandele
exocrine
– ganglioplegice – la nivelul sinapselor ganglionare
parasimpatice previscerale si intramurale prin
blocarea receptorilor M1 (pirenzepina,
telenzepina)
• Efecte antimuscarinice:
– muschii netezi viscerali (relaxare)- bronhii, tub
digestiv, vezca urinara, muschiul circular al
irisului
– miocard (stimulare) (tahicardie), prin
predominanta tonusului simpatic
– glandele exocrine (inhibare) (hiposecretie)
Actiuni la nivelul aparatlor si
sistemelor:
• Aparat digestiv
– diminuarea tonusului si peristaltismului;
– intarzierea golirii stomacului
– actiune antispastica (stomac, intestin, aparat
biliar)
– hiposecretia glandelor (salivare, gastrice)
• Aparat cardiovascular – efecte reduse
• Aparat respirator
– Bronhodilatatie
– Scaderea secretiei glandelor bronsice
• Aparat excretor renal
– Actiune antispastica vezicala si uretrala
• Ochi
– Midriaza
– Cresterea presiunii intraoculare
– Cicloplegie cu tulburarea vederii pentru aproape
• Actiunea asupra secretiei gastrice:
– reduc volumul, secretia de acid clorhidric si de
pepsina,
– Reduc secretia de carbonat acid de sodiu si de mucus
(dezavantaj) – efectul este mai ales asupra volumului
– parasimpatoliticele antagonisti selectivi ai
receptorilor muscarinici M1 din ganglionii
parasimpatici intramurali digestivi (tip pirenzepin) au
selectivitate de actiune si eficacitate mai mare
hiposecretoare gastrica
Farmacotoxicologie

• RA de tip efecte secundare


• aparat digestiv
– hiposalivatie cu uscaciunea gurii si tulburari de
deglutitie
– scaderea tonusului si peristaltismului, cu
constipatie
• aparat excretor
– scaderea tonusului vezicii urinare, cu rarirea
mictiunilor si disurie
• ochi
– midriaza cu cresterea presiunii intraoculare
– dureri ale globilor oculari fi fotofobie
– cicloplegie accentuata cu tulburari ale vederii
pentru aproape
Farmacoterapie – Indicatii

• in oftalmologie – cercetarea fundului de ochi


• ca antispastice – in :
– colici ale aparatului digestiv
– Colici ale aparatului excretor renal
– in explorari digestive radiologice si endoscopii
• ca bronhodilatatoare – in astmul bronsic
• ca hiposecretoare gastrice
• enurezis – propantelina,
– in incontinenta urinara (emepronium,
oxibutinin, propiverin, tolterodin)
Farmacoepidemiologie –
contraindicatii
• glaucom
• retentie urinara
• adenom de prostata
• constipatie atona
• la soferi si in asociere cu alcool – sarurile
bromuri
A. Antispastice digestive

• Reprezentanti: atropina, butilscopolamoniu,


propantelina, metantelina, oxifenoniu,
oxifenciclimina, fenpipramida, otilonium
ATROPINA
• alcaloid (din frunzele si radacina de Atropa
belladona – matraguna, si Datura stramonium –
ciumafaia), forma racemica (d- si l-hiosciamina,
in parti egale); racemizarea se produce in timpul
uscarii plantei si extractiei
• potenta atropina/l-hiosciamina=1/2
• atropina este un ester al tropinei (forma cis)
• sarea: sulfat de atropina
Farmacocinetica

• absorbtie p.o. si difuziune bune, inclusiv in


SNC
• difuzeaza prin placenta in sangele fetal,
precum si in laptele matern
• hidroliza enzimatica la ester
• eliminare urinara si prin mucoasa gastrica (⅓
nemetabolizata)
• T1/2=12-38 ore (datorita circuitului
enterogastric)
Farmacodinamie
• Aparatul digestiv
– Hiposecretie salivara (actiunea cu potenta cea
mai mare), cu uscaciunea gurii si greutate in
deglutitie
– Hiposecretie gastrica slaba (in faza psihica),
ineficace in ulcerul gastroduodenal
– Diminua tonusul si peristaltismul normal al
tubului digestiv cu tendinta la constipatie
– Reduce mai intens miscarile peristaltice violente
provocate de purgativele drastice
– Actiune antispastica la nivelul tubului digestiv
(intensa) si aparatului biliar (mai slaba)
• Aparatul excretor renal
– Relaxeaza musculatura bazinetului, vezicii
urinare, ureterelor
– Actiune antispastica moderata
• Aparatul respirator
– Hiposecretia glandelor cailor respiratorii (nas,
faringe, bronhii), cu uscarea mucoaselor; efect
mai intens in hipersecretie
– Bronhodilatatie mai intensa in bronhoconstrictia
datorata unei hipertonii parasimpatice sau
produsa de parasimpatomimetice (mai slaba in
bronhoconstrictia imunoalergica sau produsa de
histamina)
– Actiune slaba in criza de astm bronsic (mai slaba
ca adrenalina)
– Stimuleaza respiratia (amplitudine si frecventa),
prin stimularea centrului respirator bulbar; efect
mai intens cand centrul este usor sau moderat
deprimat
– Reduce spasmul laringean provocat de tiopental
i.v.
• Aparat cardiovascular
– Dozele terapeutice nu influenteaza vasele
sanguine, in general
– Efectele pot sa difere la diferiti indivizi in functie
de doza si tonusul vagal , astfel:
• Doze mici si tonus vagal normal induc bradicardie si
hTA slaba (stimularea centrului vagal bulbar)
• Tonus vagal crescut (vagotonici), imprima tahicardie si
HTA slaba (actiune anticolinergica la nivel cardiac)
• Ochi – efecte puternice la administrare
locala:
– Midriaza pasiva (relaxarea muschiului circular al
irisului )
– Cresterea presiunii intraoculare
– Cicloplegie (relaxarea muschiului ciliar), cu
tulburarea vederii pentru aproape, de durata mai
mult de 1 saptamana
• SNC
– Actiune stimulatoare la doze mari
– Actiune stimulatoare slaba asupra centrilor
bulbari respirator si vagal, la doze terapeutice
– Actiune anticolinergica centrala utila in:
tratamentul bolii Parkinson si ca antidot in
intoxicatiile cu anticolinesterazice
Farmacotoxicologie
• RA de tip efecte secundare parasimpatolitice
– uscaciunea gurii si greutate in deglutitie
– constipatie, retentie urinara
– tulburarea vederii pentru vederea de aproape si
fotofobie (la utilizare in oftalmologie)
– susceptibilitate mai mare la copii
– efectele secundare pot sa apara dupa absorbrtie,
chiar la administrare topica in oftalmologie (cu
precadere la supradozare)
• Simptomatologia intoxicatiei
– efecte periferice (midriaza, tulburarea vederii,
disfagie, constipatie, retentie urinara, tahicardie)
– efecte centrale (hipertensiune, agitatie, delir,
convulsii, coma)
• Tratamentul intoxicatiei
– spalaturi gastrice (eliminare prin mucoasa
gastrica)
– pilocarpina (10 mg s.c., repetata pana la aparitia
secretiei salivare)
– barbiturice, in faza de excitatie SNC
• Farmacoterapie – Indicatii
– ca midriatic in oftalmologie – in uveite anterioare
(irite si iridociclite), precum si pentru examenul
fundului de ochi, in lipsa parasimpatoliticelor de
sinteza cu durata mai scurta (de circa o zi)
– antispastic, in spasme si colici gastro-intestinale,
biliare, renouretrale (asociata cu analgezice)
– ca bronhodilatator si hiposecretor bronsic – in
astmul bronsic, bronsite cu hipersecretie,
inlocuita de compusi de sinteza
• stimulant cardiac – in bradicardie sinusala, bloc
A-V (sindrom Adam-Stockes), sincopa (datorata
reflexelor sinocarotidiene intense)
• medicatie preoperatorie, in preanestezie, pentru
inhibarea hipersecretiei bronsice produsa de
unele anestezice generale (eter, ketamina);
bradicardie si hTA produse de stimularea vagala
excesiva din timpul operatiei
• anticolinergic central – in boala Parkinson, activ
pe hipertonie si hipersalivatie si mai slab pe
tremor, inlocuita cu anticolinergice de sinteza
• antidot in intoxicatia cu pilocarpina si
anticolinesterazice
Farmacoepidemiologie – Contraindicatii
• glaucom
• ileus paralitic
• retentie urinara
Farmacografie
• ATENTIE!! Substanta puternic activa injectabil
(s.c., i.v.)
• maximum 1mg/1 data
• sulfat de atropina sol. Inj.
• colir 1%
• preparate oficinale (pulbere titrata din frunze,
extract, t-ra, sirop)
• industriale (antispastic in asociere)
2. SCOLPOLAMINA
• Str. chimica – alcaloid din Scopolia carniolica
si Datura stramonium
• sarea: bromhidrat de scopolamina
Farmacodinamie
– efecte parasimpatolitice periferice asemanatoare
cu ale atropinei; de intensitate de 2 ori mai mare
dar de durata mai scurta
– efecte centrale
– efectele de la nivelul ochiului (midriaza si
cicloplegia) se instaleaza mai rapid si cu durata
mai scurta (3-7 zile) comparativ cu atropina
• efecte centrale:
– inhibitor SNC, la doze mici
– stimuleaza centrul respirator mai intens,
comparativ cu atropina
– efect anticolinergic central util in Parkinsonismul
post encefalitic, mai intens ca atropina pe tremor
– scopolamina in asociere cu morfina sau cu
dihidromorfinona induce somn , util in
preanestezie
• Farmacoterapie – Indicatii
– in preanestezie asociata cu un opioid puternic
(morfina, hidromorfon)
– in Parkinson, mai potenta ca atropina
– in raul de miscare
– in oftalmologie
• Farmacografie
– bromhidrat de scopolamina sol. Inj.
– Hidromorfon-scopolamina sol. Inj.
– Colir 0,5%
– TTS (transdermal therapeutic system) sau TDS
(transdermal delivery system) in rau de miscare
3. Butilscopolamoniu

• derivat cuaternar de amoniu, de semisinteza


de la scopolamina bromura
• Farmacocinetica
– absorbtie p.o. incompleta (dozele p.o. mult mai mari fata
de inj);
- nu difuzeaza in SNC (nu are efecte centrale)
• Farmacodinamie si farmacotoxicologie
– profilul farmacodinamic si farmacotoxicologic similar
scopolaminei, fara efecte centrale;
- eficacitate mai buna la adm. pe cale injectabila
• Farmacoterapie si farmacografie – Indicatii
– antispastic gastrointestinal si urogenital
• CI – glaucom, adenom de prostata
4. Propantelina
– derivat de amoniu cuaternar, bromura
• Profil farmacologic (farmacocinetica, farmacodinamie,
farmacotoxicologie)
– specific parasimpatoliticelor derivati de amoniu cuaternar;
– teritoriu mai restrans de actiune comparativ cu atropina, avand
predominanta asupra tubului digestiv
– dozele echiactive oral/injectabil sunt in raport de 10:1
• Farmacodinamie si farmacotoxicologie
– este antagonist neselectiv al receptorilor colinergici: la
dozele terapeutice blocheaza receptorii muscarinici
– durata actiunii antimuscarinice este similara cu cea a
atropinei
– la doze toxice blocheaza si placa motorie
• Farmacoterapie si farmacografie – Indicatii
– antispastic gastrointestinal
• CI
- glaucom, adenom de prostata
B. Hiposecretoare gastrice
Reprezentanti: pirenzepin, telenzepina
1. Pirenzepina
– amina tertiara triciclica apropiata de imipramina
(antidepresiv)
• Farmacocinetica
– liposolubilitate scazuta, absorbtie p.o. limitata
– nu difuzeaza in SNC (nu are efecte centrale)
– eliminare lenta (aprox 4 zile) mai mult in forma
nebiotransformata, majoritar prin bila si scaun si redus
prin urina
– T1/2 este lung (aprox 11 ore), consecinta a circuitului
enterohepatic; administrare de 2 ori pe zi
Farmacodinamie
• selectivitate mare pentru receptorii M1 din
ganglionii parasimpatici intramurali din plexul
mezenteric, mecanism ce-i imprima o
selectivitate hiposecretoare gastrica
• efect mai mare pe secretia stimulata pe cale
vagala
• durata efectului: 6-12 ore
• Farmacoterapie
– indicatii profilate pe efectele hiposecretoare
gastrice (ulcer gastro-duodenal, sindrom
Zollinger-Ellison*, sangerari gastrice de stres,
profilaxia leziunilor gastrointestinale induse de
AINS)

*Sindrom Zollinger-Ellison = sindrom caracterizat prin asocierea de


ulcere digestive cu sedii multiple, cu caracter recidivant cu hipertrofia
glandelor si mucoasei gastrice insotita de hipersecretie si hiperaciditate.
Simptomatologia este in relatie cu prezenta unor tumori maligne
pancreatice cu secretie crescuta de gastrina.
2. Telenzepina
• Avantaj!!
– Potenta hiposecretoare gastrica mai mare ca
pirenzepina de 4-10 ori; dozele eficace fiind,
corespunzator, mai mici.
C. Antispastice urinare
Reprezentanti: emepronium, oxibutinin, propiverin, tolterodin

• Farmacodinamie si farmacoterapie
– antispasticele urinare sunt parasimpatolitice cu actiune
predominanta asupra aparatului excretor urinar
– Indicatii –
• vezica urinara hiperreactiva,
• vezica urinara spastica neurogena,
• enurezis diurn
Farmacotoxicologie si farmacoepidemiologie
• RA (ale grupei) sunt efecte secundare de tip parasimpatolitic
si conduc la urmatoarele CI:
– Retentie urinara
– Disurie
– Adenom de prostata
– Atonie intestinala
– Glaucom
– miastenia gravis
1. Emepronium
• Farmacoterapie si farmacografie – Indicatii
– incontinenta urinara cu hipertonie vezicala
– ATENTIE!! Poate provoca ulceratii esofagiene,
acestea se evita prin administrarea cu un volum
suficient de apa, in pozitie sezanda sau in
picioare, 10-15 minute
2. Oxibutinin
• Farmacoterapie si farmacografie – Indicatii
– senzatie imperioasa de urinare la femei (nu si in incontinenta de
efort)
– enurezis prin imaturitate vezicala (mictiuni involuntare diurne)
– vezica urinara spastica neurogena
• CI:
– glaucom
– adenom de prostata
– disurie
– atonie intestinala
– miastenie severa
3. Propiverin
• Farmacoterapie si farmacografie – Indicatii
– senzatie de mictiune imperioasa
– incontinenta urinara
– vezica urinara spastica neurogena
• CI
– glaucom
– hipertrofie de prostata
– retentie urinara
– atonie intestinala
– miastenia gravis
– ATENTIE!! CI la conducatori auto si alte activitati ce
necesita atentie crescuta (reduce viteza de reactie)
4. Tolterodin
• Farmacocinetica:
– metabolit activ 5-hidroximetilat
• Farmacoterapie si farmacografie – Indicatii
– simptomele vezicii urinare hiperreactive (senzatia
imperioasa de mictiune, polakiurie, incontinenta)
• Farmacotoxicologie
– RA de tip efecte secundare anticolinergice, unele
frecvente:
• Uscaciunea gurii
• Constipatie
• Piele uscata
• Somnolenta
• CI
– Glaucom
– Retentie urinara
– Atonie intestinala
– Miastenie
– Insuficienta hepatica
D. Bronhodilatatoare
Reprezentanti: ipratropium, oxitropium, tiotropium

1 Ipratropium
– derivat cuaternar de amoniu, bromura
• Farmacocinetica
– calea de administrare – inhalatorie
– absorbtie redusa la nivelul mucoasei traheobronsice
– efecte secundare sistemice de tip parasimpatolitic
(atropinic), practic absente
– nu difuzeaza in SNC
– T1/2 scurt (aprox. 2 ore)
• Farmacodinamie
– bronhodilatatia are latenta 15 minute si durata
de 3-4 ore (efectul maxim la aprox 1-2 ore)
– potenta bronhodilatatoare este mai mare fata de
atropina
– nu are efecte pe SNC
– are efect inhibitor ganglionar intens
• Farmacoterapie – Indicatii
– astm bronsic cu hiperfunctie vagala reflexa
• Farmacoepidemiologie – Precautii
– glaucom (se evita pulverizarea gresita spre ochi)
– adenom de prostata
2.Oxitropium
• Str. Chimica
– derivat cuaternar de amoniu, bromura
• Profil farmacologic
– similar cu ipratropium
- AVANTAJ!! Durata efectului bronhodilatator este mai mare
(aprox. 9 ore)
3. Tiotropium
• Str. chimica
– derivat cuaternar de amoniu, bromura
• Profil farmacologic
– similar cu ipratropium
- AVANTAJ!! Durata efectului bronhodilatator este mai mare,
permite administrarea o data pe zi (la aceeasi ora)
E. Midriatice si cicloplegice
Reprezentanti: atropina, homatropina, tropicamida,
ciclopentolat

Farmacodinamie
• efectele parasimpatoliticelor la nivelul muschilor netezi ai
ochiului (midriaza si cicloplegia) sunt semnificative dupa
aplicarea locala
• administrarea sistemica de doze terapeutice induce efecte
oculare slabe
• potenta parasimpatoliticelor este mai mare pentru actiunea
midriatica si mai mica pentru cicloplegie (midriaza se
manifesta la doze mai mici; cicloplegia se instaleaza la doze
mai mari)

• efectele sistemice dupa absorbtia parasimpatoliticelor


administrate local, in sacul conjunctival, sunt
nesemnificative clinic, la dozele terapeutice
Farmacoterapie
• midriaza si cicloplegia reprezinta actiuni
farmacodinamice principale in oftalmologie, avand
urmatoarele indicatii:
– midriaza
• examenul fundului de ochi
• operatia de cataracta
• tratamentul uveitelor** (irite, iridociclite, keratite)

**Tractul uveal – sin: uvea = tunica medie, vasculara si pigmentara a


ochiului, care cuprinde coroida, corpul ciliar si irisul
• in uveite, tratamentul cu parasimpatolitice se face alternativ cu
tratamentul cu parasimpatomimetice, in scopul prevenirii
aderentelor dintre iris si cristalin
– cicloplegia
• tratamentul iridociclitelor
• diagnosticul oftalmologic, pentru masurarea viciilor de refractie
Farmacotoxicologie si farmacoepidemiologie
• parasimpatoliticele administrate topic, la nivelul ochiului
provoaca urmatoarele efecte secundare:
– fotofobie si cefalee (datorita blocarii reflexului fotomotor,
pe timpul unei midriaze prelungite)
– tulburarea vederii pentru aproape (datorita focalizarii
cristalinului pentru distanta, ca urmare a cicloplegiei)
– cresterea presiunii intraoculare (datorita blocarii scurgerii
umorii apoase spre canalul Schlemm, prin inchiderea
unghiului irido-corneean consecutiv midriazei si prin
micsorarea ochiurilor retelei trabeculare, consecutiv
relaxarii muschiului ciliar)
– cresterea presiunii intraoculare este periculoasa la
bolnavii cu glaucom si este grava la cei cu galucom cu
unghi inchis, caz in care apare pericolul de orbire,
datorita leziunilor optico-retiniene
– la concentratii mari sau la instilatii frecvente, pot sa
apara efecte secundare sistemice
• CI majora
– a administrarii topice la nivelul ochiului (dar si sistemice) a
parasimpatoliticelor este boala glaucomatoasa in general si
glaucomul cu unghi inchis in mod deosebit.
1.Homatropina
– derivat cuaternar de amoniu, bromhidrat
• Farmacodnamie
– durata efectelor (midriaza si cicloplegia) mai scurta
comparativ cu atropina, fiind de 3-7 zile (efecte maxime
dupa circa 45 de minute)
1. Ciclopentolat
• Farmacodnamie – durata efectelor este scurta comparativ cu
atropina,
• Farmacoterapie – indicat in operatia de cataracta si in scop
diagnostic (examenul fundului de ochi si diagnosticul viciilor
de refractie), avand avantajul duratei scurte a efectelor
• Farmacografie – sol. oftalmica
2. Tropicamida
– amina tertiara
• Farmacodnamie
– durata efectelor foarte scurta comparativ cu celelalte
parasimpatolitice midriatice
• Farmacoterapie
– AVANTAJ – durata foarte scurta, de electie in scop
diagnostic si in operatia de cataracta
• Farmacografie – sol. oftalmica