Sunteți pe pagina 1din 3

Anexa 3

Nr._________/DATA_________

CERERE DE RESTRUCTURARE Persoane Juridice

A. DATE DE IDENTIFICARE ALE CLIENTULUI:


Denumire client:
Forma de organizare: GIIN*
Cod identificare fiscala / CNP**
CUI
*daca este cazul; ** in cazul Producatorilor Agricoli Individuali
Nr. inreg. Reg. Comertului/ autoritatea de reglementare

Adresa sediu social

Localitatea Judet/Sector Tara

Adresa de

corespondenta**

Localitatea Judet/Sector Tara

** se completeaza doar in cazul in care difera de adresa sediului social

Telefon 1 Telefon 2 Fax E-mail

Domeniul principal de activitate – cod


CAEN
Cifra de afaceri conform ultimei situatii financiare Numar mediu de
RON salariati
*** - Daca rezidenta este intr-un stat membru UE sau intr-un stat participant la mecanismul de raportare automata se completeaza si declaratiile
specifice

Reprezentant legal:
Nume Prenume
Tip act identitate Seria Numar Valabil pana
(BI/CI/Pasaport)* la
CNP Cetatenia
Telefon 1 Telefon 2 Fax E-mail

Adresa de domiciliu
Localitatea Judet/Sector Tara

B. CREDITELE PENTRU CARE SE SOLICITA RESTRUCTURARE/REESALONARE:

Tipul Facilitatii de Credit si


nr. contractului in baza
caruia a fost acordat

Suma lunara/anuala pe
care poate sa o achite
compania

Patria Bank S.A. - Șoseaua Pipera, nr. 42, clădirea Globalworth Plaza, et. 7, 8 și 10, București, România, cod poștal 020112, Bancă participantă
la Fondul de Garantare a Depozitelor în Sistemul Bancar (FGDB); ORC: J40/9252/2016, C.I.F. RO 11447021, Nr. RB-PJR-32-045/15.07.1999;
Capital social (subscris şi vărsat) 311.533.057,50 lei; Cod operator date personale Registrul ANSPDCP: nr. 753. Tel: 0800 410 310 | Fax: +40
372 148 273 | info@patriabank.ro | www.patriabank.ro
Anexa 3

Motivele intarzierii la plata


ratelor catre banca

Garantii noi propuse:

C. DECLARATII
• Declar pe propria raspundere, cunoscand prevederile Codului Penal, referitor la falsul in declaratii, ca toate datele mentionate in
prezentul document si in Anexele la acesta (respectiv, datele financiare transmise Bancii de la adresa de e-mail
……………………………………….....................................) sunt reale, exacte si complete.
• Autorizez banca, in mod expres si irevocabil, sa puna la dispozitia / sa furnizeze autoritatilor abilitate si / sau tertelor persoane autorizate
/ agreate de catre banca, precum si firmelor din grup, date / informatii referitoare la Creditul solicitat prin prezenta cerere, datele de
identificare si toate datele / informatiile cuprinse in prezenta cerere, cu exceptia datelor cu caracter personal al persoanelor fizice.
• Declar ca am luat la cunostinta ca am obligatia de a notifica banca in cazul modificarii celor declarate in prezenta cerere.
•.)
• Autorizeaza banca, in mod expres si irevocabil, ca in numele societatii mai sus mentionate, sa solicite de la Oficiul Registrului Comertului,
ori de cate ori considera necesar, un Certificat Constatator privind societatea mai sus mentionata precum si sa debiteze automat orice
cont in RON /valuta deschis la Patria Bank SA cu contravaloarea tuturor cheltuielilor efectuate de catre Banca pentru indeplinirea
prezentului mandat;

Declaratie privind apartenenta la grup: Clientul, prin reprezentantii sai legali, declara pe proprie raspundere ca:

Nu se afla intr-o situatie de apartenenta la grup Clientul declara ca grupul este format din urmatoarele persoane fizice / juridice:

Nume si prenume / CNP/CUI Domiciliu / Sediu social Mod de apartenenta Cod client (nu
Denumire societate la grup* completati)

* Va fi utilizata una din codificarile de mai jos, daca persoana fizica are relatie cu banca:
A Clientul detine o participatie directa sau prin D Este in relatie de inderdependenta cu o alta persoana,
intermediul unei relatii de control asupra a cel putin interdependenta ce nu poate fi substituita intr-un termen
50% din capitalul social sau din drepturile de vot ale scurt (Nota: interdepedenta poate fi comerciala sau relatie
unei alte persoane. familiala cu o alta persoana fizica
B Persoana fizica (sau afini de gradul I) / persoana E Are aceeasi conducere (administratori, directori) cu o alta
juridica care detine o participatie directa sau prin persoana juridica.
intermediul unei relatii de control asupra a cel putin
50% din capitalul social sau din drepturile de vot ale
Clientului.

C Clientul este legat permanent cu o alta persoana F Clientul a acordat sau a primit garantii pentru un credit
(fizica / juridica) din grup printr-o relatie de control. contractat la Patria Bank SA.

Patria Bank S.A. - Șoseaua Pipera, nr. 42, clădirea Globalworth Plaza, et. 7, 8 și 10, București, România, cod poștal 020112, Bancă participantă
la Fondul de Garantare a Depozitelor în Sistemul Bancar (FGDB); ORC: J40/9252/2016, C.I.F. RO 11447021, Nr. RB-PJR-32-045/15.07.1999;
Capital social (subscris şi vărsat) 311.533.057,50 lei; Cod operator date personale Registrul ANSPDCP: nr. 753. Tel: 0800 410 310 | Fax: +40
372 148 273 | info@patriabank.ro | www.patriabank.ro
Anexa 3

Declaratie privind persoanele afiliate

Clientul, prin reprezentantii sai legali, declara pe proprie raspundere, sub sanctiunea legii, ca este persoana afiliata Bancii, in
conformitate cu dispozitiile legale: □ Nu □ Da (daca DA, se completeaza anexa ____ - Declaratie privind
persoanele afiliate)

Declaratie conflicte de interese

Clientul, prin reprezentantii sai legali, declara pe proprie raspundere, sub sanctiunea legii, ca actionarii semnificativi/membrii
consiliului de administratie sau conducerii societatii/beneficiarii reali:

□ au relatii de rudenie/afinitate, relatii comerciale (de natura legaturilor stranse), obligatii financiare cu/fata de urmatorii
angajati/membrii ai organelor de conducere ai Bancii:

________________________________________________________________________________________

□ nu au relatii de rudenie/afinitate, relatii comerciale (de natura legaturilor stranse), obligatii financiare (imprumuturi) cu/fata
de angajatii/membrii ai organelor de conducere ai Bancii.

CERERE SOLICITANT
Avand in vedere prevederile REGULAMENTULUI nr. 17 din 12 decembrie 2012 privind unele condiţii de creditare:
□ solicitam
□ nu solicitam / nu este cazul (pentru clientii care realizeaza venituri in aceeasi moneda cu a creditului solicitat)
reducerea perioadei de 15 zile calendaristice, stabilita inainte de incheierea eventualului contract de credit, pentru transmiterea
informatiilor legate de impactul unei eventuale deprecieri severe a monedei naţionale asupra nivelului obligaţiilor lor de plată
periodice şi a celor legate de nivelul la care obligaţii de plată periodice ar putea ajunge ca urmare a unei eventuale deprecieri severe
a monedei naţionale asociate cu majorarea dobânzilor.

ACORD CONSULTARE A BAZEI DA DATE A CENTRALEI RISCULUI DE CREDIT


Prin Prezenta autorizam institutia de credit Patria Bank SA, sa solicite si sa primeasca de la Centrala Riscului de Credit urmatoarele
informatii de risc bancar inregistrate pe numele meu:

□ Situatia riscului global □ Situatia creditelor restante

Acordul de consultare a bazei de date a Centralei Riscurilor de Credit este valabil incepand de la data prezentului acord si pe toata
perioada creditului.

ALTE DECLARATII:
Clientul, prin reprezentantii sai legali, autorizeaza toti creditorii, agentii economici, institutiile si persoanele cu care a avut si are relatii
de afaceri sa furnizeze Patria Bank Sucursala/Punctul de lucru ___________________, toate informatiile pe care aceasta le considera
necesare.

Clientul, prin reprezentantii sai legali, autorizeaza Patria Bank sa solicite si sa furnizeze informatii cu privire la Client/garanti/fideiusori de
la si catre orice societate din grup

Declaram pe propria răspundere ca nu mai avem alte împrumuturi în afara celor menţionate, ca suntem beneficiarul real al creditului
si ca datele din prezenta cerere sunt corecte si reale.

Denumire solicitant Semnatura Data

/ /
Nume reprezentant legal

Functia

Spatiu destinat Bancii - semnaturi autorizate:

_____________________________________

Patria Bank S.A. - Șoseaua Pipera, nr. 42, clădirea Globalworth Plaza, et. 7, 8 și 10, București, România, cod poștal 020112, Bancă participantă
la Fondul de Garantare a Depozitelor în Sistemul Bancar (FGDB); ORC: J40/9252/2016, C.I.F. RO 11447021, Nr. RB-PJR-32-045/15.07.1999;
Capital social (subscris şi vărsat) 311.533.057,50 lei; Cod operator date personale Registrul ANSPDCP: nr. 753. Tel: 0800 410 310 | Fax: +40
372 148 273 | info@patriabank.ro | www.patriabank.ro