Centro Universitario de Ciencias de la Salud

Departamento de Clínicas Odontológicas Integrales

Clínica de Prostodoncia

Consentimiento Informado mediante Prótesis Parcial Fija

Guadalajara, Jalisco …. de ……………. del año ………

Este documento intenta explicarle todo lo necesario, léalo atentamente y consulte todas las
dudas que le surjan. Es necesario que este consentimiento informado sea firmado por usted
o su representante legal, para que pueda realizarle el procedimiento descrito a continuación.

Se me avisó de la necesidad de recopilar información mediante la historia clínica y la toma de

fotografías de mi persona y de los procedimientos que se me efectuarán por necesidades de
documentación, académicas y de presentación en foros, además se me dijo que todos los
estudios de gabinete como modelos de estudio, estudios radiográficos, exámenes de sangre
y demás que me sean requeridos para soportar el diagnóstico los cederé indefinidamente
para que formen parte del expediente clínico, y que en caso de que yo los requiriera
solamente se me pudiera entregar una copia digital de los estudios, ya que la presentación
en físico no podrán salir de la institución, como lo dicta la Norma Oficial Mexicana.

Así mismo juro que la información que otorgué en mí calidad de paciente, tutor o
representante legal, y que se asentaron en la Historia Clínica son completos y verídicos y que
si omití y/o mentí en la información que proporcione, asumo completamente las
consecuencias que esto ocasione en mi persona deslindando de cualquier responsabilidad
médica y/o legal a los doctores Estudiante y Docente que me tratarán y a la Universidad de
Guadalajara.

Me han explicado el diagnóstico clínico de los hallazgos encontrados en mi persona según

información obtenida de los estudios de diagnósticos que me fueron realizados, fui enterado
de la naturaleza de mi(s) padecimiento(s) y del cómo estos pudieran evolucionar de no ser
atendidos, así como las alternativas de tratamiento junto con sus beneficios, consecuencias,
posibles riesgos y complicaciones, ver anexos.

Yo declaro haber sido

informado y haber comprendido que el objeto del Tratamiento, pretende devolver la función,
estética y fonética de la cavidad bucal a través de coronas elaboradas de diferentes
materiales pudiendo o no necesitar la colocación algunos aditamentos , como pudieran ser
poste-muñón (que se coloca en el interior del conducto del diente el cual requiere el
tratamiento de conducto correspondiente), o implantes (reemplazo de las raíces naturales),
etc. cuyo objetivo es darle retención a la prótesis fija formada por las coronas.

La prótesis fija proporciona una masticación similar a la natural y un habla adecuada aunque
no permite cerrar los espacios que pudieran haberse creado entre los dientes y encías, al
hablar se puede escapar saliva o aire; Con el tiempo, el proceso residual se atrofia natural en
los huesos y en las encías pudiendo dejar a la vista las uniones entre dientes y coronas,
pudiendo no ser agradables; Otras causas de sustitución pueden ser: lesiones irrecuperables
(caries, fracturas, filtraciones marginales, cambios en los maxilares y en la posición de los
dientes naturales), procesos inexorables del paso del tiempo (envejecimiento) y que se ven
agravados por descuidos y falta de higiene por parte del paciente. Para realizar un tratamiento
de prótesis dental se me ha explicado la necesidad de tallar los dientes pilares de la prótesis
fija, lo que puede conllevar la posibilidad de aproximación excesiva a la cámara pulpar (nervio)
que nos obligaría a realizar un tratamiento de endodoncia (o llamado de conducto) y en
algunos casos si el muñón (remanente de la corona) queda frágil, se necesitará realizar un
poste-muñón.

También se me ha explicado la necesidad de mantener una higiene escrupulosa y diaria para

evitar el desarrollo de gingivitis y secundariamente enfermedad periodontal (que se
manifiestan con inflamación de las encías, sangrado y a veces dolor). Se me ha aclarado que
existe la posibilidad de fractura de cualquier componente de la prótesis, que implique la
reparación, cambio total de la misma e incluso la pérdida de la pieza dentaria pilar (donde
asienta la prótesis fija)

Existe la posibilidad de sentir que los dientes artificiales son demasiado grandes o con
diferencia en tamaño, forma y color con a los naturales. La pronunciación de ciertos
sonidos/palabras puede resultar un poco alterada. Es probable que se muerda fácilmente las
mejillas y la lengua. Si se le ha cementado la prótesis: se le puede desprender o puede notar
ligeras molestias en los dientes que sirven de sujeción, al consumir o ingerir bebidas o
alimentos fríos, calientes y dulces.

Tratamientos alternativos (Riesgos y Beneficios):

1- Prótesis Maryland/ por adhesión: puente de Maryland se trata de una prótesis fija
adhesiva de metal y porcelana que se cementa o pega a la cara palatina o lingual de los
dientes vecinos del diente perdido, beneficios: mínima necesidad de preparación en
dientes pilares, tratamiento corto, bajo costo relativo, posibilidad de recolocación riesgos
primarios: mayor posibilidad de desprendimiento, riesgos secundarios: riesgo de caries
en dientes pilares, daño de la estructura del diente pilar

2- Implante dental + Prótesis sobre implante: Es un componente de titanio que se coloca

por medio de una cirugía dentro del hueso debajo de la encía, el cual permite al dentista
atornillar componentes y a estos la prótesis, el diente de reemplazo o el puente en el área.
Beneficios: reduce la pérdida ósea, mayor duración, sensación masticatoria similar a la
de un diente natural, riesgos primarios: dificultades en la intervención quirúrgica,
operatorio, postoperatorio o recuperación incómoda y/o dolorosa con inflamación,
métodos de estudio especializados, riesgos secundarios: posibilidad de fractura de la
pieza, mayor costo

3- No tratarse: riesgos primarios: acúmulo de placa y desarrollo de gingivitis, desarrollo

de caries, migración de los dientes hacia el lugar de la ausencia, riesgos secundarios:
desarrollo posterior de periodontitis y afecciones pulpares, maloclusión, dificultad para
comer o hablar, invasión de bacterias al hueso acompañada de la pérdida de órganos
dentarios y repercusión de la salud en general

Además de los riesgos antes descriptos, por mi circunstancias especiales se pudieran esperar
los siguientes riesgos:
Me ha explicado que el tratamiento que voy a recibir implica la administración de anestesia
local, la cual consiste en proporcionar, mediante una inyección, sustancias que provocan un
bloqueo reversible de los impulsos nerviosos de tal manera que se inhibe transitoriamente la
función sensitiva con el fin de realizar el tratamiento sin dolor. Se me ha informado sobre la
sensación de adormecimiento del labio o de la cara, que normalmente van a desaparecer
espontáneamente en dos o tres horas, de igual manera estoy al tanto sobre los efectos que
la administración de la anestesia puede provocar en el punto en el que se administre la
inyección, como ulceración de la mucosa, dolor, e incluso parestesia local del nervio
bloqueado, transitoria o permanente y menos frecuentemente, limitaciones en el movimiento
de apertura de la boca, las cuales pueden requerir tratamiento ulterior, y que la anestesia
puede provocar bajada de tensión que, en casos menos frecuentes, pueden provocar un
síncope o fibrilación ventricular, que deben tratarse posteriormente, e, incluso,
excepcionalmente, la muerte. También se me ha explicado que, aunque en mis antecedentes
reportados en la historia clínica no se deduce ningún tipo de patología cardiovascular, uno de
los componentes de la anestesia, la adrenalina, puede llegar a favorecer la aparición de una
cardiopatía isquémica que debe ser tratada posteriormente.

Los cuidados que debe prestar el paciente tratado con prótesis parcial fija serán: los primeros
días, procure cerrar la boca y masticar con cuidado para no morderse. No coma alimentos
duros como frutos secos con cáscara, huesos, piedras, hielo, caña barras, galletas, birote,
cacahuetes japoneses, tostadas, dulces, semillas, así como alimentos chiclosos y correosos;
No coma alimentos pegajosos como chicles, caramelos masticables, etc. Si se le ha
cementado la prótesis provisionalmente, es recomendable masticar del otro lado, hacer una
dieta semi blanda, prestar atención a la retención de alimentos entre prótesis y los dientes
vecinos o en la encía, y coméntelo al dentista, antes de cementar definitivamente.

Es importante mantener una correcta higiene oral en el resto de los dientes,

independientemente de la prótesis. Se debe realizar revisión cada seis meses para
comprobar y corregir la aparición de caries, inflamación de encías, movilidades dentarias,
limpieza general, aplicación de flúor y el estado y ajuste de la prótesis. Acudir inmediatamente
a consulta siempre que aparezcan ulceraciones, alguna anormalidad o movilidad de la
prótesis.

He leído las instrucciones de manejo, cuidado y mantenimiento que se me ha entregado y he

comprendido todas las explicaciones que se me han facilitado en el lenguaje claro y sencillo,
he podido realizar todas las observaciones y se me han aclarado todas las dudas; por lo que
estoy completamente de acuerdo con lo establecido en este documento de consentimiento.
Asimismo, entiendo que la colocación de la prótesis no constituye el acto final del tratamiento,
sino que es necesario un proceso de adaptación que puede exigir retoques, por lo que me
comprometo a regresar a la próxima consulta estipulada en el tarjetón de citas de la institución
a la fecha y hora que sea mencionada en el mismo, en caso de no presentarme a mis citas
programadas de revisión y/o mantenimiento deslindo de cualquier responsabilidad al doctor
tratante y al instituto

Estoy enterado de que soy libre de cambiar en cualquier momento de opción, de tratamiento
e incluso de no realizarse ninguno de ellos, así como de ausentarme, descontinuar o
interrumpir mi tratamiento, en tal caso conozco y asumo completamente los riesgos,
consecuencias y/o beneficios de este acto, responsabilizándome completamente de las
afecciones médicas, económicas y legales que esto ocasione a mi salud. Se me dará de baja
y ya no podré ser atendido en esta institución y sin reembolso alguno de pagos realizados de
tratamientos no concluidos.

Se me explicó que este consentimiento que otorgué por medio de este documento y sus
anexos, puedo en cualquier momento si así lo deseo, anularlo o cancelarlo, y quedará avalado
con mi firma al calce de mi declaración de anulación.

Yo………………….…………………………………………. en mi calidad de paciente, tutor o

responsable legal del paciente, de manera voluntaria, responsable y en pleno uso de mis
facultades mentales otorgo mi consentimiento para la colocación de una prótesis fija en los
órganos dentarios .……………... propuesta por el/la Dr/a……………………………..
……………………………………………………………………..Según la opción número ……...

Domicilio………………………………………………… Expediente #.....................

INE………………………………………….

…………………………………………….

Nombre completo y firma del paciente

*Además firmo al margen todas las hojas del presente documento*

…………………………………………… .…………………………………………

Nombre completo y firma del alumno Nombre completo y firma del docente
practicante ..…. / ….. / …… ..…. / ….. / ……

...……………………………………….... ..………………………………………….

Nombre completo y firma de testigo Nombre completo y firma de testigo

 Negativa, Oposición, Desacuerdo para Consentir la atención
Odontológica.

Declaro que se me informo del tratamiento propuesto, de sus beneficios y de los posibles
riesgos de tratarme y no tratarme, pero, aun así, es mi decisión libre y consciente de anular
o cancelar el consentimiento para su realización, haciéndome responsable de las
consecuencias que esta decisión derive.

Deslindando a los doctores Estudiante y Docente, a la Universidad de Guadalajara de toda

responsabilidad médica y/o legal por cualquiera afección en mi estado de salud general, físico
y mental que en mi persona pueda presentarse a corto o largo plazo.

Situaciones que me motivaron a la anulación y/o cancelación del consentimiento para

realizar tratamiento dental:

…………………………………………….

Nombre completo y firma del paciente

…………………………………………… .…………………………………………

Nombre completo y firma del alumno Nombre completo y firma del docente
practicante ..…. / ….. / …… ..…. / ….. / ……

...……………………………………….... ..………………………………………….

Nombre completo y firma de testigo Nombre completo y firma de testigo