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OPTIMUM VIP UN PLAN MÉDICO SIN FRONTERAS

Efectivo julio 2019

OPCIONES DE DEDUCIBLE*
OPCIÓN I OPCIÓN II OPCIÓN III OPCIÓN IV OPCIÓN V OPCIÓN VI
Fuera de EE. UU.
US$1.000 US$2.000 US$5.000 US$10.000 US$20.000 US$50.000
Dentro de EE. UU.
*Solamente aplica un deducible por persona, por año póliza. Para pólizas de familia, se aplicará un máximo de dos deducibles acumulados por póliza, por año póliza. Para más información, por favor
referirse al Condicionado de Cober tura de la póliza.

INFORMACIÓN GENERAL DEL PLAN


DESCRIPCIÓN COBERTURA
8SHSWPSWFIRI½GMSWHIWGVMXSWETPMGERWSPEQIRXITEVEPEWGSRHMGMSRIWQqHMGEWUYIWIIWTIGM½GERFENS'SRHMGMSRIW'YFMIVXEW

Cobertura máxima por persona, por año póliza US$1.000.000

Edad límite para solicitar cobertura 75

Período de espera 30 días

Cobertura fuera de Estados Unidos  GSRPMFVIIPIGGMzRHIQqHMGSW]LSWTMXEPIW


• 100% en proveedores de la red “USA Special Network”
• Fuera de la red “USA Special Network” la cobertura será de 60% con
Cobertura dentro de Estados Unidos YRPuQMXIHILEWXE97HMEVMSWTEVELEFMXEGMzRIWXjRHEV]HILEWXE
97HMEVMSWTEVELEFMXEGMzRHIGYMHEHSWMRXIRWMZSW
ˆ )QIVKIRGMEWXIRHVjRGSFIVXYVEEP LEWXEPSWPuQMXIWHIPSWFIRI½GMSW

CONDICIONES CUBIERTAS
DESCRIPCIÓN COBERTURA
)RJIVQIHEHIWRIYVSPzKMGEW MRGPY]IRHSEGGMHIRXIWGIVIFVSZEWGYPEVIW US$150.000

'MVYKuEGEVHuEGEHIVIZEWGYPEVM^EGMzR]ERKMSTPEWXME US$150.000
'jRGIV UYMQMSXIVETMEVEHMSXIVETMEGMVYKuETEVEXYQSV]GMVYKuE
US$200.000
VIGSRWXVYGXMZE
4SPMXVEYQEXMWQS MRGPY]IRHSVILEFMPMXEGMzR US$200.000

-RWY½GMIRGMEVIREPGVzRMGE HMjPMWMWSLIQSHMjPMWMW US$150.000

5YIQEHYVEWWIZIVEW MRGPY]IRHSGMVYKuEVIGSRWXVYGXMZE US$300.000

Septicemia US$150.000

8VEWTPERXIHIzVKERSW]XINMHSW ZMXEPMGMS US$500.000

&IRI½GMSWTEVEIPHSRERXIZMZS US$50.000

BENEFICIOS HOSPITALARIOS
DESCRIPCIÓN COBERTURA
8SHSWPSWFIRI½GMSWHIWGVMXSWETPMGERWSPEQIRXITEVEPEWGSRHMGMSRIWQqHMGEWUYIWIIWTIGM½GERFENS'SRHMGMSRIW'YFMIVXEW

Unidad de cuidados intensivos 100%


Acompañante adulto (cuando se trata de un menor de 18 años
97TSVRSGLIQj\RSGLIW
LSWTMXEPM^EHS
Acompañante adulto (cuando se trata de un asegurado de 18 años o más
 Qj\RSGLIW
LSWTMXEPM^EHS
1IHMGEQIRXSWTVIWGVMXSWHYVERXIYRELSWTMXEPM^EGMzR 100% en condiciones cubiertas
OPTIMUM VIP UN PLAN MÉDICO SIN FRONTERAS
Efectivo julio 2019
Continuación
BENEFICIOS AMBULATORIOS
DESCRIPCIÓN COBERTURA
8SHSWPSWFIRI½GMSWHIWGVMXSWETPMGERWSPEQIRXITEVEPEWGSRHMGMSRIWQqHMGEWUYIWIIWTIGM½GERFENS'SRHMGMSRIW'YFMIVXEW

:MWMXEWEQqHMGSW]IWTIGMEPMWXEW 100% en condiciones cubiertas

:MWMXEWHIQqHMGSW]IWTIGMEPMWXEWIRIPLSKEV 100% en condiciones cubiertas

Medicamentos por prescripción US$5.000 en condiciones cubiertas

'YMHEHSWHIIRJIVQIVS E IRIPLSKEV US$7.000 en condiciones cubiertas

BENEFICIOS GENERALES
0SWWMKYMIRXIWFIRI½GMSWSJVIGIRPEQMWQEGSFIVXYVEXERXSTEVETVSGIHMQMIRXSWLSWTMXEPEVMSWGSQSTEVEEQFYPEXSVMSW
DESCRIPCIÓN COBERTURA
8SHSWPSWFIRI½GMSWHIWGVMXSWETPMGERWSPEQIRXITEVEPEWGSRHMGMSRIWQqHMGEWUYIWIIWTIGM½GERFENS'SRHMGMSRIW'YFMIVXEW

,SRSVEVMSWHIPGMVYNERS]HIPERIWXIWMzPSKS 100% en condiciones cubiertas


Servicios de estudios diagnósticos (exámenes de laboratorio, biopsias,
100% en condiciones cubiertas
VE]SW<VIWSRERGMEWQEKRqXMGEWXSQSKVEJuEW
)\jQIRIWHIGjRGIVQIHMGEQIRXSW]XVEXEQMIRXS 100% en condiciones cubiertas

)UYMTSQqHMGS US$7.000 en condiciones cubiertas

8IVETMEJuWMGE]HIVILEFMPMXEGMzR US$7.000 en condiciones cubiertas

'SRHMGMSRIWGSRKqRMXEWHMEKRSWXMGEHEWERXIWHIPSWEySW ZMXEPMGMS  HIPFIRI½GMSIRGSRHMGMSRIWGYFMIVXEW

'SRHMGMSRIWGSRKqRMXEWHMEKRSWXMGEHEWHIWTYqWHIPSWEySW ZMXEPMGMS  HIPFIRI½GMSIRGSRHMGMSRIWGYFMIVXEW

BENEFICIOS DE EVACUACIÓN MÉDICA


DESCRIPCIÓN COBERTURA
8SHSWPSWFIRI½GMSWHIWGVMXSWETPMGERWSPEQIRXITEVEPEWGSRHMGMSRIWQqHMGEWUYIWIIWTIGM½GERFENS'SRHMGMSRIW'YFMIVXEW

Transportación de emergencia por ambulancia terrestre 100% en condiciones cubiertas, sin deducible

8VERWTSVXEGMzRHIIQIVKIRGMETSVEQFYPERGMEEqVIE US$30.000 en condiciones cubiertas, sin deducible

6ITEXVMEGMzRHIVIWXSWQSVXEPIW US$10.000

OTROS BENEFICIOS
DESCRIPCIÓN COBERTURA
8SHSWPSWFIRI½GMSWHIWGVMXSWETPMGERWSPEQIRXITEVEPEWGSRHMGMSRIWQqHMGEWUYIWIIWTIGM½GERFENS'SRHMGMSRIW'YFMIVXEW

%GXMZMHEHIW]HITSVXIWTIPMKVSWSW RSTVSJIWMSREPIWZMXEPMGMS 97TEVETSPMXVEYQEXMWQSWSUYIQEHYVEWWIZIVEW

Cuidados paliativos en casos terminales 100% en condiciones cubiertas


Cobertura provisional para politraumatismos mientras se procesa la
US$30.000
solicitud
%GGIWSEPESTMRMzRQqHMGEHII\TIVXSWHIVIRSQFVIMRXIVREGMSREPHI
7IKYRHE3TMRMzR1qHMGE:-4
todo el mundo sobre alguna condición, sin deducible
7RGRVORVEHQH¼FLRVFRQFREHUWXUDGHOVRQKDVWDORVOtPLWHVGHODSyOL]D

8SHSIPGSRXIRMHSHIIWXIGYEHIVRSIWMRJSVQEXMZS 0SWFIRI½GMSWIWXjRVIKMHSWTSVPEWGPjYWYPEWHIWGVMXEWIRIP'SRHMGMSREHSHI'SFIVXYVEHIPETzPM^E (IRSI\TVIWEVWIPS


GSRXVEVMS PSWFIRI½GMSWWISJVIGIRIRFEWIEYREWIKYVEHSTSVEySTzPM^E EGY]SWFIRI½GMSWPIWGSVVIWTSRHIIPHIHYGMFPIWIPIGGMSREHS8SHEWPEWGERXMHEHIWWSRI\TVIWEHEWIR
HzPEVIWHIPSW)WXEHSW9RMHSWHI2SVXIEQqVMGE 97(TSVWYWWMKPEWIRMRKPqW 0SWFIRI½GMSWIWXjRPMQMXEHSWEPSWKEWXSWQqHMGSWUYIXIRKERGSFIVXYVEFENSPETzPM^E]PSWQMWQSW
IWXjRWYNIXSWEPSWGSWXSWYWYEPIWEGSWXYQFVEHSW]VE^SREFPIW 9'6TSVWYWWMKPEWIRMRKPqW TEVEIPjVIEKISKVj½GEHSRHISGYVVMIVSRPSWQMWQSW

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