CASO CLÍNICO 3

Anamnesis

Un deportista (portero de fútbol) acude a su consulta arrastrando un cuadro de dolor en

la región anterior del muslo derecho, de 1 semana de evolución. El comienzo del mismo
ha sido progresivo, asociado en un primer momento al golpeo del balón en larga distancia
(se manifestaba sobre todo al día siguiente del entrenamiento), hasta que se ha hecho
continuo, acentuándose al realizar el gesto descrito. Refiere sensación de rigidez en el
muslo, con dificultad para realizar la extensión de cadera y flexión máxima de rodilla
(posición de estiramiento). Comenta que este cuadro se ha manifestado más veces a lo
largo de las últimas 3 temporadas, y que tiene sensación, en este momento, de que
puede “romperse en cualquier momento”. Sensación de acortamiento de psoas de
forma habitual.

Ocasionalmente, padece dolor lumbo-pélvico que se origina en la zona lumbar baja, y no

se extiende más allá de los glúteos (+++ derecho). Suele tener una media de 4-5 episodios
por año desde hace algún tiempo.

Antecedentes traumáticos

Rotura grado II de unión miotendinosa de recto anterior de cuádriceps derecho a nivel

proximal hace 4 años (en práctica deportiva)

Con la información que se muestra, plantea una exploración clínica inicial desde un
enfoque holístico. Recuerda las relaciones metaméricas y justifica tu respuesta.

La sintomatología que presenta el paciente es compatible con posible cuadro de

mecanosensibilidad alterada del plexo lumbar (+++ nervio femoral), que, no sería de
extrañar, estuviese relacionada con el antecedente lesional de rotura miotendinosa en
cuádriceps. No se puede descartar, la presencia de un cuadro irritativo del plexo lumbo-
sacro, sobre todo por la sintomatología lumbo-pélvica, por lo que se planteará una parte
de la exploración dirigida a determinar o no una posible implicación.

Podríamos comenzar con una evaluación de la actitud postural, con el objetivo de

determinar la presencia de algún patrón postural que con posible carácter
neuroprotector, como por ejemplo:
 -proyección anterior de cabeza: frecuente en situaciones de tensión
neuromeníngea donde se vea afectado principalmente el neuroeje. La protrusión cráneo-
cervical disminuye la dimensión longitudinal del neuroeje y descarga la tensión en los
pares craneales V-XII y troncos nerviosos primarios)

-un aumento de lordosis lumbar, anteversión pélvica y/o limitación extensión de

la cadera, se podría asociar con trastornos mecanosensitivos del plexo lumbar (sobre
todo del nervio femoral)

-la rectificación de la lordosis lumbar, y/o retroversión pélvica, sumada o no a una

proyección anterior pélvica, con posible actitud en flexum de rodillas y/o pérdida de
rotación interna coxo-femoral: posible asociación con trastornos mecanosensitivos del
plexo lumbo-sacro (+++ nervio ciático)

Sería conveniente determinar también la presencia de asimetrías en el posicionamiento

de las referencias óseas (clavículas, crestas, escápulas, rótulas, etc), variaciones en
volúmenes musculares (atrofias, hipotrofias, hipertrofias: conviene recordar que en
presencia de alteraciones neuromusculares crónicas, es frecuente la observación de
hipotrofias musculares). También deberíamos evaluar la alineación del complejo tobillo-
pie, rodillas y zona coxofemoral (además de lo citado anteriormente, fijarnos en actitudes
en pronación/supinación, flexums/recurvatums, etc), y determinar la presencia de zonas
de “cierre” postural.

A continuación procederemos a realizar la valoración de la movilidad tanto global como

analítica, desde un punto de vista cualitativo y cuantitativo, observando recorrido
articular, calidad movimiento (presencia de compensaciones?), reproductibilidad de los
síntomas y/o un aumento anormal de actividad muscular durante movimiento (función
neuroprotectora?).

En este caso concreto sería interesante realizar, al menos:

-observación y/o cuantificación de los movimientos del tronco en todos los planos
en bipedestación y de forma activa

*durante la flexión observaremos el comportamiento del neuroeje y la

tolerancia al estrés mecánico del plexo lumbo-sacro
 *durante la extensión verificaremos si se aparece una curva armónica
anterior (dados los síntomas y la posible implicación del plexo lumbar, sobre todo del
nervio femoral, no sería extraño observar una limitación en la extensión lumbo-pélvico-
femoral)

*en las lateroflexiones, la posible implicación en la clínica de las ramas

toraco-lumbares podría condicionar la amplitud, calidad y sensaciones del movimiento,
fundamentalmente del lado estirado (convexidad)

-en decúbito prono, sin descartar la realización de otras valoraciones, podríamos

focalizar la evaluación de la movilidad en:

*la extensión de tronco, sirviéndonos del apoyo de las manos en la

proyección de los hombros, sin permitir que el sujeto despegue la pelvis del plano.
Fijando la ramas distales del plexo lumbar (sobre todo del femoral) y de los nervios
toraco-lumbares, colocamos tensión selectiva en la parte más proximal.

*la extensión coxofemoral: en situaciones de irritabilidad del nervio

femoral, es frecuente observar retracción capsular anterior y de los músculos flexores de
cadera (psoas, iliaco, sartorio, pectíneo)

*flexión de rodilla: al igual que antes, es frecuente en este tipo de casos

objetivar una limitación en este movimiento, sobre todo si existe conflicto con las ramas
musculares del nervio femoral

*las rotaciones coxofemorales: la mecanosensibilidad alterada del plexo

lumbo-sacro puede condicionar una disminución del recorrido en rotación interna
(relación n. ciático y pelvitrocantéreos)

-en decúbito supino, además de otros movimientos a valorar, sería importante

tener en cuenta:

*la aducción y abducción coxofemoral

*flexión de cadera con rodilla extendida (evaluando así la rigidez de

estructuras como los glúteos, isquiotibiales, tríceps sural (inervados por n. ciático), y con
ella relajada. Las rotaciones en flexión de cadera a 90º: en una situación de impingement
femoro-acetabular (frecuente en futbolistas), la flexión y sobre todo la rotación interna
(90º de flex) suele estar limitada por choque anormal y ser dolorosa, pudiendo ocasionar
lumbalgias y/o dolor pélvico-inguinal-femoral

-en sedestación, podríamos testar la anteversión y retroversión pélvicas: en

situaciones de irritabilidad del plexo lumbo-sacro, podría limitarse el movimiento de
anteversión pélvica, y la retroversión, en casos de irritación del plexo lumbar (+++
femoral)

-de rodillas, con flexión completa de las mismas y apoyo del antepie en el suelo,
la capacidad de extender el tronco (tensión de ramas musculares y troncos del nervio
femoral)

Evaluaremos la movilidad analítica del raquis en global a través de un quick scanning

postero-anterior:

-atención segmentos dorso-lumbares y lumbo-sacros por su relación con plexo

lumbar y lumbo-sacro)

-articulación sacro-iliaca (relación con punto anclaje dural: neuroeje + pubis)

-test de Michel del segmento cráneo-cervical (relación con plexo cervical-vago y

punto de anclaje dural más cefálico)

Realizaremos también un examen de:

-la movilidad analítica en latero-flexión del segmento dorso-lumbar y lumbar,

fundamentalmente (zona salidas nervios que forman plexo lumbar y el lumbo-sacro)

-los movimientos de deslizamiento femoral (antero-posterior/postero-anterior y

desliz supero-externo e ínfero-interno: parte anterior e interna de cápsula y ligamentos
presenta relación con plexo lumbar y la posterior y externa con el lumbo-sacro

-aperturas femoro-tibiales internas y externas

-la movilidad de la peroneo-tibial y de todo el complejo tobillo-pie por la relación

(de inervación) de las estructuras cápsulo-ligamentosas de estos segmentos con nervio
ciático y ramas (dolor lumbo-pélvico que no sobrepasa nalgas)
En todos estos ejemplos observaremos si hay presencia de restricciones de la movilidad
articular (frecuentes en situaciones de mecanosensibilidad alterada del sistema nervioso:
la articulación suele perder movilidad por aumento de rigidez cápsulo-ligamentoso y de
músculos estabilizadores profundos inervados por la metámera en disfunción)

Desde un punto de vista más funcional, podríamos incluir un test de extensión de cadera
en bipedestación: el sujeto se apoyará sobre uno de los miembros inferiores, y realizará
una extensión de cadera de manera analítica (manteniendo tronco en posición erguida),
con posibilidad de apoyarse con una de las manos a una pared/silla, etc para no perder
equilibrio. En condiciones normales, debería de observarse una extensión en la
articulación coxo-femoral de al menos 20º-25º antes de que entre a participar en el
movimiento la zona lumbo-pélvica.

En cuanto a las pruebas de elección, en el apartado de maniobras de exploración de la

neuromecánica, el Slump test, el Slump modificado para el plexo lumbar y el Lasegue,
serían los más específicos, teniendo en cuenta la información aportada en el supuesto
clínico. Con estas pruebas se pretende:

-valorar la función mecánica y mecanosensitiva del tejido nervioso

-asociar las respuestas de las pruebas con los síntomas del paciente

-relacionar las respuestas con los mecanismos contribuyentes del síntoma

-valorar la calidad de respuesta muscular

-asociar las respuestas al resto de exploración

Podríamos comenzar con la ejecución de un Slump test clásico, fijándonos sobre todo en
el resultado del “derrumbe” del tronco, y después en las respuestas a extensión de
rodilla-tobillo-dedos. Los parámetros normales incluirían la extensión completa de
rodilla, y la dorsiflexión hasta los 90º de tobillo, con acompañamiento de los dedos. En
esta situación, sería normal sentir una leve sensación de tensión a nivel del hueco
poplíteo, y/o en el 1/3 medio y distal del muslo, o 1/3 proximal de pierna. Mediante esta
prueba, y en el supuesto que se menciona, nos interesaría sobre todo estar atentos al
comportamiento del neuroeje en la fase de derrumbe.
La ejecución de la variante en decúbito lateral para testar la mecanosensibilidad del
nervio femoral parecería la más adecuada en este caso. El sujeto se colocará en la citada
posición, con el tronco ligeramente flexionado y el miembro inferior a explorar colocado
hacia el techo. El paciente fijará la otra extremidad en flexión de cadera/rodilla (90º
aprox) sujetando la con una de las manos la rodilla. Para realizar una puesta en tensión
de proximal a distal sobre el nervio femoral podemos realizar la siguiente secuencia:

-descenso de hemipelvis

-extensión coxo-femoral (debería ser capaz de llegar a la posición de referencia (0

grados)

-flexión de rodilla

-plantiflexión (específica para nervio safeno)

Los síntomas que podría notar el sujeto, en condiciones normales, sería tensión en el
tercio medio del muslo tras alcanzar los 0º de extensión de cadera y flexionar la rodilla
más allá de los 90º.

En el caso de querer modificar el orden de la secuencia para centrar la carga tensil en una
u otra zona habría que tener muy presente el recorrido de la estructura neural.

En la valoración del nervio ciático y ramas podríamos utilizar el test de Lassegue. Con el
sujeto en d. supino, iremos flexionando la cadera (rodilla extendida) hasta que el sujeto
refiera sintomatología clara y/o se observe un límite claro a la movilidad. El sujeto debería
alcanzar una flexión de unos 80º, y llevar a cabo la retroversión pélvica en torno a los 65º
de flexión de cadera. Habría que estar atentos siempre a posibles compensaciones y
percibir calidad movimiento, con la posibilidad de añadir maniobras de diferenciación. En
condiciones normales, es frecuente que el paciente pueda sentir sensación de tensión en
zona poplítea, 1/3 proximal de pierna y 1/3 medio y distal de muslo. Cualquier sensación
distinta a las descritas, muy probablemente indicará una disfunción. Importante tener en
cuenta que, a lo largo del test, se focaliza la tensión en distintas zonas del nervio ciático:

*0º-35º: la carga se sitúa sobre todo en raíces musculares

*35º-70º: la carga se concentra en la salida de las raíces a nivel espinal

Para evaluar más concretamente las distintas zonas de posibles conflictos podemos ir
jugando con varios parámetros (incluso combinándolos):

-lateroflexión tronco: zona de salida espinal

-rotación interna coxofemoral: pelvitroncantéreos

-aducción: tuberosidad isquiática

-flexión cadera: arcada entre isquiotibiales

-extensión rodilla: arcada poplítea

-eversión tobillo + dorsiflexión dedos: retináculo int tobillo, zona plantar y

digital (n. ciático poplíteo interno)

-inversión tobillo + plantiflexión 3 últimos dedos: tabiques entre peroneos y

fascia crural (n. ciático poplíteo externo: peroneo superficial)

-flexión plantar tobillo + flexión plantar 2 primeros dedos: retináculo

musculatura extensora tobillo y miofascia profunda peroneos/tibial anterior (n.
ciático poplíteo externo: peroneo profundo)

-inversión tobillo (sustituimos la flex plantar por dorsal): fascia crural (n. sural)

Un test positivo sería cumplir con alguno de los siguientes parámetros:

-espasmo o incremento en la respuesta muscular (+++ psoas, cuádriceps, sartorio)

-se reproduce la totalidad de los síntomas o síntomas diferentes a los normales

-la amplitud del movimiento del miembro sintomático es diferente a la del “sano”
(+++ extensión cadera y/o rodilla) o al de los parámetros normales, sintiéndose
un aumento de resistencia clara durante la instauración de la carga tensil

-la eliminación de algún parámetro sensibilizante provoca alguna variación en los

síntomas del paciente

En cuanto a la palpación del sistema nervioso periférico, y con el objeto de evaluar si se

observa una respuesta de hiperalgesia y/o alodinia mecánica, podríamos tener acceso a
la palpación del nervio femoral a su paso por la zona inguinal (inmediatamente a la
derecha de la arteria femoral) y del safeno (rama sensitiva del femoral) por debajo de la
“pata de ganso”.

Según los resultados previos de la exploración, en el supuesto de una posible alteración

en mecanosensibilidad del nervio ciático, realizaríamos la palpación del mismo y sus
raíces a nivel de:

-tuberosidad isquiática

-zona poplítea

-tras la cabeza peroné (n. peroneo común)

-cara interna maléolo tibial (n. tibial)

-cara externa tobillo, 10-12 cm encima maléolo lateral (n. peroneo superficial)

-cara anterior tobillo (n. peroneo profundo y también ramas del superficial)

Otro aspecto a tener en cuenta será la valoración de la sensibilidad cutánea, que

realizaremos en función de las respuestas obtenidas durante la exploración, y de forma
obligatoria, en los territorios donde el paciente manifiesta el dolor (región anterior del
muslo derecho: femoral y zona lumbo-sacra +++ derecha: ramas toraco-lumbares o plexo
lumbo-sacro). Tendremos en cuenta también otros territorios dermatómicos
relacionados con los niveles metaméricos en disfunción:

-plexo lumbar: cara interna y externa del muslo, región anterior e interna de la
rodilla

-plexo lumbo-sacro: cara postero-lateral, antero-lateral de pierna, cara anterior,

lateral y posterior del pie, parte posterior de muslo y región de piel alrededor del
sacro

-ramas toraco-lumbares:
 *región de piel de ombligo hacia pelvis, zona cutánea por encima de
trocánter hasta región suprailiaca lateralmente, piel comprendida entre
espacio desde XII costilla hasta 1/3 superior de la región glútea

A través del pliegue rodado, evaluaremos presencia de hiperalgesia/alodinia/hipoestesia.

La función motora será otro ítem importante a explorar. Tendremos en cuenta el

trofismo, presencia de contracciones clónicas, tono muscular, y en aquellas estructuras
donde el tono apareciese alterado (hipotonía, hipertonía, contractura), evaluaremos la
fuerza. Para todo ello, revisaremos el aspecto del tejido cutáneo situado sobre las
estructuras en cuestión, palparemos la estructura mioconectiva en buscar de cambios en
el tono, y la valoración de la fuerza se llevará a cabo mediante pruebas manuales (Kendall,
Daniels) u otras pruebas funcionales. Especial atención a músculos relacionados
metaméricamente con los segmentos en posible disfunción, como es el caso de:

N. FEMORAL (L2-L4)

*psoas-iliaco, cuádriceps, sartorio, pectíneo (compartido con obturador) para

nervio femoral

*incluso paravertebrales segmentarios (niveles L2-L4)

N. CIÁTICO (L4-S2)

-perlvitrocantéreos

-isquiotibiales

-tríceps sural

-peroneos

-tibial anterior, posterior

-extensor largo y corto de los dedos

-musculatura intrínseca del pie: lumbricales, interóseos, aductor 1º dedo,

abductor 5º dedo
 -incluso: glúteos, aductor mayor (parte inervación por parte del ciático) y
paravertebrales segmentarios (L4-L5)

N. TORACOLUMBARES (D12-L1)

-oblicuo interno y transverso para iliohipogastrico, ilioinguinal

-incluso podríamos incluir el 1/3 inferior de recto abdominal y oblicuo externo

(nervios torácicos D9/D10-D12) y los paravertebrales segmentarios D12-L1

En cuanto a la valoración de los reflejos osteo-tendinosos, exploraremos el reflejo

rotuliano (L3-L4): golpe sobre el cuerpo del tendón rotuliano con la rodilla relajada y en
flexión (se genera contracción refleja cuádriceps). Podríamos incluir el aquíleo (S1) en el
caso del plexo lumbo-sacro: un golpe suave en el cuerpo del tendón de Aquíles provocará
la contracción del tríceps sural y la flexión plantar. También el del tibial posterior (L5):
golpeteo en zona inframaleolar con el pie relajado provocará aducción y ligera
supinación.

En situaciones de irritabilidad neural suele observarse una hiperreflexia.

También a nivel palpatorio, y atendiendo a la neuromecánica del tejido neuroconectivo,

puede resultar de interés valorar el grado de “tensión” de los tejidos descritos como
“zonas de conflicto” en la neuromecánica del sistema nervioso periférico, accesibles
manualmente:

-femoral: fascia psoas (también genito-femoral), conducto bajo ligamento

inguinal (al lado de arteria femoral, por fuera), interfases entre vientres
cuádriceps, membrana vasto-aductora, zona caudal a inserción pata ganso

-ciático:

*pelvitrocantéreos (+++ piramidal)

*isquiotibiales

*soleo

*arcada osteofibrosa peroné

 *peroneos/tibial anterior

*fascia crural

*retináculo musculatura flexora tobillo

*retináculo musculatura extensora tobillo

*fascia plantar, espacios intermetatarsales

*incluso interfaces de los músculos glúteos (ramas glúteas del plexo

lumbo- sacro) y tejidos periné (ramas pudendas plexo sacro)

-toraco-lumbares:

*fascias intermusculares de los oblicuos y transverso

Recuerda que este es un ejercicio de simulación, que tiene como objetivo mejorar el
proceso de razonamiento clínico y reforzar los contenidos abordados durante la
asignatura. Es probable que alguno de los procedimientos descritos en el Caso puedan
ser utilizados en una situación real por parte del Fisioterapeuta, aunque el proceso de
anamnesis-exploración-objetivos-pronóstico-tratamiento podría ser distinto al contar
con la interacción del paciente.