PREZENTARE DE CAZ

Dr. Nitulescu Irina, medic rezident Psihiatrie an II

coordonator: Dr. Sef Lucrari Ciorabai Eda Maliche
indrumator: Dr. Kontas Delia Ivona

Nume: CM
Varsta: 65 ani
Sex: Feminin
Ocupatie: pensionara
Domiciliu: mediu urban

Motivele internarii: dispozitie depresiva, anhedonie, anxietate, neliniste psihomotorie, astenie, apatie,
elan vital scazut, apetit scazut (pierdere ponderala ~5kg in ultima luna), insomnia mixta

AHC: fara importanta psihiatrica

APP: multiple internari psihiatrice in antecedente (prima internare la varsta de 28 de ani, dupa nasterea
primului copil), HTA gr. I

Conditii de viata si de munca: recent pensionata (la limita de varsta), a lucrat in croitorie; are 2 copii (o
fiica – locuieste in Bucuresti si un fiu – locuieste in Italia), locuieste cu sotul (suportiv); tata decedat cand
pacienta avea 9 ani (accident de munca), mama in viata.

Comportamente: neaga consumul de alcool, tigarete si alte substante psihoactive ilicite

Medicatie de fond: Tritace 2,5 mg/zi; in prezent fara tratament psihitaric; la ultimul episod depresiv –
Serlift 100 mg/zi

Istoricul bolii: Pacienta in varsta de 65 de ani, cu internari psihiatrice in antecedente, se interneaza prin
bilet de trimitere pentru simptomatologia de mai sus. Boala a debutat la 28 de ani, dupa prima nastere,
primind diagnosticul de Depresie Post Partum. Simptomatologia s-a remis dupa efectuarea
tratamentului. De-a lungul anilor, pacienta a avut multiple episoade depresive. Ultimul episode a fost in
urma cu aproximativ 2 ani.

Examen clinic general pe aparate si sisteme. Examen obiectiv la internare.

In limite normale
Facies depresiv, tegumente palide.
TA=125/65 mmHg, AV=80 bpm

Examen psihic
Pacienta in tinuta de casa, culori inchise, neingrijita, igiena deficitara. Facies depresiv, tegumente palide.
Voce de intensitate si tonalitate scazute, monotona, ton trist. Privire fixa, imobila, contact visual
deficitar. Mimica si pantomimica hipomobile.
Cenestopatii (“nu ma simt bine, nu mai am deloc putere”). Neaga tulburarile cantitative si calitative de
perceptie in momentul examinarii. Ritm si flux ideativ incetinite. Bradipsihie. Idei de devalorizare,
incapacitate, inutilitate (“acum nici nu mai muncesc, nici in casa nu pot sa fac mare lucru, nu mai am
niciun rost”). Hipoprosexie spontana si voluntara. Memorie de fixare si de evocare usor deficitare.
Dispozitie depresiva. Apetit scazut (pierdere ponderala de ~5kg in ultima luna),
Hipobulie. Anhedonie. Relatii sociale diminuate. Elan vital scazut. Randament util socio-ocupational
diminuat. Scaderea initiative motorii, dificultati de demarare. Insomnie mixta.
Usor dezorientata temporal (a stiut anul, dar a gresit luna si ziua). Orientata spatial, auto si allopsihic.
Insight-ul bolii present.
Personalitate modificata in contextul bolii psihice.

Examen psihologic
Deteriorare cognitiva usoara (Scor MMSE = 22)
Mimica si facies depresiv. Discurs coerent. Dispozitie depresiva.
MADRS – 29 puncte, episod depresiv moderat
YMRS – 12 puncte, nu se afla in episod maniacal (manie minima)

Implicatii psihosociale
Pacienta cu numeroase internari psihiatrice, complianta la tratamentul ambulator. Usor sindrom
deteriorativ. Are suport familial – un sot si 2 copii (mai putin implicati deoarece nu locuiesc in acelasi
oras). S-a pensionat in urma cu cateva luni, acest fapt favorizand izolarea, anxietatea si depresia. De
asemenea, pacienta si-a pierdut tatal in copilarie in urma unui accident de munca, stres care ar fi putut
contribui la debutul bolii. Scor Scala de stres Holmes si Rahe = 212, risc de boala moderat. Mama este
inca in viata, dar locuieste in satul natal.

Diagnostic pozitiv
AXA I Tulburare depresiva recurenta. Episod actual sever, fara elemente psihotice.
AXA II -
AXA III HTA gr. I
AXA IV Probleme cu grupul primar de sprijin – pierderea relatiilor afective cu tatal care a decedat cand
pacienta avea 9 ani
Probleme ocupationale – recent pensionata
Probleme legate de mediul social – relatii interpersonale reduse

Sustinerea diagnosticului pozitiv o fac pe baza criteriilor DSM V:

- sunt indeplinite criteriile pentru tulburarea depresiva recurenta: episoade depresive repetate care nu
sunt mai bine explicate de tulburarea schizoafectiva si nu au fost suprapuse peste schizofrenie, tulburare
schizofreniforma, tulburare deliranta, tulburare psihotica fara alta specificatie, nu a existat niciun
episode maniacal, mixt sau hipomaniacal.
- sunt indeplinite criteriile pentru episodul depresiv major:
A. Cinci (sau mai multe) din urmatoarele simptome au fost prezente pe parcursul aceleiasi
perioade de 2 saptamani si reprezinta o modificare fata de nivelul de functionare anterior: 1. Dispozitie
depresiva cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic, die raportata subiectiv de individ, fie observata de
anturaj; 2. Diminuarea marcata a interesului si placerii pentru toate sau aproape toate activitatile; 3.
Scaderea semnificativa in greutate fara a urma o dieta, scaderea apetitului (pierdere ponderala de 5 kg
in ultima luna); 4. Insomnie; 5. Astenie, pierderea energiei; 6. Sentimente de inutilitate; 7. Capacitate
diminuata de a gandi sau a se concentra.
B. simptomele cauzeaza discomfort semnificativ clinic sau deficit in domeniile social, profesional si
in alte arii importante de functionare.
C. Episodul nu poate fi atribuit efectelor fiziologice ale unei substante sau altei afectiuni medicale.

Diagnostic diferential
1. Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale – istoricul si examenul clinic nu indica
faptul ca simptomatologia ar fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale
2. Tulburare afectiva indusa de o substanta – nu exista dovezile consumului unei substante care ar putea
fi legata de simptomatologie
3. Tulburarea afectiva bipolara I/II – nu a existat niciun episode maniacal sau hipomaniacal
4. Episodul mixt – nu sunt satisfacute criteriile pentru un episode maniacal concomitent cu cele pentru
un episod depresiv major
5. Tulburarea distimica – dispozitie depresiva timp de cel putin 2 ani, fara aparitia unui episode depresiv
major in cursul acestei perioade
6. Tulburarea schizoafectiva – nu a prezentat nicio perioada neintrerupta de boala in cursul careia sa
existe un episode afectiv concomitant cu simptome ce satisfac criteriul A al schizofreniei (Doua sau mai
multe din urmatoarele criterii, fiecare manifestandu-se o perioada suficienta de timp in interval de o luna. Cel
putin unul dintre ele trebuie sa fie (1), (2) sau (3): 1. Idei delirante; 2. Halucinatii; 3. Vorbire dezorganizata; 4.
Comportament motor intens dezorganizat sau catatonic; 5. Simptome negative)
7. Tulburarea de adaptare cu dispozitie depresiva – desi simptomatologia ar putea fi raspuns la un stres
(pensionarea recenta), sunt satisfacute criteriile pentru episodul depresiv major
8. Tulburarea ciclotimica – nu a prezentat pentru cel putin 2 ani numeroase perioade cu simptome
hipomaniacale si numeroase perioade cu simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un
episode depresiv major.
9. Tulburarea factica cu simptome si semne psihologice predominante – pacienta nu prezinta motivatie
comportamentala – asumarea rolului de pacient
10. Melancolia de involutie (cf. ICD-10 inclusa in episodul depresiv sever cu elemente psihotice) – lipsesc
ideile delirante de tip "sindrom Cotard": idei de imortalitate, enormitate si negatie, agitatie psiho-
motorie ocazionata de halucinatii auditive.
11. Boala Alzheimer/Dementa vasculara – simptomatologia depresiva insotita de deteriorare cognitive
poate reprezenta stadiul incipient al bolii Alzheimer sau al dementei vasculare. Simptome
comportamentale si psihologice ale dementei: insomnia, suspiciozitate, anxietate, agitatie. Simptome
comportamentale si psihologice ale bolii Alzheimer: plans facil, acuze somatice, comportamente
obsesive.

Tratament
Obiective: obtinerea unei remisiuni complete si evitarea recaderilor si recurentelor.
Se intiaza tratamentul cu un inhibitor selectiv de recaptare a serotoninei avand in vedere eficacitatea
terapeutica, profilul redus al efectelor adverse si faptul ca aceasta este medicatia de prima intentie in
cazul pacientilor de varsta a treia cu tulburari depresive.

Serlift (Sertralina) cp 100mg 1/2-0-0

Anxiar (Lorazepam) cp 1mg 1-0-1
Tinand cont de apetitul scazut si scaderea ponderala din ultima, se initiaza alimentatie parenterala (ser
fiziologic 500ml fl I, glucoza 10% 500ml, vit B1 f II, vit b6 fII). De asemenea, se recomanda supravegherea
atenta pentru a se alimenta.
Pe parcursul celor 2 saptamani de internare, pacienta evolueaza lent favorabil.
Ziua 3 – Pacienta isi recapata apetitul. Este mutata la etaj.
Ziua 7 – Pacienta incepe sa socializeze cu colegele de salon. Eutimie.
Ziua 10 – Pacienta iese la plimbare in curtea spitalului. Solicita telefon pentru a-si suna copiii.
De asemenea, se observa o imbunatatire a memoriei si a atentiei.
Ziua 13 - Scor MMSE – 24 puncte, Scor MADRS – 14 puncte (episod depresiv usor)

Examen psihic
Pacienta in tinuta ingrijita de spital, igiena corespunzatoare, cooperanta, mimica si pantomimica mobile.
Voce de intensitate si tonalitate scazute. Mentine dar nu intiaza contactul vizual.
Neaga tulburarile cantitative si calitative de perceptie in momentul examinarii. Ritm si flux ideativ
incetinite. Fragmente de idei de devalorizare, incapacitate, inutilitate (“nu stiu daca o sa pot sa am grija
de gradina”, “nu o sa ma descurc fara sotul meu”). Hipoprosexie spontana si voluntara. Memorie de
fixare si de evocare usor deficitare.
Dispozitie eutimica. Apetit pastrat.
Elan vital scazut. Randament util socio-ocupational diminuat.
Orientata temporo-spatial, auto si allopsihic.
Personalitate modificata in contextual bolii psihice.

Diagnostic de externare:
Tulburarea depresiva recurenta. Episod actual sever. F33.2
Diagnostice secundare:
Probleme de acomodare la tranzitul modului de viata (acomodarea cu pensionarea) Z60.0
Pierderea relatiilor afective in copilarie (decesul tatalui) Z61.9
Hipertensiune esentiala I10

Epicriza
Pacienta in varsta de 64 de ani se interneaza prin bilet de trimitere pentru dispozitie depresiva,
anhedonie, anxietate, neliniste psihomotorie, astenie, apatie, elan vital scazut, apetit scazut (pierdere
ponderala ~5kg in ultima luna), insomnia mixta. Evolueaza lent favorabil sub tratament antidepresiv si
benzodiazepinic de specialitate. Se externeaza dupa 14 zile ameliorat cu recomandarile:
- continuarea tratamentului ambulator cu Serlift (Sertralina) cp 100mg 1/2-0-0
- mediu psihoprotectiv, evitarea conflictelor
- reintegrarea in societate
- suport familial
- control lunar psihiatric

Prognostic
Prognostic nefavorabil intrucat evolutia bolii este recurenta, riscul de recadere crescand cu fiecare
episod. Prezinta ca factori negativi: usor sindrom deteriorativ, existenta episoadelor depresive
anterioare, sexul feminin, varsta inaintata(conform literaturii de specialitate, frecventa depresiei pare sa
creasca cu varsta; de asemenea si rata de recadere; si frecventa sinuciderilor), decesul tatalui,
pensionarea. De asemenea, conform studiilor de actualitate, pacientii de peste 50 de ani suferind de
depresie au sanse de 1.85 mai mari de a dezvolta orice fel de dementa, 2.52 dementa vasculara, si 1.65
boala Alzheimer.
Discutii
Dintre tulburarile afective, cel mai frecvent la varsta a treia apar tulburarile de tip depresiv, in proportie
de 15 % din cei ce apartin acestei perioade. Riscul suicidar este mai mare la batrani, iar depresia este
insotita de anxietate. Frecventa depresiei pare sa creasca cu varsta; de asemenea si rata de recadere; si
frecventa sinuciderilor. Saracia vorbirii, lentoarea mersului, aplatizarea afectiva si descresterea
interesului si implicarii in activitati sociale si personale, indica dementa incipienta la pacientul varstnic,
daca nu exista o disforie afectiva constituita.
Tulburarea depresiva majora, in forma ei clasica de la adult poate sa coexiste cu dementa si poate sa
constituie o asociere frecventa in stadiile initiale ale bolii Alzheimer. Atunci cand simptomele depresive
apar in contextual bolii Alzheimer, ele fac frecvent parte din spectrul simptomelor comportamentale si
psihologice ale dementei (SCPD), care include tulburarea caracteristica a somnului, suspiciozitate,
anxietati si agitatie. In cadrul sindromului SCPD din boala Alzheimer pot, de asemenea, sa apara si alte
simptome care, in alte contexte, ar sugera depresia, incluzand plansul facil, acuzele somatice si
comportamentele obsesive. Bolnavii cu boala Alzheimer si depresie nu manifesta decat rar, aproape
niciodata, comportament suicidar. Afirmatiile manieriste de felul "as vrea sa mor" sunt frecvente in
boala Alzheimer, ele nefiind insa insotite de planuri, gesture sau actiuni suicidare.
Din punct de vedere clinic, multa vreme s-a utilizat conceptual de melancolie de involutie. Acest concept
este azi putin comentat; el este inclus, conform ICD-10, in episodul depresiv sever, cu simptome
psihotice.
Conform unui studiu realizat in anul 2013 de cercetatorii de la Universitatea Pittsburgh, indivizii cu
depresie si deteriorare cognitiva coexistente au un risc mai mare de a dezvolta dementa, prezentand o
imbatranire accelerate cerebrala. Unul din mecanismele care explica acest fapt este hipersecretia de
cortizol din depresie (acesta fiind crescut si in boala Alzheimer, si existand dovezi ale faptului ca
exacerbeaza leziunile cerebrale ) si hipocampul mai mic, acesta fiind implicat in procesul de invatare si in
memoria de scurta durata. De asemenea depresia contribuie la inflamatia cronica, aceasta ducand la
lezarea vaselor de sange, scazand astfel vascularizatia cerebrala, ducand la deteriorarea retelelor
neuronale.
Alti cercetatori au emis teorii conform carora depresia si dementa au acelasi substrat genetic sau ca
depresia la varstnici este, de fapt, un semn precoce al dementei ca raspuns afectiv la gandirea si
memoria deficitare.

Bibliografie
DSM-5, Manual de Diagnostic si Clasificare Statistica a Tulburarilor Mintale, Ed. Callisto, 2013
ICD-10, Clasificarea tulburarilor mentale si de comportament, Ed. Trei, 2016
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4150132/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21504132
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/alzheimers-disease/in-depth/alzheimers/art-20048362
https://www.alz.org/care/alzheimers-dementia-depression.asp
https://www.aan.com/PressRoom/Home/PressRelease/1299
http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/PATOLOGIA-PSIHIATRICA-PERSOANE67.php
https://www.psychologytoday.com/us/blog/hormones-and-the-brain/201604/depression-is-risk-
alzheimer-s-we-need-know-why