XII

FIZIOPATOLOGIA DURERII

1. SISTEMUL SENZORIAL AL DURERII

1.1. Receptorii pentru durere (nociceptorii)
Stimulii pentru durere sunt mecanici, termici, sau chimici. O
mare parte dintre nociceptori sunt sensibili la toate categoriile de
stimuli, iar restul nociceptorilor sunt sensibili la stimuli mecanici
sau termici. Stimulii mecanici şi termici cu intensitate mare care
produc leziuni tisulare, determină apariţia senzaţiei dureroase
prin stimularea mecano- şi termoreceptorilor (receptorii
specializaţi Krause, Ruffini, Pacini). Nociceptorii sunt activaţi
numai la un prag înalt, la care stimulul poate deveni nociv.
Nociceptorii sunt reprezentaţi de terminaţiile nervoase libere ale
fibrelor mielinice subţiri şi ale fibrelor amielinice de la nivelul
tegumentului, structurilor profunde musculo-scheletale şi
viscerale .
1.2. Căile de conducere
• Extranevraxiale sunt reprezentate de dendritele neuronului
receptor (protoneuronul căii dureroase), situat în ganglionii
nervilor spinali (rădăcina posterioară) şi cranieni. Aceste
prelungiri dendritice sunt fibre nervoase care mediază cele
două componente ale senzaţiei dureroase, induse de un stimul
nociceptiv (durere dublă):
• fibre mielinice subţiri de tip Aδ (A-delta) cu diametrul de
6µ şi viteză mare de conducere (10m/s), răspunzătoare de
apariţia durerii intense, localizate, primare şi declanşarea
reflexelor de apărare. Nociceptorii cu fibre Aδ se găsesc
la nivelul tegumentului şi în toate structurile aparatului
locomotor.
• fibre amielinice de tip C cu diametrul de 2µ şi viteză mică
de conducere (0,5m/s) care mediază durerea secundară,
285
 surdă, fără o localizare precisă. Receptorii cu fibre C se
găsesc în tegument, aparatul locomotor şi în viscere.
• Intranevraxiale
• Ascendente
Axonii protoneuronului căii dureroase pătrund în măduva
spinării prin rădăcinile posterioare ale nervilor spinali şi fac
sinapsa cu deutoneuronul căii dureroase (neuronul T) din
coarnele posterioare. În funcţie de traiectul axonilor neuronilor T
căile ascendente se divid în trei tracturi:
• tractul neospinotalamic cu rol în percepţia intensităţii şi
localizării durerii. Axonii deutoneuronului fac sinapsa
în nucleii complexului ventro-bazal al talamusului cu
cel de-al 3-lea neuron al căii dureroase, care apoi se
proiectează pe aria I somatosenzorială din cortexul
parietal.
• tractul paleospinotalamic cu rol în componenta afectiv-
emoţională a durerii. Axonii deutoneuronului fac
sinapsa în nucleii intralaminari, centrali şi laterali ai
talamusului cu cel de-al 3-lea neuron al căii dureroase
care se proiectează în aria II somatosenzorială din
cortexul frontal
• tractul spinoreticulat care se termină în substanţa
reticulată a trunchiului cerebral şi se proiectează în
sistemul limbic şi cortical difuz, implicat în analgezie.
• Descendente
• tractul corticospinal cu originea în cortexul frontal şi
orbital
• tractul reticulospinal cu originea în substanţa reticulată
din trunchiul cerebral şi în nucleii rafeului.
Ambele se termină în coarnele posterioare medulare şi au rol în
modularea transmiterii aferenţelor dureroase de la protoneuronul
la deutoneuronul căii dureroase prin contacte pre- sau
postsinaptice.

286
1.3. Centrii de integrare
Se găsesc la nivelul ariei I şi II somatosenzoriale şi sistemul
limbic.
1.4. Neurotrasmiţătorii durerii
• Substanţa P
• Se găseşte în neuronii receptori din ganglionii spinali,
fiind mediator la nivelul sinapsei protoneuronului cu
deutoneuronul căii dureroase, cu rol în transmisia
sinaptică a durerii.
• Alte substanţe algogene: bradikinina, histamina,
serotonina, K+, H+, ATP prostaglandinele. Hipoxia şi
acidoza locală determină eliberarea substanţelor vaso-
neuroactive cu efect algogen.
• Endorfinele şi enkefalinele (peptide opiacee sintetizate
endogen, similare morfinei) se găsesc la nivelul
interneuronilor substanţei gelatinoase şi interneuronilor
din nucleii senzitivi a nervilor cranieni. Enkefalinele
acţionează la nivel medular şi endorfinele acţionează la
nivel diencefalo-mzencefalic.
• Se leagă de receptorii specifici presinaptici având rol
în inhibiţia transmiterii durerii, prin inhibiţia
eliberării de substanţa P (efect analgezic).
Supraspinal, neuronii enkefalinergici activează
sistemul descendent inhibitor al percepţiei
nociceptive prin acţiune asupra substanţei cenuşii
periapeductale şi a nucleului rafeului bulbar.
• Aceste peptide au receptori şi la nivelul cortexului
frontal, modulând răspunsul afectiv-emoţional al
durerii şi la nivelul sistemului cardio-vascular pentru
reacţiile de la acest nivel ce însoţesc senzaţia
dureroasă.
1.5. Modularea durerii
Modularea periferică a durerii începe la nivelul nociceptorilor şi
se poate produce fie prin creşterea sensibilităţii receptorului faţă
de stimul (sensibilizarea), fie reducerea sensibilităţii acestuia.
Transmiterea aferenţei dureroase este modulată central prin:
287
• mecanisme de integrare spinală (“teoria porţii”): interneronii
mici din substanţa gelatinoasă a lui Rolando determină
inhibiţia presinaptică, prin intermediul enkefalinelor şi
endorfinelor, la nivelul sinapsei protoneuronului cu
deutoneuronul căii dureroase, neuronul T. Protoneuronii căii
dureroase fac sinapsa cu interneuronii substanţei gelatinoase
şi le modifică frecvenţa de descărcare.
• Fibrele aferente C scad frecvenţa de descărcare (deschid
poarta) şi induc hiperalgezia în cazul stimulării continue, iar
fibrele aferente A-δ cresc frecvenţa de descărcare şi pot
produce hipoalgezia.
La acest nivel se găsesc mediatori şi modulatori, împreună cu
receptorii lor. Cei mai importanţi mediatori sunt aminoacizii
excitatori glutamat (Glu) şi aspartat (Asp), cărora le corespund
trei categorii de receptori. La aceşti aminoacizi se adaugă
contransmiţători şi modulatori: neuropeptide, sistemul
prostaglandinelor (PG), oxidul nitric (NO), GABA, opiaţii
endogeni.
• mecanisme de integrare supraspinală: căile descendente
corticospinale şi reticulospinale determină efecte stimulatoare
sau inhibitoare (mediate de endorfine şi enkefaline).
Aceste căi sunt formate din fascicule polisinaptice cu traiect
descendent spre măduvă. Neuronii de origine se găsesc la nivel
cortical şi subcortical (hipotalamus). Axonii lor coboară spre
substanţa cenuşie periapeductală, apoi coboară spre nucleul mare
al rafeului şi spre coarnele posterioare medulare, unde fac
sinapsa cu neuroni intercalari inhibitori. La aceşti neuroni se
adaugă un sistem accesor, ce coboară prin substanţa reticulată
spre neuronii intercalari medulari. La nivelul coarnelor
posterioare medulare se găsesc neuroni intercalari GABA-ergici
şi opiat-ergici. Mediatorii eliberaţi de aceştia, GABA şi opiaţii
endogeni au un efect inhibitor la nivelul sinapsei între primul şi
al doilea neuron al căii nociceptive.
Neuronii intercalari inhibitori sunt activaţi de sistemul
descendent antinociceptiv, ei reprezentând calea finală a acestui
sistem. De asemenea, ei pot fi activaţi şi de aferenţe de la
neuronii primari senzitivi somatici (în special tactili), care intră
288
în coarnele posterioare medulare. La toate nivelurile
supramedulare ale căii nociceptive se găsesc neuroni opiat-ergici
care inhibă transmisia nociceptivă (sistemul opiat-ergic inhibitor
al durerii). Opiaţii endogeni actionează pe receptori specifici:
Receptori δ (delta) pentru enkefaline , receptori µ (miu), pentru
endorfine şi receptori к (kappa), pentru dinorfine, care induc
închiderea canalelor de Ca++ , principalul efect al acestor opiaţi
endogeni este inhibarea durerii (analgezia).
1.6. Reflexul de axon
Reflexul de axon determină apariţia reacţiei locale cutanate la un
stimul dureros, punctiform care determină apariţia eritemului şi a
edemului local în urma activării neuronilor primari nociceptivi.
Stimulul care acţionează asupra neuronului va fi transmis spre
corpul celular al acestuia, dar se propagă şi antiortodromic,
determinând eliberarea neuromediatorilor: substanţa P,
neurokinina A (NKA) şi CGRP (calcitonin gene - related peptide
– peptidul legat de calcitonină).
Substanţa P şi NKA determină vasodilataţie, creşterea
permeabilităţii endoteliului vascular şi degranularea
mastocitelor cu eliberare de histamina. CGRP determină
vasodilataţia puternică prin stimularea eliberării de NO de la
nivelul endoteliului vascular. Stimularea intensă a fibrelor C (în
cazul leziunilor tisulare), determină eliberare crescută de
neuromediatori şi participarea acestora la amplificarea
inflamaţiei, producându-se astfel, inflamaţia neurogenă.
2. TIPURI DE DURERE
• în funcţie de componenta algogenă
• durerea prin hiperstimulare este o durere intensă, cu o
localizare precisă datorită acţiunii unor stimuli nocivi
cunoscuţi.
• durerea neurogenă este continuă şi apare în leziuni nervoase
centrale sau periferice datorită hiperexcitabilităţii celulelor
corticale dezaferentate şi afectării mecanismelor de
neuroinhibitorii endogene.
• durerea psihogenă, persistentă, apare în bolile psihice.
• în funcţie de evoluţie
289
• durerea acută - simptom de însoţire a unei boli, poate induce
o stare de şoc la intensitate crescută. Se manifestă prin reacţii
vegetative de tip simpatic (tahicardie, creşterea tonusului
muscular, transpiraţii).
• durerea cronică - se datorează alterării funcţionalităţii
mediatorilor durerii; poate exista fără o leziune primară
(somatizarea durerii). Se manifestă prin reacţii vagale,
tulburări de comportament
• în funcţie de localizare
• durerea superficială - apare în urma activării fibrelor de tip C
algoconductoare şi A-delta (dubla durere). Fibrele A-delta
sunt răspunzătoare de localizarea precisă a durerii. Nu apar
manifestări vegetative şi reacţii emoţionale majore.
• durerea profundă:
• stimulii algogeni sunt răspândiţi peste tot în organism: la nivel
musculo-scheletal, articular, cardiac, digestiv, seroase şi vase
• fibre algoconductoare sunt de tip C care imprimă durerii un
caracter difuz (nu există „dubla durere”)
• apar reacţii vegetative şi emoţional-afective
• poate fi percepută la nivel cutanat (durere referită), printr-o
eroare de localizare la nivelul dermatomerelor inervate de
aceleaşi segmente medulare care inervează şi structura
profundă lezată datorită faptului că tegumentul are inervaţie
mai bogată decât structurile profunde, deci o reprezentare
corticală mai extinsă).
Există şi durerea proiectată, care este percepută tot la nivel
tegumentar dar este produsă prin iritarea trunchiurilor nervoase
3. FORME PARTICULARE DE DURERE
Cefaleea este localizată la nivelul extremităţii cefalice şi este
indusă de stimularea structurilor extra/intracraniene.
Este produsă în principal de:
• distensia, tracţiunea, arterelor, a sinusurilor venoase, a
nervilor cranieni sau spinali, a structurilor durale
• creşterea presiunii intracraniene
Cefaleea de origine extracraniană
• Cefaleea tensională este indusă de contracţia prelungită a
290
 musculaturii capului şi gâtului şi este localizată la nivel
occipital sau frontal
• Cefaleea prin tensiune oculară apare în cazul tulburărilor de
refracţie prin efortul musculaturii oculare
• Cefaleea vasculară - apare în arterita temporală sau în HTA
• Cefalee psihogenă
Cefaleea de origine intracraniană
• Cefaleea din iritaţiile meningeale este o durere intensă, acută
care se asociază cu redoarea cefei datorită creşterii presiunii
intracraniene şi a inflamaţiei vaselor meningeale. Este
accentuată de tuse, mişcări bruşte şi poate fi ameliorată prin
puncţia lombară
• Cefaleea din tumorile cerebrale, nespecifică, se corelează cu
evoluţia tumorii datorită compresiunii sau tracţiunii
structurilor nociceptive
• Cefaleea post-puncţie lombară - durere cu localizare
frontală/occipitală care apare în ortostatism datorită scăderii
presiunii lichidului cefalorahidian prin tracţiunea inserţiilor şi
a sinusurilor durale
• Cefaleea din sindromul de HIC (hipertensiune intracraniană) -
cefalee bifrontală/bioccipitală datorită creşterii presiunii
intracraniene
Migrena
• Cefalee paroxistică, pulsatilă, unilaterală precedată de
manifestări senzoriale care se însoţeşte de tulburări digestive
(greţuri, vărsături); apare la efort, emoţii, expunere la soare
• Mecanism de producere:
• în prima fază apare spasmul arterelor intra- şi
extracraniene, “aura senzorială” datorită
hipersensibilităţii faţă de mediatori chimici care se
eliberează în cantităţi crescute (serotonina,
norepinefrina)
• după 10-30 min apare vasodilataţia arterelor intra- şi
extracraniene indusă de prostaglandine, neurokinine şi

291
 care determină apariţia senzaţiei dureroase.

Fig.
Tipurile de durere
I. Durerea neurologică
A. Durerea nociceptivă
1. Somatică (la nivelul pielii, muşchilor scheletici, oaselor)
2. Viscerală (la nivel intestinal, ficat, stomac)
B. Neuropatică (non-nociceptivă)
1. Durerea centrală (leziuni la nivel cerebral sau spinal)
2. Durerea periferică (leziuni ale nervilor periferici)
II. Durerea neurogenă
A. Nevralgia (durere pe traiectul unui nerv periferic)
B. Constantă
1. Independentă de sistemul nervos simpatic
2. Dependentă de sistemul nervos simpatic
III. Durerea temporală (în funcţie de durată)
A. Acută
1. Somatică
2. Viscerală
B. Cronică
IV. Durerea regională
A. Abdominală
B. Toracică
C. Lombară
D. Orofacială
E. Pelvină
F. Cefaleea
V. Durerea de diverse etiologii
A. Durerea din tumori
B. Durerea dentară
C. Durerea de cauză inflamatorie
D. Durerea de cauză ischemică
E. Durerea de cauză vasculară

Nevralgiile craniene
• Nevralgia de trigemen (V) – durere facială intermitentă,
paroxistică, intensă, localizată pe teritoriul nervului cranian V
însoţită de spasme ale musculaturii faciale. Factorii trigger
implicaţi sunt: vorbire, masticaţie, atingerea feţei.
292
• Nevralgia de glosofaringian (IX): durerea este localizată în
fosa amigdaliană, retrofaringe sau în laringe şi iradiază la
nivelul urechii.
Fig.
Caracteristicile durerii acute şi cronice
Durerea acută Durerea cronică
Etiologie Factori externi, Necunoscută
afecţiuni ale organelor
interne, leziuni sau
inflamaţii
Debut Brusc Insidios
Durată Scurtă (maxim 6 luni) Prelungită (luni sau ani)
Localizarea zonei Zone dureroase sau Zone dureroase sau
dureroase nedureroase cu nedureroase slab
localizare bine diferenţiate
identificată
Simptomatologie Determină un răspuns Determină un răspuns
clinică caracteristic din partea variabil din partea
organismului; se organismului; poate fi
însoţeşte de anxietate şi mascată de alte semne
stres emoţional clinice de adaptare
Semnificaţie Importantă Trebuie investigată
semnificaţia
Evoluţie Dispare în timp prin Se poate intensifica în
tratarea cauzei timp
Prognostic Bun, se remediază Remedierea completă
complet de obicei nu este
posibilă

293