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UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
Dominar el examen físico de la columna lumbar es de vital importancia para el médico general ya
que nos enfrentamos a una patología con una prevalencia del 84% si se mira en la vida del
individuo y del 67 % a 1 año en adultos. Las metas de nuestro examen físico son: descartar
presencia de paresias, disfunción esfinteriana, enfermedad tumoral, infecciosa, enfermedades
reumáticas y/o fracturas ocultas (por fragilidad).
El dolor lumbar tiene una altísima tendencia a la cronificación por lo que el diagnóstico correcto
con un manejo adecuado en fases tempranas es de una gran importancia.
El interrogatorio, la enfermedad actual y la revisión por sistemas son partes vitales de la historia
clínica ya que nos brindarán pistas importantes para llegar al diagnóstico, sin embargo muchas
veces los pacientes son poco específicos o no confiables por lo que debemos recurrir
comúnmente a la realización de ayudas diagnósticas para poder estar tranquilos con el descarte
de patología orgánica grave.
Debemos indagar que pasa con el dolor por la noche, los dolores de origen mecánico o funcional
mejoran con el reposo, mientras que los dolores de origen orgánico grave como neoplasias o
infecciones usualmente despiertan al paciente durante la noche.
Mirar si hay antecedentes de trauma relacionados al origen del dolor es importante, a veces en
personas con fragilidad ósea incluso traumas mínimos pueden generar una fractura.
Otros factores importantes a indagar es si el paciente ha tenido fiebre, pérdida de peso, historia
de cáncer y recordar que en los mayores de 50 años se comienzan a elevar la presentación de las
neoplasias.
En cuanto al dolor debemos diferenciar si el dolor es radicular lo cual se refiere a que sigue una
patrón dermatómico bien definido. El dolor referido es de origen musculoesquelético y va por un
esclerotoma y el dolor axial es central localizado en la columna y no irradiado. Se le debe
preguntar al paciente cuál de estos es el dolor predominante.
La escala visual análoga (EVA) en la cual se le dice al paciente que califique su dolor de 0 a 10
según la intensidad de este siendo 0 no dolor y 10 el peor dolor imaginable ha sido muy útil para
clasificar el grado de dolor y para el seguimiento del tratamiento. Aunque esto no es una ayuda
directa al diagnóstico por lo general podemos decir que los pacientes que tienen dolores severos e
intolerables casi siempre cursan con una compresión neural o con una inestabilidad mecánica de
algún tipo.
Por otro lado si el dolor inició luego de un trauma de alta energía sospechar algún tipo de fractura
vertebral, si inició primero el dolor lumbar y luego el dolor irradiado a la pierna sospechar una
hernia, si el dolor se asoció a un esfuerzo físico cotidiano acompañado de un crack audible
sospechar fractura patológica (siendo la más común la osteoporótica), y si el inicio es gradual pero
día a día se hace más severo el dolor sospechar neoplasia o infección.
El comportamiento del dolor en relación con los cambios posicionales también nos da pistas
importantes así:
1. Flexión del tronco: empeora el dolor discógeno, mejora el dolor facetario y el originado en
una estenosis de canal
2. Extensión del tronco: empeora el dolor de origen facetario
3. Flexión lateral: empeora el dolor discógeno
4. Rotación: empeora el dolor facetarios
5. Sentado: empeora el dolor discógeno
6. De pie: empeora el dolor facetario y el originado en una estenosis de canal
7. Decúbito: mejora el dolor que se origina en una inestabilidad mecánica, empeora los
dolores por tumor , infección o artritis
8. Actividad: empeora el dolor por inestabilidad o por fragilidad ósea, mejora el dolor
facetario
9. Caminar hacia arriba en loma: aumenta el dolor discógeno y mejora el originado en una
estenosis de canal
10. Caminar hacia abajo en loma: aumenta el dolor facetario y los síntomas de claudicación
11. Subir escalas: aumenta la presión en el disco
12. Bajar escalas: aumenta la presión en las facetas
13. Vibración: aumenta el dolor en casos de inestabilidad
14. Caminar: empeora la claudicación o los casos de inestabilidad mecánica
15. Toser: aumenta el dolor radicular y el dolor discógeno axial
Además debemos anotar que medicamentos usa el paciente y con qué frecuencia, por lo
general los pacientes con patologías graves buscan rápidamente el uso de narcóticos. Si el
paciente refiere mejoría espectacular con AINES sospechar osteoma osteoide ya que el
dolor lumbar inespecífico responde mal a estos agentes.
También se debe indagar sobre el impacto del dolor en la calidad de vida y funcionalidad
del paciente. Se le debe preguntar cuánto tiempo puede estar sentado, cuánto tiempo
puede estar de pie, si se puede arreglar y asear solo o si necesita ayuda, que distancia puede
caminar sin síntomas, cómo está durmiendo en tiempo y calidad del sueño, si puede
conducir vehículos, que tan alterada está la vida sexual por el problema, que tan alterada
esta su vida social y la práctica de las cosas que le gustan como los deportes por ejemplo y
finalmente preguntar si la patología está teniendo efectos nocivos a nivel laboral.
EXAMEN FÍSICO:
Por lo general es difícil ya que los pacientes suelen cursar con severos espasmos
musculares, además el examen físico suele empeorar el dolor del paciente, por lo tanto el
examen lumbar es un poco diferente al algoritmo de inspección, palpación y test funcional
al que estamos acostumbrados.
Para empezar el paciente idealmente debiera estar en ropa interior, el consultorio debe ser
lo suficientemente grande para que se pueda movilizar por él.
Primero evaluamos la marcha, esto comienza desde el momento mismo que el enfermo
entra al consultorio, debemos anotar si ingresa por sus propios medios o con ayudas, si no
es capaz de deambular, si llegó en una silla de ruedas, etc. Luego se pone al paciente a
deambular por el consultorio, si se nota alguna anomalía del patrón de marcha debemos
diferenciar si su origen es por dolor, debilidad de algún grupo muscular, parálisis,
anquilosis o discrepancia de longitud de los miembros inferiores.
Se debe poner al paciente a caminar de puntas y de talones para evaluar las raíces S1 y L4-
L5 respectivamente
Si se nota una marcha atáxica o con aumento de la base de sustentación esto se debe
explorar un poco más como haciendo el test de Romberg, haciendo al paciente caminar en
línea, etc.
El balance coronal se evalúa con una plomada que se coloca en la espinosa de C7 y debe
pasar por el pliegue interglúteo. El balance sagital se evalúa con un línea perpendicular al
piso desde el meato auditivo, esta debe pasar por el trocánter mayor, cóndilos femorales y
maléolo lateral.
En las radiculopatías de causa herniaria es común encontrar una desviación lateral del
tronco.
Debemos evaluar la fuerza por cada miotoma y graduarla de 0 a 5. Es importante que las
pruebas de fuerza las hagamos repetitivas ya que a veces solo luego de algunas repeticiones
como ponerse de puntas diez veces o subir un escalón 10 veces harán de ver una fatiga
precoz por paresia del grupo muscular en cuestión.
Es importante también que palpemos donde el paciente dice que le duele ya que además de
ayudarnos en el diagnóstico (presencia de puntos gatillo, dolor óseo a la palpación, etc.) si
esto no se realiza el paciente se irá del consultorio con la idea de que no fue bien
examinado.
Medidas circunferenciales
La atrofia muscular puede ser detectada por medidas circunferenciales del muslo y la
pantorrilla bilateralmente. Se consideran normales diferencias menores a 2 centímetros.
Reflejos
Describir la intensidad de los reflejos en los miembros inferiores. Estos cuando se asocian
a otros hallazgos pueden ser de gran valor en la sospecha clínica de compromiso radicular
Evaluación sensitiva
Tabla 1.
Signos y síntomas según la raíz nerviosa afectada
ZONA DE
RAÍZ DÉFICIT MOTOR DÉFICIT SENSITIVO
IRRADIACIÓN
TABLA 2.
LUMBALGIA FUNCIONAL.
Resistencia a la relajación.
Conflicto social.
Personalidad Psicopatológica
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