Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chişinău, 2014
1
Aprobat la şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova
din 24.10.2013, proces verbal nr.4
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr.1419 din 10.12.2014
„Cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat Intoxicaţia acută exogenă
cu pesticide organofosforice la copil”
Elaborat de colectivul de autori:
Gheorghe Ciobanu d.h.ş.m., profesor universitar, şef Catedră Urgenţe medicale, USMF
„Nicolae Testemiţanu”
Petru Stratulat d.h.ş.m., profesor universitar, Departamentul Pediatrie, USMF „Nicolae
Testemiţanu”
Ana Oglinda d.ş.m., conferenţiar universitar, Catedra Urgenţe medicale, USMF „Nicolae
Testemiţanu”, şef secţie reanimare pediatrică şi toxicologie, IMşiC
Ion Mihu d.h.ş.m., profesor universitar, Departamentul Pediatrie, şef secţie
gastroenterologie, IMşiC
Gheorghe Răilean d.h.ş.m., şef secţie neurologie şi neuropsihiatrie, IMşiC,
Nicolae Gurschi d.ş.m., conferenţiar universitar, Catedra ATI nr.2, USMF „Nicolae
Testemiţanu”, şef Centru republican de toxicologie, SCM „Sf. Treime”
Nicolae Stanciu medic anesteziolog-reanimatolog pediatru, toxicolog, categorie superioară,
IMşiC
Recenzenţi:
Larisa Rezneac d.ş.m., profesor universitar, Catedra Urgenţe Medicale, USMF „Nicolae
Testemiţanu"
Victor Ghicavîi d.h.ş.m., profesor universitar, şef catedră farmacologie şi farmacologie clinică, USMF
„Nicolae Testemiţanu”
Valentin Gudumac d.h.ş.m.,profesor universitar, şef catedră medicina de laborator, USMF „Nicolae
Testemiţanu”
Viorela-Gabriela d.ş.m., medic primar pediatru, competenţă în toxicologie clinică, centru antitoxic,
Niţescu SCUC„Grigore Alexandrescu”, Bucureşti.
Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnat:
Denumirea instituţiei Persoana responsabilă
2
A. Partea introductivă
A. 1. Diagnosticul Intoxicaţia acută exogenă cu pesticide organofosforice la copil
A. 2. Codul bolii T60.0 Intoxicaţia acută exogenă cu pesticide organofosforice la copil
A. 3. Utilizatorii Medici din secţiile de reanimare pediatrică şi toxicologie, secţiile de pediatrie,
medici medicina de urgenţă
A. 4. Scopul Amplificarea managementului intoxicaţiei cu pesticide organofosforice exogene la
protocolului copil, diminuarea invalidităţii şi mortalităţii infantile
A. 5. Data elaborării 2014
A. 6. Data revizuirii 2016
A.7. Definiţia Pătrunderea în organismul copilului accidental sau voluntar a preparatelor pesticide organofosforice:
compuşi organici derivaţi ai acidului fosforic.
B. Partea generală
B.1. Nivel de asistenţă medicală etapa de prespital
Descriere Motive Paşi
· Siguranţa salvatorului şi Contactul direct cu hainele şi · Salvatorii/personalul medical trebuie să poarte
a victimei. pielea intoxicatului induc risc echipament de protecţie.
mare de contaminare. · Evaluare/asigurare suport ABCDE (se evită
· Primul examen medical Copil cu suspecţie la respiraţia „gură la gură”)
va aprecia oportunitatea intoxicaţie acută cu pesticide · O2, prin mască sau cateter nazal. În detresă
unor manevre care să organofosforice. respiratorie - IOT cu VAP
· Lavaj gastric cu SF, 10-15 ml/kg, după IOT, cu
vizeze neutralizarea cât
administrare la sfîrşit de cărbune activat 0,5 g/kg
mai rapidă şi cât mai
· Monitorizare FR, Ps, TA, FCC, TRC, SpO2,
posibil completă a conştienţă
toxicului de la nivelul · Acces vascular: IO sau IV;
porţilor de intrare. · Antidot specific - sol. Atropini 0,1% - 0,05
mg/kg, repetată la 10 minute, pînă la clinica
atropinizării uşoare
· PEV cu SF sau sol. Glucoză, 50-70 ml/h
· Transportare la spital
Notă: Nu se provoaca vomă - risc de precipitare
brusca a simptomatologiei !
B.2. Nivel de asistenţă medicală spitalicească
Descriere Motive Paşi
Internarea: Copil cu suspecţie la · Evaluare/asigurare suport ABCDE
Departamentul sau secţia intoxicaţie acută cu pesticide · Diagnosticul şi resuscitarea volemică se
primire urgenţe (SPU), organofosforice. efectuează simultan!
secţiile de reanimare Prezenţa simptomatologiei · Administrarea antidotului specific
pediatrică şi toxicologie, specifice intoxicaţiei: · Monitorizare a indicilor vitali
secţiile pediatrie. ü sindromul muscarinic;
ü sindromul nicotinic;
ü afectarea sistemului nervos
central.
8
C.14. Decontaminarea gastrointestinală pentru limitarea absorbţiei digestive
Lavajul gastric presupune introducerea sondei orogastrice pe care se administrează şi se aspiră
secvenţial mici volume de lichid avînd ca scop eliminarea toxicului din organism. Manopera se
repetă peste 4-6 ore. La sfârşitul lavajul gastric se administrează Cărbune activat pe sonda
orogastrică sau per os:
· doza – 0,5-1g/kgcorp, doza unică max.50 g/doză
· administrare: optim → în prima oră, nu mai târziu de 4-6 ore; excepţie → substanţele care
sunt recirculate enterohepatic
· administrare de Carbune activat+Manitol; sondă nazogastrică – rolul de aspiraţie a
continutului gastric;
· eficacitate scazută – Malathion (carbofos insecticid) în următoarele 24-48 ore de la ingestie
Clisterul evacuator este indicat cu scop de decontaminare şi limitare a absorbţiei intestinale (vezi
protocolul general).
C.17. Tratament simptomatic
· metode şi manopere de susţinere a funcţiilor vitale: oxigenoterapie, IOT cu VAP (vezi
protocolul general intoxicaţii)
· diureză forţată cu reechilibrare hemodinamică
· transfuzie de plasmă proaspăt congelată (PPC) - terapie de substituţie enzimatică:
ü tratamentul de potentare a efectului antidotic - administrare repetată de PPC
ü mecanism de actiune: aport de PChE; organofosforicele absorbite sunt hidrolizate de
arilesterazele plasmatice; organofosforicele se leaga ireversebil de proteinele plasmatice
şi de o serie de enzime circulante.
ü se administreaza de 2-3 ori /24h cîte 10 ml/kg
· în bradicardiile severe este indicată dopamina
· tratamentul convulsiilor (diazepam, fenitoină)
· în funcţie de ionograma serică și rezultatele echilibrului acido-bazic se va efectua
reechilibrarea hidroelectrolitică; corectarea acidozei metabolice prin administrare de
bicarbonat de sodiu. Corectarea hipoglicemiei.
C.17.1 Gesturi şi erori în managementul intoxicaţiilor acute cu pesticide organofosforice la copil:
· erori frecvente prin administrarea dozelor mici de Atropină
· posologie incorectă
· nu se intrerupe brusc administrarea Atropinei - fenomen de „simptome de întrerupere”.
C.18. Metode extracorporeale de detoxifiere (vezi tehnica în protocolul general)
· Hemoperfuzie
· Hemodializă
· Hemofiltrare
Notă: Exsangvinotransfuzia în present nu se utilizează!
C.19. Profilaxia:
· educaţiea
· aplicarea unui capac de siguranţă pe recipientele ce conţin substanţe fosfororganice, (pentru a
evita contactul copilului).
· încuierea dulapurilor şi măsuri de siguranţă în păstrarea vaselor ce conţin substanţe insecticide,
fosfororganice
C.20. Programe de reabilitare
Presupune responsabilizare, înţelegerea cauzelor şi mecanismelor prin care a apărut
intoxicaţia cu organofosforice. Vigilenţa familiei şi a vârstnicilor pentru copilul de orice vârstă. În
cazul intoxicaţiei cu scop suicidal creşterea stimei de sine, creşterea motivaţiei pentru schimbare,
îmbunătăţirea relaţiilor cu ceilalţi din jur (familie, prieteni, colegi). Pentru copilul mare,
adolescenţi programul de reabilitare durează în funcţie de caz între 3 şi 6 luni şi se poate realiza:
· în cabinete de psihologie prin consiliere psihologică săptămânală;
· în centre de tratament staţionar, centre tip asociaţii psihoterapeutice.
9
Abrevierile folosite în document
AVPU Scala – alert, wake, pain, unresponsive i.o. intraosos
ABC Căile aieriene, respiraţia, circulaţia PIP Presiunea maximală la inspiraţie
ABCDE Căile aieriene, respiraţia, circulaţia, disabilităţile, PEEP Presiunea pozitivă la sfîrşitul expirului
expunerea
EAB Echilibrul acido-bazic RCP Resuscitarea cardio-pulmonară
ECG Electrocardiografia SaO2 Saturaţia cu oxigen
CPAP Ventilaţie non-invazivă cu presiune pozitivă SF Ser fiziologic
(NIPPV)
PP Pulsul periferic PEV Perfuzia intravenoasă
FC Frecvenţa cardiacă SVAP Suportul vital avansat pediatric
FR Frecvenţa respiraţiei CT Computer tomografic
IOT Intubaţia oro-traheală TRC Timpul de reumplere capilară
i.v. intravenos VAP Ventilare artificială a pulmonilor
SPU Unitatea primire urgentă
Notă - * semn al preparatelor care nu sunt înregistrate în Nomenclatorul de Stat al medicamentelor din R.Moldova
10
Algoritm de conduită în intoxicaţia acută cu pesticide organofosforice la copil
DA
· Conştient?
DA NU
· Ventilaţie adecvată?
· Sindroame specifice intoxicaţiei:
bronhoree, bradicardie, mioză?
· Evaluare/asigurare suport ABC · Evaluare/asigurare suport ABCDE (se evită respiraţia „gură la gură”)
· O2, prin mască sau cateter nazal · O2, prin mască sau cateter nazal. În detresă respiratorie - IOT cu
· ECG VAP
· Monitorizare FR, Ps, TA, FCC, TRC, · Lavaj gastric cu SF, 10-15 ml/kg, după IOT, cu administrare la sfîrşit
SpO2, conştienţă de cărbune activat 0,5 g/kg
· Copil conştient - lavaj gastric cu SF, · Monitorizare FR, Ps, TA, FCC, TRC, SpO2, conştienţă
10 -15 ml/kg · Acces vascular: IO sau IV;
· Transportare la spital · Antidot specific - sol. Atropini 0,1% - 0,05 mg/kg, repetată la 10
minute, pînă la clinica atropinizării uşoare
· PEV cu SF sau sol. Glucoză, 50-70 ml/h
· Transportare la spital
11
Bibliografie:
1. Basher A., Rahman S.,Chose S. et all. Phase II study of magnesium sulfate in acute
organophosphate pesticide poisoning. Journal Clinica Toxicology. V.51. nr.1. januar. 2013.
pag. 35-40.
2. Eddleston Michael and Dawson Andrew H. Triage and clinical management of patients
with acute pesticide self-poisoning presenting to small rural hospitals. Journal Clinical
Toxicology. V.50. nr.6. july. 2012. pag.455-458.
3. Georgescu Adrian, Anca Ioana-Alina. Intoxicația cu organofosforice. În mon. Intoxicațiile
acute la copil. Compediu pediatrie. Ediția a III-a adăugată și revizuită. Editura ALL.
București. 2009. pag.815-818.
4. Yan-Chiao mao, Dong-ZongHumg, Ming-Ling Wu. Acute human Glufosinate-containing
herbicide poisoning. Journal Clinical Toxicology. V.50. nr.5. june. 2012. pag.396-403.
5. Ursea Nicolae. Pesticidele. Urgențe în Medicină.Vol II. Fundația Română a Rinichiului.
2001. pag.1209-1210.
6. Mihu Ion, Tighineanu Olga. Intoxicația cu pesticide. În mon. Maladiile digestive la copii.
Chișinău 2013. pag.450-452.
7. WalterC. Robey II William J. Insecticidele, erbicidele, rodenticidele. În mon. Medicina de
urgență. Ghid pentru studiu comprehensiv. V.II. 2009. pag 139-150.
8. Orășeanu Dumitru, Ulmeanu Coriolan. Intoxicația acută cu pesticide organofosforice. În
mon. Intoxicațiile acute la copil. Diagnostic și tratament. Bucurețti. 1995. pag. 112-120.
9. Lindsay Murray, Frank Daly, Little Mark, et all. Organophosphorus agents
(Organophosphtes and carbmataes). Toxicology handbook. Second edition. 2011. pag.298
- 302.
10. Lindsay Murray, Frank Daly, Little Mark, et all. Pralidoxime. In Toxicology handbook.
Second edition. 2011. pag. 413 – 415.
11. Lujnicov E, Suhodolova G. Intoxicația cu preparate organofosforice. În mon.Toxicologia
clinică. Moscova. 2008. pag. 439-457.
12. Richard D Adams, Liam Perry, Anrdew Bennett. The NPIS pesticide Surveillance Project
– eye contact with pesticides: circumstances of exposure and toxicity. Reprinted from
Journal Clinica Toxicology. V.51(4). 2013. pag. 353-354.
13. Shu-Sen Chang, Tsung-Hsueh Lu, Eddleston Michael. Factors assoaciated with the decline
in suicide by pesticide poisoning in Taiwan: A time trend analysis, 1987-2010. Journal
Clinica Toxicology. V.50. nr.6. july. 2012. pag. 471-481.
12