No.

: FM-HSE-022E

JOB SAFETYANALYSIS (JSA) Revision : 01

Issue Date : 03-Mar-2018

NO. JSA URAIAN PEKERJAAN/JUDUL JSA NAMA UNIT/ALAT NOMOR UNIT/ALAT

CS1181227_1
Pemasangan AC Baru

DEPARTEMENT LOKASI/AREA KERJA DOKUMEN ACUAN LAMPIRAN

COMMERCIAL SCM

NAMA TIM JSA TTD TIM JSA PENILAIAN RISIKO

Arik Zulpikar NILAI RISIKO NILAI RISIKO
Paisal SEBELUM SETELAH
DILAKUKAN E (8) DILAKUKAN M (18)
PENGENDALIAN PENGEDALIAN

DITINJAU OLEH (SUPERVISOR) DITINJAU OLEH (SUPERINTENDENT) DITINJAU OLEH OHSET DEPT DISAHKAN OLEH

Namadan TTD Tanggal Namadan TTD Tanggal Namadan TTD Tanggal Namadan TTD Tanggal
Note
JikaberdasarkanhasilpenilainrisikoTingkat RisikomasihTINGGI (HIGH)atauSANGAT TINGGI (E)setelahmetodekendaliditerapkanmakaPEKERJAAN
HARUS DIHENTIKAN.
PEKERJA YANG TERLIBAT (JABATAN) ALAT DAN PERALATAN APD TAMBAHAN
1. Manifol PPE Lengkap
2. Tangga Barikade
3. Peralatan Maintenance
4. Bor Listrik
 No. : FM-HSE-022E

JOB SAFETYANALYSIS (JSA) Revision : 01

Issue Date : 03-Mar-2018

CONTOH BAHAYA
Mechanical Gravity Thermal/Fire/Explosion Substances - Gases - Acid Ergonomics
Crushing Fall at Level Ambient Heat Argon Bending/Twisting
Cutting or Severing Fall from Height Contact - Hot Gas Carbon Dioxide Hand Tool Use
Grinding Fall into Depths Contact - Hot Liquid Chlorofluorocarbons Load Handling
Impact Falling Load Contact - Hot Surface Nitrogen Pushing and Pulling
Mass and Stability Falling Object / Material Explosion - Dust Refrigerant Gas Repetitive Motion Actions
Mass and Velocity High Wall / Low Walls Stability Explosion - Gas Acid - Other Vibration - Hand/Arm
Mechanical Strength Roll Away Explosion - Mine Brake Fluid Vibration - Whole Body
Moving Equipment Roll Over Fire - Surface - Fixed Plant Calcium Oxide (Quick Lime)
Pinch Points Slope Stability Fire - Surface - Mobile Plant Hydrochloric Acid Work Environment
Projectile Underground strata stability Heat Stress Sulfuric Acid Confined Spaces
Puncturing Electrical / Magnetic Microwave Aviation Fuel Dry Conditions
Roll-Over AC 110-480 Volts Molten Materials Benzene Fixed Object
Rotating Equipment Arc Flash Radiant Heat Refrigerant Gas Housekeeping
Stored Energy Control Systems Spontaneous Combustion Diesel Fuel Inadequate System Design
Vacuum DC Voltage Heavy Fuel Oil Pedestrians
Wearing / Scraping Earth Leakage Substances - Gases - Acid Hydrocarbons Remote Activities / Isolation
Air (eg. Tyres) Open Circuit Acetylene Oils Travel Health
Ground Short Circuit Liquid Petroleum Gas (LPG) Paint Thinners Uneven or Broken Ground
Hydraulic Volatile Organic Carbons Oxygen Petrol (Gasoline) Ventilation
Mechanical Low Voltage Natural Gas Solvents Wet / Slick / Slippery Conditions
Pneumatic Static Electricity Propane Work Area Design
Bench Stability Volatile Organic Carbons

SISTEM DAN APD YANG DIPERLUKAN (CONTENG BAGIAN YANG DIBUTUHKAN)

IJIN KERJA ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIPERLUKAN (APD)
Confined Space Hot Work Excavation
Face Shield Dust Masks Welding Helmet Ear Plus/Muff
No……..… No………… No…………
Isolation High Voltage Working at Height Respirator Safety Harness Gloves Welding Goggle
Personnel Cage Gas Test Scaffolding Life Vest Chemical Suit Welding Jacket
Commissioning
KEBUTUHAN KHUSUS LAINNYA YANG DIPERLUKAN (CONTENG BAGIAN YANG DIBUTUHKAN)
Barricading Signs Sentry & Sentry Board Fire Blankets Extinguishers Radio/Phones
Drinking Water Running Water Life Ring Voltage Reducer Blower Exhaust Van
Notification
Apakahadadepartemen/Section lain yang perludiberitahuatauterlibatdalampekerjaanini (misalnyaDept Maintenance) Jikaada,
sebutkannamadepartmentnya!
 No. : FM-HSE-022E

JOB SAFETYANALYSIS (JSA) Revision : 01

Issue Date : 03-Mar-2018

KONSEKUENSI/CONSEQUNCES
KEMUNGKINAN/LIKELIHOO

URAIAN URAIAN SAFETY ENVIRONMENT

Cedera membutuhkanpertolongan pertama, Dampak lingkungan yang ditimbulkan kecil.
A (5) 1.
Lebiddarisatukejadiansetiapbulan pemulihan efek kesehatan minor (mis: iritasi Pelaporan/Pelaggaranprosedur minor Kerugiansenilaid
Certain Insignificant
ringan, gangguan kebisingan).
Cedera yang memerlukan perawatan Dampakpadalingkungankecil,
B (4)
Satukejadiansetiap 6 bulan 2. Minor medis, kerjaringan (pemulihan efek pembersihandilakukansecaracepatolehpetugas di site Kerugiansenilaid
Likely
kesehatan minor dengan perawatan medis
CederaKehilanganWaktuKerja, Dampaklingkungansedang,Pembersihandilakukanolehpetugas
D

C (3) pemulihanefekkesehatansedang di site; Dampakdalam area sewaguna Usaha.

Satukejadiansetiapsatutahun 3. Moderate Kerugiansenilaide
Possible

Satukematianatauataucacattetap. Efek Dampaklingkungan mayor, Usaha

D (2) kesehatan serius, kronis yang tidak dapat pembersihandipertimbangkandilakukanpetugas di site Kerugiansenilai
Satukejadiansetiapduatahun 4. Major
Unlikely dipulihkan menyebabkan kerusakan jangka danpihakeksternal.
panjang atau memperpendek usia.
Dampaklingkungan yang parah,
E (1) 5. Lebihdarisatukasuskematianataucacattetap, Kerugiansenilaide
Satukejadiansetiapempattahun Rusaknyaspesieslokaldanmemakanwaktu lama
Rare Catastrophic tidak dapat dipulihkan.
untukpemulihan.

NilaiRisiko/Risk Rangking
Kemungkinan Konsekuensi/Consequences
Likelihood 1. Insignificant 2. Minor 3. Moderate 4. Major 5. Catastrophic
5. HampirPasti H (15) H (10) E (6) E (3) E (1)
4. KemungkinanBesar M (19) H (14) H (9) E (5) E (2)
3. Mungkinan L (22) M(18) H (13) E (8) E (4)
2. Kemunkinan Kecil L (24) L (21) M (17) H (12) E (7)
1. Jarang L (25) L (23) M (20) H (16) H (11)

Reviewbahayadarisetiaplangkahkerja, hitungNilaiRisikosebelumdansetelahmetodekendaliditerapkan. Tentukan orang yang bertanggungjawabuntukme

 No. : FM-HSE-022E

JOB SAFETYANALYSIS (JSA) Revision : 01

Issue Date : 03-Mar-2018

NILAI NILAI
RISIKO RISIKO ORANG YANG
BAHAYA YANG TERIDENTIFKASI PADA METODE KENDALI YANG
NO LANGKAH KERJA SEBELUM SETELAH BERTANGGU
SETIAP LANGKAH KERJA DITERAPKAN KENDALI
KENDALI NG JAWAB
DILAKUKAN DILAKUKAN
1.1.1 Pekerja telah
mendapatkan
training dan
kompeten
mengoperasikan
peralatan. Pekerja
1.1 Pekerja kurang kompeten 1.1.2 Semua crewyang Pengawas
1 Persiapan L (22) terlibat telah L (25)
mengerti prosedur
pemasangan AC.
1.1.3 Semua peralatan
dan tools harus
dalam keadaan
layak untuk
digunakan
1.2.1 Supervisor /
Pengawasmemastik
anseluruhpekerja fit
untukbekerja.
Apabila ada
karyawan yang
kurang sehat segera
melapor ke Pekerja
Supervisor / L (25) Pengawas
Paramedikuntukmen
1.2 Karyawan Fit atau Tidak Fit L (22) dapatpertolongansel
anjutnya.
1.2.2 Pengawas harus
selalu berada di
lokasi pekerjaan
sampai pekerjaan
benar – benar
selesai
1.2.3 Semua pekerja
sudah mengisi
 No. : FM-HSE-022E

JOB SAFETYANALYSIS (JSA) Revision : 01

Issue Date : 03-Mar-2018

NILAI NILAI
RISIKO RISIKO ORANG YANG
BAHAYA YANG TERIDENTIFKASI PADA METODE KENDALI YANG
NO LANGKAH KERJA SEBELUM SETELAH BERTANGGU
SETIAP LANGKAH KERJA DITERAPKAN KENDALI
KENDALI NG JAWAB
DILAKUKAN DILAKUKAN
AMANKAH checklist
sebelum memulai
bekerja.
1.3.1 Pengawas harus
menjelaskan
rencana dan urutan
kerja serta potensi
bahaya dengan
jelas. Jangan
memulai pekerjaan
sebelum pekerja
sudah mengerti dan
1.3 Informasi yang kurang jelas, bisa melaksanakan isi
menyebabkan kegagalan dalam L (22) JSA. L (24) Semua Crew
bekerja 1.3.2 Jelaskan secara
detail pembagian
tugas setiap
personil.
1.3.3 Seluruh pekerja
harus memahami
prosedur emergency
saat pekerjaan
dilakukan
1.4.1 Pekerja dan
pengawas
melakukan inspeksi
peralatan yang akan L (24) Semua Crew
digunakan.
1.4.2 Peralatan yg akan
1.4 Kondisi alat kerja tidak aman L (22) digunakan harus
sesuai dengan
pekerjaan yg
dilakukan.
1.4.3 Pekerja melakukan
pengecekan semua
 No. : FM-HSE-022E

JOB SAFETYANALYSIS (JSA) Revision : 01

Issue Date : 03-Mar-2018

NILAI NILAI
RISIKO RISIKO ORANG YANG
BAHAYA YANG TERIDENTIFKASI PADA METODE KENDALI YANG
NO LANGKAH KERJA SEBELUM SETELAH BERTANGGU
SETIAP LANGKAH KERJA DITERAPKAN KENDALI
KENDALI NG JAWAB
DILAKUKAN DILAKUKAN
peralatan yang
digunakan.
1.4.4 Jangan
menggunakan
peralatan yang tidak
bagus/tidak layak
untuk dipakai.
1.4.5 Jangan
memaksakan
penggunaan alat
yang tidak sesuai
dengan fungsinya.
1.1.1. Bor yang akan
digunakan
kondisinya harus
bagus
2.1.1 Kondisi tangga yang
dipakai harus baik
dan kokoh
2.1.2 Tangga harus
ditempatkan pada
posisi tanah rata
dan stabil M (18) Pekerja
2.1 Bekerja di ketinggian 2.1.3 Pekerja dilarang
menggunakan Tangga – potensi menaiki batas
2 Bekerja menggunakan Tangga terjatuh E (8) maksimal pijakan
tangga yang sudah
di tentukan pada
tangga tsb.
2.1.4 Tangga harus
diamankan /
dipegang
2.1.5 Pekerja naik dengan
3 titik tumpu
2.1.6 Pekerja tidak
 No. : FM-HSE-022E

JOB SAFETYANALYSIS (JSA) Revision : 01

Issue Date : 03-Mar-2018

NILAI NILAI
RISIKO RISIKO ORANG YANG
BAHAYA YANG TERIDENTIFKASI PADA METODE KENDALI YANG
NO LANGKAH KERJA SEBELUM SETELAH BERTANGGU
SETIAP LANGKAH KERJA DITERAPKAN KENDALI
KENDALI NG JAWAB
DILAKUKAN DILAKUKAN
diperbolehkan
menaki tangga
sambil membawa
peralatan / benda
lainnya untuk
menjaga
keseimbangan
2.1.7 Seluruh alat / tools
yang akan
digunakan sudah
diamankan agar
tidak terjatuh ke
bawah (dipasang
tools lanyard)
2.1.8 Kondisi sepatu
harus bagus, tidak
licin / berlumpur dan
tidak ada potensi
tersangkut di tangga
2.1.9 Kondisi permukaan
tangga harus kering,
tidak licin
2.1.10 Area kerja harus
dibarikade
2.1.11 Tidak ada pekerja
yang berada di
bawah AC yang
akan dipasang
2.1.12 Komuikasi antar
rekan kerja
terlaksana dengan
baik dan positif
2.1.13 Pengawas harus
selalu berada di
area kerja tersebut
 No. : FM-HSE-022E

JOB SAFETYANALYSIS (JSA) Revision : 01

Issue Date : 03-Mar-2018

NILAI NILAI
RISIKO RISIKO ORANG YANG
BAHAYA YANG TERIDENTIFKASI PADA METODE KENDALI YANG
NO LANGKAH KERJA SEBELUM SETELAH BERTANGGU
SETIAP LANGKAH KERJA DITERAPKAN KENDALI
KENDALI NG JAWAB
DILAKUKAN DILAKUKAN
2.1.14 Pekerja diwajibkan
3.1.1 Sebelum Bor listrik
digunakan cek
terlebih dahulu
apakah kabel ada
kebocoran atau
tidak
3.1.2 Bor listrik harus di
inspeksi terlebih
3 Menghidupkan Bor listrik 3.1 Tersengat listrik E (8) dahulu L (21) Pekerja
3.1.3 Perkerja wajib
memakai memakai
APD (sarung
tangan)
3.1.4 Saat menghidupkan
bor jauhkan dari
area yang basah
3.2.1 Saat menghidupkan
bor arah mata bor
harus mengarah ke
luar
3.2 Anggota tubuh terkena/tergores mata
bor
M (18) 3.2.2 Jauhkan mata bor
L (24) Pekerja
dari anggota tubuh
3.2.3 Jangan menyalakan
bor sebelum bor
akan di gunakan
4.1.1 Matabortidakgoyang L (24) Pekerja
(terlepas).
4.1.2 Sebelummengebor,
pastikan area
4.1 Kontak anggota tubuh dengan bor
4 Penggunaan Bor listrik
dan kesalahan posisi kerja.
M (18) sekitarbebasdariha
mbatan / blank spot,
4.1.3 Saatmengebor,
pastikanbordigengg
am dengan kuat.
 No. : FM-HSE-022E

JOB SAFETYANALYSIS (JSA) Revision : 01

Issue Date : 03-Mar-2018

NILAI NILAI
RISIKO RISIKO ORANG YANG
BAHAYA YANG TERIDENTIFKASI PADA METODE KENDALI YANG
NO LANGKAH KERJA SEBELUM SETELAH BERTANGGU
SETIAP LANGKAH KERJA DITERAPKAN KENDALI
KENDALI NG JAWAB
DILAKUKAN DILAKUKAN
4.1.4 Saatmemotong,
pastikanarahmatabo
r (bagian yang
runcing)
selalumengarahkelu
ardarianggotatubuh.
4.1.5 Janganmengebordi
ataskepalaataumele
watikepala.
4.1.6 Atur jarak aman
dengan rekan kerja
saat mengebor,
minimal 3 meter.
4.1.7 Jikapengeborandilak
ukandekatjalan,
pastikanterdapatbari
kade.
4.1.8 Jauhkan anggota
tubuh lain dari area
pengeboran dan titik
bor.
4.1.9 Komunikasi positif
dengan pekerja lain
saat melakukan
pengeboran.
4.1.10 Fokus dan
konsentrasi mata
pada objek yang
akan dibor.
4.1.11 Jangan mengebor
jika posisi atau
pijakan tubuh belum
stabil.
4.1.12 Gunakansarungtang
an, kacamata, helm,
 No. : FM-HSE-022E

JOB SAFETYANALYSIS (JSA) Revision : 01

Issue Date : 03-Mar-2018

NILAI NILAI
RISIKO RISIKO ORANG YANG
BAHAYA YANG TERIDENTIFKASI PADA METODE KENDALI YANG
NO LANGKAH KERJA SEBELUM SETELAH BERTANGGU
SETIAP LANGKAH KERJA DITERAPKAN KENDALI
KENDALI NG JAWAB
DILAKUKAN DILAKUKAN
dansepatu safety
saatmelakukanpeke
rjaan.
5.1.1 Sebelum AC benar
benar siap untuk
digunakan , AC
jangan terlebih
dahulu di
sambungkan
dengan arus listrik
5.1.2 Semua sumber
listrik telah terputus
dan panel box telah
5 Pemasangan AC 5.1 Terkena sengatan listrik E (8) di gembok atau PCB L (21) Pekerja
telah dipasangin
tagging.
5.1.3 Jika memungkinkan
harus membawa
peralatan listrik
untuk naik ke atas
atap pastikan
semua dalam posisi
OFF.
5.2.1 Saat mengangkat Pekerja
AC posisi punggung
tegak lurus dan
berat beban
bertumpu pada kaki
5.2 Manual handling yang salah (berat (ikuti prosedur
manual handling). L (24)
bertumpu di pinggang)
5.2.2 Jika pemasangan di
L (22) ketinggian pastikan
jangan mengankat
dengan sendiri
 No. : FM-HSE-022E

JOB SAFETYANALYSIS (JSA) Revision : 01

Issue Date : 03-Mar-2018

NILAI NILAI
RISIKO RISIKO ORANG YANG
BAHAYA YANG TERIDENTIFKASI PADA METODE KENDALI YANG
NO LANGKAH KERJA SEBELUM SETELAH BERTANGGU
SETIAP LANGKAH KERJA DITERAPKAN KENDALI
KENDALI NG JAWAB
DILAKUKAN DILAKUKAN
5.3.1 Sebelum AC benar Pekerja
benar siap untuk
digunakan , AC
jangan terlebih
dahulu di
sambungkan
dengan arus listrik
5.3.2 Semua kabel L (21)
terhubung dan tidak
5.3 Menghubungkan dengan listrik – E (8) ada yang terkelupas
potensi tersetrum dan telah di isolasi
dengan baik
5.3.3 Panel box harus di
gembok dan di
pasangi taging
5.3.4 Sebelum di pasang
AC telah di inspeksi
dan telah terdata
(data aset)
6.1.1 Jangan melepaskan Pekerja
sepatu safety saat L (25) Pengawas
bekerja diatas
ketinggian
6.1.2 Jangan bekerja
pada saat basah /
6.1 Area kerjalicin hujan
6 Housekeeping L (22) 6.1.3 Bersihkan area kerja
dari benda yang
bisa mengakibatkan
orang terjatuh
6.1.4 Membersihkan area
kerja dari kotoran
yang ada
 No. : FM-HSE-022E

JOB SAFETYANALYSIS (JSA) Revision : 01

Issue Date : 03-Mar-2018

HALAMAN PENANDATANGANAN JSA

(SAYA telahmembacadanmemahami JSA ini
NO NAMA TTD TANGGAL WAKTU (JAM)