PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)

ESPACIOS CONFINADOS FSM 005 Rev 00

EMPRESA: Fecha: Turno:

1. Este permiso no excederá un turno de trabajo. 2. De cambiar las Condiciones de Trabajo, se deberá emitir un nuevo permiso.
3. No se debe iniciar ningún trabajo sin haber cumplido los requisitos del Permiso de Trabajo 4. El original del Permiso de Trabajo debe estar en el lugar de trabajo.

LUGAR

AREA DEL TRABAJO Otros Permisos:

En Caliente Trabajo en
TAREA Altura
Izaje de
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO Excavaciones
cargas
Deficiencia Gases o Vapores
PELIGROS Inflamables
Gases o Peligros Contactos
Atrapamientos
de Oxígeno Vapores eléctricos
POTENCIALES (Menos de 19,5 %) (Más 0 % LEL)
Mecánicos
tóxicos
identificados en la
Reunión Previa al
Trabajo Otros (especificar)

DURACIÓN: UN TURNO DE TRABAJO HORA EMISION: __:__ HORA DE VENCIMIENTO DEL PERMISO: __:__

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO (en caso de una respuesta negativa no se podrá iniciar el trabajo)
1 ¿Se comunicó los peligros a todo el personal? N/A S N 7 ¿Está disponibe el equipo de ventilación / aspiración adecuado? N/A S N

¿Se notificó a otros grupos de trabajo que

2 N/A S N 8 ¿Está disponible el detector de tormentas en el sitio? N/A S N
comparten el área? (incluido otras empresas)
¿El personal está entrenado en Entrada a Espacios ¿Se bloquearon / aislaron todas las fuentes de energía que puedan
3 N/A S N 9 N/A S N
Confinados? afectar el trabajo?
¿Se requieren otros Permisos de trabajo Peligroso? (en caliente, altura,
4 ¿Está disponible el equipo de rescate apropiado? N/A S N 10 N/A S N
Aislamiento, etc.)
¿Se repasó con el personal los peligros específicos ¿Se revisaron los procedimientos de emergencia?
5 N/A S N 11 N/A S N
y las formas de controlarlos? ¿Se asignaron tareas específicas a cada persona?
6 ¿Se probaron los equipos de comunicación? N/A S N 12 ¿Se cuenta con personal vigía? ¿Están capacitados? N/A S N

INGRESANTES AL ESPACIO CONFINADO

N° DNI Apellidos y Nombres Firma N° DNI Apellidos y Nombres Firma
1 6

2 7

3 8

4 9

5 10

Apellidos y nombres del vigia(s)

1.
2.
3.
MARQUE CON UNA X EL ELEMENTO O EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO PARA LA TAREA.
Lentes Botas de Equipo de Protección Trípode de
Protección Guantes
careta Seguridad protección Respiratoria rescate
Auditiva
contra caídas
Casco de
Seguridad Otros (especificar)

PRUEBAS ATMOSFÉRICAS (MARCAR "X" en la respuesta correcta a cada pregunta)

RESULTADO RESULTADO RESULTADO

¿Se requieren pruebas de las condiciones atmosféricas para detectar la presencia de CONDICION
1
gases y la presencia adecuada de Oxígeno? ACEPTABLE
___:___ AM/PM ___:___ AM/PM ___:___ AM/PM

¿Los equipos de detección están calibrados según la frecuencia y procedimientos del OXIGENO ENTRE 19,5% Y 23.5%
fabricante?
2 N/A S N LEL MENOR DE 10%

FECHA DE LA ÚLTIMA CALIBRACION _____/_____/_____ CO MENOR DE 35 ppm

OTRO
FIRMA
¿Se requiere un monitoreo contínuo de las condiciones RESPONSABLE DE MEDICION
3 N/A S N
atmosféricas durante el trabajo?
OBSERVACIONES:

RESPONSABLES DEL TRABAJO

Cargo Apellidos y Nombres Firma
Residente de obra

Sup.ssoma

Capataz de obra

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

1 ¿Ha finalizado el trabajo? S N

En caso de que el trabajo esté incompleto ¿Qué tareas quedan

2
pendientes?

3 ¿Existió alguna observación importante durante la realización del trabajo?