Generalidades

en Quemaduras

Dr. Patricio Stevens Moya

Cirujano Plástico
 Objetivos del tratamiento del Quemado

• Evitar la extensión secundaria

• Evitar la infección

• Apoyo psicológico

• Minimizar la secuela

• Evitar posiciones viciosas

• Minimizar cicatrización defectuosa

 Papiro de Ebers

Tratamiento de las quemaduras:

• Haga una mezcla de la leche de una mujer que haya parido un niño varón,
caucho y cabellos de cabra.
Mientras administra esta mezcla diga:
• Tu hijo Horus es quemado en el desierto. ¿Existe allí algo de agua?
No hay agua. Yo tengo agua en mi boca y un Nilo entre mis piernas.
• He venido a extinguir las llamas.
 Fisiopatologia de las Quemaduras

• La quemadura es una lesión tisular de carácter

inflamatoria, que además involucra muerte celular

en distintos grados.

Mecanismos de muerte celular.

• Coagulación protoplasmática, por acción directa

del agente (Q.Química)

• Isquemia prolongada, secundaria a la coagulación

intravascular. (Q.Eléctrica)
 Fisiopatologia de las Quemaduras

• El calor en cualquiera de sus formas, determina

reacciones acorde a su temperatura y tiempo de
acción .

• La piel, primer órgano afectado, sufrirá lesiones según

su grosor.

• Una misma intensidad y duración producirá efectos

diferentes en la cara, que en al espalda.
 Fenómenos locales de las Quemaduras

• Vasodilatación:

• Alteración de la Permeabilidad

• Coagulación Intravascular
 Fenómenos Generales de las Quemaduras

• Las sustancias vasoactivas entran a la circulación general,

ocasiona alteraciones similares en el resto del organismo ,
esto sumado al desequilibrio coloidoosmótico , favorece a
la generación de edema.

• El dolor determina liberación de hormonas activas del

proceso inflamatorio.

• Si no hay reposición hidroelectrolítica, asociado a la

hemoconcentración, se agrava la microcirculación,
ocasionando hipoxia celular.
 Fenómenos Generales de las Quemaduras

• Las Hipoxia mantenida ocasiona acidosis.

Esto ocasiona alteración de la permeabilidad celular.

• Las graves alteraciones de la hemostasis ocasionan una

respuesta neurohormonal que tiene como objetivo
proporcionar a las células una oxigenación suficiente.

• Si la superficie quemada es extensa, estos fenómenos

son de tal intensidad, que pueden hacerse irreversible.
Primera Intervención Asegurar vía aérea y
“Primo Non Nocere”, evaluar Q.R.
Primero no dañar
Sonda Nasogástrica

Calcular S.C.Q.

Escarotomías S.O.S
Reanimación hídrica, según
fórmulas

Palpar pulsos periféricos

Catéter vesical
Irrigar quemadura química
(ácidos), por 30 minutos

Evaluar y tratar trauma

Control del dolor i.v. y/o condiciones asociadas
Toxina antitetánica
Primera curación NO agresiva
 Curación de un Quemado

• La curación de un paciente quemado requiere de

un Servicio Clínico dotado de recursos humanos

e insumos apropiados para una atención óptima.

• Se requiere para ello apósitos especiales, vendas, tópicos especiales

que resultarán siempre insuficientes.
Regla de los Nueve en mayores de 15 años

1%

Mano del
paciente, con
dedos juntos
Gráfica de Lund y Browder en menores de 15 años
Sistema de Evaluación
Computarizado

http://www.sagediagram.com/
 Evolución de las Quemaduras (Dr. Fortunato Bernaim)

TIPO A-B TIPO A-B TIPO B

Características
(intermedia) (intermedia) (total)
Sin flictena
Flictenas
Color blanco
Aspecto Clínico Eritema
grisáceo
Turgor normal
Sin turgor

Dolor Intenso Indoloro

Evolución Regeneración Escara

Epidermización Cicatrización o
Curación por
(espontánea) injerto
Resultado
Excelente Deficiente
Estético
 Clasificación de las Quemaduras
Denominación
Benaim Converse-Smith Nivel Histológico Pronóstico
ABA

Tipo Regenera
Primer Grado Epidérmica Epidermis espontáneamente
A en 7 días

Tipo Segundo Grado Epidermis y Dermis Regenera

Dérmica
espontáneamente
AB-A Superficial Superficial papilar en 15 días

Epidermis y dermis Regenera en 21

Tipo Segundo Grado Dérmica papilar y reticular días, puede requerir
AB-B Profundo Profunda Sin afectar fanéreos injerto Secuela
profundos estética y funcional,

Epidermis, dermis
Requiere
Tipo B Tercer Grado Espesor Total e hipodermis, escarectomía
pudiendo llegar hasta precoz, e injertos
plano óseo
 Quemaduras: características semiológicas

• Clasificación de Converse-Smith

• Q.1° Grado o A eritema

• Q.2° Grado o AB flictena – palidez

AB-A flictena

AB-B palidez

• Q. 3° Grado o B escara
 Quemadura Superficial ó A ó 1° grado

• No produce alteración histológica permanente

• Signos cardinales son eritema y dolor
• Curación espontánea en 5 – 7 días
 Quemaduras tipo A o de 1° grado

• Una quemadura A, si no se infecta,

curará en un plazo de 5 a 7 días,

sin dejar la menor secuela,

sea cual sea el tópico utilizado

y en la forma en que sea usado.

 Quemadura 2° grado superficial ó AB-A

• Afecta la epidermis y las capas más superficiales de dermis

• Se caracterizan por las ampollas
• Curación en 10 a 14 días
 Quemadura de 2° grado o AB -intermedia

• Afecta epidermis y las capas más profundas de la dermis

• Puede requerir varios días para definirse
• Período mayor de 21 días para reepitelizar es quirúrgica
 Quemadura B ó 3° grado ó profunda

• Afecta todo el espesor de la piel

• Es de indicación quirúrgica, requiere escarectomía
precoz e injerto inmediato
 Gravedad Vital ( Indice de Garcés)

• Edad (< de 20 años = 40 – edad) : ___________

• Porcentaje de quemadura A x 1 : ___________

• Porcentaje de Quemadura AB x 2 : ___________

• Porcentaje de Quemadura B x 3 : ___________

• Total = ___________
 Gravedad Vital ( índice de Garcés)

• Quemado Leve menor de 40 pts

• Quemado Moderado 41 a 70 pts

• Quemado Grave 71 a 100 pts

• Quemado Crítico 101 a 150 pts

• Quemado Mortal mas de 150 pts

Quemado Mortal mas de 150 pts

B = 90 x 3
Edad = 43

IG= 313
Quemadura B :

Quemadura por
fricción

Intento de
escarotomía
 Quemaduras Especiales

Zonas especiales Agentes Especiales

• Cara • Eléctrica
• Cuello
• Frío
• Superficie flexión
• Álcalis
• Genitales
• Manos • Ácidos
• Respiratoria • Radiación
• Mamas
Planificación del Tratamiento del Paciente Quemado

Diagnóstico

Tratamiento Necesario

RECURSOS

Suficientes Insuficientes
Tratar TRASLADAR en forma
Oportuna – rápida – segura
Vigilada y solicitada
Quemadura B : derivación tardía

Hospitalizada
pretendiendo
cicatrización por
segunda
intención
3 meses y 1 semana

Costo diario N° días

$ 65.000 100
Costo Total $ 6.500.000
 Quemaduras : Generalidades

Gran Quemado: > 20 % de superficie total quemada

• No existe paciente más grave y que tenga mas

sistemas comprometidos que el gran quemado;

se le acercan en gravedad el insuficiente renal,

infarto miocárdico y tromboembolismo

pulmonar masivo.
 Quemado que incluye el AUGE

• Q. con índice de gravedad > 70 puntos.

• Q. AB o B > 20 % de SC.

• Pac. > 65 años con 10 % o mas de quemadura AB o B.

• Pac. con quemadura respiratoria /por inhalación de humo.

• Pac. con quemadura eléctrica por alta tensión.

• Quemados politraumatizados.

• Quemados con patologías graves asociadas.

• Quemaduras intermedias o profundas en zonas especiales

 Aporte de Volumen en el adulto en las Primeras 24 hrs.

• Objetivo: restablecer la perfusión tisular.

• Fórmula de Parkland:
4 cc de Ringer Lactato X SQT x kg/peso
* 5.6 cc de Ringer Lactato en grandes quemados, QR y reanimación tardía.

• Se recomienda:
- 50 % del volumen calculado en las primeras 8 hr.
- 50 % restante en la 16 hr. siguientes.
• Monitoreo: - Mantener PAM 70-80 mm Hg
- Diuresis 0.5 a 1 ml /hora x Kg/peso
 Tratamiento Quirúrgico del Paciente Quemado

• La cobertura cutánea puede recuperarse espontáneamente

o requerir de procedimiento quirúrgicos para obtenerla.
• Lo que dependerá de la viabilididad de los estratos
profundos de la piel: queratinocitos viables
En consecuencia:
• Quemadura de espesor parcial (A y AB-A )
protección de los queratinocitos viables.
• Quemaduras con escasos queratinocitos viables
o de espesor total (AB-B y B)
escarectomía precoz y cobertura inmediata.
 Quemaduras tipo B o 3° grado
Tratamiento Actual
• Etapas:
Primera curación

Aseos Quirúrgicos Posteriores

Escarectomía precoz
Cobertura - Injerto Inmediato o precoz

Compresión Postoperatoria inmediata

Prevención de cicatriz patológica
 Tratamiento Actual de
las Quemaduras tipo AB-B y B

• Escarectomía Precoz Tangencial.

• Uso de membranas semipermeables.

• Cobertura Temporal.

• Cobertura Definitiva.

• Compresión Postoperatoria Inmediata.

 Recomendaciones del tratamiento Quirúrgico
del Paciente Quemado

Tipos de Coberturas Transitorias:

• Heteroinjerto fresco.

• Heteroinjerto Irradiado crioprecipitado.

• Homoinjerto (cadáver) irradiado crioprecipitado.

• Coberturas Sintéticas semipermeable.

• Coberturas Sintéticas porosas.

 Recomendaciones del tratamiento Quirúrgico
del Paciente Quemado

Tipos de Coberturas Definitivas:

• Injerto Autólogo laminar o expandido.

• Injerto de Piel Total.

• Colgajos.

• Injerto Chino. (Thi Thsiang)

• Cultivo de Queratinocitos.

• Sustitutos Dérmicos (Alloderm)

Quemadura Respiratoria
 Injuria Respiratoria

Agentes: acción térmica e irritación química por humo.

• Injuria de vía aérea superior: causada básicamente por calor.

• Injuria de la vía aérea inferior: causada por inhalación del

humo, formado por sustancias químicas con combustión
incompleta.

• Intoxicación por monóxido de carbono.

 Criterios para diagnóstico de lesión inhalatoria
Quemadura en espacio cerrado,
Historia
estado de coma, humo tóxico.

Quemadura de Cara, esputo carbonáceo,

Hallazgos Clínicos
tos, sibilancias, asintomático, vibrisas quemadas.

Rx. de Tórax Normal a la admisión

Carbohihemoglobina Si está elevada es por inhalación de humo.

Menos de lo esperado para niveles
Saturación de O2
normales de PO2, refleja aumento de COhb

Laringoscopía Lesión de vía aérea superior, edema.

Broncoscopía Diagnóstico definitivo.

 Manejo de la Quemadura Respiratoria

• Oxígeno Húmedo en altas concentraciones.

• Si se sospecha obstrucción respiratoria alta: T.O.T. grueso
• Mantener paciente semisentado para disminuir edema.
• Uso de broncodilatadores.
• Nebulización con solución de heparina. (5.000 u/4 hrs).
aminora la formación de tapones mucosos.

• Adrenalina nebulizada para disminuir edema orolaringeo.

NO están indicados:
• Corticoides .
• Antibióticos Profilácticos.
Quemadura por Frío
( Frostbite )
 Manejo de la Quemadura por Frío.

• Retiro rápido de la ropa húmeda.

• Descongelamiento rápido por inmersión en agua tibia (40 a 50 °C)
hasta obtener piel eritematosa distal a quemadura. (aproximadamente 30 minutos)

• Manejo del dolor durante el descongelamiento.

• Aspirar las Flictenas.
• Profilaxis antitetánica.
• Anti inflamatorios para evitar la formación de tromboxanos
y prostaglandinas.
• Heparina profiláctica.

• Las cirugía es tardía y solo se realiza cuando existe necrosis

delimitada o descrompresiva si se requiere.
Quemadura Química
 Quemadura Química

• En contacto con la piel su reacción es local y sistémica,y dependen de la

concentración del agente, la cantidad, la duración de la exposición y el grado
de penetrabilidad del compuesto.

• Las quemaduras químicas se clasifican según las características químicas

del agente y según el mecanismo de lesión tisular.

• A diferencia de las quemaduras térmicas el daño tisular no cesa hasta que los
tejidos o el tratamiento médico neutralizan el producto, por lo tanto la estimación
del grado de profundidad es difícil y debe ser prudente en los momentos
iniciales.

• La destrucción tisular se puede producir por varios mecanismos, siendo en la

mayoría de los casos combinaciones de los mismos.
 Manejo de la Quemadura Química

• Su manejo debe ser realizado por personal especializado, ante dudas

o mala evolución de un paciente, se debe consultar al Centro de Quemados.

• A excepción de contados casos, ningún neutralizante a demostrado ser

superior al lavado continuo con agua o suero salino 0.9 % por 30 minutos.

• Nunca se debe olvidar o retrasar el tratamiento de soporte de este tipo de

pacientes, monitorizar la función renal y prever los signos de obstrucción
de la vía aérea en la inhalación de vapores tóxicos.

• Las quemaduras químicas deben ser vigiladas periódicamente ante la

posibilidad de que sean mas profundas de lo estimado inicialmente
y precisen tratamiento quirúrgico.
Quemadura química
Quemadura química
Quemadura Eléctrica
 Quemadura Eléctrica

• El calor generado por el paso de la corriente es

directamente proporcional a la resistencia de los
tejidos, de la duración del contacto, voltaje, tipo de
corriente y grado de humedad

• Mecanismo de quemadura eléctrica

por llamarada
electrotérmica por arco voltaico
por contacto directo
 Conductibilidad de corriente eléctrica

MAYOR
nervios
vasos sanguíneos
músculos
piel
tendones
tejido celular
huesos
MENOR
 1.- Diferencias entre quemaduras eléctricas y convencionales

Eléctricas Convencionales

• Efecto directo sobre corazón y cerebro • No afecta corazón y cerebro

• Destruccción de tejidos profundos • Destrucción limitada a piel

• Daño lejos de límites de lesión inicial • Daño limitado a áreas quemadas

• Mayor frecuencia de trombosis venosa • Menor frecuecia de trombosis venosa

• Sin dolor y sangrado

• Dolor en quemadura parcial
• Color blanquecino o gris • Color blanco,rojo o negro
• Superficie deprimida,bordes altos • Sin forma específica
 2.- Diferencias entre quemaduras eléctricas y convencionales
Eléctricas
• Trastornos fisiometabólicos mínimos
• Desprendimiento asépeico de la escara
(3-4 semanas)
• Daño focal, irregular e impredecible
• Extrema generación de calor
• La respuesta varía según tejidos
• La corriente tiene trayecto impredecible
Convencionales
• Trastornos fisiometabólicos
importantes
• Separación de escara a la 3° sem.
• Daño uniforme y extendido
• Hay disipación de calor
• Respuesta igual en todos los
tejidos
• No hay trayectos especiales
especiales
 3.- Diferencias entre quemaduras eléctricas y convencionales

Eléctricas Convencionales

• Los procesos de curacion se inician

• La lesión cutánea permanece sin
precozmente
cambios por mucho tiempo
• La quemadura se produce dentro de los • La quemadura provienen desde el
mismos tejidos exterior
• Hay efectos eletrolíticos en el tejido • NO hay efectos electrolíticos

• Hay disociación de trayectos • NO hay disociación de trayectos

neurales
neurales
 4.- Diferencias entre quemaduras eléctricas y convencionales

• Eléctricas • Convencionales

• Hay contracción muscular • No hay contracción muscular

• Los liquidos EV no se calcular por • Los líquidos EV se calcular por

fórmulas fórmulas

• Puede haber fractura por tetania • Las fracturas son raras y de orígen
muscular traumático

• Fasciotomías • Escarotomías

• Frecuente infección por clostridium • La infección por clostridium es rara

 Errores frecuentes en la
Atención del Quemado eléctrico

• Priorizar la quemadura por sobre daño eléctrico.

• Ignorar los efectos sistémicos de la electricidad.
• No proteger riñón de la rabdomiolisis.
• Escarectomía precoz.
• Minimizar daño de la quemadura.
• No chequear otros sistemas.
• Tratar solo la región quemada.
Quemadura Eléctrica
Quemadura de Manos
 Errores frecuentes en la
Curación de la Mano Quemada

 Aseo insuficiente.
 Eliminación incompleta de la flictena.
 Poca o nula separación de los dedos.
 Sin protección de espacios interdigitales.
 Vendaje insuficiente.
 Telas adhesivas oclusivas.
 Posición inadecuada.
 Tratar solo la región quemada.
 Curación de Mano en Bolsa

 Favorece la cicatrización.
 Favorece la desbridación autolítica.
 Evita la desecación.
 Minimiza el dolor.
 Favorece a la kinesioterapia, y evita la retracción.
 Permite una observación directa.
 Requiere menos tiempo de curación.
 Requiere menos insumos.
 Disminuye la profundización secundaria.
Nunca
 Tratamiento de la mano Quemada : alternativas

META : cierre con tejido autógeno, flexible y durable,

que permita la función completa

 Epitelización en quemaduras superficiales

 Excisión precoz e injerto : quemaduras AB-B y B.

 Coberturas cutáneas complejas : Quemaduras eléctricas.

Secuelas
 Hay dos tipos de dolor:

el propio, siempre insoportable

y el de los demás,

siempre exagerado

Perich
 Indicaciones de Manejo Ambulatorio

• Cuales son nuestras

limitaciones en el manejo del
paciente ambulatorio ?
 Cuan diferente

es conocer

el camino,

al haberlo recorrido !