Sunteți pe pagina 1din 252

Tudor Sorin Pop

Remus Opriş

Vol. I.
Tudor Sorin Pop
Remus Opriş

TRAUMATISMELE
OSTEO-ARTICULARE
Voi. I

UMFTîrgu Mureş
2015
Editor: University Press Tîrgu Mureş

Autori:
Conf. dr.Tudor Sorin Pop Disciplina de Ortopedie-Traumatologie I
Şef de lucr. dr. Remus Opriş Disciplina de Ortopedie-Traumatologie II
Universitatea de Medicină şi Farmacie Tîrgu Mureş

Colaboratori:
Dr. Ancuţa Zazgyva
Dr. Zeno Opriş jr.

Referenţi:
Prof. dr. Ors Nagy
Prof. dr.Tiberiu Băţagă

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Coperta şi imaginile: Sergiu Biscoş


Tehnoredactare: Sergiu Biscoş

Editura University Press - Tîrgu Mureş


Director de Editură: Conf. dr. Ovidiu. S. Cotoi
Direcţia Editurii: Tîrgu Mureş, str. Gh. Marinescu nr. 38, cod 540139
E-mail: editura.universitypress@umftgm.ro
Tel/Fax: +4 0 265 208932,Tel: +40 265 215551, int. 126

Tipărit la S.C. IMAGE STUDIO S.R.L.,Tîrgu Mureş


Cuprins

GENERALITĂŢI (Dr. R. Opriş, Dr.T.S. Pop)


1. FRACTURILE.................................................................................................. 7
2. FRACTURILE D E SC H ISE ................................................................................... 51
3. TRAUMATISMELE ARTICU LARE.......................................................................63
3.1. Entorsele............................................................................................. 64
3.2. Luxaţiile.............................................................................................. 70

TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR (Dr.T.S. Pop)


1. FRACTURILE CLAVICU LEI................................................................................ 79
2. LEZIUNILE ARTICULAŢIILOR AC RO M IO - Şl STERNO-CLAVICULARE............................ 87
2.1. Leziunile articulaţiei acromio-claviculare.....................................................87
2.2. Leziunile articulaţiei sterno-claviculare.......................................................92
3. FRACTURILE O M O PLATU LU I.............................................................................97
4. LUXAŢIILE SC APU LO -H U M ERA LE..................................................................... 105
4.1. Luxaţia scapulo-humerală anterioară........................................................107
4.2. Luxaţia scapulo-humerală posterioară...................................................... 111
4.3. Luxaţia scapulo-humerală antero-inferioară............................................... 114
4.4. Luxaţia scapulo-humerală superioară........................................................115
4.5. Instabilităţile cronice de u m ă r................................................................. 116
5. FRACTURILE EXTREMITĂŢII PROXIMALE A H U M ER U SU LU I...................................... 119
6. FRACTURILE DIAFIZEI H U M E R A L E ....................................................................129
7. FRACTURILE EXTREMITĂŢII DISTALE A H U M E R U SU LU I.......................................... 137
7.1. Fracturile supracondiliene..................................................................... 142
7.2. Fracturile transcondiliene...................................................................... 144
7.3. Fracturile epicondilului lateral................................................................. 145
7.4. Fracturile epicondilului medial (epitrohleei)............................................... 145
7.5. Fracturile procesului supracondilian......................................................... 147
7.6. Fracturile intercondiliene....................................................................... 147
7.7. Fracturile unicondiliene......................................................................... 150
7.8. Fracturile capitulului hum eral..................................................................152
7.9. Fracturile trohleei hum erale................................................................... 154
8. LUXAŢIILE CO TU LU I...................................................................................... 157
8.1. Luxaţiile com plexe............................................................................... 161
8.2. Tipuri de instabilitate ale articulaţiei cotului............................................. 162
9. FRACTURILE O LEC RAN U LU I.............. 167
10. FRACTURILE EXTREMITĂŢII PROXIMALE A R A D IU SU LU I....................................... 175
11. FRACTURILE DIAFIZARE ALE RADIUSULUI Şl U LN EI.............................................181
11.1. Fracturile diafizare ale oaselor antebraţului............................................ 182
11.2. Fracturile oaselor antebraţului la co p ii.....................................................186
11.3. Fracturile diafizei radiale...................................................................... 187
11.4. Fracturile diafizei ulnare...................................................................... 189
12. FRACTURILE EPIFIZEI DISTALE A RA D IU SU LU I....................................................193
13. FRACTURILE OASELOR C A R PIEN E...................................................................205
13.1. Fracturile osului scafoid....................................................................... 209
13.2. Fracturile osului sem ilunar....................................................................194
13.3. Fracturile osului piram idal.................................................................... 215
13.4. Fracturile osului pisiform ...................................................................... 216
13.5. Fracturile osului trapez........................................................................ 216
13.6. Fracturile osului trapezoid.................................................................... 217
13.7. Fracturile osului capitat....................................................................... 218
13.8. Fracturile osului cu cârlig..................................................................... 219
14. LUXAŢIILE OASELOR C AR PIEN E...................................................................... 221
14.1. Luxaţiile şi fracturile-luxaţii ale osului sem ilunar........................................ 223
14.2. Disjuncţiile scafoido-semilunare............................................................ 227
14.3. Disjuncţiile semilunaro-piramidale......................................................... 227
14.4. Disjuncţiile ulno-carpiene.................................................................... 228
15. FRACTURILE Şl LUXAŢIILE METACARPIENELOR Şl FALANG ELOR............................. 231
15.1. Fracturile primului metacarpian.............................................................234
15.2. Fracturile metacarpienelor ll-V...............................................................236
15.3. Fracturile falangelor proximale şi m e dii....................................................238
15.4. Fracturile falangelor distale...................................................................240
15.5. Luxaţiile carpo-metacarpiene şi fracturile-luxaţii........................................242
15.6. Luxaţiile metacarpo-falangiene............................................................. 244
15.7. Luxaţiile interfalangiene proxim ale........................................................ 245
15.8. Luxaţiile interfalangiene distale.............................................................246
BIBLIOGRAFIE G EN ER A L Ă .................................................................................247
GENERALITĂŢI
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FRACTURILE

1. FRACTURILE

DEFINIŢIE. DATE EPIDEMIOLOGICE


9

Fractura este definită ca o întrerupere a continuităţii structurale a osului, apărută în urma


unui traumatism violent. Uneori, se produce ca urmare a unui traumatism de mică intensitate
care acţionează asupra unui os fragilizat printr-o suferinţă anterioară (osteoporoză, tumori
osoase, osteite etc.).
Tipul lezional depinde de calitatea osului şi severitatea traumatismului, putând
varia de la o fractură incompletă (fisură), la o fractură completă fără deplasarea fragmentelor
sau la una cu fragmente multiple, cominutivă. Fractura poate fi închisă sau deschisă, ultima
având un prognostic mult mai rezervat. Atât timp cât tegumentele sunt intacte, riscul unei
complicaţii septice este redus, dar odată ce acestea au fost perforate, riscul de infecţie creşte
semnificativ şi poate întârzia sau împiedica consolidarea osoasă.
Incidenţa globală a fracturilor este 11,13°/oo pe an, la bărbaţi de 11,67°/oo, iar la
femei de 10 ,6 5 % o-

ETIOLOGIE. MECANISM DE PRODUCERE


Deşi osul este o structură casantă are suficientă rezistenţă şi elasticitate pentru a tolera forţe
considerabile. Fracturile se produc în momentul în care asupra osului acţionează o forţă care
depăşeşte limitele de rezistenţă ale acestuia. Mărimea, durata şi direcţia forţei determină
schimbarea stării de mişcare sau de repaus a osului asupra căruia acţionează sau pe care îl
deformează.
Factorii favorizanţi
Vârsta la care apar cel mai frecvent fracturile este între 20 şi 40 de ani, deoarece
în acest interval persoanele sunt mai active şi expuse traumatismelor prin accidente de
muncă, sportive, etc. La vârstnici, fracturile ocupă locul al doilea ca frecvenţă şi se datorează
osteoporozei care diminuează rezistenţa osoasă, iar la copii, datorită elasticităţii crescute
a oaselor, sunt întâlnite mai rar, deşi aceştia sunt frecvent supuşi traumatismelor specifice
copilăriei.
O serie de regiuni anatomice sunt mai expuse. Diafiza tibială este adesea sediul
fracturilor deschise produse în cursul accidentelor de circulaţie (pietoni, motociclişti),
iar epifiza distală a radiusului şi extremitatea proximală a femurului reprezintă localizări
frecvente ale fracturilor la vârstnici.

7
GENERALITĂŢI *

Mecanismul de acţiune
în cazul acţiunii unei forţe directe se produce fractura osului la nivelul zonei de
impact, lezarea tegumentelor şi a ţesuturilor moi şi consecutiv deschiderea focarului. Efectul
de îndoire al osului determină apariţia unei fracturi transversale, cu sau fără un fragment
intermediar, iar în cazul strivirii, a unei fracturi cominutive, multifragmentare, cu leziuni
extinse ale părţilor moi (Fig. 1.1). în această categorie sunt incluse fracturile deschise prin
accidente rutiere şi fracturile prin arme de foc.

Fig. 1.7. Variaţia traiectelor de fractură în funcţie de m ecan ism ul de producere. A. Fractură spiroidă.
B. Fractură oblică. C. Fractură cu fragm ent intermediar (fluture). D. fractură transversală.

Mecanismul indirect este cel mai frecvent şi determină producerea fracturii la distanţă
de locul unde este aplicată forţa, cu apariţia de leziuni ale ţesuturilor moi la nivelul focarului
de fractură. Majoritatea fracturilor se datorează unor combinaţii de forţe, iar mecanismul
dominant poate fi identificat radiografie:
- torsiunea determină o fractură spiroidă datorită rotaţiei membrului, în condiţiile
existenţei unui punct de sprijin fix (fractura spiroidă a tibiei);
- compresia în axul longitudinal al osului duce la fracturi ale extremităţilor oaselor
lungi, cominutive ale oaselor scurte sau fracturi ale corpilor vertebrali (fractura
de pilon tibial sau calcaneu, respectiv fractura prin tasare a corpilor vertebrali în
căderile de la înălţime);
- flexia (îndoirea) produce o fractură datorită aplicării forţei la una dintre extremităţiile
osului, ceea ce duce la exagerarea sau redresarea curburii;
- tracţiunea determină smulgerea (avulsia) unui fragment osos la punctul de inserţie
tendinoasă sau ligamentară (smulgerea spinei iliace antero-inferioare de inserţia
muşchiului drept anterior).
Mecanismul de acţiune poate fi şi mixt, când se combină un mecanism direct
cu unul indirect. De exemplu, într-o fractură de rotulă produsă prin căderea cu genunchiul
pe marginea trotuarului (mecanism direct) apare deplasarea fragmentelor prin contracţia
violentă a cvadricepsului (mecanism indirect).
Factorii intrinseci
Sunt importanţi în determinarea susceptibilităţii la fractură a scheletului osos.
Capacitatea de absorbţie a energiei permite ca o parte a energiei aplicate asupra unui
membru să fie absorbită de musculatură (mai ales dacă se află în stare de contracţie) şi de
celelalte ţesuturi moi, ceea ce asigură un efect de protecţie asupra osului.

8
FRACTURILE

Curba solicitare-deformare şi modulul de elasticitate. Orice corp supus unei solicitări


se deformează proporţional cu aceasta, relaţie care este valabilă până la o anumită mărime
a solicitării. Modulul de elasticitate (Young) este raportul dintre unitatea de solicitare şi
unitatea de deformare, fiind un mijloc de măsură al rigidităţii materialelor. Osul prezintă o
anumită rigiditate şi limită de deformare elastică, care este mai mare la copii în comparaţie
cu adulţii. Peste limita de proporţionalitate, la o nouă creştere a solicitării apare o deformare
plastică (ireversibilă), ceea ce reprezintă momentul maxim de solicitare pe care osul îl poate
suporta înainte de a se fractura.
Rezistenţa la oboseală sau stres. Un material supus unor cicluri repetate de încărcare,
la un moment dat se va rupe chiar dacă mărimea fiecărui ciclu este mult sub solicitarea
de rupere, deoarece se produce un efect cumulativ care, în final, va depăşi rezistenţa
materialului. Sunt descrise fracturi de oboseală la nivelul metatarsienelor II sau III.
Densitatea. Rezistenţa unui material, deci şi a osului, este direct proporţională
cu densitatea lui (cantitatea de masă pe unitatea de volum). Când densitatea osoasă scade,
solicitarea necesară pentru a produce o fractură este cu mult mai mică. Astfel, fracturile
pot apare pe un os normal, cu densitate mare sau pe un os patologic, cu densitate scăzută
(osteomalacie, osteoporoză, tumori, infecţii osoase etc.).

ANATOMIE PATOLOGICĂ. CLASIFICARE


Odată cu descrierea fracturilor au apărut şi primele încercări de sistematizare, având ca
scop caracterizarea acestora în funcţie de anumite particularităţi, stabilirea unor principii
terapeutice, aprecierea evoluţiei, respectiv urmărirea şi compararea rezultatelor.
înaintea introducerii examenului radiografie în practica curentă, clasificarea
fracturilor se făcea în funcţie de aspectul clinic al segmentului afectat (deformarea pumnului
în„dos de furculiţă"în fracturile Pouteau-Colles). După utilizarea de rutină a acestuia, numărul
clasificărilor a crescut considerabil, majoritatea sistemelor moderne folosind ca şi reper
radiografie descrierea traiectului de fractură în funcţie de localizare, cominuţie şi deplasarea
fragmentelor. Pe lângă criteriul imagistic mai există o serie de factori importanţi cum sunt:
leziunile ţesuturilor moi, prezenţa concomitentă a altor leziuni traumatice sau comorbidităţile
asociate, care pot interveni în evoluţia procesului de vindecare şi au o mare influenţă asupra
alegerii conduitei terapeutice.
Clasificările fracturilor se pot împărţi în trei mari categorii:
- specifice fracturilor care interesează un singur segm ent al scheletului (clasificarea
Garden în fracturile colului femural, clasificarea Neer în fracturile extremităţii
proximale a humerusului);
- universale: clasificarea AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen/
Orthopaedic Trauma Association);
- specifice leziunilor de ţesuturi moi (clasificarea Tscherne sau Gustilo-Anderson a
fracturilor deschise).

9
GENERALITĂŢI _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
*

Clasificarea descriptivă a fracturilor este una generală, aplicabilă oricărei regiuni


anatomice şi care ia în considerare o serie de factori anatomopatologici, dar fără a putea
preciza variantele posibile ale unui traiect de fractură sau deplasările caracteristice ale
fragmentelor fracturare (Tabel 1.1).

Tabel 1.1. Clasificarea descriptivă

Fracturi închise;
Leziunile învelişului cutanat
Fracturi deschise;
Fracturi stabile;
Stabilitatea focarului de fractură
Fracturi instabile;
Fracturi pe os sănătos;
Structura osului afectat Fracturi pe os patologic;
Fracturi de stres;
- transversale;
- oblice;
Fracturi complete: - spiroide;
Traiectul de fractură - impactate/angrenate;
- cominutive (multifragmentare);
- în „lemn verde";
Fracturi incomplete:
- cuînfundare.

Leziunile învelişului cutanat


Dacă ţesutul cutanat rămâne intact fractura este închisă, iar dacă există o breşă
tegumentară care comunică cu focarul de fractură este deschisă şi prezintă un risc crescut de
contaminare şi infecţie.
Stabilitatea focarului de fractură
Fracturile stabile se caracterizează prin faptul că după reducere şi imobilizare prin
metode externe (atelă, aparat gipsat) nu prezintă riscul unei deplasări secundare. în această
categorie sunt cuprinse fracturile incomplete, unele fracturi transversale (stabilizate prin
forţa musculară ce determină o compresie în focar) şi fracturile angrenate.
Fracturile instabile sunt fracturile asociate unui risc crescut de deplasare secundară
după reducere şi imobilizare, fiind necesară utilizarea unor manevre suplimentare ortopedice
sau chirurgicale pentru a asigura stabilitatea. Acestea sunt reprezentate de fracturile spiroide,
oblice şi cominutive.
Structura osului fracturat
Fracturile pe un os sănătos sunt determinate, de obicei, de un traumatism intens, în
condiţiile unei structuri osoase fără modificări.
Fracturile pe os patologic se pot produce chiar şi pe fondul aplicării unei forţe de
intensitate normală, în condiţiile în care structura osului este fragilizată de anumite afecţiuni
metabolice (osteoporoză, osteogeneză imperfectă, boala Paget, etc.) sau leziuni osteolitice
(chist osos, metastază, etc.).
Fracturile de stres (oboseală) se întâlnesc în cazul osului normal, supus la o încărcare
cu greutate mare în m od repetat (atleţi, dansatori, soldaţi). Acestea determină o serie de

10
FRACTURILE

deformări minime ce iniţiază procesul de remodelare osoasă, având ca rezultat o combinaţie


de resorbţie şi formare de ţesut osos nou. Expunerea repetată la stres duce la o resorbţie
mai rapidă în comparaţie cu înlocuirea osoasă, ceea ce fragilizează zona şi predispune la
fracturi. O situaţie similară apare şi la pacienţii cu afecţiuni inflamatorii cronice tratate cu
corticosteroizi, unde este modificat raportul dintre procesul de resorbţie şi formare osoasă.
Traiectul de fractură
în fracturile complete sunt întrerupte ambele corticale osoase, osul fracturat
prezentând două sau mai multe fragmente. Evidenţierea radiografică a traiectului de
fractură, permite aprecierea stabilităţii fragmentelor osoase după reducere. Astfel, după
traiect, fracturile pot fi:
- transversale (stabile), care apar de obicei prin mecanism direct, traiectul de fractură
având o înclinaţie <30°;
- oblice (instabile), cu înclinaţie >30°;
- spiroide (instabile), determinate de forţe de torsiune şi îndoire;
- impactate/angrenate (stabile);
- cominutive (instabile), mărturie a unui traumatism de înaltă energie, asociate
frecvent cu leziuni extinse ale părţilor moi.
Fracturile incomplete sunt frecvente în cazul copiilor, la care periostul este gros şi
există o elasticitate osoasă crescută în comparaţie cu cea a adulţilor. Aceste elemente permit
o deformare a osului fără o evidenţiere radiografică a traiectului de fractură:
- fracturile în „lemn verde" sunt reprezentate de întreruperea unei singure corticale,
de obicei, înspre zona convexă a osului (Fig. 1.2);
- fracturile cu înfundare se produc prin compresia şi impactarea ţesutului osos
spongios (corpii vertebrali, calcaneu, tuberozitate tibială).

Fig. 1.2. Fractura „în lem n verde" la nivelul radiusului.

Deşi există numeroase clasificări orientate asupra leziunilor osoase specifice fiecărei
regiuni anatomice, una dintre cele mai utilizate şi acceptate este clasificarea AO/OTA.
Aceasta reprezintă un sistem universal de clasificare, rezultat al dorinţei de standardizare
a cercetării şi comunicării între chirurgii ortopezi, fiind un sistem alfanumeric care poate fi
aplicat majorităţii elementelor osoase ale scheletului uman (Tabel 1.2, Fig. 1.3).

11
GENERALITĂŢI *

Tabel 1.2. Clasificarea AO/OTA

1 Humerus;
2 Radius/ulnă;
3 Femur;
4 Tibie/fibulă;
Elemente osoase 5 Vertebre;
majore 6 Pelvis/acetabul;
7 Oasele mâinii;
8 Oasele piciorului;
9 Oasele cranio-maxilo-faciale;
14 Omoplat;
15 Claviculă;
1 Extremitate proximală;
Segmentele osului 2 Diafiză;
lung afectat 3 Extremitate distală;
4 Regiunea maleolară pentru oasele gambei;
Fracturi ale extremităţii proximale:
A Extraarticulare;
Parţial articulare (continuitate păstrată între diafiză şi suprafaţa
B
articulară);
C Implicarea completă a suprafeţei articulare;
Fracturi diafizare:
A Simple sau cu două fragmente osoase;
Tipul fracturii Cuneiforme, cominutive (păstrarea contactului între fragmentele
B
osoase după reducere);
Complexe, cominutive (fără păstrarea contactului între fragmentele
C
osoase după reducere);
Fracturi ale extremităţii distale:
A Extraarticulare;
B Parţial articulare;
C Implicarea completă a suprafeţei articulare;
1 Spiroide;
A Simple 2 Oblice;
3 Transversale;
1 Spiroide;
Grupul fracturilor
B Cuneiforme 2 Oblice;
diafizare
3 Cominutive;
1 Spiroide;
C Complexe 2 Segmentare;
3 Neregulate;
1 Simple;
A Extraarticulare 2 Cuneiforme;
3 Complexe;
1 Separare;
Grupul fracturilor
B Parţial articulare 2 înfundare;
epifizo-metafizare
3 Separare/înfundare;
1 Simple articulare/simple metafizare;
C Articulare 2 Simple articulare/complexe metafizare;
3 Complexe articulare/complexe metafizare.

12
FRACTURILE

Fig. 1.3. Clasificarea AO/OTA. A. Elementele o so a se majore. B. Segm entele osului lung.

13
GENERALITÂTI

J
O
J

✓ • 7 ®

V O

>• • o

F/'g. 7.3. Clasificarea AO/OTA. C. Tipurile de fractură. D. G rupul fracturilor diafizare.

14
FRACTURILE

r • < •

Fig. 1.3. Clasificarea AO/OTA. E. G rupul fracturilor epifizo-metafizare.

Primele două simboluri definesc localizarea fracturii, în care fiecare element osos
are un corespondent numeric (1-14), oasele lungi fiind divizate în 3 segmente (4 în cazul
gambei). Fracturile segmentelor sunt împărţite în 3 tipuri (A, B, C), care la rândul lor se
împart în câte 3 grupuri (Al, A2, A3, Bl, B2, B3, C I, C2, C3) şi fiecare dintre acestea în câte 3
subgrupuri (1, 2, 3). Rezultă astfel o ierarhie„în triade"cu un total de 27 de subgrupuri) (Fig.
1.4). Importanţa existenţei tipurilor, grupurilor şi subgrupuriloreste reprezentată de precizia
cu care este posibilă localizarea şi descrierea fracturii. Astfel, o fractură codificată 12-A2 este
localizată la nivelul humerusului (1), în segmentul diafizar (2), simplă (A), oblică (2).

A C

Fig. 1.4. Reprezentarea schem atică a principiilor clasificării AO/OTA.

15
GENERALITĂŢI _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
*

Leziunile părţilor moi


Sunt întâlnite atât în fracturile deschise, cât şi în cele închise, iar tegumentele pot
prezenta soluţii de continuitate mai mult sau mai puţin importante (Tabel 1.3).

Tabel 1.3. Clasificarea leziunilor tegumentare după AO

Fracturi închise Fracturi deschise


Absenţa leziunilor cutanate; Deschidere cutanată produsă dinspre interior
Contuzie tegumentară localizată; spre exterior;
Decolare tegumentară circumscrisă; Deschidere cutanată produsă dinspre exterior
Decolare tegumentară extinsă; spre interior, cu diametru <5 cm şi marginile
Necroză cutanată prin contuzie, cu risc de contuze;
deschidere secundară a focarului Deschidere cutanată produsă dinspre exterior
de fractură. spre interior, cu diametru >5 cm, cu contuzie
importantă şi margini devitalizate;
Contuzie în toată grosimea tegumentului, cu
abraziune, decolare deschisă extensivă şi
pierdere de substanţă cutanată.

De asemenea, muşchii, vasele şi nervii pot fi lezaţi în producerea unei fracturi închise
sau deschise. Tscherne a propus o clasificare a leziunilor de părţi moi în fracturile închise, cu
importanţă prognostică (Tabel 1.4).

Tabel 1.4. Clasificarea prognostică Tscherne

Leziuni produse de
GradO Părţile moi sunt intacte, netraumatizate;
traumatisme cu
energie mică/
Grad 1 Abraziune tegumentară/contuzie superficială;
mijlocie
Abraziune tegumentară profundă, contaminată/
Grad 2 contuzie tegumentară şi musculară localizată; se poate Leziuni produse de
constitui un sindrom de compartiment; traumatisme cu
Zdrobire cutanată, leziuni musculare severe şi sindrom energie mare
Grad 3
de compartiment.

Musculatura dm jurul focarului de fractură poate suferi diverse leziuni determinate,


fie de acţiunea agentului vulnerant (în fractura deschisă), fie de deplasarea fragmentelor de
fractură (Tabel 1.5).

Tabel 1.5. Clasificarea leziunilor musculare după AO

Absenţa leziunilor musculare evidente clinic;


Leziuni circumscrise la un singur grup (compartiment) muscular;
Leziuni extinse la două compartimente musculare;
Defecte musculare, dilacerări tendinoase şi contuzie musculară extinsă;
Sindrom de compartiment, sindrom de zdrobire cu o largă zonă traumatizată.

16
FRACTURILE

Muşchii sunt conţinuţi în compartimente închise, delimitate de fascii. Un traumatism


muscular, prin edemul pe care îl produce, poate determina creşterea presiunii în spaţiul închis
al compartimentului. Când presiunea intracompartimentală depăşeşte presiunea arteriolară
determină comprimarea arteriolelor şi secundar apariţia unui metabolism muscular anaerob.
Formarea de produşi intermediari de catabolism determină vasodilataţie şi creşterea
permeabilităţii vasculare, cu exsudat intratisular şi creşterea presiunii în compartiment.
Se instalează un cerc vicios care va duce la o suferinţă iniţial nervoasă, cu paralizia
grupului muscular inervat de nervul ischemiat, apoi cu necroză musculară. Sindromul de
compartiment apare în special la nivelul gambei şi al antebraţului.
Leziuni ale axelor vasculare sau/şi nervoase pot fi, de asemenea, prezente în cadrul
fracturilor închise sau deschise (leziunea nervului radial într-o fractură a diafizei humerale
sau leziunea arterei poplitee într-o fractură supracondiliană femurală). Ele pot cuprinde:
- absenţa leziunilor vasculo-nervoase;
- leziuni nervoase izolate;
- leziuni vasculare izolate;
- leziuni vasculare segmentare întinse;
- leziuni combinate vasculo-nervoase, incluzând amputaţii traumatice incomplete
sau complete (de obicei apar în fracturile deschise).
La sfârşitul examenului clinic şi imagistic, diagnosticul defractură trebuie să precizeze
sediul fracturii, traiectul şi deplasările fragmentelor, gradul de cominuţie, stabilitatea
focarului şi gradul leziunilor ţesuturilor moi.

VINDECAREA FRACTURILOR

V indecarea prin form area d e calus


Este forma„naturală"de vindecare a oaselor lungi şi se derulează în cinci etape (Fig.
1.5).

Fig. 1.5. Etapele vindecării fracturii. A. Form area hem atom ului. B. Form area căluşului fibrocartilaginos.
C. Form area căluşului osos. D. Rem odelarea osoasă.

17
GENERALITĂŢI _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
*

Etapa de im pact reprezintă intervalul dintre momentul aplicării forţei asupra osului,
cu absorbţia energiei de către os şi apariţia fracturii.
Etapa inflamatorie (hemoragico-hiperemică sau a căluşului fibrino-proteic) este iniţiată
de apariţia mişcărilor anormale în focarul de fractură şi ţine primele 6-7 zile, până la apariţia
primelor elementelor cartilaginoase.
în urma traumatismului, apar leziuni ale vaselor osului, măduvei, periostului şi
ţesuturilor moi înconjurătoare, cu constituirea unui hematom la nivelul focarului de fractură.
Organizarea acestui hematom, cu formarea unei reţele de fibrină, este un prim pas în
procesul de reparare. Marginile osoase ale fragmentelor fracturate lipsite de vascularizaţia
proprie se necrozează pe o distanţă de 1-2 milimetri.
Factorii de creştere şi alte proteine eliberate de celulele traumatizate şi de plachetele
din hematomul fracturar determină o reacţie inflamatorie, cu migrarea şi proliferarea
celulelor inflamatorii (polimorfonucleare, macrofage şi limfocite). Focarul fracturar este
„căptuşit" de o masă celulară, iar prin aportul unor mediatori celulari (citokine, factori
de creştere), hematomul format anterior este lent resorbit şi apar capilarele de neoformaţie.
Osteoclastele derivate din monocitele circulante şi precursorii acestora din măduva osoasă
„curăţă"zona de ţesutul osos necrozat.
Etapa căluşului moale (căluşul fibro-condroid) durează 7-14 zile, fiind caracterizată
de creşterea vascularizaţiei şi a celularităţii (celule mezenchimale) la nivelul focarului de
fractură. Celulele mezenchimale tinere, pluripotente, provin din ţesuturile traumatizate,
proliferează, se diferenţiază şi determină apariţia căluşului.
Celulele stratului profund periostal au un rol important în apariţia osteoblastelor.
Acestea intervin preponderent în vindecarea fracturilor la copii, la care periostul este mai gros
şi mai bogat în celule. Odată cu înaintarea în vârstă periostul se subţiază şi contribuţia lui la
vindecarea fracturii este mai puţin evidentă. Osteoblastele de pe faţa endosteală participă
de asemenea la formarea osoasă.
Diferenţierea celulară depinde de statusul biologic şi biomecanic local, cum
ar fi gradul de oxigenare şi variaţia stresului mecanic. în zonele cu o vascularizaţie bună,
diferenţierea se face spre linia osteoblastică, iar în cele cu una deficitară (cum este între
extremităţile fracturate) spre linia condroblastică. De asemenea, în zonele în care predomină
forţele de tracţiune diferenţierea se face spre fibroblaste, iar în cele în care predomină
forţele de presiune spre condroblaste. Osteoblastele nou formate secretă matricea organică
(substanţa preosoasă) şi fibrele de colagen.
între fragmentele osoase se formează un calus fibros, având insule de cartilaj imatur,
care oferă un anumit grad de stabilitate fracturii (persistă pericolul de angulare). Pe măsură
ce căluşul se mineralizează, mişcările la nivelul focarului de fractură reduc, iar la aproximativ
4 săptămâni de la traumatism putem vorbi despre o fractură stabilă.
Etapa căluşului dur (căluşul osos primitiv) apare după 2-3 săptămâni, când ţesutul
fibro-cartilaginos se transformă în ţesut osos primitiv, fără structură haversiană. Formarea
osului se realizează atât prin osificare intramembranoasă (desmală) cât şi prin înlocuirea
progresivă a ţesutului cartilaginos (encondrală).
Trabeculele osoase sunt subţiri şi dispuse dezordonat la periferia căluşului, pentru
ca odată cu derularea procesului de mineralizare să progreseze spre focarul de fractură,
unde va îngloba fragmentele într-o masă fuziformă. Paralel cu dezvoltarea căluşului periferic
se constituie şi un calus medular endosteal, cu importanţă mai mică.

18
FRACTURILE

Căluşul osos primitiv este mai puţin rezistent decât osul normal, rezistenţa completă
fiind dobândită în cursul etapei de remodelare.
Etapa de remodelare (căluşulosos definitiv) poate dura câteva luni sau ani şi constă în
înlocuirea osului nou format cu ţesut osos lamelar (haversian), resorbţia căluşului în exces şi
refacerea canalului medular.
Remodelarea căluşului se obţine prin continuarea procesului de resorbţie al
trabeculelor osoase plasate anarhic şi înlocuirea lor cu structuri lamelare haversiene, mai
groase, dispuse în concordanţă cu solicitările mecanice. în plus, mai ales în cazul copiilor, la
sfârşitul procesului de remodelare osul îşi reia cu aproximaţie forma iniţială.
Consolidarea fracturilor reprezintă un fenomen de activare celulară, nefiind posibilă
fără prezenţa celulelor precursoare osoase. Deoarece, durata de viaţă a acestor celule este
scurtă (2-3 luni) se im pune stimularea funcţiei, proliferării şi diferenţierii celulare, prin
intermediul unor factori de creştere, citokine, cum sunt: factorul II de creştere, transforming
growth factor, factorul de creştere fibroblastic, factorul de creştere derivat din trombocite,
proteina morfogenetică osoasă, interleukinele 1,6şi 11 şi factorul de necroză tumorală-alfa.
Toate aceste citokine declanşează cascada de evenimente locale care duc la
consolidarea fracturii. Ele determină inflamaţia locală, chemotaxia celulelor mezenchimale
pluripotente, proliferarea şi diferenţierea celulară, creşterea celulelor cartilaginoase,
invazia vasculară, formarea de os şi de măduvă osoasă, ca şi remodelarea osului format. Ele
modulează de asemenea activitatea altor factori de creştere şi stimulează propria lor sinteză.
Vindecarea prin contact osos direct sau vindecarea osoasă primară
Formarea de calus osos reprezintă un răspuns local al organismului la mişcările ce
se produc la nivelul focarului de fractură şi are rolul de a stabiliza fragmentele cât de repede
posibil, aceasta fiind o condiţie necesară procesului de consolidare.
Dacă focarul de fractură este complet imobil (fractură impactată la nivelul unui os
spongios sau fractură a unui os cortical fără cominuţie şi stabilizată ferm prin osteosinteză),
nu există stimul pentru formarea de calus, în schim b are loc formarea de ţesut osos lamelar,
direct peste linia de fractură şi paralel cu axul lung al osului. Un grup de osteoclaste resorb
osul prin traversarea liniei de fractură, fiind urmate de osteoblaste care depun os nou şi mai
apoi de vase sanguine. Aceste formaţiuni care traversează focarul şi„forează"un nou osteon
primar, realizează o vindecare osoasă de contact.
în fracturile osului cortical stabilizate prin intermediul plăcilor cu compactare, doar
o parte a suprafeţei de fractură are un contact strâns, în rest există spaţii libere de diferite
mărimi (gap healing) între fragmentele osoase. în funcţie de dimensiunile acestora, ţesutul
osos nou format este fie lamelar (în cazul unei mărimi <200 pm), fie nestructurat, care ulterior
va fi transformat în ţesut osos lamelar (200 pm-1 mm).
După 3-4 săptămâni, zona de fractură este suficient de solidă încât să permită
iniţierea activităţii celulelor de remodelare osoasă. Dacă fragmentele fracturate se află în
contact unul cu celălalt, ocazional se poate forma o punte osoasă internă, fără a mai trece
prin etapele intermediare de remodelare (contact healing).
Vindecarea prin formarea de calus, deşi mai puţin directă, are unele avantaje:
- asigură rezistenţă mecanică pe parcursul vindecării extremităţiilor osoase, iar pe
măsură ce forţele ce acţionează asupra focarului de fractura cresc, căluşul devine
mai rezistent;

19
GENERALITĂŢI _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
*

- în cazul unei fixări ferme (osteosinteză), absenţa căluşului este corelată cu o


perioadă mai îndelungată în care osul depinde exclusiv de rezistenţa şi stabilitatea
implantului. în plus, implantul este supus în principal forţelor ce acţionează în zona
respectivă, lipsa stimulilor asupra osului ducând la apariţia osteoporozei sau chiar
la situaţia în care structura osoasă nu este recuperată complet până în momentul
îndepărtării materialului de osteosinteză.
Consolidarea osoasă şi viciile de consolidare (pseudartrozele)
Fracturile în curs de consolidare, clinic, prezintă o sensibilitate dureroasă a zonei
afectate şi deşi fragmentele osoase sunt unite şi osul se mişcă„în bloc" (calus calcificat), la
tentativa de angulare a focarului de fractură apare durerea. Radiografie, traiectul de fractură
este încă evident, fiind înconjurat de un calus moale. Deoarece, este vorba de o etapă
premergătoare a vindecării osoase nu se recomandă încărcarea cu greutate a segmentului
osos respectiv.
Fracturile consolidate sunt însoţite de un calus calcificat şi osificat, iar din punct de
vedere clinic nu se constată durere şi mobilitate a fragmentelor osoase. Linia de fractură este
aproape nedecelabilă radiografie deoarece focarul este acoperit de trabecule osoase. Din
acest motiv, fractura este considerată vindecată nemaifiind necesară protejarea la încărcare
a segmentului respectiv.
Timpul necesar consolidării osoase depinde de o serie de variabile care pot interveni
în evoluţia acestui proces: vârstă, constituţie fizică, status vascular, tip de fractură, etc. O
presupunere empirică poate fi ilustrată de cronologia lui Perkins:
- fractura spiroidă la nivelul unui segm ent osos diafizar al membrului superior începe
procesul de vindecare la 3 săptămâni;
- pentru a se aproxima consolidarea se înmulţeşte cu 2, iarîn cazul unui segm ent osos
diafizar al membrului inferior se înmulţeşte din nou cu 2;
- în cazul fracturilor transversale se înmulţeşte din nou cu 2.
O altă abordare ar fi aceea că o fractură spiroidă a membrului superior necesită între
6 şi 8 săptămâni pentru consolidare, iar una a membrului inferior o perioadă dublă. în cazul
unui alt tip de fractură sau în cazul unei fracturi de femur, timpul până la consolidare creşte
cu 25%. în cazul fracturilor la copii timpul de vindecare este mai redus.
Din nou, aceste estimări sunt pur teoretice, iar evaluarea clinică şi radiografică a
procesului de consolidare este strict necesară pentru a putea stabili cu precizie indicaţiile şi
durata tratamentului (momentul în care poate fi suspendată imobilizarea sau este posibilă
încărcarea membrului afectat).
în unele cazuri, procesul de reparare osoasă nu este dus la bun sfârşit, astfel încât nu
se obţine o consolidare osoasă. Există o serie de factori care pot influenţa negativ vindecarea
unei fracturi.
Dintre factorii generali fac parte: vârsta înaintată, unele boli neurologice,
hipotiroidismul, arteritele, sifilisul, diabetul, subnutriţia, etc.
Factorii locali sunt mai determinanţi în întârzierea sau împiedecarea consolidării:
- tipul ţesutului osos (spongios sau compact);
- traumatismele severe cu pierderi cutanate, cominuţie şi deplasarea importantă a
fragmentelor (afectează consolidarea prin devascularizare şi extinderea ţesuturilor
necrotice);

20
FRACTURILE

- fracturile transarticulare (consolidează mai greu datorită enzimelor din lichidul


sinovial);
- fracturile segmentare ale oaselor lungi (interceptează vascularizaţia intramedulară
şi uneori periostală);
- particularităţi ale vascularizaţiei osoase locale (fracturi de col femural, astragal,
scafoid carpian);
- îndepărtarea extremităţilor osoase (prin interpoziţia de ţesuturi moi);
- infecţiile;
- mobilitate reziduală la nivelul focarului de fractură (datorită instabilităţii sau fixării
chirurgicale necorespunzătoare);
- intervenţii chirurgicale inadecvate, cu leziuni extinse ale ţesuturilor moi şi
deperiostări excesive.
Consolidarea vicioasă este un status care poate fi de natură septică sau aseptică. Cele
aseptice, din punct de vedere clinic, pot fi fixe sau mobile. Cele mobile pot fi nedureroase,
dând impresia unei articulaţii false (pseudartroză).
Radiografie, o fractură neconsolidată prezintă o zonă radiotransparentă, uneori
însoţită de un calus crescut în dimensiuni, în încercarea eşuată de a forma o punte între
fragmentele osoase (forma hipertrofică) sau cu lipsa totală a căluşului (forma atrofică), cu un
aspect fad şi şters al extremităţilor osoase.

SIMPTOMATOLOGIE
De regulă, există un episod traumatic în antencedente urmat de incapacitatea funcţională
de a folosi membrul respectiv. Nu întotdeauna segmentul asupra căruia a acţionat forţa
traumatică coincide cu sediul fracturii (un traumatism la nivelul genunchiului poate
determina fractura rotulei sau a condililor femurali, dar şi a diafizei femurale sau chiar a
cotilului).
Vârsta pacientului, precum şi mecanismul de producere al leziunii sunt importante.
Dacă fractura se produce după un episod traumatic de intensitate redusă, se poate pune
în discuţie o leziune pe os patologic. Durerea, edemul local şi apariţia hematoamelor sunt
sim ptome frecvente, însă nu suficiente pentru a diferenţia o fractură, de o leziune exclusivă
de ţesuturi moi (contuzie). în schimb, deformarea locală este cu mult mai sugestivă.
întotdeauna trebuie investigată şi posibilitatea existenţei unor leziuni asociate:
durere şi tumefacţie în alte regiuni (care pot fi omise în contrast cu leziunea principală),
parestezii, diminuarea forţei musculare, paloare cutanată sau cianoză, hematurie, dureri
abdominale, dificultăţi în respiraţie, pierderea conştienţei. Istoricul medical al bolnavului
este important, în special pentru pregătirea preoperatorie.
Semnele generale
Sunt frecvente în cazul fracturilor deschise sau la politraumatizaţii cu fracturi
multiple, însoţite de leziuni viscerale, toracice sau craniene şi se caracterizează prin: paloare,
anxietate, agitaţie, hipovolemie, dispnee, comă, fenomene care pot evolua rapid până la
stare de şoc, în cazul în care manevrele de resuscitare corespunzătoare nu sunt iniţiate în
timp util.

21
GENERALITĂŢI _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
*

Semnele locale
Principiile generale ale examinării clinice trebuie urmărite, altfel există riscul ca
posibilele leziuni vasculo-nervoase sau ligamentare să rămână neobservate.
La inspecţie, zona lezată prezintă tumefaţie şi deformare locală datorită deplasării
fragmentelor, cu scurtarea segmentului respectiv; mai târziu apare echimoza, uneori
caracteristică (echimoza brahio-toracică Hennequin în fracturile humerusului proximal). Alte
aspecte sunt legate de integritatea ţesutului cutanat (fracturi deschise/închise), precum
şi de culoarea tegumentelor extremităţii distale a membrului (semne de leziuni vasculo-
nervoase).
Palparea regiunii se face într-o manieră moderată şi ajută la localizarea punctelor
algice. Unele fracturi ar putea trece neobservate, dacă durerea nu ar fi evidenţiată în m od
specific (în fractura scafoidului carpian durerea este localizată în „tabachera anatomică").
Pentru oasele situate subcutanat (ulnă, tibie) se poate observa întreruperea continuităţii
osoase. Evidenţierea crepitaţiilor osoase sau a mobilităţii anormale sunt manevre foarte
dureroase şi uneori inutile, având în vedere diagnosticul radiologie deja stabilit.
Leziunile asociate trebuie căutate, chiar dacă bolnavul nu acuză dureri în anumite
regiuni (fractura extremităţii proximale a peroneului poate fi asociată cu o fractură sau leziune
ligamentară a gleznei). în cazul unui traumatism sever, întotdeauna trebuie examinată
coloana vertebrală şi bazinul. De asemenea, leziunile vasculare şi nervoase periferice trebuie
evaluate atât înainte, cât şi după instituirea tratamentului.
Semnele locale pot fi grupate în semne de certitudine, care atestă prezenţa unei
fracturi şi semne de probabilitate care pot fi prezente şi în absenţa fracturii (contuzii, entorse,
luxaţii, hematoame post-traumatice).
Semnele de probabilitate sunt reprezentate de:
- durere în punct fix;
- edem al regiunii;
- deformarea segmentului de membru (poziţie vicioasă);
- impotenţă funcţională;
- echimoză.
Semnele de certitudine atestă prezenţa unei fracturi complete cu deplasare (lipsesc
în cele incomplete şi în cele angrenate):
- mobilitate anormală;
- crepitaţii osoase;
- întreruperea continuităţii osoase;
- netransmiterea mişcărilor în segmentul distal.

IMAGISTICA FRACTURILOR

Evaluarea radiografiei
Este necesară în aprecierea leziunilor osteoarticulare, fiind de reţinut regula „doi":
- D ouă incidenţe. O fractură sau luxaţie este nedecelabilă pe o singură radiografie,
aşadar trebuie efectuate cel puţin două incidenţe: antero-posterioară (AP) şi latero-

22
FRACTURILE

laterală (LL). Pentru fiecare regiune anatomică s-au elaborat o serie de incidenţe
speciale, definite ca „serii traumatice" (trauma series), pentru ca eventualitatea
nediagnosticării unei leziuni să fie minimă („seria traumatică" pentru coloana
cervicală cuprinde şapte incidente, iar cea pentru umăr trei). La politraumatizaţi este
obligatorie efectuarea radiografiilor de coloana cervicală, torace şi bazin.
- D ouă articulaţii. în fracturile localizate la nivelul antebraţului şi gambei, angularea
fragmentelor poate apare doar dacă sunt fracturate ambele oase sau dacă una
dintre articulaţii este luxată. Prin urmare, articulaţiile supra- şi subiacente trebuie
incluse în seria de radiografii.
- D ouă membre. în leziunile traumatice la copii, prezenţa cartilajelor de creştere poate
crea confuzie în depistarea unei eventuale fracturi. Pentru comparaţie este necesară
o radiografie a membrului contralateral, sănătos.
- D ouă leziuni. Traumatismele de mare intensitate produc deseori leziuni ale
mai multor segmente diferite. în fracturile de calcaneu sau de femur este necesară
evaluarea radiografică a bazinului şi a coloanei vertebrale.
- D ouă examinări radiografice. Unele fracturi sunt dificil de observat imediat după
episodul traumatic, dar devin evidente pe radiografiile efectuate după 7-10 zile
(fracturile fără deplasare din 1/3 internă a claviculei, fracturile scafoidului, maleolei
externe, fracturile de stres).
Imagistica specială
Uneori, complexitatea fracturii sau gradul de extindere al acesteia nu poate fi
apreciat în totalitate pe radiografiile convenţionale.
Tomografia computerizată (TC) poate aprecia gradul de extensie al leziunilor la
nivelul coloanei vertebrale şi bazinului. în fracturile complexe intraarticulare, cum sunt
fracturile de calcaneu sau acetabul, este de real folos în planning-ul preoperator.
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) este utilă în precizarea gradului de compresie
al măduvei spinării în fracturile coloanei vertebrale, cât şi în diagnosticul leziunilor vasculo-
nervoase, ligamentare şi al ţesuturilor moi adiacente.

EVOLUŢIA
i CLINICĂ SI
> RADIOLOGICÂ

Evoluţia fracturilor este spre consolidare dacă sunt tratate precoce şi corect.
Clinic, durerea şi edemul dispar, deficitul funcţional se reduce progresiv şi, la palpare,
se poate simţi (pentru oasele situate superficial) apariţia unui m anşon (căluşul) care uneşte
cele două extremităţi osoase fracturate. în funcţie de tipul de fractură şi osul fracturat,
restabilirea integrală a activităţii segmentului interesat are loc între 4 şi 12 săptămâni.
Radiologie, după aproximativ 7-10 zile traiectul de fractură se lărgeşte şi extremităţile
osoase se estompează datorită resorbţiei; acest aspect nu apareîn fracturile cu contact direct,
ferm stabilizate. După 3-4 săptămâni,între fragmente apare un calus sub forma unei opacităţi
fusiforme sau globulare, care creşte treptat, înglobează şi uneşte fragmentele fracturare. în
timp, căluşul se remaniază şi reface total sau parţial, forma şi structura iniţială a osului.

23
GENERALITĂŢI _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
*

COMPLICAŢII 9

Complicaţiile generale
Em bolia pulm onară grăsoasă conduce la insuficienţă respiratorie acută. Aceasta se
datorează fie unui mecanism direct, prin intermediul embolilor grăsoşi mobilizaţi de la nivelul
focarului de fractură, fie unuia indirect, prin tulburările metabolice induse de traumatism,
care determină disocierea trigliceridelor circulante şi formarea unor particule de grăsime cu
risc de embolizare pulmonară.
Coagularea intravascularâ diseminată este declanşată de tulburările de coagulare
iniţiate de evenimentul traumatic.
Bronhopneum onia poate fi fatală, mai ales în cazul pacienţilor vârsnici şi taraţi.
Exacerbarea unor afecţiuni preexistente: diabet zaharat, adenom de prostată,
insuficienţă cardiacă.
Complicaţiile locale imediate
însoţesc leziunea traumatică sau pot apare în decurs de câteva zile sau săptămâni.
Leziunile viscerale sunt reprezentate de rupturi de vezică şi uretră în fracturile de
bazin sau pneumotorace în cazul fracturilor costale şi im pun un tratament în regim de
urgenţă.
Leziunile vasculare sunt asociate cu fracturile de la nivelul genunchiului, cotului,
diafizei femurale şi humerale. Diagnosticul de ischemie periferică acută trebuie stabilit cât
mai rapid posibil, pentru a fi urmat de refacerea axului vascular în timp util (<6 ore) şi salvarea
membrului afectat. Semnele locale constau în:
- tegumente reci şi palide;
- absenţa pulsului periferic;
- dureri musculare şi parestezii în sectorul ischemic;
- flictene şi zone de necroză cutanată (denotă prezenţa unor leziuni tardive în
contextul unui sindrom de ischemie profundă, ireversibilă).
Axul vascular principal poate fi comprimat, contuzionat sau secţionat, fie prin
leziunea iniţială, fie prin deplasarea secundară a fragmentelor fracturate. Leziunile produse
prin înţeparea arterei de către un fragment osos sunt circumscrise ca întindere şi se încadrează
în trei stadii de gravitate:
- penetrarea adventicei, eventual şi a mediei, cu fragilizarea peretelui vascular;
- secţionarea incompletă, cu hemoragie exteriorizată sau închistată;
- secţionarea completă, cu hemoragie exteriorizată sau închistată şi sindrom de
ischemie periferică acută.
Traumatismele prin acţiunea unui corp contondent, torsiune sau elongaţie,
determină leziuni ale peretelui vascular pe o suprafaţă importantă. Din acest motiv, refacerea
prin sutură sau anastomoză simplă nu este posibilă, ceea ce im pune utilizarea unor grefe
pentru restabilirea continuităţii. Leziunile prezintă trei stadii de severitate:
- lezarea intimei, de la o simplă deşirare care se poate cicatriza spontan, până la o
delabrare severă, cu tromboză locală şi risc de embolizare;
- lezarea intimei şi mediei, cu risc de evoluţie spre tromboză;
- lezarea celor trei tunici, cu tromboză sau hemoragie secundară.

24
FRACTURILE

Leziunile nervoase sunt întâlnite mai frecvent în fracturile diafizei humerale (nervul
radial), cotului (nervul ulnar) sau genunchiului (nervul sciatic popliteu extern), precum şi în
cazul luxaţiilor coxo-femurale asociate cu fractura acetabulului (nervul sciatic).
După Seddon, în funcţie de intensitatea traumatismului, leziunile nervilor periferici
pot prezenta trei tipuri anatomofuncţionale:
- neurapraxia, definită ca o pierdere temporară a funcţiei de conducere nervoasă,
continuitatea axonilor fiind păstrată; cauza cea mai frecventă o constituie alterarea
locală a tecii de mielină ca urmare a unei compresiuni;
- axonotmezis reprezintă întreruperea axonilor şi a tecii de mielină, dar cu păstrarea
tecii Schwann şi a structurilor conjunctive ale nervului (endo-, peri- şi epinervului),
ceea ce favorizează regenerarea axonilor. Sunderland subdivide acest tip în trei
subtipuri:
- subtipul 2 este caracterizat de întreruperea axonilor, dar cu păstrarea
endonervului; survine mai ales după compresiuni severe, prelungite;
- subtipul 3 se caracterizează prin lezarea axonilor şi endonervului, dar cu
păstrarea perinervului;
- subtipu Kcorespu nde lezării axonilor, endo-şi perinervului, darcu păstrarea
intactă a epinervului; subtipurile 3 şi 4 apar după traumatisme cu corpuri
contondente sau secţiuni nervoase incomplete;
- neurotmezis (tipul 3 Seddon sau subtipul 5 Sunderland) presupune întreruperea
completă a continuităţii axonului şi a învelişurilor conjunctive, fiind consecinţa unor
leziuni nervoase prin dilacerare, elongaţie sau zdrobire.
Sindrom ul de compartiment apare mai ales în fracturile cotului, antebraţului, gambei,
fracturile multiple la nivelul mâinii sau piciorului, precum şi în cazul traumatismelor produse
prin strivire sau în arsurile circumferenţiale. Reprezintă un aspect particular al leziunilor
ischemice şi se caracterizează prin compromiterea circulaţiei şi funcţiei ţesuturilor dintr-un
spaţiu închis (compartiment), ca urmare a creşterii presiunii în acel spaţiu (Tabel 1.6).

Tabel 1.6. Clasificarea etiologică după Matsen

- închiderea defectelor fasciale;


Reducerea ca mărime a
- bandaje compresive;
compartimentului
- presiune externă localizată;
- sângerare (traumatisme vasculare, tulburări de coagulare);
- creşterea permeabilităţii capilare (edem postischemic,
Creşterea ca mărime a accident vascular cerebral, traumatisme cu excepţia celor
conţinutului vasculare, arsuri, medicamente administrate intraarterial);
compartimentului - creşterea presiunii capilare (obstrucţie venoasă);
- hipertrofie musculară;
- sindrom nefrotic.

Sunt descrise două mecanisme care pot conduce la instalarea unui sindrom de
compartiment:
- vasoconstricţia activă a arteriolelor mici când presiunea transparietală scade, fie
datorită scăderii presiunii intravasculare, fie datorită creşterii celei tisulare;

25
GENERALITĂŢI _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
*

- colapsul pasiv al capilarelor când presiunea tisulară creşte peste cea intracapilară.
Mecanismele descrise devin importante când se manifestă într-un compartiment
delimitat de o lojă fascială inextensibilă şi determină instalarea unei hipoxii musculare
în condiţiile unui metabolism anaerob, cu eliberarea de mediatori chimici de tipul
histaminei. Apare, dilatarea patului capilar, mărirea permeabilităţii parietale cu exsudat
intracompartimental, aglutinare eritrocitară şi reducerea fluxului microcirculant. Edemul
intracompartimental şi intramuscular se instalează progresiv şi conduce la închiderea unui
cerc vicios, care în maxim 12 ore se soldează cu necroza ţesuturilor musculare şi nervoase.
Cu toate că nervii au capacitate de regenerare, ţesutul muscular se„topeşte" fiind înlocuit
progresiv de un ţesut fibros (contractura ischemică Volkmann).
Semnele clinice sunt:
- durere profundă, difuză şi permanentă (semnul cel mai precoce şi constant), cu
exacerbarea acesteia la palparea şi mobilizarea pasivă a segmentului lezat (extensia
pasivă a degetelor, în localizările la nivelul membrului superior);
- parestezii localizate în teritoriul nervilor periferici care străbat compartimentul
afectat (leziuni reversibile), tulburările motorii urmând celor senzitive; apariţia
zonelor de hipoestezie/anestezie fixe sau semnelor de paralizie demonstrează
instalarea unor leziuni tardive, ireversibile;
- diminuarea forţei musculare;
- aspectul cianotic sau marmorat al extremităţii la debutul sindromului, pentru ca mai
târziu să devină palid dacă survine o ocluzie arterială; pulsul periferic este de obicei
prezent;
Măsurarea presiunii intracompartimentale este un element esenţial pentru
diagnosticul precoce. Aceasta se determină cu ajutorul unui cateter special, valoarea normală
la nivelul unui compartiment închis fiind de aproximativ 10 mmHg. Creşterea presiunii >20-
30 m m H g indică o perfuzie inadecvată a ţesuturilor, iar >40-45 m m H g im pune necesitatea
unei fasciotomii de decompresie.
Fasciotomia în cazul gam bei implică toate cele patru compartimente, cu păstrarea
deschisă a plăgilor; acestea urmează a fi inspectate la 48 ore, când poate fi efectuată excizia
ţesuturilor devitalizate (în caz de necroză musculară) sau sutura acestora.
Complicaţiile articulare. Articulaţia din vecinătatea unui focar de fractură poate
reacţiona printr-o hidrartroză datorată edemului carecuprindeîntreg segmentul de membru
(hidrartroza genunchiului în fracturile diafizei femurale) sau hemartroză în cazul fracturilor
intraarticulare; ultimele pot fi însoţite de luxaţia extremităţii articulare (fractură-luxaţie).
Tulburările cutanate locale apar în condiţiile unui membru edemaţiat, care determină
elevaţia stratului epidermal de pe derm, formând flictene, de regulă sero-hemoragice.
Acestea pot fi sau nu puncţionate, dar intervenţia chirurgicală necesită temporizare până la
remiterea acestora.
Interpoziţia de părţi moi, de obicei muşchi, între fragmentele osoase împiedică
reducerea ortopedică a fracturii şi im pune intervenţia chirurgicală.
Infecţia este rareori prezentă în fracturile închise, cu excepţia complicaţiilor septice
postoperatorii, în schimb este frecventă în cazul leziunilor deschise.
Fractura deschisă este cea mai gravă complicaţie imediată, fiind localizată cel mai
frecvent la nivelul oaselor gam bei (50% din fracturile deschise). Mecanismul de producere cel
mai frecvent este direct, în care corpul contondent distruge toate ţesuturile de la tegument

26
FRACTURILE

spre os. Mai rar, mecanismul de producere este indirect, deschiderea fiind determinată de
înţeparea tegumentului de către un fragment osos fracturar.
Gustilo şi Anderson clasifică fracturile deschise în funcţie de mărimea energiei
absorbite de segmentul traumatizat, importanţa deschiderii cutanate, severitatea leziunii
părţilor moi şi gradul de contaminare (Tabel 1.7).

Tabel 1.7. Clasificarea Gustilo-Anderson a fracturilor deschise

Fractură deschisă produsă de o forţă de energie mică, care determină o


Gradul 1
fractură oblică sau transversală şi o plagă cutanată < 2 cm, puţin poluată;
Fractură deschisă produsă de o forţă de energie medie, care determină o
Gradul II fractură cominutivă, cu o plagă cutanată de > 2 cm, contuzia tegumentelor şi a
musculaturii vecine, cu o poluare mai accentuată;
Fractură deschisă produsă de o forţă de energie mare, care determină o
A fractură cu cominuţie importantă, cu pierdere cutanată (dilacerare
tegumentară) şi devitalizare musculară, cu poluare intensă;
Gradul III Fractură deschisă cominutivă, cu leziuni importante contuze ale părţilor
B
moi, cu smulgerea periostului şi expunerea osului, cu poluare importantă;
Fractură deschisă de gradul III, la care se asociază leziuni ale axului vascular
C
principal care, pentru păstrarea membrului, impun repararea chirurgicală.

Grupul AO a propus o clasificare a fracturilor deschise, cu gradarea leziunilor


de părţi moi. în acestea sunt incluse leziunile tegumentare, musculo-tendinoase şi vasculo-
nervoase. Tscherne propune un scor al fracturilor deschise care ia în considerare pierderile
de ţesuturi moi (tegumente şi muşchi), leziunile vasculo-nervoase, prezenţa sindromului de
compartiment şi contaminarea cu corpi străini. Pe baza punctelor acordate fiecărei leziuni se
descriu patru grade de fracturi deschise (vezi subcapitolul Anatomie patologică. Clasificare).
Contaminarea fracturii deschise cu germeni patogeni, mai ales în plăgile contuze şi
în prezenţa corpilor străini, poate duce,în condiţiile unui tratament inadecvat, la dezvoltarea
unei infecţii. Infecţia compromite procesul de consolidare al fracturii prin liza fibrinei
din hematomul post-fracturar sub acţiunea toxinelor microbiene, blocarea polimerizării
proteoglicanilor şi a fibrelor colagene, menţinerea unui pH acid în focarul de fractură care
împiedică depunerea sărurilor fosfo-calcice.
Complicaţiile locale tardive
întârzierea de consolidare este termenul utilizat pentru a defini o fractură care a
depăşit intervalul de timp estimat iniţial pentru vindecare. Apare datorită efectului unui
cumul de factori:
- biologici: aport sanguin intramedular necorespunzător, lezarea ţesuturilor moi,
deperiostare excesivă;
- biomecanici: aplicarea unei imobilizări ineficiente sau insuficiente, tracţiunea
excesivă, osteosinteza prea rigidă sau apariţia unui proces septic.
Clinic, se manifestă prin mobilitate anormală, dureroasă şi căldură locală. Radiografie,
linia de fractură este vizibilă, cu un calus insuficient constituit, dar fără evidenţa unei
scleroze sau atrofii ale marginilor osoase. Aceasta sugerează că, deşi fractura nu este încă

27
GENERALITĂŢI _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
*

vindecată, există posibilitatea obţinerii acesteia prin continuarea tratamentului (prelungirea


imobilizării).
Consolidarea vicioasă presupune sudarea fragmentelor fracturate într-o poziţie
necorespunzătoare, cu angulaţie, rotaţie (decalaj) sau scurtare (încălecare).
Cauzele consolidării vicioase sunt reprezentate de:
- reducerea improprie a fracturii;
- imposibilitatea menţinerii reducerii;
- deplasarea/prăbuşirea progresivă a unei fracturi cominutive sau pe fond
osteoporotic.
Clinic, se remarcă deformarea regiunii, dar elementul diagnostic principal este
reprezentat de examenul radiografie efectuat comparativ cu segmentul neafectat. Este
importantă urmărirea imagistică a fracturii în primele 3 săptămâni de la traumatism, când
poate apare o deplasare secundară a fragmentelor osoase. Descoperirea acesteia într-un
stadiu incipient permite reluarea manipulării fracturii cu scopul unei reduceri adecvate.
Tardiv, sunt indicate osteotomiile de corecţie cu fixarea internă a fragmentelor osoase.
Pseudartroza reprezintă eşecul procesului de vindecare al unei fracturi, ceea ce
înseam nă că aceasta nu va consolida fără o intervenţie terapeutică de ordin conservator sau
chirurgical. Cauzele sunt reprezentate de:
- alinierea inadecvată a fragmentelor osoase;
- contactul interfragmentar redus;
- instabilitatea focarului de fractură;
- reluarea precoce a încărcării segmentului afectat;
- factori biologici (statusul ţesuturilor moi, infecţiile);
- factori particulari pacientului (medicaţie antiinflamatorie, citotoxică, necomplianţă,
etc).
Clinic, se manifestă prin mobilitate anormală, nedureroasă, de unde şi denumirea
de pseudartroză (articulaţie falsă). în funcţie de mobilitatea şi distanţa dintre fragmente sunt
descrise mai multe forme anatomodinice:
- pseudartroze strânse, cu mobilitate redusă şi distanţă mică între fragmente;
- pseudartroze laxe, cu mobilitate importantă şi formarea unui ţesut fibro-sinovial
între fragmentele osoase distanţate;
- pseudartroze cu pierdere de substanţă osoasă interfragmentară.
Radiografie, se evidenţiază:
- pseudartroza hipetrofică, în care extremităţile osoase sunt mărite în dimensiune,
cu un calus exuberant, semn că procesul de vindecare„încearcă"să repare leziunea,
însă nu este capabil să formeze o punte peste focarul de fractură;
- pseudartroza atrofică, în care osteogeneza pare a se fi oprit, iar capetele osoase sunt
rotunjite sau ascuţite;
în pseudartrozele asimptomatice, tratamentul poate fi conservator, prin utilizarea
unei imobilizări periodice de confort. în pseudartrozele hipertrofice, fixarea rigidă a fracturii
poate duce la consolidare. în cazul celei atrofice, se im pune cura chirurgicală a pseudartrozei
cu rezecţia fragmentelor terminale şi plastia cu grefon osos pentru a compensa lipsa de
substanţă.

28
FRACTURILE

Necroza osoasă apare în anumite regiuni care sunt predispuse la instalarea ischemiei
în urma unei fracturi sau luxaţii:
- capul femural după o fractură de col sau luxaţie coxo-femurală;
- scafoidul, la polul său proximal;
- luxaţia semilunarului;
- corpul astragalului.
Deşi ischemia survine în primele ore de la traumatism (ceea ce ar defini-o ca o
complicaţie precoce), modificările radiografice vizibile apar la săptămâni sau luni distanţă.
Redoarea articulară apare în urma fracturilor de la nivelul genunchiului, cotului,
umărului sau oaselor mâinii.
Cauzele apariţiei sunt reprezentate de:
- hemartroza articulară secundară traumatismului care duce la formarea unor
aderenţe sinoviale;
- edemul şi fibrozarea capsulei, ligamentelor şi ţesuturilor musculare periarticulare;
- formarea aderenţelor între ţesuturile moi şi os.
Aceste condiţii sunt potenţate de o imobilizare de lungă durată. Apariţia redorii
poate fi prevenită prin utilizarea unor imobilizări ale articulaţiei în poziţie neutră, precum şi
de exersarea precoce a mişcărilor. Chirurgical, se poate opta pentru adezioliză (secţionarea
aderenţelor) pe cale artroscopică sau deschisă.
Neuroalgodistrofia reflexă posttraumatică (sindromul algoneurodistrofic) afectează
articulaţiile de la nivelul extremităţilor membrelor (articulaţia radio-carpiană, oasele
mâinii, glezna, antepiciorul) şi apare ca o complicaţie a unei fracturi, dar şi după intervenţii
chirurgicale, infecţii sau tromboflebite ale membrelor. Au fost folosiţi o serie de termeni
pentru a descrie şi defini acest sindrom: cauzalgie, osteoporoză dureroasă posttraumatică,
atrofie Sudeck, distrofie simpatică reflexă, sindrom umăr-mână etc.
Leriche a introdus definiţia de algodistrofie, în patogenia acesteia fiind încriminate
creşterea activităţii sistemului simpatic, mărirea sensibilităţii receptorilor alfa-adrenergici
pentru catecolamine şi apariţia unui răspuns inflamator regional exagerat la un traumatism.
O serie de factori psihosociali (instabilitate emoţională, depresie, anxietate) pot favoriza
apariţia distrofiei simpatice reflexe, dar nici una din teoriile patogenice nu a putut fi dovedită,
motiv pentru care Asociaţia Internaţională pentru Studiul Durerii a redenumit algodistrofia,
sindrom ul durerii complexe regionale, denumire care nu a intrat însă în practica curentă.
Sunt descrise trei stadii de evoluţie:
- stadiul precoce apare în primele 3 luni de la traumatism şi se manifestă prin durere,
hiperestezie şi hipersensibilitate, care depăşesc limitele focarului de fractură şi sunt
disproporţionate faţă de examenul obiectiv; durerea (sub formă de arsură) este
exagerată de o serie de stimuli exteriori sau emoţionali şi se asociază cu tumefacţia
şi diminuarea amplitudinii mişcării la nivelul extremităţii interesate, hiperhidroză,
roşeaţă şi căldură locală;
- stadiul distrofic se dezvoltă între 3 şi 12 luni de la debutul sim ptom elorjn majoritatea
cazurilor extremitatea interesată fiind rece, edemaţiată, cu pielea lucioasă şi limitarea
mobilităţii articulare;
- stadiul atrofie, apare după 12 luni şi se caracterizează prin instalarea progresivă
a unei atrofii cutanate (piele subţire, uscată, palidă) şi musculare, limitarea

29
GENERALITĂŢI _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
*

severă a mobilităţii articulare din cauza fibrozei evolutive şi contracturi ireversibile.


Modificările radiografice încep cu osteoporoza „pătată" (descrisă de Sudeck)
localizată la oasele mici ale mâinii sau piciorului şi caracterizată prin focare multiple
de osteotransparenţă diseminată. Scintigrafic, apare o hipercaptare a izotopului
radioactiv în zona interesată.
Artroza secundară apare datorită unor neregularităţi ale suprafeţelor articulare care
modifică biomecanica şi distribuţia locală a forţelor. O fractură intraarticulară poate fi urmată
de artroză secundară la câteva luni distanţă.
Cauzele artrozelor secundare sunt reprezentate de:
- fracturile intraarticulare, cu răsunet asupra suprafeţelor osoase de contact şi asupra
integrităţii cartilajului articular;
- căluşurile vicioase cu dezaxare, care perturbă distribuţia uniformă a presiunilor
statice intermitente pe suprafaţa articulară.
Dacă în trecut, artroplastia de interpoziţie (cu piele, fascia lata, muşchi) şi artrodeza
articulară erau singurele soluţii terapeutice, cu rezultate discutabile, chiar invalidante, apariţia
endoprotezelor articulare au revoluţionat posibilităţile de abordare ale acestei probleme,
oferind rezultate care sfidează complexitatea şi caracteristicile funcţionale ale articulaţiilor
indem ne şi totodată posibilitatea unui stil de viaţă normal.

TRATAMENTUL FRACTURILOR

PRIMUL AJUTOR
Constă în măsuri ce diminuează durerea şi previn apariţia unor leziuni secundare produse
de mobilitatea excesivă a fragmentelor. Imobilizarea provizorie a segmentului fracturat se
obţine prin fixarea membrului superior la torace cu ajutorul unei eşarfe sau bandaj toraco-
brahial sau a membrului inferior la cel indemn prin intermediul unui bandaj; mai pot fi
folosite mijloace improvizate (baston, umbrelă) căptuşite cu un material moale pentru a nu
produce leziuni tegumentare sau de preferat aţele Kramer,Thomas sau gonflabile (ultimele
au dezavantajul că pot produce o ischemie suplimentară la nivelul membrului lezat). Im o­
bilizarea urmăreşte:
- suprimarea sau diminuarea durerii;
- prevenirea leziunilor de părţi moi şi a formaţiunilor vasculo-nervoase;
- evitarea transformării unei fracturi închise într-una deschisă;
- facilitarea transportului pacientului;
- reducerea riscului de embolie grăsoasă;
Pacientul odată imobilizat, trebuie transportat de urgenţă într-un centru de
traumatologie. Tratamentul fracturilor constă în reducerea fragmentelor cu scopul de a
obţine o poziţie favorabilă vindecării, urmată de menţinerea acestei poziţii prin imobilizare
sau osteosinteză (fixare internă sau externă) până în momentul consolidării osoase. Pe
parcursul acestor etape este încurajată mobilizarea articulaţiilor indem ne (prin exerciţii

30
FRACTURILE

musculare), precum şi încărcarea cu greutate cât mai rapid posibil a segmentului lezat,
deoarece stimulează procesul de vindecare.
Faptul ca o fractură este închisă nu trebuie să reprezinte o„uşurare"pentru chirurgul
ortoped, deoarece un traumatism de energie mare produce leziuni severe ale ţesuturilor
moi, indiferent dacă fractura este închisă sau deschisă.
Alegerea modalităţii de tratament (ortopedic sau chirurgical) trebuie să ţină cont
de localizarea şi tipul fracturii, importanţa cominuţiei şi a deplasărilor, starea tegumentelor,
vârsta pacientului şi de posibilităţile şi dorinţa sa de cooperare.

TRATAMENTUL ORTOPEDIC
Realizează reducerea şi imobilizarea fracturilor prin mijloace nesângerânde.
Reducerea ortopedică
Este necesară ori de câte ori există o deplasare a fragmentelor de fractură şi are ca
scop readucerea acestora la o aliniere fiziologică. Cu cât suprafaţa osoasă de contact este
mai mare, cu atât mai rapid şi eficient va avea loc procesul de consolidare. Tumefacţia locală
şi edemul care se instalează în primele ore de la traumatism pot îngreuna manevrele de
reducere.
Există situaţii când nu este necesară reducerea focarului de fractură:
- fracturile extraarticulare fără deplasare sau cu minimă deplasare;
- fracturile în care deplasarea iniţială nu este relevantă pentru evoluţia ulterioară
(fracturile de claviculă);
- fracturile la copii, care au o mare putere de remodelare şi corectare a
imperfecţiunilor de reducere (cu excepţia decalajului).
Dacă alinierea fragmentelor osoase este satisfăcătoare, existenţa unei denivelări
la nivelul focarului de fractură nu constituie o problemă. Excepţia o reprezintă fracturile
intraarticulare, unde se urmăreşte o reducere anatomică, deoarece orice neregularitate la
nivelul suprafeţei articulare duce la o distribuţie anormală a forţelor, cu apariţia precoce a
modificărilor degenerative ale cartilajului articular. Lipsa semnificativă de substanţă osoasă
favorizează apariţia unei întârzieri de consolidare, consolidări vicioase sau pseudartroze.
Reducerea ortopedică (închisă) se efectuează în anestezie (locală, regională sau
generală), cu scopul de suprima durerea şi de a obţine o relaxare musculară. Reducerea
manuală se obţine prin manipularea fragmentelor folosind tracţiunea extemporanee
progresivă şi de durată (câteva minute), căreia i se opune o contraextensie efectuată de
un ajutor, urmată de imprimarea asupra fragmentului distal a unor deplasări inverse celor
produse de forţa traumatică. Reducerea fracturii este apreciată prin restabilirea unor repere
anatomice normale.
Reducerea instrumentală se efectuează cu ajutorul extensiei transscheletice sau
cutanate, fiind indicată în fracturile dificil de redus din cauza contracturii musculare.
Tracţiunea poate fi extemporanee şi urmată de imobilizare gipsată sau continuă, pentru a
asigura o reducere progresivă şi în acelaşi timp o imobilizare până la stabilizarea focarului de
fractură (începutul formării căluşului). Metoda este indicată în fracturile diafizei femurale sau
tibiale, respectiv în fracturile supracondiliene ale humerusului la copii.

31
GENERALITĂŢI *

Manevrele de reducere au eficienţă maximă în condiţiile în care periostul şi


structurile musculare sunt intacte pe o parte a zonei lezate, ceea ce previne o hipercorecţie
şi menţine alinierea fragmentelor.
în general, reducerea închisă se practică pentru fracturile cu minimă deplasare, care
rămân stabile şi după imobilizare în atelă şi pentru majoritatea fracturilor la copii. în fracturile
instabile, reducerea închisă precede tratamentul chirurgical pentru a eficientiza procedeul
de fixare internă. în aceste cazuri, se evită manipularea directă a focarului fracturar, deoarece
prin aceaste manevre pot fi lezate formaţiunile vasculare locale, cu consecinţe asupra
procesului de vindecare.
Im obilizare a
După obţinerea unei alinieri corespunzătoare a fragmentelor fracturate, următorul
pas este menţinerea poziţiei prin imobilizare. Trebuie promovată vindecarea părţilor moi
prin restricţia anumitor mişcări, dar totodată cu păstrarea libertăţii de mişcare a segmentelor
neafectate. Menţinerea reducerii se realizează prin tracţiune continuă sau imobilizare în
aţele, aparate gipsate şi orteze funcţionale.
în prezent, metodele ortopedice sunt adesea ignorate, deşi în anumite cazuri sunt
de preferat ca opţiuni terapeutice. De exemplu, o fractură fără leziuni semnificative ale
părţilor moi se comportă precum un compartiment fluid, deoarece aplicând o tracţiune
sau compresie, se crează un efect hidraulic capabil să menţină fragmentele osoase în poziţie
corespunzătoare. Pe de altă parte, reducerea închisă este sortită eşecului în cazurile cu
leziuni extinse de părţi moi. Alte contraindicaţii sunt fracturile instabile sau fracturile
multiple (polifracturi).
Tracţiunea (extensia) continuă se aplică distal de fractură, în axul longitudinal al
osului fracturat, fiind necesară prezenţa unei contratracţiuni în sens opus pentru a împiedica
alunecarea pacientului în planul patului (Fig. 1.6).

Fig. 1.6. Tracţiune continuă transosoasă.

Există mai multe tipuri de tracţiune (Fig. 1.7):


- gravitaţională (exclusiv pentru membrul superior), unde prin greutatea braţului şi
antebraţului imobilizate într-o atelă se exercită o tracţiune la nivelul humerusului;
- cutanată (recomandată la copii), realizată prin intermediul unui bandaj la nivelul
membrului lezat de care se ataşează greutăţi;

32
FRACTURILE

- transosoasă (prin tuberozitatea tibială pentru fracturile femurului şi transcalcanean


pentru cele ale gambei) cu o broşa metalică;

Fig. 1.7. Tipuri de tracţiune. A. M anuală. B. Cutanată. C. Transosoasă.

Ultima variantă se recomandă fracturilor oblice sau spiroide diafizare ale membrului
pelvin, realizând concomitent reducerea progresivă a deplasărilor şi imobilizarea focarului
de fractură.
Dezavantajele tracţiunii continue constau în:
- imobilizarea prelungită la pat a pacienţilor (4-6 săptămâni);
- necesitatea urmăririi clinice şi radiologice (săptămânal) a alinierii membrului;
- posibilitatea unei consolidări vicioase.
De îndată ce începe procesul de consolidare şi probabilitatea de deplasare a
fragmentelor osoase scade este important ca extensia să fie îndepărtată şi înlocuită cu
o imobilizare în orteze funcţionale (dinamice). în prezent, metoda este utilizată la adulţi cu
scop de imobilizare temporară (aşteptare) până la intervenţia chirurgicală.
Complicaţiile tracţiunii sunt reprezentate de:
- tulburările circulatorii datorate efectului constrictiv al bandajului;
- leziunile nervoase (nervul peroneal la inserţia broşei de tracţiune prin tuberozitatea
tibială);
- infecţia la nivelul traiectului cutanat.
Pentru fracturile reduse ortopedic, imobilizarea se poate realiza şi prin aţele sau
aparate gipsate. Materialele moderne de tipul răşinilor sau fibrei de sticlă nu au înlocuit în
totalitate aparatele gipsate clasice.
în cazul imobilizării, comparativ cu tracţiunea, procesul de consolidare nu este mai
accelerat, însă menţinerea reducerii este mai facilă în fracturile fără potenţial de instabilitate.
Repausul funcţional facilitează vindecarea ţesuturilor moi şi promovează resorbţia
hematomului şi a edemului local (Fig. 1.8).
Ca principiu, aparatul gipsat trebuie să imobilizeze articulaţiile supra- şi subiacente
focarului de fractură. Aplicarea se face după efectuarea manevrelor de reducere ale fracturii,
modelându-l astfel încât să nu existe puncte de presiune cutanate în zonele cu proeminenţe
osoase. Radiografiile de control sunt obligatorii şi imobilizarea poate fi ajustată în cazul
nevoiei de corecţie a angulaţiei fragmentelor.

33
GENERALITĂŢI

Fig. 1.8. A. Im obilizare gipsată fem uro-podală. B. Imobilizare g ip sată gam biero-podală.

Dezavantajele imobilizării gipsate sunt reprezentate de disconfortul purtării


aparatului gipsat pe perioade îndelungate şi de posibilitatea apariţiei redorilor articulare.
Fără un exerciţiu constant al musculaturii membrului imobilizat apar aderenţe între fibrele
musculare şi elementele osoase.
Complicaţiile imobilizării gipsate sunt reprezentate de compresia datorată unui
aparat gipsat confecţionat prea strâmt sau edemului posttraumatic. în aceste situaţii se
recomandă poziţia elevată a membrului imobilizat sau, după caz, decomprimarea aparatului
gipsat. Odată cu remiterea edemului, aparatul gipsat poate deveni prea larg, ceea ce
periclitează menţinerea alinierii fragmentelor osoase.
Imobilizarea se mai poate realiza şi cu ajutorul diferitelor bandaje, mai ales pentru
membrul toracic (bandajul toraco-brahial).
Ortezele funcţionale asigură imobilizarea
segmentului osos fracturat, în timp ce permit mobilizarea
articulaţiilor învecinate şi încărcarea segmentului de
membru afectat. Sunt fabricate din diferite tipuri de
materiale termoplastice şi constă în segmente de
atelă, interconectate cu balamale, prin care se asigură
posibilitatea mişcării într-un singur plan (flexie/extensie)
(Fig. 1.9).
Acest tip de imobilizare se foloseşte, în general,
pentru fracturile de femur sau tibie, dar exclusiv după
3-6 săptămâni de la traumatism, deoarece nu sunt
suficient de rigide pentru a putea fi utilizate de la început,
în primele săptămâni se aplică o tracţiune continuă sau
imobilizare în aparat gipsat, după care, în momentul în
care fractura începe să consolideze, se va continua cu
imobilizarea dinamică, funcţională. Fig. 1.9. Ortezâ funcţională.

34
FRACTURILE

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Este indicat în caz de eşec al tratamentului ortopedic, care nu este capabil să obţină o
reducere a fracturii sau o menţinere a acesteia.
Reducerea chirurgicală
Reducerea sângerândă (deschisă) prezintă avantajul unei reduceri anatomice, dar
şi dezavantajul că transformă o fractură închisă într-una deschisă, cu apariţia secundară
a riscului de infecţie. în plus, prin deperiostarea fragmentelor fracturare se accentuează
devascularizarea lor, ceea ce implică o întârziere sau împiedicare a procesului de consolidare.
Este indicată în:
- reducerile închise cu rezultate nesatisfăcătoare datorită dificultăţii în manipularea
fragmentelor osoase sau interpoziţiei de părţi moi;
- fracturile intraarticulare, deoarece necesită o reducere anatomică;
- smulgerile osoase cu deplasarea la distanţă a fragmentelor desprinse.
Trebuie menţionat că reducerea deschisă este doar primul pas spre fixarea internă.
Dacă în fracturile diafizare ale oaselor antebraţului se im pune o reducere anatomică pentru
a respecta armonia lor de lungim e şi de formă care asigură funcţionalitatea normală (prono-
supinaţia), pentru celelalte fracturi diafizare trebuie respectate axul, lungimea şi rotaţia, fără
a fi necesară o reducere anatomică.
în fracturile cominutive epifizo-metafizare refacerea suprafeţei articulare şi fixarea
cu şuruburi de spongie (percutanat) trebuie să realizeze o congruenţă articulară perfectă
(efectuată sub control artroscopic), iar solidarizarea epifizei refăcute la restul diafizei se poate
face cu ajutorul unei plăci (de preferat prin tehnica minim invazivă) sau cu fixator extern pe
focar închis, pentru a menaja circulaţia multiplelor fragmente ale fracturii.
Fixarea internă
Utilizând o gamă largă de materiale de osteosinteză se obţine stabilizarea focarului
de fractură. Mobilizarea precoce a membrului afectat reduce riscul de instalare al edemului
local sau a redorii articulare, astfel încât dezideratele fixării interne (reducere anatomică,
stabilizare fermă şi recuperare precoce) sunt realizate.
Implanturile pentru osteosinteză sunt fabricate din mai multe tipuri de metale sau
aliaje:
- oţeluri inoxidabile pe bază de crom, nichel şi molibden;
- aliaje pe bază de cobalt şi crom (Vitalium);
- titan sau aliaje din titan cu conţinut de aluminiu şi vanadiu;
Implanturile biodegradabile au apărut din necesitatea de a evita o nouă intervenţie
chirurgicală pentru extragerea materialului de osteosinteză.
Osteosinteză poate fi rigidă, fermă, cu suprimarea oricărei mişcări în focarul de
fractură şi obţinerea unei consolidări printr-un calus primar angiogen fără fază intermediară
cartilaginoasă. Dimpotrivă, osteosinteză poate fi elastică, permiţând micromişcări în focar,
tolerabile, care nu împiedică formarea căluşului, ci dimpotrivă o stimulează, şi care conduc la
o consolidare prin calus periostal cu osificare encondrală.
Osteosinteză trebuie să menţină reducerea fragmentelor fracturare şi în acelaşi
timp să menajeze vascularizaţia osoasă. De câte ori este posibil, se preferă osteosinteză
centromedulară cu focar închis, simplă sau zăvorâtă, în funcţie de tipul şi localizarea fracturii.

35
GENERALITĂŢI _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
*

Distrugerea circulaţiei periostale şi a celei intramedulare duce la întârzieri în consolidare,


pseudartroze sau poate favoriza apariţia infecţiei.
Chiar dacă osul fracturat se comportă ca un întreg după fixarea internă, trebuie avut
în vedere că fractura nu este consolidată, iar sprijinul pe membrul lezat nu este recomandat.
Indicaţiile majore ale osteosintezei sunt reprezentate de:
- fracturile care nu pot fi reduse ortopedic;
- fracturile instabile predispuse la deplasarea fragmentelor după reducere (fracturile
diafizei oaselor antebraţului, fracturile gleznei cu luxaţia piciorului) sau sub acţiunea
musculaturii (fracturile de rotulă sau de olecran);
- fracturile care consolidează lent (fracturile colului femural);
- fracturile pe os patologic (osteoliza interferează cu procesul de consolidare);
- politraumatizaţi (osteosinteza fracturilor reduce riscul unor complicaţii generale).
Osteosinteza cu şuruburi este folosită pentru a menţine reducerea unor fragmente
fracturare sau pentru fixarea plăcilor sau tijelor zăvorâte. în prezent, osteosinteza numai cu
şuruburi are indicaţii restrânse.
Şuruburile de spongie au un diametru exterior mai mare, filet adânc şi pas larg
pentru a se ancora în traveele osului spongios. Tarodarea se limitează numai la zona apropiată
corticalei prin care se introduce şurubul, iar cea completă a traiectului este necesară numai
la tineri, unde ţesutul osos spongios este foarte dens. Şuruburile cu filet parţial realizează
o compactare interfragmentară dacă partea filetată este situată dincolo de traiectul de
fractură. Şurubul trebuie plasat perpendicular pe focar şi în mijlocul fragmentului osos,
pentru a nu induce apariţia unei forţe de forfecare cu efect negativ asupra reducerii. Pentru
a evita rotaţia fragmentului se recomandă plasarea unui al doilea şurub, ceea ce va aduce un
plus de compresiune.
Şuruburile de corticală au un diametru exterior mai mic, filet mai puţin adânc şi pas
mai îngust, suficient însă pentru a se fixa în corticala diafizară. Sunt prevăzute cu filet pe
toată lungimea lor, cu excepţia şuruburilor maleolare care prezintă filet numai distal. Pentru
a obţine o compactare interfragmentară, corticala dinspre capul şurubului trebuie perforată
cu un burghiu cu diametrul egal cu cel exterior al şurubului (diametrul filetului), iar corticala
opusă cu un burghiu cu diametrul egal cu partea centrală (diametrul între spire).
Forţa de compresiune are eficacitate maximă când şuruburile sunt dispuse
perpendicular pe focarul de fractură. în momentul încărcării axiale apare însă o forţă
de compresiune în axul lung al osului, având ca rezultantă o forţă de forfecare la nivelul
traiectului de fractură. Din acest motiv, se preferă plasarea şurubului în bisectoarea unghiului
dintre perpendiculara pe axul lung al osului şi perpendiculara pe planul fracturii (Fig. 1.10).
Dezavantajul osteosintezei cu şuruburi este că nu permite încărcarea precoce a
membrului, deoarece nu tolerează apariţia unor creşteri intermitente ale solicitărilor la nivelul
contactului os-şurub.în fracturile diafizare oblice sau spiroide, osteosinteza cu şuruburi nu
este suficientă pentru a renunţa la imobilizarea gipsată, în schimbul acesteia fiind necesară
plasarea unei plăci cu şuruburi peste focarul de fractură (placă de neutralizare).
Broşele metalice introduse percutanat sunt deseori utilizate şi menţin imobilizarea
în poziţie a fragmentelor osoase cu potenţial de vindecare rapidă (fracturile epifizei distale a
radiusului, fracturile la copii). Imobilizarea gipsată se foloseşte, de regulă, pentru a consolida
rezultatul obţinut prin broşaj.

36
FRACTURILE

w %
%

Fig. 1.10. Plasarea şuruburilor. A. Perpendicular p e focar.


B. în bisectoarea u nghiului dintre perpendiculara pe focar şi cea
în axul lu n g al osului. C. în p lan u l spiroid al fracturii.

Cerclajulşi hobanajul constă în bucle formate din sârme metalice trecute prin două
fragmente osoase, apoi tensionate pentru a obţine compresia focarului de fractură.
Conceptul biomecanic al hobanului constă în transformarea forţelor de tracţiune
în forţe de compresiune. Procedeul este utilizat în fracturile în care există forţe puternice de
tracţiune determinate de muşchii ce se insera pe unul dintre fragmente, cum ar fi fracturile
de rotulă sau olecran, unde contracţia cvadricepsului respectiv tricepsului brahial, determină
deplasarea fragmentelor.
După reducerea focarului de fractură şi fixarea provizorie cu ajutorul a două broşe
paralele, se realizează hobanajul prin trecerea unei sârme pe sub capetele broşelor sau
prin tendon (în imediata vecinătate a inserţiei lui pe fragmentul osos) şi încrucişarea în
„8" cu tensionare pe faţa externă a osului (Fig. 1.11). Vindecarea presupune obţinerea unei
stabilităţi mecanice şi a unei neutralizări a forţelor de tracţiune pe toată durata procesului
de consolidare.

«i / /
1v j

Fig. 1.11. Osteosinteza prin hobanaj. A. în fractura de olecran. B. în fractura de rotulă.

37
GENERALITĂŢI *

Metoda hobanajului este preferată şi în fracturile prin smulgere ale unui fragment
osos de către tendoanele sau ligamentele care se inseră pe acesta: tuberozitatea mare a
humerusului (muşchii rotatori externi), trohanterul mare (fesierul mijlociu) sau maleola
internă (ligamentul colateral intern al gleznei).
Pentru ca osteosinteza pe baza acestui principiu să fie eficientă sunt necesare
îndeplinirea unor cerinţe:
- configuraţie osoasă şi tip de fractură care să accepte o forţă de compresiune;
- corticală osoasă indemnă şi în contact pe partea opusă hobanajului;
- stabilizare fermă, care se opune forţelor de tracţiune.
îndeplinirea acestor deziderate permite efectuarea unei osteosinteze în care sunt
eliminate forţele de încovoiere (îndoire), care pot determina ruperea rapidă, prin oboseală,
a materialului de osteosinteză. Compresiunea poate rămâne constantă în cursul mobilizării
articulare (hobanaj static-în fracturile maleolei interne) sau dimpotrivă să crească (hobanaj
dinamic - în fracturile de rotulă sau olecran).
Osteosinteza cu placă şi şuruburi realizează un efect de:
- neutralizare al unei fracturi deja stabilizate cu ajutorul şuruburilor;
- sprijin al unei fracturi metafizo-epifizare stabilizate cu şuruburi de spongie;
- compresiune a focarului de fractură;
- hobanaj pe faţa osului supusă forţelor de tracţiune.
Plăcile de neutralizare (protecţie) sunt indicate în fracturile cu fragment intermediar
şi în cele spiroide după ceîn prealabil au fost stabilizate cu ajutorul şuruburilor de compacta re
(Fig. 1.12).
Plăcile de susţinere (sprijin) sunt utilizate în fracturile metafizo-epifizare cu separare
şi separare-înfundare, în care fixarea cu şuruburi de spongie nu este suficientă pentru a
obţine stabilitatea focarului; plăcile au forma literelorT, L, Y fiind adaptate regiunii anatomice
de destinaţie (Fig. 1.12).

Fig. 1.12. A. Osteosinteză cu p lacă de neutralizare. B. Osteosinteză cu p lacă de sprijin.

38
FRACTURILE

Plăcile de compactare (compresiune) sunt indicate în fracturile diafizare transversale


sau oblice scurte şi realizează o fixare rigidă a fragmentelor osoase, cu suprimarea mişcărilor
în focar şi o consolidare de tip primar (angiogen). Compactarea poate fi realizată:
- cu ajutorul compactorului Muller;
- prin pretensionarea (îndoirea) plăcii, care intră în contact cu osul la nivelul
extremităţilor şi menţine o mică distanţă faţă de focarul de fractură; prin introducerea
şuruburilor centrale se obţine o apropiere progresivă de corticală şi simultan o
compresiune interfragmentară;
- prin intermediul plăcii cu autocompactare (dynamic compression plate - DCP) care
determină o compresiune axială în momentul strângerii şuruburilor (Fig. 1.13).

Fig. 1.13. Placă cu a utocom pactare (DCP).

Plăcile care acţionează pe principiul hobanului transformă forţele de tracţiune


în forţe de compresiune, cu condiţia ca osul fracturat să fie încărcat excentric şi placa să fie
plasată pe corticala solicitată de forţele de tracţiune.Totodată, se im pune o corticală opusă
îndemnă pentru a rezista forţelor de compresiune (în fracturile diafizei femurale placa este
plasată pe corticala externă).
Osteosinteza cu placă şi şuruburi prezintă unele dezavantaje, legate de contactul
dintre placă şi suprafaţa osoasă care suprimă circulaţia vasculară periostală, respectiv de
şuruburile care străbat canalul medular şi care interferează cu circulaţia intramedulară. în
fracturile cominutive, reducerea anatomică se obţine cu preţul unei deperiostări excesive a
fragmentelor. Chiar dacă aspectul radiografie postoperator este perfect, există un risc crescut
ca aceste fragmente să devină sechestre, cu apariţia altor complicaţii cum sunt: infecţia, lipsa
de consolidare, degradarea materialului de osteosinteză, etc.
Vascularizaţia osului este influenţată negativ sub placă şi în imediata vecinătate a
fracturii, chiar şi în fracturile cu traiect simplu. Se constituie o zonă critică, în care procesul de

39
GENERALITĂŢI *

consolidare este încetinit şi care reprezintă locul unde poate apare o fractură iterativă după
extragerea plăcii.
Spongializarea corticalei sub placă a fost atribuită scurt-circuitării solicitării normale a
osului de către placă, care se rarefiază. Este demonstrat însă că această rarefiere osoasă apare
postoperator precoce (în primele 3 luni după osteosinteză) şi nu este indusă de reducerea solicitării
osului. Alterarea vascularizaţiei determină apariţia unei zone de necroză osoasă, care după
remaniere duce la instalarea osteoporozei. Folosirea plăcilor cu formă dreptunghiulară pe
secţiune determină formarea unor lamele osoase longitudinale, care adaugă o rezistenţă
suplimentară osului şi care sunt deteriorate în cursul extragerii plăcii.
Luând în consideraţie aspectul biologic al consolidării osoase, cercetările ultimelor
decenii au încercat să remedieze unele neajunsuri ale osteosintezei cu placă.
în fracturile diafizare cominutive s-a renunţat la reducerea deschisă, anatomică a
fragmentelor, recurgându-se la o reducere indirectă urmată de solidarizarea zonelor intacte
supra- şi subiacente focarului de fractură. Placa trece peste focarul de fractură, care nu mai
este deperiostat (placa în punte). Mai mult, placa poate să prezinte o zonă mijlocie curbă,
care o distanţează de zona de fractură şi care permite o eventuală osteoplastie cu autogrefe
spongioase (placa în val)(Fig. 1.14).

Fig. 7.74. A. Placă in punte. B. Placă în val.

Placa cu compresiune dinamică şi contact limitat (limited contact dynamic


compression plate - LC-DCP) a fost concepută pentru a obţine o ameliorare a circulaţiei
periostale sub placă. Modificările sunt date de faptul că:
- suprafaţa de contact dintre placă şi os este mult redusă prin prezenţa unor şanţuri
transversale între orificiile pentru şuruburi;
- orificiile sunt distribuite uniform, iar şurubul poate fi înclinat în orice direcţie;
- placa poate fi modelată cu uşurinţă.
Consecutiv utilizării acesteia, s-a observat o spongializare mai redusă a corticalei cu
formarea unui calus„în punte"şi creşterea rezistenţei după consolidare a zonei fracturate.
Forma trapezoidală pe secţiune a plăcii face ca lamelele osoase longitudinale să fie mai
groase şi mai puţin vulnerabile în momentul extragerii plăcii (Fig. 1.15).

40
FRACTURILE

1 2 m j • j « _ st _ *
1 1 < 1 < 11 4 i 4 < 4 L i
Fig. 1.15. A . Placă cu com presiune dinam ică şi contact limitat (LC-DCP). B. A spect p e secţiune.

Pentru a reduce şi mai mult efectul contactului dintre placă şi corticala osoasă, grupul
AO a imaginat un sistem cu contact punctiform, asemănător unui fixator extern {point
contact fixator- PC-Fix). Acesta constă într-o placă subţire care vine în contact cu corticala
osoasă doar prin mici puncte. Şuruburile autotarodante sunt introduse unicortical, iar capul
prevăzut cu filet se blochează în orificiile plăcii.
Ca urmare a eficacităţii unei reduceri indirecte (prin tracţiunea părţilor moi), a
dispărut necesitatea unor incizii lungi, evitându-se şi mai mult decolarea părţilor moi
de planul osos. Astfel, a luat naştere sistemul minim invaziv de stabilizare (less invasive
stabilization system) destinat, iniţial, fracturilor extremităţii distale a femurului şi proximale
a tibiei. Plăcile sunt adaptate regiunii anatomice, individualizate pe dreapta sau stânga, cu
şuruburi unicorticale şi autoblocante. Placa se introduce sub muşchi printr-o incizie minimă
cu ajutorul unui conductor, care serveşte şi drept ghid pentru plasarea şuruburilor prin mici
incizii adiţionale (osteosinteză percutanată).
Indicaţiile osteosintezei cu placă şi şuruburi sunt:
- fracturile ambelor oase ale antebraţului la adulţi;
- fracturile transversale sau oblice scurte ale humerusului;
- fracturile cominutive ale diafizei femurului;
- fracturile epifizo-metafizo-diafizare.
Plăcile au fost adaptate ca formă pentru a putea fi utilizate în aceste regiuni sau
au fost modificate prin adăugarea unei lame cu profil în H, U sau V (lamă-placă) sau şurub,
pentru a se fixa în epifiză. Sistemele cu şurub dinamic (care glisează într-un canal al plăcii)
sunt utilizate în fracturile pertrohanteriene (dynamic hip screw - DHS)(Fig. 1.16) sau supra- şi
intercondillene ale femurului (dynamic condylar screw - DCS).
Osteosinteză centromedulară utilizează tije rigide sau elastice, care introduse în
canalul medular realizează alinierea fragmentelor şi menţinerea lungimii osului fracturat,
rotaţia fiind mai puţin controlată.
Kuntscher a practicat osteosinteză centromedulară în fracturile stabile din 1/3 medie
a femurului, cu ajutorul unor tije cilindrice în formă de treflă pe secţiune. Aceasta a permis
încărcarea precoce şi obţinerea unei compresiuni interfragmentare în timpul sprijinului.
Ulterior, prin introducerea alezajului s-a îmbunătăţit fixarea, mai ales în ceea ce priveşte
rotaţia fragmentelor.
Iniţial, tija era introdusă (retrograd) prin focarul de fractură (osteosinteză pe focar
deschis) şi se exterioriza prin extremitatea fragmentului fracturar proximal, apoi se reducea
fractura şi se introducea (anterograd) în fragmentul distal. Utilizarea mesei ortopedice şi

41
GENERALITĂŢI*

a amplificatorului de imagine (Rtg-TV) a făcut posibilă introducerea tijei (anterograd sau


retrograd) printr-una din extremităţile osului fracturat (osteosinteză centromedulară pe
focar închis). Pentru o imobilizare mai fermă şi un control mai bun al rotaţiei, se utilizează
alezajul, care creează un canal medular cu un diametru uniform pe o întindere mai mare. Se
recomandă utilizarea unei tije cu diametru mai mic (1 mm) faţă de diametrul ultimului alezor
utilizat.

Fig. 1.16. Osteosinteză cu D H S .A . Fractură pertrohanteriană simplă, stabilă (31-Al).


B. Fractură pertrohanteriană complexă, instabilă (3 1-A3).

Indicaţiile osteosintezei centromedulare sunt:


- fracturile transversale sau oblice scurte din 1/3 medie a diafizei femurale sau tibiale;
- întârzierile de consolidare sau pseudartrozele cu aceeaşi localizare;
- fracturile diafizei humerale şi radiale;
- fracturile deschise (grad I, II, III-A, mai rar lll-B).
Contraindicaţiile osteosintezei centromedulare clasice sunt:
- fracturile la copii, unde se distruge cartilajul de creştere;
- infecţiile la nivelul focarului de fractură;
- fracturile metafizo-diafizare;
- fracturile cominutive.
Zăvorârea tijei Kiintscher a fost concepută iniţial de creatorul ei, ulterior fiind
perfecţionată de Grosse şi Kempf şi mai apoi de grupul AO. Aceasta a permis extinderea
indicaţiilor osteosintezei tijei centromedulare în:
- fracturile metafizo-diafizare;
- fracturile cominutive;
- fracturile etajate.
Zăvorârea dinamică interesează o singură extremitate a osului fracturat, cea
mai apropiată de focarul de fractură. Montajul blochează rotaţia fragmentului zăvorât

42
FRACTURILE

(insuficient controlată din cauza lărgimii canalului


medular) şi permite mobilizarea şi încărcarea imediată,
asigurând o compresiune interfragmentară intermitentă.
Este indicată în fracturile transversale şi oblice scurte
din 1/3 proximală sau distală (contraindicaţiile clasice
ale osteosintezei centromedulare), pseudartrozele sau
osteotomiile de la acelaşi nivel.
Zăvorârea statică este atât proximală cât şi distală
în raport cu focarul de fractură (Fig. 1.17). Montajul
neutralizează rotaţia şi telescoparea fragmentelor şi
permite mobilizarea imediată, dar nu şi încărcarea
completă. Este indicată în fracturile oblice lungi, spiroide,
cu fragment intermediar, cominutive, pierderile de
substanţă osoasă, osteotomiile de alungire, chirurgia
reconstructivă după exereza largă a tumorilor diafîzare,
etc.
Montajul static poate fi dinamizat în cursul
evoluţiei unei fracturi, prin suprimarea zăvorârii celei
mai îndepărtate extremităţi de focarul de fractură.
Dinamizarea, prin compresiunea intermitentă de la
nivelul focarului de fractură, ar trebui să grăbească
consolidarea şi remodelarea căluşului. Rezultatele
clinice au demonstrat că unele fracturi fără o dinamizare
a montajului au consolidat perfect, iar la altele, cu Fig. 1 . 1 7. A. Fractura am belor oase
dinamizări intempestive, a apărut o telescopare ale g a m b e i (42-B2).B.O steosinteză
secundară a fragmentelor. în prezent, dinamizarea este centrom edulară cu tijă zăvorâtă static.
indicată numai în fracturile în care persistă un diastasis
interfragmentar şi în care există pericolul evoluţiei spre o pseudartroză.
Avantajele osteosintezei centromedulare sunt:
- diminuarea agresiunii chirurgicale la nivelul părţilor moi şi a focarului de fractură;
- respecarea vascularizaţiei periostale şi a hematomului fracturar;
- consolidarea prin intermediul unui calus periostal;
- scăderea incidenţei infecţiilor postoperatorii.
Dezavantajul osteosintezei centromedulare constă în întreruperea aportului
sanguin intramedular ca urmare a introducerii tijei, vasele corticale rămânând intacte. Prin
efectuarea alezajului:
- se înlătură suprafaţa endosteală a corticalei, cu pierderea imediată a aportului
vascular cortical şi apariţia unei necroze osoase (> 7 0 % din grosime);
- apare o creştere importantă a presiunii intramedulare (5-20 de ori) şi a căldurii locale
(40-47° C);
- conţinutul canalului medular intră în circulaţie şi poate determina o embolie
grăsoasă; eliberarea de tromboxan şi prostaglandine determină bronhoconstricţie,
agregare trombocitară şi vasoconstricţie pulmonară.

43
GENERALITĂŢI *

Creşterea presiunii intramedulare poate fi evitată prin renunţarea la alezaj şi


introducerea unor tije centromedulare pline sau prin realizarea alezajului concomitent cu
irigarea şi aspiraţia centromedulară. Creerea unei presiuni negative previne pătrunderea în
circulaţie a grăsimilor şi reduce riscul unor complicaţii pulmonare.
Cercetările clinice au demonstrat însă că inconvenientele alezajului sunt mai mult
teoretice decât practice. Distrugerea completă a vascularizaţiei intramedulare, care apare
odată cu introducerea tije fără alezaj, nu întârzie consolidarea şi nu are o consecinţă necrotică
evidentă dacă osteosinteza este realizată pe focar închis, cu conservarea vascularizaţiei
periostale. De asemenea, riscul septic nu creşte dacă se păstrează focarul închis.
Pornind de la principiile osteosintezei cu tije centromedulare Kuntscher şi tije
zăvorâte (Grosse şi Kempf), s-au realizat o multitudine de alte tipuri de tije centromedulare
care au intrat în practica ortopedică curentă.
Alţi chirurgi au avut ideea utilizării mai multor tije elastice pentru fracturile diafizare
(Rush), fracturile pertrohanteriene (Ender) sau broşe Kirschner pentru fracturile extremităţii
proximale sau diafizare a humerusului (Hackethal).
Pentru fracturile diafizare, Rush utilizează tije cu diametru mic în comparaţie cu
cel al canalului medular, cu o curbură uniformă şi de diverse lungimi. Stabilitatea se obţine
utilizând proprietăţile elastice ale tijelor pentru a crea un mecanism asemănător unui arc.
Ender a propus utilizarea tijelor elastice în tratamentul fracturilor trohanteriene,
frecvente la vârstnici. Acestea se introduc prin regiunea supracondiliană în canalul medular
şi apoi în capul femural, având o dispoziţie divergentă. Metoda prezintă toate avantajele
osteosintezei pe focar închis, dar este ineficientă în fracturile instabile. Apare migrarea tijelor,
de cele mai multe ori inferior prin orificiul de intrare, uneori cu perforarea tegumentelor,
alteori superior cu perforarea capului şi pătrunderea în articulaţie. La acestea se adaugă,
consolidarea vicioasă în coxa vara, cu rotaţie
externă şi scurtare a membrului inferior,
motiv pentru care metoda este în prezent
abandonată.
Cuiul Gamma a apărut din nevoia
de a contracara deficienţele osteosintezei
cu tije Ender, fiind indicat în toate
fracturile regiunii trohanteriene şi în cele
subtrohanteriene instabile. Se com pune
dintr-o tijă centromedulară unghiulată la
extremitatea superioară, prevăzută cu un
orificiu oblic care permite introducerea
unui şurub cervical. Posibilitatea zăvorârii
distale permite realizarea unui montaj static
sau dinamic (Fig. 1.18).
La copii, fracturile diafizare pot fi
stabilizate cu ajutorul broşelor Kirschner
introduse distal de cartilajul de creştere,
în arc secant sau paralele, realizând o Fig. 1.18. A. Fractură trohanterianăcom inutivă(31-A3).
osteosinteză elastică stabilă. B. O steosinteza cu cui ga m m a .

44
FRACTURILE

Complicaţiile fixării interne


Majoritatea complicaţiilor se datorează unei tehnici chirurgicale necorespunzătoare,
echipamentului sau condiţiilor insuficiente din blocul operator.
Infecţia este cel mai frecvent iatrogenă. Prezenţa unui implant metalic nu predispune
la apariţia infecţiei, în schim b aceasta depinde de intervenţia chirurgicală şi calitatea
ţesuturilor moi.
Degradarea materialului de osteosinteză apare în lipsa unei consolidări osoase, sub
acţiunea unor forţe excesive ce acţionează asupra implantului metalic, care se poate fractura
(încărcarea precoce în fracturile de tibie).
Fractura iterativă este o consecinţă a îndepărtării precoce a materialului de
osteosinteză. Perioada minimă de siguranţă este de 12 luni, iar intervalul recomandat pentru
extragere este între 18-24 luni. Vulnerabilitatea osului este marcată în primele săptămâni de
la îndepărtarea implantului, putând apare fracturi iterative.
Pseudartroza apare dacă există o lipsă de substanţă osoasă între fragmentele
fracturate sau fixarea este necorespunzătoare. Alte cauze sunt datorate deteriorării
ţesuturilor moi şi interceptării vascularizaţiei locale în timpul manevrelor chirurgicale.
Fixarea externă
Fixatorul extern este com pus dintr-un sistem de ancorare al osului sub formă de fişe
(cu sau fără filet), broşe (simple, filetate sau cu olivă), diferite articulaţii şi un dispozitiv extern
de rigidizare (tuburi, bare de carbon sau cercuri).
Aplicarea fixatorului se face prin introducerea fişelor/broşelor proximal şi distal de
focarul de fractură şi unirea acestora la exterior prin tuburi/bare. Pentru fiecare segm ent
de membru există „zone de siguranţă" în care inserţia fişelor nu riscă să producă leziuni
ale elementelor vasculo-nervoase. Există diferite tipuri de fixatoare externe, confecţionate
astfel încât să asigure angulaţia şi stabilitatea dorită, în funcţie de particularitatea leziunilor.
Majoritatea montajelor permit ajustarea alinierii, lungimii şi rotaţiei fragmentelor şi după ce
au fost aplicate.
Fixatorul cu fişe este utilizat în tratamentul fracturilor oaselor lungi, artrodeze,
alungiri de segm ente osoase sau fracturi la copii. Sunt folosite patru configuraţii de bază
(Fig. 1.19):
- unilateral-uniplan: fişele sunt introduse într-un singur plan şi solidarizate la una sau
două bare/tuburi;
- unilateral-biplan: fişele sunt introduse de aceeaşi parte pe două rânduri şi solidarizate
la câte o bară/tub, interconectate transversal între ele;
- bilateral-uniplan: fişele sunt transfixiante şi solidarizate la ambele capete la câte o
bară/tub;
- bilateral-biplan: la sistemul transfixiant se adaugă un rând de fişe solidarizate la o
bară/tub şi conectate transversal la sistemul transfixiant.
Fixatorul cu cercuri este constituit din cercuri complete sau parţiale, conectate
între ele cu bare fixe sau articulate. Cercurile sunt ancorate la os prin intermediul unor
broşe de 1,5-2 mm, bine tensionate (Fig. 1.20). Tehnica utilizării fixatorului extern cu
cercuri a fost dezvoltată de llizarov, având multiple aplicaţii în ortopedie şi traumatologie:
fracturi, pseudartroze închise sau supurate, pierderi de substanţă osoasă, diformităţi osoase,
inegalităţi de membre, etc.

45
GENERALITĂŢI *

VI
%

*
v r

p
9T
P
f t - **

? j
Jp
Fig. 1.19. Configuraţiile fixatorului cu fişe. A. Unilateral-uniplan. B. Unilateral-biplan. C. Bilateral- uniplan.
D. Bilateral-biplan.

46
FRACTURILE

Fixatorul hibrid combină fixarea cu fişe şi broşe.


Este utilizatîn fracturile extremităţii proximale sau distale
a tibiei cu extensie diafizară, cominuţie articulară şi
ţesuturi moi compromise.
Indicaţiile fixării externe sunt reprezentate de:
- fracturile deschise (tip II şi mai ales III) asociate
leziunilor extinse de părţi moi, contaminate,
pentru care osteosinteza centromedulară este
riscantă şi care necesită intervenţii repetate de
chirurgie plastică pentru acoperirea focarului de
fractură;
- fracturile multiple la polifracturaţi şi
politraumatizaţi (fracturile bilaterale de femur,
fracturile de bazin asociate cu pierdere sanguină,
pacienţii cu traumatisme craniene, toracice şi cu
fracturi asociate);
- fracturile periarticulare cu indicaţie de
fixare internă, dar la care terenul local este
necorespunzător (tumefacţie locală marcată);
fixatorul extern asigură o stabilitate temporară;
- fracturile cominutive epifizo-metafizo-diafizare,
în asociere cu fixarea internă minimă cu şuruburi
a fragmentelor articulare;
- fracturile la copii, ca soluţie alternativă pentru a evita transfixierea cartilajului de
creştere;
- fracturile sau pseudartrozele infectate;
- imobilizarea cu compresiune în artrodezele de genunchi sau gleznă, alungirile
de membre, corecţia unor diformităţi, inegalităţile de membre, lipsa masivă de
substanţă osoasă.
Avantajele fixării externe constau în:
- alterarea minimă a vascularizaţiei osoase;
- posibilitatea de corecţie ulterioară (axare, compresiune, distracţie);
- mobilizarea precoce a articulaţiile supra- şi subiacente;
- posibilitatea de urmărire în evoluţie a unei plăgi şi de realizare a unor intervenţii de
chirurgie plastică.
Dezavantajele fixării externe sunt:
- inserţia pretenţioasă a fişelor/broşelor;
- riscul unor complicaţii septice la locul de inserţie a acestora;
- stabilitatea limitată în anumite regiuni (femur);
- riscul de fractură la nivelul unei fişe/broşe sau de fractură iterativă după extragerea
fixatorului;
- posibilitatea de instalare a unei redori articulare;
- toleranţă redusă în unele cazuri.

47
GENERALITĂŢI _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
*

în ultima situaţie este necesară realizarea unei fixări interne, osteosinteza


centromedulară fiind considerată metoda cea mai indicată în fracturile diafizare. Dacă
schimbarea fixatorului se realizează în primele 2-3 săptămâni şi dacă nu există semne de
infecţie la nivelul fişelor, introducerea unei tije centromedulare se poate efectua în aceeaşi
şedinţă operatorie cu extragerea.
în funcţie de stabilitatea montajului şi de tipul fracturii, încărcarea membrului lezat
este încurajată cât de devreme posibil, pentru a stimula procesul de vindecare.
Complicaţiile fixării externe
Se pot instala în momentul inserţiei fişelor/broşelor sau a menţinerii fixatorului
extern.
Leziunile vasculo-nervoase interesează, mai ales, nervul radial (în 1/3 medie a
braţului), ramura motorie a nervului radial (în 1/3 proximală a antebraţului), artera tibială
anterioară şi nervul peronier comun.
Infecţiile traiectului cutanat apar în 3 0 % din cazuri şi pot varia în gravitate de la o
inflamaţie minoră, la o infecţie superficială sau chiar o osteomielită.
Redoarea articulară se datorează limitării excursiei musculare prin transfixierea
muşchilor sau tendoanelor.
Sindrom ul de compartiment se instalează cu prioritate la nivelul gambei.
întârzierea în consolidare apare ca urmare a unei fixări prea rigide şi a unei menţineri
îndelungate a fixatorului.
Fracturaiterativâapare după înlăturarea fixatorului, din cauza formării preponderente
a unui calus endosteal în detrimentul unuia periostal.

RECUPERAREA/REABILITAREA FUNCŢIONALĂ
Poate mai mult decât în alte specialităţi chirurgicale, recuperarea funcţională are o
importanţă majoră în traumatologia aparatului locomotor. Chiar şi cea mai corectă şi stabilă
osteosinteză poate rămâne fără un rezultat funcţional adecvat, dacă nu este urmată de o
recuperare postoperatorie atentă şi corespunzătoare. Obiectivele reabilitării sunt reducerea
edemului local, menţinerea amplitudinii de mişcare a articulaţiilor, refacerea forţei musculare,
revenirea pacientului la activităţile cotidiene anterioare şi totodată reinserţia familială şi
socială a acestuia.
Indiferent de metoda de tratament (ortopedică sau chirurgicală), imediat după
imobilizarea fracturii trebuie iniţiat programul de recuperare funcţională, care se realizează
prin contracţii izometrice ale muşchilor ce antrenează articulaţiile imobilizate şi prin
contracţii izotonice ale muşchilor ce acţionează asupra articulaţiilor rămase libere. Dacă
nu a fost necesară imobilizarea gipsată, articulaţiile adiacente focarului de fractură sunt
mobilizate activ şi activ-asistat, pe măsură ce o permite vindecarea părţilor moi.
în deficitele neurologice, unde apar atitudini vicioase ale segmentelor de membru,
se vor utiliza aţele de imobilizare în poziţie fiziologică pentru a evita instalarea contracturilor.
Mobilizarea cât mai precoce a pacientului este benefică, cu atât mai mult cu cât vârsta
este mai înaintată. încărcarea membrului inferior operat este limitată în funcţie de tipul,
fermitatea osteosintezei şi starea generală a pacientului şi devine progresivă pe măsură ce
se instalează stabilitatea datorată procesului de consolidare.

48
FRACTURILE

Planul de recuperare funcţională se amplifică progresiv, în concodanţă cu procesul


de consolidare al fracturii, prin mărirea gradată a încărcării sau utilizării membrului fracturat.
La aceasta se adaugă procedee de kineto-, hidro- şi ergoterapie. în funcţie de natura
traumatismului şi de metoda terapeutică aleasă, există situaţii în care unele activităţi zilnice,
precum mersul, coborâtul din patsauîmbrăcarea hainelortrebuie„învăţate"din nou. Pacienţii
cu leziuni severe sau extensive, pot beneficia de pe urma unui program de reabilitare în
cadrul unui centru specializat.

49
GENERALITĂŢI
*

50
2. FRACTURILE DESCHISE

DEFINIŢIE. REFERIRI DE ORDIN ISTORIC


9

Fractura deschisă reprezintă o fractură complexă în care există o soluţie de continuitate la


nivelul tegumentelor şi ţesutuurilor moi, care permite comunicarea focarului de fractură cu
exteriorul. Este cea mai gravă complicaţie imediată.
încă din antichitate, egiptenii recunoşteau gravitatea fracturilor deschise, subliniind
importanţa acoperirii plăgilor pentru a diminua complicaţiile. Hippocrates observă edemul
local posttraumatic caracteristic şi militează împotriva bandajului compresiv. Ambroise Pare,
descrie pentru prima dată, necesitatea deschiderii plăgilor şi a drenajului, importanţa exciziei
ţesuturilor devitalizate şi a corpilor străini (Fig. 2.1). Dessault, în secolul al XVIII-lea, susţine
aceste principii, adăugând referiri despre incizii de extindere a plăgilor pentru o explorare
adecvată, fiind cel care introduce în practică termenul de„debridare"

Fig. 2 .I . Ilustraţie din tratatul de chirurgie a lui A. Pare, prim a docum entare cu n oscu tă a curei chirurgicale a unei
fracturi deschise, fără amputaţie.

După primul război mondial, pe lângă debridare, un alt element important a fost
conceptul de stabilizare al fracturilor. Gustilo şi Anderson introduc clasificarea fracturilor
deschise şi de asemenea descriu rolul antibioticelor în tratamentul acestora. Progresele
din ultimii 15-20 de ani în domeniul chirurgiei plastice, în special, în dezvoltarea tehnicilor
de transfer de lambouri şi grefe osoase vascularizate, fac posibilă rezolvarea pierderilor de
ţesuturi moi şi osoase.

ETI0PAT0GENIE
Fracturile deschise au o incidenţă de aproximativ 3 % din totalul fracturilor, afectează
predominant sexul masculin în raport de 2/1, fiind implicată grupa de vârsta cuprinsă între
30 şi 50 de ani, corespunzătoare unei activităţi crescute.

51
GENERALITĂŢI*

Mecanismul de producere cel mai frecvent este cel direct, în care corpul contondent
distruge toate ţesuturile din afară înăuntru, de la tegum ent la os. Mai rar, mecanismul de
producere este cel indirect, deschiderea fiind determinată de înţeparea tegumentului de
către un fragment osos fracturar.
Chiar dacă sunt apanajul traumatismelor cu energie cinetică mare (accidente rutiere,
de muncă, în medii agricole sau sportive), fracturile deschise se pot produce şi în urma unor
traumatisme mai puţin importante, în funcţie de zona anatomică interesată. Frecvenţa
maximă este la nivelul gambei, care reprezintă 5 0 % din totalul de fracturi deschise. Cantitatea
de energie cinetică eliberată de agentul traumatic este responsabilă de tipul focarului de
fractură, gradul de cominuţie şi întinderea leziunilor părţilor moi.
Prognosticul fracturilor deschise este determinat în special de gradul leziunilor de
ţesuturi moi, precum şi de gradul de contaminare bacteriană, corelaţia dintre aceşti doi
factori fiind definitorie mai degrabă decât tipul fracturii.

CLASIFICARE
Există mai multe sisteme de clasificare a fracturilor deschise, rolul fiecăreia fiind de a ajuta
medicul curant în alegerea unui tratament adecvat, formularea unui prognostic real şi
totodată evaluarea rezultatelor tratamentului aplicat. De cele mai multe ori, leziunile locale,
sunt mult mai extinse decât sugerează plăgile cutanate, de aceea momentul optim pentru o
stadializare a fracturilor deschise este în timpul toaletei chirurgicale (debridării), când poate
fi efectuată o evaluare corectă a leziunilor.
Clasificarea fracturilor deschise a fost descrisă de Gustilo şi Anderson în 1976,
apoi modificată de Gustilo în 1984, fiind cea mai utilizată în traumatologie. Importanţa
deschiderii cutanate, severitatea leziunilor
ţesuturilor moi şi gradul de contaminare sunt
factori determinanţi, iar gradul de cominuţie şi
deplasarea fragmentelor osoase sunt indicatori
ai valorii energiei cinetice a traumatismului.

J
Se descriu fracturi deschise de grad I, II şi III,
ultimul fiind divizat la rândul său în tipurile A, B,
C (vezi capitolul Fracturi - Anatomie patologică.
Clasificare, Fig. 2.2).
Gradul I este o fractură deschisă
produsă de o forţă de energie mică, care
determină o fractură oblică sau transversă, cu o
plagă cutanată <2 cm, relativ puţin poluată, fără
semne de zdrobire musculară.
Gradul II este o fractură deschisă
produsă de o forţă de energie medie, care
determină o fractură cominutivă, cu o plagă
cutanată >2 cm, contuzie a tegumentelor şi Fig. 2.2. Clasificarea fracturilor deschise în funcţie de
musculaturii şi poluare mai accentuată. leziunile asociate ale părţilor moi.

52
FRACTURILE DESCHISE

Gradullll este o fractură deschisă produsă de o forţă de energie mare, care determină
o fractură cu o cominuţie importantă, cu pierdere cutanată (dilacerări tegumentare, lambouri
devitalizate), strivire musculară şi poluare intensă. în tipul III-A există o acoperire periostală
adecvată a fragmentelor fracturare, în ///-S apar distrucţii periostale importante şi expunerea
osului, iar în lll-C există leziuni arteriale care necesită o reconstrucţie, independent de gradul
de distrucţie al părţilor moi.
Grupul AO a propus o clasificare a fracturilor deschise, cu gradarea leziunilor de părţi
moi în combinaţie cu sistemul propriu de clasificare al leziunilor osoase. Tscherne propune
un scor al fracturilor deschise care ia în considerare clasificarea AO a fracturilor, pierderile de
substanţă osoasă şi ţesuturi moi (tegumente şi muşchi), leziunile vasculo-nervoase, prezenţa
sindromului de compartiment, contaminarea cu corpi străini, analiza bacteriologică şi timpul
scurs între producerea fracturii şi începutul tratamentului (vezi capitolul Fracturi - Anatomie
patologică. Clasificare).
Trafton utilizează o clasificare a fracturilor deschise de tibie, care combină elemente
ale clasificării Gustilo-Anderson şi a celei propuse deTscherne, definind traumatisme minore,
moderate şi majore.

ANAMNEZĂ Şl EXAMEN CLINIC


Anamneză
Are o importanţă deosebită şi este necesar să fie bine condusă, deoarece relevă
date importante cu privire la localizarea durerii, mecanismul de producere al leziunii, timpul
scurs de la producerea accidentului, instalarea unui deficit neurologic senzitiv sau motor. De
asemenea, trebuie consemnate vârsta pacientului, alte traumatisme în antecedente, fracturi
sau intervenţii chirurgicale, modificări tegumentare, tratamente radioterapeutice anterioare,
în cazul unui pacient obnubilat sau inconştient, informaţiile pot fi culese de la aparţinători,
martorii accidentului sau echipele de intervenţie.
Alte date importante sunt cele legate de comorbidităţile pacientului (diabet zaharat,
malnutriţie, polineuropatie periferică, poliartrită reumatoidă), medicaţie administrată
cronic (tratament cu corticosteroizi), alergii, consumul cronic de alcool, fumatul, factori care
intervin şi influenţează negativ prognosticul, atât în ceea ce priveşte vindecarea plăgilor cât
şi în consolidarea fracturilor.
Un element deloc de neglijat este nivelul de activitate al pacientului înainte de
traumatism, contribuind prin aceasta la evaluarea evoluţiei funcţionale postterapeutice.
Examenul obiectiv
Stabileşte localizarea şi caracteristicile plăgii, modificările zonale ale tegumentelor
(arsuri, abraziuni, dilacerări, decolări tegumentare, prezenţa unor corpi străini, alte incizii sau
cicatrici anterioare). Orice plagă în segmentul de membru afectat trebuie considerată ca o
fractură potenţial deschisă până la proba contrarie.
Toată circumferinţa membrului afectat trebuie inspectată corespunzător, adesea
putând fi omise leziuni aflate pe partea posterioară a membrului. După inspecţie, plăgile
sunt acoperite cu un pansament steril umed (ser fiziologic), iar membrul este imobilizat
provizoriu într-o atelă care cuprinde cele două articulaţii adiacente segmentului afectat;

53
GENERALITĂŢI*

terapia antibiotică este instituită cât mai precoce. Evaluarea repetată a plăgilor, până la
intrarea în sala de operaţie, este contraindicată, deoarece creşte riscul de infecţie.
Examinarea se face sistematic pentru a nu trece cu vederea o eventuală leziune
osteo-musculo-ligamentară asociată celei principale. Se caută semnele de probabilitate şi de
certitudine ale fracturilor, cu menţiunea de a nu se insista în cercetarea mobilităţii anormale
şi a crepitaţiilor osoase, existând riscul unor leziuni vasculo-nervoase iatrogene.
Fracturile deschise ale bazinului pot fi contaminate prin contact cu mediul extern,
dar şi intern în prezenţa unei leziuni oculte rectale sau vaginale, de aceea examinarea oricărei
fracturi de bazin trebuie să includă examinarea regiunii perineale, tuşeul vaginal şi rectal.
Fracturile deschise ale bazinului deşi au o frecvenţă relativ scăzută (3,5%), sunt grevate de
un risc crescut de mortalitate.
Explorarea vascularizaţiei şi inervaţiei sunt vitale în stabilirea paşilor terapeutici
şi ai prognosticului. Se palpează pulsul periferic, se evaluează culoarea şi temperatura
tegumentelor, reumplerea capilară şi venoasă. Existenţa unei dezalinieri semnificative în axul
unui membru, datorită unei fracturi cu deplasare severă sau a unei luxaţie nereduse, poate
fi însoţită de prezenţa unor semne de insuficienţă vasculară. Din acest motiv este esenţial
ca reducerea fracturilor şi luxaţiilor să fie realizată cât mai precoce, înainte de examinarea
statusului vascular. în cazul în care deficitul circulator se păstrează şi după reducere, trebuie
suspectată o leziune vasculară şi investigată corespunzător (angiografie). La un bolnav
hipotermic sau şocat nu se poate conta pe un rezultat edificator al examenului obiectiv
vascular.
Investigaţia neurologică completă are rolul în primul rând, de a exclude leziuni
intracraniene şi medulare asociate, apoi de a stabili starea inervaţiei membrului afectat.
Evaluarea nervoasă periferică cuprinde sensibilitatea dureroasă, tactilă, termică, forţa
musculară, aceasta din urmă fiind adesea dificil de interpretat datorită durerii, imobilizării
şi medicaţiei sedative. Prezenţa unor leziuni neurologice periferice determină un prognostic
funcţional rezervat. Examinarea vasculo-nervoasă trebuie să fie completă şi efectuată
comparativ cu membrul indemn.
Evaluarea prezenţei semnelor unui sindrom de compartiment nu trebuie neglijate,
acesta putându-se instala insidios, în primele 24 de ore după traumatism (Fig. 2.3).

Fig. 2.3. Sindrom de com partim ent. A. Secţiune printr-un segm e nt normal.
B. Secţiune printr-un segm e nt cu sindrom de compartim ent.

Obligatoriu trebuie efectuată profilaxia antitetanică la pacienţii imunizaţi de


peste 5 ani sau la cei care nu au fost imunizaţi niciodată, prin vaccinare cu ser antitetanic şi
administrarea de im unoglobulină antitetanică. Pacienţii imunizaţi în ultimii 5 ani nu necesită
revaccinare.

54
FRACTURILE DESCHISE

De mare importanţă pentru stabilirea indicaţiei de amputaţie în tratamentul


fracturilor deschise este scorul M ESS (Mangled Extremity Severity Score, Johansen 1990).
Dacă totalul punctajului este â7, atunci avem indicaţia terapeutică de amputaţie (Tabel 2.1).

Tabel 2.1. Mangled Extremity Severity Score - MESS


- energie cinetică scăzută; 1
Leziuni scheletale şi ale - energie cinetica medie; 2
părţilor moi - energie cinetică mare; 3
- energie cinetică înaltă; 4
- puls redus sau absent, dar perfuzie normală; 1
Ischemia membrului* - absenţa pulsului, scăderea circulaţiei capilare; 2
- tegumente reci, parestezii, abolirea sensibilităţii; 3
- valoarea sistolică a tensiunii arteriale >90 mmHg; 0
Şoc - hipotensiune tranzitorie; 1
- hipotensiune persistentă; 2
- <30 ani; 0
Vârstă - 30-50 ani; 1
- >50 ani. 2
*scorul se dublează dacă durata ischemiei depăşeşte 6 ore.

EXAMEN RADIOGRAFIC SI
» DE LABORATOR

Pentru evaluarea corectă a fracturii şi planning-ui preoperator sunt necesare radiografii


în m inim um două incidenţe (AP şi LL), care să cuprindă întreg segmentul afectat, precum
şi articulaţiile supra- şi subiacente. Acestea permit evidenţierea corpilor străini, tipul şi
localizarea fracturii, gradul de cominuţie, deplasarea fragmentelor osoase, dimensiunea
canalului medular şi a corticalelor osoase - elemente importante în alegerea tipului de
osteosinteză. Prezenţa aerului în ţesuturi, semnalată prin radiotransparenţă maximă, indică
extensia decolărilor părţilor moi, dar poate fi şi un semn al contaminării cu Clostridium
perfringens sau Escherichia coli, prin producerea de bule de gaz.
TC este utilă, mai ales în cazul fracturilor articulare complexe.
Hemoleucograma, grupul sanguin sunt importante pentru a stabili gravitatea
sângerării şi necesitatea transfuziilor sanguine. Efecturea de rutină a culturilor din plagă
pentru stabilirea antibiogramei nu are un suport bine documentat. Valenziano şi colab. au
studiat valoarea culturilor prelevate în timpul toaletei chirurgicale iniţiale în cazul fracturilor
deschise. Rezultatele au arătat că în 7 6 % din cazuri nu s-a evidenţiat o creştere bacteriană, iar
în restul de 24%, s-a izolat flora tegumentară. Nu a existat însă o corelaţie între germenii din
culturile pozitive şi cei identificaţi în fracturile complicate septic din cadrul studiului.

PRINCIPII DE TRATAMENT
Deşi diagnosticul fracturilor deschise este de cele mai multe ori simplu, în unele situaţii,
plăgile pot exista la distanţă de focarul de fractură. Fracturile deschise nediagnosticate pot

55
GENERALITĂŢI *

avea consecinţe grave, evoluând spre osteomielită sau pseudartroză septică, de aceea orice
plagă concomitentă cu o fractură la acelaşi segm ent de membru, trebuie considerată ca o
fractură deschisă până la proba contrarie.

PRIMUL AJUTOR
Tratamentul fracturilor deschise este complex şi trebuie să înceapă la locul accidentului prin
realizarea unui pansament steril, însoţit sau nu de garou, imobilizare provizorie şi transportul
de urgenţă într-un centru chirurgical specializat (Fig. 2.4).

Fig. 2.4. Diferite tipuri de imobilizare. A. Aţele din lemn. B. Im obilizarecu ajutorul m em brului contralateral
indemn. C. Atelă pneum atică.

în departamentul de primiri urgenţe, pacientul trebuie supus unui examen riguros


şi complet, iar manevrele de resuscitare şi stabilizare a funcţiilor vitale conform protocoalelor
ATLS (Advanced Trauma Life Support), trebuie iniţiate precoce. Orice patologie cu implicaţii
vitale are maximă prioritate.
Fractura deschisă este o urgenţă chirurgicală, momentul optim pentru intervenţie
fiind considerat de mulţi autori între 6-8 ore după producerea accidentului. Toaleta şi
debridarea precoce reduce încărcătura bacteriană şi diminuează riscul de infecţie.
A n tib io te rap ia
Utilizarea corespunzătoare a antibioticelor a demonstrat o scădere semnificativă a
complicaţiilor septice în cadrul fracturilor deschise. Administrarea parenterală trebuie iniţiată
imediat, multe studii recomandând administrarea repetată a antibioticelor, iniţial în primele
24 de ore după traumatism şi apoi câte 24 de ore după fiecare reluare a toaletei chirurgicale,
mai degrabă decât un tratament continuu. Antibioterapia şi debridarea chirurgicală sunt
pilonii de bază între măsurile de prevenţie a infecţiei în fracturile deschise, tratamentul
antibiotic nefiind suficient în absenţa unui tratament chirurgical adecvat.
Cefalosporinele rămân antibioticele de elecţie în tratamentul fracturilor deschise.
Deoarece, probabilitatea ca agentul microbian incriminat să fie Staphylococcus aureus, se
recomandă utilizarea unei cefalosporine de generaţia I (cu spectru larg gram-pozitiv) pentru
fracturile deschise de tip I şi II; asocierea cu aminoglicozide (pentru germenii gram-negativi)
este indicată în fracturile de grad III. Acolo unde suspiciunea unei contaminări cu germeni
anaerobi este mare, de exemplu în accidentele produse în mediu agricol, se recomandă
administrarea de Penicilină, Metronidazolul fiind înlocuitorul acesteia în caz de alergie.

56
FRACTURILE DESCHISE

TRATAMENT CHIRURGICAL
După efectuarea investigaţiilor paradinice necesare pentru stabilirea diagnosticului de
certitudine, dacă starea pacientului permite, acesta este transportat în blocul operator cât
mai rapid (timpul optim este între 6-8 ore), unde în condiţii de strictă asepsie şi antisepsie se
realizează toaleta chirurgicală şi chimică a plăgilor, urmată de osteosinteză.
Debridarea şi lavajul au ca scop obţinerea unei perspective adecvate asupra zonei
lezionale, identificarea şi îndepărtarea corpilor străini şi a ţesuturilor devitalizate, evacuarea
hematoamelor, obiective prin care se reduce încărcătura bacteriană şi sunt create condiţii
locale optime pentru vindecare.
Toaleta chimică (lavajul)
Este obligatorie şi urmează toaletei chirurgicale. S-au utilizat numeroase substanţe
antipsetice precum clorhexidine, povidone-iodine sau apă oxigenată, ultima prin efectul
efervescent eliberează corpii străini din anfractuozităţile plăgii. Pentru a nu produce leziuni
tisulare datorită diferenţei de pH, se preferă soluţia izotonică izoosmolară de clorură de
sodiu 0,9% (serul fiziologic). Nu s-a demonstrat o diferenţă semnificativă în ceea ce priveşte
scăderea riscului infecţios între utilizarea unei soluţii antiseptice comparativ cu serul
fiziologic. Nu există un consens în această privinţă, dar majoritatea chirurgilor recomandă
lavajul abundent (între 6-12 litri) cu ser fiziologic.
Toaleta chirurgicală (debridarea)
Trebuie să fie sistematică, din afară spre înăuntru (outside to inside), începând cu
inspecţia tegumentului, apoi a ţesutului celular subcutanat, fascii, muşchi şi, în cele din
urmă, periost şi planul osos. Frecvent, este necesară prelungirea inciziilor pentru a avea o
expunere corespunzătoare a zonelor lezate, mai ales în cazul fracturilor de tip I şi II. Aceasta
trebuie realizată fără crearea unor lambouri cu viabilitate discutabilă, prin incizii care să fie
pe cât posibil în axul longitudinal al membrului sau să urmeze căile clasice de abord.
Chirurgul trebuie să fie cât mai conservator în privinţa tegumentului, fiind indicată
excizia zonelor necrotice şi contuze până la 1-2 mm în pielea sănătoasă. Zonele fasciale
devitalizate sau contaminate se îndepărtează cu rigurozitate, rolul fasciotomiilor limitate
fiind bine documentat în cazul fracturilor deschise; fasciotomia completă este utilizată în
suspiciunea prezenţei sindromului de compartiment.
Zonele musculare devitalizate, necrotice, trebuie abordate radical deoarece
reprezintă principalul rezervor de creştere bacteriană, prezentând un risc însemnat de
infecţie cu germeni anaerobi. Gregory şi colab. propun „regula celor 4 C " în evaluarea
viabilităţii musculare în momentul efectuării debridării: culoare, consistenţă, contractilitate
şi capacitate de sângerare.
Tendoanele trebuie menajate, cu excepţia leziunilor severe sau a contaminărilor
importante, asigurându-le întotdeauna o acoperire corespunzătoare cu părţi moi, pentru a
evita degradarea prin deshidratare. Fragmentele osoase fracturare sunt descoperite, irigate
cu ser fiziologic, îndepărtând orice contaminare cu corpi străini. Fragmentele osoase mici
devascularizate sunt excizate, păstrând însă o atitudine conservatoare în cazul fragmentelor
articulare.

57
GENERALITĂŢI _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
*

Toaleta chirurgicală corectă trebuie să desfiinţeze recesurile şi anfractuozităţile. în


cazul fracturilor deschise ale bazinului asociate cu leziuni rectale este indicată colostomia, la
fel ca şi în cazul plăgilor perineale severe.
în ceea ce priveşte fracturile deschise de tip lll-C recomandarea clasică era ca în prima
fază să se realizeze osteosinteza şi apoi reconstrucţia vasculară. Actualmente, se consideră
că ţesuturile din segmentul distal de leziunea vasculară au un pH scăzut şi produc cataboliţi
cu risc înalt de toxicitate renală şi cardiacă, astfel că se recomandă într-o o primă fază un by-
pass temporar care va împiedica acumularea cataboliţilor toxici şi va permite debridarea şi
osteosinteza, urmate la final de reconstrucţia vasculară definitivă.
Osteosinteza focarului
După efectuarea toaletei chirurgicale următoarea prioritate este stabilizarea
focarului de fractură. Obiectivele osteosintezei sunt:
- restaurarea lungimii şi axului oaselor lungi;
- refacerea suprafeţelor articulare;
- realinierea structurilor vasculo-nervoase;
- optimizarea circulaţiei periferice şi stimularea drenajului venos/limfatic;
- reducerea riscului de infecţie;
- facilitarea mobilizării şi reducerea riscului de tromboză venoasă;
- promovarea consolidării osoase şi a recuperării funcţionale.
Chirurgul ortoped are mai multe variante de stabilizare, fie ea temporară sau
definitivă, de la tracţiunea transcheletică până la fixarea internă, însă oricare ar fi decizia
acestuia trebuie să respecte următoarele reguli:
- materialul de osteosinteză să fie minim;
- deperiostarea să fie cât mai restrânsă pentru a prezerva vascularizaţia osului.
Imobilizarea în atelâ are indicaţii limitateîn tratamentul fracturilor deschise, deoarece
accesul la palgă, combaterea edemului şi iniţierea mobilizării sunt limitate.
Tracţiunea continuă transscheleticâ este o metodă temporară de imobilizare, fiind
utilizată frecvent în cazul fracturilor pelvine sau ale femurului şi ocazional în cele ale gambei,
în special pentru temporizarea intervenţiei chirurgicale.
Fixarea externă a devenit un standard în tratamentul fracturilor deschise ale oaselor
lungi, fiind indicată în fracturile deschise tip lll-B şi lll-C ale oaselor gambei, fracturile pelvine
şi juxtaarticulare. Din punct de vedere tehnic, fixatorul extern este format dintr-o serie de
fişe metalice, introduse percutanat la distanţă de zona lezională cu diminuarea injuriilor
adiţionale asupra părţilor moi, conectate de bare metalice ce pontează focarul de fractură.
Montajul este rapid aplicabil, oferă acces excelent la nivelul plăgilor şi asigură rigiditatea
necesară mobilizării precoce. Studiile efectuate asupra tratamentului definitiv al fracturilor
deschise de gam bă prin fixare externă au demonstrat o rată relativ crescută de infecţii (15%),
pseudartroză (3-11%), calus vicios (36%) şi infecţie pe traiectul fişelor (50%). Astfel, fixarea
externă este folosită de cele mai multe ori provizoriu, iar conversia spre fixare internă este o
altă etapă importantă în cadrul tratamentului global al fracturilor deschise.
Atunci când trebuie ales între fixarea internă sau externă, se consideră că fixatorul
extern este bine să fie utilizat dacă riscul de infecţie este mai mare şi capacităţile de acoperire
cu părţi moi ale focarului sunt precare. De obicei, traumatismele membrelor superioare sunt
mai puţin severe în comparaţie cu cele ale membrelor inferioare, motiv pentru care utilizarea

58
FRACTURILE DESCHISE

fixatorului extern este mai frecventă în cazul ultimelor; de asemenea, fracturile de bazin
instabile au indicaţie de fixare externă pentru controlul hemoragiei şi aplicarea îngrijirilor
corespunzătoare.
Fixarea internă, în concepţia clasică, era o metodă de evitat în fracturile deschise,
datorită riscului mare de infecţie. în timp, această atitudine s-a schimbat, deoarece
prognosticul evolutiv al fracturilor deschise s-a modificat radical odată cu introducerea
antibioterapiei, a toaletei chirurgicale riguroase şi a implantelor de calitate superioară.
Stabilizarea internă a fracturii deschise oferă un risc de infecţie mai scăzut decât
o fractură cu instabilitate majoră în focar. Iniţierea precoce a mişcărilor în cazul fracturilor
articulare, are un rol vital în evoluţia funcţională, sugerând necesitatea fixării interne rigide
încă de la început a acestora. Multe fracturi deschise intraarticulare sunt de grad I, având
astfel un risc de infecţie scăzut, fiind amendabile fixării interne. în cazul fracturilor deschise
articulare de grad II sau III, iniţial este indicată o fixare limitată, urmată apoi de fixarea
definitivă.
Plăcile cu şuruburi şi tijele centromedulare sunt principalele implanturi utilizate
în fixarea internă a fracturilor deschise. Utilizarea plăcilor implică o tehnică desăvârşită,
cu limitarea deperiostărilor pentru a nu compromite vascularizaţia osoasă. Introducerea
plăcilor cu stabilitate angulară şi aplicare minim invazivă a permis utilizarea lor pe scară largă
în tratamentul fracturilor deschise.
Tijele centromedulare sunt utilizate în special pentru osteosinteza fracturilor de
tibie şi de femur. Principala grijă în utilizarea acestora este evitarea contaminării canalului
medular. Studiile lui Court-Brown (1990) asupra utilizării tijelor centromedulare în
osteosinteza fracturilor deschise de tibie, au demonstrat o rată scăzută a infecţiei (1,6%) în
fracturile de grad I, iar în fracturile de grad II şi III ratele de infecţie au fost similare cu
cele întâlnite la utilizarea fixatorului extern, însă cu o frecvenţă mult redusă de apariţie a
pseudartrozei sau căluşului vicios. Astfel, cu excepţia fracturilor deschise cu contaminare
severă, fixarea centromedulară rămâne standardul în tratamentul fracturilor deschise de
femur şi tibie. Alezarea centromedulară poate fi făcută fără un risc crescut al infecţiei, însă
este contraindicată în cazul politraumatismelor, considerându-se un factor favorizant pentru
declanşarea emboliei pulmonare.
Indiferent de tipul de osteosinteză folosit, este necesară o bună stabilizare a focarului
de fractură, fapt care asigură o revascularizare corespunzătoare, favorabilă consolidării
osoase şi scăderii incidenţei infecţiei.
Acoperirea cutanată în fracturile deschise
Reprezintă una dintre cele mai dificile probleme ale traumatologiei, managementul
acestor leziuni devenind o problemă comună a traumatologului şi chirurgului plastician.
După efectuarea toaletei chirurgicale şi a osteosintezei, trebuie stabilit momentul optim şi
metoda de închidere.
Avantajele acoperirii precoce sunt:
- scăderea incidenţei infecţiilor;
- creşterea ratei de supravieţuire a lambourilor;
- favorizarea consolidării focarului de fractură;
- diminuarea timpului de spitalizare.

59
GENERALITĂŢI *

Sutura primară este indicată în cazul fracturilor fără defect tegumentar important, în
care sutura nu dezvoltă tensiune, toaleta chirurgicală a fost riguroasă şi nu există semne de
deficit vascular la nivelul membrului afectat.
Sutura secundară sau amânată este preferată atunci când timpul scurs de la
traumatism sau întârzierea administrării tratamentului antibiotic este de peste 12 ore,
contaminarea este severă, riscul crescut de infecţie cu germeni anaerobi (accidente agricole,
contaminare cu materii fecale), leziuni vasculo-nervoase asociate sau nu este posibilă
realizarea unei suturi fără o tensiune tegumentară mare. în caz de opţiune pentru o sutură
secundară, plaga este acoperită cu un pansament steril umed, cu reexplorarea plăgii după
2-5 zile, cu o nouă rezecţie a ţesuturilor devitalizate, urmate de sutura plăgii la acest moment.
Fracturile deschise grad I, de obicei, întrunesc criteriile pentru sutură primară.
Fracturile de grad III nu vor fi închise niciodată de primă intenţie, în timp ce în cazul fracturilor
de grad II, situaţia este discutabilă, preferându-se sutura secundară. Principalul risc asociat
suturii primare este infecţia cu germeni anaerobi şi dezvoltarea gangrenei gazoase, în timp
ce sutura secundară ridică riscul colonizării plăgilor cu floră nosocomială.
în cazul plăgilor cu defecte cutanate importante unde sutura primară nu este
posibilă, chirurgul are la îndem ână o serie de opţiuni (Fig. 2.5):

4/ v /
.4
/ «I
r I

Fig. 2.5. Rezolvarea chirurgicală a plăgilor cu defect tegumentar. A. Tehnica transferului lam bourilor m usculare
libere. B. Grefă de piele liberă despicată. C. L a m b o u m u scu la r local, alunecat.

Inciziile de relaxare/degajare constau în realizarea unor incizii secundare liniare care


permit o mobilizare adecvată a ţesutului subcutanat şi a tegumentului pentru acoperirea
zonei afectate.

60
FRACTURILE DESCHISE

Plastia cu piele liberă despicată necesită ca zona primitoare să fie reprezentată de


ţesut muscular viabil sau de ţesut de granulaţie.
Lambourile locale (fascio-cutanate, rotaţionale) şi
lambourile libere, pediculate, sunt utilizate în situaţii critice
în care defectele cutanate sunt importante, iar metodele
precedente nu pot fi aplicate. Una dintre inovaţiile cu mare
însemnătate clinică în cadrul tratamentului fracturilor deschise,
a fost introducerea în practică a sistemelor de pansament cu
vaccum (Vaccum-Foam Dressing VFD)(Fig. 2.6). Acestea sunt
folosite pentru stabilizarea plăgilor până la formarea ţesutului
de granulaţie, plaga vindecându-se per secundam. VFD sunt
ideal utilizate pentru acoperirea temporară a plăgilor până în Fig. 2.6. Tehnica Vaccum -Foam
momentul reconstrucţiei definitive. D ressing - VFD.

Elevaţia membrului este un element critic în controlul edemului post-lezional.


Edemul persistent creşte tensiunea locală, predispunând astfel la dezvoltarea necrozelor
marginale ale suturilor, creşterea riscului infecţiilor şi nu în ultimul rând a riscului de
tromboflebită.

COMPLICAŢII
»

Evaluarea necorespunzătoare a severităţii leziunilor părţilor moi, este una din principalele
cauze în apariţia complicaţiilor şi evoluţiei nefavorabile a fracturilor deschise. Managem entul
acestor complicaţii este complex şi anevoios, fiind dependent de o multitudine de factori:
prezenţa unor leziuni vasculo-nervoase, defecte osoase sau musculo-tegumentare, sindrom
de compartiment, traumatisme multiple (cap, torace, abdomen), comorbidităţi asociate
(diabet zaharat, poliartrită reumatoidă etc.).
Complicaţiile septice sunt cele mai frecvente în cazul fracturilor deschise, având
riscul de a evolua spre osteomielită cronică sau sepsis.
Osteita acută este caracterizată prin prezenţa durerii, edemului, supuraţiei la nivelul
plăgii, leucocitoză,VSH şi PCR crescute. Tratamentul constă în reluarea toaletei chirurgicale şi
lavajului, administrarea de antibiotice şi antiinflamatoare. Infecţiile fulminante, fără răspuns
la tratament pot evolua rapid spre sepsis, im punând amputaţia de necesitate.
Osteomielită cronică apare mai puţin de 5 % din totalitatea fracturilor deschise.
Simptomatologia este mai puţin zgomotoasă, leucocitoza, VSH şi PCR fiind uneori
doar moderat crescute; disconfortul local, edemul sau fistula cutanată pot fi absente.
Tratamentul constă în reluarea debridării, cu excizia riguroasă a tuturor ţesuturilor modificate
(infectate/necrozate) şi îndepărtarea materialului de osteosinteză deoarece suprafeţele
metalice favorizează persistenţa infecţiei.
Pseudartrozele au un risc crescut de apariţie în cazul fracturilor deschise
datorită prezenţei infecţiei, leziunilor părţilor moi, compromiterii vascularizaţiei osoase şi
nu în ultimul rând a unei osteosinteze precare. în orice pseudartroză trebuie să suspectăm
prezenţa unei infecţii oculte, până la proba contrarie. Diagnosticul pseudartrozelor supurate
trebuie completat de efectuarea culturii din plagă. Principiile tratamentului constau în

61
GENERALITĂŢI _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
*

debridarea agresivă a ţesuturilor infectate, osteosinteză fermă, acoperirea corespunzătoare


a focarului, grefe osoase sau transport osos. Antibioterapia locală, utilizând perle de ciment
acrilic (polimetilmetacrilat PMMA) impregnate cu Gentamicină, poate fi folosită ca adjuvant.

62
3. TRAUMATISMELE ARTICULARE

ANATOMIE. ANATOMIE PATOLOGICA


Articulaţiile sunt formate din două sau mai multe extremităţi osoase acoperite de cartilaj
articular. Morfologia fiecărei articulaţii este variabilă, dar în general suprafeţele articulare
sunt complementare, congruenţa celor două fiind dependentă de tipul articulaţiei.
Extremităţile osoase sunt solidarizate prin capsula articulară, un manşon de ţesut
conjunctiv care înveleşte articulaţia şi al cărui strat profund este reprezentat de sinovială.
Aceasta secretă lichidul sinovial cu rol de lubrefiere (permiţând astfel mişcarea cu un
coeficient minim de frecare) şi, în plus, intervine în procesele de nutritiţie şi apărare. în
punctele în care articulaţia este susceptibilă la stres, capsula este augumentată prin prezenţa
ligamentelor ce limitează mişcările anormale. întreaga articulaţie este înconjurată de muşchi
şi tendoane (Fig. 3.1).

Fig. 3.1. Articulaţia gen unchiului cu elementele constitutive.

Principala funcţie articulară este mobilitatea care se realizează în detrimentul


stabilităţii, iar congruenţa articulară este asigurată de elementele stabilizatoare active
şi pasive. Stabilitatea activă este realizată de musculatura controlată voluntar, în timp ce
ligamentele asigură stabilitatea pasivă.
Frecvenţa leziunilor ligamentare este crescută la populaţia activă, mai ales în cazul
sportivilor, afectând cu predilecţie glezna şi genunchiul, dar frecvent apar şi la nivelul

63
GENERALITĂŢI _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
*

umărului, cotului şi policelui. Datorită structurii lor, ligamentele au o rezistenţă crescută la


forţele de tensiune-distracţie. Când forţa care acţionează asupra ligamentului depăşeşte
rezistenţa acestuia se produc leziuni de intensitate variabilă, în funcţie de velocitatea
traumatismului. Ruptura ligamentară apare, de regulă, ca urmare a unui traumatism cu
energie înaltă, în schimb atunci când forţa acţionează lent, progresiv, cedează inserţia osoasă
a ligamentului, cu smulgerea unui fragment osos.
Leziunile ligamentare parţiale implică afectarea doar a câtorva fibre, stabilitatea
articulară nefiind afectată. în schimb, rupturile complete presupun lezarea majorităţii
fibrelor ligamentului, cu pierderea stabilităţii articulare. O leziune ligamentară este, de
regulă, asociată cu sângerare în ţesuturile adiacente şi devine vizibilă la suprafaţă sub
forma echimozelor cutanate, iar când leziunea interesează şi capsula articulară se instalează
hemartroza.
Frecvent, leziunile ligamentare sunt asociate cu leziuni ale suprafeţelor articulare.

3 .1. ENTORSELE

DEFINIŢIE. DATE EPIDEMIOLOGICE


9

Sunt leziuni traumatice ale elementelor capsulo-ligamentare şi periarticulare, ca urmare


a unei forţe aplicate la nivelul unei articulaţii, care determină o mişcare ce depăşeşte
amplitudinea fiziologică, dar fără modificarea raportului dintre suprafeţele articulare.
Frecvenţa cea mai mare este întâlnită la bărbaţii adulţi, în special sportivi. Entorsele
sunt rare la bătrâni, la care epifizelefragilizate prin osteoporoză sunt predispuse la fracturi, şi
la copii, unde ligamentele sunt suple şi elastice. Localizarea cea mai frecventă este la nivelul
gleznei, fiind urmată în ordine descrescătoare de genunchi, articulaţia medio-carpiană,
articulaţia radio-carpiană şi articulaţiile degetelor.
Factorii favorizanţi locali sunt reprezentaţi de laxitatea articulară congenitală sau
dobândită prin traumatisme anterioare, atrofii musculare, paralizii, dezaxări ale membrului,
iar cei generali de oboseală, hipotonie musculară, lipsă de antrenament, etc.

ANATOMIE PATOLOGICĂ. CLASIFICARE


Leziunile ligamentare constituie substratul anatomopatologic al entorselor şi se prezintă ca
două tipuri:
- alungirea, se manifestă printr-o relaxare şi extensibilitate crescută a ligamentului
traumatizat; poate să fie minimă, antrenând o simplă distorsiune a terminaţiilor
nervoase;

64
TRAUMATISMELE ARTICULARE

- ruptura sau dezinserţia poate să fie parţială sau totală, netă sau neregulată
(ligamentul apare deşirat, fibrele fiind interesate la niveluri şi în planuri diferite);
dezinserţia se produce, de obicei, cu smulgerea unui mic fragment osos.
Leziunile asociate sunt reprezentate de cele ale capsulei (deşirată la nivelul unde
ligamentul rupt aderă de aceasta), sinovialei (sursă a hemartrozei), tisulare periarticulare
(leziuni vasculare ce determină echimoze superficiale şi edemul ţesutului subcutanat) şi
musculo-tendinoase (deşirări, rupturi).
Entorsele se clasifică în funcţie de intensitatea traumatismului şi de leziunile asociate
(Fig. 3.2,Tabel 3.1).

Fig. 3.2. Stadia Uzarea entorselor în funcţie de gradul leziunilor ligamentare.


A. întindere ligam entară. B. Ruptură ligam entară parţială. C. Ruptură ligam entară com pletă

Tabel 3.1. C lasificarea a n a to m o p a to lo g ic ă a e n to rs e lo r

- traumatismul este de intensitate mică;


Entorsa de grad 1 - leziunile ligamentare sunt minime, < 50% din grosimea ligamentară;
- stabilitatea articulaţiei nu este compromisă;
- traumatismul este de energie medie;
Entorsa de grad II - rupturile ligamentare sunt parţiale, > 50% din grosimea ligamentară;
- stabilitatea articulară este parţial compromisă;
- traumatismul este puternic;
Entorsa de grad III - rupturile ligamentare sunt complete;
- pierderea totală a stabilităţii articulare.

FIZIOPATOLOGIE
în afara aspectului mecanic, legat de instabilitatea şi laxitatea articulară secundară leziunilor
ligamentare, mai există un alt aspect caracteristic, reprezentat de tulburările vaso-motorii.
Acestea pot să apară după o simplă elongaţie sau contuzie ligamentară, iar consecinţele
sunt numeroase.
Când o articulaţie este traumatizată, pe fondul unei bogate inervaţii capsulare şi
senzitive articulare apare un răspuns motor reflex prin muşchiul striat, responsabil de

65
GENERALITĂŢI _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
*

instalarea contracturii, şi prin muşchiul neted, de apariţia hiperemiei. Vasodilataţia activă


durează în medie 8-10 zile şi cauzează dureri, edem, hemartroză şi hipertermie locală. Dacă
este tranzitorie, favorizează repararea leziunilor capsulo-sinoviale şi ligamentare. Dacă este
persistentă, antrenează în lunile care urmează apariţia unei sinovite proliferante responsabile
de producerea unei hidartroze rebele şi recidivante, pe fondul unei osteoporoze algice
posttraumatice (Siideck).
Contractura musculară este urmată de hipotrofia şi apoi atrofia musculară, care
este progresivă şi cuprinde,în general, muşchii extensori; neglijarea sau persistenţa acesteia
constituie una din cauzele instabilităţilor articulare şi recidivelor entorselor.

SIMPTOMATOLOGIE SI
* DIAGNOSTIC

Simptomele variază în intensitate în funcţie de gradul lezional. Principala acuză cu care


pacientul se prezintă la medic este durerea localizată la nivelul articulaţiei traumatizate, care
se accentuează la palpare şi mobilizarea articulaţiei. Uneori, după momentul accidentului,
fenomenele algice se atenuează şi pacientul îşi poate continua activitatea („sportivul
reuşeşte să continue competiţia imediat după traumatism"), pentru ca după un timp, durerea
să reapară şi să crească în intensitate, fiind însoţită de instalarea unei contracturi musculare
care determină o impotenţă funcţională parţială sau totală. Sensibilitatea periarticulară
crescută, edemul local şi echimozele cutanate se instalează treptat.
Examinarea clinică a segmentului afectat trebuie realizată comparativ cu membrul
indemn. Mobilitatea articulaţiei, amplitudinea mişcărilor şi semnele de instabilitate articulară
trebuie căutate cu atenţie, fiind specifice fiecărei articulaţii; uneori, datorită componentei
algice şi contracturii musculare este necesară evaluarea acestora în anestezie loco-regională.
Evidenţierea mişcărilor anormale (laxitatea articulară) în plan frontal sau sagital (în special
la genunchi, gleznă, degete) traduce ruptura totală sau dezinserţia ligamentară şi deci
prezenţa unei entorse grave.
Leziunile ce interesează şi capsula articulară sunt însoţite de hemartroză prin
acumularea revărsatului hemoragie în cavitatea articulară. în entorsele uşoare revărsatul
articular este datorat reacţiei sinoviale şi nu este hemoragie, caz în care vorbim despre
hidrartroză, iar diagnosticul diferenţial trebuie să excludă o patologie prexistentă (artroză,
leziuni meniscale), decompensată cu ocazia efortului sportiv.
Odată cu instalarea edemului lezional local, examenul clinic devine mai dificil, prin
ştergerea conturului proeminenţelor osoase şi accentuarea fenomenelor algice.
în entorsele de grad I se constată:
- sensibilitate locală moderată;
- puncte dureroase prezente la nivelul corpului sau inserţiei ligamentare;
- edem minim şi echimoze restrânse;
- limitarea discretă a mişcărilor articulare;
- absenţa hemartrozei;
- articulaţia este stabilă.

66
TRAUMATISMELE ARTICULARE

în entorsele de grad II:


- durerea este spontană şi la palpare;
- punctele dureroase sunt ferm decelabile;
- apar echimoze şi edem local care interesează strict elementele periarticulare;
- hemartroza este moderată;
- limitarea algică a mişcărilor, mai ales la sfârşitul arcului de mişcare;
- stabilitatea articulaţiei este parţial compromisă,
în entorsele de grad III:
- durerea este importantă, accentuată la palpare şi mobilizare;
- apar echimoze subcutanate extinse şi edemul local;
- hemartroza este accentuată şi în tensiune;
- impotenţă funcţională este totală, cu imposibilitatea sprijinului pe membrul inferior;
- articulaţia este instabilă deoarece leziunile ligamentare sunt extinse.
Examenul radiografie completează obligatoriu evaluarea clinică a pacientului
pentru a exclude leziunile osoase asociate. Radiografiile„de stres"se realizează comparativ cu
segmentul controlateral indemn şi pot evidenţia, indirect, leziuni ligamentare prin pierderea
raporturilor anatomice ale suprafeţelor articulare, cum ar fi în cazul leziunilor articulaţiei
acromio-claviculare (Fig. 3.3).

Fig. 3.3. Testul de „stres" în leziunile articulaţiei acrom io-claviculare.

RM N este examenul imagistic de elecţie pentru determinarea localizării şi extinderii


leziunilor ligamentare, a leziunilor ţesuturilor moi periarticulare şi cartilaginoase.
Ultrasonografia are o senzitivitate crescută (90%) în determinarea leziunilor părţilor
moi, fiind o metodă diagnostică non-invazivă accesibilă şi mai puţin costisitoare comparativ
cu examenul RMN, în ceea ce priveşte evaluarea părţilor moi intra- şi periarticulare, leziuni
ale meniscurilor, ligamentelor, dar şi prezenţa osificărilor ectopice şi a chisturilor.

67
GENERALITĂŢI _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
*

Puncţia articulară poate confirma o ruptură capsulară sau ligamentară, în cazul


evidenţierii hemartrozei.
Aplicată mai ales în traumatismule genunchiului, umărului sau şoldului, artroscopia
este metoda de bază în stabilirea diagnosticului definitiv cât şi în tratamentul leziunilor
articulare, fiind deosebit de utilă, mai ales, în cazurile în care toate celelalte metode de
diagnostic nu au fost concludente. în prezent, chirurgia artroscopică poate aborda practic
orice patologie traumatică musculo-ligamentară, cu un prognostic evolutiv funcţional
foarte bun.

VINDECAREA LEZIUNILOR LIGAMENTARE


Traumatismul determină într-o primă fază un răspuns inflamator local, în care ţesuturile lezate
sunt eliminate prin activitatea macrofagelor şi se pregăteşte terenul pentru angiogeneză
şi proliferarea tisulară locală. Ţesutul de neoformaţie este iniţial imatur, iar perioada de
remodelare poate dura câteva luni. La 6-12 săptămâni după traumatism, procesul de
remodelare este aproape complet, permiţând iniţierea exerciţiilor de tonifiere musculară şi
articulară.
Proprietăţile fiblelor de colagen ale ligamentelor sunt strâns dependente de
mişcarea articulară. Mobilizarea stimulează îngroşarea fibrelor, în timp ce imobilizarea de
lunga durată are efect invers. Ţesutul cicatriceal neoformat nu are proprietăţi identice
ligamentului indemn, deoarece fibrele de colagen au un diametru mai redus, sunt mai puţin
rezistente, orientarea lor este aleatorie, iar regimul circulator local este redus faţă de normal.
Deşi formarea ţesutului cicatriceal este relativ rapidă, procesul de maturare
şi remodelare, cu orientarea fibrelor de colagen conform liniilor de forţă, este lent,
desfăşurându-se pe durata a luni sau chiar ani de zile, determinând o rată mare a recurenţelor
traumatice. De exemplu, entorsele recurente, la nivelul gleznei, apar în peste 7 0 % din cazuri,
fapt susţinut şi de absenţa receptorilor proprioceptivi, la nivelul ţesutului cicatriceal.

TRATAMENT
Tratamentul leziunilor ligamentare trebuie să fie prompt şi bine condus pentru a reduce
riscul complicaţiilor posttraumatice.
După excluderea prin examenul radiografie a unei leziuni osoase asociate, este
obligatorie evaluarea stabilităţii articulare prin aplicarea unor teste specifice fiecărei
articulaţii (în cazul în care componenta algică este intensă testele de stabilitate articulară se
pot realiza sub anestezie locală sau regională).
Obiectivele tratamentului sunt suprimarea durerii, combaterea edemului,
cicatrizarea leziunilor capsulo-ligamentare, precum şi prevenirea laxităţii ligamentare,
atrofiei musculare, osteoporozei şi redorii articulare.

68
TRAUMATISMELE ARTICULARE

Recuperarea funcţională este indispensabilă pentru obţinerea unor rezultate bune


şi implică o colaborare strânsă între pacient, ortoped şi kinetoterapeut. Mobilizarea articulară
precoce este indicată, dar nu trebuie să afecteze procesul de vindecare ligamentară.
în cazul unor leziuni stabile, articulaţia este imobilizată într-o atela gipsată sau
orteză, iar programul de recuperare funcţională este iniţiat precoce, după 7 zile, odată cu
remisia edemului local; mobilizarea articulaţiei este crucială în profilaxia redorii articulare
posttraumatice.
Dacă leziunile determină o instabiiiate articulară, trebuie determinată necesitatea
intervenţiei chirurgicale reconstructive care să asigure posibilitatea unei recuperări precoce.
Tratamentul chirurgical are indicaţii specifice, în funcţie de leziunile ligamentare asociate,
nivelul de activitate al pacientului şi capacităţile de recuperare. Abordul artroscopic este
standardul de aur în chirurgia articulară, minimizând riscul complicaţiilor locale şi asigurând
o recuperare precoce, cu rezultate superioare intervenţiilor clasice.
Pentru leziunile uşoare şi medii (grad I, II), tratamentul conservator oferă rezultate
bune în majoritatea cazurilor şi constă în repaus, elevaţie, imobilizare, crioterapie, tratament
simptomatic (antialgice, antiinflamatorii), urmat apoi de exerciţii musculare (contracţii
izotonice, izometrice) şi exerciţii de stimulare proprioceptivă (Fig. 3.4). Toate acestea ajută la
reducerea inflamaţiei, durerii şi edemului în faza acută, promovând vindecarea ligamentară.

9
i *1 i

Fig. 3.4. Principiile de b a ză în tratamentul conservator al entorselor.


A. Repaus. B. Crioterapie. C. Compresie. D . Elevaţie

Stimularea proprioceptivă se axează primordial pe membrul inferior, în special după


entorsele de gleznă. Mobilizarea precoce este indicată pentru a stimula propriocepţia şi
pentru a tonifia musculatura periarticulară. Ultrasunetele şi diadinamicele pot fi aplicate ca
tratament fizioterapeutic.
Imobilizarea de lungă durată s-a dovedit a fi mai puţin eficientă decât tratamentul
funcţional, crescând riscul apariţiei complicaţiilor precum atrofia musculară, redoarea
articulară sau instalarea sindromului algodistrofic, cu repercusiuni grave asupra mobilităţii
articulare.

69
GENERALITĂŢI _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
*

Entorsele grave (grad III) determină prin extensia leziunilor, compromiterea


stabilităţii articulare şi im pun explorarea artroscopică şi rezolvarea chirurgicală a leziunilor
pentru restaurarea funcţionalităţii normale, urmate obligatoriu de un program de recuperare
corespunzător.
în entorsele ce afectează articulaţiile membrului pelvin, sprijinul pe membrul
traumatizat trebuie temporizat, pentru a favoriza cicatrizarea şi până când musculatura îşi
recapătă forţa necesară. Nu în ultimul rând, o indicaţie corectă de tratament trebuie sa aibă
în vedere statutul pacientului, vârsta şi nivelul de activitate al acestuia.
Leziunile neglijate pot evolua nefavorabil, cu instalarea osteoporozei algice
posttraumatice (atrofia Siideck), cu o articulaţie dureroasă, instabilă, cu hidrartroze repetate
şi entorse recidivante. Instabilitatea cronică evoluează spre degradare artrozică.

3 .2 . LUXATIILE j

DEFINIŢIE. DATE EPIDEMIOLOGICE


9

Luxaţiile sunt definite ca modificarea permanentă a raportului dintre suprafeţele articulare,


în sensul pierderii contactului normal între ele. în general, sunt apanajul unor traumatisme
importante, accidente rutiere, căderi de la înălţime, accidente industriale etc., fiind asociate
cu leziuni importante ale capsulei articulare, ligamentelor şi musculaturii periarticulare.
în cazul unor diartroze (simfiza pubiană, articulaţia acromio-daviculară), luxaţiile
se numesc disjuncţii, iar în cazul sinartrozelor (suturile oaselor craniene) şi sindesmozelor
(articulaţia tibio-peronieră inferioară), se num esc diastaze.
Frecvenţa luxaţiilor traumatice este mai mică decât cea a fracturilor, fiind în raport
de 1:10, iar cele ale membrului toracic sunt mai frecvente decât cele ale membrului pelvin.
Apar predominant la adulţii de sex masculin, fiind rare la copii, unde apar decolările epifizare,
şi la bătrâni, unde datorită osteoporozei, oasele se fracturează mai uşor.

MECANISM DE PRODUCERE
Cauza determinantă este traumatismul, care poate să acţioneze direct, în căderile pe
articulaţie sau indirect, când forţa este transmisă articulaţiei de la distanţă, prin intermediul
diafizei care constituie braţul de pârghie.
Traumatismul exercită o acţiune în afara punctelor normale de presiune, ceea ce
duce la o distensie a capsulei, la dezinserţia sau ruptura acesteia şi a ligamentelor. Prin breşa
creată în manşonul capsulo-ligamentar se exteriorizează extremitatea articulară, realizându-
se primul timp al luxaţiei. Alteori, mecanismul constă în impactul dintre extremitatea
articulară şi marginea cavităţii articulare, pe care o fracturează sau produce o dezinserţie
capsulo-periostală.

70
TRAUMATISMELE ARTICULARE

La această deplasare primară se adaugă şi una secundară, care fixează articulaţia


într-o poziţie caracteristică datorită greutăţii membrului şi contracţiei musculare.

ANATOMIE PATOLOGICĂ
Leziunile capsulare se produc în punctele de minimă rezistenţă, sub forma unei rupturi
longitudinale, paralelă cu direcţia osului luxat, cu aspectul unei butoniere. Sinoviala se rupe
în acelaşi timp cu capsula, ducând la apariţia hemartrozei.
Ligamentele sunt dezinserate, rupte sau dilacerate, în timp ce ligamentele
antagoniste rămân indemne, dacă acţiunea lor de frânare nu a fost depăşită. Acestea impun
o atitudine vicioasă caracteristică, aceeaşi pentru fiecare articulaţie, ceea ce face ca luxaţia să
fie regulată. Astfel de ligamente de frânare sunt ligamentul în Y la şold (Bertin) şi ligamentul
coraco-humeral la umăr.
Epifizele pot prezenta leziuni minore de tipul fisurilor osteo-cartilaginoase,
smulgerilor parcelare sau fracturilor trabeculare. Uneori, luxaţia poate fi însoţită de fracturi
ale marginilor cavităţii articulare, care pot constitui o cauză de ireductibilitate sau instabilitate
a reducerii.
Pe lângă aceste leziuni au mai fost descrise dezinserţii, dilacerări sau luxaţii ale
tendoanelor, compresiuni vasculo-nervoase, devitalizări tegumentare, luxaţii deschise, etc.

CLASIFICARE
Luxaţiile se clasifică în complete sau adevărate, când pierderea raportului dintre suprafeţele
articulare este totală şi în luxaţii incomplete sau subluxaţii, în care suprafeţele articulare
rămân parţial în contact.
Luxaţia este regulată, când deplasarea se face în sensul im pus de punctele slabe ale
capsulei şi de ligamentele articulare indemne şi neregulată \n caz contrar.
Luxaţiile traumatice pot fi recente, devin inveterate când reducerea a fost amânată
sau neglijată, ireductibile, când nu mai pot fi reduse decât pe cale sângerândă şi recidivante
sau habituale, când apar la mişcări minime şi se reduc la fel de uşor.

SIMPTOMATOLOGIE SI DIAGNOSTIC
9

De cele mai multe ori diagnosticul unei luxaţii este relativ simplu, mai alesîn cazul articulaţiilor
superficiale: cot, genunchi, gleznă, evidenţiindu-se deplasarea suprafeţelor articulare.
Simptomul major este reprezentat de durere, resimţită de pacient la nivelul
articulaţiei interesate, care este puternică, violentă la debut, devine atenuată şi difuză în
câteva zile şi cedează în mare parte după reducerea luxaţiei.

71
GENERALITĂŢI

Impotenţa funcţională este totală la început, apoi


diminuă. Dacă luxaţia nu a fost redusă pot fi întâlnite mişcări
anormale, în timp ce mişcările fiziologice sunt abolite.
Deformarea regiunii articulare este un semn major
al luxaţiei unei articulaţii superficiale. Modificarea formei
articulaţiei poate fi mai mult sau mai puţin importantă,
în funcţie de articulaţia interesată, varietatea şi mărimea
deplasării. în unele cazuri, proeminenţa subcutanată a
extremităţilor osoase deplasate este accentuată (luxaţiile de
genunchi, cot), alteori, proeminenţa articulară normală este
înlocuită cu o depresiune (luxaţia umărului)(Fig. 3.5).
Atitudinea vicioasă este caracteristică fiecărei
varietăţi de luxaţie, fiind un semn de probabilitate al luxaţiei
Fig. 3.5. Deform area „în epolet"
unei articulaţii profunde. Această poziţie este permanentă,
prezentă în luxaţia umărului, cu
nu poate fi corectată fără reducerea luxaţiei şi se însoţeşte,
im posibilitatea adducţiei braţului,
de obicei, cu scurtarea şi numai excepţional cu alungirea
bolna vul a b o rd â n d o atitudine
membrului (luxaţia anterioară incompletă a cotului).
„de um ilinţă" cu antebraţul afectat
Palparea articulaţiei evidenţează pierderea
sprijinit de m â n a controlaterală.
congruenţei articulare şi proemineţa subcutanată a
segmentului luxat.
Statusul neurologic al membrului afectat trebuie evaluat riguros, înainte şi după
realizarea manevrelor de reducere ale luxaţiei. Examenul obiectiv im pune palparea pulsului
arterial distal, comparativ cu membrul îndemn. Absenţa pulsului distal de leziune poate
fi determinată de o compresie vasculară dată de segmentul luxat. Dacă şi după reducerea
luxaţiei pulsul distal de leziune este absent, trebuie suspectată o leziune vasculară şi efectuat
un examen angiografic.
Diagnosticul este completat de examenul radiografie care evidenţiază deplasarea
extremităţilor osoase, sensul de deplasare şi leziunile osoase asociate.
RMN demonstrează prezenta leziunilor cartilaginoase, tasările subcondrale, leziunile
ligamentare şi ale ţesuturilor moi periarticulare.TC este de ajutor în planning-ul preoperator
al luxaţiilor asociate cu fracturi intra- şi periarticulare complexe, precum luxaţia de şold
asociată cu fracturile acetabulare.
Controlul radiografie trebuie efectuat şi repetat la cea mai mică suspiciune de leziune
articulară, luxaţia putând fi omisă în cazul politraumatismelor cu leziuni cranio-cerebrale
severe sau la comatoşi. Nediagnosticarea unei luxaţii este întotdeauna gravă.

TRATAMENT
Luxaţia reprezintă o urgenţă medico-chirurgicală, iar repunerea ei trebuie să se facă cât
mai precoce posibil, pentru a diminua riscul complicaţiilor. Raţiunea unei urgenţe constă în
faptul că:
- reducerea se face mai uşor în absenţa edemului;
- se evită pericolul unor complicaţii ischemice grave, imediate;

72
TRAUMATISMELE ARTICULARE

- se previn complicaţiile secundare de tipul elongaţiei nervoase sau necrozei osoase


posttraumatice.
Reducerea se face, de obicei, sub anestezie (generală, rahidiană sau locală) pentru a
avea o relaxare musculară bună, prin manevre blânde, bine reglate şi precise. Pentru fiecare
articulaţie există una sau mai multe manevre de reducere care se bazează pe acelaşi principiu
de bază şi anume, parcurgerea de către epifiza luxată a „drumului invers" celui urmat
în momentul luxaţiei (Fig. 3.6). Manevrele de reducere trebuie realizate cu blândeţe, fără a
folosi forţa excesivă, în condiţii de relaxare musculară completă, evitând astfel apariţia unor
leziuni suplimentare (fracturi periarticulare, leziuni cartilaginoase sau vasculo-nervoase).

%
#

Fig. 3.6. Diferite m etode de reducere a luxaţiilor. A. Şold. B. Umăr.

Interpoziţia de ţesuturi moi între suprafeţele articulare luxate poate împiedica


repunerea luxaţiei prin metode închise (luxaţia ireductibilă) im punând abordul chirurgical
şi reducerea sângerândă. De asemenea, când nu se obţine o congruenţă acceptabilă
între suprafeţele articulare, nu se poate menţine o reducere stabilă, când apare instalarea
postreducţională a simptomatologiei neurologice sau prezenţa unei leziuni vasculare
însoţită de sindrom ischemic al segmentului distal de membru, se im pune intervenţia
chirurgicală de urgenţă şi reducerea sângerândă a luxaţiei, cu rezolvarea concomitentă a
patologiei asociate.
Imobilizarea postreducţională, este variabilă ca durată în funcţie de articulaţie şi
de leziunile capsulo-ligametare asociate. Aceasta poate fi realizată printr-o gamă variată de
metode, de la imobilizarea gipsată sau în orteze funcţionale, la tracţiune transscheletică sau
fixare externă.

73
GENERALITĂŢI _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
*

Recuperarea funcţională implică exerciţii de contracţii musculare şi reluarea mişcărilor


active imediat după suspendarea imobilizării. Se contraindică mobilizarea pasivă forţată,
care antrenează redori secundare şi masajul articular care favorizează apariţia osteoamelor
posttraumatice, mai ales la cot.

EVOLUŢIE SI COMPLICAŢII
9 9 9

Recunoaşterea şi reducerea precoce a unei luxaţii asigură o evoluţie optimă cu un minim de


complicaţii.
Ireductibilitatea este principala complicaţie imediată a unei luxaţii şi apare prin
interpunerea unui fragment osos sau a părţilor moi între suprafeţele articulare deplasate;
aceasta necesită abord chirurgical şi reducere deschisă. De asemenea, în cazul unei luxaţii
nediagnosticate, prin dezvoltarea ţesutului cicatriceal intraarticular apare fenomenul de
„pierdere a locului de domiciliu" iar luxaţia devine ireductibilă prin metode închise.
Ca urmare a modificărilor circulatorii locale şi a lipsei aportului nutritiv prin
intermediul lichidului sinovial, se instalează în timp leziuni degenerative cartilaginoase
avansate, cu instalarea artrozei.
Fracturile asociate luxaţiilor sunt frecvente, variind de la simple avulsii ligamentare
până la fracturi periarticulare complexe, care im pun o reconstrucţie chirurgicală. Fiind
rezultatul unor traumatisme importante, luxaţiile se pot asocia şi cu fracturi la distanţă, a
căror probabilitate trebuie cunoscută de medicul ortoped şi atent căutate (luxatia coxo-
femurală asociată cu fractura de rotulă sau condili femural).
Leziunile nervoase trebuie evaluate corect şi minuţios şi apar datorită contuziei,
alungirii sau dilacerarii fibrelor nervoase, cu instalarea diferitelor grade de paralizie.
Recuperarea este de cele mai multe ori spontană, pe parcursul a 3-6 luni, explorarea nervoasă
şi neuroliza fiind necesară doar în cazul în care simptomatologia neurologică se instalează
progresiv, după sau în timpul manevrelor de reducere.
Leziunile vasculare sunt frecvente mai ales în luxaţiile de genunchi (15-25%), fiind
necesară realizarea arteriografiei de urgenţă şi reconstrucţia chirurgicală.
Luxaţiile deschise au o frecvenţă redusă, fiind apanajul traumatismelor de energie
înaltă, caracteristice articulaţiilor superficiale (gleznă, genunchi, cot); adesea sunt asociate
cu leziuni osoase importante. La fel ca şi în cazul fracturilor deschise există un risc infecţios
major, care poate duce la apariţia artritei septice. Astfel, toaleta chirurgicală riguroasă,
mecanică şi chimică, sutura corectă a plăgilor şi tratamentul antibiotic sunt principii de bază
care asigură o evoluţie favorabilă.
De asemenea, luxaţiile în care fragmentele deplasate determină o compresie
cutanată importantă (luxaţiile piciorului, gleznei sau cotului), trebuie reduse precoce, în caz
contrar, dezvoltarea tulburărilor trofice locale cu necroză cutanată pot transforma o luxaţie
închisă într-una deschisă, asociind aceeaşi gam ă largă de complicaţii mai sus enumerate.
Luxaţiile recidivante apar datorită unor factori predispozanţi sau leziuni osoase sau
capsulo-ligamentare nediagnosticate ori tratate necorespunzător: genu valgum, hipoplazia
condilului femural extern şi inserţia externă a tendonului rotulian (luxaţii recidivante de
rotulă), leziunea bureletului glenoidian sau a marginii cavităţii glenoide (luxaţii recidivante

74
TRAUMATISMELE ARTICULARE

de umăr), etc. Luxaţiile recidivante/ habituale modifică stilul de viaţă al bolnavului, acesta
fiind pus în situaţia în care până şi activităţile zilnice uzuale, cum sunt igiena personală sau
îmbrăcatul să ducă la apariţia luxaţiei.în aceste cazuri se im pune intervenţia chirurgicală şi
restaurarea stabilităţii articulare.
Redoarea articulară este o complicaţie frecventă a unei luxaţii, care constă în
pierderea mobilităţii articulare de diferite grade. Imobilizarea îndelungată şi neglijarea
programului de recuperare sunt principalele cauze în dezvoltarea aderenţelor articulare şi
deci a redorii. Dacă un program de recuperare complex şi agresiv nu poate reda satisfăcător
amplitudinea mişcărilor articulare, se im pune debridarea şi adezioliza articulară artroscopică
sau prin abord chirurgical clasic.
Leziunile cartilaginoase, ligamentare sau ale capsulei articulare, modifică regimul
circulator local crescând riscul apariţiei artrozei postraumatice, osificărilor heterotopice sau
osteonecrozei.
Artroza, principala complicaţie tardivă a luxaţiilor, este caracterizată prin pierderea
congruenţei dintre suprafeţele articulare, apariţia osteofitozei, limitarea algică şi mecanică a
mişcărilor articulare şi impotenţă funcţională.

75
GENERALITĂŢI
*

76
TRAUMATISMELE
MEMBRULUI
SUPERIOR
1. FRACTURILE CLAVICULEI

DATE EPIDEMIOLOGKE
Fracturile claviculei sunt frecvente (reprezintă aproximativ 1 1 % din totalul fracturilor, fiind
plasate pe locul al doilea în traumatologia adultului după fracturile extremităţii distale a
radiusului), datorită poziţiei superficiale, precum şi rolului de „tampon" între membrul
toracic şi trunchi.
Fracturile din 1/3 medie reprezintă 80%, în timp ce fracturile din 1/3 externă şi
internă înregistrează doar 15%, respectiv 5 % din total. Dintre fracturile obstetricale, cele de
claviculă reprezintă aproape 9 0 % din cazuri.

ANATOMIE
Clavicula este prima parte osificată a scheletului (săptămâna a 5-a de sarcină) şi ultimul
centru de osificare (extremitatea sternală a claviculei fuzionează la vârsta de 20-25 de ani).
Are forma literei „S", cu extremitatea medială convexă spre anterior, iar cea laterală spre
posterior. Cele două extremităţi sunt aplatizate şi unite printr-o porţiune mediană cilindrică,
având următoarele caracteristici:
- 1/3 internă prezintă cea mai mare rezistenţă la încărcare în plan axial şi protejează
plexul brahial, artera şi vena subclavie, respectiv apexul pulmonar;
- 1/3 medie este zona vulnerabilă pentru fracturi, mai ales în cazul forţelor axiale;
- 1/3 externă, prin intermediul ligamentului coraco-davicular (format din cele două
com ponente - ligamentele trapezoid şi conoid), stabilizează articulaţia acromio-
claviculară în plan vertical.
Forţele musculare deformante acţionează asupra fragmentelor de factură astfel:
- în fracturile din 1/3 internă cu traiect situat medial de inserţia muşchiului
sternocleidomastoidian, fragmentul extern este deplasat în sus prin tracţiunea
muşchiului, iar cel intern rămâne solidar cu manubriul sternal; când traiectul
este situat în dreptul inserţiei musculare, fractura poate fi fără deplasare datorită
muşchiului subclavicularşi ligamentelor costo-claviculare;
- în fracturile din 1/3 medie, fragmentul intern este tras în sus şi înapoi de muşchiul
sternocleidomastoidian, în timp ce fragmentul extern, sub acţiunea pectoralului
mare, deltoidului şi greutăţii membrului superior este tras în jos, înăuntru şi înainte;
rezultă o deplasare cu încălecarea şi angularea fragmentelor;
- în fracturile din 1/3 externă când traiectul de fractură este plasat în dreptul
inserţiilor ligamentelelor coraco-daviculare (trapezoid şi conoid), fragmentele sunt
fără deplasare; când traiectul este situat în afara ligamentelor, fragmentul extern

79
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

este deplasat în jos şi înainte; apare deformarea în „treaptă de scară", reductibilă la


apăsare sau semnul „clapei de pian", care se pretează la diagnostic diferenţial cu
luxaţia acromio-daviculară;

MECANISM DE PRODUCERE
Majoritatea fracturilor de claviculă (80%) se produc indirect prin cădere pe umăr, cot sau
mână. Clavicula cedează prin exagerarea curburilor fiziologice atunci când este comprimată
între acromion şi stern.
Datorită poziţiei superficiale, clavicula este susceptibilă la traumatisme directe
(lovire cu un corp contondent) sau la manevre obstetricale brutale în cursul naşterii. Deşi
rare, fracturile claviculei pot fi datorate şi contracţiilor musculare din timpul crizelor de
epilesie sau fracturilor pe os patologic (metastaze, neoplasme primare, osteită post-iradiere
la pacienţii trataţi prin radioterapie pentru carcinoame cervicale sau ale sânului).

CLASIFICARE
Fracturile claviculei pot fi clasificate pe baza descrierii anatomice (după localizare, deplasare,
traiect sau cominuţie), a tipului de fractură (completă cu deplasare, subperiostală sau „în
lemn verde"), dar cel mai utilizat sistem este cel propus de Allman, care le împarte în trei
grupe. Neer recunoaşte caracteristicile unice ale fracturilor din 1/3 externă a claviculei şi
recomandă împărţirea acestora în trei tipuri, iar Rockwood subîmparte tipul II în funcţie de
integritatea ligamentelor conoid şi trapezoid (Tabel 1.1).

Tabel 1.1. Clasificarea fracturilor de claviculă după Allman, Neer şi Rockwood


Fracturile din 1/3 medie, frecvent întâlnite la adulţi şi copii, sunt stabilizate de inserţiile
Grupa 1
musculare şi ligamentare;
Fracturile din 1/3 externă se clasifică în funcţie de poziţia traiectului faţă de lig. coraco-
claviculare:
Ţipi: Fractură cu deplasare minimă, cu traiect de fractură situat interligamentar
(între lig. coraco-claviculare şi acromio-claviculare sau între lig. conoid şi
trapezoid)(Fig. 1.1);
Tip II: Fractură cu deplasare, cu traiect situat medial de lig. coraco-claviculare
Grupa II
(Fig.1.2);
ll-A: Lig. conoid şi trapezoid sunt intacte şi rămân ataşate de fragmentul distal;
ll-B: Lig. conoid este rupt, iar cel trapezoid este intact şi rămâne ataşat de
fragmentul distal;
Tip III: Fractura suprafeţei articulare acromio-claviculare, fără leziuni
ligamentare; poate fi confundată cu luxaţia acromio-daviculară (Fig. 1.3).

80
FRACTURILE CLAVICULEI

Fracturile 1/3 interne prezintă o deplasare minimă în cazurile în care lig.


costo-claviculare rămân intacte. Se împarte în mai multe tipuri:
Ţipi: Deplasare minimă;
G rupa III Tip II: Cu deplasare;
Tip III: Intraarticulară;
Tip IV: Epifizioliză;
TipV: Cominutivă.

EXAMEN CLINIC
Majoritatea pacienţilor relatează o cădere pe
umăr, de la acelaşi nivel sau de la înălţime,
în timpul unor activităţi sportive sau în urma
unui accident rutier.
De obicei, pacienţii prezintă o
poziţie antalgică, cu trunchiul aplecat
înainte, braţul lipit de torace, cotul în flexie şi Fig. 1.1. Fractură tip I în 1/3 externă a claviculei.
Ligam entele su n t intacte şi nu perm it deplasarea
antebraţul susţinut de mâna sănătoasă, aşa-
fragmentelor.
zisa„poziţie umilă".
Clinic se observă:
- deformarea regiunii, cu ştergerea
fosei subclaviculare;
- umărul lezat este coborât şi scurtat
(verificat prin măsurarea distanţei
acromio-sternale);
- echimoză tardivă (după câteva
zile) întinsă în fosetele supra- şi
subclaviculară sau chiar pe faţa
anterioară a hemitoracelui respectiv;
- durere în punct fix osos;
- întreruperea continuităţii osoase; Fig. 1.2. Fractură tip II, cu deplasare. A. Ligam entele
- mobilitate anormală în focar şi co n o id şi trapezoid su nt ataşate de fragm entul distal
uneori crepitaţii osoase. în timp ce fragm entul proxim aI este deplasat. B.
Extremitatea externă a fragmentului Ligam entul co n o id este rupt, iar cel trapezoid ră m â ne
a taşat de fragm entul distal.
intern este de obicei proeminentă sub piele.
Evaluarea integrităţii tegumentului este
importantă pentru a exclude o eventuală
fractură deschisă.
Este necesară o examinare atentă
şi detaliată a axului vasculo-nervos pentru
a aprecia integritatea elementelor situate
Fig. 1.3. Fractură tip III, cu im plicarea suprafeţei
posterior de claviculă.
articulare acrom io-claviculare, fără leziuni
ligamentare.

81
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

De asemenea se im pune evaluarea simetriei murmurului vezicular. Pacientul


poate prezenta tahipnee la inspiraţie, fenomen care nu trebuie confundat cu diminuarea
murmurului vezicular, care apare în cazul unui pneum otorax instalat prin lezarea apexului
pulmonar.
Fracturile daviculare sunt mai greu de diagnosticat în cazul nou-născuţilor, care pot
prezenta o pseudopareză ca urmare a imobilizării antalgice a umărului.

EXAMEN RADIOGRAFIC
Radiografiile efectuate în incidenţă standard AP sunt de obicei suficiente pentru a
confirma prezenţa unei fracturi daviculare, precum şi pentru a evalua gradul de deplasare
al fragmentelor fracturate. La copil, fractura poate fi incompletă „în lemn verde", cu
corticala inferioară îndemnă radiografie sau completă fără deplasare, aşa-numita fractură
subperiostală.
O incidenţă cu o înclinare cefalică de 30° oferă o imagine lipsită de suprapunerea
structurilor toracice. Se recomandă efectuarea unei radiografii toracice acolo unde este
cazul.
TC poate fi utilă mai ales în fracturile din 1/3 internă pentru a deosebi luxaţiile
sterno-claviculare de leziunile epifizare ale claviculei, precum şi în cazul fracturilor din 1/3
externă pentru a evidenţia o posibilă implicare a suprafeţei articulare.

EVOLUŢIE
»

Fracturile claviculei consolidează în 3 A săptămâni, chiar fără o reducere perfectă. Dacă


se produce o încălecare a fragmentelor se admite o scurtare de circa 1,5 cm, care este
compensată de articulaţiile centurii scapulare.

COMPLICAŢII 9

Complicaţiile imediate şi leziunile asociate


în cazul unei cominuţii cu unul sau mai multe fragmente intermediare, acestea se pot
plasa perpedicular pe claviculă predispunând la complicaţii locale imediate: tegumentare,
vasculo-nervoase sau viscerale.
Fractura deschisă este produsă de obicei printr-un fragment intermediar care
perforează pielea.
Lezarea vaselor subclaviculare duc la apariţia unor hematoame difuze şi hemoragii
grave cu colaps. în caz de suspiciune de leziune a arterei subclaviculare se măsoară tensiunea
arterială comparativ pe partea lezată şi cea indemnă, iar pentru precizarea diagnosticului
este necesară efectuarea unei angiografii.

82
FRACTURILE CLAVICULEI

Leziunile de plex brahial în majoritatea cazurilor sunt asociate fracturilor din 1/3
internă a claviculei, fiind produse de obicei prin elongaţie.
Fracturile costale apar la 1 0 % dintre pacienţii cu fracturi de claviculă.
Dacă fractura de claviculă este asociată cu un torticolis, se va examina atent coloana
cervicală, existând posibilitatea unei leziuni la nivelul C I-2.
Lezarea dom ului pleural şi a plămânului, cu fenomene de insuficienţă respiratorie
acută se întâlneşte mult mai rar.
Complicaţii tardive
Căluşul vicios apare mai frecvent după tratamentul conservator, dar se remodelează
în timp şi nu reprezintă decât un inconvenient estetic.
Pseudartroza are o incidenţă de până la 13%, în marea majoritate a cazurilor
interesând fracturile din 1/3 medie a claviculei. Factorii implicaţi sunt reprezentaţi de gradul
de severitate al traumatismului, deplasarea fragmentelor, interpoziţia de ţesuturi moi,
fracturile recurente, imobilizarea necorespunzătoare şi tratamentul chirurgical.
Artroza posttraumatică apare după leziunile articulaţiilor sterno-claviculare sau
acromio-claviculare.
Complicaţiile vasculo-nervoase tardive datorită unui calus exuberant sunt foarte rare.

TRATAMENT
Tratamentul conservator
Este indicat în majoritatea fracturilor de claviculă, iar principalele obiective urmărite
sunt: dispariţia durerii, sprijinirea centurii scapulare (prin plasarea fragmentului distal spre
superior, exterior şi posterior) şi menţinerea unui anumit grad de reducere al fracturii.
Primul ajutor acordat în urgenţă, com un de altfel pentru toate traumatismele
umărului şi braţului, constă în imobilizare în eşarfă sau bandaj toraco-brahial tip Desault.
în fracturile fără deplasare, cu deplasare moderată sau în toate fracturile la bătrâni
sau taraţi se recurge la imobilizarea umărului în bandaj toraco-brahial pentru 3 săptămâni la
adulţi şi 14 zile la copii.
în fracturile cu deplasare se practică reducerea ortopedică însoţită de imobilizare.
Reducerea se realizează cu bolnavul aşezat pe un scaun, medicul fiind plasat în spatele
bolnavului, asupra umărului fiind aplicată o tracţiune în sus, înapoi şi în afară. Reducerea
este uşor de obţinut dar dificil de menţinut, nici unul din mijloacele de imobilizare imaginate
neasigurând o stabilizare perfectă. De obicei, va rezulta un anumit grad de scurtare şi
deformare. Metodele mai des folosite sunt (Fig. 1.4):
- imobilizare în bandaj în forma cifrei 8 (Watson-Jones) pentru 3-4 săptămâni;
bolnavul va fi supravegheat pentru a observa eventualele semne de compresiune
vasculo-nervoasă, ceea ce ar im pune refacerea bandajului;
- imobilizare în aparat gipsat cu braţul în abducţie (Desault-Gerdy) pentru 3-4
săptămâni, recomandată mai ales la tineri, care suportă destul de bine o imobilizare
a umărului şi cotului;
- metoda Richet-Couteau este aplicată de necesitate la politraumatizaţii cu leziuni
toracice atunci când există contraindicaţii pentru celelalte variante de tratament;

83
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

bolnavul este plasat în decubit dorsal având umărul în afara pernei şi membrul
superior atârnat, prin care se exercită o extensie continuă asupra umărului cu
menţinerea reducerii focarului de fractură.

4—

Şs. |M|
W \\wŞ LJ IE
W
V /

Fig. 1.4. Diferite m etode de imobilizare propuse în fracturile de claviculă.

După imobilizare este prudent ca pacientul să poarte o eşarfă pentru încă 3-4
săptămâni, concomitent cu începerea programului de recuperare. Eforturile vor fi reluate
după 3-4 luni de la accident.
La copilul mare se poate face imobilizarea timp de 2 săptămâni cu mâna la spate
(Ombredanne). în fracturile obstetricale ale nou-născutului, imobilizarea umărului se face
în aparat gipsat pentru 7 zile cu braţul ridicat în „salut roman". Gravitatea acestor fracturi
constă în eventualele paralizii de plex brahial produse prin elongaţie în timpul manevrelor
obstetricale.
Tratamentul chirurgical
în fracturile de claviculă indicaţiile acestuia sunt reprezentate de fractura deschisă,
leziunile tegumentare cu posibilă evoluţie spre deschidere, ireductibilitatea datorată
interpoziţiei părţilor moi şi leziunile vasculo-nervoase asociate.
Este încă dezbătută problema reducerii chirurgicale a fracturilor de claviculă din 1/3
medie cu deplasare şi scurtare semnificativă peste 1-2 cm. Deşi majoritatea consolidează,

84
FRACTURILE CLAVICULEI

există studii care demonstrează aparţia tulburărilor funcţionale la nivelul umărului, pe lângă
deformarea inacceptabilă din punct de vedere estetic. De asemenea, nu există un consens în
ce priveşte tratamentul fracturilor claviculei de tip II din 1/3 externă. Unii autori recomandă
tratamentul chirurgical al tuturor fracturilor
de acest tip, în timp ce alţii sunt adepţii
metodelor ortopedice, susţinând că ele vor
consolida chiar şi în cazul unei deplasări, #
atât timp cât capetele fragmentelor sunt în
contact.
Osteosinteza cu placă şi şuruburi
necesită o expunere mai extinsă a focarului
comparativ cu cea centromedulară, însă
prezintă avantajul unei stabilităţi crescute.
Placa trebuie plasată la nivelul suprafeţei
superioare sau a celei antero-inferioare
a claviculei, în prima variantă existând
Fig. 1.5. Osteosinteza cu p lacă şi şuruburi în fracturile
dezavantajul dat de constituirea unei
de claviculă.
proeminenţe subcutanate (Fig. 1.5).
Osteosinteza centromedulară cu
broşă Kirschner necesită urmărire atentă
cu efectuarea frecventă de radiografii
de control pentru a monitoriza poziţia
materialului de osteosinteză, existând riscul
migrării acestuia (Fig. 1.6).
în fracturile de tip II ale 1/3 distale
tratamentul chirurgical constă în reducerea
fragmentului medial la cel lateral şi fixarea la
procesul coracoid cu un şurub (Bosworth),
osteosinteză cu broşă trans-acromio-
claviculară, miniplacă în T (Muller) sau banda
de tensiune. Postoperator se imobilizează
umărulîn bandaj Desault pentru 3 săptămâni.
Inconvenientele tratamentului chirurgical
sunt legate de frecvenţa mare a proceselor
Fig. 1.6. Osteosinteza centrom edulară cu broşă Kirsch­
supurative postoperatorii, pseudartrozelor şi
ner în fracturile de claviculă.
cicatricilor inestetice.
Tratamentul complicaţiilor
Urmează principiile de tratament ale fracturii deschise, leziunilor nervoase sau
vasculare.
Pseudartroza ridică unele dificultăţi terapeutice, iar diagnosticul este confirmat
dacă după un interval de 6-8 luni de la producerea fracturii nu există evidenţa clinică sau
radiologică a consolidării. Indicaţia chirurgicală se adresează cazurilor cu durere manifestă,
diformitate, scăderea forţei musculare, crepitaţii şi mobilitate anormală în focar. Majoritatea
autorilor preferă osteosinteza cu placă şi şuruburi. în formele hipertrofice decorticarea poate

85
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

fi suficientă, iar în cele avasculare sau cu lipsă de substanţă osoasă este necesară folosirea
unui grefon intercalat (iliac sau peronier) pentru refacerea lungimii.
Căluşul hipertrofie, inacceptabil estetic, beneficiază de abraziune, iar compresiunile
neuromusculare sunt rezolvate prin rezecţia parţială a 1/3 medii, deidectomie, excizia primei
coaste şi a muşchilor subdavicular şi scalen.

86
2. LEZIUNILE ARTICULAŢIILOR ACROMIO- Şl
STERNO-CLAVICULARE

2 .1. LEZIUNILE ARTICULAŢIEI ACROMIO-CLAVICULARE


9

DATE EPIDEMIOLOGICE
Luxaţiile articulaţiei acromio-claviculare se întâlnesc mai frecvent la tinerii de sex masculin
(în raport de 5:1) în condiţiile unor accidente sportive sau de muncă. Ele se produc prin
cădere pe umăr, însoţite de contracţia violentă a muşchilor trapez şi sternocleidomastoidian,
care dislocă articulaţia.
Tipurile I şi II apar de două ori mai frecvent decât restul leziunilor.

ANATOMIE
Articulaţia acromio-claviculară este o
diartroză situată între extremitatea laterală
a claviculei şi acromion, fiind plasată vertical
sau înclinată la 50° spre medial (Fig. 2.1).
Ligamentele acromio-claviculare (anterior,
posterior, superior, inferior) întăresc capsula
articulară subţire. Fibre din muşchiul deltoid
şi trapez se întrepătrund cu ligamentul
acromio-clavicular superior, crescându-i
rezistenţa.
Articulaţia este stabilizată în plan
orizontal de ligamenteleacromio-claviculare,
iar în plan vertical de ligamentele coraco-
claviculare. Meniscul discoid intraarticular
oferă un grad minim de mobilitate, dar
degenerează odată cu înaintarea în vârstă
şi devine practic nefuncţional după decada
a 4-a de viaţă. Distanţa coraco-claviculară
medie este de 1,3 cm.

Fig. 2.1. Variaţia unghiului de înclinare al articulaţiilor


a crom io- şi sterno-claviculare.

87
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

MECANISM DE PRODUCERE
Mecanismul direct este cel mai frecvent, prin cădere pe umăr cu braţul în adducţie,acromionul
fiind îm pins inferior şi medial.
Mecanismul indirect se produce prin cădere pe braţul aflat în extensie, forţa
determinantă fiind transmisă prin capul humeral către articulaţia acromio-claviculară.

CLASIFICARE
După Allman leziunile articulaţiei
acromio-claviculare sunt împărţite I
în trei stadii (Tabel 2.1). Valoarea
oricărui sistem de clasificare depinde
însă de posibilitatea de evaluare a
prognosticului sau de necesitatea unei
intervenţii chirurgicale. Rockwood a #
dezvoltat o clasificare, larg acceptată
în prezent, pornind de la sistemul de
bază propus de Tossy (Tabel 2.2, Fig.
2 .2 ).

Fig. 2.2. Clasificarea leziunilor ligam entare $


d u p ă Rockw ood. Tip I. Fără leziuni ale lig.
acrom io-claviculare. Tip II. Ruptura lig.
acrom io-claviculare, cu întinderea lig. coraco-
claviculare. Tip III. Ruptura lig. acrom io- şi
coraco-claviculare. Tip IV. Deplasarea
posterioară a extremităţii externe a claviculei.
Tip V. D ep lasarea superioară a extremităţii
externe a claviculei. Tip VI. Deplasarea
inferioară a claviculei, su b apofiza coracoidă sa u acrom ion.

Tabel 2.1. C lasificarea A llm a n

Leziune parţială a aparatului capsulo-ligamentar acromio-clavicular;


S ta d iu l 1
Clinic este o entorsă, fără semne de instabilitate;
Ruptura aparatului capsulo-ligamentar acromio-clavicular;
S ta d iu l II Clinic corespunde unei subluxaţii; Mobilitate discretă a extremităţii externe a claviculei
în plan vertical (semnul clapei de pian), dar fără mobilitate antero-posterioară (sertar);
Ruptura lig. acromio-claviculare la care se asociază şi cea a lig. coraco-claviculare
(conoid şi trapezoid), cu deplasarea claviculei deasupra acromionului;
Este favorizată pe de o parte de acţiunea muşchilor sternocleidomastoidian şi trapez
S ta d iu l III care trag clavicula în sus, iar pe de altă parte de coborârea acromionului prin greutatea
membrului toracic;
Clinic este o luxaţie; Extremitatea laterală a claviculei poate fi mobilizată de sus în jos
(clapa de pian) şi dinainte spre înapoi (sertar).

88
LEZIUNILE ARTICULAŢIILOR ACROMIO- Şl STERNO-CLAVICULARE

Tabel 2.2. Clasificarea Rockwood


Tip Anatomopatologic Clinic Radiografie
Entorsa articulaţiei Sensibilitate dureroasă în Fără modificări;
1 acromio-claviculare; articulaţia acromio-daviculară
la mobilizarea braţului;
Ruptura ligamentelor Extremitatea externă Discretă ascensionare a
acromio-claviculare cu a claviculei este uşor extremităţii externe a claviculei,
întinderea ligamentelor ascensionată faţă de cu lărgirea spaţiului
III coraco-daviculare; acromion şi mobilă la palpare. acromio-clavicular. Pe
Sensibilitate dureroasă la radiografiile de stres nu se
nivelul sindesmozei observă modificări la nivelul
coraco-daviculare; sindesmozei coraco-daviculare;
Ruptura ligamentelor acromio- Extremitatea externă a Ascensionarea extremităţii
şi coraco-daviculare, cu luxarea claviculei este deplasată externe a claviculei. Pe
articulaţiei acromio-claviculare. superior şi apare ca o radiografiile de stres se
MII Muşchii deltoid şi trapez sunt proeminenţă sub piele. observă lărgirea spaţiului
dezinseraţi de pe extremitatea Articulaţia este sensibilă la coraco-davicular cu 25-100%
externă a claviculei; palpare, iar lărgirea spaţiului comparativ cu partea opusă;
coraco-davicular este evidentă;
Extremitatea externă a Durere mai accentuată Radiografiile din incidenţă
claviculei este deplasată comparativ cu tipul III. axilară sau examinarea prinTC
IV posterior prin muşchiul trapez. Extremitatea externă a evidenţiază deplasarea spre
Muşchii deltoid şi trapez sunt claviculei este deplasată posterior a extremităţii externe
dezinseraţi; posterior faţă de acromion; a claviculei;
Extremitatea externă a Extremitatea externă a Lărgirea spaţiului
claviculei este deplasată claviculei proemină sub piele; coraco-davicular cu 100-300%,
V superior >100%. Muşchii comparativ cu partea indemnă.
deltoid şi trapez sunt
dezinseraţi;
Deplasarea claviculei inferior Umărul este aplatizat, cu Apare unul din cele
faţă de acromion sau proeminenţa acromionului. două tipuri de deplasare
coracoidă. Distanţa în traumatismele de mare inferioară: subacromială sau
VI
coraco-daviculară este redusă. energie se pot asocia fracturi subcoracoidiană.
Muşchii deltoid şi trapez sunt de claviculă, coaste şi leziuni de
dezinseraţi. plex brahial.

EXAMEN CLINIC
Pacientul va fi examinat în ortostatism sau în poziţie şezândă, astfel încât greutatea braţului
să acţioneze asupra articulaţiei acromio-daviculare, accentuând deformarea.

89
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

La inspecţie se observă o denivelare a umărului în „treaptă de scară" prin


ascensiunea extremităţii externe a claviculei şi proeminenţa acesteia sub tegument, semnul
clasic al „clapei de pian", caracteristic luxaţiilor instabile cu leziuni ale ligamentelor coraco-
claviculare. în cazurile recente, clapa se reduce la apăsare şi se reproduce la suprimarea
acesteia. în leziunile de tip VI umărul este aplatizat, cu proeminenţa acromionului.
Durerile spontane la nivelul umărului sunt suportabile, iar mişcările braţului sunt
libere până la poziţia orizontală, după care abducţia devine dureroasă în raport direct
proporţional cu amplitudinea.
Este necesară o examinare clinică completă a întregului umăr, inclusiv examinarea
axului vasculo-nervos şi depistarea eventualelor leziuni asociate.

EXAMEN RADIOGRAFIC
Examinarea standard constă din radiografii în cele trei incidenţe ale „seriei traumatice a
umărului": incidenţa AP, laterală (paralelă cu omoplatul sau în Y) şi axilară (Fig. 2.3). Incidenţa
axilară, permite evaluarea în plan antero-posterior a extremităţii externe a claviculei în raport
cu acromionul, în special pentru leziunile de tip IV.

Fig. 2.3. „Seria traum atică a umărului". A. Incidenţa AP. B. Incidenţa paralelă cu omoplatul.
C. Profilul axilar.

Pentru a avea certitudinea integrităţii sau rupturii ligamentelor coraco-claviculare


este necesară radiografia de stres (incidenţă AP a ambilor umeri cu plasarea de greutăţi
la nivelul mâinilor); aceasta permite compararea distanţelor coraco-claviculare şi astfel
diagnosticul diferenţial între leziunile de grad I şi II comparativ cu cele de grad III.

EVOLUŢIE 9

Luxaţiile incomplete sunt deseori bine tolerate din punct de vedere funcţional, luxaţiile
complete, dimpotrivă, provoacă o infirmitate destul de importantă.

90
LEZIUNILE ARTICULAŢIILOR ACROMIO- Şl STERNO-CLAVICULARE

COMPLICAŢII 9

Leziuni a sociate
Fracturi de claviculă, acromion şi apofiză coracoidă.
Leziuni de plex brahial.
Pneumotoraxul sau contuzia pulm onară apar mai frecvent în luxaţiile acromio-
davicularedetipVI.
C om p licaţii tardive
Osificarea coraco-claviculară nu se asociază cu un grad ridicat de impotenţă
funcţională.
Osteoliza extremităţii distale a claviculei este asociată cu dureri cronice.
Artroza acromio-daviculară.

TRATAMENT
Deşi s-ar părea că este o leziune uşoară, luxaţia acromio-claviculară a dat naştere unui număr
disproporţionat de mare de procedee terapeutice.
Tratamentul ortopedic este de preferat în leziunile uşoare, recente şi la persoane mai
puţin active. Tratamentul chirurgical este indicat în cazul pacienţilor tineri, activi, cu grade
mai importante de deplasare, respectiv pentru cei care efectuează munci fizice ce presupun
folosirea membrului superior deasupra planului orizontal. La pacienţii care practică sporturi
de contact există o contraindicaţie relativă a tratamentul chirurgical din cauza riscului de
recurenţă a leziunii.
în tipul I este suficient repausul funcţional timp de 7-10 zile, gheaţă local şi
imobilizarea în eşarfă, cu revenirea la activităţile normale după remisia simptomatologiei
algice şi recuperarea completă a mobilităţii articulare.
în tipul II este indicată imobilizarea în eşarfă sau bandaj toraco-brahial pentru 7-14
zile, având ca scop reducerea durerii. Imediat ce este posibil, se începe mobilizarea blândă a
umărului până la limita dureroasă şi se vor evita activităţile fizice grele timp de 6 săptămâni.
Mai mult de 5 0 % dintre pacienţii cu leziuni de tip I şi II sunt simptomatici la evaluările
ulterioare.
în tipul III la pacienţii mai puţin activi, fără activitate fizică grea sau la cei care practică
activităţi sportive recreaţionale este indicat tratamentul ortopedic: imobilizare în eşarfă sau
bandaj toraco-brahial pentru 1-2 săptămâni, mobilizare precoce şi exerciţii de tonifiere. La
tineri, se poate tenta reducerea luxaţiei şi menţinerea acesteia printr-un bandaj tip Robert
şi Waston Jones pentru 2-3 săptămâni. Reducerea luxaţiei se face prin apăsarea în jos a
extremităţii externe a claviculei şi ridicarea acromionului, cu braţul în adducţie şi cotul flectat
la 90°. Bandajul circular trece peste 1/3 medie a claviculei, pe care o apasă în jos şi pe sub cot,
cu ridicarea braţului în sus. Rezultatele funcţionale sunt nesatisfăcătoare, motiv pentru care
se preferă metoda chirurgicală.
în tipurile IV, V şi VI se recomandă reducerea chirurgicală şi refacerea ligamentelor
coraco-daviculare. în prezent cele mai folosite metode sunt reconstrucţia ligamentelor
coraco-daviculareîn asociere cu stabilizarea coraco-claviculară sau acromio-claviculară.

91
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

Sindesmopexia coraco-claviculară, constă din


înlocuirea acţiunii ligamentelor rupte prin fixarea vârfului
osteotomizat al coracoidei la claviculă printr-un şurub
(Dewar-Barrington) sau din transferul ligamentului coraco-
acromial la extremitatea externă a claviculei (Weaver-Dunn)
(Fig. 2.4). Ambele tehnici urmăresc menţinerea claviculei în
A
poziţie corectă.
Stabilizarea coraco-claviculară se poate realiza
printr-un şurub trecut prin claviculă şi coracoidă (Bosworth),
cerclaj coraco-clavicular sau mai modern prin sutură cu
ancore fixate în coracoidă (Fig. 2.5). Fig. 2.4. Transferul inserţiei
Artrosinteza acromio-claviculară se poate obţine acrom iale a lig. co raco-acrom ial la

cu broşă Kirschner, şurub, cui Steimann sau prin hobanaj extremitatea externă a claviculei.

(Muller)(Fig. 2.6).

Fig. 2.5. Stabilizare coraco-claviculară. A. Cerclaj coraco-clavicular. Fig. 2.6. Artrosinteza acrom io-
B. Şu ru b trecut prin claviculă în coracoidă, operaţia Bosworth. clavicularâ cu broşe Kirschner.

în luxaţiile vechi, cu sechele dureroase sau în recidivele postoperatorii, intervenţia


constă în rezecţia extremităţii laterale a claviculei (0,5-1 cm) şi transferul ligamentului coraco-
acromial la extremitatea rezecată a claviculei în asociere cu stabilizarea coraco-claviculară
sau artrosinteza temporară.

2.2. LEZIUNILE ARTICULAŢIEI STERNO-CLAVICULARE9

DATE EPIDEMIOLOGICE
Leziunile articulaţiei sterno-claviculare sunt rare, reprezentând sub 3 % din totalul luxaţiilor
la nivelul centurii scapulare.

92
LEZIUNILE ARTICULAŢIILOR ACROMIO- Şl STERNO-CLAVICULARE

ANATOMIE
Suprafaţa articulară a claviculei este mult mai mare decât cea a sternului, prin urmare,
articulaţia sterno-claviculară se remarcă prin faptul că prezintă cel mai scăzut grad de
stabilitate osoasă dintre toate articulaţiile corpului uman.
Stabilitatea este asigurată prin forma sa în şa (convexă vertical şi concavă antero-
posterior), gradul de oblicitate, respectiv de ligamentele din jurul acesteia (Fig. 2.1):
- discul intraarticular împiedică deplasarea spre medial a claviculei;
- ligamentul costo-clavicular se opune deplasării laterale şi rotaţionale;
- ligamentelesterno-claviculare, anterior şi posterior,împiedică deplasarea superioară.
Mişcările articulare sunt: 35° elevaţie, 35° deplasare antero-posterioară şi 50° rotaţie
în jurul axului.
Cartilajul de creştere de la nivelul epifizei mediale a claviculei este ultimul care se
închide. Acesta se osifică la vârsta de 20 de ani şi fuzionează cu diafiza la vârsta de 25 de ani.
Prin urmare, multe dintre presupusele luxaţii ale articulaţiei sterno-claviculare sunt de fapt
leziuni epifizare.

MECANISM DE PRODUCERE
Luxaţia extremităţii interne a claviculei survine în urma unui traumatism puternic al umărului,
în special la sportivi. în raport cu sternul, deplasarea claviculei are loc înainte şi în jos, mult
mai rar supra- sau retrosternal.
Mecanismul indirect constă în acţiunea agentului traumatic asupra articulaţiei
sterno-claviculare din direcţie antero-laterală (producând o luxaţie anterioară) sau postero-
laterală (producând o luxaţie posterioară)(Fig. 2.7). Apare cel mai frecvent în sporturile de
contact.

Fig. 2.7. M e ca n ism u l de producere al luxaţiei sterno-claviculare.


A. A cţiunea din direcţie antero-laterală a forţei traum atice determ ină o
luxaţie anterioară.
B. A cţiunea din direcţie postero-laterală determ ină o luxaţie posterioară.

Mecanismul direct implică o forţă ce acţionează la nivelul porţiunii antero-mediale a


claviculei, cu deplasarea acesteia spre posterior (luxaţie posterioară).

93
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

CLASIFICARE
Clasificarea leziunilor articulaţiei sterno-daviculare după mecanismul etiopatogenic şi
modificările anatomopatologice (Tabel 2.3 şi 2.4).

Tabel 2.3. Clasificarea etiopatogenică

Uşoară - articulaţie stabilă, cu păstrarea integrităţii lig. sterno-claviculare;


Entorsă/subluxaţie Moderată - subluxaţie, cu ruptura parţială a lig. sterno-claviculare;
Severă - articulaţie instabilă, cu ruptura completă a lig. sterno-claviculare;
Ruptura ligamentelor costo-claviculare, cu deplasarea extremităţii mediale a
Luxaţie acută
claviculei;
Luxaţie recidivantă
Luxaţie ireductibilă
Luxaţii atraumatice Spontane, congenitale, secundare osteoartritelor şi osteitei condensante.

Tabel 2.4. Clasificarea Allman

Gradul 1 Entorsă simplă;


Gradul II Ruptura lig. sterno-claviculare cu subluxaţie;
Gradul III Ruptura lig. costo-claviculare cu luxaţie.

EXAMEN CLINIC
Pacientul se prezintă cu membrul afectat imobilizat la torace şi antebraţul susţinut cu mâna
sănătoasă, capul fiind înclinat spre partea lezată pentru a relaxa articulaţia. Simptomatologia
este dominată de proeminenţa dureroasă a extremităţii interne a claviculei.
La examenul local se constată:
- tumefacţie locală;
- sensibilitate dureroasă la palparea regiunii şi la mobilizarea umărului;
- modificare de grad variabil a proeminenţei extremităţii interne a claviculei,în funcţie
de severitatea şi direcţia leziunii.
Este obligatorie evaluarea axului vasculo-nervos, deoarece atât plexul brahial cât şi
o serie de structuri vasculare importante sunt situate în imediata vecinătate a extremităţii
mediale a claviculei.
în luxaţiile posterioare poate fi prezent edemul venos al membrului afectat, dispneea
şi disfagia.

94
LEZIUNILE ARTICULAŢIILOR ACROMIO- Şl STERNO-CLAVICULARE

EXAMEN RADIOGRAFIC
Radiografia toracelui în incidenţă AP evidenţiază o
asimetrie a claviculelor, ceea ce im pune o evaluare
radiologică suplimentară. Incidenţa cranio-caudală
Hobbs este obţinută cu pacientul aplecat deasupra
casetei radiologice, fascicolul fiind direcţionat în
spatele cefei (Fig. 2.8).
TC este cea mai potrivită metodă imagistică
pentru evaluarea leziunilor de la nivelul articulaţiei
sterno-claviculare. Totodată poate permite
diagnosticul diferenţial dintre luxaţie şi fractura
extremităţii mediale a claviculei, respectiv evidenţiază
subluxaţiile minore, care altfel ar trece neobservate.
Fig. 2.8. Poziţionarea pacientului pentru
incidenţa Hobbs.

COMPLICAŢII
»

Leziuni asociate şi complicaţii imediate


în cazul traumatismelor de mare energie pot fi asociate leziuni ale toracelui, coloanei
vertebrale, membrelor sau viscerale. Complicaţiile sunt mai frecvent întâlnite (25%) în cazul
luxaţiilor posterioare, datorită faptului că porţiunea internă a claviculei se află în vecinătatea
mediastinului şi a structurilor vasculo-nervoase. Printre complicaţiile posibile se numără:
pneumotoraxul;
leziunile esofagului;
leziunile venei cave superioare;
compresia vaselor subclaviculare sau mediastinale;
tulburările de fonaţie;
sindromul de apertură toracică superioară.
Complicaţii tardive
Rezultatele nesatisfăcătoare din punct de vedere estetic sunt cele mai frecvente
complicaţii, pacienţii fiind deranjaţi de hipertrofia extremităţii mediale a claviculei.

TRATAMENT
Tratamentul ortopedic este recomandat în entorse, subluxaţii sau luxaţii stabile.
în entorse se aplică gheaţă local şi se imobilizează umărul în eşarfă timp de 3-4 zile,
cu revenirea progresivă la activităţile cotidiene. în subluxaţii, se imobilizează în bandaj în
formă de 8 pentru 7-10 zile, apoi se continuă în eşarfă timp 4 săptămâni.
Tratamentul ortopedic este discutabil în luxaţii, deoarece de obicei leziunile sunt
instabile.

95
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

în luxaţiile anterioare reducerea ortopedică se efectuează în anestezie generală,


pacientul fiind în decubit dorsal, cu un sul plasat între omoplaţi. Prin tracţionarea braţului
în abducţie şi extensie cu exercitarea unei presiuni directe asupra extremităţii interne a
claviculei, se poate obţine reducerea luxaţiei (Fig. 2.9). Aceasta se menţine prin aplicarea
unui bandaj în formă de 8, timp de 4-6 săptămâni.

Fig. 2.9. Reducerea luxaţiei sterno-claviculare prin tracţionarea braţului în abducţie şi extensie.
A. Exercitarea unei presiuni directe a supra extremităţii interne a claviculei în luxaţiile anterioare.
B. Tracţionarea spre anterior a claviculei cu ajutorul unei pen se în luxaţiile posterioare.

Luxaţiile posterioare obligă la efectuarea unui examen clinic detaliat pentru a depista
eventualele leziuni pulmonare sau vasculo-nervoase asociate. Se recomandă reducerea
închisă sau deschisă cât mai repede posibil. Reducerea ortopedică are frecvent rezultate
bune şi se obţine folosind aceleaşi manevre, uneori fiind necesară tracţionarea spre anterior
a claviculei cu ajutorul unei pense (Fig. 2.9). Imobilizarea se face cu un bandaj în formă de 8,
timp de 4-6 săptămâni.
Tratamentul chirurgical este indicat în luxaţiile incoercibile, ireductibile sau vechi, în
raport cu tulburările funcţionale, vârstă, sex şi profesie. Acesta presupune fixarea extremităţii
mediale a claviculei la stern folosind fascia lata, tendonul muşchiului subclavicular,
semitendinos sau prin sutură, la care se poate asocia rezecţia extremităţii interne a claviculei.
Nu este recomandată utilizarea de broşe Kirschner sau cuie Steinmann deoarece poate apare
fenomenul de migrare.

96
3. FRACTURILE OMOPLATULUI

DATE EPIDEMIOLOGKE
Fracturile omoplatului sunt rare, reprezentând doar 5 % din fracturile umărului şi mai puţin
de 1 % din totalul fracturilor. Vârsta medie a pacienţilor este de 35-45 de ani.

ANATOMIE
Omoplatul este un os plat, de formă triunghiulară, care leagă membrul superior de scheletul
axial, fiind locul de inserţie al muşchilor care se îndreaptă spre torace, membrul superior
sau care vin de la nivelul coloanei cervico-dorsale. Este protejat de impactul direct prin
intermediul învelişului muscular bine reprezentat, respectiv a unei mobilităţi deosebite în
raport cu toracele, factori ce contribuie la distribuirea forţelor de la acest nivel.

MECANISM DE PRODUCERE
Fracturile de omoplat apar cel mai frecvent în cazul accidentelor rutiere. Fiind fracturi fără
deplasare, deseori sunt greu de observat sau chiar ignorate la politraumatizaţi, unde sunt
mascate de leziuni mai grave, îndeosebi costale.
Mecanismul direct este mai frecvent şi apare ca urmare a unei lovituri sau căderi,
fiind soldat cu apariţia de fracturi ale corpului omoplatului, acromionului sau coracoidei.
Mecanismul indirect se produce prin încărcarea axială a braţului (cădere cu braţul în extensie),
când se produc fracturi ale colului chirurgical sau cavităţii glenoide. Ultima se fracturează
şi ca urmare a impactului produs de capul femural în cazul luxaţiilor anterioare, inferioare
sau posterioare, iar a acromionului, în cazul luxaţiilor superioare. în contracţiile musculare
violente (crizele de tetanos, terapia convulsivantă cu electroşocuri) pot fi smulse apofiza
coracoidă, unghiul intern sau unghiul inferior al omoplatului.

ANATOMIE PATOLOGICĂ. CLASIFICARE


Fracturile omoplatului sunt clasificate după segmentele anatomic interesate: corp, unghiuri,
suprafaţă articulară şi apofize. Cel mai frecvent implicate sunt corpul (50%) şi unghiul
supero-extern (>10%). Zdravkovic şi Dam holt descriu trei tipuri de fracturi ale omoplatului,

97
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

în funcţie de localizare (Tabel 3.1, Fig. 3.1). Tipul III este considerat cel mai dificil de tratat, iar
fracturile cu deplasare sau cominutive reprezintă 6%.

Tabel 3.1. Clasificarea anatomică Zdravkovic şi Damholt

Ţipi Fracturile corpului omoplatului şi a unghiului intern şi inferior;


Tipii Fracturile apofizare: coracoida şi acromionul;
Tip III Fracturile unghiului supero-extern: colul chirurgical, anatomic şi cavitatea glenoidă.

Fracturile corpului omoplatului constau în diferite traiecte de fractură la nivelul


foselor supra- şi subspinoasă, de obicei fără deplasare datorită învelişului muscular bine
reprezentat. Fractura unghiurilor inferior şi intern apare prin contractura bruscă şi violentă a
muşchilor rotund mare, respectiv ridicător al omoplatului.
Fracturile apofizelor (acromion şi coracoidă) sunt rare şi se produc prin şoc direct
sau prin contracţia muşchilor ce se inseră pe ele.
Fractura acromionului se întâlneşte mai frecvent în afara articulaţiei acromio-
claviculare şi mai rar la baza acestuia, lângă spina omoplatului (Tabel 3.2, Fig. 3.2).

Tabel 3.2. Clasificarea Kuhn a fracturilor acromiale

Ţipi Fractură prin avulsie (l-A) sau completă (l-B), cu deplasare minimă;
Tipii Fractură cu deplasare, fără reducerea spaţiului subacromial;
Tip III Fractură cu deplasare şi îngustarea spaţiului subacromial.

Fig. 3.1. Clasificarea a n a to m ică a Fig. 3.2. Clasificarea Kuhn a fracturilor acrom ionului.
fracturilor omoplatului. A. Corpul
omoplatului. B. Cavitatea glenoidă.
C. Colul chirurgical. D. Acrom ion.
E. Sp in a omoplatului. F. Apofiza
coracoidă. G. U ngh iu l intern. H.
U ngh iu l inferior.

98
FRACTURILE OMOPLATULUI

Fractura coracoidei are sediul obişnuit la bază, de unde poate migra spre corp sau
glenă; fractura vârfului este produsă indirect prin smulgerea inserţiilor musculare (biceps şi
coracobrahial) sau direct prin impactul capului humeral în momentul luxaţiei (Tabel 3.3, Fig.
3.3). Este posibilă asocierea fracturii apofizei coracoide cu luxaţia acromio-claviculară.

Tabel 3.3. Clasificarea Ogawa a fracturilor apofizei coracoide

Ţipi Proximal de lig. coraco-clavicular;


Tipii Distal de lig. coraco-clavicular.

Fracturile unghiului supero-extern au răsunet asupra articulaţiei scapulo-humerale


şi se divid în fracturi extraarticulare (colul chirurgical şi anatomic) şi intraarticulare (fracturile
cavităţii glenoide).
Fractura colului chirurgical prezintă un traiect care începe de la nivelul scobiturii
coracoide, se dirijează oblic în jos şi în afară şi ajunge pe marginea externă a omoplatului,
distal de tuberculul infraglenoidian; apofiza coracoidă şi cavitatea glenoidă fac parte
din fragmentul separat. Clavicula intactă şi articulaţia acromio-claviculară stabilizează
fragmentul fracturat şi deplasarea poate lipsi. Pentru a se ajunge la deplasări mari este
necesară interesarea unuia dintre elementele complexului suspensor superior al umărului,
descris de Goss (Fig. 3.4).

Fig. 3.3. Clasificarea O g a w a a Fig. 3.4. Com plexul superior de suspensie al umărului. A. Reprezentare
fracturilor coracoidei. antero-posterioară. B. Reprezentare laterală.

Fractura colului anatom ic este în afara coracoidei. Traiectul de fractură separă


glena articulară de restul omoplatului şi merge de la nivelul incizurii supraglenoide până
la tuberculul subglenoidian; sunt fracturi cu sau fără deplasare şi adeseori au şi traiect
intraarticular.
Fracturile cavităţii glenoide interesează suprafaţa articulară şi pot avea un traiect
multiplu, stelat (datorat compresiunii axiale) sau se asociază cu subluxaţia sau luxaţia capului
humeral (Tabel 3.4, Fig. 3.5).

99
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

Tabel 3.4. Clasificarea Ideberg a fracturilor cavităţii glenoide

Ţipi Fractură prin avulsie a marginii glenoide;


Fractură cu traiect transversal sau oblic prin cavitatea glenoidă, cu deplasarea unui
Tipii
fragment triunghiular inferior şi subluxarea capului humeral;
Fractură cu traiect oblic prin cavitatea glenoidă, cu punct terminal superior, asociată
Tip III
frecvent cu leziuni ale articulaţiei acromio-claviculare;
Fractură cu traiect transversal, cu punct terminal la nivelul marginii mediale a
Tip IV
omoplatului;
TipV Fractură combinaţie între tipurile II şi IV;
Tip VI Fractură cominutivă.

Fig. 3.5. Clasificarea Ideberg a fracturilor glenoidiene.

ANAMNEZĂ SI
» EXAMEN CLINIC

Anamneză evidenţiază, de obicei, un traumatism prin cădere sau accident rutier cu lovirea
directă a omoplatului. Pacienţii se prezintă cu membrul superior afectat susţinut de braţul
indemn, într-o poziţie imobilizată în adducţie, cu limitarea algică a mişcărilor articulare,
în special a abducţiei. Aspectul clinic diferă după sediul fracturii, absenţa sau prezenţa
deplasării şi existenţa leziunilor asociate.
în fracturile corpului omoplatului, la examenul clinic se observă tumefacţia regiunii,
echimoză locală, durere în punct fix accentuată la palpare şi inspiraţie profundă. Impotenţa
funcţională este parţială, adeseori minimă şi este dată de limitarea mişcărilor datorită durerii.
Fracfur/'/ecoraco/'c/e/'se manifestă clinic prin durereşitumefacţieînfosasubclaviculară,
dureri accentuate la palparea vârfului coracoidei şi la flexia, supinaţia şi adducţia braţului,
uneori fiind însoţite de crepitaţii osoase.Tardiv, apare şi o echimoză locală.

100
FRACTURILE OMOPLATULUI

în fractura acromionului apare o tumefacţie moderată, durere în punct fix accentuată


de palpare şi de mobilizarea zonei prin abducţia braţului şi înclinarea capului de partea
opusă. Impotenţa funcţională apare îndeosebi la fracturile cu deplasare mare, când este
posibilă şi lezarea nervului suprascapularcu paralizia consecutivă a muşchilor scurţi rotatori
externi.
în fracturile colului chirurgical fără deplasare apare tumefacţia locală, echimoza
axilară şi durere la palpare. în cele cu deplasare, din cauza greutăţii membrului toracic,
fragmentul extern se deplasează în jos şi se roteşte astfel încât glena priveşte în jos şi înainte.
Apare o depresiune subacromială, cu deformarea„în epolet" a umărului, ceea ce predispune
la confuzia cu luxaţia scapulo-humerală antero-internă. Spre deosebire de luxaţie,în fractură:
- cotul este în adducţie (în luxaţie este în abducţie elastică - semnul Berger);
- mobilizarea pasivă a umărului este posibilă, dar cu dureri şi uneori cu crepitaţii
osoase;
- prin împingerea cotului în sus se reface rotunjimea umărului, dar reapare deformarea
în epolet imediat ce se încetează acţiunea (în luxaţie refacerea formei umărului se
obţine prin manevre speciale de reducere şi se menţine când braţul este lăsat liber);
- deplasarea concomitentă a coracoidei la mişcările braţului este un semn
patognom onicîn fractură;
- tumefacţia umărului este urmată de apariţia echimozei axilare.
în fracturile colului anatom ic se constată un punct fix dureros sub- şi retroglenoidian
însoţit de crepitaţii osoase şi impotenţă funcţională a umărului.
în fracturile cavităţii glenoide umărul este tumefiat global, ceea ce estompează
semnele unei luxaţii asociate. Examinând pacientul imediat după accident se poate pune
diagnosticul de luxaţie scapulo-humerală, iar cel de fractură a glenei rămâne de confirmat
pe baza examenului radiografie.
Se va efectua o examinare detaliată, în special a axului vasculo-nervos, pentru a
depista eventualele leziuni asociat. Sindrom ul de compartiment la nivelul regiunii scapulare
este rar, însă trebuie luat în considerare în cazul prezenţei durerii de intensitate mare în
comparaţie cu aparenta gravitate a leziunilor vizibile. Semnul Comolli reprezintă o tumefiere
de formă triunghiulară pe faţa posterioară a toracelui, deasupra omoplatului şi sugerează
prezenţa unui hematom care produce o hiperpresiune în compartimentul respectiv.

EXAMEN RADIOGRAFIC
Radiografiile standard ale umărului în incidenţe AP, laterală (paralelă cu omoplatul sau în Y)
şi axilară sunt suficiente pentru a evidenţia majoritatea fracturilor de cavitate glenoidă, col,
acromion sau corp. Incidenţa axilară oferă detalii suplimentare în fracturile marginale ale
cavităţii glenoide şi în fracturile acromionului.
Fractura acromionului poate fi confundată cu prezenţa unui os acromiale, care
este de fapt o apofiză rotunjită, nefuzionată la restul osului; apare la aproximativ 3 % din
populaţie, fiind localizat bilateral în 6 0 % din cazuri.

101
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

Hipoplazia cavităţii glenoide este o anomalie rară care poate avea un aspect
radiografie asemănător unei fracturi prin impactare a glenei, fiind asociată cu anomalii ale
capului humeral sau acromionului.
Pentru identificarea fracturilor apofizei coracoide se preferă incidenţa Stryker,
fascicolul având o înclinaţie cefalică de 45° (vezi luxaţiile scapulo-humerale).
TC permite o evaluare mai detaliată a fracturilor intraarticulare ale glenei.
Datorită incidenţei crescute a leziunilor asociate, în special a celor ce interesează
structurile toracice este necesară efectuarea unei radiografii toracice.

EVOLUŢIE9

în majoritatea fracturilor evoluţia este favorabilă spre consolidare, în aproximativ 4


săptămâni, fără sechele semnificative chiar dacă reducerea a fost imperfectă. Deficitul
funcţional survine după deplasările mari în fracturile colului chirurgical şi mai ales după cele
intraarticulare, care pot determina instalarea unei redori articulare.

COMPLICAŢII 9

Leziuni asociate şi complicaţii imediate


Fractură deschisă a omoplatului apare mai frecvent prin împuşcare.
Leziuni vasculo-nervoase: leziuni vasculare prin avulsie, plex brahial. Leziunea
nervului suprascapular este asociată fracturii de col chirurgical sau apofiză coracoidă când
este implicată scobitura coracoidiană.
Leziunile osoase sunt reprezentate de fracturi ale claviculei, sternului şi arcurilor
costale. Asocierea cu alte leziuni osteo-ligamentare de vecinătate creşte gradul de
instabilitate (Fig. 3.6).

Fig. 3.6. A. Fractură stabilă de col chirurgical al omoplatului. B. Asocierea cu fractura


claviculei sa u lezarea ligam entelor coraco-claviculare creşte grad u l de instabilitate.

102
FRACTURILE OMOPLATULUI

Leziuni ale coloanei vertebrale: 2 0 % la nivelul coloanei cervicale, 7 5 % coloanei


toracale şi 5 % coloanei lombare.
Altele: fracturi ale cutiei craniene, traumatisme abdominale, fracturi ale pelvisului şi
membrelor inferioare.
Complicaţii tardive
Consolidarea vicioasă apare rar, fiind de obicei bine tolerată.
Pseudartroza este extrem de rară, însă dacă este prezentă şi simptomatică necesită
tratament chirurgical.

TRATAMENT
Tratamentul ortopedic reprezintă metoda preferată în majoritatea fracturilor de omoplat.
Aceasta constă în imobilizare în eşarfă sau bandaj Desault pentru 12-14 zile şi iniţierea
precoce a mişcărilor active până la limita durerii, având ca scop prezervarea funcţiei
articulaţiilor umărului, cotului şi degetelor.
Indicaţiile tratamentului chirurgical sunt stabilite în funcţie de localizarea fracturii,
gradul de deplasare şi asocierea cu alte leziuni:
- fracturile cavităţii glenoide cu deplasare, care implică > 2 5 % din suprafaţa articulară;
- fracturile de col cu angulare >40° sau deplasare >1 cm;
- fracturile de col asociate fracturilor de claviculă cu deplasare;
- fracturile acromionului cu im pingem ent la nivelul spaţiului subacromial;
- fracturile apofizei coracoide asociate luxaţiei acromio-claviculare.
Fracturile tip I (corpului omoplatului)
Tratamentul este ortopedic şi anum e imobilizare în bandaj Desault pentru 10-12 zile
cu recuperare funcţională precoce. Tratamentul chirurgical este indicat în cazurile cu leziuni
vasculo-nervoase asociate, când se im pune explorarea chirurgicală a acestora. Excepţional,
în fracturile cu mare deplasare se recurge la reducere şi osteosinteză, mai ales dacă traiectul
acesteia migrează spre cavitatea glenoidă.
Fracturile tip II (apofizelor)
în fracturile acromionului, se va exclude în primul rând prezenţa unui os acromiale,
precum şi a leziunilor concomitente ale coafei rotatorilor. în fracturile fără deplasare este
suficientă imobilizarea în eşarfă sau bandaj timp de 2 săptămâni. în fracturile cu deplasare
(Kuhn II) se recomandă imobilizarea în aparat gipsat toraco-brahial cu braţul în abducţie.în
fracturile tip III, când deplasarea produce un im pingment subacromial se indică osteosinteză
cu şuruburi sau hobanaj (Fig. 3.7).
Fracturile apofizei coracoide asociate luxaţiei acromio-claviculare (ruptura
ligamentelor coraco-daviculare) reprezintă o indicaţie pentru reducerea chirurgicală şi
stabilizarea ambelor leziuni.
Fracturile tip III (unghiului supero-extern)
în fracturile de col cu deplasare se reduce fractura, sub anestezie, prin tracţiunea
braţului în abducţie de aproximativ 80° şi anteducţie de 30-40°, cu cotul în flexie de 90°
şi se îm pinge de jos în sus extremitatea proximală a humerusului. Se imobilizează pentru

103
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

4 săptămâni în aparat gipsat toraco-brahial, după care se iniţiază mobilizarea precoce a


cotului. Când se asociază o fractură de claviculă cu deplasare, osteosinteza acesteia este, de
obicei, suficientă pentru stabilizarea fracturii de col. în fracturile instabile poate fi necesară
rezolvarea chirurgicală cu o plăcuţă în formă d e T aplicată pe zona juxtaglenoidă.

Jft / O

Fig. 3.7. Tehnica de fixare în fracturile acrom ionului. A. Osteosinteza


prin hobanaj. B. Osteosinteza cu placă şi şuruburi pentru fractura
bazei acrom ionului sa u spinei omoplatului.

Opţiunile terapeutice în fracturile cavităţii glenoide diferă în funcţie de tipul fracturii


şi pot fi sistematizate astfel:
- fracturile tip I, cu fragment care interesează 1/4-1/3 din cavitatea glenoidă şi care
sunt asociate cu instabilitate secundară, im pun reducere chirurgicală şi osteosinteză
cu şuruburi;
- fracturile tip II, cu luxaţia inferioară a capului humeral asociată unui decalaj articular
>5 mm, necesită reducere chirurgicală;
- fracturile tip III sunt dificil de redus, fiind necesară osteotomia extremităţii externe
a claviculei pentru a plasa şurubul dinspre superior spre inferior; uneori trebuie
efectuată şi stabilizarea complexului superior de suspensie al umărului;
- fracturile tip IV cu deplasare trebuie tratate chirurgical, mai ales, dacă fragmentul
superior este translat extern; se practică osteosinteza cu un şurub;
- fracturile tip V au indicaţie chirurgicală, cu toate că rezultatele funcţionale nu sunt
superioare celor obţinute în urma tratamentului ortopedic.
Umărul balant constă în lezarea traumatică a două sau mai multe componente
ale complexului superior de suspensie al umărului. Acesta este un inel osteo-ligamentar
alcătuit din cavitatea glenoidă, coracoidă, ligamentele coraco-claviculare, extremitatea
externă a claviculei, articulaţia acromio-claviculară şi acromion (Fig. 3.4). Stâlpul superior
este reprezentat de 1/3 medială a claviculei, iar cel inferior de porţiunea laterală a corpului şi
spinei omoplatului. în general, se recomandă tratamentul chirurgical datorită potenţialului
de instabilitate şi deplasare a glenei, dar au fost obţinute rezultate bune şi prin tratament
ortopedic.

104
4. LUXAU I LE SCAPULO-HUMERALE
9

DATE EPIDEMIOLOGICE
Luxaţiile scapulo-humerale sunt cele mai frecvente (50% din totalul luxaţiilor), fiind întâlnite
la adulţi (între 20-50 de ani), mai frecvent la bărbaţi. Sunt rare la copii şi bătrâni, unde acelaşi
traumatism determină decolări epifizare, fracturi ale claviculei sau humerusului proximal.
Majoritatea luxaţiilor scapulo-humerale sunt anterioare, fiind de 8-9 ori mai
frecvente decât cele posterioare care ocupă locul doi ca frecvenţă. Luxaţiile inferioare şi cele
superioare sunt rare.

ANATOMIE
Articulaţia scapulo-humerală este o enartroză, în care libertatea de mişcare este de
amplitudine maximă prin participarea celorlalte articulaţii ale centurii scapulare:
interscapulo-toracică, sterno-daviculară şi acromio-claviculară.
Capul humeral reprezintă 1/3 dintr-o sferă cu raza de aproximativ 30 mm, fiind mai
mare decât cavitatea glenoidă înconjurată de bureletul său. Această conformaţie anatomică
permite capului humeral efectuarea mişcărilor în jurul a patru axe principale: flexie-extensie,
abducţie-adducţie, rotaţie internă-externă şi circumducţie.
Mişcările centurii scapulare se asociază la cele ale articulaţiei scapulo-humerale, ceea
ce creşte amplitudinea mişcărilor braţului şi modifică orientarea cavităţii glenoide. Muşchii
subscapular, supraspinos, infraspinos şi micul rotund au funcţia com ună de a menţine capul
humeral în mica cavitate articulară a omoplatului. Controlul execuţiei mişcărilor este realizat
de maşonul musculo-tendinos periarticular al acestor muşchi cu inserţii humerale (coafa
rotatorilor), care se contopeşte cu capsula articulară.
Stabilitatea articulaţiei scapulo-humerale depinde de o serie de mecanisme active
şi pasive.
Mecanismele pasive sunt reprezentate de:
- conformaţia şi volumul redus al articulaţiei (efect de vid);
- fenomenul de adeziune/ coeziune datorat lichidului sinovial;
- unghiul de înclinare al scapulei care este aproximativ de 30° (sub această valoare,
articulaţia scapulo-humerală este considerată ca fiind instabilă);
- stabilizarea capsulo-ligamentară:
- capsula antero-inferioară şi muşchiul subscapular limitează mişcarea de
abducţie şi rotaţie externă a umărului, opunându-se subluxării anterioare
a acestuia; capsula posterioară şi muşchiul rotund mic limitează rotaţia
internă;

105
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

- ligamentul gleno-humeral superior este principalul element stabilizator


(împiedică translaţia inferioară a capului humeral cu umărul în adducţie);
ligamentul gleno-humeral mijlociu limitează mişcarea de rotaţie externă
în abducţie de 45°, iar cel inferior (alcătuit din trei bandelete, dintre care
cea superioară este cea mai importantă în prevenirea luxaţiilor anterioare)
limitează rotaţia externă în abducţie de 45-90°.
- bureletul (labrumul) glenoidian.
- stabilizarea osoasă este asigurată de acromion, apofiza coracoidă şi cavitatea
glenoidă.
Mecanismele active de stabilizare sunt reprezentate de capul lung al muşchiului
biceps brahial şi de coafa rotatorilor.

ANATOMIE PATOLOGICĂ
Deplasarea capului femural în momentul producerii luxaţiei, poate provoca mai multe
leziuni.
Ruperea capsulei, de obicei de pe marginea glenei, este asociată cu smulgerea
ligamentelor gleno-humerale. Mai frecvent, apare decolarea capsulo-periostală în partea
anterioară a glenei, numită şi leziunea Broca-Hartmann, cauza principală în recidiva luxaţiilor.
Leziunea Bankart desemnează o leziune de avulsie a bureletului de pe marginea
antero-inferioară a cavităţii glenoide, la care se poate asocia şi o fractură a marginii cavităţii
glenoide (leziunea Bankart osoasă).
Leziunea Hill-Sachs este un defect osos al capului humeral în partea postero-laterală,
fiind de fapt o fractură prin impresiune produsă de marginea cavităţii glenoide (Fig. 4.1).

Fig. 4.1. Leziunea Hill-Sachs.

106
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ LUXAŢIILE SCAPULO-HUMERALE

Ancoşa capului humeral şi marginea anterioară a glenei se angrenează în momentul rotaţiei


externe şi determină apariţia luxaţiei.
Ruptura coafei rotatorilor este asociată frecvent cu luxaţiile scapulo-humerale, la
pacienţii vârstnici.

4 .1. LUXATIA SCAPULO-HUMERALĂ ANTERIOARA


9

INCIDENŢA. MECANISM DE PRODUCERE


9

Luxaţiile anterioare reprezintă 9 0 % din totalul luxaţiilor scapulo-humerale. De obicei, se


produc prin mecanism indirect în urma unei căderi pe umăr, cot sau mână, cu braţul în
extensie, abducţie şi rotaţie externă. Aceasta se explică prin existenţa unui punct slab în
partea inferioară a zonei capsulo-ligamentare.
Uneori, un traumatism direct asupra regiunii posterioare a umărului este suficient
pentru a determina apariţia luxaţiei.
Convulsiile sau şocul electric cauzează în m od obişnuit luxaţii posterioare ale
umărului, însă există şi posibilitatea producerii de luxaţii anterioare.
Instabilitatea recurentă datorată unor defecte congenitale sau a unei laxităţi
dobândite, respectiv mecanismele voluntare, pot conduce la apariţia de luxaţii anterioare în
urma unor traumatisme minore.

CLASIFICARE. ANATOMIE PATOLOGICĂ


Gradul de stabilitate:
- luxaţie/subluxaţie;
Cronologic:
- congenitală;
- dobândită - în urma unor traumatisme minore repetate (înot, gimnastică); bureletul
este intact însă deseori există o laxitate a capsulei articulare;
- recidivantă;
- înveterată (fixată).
Cauza determinantă:
- luxaţia atraumatică - datorată unei laxităţi congenitale şi care frecvent este
asimptomatică şi se reduce spontan;
- luxaţia traumatică - apare după un traumatism major, cu desprinderea porţiunii
anterio-inferioare a bureletului (leziunea Bankart) şi care necesită manevre
ortopedice pentru reducere.
Poziţia capului luxat:
- extracoracoidiană - realizează de fapt o subluxaţie, capul humeral fiind plasat pe
marginea anterioară a cavităţii glenoide prin decolarea limitată a bureletului şi
capsulei;

107
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

- subcoracoidiană - cea mai frecventă varietate; capul humeral rupe capsula articulară
în partea sa antero-inferioară şi migrează înaintea colului omoplatului; integritatea
ligamentului coraco-humeral şi a musculaturii rotatorilor externi îl fixează în această
poziţie;
- intracoracoidiană - capul humeral alunecă anterior şi medial faţă de apofiza
coracoidă;
- subclaviculară - este o formă particulară, în care capul humeral se opreşte pe
marginea inferioară a claviculei;
- intratoracică.

ANAMNEZĂ SI
» EXAMEN CLINIC

Este utilă determinarea naturii episodului traumatic, caracterului acut sau cronic al luxaţiei,
caracteristicilor episoadelor de recurenţă, respectiv a prezenţei laxităţii sau a unui istoric de
instabilitate articulară la nivelul umărului contralateral.
în general, pacientul se prezintă cu antebraţul flectat, susţinut cu mâna de partea
sănătoasă şi cu impotenţă funcţională totală. în cazul luxaţiilor acute, umărul este dureros,
cu prezenţa unui spasm muscular. La examinare se observă:
- umărul în „epolet", inserţia deltoidului fiind coborâtă prin absenţa capului în
cavitatea glenoidă;
- proeminenţa acromionului;
- braţul scurtat, rotat extern şi în uşoară abducţie (axa normală a braţului care trece
prin articulaţia acromio-claviculară este deviată înăuntru);
- semnul abducţiei elastice (Berger) - la încercarea de a apropia braţul de corp, acesta
revine în poziţie de abducţie;
- lipsa capului în cavitate glenoidă şi palparea lui în axilă sau anterior sub planul
muscular, urmând mişcările de rotaţie ale braţului.
Este importantă examinarea atentă a axului vasculo-nervos, în special a integrităţii
nervului axilar, prin testarea sensibilităţii cutanate în aria deltoidiană. Poate fi prezentă
atonia muşchiului deltoid, care nu trebuie confundată cu leziunea de nerv axilar (Fig. 4.2).
Integritatea nervului musculocutanat se va testa prin examinarea sensibilităţii cutanate la
nivelul regiunii antero-laterale a antebraţului.

Fig. 4.2. Tehnica de testare a funcţiei nervului axilar. Se cere pacientului să efectueaze o mişcare
de abducţie a braţului, în timp ce exam inatorul se op u n e acesteia. A. C om p on en ta motorie este
dem onstrată prin contracţia m uşchiului deltoid. B. Testarea sensibilităţii cutanate în aria deltoidiană.

108
LUXATIILE SCAPULO-HUMERALE

Uneori, pacienţii se prezintă după reducerea spontană a luxaţiei şi în absenţa unei


simptomatologii algice. în aceste cazuri se recomandă efectuarea testului de aprehensiune,
în care la mişcarea pasivă a umărului de aducere a acestuia în poziţia care a provocat luxaţia
(abducţie, extensie şi rotaţie externă) se induce pacientului o senzaţie de instabilitate,
însoţită de o sensibilitate dureroasă.

EXAMEN RADIOGRAFIC
Se vor efectua radiografii din incidenţă AP, axilară şi uneori în
incidenţe speciale.
Incidenţa axilară Velpeau este indicată când, din cauza
durerii, nu se poate obţine o imagine din incidenţa axilară
standard. Pacientul cu membrul superior afectat imobilizat în
eşarfă, este aplecat oblic spre posterior la 45° deasupra casetei
radiologice. Fascicolul de raze este direcţionat caudal, ortogonal
cu caseta, rezultând o incidenţă axilară cu mărirea imaginii (Fig.
I
4.3).
Incidenţa axilară West Point este realizată cu pacientul
în decubit ventral şi fascicolul îndreptat cefalic spre axilă la 25°
cu orizontala şi 25° spre medial. Rezultă o imagine tangenţială a
marginii antero-inferioare a glenei.
Incidenţa Hill-Sachs este o incidenţă AP cu umărul în
rotaţie internă maximă, cu scopul de a evidenţia un eventual
defect postero-lateral.
TC este utilă pentru evidenţierea fracturilor prin
impresiune ale capului humeral, fracturilor marginale ale Fig. 4.3. Poziţionarea
cavităţii glenoide şi a prezenţei corpilor liberi intraarticulari. pacientului pentru incidenţa
RMN este necesară pentru identificarea leziunilor de la nivelul Velpeau.

coafei rotatorilor, capsulei articulare sau bureletului glenoidian.

EVOLUŢIE.
> COMPLICAŢII
»

Luxaţia redusă imediat şi corect nu dă decât rar complicaţii. Este de subliniat faptul că luxaţia
predispune la recidivă, mai ales la tineri. Luxaţia veche de peste două săptămâni este greu
reductibilă, iar după o lună devine ireductibilă prin mijloace ortopedice.
Leziunile osoase sunt reprezentate de: leziunea Hill-Sachs, fractura marginii cavităţii
glenoide (leziune Bankart osoasă), fractura marii tuberozităţi, acromionului sau apofizei
coracoide.
Leziunile părţilor moi constă în: rupturi ale coafei rotatorilor, capsulei articulare sau
aletendonului muşchiului subscapular.
Leziunile vasculare apar de obicei la pacienţii vârstnici cu ateroscleroză, fiind
implicată mai frecvent artera axilară.

109
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

Leziunile nervoase interesează nervul axilar şi musculocutanat; neuropraxis-ui este


urmat aproape întotdeauna de recuperare, însă dacă simptomele persistă peste 3 luni este
necesară o examinare mai detaliată, eventual o explorare chirurgicală.
Luxaţia recidivantă este cea mai frecventă complicaţie, fiind legată de modificările
capsulo-ligamentare. Incidenţa nu este influenţată de tipul sau durata imobilizării, în schimb
este în strânsă corelaţie cu vârsta (în > 8 0 % din cazuri apare la pacienţii între 20-30 de ani).
Majoritatea cazurilor de luxaţie recidivantă apar în primii doi ani după leziunea iniţială, mai
frecvent la pacienţii de sex masculin.

TRATAMENT
Reducerea ortopedică se va realiza, de urgenţă, după o examinare clinică atentă şi după
administrarea de analgezice sau sedative. La bolnavii prezentaţi imediat după accident,
reducerea reuşeşte fără anestezie, mai ales la bătrâni sau la cei cu musculatură hipotonă. Au
fost descrise mai multe procedee:
- von Artl - bolnavul sedat este aşezat pe un scaun cu
spătar înalt, a cărui magine capitonată intră în axilă.
Se face o tracţiune continuă în jos a antebraţului până
când musculatura, relaxată, permite în aproximativ
5-10 minute reducerea luxaţiei. Procedeul se aplică
în cazurile recente, la indivizi puţin musculoşi (Fig.
4.4).
- Hippocrate - bolnavul este aşezat în decubit dorsal
pe masă; operatorul îşi plasează călcâiul în axilă,
între torace şi braţul în extensie şi efectuează mişcări
blânde de rotaţie internă şi externă cu tracţiunea în
ax a membrului superior (Fig. 4.5).
- Mothes - bolnavul este plasat în decubit dorsal şi se
execută o tracţiune pe membrul în abducţie de 90°, Fig. 4.4. Procedeul de reducere von
asociată cu o contraextensie printr-o chingă trecută Artl.

oblic sub axilă (Fig. 4.6).


- Stimson - pacientul este aşezat în poziţie de decubit ventral pe patul de examinare,
cu membrul superior afectat atârnând liber. Se va aplica o forţă de tracţiune manuală
sau se vor fixa greutăţi de 2,5 kg la nivelul articulaţiei radio-carpiene, reducerea
obţinându-se în decurs de 15-20 de minute (Fig. 4.7).
- Kocher - capul humeral este redus prin folosirea marginii anterioare a glenei pe post
de pârghie; nu este recomandată datorită riscului crescut de apariţie a fracturii de
col chirurgical.
Indiferent de procedeul folosit, după reducere şi control radiografie, se va imobiliza
umărul într-un bandaj Desault pentru 2-3 săptămâni, urmat de un regim intens de recuperare
funcţională, în care se evită mişcările de rotaţie externă a braţului încă 3 săptămâni. Pacienţii
mai tineri, cu luxaţii recidivante în antecedente, pot necesita de perioade mai lungi de
imobilizare.

110
LUXATIILE SCAPULO-HUMERALE

Fig. 4.5. M etod a lui H ippocrate de Fig. 4.6. Tehnica de reducere Mothes.
reducere a luxaţiei scapulo-hum erale.

Luxaţiile anterioare acute ireductibile (rare) sunt


de obicei datorate interpoziţiei de părţi moi şi necesită
reducere chirurgicală. Indicaţiile tratamentului chirurgical
sunt reprezentate de:
- interpoziţia de părţi moi;
- fractura marii tuberozităţi cu deplasare;
- fractura marginii cavităţii glenoide cu fragment >5
mm.
Printre opţiunile chirurgicale pentru stabilizarea
articulaţiei scapulo-humerale se numără: refacerea porţiunii r
anterioare a bureletului glenoidal, transferul de capsulă
articulară, capsulorafia, transferul de muşchi sau tendoane şi
transferul osos. Mai recent se preferă refacerea artroscopică
Fig. 4.7. Procedeul de reducere
a porţiunii anterioare a bureletului şi capsulorafia termică.
Stimson.
Postoperator se recomandă imobilizarea umărului
timp de 3 săptămâni.

4.2. LUXAU A SCAPULO-HUMERALÂ POSTERIOARÂ


9

INCIDENŢĂ. MECANISM DE PRODUCERE


9

Este mai rară, reprezintă 1 0 % din luxaţiile scapulo-humerale. Mecanismul de producere cel
mai frecvent este indirect, umărul fiind plasat într-o poziţie tipică de adducţie, flexie şi rotaţie
internă.

111
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

Şocul electric sau mecanismele convulsive pot produce luxaţii scapulo-humerale


posterioare datorită forţei superioare a rotatorilor interni (muşchii dorsal mare, pectoral
mare şi subscapular) faţă de rotatorii externi ai umărului (muşchii infraspinos şi rotund mic).
Traumatismul direct, prin acţiunea unei forţe aplicate la nivelul feţei anterioare a
umărului, este întâlnit mai rar.

CLASIFICARE
Cauza determinantă:
- luxaţia traumatică - entorsa, subluxaţia, luxaţia, luxaţia recidivantă sau înveterată;
- luxaţia atraumatică - voluntară, congenitală, dobândită.
Poziţia capului luxat:
- subacromială (98%) - suprafaţa articulară este orientată spre posterior, fără o
deplasare importantă a capului humeral, aşa cum apare în luxaţia anterioară;
tuberozitatea mică se găseşte la nivelul cavităţii glenoide, fiind asociată frecvent cu
o fractură cu impactare a porţiunii anterioare a capului humeral;
- subglenoidiană (foarte rară) - capul humeral este situat posterior şi inferior faţă de
cavitatea glenoidă;
- subspinoasă (foarte rară) - capul humeral este situat medial de acromion şi inferior
de spina omoplatului.

EXAMEN CLINIC
în luxaţia posterioară durerile sunt accentuate, dar forma umărului pare uneori nemodificată,
ceea ce face ca deseori luxaţia să treacă deseori neobservată. Membrul superior afectat este
imobilizat în poziţia antalgică tipică de rotaţie internă şi adducţie.
Semnele clinice în această varietate de luxaţie sunt:
- ireductibilitatea rotaţiei interne;
- aplatizarea regiunii anterioare a umărului;
- proeminenţa apofizei coracoide;
- palparea capului humeral sub acromionul.
Se va efectua o examinare atentă a axului vasculo-nervos pentru a exclude o
eventuală leziune de nerv axilar, deşi aceasta apare mult mai puţin frecvent decât în cazul
luxaţiilor scapulo-humerale anterioare.

EXAMEN RADIOGRAFIC
Se vor efectua radiografii în incidenţe AP şi axilară, iar în cazul în care nu se poate obţine
o radiografie din incidenţă axilară standard se recurge la incidenţa Velpeau. Luxaţiile
posterioare se evidenţiază cel mai bine în incidenţa axilară.
în incidenţa AP standard apar următoarele semne sugestive:
- absenţa suprapunerii eliptice a capului humeral pe glenă;

112
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ LUXAŢIILE SCAPULO-HUMERALE

- semnul glenei libere - spaţiul dintre marginea anterioară a glenei şi capul humeral
este >6 mm;
- semnul jgheabului - fractura prin impactare a porţiunii anterioare a capului humeral
produsă de marginea posterioară a glenei (leziunea Hill-Sachs inversă);
- dispariţia colului humeral datorită rotaţiei interne a humerusului.
TC este foarte utilă şi permite evaluarea unei fracturi prin impactare a capului
humeral.

COMPLICAŢII 9

Fracturi asociate: fracturi ale marginalei posterioare a glenei, diafizei humerale,


tuberozităţii mari sau mici, respectiv ale capului humeral.
Leziunilevasculo-nervoase apar mai puţin frecvent decât în cazul luxaţiilor anterioare,
dar pot exista leziuni ale nervului axilar la trecerea acestuia prin spaţiul humero-tricipital
sau ale ramurii nervului suprascapular ce inervează muşchiul infraspinos,în porţiunea unde
aceasta traversează incizura coracoidiană.
Luxaţiile recidivante au o incidenţă crescută în cazul luxaţiilor scapulo-humerale
posterioare atraumatice, a defectelor osoase mari ale porţiunii antero-mediale a capului
humeral secundare fracturilor cu impactare pe marginea glenei, respectiv în cazul fracturilor
care interesează porţiuni extinse ale marginalei posterioare a glenei. Poate fi necesară
stabilizarea chirurgicală pentru a preveni apariţia recurenţelor.

TRATAMENT
Reducerea ortopedică necesită relaxarea completă a musculaturii, sedare şi administrarea de
analgezice. Durerea care însoţeşte o luxaţie scapulo-humerală posterioară acută traumatică
este, de obicei, mai mare decât în cazul luxaţiei anterioare, putând fi necesară anestezia
generală pe perioada reducerii acesteia.
Cu pacientul poziţionat în decubit dorsal, se va tracţiona braţul aflat în adducţie,
simultan cu tracţionarea spre lateral lateral a porţiunii superioare a braţului, pentru a debloca
capul humeralîn cazul unei fracturi cu impactare angrenate pe marginea posterioară a glenei.
Totodată, se evita rotaţia externă care ar putea duce la o fractură a humerusului proximal.
După reducere se imobilizează membrul superior într-un bandaj. Dacă umărul
prezintă subluxaţii sau luxaţiiîn timpul utilizării variantei de imobilizare amintite, se va recurge
la folosirea unui bandaj„în spică", cu poziţionarea acestuia în rotaţie externă. Imobilizarea se
va menţine 3-6 săptămâni, în funcţie de vârsta pacientului şi stabilitatea umărului.
Tratamentul chirurgical este indicat în:
- fractura micii tuberozităţi cu deplasare importantă;
- fractura cavităţii glenoide cu fragment mare;
- luxaţia ireductibilă sau fractura cu impactare care se opune reducerii;
- luxaţia deschisă.

113
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

Opţiunile chirurgicale includ: reducerea deschisă şi plicatura tendonului muşchiului


infraspinos (procedeul Putti-Platt inversat), transferul tendonului capului lung al bicepsului
brahial pe marginea posterioară a glenei, osteotomii ale humerusului sau glenoidiene şi
capsulorafia.

4.3. LUXATIA SCAPULO-HUMERALĂ ANTERO-INFERIOARĂ


9

INCIDENŢĂ. MECANISM DE PRODUCERE


9

Luxaţia antero-inferioară („luxatio erecta") sau subglenoidiană este foarte rară (<1%) şi
apare în special la pacienţii vârstnici. Apare în urma unui traumatism care surprinde braţul
în abducţie exagerată, cu im pingment al colului humeral pe acromion (efect de pârghie) şi
deplasarea capului spre inferior. Diafiza este direcţionată spre superior (Fig. 4.8).

Fig. 4.8. H iperabducţia braţului determ ină luxaţia inferioară a capului humeral.

Aceste luxatii pot fi însoţite de rupturi musculare (coafa rotatorilor, muşchii


subscapular, pectoral), dezinserţii capsulare şi ale bureletului glenoidian, fracturi (humerusul
proximal, marginala anterioară sau posterioară a glenei, acromion), respectiv leziuni ale
arterei axilare sau plexului brahial.

EXAMEN CLINIC
Pacientul prezintă dureri intense, braţul afectat fiind în abducţie maximă (între 110-160°) aşa-
numită poziţie „în catarg". Capul humeral se palpează la nivelul peretelui lateral al toracelui
şi axilei.
Este importantă efectuarea unei examinări atente a axului vasculo-nervos deoarece
leziunile acestuia apar asociate foarte frecvent acestui tip de luxaţie.

114
LUXAŢIILE SCAPULO-HUMERALE

EXAMEN RADIOGRAFIC
Se vor efectua radiografii din incidenţă AP şi axilară. Diagnosticul se poate stabili de obicei
pe baza incidenţei AP, observându-se luxaţia spre inferior a capului humeral, respectiv
direcţionarea spre superior a diafizei humerale, de-a lungul marginii cavităţii glenoide.
Radiografiile vor fi atent evaluate pentru a depista eventualele fracturi asociate,
care apar frecvent şi pot fi trecute cu vederea în cursul examinării clinice, deoarece umărul
prezintă o sensibilitate dureroasă difuză.

COMPLICAŢII 9

Leziunile vasculo-nervoase apar ca şi complicaţii în marea majoritate a cazurilor de luxaţii


inferioare, dar de obicei se rezolvă după reducerea luxaţiei.

TRATAMENT
Reducerea ortopedică se obţine prin manevre de tracţiune şi contratracţiune. Tracţiunea
în ax trebuie efectuată în aceeaşi direcţie cu poziţia humerusului (supero-lateral), scăzând
progresiv abducţia umărului. Contratracţiunea se va realiza cu un cearşaf înfăşurat în jurul
pacientului, în aceeaşi direcţie dar în sens opus forţei de tracţiune.
Umărul se va imobiliza în eşarfă timp de 3-6 săptămâni, în funcţie de vârsta
pacientului. Pentru pacienţii mai vârstnici se va scurta perioada de imobilizare pentru a
preveni apariţia redorii umărului.
Ocazional, capul humeral dislocat trece ca printr-o butonieră prin porţiunea
inferioară a capsulei articulare şi a ţesuturilor moi periarticulare, ceea ce împiedică reducerea
închisă a luxaţiei. în aceste cazuri este necesară reducerea deschisă, cu mărirea defectului
capsular şi refacerea structurilor lezate.

4.4. LUXATIA SCAPULO-HUMERALĂ SUPERIOARA


9

INCIDENŢĂ.
* MECANISM DE PRODUCERE
Este un tip de leziune foarte rară, apărând mai puţin frecvent decât luxaţia scapulo-humerală
inferioară. O forţă puternică orientată anterior şi superior care acţionează asupra membrului
superior aflat în adducţie, cum ar fi o cădere de la înălţime pe membrul superior, poate forţa
deplasarea capului humeral înspre superior, cu părăsirea fosei glenoide.
Ca leziuni asociate se întâlnesc: fractura acromionului, claviculei, apofizei coracoide,
tuberozităţilor humerale, respectiv leziuni ale articulaţiei acromio-claviculare. Sunt
caracteristice leziunile asociate de părţi moi care interesează coafa rotatorilor, capsula,
tendonul bicepsului şi musculatura adiacentă.

115
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

EXAMEN CLINIC SI RADIOGRAFIC


9

Pacientul se prezintă cu membrul superior scurtat, menţinut în poziţie antalgică. Un semn


caracteristic este palparea capului humeral deasupra nivelului acromionului. De obicei apar
complicaţii vasculo-nervoase prin tracţiune, care se rezolvă prin reducerea luxaţiei.
Pe radiografia din incidenţă AP se observă luxarea superioară faţă de acromion a
capului humeral. Se va acorda o atenţie deosebită depistării eventualelor fracturi asociate.

TRATAMENT
Se tentează reducerea închisă a luxaţiei după administrarea de analgezice şi sedative,
prin tracţiunea în ax spre inferior, cu contratracţiune şi tracţiunea spre lateral a porţiunii
superioare a braţului pentru a facilita reducerea.
Leziunile de părţi moi şi fracturile asociate apar frecvent, ceea ce implică reducerea
chirurgicală a luxaţiilor ireductibile ortopedic.

4.5. INSTABILITĂŢILE CRONICE DE UM&R


9

Sindroamele de instabilitate şi luxaţie recidivantă sunt consecinţa traumatismelor capsulo-


ligamentare sau osoase ale umărului. Prin lezarea acestor structuri apar mişcări anormale ale
capului humeral, instabilitate, durere şi limitarea progresivă a mişcărilor (Tabel 4.1).

Tabel 4.1. Clasificarea instabilităţilor de umăr după Patte


Luxaţia recidivantă;____________________________________________________________
Subluxaţia recidivantă sau umărul dureros şi instabil, cu senzaţie de instabilitate cunoscută;
Umărul dureros cu instabilitate neobservată de pacient.______________________________

Fiecare tip de instabilitate poate fi definită prin criterii clinice care precizează:
- direcţia (anterioare sau posterioare);
- frecvenţa (acute, recidivante sau înveterate);
- etiologia (traumatice sau atraumatice);
- voluntare sau involuntare;
- factori constituţionali (hiperlaxitatea inferioară).

LUXAŢIILE RECIDIVANTE
9

Sunt de trei ori mai frecvenţe la bărbaţi decât la femei, se întâlnesc la toate vârstele, dar
predomină la tinerii sub 30 de ani.
Interogatoriul trebuie să evidenţieze circumstanţele primei luxaţii (traumatice sau
atraumatice), modul de reducere (condiţii de spital, anestezie, etc.) şi metoda şi durata de

116
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ LUXAŢIILE SCAPULO-HUMERALE

imobilizare. Intervalul liber până la prima recidivă este variabil, de la câteva zile la câţiva ani
şi depinde de durata imobilizării, calitatea reeducării, timpul scurs până la reluarea activităţii
specifice şi natura sportului practicat.
Numărul recidivelor ulterioare, ritmul lor din ce în ce mai susţinut, cu favorizarea atât
a luxaţiilor, cât şi a reducerii, nu prezintă nici un interes practic. în intervalul dintre recidive,
umărul poate fi asimptomatic, însă progresiv pacientul va dezvolta o senzaţie de anxietate,
care va constitui o cauză de limitare a activităţii.

SUBLUXATIILE RECIDIVANTE
9

în această formă clinică sunt încadraţi pacienţii care acuză dureri vii ale umărului, însoţite de
senzaţia de „resort" sau blocaj, dar care dispare la o manevră de autoreducere, de cele mai
multe ori inconştientă (adducţia cotului). în nici un caz nu există o luxaţie adevărată.
Acest umăr dureros cu senzaţie de instabilitate cunoscută de pacienţi a fost definit
prin termeni ca subluxaţie anterioară recidivantă, „sindrom al bureletului glenoidian"
pseudoluxaţie sau sindrom de„braţ mort"(Rowe).
Debutul poate fi atraumatic, însă mai frecvent este urmarea unui traumatism la un
tânăr sportiv, după forţarea umărului în poziţie de abducţie şi rotaţie externă. Anamneză
evidenţiază un traumatism urmat de dureri importante ale umărului, dar care se mobilizează
normal. După câteva ore sau zile de repaus durerile calmându-se, pacientul constată că totul
a reintrat în normal.
La examenul radiografie se evidenţiază ancoşa humerală sau leziuni ale glenei.

UMĂRUL DUREROS CU INSTABILITATE NECUNOSCUTĂ


Semnifică un sindrom dureros în care anamneza nu decelează nici o senzaţie de instabilitate.
La examenul clinic se constată apariţia durerii la mobilizarea braţului în abducţie
de 90°, rotaţie externă şi retroducţie, recunoscută de pacienţi ca fiind o durere obişnuită.
Durerea limitează activitatea sportivă şi este legată de întinderea repetată a formaţiunilor
ligamentare anterioare, care se destind şi permit subluxaţii repetate ale capului humeral.

EXAMEN CLINIC
Interogatoriul ne orienteză de la început către o instabilitate anterioară, dar examenul
umărului trebuie să fie sistematic şi să cuprindă: cercetarea amiotrofiei, a punctelor dureroase,
studiul mobilităţii pasive şi active şi testarea musculaturii coafei rotatorii şi deltoidului.
Este necesar şi examenul umărului centrolateral pentru a compara testele de
instabilitate, care evaluează teama bolnavului şi testele de laxitate, care apreciază excursia
normală sau anormală a capului humeral în raport cu glena,în diferite poziţii.
Testul de aprehensiune. Examinatorul plasat înapoia pacientului prinde cotul şi
duce braţul în abducţie de 90° şi rotaţie externă. Cealaltă mână este aşezată pe umărul
de examinat cu degetele înainte şi policele înapoi. Testul se efectuează accentuând încet

117
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

rotaţia externă şi retropulsia braţului, în timp ce policele mâinii aşezate pe umăr, exercită o
îm pingere pe capul humeral dinapoi-înainte. Pe faţa bolnavului se citeşte teama care este
imediat raportată la interogatoriu sau subiectul nu mai permite examinatorului de a efectua
manevra.
Sertarul anterior poate fi cercetat prin manevra Rockwood. Examinatorul plasat
în spate stabilizează cu o mână omoplatul, iar cu cealaltă mână cercetează o mobilitatea
antero-posterioară a capului humeral în raport cu glena. Un sertar posterior este fiziologic,
în schim b un sertar anterior când există, se poate însoţi de un cracment sau resort.
Sem nul hiperlaxităţii inferioare (sulcus test Neer). Examinatorul plasat în spatele
pacientului efectuează o tracţiune a braţului în jos. Dacă apare un şanţ subacromial, testul
este pozitiv şi traduce o laxitate inferioară.
Forme clinice particulare:
- hiperlaxitatea anterioară cronică asociată cu hiperlaxitatea inferioară
(multidirecţională după Neer);
- instabilitatea anterioară cronică voluntară la subiecţii tineri (capul humeral poate fi
subluxat anterior şi inferior sub influenţa marelui pectoral şi anterior şi superior prin
contracţia muşchiului deltoid);
- instabilitatea anterioară cronică cu ruptura coafei rotatorilor;
- recidivele datorate eşecului terapeutic (utilizarea unor tehnici care nu corectează
leziunea Bankart);
- hiperlaxitatea inferioară nerecunoscută şi netratată.

TRATAMENT
Intervenţia chirurgicală este indicată când deficitul funcţional devine greu de suportat de
către pacient.
Intervenţiile se pot schematiza în următoarele tipuri de tehnici chirurgicale la
alegere: buteuri osoase coracoidiene (derivate din operaţia Latarget), reinserţiile bureletului
şi ligamentului gleno-humeral inferior pe cale deltopectorală sau artroscopică (Bankart),
tehnicile de capsulomioplastie, osteotomiile de derotare humerală, închiderea defileului
acromio-coracoidian printr-un grefon costal etc.

118
5. FRACTURILE EXTREMITĂŢII PROXIMALE A
HUMERUSULUI

DATE EPIDEMIOLOGICE
Fracturile extremităţii proximale a humerusului interesează porţiunea cuprinsă între
interliniul articulaţiei scapulo-humerale şi marginea superioară a inserţiei tendonului
marelui pectoral. Reprezintă 5 % din fracturile scheletului şi sunt cele mai frecvente la nivelul
humerusului.
Sunt întâlnite mai des la vârstnici datorită osteoporozei, în special la femei în post-
climacteriu, raportul pe sexe fiind de 2:1 în favoarea femeilor.

ANATOMIE. ANATOMIE PATOLOGICĂ


Dintre toate articulaţiile, umărul prezintă cea mai mare libertate de mişcare datorită adâncimii
reduse a cavităţii glenoide (acoperă doar 2 5 % din capul humeral) şi totodată faptului că
principalul element stabilizator nu este de natură osoasă, ci este format de ţesuturile moi
periarticulare alcătuite din muşchi, capsulă şi ligamente.
Extremitatea proximală a humerusului este plasată în retroversie de 25-30° faţă de
axul transepicondilian, iar cavitatea glenoidă este orientată spre posterior (Fig. 5.1).

Fig. 5 . 7. A n a to m ia hum erusului proximai.

După Neer cele patru segmente osoase ale humerusului proximai sunt reprezentate
de capul humeral, marea tuberozitate (trohiter), mica tuberozitate (trohin) şi diafiza

119
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

humerală. Forţele musculare acţionează asupra acestor


segmente astfel încât:
- tuberozitatea mare este deplasată postero-
superior sub acţiunea muşchilor scurţi rotatori
externi ai umărului (supraspinos, subspinos şi
micul rotund);
I
- tuberozitatea mică este tracţionată medial de
muşchiul subscapular;
- diafiza humerală este tracţionată medial şi
anterior de pectoralul mare;
- fragmentul proximal (capul humeral) este
deplasat în raport cu cavitatea glenoidă.
în fractura colului chirurgical asociată cu fractura
tuberozităţii mici, capul humeral este rotat extern prin
acţiunea muşchilor inseraţi pe tuberozitatea mare care

t
rămâne ataşată de segmentul articular, astfel încât
suprafaţaarticularăesteorientatăspreanterior. în fractura
colului chirurgical asociată cu fractura tuberozităţii mari,
capul humeral este rotat intern sub acţiunea muşchiului
subscapular, suprafaţa articulară fiind orientată posterior;
tuberozitatea mare este deplasată posterior şi superior
(Fig. 5.2).
Vascularizaţia arterială este asigurată în principal
de către arterele circumflexe humerale anterioară
şi posterioară. Artera arcuată provine din ramura
ascendentă a circumflexei humerale anterioare, pătrunde
în şanţul bicipital şi asigură vascularizaţia capului Fig. 5.2. D eplasarea capului hum eral

humeral. La aceasta contribuie şi artera circumflexă în fractura colului chirurgical asociată


cu fractura tuberozităţii m ici (A) şi m ari
humerală posterioară prin intermediul unor anastomoze (B). 1 - C ap humeral. 2 - Tuberozitate
tendino-osoase la nivelul coafei rotatorilor. Datorită mică. 3 - Tuberozitate mare. 4 - Diafiză.
vascularizaţiei slabe a capului humeral, fracturile colului
anatomic au un prognostic grav.
Nervul axilar (circumflex) traversează spaţiul birondo-humero-tricipital şi este plasat
antero-inferior faţă de articulaţia scapulo-humerală. Există un risc crescut de lezare a acestuia
prin elongare datorită unei fixări relativ rigide de către muşchiul deltoid, precum şi datorită
poziţiei apropiate de capsula articulară inferioară, ceea ce îl face vulnerabil în cazurile de
luxatie anterioară sau fractură-luxatie anterioară.

MECANISM DE PRODUCERE
Mecanismul de producere cel mai frecvent este indirect, de obicei, prin cădere de la acelaşi
nivel pe mână sau cot. Fractura humerusului proximal apare ca urmare a unei combinaţii de
factori favorizanţi care includ: contactul direct cu acromionul sau marginea glenei, terenul

120
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FRACTURILE EXTREMITĂŢII PROXIMALE A HUMERUSULUI

osteoporotic şi forţa exercitată de contracţia muşchilor rotatori sau a pectoralului mare.


Impactul dintre capul humeral şi acromion determină apariţia unei fracturi la nivelul colului
chirurgical, alteori acromionul poate separa ca o „lamă de topor" trohiterul şi mai apoi să
producă o fractură a colului (fractura cervico-trohanteriană Delbet sau fractura în K după
Kocher). Configuraţia fracturii depinde de poziţia humerusului în momentul traumatismului,
cât şi de calitatea ţesutului osos.
Pacienţii tineri sunt expuşi unor traumatisme mai grave, de tipul accidentelor
rutiere, când apar fracturi sau luxaţii severe asociate cu leziuni multiple şi semnificative ale
ţesuturilor moi.
Traumatismul direct prin cădere pe umăr sau lovitură cu corp contondent este
un mecanism mai rar întâlnit şi este frecvent asociat cu fractura colului anatomic sau
fractura cominutivă a tuberozităţii mari. Alte mecanisme sunt reprezentate de smulgerea
tuberozităţilor de către inserţiile tendinoase în cazul luxaţiilor, şocului electric sau crizelor
epileptice, precum şi de procesele tumorale de la acest nivel.

CLASIFICARE
Clasificarea anatomopatologică este frecvent folosită deoarece permite o serie de deducţii
terapeutice.
Fractura colului chirurgical este frecventă şi se produce ca urmare a modificărilor
arhitectonice ale osului la joncţiunea diafizo-epifizară. Este o fractură extraarticulară, cu sau
fără deplasare, cel mai adesea fragmentele fiind întrepătrunse (angrenate). După mecanismul
de producere şi sensul de deplasare se împart în:
- fracturi prin adducţie, mai frecvente la tineri, la care fragmentele formează un
unghi cervico-diafizar deschis înăuntru (în plan frontal) şi posterior (în plan sagital);
fragmentul diafizar este în adducţie şi rotaţie internă datorită pectoralului mare, iar
fragmentul epifizaresteîn abducţie şi rotaţie externă datorită rotatorilor scurţi;
- fracturi prin abducţie, mai frecvente la bătrâni, la care unghiul cervico-diafizar este
deschis în afară şi posterior; în fracturile cu deplasare mare se pierde contactul
interfragmentar, astfel încât fragmentul diafizar sub acţiunea pectoralului şi a
deltoidului este tracţionat superior şi medial spre zona subcoracoidiană, unde poate
ameninţa pachetul vasculo-nervos axilar.
Fractura colului anatom ic (subcapitală) este intraarticulară, fără deplasare sau cu
deplasări variabile, mai frecventă la vârstnici. Capul humeral poate fi răsturnat cu 180° şi
orientat cu partea fracturată spre glenă sau poate fi expulzat din articulaţie printr-o breşă
capsulară (fractură-luxaţie).
Fractura tuberozităţii mari este produsă cel mai frecvent prin smulgere datorită
contracţiei violente a muşchilor scurţi rotatori externi ai umărului, care deplasează
fragmentul spre posterior şi superior; poate fi izolată sau asociată cu luxaţia capului humeral
sau fractura colului chirurgical.
Fractura tuberozităţii m ici este foarte rară şi se produce prin contracţia violentă a
muşchiului subscapular în mişcările de rotaţie internă şi adducţie; poate fi însoţită de o
luxaţie posterioară a umărului.

121
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

Fractura parcelară a capului humerai este rară şi de obicei asociată cu o fractură de


col anatomic.
Clasificarea Neer este sistemul cel mai des utilizat în fracturile extremităţii proximale
a humerusului (Fig. 5.3, Tabel 5.1). Această clasificare se bazează pe identificarea a patru
leziuni majore: fractura colului anatomic, colului chirurgical, tuberozităţii mari şi tuberozităţii
mici, precum şi pe relaţia dintre acestea. Fractura este considerată ca fiind cu deplasare
numai atunci când fragmentul fracturat este distanţat la >1 cm sau angulat >45°.

Fig. 5.3. Clasificarea Neer. T M - tuberozitate mare. C C - col chirurgical. Tm - Tuberozitate mică.

122
FRACTURILE EXTREMITĂŢII PROXIMALE A HUMERUSULUI

Tabel 5.1. Clasificarea Neer


Fractura cu o parte fără deplasarea fragmentelor, indiferent de numărul traiectelor._____________
Fractura cu două părţi, cu deplasarea unui fragment:
- fractura colului chirurgical;
- fractura tuberozităţii mari (mai frecventă);
- fractura colului anatomic;
- fractura tuberozităţii mici (mai rară).________________________________________________
Fractura cu trei părţi presupune o fractură de col chirurgical asociată cu:
- fractura tuberozităţii mari (mai frecvent);
- fractura tuberozităţii mici (mai rar)._________________________________________________
Fractura cu patru părţi interesează colul chirurgical şi cele două tuberozităţi:
- fractura „cu patru părţi clasică" în care capul humeral este dislocat în afara cavităţii glenoide şi
nu prezintă ţesuturi moi ataşate;
- fractura „cu patru părţi impactate în valgus"are un prognostic mai bun, deoarece
vascularizaţia poate fi menţinută printr-un manşon medial intact de ţesuturi moi, riscul
osteonecrozei fiind mai mic decât în cazul unei fracturi cu patru părţi clasice.______________
Fractura-luxaţie anterioară şi posterioară, poate fi cu două, trei sau patru părţi.________________
Fractura suprafeţei articulare apare sub formă de:
- ancoşă posterioară (luxaţia anterioară) sau anterioară (luxaţia posterioară);
- fractură intracapitală„head split".__________________________________________________

ANAMNEZĂ SI
» EXAMEN CLINIC

Este important de precizat mecanismul de producere al fracturii, gradul de severitate al


traumatismului (în accidentele rutiere se pot suspiciona leziuni asociate ale coastelor,
coloanei cervicale sau omoplatului), nivelul de funcţionalitate al umărului anterior apariţiei
leziunii şi existenţa unor eventuale parestezii sau dureri la nivelul cotului şi carpului pe
partea afectată.
Tabloul clinic caracteristic pentru o fractură a extremităţii proximale a humerusului
este oferit de fractura colului chirurgical cu deplasare în abducţie. Din anamneză reiese un
traumatism prin cădere pe cot sau mână, la un pacient în vârstă. Subiectiv bolnavul acuză
durere şi impotenţă funcţională totală. La examenul local se constată:
- umărul imobilizat antalgic, globulos, cu o zonă de depresiune subdeltoidiană
„lovitura de topor"; necesită diagnostic diferenţial cu luxaţia de umăr antero-internă,
la care depresiunea este situată mai sus, subacromial, iar cotul este în „abducţie
elastică" (semnul Berger);
- durere în punct fix la 5-6 cm sub acromion şi în axilă;
- netransmiterea mişcărilor cotului spre capului humeral;
- crepitaţii osoase, care trebuie căutate cu multă grijă pentru a nu produce leziuni
suplimentare, îndeosebi pe pachetul vasculo-nervos circumflex care înconjoară
colul humeral;

123
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

- scurtarea distanţei acromio-epicondiliene comparativ cu partea sănătoasă;


- echimoza brahio-toracică Hennequin, semn patognom onic în fractura de col
chirurgical; apare la câteva ore sau zile şi se întinde pe faţa internă a braţului
şi antebraţului până la pumn, şi pe faţa externă a toracelui până la creasta iliacă;
prezenţa ei im pune diagnosticul diferenţial cu leziunile toracice.
în fracturile fără deplasare sau cu deplasare moderată şi fragmente angrenate,
simptomatologia este redusă. Durerile sunt bine localizate, iar impotenţa funcţională este
variabilă. Umărul este globulos datorită hematomului, cu reliefuri musculare şterse, iar
echimoza brahio-toracică apare tardiv.
în fracturile colului anatom ic simptomatologia este puţin caracteristică şi constă
în tumefierea umărului, punct dureros subacromial, echimoză discretă sau absentă şi
impotenţă funcţională a umărului.
în fracturile tuberozităţii mari, apare o durere în punct fix subacromial cu limitarea
abducţiei şi mai ales a rotaţiei externe a braţului. în fracturile tuberozităţii mici simptomatogia
este determinată de gradul de deplasare al fragmentului.
Este importantă examinarea axului vasculo-nervos deoarece fragmentul diafizar
translat medial şi superior poate ameninţa integritatea acestuia la nivelul axilei. Funcţia
nervului axilar este evaluată prin testarea sensibilităţii cutanate la nivelul feţei externe în
1/3 proximală a braţului (deasupra muşchiului deltoid) şi a celei motorii, care de obicei este
imposibilă datorită durerii. Scăderea tonusului muşchiului deltoid poate duce la translaţia
medială a fragmentului distal şi se remite în medie la 4 săptămâni după fractură; în caz
contrar este necesară excluderea unei leziuni a nervului axilar.

EXAMEN RADIOGRAFIC
Pentru evaluarea corectă a fracturilor extremităţii proximale a humerusului şi precizarea
diagnosticului este necesar examenul radiografie în trei incidenţe, în planuri perpendiculare,
aşa numita „serie traumatică a umărului". Aceasta cuprinde o incidenţă AP, una paralelă
cu ompolatul şi un profil axilar când se poate obţine o abducţie suficientă a braţului (vezi
Fig. 2.3). Ultima este mult mai potrivită pentru evaluarea fracturilor articulare ale glenei
sau luxaţiilor şi este mai dificil de executat datorită durerii sau posibilităţii de deplasare a
fragmentelor. Ca şi alternativă, putem recurge la incidenţa axilară Velpeau.
TC este utilă pentru evaluarea fracturilor cavităţii glenoide, gradului de deplasare şi
a fracturilor prin compresie.
RM N nu este indicată de obicei pentru evaluarea fracturilor, dar este necesară pentru
stabilirea integrităţii coafei rotatorilor.

EVOLUŢIE 9

Fracturile extremităţii proximale a humerusului consolidează în 4-5 săptămâni, deoarece


cele patru fragmente care participă la configuraţia traiectelor de fractură sunt spongioase.

124
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FRACTURILE EXTREMITĂŢII PROXIMALE A HUMERUSULUI

Imperfecţiunile de reducere ale fracturilor deplasate se pot solda cu un calus vicios, iar
ruptura coafei rotatorilor cu consecinţele cunoscute ale umărului dureros, blocat sau mixt.
De aici rezultă importanţa imobilizării de scurtă durată, cu o reeducare precoce,
aspecte imposibil de realizat în absenţa unei reduceri cu stabilizare fermă a fragmentelor.

COMPLICAŢII 9

Complicaţii imediate
Fractura deschisă este rară la acest nivel.
Leziunile vasculare apar în 5 % din cazuri, mai ales în cazul unei deplasări mediale
semnificative a fragmentului diafizar sau la pacienţii cu fracturi-luxaţii. Au o incidenţă mai
crescută în cazul pacienţilor vârstnici, suferind de aterosderoză, datorită scăderii elasticităţii
peretelui vascular. Cel mai frecvent interesată este artera axilară, proximal de artera
circumflexă anterioară. De asemenea, ramura ascendentă a arterei circumflexe anterioare,
care urcă în şanţul bicipital pentru a penetra şi vasculariza capul humeral la limita cartilajului,
poate fi lezată ca urmare a traumatismului sau abordului chirurgical. Uneori se constată
tromboza venei axilare.
Leziunile nervoase reprezintă 6 % şi interesează cel mai frecvent nervul axilar. Acesta
este situat la nivelul capsulei inferioare, fiind expus la lezare prin tracţionare sau dilacerare,în
special în fracturile-luxaţie anterioare. Urmează în ordine descrescătoare a frecvenţei nervii
ulnar, median, radial şi musculo-cutanat.
Leziunile tendinoase ale coafei rotatorilor sunt responsabile de vindecarea cu sechele
(umărul dureros), iar luxarea cu interpoziţie a tendonului lung al bicepsului în focarul de
fractură constituie o cauză de ireductibilitate.
Leziunile toracice pot apare în fracturile-luxaţii de col chirurgical cu luxarea
intratoracică a segmentului articular.
Complicaţii tardive
Miozita osificantă este asociată încercărilor repetate de reducere ortopedică, mai rar
fracturilor-luxaţii cronice nereduse.
Osteonecroza este o complicaţie în 15-40% din cazurile de fracturi cu trei sau patru
părţi şi în aproape toate fracturile colului anatomic.
Pseudartroza apare în peste 1 0 % din cazuri, în special după fracturile colului
chirurgical cu deplasare şi interpoziţie de ţesuturi moi. Alte cauze sunt reprezentate de
tracţiunea excesivă, afecţiunile sistemice, osteosinteza necorespunzătoare, ţesutul osos de
slabă calitate şi infecţia.
Consolidarea vicioasă apare după reducerea ortopedică sau chirurgicală şi
osteosinteză necorespunzătoare, putând conduce la apariţia unui sindrom de impingement
a tuberozităţii mari pe acromion cu reducerea consecutivă a mobilităţii umărului.

125
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

TRATAMENT
Alegerea modalităţii terapeutice se face ţinând cont de o serie de factori: mecanismul
de producere, tipul fracturii, vârsta pacientului şi nivelul de activitate. Tratamentul este
predominant ortopedic, cel chirurgical fiind rezervat fracturilor cu deplasare.
Fracturile cu o parte
Fracturile fără deplasare sau cu deplasare minim ă reprezintă 8 0 % din totalul
fracturilor epifizei proximale a humerusului. Tratamentul constă în imobilizare în eşarfă sau
bandaj Desault pentru 2 săptămâni. Evaluarea radiografică periodică este necesară pentru
a depista eventualele deplasări secundare. După 14 zile se începe mobilizarea, iniţial cu
exerciţii de pendulare a umărului, urmate apoi de de mobilizare pasivă. La 4-6 săptămâni se
va iniţia mobilizarea activă a umărului.
Fracturile cu două părţi
Fracturile colului chirurgical, care permit o reducere ortopedică şi sunt stabile, se
imobilizează într-un bandaj toraco-brahial pentru 4 săptămâni.
în fracturile instabile şi când pacientul prezintă un ţesut osos de calitate bună, se
poate recurge la fixarea cu broşe Kirschner (de preferat înfiletate) introduse percutanat.
Dezavantajele metodei constau în riscul crescut de lezare a nervului axilar, migrării broşelor
şi imposibilităţii de mobilizare precoce a braţului.
Fracturile ireductibile ortopedic (datorită interpoziţiei de ţesuturi moi) şi fracturile pe
os osteoporotic necesită reducere chirurgicală şi osteosinteză cu broşe, placă în T şi şuruburi,
placă autoblocantă sau tije centromedulare. Osteosinteză cu tije permite o expunere
limitată a focarului de fractură, în schim b necesită introducerea lor prin tuberozitatea mare
şi totodată nu asigură o stabilitate rotaţională eficientă ca şi în cazul unei fixări rigide cu
placă şi şuruburi. Metoda Hackethall constă în introducerea tijelor în capul humeral printr-
un orificiu forat deasupra fosetei olecraniene.
Fracturile colului anatom ic sunt rare şi dificil de tratat prin reducere ortopedică. Ele
necesită reducere chirurgicală şi osteosinteză la pacienţii tineri sau hemiartroplastie de
umăr la vârstnici.
Fractura tuberozitâţii mari este frecvent asociată cu luxaţia anterioară a umărului.
Reducerea luxaţiei se însoţeşte de obicei de reducerea fracturii, în aceste cazuri fiind suficient
tratamentul conservator. Fracturile cu deplasare >0,5 cm necesită reducere chirurgicală şi
osteosinteză cu şurub (în cazul fragmentelor mari, la pacienţi tineri) sau sutură (Fig. 5.4),
cu sau fără refacerea coafei rotatorilor. în caz contrar, există riscul de constituire a unei
pseudartroze sau a unui sindrom de/mp/'ngemenf subacromial.
Fracturile tuberozitâţii mici pot fi tratate ortopedic dacă nu există fragmente
deplasate care să blocheze rotaţia internă. Rareori este necesară osteosinteză cu şurub,
sutura sau excizia fragmentului cu refacerea inserţiei muşchiului subscapular. Este necesară
excluderea unei luxaţii posterioare asociate.
Fracturile cu trei părţi
Sunt fracturi instabile datorită forţelor musculare cu direcţie opusă ce acţionează
asupra fragmentelor, ca urmare reducerea ortopedică şi menţinerea acestora este dificilă.
Fracturile cu deplasare necesită tratament chirurgical, excepţiile fiind constituite de
pacienţii cu tare severe sau cu risc operator înalt. La tineri se va tenta reducerea chirugicală

126
FRACTURILE EXTREMITĂŢII
> PROXIMALE A HUMERUSULUI

Fig. 5.4. Sutura tuberozitaţii mari.

cu osteosinteză. Opţiunile pentru fixare includ stabilizarea prin sutură a tuberozităţilor cu


sau fără introducerea de tije centromedular, osteosinteză cu placă în T şi şuruburi, lamă placă
sau placă autoblocantă (ultima variantă fiind de preferat). La pacienţii vârstnici se recomandă
hemiartroplastia cu proteză Neer.
Fracturile cu patru părţi
Incidenţa osteonecrozei este crescută (> 3 0 % din cazuri) deoarece fragmentul cefalic
este lipsit de vascularizaţie. Hemiartroplastia este tratamentul de elecţie la vârstele înaintate,
dar rezultatele funcţionale sunt greu previzibile.
La tineri se va practica reducerea chirurgicală şi
osteosinteză atunci când capul humeral este situat în glenă şi
ţesuturile moi îşi păstrează continuitatea. Fixarea se realizează
I
cu broşe, şuruburi, sutură sau placă şi şuruburi (Fig. 5.5).
Fracturile cu „patru părţi impactate în va lgu s"su n t asociate cu I
o rată mai scăzută a osteonecrozei, cu rezultate mai bune după
reducere chirurgicală şi osteosinteză.
Fractura-luxaţie
Fractura-luxaţie cu două părţi poate fi tratată ortopedic
după reducerea luxaţiei, cu condiţia ca fragmentele să nu
prezinte deplasare. în fractura-luxaţie de col anatomic este
recomandată hemiartroplastia, deoarece există un risc crescut
de apariţie a osteonecrozei.
Fractura-luxaţie cu trei şi patru părţi necesită reducerea
chirurgicală cu osteosinteză la pacienţii tineri, în timp ce la
Fig. 5.5. Stabilizarea
vârstnici se indică hemiartroplastia. Luxaţiile recidivante sunt
percutanată a fracturilor
rare după consolidarea fracturii. instabile cu broşe Kirschner.

Fracturile suprafeţei articulare


Sunt de cele mai multe ori asociate luxaţiilor posterioare. Indicaţia de elecţie este
hemiartroplastia, reducerea chirurgicală cu osteosinteză fiind luată în considerare la pacienţii
sub 40 de ani.

127
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

Tratamentul complicaţiilor
F ra c tu ra d e s c h is ă produsă de fragmentul diafizar im pune toaletă chirurgicală şi
osteosinteză cu broşe sau tije intramedulare.
L e z iu n ile v a s c u la r e im pun tratamentul chirurgical în urgenţă (arteriografie şi
osteosinteză).
L e z iu n ile n e r v o a s e care nu prezintă ameliorare la 2-3 luni după traumatism necesită
examinare electromiografică şi explorare chirurgicală.
F ra ctu rile ire d u c tib ile prin interpoziţie capsulo-ligamentară sau a tendonului lung al
bicepsului se reduc chirurgical.
R e d o a r e a u m ă r u l u i poate fi ameliorată prin tratament fizioterapie intensiv sau în
cazurile rebele este necesară intervenţia chirurgicală de artroliză.
P s e u d a r t r o z e le se rezolvă chirurgical prin osteosinteză, cu sau fără grefe osoase,
respectiv artroplastia de umăr.

128
6. FRACTURILE DIAFIZEIHUMERALE

DATE EPIDEMIOLOGICE
Fracturile diafizei humerale interesează porţiunea cilindrică a humerusului, delimitată
proximal de marginea superioară a inserţiei marelui pectoral şi distal de o linie convenţională
situată la patru laturi de deget deasupra interliniului articular al cotului.
Reprezintă 4 % din totalul fracturilor, fiind întâlnite la adulţi şi mai rar la vârstnici,
unde predomină fracturile extremităţii proximale a humerusului. La copii sunt rare, dar se
pot întâlni ca fracturi obstetricale la nou-născuţi.

ANATOMIE. ANATOMIE PATOLOGICĂ


Diafiza humerusului este delimitată proximal de inserţia pectoralului mare şi distal de
creasta supracondiliană, iar pe secţiune transversală îşi schimbă forma, pornind de la un
aspect cilindric şi aplatizându-se progresiv în direcţie antero-posterioară spre distal.
Datorită inserţiilor musculare şi tendinoase de la nivelul diafizei, fracturile acesteia
prezintă modele caracteristice de deplasare:
- în fracturile situate deasupra inserţiei pectoralului mare, fragmentul proximal este
plasat în abducţie şi rotaţie externă de rotatori, iar cel distal este deplasat medial şi
ascensionat sub acţiunea deltoidului şi a pectoralului mare;
- în fracturile situate între inserţia pectoralului mare şi tuberozitatea deltoidiană,
fragmentul proximal este deplasat medial sub acţiunea pectoralului, rotundului
mare şi a dorsalului mare, iar cel distal este deplasat lateral şi ascensionat sub
acţiunea deltoidului;
- în fracturile situate distal de tuberozitatea deltoidiană, fragmentul proximal este
situat în abducţie sub acţiunea deltoidului, iar cel distal este deplasat medial şi
ascensionat sub acţiunea bicepsului şi tricepsului brahial.
Sediul de elecţie al fracturilordiafizareale humerusului esteîn 1/3 medie sau la unirea
cu 1/3 distală,în vecinătatea şanţului de torsiune unde nervul radial poate fi interceptat.
în general, focarul de fractură este instabil din cauza contactului interfragmentar
redus şi supus la forţe musculare divergente. Instabilitatea este mult mărită atunci când
există şi un al treilea fragment. Uneori acestea pot fi încălecate în focar, ducând la scurtarea
braţului.
Vascularizaţia diafizei humerusului este asigurată de ramurile perforante ale arterei
brahiale.

129
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

MECANISM DE PRODUCERE
Mecanismul de producere cel mai frecvent este direct, prin lovitură directă asupra braţului
sau accident rutier, cu producerea de fracturi transversale sau cominutive.
Mecanismul indirect, prin flexiunea sau torsionarea braţului în căderile pe mână,
cot sau răsuciri ale membrului superior, determină apariţia unei fracturi cu traiect oblic sau
spiroid, uneori cu un al treilea fragment. Mai rar, contracţia musculară puternică în mişcarea
de aruncare poate duce la apariţia fracturilor diafizare.
în funcţie de direcţia forţei care acţionează asupra diafizei rezultă diferite tipuri de
fractură:
- compresivă - fracturi la nivel proximal sau distal;
- flexie - fracturi cu traiect transversal;
- torsiune - fracturi spiroide;
- torsiune şi flexie - fracturi cu traiect oblic, frecvent cu fragment în„aripă de fluture".
Alte mecanisme sunt reprezentate de fracturile pe os patologic (metastaze) şi
fracturile obstetricale.

CLASIFICARE
Există o serie de factori care permit o clasificare descriptivă a fracturilor de diafiză humerală
(Tabel 6.1).

Tabel 6.1. Clasificarea descriptivă


Localizarea pe diafiză Fracturi în 1/3 proximală, medie sau distală;
Traiect Fracturi transversale, oblice, spiroide, segmentare, cominutive;
Deplasare Fracturi fără/ cu deplasare;
Interesare tegumentară Fracturi închise/ deschise;
Extensie Fracturi cu traiect intraarticular;
Leziuni asociate Pareza/ paralizia nervului radial, mai frecvent;
Calitatea osului Fracturi pe os normal, osteopenic, patologic.

EXAMEN CLINIC
Simptomatologia este necaracteristică în fracturile fără deplasare, care de altfel sunt foarte
rare. în fracturile cu deplasare, local se observă:
- deformarea regiunii;
- tumefacţie locală;
- echimoză tardivă;
- dureri în punct fix;
- mobilitate anormală cu sau fără crepitaţii osoase;
- netransmisibilitatea mişcărilor.

130
FRACTURILE DIAFIZEIHUMERALE

Toate aceste manevre se vor face cu blândeţe pentru a nu provoca leziuni


suplimentare, existând în primul rând riscul de lezare al nervului radial. Crepitaţia osoasă
poate lipsi prin interpoziţia elementelor fibromusculare.
Este necesară efectuarea unei examinări detaliate a axului vasculo-nervos, cu
atenţie deosebită pentru funcţia nervului radial (se cere bolnavului să efectueze dorsoflexia
pum nului şi abducţia policelui). Lezarea acestuia este evidenţiată prin prezenţa mâinii în
„gât de lebădă" respectiv a tulburărilor de sensibilitate la nivelul feţei dorsale a mâinii.
Este obligatorie explorarea pulsului la artera radială. La cazurile cu edem important
al membrului superior, se va repeta examinarea axului vascular şi măsurarea presiunii
intracompartimentale.

EXAMEN RADIOGRAFIC
Sunt necesare radiografii în incidenţe AP şi LL, care să includă atât umărul cât şi cotul.
Pentru a obţine incidenţe la 90° una faţă de cealaltă va fi rotit pacientul nu braţul, deoarece
manipularea braţului afectat duce doar la rotirea fragmentului distal.
Examenul radiologie precizează: sediul fracturii, traiectul (transversal, oblic, spiroid,
cominutiv), sensul deplasării, existenţa unei fracturi pe os patologic (metastază, distrofie
osoasă, osteomielită).
Pentru diagnosticarea fracturilor cu deplasare importantă sau a celor cominutive
pot fi utile radiografiile obţinute cu tracţionarea braţului.
TC, scintigrafia osoasă şi RM N sunt rar indicate, cu excepţia cazurilor în care există
suspiciunea de fractură pe os patologic.

EVOLUŢIE 9

Fracturile necomplicate şi tratate corect consolidează în aproximativ 6 săptămâni, iar cele


transversale şi cominutive în 8 săptămâni. Humerusul are o mare capacitate de consolidare
chiar dacă reducerea nu este perfectă. Consolidarea se obţine mai frecvent în fracturile
spiroide, care au o suprafaţă de contact mai mare decât cele transversale şi oblice. Trebuie
ţinut seama de faptul că datorită maselor musculare bine reprezentate şi contactului
interfragmentar redus, aceste fracturi sunt destul de instabile.

COMPLICAŢII
*

Complicaţiile imediate
Fractura deschisă este rar întâlnită (< 1 0 % din cazuri), diafiza fiind bine protejată de
musculatura braţului.

131
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

Leziunile vasculare sunt foarte rare (1-2%),


fiind asociate cu fracturile diafizei humerale care
produc dilaceraţii sau sunt secundare traumatismelor
penetrante. Riscul de lezare al arterei brahiale este cel
mai crescut în fracturile din 1/3 proximală şi distală a
braţului.
Leziunile nervului radiat se înregistrează în
1 8 % din cazuri. Apare cel mai frecvent în fracturile
din 1/3 medie, deşi asocierea cea mai cunoscută este
\
cu fracturile din 1/3 medie cu 1/3 distală, când nervul
poate fi prins între fragmentele de fractură sau poate
suferi dilaceraţii la trecerea prin septul intermuscular
extern. Majoritatea leziunilor sunt sub formă de
neuropraxis sau axonotmesis, funcţia revenind de
obicei după 3-4 luni; dilaceraţiile apar mai frecvent
în cazul fracturilor deschise şi a traumatismelor
Fig. 6.1. A. Traiectul nervului radiat.
prin arme de foc. Trebuie distinse paraliziile radiale B. Posibilitatea lezării acestuia în timpul
post-traumatice de cele secundare tratamentului osteosintezei.
(iatrogene)(Fig. 6.1). Alte atingeri nervoase (nervii
median şi ulnar) sunt excepţionale.
Interpoziţia de părţi moi se traduce prin lipsa crepitaţiilor şi ireductibilitatea
fragmentelor fracturare.
Complicaţiile tardive
Pseudartroza apare în 1 5 % din cazuri, fiind bine suportată de bolnavi. Clinic, se
manifestă prin persistenţa după 3 luni a mobilităţii anormale nedureroase în focar, iar
radiologie prin absenţa căluşului. Printre factorii de risc amintim fracturile din 1/3 proximală
şi distală, fracturile transversale, diastazisul interfragmentar, interpozitul de ţesuturi moi şi
imobilizarea necorespunzătoare.
Consolidarea vicioasă se întâlneşte în special după tratamentul ortopedic şi este
lipsită de consecinţe funcţionale dacă antrenează o scurtare <3 cm sau o varizare <30°.
Musculatura braţului şi amplitudinea mişcărilor umărului, cotului şi toracelui pot compensa
deformările prin angulare, rotire sau scurtare. Pe lângă deficitul funcţional trebuie luat în
considerare şi prejudiciul estetic.

TRATAMENT
Are ca scop reaxarea humerusului şi obţinerea consolidării osoase, cu revenirea la nivelul
funcţional anterior producerii fracturii. Pentru alegerea modalităţii optime de tratament se
vor lua în considerare atât caracteristicile fracturii cât şi cele ale pacientului: vârsta, nivelul de
activitate, prezenţa de leziuni asociate, gradul de afectare al ţesuturilor moi, tipul de fractură.

132
FRACTURILE DIAFIZEIHUMERALE

Tratamentul conservator
Majoritatea fracturilor de diafiză humerală (>90%) pot fi tratate ortopedic. Se
acceptă o angulare în flexie de 20°, varizare de 30° şi scurtare cu încălecarea fragmentelor
(apoziţie„în baionetă") până la 3 cm, fără a compromite rezultatul tratamentului din punct
de vedere funcţional sau estetic.
în fracturile fără d e p la s a r e sau cu d e p la s a r e m i n i m ă se recomandă imobilizarea în
aparat toraco-brahial cu braţul în poziţie funcţională: abducţie 30° şi anteducţie. Bandajul
toraco-brahial Desault este destinat pacienţilor vârstnici sau la copii, la care nu sunt
tolerate alte metode de tratament şi la care confortul pacientului este principala cerinţă.
Când nu există pericolul deplasării secundare, se suspendă imobilizarea după 2 săptămâni
şi se continuă tratamentul conform metodei funcţionale propuse de Sarmiento. Aceasta
presupune utilizarea unei orteze funcţionale (f u n c ţ io n a l b r a c in g ) şi concomitent începerea
programului de reeducare a umărului şi cotului. Dacă există riscul unei deplasări secundare
se preferă prelungirea imobilizării iniţiale până la stabilizarea fragmentelor (4-6 săptămâni)
şi apoi se începe tratamentul funcţional.
în fracturile c u d e p la sa r e , în special în cazul traiectelor de fractură o b lic e sau sp iro id e ,
se recurge la aparatul gipsat de atârnare (Caldwell), care foloseşte extensia dată de greutatea
aparatului gipsat, inclusiv o greutate suplimentară de 0,3-1 kg ataşată la nivelul olecranului,
pentru a obţine reducerea fracturii şi menţinerea acesteia. Fracturile cu traiect transversal
sau oblic scurt sunt contraindicaţii relative, datorită potenţialului crescut de deplasare
secundară a fragmentelor. Pentru ca metoda să fie eficientă pacientul trebuie să adopte o
poziţie de orto- sau semi-ortostatism pe toată perioada imobilizării. După 2-3 săptămâni se
continuă imobilizarea în atelă gipsată omo-brahio-antebrahială (Merle d'Aubigne) sau de
preferat orteză funcţională, până la 6-8 săptămâni de la fractură. Procentul de consolidare
este peste 95%.
în fracturile diafizei humerale cu s c u r t a r e m i n i m ă şi în cele cu traiect o b lic s c u r t sau
tra n sversa l, la care există riscul deplasării secundare în cazul utilizării unui aparat gipsat de
atârnare, se indică atela tip Merle d'Aubigne. O altă variantă o reprezintă atela de coaptare
(c o a p t a t io n sp iin t) care utilizează forţa de tracţiune pentru reducerea fragmentelor şi asigură
o stabilitate mai mare în comparaţie cu aparatul gipsat de atârnare. Antebraţul este susţinut
de un guler cu manşetă. Ca şi dezavantaje amintim iritarea axilei şi posibila alunecare a
atelei. Frecvent, se înlocuieşte cu o orteză funcţională după 2 săptămâni.
în cazurileîn care tipul traiectului defractură necesită o abducţie importantă şi rotaţie
externă pentru reducere, se recomandă aparatul de abducţie toraco-brahial [ s h o u id e r s p ic a
cast). Este o metodă rar utilizată, deoarece indicaţiile se suprapun cu cele ale tratamentului
chirurgical. Dezavantajele sunt date de dificultatea aplicării aparatului gipsat, greutatea
şi volumul acestuia, iritaţiile tegumentare, disconfortul pacientului şi poziţia incomodă a
membrului superior.
în general, după o imobilizare de 14-21 zile într-un aparat gipsat de atârnare sau
atelă şi după dispariţia edemului, se poate continua imobilizarea cu o orteză funcţională.
Principiul acesteia se bazează pe utilizarea compresiei hidrostatice a ţesuturilor moi cu
scopul de a obţine şi menţine alinierea fragmentelor de fractură, permiţând în acelaşi timp
mobilizarea articulaţiilor adiacente. Orteză este alcătuită dintr-o valvă anterioară şi una
posterioară fixate prin intermediul unor benzi, ceea ce permite îndepărtarea cu uşurinţă
pentru a începe exerciţiile de reeducare ale umărului şi cotului. Succesul metodei depinde

133
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

de ajustarea zilnică a ortezei şi menţinerea unei poziţii ortostatice. Printre contraindicaţii


se numără leziunile extinse ale ţesuturilor moi, pacienţii necomplianţi sau imposibilitatea
obţinerii sau menţinerii unei reduceri adecvate. Orteza funcţională este purtată minim um la
6-8 săptămâni după fractură sau până la evidenţa radiologică a consolidării.
Tratamentul chirurgical
Rezultatele bune ale tratamentului conservator fac ca metodele chirurgicale să se justifice
numai în situaţii specifice, cum ar fi:
- reducere ortopedică nesatisfăcătoare;
- politraumatisme;
- fracturi deschise;
- leziuni vasculare asociate;
- deficit neurologic după un traumatism penetrant;
- pareze de nerv radial după tentativă de reducere (discutabil);
- fracturi etajate;
- fracturi intraarticulare asociate;
- fracturi bilaterale de humerus;
- fracturi pe os patologic;
- consolidare vicioasă şi pseudartroze.
Intervenţia operatorie este pretenţioasă ca indicaţie şi execuţie, ţinând seama de
vecinătatea imediată a nervului radial. Osteosinteza se poate efectua cu plăci şi şuruburi, tije
centromedulare sau fixator extern.
Reducerea chirurgicală şi osteosinteza cu placă şi şuruburi este indicată în fra cturile
tr a n sv e rsa le şi o b lic e scu rte , cu rezultate funcţionale bune. Aceasta permite reducerea
directă a focarului şi fixarea stabilă a diafizei, fără lezarea coafei rotatorilor.în cazul existenţei
unui fragment intermediar în „aripă de fluture" se va acorda o atenţie deosebită păstrării
ţesuturilor moi adiacente acestuia.
Osteosinteza centromedulară este superioară celei cu placă şi şuruburi şi poate fi
realizată cu tije flexibile (Ender, Rush), fascicol de broşe Kirschner (metoda Hackethal) sau
tije blocate. Acestea pot fi introduse pe focar deschis sau de preferat pe focar închis, într-o
manieră anterogradă (prin tuberozitatea mare) sau retrogradă (printr-un orificiu situat
deasupra fosetei olecraniene). Tehnica de inserţie retrogradă (de jos în sus) pare a avea
mai mulţi partizani decât cea anterogradă (de sus în jos), care poate leza coafa rotatorilor.
Capătul proximal al tijei nu trebuie să depăşească nivelul osului, pentru a evita producerea
unui sindrom de i m p i n g e m e n t subacromial.
Fixarea centromedulară cu tije blocate (zăvorâte) pare să rezolve to a te fra cturile
d ia fiz a re situate >3 cm distal de colul chirugical şi >3 cm proximal de foseta olecraniană.
Mai mult, se adresează şi fracturilor segmentare la care osteosinteza cu placă şi şuruburi
ar necesita disecţia extinsă a ţesuturilor moi, fracturilor de humerus cu un grad sever de
osteoporoză sau fracturilor pe os patologic.Tijele zăvorâte proximal şi distal oferă o stabilitate
axială şi rotaţională.
Tijele flexibile sau fascicolul de broşe au ca şi raţionament umplerea canalului
medular pentru a obţine o fixare prin interferenţă. Deoarece oferă o stabilitate redusă sunt
utilizate în fracturile de diafiză humerală cu cominuţie minimă.

134
FRACTURILE DIAFIZEIHUMERALE

Fixarea externă este indicată în fracturile deschise cu pierdere mare de ţesuturi moi,
fracturile la pacienţii cu arsuri şi pseudartrozele infectate.
Tratamentul complicaţiilor
F ra c tu ra d e s c h is ă se tratează după principiile cunoscute, în funcţie de tipul lezional.
Prognosticul este favorabil deoarece osul este bine vascularizat şi protejat de muşchi.
L e z iu n ile v a s c u la r e reprezintă o urgenţă chirurgicală. Necesitatea efectuării unei
arteriografii este un subiect controversat deoarece poate conduce la prelungirea perioadei
de ischemie a membrului afectat, întârziind tratamentul. Vascularizaţia arterială trebuie
restabilită în decurs de 6 ore. Intraoperator, se va explora şi reface vasul lezat şi se va stabiliza
fractura. Dacă viabilitatea membrului nu este pusă în pericol se poate trata mai întâi fractura
şi apoi vasul lezat. Este posibilă şi utilizarea unui fixator extern.
în le z iu n ile n e r v o a s e de tipul parezelor secundare reducerii fracturii, nu a fost
demonstrat clar faptul că tratamentul chirurgical ar avea rate de recuperare superioare celui
ortopedic. Se recomandă intervenţia chirurgicală după 3-4 luni, în cazul în care nu există
semne de recuperare funcţională evidente prin examinare electromiografică sau a vitezei de
conducere nervoasă.
Explorarea tardivă a nervului radial în comparaţie cu cea precoce prezintă o serie de
avantaje:
- existenţa unei perioade de timp suficiente pentru recuperare în caz de n e u r o p r a x is
sau a x o n o t m e s is ;
- evaluarea exactă a leziunii nervoase;
- posibilitatea ca fractura să fie deja consolidată;
- rezultatele unei refaceri secundare a nervului sunt similare celei primare.
P s e u d a r t r o z a se rezolvă chirurgical, prin avivarea extremităţilor osoase, osteosinteză
cu placă cu autocompactare şi apoziţie cu grefe corticospongioase după caz.

135
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

136
7. FRACTURILE EXTREMITĂŢII DISTALE A
HUMERUSULUI

DATE EPIDEMIOLOGICE
Interesează paleta humerală delimitată superior de o linie orizontală care trece la 7-8 cm
deasupra interliniei articulaţiei cotului şi inferior de interlinia articulară. împreună cu
fracturile olecranului, apofizei coronoide şi extremităţii proximale a radiusului constituie
aşa-numitele„fracturi ale cotului".
Sunt frecvente la copil unde paleta humerală este fragilă şi neosificată şi mai rare la
adult, unde luxaţia predomină comparativ cu fractura. La adult, reprezintă aproximativ 2 %
din totalul fracturilor şi 1/3 din fracturile de la nivelul humerusului.

ANATOMIE
Extremitatea distală a humerusului sau paleta humerală poate fi concepută sub forma a două
coloane - medială şi laterală - cu o formă aproximativ triughiulară. Ambele sunt alcătuite
din câte un epicondil (porţiunea nearticulară a crestei supracondiliene) şi un condil care
includ trohleea sau capitulul, mai precis, elementele prin care humerusul distal participă la
alcătuirea articulaţiei cotului. Cele două segmente articulare funcţionează arhitectural ca un
„arc de legătură" (Fig. 7.1).
Suprafeţele articulare ale capitulului şi trohleei humerale sunt orientate spre distal şi
anterior cu un unghi de 40-45°. Centrul de rotaţie al suprafeţelor articulare ale fiecărui condil
sunt dispuse pe aceeaşi axă orizontală, prin urmare o aliniere necorespunzătoare a celor doi
condili humerali unul faţă de celălalt, va avea ca rezultat modificarea arcului lor de rotaţie şi
implicit o limitare a mişcărilor de flexie şi extensie (Fig. 7.2).

Fig. 7.1. Extremităţile distale ale coloanei laterale Fig. 7.2. A. U ngh iu l dintre a xu l suprafeţei articulare şi
şi m ediale su n t reprezentate de capitulul humeral, perpendiculara p e axul diafizei hum erale este în valgus
respectiv de epicondilul medial, situat extraarticular. de 4-8°. B, C. Se gm en tul articular este proiectat spre
Trohlea hum erală constituie „arcul de legătură". anterior faţă de a xu l diafizar su b un u n g h i de 40°.

137
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

în comparaţie cu axul longitudinal al humerusului, axul trohleei prezintă o deviaţie


în valgus de 4-8° şi o rotaţie externă de 3-8°. Canalul centromedular se termină la aproximativ
2-3 cm deasupra fosei olecraniene.

MECANISM DE PRODUCERE
Mecanismul indirect este cel mai frecvent şi se manifestă în cursul mişcărilor de hiperextensie,
hiperflexie sau deviaţie laterală a cotului. Majoritatea fracturilor sunt produse de traumatisme
prin cădere, la pacienţi de sex feminin, când apare o încărcare axială a cotului aflat în extensie.
Accidentele rutiere şi cele sportive sunt condiţii mai frecvente de apariţie a fracturii de paletă
humerală la pacienţii tineri. Mecanismul de producere direct este mai rar întâlnit.

CLASIFICARE
Clasificarea AO utilizează un sistem alfanumeric, cu subdasificări în funcţie de gradul de
implicare articulară. Fracturile de tip A sunt extraarticulare, cele de tip B parţial articulare,
iar cele de tip C complet articulare; subdiviziunile majore sunt uşor de reţinut, în schimb
gradul de complexitate a atras numeroase critici. Clasificarea anatomopatologică se bazează
pe nivelul traiectului de fractură (Tabel 7.1).

Tabel 7.1. Clasificarea anatomopatologică


Fracturi supracondiliene (de extensie şi flexie);
Fracturi transcondiliene;
(A) Fracturi extraarticulare Fracturi ale epicondilului lateral;
Fracturi ale epicondilului medial;
Fracturi ale procesului supracondilian.
Fracturi intercondiliene;
(B) Fracturi parţial articulare
Fracturi ale condililor lateral şi medial.
Fracturi ale capitulului;
(C) Fracturi articulare
Fracturi ale trohleei.

Mai acceptat este sistemul de clasificare propus de Jupiter care include conceptul
modern asupra funcţionalităţii cotului, bazat pe două coloane şi un „arc de legătură" (Fig.
7.3). Acesta permite distincţia nivelului de fractură, factor determinant în evaluarea oricărei
proceduri reconstructive, dar nu diferenţiază tipurile de fracturi cu implicare articulară.

138
FRACTURILE EXTREMITĂŢII
i DISTALE A HUMERUSULUI

Fig. 7.3. Clasificarea Jupiter a fracturilor hum erusului distal. A. Fractura înaltă a coloanei m ediale (Milch tip II).
B. Fractura jo a s ă a coloanei m ediale (Milch tip I). C. Fractura înaltă a coloanei laterale (Milch tip II). D. Fractura
jo a s ă a coloanei laterale (Milch tip I). E. Fractura divergentă a unei coloane. F, G. Fractura înaltă şi joasă, în T, a
am belor coloane. H, I. Fractura în Y şi F ia am belor coloane. J, K. Fractură în lam b d a a a m belor coloane.
L. Fractură m ultiplană. M. Fractura suprafeţei articulare. N, O. Fractura înaltă, transversală a am belor coloane,
prin m ecan ism de flexie. P, Q. Fractura înaltă, transversală a am belor coloane, prin m ecan ism de extensie.
R, S. Fractura înaltă, oblică prin a bducţie şi adducţie. T, U. Fractura joasă, transversală a a m belor coloane, prin
m ecan ism de flexie. V, W. Fractura joasă, transversală a a m belor coloane, prin m ecan ism de extensie.
X, Y. Fractura epicondilului m edial şi lateral.

139
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

EXAMEN CLINIC
Simptomatologia este variabilă şi depinde de localizarea fracturii şi gradul de deplasare al
fragmentelor.
De obicei, apare o tumefacţie importantă care face dificilă palparea reperelor
osoase. Cu toate acestea, relaţia normală dintre olecran şi epicondilii humerali medial şi
lateral, trebuie să se menţină constantă; cu cotul în extensie, vârful olecranului este situat pe
linia epicondilo-epitrohleană (linia Malgaigne), iar cu cotul în flexie, cele trei elemente sunt
dispuse sub forma unui triunghi echilateral cu vârful în jos (triunghiul lui Nelaton).
La mobilizarea cotului se poate constata prezenţa crepitaţiilor şi a unei instabilităţi
semnificative. Deşi sunt semne de certitudine ale existenţei unei fracturi, nu se va încerca
evidenţierea acestora, deoarece comportă un risc crescut de apariţe al leziunilor vasculo-
nervoase.
Se im pune o examinare atentă a axului vasculo-nervos deoarece fragmentul
proximal ascuţit poate produce leziuni ale arterei brahiale sau nervilor median şi radial, prin
perforarea sau contuzia acestora.

EXAMEN RADIOGRAFIC
Se vor efectua radiografii standard de cot în incidenţe AP şi LL. Incidenţele oblice sunt utile
pentru un diagnostic mai detaliat al fracturii.
în fracturile fără d e p la sa r e , pe incidenţa LL, se poate observa o bombare anterioară
sau posterioară a stratului adipos care acoperă capsula articulară, datorită epanşamentului
articular, reprezentat uneori de hemartroză.
Fracturile c u d e p la s a r e m i n i m ă pot prezenta o reducere a unghiului dintre axul
diafizar şi cel al condililor.
Fracturile cu traiect in t e r c o n d ilia n necesită radiografii în incidenţe standard şi oblice,
pentru a observa alte eventuale traiecte de fractură.

COMPLICAŢII 9

Complicaţii imediate
F ra c tu ra d e s c h is ă nu este o complicaţie frecventă. Tipul de deschidere este în funcţie
de intensitatea traumatismului.
C o m p lic a ţ iile v a s c u la r e interesează artera humerală, care poate fi comprimată,
contuzionată sau ruptă. Semnele acute ale ischemiei periferice se manifestă prin durere,
paloare, parestezii sau paralizii şi absenţa pulsului. Când se suspectează acest diagnostic se
indică efectuarea imediată a unei angiografii care poate confirma supoziţia.
C o m p lic a ţ iile n e r v o a s e interesează nervii radial, median şi cubital.

140
FRACTURILE EXTREMITĂŢII DISTALE A HUMERUSULUI

Complicaţii tardive
C o n t r a c t u r a is c h e m ic ă V o l k m a n n este rezultatul unui sindrom de compartiment
cu afectare vasculo-nervoasă consecutivă. Se recomandă monitorizarea presiunii
intracompartimentale.
C ă lu ş u l vicios, datorită persistenţei decalajului între fragmente şi a basculării
anterioare sau posterioare a paletei, limitează mişcările de flexie-extensie.
O sifică rile p e r ia rtic u la r e apar mai frecvent în muşchiul brahial anterior şi pot duce
la limitări importante ale mişcărilor, ajungând până la anchiloză. Se produc fie datorită
fragmentelor osteoperiostice detaşate din focarul de fractură, fie prin masaje intempestive.
R e d o a r e a p o s t -t r a u m a t ic ă reprezintă una dintre cele mai com une complicaţii
tardive. Aceasta poate merge de la simpla limitare a mişcărilor articulare până la anchiloză
sau pierderea totală a acestora. între cauzele redorilor post-traumatice, fracturile paletei
humerale au procentajul cel mai ridicat (>50%). După etiologie pot fi clasificate în redori:
- extrinseci, secundare retracţiilor părţilor moi (muşchi, tendoane, capsulă ligamente),
la care se adaugă osificările periarticulare;
- intrinseci, datorită factorilor care afectează biomecanica articulară (calus vicios,
defecte cartilaginoase, aderenţe intraarticulare);
- mixte, în care cele două grupe lezionale sunt asociate.
A r t r o z a p o s t -t r a u m a t ic ă apare de obicei după reduceri imperfecte sau în fracturile
cominutive.
P s e u d a r t r o z a şi n e c r o z a sunt complicaţii tardive mai rare sau specifice unor tipuri de
fracturi.

EVOLUŢIE SI PROGNOSTIC
9 9

Fracturile paletei humerale consolidează de obicei, dar este important de a evita apariţia
căluşului vicios la copil şi a redorilor post-traumatice la adult.
Prognosticul poate fi ameliorat prin alegerea metodei optime de tratament, multe
dintre fracturile paletei humerale la adult având o soluţie chirurgicală, aplicarea corectă a
acestora şi instituirea unui program de recuperare precoce.

TRATAMENT
Principiile generale terapeutice constau în reducerea anatomică a fracturii cu restabilirea
alinierii, osteosinteza fermă a fragmentelor şi reluarea precoce a mişcărilor cotului.

141
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

7 .1 . FRACTURILE SUPRACONDILIENE
Sunt cele mai frecvente fracturi ale paletei humerale la copil, fiind mai rare la adult.Traiectul
de fractură se află în plan transversal, deasupra epicondilului şi epitrohleei şi nu interesează
suprafeţele articulare, prin urmare sunt fracturi extraarticulare.

MECANISM DE PRODUCERE. ANATOMIE PATOLOGICĂ


Aspectul traiectului de fractură şi deplasarea
fragmentelor depind de mecanismul de producere
(Fig. 7.4).
Fracturile prin hiperextensie sunt produse
de un traumatism prin cădere pe mână, cu cotul
în extensie, cu sau fără contribuţia unei forţe
de abducţie sau adducţie. Apofiza coronoidă
loveşte trohleea, iar paleta cedează deplasându-se
posterior. Traiectul de fractură este oblic de sus în
jos şi dinapoi-înainte. Aceste fracturi sunt frecvente
(>95%) şi apar în special la copii.
Fracturile prin hiperflexie sunt produse prin
cădere pe cotul flectat. Olecranul loveşte trohleea,
iar paleta humerală cedează şi se deplasează
anterior. Traiectul de fractură este oblic de sus
în jos şi dinainte-înapoi. Deseori, fractura este
cauzată de un traumatism direct care acţionează la Fig. 7.4. A. Fractura supracondiliană a
nivelul feţei posterioare a cotului flectat. Fracturile hum erusului. B. Fliperextensie.
prin hiperflexie sunt mai rare (<5% ) şi se întâlnesc C. Fliperflexie.

la adulţi.
în fracturile supracondiliene, deplasarea fragmentelor se poate realiza în unul din
următoarele moduri, dar de cele mai multe ori coexistă în grade variabile:
- deplasarea în jurul unui ax transversal, în sens anterior sau posterior;
- deplasarea în jurul unui ax antero-posterior, în valgus sau varus;
- decalajul, răsucirea epifizei în jurul unui ax vertical;
- ascensiunea cu încălecarea fragmentelor, care plasează paleta înaintea sau înapoia
diafizei.

EXAMEN CLINIC
în fracturile supracondiliene prin extensie, din anamneză reiese că în majoritatea cazurilor este
vorba de un traumatism prin cădere cu sprijin pe mână şi cotul în extensie, care survine la un
copil. La examenul local se constată:

142
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FRACTURILE EXTREMITĂŢII DISTALE A HUMERUSULUI

- tumefierea cotului, în special diametrul antero-posterior;


- proeminenţa olecranului şi apariţia unei depresiuni în 1/3 distală a braţului, vizibilă
din profil,„lovitura de topor";
- echimoza liniară Kirmisson, care apare în plică cotului după 24 de ore;
- scurtarea braţului, evidenţiată prin reducerea distanţei acromio-epicondiliene;
- dureri la palpare proiectate pe linia epicondilo-epitrohleană;
- mobilitate anormală şi crepitaţii osoase;
- menţinerea raportului între reperele osoase clasice (vârful olecranului - epicondil -
epitrohlee); linia lui M algaigne şi triunghiul Nelaton, îm preună cu semnul Cooper
(deformaţie reductibilă prin tracţiune şi reproductibilă la încetarea ei) permit
diagnosticul diferenţial cu luxaţia posterioară de cot.
F ra ctu rile s u p r a c o n d ilie n e p r in flexie pot fi bănuite în cazurile în care se prezintă
la consultaţie un pacient adult, semnele clinice fiind mult mai puţin relevante. Vârsta,
traumatismul direct pe faţa dorsală a cotului, estomparea reliefului olecranului sunt
argumente în favoarea acestui diagnostic.
Este obligatorie verificarea pulsului la artera radială, a mobilităţii degetelor şi
înregistrarea unor eventuale parestezii în teritoriul nervilor median, radial sau ulnar.

TRATAMENT
Tratamentul ortopedic este indicat în fracturile fă ră d e p la sa re , cu d e p la s a r e dar sta b ile după
reducere şi în fracturile c o m in u t iv e la pacienţii vârstnici. Trebuie luat în considerare gradul
de edemaţiere al regiunii.în plus, este necesară o monitorizare periodică a fracturii pentru a
surprinde apariţia unor semne de compresiune vasculară şi efectuarea de radiografii pentru
a detecta eventualele deplasări secundare ale fragmentelor.
Tratamentul chirurgical este indicat în fracturile c u d e p la sa re , fracturile d e s c h is e şi în
le z iu n ile v a scu la re .

Fracturile supracondiliene prin hiperextensie


Sunt fracturile copilului. Fracturile fă ră d e p la s a r e sau cu d e p la s a r e m i n i m ă se tratează
prin imobilizare în atelă gipsată branhio-antebrahială, cu cotul la 90° şi antebraţul în poziţie
neutră, pentru 2 săptămâni. După acest interval atela poate fi scoasă temporar pentru
exerciţii de mobilizare; fractura consolidează în 6 săptămâni.
în fracturile c u d e p la s a r e se poate tenta o reducere în anestezie generală sau
regională, deoarece periostul la copii este gros şi poate menţine fragmentul redus. Indiferent
de gradul de deplasare, manevra începe cu tracţiunea cotului în extensie, urmată de corecţia
deplasărilor: basculare posterioară, internă sau externă, translaţie posterioară, internă sau
externă şi rotaţia epifizei. După reducere, se flectează cotul în unghi ascuţit, se examinează
pulsul şi se efectuează radiografia de control. Dacă pulsul este prezent şi radiografia arată
reducerea, înseamnă că manevra a reuşit. în continuare se imobilizează cotul în atelă
posterioară timp de 3-4 săptămâni.
Dispariţia pulsului în poziţia de flexie acută im pune reducerea gradului de flexie,
până la reapariţia acestuia. Dacă reducerea se menţine cotul va fi imobilizat în aceasta

143
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

poziţie. în caz contrar, se reiau manevrele de reducere şi se stabilizează fractura cu broşe


introduse percutanat, după care se imobilizează în poziţia în care pulsul este prezent.
în fracturile in s ta b ile sau ire d u c tib ile se recurge la reducere chirurgicală şi
osteosinteză cu broşe (la copil) sau de preferat placă şi şuruburi (la adult), deoarece aceasta
permite mobilizarea precoce a cotului. Se recomandă osteosinteză cu placă pentru fiecare
coloană în parte.
Artroplastia de cot trebuie luată în considerare în cazul pacienţilor vârstnici şi activi,
care prezintă o fractură cu cominuţie severă, dar cu o funcţionalitate articulară bună înainte
de apariţia fracturii.
Fracturile supracondiliene prin hiperflexie
Sunt fracturile adultului. în fracturile fără d e p la s a r e sau cu d e p la s a r e m in im ă , se
recurge la imobilizare în atelă gipsată posterioară, cu cotul la 45-60°; flectarea cotului poate
produce deplasarea fragmentelor.
Fracturile c u d e p la s a r e se reduc prin tracţiune cu cotul în flexie, urmată de corecţia
celorlalte deplasări ale fragmentului distal. De cele mai multe ori, reducerea nu se menţine
deoarece periostul la adulţi este subţire şi nu asigură stabilizarea.
Tratamentul chirurgical este de elecţie, abordul şi metodele de osteosinteză fiind
aceleaşi.
Tratamentul complicaţiilor
F ra c tu ra d e s c h is ă se tratează în funcţie de tipul deschiderii. în tipul I, tratamentul
leziunii tegumentare nu modifică indicaţiile în ceea ce priveşte leziunea osoasă. în tipul III
este necesară refacerea cât mai anatomică a paletei humerale şi stabilizarea, de preferat,
cu ajutorul unui fixator extern. Acoperirea defectului cutanat se realizează cu lambouri
tegumentare rotate sau libere.
C o m p lic a ţ iile v a s c u la r e interesează artera humerală, ceea ce im pune intervenţia
chirurgicală de urgenţă, preferabil în primele 3 ore de la accident.
Majoritatea le z iu n ilo r n e r v o a s e sunt reversibile şi se remit în timp ca urmare a
reducerii fracturii şi tratamentului medicamentos; dacă există suspiciunea de întrerupere a
continuităţii nervoase se im pune explorarea chirurgicală (decompresie, neurorafie).
C ă lu ş u l v icio s se manifestă prin deformarea regiunii, ceea ce aduce un prejudiciu
estetic şi funcţional (c u b it u s va ru s, v a ig u s ). Deficitul funcţional se ameliorează la copil prin
creştere, dar la adult necesită osteotomie de corecţie.
R e d o a r e a a rtic u la ră beneficiază de un important mijloc de tratament profilactic,
prin limitarea timpului de imobilizare sau prin osteosinteză fermă şi mobilizarea precoce a
cotului.

7.2 . FRACTURILE TRANSCONDILIENE


Apar în primul rând la pacienţii vârstnici, suferind de osteoporoză.
Mecanismul de producere este similar cu cel al fracturilor supracondiliene şi
anume, traumatism prin cădere pe cotul aflat în extensie, cu sau fără o componentă de

144
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FRACTURILE EXTREMITĂŢII DISTALE A HUMERUSULUI

abducţie sau adducţie asociată; uneori mecanismul este direct prin intermediul unei forţe
care acţionează asupra cotului flectat.
Tratamentul ortopedic este recomandat în fracturile fără deplasare sau cu
deplasare minimă sau la pacienţii vârstnici cu disabilităţi funcţionale. Se vor iniţia exerciţiile
de îmbunătăţire a amplitudinii mişcărilor articulare cât mai precoce, imediat ce pacientul le
poate tolera.
Tratamentul chirurgical este indicat în fracturile deschise, instabile şi în cele cu
deplasare. Opţiunea terapeutică ideală este reducerea deschisă şi osteosinteza cu placă şi
şuruburi.
Artroplastia totală de cot este luată în considerare la pacienţii vârstnici şi activi, cu
o funcţie articulară corespunzătoare anterior traumatismului şi care prezintă o fractură cu
cominuţie importantă.

7.3. FRACTURILE EPICONDILULUI LATERAL


Sunt foarte rare. La adulţi, mecanismul de producere este direct ca urmare a unui traumatism.
La copii pot apare fracturi prin smulgerea inserţiei muşchilor epicondilieni.
Tratamentul constă în imobilizare de 2-3 săptămâni, urmată de o mobilizare
precoce a articulaţiei.
Pseudartroza se manifestă prin persistenţa simptomatologiei algice, exacerbate la
mobilizarea articulaţiei pum nului sau cotului.

7.4 . FRACTURILE EPICONDILULUI MEDIAL (EPITROHLEEI)


Sunt fracturi extraarticulare, mai des întâlnite decât fracturile epicondilului lateral datorită
proeminenţei acestuia la nivelul cotului. Sunt mai frecvente la copil, iar atunci când apar la
adult (după fuziunea nucleului care se produce la 20 de ani) sunt asociate cu luxaţia de cot.

MECANISM DE PRODUCERE. CLASIFICARE


La copii şi adolescenţi se poate produce o fractură a epitrohleei prin smulgere, fie prin suprasolicitarea
ligamentului colateral intern în mişcările forţate de valgus, fie prin contracţia violentă a muşchilor
epitrohleeni. La adulţi, de cele mai multe ori este rezultatul unui traumatism direct, deşi poate să apară
şi ca fractură izolată sau asociată unei luxaţii a cotului.
Traiectul de fractură este orientat în plan sagital, iar din punct de vedere al deplasării se
descriu patru grade (Fig. 7.5).

145
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

I
(I

Fig. 7.5. Fracturile epitrohleei. A. Fără deplasare; B. Cu deplasare inferioară; C. Cu deplasare şi


încarcerare intraarticulară d u p ă reducerea luxaţiei; D. Cu deplasare şi încarcerare intraarticulară
înaintea reducerii luxaţiei.

EXAMEN CLINIC
Fracturile fără deplasare sau cu deplasare minimă se exprimă clinic prin durere la palpare în
punct fix, tumefiere datorită hematomului şi uneori prin iritaţia nervului ulnar (parestezii ale
degetelor IV, V).
în fracturile cu deplasare, în care fragmentul este încarcerat în articulaţie, supinaţia,
flexia şi extensia cotului sunt blocate, în schimb mişcările de lateralitate sunt accentuate.
Fractura de epitrohlee trebuie neapărat căutată într-o luxaţie posterioară de cot, deoarece
migrarea fragmentului poate constitui o cauză de ireductibilitate a luxaţiei.

COMPLICAŢII 9

Pseudartroza de epitrohlee este bine suportată dacă nu produce iritarea nervului


ulnar.
Artroza post-traumatică poate fi cauzată de prezenţa unui fragment osos
intraarticular.
Atrofia musculară poate fi rezultatul pseudartrozei sau consolidării vicioase.

TRATAMENT
Tratam entul o rtopedic este indicat în fracturile fără deplasare sau cu deplasare
minimă, prin imobilizare de scurtă durată (12-14 zile) în atelă gipsată posterioară, cu cotul
în flexie de 90° şi antebraţul în pronaţie (pentru a relaxa muşchii epitrohleeni). în fracturile
cu deplasare, reducerea este posibilă prin plasarea antebraţului în abducţie, supinaţie şi

146
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FRACTURILE EXTREMITĂŢII DISTALE A HUMERUSULUI

extensie, ceea ce produce expulzia fragmentului din articulaţie, urmată de flexia progresivă
a cotului până la 90°, cu desfiinţarea abducţiei şi menţinerea apăsată a fragmentului.
Tratamentul chirurgical este indicat în fracturile c u d e p la s a r e (eşecul tratamentului
ortopedic), (în poziţie de valgus forţat) şi
le z iu n i a le n e r v u lu i u ln a r , in sta b ilita te a c o t u lu i
simptomatică. Dacă fragmentul este mic, acesta se poate extirpa, după care se
p se ud artro za
suturează muşchii epitrohleeni la condilul intern. Dacă fragmentul este mare, se fixează cu un
şurub sau broşe. Obligatoriu se explorează nervul ulnar şi se practică transpoziţia anterioară
a acestuia, cu crearea unui pat convenabil din ţesuturile vecine. Imobilizarea postoperatorie
se face pe o atelă gipsată posterioară, pentru 14 zile.

7.5. FRACTURILE PROCESULUI SUPRACONDILIAN


Procesul supracondilian este o excrescenţă osoasă sau cartilaginoasă congenitală, situată
pe faţa antero-internă a paletei humerale. Ligamentul lui Struthers este un arc fibros, care
leagă procesul supracondilian de epicondilul medial şi de pe care îşi au originea fibre ale
muşchilor pronator rotund şi coracobrahial. Traiectul nervului median şi arterei brahiale
trece prin acest arc fibros. Fracturile de acest tip sunt rare, incidenţa fiind sub 2%.
Mecanismul de producere este direct, printr-un traumatism ce acţionează la nivelul
feţei anterioare a extremităţii distale a humerusului.
Tratamentul în majoritatea cazurilor este conservator, prin imobilizare în atelă
brahio-antebrahială posterioară cu cotul în flexie până la dispariţia simptomatologiei algice,
după care sunt iniţiate exerciţiile de mobilizare. Compresia nervului median sau a arterei
brahiale necesită uneori explorare chirurgicală.

7.6. FRACTURILE INTERCONDILIENE


Se încadrează în categoria fracturilor parţial articulare, fiind cele mai frecvente fracturi ale
extremităţii distale a humerusului la adult (70%). Anatomopatologic, se caracterizează prin
asocierea a cel puţin două traiecte de fractură, unul supracondilian, transversal, iar altul
intercondilian, sagital, constituind aşa-numitele fracturi supra-intercondiliene.
Sunt fracturi intraarticulare cu aspect în forma litereiT,Y sau V, la care se pot adăuga
şi alte traiecte secundare care duc la creşterea gradului de complexitate al fracturii.

MECANISM DE PRODUCERE
Mecanismul poate fi d ire ct prin acţiunea unei forţe traumatice pe faţa posterioară a
cotului flectat la 90° sau in d ir e c t prin extensie, când extremitatea proximală a ulnei loveşte
faţa posterioară a trohleei şi separă cei doi condili, concomitent cu producerea fracturii

147
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

supracondiliene. Sub acţiunea muşchilor flexori şi extensori ai antebraţului, condilii se


deplasează lateral şi se rotesc, iar diafiza humerală pătrunde intre cei doi condili. Deoarece
fractura este intraarticulară, există riscul compromiterii funcţiei cotului.

CLASIFICARE
împărţirea clasică a acestor fracturi se rezumă deseori la combinaţii ale traiectelor de bază,
din care rezultă în ansamblu forma literelorT,YşiV.în practică această clasificare este sumară
şi nu reflectă complexitatea situaţiilor care pot fi întâlnite.
în cele ce urmează, ne vom referi la clasificarea Riseborough şi Radin, care
împart fracturile supra-intercondiliene în patru tipuri, în funcţie de gradul de deplasare al
fragmentelor (Fig. 7.6).

Fig. 7.6. Clasificarea Riseborough şi Radin a fracturilor supra-intercondiliene. A. Fractură fără deplasare.
B. Fractură cu deplasarea fragmentelor, d a r fără rotaţia condililor. C. Fractură cu deplasare şi rotaţia
fragmentelor. D. Fractură cu deplasare, rotaţie şi com inuţie a suprafeţei articulare.

EXAMEN CLINIC
Fracturile supra- şi intercondiliene se întâlnesc la adolescent şi adult. La examenul local se
constată:
- deformarea articulaţiei şi mărirea diametrului transversal prin separarea celor doi
condili;
- scurtarea braţului, datorită deplasării proximale a ulnei;
- instabilitate gravă a cotului în toate direcţiile;
- reducerea diametrului transversal la manevra de compresie laterală, în asociere cu
prezenţa crepitaţiilor osoase care dau senzaţia de mişcare a unui „sac cu nuci".
Trebuiesc căutate cu atenţie eventualele leziuni vasculo-nervoase sau tegumentare,
care apar în 3 0 % din cazuri.

148
FRACTURILE EXTREMITĂŢII DISTALE A HUMERUSULUI

COMPLICAŢII 9

D e s c h id e r e a f o c a r u lu i d e fractură.
L e z iu n ile n e r v o a s e interesează în ordinea frecvenţei: nervul radial, median sau
cubital; nervul ulnar este cel mai frecvent lezat în timpul expunerii chirurgicale a focarului
de fractură.
L e z iu n ile v a scu la re , în care artera humerală poate fi comprimată, contuzionată sau
ruptă.
In fe c ţia este o complicaţie posibilă, deoarece un număr important de fracturi pot fi
deschise, iar operaţia este amplă şi de durată.
C ă lu ş u l v icio s poate fi în varus sau valgus.
O sifică rile p e r ia rtic u la r e apar mai frecvent în muşchiul brahial anterior şi pot duce la
limitări importante ale mişcărilor, ajungând până la anchiloză.
R e d o a r e a d e cot, apare mai ales după perioade prelungite de imobilizare. Se vor
iniţia exerciţiile de creştere a amplitudinii mişcărilor articulare cât mai precoce, imediat ce
pacientul le poate tolera, ele putând fi amânate doar în cazul în care fixarea este mai puţin
stabilă.
A r t r o z a p o s t -t r a u m a t ic ă apare de obicei după reduceri imperfecte sau în fracturile
cominutive.
P s e u d a r t r o z a apare ca urmare a unui montaj ineficient.

TRATAMENT
Conduita terapeutică trebuie să ţină cont de vârsta pacientului, calitatea ţesutului osos şi
gradul de cominuţie al fracturii.
Tratamentul ortopedic are indicaţie în fracturile fără d e p la sa re , cu deplasare
şi c o m in u ţ ie importantă la pacienţi vârstnici şi osteopenici, respectiv la pacienţii cu
contraindicaţii pentru tratamentul chirurgical. Variantele de tratament includ:
Imobilizarea în aparat gipsat, care are puţini susţinători şi reprezintă cea mai
nepotrivită alegere, deoarece realizează o reducere necorespunzătoare a focarului de
fractură şi necesită o durată lungă de imobilizare (6 săptămâni).
Extensia continuă transolecraniană, în poziţie elevată a braţului pentru a reduce
edemul, nu este suficientă pentru a contracara rotaţia fragmentelor în plan axial.
Tratamentul funcţional este creditat cu rezultate acceptabile. După o tentativă
de reducere şi o perioadă scurtă de imobilizare de 7 zile (pentru ameliorarea durerilor),
se iniţiază mobilizarea cotului; între şedinţele de mobilizare articulaţia este imobilizată în
poziţie de flexie.
Tratamentul chirurgical este indicat în fracturile c u d e p la s a r e considerate
reconstructibile, având ca scop refacerea congruenţei suprafeţelor articulare.
Focarul de fractură este abordat pe cale posterioară (transtricipital sau cu osteotomia
olecranului), cu reducerea minuţioasă a fragmentelor şi fixarea temporară cu broşe

149
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

Kirschner. Există mai multe mijloace de osteosinteză: şuruburi


interfragmentare, placă în Y răsturnat, placă pe coloana externă,
plăci pe ambele coloane; acestea pot fi premulate, tubulare sau
de reconstrucţie.
în prezent, se preferă tehnica cu două plăci plasate
medial şi postero-lateral, orientate în două planuri la un unghi
de 90° una faţă de cealaltă, ceea ce conferă o reconstrucţie
stabilă şi rezistentă (Fig. 7.7). Uneori este necesară plombarea
cu os spongios a golurilor rezultate prin ablaţia unor fragmente
mici osteocartilaginoase. Mobilizarea precoce este esenţială,
ea putând fi amânată doar în cazul unei osteosinteze mai puţin
ferme.
Artroplastia de cot poate fi luată în considerare la
Fig. 7.7. Reprezentarea
pacienţii în vârstă, cu fracturi pe fond osteoporotic şi cominuţie schem atică a reconstrucţiei
importantă. şi osteosintezei cu d o u ă
p lăci în fracturile supra- şi
intercondiliene.

7 .7 . FRACTURILE UNICONDILIENE
Reprezintă mai puţin de 5 % dintre fracturile extremităţii distale a humerusului şi apar mai rar
la adulţi, fiind mai numeroase în cazul copiilor.
Traiectul de fractură începe la nivelul suprafeţei articulare şi se îndreaptă oblic
intern sau extern, intersectând una dintre coloane şi ajungând deasupra epitrohleei sau
epicondilului extern (extraarticular); în final separă unul dintre condili de restul paletei
humerale. Fracturile condilului extern apar mai des în comparaţie cu cele ale condilului
intern.

CLASIFICARE SI MECANISM DE PRODUCERE


9

Şanţul capitulo-trohlear separă suprafeţele articulare ale capitulului şi trohleei humerale.


După Milch, există două tipuri de fracturi ale condililor humerali lateral şi medial, elementul
determinant fiind reprezentat de creasta trohleară laterală (versantul extern al trohleei) care
este ataşată fie de condilul intact (tip I) fie de cel fracturat (tip II).
Clasificarea include şi mecanismul de producere. Ambii condili se pot fractura prin
smulgere, în căderile pe mână, în care cotul este forţat în valgus (mai frecvent) sau varus (mai
rar) sau prin compresiunea excentrică exercitată de olecran (Tabel 7.2, Fig. 7.8).

150
FRACTURILE EXTREMITĂŢII DISTALE A HUMERUSULUI
i

Tabel 7.2. C lasificarea M ilc h

T ip Leziune M ecanism de p ro d u ce re
Stabilă; Fractură prin smulgere (pu lloff );
Cresta trohleară laterală este ataşată de Apare în căderile pe mână, cu cotul forţat în
1 condilul intact; va ru s sau valgus-,
Stabilitatea medio-laterală a cotului este Interesare redusă a suprafeţei articulare.
prezentă.
Instabilă; Factură prin compresiune excentrică (p u s h
Creasta trohleară laterală este ataşată de off);
condilul fracturat; Interesarea importantă a suprafeţei
II
Instabilitate medio-laterală a cotului articulare, asociată cu ruptura ligamentului
(când există şi leziuni capsulo-ligamentare colateral pe partea opusă;
contralaterale). Cotul este luxat frecvent.

Fig. 7.8. Clasificarea fracturilor condHiene d u p ă Milch. A. Fracturile


condilului extern. B. Fracturile condilului intern.

151
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

EXAMEN CLINIC
Se constată tumefacţia dureroasă a cotului cu deformarea în lăţime, devierea în v a lg u s sau
v a r u s a antebraţului şi modificarea reperelor osoase în cazul deplasării fragmentului.

COMPLICAŢII
*

Deformarea în c u b it u s v a lg u s sau varusapare în cazul unei reduceri necorespunzătoare.


A r t r o z a p o s t -t r a u m a t ic ă este secundară incongruenţei reziduale a suprafeţelor
articulare.

TRATAMENT
Refacerea anatomică a congruenţei suprafeţelor articulare este esenţială pentru menţinerea
unei amplitudini normale de mişcare a articulaţiei cotului, ca şi pentru reducerea la minim
a riscului de apariţie a artrozei post-traumatice. Fracturile tip I Milch (stabile) pot fi tratate
conservator, iar cele de tip II (instabile) necesită intervenţie chirurgicală.

Tratamentul ortopedic este indicat în fracturile st a b ile fără d e p la s a r e sau cu


Acesta constă în imobilizare de scurtă durată (14 zile) în atelă gipsată
d e p la s a r e m in im ă .
posterioară, cu cotul în flexie de 90° şi antebraţul în supinaţie pentru fracturile condilului
lateral şi pronaţie pentru fracturile condilului humeral medial.
în fracturile c u d e p la s a r e s e poate tenta reducerea ortopedică prin tracţiune cu
cotul în extensie, antebraţul în supinaţie şi presiune directă pe fragment, urmată de flexia
cotului şi imobilizare. Fixarea cu broşe introduse percutan poate constitui o soluţie în cazul
existenţei unei instabilităţi. Imobilizarea de scurtă durată şi reeducarea susţinută fac parte
din protocolul terapeutic.

Tratament chirurgical este indicat în fracturile c u d e p la sa r e , in sta b ile, ire d u c tib ile şi
în fracturile d e s ch ise . Numai o reducere perfectă poate reface versantul extern al trohleei, cu
restabilirea axului de rotaţie al condililor. Metoda de preferat este osteosinteza cu şuruburi,
cu sau fără plastia ligamentului colateral. Prognosticul depinde de gradul de cominuţie al
fracturii, acurateţea reducerii fragmentelor şi stabilitatea osteosintezei.

7.8. FRACTURILE CAPITULULUI HUMERAL


Sunt reprezentate de fractura parţială a condilului humeral extern sau fractura „eminenţei
capitate"şi constituie < 1 % din fracturile cotului. Traiectul de fractură este dispus în plan
frontal şi separă o porţiune osteo-cartilaginoasă a suprafeţei articulare condilo-radiale.

152
FRACTURILE EXTREMITĂŢII DISTALE A HUMERUSULUI
i

Fragmentul detaşat se deplasează anterior şi superior, mai rar migrează intraarticular şi


posterior.

MECANISM DE PRODUCERE
Mecanismul este indirect, ca urmare a unui traumatism prin cădere pe mână, cu cotul în
grade variabile de flexie. Fractura apare secundar forţei de forfecare, care se transmite prin
capul radial către capitulul humeral, având ca urmare separarea unei porţiuni mai mari
sau mai mici din suprafaţa articulară. Ocazional, se poate asocia cu fractura capului radial
datorită mecanismului com un de producere.

CLASIFICARE
în raport cu mărimea fragmentului separat se descriu două tipuri de fracturi (Tabel 7.3, Fig.
7.9).

Tabel 7.3. C lasificarea fr a c tu rilo r c a p itu lu lu i h u m e ra l

T ip Leziune
1 Fractura Hahn-Steinthal - cuprinde suprafaţa condilului şi o parte din versantul extern al
trohleei;
II Kocher-Lorenz - se detaşează capitulul sau o mică porţiune din acesta (fragment de cartilaj
articular cu puţin os subcondral ataşat).

Fig. 7.9. Fracturile capitululuihum eral. A. Tip I (Fiahn-Steinthal).


B. Tip II (Kocher-Lorenz).

153
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

COMPLICAŢII 9

Artroza post-traumatică apare frecvent în cazul unei refaceri necorespunzătoare a


congruenţei suprafeţelor articulare.
Cubitus valgus poate fi cauzat de excizia unui fragment osos intraarticular, respectiv
de existenţa unei fracturi asociate de condil lateral sau de cap radial. Se asociază cu pareza
tardivă de nerv ulnar.
Scăderea mobilităţii articulare în flexie este asociată prezenţei unor fragmente
osteocondrale restante, care pot fi blocate în fosa coronoidă sau radială.

TRATAMENT

Tratam entul o rtopedic este indicat în special în fracturile fără deplasare şi constă
în imobilizare în atelă gipsată posterioară timp de 2-3 săptămâni, urmată de exerciţii de
mobilizarea cotului.
Tratam entul chirurgical are următoarele variante:
Reducerea chirurgicală şi osteosinteza cu scopul refacerii anatomiei normale,
indicată în fracturile de tip I cu deplasare. Se utilizează un abord postero-lateral sau posterior
şi se practică osteosinteza cu şuruburi introduse dinspre posterior spre anterior. O altă
variantă este utilizarea de şuruburi cu cap îngropat, introduse dinspre anterior spre posterior.
Osteosinteza trebuie să fie stabilă pentru a permite mobilizarea precoce a cotului.
Excizia chirurgicală a fragmentului se recomandă în fracturile de tip I cu cominuţie
semnificativă, în majoritatea fracturilor de tip II, respectiv în fracturile vechi, nediagnosticate,
cu limitarea mişcărilor articulare ale cotului. O contraindicaţie relativă a acestei metode de
tratament este reprezentată de fracturile asociate de la nivelul cotului, deoarece există riscul
instalării unei instabilităţi articulare.

7.9. FRACTURILE TR O H LEEIH U M ER A LE

Sunt fracturi foarte rare, fiind asociate luxaţiilor de cot. O variantă este reprezentată de
fracturile diacondiliene (Kocher), în care traiectul de fractură transversal este situat la limita
dintre cartilajul articular şi paleta humerală şi separă în bloc ambele suprafeţe articulare:
capitulul şi trohleea.

MECANISM DE PRODUCERE
Aceste fracturi sunt cauzate de forţe de forfecare tangenţială, transmise prin intermediul
olecranului. Suprafaţa articulară solicitată indirect,cedează imediat subfosetelecoronoidiană

154
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FRACTURILE EXTREMITĂŢII DISTALE A HUMERUSULUI

şi radială, deplasându-se dorsal; dacă mecanismul este direct, printr-un traumatism pe faţa
posterioară a cotului surprins în flexie, suprafaţa articulară se deplasează anterior.

COMPLICAŢII
*

Artroza post-traumatică poate să apară datorită unui fragment osos restant


intraarticular sau datorită incongruenţei suprafeţelor articulare.
Redoarea articulară este cauzată de consolidarea vicioasă a fragmentului trohlear.

TRATAMENT
Fracturile fără deplasare pot beneficia de imobilizare în atelă gipsată posterioară timp de 3
săptămâni, după care se încep exerciţiile de mobilizare a cotului.
în fracturile cu deplasare se recomandă reducerea chirurgicală şi osteosinteza cu
broşe Kirschner sau şuruburi. Când fixarea se dovedeşte imposibilă se recomandă excizia
fragmentelor. Mobilizarea cotului va încerca să limiteze redoarea articulară.

155
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

156
8. LUXAUILE
9
COTULUI

DATE EPIDEMIOLOGICE
Luxaţiile cotului sunt reprezentate de o deplasare permanentă a extremităţilor superioare
ale celor două oase ale antebraţului în raport cu humerusul. Ca frecvenţă ocupă locul al
doilea după luxaţia umărului şi reprezintă aproximativ 2 0 % din totalul leziunilor cotului.
Incidenţa cea mai mare este întâlnită la grupa de vârstă cuprinsă între 10-20 de
ani, în condiţiile unor traumatisme sportive. Luxaţia posterioară este cea mai frecventă, iar
luxaţiile complexe (asociate unor fracturi) reprezintă aproape 5 0 % din totalul luxaţiilor de
cot.

ANATOMIE
Deşi nu realizează decât mişcarea de flexie-extensie, cotul este o articulaţie de mobilitate
în complexul funcţional al membrului superior, la alcătuirea căruia participă articulaţiile
humero-ulnară, humero-radială şi radio-ulnară proximală.
Capsula articulară înveleşte toate cele trei articulaţii, fiind întărită de ligamentele
colaterale foarte puternice, în special cel intern (Bardinet şi Cooper). Articulaţia humero-
ulnară este cea mai importantă, fiind o trohleartroză strânsă care asigură mişcarea de flexie-
extensie activă a cotului, cu o amplitudine de 140-150°. Articulaţiile humero-radială şi radio-
ulnară proximală permit mişcările de pronaţie (85°) şi supinaţie (85°).
Stabilitatea cotului în diferite planuri este asigurată de mai multe elemente
anatomice (Fig. 8.1):
Stabilitatea antero-posterioară:
- trohlea humerală şi incisura trohleară a ulnei oferă stabilitatea în extensie;
- fosa coronoidă, articulaţia humero-radială, acţiunea muşchilor biceps şi triceps
brahial, au rol stabilizator în flexie.
Stabilitatea în valgus:
- complexul ligamentar colateral medial (LCM), în special bandeleta anterioară, este
principalul element de stabilizare internă în cursul mişcărilor de flexie-extensie; în
extensie completă asigură 3 0 % din stabilitatea în valgus, iar în flexie de 90° >50% ;
- porţiunea anterioară a capsulei şi articulaţia humero-radială acţionează în poziţia
de extensie.
Stabilitatea în varus:
- ligamentul colateral lateral (LCL) este elementul stabilizator static care previne
subluxarea spre posterior şi rotirea ulnei faţă de humerus în timpul mişcării de
supinaţie a antebraţului (instabilitate rotaţională postero-laterală);
- muşchiul anconeu este stabilizatorul dinamic.

157
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

Fig. 8.1. A. Incizura trohleară are o deschidere de 180° şi înclinaţie de 30° spre posterior. B. Creasta o s o a s ă din
incizura trohleară corespunde şanţului p lasa t la nivelul trohleei, prin care se creşte stabilitatea articulară.
C. Flexia cotului este m ărită prin translaţia spre anterior a trohleei hum erale faţă de a xu l diafizei, respectiv
de fosele co ronoidă şi radială de p e faţa anterioară a humerusului. Extensia este m ărită prin prezenţa fosei
olecraniene la nivelul feţei posterioare a humerusului.

MECANISM DE PRODUCERE
Luxaţiile cotului se produc cel mai frecvent prin mecanism
indirect, în căderile pe mână, cu cotul în extensie şi supinaţie.
Existenţa unei hiperextensii, prin dezvoltarea insuficientă a
coronoidei şi olecranului (apofîze frenatoare), favorizează de
obicei luxaţiile postero-externe, mai rarantero-interne.
Luxaţia posterioară este produsă printr-o combinaţie
de hiperextensie a cotului, în poziţie de valgus forţat, cu
antebraţul în supinaţie. Luxaţia anterioară apare deseori ca
urmare a unei traumatism direct la nivelul porţiunii posterioare
a antebraţului, cotul fiind în flexie.
Majoritatea luxaţiilor şi fracturilor-luxaţii ale cotului
produc leziuni la nivelul tuturor elementelor de stabilizare
capsulo-ligamentare ale articulaţiei. Excepţiile de la această
regulă sunt reprezentate de luxaţiile de cot asociate cu
fractura olecranului sau apofizei coronoide. Leziunile capsulo- Fig. 8.2. în m om entul luxaţiei
ligamentare progresează dinspre lateral spre medial, de structurile capsulo-ligam entare
asemenea fiind însoţite şi de afectarea în grade diferite a su n t lezate progresiv dinspre
musculaturii flexoare şi extensoare a antebraţului (Fig. 8.2). lateral spre medial. Luxaţia
cotului se poate produce chiar
şi atunci c â n d bandeleta
anterioară a L C M este intactă.

158
LUXATIILE COTULUI
>

CLASIFICARE
După gradul de complexitate şi deplasarea ulnei faţă de humerus, luxaţiile de cot prezintă
mai multe varietăţi (Tabel 8.1, Fig. 8.3).

Tabel 8.1. Clasificarea luxaţiilor de cot

Luxaţii simple;
Gradul de complexitate
Luxaţii complexe (cu fracturi asociate);
Luxaţie posterioarâ (postero-externă, postero-internă);
Luxaţie anterioară;
Deplasarea ulnei/ humerus Luxaţie laterală;
Luxaţie medială;
Luxaţie divergentă.

Fig. 8.3. Tipuri de luxaţii ale cotului. A. Posterioarâ. B. Anterioară. C. C ap radial. D. Laterală. E. Medială.
F. Divergentă.

EXAMEN CLINIC
După accident, bolnavul acuză o durere vie la nivelul cotului şi impotenţă funcţională totală.
La inspecţie, poziţia şi aspectul membrului superior sunt caracteristice: bolnavul îşi susţine
antebraţul cu mâna sănătoasă, acesta fiind în semiflexie (130-140°) şi în pronaţie, din cauza
tensiunii bicepsului şi a rotundului pronator.
în luxaţia posterioarâ:
- cotul este deformat în sens antero-posterior, iar antebraţul pare scurtat; înainte
de instalarea edemului se observă proeminenţa olecranului sub triceps, depăşind
posterior planul paletei humerale;

159
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

- la palpare, anterior se constată proeminenţa transversală a trohleei humerale, iar


posterior olecranul ascensionat şi capul radial care rulează la mişcările de prono-
supinaţie; vârful olecranului este situat deasupra liniei Malgaigne, iar triunghiul
Nelaton este inversat;
- mişcările active ale cotului sunt imposibile, iar la tentativa de mărire a flexiei sau
extensiei, manevra devine foarte dureroasă şi antebraţul revine la poziţia iniţială ca
un resort; mişcările pasive de prono-supinaţie nu sunt limitate, în schim b antebraţul
prezintă mişcări anormale de lateralitate.
în luxaţia postero-externă:
- antebraţul se află în pronaţie, iar trohleea şi epitrohleea humerală sunt evidente pe
partea medială a cotului.
în luxaţia postero-internă:
- antebraţul este în supinaţie, iar condilul şi epicondilul lateral humeral proemină pe
partea externă a cotului.
în luxaţia anterioară:
- cotul se află în extensie şi braţul pare alungit în luxaţia incompletă sau este în flexie
totală cu braţul scurtat la partea sa anterioară, când luxaţia este completă;
- deformarea cotului este accentuată, impotenţa funcţională totală, olecranul nu
se mai palpează la partea posterioară a cotului, în schimb se poate palpa paleta
humerală şi golul fosei olecraniene; nervul cubital poate fi lezat mai frecvent decât
în celelalte forme de luxaţie.
înainte de a tenta reducerea oricărui tip de luxaţie este obligatorie efectuarea
unei examinări minuţioase a axului vasculo-nervos şi repetarea acesteia după efectuarea
manevrei de repunere.
în unele cazuri pulsul radial este decelabil chiar în condiţiile unei leziuni a arterei
brahiale, fapt explicat prin existenţa vascularizaţiei colaterale. Angiografia este utilă în
evaluarea unor eventuale leziuni vasculare.
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu fractura supracondiliană a humerusului,
la care se menţin raporturile normale între cele trei repere osoase (epitrohlee, epicondil şi
vârful olecranului) şi sunt prezente mişcările de flexie şi extensie, precum şi crepitaţia osoasă
la mişcările de lateralitate. Diagnosticul este mai dificil la copii din cauza tumefierii precoce
a cotului.

EXAMEN RADIOGRAFIC
Constă în radiografii ale cotului în incidenţe standard AP şi LL şi care necesită o analiză atentă
pentru a depista eventualele fracturi asociate.

160
LUXATIILE COTULUI
>

8 .1. LUXAUILE COMPLEXE


Sunt reprezentate de luxaţii ale cotului la care se asociază prezenţa unor fracturi, cel mai
frecvent la nivelul capului radial, epicondililor, apofizei coronoide şi olecranului.
Fracturile capului radial sunt întâlnite în 10 % din cazuri.
Fracturile epicondililor medial sau lateral apar în 1/3 din cazuri şi pot produce blocajul
mecanic datorită inclavării intraarticulare a fragmentului în momentul reducerii luxaţiei prin
manevre ortopedice.
Fracturile apofizei coronoide apar mai frecvent în luxaţiile posterioare (10%), fiind
produse prin smulgere sub acţiunea muşchiului brahial. După mărimea fragmentului, Regan
şi Morrey le împart în trei tipuri (Tabel 8.2, Fig. 8.4).

Tabel 8.2. Clasificarea Regan şi Morrey

Ţipi Fractura vârfului apofizei coronoide;


Tipii Fractură cu traiect unic sau cominutivă care interesează <50% din apofiză;
Tip III Fractură cu traiect unic sau cominutivă care interesează >50% din apofiză.

Luxaţiile de cot care prezintă una sau mai multe fracturi asociate cu traiect
intraarticular au un risc crescut de a evolua spre instabilitate recurentă sau cronică şi apar de
obicei după un model lezional specific uşor de recunoscut, şi anume:
- luxaţia posterioară cu fractura capului radial;
- luxaţia posterioară cu fractura capului radial şi apofizei coronoide, aşa-numita
„triadă nefastă";
- leziunea de tip instabilitate rotaţională postero-medială în varus;
- luxaţia anterioară sau posterioară cu fractura olecranului.
Leziunile tip „triadă nefastă" prezintă de cele mai multe ori un traiect de fractură la
nivelul vârfului apofizei coronoide, care implică inserţia anterioară a capsulei articulare sau,
mai rar, o fractură care interesează faţeta antero-medială sau baza apofizei (Fig. 8.5).
Fracturile olecranului cu luxaţia cotului sunt cauzate de o lovitură directă la nivelul
cotului flectat. Acest tip de leziuni pot fi produse de aceleaşi mecanisme care în general
conduc la apariţia luxaţiilor de cot, mai ales în cazul unor persoane vârstnice suferind de
osteoporoză.

Fig. 8.4. Clasificarea fracturilor procesului coronoid. Fig. 8.5. Fracturile apofizei coronoide d u p ă O'Driscoll.

161
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

8.2. TIPURI DE INSTABILITATE ALE ARTICULAŢIEI COTULUI 9

Instabilitatea rotaţională postero-laterală determină apariţia luxaţiilor la nivelul cotului, cu


sau fără existenţa unor fracturi asociate. Se produc în căderile pe mână cu antebraţul în
extensie, sub acţiunea unei forţe care acţionează în sens axial, valgus şi în rotaţie postero-
laterală. Ulna şi radiusul se deplasează în supinaţie faţă de humerus cu apariţia unei luxaţii
posterioare (Fig. 8.6).

Fig. 8.6. Instabilitatea rotaţională postero-laterală. Luxaţia cotului reprezintă etapa finală.

Acelaşi mecanism poate conduce la apariţia leziunilor la nivelul capului radial sau
apofizei coronoide. Leziunea părţilor moi progresează dinspre lateral spre medial, bandeleta
anterioară a LCM fiind ultima structură afectată (Tabel 8.3). Există posibilitatea luxaţiilor de
cot în care bandeleta anterioară a LCM rămâne intactă.

Tabel 8.3. Scala de instabilitate după Morrey

Instabilitate rotaţională postero-laterală;


Ţipi Pivot shift test pozitiv;
Lezarea LCL;
Subluxaţie;
Tipii Instabilitate în varus;
Lezarea LCL şi a porţiunii anterioare şi posterioare a capsulei articulare;
Luxaţie posterioară;
Tip MIA Instabilitate în valgus;
Lezarea LCL, capsulei articulare şi bandeletei posterioare a LCM;
Luxaţie posterioară;
Tip IIIB Grad de instabilitate crescut;
Lezarea LCL, capsulei articulare şi bandeletelor anterioară şi posterioară a LCM.

Instabilitatea rotaţională postero-medială în varus se produce prin cădere pe mână


cu antebraţul aflat în extensie, prin apariţia unei forţe care acţionează în sens axial, varus

162
LUXATIILE COTULUI
>

şi rotaţie postero-medială. Aceasta produce fractura faţetei antero-mediale a apofizei


coronoide în asociere cu lezarea LCL şi fractura olecranului sau fractura bazei apofizei
coronoide.

TRATAMENT
Are ca scop refacerea stabilităţii osoase caracteristice cotului, prin reconstrucţia incisurii
trohleare a ulnei (olecranul şi în special apofiza coronoidă) şi restabilirea contactului dintre
capul radial şi capitulul humeral (cu importanţă deosebită pentru stabilitatea cotului).
în majoritatea cazurilor de instabilitate post-traumatică a cotului, restabilirea funcţiei
LCL este mai importantă decât cea a LCM, la acesta din urmă reconstrucţia fiind rar indicată.
Luxaţiile simple
Sunt tratate prin reducere ortopedică, care trebuie efectuată de urgenţă, pacientul
fiind sedat sau în anestezie loco-regională sau generală.
în luxaţia posterioară, bolnavul este plasat în decubit dorsal cu cotul la zenit. Un
ajutor exercită o tracţiune în axul antebraţului (în poziţia de semiflexie în care se găseşte), iar
medicul efectuează simultan o contratracţiune pe braţ, la care asociază o presiune cu policele
asupra olecranului. Când se apreciază că apofiza coronoidă se găseşte în dreptul trohleei, se
imprimă antebraţului o mişcare de flexie, moment în care se simte reducerea luxaţiei. în altă
variantă, pacientul este în decubit ventral, cu membrul superior în afara patului. Medicul
aplică o tracţiune pentru câteva minute asupra antebraţului, iar când olecranul începe să
alunece distal, ridică uşor braţul. în acest caz nu este necesară prezenţa unui ajutor, iar dacă
manevra se efectuează blând, reducerea este posibilă fără anestezie (Fig. 8.7).

Fig. 8.7. A. M etoda Parvin de reducere a unei luxaţii de cot. B. M etod a M eyn şi Quigley.

Luxaţia anterioară se reduce cu bolnavul în decubit dorsal. în timp ce ajutorul


menţine antebraţul flectat, se efectuează o tracţiune puternică în jos şi înapoi asupra
extremităţii superioare a antebraţului.

163
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

După obţinerea reducerii se verifică starea axului vasculo-nervos şi se testează


stabilitatea cotului prin efectuarea mişcărilor de flexie-extensie. După controlul radiografie
al reducerii, se imobilizează cotul pentru 2 săptămâni în atelă brahio-antebrahială, în flexie
de 90°. în cazurile de instabilitate, fără o fractură asociată prezentă, se recomandă utilizarea
unei orteze articulate.
După suspendarea imobilizării sunt indicate mişcările active şi contraindicate cele
pasive sau forţate, inclusiv masajul, deoarece favorizează apariţia osificărilor periarticulare.
Recuperarea completă poate necesita 3 până la 6 luni.
în luxaţiile instabile, în care cotul nu poate fi menţinut într-o poziţie redusă şi apare o
recidivă precoce (înainte de efectuarea radiografiei de control) sau tardivă (după imobilizarea
în atelă gipsată) se recomandă tratamentul chirurgical. Modalităţile de rezolvare includ:
reducerea chirurgicală şi refacerea ţesuturilor moi periarticulare, utilizarea unui fixator
extern articulat sau artrosinteza cu broşe dispuse în X.
Fracturile-luxaţii
în luxaţiile asociate doar cu fracturi ale capului radial, tratamentul ortopedic poate
constitui o opţiune terapeutică. Pacienţii trebuie informaţi despre riscul instalării unei
instabilităţi articulare sau artroze post-traumatice secundare. în cazul în care capul radial nu
poate fi reconstruit se va recurge la rezecţia acestuia.
Tratamentul chirurgical are indicaţii în majoritatea fracturilor asociate, luxaţiilor
deschise sau ireductibile.
în luxaţiile asociate cu fractura de olecran este indicată osteosinteza prin hobanaj, iar
în cele complicate cu fractura şi inclavarea epitrohleei se recomandă degajarea, repunerea şi
fixarea fragmentului osos care se opune reducerii luxaţiei.
Majoritatea autorilor s-au pronunţat împotriva unei reconstrucţii a ligamentelor
colaterale în faza acută. Totuşi există un curent de opinii care subliniază importanţa funcţiei
LCL pentru stabilitatea cotului şi susţine beneficiile reataşării acestuia la nivelul epicondilului
lateral.
în luxaţia deschisă, se practică toaleta locală, reducerea luxaţiei, închiderea plăgii
articulare, imobilizarea pe atelă gipsată şi tratament antibiotic.
Fracturile-luxaţii de tip triadă nefastă
Existenţa unei fracturi, oricât de mici, a apofizei coronoide asociată cu o fractură a
capului radial, creşte semnificativ gradul de instabilitate al articulaţiei.Tratamentul ortopedic
are indicaţie restrânsă deoarece se poate produce luxaţia cotului în timpul perioadei de
imobilizare, fără ca pacientul să observe acest lucru.
Rezecţia capului radial fără protezarea acestuia nu este recomandată, deoarece
luxaţiile recidivante ale articulaţiei cotului sunt frecvente. Sunt raportate rezultate bune
după refacerea apofizei coronoide sau a capsulei anterioare, refacerea sau protezarea
capului radial şi reconstrucţia LCL.
Tratamentul complicaţiilor
Leziunile vasculare interesează în special artera brahială, care poate fi comprimată
în deplasările anterioare ale paletei humerale sau lezată în cazul luxaţiilor deschise. Este
deosebit de importantă recunoaşterea rapidă a acestora şi reducerea ortopedică de urgenţă
a luxaţiei pentru a permite restabilirea fluxului sanguin. în caz contrar, se va efectua o
angiografie cu scop diagnostic, luând în calcul o eventuală reconstrucţie a vasului afectat.

164
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ LUXAŢIILE COTULUI

Leziunile neurologice de obicei se remit spontan, mai frecvent fiind afectaţi nervul
ulnar şi ramurile interosoase anterioare ale nervului median. Explorarea chirurgicală şi
decompresia nervoasă se im pun în prezenţa unui deficit neurologic instalat după efectuarea
manevrelor de reducere sau în cazul absenţei semnelor de recuperare funcţională la 3 luni.
Redoarea cotului apare în urma unei imobilizări prelungite (peste 3 săptămâni) şi
necesită intervenţii mobilizatoare de tipul artrolizei.
Sindrom ul de compartiment, având ca şi consecinţă contractura ischemică
Volkmann, este determinat de edemul semnificativ, secundar lezării părţilor moi. Conduita
post-reducere im pune o poziţie elevată a articulaţiei şi evitarea imobilizării cotului în
hiperflexie. Este necesară examinarea vasculo-nervoasă seriată şi monitorizarea presiunii
compartimentale, iar în cazurile extreme se indică fasciotomia de decompresie la nivelul
lojelor antebraţului.
Instabilitatea şi luxaţiile recidivante apar rar după luxaţiile posterioare traumatice
izolate; incidenţa lor creşte în cazul prezenţei unei fracturi asociate a capului radial şi apofizei
coronoide (triada nefastă a cotului).Tratamentul include reconstrucţia capsulo-ligamentară,
osteosinteza sau protezarea capului radial sau utilizarea unui fixator extern articulat.
Osificările heterotope sunt însoţite de o pierdere semnificativă a funcţionalităţii
articulare. Acestea sunt plasate anterior, între capsula articulară şi muşchiul brahioradial sau
posterior, între capsula articulară şi muşchiul triceps brahial. Riscul apariţiei lor este legat
de manevrele repetate de reducere, extinderea afectării părţilor moi, prezenţa fracturilor
asociate sau mişcările pasive de întindere. Se recomandă administrarea antiinflamatoarelor
nesteroidiene (Indometacin) sau tratamentul profilactic prin iradiere locală.

165
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

166
9. FRACTURILE OLECRANULUI

DATE EPIDEMIOLOGICE
Aceste fracturi apar în special la adultul tânăr ca urmare a unui traumatism de mare energie,
fiind rare la vârstnici şi copii. Frecvenţa lor este mai mică decât cea a fracturilor de paletă
humerală şi reprezintă 8 % din fracturile cotului.

ANATOMIE
Apofiza coronoidă delimitează marginea distală a incisurii trohleare a ulnei, care se
articulează cu trohlea humerală. Această articulaţie permite doar mişcări de flexie-extensie,
astfel încât cotul prezintă o stabilitate intrinsecă dată de conformaţia sa osoasă. Fracturile
olecranului sunt fracturi intraarticulare şi orice decalaj al suprafeţei articulare se soldează cu
apariţia artrozei post-traumatice.
Centrul de osificare de la nivelul olecranului apare în jurul vârstei de 10 ani şi
fuzionează la vârsta de 16 ani. Tendonul tricepsului brahial este situat posterior, acoperă
capsula articulară a cotului şi se inseră pe olecran. Fractura cu deplasare a olecranului
interesează integritatea funcţională a aparatului extensor, iar prin tracţiunea exercitată de
inserţia tricepsului brahial apare un diastazis interfragmentar.
Poziţia superficială a olecranului explică incidenţa relativ crescută a fracturilor
deschise, mai ales a celor produse prin mecanism direct.

MECANISM DE PRODUCERE
Sunt prezente două mecanisme principale, fiecare având ca şi consecinţă producerea unei
fracturi cu traiect caracteristic.
Mecanismul indirect este cel mai frecvent întâlnit. în căderile pe mână cu antebraţul
fiectat, olecranul fixat pe trohlee este supus unor forţe contrare, reprezentate pe de o parte
de flexia antebraţului, iar pe de altă parte de contracţia reflexă a tricepsului brahial.
în cazul căderii pe mână cu antebraţul extins olecranul este fixat în fosa olecraniană,
iar dacă ligamentele colaterale ale cotului rezistă, apare fractura cu punct de plecare
anterior. în urma contracţiilor musculare violente ale tricepsului apar fracturile prin avulsie
ale inserţiei tendonului, împreună cu o pastilă osoasă.
Mecanismul direct constă în lovirea cu un corp contondent sau căderea pe olecran,
când se produc fracturi cominutive, uneori însoţite de leziuni ale tegumentelor.

167
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

O combinaţie a celor două mecanisme poate conduce la apariţia fracturilor


cominutive cu deplasare sau în cazul traumatismelor intense, a fracturilor-luxaţie cu
deplasarea spre anterior a fragmentului ulnar distal şi capului radial.

CLASIFICARE
Fracturile de olecran pot fi sistematizate pe baza mai
multor criterii: anatomic, al deplasării fragmentelor,
stabilităţii articulare, gradului de cominuţie şi traiectului
de fractură.
După criteriul anatomic Merle d'Aubigne împarte
fracturile olecranului în trei tipuri (Tabel 9.1, Fig. 9.1).
Fig. 9.1. Clasificarea fracturilor de
olecran în funcţie de criteriul anatom ic.

Tabel 9.1. Clasificarea anatomică Merle d'Aubigne

Fracturile vârfului olecranului;


Ţipi
Sunt extraarticulare şi se produc prin smulgere datorită contracţiei tricepsului brahial;
Fracturile corpului olecranului sunt cele mai frecvente;
Tipii Traiectul de fractură este transversal sau oblic, orientat în jos şi posterior, cu un anumit
grad de cominuţie;
Fracturile bazei olecranului interesează partea orizontală a incisurii trohleare şi compromit
stabilitatea cotului;
Tip III
Traiectul de fractură are ca punct de plecare unirea 1/3 verticale cu 1/3 orizontală a
incizurii, de unde coboară oblic în jos şi posterior, separând un fragment din diafiza ulnară.

După M ayo există trei factori importanţi care influenţează metoda de tratament,
aceştia fiind reprezentaţi de: deplasarea şi cominuţia fragmentelor, respectiv stabilitatea
articulară (Tabel 9.2, Fig. 9.2).

Tabel 9.2. Clasificarea Mayo

Fracturi fără deplasare sau cu deplasare minimă;


Ţipi
Beneficiază de tratament ortopedic;
Fracturi cu deplasare, stabile;
Tipii
Necesită tratament chirurgical;
Fracturi cu deplasare, instabile;
Tip III
Necesită tratament chirurgical.

Fiecare tip se împarte în subtipurile A (fracturi fără cominuţie) şi B (fracturi


cominutive). O fractură este considerată fără deplasare dacă diastazisul este <2 mm, nu
creşte în flexie de 90° şi dacă pacientul poate efectua extensia activă a cotului.
Schatzker clasifică fracturile olecranului după traiectul acestora (Tabel 9.3, Fig. 9.3).

168
FRACTURILE OLECRANULUI

Fig. 9.2. Clasificarea M a y o a fracturilor de olecran.

Tabel 9.3. Clasificarea Schatzker

Apar prin contracţia bruscă a tricepsului brahial, cu smulgerea vârfului


Fracturi transversale olecranului;
Mai rar, apar după un traumatism direct;
Fracturi transversale, Produse de o forţă care acţionează direct asupra olecranului;
impactate Apare cominuţia şi înfundarea suprafeţei articulare;
Se produc prin hiperextensie;
Fracturi oblice Traiectul de fractură porneşte din porţiunea mijlocie a incizurii trohleare
şi se extinde spre distal;
Fracturi cominutive cu Se produc prin traumatism direct de mare intensitate;
leziuni asociate Fractura apofizei coronoide duce la instabilitate articulară;
Fracturi cu traiect oblic- Traiectul se extinde distal spre apofiza coronoidă;
distal Afectează stabilitatea cotului;
Fracturi-luxaţiii Se asociată de obicei unui traumatism sever.

Fig. 9.3. Clasificarea Schatzker a fracturilor de olecran.

169
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

EXAMEN CLINIC
Anam neză relevă un traumatism direct pe faţa posterioară a cotului sau o cădere pe
mână cu cotul flectat. De regulă, pacienţii se prezintă cu membrul superior afectat susţinut cu
mâna controlaterală, cotul fiind în grade variabile de flexie. Prezenţa leziunilor tegumentare
indică mecanismul de producere al fracturii.
Simptomatologia este săracă şi nespecifică în fracturile fără deplasare, singurele
elemente semnificative fiind durerea la palpare în punct fix şi impotenţa funcţională a
cotului. în fracturile cu deplasare, se constată:
- durere cu intensitate variabilă;
- tumefierea cotului;
- apariţia unei echimoze tardive;
- mobilitate anormală în focar;
- diastazis interfragmentar, accentuat prin flexia pasivă a cotului (fragmentul proximal
ascensionat se află deasupra liniei Malgaigne);
- absenţa crepitaţiilor osoase datorită diastazisului interfragmentar;
- instabilitate articulară.
Hemartroza post-traumatică este evidenţiată prin bombarea regiunii articulare şi se
palpează de o parte şi de alta a olecranului. Echimoza este localizată pe partea posterioară a
articulaţiei şi antebraţului.
Muşchiul triceps brahial se inseră pe olecran şi asigură funcţia de extensie a
antebraţului. în cazul unei fracturi de olecran fără deplasare şi fără leziunea aparatului
extensor, bolnavul poate realiza extensia activă a cotului. Atunci când există o fractură
cu deplasare, imposibilitatea efectuării extensiei active, demonstrează o întrerupere a
mecanismului extensor.
Examenul clinic se continuă cu cercetarea pulsului la artera radială şi cu verificarea
funcţiilor senzitive şi motorii ale nervului cubital. Pentru funcţia senzitivă se verifică
sensibilitatea auricularului. Pentru funcţia motorie se cere bolnavului să efectueze o abducţie
a degetelor (mişcare executată de muşchii interosoşi dorsali) şi o abducţie a auricularului
(mişcare executată de muşchiul cubital anterior).

EXAMEN RADIOGRAFIC
Radiografia în incidenţă LL evidenţiază tipul de fractură, gradul de cominuţie şi implicare
al suprafeţei articulare şi eventual o deplasare a capului radial. Radiografia în incidenţă AP
este importantă pentru evaluarea şi excluderea unor eventuale fracturi sau luxaţii asociate.
Extremitatea distală a humerusului se suprapune peste olecran în această incidenţă, astfel
încât o fractură la acest nivel nu poate fi vizualizată corespunzător.
Radiografiile iniţiale pot fi uneori de calitate necorespunzătoare, datorită deformării
regiunii şi a durerii careîmpiedică o cooperare corespunzătoare.Totuşi, este posibilă evaluarea
tipului de fractură în condiţiile existenţei unor leziuni asociate, care nu sunt observabile în
prima fază. De exemplu, o fractură-luxaţie posterioară prezintă ca leziuni asociate, fracturi ale

170
FRACTURILE OLECRANULUI

capului radial sau apofizei coronoide, respectiv leziuni ale complexului ligamentar colateral
lateral. Spre deosebire de aceasta, o fractură-luxaţie anterioară este rar asociată cu leziuni ale
capului radial sau ligamentelor colaterale. Radiografiile efectuate după reducerea fracturii
ne oferă informaţii suplimentare şi o imagine mai clară a regiunii cotului.
TC este utilă atunci când luarea unei decizii terapeutice necesită obţinerea de
informaţii adiţionale despre starea capului radial şi a apofizei coronoide. Se poate efectua o
reconstrucţie tridimensională a cotului, ceea ce facilitează planning-ul preoperator.
Este necesar să se facă diagnosticul diferenţial cu alte două elemente decelabile
radiologie:
- lipsa de osificare a nucleului osos al vârfului olecranului (la copii);
- prezenţa unui os sesamoid al cubitusului, izolat şi mobil („patella cubiti").

LEZIUNI ASOCIATE
Pot fi prezente fracturi asociate la nivelul cotului sau membrului superior afectat.
Fractura apofizei coronoide este mai rară decât fractura de olecran. Mecanismul de
producere cel mai frecvent este indirect, fie prin hiperextensia antebraţului când traiectul
fracturii interesează vârful coronoidei care este smuls de brahial, fie prin flexie când traiectul
interesează baza, ca urmare a impactului cu trohleea humerală.în fractura apofizei coronoide,
fără alte leziuni asociate, la examenul local se observă:
- durere în partea internă a plicii cotului;
- echimoză subcutanată;
- tumefierea anterioară a cotului;
- accentuarea abducţiei antebraţului (prin lipsa inserţiei brahialului);
- limitarea sau blocarea flexiei cotului (dacă fragmentul smuls din coronoidă s-a
interpus în articulaţie);
/\/fe/ez/un/osoc/ofesuntreprezentatede:afectareanervului ulnar, plăgi tegumentare
sau leziuni vasculare acute.

TRATAMENT
Obiectivele urmărite în tratamentul fracturilor de olecran sunt următoarele:
- refacerea suprafeţei articulare la nivelul incisurii trohleare;
- refacerea şi protejarea aparatului extensor al cotului;
- refacerea mobilităţii şi prevenirea redorilor articulare;
- prevenirea apariţiei altor complicaţii.
Tratamentul ortopedic
în fracturile incomplete, complete fără deplasare sau în cele cu deplasare la vârstnici
cu deficit funcţional, se recomandă imobilizarea în atelă brahio-antebrahio-palmară, cu
cotul în flexie de 45-90°. Sunt necesare radiografii de control periodice, cu scopul de a decela

171
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

o eventuală deplasare a fragmentelor. Focarul de fractură este stabilizat după 3 săptămâni,


ceea ce permite suspendarea imobilizării şi iniţierea exerciţiilor de recuperare funcţională,
fără a depăşi flexia de 90°. Consolidarea fracturii se obţine în 4-6 săptămâni.
Tratamentul chirurgical
Fracturile de olecan cu deplasare se tratează chirurgical (Fig. 9.4). Succesul metodei
depinde de:
- reducerea anatomică a fracturii cu scopul prevenirii artrozei post-traumatice;
- asigurarea unui contact ferm între fragmente pentru a evita apariţia pseudartrozei;
- refacerea aparatului fibros tendinos şi ligamentar.
Osteosinteza centromedulară necesită şuruburi cu diametrul de 6,5 mm şi
compresie, având lungimea 10-12 cm. Trebuie să se ţină cont de faptul că ulna prezintă un
canal medular curbat, ceea ce implică riscul deplasării fragmentelor în momentul înaintării
şurubului prin canalul medular. Şurubul trebuie să fie suficient de lung pentru a se fixa distal
în canalul medular, asigurându-se astfel o osteosinteză adecvată.

O
'b i
HT)

Fig. 9.4. Tipuri de osteosinteză folosite in fracturile olecranuiui.


A. Osteosinteza prin cerciaj simplu. B, C. Osteosinteză prin b a n d ă
de tensiune. D, E. Osteosinteza cu şuruburi. F. Osteosinteza cu placă
şi şuruburi.

Metoda hobanajului constă în realizarea unei bucle de sârmă sub forma unei
benzi de tensiune, pe două broşe Kirschner plasate paralel. Aceasta asigură cea mai bună
stabilitate prin transformarea forţelor de tracţiune în forţe de compresiune. Metoda este
folosită pentru majoritatea tipurilor de fractură, mai puţin în cele cominutive (Fig. 9.5).

172
FRACTURILE OLECRANULUI

Osteosinteza cu placă şi şuruburi este


indicată în fracturile cu traiect oblic sau cominutive
de olecran, fracturile Monteggia-Stănciulescu şi în
fracturile-luxaţii. Postoperator, se va imobiliza cotul
în atelă brahio-antebrahială posterioară. în cazul în
care s-a obţinut o osteosinteză fermă, stabilă, se vor
începe precoce, exerciţiile de mobilizare.
Olecranectomia parţială este indicată în
fracturile cu grad extins de cominuţie, fracturile
extraarticulare, eşecuri ale unor osteosinteze
anterioare, pseudartroze de olecran, fracturi deschise
cu leziuni de părţi moi. Pentru a nu destabiliza cotul,
fragmentul excizat nu trebuie să includă porţiunea Fig. 9.5. A, B. Osteosinteză prin hobanaj pe
broşe Kirschner. Acestea sunt îndoite în unghi
orizontală a cavităţi trohleare, iar tendonul tricipital
de 180° şi impactate în olecran sub nivelul de
trebuie reinserat transosos în fragmentul restant. inserţie al tendonului muşchiului triceps.
Olecranectomia este contraindicată în cazurile de
fractură-luxaţie a cotului sau fractură a capului radial, deoarece excizia va conduce la apariţia
unei instabilităţi secundare.
Tratamentul complicaţiilor
în fracturile apofizei coronoide fără deplasare se indică tratamentul ortopedic, care
constă în imobilizare în atelă posterioară cu cotul în flexie de 90°, timp de 2 săptămâni,
în fracturile cu deplasare se încearcă reducerea prin presiune digitală (cu antebraţul în
suspinaţie), după care se imobilizează cu cotul la 90°, timp de 4 săptămâni. Dacă deplasarea
este mare se indică tratamentul chirurgical, fixarea cu şurub (obligatorie, în luxaţiile asociate
pentru a preveni recidivele) sau ablaţia fragmentului (în caz de interpoziţie articulară).
Redoarea de cot se manifestă în 5 0 % din cazuri, constând în general dintr-un deficit
de extensie. Tratamentul este în primul rând profilactic şi constă în osteosinteză fermă a
fracturii, urmată de o mobilizare cât mai rapidă a cotului. Mobilizarea precoce preîntâmpină
retracţia părţilor moi. Administrarea de Indometacin în primele zile postoperator, inhibă
dezvoltarea osificărilor periarticulare (2-13%), care ulterior pot cauza redoarea cotului.
Pseudartroza apare într-un procent de 5 % şi este bine tolerată funcţional. în cazurile
dureroase sau netolerate funcţional se practică cura chirurgicală a pseudartrozei, urmată de
osteosinteză sau olecranectomie cu reinserţia tricepsului.
Compresia nervului ulnar (2-12% din cazuri) printr-un calus vicios, hipertrofie,
necesită neuroliză.

173
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

174
10. FRACTURILE EXTREMITĂŢII PROXIMALE A
RADIUSULUI

DATE EPIDEMIOLOGICE
Sub această denumire sunt cuprinse fracturile situate deasupra unui plan care trece prin
tuberozitatea bicipitală. Fracturile capului radial sunt frecvente şi reprezintă aproximativ 1/3
din fracturile de la nivelul cotului, respectiv până la 5 % din totalul fracturilor la adulţi.
Interesează pacienţii cu vârsta cuprinsă între 20 şi 60 de ani şi în peste 3 0 % din cazuri
se asociază cu alte leziuni: fracturi sau leziuni ligamentare la nivelul articulaţiei pumnului,
antebraţului, braţului şi umărului.

ANATOMIE
Transmiterea forţelor la nivelul articulaţiei humero-radiale este posibilă în orice grad de flexie
a cotului, fiind însă mai semnificativă în extensie completă. Capul radial este un element
stabilizator al cotului în poziţie de valgus, printr-un mecanism care permite deplasarea spre
lateral a centrului de mişcare în varus-valgus, astfel încât forţele care acţionează asupra
formaţiunilor capsulo-ligamentare interne să fie diminuate semnificativ.
Capul radial acţionează sinergie cu membrana interosoasă a antebraţului pentru a
asigura stabilitatea în plan longitudinal. în condiţiile lezării acesteia, după rezecţia capului
radial, poate să se producă migrarea spre proximal a radiusului.

MECANISM DE PRODUCERE
Majoritatea fracturilor de cap radial se produc prin mecanism indirect. în căderile pe mână
cu antebraţul în extensie, apare compresiunea axială cu exagerarea valgusului fiziologic şi
percuţia capului radial de capitulul humeral. Morrey consideră că fractura capului radial este
consecinţa unei compresiuni axiale cu antebraţul în pronaţie, accentuarea valgusului nefiind
o condiţie obligatorie.
Prin acţiunea unei forţe de rotaţie postero-laterale apare fractura-luxaţie Monteggia-
Stănciulescu sau fractura-luxaţie posterioară a cotului. Fracturile prin mecanism direct sunt
foarte rare.

175
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

CLASIFICARE
Există o deosebire între leziunile osoase la adult şi cele ale copilului, unde cupuşoara radială
este cartilaginoasă şi fractura se produce la nivelul colului.
Clasificarea M ason este exclusiv radiografică şi se referă doar la tipul de fractură,
fără să includă leziunile asociate. Din acest motiv, unii autori au completat acest sistem cu
informaţii legate de leziunile părţilor moi. Johnston adaugă tipul IV în care fractura capului
radial se asociază cu luxaţia cotului (Tabel 10.1, Fig. 10.1).

Tabel 10.1. Clasificarea M ason

Fracturi cu minimă deplasare (decalajul suprafeţei articulare este <2 mm);


Ţipi
Traiectul porneşte de la nivelul suprafeţei articulare şi ajunge la colul radial;
Fracturi cu deplasare (decalajul suprafeţei articulare este >2 mm);
Tipii
Fragmentul separat este important şi reprezintă 1/3-2/3 din suprafaţa articulară;
Tip III Fracturi cu traiecte multiple, cominutive, care implică întreg capul radial;
Tip IV Fractura capului radial şi luxaţia cotului (Johnston).

Fig. 10.1. Clasificarea M a s o n a fracturilor de ca p radial.

După Van Riet şi Morrey, fracturile capului radial sunt clasificate în funcţie de tipul
lor (după clasificarea Mason), la care se adaugă un sufix pentru eventualele leziuni articulare
sau ligamentare prezente (c -pentru fracturile apofizei coronoide, o - pentru fracturile
olecranului, m , l ş \ d pentru leziunile LCM, LCL, respectiv ale articulaţiei radio-ulnare distale).
Fracturile colului radial sunt caracteristice copiilor, traiectul fiind situat între capul
radial şi tuberozitatea bicipitală. în general, au acelaşi mecanism de producere ca şi cele ale
capului. După Judeţ acestea se împart în patru grade (Tabel 10.2, Fig. 10.2).

Tabel 10.2. Clasificarea Judeţ

Grad 1 Fracturi fără deplasare,„în lemn verde";


Fracturi cu deplasare moderată (translaţie <1/2 din diametrul suprafeţelor fracturate şi
Grad II
basculare externă <30°);
Grad III Fracturi cu deplasare importantă (translaţie >1/2 şi basculare între 30-60°);
Grad IV Fracturi cu pierderea contactului interfragmentar şi basculare >60°.

176
FRACTURILE EXTREMITĂŢII
i PROXIMALE A RADIUSULUI

Fig. I0.2. Clasificarea Judeţ a fracturilor colului radial.

EXAMEN CLINIC
Pacienţii relatează o cădere pe mână, cu cotul în extensie şi se prezintă cu antebraţul în poziţie
de semiflexie, acuzând dureri pe faţa externă a cotului, sub condilul humeral. Mişcarea de
flexie-extensie este posibilă,în schimb prono-supinaţia este limitată sau imposibilă. Reperele
osoase îşi păstrează raporturile normale, dar sunt prezente sensibilitatea dureroasă în punct
fix corespunzător capului radial şi epanşamentul articular. Uneori, se palpează sub muşchiul
lung supinator un relief osos dur, semn al unei fracturi cu deplasare.
Examenul clinic se continuă cu cercetarea vascularizaţiei şi în special a inervaţiei în
teritoriul nervului radial. De asemenea, se va testa funcţionalitatea LCM, mai ales în cazul
fracturilor de cap radial de tip IV, când poate să apară instabilitatea în poziţie de valgus.
Diagnosticul de fractură asociată cu entorsa cotului poate fi sugerat de existenţa
unor puncte dureroase pe faţa internă a articulaţiei. Luxaţia cotului maschează semnele
fracturii.
Prezenţa semnelor de fractură ale capului radial în asociere cu durere la nivelul
antebraţului şi pumnului, uneori cu ascensiunea stiloidei radiale, ridică suspiciunea unei
leziuni Essex-Lopresti (fractura-luxaţie a capului radial asociată cu ruptura membranei
interosoase şi lezarea articulaţiei radio-ulnare distale).
Evaluarea leziunilor tegumentare de-a lungul marginii subcutanate a ulnei este
deosebit de importantă în cazul fracturilor-luxaţii pentru a identifica o eventuală fractură
deschisă.

EXAMEN RADIOGRAFIC
Radiografiile standard în incidenţe AP şi LL sunt suficiente pentru depistarea fracturii.
Incidenţa oblică Greenspan poate fi utilă pentru un diagnostic mai detaliat al fracturii.
Aceasta se obţine cu antebraţul în rotaţie neutră şi fascicolul de raze X înclinat cranio-caudal
sub un unghi de 45°, ceea ce permite vizualizarea articulaţiei humero-radiale (Fig. 10.3).
Uneori fracturile fără deplasare nu pot fi evidenţiate, dar prezenţa lor poate fi
sugerată de aşa-numitul semn fat pad, care înseamnă o deplasare a stratului adipos ce
acoperă capsula articulară, datorită epanşamentului articular.

177
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

Fig. 10.3. Reprezentarea schematică a modului de efectuare a


incidenţei Greenspan.

TC poate fi utilă pentru o examinare mai detaliată a fracturii, mai ales în cele
cominutive sau cu deplasarea fragmentelor.

EVOLUŢIE SI PROGNOSTIC
I 9

Evoluţia şi prognosticul sunt în legătură cu tipul fracturii, dar şi cu prezenţa sau absenţa
leziunilor asociate. în fracturile de tip I vindecarea fără sechele se produce constant. în
schimb, dacă coexistă şi alte leziuni cum sunt luxaţia cotului, fractura apofizei coronoide,
lezarea membranei interosoase, prognosticul funcţional devine rezervat.

COMPLICAŢII 9

Leziuni asociate şi complicaţii imediate


Fractura deschisă este o excepţie în cazul unei fracturi izolate de cap radial.
Fracturile extremităţii proximale a ulnei sau capitulului humeral apar mai rar.
Leziunile osteocondrale ale condilului humeral extern sunt greu vizibile radiografie.
Prin accentuarea valgusului fiziologic, în momentul căderii cu sprijin pe mână, sunt
tensionate structurile capsulo-ligamentare interne. Dacă acestea sunt lezate parţial, fractura
capului radial se însoţeşte doar de o simplă entorsă internă, iar în cazul ruperii complete a
acestora se poate produce luxaţia postero-externă a cotului. Există situaţii în care luxaţia se
însoţeşte şi de fractura apofizei coronoide. Această triplă asociere (fractura capului radial,
leziunea LCM şi fractura apofizei coronoide) a fost descrisă de Morrey şi constituie „triada
nefastă"a cotului.
în traumatismele violente ale cotului poate apare fractura cominutivă a capului
radial şi dacă energia traumatică nu s-a epuizat, forţa continuă să exercite o presiune de
jos în sus, ceea ce face ca întreaga dializă radială să ascensioneze. Gradul ascensiunii este
condiţionat de entorsa, subluxaţia sau luxaţia articulaţiei radio-ulnare distale şi lezarea
membranei interosoase. Această asociere lezională constituie sindromulEssex-Lopresti.

178
FRACTURILE EXTREMITĂŢII PROXIMALE A RADIUSULUI

Complicaţii tardive
Redoarea articulară poate să apară ca efect secundar al unei imobilizări prelungite
sau în situaţiile în care persistă durerea, tumefacţia şi inflamaţia şi care nu se ameliorează
chiar dacă traumatismul iniţial pare nesemnificativ. în astfel de cazuri poate fi vorba despre
o leziune osteo-condrală nediagnosticată a capitulului humeral. După o perioadă scurtă
de imobilizare, pacientul trebuie încurajat să efectueze exerciţii mobilizatoare de flexie-
extensie şi prono-supinaţie.
Durerea cronică la nivelul articulaţiei radio-carpiene poate fi datorată unei leziuni
oculte a membranei interosoase, a articulaţiei radio-ulnare distale sau a ligamentului
triangular. Recunoaşterea acestor leziuni este importantă, mai ales în cazul fracturilor de
tip III sau IV, la care se ia în considerare efectuarea unei rezecţii a capului radial. Pentru a
împiedica migrarea proximală progresivă a radiusului poate fi necesară realizarea unei
sinostoze radio-ulnare.
Devierea cotului în cubitus valgus, cu elongarea nervului cubital şi tulburări senzitive
şi motorii în teritoriul acestuia.
Artrozapost-traumaticâ poate fi rezultatul tardiv al incongruenţei articulare restante.
Neuroalgodistrofia reflexă post-traumatică poate să apară în urma imobilizărilor
prelungite sau a tratamentului chirurgical.

TRATAMENT
Are ca scop reluarea precoce a mişcărilor cotului, corectarea oricărui blocaj în mişcarea de
prono-supinaţie, asigurarea stabilităţii articulare şi limitarea riscului de apariţie a artrozei
post-traumatice.
Fracturile capului radial şi leziunile asociate
Pentru stabilirea corectă a indicaţiei terapeutice într-o fractură a capului radial, pe
lângă examenul clinic şi radiografie este necesar să evidenţiem un eventual blocaj al mişcării
de prono-supinaţie.Tehnica de examinare constă în efectuarea unei puncţii articulare pentru
evacuarea revărsatului articular (hemartroza) şi injectarea unui anestezic (lidocaină). După
instalarea anesteziei, se palpează capul radial cu policele plasat în depresiunea radială, în
timp ce se efectuează mişcări blânde de prono-supinaţie. în timpul manevrei se pot percepe
crepitaţii în focarul de fractură.
Testul este pozitiv în cazul în care mişcarea de rotaţie este blocată parţial sau total.
Dacă prono-supinaţia atinge amplitudinea de 70° nu se justifică tratamentul chirurgical.
Pe lângă relaţiile de legătură cu blocajul mecanic, în indicaţia de tratament se va lua în
considerare contextul lezional, adică prezenţa sau absenţa altor leziuni osoase sau ale
părţilor moi.
în fracturile izolate tip I (Mason) tratamentul este ortopedic şi constă într-o
imobilizare în eşarfă sau atelă posterioară pentru 7-10 zile, cu reluarea precoce a mişcărilor
articulare. Durerea persistentă, prezenţa unei contracturi şi inflamaţia pot fi semne ale unei
fracturi ale capitulului humeral (posibilă fractură osteo-condrală) care nu a fost observată pe
radiografii şi care poate fi evaluată imagistic prin RMN.
în fracturile capului radial tip II şi în cele cu blocaj articular este indicat tratamentul

179
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

chirurgical. De obicei, este afectată porţiunea antero-laterală a capului radial, care poate fi
expusă corespunzător folosind un abord Kocher. Se va acorda o atenţie deosebită protejării
LCL, dacă acesta nu este lezat. Dacă fragmentul este mic se extirpă, iar dacă este mai mare se
încearcă osteosinteza cu 1-2 minişuruburi AO sau Herbert. Osteosinteza cu broşe Kirschner
este criticabilă, deoarece nu oferă stabilitate montajului care să permită o mobilizare precoce.
în fracturile tip III, reducerea chirurgicală urmată de osteosinteză este luată în
considerare ca opţiune terapeutică doar dacă se poate obţine o fixare stabilă, solidă. în caz
contrar, este indicată rezecţia capului radial şi înlocuirea acestuia cu un implant. Fracturile
fără impactare sau deformare se pretează unei osteosinteze dacă au cel mult trei fragmente,
iar fiecare dintre acestea au caracteristici corespunzătoare unei fixări cu şurub, atât din
punct de vedere al mărimii, cât şi a calităţii ţesutului osos. Capul radial reconstruit este fixat
la col cu ajutorul unei miniplăci plasate posterior, deoarece altfel determină apariţia unui
impingment, cu limitarea mobilităţii rotaţionale a antebraţului.
în fracturile-luxaţii tip IV (Johnston) se indică osteosinteza sau artroplastia capului
radial, iar în triadele nefaste se optează pentru reconstrucţia LCM şi osteosinteza coronoidei.
Atunci când prezervarea capului radial se dovedeşte imposibilă, (cominuţie importantă,
osteosinteză imperfectă, suprafaţă articulară neadecvată) este necesară rezecţia acestuia.
Nivelul rezecţiei este plasat imediat proximal de ligamentul inelar şi se preferă utilizarea unui
abord lateral direct. Migrarea proximală a radiusului este în medie de 2 mm, cu excepţia unei
leziuni Essex-Lopresti asociate.
Rezecţia tardivă a capului radial pentru fracturile de tip II şi III M ason a permis
obţinerea unor rezultate bune în 8 0 % din cazuri. La copii, nu se rezecă niciodată capul radial,
deoarece aceasta va antrena deviaţia în valgus a antebraţului. După rezecţia capului se
produce o migrare proximală a radiusului la 2 5 % dintre pacienţi, cu consecinţe funcţionale
în articulaţia radio-ulnară distală. Pentru evitarea acestei complicaţii, în traumatismele grave
care afectează şi membrana interosoasă, se recomandă înlocuirea capului rezecat cu un
implant din silicon (Swanson) sau metalic (titan).
Fracturile colului radial
La copii se produce mai frecvent fractura colului radial, care netratată antrenează o
deviaţie în cubitus valgus a antebraţului, cu consecinţe estetice şi funcţionale.
Fracturile de gra d I şi II (Judeţ) sunt tratate ortopedic, prin imobilizare în atelă brahio-
antebrahială pentru 2 săptămâni şi reeducare funcţională.
în fracturile de grad III se tentează reducerea ortopedică (cu cotul în flexie accentuată
şi varus se apasă pe capul radial în jos şi înăuntru) şi imobilizarea în atelă posterioară pentru
3 săptămâni. Dacă reducerea nu reuşeşte se indică tratamentul chirurgical.
Fracturile de grad IV necesită reducere chirurgicală şi osteosinteză cu o broşă trecută
prin condilul humeral şi capul radial până în col. Rezultatele funcţionale sunt de obicei
favorabile.
Leziunea Essex-Lopresti
Este definită ca ruptura longitudinală a membranei interosoase a antebraţului
asociată cu fractura şi/ sau luxaţia capului radial şi lezarea articulaţiei radio-ulnare distale.
Ultima leziune este dificil de diagnosticat deoarece durerea este semnul cel mai sensibil.
Tratamentul presupune refacerea stabilităţii ambelor com ponente ale leziunii, respectiv a
cotului şi articulaţiei radio-ulnare distale.

180
11. FRACTURILE DIAFIZARE ALE RADIUSULUI Şl
ULNEI

DATE EPIDEMIOLOGICE
Fracturile diafizare ale oaselor antebraţului interesează porţiunea delimitată proximal de
o linie care trece prin tuberozitatea bicipitală şi distal de o alta, situată la patru centimetri
deasupra interliniului articular radio-carpian.
Sunt mai frecvente la adulţii de sex masculin, datorită incidenţei crescute la această
categorie de pacienţi a accidentelor de circulaţie şi muncă, practicării sporturilor de contact,
respectiv căderilor de la înălţime. Fracturile deschise ocupă locul al doilea ca frecvenţă după
fracturile de gambă.

ANATOMIE. ANATOMIE PATOLOGICĂ


Antebraţul se comportă asemenea unei structuri circulare, deoarece orice fractură care
produce o scurtare a radiusului sau ulnei, determină apariţia unei fracturi sau luxaţii la nivelul
celuilalt os. Excepţia o reprezintă fracturile de„apărare".
Radiusul şi ulna sunt articulate între ele proximal şi distal, iar în porţiunea mijlocie
sunt separate printr-un spaţiu ovalar ocupat de membrana interosoasă, dispusă oblic între
originea sa situată proximal pe radius şi inserţia distală pe ulnă. în mişcarea de prono-
supinaţie, radiusul se roteşte în jurul unui ax oblic care trece prin capul radiusului şi ulnei.
Fracturile consolidate vicios modifică axul mişcării de prono-supinaţie, cu consecinţe
nefavorabile asupra funcţionalităţii antebraţului şi mâinii.
Decalajul fragmentelor de fractură este dat de dezechilibrul dintre muşchii pronatori
(rotund şi pătrat) şi supinatori (bicepsul brahial şi supinator). Forţele musculare deformante
sunt determinate de localizarea focarului de fractură:
- în fracturile radiusului situate proximal de inserţia pronatorului rotund, fragmentul
proximal este plasat în supinaţie sub acţiunea muşchilor supinatori, iar cel distal în
pronaţie sub acţiunea pronatorilor;
- în fracturile radiusului situate distal de inserţia pronatorului rotund, fragmentul
proximal este plasat aproximativ în rotaţie neutră, deoarece acţiunea supinatorului
şi bicepsului brahial este contracarată parţial de cea a pronatorului rotund.

181
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

1 1 .1 . FRACTURILE DIAFIZARE ALE OASELOR ANTEBRAŢULUI


»

MECANISM DE PRODUCERE
Mecanismul de producere poate fi direct (acţiunea unui corp contondent asupra antebraţului)
sau indirect, în căderile pe mână la care se asociază cu o mişcare de torsiune. Fracturile pe os
patologic sunt rare.

ANATOMIE PATOLOGICĂ
Sediul de elecţie este în 1/3 medie (>60%). Traiectele de fractură sunt transversale sau
oblice, mai rar cominutive sau bifocale. La copii, se observă adesea fracturi incomplete („în
lemn verde") fără deplasare sau cu deplasare mică. La adulţi, fracturile sunt complete şi de
cele mai multe ori fragmentele sunt deplasate şi instabile, cu decalaj, încălecare şi scurtare
consecutivă, realizând aspectul literelor K sau X.
Fragmentele de fractură sunt dificil de redus şi menţinut în poziţie corectă, datorită
musculaturii şi suprafeţei reduse pe secţiune.

CLASIFICARE
Clasificarea fracturilor oaselor antebraţului este importantă pentru stabilirea indicaţiei
terapeutice şi a prognosticului, luând în considerare mai multe criterii (Tabel 11.1)

Tabel 11.1. Clasificarea descriptivă


Localizarea pe diafiză Fracturi în 1/3 proximală, medie sau distală;
Traiect Fracturi transversale, oblice, spiroide, segmentare, cominutive;
Deplasare Fracturi fără/ cu deplasare;
Interesare tegumentară Fracturi închise/ deschise.

ANAMNEZĂ SI EXAMEN CLINIC


9

Simptomatologia este discretă în fracturile fără deplasare. Din interogatoriu reiese că


pacientul a suferit un traumatism direct la nivelul antebraţului, soldat cu durere şi impotenţă
funcţională parţială. Obiectiv, se evidenţiază o tumefiere discretă la locul de impact şi durere
în punct fix de-a lungul marginii ulnaresau radiale.
în fracturile cu deplasare, pacienţii se prezintă acuzând dureri în punct fix şi
impotenţă funcţională totală. Anam neză relevă existenţa unui traumatism indirect la nivelul
antebraţului. La examenul clinic se constată:

182
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FRACTURILE DIAFIZARE ALE RADIUSULUI Şl ULNEI

- antebraţul deformat, cu angulaţie posterioară sau „în baionetă" şi mâna ţinută în


pronaţie;
- scurtarea distanţei epicondilo-stiloidiene;
- mobilitate anormală în 1/3 medie a antebraţului şi crepitaţii osoase.
Este necesară examinarea atentă a formaţiunilor vasculo-nervoase prin măsurarea
pulsului la arterele radială şi ulnară şi evaluarea funcţională a nervilor median, radial şi ulnar.
De asemenea, se acordă o atenţie deosebită eventualelor leziuni tegumentare, ulna
fiind un os cu marginea situată subcutanat.
Instalarea unei dureri severe, rebele la medicaţia antialgică, tensionarea
compartimentelor antebraţului sau prezenţa durerii la extensia pasivă a degetelor, ridică
suspiciunea unui sindrom de compartiment, ceea ce im pune monitorizarea atentă a presiunii
intracompartimentale.

EXAMEN RADIOGRAFIC
Radiografiile în incidenţe AP şi LL sunt indispensabile pentru a stabili diagnosticul, sediul,
traiectul de fractură şi deplasarea fragmentelor. Decalajul este sugerat prin micşorarea
spaţiului interosos şi apariţia unei diferenţe între diametrele fragmentelor osoase.
Examinarea radiologică va include articulaţia cotului şi pumnului, pentru a identifica
eventualele fracturi sau luxaţii asociate. Capul radial trebuie să fie aliniat cu capitulul humeral
(o linie trasată prin diafiză, colul şi capul radial, trece prin mijlocul capitulului în ambele
incidenţe).

EVOLUŢIE 9

Datorită structurii morfo-funcţionale unice, irigării precare a fragmentelor fracturare,


suprafeţei de contact mici, inserţiilor musculare reduse şi instabilităţii focarului, evoluţia
spre consolidarea fracturii este lentă, în aproximativ 3-4 luni.

COMPLICAŢII 9

Leziuni asociate şi complicaţii imediate


Leziunile capsulo-ligamentare ale cotului şi ale membraneiinterosoase.
Fracturile deschise se situează pe locul al doilea după cele de tibie.
Leziunile vasculo-nervoase sunt rare.
Sindrom ul de compartiment este expresia unei situaţii conflictuale între un conţinător
puţin extensibil (lojele antebraţului) şi un conţinut extensibil (muşchii). Creşterea presiunii
în acest spaţiu închis produce leziuni musculare şi nervoase care sunt reversibile până la
un anumit stadiu. Dacă presiunea la care este supusă masa musculară din lojă persistă, se
instalează sindromul Volkman, cu necroză musculară, retracţie ischemică a musculaturii şi
ischemie nervoasă.

183
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

Sindromul de compartiment poate fi determinat de reducerea volum ului lojei


(pansamente constrictive, aparate gipsate strânse, sutura unei dehiscenţe aponevrotice)
sau creşterea conţinutului lojei (fractura supracondiliană de humerus, fracturi ale oaselor
antebraţului, luxaţii ale cotului). Creşterea presiunii tisulare depăşeşte presiunea arterială
şi venoasă şi fluxul sanguin diminuează. Perfuzarea insuficientă a ţesuturilor determină
creşterea permeabilităţii capilareşi deci a exudatului,cu mărirea conţinutului compartimentai
şi creşterea consecutivă a presiunii tisulare. Perfuzia tisulară scăzută determină modificări
progresive ale muşchilor şi nervilor, reversibile în primele 2-4 ore, dar ireversibile după 12
ore.
în cazul în care există suspiciunea clinică a unui sindrom de compartiment trebuiesc
examinate toate cele trei compartimente ale antebraţului, plus tunelul carpian. Semnele
clinice sunt: durere profundă în loja anterioară a antebraţului, parestezii, absenţa pulsului la
artera radială, tegumente palide, reci, exacerbarea durerilor la extensia pasivă a degetelor.
Complicaţii tardive
Consolidarea vicioasă apare mai rar după tratamentul chirurgical (osteosinteză
imperfectă în care persistă rotaţia fragmentelor) şi mai frecvent după cel ortopedic. Căluşul
vicios poate fi:
- „în baionetă", bine tolerat dacă este redus ca amplitudine;
- cu angulaţie, ceea ce afectează prono-supinaţia datorită modificărilor de curbură şi
lungime a radiusului;
- cu decalaj, cel mai grav, datorită consolidării fragmentelor în rotaţie.
Pseudartrozele apar după un tratament ortopedic (datorită interpoziţiei musculare,
persistenţei deplasărilor, imobilizării gipsate defectuoase, rolului de atelă rigidă imobilă
pe care îl joacă osul ce consolidează mai repede, inserţiei musculare şi vascularizaţiei slab
reprezentate) sau chirurgical (datorită greşelilor de indicaţie şi tehnică chirurgicală, infecţiilor
postoperatorii, suprimării precoce a materialului de osteosinteză sau lezării manşonului
muscular periosos, cu diminuarea aportului vascular). Diagnosticul este suspicionat atunci
când persistă deformaţia, hipertermia, edemul, mobilitatea anormală şi este cert, atunci
când radiologie se constată lipsa căluşului, cu prezenţa unei benzi clare între fragmentele
osoase condensate hipertrofie la capete şi cu canalul medular obliterat.
Sinostoza radio-cubitală este rară şi apare de obicei când focarul radial este situat
distal faţă de cel cubital; se manifestă clinic prin pierderea completă a prono-supinaţiei.
Factorii favorizanţi sunt: leziunile prin zdrobire, fractura ambelor oase, amânarea prelungită
a intervenţiei chirurgicale, lezarea membranei interosoase, osteosinteză imperfectă şi
infecţia focarului.

TRATAMENT
Tratamentul ortopedic
în fracturile fără deplasare se indică imobilizarea în aparat gipsat brahio-antebrahio-
palmar, cu antebraţul în rotaţie neutră şi cotul flectat la 90°.
în fracturile cu deplasare stabile (transversale) se poate tenta reducerea ortopedică
şi imobilizarea în aparat gipsat cu mâna în supinaţie (pentru fracturile din 1/3 superioară), în

184
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FRACTURILE DIAFIZARE ALE RADIUSULUI Şl ULNEI

poziţie neutră (fracturile din 1/3 medie) şi în pronaţie (pentru cele din 1/3 inferioară), timp de
6-8 săptămâni. Menţinerea corecţiei este urmărită radiografie în primele 3 săptămâni. Gipsul
va fi despicat pe faţa dorsală şi pacientul va fi urmărit atent pentru a surprinde eventualele
semne premonitorii ale unui sindrom compartimentai.
Tratamentul chirurgical
Este indicat în majoritatea fracturilor cu deplasare instabile (oblice, spiroide), fracturi
deschise, polifracturi şi în eşecul reducerii ortopedice.
Osteosinteza cu placă şi şuruburi, mulată în prealabil pe conturul osului subiacent,
este metoda de preferat. Tehnica constă în abord izolat pentru fiecare os, reducere
sângerândă şi osteosinteză cu placă cu compactare tip AO. Rezultate superioare se obţin
prin folosirea plăcii cu autocompactare (DCP - Dynam ic Compression Plate), care prezintă o
serie de avantaje (deperiostare minimă, compactare şi fixare fermă). Plăcile moderne (Limited
C ontact-D CP) au un contact de numai 5 0 % cu osul subiacent, micşorând devascularizarea
sub placă şi efectul de„spongiozare"a corticalei. în fracturile cu cominuţie importantă sau
defecte osoase semnificative poate fi folosită o grefă osoasă autologă recoltată din creasta
iliacă. Plasarea ei se face la distanţă de membrana interosoasă, pentru a evita formarea
căluşului sinostotic.
Principiile osteosintezei cu placă sunt:
- restabilirea armoniei de lungime a radiusului şi ulnei, ceea ce previne apariţia
subluxaţiilorîn articulaţia radio-ulnară proximală sau distală;
- restabilirea alinierii rotaţionale;
- restabilirea curburilor radiusului, deosebit de importante pentru mişcarea de prono-
supinaţie.
Fixatorul extern este indicat în cazurile în care există un deficit important de
ţesut osos sau de ţesuturi moi, respectiv în cazurile cu plagă contaminată semnificativ,
pseudartroze cu infecţie sau fracturi-luxaţii deschise ale cotului cu lipsă de ţesuturi moi.
Osteosinteza cu tije centromedulare a permis obţinerea unor rezultate funcţionale
bune, deşi nu poate împiedica rotaţia fragmentelor. Este recomandată în fracturile
segmentare, fracturile deschise cu pierdere de ţesut osos sau de ţesuturi moi şi în fracturile
pe os patologic.
Tratamentul complicaţiilor
în fracturile deschise de tip I, II şi chiar IHA, după debridare şi reducere chirurgicală,
se practică osteosinteza cu placă şi şuruburi sau tije centromedulare. în tipurile IIIB şi NIC
se preferă utilizarea fixatorului extern. Această conduită permite obţinerea unei stabilitatăţi
a focarului, ceea ce limitează pierderile de ţesuturi moi şi în acelaşi timp îmbunătăţeşte
calitatea tratamentului plăgii.
Leziunile nervoase sunt ţinute sub observaţie timp de 3 luni, iar în cazul în care, în
acest interval, funcţia nervului nu este restabilită se va recurge la explorarea chirurgicală a
acestuia.
Leziunile vasculare ale uneia dintre cele două artere ale antebraţului se rezolvă prin
ligatură simplă atunci când celălalt vas este permeabil. Dacă ambele sunt afectate se im pune
sutura sau grefa vasculară.
Sindrom ul de compartiment. Tratamentul profilactic constă în evitarea manevrelor
de reducere brutală şi imobilizare în condiţii adecvate. Aparatele gipsate nu trebuie să fie

185
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

constrictive şi nu se vor aplica necăptuşite sau în unghi foarte ascuţit. Mem brul superior
trebuie ţinut în poziţie prodivă şi urmărit atent în primele 24 ore. în faţa sindromului de
compartiment constituit se suprimă aparatul gipsat, se administrează vasodilatatoare şi
anticoagulante şi se efectuează fasciotomia de urgenţă, începând deasupra plicii cotului şi
mergând până sub ligamentul inelar al carpului.
Infecţia are o incidenţa de 3% . Conduita terapeutică constă în drenaj, debridare
chirurgicală, irigare intensă, recoltarea de probe şi examinarea bacteriologică a acestora,
respectiv antibioterapie ţintită pe baza antibiogramei. în cazul în care osteosinteza
este stabilă, nu este absolut necesară extragerea materialului de osteosinteză deoarece
majoritatea fracturilor consolidează, în ciuda prezenţei infecţiei. Infecţiile extinse, cu
afectarea importantă de părţi moi şi ţesut osos, necesită aplicarea unui fixator extern şi
debridarea repetată a plăgii.
Căluşul vicios. Indicaţia chirurgicală se stabileşte în funcţie de mărimea căluşului şi de
natura şi amploarea tulburărilor funcţionale. Se practică osteotomie, avivarea extremităţilor
osoase, corectarea dezaxării şi rotaţiei şi fixarea cu placă şi şuruburi.
Pseudorfroze/e.Tratamentulestedificil şi constă în eliberarea şi avivarea extremităţilor
osoase, penetrarea canalelor medulare şi osteosinteză cu placă şi şuruburi, cu sau fără
adăugarea unei grefe osoase.
Sinostozele radio-cubitale sunt tratate prin rezecţia punţii osoase şi sutura
musculaturii anterioare a antebraţului la cea posterioară. Pentru a preveni refacerea acesteia
este necesar ca intervenţia să aibă loc la cel puţin un an de la instalarea căluşului sinostotic,
când procesul osteogenetic s-a încheiat.

11.2 . FRACTURILE OASELOR ANTEBRAŢULUI LA COPII 9

Anatomie patologică. Acestea pot fi fracturi incomplete (aşa-numitele fracturi „în


lemn verde") sau fracturi complete. Există şi varianta de fractură incompletă a unui os al
antebraţului asociată cu fractura completă a celuilalt os.
Fracturile complete pot fi fără deplasare, cu deplasare minimă sau cu încălecarea
fragmentelor. Fracturile care interesează 1/3 proximală a diafizei oaselor antebraţului sunt
rare. Cele din 1/3 medie reprezintă aproximativ 20%, iar cele din 1/3 distală, până la 7 5 % din
cazuri.
Mecanismul de producere este de obicei indirect, prin cădere pe mâna aflată în
extensie. Uneori poate fi implicat traumatismul direct.
Examenul clinic evidenţiază prezenţa durerii, tumefacţiei şi deformarea regiunii.
Examinarea radiografiei im pune efectuarea de radiografii în două incidenţe care
trebuie să includă şi articulaţiile cotului şi pumnului.
Tratamentul este ortopedic în majoritatea fracturilor diafizare ale ambelor oase
ale antebraţului la copii. După reducere se verifică mişcările de prono-supinaţie, apoi se
imobilizează antebraţul în atelă sau aparat gipsat brahio-antebrahio-palmar. în cazurile în
care este necesară reducerea chirurgicală se practică osteosinteza cu placă şi şuruburi sau
tije centromedulare,în funcţie de gradul de angulare sau încălecare al fragmentelor.

186
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FRACTURILE DIAFIZARE ALE RADIUSULUI Şl ULNEI

11.3 . FRACTURILE DIAFIZEIRADIALE

ANATOMIE PATOLOGICĂ
Fracturile situateîn 2/3 proximale ale diafizei radiusului fără leziuni asociate, pot fi considerate
fracturi izolate. în situaţiile în care fractura este localizată în 1/3 distală a diafizei, implicit se
consideră prezentă şi o leziune a articulaţiei radio-ulnare distale.
Fractura-luxaţie Galeazzi reprezintă fractura diafizei radiale în 1/3 distală, asociată
cu luxaţia în jos şi posterior a capului ulnei prin ruperea ligamentului triunghiular. Acest
tip este de trei ori mai frecvent decât fractura-luxaţie Monteggia-Stănciulescu. Fractura
poate să apară la orice nivel a diafizei radiale sau poate exista o fractură a ambelor oase ale
antebraţului cu leziunea articulaţiei radio-ulnare distale.
Există patru forţe majore deformante care fac imposibilă menţinerea reducerii în
acest tip de fractură:
- greutatea mâinii produce angularea dorsală la nivelul focarului de fractură, cu
subluxarea articulaţiei radio-ulnare distale;
- muşchiul pronator pătrat tracţionează fragmentul distal înspre proximal şi în
pronaţie;
- muşchiul brahioradial determină o deplasare proximală, cu scurtare;
- muşchii extensori şi abductori ai policelui produc scurtarea şi relaxarea ligamentului
colateral radial, ceea ce permite deplasarea fragmentelor fracturii, în ciuda
imobilizării articulaţiei radio-carpiene în poziţie de deviere ulnară.

MECANISM DE PRODUCERE
Fracturile diafizei radiale pot apare sub acţiunea unui traumatism direct (osul se fracturează
în punctul de impact) sau indirect, asociind o mişcare exagerată de pronaţie cu una de
torsiune (traiectul este în acest caz oblic sau spiroid).
Sediul fracturii este mai frecvent în 1/3 inferioară. Cele 2/3 proximale ale diafizei
radiale sunt protejate de musculatura extensoare, prin urmare un traumatism suficient de
intens pentru a produce o fractură a porţiunii proximale a radiusului va determina o fractură
asociată şi la nivelul ulnei.
Fracturile-luxaţie Galeazzi potfi produseîn urma unei căderi pe m ânaîn hiperextensie
şi antebraţul aflat în poziţie de pronaţie sau de un traumatism direct ce acţionează la nivelul
articulaţiei radio-carpiene, de obicei, pe faţa dorso-laterală.

EXAMEN CLINIC
Simptomatologia este mai redusă decât în cazul fracturilor ambelor oase ale antebraţului şi
impotenţa funcţională este parţială. La examenul clinic se decelează:

187
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

- tumefierea antebraţului pe marginea externă;


- durere spontană şi la palpare în punct fix;
- discrete crepitaţii osoase.
Limitarea mişcării de prono-supinaţie a antebraţului poate sugera prezenţa unei
luxaţii a capului radial, în plus faţă de fractura de la nivelul diafizei.
în fractura-luxaţie Galeazzi pacienţii prezintă, de obicei, durere la nivelul articulaţiei
radio-carpiene şi în porţiunea mijlocie a antebraţului, ascensiunea stiloidei radiale şi
proeminenţa dorsală a capului ulnei.

EXAMEN RADIOGRAFIC
Se vor efectua radiografii în incidenţe AP şi LL, cu includerea obligatorie şi a articulaţiilor
cotului şi pumnului.
Semnele radiologice ale lezării articulaţiei radio-ulnare distale sunt:
- fractura apofizei stiloide ulnare;
- lărgirea spaţiului radio-ulnar distal în incidenţa AP;
- subluxarea ulnei observată în incidenţa LL;
- scuratea radiusului >5 mm.

COMPLICAŢII
»

Complicaţii imediate
Leziunile neuro-vasculare sunt rare. Lezarea ramurii superficiale a nervului radial
(situată sub muşchiul brahioradial) apare în cazul utilizării abordurilor radiale anterioare,
în abordul radiusului proximal există riscul lezării nervului interosos posterior, la nivelul
muşchiului supinator.
Sindrom ul de compartiment.
Complicaţii tardive
Consolidarea vicioasă apare în urma reducerii neanatomice a focarului de fractură
radial. Lipsa restabilirii alinierii rotaţionale sau a curburii laterale poate duce la o limitare a
mişcărilor de prono-supinaţie.
Pseudartroza apare rar în cazul unei osteosinteze ferme şi stabile.

TRATAMENT
Tratamentul este diferenţiat în funcţie de prezenţa sau absenţa deplasării, precum şi de
caracterul stabil sau instabil al fracturii.
Fracturile fără deplasare necesită tratament ortopedic, imobilizare în aparat gipsat
brahio-antebrahio-palmar pentru 6 săptămâni.

188
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FRACTURILE DIAFIZARE ALE RADIUSULUI Şl ULNEI

în fracturile cu deplasare stabile (transversale) se încearcă tratamentul ortopedic,


reducere şi imobilizare în aparat gipsat brahio-antebrahio-palmar. Imobilizarea va fi
menţinută până la prezenţa semnelor radiologice de consolidare. Orice sem n de pierdere
a curburii fiziologice a radiusului este o indicaţie pentru reducerea chirurgicală a fracturii şi
osteosinteză.
în fracturile cu deplasare instabile (oblice) sau în fracturile transversale la care
tratamentul ortopedic a eşuat, se im pune tratamentul chirurgical, reducere chirurgicală
şi osteosinteză cu placă şi şuruburi. Important este faptul că reducerea trebuie să fie
anatomică, pentru că altfel apar consecinţe funcţionale nefaste, cu limitarea mişcărilor de
prono-supinaţie.
în fractura-luxaţie Galeazzi tratamentul ortopedic nu este de obicei eficace, dată
fiind instabilitatea acestei leziuni, aşa încât se indică reducerea chirurgicală şi osteosinteză
cu placă şi şuruburi plasate pe faţa volară a radiusului, ceea ce duce şi la reducerea luxaţiei
capului ulnei. Dacă se consideră că articulaţia radio-ulnară distală este instabilă, se poate
realiza fixarea cu ajutorul unor broşe Kirschner, care se extrag la 6-8 săptămâni. Dacă
articulaţia este stabilă, poate fi suficientă imobilizarea postoperatorie într-un aparat gipsat
brahio-antebrahio-palmar pentru 4-6 săptămâni.
Tratamentul complicaţiilor
Leziunile neuro-vasculare sunt de obicei iatrogene. Când nu se constată o revenire a
funcţiei nervului lezat în decursul a 3 luni de la momentul producerii leziunii, se va efectua
explorarea chirurgicală a acestuia.
Consolidarea vicioasă se rezolvă, de obicei, prin efectuarea unei osteotomii cu
scurtarea porţiunii distale a ulnei.
Pseudartroza necesită cură chirurgicală cu aport de ţesut osos spongios şi
osteosinteză fermă.

11.4 . FRACTURILE DIAFIZEIULNARE

ANATOMIE PATOLOGICĂ
Fracturile izolate ale diafizei cubitale sunt mult mai rare decât fracturile izolate ale diafizei
radiale. Printre acestea se numără fracturile prin traumatism direct (aşa-numitele fracturi „de
apărare"), fractura-luxaţie Monteggia-Stănciulescu şi fracturile de oboseală la sportivi.
Fractura-luxaţie Monteggia-Stănciulescu tipică, constă în fractura diafizei cubitale
la unirea 1/3 proximale cu 1/3 medie, fragmentele formând un unghi deschis posterior,
asociată cu luxaţia anterioară a capului radial. în varianta inversată, fragmentele cubitale
sunt angulate cu deschiderea spre anterior, iar capul radial este luxat posterior.

189
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

MECANISM DE PRODUCERE
Fracturile„de apărare"sunt produse ca urmare a unei lovituri directe cu un corp contondent
la nivelul marginii subcutanate a ulnei (gestul reflex de apărare) sau prin cădere cu marginea
cubitală a antebraţului pe o muchie ascuţită.
Traiectul de fractură este situat mai frecvent în 1/3 superioară decât în cea medie
sau inferioară, iar deplasarea fragmentelor este mai puţin pronunţată decât în fracturile
izolate radiale, angularea făcându-se de obicei cu vârful spre radius.
Fractura Monteggia-Stănciulescu prezintă mai multe mecanisme de producere
(după clasificarea Bado):
- în tipul I, mişcarea de pronaţie forţată a antebraţului;
- în tipul II, încărcarea axială a antebraţului cu cotul flectat;
- în tipul III, mişcarea de abducţie forţată a cotului;
în tipul IV, mecanismul de tip I la care adaugă fractura diafizei radiusului.
Consecinţele funcţionale sunt reprezentate de limitarea prono-supinaţiei datorită
fracturii cubitusului, asociată cu limitarea mişcărilor de flexie-extensie datorită luxaţiei
radiusului, motiv pentru care clasic se afirmă că„luxaţia este totul, fractura nu este nimic".

CLASIFICARE
Fractura Monteggia-Stănciulescu a fost descrisă în 1814 ca fractura 1/3 proximale a ulnei cu
luxaţia anterioară a capului radial. Bado extinde termenul la mai multe tipuri de leziuni, pe
care le sistematizează în patru tipuri (Tabel 11.2, Fig. 11.1).
După Watson-Jones avem fractura-luxaţie tipică (prin extensie) şi fractura-luxaţie
inversată (prin flexie).

Tabel 11.2. Clasificarea Bado


Fractura diafizei ulnare la orice nivel cu luxaţia anterioară a capului radial; Fragmentele sunt
Ţipi
angulate anterior;
Fractura diafizei ulnare cu luxaţia posterioară sau postero-laterală a capului radial;
Tipii
Fragmentele sunt angulate posterior;
Tip III Fractura metafizei ulnare cu luxaţia laterală sau antero-laterală a capului radial;
Fractura la acelaşi nivel a diafizei ambelor oase ale antebraţului în 1/3 proximală cu luxaţia
Tip IV
anterioară a capului radial.

190
FRACTURILE DIAFIZARE ALE RADIUSULUI SI* ULNEI

|
I Wr 1 ~

Fig. 11.1. Clasificarea B a d o a fracturilorM onteggia. Tipurile TIV.

EXAMEN CLINIC
La pacienţii cu fracturi „de apărare" simptomatologia este redusă, constând în durere
spontană şi la palpareîn punct fix, crepitaţii osoase în cazul deplasării fragmentelor, prezenţa
unei înfundări decelabile pe marginea internă a antebraţului, eventual leziuni tegumentare
prin abraziune.
în fractura-luxaţie Monteggia-Stănciulescu la examenul local se constată:
- antebraţul în semiflexie;
- deformarea cotului în sens antero-posterior;
- prezenţa unei înfundări pe marginea cubitală a antebraţului, semnul „loviturii de
topor";
- lipsa capului radial sub condilul humeral extern;
- sensibilitate dureroasă la mobilizarea cotului, în special la mişcările de prono-
supinaţie;
- rezistenţă elastică la manevra de mobilizare a antebraţului.
Este importantă efectuarea unei examinări detaliate a axului vasculo-nervos
deoarece leziunile nervoase, în special cele ale nervului radial şi interosos posterior, sunt
frecvente.

EXAMEN RADIOGRAFIC
Radiografiile antebraţului, în incidenţe AP şi LL, trebuie să includă şi articulaţiile cotului şi
pumnului. Incidenţele oblice pot fi utile pentru o descriere mai detaliată a fracturii.
în m od normal, o linie trasată prin capul şi diafiza radiusului trece prin mijlocul
capitulului humeral, iar în incidenţa LL cu antebraţul în supinaţie, liniile tangente anterior şi
posterior la capului radial trebuie să încadreze capitulul humeral.

191
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

COMPLICAŢII 9

Complicaţii imediate
Leziunile nervoase sunt asociate cel mai frecvent fracturilor de tip II şi III, afectând
nervii radial, median sau ramurile terminale ale acestora, nervii interosoşi anterior şi posterior.
Complicaţii tardive
Căluşul vicos şi pseudartroza.
Sinostoza radio-cubitală superioară.
Osificările posttraumatice periarticulare.
Redorile şi anchilozele de cot.

TRATAMENT
în fracturile de „apărare" tratamentul depinde de prezenţa sau absenţa deplasării. în
fracturile fără deplasare sau cu deplasare minim ă tratamentul este ortopedic, imobilizare în
aparat gipsat brahio-antebrahio-palmar pentru 4 săptămâni, cu cotul la 90°.
în fracturile cu deplasare se încearcă reducerea ortopedică prin tracţiune în ax cu
mâna în înclinaţie radială, apăsând cu degetul pe fragmentul deplasat. Dacă reducerea
reuşeşte, se imobilizează 6-8 săptămâni în aparat gipsat brahio-antebrahio-palmar cu cotul
la 90° şi antebraţul în uşoară pronaţie. Dacă nu se poate obţine reducerea (angulare >10° în
orice plan sau translaţie > 5 0 % a diafizei) se indică tratamentul chirurgical, osteosinteză cu
placă cu compresie dinamică şi şuruburi.
în fractura-luxaţie Monteggia-Stănciulescu, reducerea ortopedică şi imobilizarea în
aparat gipsat brahio-antebrahio-palmar se va practica doar la copii. Sub anestezie generală,
două ajutoare fac extensia şi contraextensia antebraţului şi braţului, cu cotul în semiflexie şi
antebraţul în supinaţie, iar medicul repune capul radial, ceea ce duce de obicei şi la reducerea
fracturii.
Reducerea este instabilă, motiv pentru care tratamentul de bază rămâne cel
chirurgical, mai ales la adulţi. După reducerea ortopedică a capului radial, se practică
osteosinteză diafizei ulnare cu ajutorul unei plăci cu compresie dinamică. în urma
osteosintezei ulnei, capul radial este stabilizat în peste 9 0 % din cazuri.
Imposibilitatea reducerii capului radial se datorează interpozitului de ţesuturi moi
(ligamentul inelar). în cazurile în care luxaţia capului radial necesită reducere chirurgicală
se va practica şi plastia ligamentului inelar, iar dacă există o fractură asociată de cap radial,
poate fi necesară osteosinteză.
Tratamentul complicaţiilor
în leziunile nervoase se recomandă explorarea chirugicală a nervului în cazul în care
nu se observă o recuperare funcţională a acestuia după o perioadă de urmărire de 3 luni.
Ireductibilitatea luxaţiei radiale, în cazurile prezentate tardiv, necesită rezecţia
capului radial. Aceasta nu se va practica niciodată la copii, deoarece va antrena o deviere a
cotului în valgus.

192
12. FRACTURILE EPIFIZEIDISTALE A RADIUSULUI

DATE EPIDEMIOLOGICE
Fracturile epifizei distale a radiusului interesează regiunea delimitată superior de o linie
orizontală care trece la patru centimetri deasupra interliniei articulaţiei radio-carpiene.
Sunt cele mai frecvente fracturi ale membrului superior şi reprezintă aproximativ
1 6 % din totalul fracturilor. Printre factorii de risc se numără: scăderea densităţii minerale
osoase, sexul feminin, rasa caucaziană şi menopauza precoce.
Prezintă o creştere semnificativă odată cu înaintarea în vârstă, într-un m od aproape
identic cu cel al incidenţei fracturilor de col femural. La copii, datorită persistenţei cartilajului
de creştere, se produc dezlipiri epifizare sau fracturi-decolări ale epifizei distale.

ANATOMIE
Extremitatea distală a radiusului este alcătuită aproape exclusiv din ţesut osos spongios.
Prezintă o scobitură pentru articularea cu capul ulnei, iar suprafaţa articulară carpiană este
subdivizată printr-o creastă antero-posterioară, în două faţete pentru articularea cu osul
scafoid şi semilunar.
Extremitatea distală a radiusului preia 8 0 % din încărcarea axială, iar restul de
2 0 % este preluat de ulnă şi complexul fibrocartilaginos triunghiular. Prezintă numeroase
inserţii ligamentare, care de cele mai multe ori rămân intacte după fractura epifizei distale
a radiusului, ceea ce facilitează reducerea acesteia prin ligamentotaxis. Ligamentele volare
sunt mai puternice comparativ cu cele dorsale şi oferă stabilitate mai mare articulaţiei radio-
carpiene.

MECANISM DE PRODUCERE
Mecanismul de producere este indirect, cădere pe mână cu pumnul în hiperextensie.
într-o primă etapă sunt tensionate ligamentele radio-carpiene volare, care dacă
rezistă (şi nu apar o instabilitate), permit transmiterea forţelor spre epifiza distală a radiusului,
prin intermediul scafoidului şi semilunarului. Sub acţiunea forţelor de tensiune radiusul
cedează iniţial în partea volară, după care traiectul de fractură se propagă dorsal, unde apare
cominuţia datorată forţelor de compresiune. Se produce o fractură extraarticulară, a cărei
stabilitate este compromisă prin impactarea osului spongios al metafizei. Distribuţia forţelor

193
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

în momentul contactului generează forţe de forfecare, care influenţează şi ele traiectul de


fractură, ceea ce poate conduce frecvent la apariţia traiectelor intraarticulare.
Mai rar, în căderile cu pumnul în hiperflexie mecanismul rămâne acelaşi, cu
deosebirea că încărcarea coloanei radiale se inversează.
La pacienţii mai tineri, condiţiile de producere ale fracturilor epifizei distale radiale
sunt reprezentate de căderile de la înălţime, accidentele rutiere şi cele sportive. La vârstnici,
fracturile sunt produse de mecanisme ce implică forţe cu energie mai redusă, ca de exemplu
căderile de la acelaşi nivel.

ANATOMIE PATOLOGICĂ. CLASIFICARE


în literatura de specialitate nu există un alt tip de fractură care să fi acumulat atât de multe
eponime ca şi fractura epifizei distale a radiusului (Fig. 12.1).

— Cart / / w^f )

Fig. 12.1. Clasificarea eponim ică a celor cinci tipuri principale de fracturi aie epifizei distale a radiusului:
patru clasice (fracturile Pouteau-Colles, Rhea-Barton, G oyrand-Sm ith şi H utchinson) şi fractura cu patru
părţi descrisă de M alone.

Fractura Pouteau-Colles reprezintă peste90%dinfracturileepifizeidistalea radiusului.


Se produce prin mecanism indirect de compresie-extensie, cădere pe mână cu pumnul în
hiperextensie şi antebraţul în pronaţie.Traiectul de fractură este situat extraarticular, la circa
2,5 cm deasupra articulaţiei radio-carpiene.
Rareori fractura rămâne fără deplasare. în ceea ce priveşte stabilitatea, aceasta este
cu atât mai redusă cu cât traiectul de fractură este mai oblic în direcţie ulnară. De cele mai
multe ori, fragmentul distal se deplasează posterior, extern şi ascensionează.
Deplasarea posterioară constă dintr-o translaţie dorsală şi angulaţie a epifizei în
jurul unui ax transversal. Aceasta modifică orientarea suprafeţei articulare de la o anteversie

194
FRACTURILE EPIFIZEIDISTALE A RADIUSULUI

de 10° în plan sagital, până la poziţia orizontală sau de retroversie, în funcţie de gradul
deplasării. Consecutiv apare deformarea în „dos de furculiţă".
Deplasarea externă se asociază cu cea dorsală şi constă în translaţia laterală a epifizei,
cu aspect de „mână în baionetă".
Deplasarea proximală sau ascensiunea este dată de impactarea fragmentelor.
Deoarece tasarea externă este mai accentuată scurtarea radiusului devine mai evidentă,
astfel încât suprafaţa articulară care normal este orientată intern (25-30°), devine orizontală
în plan frontal.
Fracturile intraarticulare apar la pacienţii mai tineri şi sunt produse de traumatisme
cu energie mai mare, în aceste cazuri fiind mai frecvente leziunile asociate.
Fractura Goyrand-Smith are o frecvenţă de 6 % şi se produce prin mecanism de
compresie-fiexie, cădere pe dosul mâinii cu pumnul în flexie. Se mai numeşte şi fractura
Pouteau-Colles inversată, deoarece deplasările şi manevrele de reducere sunt inverse.
Deplasarea se face în sens anterior şi proximal, dând aspectul de „faţă de furculiţă". Traiectul
de fractură este instabil.
Fracturile marginalei anterioare (Letenneur) şi posterioare (Rhea-Barton) sunt deseori
asociate cu subluxaţii sau luxaţii. Majoritatea sunt instabile, în special fracturile marginalei
anterioare, care sunt mai frecvente şi necesită reducere chirugicală şi osteosinteză.
Fractura Hutchinson este o fractură prin avulsie a stiloidei radiale, în care ligamentele
rămân ataşate de apofiză. Mecanism ul de producere este reprezentat de compresia
scafoidului pe stiloida radială, articulaţia pum nului fiind plasată în extensie şi deviaţie ulnară
(reculul manivelei - „fractura şoferilor"). Frecvent sunt asociate leziuni ale ligamentelor
intercarpiene.
Fractura Gerard-Marchant este fractura epifizei distale a radiusului asociată cu cea a
stiloidei ulnare şi deplasarea externă a epifizei.
Noile încercări de sistematizare şi dificultatea în evaluarea rezultatelor terapeutice,
demonstrează lipsa unui consens general în ceea ce priveşte clasificarea acestor fracturi.
Rockwood şi Green introduc o variantă modificată a clasificării propuse de Gartland
şi Werley pentru fracturile epifizei distale a radiusului cu deplasare dorsală (Tabel 12.1).

Tabel 12.1. Clasificarea Rockwood şi Green


Ţipi Fracturi extraarticulare fără deplasare;
Tipii Fracturi extraarticulare cu deplasare;
Tip III Fracturi intraarticulare fără deplasare;
Fracturi intraarticulare cu deplasare;
IV-A: Fracturi stabile;
Tip IV
IV-B: Fracturi instabile, reductibile;
IV-C: Fracturi ireductibile;

Stabilitatea şi reductibilitatea sunt noţiuni esenţiale pentru alegerea metodei de


tratament. în acest sens, clasificarea Frykman diferenţiază fracturile extraarticulare de cele
intraarticulare şi defineşte tipurile în funcţie de implicarea articulaţiei radio-ulnare distale şi
a apofizei stiloide (Tabel 12.2, Fig. 12.2).

195
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

Tabel 12.2. C lasificarea F rykm an

T ip 1/ II Fractură extraarticulară/ + fractura stiloidei ulnare;


T ip 111/ IV Fractură intraarticulară radio-carpiană/ + fractura stiloidei ulnare;
T ip V /V I Fractură radio-ulnară/ + fractura stiloidei ulnare;
T ip V II/V III Fractură intraarticulară radio-carpiană şi ra d io -u ln a ră /+ fractura stiloidei ulnare;

Fig. 12.2. Clasificarea Frykm an a fracturilor extremităţii distale a radiusului. A. Fractură tip 1/ II.
B. Fractură tip 111/IV. C. Fractură tip V/VI. D. Fractură tip VII/ VIII.

Clasificarea Melone se adresează fracturilor intraarticulare produse ca urmare a


efectului dat de impactul osului semilunar asupra suprafeţei articulare radiale. Fragmentele
de fractură sunt caracteristice (Tabel 12.3, Fig. 12.3).

Tabel 12.3. C lasificarea M e lo n e

Ţ ip i Fractură stabilă, fără deplasare;


Fractură instabilă („ d ie -p u n c h ") la nivelul suprafeţei articulare a radiusului, cu
deplasarea fragm entelor şi com inuţia co rtic a le i;
T ip ii
ll-A: reductibilă;
ll-B: ireductibilă;
T ip III Fractură instabilă cu „fra g m e n t ascuţit", cu deplasare şi contuzia structurilor volare;
Fractură instabilă prin „despicare", cu com inuţie severă, în care fragm entele dorsale
T ip IV
şi palmare sunt deplasate/ rotate;
T ip V Fractură prin „explozie", cu com inuţie semnificativă şi leziuni grave ale p ă rţilo r moi.

Fig. 12.3. Clasificarea M elone a fracturilor intraarticulare ale epifizei distale a radiusului.

196
FRACTURILE EPIFIZEIDISTALE A RADIUSULUI

Femandez propune un sistem de clasificare bazat pe mecanismul de producere, care


abordează potenţialele leziuni ligamentare şi ajută la stabilirea recomandărilor terapeutice
(Tabel 12.4, Fig. 12.4).

Tabel 12.4. Clasificarea Fernandez

Fractură la nivelul metafizei cu pierderea înclinării palmare, scurtarea radiusului


Ţ ip i
faţă de ulnă şi lezarea articulaţiei radio-ulnare distale;
Fractură prin mecanism de forfecare care necesită reducere şi deseori susţinerea
T ip ii
segm entului articular;
Compresia suprafeţei articulare fără fragmentarea caracteristică şi potenţiale
T ip III
leziuni ale ligam entelor interosoase.
T ip IV Fractură prin avulsie sau fractură-luxaţie radio-carpiană;
Leziuni com binate cu afectarea semnificativă a pârilor moi datorită traum atism ului
T ip V
de energie mare.

T \

Fig. 12.4. Clasificarea Fernandez.

197
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

EXAMEN CLINIC
Pacienţii se prezintă, de obicei, cu grade variabile de deformare a regiunii radio-carpiene şi
diferite variante de deplasare a mâinii faţă de articulaţia radio-carpiană (dorsal în fracturile
Pouteau-Colles şi Rhea-Barton, volar în fracturile Goyrand-Smith şi Letenneur).
Din anamneză reiese că pacientul a suferit un traumatism indirect prin cădere pe
mână, după care acuză durere şi impotenţă funcţională la nivelul pumnului,
în fracturile prin compresie-extensie, la examenul local se observă:
- la inspecţie, deformarea regiunii în „dos de furculiţă" (semnul Nelaton-Velpeau);
degetele se continuă cu un relief osos deplasat dorsal şi decalat în comparaţie cu
faţa dorsală a antebraţului;
- deformarea în „baionetă", în care axul mâinii reprezentat de axul celui de al lll-lea
metatarsian nu se mai găseşte în prelungirea axului antebraţului; deplasarea radială
a epifizei întrerupe această continuitate, iar pe marginea internă a pumnului se
observă proeminenţa sub piele a capului ulnei (semnul Tillaux).
- la palpare se evidenţiază durerea circumferenţială la nivelul epifizei, la 2,5 cm
deasupra interliniului articular şi ascensiunea stiloidei radiale (semnul Laugier).
în fracturile prin compresie-flexie deformarea pumnului este inversă, în „faţă de
furculiţă", celelalte semne fiind asemănătoare cu cele expuse.
Se im pune examinarea articulaţiilor cotului şi umărului pentru a depista prezenţa
unor eventuale leziuni asociate.
Este necesară o examinare atentă a axului vasculo-nervos, acordându-se o atenţie
deosebită funcţiei nervului median. Semnele de compresie ale acestuia în tunelul carpian
sunt frecvent întâlnite (> 2 0 % din cazuri).

EXAMEN RADIOGRAFIC
Sunt necesare radiografii ale articulaţiei radio-carpiene
în incidenţe AP, LL şi uneori oblice, cu scopul de a oferi
o certitudine diagnostică şi informaţii despre gradul de
stabilitate. Pentru comparare este utilă radiografia pumnului
contralateral.
Prezenţa unei simptomatologii dureroase la nivelul
umărului sau cotului im pune efectuarea unei examinări
radiografice la acest nivel. TC este utilă pentru a determina
gradul de extensie intraarticulară al traiectului de fractură.
Parametri de referinţă ai articulaţiei radio-carpiene
normale sunt (Fig. 12.5):
- unghiul radiat (înclinaţia radială), măsurat în
incidenţă AP între linia perpendiculară pe axul lung
al radiusului şi linia tangentă la suprafaţa articulară,
este în medie de 23° (13-30).
Fig. 12.5. Parametri radiologiei ai
articulaţiei radio-carpiene.

198
FRACTURILE EPIFIZEIDISTALE A RADIUSULUI

- lungim ea radiusului, măsurată între liniile perpendiculare pe axul radiusului şi


tangente la vârful stiloidei radiale şi capul ulnei, este în medie de 11 mm (8-18);
- unghiul radiat anterior (înclinaţia palmară), măsurat în incidenţă LL între
perpendiculara pe axul radiusului şi linia tangentă la suprafaţa articulară, este în
medie de 10° (0-24).
Pe baza acestor criterii se poate aprecia gradul de stabilitate al unei fracturi:
- fracturile cu o angulaţie dorsală <10°, scurtare a radiusului <2 mm şi unghi radial
nemodificat sunt stabile;
- fracturile cu o angulaţie dorsală >20°, scurtare a radiusului >5 mm, cu traiecte de
fractură intraarticulare sau cominuţie dorsală sunt instabile. Există noţiunea de
instabilitate secundară atunci când o fractură redusă nu se menţine şi se deplasează
secundar.

PROGNOSTIC
Se consideră că există o corelaţie lineară între gradul de reducere anatomică şi rezultatul
funcţional. Scăderea unghiului radial sub 10° în plan frontal are drept consecinţă o reducere
a forţei de prehensiune. Scurtarea radială limitează mişcarea de prono-supinaţie şi înclinare
ulnară. Persistenţa angulaţiei dorsale antrenează deformarea regiunii, limitarea flexiei
palmare şi diminuarea forţei de prehensiune.

TRATAMENT
Atitudinea terapeutică este influenţată de o serie de factori: traiectul fracturii, deplasarea
fragmentelor, prezenţa cominuţiei, calitatea ţesutului osos, leziunile părţilor moi, vârsta
pacientului, alte boli şi leziuni asociate.
Parametri radiologiei acceptaţi pentru o fractură consolidată a extremităţii distale a
radiusului, în cazul unui pacient activ şi sănătos, sunt reprezentaţi de:
- pierdere a înclinaţiei radiale <5°;
- scurtare a radiusului de maximum 2-3 mm;
- înclinaţie palmară neutră (0°);
- decalaj intraarticular <2 mm.
M cQueen a descris alinierea carpului ca fiind elementul principal de prognostic după
fracturile epifizei distale ale radiusului. Aceasta este determinată pe radiografia în incidenţă
LL, prin intersectarea a două linii reprezentate de axul radiusului şi axul osului capitat;
intersectarea liniilor la nivelul carpului indică o aliniere corespunzătoare, iar intersectarea în
afara lui o aliniere deficitară.
Deplasarea secundară a fragmentelor după reducerea ortopedică depinde de mai
mulţi factori:
- deplasarea iniţială a fragmentelor; cu cât deplasarea este mai mare, în special
scurtarea radiusului, cu atât forţa care a acţionat a fost mai mare;

199
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

-vârsta pacienţilor; osteopenia indică o tendinţă de deplasare a fragmentelor, mai


ales tardiv;
- gradul de cominuţie metafizară.
Redeplasarea este un factor predictor al instabilităţii ulterioare, iar reducerea
ortopedică repetată a fracturii nu conduce la obţinerea unor rezultate acceptabile radiografie.
Tratamentul ortopedic
Toate fracturile necesită reducere ortopedică, chiar dacă se consideră că va fi
necesară o intervenţie chirurgicală ulterioară. Reducerea fracturii, pe lângă efectul antalgic,
contribuie la reducerea edemului datorat lezării părţilor moi şi consecutiv a compresiei
asupra nervului median.
Tratamentul ortopedic este indicat în următoarele cazuri:
- fractu ri fără deplasare sa u cu deplasare m inim ă;
- fracturi cu deplasare, stabile, când se consideră că acestea vor consolida în parametri
radiologiei acceptabili;
- pacienţi vârstnici cu cerinţe funcţionale reduse, în comparaţie cu riscurile asociate
unei eventuale intervenţii chirurgicale.
Reducerea ortopedică se efectuează în primele ore, înainte de instalarea edemului,
de preferinţă în anestezie locală (infiltrarea hematomului de la nivelul focarului de fractură),
regională sau la pacientul sedat. Se poate recurge la metoda descrisă de Bohler, în care
extensia este efectuată de un ajutor care prinde cu o mână policele şi cu cealaltă degetele
ll-IV,în timp ce contraextensia se realizează cu ajutorul unei benzi trecute deasupra cotului şi
fixată la perete. Tracţiunea are drept scop desfiinţarea celor trei tipuri de deplasări:
- tracţiunea policeluiîn axul antebraţului, pentru dezangrenareaepifizeidefragmentul
diafizarşi coborârea acesteia; prin aceasta se urmăreşte refacerea lungimii radiusului
şi a unghiului de înclinaţie radială;
- tracţiunea degetelor ll-IV în sens cubital pentru a desfiinţa deplasarea laterală a
epifizei şi deformarea „în baionetă" şi în sens palmar pentru a desfiinţa deplasarea
dorsală şi deformarea în „dos de furculiţă"; în fractura Goyrand-Smith tracţiunea se
face în sens dorsal.
Pentru dezangrenarea fragmentelor se fac mişcări succesive de flexie palmară şi
dorsală asupra fragmentelor.
Fracturile fără deplasare sau cu deplasare m inim ă (tip I Rockwood şi Green) se
imobilizează în atelă antebrahio-palmară dorsală bine modelată sau aparat gipsat despicat
ulnar, cu pumnul în poziţie fiziologică, timp de 4 săptămâni. Atela gipsată trebuie plasată
astfel încât articulaţiile metacarpo-falangiene să fie libere. Mobilizarea imediată a degetelor
şi cotului, reeducarea pum nului după îndepărtarea aparatului gipsat, permit obţinerea unor
rezultate funcţionale foarte bune.
Fracturile cu deplasare, stabile (tip II), după reducere ortopedică se imobilizează
în aparat gipsat sau atelă brahio-antebrahio-palmară cu pumnul în uşoară flexie (20°)
şi înclinaţie cubitală. După 3 săptămâni se eliberează cotul şi se continuă imobilizarea cu
pumnul în poziţie neutră, până la 6 săptămâni sau până la evidenţa radiologică a consolidării.
Reducerea trebuie controlată la 24 de ore şi 7 zile, pentru a depista o deplasare secundară a
fragmentelor.

200
FRACTURILE EPIFIZEIDISTALE A RADIUSULUI

Se va evita plasarea pumnului în flexie exagerată, deoarece aceasta creşte presiunea


la nivelul tunelului carpian şi implicit compresia asupra nervului median. în fracturile care
necesită această poziţie pentru menţinerea reducerii este indicat tratamentul chirurgical.
Tratamentul chirurgical este rezervat fracturilor:
- extra- şi intraarticulare cu deplasare, instabile sau ireductibile;
- cu cominuţie metafizară şi lipsă osoasă;
- cu cominuţie, decalaj sau defect osos intraarticular;
- cu deplasare secundară a fragmentelor după reducere.
Fixarea cu broşe introduse percutanat este o metodă utilizată în cazul fracturilor
extra- sau intraarticulare cu două fragmente. După reducerea fracturii şi controlul acesteia
cu ajutorul amplificatorului de imagine, un ajutor menţine reducerea şi operatorul introduce
2-3 broşe Kirschner prin focarul de fractură. Acestea sunt orientate dinspre apofiza stiloidă
radială şi dinspre faţa dorso-ulnară a epifizei radiale spre proximal (Fig. 12.6). Este descrisă şi
o variantă de fixare cu mai multe broşe introduse transulnar.
Fixarea cu broşe „intrafocale" descrisă de Kapandji este o tehnică ce oferă sprijin
fragmentului distal pentru a preveni deplasarea. Broşele sunt introduse dinspre dorsal şi
radial direct în focarul de fractură, după care sunt folosite ca pârghii şi apoi direcţionate
spre corticala opusă, intactă, a fragmentului proximal (Fig. 12.7). Fragmentul epifizar este
astfel susţinut şi fixat, evitându-se deplasarea lui dorsal şi proximal. Este o tehnică simplă
care oferă rezultate foarte bune, mai ales în cazul pacienţilor vârstnici.

Fig. 12.6. Fixarea percutanată cu broşe Fig. 12.7. Fixarea cu broşe „intrafocale" d u p ă tehnica
Kirschner. Kapandji.

Broşajul percutanat este folosit în combinaţie cu imobilizarea în atelă antebrahio-


palmară. Se recomandă extragerea broşelor după 3-4 săptămâni de la operaţie şi menţinerea
imobilizării gipsate încă 2-3 săptămâni.
Fixarea externă este o tehnică care a devenit tot mai populară datorită studiilor ce
au demonstrat o rată relativ scăzută a complicaţiilor. în cazul fixatorului extern cu distracţie,
prin introducerea fişelor în metacarpianul II şi diafiza radială, se urmăreşte refacerea lungimii
radiusului şi menţinerea acesteia prin intermediul fax/'s-ului ligamentar (Fig. 12.8-A). Trebuie

201
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

evitată tracţiunea exagerată pentru a nu conduce la apariţia redorii degetelor. Fixarea


externă nu este suficient de stabilă pentru a preveni pierderea înclinării palmare, astfel încât
poate fi completată cu osteosinteza cu broşe percutanate a fragmentelor cominutive sau
intraarticulare. Broşelese pot extrage la 3-4 săptămâni postoperator, dar fixarea externă este
recomandată a fi menţinută până la 6-8 săptămâni.
Fixatorul extern fără distracţie stabilizează fractura prin plasarea fişelor doar la
nivelul radiusului, proximal şi distal faţă de focarul de fractură, ceea ce presupune existenţa
unui fragment intact, suficient de mare al epifizei radiale (Fig. 12.8-B). Se pare că între cele
două metode de fixare externă, cu şi fără distracţie, ultima este mai eficientă în ceea ce
priveşte prezervarea unghiului de înclinare palmară şi a alinierii carpiene.

\ a ;
\ tI I
Fig. 12.8. A. Fixare externă cu distracţie prin intermediul taxis-ului ligamentar. B. Fără distracţie.

Osteosinteza cu placă plasată pe faţa dorsală a radiusului are avantajul de a evita


formaţiunile vasculo-nervoase. Stabilizarea se realizează la nivelul feţei compresive a fracturii
şi oferă un sprijin care se opune colabării. Prin plasarea dorsală a plăcii este posibilă apariţia
unor complicaţii la nivelul tendoanelorextensoare.
Osteosinteza cu placă volară este recomandată în fracturile prin mecanism de
forfecare, iar în varianta autoblocantă, în fracturile cu cominuţie metafizară dorsală (Fig.
12.9). Complementar se pot utiliza autogrefe, alogrefe sau fixare suplimentară cu broşe
Kirschnerîn cazul prezenţei unor fragmente mai mici.

Fig. 12.9. A. Osteosinteza fracturilor extraarticulare. B. Osteosinteza


fracturilor m arginalei anterioare.

în fracturile extra- şi intraarticulare cu deplasare, instabile (tipurile III, IV-A şi IV-


B), se recomandă broşajul percutanat sau fixatorul extern. în tipul IV-C ne confruntăm cu
ireductiblitatea, deoarece unul dintre fragmentele articulare este lipsit de ataşamentul

202
FRACTURILE EPIFIZEIDISTALE A RADIUSULUI

capsularşi nu poate fi redus prin fax/sligamentar.în aceste cazuri reducerea este chirurgicală,
unde pe lângă fixarea cu broşe sau fixator extern, se recomandă umplerea cu grefe osoase a
defectului osos postreducţional.
Reducerea asistată artroscopic s-a dovedit benefică în fracturile intraarticulare
cu fragmente centrale impactate şi cu leziuni evidente ale ligamentelor interosoase sau
complexului fibrocartilaginos triangular.
Tratamentul complicaţiilor
Fractura deschisă necesită toaletă chirurgicală şi osteosinteză cu broşe sau fixator
extern.
Leziunile nervilor median sau ulnar, care nu prezintă ameliorare după reducerea
fracturii, im pun o explorare chirurgicală a acestora.
Neuroalgodistrofia reflexă posttraumaticâ este mai pronunţată în raport cu vârsta
înaintată, durata imobilizării şi absenţa mobilizării precoce a degetelor. Clinic se manifestă
prin durere, edem, hiperemie şi hipertermie locală, redoarea pumnului şi degetelor, iar
radiologie prin osteoporoză neomogenă. Profilactic, se recomandă mobilizarea activă a
degetelor pe perioada imobilizării gipsate.Tratamentul de recuperare funcţională este lung
şi constă în reimobilizare scurtă (5-7 zile) în aparat gipsat, urmată de hidrokinetoterapie şi
medicaţie antiinflamatorie, vasculotropă, betablocantă şi anabolizantă.
Redoarea degetelor, pumnului sau cotului apare după o imobilizare prelungită în
aparat gipsat sau fixator extern. Prin urmare, se recomandă mobilizarea precoce a degetelor
şi cotului pe perioada de imobilizare a pumnului, urmată de un program de recuperare
supravegheat al pumnului la încheierea perioadei de imobilizare.
Instabilitatea carpiană este cauzată de leziuni ligamentare radio-carpiene sau o
fractură a marginii anterioare sau posterioare a epifizei radiusului.
Sindrom ul de canal carpian este consecinţa compresiei nervului median în canalul
carpian datorită deformărilor osoase şi leziunilor părţilor moi (elongarea în momentul
hiperextensiei pumnului, lezarea directă de către fragmentele osoase, compresia dată de
hematomul postfracturar sau creşterea presiunii intracompartimentale).
Fenomenele clinice corespund tipului de fibre pe care le conţine nervul şi constau
în:
- tulburări senzitive: senzaţie de arsură, dureri nocturne şi iradiate în celelalte degete;
- tulburări motorii: diminuarea până la dispariţie a forţei de prehensiune;
- tulburări vasomotorii şi trofice cutanate: piele netedă, lucioasă, edemaţiată.
Semnul luiTinel (durere şi parestezii la compresiunea medianului în canalul carpian)
şi proba hiperextensiei pum nului (accentuarea tulburărilor senzitive, motorii şi trofice după
1 minut, în care mâna este ţinută în flexie forţată) sunt patognomonice.
în stările incipiente se poate obţine ameliorarea simptomatologiei prin imobilizarea
pum nului în atelă gipsată, poziţie prodivă şi infiltraţii cu hidrocortizon şi xilină. în formele
avansate se recurge la secţionarea ligamentului transvers al carpului.
Ruptura tendoanelor, mai frecvent a extensorului lung al policelui, poate fi observată
ca o complicaţie tardivă a fracturilor, chiar şi în cazul celor cu deplasare minimă. Nu necesită
rezolvare chirurgicală.
Consolidarea vicioasă este rezultatul unei reduceri necorespunzătoare a fracturii sau
a unei stabilizări inadecvate. Clinic se manifestă prin deformare vizibilă, uneori reproducând

203
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

aspectul dat de fractură, durere pe faţa dorsală a articulaţiei pum nului datorită afectării
ligamentului triunghiular prin ascensiunea epifizei şi limitarea mişcărilor articulare, în special
a prehensiunii.
Tratamentul este chirurgical cu excepţia cazurilor în care căluşul vicios nu produce
tulburări funcţionale importante. Deplasările epifizei în plan frontal şi sagital impun
osteotomie liniară (în cazurile recente) sau cuneiformă (în cazurile vechi), osteosinteză şi
imobilizare. în scurtarea radiusului cu subluxaţiiîn articulaţia radio-ulnară distală se practică
rezecţia capului ulnei (Moore-Darrach) sau de preferat scurtarea „în treaptă"a diafizei ulnare
şi osteosinteză prin şuruburi (Milch) sau placă (Wagner).
Artroza posttraumatică este consecinţa lezării articulaţiei radio-carpiene sau radio-
ulnare, ceea ce subliniază importanţa reducerii anatomice a suprafeţelor articulare. în
formele avansate se recomandă artrodeza radio-carpiană.

204
13. FRACTURILE OASELOR CARPIENE

DATE EPIDEMIOLOGICE
Traumatismele articulaţiei radio-carpiene sunt frecvente, mai ales în cazul activităţilor
sportive, dar incidenţa reală a afectării osteoarticulare este mai puţin cunoscută, deoarece
este mascată de apariţia altor leziuni asociate, mai evidente.

ANATOMIE
Suprafaţa inferioară a epifizei distale a radiusului este împărţită printr-o creastă osoasă în
două părţi, prin care vine în contact cu osul scafoid şi semilunar. Epifiza distală a ulnei se
articulează cu incisura sigmoidă de la nivelul radiusului. Pe apofiza stiloidă ulnară se inseră
complexul fibrocartilaginos triunghiular al carpului.
Carpul este format din opt oase dispuse pe două
rânduri (Fig. 13.1): proximal, format din scafoid, semilunar,
piramidal şi pisiform, şi distal, alcătuit din trapez, trapezoid,
osul capitat şi osul cu cârlig. Acestea sunt conectate între ele,
respectiv de baza oaselor metacarpiene prin intermediul
unor formaţiuni ligamentare, astfel încât rândul distal al
oaselor carpiene este relativ lipsit de mobilitate.
Osul semilunar este elementul cheie în ceea ce
priveşte stabilitatea carpului. Ligamentele interosoase
şi intercarpiene asigură contactul permanent al osului
semilunar cu scafoidul şi piramidalul. Lezarea mijloacelor de
unire poate conduce la apariţia unor mişcări asincrone ale
osului semilunar, cu diferite modele de instabilitate carpiană
disociativă.
Articulaţiilepumnului sunt reprezentate de articulaţia Fig. 13.1. Oasele carpiene. Scafoid
radio-ulnară distală, radio-carpiană şi medio-carpiană. (Sc), sem ilunar (SI), piram idal (Pr),
Relaţiile anatomice normale sunt definite prin intermediul pisiform (Ps), trapez (Tr), trapezoid
(Td), osul capitat (Oc) şi osu l cu
unor parametri de referinţă (Fig. 13.2):
cârlig (Oh)
- unghiul de înclinaţie radială, lungimea radială
şi unghiul de înclinaţie palmară au fost descrişi
anterior;

205
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

- unghiul capitato-semilunar
(0°) este format de o linie
dreaptă trasată prin diafiza
metacarpianului III, osul
capitat şi semilunar şi o
alta prin diafiza radiusului;
articulaţia radio-carpiană este
Fig. 13.2. Alinierea longitudinală n o rm a lă a oaselor carpiene.
plasată în poziţie neutră;
U ngh iu l capitato-sem ilunar (0°) şi u ngh iu l scafoido-sem ilunar
- unghiul scafoido-semilunar (47°).
este în medie de 47° (30-70),
iar spaţiul scafoido-semilunar <2 mm.
Structurile ligamentare ale regiunii radio-carpiene sunt reprezentate de ligamentele
extrinseci, care fixează radiusul de carp şi carpul de oasele metacarpiene şi cele intrinseci,
care conectează între ele oasele carpiene (Fig. 13.3 şi 13.4).

Fig. 13.3. Ligam entele extrinseci ale carpului. Fig. 13.4. Ligam entele intrinseci ale carpului.
Ligam entul radio-sem iiunar (A), radio- Ligam entul radio-scafoido-sem iiunar (A),
scafoido-capitat (B), ulno-sem ilunar (C), scafoido-sem ilunar (B), scafoido-trapezoidal
uino-piram idal (D) şi capitato-piram idal (E). (C) şi sem ilunaro-piram idal (D).

Cele două rânduri ale oaselor carpiene sunt ataşate între ele prin intermediul
ligamentelor capsulare (semilunaro-capitate), volare şi dorsale. Lezarea acestor ligamente
poate conduce la apariţia de mişcări anormale între cele două rânduri de oase, repsectiv la
apariţia de modele de instabilitate radio-carpiană nedisociativă.
Spaţiul lui Poirier este o zonă lipsită de ligamente de la nivelul articulaţiei dintre
semilunar şi osul capitat, fiind o posibilă zonă de minimă rezistenţă.
Complexul fibrocartilaginos triungular este un stabilizator important al articulaţiei
radio-ulnare distale şi radio-carpiene şi absoarbe aproximativ 2 0 % din forţa de încărcare
axială ce acţionează de-a lungul lungul axului radio-carpian. Este alcătuit din mai multe
elemente, printre care se numără ligamentul radio-piramidal, discul articular, ligamentul
ulno-semilunar şi ligamentul colateral ulnar.

206
FRACTURILE OASELOR CARPIENE

l/oscu/arizaf/'o regiunii radio-carpiene este asigurată


în principal de arterele radială, ulnară şi interosoasă
anterioară, care împreună participă la formarea unei reţele
de arcade arteriale transversale, plasate atât dorsal cât şi
volar faţă de carp (Fig. 13.5).
Principala sursă de vascularizaţie a scafoidului
provine din artera radială. Ramurile scafoide volare
vascularizează 1/3 distală a scafoidului, în timp ce ramurile
care pătrund la nivelul crestei dorsale asigură vascularizaţia
celorlalte 2/3 proximale ale osului. Vascularizaţia osului
semilunar este asigurată în majoritatea cazurilor (80%)
atât de la nivelul suprafeţei volare cât şi de la nivelul celei
dorsale.
Cinematica articulară a pumnului se referă la
mişcările de flexie şi extensie (fiecare cu amplitudine de
Fig. 13.5. Reprezentare schem atică
70°), deviaţie radială (20°) şi ulnară (40°), respectiv rotaţie a arterelor de la nivelul regiunii
axială în jurul articulaţiei radio-ulnare distale (140°). în palm are a carpului a carpului.
plus, articulaţia radio-carpiană permite realizarea unui Artera radială (A), ulnară (B), arcada
grad redus de mişcări la nivel intercarpian, dată de rotaţia radiocarpiană p a lm ară (C), ram ura
pa lm ară a arterei interosoase
fiecărui os carpian în parte.
anterioare (D), a rca d a intercarpiană
Clasic, radiusul, semilunarul şi osul capitat sunt p a lm ară (E), arca da palm ară
descrise ca fiind „legătura centrală" a articulaţiei radio- p rofundă (F) şi artera recurentă (G).
carpiene; cele trei elemente sunt coliniare în plan sagital.
Scafoidul funcţionează ca o bară de conectare, deoarece orice mişcare de flexie transmisă în
axul lung este echilibrată printr-o mişcare de extensie la nivelul osului piramidal (Fig. 13.6).
Atunci când scafoidul este
destabilizat de o fractură sau de
ruperea ligamentului scafoido-
semilunar, oasele semilunar şi
piramidal ajung într-o poziţie de flexie
dorsală excesivă (instabilitate dorsală
a segmentului intermediar - IDSI),
unghiul scafoido-semilunar fiind >70°.
Atunci când osul piramidal
este destabilizat, de obicei, prin lezarea
complexului ligamentar semilunaro-
piramidal, apare un fenomen invers
celui descris mai sus, numit instabilitate
volară a segmentului intermediar -
ISIV, astfel încât segmentul semilunar Fi9 - 13.6. Reprezentarea schem atică a instabilităţii carpiene.
intercalat ajunge în flexie palmară. Instabilitate dorsală a segm entului interm ediar ( i D S i m
Instabilitate volara a segm entului interm ediar (IVSI)(B).

207
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

MECANISM DE PRODUCERE
Cel mai frecvent mecanism de producere al leziunilor carpului este reprezentat de căderea
pe mâna aflată în hiperextensie, cu apariţia unei forţe de încărcare axială. Ligamentele volare
sunt astfel tensionate, în timp ce la nivel dorsal acţionează forţe de compresie şi forfecare, în
special atunci când carpul este extins peste limita sa fiziologică.
în caz de deviere ulnară exagerată combinată cu supinaţie intercarpiană, rezultă un
tip de leziune predictibilă, care progresează dinspre partea radială a carpului spre cea ulnară,
trecând prin zona mediană a acestuia.

EXAMEN CLINIC
Aspectul clinic al leziunilor individuale ale oaselor carpului este variabil, dar cel mai frecvent
şi constant semn este durerea bine localizată. Pot fi prezente deformări în grade diferite, de
la proeminenţa unor oase carpiene până la luxaţii ale carpului.
Testele de provocare pot reproduce sau exacerba durerea, crepitaţiile, deplasările
sau deformările, ceea ce ne orientează spre un diagnostic lezional individual al formaţiunilor
radio-carpiene.

EXAMEN RADIOGRAFIC
Radiografiile din incidenţă AP şi LL sunt realizate cu pumnul în poziţie neutră.
Liniile Gilula sunt reprezentate de trei arcuri vizibile
pe radiografia în incidenţă AP şi care corespund suprafeţelor
articulare proximală şi distală a primului rând carpian,
respectiv marginii corticale proximale a osului capitat şi a
osului cu cârlig (Fig. 13.7). întreruperea acestor arcuri indică
prezenţa unei instabilităţi ligamentare.
Pentru un diagnostic mai detaliat al fracturilor
carpiene şi în special pentru cele ale osului scafoid, pot fi
utilizate alte incidenţe speciale:
- incidenţa pentru scafoid, constă dintr-o radiografie
în incidenţă AP cu pumnul în poziţie de supinaţie
de 30° şi deviaţie ulnară; se recomandă şi efectuarea
unei radiografii în incidenţă oblică, cu pumnul în
pronaţie;
- în cazul suspiciunii de instabilitate carpiană se Fig 1 3 7 LiniileGilula
indică efectuarea unor radiografii în incidenţă AP cu
pumnul în deviere radială sau ulnară maximă.
- uneori sunt necesare radiografii adiţionale în poziţie de flexie sau extensie maximă
a pumnului.

208
FRACTURILE OASELOR CARPIENE

TC este utilă pentru evaluarea fracturilor carpiene, consolidărilor vicioase


şi pseudartrozelor. RM N este o examinare sensibilă în detectarea fracturilor oculte,
osteonecrozei oaselor carpiene, leziunilor de părţi moi, inclusiv ale ligamentului scafoido-
semilunar şi a complexului fibrocartilaginos triunghiular.

13 .1. FRACTURILE OSULUI SCAF0ID


Fracturile scafoidului sunt frecvente şi reprezintă peste 6 0 % din leziunile de la nivelul
carpului.

ANATOMIE. ANATOMIE PATOLOGICĂ


Scafoidul are formă de luntre, în alcătuirea căruia intră polul proximal, polul distal,
tuberozitatea şi porţiunea mijlocie sau corpul; aproximativ 8 0 % din suprafaţa lui este
acoperită de cartilaj articular.
Vascularizaţia scafoidului se realizează de-a lungul crestei dorsale, prin mai multe
orificii, în care pătrund ramuri ale arterei radiale. Acestea sunt grupate în treimea inferioară
a osului şi de la acest nivel asigură vascularizaţia intraosoasă (70-80%) spre polul proximal.
Porţiunea distală restantă (20-30%) este vascularizată prin ramuri care pătrund la nivelul
tuberozităţii (Fig. 13.8).
Toate fracturile din porţiunea mijlocie spre proximal antrenează un deficit de
vascularizaţie în zona supraiacentă, de unde riscul de necroză al fragmentului polar proximal
(Fig. 13.9).

Fig. 13.8. Vascularizaţia osului scafoid este Fig. 13.9. Tipuri de fracturi ale scafoidului.
asigurată de d o i pediculi vasculari. Ram urile Fractura polului proxim al (A), porţiunii
arterei radiale votare (A) şi dorsale (B). mijlocii (B), 1/3 distale (C), tuberozităţii (D) şi
osteocondrală (E).

209
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

Direcţia traiectului de fractură în raport cu axul membrului influenţează consolidarea


osoasă. Forţele de forfecare în focar, produse de contracţiile musculare, sunt minime când
axul traiectului de fractură este orizontal (perpendicular pe axul membrului) şi cresc cu
cât acesta devine mai oblic, pentru a fi maxime când traiectul este vertical (paralel cu axul
membrului).
Deplasarea fragmentelor nu constituie o regulă şi în 9 0 % din cazuri fracturile
sunt fără deplasare. Asocierea unor leziuni ligamentare agravează instabilitatea focarului
scafoidian.

MECANISM DE PRODUCERE. CLASIFICARE


Mecanismul de producere cel mai frecvent este indirect, prin cădere pe mână cu pumnul
în hiperextensie şi deviere radială. Scafoidul este prins între trapez şi radius şi tinde să se
flectezeîn partea sa mijlocie, care se află la acelaşi nivel cu articulaţia medio-carpiană.
Fracturile de scafoid sunt clasificate după tipul traiectului, deplasarea fragmentelor
şi localizarea focarului (Tabel 13.1).

Tabel 13.1. Clasificarea fracturilor de scafoid


Fracturi cu traiect transversal;
Traiect (Russe) Fracturi cu traiect oblic orizontal;
Fracturi cu traiect oblic vertical;
Fracturi stabile, fără deplasare, fără prag vizibil în nici o incidenţă;
Deplasare Fracturi instabile, cu deplasare, cu prag >1 mm sau mai mult, unghi
scafoido-semilunar >60° sau unghi radio-semilunar >15°;
La nivelul tuberozităţii - 20%;
La nivelul polului distal -10%;
în porţiunea mijlocie - 65%;
Localizare Traiect oblic orizontal -12%;
Traiect transversal - 45%;
Traiect oblic vertical - 8%;
La nivelul polului proximal - 5%.

EXAMEN CLINIC
Pacientul acuză un traumatism banal prin cădere pe mână, cu apariţia unei dureri vii pe
partea externă a regiunii pum nului şi cu impotenţă funcţională parţială. Durerea cedează
rapid şi mişcările pumnului sunt deseori conservate, ceea ce face ca de multe ori leziunea să
fie subevaluată.
Simptomatologia este nespecifică, dar există o serie de semne clinice care ne conduc
spre stabilirea unui diagnostic de certitudine:

210
FRACTURILE OASELOR CARPIENE

- durerea vie la apăsare în tabachera anatomică, element patognom onic pentru


fractura de scafoid;
- durere la manevra de înclinaţie radială a pumnului (testul Watson) şi la mişcarea de
tracţiune şi presiune în axul policelui;
- tumefacţie, mai accentuată pe faţa dorsală a mâinii;
- diminuarea forţei de prehensiune.

EXAMEN RADIOGRAFIC
Deoarece în incidenţele uzuale AP şi LL scafoidul are o direcţie uşor oblică faţă de caseta
radiografică şi fractura poate fi mascată, radiografia trebuie executată cu mâna în„poziţie de
scris" (uşoară flexie dorsală şi înclinaţie cubitală, cu degetele flectate).
Dacă semnele clinice sugerează o fractură de scafoid, dar examenul radiografie nu
evidenţiază leziuni osoase, trebuie să ne gândim la posibilitatea existenţei unei fisuri, care
va deveni vizibilă secundar după resorbţia osoasă de la nivelul focarului. în 2 5 % din cazuri,
radiografiile iniţiale nu reuşesc să stabilească diagnosticul cert de fractură, motiv pentru
care se recomandă imobilizarea pumnului şi repetarea examenului radiografie după 1-2
săptămâni.
Pentru diagnosticul fracturilor oculte ale osului scafoid se pot utiliza scintigrafia
osoasă cuTc99, RMN,TC şi examinarea ultrasonografică.

EVOLUŢIE 9

Evoluţia spontană a unei fracturi netratate de scafoid este, de obicei, spre pseudartroză.
Caracterul precar al vascularizaţiei osului şi apariţia forţelor de forfecareîn momentul utilizării
pumnului, împiedecă procesul de consolidare. Este posibil ca unele fracturi fără deplasare
şi probabil subcartilaginoase să evolueze spre consolidare, dar este vorba în principal de
subiecţi tineri, înainte de sfârşitul creşterii osoase.
în fracturile fără deplasare, deseori, durerea se reduce semnificativ şi mobilitatea
pum nului este aproape normală, cu cel mult o diminuare a extensiei. Pacientul este mulţumit
cu o funcţionalitate moderată a pum nului până la apariţia primelor semne de instalare a
artrozei. Fracturile de scafoid tratate corespunzător, consolidează în absenţa deplasării sau
în prezenţa unui grad redus de deplasare. în fracturile deplasate, obţinerea consolidării
numai prin tratament ortopedic este iluzorie.
Semnele radiologice de consolidare apar după 6-8 săptămâni, sub forma unor benzi
simple sau duble de condensare ce corespund traiectului de fractură; acestea sunt dificil de
diferenţiat de evoluţia spre o pseudartroză fără dezaxare. Uneori, se constată o opacitate mai
crescută a fragmentului proximal faţă de cel distal, mărturie a unei vascularizaţii deficitare şi
nu neaparat a evoluţiei spre necroză.

211
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

COMPLICAŢII 9

Evoluţia spontană a unei fracturi netratate a scafoidului trece printr-o serie de etape şi
anume: întârzierea de consolidare, pseudartroza constituită şi artroza, la care se adaugă
necroza fragmentului proximal. RM N este examinarea cu cea mai mare specificitate pentru
aprecierea vascularizaţiei osoase a fragmentului proximal, urmărirea consolidării fracturilor
şi a evoluţiei spre pseudartroză. De asemenea, scintigrafia cu T e " poate ajuta la stabilirea
diagnosticului.
întârzierea de consolidare a unei fracturi a scafoidului poate fi susţinută după un
interval minim de 3 luni de la traumatism.
Pseudartroza scafoidului are o simptomatologie clinică necaracteristică: împăstarea
dureroasă a tabacherei anatomice, reducerea mobilităţii pum nului mai ales în extensie şi
înclinaţie radială şi diminuarea forţei de prehensiune.
Radiografiile standard AP şi LL sunt suficiente pentru stabilirea diagnosticului.
Evoluţia se face în trei stadii succesive:
- resorbţia perifracturară cu o lărgire a traiectului,începe la o lună şi se continuă până
la 2-3 luni de la fractură;
- apariţia geodelor în fragmentul inferior, după o evoluţie minimă de 6 luni;
- pseudartroza constituită, prezintă suprafeţe fracturare netede, bine conturate,
condensate şi separate de un spaţiu clar.
Pseudartrozele nedeplasate afectează cel mai frecvent zona stiloido-scafoidiană,
pe când formele cu deplasare şi instabilitate implică suplimentar şi articulaţiile scafoido-
capitată şi capito-semilunară.
Osteonecroza fragmentului proximal se caracterizează printr-o condensare
accentuată de contrastul dat de osteoporoza datorată imobilizării. Din acest motiv este
necesar să comparăm aspectul polului proximal al scafoidului cu cel de partea contralaterală.
Trebuie menţionat că în cursul evoluţiei spre consolidare a fracturilor de scafoid poate apare
o condensare discretă a fragmentului proximal.
Artroza supraadăugată prezintă mai multe tipuri:
- radio-carpiană, localizată iniţial la nivelul stiloidei radiale şi care ulterior interesează,
în oglindă, extremitatea superioară a scafoidului;
- radio-carpiană şi intercarpiană, interesează şi interliniile articulare dintre scafoid şi
mai ales semilunar şi osul capitat;
- intercarpiană, cu menajarea interliniului radio-carpian, este cea mai frecventă.

TRATAMENT
Tratamentul ortopedic
Este indicat în fracturile fără deplasare la nivelul 1/3 distale şi în fracturile tuberozitâţii
scafoidului. în prima etapă se recomandă imobilizarea în aparat gipsat brahio-antebrahio-
palmar timp de 6 săptămâni, cu pumnul în uşoară flexie şi deviere radială; degetele ll-V
rămân libere, în timp ce prima falangă a policelui, plasat în opoziţie, este imobilizată.

212
FRACTURILE OASELOR CARPIENE

După 6 săptămâni se continuă imobilizarea în aparat gipsat antebrahio-palmar,


până la consolidarea fracturii. Perioada de timp necesară consolidării diferă în funcţie de
localizarea fracturii: între 6-8 săptămâni la nivelul 1/3 distale, 8-12 săptămâni la nivelul 1/3
medii şi între 12-24 săptămâni la nivelul 1/3 proximale.
în cazurile de suspiciune de fractură a scafoidului, la pacienţii care prezintă semne
clinice caracteristice, dar fără modificări radiologice, se va opta pentru imobilizarea în
aparat gipsat antebrahio-palmar timp de 1-2 săptămâni, după care se repetă examinarea
radiologică. Dacă radiografiile sunt în continuare normale sau neconcludente şi durerea
persistă, se preferă efectuarea unui examen RM N sau a unei scintigrafii osoase. Atunci când
este necesar un diagnostic în condiţii de urgenţă, se recurge de la început la RMN sauTC.
Rezultatele privind consolidarea prin tratament ortopedic depind de gradul de
deplasare al fragmentelor, durata de imobilizare şi nu în ultimul rând de localizarea fracturii:
1 0 0 % în fracturile tuberozităţii şi 1/3 distale, 80 -90 % în fracturile din porţiunea mijlocie şi 60-
7 0 % în fracturile polului distal. Fracturile de la nivel proximal sunt predispuse la complicaţii
de tipul pseudartrozei şi osteonecrozei.
Tratamentul chirurgical
Este indicat în fracturile cu:
- deplasarea fragmentelor >1 mm;
- unghi radio-semilunar >15°;
- unghi scafoido-semilunar >60°;
- complicaţii de tipul consolidării vicioase, pseudartrozei şi osteonecrozei.
Fracturile cu deplasare trebuie stabilizate după reducere prin osteosinteză cu şurub
sau broşe. Metoda percutanată, pe focar închis, este potrivită pentru fracturile recente cu
deplasare minimă. Tehnicile chirurgicale cu abord pe focar deschis sunt necesare în cazurile
de fracturi cu deplasări mari ale fragmentelor şi pseudartroze. în acest sens, scafoidul carpian
poate fi abordat pe cale externă, anterioară şi posterioară.
Abordul extern prezintă riscul de lezare a ramurii anterioare a nervului radial şi
în plus necesită stiloidectomie, factor de instabilitate şi artroză, motiv pentru care are un
număr redus de susţinători. Calea de abord anterioară permite o expunere adecvată pentru
reducerea pe focar deschis şi osteosinteză cu şurub sau broşe dinspre distal spre proximal;
riscul de afectare a vascularizaţiei polului proximal este cel mai redus. Abordul posterior
permite o osteosinteză dinspre proximal spre distal.
Se utilizează şuruburi de spongie cu diametrul de 3 sau 3,5 mm sau de preferat
şurubul Herbert, care prezintă un filet proximal (cu diametru mai mare) şi unul distal, prin
care se asigură o compresiune progresivă; absenţa capului elimină un posibil conflict cu
osul trapez. Osteosinteză cu 2-3 broşe este tehnic mai uşoară, dar nu reuşeşte o stabilizare
perfectă a focarului, fiind necesară o imobilizare prelungită până la 3 luni.
Postoperator se imobilizează în aparat gipsat brahio-antebrahio-palmar timp de 6
săptămâni.
Tratamentul complicaţiilor
Tratamentul ortopedic prin imobilizare prelungită în aparat gipsat este rar folosit.
S-au citat cazuri cu pseudartroze recente (6 luni), care s-au vindecat după o imobilizare de
8-12 luni. Tratamentul chirurgical grupează o gam ă largă de tehnici chirurgicale cu indicaţie
în funcţie de stadiul evolutiv.

213
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

în pseudartrozele cu fragment proxim al viabil se recomandă osteosinteza cu


şurub convenţional sau Herbert, 2-3 broşe Kirschner, cu sau fără utilizarea de grefe
corticospongioase intercalate.
în pseudartrozele cu fragment proxim al necrozat şi/ sau artroză îşi găsesc utilitatea
tehnici ce merg de la denervarea pum nului sau stiloidectomie, până la artrodeza radio-
carpiană. Indicaţia trebuie făcută cu discernământ fiind cunoscute rezultatele adesea
modeste.
în pseudartrozele polare proximale sau ale tuberozităţii scafoidului se recomandă
excizia fragmentului proximal.
Sunt descrise şi alte metode chirurgicale, care fie au un grad ridicat de dificultate,
fie nu sunt însoţite de rezultate mulţumitoare: utilizarea de grefe osoase cu pedicul vascular
(Judeţ), artroplastia scafoidului cu proteze de silicon (Swanson), artroplastia totală de pumn,
etc.

13.2. FRACTURILE OSULUI SEMILUNAR


Se situează pe locul patru ca frecvenţă după cele ale scafoidului, piramidalului şi trapezului.
Deseori rămân nediagnosticate, până în momentul în care progresează spre o osteonecroză
posttraumatică, când sunt catalogate ca boală Kienboeck.
Anatomie
Osul semilunar a fost definit ca fiind „cheia de boltă a carpului" deoarece este
situat în concavitatea bine protejată a fosei semilunare a suprafeţei articulare a radiusului,
fiind ancorat prin ligamente interosoase de osul scafoid şi piramidal, în timp ce distal este
congruent cu capul convex al osului capitat.
Mecanism de producere
Mecanism ul clasic este reprezentt de căderea pe mână cu pumnul în hiperextensie
sau o mişcare de hiperextensie forţată.
Examen clinic
Se constată o sensibilitate dureroasă la palparea regiunii anterioare radio-carpiene
corespunzător extremităţii distale a radiusului şi osului semilunar, cu limitarea algică a
mişcărilor articulare.
Clasificare
Fracturile recente ale semilunarului pot fi împărţite în cinci grupe, după cum
urmează:
- fracturi cu traiect frontal ale polului palmar, cu afectarea arterelor nutritive;
- fracturi osteocondrale ale suprafeţei articulare proximale,fără afectarea semnificativă
a vaselor saguine nutritive;
- fracturi cu traiect frontal ale polului dorsal;
- fracturi transversale ale corpului;
- fracturi frontale transarticulare ale corpului.

214
FRACTURILE OASELOR CARPIENE

Examen radiografie
De cele mai multe ori radiografiile din incidenţă AP şi LL ale regiunii radio-carpiene
nu sunt suficiente pentru a stabili diagnosticul de fractură a semilunarului, deoarece detaliile
structurilor osoase sunt frecvent ascunse de suprapunerea unor elemente dense.
Radiografiile în incidenţe oblice pot fi de folos, însă, TC, RM N şi scintigrafia osoasă
cu T e " evidenţiază cel mai bine acest tip de fracturi. Examinarea RM N este tot mai frecvent
utilizată pentru evaluarea modificărilor vasculare asociate leziunii şi procesului de vindecare,
fiind de asemenea testul imagistic specific pentru evaluarea bolii Kienboeck.
Tratament
Fracturile fără deplasare sunt tratate prin imobilizare în atelă gipsată sau aparat
gipsat brahio- sau antebrahio-palmar, cu reevaluări frecvente pentru a urmări procesul de
consolidare osoasă.
Fracturile cu deplasare sau cu angularea fragmentelor au indicaţie de tratament
chirurgical, pentru a se putea realiza apoziţia corespunzătoare a fragmentelor osoase şi
implicit formarea unor anastomoze vasculare.
Complicaţii
Osteonecroza semilunarului sau boala Kienboeck reprezintă cea mai serioasă
complicaţie, deoarece duce la apariţia colapsului carpian şi la artroză radio-carpiană severă,
în aceste cazuri sunt necesare intervenţii chirurgicale suplimentare pentru ameliorarea
durerii, printre care se numără osteotomia de corecţie şi scurtare a radiusului, alungirea
ulnei sau procedee de salvare, de ultimă opţiune, cum sunt: carpectomia rândului proximal,
denervarea regiunii radio-carpiene sau artrodeza radio-carpiană.

13.3. FRACTURILE OSULUI PIRAMIDAL


Sunt cele mai frecvente după cele ale scafoidului. Majoritatea sunt produse prin avulsie şi
pot prezenta ca şi leziuni asociate afectări ale structurilor ligamentare.
Mecanism de producere
Frecvent, pumnul este plasat în extensie şi deviaţie ulnară, ceea ce duce la o fractură
prin im pingem ent a stiloidei ulnare pe suprafaţa dorsală a osului piramidal.
Examen clinic
Se constată o sensibilitate dureroasă la palparea regiunii dorsale radio-carpiene,
corespunzător extremităţii distale a ulnei şi osului piramidal, cu limitarea algică a mişcărilor
articulare.
Examen radiografie
Fracturile cu traiect transversal ale corpului pot fi diagnosticate pe radiografiile
din incidenţă AP. Fracturile porţiunii dorsale a osului piramidal nu sunt uşor de identificat
pe baza radiografiilor în incidenţe AP şi LL ale carpului, datorită suprapunerii pe imagine a
osului semilunar. Incidenţa oblică, LL în pronaţie, poate fi de ajutor în vizualizarea porţiunii
dorsale a piramidalului.

215
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Tratament
Fracturile fără deplasare ale corpului sau fracturile cu un fragment mic dorsal pot fi
tratate prin imobilizare în aparat gipsat antebrahio-palmar sau atelă gipsată ulnară timp de
6 săptămâni.
Fracturile cu deplasare necesită reducere pe focar deschis şi osteosinteză.

13.4. FRACTURILE OSULUI PISIFORM


Fracturile osului pisiform sunt rare.
Mecanism de producere
Mecanism ul este reprezentat, fie de o lovitură directă aplicată la nivelul regiunii
anterioare radio-carpiene, fie de o cădere pe mâna plasată în poziţie de hiperextensie.
Examen clinic
Se evidenţiază o sensibilitate dureroasă la palparea regiunii anterioare radio-
carpiene, corespunzător extremităţii distale a ulnei, cu limitarea algică a extensiei pasive a
pum nului datorită tensionării muşchiului flexor ulnaral carpului.
Examen radiografie
Fracturile osului pisiform nu sunt uşor de evidenţiat pe radiografiile standard ale
articulaţiei radio-carpiene.
Dintre incidenţele speciale pentru diagnosticarea acestor fracturi amintim:
- incidenţa LL a carpului cu antebraţul în poziţie de supinaţie de 20-45°;
- incidenţa de tunel carpian (incidenţă oblică în supinaţie de 20°, care realizează o
proiecţie oblică a carpului în deviere radială şi poziţie de semisupinaţie).
Tratament
în fracturile fără deplasare sau cu deplasare m inim ă a fragmentelor se recomandă
imobilizarea în atelă gipsată ulnară sau aparat gipsat antebrahio-palmar timp de 6 săptămâni.
Fracturile cu deplasare semnificativă pot necesita excizia precoce a fragmentului sau
tardiv, în cazul unei fracturi de os pisiform care a progresat spre o pseudartroză dureroasă.

13.5. FRACTURILE OSULUI TRAPEZ


Reprezintă 3 -5 % din totalul fracturilor oaselor carpiene. Majoritatea sunt fracturi prin avulsie
a marginii osului trapez sau fracturi ale corpului cu traiect vertical.
Mecanism de producere
Este reprezentat deîncărcarea axială a policelui aflat în adducţie, cu deplasarea bazei
primului metacarpian faţă de suprafaţa articulară a osului trapez. Fracturile prin avulsie se
produc în urma unor mişcări forţate de deviere, tracţiune sau rotaţie a policelui.

216
FRACTURILE OASELOR CARPIENE

Traumatismul direct asupra regiunii mediopalmare poate duce la avulsia marginii


osului trapez de către ligamentul transvers al carpului.
Examen clinic
Se evidenţiază o sensibilitate dureroasă la palparea regiunii externe radio-carpiene,
corespunzător articulaţiei trapezo-metacarpiene, cu limitarea algică a mişcărilor acesteia.
Examen radiografie
De regulă, fracturile sunt identificate pe radiografiile în incidenţă AP şi LL standard.
Suprapunerea bazei primului metacarpian poate fi evitată prin realizarea unei incidenţe AP a
primei articulaţii carpo-metacarpiene şi a trapezului, cu mâna în poziţie de pronaţie maximă.
Pentru vizualizarea corespunzătoare a fracturilor marginale posterioare, poate fi
necesară realizarea unei radiografii în incidenţa de tunel carpian.
Tratament
Fracturile fără deplasare sunt tratate prin imobilizare în atelă sau aparat gipsat
antebrahio-palmar timp de 6 săptămâni, cu imobilizarea articulaţiei trapezo-metacarpiene.
Fracturile cu deplasare, articulare şi cominutive necesită reducere deschisă şi
osteosinteză, la ultimele fiind necesară şi introducerea suplimentară de grefe osoase.
Complicaţii
Artroza posttraumaticâ presupune dureri la mobilizarea primei articulaţii carpo-
metacarpiene, cu reducerea mobilităţii. Distrugerea acesteia necesită artrodeză sau
artroplastie excizională.

13.6. FRACTURILE OSULUI TRAPEZOID


Datorită formei şi poziţiei osului trapezoid, fracturile acestuia sunt rare.
Mecanism de producere
O forţă de încărcare transmisă prin al doilea metacarpian poate produce o luxaţie a
trapezoidului, cel mai frecvent dorsală, cu rupturi ligamentare şi capsulare asociate.
Traumatismele directe, prin explozii sau zdrobire, pot cauza fracturi ale osului
trapezoid, deşi acestea apar, de regulă, asociate altor leziuni.
Examen clinic
La palpare, se evidenţiază o sensibilitate dureroasă situată proximal de baza celui
de-al doilea metacarpian, respectiv se poate observa o proeminenţă dorsală de dimensiuni
variabile, reprezentată de osul trapezoid luxat. De asemenea, este prezentă o limitare algică
a mişcărilor articulare la nivelul celei de-a doua articulaţii carpo-metacarpiene.
Examen radiografie
Fracturile osului trapezoid pot fi evidenţiate pe radiografiile în incidenţă AP, pe
baza pierderii relaţiei normale dintre baza celui de-al doilea metacarpian şi osul trapezoid.
Compararea cu partea controlaterală indemnă, poate fi de ajutor în stabilirea diagnosticului.

217
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

Osul trapezoid sau fragmentele fracturate se pot suprapune pe osul trapez sau capitat, iar
cel de-al doilea metacarpian poate fi luxat spre proximal.
în situaţiileîn care detaliile elementelor osoase sunt slab vizibile datorită suprapunerii
imaginilor, se poate lua în considerare examinarea radiografică din incidenţe oblice sau TC.
Tratament
Fracturile fără deplasare pot fi tratate prin imobilizare în atelă gipsată sau aparat
gipsat antebrahio-palmar timp de 6 săptămâni.
Tratamentul chirurgical este indicat în fracturile cu deplasare, în special cele care
afectează articulaţia carpo-metacarpiană şi constă în reducere deschisă şi osteosinteză cu
broşe Kirschner, acordându-se o atenţie deosebită refacerii congruenţei articulare.
Complicaţii
Artroza posttraumatică poate să apară la nivelul celei de a doua articulaţii carpo-
metacarpieneîn cazul în care congruenţa articulaţiei nu a fost restabilită corespunzător.

13 .7. FRACTURILE OSULUI CAPITAT


Sunt foarte rar întâlnite ca leziuni unice, datorită poziţiei relativ protejate a osului capitat.
De cele mai multe ori sunt asociate cu modele lezionale ale arcului mare (fractură-
luxaţie transscafoidiană sau transcapitato-perisemilunară)(vezi luxaţiile carpului). O variantă
a acesteia este aşa-numitul „sindrom naviculo-capitat",în care cele două oase sunt fracturate
în absenţa unei luxaţii asociate.
Mecanism de producere
De regulă este un traumatism direct, prin acţiunea unor forţe de zdrobire care
produc şi fracturi asociate la nivelul altor oase carpiene sau metacarpiene.
Examen clinic
Se constată prezenţa durerii în punct fix şi la flexia dorsală a pumnului, explicată prin
presiunea osului capitat pe marginea dorsală a radiusului.
Examen radiografie
Fracturile osului capitat pot fi identificate pe radiografiile în incidenţă standard
pentru osul scafoid. Pentru un diagnostic corect poate fi necesară examinarea RMN.
Tratament
Fracturile osului capitat trebuiesc reduse pentru a preveni riscul apariţiei
osteonecrozei. în cazul în care reducerea pe focar închis nu poate fi obţinută, se indică
reducerea chirurgicală cu fixare internă, de regulă broşe Kirschner sau şuruburi.
Complicaţii
Artroza medio-carpianâ este cauzată de colapsul osului capitat ca rezultat al
deplasării polului proximal.

218
FRACTURILE OASELOR CARPIENE

Osteonecroza este o complicaţie rară, responsabilă de apariţia unei impotenţe


funcţionale, ceea ce subliniază necesitatea unui diagnostic corect şi a unei reduceri adecvate
a fracturii.

13.8. FRACTURILE OSULUI CU CÂRLIG


Fracturile osului cu cârlig sunt rare şi interesează suprafeţele articulare sau cârligul.
Mecanism de producere
în cazul unei lovituri cu pumnul sau cădere pe mână, forţa axială este transmisă prin
diafiza celui de-al cincilea metacarpian şi poate apare o fractură articulară asociată cu luxaţia
parţială a metacarpianului.
Fracturile cârligului sunt mai frecvente la sportivi, fiind rezultatul lovirii directe a
regiunii palmare cu un obiect contondent. Apar la nivelul bazei cârligului, deşi uneori este
posibilă şi apariţia unor fracturi prin avulsie a vârfului. Fracturile corpului apar ca urmare a
unui traumatism direct sau a unor leziuni prin zdrobire a mâinii.
Examen clinic
Se constată o sensibilitate dureroasă la palparea regiunii radio-carpiene,
corespunzător osului cu cârlig. Uneori, fractura este însoţită de neuropatii ale ulnarului,
medianului sau leziuni ale arterei ulnare.
Examen radiografie
în general, diagnosticul de fractură poate fi stabilit pe baza radiografiei în incidenţă
AP a regiunii radio-carpiene. Fracturile osului cu cârlig sunt identificate mai uşor pe incidenţa
de tunel carpian, rareori fiind necesare examinarea prin TC sau scintigrafie osoasă.
Fracturile cârligului nu trebuie confundate cu aşa-numitul os ham ulus proprium,
care reprezintă un centru de osificare nefuzionat cu restul osului.
Tratament
Fracturile fără deplasare pot fi tratate prin imobilizarea în atelă gipsată antebrahio-
palmară timp de 6 săptămâni.
Fracturile corpului cu deplasare se rezolvă prin osteosinteză cu broşe Kirschner sau
şuruburi, iar cele ale cârligului prin excizia fragmentului.
Complicaţii
Pseudartroza simptomatică im pune excizia fragmentului osos neconsolidat.
Neuropatia ulnarâ sau de nerv median este legată de relaţia de vecinătate, uneori
fiind necesară explorarea chirurgicală cu neuroliza acestora.
Rupturile tendoanelor flexoare ale degetului V sunt rezultatul fenomenului de uzură
de la nivelul focarului de fractură.

219
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

220
14. LUXAUILE
»
OASELOR CARPIENE

Luxaţiile perisemilunare ale carpului sunt formele cele mai frecvente de luxaţii carpiene, în
care osul semilunar serveşte ca pivot, iar interliniul dintre semilunar şi osul capitat (spaţiul
Poirier) ca punct de plecare al luxaţiei.
Se întâlnesc mai frecvent la bărbaţi, între 20-50 de ani, în cadrul accidentelor rutiere,
de muncă sau căderile de la înălţime.

MECANISM DE PRODUCERE. ANATOMIE PATOLOGICĂ


Mecanismul indirect este cel mai frecvent, fiind reprezentat de căderea pe mâna aflată în
hiperextensie. Luxaţiile oaselor carpiene pot fi produse şi sub acţiunea directă a unor forţe
traumatice care acţionează la acest nivel.
Din punct de vedere al stabilităţii, oasele carpiene sunt divizate în două blocuri între
care scafoidul este fixat solid la fiecare dintre ele. în momentul hiperextensiei pumnului,
dacă marginala posterioară a radiusului rezistă, carpul se va disloca după o linie de„minimă
rezistenţă" care va înconjura scafoidul proximal, distal sau îl va fractura, divizând polii săi la
fiecare dintre cele două blocuri. Rezultă următoarele forme anatomopatologice de luxaţii
(Fig. 14.1-2):

Fig. 14.1. Tipuri de luxaţie perisem iiunară. Posterioară (A), transscafoido-perisem iiunară posterioară (B),
anterioară a sem ilunarului (C) şi scafoido-sem ilunară posterioară (D).

- luxaţia perisemiiunară posterioară sau clasica „luxaţie retrolunară a carpului";


- luxaţia transscafoido-perisemiiunară posterioară a carpului, în care direcţia de
dislocare fracturează scafoidul, polul proximal al acestuia rămânând solidar cu
semilunarul (forma cea mai frecventă);

221
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

- luxaţia anterioară a semilunarului este stadiul final al„luxaţiei retrolunare a


carpului"; apare prin continuarea mecanismului de producere, prin care osul
capitat îm pinge anterior semilunarul şi ocupă poziţia acestuia sub epifiza
radiusului;
- luxaţia anterioară a semilunarului asociată cu fractura de scafoid;
- luxaţia scafoido-semilunară posterioară (apare excepţional).

Fig. 14.2. M e ca n ism u l de producere al luxaţiilor perisemilunare. Hiperextensia


p u m n u lu i (A), luxaţia perisem ilunară posterioară (B) şi luxaţia anterioară a
sem ilunarului (C).

EXAMEN CLINIC
De regulă, pacienţii se prezintă cu limitarea algică a mişcărilor la nivelul articulaţiei radio-
carpiene. Pentru evidenţierea unei instabilităţi carpiene putem recurge la:
- testul de stres medio-carpian, în care la forţarea în flexie-extensie a articulaţiei
medio-carpiene se produce un sunet sub formă de pocnitură (clunk), rezultat al
subluxaţiei osului semilunar;
- testul dinamic al instabilităţii medio-carpiene, în care la extensia în deviaţie ulnară
a pumnului se produce o pocnitură, datorită trecerii rapide a rândului proximal de
oase carpiene din poziţie de flexie în poziţie de extensie.

EXAMEN RADIOGRAFIC
Majoritatea luxaţiilor carpiene sunt diagnosticate pe baza radiografiilor în incidenţe AP şi LL
a articulaţiei pumnului. TC şi RMN sunt utile pentru definirea mai detaliată a leziunilor.

222
LUXATIILE OASELOR CARPIENE

TRATAMENT
Tratamentul luxaţiilor carpiene constă în reducerea închisă a luxaţiei medio-carpiene, de
regulă, prin tracţiune combinată cu presiune manuală directă asupra semilunarului şi osului
capitat.
Luxaţiile instabile sau nereductibile se reduc pe focar deschis, folosindu-se un abord
combinat, dorsal şi volar. La nivel dorsal, anatomia osteoarticulară este refăcută şi stabilizată
prin utilizarea de broşe Kirschner, în timp ce la nivel volar sunt refăcute structurile capsulo-
ligamentare.

LEZIUNI ASOCIATE. COMPLICAŢII 9

Fracturile asociate sunt frecvente, în special cele prin avulsie, cu instabilitate dorsală sau
volară şi fracturi asociate ale marginalei radiusului.
Artrozaposttraumaticâ, cu persistenţa durerii şi limitarea funcţiei articulare, apare ca
rezultat al unei fracturi asociate nedepistate sau a unei reduceri necorespunzătoare.
Instabilitatea recurentă poate fi rezultatul unei refaceri necorespunzătoare a
structurilor capsulo-ligamentare volare sau a unei fixări dorsale insuficiente.

14 .1. LUXATIILE SI FRACTURILE-LUXATII ALE OSULUI SEMILUNAR


9 9 9

ANATOMIE
Osul semilunar, numit şi„cheia de boltă"a carpului, este bine
ancorat de porţiunea distală a radiusului prin intermediul
formaţiunilor ligamentare.
Lezarea arcului mare, care trece prin scafoid,
osul capitat şi piramidal, produce frecvent fracturi-
luxaţii transscafoido-perisemilunare sau fracturi-luxaţii
transscafoido-transcapitato-perisemilunare.
Lezarea arcului mic, cu traiect prin apofiza stiloidă
radială, spaţiul semilunaro-capitat şi spaţiul semilunaro-
piramidal, duce la luxaţii perisemilunare şi luxaţii ale osului
semilunar (Fig. 14.3).
Cea mai frecventă leziune este fractura-luxaţie
transscafoido-perisemilunară (leziunea de Quervain).
Fig. 14.3. Zonele vulnerabile ale
carpului. Leziunile arcului m are (A)
şi m ic (B).

223
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

MECANISM DE PRODUCERE. ANATOMIE PATOLOGICĂ


în căderile pe mână, pe lângă mişcarea de hiperextensie a pumnului apare şi compresiunea
axială a carpului pe scheletul antebraţului, concomitent cu o mişcare de înclinaţie ulnară şi
una de rotaţie axială prin supinaţie intracarpiană.
Instabilitatea progresivă perisemilunară, descrisă
de Mayfîeld, redă secvenţa logică a derulării mecanismului
traumatic şi cuantifică gradul de lezare ligamentară.
De regulă, leziunea porneşte de la nivel radial prin
corpul osului scafoid (producând fractura acestuia) sau
prin spaţiul scafoido-semilunar (producând o luxaţie). Osul
scafoid acţionează ca o punte între rândurile proximal şi
distal al carpului, iar în cazul deplasării celor două rânduri 0
unul faţă de celălalt, osul scafoid se va roti sau se va fractura,
în continuare, forţa este transmisă în direcţie ulnară, prin
spaţiul lui Poirier (situat între osul semilunar şi capitat) şi în
cele din urmă afectează şi articulaţia semilunaro-piramidală
(Fig. 14.4).
Leziunile capsulo-ligamentare progresează dinspre
. . , » . .. ■ .. „ Fig. 14.4. Stadiile l-IVM ayfieid
lateral spre medial, in jurul semilunarului si realizează o , . „
1 • ale mstabilitatn perisem ilunare
anumită secvenţă de instabilitate (Tabel 14.1). proaresive

Tabel 14.1. Instabilitatea progresivă perisemilunară, după Mayfîeld

Lezarea articulaţiei scafoido-semilunare;


Stadiul 1 Se rup lig. radio-scafoido-semilunar şi lig. interosos scafoido-semilunar;
Apare instabilitatea dorsală a segmentului intermediar (IDSI);
Lezarea articulaţiei medio-carpiene (capitato-semilunare);
Stadiul II
Se rupe lig. radio-scafoido-capitat;
Lezarea articulaţiei semilunaro-piramidale;
Stadiul III Se rupe porţiunea distală a lig. radio-semilunaro-piramidal volar;
Apare luxaţia perisemilunară posterioară sau transscafoido-perisemilunară;
Lezarea articulaţiei radio-semilunare;
Stadiul IV Se rupe lig. radio-semilunaro-piramidal dorsal;
Apare luxaţia anterioară a osului semilunar.

EXAMEN CLINIC
Simptomatologia se manifestă prin durere şi impotenţa funcţională. Pumnul este deformat,
cu diametrul antero-posterior mărit şi în poziţie de flexie. Edemul afectează regiunea radio-
carpiană în întregime, cu grade variabile de proeminenţă a carpului în cazul unei luxaţii
perisemilunare complete.

224
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ LUXAŢIILE OASELOR CARPIENE

Palparea blândă poate identifica pragul anormal dorsal sau palmar al rândului
dislocat. Mişcările de prono-supinaţie sunt limitate, iar mobilizarea degetelor este imposibilă.
Aproape constant apar semne de compresiune ale nervului median, cu dureri vii,
hipoestezie şi furnicături.

EXAMEN RADIOGRAFIC
Pentru confirmarea diagnosticului şi excluderea unor leziuni asociate este necesară
efectuarea radiografiilor în incidenţă AP şi LL. Aproximativ 1/3 din cazurile cu luxaţii
perisemilunare rămân nediagnosticate.
Aspectul radiologie este caracteristic:
- în incidenţa AP, semilunarul îşi pierde forma patrulateră transformându-se într-un
triunghi cu vârful în jos, a cărui parte inferioară este suprapusă peste osul capitat;
- arcurile carpiene normale sunt modificate şi spaţiul scafoido-semilunar este lărgit;
- trebuie căutate eventualele fracturi asociate, în special cele transseafoidiene;
- în incidenţa LL se observă gradul de enucleere al semilunarului şi în cazul rotaţiei
volare a acestuia apare semnul „ceştii de ceai vărsate" (spilled teacup sigri).
După reducerea ortopedică este obligatorie precizarea leziunilor ligamentare
existente, prin efectuarea unor radiografii funcţionale şi în tracţiune forţată sub anestezie.
ExaminărileTCşi RMN sunt folosite pentru o detaliere mai clară a modelului lezional.

EVOLUŢIE 9

Evoluţia spontană se face în aproximativ 3 săptămâni spre luxaţia înveterată, cu apariţia, de


regulă, a unui sindrom de compresiune a nervului median. Evoluţia este grevată de riscul
instalării osteonecrozei semilunarului. Aceasta este condiţionată de lezarea formaţiunilor
ligamentare volare şi dorsale, care conţin pediculii vasculari ai semilunarului.

COMPLICAŢII 9

Osteonecroza semilunarului se înregistrează în aproape 2 0 % din cazuri.


Neuropatia nervului median poate apare ca rezultat al compresiei la nivelul tunelului
carpian, fiind necesară realizarea unei eliberări chirurgicale a acestuia.
Artroza posttraumatică a pum nului este tardivă şi poate fi cauzată de leziunea
iniţială, sau secundară unor fragmente osoase mici rămase intraarticular.
Leziunile perisemilunare cronice sunt rezultatul unor luxaţii sau fracturi-luxaţii
netratate sau tratate necorespunzător, cu instalarea unei dureri cronice, instabilitate şi
deformarea regiunii radio-carpiene, de multe ori fiind asociate rupturi de tendoane sau
sim ptome de afectare neurologică.

225
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

TRATAMENT
Conduita terapeutică este condiţionată de tipul de luxaţie perisemilunară, precum şi de o
eventuală asociere a unei fracturi de scafoid.
Luxaţiile perisemilunare izolate
în formele recente este suficient tratamentul ortopedic. După sedarea pacientului,
se efectuează o tracţiune în extensie şi supinaţie timp de 5-10 minute şi în acelaşi timp se
aplică o presiune volară asupra osului semilunar şi una în sens contrar asupra carpului. Flexia
palmară ulterioară reduce osul capitat în concavitatea osului semilunar. Se imobilizează
pumnul în flexie pentru 7-10 zile, apoi încă două săptămâni în poziţie funcţională. Sunt
necesare controale radiografice periodice pentru a depista o eventuală deplasare sub
aparatul gipsat.
Tratamentul chirurgical este indicat în eşecurile celui ortopedic. Calea de abord
dorsală permite controlul poluluisuperioralscafoiduluişiarticulaţieiscafoido-perisemilunare.
Dezavantajul constă în dificultatea manevrelor de reducere şi imposibilitatea refacerii
structurilor ligamentare volare. Abordul volar permite o reducere facilă, eliberarea nervului
median şi sutura planului fibros, dar prezintă un risc crescut de interceptare al pediculului
anterior al semilunarului.
După reducerea luxaţiei, dacă se constată că poziţia semilunarului este instabilă,
se recomandă fixarea acestuia la radius cu broşe, în poziţie de aliniere neutră şi se încearcă
sutura ligamentului radio-semilunar. în continuare, osul scafoid şi piramidal se stabilizează
temporar cu broşe la osul semilunar.
Luxaţiile transscafoido-perisemilunare posterioare
Fractura scafoidului este întotdeauna asociată cu deplasarea fragmentelor şi
instabilă. Tratamentul ortopedic este insuficient, în aceste cazuri fiind necesară osteosinteza
cu şuruburi sau broşe.
Majoritatea leziunilor sunt cel mai bine tratate prin reducere pe focar deschis, prin
abord volar şi dorsal, cu refacerea structurilor lezate şi fixare temporară cu broşe.
Luxaţiile anterioare ale semilunarului cu/ fără fractura scafoidului
în aceste cazuri apariţia necrozei avasculare a semilunarului este o regulă. Trebuie
ales între o artrodeză perisemilunară sau radio-carpiană, o carpectomie proximală sau o
semilunarectomie cu sau fără un implant Swanson.
Fracturile osoase asociate
Fractura osului capitat, fractura marginalei posterioare sau cuneene externe a
radiusului necesită osteosinteză, ceea ce contribuie la menţinerea stabilităţii luxaţiei reduse.
Tratamentul complicaţiilor
Se referă la realizarea unor intervenţii reparatorii, însă, în unele cazuri devin necesare
intervenţiile de ultimă opţiune, cum ar fi carpectomia rândului proximal, artrodeza radio-
carpiană sau artroplastia pumnului.

226
LUXAŢIILE OASELOR CARPIENE

14.2. DISJUNCTIILE SCAFOIDO-SEMILU NARE


9

Disjuncţia scafoido-semilunară sau subluxaţia rotatorie reprezintă cea mai frecventă leziune
ligamentară de la nivelul pumnului, fiind considerată corespondentul lezional ligamentar al
unei fracturi de scafoid.
Mecanismul de producere
Este reprezentat de încărcarea axială a carpului în poziţie de extensie şi deviaţie
ulnară. Leziunile anatomopatologice constau în ruptura ligamentului radio-scafoido-
semilunar şi a ligamentului interosos scafoido-semilunar.
Examenul clinic
Relevă prezenţa unei echimoze, durere la palparea porţiunii volare a pumnului
şi proeminenţa dorsală a polului proximal al osului scafoid. în plus, semnele subluxaţiei
scafoido-semilunare includ: durere la strângerea puternică a mâinii, scăderea progresivă
a forţei de prehensiune după încercări repetate, testul Watson pozitiv (vezi fracturile de
scafoid) şi durere la mobilizarea în flexie-extensie sau deviaţie radială-ulnară a pumnului.
Examenul radiografie
Se face în incidenţele standard AP şi LL, respectiv AP cu mâna strânsă pum n şi în
deviaţie ulnară şi radială. Semnele disjuncţiei scafoido-semilunare sunt: lărgirea spaţiului
scafoido-semilunar (normal este <3 mm) şi semnul „inelului cortical" produs prin poziţia de
flexie anormală a osului scafoid, vizibilă în incidenţa AP; unghiul scafoido-semilunar este
>70°, fiind vizibil pe incidenţa LL.
Tratament
Tratamentul ortopedic constă în reducerea scafoidului, care de cele mai multe ori
este însoţită de un click, şi imobilizare în aparat gipsat brahio-antebrahio-palmar timp de 8
săptămâni. Este descrisă şi metoda de reducere asistată artroscopic.
Tratamentul chirurgical prin reducere sângerândă şi fixare internă este indicat în
subluxaţia ireductibilă sau instabilă. Aceasta se poate realiza printr-un abord combinat,
dorsal şi volar, cu reducerea şi stabilizarea dorsală a articulaţiei scafoido-semilunare prin
broşe Kirschner, completată cu refacerea structurilor ligamentare volare.
în instabilităţile recurente se indică reducerea chirurgicală, fixare internă şi refacerea
structurilor ligamentare. în caz de eşec se recurge la plastia ligamentară cu augmentare,
artrodeza intercarpiană, carpectomia rândului proximal sau artrodeza radio-carpiană.

14.3. DISJUNCTIILE SEMILUNARO-PIRAMIDALE


j

Implică lezarea porţiunii distale a ligamentului radio-semilunaro-piramidal volar, fie ca


o leziune de stadiul III (Mayfield) de arc mic (instabilitate perisemilunară), fie ca rezultat
al acţiunii unei forţe ce produce deviaţie radială şi pronaţie intercarpiană excesivă. De
asemenea, sunt lezate şi ligamentele interosoase semilunaro-piramidal şi radio-semilunaro-
piramidal dorsal.

227
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Examen clinic
Evidenţiază edemul localizat corespunzător regiunii piramidale şi sensibilitate
dureroasă la palparea dorsală a pumnului, distal de capul ulnei. Deplasarea dorso-volară
a osului piramidal pe semilunar este dureroasă şi mai accentuată comparativ cu partea
controlaterală (testul de forfecare pozitiv).
Examen radiografie
Rareori, se evidenţiază în incidenţa AP mărirea spaţiului semilunaro-piramidal, în
schimb apare o întrerupere a conturului neted al rândului proximal al oaselor carpiene.
în deviaţia radială a pum nului se observă flexia dorsală a osului piramidal atunci când
complexul scafoido-semilunar intact este flectat palmar. Radiografia LL poate demonstra
prezenţa unui model lezional de IVSI.
Tratament
Tratamentul subluxaţiilor acute semilunaro-piramidale cu deformare minimă constă
în imobilizare în aparat gipsat sau atelă antebrahio-palmară timp de 6-8 săptămâni. Uneori,
pentru menţinerea reducerii este necesară fixarea percutanată cu broşe a osului semilunar
la cel piramidal.
Reducerea necorespunzătoare în urma tratamentului ortopedic sau prezenţa unei
deformări, im pune efectuarea unei reduceri pe focar deschis cu fixare internă şi reconstrucţie
ligamentară.
Complicaţii
în instabilitatea recurentă este indicată reconstrucţia ligamentară cu întărirea
capsulei. Dacă aceasta persistă este necesară artrodeza semilunaro-piramidală, asociată
eventual cu scurtarea concomitentă a ulnei pentru a tensiona ligamentele ulno-carpiene
volare.

14.4. DISJUNCTIILE ULNO-CARPIENE


9

Leziunile complexului fibrocartilaginos triunghiular duc la pierderea stabilităţii în regiunea


ulnară a pumnului. Oasele semilunar şi piramidal se îndepărtează de capul ulnei, fiind plasate
într-o poziţie de semisupinaţie şi flexie palmară, cu extremitatea distală a ulnei luxată parţial
spre dorsal.
Examen clinic
Se observă proeminenţa dorsală a capului ulnei şi deplasarea volară a porţiunii
ulnare a carpului.
Examen radiografie
Din incidenţă AP se poate evidenţia fractura prin avulsie a apofizei stiloide ulnare.
Deplasarea dorsală a capului ulnei, vizibilă pe incidenţa LL, sugerează prezenţa unei leziuni
a complexului fibrocartilaginos triunghiular, fără o fractură prin avulsie a stiloidei ulnare.
RM N demonstrează prezenţa unei rupturi la nivelul complexului triunghiular şi
oferă posibilitatea decelării unor leziuni cartilaginoase sau a unor epanşamente articulare.

228
LUXAŢIILE OASELOR CARPIENE

Tratament
Constă în reconstrucţia chirurgicală a complexului fibrocartilaginos triunghiular
sau reducerea deschisă cu osteosinteză în cazul unor fragmente mari, deplasate ale stiloidei
ulnare.
Complicaţii
Instabilitatea recurentă duce la instalarea durerilor şi deficitului funcţional.
Neuropatia ulnarâ este cauzată de iritarea nervului ulnar la nivelul canalului Guyon
sau a ramurii sale senzitive dorsale. Persistenţa simptomatologiei peste 3 luni im pune
explorarea chirurgicală a leziunii.

229
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

230
15. FRACTURILE Şl LUXAŢIILE METACARPIENELOR
Şl FALANGELOR

DATE EPIDEMIOLOGICE
Fracturile oaselor metacarpiene şi ale falangelor reprezintă aproximativ 1 0 % din totalul
fracturilor, în > 5 0 % din cazuri fiind produse prin accidente de muncă. Sunt situate pe locul
al doilea ca şi frecvenţă în rândul fracturilor oaselor antebraţului şi mâinii, fiind depăşite ca
număr doar de fracturile epifizei distale a radiusului.
Incidenţa diferă în funcţie de localizare: falanga distală (45%), oasele metacarpiene
(30%), falanga proximală (15%) şi falanga medie (10%); razele I şi V sunt mai frecvent afectate.
Raportul pe sexe variază de la 2:1 până la 5:1 în favoarea bărbaţilor, în concordanţă
cu grupele de vârstă asociate cu incidenţa crescută a acestui tip de fractură (traumatisme
sportive pentru decada a 3-a de vârstă, respectiv accidente de muncă pentru decada a 5-a).

ANATOMIE. ANATOMIE PATOLOGICĂ


Oasele metacarpiene suntîncurbate, având suprafaţa palmară concavă şi formează arcadele
longitudinală şi transversală a mâinii. Articulaţiile carpo-metacarpiane ale razelor II şi III sunt
rigide, în schimb cele ale razelor IV şi V sunt mobile.
Pe diafiza oaselor metacarpiene îşi au originea trei muşchi interosoşi palmari şi
patru muşchi interosoşi dorsali, cu rolul de a flecta articulaţiile metacarpo-falangiene.
Aceşti muşchi crează forţe deformante în cazul fracturilor metacarpiene, producând în mod
caracteristic o angulare în flexie la nivelul focarului de fractură.
Fracturile falangelor proximale prezintă o deformare prin angulare în extensie,
astfel încât fragmentul proximal este flectat de către muşchii interosoşi, iar cel distal este în
extensie datorită acţiunii bandeletei centrale a aponevrozei extensoare. Fracturile falangelor
medii prezintă deformări variate. Fracturile falangelor distale sunt produse de leziuni prin
zdrobire, fiind în general cominutive.

MECANISM DE PRODUCERE
Există o multitudine de mecanisme de producere a leziunilor la nivelul mâinii, ceea ce explică
şi varietatea tipurilor de fracturi ale acestei regiuni anatomice.
Leziunile produse prin încărcare axială sau mecanisme de forfecare apar frecvent
în cursul activităţilor sportive sau cotidiene, fiind reprezentate de fracturi prin compresie la
nivel metafizar sau fracturi articulare.

231
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

Mecanismele care implică o componentă de îndoire duc la apariţia fracturilor


diafizare cu traiect transversal sau oblic, în timp ce mişcarea de torsiune este asociată cu
fracturile spiroide.
Accidentele de muncă predispun la apariţia unor mecanisme lezionale prin strivire,
ce combină forţe de îndoire, forfecare şi torsiune, în asociere cu afectarea ţesuturilor moi.

ANAMNEZĂ SI EXAMEN CLINIC


9

Este importantă efectuarea unei anamneze minuţioase care trebuie să includă următoarele
aspecte: vârsta pacientului, ocupaţia, mâna predominantă (dreptaci sau stângaci),
mecanismul de producere (strivire, torsiune, forfecare, etc.), momentul producerii leziunii
(pentru fracturile deschise), expunerea la contaminare (pământ, apă sărată, muşcătură, etc.)
şi tratamentul efectuat în urgenţă (imobilizare, toaleta plăgii, etc.)
Examenul clinic constă în evaluarea viabilităţii degetului afectat (reumplerea patului
capilar cu durata <2 secunde) şi constatarea eventualelor deformări cu angulaţie sau rotaţie.
Deformarea rotaţională este cel mai bine reprezentată de alinierea segmentului osos distal
de leziune, fiind mai uşor de observat când articulaţia proximală este flectată la 90°.

EXAMEN RADIOGRAFIC
Evaluarea radiografică include incidenţele standard AP şi LL, cu fasciculul centrat pe zona
de interes. Deseori, se recurge la o a treia incidenţă, oblică, pentru a evidenţia un anumit tip
de leziune, deplasare a fragmentelor sau prezenţa unui corp străin. Degetele sunt evaluate
separat, pentru a evita suprapunerea lor.
TC este utilă în aprecierea fracturilor articulare complexe.

CLASIFICARE
Există o serie de factori care permit o clasificare descriptivă a fracturilor de la nivelul mâinii
(Tabel 15.1,15.2).

Tabel 15.1. Clasificarea descriptivă


Osul afectat Metacarpiene, falange;
Localizarea Fracturi ale bazei, diafizei, colului şi capului;
Traiect Fracturi transversale, oblice, spiroide, verticale, cominutive;
Deplasare Fracturi fără/ cu deplasare (rotaţie şi/ sau angulare);
Interesare tegumentară Fracturi închise/ deschise;
Implicare articulară Fracturi extra-/ intraarticulare;
Stabilitate Fracturi stabile/ instabile.

232
FRACTURILE Şl LUXAŢIILE METACARPIENELOR Şl FALANGELOR

Tabel 15.2. Clasificarea Swanson, Szabo şi Anderson a fracturilor deschise

Ţipi Plagă curată, fără contaminare semnificativă sau întârziere a tratamentului;


Sunt prezente unul sau mai multe dintre elementele de mai jos:
- contaminarea plăgii (pământ, detritusuri, muşcătură);
Tipii - întârzierea tratamentului >24 de ore;
- asocierea cu boli sistemice: diabet, hipertensiune arterială, artrită reumatoidă, hepatită
cronică, astm, etc.

în ambele tipuri de fracturi deschise, reducerea şi osteosinteza nu sunt asociate cu o


creştere a riscului de infecţie. Sutura primară a tegumentelor este utilizată în leziunile de tip
I, în timp ce sutura secundară se pretează leziunilor de tip II.

COMPLICAŢII 9

Consolidarea vicioasă secundară unei angulări poate perturba echilibrul intrinsec, cu


proeminenţa capului metacarpian la nivelul palmei şi dureri la mişcările de închidere a
pumnului. Deformările prin angulare şi rotaţie, în special cele ale metacarpienelor II şi III, pot
conduce la un deficit funcţional şi estetic.
Pseudartroza este o complicaţie rară, dar se poate constitui în cazul unor leziuni
extinse ale părţilor moi şi pierdere importantă de substanţă osoasă, aşa cum se întâmplă în
fracturile deschise şi intens contaminate.
Redoarea în extensie, în special la nivelul articulaţiei metacarpo-falangiene, se
datorează contracţiei ţesuturilor moi în situaţiile în care imobilizarea nu a fost efectuată în
poziţia de maximă protecţie articulară (flexie >70°).
Artroza posttraumatică poate apare ca rezultat al eşecului în refacerea congruenţei
suprafeţelor articulare.

TRATAMENT
Alegerea între tratamentul ortopedic sau chirurgical se bazează pe evaluarea rotaţiei şi a
stabilităţii fragmentelor. Deformarea rotaţională este mai uşor de observat, în timp ce
aprecierea stabilităţii este mai dificilă. Se consideră că reducerea fracturii este stabilă atunci
când ea se menţine în momentul mobilizării articulaţiilor adiacente la aproximativ 3 0 % din
capacitatea lor normală de mişcare.
Retracţia părţilor moi începe la aproximativ 72 de ore după producerea leziunii.
Din acest motiv este foarte important ca toate articulaţiile care prezintă un grad adecvat de
stabilitate să fie mobilizate activ pe toată perioada de imobilizare.
Tratamentul chirurgical este indicat în: fracturile deschise, fracturile instabile sau
ireductibile, fracturile multiple, fracturile cu pierdere de substanţă osoasă şi fracturile cu
leziuni asociate ale tendoanelor.

233
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

în fracturile stabile se imobilizează degetul afectat de cel adiacent, indemn, iar în cele
potenţial instabile se recurge la imobilizarea în aţele sau aparat gipsat, uneori, fiind necesară
fixarea percutanată cu broşe. Fracturile instabile necesită reducere închisă sau deschisă şi
osteosinteză cu broşe, sârmă (tehnica benzilor sub tensiune), şuruburi sau placă şi şuruburi.
Fracturile deschise cu plăgi contaminate necesită o debridare meticuloasă şi
instituirea unui tratament antibiotic adecvat, în funcţie de condiţiile în care s-a produs
leziunea.
Luxaţiile reduse şi stabile se tratează prin imobilizare până la 3 săptămâni, după
care se iniţiază mobilizarea articulară. în luxaţiile vechi se recomandă reducerea deschisă, cu
scopul de a rezeca ţesuturile cicatriceale şi de a permite o reducere corespunzătoare.

15 .1. FRACTURILE PRIMULUI METACARPIAN


Sunt grupate în fracturi ale bazei (extra- şi intraarticulare), colului şi diafizei.

FRACTURILE INTRAARTICULARE ALE BAZEI


Sunt reprezentate de fractura articulară parţială Bennett şi fractura intraarticulară completă
Rolando (Fig. 15.1.).

Fig. 15.1. A. Fractură parţial articulară tip Bennett. B. Fractură com plet
intraarticulară Rolando.

Fractura Bennett este fractura unghiului intern a bazei primului metacarpian la


nivelul căreia se inseră ligamentul palmar trapezo-metacarpian. Fragmentul intern nu este
deplasat, în timp ce corpul metacarpianului este tracţionat superior şi posterior de tendonul
abductorului lung al policelui, care se inseră pe partea externă a bazei. La această deplasare
mai contribuie şi muşchii eminenţei tenare care au tendinţa de a închide prima comisură.
Traiectul de fractură poate separa un fragment mic, extraarticular, prin smulgere
ligamentară sau un fragment voluminos, cu consecinţe asupra stabilităţii şi congruenţei
articulaţiei trapezo-metacarpiene.

234
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FRACTURILE Şl LUXAŢIILE METACARPIENELOR Şl FALANGELOR

Subluxaţia primului metacarpian se manifestă printr-o proeminenţă dureroasă


dorso-laterală a bazei policelui. Consecinţele funcţionale ale acestui tip de fractură-luxaţie
sunt reprezentate de:
- limitarea deschiderii active a primei comisuri prin suprimarea rolului de pivot a
articulaţiei trapezo-metacarpiene şi o relaxare a cursei muşchiului abductor lung al
policelui;
- instabilitatea dureroasă a articulaţiei trapezo-metacarpiene, cu perturbarea funcţiei
de pensă a policelui;
- căluşul vicios al bazei primului metacarpian, cu dureri şi artroză evolutivă.
Tratamentul constă în reducerea luxaţiei prin plasarea metacarpianului în abducţie
de 45° şi presiunea manuală directă asupra bazei acestuia. Reducerea se percepe ca un
mic resort şi se însoţeşte de dispariţia deformaţiei dorso-laterale. Imobilizarea în aparat
gipsat cu policeleîn abducţie nu oferă rezultate stabile, motiv pentru care se preferă fixarea
percutanată cu broşe, după mai multe procedee:
fixarea primului metacarpian la osul trapez cu ajutorul unei broşe oblice, introduse
lateral dinspre diafiză spre epifiză până în trapez sau a unei broşe introduse
intramedular care transfixiază articulaţia trapezo-metacarpiană;
fixarea primului metacarpian la cel de al doilea prin intermediul unei broşe trecute
orizontal şi distal de focarul de fractură, care asigură menţinerea deschisă a primei
comisuri;
fixarea directă a focarului în fracturile cu fragment intern voluminos.
Reducerea deschisă cu osteosinteză implică folosirea şuruburilor sau fragmentelor
de broşe. Metoda este ineficientă în cazurile cu fragment detaşat de dimensiuni mici şi în
fracturile cominutive.
Fractura Rolando presupune acţiunea unei forţe mai mari decât cea necesară
producerii unei fracturi Bennett. Adesea, este o fractură cominutivă în Y sau T. Traiectul
principal separă diafiza de epifiză, care la rândul ei este traversată de un traiect sagital care
delimitează un fragment dorsal şi unul palmar. Uneori, poate fi prezentă şi o înfundare
centrală.
Focarul de fractură prezintă o subluxaţie dorso-laterală, iar la nivelul traiectului
diafizo-epifizar apare o angulare internă care accentuează curbura primului metacarpian.
Reducerea presupune o manevră asemănătoare celei din fractura Bennett, la care se
asociază redresarea inflexiunii plamare a metacarpianului. Stabilizarea se obţine cu ajutorul
broşelor percutanate. Osteosinteză pe focar deschis implică o reconstrucţie iniţială a epifizei
cu şurub sau broşe, urmată de fixarea acesteia la diafiză cu miniplacă.

FRACTURILE EXTRAARTICULARE ALE BAZEI


Prezintă un traiect metafizar, transversal sau oblic. Frecvent, fragmentele sunt angulate, cu
unghiul deschis intern, închizând prima comisură.
Majoritatea fracturilor sunt stabile după reducere ortopedică şi imobilizare gipsată.
Reducerea anatomică a unei fracturi angulate de la baza policelui nu este absolut necesară,
deoarece suportă cu uşurinţă un anumit grad de deformare.

235
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

Fracturile instabile necesită fixarea percutanată cu broşe după reducerea pe focar


închis.

FRACTURILE DIAFIZEI Şl ALE COLULUI


Au o frecvenţă mult mai redusă decât fracturile similare ale celorlalte oase metacarpiene.
Fracturile diafizare cu deplasare constituie o indicaţie pentru osteosinteza cu
miniplacă sau şuruburi. în fracturile diafizare deschise, cu leziuni importante ale părţilor moi,
se recomandă utilizarea fixatorului extern, care prin distracţie permite menţinerea lungimii
metacarpianului şi realizarea unei osteoplastii în caz de lipsă osoasă.

15.2. FRACTURILE METACARPIENELOR ll-V

FRACTURILE BAZEI
Sunt rare, iar din punct de vedere anatom opatologic sunt împărţite în fracturi extraarticulare
şi fracturi-luxaţii.
Fracturile extraarticulare au sediul metafizar şi sunt cu minimă deplasare.
Tratamentul constă într-o imobilizare simplă pentru 2-3 săptămâni. Fracturile instabile
necesită fixare percutanată cu broşe.
Fracturile-luxaţii sunt apanajul traumatismelor violente şi interesează mai frecvent
metacarpienele II, III. Fragmentul palmar de la nivelul bazei rămâne solidarizat la carp
prin intermediul ligamentelor intrinseci, în timp ce restul metacarpianului se subluxează
dorsal sub acţiunea muşchilor extensori radiali ai carpului. Clinic, apare aspectul de mână
în „dos de furculiţă" cu sediul carpo-metacarpian. Tratamentul precoce permite reducerea
luxaţiei şi stabilizarea prin broşaj percutanat. Cazurile vechi, ireductibile, necesită reducerea
chirurgicală doar dacă sunt însoţite de tulburări funcţionale, când se recurge la artrodeza
carpo-metacarpiană.
Fractura Bennett inversată constă într-o fractură-luxaţie la nivelul bazei
metacarpianului V şi a osului cu cârlig. Osul metacarpian se deplasează proximal sub
acţiunea muşchiului extensor ulnar al carpului. Gradul deplasării se evidenţiază prin
examenul radiografie, în care mâna este plasată în pronaţie de 30°. Acest tip de fractură
necesită tratament chirurgical prin reducere deschisă şi osteosinteză.

FRACTURILE DIAFIZARE
Mecanismul de producere indirect tinde să exagereze curbura palmară fiziologică a
metacarpienelor, la care se poate asocia o mişcare de rotaţie axială forţată. Traumatismul
direct este însoţit de leziuni prin strivire a părţilor moi, deschiderea focarului de fractură şi
fracturi cominutive, uneori ale mai multor metacarpiene.

236
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FRACTURILE Şl LUXAŢIILE METACARPIENELOR Şl FALANGELOR

Datorită musculaturii interosoase, fracturile diafizare ale metacarpienelor ll-V


afectează mai puţin culisele tendinoase, fiind mai rar asociate cu redori articulare în
comparaţie cu fracturile falangelor.Traiectul de fractură poate fi transversal, oblic sau spiroid,
la care se asociază o deplasare cu scurtare, angulare şi rotaţie a fragmentelor.
Scurtarea este moderată în fracturile diafizare ale unui singur os, deoarece
ligamentul intermetacarpian se opune deplasării exagerate a fragmentului distal. în
scurtările importante, pe lângă inconvenientul estetic se adaugă şi cel funcţional prin apariţia
unui dezechilibru segmentar al scheletului în raport cu lungimea musculaturii motorii. în
fracturile cu traiect transversal, reducerea prin tracţiune axială este de obicei stabilă, pe când
în cele oblice sau spiroide reapare deplasarea fragmentelor.
Angulaţia este caracteristică fracturilor transversale, în care fragmentul proximal
rămâne solidar cu oasele carpiene, iar cel distal se plasează în flexie sub acţiunea muşchilor
interosoşi palmari, realizând un unghi cu deschidere palmară. Deformaţia antrenează o
proeminenţă palmară a capului metacarpianului şi un dezechilibru muscular prin tensionarea
tendonuluiextensorasociată cu relaxarea muşchilor interosoşi. Consecinţa acestor modificări
fiziopatologice o reprezintă mişcarea de hiperextensie în articulaţia metacarpo-falangiană,
în asociere cu deficitul de extensie în articulaţia interfalangiană proximală.
Rotaţia axială se întâlneşte în toate tipurile anatomopatologice de fractură. Clinic, se
evidenţiază prin suprapunerea degetului corespunzător razei afectate peste cel adiacent, în
cursul mişcării de flexie.
Fracturile metacarpienelor fără deplasare sau cu deplasare m inim ă se imobilizează
cu pumnul în poziţie funcţională, degetul aferent fiind plasat pe o atelă palmară maleabilă
inclusă în aparatul gipsat. Imobilizarea degetului se face în flexie de 80° în articulaţia
metacarpo-falangiană şi 20° în articulaţiile interfalangiene. Aparatul gipsat nu trebuie să
limiteze mişcările degetelor sănătoase.
Tratamentul chirurgical este indicatîn fracturile cu deplasare: angulare >10° la nivelul
metacarpienelor ll-lll şi >30-40° a metacarpienelor IV-V, respectiv rotaţie axială >10°, care
corespunde unei suprapuneri de aproximativ 2 cm la nivelul vârfului degetelor în poziţie
de flexie. Acesta implică reducerea pe focar închis şi introducerea de broşe percutanat
(intramedular, în X sau transversal în metacarpianul adiacent) sau reducerea deschisă şi
osteosinteză cu miniplacă şi şuruburi.

FRACTURILE COLULUI
Sunt produse prin traumatism direct şi interesează mai frecvent metacarpienele II şi V.
Fragmentele sunt angulate în flexie, la care se poate asocia o deviaţie laterală sau o mişcare
de rotaţie. Bascularea palmară a capului antrenează un dezechilibru tendinos, cu limitarea
extensiei în articulaţia metacarpo-falangiană.
Prezenţa unei basculări <10° pentru metacarpienele II şi III, respectiv <30-40° pentru
metacarpienele IV şi V nu antrenează consecinţe din punct de vedere funcţional, deoarece
hiperextensia fiziologică a articulaţiei metacarpo-falangiene compensează această pierdere
de extensie. în schimb, existenţa unei rotaţii sau a unei înclinaţii laterale duce la constituirea
unui calus vicios care necesită corecţia chirurgicală.

237
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

Majoritatea fracturilor pot fi reduse ortopedic, după


care se imobilizează în poziţie fiziologică pentru 3 săptămâni
(Fig. 15.2). în caz de instabilitate sau ireductibilitate se
recurge la osteosinteză percutanată cu broşe introduse

I
oblic în X, centromedular pe focar închis sau transversal prin
metacarpianul adiacent (mai ales pentru fracturile colului
metacarpianului V), respectiv osteosinteză cu şurub.

FRACTURILE CAPULUI
Sunt fracturi articulare care includ diferite variante:
- fracturi cu traiect transversal, oblic sau vertical;
- fracturi cominutive;
Fig. 15.2. Reducerea fracturilor
- fracturi prin avulsia ligamentului colateral; oaselor metacarpiene.
- fractura „boxerilor", cu extensie intraarticulară;
- fracturi asociate cu pierdere de substanţă osoasă.
Majoritatea acestora necesită o reducere anatomică, pe cât posibil, pentru a restabili
congruenţa suprafeţelor articulare şi pentru a minimaliza riscul de apariţie a unei artroze
posttraumatice.
Fracturile reduse, stabile se imobilizează în atelă gipsată pentru 2-3 săptămâni, cu
degetul în flexie >70° la nivelul articulaţiei metacarpo-falangiene. Este foarte importantă
reluarea precoce a mişcărilor articulare.
Fracturile instabile necesită fixarea percutanată cu broşe. în fracturile cu cominuţie
importantă se poate recurge la osteosinteză cu miniplacă sau fixarea externă cu tracţiune.

15.3. FRACTURILE FALANGELOR PROXIMALE SI MEDII 9

Reprezintă peste 5 0 % din fracturile falangiene, dintre care aproximativ 2/3 sunt fracturi ale
falangei proximale şi 1/3 ale falangelor medii.

FRACTURILE INTRAARTICULARE
Fracturile bazei falangei medii se grupează în: fracturile marginalei anterioare, posterioare,
cominutive şi ale unghiurilor laterale.
Fracturile marginale anterioare sunt cele mai frecvente şi survin prin mecanism
de hiperextensie. Anatomopatologic, se descriu fracturi cu fragment detaşat mic (<1/3 din
suprafaţa articulară) şi articulaţie interfalangiană proximală stabilă şi fracturi cu fragment
articular volum inos (>1/3 din suprafaţa articulară) şi subluxaţie dorsală a falangei medii; în
ultima variantă se asociază şi leziuni capsulo-ligamentare extinse.
în fracturile fără subluxaţii sau stabile tratamentul este ortopedic şi constă în
imobilizare pentru 2-3 săptămâni. în reducerile instabile se preferă fixarea cu broşe

238
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FRACTURILE Şl LUXAŢIILE METACARPIENELOR Şl FALANGELOR

transarticulare, cu riscul unor redori dificil de recuperat. Fracturile marginale cu fragment


mare necesită reducere chirurgicală şi osteosinteză cu broşe sau şuruburi.
Fracturile marginalei posterioare apar ca rezultat a unei avulsii a bandeletei centrale
a aponevrozei extensoare. în fracturile cu deplasarea fragmentelor <1 mm se recomandă
tratamentul ortopedic, iar în cele cu deplasare >1 mm sau subluxaţie volară în articulaţia
interfalangiană proximală se indică reducerea şi fixarea chirurgicală.
Fracturile bazei falangei proximale sunt rare şi necesită aceeaşi abordare
terapeutică ca şi fracturile falangei medii.
Fracturile capului se împart în fracturi unicondiliene, bicondiliene şi cominutive.
Deoarece implică suprafaţa articulară, deseori sunt însoţite de pierderea congruenţei şi
stabilităţii articulare, cu devierea axului degetului.
Tratamentul este în majoritatea cazurilor chirurgical şi im pune reducerea
fragmentelor (în deplasările >1 mm) şi osteosinteză cu broşe fine. Fracturile cominutive
trebuie rezolvate prin refacerea suprafeţei articulare, atunci când acest lucru este posibil.
Cominuţiile severe pot beneficia de tratament ortopedic cu mobilizarea precoce a articulaţiei
sau artrodeză interfalangiană de la început.

FRACTURILE EXTRAARTICULARE
Fracturile bazei falangei medii au un traiect metafizar, iar fragmentele sunt angulate cu
vârful orientat dorsal. Aceasta se datorează pe de o parte, forţei de extensie aplicate asupra
fragmentului proximal de către bandeleta centrală a aponevrozei extensoare, iar pe de altă
parte forţei de flexie ce acţionează asupra fragmentului distal prin contracţia muşchiului
flexor superficial al degetelor.
Fracturile colului falangei medii cu traiect transversal, sunt extraarticulare şi
prezintă o angulare volară a fragmentelor, datorită acţiunii de flexie a tendonului muşchiului
flexor superficial al degetului asupra fragmentului proximal (Fig. 15.3).
Fracturile fără deplasare sau cele axate şi impactate sunt tratate prin imobilizare
în atelă şi reeducare precoce. în formele cu deplasare se tentează iniţial reducerea pe focar
închis şi imobilizarea în flexie moderată pentru 2-3 săptămâni. Dacă reducerea ortopedică
nu se obţine sau nu se menţine se indică reducerea sângerândă şi osteosinteză cu 1-2 broşe
fine introduse oblic sau mini-implante.

FRACTURILE DIAFIZARE
Anatomie patologică
Traiectul de fractură poate fi transversal, oblic scurt, oblic lung, spiroid sau cominutiv.
Deplasarea fragmentelor este frecvent întâlnită şi apare datorită acţiunii musculaturii
flexoare şi extensoare asupra falangelor, antrenând dezechilibre funcţionale cu consecinţe
grave asupra biomecanicii articulare.
Angulaţia sagitală apare cu predilecţie la nivelul falangei proximale sub forma
unui unghi cu deschidere posterioară. Fragmentul proximal este flectat de către muşchii
interosoşi, iar cel distal este în extensie datorită acţiunii bandeletei centrale a aponevrozei
extensoare. Ca urmare, se instalează un deficit al funcţiei articulare, cu reducerea extensiei

239
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

şi flexiei active în articulaţia interfalangiană proximală prin distensia aparatului extensor,


respectiv deviaţia traiectului tendoanelor flexoare pe proeminenţa palmară a focarului de
fractură.
Angulaţia frontală şi rotaţia axială antrenează o deviaţie laterală a segmentului
distal, ceea ce va determina o încălecare a degetelor în flexie.
Scurtarea datorată încălecării fragmentelor osoase are consecinţe asupra
amplitudinii de mişcare a tendoanelor, cu diminuarea forţei musculare.
Deplasarea fragmentelor în fracturile diafizare ale falangei medii este similară cu cea
a fracturilor localizate la nivelul bazei şi colului (Fig. 15.3).

y y "x /

Fig. 15.3. A. Fractura colului falangei m edii cu a ngu la re votară a fragmentelor. B. Fractura bazei falangei
m edii cu a ngu la re dorsală a fragmentelor.

Tratamentul ortopedic constă în reducerea focarului de fractură şi imobilizarea


degetului pe o atelă termoplastică sau metalică, solidarizată la mână şi pumn, cu imobilizarea
metacarpianului şi a falangei situate distal de focarul de fractură. în fracturile falangei medii,
mai ales în cele fără deplasare, se preferă imobilizarea funcţională a degetului fracturat la
degetul învecinat, ceea ce permite mobilizarea pasivă a acestuia prin intermediul degetului
sănătos.
Tratamentul chirurgical este indicat în eşecurile celui ortopedic, mai precis în
absenţa unei reduceri anatomice sau a menţinerii acesteia. Osteosinteza se realizează cu
broşe, şuruburi sau miniplăci.
Fracturile cominutive închise sunt frecvent tratate prin imobilizare. în fracturile
oblice lungi se recomandă reducerea chirurgicală şi osteosinteza cu două şuruburi sau broşe
dispuse transversal.
în fracturile deschise, tratamentul conservator trebuie să ţină cont încă de la început,
atât de beneficiul funcţional cât şi de cel estetic, fiind cunoscut aspectul „litigios" al unei
amputaţii primare. în ultima situaţie este important de evaluat leziunile asociate (cutanate,
vasculo-nervoase şi tendinoase), localizarea (policele sau afectarea multidigitală necesită o
atitudine de conservare) şi tipul de activitate profesională (inactivitate prelungită în cazul
unui muncitor manual).

15.4. FRACTURILE FALANGELOR DISTALE


Sunt cele mai frecvente fracturi ale falangelor, adesea fiind deschise. Se împart în fracturi ale
bazei, diafizei şi vârfului (Fig. 15.4).

240
FRACTURILE Şl LUXAŢIILE METACARPIENELOR Şl FALANGELOR

Fig. 15.4. Fracturile falangei distale. A. Longitudinale diafizare. B. Transversale diafizare. C. Com inutive
ale vârfului. D. Ale bazei la nivel dorsal, prin avulsie. E. Ale bazei la nivel volar, prin avulsie. F. Articulare
complexe.

FRACTURILE INTRAARTICULARE
în fracturile bazei, se detaşează un fragment articular, mai mult sau mai puţin voluminos,
asociat totodată unei dezinserţii tendinoase.
Fracturile marginalei posterioare se produc ca urmare a smulgerii unui fragment
din baza falangei prin intermediul aponevrozei extensoare, cu instalarea secundară a
„degetului în ciocan". Aceeaşi deformare poate apare şi în urma dezinserţiei sau rupturii
izolate a aponevrozei extensoare, caz în care examenul radiografie nu demonstrează
existenţa unei leziuni osoase.
în majoritatea cazurilor de „deget în ciocan" tratamentul este ortopedic şi anume,
imobilizare în extensie completă în atelă timp de 6-8 săptămâni, chiar şi pentru cazurile care
implică o fractură articulară semnificativă cu subluxaţie. Uneori, se recomandă reducerea
închisă şi fixarea internă în fracturile cu deplasare, care implică > 2 5 % din suprafaţa articulară.
Se utilizează mai multe variante de fixare percutanată cu broşe.
Fracturile marginalei anterioare sunt asociate cu ruptura tendonului muşchiului
flexor profund al degetelor. Tratamentul constă în fixarea primară, în special în cazul unor
fragmente osoase mari, deplasate.

FRACTURILE EXTRAARTICULARE
Interesează diafiza şi vârful falangei, se produc prin strivire şi adeseori sunt deschise. Prezintă
un traiect transversal, longitudinal sau cominutiv, în care sunt frecvente leziunile matricei
unghiale.
Tratamentul constă în imobilizare în atelă, cu păstrarea liberă a articulaţiei
interfalangiene proximale. Lipsa unei abordări terapeutice adecvate poate duce la tulburări
de creştere ale unghiilor.
Hematoamele subunghiale se evacuează cu ajutorul cauterului sau al unui ac metalic
încins. în cazul smulgerii plăcii unghiale, după toaleta chimică, se utilizează ca „pansament
biologic".

241
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

15.5. LUXAUILE CARPO-METACARPIENE SI FRACTURI LE-LUXATII


9 9 9

LUXAŢIILE CARPO-METACARPIENE ALE POLICELUI


9

Anatomie. Anatomie patologică


Mobilitatea accentuată a policelui se datorează articulaţiei trapezo-metacarpiene,
fiind legată de forma celor două suprafeţe articulare. Cea a trapezului este concavă în
sens transversal şi convexă în sens sagital (permite flexia şi extensia), pe când cea a bazei
metacarpianului este invers conformată (permite abducţia şi adducţia). Rotaţia este posibilă
printr-o mişcare de alunecare a bazei metacarpianului în scobitura şeii osului trapez.
Stabilitatea articulară este asigurată de capsula articulară, la care se adaugă
ligamentul palmar, care uneşte baza primului metacarpian cu ligamentul transvers al
carpului. Ruptura ligamentului permite luxaţia dorsală a bazei metacarpianului, iar fractura
Bennett este o formă mai complexă a aceluiaşi mecanism, ligamentul palmar sm ulgând
fragmentul osos al inserţiei sale pe primul metacarpian.în majoritatea cazurilor sunt fracturi-
luxaţii, luxaţiile pure fiind foarte rare.
Luxaţiile recente sunt uşor de redus ortopedic, însă menţinerea este dificilă în
absenţa ligamentului palmar. Prin fixarea cu ajutorul broşelor se obţine cicatrizarea capsulei,
dar cu o laxitate importantă care determină o supraîncărcare în zona dorso-laterală a
articulaţiei. Deşi dificil de executat, uneori este necesară reconstrucţia ligamentului palmar,
de preferat cu o bandeletă din tendonul flexorului radial al carpului.
Leziunile cronice apar ca urmare a hiperlaxităţii secundare subluxaţiei trapezo-
metacarpiene. Această subluxaţie dureroasă poate fi cauzată de un traumatism vechi sau
apare în cadrul poliatritei reumatoide.

LUXAŢIILE CARPO-METACARPIENE ll-V


9

Sunt rare şi sunt produse, de obicei, de traumatisme de mare forţă, cu implicarea structurilor
asociate inclusiv a axului vasculo-nervos.
Mecanism de producere
Este reprezentat de un traumatism important, cu deceleraţie bruscă în contextul
unui impact violent (accident cu mâna pe ghidon, practicile de karate) sau diminuarea
brutală a diametrului transversal al mâinii.
Anatomie patologică
Luxaţiile dorsale sunt cele mai frecvente (85%) şi presupun lezarea ligamentelor
interosoase şi intermetacarpiene (Tabel 15.3).

Tabel 15.3. Clasificarea Sedel a luxaţiilor carpo-metacarpiene ll-V


Luxaţiile metacarpienelor fixe II şi III;____________________________
Luxaţiile metacarpienelor mobile IV şi V;_________________________
Luxaţiile combinate._________________________________________

242
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FRACTURILE Şl LUXAŢIILE METACARPIENELOR Şl FALANGELOR

Se pot asocia leziuni de vecinătate (fractura osului cu cârlig, fractura bazei unui
metacarpian) sau la distanţă (sindromul de canal carpian, paralizii ale nervilor interosoşi sau
compresiuni vasculare).
Deplasarea posterioară este favorizată de contracţia muşchilor extensori radiali ai
carpului care se inseră pe baza metacarpienelor II şi III şi se opun reducerii acestora. Luxaţiile
metacarpienelor IV şi V se dovedesc a fi mult mai stabile după reducere.
Luxaţiile volare sunt mult mai rare şi în majoritatea cazurilor sunt reprezentate de
luxaţii ale celor patru metacarpiene, în condiţiile unui traumatism violent pe dosul mâinii, cu
carpul fixat.
Examen clinic
M âna este tumefiată şi foarte dureroasă. Edemul este localizat dorsal şi palmar, cu
distensia primei comisuri. Impotenţa funcţională este totală. Sensibilitatea degetelor este
păstrată, uneori fiind observată o diminuare a acesteia în asociere cu tegumente mai reci.
Se va examina cu atenţie funcţia nervului ulnar, în special cea motorie, datorită
poziţiei sale în imediata vecinătate a ultimei articulaţii carpo-metacarpiene.
Examen radiografie
Suprapunerea metacarpienelor pe radiografia din incidenţă LL poate îngreuna
evaluarea corectă a leziunii, motiv pentru care se recomandă realizarea cel puţin a unei
radiografii în incidenţă oblică, pe lângă cele de faţă şi profil.
în fracturile-luxaţii care implică şi alte leziuni asociate, poate fi necesară examinarea
prinTC pentru a putea distinge clar anatomia patologică a leziunii.
Evoluţie. Complicaţii
Rezultatele sunt foarte bune în condiţiile unui tratament adecvat. Se pot menţiona
câteva sechele posibile, cum ar fi: paralizia unui nerv interosos, dureri reziduale, chist sinovial
dorsal.
Complicaţiile mai frecvente sunt reprezentate de:
- ireductibilitate, mai ales în luxaţiile anterioare;
- instabilitate, în cazul luxaţiilor dorsale ale metacarpienelor II şi III;
- luxaţia înveterată;
- leziunile ramurii motorii a nervului ulnar.
Tratament
Trebuie avut în vedere edemul important, dureros şi compresiv al mâinii, cât şi
eventualele tulburări vasculo-nervoase.
După reducerea ortopedică se imobilizează pumnul şi mâna în aparat gipsat cu
menţinerea alinierii carpo-metacarpiene, care se schimbă după câteva zile datorită remisiei
edemului. Pentru a creşte gradul de stabilitate se preferă fixarea percutanată cu broşe.
Reducerea sângerândă are ca scop controlul stabilităţii leziunii şi refacerea
ligamentelor carpo-metacarpiene dorsale. Fractura bazei unui metacarpian sau a unui os
carpian antrenează o incoercibilitate şi im pune osteosinteza cu şurub sau broşă.în cazurile
neglijate, cu luxaţii înveterate se recurge la artrodeza carpo-metacarpiană.

243
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

15.6. LUXAU ILE METACARPO-FALANGIENE


9

LUXAŢIILE METACARPO-FALANGIENE ALE POLICELUI


9

Luxaţiile volare sunt rare şi apar mai ales după un traumatism violent sau la boxeri. în
leziunile unilaterale de ligament colateral, falanga are tendinţa de a se subluxa anterior
printr-o mişcare de rotaţie, pivotând în jurul ligamentului colateral, controlateral, intact.
Reducerea este în general uşoară prin simpla tracţiune.
Luxaţiile posterioare sunt cele mai cunoscute, fiind descrise trei grade:
- luxaţia incompletă în care sesamoidele ajung în dreptul bazei falangei proximale, cu
deformaţieîn Z cu unghi obtuz;
- luxaţia completă în care chinga sesamiodelor este luxată înapoia colului primului
metacarpian, cu deformaţieîn Z cu unghi drept;
- luxaţia complexă în care pe lângă deplasarea dorsală a sesamoidelor, falanga se
plasează longitudinal; deformaţia este mai puţin importantă.
Reducerea ortopedică este dificilă datorită interpoziţiei sesamoidelor. în acest sens
prin intermediul falangei proximale, chinga sesamoidelor este reîmpinsă dinspre posterior
spre anterior, peste suprafaţa articulară a metacarpianului. în cazurile ireductibile se recurge
la tratament chirurgical.
Instabilităţile cronice sunt leziunile cele mai frecvente la nivelul acestei articulaţii.
Leziunile ligamentului colateral intern apar la schiori şi voleibalişti şi în 2/3 din cazuri survine
interpoziţia aponevrozei adductorului (Fig. 15.5). Leziunile colateralului extern sunt mai rare
şi nu antrenează tulburări funcţionale semnificative.

Fig. 15.5. Leziunea Stener: aponevroza adductorilor blochează inserţia fa lan gian ă distală a
ligam entului colateral rupt, astfel încât bontul acestuia nu se poa te reaşeza în poziţia sa norm ală,
deoarece este p lasat deasupra aponevrozei.

LUXAŢIILE METACARPO-FALANGIENE ll-V


9

Luxaţiile dorsale sunt cele mai frecvente (Fig. 15.6).


Luxaţiile simple sunt reductibile, pacienţii prezentându-se cu degetul afectat în
poziţie de hiperextensie. Aceste leziuni sunt de fapt subluxaţii, deoarece se menţine un
oarecare contact între baza falangei proximale şi capul metacarpianului. Reducerea se
obţine prin flexia degetului, cu evitarea tracţiunii excesive în ax.
Luxaţiile complexe sunt prin definiţie ireductibile, de cele mai multe ori datorită
interpoziţiei de ţesuturi moi. Se produc doar la nivelul degetelor II sau V, deoarece
solidarizarea aponevrozei palmare prin intermediul ligamentului intermetacarpian, este
unilaterală la aceste articulaţii.

244
FRACTURILE Şl LUXAŢIILE METACARPIENELOR Şl FALANGELOR

Semnele clinice ale luxaţiei dorsale


a indexului sunt reprezentate de scurtarea şi
deviaţia ulnară a degetului. Examenul radiografie
evidenţiază o lărgire a spaţiului dintre capul
metacarpianului şi baza falangei luxată dorsal.
Majoritatea luxaţiilor dorsale sunt stabile
după reducere şi nu necesită reconstrucţia
ligamentelor sau aponevrozei palmare.
Ireductibilitatea se datorează faptului că în mod
normal capul metacarpianului este angajat într-o
butonieră formată pe de o parte de tendoanele
flexorilor,iarpedealtă parte de muşchiul lumbrical,
care înconjoară colul metacarpianului; aceasta se
îngustează la orice tentativă de reducere a falangei
Fig. 15.6. A. In luxaţiile sim ple m etacarpo-
proximale.
falangiene suprafaţa articulară a falangei
Luxaţiile volare sunt rare şi se proxim ale este aşezată p e partea dorsală a
caracterizează printr-o instabilitate semnificativă, capului m etacarpianului şi reducerea se poate
în cazul lorfiind recomandată repararea structurilor face spontan. B. In luxaţiile com plexe apare
„degetul în baionetă", cu interpozit de ţesut
ligamentare.
m oa le care face im posibilă reducerea.

15 .7. LUXAŢIILE INTERFALANGIENE PROXIMALE


9

Luxaţiile articulaţiilor interfalangiene proximale ll-V se produc în număr crescut, atât ca


leziuni incomplete, în special în cazul practicării de sporturi cu mingea, cât şi ca leziuni
complete, când apare ruptura ligamentelor colaterale şi a aponevrozei palmare; în > 5 0 % din
cazuri apar la nivelul razei III şi IV. Instabilitatea restantă este destul de rară în cazul luxaţiilor
pure comparativ cu fracturile-luxaţii.
Luxaţiile dorsale implică lezarea aponevrozei palmare la nivelul bazei falangei medii,
uneori cu smulgerea unui fragment osos mic. Aceasta se inseră pe colul falangei proximale
şi este stabilizată prin intermediul ligamentelor colaterale şi a tecii fibroase a tendoanelor
extensoare. Deplasarea dorsală se însoţeşte şi de o ruptură extinsă a ligamentelor colaterale.
Congruenţa articulară evidentă pe radiografiile din incidenţă LL este cheia
identificării unorsubluxaţii restante.
Reducerea unei luxaţii dorsale este simplă şi stabilă. Imobilizarea se face cu articulaţia
în flexie de 25° pentru 3 săptămâni, perioadă în care articulaţia interfalangiană distală este
mobilizată prin flexie activă.
Luxaţiile dorsale deschise prezintă ,de obicei, o leziune transversală tegumentară la
nivelul cutei de flexie. Această plagă trebuie debridată corespunzător înainte de reducerea
luxaţiei.
Luxaţiile laterale antrenează ruptura unui ligament colateral şi a unei părţi
importante din inserţia aponevrozei palmare, permiţând deviaţia laterală sau rotaţia falangei
medii, în contextul păstrării intacte a ligamentului de partea opusă.

245
TRAUMATISMELE MEMBRULUI SUPERIOR

Deplasarea se reduce uşor prin tracţiune, după care se evaluează leziunile


ligamentare prin testul de lateralitate. Un ligament colateral intact este suficient pentru
menţinerea congruenţei articulare, iar tonusul flexorilor şi extensorilor asigură stabilitatea în
cursul mişcărilor active. Imobilizarea se face cu articulaţia în flexie de 25°pentru 3 săptămâni.
Refacerea ligamentelor rupte se im pune în caz de ireductibilitate sau reluxare la mişcările
active.
Luxaţiile volare apar în condiţiile existenţei unor leziuni specifice, reprezentate
de afectarea aponevrozei palmare, a unui ligament colateral şi a bandeletei centrale a
aponevrozei extensoare. Capul falangei proximale trece printr-o ruptură în butonieră a
aparatului extensor, între bandeleta centrală a aponevrozei extensoare şi bandeletele
laterale, care produce un efect de laţ, făcând imposibilă reducerea.
Reducerea ortopedică se tentează cu articulaţia în flexie, com binând tracţiunea cu
o derotaţie, după care se evaluează leziunile aparatului extensor, prin mobilizarea activă în
flexie şi extensiea articulaţiei reduse. Un deficit deextensie >30° traduceo ruptură importantă
şi necesită refacere chirurgicală. Dacă extensia este satisfăcătoare, se face imobilizarea
articulaţiei în extensie completă pentru cicatrizarea aparatului extensor în poziţie optimă.
Neefectuarea testului de extensie activă sau imobilizarea incorectă a articulaţiei va antrena
persistenţa unei deformaţii în „butonieră", care odată instalată este dificil de reparat.
Leziunile tardive sunt reprezentate de limitarea dureroasă a mobilităţii şi diferite
tipuri de deformaţii: hiperextensia falangei medii, subluxaţia dorsală a acesteia sau
deformarea în „butonieră".

15.8. LUXAŢIILE INTERFALANGIENE DISTALE


9

LUXAŢIILE ARTICULAŢIEI INTERFALANGIENE A POLICELUI


» i

Luxaţiile dorsale sunt cele mai frecvente. Luxaţiile pure, fără ruptura tendoanelor sunt
produse, de regulă, în timpul practicării de sporturi cu mingea şi pot fi asociate cu luxaţiile
articulaţiilor interfalangiene proximale.
Luxaţiile laterale sunt mult mai rare datorită stabilităţii specifice acestei articulaţii.
Leziunile cronice sunt reprezentate de o instabilitate reziduală posttraumatică.
Tratamentul acestor leziuni merge de la simplă sinovectomie-artroliză la artrodeza
interfalangiană, în funcţie de severitatea simptomelor.

LUXAŢIILE
» INTERFALANGIENE DISTALE ll-V
Acest tip de leziuni se asociază frecvent cu leziuni cutanate, datorită contactului intim şi
adereţelor cutanate la planul capsulo-ligamentar şi osos al falangei distale. Reducerea
ortopedică este simplă şi stabiă, iar imobilizarea se face cu articulaţia în flexie de 15°, timp
de 3 săptămâni.

246
BIBLIOGRAFIE GENERALA

7. Campbell's Operative Orthopaedics - Edited by S. Terry Canale, James H. Beaty, 11th


Edition, M o sb y Elsevier, 2007.
2. Elemente de Ortopedie şi Traumatologie - D.M. Antonescu, D. Barbu, D.L. Niculescu, Gh.
Panait, M. Popescu, FI. Purghel, D. Stănculescu, C. Stoica, Şt. Cristea, Universitatea de
Medicină şi Farmacie„Carol Davila" Editura Publistar Bucureşti, 1999.
3. HandbookofFractures - Kenneth J. Koval, Joseph D. Zuckerman, 3rd Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, 2006.
4. H andbook o f Fractures - Kenneth Egol, Kenneth J. Koval, Joseph D. Zuckerman, 4th
Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, 2010.
5. M anual of Internai Fixation - M.E. Muller, M. Algower, R. Schneider, H. Willenegger, 3111
Edition Springer-Verlag, 1991.
6. Operative Techniques in Orthopaedic Trauma Surgery - Paul Tornetta III, Gerald M.
Williams, Matthew L. Ramsey, Thom as R. Flunt, Edited by Sam W. Wiesel, Lippincott
Williams & Wilkins, 2011.
7. Patologia Aparatului Locom otor - Sub redacţia Dinu M. Antonescu, voi. I, Editura
Medicală Bucureşti, 2006.
8. Patologia Aparatului Locom otor - Sub redacţia Dinu M. Antonescu, voi II, Editura
Medicală, Bucureşti, 2008.
9. Patologie Chirurgicală - Sub redacţia N. Angelescu, voi I, Editura Celsius Bucureşti, 2003.
70. Rockw ood and Green's Fractures in Adults - Edited by Robert W. Bucholz, James D.
Heckman, Charles M. Court-Brown, Paul Tornetta III, 7th Edition, voi l-ll, Lippincott,
Williams & Wilkins, 2010.
7 7. Surgical Techniques in Orthopaedics and Traumatology - Edited by J. Duparc, voi lll-V,
Elsevier, Paris, 2002.
72. Tratat de Patologie Chirurgicală - A. Denischi, sub redacţia E. Proca, voi. III, Editura
Medicală, Bucureşti, 1988.
73. Traumatologie osteoarticulară - O. Nagy, A.C. Bălint,T.S. Pop, M. Stoica,T. Băţagă, Ileana
Lăszlo, P. Bod, O.M. Russu - Sub redacţia O. Nagy, Universitatea de Medicină şi Farmacie,
Tîrgu Mureş, 2001.

247
248
Scopul acestei cărţi este de a oferi studenţilor de la facultăţile
de medicină şi medicilor rezidenţi în specialitatea ortopedie-
traumatologie o vedere de ansamblu şi o sinteză a elementelor de
bază din patologia traumatică osteo-articulară.
Prin diversitatea şi rigoarea sistematizării leziunilor traumatice
ale aparatului locomotor şi a informaţiilor cu privire la diagnosticul
şi modalităţile terapeutice, se încearcă facilitarea dobândirii unor
noţiuni de bază, actuale, deosebit de utile în înţelegerea acestei vaste
patologii şi în acelaşi timp în practicarea acestei specialităţi.
Sperăm ca aceasta să fie şi opinia cititorilor.

Autorii

2015
ISBN XXXXXXXXXXXXX

S-ar putea să vă placă și