#121344

Reims, le 27/10/2018

Que dois-je faire ?

FICHE À IMPRIMER ET À JOINDRE À LA COMMANDE

N° de dossier : 5BD4D833A4655-121344 Changement de domicile

N° de commande : 121344 Plaque d'immatriculation : 629 DSC 77
Email : thiefraix@gmail.com Client : THIERRY FRAIX

LISTE DES DOCUMENTS NÉCESSAIRES POUR FINALISER VOTRE DOSSIER

☐ La fiche Que dois-je faire

Cette fiche doit être jointe à votre dossier pour nous permettre de vous retrouver plus vite.
☐ Le Mandat
Vous êtes propriétaire, il doit être complété et signé par le titulaire (et le co-titulaire si applicable).
C'est un véhicule de leasing, il doit être complété et signé par la société de crédit.
☐ L’original de la carte grise
La carte grise doit être complétée et signée par le titulaire (et le co-titulaire si applicable).
Merci d'agrafer votre carte grise sur le dessus de votre dossier.
Attention : Vous devez garder le coupon détachable
☐ Demande de certificat d'immatriculation
Il doit être complété et signé par le titulaire (et le co-titulaire si applicable).
☐ Justificatif de domicile
Une photocopie du justificatif, le document doit être daté de moins de 6 mois.
(Documents acceptés : facture d’électricité, gaz, eau, internet)
☐ Une pièce d’identité
Une photocopie recto verso du passeport, carte d’identité en cours de validité du titulaire (et co-titulaire si applicable).

Tous ces documents sont obligatoires et doivent nous être retournés à l’adresse ci-dessous, le plus tôt possible et en un seul envoi afin
d’assurer un traitement rapide et efficace de votre dossier par nos équipes. Nous vous conseillons d’expédier votre dossier par lettre suivie ou
lettre recommandée.

HKS AUTOMOTIVE
Service Changement de domicile
CS 60049
51725 Reims Cedex

Besoin d’un complément d’information ? vous pouvez nous écrire à : contact@cartegrise-siv.fr

 MANDAT N° 13757*02

A UN PROFESSIONNEL DE L'AUTOMOBILE POUR EFFECTUER

LES FORMALITÉS D'IMMATRICULATION AUPRÈS DU MINISTRE DE L'INTÉRIEUR
#121344 (v2) / 629 DSC 77 / FRAIX THIERRY

Je soussigné(e), FRAIX THIERRY

NOM, NOM D'USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIREN, le cas échéant

domicilié(e) à : 14 Rue DE HAUTEFONTAINE,

N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

6 0 3 5 0 CROUTOY France
Code postal Nom de la commune Pays

donne mandat à : HKS AUTOMOTIVE 8 2 1 9 4 8 8 8 2

NOM, NOM D'USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIREN, le cas échéant

pour effectuer en mes lieu et place et pour mon compte les formalités administratives liées à l’opération d’immatriculation
suivante :
Changement de domicile / 5bd4d833a4655-121344

Véhicule concerné :

¾ Marque : RENAULT

¾ Numéro VIN : V F 8 J E 0 K 0 5 2 3 3 5 1 5 3 4

¾ Numéro d’immatriculation (le cas échéant) : 629 DSC 77

CROUTOY
Fait à _______________________________________ , le 2 7   1 0    2 0 1 8
Jour Mois année
Signature
Pour les sociétés, nom et qualité
du signataire et cachet

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des
données auprès d’une préfecture de son choix.

Je m’oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale

 #121344 (v2) / 629 DSC 77 / FRAIX THIERRY
DEMANDE DE CERTIFICAT D’IMMATRICULATION D’UN VÉHICULE cerfa
Articles R. 322-1 et suivants du code de la route N° 13750*05
Veuillez cocher la case correspondante :
FCertificat FDuplicata FCorrection x Changement de domicile
F
FChangement d’état civil ou d’état matrimonial FChangement des caractéristiques techniques du véhicule
VÉHICULE
629 DSC 77 1 3 1 1 2 0 0 6 0 4 1 0 2 0 0 0
(A) Numéro d’immatriculation actuel Date d’achat, le cas échéant (I) Date de certificat actuel (B) Date de 1re immatriculation

(si nouveau format d’immatriculation. Ce numéro figure sur la 1re page

Numéro de formule du certificat d’immatriculation * du certificat d’immatriculation sous la mention « Certificat d’immatriculation »)
RENAULT ESPACE COULEUR DOMINANTE (Veuillez cocher les cases correspondantes)
Marque (D.1) Dénomination commerciale (D.3)
JE0K05 F Noir F Jaune F Gris
Type variante version (D.2) FClair
F Marron F Vert F Blanc
VF8JE0K0523351534 VP
F Rouge F Bleu
Numéro d’identification du véhicule (E) Genre national (J.1) FFoncé
F Orange F Beige
Numéro d’exploitation agricole, le cas échéant
Si véhicule pris en location, cocher la case correspondante: Véhicule Fen location longue durée Fen location courte durée Fen crédit-bail
TITULAIRE
x
Personne physique F x
Sexe : M F FF Personne morale F
           N° SIREN, le cas échéant
Titulaire FRAIX THIERRY
NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale NOM D’USAGE (facultatif) : nom d’époux (se)
Né(e) 1 7 0 7 1 9 5 8 à CROUTOY 9 9
Jour Mois Année Commune Département Pays
Domicile
Etage / Escalier / Appartement Immeuble / Résidence / Bâtiment
14 Rue DE HAUTEFONTAINE,
N° de la voie Extension (bis, ter,...) Type de voie (avenue, etc.) Libellé de voie
martimont 06 32 95 92 63
Lieu-dit / BP / Localité (si différente de la commune) Tél. portable (recommandé)
6 0 3 5 0 CROUTOY thiefraix@gmail.com
Code postal Commune Mél (recommandé)
Dans le cas de multi-propriété, veuillez indiquer le nombre de personnes titulaires du certificat d’immatriculation
Co-titulaire
le cas échéant NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale NOM D’USAGE (facultatif): nom d’époux (se) N° SIREN, le cas échéant

LOUEUR (en cas de location ou crédit-bail)

Personne physique F Sexe : M F FF Personne morale F
           N° SIREN, le cas échéant

NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale NOM D’USAGE (facultatif): nom d’époux (se)

Etage / Escalier / Appartement Immeuble / Résidence / Bâtiment

N° de la voie Extension (bis, ter,...) Type de voie (avenue, etc.) Libellé de voie

Lieu-dit / BP / Localité (si différente de la commune) Tél. portable (recommandé)

Code postal Commune Mél (recommandé)

LOCATAIRE (en cas de location longue durée ou crédit-bail)

Personne physique F Sexe : M F FF Personne morale F
           N° SIREN, le cas échéant

NOM DE NAISSANCE et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE pour une personne morale NOM D’USAGE (facultatif): nom d’époux (se)

Etage / Escalier / Appartement Immeuble / Résidence / Bâtiment

N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Libellé de voie

Lieu-dit / BP / Localité (si différente de la commune) Tél. portable (recommandé)

Code postal Commune Mél (recommandé)

CADRE RÉSERVÉ À
Le titulaire Le loueur Le locataire L’ADMINISTRATION
(Société de location en cas de crédit-bail) (Si location longue durée ou en crédit-bail)
Fait à : ...................... Le : ....................... Fait à : ...................... Le : ....................... Fait à : ...................... Le : ....................... Vu les pièces justificatives F
Signature : Signature : Signature : Rejet de la demande F
(Pour les sociétés: nom, qualité du signataire et (Pour les sociétés: nom, qualité du signataire Motif :
cachet) et cachet)
Usage (veuillez cocher la case correspondante):
Oui FNon F
Je m’oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale**: Mode d’expédition du titre : Voie postale F
Le titulaire FLe loueur FLe locataire F Retrait à l’Imprimerie Nationale F

* La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès d’une préfecture de son choix.
** Uniquement pour les personnes physiques
Facture HKS AUTOMOTIVE

CS 60049
51725 Reims Cedex

Adresse de facturation: Numéro de la Facture: 201810-00078412

THIERRY FRAIX Date de la facture : 27 octobre 2018
14 Rue DE HAUTEFONTAINE Numéro de commande: 121344
martimont
Date de commande: 27 octobre 2018
60350 CROUTOY
Méthode de paiement: Paiement par carte
thiefraix@gmail.com
bancaire
0632959263

Contenu de ma commande 121344 :

Changement de domicile : Immatriculation 629 DSC 77
Le service HKS Automotive est soumis à la TVA.

Produits Quantité Prix HT Prix

HKS Automotive
Changement de domicile 1 16,58 € 19,90 €
UGS: siv-cd

Sous Total 16,58 € 19,90 €

Frais d'enregistrement 1 2,76 € 2,76 €

Total  19,34 € 22,66 € (dont 3,32 € TVA)

Vous avez coché OUI à la question suivante :

Je reconnais que cartegrise-siv procédera à l’exécution immédiate de la prestation à compter de la validation de ma commande et à ce titre je renonce
expressément à exercer mon droit de rétractation conformément aux dispositions de l’article L.121-21-8 du code de la consommation.
Si vous avez coché OUI, vous conservez votre droit de rétractation, mais si vous l’exercez, vous devrez verser à cartegrise-siv le montant prévu à
l’article 3.5 des Conditions Générales de Vente. Le formulaire de rétractation est disponible en cliquant ici.

HKS AUTOMOTIVE, CS 60049, 51725 Reims Cedex – SIRET 821 948 882 00013 – APE 4511Z
Habilitation par le Ministère de l’Intéreur N°196727 et agréé par le Trésor Public N°46885