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HISTORIA CLÍNICO-NUTRIOLÓGICA

Fecha: ___26 de Abril de 2018.__________________

No. De Cliente: _________________

DATOS PERSONALES:

Nombre:
_Juan Benjamín Trejo Amaro________________________________________

Edad: ____37 año__ Sexo: __M___

Fecha de Nacimiento_05 de Febrero de 1981____ Estado Civil: _Unión Libre___

Escolaridad: _Preparatoria_________ Ocupación: _Oficial de Seguridad Publica.__________________

Dirección:

_2do. Callejón de Galeana #8, Col. BARRIO la Guadalupe, Del. Tlahuac______

Teléfono _____55-27-79-99-35______________________________

Otros (Fax/E-mail) _benjamín.trejo.81@gmail.com____

Motivo de la consulta
_Dieta______________________________________________________________________________

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INDICADORES CLÍNICOS

ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD

PROBLEMAS ACTUALES

Diarrea: _______ Estreñimiento: _________Gastritis: _________ Úlcera: ______

Náusea: __________ Pirosis: ____________Vómito:___________ Colitis: _________

Dentadura: ________________ Otros ____________________________________________________

Observaciones_______________________________________________________________________

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Padece alguna enfermedad diagnosticada: _____No_____________________________ __________

Ha padecido alguna enfermedad importante: _______No____________________________________

Toma algún medicamento ___No__Cuál _________________________________________________

_______________Dosis____________________________ Desde cuándo _________________

Toma: Laxantes ______ Diuréticos ______ Antiácidos ______ Analgésicos ______

Le han practicado alguna cirugía: _______No_____________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES

Obesidad _ Diabetes _ HTA _ Cáncer _x_ Hipercolesterolemia _ Hipertrigliceridemia _

ASPECTOS GINECOLÓGICOS (Solo en caso de ser mujer)

Embarazo actual SI _ NO _ SDG: Referido por paciente________ Por FUM ________

Anticonceptivos orales: SI _ NO _
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Cuál _____________________________________________________________
Dosis __________________________

Climaterio SI _ NO _ Fecha __________________ Terapia de reemplazo hormonal: SI _ NO _

Cuál _____________________________________________________________ Dosis
__________________________

ESTILO DE VIDA (Paciente)

Solo poner las horas de cada acción que realiza.

Diario de Actividades (24 hrs):

HORA PRINCIPAL ACTIVIDAD REALIZADA
5:30 a.m DESPERTARSE
DESAYUNO
8:00 a.m

4:00 o 5:00
COMIDA
p.m.

8:00 p.m.
CENA

10:00 p.m
DORMIR

Actividad:

Muy ligera Ligera Moderada x Pesada Excepcional

Ejercicio:

Tipo: Levantamiento de pesas___ Frecuencia _Cada tercer día_ Duración __2:00hrs_ ¿Cuándo inicio?_1 de abril
2018____
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Consumo de (frecuencia y cantidad):

Alcohol: __________ Tabaco: ___________ Café: _6 tazas de café cada tercer dia.___

SIGNOS (Nutriólogo)

Aspecto General (cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etc,).

_Cabello chino color negro, ojos medianos color negro, piel morena, nariz chata, labios delgados, orejas
medianas, _brazos fornidos, piernas fornidas, estatura media. _______________________________
__________________________________________________________________________________

Presión Arterial (paciente)

Conoce su presión arterial SI _ NO _X_ Cuál es ______________________________

Hora que fue tomada: _________

INDICADORES DIETÉTICOS

Cuántas comidas hace al día: __3 comidas.__

COMIDAS EN CASA COMIDAS FUERA HORARIO DE COMIDAS

ENTRE SEMANA 8 comidas 12 comidas Desayuno 9:00 a.m.

Comida 3:00 p.m.

Cena 8:00 pm.

FIN DE SEMANA 4 comidas 4 comidas Desayuno 9:00 a.m.

Comida 3:00 p.m.

Cena 8:00 pm.

Quién prepara sus alimentos __Mi esposa______________

Come entre comidas SI_X_ NO__ ¿Qué Come?_comida chatarra__________________

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Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)

SI _ NO _X_ Porqué ________________ Cómo _____________________________

Apetito: Bueno: ___X_______ Malo: _________ Regular: __________

A qué hora tiene más hambre __Entre 11:00 a.m. y 1:00 p.m, y 5:00p.m_______________

Alimentos preferidos: ____Chilaquiles, pechuga, tortas, gorditas, tacos, entre otras.________________

____________________________________

Alimentos que no le agradan / no acostumbra: _Todas la extremidades del pollo excepto la

pechuga._____________________

Alimentos que le causan malestar (especificar):_Ninguno.____________________________________

Es alérgico o intolerante a algún alimento: SI _ NO _X_ _____________________________________ Toma

algún suplemento / complemento:

SI _ NO _X_ Cuál________________ Dosis__________ Porqué__________________________

Su consumo varía cuando está triste, nervioso o ansioso: SI _ NO _X_ Cómo __________________

Agrega sal a la comida ya preparada: SI _X_ NO _

Qué grasa utilizan en casa para preparar su comida: Margarina Aceite vegetal Manteca Mantequilla Otros
____Aceite vegetal._____________________

Ha llevado alguna dieta especial _____No_______ Cuántas____________________________________

Qué tipo de dieta_________________________ Hace cuánto________________________________

Por cuánto tiempo ________________________ Por qué razón_______________________________

Qué tanto se apegó a ella _____________________Obtuvo los resultados esperados_____________

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Ha utilizado medicamentos para bajar de peso SI _ NO _X_ Cuáles __________________________

Le gustaría tomar jugo terapia Sí_X__ No___

Para la jugo terapia para que tipo de indicador de salud lo ocuparía (ejemplo: colitis, disminución de peso,
depuración, un anti estrés, etc.

__Depuración y estrés__________________________________

Le gustaría que en su dieta se implementaran licuados que puedan sustituir algún alimento.

Sí _X_ No__

DIETA HABITUAL

Desayuno Gelatina, avena, ,café y pan (concha).

Colación Comida chatarra.

Comida Arroz, frijoles, carne, verduras, huevo ( dependiendo de que se preparo de comer)
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Colación Galletas y tamarindo.

Cena Arroz y sopa, guisado, y pan ( 2 bolillos).

Vasos de agua natural al día: ____7 vasos al dia_____

Vasos de bebidas al día (leche, jugo, café) _____6 tazas de cafe_______________

Cambios en fin de semana

__No.________________________________________________________________________________

Mediciones:

Peso: ___79 kg._________

Estatura: ____1.69 mts.______

Pierna izquierda: ___________

Pierna derecha: ___________

Brazo izquierdo: __________

Brazo derecho: __________

Cintura: __________

Cadera: __________
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Si no se aplica correctamente esta dieta o se consumen, algunos productos fuera esta dieta se me libera de
toda responsabilidad.

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Firma del paciente a tratar.