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Autores
Antonio Egidio Nardi1
Publicação: Fev-2006
1 - O que é ansiedade?
A ansiedade é um sinal de alerta, que permite ao indivíduo ficar atento a um perigo iminente e
tomar as medidas necessárias para lidar com a ameaça. Em outras palavras, é um sentimento
útil. Sem ela estaríamos vulneráveis aos perigos e ao desconhecido. É algo que está presente
no desenvolvimento normal, nas mudanças e nas experiências novas e inéditas. A ansiedade
normal é uma sensação difusa e desagradável de apreensão, acompanhada por vários
sintomas físicos: mal estar epigástrico, precordialgia, taquicardia, sudorese excessiva, cefaléia,
súbita necessidade de evacuar, inquietação etc. Os padrões individuais físicos de ansiedade
variam amplamente. Alguns indivíduos apresentam apenas sintomas cardiovasculares, outros,
sintomas gastrintestinais, há aqueles que apresentam principalmente sudorese excessiva. A
sensação de ansiedade pode ser dividida em dois componentes:
A ansiedade normal é útil porque pelo desconforto que ocasiona nos leva atuar de forma eficaz
quando temos um perigo – seja um compromisso social, uma prova ou um primeiro encontro
com uma pessoa. Uma vez que é útil responder com ansiedade a certas situações
ameaçadoras, podemos diferenciar a ansiedade normal da anormal ou patológica.
A ansiedade torna-se patológica quando ela é muito intensa e prejudica o indivíduo. Por
exemplo, a ansiedade em relação a uma prova é tão intensa que a pessoa não consegue se
concentrar nos estudos, ou a ansiedade a um compromisso só nos faz pensar na desculpa
para faltar ao mesmo. A ansiedade patológica é uma resposta inadequada a determinado
estímulo, em virtude de sua intensidade ou duração. Diferentemente da ansiedade normal, a
patológica paralisa o indivíduo, traz prejuízo ao seu bem estar e ao seu desempenho e não
permite que ele se prepare e enfrente as situações ameaçadoras.
A ansiedade patológica pode ser descrita e estudada por meio de diferentes quadros clínicos
denominados de transtornos de ansiedade. Os principais transtornos de ansiedade são: o
transtorno de pânico com e sem agorafobia, o transtorno de ansiedade generalizada e a fobia
social. Temos ainda as fobias específicas, o transtorno obsessivo compulsivo e o transtorno de
estresse pós-traumático. Estes dois últimos, apesar de classificados como transtornos de
ansiedade, apresentam alterações de pensamento e do humor, o que os coloca como
diferentes ao grupo. As fobias específicas formam um grupo heterogêneo caracterizado por
várias fobias a objetos ou situações, como medo de altura, de escuro, de pequenos animais, de
sangue, de injeções, entre outras.
1
Livre-docente e Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro
– UFRJ; Coordenador do Laboratório de Pânico e Respiração da UFRJ.
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4 - Qual a epidemiologia dos transtornos de ansiedade?
Teorias biológicas
Ao se definir a ansiedade como uma função mental, criam-se hipóteses para sua
representação cerebral. É possível que certas pessoas sejam mais suscetíveis (possível fator
hereditário) ao desenvolvimento de um transtorno de ansiedade, com base em uma
sensibilidade biológica. Os três principais neurotransmissores associados à ansiedade são a
noradrenalina, o ácido gama-aminobutírico (GABA) e a serotonina. Os transtornos de
ansiedade seriam o resultado de uma ação inadequada destes neurotransmissores nos
receptores de membrana neuronal de núcleos cerebrais específicos, com a amígdala, o locus
coeruleus, o lobo frontal, entre outros.
Teorias comportamentais
Sim, é muito importante. No transtorno de pânico, parentes de primeiro grau têm uma chance
entre 15% a 17% de apresentar o transtorno. A taxa de concordância para gêmeos
monozigóticos ultrapassa os 80% e em gêmeos dizigóticos é de 15%, o que também sugere a
importância da hereditariedade.
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A fobia social parece ter um componente hereditário associado a disfunções em circuitos
dopaminérgicos e serotoninérgicos, que são atualmente considerados como possíveis
responsáveis pelo comportamento de esquiva social. Aproximadamente 20% dos parentes de
primeiro grau são afetados. A taxa de concordância para gêmeos monozigóticos ultrapassa os
75%, o que também é demonstra a importância dos fatores genéticos.
Não. Os exames complementares são importantes para auxílio no diagnóstico diferencial. São
úteis para excluirmos a presença de alteração endócrina (por exemplo, hipertireoidismo ou
feocromocitoma), doenças neurológicas (por exemplo, doença de Parkinson ou epilepsia do
lobo temporal), ou doenças cardiológicas (por exemplo, arritmias ou isquemia do miocárdio).
Enfim, toda e qualquer doença que esteja no diagnóstico diferencial pode ter no exame
complementar um auxílio ao seu esclarecimento.
Exames de imagem têm evoluído muito, mas não têm ainda a capacidade de dar um
diagnóstico de transtorno de ansiedade. O diagnóstico de transtorno de ansiedade é realizado
após excluirmos outras hipóteses prováveis e é baseado apenas no exame psiquiátrico.
O transtorno começa com ataques de pânico. São episódios de ansiedade aguda, nos quais o
paciente sente inúmeros sintomas físicos e cognitivos. O primeiro ataque de pânico é sempre
espontâneo, inesperado. Os sintomas começam de forma crescente, atingindo um máximo em
torno de 10 minutos. Raramente ultrapassam os 30 minutos. Os sintomas mais comuns são:
dispnéia, sensação de sufocação ou de asfixia, vertigem, sensação de instabilidade ou de
desmaio, palpitações, tremores, sudorese, náusea ou desconforto abdominal,
despersonalização ou desrealização, parestesias, ondas de calor ou de frio, dor ou desconforto
no peito, medo de morrer, medo de enlouquecer. Durante o ataque o paciente pode se sentir
confuso, ter dificuldade de concentração, necessidade de abandonar o local para procurar
ajuda ou ir para outro lugar melhor ventilado. Preocupações com os sintomas físicos,
principalmente relativos à morte por problema cardíaco ou respiratório podem ser o foco
principal de atenção durante um ataque de pânico.
A agorafobia (que será abordada a seguir), a hipocondria e o abuso de drogas podem ser
compreendidos como uma conseqüência dos sintomas físicos intensos que os pacientes
apresentam.
Um outro fator de risco no transtorno de pânico é o desenvolvimento dos transtornos por uso
de substância, particularmente o abuso de álcool e de benzodiazepínicos, algumas vezes como
automedicação.
Os sintomas somáticos do transtorno de pânico são muito semelhantes aos de outras doenças
médicas. Os sintomas autonômicos, geralmente, são referidos como queixas cardio-
respiratórias, como dor torácica, taquicardia, dispnéia, entre outras. Ataques de pânico com
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sintomas respiratórios mais proeminentes (dispnéia, sensação de sufocação ou asfixia, dor ou
desconforto torácico) assemelham-se aos episódios agudos da asma, que podem, também,
apresentar-se com altos níveis de ansiedade, medo e esquiva fóbica de certas situações,
como, por exemplo, exposição à fumaça de cigarro em locais fechados e durante atividades
físicas.
Nos últimos anos, tem sido estudada uma possível ligação entre transtorno de pânico e
doenças respiratórias. Estudos com pequenas amostras de indivíduos com asma ou doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) encontraram taxas de prevalência para transtorno de
pânico variando de 8% a 24%. Por outro lado, as doenças respiratórias foram consideradas
como possíveis fatores de risco ou de predisposição para o transtorno de pânico, uma vez que
a prevalência, ao longo da vida, de doenças respiratórias (asma, bronquite crônica, enfisema e
pneumonia) foi até três vezes maior em pacientes com transtorno de pânico do que em
pacientes com outros transtornos psiquiátricos.
O prognóstico do transtorno de pânico é bom. Fatores que favorecem o bom prognóstico são:
• diagnóstico precoce,
• baixo nível de ansiedade pré-mórbida,
• pouco tempo de doença,
• ataques de pânico de gravidade suficiente para serem diferenciados de um aumento de
ansiedade ocasional,
• ausência de co-morbidades importantes, principalmente depressão, abuso de
substâncias e transtorno de personalidade,
• início após os 40 anos de idade,
• ausência de doenças somáticas limitantes ou com sintomas semelhantes aos ataques
de pânico.
Os fatores que pioram o prognóstico são o oposto dos anteriormente citados.
“Agorafobia” significa medo de lugares abertos. Na prática clínica designa medo de sair de
casa ou de situações onde o socorro imediato não é possível. O termo, portanto, refere-se a
um grupamento inter-relacionado e freqüentemente sobreposto de fobias que abrangem o
medo de sair de casa, medo de entrar em lugares fechados (aviões, elevadores, cinemas etc),
de multidões, de lugares públicos, de permanecer em uma fila, de viajar de ônibus, trem ou
automóvel, de se distanciar de casa e de estar só em uma destas situações.
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A agorafobia é a complicação mais freqüente do transtorno de pânico, em que todas as
situações temidas têm em comum o medo de passar mal e não ter socorro fácil ou imediato. É
o mais incapacitante dos transtornos fóbicos, sendo que alguns pacientes tornam-se totalmente
confinados ao lar.
A agorafobia deve ser diferenciada dos outros transtornos fóbicos. A presença de outros
sintomas tais como depressão, despersonalização, sintomas obsessivos e fobia social não
invalidam o diagnóstico.
15 - Qual a diferença de agorafobia para o medo de sair de casa devido à violência nas
grandes cidades?
A violência das grandes cidades torna a todos nós vítimas de um encarceramento involuntário.
Ficamos mais em casa por insegurança de sair a qualquer hora ou para qualquer lugar. A
violência não nos traz medo de passar mal, de não termos um socorro imediato ou de
viajarmos. A violência muda a vida de todos, mas não incapacita para o novo cotidiano criado
por ela.
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digestivo. Alguns receios podem estar presentes, como o medo de adoecer, de que alguma
coisa negativa aconteça com familiares, problemas econômicos etc.
• Tensão motora: tremor, abalos, sensação de balanço, tensão muscular, dores, edema
muscular, inquietação, fadiga fácil.
O transtorno de ansiedade generalizada é crônico, dura muitos anos. Assim, existe uma grande
possibilidade dos pacientes com transtorno de ansiedade generalizada apresentarem outro
transtorno mental ou físico. O mais freqüente é a depressão. Aproximadamente 70% dos
pacientes com transtorno de ansiedade generalizada terão um episódio depressivo durante a
vida. O transtorno de pânico também é freqüente (36%). Outros transtornos co-mórbidos são o
alcoolismo (18%), abuso de drogas (13%), fobia social (10%) e transtorno bipolar (5%).
Pacientes com transtorno de ansiedade generalizada também têm um risco elevado para
doenças como colón irritado (17%), asma (14%), distúrbios do labirinto (10%) e hipertensão
arterial (8%).
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4 mg/dia), o bromazepam (dose entre 3 e 9 mg/dia), o clorazepato (dose entre 15 e 45 mg/dia),
o clordiazepóxido (dose entre 15 e 45 mg/dia) e o diazepam (dose entre 5 e 20 mg/dia). Os
principais efeitos indesejáveis são sonolência, dificuldades de concentração e de memória.
A ansiedade social é uma sensação difusa de apreensão, desagradável, que precede qualquer
compromisso social. Todos temos algum grau de ansiedade social quando nos defrontamos
com situações sociais novas ou formais. A fobia social ou transtorno de ansiedade social é o
medo patológico de comer, beber, tremer, enrubescer, falar, escrever, enfim, de agir de forma
ridícula ou inadequada na presença de outras pessoas.
Circunscrito
O medo é restrito a apenas um tipo de situação social. A pessoa teme, por exemplo, escrever
na frente de outros, mas no restante das situações sociais não apresenta qualquer tipo de
inibição exagerada.
Generalizada
Caracteriza-se pelo temor a todas ou quase todas situações sociais. É comum o paciente temer
paquerar, dar ordens, telefonar em público, usar banheiro público, trabalhar na frente de outras
pessoas, encontrar estranhos, expressar desacordo, resistir a um vendedor insistente, entre
outras situações sociais comuns. A esquiva é importante para o diagnóstico e, em casos
extremos, pode resultar em um total isolamento social.
A fobia social generalizada, com freqüência, tem sua idade de início mais cedo e pode
subseqüentemente levar a um maior comprometimento no funcionamento normal. Há
diferenças em condições co-mórbidas. Por exemplo, depressão e abuso de álcool são mais
comuns na fobia social generalizada. São também co-morbidades freqüentes nos fóbicos
sociais: transtorno de ansiedade generalizada, transtornos de pânico, abuso de drogas e
transtornos de personalidade.
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25 - Qual a relação da fobia social com a timidez?
Todos temos um pouco de timidez ou ansiedade social. Esta ansiedade é útil e nos prepara
para enfrentar novas situações sociais ou situações de maior formalidade. Assim, um artista ao
ensaiar uma apresentação ou um aluno ao estudar para apresentar um trabalho, não apenas
desejam um reconhecimento pelo desempenho, mas também sabem que ensaiando ou
estudando diminuem a ansiedade para o desempenho. A fobia social é o transtorno de
ansiedade caracterizado por uma ansiedade social tão intensa que ela passa a ser prejudicial.
Então, em vez de ensaiar, o fóbico social pensa em evitar ou fugir. A ansiedade é grande e a
certeza de um desempenho catastrófico leva o fóbico social a se isolar, evitar contato com
público. O fóbico social evita todas ou quase todas as situações em que é o centro das
atenções.
O tratamento da fobia social, assim como dos demais transtornos de ansiedade, envolve o uso
de psicofármacos e de terapia cognitivo-comportamental. A fobia social é um transtorno de
ansiedade com clara associação ao sistema psico-neuroendocrinológico, com alterações do
sistema dopaminérgico na região amígdala-sistema límbico. Os medicamentos antidepressivos
inibidores seletivos da recaptação de serotonina (como a paroxetina, fluvoxamina, sertralina),
benzodiazepínicos (como o clonazepam), antidepressivos de ação dual (como a venlafaxina) e
os antidepressivos IMAOs (como a tranilcipromina) são opções seguras e eficazes. Na
psicoterapia cognitivo-comportamental, os métodos de dessensibilização sistemática,
exposição gradual, modelagem gradual e reforço positivo são muito eficazes.
Os dois grupos de drogas são eficazes, seguros e trazem efeitos adversos que podem ser
manejados sem maiores problemas. As vantagens dos benzodiazepínicos são: efeito
terapêutico rápido, poucas interações medicamentosas, segurança cardiovascular, segurança
em caso de intoxicação, preço baixo e várias opções no mercado (clonazepam, cloxazolam,
lorazepam, alprazolam etc). As desvantagens com os benzodiazepínicos são: efeito sedativo,
déficit mnêmico temporário e síndrome de abstinência em interrupção abrupta, que caracteriza
a dependência.
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modulação dos mecanismos de ansiedade adaptativa e, juntamente com o lobo temporal, pela
sua expressão afetivo-comportamental. Uma vez que ocorra um estímulo necessário e
suficiente ou um somatório de estímulos subliminares, o sistema límbico é acionado e uma
resposta ansiosa se estabelece. Cessada a causa, os receptores GABA-érgicos são ativados
pela liberação de GABA e a resposta ansiosa se extingue.
O GABA exerce seus efeitos pela abertura dos canais de cloro que resultará em
hiperpolarização neuronal e conseqüente interrupção de função. Na ansiedade patológica, esta
função frenadora está ausente ou grandemente prejudicada e, mesmo com a cessação da
causa, o indivíduo continua ansioso: a liberação de GABA não é mais suficiente para
interromper o ciclo ansioso.
Outro aspecto da escolha diz respeito à meia-vida plasmática. Quanto maior a meia-vida,
menor o problema de sintomas de abstinência e mais fácil o esquema de tomada do
medicamento. O alprazolam, por exemplo, de meia-vida curta, tem de ser tomado quatro vezes
ao dia (manhã, almoço, jantar e ao deitar). Os benzodiazepínicos de efeito mais prolongado,
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como o clonazepam, o clorazepato e o lorazepam, induzem um efeito terapêutico mais
“homogêneo” ao longo do tempo. Contudo, algumas vezes, mesmos esses benzodiazepínicos
necessitam ser utilizados pelo menos duas vezes ao dia. Os efeitos clínicos nem sempre
podem ser previstos pela meia-vida plasmática.
O mais comum destes efeitos é a sedação, que pode ou não vir acompanhada de tonteiras no
início do tratamento. Em alguns casos a sedação é bem-vinda, principalmente quando o
sintoma-alvo, a ansiedade, é acompanhado de insônia inicial. No que diz respeito à diminuição
das funções psicomotoras, a avaliação é prejudicada, confundindo-se tal efeito como
conseqüência do próprio quadro ansioso. Pacientes que utilizam benzodiazepínicos devem ser
advertidos dos possíveis riscos existentes para o surgimento de ataxia ou disartria e prejuízo
na execução de tarefas, como dirigir carros ou executar ações que exijam coordenação motora
fina. Lentificação do curso do pensamento e déficit intelectivo-cognitivo são também
observados. Ao EEG, registra-se aumento de atividade beta: ondas lentas e de baixa voltagem.
A intoxicação aguda por benzodiazepínicos, que leva ao coma, pode ser prontamente tratada
com o emprego de flumazenil, antagonista dos efeitos dos benzodiazepínicos e que encontra
disponível em nosso meio para uso hospitalar.
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34 - Os benzodiazepínicos podem ser utilizados para o tratamento da insônia?
Os transtornos do sono são muito freqüentes. A prevalência anual de insônia está em torno de
30% a 35% da população, e mais da metade desse grupo considera a insônia o seu maior
problema. A insônia crônica afeta mais as mulheres que os homens (2x1) e as queixas
aumentam com a idade. Os pacientes com insônia muitas vezes são atendidos por clínicos
gerais, destes 25% recebem um benzodiazepínico-hipnótico e 40% um benzodiazepínico-
ansiolítico, em geral por longos períodos.
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Tabela 2. Doses dos principais antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de
serotonina
Dose mínima diária (mg) Dose máxima diária (mg)
Fluvoxamina 100 300
Paroxetina 20 40
Escitaloptam 10 20
Sertralina 50 200
Estes antidepressivos são, atualmente, os mais utilizados na prática clínica nas diferentes
formas de ansiedade e depressão. Apesar de vários efeitos adversos, são substâncias seguras
em relação à cardiotoxidade e superdosagem.
Os efeitos colaterais mais freqüentes são náuseas e vômitos, inapetência com perda de até 5%
do peso corporal, agitação, inquietação, insônia, tremor, diminuição da libido, taquicardia,
tonteiras e nistagmo. Há relatos de ganho de peso com tempo prolongado de uso. Os efeitos
mais raros são hipertensão, hipomania e convulsões. A intoxicação aguda exige terapia
intensiva, manutenção das funções vitais e manuseio sintomático dos sintomas que surgirem.
40 - Quais as doses habituais da buspirona? Quais são os seus efeitos colaterais mais
importantes?
As doses clinicamente eficazes variam entre 5 e 30 mg por dia. O único problema que cerca a
utilização clínica da buspirona é o período de latência entre o início do tratamento e a aparição
dos efeitos terapêuticos, que pode variar de dias até duas semanas. A maneira prática de se
ultrapassar este senão reside na combinação medicamentosa de um benzodiazepínico de
longa duração de efeito administrado à noite e de doses crescentes de buspirona. Após o
período de latência, retira-se gradualmente o benzodiazepínico.
Nas doses habituais, ela praticamente não interfere com as funções cardiovasculares,
respiratórias, com a musculatura lisa ou com o sistema de coagulação. Os efeitos colaterais
mais observados são: cefaléia, náusea, tonteiras e insônia ocasional.
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41 - Os betabloqueadores têm lugar no tratamento dos transtornos de ansiedade?
Sim, podem ser utilizados no controle de alguns sintomas como taquicardia, tremores e
sudorese excessiva. Parece que o efeito terapêutico na sensação subjetiva de ansiedade é
pequeno ou ausente. Alguns pacientes com fobia social de desempenho usam um
betabloqueador ocasionalmente quando têm que se apresentar para um público ou um exame.
Por exemplo, um paciente que é pianista utiliza 20 mg de propranolol sempre que tem uma
apresentação importante ou um executivo que utiliza sempre a mesma dose de beta-
bloqueador em dias de reuniões com maior estresse. As vantagens são o efeito terapêutico
rápido, dose única, sem sedação e poucas contra-indicações.
O termo psicoterapia significa tratamento da mente. Nesse sentido amplo pode ser aplicado a
qualquer das modalidades de tratamento dos transtornos mentais. No uso habitual, o termo
restringe-se aos métodos que procuram se valer da influência que um terapeuta possa exercer,
através da palavra, para ajudar pessoas com qualquer tipo de sofrimento mental a voltar a ter
uma vida mais satisfatória.
É importante ter presente que a compreensão dos fatores psíquicos existentes em qualquer
enfermidade humana não é causal. As relações de compreensão existem em todas as doenças
humanas. Isso não significa, entretanto, que possamos curá-las somente com psicoterapia.
Indica sim, que qualquer enfermidade humana será mais bem tratada se cuidarmos dos
problemas psicológicos que a envolvem.
Para o tratamento psicoterápico dos transtornos de ansiedade temos dois modelos principais
de psicoterapia: a psicoterapia cognitivo-comportamental e a psicoterapia psicanalítica.
Classicamente é uma psicoterapia não diretiva em que o terapeuta assume atitude de não
envolvimento com os problemas do paciente; realiza-se dentro de uma perspectiva de
entrevistas freqüentes e um período de tempo longo. O material usado não é constituído
apenas de histórias expressas em arranjo lógico, mas ao contrário, é estimulada a livre
associação de fatos objetivos, sonhos, atos falhos, dentro da lógica das associações livres. Os
conceitos de regressão, transferência, resistência são usados para instrumentar as
interpretações, cujo objetivo é dar ao paciente um conhecimento mais adequado de si mesmo.
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45 - Todos os pacientes com transtorno de ansiedade devem fazer psicoterapia?
Não. Os pacientes com quadros leves podem melhorar apenas com o uso de medicação e
mudança de certos comportamentos que agravam a ansiedade. Os quadros de moderados a
grave certamente irão necessitar de medicamentos e psicoterapia. As vantagens desta
associação são uma resposta terapêutica mais rápida, período menor de uso de medicamentos
e menor chance de recidiva de sintomas.
O tratamento pode durar de dois anos (tempo considerado mínimo), até toda a vida. Após este
período, alguns pacientes com quadros leves conseguem interromper a medicação e a
psicoterapia já está em fase muito avançada, trazendo como resultado mudanças no
comportamento do paciente. Outros pacientes recairão com a diminuição ou interrupção do
medicamento e podem necessitar de psicoterapia por períodos maiores. Nos casos mais
graves, o tratamento de manutenção poderá permanecer por toda a vida. Entretanto, mesmo
com o tratamento de manutenção de longa duração, o paciente estará bem, com controle dos
sintomas e da ansiedade. Nestes casos, mais importante do que a duração do tratamento é o
bem estar do paciente, com sua capacidade de agir e liberdade preservadas. Estes dois pontos
– capacidade de agir e liberdade – são sempre prejudicados pelos transtornos de ansiedade e
não pelo tratamento.
48 - Leitura recomendada
Cordás TA. Uma breve história dos transtornos ansiosos. São Paulo: Lemos Editorial, 2004.
Hetem LAB, Graeff FG. Transtornos de ansiedade. São Paulo: Atheneu, 2004.
Kapczinski F e col. Bases biológicas dos transtornos psiquiátricos – 2a. Edição. Porto Alegre:
ArtMed, 2004.
Nardi AE. Transtorno de ansiedade social. Fobia social – a timidez patológica. Rio de Janeiro:
MEDSI, 2000.
Nardi AE, Valença AM. Transtorno de pânico: diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2005.
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