ICTERELE

Biligeneza şi eliminarea intestinală a pigmenţilor biliari sunt funcţii hepatice foarte

importante.
Tulburările excreţiei biliare (colestaza intra şi extrahepatică) sunt explorate prin
determinarea concentraţiei sanguine şi urinare a pigmenţilor biliari sau a unor enzime care
fiziologic sunt eliminate biliar.

Metabolismul pigmenţilor biliari

Bilirubina neconjugată rezultă prin degradarea hemului. Ea este o substanţă nepolară,

liposolubilă şi neurotoxică.
Moleculele de hem au provenienţă diferită :
 70% provin din Hb eritrocitelor îmbătrânite distruse de macrofagele din splină, ficat și
măduva osoasă.
 20% provin din eritroblaştii şi eritrocitele distruse în măduvă, în cadrul procesului de
hematopoieză ineficientă (în măduva osoasă sunt distruse celulele cu defecte).
 10% provin din diverse enzime care connțin grupări hem, ex. sistemul citocromilor P450.
În macrofage hemul se transformă în biliverdină şi apoi în bilirubină neconjugată.
Bilirubina neconjugată (BN, sinonime : liberă sau indirectă sau prehepatică) este liposolubilă,
circulă legată de albumine şi nu filtrează renal. BN este captată de hepatocite printr-un receptor
numit ligandina sau proteina Y.
În hepatocite BN este conjugată cu acidul glucuronic. Bilirubina conjugată (BC, sinonime:
directă sau posthepatică) este hidrosolubilă şi este excretată la polul biliar al hepatocitelor.
BC ajunge în intestin unde este degradată de glucuronidazele bacteriene şi se transformă în
urobilinogen sau stercobilinogen care colorează fecalele.
O parte a stercobilinogenului este resorbită din intestin (cca 10%) şi poate lua două căi :
 Cea mai mare parte este recaptată de ficat, transformată în BC şi eliminată, realizând un
circuit enterohepatic.
 1% este eliminată renal ca urobilinogen, care dă culoarea galbenă a urinii.
Concentraţia normală a bilirubinei totale este sub 1 mg/dl, din care 80-85% este BN.
Creșterea ei produce icterul.
Pigmenții biliari pot să modifice culoarea urinii. Când se elimină în exces, urobilinogenul
urinar colorează urina portocaliu-roşcat. Dacă concentraţia plasmatică a BC este mare, ea se
elimină renal şi colorează urina în brun.

Tipurile de icter

Coloraţia galbenă a tegumentelor şi mucoaselor cauzată de creşterea concentraţiei

bilirubinei se numeşte icter.
 Subicterul apare la valori ale BT de 1,5-2 mg/dl.
 Icterul franc (evident) apare când BT depăşeşte 3 mg/dl.
În obstrucţiile complete ale căilor biliare (ex. cancerul de cap de pancreas) valoarea BT
poate să ajungă la 30 mg/dl.
În hepatitele acute virale cele două fracţiuni ale bilirubinei cresc în proporţii aproximativ
egale.
În funcţie de mecanismele fiziopatologice de producere a icterului şi de tipul
bilirubinei care predomină, se disting:
 Ictere prehepatocitare, numite ictere hemolitice (prin hiperproducţie a bilirubinei, în caz
de distrugere masivă a hematiilor)
 Ictere hepatocitare, numite ictere hepatocelulare (apar în bolile de ficat, prin alterarea
captării și conjugării BN, dar şi eliminării bilei prin canaliculele biliare din ficat)
 Ictere posthepatocitare, numite ictere mecanice (obstructive, colestatice). Cauzele principale
sunt : litiaza căii biliare principale, cancerul de căi biliare, cancerul de cap de pancreas.
Diagnosticul diferenţial între tipurile de ictere este prezentat în tabelul următor.

Diagnosticul diferenţial al icterelor

Date clinico- Icterul hemolitic Icterul hepatocelular Icterul mecanic
biologice
BN ++ + Normală
BC Normală + sau ++ ++
Aspectul Hipercromă prin Hipercromă prin Hipercromă prin BC
urinii urobilinogen crescut urobilinogen crescut Spumoasă prin sărurile
biliare
Aspectul Hipercrom Decolorat Decolorat
scaunului
Modificări Nu ++ enzimele de citoliză ++ enzimele de colestază
enzimatice + enzimele de colestază + enzimele de citoliză