Caria dentara in dentitia temporara

Def: Caria simpla este acel process patologic, in care se produce o alterare si o distructie
a tesutului dur dentar, dar in care se pastreaza integritatea anatomica si functionala a
pulpei dentare, cel putin d.p.d.v. macroscopic.
Comparativ cu D.P., la D.T. caria simpla prezinata o serie de particularitati.
Particularitati: clinice, de diagnostic si terapeutice/de tratament.

I. Particularitati clinice: - interesarea precoce si rapida a tesutului pulpar, datorita:

 Grosimii scazute a tesuturilor dure ale dintelui (smalt, dentina , cement);
 Canaliculelor dentinare numeroase si largi (cu diametru mare);
 Camerei pulpare, care este mai crescuta ( mai voluminoasa);
 Smaltului si dentinei, care sunt mai permeabile (mai poroase)

II. Particularitati de diagnostic: - se caracterizeaza prin dificultatea de a stabili cu precizie

gradul de afectare a tesuturilor pulpare, datorita:
 Impreciziei semnelor subiective furnizate de copil (limbajul si SNC insuficient
maturate), plus frica
 Discordanta dintre modificarile histo-patologice si simptomatologie
 Reactie mult mai scazuta la stimuli:
 Mai putine fibre nervoase mielinizate
 Mai putine complexe mecano-receptoare
 Complexe/plexuri subodontoblastice incomplet dezvoltate
 Capacitatea crescuta de a depune dentina secundara in stadiile fiziologice I si II (dinte
imatur, repectiv dinte matur/stabil).

Obs: in stadiul III, apar fenomene regresive pulpare (care se instaleaza odata cu rezorbtia
radiculara). !
 Simptomatologie:
 Subiectiv:
o Simptomatologie stearsa sau absenta, deoarece cand vin/ajung la cabinet copiii prezinta
déjà diferite complicatii
o In cazul cariilor simple/multiple, copiii pot prezenta o stare de neliniste, inaintea/in
timplul meselor
o In cazul cariilor aproximale (zgomotoase), cu distructia crestei marginale, se produce o
durere consecutiva, datorita traumatizarii directe cu alimente a papilei interdentare
- sindrom de sept - (durere vie). Fenomenul dispare de obicei dupa indepartarea
alimentelor de pe papila.
 Obiectiv:
o La inspectie, leziunile de carie se pot prezenta:
 Fara lipsa de substantza:
- Pata alb-galbuie, cretoasa (deci, o leziune activa de carie)
- Pata bruna, care indica/denota o carie simpla oprita din evolutie
Ambele/Aceste leziuni apar de obicei pe fetele proximale, in vecinatatea unor edentatii
sau resturi radiculare. Datorita spatiului existent, lichidul …..
Obs: palparea se realizeaza cu latul sondei, pentru a nu genera o lipsa se substanta
 Cu lipsa de substantza: cu diferite localizari (Oc. Aproximal, V., O.), cu sau fara
intreruperea crestei marginale de smalt.
- Cand creasta de smalt nu este intrerupta, leziunea este tradata de iritarea papilei;
- Inainte de a fi intrerupta, creasta de smalt poate prezenta modificari de culoare, cu
tenta albicioasa (usor gri);
- Cand lipsa de substantza este vizibila, se pot evidentia aspectul si consistenta dentinei
alterate, precum si intinderea si profunzime a procesului carios.
Cand dentina alterata are aspect de dentina umeda, cu consistenta scazuta, de culoare
galbuie, gri-alburie si cel mai frecvent in aceasta situatie, deschiderea procesului carios
este mai mic in suprafata, dar intins in profunzime, putem caracteriza o leziune acuta de
carie.
Cand dentina alterata are o consistenta mai ferma si este de culoare bruna, iar leziunea
este mai intinsa in suprafata si mai putin in profunzime putem caracteriza o leziune
cronica de carie.
  Testele de vitalitate – Nu se efectueaza in mod curent, deoarece copilul se sperie si poate
exagera senzatia pe care o are in momentul aplicarii stimulului excitant.
Pentru caria simpla, specifica este durerea provocata la rece, care dispare in momentul
indepartarii excitantului.
 Examenul radiologic – este util pentru depistarea cariilor incipiente pe fetele aproximale
si pentru cele care nu au interrupt creasta de smalt
Daca procesul de carie este evident si toate celalalte elemente pledeaza pentru
diagnosticul de carie simpla, nu mai este necesar Rx.
Obs: In general parintii refuza Rx
 Diagnosticul pozitiv – se pune pe:
- Simptomatologie subiectiva stearsa
- Modificari de culoare in cariile incipiente;
- Lipsa substantei dure si prezenta dentinei alterate (leziuni cavitare);
- Camera pulpara inchisa;
- Vitalitatea pastrata in limite normale

III. Particularitati terapeutice: - consta in tratamentul pentru:

A. Caria fara pierdere de substanta (caria simpla incipienta):

 Corectarea obiceiurilor alimentare;
 Corectarea si intituirea unei igiene orale corecte;
 Remineralizarea smaaltului, prin aplicatii topice de Fluor (F) sau proteinat de Calciu
(Tooth Mouth / G.C.)
B. Caria simpla cu pierdere de substanta (cavitara):
1. Timpul chirurgical - Tratamentul de pregatire a cavitatii
2. Timpul medicamentos - Tratamentul plagii dentinare
3. Timpul orthopedic – Tratamentul de refacere a morfologiei coronare
1. Tratamentul de pregatire a cavitatii (Timpul chirurgical) – se prepara cavitatea
conform regulilor lui Black modificate sau folosind tehnica ART (Atraumatic Restorative
Technic)

Pregatirea cavitatii presupune:

a) Deschiderea procesului carios/accesul:

– De cele mai multe ori, pacientul este adus cand procesul carios este evident ,iar
orificiul de deschidere rareori mai necesita largire
– Usurarea accesului este necesara doar in cazul cariilor situate aproximal si care nu au
interupt creasta marginala de smalt.
b) Exereza dentinei alterate:
- dentina alterata se indeparteaza pana in tesutul sanatos;
- se folosesc freze sferice la turatii conventionale (in piesa contraunghi);
- se folosesc excavatoare si linguri Black, dinspre suprafata spre profunzime
Obs: Exista doua exceptii:
Exereza dentinei alterate va fi partiala, doar in cazul:
 coafajului natural – cand se lasa o zona de dentina alterata in dreptul unui corp pulpar
(pentru a impiedica deschiderea camerei pulpare);
 tehnicii escavatiilor successive – cand dentina alterata se indeparteaza in totalitate de
pe peretii laterali si partial de pe peretele parapulpar.
Obs: Exereza se va face cu freze la piesa unghi (nu cu instrumente de mana), pentru a nu
disloca bucati mai mari de dentina (si deschiderea cam pulpare).
In cavitati, materialul antiseptic si neodentinogenezic (ZOE, Ca (OH)2, etc.) se lasa timp
de 6-8 saptamani (pentru a se retrage tesutul pulpar) si apoi se reintervine si se
completeaza exereza dentinara, pana in tesut sanatos.
Abia dupa acest moment dintele se va obtura definitiv, in urmatoarele conditii obligatorii:
Dinte vital;
Asimptomatic;
D.T. in stadiul I sau/si II - dinte imatur, stabil (matur). Frecvent copii mici,
necooperanti.
c) Extensia preventiva:
- Se realizeaza pentru a evita aparitia cariei secundare;
- Consta in aducerea marginilor cavitatii la nivelul zonei de autocuratire sau de curatire
artificial
Presupune:
Ptr. cavitati de clasa a-I-a : aducerea marginilor la nivelul pantelor cuspidiene
(mai ales in cazul obturatiilor cu amalgam)
Ptr. cavitati de clasa a-II-a: scoaterea peretilor verticali deasupra punctului de contact

Dificultati apar dupa varsta de 4 ani, cand contactele in zona laterala devin mai stranse si
mai intinse in suprafata.
Limitarea extensiei preventive se face la pacienti cu risc scazut sau mediu la carie (la care
se folosesc materiale de restaurare adezive).
d) Retentia: – se refera la acele caracteristici, care se opun deplasarii obturatiei. Se
realizeaza cu dificultate, datorita grosimii reduse a smaltului si dentinei, existand riscul
deschiderii camerei pulpare.
Materialele neaderente (amalgamul) necesita crearea unor cavitati retentive, foarte dificil
de realizat.
Ca urmare, se vor face urmatoarele modificari:
- Cavitatea va fi extinsa mai mult in suprafata decat in profunzime, ingloband tot
sistemul de santuri si fosete
- Peretii dentinari se vor intalni in unghiuri rotunjite (si nu bine exprimate), pentru a
mari/creste suprafata de contact cu obturatia.
- Se creaza cavitati autoretentive (peretii Vestibulari si Orali converg spre Ocluzal) astfel
incat cavitatea sa aiba o baza mai larga decat orificiul de deschidere
e) Rezistenta: - Se refera la realizarea atat a unor pereti solizi, cat si a unor obturatii
sufficient de groase, care sa reziste le fortele si presiunile masticatorii. Acestea se obtin
prin:
- Peretii laterali sa fie paraleli cu conturul extern al dintelui (pentru ca rezistenta
peretilor laterali sa nu fie salbita);
- La molari, peretii V. si O. sunt convergenti spre ocluzal, ceea ce face ca ……
- Adancimea minima a cavitatii pentru amalgam este de 1,5 mm si se plaseaza la 0,5
mm sub jonctiunea smalt-dentina;
- Se urmareste ca dintii antagonisti sa ocluda pe tesuturi dure/dentare sau pe obturatie,
NU pe limita obturatie-smalt;
- In procesele carioase intinse este necesara scurtarea peretilor laterali subtiri, deoarece
pericliteaza forma de retentive (se recomanda folosirea coroanelor prefabricate)
f) Finisarea cavitatii: - presupune rotunjirea unghiurilor de smalt si bizotarea.
- La D.T. nu se face bizotarea, datorita prismelor de smalt (smaltul este aprismatic)
- Se va realiza doar o netezire a marginilor anfractuoase.
PARTICULARIZARI ALE CAVITATILOR, IN FUNCTIE DE TIPUL CAVITATII
Cavitatea de clasa a-I-a
Cavitatea se va intinde pe toata suprafata ocluzala, ingloband tot sistemul de santuri si
fosete (in special in cazul obturatiei cu amalgam)
Situatii speciale: Pe suprafata ocluzala exista creste de smalt
M2 temp sup. (Creasta oblica de smalt) - Acest molar fiind copia in miniatura a M6 ani!!!
M1 temp inf. (creasta transversala de smalt)
In procesele carioase sunt situate de o parte si de alta a crestei de smalt, aceasta se
desfiinteaza ca si in cazul obturatiilor cu amalgam, sau cand creasta este subminata si
rezulta o cavitate unica pe toata suprafata
Aceste creste se vor conserva, doar daca pentru restaurare folosim materiale adezive
(compozite – nu si glassionomer), iar creasta nu este subminata;
Adancimea cavitatii de clasa a-I-a, va trebui sa fie situata usor sub jonctiunea smalt-
dentina, pentru a asigura retentie;
Peretii laterali vor fi convergenti spre ocluzal;
Unghirile de intalnire dintre pereti vor fi rotunjite;
Nu se bizoteaza
Cavitatea de clasa a-II-a
Sunt foarte dificil de realizat, deoarece grosimea smaltului si a dentine la D.T. este subtire
si procesul de carie evolueaza rapid
Aceste cavitati sunt alcatuite din:
- O cavitate vertical, care reprezinta corpul leziunii
- O cavitate orizontala, care reprezinta retentia ocluzala
- Un istm, care reprezinat zona de intalnire dintre cele doua cavitati
a) Cavitatea verticala: realizare:
 Exereza partial a dentine alterate (cu freze sferice la piesa unghi)
 Se scot peretii verticali din punctul de contact (cu freza fissure)
Obs: Peretii verticali nu trebuie sa depaseasca pragul, deoarece matricea trebuie sa se
adapteze la prag, nu la pereti !!!
 Peretii verticali vor fi construiti convergenti catre ocluzal si deschisi in evantai
catredintele vecin
 Pragul gingival - este foarte important ca la nivelul lui sa se efectueze o exereza corecta
a dentine alterate (fiind o zona susceptibila de aparitia cariei secundare), datorita faptului
ca smaltul si dentina la nivel cervical (la niv. pragului) sunt foarte subtiri, vom construe
un prag concav, pentru a mari suprafata de contact cu obturatia. Pragul nu se bizoteaza. !
 Peretele parapulpar va fi finisat ultimul (conform principiului exerezei)
b) Cavitatea orizontala (s.m.n. si Retentia ocluzala): - se realizeaza imediat dupa cavitatea
vertical
 Daca vom folosi amalgam, cavitatea orizontala se va intinde pana la creasta marginala
opusa (extensie pe toata suprafata ocluzala)
 Vom realize o cavitate orizontala mai mica daca:
 Folosim materiale adezive
 Daca leziunea proximala este mai mica
 Nu avem leziune ocluzala
 Molarul are o suprafata mare (ca si conformatie, in cazul M2 temp sup. si M1 temp inf.)
astfel, cavitatea orizontala se va realiza numai pana la nivelul crestelor ocluzale
 Retentia ocluzala poate avea forma de coada de randunica sau de “S” inversat
 Adancimea cavitatii sub jonctiunea smalt-dentina
 Marginile nu se bizoteaza

c) Istmul: este zona de intalnire dintre cavitatea verticala si cea orizontala

 Se realizeaza mai larg decat la D.P.- 1/5 din distanta intercuspidiana
 Va fi sub jonctiunea smalt-dentina
 Unghiul de intalnire dintre peretele pulpar si parapulpar se va tesi (altfel joaca rol de
pana si obturatia se va fractura la acest nivel)
Cavitatea de clasa a-III-a
Se prepara mai rar, deoarece unghiul incizal se fractureaza foarte rapid si se transforma
foarte rapid in clasa a-IV-a
Este greu de preparat o cavitate retentiva la acest nivel si din acest motiv ea se prepara la
D.T. prin simpla exereza a dentinei alterate
Obturarea se realizeaza cu material fizionomice, la fel ca la D.P. (exceptie la D.T. este
data de caria de fata distala a caninului temporar superior, care poate fi obturata cu
amalgam). Amalgamul ii confera rezistenta si durabilitate, iar acest D.T. are un rol foarte
important in stabilirea relatiei de ocluzie si trebuie pastrat integru pe arcada cat mai mult
timp (deci, in acest caz se pot face concesii in ceea ce priveste fizionomia).
Cavitatea de clasa a-IV-a
Necesita masuri de retentie suplimentare, cum ar fi:
Cavitati in forma de “coada de randunica” pe fata Vestibulara sau Orala sau alte forme de
cavitati retentive
Distructiile de acest gen se pregatesc rapid pe D.T. pentru ca in aceste situatii distructiile
sunt mari si atunci se prefera utilizarea coroanelor prefabricate.
Cavitatea de clasa a-V-a
Este foarte rar intalnita in conditzii normale.
Apare frecvent in cazul cariilor de biberon
In acest caz se efectueaza exereza dentinei alterate si se obtureaza cu glassionomer
(deoarece se afla in imediata apropiere a marginii gingivale, unde este greu de izolat)

Tehnica ART (tratament restaurator atraumatic) – Aceasta tehnica foloseste pentru

curatirea cavitatilor doar instrumente de mana si ca material de obturatie glassionomer
(este sdeziv si elibereaza Fluor)
o Indicatii legate de pacientii carora le este recomandata tehnica ART:
– Copiii foarte mici, care abia isi dobandesc experienta stomatologica (pentru copiii
aflati la primul contact cu cabinetul, nu trebuie sa existe durere - deloc);
– Pacientii anxiosi, cu teama crescuta fata de manoperele stomatologice si fata de
instrumentarul rotativ.
– Pacientii cu handicap fizic/psihic
– Pacientii in varsta si/sau nedeplsabili (un escavator, un glassionomer auto-polimerabil
– care nu necesita conditii de izolare deosebita)
– Pacientii care prezinata risc crescut la carie, utilizand aceasta tehnica drept etapa
intermediara de tratament pana la stabilizarea evolutiei (pacient cu carii multiple – toate
cu aspect acut si reclamand un tratament imediat).
o Indicatii legate de conditiile locale ale acestei tehnici:
– Orice carie simpla, care a afectat dentina si la care avem acces cu intrumentul de mana
– Leziunile de carie trebuie sa fie limitate la una-doua suprafete
o Contraindicatiile tehnicii ART:
– Cariile simple necavitare, incipiente, fara lipsa de substanta
– Atunci cand accesul este dificil sau imposibil
– Cariile complicate (inflamatie pulpara, necroza, gangrena)
2. Tratamentul plagii dentinare (Timpul medicamentos) – Se face in functie de
profunzimea cavitatii si decurge numai sub izolare.
La D.T. exista doar doua tipuri de cavitati: superficiala si profunda
Nu exista si cavitate medie (ca la D.P.)

Caria simpla superficiala: se intinde pana la Jonctiunea smalt dentina (J.S.D.) sau pana
la 0,5mm sub acesta JSD si dupa izolare, se adopta urmatoarea atitudine:
 Se face toaleta cavitatii (cu H2O2 , cu alcool) si degresarea cu neofalina
 Se aplica apoi in cavitate: un lac, un sigilant sau sistemul bonding folosit la aplicarea
compozitului sau direct obturatia (fara a mai aplica nimic) Unii autori recomanda (la
caria simpla superficiala) aplicarea in cavitate a unui Ca (OH)2 in suspensie. Obs: Acest
lucru nu este si nu se numeste coafaj !!!
 Aplicarea obturatiei definitive.
Caria simpla profunda: Exista doua orientari cu privire la atitudinea terapeutica:
 Scoala Engleza: - (dupa care ne orientam si noi), recomanda pastrarea vitalitatii dintelui,
in vederea pastrarii unui ritm normal de rezorbtie radiculara.
 Conditiile de pastrare a vitalitatii dintelui sunt:
– Dintele trebuie sa se afle intr-unul dintre cele doua stadii fiziologice (dinte imatur sau
matur);
– Modificarile pulpare trebuie sa fie absente sau limitate (subiectiv - dintele trebuie sa fie
asimptomatic sau cu simptomatologie foarte stearsa);
– Verificarea periodica a vitalitatii pulpei, dupa efectuarea tratamentului

Obs: Tratamentul cariei simple profunde la un dinte, cu aplicare de Ca(OH)2 pe

peretele pulpar sau parapulpar se numeste coafaj.
Exista trei tipuri de coafaj : indirect, natural si direct.

Etapele terapeutice pentru coajaj sunt:

 Se izoleaza obligatoriu;
 Se face toaleta cavitatii (in cavitatile profunde NU se foloseste alcool sau H2O2, ci
doar ser fiziologic sau (dupa unii autori) clorura de benzalcolium;
 Se degreseaza, cu neofalina
 Se aplica Ca(OH)2 - de fapt, acesta manopera reprezentand coafajul in sine

 Coafajul Natural - se realizaeza atunci cand peretele pulpar/parapulpar este alcatuit

din dentina dura, normal colorata sau usor pigmentata, dar care prezinta o zona
punctiforma de dentina alterata in dreptul unui corn pulpar si care, prin indepartare, ar
duce la deschiderea camerei pulpare.

Terapeutic: - Se aplica Ca(OH)2 , apoi peste, se aplica o baza: din ZOE sau din FOZ (cel
mai utilizat FOZ = Adhesor) sau din CIS (un glassionomer de baza), iar peste, se aplica
obturatia definitiva.
Acest coafaj se poate face intr-un timp (ca cel descris mai sus) sau in doi timpi:
In prima sedinta, dupa izolare, toaleta si degresare, se pune o buleta de vata cu antibiotic
pentru 24-48 h;
 In sedinta ulterioara, tot sub izolare, se indeparteaza antibioticul, se degreseaza iarasi
cavitatea, si se pune din nou Ca (OH)2 , apoi o baza si obturatie definitiva.

 Coafajul indirect Se realizeaza atunci cand peretele pulpar sau parapulpar este alcatuit
din dentina dura, normal colorata sau usor pigmentata, iar camera pulpara este inchisa

Terapeutic: Se pune Ca (OH)2 , o baza si obturatia definitiva.

 Coafajul direct: - Se realizeaza atunci cand peretele pulpar sau parapulpar prezinta o
zona punctiforma de deschidere a camerei pulpare (Atentie!! -NU una larga)

Terapeutic: in cazul D.T. acest cofaj este recomandat a se realiza doar in cazul
deschiderilor accidentale in tesut sanatos.

 Scoala Germana: -Recomanda, pentru tratamentul cariei simple profunde, tehnica

devitalizarii, argumentand prin faptul ca:
– in cazul cariilor simple profunde la D.T. sigur exista un grad de inflamatie pulpara,
– prin faptul ca nu se poate pune un diagnostic exact,
– prin lipsa de reactivitate a pulpei in stadiul III fiziologic (cand incepe rezorbtia
radiculara),
– prin faptul ca oricum, d.T are viata limitata in timp de pe arcada.
Terapeutic: atitudinea este de:
 amputatie (cel putin !),
 devitalizare sau chiar extirpare
3. Timpul orthopedic – Tratamentul de refacere a morfologiei coronare (Al III-lea
timp, in cazul tratamentului de refacere, al cariei simple cavitare)

Alegerea materialului pentru aceasta etapa, se face de obicei in functie de:

 Topografia cavitatii - daca este necesara rezistenta sau daca primeaza cerintele
fizionomice. Amalgamele sunt cele mai rezistente (comparativ cu materialele compozite
sau cu glassionomerii, in special la D.T.)
 Marimea distructiei coronare
 Gradul de cooperare cu copilul
 Varsta dentara

Amalgamul – este materialul de electie pentru cavitatile de clasa a-I-a si a-II-a, in special
daca dintele urmeaza sa supravietuiasca mai mult de 3 ani pe arcada. Dezavantajul este ca
nefiind un material aderent, necesita cavitati retentive (sta pe dinte prin retentie
mecanica), dar poate fi folosit si pe canini sup., in cavitati de clasa a-III-a situate distal.

Materialele compozite – sunt atractive d.p.d.v. fizionomic, dar sunt pretentioase

d.p.d.v. al aplicarii, deoarece necesita o izolare perfecta si multa atentie (iar in
cazul unui copil, aplicarea de diga, matrice, portmatrice, etc. este foarte dificila), de aceea
se foloseste doar in cazul copiilor de varsta mai mare in care este posibila cooperarea. In
plus, compozitele necesita protectie pulpara cu Ca(OH)2 sau CIS si nu este compatibil cu
ZOE. Avantajul sau consta in faptul ca nu necesita cavitati retentive.

Glassionomerii – reprezinta o optiune, pentru ca se pot aplica in mediu umed si

elibereaza Fluor. Au dezavantajul ca nu prezinta rezistenta mare (in special pentru zonele
posterioare – fata de amalgam dar sifata de compozite). Din acest motiv sunt
recomandate cand leziunea este limitata sau atunci cand viata dintelui pe arcada este
scurta (si cand urmeaza exfolierea dintelui).
Sunt de avut in vedere CIS-urile de generatie noua, cu particule de Ag (care le
confera o rezistenta crescuta), dar desi CIS-urile sunt materiale aderente, necesita totusi
cavitati retentive – avand un grad de aderenta mai scazut decat materialele compozite.

Coroanele prefabricate – sunt comercializate in seturi mari, in truse special pedodontice,

cate 7 pentru fiecare dinte si concepute pentru molarii temporari Se folosesc atunci cand
exista distructii dentare intinse (care nu mai permit realizarea unor cavitati retentive in
dinte). Se aleg prin masurarea distantei M-D a dintelui si apoi se adapteaza.
Sunt metalice subtiri si obtinute prin stantare, realizate din Cr-Ni sau/si fizionomice, din
policarbonat, pentru zona frontala. Prezinta avantajul ca pot fi apliacte dupa slefuiri mari
ale dintelui, dar necesita mare atentie la adaptarea marginala, deoarece pot produce iritatii
gingivale. Nu prezinta tuberculul Carabelli pentru m2 superior deci necesita slefuire la
acest nivel si deasemenea slefuiri din inaltimea dintelui, pentru adaptare ocluzala, dar nu
necesita slefuiri mari la exterior, fiind foarte subtiri (! risc de penetrare la adaptarea
ocluzala). Cel mai indicate sunt pentru m2 , in vecinatatea M1 sau cand se realizeaza in
aceeasi sedinta (sub anestezie generala) mai multe leziuni de carie (in special la copiii cu
carioactivitate crescuta - datorita consumului de dulciuri si a igienei deficitare).