CLINICA RAFAEL URIBE URIBE

HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

CONSULTA / EVOLUCIÓN

Paciente: Mónica Andrea Giraldo Edad: 23 años

Documento: c.c 39’452.693 Género: Femenino id paciente: 34567
Eps y plan: Allianz seguro de vida.

Manejo Intrahospitalario por medicina general 2018 - 08 - 19 02:05 pm

Especialidad de la Consulta: Médico gineco obstetra.
Médico Registra:

Diagnóstico:

Nombre. Codcie 10 ppal Observaciones

R509 si

Antecedentes:

Tipo Antecedente Observaciones

Quirúrgico Histerectomía

Quirúrgico COLECISTECTOMIA

Quirúrgico TIROIDECTOMIA TOTAL

Farmacológicos Esomeprazol Tableta 20 mg

Farmacológicos Isocononazol crema 20 gr

Farmacológicos Levotiroxina sodica TABLETA 100 mcg

Tipo de antecedentes negados

Tipo

Patológicos

Traumatológicos

Ginecológicos

Obstétricos

Alérgicos

Toxicológicos
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Paciente: Mónica Andrea Giraldo Edad: 23 años

Documento: c.c 39’452.693 Género: Femenino id paciente: 34567
Eps y plan: Allianz seguro de vida.

Familiares

Inmunizaciones

Transfusionales

Social y personal

Oncológicos

Respiratorios

Psicológicos

Socioeconómicos

SUBJETIVO:

OBJETIVO:
Signos Vitales

Signo Unidad

IMC 25.11

SIGNO UNIDAD

Superficie corporal 1.75

Talla 163 cm

Peso 64.0 kg

Frecuencia cardíaca 110.0 min

Frecuencia Respiratoria 19.0 min

Presión sistólica 120.0 mmHh

Presión Diastólica 71.0 mmg

Saturación 98.0 %

Temperatura 38.2 °c

Zona Anatómica
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Paciente: Mónica Andrea Giraldo Edad: 23 años

Documento: c.c 39’452.693 Género: Femenino id paciente: 34567
Eps y plan: Allianz seguro de vida.

Zona Valor

Cabeza y cuello Sin alteración

Cardiopulmonar Sin alteración

Abdomen Sin alteración

Genitales Sin alteración

Extremidades Sin alteración

Neurológicas Sin alteración

Piel y anexos Sin alteración

VALORACIÓN INTEGRAL:
Grado de dolor: 0 - 2 sin dolor
Estado funcional: 100 Independiente

ANÁLISIS Y PLAN:
Análisis:
NOTA DE EVOLUCIÓN MÉDICA

idx
- Sx febril de origen viral
- Trastorno de ansiedad

“Paciente de 17 años secundigestante control médico I.S.S. (CAB López) con FUR
desconocido que consultó I.S.S. (Rafael Uribe Uribe) a ginecología por actividad uterina y
recibió valoración por especialista con ecografía que identificó feto a término en situación
transverso y decidieron programar para cesárea previas 3 monitorias fetales dudosas y
trabajo de parto.

Medicamentos ordenados: EMERGENCIA Y TRAUMA

Acetaminofén 500 mg TABLETA

Fluoxetina Cápsula 20 mg

Plan: Remisión a cesárea

Remisión a Cesárea
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Paciente: Mónica Andrea Giraldo Edad: 23 años

Documento: c.c 39’452.693 Género: Femenino id paciente: 34567
Eps y plan: Allianz seguro de vida.

Educación al paciente:
Dieta:
Destino o estancia: Clínica Versalles

Registro médico: Duvan Ferney López Casas

Especialidad: Médico gineco obstetra