PERMISO PARA TRABAJOS ALTURA

ER
No debe tener tachaduras o enmendaduras
FRENTE O ÁREA DE TRABAJO: __________________________________ RESPONSABLE DEL ÁREA: ____________________________

FECHA DE EXPEDICIÓN: DIA: ______ MES:______ AÑO: ______ Hora de inicio de la tarea: ____________________________

VALIDO HASTA: DIA: ______ MES:______ AÑO: ______ Hora de terminación de la tarea: _______________________

NOMBRE DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS

Nº NOMBRE Y CEDULA FIRMA Nº NOMBRE Y CEDULA FIRMA
1 8
2 9
3 10
4 11
5 12
6 13
7 14
Nombre del HSE
ALTURA APROXI
Firma del HSE

SITIO DONDE SE REALIZA EL TRABAJO:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:

1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Las personas que van a realizar el Si No Si No Si No Si No Si No Si No S No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
trabajo cuentan con la seguridad i
social vigente?
Las personas que van a realizar el
trabajo están certificadas en trabajo
en alturas?
Saben como realizar la actividad
específica?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
ESTADO DE SALUD
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Actualmente toma medicamentos que causen
sueño, ejemplo: antigripales?
Se encuentra en condiciones aceptables
de salud para realizar el trabajo?
Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?
Sufre de patologías mentales
(depresión, miedo a las alturas,
entre otras)
Sufre de enfermedades metabólicas (diabetes,
hipotiroidismo, entre otras)?
Sufre de enfermedades cardiovasculares
(enfermedades coronarias, entre otras)
Sufre de cegueras temporales o permanentes?
Sufre alteraciones visuales o percepción del color y
de profundidad?
A sufrido alteraciones de comportamiento en
alturas tales como fobias?

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL Y DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
El punto de anclaje cumple los requerimientos de
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si N Si No Si No Si No
seguridad? Si No
o
 PERMISO PARA TRABAJOS ALTURA

ER El punto de anclaje cumple los requerimientos de

Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si N Si No Si No Si No
seguridad?
o

SI N.A SI
LÍNEA DE VIDA VERTICAL PUNTO DE ANCLAJE

LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL

CASCO CON
ESLINGA BARBUQUEJO

ESLINGA CON ABSORBEDOR DE ARNÉS INTEGRAL

IMPACTO SI
MONOGAFAS - NA
GAFAS
PROTECTORES AUDITIVOS
GUANTES
GANCHO
SEÑALIZACIÓN -
MOSQUETÓN DEMARCACIÓN

CONTROL CAÍDA DE OBJETOS

BOTAS ANTIDESLIZANTES

OTROS EQUIPOS

EQUIPOS QUE SE NECESITAN PARA REALIZAR LA TAREA:

HERRAMIENTAS NECESARIAS PARA HACER LA TAREA:

Trabajo en espacios confinados SI NO Trabajo en caliente SI NO

Se requiere de permisos adicionales?
Trabajos eléctricos SI NO

SISTEMA DE ACCESO PARA TRABAJO EN ALTURAS

ESCALERA SI NO N.A. POSTES SI NO N.A. ANDAMIOS SI NO N.A.
ESCALERA ARMADA Y AMARRADA EXTR. SUP. DESENERGIZADO ASEGURADO Y NIVELADO
ZAPATAS DE SEGURIDAD BASE EN BUEN ESTADO MÓDULOS EN BUEN ESTADO
PELDAÑOS Y LARGUEROS EN BUEN ESTADO AUSENCIA DE VECTORES TABLONES O PLATAFORMAS EN BUEN ESTADO
INCLINACIÓN (4:1) (ABEJAS O AVISPAS) TABLONES O PLATAFORMAS ASEGURADOS
AUSENCIA GRIETAS/FISURAS SUPERFICIE DE LA BASE ESTABLE

OBSERVACIONES

ENCARGADO DE LA ACTIVIDAD COORDINADOR DE ALTURAS VALIDACIÓN DIARIA DEL PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

NOMBRE NOMBRE Lunes Martes Miercole Jueves Viernes Sabado Domingoo

CARGO CARGO s s Si No Si
Si No Si No Si No No Si No Si No
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