ISSN 1810-3936

Tipul de publicaţie - ştiinţifică /Categoria C/

Hotărîrea CSPSDT a AŞM din 31.X.2013 nr. 270

APARE
APARE
SEMESTRIAL
SEMESTRIAL
Număr dedicat Simpozionului
“Vigilenţa oncologică în activitatea
medicală; depistarea precoce şi
tratamentul tumorilor”,
ediţie aniversară - 40 ani de activitate
2 (28)

a Catedrei de Oncologie,
Hematologie şi Radioterapie a Partea 2
IP USMF “Nicolae Testemiţanu”

2016

n Vigilenţa oncologică

n Depistare precoce
şi diagnostic

n Tratamentul tumorilor

n Varia
 ISSN 1810-3936

SEMEST
E

APAR

R IAL
Revistă ştiinţifico-practică (28)

Partea 2

Redactor-şef Ion MEREUŢĂ 2016

Vice-redactor Gh. ROTARU

Asistenţi ai redactorului V. CARAUŞ, D. EFTODII
Redactor tehnic L. AXINTE
Asistent V. ŞVEŢ

Colegiul de redacţie:
I. ABABII, Chişinău, RM V. PUŞKARIOV, Kiev, Ucraina
Gh. GHIDIRIM, Chişinău, RM E. GUDUMAC, Chişinău, RM
Gh. ŢÎBÎRNĂ, Chişinău, RM V. CAZACOV, Chişinău, RM
C. EŢCO, Chişinău, RM Gr. CHETRARI, Bălţi, RM
D. TINTIUC, Chişinău, RM N. TARAN, Chişinău, RM
M. CECAN, Chişinău, RM V. GHICAVÎI, Chişinău, RM
V. RUDIC, Chişinău, RM V. HOTINEANU, Chişinău, RM
V. FRIPTU, Chişinău, RM P. IABLONSCHI, St. Peterburg (Rusia)
M. BULANOV, Moscova, Rusia V. SAVIN, Chişinău, RM
M. NECHIFOR, Iaşi, România T. ŢÎRDEA, Chişinău, RM
A. PETROPOULUS, Grecia A. SAULEA, Chişinău, RM
I. COCUBO, Japonia V. MITIS, Moscova (Rusia)
Vadim COJOCARU, Chişinău, RM Iu. TITOV, Moscova, Rusia
Victor COJOCARU, Chişinău, RM I. CUVŞINOV, Chişinău, RM
A. TESTEMIŢANU, Chişinău, RM N. CAPROŞ, Chişinău, RM
I. CORCIMARU, Chişinău, RM A. PĂDURE, Chişinău, RM
D. SOFRONI, Chişinău, RM N. GHIDIRIM, Chişinău, RM
S. SOFRONIE, România A. TĂNASE, Chişinău, RM
E. DIUG, Chişinău, RM Gr. ZAPUHLÎH, Chişinău, RM
S. GROPPA, Chişinău, RM S. ŞTEPA, Chişinău, RM
V. BOTNARU, Chişinău, RM A. BOUR, Chişinău, RM
C. ANDRIUŢA ,Chişinău, RM N. GLADUN, Chişinău, RM
A. CERNÎI, SUA D. CROITORU, Chişinău, RM
Gh. MUŞET, Chişinău, RM V. CERNAT, Chişinău, RM
V. GHERMAN, SUA L. PUTÎRSCHII, Minsk, Belarusi
G. NEMSADZE, Tbilisi, Georgia I. ARTENI, Chişinău, RM
M. MAGDEI, Chişinău, RM N. BODRUG, Chişinău, RM

Adresa redacţiei: Rechizite bancare:

MD 2025, Chişinău, str. Testemiţanu, 30 BC “Mobiasbanc”
Institutul Oncologic din Moldova, Filiala nr.4
Clinica oncologie, et.5 cod fiscal 39644014
prof. univ. Ion Mereuţă, tel. 85.24.14 cod bancar MOBBMD 22810
www.ionmereuta.md, e-mail: veronicashvet@gmail.com cod de decontare 22240014984654
 Simpozion Naţional de Oncologie
cu participare internaţională
„Vigilenţa oncologică în activitatea
medicală, depistarea precoce
şi tratamentul tumorilor”
dedicat aniversării de 40 ani de activitate
a Catedrei de Oncologie, Hematologie
şi Radioterapie a USMF “N. Testemiţanu”
 CUPRINS
Ion Mereuță, Ion Corcimaru
LIMFADENOPATIILE ȘI IMPORTANȚA LOR ÎN VIGILENȚA ONCOLOGICĂ 6
Veronica Șveț
VIGILENȚA ȘI URGENȚELE MEDICALE ONCOLOGICE 18
Valerii Bîlba, Ion Mereruță, Victor Cernat, Sergiu Brenișter, Valentina Stratan, Vladimir Șutkin, Victor Eftodii, Valentin Martalog,
Corneliu Prepelița, Serghei Salomatov, Serghei Doruc, Tamara Prisacari, Dumitru Gurițanu
ELEMENTE DE EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ ALE CANCERULUI BRONHOPULMONAR ÎN REPUBLICA MOLDOVA 27
Cornel Ureche, Eugen Ancuţa
CANCERUL MAMAR BILATERAL ŞI SARCINA 30
Elena Palancuc
PARTICULARITĂŢILE MORBIDITĂŢII PRIN CANCER ÎN RAIONUL ORHEI 34
Constantin Popescu, Alexandru Piterschi, Anatolie Mustea
EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI TESTICULAR 38
Vitalii Ghicavîi
MANAGEMENTUL ŞI ASPECTE EPIDEMIOLOGICE A HIPERTROFIEI BENIGNE DE PROSTATĂ 42
Ghenadie Rotaru, Mariana Galețchi, Aliona Rotaru
MANAGEMENTUL DEPISTĂRII PRECOCE A STĂRILOR PRECANCEROASE ALE GLANDEI TIROIDE 45
Nicolae Bodrug, Adriana Botezatu, Natalia Antonova, Ecaterina Luca, Cristina Botnari, Cristina Branişte, Ana Spînu
ROLUL CLASIFICĂRII OLGA ÎN GASTRITA CRONICĂ ATROFICĂ 49
Sanda Buruiană
ASPECTE CLINICE, HEMATOLOGICE ŞI IMUNOHISTOCHIMICE ALE LIMFOAMELOR NON-HODGKIN LIMFOCITARE
DIN LIMFOCITE MICI 52
Ghenadie Scutelnic
IMPORTANȚA UROFLOWMETRIEI ÎN DEPISTAREA ȘI EVALUAREA PACIENȚILOR CU STRICTURI URETRALE 58
Victor Cernat, Lidia Gîrleanu, Anna Donscaia, Valerii Bîlba, Diana Prepeliță, Simona Chiaburu, Natalia Coşciug,
Veronica Ciobanu, Virgil Urechi, Richarda Romanenco
SCREENING-UL CANCERULUI COLORECTAL ÎN REPUBLICA MOLDOVA 61
Ion Mereuță, Veronica Șveţ, Simona Chiaburu, L. Birlădeanu, V. Cristian, A. Ungureanu, Eugen Ancuţa
ASPECTE METODOLOGICE ŞI CLINICE ALE TUMORILOR GLANDELOR MAMARE LA MINORE 63
Ion Mereuţă, Valerian Cucieru, Diana Prepeliţă, Cristina Cucieru, Eugen Ancuţa
EFICACITATEA PUNCŢIILOR ASPIRATORII ŞI TREPANBIOPSIILOR ÎN CONFIRMAREA CITO-MORFOLOGICĂ A
CANCERULUI MAMAR 74
Nicolae Caproş, Ion Marin, Ion Mereuţă, Andrei Olaru, A.Usatii
ASPECTE CLINICO - DIAGNOSTICE ALE TUMORILOR METASTATICE VERTEBRALE 77
Oxana Odobescu, Nicolae Ghidirim, Nina Bogdanscaia, Nadejda Corobcean, Lilia Bacalîm, Eugen Ancuţa
PARTICULARITĂȚI CLINICE ÎN DIAGNOSTICUL TUMORILOR FILOIDE ALE SÂNULUI 80
Vasile Musteaţă, Ion Corcimaru, Ion Mereuță, Larisa Musteață, Maria Robu
CARACTERISTICILE EPIDEMIOLOGICE ŞI REALIZĂRILE MANAGERIALE ACTUALE ÎN LEUCEMIA MIELOIDĂ CRONICĂ 82
Larisa Musteaţă, Ion Corcimaru, Maria Robu, Vasile Musteaţă, Sanda Buruiană, Maria Popescu, Valentina Gladâş, Natalia Sporâş,
Galina Durbailova, Irina Mocanu, Stela Pănzari
PROBLEME ACTUALE DE DIAGNOSTIC ALE LIMFOAMELOR NON-HODGKIN ÎN REPUBLICA MOLDOVA 91
Maria Robu, Ion Corcimaru, Larisa Musteaţă, Valentina Gladâş, Vasile Musteaţă, Maria Popescu, Maria Chiu, Cristina Catan,
Irina Plaschevici, Eleonora Pîntea, Rodica Golban
AFECTAREA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL ÎN LIMFOAMELE NON-HODGKIN LA COPII 93
Ion Mereuţă,O. Scutari
ASPECTELE CLINICO-METODOLOGICE ALE LIMFOAMELOR CUTANATE T/NK 97
Nicolae Bodrug, Doina Barba, Marina Podoroghina, Ecaterina Luca, Veronica Secrieru, Suzana Lesnic, Nadejda Socolic
ASPECTE CLINICE ŞI IMUNOLOGICE ALE PACIENŢILOR CU HEPATITĂ CRONICĂ VIRALĂ DELTA 103
Valerii Bîlba, Ion Mereuță, A. Rimbu
METODOLOGIILE MORFO-IMAGISTICE ȘI EXPERIENȚA APLICĂRII TOMOGRAFIEI COMPUTERIZATE (TC) ÎN
SCREENING-UL CANCERULUI PULMONAR 105
Diana Tcaciuc, Eugen Ancuţa
PARTICULARITĂŢILE CLINICO-MORFOPATOLOGICE ALE PACIENTELOR CU CANCER MAMAR ȘI DIABET
ZAHARAT TIP 2 108
Ion Arteni
PARTICULARITĂȚI CLINICE ȘI DE DIAGNOSTIC ALE CARCINOMULUI HEPATOCELULAR 117
Victor Andon
PARTICULARITĂȚI ÎN DIAGNOSTICUL CANCERULUI COLORECTAL 118
Victor Eftodii, Cornel Prepelița, Vladimir Șutchin, Serghei Salamatov, Valentin Martalog, Sergiu Brenișter,
Valeriu Bîlba, Serghei Doruc, Tamara Prisacari
ASPECTE DE DIAGNOSTIC A CANCERULUI BRONHOPULMONAR ÎN REPUBLICA MOLDOVA 120
Irina Ciumacova
ASPECTE GENETICE ALE TUMORILOR DE GLANDĂ MAMARĂ 121
Tatiana Şveţ
PRINCIPIUL VIGILENȚEI ONCOLOGICE – REPER AL DEPISTĂRII PRECOCE A TUMORILOR 125
3
С.А. Дорук, К.С. Препелица, С.П. Саломатов, В.Ф. Былба, Т.А. Присакарь, В.А. Шуткин, С.И. Бреништер,
И.Г. Кеменчеджи, И.В. Караман, О.И. Привалова, И.Г. Бэцишор, Д.В. Жовмир, М.Г. Харя
НЕЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ БИОПСИОННЫЕ ТЕХНИКИ В ДИАГНОСТИКЕ ПОРАЖЕНИЙ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ И
СРЕДОСТЕНИЯ 128
Ana Lozovanu ,Valentina Stratan
SCREENING-UL GENETIC AL BOLNAVILOR CU CANCER COLORECTAL PENTRU MUTAŢIILE SOMATICE A
GENELOR EGFR, KRAS ŞI BRAF 130
Alin Bour, Vahtang Gugava, Cristina Cojocaru, Nicolai Romanov
EVALUAREA REZULTATELOR DE TRATAMENT CHIRURGICAL AL BOLII HEMOROIDALE CU AJUTORUL
APARATULUI A.M.I. HAL-RAR 132
Corina Gutium
UNELE CARACTERISTICI ALE ACTULUI ANESTEZIC ÎN CONCORDANȚĂ CU PARTICULARITĂȚILE TEHNICILOR
CHIRURGICALE DE ABLAȚIE A TUMORILOR ENDOCRANIENE. REVIU DE LITERATURĂ 134
Iana Cotorcea
ASISTENȚA PREOPERATORIE LA PACIENȚII SUPUȘI CĂTRE NEUROCHIRURGIA SPINALĂ INTENSĂ 136
Lilia Bacalîm, Larisa Sofroni, Nadejda Corobcean, Oxana Melega, Eugen Ancuţă
TACTICA HORMONOTERAPIEI ADJUVANTE ÎN CANCERUL GLANDEI MAMARE LA BOLNAVELE AFLATE ÎN
PERIOADA REPRODUCTIVĂ SAU PERIMENOPAUZĂ 140
Nicolae Bodrug, Doina Barba, Valentin Calancea, Ecaterina Luca, Marina Podoroghina, Natalia Nicolau, Veronica Secrieru
OPTIMIZAREA TRATAMENTULUI COMPLEX AL PACIENŢILOR CU BRONHOPNEUMOPATIE CRONICĂ
OBSTRUCTIVĂ ASOCIATĂ CU CARDIOPATIE ISCHEMICĂ LA PACIENȚII VÂRSTNICI 143
Rodica Mindruta-Stratan, Robert Van Oort, Valentina Luca, Vadim Pogonet, Victor Cernat, Gheorghe Tibirna, Andrei Doruc,
Constantin Clim, Adrian Clipca, Harry Reintsema, Strabbing Anton, Valeriu Cusnir
TRATAMENTUL COMPLEX IN REABILITAREA OCULARĂ PROTETICA POSTCHIRURGICALA. EXPERIENȚA
CENTRULUI DE PROTEZARE OROMAXILOFACIALA, INSTITUTUL ONCOLOGIC 148
Ion Mereuţă, Cristina Cucieru, Valerian Cucieru, Eugen Ancuţă
RECIDIVELE TARDIVE ÎN CANCERUL GLANDEI MAMARE. CERCETARE BIBLIOGRAFICĂ 152
Andrei Olaru, Nicolae Caproș
VERTEBROPLASTIA PERCUTANĂ ÎN TRATAMENTUL FRACTURII TRAUMATICE NECOMPLICATE DE CORP
VERTEBRAL LOMBAR (Serie de cazuri) 156
Anna Donscaia, Nicolae Ghidirim, Lilian Antoci, Victor Catrinici, Lorena Mednicov, Mircea Cernat,
Mihaela Gherasim, Vitalie Godoroja
CONCOMITENTE LA BOLNAVII DE CANCER GASTRIC: INFLUENŢA ASUPRA REZULTATELOR IMEDIATE ALE
TRATAMNETULUI CHIRURGICAL 160
Iulian Țurcanu
POSIBILITĂȚI DE RECONSTRUCȚIE CHIRURGICALĂ A DEFECTELOR REGIUNII CAPULUI ȘI GÂTULUI 162
Елена Кудина, Александр Котруцэ, Надежда Годорожа, Наталия Ботнарюк
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОЙ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ IV СТАДИИ 164
Dumitru Butucel
OPTIMIZAREA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL TUMORILOR LOCAL-AVANSATE ALE APARATULUI
LOCOMOTOR ŞI PIELII 166
Ion Mereuţă , Nicolae Dolganiuc, Ion Dăscăliuc, Sergiu Mura, Dumitru Butucel
METODĂ COMBINATĂ DE TRATAMENT CHIRURGICAL AL CHISTULUI OSOS AL OASELOR TUBULARE LUNGI 169
Boris Duda
NEFROSTOMIA PERCUTANATĂ ECOGHIDATĂ PENTRU DERIVAREA URINEI ÎN TUMORILE LOCAL AVANSATE ALE BAZINULUI 171
Ion Dascaliuc, Costina Groza
APLICAREA ALOGREFELOR ÎN TUMORILE OSOASE BENIGNE 179
Iurii Carauş, Mihai Moldovanu, Eugen Ancuţa
RUPTURA UTERINĂ. ABORDAREA TRADIŢIONALĂ ŞI LA ZI A PROBLEMEI 185
Mihail Erlih, Victor Andon
UNELE PARTICULARITĂȚI ALE PACIENȚILOR CU CANCER COLORECTAL 188
Nicolae Caproş, Ion Mereuţă, Ion Dascaliuc, Andrei Olaru, A.Usatii
CONDUITA CHIRURGICALĂ LA BOLNAVII CU AFECȚIUNI VERTEBRALE NEOPLAZICE 190
N.G. Șavga, N.N. Şavga
APLICAREA MATERIALULUI COMPOZIT "LITAR" ÎN TRATAMENTUL FOCARULUI PATOLOGIC OSOS LA COPII 192
Virgiliu Ureche, Victor Cernat, Eugen Ancuţa
TRATAMENTUL RADIANT ASOCIAT AL CANCERULUI DE COL UTERIN IN REPUBLICA MOLDOVA 195
А.И. Котруцэ, П.М. Пихут, Е.Н. Кудина, Л.И. Софрони
РАДИКАЛЬНАЯ СУБТОТАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 198
Adrian Clipca, GheorgheŢîbîrnă, Vasile Ciorici, Andrei Ţîbîrnă, Corneliu Cojocaru, Rodica Mîndruţă,
Ivana Clipca, Alexandru Marandiuc
OPORTUNITĂŢILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN CANCERUL MUCOASEI CAVITĂŢII BUCALE 200
Virgiliu Ureche
ASPECTE GENERALE ALE TRATAMENTULUI RADIANT ASOCIAT CU MONOCHIOMIOTERAPIA A PACIENTELOR
DIAGNOSTICATE CU CANCER DE COL UTERIN (REVISTA LITERATURII) 207
Valerii Țuțuianu, Valentina Stratan
STANDARDIZAREA METODEI RT-QPCR PENTRU MONITORIZAREA MOLECULARĂ A RĂSPUNSULUI LA TERAPIE
ÎN LEUCEMIA MIELOIDĂ CRONICĂ 211
Andrei Ţîbîrnă
TRATAMENTUL MINIINVAZIV ÎN PATOLOGIA NODULARA SI INCIPIENTA A CANCERULUI GLANDEI TIROIDE 215

4
Aliona Danila
CRITERIILE DE PROGNOSTIC ÎN DEZVOLTAREA RECIDIVELOR LA PACIENŢII CU STADIILE I ŞI II ALE LIMFOMULUI HODGKIN 219
Victoria Monul
CALITATEA VIEŢII PACIENŢILOR CU CANCER AVANSAT SUPUŞI TRATAMENTULUI CHIMIOTERAPIC
AMBULATORIU 223
Diana Sclifos
LOCALIZAREA ȘI EXTINDEREA LOCO-REGIONALĂ A CANCERULUI GASTRIC - FACTORI FAVORIZANȚI ÎN
DECLANȘAREA PANCREATITEI ACUTE POSTOPERATORII 228
Vladimir Carauș, Ion Mereuță, Dumitru Sofroni
BALSAMUL CURATIV-PROFILACTIC „FĂT FRUMOS” ÎN PROFILAXIA CANCERULUI 231
Viorel Istrate, Nicolae Bodrug, Doina Barba
ROLUL COLONOSCOPIEI ÎN PROFILAXIA CANCERULUI COLORECTAL 234
Dumitru Tintiuc, Andrei Usatii, Alexei Rusu
MANAGEMENTUL ADMINISTRATIV COMUN AL SPITALELOR 238
Sergiu Parii, Ion Mereuță, Vladimir Valica, Vladimir Carauş, Alina Ungureanu, Eugeniu Nicolai
EVALUAREA TOXICITĂŢII ACUTE A SUSPENSIEI ”DOCTOR MERION” 100 ML 240
Raisa Ţîbîrnă, Gheorghe Ţîbîrnă, Ion Mereuţă, Andrei Ţîbîrnă
PARTICULARITĂŢILE PSIHOLOGICE A PACIENTULUI ONCOLOGIC LA ETAPELE: DIAGNOSTICĂ, CURATIVĂ,
POSTCURATIVĂ 245
Ivana Clipca
COMUNICAREA ÎN RELAŢIA MEDIC-PACIENT ONCOLOGIC (reviul literaturii) 247
Vitalii Ghicavîi
OBSTRUCŢIA CĂILOR URINARE INFRAVEZICALE – PROBLEMĂ ACTUALĂ ŞI MEDICO-SOCIALĂ IMPORTANTĂ A
UROLOGIEI PRACTICE 250
Sergiu Moraru, Oxana Odobescu
PREPARATELE INHIBITOARE ALE ANGIOGENEZEI TUMORALE – O NOUĂ TENDINȚĂ ÎN TRATAMENTUL
TUMORILOR SOLIDE 255
Ion Mereuță, Valentin Martalog, Nelea Ududovici, Tatiana Guțu
TROMBOEMBOLIA ARTERELOR PULMONARE LA BOLNAVII OPERAȚI DE CANCER 259
Daniela Burdeniuc
GENETICA CARCINOMULUI BAZOCELULAR (CBC) (Studiu de referinţă) 266
Diana Eftodii, Ion Mereuţă, Victor Eftodii
OBSERVAŢII EPIDEMIOLOGICE ASUPRA SARCOAMELOR CUTANATE 273
Ion Mereuţă, Iurii Ţurcan
ANALIZA CAZURILOR DE CONSTATARE LA BOLNAVI A FORMEI AVANSATE A TUMORILOR MALIGNE ÎN
REPUBLICA MOLDOVA 273
Jana Punga, Vadim Ghervas, Iurii Ţurcan
DEPISTAREA CAZURILOR NOI CU TUMORI MALIGNE LA EXAMENELE PROFILACTICE 274
Diana Eftodii, Ion Mereuţă, Victor Eftodii
MANAGEMENTUL DERMATOONCOLOGIC AL TUMORILOR CUTANATE 275
Ion Mereuţă, Veronica Ciobanu, Iurii Ţurcan
DEPISTAREA CAZURILOR NOI CU TUMORI MALIGNE LA EXAMENELE PROFILACTICE 275
А.И. Котруцэ, Л.И. Софрони, Е.Н. Кудина, С.В. Кябуру, Н.Е. Ботнарюк, Д.Б. Ткачук
ИММУННЫЙ СТАТУС У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В МЕНОПАУЗЕ 276
N.Botnariuc, L.Gavriliuc, N.Godoroja, I.Mereuta, S.Chiaburu, A.Cotruta, E.Cudina, A.Cucieru, V.Rosculet, V.Cucieru, O.Odobescu, V.Svet
ANTIOXIDATIVE ENZYMES AS BIOMARKERS OF DIFFERENTIAL BREAST TUMOR DIAGNOSTICS 277
Neonila CASIAN 278
NOI OPURTUNITĂȚI ÎN DIAGNOSTICUL PRECOCE A LEZIUNILOR DE COL UTERIN ASOCIATE CU HPV
Oxana Odobescu, Nicolae Ghidirim, Nina Bogdanscaia, Vadim Ghervas, Diana Tcaciuc, Lilia Bacalîm
TUMORILE FILOIDE ALE GLANDEI MAMARE (CARACTERISTICELE CLINICO-MORFOLOGICE) 279
Л. Туманова, В. Митин, Н. Ботнарюк , И. Мереуца, С. Кябуру, А. Котруцэ, Е. Кудина, А. Кучиеру, В. Кучиеру, О. Одобеску,
В. Рошкулец, В. Швец
MYCOPLASMA FAUCIUM ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 279
L. Dudareva-Istru, A. Zabunov, M. Clecicov, A. Muntean., S. Sidorova, L. Antoci, Iu. Bulat
TRATAMENT NEOADJUVANT AL METASTAZELOR HEPATICE IN CANCERUL COLORECTAL 280
A. Zabunov, M.Celcicov, L.Dudarev-Istru , A.Munteanu, S.Sidorova
EFICACITATEA COMBINĂRII IRINOTECANULUI + TEGAFUR (TEGAFIRI) ÎN TERAPIA DE LINIA 2 LA PACIENȚII CU
METASTAZE A CANCERULUI COLORECTAL (MCCR) 281
Ion Mereuță, Veronica Șveț
PROTOCOL VERSUS TRATAMENT PERSONALIZAT ÎN CANCERUL MAMAR 281
A.Zabunov, M. Celcicov, V. Procopie, L.Corj, G.Cojocari
TERAPIA ȚINTĂ A METASTAZELE CANCERULUI RENAL (MCR) 283
Ciprian Levca, Porfirii Rusu, Nicodim Belev, Sergiu Ștepa, Marcel Ciobanu, Lidia Gîrleanu, Nicolai Pînzari, Grigorii Clecicov,
Octavian Patrașcu, Veaceslav Laur
OPERAȚIILE RECONSTRUCTIVE (OR) LA PACIENȚII CU CANCER COLORECTAL (CCR) 283
A. Zabunov, M.Clecicov
REGIMUL ALTERNATIV (SĂPTĂMÎNAL) DE ADMINISTRARE A TOPOTECANULUI ÎN CANCERUL DE COL UTERIN
RECIDIVANT/METASTATIC 284
Veronica Șveț
SCHIMBĂRILE PSIHOFIZIOLOGICE PROFESIONALE A MEDICLOR ONCOLOGI 284
Irina Guzun
PONDEREA SINDROMULUI “OCHI USCAT” ÎN STRUCTURA MORBIDITĂŢII OFTALMOLOGICE LA COPII 285
5
 Mereuță Ion, doc.hab.medicina, prof.universitar, Şef catedra Oncologie, Hematologie şi Radioterapie
USMF “N.Testemiţanu”, Corcimaru Ion, Academician, dr.hab. medicină, prof.universitar, catedra Oncologie,
Hematologie şi Radioterapie USMF “N.Testemiţanu”, Republica Moldova

LIMFADENOPATIILE ȘI IMPORTANȚA LOR

ÎN VIGILENȚA ONCOLOGICĂ
LYMPHADENOPATHY AND THEIR IMPORTANCE IN ONCOLOGICAL VIGIL ANCE
Summary: Pathological processes of the lymph nodes are considered to occur very often.In connection with
various sites of lymph nodes affected, patients have to look for a specialized medical assistance in many fields -
internists, pediatricians, dentists, otorhinolaryngologists, surgeons, etc. Due to their polymorphism, lymph node
pathologies have an obvious significance not only for physicians, but for patients as well. There is detailed
knowledge of anatomy and lymph nodes’physiology needed, in different lymphadenopathies in order to establish
a proper diagnosis and differential diagnosis as well. These aspects will give the possibility to detect both
hemoblastosis and lymphadenopathies at an early stage. It is of our ptiority to elucidate all aspects by exploring
lymphatic pathology, pathology of lymph nodes and lymph vessels trauma, also lymph accumulation in organs,
tissues and cavities, limb lymph adenoma, and many others lymph disorders. Of course physicians will
implement all their knowledge in these aspects. It is necessary to increase the oncologic vigilance and raise early
detection indices of hemoblastosis, and other tumors.
Key words: lymphadenopathy, oncology vigilance.

ЛИМФАДЕНОПАТИЯ И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В ОНКОЛОГИИ

Резюме: Патология лимфо узлов считается одеой из самых распространненых, в большинстве
случаев больные обрашаются к разным специалистам- терапевты, педиатры, стоматологи,
отоларингологи, хирурги и т.д. Детальное знание анатомии, физиологии лимфатических узлов,
различных лимфаденопатией в отношении диагностики и дифференциальной диагностики дает
возможность врачам раннее выявление как гемобластозами так и лимфаденопатией. Конечно же врачи
будут расширять свои знания в этом аспекте. Необходимо повысить онкологическую настороженность в
работе врачей и повысить показатели раннего выявления гемобластоз, раков и других опухолей.
Ключевые слова: лимфаденопатия, онкология, бдительность.

1.Unele aspecte ale anatomiei şi fiziologiei sistemului limfatic

Limfa provine din lichidul interstiţial, transudat din capilarele sanguine. Reîntoarcerea din spaţiul interstiţial în
circulaţie este asigurată de sistemul venos şi limfatic. Cantitatea de lichide reabsorbită de sistemul venos este inferioară
celei eliberate de sistemul arterial. Diferenţa dintre filtrare şi reabsorbţie este de aproximativ 31 în 24 de ore. Sistemul
limfatic asigură reîntoarcerea acestei diferenţe de filtrat care constituie limfa. Compoziţia limfei este asemănătoare
lichidelor spaţiului extracelular, diferind foarte puţin de cea a plasmei sanguine. Limfa conţine: apă, electroliţi, proteine
3,32g% (6,18g% în plasmă), fibrinogen şi protrombină în concentraţie mai mică decât plasma (coagulabilitate mai
scăzută decât a plasmei), enzime, grăsimi (în perioadele digestive). Sistemul limfatic este alcătuit din: capilare limfatice,
vase limfatice, ganglioni limfatici, trunchiuri limfatice.
Capilarele limfatice. Reprezintă originea sistemului limfatic; ele au formă de deget de mănuşă şi sunt situate în
spaţiile interstiţiale, unde formează reţele neregulate, bogat anastomozate între ele. Histologic sunt formate dintr-un
singur strat de celule endoteliale, fără lacune intercelulare şi fără membrană bazală. Capilarele sunt prevăzute cu pori
care fac posibilă trecerea lichidelor şi a macromoleculelor din interstiţiu în circulaţia limfatică. Nu exsită capilare
limfatice în muşchi, tendoane, cartilaje, creier, cornee, placentă şi dinţi. Patologia limfatică a viscerelor, splinei,
timusului şi amigdalelor nu fac obiectul acestui curs.
Vasele limfatice. Continuă capilarele limfatice, transportă limfa de la capilare până la sistemul venos. Diametrul
variază între 100-600 microni. Aspectul exterior este moniliform datorită prezenţei strangulaţiilor, la nivelul cărora se
găsesc valvulele bicuspide. Afectarea congenitală sau dobândită a sistemului valvular are implicaţii în patologia
circulaţiei limfatice. Valvulele sunt prezente în toate vasele limfatice mari, în triunchiurile şi colectoarele limfatice, ele
lipsesc în vasele limfatice mici şi sunt mai frecvente în apropierea nodulilor limfatici. Histologic pereţii vaselor
limfatice sunt formaţi din trei tunici: inima, media şi adventicea; sunt mai subţiri decât pereţii venelor. Inima este foarte
subţire, media este de natură fibroelastică, cu puţine celule musculare netede, iar tunica externă (adventicea) este
alcătuită din elemente conjunctive. Valvulele limfatice din punct de vedere histologic sunt formate dintr-un strat subţire
de ţesut conjunctiv acoperit pe ambele feţe de endoteliu.
Ganglionii limfatici. Sunt situaţi pe traiectul vaselor limfatice şi se concentrează mai ales la rădăcina membrelor,
la gât şi de-a lungul vaselor splahnice. În organismul uman se găsesc 400-700 de ganglioni limfatici. Ganglionii au
dimensiuni cuprinse între 0,5-2cm, culoare cenuşie-roşiatică, formă rotundă ovalară, consistenţă moale. Ganglionii
superficiali se pot palpa la persoanele slabe (cu ţesut celular subcutanat slab reprezentat) sau în situaţii patologice
6
(inflamaţii, infiltraţie tumorală). Ganglionul limfatic primeşte mai multe vase aferente care îl abordează în diferite zone:
vasele eferente părăsesc ganglionul la nivelul hilului, unde se întâlnesc şi vasele ganglionului limfatic (artere şi vene),
filete nervoase. Numărul vaselor aferente este mai mare decât a vaselor eferente, dar calibrul acestora din urmă este mai
mare. Intercalarea ganglionului limfatic între vasele aferente şi eferente asigură acestuia posibilitatea de a acţiona ca un
filtru al circulaţiei limfatice. Din punct de vedere histologic, ganglionul limfatic este acoperit de o capsulă conjunctivă
din care pornesc trabecule ce compartimentează incomplet parenchimul. Dedesubtul capsulei se găseşte sinusul sub- 6
capsular unde ajunge limfa adusă de vasele aferente. Stroma de reticulină formează o reţea ce delimitează sinusoidele
centrale. Parenchimul ganglionului este ocupat în 2 zone: - corticala - la periferie, formată din foliculi limfatici; -
medulara - dispusă central, în care se găsesc cordoane limfatice. Foliculii limfatici din corticală şi cordoanele limfatice
din medulară sunt înconjurate de sinusoidele centrale. Rolurile ganglionilor limfatici sunt: limfopoeza, filtrarea limfei şi
rolul de apărare (prin fagocitoză şi eliberarea de anticorpi).
Trunchiurile limfatice. Sunt perechi: jugulare, subclaviculare, bronhomediastinale, lombare şi triunchiul
intestinal. La ele converg vasele limfatice. Trunchiurile limfatice sunt la rândul lor afluente ale colectoarelor limfatice
sau ale cisternei chyli. Colectoarele limfatice Sunt în număr de două: ductul toracic şi ductul limfatic drept. Ductul
toracic culege cea mai mare parte a limfei din organism. Îşi are originea în abdimen printr-o porţiune dilatată, cisterna
chyli, situată pe corpul vertebrei L2, înapoia aortei abdominale. Ductul toracic se întinde de la cisterna chyli până la
rădăcina gâtului unde se termină vărsânduse în unghiul venos format de vena jugulară internă stângă şi vena subclavie
stângă. Ductul toracic drenează limfa din jumătatea stângă a capului, gâtului şi toracelui, membrul superior stâng, întreg
abdomenul (excepţie: faţa diafragmatică a ficatului) şi membrele inferioare. Ductul limfatic drept este situat pe faţa
anterioară a muşchiului scalen anterior drept. Se varsă în unghiul venos format de vena jugulară internă dreaptă şi
subclavia dreaptă, drenează limfa din jumătatea dreaptă a capului, gâtului şi toracelui, membrului superior drept şi faţa
diafragmatică a ficatului. La nivelul trunchiului, limfa de la nivelul pielii şi ţesutului celular subcutanat este drenată
superior (ggl. axilari) sau inferior (ggl. inghinali). Limita cutanată dintre cele două teritorii este reprezentată de linia lui
Sappey, care trece anterior la 2cm deasupra ombilicului, iar posterior între L2 şi L3 (Fig. 2).
Circulaţia limfatică. Se face într-un singur sens, de la capilarele limfatice spre sistemul venos, trecând prin
vasele şi ganglionii limfatici, datorită prezenţei valvulelor bicuspide. Factorii care contribuie la transportul limfei prin
vasele limfatice sunt: contracţiile musculaturii, cantitatea de lichid ce pătrunde din spaţiul intercelular în capilarul
limfatic are o acţiune propulsivă, mişcările respiratorii prin mobilizarea diafragmului realizează o presiune toracică
negativă, aspiraţia sângelui venos spre inimă în diastolă, pulsaţiile arterelor, contracţiile segmentului intervalvular al
vaselor limfatice. Drenajul limfatic este împiedicat de artostatismul prelungit, insufîcienţă cardiacă, scăderea
concentraţiei proteinelor plasmatice.

DIAGNOSTICUL UNEI ADENOPATII PERIFERICE

Pentru diagnosticul limfadenopatiilor e necesar de cunoscut procesele patologice, care sunt însoţite de mărirea
ganglionilor limfatici. Cele mai frecvente forme de limfadenopatii sunt sistematizate în următoarea clasificare:
I. Afecţiunile malinge ale ganglionilor limfatici.
1. Limfoamele maligne.
A. Limfogranulematoza (Maladia Hodgkin)
B. Limfoamele nehodgkiniene.
2. Afectarea ganglionilor limfatici în leucemii (leucemiile acute, leucemie limfocitară cronică, leucemie
monocitară, stadiul terminal al mieloleucozei, mielom multiplu, maladia Waldenstrom), histiocitoza malingă;
3. Metastaze ale cancerului în ganglionii limfatici.
II. Afecţiunile benigne ale ganglionilor limfatici.
1. Limfadenita tuberculoasă.
2. Sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schaumann)
3. Histiocitozele «Y».
4. Plistiocitoza sinusuală.
5. Histiocitozele de tezaurizare (boala Gaucher, Niemann-Pick).
6. Hiperplazia angiofoliculară a ganglionilor limfatici (limfomul Castleman).
7. Limfadenopatia angioimunoblastică.
8. Limfadenita acută.
9. Reacţiile regionale ale ganglionilor limfatici la afecţiunile locale ale ţesuturilor de diverse caractere pe piele,
tunicile mucoase, ţesuturile moi, amigdale, dinţi.
10. Infecţiile virale (mononucleoza infectioasă, maladia zgârieturii de pisică, SIDA, infecţiile respiratorii acute).
11. Infecţiile bacteriene (scarlatina, difteria, sepsis, sifilis, tularemia, pesta, bruceloza).
12. Infecţiile parazitare şi micotice (toxoplasmoza, leişmanioza, actinomicoza).
13. Colagenozele (artrita reumatoidă, lupusul, eritematos de sistem).
14. Limfa de nopatia dermatopoetică.
15. Limfa de nopatia postvaccinală.
16. Limfa de nopatiile medicamentoase.
7
 17. Oleogranulomul.
18. Amiloidoza
Limfoamele maligne (limfogranulematoza şi limfoamele nehodgkiniene) pot fi uşor 8 diagnosticate în stadiile
avansate cu simptomatică clinică desfaşurată (o mărire a multor grupe de ganglioni limfatici, hepatosplenomegali,
semne de intoxicare generală - febră, pierdere în masa corpului, transpiraţie).
În asemenea caz deodată apare ideea despre una din formele limfoamelor maligne şi bolnavii sunt îndreptaţi în
instituţiile curative specializate, unde se confirmă diagnosticul. Dificultăţi apar în diagnosticul formelor incipiente ale
limfoamelor maligne, când procesul este local, iar dimensiunile ganglionilor limfatici nu sânt mari. La această etapă
starea generală a bolnavilor este satisfăcătoare. Aşa simptome ca slăbiciunea generală, febra, micşorarea capacităţii de
muncă lipsesc.
În afară de acesta, ganglionii limfatici în stadiile iniţiale ale limfoanelor maligne după consistenţă şi relaţiile cu
ţesuturile adiacente nu se deosebesc de ganglionii limfatici în alte limfadeinopatii, iar indicii de laborator, inclusiv
analiza sângelui şi punctatul măduvii oaselor nu suferă modificări în stadiile precoce permit de a suspenda un limfon
malign particularităţile dezvoltării acestor maladii, pe care le enumerăm mai jos.
La majoritatea bolnavilor cu limfoane maligne cel mai precoce şi timp îndelungat unicul semn clinic este mărirea
ganglionilor limfatici. Este foarte important de menţionat că la începul se măreşte un ganglion limfatic. Ulterior pe
măsura creşterii dimensiunilor, în aceiaşi zonă se măresc alţi ganglioni limfatici. În aşa fel se formează regiunea de
afecţiune tumorală primară, după ce procesul patologic trece la una din regiunile vecine, unde la început deasemenea se
afectează unul - doi ganglioni limfatici. Focarul primar al bolii cel mai frecvent se depistează în ganglionii limfatici
cervicali şi supraclaviculari. Mai rar procesul patologic se începe în ganglionii limfatici axilari, mediastinali şi mult mai
rar în cei inghinali.
Consecutivitatea afectării ganglionilor limfatici în focarul primar şi consecutivitatea includerii a regiunilor de
ganglioni limfatici trebuie să-l impună pe medic să se gândească despre un limfomalign. În caz de limfogranulematoză
procesul de formare a zonei primare se petrece comparativ lent, uneori rămâne local timp de un an şi mai mult, ceea ce
nu trebuie să provoace îndoială despre dezvoltarea la pacient a limfogranulematozei.
Aşadar, la interogarea bolnavului cu limfodenopatie trebuie de concretizat care ganglioni limfatici s-au mărit
primar, consecutivitatea includerii în proces a altor ganglioni limfatici şi dinamica dimensiunilor lor, dar nu de limitat
numai la studierea particularităţilor fizice ale lor (consistenţa, mobilitatea).
Afectarea izolată a ganglionilor limfatici supraclaviculari de asemenea este suspectă la un proces specific, inclusiv
la un limfon malign. Nu exclude una din formele de limfoame maligne existenţa îndelungată a unor ganglioni limfatici
solitari. Aceşti ganglioni trebuie să fie înlăturaţi pentru o examinare morfologică.
Micşorarea spontană de scurtă durată a dimensiunilor ganglionilor limfatici afectaţi nu exclude diagnosticul de
limfogranulematoză sau de limfom nehodgkinian. Semnele clinice enumerate nu sunt caracteristice numai pentru
limfoanele maligne. Ele pot fi observate în metastazele cancerului în ganglionii limfatici şi limfadenita tuberculoasă.
Dar ele, tară îndoială, ne mărturisesc despre un proces specific.
Dacă se depistează semnele enumerate mai sus, caracteristice pentru limfadenopatia specifică, atunci starea
somatică complet compensată a bolnavilor, dimensiunile nu mari ale ganglionilor limfatici şi lipsa semnelor generale
ale maladiei nu pot servi drept motiv de negare a limfoamelor maligne şi de examinare necompletă a bolnavului.
Dispunem de toate posibilităţile de diagnosticare la timp a limfoanelor maligne, deoarece aproximativ la 80% de
bolnavi primari sunt afectaţi ganglionii limfatici periferici.
Aşadar, în majoritatea cazurilor limfoamele maligne pot fi considerate ca tumori cu localizare vizuală, ce permite
diagnosticul precoce.
În diagnosticarea limfatenopatiilor, care se dezvoltă la bolnavii cu leucemie (leucemii acute, leucemie limfocitară
cronică, leucemie granulocitară cronică în stadiul terminal, leucemie 9 monocitară cronică, mielom multiplu, boala
Waldenstrum), rolul hotărâtor aparţine rezultatelor de examinare a sângelui periferic şi a măduvei oaselor, care
depistează substratul maladiei.
Histiocitoza malignă în Clasificarea Intemaţională Histologică şi Citologică a tumorilor ţesutului hemopoetic
hilimfatic a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (1976) este considerată ca leucemie acută. În majoritatea cazurilor de
histiocitoză malignă clinic se observă o mărire generalizată a ganglionilor limfatici. Frecvent în proces sunt incluse
ficatul şi splina, dimensiunile cărora pot fi considerabil mărite. Există comunicări despre afectarea pielii şi ţesuturilor
moi. Maladia progresează rapid, parcurge cu febră, pierdere în masă a corpului. În analiza sângelui se depistează
anemie, leucopenie şi trombocitopeme. Numai în unele cazuri numărul de leucocite este sporit. În hemogramă
schimbările nu sunt omogene.
Astfel, clinic histiocitoza malignă aminteşte o maladie limfoproliferativă, deoarece limfadenopatia este unul din
simptoamele de bază. La adresarea primară a bolnavilor apare suspect la una din limfoamele maline. Însă timpul de
dezvoltare a histiocitozei maligne ca o limfodenopatie generalizată în timp scurt, semnele generale pronunţate
(transpiraţie, febră, pierderea în masă) în perioada precoce a maladiei ne permit să punem la îndoială diagnosticul de
limfogranulematoză sau limtbame nehodgkiniene. Anemia, leucopenia şi trombocitopenia de asemenea se observă rar la
limfoamele maligne nesupuse tratamentului.

8
 Diagnosticul diferenţial definitiv se face la nivel morfologic şi se bazează pe depistarea tabloului histologic
caracteristic pentru histiocitoza malignă - infiltrarea ţesutului ganglionului limfatic cu celule histiocitare maligne.
Metastazele cancerului în ganglionii limfatici de obicei se asociază cu manifestări clinice de afectare a organului în
care s-a dezvoltat cancerul. Rareori afectarea metastatică a ganglionilor limfatici este unicul simptom clinic al maladiei
şi cea mai minuţioasă examinare a bolnavului nu depistează focarul primar al tumorii. Proprietăţile fizicale ale
ganglionilor limfatici afectaţi de metastaze nu permit de a stabili diagnosticul. Sunt necesare puncţia şi biopsia
ganglionului limfatic.
Limfadenita tuberculoasă în stadiul incipient al maladiei se caracteriszează prin afectarea unui ori câţiva ganglioni
limfatici într-o zonă anatomică. Din procesele patologice, însoţite de limfadenopatie, face parte şi sarcoidoza (boala
BesnerBoeck-Schaumann). Sarcoidoza mai frecvent se înregistrează la vârsta de 20-49 ani cu predominarea persoanelor
de sex feminin.
La bolnavii cu sarcoidoză pot fi afectate toate organele şi sistemele organismului. Primul loc după frecvenţa de
afectare îl ocupă ganglionii limfatici. Există date despre dezvoltarea limfadenopatiei în 100% de cazuri.
Limfadenopatia periferică poate fi observată concomitent cu afectarea ganglionilor limfatici mediastinali sau poate
fi unica manifestare a sarcoidozei. Cel mai frecvent se măresc ganglionii limfatici cervicali şi supraclaviculari, mai rar -
ulnari, axilari şi inghinali. Limfadenopatia poate fi localizată sau generalizată. Dimensiunile ganglionilor limfatici
variază de la 1 până la 3 cm în diametru. Ganglionii limfatici sunt indolori, de o consistenţă elastică, nu sunt aderaţi
între ei şi cu pielea. Tabloul sangvin periferic nu suferă modificări specifice. Se observă o neutrofiloză moderată
tendinţă spre leucopenie, uneori monocitoză, o eozinofilie nepronunţată.
Ganglionii limfatici măriţi pot fi observaţi în histiocitozele X (granulom eozinofilic, maladia Hand-Christian-
Shuller, maladia Letterer Şiwe). Aceste procese patologice se carcterizează prin proliferarea celulelor histiocitare
animoase, piele, ganglionii limfatici organele interne, măduva oaselor. Histiocitoza sinusuală benignă descrisă în 1969
de Rosali şi Dorfman sub denumirea de histiocitoză sinusuală de limfadenopatie masivă se întâlneşte la copii, îndeosebi
la vârsta 10 ani. Din 34 de bolnavi descrişi de Rosai şi Dorfman (1972) histiocitoza sinusuală după vârsta de 20 de ani
s-a dezvoltat numai în 3 cazuri. Cel mai frecvent se măresc ganglionii limfatici cervicali şi submandibulari. Din datele
de 10 laborator au fost observate leucocitoză (până la 32,0x109/1) cu neutrofiloză, hipergamaglobulinemie, dar nu la
toţi bolnavii. Maladia decurge benign şi se vindecă în intervale de la 6 luni până la câţiva ani. Diagnosticul se stabileşte
pe baza examinării histologice a ganglionilor limfatici, în care se observă proliferarea pronunţată a histeocitelor mature
fără semne de malignizare.
Limfodenopatia la bolnavii cu histiocitozele de tezaurizare (boala Gaucher, Niemann-Pick) se asociază cu
afectarea splinei, oaselor, măduvei oaselor. Diagnosticul se confirmă prin depistarea - celulelor specifice în ganglionii
limfatici sau în măduva oaselor. În anul 1974 Frizzera şi coautorii au descris limfadenopatia anghioimunoblastică, care
în perioada desfaşurată aminteşte foarte mult tabloul clinic al limfogranulematozei (febră până la 38-39°C,
limfadenopatie generalizată, în 70-80% de cazuri hepatosplenomegalie, erupţii cutanate cu prurit).
Hiperplaziile reactive ale ganglionilor limfatici prezintă cea mai frecventă formă de limfadenopatie benign. Ele
pot avea un caracter de reacţie regională a ganglionilor limfatici în caz de existenţă a unui focar de infecţie în regiunea
pielii, ţesutului subcutanat, tumorilor mucoase, a migdalelor, a dinţilor. În cazurile de limfadenopatie localizată poate fi
observat locul de pătrundere a agentului infecţios, de obicei în zona drenată de ganglionii limfatici drenaţi, dar această
«poaită» de infecţie poate dispărea la momentul controlului medical.
Deseori hiperplazia reactivă a ganglionilor limfatici se întâlneşte în infecţiile virale respiratorii acute. Spre
deosebire de limfoamele maligne şi alte limfodenopatii specifice în caz de hiperplazie reactivă pot în acelaşi timp şi
rapid să se mărească toate grupele de ganglioni limfatici şi periferici sau câteva regiuni de ganglioni limfatici. Zona de
afectare predominantă de afectare lipseşte. Dimensiunile ganglionilor limfatici variază de la 1 până la 3cm în diametru.
Pe parcurs dimensiunile ganglionilor limfatici se micşorează sau timp îndelungat (până la un an) rămân stabili, iar după
depistarea lor nu se observă nici o tendinţă de creştere a ganglionilor limfatici.
Limfadenopatia în monoculceoza infecţioasă este asociată cu schimbări carecteristice în analiza sângelui -
prezenţa în hemogramă a limfocitelor cu citoplazmă abundentă bazofilă (până la 60-70%), caracteristice pentru această
maladie.
Boala zgârieturii de pisică (felinoza) este provocată de maladii care ocupă un loc intermediar între rickettsii şi
viruşi. Agentul infecţios, care se conţine în saliva pisicii, pătrunde prin pielea traumată prin muşcături, zgârieturi. În
dependenţă de localizarea porţilor infecţiei pot fi afectate diferite grupe de ganglioni limfatici axilari şi indinali,
deoarece mai frecvent sunt zgâriate mâinile şi picioarele, pe care se observă locul zgâriat în formă de papulă cu puroi.
Limfadenopatia se menţine şi după dispariţia focarului de pătrundere a agentului infecţios în organism. Suferă de
această limfadenopatie copiii şi persoanele tinere. Limfadenopatia poate fi generalizată, uneori este însoţită şi de o febră
îndelungată. Ganglionii limfatici sunt dolori, de consistenţă moale. Limfadenopatia se întâlneşte şi la pacienţii care
suferă de SIDA. O limfadenopatie de origine neclară necesită şi o examinare serologică specială pentru a depista
această patologie. În cazurile infecţiilor bacteriene (scarlatina, difteria, sepsis, sifilis, bruceloza, tularemia, pesta lipra
etc), pe prim plan se evidenţiază simptomele clinice ale maladiei infecţioase de bază.
Limfadenopatia se manifestă mai frecvent în formă de micropoliadenie generalizată şi nu serveşte drept cauză
principală de adresare a bolnavului la medic. La fel poate fi caracterizată şi limfadenopatia la bolnavii cu toxoplasmoză,
9
colagenoze. În maladiile dermatologice, care decurg cu schimbări exematice a pielii, se pot mări ganglionii limfatici
regionali, dimensiunile cărora variază de la 1 până la 2,5cm, fără o tendinţă stabilă de a se mări. Rar se întâlneşte
limfadenopatia postvaccinală - mărirea ganglionilor limfatici regionali faţă de locul vaccinării.
Limfadenopatia postvaccinală se dezvoltă mai frecvent după BCG. 11 Mărirea ganglionilor limfatici este
rezultatul afectării lor de bacilul slăbit al tuberculozei. Provoacă limfadenopatia şi unele medicamente, mai frecvent cele
anticonvulsive (Dilantin, Mesantoin) în aceste cazuri pot fi şi unele simptome de alergie.
Limfadenopatia regresează după anularea medicamentului. După injectarea intramusculară în regiunea fesieră a
soluţiilor uleioase (vitamina E şi altele), ultimele pătrund în anumită cantitate în ganglionii limfatici inghinali şi se reţin
în ei, provocând o hiperplazie a ţesutului limfatic, cu depunerea sărurilor de calciu. Dimensiunile ganglionilor se măresc
până la 2-3cm şi timp îndelungat nu se micşorează. Acest proces patologic se numeşte oleogranulom. Foarte rar, cauza
măririi ganglionilor limfatici este substituirea ţesutului ganglionului cu grăsimi. Diagnosticul se confirmă numai prin
biopsia ganglionului limfatic. Ganglionii limfatici pot fi incluşi în proces şi la bolnavii cu amiloidoză.
Foarte rar limfadenopatia amiloidă se evidenţiază ca simptomul principal al amiloidozei. Ganglionii limfatici se
măresc în urma acumulării maselor amiloide, care substituie ţesutul limfatic normal. Trebuie menţionat că în
majoritatea cazurilor clasificarea definitivă a genezei limfadenopatiei se poate efectua numai la nivel celular prin
examinarea punctatului sau biopsiei ganglionului limfatic afectat. De aceea atitudinea faţă de bolnavul cu
limfadenopatie trebuie să fie la fel ca şi faţă de un bolnav cu tumoare, deoarece ganglionul limfatic mărit aminteşte o
tumoare şi într-un procent oarecare de cazuri este afectat de un proces malign.
Examinarea unei adenopatii periferice
Inspecţia: La inspecţie un ganglion patologic poate fi vizibil sub forma unei formaţiuni tumorale subcutanate.
Modificările tegumentelor suprajacente sunt de asemenea evidenţiabile prin inspecţie: aspectul eritematos al pielii
(sindrom inflamator), reacţia pielii, orificii fistuloase prin care se scurge puroi, cicatrici retractile a unor fistule vechi.
Palparea trebuie să exploreze toate ariile ganglionare superficiale ale bolnavului. Un ganglion normal, la palpare
are o formă ovală sau aplatizată, lenticulară, ganglionii patologici se rotunjesc, iau forma unei bile sau măsline.
Palpatoric se apreciază: talia, consistenţa şi sensibilitatea ganglionilor. Talia se exprimă în cm. Consistenţa ganglionilor
normali este fermă, elastică, ganglionii patologici pot avea aceeaşi consistenţă sau pot fi mai duri, mai moi sau pot
prezenta fluctuenţă. Ganglionii normali nu sunt sensibili la palpare, sensibilitatea ganglionară apare în situaţii
patologice.
Diagnosticul diferenţial al unui ganglion
Se face în funcţie de sediul ganglionului. Astfel, la nivelul gâtului se face diagnosticul diferenţial cu chistele
gâtului (seroase, branhiale), corpusculii carotidieni, lipoamele gâtului; la nivelul axilei se face diagnosticul diferenţial
cu chistele sebacee, iar nivelul triunghiului Scarpa diagnosticul diferenţial se face cu ectazia crosei safene, anevrism
arterial, lipom prehemiar. În diagnosticul unei adenopatii periferice sunt utile şi explorările paraclinice care se adresează
sistemului limfatic (vezi explorări paraclinice).
Tumorile vaselor şi ganglionilor limfatici
Tumorile vaselor limfatice sunt benigne şi maligne. Frecvenţa lor este rară îndeosebi pentru cele maligne
• Tumorile benigne: Sunt reprezentate de limfagioame care se localizează preferenţial la membrele superioare. În
prezent sunt considerate ca malformaţii localizate ale vaselor cu aspect pseudotumoral. Limfagioamele pot fi: simple,
cavernoase, chistice, intraseroase, difuze, sistemice.
• Limfangiomul simplu este congenital - chistic uni- sau multilocular, bine circumscris, de volum mic, consistenţă
elastică. Prin puncţie se extrage un lichid care se reface în următoarele zile. Tratamentul este reprezentat de excizie.
• Limfangiomul cavernos reprezintă resturi reziduale anormale care se dezvoltă în vase limfatice izolate,
neregulate. El comunică cu sistemul limfatic - rezultă că în cursul tratamentului chirurgical comunicarea trebuie
ligaturată.
• Limfangiomul intraosos este o localizare rară, frecvent asociată limfedemului sau altor malformaţii ale vaselor
limfatice, însoţite de chilotorace, chiloperitoneu, sindrom KlippelTrenaunay. Radiologic se prezintă sub o formă
localizată (lacună în metafiza unui os lung) sau o formă difuză - interesând bazinul, coloana lombară şi coastele. Forma
difuză are un prognostic mai severe.
În forma localizată, malformaţiile limfatice la nivelul membrului, staza limfatică continuânduse în limfaticele
intraosoase. În forma difuză există malformaţii întinse ale limfaticelor, iliace, lombare şi ale canalului toracic.
Limfografia evidenţiază malformaţiile sistemului limfatic şi comunicarea linfangiomului cu sistemul vascular limfatic.
Diagnosticul diferenţial se face cu chisturile osoase (în care lipseşte limfedemul) şi angiomul venos (pentru formele
difuze însoţite de decalcifiere maractă).
• Tumorile maligne ale vaselor limfatice: Sunt reprezentate de limfangiosarcom. Este o tumoră rară, apare ca o
complicaţie a limfedemului membrului superior, după operaţia Halsted (sindromul Stuart-Traves). Clinic, pe membrul
superior edemaţiat apar flictene, membrul este dureros. Evoluţia este rapidă, iar tratamentul este reprezentat de
amputaţia membrului. Tumorile ganglionilor limfatici sunt primare şi secundare.
• Tumorile primare: Sunt reprezentate de limfoamele maligne care sunt împărţite în limfom Hodgkin şi limfom non-
Hodgkin (reticulosarcomul, limfosarcomul, limfomul gigantofolicular, leucemia limfatică cronică). Limfoamele maligne se
caracterizează prin proliferarea malignă a celulelor limfatice. Clinic se exprimă prin adenomegalie cu debut
10
unifocal, apoi adenopatie sistemică superficială sau profundă. Limfografia aduce importante contribuţii la diagnostic.
Imaginea obţinută la limfografie este caracteristică: hipetrofia ganglionară cu păstrarea conturului, lacune intraganglionare de
dimensiuni ce variază de la o afecţiunea la alta, dând ganglionului un aspect pestriţ, aferenţi limfatici dilataţi.
• Tumorile secundare: Sunt reprezentate de metastaze ganglionare ale unui cancer primar. În acest caz, ţesutul
limfatic ganglionar este înlocuit de celule neoplazice migrate de la nivelul tumorii primare. Limfografia îşi aduce un
aport important şi în diagnosticul metastazelor ganglionare, imaginile obţinute fiind caracterizate prin defecte de
umplere, lipsa de opacifiere, întreruperea conturului (lacuna) sau dilataţia vasculară, difuziunea perilimfatică a
substanţei de contrast, staza limfatică. Metastazele ganglionare se pot depista limfografic în proporţie de 70%.
Limfografia este foarte utilă în stadializarea tumorilor membrelor şi organelor genitale - în funcţie de datele obţinute se
efectuează tratamentul şi se apreciază prognosticul.
Există unele metastaze ganglionare, situate la distanţă de tumora primară, care denotă o boală avansată. De
exemplu, adenopatia superficială supraclaviculară stângă apărută în cancerul gastric poartă denumirea de semnul
Virchow-Troisier. Adenopatia axilară stângă apărută în cancerul gastric se numeşte semnul Irish.
Inflamaţiile vaselor şi ganglionilor limfatici se împart în acute şi cronice.
Inflamaţiile acute sunt reprezentate de limfanngita reticulară şi tronculară, limfadenita simplă şi supurată. Sunt de
etiologie microbiană, contaminarea făcându-se direct (mai rar) sau prin difuziune de la un focar preexistent (panariţiu,
abces, furuncul). Uneori, poarta de intrare rămâne neidentificată sau este o simplă escoriaţie.
- Limfangita reticulară. Infecţia este localizată la nivelul capilarelor limfatice din piele. Clinic apare ca o pată
roşie, constituită din linii fine sub forma unei reţele cu ochiuri foarte mici. Trecerea la pielea sănătoasă se face lin,
temperatura bazală este crescută, iar semnele generale 13 sunt slab conturate.
- Limfangita tronculară. Infecţia interesează colectoarele limfatice superficiale localizate în hipoderm. Este
secundară unui focar infecţios primar, fiind interesate vasele limfatice eferente focarului ce drenează limfa spre prima
staţie ganglionară. Clinic se prezintă ca trasee roşii, liniare, dureroase, orientate de-a lungul axului membrului. La
palpare se simt cordoane dure, îngroşate, asociate în faze mai avansate cu o infiltraţie a ţesuturilor din jur
(trombolimfangita). Semnele generale sunt totdeauna prezente: febră, frison, chiar stare septică, adinamie. Evoluţia este,
în general, favorabilă şi constă în retrocedarea simptomelor după rezolvarea focarului primar, dar se poate face şi spre
supuraţie. Forma gangrenoasă, necrotică, este rară, se caracterizează prin mici pustule care se sparg, lăsând să apară un
lichid sero-hemoragic pe un fond de ţesut necrotic. Tratamentul constă în tratarea focarului primar (chirurgical-local,
general cu antibiotice), punerea membrului în repaus, aplicaţii umede, antibiotice în faza congestivă. în fazele supurate
se asociază tratamentul chirurgical local; incizie, drenaj.
• Limfadenita acută reprezintă inflamaţia vaselor şi ganglionilor limfatici. Este de obicei un stadiu evolutiv al
limfangitei tronculare, propagată la primul releu ganglionar. Adenita acută (inflamaţia ganglionilor) apare rar izolat -
prin inoculare directă. Clinic: ganglionii sunt măriţi de volum, duri, dureroşi, cu impotenţă funcţională a membrului.
Inflamaţia are 3 stadii: faza congestivă, faza de abcedare şi adenoflegmonul.
• În faza congestivă tegumentul suprajacent nu este interesat, ganglionii sunt mobili.
• În faza de abcedare tegumentul devine infiltrat, mobilitatea ganglionară dispare, apare fluctuenţa, apoi
fistulizarea spontană.
• În faza adenoflegmonului este interesat şi ţesutul celular periganglionar. Tegumentul este roşu, edemaţiat, cu
zone de fluctuenţă, întreaga zonă corespunzând unui bloc inflamator, în diferite stadii evolutive. Starea generală este
alterată, cu febră 40°C, oligurie, fenomene toxico-septice. Tratamentul urmăreşte, în primul rând, abordul focarului
primar; în adenita congestivă acută este suficient. Eventual se adaugă şi antibioterapie (când există semne generale).
Apariţia supuraţiei impune drenajul chirurgical al colecţiei. Adenoflegmonul este o stare gravă care necesită un
tratament local (incizii multiple, drenaj) şi general (antiinfecţios).
• Adenopatiile acute sunt prezente şi în unele boli infecţioase mai rare.
• Tularemia este cauzată de Pasteurella Tularensis şi este transmisă la om de rumegătoare. Se caracterizează prin
ulceraţie inflamatorie la locul de inoculare digital şi adenopatie axilară satelită voluminoasă, mergând până la
fisatulizare. Diagnosticul este serologic, prin evidenţierea germenului în culturi şi intrademoreacţia la tularină.
• Bruceloza cauzată de Brucella melitensis, poate evolua în jumătate din cazuri cu adenomegalie: ganglioni fermi,
indolori, de volum mijlociu cu localizare preferenţială cervicală. Inflamaţiile cronice sunt: nespecifice, specifice
(sifilisul, boala Nicolas-Favre, şancrul moale, tuberculoza), virotice şi parazitare.
• Adenitele cronice nespecifice: se prezintă cu ganglioni mobili, nedureroşi, de consistenţă fermă. Sunt urmarea
unei adenite acute, care a retrocedat parţial sau se datorează unor focare ce întreţin o permanentă reacţie ganglionară
(carie dentară, ulceraţie de gambă, micoză interdigitală). În unele cazuri, când nu se descoperă focarul iniţial se ajunge
la diagnostic prin biopsie. Tratamentul corect al focarului primar duce la dispariţia adenopatiei.
• Adenitele cronice specifice:
• Sifilisul - adenopatia este prezentă în faza primară şi secundară. În sifilisul primar, adenopatia se găseşte în
teritoriul de drenaj al şancrului de inoculare şi este reprezentată de 14 un ganglion central mai mare, înconjurat de alţii
mai mici. În sifilisul secundar, adenopatia poate fi generalizată, dar mai frecvent se întâlneşte în teritoriul cervical
posterior (micropoliadenopatie).

11
 • Boala Nicolas-Favre - inocularea se face pe cale anală, iar clinic se prezintă ca un placard ganglionar inghinal,
dureros şi inflamator, aderent de planurile din jur, cu evoluţie spre fistulizare multiplă.
• Şancrul moale - prezintă adenopatie inghinală, unilaterală şi unică, inflamatorie, cu evoluţie spre abcedare şi
fistulizare.
• Tuberculoza - adenopatia este superficială şi profundă.
• Adenopatia superficială - este mai frecventă la copil şi adolescent, în regiunea cervicală, care la examenul clinic
apare deformată de obicei unilateral, de o formaţiune tumorală nedureroasă, ce creşte progresiv. Localizarea este de-a
lungul marginii anterioare a SCM. Ganglionii sunt elastici, indolori, mobili. În evoluţie, apare periadenita, ganglionii
devin aderenţi între ei şi la planurile înconjurătoare, în absenţa tratamentului, apare fistulizarea la piele, evacuându-se
cazeum. Este aspectul clasic al abcesului rece tuberculos. Alteori, ganglionii se calcifică.
• Adenopatia profundă - este localizată intratoracic (hilar) sau intraabdominal. Diagnosticul se face pe baza
examenului clinic, reacţia cutanată la tuberculină, puncţia ganglionară în localizările superficiale, bioptic. Tratamentul
este medical, antituberculos, iar în formele superficiale, pseudotumorale se practică exereza.
• Adenopatiile în viroze ale faringelui, conjunctivei, căilor respiratorii.
• Infecţiile cu adenovirusuri (adenofaringo-conjunctivali) pot genera micropoliadenopatii cervicale, mai ales la
copii.
• Adenita mezenterică interesează ganglionii mezenterici, mai frecvenţi la copii. Clinic se manifestă prin dureri în
fosa iliacă dreaptă, febră, greţuri, vărsături, apărare musculară. Diagnosticul diferenţial se face cu apendicită acută.
Laparotomia constată un apendice sănătos şi o adenopatie grupată în regiunea ileo-cecală cu discretă reacţie peritoneală.
• Mononucleoza infecţioasă prezintă în perioada de stare poliadenopatie, uşor sensibilă, fără tendinţă la supuraţie,
cu sediul preferenţial în zona cervicală. Diagnosticul este pus clinic (febră, angină) şi paraclinic (reacţia Paul Bunnell,
hiperleucocitoză cu mononucleoză - 10- 15.000/mm3).
• Rubeola este însoţită de poliadenopatie cervicală posterioară sau laterală. Ganglionii sunt, uneori, sensibili şi
persistă câteva săptămâni.
• Limforeticuloza benignă de inoculare sau boala «zgârieturii de pisică» prezintă adenopatie la 2-4 săptămâni de
la inoculare, cu sediul mai frecvent axilar, cu evoluţie torpidă, subacută, putând retroceda sau evolua spre supuraţie şi
fistulizări.
• Adenopatiile în parazitoze. Unele parazitoze se însoţesc de adenopatii: filarioza, tripanosomiaza, leishmanioza
şi toxoplasmoza.

EXPLORĂRI ÎN PATOLOGIA LIMFO-GANGLIONARĂ

1. Puncţia ganglionară
Se execută cu o seringă etanşă de 10-20ml, ac cu bizou scurt de dimensiuni 3cm/0,5mm pentru ganglioni mici şi
5cm/1mm pentru ganglioni mari. Ea este uşor de executat tehnic pentru localizările superficiale şi necesită o aparatură
specială pentru ganglionii traheobronşici. Prin puncţie ganglionară se obţine sucul ganglionar în vederea studierii
populaţiei celulare. După dezinfecţia tegumentului se introduce acul în ganglion, fixat în prealabil între 2 degete, având
o direcţie perpendiculară pe piele. Odată acul introdus se adaptează seringa, aspirându-se până 15 ce pistonul ajunge la
capătul seringii. Se poate schimba direcţia acului având grijă ca pistonul să rămână în aceeaşi poziţie. Trebuie evitată
pătrunderea în seringă a sucului ganglionar, acesta trebuie să rămână în lumenul acului.
Materialul obţinut se întinde pe 3 lame şi se colorează May Grunwald Giemsa pentru citologie, Ziehl-Nielsen
(evidenţierea BK) şi Gram pentru bacteriologie. Când se folosesc ace mai groase se obţine uneori alături de suc
ganglionar şi fragmente de ţesut care pot fi fixate în vederea examenului histopatologic.
2. Puncţia bioptică.
Se face sub anastezie locală, se pătrunde cu acul în ganglion, obţinându-se un fragment de ţesut ganglionar. Tehnic
se poate executa cu ac subţire şi cu ac gros. Materialul obţinut se poate studia citologic şi histologic.
3. Biopsia ganglionară.
Se face în cazul în care examinarea clinică, biologică şi puncţia ganglionară nu au putut preciza etiologia
adenopatiei. În cazul unei adenopatii superficiale, se alege ganglionul de vârstă şi talie mijlocie, se evită adenopatiile
prea recente sau prea vechi. În cazul unei adenopatii mediastinale se poate efectua biopsia prescalenică, iar în cazul unei
adenopatii abdominale biopsia se execută cu ocazia laparatomiei. Ganglionul prelevat se analizează bacteriologic şi
histopatologic.
4. Radiografia toracică
Evidenţiază adenopatiile profunde, intratoracice, mediastinale (latero-traheale sau intertraheo-bronşice). Se
efectuează cu 2 incidenţe (faţă şi profil).
5. Injectarea subcutanată de colorant trasor (limfagiocromia)
Se injectează colorantul (patent blue violet 11% sau SKY Blue, albastru Evans) subcutanat în spaţiile interdigitale
de la picior sau mână. Colorantul se resoarbe selectiv la nivelul capilarelor limfatice, care se evidenţiază
transtegumentar la 15-30 minute de la injectare.

12
 În jurul punctului de injectare apare o pată colorată albastru-verzui, apoi 3-4 colectoare limfatice (după 15-30
minute), vizibile transtegumentar. Rezorbţia normală a colorantului se face în 10-15 minute. Rezorbţia patologică se
manifestă prin prelungirea timpului de rezorbţie, apariţia unor aspecte varicoide, imposibilitatea decelării unui colector
limfatic. Colectoarele colorate la distanţă de locul de injectare cu apariţia unei zone de reflux semnifică edemul limfatic
prin blocaj. Metoda poate pune diagnosticul de limfedem.
6. Limfografia
Este o metodă de investigaţie a aparatului circulator limfatic pe imagini radiologice, după injectarea unei substanţe
de contrast. După modalitatea injectării substanţei de contrast, limfografia este directă şi indirectă. Limfografia indirectă
constă în introducerea substanţei de contrast interstiţial şi resorbţia selectivă la nivelul capilarelor limfatice - această
metodă nu a depăşit stadiul experimental. În prezent, se practică limfografia directă în care injectarea substanţei de
contrast se face prin descoperirea chirurgicală şi încanularea vasului limfatic, reperat cu colorant trasor (vezi punctul 5).
Substanţa de contrast utilizată este lipiodolul ultrafluid (15-20ml), ce se injectează cu un aparat special, timp de 45-60
minute. Pentru evidenţierea vaselor limfatice (timpul canalicular) radiografiile se fac la sfârşitul injectării, iar pentru
extinderea ganglionilor (timpul ganglionar) radiografiile se execută la 24-48 de ore de la injectare.
Indicaţiile limfografiei:
- Edemele limfatice ale membrelor - dau imagini limfografice de aplazie, hipoplazie sau ectazie. - Blocajul limfatic
tumoral sau inflamator. Este utilizată în depistarea şi stadializarea unor tumori cu invazie limfatică. Limfografia
ganglionară permite diagnosticul de metastază ganglionară. De asemenea, limfografia este utilizată în diagnosticul
stadializarea şi aprecierea rezultatelor terapeutice în hemopatiile maligne (Hodgkin).
- Blocajul limfatic posttraumatic - în acest caz se evidenţiază posibilităţile de comparare a circulaţiei limfatice.
- Tulburările circulatorii venoase - limfografia precizează gradul cointeresării sistemului limfatic.
7. Analiza lichidului interstiţial
Lichidul interstiţial se recoltează prin plasarea unui tub subcutanat. Din lichidul recoltat se determină concentraţia
proteinelor. În mod normal, aceasta este de 1,5g%; în caz de limfedem, concentraţia proteinelor este mai mare de
1,5g%. Raportul albumine/globuline este mai mare în limfedem decât în plasmă.
8. Investigarea radioizotopică
Metoda se bazează pe injectarea unei substanţe radioactive, limfotrope subcutanat, urmată de rezorbţia şi de
apariţia acesteia în sistemul limfoganglionar. Se utilizează Au198 sau albumină marcată, care se injectează subcutanat
la nivelul primelor 2 spaţii interdigitale. Apoi se urmăreşte timpul de tranzit până la primul releu ganglionar (inghinal,
axilar), care în mod normal este de 5-15 min.
Acest prim timp al investigaţiei radioizotopice este timpul funcţional şi se numeşte limfocirculogramă. Prelungirea
timpului de «transport limfatic» se întâlneşte în limfedem. Al doilea timp al examinării, timpul morfologic
(limfoscintigrama) se obţine datorită fîxării substanţei de contrast în ganglioni şi oferă informaţii despre integritatea
anatomică a ganglionilor. Explorarea radioizotopică oferă mai puţine informaţii anatomice decât limfografia. Este
indicată în imposibilitatea executării tehnice a limfografiei sau în explorarea dinamică a funcţiei circulatorii limfatice.
9. Alte metode
• Flebografia Verifică integritatea morfofuncţională a sistemului venos, intră în discuţie în cazul diagnosticului
diferenţial al unor edeme (limfatice/venoase).
• Ecografia Poate evidenţia adenopatiile profunde (cu diametrul mai mare de 2 cm).

PATOLOGIA TRAUMATISMELOR VASELOR ŞI GANGLIONILOR LIMFATICI Traumatismele vaselor

şi ganglionilor limfatici sunt favorizate de:
- bogăţia reţelei limfatice capilare şi canaliculare;
- localizarea anatomică superficială, în special la membre;
- abordul chirurgical în anumite zone limfoganglionare.
Practic orice plagă, produsă printr-un mecanism oarecare, este însoţită şi de lezarea capilarelor limfatice; de cele
mai multe ori acest lucru este inaparent clinic, limforagia fiind absentă sau minimă.
Traumatismele sistemului limfatic se împart în traumatisme închise (contuzii) şi traumatisme deschise (plăgi), care
sunt mai frecvente. Mecanismul de producere poate fi: secţiunea, ruptura sau iradierea.
În funcţie de nivelul la care se produce, întâlnim leziuni la nivelul capilarelor limfatice, vaselor colectoare,
ganglionilor limfatici şi colectoarelor terminale. Gravitatea leziunii diferă în funcţie de calibrul vasului limfatic interesat
(mai grave leziunile colectorilor limfatici) şi de locul unde s-a produs leziunea (cu cât leziunea vaselor limfatice este
mai aproape de vărsarea în sistemul venos, cu atât este mai gravă). Traumatismele pot fi accidentale sau iatrogene, cele
iatrogene se împart în traumatisme chirurgicale deliberate şi traumatisme chirurgicale accidentale.
Traumatismele accidentale
Lezarea colectoarelor limfatice importante funcţional (ex.: pachetul satelit safen intern la membrul inferior) - se
manifestă clinic prin limforagie, urmată apoi în procesul de vindecare de blocaj limfatic, stază şi edem.

13
 Traumatismul chirurgical deliberat
Se întâlneşte în cazul evidărilor ganglionare inghinale sau iliace asociate extirpării tumorilor membrului inferior
sau organelor genitale interne şi/sau externe şi ale limfadenectomiilor axilare în cadrul mastectomiei radicale pentru
carcinom mamar. În mod obişnuit, extirparea unui nodul limfatic pentru biopsie constituie un traumatism limfatic lipsit
de importanţă.
Traumatismul chirurgical accidental
Apare ca o consecinţă indirectă a actului operator, care urmăreşte abordul altor elemente decât cele limfatice.
Asemenea situaţii pot fi întâlnite în cursul operaţiilor pentru varice ale membrului inferior (crosectomia poate fi însoţită
de lezarea colectoarelor sau ganglionilor inghinali), în cazul extirpării unei formaţiuni tumorale subcutanate localizate
mai ales la nivelul triunghiului lui Scarpa etc.
Tabloul clinic Scurgerea limfatică poate fi minimă sau chiar absentă datorită posibilităţilor de compensare.
Compensarea se poate face prin: - existenţa unor căi de ocolire colaterală (ex.: în leziunea inghinală ocolirea se poate
face prin reţele limfatice obturatoare, pubiană, fesieră); - regenerarea limtatică prin apariţia unor reţele fine capilare; -
deschiderea comunicărilor limfo-venoase. În cazurile în care sistemele compensatorii nu acţionează sau sunt dispărute,
leziunile limfatice se manifestă clinic, blocajul limfatic fiind limforagia care constituie un semn precoce al
traumatismului; în timp ea este urmată de edem ca rezultat al constituirii blocajului.
Leziunile canalului thoracic
Se produc în urma traumatismelor toracice, intervenţiilor chirurgicale toracice sau cervicale. Se manifestă prin
limforagii care se pot acumula în cavitatea pleurală (chilotorace) sau se pot revărsa la exterior (1-21/24 ore). Pierderile
prelungite în timp duc la denutriţie, ceşexie, prin pierderile masive de proteine. Tratamentul este chirurgical şi constă în
ligatura canalului toracic, care se poate executa fără tulburări în circulaţia limfatică, datorită posibilităţilor de
compensare. Tratamentul este profilactic şi curativ. Profilaxia leziunilor accidentale se face prin respectarea «zonelor
de interes limfatic». Tratamentul curativ constă în pansament compresiv, puncţie aspiratorie, drenaj, combaterea
suprainfecţiei. După instalarea edemului de stază, tratamentul este identic cu cel al limfedemului secundar.

ACUMULĂRILE LIMFEI ÎN ORGANE, CAVITĂŢI SAU ŢESUTURI

Chiluria Este o suferinţă determinată de comunicarea anormală dintre vasele limfatice şi cavităţile pielo-caliceale
ale rinichiului, urina având o coloraţie lăptoasă caracteristică. Poate fi asociată cu hematuria, constituind
hematochiluria. Comunicarea limfaticelor cu aparatul pielo-caliceal se face mai frecvent la nivelul bazinetului, dar este
posibilă şi la nivelul ureterului sau vezicii. Este consecinţa unui obstacol limfatic care în ortostatism duce la reflux în
limfaticele rinichilor. Diagnosticul este: clinic - chilurie - urină lăptoasă - colorată alb-roz; şi paraclinic: evidenţierea
lipidelor în urină; prin cistoscopie cu cateterism ureteral se confirmă originea chiluriei şi partea de unde provine;
limfografic se evidenţiază dilataţia vaselor limfatice lombare periaortico-cave (produsul opac nu pătrunde în bazinet
decât în 1/3 din cazuri). Tratamentul este chirurgical şi constă în ligatura limfaticelor pediculului renal şi perivenoase.
Chilartroza. Reprezintă prezenţa chilului în cavitatea articulară. Se produce datorită unui reflux limfatic în
limfaticele gambiere, reflux ce antrenează ruptura unor limfatice la nivelul cavităţii articulare.
Chilotoracele. Este revărsatul chilos în cavitatea pleurală. Se produce prin ruptura vaselor limfatice -
posttraumatic sau, mai frecvent, spontan, pe un fond de malformaţie congenitală a vaselor chilifere. Poate fi asociat cu
chilopericardul sau chiloperitoneul. În majoritatea cazurilor, ruptura are loc în vasele limfatice subpleurale de la
diafragmă, vase care constituie o cale de derivaţie a limfei, în cazul unei malformaţii a cisternei Pecquet.
Clinic şi paraclinic (radiografia toracică) se manifestă ca o colecţie pleurală (poate fi compresivă), diagnosticul
fiind confirmat de analiza lichidului extras prin puncţia pleurală.
Chilotoracele în cantitate mică se poate rezirbi spontan. În celelalte cazuri este nevoie de un tratament chirurgical:
- drenaj pleural;
- în cazurile care nu răspund la acest tratament, se practică toracotomia cu sutura zonei de ruptură limfatică sau
lugatura canalului toracic, în funcţie de etiologie (vezi şi leziunile canalului toracic). O formă aparte de complicaţie,
apărută după un traumatism limfatic chirurgical deliberat, îl reprezintă sindromul Stuart-Treves. Sindromul este
caracterizat prin apariţia unui limfosarcom al membrului superior, pe fondul unui braţ gros (limfedem secundar),
consecinţă a blocajului limfatic după o mastectomie radicală pentru un cancer mamar.

LIMFEDEMUL CRONIC AL MEMBRELOR

Limfedemul sau edemul limfatic se defineşte ca o tumefiere a ţesuturilor moi, datorată unei acumulări cantitative
anormale de limfă. Termenul de elefantiază, sub care se mai defineşte limfedemul, se adresează limfedemelor gigante în
general cauzate de parazitoze (filarioză) şi se întâlnesc pe continentul african. La noi termenul de «elefantiazis nostras»
se adresează unor limfedeme gigante, apărute în etape evolutive avansate cu scleroza ţesutului celular, subcutanat şi
piele hiperkeratozică.
Clasificare
Exsită numeroase clasificări ale limfedemului.
După criteriul etiologic distingem:
• Limfedem primar - care în funcţie de aspectul limforagic poate fi:
14
 • Limfedem primar hipoplazic (92%) prin:
- hipoplazie distală;
- hipoplazie proximală;
- hipoplazie distală şi proximală.
• Limfedem primar hiperplazic (8%) care poate fi:
- hiperplazie bilaterală;
- megalimfatic.
• Limfedem secundar
- malignitate,
- iradiere,
- traumatism sau excizie chirurgicală,
- inflamator sau invazie parazitară,
- paralizie.
În funcţie de criteriul clinic
• Limfedem cu debut precoce, de la naştere până la pubertate
• Limfedemul congenital precoce, care la rândul lui poate fi:
- simplu - apărut la un singur membru al familiei, mai frecvent unilateral, debutează la picior pentru a se exrinde
treptat la gambă. În evoluţie apar accidente infecţioase, iar limfografic se întâlnesc 3 tipuri de imagini: aplazia,
hiperplazia şi mai rar, ectazia; - ereditar şi familial - boala Milory-Nonne Meige: este bilateral, puseele infecţioase sunt
frecvente şi agravează starea locală. Defectul genetic este transmis autosomal dominant cu penetraţie ocazional
incompletă. Se asociază cu tulburări endocrine şi anomalii diverse.
• Limfedemul dobândit are ca etiologie factori inflamatori, traumatici etc. • Limfedemul cu debut la vârsta adultă
cuprinde:
• Limfedemul de etiologie parazitară Agentul etiologic este filaria, parazit întâlnit în zonele tropicale. Ouăle sunt
aruncate în torentul circulator sub formă de microfilarii. Rezervorul de paraziţi este uman, mai rar animal. Vectorul este
ţânţarul care devine infectant la 10 zile după ce a supt sângele infestat.
Paraziţii locali intralimfatici exercită asupra gazdei o acţiune mecanică, iritativă şi toxică. Clinic se manifestă prin
pusee de limfangită, adenopatii, iar ca o consecinţă a mai multor ani de evoluţie apare elefantiazisul. Chiluria apare
tardiv. Boala este răspândită în Extremul Orient, Australia, Africa, America de Sud, Insulele Oceanului Pacific.
În stadiul inflamator se aplică tratament chimioterapic, care îl precede pe cel chirurgical.
• Limfedem congenital cu debut tardiv. Suferinţa devine manifestă prin decompresare circulatorie limfatică
datorită: sarcinii, infecţiilor, traumatismelor.
• Limfedem secundar care la rândul lui poate fi:
- inflamator: limfangita, erizipelul, adenita duc la blocaj limfatic;
- posttraumatic: accidental sau iatrogen. În această categorie intră limfedemul braţului după limfadenectomia
axilară pentru carcinomul de sân şi limfedemul membrului inferior după histerectomie cu limfadenectomie pelviană
Wertheim. La apariţia limfedemului în aceste cazuri îşi aduce aportul şi iradierea;
- postiradiere: iradierea produce blicaj ganglionar prin fibroză, scleroză;
- neoplazic: invazia cu celule maligne a ganglionilor limfatici poate duce la blocaj limfatic;
-flebolimfedemul: edemul de origine venoasă şi limfatică. De obicei, suferinţa venoasă este prima, iar în evoluţie
este afectat şi sistemul limfatic - se produce astfel un edem mixt: venos şi limfatic.
Fiziopatologie
Lichidul interstiţial se formează pe baza extravazării unei părţi din plasmă la capătul arterial al capilarelor, datorită
diferenţei existente între presiunea hidrostatică şi cea coloid-osmotică. Echilibrul lichidului interstiţial este menţinut
prin reabsorbţia la capătul venular al capilarelor, tot datorită diferenţei între presiunea coloid-osmotică şi cea
hidrostatică. Diferenţa între producţia şi reabsorbţia din lichidul interstiţial (aproximativ 2-3 l/zi) este preluată de
circulaţia limfatică. Creşterca presiunii hidrostatice în circulaţia venoasă sau limfatică va rupe acest echilibru producţie-
absorbţie, cu acumularea de lichid interstiţial şi instalarea edemului.
Insuficienţa circulaţiei limfatice poate fi de cauză mecanică, dinamică sau prin deficit de rezorbţie. Insuficienţa
mecanică se poate datora unei dezvoltări insuficiente a colectoarelor limfatice la nivele diferite (postinflamator, invazie
tumorală, paraziţi, iradiere, posttraumatic etc.). Insuficienţa dinamică şi deficitele de absorbţie apar când capacitatea de
transport a vaselor limfatice normale anatomic şi funcţional este depăşită. Aceste situaţii sunt întâlnite în tromboflebite
neglijate, în stările de hipoproteinemie sau în cadrul tulburărilor de permeabilitate capilară din procesele alergice,
inflamatorii sau toxice.
Indiferent de mecanism, rezultatul este acumularea limfei în spaţiul interstiţial, cu creşterea concentraţiei de
proteine (1,5g%) în lichidul interstiţial. Prin creşterea presiunii coloid-osmotice interstiţiale se măreşte şi mai mult
retenţia de apă. Creşterea proteinelor în lichidul interstiţial constituie un mediu bun pentru apariţia infecţiilor şi apoi
pentru proliferarea fibroblastică, cu modificări fibro-scleroase la nivelul ţesutului celular subcutanat.
Diagnosticul parcurge mai multe etape:

15
 - Excluderea altei etiologii. Se exclud edemele bilaterale, de cauză generală: cardiac, renal, hepatic, endocrin,
alergic, hipoproteinemie (malnutriţie, enteropatie, ciroză). În etapa următoare, se face diagnosticul diferenţial cu edemul
de cauză venoasă: varice, sindrom posttrombotic, malformaţii venoase congenitale, fistule arterio-venoase. Prezenţa
varicelor primare sau secundare, existenţa unor accidente tromboflebitice în antecedente, evidenţierea la examenul local
a unei flebite acute, tulburări trofice (ulceraţii atone) pledeaza pentru etiologia venoasă. Edemele unilaterale sunt de
etiologie venoasă iar în cazul edemelor congenitale, alungirea membrului inferior sugerează tot o etiologie venoasă
(sindromul Klippel-Trenaunay).
Edemul limfatic trebuie deosebit şi de lipodistrofia din cadrul sindromului Menetrier, în care creşterea volumului
interesează pe lângă membrele inferioare şi întreaga jumătate inferioară a corpului.
- Prin utilizarea unor mijloace paraclinice se urmăreşte evidenţierea unei anormalităţi limfatice specifice. Se
utilizează limfografia, limfoangiocromia, flebografia (vezi examinările paraclinice), cu ajutorul cărora se verifică şi se
evidenţiază tipurile lezionale: aplazie, hipoplazie, ectazie limfatică.
Examenul clinic
• Anamneza precizează debutul bolii, prezenţa unor factori declanşatori (infecţii, traumatisme, neoplazii,
intervenţii chirurgicale), caracterul evolutiv şi eventualele accidente infecţioase. De asemenea este important de precizat
dacă bolnavul a vizitat ţări cu filaricoză edemică.
• Analiza minuţioasă precizează dacă există o istorie familială de limfedem primar cu următoarele posibilităţi: -
prezenţa limfedemului la un singur membru al familiei: limfedem congenital precoce simplu. - prezenţa limfedemului la
mai mulţi membri ai familiei - limfedem ereditar. - prezenţa limfedemului la mai multe generaţii - limfedem eredo-
familial (boala Milroy).
• Simptomatologia este dominată de îngroşarea membrului şi oboseală. Dimensiunile membrului cresc în timpul
zilei, scad noaptea, dar nu ajung niciodată la dimensiunile normale.
• Examenul obiectiv
• Inspecţia se face în ortostatism cu bolnavul dezbrăcat în jumătatea inferioară a corpului. Se va depista localizarea
uni- sau bilaterală, segmentul interesat şi locul de tumefiere maximă. Volumul edemului va fi apreciat ca discret,
moderat, mare sau monstruos (gigant). Tegumentele pot prezenta modificări de culoare: albe, gălbui, roşii (în cazul
prezenţei celulitelor).
Măsurarea lungimii membrului este un gest obligator - dacă membrul edemaţiat este mai lung înseamnă că există o
participare venoasă. Aceasta se întâlneşte în următoarele situaţii:
- gigantism izolat al extremitătii;
- sindrom Klippel-Trenaunay caracterizat prin:
- limfatice hipoplazice,
- anormalităţi venoase,
- nevi capilari,
- alungirea membrului.
Tot la inspecţie se pot evidenţia şi vezicule cu conţinut bogat în proteine.
• Palparea se face cu bolnavul în decubit dorsal. Caracteristicile palpatorice ale edemului limfatic sunt: edem
ferm, consistenţă asemănătoare cu a cauciucului, nu lasă godeu.
• Complicaţiile limfedemului: Sunt reprezentate de infecţii, celulite, eritem erizipel, limfangite. Ele se manifestă
clinic pe lângă unele semne caracteristice şi prin semne generale: febră, frisoane, tahicardie, alterarea stării generale;
duc la agravarea edemului.
• Tratament
Tratamentul limfedemului cronic este profilactic şi curativ.
•Tratamentul profilactic. În limfedemele congenitale se urmăreşte evitarea agravării evolutive şi evitarea
instalării complicaţiilor. În limfedemele secundare, indiferent de etiologia acestora, profilaxia se referă la evitarea
apariţiei lor sau, odată instalate, la profilaxia agravării. Opţiunile terapeutice sunt limitate: fiziologic, de cantitatea
crescută de proteine în ţesuturi şi anatomic, de fibrozarea ţesutului subcutanat. Obiectivele tratamentului sunt
reprezentate, în primul rând, de combaterea stazei şi infecţiei. Staza va fi combătută prin drenaj decliv (postural) şi
compresiune externă. Prin aceste metode este favorizată şi accelerată circulaţia de întoarcere, edemul este redus.
• Menţinerea rezultatelor obţinute se face prin tratament de întreţinere. Acesta are 3 obiective:
• Controlul edemului se realizează prin: ridicarea membrului, cizme cu compresiune secvenţială pneumatică,
contenţie elastică.
• Menţinerea pielii sănătoase se realizează prin următoarele metode: încălţăminte comodă, tratamentul eczemelor
cu creme cu hidrocortizon, tratamentul local şi sistemic al dermatitelor micolice.
• Evitarea complicaţiilor: celulita sau limfangita se manifestă clinic prin durere locală, roşeată, accentuarea
edemului. Etiologia este reprezentată de stafilococ şi streptococul hemolitic. Tratamentul este cu antibiotice.
Tratamentul curativ este medicamentos ţi chirurgical.
• Tratamentul curativ medicamentos se aplică limfedemelor de volum mic şi mijlociu fără fibroză sau
complicaţii infecţioase şi constă în drenaj decliv, contenţie elastică externă, administrarea de diuretice şi medicamente

16
ce fluidifică ţesutul interstiţial (Hialuronidază-Lasonyl, Hyason). În limfedemul secundar parazitar se administrează
diethyl-carbamazine, iar în tuberculoză se efectuează tratament antituberculos.
În complicaţiile infecţioase, tratamentul se completează cu antibiotice, anticoagulante etc. Tratamentul
chirurgical are ca scop reducerea dimensiunilor extremităţii cu rol mai mult funcţional decât cosmetic. Se utilizează
metode de drenaj (limfangioplastii) sau metode de exereză (limfagiectomii).
- Limfangioplastiile urmăresc suprimarea stazei şi derivaţia limfei din zona blocată spre zone sănătoase, unde
circulaţia limfatică este normală. Se realizează cu ajutorul implantării firelor de păr, a firelor de mătase, prin lambouri
pediculate, traspoziţie de epiploon sau prin anastomoze limfo-venoase. Acestea se pot realiza între un ganglion limfatic
şi o venă, sau între un vas limfatic şi o venă.
- Limfangiectomia este impusă de ineficacitatea tratamentului conservator, evoluţia spre stadiul de fibredem,
puseele infecţioase repetate, creşterea volumului membrului şi impotenţă funcţională. Ea constă în extirparea în
totalitate a ţesuturilor patologice: ţesutul celular subcutanat, limfaticele superficiale, aponevroza şi funcţie de caz, pielea
(limfangiectomie totală superficială).
Acoperirea ţesuturilor musculare se face cu grefe de piele liberă despicată sau lambouri pediculate.

CONCLUZII
Bolnavii cu limfadenopatii trebuie să fie sub supravegherea medicului până la stabilirea diagnosticului exact.
Examinarea lor trebuie să includă puncţia, iar în caz de necesitate şi biopsia ganglionului limfatic. Nu se permite
nicidecum aplicarea oricărui tratament (antiinflamator, inclusiv fizioterapia, antituberculos), numai pe baza datelor
clinice, fără o examinare detaliată a pacientului.
O condiţie importantă în diagnosticarea patologiei ganglionilor limfatici constă în efectuarea din punct de vedere
tehnic a puncţiei şi biopsiei pentru a primi material preţios spre examinare. Trebuie considerat ca regulă că pentru
examinarea morfologică se alege ganglionul de durata cea mai mare, deoarece în ganglionii limfatici cu termen mic de
afectare poate să nu fie formată structura tipică a maladiei. În cazurile de mărire a ganglionilor limfatici periferici din
toate grupele sau din câteva regiuni e mai bine să fie punctaţi sau luaţi la biopsie ganglioni limfatici cervicali,
supraclaviculari şi axilari, deoarece în ganglionii limfatici submandibulari şi inghinali deseori se dezvoltă şi schimbări
nespecifice, determinate de acţiunea infecţiei secundare. Aceşti ganglioni limfatici pot fi supuşi examinării morfologice
atunci când are lor afectarea lor izolată.
La efectuarea biopsiei chirurgul trebuie să ţină cont de faptul că ţesutul limfatic este fragid şi uşor se traumează.
Multe dificultăţi în stabilirea diagnosticului sunt rezultatul artefactelor ca urmare a traumării ganglionului limfatic.
După cum ne demonstrează experienţa acumulată, chirurgul, dacă nu este prevenit, înlătură ganglionul limfatic cel mai
uşor din punct de vedere chirurgical, deseori de dimensiuni mici, puţin caracteristic pentru maladii. Este foarte
important ca ganglionul limfatic să fie înlăturat împreună cu capsula şi ţesutul adipos perinodal.
Nu se permite de luat o bucăţică din ganglionul limfatic, fiindcă nu e posibil în aşa caz de studiat corelaţiile
structurilor histologice ale ganglionului. Aşa dar, chirurgul trebuie să înlăture ganglionul limfatic în întregime de durata
cea mai mare cu capsula intactă şi împreună cu ţesutul adipos care îl înconjoară.
Pentru uşurarea diagnosticării şi determinarea mai corectă a variantei morfologice a maladiei este raţional de
efectuat biopsia din câţiva ganglioni limfatici situaţi unul lângă altul. Interpretarea preparatelor citologice şi histologice
pregătite din ganglionii limfatici prezintă mari dificultăţi mai cu seamă în stadiile incipiente ale proceselor patologice.
De aceea toţi bolnavii cu limfadenopatii neclare sau cu suspiciune la un proces proliferativ malign trebuie îndreptaţi la
consultaţie la hematolog ori oncolog. La locul de trai e suficient de efectuat numai analiza sângelui şi radiografia
organelor cutiei toracice.
Dacă bolnavul refuză consultaţia specialistului sau starea gravă lui nu permite de a fi trimis la consultaţie, biopsia
ganglionului limfatic trebuie efectuată în spital la locul de trai, cu respectarea cerinţelor descrise mai sus. Pentru
concluzia definitivă preparatele histologice trebuie să fie prevăzute în laboratorul patomorfologic cu experinţă în
diagnosticul limfadenopatiilor.
Centralizarea serviciului de diagnosticare a limfadenopatiilor va contribui la creşterea nivelului de examinare, la
micşorarea greşelilor de diagnosticare şi în cele din urmă la depistarea precoce a proceselor patologice însoţite de
limfadenopatie.

Bibliografie:

1. HIRMAN C., POLK I.R., GARDNER B., STONE H.H.: Basic Surgery, Edit.QMP St.Louis, Missouri, 1993, 95-121.
2. SOPER N.J.: Introduction to Symposium on Laparoscopic Surgery, World J.Surg., 1993, 17, 2
3. FRANKLIN M.E. et al: Laparoscopic Colonic Procedures, World J.Surg., 1993, 17, 51-56.
4. BERCI G.: Elective and Emergent Laparoscopy, World J.Surg., 1993, 17, 8-15.
5. MUREŞAN M.: Semiologie şi patologie chirurgicală, Cluj, 1997.
6. CORCIMARU I., MEREUŢĂ I.: Diagnosticul limfodenopartiilor, Chişinău, 2000.
7. MEREUŢĂ I., CORCIMARU I., SOFRONI M., GHIDIRIM N.: Sindroamele paraneoplazice şi importanţa lor în vigilenţa oncologică,
Chişinău, 2000.
8. ŢÂBÂRNĂ Gh., MEREUŢĂ I.: Cancerul. Vigilenţa oncologică în activitatea medicului de familie.
9. GHIDIRIM N. Oncologia clinică, Chişinău, 1999.

17
 Șveț Veronica, doctorand, asistent universitar, catedra de oncologie , hematologie și radioterapie
USMF „N.Testemițanu”, Republica Moldova

VIGILENȚA ȘI URGENȚELE MEDICALE ONCOLOGICE

VIGILANCE AND MEDICAL EMERGENCY IN ONCOLOGY
Summary: The state of emergency in oncological diseases can occur in different clinical situations, each of
which requires an adequate assessment and a specific approach. There are a lot of life threatening situations, for
example, superior vena cava syndrome in lung cancer or mediastinal lymphoma. In this case, besides diagnosis
and estimation of malign process extension, is necessary to perform curative measures of extreme emergency,
but in a way that would not influence negatively further treatment. In other cases, life threatening states may
develop in a patient already diagnosed with oncologic disease, been under specific treatment, in such a
situation it is preferred, if it is possible, not to change the treatment protocol. Finally, life-threatening situations
that can occur in a patient with clinical signs of the end-stage manifested cancer disease. In such cases, of course,
curative approach should be different.
Key words: oncologic patient, oncologic emergencies, medical vigilance.

БДИТЕЛЬНОСТЬ И НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩИ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Резюме: Бдительность при онкологических заболеваниях могут возникать в различных
клинических ситуациях, каждый из которых требует адекватной оценки и конкретных неотложных
ситуации, до диагностики злокачественных опухолей, например, синдром верхней полой вене при раке
легкого или средостения лимфома. В этом случае, помимо диагностики и оценки распространения
злокачественного процесса, необходимо выполнять лечебные меры крайней необходимости, но таким
образом, чтобы не оказать негативного влияния на какие-либо конкретные возможности для
дальнейшего лечения. В других случаях, угрожающие жизни состояний, могут развиваться у больного
уже диагностированного с онкологической болезнью. Есть ряд неотложных ситуации, которые могут
возникнуть у пациентов с клиническими признаками в терминальной стадии. В таких случаях, конечно
же, лечебный подход должен быть индивидуальным.
Ключевые слова: онкологический больной, онкологические чрезвычайные ситуации, медицинские
бдительности.

1. INSUFICIENŢĂ PULMONARĂ ACUTĂ

Infecţia. După o anumită perioadă de timp în evoluţia clinică a unei afecţiuni oncologice apar simptome de
frustrare a rezistenţei organismului, manifestate prin perturbări ale mecanismelor imune, care pot fi condiţionate de
procesul tumoral (maladia mielomatoasă, limfogranulomatoza, limfoleucoza cronică) sau de pe urma obstrucţiei parţiale
a bronhiilor cu infiltraţii tumorale (în cancerul pulmonar), care predispun la infecţii.
Simptomele principale la bolnavii cu proces infecţios în plămîni sunt: febra, tuşea, dispneea, dureri în torace.
Examenele de laborator trebuie să includă însămînţări de sînge şi spută. De remarcat, că o serie de infecţii pot fi
cauzate de fungi, virusuri paraziţi şi microbacterii patogene. În investigaţiile imagistice ale plămînilor nu totdeauna se
reuşeşte a evidenţia modificările inflamatorii de alte procese.
Cei mai frecvenţi agenţi bacterieni ai pneumoniei pe fond de tumoare solidă sunt Pseudomonas şi Ecoli.
Tratarea pneumoniei ca stare oncologică de extremă urgenţă include administrarea de antibiotice cu spectru larg de
acţiune, în caz de tratament tergiversat sau de eşec, se instalează septicemia.

2. HEMORAGII PULMONARE
Ele se produc în urma a trei procese neinterdependente.
Primo: asocierea detresei respiratorii acute cu sindromul OVS (unele variante de leucoză acută, cancer de prostată,
boala mielomatoasă.
Secundo: trombocitopenia ca o complicaţie a tratamentului chimio-terapic.
Terţo: necroza unei formaţiuni tumorale pulmonare.
Hemoragia se manifestă clinic prin hemoptizie, cu febră sau fără ea, sau prin hemoragie masivă propriu-zisă, ce
pune în pericol viaţa pacientului.
Tratament: plasmă proaspăt congelată, masă trombocitară în caz de DVS. Tratamentul maladiei de fond nu se
sistează.
Hemoragia se consideră masivă cînd depăşeşte 200ml/24h sau unimomentan. Pentru tratament sunt necesare
transfuzii de sînge.
Sursa hemoragiei identificate bronhoscopic, se supune coagulării. Hemoragiile rebele se rezolvă pe cale
chirurgicală prin decizia unui chirurg toracic, în caz de hemoragii masive, poate să apară necesitatea unei intubări. Se

18
întubează bronhia controlaterală hemoragiei. Bolnavul se postează în decubit pe flancul în care e localizată hemoragia.
În caz de contraindicaţii de intervenţie chirurgicală radicală, se poate realiza embolizarea arterei bronhiale sîngerînde.
Embolia arterei pulmonare constituie o cauză de deces la 5% din bolnavii oncologici. Se întîlneste frecvent şi în
cazurile de tumori secretante ale stomacului şi pancreasului. Practic nu se întîlneşte pe fond de procese tumorale
hematologice, de exemplu, în leucozele acute. Factorii predispozanţi la trombageneză sunt: hiperfibrinogenemia,
astenia, obezitatea, hipochinezia forţată.
Manifestări clinice: dureri inopinate în torace, dispnee, febră, hemoptizie. Auscultativ: suflu de frecătură pleurală.
Uneori se constată exsudat pleural. Din metodele moderne de confirmare a diagnosticului fac parte scanarea în
urgenţă a plămînilor, angiografia.
Tratament: administrare din oră în oră a unor doze "mamut" de heparină începînd cu 10000 UI, apoi cîte 800-1000
UI sub monitorizare sistematică a coagulabilităţii sîngelui.

3. DISPNEE TINÎND DE PROGRESAREA PROCESULUI TUMORAL

a) Obturarea procesului respiratoriu se produce atît în cazul de creştere intraluminală a tumorii, cît şi în caz de
compresiune a lumenului din exterior, precum şi în caz de metastaze peribronşiale. Trahea poate fi interesată de
procesul blastomatoc în caz de cancer pulmonar, tiroidian, esofagian. Diagnosticarea se face prin radioscopia
plămînilor. Manifestarea de debut, a stenozei bronhiilor e dată de o pneumonie focală cu evoluţie rebelă.
b) Infiltrare tumorală difuză.
Tumorile solide şi limfoamele maligne se caracterizează deseori prin producerea unei infiltrări limfa-reticulare
tumorale interesînd ganglionii limfatici ai hilului pulmonar. Dat fiind că în acest proces sunt implicate mucoasa
bronhiilor şi ganglionii limfatici peribronşiali, diagnosticul se stabileşte prin biopsie traheo-bronşială. Pronosticul este
deosebit de sever.
La bolnavii cu leucoză brutală (100x109/l) sporeşte riscul unei insuficienţe, deoarece are loc obturarea generalizată
a arterialelor şi capilarelor cu leucocite blastomatoase, apneea se instalează inopinat şi sunt necesare măsuri curative de
urgenţă orientate spre reducerea numărului de leucocite în sîngele periferic. Cea mai eficace metodă este leucofereza.
c) Exsudatul pleural.
Una din cauzele frecvente ale insuficienţei respiratorii la bolnavii oncologici.
Acuze: dispnee, tuse sau dureri în torace. Diagnosticul e confirmat radiologic în baza datelor fizicale. Asistenţa
extemporanee constă în punctarea cavităţilor pleurale şi evacuarea exsudatului.
Complicaţii acute interesînd sistemul respirator sub tratament antitumoral. Spasmul bronşic şi anafilaxia, care
survin uneori după administrarea unor remedii chematerapice. Se caracterizează prin respiraţie dificiliată, zgomotoasă şi
colaps cardiovascular. Diagnosticarea este favorizată de cunoaşterea faptului administrării preparatului concret! Se
recomandă a administra în urgenţă steroizi, în cazuri grave adrenalină (0,4mg). În caz de hipoxie gravă se practică
intubare cu ventilare asistată a plămînilor. În majoritatea cazurilor reacţiile anafilactice survin după administrarea i.v. a
bleomicinei şi asparaginazei.

4. PNEAMONITA ACTINICĂ
Aceasta apare la 4% din pacienţii trataţi prin terapie radionuclidică a cutiei toracice. În instalarea ei sunt
incriminate dozele masive de radiaţie, unele remedii antitumorale (actinomicina-D, bleomicina), sistarea bruscă a
prednizolonului. Manifestările clinice escaladează două etape: pneumonita activică acută şi fibroza pulmonară actinică
cronică. Pneumonita actinică acută evoluează după 2-6 luni de la debutul tratamentului radionuclidic şi se
caracterizează prin dispnee tuse rocă şi febră. În cazuri grave apare insuficienţa respiratorie. Diagnosticul se stabileşte
radiologic în cazul în care modificările corespund cu limitele ariilor iradiate, în caz de necrozare actinică a tumorii, sunt
posibile hemoragii pulmonare. Tratamentul constă în administrare de urgenţă a 60-100 mg prednisolon. Administrarea
sa profilactică sau întîrziată nu este eficace.
Reacţii la transfuzie se instalează, ca şi la alţi bolnavi cu aceleaşi manifestări pulmonare (tuse rocă, infiltrare
leucoaglutininică difuză a plămînilor). Tratamentul e tradiţional (suspendarea perfuziei, corticosteroizi etc.).
Suprasolicitarea sistemului circulator are loc în cadrul hidratărilor curative excesive. Starea extremală o constituie
edemul pulmonar.
Tratament: sistarea perfuziei, administrare de diuretice cardiace, vasodilatante, narcotice.
Infiltraţii bilaterale difuze în plămînii bolnavilor oncologici. Cauze: infecţioase (bacterii, paraziţi, fungi, virusuri),
toxice (busulfen, metotrexat, biomicină), mecanice (leucostază, infiltraţii tumorale, edem pulmonar, hemoragii
pulmonare). Procesul se manifestă prin insuficienţă respiratorie acută, hipooxemie, tuse, exces de spută, febră.
Necesitatea unor măsuri de extremă urgenţă apare mai frecvent la bolnavii hematologici. Măsurile diagnostice şi
curative depind de profilul factorului etiologic şi de manifestarea simptomatologiei.
Sindromul venei cave superioare se manifestă prin perturbarea circulaţiei sangvine în vena cavă superioară sau în
afluentele sale nenumită. Obturarea acestor vase se poate produce prin una din trei cauze:
l) compresiune din exterior;
2) proliferarea unei tumori maligne în peretele venei;
3) tromboembolizarea venei cave superioare.
19
 În primul caz obturarea venei poate fi cauzată şi de tumori benigne, Simptomele de sindrom al venei cave
superioare sunt extrem de variate, putînd include cefalee, vomituriţie, vertije, disprosopie, răguşeală, stupoare,
insuficienţă respiratorie, lipotimie, convulsiuni.
Simptomele afecţiunii se intensifică în caz de declin corporal înainte sau la trecere în poziţie orizontală, din care
cauză bolnavii pot să doarmă doar în poziţie şezîndă, deoarece în decubit ei fac dispnee. Cele mai caracteristice semne
ale SVCS sunt: edem facial, dilatarea venelor cervicale, pe tors şi membrele superioare, schimbarea volumului şi
circumferinţei cutului, cianoză sau afluxuri frecvente de sînge la facies. La majoritatea bolnavilor aceste simptome se
manifestă şi progresează timp de cel puţin 30 de zile. La 20% din pacienţi această simptomatică escaladează 2 luni. În
caz de tumori benigne simptomatica evoluează lent, ceea ce permite dezvoltarea vaselor colaterale şi astfel de bolnavi
nu solicită asistenţă de urgenţă. Situaţia e cu totul alta în caz de tumori maligne agresive.
Cauzele "benigne" interesează 48% din pacienţii cu SVCS. Mai frecvent (în 29% din cazuri) se constată anevrism
de aortă. În alt mare grup se includ mediastenitele (tuberculozică, purulentă, luetică), trombozele (traumatice, spontane
de pe urma afectării secundare a vaselor mediastinului, care alcătuiesc 6,5%. Mai rar se întîlnesc procesele infecţioase,
pericarditele, stenoza mitrală, guşa retrosternală şi sarcoidoza.
Dintre cauzele "maligne" cele mai frecvente sunt cancerul bronhogen, dar mai ales cel microcelular nediferenţiat.
Pe locul doi se plasează limfoamele maligne. Mai rar se întîlnesc tumorile esofagului, intestinului gros, testiculului şi
glandei mamare.
Diagnosticare: cea mai generoasă metodă în sens informaţional o constituie examinarea rX a toracelui în incidente
sagitală şi laterală, în acest caz pot fi surprinse semne caracteristice pentru cancerul bronhogen sau limfomului, inclusiv
excesul de volum al, nodulilor limfatici din mediastin; tomografia permite a preciza extinderea procesului în mediastin.
Flebografia venei cave superioare poate permite localizarea nivelului şi gradului impermeabilităţii sale, măsurarea
presiunii venoase, estimarea gradului de operabilitate a procesului, aprecierea ariei de iradiere, gradul şi căile de reflux
colateral.
Metodele diagnostice adjuvante constau din biopsia nodulului limfatic, examenul citologic al sputei, bronhoscopie,
biopsie traheo-bronşiala. Inspecţia deschisă a mediastinului e traumatizantă, însă în majoritatea cazurilor confirmă
diagnosticul.
Tratamentul include terapia radionuclidică, chemoterapia şi tratamentul combinat, precum şi curele simptomatice
(diuretice, steroizi, oxigenoterapie, terapie anticoagulantă şi fibrinolitică, uneori este necesară traheostomia, intubarea,
remedii anticonvulsivante).
Cel mai înalt efect curativ la bolnavii oncologici cu SVCS s-a obţinut terapie radionuclidică. Speranţa de viaţă de 7
luni se obţine la 25% din bolnavi, iar de 30 de luni - la 12%. Pronosticul este mai favorabil la bolnavii cu limfoame
maligne. Terapia radionuclidică este însoţită de unele adversităţi ştiute (disfagie, odinofagie).
Tratamentul combinat dă complicaţii mai numeroase (disfagie, vomituriţie, vomă, leucopenie).
Ameliorarea stării bolnavilor supuşi tratamentului survine după aproximativ 6 zile.
Tamponadă cardiacă, condiţionată de maladie oncologică. Tamponada cardiacă constituie o complicaţie redutabilă
cu risc vital pentru care se cer diagnostic prompt şi măsuri curative extemporanee. Această complicaţie poate da decesul
unui pacient oncologic cu rezervă potenţială de vindecare a maladiei de fond. Exodul se produce în cazurile în care
funcţia pompă a cordului este într-atît de limitată, încît debitul cardiac coboară mai jos de nivelul critic, din care cauză
se produce colapsul circulatoriu.
Acumularea în cavitatea pericardului a unei cantităţi de exsudat de pe urma procesului tumoral este cel mai tipic
mecanism de tamponadă cardiacă, însă uneori poate secunda o compresiune a pericardului de către tumoare. În cazuri
mult mai rare se întîmplă înglobarea completă a cordului într-o tumoare (cochiliere tumorală). Neoformaţiunile maligne
sunt cauza tamponadei cardiace în 57,7% din cazuri.
În afară de aceasta, se mai constată şi exsudare în cavitatea pericardului ca efect secundar al unui proces humoral.
Este vorba despre pericardita postradionuclidică sau exsudativă, sau de combinarea lor.
Gradul de tamponare a cordului depinde de viteza de acumulare a lichidului şi de elasticitatea şi rezilienţa
pericardului. Cînd exsudatul se acumulează lent, cordul compensează pînă la un anumit volum critic aportul de lichid,
după care începe creşterea presiunii în pericard. Decompensarea cardiacă survine prompt în caz de contact al tumorii cu
pericardul. Cauza tamponadei cardiace o pot constitui şi tumorile benigne de pericard (teratoame, fibroame, angioame).
Tamponada cordului este posibilă şi în caz de interesare metastatică a pericardului de la o tumoare de orice
localizare.
Mai frecvent pericardul este interesat de procesul malign cu origine în plămîni si glanda mamară, în caz de
leucoze, morbul Hodgkin şi alte limfoame, melanoame, tumori ale tractului gastro-intestinal şi sarcoame.

Patogenie
Creşterea presiunii intrapericardiale stinghereşte dilatarea ventriculelor şi împiedică umplerea cordului în diastolă,
ceea ce duce la diminuarea treptată a volumului/bătaie. Creşterea bruscă a presiunii diastolice în ventricule e grevată din
start de reducerea gradientului atrioventricular şi închiderea prematură a valvulelor atrioventriculare mai scurtă decît
indicatorii normali ai lungimii fibrelor miocardului în sistolă, ceea ce reduce şi mai mult volumul/bătaie. Pe lîngă
sporirea presiunii în ambele ventricule, creşte presiunea şi în atriul stîng, în venele pulmonare, în arterele pulmonare ale
20
cordului drept si în vena cavă superioară. În cazul progresării presiunii intrapericardiale, apare o stare critică cînd
tahicardia şi spasmul bacteriilor periferice nu mai pot compensa diminuarea volumului/bătaie. Se instalează o reducere
constantă a debitului cardiac, o scădere a TA şi o reducere a întoarcerii venoase. Gradientul de presiune necesar pentru
umplerea ventriculelor devine tot mai mic. Se încheie un cerc vicios, care conduce inevitabil la colaps circulator si la
moarte.

Manifestări clinice
La bolnavii cu tamponadă a cordului se observă următoarele simptome:
- anxietate şi îngrijorare, senzaţii de compresiune în regiunea cordului sau dureri retrosternale scute cu dispnee.
Bolnavii adoptă diverse poziţionări pentru a evita durerile retrosternale şi dispneea. Cele mai tipice poziţionări forţate
sunt cu coatele pe genunchi. Frecvent apare tuse, voce răguşită, sugultism. Uneori se constată disfagie, vomituriţie,
vomă, dureri epigastrice şi hipogastrice pe dreapta. Culoarea feţei este pămîntie. Bolnavul poate fi transpirat,
poichiloderm, dezorientat, cu tulburări de conştiinţă şi cu toate semnele de comă profundă. Prezintă tahipnee
superficială, acrocianoză periferică brutală. Venele gîtului de obicei sunt umflate, cele jugulare sunt dilatate.
Brahisfigmie pe carotide, mezosfigmie pe radiale cu umplere sub nivel, presiunea sistolică şi cea sfigmică sunt reduse.
Date fizicale: modificarea tonurilor cardiace, apariţia zgomotelor cardiace, murmur de frecătură cardiacă (chiar din
debut) la palpare în regiunea cordului nu se surprinde impulsul cardiac. Percutoric se constată dilatarea zonei de
matitate cardiacă absolută şi depăşirea limitelor celei relative. Auscultativ se constată tahicardie şi aritmie. Tonurile
cardiace sunt brusc asurzite, însă în cazurile de tumoare proliferativă ele pot fi sonore şi clare din cauza conductibilităţii
perfecte a sunetului. În plămîni se poate constata murmur de frecătură pleurală şi semne de hidrotorace. La palparea
abdomenului poate fi diagnosticată ascită, hepatomegalie. Principalele semne ECG ale hidropericardului sunt voltajul
redus, tahicardia sinusală, aritmia, ridicarea segmentului ST şi diverse modificări ale croşetului T.
Radiografie: dilatarea umbrelor cardiace pe fond de desen vascular normal în plămîn şi arii pulmonare transparente
sunt foarte susceptibile sub aspect de exsudat pericardial.
Simptomul de cord în sticlă cu apă este tipic pentru pericard. Se constată de asemenea contur cardiac convex şi
sferoidal cu scurtarea şi dilatarea pedunculului mediastinal şi dispariţia limitelor arcuate.
Ecodiagnostic: lichid între epicard şi pericard, vizualizat sub formă de spaţiu "eco-liber", care separă ecoconturul
pericardului de ecoconturul miocardului. Pe ecogramă e posibilă vizualizarea unei formaţiuni tumorale, precum şi
semne funcţionale de tamponadă.
Celelalte metode "tradiţionale", cu excepţia determinării PVS se consideră perimate, din cauza că sunt invazive şi
infidele sub aspect informaţional (notamente: angiocardiografia, scanarea radionuclidică, cateterismul cordului,
pneumopericardiografia etc.).

Tratament
După diagnosticarea pericardului masiv e necesară decizia promptă asupra pericardocentezei. După evacuarea a
60-100ml de exsudat, deja se constată o ameliorare evidentă. Lichidul trebuie evacuat prompt şi deplin. Pentru a preveni
recidiva se lasă un cateter. Puncţia pericardului este o manoperă destul de periculoasă şi poate prin sine fi cauza unui
stop cardiac.
Dacă starea pacientului o permite şi pronosticul pentru afecţiunea de fond este favorabil, se pot întreprinde măsuri
mai radicale (chirurgicale). La acestea se referă pericardotomia cu drenarea cavităţii, fenestraţia pleurocardială cu
deversarea exsudatului în cavitatea pleurală, precum şi pericardectomia parţială sau totală.
Unii clinicişti încearcă obliterarea cavităţii pericardului prin introducere de talc, diverse remedii chimeoterapice,
radionuclide.
În profilaxia recidivării hidropericardului are o importanţă deosebită tratarea afecţiunii de fond, adică terapia
antitumorală.
Pronosticul tamponadei neoplazice a cordului este foarte sever, în caz de modificare totală a activităţii electrice a
cordului, acest semnalment are un pronostic deosebit de nefast, chiar dacă aceste modificări sunt lichidate prin centeză
de pericard. Au fost însă descrise cazuri cu supravieţuire destul de îndelungată a pacienţilor salvaţi, de tamponada
cardiacă.

5.INSUFICIENŢĂ RENALĂ ACUTĂ

Insuficienţa renală acută (IRA) la bolnavii oncologici după factorul etiologic se împarte în trei grupuri:
1) proliferarea tumorii
- substituirea parenchimului renal
- oropatia obstructivă
2) particularităţile metabolismului neoformaţiunilor maligne
- paraproteine
- hiperuricemie
- discalciemie
3) complicaţii ale tratamentului antitumoral
21
 - acţiunea citotoxică a preparatelor antitumorale (metotrexat, streptozotocină, cis-platină)
- nefrită actinică
- acţiunea nefrotoxică a preparatelor antimicrobiene (gentamicină, cefalotină etc.).
Analiza cauzelor de insuficienţă renală acută permite a conchide că în toate cazurile perturbările acute ale funcţiei
renale nu se produc inopinat, prin urmare n-ar trebui să se reflecte asupra clinicii. Cu alte cuvinte, de la debutul
insuficienţei renale acute pînă la momentul care periclitează viaţa pacientului există un răstimp suficient cînd se pot
întreprinde măsuri efective şi a nu admite "închiderea cercului vicios.
Din aceeaşi analiză rezultă că o serie din factorii cauzali pot fi preveniţi spre a nu admite o insuficienţă renală acută
pînă la etapa de examinare şi de perfectare a protocolului curativ.
Însă în oncologie se întîlnesc şi cazuri de insuficienţă renală acută "prerenală", cauzate de voma incoercibilă
(alcaloza hipocloremică), hemoragii, hipovolemii, sorbţiei produselor de hemoliză în tractul gastro-intestinal etc. În
acest caz insuficienţa renală acută, pe fondul celorlalte numeroase perturbări ale funcţiilor vitale, rămîne în fond
neobservată, progresează rapid şi deseori ajunge pînă la etapa cînd fără metode extrarenale nu se mai poate obţine
purificarea sîngelui.
Substituirea parenehimului renal. IRA e periculoasă în leucoze şi limfoame. Infiltratul leucomoid al parenchimului
renal se întîlneste la 50% din pacienţi, însă rareori ajunge la IRA. Infiltrarea e însoţită de mărirea rinichilor în
dimensiuni, uneori exponenţială (de 10 ori). Mai frecvent se întîlneşte pe fond de limfoleucoză acută. Iradierea
rinichilor cu doze 6-10 gray în asociere cu chemoterapia leucozei constituie metoda de elecţie în tratarea acestei
complicaţii. În caz de infiltrare limfomatoasă (limfogranulomatoză), afectările sunt mai frecvent nodulare decît difuze.
Au incidenţă înaltă, însă foarte rar conduc la moarte prin uremie (0,5% din cazuri). Tratamentul constă din terapie
radionuclidică asociată cu chemoterapie şi hemodializă. În ultimul timp se obţin succese şi prin prescriere de preparate
chemoterapice cu excreţie renală (ciclofosfan, biomicină).

Uropatie obstructivă
Debutul se declară prin dureri în lombe şi în abdomen pe proiecţia ureterelor. Pe urograma excretorie se constată
hidronefroză. Cateterismul ureterelor relevă retenţie ci e urină. Impermeabilitatea bilaterală a ureterelor poate fi cauzată
de afectarea metaatazică a ţesutului celular retropiritoneal sau a peretelui ureterului în caz de limfoame sau tumori
solide. În limfoame ameliorarea funcţiei renale poate fi obţinută prin radioterapie sau chemoterapie. Anuria obturativă
pe fond de tumori solide este periculoasă în caz de cancer al colului uterin, stomacului, pancreasului, intestinului gros,
glandei mamare, ovarelor, plămînului. Tratamentul constă în deschiderea ureterelor pe peretele abdominal cu o
ulterioară iradiere intensivă a regiunii pelviene. Obturarea ureterelor se înregistrează în caz de radioterapie a tumorilor
organelor pelviene (fibroză retroperitoneală actinică).

Nefropatia mielomatoasă
Baza patofiziologică a insuficienţei (deseori cronice) a funcţiei renale la bolnavii de mielomatoză o constituie
obturarea canalelor renale cu mase protidice precipitante şi afectarea glomerulilor renali de proteinele Bance-Jones
(fragmente ale catenelor uşoare de imunoglobuline care cauzează atrofia canaliculilor renali şi glomerulită. Perturbarea
acută a funcţiei renale a fost observată în caz de investigaţii cu substanţe radiocontrastante ale rinichilor (angiografie) şi
la bolnavii cu mielomatoză. Însă numeroşi autori atribuie instalarea IRA deshidratării relative a bolnavilor în ajun de
investigaţie.
Profilaxia IRA constă în alcalinizarea urinei, deoarece precipitarea proteinelor Bance-Jones are loc în urina acidă.
Acidul uric. IRA cauzată de nefropatia urică se instalează în procesul tratării bolnavilor cu leucoză şi limfoame
nivelul urlcozuriei depinde; în mai mare măsură de morfologia neoplasmului sangvin decît de nivelul elementelor
figurate. Astfel, în leucoza acută excreţia acidului uric constituie 30,3 mei/kg/24 h (norma fiind de 6,5 mq/kg/24 h, iar
în. mi eloleucoza cronică - 13,0 rng/kg/24 h, în aspect fiaiopatologic, nefropatia urică se caracterizează prin precipitarea
acidului uric cu afectarea ulterioară a canaliculiIor distali şi tubuliIor colectori, în care se constată o concentraţie
maximală de urină. Plus, în aceleaşi zone se constată un răspuns inflamatoriu vascular, care duce la nefroscie roză.

Principii de profilaxie şi tratament.

l) hidratarea organismului;
2) alcalinizarea urinei (pentru a spori solubilitatea acidului uric);
3) administrare de allopurinol, care blochează formarea acidului uric din diionxantină şi xantină şi reduce sinteza
purinelor.
Cînd nivelul uremiei atinge valori ce pereclitează viaţa, se indică hemodializă.

Hipercalciemia
În caz de hipercalciemie, se deteriorează atît structura cît şi funcţiile rinichilor. Modificările degenerative şi
necroza epiteliului canalicular cauzează obturarea canaliculilor cu particule de detritus tisular degenerativ şi formare de
mulaje, ceea ce conduce la atrofierea şi dilatarea canaliculilor şi la nefrită interstiţială.
Hipercalciemia se întîlneşte atît la bolnavii cu tumori solide (cancer pulmonar, mamar, renal), cît şi la bolnavii cu
22
procese maligne hematologice (mielomatoză, leucoze acute şi cronice, limfoame). Mecanismele de evacuare ale
calciului sunt osteomalacia, hipochinezia îndelungată, deshidratarea, secreţia de către tumoare a unor substanţe
paratireoidinice, stimularea exodului de calciu de către hormonii steroizi exogeni, acţiunea osteoclastică a celulelor
tumorale în mielomatoză.
Profilaxia IRA constă în terapia intensivă a tumorii.
Chemoterăpia cu preparate cititoxice Metotrexat, cu excreţie renală. Cauzează hiperazotemie, chiar din primele zile
de tratament poate produce necroză canaliculară detectabilă morfologic. Sub doze masive au fost semnalate cazuri de
exit prin uremie. Profilaxie: alcalinizarea urinei. În caz de instalare a IRA, se indică sistarea imediată a drogului,
deoarece el nu poate fi excretat nici prin hemodializă, nici prin cea peritoneală, ceea ce este grevat de distrugerea,
măduvei osoase.

Streptozotocina
E nefrotoxică, interesează porţiunile proximale ale canaliculilor. Se instalează hipofosfatemia şi azotemia. Agentul
vulnerant îl constituie o substanţa cu înaltă activitate de metilare ce se formează în caz de concentraţii înalte de
streptozotocină în rinichi. Proteinuria va fi o indicaţie pentru sistarea drogului. Au fost descrise cazuri de exit prin
uremie sub tratament cu streptozotocină.

Cis-platina
Afectează canaliculii proporţional dozei. Se admite utilizarea doar la pacienţi cu rinichi absolut sănătoşi. Leziunile
induse de cis-platină sunt ireversibile.
Profilaxia IRA constă în hidratarea cu preparate diuretice şi sistarea la timp a administrării preparatului. Ceva mai
rar leziuni renale produc si alte preparate, notamente: mitomicina C, metil-SSNU, adriamicină etc.

Nefrita actinică
Nefrita actinică acută apare peste 6-13 luni după sistarea radioterapiei unui neoblast abdominal. Se manifestă prin
cefalee, resporaţie superficială, hipertensiune arterială. În urină se constată microhematurie, albuminurie, cilindroză.
Sîngele prezintă hiperazotemie. Prin hipertensiune arterială malignă sucombă 50% din bolnavi, din acest motiv, dacă
procesul este unilateral, extirparea rinichiului afectat influenţează favorabil pronosticul. Profilaxia constă în perfuzare
de adrenalină în artera renală în momentul administrării tratamentului radionuclidic.

Remedii antimicrobiene
Cel mai înalt potenţial vulnerant asupra rinichilor o are administrarea asociată a gentamicinei cu cefalotină, mai
ales pe fond de hipotensiune şi hipohidratare. Pericolul instalării unei insuficienţe renale scade dacă gentamicina e
asociaţă cu derivate de penicilină.
Concluzia care se impune este că administrarea antibioticelor din seria aminoleucozedelor sau cefalosporinelor la
bolnavii oncologici trebuie să se indice cu multă prudenţă.

6.PERTURBAREA ECHILIBRULUI ELECTROLITIC LA BOLNAVII ONCOLOGICI

Homeostazia la om este asigurată graţie unui echilibru hidroelectrolitic foarte sensibil. Monitorizarea osmolarităţii,
nivelului şi concentraţiei majorităţii ionilor în marje strict limitate ale oscilaţiilor se rivalizează de un sistem reglator
complex. Cînd sistemele reglatoare sau organele efectoare, prin care se realizează controlul asupra homeostaziei, sunt
afectate de tumoare sau de produsele de metabolizare ale ei, pot surveni perturbări hidroelectrolitice.

Perturbările echilibrului hidric

Concentraţia de săruri, şi lichid în organism este reglată în aşa fel încît să menţină o osmolaritate stabilă de 286-
294 mmol/l. Acest echilibru se menţine prin reglarea bilanţului între aportul de apă şi urina excretată prin rinichi.
Aportul este dirijat de mecanismele clipsice, iar excreţia cu urina de hormonul antidiuretic după principiul feed-back.
Unele perturbări în echilibrul hidric pot fi legate de procesul tumoral de pe urma deteriorării structurilor anatomice în
cadrul unui proces tumoral invaziv, precum şi de pe urma delivrării de substanţe HAD-oide. În caz de lipsă a secreţiei
de HAD, se produce diabet insipid neurohipofizar. Dacă secreţia sa este insuficientă, se instalează diabet insipid parţial,
în caz de funcţie delabrată a rinichilor, apare diabetul insipid nefrogen. Toate aceste forme se manifestă prin poliurie.
Activarea efectului HAD conduce la hiperosmolarizarea plasmei. Dat fiind că sodiul se prezintă ca principalul cation
extracelular, el participă activ ca o componentă de osmolarizare a plasmei şi poate servi drept indicator fidel al acestui
parametru.

Hiposodemie
Aceasta se constată în sindromul de secreţie insuficientă de HAD. Sindromul se caracterizează prin
hipoosmolaritate, normovolemie, funcţionare normală a rinichilor şi suprarenalelor, hipostenurie şi deperdiţii masive de
sodiu. Se întîlneste pe fond de cancer pulmonar, carcinoide bronşiale, adenocarcinom de pancreas, cancer duodenal,

23
timom, mesoteliom, cancer laringian, leucoze acute şi cronice, limfogranulomatoză, limfosarcom, sarcom reticulo-
celular, precum şi sub tratament cu vincristină şi ciclofosfan.

Tratament
Dat fiind că sindromul ţine de polidipsie, imitarea ingestiei, de apă la 1l/24h normalizează osmolaritatea. Acelaşi
efect se poate obţine prin administrare de furosemid asociată cu perfuzie simultană de ser fiziologic izotonic. În acest
caz, e necesar a controla volumul de lichid circulant, or, dacă acesta se reduce, bolnavul suferă de polidipsie, bea
necontrolat şi revine la starea de pînă la tratament (la hiposodemie). În caz de evoluţie cronică a sindromului de
insuficienţă HAD se prescrie dimeclocină în doze de 0,6-1,2g/24h. Sub acest tratament simptomele de diabet insipid pot
să dispară definitiv.

Hipersodemie
Aceasta se instalează în caz de deteriorare a centrului dipsic din hipotalamus în caz de tumori intracraniene.
Aceeaşi situaţie poate fi observată în caz de suprarecuperare a deperdiţiilor de sodiu.
Tratament: recuperarea pierderilor hidrice (perfuzie de sol. 5% glucoză).
Diabetul insipid neurohipofizar se instalează de pe urma distrucţiei nucleilor paraventriculari simpatici (???) sau
lobului posterior al hipofizei. Discrinia HAD se asociază cu tumorile primare ale encefalului, cu metastazele în encefal,
cu alte tumori, cu limfom, precum şi cu perioada postoperatorie de extirpare a unei tumori cerebrale. În caz de diabet
insipid nefrogen rinichiul pierde capacitatea de a suporta un nivel normal de activitate a HAD din sînge. Aceste stări
patologice se caracterizează prin poliurie (pînă la 15l/24h).
Diferenţa dintre diabetul insipid neurohipofizar de cel renal constă în faptul că osmolaritatea urinei pe fondul
primului nu depăşeşte 50-200 mmoli/l, iar în cel de-al doilea nu mai puţin de 450mmoli/l.
Tratamentul diabetului insipid neurohipofizar constă în perfuzie de soluţii de pitresină tanată (analog al HAD) cîte
2,5 UI din 48 în 48h.

Perturbarea echilibrului de potasiu

Hipopotasemia se întîlneste în alcaloidoză, în deperdiţiile masive de potasiu cu urina (administrarea diureticelor,
hiperaldosteronurie, sindrom Butter, suprasecreţia de renină, administrare de gliciriză, acidoză canaliculară renală,
reducerea concentraţiei de magneziu).
Deperdiţiile masive de sodiu prin tractul gastro-intestinal (diaree, tumori ale vilozităţilor), hipopotasemia
postcombustională.
Tratamentul hipopotasemiei moderate constă în instituirea unei diete potasice. În caz de hipopotasemie brutală, se
indică perfuzie cu soluţie de clorură de potasiu, dar cu o viteză ce nu depăşeşte 30-40 mmoli/h sub monitorizarea
nivelului de potasiu în sînge.
Recuperarea adecvată şi în timp util a deperdiţiilor de potasiu este deosebit de importantă pentru funcţiile vitale ale
organismului. Manifestările hipopotasemiei pot include pareza şi balonarea diferitelor segmente ale intestinelor subţire
şi gros cu necroza ulterioară a peretelui intestinal, aritmii cardiace cu extrasistolie atrială şi ventriculară, tahicardie
atrială, flutter atrial, modificarea sensibilităţii la digitale şi necroza miocardului.

Hiperpotasemia
Se caracterizează prin creşterea nivelului de potasiu în serul sangvin pînă la 5,5mmoli/l şi peste. Această stare se
poate instala în caz de redistribuţie a potasiului între lichidul extracelular şi celule sau în caz de conţinut sporit de
potasiu în organism. Redistribuţia potasiului include următoarele stări: acidoză, hemoliză, necroză tisulară. Retenţia
potasiului în organism dă insuficienţă de aldosteron pe fond de secreţie insuficientă de rinină. Hiperpotasemia poate
constitui o stare cu pericol pentru viaţa bolnavului şi se manifestă clinic prin astenie, paralizie, tetraplegii, pierderea
tranzitului intestinal, inhibarea sistemului conductibil al cordului, fibrilaţie ventriculară sau asistolie. Pe ECG croşetul T
devine înalt. În lance, intervalul PQ se lungeşte şi croşetul P dispare cînd atriul se află în repaus.
Tratamentul hiperpotasemiei urmăreşte mai multe obiective:
1) corecţia tuturor manifestărilor de acidoză;
2) impulsarea energică a aportului de potasiu în celulă;
3) sporirea excreţiei potasiului;
4) combaterea cauzelor de instalare a hiperpotasemiei.
În hiperpotasemia gravă (peste 6mmoli/l) tratamentul de urgenţă constă în:
1) perfuzie a 7 mmoli CaCl2;
2) perfuzie a 44 mmoli NaHCO3 în funcţie de gravitatea acidozei.
3) perfuzie i.v. de 25 g glucoză în soluţii concentrate (40-50%);
4) administrare, dacă e accesibilă, peroral sau rectal a unei răşine schimbătoare de ioni: polistiren-sulfonat de sodiu
(kay-exalat). După aceasta se bea soluţie de sorbitol pentru a stimula o diaree;
5) cel mai puternic efect ca promptitudine şi profunzime a acţiunii se poate obţine prin hemodializă sau dializă
peritoneală.
24
 Fosfaţi
Hipofosfatemia se întîlneşte în alcaloza respiratorie, în ketoacidoza diabetică, bulimie şi în caz de sindrom de
recuperare după o foame îndelungată. În caz de hipofosfatemie gravă (<0,32mmoli/l), se reduce conţinutul de ATP şi
din această cauză sunt afectate structurile care îl consumă intens (hematiile, leucocitele, miocardul, encefalul, muşchii
periferici), ceea ce se exprimă clinic prin accese de cardiomiopatii, comă, miastenie.
Tratament: dietă bogată în fosfaţi, în cazuri grave administrare parenterală a sărurilor fosfate de sodiu sau potasiu.
Hiperfosfatemia se constată în caz de reducere a excreţiei (insuficientă renală, hipoparatireoză), suprasolicitare
fosfatică, neoformaţiuni maligne, stări catabolice, supradozare a sărurilor fosfatice, doze excesive de vitamină D).
Hiperfosfatemia duce la hipocalciemie care, la rîndul său, conduce la perturbări în contracţiile cordului, la tetanie şi
crize comiţiale.
Tratamentul include reducerea solicitării exogene cu fosfaţi. Profilaxia insuficienţei renale acute, prevenirea
necrozei unei mase tumorale mari sub tratament chemoterapic. În cazuri grave se recomandă hemodializă.

Calciu
Hipocalciemia survine pe fond de neoformaţiuni maligne în caz de: reducere a conţinutului de albumină în ser
(nefroză, ciroză, casexie), deficienţă de parathormon (lezarea chirurgicală a glandelor paratiroide, distrugerea lor de o
tumoare, insuficienţa lor congenitală, deficitul de magneziu), rezistenţa muşchilor scheletici la acţiunea
parathormonului (uremie, deficit de magneziu, pseudohipoparatireoză, insuficienţă de vitamină K), preparatele
chimeoterapice (mitrarnicină, supraactivitate osteoblastică (cancer mamar şi prostatic).

Tratament
Tratamentul constă în combaterea cauzelor hipocalciemiei.
Magneziu
Hipomagneziemia poate să apară sub tratament cu diuretice în hipercalciemie, sub tratament cu gentamicină şi cis-
platină, sub hipersecreţie a corticoizilor minerali în voma rebelă, în dietă hipoproteică. Se manifestă prin simptome de
hiperexcitare a structurilor neuromusculare, disritmii cardiace şi encefalopatie metabolică.
Tratamentul constă în administrare internă sau parenterală a sulfatului de magneziu.
Hipermagneziemia apare în insuficienţă renală, în morbul Addison şi la bolnavii care au beneficiat de tratament
chimioterapic şi la bolnavii care au beneficiat de tratament chemoterapic pentru limfon malign. Se manifestă prin
astenie, întîrziere a reflexelor, bradicardie şi stări letargice. În cazuri grave se constată dispnee.
Tratamentul constă din perfuzii cu preparate de calciu şi hemodializă.
Procesele infecţioase acute la bolnavii de neoformaţiuni maligne sunt condiţionate de efectul tumorii maligne
asupra organismului şi asupra forţelor sale de protecţie, precum şi de adversităţile majorităţii metodelor de tratament
antiblastomatos.
Infecţiile bacteriene se întîlnesc frecvent şi constituie deseori cauza nemijlocită a sucombării bolnavilor de leucoză
acută (76%), de limfoame (87%) de tumori solide (93%). Variantele clinice ale infecţiei sunt: pneumonia generalizată,
infecţia căilor urinare, infecţia căilor respiratorii superioare, procese inflamatorii anorectale etc. În 51% din cazuri se
diseminează flora gramnegativă, în 4% - grampozitivă, în 2% - anaerobă.
Tratamentul constă în administrare de antibiotice cu spectru larg de acţiune (mai frecvent aminoglicozide şi
cefalosporine) , iar după obţinerea rezultatelor de la însămînţări - conform sensibilităţii florei.
Micozele (mai frecvent candideze). În 6% din cazuri septicemia candidozică este diagnosticată cu anumite
dificultăţi, or, însămînţările din vestibulul faringian nu totdeauna sunt generoase sub aspect informaţional, iar sîngele dă
doar în 25% din cazuri confirmare necroptică. Intravital practic e indiagnosticabilă.
Tratamentul de obicei este puţin eficient, se recomandă administrare de amfotercină. Acest preparat este
nefrotoxic, cauzează flebite la nivelul administrării. Eficienţă mai slabă are 5-fluorocitozina. În ultimul timp clinica
dispune de droguri noi: clotrimazol, miconazol etc.

7.INFECŢII VIRALE
Cele mai frecvente sunt herpesul şi herpesul Zoster, mai ales la bolnavii care au beneficiat de tratament asociat.
Uneori se constată virusul citomegaliei la bolnavii cu grefe de măduvă osoasă.
Tratament: adenin-arabinozidul este foarte eficace în herpesul simplu şi chiar în herpesul Zoster. În acelaşi scop
actualmente se foloseşte cu succes şi factorul transferen (???).

Protozoare
Pneumocistozele se întîlnesc pe fond de chemoterapie mai frecvent la copii sub formă de pneumonită interstiţială.
Toxoplasmozele constituie o infecţie supraadăugată la pacienţii care au beneficiat de terapie mielosupresivă.
Tratament: pentru pneumocistoze - pentamidină, biseptol; pentru toxoplasmoze - pirimetalină + sulfamide.
Tratarea socului septic gramnegativ:
1) administrare extemporanee a unui complex de elecţie empirică de antibiotice;
2) deblocarea căilor respiratorii, cuplarea la aparatul de oxigenare sau de ventilare asistată a plamînilor;
25
 3) terapie prin perfuzie sub monitorizarea PVC (albumină, plasmă, electroliţi, bicarbonat). Dacă TVC arată 12-
14cm H2O, se administrează furosemid:
4) terapie extemporanee cu droguri vasoactive (DOPA, etc.);
5) digitalizare (digogsină, etc.) pentru a susţine PVC;
6) corticosteroizi.

8.ALIMENTAREA I.V. INTENSIVĂ A PACIENŢILOR ONCOLOGICI AFLAŢI ÎN STĂRI CRITICE

După obiectivizarea stărilor de caşexie (pierderi ponderale, indicele creatininic, taliei, nivelul de albumină în ser)
se ia decizia despre recuperarea perturbărilor depistate. Cea mai naturală şi preferabilă este asigurarea alimentării
fiziologice, însă deseori această opţiune nu este realizabilă. Din celelalte metode practice vom menţiona: nutrimentarea
prin sonda nasogastrică, gastrostomie sau jejunostomie. Însă dacă nici aceste tactici nu sunt practicabile, se indică
alimentarea parenterală deplină.

Indicaţii de alimentare parenterală

1) caşexie şi imposibilitate de ingestie fiziologică adecvată a alimentelor timp de 7 zile;
2) imposibilitate de funcţionare adecvată a tubului gastrointestinal;
3) perioadă postchirurgicală la bolnavii operaţi pe organele cavităţii abdominale.
Pentru a satisface necesităţile unui om matur, se cere a folosi 3l de soluţii nutritive/24h pentru administrare i.v.,
care asigură 2700-30OO kcal. Plus, în soluţiile nutrimentale trebuie sa se conţină aminoacizi, clorură de potasiu,
vitamine. Toate soluţiile nu pot fi păstrate mai mult de 24h.

9.TRATAREA SINDROMULUI ALGIC LA BOLNAVII ONCOLOGICI

Durerea cronică se deosebeşte de odinosindromul acut prin faptul că ea nu se prezintă ca un simptom de apărare
care alertează despre un pericol, ci indică numai un proces blastomatos decompensat. Odinosindromul moderat pînă la
pregnant se înregistrează la 1/3 din pacienţii aflaţi în stadiul 2-3 al afecţiunii si la 60-80% din pacienţi cu proces
oncologic extins.
Elecţia tratamentului raţional e posibilă după studierea muinuţioasă a caracterului odinosindromului. Ea include: 1)
localizarea durerii; 2) mecanismul producerii ei; 3) natura si cauzele afecţiunii; 4) starea fizică şi psihică a pacientului;
5) pertinenţa diferitelor metode de combatere a odinosindromului si accesibilitatea lor.
Odinosindromul la bolnavii oncologici se instalează pe fond de: 1) extinderea tumorii (infiltrarea oaselor, nervilor,
organelor cavitare); 2) fără raport direct la tumoare (neuropatie, dureri discogene, cervicale sau lombare, artrită
reumatoidă).
Căile de abordare a odinosindromului şi a cauzei sale principale includ: influenţă asupra proceselor patofiziologice
specifice, influenţă asupra materiilor chemospecifice în zona odinoceptorilor periferici, influenţă asupra conducţiei
senzaţiei dolore din zona afectată, influenţă asupra perceperii durerii de SNC si răspunsurilor emoţionale la ea, influenţă
asupra sentimentului de anxietate, depresie şi tensionare psihică, precum şi influenţă asupra conştiinţei.
Deşi pronosticul afecţiunii este sever, problema durerii merită o cercetare foarte minuţioasă şi elaborarea unui
program de combatere a odinosindromului. Pentru a preveni efectele sale destructive asupra stării fizice, psihice şi
morale a pacientului şi a-i păstra cît mai mult posibil valoarea sa socială. Fireşte, cea mai bună metoda de tratare a
oricărui simptom constă în combaterea afecţiunii de fond. Chiar şi în cazurile cînd speranţa de vindecare este practic
nulă, tratamentul antitumoral specific contribuie deseori la combaterea odinosindromului.

10.ASISTENŢA ONCOLOGICĂ DE URGENŢĂ BOLNAVILOR CU DEREGLĂRI PSIHICE

Vocabula "cancer" capătă o rezonanţă fatală în percepţie neprofesională. Diagnosticarea unei maladii oncologice
generează prin sine reacţii psihice, care influenţează comportamentul pacientului, împîngîndu-l să se considere
condamnat şi să aibă ideaţie suicidă. Pentru pacienţii în stare de depresie e necesar să se tină cont de următoarele
particularităţi: insomnie, inapetenţă, scădere ponderală, fatigabilitate, anxietate, disprosexie, tendinţă spre suicid.

CONCLUZII:
În ultimele decenii s-au perfecţionat metodele de tratament eficace al bolnavilor oncologici. S-au ameliorat indicii
de vindecare a unor tumori, în cazul altora a sporit speranţa de viaţă a pacienţilor. Însă aceste succese sunt însoţite
inevitabil de complicaţii şi înaltă toxicitate a curelor de tratament. Aşadar, pe lîngă diferitele complicaţii, care sunt
patente evoluţiei unei afecţiuni oncologice, se supraadaugă complicaţiile ce ţin de diversele abordări ale tratamentului
lor.
Posibilităţile terapiei intensive în afecţiunile oncologice de asemenea s-au extins. Actualmente dispunem de astfel
de metode terapeutice, care permit combaterea unor numeroase stări cu pericol vital, care odinioară erau considerate
fatale. Lărgirea posibilităţilor terapeutice impune vigilenţa diagnostică şi curativă a complicaţiilor cu pericol vital în
neoformaţiunile maligne. Stările de urgentă în maladiile oncologice pot să apară în trei diverse situaţii clinice, fiecare
din care necesită o apreciere adecvată şi abordare specifică.

26
 Prima, situaţia cu pericol vital, instalată la pacient pînă la diagnosticarea tumorii maligne, de exemplu, instalarea
venei cave superioare în cancer pulmonar sau limfom mediastinal. În acest caz, pe lînga diagnosticarea şi estimarea
extinderii procesului blastomatos, e necesar a efectua măsuri curative de extremă urgenţă, însă într-un mod care nu ar
influenţa negativ eventualele posibilităţi de tratament ulterior specific. În alte cazuri, stările cu pericol vital pot să se
instaleze la un pacient cu maladie oncologică deja diagnosticată, aflat sub tratament specific, în astfel de situaţie se
preferă, daca e posibil, a nu modifica protocolul de tratament. În fine, stări cu pericol de viaţa pot sa apară la un bolnav
cu semne clinice vădite de stadiu terminal al maladiei oncologice. În astfel de cazuri, fireşte, abordarea curativă ar
trebui să fie cu totul alta.
Una din problemele cele mai importante, care îi revin medicului ce acordă asistenţă oncologică unui pacient la care
s-a instalat o complicaţie cu pericol de viaţă, constă în estimarea minuţioasă a pronosticului maladiei de fond după
acordarea asistenţei medicale de urgenţă. Volumul asistenţei trebuie să corespundă probabilităţii vindecării sau obţinerii
unei remisii cu speranţă de viaţă cît mai mare. Această decizie poate fi luată doar de un oncolog expert, care va
administra tratamentul.

Bibliografie:

1.Țîbîrnă Gh., Mereuță I., cancerul. Vigilența oncologică în activitatea medicului de familie. Chișinău, 1997, p.240.
2.Ciobanu Gh., Popușoi E. Asistența medicală de urgență în Republica Moldova. Chișinău,1999.
3.Тестемицану Н.А., Присакару И.Ф., Лешану А.В. Потребность и перспективы развития скорой помоши на селе. Кишинев. Штиинца,
1990, стр.140.

1
Valeriu Bîlba, dr. med., conf. cerc.; 1, 2Ion Mereruță, dr. hab. med, prof. univ.; 1Victor Cernat, dr. hab. med, prof. cerc.;
1
Sergiu Brenișter, dr. med., conf. cerc.; 1Valentina Stratan, dr. biol., conf. cerc.; 1Vladimir Șutkin, dr. hab. med;
1
Victor Eftodii, dr. hab. med, conf. cerc.; 2Valentin Martalog, dr. med., conf. univ.; 1Corneliu Prepelița, dr. med.;
1
Serghei Salomatov, dr. med.; 1Serghei Doruc, 1Tamara Prisacari, 1Dumitru Gurițanu.
1
IMSP Institutul Oncologic, 2USMF „N. Testemițanu”, Republica Moldova

ELEMENTE DE EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ ALE CANCERULUI

BRONHOPULMONAR ÎN REPUBLICA MOLDOVA
ELEMENTS OF CLINICAL EPIDEMIOLOGY OF LUNG CANCER IN REPUBLIC OF MOLDOVA
Summary: Successful treatment and prognosis of lung cancer depends irrevocably on early revealing and
accuracy exploration and its complexity as well, but at this compartiment there are admited possible various
types of errors.
Key words: lung cancer, early diagnosis, oncopulmonology.

ЭЛЕМЕНТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ РАКА ЛЕГКИХ В МОЛДОВЕ

Резюме. Успешное лечение и прогноз при раке легких зависит от своевременного выявления,
диагностической точности и полноты методов обследования, но именно на этом этапе могут допускаются
различного типа ошибки.
Ключевые слова: рак легких, раннее выявление, онкопульмонология.

Introducere
Cancerul bronhopulmonar, fiind situat pe un tragic prim loc în statisticele de mortalitate prin cancer, este o
neoplazie care domină tabloul actual al malignităților în întreaga lume. Creșterea ascensivă a morbidității prin neoplazii
pulmonare este calificată de experți drept o adevărată catastrofă epidemiologică, astfel că diagnosticul, prevenirea și
tratamentul acestei maladii grave sunt nu doar o problemă medicală, dar și una cu profunde implicații sociale. În peste
28 de state ale lumii cancerul pulmonar ocupă loc de frunte în mortalitate prin neoplasme maligne a populației
masculine de vârstă medie.
Material și metode
În anul 2015, în Cancer Registru din IMSP Institutul Oncologic au fost luați la evidență 892 pacienți cu cancer
bronhopulmonar primar depistat, indicele morbidității înregistrînd 25,1 cazuri la 100000 populație și au fost înregistrate
775 cazuri de decese, ceea ce constituie 21,5 % din totalul deceselor cauzate de patologia oncologică (diagrama 1). În
perioada anilor 1985 – 2015 este stabilită o creştere lentă, dar progresivă a morbidității şi mortalităţii prin cancer
pulmonar valabilă atât pentru mediile urban, cât şi rural şi la ambele sexe, cu precădere la cel masculin.

27
 30
20
10
0

1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2009
2011
2013
2015
Mortalitate, ‰ Morbiditate, ‰

Diagrama 1.

Analiza evoluției cancerului bronhopulmonar în perioada anilor 1985 – 2015 (diagrama 2) ne reflectă următoarele:
în anul 1986 în stadiile I – II au fost depistați
depista 36,6 % pacienții primari. Acești indici au scăzutăzut până la 9,9 % în anul
2001 cu reflectare direct proporționalăă la rezultatele tratamentului și indicii mortalității
ții prin cancer bronhopulmonar.
Analizând evoluțiația cancerului bronhopulmonar în perioadă
perioad de 30 ani, stabilim o descreștere
ștere a depist
depistării precoce din
anul 1986, fiind de 36,6%, către anul 2001 scade până la 10 1 % și o ușoară creștere către
ătre 2012 cu până la 20 %, însă
actualmente, în anul 2015 se depistează o descreștere
descre a depistării CBP în stadii I și II pân
până la 10,9% și o creștere a
indicilor st. IV pînă la 50,9% și 10,4 % pacienți cu stadiu neprecizat.

100% 4,2 10,5 9,8 8,2 5,4 4,1 3,7 10,4

25,8
80% 22,4 st n/pr
33,3 43,8 41,2 49,3 46,1
50,9
60% st IV
33,4
43,4 st III
40% 40,7 38,2 26,9 30,4
35,2
28,9 27,8 st II
20% 15,5 13 13,9
12,5 10,9 12,5 7,3 st I
7,7 8,2 3,7 1,9 2,7 6,7 6 3,6
0%
1986 1990 1995 2000 2005 2010 2012 2015

Diagrama 2.

Ca și în cancerele de orice alt sediu, prognosticul cancerului de plămân

plămân depinde de depistarerea sa timpurie și de
precizia și complexitatea tratamentului instituit. În realitate, vindecarea clinică
clinic și supraviețuirea de peste 5 ani poate fi
garantată pentru 50-70%
70% din bolnavii cu neoplasme de stadiul I, în stadiul II – la 40—50% 50% [Шулутко М. Л. и др.,
1983; Maassen W. К et al., 1984; Escha-passe
Escha H., 1987; Dildex P., 1987]. Spre regret, în stadiul II-II boala este detectată
doar la 10,9 % din bolnavii cu cancer primar pulmonar, în stadiul III boala este diagnosticată la 25 - 30 %, procese
neoplazice de stadiul IV prezintă cca 45 – 55 % din pacienții cu acest diagnostic.
Așa se face căă un tratament radical se poate oferi la numai 9,2% din totalul celor afecta
afectați de această maladie, iar
supraviețuirea
țuirea la 5 ani a bolnavilor de cancer pulmonar nu depășește
dep cota de 5—10%
10% din bolnavii primar înregistra
înregistrați
[Носу J. R., 1984 et al.].
Din 892 de cazuri noi de CBP înregistrate în anul 2015
Copii – 2, Cetățeni apți de muncă – 473; 400 barbați și 73 femei., pensionari – 420; 323 bărba
bărbați și 97 femei.

Rezultate și discuții.
Ținând
inând cont de caracteristicile pozitive ale radiofotografiei (RF), aceasta a constituit o metodă eficientă de
investigare radiologică. Până în 1970, RF era utilizată în republică în scop preventiv doar în cazul contingentelor supuse
obligatoriu acestui examen, precum și al persoanelor care consultau medicul și nu efectuaseră
efectuaseră RF în ultimul an.

28
 Din 1970, pentru depistarea precoce a tuberculozei pulmonare evolutive (TPE), era supusă obligatoriu populația
republicii de la vârsta de 12 ani. Din 1990 au început să fie supuși examenului radioprofilactic preventiv (ERFP) bărbați
peste vârsta de 16 ani și femeile de peste 18 ani, în baza Ordinului Ministerului Ocrotirii Sănătății al RSSM 12.03.90 nr.
60: “Starea și măsurile pentru perfecționarea serviciului radiologic acordat populației RSSM”
În urma experimentului realizat în AMT Centru și raioanele Călărași și Dondușeni, vizând selectarea grupurilor
sociale cele mai afectate de tuberculoză, s-a decis să fie substituit examenul radiofotografic preventiv (ERFP) al întregii
populații mature pentru depistarea Tbc cu ERFP numai al unor grupuri expuse riscului sporit de tuberculoză (art. 4.16.2
și 4.16.3 al ordinului MS al RM din 29.04.97 nr. 72 “Cu privire la perfecționarea măsurilor de combatere și prevenire a
tuberculozei în RM”) Din 1998 ERFP se utiliza numai în cazul grupurilor cu risc de îmbolnăvire de tuberculoză
pulmonară evolutivă și al persoanelor care doresc să-și verifice benevol sănătatea.
Ponderea examenului radioprofilactic preventiv a ajuns în anul 1984 până la 97,8% în populația totală a republicii,
apoi reducându-se până la 35,3% în 1999, și 18,9% în 2011.
Ponderea cancerului bronhopulmonar depistat prin ERFP s-a redus de la 45,6% în 1984 - 1986 până la 17,1% în
1999 și este la indici minimali, la moment se depistează ocazional.
În primul rând ar fi de consemnat, că pentru reperarea activă a cancerului de plămân examinarea în masă a
populației este puțin eficientă. Se cunoaște faptul aproape 90% din bolnavii de cancer pulmonar sunt persoane de peste
45 de ani vârstă, de vreme ce peste 2/3 din persoanele cuprinse de examenul radiologic sunt de vârste mult mai tinere.
În al doilea rând, s-a constatat faptul că neoplasmul pulmonar apare preponderent pe fundalul afecțiunilor pulmonare
inflamatorii nespecifice (pneumonie interstițială, pneumoscleroză, bronșită ș.a.), în contextul modificărilor pulmonare
posttuberculoase, la fumătorii inveterați (15 ani și peste de stagiu tabagic), la persoane de peste 45 de ani ce consumă
câte 1—2 pachete de țigări în zi, precum și persoane care se expun cronic la diferite noxe industriale. Anume în cadrul
acestor contingente de populație ce indică căutarea țintită a bolnavilor de cancer pulmonar.
Se cere a lua în calcul și faptul predispoziției genetice pentru cancerul de plămân (maladii oncologice la rude
genetice). Pentru depistarea cancerului pulmonar se impune examinarea reluată în dinamică a bolnavilor, care s-au tratat
pentru o tumoare malignă. Se impune și examenul radiologic al toracelui aplicate rudelor acestor pacienți (în această
grupă se va depista prezența bolii depistată la persoane mai tinere 35-45 ani).
Conchidem astfel că eficiența și, cel mai important - operativitatea examinărilor profilactice în recunoașterea
neoplasmelor depinde de nivelul de organizare, de respectarea principiilor de suport ale examenului radiologic, de
existența unor comisii pulmonologice consultative sau a unor servicii, care să se ocupe de cercetarea specifică a acestor
bolnavi. De felul cum se vor putea evita erorile la această etapă depinde mult diagnosticarea oportună a CBP.
Majoritatea (până la 90%) dintre bolnavii primari diagnosticați cu cancer de plămân s-au adresat de sine stătător la
policlinicile de profil general invocând semnalmentele bolii. Anume la această etapă se admit cele mai multe imprecizii
diagnostice, care emerg în principal din cauza incompetențelor profesionale ale medicilor din teren care nu denotă
vigilență oncologică, conform căreia toate dubiile diagnostice trebuie să devină motiv pentru examinarea țintită a
bolnavului.
METODE OBLIGATIVE DE EXAMINARE.
În cancerul pulmonar cu sediu central
I. Examenul radiologic:
1) radiografia organelor toracice;
2) tomografia computerizată a organelor cutiei toracice, cu contrastare sau fără.
П. Examenul citologic al sputei (cel puțin 5—6 analize).
III. Examenul bronhoscopic cu prelevarea de material pentru studiul morfologic.
În cancerul pulmonar periferic
I. Examenul radiologic:
1) radiografia organelor toracice;
2) tomografia computerizată a organelor cutiei toracice, cu contrastare sau fără.
II: Examenul citologic al sputei (cel puțin 5—6 analize).
III. Examenul bronhoscopic (sondarea bronhiilor sub ghidaj radiologic, biopsierea prin cateter, puncția
transtraheobronșică a ganglionilor limfatici).
IV. Puncția transtoracică (transcutană) a tumorei.
De memorat că examinările clinice, radiografiile standard și cercetarea bronhologică, ca de altfel și puncția
transtoracică nu întotdeauna permit verificarea morfologică a diagnosticului și aprecierea gradului de răspîndire a
procesului canceros. În asemenea situații se impune apelarea la explorări diagnostice complementare: CT-angiografia,
metodele de investigare cu radionuclizi, metodele chirurgicale de diagnostic.
În încheiere, ar fi de consemnat că, prin amendarea erorilor ce se admit la nivelul examenelor de depistare, în
diagnosticarea și proiectarea programelor de tratament, apoi și în organizarea supravegherii de dispensar a bolnavilor cu
cancer pulmonar, se poate conta pe ameliorarea efectivă a rezultatelor de tratament al acestei maladii oncologice de
maximă incidență.

29
 Concluzii:
1.Metodele și formele existente de depistare a cancerului pulmonar sînt departe de a fi eficace. Neeficacitatea
acestor metode sînt argumentate și prin faptul că depistarea cancerului pulmonar este tardivă în 76% - 89% cazuri.
2. Implementarea programelor de Screening în CBP va spori depistarea precoce a CBP, Tbc pulmonar și a stărilor
precanceroase care ulterior va duce la ameliorarea rezultatelor tratamentului și a calității vieții pacienților.

Bibliografie:

1. Давыдов М. Ошибки в клинической онкологии. Руководство для врачей. Москва «Медицина» 1993.
2. Sofroni, M.; Cernat, V.; Țîbîrnă, Gh.; Gabunia, Marina. Actualități și perspective în acordarea asistenței oncologice în Republica Moldova.
In: I Congres Național de Oncologie. Culegere de articole și teze. Chișinău. 2000. p. 1-3.
3. Grejdianu, T.; Tintiuc, D.; Țurcanu, A.; Mereuță, I.; Eftodi, V.; Leșanu, A.; Palanciuc, M.; Lavric, A. Mortalitatea prin tumori maligne pe zone
economico- geografice a populației Republicii Moldova. In: I Congres Național de Oncologie. Culegere de articole și teze. Chișinău. 2000. p. 12-14.
4. Bideac, I.; Sofronie, S.; Bețișor, Ina.; Bîlba, V.; Gavrilațcenco, I.; Bideac, Ionela.; Catrinici, V.; Șaraeva, Svetlana.; Privalova, Oxana.; Bilan,
Ia.; Brenișter, S. Căile de ameliorare a diagnosticului precoce a cancerului pulmonar. In: I Congres Național de Oncologie. Culegere de articole și
teze. Chișinău. 2000. p. 178-179.
5. Rusu, O.; Roșca, A.; Volneanschi, V.; Corețchi, Victoria ; Novicov, Nina; Testemițanu, A.; Mazurin, V. Apariția, evoluția și rezultatele activității
serviciilor de imagistică medicală și terapie cu radiații ionizante din Republica Moldova. In: Probleme actuale ale imagisticii medicale și terapiei cu iradiații
ionizante. Materialele Primului Congres al Imagiștilor și Radioterapeuților din Republica Moldova. 5-6 octombrie 2000. Chișinău. p. 5 – 10.
6. Roșca, A. Activitatea imagisticii medicale și a terapiei cu radiații ionizante din Republica Moldova în condițiile economice noi și măsurile de
ameliorare a acesteia. In: Probleme actuale ale imagisticii medicale și terapiei cu iradiații ionizante. Materialele Primului Congres al Imagiștilor și
Radioterapeuților din Republica Moldova. 5-6 octombrie 2000. Chișinău. p. 11 – 16.
7. Roșca, A. Suportul metodologic al reformei actuale a serviciului radiologic din Republica Moldova. In: Probleme actuale ale imagisticii
medicale și terapiei cu iradiații ionizante. Materialele Primului Congres al Imagiștilor și Radioterapeuților din Republica Moldova. 5-6 octombrie
2000. Chișinău. p. 20 – 21.
8. Roșca, A.; Roșca, Eugenia; Grăjdieru, Lidia. Utilizarea investigațiilor radiofotografice preventive ale organelor cutiei toracice în Republica
Moldova – prezent și viitor. In: Probleme actuale ale imagisticii medicale și terapiei cu iradiații ionizante. Materialele Primului Congres al
Imagiștilor și Radioterapeuților din Republica Moldova. 5-6 octombrie 2000. Chișinău. p. 23 – 26.
9. Sofroni, D.; Cernat, V.; Țîbîrnă, G.; Godoroja Nadejda. Aspecte ale asistenței medicale consultative oncologice acordate populației în
Republica Moldova. In: Congresul II Național de Oncologie. Culegere de articole și teze. Chișinău. 2005. p. 4-13.
10. Bîlba, V. Diagnosticul tumorilor pulmonare și mediastinale în condiții de ambulator. In: Congresul II Național de Oncologie. Culegere de
articole și teze. Chișinău. 2005. p. 122-124.
11. Cernat, V.; Țîbîrnă, G.; Gabunia Marina. Evaluarea managementului serviciului oncologic din republica Moldova. In: Congresul III
Național de Oncologie. Culegere de articole și teze. Chișinău. 2010. p. 1-15.
12. Punga, Jana.; Gabunia, Marina.; Brega, Diana.; Bîlba, V. Situația oncologică în Republica Moldova în perioada 2000 – 2009. In: Congresul
III Național de Oncologie. Culegere de articole și teze. Chișinău. 2010. p. 31-32.
13. Roșca, A.; Țurcanu, V. Activitatea serviciului de imagistică medicală din Republica Moldova în perioada 2007 – 2011. Particularități și
perspective (lucrare de sinteză). In: Sănătate publică, economie și management în medicină. 4 (43)/2012. ISSN 1729-8687. Congresul al III-lea al
medicilor imagiști din Republica Moldova cu participare internațională Actualități în imagistica medicală. Chișinău 2012. p. 30 – 34.
14. Cernat, V.; Bîlba, V. Aspecte medico-sociale ale morbidității și invalidității oncologice în Republica Moldova. In: Buletinul informaţional
al Societăţii Știinţifico-Practice a Oncologilor din Republica Moldova. nr. 2 (2012), Chişinău, 2013, pag. 46-50. ISSN 1857-4572 (0,3)
15. Bîlba, V., Mereuţă, I., Cernat, V. Managementul serviciului oncologic specializat şi principiile screening-ului cancerului pulmonar. In:
INFO-MED, Revistă științifico-practică. 2013, №2 (22), ISSN 1810-3936. p.3-15.(0.78)

Ureche Cornel, dsm, IMSP IO, Republica Moldova

Ancuţa Eugen, doc.şt.med., conf. univ., Iaşi, România

CANCERUL MAMAR BILATERAL ŞI SARCINA

BILATERAL BREAST CANCER ASSOCIATED WITH PREGNANCY
Summary: The authors argue timeliness of bilateral breast cancer associated with pregnancy. The study
included 107 patients with BC, with the average age between 17-70 years. The subject of study was BC associated
with pregnancy. BC aspects were studied with age, TNM stage and preference anatomical BC, studied the
occurrence chronology bilateral breast cancers and histopathological forms. The average age of bilateral cancer
is 60-69 that is 28.06% (p> 0.005). Metachronous cancer appearance after 2 years and 9 (18.76%), at 5 years 30
(62.5%), 7 Years 2 (4.16%) at 10 years and more than seven (14.58 %). The bibliographic infrmation attests that
the problem of BC associated with pregnancy is actual, complicated and requires many studies and selective too.
Key words: bilateral breast cancer, pregnancy.

ДВУСТОРОННИЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, СВЯЗАННЫЕ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ.

Резюме: Авторы утверждают, своевременность двустороннего рака молочной железы, связанных с
беременностью. В исследовании были включены 107 больных с двухсторонним раком молочной железы
с возрастом 17-70 лет. Были исследованы разные показатели - возраст, стадия TNM, очередность
поражения молочных желез, гистологические формы, факторы риска. Средний возраст 60- 69 лет, что
соответствует 20,06 % (р >0,005). Чаще всего встречается дуктальный инвазивный рак - 63 (58,78%).
30
Метакронный рак возникает на 2-ом году 9 (18,76%), на 5 год 30 (62,5%), на 7 -й год 2 (4,16%), на 10-й год
7 (14,58 %) правая молочная железа - 21 (43,75%), левая - 27 (56,58%). Библиографические данные
свидетельствует о том, что проблема связана с текущей сложной задачей требует сложных исследований.
Ключевые слова: двусторонний рак молочной железы, беременность.

Introducere
Datele bibliografice atestă că incidența cancerelor mamare bilaterale este apreciată de diferiți autori la 0,3 - 12 %;
0,2- 11%; 1,2 - 14%. Criteriu clinic principal este afectarea ambelor glande mamare, iar cel care determină formele
CMB - simultan, sincron sau metacron este timpul. Majoritatea cercetărilor apreciază cancerul mamar simultan- depistat
clinic în ambele glande mamare în același moment, sincron - dacă intervalul între depistarea cancerului unui sân și
cancerul la sânul restant este cuprins între 1-6 luni, 1-2 ani, metacron - cancerul depistat și confirmat histologic după 6
luni sau 2 ani de la confirmarea cancerului glandei mamare contralaterale, diferite școli oncologice tractează diferit
această problemă.

Scopul lucrării: Studierea particularităţilor CMB asociat cu sarcina.

Metode de cercetare: în cercetarea au fost incluse 107 bolnave cu cancer mamar bilateral , cu vîrsta cuprinsă 18-
70 ani, care au fost selectate din evidența Cancer Registru Național.
Rezultate: Au fost analizate 107 cazuri de CMB după grupele de vârstă (tabelul 1), în dependență de forma clinică
TNM și stadiu (tabelul 2), formele histopatologice (tabelul 3), a operațiilor efectuate (tabelul 4,5).

Tab.1. Repartizarea bolnavelor cu CMB al GM după grupele de vârstă

Stadiu TNM
Nr. Bolnav. T1N0M0(st.I) T0-2N0-1M0 T0-4N1- Total cu CGM
Formele CMB T2-3N0-2M0 3M0(st.III)
(st.IIA-IIB)
c.a. % c.a. % c.a. % c.a. % c.a. %
Simultan 6 5,6 1 16,7 4 66,6 1 16,7 6 100
Sincron 30 33,7 4 11,1 28 77,8 4 11,1 30 100
Metacron 48 44,8 5 10,4 36 75 7 14,6 48 100
Metastatic 17 15,9 5 29,4 12 70,6 17 100
Total 107 100 10 10 73 68,2 24 20,6 107 100

Cercetarea a stabilit, că CMB metacron se întâlnește în 44,85% cazuri iar cel sincron - 32,71%. Cel mai frecvent
sunt afectate de CMB femeile de vârsta 60-69 ani cu 28,06%. Este semnificativ că bolnavele cu CMB în perioada fertilă
18-50 ani au constituit 56 bolnave (52,3%), simultane 2 bolnave (3.57%), sincrone 20 (35.7%), metacrone 30 (53.57%),
metastatice 4 (7.14%).

Tab. 2. Repartizarea bolnavelor cu CMB în dependență de forma clinică TNM și stadiu

Forme Nr. Boln cu Formele histologică CGM
CMB CGM
Lobular Medular Ductal Papilar Forme Total
invaziv nedeferențiate
c.a. % c.a. % c.a. % c.a. % c.a. % c.a. % c.a. %
Sumultan 6 5,6 1 16,7 1 16,7 3 50 1 16,6 6 100
Sincron 36 33,7 2 5,6 1 2,7 30 83,4 2 5,6 1 2,7 36 100
Metacron 48 44,8 10 20,8 5 10,4 25 52 6 12,5 2 4,3 48 100
Metastatic 17 15,9 7 41,1 2 11,8 5 29,4 2 11,8 1 5,9 17 100
Total 107 100 20 18,7 9 8,4 63 58,9 11 10,3 4 3,7 107 100

Din cele 56 de bolnave cu CMB în perioada fertilă 18-49 ani, la 12 bolnave (21,4%) a fost atestată sarcina care a
fost intreruptă la 6 bolnave (50%) în primul trimestru de sarcină, iar în 6 cazuri (50%) s-a rezolvat prin operaţia
cezariană la 36-39 săptămîni. Ulterior în comformitate cu metodologia deja stabilită s-a continuat cu tratamentul
anticanceros complex. Mai frecvent s-a depistat CMB metacron, în 44,8% cazuri. În stadiul I 10%, în stadiul II - 68,2%
și în stadiul III și IV -20,6%.

31
 Tab.3. Caracteristica bolnavelor cu CMB în dependență de forma clinică și histopatologică

Mai frecvent s-a depistat cancerul Cancerul ductal invaziv- 58,9% formele nedeferențiate- 3,7%.

Tab. 4. Tratamentul chirurgical al CMB (sincron și metacron)

Tipuri de intervenție chirurgicală CPMS al GM sincron CPMM al GM metacron
c.a. % c.a. %
Rezecții sectorale simple 1 2,8 2 4,2
Operații organomenajante 2 5,5 4 8,3
Mastectomii radicale 31 86,2 41 85,4
Mastectomii paliative 2 5,5 1 2,1
Total 36 100,0 48 100,0

Analiza determină, că 86,2% din cancerele bilaterale sincron au suferit mastectomie radicală și 85,4 din cancerul
metacron.
Tab. 5. Cancerul mamar metastatic, frecvența, eficacitatea metodelor de diagnostic
Organul afectat Metastaze în organe Metode de diagnostic a Eficacitatea diagnosticului
c.a. % metastazelor
Oasele bazinului 4 23,5 Scintigrafia scheletului 75,0±1,4
Vertebrele (lombare, 5 29,4 Scintigrafia scheletului 76,0±1,8
toracice)
Plămînii 3 17,6 TC, Radiografia plămînilor 94,7±3,1
98,4±1,9
Ficatul 2 11,8 TC abdomenului 87,3±1,2
USG ficat 84,4±1,9

Creier 2 11,8 TC a creerului 82,4±1,7

RMN a creerului 98,0±2,2
Renichii 1 5,9 USG rinichilor, TC renală 86,2±1,3
89,4±2,1
Total 17 Metodele 94±2,2
radiologice+radioimagistice

CM metastatic afectează în 29,4% vertebrele preponderent lombare, oasele bazinului în 23,5% și mai rar rinichii-
5,9%. Opinia generală a diferitor savanți, reprezentanți ai diferitor școli oncologice, este că localizarea bilaterală
primitivă a carcinomului mamar nu reprezintă o manifestare extremă, dar mai mult o evoluție particulară. Majoritatea
cercetărilor constată, că factorii de risc nu sunt diferiți de cei a cancerului unilateral, dar aceste localizări primar
bilaterale, simultane au unele particularități epidemiologice. Caracteristic sunt frecvențele similitudinei morfologice a
celor două tumori, sunt atestate cazuri de controversă. Această induce multe probleme de management a diagnosticului,
tratamentului, pronosticului, etc.
Incidența CMB este de 1,3 - 15 % (Heaton K., Peoples G., 1999). Din punct de vedere metodologic - cancerul
mamar bilateral simultan - depistat și confirmat unimomentan, sincron, în cazul dacă intervalul dintre depistarea și
confirmarea la un sân și la altul este de 1-6 luni(Agelopoulas K., Tidov N, et. al.2003, Newman L., Sahin A., 2005, de
la Rochfor Dierea, Asslain B. et.al, 1944). Alți autori argumentează, că intervalul de timp e de la 1 lună - 2 ani, cancer
metacron - pentru orice cancer controlateral apărut după 6 luni la bolnavele ce au supraviețuit după primul cancer.
Școlile oncologice ale țărilor CSI, consideră că cancerul metacron a sânului se determină după 2 ani, de la depistarea și
confirmarea primului cancer în prima glandă mamară (Davidov M., 2006, Leteaghin V., 2004).
Cercetările unor autori arată, că CMB sincron are o frecvență de 0,3- 3%, metacron 10% în dependență de criteriul
timpului ales (Intra M., Rotmenszn Y., et.al., 2004, Veronesi U., 2004, Iteron D., 2000). Autorii argumentază, că până
în prezent nu există consens în ce privește descrierea raportului de prioritate a tumorilor la nivelul glandelor mamare (
Lesse M., Rosa N., 1982, Colios I., Man S., 2000). În cazurile depistării cancerului mamar simultan bilateral prioritate
32
în diagnostic, se atribuie glandelor mamare cu cea mai avansată tumoare (de la Rochforgiere A., Asselain B., 1994), iar
glandele mamare cu indicele T mai mic, este considerată controlaterală. Referitor la cancerul sincron și metacron, prima
tumoare depistată și confirmată este considerată cea primară, iar cealaltă devine contralaterală. Acest criteriu este
aplicat și ca regulă după efectuarea USG, mamografiei, TC sau RMN, EP, etc. Cei mai ponderali factori de risc a CMB
sunt - vârsta tânără, premenopauza și nuliparitatea (Frachia A., Robinson D., 1985, Gogas I., Marcopoulas C., 1999), de
la vârsta de 50 ani riscul crește cu 10 %, pentru apariția cancerului în glanda contralaterală.
Mulți autori atestă, că majoritatea CMB metacron 56,4% și sincron 50,2% sunt depistate în menopauză (Enghin
K., 1998) și anamneza familiară (prezența cancerului mamar sau ovarian la rudele gradul I și II), a determinismului
genetic. Predispozițiile genetice sugerate de vîrsta tânără, anamneza genetică pozitivă și apariția CMB, ajunge la 25 %
dezvoltându-se cancer în glanda mamară bilaterală în ultimii 10 ani. Alți autori argumentează rolul factorului radiant.
Cercetătorii subliniază, că majoritatea CMB sunt ductal-invazive (Intra M., Rotmensz N., 2004, Gollamnali S., Gllman
R., 1997), dar și lobulare (necaracteristic pentru cancerul multiplu), caracterul multicentric. E de menționat faprul că
cancerele sincrone au un comportament biologic similar, caracteristic prin similtitudene morfologice la nivelul ambelor
sâni, dar pot fi și aspecte histologice asociate, diferențierea G1, G2 peste 2/3 din cazuri, asemenări în expresiile
receptorilor RE și RP, invazie vasculară peritumorală și expresia Ki - 67 scăzute, volum tumoral redus, atât clinic cît și
morfologic (Bremar M, Steinman D, 2001). O problemă metodologică este și cea a similitudenei morfologice a CMB.
Mulți autori subliniează problema originei mono- sau biclonale a CMB, a criteriilor de diferențiere a tumorilor primare
bilaterale de metastazele controlaterale, accentuând cele histologice - prezența unui componente in situ, diferențierea
histologică sau rezultatul histologic diferit la nivelul celor două glande mamare. Alții subliniează și aspectele
cronologice - absența sau existanța metastazelor hematogene sau limfogene și intervalul de timp între depistarea la cele
două localizări.
Sunt evedențiate și explorările genetice pentru identificarea originii mono- sau biclonală a tumorilor din ambele
glande mamare. Este important, că tumorile primare să fie evedențiate, diagnosticate simultan cu metastazele lor
contralaterale. În cazurile cînd metastazele sunt identificate și confirmate metacron e necesar să se ia în considerație
alterările genetice ce pot avea loc sub influența factorilor tratamentului, chimioterapeutici și radiologici. Chiar în aceste
condiții savanții au demonstrat aplicînd la criteriile clinice, epidemiologice, genetice, că CMB sunt de origine
monoclonană (Imyanitov E., Suspitsin E., 2002). Majoritatea autorilor subliniază, că nu sunt diferențe semnificative
între CMB în ce privește indicii de supraviețuire ( Mases M., Adamietz I., 1997) și intervalul liber de recurență (Herond
V., KomarnickyL , 2000). Pronosticul este cronologic între cele doua localizări. Cu cît timpul dintre depistarea și
confirmarea diagnosticului dintre cele doua localizări în SD și SS , este mai mic, cu atât pronosticul este mai
nefavorabil. Cancerele sincrone recidivează mai frecvent de cît cele unilaterale, dar nu influențează asupra supraviețuirii
(Engink B., 1999). Mulți autori argumentează efectuarea mastectomiei bilaterale cu scop de profilaxie, pentru
înlăturarea riscului oncologic cu risc genetic, și reconstrucția mamară (Hortmanl , Schoidd , 1999). Această operație a
fost efectuată și în Clinica mamologică universitară (Mereuță I. și coaut., 2014).
Pentru cancerele simultane sau sincrone se preferă tradițional mastectomia bilaterală. Cancerele metacrone nu
provoacă la savanți discuții terapeutice. Atât datele bibliografice internaționale cât și cele autohtone, atestă, că în
procesul diagnosticării CMB trebuie să se țină cont de utilizarea criteriului cronologic, localizării - bilaterale. Depistarea
simultană a cancerului mamar nu cumulează riscul oncologic, a caracterului biologic al tumorilor, posibil caracterul
primar multiplu al malignității, decît spectrul real al bilateralităței cancerului mamar.
Termenul ”cancer metastatic ” determină - recidivarea, diseminarea și metastazarea CGM și înglobează în sine
cancerul primar - metastatic și progresarea procesului tumoral după tratamentul aplicat. Evident, este dificil atât
diagnosticul cât și tratamentul, care are particularitățile sale. Pacientele cu recidivele locale, necesită în primul rând -
mastectomie, în cazul efectuării operației organomenajante anterior sau electroexciziei metastazelor, în cazul efectuării
anterioare a mastectomiei. După tratamentul chirurgical, ca etapa tratamentului complex, după indicații și posibilitați e
necesar de efectuat radioterapia la regiunea recidivei, administrarea polichimioterapiei și a hormonoterapiei. În cazurile
metastazărei sistemice, preponderent după tratamentul radical, e indicat și tratamentul sistemic. În cazul identificării
terapiei sistemice de I linie, trebuie să se ia în considerație individualitatea cazului, în baza particularităților biologice a
tumorii, cu scopul atingerii unui rezultat eficace și inofensiv. Metastazele solitare pot apărea atât hematogene cât și
limfogene. Mai mulți autori argumentează posibilitatea metastazării CM prin expresia celulelor și proteinelor ErbB-2.
Anume agresivitatea celulelor tumorale o putem determina din tumoarea primară pînă la apariția metastazelor la
distanță. Evident, că metastazele le putem determina prin metode sofisticate - RMN, CT, scintigrafie, ș.a.). Metastazele
pot apărea în ficat, creier, oase, plamîni, alte organe). Aceste celule canceroase, pot sta în faza latentă 5-7 ani,
dezvoltându-se și evidențiindu-se clinic peste ani în condiții specifice. Metastazele limfogene a CGM apar în ganglionii
limfatici regionali - axilari, subclaviculari, subscapulari, în ganglioni limfatici parasternali homolaterali. Pot fi și cazuri
particulare. Metastazele hematogene apar mai frecvent în oasele spongioase, plămîni, maduva spinării, rinichi, ficat,
creier. Metastazele în oase - de regulă se manifestă prin dureri (în vertebre, oasele bazinului, articulații, etc.) care cresc
în intensitate. În cazurile Mt în vertebrele lombare simptomatic ne amintește o lumboisalgie uneori pot fi și dereglări
sfincteriene. Metastazele în creier - cefalee, slăbiciune generală și în membre, dereglări de vedere pot fi și cognitive.
Metastazele în plămîni - tusea seacă uneori cu expectorație, dispnee. Metastazele hepatice - dureri abdominale sau sub
rebordul costal drept, ulterior se dezvoltă icterul, scăderea ponderală. Analiza comparativă și experiența proprie, ne
33
dovedește, că supraviețuirea și majorarea perioadei de remisie se poate atesta în cazurile cînd tumoarea nu metastazează
în organele vitale plămîni, creier, ficat, în cazurile afectării secundare nu mai mult de trei organe, dacă celulele
metastatice sunt cu receptori pozitivi, dacă tumoarea reacționează pozitiv la chimio- și hormonoterapie, dacă apare
posibilitatea de aplicare și a altor metode de tratament. Datorită faptului administrării tratamentului complex la
bolnavele cu CMB metastatic au o supraviețuire de 5 ani de 50,9%. În țările europene acest indice este și mai
impunător. Putem folosi în diagnosticul metastazelor și markerii tumorali - CEA, CA15-3, CA 27-29. Ei corelează
semnificativ 30-32%.
Concluzii:
1. Factorii de risc în apariţia CMB simultan, sincron şi metacron nu diferă de cei a cancerului unilateral,
evedenţiindu-se că sunt cancere cu forme evolutive particulare, factorii preponderenţi fiind cel hormonal şi cel genetic.
2. Vârsta medie a cancerului bilateral este 60-69 ce constituie 28,06% (p>0,005).
3. Formele CMB a avut următoarea structură- simultan 6 (5,60%), sincron 36 (32,71%), metacron 48 (44,85%),
metastatic 17(15,88%).
4. În CMB prevalează carcinomul ductal invaziv- 63 (58,87%) cazuri.
5. Cronologic apariţia cancerului metacron la 2 ani 9 (18,76%), la 5 ani 30 (62,5%), la 7 ani 2 (4,16%), la 10 ani
şi mai mult 7 (14,58%). Afectarea SD 21 (43,75%), SS 27 (56,25%).
6. CM metastatic afectează vertebrală 29,4%, creier în 11,8%, plămîni 17,6%.
7. Metodele radioimagistice de diagnostic a MT au o eficiență de 94±2,2%. Pentru o evidență selectivă în
Raportul Statistic Nr.7 “Privind cazurile noi de tumori maligne” şi Darea de seamă “Nr.35-săn” “Privind bolnavii cu
tumori maligne, localizările multiple independente cu tumori maligne (C97)”, evidenţierea lor în rubrică aparte, cele
mai frecvente localizări, inclusiv CGM.
8. CMB asociate cu sarcina au o frecvenţă redusă. E necesar de întrerupt sarcina în primul trimestru cu
consimţămîntul informat a pacientei, iar în cazurile apărute în trimestrul II şi III de sarcină la 36-39 săptămîni este
necesară operaţia cezariană şi ulterior de continuat tratamentul antitumoral complex.
9. Analiza comparativă a datelor obţinute şi cele bibliografice arată că problema CMB este o problemă actuală,
complicată şi necesită studii complexe.

Elena Palancuc, Instituţia Medico - Sanitară Publică Spitalul raional Orhei

PARTICULARITĂŢILE MORBIDITĂŢII PRIN CANCER

ÎN RAIONUL ORHEI
PECULIARITIES OF CANCER MORBIDITY IN ORHEI
Summary: Among the issues of interest of medical science, cancer is imposed as a matter of indisputable
priority for both tending to rise continuously morbidity neoplastic spectrum enormous ailments met under the
slogan of cancer that can affect any age, anybody deviating in the most cases an invincible fatality.
The prevalence of diseases during the years 2011 - 2015 to 100 thousand people in Moldova increased from
1198.1 to 1435.4 in 2011 until 2015, with the average for this period 1311.6. This indicator has undergone
changes both totally and in Orhei districts. Thus, Orhei prevalence of malignant tumors indices increased by 1.3
times and total districts, the prevalence of cancer increased by 1.2 times. These data are due to increased
incidence and people is survival with malignant tumors incidence level analysis found a slow but gradual
increase in the incidence per 100 thousand inhabitants during the period 2011-2015, from 227.0 per 100
thousand population in 2011 to 266 , 7-100000 2015, with the average for this period from 242.1 to 100,000. This
is caused by improving the detection of malignant tumors and the implementation of new diagnostic methods.
Key-words: morbidity, prevalence, diagnostics methods, preventive activity, incidence, survival

ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ОПУХОЛЕВЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ОРХЕЙСКОМ

РАЙОНЕ
Резюме: Среди многих вопросов, представляющих интерес медицинской науки, рак требует
бесспорного приоритета озабоченности как для непрерывного роста заболеваемости среди опухолевых
заболеваний, которые могут повлиять на любой возраст, любой орган, в большинстве случаев
заканчиваясь летальным исходом.
Распространенность злокачественных опухолей за период от 2011 по 2015 год на численность 100
тысяч человек в Молдове увеличилась с 1198.1 до 1435.4 в 2011 году до 2015 года, со средним показателем
за этот период 1311.6. Этот показатель претерпел изменения, как в целом, так и в Орхейском районе.
Таким образом, уровень распространенности злокачественных опухолей увеличился в 1,3 раза, а в
среднем в районах, распространенность рака увеличилась в 1,2 раза. Эти данные, связанны с
34
увеличением числа случаев и увеличением выживаемости людей со злокачественными опухолями.
Анализ уровня заболеваемости установил медленное, но постепенное увеличение заболеваемости на 100
тысяч жителей в период 2011-2015 годов, с 227,0 на 100 тысяч населения в 2011 году до 266 , 7-100000
2015, со средним показателем за этот период с 242,1 до 100,000. Это связанно с улучшением выявления
злокачественных опухолей и внедрение новых диагностических методов.
Ключевые слова: заболеваемость, распространенность, диагностика, профилактика, заболеваемость,
выживание

Între numeroasele probleme de interes ale ştiinţei medicale, cancerul se impune ca preocupare de prioritate
incontestabilă, atât pentru tendinţa de ascensiune continuu a morbidităţii neoplazice pentru spectrul enorm de maladii
întrunite sub genericul de cancer care poate afecta orice vârstă, orice organ deviind în majoritatea cazurilor o fatalitate
invincibilă.
Nivelul prevalenţei prin tumori maligne pe parcursul anilor 2011 – 2015 la 100 mii locuitori în Republica
Moldova, a crescut de la 1198,1 în anul 2011 pînă la 1435,4 în anul 2015, cu media acestei perioade de 1311,6. Acest
indicator a suportat schimbări atît în raionul Orhei cît şi total pe raioanele republicii. Astfel, în raionul Orhei indicii
prevalenţei prin tumori maligne a crescut de 1,3 ori, iar total pe raioanele republicii, nivelul prevalenţei prin cancer a
crescut de 1,2 ori. Aceste date se datorează creşterii incidenţei şi supraveţuirii persoanelor cu tumori maligne Analiza
nivelului incidenţei a constatat o creştere lentă dar progresivă a incidenţei la 100 mii locuitori pe parcursul perioadei
2011 – 2015, de la 227,0 la 100 mii populaţie în anul 2011 pînă la 266,7 la 100 mii în anul 2015, cu media acestei
perioade de 242,1 la 100 mii. Acest fapt este cauzat de îmbunătăţirea procesului de depistare a tumorilor maligne şi
implementarea noilor metode de diagnostic.

Introducere. Studierea morbidităţii prin cancer este un valoros criteriu de apreciere a stării de sănătate a populaţiei
şi constituie suportul de soluţionare a mai multor probleme de sănătate publică cum ar fi: estimarea statutului sanitaro-
igienic al populaţiei prin determinarea nivelului de morbiditate în diferite grupuri sociale, calcularea necesarului
populaţiei de asistenţă medicală, studierea etiologiei diferitor boli, proiectarea direcţiilor de dezvoltare a asistenţei
pentru sănătate şi realizarea prevederilor de ameliorarea a lucrului de profilaxie exercitat de serviciile sanitare.
Analiza principalelor tendinţe evolutive ale morbidităţii prin tumori maligne în Republica Moldova, inclusiv şi
raionul Orhei, pe o perioadă de 5 ani arată că incidenţa şi prevalenţa prin cancer sunt în creştere continuă. Astfel, în anul
2011 total în Republica Moldova se aflau în evidenţa circa 45 587 de bolnavi cu tumori maligne, iar în anul 2015
numărul lor s-a majorat pînă la 51 170 de bolnavi sau cu 10,9%. În raionul Orhei, în anul 2011 erau înregistraţi 1800 de
bolnavi, iar în anul 2015 numărul bolnavilor cu tumori maligne s-a majorat cu 23,5%, constituid 2354 de bolnavi.
Materiale şi metode. A fost îndeplinit un studiu descriptiv, după volumul eşantionului integral şi selectiv. Prin
studiul integral a fost efectuată analiza morbidităţii populaţiei Republicii Moldova prin maladii neoplazice în perioada
anilor 2011 – 2015, ce a permis să caracterizăm frecvenţa şi impactul asupra sănătăţii populaţiei. Studiul selectiv s-a
realizat în raionul Orhei (unde au fost implementate programe de educaţie pentru sănăntate şi prevenire a cancerului).
Pentru evaluarea nivelului şi structurii morbidităţii prin tumori maligne integral pe republică şi selectiv în raionul Orhei,
informaţia a fost acumulată din documentaţia medicală primară şi din registrele de evaluare statistică centralizate a
tumorilor maligne ale Institutului Oncologic, IMSP Orhei şi Centrul Naţional de Management în Sănătate (Forma 35-
săn).
Rezultate. Studiul epidemiologic efectuat asupra nivelului prevalenţei şi incidenţei prin tumori maligne tinde să
definească nişte legităţi în evoluţia acestui proces, spre a se putea măsura intensitatea fenomenului şi a se explica
cauzele reale ale morbidităţii neoplazice înregistrate în perioada 2011-2015. În cadrul cercetării efectuate ne-am propus
ca scop a efectua analiza nivelului şi structurii prevalenţei prin maladii neoplazice urmărite pe republică, în raionul
Orhei şi total pe raionele republicii. Din rezultatele acestei cercetări a prevalenţei prin maladii neoplazice în perioada
2011-2015 a populaţiei republicii s-a estimat 1280,5 la 100 mii populaţie în anul 2011 şi 1439,7 la 100 mii în anul 2015
cu media acestei perioade de 1355,9 la 100 mii;
Nivelul prevalenţei prin tumori maligne pe parcusul anilor 2011 – 2015 a suportat schimbări atît în raionul Orhei
cît şi total pe raioanele republicii. Astfel, în raionul Orhei indicii prevalenţei prin tumori maligne a crescut de 1,3 ori, iar
total pe raioanele republicii, nivelul prevalenţei prin cancer a crescut de 1,2 ori. Cauza creşterii sau scăderii prevalenţei
este nivelul înalt al incidenţei, al mortalităţii prin tumori maligne, scăderii perioadei de supraveţuire etc.

35
 100%
90%
80%
70%
60% 1430,7 1567,8 1876,2
1685,7 1768,9
50%
40% l
30%
20% 1280,5 1343,6 1344,4 1371,2 1439,7
10%
0%
2011 2012 2013 2014 2015
RM r-n Orhei Media raioane
Figura nr.1 Prevalenţa prin tumori maligne în republică, raionul Orhei şi media pe raioane în perioada 2011
2011-2015,
la 100 mii populaţie

Analiza indicilor prevalenţei în raport cu localizarea procesului tumoral, ne demonstrează că mai înalte niveluri a
prevalenţei prin cancer au fost constatate pentru localizări prezentate în tabela nr.1.

Tabela nr. 1.
Prevalenţa prin tumori maligne în republică pe localizări, perioada 2014 – 2015, la 100 mii locuitori
Lo Localizarea tumorii 2014 Loc Localizarea tumorii 2015
c maligne Valoare La 100 mii maligne Valoare La 100
absolută absolută mii
I ale sînului 8120 228,32 I ale sînului 9616 270,56
II alte tumori maligne 5750 161,68 II alte tumori maligne 5926 166,74
ale pielii ale pielii
III colului uterin 3843 108,06 III colului uterin 3914 110,13
IV hemoblastoze 3244 91,22 IV hemoblastoze 3413 96,03
V corpului uterin 2472 69.5 V glandei tiroide 3357 94,45

În sumă, ponderea acestor localizări au constituit în anul 2014 - 48,1%, iar în anul 2015 – 51,3% din structura
totală a localizărilor prevalenţei prin cancer înregistrat în republică.
În continuare am analizat nivelul şi structura prevalenţei total în raioanele republicii. În perioada anilor 2011-
ioanele republicii
2015 prevalenţa populaţiei la 100 mii locuitori total în raioane a estimat de la 1198,1 în anul 2011 pînă la 1435,4 în anul
2015, cu media acestei perioade de 1311,6 .
Pentru comparare vom prezenta rezultatele cercetării
cercetării nivelului şi structurii prevalenţei efectuate în raionul Orhei.
În perioada anilor 2011-2015
2015 prevalenţa prin tumori la 100 mii locuitori s-a s a estimat de la 1430,7 în anul 2011 pînă la
1876,2 în 2015, cu media acestei perioade de 1665,9. Analiza indicilor
indicilor prevalenţei prin tumori maligne în raionul Orhei
ne demomstrează că mai înalte niveluri au fost înregistrate pentru localizări prezentate în tabela nr. 2.
Tabela nr. 2.
Prevalenţa prin tumori maligne în raionul Orhei pe localizări, perioada 2014 – 2015, la 100 mii locuitori
Loc Localizarea tumorii 2014 Loc Localizarea tumorii 2015
maligne Valoare La 100 mii maligne Valoare La 100
absolută absolută mii
I alte tumori maligne 392 312,44 I alte tumori maligne 417 332,36
ale pielii ale pielii
II ale sînului 283 225,56 II ale sînului 300 239,11
III colonului 135 107,6 III colonului 146 116,37
IV glandei tiroide 113 90,06 IV glandei tiroide 126 100,43
V Colului uterin 101 80,5 V Colului uterin 102 81,30

În sumă aceste localizări au constituit 46,2% în anul 2014 şi 46,3% în anul 2015, din structura totală a localizărilor
tumorilor maligner înregistrate în raionul Orhei.

36
 Incidenţa prin maladii neoplazice. În cercetarea efectuată ne-am am propus ca scop a efectua analiza nivelului şi
structurii
cturii incidenţei prin maladii neoplazice înregistrate pe republică, în raionul Orhei şi total pe raionele republicii. Din
rezultatele acestei cercetări a incidenţei prin maladii neoplazice în perioada 2011-2015
2011 2015 a populaţiei republicii ss-a
estimat de la 227,0
7,0 la 100 mii populaţie în anul 2011 pînă la 266,7 la 100 mii în anul 2015, cu media acestei perioade de
242,1 la 100 mii;
Analiza indicatorilor de incidenţă prin tumori maligne în dinamică a evidenţiat o evoluţie progresivă. Astfel,
nivelul incidenţei prin tumori maligne pe republică şi în mediu pe raioane a înregistrat o creştere a incidenţei de 1,2 ori,
iar în raionul Orhei nivelul incidenţei a rămas neschimbat în această perioadă (figura nr. 2).

100%
90% 230,5 237,2 249,1 266,7
227
80%
70%
60%
225,6 228,4 233,2 240,4
50% 262,5
40%
30%
244 251,5 252,7 266,6 252,7
20%
10%
0%
2011 2012 2013 2014 2015
rnul Orhei total pe raioane RM
Figura nr 2. Incidenţa prin tumori în republică, raionul
raionul Orhei şi media pe raioane în perioada 2011
2011-2015,
la 100 mii populaţie
Analiza indicatorilor nivelului incidenţei prin tumori maligne înregistraţi în Republica Moldova, prezentaţi în
tabela nr.3, ne demonstrează că cele mai înalte niveluri a incidenţei
incidenţei prin cancer au fost constatate pentru următoarele
localizări:

Tabela nr. 3
Incidenţa prin tumori maligne în republică pe localizări, perioada 2014 – 2015, la 100 mii locuitori
loc localizarea tumorii 2014 loc localizarea 2015
maligne valoare la 100 tumorii maligne valoare la 100
absolută mii absolută mii
I ale sînului 954 26,8 I ale sînului 1013 28,50
II alte tumori maligne ale 866 24,35 II Traheei, 890 25,04
pielii bronhiilor,
pulmonului
III Traheei, bronhiilor, 858 24,13 III alte tumori 821 23,10
pulmonului maligne ale
pielii
IV colonului 565 15,89 IV hemoblastoze 677 19,05
V Rectului, anusului 545 15,32 V colonului 654 18,4

În sumă aceste localizări a incidenţei la nivel republican au constituit 2014 – 42,8%, 2015 – 42,8 din structura
totală a localizărilor a incidenţei prin cancer pe republică înregistrate în perioada 2011-2015.
2011
În continuare vom descrie rezultatele evaluării
evaluării indicatorilor nivelului şi structurii incidenţei prin tumori maligne în
raionul Orhei. În perioada 2011-2015,2015, indicatorii incidenţei la 100 mii locuitori au înregistrat 244,0 în anul 2011 şi
252,7 în anul 2015, cu o medie a acestei perioade de 253,5. Rezultatele
Rezultatele obţinute a indicatorilor incidenţei prin cancer în
perioada 2011-2015
2015 sunt prezentate în tabela nr. 4.

37
 Tabela nr.4
Incidenţa prin tumori maligne în raionul Orhei pe localizări, perioada 2014 – 2015, la 100 mii locuitori
Loc Localizarea tumorii 2014 Loc Localizarea tumorii 2015
maligne Valoare la 100 maligne Valoare La 100
absolută mii absolută mii
I Traheei, bronhiilor, 35 27,9 Traheei, bronhiilor, 30 23,91
pulmonului pulmonului
II alte tumori maligne 29 23,11 I ale sînului 30 23,91
ale pielii
III ale sînului 27 21,5 II alte tumori maligne ale 27 21,52
pielii
III Hemoblastoze 21 16,74
IV Rectului, anusului 23 18,33 IV colonului 20 15,94
V colonului 20 15,94 V Rectului, anusului 18 14,35

În raionul Orhei, în structura incidenţei prin tumori malige, primul loc îl ocupă, al doilea an consecutiv, cancerul traheei,
bronhiilor şi pulmonului, indicile la 100 mii locuitori constituind 23,91 respectiv 27,9 în anul 2014. Nivelul incidenţei prin
tumori ale sînului, în raionul Orhei, în anul 2015, se plasează tot pe locul I, indicile la 100 mii locuitori constituind aceeşi
valoare de 23,91. Trebuie de menţionat că, nivelul incidenţei prin cancer de sîn în anul 2015 a înregistrat o majorare cu 2,41
puncte procentuale faţă de anul 2014, cînd nivelul incidenţei s-a clasat pe locul III. Locul II, în structura incidenţei prin tumori
maligne în raionul Orhei, în anul 2015, la fel ca şi în anul 2014, îl ocupă alte tumori maligne ale pielii.
Concluzii:
1.Studiul realizat a evidenţiat o creştere lentă, a prevalenţei prin tumori maligne. Pe parcursul de 5 ani, nivelul
prevelenţei la 100 mii locuitori în Republica Moldova, a crescut de la 1198,1 în anul 2011 pînă la 1435,4 în anul 2015,
cu media acestei perioade de 1311,6. Nivelul prevalenţei prin tumori maligne pe parcusul anilor 2011 – 2015 a suportat
schimbări atît în raionul Orhei cît şi total pe raioanele republicii. Astfel, în raionul Orhei indicii prevalenţei prin tumori
maligne a crescut de 1,3 ori, iar total pe raioanele republicii, nivelul prevalenţei prin cancer a crescut de 1,2 ori. Aceste
date se datorează creşterii incidenţei şi supraveţuirii persoanelor cu tumori maligne.
2. Rezultatele obţinute au demonstrat că în structura prevalenţei în raport cu cele mai frecvente localizări, 51,3% le
revine celor cinci localizări: cancer glanda mamară, urmat de alte tumori maligne ale pielii cancerul colului uterin,
hemoblastozele şi cancerul glandei tiroide. Deci, putem evidenţia acele localizări, ce au o pndere maximală în structura
prevalenţei prin tumori maligne şi care necesită o atenţei mai mare în profilaxia neoplaziilor maligne.
3. Analiza nivelului incidenţei a constatat o creştere lentă dar progresivă a incidenţei la 100 mii locuitori pe
parcursul perioadei 2011 – 2015, de la 227,0 la 100 mii populaţie în anul 2011 pînă la 266,7 la 100 mii în anul 2015, cu
media acestei perioade de 242,1 la 100 mii. Acest fapt este cauzat de îmbunătăţirea procesului de depistare a tumorilor
maligne şi implementarea noilor metode de diagnostic.
4. Conform datelor studiului realizat, în structura incidenţei prin maladii neoplazice prevalează cinci forme
nosologice care constituie 42,8% din numărul total de cazuri noi depistate de tumori maligne: pe primul loc se situează
cancerul glandei mamare, urmat de cancerul traheii, bronhiilor, pulmonului, pe locul trei se situează alte tumori maligne
ale pielii, pe locul patru se situează hemoblastozele şi locul cinci îi revine cancerului colonului. Datele obţinute pot
servi drept bază spre o vigilenţa oncologică maximală a medicilor de familie asupra acestor forme a tumorilor maligne.

Bibliografie:

1. R.Duda. Sănătate Publică şi Management. // Iaşi; Moldotip – 1996 –p. 217.

2. L.Vulcu. Sănătate Publică. // Sibiu; Universitatea „Lucian Blaga”. – 1996 –p.409.
3. Gh. Ţîbîrnă, I.Mereuţă. // Cancerul vigilenţa oncologică. Chişinău, 1997 – p.240.

Constantin Popescu, doc.şt.med., conf.univ., Catedra Oncologie, Hematologie și Radioterapie

a USMF „Nicolae Testemițanu”, Alexandru Piterschi, cercetător științific stagiar laboratorul „proctourologie”,
Anatolie Mustea, doc. șt.med., conf.cercet., IMSP Institutul Oncologic, Republica Moldova

EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI TESTICULAR

EPIDEMIOLOGY OF TESTICULAR CANCER
Summary: Testicular cancer is of interest and importance because its incidence has been increasing in most
countries over the past four decades. Although it remains an uncommon malignancy overall accounting

38
for 1–2% of all tumours in men, testicular cancer is the most common malignancy in young men. The association
between some risk factors, including cryptorchidism, a previous history of testicular cancer and a family history
of testicular cancer, and the incidence of testicular cancer has been widely reported. We analyzed some
indicators from the database of the Oncology Institute from Republic of Moldova and reviewed published
reports and present the evidence to support or refute the association between the wellestablished and the less
well-established risk factors and the incidence of testicular cancer.
Key – words: testicular cancer, risk factors, family history, incidence, cryptorchidism, uncommon malignancy.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКA ЯИЧКА

Резюме: Рак яичка представляет интерес поскольку был причиной увеличение числа случаев в
большинстве стран за последние четыре десятилетия. Хотя является редким злокачественным
образованием в целом составляет 1-2% всех опухолей у мужчин, рак яичек является наиболее
распространенной злокачественной опухолью у молодых людей. Было выявлено ассоциация между
некоторыми факторами риска, включая крипторхизм, рак яичка, предыдущей истории заболеваемости
раком и семейной истории рака яичек. Мы проанализировали некоторые показатели из базы данных
Института онкологии Республики Молдова и сделали обзор опубликованных докладов и представили
доказательства в поддержку или опровержение связи между доказанными и менее опознанными
факторы риска и заболеваемость раком яичек.
Ключевые слова: рак яичка, факторы риска, история семьи, заболеваемость, крипторхизм.

Introducere
Cancerul testicular este o patologie rară constituind 1-2% din toate neoplaziile sexului masculin [1]. Necătînd la
incidența joasă, această patologie are o importanță deosebită pentru că este cea mai frecventă malignitate a adultului tînăr (în
decadele III-IV de viaţă la circa 2/3 dintre pacienţi), avînd un profil distinctiv rasial şi geografic: incidenţă crescută la
populaţia caucaziană a nordului Europei. Rata incidenţei brute este de 4.8 / 100.000 bărbaţi/an în Europa, iar mortalitatea de
0.35 / 100.000 bărbaţi/an. Incidenţa tumorilor testiculare a crescut constant în secolul XX (15-20% la fiecare 5 ani). Societatea
Americană de Combatere a Cancerului estimează depistarea în SUA a aproximativ 8720 cazuri noi de cancer testicular în
2016, din numărul total de pacienți aproximativ 380 vor deceda.[2] Probabilitatea de a face cancer testicular de-a lungul vieții
este de 1 la 263, iar probabilitatea de deces este de 1 la 5000. Motivaţia creşterii incidenţei cancerului de testicul nu este
cunoscută, dar frecvent se invocă ipoteza creşterii nivelelor componentelor endogene sau exogene de estrogeni ce afectează
testiculul embrionar [3]. Majoritatea cancerelor testiculare sunt derivate din celulele germinale (seminoame şi non-
seminoame). Tumorile germinale testiculare seminomatoase (TGS) (40%) survin în general la vîrste de peste 40 ani, iar cele
nonseminomatoase (TGNS) la vîrste mai tinere de 35 ani [4]. Tumorile testiculare sunt foarte sensibile la radio- şi
chimioterapie, motiv pentru care au devenit un model de boală neoplazică curabilă; prognosticul acestei neoplazii a fost
profund transformat (supravieţuire de la 10% în 1970 la peste 90% după 1990) [5].

Incidența
În ultimii 40 de ani, a fost observată o tendință de creștere a cazurilor de cancer testicular în majoritatea țărilor din
Vest [6], iar incidența globală s-a dublat în ultimele trei decade. [7] (Tabel I) Între ratele incidenței cancerului testicular
există variații geografice marcate, acesta fiind cel mai rar întîlnit în Egipt (0,5 / 100.000) și mult mai frecvent în
Danemarca (9,2 / 100.000).
Tabel I. Incidența cancerului testicular în unele tări.

Țara Incidența
Danemarca 9,2
Norvegia 8,0
Germania 6,1
SUA 5,4
Suedia 4,8
Australia 4,7
Olanda 4,0
Canada 3,8
Finlanda 2,5
Columbia 1,7
Hong Kong 1,3
Republica Moldova 1,2
India 0,9
China 0,7
Egipt 0,5
Datele preluate din: Cancer Incidence in Five Continents, vol. VII.2
39
 În Republica Moldova, la fel ca și în alte țări,ț a fost observată o tendință de creștere
ștere a morbidit
morbidității cancerului
testicular. În 2009 acest indice a constituit 1,0 / 100.000, atingînd un maxim de 1,5 / 100.000 în 2013. Dinamica
morbidității
ții prin cancer testicular este prezentată
prezentat în Figura I.

2
1,5
1
0,5
0
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Figura I. Dinamica morbidității

morbidită prin cancer testicular în Republica Moldova

30 24,8
20
8,1 7,2
10
1,2 1,2
0
prostata vezica urinară rinichi penis testicul

Figura II. Incidența

Inciden tumorilor sistemului genito-uinar
uinar în Republica Moldova

Conform datelor Cancer Registru, în Republica Moldova, cancerul testiculului, are cea mai mică inciden incidență dintre
totate neoplaziile sistemului genito-urinar,
urinar, aceasta fiind comparabilă doar cu cea a penisului. (Figura II). Ponderea
acestei patologii dintre toate
oate tumorile maligne constituie doar 0,3%.
În cercetările sale, Purdue și coautorii [8], au raportat o incidență
incidență sporită a cancerului testicular în popula
populațiile
aglomerate. Contrar tendințelor
țelor incidenței, indicile mortalității
mortalit a diminuat în majoritatea țărilor
ilor europene, acest fapt se
datorează abordului multidisciplinar a pacienților
pacienților și în special a introducerii regimelor de chimioterapie bazat bazată pe
platină.
După cum a fost menționat
ționat anterior, importanța majoră
majoră a acestei patologii este subliniată prin faptu
faptul ca ea afectează
preponderent populația tînără, și conform datelor literaturii reprezintă
reprezintă cea mai frecventă tumoarea a bărba
bărbaților cu vîrste
cuprinse între 15 și 34 ani [9]. Analiza datelor ultimelor cinci ani ai Serviciului Oncologic din Republica Moldova
confirmă datele literaturii, astfel persoanele cu vîrsta pînă la 39 ani constituie 2/3 dintre toți
toți pacienții luați la evidenț
evidență.
(Tabel II).
Tabel II. Repartizarea tumorilor testiculare pe grupe de vîrstă
Grupele Anii
de vîrstă 2010 2011 2012 2013 2014 2015
C.A. % C.A. % C.A. % C.A. % C.A. % c.a. %
0-17 0 0.0 0 0.0 0 0.0 3 12.5 0 0,0 0 0,0
18-29 4 22.2 7 38.8 5 23.8 9 37.5 4 20,0 9 31,0
30-39 6 33.3 4 22.2 8 38.1 7 29.2 7 35,0 7 24,1
40-49 5 27.8 3 16.7 0 0.0 3 12.4 4 20,0 8 27,6
50-59 1 5.5 2 11.1 3 14.3 1 4.2 2 10,0 3 10,3
60-69 0 0.0 1 5.6 2 9.5 1 4.2 2 10,0 1 3,5
70> 2 11.1 1 5.6 3 14.3 0 0.0 1 0,5 1 3,5
Total 18 100.0 18 100.0 21 100.0 24 100.0 20 100,0 29 100,0

Necătînd la faptul că cancerul testicular este o patologie ce poate fi ușor depistatăă printr printr-o simplă manevră de
plapare a testiculelor, în Republica Moldova, depistarea precoce reprezintă o problemă majoră, astfel doar 10,3 % din
bolnavi au fost depistați
ți în stadiul I. Dintre toate persoanele cu cancer de testicul, luați la eviden
evidență în anul 2014 și 2015,
în primul an de viațăă au decedat 30% în 2014 și 17,2% în 2015. În Moldova mortalitatea prin cancer testicular în anul
2015 a constituit 1,3 / 100.000, iar ponderea mortalității
mortalității dintre toate tumorile maligne a constituit 00,5%. Supraviețuirea
de peste cinci ani - 58,8%.

40
 Factori de risc
Criptorhismul. În literatura de specialitate, criptorhismul, este considerat ca și cel mai important factor de risc
pentru cancerul testicular. [10-12] Pentru persoanele cu criptorhism, riscul de apariție a cancerului testicular crește cu 4
-8 ori. [11] Asocierea acestor două patologii a fost sugerată încă de la începutul secolului XIX. Mecanismul prin care
criptorhismul contribuie la dezvoltarea cancerului testicular este neclar, dar au fost propuse două explicații a acestui
fenomen. Teoria „in utero” ne sugerează ca ambele patologii au o cauză comună, teoria „de poziție” explică
malignizarea prin faptul că testiculul anormal localizat este supus unor condiții nefavorabile de mediu.
Tumoarea testiculului contralateral. Istoricul de tumoare a testiculului contralateral este un alt factor de risc bine
cunoscut. Un studiu realizat în Noua Zelandă a demonstrat că pacienții cu cancer de testicul au un risc relativ de 24,5 –
27,5 de apariție a tumorii în testiculul contralateral. [13] Un alt studiu realizat în SUA pe 29515 pacienți, a demonstrat
un risc de 12,4 ori mai mare față de populația generală de a dezvolta un cancer testicular contralateral metacron. [14]
Același studiu a constatat că cel mai mare risc de apariție a bolii în al doilea testicul este în perioada primelor cinci ani
de la stabilirea diagnosticului. Un factor important de apariție a cancerului testicular contralateral metacrton este vîrsta
la care a fost stabilit diagnosticul, astfel pacienții la care diagnosticul de seminom a fost stabilit pînă la 30 ani au șanse
mai mari cu 2,6 - 4,6 de a face cancer în testiculul contralateral decît pacienții ce au fost depistați cu seminom după 30
ani. [15]
Istoricul familial de cancer testicular. Bazele de date pe cancere familiale ne demonstrează ca feciorii părinților cu
tumori testiculare au un risc de patru ori mai înalt de apariție a cancerului testicular, iar frații pacienților cu cancer
testicular au un risc de opt ori mai mare față de populația genereală. [16]
Infertilitatea / Disginezia gonadală. Paralel cu creșterea incidenței cancerului testicular, în ultimii ani a fost
observată și sporirea marcată a infertilității printre bărbați. Cîteva studii au demonstrat asocierea infertilității sau a
subfertilității și a cancerului testicular, dar la momentul actual nu se cunoaște mecanismul acestei asocieri, se presupune
că subfertilitatea poate fi un factor de risc pentu cancerul testicular sau ele ambele pot avea aceiași etiologie; o altă
părere este că subfertilitatea este o parte a patogenezei malignizării în sine. [17] Raman a raportat că bărbații infertili cu
o spermogramă anormală au un risc cu 20 de ori mai înalt de apariție a cancerului testicular față de populația generală.
Microlitiaza testiculară. Deși frecvent depistată la examen ultrasonografic, etiologia acestei patologii nu este
cunoscută. Prezența microlitiazei la bărbați asimptomatici cu vîrste între 18 și 35 ani este 5,6%. Microlitiaza testiculară
este foarte frecvent depistată la pacienți cu cancer testicular, dar în prezent nu a fost demonstrată nici o legătură între
aceste doua patologii.
Traumatismul scrotului. Unii autori au raportat asocierea unui risc elevat de apariție a cancerului testicular la
pacienții cu traumatism scrotal, [18] dar demonstrarea retrospectivă a acestei asocieri este foarte dificilă, în special din
motivul că pacienții cu cancer testicular sunt tentați să raporteze excesiv traumatisme în anamnestic, inclusiv
traumatismele minore cauzate de ciclism sau motocilcism. [19] Merzenich și coautorii au demonstrat în baza unui
studiu populațional multicentric caz-control că nu există nici o dovadă care să susțină o asociere între trauma scrotală și
cancerul testicular. [20]

Concluzii
Creșterea recentă a ratei cancerului testicular în majoritatea țărilor industrializate ar trebui să conducă medicii
oncologi, urologi și andrologi pentru a da mai multă atenție la simptomele de cancer testicular la adolescenți și adulții
tineri. Din punct de vedere a sănătății publice, în perspectivă, sunt necesare cercetări suplimentare utilizînd informații
din baze de date naționale și internaționale ca să putem evalua tendințele viitoare a ratelor de incidență a cancerului
testicular și de asemenea pentru a identifica noi factori de risc și de a reevalua importanța factorilor deja cunoscuți.
Deși incidența cancerului testicular în Republica Moldova nu este atît de înaltă, tendința de creștere este alarmantă.
O problemă majoră constituie adresarea tardivă a pacienților și diagnosticarea acestei patologii la etape avansate.

Bibliografie:

1. Bosl G, Motzer RJ. Testicular germ-cell cancer. N Eng J Med 1997; 337: 242–54.
2. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2016. Available at http://www.cancer.org/acs/groups/content/@research/documents/
document/acspc-047079.pdf.
3. Bosl JG, Bajorin DF, Sheinfeld J, et al. Cancer of the testis. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles &
practice of oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997:1397-1425.
4. Bosl JG, Bajorin DF, Sheinfeld J, et al. Cancer of the testis. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles &
practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:1269-1295.
5. Woodward PJ, Heidenreich A, Looijenga LHJ, et al. Germ cell tumours. In: Eble JN, Sauter G, Epstein JI, et al. Pathology and genetics of
tumours of the urinary system and male genital organs. Lyon: IARC Press, 2004:221-49.
6. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Storm H. Cancer Incidence in Five Continents , Vol I to VIII. IARC Cancerbase No. 7, Lyon: 2005.
CancerMondial website. Available at: http://www-Departmentiarc.fr/ CI5_IX_frame.htm. Accessed May 2009.
7. Huyghe E, Matsuda T, Thonneau P. Increasing incidence of testicular cancer worldwide: a review. J Urol 2003; 170: 5–11.
8. Purdue MP, Devesa SS, Sigurdson AJ, McGlynn KA. International patterns and trends in testis cancer incidence. Int J Cancer 2005; 115:
822–7
9. Rustom P. Manecksha and John M. Fitzpatrick. Epidemiology of testicular cancer. 2009 BJU International 104 , 1329 – 1333
10. Herrinton LJ, Zhao W, Husson G. Management of Cryptorchidism and risk of testicular cancer. Am J Epidemiol 2003; 157: 602–5

41
 11. Swerdlow AJ, Higgins CD, Pike MC. Risk of testicular cancer in cohort of boys with cryptorchidism. BMJ 1997; 314 : 1507–11
12. Moller H, Cortes D, Engholm G, Thorup J. Risk of testicular cancer with cryptorchidism and with testicular biopsy: cohort study. Br Med
J 1998; 317: 729–30
13. Colls BM, Harvey VJ, Skelton L, Thompson PI, Frampton CM. Bilateral testicular germ cell tumours in New Zealand: experience in
Auckland and Christchurch 1978–94. J Clin Oncol 1996; 14 : 2061–5
14. Fosså SD, Chen J, Schonfeld SJ et al. Risk of contralateral testicular cancer: a population-based study of 29 515 U.S. men. J Natl Cancer
Inst 2005; 97: 1056–66
15. Theodore CH, Terrier-Lacombe MJ, Laplancge A et al. Bilateral germ-cell tumours: 22-year experience at the Institut Gustave Roussy. Br
J Cancer 2004; 90: 55–9
16. Westergaard T, Olsen JH, Frisch M, Kroman N, Nielsen JW, Melbye M. Cancer risk in fathers and brothers of testicular cancer patients in
Denmark. A population-based study. Int J Cancer 1996; 66: 627–31
17. Raman JD, Nobert CF, Goldstein M. Increased incidence of testicular cancer in men presenting with infertility and abnormal semen
analysis. J Urol 2005; 174: 1819–22
18. Stone JM, Cruickshank DG, Sandeman TF, Matthews JP. Laterality, maldescent, trauma and other clinical factors in the epidemiology of
testis cancer in Victoria, Australia. Br J Cancer 1991;64:132–8.
19. Haughey BP, Graham S, Brasure J, Zielezny M, Sufrin G, Burnett WS. The epidemiology of testicular cancer in upstate New York. Am J
Epidemiol 1989;130:25–36.
20. Merzenich H, Ahrens W, Stang A et al. Correction of cryptorchidism and testicular cancer. N Engl J Med 2007; 357: 825–7

Vitalii Ghicavîi, doc.şt.med., conf.univ., Catedra de Urologie şi Nefrologie Chirurgicală, USMF, „Nicolae Testemiţanu”
Chişinău, Moldova. Secția de Urologie şi Endourologie, IMSP Spitalul Clinic Republican

MANAGEMENTUL ŞI ASPECTE EPIDEMIOLOGICE

A HIPERTROFIEI BENIGNE DE PROSTATĂ
MANAGEMENT AND EPIDEMIOLOGICAL ISSUES IN BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA
Summary: The overall increase in the number of elderly population, in other words - an aging population,
which is registered in most countries, has resulted in an unprecedented rise in related to age chronic pathologies.
One of the most widespread diseases of old age and senile men is benign prostatic hyperplasia (BPH): under a
series of studies carried out abroad, this pathology develops in 95% old men. If treatment is not started timely
and if it is inadequate, BPH can leads to impaired function of vital organs and develop chronic renal failure.
Underrating the importance of pathology both by patients themselves and the medical assistance system create
situation in which BPH treatment falls like a heavy burden on health systems of most countries. The article
analyze not only the epidemiological situation of BPH in our country and the world , but also some established
approaches in the treatment of this pathology.
Keywords: prostate, management, BPH, transurethral resection.

МЕНЕДЖМЕНТ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ

ОПУХОЛЕЙ ПРОСТАТЫ
Резюме: Общее увеличение числа пожилых людей, другими словами - старение населения, которое
зарегистрировано в большинстве стран привели к беспрецедентному увеличению числа хронических
заболеваний. Одним из наиболее распространенных заболеваний и старческого пожилых мужчин
является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ): Ряд исследований,
проведенных за рубежом, показывают, что эта патология развивается у 95% среди пожилых мужчин.
Кроме того, ДГПЖ приводит к значительному снижению качества жизни и вызывает расстройства и
физические и моральные страдания, вызванные психологическими травмами, сексуальных конфликтов,
неврозов и развития неврастении. Недооценки важности патологии, таких как пациенты сами и система
здравоохранения создает ситуацию, когда лечение ДГПЖ падает, как тяжелое бремя на системы
здравоохранения в большинстве стран.
В данной статье рассматривается не только эпидемиологическая ситуация ДГПЖ в нашей стране и
мире, но и некоторые установленные подходы в лечении данной патологии.
Ключевые слова: простата, управление, BPH, трансуретральная резекция.

Creşterea globală a numărului populației vîrstnice, cu alte cuvinte - îmbătrânirea populației, care se atestă în
majoritatea țărilor lumii, s-a soldat cu o creştere fără precedent a patologiilor cronice şi celor legate de vârstă (tumori,
diabetul zaharat, maladiile cronice ale organelor respiratorii, ale sistemului cardiovascular şi ale sistemului osteo-
muscular, patologia organelor auditive şi oftalmologice, boli renale etc.) [3; 7].
Una dintre cele mai răspândite maladii ale bărbaților de vârstă înaintată şi senilă este hiperplazia benignă de
prostată (HBP): la pacienții vîrstnici această patologie se dezvoltă la 95% dintre bărbați [1; 8]. În cazul unui tratament
neînceput la timp şi inadecvat, HBP conduce la dereglarea funcțiilor organelor vitale, în particular, se dezvoltă
insuficiența renală cronică, ceea ce cade ca o povară grea pe sistemul sănătății, pentru că tratamentul HBP impune în
42
prezent resurse financiare considerabile [9; 15]. Astfel, banii alocați de şase cele mai dezvoltate țări ale lumii, doar
pentru asistența chirurgicală a bolnavilor cu HBP, depăşesc 4 mlrd. dolari SUA pe an.
Un fapt şi mai important este că dezvoltarea HBP determină înrăutățirea considerabilă a calității vieții persoanelor
în etate. Tulburările condiționate de HBP provoacă suferințe fizice şi morale mari, determinate de traumatismul psihic
profund, conflictul sexual, dezvoltarea nevrozei şi neurasteniei [4; 12; 17].
La Congresul al XVI-lea al Asociației Europene a Urologilor, din anul 2012, s-a menționat că în pofida
numeroaselor studii epidemiologice, realizate pe parcursul a 20 de ani precedenți, incidența reală prin HBP este greu de
determinat [20]. În opinia lui Deters [1], dificultatea principală în evaluarea exactă a incidenței prin HBP este legată de
lipsa unei definiții general acceptate a acestei maladii şi a criteriilor de diagnosticare a acesteia, în special, la stadiile
incipiente ale bolii. Mulți autori, inclusiv Roehrborn C.G. [2], consideră pe deplin întemeiată deosebirea diagnosticului
morfologic de cel clinic la studierea epidemiologiei hiperplaziei benigne de prostată. Aceasta se explică prin faptul că
prezența HBP poate fi stabilită veridic doar pe baza unei investigații morfologice a țesutului prostatic, iar diagnosticul
clinic definitiv – „hiperplazia benignă de prostată” – numai după excluderea tuturor celorlalte maladii, ale căror
manifestare comună o reprezintă simptomele căilor urinare inferioare, Rossette J.J. et. al., 2009.
Potrivit datelor unui studiu internațional complex, realizat de Schroder F. et.all în anul 1992, în Europa, Asia şi
America, semnele morfologice de HBP au fost depistate la 11,4% dintre pacienții cu vârste de 40-49 de ani, la 38,2%
dintre pacienții cu vârste de 50-59 de ani, la 68,5% - de 60-69 de ani, 79,6% - de 70-79 de ani şi la 81,4% dintre bărbații
cu vârste de peste 80 de ani. Date similare au fost publicate cu 9 ani mai târziu de către Wei J.T. et. al., 2011 [5].
Conform datelor lui Лопаткин Н.А. 2011, la autopsie HBP se depistează la peste 80% dintre bărbații cu vârste de peste
70 de ani [21].
În acelaşi timp, pe baza constatării unei prostate mărite încă nu poate fi stabilit diagnosticul clinic exact de HBP,
pentru că mărirea dimensiunilor prostatei nu întotdeauna corelează cu simptomele clinice şi cu viteza de micțiune.
În acest context, în ultima perioadă incidența prin HBP importantă clinic se evaluează după numărul de bărbați
care solicită asistență medicală cu simptome ale căilor urinare inferioare. Chiar dacă apariția simptomelor menționate
poate fi cauzată de alte maladii şi tulburări: prostatita cronică, cancerul de prostată etc., încă în secolul al XIX-lea s-a
dovedit că anume HBP reprezintă cauza cea mai frecventă a tulburărilor de micțiune.
Cercetătorii raportează o incidență diferită a manifestărilor clinice a HBP. Conform publicațiilor lui Лопаткин НА
2011, circa 55% dintre pacienții cu vârste de peste 60 de ani prezentau anumite grade de HBP manifestată clinic. În
opinia lui B. Djavan [6], complexul de simptome caracteristic şi modificările de prostată macrostructurale, importante
clinic, se dezvoltă la 40-50% dintre bărbații cu vârste de 50-64 de ani. Totodată, se consideră că numărul de bărbați cu
SCUI se dublează odată cu fiecare deceniu de viață.
Sub acest aspect, sunt interesante datele prezentate de S. Madersbacher еt аl. în anul 2004. Astfel, aproape 2/3
dintre bărbații cu dereglări ale actului micțiunii nu s-au adresat medicilor şi nu au fost supuşi investigațiilor. Motivele
principale, invocate de peste 45% dintre cei chestionați: frica de intervenție chirurgicală şi de diagnosticul „cancer de
prostată”. Alți 16% au fost de părere că aceste simptome sunt specifice vârstei, şi nu maladiei; 8% au avut un sentiment
de ruşine, etc. [8; 16].
Astfel, problemelor sus-menționate privind complicațiile grave ale HBP, povara tratării hiperplaziei benigne de
prostată şi calitatea vieții pacienților cu această maladie, li se adaugă problema hipodiagnosticului HBP din cauza
neinformării pacienților despre simptomele principale ale acestei maladii şi despre oportunitățile de tratament
contemporane. Această situație are impact asupra: pronosticului evoluției maladiei: în anul 2016, HBP a fost cauza
decesului pentru 0,08% din totalul bărbaților decedați din țara noastră sau 0,19% dintre bărbații cu vârste de 75 şi mai
mulți ani.
Dată fiind importanța acestei probleme, din anul 2008 în republică a fost elaborat Protocolul Clinic Național
dedicat adenomului de prostată [22]. Astfel, doar 21,4% dintre pacienții cu patologie depistată sunt luați în evidența de
dispensar (ED) în legătură cu HBP în organizațiile sistemului sănătății. Totodată, frecvența luării în ED variază în
funcție de raioanele republicii.
Până în prezent, s-au format două alternative în tratamentul HBP: tratamentul chirurgical şi cel medicamentos.
Hiperplazia benignă de prostată, pe parcursul multor ani era recunoscută drept maladie chirurgicală, iar „standardul de
aur” în tratamentul acesteia, în ultimii ani, a fost rezecția transuretrală a prostatei [10; 11; 12]. Totuşi, caracterul invaziv
şi existența unui număr important de eventuale efecte adverse au condus la răspândirea largă a tratamentului
medicamentos. Acesta continua să se dezvolte, iar scopurile majore ale elaborărilor noi rezidă în reducerea frecvenței de
administrare a preparatelor şi a manifestării efectelor adverse, în condițiile menținerii eficienței clinice. Numărul de
bărbați care efectuează tratament medicamentos pentru HBP continua să crească, ca şi în întreaga lume. La Congresul al
XX-lea al Asociației Europene a Urologilor în anul 2016, s-a menționat că ultimul deceniu se caracterizează printr-o
tendință constantă de scădere a numărului de intervenții chirurgicale pentru HBP simptomatică în favoarea terapiei
conservative sau miniminvazive.
E de menționat în acest articol locul şi sarcina metodelor conservative, aplicate în tratamentul HBP, vom menționa
că terapia medicamentoasă trebuie să le fie prescrisă bolnavilor cu manifestări incipiente de tulburări de micțiune, fără
antrenarea în proces a căilor urinare superioare şi fără complicații; pacienților cu contraindicații absolute pentru
tratamentul chirurgical; pacienților care au refuzat tratamentul chirurgical sau care îl amână din diferite motive [12; 13].
43
 Cu regret, alegerea tratamentului medicamentos al HBP deseori este determinată de posibilitățile financiare ale
bolnavului şi ale familiei sale.
Tratamentul chirurgical a fost recunoscut drept cel mai eficient în cazul complicațiilor şi al formelor severe de
HBP, mai ales, în cazul nereuşitei terapiei medicamentoase [14; 18; 19].
În prezent, hiperplazia benignă de prostată este după incidență a doua cauză a internărilor în secția de urologie a
staționarelor din republică, care cedează doar în fața urolitiazei: HBP îi revină o cotă cuprinsă între 18 şi 22% din
internările în secțiile de urologie. Numărul de pacienți spitalizați cu HBP creşte progresiv şi în ansamblu pe țară. În anul
2011, 510 de persoane urmau tratament pentru HBP în staționarele din republică, pe când în 2015 numărul pacienților a
crescut cu 14% - până la 590. Dintre preparatele medicamentoase, potrivit datelor şi rezultatelor monitorizării
farmaciilor şi spitalelor, în Moldova preparatele de origine vegetală şi naturală sunt cele mai solicitate. În continuare,
după nivelul de utilizare în tratamentul conservator urmează alfa-blocantele şi inhibitorii sintetici de 5-alfa-reductază.
Noi am sistematizat datele referitoare la numărul şi tipurile de intervenții chirurgicale pentru HBP, efectuate în
republică în ultimii 5 ani. Rata intervențiilor chirurgicale pentru HBP în staționarele republicii a crescut după anul 2011.
În opinia noastră, această situație a fost determinată de modificarea structurii de vârstă a populației masculine
(îmbătrânirea), dar şi de următorii factori negativi: adresarea tardivă a pacientului la medic, diagnosticul neefectuat la
timp, carențele în organizarea supravegherii de dispensar şi, respectiv, dezvoltarea complicațiilor la diferite stadii ale
maladiei.
Principalele tipuri de tratament chirurgical pe parcursul perioadei analizate au fost rezecția transuretrală a prostatei
(TURP) şi adenomectomia deschisă (AE), în total, acestea au fost executate în 48 şi 52% dintre cazuri, respectiv, între
anii 2011 şi 2015.
Numărul de TURP executate în republică creşte semnificativ din an în an. În anul 2015, au fost efectuate 131
TURP şi 215 adenomectomii respectiv.
O problemă este atestată în perioada respectivă de 5 ani când numărul de cistostomii executate a scăzut de peste 3
ori. Cota acestora în totalul intervențiilor chirurgicale a scăzut de la 12,0% (2008) până la 3% (2015). Noi vedem în
aceste intervenții chirurgicale nişte operații de „opțiune temporară”. Cu toate că efectuarea acestora îi eliberează pe
bolnavi de suferințe fizice şi chiar de decese la momentul respectiv, totuş le îmbunătățeşte nesemnificativ calitatea
vieții. În anul 2012, s-au efectuat 36 de cistostomii, în 2013 - 14. La majoritatea pacienților această metodă de tratament
chirurgical se aplică provizoriu (pentru 1-2 luni), după care se execută TURP sau AE (etapa a 2-a a intervențiilor la
prostată). Dar potrivit datelor noastre, la majoritatea bolnavilor operați drenajul cistostomic, cu toate că rămâne pe o
perioadă de timp mult mai mare totuş se înlătură pînă la urmă datorită posibilității de a efectua intervenții
miniminvazive noi cum ar fi PVP („plazma” vaporizare) sau TuYAG vaporezecție (Tuleum lazer 2,0-mcroni CW)
recent întroduse în practica urologică din republică. În opinia noastră, cauzele scăderii atât de semnificative a numărului
de cistostomii sunt modificarea structurii de vârstă a populației masculine, dar şi posibilitățile tehnice noi
miniminvazive în organizarea asistenței medicale a bolnavilor cu HBP. Aceasta conduce la creşterea în republică a
numărului de pacienți vîrstnici purtători ai unui adenom voluminos şi cu patologii asociate care necesită profilaxie şi
tratament al BPH, dar şi care au nevoie de reabilitare medico-socială şi psihologică.
Astfel, în prezent, pe fundalul creşterii semnificative a incidenței prin HBP în rândul populației, problema
identificării unor soluții optime de asistență medicală pentru bolnavii cu HBP în republica noastră rămâne nerezolvată
pe deplin.
Concluzii:
Pe fundalul îmbătrâniri populației în întreaga lume se atestă o creştere semnificativă a incidenței hiperplaziei
benigne de prostată, care deseori este însoțită de dezvoltarea unor complicații severe. Problemele majore cu care se
confruntă sistemul sănătății din majoritatea țărilor în tratamentul HBP, sunt „povara tratamentului maladiei”, care este
tot mai mare, necesitatea asigurării unei calități decente a vieții pentru pacienții cu HBP.
Până în anul 2009, nu a existat nici un protocol național, fapt care a condus la subaprecierea importanței patologiei.
Există două alternative în îngrijirea şi tratarea pacienților cu HBP: tratamentul conservator şi cel chirurgical. Cu
toate că există un şir de complicații serioase TURP rămîne drept „standard de aur” în tratamentul chirurgical al HBP a
prostatei. Numărul acestor intervenții chirurgicale în republică a crescut cu 12% în perioada analizată urmată de o mică
descreştere datorită implimentării tehnologiilor noi cu utilizarea energiei lazer şi plazma.

Bibliografie:

1. A.Tănase, V. Ghicavîi, P.Cepoida. Adenomul de prostată. (BPH). Protocolul Clinic Național-77, 2008, 44.
2. Elterman D.S., Barkin J., Kaplan S.A. Optimizing the management of benign prostatic hyperplasia. Ther Adv. Urol. 2012 Apr, 4(2),
p. 77-83.
3. Deters A.L. et al. Benign Prostatic Hypertrophy, Medscape, Oct. 2011.
4. Roehrborn C.G. Male lower urinary tract symptoms (LUTS) and benign prostatic hyperplasia (BPH). Med. Clin. North Am. 2011 Jan,
95(1), p. 87-100.
5. Rossette J. J. et al. Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia. European Association of Urology Guidelines. 2009 edition: 35-36.
6. Schroder F., Altwein I. Benign Prostatic Hyperplasia. A Diagnosis and Treatment Primer. Oxford, 1992. – P. 31-50.
7. Wei J.T. et al. Benign prostatic hyperplasia evaluation and management by urologists and primary care physicians: practice patterns from
the observational BPH registry. J. Urol. 2011 Sep, 186(3), p. 971-976.

44
 8. Djavan B. Treatment & Management Benign prostatic hyperplasia: Current clinical practice. Prim Care. 01 Sep2010, 37(3), p. 583-597.
9. Kevin T. et al. Sleep Disturbances and Lower Urinary Tract Symptoms. Current Urology Reports (2011-08-01) 12: 243-244 , August 01,
2011
10. Madersbacher S. et al. EAU 2004 guidelines on assessment, therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptoms suggestive
of benign prostatic obstruction (BPH guidelines). Eur Urol 2004; 46:547–54.
11. McVary K.T. et al. Update on AUA guideline on the management of benign prostatic hyperplasia. J. Urol. 2011 May, 185(5),
p. 1793-1803.
12. Mebust W.K. Transurethral surgery. In: Campbell’s Urology, 7th edn. Walsh P. C. et al. (eds). St. Louis, USA: W.B. Saunders, 1997, p.
1511-1558.
13. Michael Grasso. Minimally Invasive surgery in Urology, Morgagni Medical Society, New York. October 10, 2001.
14. Rocco B. et al. Recent advances in the surgical treatment of benign prostatic hyperplasia. Ther Adv Urol. 2011 Dec;3(6):263-72
15. Roehrborn C.G. et al. Effect of dutasteride on prostate biopsy rates and the diagnosis of prostate cancer in men with lower urinary tract
symptoms and enlarged prostates in the Combination of Avodart and Tamsulosin trial. Eur Urol. 2011 Feb; 59(2):244-9.
16. Гориловский Л.М., Доброхотов М.М. Трансуретральная резекция в лечении склероза предстательной железы у больных
пожилого и старческого возраста. Материалы XI съезда урологов России. Москва, 2007, с 436-437.
17. Измайлов Р.И. Оптимизация лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы больших размеров.
Автор. дисс. Челябинск, 2010.
18. Кабардаков А.Х. Диагностика и лечение инфравезикальной обструкций обусловлен-ной гиперплазированной средней долей
простаты. Авт. дис. канд. мед. наук М., 1999.
19. Комлев Д.Л. Отдаленные результаты оперативных методов лечения доброкачестве-нной гиперплазии предстательной железы.
Автореферат дисс. Москва, 2004.
20. Сивков. А. В. и др. Аденома предстательной железы и гиперактивный мочевой пу-зырь: оценка симптомов и выбор терапии//
Урология: научно- практический журнал. 2009. № 2. c. 78-84.
21. Ситдыков Э.Н., Зубков А.Ю., Зубков Э.А. Выбор метода оперативного лечения боль-ных с аденомой предстательной железы.
Казанский медицинский журнал, 2004.-N 5, c. 356-359.
22. Лопаткин Н.А.Урология: М.: 2011. с. 812.

Rotaru Ghenadie, doctor în medecină, Botnari Elena, medic endocrinolog,

Galețchi Mariana, medic imagist, Rotaru Aliona, medic diagnostic de laborator, Republica Moldova

MANAGEMENTUL DEPISTĂRII PRECOCE A STĂRILOR

PRECANCEROASE ALE GLANDEI TIROIDE
MANAGEMENT IN EARLY DETECTION OF РRECANCEROUS STATES OF THYROID
Summary: The most common malingnant endocrine disorder is the thyroid cancer, which develops on the
background of precancerous pathologies – the nodular goiter, particularly the solitary one, the autoimmune
thyroiditis, Hashimoto struma. The precocious detection of precancerous condition of the thyroid gland is an
issue of a major concern in medical practice due to the high-frequency and to the risk of malignancy.
Key words: thyroid gland, precancerous pathologies.

МЕНЕДЖМЕНТ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЕ ПРЕДРАКОВЫХ СОСТОН ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Резюме: Наиболее распространенными злокачественные эндокринные заболевани является рак
щитовидной железы, который развивается на фоне предраковых патологий - узловой зоб,
особенноединный узел, аутоиммунный тиреоидит, зоб Хасимото. Скороспелое обнаружение предракового
состояние щитовидной железы является вопросом одной из основных проблем в медицинской практике
из-за высокой частоты и риск злокачественных новообразований.
Ключевые слова: щитовидная железа, предраковые патологий

Patologia glandei tiroide este una dintre cele mai frecvente maladii ale glandelor endocrine, iar cancerul tiroidian
ocupa locul 12 în structura tumorilor maligne, fiind cea mai răspândită formă de cancer endocrin. Conform datelor
OMS, în ultimii 20 de ani morbiditatea prin cancer al glandei tiroide s-a dublat. Deşi reprezintã cea mai frecventã
afecțiune malignã endocrinã, diagnosticul precoce este dificil datoritã faptului cã acesta se dezvoltă pe fondul
patologiilor nodulare tiroidiene care au o evoluţie lentă. În ultimul timp se observă o tendinţă de creştere a morbidităţii
patologiei tiroidiene nodulare şi a cancerului glandei tiroide, aceasta având multiple cauze : creşterea contingentului de
persoane în vârstă, ameliorarea diagnosticului precoce şi factorii de mediu. În R. Moldova indicele morbidităţii prin
cancer al glandei tiroide în 1985 constituia anual 1,35 noi cazuri la 100.000 populaţie, în 2000 – 2,5 noi cazuri, iar în
2011 – 6,8 noi cazuri de îmbolnăvire la 100.000 populaţie.
În ultimii ani, s-au efectuat diverse studii pentru a stabili corelaţia dintre patologiile benigne şi cancerul glandei
tiroide, astfel că acesta se dezvoltă de regulă pe fond precanceros: guşa nodulară, tireoidita autoimună, struma
Haşimoto. Nodulii tiroidieni reprezintă entităţi frecvent întâlnite în practica medicală, majoritatea acestora fiind benigni
( numai 5-10% din cazuri reprezintă leziuni maligne). Totuşi, descoperirea clinică a unui nodul tiroidian ridică
suspiciunea de tumoră malignă, mai ales că în 95% din cazuri se prezintă sub această formă. Examenul clinic simplu

45
evidenţiază noduli la 4-7% din subiecţii examinaţi, frecvenţa crescând la 5-20% în zonele de guşă endemică. Frecvența
reală a nodulilor tiroidieni este semnificativ mai mare şi creşte cu vârsta, fapt evidenţiat de studii necroptice care arătau
frecvenţe de 40-50% (30-60%). Cancerul tiroidian reprezintă aproximativ 1% din totalul cazurilor de cancer în ţările
dezvoltate şi reprezintă cel mai frecvent tip de malignitate din cadrul sistemului endocrin. Este un cancer predominant
la sexul femenin, raportul femei/bărbaţi fiind de cca 7:1. Se întâlneşte în general la vârsta medie cu un maximum de
frecvenţă la 31-50 ani.
Actualitate
Studiul asupra formaţiunilor tumorale tiroidiene este motivat de mai multe considerente:
- în ultimii ani a fost semnalată creşterea permanentă a incidenţei formaţiunilor nodulare tiroidiene benigne şi
maligne;
- indicii morbidităţii prin cancer tiroidian variază în diferite ţări de la 0,8 la 9,4 la 100.000 populaţie la femei şi 0,6-
2,6 – la bărbaţi.
- formaţiunile nodulare tiroidiene sunt mai frecvente la sexul feminin şi se întâlnesc la toate grupele de vârstă;
raportul „femei/bărbaţi” a constituit 8:1 în 2008
- cancerul tiroidian este întâlnit cu frecvenţă crescută la copii şi tineri;
- diagnosticul cancerului tiroidian, mai ales a formelor înalt diferenţiate, prezintă dificultăţi. Erorile diagnostice
constituie 50%, iar 60% din cancere se depistează la st.III-IV. La stadiile iniţiale erorile diagnostice pot ajunge până la
80-100%.
Descrierea studiului
Studiul s-a desfăşurat în perioada ianuarie 2015 – decembrie 2015 în cadrul centrului medical privat “Sănătatea
Familiei”, or. Orhei. Lotul de studiu a fost format dintr-un număr de 474 pacienţi, care au fost investigaţi prin examen
clinic, ecografic și de laborator. Scopul acestei analize a fost acela de a determina frecvenţa starilor precanceroase a
glandei tiroide în populația generală şi de a corela rezultatele obţinute cu datele existente deja în literatura de
specialitate.
Caracteristica lotului de studiu – indicii medii(474 persoane):
 vârsta medie – 44,5±0,5 ani
 57 bărbaţi şi 417 femei, ce reprezintă respectiv 12% şi 88%.

Tabelul 1.
Structura lotului de studiu în funcţie de gen şi grupe de vârstă (abs, %)
Total Femei Bărbaţi
Vârsta(ani) Abs. % Abs. % Abs. %
10 - 19 14 2,95 12 2,88 2 3,51
20 – 29 64 13,50 57 13,67 7 12.28
30 – 39 148 31,23 131 31,41 17 29,82
40 – 49 146 30,80 127 30,46 19 33,33
50 – 59 73 15,40 65 15,59 8 14,04
60 – 69 29 6,12 25 5,99 4 7,02
Total 474 100 417 100 57 100

Caracteristici ecografice
Ecografia tiroidiană a fost efectuată la toţi pacienţii incluşi în studiu, fiind metoda prin care s-au obiectivat
prezenţa nodulilor tiroidieni, numărul, dimensiunea şi localizarea lor. Acest lucru s-a realizat folosind un ecograf GE
Logiq C5 Premium cu transductor şi videoprinter dotat cu sonde liniare cu freccvenţa de 7,5 Mhz şi cu o adâncime de
penetrare de 5-7 cm pentru examinare tiroidei în mod B şi Doppler. La pacienţii la care formaţiunile nodulare tiroidiene
au fost prezente în cadrul hipertiroidismului, ecografia a evidenţiat o structură hipoecogenă a parenchimului tiroidian,
cu o circulaţie intens evidenţiată Doppler. Formaţiunile nodulare, unice sau multiple, au fost evidenţiate la examenul
ecografic ca zone hipoecogene sau mixte, cu vascularizaţie periferică la examinarea Doppler.
La examenul ecografic 32 dintre pacienţi au prezentat guşã micronodularã (diametru nodul sub 1 cm) în timp ce 17
dintre aceştia au prezentat guşã macronodularã (noduli mai mari de 1 cm).

Tabel 2.
Repartiţia cazurilor diagnosticate în functie de dimensiunile nodulilor (micro/macronodulare)

Lotul de studiu Gusa macronodulara Gusa micronodulara

abs 474 17 32
% 100 3,59 6,75

46
 Guşile micronodulare au reprezentat 6.75% din numarul total de pacienti, iar macronodulare - 3,59%. Astfel
10,34% din lotul de studiu au fost diagnosticati cu patologie nodulara a glandei tiroide. Din numărul total a pacienților
cu noduli tiroidieni {49}, 27{55,1%} au un singur nodul, iar 22{44,9%}reprezintă gusa multinodulară. Raportat la lobul
tiroidian stâng în lobul tiroidian drept s-a găsit o tendinţã crescutã la nodularizare. Din totalul pacienţilor cu guşã
uninodularã 16{59,3%} pacienţi au prezentat nodularizare în lobul tiroidian drept în timp ce 11{40,7%} pacienţi au
prezentat nodularizare în lobul tiroidian stâng. Pacienţii de sex feminin au arãtat o predispoziţie în a dezvolta noduli
tiroidieni, ponderea acestora în eşantionul studiat fiind de 87,76 % (43) din cazuri în timp ce pacienţii de sex masculin
au fost în proproție de 12,24 % (6). Din punct de vedere al repartizãrii pe grupe de vârstã s-a constatat o creştere a
frecvenţei odatã cu înaintarea în vârstã, un maxim fiind inregistrat în intervalul de vârstã 51-60 de ani dupã care a fost
constatatã o scãdere progresivã (Tabel 3).

Tabel 3.
Repartiţia nodulilor tiroidieni pe grupe de vârstã
Total Femei Bărbaţi
Vârsta
Nr. cazuri % Nr. cazuri % Nr. cazuri %
(ani)
10 - 19 1 2,04 1 2,32 - -
20 – 29 4 8,16 3 6,98 1 16,67
30 – 39 8 16,33 7 16,28 1 16,67
40 – 49 11 22,45 10 23,26 1 16,67
50 – 59 15 30,61 13 30,23 2 33,33
60 – 69 10 20,41 9 20,93 1 16,67
Total
49 100 43 100 6 100

Pentru sexul feminin frecvenţa nodulilor tiroidieni a fost maximã pentru intervalul de vârstã 51-60 ani, fiind 30,23
% din totalul pacienţilor de sex feminin din eşantion.
Din alte modificari structurale ale glandei tiroide putem mentiona formatiunile chistice, hiperplazia de diferit grad
si hipoplazia glandei tiroide (tabel 4).

Tabel 4.
Caracteristica ecografica a modificarilor structurale a glandei tiroide in lotul de studiu
Total Femei Bărbaţi
Vârsta
Nr. cazuri % Nr. cazuri % Nr. cazuri %
(ani)
Noduli 49 10,34 43 10,31 6 10,53
Chist coloidal 114 24,05 105 25,18 9 15,79
Hipoplazie 12 2,53 12 2,88 - -
Hiperplazie gr.I-II 145 30,59 130 31,18 15 26,32
Hiperplazie gr.III-IV 52 10,97 48 11,51 4 7,02
Total
474 100 417 100 57 100
Analizând datele obținute, observăm modificări ecografice ale glandei tiroide la peste 78% din lotul de studiu,
reprezentate prin hiperplazii de diferit grad la 42,69% din femei, formațiuni nodulare la peste 10% din pacienți,
hipoplazie tiroidiana la 12 persoane (2,5%). In acelaș timp, la 18,94% femei și 40,34% bărbați aspectul ecografic al
glandei tiroide se incadra în limitele normale.
Date de laborator
Statusul hormonal (hipotiroidie, eutiroidie sau hipertiroidie) a fost apreciat la toţi pacienţii incluşi în studiu prin
dozarea hormonilor tiroidieni (fracţie liberă a T4 ) şi a hormonului hipofizar tireostimulant (TSH) în serul sangvin,
rezultând trei grupe de pacienţi: 392 cazuri cu eutiroidie (82,70%), 68 cazuri cu hipotiroidism (14,35%) şi 14 cazuri cu
hipertiroidism (2,95%). Structura pe sexe a loturilor de pacienţi a relevant o prevalenţă net superioară a sexului feminin
faţă de cel masculine în dereglările statusului hormonal.

47
 Tabel 5.
Statusul hormonal în lotul de studiu.

Total Femei Bărbaţi

Vârsta
Nr. cazuri % Nr. cazuri % Nr. cazuri %
(ani)
Eutiroidie 392 82,70 341 81,77 51 89,47
Hipotiroidie 68 14,35 64 15,35 4 7,02
Hipertiroidie 14 2,95 12 2,88 2 3,51
Total
474 100 417 100 57 100

Din totalul pacienţilor cu noduli tiroidieni, 27(55,1%) au prezentat eutiroidie, în timp ce 7(14,3%) pacienţi au
prezentat hipertiroidie şi 15(30,6%) pacienţi au prezentat hipotiroidie.
Caracterul autoimun
Prezenţa procesului autoimun la nivelul glandei tiroide a fost obiectivatã prin dozarea anticorpilor anti
tireoglobulinã şi anti tireoperoxidazã. Autoimunitatea tiroidianã a fost asociatã cu boala nodularã tiroidianã la 21 de
pacienti.
Tabel 6.
Corelarea cazurilor cu noduli tiroidieni în functie de statusul autoimun

Prezenta
% Absenta nodulilor %
nodulilor
Tireoidita autoimuna 21 4,43 48 10,12
Gusa endemica 11 2,32 35 7,38
Hiperplazie difuza 12 2,53 185 39,03
Tireotoxicoza autoimuna 5 1,05 4 0,84

Concluzii
- Studiul clinic realizat pe un lot de 474 pacienţi examenaţi în Centrul Medical Privat “Sanatatea Familiei”, or.
Orhei în perioada ianuarie 2015 – decembrie 2015 a evidenţiat o pondere mai mare a starilor precanceroase la pacienţii
de sex feminin (88,7%) faţă de cei de sex masculin.
- Cea mai mare parte a cazurilor s-au asociat cu nivele normale ale TSH. Din totalul pacienţilor 82,7 % au
prezentat eutiroidie, 14,35 % au avut hipotiroidism şi în 2,95 % din cazuri au fost diagnosticaţi cu hipertiroidism.
- În studiul nostru 17,5 % (83/474) din pacienţi au prezentat valori crescute ale nivelelor anticorpilor anti
tirozinperoxidază şi antitiroglobulină şi dintre aceştia majoritatea au fost femei (92,77%).
- Frecvenţa bolii nodulare tiroidiene atinge un maxim în intervalul de vârstã 51-60 de ani pentru ambele sexe
după care se înregistrează o scădere progresivã.
- Autoimunitatea este implicată într-un procent important în nodularizarea ţesutului tiroidian.
- Managementul depistarii precoce a starilor precanceroase a glandei tiroide include 2 etape: depistarea cazurilor
noi de disfunctii tiroidiene prin examinarea persoanelor din grupul de risc; monitorizarea la fiecare 6 luni a persoanelor
cu diferite patologii benigne a glandei tiroide (ecografie, TSH, freeT4, antiTPO).

Bibliografie:

1. Abalovich M., Amino N.,. Barbour L. A. et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: An Endocrine
Society Clinical Practice Guidline. The journal of clinical Endocrinology & Metabolism. August 2007.
2. Alexander EK, Hurwitz S, Heering JP, Benson CB, Frates MC, Doubilet PM, Cibas ES, Larsen PR, Marqusee E. Natural history of benign
solid and cystic thyroid nodules, Ann Intern Med 2003,138:315-318.
3. Balasubramanian SP, Thomas WEG. Thyroid neoplasms (including the solitary nodule). Surgery, 2006, 25:11, p. 482-86.
4. Cooper et al. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated
Thyroid Cancer. Thyroid 2009, 19(11), 1167-1210.
5. David S. Cooper. Subclinical Hypothyroidism. The new England Journal of Medicine. Vol. 345, No.4, 2001.
6. DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU – World Health Organization Classification of Tumors, Pathology & Genetics, Tumours of Endocrine
Organs, IARC Press, Lyon, 2004, 51-93.
7. Kahaly GJ., Dillmann WH. Thyroid Hormone Action in the Hart. Endocrine Reviews 2005, 26(5): 704-728.
8. Oberg K, Kvols L., Caplin M. – Consensus report on the use of somatostatin analogs for the management of neuroendocrine tumors. Ann
Oncology 2004, 15(6); 966-973.
9. Surks M. I., Ortiz E., Daniels G. H.. Subclinical thyroid disease. Scientific Rewiew and Guidlines for Diagnoses and Management. January
14, 2004; Vol. 291, No. 2.
10. Tews M. C., Shah S. M.. Hypothyroidism: Mimicker of common complaints. Emergency medicine clinics of North America. 23, 2005.
11. Vărcuş F – Nodulul tiroidian: etiopatologie, diagnostic, tratament. Ed. Artpress, Timişoara, 2008, p. 18-19, 28-29.
12. Zbranca E. – Endocrinologie: Ghid de diagnostic şi tratament în bolile endocrine, ediţia a III-a, Ed. Polirom, 2008, p. 104-113, 160-161.
48
 Bodrug Nicolae doc.hab.şt.med., prof.univ., Botezatu Adriana, Antonova Natalia,
Luca Ecaterina, Botnari Cristina, Branişte Cristina, Spînu Ana USMF “N.Testemiţanu”, Republica Moldova

ROLUL CLASIFICĂRII OLGA ÎN GASTRITA CRONICĂ ATROFICĂ

THE ROLE OF OLGA CLASSIFICATION IN CHRONIC ATROPHIC GASTRITIS
Summary: Atrophic gastritis (resulting mainly from long-standing Helicobacter pylori
infection) is a major risk factor for (intestinal-type) gastric cancer development
and the extent/topography of the atrophic changes significantly correlates with the degree of cancer risk.
The current format for histology reporting in cases of gastritis fails to establish an immediate link between
gastritis phenotype and risk of malignancy. The histology report consequently does not give clinical practitioners
and gastroenterologists an explicit message of use in orienting an individual patient’s clinical management.
Building on current knowledge of the biology of gastritis and incorporating experience gained worldwide by
applying the Sydney System for more than 15 years, an international group of pathologists (Operative Link for
Gastritis Assessment) has proposed a system for reporting gastritis in terms of stage (the OLGA staging system).
Gastritis staging arranges the histological phenotypes of gastritis along a scale of progressively increasing gastric
cancer risk, from the lowest (stage 0) to the highest (stage IV). This tutorial aims to provide unequivocal
information on how to consistently apply the OLGA staging system in routine diagnostic histology practice.
Key – words: atrophic gastritis, Helicobater pylori, cancer risk, staging system

РОЛЬ КЛАССИФИКАЦИЙ OLGA В ХРОНИЧЕСКИХ АТРОФИЧЕСКИХ ГАСТРИТОВ

Резюме: Атрофический гастрит (в основном в результате давнего хеликобактерной инфекция)
является основным фактором риска развития рака кишечного типа) развития рака желудка (и степень /
топография атрофических изменений значительно коррелирует со степенью риска развития рака).
Существующий формат гистологической классификации гастрита не может установить
непосредственную связь между фенотипом гастрита и риском развития злокачественных
новообразований. Гистология, следовательно, не дает клинической практике явное применение в
ориентировании клинического лечения отдельного пациента. Основываясь на современных знаниях
биологии гастрита и включяя опыт, накопленный во всем мире путем применения системы Сидней в
течение более чем 15 лет, международная группа патологов (Оперативный Link для Гастрит оценки)
предложили систему отчетности гастрита с точки зрения этапа развития( ОЛЬГА). Классификация
гастрита организовывана по гистологическим фенотипом, по шкале постепенно увеличивается риск
развития рака желудка, от самого низкого (стадия 0) до самого высокого (стадия IV). Это научная работа
призвана обеспечить однозначную информацию о том, как последовательно применять систему
определения стадии ОЛЬГА в рутинной диагностической практике.
Ключевые слова: атрофический гастрит, хеликобактер пилори, риск развития рака, система
стадирования.

1. Introducere
Gastrita cronică (asociată cu Helicobacter pylori) este un pas crucial în istoria naturală a oncogenezei gastrice și
legătura epidemiologică cu carcinomul gastric este bine stabilit [1,2]. Endoscopia gastro-intestinală superioară cu
prelevarea de probe bioptice este procedura de diagnostic definitiv de fiecare dată când este suspectată o stare
canceroasă. Utilizarea sa, pentru prevenirea secundară a cancerului gastric (CG) este în general limitată din cauza
invazivităţii metodei și a costului, dar pentru pacienții cu risc ridicat selectat rămâne singura strategie disponibilă [3,4].
În timp ce multe aspecte ale patologiei gastritelor rămân să fie elucidate, un bagaj mare de informații indică faptul
că atrofia gastrică este singurul, cel mai puternic predictor pentru debutul CG tip intestinal [5-9]. Metaplazia intestinală,
în general, considerată ca fiind " terenul de cancerizare " în mucoasa gastrică și, la nivel celular, glandele intestinale
furnizează substratul celular pe care neoplazia gastrică non-invazivă (NGN) se dezvoltă [10,11]. Există unele dovezi
care arată că, metaplazia intestinală poate fi reversibilă (prin compensarea infecției cu H. pylori sau aplicarea de
strategii chemoprevenţie), dar șansele de abordare în progresia cancerului la NGN sunt considerabil mai mici, și că,
NGN de înaltă calitate va evolua în adenocarcinom invaziv este o certitudine virtuală [9].
În ciuda la o amplă consistență adusă de Sistemul Sydney şi actualizarea versiunii în 1996 la Houston,
nomenclatura frecvent utilizată pentru gastrită este contradictorie şi individuală, iar non-standardele de histology pentru
gastrită, sunt încă utilizate pe scară largă, spre ajutorul medicilor [12-15]. Mulți practicanți nu sunt în măsură de a
percepe riscul de dezvoltare a cancerului diferit, la cei cu "gastrita atrofică multifocală "," gastrita predominant în corp",
sau " gastrita cronică activă cu H. pylori predominant antrală ", și chiar și specialiștii bine informați, sunt adesea
frustraţi de o terminologie, care face dificilă identificarea candidaților pentru supraveghere endoscopică [1,7,13,15-18].
Bazându-ne pe cunoștințele actuale a istoriei naturale a gastritelor şi riscul de cancer asociat, un grup internaţional
de gastroenterologi și morfopatologi au propus un system ((the Operative Link for Gastritis Assessment [OLGA])

49
pentru identificarea gradului gastritelor (the OLGA stadialization system), care organizează fenotipuri histologice ale
gastritelor, pe o scară de la creșterea progresivă a riscului CG, de la cel mai mic (gradul OLGA 0) la cel mai înalt
(OLGA gradul IV) [19,20].
Stadiile gastritelor rezultă din combinarea gradului de extindere a atrofiei (histologic marcată), cu locația sa
topografică (care rezultă din protocolul de cartografiere) [26]. În conformitate cu recomandările Sydney, montarea
Sistemului OLGA include, de asemenea, informații cu privire la etiologia probabilă a bolii inflamatorii gastrice (de
exemplu H. pylori, autoimună, etc).

2. Definirea atrofiei mucoasei gastrice

Probele bioptice gastrice (de la adolescenți și adulți) prezintă populații diferite de glande (mucosecretoare sau
oxynticice), caracteristice pentru compartimentul funcțional (antru sau corp) din care au fost obținute specimen (adică
"glande proprii") [27,28] (fig. 1). Din când în când, focare de celule metaplastice mici (caliciforme) pot fi întâlnite, în
special în epiteliul foveolar, dar densitatea totală a glandelor corespunzătoare nu este afectată. În mucoasa gastrică,
atrofia este definită ca "pierderea glandelor corespunzătoare ". Fenotipuri diferite de transformare atrofică pot fi
întâlnite, și anume: (A) dispariție evidentă a unităților glandulare asociate cu expansiuni (fibrotice) a laminei propria.
Astfel de rezultate sunt în situația unei mase glandulare reduse, dar nu implică nici o modificare a epiteliului original,
fenotip (fig. 1); (B) înlocuirea metaplazică a glandelor native cu glande cu un nou aranjament celular (= intestinală și /
sau metaplazie pseudopylorică). Numărul de glande nu este în mod necesar mai mic, dar înlocuirea metaplazică a unor
glande originale duce la o populație mai mică de glandele native (care sunt "adecvate" pentru compartimentul luat în
considerare). O astfel de condiție este, de asemenea, în concordanță cu definiția generală a "pierderii de glande
adecvate" (Fig. 1).
Uneori (în special H. pylori gastrita asociate), inflamație severă face imposibilă determinarea dacă glande care
"par a fi pierdute" sunt pur și simplu ascunse prin infiltratul inflamator sau dacă au cu adevărat dispărut. În astfel de
cazuri, un diagnostic temporar de "indefinită pentru atrofie "poate fi făcută, amânând judecata finală până când
inflamația și-a rezolvat (de exemplu, după eradicarea H. pylori). Această categorie "nedeterminată", a împrumutat din
clasificarea neoplaziei intra-epiteliale (displazie) în tractul gastrointestinal şi nu este destinat să reprezinte o entitate
biologică [28].
În ton cu criteriile menționate mai sus, un grup internaţional de morfopatologi (Atrofy club) au aranjat un spectru
histologic al modificărilor atrofice într-o clasificare formală (tabelul 1). După testarea cazurilor în timp real, coerența
interobservatorilor în recunoașterea / notarea leziunilor atrofice a fost considerată mai mult decât adecvată [28].

3. Stadializarea gastritelor: sistemul OLGA

Gastrita poate fi interpretată în două etape diferite: (a) nivelul de bază, reprezentat de leziunile elementare; și (b)
nivel ierarhic superior (ca o "boala de stomac" propriu-zisă) în funcție de amploarea și distribuția topografică a diferitor
leziuni elementare.
În 1955, Basin Morson a spus că, "incidența și amploarea metaplaziei intestinale sunt cele mai mari în stomac,
dacă conțin carcinoame și mai puțin în cele cu ulcerduodenal, în caz de ulcer gastric - intermediar de poziţie". Correa a
demonstrat ulterior că zonele inconsistente schimbări atrofice-metaplazice în antru și mucoasa oxyntică (adică gastrită
atrofică multifocală) coexistă frecvent cu ulcer gastric, creând setarea cea mai frecventă de carcinom gastric [16,29,30].
Bazându-ne pe presupunerea că, de distribuția topografică şi gradul atrofiei, depinde situația clinico-biologică
(asocierea unui risc diferit de cancer), Sistemul Sydney Houston-actualizat stabileşte mai multe probe de biopsie care
trebuie obținute, pentru a explora diferite compartimente ale mucoasei [13]. Diferite locații de biopsii au fost sugerate în
literatura de specialitate internațională a cartografiei mucoasei, toate în concordanță cu presupunerea generală că, atât
mucoasa oxyntică, cât și antrală, trebuie să fie "explorată", și luând în considerare și incisura angularis - "foarte
informativă", în scopul stabilirii unui debut precoce de transformare atrofic-metaplazică [24]. Propunerea a sistemului
OLGA (în principiu, în concordanță cu protocolul de biopsie Houston-actualizat [13]) constă în recomandarea, a cel
puțin, cinci probe de biopsie de la: (1) curbura mare şi mică a porţiunii antrale distalr (A1-A2 = mucoasa secretorie de
mucus); (2) curbura mică de la incisura angularis (A3), unde pot să apară cele mai precoce schimbări atrofic-
metaplazice; și (3) peretele anterior și posterior a regiunii proximale a corpului (C1-C2 = mucoasa oxyntică) (Fig. 2).

4. Cum se aplică sistemul de stadializare OLGA pentru gastrită

Sistemul de stadializare OLGA integrează experiențele de mai sus într-o propunere convenită la nivel internațional.
Sistemul utilizează atrofia gastrică ca marcarea progresiei leziunii bolii. Stadiul de gastrită este obținut prin combinarea
extinderii atrofiei gradată histologic cu topografia atrofiei identificată prin multiple biopsii (Fig. 3).
Sistemul de stadializare OLGA include, de asemenea, informația etiologiei, care poate fi obținută din probe de
țesut disponibil (adică infecţie cu H. pylori; boli autoimune, etc.).

50
 5. Concluzii
Experiența recentă sugerează că, stadializarea gastritelor poate permite o indicație sigură a riscului de cancer la
pacienți. În cazul în care acest lucru este confirmat, am putea fi în măsură să-l adăugăm la diagnosticul patomorfologic
şi destul de relevant clinic pentru a ajuta medicul să dezvolte un plan clinic, serologic sau de management endoscopic
adaptat fiecărei patologii în parte.

Fig. 1. Unități glandulare normale și atrofice în stomac. 1: glanda mucosecretoare normală. Structura glandulară este
formată din celule mucosecretorii (linie galbenă). În acest sens, ca și în toate celelalte structuri glandulare, atât stratul
superficial cât și zona proliferativă sunt reprezentate ca o linie roz. 2: atrofie non-metaplazică într-o glandă mucosecretorie:
numărul de spire glandulare scade și profilul glandei a devenit mai simplă (restrânsă) și nu atinge stratul mucos al regiunii
fundice. 3: atrofie metaplazică (metaplazie intestinală): profilul glandular este simplificat, arătând ca o criptă intestinală
(epitelii intestinalizate sunt reprezentate ca linii de albastru deschis). 4: glanda oxyntică normală (profil verde). 5: atrofie non-
metaplazică într-o glandă oxyntică: profilul glandei este mai scurt, iar structura tubulară nu ajunge în partea de jos a stratului
mucos. 6: metaplazie pseudopylorică în glanda oxyntică: porţiunea parietală și celulele principale (linie verde) se înlocuiesc cu
epiteliu mucosecretor (linie galbenă, la fel ca în glandele antrale). Intestinalizarea unei glande oxyntice native este similară cu
cea prezentată pentru glandele mucosecretorii (a se vedea 3).

Fig. 2. Protocol de prelevare a probelor de biopsie gastrică Fig.3 Stadializarea OLGA

Bibliografie:

[1] Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S, Matsumura N, Yamaguchi S, Yamakido M, et al. Helicobacter pylori infection and the development
of gastric cancer. N Engl J Med 2001;345:784–9.
[2] Correa P. The biological model of gastric carcinogenesis. IARC SciPubl 2004:301–10.
[3] Pasechnikov V, Chukov SZ, Kotelevets SM, Mostovov AN, Mernova VP, Polyakova MB. Invasive and non-invasive diagnosis of
Helicobacter pylori-associated atrophic gastritis: a comparative study. Gastroenterology 2005;40:297–301.
[4] Rugge M. Secondary prevention of gastric cancer. A matter of definitions. Gut 2007;56:1646–7.
[5] Filipe M, Munoz N, Matko I, Kato I, Pompe-Kirn V, Jutersek A, et al. Intestinal metaplasia types and the risk of gastric cancer: a cohort
study in Slovenia. Int J Cancer 1994;57:324–9.
[6] Sipponen P, Riihela M, Hyv¨arinen H, Sepp¨al¨a K. Chronic nonatropic (‘superficial’) gastritis increases the risk of gastric carcinoma. A
case–control study. Scand J Gastroenterol 1994:29.

51
 [7] Miehlke S, Hackelsberger A, Meining A, Hatz R, Lehn N, Malfertheiner P, et al. Severe expression of corpus gastritis is characteristic in
gastric cancer patients infected with Helicobacter pylori. Br J Cancer 1998;78:263–6.
[8] Cassaro M, Rugge M, Gutierrez O, Leandro G, GrahamDY, Genta RM. Topographic patterns of intestinal metaplasia and gastric cancer.
Am J Gastroenterol 2000;95:1431–8.
[9] Rugge M, Cassaro M, Di Mario F, Leo G, Leandro G, Russo VM, et al. Interdisciplinary Group on Gastric Epithelial Dysplasia (IGGED).
The long term outcome of gastric non-invasive neoplasia. Gut 2003;52:1111–6.
[10] Stemmermann G. Intestinal metaplasia of the stomach. A status report. Cancer 1994;74:556–64.
[11] Garcia S, Park HS, Novelli M, Wright NA. Field cancerization, clonality,and epithelial stem cells: the spread of mutated clones in
epithelial sheets. J Pathol 1999;187:61–81.
[12] Price A. The Sydney System: histological division. J Gastroenterol Hepatol 1991;6:209–22.
[13] Dixon M, Genta RM, Yardley JH, Correa P. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop
on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994. Am J Surg Pathol 1996;20:1161–81.
[14] Genta R. Recognizing atrophy: another step toward a classification of gastritits. Am J Surg Pathol 1996;20(Suppl. 1):S23–30.
[15] Dixon M, Genta RM, Yardley JH, Correa P. Histological classification of gastritits and Helicobacter pylori infection: an agreement at last?
The International Workshop on the Histopathology of Gastritis. Helicobacter 1997;2(Suppl. 1):S17–24.
[16] Correa P. Chronic gastritis: a clinico-pathological classification. Am J Gastroenterol 1988;83:504–9.
[17] Whitehead R. The classification of chronic gastritis: current status. J Clin Gastroenterol 1995;21(Suppl. 1):S131–4.
[18] Meining A, Riedl B, Stolte M. Features of gastritits predisposing to gastric adenoma and early gastric cancer. J Clin Pathol 2002;55:770–3.
[19] Rugge M, Genta RM, OLGA-Group. Staging gastritis: an international proposal. Gastroenterology 2005;129:1807–8.
[20] Rugge m, Genta RM. Staging and grading of chronic gastritis. Hum Pathol 2005;36:228–33.
[21] Desmet V, Gerber M, Hoofnagle JH, Manns M, Scheuer PJ. Classification
of chronic hepatitis: diagnosis, grading and staging. Hepatology 1994;19:1513–20.
[22] UICC. TNM classification of malignant tumours. 2002.
[23] Sipponen P, Stolte M. Clinical impact of routine biopsies of the gastric antrum and body. Endoscopy 1997;29:671–8.
[24] Rugge M, Cassaro M, Pennelli G, Leandro G, Di Mario F, Farinati F. Atrophic gastritis: pathology and endoscopy in the reversibility
assessment. Gut 2003;52:1387–8.
[25] Guido M, Rugge M. Liver biopsy sampling in chronic viral hepatitis. Semin Liver Dis 2004;24:89–97.
[26] Genta R. Gastritis on the stage. Adv Anat Pathol 2007;14:233.
[27] Ruiz B, Garay J, Correa P, Fontham ET, Bravo JC, Bravo LE, et al. Morphometric evaluation of gastric antral atrophy: improvement after
cure of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 2001;96: 3281–7.
[28] Rugge M, Correa P, Dixon MF, Fiocca R, Hattori T, Lechago J, et al. Gastric mucosal atrophy: interobserver consistency using new
criteria for classification and grading. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1249–59.
[29] Sipponen P, Sepp¨al¨aK, A¨arynen M, Helske T, Kettunen P. Chronic gastritis and gastroduodenal ulcer: a case control study on risk of
coexisting duodenal or gastric ulcer in patients with gastritis. Gut 1989;30:922–9.
[30] Graham D. Helicobacter pylori infection in the pathogenesis of duodenal ulcer and gastric cancer: a model. Gastroenterology
1997;113:1983–91.

Sanda Buruiană – asistent universitar, Catedra Oncologie, Hematologie şi Radioterapie ,

USMF „Nicolae Testemiţanu", Republica Moldova

ASPECTE CLINICE, HEMATOLOGICE ŞI IMUNOHISTOCHIMICE ALE

LIMFOAMELOR NON-HODGKIN LIMFOCITARE DIN LIMFOCITE MICI
CLINICAL, HEMATOLOGIC AND IMMUNOHISTOCHEMICAL ASPECTS OF LYMPHOCITARY
NON-HODGKIN’S LYMPHOMAS
Summary: The clinical, hematologic and immunohistochemical aspects of non-Hodgkin’s lymphomas were
studied in a group of 28 patients with the age range of 37-71 years old. The disease developed and prevailed in
patients over 50 years old. The diagnosis was established by morphologic and immunohistochemical analyses,
which proved to be CD19, CD20,CD5 and CD23 – pozitive. The primary tumor focus developed more frequently
in the peripheral lymph nodes (50,0%) and in spleen (32,2%). During the generalization the bone marrow was
frequently impaired (95%). In the majority of cases the IPI values were of highly negative risk and correlated
with the survival rates, which constituted 87.3% within 3 years and 65.1% within 5 years.
Key words: non-Hodgkin’s lymphoma, immunohistochemistry, clinical, hematological.

КЛИНИЧЕСКИЕ, ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИС-

ТИКИ ЛИМФОМЫ NON – HODGKIN ЛИМФОЦИТАРНАЯ ЛИМФОМА С МЕЛКИМИ КЛЕТКАМИ
Резюме: Были рассмотрены клинические, гематологические и иммуногистохимическое анализы 28
пациентов с неходжкинской лимфомой (НХЛ), малых лимфоцитов 37 лет до 71 лет. Болезнь была
разработана преобладая у взрослых и у людей в возрасте старше 50 лет (89,3%). Диагноз был
подтвержден и иммуногистохимические показатели CD19, CD20, CD5 и CD23 были положительными.
Первичная опухоль чаще вырастает в лимфатических узлах (50,0%) и селезенки (32,2%). При
постановке диагноза преобладали обобщенные стадии заболевания. В ходе обобщения часто была
затронута кости (95%). IPI в большинстве случаев был высокий риск и отрицательно коррелирует с
выживаемостью что намекает на то что в течение 3-х лет было 87,3%, а за 5 лет - 65,1%.
Ключевые слова: неходжкинская лимфома, иммуногистохимия, клиническая гематология.

52
 Actualitatea temei
În ultimele variante ale Clasificării Internaţionale a tumorilor ţesutului hematopoietic şi limfatic propusă de OMS
(2001 (1), 2008) (2, 3) limfomul limfocitar din limfocite mici este descris împreună cu leucemia limfocitară cronică
reieşind din considerentele că substratul morfologic, datele imunohistochimice sunt identice şi nu pot fi acceptate ca
criteriu de diagnostic diferenţial dintre aceste două boli limfoproliferative (4).
Autorii Clasificării OMS propun de stabilit diagnosticul de limfom limfocitar din limfocite mici în baza studierii
tabloului histologic al ţesutului afectat, absenţei afectării măduvei oaselor şi lipsei celuleor tumorale în sângele
periferic. Cazurile cu infiltraţia ganglionilor limfatici, splinei sau măduvei oaselor fără limfocitoză în sângele periferic
de asemenea se clasifică ca limfom limfocitar din limfocite mici.
Nu se exclude că studierea mai profundă a aspectelor clinico-hematologice va evidenţia unele semne de confirmare a
diagnosticului de limfom limfocitar din limfocite mici ce va permite de a elabora tratament diferenţiat pentru acest limfom.
Scopul acestei lucrării constă în studierea aspectectelor clinice, hematologice şi imunohistochimice ale limfomului
limfocitar din limfocite mici.
Materiale şi metode
Datele clinice, hematologice şi imunohistochimice ale limfomului non-Hodgkin limfocitar din limfocite mici au
fost studiate la 28 pacienţi.
Identificarea acestei variante de LNH s-a efectuat în conformitate cu Clasificarea Internaţională histologică şi
citologică a patologiilor tumorale ale ţesutului hematopoietic şi limfatic propusă de OMS în anul 2008. În acest scop au
fost utilizate metode histologice şi imunohistochimice ale bioptatului ganglionilor limfatici şi altor ţesuturi afectate.
Stadiul bolii a fost determinat în conformitate cu Clasificarea Clinică Internaţională elaborată în Ann-Arbor (SUA,
1971). În scopul stadializării procesului tumoral au fost utilizate metode clinice şi paraclinice.
Semnele clinice au cuprins anamneza şi examenul fizic complet, semnele de intoxicare generală „B”, simptomele
de debut, factorii de prognostic pe baza cărora s-a format IPI (Indexul prognostic internaţional), statusul de performanţă
clinică ECOG (the Eastern Cooperative Oncology Group). Pentru determinarea gradului de răspândire a procesului
tumoral au fost folosite examenul ultrasonografic, radiografie pulmonară cu tomografia mediastinului. Pentru depistarea
afectării stomacului şi intestinului au fost efectuate examenul radiologic şi endoscopic (fibrogastroduodenoscopia şi
fibrocolonoscopia), fibroepifaringoscopia la prezenţa semnelor de afectare a nasofaringelui.
Examenul hematologic a inclus analiza generală a sângelui, mielograma (punctatul măduvei oaselor) şi
investigarea histologică a măduvei oaselor obţinută prin trepanobiopsia osului iliac.
Calcularea termenilor de supravieţuire a pacienţilor a fost efectuată conform recomandărilor OMS(1979) pe baza
metodei life-table de formare a curbelor de supravieţuire propusă de Kaplan E. şi Meier P. (5).
Rezultate şi discuţii.
Diagnosticul de LNH limfocitar din limfocite mici a fost stabilit histologic şi imunohistochimic. Celulele limfoide
au fost puţin mai mari comparativ cu limfocitele mici cu creştere difuză. La examenul imunohistochimic au fost
depistate CD19 şi CD20 pozitive, care au confirmat apartenenţa liniei B-limfocitară cu CD5 şi CD23pozitive . Acest
complex imunologic este caracteristic pentru LNH limfocitar din limfocite mici. . Aspectele clinice, hematologice şi
imunohistochimice ale limfomului non-Hodgkin limfocitar din limfocite mici au fost studiate la 28 pacienţi (15 bărbaţi
şi 13 femei) în vârsta de la 37 de ani până la 71 de ani. Vârsta medie a bolnavilor a constituit 60 de ani. Repartizarea
pacienţilor cu LNH limfocitar din limfocite mici în funcţie de vârstă şi sex a arătat că au predominat bolnavii cu vârsta
de peste 50 de ani, preponderent cu vârsta 50-60 de ani (75,0%). Rar această variantă s-a dezvoltat la persoanele cu
vârsta 30-49 de ani şi de peste 70 de ani (10,7% şi 14,3% respectiv). Până la vârsta de 30 de ani LNH limfocitar din
limfocite mici n-a fost diagnosticat nici într-un caz (tab. 1).
Tabelul 1
Distribuirea pacienţilor cu LNH limfocitar din limfocite mici în funcţie de vârstă şi sex
Sexul bolnavilor
Numărul de Frecvenţa
Vârsta (ani) bărbaţi femei
bolnavi (%)
abs. (%) abs. (%)
Până la 19 ani - - - -
20 – 29 - - - -
30 – 39 1 3,6 - 1 (100)
40 – 49 2 7,1 2 (100) -
50 – 59 10 35,7 5 (50,0) 5 (50,0)
60 – 69 11 39,3 5 (45,5) 6 (54,5)
70 – 80 4 14,3 3 (75,0) 1 (25,0)
Total 28 100 15 (53,6) 13 (46,4)

Evaluarea localizării focarului tumoral primar a arătat că la jumătate din pacienţi (50,0%) debutul LNH a avut loc
în ganglionii limfatici, preponderent - periferici (32,1%). Atrage atenţia afectarea primară frecventă a splinei (32,1%).

53
 Mai rar debutul LNH limfocitare din limfocite mici a avut loc în ganglionii limfatici abdominali (14,3%) şi
amigdala nazofaringiană (10,7%). Foarte rar această variantă s-a dezvoltat primar în alte organe şi ţesuturi (tab. 2).

Tabelul 2
Distribuirea pacienţilor cu LNH limfocitar din limfocite mici în funcţie de localizarea focarului tumoral primar
Localizarea focarului tumoral primar Numărul de bolnavi
abs. %
Ganglionii limfatici: 14 50,0
periferici 9 32,1
abdominali 4 14,3
mediastinali 1 3,6

Splina 9 32,1
Amigdala nazofaringiană 3 10,7
Glanda salivară 1 3,6
Intestinul subţire 1 3,6
Total 28 100

Majoritatea pacienţilor (82,2%) au fost diagnosticaţi în stadiile generalizate, preponderent stadiul IV(78,6%). Doar
în 3 cazuri la momentul stabilirii diagnosticului au fost determinate stadiile locale(tab. 3).
Tabelul 3
Distribuirea pacienţilor cu LNH limfocitar din limfocite mici în funcţie de stadiul clinic
Stadiul clinic Numărul de bolnavi
abs. %
I - -
IE 1 3,6
II - -
II E 2 7,1
III 2 7,1
III E 1 3,6
IV 22 78,6
Total 28 100

Atrage atenţia că stadiile locale au fost constatate doar în cazurile de debut extranodal al LNH limfocitar din
limfocite mici (splină, glanda salivară, intestin – câte 1 pacient). Toţi pacienţii cu afectarea primară a ganglionilor
limfatici, amigdala nazofaringiană şi 8 din 9 – 88,9% cazuri cu debut în splină au fost diagnosticaţi în stadiile
generalizate (tabelul 4).
Tabelul 4
Distribuirea pacienţilor cu LNH limfocitar din limfocite mici în funcţie de localizarea focarului
tumoral primar şi stadiul clinic
Localizarea focarului Numărul de Stadiul clinic
tumoral primar bolnavi I II III IV
abs. (%) abs. (%) abs. (%) abs. (%)
Ganglionii
limfatici: 14 - - 2 (14,3) 12(85,7)
periferici 9 - - 1 (11,1) 8 (88,9)
abdominali 4 - - 1 (25,0) 3 (75,0%)
mediastinali 1 - - - 1 (100)

Splina 9 - 1 (11,1) - 8 (88,9)

Nazofaringe 3 - - 1 (33,3) 2 (66,7)
Glanda salivară 1 - 1 (100) - -
Intestinul subţire 1 1 (100) - - -
Total 28 1 (3,6) 2 (7,1) 3 (10,7) 22 (78,6)

54
 Astfel se poate de menţionat că această variantă are o tendinţă de generalizare rapidă a procesului
tumoral.Simptomele de intoxicare generală au avut loc doar la 6 (21,4%) pacienţi dintre care unul a fost în stadiul III şi
5-în stadiul IV. S-a observat că simptomele de intoxicare au fost înregistrate în cazurile de afectare primară a
ganglionilor limfatici-3 bolnavi, a splinei-2 bolnavi şi a amigdalei nazofaringiene-1 bolnav. Simptomele de intoxicare
generală s-au manifestat prin pierdere în greutate-la 3 pacienţi, transpiraţie abundentă-la 2 bolnavi şi febră-într-un caz.
Până la stadiul II al maladiei au fost urmăriţi 27 de bolnavi. La majoritatea pacienţilor (24 din 27 – 88,9%) – la
etapele iniţiale în procesul tumoral au fost afectaţi ganglionii limfatici din zonele vecine. A lipsit afectarea ganglionilor
limfatici regionali doar la 3 (11,1%) bolnavi cu afectarea primară a splinei.
La pacienţii urmăriţi mai mult de stadiul II (25 bolnavi) în scurt timp după apariţia ganglionilor limfatici regionali
în 22 (88,0%) cazuri au fost determinate metastaze în ganglionii limfatici la distanţă. La 3 (12%) bolnavi după afectarea
ganglionilor limfatici din zonele vecine LNH s-a răspândit extranodal fără să fie interesaţi ganglionii limfatici la
distanţă (tabelul 5). În 2 cazuri a avut loc afectarea primară a splinei, iar la 1 pacient – mediastinul.
Tabelul 5
Frecvenţa afectării diverselor grupuri de ganglioni limfatici şi zone extranodale după sau fără metastaze
în ganglionii limfatici regionali în funcţie de localizarea focarului primar
Localizarea Numărul Frecvenţa Localizarea focarului tumoral primar
metastazelor de bolnavi % Ganglionii limfatici Splina Amigdala
extranodale abs. (%) nazofarin-
periferici medi- abdo-
giană
abs. (%) astinali minali
abs. (%)
abs.(% abs. (%)
Ganglionii limfatici
la distanţă după 19 76,0 9 - 4 3 (37,5) 3
metastazele în (100) (100) (100)
zonele vecine de
ganglioni limfatici
Ganglionii limfatici
la distanţă fără 3 12,0 - - 3 (37,5) -
afectarea
ganglionilor
limfatici regionali
Zonele extranodale
după afectarea 3 12,0 - 1 - 2 (25,0) -
ganglionilor (100)
limfatici regionali
fără cei de la
distanţă
În total 25 100 9 1 4 8 3
(100) (100) (100) (100) (100)

Astfel în cazurile de afectarea primară a ganglionilor limfatici periferici, abdominali, amigdalei nazofaringiene a avut loc
o consecutivitate în răspândire a procesului tumoral: iniţial au fost afectaţi ganglionii limfatici regionali, ulterior cei de la
distanţă. În cazurile LNH cu afectarea primară a splinei această consecutivitate a lipsit. Din 8 bolnavi cu LNH lienale doar la 3
pacienţi procesul tumoral s-a răspândit în ganglionii limfatici regionali apoi în acei de la distanţă. În 3 cazuri au fost afectaţi
ganglionii limfatici de la distanţă fără ganglionii limfatici regionali, iar la 2 bolnavi după afectarea ganglionilor limfatici
regionali au apărut metastaze extranodale fără afectarea ganglionilor limfatici la distanţă.
Se poate de constatat că în procesul de generalizare a procesului tumoral aproximativ cu aceeaşi frecvenţă au fost
afectaţi ganglionii limfatici cervicali, axilari şi inghinali (80%, 72% şi 72% respectiv), după care au urmat ganglionii
limfatici abdominali (48%). Mai rar au fost determinate metastaze în ganglionii limfatici mediastinali (28%) (tabelul 6).
Tabelul 6
Frecvenţa metastazelor în diverse grupuri de ganglioni limfatici în LNH limfocitar din limfocite mici
Localizarea metastazelor Numărul de bolnavi Frecvenţa %
Ganglionii limfatici:
cervicali 20 80,0
axilari 18 72,0
inghinali 18 72,0
mediastinali 7 28,0
abdominali 12 48,0

55
 Apariţia formaţiunilor tumorale în afara ganglionilor limfatici a avut loc destul de frecvent. Până la stadiul IV au
fost urmăriţi 22 din 28 din bolnavi. 6 pacienţi se află sub supraveghere în stadiile I, II, III. Aşa număr mare de pacienţi
la care în scurt timp au apărut metastaze extranodale indică că această formă a LNH are o tendinţă înaltă de generalizare
a procesului tumoral.
Atrage atenţia afectarea frecventă a măduvei oaselor la pacienţii cu LNH limfocitar din limfocite mici. Din 22
bolnavi urmăriţi până la stadiul IV la 21 (95,0%) a avut loc afectarea măduvei oaselor. Doar într-un singur caz n-au fost
înregistrate metastaze în măduva oaselor. Afectarea măduvei oaselor n-a corelat cu localizarea focarului primar tumoral.
Măduva oaselor a fost interesată în LNH cu aceeaşi frecvenţă înaltă (100%) indiferent de localizarea focarului primar.
În cazul când n-a fost diagnosticată afectarea măduvei oaselor debutul LNH a avut loc în mediastin. Însă deoarece a fost
doar un singur pacient cu LNH mediastinal de făcut careva concluzii nu este posibil.
Metastaze extranodale au fost determinate deasemenea în ficat (27,0%), splină (23,0%) şi ţesutul pulmonar (9,0%).
Afectarea ficatului, splinei şi ţesutului pulmonar au fost în funcţie de localizarea focarului primar al LNH. Ficatul şi splina
frecvent au fost interesate în procesul tumoral în cazurile de debut al LNH în ganglionii limfatici abdominali. Metastaze în
ţesutul pulmonar au avut loc în cazurile de afectare primară a mediastinului şi amigdalei nazofaringiene (tab. 7).
Tabelul 7
Frecvenţa metastazelor extranodale în funcţie de localizarea focarului tumoral primar
Localizarea Numărul Frec- Localizarea focarului tumoral primar
metastazelor de venţa Ganglionii limfatici Splina (8 Amigdala
extranodale bolnavi % bolnavi) nazofarin-
periferici medi- abdo-
abs. (%) giană (2
(8 bolnavi) astinali minali (3
bolnavi)
abs. (%) (1bolnav) bolnavi)
abs. (%)
abs. (%) abs. (%)
Măduva oaselor 21 95,0 8 (100) - 3 (100) 8 (100) 2 (100)
Ficat 6 27,0 1 (12,5) - 2 (67,0) 3 (37,5) -
Splină 5 23,0 2 (25,0) - 2 (67,0) - 1 (50,0)
Ţesutul pulmonar 2 9,0 - 1 (100) - - 1 (50,0)

În cazurile de afectare a măduvei oaselor modificările hematologice au fost diverse. La stabilirea diagnosticului la
9 (42,8%) pacienţi a fost depistată anemia: de gradul I – la 4, de gradul II – la 2 şi de gradul III – la 3 pacienţi (tabelul
8). În toate aceste cazuri anemia a fost de origine metaplastică.
Tabelul 8
Analiza sângelui periferic la pacienţii cu afectarea măduvei oaselor
Hb Eritrocit Leucocite Neseg Segmen Eozin Limfo Mon Reticu Tromboci VSH
(g/l) e (x 109/l) ment. tate ofile cite ocite locite te (mm/or
(x 1012/l) (%) (%) (%) (%) (%) (‰) (x 109/l) ă)

137 4,4 9,0 8 51 1 26 13 8 308,0 12

112 2,9 9,7 5 45 2 47 1 355,0 8
123 4,2 6,9 1 43 4 35 17 252,0 36
133 4,5 21,4 2 40 53 292,5 2
68 2,4 170,0 2 1 97 35 144,0 20
80 2,9 52,5 1 3 96 20 197,0 30
133 4,4 46,2 1 11 87 1 220,0 2
122 4,2 12,5 1 14 2 80 3 10 294,0 6
113 3,9 7,9 6 30 1 55 8 22 257,4 21
84 2,9 27,0 1 9 86 3 174,0 32
143 4,5 12,4 2 46 48 4 216,0 6
120 4,0 25,2 5 9 2 81 3 200,0 3
138 4,6 58,6 1 10 85 4 460,0 2
68 2,4 53,7 2 5 85 5 10 160,0 14
100 3,6 7,3 10 56 2 21 11 3 576,0 47
120 4,0 24,7 1 34 60 5 168,0 10
130 4,0 3,5 1 31 63 4 89 30
107 3,6 103 3 96 1 33 180 10
124 4,1 13,0 2 39 2 55 2 258,3 32
150 4,8 32,5 1 12 75 12 9 249,6 10
70 2,4 170,0 1 4 94 4 24 60,0 73
56
 Cele mai pronunţate modificări hematologice au fost numărul de leucocite şi gradul de limfocitoză în sîngele
periferic. Aceşti indici de laborator pot fi sistematizaţi în felul următor:
1) Numărul de leucocite normal cu formula leucocitară fără modificări 3 (14,2%) cazuri
2) Numărul de leucocite normal cu limfocitoză în hemogramă – 3 (14,2%) pacienţi
3) Numărul de leucocite majorat până la 20,0·109/l cu limfocitoză în hemogramă – 3 (14,2%) pacienţi
4) Numărul de leucocite de la 20,0·109/l până la 100,0·109/l cu limfocitoză în hemogramă – 9 (43,2%) bolnavi
5) Numărul de leucocite > 100,0·109/l cu limfocitoză – 3 (14,2%) bolnavi
Numărul de trombocite a fost micşorat la 2 (9,5%) pacienţi şi au constituit 60,0 şi 89,0·109/l.
Este necesar de menţionat că la pacienţii la care a fost înregistrată limfocitoză a lipsit corelarea dintre numărul de
leucocite şi formaţiunile tumorale. Au predominat dimensiunile mari ale formaţiunilor tumorale faţă de numărul de
leucocite. În punctatul medular limfocitele au variat de la 41% până la 98%. În cazurile când numărul de leucocite a fost
normal şi formula leucocitară fără modificări afectarea măduvei oaselor a fost confirmată la 2 pacienţi prin punctatul
medular în care limfocitele au constituit – 56% şi 60% respectiv. La 1 bolnav interesarea măduvei oaselor a fost
diagnosticată doar la efectuarea trepanobiopsiei, deoarece atât formula leucocitară cît şi punctatul medular au fost în
normă.
La cercetarea mielogramei s-a observat că celulele limfoide din punctatul măduvei oaselor au fost mici, majoritatea
din ele cu citoplasma foarte îngustă, rotunde, cu nucleu fără nucleoli, cu cromatina condensată. Aceste date crează un
tablou citologic omogen. Rareori printre aceste celule mature s-au observat puţine prolimfocite, câte un imunoblast.
În preparatele histologice pregătite din măduva oaselor prin trepanobiopsie celulele limfoide au fost mici cu
citoplasma îngustă, nucleul cu cromatina condensată care crează focare foliculare de diferite dimensiuni. Aceste focare
sunt situate în cavităţile medulare. Tabloul creat de celulele limfoide arată foarte omogen. Focarele au fost bine limitate.
Ţesutul din jurul lor constă din elementele mieloide la diferite stadii de diferenţiere. Astfel de tablou morfologic în
celelalte LNH indolente a lipsit.
Semnificaţia diagnostică a focarelor de celulele limfoide este foarte importantă în cazurile de afectare primară a
splinei, a ganglionilor limfatici abdominali, retroperitoneali fără acces liber de dobândire a materialului pentru
examinarea histologică, pentru constatarea diagnosticului.
Prognosticul acestui LNH în majoritatea cazurilor a fost nesatisfăcător (tabelul 9).
Tabelul 9
Indexul prognostic internaţional
Grupa de risc Numărul de bolnavi
abs. %
Risc jos 2 10,7
Risc intermediar jos 3 20
Risc intermediar înalt 9 32,1
Risc înalt 14 50,1
Total 28 100

Datele prezentate în tabel denotă risc înalt la majoritatea pacienţilor (82,2%). În 9 (32,1%) cazuri s-a constatat risc
intermediar înalt, în 14 (50,1%) cazuri – risc înalt. La 2 pacienţi a fost risc jos, la 3 – risc intermediar jos.
Supravieţuirea peste 2 ani şi 5 ani a pacienţilor cu LNH limfocitar din limfocite mici a constituit – 87,3% şi 65,1%
respectiv.
Concluzii:
1. Limfomul non-Hodgkin limfocitar din limfocite mici s-a dezvoltat doar la adulţi preponderent la persoanele cu
vîrsta de peste 50 de ani (89,3%).
2. Celulele tumorale limfoide au creştere difuză. La examenul imunohistochimic au fost pozitive CD19 şi CD20,
care au confirmat apartenenţa liniei B-limfocitară cu CD5, CD23 pozitive.
3. Focarul primar tumoral s-a dezvoltat mai frecvent în ganglionii limfatici (50,0%) şi splină (32,1%).
4. În perioada de generalizare a procesului tumoral în 95% de cazuri a fost afectată măduva oaselor, care s-a
manifestat prin leucemizare şi s-a confirmat prin modificări în punctatul măduvei oaselor şi trepanobioptat.
5. Supravieţuirea bolnavilor la 3 ani a constituit 87,3%, iar peste 5 ani – 65,1%.

Bibliografie:

1. Harris N., Stein H., Coupland S., et al. New approaches to lymphoma diagnosis. Hematology. 2001; 1:194-220.
2. Campo E., Swerdlov S., Harris N., Pileri S., Stein H., Jaffe E.. The 2008 WHO Classification of lymphoid neoplasms and beynd: evolung
concept and practical applications. Blood. 2011;117: 5019-5032.
3. Swerdlow S., Campo E., Harris N., Pileri S., Stein H., Thiele J., Vardiman J. eds. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and
Lymphoid Tissues. 4th edition. IARC Press. Lyon. 2008.
4. Пробатова Н. А., Ковригина А. М. Морфология неходжкинских лимфом и лимфомы Ходжкина. Клиническая онкогематология (под
редакцией профессора Волковой М. А.). Москва. Медицина. 2007. С. 319-337.
5. Kaplan E., Meier P. Non-parametric estimation from incomplete observation. J.Am.Statist.Ass. 1958, 457-481.

57
 Ghenadie Scutelnic , doc.şt.med., IMSP Spitalul Clinic Republican, Republica Moldova

IMPORTANȚA UROFLOWMETRIEI ÎN DEPISTAREA

ȘI EVALUAREA PACIENȚILOR CU STRICTURI URETRALE
THE ROLE OF UROFLOWMETRY IN DINAMIC COMPLEX EVALUATION OF PACIENTS WITH
URETHRAL STRICTURES
Summary: Uroflowmetric examination during the earlry postoperative period (at 1-3 months after the
surgical intervention) has an important pronostic role in patients with urethral strictures. Therefore,
uroflowmetry presents an important diagnostic exam, that allow to perform evaluation of patients with urethral
strictures in dynamics and provides an important pronostic information on recidive risk. This investigation also
carries importance for the obiectivisation of patients’ complaints, taking into conisderation often lack of
correlation between the latter and the stricture’s severity.

РОЛЬ УРОФЛОУМЕТРИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКЕ ПАЦИЕНТОВ С УРЕТЕРАЛЬНЫМИ

СТРИКТУРАМИ
Резюме: Урофлоуметрический анализ в послеоперационном ранем периоде (через 1-3 месяца после
хирургического вмешательства) имеет важную прогностическую роль у больных с стриктурами уретры.
Поэтому урофлоуметрия представляет важное диагностическое обследование, которое позволяют
проводить оценку стриктур уретры у больных и обеспечивает важную прогностическую информацию о
рецидивах. Это важно для исследования,а также несет объективный залог по подтверждения жалоб
больных, принимая во внимания часто отсутствие корреляции между последними и тяжести стриктуры.
Ключевые слова: Урофлоуметрический анализ, воспалительные стриктуры, поток мочи.

Introducere
Examenul uroflowmetric este o metodă de diagnostic în obiectvizarea gravităţii manifestărilor stricturii de uretră:
datele urografice pot servi drept baza pentru luarea deciziei privind necesitatea efectuării intervenţiei chirurgicale de
corecţie [1]. Rolul acestei tehnici diagnostice în managementul stricturii de uretră este subliniat prin includerea în
algoritmele speciale de conduita clinică la astfel de pacienţi [2]. În acest context este necesar de accentuat rolul
uroflowmetriei în calitate de un mijloc diagnostic, care permite evaluarea dinamică obiectivă a pacienţilor cu stricturile
de uretră şi aduce informaţie valoroasă privind riscul de recidivă [3-5].
Obiectiv
Determinarea rolului uroflowmetriei în evaluarea dinamică a pacienţilor cu stricturile uretrale.
Material şi metode
Uroflowmetria a fost efectuată la 72 pacienţi cu obstrucţie infravezicală, provocată de stricturi uretrale, dintre care
38 bolnavi (52.8%) au fost cu stricturi uretrale posttraumatice şi 34 (47.2%) bolnavi – cu stricturi postinflamatorii.
Vârsta pacienţilor a variat între 18 şi 70 ani. Uroflowmteria permite cercetarea directă a dereglărilor urodinamicii,
cauzate de stricturile de uretră, prin reproducerea şi înregistrarea etapelor de umplere şi de eliminare a urinei. Astfel, se
obiectivizează acuzele pacientului. Scopul acestui examen paraclinic este precizarea gravităţii dereglărilor urodinamice,
în special sub aspect evolutiv, înainte şi după tratamentul chirurgical aplicat conform programului prestabilit de studiu.
Examenul uroflowmetric este o metodă neinvazivă de studiere a dinamicii debitului urinar, care apreciază jetul
urinar prin măsurarea volumului urinar eliminat pe unitate de timp (ml/sec.). Uroflowmetria reflectă desfăşurarea
actului micţional, asigurat în mod normal de contracţia detrusorului, deschiderea colului vezical şi permeabilitatea
uretrei. Noţiunile principale utilizate sunt: debitul urinar şi aspectul curbei de eliminare a urinei, care poate fi continuă
sau intermitentă. Reducerea jetului urinar la toţi pacienţii a fost însoţită de majorarea timpului de urinare. Cu cât este
mai avansat gradul de obstrucţie infravezicală, cu atât este mai lungă durata urinării. Prin intermediul uroflowmetriei au
fost apreciaţi următorii indici: timpul de iniţiere a micţiunii; ascendenţa curbei şi timpul atingerii vitezei maxime a
jetului urinar; viteza maximă a jetului de urină (Qmax); caracteristica curbei de urinare; volumul urinei eliminate
(volumul micţional); timpii micţionali; debitul mediu urinar (Qmean).
Rezultate
În 38 din 72 de cazuri (52.7  8,5%; p< 0,001) cu stricturi uretrale, indicele mediu al vitezei de urinare a constituit
7,6 ± 0,7 ml/sec, fapt ce indică o obstrucţie infravezicală severă. Toate valorile sunt comparate cu valorile minime
normale.
 Timpul de iniţiere a micţiunii: În strictura de uretră pronunţată acest timp a crescut şi a depăşit norma de 2,1
ori în 26 cazuri (36.1%) şi de 3,2 ori în 16 cazuri (22.2%).
 Ascendenţa curbei şi timpul atingerii maximale a jetului de urină:
În 22 cazuri (305%) timpul atingerii vitezei maxime a jetului de urină a constituit 4±1,3 sec.; în 16 cazuri (22.2%)
– 6±0,9 sec. şi în 6 cazuri (8.3%) – 8±1,4 sec.
58
  Viteza maximă a jetului de urină:
În 25 cazuri (29.2%) – viteza maximă a urinării a constituit 10,2±1,1 ml/sec.; în 12 cazuri (11.1%) – 7,7±0,9
ml/sec. şi în 7 cazuri (6.9%) – 4,5±0,54 ml/sec.
Atsfel, datele uroflowmetriei indicau prezenţa obstrucţiei infravezicale la toţi pacienţii examinaţi cu strictură de
uretră avansată.
 Caracteristica curbei eliminării de urină:
În diverse dereglări, s-au determinat curbe diferite ale jetului urinar. Forma „dinţată” a curbei s-a observat la 30 pacienţi
(44.4%), la 14 pacienţi (19.4%) – curba uroflowmetrică purta caracter întrerupt, adică viteza jetului urinar scădea la „0”, ceea
ce, la rândul său, mărturiseşte despre o obstrucţie infravezicală majoră şi o decompensare totală a detrusorului – actul
micţiunii avea loc numai pe contul creşterii presiunii intravezicale. Noi considerăm că acest tip de curbă este caracteristic
pentru pacienţii cu strictură uretrală avansată şi cu alte (cum este hiperplazia prostatică benignă etc.).
 Volumul urinei eliminate (volumul micţional):
În 21 cazuri (29.2%) de ischiurie paradoxală volumul micţiunii a fost mai mic de 100 ml. Comparând volumul
urinei micţionate cu al urinei reziduale, am observat că la pacienţii cu strictură uretrală în stadiu avansat se determină o
descrepanţă pronunţată a volumului urinei eliminate. Din această cauză, interpretarea uroflowmetriei la aceşti pacienţi
este problematică şi trebuie luată în consideraţie la examinare.
 Timpul micţional:
În 89% din cazurile examinate, timpul micţiunii a fost prelungit (81,5 ± 14,8 sec. p< 0,05), fapt ce indica prezenţa
obstrucţiei infravezicale severe.

Figura 1. Uroflowmetria până la intervenţie chirurgicală

Notă: Volumul: 455 ml. Timpul de eliminare: 108,75 secunde. Qmax (viteza maximă de eliminare): 14,7 ml/sec.
Qmean (viteza medie de eliminare): 4,2 ml/sec.

Figurile 1 şi 2 demonstrează confirmarea uroflowmetrică a rezultatului pozitiv corecţiei chirurgicale ale unei
stricturi postinflamatorii de uretră.
69 din pacienţii investigaţi postoperatoriu au fost supuşi uroflowmetriei de control: 23 pacienţi – dupa operaţia Holţov-
Marion, 15 pacienţi – după operaţia Solovov-Badenoc, 34 pacienţi – după uretrotomia internă optică. Examenul urodinamic a
fost efectuat la scurt timp după intervenţia chirurgicală de corecţie (1-3 luni), precum şi peste o perioadă mai lungă de timp (1-2-3
ani). Studiul prospectiv a demonstrat un rezultat clinic pozitiv, obiectivizat prin uroflowmetrie, la 67 de pacienţi din 69 (95.8%).
Un exemplu de soluţionare reuşită a stricturii uretrale este prezentat în Figurele 2. şi Figura 3.
Astfel, rezultatele studiului urodinamic prin intermediul uroflowmetriei au demonstrat o dereglare vădită a
indicatorilor studiaţi în stricturile de uretră până la operaţie şi ameliorarea lor după intervenţia chirurgicală. Toţi indicii
au fost comparaţi cu valorile minimale ale normei pentru această metodă de investigaţie şi s-au înregistrat următoarele
modificări ale curbei uroflowmetrice în dinamică, pre- şi postoperatoriu (la evaluarea indicilor uroflowmetrici în
perioada postoperatorie s-a ţinut cont de cele mai bune rezultate):
 Majorarea timpului de iniţiere a micţiunii (de 2,2-3,3 ori, în medie de 2,5±0,3 ori) înainte de operaţie, cu
reducerea lui după intervenţia chirurgicală de corecţie (în medie de 1,8±0,4 ori).

59
  Ascendenţa lentă a curbei şi timpului realizării vitezei maximale de volum a jetului urinar (până la 4-8 sec., în
medie 6,2±3,1 sec.) înainte de intervenţia chirurgicală şi normalizarea lui după tratamentul chirurgical aplicat (în medie
1,9±2,2 secunde).
 Viteza maximă a jetului urinar a fost diminuată, variind între 10,2 şi 4,5 ml/sec. (în medie 6,8±2,9 ml/sec.), pe
când după tratamentul chirurgical aplicat acest parametru a crescut substanţial, până la valorile medii de 14,8±2,8
ml/sec. cu varietăţile înregistrate între 23,3 ml/sec şi 11,4 ml/sec.
 Forma „dinţată” a curbei de eliminare de urină la 16 din 32 de pacienţi, suplimentar cu întreruperi în 4 cazuri
(12,5%). Curba „dinţată” a fost înregistrată după operaţie numai la 3 pacienţi în perioada precoce, la o lună, cu
restabilirea formei normale în cadrul investigaţiilor urodinamice ulterioare. Reapariţia curbei „dinţate”, chiar în condiţii
de păstrare a vitezei de eliminare a urinei, deseori a fost unul din primele semne de recidivă a stricturii uretrale.
 Durata medie a unui act micţional a fost de 78,3±12,8 secunde înainte de operaţie şi a devenit de 22,8±6,8
secunde după intervenţia chirurgicală. În acest context merită de menţionat, că la o parte din pacienţii, cu micţiune
întreruptă, durata actului micţional complet, în 2-3 timpi, a fost preoperatoriu şi mai mare.
 Volumul micţional în 23,8% din cazuri a fost mai mic de 100 ml, însă prezenţa urinei reziduale nu permite
statistic evaluarea acestui criteriu (urinare în 2 sau 3 timpi). După intervenţia chirurgicală volumul de urină s-a restabilit
şi toţi pacienţii au fost capabili să elimine urină pe parcursul unui act micţional.

Figura 2. Uroflowmetria după intervenţie chicrurgicală

Notă: Volumul: 413 ml. Timpul de eliminare (flow time): 41 secunde. Qmax (viteza maximă de eliminare): 24,1
ml/sec. Qmean (viteza medie de eliminare): 10,1 ml/sec.

În plan de prognostic este important de menţionat că valorile superioare de restabilire a urodinamicii la etapele
iniţiale după tratamentul chirurgical au fost asociate net mai rar cu astfel de complicaţii serioase ca recidiva stricturii
uretrale: ex. timpul de micţiune 18,8±9,1 secunde (28 pacienţi fără recidive din lotul pacienţilor studiaţi prin
uroflowmetrie în dinamică) versus 29,2±12,4 secunde (7 pacienţi cu recidive) (p<0,01), viteza maximă de volum al
jetului urinar fiind 17,6±5,5 ml/sec. (pacienţii fără recidive) versus 13,8±4,1 ml/sec. (p<0,05), durata de realizare a
vitezei maxime de volum al jetului urinar a fost 1,6±1,5 secunde (pacienţi fără recidive) versus 2,8±1,8 ml/sec.
(pacienţii care ulterior au dezvoltat recidive postoperatorii ale stricturii uretrale).
Concluzie
Efectuarea examenului uroflowmetric la pacienții postoperator (după 1-3 luni) are o importanță majoră în
depistarea pacienţilor cu risc sporit de dezvoltare a recidivei de strictură uretrală. În cadrul contextului dat, uroflowetria
reprezintă un mijloc necesar de evaluare dinamică a pacienţilor cu stricturi uretrale. În același sens, această investigaţie
este necesară în realizarea obiectivizării gravităţii acuzelor pacienţilor cu stricturi de uretră, avînd in vedere faptul lipsei
corelaţiei directe între acuzele pacientului şi severitatea modificărilor locale.

Bibliografie:

1. GACCI M., DEL POPOLO G., ARTIBANI W. ET AL., Visual assessment of uroflowmetry curves: description and interpretation by
urodynamists. World J Urol. 2007 Jun;25(3):333-7.
2. OKORIE C., PISTERS L., NDASI H., FEKADU A., A simplified protocol for evaluating and monitoring urethral stricture patients
minimizes cost without compromising patient outcome. Trop Doct. 2010 Jul;40(3):134-7.
3. ERICKSON B., BREYER B., MCANINCH J., The use of uroflowmetry to diagnose recurrent stricture after urethral reconstructive
surgery. J Urol. 2010 Oct;184(4):1386-90.
60
 4. MEEKS J., ERICKSON B., GRANIERI M., GONZALEZ C., Stricture recurrence after urethroplasty: a systematic review. J Urol. 2009
Oct;182(4):1266-70.
5. ZEHRI A., ATHER M., AFSHAN Q., Predictors of recurrence of urethral stricture disease following optical urethrotomy. Int J Surg. 2009
Aug;7(4):361-4.

Victor Cernat, dr.st.med., Lidia Gîrleanu,dr. Med., Anna Donscaia,dr. med., Valeriu Bîlba,dr. med., conf. univ.,
Diana Prepeliță,dr. med., Simona Chiaburu,dr. med., Natalia Coşciug, dr. st. med., Veronica Ciobanu,dr. med., Virgil
Urechi,cercetator stiintific, Richarda Romanenco, cercetator stiintific, IMSP Institutul Oncologic Republica Moldova

SCREENING-UL CANCERULUI COLORECTAL

ÎN REPUBLICA MOLDOVA
THE SCREENING OF COLORECTAL CANCER IN REPUBLIC OF MOLDOVA
Summary: Colorectal cancer is a public awarness, with a negativ major impact on morbidity and population
mortality. During last 20 years, colorectal cancer is exponentially increasing, being one of the most frequent
neoplastic diseases in the most countries, including Republic of Moldova.
Key-words: colorectal cancer, mortality, morbidity

СКРИНИНГ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ В РЕСПУБЛИКЕ МОЛДОВА

Резюме: Рак толстой кишки представляет собой общественная опасность, имея очень большой
отклик на уровень смертности населения. В течения последних 20 лет, рак толстой кишки
экпоненциально растет, представляя собой одну из самых часто встречающихся заболеваний на
международном уровне.
Ключевые слова: рак толстой кишки, смертность населения

Cancerul colorectal este o problemă de sănătate publică, cu un impact negativ, semnificativ asupra morbidităţii şi
mortalităţii populaţiei. Pe parcursul ultimilor 20 de ani, cancerul colorectal prezintă o creştere exponenţială,
reprezentînd una din cele mai frecvente boli neoplazice în majoritatea ţărilor lumii inclusiv Republica Moldova.
Incidenţa acestuia are o creştere lentă dar continuă.
Din 2008 cancerul colorectal este clasat pe locul I – 12,9%, ca prima cauză a cancerului în Republica Moldova.

Tabelul nr.1
Incidenţa, mortalitatea, prevalenţa şi supravieţuirea 5 ani şi peste prin tumori inclusiv tumorile maligne
ale colonului şi rectului în Republica Moldova anii 2000 - 2014
Anii Incidenţa Mortalitatea Prevalenţa Supraveţuirea 5 ani
şi peste
c.a. %000 c.a. %000 c.a. %000 c.a. %
2000 6786 158,5 4546 124,9 32725 898,7 16452 50,3
2001 7097 166,1 4679 128,9 33520 920 16908 50,4
2002 6080 167,8 4801 132,5 33490 919,7 16373 48,9
2003 6379 187,7 4938 136,7 34035 942,2 16010 47,0
2004 6851 190,1 5037 139,8 35576 987,3 16364 46,0
2005 6952 193,4 5172 143,9 37408 1040,7 16970 45,4
2006 7361 205,3 5438 151,7 38435 1072,2 17422 45,3
2007 7501 209,3 5387 150,6 40041 1119,4 17795 44,4
2008 7607 313,1 5539 155,1 41936 1174,6 19295 46,0
2009 8043 225,6 5658 158,7 42946 1204,5 20473 47,7
2010 7852 220,4 5632 158,1 43799 1229,6 19807 45,2
2011 8080 227,0 5635 158,3 45587 1280,5 21210 46,5
2012 8204 230,5 5734 161,1 47829 1343,7 21478 44,9
2013 8441 237,1 5835 163,9 47604 1337,4 21729 45,6
2014 8860 248.9 5971 167.9 48764 1370.3 23248 47.7

În tabelul nr.1 ne indică că incidenţa prin tumori maligne a cancerului colorectal a crescut de la 158,5%ооо
(a. 2000) la 249,9%ооо (a. 2014). Prevalenţa tumorilor maligne ale cancerului colorectal s-a majorat de la 898,7%ооо (a.
2000) la 1370,3%ооо (a. 2014). Mortalitatea, la fel indică o ascendenţă de la 124,9%ооо (a.2000) la 167,9%ооо (a.2014).

61
 Pacienţii cu cancer colorectal diagnosticaţi în stadii incipiente I şi II şi trataţi în mod corespunzător la IMSP
Institutul Oncologic, au o bună şansă de a fi vindecaţi şi de a supravieţui. Din păcate, procentajul de pacienţi cu cancer
colorectal diagnosticaţi în stadiul I şi II este scăzut în Republica Moldova. Aproximativ 37% sînt diagnosticaţi în stadii
avansate.
Tabelul nr.2
Depistarea după stadii cu tumori maligne inclusiv tumorile maligne ale rectului şi colonului în Republica Moldova anii
2000 – 2014
Anul Stadii
I II III IV
c.a. % c.a. % c.a. % c.a. %
2000 517 9,3 1005 18,1 1589 28,6 1592 28,7
2001 533 9,0 1040 17,5 1558 26,2 1772 29,8
2002 606 10,0 1133 18,6 1614 26,5 1766 29,0
2003 624 9,8 1233 19,3 1718 26,9 1805 28,3
2004 687 10,0 1352 19,7 1891 27,6 1838 26,8
2005 672 9,7 1415 20,4 1922 27,6 1839 26,5
2006 747 10,1 1447 19,7 2092 28,4 1990 27,0
2007 779 10,4 1386 18,5 2035 27,1 2098 28,0
2008 865 11,4 1572 20,7 1965 25,8 2129 28,0
2009 917 11,4 1684 20,9 2121 26,4 2267 28,2
2010 892 11,4 1598 20,4 1947 24,8 2410 30,7
2011 1123 13,9 1651 20,4 1926 23,8 2083 25,8
2012 1283 15,6 1795 21,9 1983 24,2 2077 25,3
2013 1153 13,7 1738 20,6 1977 23,4 2301 27,3
2014 1443 16.3 1883 21.3 1818 20.5 2340 26.4

Se observă o îmbunătăţire a acestor indici, ceea ce se datorează creşterii nivelului de diagnostic a cancerului
colorectal în cadrul Institutului Oncologic (98,2% din tumorile maligne sînt diagnosticate în cadrul Centrului
Consultativ Diagnostic a IMSP IO).
Depistarea cancerului în stadii tardive necesită cheltuieli mari pentru tratament, pentru reabilitarea pacienţilor cu
rezultate slabe în ceea ce priveşte supravieţuirea. Povara socioeconomică şi condiţiile financiare limitate agravează
situaţia din RM.
Există multe studii la nivel mondial care demonstrează eficacitatea screening-ului cancerului colorectal. Studii
organizate în ceea ce priveşte screening-ul cancerului colorectal au demonstrat potenţialul său de a reduce incidenţa prin
tratarea leziunilor precanceroase cît şi mortalitatea prin tratarea sadiilor incipiente, creşterea supravieţuirii.
În cazul cancerului colorectal sînt folosite de obicei 5 teste prin screening:
1. Tuşeul rectal;
2. Testul de sînge ocult în scaun;
3. Sigmoidoscopia;
4. Irigoscopia (examenul baritat intestinal);
5. Colonoscopia.
Colonoscopia este metoda de referinţă care permite atît examinarea completă a mucoasei intestinale cît şi
depistarea precoce şi profilaxia cancerului. Ea permite de a depista şi înlătura polipii precum şi a efectua biopsia tumorii
colonului.
În cadrul IO prin Ordinul Ministerului Sănătăţii, din 1 aprilie a.c. funcţionează Centrul de Screening Colonoscopic
care întruneşte mai multe sarcini:
- Depistarea precoce a cancerului colorectal şi proceselor canceroase la rudele de gradul I a bolnavilor din
familiile cu sindroame ereditare;
- Studierea frecvenţei neoplaziilor de colon prin screening-ul endoscopic a rudelor de gradul I cu cancer
colorectal nonpolipozic ereditar şi adenomatoza familială;
- Monitorizarea persoanelor cu patologie depistată cu scopul profilaxiei secundare a cancerului colorectal,
prevenirea dezvoltării cancerului colorectal multiplu;
62
 - Tratamentul precoce (adenectomie, polipectomie) a persoanelor cu screening pozitiv;
- Examinarea persoanelor asimptomatice din familiile cu anamneză oncologică agravată de cancer colorectal;
- Elaborarea softw-lui opreaţional a familiilor cu cancer.
Pentru anul 2016 sînt programate 2500 de examinări colonoscopice care vor fi efectuate persoanelor care fac parte
din grupul de risc de a dezvolta cancer colorectal. Aceştia cuprind toate raioanele republicii.
Trimiterea pacienţilor pentru investigaţie colonoscopică se face în baza biletului de trimitere/extras (formular
027/E) conform prevederilor pct.65 şi pct.110 din Normele metodologice de aplicare în anul 2016 a Programului unic al
asigurării obligatorii de asistenţă medicală.
Din activitatea Centrului Colonoscopic 01.04.2016 – pînă în prezent au fost efectuate 776 de investigaţii
colonoscopice dintre care: la 32 persoane s-a depistat cancere colorectale, ceea ce reprezintă 4,1%. S-a depistat un
număr de 71 pacienţi cu patologie de precursori tumorali precancer, ceea ce constituie 9,1% din cei examinaţi. Aceşti
pacienţi sînt dirijaţi la tratament în secţia specializată. Prin urmare, metoda efectuării screening-ului colonoscopic
pentru grupa de risc sporit de a dezvolta cancer colorectal este efectivă.
Depistarea precoce a cancerului colorectal va permite gestionarea mai eficientă a finanţelor în sistemul de sănătate,
sporirea şanselor şi calităţii unui tratament de succes pentru pacienţi. La momentul actual, pentru depistarea precoce,
ameliorarea indicilor morbidităţii şi mortalităţii prin cancerul colorectal este necesar de elaborat şi implementat
Mangementul screening-ului cancerului colorectal în republica Moldova.
Concluzii:
1. În baza rezultatelor expuse este argumentată necesitatea elaborării şi implementării Managementului
screening-ului cancerului colorectal în Republica Moldova;
2. Pentru a implementa screening-ul cancerului colorectal în Republica Moldova este nevoie de o infrastructură
multicomponentă care să includă specialişti de înaltă calitate, aparataj tehnic modern, popularizarea problemei cu
ajutorul mass-media, finanţarea integrală de stat.
3. Metoda colonoscopia are o sensibilitate sporită în diagnosticul precoce a cancerului colorectal.
„Un program de screening odată început, trebuie asigurate fondurile necesare pentru a fi continuat
neîntrerupt, iar sistemul de îngrijiri în sănătate trebuie să fie apt pentru a prelua în îngrijire toate persoanele
depistate prin programe de screening...” (OMS 2014).

Mereuță Ion, doc.hab.şt.med., prof.univ., Șveţ V. Asistent universitar, doctorand, Simona Chiaburu, doc.şt.med.,
Birlădeanu L. medic oncopediatru, Cristian V., Ungureanu A.,
Ancuţa Eugen, doc.şt.med., conf. univ., Iaşi, Romania

ASPECTE METODOLOGICE ŞI CLINICE ALE TUMORILOR

GLANDELOR MAMARE LA MINORE
METHODOLOGICAL AND CLINICAL ASPECTS OF BREAST CANCER AT GIRLS
Summary: This article highlights the importance of clinical and methodological aspects of the mammary
gland tumors of the girls, and it is based on the study conducted between 2013-2015 in the University Clinic and
Pediatric Oncology Department of the INSP IO. The stake of this study was to argue the frequency of the
fibroadenomas and phylloid tumors.
Key words: mammary gland , minor, tumors, methodology, classification.

МЕТОДОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У НЕСО-

ВЕРШЕНОЛЕТНИХ
Резюме: В данной статье рассматриваются клинические и методологические аспекты oпухоли
молочной железы у девочек, и оно основано на исследовании, проведенной между 2013-2015 в
университетской клинике в отделении детской онкологии INSP IO. Цель данного исследования было
подтвердить частоту фиброаденомы и филоидных опухолях.
Ключевые слова: молочная железа, незначительность, Опухоли, методология, классификация.

Actualitate şi nozologie.
Glandele mamare sunt o parte a sistemului reproductiv a femeii care difera de alte organe prin unele particularitati. Ca
organ reproductiv sânul este foarte sensibil la actiunea diferitor schimbări hormonale in organismul feminin, care au loc chiar
și la fiecare ciclu menstrual astfel glanda mamară este unul dintre cele mai vulnerabile organe din corpul femeii din punct de
vedere oncologic. Morbiditatea și mortalitatea prin cancer mamar în majoritatea țărilor lumii. Este necesar de menționat, că
cresterea celulară și dezvoltarea tuturor organelor are loc accelerat în perioada dezvoltării accelerate a organismului cum ar fi
dezvoltarea in perioada embrionară, apoi în perioada dezvoltarii intrauterine, apoi în perioada nou-născutului ș.a.m.d. pe când
63
în această perioadă dezvoltarea glandelor mamare este nesemnificativa. Creșterea accelerată, dezvoltarea și formarea
glandelor mamare ca organ începe în adolescență și relativ tardiv, când se apropie perioada fiziologica de alăptare. Prin acest
fapt se lămurește dezvoltarea proceselor tumorale a sânului, inclusiv și a celor maligne, la femei și astfel se lămurește apariția
excepțional de rar a patologiei maligne a glandelor mamare la minore.
Diminuarea importanței depistării precoce și tratamentului patologiei mamare la minore și adolescente majorează
riscul de stări proliferative intr-un stadiu incipient. Totodată majoritatea cercetătorilor confirmă faptul că formele
proliferative de mastopatie difuză, fibro-chistică, au un înalt nivel de malignizare. (1) Cancerul de sân se depistează de 3
-5 ori mai frecvent pe fondalul patologiei mamare benigne și de 30-40 de ori mai frecvent pe fondalul mastopatiilor
nodulare cu proliferarea epitelială a glandelor mamare. (2). Este de menționat faptul, că diferite stadii de dezvoltare a
procesului tumoral a glandei mamare poate fi evidențiat substanțial în timp.
Din datele statistice a diferitor centre oncologice procesele maligne a glandelor mamare la minore se întîlnesc nu
mai frecvent de 0,04 % . Pentru Republica Moldova cancerul mamar la fetițe pîna la 18 ani este o cazuistică, însă
procesele tumorale benigne, care chiar provoacă mutilarea glandei mamare se întîlnesc destul de frecvent.
Clasificarea
Conform clasificării curente patologia glandei mamare la minore și adolescente poate fi divizată în anomalii,
tulburări de dezvoltare ( dismorphii), boli non- tumorale, tumori benigne și tumorile maligne a glandei mamare.
Evaluarea clinică a diferitor forme de anomalii și malformații ale glandelor mamare în mare masură este de natura
subiectivă și nu este la moment complet formată.
Luînd în considerație ca la copii se întilnesc mai frecvent procesele tumorale benigne, este necesar de prezentat
clasificarea proceselor benigne utilizată de oncologii din Republica Moldova.
Clasificarea histologică a proceselor benigne ale glandei mamare (Clasificarea Internațională N2, Ediția II, jeneva,
1984)
I. Tumorile benigne epiteliale
1. Papilom intraductal
2. Adenomul mamelonului
3. Adenomul
a. tubular
b. cu semne de lactatie
4. Altele
II. Tumorile fibrocelulare și epiteliale
A. Fibroadenomul
B. Tumoare filoidă (chistosarcom filoid)
III. Alte tipuri de tumori
A. Tumorile țesuturilor moi
B. Tumorile pielii
C. Tumorile țesutului hematopoietic și limfoid
IV. Tumorile neclasificate
V. Displazia glandei mamare / maladia fibrochistică
VI. Afecțiunile pseudotumorale
A. Ectazia ductală (este o componentă structurală a maladiei fibrochistice)
B. Pseudotumorile inflamatorii
C. Hamartomul
D. Ginecomastia
E. Altele

Unele centre ştiinţifice oncologice şi clinici universitare a fost elaborata o clasificare clinică de stări patologice ale
glandelor mamare la minore și adolescente, care servesc suport metodologic medicilor in utilizarea terminilogiei corecte
a activitatii zi de zi.
Clasificarea clinică de stări patologice a glandelor mamare la copii și adolescenți
1. Glande mamare sănătoase.
- thelarhe (de la 8 ani la fete)
2. Devieri temporare de la starea normală a glandei mamare.
- îngroșarea nodulară, fiziologică, a glandelor mamare la nou-nascuți.
- telarhe prematura izolată
- ginecomastie Juvenilă
- galactoree
3. Malformații
- atrofia
- Atelia
- Amastia
64
 - Polythelia
- Polimastya
- Asimetria sânilor (până la 100 ml și mai mult de 100 ml.diferentă)
- Makromastia
- Mikromastia
- Coilomastia
4. Stări patologice
- Telarche prematură
- Ginecomastia
- Mastalgia
- Mastopatia
- Chisturile mamare ( până la 0,5 cm și BO Leah 0,5 cm)
- Fibroadenom
- Patologie Intraductală
- Infecții și Inflamații
- Patologie mamelonului ( Milium, aterom, telită)
- Transformarea chistică a țesuturilor
- Stări posttraumatice
- Alte forme de patologie.

Aspecte de normă
Până la vîrsta de pubertate glandele mamare la băieți și fete este la fel și este format din mamelon și areolă.
Dezvoltarea sînului este primul semn a debutului pubertații la minore. Aproximativ cu 6 luni înainte de menarha, se
observa intensificarea creșterii glandei mamare. Creșterea glandei mamare începe de obicei la 11-12 ani, dar polate să
apară mai devreme sau mai tîrziu ( se consideră norma de la 8 pîna la 13-14 ani ). Această intensificare de creștere de
țesut glandular sub mamelonul se numește – telarhe. În primele luni de la începerea a acestui fenomen se poate observa
o asimetrie a creșterii glandelor mamare ( cu durata de pîna la 3 luni), de multe ori în primul rînd începe să se dezvolte
sînul stîng iar sînul drept poate să întîrzie și se dezvoltă mai tîrziu. Sensibilitatea mameloanelor și a glandelor mamare
în această perioadă este o variantă a normei.
Abateri temporare de la starea normală
Îngroșarea fiziologică a glandelor mamare apare la 60% nou-nascuți, egal frecvent la băieți și fete din primele
saptămîni de viață. Această stare este cauzată de particularitațile fiziologice a sistemului endocrin al nou-nascutului și
influența hormonilor materni care patrund în sîngele copilului din laptele matern. Această stare trece în cîteva
săptamîni, sînii revin spontan la dimensiunile inițiale, deși în 1,5 – 2 % îngroșarea poate dura pîna la 8-10 luni.
Telarhe prematură îzolată se întîlnește la fete de la 6 luni la 7 ani și se manifestă printr-o creștere a glandelor
mamare. Procesul poate fi pe una sau pe ambele părți. În acel moment nu se depistează alte semne de pubertate.
Ginecomastie Juvenilă – mărirea sînilor la băieți. Apare în timpul pubertății active ( vîrsta 12- 17 ani ).
Aproximativ 30 % din mărirea sînilor la băieți este clasificat ca ginecomastie juvenilă. Această stare este cauzată de
schimbările hormonale semnificative care pot apărea la această vîrstă la băieți.
Galactoree – prezența eliminării lactiforme din mamelon. La nou-nascuți este un simptom rar, pot apărea in
primele săptămîni dupa naștere. Eliminările lactiforme apar ca urmare a concentrației crescute în sînge de hormoni
hipofizari ( prolactina, hormanul tireotrop, hormon adrenocorticotrop, hormon de creștere), ce este tipic perioadei de
nou-născut.
Dezvoltarea anormală a glandei mamare
Atrofia glandei mamare ( hipomastia) – apare ca urmare a pierderii de țesut adipos și a țesutului conjunctiv de
menținere, poate fi din cauză de absența congenitală sau subdezvoltarea a țesutului glandular, sau a tulburărilor
sistemice ( de exemplu, tulburări de alimentație, boala Crohn), pe fond de radioterapie , disfuncției congenitale a
suprarenalelor, disgenesia gonadelor, hipogonadism hipogonadotropic, etc. Cele mai frecvente cauze – deficitul de
greutate corporală. Nutriția adecvată contribuie la o creștere a sânului.
Atelia – lipsa mamelonului. Necesită corecție chirurgicală plastică de mamelon care se recomandă după vîrsta de
18 ani pentru a evita distrucția țesutului glandular.
Amastia – absența completă a țesutului glandular, este parte a sindrumului innascut Poland. Acest sindrom a fost
descris pentru prima dată de Alfred Poland in 1841 și include o absență parțială sau completă a mușchiului pectoral
asociată cu anomalia membrului superior pe aceeași parte.
Politelia – numarul crescut de mameloane, care sunt situate pe linia mamară embrionară situată de la linia
medioclaviculară (axilară) pînă la mijlocul plicii inghinale. Această patologie este adesea asociată cu malformații
congenitale de cord sau cu anomaliile renale. Politelia provoacă disconfort în perioada alaptării. Acestă patologie nu
necesită tratament activ. În unele cazuri se recurge la corecție cosmetică. Riscul de a dezvolta cancer de sîn la pacientele
cu politelie este același cu cel a femeilor cu glande normale .

65
 Polimastia – apare la 5 % din femei. Aceasta se caracterizează prin focare situate anormal de țesut glandular care
pot forma tumefieri suplimentare în peretele toracic, de multe ori în fosa axilară. Adesea primele plîngeri apar în aceste
zone în timpul sarcinii sau alăptării.
Politelia și polimastia sunt mai frecvente decît atelia și amastia.
Asimetria a sînilor (de la 100 ml diferența). Acestă stare se poate dezvolta ca urmare a unor leziuni de sîn în
copilărie, deși în multe cazuri cauzele asimetriei nu pot fi stabilite. În final, evaluarea asimetriei glandelor mamare se va
efectua la sfîrșitul pubertății. La volumul mediu a glandelor mamare de 500 ml cel mai frecvent se depistează o
asimetrie a glandelor mamare în volum de 50-60 ml. Diferența de 100 ml este considerată evidentă. Interesant că în
73% din cazuri este mai mare sînul stîng. La o asimetrie semnificativă poate fi efectuată corectarea cosmetică-
chirurgicală la finalizarea dezvoltarii sexuale.
Macromastia – glanda mamară de dimensiuni mari . dimensiunea normală de sîn este dificil de a determina din
cauza atitudinii societății și criteriilor de modă. În medie în grupul de femei cu vîrsta de 25-45 ani, volumul sînului este
de aproxiimativ 500 mm3. În mod ideal, volumul glandei mamare este de 250 – 300 mm3. volumul de 400 -600 mm3
este considerată hipertrofia moderată, 600-800 mm3 – hipertrofia pronunțată, 800-1000 mm3 – hipertrofia
semnificativă, iar > 1500 mm3 – gigantomastia. În plus se depisteză o corelare strînsă dintre macromastie și anamneza
familiară. La aproximativ 80% dintre fetițe macromastia incepe în perioada de pubertate. Glanda mamară in cazul
macromastiei este de obicei mobilă, cu infiltrații difuze, fără o diferențiere clară de țesut adipos adiacent , pot apărea
infiltrații fuziforme. Fetele cu macromastie frecvent acuză dureri în piept, umăr, spate. Uneori adolescentele și părinții
lor în mod greșit asociază aceste dureri cu efectul de disconfort psihologic. Macromastia se poate dezvolta rapid în
cîteva luni sau se manifesta prin creșterea treptată pe parcursul a mai multor ani. Corelație directă dintre macromastie și
statusul hormonal,iknclusiv sensibilitatea eronată a receptorilor glandei mamare către hormani nu a fost depistată.
Macromastia poate fi atît bilaterală cît și unilaterală, deși, de obicei se manifestă o creștere simetrică a sînilor. Examenul
patomorfologic descrie țesut a glandei mamare în stare de dezvolatre normală. Examenul sonographic prezintă țesutul
glandular și adipos.
În unele cazuri de macromastie poate fi indicat un tratament chirurgical de obicei dupa perioada de pubertate, în
volumul de mamoplastie de reducere. În unele cazuri este indicat tratament hormonal. Se descrie scheme de tratament
hormonal eficient. Macromastia poate fi, de asemenea , un factor de rist pentru dezvoltarea mastopatiilor.
Koilomastia – este un defect anatomic care se manifestă prin retracția mameloanelor. Frecvența de apariție în
populație este de aproximativ 10 %. Frecvent generează disconfort psihologic. Provoacă dificultăți de alăptare.
Principala cauză este ducturile lactate scurte ( ce este predicpoziție genetică), cu formarea de benzi fibroase ( posibil
dupa inflamație). Metoda de bază de tratament este conservativă. Majoritatea metodelor de tratament chirurgical
provoacă distrugerea ducturilor lactate. Koylomastia poate fi unilaterală sau bilaterală și se depistează în aproximativ 2-
4 % din adolescente.
Micromastia – nu este o patologie severă care ar provoca dificultați de alăptare. Starea în cauză are o predispunere
constituțional – ereditară. Dupșă alăptare sau pe fonul maturizării, pe fonul adăugării masei ponderale dimensiunile
glandelor mamare se pot normaliza. Cu scop curativ se poate aplica stimularea fiziologica sau limfatica a sînilor pentru
o perioadă de 3 -6 luni. Corecția cosmetică chirurgicală se recomandă după alăptarea la necesitate.
Stări patologice ale sînului.
Telarhe prematură este o stare cînd se determină telarhie la fetițe sub vîrsta de 8 ani, pe fondul apariției parului
pubian (adrenarche) și depistării dezvoltării sexuale accelerate. Necesită o examinare mai detaliată pentru a confirma
sau exclude pubertatea precoce.
Ginecomastia – în copilărie și adolescență este o patologie relativ rară nu depășește 5-8 % din toate cazurile de
ginecomastie în această vîrstă. În caz de sensibilitate crescută a țesutului mamar la estrogeni aceste caracteristici conduc
la proliferare de țesut de suport a glandelor mamare. Boala este cauzată de metabolismul vicios a hormonilor sexuali.
Mastalgia – ( cu dependență de ciclu menstrual și fără). Mastalgia fără modificări morfologice a glandei mamare
apare frecvent la adolescente ( aproximativ 65 %) durerile au natură ciclică, înainte de menstruație apar pe ambele părți,
fără o localizare clară și poate radia în umăr sau braț.
Mastopatia – conform definiției OMS ( 1984), mastopatia – boala fibrochistica, prezintă procese complexe
caracterizate printr-un spectru larg de modificări proliferative și regresive în țesutul mamar cu formarea anormală de
epiteliu și țesut conjunctiv și cu formarea modificărilor fibroase la sîn, cu formarea structurilor chistice și structurilor cu
natura proliferativă. Nivelul de proliferare a țesutului mamar, inclusiv epiteliul, structurilor alveolare, stroma.
Progesteronul, dinpotrivă, inhibă aceste procese proliferative și reduce numarul de mitoze. Procesele proliferative sunt
individuale și sunt asociate cu vîrsta. La adolescente și femeile tinere proliferările fibroase sunt minime, și implică mai
frecvent cadranul superior exterior.
Chist de sîn ( 0,5 cm și mai mult) – apare la aproximativ 6 % din fete în perioada de pubertate. Unii autori
presupun că chistul este rezultatul de malabsorbție de secreție a glandelor postnatale. Dimensiunile chisturilor variază
de la cîțiva milimetri pîna la cîțiva centimetri. În absența inflmației în chisturi, copiii și adolescenții nu simt această
patologie. Uneori formațiunea chistică poate fi însoțită de extindere la nivelul mamelonului. Localizarea chisturilor la
copii este întotdeauna în regiunea sub- sau periareolară.

66
 Fibroadenom – o tumoare benignă a sînului. Modificările în glanda mamară în acest caz consta din două
componente : stromale și epiteliale. Liziunile fibro-epiteliale pot fi apreciate ca hiperplastice ( fibroadenoame și
hiperplazie fibroadenomatoase ) sau neoplazice ( tumoare filloidă). Boala este diagnosticată foarte frecvent mai ales la
vîrsta de 15 la 25 ani. Clinic, acestea sunt formațiuni rotunjite cu contururi clare, mobile, nedureroase. Dimensiuni
diferite. Exista patru tipuri de fibroadenoame : 1- generale, 2- gigante, 3- juvenile, 4- tumoare filloidă. Adolescenții
adesea depistează fibroadenomul îmn timpul băii sau autopalpare.
Diagnosticul complex al fibroadenomului include examenul clinic, ecografia , biopsia cu ac subțire, examen
citologic. Se recurge la tratament chirurgical în dependență de marimea nodului, vîrsta pacientului, precum și de familia
adolescentei. În majoritatea cazurilor se operează formațiuni de la 1 cm. Intervenția se petrece cu protecția anesteziei
locale , cu unele excepții individulae, cu pastrarea maximal posibilă a țesutului glandei mamare sănătoase. Cu anestezie
generală se inlătură fibroadenoame de dimensiuni mari sau fibroadenoame localizate profund. Mastectomia nu este
justificată. La adolescente, fibroadenomul este mai frecvent în grupul de 16-18 ani. Prezența fibroadenomului mărește
riscul de cancer mamar de 2 ori.
Tumoarea filloidă la adolescenți se depistează în 0,4 % din cazuri. Ea poate avea pînă la 20 cm, contururi clare,
dense, este mobilă. Tumoarea marea olferă schimbări ale pielii, ale venelor și provoacă asimetria mamelonului.
Tumoarea filloidă se manifestă clinic ca formațiune tumorală neomogenă, densă, uneori fixată de piele. Din cauza
dimensiunii mari și hiperextensiei a pielii poate deteriora ducturile lactice, pot fi eliminări hemoragice la nivelul
mamelonului. Cel mai frecvent tumor filoid este benign însă sunt descrise cazuri de tumor filoid malign la adolescenși.
Extrem de rar în tumorile filoide pot fi detectate focare de cancer non-invaziv ( in situ) sau focare de cancer ductal
invaziv sau cancer lobular. Tumorile filoide benigne se deosebesc de fibroadenoame prin schimbări fibrozante și
hiperplastice a stromei.
Patologie intraductală a glandelor mamare – papilomul intraductal al glandei mamare, precum cancer intraduct.
Din cauza dimensiunilor mici, acest tip de patologie nu este posibil de depistat la examenul ecografic sau mamografic.
Primul simptom sunt eliminarile patologice din mamelon.
Cancerul de sîn la copii – este o patologie extrem de rară. Sunt descris e cazurile de apariție a cancerului mamar la
adolescente. Cancerul de sîn se întilnește la 0, 04% din toate tumorile maligne la copii.
Cancerul mamar la copii are urmatoarele particularități:
- grad mai puțin pronunțat de malignitate
- cancerul de sîn la copii metastazează în organele la distanță mult mai tîrziu comparativ cu maturii
- debutul bolii la copii a cancerului de sîn începe cu simptomatica generală( ale întregului organizm) și după o
perioadă relativ îndelungată apare simptomatica locală.
- țesutul tumoral al cancerului de sîn la copii pițin diferă de țesutul adiacent sănătos din care este format. Acesta
este un criteriu de diagnostic favorabil.
La copii, cancerul de sîn poate să se dezvolte cît la fetițe cît la băieți. Apariția tumorii, în majoritatea cazurilor, la
vîrsta de 12 ani, se datorează faptului că în această perioadă se depistează modificări hormonale ale întregului organizm.
Părinții ar trebui sa acorde o atenție deosebită la apariția în regiunea sînului a unei ulcerații, eroziuni, deformarea
glandei mamare, apariția a careva nodului sau retracții a pielii sînului, la apariția eliminărilor din mamelon. Deseori, la
locul tumorii se poate schimba pielea. Pielea poate fi retrasă, sa aibă aspectul coajei de portocală, riduri și alte defecte.
Copiii mai mari pot prezenta, de asemenea, semne de boală inflamatorie a sînului.
Scopul: Studierea tumorilor glandelor mamare la minore în perioada 2013-2015.
Rezultate proprii şi discuţii:
Tab. 1
Tipul tumorilor mamare la adolescente pe perioada anilor 2013-2015
Anul Fibroadenom Tumora phyllodes Adenom Chistadenopapilom Fibroadenomatoza
2013 7 2 0 1 0
2014 22 2 1 0 3
2015 6 1 0 0 0

În anul 2014, comparativ cu 2013 si 2015, au fost înregistrate 28 cazuri de tumori benigne ale glandei mamare,
dintre care:
-22 cazuri, diagnosticate histologic cu Fibroadenom;
-2 cazuri, diagnosticate histologic cu Tumora phyllodes;
-1 caz, diagnosticată histologic cu Adenom tubular pe dreapta;
-3 cazuri, dintre care 1 caz cu fibroadenomatoza proliferativă pe dreapta cu formare de chisturi; 1 caz de
fibroadenomatoză slab proliferativă chistică pe stînga și 1 caz de fibroadenomatoză neproliferativă cu formare de
fibroadenom.
S-a înregistrat o incidență sporită a tumorilor benigne în 2014 (n=28), fața de anul 2013 (n=10) si 2015 (n=7),
crescînd numarul total cu aproximativ 20 de cazuri.

67
 Tab. 2
Tipul tumorilor mamare în anul 2013
Fibroadenom Tumora phyllodes Chistadenopapilom
7 2 1

Pe parcursul anului 2013, observăm că s-au

s au înregistrat 10 cazuri de tumori benigne ale glandei mamare la minore,
dintre care cele mai răspîndite tumori au fost fibroadenoamele (7 cazuri ), urmate de tumorile phyllodes (2 cazuri) si 1
caz cu chistadenopapilom.

0
10 14 14-16

Fig. 1 Distribuția dupa vîrsta, n=10

S-aa depistat mai frecvent la adolescentele cu virsta cuprinsa intre 15-18

15 ani- 9 cazuri (90 % ) si 1 caz cu virsta
cuprinsa intre 10-14 ani.

30 %

70 %

Rurale Urbane

Fig. 2 Repartizarea dupa mediul de trai, n=10

Dupa locul de trai predomină pacienții

pacien din localitațile rurale- 7 cazuri (70 %), urbane- 3 cazuri (30 %).

Fibroadenomul conform criteriului histilogic se clasifică în:

-fibroadenom intracanalicular;
-fibroadenom pericanalicular;
-fibroadenom intrapericanalicular;

68
 57,14 %

FA intracanalicular FA pericanalicular FA intrapericanalicular

Fig. 3 Incidența formei de fibroadenom, din numărul total de tumori mamare depistate.

Analizînd formele de fibroadenom depistate, putem afirma că în RM se intilnește destul de frecvent

Fibroadenomul intracanalicular, constituind 57,14 % .

Tab. 3
Tipul tumorilor primare în anul 2014
Fibroadenom Tumor phyllodes Adenom Fibromatoza
22 2 1 3

Pe parcursul anului 2014 , observăm o creștere a numărului de cazuri diagnosticate cu tumori mamare, dintre care
cele mai raspîndite tumori au fost fibroadenoamele (22 cazuri) 78,57 % din numărul total.

10,71 %
3,57 %

7,14 %

78,57 %

Fibroadenom Tumor phyllodes Adenom Fibromatoza

Fig. 4 Tipul tumorilor primare în anul 2014

 Fibroadenom- 78,57 % din cazuri;

 Tumor phyllodes- 7,14 %;
 Adenom- 3,57 %;
 Fibromatoza- 10,71.
Luînd în considerare incidența mai mare a fibroadenomului, am analizat tipul de FA conform criteriului histologic.

69
 0%
27% 27%
FA intracanalicular
FA pericanalicular
FA intrapericanalicular

46%

Fig. 5 Tipul de fibroadenom conform criteriului histologic

Analizînd datele obținute,

ținute, putem afirma căc în anul 2014, în RM , se intilnește ște mai frecvent Fibroadenomul
pericanalicular- 10 cazuri (45,45 % ) și FA intracanalicular și intrapericanalicular cite 6 cazuri ( 27,27 %) .

25

20

15

10

0
10 14 15-18

Fig. 6 Distribuția dupa vîrsta ,n=28.

Ca și în anul 2013, mai frecevent s-a s a depistat la adolescentele cu vîrsta cuprinsă între 15
15-18 ani- 24 cazuri
(85,71%), si 4 cazuri cu vîrsta între 10-14
14 ani (14,28% ).

0%
29%

Rural
71% Urban

Fig. 7 Distribuția
Distribu dupa mediul de trai , n=28.

70
 Dupa locul de trai predomină pacientele din mediul rural-
rural 20 cazuri (71%).

Tab. 4
Structura tumorilor mamare la minore, anul 2015, n=7.
Fibroadenom Tumor phyllodes
6 1

Pe parcursul anului 2015 observăm o descreștere

descre a numărului
ărului de cazuri înregistrate cu tumori ale glandelor
mamare, în rîndul minorelor.
 6 cazuri de Fibroadenoame (85,71 %);
 1 caz cu Tumoare phyllodes (14,28%).

16,6%

83,3 %

FA intracanalicular FA pericanalicular FA intrapericanalicular

Fig. 8 Tipul fibroadenoamelor conform criteriului histologic, n=6.

Analizind lotul pacientilor cu fibroadenom al glandei mamare ,diagnosticati in anul 2015, predomina FA
pericanalicular-5
5 cazuri (83,3%), FA intracanalicular-
intracanalicular 1 caz (16,6%) si FA intrapericanalicular
lar 0 cazuri.

0
10-14
14 ani 15-18 ani

Fig. 9 Distributia dupa virsta, n=7.

S-aa depistat mai frecvent la adolescentele cu virsta 15-18

15 ani- 6 cazuri(85,71%), 10-14
14 ani
ani-1 caz (14,28%).

14,28 %

85,71 %

Rural Urban

Fig. 10 Repartizarea dupa mediul de trai, n=7.

Dupa mediul de trai predomina deasemea pacientele din localitatile rurale-66 cazuri (85,71%), si 1 caz urban
(14,28%).

71
 25

20

15

10

2013 2014 2015

Fibroadenom Tumor phyllodes

Fig.11 Repartizarea Fibroadenomului, Tumorului phyllodes in perioada anilor 2013-2015,

2013 2015, conform numarului de cazuri
depistate, n=46.

În
n anul 2013 din numarul total de tumori mamare n=10, s-auau depistat: Fibroadenom 7 cazuri (70 %), Tumor
phyllodes 2 cazuri (20% ),
În
n anul 2014 din numarul total de tumori mamare n=28, s-au
s au depistat: Fibroadenom 22 cazuri (78,57%), Tumor
phyllodes 2 cazuri (7,14 %).
În anul 2015 din numarull total de tumori mamare n=7, s-au
s au depistat: Fibroadenom 6 cazuri (85,71%), Tumor
phyllodes 1 caz (14,28%).

30

25

20

15

10

0
10-14 ani 15-18 ani

2013 2014 2015

Fig. 12 Repartizarea după grupa de vîrstă, n=46.

Grupa de vîrsta cel mai des întîlnită pe perioada anilor 2013-2015

2013 a fost 15-18 ani.

20

9
7
6
3 1

2013 2014 2015

Rural Urban

Fig.13 Distribuția conform mediului de trai.

72
 După locul de trai predomină pacienții din localitațile rurale-33 cazuri( 71,7%) și 13 cazuri din mediul urban
(28,26%); încă o dată ne demonstrează că tumorile mamare au o incidență sporită în localitațile rurale.

2,17%

52,17 %
48,83 %

Dreapta Stînga Bilateral

Fig. 14 Localizarea tumorilor glandelor mamare

21 cazuri- glanda mamară dreaptă; 24 cazuri-stinga; 1 caz- bilateral.

CONCLUZII GENERALE
1. Tumorile glandelor mamare la minore reprezintă o problemă actuală atît din punct de vedere medical, cît și
social.
2. În baza semnelor clinice, examinarea glandelor mamare cu prezența tumorii palpabile, investigațiilor necesare
poate fi stabilit dignosticul de tumoare a glandelor mamare, cu aprecierea ulterioară a metodei de tratament.
3. Pe parcursul anilor 2013-2014 și 2015, s-au înregistrat 46 cazuri de tumori ale glandelor mamare, cele mai
răspîndite fiind fibroadenoamele (33 cazuri), urmate de tumori filoide (5 cazuri). În comparație cu anul 2013 și 2015 , în
anul 2014 s-a înregistrat o ascensiune a numarului de cazuri înregistrate în clinica IMSP IO, 28 de cazuri, față de 2013-
10 cazuri și 2015-7 cazuri. Evaluarea lotului de pacienți, n=46, a demonstrat următoarele. După vîrstă 86,95, % au
vîrsta cuprinsă între 15-18 ani, iar 13 % 10-14 ani. Acești indici confirmă influența estrogenică asupra apariției
tumorilor mamare la adolescente, în special a fibroadenomului, deasemea cele mai multe fibroadenoame apar în timpul
perioadei fertile, cu ciclu menstrual prezent, atunci cînd nivelul hormonal se schimbă. După mediul de trai a dominat
mediul rural, ce denotă faptul că majoritatea minorelor din localitățile rurale neglijează screening-ul tumorilor glandelor
mamare, deasemenea au un acces mai limitat la specialiști pentru evaluare și diagnostic precoce. După localizare 24 de
cazuri (52,17%) a fost afectată glanda mamară stîngă, 21 de cazuri (48,83 %)- dreaptă si 1 caz(2,17%) caz bilateral.
4. Pe parcursul anilor 2013-2015 s-au înregistrat 3 cazuri cu recidive de FA în anul 2013. Alte doua cazuri s-au
înregistrat în 2014 la doua minore cu vîrsta de 18 și 17 ani. Din cauza nerespectării screening-ului de diagnostic al
tumorilor glandei mamare la minore , acestea se adresează la medic după 12-6 luni de boală cu creșterea în dimensiuni
(pina la 15 cm-FA gigant), din acest motiv sunt diagnosticate tardiv. Tumorile la sîn în rindul minorelor crește, ce
argumentează adresarea precoce la medicul specialist.

Bibliografie:

1. I. Mereuță, S. Gațcan. Mastopatiile difuze. Chișinău 2012

2. I. Mereuță și coaut. Tumorile la copii, p71 2012
3. Oкулов А.Б., Адамян Л.В., Бровин Д.Н., Богданова Е.А. Молочные железы и их заболевания ю детей. М.: МИА, 2010. 160 с.
4. Летягин В.П. Рус мед журн 2000; 8 : 11: 41
5. Maladiile benigne ale glandei mamare. Protocolul clinic național. Chișinău 2008
6. Apro MS. Medical oncology. Rev Med Suisse. 2007; 3(93):49-52, 54-55.
7. ASCO Recommended Breast Cancer Surveilance Guidelines J. Clin. Oncol. 1997, 15(5) 2149-2156)
8. Breast cancer highlights from ASCO 2004 (conference report).Int J Fertil Womens Med. 2004;49(5):239-40.
9. Buţureanu Şt. Patologie ginecologica benigna. Ed. Institutul European, 2004. 42 .
10. Cancer Screening-CDC Vital Signs-July 2010.pdf , CDC, 2010,
11. Carty NJ, Carter C, Rubin C, Ravichandran D, RoyleGT, Taylor I. Management of fibroadenoma of the breast. Ann R Coll Surg Engl
1995; 77(2):127-30.
12. Chang DS., McGrath MH., Management of enin tumors of the adolescent breast, Plast Reconstr Surg. 2007 Jul; 120(1):13e-19e.
13. Cody HS 3rd. One-step surgery for breast cancer: back to the future?World J Surg. 2007; 31(6):1153-4. 10. Colegiul Medicilor din
România, Ghiduri de practică medicală, Vol II, editura Info Medica, 2001.
14. Copeland, Larry J.: Textbook of Gynecology,W.B. Saunders Company, 1999.
15. Curs de oncologie, UMF Carol-Davila 2012. Factorii genetici ai carcinogenezei
16. De Vitta V, Hellman S, Rosenberg SA. Principles and practice of oncology, Jones and Bartlett publishers, 2003.
17. DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, Ninth Edition, The McGraw-Hill Companies, Inc.
2003.
18. Diaconu C, Chifu C, Iftime C, Iftime I, Miron L, Carasevici E, Ferariu D, Cobzeanu C, Crumpei F. Bilateral breast cancer (BBC).
Considerations on a series of 20 cases. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2006;110(4):867-73.
19. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on
recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet. 2005;365(9472):1687-717.

73
 20. Early mammry development :Growth Hormone and IGF1, Kleinberg DL. J mammary Gland Biol Neoplasia 1997.
21. Ghid clinic de Oncologie, Gheorghe Tîbîrnă
22. Greydanus DE, Parks DS, Farrell EG: Breast disorders in children and adolescents. Pediatric Clin North Am 1989;36:601.
23. (http://www.csid.ro/).
24. https://ru.scribd.com/
25. ]NHS Breast Screening Programme and British Association of Surgical Oncology. An Audit of Screen Detected Breast Cancer for the
Year of Screening, April 1998- March 1999. NHS Cancer Screening Programmes, 12 April 2000.
26. Oncologie generală, Nicolaie Ghidirim..
27. Papilian V.-“ Atlas de anatomie a omului “, Editia a IV-a , editura Medicala Callisto, 2008.
28. Roses DF. Breast Cancer. Philadelphia: Churchill Livingstone; 1999. p. 123-138.

Mereuţă Ion1, Cucieru Valerian2, Prepeliţă Diana2, Cucieru Cristina3, Ancuţa Eugen4
1 - şeful catedrei Oncologie, Radioterapie şi Hematologie, d.h.ş.m., profesor, Republica Moldova
2 - medic oncolog-mamolog, IMSP Institutul Oncologic, centrul consultativ diagnostic, Republica Moldova
3 - medic rezident, catedra Oncologie, Radioterapie şi Hematologie, Republica Moldova
4 - doc.şt.med., conf. univ., Iaşi, Romania

EFICACITATEA PUNCŢIILOR ASPIRATORII

ŞI TREPANBIOPSIILOR ÎN CONFIRMAREA CITO-MORFOLOGICĂ
A CANCERULUI MAMAR
EFFICIENCY OF FINE NEEDLE ASPIRATION CYTOLOGY AND CORE BIOPSY IN BREAST
CANCER CYTOMORPHOLOGICAL CONFIRMATION
Summary: Fine needle aspiration cytology and core biopsy are the main cytomorphological diagnostic methods in
breast cancer. The study included 1291 cytological examinations carried out in 2015 in the Oncological Institute after
fine needle aspiration (FNA), 11 - ultrasound-guided FNA , 146 core biopsy. Research has highlighted the higher
effectiveness of ultrasound-guided FNA and corebiopsy (with 16,2±0,9%) than fine needle aspiration cytology.
Therefore it requires a modern approach of cytomorphological diagnosis of breast cancer.
Key words: breast cancer, diagnosis, fine needle aspiration cytology, core biopsy, efficiency.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИЙ И БУРИЛЬНЫХ БИОПСИИ И
ЦИТОЛОГИЧЕСКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Резюме: Аспирационная биопсия тонкой иглой и пункционная биопсия являются основными
цитоморфологическими методами диагностики при раке молочной железы. В исследование были
включены 1291 цитологического исследования, проведенные в 2015 году в онкологическом институте
после аспирации тонкой иглой (FNA), 11 - под ультразвуковым контролем Фна, 146 под основной
биопсии. Исследования отметили высокую эффективность ультразвукового наведения FNA и основной
биопсий (с 16,2 ± 0,9%) по сравнению с тонкоигольной аспирационной цитологии. Поэтому необходим
современный подход диагностики рака молочной железы.
Ключевые слова: рак молочной железы, диагностика, тонкоигольная аспирационная биопсия,
пункционная биопсия, эффективность.
Actualitate:
În structura morbidităţii oncologice în Republica Moldova, în anul 2015, cancerul glandei mamare (CGM) ocupă
locul doi cu 10,95% (932 cazuri), oferind întâietatea cancerului colorectal - 12,9% (1213 c/a). Comparativ cu anul 2014,
incidenţa prin CGM a crescut cu 96 cazuri, ceea ce constituie cu ~0,4% în structura morbidităţii oncologice.
Printre metodele complexe de diagnostic a CGM, puncţia aspiratorie cu ac fin (PAF) este metoda prioritară şi
obligatorie. PAF reprezintă o parte componentă a examinării primare a pacientelor cu formaţiuni în glandele mamare şi
anume această metodă răspunde la întrebarea cheie: „Este această formaţiune begină sau malignă?”. O importanţă mare
la stabilirea diagnoticului citomorfologic o are abilitatea specialistului clinicist ce efectuează această procedură,
calitatea preparatului citologic, nivelul profesional înalt al medicului citolog şi nu în ultimul rînd informaţia clinică ce
include toată anamneza pacientei, datele clinice şi imagistice.
La stabilirea diagnosticului de CGM importanţa diferitor metode este următoarea: examen clinic - 70-90%,
ultrasonografia - 80-90%, mamografia - 85-90%, PAF - 90-99%. [11]
Conform datelor literaturii sensibilitatea medie a metodei citologice de diagnostic (PAF-ului) constituie 84% (61-
98%), specificitatea - 97% (56-100%) şi eficacitatea - 92,7% (50-98,5%) [12].
Rezultate fals-negative a PAF se întîlnesc de la 0 la 10%, în medie fiind de 0,2%. [12,13].
Cauzele hipodiagnosticului citologic al CGM:
- cantitatea insuficientă de material citologic;
74
 - diferenţierea înaltă a tumorii (CGM tubular, forma mastitiformă a carcinomului lobular etc.);
- schimbările distrofice pronunţate ale celulelor în patologiile inflamatorii, procesele necrotice;
- lipsa de experienţă a medicului citolog;
- calitatea rea a preparatului.
Rezultatele fals-pozitive după datele literaturii variază de la 0 la 24%, în medie constituind 3-7%. [2,10,12]
Cauzele hiperdiagnosticului citologic al CGM:
- proliferarea pronunţată a elementelor celulare;
- schimbările reactive ale epiteliului;
- schimbările distrofice pronunţate ale celulelor;
- lipsa datelor clinice despre tratamentele efectuate;
- problemele obiective de diagnostic.

Materialul neinformativ variază într-un diapazon larg în dependenţă de experienţa citologului, constituind după
datele literaturii de la 0 la 20%, cu media 3-13%. [1]
Coincidenţa rezultatelor citologice şi histologice (postoperatorii) în CGM după literatura de specialitate constituie
90-96%. Puncţii eşuate - 2,6-8,3% [7].
Categoria răspunsurilor citologice: [10]
C1 - material neadecvat pentru analiză;
C2 - patologie benignă;
C3 - atipie;
C4 - suspiciune la malignizare;
C5 - patologie malignă.
C1 -14,3%; C2 - 7,7%; C3 - 1,3%; C4 - 3,9%; C5 -72,7%.
În ultimul timp, în perioada preoperatorie, tot mai des se foloseşte trepanbiopsia ca metodă de diagnostic
morfologic şi imunohistochimic. Astfel, nu este clar, dacă această metodă de diagnostic este mai avantajoasă decît PAF.
Este o metodă mai traumatică, mai costisitoare, care necesită condiţii speciale (pregătire clinico-paraclinică, echipament
specializat, anestezie locală, asistenţă medicală auxiliară). În schimb oferă informaţie mai amplă privitor la structura
histologică a tumorii, gradul de diferenţiere, cantitate suficientă de material pentru efectuarea imunohistochimiei. La fel
TB este utilă în cazul tumorilor non-palpabile, prezenţei multiplelor calcinate, Ca in situ, în unele forme histologice
(carcinom tubular, medular, unele forme de carcinom lobular), în cazul răspunsului C3 şi C4 a PAF. [8]
Un şir de studii au remarcat un nivel înalt al sensibilităţii trepanbiopsiei (91-99%), specificităţii (96-100%),
eficacităţii (99-100%). Rezultatele fals negative în TB se întîlnesc în 0-2% (cu o medie de 0,5%), rezultatele fals-
pozitive în 0-3% (media 0,82%). Materialul neinformativ în TB variază de la 0 la 10%. [8,9,10]
Sensitivitatea TB creşte în dependenţă de numărul de punctate (1 punctat - 76,2%, 2 punctate - 80,9%, 3 punctate -
89,2%, 4 punctate - 95,2%). [6]
O altă metodă de diagnostic a CGM este PAF cu ghidaj ultrasonografic. Cel mai des este folosită la prezenţa
tumorilor non-palpabile sau ganglionilor limfatici de dimensiuni mici sau nepalpabili. După literatură eficacitatea
acestei metode este de 94-100%, sensibilitatea 88-98% şi sensitivitatea 91-99%. Pentru PAF ecoghidată a ganglionilor
limfatici axilari sensibilitatea constituie aproximativ 75%, specificitatea de 85%, eficacitatea (positive predictive value)
- 89%, negative predictive value - 66%.
Astfel, PAF este folositoare în diagnosticarea tumorilor benigne care au simptome şi semne clinice,
ultrasonografice şi mamografice, cît şi în diagnosticarea cancerelor mamare evidente. PAF ecoghidată este efectivă în
tumorile şi ganglionii limfatici axilari non-palpabili.
Puncţia cu ac fin, PAF ecoghidată şi trepanbiopsia sunt investigaţii care se efectuează în paralel şi se completează
una pe alta, fără principiu de excludere. În cele din urmă ne-am propus să analizăm toate aceste 3 metode de diagnostic
folosite în cadrul IMSP IO în anul 2015, efectuînd o caracteristică comparativă a lor.
Scopul: Analiza eficacităţii puncţiilor cu ac fin, puncţiilor ecoghidate şi trepanbiopsiilor în diagnosticul cancerului
mamar.
Material şi metode:
În studiu au fost incluse 1291 examene cilogice efectuate pe parcursul anului 2015 în cadrul IMSP IO în urma
puncţiilor glandei mamare pentru diagnosticul clinic (ultrasonografic sau mamografic) de cancer mamar sau suspecţie
de CGM, 146 trepanbiopsii şi 11 puncţii ecoghidate din cauza lipsei unei evidenţe exigente a tuturor puncţiilor
ecoghidate, în studiu au fost incluse doar cele efectuate de către autor.
Criteriile de selecţie au fost datele clinice - diagnosticul clinice de Ca mamar şi Suspecţie de CGM. Au fost luate în
consideraţie datele imagistice (ultrasonografia şi mamografia).
Au fost analizate rezultatele examenelor citologice din cadrul laboratorului citologic al IMSP IO, registrele pentru
trepanbiopsii din cadrul IMSP IOCCD pentru anul 2015.
Rezultate şi discuţii:
Rezultatele tuturor metodelor de diagnostic citomorfologic efectuate pe parcursul anului 2015 sunt reprezentate în
tabelul 1.
75
 Tabelul 1.
Repartizarea metodelor de diagnostic în dependenţă de tipul investigaţiei
Tipul examenului Negative Suspecţie (C3 şi C4) Pozitive Total
Puncţie cu ac fin 156 (12,0%) 277 (21,5%) 858 (66,5%) 1291
PAF ecoghidat 1 (9%) 1 (9%) 9 (81,8%) 11
Trepanbiopsii 11 (7,5%) 13 (8,9%) 122 (83,6%) 146

Trepanbiopsia glandei mamare a avut informativitate - 92,5%, eficacitatea - 83,6% sensibilitatea - 87,1%.
În cazul PAF ecoghidate a fost obţinută informativitate în 91% cazuri, eficacitate - 81,8%, sensibilitate - 90,0%.
Puncţiile cu ac fin au fost divizate în două grupe conform diagnosticului clinic: Cancer mamar şi Suspecţie de
CGM. Rezultatele obţinute sunt reprezentate în tabelul 2.
Tabelul 2.
Rezultatele citologice a Puncţiilor cu ac fin
Negative Suspecţie pentru
Diagnostic (inclusiv proces malign Pozitive Total
neinformative) (C3+C4)
Suspecţie CGM 98 (26,1%) 181 (48,2%) 96 (25,6%) 375
Cancer mamar 56 (6,1%) 98 (10,7%) 762 (83,2%) 916
Total 156 (12,0%) 277 (21,5%) 858 (66,5%) 1291

Confirmarea diagnosticului de CGM la unele paciente a fost în urma puncţiei repetate cu ac fin (a doua sau a treia
oară) sau în urma trepanbiopsiei în cazul neverificării la PAF.
Astfel, informativitatea PAF a constituit 88,0% (Suspecţiile + Pozitive la SUSP + Ca), eficacitatea - 66,5%,
sensibilitatea - 74,6%, specificitatea (nu a fost posibil de determinat).
Rezultate negative, inclusiv materialul neinformativ, au fost în 114 cazuri (12%).
A fost observată rata de predictibilitate mai mare la PAF pentru Ca mamar decît la Susp Ca cu aproximativ 20%.
Analizînd datele obţinute, putem conchide faptul că TB este mai efectivă cu 4,5% decît PAF, şi cu 1,5% decît PAF
ecoghidat. Eficacitatea TB este mai mare cu 17,1% decît la PAF, şi cu 1,8% la PAF ecoghidat. TB şi PAF ecoghidate
practic au aceeaşi valoare diagnostică.
Provocări:
- Trebanbiopsie prin vacuum-aspiraţie
- PAF cu imunohistochimie
- Puncţiile stereotaxice (ghidaj mamografic) şi TB ghidate mamografic
Concluzii:
În cazul calităţii adecvate a materialului, examenul citologic poate fi o completare semnificativă a mamografiei şi
examenului clinic, atît în diagnosticarea primară a CGM, cît şi în cazul imposibilităţii efectuării TB. Luînd în
consideraţie procentul înalt a materialului neinformativ, prezenţa materialului cu informativitate scăzută - ce constituie
12,0%, este necesară o abordare standartizată a TB.
Trepanbiopsia şi puncţia aspiratorie cu ac fin ecoghidată au practic aceeaşi valoare diagnostică, o eficacitate mai
mare decît puncţiile simple cu aproximativ 16,2±0,9% şi o sensibilitate mai mare cu 13,9±1,5%
Luînd în consideraţie indicele de informativitate aproximativ egal pentru toate metodele, putem conchide faptul că
puncţia cu ac fin, PAF ecoghidată şi trepanbiopsia sunt investigaţii care se efectuează în paralel şi se completează una
pe alta, fără principiu de excludere.

Bibliografie:

1. Howell L.P., Gandour-Edwards R., Folkins K. et al. Adequacy evaluation of fine needle aspiration biopsy in the breast health clinic
setting. Cancer (Cancer Cytopathology), 2004, 102: 295–01.
2. Ishikawa T., Hamaguchi Y., Tanabe M., et al. False-positive and false-negative cases of fi ne-needle aspiration cytology for palpable
breast lesions. Breast Cancer, 2007. 14: p.388–392.
3. Moschetta M., Telegrafo M., Carluccio D.A., Jablonska J.P., Serio G., Carrozzo M., Stabileianora A.A., Angelelli G., Comparison
between fine needle aspiration cytology (FNAC) and core needle biopsy (CNB) in the diagnosis of breast lesions// G Chir Vol. 35 - n. 7/8 -
pp. 171-176, July-August, 2014.
4. Orell S.R., Farshid G. False-positive reports in fine needle biopsy of breast lesions. Pathology, Nr.33 - 2001, pp.428–436.
5. Pagni P., Spunticchia F., Barberi S., Caprio G., Paglicci C., Use of Core Needle Biopsy rather than Fine-Needle Aspiration Cytology in the
Diagnostic Approach of Breast Cancer Case, Rep Oncol 2014; Nr.7, pp.452–458
6. Shulman S.G., March D.E. Ultrasound-guided breast interventions: accuracy of biopsy techniques and applications in patient
management. Semin Ultrasound CT MR. 2006 Aug; 27(4): p.298–307.
7. Волченко Н.Н., Славнова Е.Н., Гладунова З.Д., Савостикова М.В. Цитологический метод в диагностике и определении
важнейших факторов прогноза при раке молочной железы: Пособие для врачей. Москва, 2009, pp.3–24.
8. Волченко Н.Н., Славнова Е.Н., Тугулукова А.А., Тонкоигольная биопсия и трепанобиопсия при раке молочной железы,
Онкология, Журнал им. П.А. Герцена, 5, 2014, p.11-15.

76
 9. Волченко Н.Н., Славнова Е.Н., Тугулукова А.А., Тонкоигольная или core-биопсия? Что предпочесть?, ФГБУ Московсий научно-
исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена, Национальные дни лабораторной медицины, Москва, 2014.
10. Савостикова М.В., Фурминская Е.Ю., Кудайбергенова А.Г., Цитологическое исследование образований молочной как стандарт
первичной морфологической диагностики, ФГБУ "РОНЦ им.Н.Н.Блохина", 2015.
11. Савостикова М.В., Фурминская Е.Ю., Кудайбергенова А.Г., Клинические рекомендации роом по цитологической диагностике
заболеваний молочной железы, Russian Association of Oncological Mammology, 2015.
12. Савостикова М.В., Соколова В.К., Кудайбергенова А.Г., Фурминская Е.Ю., Федосеева Е.С., Цитоморфологическая диагностика
рака молочной железы, ФГБНУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, УДК 618.19-006.6-076.5, Москва, 2014.

N. Caproş1, I. Marin2, I. Mereuţă3, A.Olaru4 A.Usatii5

1
Dr. hab. în med., prof. univ., sef Catedra Ortopedie şi Traumatologie USMF „N. Testemiţanu”, Republica Moldova
2
Dr. hab. în med., prof. univ., Catedra Ortopedie şi Traumatologie USMF „N. Testemiţanu”, Republica Moldova
3
Dr. hab. în med., prof. univ.,sef Catedra Hematologie, Oncologie USMF „N. Testemiţanu”, Republica Moldova
4
asistent Catedra Ortopedie şi Traumatologie USMF „N. Testemiţanu”, Republica Moldova
5
medic ordinator Spitalul Clinic De Ortopedie si Traumatologie, Republica Moldova

ASPECTE CLINICO - DIAGNOSTICE ALE TUMORILOR

METASTATICE VERTEBRALE
CLINICAL ISSUES - THE DIAGNOSIS OF METASTATIC VERTEBRAL TUMORS
Summary: Decision on surgical option of pathological vertebral fractures depends on the character of
outbreak metastatic tumor histology, its spread, severity of clinical signs of disease, somatic conditions of the
patient and the technical possibilities on making radical spine surgery.
Key - words: metastatic spinal tumors, neo-bone formation, tumors of locomotor apparatus

КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ – ДИАГНОЗ МЕТАСТАЗАХ ОПУХОЛЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА

Резюме: Решение о хирургической манипуляции патологических переломов позвоночника зависит
от характера вспышки гистологии метастатической опухоли, ее распространения, тяжести клинических
признаков заболевания, соматического состояния пациента и технических возможностей создания
радикальной хирургии позвоночника.
Ключевые слова: метастатические опухоли спинного мозга, формирование нео-образований, опухоли
двигательного оппорного аппарата

Tumorile locomotorului, în special neo-formaţiunile osoase, în plan diagnostic şi curativ sunt una din cel mai
importante şi dificile probleme ale oncologiei clinice. Ultimele decenii sunt caracterizate de o creştere a ratei patologiei
oncologice în structura morbidităţii generale. Acest fapt se datorează în primul rînd îmbătrînirii populaţiei, speranţei
înalte de viaţă, dar şi sporirii vigilenţei oncologice generale, calităţii diagnostice şi tratamentului specializat.
Problemele apărute în clinica, diagnosticul şi tratamentul tumorilor vertebrale au un caracter complex, ce necesită
implicare multidisciplinară – oncologie, ortopedie, neurochirurgie, imagistică şi medicină de recuperare.
Imperativul acordării asistenţei medicale acestei categorii de pacienţi constă în diagnosticarea corectă şi precoce a
procesului tumoral, alegerea şi argumentarea tacticii de tratament, în cadrul căreia trebuie să se ţină cont de o serie de
factori de ordin general şi local - tipul tumorii, localizarea ei, viteza de creştere, răspîndirea procesului, vîrsta şi starea
somatică a pacientului, etc.
De multe ori apariţia unui focar metastatic în coloana vertebrală, pentru mulţi specialişti (inclusiv din oncologie!!!)
este sinonimul unui abandon terapeutic din motivul pronosticului vital nefavorabil. Această atitudine trebuie să ne
îngrijoreze, deoarece managementul calitativ al tumorilor vertebrale are drept scop ameliorarea calităţii vieţii
pacientului, iar în unele cazuri distingerea unei remisii.
După datele pubicate de OMS în ultimii 10 ani rata atingerii metastatice a coloanei vetebrale în structura
morbidităţii oncologice depăşeşte 70%, iar în ultimii 2 ani a depăşit 85%. După frecvenţă atingerea metastatică osoasă
se situează pe locul III, fiind devansată de metastazele în plămîni şi ficat. În structura morbidităţii scheletare tumorile
metastatice se întîlnesc de 35-40 ori mai frecvent decît tumorile primare [Zhi-ye Du M.D., 2010]. După frecvenţa
atingerii metastatice osoase segmentare pe locul I se află coloana vertebrală şi bazinul (70%), iar pe locul II – oasele
tubulare lungi (30%). Tumorile metastatice vertebrale reprezintă pînă la 97% din structura patologiei oncologice a
coloanei vertebrale. Procesul metastatic implică coloana vertebrală toracică (70%), lombară (20%) şi cervicală (10%).
În planul transversal al verebrei cel mai frecvent este implicat corpul şi pediculii vertebrali (85%), spaţiul paravertebral
(10-15%), spaţiul epidural, or intradural/intramedular (<5%). Complexul posterior al vertebrei, de obicei, este implicat
primul, iar mai apoi complexul anterior. Sursele de bază de metastazare în coloana vertebrală sunt (în descreştere):
cancerul glandei mamare, pulmoni, rinichi, colon, prostată şi gonade. Diseminarea metastatică în coloana vertebrală are
loc prin sistemul venos plexal Batson.

77
 De obicei, metastazele osoase se determină la pacienţii oncologici cu vîrsta de peste 40 ani, raportul pe genuri
constituind 3:1 (masc/fem). La 50-70% din aceşti pacienţi se determină cel puţin un focar metastatic [Harrington, 1993].
Riscul dezvoltării unei fracturi patologice vertebrale pe os metastaziat corelează cu gradul implicării structurilor de
sprijin. După frecvenţă fracturile patologice vertebrale metastatice sunt pe locul II după cele osteoporotice şi variază
între 5 şi 40%, din ele cca 10% sunt tratate chirurgical.
Actualitatea acestei pobleme este demonstrată şi de faptul că paraplegia inferioară cauzată de fracturile patologice
vertebrale pe os metastaziat ajunge la 8,5 cazuri la 100000 populaţie, în timp ce paraplegia inferioară provocată de
traumatismul vertebro-medular ajunge la 3-5 pacienţi la 100000 populaţie. Mai mult decît atît, la pacienţii cu tumori
metastatice vertebrale la care a survenit această complicaţie durata medie de viaţă este de doar 3-4 luni.
Tumorile vertebrale se manifestă clinic prin durere importantă, care este motivul esenţial de adresare la medic,
semne neurologice de compresie medulară prin masa tumorală şi deformarea locală sau regională a coloanei vertebrale.
Localizarea durerii corespunde sediului tumorii, fiind de o intensitate variabilă, progresivă în timp şi determinată de o
serie de factori intrinseci şi extrinseci.
Destrucţia osoasă pronunţată poate duce la fracturi patologice, instabilităţi şi deformare vertebrală, iar în
consecinţă dezvoltarea celei mai grave complicaţii – leziunea prin compresie a medulei spinale. Simptomatica
neurologică depinde de nivelul topografic al tumorii metastatice vertebrale, amplasarea ei faţă de măduva spinală, viteza
de creştere a compresiei medulare şi particularităţile anatomice de vascularizare ale medulei spinale în regiunea
afectată. De obicei se dezvoltă tardiv şi este caracterizată de deficienţe motorii şi/sau senzitive, dereglări sfincteriene.
Manifestările clinice de compresie medulară se determină la cca 5-10% din pacienţii cu forma generalizată a
patologiei oncologice, la jumătate din ei acestea sunt prima manifestare a procesului neoplazic []. Sindromul compresiv
la pacienţii cu tumori vertebrale metastatice, în special cu deficit neurologic progresiv, scurtează considerabil timpul de
luare a deciziilor şi deseori, anume la această etapă se fac cele mai multe erori. Dinamica neurologică negativă,
sindromul algic progresiv reprezintă indicaţii absolute pentru intervenţie chirurgicală, indiferent de statutul oncologic
ala pacientului
Statutul neurologic al pacientului este apreciat în conformitate cu scara Frankel/ASIA.
Bilanțul neurologic al pacientului influențează posibilitățile tratamentului carcinologic. Scorul Frankel A, B este
corelat cu absența unei recuperări neurologice postoperatorii cu un pronostic vital care nu excede în general 2-3 luni.
Deci, este important să se discute practicarea unei intervenții chirurgicale în vederea prevenirii unei paraplegii
complete.
Examenul fizic poate evidenţia edem local sau spasme musculare. În leziunile posterioare se poate palpa o masă
tumorală. Cel mai frecvent, tumorile sunt situate la nivelul corpului vertebral, la nivelul pediculelor, faţetelor şi arcului
posterior. Tumorile situate anterior pot dezvolta compresiune anterioară a măduvei şi pot produce, de asemenea, un
deficit prin infarctul arterei spinale anterioare. Leziunile faţetelor produc durere importantă în timpul mişcării
segmentului vertebral. Simptomele radiculare pot apărea prin compresiunea nervului în foramen.
Studiile clinico-imagistice asupra particularităţilor afectării tumorale ale coloanei vertebrale au demonstrat
dependenţa diseminării procesului în vertebre de tipul tumorii şi rezistenţa tisulară a vertebrelor (aşa numitele ţesuturi
„barieră”). Pentru vertebre este caracteristică diseminarea în plan orizontal/transversal. Primar este afectat ţesutul osos
spongios, apoi ligamentul longitudinal şi masele laterale, segmentele anterioare şi plăcile terminale sunt afectate în
ultimul rînd. Discul intervertebral nu este implicat niciodată în procesul tumoral.
Acest mecanism se lămureşte prin faptul că tumorile agresive, cu creştere rapidă (tumora giganto-celulară,
osteoblastoma, toate tumorile primare, MTS hipernefromice, de cancer tiroidian, melanomice, de cancer pulmonar),
iniţial deformează porţiunea posterioară a corpului vertebral. Ulterior acest segment al corpului vertebral prolabează în
canalul medular şi se dezvoltă simptomatica neurologică. Chiar dacă este păstrată funţia de sprijin a coloanei vertebrale,
decompensarea acesteia are loc mai tîrziu, iar după dezvoltarea fracturilor patologice are loc şi decompensarea stării
generale a pacientului. Par contre, creşterea lentă a ţesutului neoplazic asociată de o compensare de lungă durată a
ţesutului osos spongios vertebral, exprimată printr-un proces reparativ intens, duce în primul rînd la decompensarea
funcţiei de sprijin a vertebrei, deformarea plăcilor terminale şi fracturi patologice. Aceasta explică faptul că la
majoritatea tumorilor benigne dar şi acelor maligne cu creştere lentă (MTS cancer a glandei mamare, uter, testicule şi
colorectal) în tabloul clinic predomină sindromul algic, dinamica căruia depinde direct de gradul de distrucţie a
vertebrei.
În general caracterul diseminării procesului neoplazic şi posibilităţile compensatorii ale coloanei vertebrale
determină durata latentă de exprimare clinică a patologiei, dar şi diagnosticarea tardivă la toţi pacienţii.
Posibilităţile metodelor imagistice contemporane permit stabilirea localizării şi răspîndirea leziunii tumorale la o
etapă precoce, inclusiv şi pînă la apariţia manifestărilor clinice ale patologiei.
Examenul radiologic standard al acestei categorii de pacienţi deseori permite aprecierea diagnosticului, însă cu
părere de rău această metodă are o sensibilitate joasă, în special în perioada de debut a manifestărilor clinice a tumorei
vertebrale. Focarul metastatic nu se determină pe radiograme, decît doar în cazurile cînd acesta depăşeşte 1-1,5 cm în
diametru. Mielografia are o specificitate destul de înaltă pentru nivelul afectării tumorale, însă principalul neajuns este
invazivitatea metodei.

78
 La moment cele mai utilizate metode în diagnosticul patologiei vertebrale, inclusiv oncologice, sunt tomografia
computerizată – cu specificitate înaltă pentru ţesutul osos; şi rezonanţa magnetică nucleară – cu specificitate înaltă
pentru ţesuturile moi. Avantajul examinării radionuclidice este aprecierea unimomentană a scheletului în întregime, însă
modificările depistate la scintigrafie deseori au un caracter nespecific.
În pofida informativităţii înalte a metodelor imagistice contemporane de diagnostic, în majoritatea cazurilor ele nu
permit determinarea tipului tumorii, dar şi cu o probabilitate foarte înaltă le poate atribui uneia sau altei categorii de
patologii (benigne, primar-maligne sau MTS).
Pentru diagnostic diferenţial, dar şi aprecierea tacticii de tratament este necesară verificarea histologică a
procesului tumoral. Din acest motiv un rol fundamental în procesul curativ-diagnostic al tumorilor metastatice
vertebrale îl are aprecierea morfologică a rezultatelor biopsiei sau a materialului chirurgical. Această metodă este
recomandată a fi utilizată numai în ultimă instanţă pentru aprecierea tacticii de tratament a pacientului, dar nu cu scop
de apreciere imediată a caracterului histologic a tumorei. În ultimul timp în literatura de specialitate se discută tot mai
mult despre metodele miniinvazive de biopsie vertebrală ghidate imagistic la pacienţii oncologici cu diagnosticul
nedeterminat sau neconfirmat.
Pentru aprecierea direcţiei investigării diagnostice este necesar de a ţine cont de faptul că timpul decurs din
momentul dezvoltării instabilităţii coloanei vertebrale şi pînă la apariţia deficitului neurologic este limitat. Dacă
manifestarea clinică de bază este sindromul vertebral (durere şi dereglări statico-dinamice), iar manifestările
neurologice sunt minime, e recomandabilă examinarea detaliată a pacientului cu scop de verificare a originii tumorii şi
apreciere a stării somatice. La pacienţii cu dereglări neurologice succesul tratamentului depinde de actualitatea
intervenţiei de decompresie, de aceea examinarea lor se limitează cu determinarea volumului intervenţiei chirurgicale şi
profilaxia complicaţiilor.
Gradul de diseminare a procesului metastatic în segmentul vertebral, dar şi regiunea paravertebrală se apreciază în
baza examinărilor imagistice şi clasificării Weinstein-Boriani-Biagini (WBB), propuse în 1997, la baza căreia stă
raportul în plan transversal a focarului tumoral în sectorul sau zona segmentului verterbal. Astfel, zona A – localizare în
ţesuturile moi paraosale; zona B – localizare în planul superficial, periferic, intraosos; zona C – dipoziţie profundă
intraosoasă, „centrală” (tumora este localizată tangenţial canalului rahidian); zona D – localizare extraosoasă, epidurală;
zona E – poziţionare extraosoasă, intradurală. De asemenea, segmentul vertebral este divizat în plan transversal în 12
sectoare egale de cerc. Dispunerea topografică a focarului metastatic în limitele unuia sau altui sector permite
determinarea volumului de rezecţie ablastică a vertebrei şi, de asemenea, evidenţierea zonelor implicate în focarul
metastatic pentru rezecţie en block.
În 1990 Tokuhashi propune o scară specială de evaluare a pronosticului vital şi determinarea indicaţiilor către
tratamentul chirurgical. Scorul constă în aprecierea a 6 parametri: starea generală a pacientului (conform indicelui
Karnofsky), numărul metastazelor osoase extraspinale, numărul metastazelor în coloana vertebrală, numărul
metastazelor în organele interne, localizarea tumorii primare şi statutul neurologic. În baza datelor obţinute se
calculează speranţa probabilă de viaţă la pacienţii cu afectare metastatică a coloanei verterbale. Astfel, mai puţin de 8
puncte – speranţa probabilă de viaţă este de mai puţin de 6 luni; 9-11 puncte – speranţa probabilă de viaţă este de 6-12
luni; mai mult de 12 puncte – speranţa probabilă de viaţă este mai mult de 1 an. Conform scorului Tokuhashi
tratamentul chirurgical radical este indicat la pacienţii cu un scor mai mare de 9 puncte.
Concluzie: Decizia privind opţiunea chirurgicală în fracturile patologice vertebrale pe focar metastatic depinde de
caracterul histologic al tumorii, răspîndirea acesteia, gravitatea manifestărilor clinice ale bolii, starea somatică a
pacientului şi posibilităţile tehnice de efectuare a operaţiei radicale la coloana vertebrală.

Bibliografie:

1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2007.

http://www.cancer.org/acs/groups/content/@nho/documents/document/caff2007pwsecuredpdf.pdf.
2. Caproş N. Tratamentul chirurgical în complexul de recuperare al bolnavilor cu diformităţi scoliotice şi posttraumatice ale coloanei
vertebrale. Autoreferatul tezei de doctor habilitat în medicină. Chişinău 2009.
3. Harrington K: Metastatic tumors of the spine: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg 1993, 1:76-86.
4. Perrin R.G., Laxton A.W. Metastatic spine disease: epidemiology, pathophysiology, and evaluation of patients. Neurosurg Clin N Am
2004; 15: 365–373.
5. Sundaresan N, Digiacinto GV, Hughes JE. Treatment of neoplastic spinal cord compression: results of a prospective study. Neurosurgery
1991; 29:645–650.
6. Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Toriyama S, Kawano H, Ohsaka S: Scoring system for the preoperative evaluation of metastatic spine tumour
prognosis. Spine 1990, 15:1110-13.
7. Weigel B. Surgical management of symptomatic spinal metastases. Postoperative outcome and quality of life. Spine. – 1999. – Vol. 24. –
P. 2240–2246.
8. Пашкевнч Л.А. Метастатические опухоли позвоночника / Л.А. Пашкевич Актуальные вопросы травматологии и ортопедии:
Материалы докл, научн.-практ .конф,травматол-ортоп.РБ,Минск,1996.-С.108-109.
9. Трапезников Н.Н., Аксель Е.А. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран
СНГ. – М., 1996. – с. 302.
10. Трапезников Н.Н., Современные подходы к хирургическому лечению метастазов злокачественных опухолей в кости //
Практическая онкология: избранные лекции, Санкт-Петербург – 2004. c. 738-748.
11. Зацепин С.Т. Костная патология взрослых: руководство для врачей / С.Т. Зацепин. – М.: Медицина, 2001. – 640с.

79
 Odobescu Oxana asist.univ., doctorand, Ghidirim Nicolae doc.hab.şt.md., Bogdanscaia Nina doc.hab.şt.med.,
Corobcean Nadejda doc.şt.med., Bacalîm Lilia doctorand, Catedra Oncologie, Hematologie și Radioterapie,
USMF„Nicolae Testemiţanu”, IMSP Institutul Oncologic, Republica Moldova
Ancuţa Eugen, doc.şt.med., conf. univ., Iaşi, Romania

PARTICULARITĂȚI CLINICE ÎN DIAGNOSTICUL TUMORILOR

FILOIDE ALE SÂNULUI
CLINICAL FEATURES IN DIAGNOSIS OF FILOIDE BREAST TUMORS
Summary: Breast tumors are the most common form of tumors found in women and in the case of
malignancy, death occurs in 15% of cases. Filoyd tumors are more common in women between 35-50 years of
age. The purpose of this study is to highlight the clinical and radioimaging particularities of the filoide tumors.
Objectives of the study consist in assessment of the commonly affected age, specific clinical signs and radio-
imaging features. The study group include 81 patients, treated in breast cancer departament from Institute of
Oncology in the 2007-2014 years. The result of the study established that filoyd tumors affects all ages,
predominantly childbearing; clinical features increase since the detection till major dimensions at addressing;
radio-imaging, filoyd tumors are well demarcated, with connective unconsolidated septa and heterogeneous
structure.
Key – words: filoid tumors, radiolucent halo, heterogeneous structure

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ В ДИАГНОСТИКЕ ФИЛОЙДНЫХ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ
Резюме: Опухоли молочной железы у женщин являются наиболее распространенными среди других
и при злокачественных несут ответственность за летальность в 15% случаев. Листовидные опухоли
чаще встречаются у женщин 35-50 лет. Целью данной работы является выделение клинических
признаков листовидных опухолей. Главной задачей данной работы является описание характерных
клинических признаков. Исследованная группа состоит из 81 больной, которые находились на лечении в
отделениях маммологии Института Онкологии в 2007 - 2014г. Результаты исследования установили, что
листовидные опухоли встречаются во всех возрастах, преимущественно в репродуктивной фазе, при
этом клиническим признаком является резкое и быстрое увеличение в размерах опухоли;
маммографически, характерным признаком является хорошо разграниченное просветление с «нимбом»,
соединительной перегородки неконсолидированной и гетерогенной структуры.
Ключевые слова: филойдные опухоли, рентгенопроницаемостью гало, неоднородная структура.

Introducere. Tumorile glandelor mamare sunt cele mai frecvente dintre tumorile întâlnite la femei și, în cazul
celor maligne, sunt responsabile de deces în 15% din cazuri.
Afecțiunile benigne sunt mult mai frecvente și deseori prezintă mari dificultăți în diagnosticul diferențial de cele
maligne în aspectul clinic. Printre cele fibroepiteliale (fibroadenomul, boala fibrochistică difuză și nodulară) tumorile
filoide ale sânului se întâlnesc mult mai rar, constituind până la 1% din cazuri. Denumirea de tumoră filoidă își are
originea de la cuvântul grecesc (phillos) cea ce în română înseamnă frunză – se datorează faptului că în secțiune tumora
se asemuie cu o frunză. Au fost descrise tumorile filoide pentru prima dată de către Cumin și Chilius în 1827, iar în
1838 Muller le-a denumit "cystosarcome phylode". Abia peste mai mult de jumătate de secol au primit denumirea de
tumoră filoidă, acceptată de OMS în 1981.
Tumorile filoide se întâlnesc mai frecvent la femeile cuprinse între vârsta de 35-50 de ani.
Afecțiunile benigne de sân, inclusiv tumorile filoide, au fost întotdeauna neglijate în favoarea cancerului, în ciuda
faptului că numai una din zece paciente, care se prezintă la un consult mamologic, suferă de cancer. În ultimii ani,
datorită investigațiilor radioimagistice, TC, RMN și, în special, al celui histopatologic și progreselor din biologia
moleculară, diagnosticul este pus cu certitudine [2,3]. Apare o întrebare de principiu în fața clinicienilor, dacă tumora
filoidă dispune de semne clinice caracteristice pentru suspectarea diagnosticului până la investigațiile speciale [4].
Pentru a răspunde la întrebarea respectivă vom încerca să prezentăm rezultatele studiului nostru, efectuat în clinica
laboratorului științific Mamologie al Institutului Oncologic din Republica Moldova.
Scopul lucrării constă în evidențierea particularităților clinice și radioimagistice ale tumorilor filoide.
Obiectivele lucrării:
1. Constatarea vârstei în care s-a înregistrat mai frecvent tumora filoidă.
2. Semnele clinice mai frecvent înregistrate în cazul tumorii filoide.
3. Estimarea particularităților radio-imagistice ale tumorilor filoide.
Material și metode.
Lotul de studiu este constituit din 81 de bolnave ce s-au aflat la investigații și tratament în secțiile de mamologie
ale IO din anii 2007 - 2014 cea ce reprezintă un material prospectiv și retrospectiv.
80
 În evaluarea indicilor au fost analizate următoarele criterii: anamneza, vârsta, semnele clinice principale
(dimensiunea și consistența tumorii, culoarea pielii, retracția mamelonului, evoluția și termenii de creștere a tumorii,
antecedente familiale și personale, confirmarea diagnosticului prin investigațiile radioimagistice și histopatolgice.
Conform vârstei diagnosticul pozitiv de tumori filoide a fost înregistrat în intervalul de 13 – 77 de ani, iar media a
constituit 37.2±1.7 ani. Distribuţia generală şi raportul dintre fibroadenomul filoid şi tumora filoidă este de 54,4±5.5%
respectiv 45,6±5.5% cazuri, ceea ce constituie un raport de 1.2:1 a fibroadenomului filoid, care predomină ușor asupra
tumorii filoide. Cel mai frecvent s-a înregistrat maladia la vârsta de 21-30 de ani, constituind 26,8% din cazuri, iar
conform dimensiunilor formatiunii, limitele au fost între 0,5 – 23 cm, tumorile ce depășesc 10 cm s-au întâlnit mai
frecvent în intervalul de vârstă 41-50 de ani, constituind 41,6%.
Particularitățile clinice în baza datelor constatate pe materialul de studiu:
- formatiunea de volum, brusc şi rapid a crescut în dimensiuni;
- pielea glandei mamare ce acoperea tumora avea o coloraţie pal-albastră -15 paciente ce constituie 18,52%;
- retracţia mamelonului este extrem de rară - s-a înregistrat doar în cazul tumorilor ce au depășit dimensiunile de
10 cm - 9 paciente (11,11%), deși în câteva cazuri a avut loc fixarea la piele şi pectoral în 3 cazuri (33,33%)) ulceraţii
nu s-au înregistrat ;
- extrem de rar este depistată bilateral – în 2 cazuri (2,46%);
- o creştere rapidă ce depăşeste 4 cm, iar în 20% cazuri – 10 cm.
O particularitate clinico-evolutivă a tumorii filoide, este tendința de recidive locale și, ocazional, în cazuri maligne,
metastaze la distanță. Recidive nu s-au înregistrat.
În majoritatea cazurilor semnele clinice ale tumorilor benigne, îndeosebi, a celor filoide au fost confirmate radio-
imagistic, vezi tabloul mamografic (fig.1):
- o formaţiune de formă rotundă sau lobulată,
- margini bine definite şi structură internă eterogenă,
- imagistic, septurile interne ale formațiunii de volum, nu sunt consolidate,
- este prezent un halou radiotransparent ce poate fi văzut în jurul leziunii la compresia ţesuturilor adiacente,
aceste particularități, pledează în comun mai degrabă pentru o tumoră filoidă [5].

Fig. 1. Particularitati clinico-imagistice în plan de diagnostic al tumorilor benigne mamare

Concluzii:
1. Tumorile filoide afectează toate vârstele, începând cu perioada adolescenței, ceea ce confirmă influiența
maturizării hormonale asupra glandelor mamare, cel mai frecvent înregistrându-se în perioada fertilă.
2. Semnele clinice caracteristice tumorilor filoide constituie creșterea bruscă a formațiunii din momentul
depistării și dimensiunile majore, înregistrate la momentul adresării.
3. Tumorile filoide, în aspectul radio-imagistic, sunt bine delimitate cu un halou radiotransparent, septuri
conjunctive neconsolidate și structură heterogenă.

Bibliografie:

1. Siminonescu Cristiana-Eugenia, Enache Dana-Elena - Studiul clinico-imagistic al carcinoamelor mamare ductal invazive corelat cu
statusul receptorilor hormonali şi al oncoproteinei her2/neu.
2. Mihai Brăila - Reconstrucția mamară după intervenții chirurgicale pentru hipertrofia mamară și tumori benigne.
3. A. Jorge Blanco, B. Vargas Serrano, R. Rodriguez Romero, et al., “Phyllodes tumors of the breast” European Radiology, vol. 9, pp. 356–
360, 1999.
4. L. Bernstein, D. Deapen, and R. K. Ross, “The descriptive epidemiology of malignant cystosarcoma phyllodes tumors of the breast”
Cancer, vol. 71, no. 10, pp. 3020–3024, 1993.
5. Ion Georgescu, Crainic Silviu - Algoritm imagistic de depistare a tumorilor mamare, Craiova 2009.

81
 Vasile Musteaţă doc.şt.med., conf.univ., Ion Corcimaru Acad., doc.hab.şt.med., prof.univ., Ion Mereuță
doc.hab.şt.med., prof.univ., Larisa Musteață doc.şt.med., conf.univ., Maria Robu doc.şt.med., conf.univ., catedra de
oncologie, hematologie și radioterapie, USMF „N. Testemiţanu”, Republica Moldova

CARACTERISTICILE EPIDEMIOLOGICE ŞI REALIZĂRILE

MANAGERIALE ACTUALE ÎN LEUCEMIA MIELOIDĂ CRONICĂ
THE UPDATED EPIDEMIOLOGIC CHARACTERISTICS AND MANAGEMENT ACCOMPLISH-
MENTS IN CHRONIC MYELOID LEUKEMIA
Summary: The current study comprized 125 patients with chronic myeloid leukemia (CML), who had
been followed up and treated at the Institute of Oncology in 2004 – 2014. The diagnosis was established in the
late chronic phase in 113 (90.4%) cases, in the accelerated and acute phases in 12 (9.6%) cases. The patient age
ranged from 19 to 81 years (median age – 46.1 ± 2.13 years old), that indicated the predominant affection of the
workable population. The majority of patients (66.7 ± 5.14%) proved to be heavily exposed to insolation within
the framework of professional activities and daily life that might be considered the favoring factor of the
development of CML. The severity of the disease and the limited life expectation were proved by the relatively
low values of the overall survival: 3- and 5-year survival were accounted at 57.5% and 36.5%, respectively. The
treatment of CML in the chronic phase and accelerated phase without complications may be realized in the
outpatient department or in a daily hospital ward. The treatment of CML in the accelerated phase with
complications (bleeding, thrombotic, infections) and in the acute phase should be realized in the specialized
departments of hematology. The drug imatinib mesylate and nilotinib constitute the first-line therapeutic
option in the chronic phase and in the accelerated phase, being superior to the conventional chemotherapy
and α-interferon due to the possibility of achievement of a fast complete hematologic response, complete
cytogenetic response and due to the considerable increase of a life quality and longevity of patients. In the
GIPAP affiliated investigational group the one-year, 2- and 3-year survival rates constituted 97%, 78% şi 66%,
respectively, and turned to be superior (p<0,05) to those in the investigational group without imatinib mesylate
treatment (3-year survival – 44.5%). The median longevity (61.65 ± 4.81 years) proved to be much higher (p<0.05)
in the age group of 40 – 49 years. The masculine gender, age groups of 20 – 29, 60 – 69, over 70 years and the
ECOG-WHO score of 2 – 3 points after the induction chemotherapy may be considered as unfavorable
prognostic factors.
Key words: chronic myeloid leukemia, favoring factor of the development, complete hematologic response,
overall survival, unfavorable prognostic factors.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ И МЭНЭДЖМЭНТ ХРОНИЧЕСКИХ

МИЕЛОДНЫХ ЛЕЙКЕМИИ
Резюме: В исследование были включены 125 пациентов хронически миелоидный лейкоз (ХМЛ) лечения
регистрированных в Онкологический институт в годы 2004 - 2014 г. Диагноз был подтвержден в конце
хронической фазы в 113 (90,4%) случаях в фазе ускорение и острый - у 12 (9,6%) случаях. Возраст пациентов
колеблется от 19 до 81 лет (средний возраст - 46,1 ± 2,13 лет), что указывает на преимущественно влияние на
людей трудоспособного возраста. Большинство людей с ХМЛ (66,7 ± 5,14%) были подвержены тепловому
удару в профессиональной или повседневной жизни, которую можно рассматривать как фактор,
благоприятствующих развитию ХМЛ. Тяжести заболевания, соответственно продолжительность жизни
подтверждается низкой общей выживаемости пациентов: общая выживаемость в течение 3 и 5 лет было
соответствующим и составляло 57,5% и 36,5%. Лечение хронической фазы ХМЛ и ускорение без осложнений
могут быть выполнены в амбулаторных или стационарных условиях. Лечение ХМЛ в ускоренных фазовых
осложнений (кровотечения, тромботических, инфекционных) и острой фазы проводят в специализированных
гематологических отделах. Препарат Иматиниб мезилат является терапевтический вариант для первой
линии хронической фазы и ускоренное CML и превосходит по сравнению с традиционной химиотерапией и
альфа-интерферон с возможностью достижения полного гематологического ответа быстро а также полный
цитогенетический ответ и значительно повысить качество жизни и долговечность пациентов , Выживание в
подгруппе исследуемых признаков партнерской GIPAP в течение 1 года, от 2 до 3 лет составляли
соответственно 97%, 78% и 66%, что выше (р <0,05) по сравнению с Иматинибом исследуемым подгруппы
мезилата (выживание 3 года - 44,5%). Было обнаружено средняя продолжительность жизни (61,65 ± 4,81 лет)
значительно выше (р <0,05) в возрастной группе 40-49 лет. Мужской пол, возрастные группы пациентов 20-
29, 60-69 и старше 70 лет диагноз в течение 2-х месяцев после начала ХМЛ и оценка ECOG-ВОЗ 2-3 после
индукционной химиотерапии можно рассматривать как факторы прогноза.
Ключевые слова: хронический миелоидный лейкоз фактор в пользу развития, полный
гематологический ответ, общая выживаемость, прогностические факторы.

82
 Introducere
Leucemia mieloidă cronică (LMC) reprezintă un proces tumoral clonal al sistemului hematopoietic, care rezultă
din transformarea malignă a celulei stem, cu menţinerea capacităţii de diferenţiere către toate liniile celulare. Marcherul
citogenetic al acestei leucemii cronice constituie cromozomul Philadelphia t(9;22), care se formează în urma translocaţiei
reciproce a unei părţi de material genetic dintre cromozomii 9 şi 22 [2,4,5,16,18,22]. Identificarea genei de fuziune BCR/ABL
transcript p210 cu activitatea tirozinkinazică conturează LMC la nivel molecular [2,4,22,23,24].
LMC se consideră o patologie hematooncologică relativ frecvent întîlnită în structura morbidităţii prin
hemopatii maligne, cuprinzînd 15 – 20% din toate leucemiile la adulţi şi fiind una dintre cele grave maladii umane
[2,3,4,6,15,16]. Cauza LMC nu este bine cunoscută, ce induce dificultăţi de screening în această oncopatologie.
Sunt identificate 3 stadii clinico-evolutive ale LMC: cronică, de accelerare şi acută [3,4,5,7,10,14,15,22,23]. În
faza cronică oncopatologia respectivă este asimptomatică în 15 – 40% de cazuri, fiind depistată ocazional prin analiza
generală a sîngelui şi ultrasonografia abdominală, ce explică diagnosticarea ei preponderent tardivă. Tratamentul
contemporan al LMC cuprinde chimioterapie, imunoterapie şi transplant medular alogenic [2,5,6,7,8,9,
10,12,13,14,15,23,24].
Printre problemele majore ale serviciului hematooncologic, înclusiv şi în domeniul leucemiilor pot fi indicate
depistarea preponderent tardivă, creşterea indicilor morbidităţii în rîndul populaţiei apte de muncă, gradul sporit de
invaliditate, mortalitatea relativ înaltă, dezvoltarea insuficientă a serviciilor sociale de suport al bolnavilor. În pofida
progreselor esenţiale în crearea noilor agenţi chimioterapeutici, nu este elaborat algoritmul eficient de conduită a
bolnavilor în diferite faze ale LMC. Întîrzierea în administrarea chimioterapiei „de ţintă” explică creşterea
cheltuielilor de conduită a pacienţilor, ce determină managementul deficitar al LMC. Cercetările comparative
demonstrative privitor la eficacitatea nemijlocită şi inofensivitatea medicaţiei cu inhibitorii tirozinkinazei sunt
reflectate în literatura periodică pe specialitate insuficient, majoritatea din aceste fiind bazate pe numărul neînsemnat
de cazuri. Nu este relatată dinamica clinico-hematologică pe fundal de terapie cu inhibitorii tirozinkinazei în raport cu
chimioterapie convenţională. Nu sunt elaborate definitiv principiile de dozare a medicamentelor în funcţie de
eficacitatea şi durata chimioterapiei anterioare şi de datele examinărilor citogenetice şi moleculare ale măduvei
osoase. Cele expuse au servit ca argumente întemeiate pentru efectuarea studiilor în epidemiologiei şi managementului
LMC.
Scopul cercetării: Studierea particularităţilor epidemiologice şi medico-sociale actuale ale LMC, estimarea
oportunităților de management al bolnavilor de LMC în Republica Moldova.
Materiale şi metode de cercetare:
Tipul de studiu realizat este descriptiv (integral, selectiv), axat la depistarea factorilor de risc de dezvoltare a LMC,
identificarea factorilor ce defavorizează prognosticul acestei oncopatologii, evaluarea rezultatelor nemijlocite şi la
distanţă ale medicaţiei cu inhibitorii tirozinkinazei în raport cu chimioterapie convenţională. În studiu sunt înrolaţi
125 bolnavi cu diferite faze ale LMC, în vîrstă cuprinsă între 19 – 81 ani (media de vârstă – 46,1 ± 2,13 ani), aflaţi la
evidenţă şi tratament în IMSP Institutul Oncologic în perioada anilor 2004 – 2014. Tipul procesului mieloproliferativ
cronic a fost identificat în conformitate cu criteriile Clasificării Internaţionale a Tumorilor Ţesutului Hematopoietic
şi Limfoid propuse de O.M.S. în anul 2008 [21]. În toate cazurile diagnosticul a fost confirmat prin examinările
citologice şi citogenetice ale măduvei osoase şi sîngelui periferic. Rata celulelor medulare pozitive la Ph cromozom a
variat între 20 – 100%, fiind în majoritatea absolută de cazuri (54 sau 72,7%) în peste 75% de elemente celulare ale
măduvei osoase. Diagnosticul a fost stabilit în faza cronică tardivă în 113 (90,4 ± 2,32%) cazuri, în faza de accelerare şi
acută – în 12 (9,6 ± 2,02%) cazuri. Majoritatea pacienţilor (81 sau 64.8%) au fost calificaţi şi aprobaţi pentru Glivec®
International Patient Assistance Program (GIPAP), 4 (4,0%) – pentru Novartis Oncology Access Tasigna® (NOAT). În
sublotul investigaţional din cadrul GIPAP stadiul cronic al LMC a fost diagnosticat în 87,8% de cazuri, stadiul de
accelerare şi cel acut (criza blastică) – în 12,2% de cazuri. Pacienţii respectivi au fost supuşi medicaţiei cu imatinib
mesylate [9,10,15]. Medicaţie de start cu imatinib mesylate au primit 11 (14,9%) pacienţi primari. În 63 (86,1%)
cazuri imatinib mesylate a fost administrat în lipsa răspunsului clinico-hematologic complet sau a celui citogenetic la
chimioterapie convenţională şi la recidiva procesului leucemic. Din 21 (28,4%) bolnavi refractari la imatinib 10
(13,5%) au urmat medicaţie cu dasatinib, cu toleranţa relativ satisfăcătoare. În scopul monitorizării răspunsului
citogenetic la pacienţi peste 6 – 8 luni de tratament se efectua examinarea repetată a celulelor medulare la Ph-
cromozom şi gena BCR-ABL p210 [5,9,10,15,16,22]. În sublotul investigaţional neinclus în GIPAP pacienţii au
primit monochimioterapie şi / sau α-interferon în faza cronică, monochimioterapie cu citarabină în faza de accelerare şi
polichimioterapie după diferite scheme în faza acută, reieşind din tipul crizei blastice.
În calitate de metode de cercetare au servit: epidemiologică, statistica decsriptivă, transfer de date, comparativă,
grafică, analitică [20]. Metode de colectare a datelor au fost: anchetarea, extragerea datelor din documentaţia medicală,
datele statisticii oficiale.
Acumularea informaţiei pentru cercetare s-a efectuat prin analiza datelor literaturii mondiale şi ale statisticii
oficiale pe entitatea nozologică respectivă [20]. Au fost studiate 24 surse bibliografice de referinţă.
Studiul prezentat s-a desfășurat în cadrul IMSP Institutul Oncologic din Moldova și IP Universitatea de Stat de
Medicină și Farmacie „N. Testemiţanu”.

83
 Rezultate şi discuţii:
Studiul surselor literare mondiale a demonstrat că incidenţa LMC în Europa şi America de Nord poate var varia între
0,6 – 2 cazuri la 100 000 de adulţi pe an [2,3,5,6,7,14,15,18,23]. În Republica Moldova morbiditatea de LMC se
cifrează la 0,6 cazuri la 100 000 de populaţie [5,13,14]. În România LMC are o incidenţă de 200 noi cazuri pe an
[1,3,12]. Aglomerări de cazuri sau particularităţi geografice semnificative de răspîndire a acestei leucemii nu sunt
înregistrate. Morbiditatea prin LMC creşte cu vîrstă, cu incidenţa maximă cuprinsă între 25 – 50 de ani, ce denotă
afectarea preponderent a persoanelor apte de muncă.mu ncă. La majoritatea bolnavilor înrolaţi în studiile chimioterapeutice
vîrsta variază între 50 – 60 ani, cu media ≈ 53 ani [5,6,7]. LMC este rară sub 18 ani şi excepţională sub 5 ani (cînd se
descrie forma „juvenilă”, atipică). S-aa constatat o predominanţă uşoară a pacienţilor de sex masculin (bărbaţi : femei = 1,4 :
1). Nu s-au
au raportat transmiteri de la un caz la altul şu nu s-au
s au descris cazuri familiale [2,3,5,6,7,18,23]. Aproximativ
4600 cazuri noi de LMC au fost diagnosticate în anul 2004 în SUA, şi în 1570 cazuri a survenit decesul din cauza
progresării procesului leucemic [1,12]. În România sunt unt afectaţi aproximativ 1500 de pacienţi, iar dintre aceştia
aproximativ jumătatete sunt incluşi în tratamentul cu imatinib mesylate mesylate [1,12].
Privitor la aspectele epidemiologice şi medico-sociale
medico sociale ale LMC în Republica Moldova sunt constatate aspecte
importante. Au fost evaluate incidenţa (Fig. 1) şi dinamica prevalenţei (Fig. 2) LMC în Republica Moldova.

Figura 1. Incidenţa LMC în Moldova în perioada anilor 2005 – 2010 (la 100 000 de populaţie
populaţie)

Figura 2. Prevalenţa LMC în Moldova în perioada anilor 2005 – 2010 (la 100 000 de populaţie
populaţie)

84
 Indicii incidenţei LMC în Republica Moldova au fost inferiori celor înregistrate în ţările Europei Occidentale şi în
SUA, ce poate fi explicată prin similitudinea aspectelor clinico-hematologice ale bolii cu celelalte procese
mieloproliferative cronice şi inaccesibilitatea periodică a investigaţiilor citogenetice şi moleculare mandatare pentru
confirmarea diagnosticului.
Din datele prezentate rezidă creşterea continuă a prevalenţei LMC în dinamică de la 2,11 pînă la 3,51%ooo, ce se
poate argumenta atît prin majorarea incidenţei, cît şi prin mărirea longevităţii bolnavilor ca rezultat al diagnosticării
perfecţionate, managementului eficient, cu implementarea chimioterapiei moderne şi individualizate.
Vârsta bolnavilor a oscilat între 19 – 81 ani, media de vârstă fiind 46,1 ± 2,13 ani. Structura lotului de pacienţi în
funcţie de vîrstă la momentul stabilirii diagnosticului este demonstrată în tab. 1.
Tabelul 1
Structura lotului anchetat de pacienţi cu leucemie mieloidă cronică în funcţie de vârstă (%)
Numărul de bolnavi
Grupul de vârstă
P ± ES%
10-19 1,2 ± 1,19
20-29 14,3 ± 3,84
30-39 17,9 ± 4,20
40-49 27,4 ± 4,89
50-59 19,0 ± 4,31
60-69 14,3 ± 3,84
70-79 4,8 ± 2,34
80-90 1,2 ± 1,19
Total 100,0

Din analiza efectuată rezultă că în structura lotului investigaţional au predominat cu decolaj grupurile de vârstă 30
– 39 (17,9 ± 4,20%), 40 – 49 (27,4 ± 4,89%) şi 50 – 59 (19,0 ± 4,31%) ani, adică persoanele apte de muncă. Aşadar, în
majoritatea cazurilor analizate (65,3%) vîrsta a fost cuprinsă între 25 – 60 ani, ce confirmă datele surselor literare pe
temă despre afectarea preponderentă de LMC a persoanelor apte de muncă [2,3,4,5,6]. Morbiditatea crescută de LMC
a populaţiei apte de muncă ridică problemele medico-sociale şi socio-economice, astfel, de rînd cu celelalte leucemii
prezentînd o provocare pentru sistemul Sănătăţii Publice atît în aspect medical, cît şi în cel financiar. Totodată spre
deosebire de rezultatele cercetărilor epidemiologice occidentale [5,6,7,15,17,23], in Republica Moldova în structura
morbidităţii prin LMC s-a înregistrat predominarea uşoară a sexului masculin (55,1 ± 7,11%). Studierea structurii
morbidităţii în funcţie de plasarea domiciliului (urban sau rural) a relevat rata superioară a populaţiei urbane (51,2 ±
5,45%). S-au constatat unele particularităţi în repartizarea geografică a bolnavilor de LMC. În special, a fost
înregistrată ponderea scăzută a pacienţilor din raioanele de Est ale Republicii (17,9 ± 4,18%). Bolnavii de LMC din
regiunea Nord a Moldovei s-au dovedit a fi mai numeroşi (32,1 ± 5,10%). Aşadar, în pofida majorităţii comunicărilor
la temă despre lipsa particularităţilor de repartizare geografică, în Republica Moldova se determină tendinţa
respectivă.
Cauza LMC nu este bine cunoscută, ce induce dificultăţi de screening în această oncopatologie. Iradierea (în
special în doze mari) se consideră un factor etiologic favorizant. Argumentele sunt de ordin statistic: incidenţa crescută
la personalul medical din radioterapie / radiologie care au activat fără protecţie adecvată, la pacienţii trataţi cu
radioterapie şi în populaţia din Hiroshima şi Nagasaki după explozia bombei atomice [3,6,7,15,18,19,22,24]. Nu sunt
evidenţiate dovezi demonstrative şi argumentate precum că agenţii infecţioşi ar reprezenta factori favorizanţi ai LMC.
Impactul agenţilor chimici, în special benzenei, diferitor solvenţi asupra dezvoltării LMC este relatat în literatura
periodică mondială contradictoriu.
Prezintă interes studierea factorilor favorizanţi de dezvoltare a LMC în Republica Moldova, ce poate facilita
identificarea grupurilor de risc pentru efectuarea screeningului în domeniul acestei mieloproliferări maligne.
Majoritatea pacienţilor (66,7 ± 5,14%) au fost expuşi insolaţiilor în cadrul activităţii profesionale sau vieţii cotidiene.
Fumătorii s-au inregistrat în 28,6 ± 4,93% cazuri cu LMC. La 16,7 ± 4,07% de bolnavi în anamneză s-au constatat
infecţiile virale. Mai rar ca factor favorizant de apariţie a LMC a fost identificată iradierea ionizantă (6,0 ± 2,58%),
ce prezintă o particularitate a LMC în Republica Moldova, deoarece în referinţele la temă se comunică despre
incidenţa crescută la personalul medical din radioterapie / radiologie care au activat fără protecţie adecvată, la pacienţii
trataţi cu radioterapie şi în populaţia din Hiroshima şi Nagasaki după explozia bombei atomice [3,6,7,18,22].
A fost elaborat algoritmul de management diagnostic al pacienților cu LMC (Fig. 3).

85
 I. Suspectarea LMC
Splenomegalie corelantă cu numărul de leucocite – faza cronică
Sindromul anemic (astenie, vertij, acufene, cefalee, paliditatea tegumentelor, dispnee la efort fizic, palpitaţii,
tahicardie etc.) – faza cronică tardivă, de accelerare şi acută
Sindromul hemoragic (peteşii şi echimoze pe piele şi mucoase, gingivoragii, epistaxis, meno- şi metroragii,
etc.) – faza de accelerare şi acută
Sindromul de complicaţii infecţioase (neutropenie febrilă, stomatită, otită, tonsilită, bronşită, pneumonie,
infecţii perianale, etc.) – faza acută

II. Confirmarea LMC

1 Analiza generală a sîngeluii cu trombocite şi reticulocite (anemia normocromă şi normocitară în faza de
accelerare şi acută, leucocitoza cu / fără trombocitoză în faza cronică, trombocitopenia în faza acută, devierea formulei
leucocitare în stînga pînă la celule blastice, asocierea eozinofilo-bazofilică)
2 Celularitatea aspiratului medular (polimorfă şi crescută cu predominarea seriei celulare granulocitare în faza
cronică, crescută cu predominarea celulelor blastice în faza de accelerare şi acută)
3 Fosfataza alcalină leucocitară (scăzută
(scăzu sau absentă)
4 Examinarea citogenetică a aspiratului medular şi a leucocitelor sîngelui periferic (translocaţia t (9; 22) sau
cromozomul Philadelphia)
5 Determinarea markerilor molecular-genetici
molecular genetici a clonelor tumorale (gena de fuziune BCR
BCR-ABL responsabilă de
producerea proteinei himerice p 210)

III. Determinarea cauzei LMC

1 Anamneza (expunere la iradierea ionizantă, acțiunea
acțiunea agenților chimici, infecțiile virale, etc.)
2 Dozimetria individuală (în cazurile de expunere la iradierea ionizantă)

FIGURA 3. Algoritmul de management diagnostic în leucemia mieloidă cronică

Severitatea maladiei şi, respectiv, speranţa la viaţa limitată se confirmă prin indicii relativi scăzuţi ai supravieţuirii
generale a bolnavilor de LMC (Fig. 4). Supravieţuirea generală peste 3 şi 5 ani s-aa cifrat corespunzător la 57,5% şi 36,5%.

Figura 4. Supravieţuirea generală a bolnavilor de leucemie mieloidă cronică

86
 Prezintă interes experienţa mondială în tratamentul LMC, care reflectă rezultatele aplicării diferitor opţiuni chimio-
şi imunoterapeutice. În faza cronică a LMC pe fond de medicaţie cu α-interferon răspunsul clinico-hematologic complet
poate fi obţinut în 81% de cazuri, răspunsul citogenetic complet – în 26% [2,5,18]. Supravieţuirea peste 5 ani a
bolnavilor trataţi cu α-interferon constituie 57%, fiind superioară celei în cazurile cu chimioterapie convenţională (42%)
[2,6,18]. În cadrul tratamentului chimioterapeutic convenţional longevitatea medie a pacienţilor cu LMC variază între 4
– 5 ani, la 30% din ei depăşind 10 ani [5]. Totodată sunt descrise cazuri cu o durată a vieţii de 15 – 20 ani. Durata crizei
blastice constituie în mediu 4,5 luni, cu extreme de 0,5 – 15 luni.
Transplantul medular, precum şi inhibitorii tirozinkinazei sunt opţiunile curative de vindecare a pacienţilor cu
LMC în faza cronică [2,3,4,5,7,14,15]. Imatinib mesylate sau Glivec® este inhibitor al tirozinkinazei, produse de gena
himerică BCR-ABL situată pe cromozomul 22 şi se consideră ca „terapia în ţintă” [5,6]. Glivec® a fost implementat în
practica clinică în anul 2001 şi în prezent se consideră în majoritatea țărilor ca tratament de prima linie în LMC
[2,3,4,5,7,8,9,12,14]. Medicamentul Glivec® se aplică cu succes în toate fazele LMC, cel mai înalt răspuns clinico-
hematologic şi citogenetic fiind obţinut în faza cronică a maladiei [2,5,7,8,23]. Remisiunea clinico-hematologică
completă pe fond de medicaţie cu imatinib mesylate poate fi obţinută în timp de 1 – 2 luni. Spre deosebire de
chimioterapie convenţională şi α-interferon imatinib mesylate contribuie la atingerea remisiunii citogenetice majore
în 65 – 85% şi celei complete în 45 – 80% de cazuri [6]. Supravieţuirea fără recidive constituie 89% peste 18 luni de
tratament cu imatinib mesylate. Pînă la faza de accelerare calitatea vieţii bolnavilor trataţi cu inhibitorii tirozinkinazei
este satisfăcătoare cu păstrarea capacităţii de muncă.
Experienţa acumulată în managementul LMC în IMSP Institutul Oncologic atestă ca tratamentul LMC în faza cronică şi
de accelerare fără complicaţii poate fi efectuat în condiţii de ambulator sau a staţionarului de zi. Tratamentul LMC în faza de
accelerare cu complicaţii (hemoragice, trombotice, infecţioase) şi în faza acută se efectuează în secţiile specializate de
hematologie.
Răspunsul clinico-hematologic a fost obţinut la 97 (77,9%) bolnavi de LMC. Remisiunea clinico-hematologică
completă s-a constatat peste 1 – 2 luni pe fundal de medicaţie cu Glivec în 85,1% de cazuri în cadrul GIPAP şi s-a
dovedit a fi mai frecventă (p<0,05) în raport cu chimioterapie convenţională şi α-interferon (27,5% de cazuri).
Micşorarea splenomegaliei, scăderea leucocitozei şi trombocitozei s-a dovedit mai rapidă în raport cu chimioterapia
anterioară cu busulfan, atingînd 50% din valorile dimensionale iniţiale în perioada de 7 – 10 zile. În cazurile de
medicaţie cu Glivec® tendinţa spre atingerea precoce a remisiunii complete a fost observată în faza cronică a LMC,
cu perioada scurtă de la debutul maladiei pînă la confirmarea diagnosticului, cu leucocitoză şi trombocitoză
moderate. În 14,9% de cazuri din GIPAP doza de imatinib a fost crescută gradual în scopul atingerii răspunsului
hematologic sau citogenetic complet. Pacienţii trataţi cu imatinib în scurt timp au rezolvat sau n-au dezvoltat urgenţele
hematologice [11] spre deosebire de cei, la care s-a efectuat chimioterapia convenţională. Din 21 (28,4%) bolnavi
refractari la imatinib, 10 (13,5%) au primit tratamentul cu dasatinib. Totodată numai 9 (42,9%) pacienți refractari la
imatinib au răspuns complet la dasatinib. De subliniat, că răspunsul hematologic complet a fost obținut la toți bolnavii
tratați cu dasatinib după efectuarea chimioterapiei convenționale de start. Doi (1,6%) pacienţi cu LMC s-au dovedit a fi
Ph cromozom-negativi, n-au primit tratamentul cu inhibitorii tirozinkinazei şi n-au răspuns la chimioterapie
convenţională. La bolnavii cu remisiunea clinico-hematologică completă analiza citogenetică repetată a măduvei
osoase, efectuată peste 6 – 8 luni de medicaţie cu imatinib mesylate, a demonstrat scăderea ratei celulelor medulare
pozitive la Ph-cromozom pînă la 5 – 35%, ce indică obţinerea remisiunii citogenetice majore. În 14,3% de cazuri
peste 12 – 18 luni de tratament s-a constatat răspunsul citogenetic complet – eradicarea completă a clonei celulare
medulare purtătoare de Ph-cromozom. De menţionat, că la majoritatea absolută a bolnavilor (80%) trataţi cu
chimioterapie convenţională pînă la medicaţie cu imatinib mesylate s-a obţinut răspunsul citogenetic minor (Ph-
cromozom 60 – 100%), fiind confirmat prin examinarea citogenetică a măduvei osoase în procesul încluderii lor în
GIPAP.
Supravieţuirea fără recidive la 18 luni a fost superioară (p<0,05) la pacienţii trataţi cu imatinib (82%), decît la cei
supuşi chimioterapiei convenţionale (20,5%). Indicii supravieţuirii în sublotul investigaţional afiliat de GIPAP peste 1 an,
2 şi 3 ani au constituit respectiv 97%, 78% şi 66%, fiind net superiori (p<0,05) în raport cu sublotul investigaţional de
pacienți tratați cu chimioterapie convențională (supraviețuirea peste 3 ani – 44,5%). Spre deosebire de chimioterapia
convenţională pe fundal de medicaţie cu imatinib mesylate s-a ameliorat semnificativ calitatea vieţii pacienţilor, ce a
permis continuarea sau reluarea activităţii profesionale la cei plasaţi în cîmpul muncii (ECOG-WHO scor – 0). S-a
determinat diferenţă statistic semnificativă (p<0,05) între nivelul ameliorat al calităţii vieţii după medicaţie cu imatinib
mesylate (82,5% de bolnavi, cu media scorului 1,1 ± 0,22) şi chimioterapie convenţională (9,5% de bolnavi, cu media
scorului 2,5 ± 0,06).
Managementul LMC în ţările în decurs de dezvoltare derulează prin implementarea GIPAP și NOAT, care au fost
lansate în Republica Moldova respectiv în anul 2007 și 2013 de Novartis Pharma AG ca programe de donaţie şi
înrolează bolnavii cu diferite faze ale LMC, leucemie acută limfoblastică şi tumori gastro-intestinale stromale (GIST)
maligne [9,12,13,14,17]. IMSP Institutul Oncologic a fost calificat ca instituţie medicală de referinţă pentru GIPAP și
NOAT. GIPAP și NOAT reprezintă unele dintre cele mai generoase şi de lungă durată programe în domeniul terapiei
anti-cancer axate la asigurarea tratamentului cu imatinib mesylate și nilotinib a pacienţilor cu LMC [9,13,16,17].

87
Novartis Pharma AG este responsabilă de expedierea loturilor de medicament în calitate de donaţie. Peste 280 centre
medicale de referinţă specializate în hematologie / oncologie sunt implicate în acest program internaţional. De la
momentul lansării GIPAP a aprovizionat cu imatinib mesylate mai mult de 10000 pacienţi din peste 80 ţări, care nu
aveau alte accese la acest remediu eficient şi bine tolerat. GIPAP și NOAT s-au au dovedit a fi programe internaţionale
non-profit,
profit, flexibile şi bine monitorizate. Bolnavii de LMC dispun de acces sigur la medicamente, care asigură un
răspuns hematologic şi molecular net superior în raport cu chimio- chimio şi imunoterapia convenţ
convenţională, precum şi calitatea
bună a vieţii. Prevalenţa crescută a LMC şi a leucemiei acute limfoblastice, resursele financiare limitate ale ţărilor în
decurs de dezvoltare în aprovizionarea cu tratamente costisitoare determină actualitatea şi necesitatea im imperioasă a
acestor programe.
În calitate de indicatori pentru estimarea și monitorizarea opțiunilor de management și tratament pot fi utilizate:
proporţia
roporţia pacienţilor cu LMC, la care s-a s a efectuat chimioterapia „de ţintă”, medicaţia citoreductivă şi/sau imunoterapia
cu normalizarea analizei generale a sîngelui şi mielogramei, pe parcursul unui an; proporţia pacienţilor cu LMC, la care
s-aa efectuat chimioterapia „de ţintă” sau/şi imunoterapia cu dispariţia Ph-cromozomului
Ph cromozomului şi genei de fuziune BCR BCR-ABL
respectiv
tiv în 12 şi 18 luni, pe parcursul unui an; proporţia pacienţilor cu LMC, la care s-a s a menţinut răspuns clinico
clinico-
hematologic, citogenetic şi molecular complet pe parcursul unui an; proporţia pacienţilor cu LMC, la care ss-a abrogat
sau s-a redus gradul de dizabilitate,
abilitate, pe parcursul unui an.
Pentru Sănătatea Publică de importanţă practică majoră se poate considera posibilitatea reabilitării fizice şi psihice a
bolnavilor de LMC pe fond şi după tratamentul chimioterapeutic, cu reîncadrarea lor ulterioară în viaţ viaţa socială şi în câmpul
muncii. Reabilitarea fizică este reflectată de indicatorii statutului somatic al bolnavilor oncologici în conformitate cu cri criteriile
ECOG-WHO.WHO. Am evaluat statusul somatic al pacienţilor cu LMC pînă şi după tratamentul în funcţie de oopţiunile curative
disponibile, în special ce se referă la medicaţie cu imatinib mesylate în cadrul GIPAP (Tab. 2).
Tabelul 2
Impactul programului GIPAP asupra reabilitării fizice a bolnavilor de leucemie mieloidă cronică reflectate de statutul somati
somatic
conformitate cu criteriile ECOG-WHO
Statusul somatic
Numărul de
Programul de Până la tratament După tratament
bolnavi P
management Limitele Limitele
(%) P ± ES% P ± ES%
scorului scorului
GIPAP 76,2 1-3 1,7 ± 0,08 0-2 0,25 ± 0,06 < 0,01
Chimioterapia
23,8 1-3 2,1 ± 0,16 0-3 1,1 ± 0,22 < 0,01
convenţională

A fost analizat impactul factorului de participare în GIPAP şi tratament cu Glivec® asupra prognosticului la
bolnavii de LMC (Fig. 3).

Figura 3. Supravieţuirea generală a bolnavilor de leucemie mieloidă cronică în funcţie de participare în GIPAP şi
tratamentul cu imatinib mesylate

88
 Am constatat, că indicii supravieţuirii în sublotul investigaţional afiliat de GIPAP peste 12, 24 şi 36 luni au constituit
respectiv 97%, 78% şi 66%, fiind net superiori (p < 0,05) în raport cu sublotul investigaţional fără tratamentul cu imatinib
mesylate (44,5%).
Din datele prezentate în tabel rezultă că în raport cu managementul convenţional înrolarea bolnavilor de LMC în
GIPAP şi efectuarea medicaţiei cu imatinib mesylate a ameliorat semnificativ (p<0,001) statusul somatic (limitele
scorului 0 – 2, P ± ES% = 0,25 ± 0,06). Reabilitarea fizică a pacienţilor şi, prin urmare, ameliorarea calităţii vieţii au
permis continuarea sau reluarea activităţilor profesionale la cei plasaţi în cîmpul muncii.
A fost evaluată longevitatea bolnavilor de LMC în funcţie de vârstă, în care s-a diagnosticat maladia respectivă
(Fig. 4).

70,00
61,65
60,00
49,67 51,50
50,00 46,00
43,13 43,14
40,00

30,00

20,00

10,00

0,00
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 peste 70

Figura 4. Longevitatea bolnavilor de leucemie mieloidă cronică în funcţie de vârsta stabilirii diagnosticului

Media longevităţii (61,65 ± 4,81 ani) s-a dovedit a fi semnificativ mai mare (p<0,05) în grupul de vârstă 40 – 49
ani. Longevitatea scăzută s-a înregistrat la bolnavii din grupurile de vârstă 20 – 29 ani (43,13 ± 2,80 ani) şi peste 70 ani
(43,14 ± 3,92 ani). Datele înregistrate permit de a considera apartenenţa acestor grupuri de vârstă ca factor prognostic
nefavorabil.
Am analizat longevitatea pacienţilor cu LMC în funcţie de scorul ECOG-WHO obţinut pe fond de tratamentul
chimioterapeutic (Tab. 3).

Tabelul 3
Longevitatea bolnavilor de leucemie mieloidă cronică în funcţie de scorul ECOG-WHO obţinut pe fond de tratament
Scorul ECOG-WHO Limitele longevităţii, luni P ± ES%, luni
0 4 – 162 51,6 ± 4,63
1 9 – 156 46,2 ± 8,92
2 1 – 66 31,8 ± 11,62
3 2 – 43 26,5 ± 16,50

Rezultatele obţinute indică longevitatea crescută la pacienţii cu ameliorarea considerabilă a statusului somatic
(P ± ES% = 46,2 ± 8,92 luni) sau reabilitarea fizică completă (P ± ES% = 51,6 ± 4,63 luni) obţinută pe fond de
chimioterapie, ce sugerează necesitatea imperioasă în tratament axat la vindecare şi restabilirea capacităţii de muncă.
S-a înregistrat diferenţa semnificativă (p<0,05) a indicilor de supravieţuire peste 36 luni între bărbaţi (51%) şi
femei (66%), ce denotă sexul masculin ca factorul prognostic nefavorabil. Diferenţa semnificativă a indicilor
supravieţuirii peste 36 luni între bolnavii de LMC din populaţia urbană (61%) şi rurală (56%) nu s-a constatat (p>0,05),
ce poate fi explicată de prestarea serviciilor diagnostice şi curative specializate în conformitate cu standardele unice
într-o singură instituţie medicală – IMSP Institutul Oncologic. Indicii net inferiori ai supravieţuirii şi longevităţii s-au
constatat la pacienții cu stabilirea diagnosticului în perioada de peste 2 luni de la debutul LMC.
Concluzii:
1. LMC poate fi considerată o problemă actuală a Sănătății Publice, care înglobează 15 – 20% din toate
leucemiile la adulţi, afectează preponderent persoanele apte de muncă, cu creşterea în dinamică a morbidităţii şi
prevalenţei, predominarea uşoară a sexului masculin şi populaţiei urbane în structura morbidităţii.
2. Diagnosticul de LMC este stabilit preponderent în faza cronică tardivă, ce poate fi explicată prin
adresabilitatea întîrziată a bolnavilor şi lipsa screeningului la nivelul asistenţei medicale primare.

89
 3. La majoritatea pacienţilor cu LMC pînă la îmbolnăvire s-a produs expunerea la insolaţii în cadrul vieţii
cotidiene sau activităţii profesionale.
4. LMC este cvazi-constant asociată cu capacitatea de muncă scăzută sau total pierdută, ce ridică probleme de
reabilitare fizică şi socială a pacienţilor.
5. Managementul contemporan al LMC diversifică opţiunile diagnostice şi curative în funcţie de nivelul
asistenţei medicale.
6. Sexul masculin, grupurile de vârstă a bolnavilor 20 – 29, 60 – 69 şi peste 70 ani, stabilirea diagnosticului în
perioada de peste 2 luni de la debutul LMC şi scorul ECOG-WHO 2 – 3 după chimioterapie de inducţie pot fi
considerate ca factori de prognostic nefavorabil, ce se confirmă prin indicii net inferiori ai supravieţuirii şi longevităţii.
7. Tratamentul LMC în faza cronică şi de accelerare fără complicaţii poate fi efectuat în condiţii de ambulator
sau a staţionarului de zi. Tratamentul LMC în faza de accelerare cu complicaţii (hemoragice, trombotice, infecţioase)
şi în faza acută se efectuează în secţiile specializate de hematologie.
8. Inhibitorii tirozinkinazelor conctituie opţiuni terapeutice de prima linie în faza cronică şi de accelerare a
LMC, fiind net superioori în raport cu chimioterapie convenţională şi α-interferon prin posibilitatea atingerii răspunsului
clinico-hematologic complet rapid, răspunsului citogenetic complet şi creşterea semnificativă a calităţii vieţii şi longevităţii
pacienţilor.

Bibliografie:
1. Agerpres. Ştiri externe. 2010, 22 octombrie.
2. Baccarani M., Saglio G., Goldman J. et al., Evolving concepts in the management of chronic myeloid leukemia: recommendations from an
expert panel on behalf of the European LeukemiaNet. Blood, 2006; 108 (6):1809 – 1820.
3. Butoianu E., Niculescu-Mizil E., Leucemia mieloidă cronică. In: Coliţă D., “Medicină Internă. Hematologie. Partea a II-a”. Bucureşti:
Editura medicală, 1999: 48 – 68.
4. Castagnetti F., Palandri F., Amabile M. et al., Results of high-dose imatinib mesylate in intermediate Sokal risk chronic myeloid leukemia
patients in early chronic phase: a phase 2 trial of the GIMEMA CML Working Party. Blood, 2009; 113 (15): 3428 – 3434.
5. Corcimaru I., Leucemia granulocitară cronică. In: Corcimaru I., “Hematologie”. Chişinău: Centrul Editorial – Poligrafic Medicina, 2007: 178 – 189.
6. Cortes E.J., List A., Kantarjian H., Chronic myelogenous leukemia. In: Pazdur R., Coia L.R., Hoskins W.J. et al., Cancer Management: A
Multidisciplinary Approach. 8th Edition. New York: CMP Healthcare Media, 2004: 773 – 786.
7. Cortes J.E., Talpaz M., O'Brien S. et al., Staging of chronic myeloid leukemia in the imatinib era: an evaluation of the World Health
Organization proposal. Cancer, 2006; 106(6): 1306 – 1315.
8. Dressman M.A., Malinowski R., McLean L.A. et al., Correlation of major cytogenetic response with a pharmacogenetic marker in chronic
myeloid leukemia patients treated with imatinib (STI 571). Clin. Cancer Res., 2004; 10: 2265 – 2271.
9. Durosinmi M.A., Faluyi J.O., Okany C.C. et al., Preliminary experience with imatinib mesylate therapy of Ph+ chronic myelocytic leukaemia
in Ile-Ife Nigeria. Journal of Clinical Oncology, 2005; 23 (16S): 3216.
10. ESMO Gudelines Working Group, Chronic myelogenous leukemia: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and
follow-up. Annals of Oncology, 2007; 18 (2): ii51 – ii52.
11. Kosmidis P.A., Schrijvers D., André F., Rottey S., ESMO Handbook of Oncological Emergencies. Taylor & Francis Group, 2005: 158 p.
12. Marincovici M. In: Viaţa sănătoasă. Jurnalul naţional. 2010, 24 septembrie.
13. Musteaţă V., Corcimaru I., Sofroni M. et al., GIPAP în Republica Moldova: realizări şi perspective. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe
Medicale, 2008; 2 (16): 226 – 228.
14. Musteata V., Corcimaru I., Targeted therapy of chronic myelogenous leukemia: experience of the Institute of Oncology of Moldova. Archives of the
Balkan Medical Union, 2008; 43 (3): 154 – 155.
15. Niederwieser D., HSCT for chronic myeloid leukemia in adults. In: Apperley J., Carreras E., Gluckman E. et al., Haematopoietic Stem Cell
Transplantation. European School of Haematology. The EBMT Handbook. 5th Edition. Paris: Herissey, 2008: 388 – 396.
16. O’Brien S., Berman E., Devetten M.P. et al., Chronic myelogenous leukemia. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. V 2.2009. National
Comprehensive Cancer Network, Inc., 2008: 1 – 47.
17. Ramos J.D., Gleevec Patient Assistance Program USA. Patient Guide. Seattle: Cancer Resources & Advocacy, 2004: 1 – 5.
18. Richard R.E., Linenberger M., Chronic myeloid leukemia. In: American Society of Hematology Self-Assessment Program. Blackwell Publishing,
2005: 178 – 189.
19. Schubauer-Berigan M.K., Daniels R.D., Fleming D.A. et al., Chronic myeloid and acute leukemia mortality after exposure among workers at four
U.S. nuclear weapons facilities and a nuclear naval shipyard to ionizing radiation. Radiation Research, 2007; 167: 222 – 232.
20. Spinei L., Lozan O., Badan V., Biostatistica. Chişinău: Tipografia Centrală, 2009: 186 p.
21. Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L. et al., WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, 4th Edition.
IARC Press, Lyon, 2008.
22. Xenocostas A., Chronic myelogenous leukemia (CML). Hematology Practice Guideline. London Health Sciences Centre. London
Regional Cancer Program, 2007: 1 – 10.
23. Масляк З.В., Хронiчний мiєлоїдний лейкоз. In: Гайдукова С.М. “Гематологiа та трансфузiологiа”. Київ: ВПЦ «Три крапки», 2001:
239 – 251.
24. Туркина А.Г., Хронический миелолейкоз. In: Воробьёв А.И. Руководство по гематологии. Москва: Ньюдиамед, 2003: 251 – 264.

90
 Larisa Musteaţă1 – dr. în şt. med., conf. univ., Ion Corcimaru1 – dr. hab. în şt. med., prof. univ., membr. cor. al
AŞM., Maria Robu1 – dr. în şt. med., conf. univ., Vasile Musteaţă1 – dr. în şt. med., conf. univ., Sanda Buruiană1 – asist.
univ., Maria Popescu1 – asist. univ., Valentina Gladâş2 – dr. în şt. med., conf. cercet., Natalia Sporâş1 – asist. univ.,
Galina Durbailova2 – medic, Irina Mocanu2 – medic, Stela Pănzari2 – medic.
Catedra Oncologie, Hematologie şi Radioterapie (şef. – dr. hab. în şt. med., prof. univ. Ion Mereuţă)
a USMF „N. Testemitanu"1, Republica Moldova
IMSP Institutul Oncologic din Moldova2, Republica Moldova

PROBLEME ACTUALE DE DIAGNOSTIC ALE LIMFOAMELOR NON-

HODGKIN ÎN REPUBLICA MOLDOVA
ACTUAL PROBLEMS OF DIAGNOSIS OF NON-HODGKIN’S LYMPHOMAS IN REPUBLIC OF
MOLDOVA
Summary: The analysis of data from the in-patient and out-patient medical records in 815 cases of non-
Hodgkin’s lymphomas, followed up at the Hematolog department of the Institute of Oncology during the period
of 2011-2015, demonstrated that the delay of diagnosis was caused by the first 3 months after the addressing to a
family doctor only in 49,7% of patients. The main causes of the delay of diagnosis is constitute the incorrect
diagnostic approaches to the lymph nodes enlargement and the lack of cancer vigilance while examining the
patients with lymph nodes pathology.
Key words: Non-Hodgkin’s lymphoma, diagnostics, causes of delayed diagnosis.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ НОН ХОДКИН ЛИМФОМ В МОЛДОВЕ

Резюме: Был проведен анализ данных от стационарного и амбулаторного отделениях медицинской
документации 815 случаях лимфом неходжкинского происхождения, наблюдавшихся в отделе
Гематологии Института онкологии в период 2011-2015 годов, показали, что задержка диагноза была
вызванное в первые 3 месяца после обращения к семейному врачу только в 49,7% больных. Основными
причинами задержки диагноза являются неправильные диагностические подходы к расширению
лимфатических узлов и отсутствие бдительности рака при обследовании пациентов с патологией
лимфатических узлов.
Ключевые слова: лимфома Неходжкинская, диагностика, причины замедленной диагностики.

Actualitatea temei
Concepţiile contemporane de patogenie a limfoamelor non-Hodgkin (LNH), precum şi implementarea metodelor
eficiente de tratament a ameliorat esenţial prognoza în aceste patologii (1-9). S-a constatat, că rezultatele nemijlocite şi
la distanţă a terapiei LNH depind în mare măsură de gradul de diseminare a procesului tumoral (10-13).
În acest context diagnosticarea la momentul oportun a LNH reprezintă una din sarcinile principale ale sistemului
ocrotirii sănătăţii.
Scopul cercetării prezentate: studierea problemelor de diagnosticare a LNH în Republica Moldova.
Material şi metode de cercetare:
Particularităţile de diagnosticare a LNH sunt bazate pe studierea fişelor de observaţie şi fişelor medicale de
ambulator la 815 pacienţi (bărbaţi – 429, femei – 386), care s-au aflat la evidenţa Centrului Hematologie a IMSP
Institutul Oncologic din Republica Moldova în perioada anilor 2011-2015. Vârsta bolnavilor a variat între 15-75 de ani.
Diagnosticul de LNH a fost confirmat prin examenul morfologic al ganglionilor limfatici, organelor şi ţesuturilor
afectate.
Pentru aprecierea gradului de răspândire a procesului tumoral pacienţii au fost supuşi examenului clinico-
radiologic şi de laborator (radiografia plămânilor cu tomografia stratificată a mediastinului, epifaringoscopia,
ultrasonografia şi tomografia computerizată a cavităţii abdominale şi spaţiului retroperitoneal, puncţia sternală şi
trepanobiopsia osului iliac cu cercetarea morfologică a măduvei oaselor). După necesitate s-au efectuat investigaţii
radiologice şi scintigrafia oaselor cu tehneţii radioactiv, radiografia tractului gastrointestinal, fibrogastro- şi
fibrocolonoscopia, rezonanţa magnetică nucleară. Stadiul clinic a maladiei a fost determinat în conformitate cu
Clasificarea Clinică Internaţională, acceptată în Ann-Arbor (SUS, 1971).
Focarul primar al tumorii la 478 (58,6%) bolnavi a fost studiat în diverse grupe de ganglioni limfatici, mai frecvent
– cervicali. Dintre pacienţii cu localizarea extranodală primară au prevalat persoane cu afectarea tractului
gastrointestinal (102 pacienţi, sau 12,5%), inelul limfatic faringian (93 pacienţi, sau 11,4%) şi splinei (32 pacienţi, sau
3,9%). Afectarea primară a altor organe şi ţesuturi s-a înregistrat rar. În 98 (12%) cazuri localizarea focarului primar n-a
fost posibil de a se stabili. Afectarea metastatică a măduvei oaselor a fost depistată la 117 (23,1%) din 505 pacienţi cu
stadiul IV al LNH, din ei la tipurile indolente în 98 (38,4%), la tipurile agresive – în 19 (7,6%) cazuri.

91
 Rezultate şi discuţii
Verificarea morfologică a diagnosticului a demonstrat că în studiu au predominat pacienţii cu LNH agresive (522
persoane, sau 64,1%). Variantele indolente ale LNH au fost diagnosticate la 293 (35,9%) bolnavi (tab. 1).
Studierea răspândirii procesului tumoral a arătat că majoritatea pacienţilor (607 persoane, sau 87%) au fost
depistate în stadiile clinice III şi IV. La etapa de generalizare a LNH au fost diagnosticaţi 332 (63,6%) pacienţi cu
tipurile agresive şi 275 (93,8%) – cu tipurile indolente. Simptome de intoxicare generală au fost înregistrate în 498
(61,1%) cazuri şi s-au manifestat preponderent prin febră şi transpiraţie nocturnă.

Tabelul 1
Repartizarea pacienţilor cu LNH în funcţie de varianta morfologică şi stadiul clinic
Varianta morfologică Stadiul clinic abs. (%) În total
I II III IV abs. %
Agresive 75 (14,4) 115 (22,0) 82 (15,7) 250 (47,9) 522 64,1
Indolente 4 (1,4) 14 (4,8) 20 (6,8) 255 (87,0) 293 35,9
În total: 79 (9,7) 129 (15,8) 102 (12,5) 505 (74,5) 815 100

Analiza particularităţilor de diagnosticare a LNH în Republica Moldova a demonstrat că perioada de la apariţia

primelor semne ale maladiei până la precizarea diagnosticului constituie în mediu 5,4 luni. În tipurile morfologice
agresive ale LNH indicele respectiv s-a cifrat la 4,6 luni, în tipurile morfologice indolente – la 5,9 luni. Termenii
îndelungaţi de stabilire a diagnosticului sunt condiţionaţi atât de adresarea întârziată a pacienţilor pentru asistenţa
medicală cât şi de tactica eronată de examinare a acestora în instituţiile medicale municipale şi raionale.
Pacienţii s-au adresat la medicul de familie în mediu peste 3,6 luni după apariţia primelor simptome ale bolii.
Diagnosticul corect în primele 3 luni de la adresare la medicul de familie este stabilit numai la 49,7% de bolnavi
(tab. 2).
Tabelul 2
Repartizarea pacienţilor cu LNH în funcţie de termenul de confirmare a diagnosticului
Varianta Termenul de adresare abs. (%) În total
morfologică până la 3 luni 3-6 luni mai mult de 6 luni
Agresive 325 (62,3) 87 (16,4) 110 (21,0) 522
Indolente 80 (27,3) 105 (23,6) 108 (36,9) 293
În total: 405 (49,7) 192 (23,6) 218 (26,7) 815

S-a constatat, că în tipurile morfologice agresive creşterea accelerată a tumorii primare şi apariţia noilor focare de
afectare contribuie la precizarea diagnosticului în primele 3 luni după adresare la medic la 62,3% de pacienţi. Totodată
şi în aceste cazuri diagnosticul definitiv a fost stabilit în perioada de peste 6 luni la fiecare al 5-lea pacient (21,0%).
Evoluţia oligosimptomatică a maladiei şi menţinerea mai îndelungată a calităţii satisfăcătoare a vieţii în tipurile
morfologice indolente ale LNH contribuie la stabilirea unui diagnostic corect în primele 3 luni în 27,3%, în perioada de
3-6 luni – în 23,6% şi peste 6 luni – în 36,9% de cazuri.
Merită de menţionat faptul că majoritatea de pacienţi (631persoane, sau 77,4%) au fost la prima adresare trimişi de
medicul de familie în Institutul Oncologic cu suspiciune la vre-un process malign. Cu regret rămâne încă procentajul
înalt de bolnavi (22,6%, sau 184 persoane), la cere fără confirmarea morfologică a diagnosticului s-a administrat
tratamentul antiinflamator, iar în unele cazuri şi procedurile fizioterapeutice. Pacienţii respectivi nu au fost supuşi
supravegherii dinamice pentru evaluarea eficacităţii terapiei antiinflamatoare, ce a condus la adresarea lor repetată
tardivă, având deja procesul tumoral avansat. Perioada medie de la adresarea bolnavului la medic de familie până la
stabilirea diagnosticului definitiv de LNH constituie 2,9 luni.
Atenţionăm, că termenii tardivi de stabilire a diagnosticului definitiv de LNH nu au fost condiţionate de dificultăţi
de diagnostic. Din 478 pacienţi cu afectarea primară a ganglionilor limfatici 392 (82%) s-au adresat la medicul de
familie în legătură cu mărirea ganglionilor limfatici periferici, accesibili pentru biopsie şi examinarea morfologică. În
cazurile de localizare a tumorii primar în alte organe şi ţesuturi pacienţi sunt investigaţi ca bolnavi de cancer cu
localizarea respectivă. Diagnosticul definitiv de LNH este precizat numai după biopsia tumorii cu examinarea
morfologică ulterioară.

Concluzii
1. Diagnosticul de LNH în Republica Republica la majoritatea de pacienţi (87%) a fost stabilit în stadiile
generalizate ale tumorii.
2. Cauzele principale de stabilire tardivă a diagnosticului au fost legate preponderent de abordarea incorectă în
diagnosticarea limfadenopatiilor şi lipsa vigilenţei oncologice în cadrul examinării bolnavilor cu patologia ganglionilor
limfatici.

92
 Bibliografie:

1. Andrew D. Zelenetz, Jeremy S. Abramson, Ranjana H. Advani et al. Non-Hodgkin’s Lymphomas. J.Natl. Compr. Canc. Netw., 2011; 9:
484-560.
2. Ansell S.M., Armitage J. Non-Hodgkin’s Lymphoma: Diagnosis and Treatment. Mayo Clin. Croc., 2005; 80 (8): 1087-1097.
3. Fadilah SAW. Fundamentals of the Management of Non-Hodgkin Lymphoma. Med. J. Malaysia, 2009; 64 (4): 333-342.
4. Hagemeister F., Manoukian G. Bendamustine in the Treatment of Non-Hodgkin Lymphomas. Oncotargets and Therapy, 2009; 2: 269-279.
5. John P. Leonard, Stephanie A. Gregory, David G. Maloney et al. Optimizing the Treatment of Patients with Rituximab – pretreated
Reccurent Indolent Non-Hodgkin Lymphomas. Clinical Advances in Hematology and Oncology, 2008; 6: 437-445.
6. Kogan Y., Ribba B., Marron K. et al. Intensified Doxorubicin-Based Regimen Efficacy in Residual Non-Hodgkin’s Lymphoma Disiase:
Towards a Computationally Supported Treatment Improvement. Math. Model. Nat. Phenom, 2007; 2 (3): 47-68.
7. Michallet A., Coiffier B. Recent developments in the treatment of aggressive Non-Hodgkin’s Lymphoma. Blood Reviews, 2009; 23: 11-
23.
8. Siddharha G., Vijan P. R-CHOP Versus R-CVP in Treatment of Follicular Lymphoma: metaanalysis and critical appraisal of Current
Literature. Journal of Hematology and Oncology, 2009; 2: 5-14.
9. Вернюк М.А., Тюрина Н.Т., Червонцeва А.М. Комбинированное лечение первичной диффузной В-крупноклеточной лимфомы
желудка. Гематология и трансфузиология, 2016; 61, 1, suppl. 1: 97.
10. Гершанович М.Л. Основные принципы лечения неходжкинских лимфом. Практическая онкология, 2004; 5, 3: 185-193.
11. Поддубная И.В. Современные подходы к терапии неходжкинских лимфом. Русский медицинский журнал, 2001; 9, 22-26.
12. Поддубная И.В. Лечение индолентных неходжкинских лимфом. Практическая онкология, 2004; 5, 3: 203-208.
13. Поддубная И.В. Современная онкология. Медиа Медика, 2013. 102 с.

Maria Robu1 – dr. în şt. med., conf. univ., Ion Corcimaru1 – dr. hab. în şt. med., prof. univ., membr. cor. al AŞM., Larisa
Musteaţă1 – dr. în şt. med., conf. univ., Valentina Gladâş2 – dr. în şt. med., conf. cercet., Vasile Musteaţă1 – dr. în şt.
med., conf. univ., Maria Popescu1 – asist.univ., Maria Chiu2, Cristina Catan2, Irina Plaschevici2,
Eleonora Pîntea2, Rodica Golban2.
Catedra Oncologie, Hematologie şi Radioterapie a USMF „N. Testemitanu"1,
IMSP Institutul Oncologic din Moldova2.

AFECTAREA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

ÎN LIMFOAMELE NON-HODGKIN LA COPII
CENTRAL NERVOUS SYSTEM INVOLVEMENT IN NON-HODGKIN LYMPHOMAS IN CHILDREN
Summary: The clinical aspects, frequency and risk criteria of the central nervous system (CNS) involvement
have been studied in 130 children aged between 2 and 18 years with non-Hodgkin’s lymphomas (NHL). It has
been established that NHL most frequently developed in children between 2 and 5 years of age (53.8%). The
primary tumor focus was predominantly situated in the abdominal cavity (the ileocecal region of the intestine
and the abdominal lymph nodes). No matter where the NHL primary focus, the process of generalization was
frequently accompanied with metastases development in the CNS (45.3%). Disclosure in the CNS was most
frequent in the patients with NHL onset in the mediastinum (62.5%), abdominal lymph nodes (52.6%),
Waldeyer’s lymphoid ring (46.1%) and in children aged 2-5 years (65.5%).
Key words: Non-Hodgkin’s lymphoma, central nervous system, risk factors.

ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ У ДЕТЕЙ С НЕХОДЖКИНСКИМ ЛИМФОМАМИ

Резюме: Клинические аспекты, частота и критерии риска центральной нервной системы (ЦНС)
изучены у 130 детей в возрасте от 2 до 18 лет с Неходжкинских Лимфом (НХЛ). Установлено, что
наиболее часто НХЛ развита у детей от 2 до 5 лет (53,8%). Первичная опухоль была преимущественно
расположена в брюшной полости. Независимо от того, где основное внимание НХЛ, процесс обобщения
не часто сопровождается развитием метастазов в ЦНС (45,3%). Раскрытие информации в ЦНС был
наиболее частым у пациентов с НХЛ в началу в средостении (62,5%), брюшных лимфоузлов (52,6%) у
детей в возрасте 2-5 лет (65,5%).
Ключевые слова: лимфома Неходжкинской, центральной нервной системы, факторы риска.

Actualitatea temei
Limfoamele non-Hodgkin (LNH) constituie 7-15% din totalul tumorilor maligne care se dezvoltă la copii (1, 2, 3,
4). Programele de tratament elaborate în ultimii ani au permis majorarea duratei remisiunilor şi a vieţii copiilor cu LNH
însă nu este hotărâtă problema vindecării acestor pacienţi. Este cunoscut că la copii se dezvoltă LNH agresive cu o
activitate de proliferare înaltă (5, 6, 7). LNH la copii au tendinţa de desiminare precoce în măduva oaselor şi SNC (8, 9,
10). Determinările în SNC prezintă complicaţii severe cu un prognostic nefavorabil (11). Însă până în prezent nu sunt
bine cunoscute criteriile de prognostic în dezvoltarea metastazelor în SNC, care ar contribui la determinarea indicaţiilor
93
efectuării chimioprofilaxiei intratecale. Deaceea studierea frecvenţei şi particularităţilor clinice de dezvoltare a
metastazelor în SNC este actuală.

Scopul lucrării
Studierea frecvenţei şi aspectelor clinice ale afectării sistemului nervos central în limfoamele non-Hodgkin la
copii.

Material şi metode
Au fost studiate manifestările clinice, zonele de metastazare, frecvenţa afectării SNC la 130 copii cu vârsta de la 2
până la 18 ani (băeţi – 82, fetiţe – 38). Diagnosticul în toate cazurile a fost confirmat morfologic. Pentru determinarea
gradului de răspândire a procesului tumoral al LNH s-au folosit examenul clinic, radiologic, ultrasonor,
fibroepifaringoscopia, puncţia sternală cu cercetarea măduvei oaselor, puncţia lombară cu examinarea lichidului
cefalorahidian.
Pentru aprecierea supravieţuirii pacienţilor a fost utilizată metoda life-table de formare a curbelor de supravieţuire
propusă de Kaplan şi Meier.

Rezultate şi discuţii
Repartizarea pacienţilor în funcţie de vârstă şi sex a arătat că LNH s-au dezvoltat mai frecvent la copiii cu vârsta de
2-5 ani (53,8%), după care au urmat copiii cu vârsta de 6-10 ani şi 11-14 ani (24,7% şi 13,8% respectiv). Rar LNH au
fost înregistrate la copiii cu vârsta de 15-18 ani (7,7%). În toate grupurile de vârstă de la 2 până la 14 ani au predominat
băeţii, iar la vârsta de 15-18 ani LNH s-au dezvoltat cu aceeaşi frecvenţă la băeţi şi fetiţe (tab.1).

Tabelul 1
Distribuirea copiilor cu LNH în funcţie de vârstă şi sex

Vârsta, ani Numărul de Frecvenţa % Sexul

bolnavi băeţi abs. (%) fetiţe abs. (%)
2–5 70 53,8 50 (71,4) 20 (28,6)
6 – 10 32 24,7 20 (62,5) 12 (37,5)
11 – 14 18 13,8 13 (72,2) 5 (27,8)
15 – 18 10 7,7 5 (50,0) 5 (50,0)
În total 130 100 88 (64,6) 42 (35,4)

Verificarea morfologică a diagnosticului a confirmat că la toţi copiii au fost diagnosticate doar variantele agresive
ale LNH.
Studierea LNH la copii în funcţie de localizarea focarului tumoral primar a arătat că debutul LNH frecvent a avut
loc extranodal (56,2%) (tabelul 2). Afectarea primară a ganglionilor limfatici a avut loc doar în 43,8% cazuri,
preponderent cei abdominali (25,4%). Rar primar au fost afectaţi ganglionii limfatici periferici (10,7%), mediastinali
(7,7%).
Din localizările primare extranodale a predominat afectarea tractului gastrointestinal (31,5% şi anume regiunea
ileocecală (23,9%). Debutul LNH în stomac a avut loc doar la un singur pacient (0,7%) cu vârsta de 15 ani. Până la
vârsta de 15 ani afectarea primară a stomacului n-a fost înregistrată nici într-un caz, care des se întâlneşte la adulţi. Altă
localizare extranodală primară frecvent întâlnită la copii a fost inelul limfatic Waldeyer (15,4%). Amigdala
nazofaringiană a fost afectată primar aproximativ de două ori mai frecvent decât amigdalele palatine (8,5% şi 4,6%
corespunzător). La 3 (2,3%) pacienţi a fost diagnosticată afectarea concomitentă a amigdalelor palatine şi amigdalei
nazofaringiene.
Astfel se poate de menţionat că LNH la copii frecvent au avut debutul în cavitatea abdominală constituind 56,9%
din contul afectării tractului gastrointestinal (31,5%), preponderent regiunea ileocecală a intesrinului (23,9%) şi
ganglionilor limfatici abdominali (25,4%). Alte organe şi ţesuturi primar au fost afectate rar (tab. 2). Atrage atenţia că
debutul LNH în splină n-a fost identificat nici într-un caz.

94
 Tabelul 2
Distribuirea copiilor cu LNH în funcţie de localizarea focarului tumoral primar
Localizarea focarului tumoral primar Numărul de bolnavi
abs. %
Ganglionii limfatici: 57 43,8
Periferici: 14 10,7
- cervicali 13 10,0
- axilari - -
- inghinali 1 0,7
Mediastinali 10 7,7
Abdominali 33 25,4
Localizări extranodale: 73 56,2
Inelul limfatic Waldeyer: 20 15,4
- amigdalele palatine 6 4,6
- amigdala nazofaringiană 11 8,5
- amigdalele palatine + nazofaringiană 3 2,3
Tractul gastrointestinal: 41 31,5
- stomacul 1 0,7
- regiunea ileocecală 31 23,9
- alte regiuni ale intesrinului subţire 9 6,9
Splina - -
Ţesuturile moi 7 5,4
Oasele 4 3,2
Ovarele 1 0,7
În total 130 100

Conform Clasificării Clinice Internaţionale adoptată în Ann-Arbor (SUA) în anul 1971 la jumătate din pacienţi
(50,0%) au fost constatate stadiile locale, preponderent stadiul II (43,1%) şi la altă jumătate din copii (50,0%) – stadiile
generalizate, preponderent stadiul IV (41,5%) (tab. 3).
Tabelul 3
Distribuirea copiilor cu LNH în funcţie de stadiul clinic
Stadiul clinic Numărul de bolnavi
abs. %
I 9 6,9
II 56 43,1
III 11 8,5
IV 54 41,5
În total 130 100

Simptomele de intoxicare generală au fost înregistrate în 79 (60,8%) cazuri. La copiii cu debutul LNH în cavitatea
abdominală a predominat pierderea ponderală, în cazurile celorlaltor localizări – febra.
Independent de localizarea primară a focarului tumoral la etapele iniţiale ale maladiei procesul tumoral s-a
răspândit în ganglionii limfatici regionali (81,5%).
Până la stadiul IV au fost urmăriţi 64 copii. Focare extranodale au fost diagnosticate preponderent în sistemul
nervos central (45,3%), măduva oaselor (26,5%), splină (40,6%), ficat (35,9%), testicule (10,9%), ţesuturile moi
(10,9%), ţesutul pulmonar (7,8%). Metastaze în alte organe şi ţesuturi au avut loc rar (tab.4).
Atrage atenţia afectarea frecventă a SNC. Determinările în SNC au avut loc la toate localizările primare ale LNH,
însă frecvenţa lor a fost în funcţie de localizarea primară a focarului tumoral (tab. 4). S-a observat interesarea frecventă
a SNC în cazurile de afectare primară a mediastinului (62,5%) după care au urmat LNH cu debutul în ganglionii
limfatici abdominali (52,6%), în inelul limfatic Waldeyer (46,1%), în ganglionii limfatici periferici (33,3%). Mai rar
afectare SNC a avut loc în LNH digestive (25,0%). Este necesar de menţionat că la copiii cu LNH cu afectarea primară
a tractului gastrointestinal nici într-un caz n-a avut loc interesarea măduvei oaselor, care rar a fost înregistrată şi în
cazurile de debut al LNH în ganglionii limfatici abdominali – doar la un singur pacient (5,3%).

95
 Tabelul 4
Frecvenţa metastazelor extranodale la copii cu LNH în funcţie de localizarea focarului tumoral primar
Locali- Numă Frec- Localizarea focarului tumoral primar
zarea rul de venţa Ganglionii limfatici Inelul Tractul Ţesu- Oase
metas- bol- % limfatic gastroin- turile (4
peri- medi- abdo-
tazelor navi Waldeyer testinal (12 moi (2 copii)
ferici astinali minali
extra- (13 copii) copii) abs. copii) abs.
(6 copii) (8 (19
nodale abs. (%) abs. (%)
abs. (%) copii) copii)
(%) (%)
abs. abs.
(%) (%)
SNC 29 45,3 2 (33,3) 5 62,5) 10 (52,6) 6 (46,1) 3 (25,0) 1 (50,0) 2 (50,0)
Măduva 17 26,5 2 (33,3) 6(75,0) 1 (5,3) 7 (53,8) - - 1 (25,0)
oaselor
Splină 26 40,6 1 (16,6) 6 (75,0) 4(21,1) 6 (46,1) 6 (50,0) - 1 (25,0)
Ficat 23 35,9 1 (16,6) 6 (75,0) 4 (21,1) 4 (30,8) 7 (58,3) - 1 (25,0)
Testicule 7 10,9 3 (50,0) 1 (12,5) - 2 (15,4) 1 (8,3) - -
Ţesuturile 7 10,9 3 (50,0) - - 2 (15,4) - - 2 (50,0)
moi
Ţesutul 5 7,8 - 3 (37,5) 2 (10,5) - - - -
pulmonar
Pleura 2 3,1 - 1 (12,5) - 1 (7,7) - - -
Oase 3 4,7 1 (16,6) - - 1 (7,7) - 1 (50,0) -
Intesrinul 2 3,1 - 1 (12,5) - - 1 (8,3) - -
subţire

Studierea frecvenţei afectării SNC în funcţie de vârstă a arătat că determinările în SNC au avut loc la mai mult de
jumătate din copiii cu vârsta de 2-5 ani (65,5%). În celelalte grupuri de vârstă afectarea SNC a avut loc cu mult mai rar
şi a fost constatată aproximativ cu aceeaşi frecvenţă (tab. 5).
Astfel cu cât vârsta copiilor este mai mică probabilitatea afectării SNC este mai înaltă.
Tabelul 5
Frecvenţa afectării SNC la copiii cu LNH în funcţie de vârstă
Vârsta Numărul de bolnavi Frecvenţa, %
cu metastaze în SNC
2–5 19 65,5
6 – 10 3 10,3
11 – 14 4 13,9
15 – 18 3 10,3
În total 29 100

Afectarea SNC s-a manifestat prin neuroleucemie – afectarea difuză a membranelor meningiene. Simptomele
clinice au fost: cefalee, fotofobie, greţuri, vome. La examinarea obiectivă simptomele meningiene s-au manifestat prin
rigiditatea muşchilor cervicali, simptomul Cherning pozitiv. Neuroleucemia a fost confirmată prin puncţie lombară cu
investigarea lichidului cefalorahidian. Citoza a variat de la 0,01·109 până la 0,3·109, care a fost prezentată de celule
blastice. Afectarea SNC s-a dezvoltat peste 1-15 luni de la debutul maladiei.
Studierea corelării afectării SNC şi măduvei oaselor a arătat că doar în 5 (17,2%) cazuri s-a depistat afectarea lor
asociată. În majoritatea cazurilor (82,8%) determinările în SNC au avut loc fără afectarea măduva oaselor. Aceste date
sunt în contradictoriu cu datele literaturii în care se menţionează afectarea iniţială a măduvei oaselor iar ulterior
a SNC (8).
La 14 bolnavi din 64 de copii cu LNH urmăriţi până la stadiul IV în programul de tratament a fost efectuată
chimioprofilaxia intratecală standard. Din aceşti 14 pacienţi neuroleucemia s-a dezvoltat doar într-un singur caz – la un
copil cu afectarea primară a mediastinului. Astfel efectuarea măsurilor de profilaxie a afectării SNC pot contribui la
prevenirea dezvoltării metastazelor în SNC.
Supravieţuirea generală a copiilor cu LNH peste 1 an a constituit 61,8%, peste 5 ani – 43,5%. Aceşti indici ne
confirmă evoluţia agresivă a LNH la copii.
În cazurile de afectare a SNC supravieţuirea a fost foarte joasă şi peste 1 an a fost egală cu 20,4%, peste 2 an –
3,4%.
Astfel se poate de constatat că majoritatea copiilor cu metastaze în SNC (79,6%) au decedat în primul an al bolii şi
peste 5 ani n-a rămas în viaţă nici un copil.

96
 Prin urmare afectarea SNC la copiii cu LNH influenţează considerabil negativ asupra evoluţiei LNH şi determină
prognosticul nefavorabil al maladiei.
Reeşind din cele expuse indiferent de localizarea focarului primar al LNH este necesar de efectuat un tratament
intensiv cu includerea măsurilor de profilaxie a afectării SNC.
Concluzii
1. În LNH la copii frecvent a avut loc afectarea SNC (45,3%).
2. Metastaze în SNC mai frecvent au fost constatate la copiii cu debutul LNH în mediastin (62,5%9,
ganglionii limfatici abdominali (52,6%), inelul limfatic Waldeyer (46,1%),
3. Determinările în SNC s-au dezvoltat preponderent la copiii cu vârsta 2-5 ani (65,5%).
4. Factori de risc ai afectării SNC în LNH la copii pot fi consideraţi debutul tumorii în mediastin, ganglionii
limfatici abdominali, inelul limfatic Waldeyer şi vârsta pacienţilor de 2-5 ani.
Bibliografie:

1. Kaatsch P. Epiodemiology of childhood cancer. Cancer Treat. Rev. 2010, 36, 277.
2. Neerav N. Sburkla, MD, and Tanya M. Trippett, MD Non-Hodgkin’s Lymphoma in Children and Adolescents. Current Oncology Reports
2006, 8, 387-394.
3. Валиев Т.Т., Рора А.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечения детей, больных неходжкинскими лимфомами. www
Oncology-association.ru/docs/recommend/aprl 2015/7d-rec./pdf.
4. Киселев А.В., Махонова Л.А., Петерсон И.С., Городина Г.А. Неходжкинские лимфомы. В: Злокачественные новообразования
кроветворной и лимфоидной ткани у детей. М: Медицина, 2001, 187-203.
5. Alina Fedorova, Svetlana Sharapova, Taisia Mikhalevskya et al. Non-Hodgkin lymphoma in children with primary immunodeficiencies:
clinical manifestation, diagnosis, and management, Belarusian experience. Lymphoma 2015 http:// dx.doi.org/10.1155/2015/123548.
6. Le Deley M.C., Reiter A.Williams D. et al. Prognostic factors in childhood anaplastic large cell lymphoma: results of large European
intergroup study. Blood 2008, 111, 3, 1560-1566.
7. Grass T.G., Termuhlen A.M. Pediatric non-Hodgkin’s lymphoma // Curr. Oncol. Rep. 2007, 9, 6, 459-465.
8. Cairo M.S., Gerrard M., Sposto R. et al. Rezults of a randomized international study of high-risk central nervous system B non-Hodgkin
lymphoma and B acute lymphoblastic leukemia in children and adolescents. Blood 2007, 109, 7, 2736-2743.
9. Sărsan Adriana. Concepte actuale privind limfoamele maligne non-Hodgkin la copil. Teza de doctorat. Rezumat, Bucureşti 2008, 38 p.
10. Глузман Д.Ф., Нагорная В.А., Скляренко Л.М. и др. Цитологические варианты неходжкинских лимфом у детей. Онкология 2005, 7, 4,
320-326.
11. H-T Arkenau, G. Chong, D. Cunningham et al. The role of intrathecal chemotherapy prophilaxis in patients with diffuse large B-cell
lymphoma. Ann. Oncol. 2007, 18, 3, 541-545.

Mereuţă I1., Scutari O2

1
sef catedră Oncologie, hematologie şi radioterapie al USMF „Nicolae Testemiţanu”
2
medic dermatovenerolog la DMDV , Republica Moldova

ASPECTELE CLINICO-METODOLOGICE ALE LIMFOAMELOR

CUTANATE T/NK
CLINICAL AND METHODOLOGICAL ASPECTS OF CUTANEOUS LYMPHOMAS T / NK
Summary. Primary cutaneous lymphomas morbidity (PCL) increases with age, reaching the highest level in
people aged over 60 years, amid immunosuppression. Malignant lymphomas arise from degeneration of
lymphocytes, cells whose key role is immunity. Within the group consisting of PCL, three categories can be
distinguished: cutaneous T-cell lymphoma (CTCL) representing 42.6%, cutaneous B-cell lymphoma (CBCL) -
32.1% and histiocytic lymphoma - 25.3%. Due to histological variability, cutaneous lymphomas clinically have
polymorphic pathological manifestations, such as patches or plaques of different shades, nodule, bubbles,
papules, pustules, dyshidrotic rashes, erythroderma etc. There are also some tumor types where lesions may
become extensive, aggressive, can affect the lymph nodes and other organs, with a low cure rate. Diagnosis of
lymphoma is a very difficult process. This can be done only by combining the clinical, histological,
immunophenotypic arguments and genotypic evolution. The treatment depends on the stage of the cutaneous
cancer. Thus, in the early stages forefront options include assigning a systemic therapy with interferon alfa or
acitretin, retinoids and rexinoids with PUVA therapy, while in advanced stages chemotherapy combination with
bexarotene, denileukin difitov, interferon ɑ2a, alemtuzumab or methotrexate in low doses are used. It is very
important to create a team of specialists (oncologist, dermatologist, family physician and clinician pharmacist) to
conduct effective individualized treatment regimens by monitoring the state of patients with cutaneous
lymphomas.
Key – words: cutaneous lymphomas, immunosuppression, lymph nodes, individualized treatment

97
 КЛИНИЧЕСКИЕ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОЖНОЙ ЛИМФОМЫ T / NK
Резюме: Заболеваемость первичной кожной лимфомой (LPC) увеличивается с возрастом, достигая
самого высокого уровня у людей в возрасте старше 60 лет, на фоне иммуносупрессии. Злокачественные
лимфомы возникают из перерождения клеток лимфоцитов, которые играют ключевую роль в
иммунитете. В группе, состоящей из LPC три категории можно выделить следующие кожные
заболеваемости: кожная Т-клеточная лимфома (LCCT), представляющий 42,6%, кожная В-клеточная
лимфома (LCCB) - 32,1% и гистиоцитарной лимфомы - 25,3%.
Из-за изменчивости гистологической картины лимфом кожи клинически полиморфный в
патологических проявлений, таких как пятна или бляшки разных оттенков, узелки, пузыри, папулы,
пустулы, сыпь, эритремий и т.д. Есть также меньше типов опухолей, где повреждения могут стать
обширным, агрессивными, могут повлиять на лимфатические узлы и другие органы. Диагноз лимфомы
является очень сложным процессом. Это может быть сделано только путем объединения клинических
аргументов, гистологических, иммунофенотипических и генотипической эволюции. Лечение зависит от
стадии рака кожи. Таким образом, на ранних стадиях варианты включают в себя передний план
назначения системной терапии с интерфероном альфа или ацитретина, ретиноиды и сПУВА терапии, в
то время как в более поздних стадиях включают комбинации химиотерапии с Bexarotene, Denileukin
difitov, интерферон ɑ2a, алемтузумаб или метотрексат в низкие дозы. Это требует значительной
важности создания группы специалистов (онколог, дерматолог, семейный врач и фармацевт
клинициста) для проведения эффективных схем лечения с индивидуализированными опухолевым
мониторингом состояния пациентов с лимфомом кожи на всю жизнь.
Ключевые слова: кожная опухоль, иммуносупрессия, лимфатические узелки, индивидуализированное
лечение.

Actualitate. Limfoamele non-Hodgkin (LNH) reprezintă una dintre cele mai frecvente forme de
hemoblastoze [2, 7].
În ultimii ani nivelul morbidităţii prin LNH are tendinţă de creştere considerabilă în toată lumea. Fiind
monoclonale după originea sa, aceste tumori diferă mult prin morfologia celulară, evoluţia clinică şi prin sensibilitatea
diversă la tratament. LNH afectează persoanele de orice vârstă, inclusiv şi copiii. Morbiditatea prin LNH creşte cu
vîrsta atingînd cel mai înalt nivel la persoanele cu vârsta de peste 60 de ani [4].
Indicele morbidităţii prin LNH în Republica Moldova constituie 4,1 la 100.000 de populaţie. Tratamentul
pacienţilor cu LNH, diagnosticaţi în stadiile I-II, asigură supravieţuirea de 5 ani la 75-77%. De aceea diagnosticul
precoce al pacienţilor cu LNH în stadiile I-II prezintă importanţă majoră [2].
Reieşind din cele menţionate, SCOPUL studiului este aprecierea etiopatogeniei, evoluţiei, precum şi
farmacoterapiei şi oncochirurgiei contemporante a limfoamelor cutanate.
Material şi metode. Studiul reprezintă o abordare complexă. Analiza bibliografică a cuprins recapitularea și
analiza celor mai recente date din revistele științifice naţionale şi internaționale. Acest studiu poate fi utilizat în calitate
de o sursă de informație actuală referitor la limfoamele cutanate și impactul acestora asupra vieții pacienților. S-a
efectuat reviul bibliografic referitor la epidemiologia, clasificarea şi stadializarea actuală, particularităţile clinice şi
diagnostice ale limfoamelor cutanate LCCT şi ale celor mai răspândite forme nosologice cutanate. S-au analizat şi
sistematizat metodele contemporane de tratament.
Interesul susținut pentru studierea LCCT este determinat de spectrul variat al tabloului clinic pe care ni-l prezintă
pacienţii, cu diferite tulburări funcționale și sechele ulterioare și impactul nefast asupra calității vieții bolnavilor.
Rezultate obţinute.
Limfoamele cutanate – sunt afecţiuni cutanate neoplazice, produse prin proliferarea malignă a celulelor ce aparţin
sistemului celular al imunităţii şi se manifestă clinic prin apariţia la nivelul pielii a unor macule, plăci, tumori sau/şi
eritrodermie generalizată. După limfoamele gastro-intestinale, grupul limfoamelor primare cutanate (LPC) se află pe
locul al doilea în ordinea frecvenţei de apariţie a limfoamelor non-Hodgkin extraganglionare, având o incidenţă anuală
estimată de 1/100 000 în Europa Occidentală. LPC sunt incluse în cele mai recente clasificări ca entităţi separate [6, 10].
În cadrul grupului alcătuit din LPC se pot distinge 3 categorii [4]:
I. Limfoame cutanate cu celule T (LCCT) - 42,6%
1. limfom malign cu celule T periferice
a) Mycosis fungoid (T-limfom)
b) sindromul Sezary
2. limfom limfoblastic cu celule T
II. Limfoame cutanate cu celule B (LCCB) – 32,1%.
- limfom imunoblastic cu celule B
- reticulosarcomatoza Gottron
III. Limfoame histiocitare – 25,3%
În lumea occidentală, LCCT reprezintă aproximativ 75% - 80% din numărul total al tuturor LPC, iar cel mai
frecvent tip de LCCT este mycosis fungoides (MF); LCCB reprezintă aproximativ 20% - 25%. Totuşi, în alte regiuni
98
ale lumii s-au observat procente diferite de distribuţie. În ţările din Asia de Sud-Est, LCCT cu excepţia mycosis
fungoides, în special limfoamele cu celule T/Natural Killer asociate cu virusul Epstein-Barr, sunt mult mai frecvente
decât în lumea occidentală, în timp ce LCCB sunt mult mai rare [5].
Diagnosticarea şi clasificarea LPC trebuie să fie bazate întotdeauna pe o combinaţie de date clinice, histologice şi
imunofenotipice. Identificarea la nivelul leziunilor tegumentare sau în sângele periferic a rearanjărilor clonale ale
genelor pentru receptorul celulei T sau ale genelor pentru imunoglobuline poate constitui un ajutor valoros în cazuri
selecţionate. Totuşi, în majoritatea cazurilor, caracteristicile clinice şi histopatologice sunt factorii decisivi pentru
planificarea tratamentului [3].
Limfoamele primitive cutanate trebuie clasificate în funcţie de criteriile de clasificare elaborate de Organizaţia
Mondială a Sănătăţii - Organizaţia Europeană pentru Cercetarea şi Tratamentul Cancerului (OMS- EORTC).
Clasificarea WHO-EORTC (Organizaţia Mondială a Sănătăţii – Organizaţia Europeană pentru Cercetarea şi
Tratamentul Cancerului) 2005, 2008 [2, 11]
1. Limfom cutanat cu celule T (LCCT)
 Mycosis fungoides (MF)
 Variante de MF
 MF folicular
 Reticuloză pagetoidă
 Tegument lax granulomatos (granulomatous slack skin)
 Sindrom Sézary (SS)
 Afecţiuni limfoproliferative cutanate primitive CD30 pozitive
 Limfom primitiv cutanat anaplazic cu celule mari
 Papuloză limfomatoidă
 Limfom subcutanat cu celule T cu aspect de paniculită
 Limfom extraganglionar cu celule natural killer (NK)/ celule T, de tip nazal
 Limfom cutanat primitiv cu celule T periferice – de tip nespecificat
 LCCT CD8+ epidermotrop agresivă (entitate provizorie)
 Limfom cutanat cu celule T gamma-delta pozitiv (entitate provizorie)
 LCCT cu celule pleomorfe mici/ medii CD4+ (entitate provizorie)
2. Limfom cutanat cu celule B (LCCB)
 Limfom cutanat primitiv cu celule B de zonă marginală
 Limfom cutanat primitiv de centru folicular
 Limfom cutanat primitiv difuz cu celule B mari, ”leg-type” (tip picior)
Prognosticul este extrem de variabil în funcţie de tipul LPC şi de stadiul bolii. Pentru stadializarea clinica a MF şi a
SS se recomandă utilizarea sistemului revizuit de stadializare TNMB (Tumour-node-metastasis-blood, tumoră-
ganglioni-metastaze-sânge) elaborat de Societatea Internaţională pentru studiul Limfoamelor Cutanate/ Organizaţia
Europeană pentru Cercetarea şi Tratamentul Cancerului (ISCL/ EORTC).
Clasificarea TNMB revizuită a mycosis fungoides (MF) şi a sindromului Sézary (SS) [2, 11]
 T (la nivel tegumentar)
 T1 Macule/ placarde cu suprafaţă limitată (care afectează < 10% din suprafaţa totală a pielii)
 T2 Macule/ placarde generalizate (care afectează ≥ 10% din suprafaţa totală a pielii)
 T3 Tumoră (tumori)
 T4 Eritrodermie
 N (ganglioni limfatici)
 N0 Fără anomalii clinice ale ganglionilor limfatici periferici
 N1 Anomalii clinice ale ganglionilor limfatici periferici; fără afectare histologică
 N2 Anomalii clinice ale ganglionilor limfatici periferici; cu afectare histologică (cu păstrarea arhitecturii
ganglionare)
 N3 Anomalii clinice ale ganglionilor limfatici periferici; cu afectare histologică (cu ştergerea (parţială) a
arhitecturii ganglionare)
 Nx Anomalii clinice ale ganglionilor limfatici periferici; fără confirmare histologică
 M (viscerale)
 M0 Fără afectare viscerală
 M1 Cu afectare viscerală
 B (sânge)
 B0 Fără celule atipice circulante (Sézary) (sau reprezentând < 5% dintre limfocite)
 B1 Încărcătură tumorală sanguină scăzută (≥ 5% dintre limfocite sunt celule Sézary, dar nu îndeplineşte
criteriile B2)
 B2 Încărcătură tumorală sanguină crescută (≥ 1000/ μl celule Sézary şi clone pozitive)
Clasificarea clinică a MF [2]
St. O – prurit cutanat rebel la tratament, fără manifestări clinice.
99
 St. I – pe fondalul pruritului apar leziuni eritematoscuamoase
St. II – plăcile şi placardele devin infiltrate, lichenificate, cu tendinţă spre evoluţie în eritrodermie.
St. III – apariţia nodulilor, tumorilor.
St. IVA – noduli, tumori, ulceraţii, adenopatii marcate.
St. IVB – leziuni cutanate şi viscerale.
Mycosis fungoides. Afecţiunea este de proliferare malignă a celulelor T. Erupţiile cutanate se deosebesc una de
alta, fiind mai frecvent pe trunchi şi membre. Apar plăci şi placarde eritematoase, persistente, cu o descuamare fină la
suprafaţă, având un aspect clinic de parapsoriazis în plăci sau dermatită seboreică; în alte cazuri erupţiile pot imita
psoriazis toxicodermic, pitiriazis rubropilar, leziunile fiind manifestate de papule foliculare, care apar pe un fond
eritrodermic, cu timpul plăcile şi placardele devin infiltrate, lichinificate, bine delimitate, de culoare roz-violacee închis.
Parte centrală a placardelor este deprimată cu atrofie centrată, acoperită cu scuame fine, pe când marginile proeminează.
Tumorile apar pe fondalul acestor leziuni după ani de zile, însă pot să apară şi pe piele aparent sănătoasă. Localizarea
preponderentă este pe coapse, torace, interscapular, faţă. Iniţial apar noduli care cresc în dimensiuni până la 3-4cm,
diseminaţi sau grupaţi, rotunde sau ovale. În decurs de 3-4 luni tumorile ulcerează profund, fiind cu marginile net
delimitate, proeminente, acoperite cu cruste masive de culoare brun închisă. În evoluţie tumorile lasă cicatrice
hiperpigmentată. La majoritatea pacienţilor apare adenopatie marcată în dimensiuni (până la un ou de hulub). In stadiile
initiale nu exista alte determinari, pentru ca ulterior sa apara poliadenopatie periferica, afectari viscerale, adenopatii
intraabdominale, mediastinale, febra. Starea generală este alterată şi constă în astenie, anemie, insuficienţă renală şi
hepatică cronică. Frecvent se determină keratodermie palmo-plantară, onicodistrofie şi alopecie difuză [1, 2, 4].
MF-eritrodermic (tipul Hallopeau-Besnier). Debutează prin plăci eritematoscuamoase, însoţite de prurit
chinuitor, rebel la tratament. Erupţiile cresc brusc, confluează, ducând la eritrodermie. Tegumentul în totalitate este roz-
violaceu, edemat, infiltrat acoperit cu scuame fine sau lamilare. Pliurile cutanate devin marcate, concomitent apare
keratodermie palmo-plantară şi onicodistrofie. Ganglionii limfatici periferici sunt măriţi în volum, se văd la distanţă,
mobili, duri-elastici, indolori. Apare alopecie totală sau parţială, scădere în greutate, hepatosplenomegalie, astenie şi
febră [1].
MF-tumoral (D’ Amblee; Vidal-Brocq). Debutează prin noduli şi tumori care apar pe tegumentele sănătoase, cu
evoluţie rapidă; unele dintre ele foarte rapid regresează, lăsând cicatrice. Pruritul este nesemnificativ, în unele cazuri –
plăci şi placarde eritematoscuamoase. Evoluţia afecţiunii este asemănătoare cu reticuloza Gottron [1].
Stadializarea corectă este necesară în toate cazurile pentru excluderea afectării extracutanate. Stadializarea se
bazează pe examinarea clinică completă, efectuarea unei hemograme complete cu formulă leucocitară, pe testele serice
biochimice şi pe examinări imagistice adecvate (tomografii computerizate ± tomografii cu emisie de pozitroni cu
[18F]2-fluoro-2-dezoxi-D-glucoză, pentru toate stadiile de boală cu excepţia stadiului IA), deşi aceste investigaţii nu
sunt necesare la pacienţii cu papuloză limfomatoidă (Ply).
Histopatologia. La debut se determină un infiltrat nespecific. La nivelul epidermului se detrmină cuiburi de celule
mononucleare, limfocite, microabscese Pautrier; celule polimorfonucleare. La nivelul stratului papilar se detrmină
infiltrat polimorf, format din neutrofile, mastocite, însă printre ele sunt prezente celule micozice, celule mari
mononuclerae, globuloase, cu citoplasma abundentă, cu nucleu mare şi două nucleide identice cu celule
Sezary-Lytzner [8].
Diagnosticul paraclinic şi de laborator. La hemoleucogramă se constată eozinofilie marcata (pana la 50%);
leucocitoza ≥ 20.000/mm3; celule Sézary circulante (in forma eritrodermica leucemica de MF.).
Citometria în flux a sângelui periferic trebuie efectuată numai în cazuri selecţionate, dar este obligatorie la pacenţii
cu (suspiciune de) sindrom Sézary (SS).
Biopsia medulară şi puncţia-aspiraţie medulară trebuie efectuate în limfoamele cutanate cu evoluţie clinică
intermediară sau agresivă, dar nu sunt necesare în limfoamele cutanate cu o evoluţie clinică atenuată (MF, limfomul
cutanat anaplazic cu celule mari şi limfomul cutanat de zonă marginală), dacă nu sunt impuse de alte evaluări necesare
pentru stadializare. Semnificaţia examinării medulare în limfomul primitiv cutanat de centru folicular (LPCCF) este
controversată [7, 8].
Tratament. Alegerea tratamentului depinde de tipul de LPC şi de stadiul bolii. Din cauza heterogenităţii şi a
rarităţii acestor limfoame, studiile clinice controlate efectuate în LPC sunt aproape inexistente, cu câteva excepţii care
se referă în primul rând la medicamente aprobate recent [10].
Astfel, recomandările sunt bazate în mare parte pe studii (retrospective) de cohortă şi pe opiniile experţilor
discutate în timpul întâlnirilor de stabilire a consensului ale Grupului pentru Limfoame Cutanate din cadrul EORTC, ale
Societăţii Internaţionale pentru Limfoame Cutanate (ISCL, International Society for Cutaneous Lymphomas).

100
 Tabel 1
Tratamentul mf după stadializare [2, 10]
Stadiu Tratament Tratament
De prima intenţie Secundar

IA PUVA Bexaroten gel

Corticosteroizi topici
Nitrogen mustard (Mecloretamina)
UVB
Radioterapie (în doză mică, sau
iradiere superficială cu flux de
electroni în doză 36 Gy timp de 8-10
săptămâni)

IB - IIA PUVA IFN ɑ2a intralezional

Nitrogen mustard (Mecloretamina) Corticoterapie topică
Bexaroten gel
PUVA+retinoizi
Bexaroten oral
IIB PUVA+IFN ɑ2a şi radioterapie pentru Metotrexat în doză mică
tumori
Nitrogen mustard
III PUVA+IFN ɑ2a Bexarotene oral
Nitrogen mustard Iradiere superfivială cu flux de electroni
Fotofereza extracorporeală Clorambucil/Corticosteroizi
Metotrexat în doză mică
IVA PUVA+IFN ɑ2a Bexarotene oral
Fotofereza extracorporeală Iradiere superfivială cu flux de electroni
Alemtuzumab Clorambucil/Corticosteroizi
Metotrexat Radioterapie în doze mici la distanţă
Denileukin difitox mare (2 m)

IVB PUVA+IFN ɑ2a Polichimioterapie

Clorambucil/Corticosteroizi
Radioterapie

Sindromul Sezary este o afecţiune rară, care afectează ambele sexe de peste 50 ani. Reprezintă un limfom malign
cutanat, rezultat din proliferarea unor celule T neoplazice mari, cu neclee celebriformi. Se prezintă prin prurit
generalizat intens, permanent rebel la tratament; pe acest fond apare o eritrodermie totală a tegumentului de culoare roz-
violacee aprinsă, în unele cazuri cu edem şi pigmentaţii difuze, cu descuamare lamilară intensă; pigmentaţia este de
culoare roşie-arămie, fiind pe torace, cu efect reticular sau punctiform. În evoluţie pieliea afectată edemată, în fazele
mai tardivă apar leziuni papulo-nodulare. De la debut sau pe parcurs poate apărea şi o keratodermie palmo-plantară,
concomitent apare adenopatie, iniţial inchinală şi apoi generalizată [4].
În evoluţie deosebim următoarele etape:
 Sindrom pre-Sezary – caracterizată printr-o simptomatologie completă, însă în sângele periferic celule Sezary
(celule T neoplazice) sunt sub 1000/ml3.
 Sindrom Sezary – se caracterizează printr-o simptomatologie caracteristică descrisă. În sângele periferic celule
Sezary (celule T neoplazice) sunt peste 1000/ml3.
 Sindrom Sezary avansat – se detrmină o leucemie cu celule T, afectarea măduvei osoase, hepatosplenomegalie
şi depresie imună profundă.
Notă: celule Sezary sunt celule T neoplazice cu fenotip de celulă T helper de memorie (CD3+, CD2+, CD5+,
CD4+, CD8-).
Examenul histologic. La nivelul dermului – un infiltrat monomorf, format din mononucleare, care pot pătrunde
printre celulelel infiltratului se întâlnesc celulele Sezary-Liutzner.âÎn sângele periferic, de asemenea, apar aceste celule
– celule mari cu nucleu voluminos, intens bazofil, care ocupă 4/5 din celulă şi respectiv cu citoplasma diminuată,
nucleul este monstruos, bilobat [7].
Microscopia electronică determină aspectul celebriform al nucleului care este specific pentru aceste celule.
Numărul lor la periferie ajunge la 40%. În ganglionii limfatici afectaţi infiltratul este constituit din 60-70% de celule
Sezary.

101
 Evoluţia este problematică, pacienţii decedează peste 5-6 ani de leucemie. Depistarea celulelor T neoplazice în
biopsia medulară anunţă o supravieţuire în mediu de 8 luni. Cauzele principlale de deces sunt infecţiile supraadăugate,
pe fond de imunosupresie avansată [10].
Tratamentul SS [2, 10]
 Tratamentul de prima intenţie este reprezentat de:
 PUVA+IFN,
 Fotoforeză extracorporeală,
 Nitrogen mustard.
 Tratamentul secundar se face cu:
 Bexaroten,
 Clorambucil/Corticosteroizi,
 Metotrexat,
 Polichinioterapie,
 Denleukin,
 Difitox,
 Iradiere superficială cu flux de electroni
Afecţiuni limfoproliferative ale celuleor T CD30+. Se află pe locul al doilea în cadrul celor mai des întâlnite
limfoame cutanate primare, reprezentând 30% din acestea. În această categorie sunt incluse:
 limfom cutanat primar cu celule anaplazice (LCCMA),
 papuloza limfomatoidă şi
 cazurile limită.
LCCMA afectează de obicei adulţi de oeste 60 ani. Clinic includ o formă cu leziuni satelite în jurul tumorii
primare care simulează aspectul clinic al papulozei lmfomatozei regionale şi o formă rară în care sunt detectate în
sângele periferic câteva celule tumorale. Histopatologic: în micrscopia optică se evidenţiază un infiltrat difuz,
nonepidermotropic, format din celule tumorale mari CD30+. Infiltratul este localizat la nivelul dermului şi se extinde în
hipoderm, cu invazia interstiţiului iterlobular [2, 12].
Papuloza limfomatoidă PL este o erupţie papulonecrotică sau papulonodulară cronică, recurentă, autolimitată, cu
caracteristici histopatologici de limfom malign. Apare de obicei la adulţii tineri cu o uşoară predominanţă a sexului
masculin, dar poate afecta copiii şi vârstnicii. Se prezintă sub forma unei erupţii generalizate de papule roşii maronii,
uneori pruriginoase, noduli de dimensiuni mici. Numărul leziunilor poate varia de la puţine la câteva sute.
Limfomul subcutanat cu celule T cu aspect de paniculita (SPTCL). Termenul de SPTCL este utilizat în prezent
numai pentru cazurile cu fenotip α/β al celulelor T, care au un prognostic favorabil, în special dacă acestea nu sunt
asociate cu un sindrom hematofagocitar (SHF), care este adesea un sindrom clinic extrem de agresiv ce necesită o
intervenţie imediată [1, 12].
Un studiu a raportat rate de supravieţuire generală la 5 ani de 91% şi 46% pentru pacienţii cu SPTCL neînsoţit şi,
respectiv, însoţit de SHF. În SPTCL fără SHF, se vor avea în vedere în primul rând steroizii sistemici sau alţi agenţi
imunosupresori, în timp ce în cazurile cu leziuni cutanate solitare sau localizate se recomandă radioterapia cu fascicul
de electroni. Chimioterapia cu agenţi multipli este necesară numai în cazurile cu boală progresivă care nu răspunde la
terapia imunosupresoare sau în cazurile cu SHF [12].
Limfomul extraganglionar cu celule natural killer (NK)/ celule T, de tip nazal. Limfomul extraganglionar cu
celule NK/T, de tip nazal, este un limfom rar, asociat aproape întotdeauna cu prezenţa virusului Epstein-Barr care este
mai frecvent în Asia şi America Centrală şi de Sud [2, 9].
Tegumentul este cea de-a doua localizare în ordinea frecvenţei, după cavitatea nazală/ nazofaringe. Pacienţii se
prezintă în general cu plăci şi tumori multiple (ulcerate), sau, în cazul limfomului nazal cu celule NK/T, cu o tumoră
distructivă localizată în regiunea mediană a feţei. Afectarea cutanată poate fi primară sau poate reprezenta o manifestare
secundară a bolii. Un studiu a raportat o supravieţuire mediană de 27 de luni pentru pacienţii care se prezintă cu leziuni
exclusiv cutanate, faţă de numai 5 luni în cazul pacienţilor cu afectare cutanată şi extracutanată. La pacienţii cu boală în
stadiul I, radioterapia este tratamentul de elecţie. Dozele de iradiere recomandate sunt mai mari decât cele utilizate
pentru alte limfoame, administrându-se 50 Gy pentru leziunea iniţială şi încă 5-10 Gy pentru boala reziduală. În cazurile
cu boală mai avansată, aceste limfoame au o evoluţie clinică agresivă şi sunt adesea rezistente la chimioterapie [4].
Limfomul cutanat primitiv cu celule t periferice – de tip nespecificat (LCCTNOS). În grupul LCCT-NOS
primitive cutanate au fost incluse ca entităţi provizorii trei subgrupuri de afecţiuni, definite oarecum mai detaliat.
Totuşi, majoritatea cazurilor au în comun o evoluţie clinică în general agresivă şi o supravieţuire redusă, iar din acest
motiv ar trebui să fie tratate ca LCCT-NOS sistemice, cu chimioterapie cu agenţi multipli. Deoarece rezultatele sunt
adesea dezamăgitoare, poate fi avut în vedere transplantul alogenic cu celule stem încă din stadiile incipiente [13].
Singura excepţie este reprezentată de grupul LCCT cu celule pleiomorfe micimedii CD4-pozitive. Aceşti pacienţi
se prezintă adesea cu o tumoră solitară, localizată cel mai frecvent la nivelul capului, trebuie trataţi prin radioterapie
locală sau excizie şi au un prognostic excelent [3].

102
 Concluzii şi recomadări.
 Indicele morbidităţii prin limfoame cutanate în Republica Moldova constituie 4,1 la 100.000 de populaţie.
 În primele stadii ale limfoamelor cutanate primare se atestă un spectru variat al simptomatologiei şi o durată
lungă de evaluare clinică, care prezintă dificutate la diagnosticare şi deseori induc în eroare medicii specialişti prin
similitudinea acestei boli cu alte patologii cutanate.
 Analizele de laborator şi histopatologice nu au particularităţi specifice pentru a stabili diagnosticul oportun în
special în stadiile incipiente ale LPC-urilor.
 Merodologia tratamentului nu este conform unor standarte bine stabilite din cauza variabilităţii manifestărilor
cutanate individuale, fapt ce denotă oportunitatea efectuării unei farmacoterapii individualizate în funcţie de gradul
afectării şi complicaţilor survenite ulterior.
 Lipsa eficienţei tratamentului şi progresarea treptată şi inevitabilă a bolii denotă importanţa formării şi
colaborării fructuoase a unei echipe de specialişti (oncolog, dermatolog, medic de familie şi farmacist clinician) pentru
realizarea unor scheme eficiente de tratament individualizat cu monitorizarea stării pacienţilor cu limfoame neoplazice
cutanate pentru toată viaţa.
 Frecvenţa vizitelor de monitorizare depinde de tipul LPC şi de stadiul bolii. Intervalul scurs între vizite poate fi
de 6 sau 12 luni pentru pacienţii cu tipuri blânde de LPC şi cu boală stabilă sau pentru pacienţii cu remisiuni complete,
sau de 4-6 săptămâni pentru pacienţii cu boală activă sau progresivă. Vizitele de monitorizare trebuie să se concentreze
asupra anamnezei şi examenului clinic complet, iar testele suplimentare (histologice, teste sanguine, imagistice, etc.) se
vor efectua numai dacă sunt necesare.

Bibliografie:

1. Bucur Gheorghe. Enciclopedie Boli dermatovenerice, Bucureşti, 2002, 891p.

2. Boda Daniel. Tratat de dermatooncologie. Vol. I, Bucureşti, 2012, p. 385-487.
3. Bekkenk M, Geelen FAMJ, van Voorst Vader PC et al. Primary and secondary cutaneous CD30-positive lymphoproliferative disorders:
long term follow-up data of 219 patients and guidelines for diagnosis and treatment. A report from the Dutch Cutaneous Lymphoma
Group. Blood 2000; 95: 3653–3661.
4. Diaconu J.D. Trata de terapeutică dermatovenerologică. Bucureşti, 2002, 837p.
5. Kim YH, Willemze R, Pimpinelli N et al. TNM classification system for primary cutaneous lymphomas other than mycosis fungoides and
Se´ zary syndrome. A proposal of the International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the Cutaneous Lymphoma Study Group
of the European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC). Blood 2007; 110: 479–484.
6. Kaye FJ, Bunn PA, Steinberg SM et al. A randomized trial comparing combination electron beam radiation and chemotherapy with topical
therapy in the initial treatment of mycosis fungoides. N Engl J Med 1989; 321: 784–790.
7. Olsen EA, Vonderheid E, Pimpinelli N et al. Revisions to the staging and classification of mycosis fungoides and Se´ zary syndrome: a
proposal of the International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the Cutaneous Lymphoma Study Group of the European
Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC). Blood 2007; 110: 1713–1722.
8. Russell-Jones R. Extracorporeal photopheresis in cutaneous T-cell lymphoma. Inconsistent data underline the need for randomized studies.
Br J Dermatol 2000; 142: 16–21.
9. Senff NJ, Noordijk EM, Kim YH et al. EORTC/ISCL consensus recommendations for the management of cutaneous B-cell lymphomas.
Blood 2008; 112: 1600–1609.
10. Trautinger F, Knobler R, Willemze R et al. EORTC consensus recommendations for the treatment of mycosis fungoides/Se´ zary
syndrome. Eur J Cancer 2006; 42: 1014–1030.
11. Willemze R, Jaffe ES, Burg G et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood 2005; 105: 3768–3785.
12. Whittaker SJ, Marsden JR, Spittle M, Russell Jones R. Joint British Association of Dermatologists and U.K. Cutaneous Lymphoma Group
guidelines for themanagement of primary cutaneous T-cell lymphomas. Br J Dermatol 2003; 149: 1095–1107.
13. Willemze R, Jansen PM, Cerroni L et al. Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma: definition, classification and prognostic factors.
An EORTC Cutaneous Lymphoma Group study of 83 cases. Blood 2008; 111: 838–845.

Bodrug Nicolae prof.univ., Barba Doina doc.şt.med., conf.univ., Podoroghina Marina dr. SR Ungheni,
Luca Ecaterina doc., SR Anenii Noi, Secrieru Veronica, Lesnic Suzana, Socolic Nadejda studentă an.VI,
USMF „N. Testemiţanu”, Republica Moldova

ASPECTE CLINICE ŞI IMUNOLOGICE ALE PACIENŢILOR

CU HEPATITĂ CRONICĂ VIRALĂ DELTA
Summary: We have followed up 44 patients with chronical viral Delta hepatitis. All the patients underwent
a clinical, hematologic, biochemical and an immunologic examinations; quantitative determination of HBV DNA
through PCR and HDV RNA and instrumental determination. It was revealed that cytolysis prevailed in the
cases of the majority of patients, as compared to the cholestasis. The PegInterferon alfa 2a or alfa 2b therapy
(duration ≥48 weeks) was performed in the cases of 44% of the immunologically assessed patients. Analyzing the
post-therapy indices of the humoral immune status of the patients compared with the native ones, no real
differences between the values of IgM, IgG and IgE and the T-lymphocyte line were identified in these two
103
evolutionary periods. The antiviral treatment's success rate in cases of patients with chronic viral Delta hepatitis
is reduced (about 25% of patients are efficiently treated), a fact that suggests the necessity of a new therapy
option for these patients.
Key-words: chronic viral Delta hepatitis, antiviral treatment.

Introducere. Hepatitele virale sunt destul de răspîndite în Republica Moldova, în special în regiunile sudice ale
ţării, fapt neelucidat pînă la moment. Evoluţia hepatitei virale B în asociere cu virusul D este mult mai severă în
comparaţie cu evoluţia monoinfecţiei B, datorită eficienţei reduse a terapiei antivirale. Datele clinice şi evolutive
obţinute din cercetările efectuate demonstrează faptul că hepatitele care evoluează cu splenomegalie şi trombocitopenie
conduc rapid la instalarea cirozei hepatice şi a cancerului hepatocelular. În patogeneza hepatitei, un rol deosebit îl joacă
mecanismele imunologice celulare şi umorale, responsabile pentru persistenţa acestui virus, indiferent de terapia
antivirală, precum şi evoluţia progresivă spre fibroza hepatică avansată.
Scopul studiului. Evaluarea relaţiei dintre parametrii imunităţii celulare şi umorale şi evoluţia clinică şi biochimică
a pacienţilor cu hepatită cronică virală, în funcţie de faza infecţiei cronice cu HVB, precum şi identificarea factorilor de
risc implicaţi în progresia hepatitei cronice virale B.
Obiectivele studiului:
1. Determinarea caracteristicilor clinice şi biochimice ale pacienţilor cu hepatită cronică virală în corelaţie cu faza
de dezvoltare a hepatitei virale B;
2. Evaluarea imunogramei celulare (CD3 +, CD4 +, CD8 +, CD16 +, CD19 +, CD4 / CD8) şi stabilirea
tulburărilor imune ale pacienţilor cu hepatită virală cronică Delta, în funcţie de faza de dezvoltarea a hepatitei virale B.
3. Identificarea tulburărilor imunologice umorale (IgA, IgM, IgG, IgE) ale pacienţilor cu hepatită cronică virală
B, în funcţie de faza de dezvoltare a hepatitei Delta.
Material şi metode. În studiu au fost incluşi 44 pacienţi din diferite regiuni ale republicii, cu vîrsta medie de
41±4.6 ani. Criterii de includere în studiu: vîrsta > 18ani, prezenţa anticorpilor anti-HDV, anti-HDV IgM, ARN HDV
pozitiv. Criterii de excludere: vîrsta <18ani, ciroză hepatică decompensată, cancer hepatocelular, hepatită virală Delta
acută, infecţie mixtă HBV+HDV+HCV, infecţia HIV. Toţi pacienţii au fost supuşi examenului clinic, hematologic
(hemoleucograma completă), biochimic (ALT, AST, fosfataza alcalină, GGTP, bilirubina totală, albumina, testele de
coagulare), şi imunologic (AgHBs, AgHBe, antiHBeAg, anti - HBcor, Anti HDV totale şi HDV IgM, ELISA);
determinarea cantitativă a ADN-ului HBV prin PCR (limita de detecţie 5 UI / ml) şi HVD ARN (limita de detecţie de
500 UI / ml) şi investigaţii instrumentale (sistem cu ultrasunete + Doppler portal, endoscopie digestivă superioară,
gradul de fibroză hepatică prin Fibroscan sau Fibrotest - Fibromax (Biopredictive) sau FIB-4 (vîrsta (ani) xAST (UI / l)
/ numărul de trombocite (x 109 / l) x ALT (UI / l). Scorul de evoluţie a fost calculat conform BEA (condiţii iniţiale,
eveniment - scor anticipare). Pacienţii au fost analizaţi în conformitate cu cele trei faze de dezvoltare ale hepatitei
cronice virale D: stadiu incipient - activ (HVD activă, supresia HVB), a doua etapă - moderat activă (HVD latentă şi
HVB de replicare) şi stadiu tardiv - cu decompensarea hepatică (suprimarea ambelor virusuri). Metoda statistică - Epi
Info.
Rezultate studiului. Au fost evaluaţi 44 de pacienţi cu hepatită cronică virală Delta, cu vîrsta medie de 41,6 ± 4,6
ani , majoritatea femei - 54%, locuitori din mediul rural - 66,6%. Dintre pacienţii studiaţi, 71% s-au născut în regiunile
sudică şi centrală a ţării. Toţi pacienţii au avut AgHBs pozitiv şi anti-HDV, 83% - ARN HDV pozitiv, 76% - AgHBs
negativ, 23% - ADN VHB pozitiv. În conformitate cu faza de dezvoltarea a hepatitei cronice virale Delta, faza timpurie
şi faza a doua au fost determinate la 63,3% şi respectiv 23,3%. Biochimic, s-a determinat că sindromul de citoliză a
predominat în marea majoritatea a cazurilor (ALT 79,9 ± 11,3 UI / ml), comparativ cu cel de colestază, care este mai
evident pentru faza timpurie ((bilirubina totală 32,7 ± 4,3 mmol / l ), comparativ cu cea de a doua fază a hepatitei Delta
((bilirubina totală 24,7 ± 4,3 mmol / l). Modificări ale testelor de coagulare au fost descoperite la jumatate din pacienţi
(INR 1,3 ± 0,6, protrombina 77,6 ± 6,8), fiind mai evidente în a doua fază. Trombocitopenia a fost determinată la 78%
dintre pacienţii cu HDV cronică (83,3 ± 4,3 x 109 / l), leucopenia a fost înregistrată în 34% din cazuri - (2,4 ± 0,23 x
1012 / l). Hepatosplenomegalia a fost observată la majoritatea pacienţilor, indiferent de faza infecţiei cu HDV (cu
prevalenţa splenomegaliei la 78% dintre pacienţi). În cazurile pacienţilor cu HDV cronică a predominat gradul F2 şi F3
de fibroză (36% şi respectiv 33%). Evaluarea scorului BEA a identificat: 53% dintre pacienţii cu BEA-A, 35% - BEA-B
şi 12% - BEA- C. Analiza indicilor imunologici în cazurile pacienţilor cu HDV cronică (n = 25) a arătat o creştere clară
a IgE (169,0 ± 48,9 UI / ml), în 50% de cazuri şi de IgG la 25% dintre pacienţi (25,8 ± 9,7 g / l), cu reducerea IgA la ¼
dintre pacienţi (0,5 ± 0,05 g / l). Evaluarea parametrilor imunităţii celulare a relevat o creştere a CD4 + (50,7 ± 3,8),
CD8 + (32,67 ± 8,9), la jumătate din pacienţi, CD3 + (81,1 ± 22,9) şi CD16 + (29,9 ± 7,8) la 1/3 din pacienţi examinaţi.
Terapia cu Peginterferon alfa 2a şi 2b (durata ≥48 săptămîni) a fost efectuată la 44% dintre pacienţii evaluaţi, dintre
care 75% au fost diagnosticaţi cu ARN HDV pozitiv. Analizând indicii post-terapie ale statusului imun umoral al
pacienţilor nu s-au detectat diferenţe între valorile IgM, IgG, IgE şi linia limfocitelor T. Evaluarea interrelaţiilor dintre
parametrii imunologici, molecular-genetici, biochimici, stările clinice au evidenţiat o corelaţie directă între nivelul
viremiei HDV şi CD4 (r = 0,56, p <0,05) şi CD8 (r = 0,53, p <0,01), CD4 şi IgE (r = 0,48, p <0,01), între AST şi CD4 (r
= 0,48, p <0,05), între splenomegalie şi IgG (r = 0,52, p <0,05), între nivelul de trombocitopenie şi gradul de fibroză
hepatică (r = 0,49, p <0,01) şi corelaţia indirectă între mărimea splinei şi nivelul trombocitopeniei (r = -0.53, p <0,05).
104
 Astfel, au fost atribuite unele caracteristici clinice şi evolutive pacienţilor cu hepatită cronică virală Delta în ţara noastră,
şi anume:
 analiza epidemiologică a cazurilor prezintă o predominanţă a hepatitei cronice Delta în zonele sudice şi centrale ale
ţării noastre, fapt care trebuie luate în considerare, atunci când sunt vizate planificarea măsurilor de prevenire a acestei infecţii;
 este important de menţionat că tratamentul antiviral (peginterferon alfa 2a sau 2b), în cazurile pacienţilor cu hepatită
virală cronică Delta este redusă (aproximativ 25% dintre pacienţi sunt trataţi în mod eficient), fapt ce sugerează necesitatea
unei noi terapii pentru aceşti pacienţi;
 în studiul efectuat, au predominat pacienţi cu o fază timpurie de dezvoltare a hepatitei Delta, ceea ce poate sugera că
infecţia Delta este achiziţionată de către adulţi, avînd în vedere că vîrsta medie a pacienţilor a fost de 41,6 ani;
 evoluţia clinică a pacienţilor cu hepatită cronică Delta implicati în studiu, a demonstrat un curs agresiv al bolii, cu
preponderenţă spre citoliză, citopenie (leucopenie şi trombocitopenie), pe fonul splenomegaliei, şi în raport cu scorul BEA,
indicînd un risc moderat de dezvoltare a complicaţiilor. Corelaţia directă dintre trombocitopenie şi splenomegalie, precum şi
între trombocitopenie şi gradul fibrozei hepatice, identificate în cazurile pacienţilor cu hepatită cronică virală D avertizează
progresia acestei maladii;
 efectuarea unei imunograme evidenţiază creşterea predominantă a IgG şi IgE, sugerînd ideea că HDV ar stimula
sinteza acestor imunoglobuline, fiind direct implicat sistemul imunitar.
Parametrii imunităţii celulare a pacienţilor examinaţi au prezentat o creştere dominantă a CD3, CD4 la jumătate din
cazuri (indiferent de starea pacientului: nativ sau post-terapie), ceea ce ar sugera ideea de realizare a unui răspuns imun de
tipul hiperstimulare, fără a perturba aceste valori prin acţiunea terapiei antivirale. Posibil, acţiunea antivirală a remediilor
folosite pentru tratarea pacientilor cu hepatita cronică virală Delta contribuie la reducerea activităţii virusului B, exprimat prin
absenţa ADN VHB la majoritatea acestor pacienţi;
 a fost observată o corelaţie directă între nivelul viremiei şi valoarea indicilor CD4, CD8 şi IgE, eventual răspunsul
imun celular determinat de limfocitele T poate conduce la activitarea procesului hepatic în cazul pacienţilor cu HDV.
Concluzii:
1. Hepatita cronică virala Delta rămîne a fi o problemă majoră de sănătate publică în ţara noastră , constituind un
adevărat rezervor.
2. Conştientizarea mecanismelor de persistenţă şi agresivitatea evolutivă a hepatitei cronice virale Delta, care este
posibil datorită implicării defectuoase a sistemului imun celular şi umoral, creează, probabil, noi directii imunopatogenetice în
prevenirea şi tratamentul acestei patologii.

Bîlba V. Doc.şt.med.1, Mereuța I. doc.hab.şt.med.2, prof.univ., Rimbu A. doctorand3, 1 IMSP Institutul Oncologic, 2
USMF „N:Testemiţanu”, 3CM „Excellence”, Republica Moldova

METODOLOGIILE MORFO-IMAGISTICE ȘI EXPERIENȚA APLICĂRII

TOMOGRAFIEI COMPUTERIZATE (TC) ÎN SCREENING-UL
CANCERULUI PULMONAR
ELEMENTS OF CLINICAL EPIDEMIOLOGY OF LUNG CANCER IN REPUBLIC OF MOLDOVA.
Summary: Successful treatment and prognosis of lung cancer depends irrevocably on early its revealing and
accuracy exploration diagnostic and its complexity, but at this compartment it is admited possible certain
various types of errors.
Key - words: lung cancer, early diagnosis, oncopulmonology.

ЭЛЕМЕНТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ РАКА ЛЕГКИХ В МОЛДОВЕ

Резюме: Успешное лечение и прогноз при раке легких зависит от своевременного выявления,
диагностической точности и полноты методов обследования, но именно на этом этапе могут допускаются
различного типа ошибки.
Ключевые слова: рак легких, раннее выявление, онкопульмонология.

Actualitatea: Cancerul pulmonar este o problemă atît clinică, cît și socială de dimensiune globală. Diagnosticul
precoce a CP semnifică depistarea acestuia în stadiile incipiente. Actualmente CP este diagnosticat în 97% cazuri tardiv.
Atît știința oncologică, cît și practice au utilizat diferite metode clinice, instrumentale pentru depistarea cît mai timpurie
a CP, dar mari efecte nu au fost obținute. În ultimul timp tot mai des sunt utilizate metode manageriale noi în depistarea
precoce - controlul profilactice și formare grupurilor de risc, Screeningul populațional și oncologic, utilizarea noilor
metode radio-imagistice. Acest screening este recomandat pacienților care includ așa numitele criteriile NL ST 92:
fumatorii/foști fumatori, (vîrsta 55-74 ani, istorie folosind 30 PA), cei expuși la radon, factori de risc profesionali
(siliciu, cadmin, azbest, beriliu, crom, nichel, etc), precancere și cancerele regiunii cap/gît, pulmonar, limfoamele,
istorie familială de CP, fumatul pasiv și altele. Sub aspect istorie sau folosind diverse metode citologice sputei,
105
bronhoscopia, etc. În ultimele decenii se vorbește și de screeningul molecular-genetic, consultațiile medicilor
geneticiani, etc.
Unii autori argumentează administrarea și utilizarea TC în screeningul cancerului pulmonar argumentînd creșterea
ratei de detecție a lagiunii lor necalificate și suspecte cu dimensiunile mici, ce permite diagnosticare în comparație cu
radiografia pulmonară.
Screeningul CP cu utilizarea TC este unul complex, prezentînd și contraverse, asociind atît riscuri cît și beneficii.
Unii autori atestă că rezultatele studiului prospectiv, randomizant, în Screeningul CP cu TC scoate cu 20% riscul relativ
de deces prin CP la bolnavii cu risc sporit. Triadurile clinice, efectuate de diferiți autori au demonstrat că pentru a
preveni un deces prin CP este necesar Screeningul cu TC a unui număr de 320 de bolnavi cu risc crescut dar cost-
eficiența și beneficiu-risc încă necesită cercetări suplimentare. Rezultatele studiilor non-randomizate și a datelor
observaționale recomandă utilizarea TC pentru screeningul bolnavilor cu risc sporit.
Scopul: Studierea aplicării TC în screeningul CP şi elaborarea Metodologiei de monitorizare.
Materiale și metode:În baza contractelor IMSPIO cu CM ”Excellence” în perioada 2010-2015 au fost examinați
prin TC 1360 bolnavi din grupul de risc cu vîrsta 55-79 ani.
Rezultate:În urma examinării în CM ”Excellence” cu TC a 1360 de cetățeni, CP a fost identificat la 370de
bolnavi, la care ulterior au fost confirmate histopatologic. Pronosticurile bazate pe modelarea matematică atestă că
efectuarea TC în screeningul CP la cetățeni de vîrsta 55-80 ani ar avea rezultate semnificative – micșorarea mortalității
cu 6-8%, majorarea depistării precoce a CP în stadiile I-II T1-2N0M0 cu 10-12%, numărului de investigații la
preîntimpinarea unei morți este de 600. Rolul principal al screeningului CP este evedențierea rezultatelor pozitive.
Rezultatul pozitiv în viziunea experților este depistarea unei formațiuni necalcinate ≥4mm. Alți experți consideră că
volumul părții solide a formațiunii trebuie să fie ≥500mm3 , componentul solid a formațiunii subpleurale ≥10mm, și
timpul în care se dublează diametrul formațiunii este mai mare de 400 zile. Acest timp determină și categoriile A,B,C.
Pentru A- dublarea diametrului tumorii în 600 zile, pentru B- 400-600 zile, pentru categoria C- <400 zile.

Tab.1.
Pronosticul și criteriile radiomorfologice în procesul Screeningului TC în CP.
Pronostic favorabil Pronostic nefavorabil
Criteriu Posibilitatea dezvoltării Criteriu Posibilitatea dezvoltării
CP(%) CP(%)
Conturi clare 0 Neregulat lobulat
3,5
Legatura cu pleura și septurile 0 Localizarea
interlobare interparenchimatoasă a 3,9
tumorii
Diametrul formațiunii <1,5 Volumul formațiunii <130 5,8
mm3 0,4 mm3
Forma sferica 0,9 Forma nesferică 7,3
Dublarea diametrului
formațiunii ≥400 zile Conturi stelate(coroana
peste 3 luni 0,7 radiată) 14,5
Dublarea diametrului
formațiunii ≥400zile Dublarea diametrului 50
peste 1 an 0,1 formațiunii <400zile

În ultimul timp în literatura de specialitate sunt expuse unele recomandări a experților, a societăților științifice
diferențiate de metodologie utilizată de autori (Fleishner2005)
Concluzii:
1. Criteriile morfo-radiologice de malignitate a nodulilor pulmonari:
a) Calcifierea (difuză, centrală, lamilară,popcorn) sunt benigne, restul forme maligne.
b) Dimensiunile (în mm)
c) Timpul de creștere (dacă procesul este stabil 2 ani) mai mult cu caracter benign
d) Forma stelată (”coroana radiată”) malign înalt; lobulat, margini zimțite – malign; contur clar – benign.
e) Bronhograma aerică – malign
f) Component solid cu atenuare în ”sticla mată” - malign
2. TC pentru CP trebuie să fie supuși cetățenii cu vîrsta cuprinsă 55-80 ani, care fumează, sau care au fumat, sau
care au abandonat fumatul.
3. Din 1360 bolnavi examinați CT în contextul screeningului CP au fost depistați – 370 bolnavi cu CP, pe cînd în
alte cercetări acest indice este de 1000-2000 examinați și 60 bolnavi cu CP.
4. 2/3 din bolnavi cu CP diagnosticați prin CT a fost în grupul de vîrsta 70-79 ani.

106
 5. Mai frecvent Cancerul Pulmonar sa depistat în plămînul drept, lobul superior (45%) și periferic (44%).
6. În procesul screeningului clinico-morfo-imagistic al CP considerăm să aplicăm și recomandările societății
Fleischner 2005
a) Pentru noduli solizi

Marimea nodului(mm)* Risc minor a pacientului** Risc major a pacientului***

Media aritmetică

<4 mm Nu este necesar control**** Control CT la 12 luni; dacă este

>4-6mm Control CT la 12 luni; dacă este
neschimbat, fără control în dinamică
>6-8mm Control inițial 6-12 luni, dacă
este neschimbat la 18-24 luni, dacă
nu sunt schimbări
>8mm Control CT în jur de 3,9 și 24
luni, dacă nu sunt schimbări cu
contrastare CT, PETși/sau biopsie
neschimbat, fără control în dinamică
Control inițial 6-12 luni, dacă
este neschimbat la 18-24 luni, dacă
nu sunt schimbări
Control CT în jur de 3-6 luni, 9
-12luni și la 24 luni, dacă nu sunt
schimbări
La fel ca și pentru risc scăzut

Nota. Noduli nou depistat persoanelor cu vîrste de la 35 ani și mai mult.

* Media aritmetica între lungime și lațime nodulului.
**Anamnestic minim sau lipsa anamnezei de fumator, sau lipsa altor factori de risc
***Anamnesticul de fumator sau alți factori de risc agravanți
****Riscul de malignizare este de mai mic de 1%

b) Pentru noduli subsolizi

Nodul Marime Urmarire
<5mm Necesitatea urmarire TC(obligator de efectuat secțiuni fine
1 mm pentru aprecierea corectă a morfologiei nodulului)
Subsolid >5mm Efectuarea CT peste 3 luni, pentru evaluarea dacă s-a
pastrat.CT pe parcurs de 3 ani.(PET are valoare limitată, nu se
recomandă)
<5mm Control CT peste 3 luni dacă persistă. Efectuarea CT peste
3 luni, pentru evaluarea dacă s-a pastrat. CT pe parcurs de 3 ani
Parțial solid >5mm Control CT peste 3 luni dacă persistă. Efectuarea CT peste
3 luni, pentru evaluarea CT pe parcurs de 3 ani. Dacă este mai
mare de 5mm biopsie sau rezecție
10mm Necesită PET
<5mm Control CT 24 luni și 48 de luni
Nu conține leziune dominantă: efectuarea CT peste 3 luni,
>5mm pentru evaluarea dacă s-a pastrat. CT pe parcurs de 3 ani
Multiplu Nu conține leziune dominantă: efectuarea CT peste 3 luni,
pentru evaluarea CT pe parcurs de 3 ani. Dacă este mai mare de
5mm biopsie sau rezecție.

Bibliografia:

1. The 7 th Edition of TNM in Lung Cancer: What Now? Bx Peter Goldstraq Journal of Toracic Oncology. June 2009 volume.
2. CT Screning for Lung Cancer: Five –year Prospective Experience Stephen J. Swonsen et al Radiology2005
3. Diagnostic imaging. Chest 2012 Rosado-de-Christenson. Abbott.Martinez-Jimenez
4. Коваленко Ю.Н., Корчинская А.Г., Миронова Ю.А. – Применение компьютерной томографии для скрининга рака легких:
обсуждение американского и европейского опыта.

107
 Diana Tcaciuc, doctorand, IMSP Institutul Oncologic, Republica Moldova,
Ancuţa Eugen, doc.şt.med., conf. univ., Iaşi, Romania

PARTICULARITĂŢILE CLINICO-MORFOPATOLOGICE ALE

PACIENTELOR CU CANCER MAMAR ȘI DIABET ZAHARAT TIP 2
CLINICAL AND MORFOLOGICAL CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH BREAST CANCER
AND TYPE 2 DIABETES
Summary: Breast cancer is the most common type of cancer in women and the incidence is growing. In
recent years there has been a continuous increase in the incidence and morbidity of diabetes mellitus (DM) and is
considered a "diabetic epidemic." Pathologies present common factors risk both modifiable factors category,
and the category of non-modifiable and multiple interdependencies as well. The particularity of this
interdependency analysis, allow us to establish an individualized tactic to this population.
Key – words: Diabetes mellitus, Breast cancer, BRCA 1.

КЛИНИКО.МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОСОБЕНОСТИ БОЛЬНЫХ С РАКОМ МОЛОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
Резюме: Рак молочной железы является наиболее распространенным типом рака у женщин, и
заболеваемость растет. Последние годы наблюдается постоянный рост заболеваемости сахарным
диабетом и это считается "диабетической эпидемии». Данние патологии представляют факторы риска,
общие для обеих категории модифицируемых факторов, а также категории немодифицируемых и
множественными взаимозависимостей и особенностей клинического течения.
Ключевые слова: Сахарный диабет, Рак молочной железы, BRCA 1.

Introducere
Cancerul glandei mamare este cel mai frecvent tip de cancer la femei, incidenţa sa fiind în continuă creștere. Anual
sunt inregistrate peste 250.000 de cazuri noi în Europa şi peste 175.000 - în SUA. În Republica Moldova cancerul
glandei mamare ocupă primul loc în structura morbidităţii prin tumori maligne la femei. Incidenţa acestei localizări
creşte din an în an, constituind 51,7 %oo sau 22 % în anul 2014 din toate tumorile maligne înregistrate [3]. Diabetul
zaharat (DZ) ocupă o poziție de top în structura maladiilor endocrine în cele mai multe țări ale lumii. Se denotă o
creștere semnificativă a numărului de persoane cu DZ, care conform datelor Organizatiei Mondiale a Sănătatii este o
epidemie neinfecţioasă, afectând până în prezent circa 9% din populația lumii, dintre care 90% în special din contul DZ
tip 2 [4]. Situaţia este similară şi în Republica Moldova, unde către anul 2014 au fost înregistraţi 71.900 pacienţi
cu DZ, dintre care 61.762 (85,9%) – de tip 2.
Cancerul glandei mamare și diabetul zaharat de tip 2 prezintă factori comuni de risc atât în categoria factorilor
modificabili (obezitate, dislipidemie, hipertensiune arterială, reducerea toleranţei la glucoză, factori comportamentali),
cât şi în categoria celor nemodificabili (vârstă, sex, ereditate agravată,etc.). Este recunoscut rolul insulinorezistenţei,
hiperestrogeniei şi hiperandrogenizării în predispunerea către CGM. Actualmente există multiple studii care
demonstrează asocierea DZ tip 2 cu un risc elevat de CGM. Sunt postulate 4 mecanisme care asociază CGM şi DZ tip 2.
 Activarea căii insulinei
 Reglarea hormonilor sexuali endogeni
 Acţiunea anti-apoptozică a insulinei
 Activarea factorilor de creştere„insulin-like” (IGF)
Datorită faptului că insulina este un hormon de creştere, se consideră că hiperinsulinemia cronică are un efect
cancerigen, receptorii insulinici fiind hiperexprimaţi de către celulele neoplazice. Necesitatea studiului a fost indusă de
lipsa datelor certe ce ţin de dereglările statusului hormonal, a imunităţii celulare şi umorale la pacientele cu CGM şi DZ.
Se cunoaște, că DZ condiţionează restricţii vădite la toate etapele tratamentului datorită complicaţiilor specifice:
cardio-, nefro,-neuropatii. Aspectele tratamentului chirurgical prezintă particularităţi: evoluţia procesului chirurgical se
agravează constant, patologia de bază poate iniţia trecerea DZ latent în cel manifest sau îl decompensează pe cel
existent. Date contradictorii sunt şi în privinţa expresiei ReEs, RePg şi Her 2/neu în tumorile maligne ale pacientelor cu
CGM şi DZ tip 2, care se presupune că ar corela cu stadiul clinic al maladiei, varianta morfopatologică a tumorilor, cu
nivelul Es şi al Pg în serul sangvin. Vitalizarea precară a plăgii în 30-40% se complică cu limforee abundentă, ce
măreşte durată spitalizării cu dezavantaj economic considerabil. Aceste argumente ne-au indus ideia de a iniţia un
studiu cu abordări specifice, multilaterale în vederea individualizării tratamentului pacientelor cu CGM şi DZ tip2.
Material și metode
Studiul efectuat a reprezentat o analiză complexă, structurală și prospectivă a datelor clinice,
anamnestice,morfologice și imunohistochimice a 246 paciente cu CGM investigate și tratate în IMSP IO în perioada
anilor 2010-2014.

108
 Pacientele investigate au fost divizate inițial în 2 loturi: lotul I (lotul de bază) a fost format din 107 paciente cu
CGM și DZ tip 2 și 139 paciente cu CGM fără DZ, care au format lotul II ( lotul de control). Vârsta medie a pacientelor
incluse în studiu a constituit 57,56 ± 0,21 ani.
Confirmarea caracterului morfopatologic al tumorii şi starea ganglionilor limfatici regionali a fost efectuată în
laboratorul morfopatologic al IMSP IO. Fixarea şi colorarea preparatelor s-a realizat prin metoda standard cu
hematoxifilin-eozină.
Investigația profilului imunohistochimic a fost efectuată în laboratorul morfopatologic al IMSP IO. S-a folosit
metoda imunohistochimică standardă cu utilizarea anticorpilor: RE —clonul 1D5, RP—clonul 636 și Hеr2/neu —
clonul СВ11 de la firma DAKO LSAB 2 System HRP cu stabilirea expresi RE, RP şi HER/ 2 neu în tumorile maligne
la pacientele investigate.
Rezultate
Particularități de vârstă și funcția reproductivă la pacientele cu CGM și DZ
Actualmente, este recunoscut faptul, că vârsta este un factor de risc nemodificabil în apariția CGM. Vârsta medie a
pacientelor din primul lot a constituit 59,0±0,76 ani (valoarea minimă –38 şi maximă – 75), iar din lotul II – 56,17±0,89
ani (valoarea minimă – 35 şi maximă – 75) (p<0,01), prin urmare, putem afirma că pacientele cu CGM și DZ tip 2 se
adresează mai frecvent la o vârstă mai înaintată, decât pacientele cu CGM fără DZ.
Pacientele investigate au fost repartizate conform intervalului de vârstă (tabelul 1).
Tabelul 1
Repartizarea pacientelor incluse în studiu în funcție de vârstă
Intervalul de vârstă
Lotul pacientelor
40-50 ani 51-60 ani 61-70 ani 71-75 ani
Lotul I (n-107) 4 (3,74%) 31 (28,97%) 61 (57,01%) 11 (10,28%)
Lotul II (n-139) 15 (10,79%) 59 (42,45%) 41 (29,5%) 24 (17,27%)
Valoarea indicelui p <0,05 <0,01 <0,01 <0,05

Evaluând vârsta pacientelor din lotul de studiu au fost constatate următoarele: în intervalul de vârstă 40-50 ani s-au
adresat 3,74% pacientele din lotul I și de 3 ori mai multe paciente din lotul II - 10,79%., în intervalul de vârstă 51-60 ani
s-au adresat 28,97% vs 42,45% paciente. Vârstă de 61-70 ani au avut de 2 ori mai frecvent pacientele din lotul I -
57,01%, față de celea din lotul II- 29,5% cazuri. În limitele de vârstă 71-75 ani s-au depistat, corespunzător, 10,28% și
17,27% cazuri. Între toate intervalele de vârstă în loturile de studiu s-au depistat diferențe semnificativ veridice.
Datele literaturii de specialitate demonstrează cert rolul primordial al hormonilor steroizi ovarieni și durata acțiunii
lor proliferative (de la debutul menarhei până în perioada de menopauză) asupra epiteliului glandei mamare în geneza
cancerului. În așa mod, devierlile fiziologice a nivelului concentrației de estrogen-progesteron contribuie la risc sporit în
declanșarea CGM. Menopauza tardivă - după 55 ani - dublează riscul dezvoltării CGM, comparativ cu menopauza
precoce - până la 45 ani, ceea ce conformă și datele noastre.
Analizând particularitățile funcției reproductive la pacientele din lotul de studiu am obținut următoarele date:
menarhă până la 12 ani s-a stabilit la 35,2% paciente din lotul I și 25,3% paciente - din lotul II cu diferență statistică
veridică (p<0,05); menarhă de la 12-14 ani au avut 60,1% paciente din lotul I și 53,2% paciente - din lotul II (p<0,05).
Menarhă tardivă, după 14, ani au avut 4,7 % paciente din lotul I și de 5 ori mai frecvent - 21,5% - din lotul II (p<0,01).
Deci, pentru pacientele investigate vârsta menarhei a jucat un rol important în dezvoltarea CGM (tabelul 2).

Tabelul 2
Perioada biologică a pacientelor cu CGM cu și fără DZ tip 2
Statusul fiziologic reproductiv
Lotul pacientelor
Perioada reproductivă Premenopauza Menopauza Post-menopauza
Lotul I (n=107) 4 (3,74%) 31 (28,97%) 61 (57,01%) 11(10,28)
A BRCA1 5382insC + 2 (14,28%) 5 (35,71%) 5 (35,71%) 2 (14,28%)
B BRCA1 5382insC - 2 (4,0%) 16 (32,0%) 23 (46,0%) 9 (18,0%)
pA-B <0,05 >0,05 <0,05 <0,05
Lotul II (n=139) 15 (10,79%) 59 (42,45%) 41 (29,5%) 24 (17,27%)
C BRCA1 5382insC + 4(80,0%) 1(20,0%) 0 0
D BRCA1 5382insC - 9 (23,07%) 13 (33,33%) 13 (33,33%) 4 (10,25%)
pC-D <0,01 <0,05 <0,05 <0,05
pI-II <0,05 <0,01 <0,01 <0,05
R r=0,98 r=0,88 r=0,72 r=0,75
p<0,01 p<0,01 p<0,05 p<0,05

109
 Analiza corelaționalăă între depistarea CGM la pacientele din loturile studiate cu perioada biologică a organismului
a demonstrat, că în perioada reproductivă se aflau doar 3,74% paciente cu CGM și DZ tip 2 și de 3 ori mai frecvent -
10,79% - paciente cu CGM M fără DZ. Pentru această perioadă biologică s-a s a stabilit diferen
diferență veridică (p<0,05). În
perioada premenopauzală au fost depistate 28,97% paciente din lotul I și 42,45% paciente - din lotul II (p<0,01). În
perioada menopauzală s-au au depistat de 2 ori mai multe
m paciente din lotul I fațăă de lotul II (57,01% și 29,50%), (p<0,01),
iar în perioada postmenopauzală, se aflau 10,28% și 17,27% paciente (p<0,05).
În așa fel, putem concluziona, căă la majoritatea pacientelor cu CGM și DZ tip 2 se dezvolt dezvoltă CGM în perioada
menopauzală (57,01% vs 29,5%, p<0,01) ce ar putea fi explicat, probabil, prin totalitatea altera alterațiilor induse de
metabolismul modificat de diabetul zaharat și perturbările ările hormonale specifice perioadei biologice respective.
Dacă ne referim la depistarea ea prezenței
prezen mutației BRCA1 5382insC în dependențăă de perioada biologică a
pacientelor cu CGM și DZ tip 2, atunci la pacientele tinere, aflate în perioada reproductivă,
reproductivă, am constatat, de 3 ori mai
frecvent mutația în gena BRCA1 - 14,28% - în grupul A, și doar în 4,0% cazuri - în grupul B (p (p<0,05), în perioada
premenopauzală - 35,71% vs 32,0% (p>0,05 >0,05),
), în perioada menopauzală 35,71% vs 46,0% cazuri (p (p<0,05) și în perioada
postmenopauzală - 14,28% vs 18,0% (p<0,05).
(p
La pacientelor cu CGM fără DZ tip 2, atunci la pacientele tinere, aflate în perioada reproductivă, am constatat
mutația în gena respectivăă în 80,0% cazuri în grupul C, ce e de 3 ori mai mult față fa ă de pacientele grupului D D- 23,07%
(p<0,05),), în perioada premenopauzală - 20,0% vs 33,33% (p>0,05). la pacientele ientele din lotul II aflate în perioada
menopauzală și postmenopauzală nu s-au au depistat aceste mutații.
muta
Așadar,
șadar, la pacientele cu CGM și DZ tip 2, prezența mutației genetice BRCA1 5382insC se depisteaz depistează mai frecvent
în perioada reproductivă, menopauzală și postmenopauzală, pe când la pacientele fără DZ - preponderent în perioadele
reproductivă și premenopauzală.
Analiza gradului de corelare a prezenței
prezen mutației majore cu perioada biologicăă a pacientelor lotului de studiu a
prezentat cei mai înalți indici dee corelare în perioada reproductivă r=0,98 (p<0,01) și premenopauzal
premenopauzală r=0,88 (p<0,01).
În perioada menopauzală și postmenopauzală
postmenopauzal gradul de corelare e mai scăzut r=0,72 și r=0,75 (p<0,05).
Aprecierea parametrilor ponderali vechimii și a gradului de compensare a diabetului zaharat la pacientelor
cu cancer mamar..
Afecțiunile hormono-metabolice,
metabolice, așa
așa cum sunt obezitatea, diabetul zaharat și maladia hipertensiv
hipertensivă, patologii ce
sunt adesea însoțitete de tulburări ale funcției
func suprarenalelor, reprezintăă verigile patogenetice de bază atât în declandeclanșarea
cancerului glandei mamare, cât și a diabetului zaharat.. Aceste relatări ne-au au sugerat ideea de a studia gradul de
inarea indicelui masei corporale (IMC, Body mass index
obezitate a pacientelor prin determinarea index, indicele lui Quetelet)
(tabelul 3), care este un indicator statistic a masei unei persoane raportată la înălțimea înălțimea persoanei respective, ce se
calculează după formula:

Tabelul 3
Valorile indicelui masei
ma corporale ( după Quetelet)
Valorile IMC Gradul de pondere
sub 18,5 Subponderalitate
între
ntre 18,5 si 24,9 greutate normal
între 25 si 29,9 Supraponderalitate
peste 30 Obezitate

Analiza parametrilor pacientelor lotului de studiu în funcție

func de IMC (tabelul 1.4) a demonstrat IMC >30,0
(obezitate) au prezentat practic fiecare a doua pacientă cu cancer mamar care suferă și diabet zaharat - 57,94% față de
pacientele fără diabet zaharat, care sufereau de obezitate de 4 ori mai puțin,
puțin, doar în 17,27% cazur
cazuri (p<0,01), IMC în
limitele 25,0-29,9
29,9 (suprapondere) au avut practic același
acela număr ăr de paciente în ambele loturi
loturi- 31,78% și, respectiv,
31,65. Greutate normală cu IMC în limitele 18,5-24,9
18,5 s-aa inregistrat de 5 ori mai rar la pacientele cu diabet zaharat, doar
în 10,28% cazuri, comparaticv cu pacientele fără diabet zaharat - 49,64%, IMC <18,5 nu a prezentat nici o pacientă din
lotul I și doar în 1,44% cazuri - din lotul II.
Tabelul 4.
Valoarea indicelui masei corporale la pacientele incluse în studiu
Indicele masei corporale
Lotul pacientelor
<18,5 18,5-24,9 25,0-29,9 >30,0
Lotul I (n=107) 0 11 (10,28%) 34 (31,78%) 62 (57,94%)

Lotul II (n=139) 2 (1,44%) 69 (49,64%) 44 (31,65%) 24(17,27%)

Valoarea indicelui p >0,05 <0,01 >0,05 <0,01

110
 Așa dar, majoritatea pacientelor cu cancer mamar, care suferă și de diabet zaharat au prezentat obezitate de diferit
grad în 89,72% cazuri, ce e de 2 ori mai frecvent în comparație cu pacientele care nu suferă de diabet - 48,92%. Aceste
constatări se pot explica prin faptul, că obezitatea, din punct de vedere oncologic, poate fi privită prin două prisme:
prima - o sursă endogenă suplimentară de estrogeni, care se formează ca rezultat al aromatizării androstendiolului cu
acumularea acestora în țesutul adipos subcutanat, a doua – prezența dereglărilor endocrino-metabolice caracteristice
pentru obezitate, ceea ce denotă, că obezitatea reprezintă o verigă patogenetică primordială în dezvoltarea atât al CGM,
cât și a DZ tip II.
Prezintă interes vechimea diabetului zaharat la momentul depistării cancerului mamar.La pacientele cu CGM și DZ
tip 2 am analizat termenii de depistare și perioada de stare a diabetului până la momentul depistării procesului
oncologic.(figura 1) În așa fel am stabilit că la 17 paciente (16%) DZ a fost depistat concomitent cu CGM,ceea ce ar
putea fi explicat prin dezvoltarea DZ tip 2 și pe fondalul stresului apărut în urma depistării procesului oncologic. Până
la 5 ani au suferit de diabet 43 (40%) paciente, 28 (26%) cazuri au suferit de DZ pe parcurs la 5-10 ani și doar 19
(18%)cazuri – 10 ani și mai mult.
Durata medie a diabetului zaharat până la momentul depistării cancerului mamar a constituit 4,78±0,11 ani.

Primar
>10 ani depistat
18% 16%

≥5-10
ani
<5 ani
26%
40%

Figura 1. Vechimea diabetului zaharat în momentul diagnosticării cancerului mamar

Conform Protocolului Clinic Național ”Diabetul zaharat necomplicat”, 2012, am stabilit gradul de compensare al
diabetului în funcție de nivelul hemoglobinei glicozilate: compensare – 4% - 6%, subcompensare - 6,1 -7,5%,
decompensare - >7,5% .
Analizând gradul de compensare al DZ tip 2 în dependență de valorile hemoglobinei glicozilate (HbA1c) am
obținut următoarele rezultate (tabelul 1.5): diabet zaharat compensat a fost stabilit practic la fiecare a doua pacientă cu
DZ inclusă în studiu - 54,20%, grad subcompensat al diabetului a fost stabilit la fiecare a treia pacientă din studiu -
39,20%, în stadiu decompensat s-au adresat doar 6,54 % paciente.
Tabelul 5
Gradul de compensare al diabetului zaharat la pacientele cu CGM și DZ tip 2
Nivelul HbA1
Lotul pacientelor 4-6% 6,1-7,5% >7,5%
(DZ compensat) (DZ subcompensat) (DZ decompensat)
Pacientele cu CGM și DZ (n-107) 58 (54,20%) 42 (39,20%) 7 (6,54 %)
Cu tratament neoadjuvant (n=38) 7 (18,4 %) 27 (71,1 %) 4 (10,5 %)
Fără tratament neoadjuvant (n=69) 51 (73,9 %) 15 (21,7%) 3 (4,3 %)
P <0,01 <0,01 <0,05

Pentru a aprecia acțiunea terapiei neoadjuvante specifice asupra gradului de compensare al diabetului zaharat am
studiat nivelul HbA1 la pacientele cu și fără tratament neoadjuvant. Pacientele care nu au suportat tratament
neoadjuvant au avut grad compensat al diabetului în 73,9% fața de celea cu tratament neoadjuvant -18,4 % (p<0,01).
Grad mediu de compensare au prezentat de 3 ori mai frecvent pacientele care au suportat tratament specific preoperator
(schemele clasice de tratanment, 2-3 cicluri CMF, FAC) - 71,1% vs 21,7%, (p<0,01); grad decompensat au prezentat -
10,5% paciente cu tratament preoperator vs doar 4,3% din grupul pacientelor fără tratament neoadjuvant.
Datele obținute ar fi explicabile prin impactul de decompensare al statutului somatic precedent terapiei
neadjuvante, acțiunii hiperglicemiate a glucocorticosteroizilor, ce se utilizează în unele scheme de tratament și durata
prolongată a stresului preoperator.
111
 Formele clinice și răspândirea procesului malign la pacientele cu cancer mamar și diabet zaharat tip 2
Formele clinice ale cancerului mamar și răspândirea loco-regională a procesului malign au o importanță deosebită
pentru stabilirea diagnosticului și tacticii de tratament a pacientelor. Pacientele lotului de studiu au prezentat
următoarele formele clinice ale cancerului mamar: forma nodulară (cu prezența unei tumori) a fost depistată la
majoritatea pacientelor din ambele loturi -78,5% paciente din lotul I vs 88,49% - paciente din lotul II (p>0,05).
Creșterea multicentrică (două tumori) a fost depistată de 2 ori mai frecvent la pacientele care sufereau și de diabet
zaharat - 9,35%, față de cele fără DZ- 4,32% (p<0,01). Formele difuze (potențial mai agresive) ale cancerului glandei
mamare au fost, de asemenea, de 2 ori mai frecvent inregistrate la pacientele lotul I - în 10,28% vs 5,04% - în lotul II
(p<0,01). Cancer de tip Paget a fost înregistrat în 1,87% cazuri lotul I vs 2,16% - paciente lotul II (p<0,01) (tabelul.
1.6).
În așa fel, putem constata, că formele clinice ale CGM cu un potențial de evoluție mai agresivă – cu creștere
multicentrică și difuze - s-au depistat mai frecvent la pacientele cu CGM și DZ, față de pacientele fără DZ.
Pentru a depista posibila corelație între formele clinice ale CGM cu prezența mutației în gena BRCA1 am
comparat rezultatele obținute. Grad înalt de corelare au prezentat formele nodulare cu creștere multicentrică (r=0,98) și
cele difuze (r=0,95) (p<0,01), comparativ cu celelalte forme clinice.
Tabelul 6
Formele clinice ale cancerului mamar la pacientele incluse în studiu
Forma clinică
Lotul pacientelor
Nodulară Difuză Paget
Unicentrică Multicentrică
Lotul I (n-107) 11 (10,28%) 2 (1,87%)
84 (78,5%) 10 (9,35%)
A BRCA1 5382insC + 5 (35,71%) 5 (35,71%) 4 (28,57) 0
B BRCA1 5382insC - 37 (74,0%) 6 (12,0%) 7 (14,0%) 0
pA-B <0,01 <0,01 <0,01 -

Lotul II (n=139) 123 (88,49%) 6 (4,32%) 7 (5,04%) 3 (2,16%)

C BRCA1 5382insC + 1 (20,0%) 3 (60,0%) 1 (20,0%) 0

D BRCA1 5382insC - 30 (76,92%) 3 (7,69%) 6 (15,38%) 0
pC-D <0,01 <0,01 <0,05 -
pI-II >0,05 <0,01 <0,01 >0,05
Corelarea cu prezența
r=0,45 r=0,98 r=0,95 r=0,51
mutației BRCA1 (r)

Extinderea procesului malign la pacientele cu cancer mamar are o mare importanță. Cu cât pacientele se adresează
intr-un stadiu mai incipient, cu atât șansele de vindecare completă sunt mai mari. La adresarea primară pacientele cu
CGM au fost investigate clinic, instrumental și paraclinic cu stabilirea extinderii procesului malign și, respectiv, a
stadiului maladiei
La pacientele cu CGM după verificarea citologică sau morfologică a procesului malign, extinderea maladiei s-a
determinat conform sistemului TNM, elaborat de OMS, ediția a VII, revăzută în 2010. Conform valorilor indicilor
TNM a fost stabilit și stadiul maladiei.
Tabelul 7.
Repartizarea pacientelor incluse în studiu în funcţie de stadiul maladiei (TNM)
Loturile de Gradul de răspândire al procesului malign
studio st. I st.. IIA st. IIB st. IIIA st. IIIB
Lotul I(n=107) 1 (0,93 %) 20 (18,69 %) 50 ( 46,72%) 10 (9,34 %) 26(24,29 %)

Lotul I(n=139) 9 ( 6,47%) 45 ( 32,37%) 66 (47,48 %) 5 ( 3,59%) 14(10,07%)

P <0,01 <0,05 >0,05 <0,01 <0,01

S-au adresat în stadiul I al maladiei doar 10 paciente din ambele loturi, dintre care numai 1 pacientă (0,93%) cu
CGM și DZ și 9 paciente (6,47%), neafectate de diabet (p<0,01). În stadiul II A s-au adresat 18,69% paciente cu CGM
și DZ tip 2 și 32,37% paciente fără DZ (p<0,05). În stadiul II B au fost depistate practic același număr de paciente:
46,72% și, corespunzător, 47,48% (p>0,05). În stadiile mai avansate ale maladiei –stadiul III A și III B s-au adresat
semnificativ mai multe paciente cu diabet zaharat (9,34% și, respectiv, 24,29 %), față de pacientele fără diabet zaharat
(3,59% și, respectiv, 10,07%) (p<0,01) (tabelul 7).
112
 Prin urmare, putem concluziona, că pacientele cu cancer mamar și diabet zaharat sunt diagnosticate în stadii mai
avansate ale procesului oncologic, stadiile II B, III A și III B, cu diferență statistică semnificativă. Acest fapt ar putea fi
explicat, probabil, prin vigelența oncologică redusă la această categorie de paciente din motivul diabetului zaharat
asociat, care necesită o conduită specială cotidiană, și, posibil, prin agresivitatea procesului neoplazic.
Dacă ne referim la gradul de extindere loco-regională a procesului malign am obținut următoarea repartiție (tabelul
1.8): fără afectarea ganglionilor limfatici s-au adresat la 21,5% paciente cu CGM și DZ , dar mai frecvent pacientele
fără DZ asociat - 36,69% (p<0,05). Practic la fiecare a doua pacientă din ambele loturi (54,21% și 53,24%) au fost
afectați ganglionii limfatici axilari (p>0,05), afectarea ganglionilor limfatici axilari și subclaviculari a fost atestată de
două ori mai frecvent la pacientele cu diabet față de celea fără diabet zaharat - 24,3% vs 10,7% (p<0,01).
Analizând gradul de răspândire locală a procesului neoplazic în funcție de prezența mutației BRCA1 5382insC la
pacientele cu CGM și DZ tip 2 am constatat că toate pacientele din grupul A au avut răspândire loco-regională cu
afectarea ganglionilor limfatici axilari - 21,42%, axilari și subclaviculari - 78,57%. La pacientele din grupul B fiecare a
treia pacientă nu a avut adenopatie axilară - 34,0%, la fiecare a doua pacientă - 52,0% - au fost afectați doar ganglionii
limfatici axilari și numai la 14,0% au fost afectați ganglionii limfatici axilari și subclaviculari.

Tabelul 8
Răspândirea locoregională a procesului malign corelată cu prezența mutației BRCA1
Adenopatie regional
Lotul de studiu
N0 N1 N1-3
Lotul I (n=107) 23 (21,50%) 58*(54,21%) 26 (24,3%)
A BRCA1 5382insC + 0 3 (21,42%) 11 (78,57%)
B BRCA1 5382insC - 17 (34,0%) 26 (52,0%) 7 (14,0%)
pA-B <0,01 <0,01 <0,01
Lotul II (n=139) 51(36,69%) 74 (53,24%) 14 (10,07%)
C BRCA1 5382insC + 3 (60,0%) 2 (40,0%) 0
D BRCA1 5382insC - 11 (28,2%) 21 (53,84%) 7 (17,94%)
pC-D <0,05 <0,01 <0,05
Valoarea indicelui pI-II <0,05 >0,05 <0,01
Corelarea cu BRCA1(r) 0,88 0,46 0,96

Analiza comparativă corelațională dintre afectarea ganglionilor limfatici regionali și prezența mutației în gena
BRCA1 la pacientele lotului I denotă, că afectarea regională a tuturor nivelurilor ganglionare (N1-3) a corelat
semnificativ cu prezența mutației respective, indicele de corelare - 0,96 (p<0,01). Lipsa afectării metastatice a
ganglionilor limfatici (N0) la pacientele lotului II de studiu corelează semnificativ cu prezența mutației în gena
BRCA1(r=0,88) (p<0,05).

Caracteristica morfopatologică și imunohistochimică a tumorilor maligne la pacientele cu cancer mamar și

diabet zaharat
Examenul morfopatologic furnizează diagnosticul de certitudine, care include descrierea tipului morfologic al
tumorii, gradul de diferențiere, gradul de patomorfoză, starea țesutului tumoral adiacent, starea ganglionilor limfatici
regionali etc.
Analizând caracteristica formelor morfopatologice ale CGM în lotul pacientelor incluse în studiu , am obținut
următoarele datele (tab.9)
Cancerul invaziv ductal (nespecific) a fost depistat cu frecvență înaltă în ambele loturi de studiu: 61 paciente
(57%) lotul I vs 110 cazuri (79,13%) lotul II cu preponderență semnificativă (p<0,01) la pacientele fără diabet zaharat.
Carcinom lobular s-a depistat în 13 cazuri (12,14%) lotul I vs 7 cazuri (5,03%) lotul II (p<0,01), asocierea carcinom
ductal-lobular în 11 cazuri (10,28%) lotul I vs 6 cazuri (4,31%) lotul II (p<0,01), carcinom medular în 5 cazuri (4,67%)
lotul I vs 4 cazuri (2,88%) lotul II (p<0,05), carcinom mucinos în 7 cazuri (6,54%) lotul I vs 4 cazuri ( 2,88%) lotul II
(p<0,01), carcinom tubular și papilar s-au înregistrat câte 1 caz (0,93%) lotul I și 1 caz (0,72%) lotul II (>0,05), fără
diferență statistic semnificativă. Patomorfoză pronunțată (gr. III și IV) în urma tratamentului administrat au prezentat 8
paciente (7,47%) lotul I și 6 (4,31%) din lotul II, cu diferență statistică semnificativă.

113
 Tabelul 9
Caracteristica morfologică a tumorilor corelată cu prezența mutației BRCA1 5382insC
Forma morfologică
Lotul de
paciente Ductal Ductal+ Pat.
Lobular Medular Mucinos Tubular Papilar
(nespecific) Lobular gr. IV
61 13 11 5 7 1 1 8
Lotul I (57,0%) (12,14%) (10,28%) (4,67%) (6,54%) (0,93%) (0,93%) (7,47%)
6 4 2 2
grupul A 0
(42,85%) (28,57%)
0
(14,28%)
0 0
(14,28%)
35 4 6 2
grupul B (70,0%) (8,0%) (12,0%) (4,0%)
3(6,0%) 0 0 0

pA—B <0,01 <0,01 <0,01 >0,05 <0,05 - - <0,01

110 7 6 4 4 1 1 6
Lotul II (79,13%) (5,03%) (4,31%) (2,88%) (2,88%) (0,72%) (0,72%) (4,31%)
3 1 1
grupul C 0
(60,0%) (20,0%)
0 0 0 0
(20,0%)
28 3 4 1 2 1
grupul D (71,79%) (7,69%) (19,25) (2,56%) (5,12%)
0
(2,56%)
0
pC-D <0,01 <0,01 >0,05 >0,05 <0,01 - >0,05 <0,05
pI-II <0,01 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,05
(r) 0,94 0,97 0,94 0,78 0,93 0,43 0,47 0,76
P <0,01 <0,01 <0,01 <0,05 <0,01 >0,05 >0,05 <0,05

Analiza formelor morfologice în dependență de prezența sau lipsa mutației BRCA1 5382insC a stabilit
următoarele: pacientele cu CGM și DZ cu prezența mutației genice (grupul A) au prezentat indici considerabili mai mari
pentru formele lobulare și -42,85%, ce e de 5 ori mai frecvent în comparație cu pacientele fără mutație genică – 8,0%
(grupul B). Formele ductal-lobulare s-au depistat în 28,57% în grupul A vs 12,0% - în grupul B (p<0,01). În așa fel,
pacientele cu mutație genică au prezentat mult mai frecvent formele lobulare ale CGM, care se consideră forme
morfologice mai agresive, iar carcinomul mucinos a fost depistat în 14,28% și, respectiv, 6,0% cazuri (p<0,01).
Pacientele cu mutația BRCA1 5382 insC din ambele loturi de studiu au prezentat gradul IV de patomorfoză în 14,28%
și 20,0% cazuri (p<0,05).
Analiza comparativă corelațională dintre formele morfologice ale tumorilor la pacientele cu CGM și DZ cu
prezența mutației genice denotă, că următoarele forme (carcinomul lobular, mixt, medular și mucinos) au prezentat grad
înalt de corelare (r=0,94-0,97), (p<0,01). Prezența patomorfozei pronunțate, de asemenea, a corelat semnificativ cu
mutația în gena BRCA1 la pacientele investigate cu r=0,76 (p<0,05).
Analizând repartizarea pacientelor conform tipului histologic de creștere a tumorii am obținut următoarele date:
formele solide și schiroase ale tumorilor au fost depistate preponderent egal în ambele loturi 40,19% și, respectiv 38,32
% în lotul 1 vs 46,04% și 43,88% în lotul II , fără semnificație statistică (p>0,05). Formele cribroase - 6,54% - în lotul I
vs 3,60% - în lotul II, tubulare -3,74% vs 1,44%, papilare - 4,67% vs 2,16% și glandulare -4,67% vs 2,16% au prezentat
diferență statistic semnificativă ( p<0,05). Datele obținute sunt prezentate în tabelul 1.10.
Tabelul 10
Repartizarea pacientelor conform tipului histologic de creștere a tumorii corelată
cu prezența mutației BRCA1 5382insC
Tipurile histologice de creștere
Lotul pacientelor
Solid Schiros Cribros Tubular Papilar Glandular Mucoid

43 41 7 4 5 5 2
Lotul I (n=107) (40,19%) (38,32%) (6,54%) (3,74%) (4,67%) (4,67%) (1,87%)
A BRCA1 + 5 (35,71%) 2 (14,28%) 3 (21,42%) 0 2 (14,28%) 0 2 (14,28%)
B BRCA1 - 25 (50,0%) 17 (34,0%) 1 (2,0%) 1 (2,0%) 0 5 (10,0%) 1 (2,0%)
64 61 5 2 3 3 1
Lotul II (n=139) (46,04%) (43,88%) (3,60%) (1,44%) (2,16%) (2,16%) (0,72%)
C BRCA1 + 1 (20,0%) - 1 (20,0%) - 1 (20,0%) 1 (20,0%) 1 (20,0%)
D BRCA1 - 18 (46,15%) 15(38,46%) 1 (2,56%) 2 (5,12%) 1 (2,56%) 1 (2,56%) 1 (2,56%)
P >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05

114
 Examenul imunohistochimic relevă tipul molecular al cancerului mamar, care reprezintă caracteristicile biologice
de importanță ale tumorilor maligne. După cum s-a menționat, diagnosticul histopatologic furnizează o serie de factori
morfologici cu valoare prognostică, dar pe lângă aceşti factori, investigația imunohistochimică mai poate evalua factori
cu valoare predictivă asupra tratamentului, precum receptorii de estrogen (RE), receptorii de progesteron (RP) şi Her
2/neu.
Cu scopul stabilirii particularităților biologice ale tumorilor, procedeu obligatorii în individualizarea tratamentului,
s-au apreciat RE, RP și Her 2/neu la pacientele lotului de studiu.. Pentru repartizarea pacientelor conform profilului
profilului imunohistochimic am utilizat clasificarea , anul,autorul. Clasificaţia moleculară a cancerului glandei mamare
(DeVita, ediţia 8, 2008):
1. RE+/RP+/ Her 2/neu - negativ (tip luminal A)
2. RE+/RP+/ Her 2/neu +pozitiv (tip luminal B)
3. Subtipul Her 2/neu + pozitiv (Her 2/neu + pozitiv)
4. Subtipul RE– /RP–/ Her 2/neu –negativ (triplu negative)
La pacientele investigate în cadrul studiului am stabilit, că tipul luminal A ( RE+/RP+/ Her 2/neu - negativ) a fost
stabilit la 42,05% paciente cu CGM și DZ în comparație cu 56,83% - cu CGM fără DZ. Tipul luminal B (RE+/RP+/ Her
2/neu +pozitiv) a fost depistat la 11,21% cazuri în lotul I în comparație cu 15,17% - în lotul II Her 2/neu + pozitiv a fost
depistat la 25,23% paciente cu CGM și DZ și semnificativ mai puțin în lotul pacientelor fără DZ - 16,54%. În toate
loturile diferența este statistic semnificativă (p<0,05). Subtipul triplu negativ (RE– /RP–/ Her 2/neu –negativ ) a fost
stabil în 21,49% paciente cu cancer mamar și diabet zaharat , și de 2 ori mai puțin -11,51% - la pacientele fără diabet
zaharat (p<0,01).
Analiza corelațională dintre profilului imunohistochimic cu prezența mutației în gena BRCA1 denotă o corelare
semnificativă cu indicii de corelare r=0,79-0,82 (p<0,01) la pacientele lotului de studiu. ( tabelul 1.11):

Tabelul 11
Repartizarea pacientelor conform profilului imunohistochimic corelată cu prezența mutației BRCA1 5382insC
Valoarea
Profilul imunohistochimic Lotul I (n=107) Lotul II (n=139) BRCA1 (r)
indicelui p
RE+/RP+/ Her 2/neu –
45 (42,05%) 79 (56,83%) 0,82 <0,05
Tip luminalA
BRCA1 5382insC + 1 (7,14%) 2 (40,0%) 0,89 <0,01
BRCA1 5382insC - 25 (50,0%) 22 (56,41%) 0,51 >0,05
RE+/RP+/ Her 2/neu +
12 (11,21%) 21 (15,1%) 0,85 <0,05
Tip luminal B
BRCA1 5382insC + 4 (28,57%) 1 (20,0%) 0,49 >0,05
BRCA1 5382insC - 9 (18,0%) 9 (23,07%) 0,79 <0,05
RE–/RP–/ Her 2/neu +
27 (25,23%) 23 (16,54%) 0,83 <0,05
HER2 pozitiv
BRCA1 5382insC + 5 (35,71%) 1 (20,0%) 0,76 <0,05
BRCA1 5382insC - 8 (16,0%) 4 (10,25%) 0,77 <0,05
RE– /RP–/ Her 2/neu –
23 (21,49%) 16 (11,51%) 0,96 <0,01
Triplu negative
BRCA1 5382insC + 4 (28,57%) 1 (20,0%) 0,81 <0,05
BRCA1 5382insC - 8 (16,0%) 4 (10,25%) 0,82 <0,05

Dacă concluzionăm cele relatate mai sus, putem constata predominarea formelor imunohistochimice cu un grad de
agresiune sporit la pacientele cu cancer mamar și diabet zaharat asociat (Her 2/neu + pozitiv cu expresia negativă al RE
și RP și RE– /RP–/Her2– triplu negativ ) față paciente fără diabet zaharat, care au prezentat subtipuri moleculare cu un
potențial mai puțin agresiv (RE+/RP+/Her2–).

Concluzii
1. Pacientele cu CGM și DZ prezintă unele particularități clinice în comparație cu cele fără diabet: frecvența mai
înaltă a formelor potențial mai agresive – a celor difuze (10,28% vs 5,04%), (p<0,01), a creșterii multicentrice a
tumorilor (9,35%, vs 4,32%), (p<0,01) și un grad de extindere loco-regională a procesului malign mai avansat, cu
afectarea ganglionilor limfatici axilari și subclaviculari în 24,3% vs 10,7%, (p<0,01).
2. La pacientele cu diabet zaharat s-au stabilit unele particularități morfologice: frecvența mai înaltă a
carcinomului lobular (12,14% vs 5,03%), (p<0,01), asocierea carcinomului ductal și lobular (10,28% vs 4,31%),
(p<0,01) și a formelor rare - medular (4,67% vs 2,88%), (p<0,05) și mucinos (6,54% 2,88%) (p<0,01). Pacientele cu

115
diabet au prezentat și patomorfoză mai pronunțată (gr. III și IV) în rezultatul tratamentului administrat, față de cele fără
diabet (7,47% vs 4,31%), (p<0,01), cu un indice înalt de corelare cu gena BRCA1 5382insC (r=0,93-0,97), (p<0,01).
3. La pacientele cu CGM și DZ tip 2 putem constata predominarea formelor imunohistochimice cu un grad de
agresiune sporit (Her 2/neu + pozitiv - 25,23% vs 16,54% și subtipul triplu negativ - 21,49% vs 11,51%), față de
paciente fără diabet zaharat, care au prezentat subtipuri moleculare cu un potențial mai puțin agresiv (tip luminal A).
Analiza corelațională dintre profilului imunohistochimic cu prezența mutației în gena BRCA1 denotă o corelare
semnificativă cu indicii r=0,79-0,82 (p<0,01).
Bibliografie:

1. Berstein L. M., W. Yue, J.-P. Wang, and R. J. Santen, “Isolated and combined action of tamoxifen and metformin in wild-type, tamoxifen-resistant, and
estrogen-deprived MCF-7 cells,” Breast Cancer Research & Treatment, vol. 128, no. 1, pp. 109–117, 2011.
2. Bodmer M., C. Meier, S. Krähenbühl, S. S. Jick, and C. R. Meier, “Long-term metformin use is associated with decreased risk of breast
cancer,” Diabetes Care, vol. 33, no. 6, pp. 1304–1308, 2010.
3. Bosco J. L. F., S. Antonsen, H. T. Sørensen, L. Pedersen, and T. L. Lash, “Metformin and incident breast cancer among diabetic women: a population-
based case-control study in Denmark,” Cancer Epidemiology Biomarkers and Prevention, vol. 20, no. 1, pp. 101–111, 2011.
4. Chlebowski R. T., A. McTiernan, J. Wactawski-Wende et al., “Diabetes, metformin, and breast cancer in postmenopausal women,” Journal of Clinical
Oncology, vol. 30, no. 23, pp. 2844–2852, 2012.
5. Col N. F., L. Ochs, V. Springmann, A. K. Aragaki, and R. T. Chlebowski, “Metformin and breast cancer risk: a meta-analysis and critical literature
review,” Breast Cancer Research and Treatment, vol. 135, no. 3, pp. 639–646, 2012.
6. Colmers I. N., S. L. Bowker, and J. A. Johnson, “Thiazolidinedione use and cancer incidence in type 2 diabetes: a systematic review and meta-
analysis,” Diabetes and Metabolism, vol. 38, no. 6, pp. 475–484, 2012.
7. Currie C. J., C. D. Poole, and E. A. Gale, “The influence of glucose-lowering therapies on cancer risk in type 2 diabetes,” Diabetes Care, vol. 35, no. 2,
pp. 299–304, 2012
8. Currie C. J., C. D. Poole, and E. A. M. Gale, “The influence of glucose-lowering therapies on cancer risk in type 2 diabetes,” Diabetologia, vol. 52, no. 9,
pp. 1766–1777, 2009
9. De Censi, M. Puntoni, P. Goodwin et al., “Metformin and cancer risk in diabetic patients: a systematic review and meta-analysis,” Cancer Prevention
Research, vol. 3, no. 11, pp. 1451–1461, 2010. View at Publisher · View at Google Scholar · View at Scopus
10. Franciosi M., G. Lucisano, E. Lapice, G. F. M. Strippoli, F. Pellegrini, and A. Nicolucci, “Metformin therapy and risk of cancer in patients with type 2
diabetes: systematic review,” PLoS ONE, vol. 8, no. 8, Article ID e71583, 2013.
11. García-Esquinas E., E. Guinó, G. Castaño-Vinyals, et al., “Association of diabetes and diabetes treatment with incidence of breast cancer,” Acta
Diabetologica, 2015.
12. Gilbert C. A. and J. M. Slingerland, “Cytokines, obesity, and cancer: new insights on mechanisms linking obesity to cancer risk and
progression,” Annual Review of Medicine, vol. 64, pp. 45–57, 2013.
13. Godsland I. F., “Insulin resistance and hyperinsulinaemia in the development and progression of cancer,” Clinical Science, vol. 118, no. 5, pp. 315–332,
2010.
14. Goldberg J. E.and K. L. Schwertfeger, “Proinflammatory cytokines in breast cancer: mechanisms of action and potential targets for
therapeutics,” Current Drug Targets, vol. 11, no. 9, pp. 1133–1146, 2010.
15. Hawsawi Y., R. El-Gendy, C. Twelves, V. Speirs, and J. Beattie, “Insulin-like growth factor—oestradiol crosstalk and mammary gland
tumourigenesis,” Biochimica et Biophysica Acta, vol. 1836, no. 2, pp. 345–353, 2013.
16. He X., F. J. Esteva, J. Ensor, G. N. Hortobagyi, M.-H. Lee, and S.-C. J. Yeung, “Metformin and thiazolidinediones are associated with improved breast
cancer-specific survival of diabetic women with HER2+ breast cancer,” Annals of Oncology, vol. 23, no. 7, pp. 1771–1780, 2012.
17. Hou G, S. Zhang, X. Zhang, P. Wang, X. Hao, and J. Zhang, “Clinical pathological characteristics and prognostic analysis of 1,013 breast cancer patients
with diabetes,” Breast Cancer Research and Treatment, vol. 137, no. 3, pp. 807–816, 2013.
18. Janghorbani M., M. Dehghani, and M. Salehi-Marzijarani, “Systematic review and meta-analysis of insulin therapy and risk of cancer,” Hormones and
Cancer, vol. 3, no. 4, pp. 137–146, 2012.
19. Kim H. J., H. Kwon, J. W. Lee, et al., “Survival in hormone receptor-positive, Her2-positive breast cancer patients with diabetes,” Breast Cancer
Research, vol. 17, no. 1, article 64, 2015.
20. Libby G., Donnelly L. A., Donnan, D. R. Alessi, A. D. Morris, and J. M. M. Evans, “New users of metformin are at low risk of incident cancer: a cohort
study among people with type 2 diabetes,”Diabetes Care, vol. 32, no. 9, pp. 1620–1625, 2011
21. Matsuda M. and I. Shimomura, “Increased oxidative stress in obesity: implications for metabolic syndrome, diabetes, hypertension, dyslipidemia,
atherosclerosis, and cancer,” Obesity Research & Clinical Practice, vol. 7, no. 5, pp. e330–e341, 2013.
22. Oppong B. A., L. A. Pharmer, S. Oskar et al., “The effect of hyperglicemia on breast cancer outcomes in patients with type 2 diabetes,” Cancer
Medicine, vol. 3, no. 4, pp. 1025–1034, 2014.
23. P. F. Christopoulos, P. Msaouel, and M. Koutsilieris, “The role of the insulin-like growth factor-1 system in breast cancer,” Molecular Cancer, vol. 14,
no. 1, article 43, 2015.
24. Panis C., V. J. Victorino, A. C. S. A. Herrera et al., “Differential oxidative status and immune characterization of the early and advanced stages of human
breast cancer,” Breast Cancer Research and Treatment, vol. 133, no. 3, pp. 881–888, 2012.
25. Ruiter R., L. E. Visser, M. P. P. van Herk-Sukel et al., “Lower risk of cancer in patients on metformin in comparison with those on sulfonylurea
derivatives: Results from a large population-based follow-up study,” Diabetes Care, vol. 35, no. 1, pp. 119–124, 2012
26. Sachdev D. and D. Yee, “The IGF system and breast cancer,” Endocrine-Related Cancer, vol. 8, no. 3, pp. 197–209, 2011.
27. Soranna D., L. Scotti, A. Zambon et al., “Cancer risk associated with use of metformin and sulfonylurea in type 2 diabetes: a meta-analysis,” The
Oncologist, vol. 17, no. 6, pp. 813–822, 2012.
28. Staa T. P., D. Patel, A. M. Gallagher, and M. L. de Bruin, “Glucose-lowering agents and the patterns of risk for cancer: a study with the General Practice
Research Database and secondary care data,”Diabetologia, vol. 55, no. 3, pp. 654–665, 2012.
29. Sun G. E. C., B. J. Wells, K. Yip et al., “Gender-specific effects of oral hypoglycaemic agents on cancer risk in type 2 diabetes mellitus,” Diabetes,
Obesity and Metabolism, vol. 16, no. 3, pp. 276–283, 2014.
30. U. Martinez-Outschoorn, F. Sotgia, and M. P. Lisanti, “Tumor microenvironment and metabolic synergy in breast cancers: critical
importance” Seminars in Oncology, vol. 41, no. 2, pp. 195–216, 2014.
31. Vissers P. A., C. R. Cardwell, L. V. van de Poll-Franse, I. S. Young, F. Pouwer, and L. J. Murray, “The association between glucose-lowering drug use
and mortality among breast cancer patients with type 2 diabetes,” Breast Cancer Research and Treatment, vol. 150, no. 2, pp. 427–437, 2015.
32. Xiao Y., S. Zhang, G. Hou, X. Zhang, X. Hao, and J. Zhang, “Clinical pathological characteristics and prognostic analysis of diabetic
women with luminal subtype breast cancer,” Tumor Biology, vol. 35, no. 3, pp. 2035–2045, 2014.

116
 Ion Arteni doc.hab.şt.med., prof.univ., Catedra Medicină de Familie a USMF „Nicolae Testemiţanu”,
Instituţia Medico - Sanitară Publică Spitalul clinic municipal nr. 1

PARTICULARITĂȚI CLINICE ȘI DE DIAGNOSTIC ALE CARCINOMULUI

HEPATOCELULAR
CLINICAL FEATURES AND DIAGNOSIS OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA
Summary: In last decades there is a continued increase in the incidence of hepatocellular carcinoma in
developed countries, in connection with the registration of an increased number of cases of infection with
hepatitis C. The analysis of the study conducted show that hepatocellular carcinoma was detected more
frequently in men 70,8% than in women 29,2%, with a sex ratio 2,1: 1 with mean age 65,3 ±1,3 years, and viral
hepatitis (67,0%) were suspected as the main ethiologic factor in the aetiology of hepatocellular carcinoma.
Hepatocellular carcinoma has no specific clinical features, in most cases patients had typical clinical and
laboratory data of liver cirrhosis with ascites. Ultrasound method in the detection of hepatocellular carcinoma is
more sensitive – 79,0% than the alpha-fetal proteinmarker which recorded values over 400ng/ml in 38,7% only.
Keywords: hepatocellular carcinoma, alpha-fetal proteinmarker, viral hepatitis.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ДИАГНОСТИКИ ГЕПАТОЦЕЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЫ

Резюме: На протяжении последних десятилетий отмечается постоянный рост заболеваемости
гепатоцелюлярной карциномой в развитых странах, в связи с увеличением зарегистрированных случаев
инфицирование вирусом гепатита С. Анализ проведенного исследования выявляет что
гепатоцелюлярная карцинома чаще встречается у мужчин (70,8%) чем у женщин (29,2%), в соотношении
2,1:1, средний возраст заболевших 65,3±1,3 лет. Вирусные гепатиты (67,0%) предположительно являются
главным этиологическим фактором гепатоцелюлярной карциномы. Гепатоцелюлярный карцином не
имеет специфических клинических симптомов, в большинстве случаев у пациентов выявляется
клиническая картина и параклинические данные характерные для цирроза печени с асцитом.
Эхография в диагностике гепатоцелюлярной карциномы является более чувствительным методом -
79,0% чем маркер α–фетопротеин, определяемый на уровне свыше 400 нг/мл только в 38,7% случаев.
Ключевые слова: Гепатоцелюлярный карцином, α–фетопротеин, вирусные гепатиты.

Introducere: Carcinomul hepatocelular reprezintă a şasea mare neoplazie umană şi a treia cauză de mortalitate
prin cancer în întreaga lume.(6, 8) Incidenţa globală constituie aproximativ 626.000 cazuri anual, cu predominanţă la
sexul masculin 2,5:1.(1, 9) Indicele de mortalitate prin carcinomul hepatocelular este înregistrat la cifre foarte înalte
circa 94%. Carcinomul hepatocelular este o complicație frecventă a cirozei hepatice apărând în aproximativ 90,0% din
cazuri pe fondalul acestei afecțiuni. În ultimele decenii se atestă o creştere continuă a incidenţei carcinomului
hepatocelular în ţările dezvoltate, în legătură cu înregistrarea unui număr sporit de cazuri a infecţiei cu virusul hepatitei
C. Virusurile hepatice sunt incriminate în patogeneza carcinomului hepatocelular.(2, 7)
Scopul studiului: Evidențierea particularităților clinice și de diagnostic ale carcinomului hepatocelular.
Material și metodă: Studiul s-a efectuat pe un număr de 24 pacienți cu carcinom hepatocelular diagnosticați în
secţiile de boli interne ale IMSP SCM nr. 1, în perioada anilor 2005-2012, cu vârsta cuprinsă între 59-81ani, vârsta
medie constituind 65,3±1,3 ani, dintre care 17 bărbați și 7 femei. Datele clinico-paraclinice au fost preluate din foaia
clinică de observaţie a bolnavului de staţionar, inclusiv: istoricul bolii, examenul fizic, analizele clinico-biochimice,
serice, investigații imagistice. La toți pacienții s-au determinat markerii virali AgHBs, HBcor sumar și antiHCV. Pentru
diagnosticarea carcinomului hepatocelular a fost determinat markerul tumoral alfa feto-proteina, s-au utilizat metode
imagistice ca examenul ecografic, tomografia computerizată. Alfa feto-proteina este un marker tumoral utilizat în
depistarea hepatocarcinomului care urmărește stabilirea precoce a proceselor neoplazice, având o specificitate de 66 –
91% și o senzivitate de 38 – 62%.(11) Valoarea semnificativă a alfa feto-proteinei pentru carcinomul hepatocelular este
considerată peste 400ng/ml.
Rezultate şi discuţii: Boala hepatică de bază a pacienților incluși în studiu a fost ciroza hepatică de etiologie
diversă: virală – 67,0% cazuri (virusul hepatitei C 45,5%, virusul hepatitei B în 21,5%); etanolică - 7,0% cazuri; de
etiologie neidentificată -26,0% cazuri. Virusul C este considerat ca factor dominant în CHC atât în ţările vestice cât şi în
cele estice.(3,4)
În majoritatea cazurilor pacienții prezentau datele clinice şi paraclinice caracteristice unei ciroze hepatice
subcompensate sau decompensate, cu ascită. La pacienții spitalizați au fost prezente predominant următoarele
simptome: astenia 92,0%, fatigabilitatea 95,0%, dureri abdominale în etajul superior 83,0%, scăderea ponderală 76,0%,
icterul 32,0%. Obiectiv: hepatomegalie 37,6%, prezența ascitei 88,0%. S-a stabilit că 14 pacienți pe parcursul vieții lor
au fost fumători o perioadă foarte îndelungată 25–42 ani. Investigaţiile paraclinice au evidențiat nivele crescute de alfa-
fetoproteină, a transaminazelor, fosfatazei alcaline, γ-glutamil-transpeptidazei (γGT), hiperbilirubinemiei.

117
 Examenul markerului tumoral alfa feto-proteina a stabilit următoarele valori: 100 – 200 ng/ml la 5 pacienți
(28,0%), 200 – 400 ng/ml la 8 pacienți (33,3,0%) și în 11 cazuri (38,7%) s-au înregistrat valori peste 400 ng/ml. Datele
de literatură relatează că 2/3 din cazuri cu carcinomul hepatocelular cu dimensiuni sub 4 cm pot avea valori pentru alfa
feto-proteină sub 200 ng/ml şi aproximativ 20,0 % din carcinomul hepatocelular nu produc alfa feto-proteina chiar dacă
au dimensiuni mari.(5,10)
Ultrasonografia efectuată a pus în evidenţă leziuni în formă de noduli cu dimensiunile între 3-5 cm în 65 la sută (15
pacienți), mai mici de 3 cm 14,0% (4 pacienți), la restul pacienților nu au fost suspectate prin această metodă careva
formațiuni de volum în parenchimul ficatului. Conform datelor de literatură pe un ficat cirotic, neomogen, un nodul cu
dimensiuni în jur de 1 cm (hipo, hiper, izoechogen sau cu echogenitate mixtă) este evidenţiat cu greu prin metoda
ultrasonografie.(5) Din numărul total de cazuri examinate 6 pacienți au supuși examenului imagistic prin tomografie
computerizată reieșind din posibilitățile limitate ale instituției în efectuarea acestei investigații, dar și diagnosticul neclar
pentru acești bolnavi la etapa respectivă.(12) În toate cazurile pacienții au fost consultați de către specialiștii de profil ai
Institutului Oncologic, care au stabilit diagnosticul clinic definitiv, au prescris tratamentul necesar și recomandat
supravegherea lor în dinamică.
Concluzii:
1. În studiul efectuat carcinomul hepatocelular a fost depistat mai frecvent la bărbați 70,8% decât la femei 29,2%,
raportul între sexe fiind 2,1:1 în favoarea sexului masculin cu vârsta cuprinsă între 65,3±1,3 ani.
2. Hepatitele virale (67,0%), predominant hepatita virală C (45,5%) sunt presupuse ca factor etiologic principal în
etiologia carcinomului hepatocelular.
3. Carcinomul hepatocelular nu are simptome clinice specifice, în majoritatea cazurilor pacienții prezentau datele
clinice şi paraclinice caracteristice unei ciroze hepatice cu ascită.
4. Alfa feto-proteina a fost înregistrată la valori peste 400ng/ml în 38,7% având o valoarea nesemnificativă în
depistarea carcinomului hepatocelular.
5. Utilizarea examenului ecografic în depistarea carcinomului hepatocelular este mai sensibilă – 79,0% decât
markerul alfa feto-proteina care a înregistrat valori de peste 400ng/ml numai în 38,7%.

Bibliografie:

1. Acalovschi Monica, Sporea I: Cancerul hepatocelular. Gastroenterologie şi Hepatologie. Actualităţi 2003, Ed. Medicală Bucureşti 2003:
p. 795-823.
2. Amstrong GL et al. The past incidence of hepatitis C virus infection: implications for the future burden of chronic liver disease in the United
States. Hepatology 2000; 31 (3), p. 777-782.
3. Bruix J, Sherman M, Llovet JM et al. Clinical management of hepatocellular carcinoma: conclusions of Barcelona-2000 EASL Conference.
J Hepatol 2001; 35, p. 421- 430.
4. Chan HL et al. Genotype C hepatitis B virus infection is associated with an increased risk of hepatocellular carcinoma. Gut 2004; 53,
p. 1494-8.
5. Caturelli E, Solmi L, Anti M et al. Ultrasound guided fine needle biopsy of early hepatocellular carcinoma complicating liver cirrhosis:
a multicentre study. Gut 2004; 53, p. 1356-1362.
6. Diloun et al. Les clasification de prediction de survie du carcinome hepatocellulaire, Gastroenterol Clin Biol, 2004, 28, p. 359- 66.
7. Fattovich G et al. Hepatocelullar Carcinoma in Cirrhosis: Incidence and Risk Factors. Gastroenterology 2004; 127, p.35-50.
8.Grigorescu M. Tratat de hepatologie. Bucureşti 2004; p. 157-190.
9. Hashem B, El Serag. Epidemiology of Hepatocellular Carcinoma. Digestive Disease Week, Sesion Handout Book, 2006, p. 302-303.
10. Kowdley KV et al. Iron, hemochromatosis and hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2004; 127, p.79-86.
11. Marrero JA et al. Alcohol, tabaco, and obesity are synergistic risk factors for hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology 2005; 42,
p. 218-224.
12. Taouli B et al. Magnetic resonance imaging of Hepatocellular Carcinome. Gastroenterology. 2004; 127 (5 Supl. 1) p. 144-52.

Victor Andon, medic rezident, Mihail Erlih, medic proctolog, șeful secției proctologie
al IMSP SCM ”Sfânta Treime”, Republica Moldova

PARTICULARITĂȚI ÎN DIAGNOSTICUL CANCERULUI COLORECTAL

PARTICULARITIES IN THE DIAGNOSIS OF COLORECTAL CANCER
Summary: In this article are presented difficulties, types, means of diagnosis of colorectal cancer. Colorectal
cancer is a major problem, and early diagnosis is a challenge . All profilactical measures, all screaning
metods,realized in well – developed countries reduce the mortality from colrectal cancer. I mention that routine
investigations of patients after surgical intervention for colon cancer does not prolong life, prolong life the
current screening for early detection of recurrences and metastases. The screaning will reduce the difficulty of
diagnosis and will improve the treatment tactics.
Key words: colorectal cancer, types, colonoscopy, diagnosis.

118
 ОСОБЕННОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА КИШЕЧНИКА
Резюме: В этой статье описаны трудности, методы диагностики рака кишечника. Рак кишечника
встречается очень часто, и ранняя диагностика повышает шансы на успех лечения. Все
профилактические меры , все методы скрининга, реализованные в развитых странах снизили
смертность от рака кишечника. Я уже говорил, что рутинное обследование пациента для рака толстой
кишки после хирургического вмешательства не продлевает жизнь , а только скрининг для раннего
обнаружения рецидивов и метастазов.
Ключевые слова: рак кищечника , типы , колоноскопия , диагностика

Cancerul colorectal reprezintă o problemă majoră, iar diagnosticul precoce reprezintă o dificultate pînă în prezent.
Datorită creșterii continuității vieții respectiv a crescut și numărul de pacienți investigați cu cancer de colon depistat la pacienți
cu vîrsta de 65 ani si mai mult, ceea ce reprezintă 12% din totalul populației. Lotul de pacienți cu vîrsta de 50 ani și mai mult
reprezintă 65% din toți pacienții investigați cu cancer colorectal. Odată la 5 ani, e necesar de efectuat fibrocolonoscopie sau
irigoscopie. Analizînd 150 de colonoscopii efectuate pe parcursul a 5 ani, la pacienții internați in SCM ”Sfânta Treime”, s-au
depistat adenoame pe colon la 12%, iar la 8% dimensiunile polipilor erau mai mari de 1 cm în diametru. În 1/3 cazuri, polipii
s-au depistat in unghiul lienal. Menționez că investigațiile periodice după operații radicale la pacienții cu cancer colorectal se
fac fiecare 6-12 luni. Toate măsurile profilactice, toate metodele de screening, realizate în țările dezvoltate duc la scăderea
mortalității din cauza cancerului colorectal. Menționez că investigațiile de rutină a pacienților după operații radicale a
cancerului de colon nu prelungesc durata vieții, screeningul e actual pentru depistarea precoce a recidivelor și metastazelor.
Din lotul de pacienți studiat pentru cancer de colon în SCM ”Sfânta Treime”, în treimea inferioară am depistat la 26%, în
treimea medie- 50%, și în treimea superioară- 24%. Această diferențiere e foarte importantă în pronosticul: cu cît e mai
inferior cancerul, cu atît pronosticul e mai puțin favorabil, ce se explică ca rezultat prin invazia în vasele limfatice si nodulii
limfatici regionali. Cea mai simplă metodă de screening a cancerului colorectal este tușeul rectal, care după cîte cunoaștem cu
toții că toate formațiunile neoplazice sunt dense la palpare și sanguinolente la atingere, pot fi percepute la o simplă atingere.
Din 2012 pînă în prezent din lot de 50 pacienți în 20% cazuri la macropreparate s-au depistat polipi, care n-au fost depistați la
timp, polipi, cu semne vizibile de displazie a epiteliului. Acest lucru ne sugerează odata în plus că este o legătură directa dintre
adenoame și adenocarcinoame. Screening-ul precoce va scădea dificultatea diagnosticului și va influiența tactica de tratament.
Importanța informatizării şi educării populației prin familiarizarea cu primele semne ale cancerului colorectal , despre
necesitatea efectuării investigațiilor ce pot depista precoce primele semne ale maladiei. Din observațiile făcute la pacienți am
determinat că rectoromanoscopia provoacă discomfort, iar fibrocolonoscopia redă o vizualizare mai bună și în regiunile
proximale ale colonului, ce ajuta la depistarea precoce și aprecierea managementului corect şi stabilirea tratamentului corect.

Bibliografie:

1. Winawer S, Fletcher R, Rex D et al. Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationale—update based on new
evidence. Gastroenterology 2003; 124: 544–560.
2. Mainenti PP, Romano M, Imbriaco M et al. Added value of CT colonography after a positive conventional colonoscopy: impact on treatment
strategy. Abdom Imaging 2005; 30: 42–47.
3. Copel L, Sosna J, Kruskal JB et al. CT colonography in 546 patients with incomplete colonoscopy. Radiology 2007; 244: 471–478.
4. Schoemaker D, Black R, Giles L et al. Yearly colonoscopy, liver CT, and chest radiography do not influence 5-year survival of colorectal
cancer patients. Gastroenterology 1998; 114: 7–14.
5. Makela JT, Laitinen SO, Kairaluoma MI. Five-year follow up after radical surgery for colorectal cancer. Results of a prospective randomized
trial. Arch Surg 1995; 130: 1062–1067.
6. Desch C, Benson A, Somerfield M et al. Colorectal cancer surveillance: 2005 update of an American Society of Clinical Oncology Practice
Guideline. J Clin Oncol 2005; 23: 8512–8519.
7. Ciurea T, Pascu O, Stanciu C. Gastroenterologie şi hepatologie - actualităţi 2003, Editura Medicală, 2003
8.Ciurea T., Rogoveanu – Cancerul colo-rectal – Tablou clinic în cancerul colorectal sub redacţia Stanciu C., p. 170 – 178, Ed. Gr.T.Popa, Iaşi
2003.
9.Cohen AMl. - CEA for monitoring colon cancer. JAMA 271; 346; 1994. 10.Copotoiu C. – Cancerul colonului, în: Tratat de patologie
chirurgicala (sub. red. N. Angelescu), Ed. Medicala, 2001, p. 1664 – 1686
10.De Palma GD, Rega M, Masone S. – Conventional colonoscopy and magnified chromoendoscopy for the endoscopic histological prediction
of diminutive colorectal polyps: a single operator study, W J Gastroenterol, 2006, 12(15):2402-2405
11.Fletcher AR. - Family history of colorectal cancer risk, pathogenesis and screening up to 170 date. 2002: 1102.
12. Hamilton SR, Rubio CA, Vogelstein B - Tumors of the colon and rectum, în World Health Organization Classification of Tumours.
Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System. Hamilton SR, Aaltonen LA (eds), IARC Press, Lyon, 2000,103145;
13. Lieberman DA, Weiss DG – Five-year surveillance of patients with adenomas or colorectal cancer at screening colonoscopy: results from
the VA Cooperative Study #380, Gastroenterol, 2004, 126:A22
14. Pabby A, Schoen RE, Weissfeld JL. – Analysis of colorectal cancer occurrence during surveillance colonoscopy in the dietary Polyp
Prevention Trial, Gastrointest Endosc, 2005, 61:385-391
15.Pascu O., Pojoga Cristina – Screeningul cancerului colo-rectal, p. 321 – 336 în Cancerul colo-rectal sub redacţia Stanciu C., Ed. Gr.T.Popa,
Iaşi 2003
16.Ranhoff D.F., Lander R.S. – Screening for colorectal cancer. New England J. Med. 2002; 346 – 40 – 44.
17.Schoenfeld P, Cash B., Flood A. – Colonoscopic screening of average-risk women for colorectal neoplasia, N Engl J Med, 2005, 352:2061-
2068
18. Winawer S., Flectcher G. – Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationale – update based on new evidence.
GASTRO ENTEROLOGY 2003, 124: 544-560

119
 Victor Eftodii, Cornel Prepelița, Vladimir Șutchin, Serghei Salamatov, Valentin Martalog, Sergiu Brenișter,
Valeriu Bîlba, Serghei Doruc, Tamara Prisacari, IMSP Institutul Oncologic

ASPECTE DE DIAGNOSTIC A CANCERULUI BRONHOPULMONAR

ÎN REPUBLICA MOLDOVA
DIAGNOSTIC ASPECTS OF LUNG CANCER IN MOLDOVA
Abstract: Lung cancer is a common form of cancer. Early symptoms of lung cancer are not specific for
malignancy, so it is detected later. For diagnosing and staging lung cancer are applied various methods: chest
radiography, computer tomography, bronchoscopy, cytological examination of sputum, biopsy by needle , biopsy
aspiration Percutaneous transthoracic, bone scan, PET, CT cerebral, abdominal ultrasound, ultrasonography,
tumor markers - CEA (carcinoembryonic antigen).
Key – words: Lung cancer, diagnosis.

АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ В МОЛДОВЕ РАКА ЛЕГКИХ

Резюме: Рак легких является распространенной формой рака. Ранние симптомы рака легких не
являются специфическими для злокачественного рака, поэтому поздно обнаружить болезнь. Для
диагностики и стадии рака легких применяются различные методы: рентгенографию грудной клетки,
компьютерная томография, бронхоскопия, цитологическое исследование мокроты, биопсия иглой ,
биопсией аспирационной , сканирование костей, ПЭТ, КТ головного мозга, УЗИ брюшной полости,
онкомаркеры - СЕА (карциноэмбриональный антиген).
Ключевые слова: рак легких, диагностика.

Pentru diagnosticarea și stadializarea cancerului bronhopulmonar (CBP) sunt aplicate diverse metode: radiografia
toracică, tomografia computerizată, bronhoscopia, examenul citologic al sputei, biopsia prin puncție transbronhială,
biopsie prin aspirație percutanată transtoracică, scintigrafia osoasă, PET, CT cerebral, ecografie abdominală,
ehoendoscopia, marcherii tumorali – CEA (antigen carcinoembrionar).
Deoarece CBP în fazele incipiente în majoritatea cazurilor decurge asimptomatic, printre investigațiile de bază în
depistarea precoce a acestei maladii este considerat examenul radiologic pulmonar. Anterior, pe parcursul a mai multor
decenii, metoda principală în diagnosticarea precoce a maladiilor pulmonare a fost microradiografia, utilizată ca metodă
de screening, urmată de radiorgafie, tomografie și bronhoscopie pentru precizarea diagnosticului.
În ultimul timp, microradiofotografia este înlocuită cu radiografie digitală, ce permite obținerea unor imaginii mai
bune și stocare pe mediu digital.
În scopul aprecierii rolului investigațiilor radiologice și argumentării majorării numărului de persoane, care
necesită radiografii pentru depistarea precoce a CBP, am efectuat un studiu al evoluției depistării active a acestei
maladii în R.Moldova pe parcursul ultimilor 40 ani – din 1975 până în 2014 în corelare cu numărul pacienților cu CBP
depistați activ.
Astfel, cea mai înaltă depistare activă a CBP în R.Moldova a fost apreciată în anul 1989, când acest indice a
constituit 41% din numărul total cu CBP luați la evidența în același an. Ulterior rata pacienților depistați activ la control
radiologic a variat de la 18,4% în anul 2000 până la 32,7% în anul 2013. Prezintă un interes deosebit evoluția numărului
de persoane care se consideră că au necesitat investigații microradiofotografice. Conform datelor Centrului Național de
Radiologie, această cifră a constituit în total 2,56 milioane persoane mature în anul 1995. Odată cu implementarea
efectuării examenului radiologic profilactic numai în grupele cu risc sporit de imbolnăvire de cancer și tuberculoză,
această necesitate a fost constatată la 1,3 milioane populație în anul 2000 (a scăzut de 2 ori), pentru ca apoi, în 2005 să
fie doar 0,5 milioane și ulterior 0,9 milioane în a.2010 și a.2013.
Cea mai înaltă cuprindere a populației mature din R.Moldova cu microradiografii, efectuate în scop profilactic
pentru depistarea patologiilor pulmonare a fost în anul 1985 – 97,5% din numărul total de 2,5 milioane, care necesetau
să fie supuși acestor investigații anual până la trecere la grupele de risc după anii 2000, când a scăzut atât cuprinderea
prin MRF, cât și numărul de persoane care se consideră că necesitau asemenea investigații.
În același timp, analiza numărului pacienților depistați activ în stadii incipiente I-II demonstrează o creștere
elocventă a ratei lor în repartizarea pe stadii, concomitent cu majorarea ratei celor depistați activ în total în orice stadiu.
O analiză simplă matematică a datelor prezentate ne demonstrează, că majorarea numărului de persoane investigate
radiologic, ar putea duce la creșterea numărului de bolnavi cu cancer pulmonar depistați activ în stadii mai incipiente și
respectiv la ameliorare rezultatelor tratamentului.

120
 Ciumacova Irina, medic rezident, specialitatea Oncologie Generală
Coordonator: Ion Mereuță, prof. Univ., șef Catedra de Oncologie, Hematologie și Radioterapie USMF “N. Testimițanu”
IMSP “Institul Oncologic”
irinaciumacova@gmail.com

ASPECTE GENETICE ALE TUMORILOR DE GLANDĂ MAMARĂ

GENETIC ASPECTS OF BREAST CANCER
Summary: Breast cancer is one of the most frequent pathologies of female mortality which rate continues to
rise. Considered to be one of the most disabling disease, breast cancer involves reliving a psychological trauma
for patients insufficiently informed. More and more international congresses and guides discuss the genetic
characteristics of breast cancer and contemporary technological possibilities to diagnose and treat breast cancer
with minimal side effects on patients.
Currently there is a need to make changes in protocols and guidelines for management of breast cancer
treatment. Genetic screening is shown to be a basic component in providing a professional checkup and should
be included mandatory in the diagnostic process.There is necessary as well to develop methodological
recommendations and notes that provide support and would prepare specialists in providing a professional
medical advice.
Key - words: genetic screening, breast cancer, proto-oncogenes, tumor suppressor genes, carcinogens, genetic
alterations, chromosome aberrations, epigenetics, epigenetics changes, tumor biomarkers, hypermethylation,
hypomethylation histone aberrations, gene therapy;

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Резюме: Рак молочной железы является одной из наиболее частых патологий женской смертности и
продолжает расти. Он считается одним из наиболее инвалидизирующих заболевании. Очень часто он
является психологической травмой для недостаточно информированыхпациентов. Все больше и больше
международных конгрессах обсуждают рак молочной железы и его генетические особенности а также
современные возможности технологий употребляемых для диагностики и лечения рака молочной
железы с минимальными побочными эффектами на пациентах.
В настоящее время существует необходимость внести изменения в протоколах и руководящих
принципов для управления лечения рака молочной железы. Генетический скрининг является основным
компонентом в обеспечении профессиональной проверки и должен быть включен в обязательный
диагностический процесс.
А так же сочтено необходимым разработать методические рекомендации и замечания, которые
обеспечивают поддержку и будут готовить специалистов для обеспечении профессиональной
медицинской консультации.
Ключевые слова: генетический скрининг, рак молочной железы, прото-онкогены, гены-супрессоры
опухолей, канцерогены, генетические изменения, хромосомные аберрации, эпигенетика,
эпигенетические изменения, гиперметилирование, опухолевые биомаркеры, гипометилирование
аберраций гистона, гистоновая терапии;

Scopul lucrării: Argumentarea științifică a necesității implementării consultului genetic în evaluarea multilaterală
a cancerului de glandă mamară în baza rezultatelor de supraviețuire înalte obținute de țările înalt dezvoltate.

Obiective:
1. Analiza implicării genetice în formularea diagnosticului, pronosticului cât și a strategiei terapeutice în
tumorilor maligne de glandă mamară în Republica Moldova;
2. Analiza perspectivelor de implementare a aspectelor genetice în cadrul procesului de management al
cancerului de glandă mamară în Republica Moldova;
3. Determinarea cauzelor posibilelor eșecuri în promovarea aspectelor genetice ale cancerelor de glandă mamară
în Republica Moldova;

Materiale și metode: Au fost examinate datele statistice precum și rezultatele terapeutice și de supraviețuire pe
termen lung obținute în urma implentării aspectelelor genetice în țările cu potențial înalt dezvoltat. Au fost folosite
metode de statistică și comparație. Au fost studiate Managementul Serviciului Oncologic în SUA și UE, țările CSI;
directivele UE, OMS, a BE OMS, a experților străini.

Actualități

121
 La nivel global, cancerul de glandă mamară este cea mai frecvent întâlnită tumoră la femei, ocupă locul doi drept
cauza mortalității printre femei. Se estimează că în 2016 vor fi diagnosticate 246.660 cazuri de cancer al glandei
mamare dintre care 61.000 vor fi carcinom in situ. Pronosticul ratei mortalității pentru anul 2016 este de 40.450 femei.
Incidența ca o femeie să moară din motiv de cancer al glandei mamare este de 1 la 36 (aproximativ 3%). Deși timp de
20 ani s-a înregistrat o scădere a incidenței cancerului de glandă mamară cu aproximativ 7% din 2002 până în 2003,
cancerul de glandă mamară rămâne în continuare o problemă de sănătate majoră la nivel mondial. Descreșterea ușoară
care s-a înregistrat, se datorează deciziei de a reduce terapia hormonală la vârsta menopauzală. Datorită implementării
pe larg a metodelor de depistare precoce a cancerului de glandă mamară, rata mortalității a scăzut, însă tendința de a
afecta tot mai multe femei, persistă, iar vîrsta de detecție devine caracteristică nu doar pentru femeile în vârstă, dar și
cele de vârstă fertilă.
Cancerul de glandă mamară e cea mai frecventă tumoră malignă la femei în Republica Moldova, ocupînd locul I în
structura maladiilor oncologice la femei; în a. 2008 incidenţa în cancer de glandă mamară a fost 48,3%00; Mortalitatea
prin cancer de glandă mamară ocupă locul III în structura mortalităţii în tumori maligne; în a.2008 mortalitatea a fost de
25,4%00; Mortalitatea înaltă e determinată, în primul rând, de adresarea bolnavelor în stadii tardive: în a.2008 numai
11,3% bolnave din cele luate la evidenţă au fost în st.I, pe cînd în st. III şi IV, corespunzător, - 22,2% şi 13,6% bolnave.
În ultimii 5 ani numai 15,7%-21,2% bolnave au fost depistate la investigaţii profilactice.
Cercetătorii contemporani descoperă tot mai multe caracteristici tumorale investigând mult mai aprofundat
biologia canceroasă. Noile cunoștințe dobândite ne permit să creăm noi oportunități și perspective în vederea găsirii
unor factori cauzali și metode de inhibare/înlăturare a caracteristicilor tumorale. Au fost elucidate cheile biologice
implicate în proliferarea și moartea celulară tumorală, totodată metodele de răspuns ale sistemului imun.
Descoperirea celulelor stem tumorale, ne-a permis să identificăm originea comună atât a tumorilor solide, cât și a
hematoblastozelor, totodată fenotipul biologic ne-a permis să descriem rolul acestor celule în cadrul diferitor stadii de
dezvoltare tumorală.
Studiile biologice, ne-au permis să identificăm relația dintre organismul gazdă și tumorul ca fiind una de simbioză,
ceea ce a făcut posibilă studierea interacțiunii dintre celulele tumorale și mediul organismului uman. La moment, interes
vădit prezintă mecanismele moleculare și factorii de semnalizare în inițierea dezvoltării tumorului, totodată întreținerea
creșterii lui.

Introducere
Procesele tumorale ale glandei mamare, se dezvoltă în momentul în care celulele numai fac față proceselor
normale de reproducere, astfel apare reproducerea anormală, nesănătoasă. Sunt lichidate procesele apoptotice de
reparare celulară, astfel se vor acumula tot mai multe celule aberante cu expresie genetică hiperexprimată. Așa numita
supraviețuirea celulelor vechi și reproducerea lor continuă, va determina transmiterea caracteristicilor tumorale celulelor
fiice.Cancerul de glandă mamară se vede a fi o patologie genetică, cu transmitere ereditară sau cu mutații dobândite pe
parcursul vieții. Mutațiile acumulate, de regulă sunt determinate de procesele de reparație ineficiente, rupturi și
distrugeri de material genetic sub acțiunea factorilor cancerigeni.Fiecare tumoare are caracteristici și combinații proprii
de schimbări genetice. Odată cu creșterea masei tumorale, schimbările genetice vor continua să se acumuleze. Deși
tumoarea histologic poate fi similară, determinatele genetice sunt de fiecare dată diferite.
Schimbările genetice implicate în dezvoltarea cancerului afectează 3 clase principale de gene: protooncogene,
genele supresoare de tumori și genele implicate în corectarea defectelor genetice.Protooncogenele sunt răspunzătoare de
creștere și diviziunea celulară normală. În cazul alterării, aceste gene vor fi factor trigger pentru dezvoltarea cancerului
și vor întreține creșterea tumorală. Genele supresoare de tumori vor fi implicate în controlul perpetuu al diviziunii
celulare. În cazul alterării structurale, ele vor determina diviziune celulară necontrolată. Celulele participante în
reparația ADN vor juca un rol esențial în transmiterea caracteristicilor mutante, celulelor înconjurătoare, astfel
întreținând dezvoltarea tumorală.Nu toate schimbările tisulare pot fi considerate tumorale. Cunoaștem noțiunea de așa
numite “stări precanceroase”, determinate la rândul lor de aberații genice și acumulări mutaționale, însă dezvoltarea lor
este controlabilă. Hiperplazia apare ca o creștere excesivă tisulară la acțiunea unui factor iritant. Celulele și
caracteristicile tisulare în acest caz vor corespunde trăsăturilor normale. Displazia este o condiție precancerosă, mai
severă. În cazul displaziei, se va determina o proliferare excesivă a celulelor tisulare și dezorganizare arhitectonică. În
acest caz delimitările nu sunt clare, este necesară o evaluare foarte minuțioasă pentru a diferenția dizplazia de tumoare.
O condiție pretumorală și mai serioasă, se consideră a fi carcinomul in situ, care deși prezintă toate schimbările
arhitectonice caracteristice tumorii, nu va invada membrane bazală, datorită lipsii fenotipului invaziv.
Noile tehnologii genetice ne-au permis în utlimile decade să cercetăm efectele funcționale ale alterațiilor
funcționale. Aceste ustensile tehnologizate, au fost deasemenea utilizate în studii privind alterările epigenetice asociate
cancerului de glandă mamară, mecanismele de distrucție și reparație a ADN, totodată regularea genetică în cancerul de
glandă mamară.În sensul cercetărilor biologice sunt folosite metodice matematice de modelare cu scopul descrierii
interacțiunii complexe ale componentelor sistemului biologic și a a face predicții care joacă un rol hotărâtor în procesul
evolutiv al tumorii. Asemenea metode de cercetare sunt disponibile în lumea întreaga inclusiv în țările slab dezvoltate.
Implementarea lor însă necesită o pregătire foarte bună în domeniu ingineriei genetice.

122
 Aspectele genetice în etiologia cancerelor de glandă mamară
Vorbind în termini genetici, tumoarea reprezintă câteva caracteristici:
1. evaziune față de factorii supresori de creștere;
2. proliferare necontrolată;
3. inducerea angiogenezei;
4. rezistența celulelor tumorale față de semnalele apoptotice;
5. replicarea continuă;
6. activarea invaziei și metastazării;
7. dereglarea energeticii celulare;
8. inflamația tumorală;
9. instabilitatea genomică
Prin urmare cancerul ar putea fi definit drept o acumulare a mutațiilor genetice și a dereglărilot epigenetice. În
același timp reprezintă o activare a oncogenelor cu inactivarea paralelă a genelor supresoare de tumori. În timp ce
distorsiunile epigenetice promovează exprimarea dereglărilor genetice, aberațiile genetice vor servi drept material de
suport pentru exprimarea distorsiunilor epigenetice. În așa mod se crează un cerc vicios.
Epigenetica are funcția de a studia schimbările mitotic ereditare în expresia genetică care apar fără substrat ereditar
în cadrul secvenței ADN, cauza fiind factorii exogeni.Informația epigenetică se vede a fi baza codificării celulare.
Expresia epigenetică permite diferențierea a sute de celule diferite, implică transcrierea materialului genetic ADN într-o
moleculă de ARN, ulterior translarea ultimei în o moleculă proteică. Fiecare celulă, poate produce un număr
restricționat de transcrieri genetice specifice țesutului în cauză.
Procesul transcrierii este controlat la rândul său de factori de transcripție și semnale epigenetice care ne permit să
interpretăm materialul genetic. În același timp semnalele genetice au un rol incontestabil în direcționarea modului în
care materialul genetic va fi expresat. Semnalele genetice au rolul de a marca începutul și sfîrșitul genei, totodată
porțiunile care nu conțin material genetic, în același timp asigură structura cromozomială.
Modificările epigenetice specifice care afectează funcționalitatea expresiei genetice:
ADN Metilarea – semn caracteristic modificărilor mutaționale apărute. Apare prin adaosul grupei metil (CH3) la
Citozină în locusurile în care Citozina este urmată de Guanină. În așa mod se formează dinucleotidele CpG care sunt
stabile pe întregul parcurs al diviziunii mitotice, fiind legate de legături fosforice.
În cadrul procesului de transcripție (la sinteza moleculei ARN), grupele CpG sunt opuse între ele și legate prin
legături duble, rezistente la acțiunea factorilor înconjurători. Procesul de ADN metilare este caracteristic dinucleotidelor
CpG și determină inactivarea întregii gene la nivelul promotorului. În cazul în care gena este tumor supresoare, ADN
metilare va inactiva și va produce o pierdere de material genetic cu inactivarea mecanismelor protectoare ale celulei
gazde față de protooncogene, va determina scăderea rezistenței imune și vulnerabilitatea ADN față de celulele tumorale.
Regiunile CpG metilate sunt considerate marker al afectării tumorale în special în cadrul cancerului de glandă
mamară. În cazul în care regiunile CpG se repetă de mai multe ori, formează așa-numitele insule CpG, care de regulă
sunt protejate de metilare (de procese mutaționale). În cazul în care insulele CpG sunt metilate, ele vor fi asociate cu
inactivarea întregii gene și fără dubii vor determina dezvoltarea cancerului. ADN metilarea este caracteristică
regiunilor intergenice (dispuse între două gene fără a conține informație genetică relevantă) și regiunilor repetitive (cu
rol în păstrarea integrității materialului genetic, sunt regiuni capabile de a migra schimbânsu-și poziția în cadrul
genomului, astfel prezintă pericol sporit, întrucât în cazul în care vor migra la o oncogenă, vor determina activarea sa
sporită). Regiunile intergenice și elementele repetitive necesită a fi metilate pentru a le inactiva genetic, întrucât sunt
regiuni instabile cu risc cancerigen foarte înalt.
În cadrul cancerul de glandă mamară, vor fi evidențiate următoarele schimbări: Hipermetilarea insulelor CpG cu
inactivare și pierdere de material genetic și Hipometilarea regiunilor intergenice și elementelor repetitive cu activarea
excesivă a regiunilor care nu prezintă interes genetic. Hipermetilarea este locus specifică pentru promotorul genelor
supresoare de tumori constituind așa-numitele epimutații, care sunt caracterizate ca fiind reversibile, ceea ce constituie
un plus față de mutațiile genetice – moștenite, întrucât pot fi modelate. Metilarea regiunilor CpG progresează în timp,
rata sa crescând odată cu vârstă. În aceași ordine de idei, am putea menționa că cancerul este o condiție caracteristică
vârstei și că cu toții suntem într-o stare preneoplastică, iar odată cu înaintarea în vârstă acumulăm epimutații multiple
care vor fi exprimate prin tumoare. Vestea bună este că epimutațiile se supun modelării.
Studierea regiunilor CpG hipermetilate, ne este utilă în scopuri diagnostice, pronostice și de tratament. Procesul
hipermetilării ne permite să formulăm și testăm biomarkeri în cadrul tuturor proceselor și studiilor medicale. Odată
testați, biomarkerii (produse proteice sanguine), ne vor permite a diferenția cu certitudine un cancer de o stare
precanceroasă. Anumiți biomarkerii cu fenotip hipermetilat ne vor oferi pronostic referitor la posibilitatea metastazării
în timp. Similar în aceeași ordine de idei unii biomarkeri hipermetilați, ar putea fi utilizați în scopuri terapeutice, cum ar
fi biomarkerul MGMT, inactivarea sa demonstrează necesitatea utilizării proteinei MGMT adițional, cu rol în refacerea
leziunilor de Lizină la nivel de ADN.
Hipometilarea este un proces patologic care acționează asupra regiunilor repetitive genice, promovând activarea
oncogenelor. Regiunile repetitive având caracteristica de a fi labile în cadrul genomului, se pot recombina cu alte
regiuni repetitive determinând dublarea aceluiași material genetic. La nivel biologic, consecința va fi apariția
123
translocațiilor intercromozomiale, duplicațiilor, inserțiilor și delețiilor. Asemenea fenomene sunt foarte des întâlnite în
cadrul tumorilor de glandă mamară. Față de hipermetilare care este caracteristica în cadrul tumorilor celulelor
supresoare de tumori, hipometilarea este caracteristică și afectează întregul genom. Permite divizarea celulară continuă,
incontrolabilă.
Aberațiile structurale histonice sunt caractestice la rândul lor tumorilor germinale. Cunoaștem că centromerii
sunt partea centrală a cromozomilor, direct implicați în diviziunea celulară din cadrul meiozei. A fost determinat că cele
mai multe aberații de hiper-/hipometilare au fost găsite la nivel centromerului, regiunile mai bogate în eucromatină.
Eucromatină este mai puțin condensată față de heterocromatină, ceea ce o face mai vulnerabilă față de influențele
factorilor exogeni. La nivelul centromerilor găsim histone de tip H1 a căror funcție este de a cupla proteine cu rol în
împerechere cromozomială din cadrul diviziunii celulare. Histonele H1 cuplează și o serie de alți factori, cum ar fi
factorii protooncogenici. S-a demonstrat că la nivelul centromerului în cadrul celulelor tumorale s-au găsit resturi –metil
care deseori inactivau materialul genetic și determinau procesele reparatorii la acest nivel ca fiind mai puțin eficiente. În
cadrul aberațiilor cromozomiale observăm alterări structurale nucleare a celulelor tumorale față de celulele normale,
neafectate. Astfel în cadrul celulelor tumorale, nucleul va fi mărit în dimensiuni, de formă iregulată cu ploiditate dublă
cromozomială comparativ nucleului unei celule neafectate.
Regiuni repetitive larg alterate – reprezintă o acumulare în masă a regiunilor inactivate sau a regiunilor
hiperactivate. Astfel regiuni sunt de ordinul Megabazelor și reprezintă pierderi colosale de material genetic. În cadrul
regiunilor alterate, larg repetitive, caracteristice în mod particular cancerului de glandă mamară observăm o
hipermetilare a ADN asociată hipoacetilării histonelor H3/H4. Acetilarea joacă un rol primordial în activare. În cazul
dat se adnotează o inactivare masivă histonică cu pierdere adițională a funcției genice.
Regiunile ARN non-codifiante sunt reprezentate drept proteine specifice cu rol în codificarea factorilor
translaționali. piARN face parte din grupul transpozonilor și determină inactivarea posttranslațională. În unele cazuri,
pot fi importați în nucleu unde vor promova metilarea ADN. Se cunoaște că moleculele piARN sunt sintetizate în cadrul
celulelor stem și se presupune că rolul acestora în cadrul celulelor tumorale este imortalizarea celulară și posibilitatea de
autoreparare. Un grup important de moleculele ARN non-codifiante îl joacă moleculele proteice HOTAIR, care sunt
hiperexpresate în cadrul cancerului de glandă mamară și este asociat metastazării. HOTAIR vor determina metilarea
histonică cu pierderea funcționalității și inactivarea genelor supresoare a metastazării. HOTAIR fac parte din grupul
moleculelor capabile a induce reprogramarea epigenomică în cadrul celulelor tumorale.
Prin urmare caracteristicile genetice ale cancerelor de glandă mamară pot fi menționate ca fiind următoarele:
metilarea proteinelor TET (implicate în procesele de demitelare, prezente în celule stem), aberații gnei DNMT implicată
în metilare, alterări ale remodelatorilor cromatinici cu rol în desfacerea eucromatinei. În dereglările genetice
carcateristice cancerului mamar, sunt implicate și factorii de acetilare HAT. O schimbare genetică majoră caracteristică
cancerului mamar este amplificarea H3K27 cu câștigare în funcție caracteristică majorității tumorilor solide sau
hipermetilarea regiunii CpG la nivelul H3K9, regiunea centromerică.
La momentul actual se desfășoară multiple cercetări științifice, în vederea elucidării mecanismelor moleculare de
producerea unor mutații specifice. Cert este că alterațiile genetic acționează sinergic, implicând o serie de molecule
proteice la multiple nivele de expresie genetică cu producerea unui fenotip tumoral caracteristic.

Terapia genică în cancerul de glandă mamară

Elaborarea unor metode țintite de abordare tumorală se văd tot mai necesare, atât timp cât alterațiile epigenetice se
dovedesc a fi reversibile. Terapia țintită ne oferă speranțe în găsirea unor noi directive de tratament cu atacul direct al
alterării genetice produse și evitarea efectelor adverse multisistemice. Rata de supraviețuire promițătoare, fac să
continuăm studiile pentru găsirea unor soluții terapeutice innovative posibile a fi implementate și în clinicile locale.
Simplitatea utilizării și rolul terapeutic și pronostic pe care îl reprezintă fac terapia țintită ca fiind un standard de aur în
abordarea cancerului de glandă mamară.
La moment au fost elaborate câteva medicații terapeutice în vederea înlăturării aberațiilor cromozomiale.
Medicamentele inhibitorii ale D-N-metiltransferazei ADN: Docitabina, Vidaza, ele acționează prin mecanism
competitiv legându-se de promotorul transcripțional, blocând cuplarea D-N-metiltransferazei cu blocarea ulterioară a
metilării. Medicamentul este foarte bine suportat de pacienți fără efecte adverse; Agenții inhibitori ai histone-
deacetilazei includ: Varinostax, Ramidepsin, Panabinostat, HMTi – EPZ 5676, reprezintă analogi nucleotidici cu efect
pleiotropic, neselectiv. Este necesară respectarea dozelor mici pentru a evita efectele adverse. Combinarea cu medicația
chimioterapeutică crește eficiența tratamentului.
Secvențierea ADN este o metodă de diagnostic genetic utilizată pe larg în mai multe țări, inclusiv în Republica
Moldova. Avantajele sale sunt de a permite evidențierea multiplelor mutații genetice printr-o singură testare. Panourile
sale pot fi marcate cu diferite gene, concomitent realizându-se un profil genetic amplu. Panelurile date vor permite
evidențierea celor mai eficiente medicații caracteristice tumorului în cauză corespunzător profilului său genetic.
Secvențierea ADN este foarte utilă în determinarea prezenței unor sindroame multiple familiale, deasemenea tumorile
celulelor pluripotente.
Cancerul de glandă mamară, se vede a fi o patologie cu o abordare amplă. Afectarea globală a populației, cât și
originea sa incertă ne impun să căutăm noi modalități de prevenție, testare și tratament eficient. Trăim în era în care
124
abordarea multidisciplinară este esențială pentru obținerea rezultatelor scontane. Cunoașterea mecanismelor
biologice,ne permit să intuim evoluția procesului tumoral dictându-ne noi principii și modalități de tratament. Nu putem
exclude definitiv terapiile și metodele de studii existente, însă abordarea individualizată a cancerului de glandă mamară
nu doar va spori supraviețuirea pacienților pe termen lung dar și va reduce costul tratamentelor actuale.
La momentul actual în Republica Moldova se vede necesar a se implementa tehnicile terapiei genetice, în special
în problema cancerului de glandă mamară. Din punct de vedere tehnic, Republica Moldova se prezintă a fi pregătită
pentru inițierea unui diagnostic și tratament genetic corespunzător. Sunt necesare însă investiții ample pentru pregătirea
profesională cât și farmaceutică. Prețul majorat al agenților de terapie țintită reprezintă principală piedică la moment
pentru dezvoltarea sectorului de deservire genetică a pacienților oncologici.
Rezultate
Studiul ne demonstrează că cancerul de glandă mamară reprezintă o probemă de sănătate actuală, iar implicarea sa
socio-familală ne face să studiem noi posibilități de diagnostic și tratament. Opțiunile de consiliere genetică de care
dispunem la moment ne fac să aspirăm la rezultate mult mai înalte. Necesitatea abordării cancerului de glandă mamară
din perspective medico-sociale ne impune să conștietizăm importanța pregătirii multilaterale pentru a corespunde
necesităților pacienților.
Republica Moldova, actual este suficient pregătită tehnic, pentru a iniția o abordare genetică mult mai profundă a
cancerului de glandă mamară. Se vede necesar a se investi resurse financiare în asigurarea spitalelor cu noi agenți
terapeutici țintiți, care ar majora încrederea populației în tratamentul aplicat. Pregătirea profesională a personalului
medical este parte esențială în realizarea obiectivelor de elucidare a importanței aspectelor genetice în tratamentul
cancerelor de glandă mamară. Elaborarea materialelor informative și a pamfletelor de ghidaj metodic ar înlătura multe
din nedumeririle și întrebările care își pun majoritatea pacienților înainte de a se decide de a merge la o consultație.
În concluzie am putea afirma că avem toate prerogativele de a purcede la o abordare mult mai minuțioasă a
aspectelor genetice ale cancerului de glandă mamară. Urmărind exemplul țărilor înalt specializate, am putea crea noi
oportunități de testare genetică și tratament mai eficient cu efecte adverse minime pe termen lung.
Republica Moldova este pusă în situația de a lua decizia în a investi în cercetarea detaliată a unor patologii
populaționale cu impact colosal în sănătatea femeii. Asigurarea condițiilor optime de diagnostic ne va face să devenim
apți în formularea recomandărilor terapeutice pentru cancerul de glandă mamară.

Bibliografie:

1. National Cancer Institute “Cancer Genetic Overview – Health Professional Version”, April 22, 2015.
2. American Cancer Society “What are the risk factors for breast cancer?”, January, 2016.
3. Esmo “Cancerul de Sân: Ghid pentru paciente”, versiunea 2013.1
4. Protocol Clinic Național “Cancerul glandei mamare”, versiunea 2012
5. “Epigenetic Control of Gene Expression”, The Unievrsity of Melbourne, August 2016.
6. Caravagna G, De Sano L, Graudenzi A and Ramazzotti D (2015). TRONCO: TRONCO, an R package for TRanslational ONCOlogy. R
package version 2.2.0, https://sites.google.com/site/troncopackage/
7. Marigo V, Davey RA, Zuo Y et al. Biochemical evidence that patched is the Hedgehog receptor. Nature 1996; 384: 176–9.
8. Watkins DN, Peacock CD. Hedgehog signalling in foregut malignancy. Biochem. Pharmacol. 2004; 68: 1055–60
9. Breast cancer highlights from ASCO 2004 (conference report).Int J Fertil Womens Med. 2004;49(5):239-40.
10. DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, Ninth Edition, The McGraw-Hill Companies, Inc.
2003.

Şveţ Tatiana, Studentă Medicină 1, anul IV, cond.ştiinţific, prof.univ.Mereuţă Ion

PRINCIPIUL VIGILENȚEI ONCOLOGICE – REPER AL DEPISTĂRII

PRECOCE A TUMORILOR
THE PRINCIPLE OF ONCOLOGICAL VIGILANCE - LANDMARK OF EARLY DETECTION OF
TUMORS.
Summary: In order to create an equlibrated attitude about tumour disorders, there are involved at least 3
oncologists. We consider that communication with general population is specific in the field of Oncology.
Ourdays the meaning of „oncological vigilance” should be overviewed in a general manner, especially
oncological vigilance, it should be correlated to physicians. Screening and prophylactical work should be done in
common with medical institutions, CNAM, local administration, specialized institutions. A major role in
promoting oncological vigilance has mass-media, radio station, TV, newspapers. They take an active part in
populations sanitary education. Only by cooperating the implementation of the „oncological vigilance” concept
will be facilated.
Key-words : health education, medical activity, oncologic vigilance, early detection, screening

125
 ПРИНЦИПЫ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ НАСТОРОЖЕННОСТЬ - РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ
ОПУХОЛЕЙ
Резюме: Для того, чтобы создать стабильное отношение к опухолевых заболеваний, участвуют, по
крайней мере 3-онколога. Мы считаем, что общение с общим населением должно присутствовать. В наше
время значение "онкологическая бдительность" следует понимать в общем виде, особенно
онкологическая бдительность должна быть соотнесена с врачами, специалистами и регулярно должно
оцениваться состояние здоровья, а также, местный персонал, мэры и местные советы, государственное
управление. Профилактическая работа должна проводиться совместно с медицинскaми учреждениями,
CNAM, местной администрацией, специализированные учреждения. Большую роль в онкологической
бдительности составляют СМИ, радиостанции, телевидение, газеты. Они принимают активное участие в
санитарное образование людей. Только путем сотрудничества, реализация концепции «онкологическая
бдительность» будет облегченная .
Ключевые слова: медицинское образование, медицинская деятельность, онкологическая
бдительность, раннее выявления, скрининг.

În activitatea medicală a tuturor medicilor trebuie să existe un principiu fundamental - vigilență oncologică.
Principiu constă in aceea, că, la orice acuze ale pacientului , pentru fiecare simptom depistat, medicul, care examinează
primar pacientul, trebuie sa-și pună întrebarea – dacă pacientul nu are cancer?
Primul medic la care sa adresat un oncologic, poartă marea responsabilitate, deoarece doar diagnosticul precoce a
unei neoplazii, oferă speranță, pentru un tratament adecvat.
Pe de altă parte, diagnosticarea la timp a cancerului este strâns legată de nivelul de educație sanitară a
populației.Prin urmare, educația sănătații poporului este o componentă importantă în organizarea depistării precoce a
bolilor oncologice.
Din punct de vedere al dezvoltării procesului neoplazic și capacităților diagnosticului clinic, dezvoltarea proceselor
tumorale pot fi împărțite întrei perioade : preblastic, perioada manifestărilor preclinice si perioada manifestărilor clinice.
Diagnosticul in oncologia clinică trebue să înceapă cu o încercare de a identifica aît bolile precanceroase cît și cele
concomitente.
Evident diagnosticul bolilor precanceroase trebuie confirmat citologic și morfologic .
Tratamentul adecvat a bolilor precanceroase previne dezvoltarea tumorilor maligne în majoritatea absolută a
pacientilor.In plus, monitorizarea dinamică a acestor pacienți permite diagnosticarea precoce a tumorilor maligne.
Perioada preclinică a dezvoltării tumorilor maligne ocupă un interval de la apariția primelor celule canceroase pînă
la apariția primelor manifestări clinice a bolii, care pot permite stabilirea și ulterior confirmare a diagnosticului.
Durata perioadei este variabilă, în funcție de proprietățile biologice ale tumorii, starea somato-funcțională a
organismului. Durata acestuia este masurata in ani de zile.
Ca regulă tumora care a atins 0,5-1,0cm în diametru poate fi recunoscută clinic.Excepții sunt pacientele cu cancer
de col uterin, care pot fi identificate în stările precanceroase prin testele citologice, sau biopsie. .O gama largă de
metode speciale permit identificarea bolnavilor cu cancer invaziv și microinvaziv în caz de localizare a tumorii în în
bronhie, esofag, stomac, sân sau altor organe.
Diametrul tumorii de la 0,5 la 1 cm se numește "cancerul mic” – invaziv, care poate fi stabilit cu ajutorul diferitor
metode de cercetare clinico-instrumentală mai satisficate.
Majoritatea specialiștilor oncologi atestă că tumora este depistată numai dupa ce ajunge masa de 1 g, care
corespunde aproximativ cu diametrul I cm. In acest moment, celula comite 30 dublări tumorale (celule 109), care este
de 3,4 dublări pliante care inrăutățește viabilitatea organismlui bolnavilor.Vascularizarea tumorii are loc în a 20-
dublarea (tumora are o greutate de 1 mg, număr de celule 106). Din acel moment, tumora dobândește capacitatea de a
metastaza. Timpul mediu de dublare a tumorilor solide este de aproximativ 90 de zile, în leucemie - se reduce la 4
zile.Astfel, tumorile solide există de mai mulți ani înainte de a fi identificate prin metode clinice în mediu 1,5 ani. Unii
autori au specificat chiar de la 2-3 ani pînă la 6-8 ani și mai mult.
In diagnosticul cancerului în perioada preclinică , o deosebită de importanță reprezintă depistarea activă a
patologiilor oncologice prin examinari profilactice sau programele de screening.
Cu scopul creșterii eficacității examenelor profilactice este necesar de a forma grupele de risc, care au nevoie de o
evidența în dinamică și de o examinare protocolară specifică. Formarea grupurilor cu risc crescut îmbunătățește
semnificativ calitatea examinărilor preventive, și face o bună utilizare a metodelor instrumentale de examinare
(radioimagistice , endoscopie, biopsie, etc.) pentru a efectua o depistare dirijată și ghidată a procesului tumoral .
În efectuarea unor examinări preventive în masă trebuie luate în considerare atît posibilitatea metodelor de
diagnostic, simplitatea lor cît și costurile economice.
Programul cel mai eficient de screening populațional pentru depistarea cancerului de piele, a mucoasei bucale, a
buzelor , cancerului de col uterin (diagnostic citologic), de san (palpare, mamografie, termografia), glandei tiroide
(palpare, ultrasunete), de rect și colon (tuseu rectal colonoscopia, sîngerare ocultă)
Majoritatea pacienților cu cancer se adresează la medicii oncologi tardiv în a treia perioadă de dezvoltare a
maladiei, cînd sunt prezente simptomele clinice.
126
 Aproximativ 2/3 de bolnavi oncologici la momentul tratamentului, au un proces tumoral generalizat, în pofida
faptului ca metastazale clinic nu se manifestă.
Analiza cauzelor a proceselor generalizate ne indică, nu numai neadresarea la timp a bolnavilordar și a erorilor
medicale și examinarea prelungită a bolnavilor în 30-50% cazuri. Anume aici trebuie să acționeze la medici vigilența
oncologică.
O valoare importantă pentru un diagnostic util și în timp la pacienți cu simptome clinice, au cunoștințile medicilor
din rețiaua generală, și vigilența oncologică, dat fiind pacientul se adresează in primul rînd la d-lor, care efectuează
prima diagnosticare a tuturor maladiilor.
Pentru medici, dar și pentru populație o importanță deosebită are terminologia.
Termenul și Conceptul de "vigilenta oncologică" în activitatea medicală include un set de cerințe pentru medici de
orice specialitate, necesare pentru diagnosticul timpuriu a patologiilor oncologice. În viziunea majorității specialiștilor ,
acestea include : cunoștințe despre stările precanceroase; cunoașterea simptomelor tumorilor maligne în fazele
incipiente; examinarea în plan de diagnostic diferențial a pacientului, în scopul de a depista posibile tumori maligne;
prevederea posibilității evoluției atipice, asimptomatice sau asociate cu complicații a tumorilor maligne; studierea
multilaterală a pacientului și determinarea diagnosticului , în timp cît mai scurt cu implicarea și altor medici specialiști;
trimiterea rapidă în instituția oncologică a pacientului cu suspecție la o tumoare.
La aceasta etapă este suficient suspecția la bolnav a procesului tumoral pentru trimiterea unui pacient în direcția
unei instituții specializate oncologie, pentru bolnavi din grupa clinica 1a.
Condiția principală pentru eficacitatea tratamentului oricărei boli este diagnosticul precoce.
Din cauza absenței vigilenței oncologice, nu este efectuată examinarea suficientă și completă a pacienților, nu sunt
utilizate metodele de diagnostic speciale, metodele citomorfologice nu sunt aplicate la timp.
Anamneza minuțioasă , evidențierea factorilor de risc pentru bolnavul oncologic poate oferi medicului date
aproximative, și poate concentra atenția lui asupra unui organ, care este suspectat la un proces tumoral.
În legatura cu aceasta în timpul colectării datelor anamnestice este nevoie de a obține informații referitoare la
profesie, stilul de viață, obiceiuri, comorbidități, istoria genetică, vârstă și sexul etc.
La bărbați predomină cancerul pulmonar, cancerul de buze, cancerul bronhopulmonar, cancerul de stomac și
esofag. La femei sunt mai susceptibile sunt leziunile sistemului reproductiv.
Probabilitatea de cancer, la vârsta de 25 de ani este de 1: 700, iar la varsta de 65 ani - 01:14. Fiecare localizarea are
picul sau de vârsta . Anume vîrsta corelează direct proporțional cu procesul de cancerogeneză.
Pentru adolescenți și tineri sunt caracterizate tumori maligne sistemice (boala Hodgkin, limfom non-Hodgkin),
tumorile osoase, renale,SNC.
Neoplasme maligne ale tractului gastrointestinal sunt rareori observate la copii și adolescenți, i-ar la adulți
incidență de vârf se observă la vîrsta de 60-70 de ani.
Cunoașterea riscurilor profesionale, cu care pacientul are contact de-a lungul vieții sale, de multe ori dezvăluie o
predispoziție la cancer. Aspectele profesionale ale activității bolnavilor, rolul factorilor de risc, sunt importante în
vigilența oncologică.
Uneori, dezvoltarea unei tumori poate avea corelație cu maladii de care pacientul a suferit ani în urmă (cancer de
piele in randul radiologilor , cancer pulmonar la muncitorii din mine, cancer al vezicii urinare în industria anilină și
chimică ; contactul cu cancerigeni chimici, hidrocarburi aromatice, amine, azbest, crom, nichel , arsenic si altele.). Unii
autori atestă că și unele boli infecțioase și parazitare cronice specific, contribuie la dezvoltarea anumitor tipuri de
tumori. Putem evidenția tuberculoza, actinomicoza, sarcoidoza, filinoza, etc.
O atenție deosebită în activitatea medicală sub aspect vigilent medicii trebuie sa atragă la examinarea persoanelor
cu boli cronice, cum ar fi ulcerele gastrice, gastrită hipoacidă ,anocidă și hipertrofică , fibroză pulmonară, mastopatiile,
eroziuni de col uterin, sinuzite, laringite, și altele. Vigilența oncologică deosebită trebuie de avut la bolile pulmonare,
frecvente la bărbați de vârstă peste 50 de ani. La femei trebuie să fie evidențiată istoria ginecologică, nașterile
,inflamațiile care contribuie la apariția cancerului de col uterin.
În perioada asimptomatică , vigilența oncologică trebuie să fie axată asupra senzațiilor și schimbarilor generale a
discomfortului la pacient.
Acest lucru este important mai ales pentru pacienții cu maladii cornice la care pot aparea diferite semne clinice
Sindromul semnelor mici include:modificarea sau lipsa apetitului,pierderea în greutate nemotivată, schimbarea
vocii, modificarea caracterului tusei, progresarea senzația de oboseală permanentă, dereglările scaunului, apariția de
dureri persistente în piept sau abdomen (sau consolidarea acestora și schimba natura acestora);sângerare (măcar o dată);
febră inexplicabilă; anemizarea, apariția disfagiei, etc.
Bazele manageriale pentru identificarea pacienților cu tumori maligne au fost puse încă în 1947 de marele oncolog
rus N.N. Petrov, care a argumentat controale periodice profilactice a persoanelor , care se socot absolute sanatoase,
vigilența oncologică permanentă la medicii generaliști și specialiști, monitorizarea specială și tratamentul necesar a
stărilor și maladiilor precanceroase.
Actualmentte pentru imbunatațirea calității controalelor profilactice, formarea grupurilor de risc oncologic este
necesar implimentarea screeningului investigarea populației in masa.

127
 Societatea Americana de Cancer (American Cancer Society), a elaborat șapte semnale de pericol, fiecare dintre
care trebuie să le facă să acorde o atenție pentru prezența cancerului:
1. sângerare neobișnuită și / sau orice elimenare,
2. etanșare și / sau ingrosare in san sau în altă parte pe corp,
3. Orice termen lung vindecarea ulcerelor,
4. Tulburări în golirea în intestin și / sau vezicii urinare,
5. răgușeală și / sau tuse prelungită,
6. dereglări digestive și / sau dificultăți la înghițire,
7. Orice schimbare a nevilor
Prin determinarea cel puțin a unui din simptomele enumerate, se recomanda vizitarea la medic, în decurs de 2 săptămîni.
În conformitate cu partea obiectivă a principiului vigilenței oncologice, se aplică pe scara largă în Occident
screeningul pentru depistarea formelor preclinice a cancerului , prin urmare, reducerea mortalitatii .
În formarea unei relații adecvate la boala canceroasă , sunt implicate cel puțin trei component : oncologi, mass-
media și populația. Comunicarea cu populația în domeniul oncologic este specifică.
Noi considerăm că la etapa contemporană termenul de ” vigilența oncologică” trebuie înțeles mai pe larg , și
anume: ”vigilența oncologică” trebuie atribuită medicilor generaliști, specialiști, oncologi, dar în mare parte
cetățeanului, care trebuie să fie conștient de starea lui de sănătate, să monitorizeze sanatatea lui, , organelor
autoadmnistării locale, primariilor și consiliilor locale, administrației de stat și respectiv - patronatului. Controalele
profilactice, Screeningul populațional trebuie organizat și petrecut în comun, instituțiile medicale, CNAM, administrația
locală, instituții abilitate.
Un rol important pentru a duce în mase principiul vigilenței oncologice trebuie să-l obțină mas-media , radioul ,
TV, presa scrisă, care să participe activ la educația sanitară a populației. Numai împreună conceptul ” vigilența
oncologică” poate fi implimentat.

Bibliografie:

1. Ţîbîrna Gh., Mereuţa I. „Vigilanţa oncologică în activitatea medicilor de familie” , Chişinău, 1996.
2. Козаченко В.П. // Совр. онкол. - 2000. - Том 2. - ? 2. - С. 40-44.
3. Козаченко В.П. // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы / Под ред. В.Н.Прилепской. - М., 1999. - 139-153
4. Ландеховский Ю.Д., Бабичева И.А. // Там же. - С. 94-108.
5. Новикова Е.Г. // Там же. - С. 153-160.
6. Прилепская В.Н. // Там же. - С. 84-94.
7. Прилепская В.Н., Кондриков Н.И., Бебнева Т.Н., Назарова Н.М. // Там же. - С. 39-56.
8. Стругацкий В.М. // Там же. v С. 160-163.
9. Сурьянен К. Массовый скрининг рака шейки матки в Финляндии // конф. Новые методы и разработки в онкоморфологии?, ОНЦ
им. Блохина, РАМН. - 1996 г.
10. Научно-практический журнал Институт Стоматологии №4 (45), декабрь 2009 год Раздел "Клиническая стоматология"стр. 52-53
11. http://vocmp.oblzdrav.ru/onkologicheskaya-nastorogennost-vse.html
12. http://www.profilaktica51.ru/ct-menu-item-10/19-zozh/101-onko

Дорук С.А., Препелица К.С., Саломатов С.П., Былба В.Ф., Присакарь Т.А., Шуткин В.А., Бреништер С.И.,
Кеменчеджи И.Г., Караман И.В., Привалова О.И., Бэцишор И.Г., Жовмир Д.В., Харя М.Г.,
ПМСУ Институт Онкологии, г. Кишинев, Республика Молдова. МД 2025
ул.Н. Тестемицану 30.
тел.:(+373 22) 852 443, 852 156 факс.:(+373 22) 72 78 83 e-mail: v.bilba@mail.ru Grayd1299@mail.ru

НЕЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ БИОПСИОННЫЕ ТЕХНИКИ В

ДИАГНОСТИКЕ ПОРАЖЕНИЙ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ И СРЕДОСТЕНИЯ
NON-ENDOSKOPIC BIOPSY TECHNIQUES IN DIAGNOSIS OF LUNG TISSUES AND
MEDIASTINUM DISEASES
Summary: The emergency of non-endoskopic biopsy techniques is particularly great in the differentiation of
peripheral tumors in the lung tissue, as well as in establishing the nature of disseminated lung diseases, where
clinical - radiological data is usually not possible to establish a definitive diagnosis.
High information combined with the relative easy in use and low maintenance cost of equipment used to
implement methods allow non-endoskopic biopsy practice beeing large use in diagnosis of lungs disease and
mediastinum. These methods, used in the diagnosis of lung pathology, pleura, mediastinum as: transthoracic
biopsy, thoraco - and mediastinoscopy.
Key-words: non-endoskopic biopsy, lung pathology, transthoracic biopsy.
128
 При всем многообразии клинических и лабораторных диагностических методов, распознавание
заболеваний легких и средостения до настоящего времени является весьма сложной задачей. Трудности
диагностики обуславливают необходимость применения инвазивных методов, не связанных с эндоскопией,
направленных на получение материала для гистологического исследования.
Актуальность неэндоскопических биопсионных техник особенно велика при дифференциации периферических
образований в легочной ткани, а также при установлении природы диссеминированных заболеваний легких, при
которых клинико – рентгенологические данные, как правило, не позволяют установить окончательный диагноз.
Высокая информативность в сочетании с относительной простотой технического применения и невысокой
себестоимостью используемого оснащения позволяют внедрять методы неэндоскопической биопсии в практику
диагностики патологии легких и средостения. К этим методам, применяемым в диагностике патологии легких, плевры,
средостения относят: трансторакальную биопсию, торако - и медиастиноскопию.
История трансторакальной биопсии ведется с 1883 г. Когда H.Leyden выполнил пункцию легкого тонкой иглой с
целью дифференциальной диагностики пневмонии и туберкулезного поражения. В дальнейшем были
усовершенствованы как методики контроля положения иглы в тканях при заборе материала, так и сами иглы. В 1955 г.
N. Fransis произвел забор материала через иглу-троакар, используя в качестве инструмента иглу для биопсии печени и
мягких тканей. В 1982 году S.Izumi применил ультразвуковое сканирование для контроля положения иглы в
исследуемом образовании. Однако наилучшие результаты были получены при использовании рентгеноскопии и
особенно компьютерной томографии, которые значительно улучшили точность, информативность и безопасность
данной процедуры. По данным разных авторов информативность трансторакальной биопсии колеблется от 60 до 95% и
находится в прямой зависимости от глубины залегания патологического очага. Однако по нашим наблюдениям такая
закономерность не является очевидной и связана не столько с глубиной залегания патологического процесса, сколько
обусловлена изменениями окружающих тканей (параканкрозные воспалительные процессы) и разрешающей
способностью диагностического рентгенологического оборудования с помощью которого осуществляется
визуализация биопсионного инструмента в органе. Нередко можно отметить огромную разницу в информативности
данных компьютерной томографии и рентгеноскопического исследования.
Несмотря на простоту, относительную безопасность и высокую информативность трансторакальной биопсии
были определены противопоказания, которые определяют чрезмерно высокий риск тяжелых осложнений и являются
абсолютными противопоказаниями к проведению этой процедуры. В группу абсолютных противопоказаний входят:
повышение давления в легочной артерии свыше 60мм Hg (давление свыше 30 мм Hg сопряжено с высоким риском
легочного кровотечения); нарушения функций свертывающей системы крови; выраженная дыхательная
недостаточность с обструктивным синдромом или пациент на ИВЛ; буллезное легкое; образование единственного
легкого; некупируемые приступы кашля у пациента; подозрение на сосудистую патологию или эхинококк; а также
отсутствие согласия пациента или его законного представителя и агрессивные или неконтактные пациенты.
Трансторакальная биопсия, являясь высокоинформативным методом диагностики периферических и
диссеминированных опухолевых поражений легкого и средостения, также хорошо зарекомендовала себя и в
диагностике, как туберкулезного поражения, так и неспецифических воспалительных процессов. Самым
частым осложнением является травматический пневмоторакс (3-30%) причем наибольшая его частота
встречается при биопсиях образований верхних долей особенно на фоне эмфизематозных и буллезных
изменений; кровохарканье (1-5%) обычно купируется на фоне консервативной терапии. Применение

компьютерной томографии с контрастированием сосудистой сети легкого позволяет уменьшить риск тяжелых
кровотечений.
Опыт использования трансторакальной биопсии под контролем рентгеноскопии на базе торакального
отделения НИИОМ показывает высокую информативность метода, сочетающуюся с относительной
безопасностью. Нельзя не отметить и экономическую составляющую - быстрота верификации диагноза при
относительно низкой себестоимости расходных материалов существенно уменьшает затраты на
диагностическом этапе и повышает эффективность последующего лечения.
Торакоскопия была предложена еще в 1910 г. и долгое время применялась в основном во фтизиатрии для
наложения пневмоторакса. Развитие и внедрение современных технологий значительно расширили
возможности торакоскопии, которая прочно заняла свое не только диагностическое, но и лечебное место в
онкопульмонологии. На данный момент достаточно точно определены показания к ее выполнению. Это и
плевриты этиологии, и диссеминированные поражения легких и когда необходимо уточнить
распространенность злокачественного процесса. Торакоскопия оказалась незаменимой в определении
состояния правых нижних медиастинальных лимфатических узлов, лимфоузлов зоны аортального окна,
предаортальных и предкавальных. Диссеминированные поражения паренхимы легких на фоне рака
рентгенологически обычно трактуются как распространенный процесс. В то же время в 10-20 % случаев имеет
место сопутствующая патология органов дыхания, которая не служит противопоказанием к лечению основного
заболевания. В этой ситуации торакоскопия является незаменимым методом ревизии органов плевральной
полости и взятия фрагментов ткани для гистологического исследования.

129
 Медиастиноскопия выполняется у больных раком легкого с подозрением на поражение соответствующих
паратрахеальных лимфатических узлов, которые обычно недоступны для торакоскопической визуализации.
Метод особенно незаменим при подозрении на поражение контралатеральных лимфатических узлов. В этой
ситуации торакоскопия осложнена из-за необходимости однолегочной вентиляции пораженного легкого.
Процедура проводится в операционной под общим обезболиванием в условиях искусственной вентиляции
легких.
Однако в целом ряде сложных случаев, когда ни один из вышеперечисленных методов не позволяет
достоверно установить диагноз, осуществляется диагностическая торакотомия, которая и в настоящее время не
потеряла своего значения как крайний вариант постановки окончательного диагноза.
Тактика диагностических мероприятий, применяемая на базе отделения торакальной хирургии ИОМ
является стандартизированной. Процедура клинического обследования и применения инвазивных
диагностических процедур отражена в клиническом протоколе, одобренном экспертной комиссией и
опубликованном на сайте министерства здравоохранения РМ.

Ana Lozovanu, cercetător științific stagiar ,Valentina Stratan, dr. biologie,conferențiar cercetător,
Laboratorul Ştiinţific Imunogenetic, IMSP Institutul Oncologic

SCREENING-UL GENETIC AL BOLNAVILOR CU CANCER

COLORECTAL PENTRU MUTAŢIILE SOMATICE A GENELOR EGFR,
KRAS ŞI BRAF
GENETIC SCREENING OF PATIENTS WITH COLORECTAL CANCER SOMATIC MUTATIONS OF
THE GENE EGFR, KRAS AND BRAF
Summary: Colorectal cancer is the second leading cause of cancer death in civilized countries, in Moldova it
is the most common type of cancer found. Cancers arise due to the accumulation of mutations in critical genes
that alter the normal programs of cellular proliferation, differentiation and cell death. Mutations in the genes
EGFR, KRAS and BRAF are associated with a wide range of cancer diseases therefore it was proposed to study
them in the metastatic colorectal cancer.
Key words: metastatic colorectal cancer, EGFR, KRAS, BRAF mutations, treatment, anti-EGFR
monoclonal antibodies

ГЕНЕТИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ ПАЦИЕНТОВ С КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ

СОМАТИЧЕСКИХ МУТАЦИЙ ГЕНА EGFR, KRAS И BRAF
Резюме. Колоректальный рак является второй причиной смерти от рака в цивилизованных странах,
в Молдове он является наиболее распространенным типом рака. Раки возникают из-за накопления
мутаций в генов, которые изменяют нормальные программы клеточной пролиферации,
дифференцировки и гибели клеток. Гены мутации в EGFR, KRAS и BRAF имеет широкий спектр,

связанных с раковыми заболеваниями поэтому предлогаем для изучения их в метастатического

колоректального рака.
Ключевые слова: метастатический колоректальный рак, EGFR, KRAS, BRAF мутации, лечение,
моноклональные анти-EGFR антитела

Introducere
Cancerul colorectal reprezintă a doua cauză de deces prin cancer în ţările civilizate. În Republica Moldova
cancerul colorectal este cel mai frecvent tip de cancer depistat atît la femei cît și bărbați iar identificarea precoce a
cancerului colorectal crește substanțial șansele de tratament și de supravețuire. Îndicii supravieţuirii la 5 ani (2009-
2014) au scăzut de la 45,9% pînă la 41,4% pentru cancerul de colon, iar pentru cancerul rectal se atestă o creştere de la
43,1% pînă la 44,6% [4].
Cancerele apar din cauza acumulării de mutaţii în gene critice care alterează programele normale de proliferare
celulară, diferențierea și moarte celulară. Mutaţiile genelor EGFR, KRAS şi BRAF sunt asociate cu o gamă largă de
maladii oncologice de aceea s-a propus studiul metaanalitic a influenţei acestora în cadrul tratamentului cancerului
colorectal metastatic. Receptorul factorului de creștere epidermică (EGFR, ErbB1, HER1 la om) se regăseşte pe
suprafață celulară, membru familiei factorului de creștere epidermică, liganzi de proteine extracelulare [2]. Receptorul
factorului de creștere epidermică este un membru al familiei ErbB, sunt patru subfamilii de receptori de tirozin kinaze
înrudite: EGFR (ErbB-1), HER2 (ErbB-2), Her 3 (ErbB-3) și HER 4 (ErbB-4).
130
 Kras este o proteină (GTPază) care la om este codificată de gena KRAS și este un jucător timpuriu în multe căi de
transmitere a semnalelor membranare. Mutatiile genei K-ras, apar în cazul adenoamelor şi carcinoamelor de dimensiuni
mai mari [2]. Proteina B-Raf este implicată în trimiterea de semnale în interiorul celulelor care sunt implicate în
dirijarea creșterii celulare.
Variabilitatea răspunsului clinic MCRC ( cancer colorectal metastatic ) la agenți anti-EGFR a evidențiat
necesitatea urgentă de a identifica markeri de încredere cu o valoare predictivă pentru a selecta pacienții care pot
beneficia de asemenea tratamente [5]. Raționamentul de terapii specifice este acela de a inhiba căi biologice şi
molecule-cheie implicate în creșterea și progresia tumorii. În CRC, noile terapii care sunt utilizate în prezent au ca țintă
căile de semnalizare a factorului de creștere epidermal (EGF). Investigarea în mod activ în managementul cancerului
colorectal avansat şi metastatic (CRC) a dus la livrarea de agenți al căror scop principal este de a interfera cu activitatea
biologică a receptorului factorului de creștere epidermică (EGFR).
Implicații clinice ale KRAS / BRAF
- Pacienții cu KRAS mutant în CRC este puțin probabil să beneficieze de tratamentul anti-EGFR, rămâne neclar
faptul că pacienții cu KRAS de tip sălbatic CRC va răspunde cu siguranță cu toate că aceste persoane pot fi în măsură să
nu obțină unele beneficii de la terapia anti-EGFR;
- Pacienții cu CRC metastatic, care sunt îndreptați către terapia anti-EGFR trebuie testați pentru prezența unei
mutații KRAS înainte de tratament;
- Cetuximab (anticorp monoclonal chimeric de tip IgG1 produs într-o linie de celule de mamifer (Sp2/0) prin
tehnologia ADN-ului recombinant) și panitumumab au un impact favorabil de supravietuire la pacienţii cu KRAS de tip
sălbatic în CRC; ambii agenți trebuie inițiaţi numai la pacienții cu KRAS de tip sălbatic în CRC [2].
In luna iulie 2012, FDA (Food and Drug Administration) a aprobat testul “therascreen KRAS RGQ” pentru
pacienții cu cancer colorectal metastatic, pentru a determina statutul de mutaţie KRAS. Testul detectează 7 mutații a
genei KRAS. Acest test a fost dezvoltat de Qiagen. Testarea pentru mutaţii în codonii 12 sau 13 ale genei KRAS și un
control de tip sălbatic în exonul 4 (tab.1) poate fi realizată pe țesutul încorporat în parafină din tumora primară sau o
metastază, folosind o varietate de metode. Aproximativ 30% până la 50% din tumorile colorectale sunt cunoscute a
avea o mutaţie în KRAS, indicând faptul că până la 50% dintre pacienții cu CCR ar putea să nu raspundă la terapia cu
anticorpi anti-EGFR. Cu toate acestea, de la 40% la 60% dintre pacienții cu tumori, KRAS tip sălbatic nu răspund [2].
La acești pacienți datele sugereaza faptul că s-au produs mutaţii BRAF care sunt prezente de la 5% până la 10% din
tumorile colorectale şi acestea pot afecta răspunsul la agenți anti-EGFR.
Tabelul1.
Lista mutaţiilor KRAS şi identificatorul COSMIC

Mutaţia Schimbarea bazelor azoate ID-ul COSMIC

GLY12ALA (G12A) GGT>GCT 522
GLY12ASP (G12D) GGT>GAT 521
GLY12ARG (G12R) GGT>CGT 518
GLY12CYS (G12C) GGT>TGT 516
GLY12SER (G12S) GGT>AGT 517
GLY12VAL (G12V) GGT>GTT 520
GLY13ASP (G13D) GGC>GAC 532

V600E este mutaţie într-o substituție de aminoacizi la poziția 600 în BRAF dintr-o valină (V) la un acid glutamic
(E). Această mutație are loc în cadrul segmentului de activare a domeniului kinazei (Figura 1). Unul din cele mai multe
studii indică faptul că mutația BRAF V600E are un impact negativ în rezultatele tratamentului pentru anticorpi
monoclonali anti-EGFR la pacienții cu tumori CR metastatice cu KRAS tip salbatic [6].

Fig.1. Reprezentarea schematică a mutaţiei BRAF V600E. Domeniile funcționale ale BRAF sunt
CR1: regiunea 1 conservatoare. CR2: Regiunea 2 conservatoare.

131
 Concluzii
Logica terapiilor specifice este aceea de a inhiba căi biologice si moleculele-cheie implicate în creșterea și
progresia tumorii, pentru aceasta în cancerul colorectal metastazic se studiază intens mutaţiile genelor BRAF, KRAS
care pot intercala cu terapia anti-EGFR şi duc la ineficienţa tratamentului.
Pe baza analizei relizate se conclude că este vital necesar ca pacientii cu CRC metastatic pentru care le este
prevăzut tratamentul cu terapia anticorpi monoclonali anti-EGFR sa fie testaţi pentru prezența unei mutații KRAS
înainte de administrarea tratamentului și ca ambele preparate cetuximab și panitumumab să fie inițiată numai la
pacienții cu KRAS de tip sălbatic.
Mecanismele de conexiune care ar explica clar conexiunea dintre eficienţa terapiei anti-EGFR şi mutaţiile KRAS
şi BRAF rămîne încă neelucidată pînă în prezent.

Bibliografie:

1. Mauro Moroni,* Silvio Veronese,* Silvia Benvenuti,* Giovanna Marrapese, Andrea Sartore-Bianchi Gene copy number for epidermal
growth factor receptor(EGFR) and clinical response to antiEGFR treatment incolorectal cancer: a cohort study Lancet Oncol2005; 6: 279–
86 Published online April 14, 2005 DOI 10.1016/S1470-2045(05) 70102-9
2. Maurie Markman, MD, MS President Colorectal Cancer and KRAS/BRAF http://emedicine.medscape.com/article/1690010-overview#a1
Alyssa M. Krasinskas EGFR Signaling in Colorectal Carcinoma Pathology Research International Volume 2011 (2011), Article ID 932932
Laur Veceslav Epidemiologia analitică şi descriptivă a cancerului colorectal în RM în perioada 2007-2014 INFO-MED ISSN 1810-3936
3. F Di Fiore, F Blanchard , F Charbonnier , F Le Pessot, A Lamy , MP Galais , L Bastit , A Killian , R Sesbou¨e´ , JJ Tuech, AM Queuniet ,
B Paillot, JC Sabourin, F Michot, P Michel and T Frebourg Clinical relevance of KRAS mutation detection in metastatic colorectal cancer
treated by Cetuximab plus chemotherapy British Journal of Cancer (2007) 96, 1166 – 1169 & 2007 Cancer Research UK All rights
reserved 0007 – 0920/0
4. Stover, D. 2015. BRAF c.1799T>A (V600E) Mutation in Colorectal Cancer My Cancer Genome

Alin Bour1, Vahtang Gugava2, Cristina Cojocaru3, Nicolai Romanov4

1- Doctor habilitat în medicină, profesor universitar, şef catedrei chirurgie nr. 5 al facultăţii stomatologie USMF „
Nicolae Testemiţanu”, Spitalul Clinic Central, staţia Chişinău, Republica Moldova
2- Medic chirurg, asistent universitar catedrei chirurgie nr. 5 al facultăţii stomatologie USMF „ Nicolae Testemiţanu”,
Spitalul Clinic Central, staţia Chişinău, Republica Moldova
3- Medic chirurg, asistent universitar catedrei chirurgie nr. 5 al facultăţii stomatologie USMF „ Nicolae Testemiţanu”,
Spitalul Clinic Central, staţia Chişinău, Republica Moldova
4- Medic anesteziolog-reanimatolog, şef secţie reanimare Spitalul Clinic Central, staţia Chişinău, Republica Moldova.

EVALUAREA REZULTATELOR DE TRATAMENT CHIRURGICAL AL

BOLII HEMOROIDALE CU AJUTORUL APARATULUI A.M.I. HAL-RAR
EVALUATION RESULTS OF SURGICAL TREATMENT IN HEMORRHOIDAL DISEASE WITH
DEVICE A.M.I. HAL-RAR
Summary: Haemorrhoids have the highest prevalence among coloproctological diseases. An effective
treatment of haemorrhoids requires individual and complex approach. Different minimally invasive methods of
treatment of haemorrhoids were recently offered and successfully introduced into surgical practice. Doppler-
guided haemorrhoidal artery ligation and recto anal repair (HAL-RAR) is an up-to- date method of internal
haemorrhoids treatment. This article presents our results in the surgical treatment of haemorrhoidal disease by

means of A.M.I. HAL-RAR DEVICE. According to the literature on specialty and our modest experience, we
believe that the HAL-RAR procedure is an alternative minimally invasive method of haemorrhoids treatment.
Keywords: HAL-RAR, haemorrhoids, haemorrhoidal disease, minimally invasive, coloproctology, anus,
rectum.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРОЯ С ПОМОШЬЮ

УСТРОЙСТВА A.M.И. ХAЛ – РAР
Резюме: Геморроические заболевании имеют самую высокую распространенность среди
колопроктологических болезней. Эффективное лечение геморроя требует индивидуального и
комплексного подхода. Различные минимально инвазивные методы лечения геморроя недавно были
предложены и успешно внедрены в хирургическую практику. Доплер праведением прощивание
геморроидальной артерии и ректо-анальный облости (ХAЛ–РAР) является метод для внутреннего
лечения геморроя. В данной статье представлены наши результаты в хирургическом лечении
геморроидального заболеваний с помощью A.M.И.ХAЛ–РAР устройства. По данным литературы по

132
специальности и нашему скромному опыту, мы считаем, что процедура ХAЛ-РAР является
альтернативном малоинвазивным методом лечения геморроя.
Ключевые слова: A.M.И.ХAЛ–РAР, геморрой, геморроидальная болезнь, миниинвазивные методы,
колопроктология, анус , прямая кишка.

Introducere. În conformitate cu teoria hemodinamică baza patogenezei bolii hemoroidale este dereglarea fluxului
arterial şi venos, ceea ce duce la hipertrofia țesutului cavernos, apariţia rectoragiei şi degenerarea aparatului ligamentar
cu prolabarea nodulilor hemoroidali. Studiile consacrate anatomiei regiunei ano-rectale au constatat că fluxul de sânge
arterial spre nodulii hemoroidali este realizat prin ramurile distale ale arterei hemoroidale superioare.1,2,3,4,5 În 1995
chirurgul japonez Morinaga cu coautorii au propus metodă nouă de tratament a hemoroizilor - metoda HAL (ligaturarea
dopler-ghidată ramurilor arterei hemoroidale superioare).6 Metoda a fost perfecţionată în Europa prin mucopexie şi
liftingul mucoasei (RAR). Proctoscopul cu transductor ultrasonor Doppler transmite semnale către aparatul A.M.I.
HAL-RAR, unde ele se transformă într-un sunet și o reprezentare grafică pe ecran care corespunde pulsației ramurilor
arterei hemoroidale superioare. Această metodă pe larg este utilizată în practica clinică în ţările occidentale. Ligaturarea
transanală a ramurilor arterei hemoroidale superioare sub controlul doplerometriei ultrasonore cu mucopexie (HAL-
RAR) este o metoda patogenetică miniminvazivă de tratament chirurgical al bolii hemoroidale.5
Scopul. Aprecierea rezultatelor de tratament chirurgical al bolii hemoroidale cu ajutorul aparatului A.M.I. HAL-
RAR.
Material și metode. În clinica de chirurgie a Spitalului Clinic Central, stația Chișinău, în anii 2014-2016 au fost
efectuate 20 intervenții chirurgicale pacienților cu diagnosticul de hemoroizi cronici mixti gr.III-IV cu ajutorul
aparatului A.M.I. HAL-RAR de generația II. Din 20 pacienţi, 6 - au fost spitalizaţi cu recidiv al bolii hemoroidale după
utilizarea în antecedente a diverselor intervenţii chirurgicale. Toate intervențiile chirurgicale au fost efectuate cu
anestezie spinală, ce a permis relaxarea sfincterului anal şi aprecierea corectă a locului prolabării mucoasei rectale
pentru efectuarea mucopexiei. Ligaturarea ramurilor artererei hemoroidale superioare a fost efectuată cu sutură
atraumatică 2-0, 5/8, care este inclusă în set de la producător. La prima etapa a intervenţiei chirurgicale la toţi 20
pacienţi a fost efectuată ligaturarea dopler-ghidată a ramurilor arterei hemoroidale superioare (HAL). La 10 din aceşti

pacienţi (lotul I) cu prolapsul hemoroizilor interni etapa a doua a intervenţiei chirurgicale a constat în liftingul şi
mucopexia mucoasei anale (RAR). La alţi 10 pacienţi (lotul II) cu prolapsul nodulilor hemoroidali interni şi externi
după efectuarea HAL în a 2-a etapa a fost utilizată metoda combinată - excizia nodulilor respectivi şi a pliurilor ano-
cutanate.
Rezultate. La toţi 20 pacienţi au fost obţinute rezultate satisfăcătoare. Cel mai frecvent ramurile arterei
hemoroidale superioare au fost depistate la orele 1, 3, 5, 7, 9, 11. La toţi 10 pacienți din lotul I sindromul algic a fost
slab pronunțat şi nu a fost necesară administrarea opiodelor, durata spitalizării a variat de la 3 pînă la 5 zile. La pacienţii
din lotul II sindromul dolor a fost mai pronunţat, au fost administraţi opioizi. Durata spitalizării în acest lot a variat de la
6 pînă la 8 zile. În timpul intervenției chirurgicale la toţi 10 pacienţi din lotul II în timpul exciziei hemoroizilor și
pliurilor cutanate, care a fost precedată de ligaturarea transanală a ramurilor arterei hemoroidale sub controlul
doplerometriei ultrasonore a fost marcată printr-o cantitate mai mică de sângerare în comparaţie cu metodele
tradiţionale chirurgicale. Complicații intra-şi postoperatorii n-au fost depistate. Toți pacienții au fost externați la
domiciliu în stare satisfăcătoare. Rezultatele la distanţa pînă la 12 luni au fost analizate la 11 pacienţi. Recidive a bolii
hemoroidale n-au fost depistate. La o pacienta peste 2 luni după procedeul HAL-RAR a fost efectuată excizia pliurilor
ano-cutanate din motive cosmetice.

Concluzii.
Analiza datelor literaturii contemporane de specialitate şi experienţa modestă a clinicii permite să facem concluzia,
că tratamentul chirurgical al bolii hemoroidale cu ajutorul aparatului A.M.I. HAL-RAR este o metoda de alternativă
contemporană, patogenetică şi eficace.

Bibliografie:

1. James W. Fleshman, Bruce G. Wolff, American Society of Colon and Rectal Surgeons: The Ascrs Textbook of Colon And Rectal Surgery,
Springer Science & Business Media, p.156-158, 2007.
2. James E. Everhart, Digestive Diseases in the United States: Epidemiology and Impact, DIANE Publishing, 1994, p. 273, 275.
3. Thomson WHF, The nature of haemorrhoids. Br J Sur 1975; 62(7):542-552.
4. Thulesius O, Gjores JE, Arterio-venous anastomoses in the anal region with reference to the pathogenesis and treatment of haemorrhoids.
Acta Chir Scand 1973; 139: 476-478.
5. Загрядский Е.А. Трансанальная дезартеризация в лечении геморроидальной болезни. ГЭОТАР-Медиа, Москва 2015.
6. Morinaga K, Hasuda K, Ikeda T. A novel terapy for internal hemorrhoids: ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised
instrument (Moricorn) in conjunction with a Doppler flowmeter. Am J Gastroenterol 1995; 90(4): 610-613.

133
 Corina Gutium, doctorandă, catedra de Anesteziologie și Reanimatologie Nr.2,
USMF " Nicolae Testemițanu", Republica Moldova

UNELE CARACTERISTICI ALE ACTULUI ANESTEZIC ÎN

CONCORDANȚĂ CU PARTICULARITĂȚILE TEHNICILOR
CHIRURGICALE DE ABLAȚIE A TUMORILOR ENDOCRANIENE.
REVIU DE LITERATURĂ
SOME CHARACTERISTICS OF THE ANAESTHETIC ACT RELATIONSHIP WITH SURGICAL
TECHNIQUES ACCORDING TO THE ABLATION OF TUMORS ENDOCRANIAL. BIBLIOGRAPHICAL
RESEARCH
Summary: Central nervous system tumors is ranked 17 among cancers most commonly encountered in
Europe, with approximately 57,100 new cases diagnosed in 2013 (2% of the total, according to the UK Cancer
Research Association). Anesthesia in brain surgery has a number of features that distinguish it from anesthesia
administered to patients without CNS pathology. It is known that an ideal anesthetic used in neuroanesthesia, in
addition to general properties (e.g., slow induction of anesthesia without excitation, easy controllability of the
depth of anesthesia, etc.) should have a beneficial effect on a number of parameters of intracranial system. This
should reduce the metabolic needs of the brain, cerebral blood flow and intracranial pressure, without
disturbing the brain circuit mechanisms. The positioning of the patient in order to have a better surgical
approuch is essential. This is why it is important for the anesthesiological team to be vigilent during the
positioning of the patient, in order to reduce the risks of complications during and after the surgery.
Keywords: neuroanesthesia, intracranial pressure, surgery positioning.

НЕКОТОРЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ МЕТОДАМИ АНЭСТИЗИИ СОГЛАСНО

АБЛЯЦИИ ЭНДОКРАННЫХ ОПУХОЛЕЙ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Резюме: опухоли центральной нервной системы занимает 17 среди раковых заболеваний, наиболее
часто встречающихся в Европе, примерно 57100 новых случаев, диагностированных в 2013 г. (2% от
общего количества, по данным Ассоциации Cancer Research). Обезболивание в хирургии мозга имеет ряд
особенностей, которые отличают его от анестезии вводимых пациентам без патологии ЦНС. Известно,
что идеальный анестетик, применяемый внеуроанэстэзии, в дополнение к общим свойствам (например,
медленная индукция анестезии без возбуждения, легкое контролируемость глубины анестезии и т.д.)
должны иметь благотворное влияние на ряд параметров внутричерепного системы . Это должно
уменьшить метаболические потребности мозга, мозговой кровоток и внутричерепное давление, не
нарушая механизмы схемы мозга. Позиционирование пациента с тем, имеет важное значение. Вот
почему важно, чтобы группа анестезиологов была осторожна во время позиционирования пациента, с
тем чтобы уменьшить риск осложнений во время и после операции.
Ключевые слова: внутричерепное давление, позиционирование хирургии.

Tumorile sistemului nervos central ocupă locul 17 dintre cancerele cele mai frecvent întîlnite în Europa, cu
aproximativ 57100 de cazuri noi diagnosticate în 2013 (2% din total, conform UK Cancer Research Association).
Anestezia în intervenţiile chirurgicale pe creier are o serie de particularităţi care o deosebesc de anestezia
administrată bolnavilor fără patologia SNC, și anume: 1) Afecţiunea SNC dereglează mecanismele de protecţie naturale
de reglare a funcţiilor organelor şi sistemelor vitale; 2) Deseori, se observă o insuficienţă poliorganică evidentă sau
latentă, tulburări de hemostază, ale mecanismelor imune, disproteinemia; 3) Foarte frecvent starea bolnavilor se
agravează sub influenţa factorilor iatrogeni – terapia de deshidratare, administrată pentru a combate edemul cerebral,
terapia anticonvulsivantă, drenarea îndelungată a căilor de lichid cefalorahidian. [1,2,3,4].
În mare măsură, toate acestea se aprofundează în timpul şi după intervenţiile chirurgicale care: 1) se execută în
preajma sau direct pe centrele superioare de reglare a funcţiilor vitale; 2) se efectuează în aşa-zisele poziţii incomode,
care creează pericole suplimentare pentru bolnavul – aşezat, decubit lateral, decubit ventral; 3) sunt asociate cu pericol
de hemoragie masivă; 4) impun activităţi specifice, care asigură abordarea unor formaţiuni cerebrale profunde
(deshidratare, ventilaţie pulmonară artificială în regim de hiperventilaţie îndelungată, hipotensiunea arterială dirijată); 5)
sunt periculoase prin faptul că nu întotdeauna pot fi controlate reflexele care caracterizează profunzimea anesteziei
(tonusul muscular, recția pupilară, etc) [1,2,5,6,3].
Sarcinile majore ale anesteziei în intervenţiile neurochirurgicale constau în necesitatea prevenirii sau înlăturării
hipertensiunii intracraniene, asigurării accesului la formaţiuni patologice profunde şi evitarea reacţiilor neurohormonale
excesive[3]. În mod optim, alegerea şi efectuarea anesteziei la bolnavii neurochirurgicali impune luarea în calcul atât a
componentelor generale, cât şi a celor specifice ale manipulării anesteziologice [4,5].

134
 Presiunea intracraniană (PIC) este unul dintre indicatorii esenţiali ai stării fiziologice a creierului la bolnavii
neurochirurgicali. Convenţional, conţinutul cerebral este constituit din volumele următoare: creierul (celulele şi lichidul
intercelular), sânge (în artere, capilare, vene) şi lichidul cefalorahidian. Afectarea sistemului nervos dereglează raportul
normal al acestora (mărirea locală sau difuză a volumului creierului ca atare în caz de tumori, traumatisme, abcese,
edem; mărirea gradului de umplere cu sânge, în special; mărirea volumului lichidului cefalorahidian în dereglarea
circulaţiei acestuia). Prin urmare, toate componentele sistemului intracranian sunt legate strâns reciproc. Mărirea unuia
dintre acestea este însoţită de micşorarea compensatorie a celorlalte componente ale sistemului. [4,6,7] Creşterea PIC la
bolnavii neurochirurgicali poate determina dislocarea structurilor cerebrale cu o inclavare ulterioară [1]. Mărirea
semnificativă a PIC, în special, care evoluează pe fundalul scăderii TA sistemice, poate provoca o mărire bruscă a
circuitului cerebral până la încetarea completă a perfuziei cerebrale [1,8]. Din acest motiv, influenţa asupra fluxului
sanguin cerebral şi a metabolismului cerebral, proprie anestezicului, este foarte importantă pentru bolnavii
neurochirurgicali. Creşterea gradului de umplere cu sînge a creierului conduce la creşterea considerabilă a volumului
acestuia şi, respectiv, afectează condiţiile abordului chirurgical [6, 8]. Acest aspect are o importanţă deosebită în
intervenţiile la baza creierului – la înlăturarea adenoamelor hipofizare, a meningioamelor osoase de bază, excluderea
anevrismelor arteriale din fluxul sanguin [5,6,8].
Reacţiile specifice din partea funcţiilor vitale ale organismului apar la iritarea unor regiuni şi zone reflexogene ale
creierului [7]. Aceste reacţii pot prezenta un anumit pericol pentru bolnav, dar sunt necesare pentru determinarea
limitelor de admisibilitate fiziologică a intervenţiei neurochirurgicale şi sunt foarte importante în intervenţiile pe
structurile cerebrale vitale – în intervenţiile pe fosa cerebrală posterioară, înlăturarea tumorilor cu localizare
paratronculară şi a ventriculului al treilea [7]. Menţinerea acestor reacţii este văzută ca una dintre cerinţele faţă de
metodologia anesteziei la bolnavii neurochirurgicali [9,10].
Practic, toate anestezicele utilizate pentru anestezia generală inhibă reversibil activitatea funcţională a creierului,
prevenind astfel reacţiile excesive la acţiunea patologică. Mai mult ca atît, menţinerea acestor reacţii este necesară
pentru ca după intervenţii să apară o reacţie metabolică normală – condiţia obligatorie a evoluţiei favorabile a perioadei
postoperatorii[10, 11,12].
Se cunoaşte că un anestezic ideal, utilizat în neuroanestezie, pe lângă proprietăţile generale (de exemplu, inducerea
lentă a anesteziei fără excitaţie, dirijabilitatea uşoară a anesteziei profunde etc.) trebuie să aibă un efect benefic asupra
unei serii de parametri ai sistemului intracranian: să reducă necesităţile metabolice ale creierului, fluxul sanguin
cerebral şi tensiunea intracraniană, să nu deregleze mecanismele circuitului cerebral. În prezent, nu s-a ajuns la o
concluzie referitor la tipul de anestezie optimă și anestezicele de preferință pentru ablația formațiunilor de volum
intracraniene
Poziționarea pacientului neurochirurgical reprezintă un alt aspect important a actului anestezic care necesită o
atenție deosebită asupra consecințelor acestei poziționări cu prevenirea evenimente adverse grave și complicații.
Poziționare ideală a pacientului implică echilibrarea confortului chirurgical și a riscurilor legate de poziția pacientului.
Prin urmare, poziționarea pacientului în timpul intervenției chirurgicale trebuie luate în considerare în timpul evaluării
preoperatorii. [13]
Poziționarea pacientului neurochirurgical este o provocare și necesită o anestezie adecvată, menținerea stabilității
hemodinamice, dovezi de oxigenare adecvată, și menținerea unei monitorizări invazive pe parcursul schimbării poziției
pacientului. Deconectarea de catetere intravenoase sau arteriale și a tubului traheal în timpul poziționării corpului și în
timpul rotirii/mișcării mesei de operație, este adesea necesară, creînd uneori o stare de deconectare completă, atunci
când pacientul nu poate fi monitorizat sau oxigenat [14]. Prin urmare, pulsoximetria și tensiunea arterială ar trebui să fie
monitorizate pe parcursul poziționării, ori de câte ori este posibil. Poziționarea corpului trebuie să se bazeze pe
dispozițiile generale în conformitate cu recomandările ASA. [13]
Poziționarea pacienților pentru craniotomii începe cu poziționarea capului. Cunoașterea abordului neurochirurgical
la poziționarea capului este important pentru actul anestezic, deoarece este important să se evalueze dacă pacientul
poate tolera poziționarea intraoperatorie dorită, în special în timpul procedurilor lungi.
În neurochirurgia modernă există 6 tipuri standard de craniotomii, derivate din craniotomiile regionale prin
miniaturizarea zonei de expunere și / sau combinații dintre acestea: 1) anterioară parasagitală, 2) frontosfenotemporală
(pterională), 3) subtemporală 4) parasagitală posterioară, 5) suboccipitală mediană, și 6) suboccipitală laterală. [15]
Cadrul Mayfield este un dispozitiv cu trei pini (ace) care este utilizat pentru fixarea capului în timpul
craniotomiilor, și un cadru rigid cu patru pini este de obicei folosit pentru proceduri neurochirurgicale funcționale.
Aplicarea unui dispozitiv de fixare și strângerea acelor de la Mayfield, are un efect de stimulare dureroasă profundă,
ceea ce duce la tahicardie și hipertensiune arterială. Deoarece hipertensiune arterială severă în timpul fixării poate
provoca dereglări profunde de hemodinamică centrală, acele pot fi fixate numai după ce s-au întreprins măsurile
necesare de corijare a dereglărilor posibile. Infiltrarea locală a pielii trebuie să fie utilizată ori de câte ori este posibil. La
pacienții cu anestezie generală, anestezia trebuie aprofundată fie cu un bolus de agent anestezic intravenos (de exemplu
propofol 0,5-1 mg / kg) sau cu adîncirea concentrației de anestezic inhalațional. Prin urmare, monitorizarea standard si
monitorizarea invazivă a tensiunii arteriale ar trebui fi începută înainte de aplicarea pinilor. În cazurile în care
monitorizarea invazivă a tensiunii arteriale nu este disponibilă (de exemplu, în timpul unei situații de urgență, cum ar fi

135
traumatismele craniene), un bolus de un agent anestezic trebuie administrat înainte de aplicarea pinilor, titrat în
dependență de valoarea tensiunii arteriale neinvazive. [16]
Manipularea capului și gâtului în timpul poziționării poate avea consecințe grave, inclusiv tetraplegie și infarct
cerebral. [17]. Hiperflexia capului și gâtului poate scădea fluxul sanguin în arterele vertebrale și cele carotide, ceea ce
duce la ischiemizarea trunchiului cerebral și a măduvei spinale cervicale, care rezultă în tetrapareză și tetraplegie.
Menținerea unei lățimi de 2-3 degete distanță tiromentală, este recomandată în timpul flexiei cervicale [16].
Concluzii: Analiza lucrărilor de specialitate ne demonstrează complexitatea actului anestezic pentru intervențiile
neurochirurgicale. Totodată, dezvoltarea continuă a metodelor chirurgicale pentru ablația tumorilor endocraniene denotă
importanța adaptării metodelor de anestezie pentru a obține un rezultat postoperator optim. Este important de a lua în
calcul particularitățile somatice ale pacientului, cu alegerea metodei de anestezie care va permite obținerea unui confort
maxim pentru pacient, dar și nu va interfera cu etapele neurochirurgicale necesare. Nu am găsit un răspuns clar referitor
la metoda sau preparatul de elecție pentru neurochirurgia tumorilor endocraniene, ceea ce ne impune studierea mai
aprofundată a acestui aspect.

Bibliografie:

1. Clinical Anesthesia 5th Edition; Barash P., Cullen B., Stoelting R.; Lippincott Williams and Wilkins, 2006
2. Millers Anesthesia 6th edition; Miller R.; Churchill Livingstone, 2005.
3. Nicolas J. Bruder ,Patrick A. Ravussin.Anesthesia for Supratentorial Tumors, Handbook of Neuroanesthesia, 4th Edition, 2007 Lippincott
Williams & Wilkins
4. Milde LN. Brain protection. In Cucchiara RF, Michenfelder JD (Eds) : Clinical neuroanaesthesia : New York, 1990, Churchill –
Livingstone, pp:188
5. Petersen KD, Landsfeldt L, Cold GE, et al: Intracranial pressure and cerebral hemodynamics in patients with cerebral tumors: A
randomized prospective study of patients subjected to craniotomy in propofol-fentanyl, isoflurane-fentanyl, or sevoflurane-fentanyl
anesthesia. Anesthesiology 98:329, 2003.
6. Harrison EA, Mackersie A, McEwan A, Facer E. The sitting position for neurosurgery in children: a review of 16 years experience.Br J
Anaesth 2002;88:12–7
7. Rasmussen M, Bundgaard H, Cold GE. Craniotomy for supratentorial brain tumors: risk factors for brain swelling after opening the dura
mater.J Neurosurg 2004;101: 621 – 6
8. БашкировМ.В., ШахновичА.Р., ЛубнинА.Ю. Внутричерепное давление и внутричерепная гипертензия. Российский журнал
анестезиологии и интенсивной терапии./ /1999.№1с.4-12.
9. МаневичА.3., СалалыкинВ.И. Нейроанестезиология. Москва. Медицина. 1977. 319с.
10. Basali A, Mascha EJ, Kalfas I, Schubert A. Relation between perioperative hypertension and intracranial haemorrhage after craniotomy.
Anesthesiology2000;93:48–54
11. Bruder NJ. Awakening management after neurosurgery for intra-cranial tumours.Curr Opin Anaesthesiol2002;15: 477 – 82
12. Bilotta F, Caramia R, Paoloni FP,et al. Early postoperative cognitive recovery after remifentanil-propofol or sufentanil-propofol
anaesthesia for supratentorial craniotomy: a randomised trial.Eur. J Anaesthesiol 2006;29: 1–6.
13. American Society of Anesthesiologists. Task Force on the Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies: Practice Advisory for the
Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies.Anesthesiology. 2000;92:1168–1182.
14. Shapiro H, Drummond J. Neurosurgical Anesthesia. In: Miller RD, editor. Anesthesia. 4th ed. New York, NY: Churchill Livingstone Inc.;
1994. pp. 1897–1946.
15. Clatterbuck R, Tamargo R. Surgical Positioning and Exposures for Cranial Procedures. In: Winn H, editor. Youmans Neurological
Surgery. 5 ed. Philadelphia, Pennsylvania: Sounders Elsevier Inc; 2004. pp. 623–645.
16. Goodkin R, Mesiwala A. General Principles of Operative Positioning. In: Winn HR, editor. Youmans Neurological Surgery. 5th ed.
Sounders: Elsevier Inc.; 2004. pp. 595–621.
17. Toole JF. N Engl J Med. Vol. 279. 1968. Effects of change of head, limb and body position on cephalic circulation; pp. 307–311.

Cotorcea Iana, doctorandă, catedra de Anesteziologie și Reanimatologie Nr.2

USMF " Nicolae Testemițanu", Republica Moldova

ASISTENȚA PREOPERATORIE LA PACIENȚII SUPUȘI CĂTRE

NEUROCHIRURGIA SPINALĂ INTENSĂ
PREOPERATIVE ASSISTANCE TO PATIENTS SUBMITTED TO SPINAL INTENSE
NEUROSURGERY
Summary: Spinal pathology which requires surgery for solving the defect, presents a wide range of somatic
and constitutional problems, which are in continuous worsening throughout the disease evolution, even with a
non surgical preoperative therapy. These problems relate to the presence of impaired respiratory system with
pulmonary hypertension, pulmonary stasis, pulmonary atelectasis, and often signs of respiratory failure. Cardiac
function is ailing and especially the right heart. All these phenomena leave a print in somatic status, which
requires special attention in making preanesthetic consultation, to highlight all the taken measures in order to
minimize the anesthetic and surgical risk.
Keywords: general anaesthesia; monitoring; spinal surgery.
136
 ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ПОМОЩЬ У ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕНЕСШИХ ИНТЕНСИВНОЕ
СПИНАЛЬНОЕ НЕЙРОХИРУРГИЮ
Резюме: Спинальная хирургия у взрослых включают в себя широкий спектр операций
выполняюшихся в патологии позвоночника, а также операции в области травматологии, ортопедии,
онкологии и нейрохирургии. Нейрохирургические вмешательства проводились при признаков
патологии которые оказывают негативное влияние на гомеостаз пациента во время операции и в
послеоперационном периоде. Все эти явления оставляют отпечаток в соматического статуса, который
требует особого внимания при принятии предоперационной консультации, чтобы выделить все
необходимые меры для того, чтобы минимализировать риск предоперационной подготовке.
Ключевые слова: общая анестезия, мониторинг, хирургия позвоночника.

Chirurgia spinală la adulți include un spectru larg de intervenţii chirurgicale efectuate pentru patologia coloanei
vertebrale, vizând operații din domeniul traumatologiei, ortopediei, oncologiei și neurochirurgiei1.
Patologia neurochirurgicală spinală este frecvent însoțită de repercusiuni asupra organelor și sistemelor cu
consecințe grave, inclusiv și a celor de voaloare vitală. Aceste fenomene au justificat prezența în literatura de
specialitate a mai multor termeni patofiziologici: "inima kifoskoliotică", "sindrom de hipertensiune pulmonară",
”sindrom de insuficiență respiratorie cronică restrictivă"2. Intervențiile chirurghicale efectuate pentru patologia
neurochirurgicală spinală dețin caracteristici cu impact negativ asupra homeostaziei pacientului în perioada
intraoperatorie și postoperatorie: intervențiile sunt de lungă durată și în poziții forțate, manoperele chirurgicale și
regiunile intervențiilor au componentul șocogen, sunt frecvente hemoragiile masive, sunt necesare multiple controale
imagistice la diverse etape chirurgicale consumatoare de timp etc. Este în creștere nu numai numărul de intervenții
chirurgicale intense de decompresie metastatică a măduvei spinării, care sunt efectuate ca rezultat al îmbunătățirii
terapiei oncologice, dar și a intervențiilor laborioase efectuate pentru traumatism asociat al coloanei vertebrale pe
fundalul contuziei pulmonare și cardiace. Domeniile de dezvoltare mai includ intervenţiile chirurgicale pentru scolioza
degenerativă și operațiile efectuate la nivelul lombar al coloanei vertebrale3,4.
Succesele enumerate mai sus a chirurgiei spinale se datoreză si asistenței anesteziologice și terapiei intensive
postoperatorii. În acest context au crescut cerințele către actul anestezic și complexitatea lui, în deosebi pentru
intervențiile chirurgicale intense pe coloana vertebrală (stabilizarea transpediculară ca consecință a traumatismelor,
neoplaziilor, corectarea scoliozei).
Complexitatea procedurilor este în continuă creștere, deasemenea și ponderea mare a pacienţilor cu vârsta
înaintată, cu patologii concomitente semnificative severe ( insuficiența cardiacă sau pulmonară, insuficiența hepatică),
care relevant crește numărul de accidente, incidente și complicații perianestezice. S-a demonstrat o corelare directă a
incidenței semnificative numărului de complicații cu intensitatea majorității intervenţiilor chirurgicale majore ale
coloanei și a măduvei spinării, și este esențial ca pacienții să le înțeleagă și să realizeze posibilitatea unui rezultat
chirurgical dependent, direct de tehnicile avansate anesteziologice.
Scolioza.
Scolioza implică o deformare laterală și de rotație a coloanei vertebrale, care apare până la 4% din populație5. Cele
mai multe cazuri sunt idiopatice (70%) și apar în proporție 1: 4 la sex femenin. Intervenția chirurgicală are ca scop
stoparea progresiei afecțiunii și de a corecta, cel puțin deformarea parțială, prevenind deteriorarea în continuare a
aparatului respirator și cardiovascular. Lasata netratată, scolioza idiopatică progresează rapid are ca urmare
hipertensiunea pulmonară, insuficiență a inimii drepte sau insuficiență respiratorie6.
Distrofia musculară și paralizia cerebrală sunt cauze importante ale scoliozei. Dintre distrofiile musculare, distrofia
musculară Duchenne (DMD) este cea mai răspăndită, care reprezintă o malformație congenitală recesivă sex-linkată cu
afectare de mușchi scheletici, cardiaci, și musculatura netedă. Pacienții nu dispun de o proteină de membranară,
`distrofin", și de obicei se reflectă la varsta de 2 - 6 ani, slabiciune progresivă în grupele musculare proximale. Pană la o
treime dintre pacienți au afectare intelectuală7. Pacienții cu DMD au o incidență mare a anomaliilor cardiace. În etapele
ulterioare ale bolii, o cardiomiopatie dilatativă poate să apară asociată cu incompetența valvei mitrale. Stopul cardiac la
pacienții cu DMD a fost raportată în timpul intervențiilor chirurgicale spinale, de la care unii pacienți au fost resuscitați,
iar alții au decedat. Intervenția chirurgicală îmbunătățește calitatea vieții pacientului, incetineste declinul funcției
respiratorii, si crește speranța de viață. Pacienții cu distrofie musculară sunt foarte sensibili la acțiunea blocantelor
neuromusculare antidepolarizante și hiperkaliemia poate apărea la utilizarea de succinilcolina8,9,10.
Pacienții cu boli maligne primare sau secundare a coloanei vertebrale și a măduvei spinării sunt din ce în ce mai
des propuși pentru intervenția chirurgicală, aceasta avînd obiectivul de a calma durerea, dar, și a excita leziunea, pentru
prevenirea deteriorării neurologice în continuare, precum și stabilizarea coloanei vertebrale. Acești pacienți au pierderi
considerabile în greutate și rezerve fiziologice reduse.
Complicații respiratorii legate de malignitate sunt frecvente la acești pacienți și includ infecții, pleurezii și
toxicitate pulmonară provocată de agenții de alchilare (ciclofosfamida, clorambucil, busulfan) sau antimetaboliti
(metotrexat, azatioprină)11. Leziunile miocardice pot apărea secundar la utilizarea chimioterapiei (busulfan,
ciclofosfamida, mitomicina),ar putea sa se dezvolte dereglări metabolice, cum ar fi hipercalcemia și secreția inadecvată

137
de hormon antidiuretic. Aceasta din urmă este asociată cu tumori pulmonare cu celule mici, carcinom de prostată,
pancreas și vezica biliară, neoplasme ale sistemului nervos central.
Este obișnuit ca acești pacienți să prezinte dureri acute sau cronice. Aceștia sunt tratați cu opioide, medicamente
antiinflamatoare nesteroidiene și analgetice. Ca urmare, pacienții pot avea o cerință crescută pentru analgezie
intraoperator și postoperatorie, ca urmare a toleranței față de opioizi legate de factorii farmacocinetici și
farmacodinamici, cum ar fi inducerea enzimelor hepatice.
Pacienții cu traumatizm spinal care necesită stabilizare chirurgicală, prezintă în fază de șoc spinal care poate fi
imediat și cu o durată de pînă la 3 săptămîni12,13. Un grad anumit de disfuncție spinală poate fi prezent la pacienții cu
boli maligne care necesită stabilizare spinală. Efectele clinice depind de nivelul de leziune a măduvei spinării. O
simpatectomie fiziologică apare sub nivelul leziunii măduvei spinării, care poate determina hipotensiune arterială
secundară și vasodilatație venoasă. Leziunile la nivelul T6 sau mai sus, sunt asociate cu hipotensiune arterială, ca
rezultat al fluxului simpatic scăzut pentru patul vascular splanhnic. Bradicardiea poate surveni, de asemenea, în cazul în
care leziunea este mai mare decât fluxul simpatic cardiac (T2 ± T6), fluxul cranian parasimpatic fiind păstrat. O leziune
completă a măduvei spinării la nivelul cervical produce o simpatectomie totală şi prin urmare, hipotensiunea arterială va
fi mai marcată. Mai sus de nivelul leziunii, fluxului simpatic este păstrat14.
Vasoconstricția în partea superioară a corpului și tahicardia poate fi observată ca răspuns la hipotensiunea arterială
din cauza rezistenței vasculare sistemică redusă (RVS) în partea inferioară a corpului. Hipotensiunea arterială asociată
cu leziuni ale măduvei spinării raspunde slab la încărcare cu infuzii intravenoase, care pot provoca edem pulmonar.
Preparatele vasopresoare sunt eficiente la tratamentul de alegere.
Hipoxia sau manipulările în regiunea laringelui sau traheei pot provoca bradicardie profundă la acești pacienți.
Ventilația cu presiune pozitivă (IPPV) determină hipotensiunea arterială marcată iar RVS nu poate fi ridicată pentru
compensarea schimbărilor de presiune intratoracică cauzată de IPPV.
Leziunile de mijloc sau inferioare ale coloanei cervicale (C4 ± C8) nu afectează diafragma, dar afectează mușchii
intercostali și abdominali care pot fi paralizați15. Aceasta conduce la o tusă inadecvată, mișcarea paradoxală a mușchilor
intercostali în caz de ventilație spontană, scăderea capacității vitale cu până la 50% din valorile prezise (ca rezultat al
reducerii capacității inspiratorii la 70% și volumul expirator de rezervă la 20%), o scădere a capacității funcționale
reziduale la 85%, o pierdere de expirare activă. Există, de asemenea, un risc crescut de tromboembolie venoasă la
pacienții cu traumatisme vertebrale, împreună cu evacuarea gastrică întârziată și afectarea termoreglării. Administrarea
de succinilcolină poate să producă hiperkaliemie la 48 de ore după accidentare16.
Disreflexia autonomă poate fi prezentă de la 3 pînă la 6 săptămâni după accidentarea măduvei spinării. Această
patologie este caracterizată prin răspunsuri vegetative extreme, cum ar fi hipertensiunea arterială și tahicardia după
stimularea nervilor, sub nivelul leziunii măduvei spinării (de exemplu, rectală, urologice, stimularea perineu). Leziunile
mai sus decât nivelul Th7 au o șansă de 85% de a produce dereglări cardiovasculare grave17.
Evaluarea preoperatorie a factorilor de risc constutiționali, somatici, specifici neurochirurgicali la pacienți care
sunt supuși intervenților chirurgicale complexe pentru neurochirurgia spinală.
Înainte de efectuarea intervenției chirurgicale a coloanei vertebrale la pacienții selectati o atenție deosebită trebuie
acordată sistemului respirator, cardiovascular și a sistemului neurologic. Deficitul neurologic trebuie evaluat și
documentat.
Îngrijirea anestezică are ca scop:
 Perfectarea perfuziei (vascularizării) măduvei spinării;
 Protecția bolnavului de leziuni legate de poziție;
 Scăderea pierderilor de sînge;
 Oferirea unui acces chirurgical optim;
 Efecte minime asupra monitorizării potențialelor acțiuni, dacă sunt folosite;
 Reversibilitate rapidă pentru a efectua examenul neurologic.
Evaluarea căilor respiratorii.
Potențialul de dificultate în managementul căilor respiratorii trebue să fie întotdeauna luat în considerație, în
special pentru pacienții care necesită o intervenție chirurgicală a coloanei vertebrale în regiunea toracală sau cervicală
superioară18. O atenție deosebită necesită pacienții, în special care au avut intubări dificile, restricție în mobilitatea
gâtului, instabilitatea coloanei vertebrale cervicală. Stabilitatea este definită ca capacitatea coloanei vertebrale, sub
sarcini fiziologice, pentru evitarea deplasării, care pot provoca leziuni neurologice.
Unele tulburări moștenite, cum ar fi DMD poate duce la hipertrofie glosică, radioterapiea anterioară ca tratament al
tumorilor craniene și a gâtului poate determina dificultăți în laringoscopiea directă. O decizie trebuie primită, pentru
efectuarea intubării pacientului treaz sau adormit.
Sistemul respirator
Pacienții care necesită intervenția chirurgicală la coloana vertebrală, deseori au insuficiență respiratorie. Cei care
au suportat traumatizm la nivelul coloanei vertebrale cervicale, toracice sau au leziuni multiple vertebrale pot fi
transferați la ventilație mecanică înainte de intervenția chirurgicală.

138
 Preoperator, funcția respiratorie trebue să fie evaluată printr-o anamneză completă, cu accent pe insuficiența
functională, examenul fizic și investigații adecvate. Scolioza provoacă un deficit pulmonar restrictiv, cu o capacitate
vitală redusă, o capacitate totală pulmonară redusă (TLC). Volumul rezidual este neschimbat. Gravitatea insuficienței
funcționale este legată de unghiul de scolioză, numărul de vertebre afectate, locația cranială a curbei și pierderea cifozei
toracice normală17. Gradul de insuficiență funcțională nu poate, prin urmare, să se deducă direct din unghiul de scolioza
singur. Dereglările gazoase cele mai frecvente sunt legate de PaO2 cu PaCO2, ca urmare a unui raport neadecvat între
ventilație și perfuzie în unități pulmonare hipoventilate. Funcția respiratorie trebuie să fie optimizată prin tratarea
oricărei cauze reversibile de disfuncțiea pulmonară.
Totuși există contraverse între faptul dacă o interventie chirurgicală pentru scolioza idiopatica îmbunătățește sau
agravează funcția pulmonară19,20. Totuși tipul de intervenție chirurgicală propusă poate avea o influență semnificativă
asupra funcției pulmonare postoperatorii si poate explica rezultatele contradictorii în studiile de grupuri neomogene de
pacienti. Chirurgia toracică (abord anterior, abordare combinată sau rezecție de coaste) a fost asociată cu o scădere
inițială a capacității vitale forțate (CVF, 19% din valorile inițiale), volumul expirator forțat in 1 sec (FEV1, 13%),
precum și în capacitatea totală pulmonară (TLC 11%) la 3 luni. Acesta a fost urmat de îmbunătățirea ulterioară, pînă la
valorile inițiale preoperatoare la al doilea an postoperator. Intervenția chirurgicală exclusiv prin abord posterior, totuși a
fost asociată cu o imbunatațire in testele funcționale pulmonare chiar la 3 luni (deși nu atinge o semnificație statistică);
și o îmbunătățire care a fost semnificativă statistic la 2 ani de evidență: FVC (creștere de 14% față de valoarea inițială),
FEV1 (14%), TLC (5%)21.
Studiile mai vechi au raportat că, dacă capacitatea vitală preoperatorie este mai mică cu 30 - 35% din indicii
stabiliți, este probabil ca să fie necesară ventilația artificială postoperatorie prelungită. Un anamnestic care implică
folosirea măștii cu ventilație nazală prin presiunea pozitivă în căile respiratorii pe timp de noapte, de asemenea este un
semn de insuficiență functională severă, de rezerve fiziologice reduse. Aceste constatări trebue să ne determine
stabilirea faptului dacă o intervenție chirurgicală reprezintă un echilibru adecvat între potențialele beneficii ale
intervenției și riscului ridicat de ventilație artificială postoperatorii pe termen lung la acești pacienți22.
Sistemul cardiovascular
Disfuncția cardiacă poate fi un rezultat direct al patologiei de bază, de exemplu la pacienții cu distrofii musculare.
Disfuncția cardiacă poate apărea secundar la scolioza care provoacă o deformare a mediastinului și cord pulmonar ca
rezultat al hipoxemiei cronice și hipertensiunii pulmonare. Aprecierea deteriorării cardiovasculare funcționale este dificilă la
pacientii care sunt pe scaun cu rotile. Investigațiile minime ar trebui să includă o electrocardiogramă și ecocardiografie pentru
evaluarea funcției ventriculului stâng și a presiunii în artera pulmonară. Ecocardiografia sub testul de stres cu dobutamină
poate fi utilizată pentru evaluarea funcției cardiace la pacienți cu o toleranță fizică limitată.
Sistemul Nervos Central
O evaluare neurologică completă a pacientului este necesară să fie efectuată preoperator. Acest lucru trebuie să fie
documentat din trei motive. În primul rând, la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale la nivelul cervical a coloanei
vertebrale, medicul anesteziolog are responsabilitatea de a evita deteriorarea neurologică continuă în timpul manevrelor,
cum ar fi intubare traheală si pozitionarea pacientului. În al doilea rând, distrofiile musculare pot implica mușchii
bulbari, ceea ce crește riscul de aspirație postoperatorie. În al treilea rând, nivelul leziunii și timpul scurt de la
accidentul vascular cerebral, sunt predictori ai perturbării fiziologice cardiovasculare respiratorii care apar perioperator.
Dacă intervenția chirurgicală este preconizată pînă la 3 săptămâni de la traumatism, șocul spinal poate fi încă prezent.
După această perioadă poate aparea disreflexia autonomă23.
Profilaxia tromboemboliei
Pacienții supuși unei intervenții chirurgicale spinale pot prezenta un risc crescut de boală tromboembolică, ca
urmare a intervenției chirurgicale prelungite, poziționare forțată, tumori maligne și perioade lungi de poziție de decubit
dorsal postoperator. Se recomandă utilizarea de ciorapi de compresie și / sau cizme pneumatice. Mulți chirurgi preferă
să nu administreze anticoagulante, deoarece utilizarea lor poate fi asociată cu complicații hemoragice, inclusiv creșterea
pierderilor de sânge și hematoame epidurale24.
Concluzie
Patologia spinală care necesită rezolvarea prin intervenții chirurgicale intense prezintă un spector larg de probleme
somatice, constituționale, care sunt în continue agravare pe tot parcursul evoluției patologiei pe fondalul terapiei non
chirurgicale preoperatoriei. Aceste probleme se referă la afectarea sistemului respirator cu prezința hipertensiunei
pulmonare, stazei pulmonare, atelectaziilor pulmonare, deseori, semne de insuficiență respiratorie. Este suferindă și
funcția cardiacă în deosebi a inimii drepte. Toate aceste fenomene lasă o amprentă în statutul somatic care solicită o
atenție deosebită în efectuarea consultului preanestezic pentru evidențierea tuturor măsurilor în pregătirea preoperatorie
cu scopul minimizării riscului anestezic și chirurgical.

139
 Bibliografiе:

1. Anaesthesia for major spinal surgery. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain Advance Access published September
11, 2013.
2. Лебедева Майя Николаевна Анестезиологическая защита на этапах хирургического лечения больных с тяжелыми деформациями
позвоночника. Новосибирск – 2010.
3. Лукьянов Дмитрий Сергеевич. Сочетанная Общая Анестезия при Операциях на Поясничном Отделе Позвоночника. Новосибирск
2004.
4. Anaesthesia for the High Risk Patient. Ian McConachie 2002 London.
5. Shands AR, Eisberg HB. The incidence of scoliosis in the state of Delaware. J Bone Joint Surg 1955; 37: 1243-9.
6. Pehrsson K, Larsson S, Oden A, Nachemson A. Long-term follow-up of patients with untreated scoliosis. A study of mortality, causes of
death, and symptoms. Spine 1992; 17: 1091- 6.
7. Morris P. Duchenne muscular dystrophy: a challenge for the anaesthetist. Pediatric Anaesth 1997; 7: 1-4.
8. +Reid JM, Appleton PJ. A case of ventricular fibrillation in the prone position during back stabilisation surgery in a boy with Duchenne's
muscular dystrophy. Anaesthesia 1999; 54: 364-7.
9. Shapiro F, Sethna N, Colan S, et al. Spinal fusion in Duchenne muscular dystrophy: a multidisciplinary approach. Muscle Nerve 1992; 15:
604-14.
10. Galasko CSB, Delaney C, Morris P. Spinal stabilisation in Duchenne dystrophy. J Bone Joint Surg 1992; 74B: 210-4.
11. Supkis DE jr, Varon J. Uncommon problems related to cancer.In: Benumof J, ed. Anesthesia and Uncommon Diseases, 4th Edn.
Philadelphia: WB Saunders Co., 1998; 545-60.
12. Hambly PR, Martin B. Anaesthesia for chronic spinal cord lesions. Anaesthesia 1998; 53: 273-89.
13. Notez in neuroaneasthesia and Critical Care. A.K. Gupta, A. Summors. London 2001 pag. 145-148.
14. Alderson JD. Spinal cord injuries. Care Crit Ill 1999; 15: 48-52.
15. Anesthesia for Spine Surgery Ehab Farag, M.D., F.R.C.A. Cambridge University Press 2012; 6-10
16. Hambly PR, Martin B. Anaesthesia for chronic spinal cord lesions. Anaesthesia 1998; 53: 273-89.
17. Amzallag M. Autonomic hyperreflexia. Int Anesthesiol Clin 1993; 31: 87-102.
18. Клинико-функциональные характеристики тяжелых форм сколиотических деформаций. Позвоночника. ХИРУРГИЯ
ПОЗВОНОЧНИКА. М.Н. Лебедева, 2008. 4/2008 (С. 65–71).
19. Kinnear WJ, Johnston ID. Does Harrington instrumentation improve pulmonary function in adolescents with idiopathic scoliosis? A meta-
analysis. Spine 1993; 18: 1556-9.
20. Chen SH, Huang TJ, Lee YY, Hsu RW. Pulmonary function after thoracoplasty in adolescent idiopathic scoliosis. Clin Orthop 2002; 399:
152-61.
21. Vedantam R, Lenke LG, Bridwell KH, et al. A prospective evaluation of pulmonary function in patients with adolescent idiopathic
scoliosis relative to the surgical approach used for spinal arthrodesis. Spine 2000; 25: 82-90.
22. Jenkins JG, Bohn D, Edmonds JF, et al. Evaluation of pulmonary function in muscular dystrophy patients requiring spinal surgery.Crit
Care Med 1982; 9: 645-9.
23. Нейромониторинг – основа принятия оптимальных решений в нейрорениматологии. С.В.Царенко НИИ скорой помощи им.
Н.В.Склифосовского, г. Москва. 2002.
24. Rotiko SE, Schwartz MC, Neuwirth MG. Deep vein thrombosis after major reconstructive spinal surgery. Spine 1996; 21: 853-9.

Bacalîm Lilia¹, Sofroni Larisa², Corobcean Nadejda¹, Melega Oxana¹

¹Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie "Nicolae Testemițanu", Chișinău, Republica Moldova
²IMSP Institutul Oncologic, Chișinău, Republica Moldova,
Ancuţă Eugen, dr.şt.med., conf. univ., Iaşi, România

TACTICA HORMONOTERAPIEI ADJUVANTE ÎN CANCERUL GLANDEI

MAMARE LA BOLNAVELE AFLATE ÎN PERIOADA REPRODUCTIVĂ
SAU PERIMENOPAUZĂ
ADJUVANT HORMONETHERAPY TACTICS IN BREAST CANCER TO THE PATIENTS IN
PERIMENOPAUSE PERIOD
Summary: adjuvant hormonotherapy is recommended if a relevant reduction of the estimated risk of
recurrence and death can be expected with an acceptable level of treatment-related adverse effects. ER and Her2

status are the most relevant predictive factors for the choice of treatment modality. Patients with tumours
considered of high or uncertain responsiveness (ER≥1%) should be treated with hormonotherapy.
Key words: hormonotherapy, hormonal receptor, breast cancer.

ТАКТИКА АДЪЮВАНТНОЙ ГОРМОНОТЕРАПИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У

ПАЦИЕНТОК В ПЕРИМЕНОПАУЗНОМ ПЕРИОДЕ
Резюме: Aдъювантная гормональная терапия (АГT) рекомендуется для уменьшения риска рецидива
и метастазов у пациентов с раком молочной железы (РМЖ) в репродуктивном или перименопаузом
периоде. Статус рецепторов ЕР и HER2/neu являются основными факторами, которые предлагает

140
возможность выбрать правильную тактику лечения. Пациенты с гормональным рецепторам
положительным (EР≥1%) требуют гормонального лечения.
Ключевые слова: гормонотерапия, гормональный рецептор, рак молочной железы

Introducere:
HT reprezintă cel mai vechi și cunoscut tratament endocrin: prima relatare datează din 1896 când medicul scoțian
George Thomas Beatson din Glasgow a publicat în revista "Lancet" un articol referitor la efectul pozitiv al
ovariectomiei asupra pacientelor cu CGM [1]. Hormonosensibilitatea celulară în CGM se determină în dependență de
cantitatea de receptori pentru estrogen (RE) și progesteron (RP) aflați pe suprafața celulelor tumorale. HT adjuvantă
este recomandată pentru a reduce riscul de recidivare și metastazare la bolnavele cu cancer al glandei mamare (CGM)
aflate în perioada reproductivă sau perimenopauză. Starea receptorilor RE și Her2/neu reprezintă factorii de bază care
oferă posibilitatea de a allege correct tactica de tratament. Tumorile glandei mamare sunt caracterizate din punct de
vedere al răspunsului la tratamentul hormonal în funcție de RE și RP:
a) Înalt responsive: RE+>10% și RP+/
b) Non-responsive: RE și RP
c) Cu răspuns incert: RE+ 10%, sau lipsa unuia dintre RE sau RP .
Utilizând metoda imunohistochimică, RE/RP sunt considerați de obicei pozitivi când >10% din celule se colorează
(slab sau puternic) fie pentru RE, fie pentru RP. Unele răspunsuri la HT se înregistrează și când numai 1-10% din
celulele tumorale sunt pozitive [7,11,16]. Aproximativ 40-70% din totalul pacientelor cu CGM obțin un beneficiu clinic
în urma HT. Pacientele cu tumori RE și/sau RP pozitive indifferent de vârstă, statusul ganglionilor limfatici regionali
sau efectuarea chimioterapiei adjuvante, au indicații pentru HT adjuvantă. Probabil, expresia RE reprezintă cel mai
puternic factor predictiv pentru terapia estrogenică și ar putea reprezenta și un factor predictiv negativ pentru
chimioterapie [22,23].
Alegerea agentului terapeutic utilizat trebuie să fie individualizată în fucție de profilul de siguranță, comorbiditățile
asociate și caracteristicele biologice ale tumorii, scopul principal fiind acela de a stopa producerea de estrogen și
progesterone (ablația ovariană) sau blocarea RE și RP (Tamoxifen). Conform unui studiu, la bolnavele cu CGM aflate
în perioada reproductivă sau perimenopauză, administrarea numai de Tamoxifen (20 mg/zit imp de 5 ani) sau asocierea
ablației ovariene cu Tamoxifen reprezintă schema standart de tratament [5,7,8,14,19]. Supresia funcției ovariene poate
fi realizată cu analogi de GnRH sau prin ovariectomie. Ablația ovarian efectuată prin ovariectomie bilaterală
(laparoscopică sau laparotomică) provoacă o inhibiție ovariană ireversibilă. Analogii hormonului eliberator de
gonadotropină (analogi GnRH) produc o inhibiție ovariană reversibilă. Nu există un consens în ceea ce privește durata
tratamentului cu analogi GnRH, aceștia administrându-se în mediu 3-5 ani [2,3,10,11,18,20,21]. Asocierea analogilor
GnRH cu inhibitori de aromatază la femeile în perioada reproductivă sau perimenopauză nu este indicat în afara
trialurilor clinice [4,7,17].
Materiale și metode:
Tipul studiului realizat este descriptiv (integral, selectat), axat pe tactica de tratament hormonal adjuvant ale
bolnavelor de CGM aflate în perioada reproductivă sau perimenopauză. Au fost studiate cartelele de ambulator și fișele
de observație clinică a 86 de paciente tratate de CGM în faza reproductivă care s-au aflat în laboratorul Mamologie,
secțiile Chimioterapie și Radioterapie ale IMSP Institutul Oncologic.
Rezultate și discuții:
În studiu au fost incluse 86 de paciente cu vârsta între 20-50 de ani, vârsta medie fiind 40.37 ani. În dependență de
stadiul bolii, în studiu au fost incluse paciente cu stadiul I – 19 (22.09%), stadiul II – 45 (52.32%), stadiul III – 17
(19.76%) și stadiul IV – 5 (5.81%). (vezi figura 1)
Conform datelor literaturii de specialitate [3,7,9,10], tactica de tratatament al pacientelor cu CGM în perioada
reproductivă sauperimenopauză, se determină în dependență de statutul imunohistochimic al tumorii. HT adjuvantă a
fost efectuată utilizând agoniști GnRH, antiestrogeni și/sau tratamentul chirurgical (ovariectomia). Agoniști GnRH
adjuvant au fost indicați în 23 de cazuri din 86 (24,41%), dintre care cu RE+ RP+Her2/neu+ - 9 bolnave (10,46%) și
RE+RP+Her2/neu- 12 (13,95%). Ovariectomia (laparotomică sau laparoscopică) a fost efectuată la 37 de paciente
(43,02%), 29 dintre care fiind cu RE+RP+Her2/neu-, ceea ce reprezintă 67,44%. Tratamentul cu Tamoxifen (20 mg/zi)
desinestătător a fost indicat la 28 de paciente din 86, ceea ce reprezintă 32,53%. În majoritatea cazurilor a fost indicat
tratamentul hormonal combinat: ovariectomie + antiestrogeni – 34 de bolnave (39,53%) sau agoniști GnRH +
antiestrogeni – 16 paciente (18,60%).

141
 Repartizarea pacientelor în dependență de stadiu

stadiul IV
5.81% stadiul I
stadiul III 22.09%
19.76%

stadiul II
52.32%

Figura 1.

Concluzii:
1. Pacientele cu tumori RE și/sau RP+, indiferent de vârstă, starea ganglionilor limfatici regionali sau efectuarea
chimioterapiei adjuvante, prezintă indicație la HT adjuvantă.
2. Conform datelor preliminare obținute din studiu, agoniști GnRH au fost indicați în 23 cazuri (24,41%),
ovariectomia – 37 de paciente (43.02%) și tratamentul cu antiestrogeni -28 de paciente din 86 (32,53%). În majoritatea
cazurilor (58,13%) a fost indicat tratamentul combinat.

Bibliografie:

1. Aebi S, Davidson T, Gruber G, Cardoso F; ESMO Guidelines Working Group. Ann Oncol. 2011 Sep;22 Suppl 6:vi12-24.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Elective and risk-reducing salpingo-oophorectomy. Washington (DC):
ACOG; 2008 Jan. (ACOG practice bulletin; no. 89). Obstet Gynecol 2008 Jan;111(1):231-41.
3. Association of Breast Surgery at Baso 2009. Surgical guidelines for the management of breast cancer. Eur J Surg Oncol. 2009;35
Suppl 1:1-22.
4. Barron, TI, Connolly, R, Bennett, K, et al. Early discontinuation of tamoxifen: a lesson for oncologists. Cancer 2007; 109:832.100.
5. Cancello G, Maisonneuve P, Rotmensz N, Viale G, Mastropasqua MG, Pruneri G, Veronesi P, Torrisi R, Montagna E, Luini A, Intra
M, Gentilini O, Ghisini R, Goldhirsch A, Colleoni M. Prognosis and adjuvant treatment effects in selected breast cancer subtypes of
very young women (<35 years) with operable breast cancer. Ann Oncol. 2010;21:1974–1981. doi:
10.1093/annonc/mdq072. [PubMed] [Cross Ref]
6. Collins LC, Marotti JD, Gelber S, Cole K, Ruddy K, Kereakoglow S, Brachtel EF, Schapira L, Come SE, Winer EP, Partridge AH.
Pathologic features and molecular phenotype by patient age in a large cohort of young women with breast cancer. Breast Cancer Res
Treat. 2012;131:1061–1066. doi: 10.1007/s10549-011-1872-9. [PubMed] [Cross Ref]
7. Criscitiello C, Azim HA, Jr, Schouten PC, Linn SC, Sotiriou C. Understanding the biology of triple-negative breast cancer. Ann
Oncol. 2012;23:vi13–vi18. doi: 10.1093/annonc/mds438. [PubMed] [Cross Ref]

8. Lyons TR, O'Brien J, Borges VF, Conklin MW, Keely PJ, Eliceiri KW, Marusyk A, Tan AC, Schedin P. Postpartum mammary
gland involution drives progression of ductal carcinoma in situ through collagen and COX-2. Nat Med. 2011;17:1109–1115. doi:
10.1038/nm.2416. [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]
9. O'Brien J, Lyons T, Monks J, Lucia MS, Wilson RS, Hines L, Man YG, Borges V, Schedin P. Alternatively activated macrophages
and collagen remodeling characterize the postpartum involuting mammary gland across species. Am J Pathol. 2010;176:1241–1255.
doi: 10.2353/ajpath.2010.090735.[PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]
10. Meier-Abt F, Milani E, Roloff T, Brinkhaus H, Duss S, Meyer DS, Klebba I, Balwierz PJ, van Nimwegen E, Bentires-Alj M. Parity
induces differentiation and reduces Wnt/Notch signaling ratio and proliferation potential of basal stem/progenitor cells isolated from
mouse mammary epithelium. Breast Cancer Res. 2013;15:R36. doi: 10.1186/bcr3419. [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]
11. Palmer JR, Boggs DA, Wise LA, Ambrosone CB, Adams-Campbell LL, Rosenberg L. Parity and lactation in relation to estrogen
receptor negative breast cancer in African American women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2011;20:1883–1891. doi:
10.1158/1055-9965.EPI-11-0465. [PMC free article][PubMed] [Cross Ref]
12. Redondo CM, Gago-Domínguez M, Ponte SM, Castelo ME, Jiang X, García AA, Fernández MP, Tomé MA, Fraga M, Gude F,
Martínez ME, Garzón VM, Carracedo Á, Castelao JE. Breast feeding, parity and breast cancer subtypes in a Spanish cohort. PLoS
One. 2012;7:e40543. doi: 10.1371/journal.pone.0040543.[PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]
13. Shinde SS, Forman MR, Kuerer HM, Yan K, Peintinger F, Hunt KK, Hortobagyi GN, Pusztai L, Symmans WF. Higher parity and
shorter breastfeeding duration: association with triple-negative phenotype of breast cancer. Cancer. 2010;116:4933–4943. doi:
10.1002/cncr.25443. [PubMed] [Cross Ref]
14. Shah SP, Roth A, Goya R, Oloumi A, Ha G, Zhao Y, Turashvili G, Ding J, Tse K, Haffari G, Bashashati A, Prentice LM, Khattra J,
Burleigh A, Yap D, Bernard V, McPherson A, Shumansky K, Crisan A, Giuliany R, Heravi-Moussavi A, Rosner J, Lai D, Birol I,

142
 Varhol R, Tam A, Dhalla N, Zeng T, Ma K, Chan SK, et al. The clonal and mutational evolution spectrum of primary triple-negative
breast cancers. Nature.2012;486:395–399. [PMC free article] [PubMed]
15. Thankamma A, Barett A, Hatcher H, Cook. Oxford desk reference oncology. Oxford University Press.2011: 38-40.
16. Weischer M, Nordestgaard BG, Pharoah P, Bolla MK, Nevanlinna H, Van't Veer LJ, Garcia-Closas M, Hopper JL, Hall P, Andrulis
IL, Devilee P, Fasching PA, Anton-Culver H, Lambrechts D, Hooning M, Cox A, Giles GG, Burwinkel B, Lindblom A, Couch FJ,
Mannermaa A, Grenaker Alnæs G, John EM, Dörk T, Flyger H, Dunning AM, Wang Q, Muranen TA, van Hien R, Figueroa J, et al.
CHEK2*1100delC heterozygosity in women with breast cancer associated with early death, breast cancer-specific death, and
increased risk of a second breast cancer. J Clin Oncol. 2012;30:4308–4316. doi: 10.1200/JCO.2012.42.7336. [PMC free
article] [PubMed] [Cross Ref]

Bodrug Nicolae doc.hab.şt.med., prof.univ., Barba Doina, Calancea Valentin,

Luca Ecaterina, Podoroghina Marina, Nicolau Natalia, Secrieru Veronica
Disciplina Boli Ocupaţionale, Departamentul Medicină Internă, USMF “N. Testemiţanu”, Republica Moldova

OPTIMIZAREA TRATAMENTULUI COMPLEX AL PACIENŢILOR

CU BRONHOPNEUMOPATIE CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ ASOCIATĂ
CU CARDIOPATIE ISCHEMICĂ LA PACIENȚII VÂRSTNICI
OPTIMIZATION OF THE COMPLEX TREATMENT IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE
LUNG DISEASE IN ASSOCIATION WITH ISCHEMIC CARDIOPATIA AT THE OLD PACIENTS
Summary: The administration of low intensity LASER radiation (LILR) along with the complex therapy of
chronic obstructive lung disease (COLD) in association with ischemic cardiopatia leads to a more pronounced
regression of the main symptoms of the disease and the diminishing of the cumulative index by 2,1 times, while in
old patients administering solely the standard therapy – only by 1,3 times. The therapy including LILR
determined the lowering of weekly angina pectoris seizures by 87%, while in the control group the same index
diminished by 45%. It was registered normalization of the laboratory indices that characterize the activity of the
inflammatory process sooner by 3-4 days while administering LILR in comparison with the control group.
Key words: low intensity LASER radiation, chronic obstructive lung disease, ischemic cardiopathia.

ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ

ОБСТРУКТИВНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ ЛЕГКИХ СОПУТСТВУЮЩИМ ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
Резюме: Администрация низкой интенсивности лазерного излучения (НИЛИ) наряду с комплексной
терапии хронической обструктивной болезни легких (простуда) в сочетании с ишемической
кардиомиопатией приводит к более выраженной регрессии основных симптомов заболевания и
уменьшения совокупного индекса на 2 1 раз, в то время как пожилые пациенты с стандартной терапии -
только в 1,3 раза. В том числе снижение еженедельных стенокардией приступов на 87% в контрольной
группе, в то время как тот же показатель уменьшился на 45%. Нормализация лабораторных показателей
зарегистрированы, характеризующие активность воспалительного процесса на 3-4 дней в введение
нового лечения по сравнению с контрольной группой.
Ключевые слова: низкая интенсивность лазерного излучения, хроническая обструктивная болезнь
легких, ишемическая стенокардия.

Introducere
Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPCO) – maladie imflamatorie cronică a sistemului respirator, cu afectarea
preponderentă a porţiunilor distale ale căilor respiratorii şi parenchimului pulmonar cu dezvoltarea emfizemului, se manifestă
prin obstrucţie bronşică parţial reversibilă, caracter progresiv şi accentuarea treptată a semnelor insuficienţei respiratorii
cronice. În prezent, BPCO ocupă locul 4 în lume după indicele mortalităţii în grupa de vârstă mai mare de 45 ani şi este una
din maladiile a cărei indice a mortalităţii continuă să crească. Creşterea morbidităţii cu BPCO, caracterul progresiv cu
dezvoltarea insuficienţei cardio-pulmonare ce duce la pierderea persistentă a capacităţii de muncă a populaţiei active,
schimbarea statutului social a bolnavilor şi înrăutăţirea calităţii vieţii acestora determină importanţa socială a problemei
[1,2,3]. În pofida faptului că boala afectează în primul rând plămânii, pentru ea sunt caracteristice şi manifestări sistemice.
Acest fapt se datorează unei varietăţi de mecanisme, încă studiate incomplet. Printre cauzele dezvoltării manifestărilor
sistemice, adiţional la hipoxemie, fumat şi stil de viaţă sedentar, un loc important îl ocupă inflamaţia sistemică, un proces care
implică diverse organe si sisteme [4]. Studiile epidemiologice de amploare au demonstrat că modificările cardiovasculare sunt
detectate la mai mult de 50% dintre pacienţii cu BPOC [4,5].
Prognosticul pentru pacienţi este cel mai nefavorabil în cazul asocierii BPOC cu bolile cardiovasculare. Pacienţii
cu BPOC severă prezintă risc înalt de moarte subita. Una dintre cauzele cele mai frecvente care conduc la dezvoltarea
143
morţii subite este tulburarea de ritm cardiac [8,9,10]. O problemă frecvent întâlnită în clinica pacienţilor cu BPOC sunt
formele supraventriculare şi ventriculare de aritmii cardiace. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că datelor
prezentate în literatura de specialitate sunt controverse. Diversele fluctuaţii privind datele despre aritmiile la pacienţii cu
BPOC pot fi explicate prin diversitatea populaţiilor implicate în studiile clinice efectuate, fazele bolii şi severitatea
manifestărilor clinice ale BPOC, precum şi prin particularităţile metodologice de înregistrare şi monitorizare a ECG.
Fără îndoială, un rol important în dezvoltarea lor îl ocupă boala coronariană concomitentă şi prezenţa insuficienţei
ventriculare stângi. O altă cauză importantă în apariţia episoadelor de aritmie sunt medicamentele pe care pacienţii
respectivi le administrează în cadrul tratamentului BPOC: teofilina, digoxina, agoniştii -receptorilor; îndeosebi creşte
riscul manifestării efectelor cardiotoxice ale acestora în cazul exacerbărilor BPOC, când pe fundalul hipoxemiei
pronunţate se măresc considerabil dozele preparatelor bronholitice [3,4,7]. Trebuie remarcat faptul că progresia
concomitentă a bolii coronariene şi a BPOC are loc din cauza unor verigi patogenetice comune: dezvoltarea
hipertensiunii arteriale pulmonare secundare creşte presiunea în camerele drepte ale inimii şi în atriul stâng, astfel
înrăutăţind starea rezervei de flux coronarian care, la rândul său, sporeşte ischemia miocardică ale ambelor ventricule şi
duce la progresia bolii coronariene şi a insuficienţei cardio-pulmonare.
În legătură cu cele expuse anterior este actuală elaborarea noilor metode nemedicamentoase de tratament al
exacerbărilor BPOC asociată cu cardiopatie ischemică, care vor permite micşorarea dozelor preparatelor
medicamentoase şi, ulterior, micşorarea influenţei iatrogene asupra sistemului cardio-vascular. O atenţie deosebită se
acordă utilizării iradierii cu LASER de intensitate mică (ILIM) în cadrul stărilor comorbide, ca metodă de tratament al
BPOC şi cardiopatie ischemică asociată, care posedă efecte anestetic, antiinflamator, regenerator, cât şi efect benefic
asupra microcirculaţiei tisulare locale [6].
Scopul studiului – majorarea eficacităţii tratamentului complex al pacienţilor cu BPOC şi angorul pectorlcu
ajutorul ozonoterapiei
Materiale şi metode
În studiu a participat un total de 46 de pacienţi cu BPOC stadiul II asociată cu angină pectorală de efort CF II în
vârstă de 40-70 de ani (vârsta medie – 54,5  7,54 ani), durata bolii de bază a variat între 5-40 ani, durata medie fiind de
10,3  5,3 ani. Diagnosticul de BPOC a fost stabilit în conformitate cu recomandările protocolului internaţional GOLD
(2003) şi în baza rezultatelor examenelor clinic, electrocardiografic, radiografic, bronhoscopic, funcţional şi de
laborator. Diagnosticele de cardiopatie ischemică şi cardioscleroză postinfarct s-au stabilit în conformitate cu
recomandările OSRC şi CIM-10
Criteriile de includere a pacienţilor în loturile de studiu au fost: pacienţi aflaţi în staţionar sau trataţi ambulatoriu,
ambele sexe, BPOC de gravitate medie şi cardiopatie ischemică asociată, angină pectorală de efort CF II. Criteriile de
excludere au fost: vicii cardiace congenitale şi dobândite, angină pectorală instabilă, dereglări pronunţate de ritm
cardiac, astmă bronşică asociată, patologii sistemice ale ţesutului conjunctiv, patologiile sistemului hepato-biliar cu
hipertensiune portală, boli de sânge.
Examenul electrocardiografic a inclus cele 12 derivate standarde, s-a efectuat conform protocolului standard, cu
evaluarea ulterioară a parametrilor de bază. Monitorizarea ECG după Holter (Holter-ECG) a fost folosită pentru a
vizualiza activitatea ventriculară cu prelucrarea ulterioară a rezultatelor. Toţi pacienţii au efectuat ecocardiografia cu
Doppler pentru studiul hemodinamicii intracardiace conform recomandărilor de ASE cu calculul ulterior al presiunii
sistolice în artera pulmonară (PSAP) şi a presiunii medii în artera pulmonară (PMAP), al volumelor end-sistolic (VES)
şi end-diastolic (VED), al minut-volumului (MV) şi al debitului cardiac (DC) ai ventriculelor stâng (VS) şi drept (VD).
Toţi bolnavii cu BPOC stadiul II asociată cu angină pectorală de efort CF II au fost randomizaţi în 2 loturi: lotul I
(de bază; n=24), care, concomitent cu tratamentul de bază, administra cure de iradiere cu LASER de intensitate mică cu
lungimea de undă 0,89 mcm prin metoda iradierii exterioare a segmentelor respective conform metodologiei
instrucţionale; lotul II (martor; n=22), care administra doar tratamentul de bază.
Procedurile de terapie cu LASER se petreceau zilnic pe parcursul a 10-12 zile, durata sumară a acţiunii nu mai
mare de 15 minute la o doză nu mai mare de 0,5 Dm/cm2. Terapia cu LASER se administra din ziua a 2-3-a de la
internarea pacientului în staţionar, după stabilirea diagnosticului, a gradului de gravitate şi după stabilirea
contraindicaţiilor pentru tratament.
Prelucrarea statistică a rezultatelor obţinute a fost efectuată prin intermediul pachetului de programe statistice
Microsoft Excel 2007. Datele cantitative înregistrate cu distribuţia normală sunt prezentate ca M±m, unde M este media
aritmetică, iar m – deviaţia standard. Veridicitatea statistică s-a acceptat în cazul când intervalul de încredere>95%.
Diferenţele au fost considerate statistic veridice când p<0,05.
Rezultate şi discuţii
Potrivit sondajului, dintre cei 46 pacienţi intervievaţi, în 43,5% s-au înregistrat acuze la palpitaţii şi dereglări de
ritm cardiac, care aveau o oarecare corelaţie cu acuzele din partea sistemului respirator (tuse cu expectoraţii (p<0,05) şi
dispnee (p<0,05). La 30,4% dintre pacienţii cu BPOC s-au depistat dureri de scurtă durată în regiunea precordială: în
10,8% din cazuri durerile aveau caracter înţepător, iar la 19,6% din pacienţi – caracter ischemic. Conform rezultatelor
anchetării la 76,1% dintre pacienţii intervievaţi au avut diferite tipuri de dispnee: expiratorie – 26,1%, inspiratorie –
13%, mixtă – 54,4% din cazuri. Odată cu creşterea gradului de obstrucţie în cadrul BPOC creşte şi activitatea
respiratorie a aparatului respirator de 5-6 ori faţă de normă cu dezvoltarea ulterioară a hiperventilaţiei. Datorită acestor
144
fenomene ciclul respirator se scurtează şi conduce la creşterea capacităţii reziduale funcţionale a plămânilor şi, treptat,
la predominanţa acesteia asupra volumului pulmonar inspirator de rezervă. Efectul cel mai negativ al acestui proces este
impactul asupra muşchilor respiratori prin dezvoltarea oboselii, iar în unele cazuri – a epuizării. Ca rezultat, scade
ventilaţie alveolară cu reducerea funcţiei respiratorii, ceea ce conduce la creşterea PCO2 arterial şi hipercapnie, care sunt
marcheri biologici de insuficienţă respiratorie. În cadrul studiului actual s-a constatat că la efort maxim în timpul
testului veloergometric (TVE) are loc depresiunea segmentului ST până la 2,1±0,3 mm la pacienţii din lotul de bază şi
până la 2,3±0,2 mm în lotul martor (p>0,1). Timpul de recuperare a indicilor ECG până la cei iniţiali după încetarea
efortului a fost de 4,1±0,4 şi 4,2±0,5 min, respectiv (p>0,1). Analiza Holter-ECG în lotul de bază s-a înregistrat durata
episoadelor ischemice de 8,6±0,4 min., în lotul martor – 9,1±0,5 min (p>0,1). Amplitudinea medie de deviaţie a
segmentului ST la pacienţii din lotul I a fost de 1,5±0,3 mm, iar în lotul II – 1,7±0,8 mm (p>0,1). Nu s-au depistat
diferenţe semnificative statistic între durata ischemiei miocardice şi amplitudinea de deviaţie a segmentului ST (p>0,1).
Către sfârşitul curei de tratament, simptoamele principale ale BPOC (tusea, expectoraţia sputei, dispneea) au
regresat semnificativ la bolnavii din ambele loturi, însă la cei ce au efectuat ILIM acest indicator a avut o dinamică mai
semnificativă în comparaţie cu lotul martor (tab. 1).
Tabelul 1
Dinamica principalelor simptoame clinice pe parcursul tratamentului

Gradul de exprimare a simptoame (în puncte)

Lotul de bază (n=24) Lotul martor (n=22)
Simptoamele
După cura de
Iniţial După cura de tratament Iniţial
tratament
Tusea 2,8±0,20 0,93±0,16*** 2,7±0,17 2,0±0,18**
Expectoraţia
2,6±0,19 1,9±0,16** 2,6±0,16 2,0±0,13**
sputei
Dispneea la
2,4±0,21 1,2±0,16*** 2,5±0,18 2,1±0,14
efort fizic
Raluri uscate în
2,8±0,19 1,14±0,09*** 2,7±0,15 1,9±0,15***
pulmoni
Indice
10,6±0,18 5,17±0,11*** 10,7±0,16 8,0±0,14***
cumulativ
Notă: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 diferenţa indicilor este statistic veridică faţă de datele iniţiale.

Includerea în complexul de măsuri medicale a ozonoterapiei a contribuit la atenuarea tusei de la 2,8±0,20 până la
0,93±0,16; (p<0,001), expectoraţia sputei sa micşorat de la 2,6±0,19 până la 1,9±0,16; (p<0,01), intensitatea ralurilor
uscate deasupra plămânilor a scăzut de la 2,8±0,19 până la 1,14±0,09 puncte; (p<0,001). După finisarea curei de
tratament, s-a constatat diminuarea dispneei la toţi bolnavii, însă aceasta a fost mai accentuată pe fonul tratamentului cu
ILIM: de la 2,4±0,21 la 1,2±0,16 punte (p<0,001) la persoanele din lotul de bază în comparaţie cu datele pacienţilor din
lotul martor: de la 2,5±0,18 la 2,1±0,14 puncte (p>0,1).
La utilizarea tratamentului cu ozonoterapiei indicele cumulativ s-a micşorat către ziua a 10-12-a de la 10,6±0,18
până la 5,17±0,11 (cu 51,2%) sau de 1,5 ori ]n comparaţie cu datele din lotul martor (de la 10,7±0,16 până la 8,0±0,14).
După cura de ozonoterapiei au avut loc schimbări importante a cantităţii şi conţinutului sputei – numărul
leucocitelor în sputa bolnavilor din lotul de bază s-a micşorat de la 26±4,1 până la 11±2,8 l/c.v., (p<0,001), pe când la
cei din lotul martor – de la 28±3,9 până la 19±4,5 l/c.v. (p>0,1). Cu atât mai mult, normalizarea indicilor de laborator la
bolnavii care efectuau cure cu ILIM în cadrul terapiei complexe a avut loc cu 4,6±0,3 zile (p<0,001), a proteinei-C
reactive – cu 4,5±0,2 zile (p<0,001) şi a fibrinogenului – cu 3,8±0,18 zile (p<0,001) mai rapid în comparaţie cu aceleaşi
date la pacienţii care administrau doar tratamentul standard.
Analiza corelaţiilor a arătat că metoda de ILIM în complex cu tratamentul standard se caracterizează prin: scădere
marcată a intensităţii tusei (r=0,41), diminuare semnificativă a dependenţei apariţiei dispneei la efort uşor sau mediu
(r=0,49), micşorarea numărului de pacienţi cu raluri în pulmoni (r=0,33).
La bolnavii cu BPOC şi cardiopatie ischemică asociată care efectuau curele de ILIM adiţional la tratamentul de
bază s-a marcat scăderea numărului de episoade anginoase pe săptămână cu 87,3%, diminuarea consumului de
nitroglicerină la 0-1 compr./zi, scăderea subiectivă a senzaţiei de dispnee, a palpitaţiilor şi a dereglărilor de ritm cardiac.
Această dinamică a simptomelor a fost înregistrată deja după 8-10 zile de tratament şi a rămas stabilă până la sfârşitul
perioadei de tratament. Administrarea curelor de ILIM a determinat reducerea duratei episoadelor anginoase de la
9,1±0,5 până la 0,25±0,03 min (p<0,001), scăderea amplitudinii medii de deviaţie a segmentului ST de la 1,5±0,3 până
la 0,2±0,1 mm (p<0,01). În lotul martor, consumul de nitroglicerină a diminuat cu 45%, iar durata episoadelor
anginoase – de la 9,3±0,5 până la 2,4±0,09 min (p<0,01). Deviaţia segmentului ST în acest lot s-a micşorat de la
1,6±0,3 până la 0,7±0,2 mm (p<0,01).

145
 Pe parcursul tratamentului suplimentat cu ILIM al pacienţilor cu BPOC, conform monitorizării
electrocardiografice după Holter, a scăzut în mod semnificativ frecvenţa de înregistrare a extrasistolelor ventriculare
timp de o zi (p<0,01), au dispărut episoadele de tahicardie supraventriculară (tab. 2). Numărul ESSV la bolnavii studiaţi
a scăzut cu 90,6%, iar pe fundalul terapiei de bază – doar cu 43,7%. Curele de ILIM au determinat reducerea numărului
de ESV de la 32,1±2,1 până la 7,9±1,8 (cu 75,4%; p<0,001), iar pe fundalul terapiei de bază – de la 31,8±2,8 până la
14,3±3,2 (cu 55,0%; p<0,001).
Tabelul 2
Dinamica indicilor dereglărilor de ritm cardiac pe parcursul tratamentului
Lotul de bază (n=24) Lotul martor (n=22)
Tipul aritmiei
Iniţial După cura de tratament Iniţial După cura de tratament
ESSV 1482,6±41,5 138,8±9,5* 1491,7±42,5 765,4±5,2*
ESV 32,1±2,1 7,9±1,8* 31,8±2,8 14,3±3,2*
Notă: * - p<0,01 – diferenţa indicilor este statistic veridică între datele iniţiale şi după cura de tratament

În tab. 3 este prezentată dinamica indicilor ecocardiografici ai funcţiei VS la bolnavii cu BPOC şi cardiopatie
ischemică asociată pe parcursul curei de tratament.
Rezultatele examenului ecocardiografic (tab. 3) arată că tratamentul administrat pacienţilor din lotul I şi lotul II a
determinat îmbunătăţirea indicilor studiaţi, însă în nici unul dintre loturi nu s-a obţinut veridicitate statistică. Cu toate
acestea trebuie menţionat faptul că dimensiunile end-diastolică (DED) şi end-sistolică (DES) ale VS s-au micşorat la
pacienţii din ambele loturi, însă mai pronunţat şi statistic mai veridic aceasta a avut loc la pacienţii din lotul de bază,
care primeau cure de tratament cu terapia LASER adiţional la tratamentul de bază. La bolnavii din lotul respectiv DED
VS s-a micşorat după tratament în medie pe lot cu 0,21±0,19 cm, pe când în lotul martor acest indice a fost de 2 ori mai
mic; DES VS – cu 0,42±0,25 cm, în lotul martor – 0,03±0,24 cm. Schimbarea DES şi DED ale VS s-a însoţit de
creşterea fracţiei de scurtare (FS) care a atins în medie 31,95±3,74% în lotul de bază şi 26,42±3,34% în lotul martor (de
1,2 ori mai puţin). De asemenea s-au înregistrat schimbări pozitive ale indicilor volumetrici sub influenţa terapiei
asociate cu ILIM. Astfel, volumele end-diastolic (VED) şi end-sistolic (VES) ale VS s-au micşorat în medie până la
117,3±8,51 ml şi 47,22±4,85 ml, respectiv (iniţial: 122,4±8,42 ml şi 59,73±5,61 ml, respectiv; p<0,001 în ambele
cazuri), în timp ce în lotul martor – până la 125,6±8,33 ml şi 57,89±5,38 ml, respectiv. Fracţia de ejecţie (FE) de
asemenea a avut dinamică pozitivă în ambele loturi: cu 8,1% în lotul de bază şi cu 3,8% în lotul martor.
Tabelul 3
Dinamica indicilor ecocardiografici ai ventriculului stâng pe parcursul tratamentului.
Lotul de bază (n=24) Lotul martor (n=22)
Indicele
Iniţial După cura de tratament Iniţial După cura de tratament
DED, cm 5,08±0,21 4,87±0,18 5,12±0,56 5,01±0,56
DES, cm 3,84±0,23 3,42±0,27 3,69±0,25 3,72±0,23
FS, % 26,27±3,81 31,95±3,74 26,21±4,14 26,42±3,34
VED, ml 122,4±8,42 117,3±8,51 122,2±8,61 125,6±8,33
VES, ml 59,73±5,61 47,22±3,85 59,81±6,81 57,89±5,38
DC, ml 61,79±5,81 67,94±5,74 61,90±7,31 66,44±6,26
MV, l/min 4,73±0,95 4,79±0,98 4,71±0,93 4,71±0,88
FE, % 50,31±5,01 58,32±5,43 50,27±4,88 54,07±4,71
IV, ml/min 41,92±4,24 46,62±4,51 41,81±4,26 44,84±4,28
IC, l/min/m2 3,19±0,42 3,23±0,37 3,17±0,33 3,18±0,43
Notă: ** - p<0,05; *** - p<0,001 diferenţa indicilor este statistic veridică faţă de datele iniţiale.

În tab. 4 este prezentată dinamica indicilor ecocardiografici ai funcţiei VD la bolnavii cu BPOC asociată
cardiopatie ischemică pe parcursul curei de tratament.
Din datele prezentate în tab. 4 se vede că sub influenţa tratamentului administrat a avut loc ameliorarea practic a
tuturor indicilor studiaţi, însă schimbările acestora depindeau de schema aplicată. Tratamentul de bază asociat cu ILIM
a determinat micşorarea veridică a PSAP şi a PMAP de la 56,4±4,5 până la 34,6±4,1 mm Hg (p<0,001) şi de la 37,8±3,2
până la 23,5±3,2 mm Hg, respectiv (p<0,001). Tratamentul de bază, care a fost administrat la pacienţii din lotul martor, de asemenea a
influenţat pozitiv indicii daţi, însă nesemnificativ din punct de vedere statistic. Curele de ILIM au favorizat micşorarea IVRT a VS de
la 127,0±2,6 până la 112,0±2,5 ms (p<0,01), pe când doar tratamentul de bază – de la 126,5±2,8 până la 125,3±3,1 ms,
rezultat pozitiv însă neînsemnat din punct de vedere statistic. Dinamica indicilor volumetrici (VED şi VES) şi
dimensionali (DED şi DES) a fost mai evidentă la pacienţii care administrau curele de ILIM în comparaţie cu cei care
administrau doar tratamentul de bază.

146
 Tabelul 4
Dinamica indicilor ecocardiografici ai ventriculului drept pe parcursul tratamentului.
Lotul de bază (n=24) Lotul martor (n=22)
Indicele
Iniţial După tratament Iniţial După tratament
DED, cm 2,34±0,05 2,18±0,04* 2,33±0,04 2,28±0,06
DES, cm 1,85±0,04 1,65±0,03*** 1,88±0,05 1,72±0,05
FS, % 17,1±2,1 23,4±1,9* 17,9±2,4 19,8±2,0
VED, ml 47,5±3,9 46,5±4,7 46,9±3,6 46,7±3,7
VES, ml 26,9±2,6 22,4±2,8 27,1±3,8 25,4±4,0
DC, ml 43,1±3,8 48,8±3,1 42,9±4,1 44,1±4,5
MV, l/min 1,2±0,1 1,6±0,1** 1,3±0,1 1,4±0,3
FE, % 43,1±3,8 48,8±3,1* 42,9±4,1 44,1±4,5
IVRT, ms 127,0±2,6 112,0±2,5*** 126,5±2,8 125,3±3,1
PSAP, mm Hg 56,4±4,5 34,6±4,1*** 56,8±5,8 45,7±5,1
PMAP, mm Hg 37,8±3,2 23,5±3,2*** 37,1±2,9 31,4±3,0
Е/А 1,05±0,01 1,12±0,02 1,12±0,02 1,08±0,03
Notă: ** - p<0,05; *** - p<0,001 diferenţa indicilor este statistic veridică faţă de datele iniţiale.

Reducerea semnelor obstrucţiei bronşice a fost însoţită de o îmbunătăţire evidentă comparativ cu nivelul iniţial atât
a indicilor de volum cât şi a celor de viteză a FRE cele mai veridice fiind schimbările indicilor CV, CVF, VEMS1, PEF
şi MEF25. La aprecierea rezultatelor testului de mers timp de 6 minute după tratamentul cu ILIM s-a constatat creşterea
indicelui mediu a distanţei parcurse atât în cifre absolute – de la 445,7±13,3 până la 547,8±14,1 m (p<0,001), cât şi în
valori relative– de la 81,7±1,73 la 101,0±2,1%, (p<0,001). Micşorarea evidentă a dispneei, atât în repaus, cât şi după
efort fizic, indică o creştere a toleranţei la efort indusă de ILIM. Către sfârşitul curei de tratament, la bolnavii din lotul
de bază s-a micşorat semnificativ hipoxemia (PaO2 a crescut de la 60,5±0,4 la 69,2±0,3 mm Hg, p<0,001); s-a micşorat
evident hipercapnia (PaCO2 a crescut de la 42,5±0,4 la 36,2±0,3 mm Hg, p<0,001). La bolnavii lotului martor
schimbările PaO2 şi PaCO2 au fost nesemnificative şi diferenţa dintre indici nu a fost statistic veridică. După cura de
ILIM s-a observat o creştere veridică a excreţiei de 17-OHCS totali cu urina. Dinamica principalilor indici ai FRE, a
nivelului de excreţie a 17-OHCS şi rezultatele testului de mers timp de 6 minute până la şi după cura de tratament sunt
prezentate în tab. 5.
Tabelul 5
Dinamica indicilor a FRE şi rezultatele testului de mers până la şi după cura de tratament.
Lotul de bază (n=24) Lotul martor (n=22)
Indicii
Iniţial După tratament Iniţial După tratament
CV, % 71,5±2,63 81,1±3,47* 63,7±3,28 71,7±3,83
CVF, % 58,1±2,8 65,7±2,7* 46,7±2,91 53,9±4,36
VEMS, % 58,7±3,22 67,4±3,13* 47,7±2,84 59,8±4,89*
PEF, % 58±3,91 73,5±4,48* 55,3±4,83 68,4±6,14*
MEF25, % 50,8±4,29 62,8±4,81* 43±4,98 57,2±7,71
Indicele Tiffneau 81,2±2,48 89,8±2,35 86,7±3,97 88,7±2,22
17-OHCS, mcmol/24h 11,1±0,81 18,3±0,75 11,3±1,0 11,8±1,07
Distanţa, m 445,7±13,3 547,8±14,1*** 343,2±21,2 367,2±21,8
Distanţa relativă, % 81,7±1,73 101,0±2,1*** 63,2±3,28 67,3±3,18
Notă: * - p<0,05; *** - p<0,001 diferenţa indicilor este statistic veridică faţă de datele iniţiale.

În procesul studiului a fost stabilit că, pe fon de tratament de ILIM, la bolnavii cu BPCO de gravitate uşoară,
practic toţi indicii FRE au o dinamică pozitivă şi se apropie de volorile normale, iar la cei cu BPCO de gravitate medie,

este prezentă o creştere a acestora în medie cu 10% în comparaţie cu valorile iniţiale. În lotul martor, atât in cazul
gravităţii uşoare cât şi în cazul gravităţii medii, nu au fost diferenţe veridice între datele iniţiale şi cele obţinute după
tratament (p>0,1).
Ca rezultat al efectuării măsurilor medico-recuperative cu includerea ILIM, nivelul mediu al colesterolului total a
scăzut de la 6,71±0,22 la 5,37±0,19 mmol/l (cu 19,8%, p<0,01), al trigliceridelor – de la 1,97±0,17 la 1,27±0,15 mmol/l
(cu 35,5%, p<0,01). În acelaşi timp, s-a observat scăderea nivelului fracţiilor aterogene de colesterol şi creşterea celei
antiaterogene. Datorită acestui fapt, coeficientul aterogenităţii s-a micşorat de la 5,69±0,41 la 3,58±0,39 (p<0,05) la
utilizarea ILIM şi de la 5,98±0,49 la 5,12±0,31 (p<0,05) la pacienţii din lotul martor. Rezultatele aprecierii schimbărilor
parametrilor cuagulogramei au confirmat efectul hipocoagulativ al ILIM. După utilizarea acesteia, a avut loc o scădere
veridică a concentraţiei fibrinogenului seric de la 4,62±0,12 la 3,21±0,11 g/l (cu 30,5%, p<0,01) şi a timpului de

147
trombină de la 57,13±0,92 la 44,07±0,98 sec (cu 22,8%, p<0,01). În lotul martor s-a observat o tendinţă pozitivă în
evoluţia indicilor analizaţi, însă diferenţa dintre nivelurile final şi iniţial nu a fost statistic veridică. Datele obţinute
demonstrează faptul că aplicarea ILIM la bolnavii cu BPCO îmbunătăţeşte metabolismul lipidelor şi normalizează
indicii coagulogramei, ce duce la îmbunătăţirea proprietăţilor reologice ale sângelui, fapt care are o mare importanţă în
tratamentul patogenetic al bolnavilor cu BPCO şi cardiopatie ischemică asociată.
Analizând informaţia expusă anterior, putem constata următoarele: includerea în complexul de măsuri medicale
întreprinse în tratamentul exacerbărilor BPCO asociată cu angină pectorală de efort CF II a metodei de ILIM măreşte
eficienţa tratamentului în comparaţie cu terapia tradiţională a acestei maladii; toleranţa înaltă şi inofensivitatea ILIM
sunt argumente obiective în favoarea utilizării pe larg a acestei metode ca metodă auxiliară în terapia exacerbărilor
maladiei.

Concluzii
1. Includerea ILIM în tratamentul standard al BPOC asociată cu angină pectorală de efort CF II determină
diminuarea mai precoce a simptomelor clinice şi diminuarea indicelui cumulativ de 2,1 ori, pe când bolnavii care au
administrat doar tratamentul de bază – de 1,3 ori.
2. Tratamentul standard cu includerea ILIM a favorizat micşorarea cu 87% a numărului de accese anginoase pe
săptămână în lotul de bază, în timp ce în lotul martor acest indice a constituit doar 45%.
3. Pe fundalul tratamentului standard cu includerea ILIM a avut loc normalizarea mai rapidă cu 3-4 zile faţă de
lotul martor a indicilor de laborator care caracterizează activitatea procesului inflamator.
4. Administrarea ILIM la pacienţii cu BPCO asociată cu cardiopatie ischemică contribuie la micşorarea
manifestărilor clinice ale maladiei, la majorarea semnificativă a VEMS şi a toleranţei la efort fizic comparativ cu lotul
de pacienţi care au administrat doar tratamentul de bază.

Bibliografie:

1. Man S.F. COPD as a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality. Proc. Am. Thorax Soc. 2005, 2(1): 8-11.
2. Triboulloy C., Rosinaru D. et al. Prognosis of heart failure with preserved ejection fraction: a 5 year prospective population-based study.
Eur. heart. I. 2008, 29(3): 339-347.
3. Wouters S. F. M., Creutzberg E. C. Systemic effects in COPD. Chest. 2002, 121: 127-130.
4. Авдеева Е. В., Ковальская Е. А., Вострикова О. Г. Факторы риска ИБС и показатели липидного обмена при кардиореспираторных
заболеваниях. Клиническая медицина. 2005, 3: 25-28.
5. Боровков Н. М., Григорьева Н.Ю. Клинико-функциональные особенности состояния сердца у больных стабильной стенокардией
в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких. Терапевтический архив. 2006, 12: 24-27.
6. Довганюк А.П. О лазеротерапии // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2003; 1:55-56.
7. Задионченко В. С., Гринева З. О., Погонченкова И. В., Свиридов А. А. Нарушение ритма сердца у больных хронической
обструктивной болезнью легких. Терапевтический архив. 2005, 12: 88-92.
8. Кароли Н. А., Ребров А. П. Хроническая обструктивная болезнь легких и ишемическая болезнь сердца. Клиническая медицина.
2005, 6: 72-76.
9. Манцурова А. В., Свиридов А. А., Гринева З. О., Задионченко В. С. Медикаментозная коррекция безболевой ишемии миокарда у
больных хронической обструктивной болезнью легких. Рос. кардиол. журнал. 2006, 3:8-11.
10. Чучалин А. Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания. Пульмонология. 2008, 2: 5-14.

Mindruta-Stratan Rodica²; Van Oort Robert1, Luca Valentina²; Pogonet Vadim²; Cernat Victor²; Tibirna Gheorghe²,
Andrei Doruc², Constantin Clim, Adrian Clipca², Reintsema Harry¹; Strabbing Anton³; Valeriu Cusnir4;
¹: Oral Maxillofacial Surgery, University Medical Center Groningen, the Netherlands
²: IMSP Institutul Oncologic, Chisinau, Republica Moldova
³: Medisch Spectrum Twenthe, Center for Maxillofacial Prosthetics
4
: Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie, Chisinau, Republica Moldova

TRATAMENTUL COMPLEX IN REABILITAREA OCULARĂ PROTETICA

POSTCHIRURGICALA. EXPERIENȚA CENTRULUI DE PROTEZARE
OROMAXILOFACIALA, INSTITUTUL ONCOLOGIC
“Este o satisfacţie enormă să ştii că ai redat unui om şansa la o viaţă normală,
curajul de a ieşi din casă, de a trăi ca înainte de a avea nevoie de proteză ”

COMPLEX TREATMENT IN EYE PROSTHETICS POSTSURGICAL REHABILITATION.

EXPERIENCE OF THE PROSTHETIC MAXILLOFACIAL CENTRE, INSTITUTE OF ONCOLOGY
Summary: To increase the efficiency of complex treatment for postsurgical prosthetic rehabilitation after
eye removal patients need an immediate management. This includes collaboration between the ophthalmologist
148
and prosthetic specialist that will both set up the esthetical rehabilitation of the patient by on-time completing of
an ocular prosthesis as final goal. The successful prosthesis allows a quick reintegration and offers an additional
support to psychological rehabilitation of the patient. The adequate surgical technique, associated to an ocular
prosthesis completed in time manner, bring a desirable cosmetic result and avoid complications linked to
postpone in time eye prosthesis.
Key words: complex treatment, rehabilitation, ophthalmologist, eye prosthesis.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ГЛАЗНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

ПОСЛЕХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВО. ОПЫТ ПРОТЕЗНОГО ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО
ЦЕНТРА, ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ
Резюме: Для повышения эффективности комплексного лечения для послеоперационной
реабилитации пациентов протезами после удаления глаза необходим немедленный подход. Это включает
в себя сотрудничество между офтальмологом и протезистом, которые оба будут стремиться к
эстетической реабилитации пациента в качестве конечной цели, путем создания в срок завершенного
глазного протеза. Успешное протезирование способствует быстрой реинтеграции и предоставляет
дополнительную поддержку для психологической реабилитации пациента. Адекватная хирургическая
техника с последующим протезированием в срок глазом приводит к желаемому косметическому
результату и позволяет избежать осложнений, связанных с отложением во времени протезирования
глаза.
Ключевые слова: комплекс лечения, реабилитация, офтальмолог, глазной протез.

« A proteza » în traducere din greacă înseamnă « a substitui ». Proteza este dispozitivul aplicat pentru substituirea
totală sau parţială a unei formaţiuni anatomice sau a unui organ operat, ca rezultat al traumei, anomaliilor de dezvoltare
sau extirpat în legătură cu unele afecţiuni.
Anterior protezele de ochi reprezentau doar o simplă sticlă sau protezarea nu se aplica deloc, ochiul fiind acoperit
permanent cu un pansament cu aspect divers. Actualmente există numeroase tipuri de proteze care imită forma și
aspectul natural al ochilor.
Proteza oculară reprezintă un ochi artificial confecţionat din sticlă sau material plastic. Protezarea se foloseşte
pentru a preveni deformarea cavităţii orbitale la copii și în scop cosmetic la cei adulţi.
Există proteze oculare standardizate - "ochi de sticlă" (utilizate mai frecvent în trecut, realizate din Kryolit, derivat
al sticlei), proteze oculare individuale şi reform-proteze. Reform-protezele au pereţii dubli, se aşează mai bine în
cavitatea orbitală şi nu irită conjunctiva.
Protezele oculare au parte convexă si concavă. Partea concavă a protezei oculare tinde să imită întocmai desenul
vaselor sangvine ale sclerei şi culoarea irisului ochiului sănătos.

Imagine 1 Imagine 2

Protezele oculare standardizate se selectează şi sunt inlocuite în cabinete specializate de pe lîngă spitale; cele
individuale se confecţionează la fabrici speciale sau în laboratoarele de protezare oculară. Serviciul de protezare
oromaxilofacială (OMF) al Institutului Oncologic din Republica Moldova dispune de un laborator de protezare unde se
confecţionează proteze oculare individuale. Prin metodele utilizate în laborator se obține o calitate înaltă de executie al
protezelor și rezultat pozitiv evident din punct de vedere estetic, datorită faptului că protezele sunt efectuate prin
aplicarea mulajui individual (Imagine 1, 2) și datorită picturii individualizate a irisului( Imagine 3,4). In laborator
culoarea și vascularizarea sclerei se execută ca să corespundă cît mai mult cu parametrii ochiului sănătos.

149
 Imagine 3 Imagine 4

Metodologia de fabricare a unei proteze oculare implică cîteva etape și este executată pentru fiecare purtător al
protezei în parte, primar fiind controlate dimensiunile cavității oculare printr-un examen special. La etapa a doua se
obține un model din material acrilic care se ajustează conform mulajului, pînă se obține forma optimă în cavitatea
orbitală, după care se verifică deschiderea fantei palpebrale, care trebuie sa fie egală cu cea a ochiului congener.

Imagine 5 Imagine 6

Imagine 7 Imagine 8

Forma protezei artificiale este determinată în etapele iniţiale metodologice prin amprentarea defectului orbital.
Irisul și arborele venal al sclerei se colorează prin pictare manuala de către medicul protezist al serviciului - individual
pentru fiecare persoană în parte, pîna la obținerea nuanțelor sclerale și de iris identice ochiului sanatos (Imagine 5,6).
Pentru protecție și redarea cit mai fidelă a aspectului natural, peste proteza realizată se aplică un strat transparent din
material acrilic. Etapele finale includ executarea ajustării și șlefuirii protezei oculare(Imagine 7,8).
Materialele utilizate la confecționarea protezelor oculare de către Laboratorul de protezare OMF, sunt polimerele
acrilice și acrilate care se caracterizeaza printr-o bună tolerabilitate tisulară și biocompatibilitate locală, rezistență la
acțiunea bazelor și acizilor slabi, stabilitate dimensională in timp și durabilitate.

150
 Intoleranțele și reactiile de tip alergic la acrilat apar foarte rar și sunt datorate, mai curind, unei igiene locale
insuficiente sau unei adaptări neadecvate a protezei în cavitatea orbitală.
Aspectul estetic final al protezei oculare este influențat în mare masura de cauzele care au dus la pierderea globului
ocular și, în majoritatea lor, sunt urmatoarele:
1. malformație congenitală
2. glob dezorganizat posttraumatic
3. glob atrofic după afecțiuni oculare medico-chirurgicale
4. afecțiuni tumorale
5. microftalmie
6. anoftalmia
7. stări posttraumatice prin taiere sau contuzionarea ţesuturilor perioculare
8. corpi straini intraoculari
9. cataractă congenitală
10. afecţuini infecţioase
Pentru un efect mai bun de realizare a protezării, în care să fie prezentă și mobilitatea protezei oculare (efect de
miscare, sinergic cu ochiul sanatos), se recomandă efectuarea intervenţiei chirurgicale pentru constituirea unui bont
scleral mobil. Postoperator, termenul optim pentru protezarea oculară incepe de la 8 - 10 săptămini din momentul
intervenţiei chirurgicale. Pentru un rezultat optim este importantă colaborarea dintre medicul specialist oftalmolog și
medicul protezist. Oftalmologul recomandă pacientului consultul în cadrul Serviciului de Protezare OMF la aproximativ
două săptamâni de la operație. Acest moment este prielnic pentru aplicarea unui conformator, cu care pacientul va sta în
perioada intermediară pînă la data executării protezei propriu-zise.
Protezele oculare necesită o îngrijire şi o manipulare grijulie pentru a se preveni traumatizarea conjunctivei şi alte
complicaţii. Protezele oculare pot fi foarte ușor plasate și reintroduse în cavitatea orbitală. Ele sînt sustinute de către
pleoapele superioare și pleoapele inferioare. Majoritatea pacientilor poartă protezele permanent, înlăturindu-le doar
pentru a le prelucra și dezinfecta, pe cînd unii pacienți le inlatură doar noaptea. Proteza pastrată în permanență în
cavitatea orbitală este o variantă ideală din punct de vedere evolutiv. Conform observațiilor și experienței noastre, unii
pacienți îndepărtează și curață zilnic proteza acrilica individuală, în timp ce alții poartă fără probleme proteza timp de
cîteva saptămîni sau luni înainte de a o curăța.
Tactica corectă de ingrigire a protezei oculare este recomandată de către medicul protezist sau tehnicianul dentar în
timpul ultimei ședinte, cînd pacientului i se oferă proteza definitivă. Proteza oculară trebuie să fie curățată o dată la 2-3
saptamini. La prelucrarea protezei nu se folosesc substanțe de tip „solvent”, dezinfectante sau alcool. Aceste substanțe
chimice pot cauza iritația cavității oculare și pot deteriora suprafata protezei.
In timp, proteza oculară se poate modifica și suprafața ei se deteriorează prin depunerile de proteine și impurități.
Slefuirea suprafeței protezei oculare, executată în laboratorul de protezare, este singura modalitate pentru îndepartarea
acumulărilor de pe suprafață și a infiltrărilor bacteriene. Simptomele ce ar putea indica probleme care necesită o
refinisare a protezei includ: senzatii locoregionale neplăcute, pleoape iritate, disconfort, secreții seroase sau sero-
purulente, schimbări tisulare a mucoasei periprotetice, edem periorbital.
Finisarea oferă confort și un aspect mai natural al protezei. In perioada 2010-2015 478 pacienti au beneficiat de
serviciile Serviciului de Protezare OMF; 245 de cazuri reprezinta protezele oculare si 23 proteze orbitale.
Recomandările noastre includ re-finisarea protezelor oculare la fiecare 6 luni, în funcție de metabolizmul
pacientului, îngrijirea aplicată protezei și cavității oculare. La consultările repetate protezistul depistează eventualele
probleme la examinarea orbitei, asigurîndu-se că țesutul periprotetic este sănătos și proteza se potriveste în mod adecvat
defectului. O îngrijire adecvată a protezei asigură o orbită sănătoasă și măreste durata de exploatare a protezei.

Bibiografie:

1. Custer, Philip L., Robert H. Kennedy, John J. Woog, Sara A. Kaltreider, and Dale R. Meyer. "Orbital Implants in Enucleation Surgery: a
Report by the American Academy of Ophthalmology." Ophthalmology 110 (2003): 2054-2061. OVID.
2. Downes, Richard. "Orbital Implants: Food for Thought." Editorial. Eye 10 (1996): 1-3. OVID.
3. Gonzolez-Candial, Miguel, Maria A. Umana, Carlos Galvez, Ramon Medel, and Eva Ayala. "Comparison Between Motility of
Biointegratable and Silicone Orbital Implants." American Journal of Ophthalmology 143 (2006): 711-712. PUBMED.
4. Mengher, Lakbir S., John Lowry, Richard Downes, and S. Ahmad Sadiq. "Integrated Orbital Implants-a Comparison of Hydroxyapatite
and Porous Polyethylene Implants." Orbit 27 (2007): 37-40. OVID.
5. Nunnery, William R., John D. Ng, and Kathy J. Hetzler. “Enucleation and Evisceration.” In: Spaeth, George, ed. Ophthalmic Surgery:
Principles and Practice 3rd ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2003. 485-507.
6. Patel, Bhupendra C.K., Nigel A. Sapp, and J. Richard O. Collin. "Cosmetic Coformers." Ophthalmic Surgery & Lasers 28 (1997): 171-
173. OVID.
7. Patil, Sanjayagouda B., Roseline Meshramkar, B. H. Naveen, and N.P. Patil. “Ocular Prosthesis: a Brief Review and Fabrication of an
Ocular Prosthesis for a Geriatric Patient." Gerodontology 25 (2008): 57-62. OVID.
8. Roman, Fiona. "The History of Artificial Eyes." Editorial. British Journal of Ophthalmology 78 (1994): 222. OVID.
9. Kaydan, Anju, and Soupramanien Sandramouli. "Porous Polyethylene (Medpor) Orbital Implants with Primary Acellular Dermis Patch
Grafts." Orbit 27 (2008): 19-23. OVID.

151
 Mereuţă Ion1, Cucieru Cristina2, Cucieru Valerian3, Ancuţă Eugen4
1 - şeful catedrei Oncologie, Radioterapie şi Hematologie, d.h.ş.m., profesor, Republica Moldova
2 - medic rezident, catedra Oncologie, Radioterapie şi Hematologie, Republica Moldova
3 - medic oncolog-mamolog, IMSP Institutul Oncologic, centrul consultativ diagnostic, Republica Moldova
4- dr.şt.med., conf. univ., Iaşi, România

RECIDIVELE TARDIVE ÎN CANCERUL GLANDEI MAMARE.

CERCETARE BIBLIOGRAFICĂ
LATE RECURRENCES IN BREAST CANCER. BIBLIOGRAPHICAL RESEARCH
Summary: The notions of local, regional and locoregional recurrences of the mammary gland cancer are
singled out in modern literature. A confusion of the recurrence notions leads to difficulties not only in detection
of their appearance rate and a clinicomorphological characteristic, but in assessment of the disease treatment
and prognosis possibilities. The world data of the recurrence appearance specify such risk factors as primary
tumor size, the regional lymph node lesion, tumor differentiation, marginal status of resection, a use of
postoperative radiotherapy etc. Receptor status and genetic factor are very important in establishing the
prognosis. The study includes modern types of treatment and prognosis at pacients with late recurrences in
breast cancer. One case of late recurrence at pacient with breast cancer treated in Intitute of Oncology from
Republic of Moldova, has been demonstrated in the study.
Key-words: breast cancer, recurrence, late recurrence.

ПОЗДНИЕ РЕЦИДИВЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. БИБЛИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Резюме: Понятия местного, регионального и местного-регионального рецидива рака молочной железы
приведены в современной литературе. Ошибки в определении рецидива рака молочной железы вызваны
трудностями не только в оценке времени появления и клинико-морфологических особенностей, но и в
тактике лечения и оценки прогноза заболевания. В литературе были описаны такие факторы риска
возникновения рецидивов, как: размер первичной опухоли, поражение регионарных лимфатических узлов,
степень дифференцировки опухоли, резекционый статус, адъювантная лучевая терапия и т.д. При оценке
прогноза имеет особое значение рецепторный статус опухоли и генетические факторы. Были изучены методы
лечения рецидивов и последующий прогноз, также представлен клинический случай позднего рецидива рака
молочной железы в Онкологическом институте Республики Молдова.
Ключевые слова: рак молочной железы, рецидив, поздний рецидив.

Actualitate
Termenul de recidivă (Rc) în cancerul glandei mamare (CGM) reprezintă reapariţia creşterii tumorale pe partea
afectată a peretelui toracic sau în ganglionii limfatici regionali, depistată în perioada postoperatorie. Ele pot fi de două
tipuri - locale sau regionale [17].
Recidiva locală poate fi reprezentată prin prezenţa unei singuri formaţiuni nodulare sau multiple. [2]
Conform literaturii de specialitate, cauzele apariţiei Rc locale pot fi multiple şi sunt determinate atît de
caracteristica clinico-morfologică a tumorii primare şi a răspîndirii procesului, cît şi de volumul operaţiei şi tratamentul
adjuvant efectuat. În unele situaţii cauza apariţiei recidivei poate servi metastazarea pe căile limfatice a glandei mamare,
în altele – volumul neradical al operaţiei. La pacientele după operaţiile organomenajante (tumorectomie, lumpectomie,
cvadrantectomie) apariţia Rc în ţesuturile mamare restante poate fi corelat cu prezenţa tumorilor primare multiple
(multicentricitatea). Apariţia Rc locale în cicatricea postoperatorie şi în ţesuturile moi a peretelui toracic la pacientele
după mastectomii radicale poate avea caracter metastazant. Riscul de apariţie a Rc locale şi loco-regionale este mai
mare la pacientele căror li s-a efectuat operaţii organomenajante versus mastectomiile radicale, deşi supravieţuirea la 3
şi 5 ani practic este aceeaşi. [3,4]
Pentru o perioadă lungă de timp rămînea o problemă controversată posibilitatea diseminării celulelor tumorale de
către o Rc locală, provocînd apariţia metastazelor la distanţă, sau fiind doar un factor de agresivitate mai mare a bolii.
Conform ipotezei lui Halsted, CGM este o patologie localizată de la bun început, care se răspîndeşte treptat, afectînd
iniţial ganglionii limfatici regionali, apoi răspîndindu-se pe căile hematogene în tot organismul. În conformitate cu
această ipoteză, succesul tratamentului în mare parte depinde de volumul operaţiei şi Rc locală poate provoca apariţia
metastazei la distanţă.
O altă ipoteză alternativă, formulată de către Fisher, constă în faptul că CGM este o patologie sistemică din start, şi
o operaţie radicală poate micşora riscul de apariţie a Rc locale, dar nicidecum nu influenţează supravieţuirea
pacientelor. Astfel, Rc locală reprezintă un factor de prognostic nefavorabil şi nu serveşte ca focar de diseminare a
celulelor canceroase. Prin urmare supravieţuirea este determinată de metastazele la distanţă, prezente de la bun început.
Timp îndelungat teoria lui Fisher era acceptată de specialişti, dar în prezent este pusă la îndoială din mai multe
considerente. Tratamentul CGM în stadiile incipiente, depistate prin screening, a redus considerabil mortalitatea.
152
 Limfadenectomia regională sau investigarea stării ganglionilor santinelă, au servit ca un control local eficate, prin
urmare majorînd rata supravieţuirii. Radioterapia adjuvantă sporeşte rata de supravieţuire chiar în cazurile de risc înalt
al recidivării. [14]
În cele din urmă, cauza apariţiei recidivei poate fi diferită. În unele cazuri Rc se dezvoltă din embolii canceroşi
situaţi în vasele limfatice cutanate sau subcutanate, situate după hotarul zonei operatorii. În alte cazuri Rc pot fi ca
rezultat al operaţiilor neradicale cu păstrarea unei porţiuni de ţesut glandular, sau în urma diseminării intraoperatorii a
celulelor canceroase în ţesuturile învecinate. [17]
Factorii de risc ai apariţiei Rc:
În literatura de specialitate au fost studiaţi aşa factori de risc ai dezvoltării recidivelor ca dimensiunea tumorii
primare, afectarea ganglionilor limfatici regionali, gradul de diferenţiere a tumorii, starea marginilor rezecţiei,
efectuarea radioterapiei adjuvante ş.a. [10]
Mărimea focarului primar reprezintă un factor de prognostic independent la pacientele cu CGM. Frecvenţa
apariţiei Rc locale depinde de mărimea focarului primar şi efectuarea radioterapiei postoperatorii (RT adj). La
pacientele căror nu s-a efectuat radioterapie postoperatorie, la mărimea tumorii T1 frecvenţa apariţiei Rc locale, după
datele diferitor autori este de 14,9-16%, iar la mărimea tumorii T2 - 21,3-30%. La pacientele căror li s-a efectuat
radioterapie postoperatorie, frecvenţa apariţiei Rc locale scade: T1 - 7-8%, T2 - 16%. După operaţiile organomenajante
frecvenţa Rc constituie pînă la 24% fără radioterapie postoperatorie şi 7-12% cu radioterapie adjuvantă . Dimensiunile
tumorii mai mare de 5 cm se asociaţă cu marginile „pozitive” ale rezecţiei, ceea ce măreşte considerabil riscul Rc
locale, 80% din ele apar în regiunea cutiei toracice. Deşi chiar şi în Ca in situ sunt descrise Rc locale. Fisher B. şi
coautorii au constatat faptul că frecvenţa Rc locale în 5 ani după operaţii constituie 20,9% la pacientele cu Ca in situ, la
care s-au efectuat doar operaţii organomenajante şi 10,4% în cazurile unde s-a efectuat RT postoperatorie. [16]
Afectarea ganglionilor limfatici axilari contribuie la scăderea indicilor de control local. În literatura de
specialitate se întîlneşte termenul „nodal ration” - raportul dintre nodulii afectaţi şi numărul total de noduli extirpaţi
[13]. Autorii consideră ca anume acest factor are o importanţă prognostică în apariţia Rc locale. Cu cît numărul de g/l
afectaţi este mai mare şi „nodal ration” este mai aproape de zero, cu atît riscul Rc locale este mai mic [12].
Marginile de rezecţie (margin status). Depistarea celulelor canceroase în marginile rezecţiei reprezintă de fapt
indicator al efectuării operaţiei neradicale. Este necesar de a lua în consideraţie acest factor în elaborarea tacticii de
tratament ulterioare. Chiar în Ca in situ, dacă distanţa de la tumoare pînă la margina rezecţiei este mai mică de 1 cm,
frecvenţa apariţiei Rc locale este de 4 ori mai mare (10,5%). RT adjuvantă poate reduce numărul lor de 2 ori [15].
Gradul de diferenţiere a tumorii. Majoritatea tumorilor sunt de diferenţiere moderată. În cazul tumorilor slab
diferenţiate frecvenţa Rc locale este de 12,1%, iar în combinaţie cu prezenţa embolilor canceroşi în vasele limfatice
acest indice creşte pînă la 21,2%. Cu gradul de diferenţiere se află în strînsă corelaţie indicele de proliferaţie Ki67.
Astfel Ki67 reprezintă viteza de creştere a CGM precum şi a Rc locale. [11]
După viteza de creştere, tumorile glandei mamare se împart în 3 grupe:
a) tumorile cu perioada de înjumătăţire mai puţin de 30 zile (20% din toate cazurile CGM). În aşa cazuri Rc
locale apar în mai puţin de 1 an după tratamentul focarului primar;
b) tumorile cu perioada de înjumătăţire 30-100 zile (aproximativ 60% din CGM);
c) tumorile cu creştere lentă, cu perioada de înjumătăţire mai mult de 110 zile (20% din CGM). În astfel de cazuri
Rc locale apar peste 2 ani şi mai mult după operaţie.
La pacientele cu tumori slab diferenţiate şi cu un index de activitate mitotică (MAI) înaltă, precum şi cu Ki67 înalt,
creşte nu doar riscul de apariţie a Rc locale, dar şi cel al metastazelor la distanţă.
Vîrsta pacientelor şi statutul menstrual. După datele diferitor autori, vîrsta 35-40 ani reprezintă una „critică”
pentru riscul de apariţie a Rc locale. CGM la pacientele cu vîrsta mai mică de 35 ani are o evoluţie mai agresivă. Aşa
factori ca: dimensiunea tumorii mai mare de 2 cm, afectarea g/l axilari, expresia înaltă a HER2neu, statutul negativ al
receptorilor hormonali, gradul de diferenţiere scăzută, nivelul înalt al MAI, mutaţia genei p53, Ki67 înalt, se întîlnesc
mai des la pacientele tinere. Această determină apariţia mai frecventă a Rc locale (23%) şi riscul înalt de apariţie a
metastazelor la distanţă. O parte din autori consideră că la efectuarea chimioterapiei la pacientele tinere, indicii de
supravieţuire şi apariţiei Rc, nu se deosebeşte mult de pacientele în vîrstă [10].
Statutul receptorilor hormonilor steroizi ai tumorii. Valoarea prognostică a statutului hormonal este deja
cunoscută. Tumorile hormonal dependente a glandei mamare au o evoluţie mai favorabilă, sunt mai sensibile la
tratamentele întreptate spre înlăturarea sursei de estrogeni din organism sau reducere a efectelor lor (ovarectomia,
tratamentul cu antiestrogeni sau inhibitori de aromatază).
Riscul de apariţie a Rc la pacientele cu RE(+), RP(-) este cu 25% mai mic, iar la bolnavele cu RE(+), RP(+) - cu
53% mai puţin decît la pacientele din grupa RE(-), RP(-). În final autorii au constatat nesemnificativ statutul RP în
apariţia Rc [1].
Hiperexpresia HER2neu se întîlneşte la 25-30% din pacientele cu CGM. În astfel de cazuri, predomină tumorile cu
dimensiuni mai mari, afectarea g/l axilari (în 60,8% cazuri), gradul scăzut de diferenţiere, statutul negativ al receptorilor
hormonali ER şi PR (60,7%), carcinomul ductal infiltrativ (87%). La fel s-a constatat sensibilitatea scăzută la
tratamentul citostatic (chimioterapia, hormonterapia). Hiperexpresia Her2neu contribuie la apariţia Rc „timpurii”, creşte
riscul de apariţie a metastazelor la distanţă, agresivitatea evoluţiei bolii cu progresare rapidă.
153
 Statutul „triplu negativ” sau bazal se întîleşte în 11,2% cazuri CGM şi contibuie la progresarea precoce a maladiei.
Prognosticul la aşa paciente este unul nefavorabil [10].
Factorii genetici de risc a apariţiei Rc locale. Mutaţia mai multor gene creşte riscul de apariţia a CGM - BRCA1
şi 2, p53, ATM, PTEN, MSH6, MLH1, C-myc, CHEK 2 etc.
Mutaţia genei p53 ce regulează apoptoza se întîlneşte la 30-50% cazuri CGM. Printre pacientele cu Rc locale
frecvenţa mutaţiei p53 a constituit 26%. Mutaţia p53 corelează cu termenul precoce de apariţie a Rc. Supravieţuirea la
10 ani a pacientelor cu Rc locale s-a determinat ca fiind de 48% în cazurile cu mutaţia genei p53 şi 67% fără mutaţia
p53 [10].
La pacientele cu mutaţia genei BRCA1 şi 2 frecvenţa Rc locale este mai mare (21,8%) decît în grupul sporadic
(12,1%), precum s-a observat şi apariţia Rc în termen precoce după operaţie. Metastazele la distanţă în grupul cu mutaţii
a genei BRCA 1/2 apar de 2 ori mai des decît la pacientele fără mutaţii a acestor gene [6].
Termenii de apariţie a Rc locale.
Recivele locale în CGM cel mai des apar în aproximativ 75% în primii 5 ani după operaţie. Deşi, în literatură sunt
descrise cazuri de apariţie a recidivelor şi în perioade mai tardive. K.A.Joseph et al. au descris un caz unicat al apariţiei
recidive locale în regiunea peretelui toracic la o pacientă de 90 de ani peste 40 ani după mastecomie radicală [5].
Termenul de apariţie a recidivei locale (perioada de la efectuarea operaţiei radicale pînă la apariţia recidivei locale)
are o importanţă prognostică. Termenul de apariţie a recidivei poate caracteriza comportamentul biologic al tumorii
primare. În cazuri de creştere lentă a neoformaţiunilor apariţia Rc poate surveni peste aproximativ 2 ani, în cazurile de
creştere rapidă - mai puţin de 1 an. Din alt punct de vedere, termenul de apariţie a Rc corelează cu aşa factori de
prognostic ca vîrsta pacientei, dimensiunea focarului primar, afectarea g/l axilari, gradul de diferenţiere. [2]
În literatură sunt descrise cazuri de apariţie a Rc tardive în regiunea peretelui toracic:
- Rc la pacientă de 77 ani după 23 ani de la operaţie [7];
- pacientă de 62 ani, Rc locală la 32 de ani după operaţie; avansare în oase peste 26 ani după tratament la pacientă
de 62 ani; avansare în oase peste 14 ani după tratament la pacientă de 70 ani; pacientă de 56 ani cu Rc locală şi
metastaze multiple în plămîni peste 20 ani după operaţie [8].
Unii autori susţin că nu există termen limită de apariţie a Rc [10].
Caracteristica clinico-morfologică a Rc locale
Rc locale în CGM sunt diferite după datele clinice şi imagistice: localizarea, numărul dormaţiunilor tumorale,
prezenţa calcinatelor, prezenţa infiltraţiei în structurile tisulare adiacente, prezenţa complicaţiilor (distrucţii, invazie în
structurile adiacente, complicaţii infecţioase etc.).
Rc locală poate fi reprezentată de prezenţa unui singur focar sau multiple, în cel din urmă, de regulă este asociată
afectarea g/l regionali şi diseminarea celulelor canceroase la distanţă [10].
În 9,3% cazuri de Rc locale se întîlnesc metastaze intracutanate, care apar ca rezultat al diseminării celulelor
canceroase din formaţiune prin căile limfatice cutanate (limfangită canceroasă), ce scade semnificativ prognosticul [16].
La pacientele asimptomatice clinic la care Rc locale sunt vizualizate doar imagistic, au un prognostic mult mai
favorabil decît pacientele cu Rc simptomatice care au indicele de mortalitate 28%. După localizare se cunosc
următoarele tipuri de Rc locale: în ţesutul restant al glandei mamare după operaţiile organomenajante, în regiunea
cicatricii postoperatorii după diferite tipuri de operaţii, în ţesuturile moi ale peretelui toracic în afara cicatricii după
mastectomii radicale.
De obicei structura histologică a focarului tumoral primar şi a Rc locale este aceeaşi. Diferenţa morfopatologică a
lor are o importanţă nesemnificativă, deoarece în unele cazuri din periferia tumorii primare unde sunt prezente Ca in
situ, evoluţia transformării celulelor canceroase poate avea o altă cale.
Unii autori consideră că Rc locale sunt formaţiuni nou apărute în tot ţesutul glandei mamare restant, chiar dacă
localizarea lor nu coincide. Alţii împart Rc locale în 2 grupuri: Rc locale adevărate (true local recurrence) şi tumori de
novo (new primary tumors). Rc locale adevărate apar la distanţa nu mai mult de 3 cm de la loja tumorii înlăturate, iar
alte localizări reprezintă tumori de novo. Autorii consideră că termenul de apariţie a Ca de novo este mai mare decît cel
al Rc locale, iar indicii supravieţuirii la 10 ani în grupa tumorilor de novo sunt de 87,5%, iar în grupa Rc - 61,9% [9].
Tacticele moderne de tratament şi prognostic la pacientele cu Rc locale al CGM
Schemele de tratament în cazul Rc locale se împart în 3 grupe:
1. tratament local (chirurgical, radioterapie);
2. sistemic (chimioterapie, hormonterapie, terapia ţintită);
3. tratamentul complex (combinaţii între tratamentul local şi sistemic).
Schema de tratament este individuală pentru fiecare pacient şi este elaborată în comun de clinician, radioterapeut şi
chimioterapeut [10].
Kolyadina et al. au evidenţiat frecvenţa mai înaltă a apariţiilor recidivelor în urma operaţiilor organomenajante
(55,8%) decît după mastectomii radicale (42,5%). În schimb timpul mediu de apariţie a Rc este mai scurt în cazul
mastectomiilor (31,9±3,53 luni), decît după rezecţiile radicale (48,9±3,6 luni). [16]
Frecvenţa CGM cu afectarea concomitentă a ambelor glande mamare este de la 0,1 la 20%. Cancerul primar
multiplu metacron a glandei mamare se întîlneşte mai des (69,6%) decît cel sincron (22,7%). Probabilitatea apariţiei
CGM metacron este mai mare la pacientele cu anamnestic familial oncologic şi la cele cu mutaţia genei BRCA 1. [18]
154
 Caz clinic.
Pacienta C. Anul naşterii - 1948 (68 ani).
Diagnostic: Cancer mamar pe stînga T1N0M0. Stare după OOM+RT - 1990. Rc în cicatriciu p/o 2015.
Anamneză: Mensis de la 15 ani. 4 sarcini, 2 naşteri, avorturi 2. Eredocolateral - fratele a suferit de Ca gastric.
Menopauza la 51 ani
16.01.1990 - Operaţie organomenajantă. RT postoperatorie - Ds 40Gy.
Histologia Nr.1733-44/1990 - T-1,9cm, Ca invaziv solid pe fond de Ca in situ, fără Mt în g/l.
X.2015 - Avansare locală cu Rc in cicatriciu p/o şi în g/l intramamari.

Clinic: în regiunea cicatricii p/o, superior-lateral, formaţiune de aproximativ 1,5cm în diametru, dur-elastic, cu contur
relativ clar, imobil, indoloră.
Citologia Nr.24429/2015 - Carcinom.
Mamografia din 02.10.2015: Pe stînga, în incidenţa LMLO, în proiecţia cicatricii postoperatorii, superior-lateral, se
determină un sector de modificare a arhitectonicii de dimensiuni aproximativ 2 cm, care conţine multiple
microcalcificări, BIRADS 6 pe stînga. BIRADS 2 pe dreapta.
USG glandele mamare 02.10.2015 - pe fond de involuţie adipoasă bilateral, pe stînga în proiecţia cicatricii p/o
superior-lateral, formaţiune de 1,4cm în diametru, hipoizoecogenă, cu margini neregulate.
Radiografia cutiei toracice 02.10.2015 - Pneumoscleroză bilaterală.
USG org.interne 29.09.2015 - Steatoză hepatică, pielonefrită cronică pe dreapta cu trecere în nefroscleroză.
Scintigrafia oaselor 11.09.2015 - Mts în oase absente. Rinichi afuncţional pe dreapta.
10.11.2015 - Mastectomie simplă pe stînga.
Histologia Nr.95782-9/2015 - Ca ductal invaziv tip schir-solid cu Mts în 2 g/l intramamari.
Postoperator PCHT şi RT nu au fost indicate, din cauza vîrstei pacientei, patologiilor concomitente (nefroscleroza
pe dreapta, cardiopatie ischemică severă).
La moment clinico-instrumental date de avansare nu sunt. Pacienta rămîne la evidenţă la IMSP IO.
Conncluzii:
În marea majoritate a cazurilor (75%) recidivele locale apar în primii 5 ani. Recidivele tardive, cu termenul de
apariţie peste 10 ani după operaţie sunt cazuistice.
Factorii de prognostic al apariţiei Rc locale sunt: dimensiunea tumorii primare, afectarea ganglionilor limfatici
regionali, gradul de diferenţiere a tumorii, starea marginilor rezecţiei, efectuarea radioterapiei adjuvante, vîrsta
pacientei, activitatea mitotică, statutul hormonal, Her2neu şi indicele de proliferare.
Schema de tratament este individuală pentru fiecare pacientă, luînd în consideraţie toţi factorii enumeraţi mai sus,
operaţia fiind ca metodă de elecţie.

155
 Bibliografie:

1. Bardou V-J.,ArpinoG.,ElledgeR.M.etal. Progesterone receptor status significantly improves outcome prediction over estrogen receptor status
alone for adjuvant endocrine therapy in two large breast cancer databases. J Clin Oncol 2003; 21: p.1973-1979.
2. Bland K.I., Scott-Conner C.E., Menck H., Winchester D.P. Axillary dissection in breast-conserving surgery for stage I and II breast
cancer: a National Cancer Data Base study of patterns of omission and implications for survival // J. Am. Coll. Surg. 1999. Vol. 188 (6),
p.586–595.
3. Cucieru A., Pihut P., Cucieru V., Cotruţă A., Cucieru C., Botnariuc N. Rezultatele la distanţă după operaţiile organomenajante în
tratamentul cancerului glandei mamare în stadiile I-II. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe medicale - 4(40). Chişinău -
2013.
p.76--80.
4. Fodor J., Major T., Polgár C. et al. Prognosis of patients with local recurrence after mastectomy or conservative surgery for earlystage
invasive breast cancer. Breast cancer journal, 2008. Vol. 17 (3). p.302-308.
5. Joseph K.A., El-Tamer M., Ditkoff B.A. et al. A 40-year delayed locoregional recurrence of breast carcinoma following mastectomy. Am.
Surg. 2003. Vol. 69, № 11, p.1015–1016.
6. Kirova Y.M., Stoppa-LyonnetD., SavignoniA. et al. Risk of breast cancer reccurence and contrlateral breast cancer in relation to BRCA1 and
BRCA2 mutation status following breast-conserving surgery and radiotherapy. European Journal of Cancer 2005, Oct, 41(15): p.2304-2311.
7. Ogo E., Etou H., Suzuki G. et al. A 23-years delayed locoregional recurrence of the breast carcinoma following mastectomy. Gan To Kagaku
Ryoho 2008; Feb; 25(2): p.323-326.
8. Omidvari Shapour, Seyed Hasan Hemedi, Hamid Nasrolahi et al., Very late relapse in breast cancer survivors: a report of 6 cases, Iran J
Cancer Prev, Vol.6, No 2, 2013, p.113-117.
9. Pinsky R.W., Rebner М., Pierce L.J. et al. Recurrent cancer after breast-concervation surgery with radiation therapy for ductal carcinoma in
situ: mammographic features, method of detection, and stage of recurrence. AJR Am J Roentgenol 2007; Jul; 189(1): p.140-144.
10. Poddubnaya I.V., Komov D.V., Kolyadina I.V., Kerimov R.A., Roshin E.M., Makarenko N.P., Ozhereliev A.S. Modern View of the
Mammary Gland Cancer Local Recurrence Problem. Sovremennye tehnologii v medicine 2009; (1): 70–83
11. Truong P.T., Lesperance M., Culhaci A. et al. Patient subsets with T1-T2, node-negative breast cancer at high locoregional recurrence risk after
mastectomy. International Journal of Radiotherapy, Oncology - Biol.Phys 2005; May 1; 62(1): p.175-182.
12. Yadav B.S., Sharma S.C., Singh R. et al. Patterns of relapse in locally advanced breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy followed
by surgery and radiotherapy. Journal - Cancer Researh 2007; Apr-Jun; 3(2): p.75-80.
13. Woodward W.A., Vinh-Hung V., Ueno N.T. et al. Prognostic value of nodal ratios in node-positive breast cancer. Clinical Oncology Journal,
2006; Jun 20; 24(18): p.291.
14. Вторушин С.В., Перельмутер В.М., Завьялов М.В., Слонимская Е.М., Синхронное и метахронное развитие локальных ре цидивов
и отдаленных мета стазов у больных раком молочной железы, Сибирский онкологический журнал, 2011, №2 (44), p.27-31.
15. Канаев C.B. Роль лучевой терапии в лечении операбельного рака молочной железы. В кн.: Материалы VII Российской
онкологической конференции. Москва, 25—27 ноября 2003 г., 2003.
16. Колядина И.В., Поддубная И.В., Комов Д.В., Керимов Р.А., Рощин Е.М., Макаренко Н.П., Срок наступления локальных
рецидивов у больных первично-операбельным раком молочной железы при различной лечебной тактике, Сибирский
онкологический журнал. 2008. №6 (30), г. Москва, p.17-20.
17. Макимбетов Э.К., Казатова Ю.Д., Диагностика локо-регионарных рецидивов рака молочной железы, Методическое пособие,
Издательство Кыргызско-Российского Славянского университета, Бишкек, 2005.
18. Фесик Е.А., Крахмаль Н.В., Завьялова М.В., Перельмутер В.М., Слонимская Е.М., Вторушин С.В., Современные представления о
билатеральном раке молочной железы, Бюллетень сибирской медицины, 2014, том 13, № 5, с.160–168.

Andrei Olaru, doctoorand, Nicolae Caproș doc.hab.şt.med., prof.univ., Catedra Ortopedie și Traumatologie,
USMF „N. Testemițanu”, Republica Moldova

VERTEBROPLASTIA PERCUTANĂ ÎN TRATAMENTUL FRACTURII

TRAUMATICE NECOMPLICATE DE CORP VERTEBRAL LOMBAR
(Serie de cazuri)
PERCUTANEOUS VERTEBROPLASTY IN THE TREATMENT OF THE UNCOMPLICATED
TRAUMATIC LUMBAR VERTEBRAL FRACTURE. A CASE SERIES
Summary: We aimed to assess the role of percutaneous vertebroplasty in the surgical treatment of
uncomplicated traumatic lumbar vertebral fractures. We describe a series of cases where percutaneous
vertebroplasty was carried out for uncomplicated traumatic vertebral fractures. For clinical symptoms and the
effect of the percutaneous vertebroplasty procedure to be assessed, all patients completed a visual analogue scale
and a kyphotic angle before and post procedure. Improvements in both pain and patient mobility immediately
post procedure were seen in all cases, and these results persisted at 12-month follow up. Percutaneous
vertebroplasty provided a successful, minimally invasive treatment of these patients traumatic fractures while
avoiding major surgical procedures and associated surgical morbidity and complications.
Key words: traumatic compression fracture, percutaneous vertebroplasty

156
 ЧРЕСКОЖНАЯ ВЕРТЕБРОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ НЕОСЛОЖНЕННОЙ
ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПЕРЕЛОМА ПОЯСНИЧНОГО ПОЗВОНКА. (СЕРИЙНЫЕ СЛУЧАИ)
Резюмe: В этом докладе случаи чрескожной вертебропластики в роли хирургического лечения
больных с различными формами переломов несложный травматическое поясничного тела позвонка. Для
оценки мы использовали визуальной аналоговой шкалы для интенсивности боли и локальных угловых
измерений. Во всех случаях было зарегистрировано улучшение боли и снижение угол и поддерживание
их для последующей периода деятельности по итогам 12 месяцев. Чрескожная вертебропластика
обеспечила успешное лечение, пациенты минимально инвазивные переломов позвонков тела,
несложный травматический поясничного отдела позвоночника, избегая при этом серьезных
хирургических процедур и хирургических осложнений .
Ключевые слова: травматические компрессионные переломы позвоночника, чрескожная
вертебропластика.

Introducere.
În literatura de specialitate există numeroase controverse privind tactica de tratament chirurgical a pacientului cu
fractură de corp vertebral lombar [1-3, 8]. Varietatea tehnicilor chirurgicale aplicate depind de severitatea
traumatismului vertebral și gradul de exprimare clinică a acesuia, dar și de preferințele și aptitudinile profesionale ale
chirurgului [5, 8]. Tendințele moderne ale chirurgiei ortopedice sunt de a utiliza tehnici minim invazive, obținându-se o
recuperare precoce la un cost redus cu o eficacitate înaltă, respectând, astfel, principiile Asociației de
Osteosinteză [4, 6, 7].
Vertebroplastia percutană este o metodă minim invazivă frecvent utilizată în tratamentul fracturilor de geneză
osteoporotică și neoplazică, cu toate acestea utilizarea sa în fracturile traumatice este incertă [7, 9].
Vertebroplastia percutană este una din metodele contemporane efective de tratament chirurgical, minim invaziv, al
pacienților cu fracturi vertebrale, propusă de către Deramond în 1984. Inițial, metoda era declarată pentru tratamentul
hemangioamelor vertebrale agresive, devenind, ulterior, universal acceptată în tratamentul fracturilor patologice
vertebrale osteoporotice, ca pentru mai apoi, Goldberg să o implimenteze în tratamentul fracturilor vertebrale secundare
tumorilor, dar și în scop de profilaxie a acestora. Metoda constă în injectarea percutană, ghidată imagistic, sub presiune,
a cimentului osos radioopac în corpul vertebral fracturat [2-7].
Scopul acestui studiu este de a documenta datele din literatura de specialitate și a evalua rezultatele clinice și
imagistice ale vertebroplastiei percutane, ca un tratament de primă intenție a fracturilor vertebrale traumatice
necomplicate.

Material și metode
În acest raport sunt prezentate o serie de pacienți cu diferite patterne de fractură de corp vertebral lombar, care s-au
tratat în clinica de Ortopedie și Traumatologie „Vitalie Bețișor” din cadrul Institutului de Medicină de Urgență în anul
2014 și care au beneficiat de tratament chirurgical prin vertebroplastie percutană.
Criterii de includere au servit: pacientul diagnosticat cu fractură traumatică vertebrală necomplicată de tip A în
segmentul lombar, fiind considerat eveniment apărut brusc, accidental, pe un fundal de sănătate fizică bună, cu un unghi
de tasare >15º, tasare >20% și durere estimată ca fiind >5 puncte pe scara vizual analogică (SVA).
Procedura de vertebroplastie s-a efectuat pe pacientul sedat medicamentos, cu suport anestezic topic și ghidare
imagistică. Pentru abordul percutan erau utilizate canule de 13 Gauge, care erau avansate transpedicular până în 1/3
anterioară a corpului vertebral, cât mai aproape de linia mediană, fără a leza peretele medial al pediculului vertebral, dar
și corticala anterioară a corpului vertebral. Ulterior, se introducea cimentul acrilic de consistența corespunzătoare până
la distingerea pătrimii posterioare a diametrului antero-posterior al corpului vertebral, sau până la evidențierea unor
scurgeri epidurale, intradiscale sau venoase a cimentului vertebral. Pacienții, de obicei, erau verticalizați la 4 ore
postoperator. Pacienții au purtat corsete lombare semi-dure pentru o perioadă de 3 luni.
Pentru evaluarea rezultatelor obținute am utilizat scara vizual analogică pentru determinarea intensității durerii și
măsurarea unghiului de cifotizare locală.
Caz clinic #1. Pacient în vârstă de 46 de ani a suferit un traumatim prin cadere de la înălțimea de 1,5m. La momentul
spitalizării prezenta dureri în reg. lombară a coloanei vertebrale evaluate la 7 puncte după SVA. După evaluarea bilanțului
biologic și imagistic al pacientului s-a confirmat o fractură tip A1 a corpului vertebral L1 (fig.1.a,b) cu o cifoză vertebrală de
24°. A treia zi s-a practicat vertebroplastia percutană L1 prin abord bipedicular. Postoperator la o zi durerile au cedat până la 2
puncte după SVA, nefiind necesară administrarea analgeticelor, iar unghiul de cifotizare s-a redus până la 13°. La o lună după
intervenție pacientul nu prezenta dureri, revenind la activitățile sale precedente. La evaluarea clinico-imagistică după un an de
la operație nu a fost înregistrate acuze la locul intervenției și pierdere de corecție (fig. 1.c,d).

157
 a. b. c. d.
Figura 1. Fractura tip A1 a corpului vertebral L1.
a,b – preoperator; c – o lună postoperator; d – un an postoperator.

Caz clinic #2.. Pacientă în vârstă de 41 de ani a suferit un traumatim în accident de circula circulație. La momentul
spitalizării prezenta dureri în reg.. lombară a coloanei vertebrale și a bazinului evaluate la 9 puncte dup după SVA. După
evaluarea bilanțului
țului biologic și imagistic al pacientei s-a
s a confirmat fractura tip A2 a corpului vertebral L3 și fractura
oaselor pubic și ischiadic pe dreapta Tyle tip A. Pacienta
Pacienta a refuzat tratamentul chirurgical de rahisinteză transpediculară
L2-L4.
L4. A continuat la domiciliu tratamentul ortopedic prin repaos la pat în poziția
poziția Volkovich pentru 6 ssăptămâni. La
două luni după traumatism revine în clinică pe motivul durerilor de de spate, evaluate la 5 puncte după SVA. Investigată
prin CT, unde este pusă în evidențăă fractura tip A2 a corpului vertebral L3 fără semne de consolidare ((fig. 2.a-d). S-a
practicat vertebroplastia percutană L3 prin abord bipedicular. Postoperator la o zi durerile au cedat până la 2 puncte
după SVA. La o lună după intervenție ție pacienta nu prezenta dureri. La evaluarea imagistică
imagistică după un an de la opera
operație nu
a fost depistată pierdere de corecție (fig.
fig. 3).
3

a. b. c. d.
Figura 2. Fractura tip A2 a corpului vertebral L3. a,b – preoperator; c,d – o lună postoperator.

Figura 3. Fractura tip A2 a corpului vertebral L3 la un an postoperator.

158
 Caz clinic #3.. Pacient în vârstă de 58 de ani a suferit un traumatim prin cădere de la înăl înălțimea de 2m. La
momentul spitalizării prezenta dureri în reg. lombară a coloanei vertebrale evaluate la 8 puncte după SVA. După
evaluarea bilanțului
țului biologic și imagistic al pacientului s-a
s a confirmat o fractură tip A3 a corpului vertebral Th12 și o
fractură tip A4 a corpului
lui vertebral L3. La examinarea pacientului s-a
s a pus ipoteza unor fracturi patologice, fapt care a
necesitat investigarea suplimentară prin RMN a coloanei vertebrale și examinare scintigrafic
scintigrafică a scheletului, care au
infirmat geneza patologică a fracturilor (fig. 4).

a. b. c. d. e.
Figura 4. Fractură tip A3 a corpului vertebral Th12 și fracturăă tip A4 a corpului vertebral L3.
a-dd – preoperator; e – scintigrafia scheletului.

a. b. c. d.
Figura 5. Fractură tip A3 a corpului vertebral Th12 și fracturăă tip A4 a corpului vertebral L3. a,b – postoperator la o
lună; c,d – postoperator la un an.

După clarificarea genezei fracturilor s-a

s practicat vertebroplastia percutană Th12 și L3 prin abord bipedicula
bipedicular cu
plastie „în punte” a pediculilor vertebrali. În timpul procedurii s-as a determinat o scurgere în spa
spațiile discale adiacente
vertebrei L3 și o scurgere epiduralăă în proiecția
proiec vertebrei Th12, dupăă care a fost stopată injectarea de ciment.
Postoperator la o zi durerile au cedat până la 2 puncte după SVA, nefiind necesară administrare de antalgice. La o lună
după intervenție
ție pacientul nu prezenta dureri, revenind la activitățile
activit țile sale precedente. La evaluarea imagistic
imagistică după un
an de la operație nu a fost depistată
istată pierdere de corecție
corec (fig. 5).

Concluzie
Vertebroplastia percutană prezintă o opțiune
op chirurgicală nouă, minim invazivă și de succes în tratamentul
fracturilor traumatice necomplicate de corp vertebral. Metoda necesită o selecție
selecție riguroas
riguroasă a pacienților, evitând
procedurile chirurgicale majore și morbiditatea chirurgicală
chirurgical si complicațiile asociate, obținându
ținându-se, astfel, o recuperare
precoce
ecoce la un cost redus cu o eficacitate înaltă.
înaltă

Bibliografie:

1. Afzal S, Akbar S, Dhar SA. Short segment pedicle screw instrumentation and augmentation vertebroplasty in lumbar burst fractu
fractures: an
experience. Eur Spine J. 2008;17:336–
–341.

159
 2. Amoretti N, Hovorka E, Marcy PY, et al. Burst fracture of the spine involving vertebrae presenting no other lesions: the role of
vertebroplasty. Clin Imaging. 2005;29:379–382.
3. Chen JF, Wu CT, Lee ST. Percutaneous vertebroplasty for the treatment of burst fractures. Case report. J Neurosurg Spine. 2004;1:228–
231.
4. Doody O, Czarnecki C, Given MF, Lyon SM. Vertebroplasty in the management of traumatic burst fractures: a case series. J Med Imaging
Radiat Oncol. 2009;53:489–492.
5. Hossam E. Percutaneous Vertebroplasty: A First Line Treatment in Traumatic Non-Osteoporotic Vertebral Compression Fractures. Asian
Spine Journal 2015;9:179.
6. Huet H, Cabal P, Gadan R, Borha A, Emery E. Burst-fractures and cementoplasty. J Neuroradiol.2005;32:33–41.
7. Knavel EM, Thielen KR, Kallmes DF. Vertebroplasty for the treatment of traumatic nonosteoporotic compression fractures. AJNR Am J
Neuroradiol. 2009;30:323–327.
8. Oner FC, Wood KB, Smith JS, Shaffrey CI. Therapeutic decision making in thoracolumbar spine trauma. Spine (Phila Pa
1976) 2010;35:235–244. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181c86cb9.
9. Predey TA, Sewall LE, Smith SJ. Percutaneous vertebroplasty: new treatment for vertebral compression fractures. Am Fam Physician.
2002;66:611–615.

Anna Donscaia doc.hab.şt.med., Nicolae Ghidirimdoc.hab.şt.med., prof.univ., Lilian Antoci doc.şt.med.,

Victor Catrinici doc.şt.med., Lorena Mednicov doc.şt.med., Mircea Cernat medic oncolog,
Mihaela Gherasim medic oncolog, Vitalie Godoroja medic oncolog, Institutul Oncologic, Republica Moldova

CONCOMITENTE LA BOLNAVII DE CANCER GASTRIC: INFLUENŢA

ASUPRA REZULTATELOR IMEDIATE ALE TRATAMNETULUI
CHIRURGICAL
ASSOCIATED PATHOLOGIES IN STOMACH CANCER PATIENTS: INFLUENCE ON SURGICAL
TREATMENT NEAREST RESULTS
Summary: In spite of stomach cancer morbidity decreasing last ten years, it remains high in East Europe
countries. The main treatment method in these patients is surgical interventions. The nearest results of surgical
treatment depend on general state of the patients. The main goal of the study was to estimate the influence of
associated pathology on surgical treatment nearest results. The surgical treatment nearest results have been
compared in two groups of stomach cancer patient: the first group consists of 271 patients without associated
pathology of other systems, and the second group includes 105 patients with associated pathology of
cardiovascular, respiratory systems and the liver. Postoperative complications have been registered in 6,6 and
10,5% of patients, the lethality index was 0,3 and 4,8% respectively. Obtained data permit us to conclude, that
associated pathology of cardiovascular, respiratory systems and liver in stomach cancer patients influence
negative on surgical treatment nearest results.
Key words: stomach cancer, morbidity, surgical treatment.

ВЛИЯНИЕ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА НА

БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Резюме: Заболеваемость раком желудка снижается в большинстве развитых стран последние
десятилетия, оставаясь все же достаточно высокой в странах Восточной Европы. Хирургическое лечение
является основным методом лечения рака желудка. Ближайшие результаты лечения зависят от многих

факторов, в том числе и от общего состояния организма. Целью исследования является сравнительная
оценка ближайших результатов лечения рака желудка в зависимости от наличия сопутствующей
патологии.Результаты лечения сравнивались в двух группах больных: 1 – из 271 больного раком
желудка без сопутствующей патологии и 2 – из 105 больных раком желудка с сопутствующей патологией
сердечнососудистой системы, легких и печени. Послеоперационные осложнения зарегистрированы в 6,6
и 10,5% случаев, летальность составила 0,3 и 4,8% соответственно. Полученные результаты подтвердили
влияние сопутствующей патологии других органов на ближайшие результаты радикального
хирургического лечения больных раком желудка.
Ключевые слова: рак желудка, заболеваемость, хирургическое лечение.

Actualitatea. Morbiditatea prin cancerul gastric în ţările Europei de Sud-Est rămâne înaltă în pofida tendinţei spre
diminuare în ultimii decenii.
În 2014 morbiditatea prin cancer gastric în Republica Moldova a constituit 12,5 la 100.000 populaţie.
Analizând structura morbidităţii după vârsta bolnavilor, constatăm ponderea înaltă pacienţilor peste 50 de ani cu
concomitenţe severe ale sistemului cardiovascular, respirator, maladii neoncologice ale ficatului.

160
 Scopul lucrării a constat în estimarea rezultatelor imediate ale tratamentului radical chirurgical al bolnavilor de
cancer gastric cu boli asociate severe.
Materialul clinic si metode
S-a efectuat studiul retrospectiv nerandamizat referitor la 376 bolnavi de cancer gastric, operaţi radical prin
intervenţii chirurgicale tipice în anii 2009 – 2014.
Bolnavii au fost divizaţi în 2 loturi: lotul I din 271 bolnavi fără concomitente menţionate şi lotul II din 105 bolnavi
cu concomitente confirmate.
Resultatele obtinute.
Datele referitor la distribuţia bolnavilor după sex şi vârstă sunt prezentate în tabelul nr. 1:
Tabelul 1
Distribuirea bolnavilor după sex şi vârstă
Lotul Total Sex Vârsta
m f < 40 40-49 50-59 60-69 70
I 271 162 109 16 28 102 98 27
II 105 63 42 6 10 41 38 10
376 225 151 22 38 143 136 37

Datele tabelului demonstrează comparabilitatea loturilor după sex şi vârstă.

După structura histopatologică a tumorii în 162 şi 65 cazuri corespunzător s-au înregistrat adenocarcinoame de
diferite grade şi diferenţieri. Carcinom din celule „inel cu pecete” s-a observat în 58 şi 23 cazuri şi restul cazurilor se
referă la cancer nediferenţiat.
În lotul II afectarea sistemului respirator s-a evidenţiat în 20 cazuri, concomitente severe ale sistemului
cardiovascular s-au înregistrat în 47 cazuri şi patologie asociată a ficatului în 26 cazuri.
Toţi bolnavii din lotul II de rând cu tratamentul preoperatoriu standard pentru intervenţii chirurgicale la stomac, au
fost supuşi tratamentului de corijare a concomitentelor.
Rezultatele imediate ale tratamentului radical chirurgical al bolnavilor de cancer gastric sunt prezentate în tab 2.
Tabelul nr. 2
Rezultatele imediate ale tratamentului bolnavilor
Lotul Total Complicaţii postoperatorii Letalitatea
abs % abs %
I 271 18 6,6 1 0,3
II 105 11 10,5 5 4,8
376 19 p<0,05 6 p<0,05

Datele tabelului ne demonstrează diferenţa statistic veridică dintre loturile bolnavilor studiaţi.
Analizând cauzele decesului, constatăm că în primul lot decesul a survenit după complicaţii chirurgicale, pe când
în lotul II în 3 cazuri complicaţii terapeutice (tromembolia arterei pulmonare, infarct miocardic şi insuficienţă hepatică)
au adus la deces.
Concluzii:
1. Patologiile asociate severe ale sistemului respirator, cardiovascular şi al ficatului la bolnavii de cancer gastric au
un impact negativ asupra organismului, amplificând modificări a homeostazei, cauzate de procesul malign, şi
înrăutăţesc pronosticul evoluţiei bolii.
2. Rezultatele imediate ale tratamentului radical au demonstrat influenţa concomitentelor asupra rezultatelor
tratamentului şi atrag atenţie la necesitatea pregătirii preoperatorii minuţioasă.

Bibliografie:

1. Bertuccio P., Chatenond L., Levi F. Et.al. Recent patterns in gastric cancer: a global overview. Int.Cancer 2009, 125, 666-673.
2. Mickevicius A., Ignativicius P., Markelis R. Et.al Trends and results in treatment of gastric cancer over last two decades. Surgery,
2014 14/ 98.
3. Саркисов Д.С. Гомеостаз. Под ред. П.Д. Горизонтов. С.301-310.

161
 Țurcanu Iulian, asistent universitar, USMF „N.Testemiţanu”, Republica Moldova

POSIBILITĂȚI DE RECONSTRUCȚIE CHIRURGICALĂ A DEFECTELOR

REGIUNII CAPULUI ȘI GÂTULUI
OPPORTUNITIES FOR SURGICAL DEFECTS RECONSTRUCTION OF THE head and neck REGION
Summary: Surgical treatment of cancer of the head and neck region may lead to tissue defects that require
surgical correction. Free microsurgical flaps are not always the method of choice. Local and regional
myocutaneous flaps remaine one of the preffered methods of reconstruction of defects of the head and neck due
to simplicity of surgical technique, stable vascularization and minimum donor-site morbidity.
Key-words: flap, defect, head and neck region.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ В ДЕФЕКТЫ ОБЛАСТИ

ГОЛОВЫ И ШЕИ
Резюме: Лечение рака области головы и шеи может привести к образованию массивных дефектов
тканей, требующих хирургической коррекции. Микрохирургические лоскуты не всегда являются
первым методом выбора. Региональные лоскуты остаются одним из предпочтительных методов
хирургической реконструкции дефектов тканей головы и шеи из-за простоты хирургической техники,
стабильной васкуляризации и минимальной заболеваемости донорского участка.
Ключевые слова: лоскут, дефект, область головы и шеи.

Introducere:
Tratamentul chirurgical al cancerului de localizare cranio-cervicală prezintă o multitudine de dificultăți și
particularități ale tehnicii chirugicale. Una dintre cele mai importante probleme ce trebuie soluționate de echipa
chirurgicală este reconstrucția defectelor tisulare masive ce apar ca rezultat al interevențiilor chirurgicale cu intenție de
radicalitate în această zonă. Plastia defectelor este dificilă în contextul reliefului anatomic complicat al regiunii cranio-
cervicale, diversității țesuturilor rezectate în timpul intervenției și multitudinii de funcții pe care le îndeplinește zona
capului și gâtului. Echipa chirugicală este pusă în fața unei serii decizionale: plastie primară versus reconstrucție
secundară, lambou locoregional versus complexe tisulare revascularizate, intervenție extinsă ce compromite funcția
versus operație organomenajantă cu risc sporit de recidivare tumorală.
Scopul lucrării:
Prezentarea experienței proprii de reconstrucție chirurgicală primară și secundară a defectelor tisulare formate ca
rezultat al tratamentului chirurgical al tumorilor maligna ale regiunii capului și gâtului.
Materale și metode:
Au fost studiate datele bibliogfafice din literatura de specialitate, cât și experiența proprie de reconstrucție
chirurgicală primară a defectelor tisulare cranio-cervicale rezultate în urma tratamentului chirugical al tumorilor
maligne.
Rezultate:
Articolul prezintă rezultatele reconstrucției chirurgicale, atît primare, cât și secundare a defectelor tisulare ale
regiunii cranio-cervicale.
Conform clasificării lui Неробеев (1987) defectele tisulare ale capului și gîtului pot fi clasificate în 3 categorii:
1. defecte care necesită plastie primară din motive vitale (denudarea vaselor magistrale cervicale și a dura mater)
2. defecte care necesită plastie din motive funcționale și estetice, dar intervenția reconstructivă poate fi amînată și
etapizată
3. defecte pentru care intervenția chirurgicală reconstructivă nu este obligatorie, și poate fi efectuată la diverși
termeni
Noi considerăm oportună suplinirea acestei clasificări cu un alt grup – defecte pentru care metoda optimă de
corecție o constituie protezarea complexă oro-maxilo-facială.
Una dintre cele mai importante și discutate, pînă în prezent probleme ce țin de plastia defectelor tisulare ale
regiunii faciale este momentul efectuării etapei reconstructive. Atît adepții plastiilor primare, cît și cei care susțin
variante unei plastii întîrziate a defectului aduc o mulțime de argumente în favoarea punctelor sale de vedere. De altfel
problema planificării etapei reconstructive și termenilor oportuni pentru aceasta rămîne deschisă.
Opțiuni în reconstrucția defectelor cranio-cervicale
 Plastii cu țesuturi locale – de regulă primare, limitate la defectele mici, cu dereglări funcționale minore, pot fi
efectuate cu anestezie locală.
 Plastii cu lambouri locale și regionale – primare sau secundare, etapizate sau într-o singură ședință – pentru
defecte masive cu dereglări funcționale severe, cer o pregătire minuțioasă a pacientului și prezența cel puțin a unei
variante de rezervă de plastie a defectului.

162
  Plastii cu complexe tisulare revascularizate – primare sau secundare pentru defecte masive cu dereglări
funționale severe, dar dificile tehnic, cer o pregătire și selecție minuțioasă a candidaților pentru chirurgie reconstructivă,
sînt grevate de posibilitatea de eșec, presupun existența unei variante alternative de plastie, dar în anumite cazuri selecte
constituie unica posibilitate de chirurgie reconstructivă.
Studiul include 13 pacienți cu defecte tisulare massive ale regiunii cranio-cervicale. Localizarea defectelor tisulare
a fost următoarea:
 Defect al regiunii cervicale posterioare – 1 caz
 Defect al țesuturilor moi ale regiunii cervicale anterioare – 1 caz
 Defect total al țesuturilor obrazului, combinat cu defect al mandibulei – 1 caz
 Defect al mucoasei porțiunii antero-laterale a mucoasei cavității bucale – 2 cazuri
 Orostomie laterală după exereza tumorii – 2 cazuri
 Defecte ale țesuturilor moi ale regiunii laterocervicale – 3 cazuri
 Defecte totale ale buzei inferioare – 3 cazuri
Pentru reconstrucția primară a decetului cervical posterior s-a utilizat lambou mio-cutamat parascapular.
Dimensiunile defectului au fost de 9*7 cm. Lamboul a fost prelevat și migrat în defect în aceiași etapă chirurgicală.
Plaga donatoare și defectul au fost suturate primar, fără tensiune în liniile de sutură. Vindecarea plăgilor per primam, cu
înlăturarea suturilor la ziua 8 – 10 postoperator.
În cazul defectului țesuturilor moi ale regiunii cervicale anterioare am utilizat lambou delto-pectoral pe pedicul
median. Dimensiunea defectului 6*6 cm. Plastia a fost efectuată primar, plaga donatoare suturată fără tensiune,
epitelizare primară, suturile înlăturate la ziua 8 – 10 postoperator.
Un interes deosebit prezintă defectul total al obrazului, combinat cu defect al mandibului, apărut ca rezultat al
tratamentului complex al unui cancer de buză inferioară, din motivul utilizării simultane a două lambouri pentru
reconstrucția defectului – lambou delto-pectoral și lambou insular pectoral mare. Lamboul pectoral mare a fost descris
pentru prima data de Aryian la sfîrșitul anilor 1970. Acesta este un lambou miocutanat, în varianta sa clasică, însă poate
fi format și cu segment din coastă la necesitate. Vascularizarea provine din ramura pectorală a arterei toracoacromiale.
Ramuri vasculare suplimentare pot proveni din perforantele arterei mamare interne și ramuri ale arterei toracice laterale.
Baza vasculară a lamboului este ramura toracică a arterei toracoacromiale și venele (1-2) comitante ale acesteia.
Lamboul poate fi format cu dimensiuni diferite ale componentei cutanate, inclusiv păna la dimensiunile mușchiului
pectoral mare. De regulă lamboul se formează ca lambou insular pe pedicul vascular, fapt ce permite suturarea primară
a defectului donator. Lamboul poate fi migrat în direcție cranială pentru plastia defectelor cutanate cevicale, faciale, ale
mucoasei cavității bucale, oro și hipofaringelui.
Tehnic formarea lamboului nu prezintă dificultăți. Dupa delimitarea dimensiunilor defectului pe peretele toracic,
medial de mamelon se marchează dimensiunile insulei cutanate. Marginea inferioară a insulei cutanate poate coborî cu
1,5 – 2 cm. inferior de marginea inferioară a mușchiului pectoral mare. Incizia pielii se efectuiază în direcție cranio-
caudală, de la 1/3 laterală a claviculei spre insula cutanată. După separarea lambourilor cutanata pînă la fascia proprie a
mușchiului pectoral mare, se continuă cu separarea insulei cutano-musculare de la cutia toracică, formînd, astfel insula
tisulară ce va fi migrată în defect. Ulterior marginea medială a mușchiului pectoral mare se separă bont de la cutia
toracică în direcție caudal-cranială și medial spre lateral, pînă la identificarea vizuală a pediculului vascular. Insula
cutanată în timpul mobilizării se fixează de țesutul muscular cu suturi pentru a preveni separarea acesteia. După
identificarea sursei vasculare are loc formarea definitivă a pediculului lamboului. Grosimea pediculului poate fi
variabilă, în dependenșă de necesitățile chirurgului. După migrarea lamboului în defect se suturează zona donatoare.
Defectul a fost închis prin utilizarea a două lambouri – insular pectoral mare pe pedicul vascular și cutano-fascial
deltopectoral. Ambele lambouri au fost prelevate de pe partea stîngă. Lamboul insular pectoral mare a fost utilizat cu
insula dermală în interiorul cavității bucale pentru reconstrucția defectului mucoasei și suplinirea lipsei de țesut mio-
adipos, lamboul deltopectoral a servit pentru reconstrucția conturului facial. Sonda nazogastrică alimentară și canula
traheostomică au fost suprimate la ziua 6 – 8 postoperator, suturile înlăturate la ziua 10 – 12.
Lamboul pectoral mare a mai fost utilizat în două alte cazuri, pentru reconstrucția primară a defectului mucoasei
porțiunii antero-laterale ale cavității bucale. În un caz am observat necroză în linia de suturi, care nu a influiențat
rezultatul final al plastiei, în alt caz vindecarea a fost per primam 100%. Ambii pacienți la externare au reluat
alimentarea prin cavitatea bucală, vorbirea era clară. Complicații în zonele donatoare nu au fost înregistrate, plăgile
donatoare au epitelizat per primam.
Un grad deosebit de dificultate prezintă plastia secundară a orostomelor laterale (două cazuri). Mobilizarea lambourilor
deltopectoral și pectoral mare pentru închiderea acestor defecte este, de regulă, imposibilă, fapt ce impune căutarea altor
opțiuni chirurgicale. Plastia defectului s-a efectuat utilizînd un lambou cervico-suprascapular-humeral, extins pînă în regiunea
deltoidiană. Lamboul se ridică în două etape, cu interval de 7-10 zile, migrarea lui în defect și plastia acestuia se efectuiază în
etapa a III-a, cu un interval de 14 -16 zile. Această tehnică de prelevare a lamboului permite obținerea unei cantități mari de
material plastic – lungimea medie a lamboului de 26 -28 cm, cu o lățime de 9-10 cm, cu o morbiditate minimă a zonei
donatoare – plaga donatoare s-a închis per primam în ambele cazuri. Totuși această tehnică chirurgicală este laborioasă și
extinsă în timp, fapt care ar putea micșora complianța pacienților la tratament, și impune căutarea altor tehnici de plastie.

163
 Pentru reconstrucția defectelor tisulare de localizare latero-cervicală, în toate trei cazuri am utilizat lamboul
deltopectoral pe pedicul vascular medial. În toate trei cazuri a fost efectuată primară a defectului, cu rezultate
funcționale și estetice excelente, vindecarea defectului și regiunii donatoare a avut loc fără complicații.
Reconstrucția defectelor totale ale buzei inferioare s-a efectuat în toate trei cazuri la etapă secundară, după
finalizarea tratamentului multimodal și stabilizarea procesului tumoral. În calitate de material plastic s-a utilizat lamboul
tubular deltopectoral, migrat în defect în 4 etape consecutive, cu întrerupere între etape de 1,5 – 2 luni. Astfel finalizarea
plastiei defectului a avut loc în mediu la 6 – 8 luni după finalizarea tratamentului oncologic specific.

Concluzii:
1. Lambourile fasciocutanate locale și regionale oferă o opţiune validă de plastie primară a defectelor tisulare
masive ale zonei orofaciale, chiar şi în epoca plastiilor microchirurgicale
2. Reabilitarea chirurgicală precoce ameliorează rezultatele tratamentului şi permite reintegrarea socială a pacienţilor
3. Plastia defectelor necesită planificare atentă, deseori combinarea diverselor tipuri de plastie şi utilizarea mai
multor lambouri regionale.

Bibliografie:

1. Complex reconstructions in head and neck cancer surgery: decision making. Imke C. Wehage, Hisham Fansa - Head & Neck Oncology
2011, 3:14
2. Economic burden of resected squamous cell carcinoma of the head and neck in an incident cohort of patients in the UK. Kun Kim et al.
Head & Neck Oncology 2011, 3:47
3. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области, под ред. А. И. Неробеева, М. Медицина 1997,
pag 170- 172
4. Modern surgical management of tongue carcinoma - A clinical retrospective research over a 12 years period. Majeed Rana et al. Head &
Neck Oncology 2011, 3:43
5. The L-extension Deltopectoral Flap for Reconstruction of Maxillofacial Defect. Chun-Ming Chen, Tien-Yu Shieh, Chia-Fu Yang, I-Yueh
Huang, Chung-Wei Wu. Taiwan J Oral Maxillofac Surg 20:105-115, June 2009
6. The submental flap for oral cavity reconstruction: Extended indications and technical refinements Ayman A Amin et al Head & Neck
Oncology 2011, 3:51
7. Temporoparietal Fascial Flap - A Review. Aaisha Siddiqua, Udupikrishna Joshi, Satishkumar.G.Patil, Nitin Thakur. International Journal
of Dental Clinics 2010:2(4):46-48
8. Head and Neck Reconstruction; Our Experience of Pectoralis Major Myocutaneous Pedicled Flap. Firdous Khan et al. Professional Med J
Apr-Jun 2011;18(2): 310-316
9. Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8th Edition, 2008
10. Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery, Fifth Edition, Paul W. Flint et. al., 2010
11. А. Э. Рауэр, Н. М. Михельсон, Пластические операции на лице, М., Медгиз,1954
12. Bailey, Byron J.; Johnson, Jonas T.; Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 4th Edition, 2006

Кудина Елена д.м.н, Котруцэ Александр д.м.н, Годорожа Надежда проф., Ботнарюк Наталия д.м.н.,
Институт Онкологии, Республика Молдова

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОЙ

РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ IV СТАДИИ
CLINICAL CASE. COMPLEX TREATMENT IN IV STAGE OF BREAST CANCER PATIENT
Summary: According to the literature of 5-year survival rate for breast cancer is about 0,6-5%, and 10th
0.3-1.2%. This case showed that patients with breast cancer stage IV can survive by applying of all methods of
treatment that in the arsenal of oncologists at present. Regarding the 2nd metachronous malignancy non-
Hodgkin's lymphoma - whether it is a consequence of genetic aberatsy or induced by previous treatment of
breast cancer, the question remains open, because we have no way to genetic research. According danym E.
Fearon (1995) gene mutation CG-CD1 are common for breast cancer and malignant lymphoma.
Keywords: breast cancer, 5-year survival, lymphoma, metachronous malignancy, distant metastases.

Больная С. 1944 г.р., г. Кишинев

Обратилась в поликлинику ИОМ 6.9.2000 года с жалобами на слабость, умеренные боли в низу живота и
поясничной области, увеличение живота в объёме, которые появились за 2 недели до направления её в ИОМ,
Роды -1, Аборт-3, менопауза 5 лет.
Осмотр гинеколога в поликлинике ИОМ 6.9.2000. Наружные половые органы не изменены. Шейка матки
гиперемирована с кровоизлияниями. Тело матки не контурируется. Своды свободные. Весь малый таз и
брюшная полость заняты опухолевидным образованием больших размеров с участками уплотнении. Осмотр
затруднен и за асцита и напряжение передней брюшной стенки.

164
 7.9.2000 года больная госпитализирована в отделении гинекология N2 по тяжести состояния. С диагнозом:
Са. яичников ? или Мт рака молочной железы в яичники (РМЖ)?
Больная консультирована маммологом. В анамнезе - наличие опухоли в молочной железе с 1994, к
маммологу не обращалась.
Правая молочная железа меньше левой, деформирована опухолью, прорастает кожу в 2-х участка. Опухоль
6х7 см. расположена на границе наружных квадрантах, с нечеткими бугристыми краями, и отеком кожи. В
правой подмышечной области л/узел. Диагноз верифицирован цитологически, Nr. 23488-490/00 Соответствует
раку, и Мт рака. Установлен диагноз: Са. правой молочной железы Т4N2М1 /легкие, яичники/
13.9.2000 лапароскопия – Тотальный канцероматоз, асцит, массивная киста правого яичника.
15.9.2000 Рентгенография грудной клетки – Правосторонний плеврит.
19.9.2000 Ирригоскопия и рентгенография желудка - без патологии.
С целью дифференциальной диагностике –Са яичников или Мт рака молочной железы в яичники,
26.9.2000 выполнена лапаротомия и 2- я овариэктомия. Из брюшной полости удаленно 2литра асцитической
жидкости. Выявлено множественные Мт по брюшине и в яичниках. Гистологическое обследование Nr.38973-
82/00 правый придаток 11х18х4 см, на разрезе плотной консистенции, розового цвета, с кистами от 1 до 16 см в
диаметре., левый придаток 9х7х6см с таки же строением. В яичнике имеется структура рака, соответствующий
протоковому раку молочной железы. В после операционном периоде проведена 6 курсов полихимиотерапии
(ПХТ) по схеме САF.
22.11.2001 года при рентгенографии легкого выявлено прогрессирование процесса, нарастание
правостороннего плеврита до уровня IV ребра. Проведено VI курсов ПХТ (циклофосфамид 1200мг, 5-
фторурацил 1500мг, винбластин 20 мг)
19.3.2001 выявлено Мт –ое поражение скелета.
Учитывая прогрессирование процесса на фоне ПХТ, с 5.6.2001 начата гормонотерапия- Тамохифен
20мг/сутки.
29.7.2002 констатировано местный рост опухоли в молочной железе, распад и кровотечение.
По Узи внутренних органов и малого таза - патологии не выявлено. Рентген легких – плеврит, до 4 ребра.
2.8.2002 на консилиуме маммологии N2 решено госпитализировать больную и выполнить санитарную
мастэктомию под местной анестезии по жизненным показаниям.
28.8.2002 выполнена простая санитарная мастэктомия. Гистологическое исследование Nr. 37516-21/02
Инвазивный протоковый рак, с очагами гиалиноза, патоморфоз I степени.
В послеоперационном периоде проведено 3 курса ПХТ - метатрексат 100 мг, тиофосфамид 100 мг, 5-
фторурацил 1500 мг.
В связи с исчезновением плеврита, 18.9.2002 – 18.10.2002 проведен послеоперационный курс лучевой
терапии на зону послеоперационного рубца и зоны регионального метастазирования СОД -44 Гр. и еще 5
курсов ПХТ по тои же схеме.
В феврале 2003 года рентгенография легких – данных за плеврит не выявлено.
По данным узи и сцинтиграфии скелета – данных за метастатическое поражения не выявлено.
25.3.2003 констатирована полная ремиссия. ПХТ прекращена и назначен Тамоксифен 20 мг/сутки, которые
больная принимала в течение 5 лет.
С марта 2003 по декабрь 2010 года больная находилась под диспансерном наблюдении в поликлинике.
Данных за прогрессирование процесса не выявлено.
13.марта 2011 года обратилась в ИОМ по поводу образования в щитовидной железы справа.
Диагноз: Susp. Са? щидовидной железы. Пальпаторно определялось образование в перешейке щитовидной
железы, плотный консистенции, без болезненный при пальпации. Узи - правая доля 13х8х14 см, перешеек 1,9
см, левая доля 8х2х10 см, л/узлы справа 1.3 см, слева –N.
25/3/2011 выполнена диагностическая пункция. Цитология – Nr. 10422 клетки лимфоидного ряда,
различной степени бласттрансформации.
Бронхоскопия – давление и прорастание 1/3 верхней и задней стенки трахеи, (на протяжении 6 см.)
Выполнена повторная диагностическая пункция. Все пунктаты покрыты лимфоидными клетками разной
степени бласттрансформации, с преобладанием лимфобластов.
22.3.2011 томография средостения –Данных за Мт в легких нет. Контуры нечеткие, справа стороны
отмечается опухолевидное образование 5х3 см.
Рентгенологическое картина более характерна для - Са щитовидной железы с прорастанием и
сдавливанием трахеи. Учитывая в наличие дыхательной недостаточности, обусловленный сдавливанием
трахеи, а также 2-х цитологических исследовании решено произвести гистологическое исследование опухоли
для уточнения диагноза.
31.3.2011 биопсия опухоли под местной анестезии. Цитологическое исследование Nr.11335-37/11 Лимфом
нон-Ходжкина. Гистология Nr 23982-6 Limfom malign non-Hodjin de tip Burkit like.

165
 13.4.2011 больная отправлена на дальнейшее лечение в отделение гематологии где получила 3 курса
лекарственной терапии циклофосфаном, адриамицин, преднизолоном с хорошим клиническим эффектом. Курс
лучевой терапии на шейно-надключичной области и щитовидной железы СОД – 40 Гр.
Случаи представляет клинический интерес, так как больная раком молочной железы IV стадии с
отдаленными Мт в легкие и яичники, на фоне комплексного лечения прожила более 10 лет из них более 8 лет в
полной ремиссии. По данным литературы 5-я выживаемость при раке молочной железы составляет 0,6-5%, а
10-я 0,3-1,2%
Данный случаи свидетельствует о том что и при IV стадии РМЖ можно продлить жизнь больных применяя
все методы лечения находящиеся в арсенале онкологов на современом этапе.
Относительно 2-го метахронного злокачественного процесса лимфомы нон-Ходжкина – является ли он
следствием генетических абераций или индуцирован предыдущим лечением рака молочной железы, вопрос
остается открытым, так как у нас нет возможности для генетического исследования.
По даным E. Fearon (1995) мутации гена CG-CD1 являются общими для РМЖ и злокачественным лимфом.

Dumitru BUTUCEL, cercetătător ştiinţific

IMSP Institutul Oncologic, or.Chişinău, Republica Moldova

OPTIMIZAREA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL TUMORILOR

LOCAL-AVANSATE ALE APARATULUI LOCOMOTOR ŞI PIELII
THE OPTIMIZATION OF SURGICAL TREATMENT OF LOCALLY ADVANCED TUMORS OF THE
LOCOMOTOR APPARATUS AND SKIN.
Summary: Elaborated and implemented new surgical methods (plastic surgery of the anterior abdominal
wall in hypogastric region, osteoplastic amputation of the lower limb at the leg region level, plastic surgery after
amputation of the foot) by patients with locally advanced tumors of the locomotor system and skin contributes to
early rehabilitation and improving their life quality.
Key words: surgical methods, amputation, rehabilitation, locomotor system, tumor.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПТИМИЗАЦИЯ В ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ

ОПУХОЛЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА И КОЖНЫХ ПОКРОВОВ
Резюме: Разработанные и внедренные хирургические методы лечения (пластика передней брюшной
стенки гипогастральной области, остеопластическая ампутация голени, пластика после передней
ампутации стопы) больных с местно-распространенными опухолями опорно-двигательного аппарата и
кожи способствуют ранней реабилитации и улучшению качества жизни этих больных.
Ключевые слова: хирургические методы, ампутации, реабилитация, опорно-двигательного аппарата,
рак.

Introducere. Tumorile aparatului locomotor şi ale pielii prezintă dificultăţi atât în diagnostic, cât şi în tratamentul
lor, care mult depinde de zonele anatomo-topografice ale localizării lor. Tumorile local-avansate complică cu mult
tratamentul chirurgical al bolnavilor.
Regiunea hipogastrică a peretelui abdominal anterior are unele particularităţi anatomice care o deosebesc de
regiunea mezogastrică şi epigastrică. Fiecare m.rectus abdominis se află în teaca dreptului abdominal, care se formează
din aponevrozele celor 3 muşchi laţi ai peretelui abdominal anterior. Teaca dreptului abdominal are perete anterior şi
posterior, iar peretele posterior este prezent numai la nivelul a 2/3 proximale a m.rectus abdominis; în treimea
inferioară, mai jos de linia arcuata peretele posterior al tecii dreptului abdominal lipseşte şi aici mm.recti abdominis cu
suprafeţele lor posterioare sunt aşezaţi pe fascia transversalis. Linia arcuata este situată la 4-5 cm mai jos de ombilic.
Mai sus de această linie peretele anterior al tecii dreptului abdominal se formează din foiţele aponevrozei m.obliquus
externus abdominis şi foiţa anterioară a aponevrozei m.obliquus internus abdominis, iar peretele posterior – din foiţa
posterioară a aponevrozei m.obliquus internus abdominis şi aponevroza m.transversus abdominis. Mai jos de linia
arcuata aponevrozele tuturor trei muşchi formează peretele anterior al tecii dreptului abdominal mai trainic, însă aici
teaca m.rectus abdominis nu are perete posterior şi acest muşchi este aşezat numai pe fascia transversalis.
În tumorile voluminoase ale ţesuturilor moi ale peretelui abdominal anterior în regiunea hipogastrică se impune
necesitatea exciziei lărgite a tumorilor împreună cu segmente de muşchi, teci musculare, aponevroze, în rezultatul
căreea se formează defecte mari tisulare, care din cauza particularităţilor anatomice descrise prin metodele cunoscute
sunt greu de închis.
Este cunoscută metoda chirurgicală prin care plăgile operatorii mediene ale peretelui abdominal anterior în
regiunea hipogastrică sunt suturate cu ligaturi de diferite configuraţii, în rezultatul cărora se restabilesc tecile mm.recti
abdominis (1). De asemenea aste cunoscută metoda de restabilire a tecilor mm.recti abdominis prin transplante
166
autodermale în herniile ventrale (2). Aceste metode sunt aplicate în cazul când muşchii peretelui abdominal nu sunt
lezaţi şi contribuie la restabilirea complexului morfo-funcţional al acestei regiuni. Însă, după înlăturarea tumorilor
voluminoase ale ţesuturilor moi cu implicarea în proces a muşchilor, tecilor, aponevrozelor peretelui abdominal în
hipogastrie se impune necesitatea rezecării lor segmentare, care complică posibilităţile de restabilire a peretelui
abdominal în regiunea dată. În legătură cu aceasta a fost elaborată o metodă de plastie pentru închiderea defectelor mari
ale peretelui abdominal anterior în această regiune.
Este cunoscută metoda de amputaţie a membrelor inferioare la nivelul gambei, care în scopul micşorării
hematomului postoperator din canalul osteomedular şi a numărului de supuraţii se separă periostul proximal la 5 cm
circular, apoi se taie osul şi cu acest periost se închide canalul osteomedular (3). Dezavantajul acestei metode constă în
faptul că nu întotdeauna este posibilă separarea în întregime a periostului ca el să fie suficient pentru închiderea
canalului osteomedular şi, mai mult, periostul poate fi sursa unor osteofite în capătul distal al bontului. De asemenea
este cunoscută metoda de amputaţie osteoplastică la nivelul oaselor tubulare lungi, care în scopul unei plombări mai
compacte a canalului osteomedular şi al profilaxiei dezvoltării unelor hematoame sunt utilizate autotransplante din
falangele degetelor, oasele metacarpiene şi metatarsiene (4,5). Dezavantajul acestei metode consta în faptul că nu
întotdeauna este posibilă prepararea acestor autotransplante şi nu întotdeauna diametrul autotransplantelor corespunde
diametrului canalului osteomedular al osului amputat şi durata intervenţiei chirurgicale este mai mare. În acest scop a
fost elaborată o metodă de amputaţie a membrelor inferioare la nivelul gambei pentru combaterea proceselor supurative
şi ameliorarea proceselor regenerative.
Sunt cunoscute multiple metode de amputare a părţii anteriore a labei piciorului, care sunt aplicate în
traumatologie, endocrinologie, chirurgia vasculară etc. Este cunoscută metoda de amputare a părţii anteriore a labei
piciorului după Sharpe, care constă în incizia tuturor ţesuturilor moi ale părţii dorsale a labei piciorului la 2 cm distal de
baza oaselor metatarsiene; lamboul plantar este croit după lungime şi lăţime suficientă pentru acoperirea tăieturii
oaselor metatarsiene. Lamboul plantar se separă de la oase prin mişcări de răzuire a cuţitului de amputare, scheletând
astfel oasele metatarsiene. Eliberând oasele metatarsiene de ţesuturile moi, periostul pe fiecare din ele se taie circular şi
se mişcă cu răzătorul distal. Oasele metatarsiene sunt tăiate strict perpendicular în partea lor proximală, iar marginile lor
sunt netezite cu răzătorul. Artera dorsală plantară şi arterele plantare sunt legate şi cusute; nervii lamboului dorsal şi
celui plantar se taie. Marginile cutanate ale lambourilor formate sunt suturate cu mătase (6,7).
Dezavantajul acestei metode constă în faptul că nu întotdeauna este posibilă prepararea lamboului plantar după
lungime şi lăţime, luând în consideraţie suprafaţa afectată, şi amputarea plantei la acest nivel, păstrând fincţiile statico-
dinamice ale membrului inferior şi anume a funcţiei de sprijin.
Materiale şi metode. În studiu au fost incluşi pacienţi cu tumori local-avansate ale aparatului locomotor şi pielii
examinaţi şi trataţi chirurgical în secţia aparatului locomotor a IMSP Institutul Oncologic în perioada anilor 1995-2015.
În lotul de studiu incluşi au fost 82 bolnavi: 24 pacienţi cu tumori local-avansate ale peretelui abdominal anterior, 58 -
cu tumori local-avansate ale membrelor inferioare (25 – tumori ale plantelor partea anterioară, 33 – tumori local-
avansate ale 1/3 distale a gambei şi calcanee).
Pentru pacienţii cu tumori local-avansate ale peretelui abdominal anterior a fost elaborată o metodă de plastie a
defectelor formate care constă în faptul că după înlăturarea tumorii defectul tisular format este închis prin utilizare în
calitate de material plastic a trei lambouri pluristratificate din însuşi peretele abdominal: printr-o incizie modificată tip
Pfannenstiel de la spina iliaca anterior superior dextra până la spina iliaca anterior superior sinistra se disecă pielea,
ţesutul adipos subcutan, tecile mm.recti abdominis şi aponevrozele celor oblici, se înlătură tumora într-un bloc unic cu
ţesuturile adiacente implicate în procesul tumoral fără a deschide neoformaţiunea. Preventiv măsurând în ce măsură pot
fi extinse structurile păstrate ale peretelui abdominal se separă lamboul superior, suprafaţa necesară a căruia se
deepidermizează . Lamboul deepidermizat este plasat sub formă de duplicatură şi este suturat cranial de marginea
inferioară a segmentelor păstrate ale drepţilor abdominali, cei oblici şi de aponevrozele lor. Ulterior marginea inferioară
a acestui lambou deepidermizat în duplicatură este suturată de ţesuturile moi păstrate şi de simfiza pubiană, apoi de
partea anterioară a lamboului în duplicatură este suturat ligamentul inghinal din ambele părţi. Printr-o incizie
suplimentară a pielii până la ţesutul adipos subcutan se formează un hotar între pielea intactă şi pielea deepidermizată a
lamboului. Lamboul inferior este aşezat asupra lamboului deepidermizat în duplicatură şi este suturat de marginea pielii
intacte a inciziei suplimentare . Astfel, defectul tisular al peretelui abdominal anterior este suplinit cu trei lambouri
pluristratificate.
Exemplu: Bolnava S., 45 ani, fişa de observaţie Nr.11715-515, a fost internată cu diagnosticul: Tumor al
ţesuturilor moi ale peretelui abdominal anterior în regiunea hipogastrică. În timpul intervenţiei chirurgicale a fost
depistată o neoformaţiune a ţesuturilor moi care ocupa regiunea inferioară mezogastrică şi cea hipogastrică de mărimi
20x15 cm şi care concreştea m.drept abdominal şi cei oblici pe dreapta şi parţial pe stânga. Pe cale oarbă şi prin
secţionare tumora a fost decolată de pe vezica urinară şi s-a înlăturat într-un bloc unic împreună cu segmentele de
muşchi, teci şi aponevroze implicate în proces. S-a format un defect 20x25 cm. La bolnavă era un perete abdominal
flax, extins. Măsurând preventiv în care măsură poate fi întins peretele abdominal anterior, care după înlăturarea
tumorii, a segmentelor musculare ţi aponevrotice era format din piele, ţesut adipos subcutan şi parţial din din
aponevroze s-a efectuat plastia defectului după metoda descrisă. Perioada postoperatorie a decurs fără complicaţii. La
examenul histologic Nr.45279-82/07 – Fibrom.
167
 Pentru pacienţii cu tumori local-avansate ale plantei şi treimei distal a gambei a fost elaborată metoda de amputaţie
esenţa căreia constă în incizia pielii şi a ţesuturilor moi printr-un mijloc sub formă de paletă de tenis după Farabef sau în
lambou. Se rezecă pielea, ţesutul adipos subcutan şi fascia, se prepară lambourile cutaneo-subcutaneo-fasciale şi se
întorc proximal. Între ligaturi se secţionează vasele magistrale şi nervii. Mai proximal de locul inciziei fasciei cu 2-3 cm
cu cuţitul de amputaţie se rezecă muşchii împrejur până la oase, ulterior cu ferestrăul se taie tibia la nivelul treimii
proximale, apoi se taie fibula mai distal cu 5 cm de tăietura tibiei şi proximal, de asemenea, se taie la 5 cm. Ţesuturile
moi se taie şi se înlătură preparatul.
Hemostază. În segmentul rămas al tibiei se introduce compact autotransplantul pregătit din fibulă, astfel se
plombează canalul osteomedular al tibiei. Ulterior lungimea suplimentară a segmentului de fibulă introdus în tibie se
taie la nivelul tăieturii acesteia. Hemostază repetată, apoi se aplica suturi stratificate la plagă, pansamentul aseptic şi
imobilizarea membrului.
Exemplu: Bolnava S., 43 ani, fişa de observaţie nr.14752 s-a aflat la tratament cu diagnosticul: carcinom
pavimentos ulcerat al pielii regiunii calcanee pe stânga cu concreşterea osului calcaneu stâng. La internare pe pielea
regiunii calcanee stângi se determina o formaţiune ulcerată multinodulară, imobilă, proeminentă deasupra pielii, 12x14
cm, de culoare vişinie, cu supuraţie. La examenul Ro-grafic s-a depistat concreşterea tumorii in osul calcaneu.
Amputaţia membrului s-a efectuat după metoda descrisă mai sus. Perioada postoperatorie a decurs fără complicaţii.
Plaga cicatrizată per primam. La examenul histologic nr. 49879 - carcinom pavimentos bine diferenţiat.
Pentru pacienţii cu tumori local-avansate ale părţii anterioare a plantei pe partea plantară a fost elaborată o metodă
de amputaţie esenţa căreia constă în aceea că se croieşte un lambou dorsal prin incizia pielii suficient după lungime şi
lăţime în dependenţă de răspândirea procesului patologic, se efectuează incizia ţesuturilor moi la nivelul capetelor
distale ale oaselor metatarsiene cu păstrarea arterei dorsalis pedis, se decolează lamboul de la oase prin răzuire, se tăie
şi se prelucrează oasele la acest nivel sub un unghi, apoi se croieşte lamboul plantar cu înlăturarea radicală a focarului
patologic şi se formează bontul, se ligaturează arterele pe partea plantară, se răzuiesc şi se netezesc oasele la 2cm
proximal de la nivelul tăierii lor, iar marginile se prelucrează cu cuţitul electric, se efectuează hemostază definitivă, se
drenează plaga, după care se formează bontul cu suturi de catgut la nivelul ţesuturilor moi, iar la nivelul tegumentelor
bontul se suturează cu suturi de mătase, apoi membrul inferior se imobilizează până la nivelul gambei.
Exemplu: Bolnavul P.N.A., 59 ani, s-a aflat la tratament chirurgical cu d-cul: Recidivă a carcinomului pielii plantei
drepte cu concreşterea oaselor. La internare acuza prezenţa neoformaţiunii ulcerate a pielii părţii plantare a labei
piciorului drept. Din anamneză: se socoate bolnav timp de 3,5 ani. A fost operat repetate ori (excizia tumorii,
electroexcizia recidivelor, electroexcizia recidivei cu autodermoplastie + TGT postoperatorie) - în total 7 ori. Status
localis: pe pielea plantei drepte se determina o formaţiune 8,0 cm, ulcerată, multinodulară, alocuri acoperită cu cruste,
imobilă, dureroasă. Ganglionii limfatici periferici nu se palpează. La examenul Ro-grafic se determină concreşterea
tumorii în oasele metatarsiene. Intervenţia chirurgicală a fost efectuată după metoda descrisă mai sus. Perioada
postoperatorie a decurs fără complicaţii. Plaga cicatrizată per primam. La examenul histologic Nr 67986-91/12 –
Carcinom pavimentos keratinizat, care infiltrează ţesuturile moi adiacente şi ţesutul osos.
Rezultatele studiului. Aplicând anume trei lambouri pluristratificate din însuşi peretele abdominal a fost posibilă
o fixare mai sigură a peretelui abdominal anterior, ceea ce a protejat pacienţii de intervenţii chirurgicale repetate, hernii
ventrale nu s-au determinat nici la un pacient.
Metoda de amputaţie a gambei propusă evită eliminările din canalul osteomedular şi formarea hematoamelor (atât
mai mult a supuraţiilor) ceea ce a permis protezarea mai precoce a pacienţilor cu 1,5 luni comparativ cu metoda clasică.
În cazul amputării anterioare a labei piciorului după metoda descrisă are loc tăierea maximal economă din
lungimea oaselor metatarsiene, care contribuie la păstrarea funcţiei de sprijin a membrului inferior şi reabilitării precoce
a pacienţilor.
Concluzii. Diversitatea de modalitãti existente, mult mai multe decât cele prezentate, permite chirurgului sã aleagã
pentru fiecare caz în parte solutia optimã chirurgicalã, cu daune minime si cu beneficii maxime pentru pacient.
Metodele chirurgicale noi elaborate şi implementate (plastia peretelui abdominal anterior în regiunea hipogastrică,
amputarea osteoplastică a membrului inferior la nivelul gambei, plastia după amputarea anterioară a labei piciorului) la
bolnavii cu tumori local-avansate ale aparatului locomotor şi pielii contribuie la reabilitarea precoce şi ameliorarea
calităţii vieţii acestor pacienţi.

Bibliografie:

1. Е.Н.Любых. Способ ушивания срединных операционных ран брюшной стенки в гипогастрии. –авторское свидетельство RU
2021763 C1.
2. О.Г.Бабаев и др. Способ лечения срединных вентральных грыж. – авторское свидетельство SU 1657157 A1.
3. Волков М.И.,Костная патология детского возраста.II Москва,1968. cтр.486.
4. I.Dăscăliuc.,"Particularităţile tratamentului chirurgical şi posibilităţile recuperării chirurgicale la bolnavii cu tumori şi afecţiuni
tumoriforme ale oaselor tubulare".II Teza de doctor în ştiinţe medicale. Chişinau, 1999.
5. Цуркан А.М., Дэскэлюк И.И.,Способ ампутации конечностей.II Авторское свидетельство №1425896 от 22.05.88.

168
 6. OПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. Под редакцией В.В.Кованова. Москва. „Медицина”, 1978.
7. А.П. Лябах, О.Э. Михневич, Ю.В. Поляченко. Ампутации переднего отдела стопы у больных с гнойно-некротическими
осложнениями синдрома диабетической стопы. ГУ «Институт травматологии и ортопедии АМН Украины», ГУ «Институт
хирургии и трансплантологии АМН Украины». Киев, Международный эндокринологический журнал. 5(17) 2008.

Ion MEREUŢĂ, profesor universitar, doctor habilitat în ştiinţe medicale, Nicolae DOLGANIUC, cercetător ştiinţific,
Ion DĂSCĂLIUC, doctor în ştiinţe medicale, Sergiu MURA, conferinţiar cercetător, doctor în ştiinţe medicale,
Dumitru BUTUCEL, cercetător ştiinşific
IMSP Institutul Oncologic, or. Chişinău, Republica Moldova

METODĂ COMBINATĂ DE TRATAMENT CHIRURGICAL

AL CHISTULUI OSOS AL OASELOR TUBULARE LUNGI
THE COMBINED METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF BONE CYST OF LONG TUBULAR
BONES
Summary: The research includes the components of inventions in the treatment of bone cysts of the long
tubular bones with expected medical effect, expressed by substitution of fully formed defect, sufficient bone
consolidation, appropriate functionality, reduction of risk of pathological fractures.

Резюме: Исследование включает инновационные компоненты в лечении костных кист длинных

трубчатых костей с предсказуемым клиническим результатом: полное заполнение костного дефекта,
удовлетворительная функциональность и костное сращивание, снижение рисков патологических
переломов.

Introducere. Sunt cunoscute metode de injecţie de măduvă osoasă recoltată din creasta iliacă şi recoltată din
regiunea sternală, chiuretaj substituit de plombajul cavităţii cu grefă de oase - autogrefă, de asemenea chiuretaj
substituit de plombajul cavităţii cu grefă de oase - allogrefă şi plombarea defectelor cu biofosfaţi de Calciu.
Metodele cunoscute enumerate sun însoţite de un şir de neajunsuri: consolidarea întârziată ai osului, înlăturarea
defectului osos incomplet, formare de densitate osoasă insuficientă, suplinirea defectului osos incomlet etc., ceea ce ne-
a impus să iniţiăm cercetarea asupra unei metode combinate de tratament chirurgical al chistului osos al oaselor tubulare
lungi.
Scopul: Elaborarea şi implementarea unei metode combinate de tratament chirurgical al chistului osos al oaselor
tubulare lungi pentru consolidarea primară a osului, excluderea ifecţiilor transmisibile, formarea densităţii osoase
suficiente, suplinirea completă a defectului osos.
Materiale şi metode. În studiu au fost incluşi pacienţi cu tumori chistice ale oaselor tubulare lungi examinaţi şi
trataţi chirurgical după metoda combinată şi metodele clasice în secţia aparatului locomotor a IMSP Institutul
Oncologic în perioada anilor 2010-2015. În lotul de studiu au fost incluşi 12 bolnavi: 5 pacienţi cu tumori chistice ale
osului femural, 4 - cu tumori chistice ale osului humeral şi 3 bolnavi cu chisturi ale osului tibial. De asemenea au fost
examinaţi, trataţi chirurgical prin alte metode (rezecţii marginale cu aloplastia defectului, rezecţii marginale cu
autoplastia defectului, etc.) 30 pacienţi cu formaţiuni chistice ale oaselor tubulare lungi.
Tratamentul chirurgical combinat al chistului osos al oaselor tubulare lungi presupune o singură intervenţie
chirugicală, sub protecţia anesteziei generale. În dependenţă de dimensiunea lipsei de ţesut osos, defectul osos (fig.1)
este suplinit cu alogrefă osoasă (fig.2) + substituent osos (fig.3) (OSTEOSETT -T Bone Graft supleant este fabricat din
clasa medical sulfat de calciu, încorporează aproximativ 4% Tobramicina sulfat şi acid stearic ca un ajutor de tabletare).
După incizia pielii, ţesutului celuloadipos subcutan, fasciei, muşchilor, decolarea periostului, cu ajutorul daltei se
rezecă osul în regiunea chistului - se formează „ferestruica osoasă” (fig.5). Conţinutul chistului este chiuretat cu ajutorul
linguriţei Folkman (înlăturarea ţesutului fibros, necrotic sau sclerotic şi debridarea în modul corespunzător osul astfel
încât biopreparatul şi alogrefa să intre în contact direct cu osul sângerând şi cu ţesutul osos viabil).
Utilizând o tehnică sterilă, se scoate flaconul din ambalaj. Se asigură o hemostază adecvată, pentru a asigura că
materialul nu va fi deslocat din locul de umplere chirurgicală. Ridicând capacul detaşabil, se aplică biopreparat pe zona
pregătită de ţesut osos utilizănd un instrument steril precum o spatulă sau chiuretă. Conţinutul biopreparatului trebuie să
corespundă mărimii defectului osos.Paralel pentru o consolidare mai bună se introduc în defectul osos pe lîngă
biopreparat şi fragmente de alogrefă osoasă. Prelevarea si conservarea alogrefelor este efectuată de către banca de os.
Dacă este nevoie de înlăturat excesul de fluid se usucă atent cu un buret steril. Se aplică dopul osos, ulterior ţesuturile
moi se suturează asupra defectului. Membrul afectat se imobilizează cu atelă gipsată pe 2-3 luni cu control radiologic în
dinamică.

169
 Rezultatele studiului. După metoda descrisă au fost operaţi 12 pacienţi cu tumori chistice ale oaselor tubulare
lungi. Neajunsurile întâlnite în tratamentul chirurgical al chisturilor osoase ale oaselor tubulare lungi după alte
metodele: consolidarea întârziată a osului, înlăturarea defectului osos incomplet, formare de densitate osoasă
insuficientă, suplinirea defectului osos incomlet etc., la bolnavii operaţi după metoda combinată nu ss-au întâlnit.
Concluzii. Efectul pozitiv din punct de vedere economic – medical: consolidarea primară a osului, excluderea
ifecţiilor transmisibile, formarea densităţii osoase necesare, suplinirea comletă a defectului
defectului osos.
Metodă combinată de tratament chirurgical al chistului osos al oaselor tubulare lungi a fost implementată în
practica Clinicii Oncologie Generală.

Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3

Fig.1

Fig.4 Fig.5

Bibliografie:

1. Стахеев И.А. Замещение дефектов

дефектов трубчатых костей деминерализованными аллотрансплантатами, консервированными
различными способами / И.А.Стахеев, В.П.Штин, В.А.Плотникова // Ортопедия,травматология и протезирование. 1990. - №2. -
С.50- 52.
2. Ванников Б.Д. Биопломбирование дистрофических костных кист / Б.Д.Ванников, А.Г.Носков, А.Г.Краснояров // Патология
крупных суставов и др. активные вопросы детской травматологии и ортопедии. СПб., 1998. – С.41
С.41-43
3. Выборнов Д.Ю. Оптимизация хирургического лечения костных кист у детей / Д.Ю.Выборнов, В.В.Шафранов, Е.Н.Борхунова
//Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов
травматологов России. Волгоград 17-19
19 сент.2003. СПб., - 2003. - С. 358-360.

170
 4. Иванцов В.А. Сравнительная характеристика методов костнопластического замещения дефектов трубчатых костей /
В.А.Иванцов // Автореф.дис. канд. мед. наук. Минск - 1995.- 18с.
5. Франтов А.Р. «Солидный» вариант аневризмальной кисты кости /А.Р.Франтов // Дисс., канд.мед. наук.-М. 1999. - 145 с.

Boris Duda, doctor în medicină , IMSP Institutul Oncologic, Republica Moldova

NEFROSTOMIA PERCUTANATĂ ECOGHIDATĂ PENTRU DERIVAREA

URINEI ÎN TUMORILE LOCAL AVANSATE ALE BAZINULUI
ULTRASOUND-GUIDED PERCUTANEOUS NEPHROSTOMY FOR DERIVING URINE LOCALLY
ADVANCED TUMORS OF THE PELVIS
Summary: Purpose the estimating of curative-diagnostic indications to PNE in infra-renal obstruction, at the
patients with locally advanced basin tumors and the analysis of postoperative results.Paper objectives. Etiology
Study of infra-renal obstruction to patients with LATB and determination of indications to PNE. Demonstration
of the PNE advantages in ORI liquidation and the comparative evaluation of it. The evaluative features
characteristic of nitrogenous retention indices and of anemia to patients treated by PNE, specific treatment
applied later. Diagnosis algorithms developing ant the treatment of infra-renal block and of RI to patients with
LABT. Analysis of complications to uremia patients, with the immediate results evaluation and from distance,
estimating the PNE contribution on life quality, survival and economic benefit.
Important scientific the theoretical significance the early determination of clinical-biochemical and instrumental
criteria characterizing the infra-renal block with the development of renal insufficiency. The obtained in this paper
results established and reveal the etiological factors of ureteral obstructions in LATB at different stages of diagnosis,
treatment and monitoring. It was demonstrated the PNE for urine draining to patients with ORI.
Key words: curative-diagnostic, locally advanced basin tumors, pelvis tumor.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ЧРЕСКОЖНОЕ НЕФРОСТОМИЯ У ПАЦИЕНТОВ С МЕСТНО-

РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ТАЗА ДЛЯ ДЕРИВАЦИИ МОЧИ
Резюме: Цель исследования: оценка лечебно-диагностических показаний к чрескожной нефростомии
у пациентов с местно-распространенными опухолями таза и почечной недостаточностью; анализ
полученных результатов.Задачи исследования: установить причины и частоту инфраренальных
обструкций у пациентов с местно-распространёными опухолями таза и определить показания к
чрескожной нефростомии; оценить преимущества чрескожной нефростомии перед другими методами в
лечении обструктивной почечной недостаточности. Особенности эволюции параметров почечной
недостаточности и анемии, у пациентов подвергнутых чрескожной нефростомии и возможности
дальнейшего их специфического лечения. Разработка алгоритмов диагностики и лечения
инфраренальных обструкций у больных с местно-распространёными опухолями таза, осложнённых
почечной недостаточностью. Изучение постоперационых осложнений у уремических больных и оценка
отдаленных результатов; влияния чрескожной нефростомии на качество и продолжительностьжизни.
Научная u tеоретическая значимость: впервые на большом клиническом материале
проанализированы причины, структура и частота развития обструкций мочеточников у больных с
местно-распространеными опухолями таза. Результаты клинического иследования помогли определить
показания и противопоказания к выполнению миниинвазивных вмешательств для дренирования
верхних мочевых путей.
Ключевые слова: лечебно-диагностическая, местно-распространенными опухолями таза, опухоли
таза.

Actualitatea lucrării se datorează în primul rând faptului că tumorile organelor bazinului constituie – 25% în
structura tuturor maladiilor oncologice. Incidența acestor tumori ale bazinului în Republica Moldova înregistrează în
mediu 12,44%ooo și variază de la 6,6%ooo în cancerul vezicii urinare până la 16,8%ooo în cancerul de prostată [2, 4,
11,12 ]. Extensia tumorilor și metastazele cancerului de col uterin, prostată, vezică urinară, colon, ovar sau uter,
însumează 70% din cauzele obstrucțiilor ureterale [ 7 ].
Dintre pacienţii cu tumori ale bazinului, doar 1/3 decedează din cauza diseminării procesului neoplazic primar, în
timp ce 2/3 ca rezultat al complicaţiilor urologice şi în primul rând, din cauza insuficienței renale cronice (IRC). În
ultimul timp medicii oncologi,urologi și ginecologi se confruntă tot mai frecvent cu probleme de acest gen [5, 12 ].
Descrierea situației în domeniul de cercetare și identificarea problemelor de cercetare
Diagnosticul precoce şi aprecierea tacticii de tratament a obstrucţiei infrarenale în tumorile local avansate ale bazinului
(TLAB) reprezintă una din principalele probleme, cu care se întâlnesc medicii în oncologie și în continuare rămâne o temă de
discuţie. Implementarea noilor metode de tratament în oncologie, mai agresive, extinderea volumului actului chirurgical şi
171
combinarea acestuia cu tratamentul radioterapic, evident a condus la creşterea numărului de pacienţi cu obstrucţii infrarenale
[1, 12, 13, 15 ]. Stricturile ureterale, de regulă, debutează şi se dezvoltă lent, asimptomatic, fără semne clinice. Din acest
motiv, în cele mai dese cazuri obstrucţiile ureterale sunt depistate în stadii tardive, cu ureterohidronefroză pronunțată, cu
modificări funcţionale şi morfologice ale peretelui ureteral şi a parenchimului renal, care ulterior evoluează până la
insuficienţă renală cronică (IRC) cu agravarea stării generale a pacientului, determinând un pronostic rezervat al maladiei
oncologice. Această situaţie impune elaborarea noilor metode de diagnostic precoce, evaluând comparativ valoarea diferitor
metode de investigaţii și efectuarea unui tratament miniinvaziv cât mai precoce şi eficient al IRC la pacienţii cu TLAB [3, 9].
Argumentele de bază ce dictează implementarea metodei miniinvazive de drenare supravezicală a urinei în obstrucțiile
ureterale cauzate de TLAB:
 Complicațiile urologice care apar în rezultatul obstrucțiilor ureterale, conduc inevitabil la dezvoltarea insuficienței
renale și a sindromului toxico-septic, care pun în pericol viața pacientului. Drama oncologică în acest moment e depășită de
drama urologică.
 Până în 2005 în clinica noastră, la pacienții cu insuficiență renală obstructivă, derivarea urinei se efectua prin metoda
ureterostomiei cutanate, ce înregistra un număr mare de complicații severe și uneori decese, ce determinau medicii în multiple
situații să se limiteze doar la tratament simptomatic.
În acest context actualitatea lucrării date constituie: studierea cauzelor ce provoacă obstrucţia infrarenală în TLAB,
elaborarea unui algoritm de diagnostic al obstrucţiilor ureterale și de tratament al insuficienței renale obstructive (IRO),
stabilirea indicaţiilor către metodele miniinvazive de tratament şi monitorizarea acestei categorii de pacienţi cu evaluarea
ulterioară a complicațiilor postoperatorii, supraviețuirii și a calității vieții la pacienții ce au beneficiat de tratament prin
nefrostomie percutanată ecoghidată (NPE) [7, 10, 11, 14 ].
Scopul lucrării:
Estimarea indicaţiilor curativ-diagnostice către NPE asociată cu IRO la pacienţii cu tumori local avansate ale bazinului şi
analiza rezultatelor postoperatorii obţinute.
Obiectivele lucrării:
1. Studierea etiologiei obstrucțiilor infrarenale la pacienții cu tumori local avansate ale bazinului și determinarea
indicațiilor către nefrostomia percutanată ecoghidată.
2. Demonstrarea avantajelor nefrostomiei percutanate ecoghidate în lichidarea insuficienței renale obstructive și
evaluarea comparativă a acesteia .
3. Caracteristica particularităților evolutive ale indicilor de retenție azotată și a anemiei la pacienții tratați prin
nefrostomie percutanată ecoghidată, asigurând astfel tratamentul specific ulterior.
4. Elaborarea algoritmelor de diagnostic și de tratament miniinvaziv al blocului infrarenal și al insuficienței renale la
pacienții cu tumori local avansate ale bazinului.
5. Analiza complicațiilor la pacienții uremici cu evaluarea rezultatelor imediate și la distanță, estimând aportul
nefrostomiei percutanate ecoghidate asupra calității vieții, supraviețuirii și a beneficiului economic.
Metodologia cercetării științifice. Studiul efectuat s-a realizat selectiv, integral și comparativ, conform metodei de
tratament utilizate în derivarea supravezicală a urinei la pacienții cu TLAB.
Noutatea ştiinţifică a lucrării. Pentru prima dată într-un material clinic au fost analizate cauzele, patogeneza, structura
și frecvența obstrucţiilor infrarenale la pacienţii cu TLAB. La fel au fost elaborate două algoritme: unul de diagnostic pentru
depistarea cât mai precoce a obstrucțiilor ureterale şi cel de al doilea - de tratament miniinvaziv al obstrucțiilor ureterale, la
pacienţii cu tumori local avansate ale bazinului și insuficiență renală obstructivă. A fost elaborată o metodologie nouă de
anchetare a acestor pacienți, pentru evaluarea calității vieții până și după aplicarea NPE.
Semnificația teoretică și valoarea aplicativă a lucrării. Rezultatele obținute în lucrare au stabilit și au evidențiat
factorii etiologici al obstrucțiilor ureterale în TLAB la diferite etape de diagnostic, tratament și monitorizare. A fost
demonstrat avantajul NPE pentru drenarea urinei la pacienții cu IRO. Au fost propuse strategii noi pentru diagnosticul
precoce și tratamentul miniinvaziv al obstrucțiilor infrarenale. Implementarea NPC în instituțiile medicale specializate
oferă multe posibilități în tratamentul insuficienței renale obstructive la pacienții oncologici cu tumori local avansate,
care anterior, de regulă, erau abandonați și trataţi simptomatic.
Obstrucţiile ureterale în tumorile local avansate ale bazinului ( revista literaturii).
Acest compartiment reflectă actualitatea temei și argumentarea propriei poziții, polemizând cu autorii surselor
literaturii de specialitate și concepțiile moderne referitoare la problema dată, prezentate în ultimii 10-15 ani. Sunt
detaliat abordate: etiologia apariției IRO la pacienții cu TLAB, cauzele dezvoltării hidronefrozei în dependență de
localizarea organului afectat;metodele contemporane de diagnostic folosite pentru determinarea patologiei obstructive a
sistemului genito-urinar; metodele de tratament folosite în dependență de gradul hidronefrozei și IRC; discuția
rezultatelor, complicațiilor obținute în dependență de tratamentul efectuat ( chirurgical sau miniinvaziv) și
supraviețuirea la diferite loturi de pacienți cu obstrucție infrarenală.
MATERIAL ȘI METODE
În conformitate cu scopul pus şi obiectivele trasate în adnotarea lucrării, studiul nostru este constituit din două
loturi: a) lotul prospectiv - 125 de bolnavi cu tumori local avansate ale bazinului (TLAB) ce au suportat nefrostomii
percutane ecoghidate începând cu anii 2005-2012; b) lotul retrospectiv - 23 de bolnavi trataţi tradiţional chirurgical cu
menajarea ureterostomiilor cutanate pe parcursul anilor 2001-2005.
172
 Lucrarea s-a bazat pe evaluarea și caracterizarea avantajelor şi rezultatelor obținute, în aspectul tratamentului IRO
pe indicaţii vitale prin NPE, la bolnavii cu procese tumorale local avansate ale bazinului complicată cu obstrucție
infrarenală.
Drept criterii de includere în studiu au servit următoarele principii:
Sindroame de insuficiență renală obstructivă la spitalizare
Uropatie obstructivă – la pacienți cu TLAB
Indicaţii pentru nefrostomie drept opţiune terapeutică
Pacienții ce au acceptat tratamentul propus în clinica de urologie a Institutului Oncologic din Republica
Moldova (acordul pacientului în scris).
Caracteristica generală a bolnavilor din lotul de studiu
Dintre cei 125 de pacienţi incluși în lotul de studiu, bărbați au fost 69 (56,24%) şi femei 56 (43,76%), cu o
distribuţie pe sexe aproape egală. Vârsta bolnavilor a fost cuprinsă între 20 şi 82 de ani, media constituind 56,8 ani.
În rezultatul analizei şi repartizării pacienţilor după diagnosticul clinic, am constatat că cei mai mulţi pacienţi au
fost cu neoplasme local avansate ale vezicii urinare - 57 (45.6 %), colul uterin - 35 (28.0%), ovarul - 8 (6.4%), prostata -
7 (5.6 %), rectosigmoidul - 10 (8 %), colonul - 2 (1.6 %), alte localizări în 6 cazuri (4.8%).
Pentru stabilirea stadiului clinic al tumorii, ne-am condus de clasificarea OMS din 2002, potrivit căreia, pacienţii
au fost repartizați în felul următor: tumoră localizată (st.I - II) – 17 (13.6%), tumoră local avansată (st. III) – 54 (43.2
%), tumoră avansată (st.IV) – 52 (41.6%). La 2 pacienţi, stadiul nu s-a stabilit din cauza stării generale grave.
La pacienţii incluşi în studiu, care prezentau dereglări obstructive vădite a căilor urinare superioare și sindrom
oligo–anuric s-au înregistrat valori sporite ale ureei şi creatininei.
Valoarea medie a ureei serice la internare, în lotul de studiu a fost de 25.54 mmol/l, cu limita minimă de 2.6
mmol/l. şi maximă de 84 mmol/l. Valoarea medie a creatininei serice la internare a fost de 855.1 mmol/l, cu minima de
76.9 mmol/l şi maxima de 2845.0 mmol/l. Valoare medie a hemoglobinei la internare înregistra 84 g/l, fapt ce indică un
grad înalt al anemiei, cu valori minime 28 g/l şi maxime 141 g/l.
Tabelul 1.
Metodele de investigații efectuate în lotul de studiu
Investigații Vezica Colul Rectosigmac Ova- Prostata Alte Total % E.st p
urinară uterin olonul rul
USG 57 35 12 7 8 6 125 100 % ±0.2 ***
Pielografie 32 23 5 7 7 6 80 64.0 % ± 4.29 **
anterogradă
Renografie 25 14 3 4 2 3 51 40.8 % ± 4.39 **
Urografie i/v 12 4 2 3 0 3 24 19.2 % ± 3.52 *
Cistoscopie 15 8 0 1 0 1 25 20.0 % ± 3.54 *
TC 12 10 5 4 2 4 37 29.6 % ± 4.08 *
Radiografia 9 6 2 1 2 3 23 18.4 % ± 3.5 *
abdomenu-
lui
Radiografia 7 4 1 3 2 2 19 15.2 % ± 2.91 *
pulmonară
Triplocisto- 5 0 0 0 0 0 5 4.0 % ± 1.75 *
grafia
R.M.N 1 1 0 0 0 0 2 1.6 % ±1.1 *
Bronhoscopia 0 0 0 0 0 1 1 0.8 % ± 0.7 *
TOTAL INVESTIGAŢII EFECTUATE ÎN LOTUL DE STUDIU 388
* р <= 0.05 ** р <= 0.01 *** р <= 0.001

Tratamentul miniinvaziv al obstrucţiilor infrarenale prin - nefrostomia percutanată ecoghidată a fost

metoda de prima linie utilizată în cazul obstrucţiilor acute sau cronice, complete sau parțiale ale căilor urinare
superioare. Anestezia utilizată pentru realizarea nefrostomiei percutanate în lotul de studiu a fost în marea majoritate
locoregională - 120 de pacienţi (96%), asigurând astfel un confort acceptabil pentru pacient şi operator. Am efectuat în
total 163 de nefrostomii percutanate ecoghidate, la 125 de pacienţi, în 52 de cazuri (42,6%) - pe dreapta, în 35 de cazuri
(28%) – pe stânga şi bilateral în 38 de cazuri (30,4%) .
Pentru realizarea puncţiei percutanate a fost utilizat ultrasonograful BK Mini Fokus 1402, cu dispozitiv pentru
ghidaj.
Tehnica utilizată
După pregătirea câmpului operator, pe linia axilară posterioară și vârful coastei a XII-a, prin anestezie locală se
efectuează puncția transcutanată a bazinetului renal prin calicele inferior. Traiectoria acului de puncţie se fixează și se
urmărește pe monitorul ecografului. După ce acul pătrunde în lumenul calicelui, se percepe senzaţia de prăbușire în gol,
173
se retrage mandrenul, urmând scurgerea urinei prin lumenul acului. În lumenul acului se intoduce ghidul semirigid, în
calicele superior sau bazinet. Se practică o mică incizie în regiunea lombară (muşchiul şi fascia transversului),
introducând bisturiul de-a lungul acului de puncţie. Dilatarea preliminară se efectuează cu 2 dilatatoare de teflon 7 - 9
Ch. Dilatarea propriu-zisă a traiectului se efectuează cu ultimul dilatator înzestrat la periferie cu un tub de poliuretan
(12-14 Fr), care se introduce pe ghid în bazinet. Dilatatoul se extrage, fixând cu altă mână tubul de poliuretan. Într-un
moment rapid, pe ghid şi prin lumenul tubului se introduce cateterul PIGTAIL, în bazinet sau în calicele superior. Tubul
se extrage, cateterul se suturează la piele şi se uneşte la un colector de urină. Se aplică un pansament aseptic.
Poziţionarea corectă a sondei de nefrostomie este verificată prin ultrasonografie repetată şi pielografie
anterogradă, la necesitate se face şi corecţia poziţiei cateterului pentru o funcţionare mai bună. Prima urină se colectează
cu seringa pentru examen bacteriologic cu antibioticograma.
Rezultatele tratamentului
Pacienţii lotului de studiu pe lângă inserţia unei sonde de nefrostomie au beneficiat și de tratament detoxicant, de
corecţie a anemiei, dezechilibrelor hidroelectrolitice şi acidobazice existente la internare sau identificate în perioada
internării.
În condiţiile unei atitudini terapeutice prompte, chirurgicale şi medicale, s-a reușit normalizarea stării generale a
pacienţilor şi lichidarea insuficienţei renale cronice obstructive la 57 (45,6%) dintre pacienţi, la 32 (25,6%) starea s-a
ameliorat, la 33 (26,4%) au diminuat indicii insuficienţei renale şi doar la 3 (2,4%) pacienţi nu s-a obţinut nici un efect.
Totodată au fost înregistrate complicații înregistrate: precoce la 31 de pacienți (24,8%) şi tardive la 22 pacienți (17,6%).
Grație nefrostomiei ecoghidate percutanate s-a reușit lichidarea IRC și efectuarea unui tratament specific ulterior
la 70 de pacienți(56%) cu ameliorarea supraviețuirii și calității vieții la acești bolnavi. Metodele de tratament și numărul
de bolnavi ce au profitat vezi (fig.1).

Fig. 1. CARACTERISTICA PACIENŢILOR DIN LOTUL DE CONTROL, TRATAŢI PRIN METODA

CHIRURGICALĂ – URETEROSTOMIE CUTANATĂ (USC)

Lotul de control include 23 de pacienţi cu tumori avansate ale vezicii urinare, cu obstrucţie infrarenală, care au fost
trataţi în secţia de urologie IMSP Institutul Oncologic din Chişinău în perioada anilor 2001 – 2006, efectuându-se
ureterostomia cutanată, ca metodă supravezicală de derivație externă a urinei. Criteriile de includere în studiu au fost
asemănătoare.

Caracteristica generală a bolnavilor din lotul de control

Vârsta pacienţilor în lotul de control a fost cuprinsă între 42 si 73 de ani, cu o medie de 58.3 ani. Se observă o
incidență crescută în decadele V și VI. Rezultatele demonstrează că incidența cancerului vezicii urinare local avansat,
este întâlnit mai des la bărbați– 17 (73,91%) la femei fiind întâlnit doar la - 6 (26,08%), raportul fiind 3:1.
Pentru stabilirea stadiului clinic, s-a folosit clasificarea OMS din 2002: proces localizat st. I - II – 3 (13.0%), local
avansat st. III – 2 (8,7 %), proces răspândit st. IV – 18 (78,3 %).
La 3/4 dintre pacienți a fost prezent sindromul oligo – anuric la internare. Valoare medie a ureei serice la internare
constituia 16,3 mmol/l, cu minima de 3,6 mmol/l. şi maximă de 54.3 mmol/l.. Media creatininei serice la internare
înregistra 358,9 mmol/l., cu minima 70,4 mmol/l. şi maxima 1543,2 mmol.. Valoarea medie a hemoglobinei a fost de
99,4 g/l., fapt ce ne indică un grad moderat al anemiei, cu valori minime de – 37 g/l. și maxime – 147 g/l..

174
 Tratamentul chirurgical
Ureterostomia cutanată, ca metodă chirurgicală de derivare a urinei, a fost efectuată în clinica noastră la pacienţii cu
tumori local avansate ale vezicii urinare, inoperabile radical complicate cu bloc infrarenal, cu insuficiență renală cronică.
Apare spontan întrebarea, - nu au fost pacienți cu alte procese tumorale local avansate ale bazinului ? – Au fost, dar
din mai multe motive, acestor pacienți li se refuza tratament chirurgical și erau înscrişi la domiciliu. Motivul refuzului
tratamentului chirurgical, se explică prin incidența crescută a complicațiilor atât intaoperatorii cât și a celor
postoperatorii, care sunt determinate de trauma chirurgicală pe care o suportă bolnavul, IRC obstructivă ce persistă sau
se agravează postoperator, anemia posthemoragică și insuficiență poliorganică determinată de intoxicația canceroasă.
Cu toate acestea, am fost nevoiți să operăm această categorie de bolnavi în majoritatea cazurilor pe indicații vitale.
Tehnica chirurgicală este detaliat descrisă în teză.
S-au folosit următoarele tipuri de ureterostomie cutanată la pacienții din lotul de control:
- ureterostomie cutanată iliacă directă bilaterală – 17 cazuri (73,9%),
- ureterostomie cutanată iliacă în ,,țeavă de pușcă”- 6 cazuri (26,1%).
Rezultatele tratamentului chirurgical
În rezultatul tratamentului chirurgical s-a înregistrat o scădere nesemnificativă a ureei serice până la 16,1 mmol/l.,
la internare înregistra 16,3 mmol/l.. Creatinina serică a diminuat până la 299,1 mmol/l., de la 359,1 mmol/l. la internare.
La internare hemoglobina constituia 99 g/l., după tratament a scăzut până la 86g/l., cauza fiind determinată de
hemoragiile intraoperatorii.
În condiţiile unei atitudini terapeutice prompte, chirurgicale şi medicale, s-a reușit normalizarea stării generale și a
insuficienței renale cronice obstructive la 6 pacienți (26,1%), la 8 bolnavi (34,8%) a diminuat IR şi s-a ameliorat starea
generală, la 5 persoane (21,7%) au diminuat indicii insuficienții renale, la 2 pacienți (8,4%) fără schimbări. Au fost
înregistrate complicații: precoce - la 14 pacenți (60,8%) și tardive - la 10 pacienți (43,3%) în lotul de control.
Grație soluționării blocului infrarenal asociat cu insuficiență renală, prin USC, la 8 pacienți (34,8%), s-a reușit de
efectuat un tratament specific în perioada postoperatorie (figura 2), care la rândul său a influiențat pozitiv asupra
indicilor de supraviețuire și a calității vieții.
Durata medie de spitalizare înregistrată în lotul de control a fost destul de mare 28,2 de zile. Rata medie de
supraviețuire de 9,7 luni, nici un caz de supraviețuire la 5 ani nu s-a înregistrat - 2 decese.
Figura. 2. Tratamentul specific paliativ şi simptomatic urmat de pacienții din lotul de control după lichidarea
obstrucției infrarenale

Fig. 2. ANALIZA COMPARATIVĂ A REZULTATELOR OBȚINUTE ÎN URMA TRATAMENTULUI

OBSTRUCȚIILOR INFRARENALE PRIN DIFERITE METODE EXTERNE DE DERIVARE A URINEI

Indicațiile către NPE au fost stabilite în baza datelor clinice și investigațiilor paraclinice efectuate la pacienții din
loturile studiate, cauzele IRO sunt prezentate în (tabelul 2).

175
 Tabelul 2.
Indicațiile către NPE la pacienții cu IRO în loturile studiate
Indicații către Lotul de Lotul de E.st.
p P Datele literaturii
NPE studiu control (Lot de studiu)
Tumora local
(100
avansată sau 64 (51,2%) ** 23 ** 31%-68% ± 4.47
%)
recidiva acesteia
Obstrucția
ureterelor de g/l 20 (16,0%) * _ _ - 7% - 15% ±3.27
afectați
Strictura
ureterelor post 18 (14,4%) * _ _ - 0,4% - 8% ± 3.14
TGT
Edemul mucoasei
ureterelor post 8 (6,4%) * _ _ - 3% - 7% ± 2.18
TGT
Accidente
iatrogene a 15 (12.0%) * _ _ - 4% - 30% ±2.90
ureterelor
Total 125 100% *** 23 100% ** - -
* р <= 0.05 ** р <= 0.01 *** р <= 0.001

După datele literaturii, incidenţa hidronefrozei la pacientele cu cancer de col uterin se întâlneşte de la 31% până la
68%, iar în cazurile de recidivă pot să depăşească chiar şi 70% [6,8].

Tabelul 3.
Criteriile de comparație conform metodelor de drenare externă a urinei
Criteriile comparative a intervențiilor Caracteristica metodelor de derivație externă a urinei
NPE( mini invazivă) USC (chirurgicală)
Anestezie Locală (96,0%) Epidurală+gener.(100%)
Laparotomie - +
Durata intervenției (min) 10 - 20 45 - 60
Hemoragie intraoperator 0 – 100 ml. 200 – 500 ml.
Particularități tehnice Simplitatea intervenției Intervenție complexă
Lichidarea IRC cu ameliorarea funcției (71,2%) (60,9%)
renale
Complicații precoce (24,8%) (60,8%)
Complicații tardive (17,6%) (43,3%)
Înlăturarea tubului definitiv (6,8%) (0%)
Zile pat (mediu) 9 28,2
A urmat tratament specific (56.0%) (34,8%)
Deces (cazuri) 0 2
Supraviețuire la 5 ani 7 persoane 0 persoane
Costul intervenției 2800 – 3000 lei 8000 – 8500 lei
p *** **
* р <= 0.05 ** р <= 0.01 *** р <= 0.001

După cum demonstrează tabelul de mai sus (tab. 3.) putem remarca o diferență semnificativă a tuturor criteriilor
analizate, constatând în așa mod avantajul metodei miniinvazive față de metoda chirurgicală. În lotul de studiu 120 de
pacienți (96,0%) au suportat NPE prin anestezie locală, care este mult mai simplă şi uşor suportată de către pacienţi, în
lotul de control, metoda de anestezie a fost epidurală + i/v, în 100% de cazuri. Lipsa plăgii laparotomice este unul dintre
principalele avantaje ale NPE, manopera este foarte simplă, de scurtă durată (10-20 min.) şi poate fi suportată ușor de
către bolnavii cu stare generală foarte gravă. În lotul bolnavilor tratați prin metoda miniinvazivă, complicațiile
postoperatorii au fost întâlnite de 2,5 ori mai rar, o reducere de 3 ori a zilelor/pat și a costului unui caz tratat.
Experiența, acumulată în clinica noastră pe parcursul anilor a creat premize și pentru elaborarea unui algoritm de
tratament al obstrucțiilor ureterale la diferite etape de tratament și monitorizare, ultimul va ajuta medicii urologi și
oncologi să aleagă metoda cea mai optimală de derivare a căilor urinare obstruate și conduita insuficienței renale
(fig. 3.). În lotul de control au fost incluși în marea majoritate pacienții cu TLAB cu ureterohidronefroză bilaterală sau
176
unilaterală de gradul II – III cu rinichi contralateral afuncțional (lipsa acestuia congenital, chirurgical) cu IRC, la această
categorie de bolnavi se recomandă stentarea ureterului cu grad de obstrucție mai mic, dar dacă nu se reușește, se recurge
la metoda miniinvazivă de drenare cum este NPE. După lichidarea IRC la majoritatea pacienților primari se indică
tratament specific, în timp ce la cei secundari la care obsrucția ureterelor a survenit în urma progresării procesului
neoplazic sau a recidivei acestuia la care tratamentul specific este epuizat, se recomandă tratament simptomatic
(figura 3).

Fig 3. Algoritmul de tratament al pacienților cu TLAB asociată cu IRO

S-a constatat o deosebire comparativă a complicațiilor dintre loturile studiate și se explică acest fapt prin
particularitățile diferite ale tehnicii operatorii pentru derivarea urinei. În lotul de studiu s-au înregistrat următoarele
complicații precoce: hemoragie profuză cu tamponada bazinetului renal – 8 pacienți (25,7%), hemoragie difuză – 7
bolnavi (22,6%), repoziționarea tubului Pigtajl – 7 persoane (22,6%), extravazarea urinei paranefral – 3 cazuri (9,6%),
reinstalarea tubului Pigtajl – 3 bolnavi (9,6%), lezarea peritoneului la 1 pacient (3,3%). În lotul de control, în schimb au
fost înregistrate complicații precoce legate de intervenția laparotomică și plastia ureterului: supurarea plăgii s-a
înregistrat la – 5 pacienți (35,2%), ileus cu eviscerare – 2 bolnavi (14,4%), necroza ureterului s-a dezvoltat la – 3
persoane (21,6%). În ambele loturi s-a înregistrat o complicație comună – hematomul subcutanat, un caz în lotul de
studiu și două în lotul de control. Decese în lotul de studiu nu s-au înregistrat, în lotul de control au fost – 2 cazuri
(14,4%).
Astfel, constatăm că numărul complicațiilor precoce a fost mai mare în lotul de control, la 14 pacienți (60.8%),
versus de 3 ori mai puține la - 31 de bolnavi (24,8%), se confirmă statistic.
Complicațiile tardive s-au repartizat în felul următor: ocluzia tubului cu săruri în lotul de studiu – 7 persoane
(55,0%), versus - 3 persoane (30%); acutizarea pielonefritei în lotul de studiu – 8 pacienți (36,0%), versus - 2 bolnavi
(20%); pierderea tubului de drenare la 2 pacienți (9,0%) în lotul de studiu, versus - 2 bolnavi (20%); stenoza ureterului
în lotul de control - 2 pacienți (20%); perforația ureterului numai în lotul de control la – 1 bolnav și a constituit 10%.
Sumar, complicații tardive au fost înregistrate mai multe in lotul de control - 10 pacienți (43,4%), versus - 22 de bolnavi
(17,6%).
În lotul de studiu a fost lichidată IRC și ameliorată starea generală la – 89 de pacienți (81,2%), în timp ce în lotul
de control numai la – 14 bolnavi (60,9%), rezultat evident mai bun pentru metoda miniinvazivă. De tratament specific
au beneficiat conform (tabelului 3) de jos .

177
 Tabelul 3.
Tratamentul de care au beneficiat pacienții postoperator după lichidarea IRC
Lotul de studiu Lotul de control
Tipul de tratament
specific Pacienți Pacienți
(%) E.st. (%) E.st
(abs) (abs)
Tratament chimioterapic 31 (24,8%) ± 3.86 * 5 (21,7%) ± 8.45 *
Tratament radioterapic 7 (5,6%) ± 2.05 * 3 (13,1%) ± 7.01 *
Tratament chirurgical 20 (16,0%) ± 3.27 * 0 (0%) - -
Tratament chimio- 9 (7,2%) ± 2.31 * 0 (0%) - -
radioterapic
Tratament hormonoterapic 3 (2,4%) ± 1.36 * 0 (0%) -
Tratament specific total 70 (56,0%) ± 4.43 ** 8 (34,8%) ± 9.91 *
Tratament simptomatic 55 (44,0%) ± 4.4 ** 13 (56,5%) ± 10.2 *
Deces 0 (0%) - - 2 (8,7%) ± 5.84 *
* р <= 0.05 ** р <= 0.01 *** р <= 0.001

Sumar, constatăm că de tratament specific postoperator au beneficiat 70 de pacienți (56,0%) din lotul de studiu,
comparativ cu lotul de control - 8 bolnavi (34,8%). Aceste cifre sunt statistic semnificative.
Prin implementarea metodei miniinvazive de derivare a urinei (NPE), durata medie de spitalizare a scăzut
considerabil la 9 zile, versus 28,2 zile la pacienții tratați prin USC.
Rata medie de supraviețuire în lotul de studiu a înregistrat 13,3 luni, cea mai mare supraviețuire înregistrându-se
la pacientele cu cancer de col uterin 18,5 luni, iar cea mai mică la bolnavii cu cancer de prostată 4,6 luni. În lotul de
control, media de supreviețuire a atins 9,7 luni. Constatăm o diferență statistic semnificativă pentru supraviețuirea în
loturile studiate (fig. 4).

Fig. 4. Diagrama de supraviețuire în lotul de studiu și de control

Concluzii generale:
1. Etiologia insuficienței renale obstructive la pacienții din lotul de studiu a fost determinată în 85,6% cazuri de
tumori local avansate ale sistemului uro-genital. Indicația primordială, totuși, a fost determinată de insuficiența renală
obstructivă.
2. Implementarea nefrostomiei percutanate ecoghidate în clinica noastră, a înregistrat următoarele avantaje:
efectuarea ei prin anestezie locală în 96% din cazuri, lipsa plăgii laparotomice, simplitatea și durata scurtă (10-20 min) a
intervenției, reducerea la minimum a hemoragiilor intraoperatorii și a complicațiilor, diminuând astfel rata mortalității
postoperatorii.

178
 3. Scăderea semnificativă a valorilor retenției azotate obţinute după tratament, confirmă efectul prioritar al NPE
în soluționarea IRC obstructive, comparativ cu rezultatele tratamentului prin USC. Lichidarea IRC prin NPE a fost
reușită la 56,0% dintre pacienți, ce a permis ulterior efectuarea unui tratamentul specific, 12% dintre ei au fost tratați
radical.
4. Algoritmul de diagnostic elaborat, a influențat pozitiv asupra diagnosticului precoce a ureterohidronefrozei dar
algoritmul de tratament elaborat va servi medicilor oncologi și urologi drept conduită în tactica de tratament.
5. NPE ecoghidată a redus considerabil complicațiile postoperatorii precoce și tardive, cu ameliorarea calității
vieții și o supraviețuire de 5 ani la 7 pacienți în lotul de studiu. Metoda miniinvazivă a redus de 3 ori durata spitalizării
și a cheltuelilor pentru un caz tratat, înregistrând un beneficiu economic evident.

Bibliografie:

1 Boja R.: Chirurgia percutanată a litiazei renale şi ureterale superioare, Teză de doctorat.,U. M. F. Tîrgu-Mureş, 1995
2 Duda B, Nicolae Ghidirim, Anatol Mustea, Ghenadie Gorincioi, Corneliu Iurcu. Nefrostomia percutanată metodă de elecţie în rezolvarea
blocului infrarenal în neoplasmele urogenitale avansate ( caz clinic). Arta Medica. 2011, 2(45), p.101-103. ISSN: 1810-1852.
3. Ristescu C., C. Costache, N. Suditu, C. Novac - Abordul percutanat în insuficienţa renală obstructivă - Indicaţii, supraveghere postoperatorie
- Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2011, Voi.
4. Tănase D., Tănase A., Ceban E., Dumbrăvianu I.:,, Nefrostomia percutanată”, ). Arta Medica. 2011, 2(45), p.99-101. ISSN: 1810-1852
5.Азикури Т.О. Интраоперационная люминесцентная визуализация мочеточников для профилактики их повреждений: Автореф. дисс.
канд. мед. наук. Тбилиси, 1990. - 24 с.
6. Бочаров В.Я., Гончаров Н.И. ≪Внутриорганные кровеносные и лимфатические сосуды мочеточника у взрослого человека≫ тезисы
докладов 3 Всерос. симпозиума ≪Венозное крово- и лимфообращения≫ Москва 1 МММ, 1985. с. 30-34.
7. Довлатян А.А., Рябов М. А. Отдаленные результаты восстановительных операций при ятрогенных повреждениях мочевых путей. //
Хирургия — 2005.-№4.-С. 45-51.
8. Хинман Ф ≪Оперативная урология≫ Атлас Геотар-Мед Москва 2001г.с. 848-851.
9. Каландадзе Ф., Шиошвилли Т., Назарашвилли Г. Использование стентов мочеточников при обструктивной уропатии. // Грузия. —
2000. №28. -С. 92-95.
10. Кан Я.Д., Афанасьев М.Б. Обструкция мочеточников после лучевой терапии у онкологических больных. // Урол. и нефрол. - 1988.
- № 2. - С. 31-34.
11. Костромина К.Н. Современное состояние и перспективы развития лучевой терапии гинекологического рака// Мед. Радиол. - 2001.
- Т.46,№1.-с.48-51.
12.Смирнова.С.В.,,Выбор метода лечения стриктур мочеточника у больных злокачественными опухолями органов малого таза,,
Автореф. дисс. ... д-ра. мед. Наук. Москва, 2009
13. Abramson AF, Mitty HA. Update on interventional treatment of urinary obstruction. Urol Radiol. 14:234–256, 1992.
14. Barton D.P., Morse S.S., Fiorica J.V. et al. Percutaneous nephrostomy and ureteral stenting in gynecologic malignancies. // Obstet.
Gynecol. - 1992. — Vol. 80.-P. 805.
15. Leszek C. Szymanski ,, Przezskorna przetokia nerkowa jako metoda odbarczenia ukladu kielichowo-miedniczkowego u kobiet ciezarnych,,
Lodz- 2000

Ion Dascaliuc doc.şr.med., Costina Groza doc.şt.med., IMSP Institutul Oncologic, Republica Moldova

APLICAREA ALOGREFELOR ÎN TUMORILE OSOASE BENIGNE

APPLICATION ALLOGRAFT IN BENIGN TUMORS BONE
Summary: Bone morphogenetic proteins (BMPs) are essential mediators of bone formation involved in the
regulation of differentiation of osteoprogenitor cells into osteoblasts. By their osteoinductive capacities, BMPs
have been considered as the most potent growth factors that can promote the bone regeneration and repair,
representing an important alternative to bone autotransplant.Underlying work is accumulated material within
the Department of General Oncology and Rehabilitation Oncology Institute of Moldova. There were supervised
572 patients with benign tumors in the period from 2005 to 2015.Tests revealed that the most frequent benign
tumors are cartilaginous ones: osteocondroms 39 to 2.0 %, condroms 14 to 1.5%, condroblastoms – 2 to 0.6%.
After cartilaginous tumors, second place is occupied by osteoclastoma. Rarely, patients with bone cyst and
osteodisplastic fibrous bone lipoma are uncounted. Other processes are rarely encountered. Benign tumors more
often prevail at men (58 ± 2%).
Key words: benign tumors, allograft, bone regeneration.

ПРИМЕНЕНИЕ АЛЛОТРАНСПЛАНТАТА В ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ КОСТНЫХ ОПУХОЛЕЙ

Резюме: костные морфогенетические белки являются важными медиаторами формирования костей,
участвующих в регуляции дифференцировки остогеных клеток в остеобласты. По их остеоиндуктивных
мощностей, костные морфогенетические белки рассматривались как наиболее мощных факторов роста,
которые могут способствовать регенерации и восстановления костной ткани, что представляет собой
важную альтернативу кости аллотрансплантата.Накапишевшый материал хранится в отделении Общей
Онкологии и Реабилитации Института Онкологии Молдовы. Там были под наблюдением 572 больных с
179
доброкачественными опухолями в период с 2005 по 2015. Тэст показал, что наиболее частые
доброкачественные опухоли являются хрящевые из них: остеохондромы 39 до 2,0%, хондромы от 14 до
1,5%, хондробластомы - от 2 до 0,6%. После того, как хрящевых опухолей, второе место занимают
остеокластомы. Редко, у пациентов с костной кистой и остеодисплазия волокнистой кости липомы
являются неучтенными. Редко встречаются и другие процессы. Доброкачественные опухоли чаще
преобладают у мужчин (58 ± 2%).
Ключевые слова: доброкачественные опухоли, аллотрансплантата, регенерация кости.

Rezumat
Proteinele morfogenetice osoase ( BMP) sunt mediatori esențiali ai formării osului implicat în reglarea diferențierii
celulelor osteoprogenitor în osteoblaste . Prin capacitățile lor osteoinductive, BMP-urile au fost considerate ca fiind
factori de creștere mai puternice care pot promova regenerarea osoasă și repararea, ceea ce reprezintă o alternativă
importantă la autotransplant osului.
Material și metode: suportul de lucru este acumulat materiale in cadrul Departamentului de Oncologie Generală și
Reabilitare Institutul Oncologic din Moldova . Au fost supravegheate 572 pacienți cu tumori benigne, în perioada
2005-2015.
Rezultate: Testele au arătat că cele mai frecvente tumori benigne sunt cele cartilaginoase: osteocondroame 39
până la 2,0% , condroame 14 la 1,5% , condroblastoame - 2 la 0.6%. După tumorile cartilaginoase, locul secund este
ocupat de osteoclastom . Mai rar, se întâlnesc bolnavi cu chist osos, osteodisplazie fibroasă, lipom osos. Alte procese
sunt rar întâlnite . Tumorile benigne mai frecvent predomină la bărbați (58±2 %).
Concluzii: Studiile experimentale și clinice au sugerat un mare potențial de BMP-uri în formarea osului, în special
în defecte de dimensiuni considerabile osoase.
Cuvinte cheie: tumori benign, alogrefă, regenerare osoasă.

Introducere
Alogrefa reprezintă grefa prelevată de la un subiect din aceeaşi specie, cu formulă genetică diferită. Tratamentul
chirurgical al bolnavilor cu tumori benigne ale oaselor tubulare este o problemă complicată şi multilaterală. Ţesutul
osos are o capacitate unică de autorefacere. În genere, osteogeneza reparatorie depinde de fenotipul fiecărui organism.
În consolidarea şi restructurarea alogrefelor osoase în defectele osteoarticulare, după tumorile benigne şi afecţiunile
tumoriforme, nu întotdeauna influenţează arhitectonica structurală a osului utilizat (cortical, spongios, mixt) sau metoda
de conservare a alogrefelor (congelare, iradiere, liofilizare, conservare în soluţii antiseptice etc.).
Primele loturi importante de grefe osoase au fost utilizate în pseudoartroze şi în artrodeze lombosacrale, în 1954,
de către fraţii R. şi J. Judet [1].
Odată cu dezvoltarea tehnicilor chirurgicale, utilizarea largă a endoprotezelor, perfecţionarea tratamentului
chirurgical în oncologie, direcţionat spre păstrarea integrităţii membrelor prin reconstrucţia defectelor segmentare
osoase, transplantul de os alogen a devenit un procedeu frecvent, utilizat în intervenţiile chirurgicale ortopedice. În
Franţa, în 2002, au fost implantate 11000 de grefe osoase alogene.
În funcţie de sursa donatoare, alogrefele pot fi: alogrefe corticale, care sunt penetrate greu de granulaţiile vasculare
şi integrarea redusă în patul recipient, revascularizarea fiind posibilă exclusiv după osteoliza osului cortical şi înlocuirea
lui cu ţesut osos nou. Osteointegrarea are loc pe parcursul mai multor ani, oricum nefiind una completă, cauzată de
particularităţile arhitecturale ale osului cortical. Consolidarea cu osul-gazdă are loc numai în regiunea suprafeţelor de
contact, ceea ce face dificilă integrarea totală a grefei osoase.
I. Marin, în 1981 [2], a analizat minuţios rezultatele obţinute în tratamentul а 521 de pacienţi cu tumori osoase
benigne de diferite localizări (durata supravegherii de la 2 la 19 ani), în tratamentul cărora au fost utilizate alogrefoane
osoase, conservate în soluţii slabe de formaldehidă. Această metodă de conservare a oaselor a fost propusă în 1965 de
V. Parfentieva şi coaut. [3] şi constă în utilizarea soluţiei de 0,25-0,75% de formalină cu pH 7,3-7,4.
Alogrefele corticale osoase scindate, implantate în defectele restante posttumorale, se consolidează cu osul
recipient prin procese cu însuşiri de conductibilitate şi inductibilitate, iar cu timpul se restructurează: la copii în 2-3 ani
(după vârsta de 10 ani acest termen devine mai îndelungat), la maturi – până la 25 de ani şi mai mult (cu excepţia
grefelor din oasele falangiene).
Material şi metode
La baza lucrării stă materialul acumulat în cadrul Secţiei de Tumori ale aparatului locomotor şi Recuperare a
Institutului Oncologic din Moldova.
Pentru sistematizarea bolnavilor a fost utilizată clasificarea histologică internaţională a tumorilor oaselor, propusă
de Organizaţia Mondială a Sănătăţii.
Au fost supravegheaţi 572 de bolnavi cu tumori benigne în perioada 2005-2015.
Rezultate şi discuţii
Repartizarea pacienţilor cu tumori benigne este indicată în tabelul 1, în care se vede că în acest grup se întâlnesc
mai des tumori cartilaginoase: osteocondroame - 39 (2,0%), condroame – 14 (1,5%), condroblastoame – 2 (0,6%).

180
 Tabelul 1
Repartizarea bolnavilor cu tumori benigne ale oaselor tubulare conform formelor nosologice
Bolnavi
Forma nosologică Nr. absolut %
Osteom 18 3,1 ± 0,7
Osteoid-osteom 18 3,1 ± 0,7
Condrom 82 14 ± 1,5
Osteocondrom (exostoză osteocartilaginoasă) 223 39 ± 2,0
Condroblastom 14 2 ± 0,6
Fibrom condromixoid 6 1,0 ± 0,6
Tumoare cu celule gigantice (osteoclastom) 91 16 ± 1,5
Hemangiom 9 2 ± 0,6
Lipomă 21 4 ± 0,8
Adamantinom al oaselor lungi 1 0,2 ± 0,2
Neurilemom 1 0,2 ± 0,2
Chist osos solitar 7 1,2 ± 0,5
Chist osos anevrismal 38 7 ± 1,9
Chist osos juxtaarticular 1 0,2 ± 0,2
Osteodisplazie fibroasă 42 7 ± 1,9
TOTAL 572 100

Repartizarea bolnavilor în dependenţă de sex şi vârstă este indicată în tabelul 2.

Conform tabelului dat, tumorile benigne şi afecţiunile tumoriforme se întâlnesc mai frecvent la bărbaţi (58 ± 2%).
Sunt afectate toate vârstele.

Tabelul 2
Repartizarea bolnavilor cu tumori benigne ale oaselor tubulare după gen (sex)
Bolnavi
Forma nosologică Bărbaţi Femei Total
Osteom 11 7 18
Osteoid-osteom 12 6 18
Condrom 42 40 82
Osteocondrom (exostoză osteocartilaginoasă) 134 89 223
Condroblastom 10 4 14
Fibrom condromixoid 5 1 6
Tumoare cu celule gigantice (osteoclastom) 54 37 91
Hemangiom 4 5 9
Lipomă 8 13 21
Adamantinom al oaselor lungi 1 - 1
Neurilemom - 1 1
Chist osos solitar 2 5 7
Chist osos anevrismal 24 14 38
Chist osos juxtaarticular - 1 1
Osteodisplazie fibroasă 27 17 42
TOTAL 334 238 572
% 58 ± 2 42 ± 2 100

Factorii care influenţează regenerarea defectelor osoase

Grefele sunt necesare pentru alcătuirea unui regenerat osos calitativ la nivel de implantare. Însă alotransplanturile,
compacte şi masive, produse din diafizele oaselor lungi, cu toate că concresc cu loja recipientă, în decursul mai multor
ani după transplantare, rămân nesubstituite de ţesuturile recipientului, deformându-se din cauza resorbţiei ţesutului osos.
Proteinele morfogenetice osoase (BMPs) sunt mediatori esenţiali ai formării osoase, implicate în reglarea
diferenţierii celulelor osteoprogenitoare în osteoblaşti. Studii experimentale şi clinice au sugerat potenţialul mare al
BMPs în formarea osoasă şi, în special, în defectele osoase de dimensiuni critice. Proteinele morfogenetice osoase
deschid noi orizonturi în terapiile personalizate cu celule stem.
Proteinele morfogenetice osoase (BMPs, bone morphogenetic proteins) sau proteinele osteogenice (OPs,
osteogenetic proteins), cunoscute ca şi metabologeni (metabologens) sunt glicoproteine, care fac parte din familia
factorilor de creştere TGF-beta (transforming growth factor-beta). Rolul lor în regenerarea şi remodelarea structurii

181
osoase din defecte sau leziuni osoase este susţinut, în primul rând, de prezenţa acestor factori în matricea osului
matur [4].
Actualmente, sunt cunoscute 20 de BMPs, care au fost împărţite în subfamilii după similarităţile secvenţei de
aminoacizi. Aceste proteine sunt osteoinductive, având o importantă proprietate de a induce formarea de os sau cartilaj,
excepţie fiind BMP-1.
Rolul osteoinductiv al BMPs
Rolul osteoinductiv al BMPs este multifactorial, ele actionând ca:
 agent chemotactic: iniţiază recrutarea celulelor stem şi a celor progenitoare spre zona leziunii osoase;
 factor de creştere: stimulează atât angiogeneza, cât şi proliferarea celulelor stem din ţesuturile mezenchimale
adiacente;
 factor de diferenţiere: promovează maturarea celulelor stem în condrocite, osteoblaşti şi osteocite.
BMPs sunt molecule pleiotropice, care sunt implicate în chemotaxia, mitoza şi diferenţierea celulelor
mezenchimale în ţesutul osos [5].
Principalele BMPs şi funcţiile lor
 BMP-1 este o metaloproteinază, care acţionează pe procolagen, implicată în dezvoltarea cartilajului.
 BMP-2 induce formarea osului şi cartilajului, avand rol-cheie în diferenţierea osteoblastică.
 BMP-3 induce formarea osoasă
 BMP-4 reglează formarea osoasă din mezoderm, având rol în repararea fracturilor.
 BMP-5 are rol în dezvoltarea cartilajului.
 BMP-6 implicată în integritatea cartilajului.
 BMP-7 intervine în diferenţierea osteoblastică, inducând şi producerea SMAD1.
 BMP-8a - implicată în dezvoltarea osoasă şi a cartilajului
 BMP-8b este exprimată în hipocampus
Obţinerea BMPs
În prezent există trei căi de a obţine proteine morfogenetice osoase şi anume:
 extracţia lor din matricele osoase umane sau animale;
 producerea lor de către celulele-gazdă prin utilizarea tehnologiilor recombinante (rhBMP-2; rhBMP-7);
 eliberarea directă a ADN-ului codificat pentru obţinerea factorilor de creştere şi diferenţiere spre celulele din
locul dorit al formării osoase.
BMPs în formarea osoasă–studii experimentale
Proprietatile osteoinductive ale BMP-2, BMP-7 si BMP-3 purificate au fost studiate pe modele experimentale de
animale pentru grefarea defectelor osoase de dimensiuni mari. Astfel, grefarea unor astfel de defecte cu fire de colagen
derivate din os bovin, impregnate cu o soluţie de BMP-2, a condus la vindecarea osoasă completă [6]. Cartilajul de
calcifiere şi remineralizarea suportului de colagen a fost observată după o saptamână, urmată de formare osoasă rapidă.
De asemenea, BMPs au rol important în repararea dentinei [7], stimulând mitoza celulelor mezenchimale şi
inducînd diferenţierea osteodentinocitelor.
BMPs în reconstrucţia osoasă – studii umane
Primele studii umane au fost efectuate pentru reconstrucţia osoasă utilizând proteinele morfogenetice rhBMP-2 sau
rhOP-1 pe un suport de colagen. Rezultatele acestor studii au demonstrat o largă variatie a răspunsurilor la acest
tratament. Boyne şi colab. (1997) [8] au implantat colagen impregnat cu soluţie de BMP-2 în sinusurile maxilare ale 12
pacienţi cu atrofie severă a maxilarului. Creşterea în înălţime a maxilarului tratat a variat între 2,3 şi 15,7 mm.
Bulstra şi colab. [9] au utilizat proteina morfogenetică OP-1 pentru grefarea defectelor osoase din porţiunea
proximală a fibulei, într-o doză de 2,5 ug OP-1/1 g colagen. 5 din 6 pacienţi trataţi au prezentat vindecare osoasă.
Primele studii de aplicaţii clinice ale BMPs au vizat repararea sau reconstrucţia defectelor sau leziunilor cranio-
maxilo-faciale. [10;11].
Aplicaţiile clinice ale BMPs în reconstrucţia osoasă craniană, mandibulară sau palatină prin utilizarea lor în terapia
personalizată cu celule stem au fost recent demonstrate [12]. Transferul celulelor osteoprogenitoare personalizate,
înbogăţite cu BMPs, în defecte osoase mari, de dimensiuni critice, prezintă un mare potenţial în repararea deformităţilor
cranio-faciale determinate de tumori, traume, infecţii sau boli congenitale.
Matricea osoasă a fost propusă pentru prima dată de N. Senn, în 1889, ca remediu osteoinductiv. Matricea osoasă
era obţinută din os compact, demineralizat în soluţie de acid clorhidric, ulterior fiind păstrată în soluţie de alcool etilic.
Rezultatele pozitive obţinute i-au permis autorului să le implementeze în practica medicală la pacienţi cu defecte
osoase. Implantarea matricei osoase demineralizate în ţesutul subcutanat conduce la o inducţie osoasă locală. Acest
model al morfogenezei osoase iniţiază, promovează şi menţine condrogeneza, osteogeneza în ţesuturile netipice
ţesutului osos. Matricea osoasă demineralizată cu dimensiunile particulelor de 70-420 µ are o capacitate
osteoinductoare mai pronunţată în comparaţie cu autogrefa osoasă. La inocularea subcutanată a matricei osoase în
regiunea peretelui abdominal la şobolan, în cantitate de 0,5 cm3, după 4-8 săptămâni s-a format ţesut osos nou.

182
 Brefoplastia este folosirea în calitate de grefă a materialului obţinut din ţesut osos fetal. Grefele osoase de origine
fetală sunt, supuse resorbţiei, fiind substituite de ţesut osos nou. Acest transplant este considerat mai eficace,
comparativ cu grefele osoase obţinute de la donatorii adulţi. Activitatea osteoinductivă a acestor grefe se explică prin
existenţa în componenţa lor a substanţelor bioactive (citokine, factori de creştere etc.), care participă activ la stimularea
proceselor metabolice şi plastice, la procesele de sinteză a proteinelor de bază ale ţesutului osos şi colagen.
Terapia celulară, bazată pe celule stem, reprezintă cea mai promiţătoare metodă pentru ingineria tisulară. Grefele
osoase obţinute “in vitro” reprezintă o alternativă importantă în repararea defectelor osoase, iar celulele cu potenţial
osteogenic şi, în special, celulele stem constituie baza ingineriei tisulare osoase.
Celulele stem mezenchimale umane (hMSCs, human mezenchymal stem cells), celule progenitoare multipotente,
având un mare potenţial de a se diferenţia în osteoblaşti, condrocite, adipocite sau alte tipuri celulare, au fost utilizate cu
succes în regenerarea osoasă [13,14].
Celule stem mezenchimale derivate din iPSCs
Sursa cea mai importantă de MSCs o reprezintă maduva osoasă; dar ele pot fi obţinute şi din alte ţesuturi sau
sânge. Întrucât potenţialul lor de diferenţiere osteogenică şi rata proliferării lor scade semnificativ cu vârsta, a fost
necesară descoperirea a noi surse celulare. Astfel iPSCs au devenit o importantă ţintă pentru diferenţierea celulară şi
obţinerea de celule stem mezenchimale, MSCs. Toate aceste rezultate demonstrează fezabilitatea obţinerii de
substituenţi osoşi pornind de la iPSCs specifice pacientului.
Pentru regenerarea osoasă şi obţinerea de substituienţi osoşi viabili, specifici pacientului, celulele stem
mezenchimale derivate din celule stem pluripotente induse specifice, MSCs-iPSCs, au fost incluse pe diverse suporturi,
şi anume: ciment de fosfat de calciu, hidroxiapatită cu nanofibre, polimeri, sau combinaţiile lor.
Metode de tratament chirurgical al bolnavilor cu tumori benigne ale oaselor tubulare
Metodele de bază în tratamentul tumorilor benigne ale oaselor tubulare sunt cele chirurgicale. Volumul
intervenţiilor chirurgicale depinde de forma nosologică a formaţiunii, de localizarea ei, de extinderea procesului
patologic în afara limitelor osului, de implicarea în proces a ţesututrilor adiacente, de prezenţa sau lipsa fracturii
patologice, de vârsta bolnavului, de patologia cincomitentă şi gradul de compensare a ei.
Rezecţia marginală
Această operaţie constă în înlăturarea limitelor stratului cortical sănătos până la canalul medular, uneori împreună
cu o parte de ţesut spongios. În cazul defectelor neînsemnate ale stratului cortical, după rezecţia marginală, plastia
osoasă nu este obligatorie. Atunci când procesul patologic are o creştere exofită în cazul osteocondromului, osteomului,
osteoid-osteomului, condromului, lipomului periostal este suficientă rezecţia marginală în limitele ţesuturilor sănătoase
cu înlăturarea focarului până la canalul medular. De obicei, aceste defecte nu necesită substituire. Dacă defectele sunt
mari şi apare pericolul fracturii osului, osteoplastia este obligatorie.
Rezecţia marginală a oaselor tubulare fără osteoplastia defectului s-a efectuat în 280 (490,1%) de cazuri (cu
osteom – 18 cazuri, osteoid-osteom – 12, comdrom – 9, osteocondrom – 227, condroblastom – 2, fibrom condro-mixoid
– 1 , osteoclastom – 3, chist osos juxtraarticular – 1, osteodisplazie fibroasă – 1, lipom periostal – 6).
La toţi bolnavii operaţi cu defecte ale stratului cortical, acestea au dispărut şi contururile lui s-au restabilit peste
1,5 – 3 ani.
La suplinirea defectelor cu alogrefe s-au utilizat alogrefoane corticale, conservate în soluţie de 0,5% formalină
după metoda Parfentieva, „alopietriş” osos, iar în ultimul timp – matrice osos conservat.
Rezecţia segmentară a osului
Cazurile când în proces sunt implicate mai mult de 2 treimi ale osului în diametru sau osul este atacat pe toată
lăţimea lui, se efectuează rezecţia segmentară, în funcţie de starea periostului subperiostal sau aperiostal.
La rezecţiile segmentare, porţiunea afectată a osului se înlătură împreună cu componentul ţesutului moale (de
exemplu, în cazul osteoclastomului), localizat în afara osului.
Descrierea metodei: cu o incizie semiovală în proiecţia articulaţiei proximale a oaselor gambei cu trecere în
regiunea treimii superioare şi medii a fibulei se secţionează pielea, ţesutul adipos subcutanat şi fascia. Ţesuturile moi se
mobilizează atent în părţi până la fibulă, fără ca să fie traumatizat nervul peronier şi ramurile lui, apoi se înlătură capătul
proximal afectat al osului în limitele ţesuturilor sănătoase. După aceasta, se dezgoleşte suprafaţa laterală a tibiei. Apoi
planta se fixează într-o poziţie de supinaţie maximă astfel încât capătul liber al fibulei să coboare (caudal), mai distal şi,
la nivel se croieşte în tibie un lambou osteoperiostal sub formă de spatulă până la canalul medular. În canalul medular,
se formează o gaură în direcţie pubică, îndreptată cranial şi medial. După aceasta, atent, ca să nu se rupă baza
lamboului, aceasta se ridică uşor şi lateral şi sub el se introduce în canalul medular capătul rezecat al fibulei, ridicând în
acelaşi timp planta până la poziţia fiziologică normală. Ulterior, de osul fibular se apropie lamboul osteo-periostal şi se
fixează de el cu suturi osoase. Plaga se suturează stratificat. Extremitatea se imobilizează cu o atelă gipsată până la
treimea proximală a coapsei pentru 1-1,5 luni. După această perioadă de timp se formează o sinostoză bună.
Eficacitatea metodei:
1. Fixarea sigură a capătului rezecat al fibulei scuteşte bolnavii de dureri, reducând traumatizarea ţesuturilor moi
şi a nervului peronier.
2. Se reduce timpul imobilizării extremităţii, consolidării, tratamentului şi reabilitării în comparaţie cu aloplastia.

183
 După rezecţiile segmentare apare frecvent necesitatea
necesitatea plastiilor osoase. Pentru suplinirea defectelor diafizei oaselor
tubulare, au fost utilizate alotransplanturi tubulare sau ştifturi corticale. Aloplastia osului fibular ss-a efectuat într-un caz
în scopul înlăturării pseudoartrozei şi recidivei unui
unui hemangiom al acestui os, care provoacă incomodităţi în timpul
mersului. Operaţia este simplă.
Pentru substituirea defectelor în regiunea extremităţilor articulare, s-aus au utilizat aloextremităţi articulare, pregătite
conform dimensiunilor osului înlăturat.

Fig. 1. Radiograma bolnavei J. până la
operaţie. Osteoclastom al metaepifizei
proximale a osului tibial drept.
Fig. 2. Radiograma bolnavei J. Fig. 3. Radiograma bolnavei J.
după o lună de la rezecţia peste 6 ani după operaţie.
extremităţii articulare proximale
a osului tibial drept cu
transplantarea aloextremităţii
proximale.

O mare atenţie s-aa acordat restabilirii ligamentelor încrucişate şi colaterale ale articulaţiei genunchiului. La început,
în calitate de material plastic s-au
au utilizat xenotendoane, restabilind fiecare ligament în parte. Ulterior, ss-au elaborat 2
metode originale descrise mai jos.
Prima metodă constă în restabilirea a 4 ligamente cu 2 xenotendoane, propusă de A. M. Ţurcan şi M. N. Babin
(1989). După transplantarea unuia din capetele articulare ale oaselor articulaţiei genunchiului şi fixării lui la osul
recipient, prin condilii femurului şi ai tibiei în direcţia fostelor ligamente încrucişate, în direcţie oblică, cu ajutorul
sfredelului electric se perforează 2 tuneluri, prin care sunt trecute 2 xenotendoane. În cavitatea articulaţiei genunchiului
ele se încrucişează. Ulterior, capetele acestora sunt strânse bine şi sunt suturate între ele cu 3 ligaturi de mătase la
nivelul condililor femurului, unde sunt mai multe ţesuturi
ţesuturi moi. Regiunile ligaturilor se acoperă de de-asupra cu muşchi.
Utilizând această metodă, s-aa reuşit reducerea numărului de ligaturi de la 24 la 6 şi obţinerea rezultatelor bune la toţi
bolnavii.(fig.4).

Fig. 4. Schema metodei de restabilire a 4 ligamente

ligam ale Fig. 5 . Schema restabilirii concomitente a 4 ligamente ale
articulaţiei genunchiului cu 2 xenotendoane sau cu două articulaţiei genunchiului cu o singură panglică de lavsan
panglici de lavsan conform metodei Ţurcan-Babin.
Ţurcan sau capron conform metodei Ţurcan
Ţurcan-Dăscăliuc.

184
 Metoda a doua, propusă de A. M. Ţurcan şi I. I. Dăscăliuc (inovaţie nr. 275 din 1986) – metoda restabilirii
concomitente a 4 ligamente cu o singură panglică de lavsan constă în următoarele: după formarea canaleleor în condilii
osului femural şi ai tibiei, prin ele se întinde o panglică de lavsan din partea condilului lateral al femurului spre condilul
medial al tibiei, apoi capătul se trece de pe condilul medial al tibiei în condilul lateral al tibiei, după aceasta ambele
capete ale panglicii de lavsan se strâng bine, se leagă în nod în adâncul muşchilor de-asupra condilului lateral al
femurului. Astfel, cu o singură panglică de lavsan, întinsă în direcţia ligamentelor laterale, şi încrucişate sub formă de
cifra 8 concomitent se restabilesc toate cele 4 ligamente. Capetele panglicii sunt fixate suplimentar cu suturi de mătase
în scopul preîntâmpinării slăbirii nodului sau dezlegării lui.(fig.5).
Concluzii
Nu este încă elaborată o grefă, care ar satisface solicitările ortopediei şi ale traumatologiei în recuperarea defectelor
osoase.
În prezent, datorită potenţialului osteogenic, relevat în studii experimentale in vitro şi in vivo, celulele stem
pluripotente induse, iPSCs, reprezintă o sursă celulară promiţătoare în regenerarea osoasă.
Ingineria tisulară pe bază de celule iPSCs, derivate din celule somatice autologe, şi obţinerea in vitro a noi
substituienţi osoşi cu celule specifice pacientului, deschid noi orizonturi în regenerarea osoasă şi medicina
osteoregenerativă personalizată.

Bibliografie:

1. Judet H. Essai sur greffe de tissues articulaires. Comp. rend. Acad. Sci. 1998;149:193-196, 600-603.
2. Marin IM, Vucolov VV, Dmitrienco VI, ş. a. Aloplastia defectelor restante la pacienţii operaţi pe fon de tumori benigne şi leziuni
pseudotumorale ale oaselor. Rezultate la distanţă. Revista de ortopedie şi traumatologie. 1997;7(1):29-32.
3. Парфентьева, В. Ф., Розвадовский, В. Д., Дмитриенко, В. И. Консервация гомологических трансплантатов. Кишинев, 1965, 30 с.
4. Boyne PJ, Marx RE, Nevins M, et al. A feasibility study evaluating rhBMP-2/ absorbable collagen sponge for maxillary sinus floor
augmentation. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry. 1997;17:10-25.
5. Chenard Kristofer E, Teven Chad M, He Tong-Chuan, et al. Bone Morphogenetic Proteins in Craniofacial Surgery: Current Techniques,
Clinical Experiences, and the Future of Personalized Stem Cell Therapy. Journal of Biomedicine and Biotechnology. 2012. Article ID 601549.
6.Lee KH, Marden JJ, Thompson MS, et al. Cloning and genetic mapping of zebrafish BMP-2. Dev Genet. 1998;23(2):97-103.
7.Johnson EE, Urist MR, Finerman GA. Repair of segmental defects of the tibia with cancellous bone grafts augmented with human bone
morphogenetic protein. A preliminary report.
8.Boyne PJ, Marx RE, Nevins M, et al. A feasibility study evaluating rhBMP-2/ absorbable collagen sponge for maxillary sinus floor
augmentation. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry. 1997;17:10-25.
9.Greesing RGT, Bulstra SK, Hoefnagels NHM. Fibula defect repair using OP-1 device versus sham treatment, carrier or demineralized bone in
patients undergoing tibial osteotomy. Procs 2nd Int Conf Bone Morphogen Prot, Sacramento, California, 4-8 June 1997;137.
10.Liu Y, Goldberg AJ, Dennis JE, et al. One-step derivation of mesenchymal stem cell (MSC)-like cells from human pluripotent stem cells on
a fibrillar collagen coating. PLoS One. 2012;7:e33225.
11.Nakashima M. The induction of reparative dentine in the amputated dental pulp of dog by bone morphogenetic protein. J. Arch Oral Biol.
1990;35:493-7.
12.Athanasian, E. A., Bishop, A. T., Amadio, P. C. Autogenous fibular grafts and silicone implant arthroplasty following resection of gigant
cell tumor of the metacarpal: a report of two cases. In: Journal of Hand Surgery. 2008, vol. 33, nr 3, pp. 505-7.
13.Bowers GM, Reddi AH. Regeneration of the periodontium in advanced periodontal disease. J Am Dent Assoc. 1992;122:45-8.
14.Sailer HF, Kolb E. Application of purified hone morphogenetic protein (BMP) preparations in cranio-maxillofacial surgery. Reconstruction
in craniofacial malformations and post-traumatic or operative defects of the skull with lyophilized cartilage and BMP. Journal of Cranio-Maxillo-
Facial Surgery. 1994;22(4):191-199.
15.Teza de doctor Ion Dascaliuc.Particularitățile tratamentului chirurgical și posibilitățile recuperării chirurgicale labolnavii cu tumori și
afecțiuni tumoriforme ale oaselor tubulare.Chișinău 1999:1-184.

Iurii Carauş doc.şt.med., Mihai Moldovanu doc.şt.med., conf.univ., IMSP Institutul Mamei şi Copilului, Centrul
Perinatologic, catedra de Obstetrică şi Ginecologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”, Republica Moldova,
Ancuţa Eugen, dr.şt.med., conf. univ., Iaşi România

RUPTURA UTERINĂ.
ABORDAREA TRADIŢIONALĂ ŞI LA ZI A PROBLEMEI
UTERINE RUPTURE. MODERN APPROACH TO THE PROBLEM
Summary: This article contains information about uterine rupture in Republic of Moldova from 1965 to
1982 and from 2005 to 2015 in IM and C including a modern approach to the problem.
Key words: uterine rupture, births.

РАЗРЫВ МАТКИ. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

Резюме: В работе представлены данные о разрывах матки в Республике Молдове с 1965 до 1982 г и в
ЦНИИ ОЗМ и Р с 2005 до 2015 с современыи взглядом на данную проблему.
Ключевые слова: разрывы матки, роды.
185
 Introducere.
Ruptura uterină este cea mai gravă şi dramatică manifestare a traumatismului obstetrical ce poate să se întâmple în
viaţa unei femei de vârstă reproductivă[5]. Această complicaţie ocupă locul 7-8 printre cauzele mortalităţii materne,
având o letalitate de 12,8-18,6/100 şi o mortalitate perinatală de 50-70%.
Practic, ruptura uterină este unicul accident ce nu se egalează după pericolul materno/fetal mortal cu alte
complicaţii obstetricale grave, ruptura uterină survenită la naştere având cele mai grave consecinţe materno-fetale, atât
imediate cât şi tardive.
Având un istoric milenar, ruptura uterină capătă o nouă abordare odată cu statalizarea operaţiei cezariene[2]. Dacă
un uter indemn poate ceda integritatea, atunci într-un uter cicatriceal acest fenomen poate avea loc şi mai uşor[3,4].
Astăzi, deşi se fac eforturi continui în căutarea celor mai optimale tehnologii de conduită a naşterilor pe cale naturală, în
condiţiile sporirii nestăpânite a “chirurgicalizării” şi “medicalizării” obstetricii, rata rupturii uterine pe glob nu este în
descreştere (0,013-0,23%). Această tendinţă cert reflectă calitatea managementului obstetrical în diferite ţări (cu diferite şcoli)
şi evident gradul de calificare al personalului medical implicat în conduita antenatală, intranatală şi postnatală.
Material şi metode.
Studiul se bazează pe datele statistice anuale prezentate la nivel de ţară în perioada anilor 1965-1982, 2005-2015
şi pe datele clinicii IMSP IM şi C pe perioada anilor 2005-2015.
Rezultate şi discuţii.
Din 1965 şi până în 1982 în Republica Moldova la 768000 naşteri au fost înregistrate 415 cazuri de ruptură uterină
(0,5‰) sau un caz la 2500- 3000 naşteri.
Pe perioada anilor 1976-2012, din 25 de publicaţii internaţionale de specialitate s-au raportat 2084 cazuri de ruptură
uterină dintr-un numar total de 2.951297 femei gravide, rata mondială fiind de 1/1146 sarcini. Actualmente se consideră că
ruptura uterină are loc odată la 3000 de naşteri şi se estimează aproximativ în 0,1-0,5% cazuri, după datele norvegienilor în jur
de 7/10000 persoane, cu creşterea continuă a ratei de la 20-80/10000 de mame cu cicatrice uterine postcezariene[2].
O astfel de variaţie vastă a frecvenţei rupturii uterine per global depinde de: starea social-economică, religie,
gradul de cultură-educaţie, calitatea asistenţei
obstetrical/perinatale, şcoala obstetricală, adică de nivelul de dezvoltare al unei ţări. Cu cât acest nivel este mai
mare cu atât incidenţa rupturii uterine este mai mică (Tab. 1).
Tabelul 1.

Incidenţa rupturii uterine la 1000 de naşteri pe Republica Moldova

Ruptura uterină
Nr. de naşteri Anul Mortalitatea maternă
Nr. absolut la 1000 de nasteri
37.695 2005 3 0,08
37.587 2006 5 0,13
37.973 2007 7 0,19
39.018 2008 8 0,21
40.264 2009 8 0,20
40.234 2010 4 0,10 1 caz
38.079 2011 4 0,10
38.879 2012 9 0,23
39.259 2013 2 0,05
40935 2014 4 0,10
38500 2015 9 0,20
768000 1965-1982 415 0,50 81 femei

De menţionat că, din 415 cazuri de ruptură uterină atestate în perioada 1965-1982 numai în 3 cazuri,ce corespunde
0,7%, din ele ruptura a avut loc în timpul sarcinii, pe când din datele literaturii acest indice este de 20%. Toate cele
3cazuri de complicaţii gestaţionale s-au manifestat la pacientele cu uter cicatriceal postcezariană*, în restul cazurilor
integritatea uterină cedând intranatal la parturientele care, în afară de întreruperea gravidităţii, n-au mai suportat şi alte
intervenţii chirurgicale pe organul reproductiv.
Analiza critică a tuturor cazurilor de ruptură uterină pe perioada dată a evidenţiat că, în marea lor majoritate, ele
sunt altceva decât consecinţa: unor cunoştinţe medicale nedesăvârşite şi deci a unui proces diagnostic incorect-
intempestiv, a defectelor în conduita naşterii cu un bilanţ obstetrical superficial, manevre obstetricale efectuate de cei
neexperimentaţi, cu o tactică chirurgicală şi terapie intensivă greşite , a managementului medical imperfect în serviciul
obstetrical-ginecologic-perinatal. Această complicaţie a cauzat decesul a 81 de femei , 1/3 din toate cazurile de
mortalitatea maternă, şi ea fiind cel mai greu de remediat la momentul respectiv.
În 66/100 de cazuri, ruptura uterină a fost observată în maternităţile orăşeneşti,ruptura uterină este un apanaj al
ţărilor slab dezvoltate, în special în spitalele din mediul rural cu familii social-economic vulnerabile, fapt ce denotă
particularităţile funcţionării sistemului medical din acea vreme, în care se miza pe concentrarea tuturor gravidelor cu
186
risc obstetrical major în instituţiile de profil urbane. În condiţiile acestei forme de organizare medicală sistemică pe ţară,
în perioada anilor 1965-1982 , incidenţa rupturii uterine a constituit 0,5‰ iar letalitatea 24%, indicatori ce nu depăşeau
datele literaturii. În baza acestor date putem vorbi despre un management obstetrical eficient la nivel naţional, dar chiar
şi cu astfel de indicatori performanţi, specialiştii de atunci au avut mari rezerve de optimism, crezând cu fermitate că
odată cu reformele medicale anticipate mortalitatea maternă va continua să cedeze în faţa celei mai de groază
complicaţii a obstetricii. Ca măsură primordială, ei credeau în eficientizarea depistării tuturor gravidelor cu risc sporit
de ruptură uterină şi transportarea lor în maternităţile raionale sau orăşeneşti.Dar, din păcate, contingentul al astfel de
paciente era totuşi în creştere, fapt datorat unor particularităţi noi apărute în obstetrică: “chirurgicalizarea”, “
medicalizarea”, obstetrica “agresivă”, creşterea numărului de cazuri de bazine viciate,în special aşa numitele forme
şterse ale bazinelor strâmtate, poziţiile transverse şi masa mare a fătului tot mai des întâlnite, diverse variante de
patologie a placentei şi anexelor ei, malformaţii genitale, tumori benigne/maligne, sporirea numărului operaţiilor
reconstructive pe uter, sarcinile gemelare sau cu 3 şi mai mulţi feţi în urma metodelor reproducerii asistate , patologia
extragenitală , gravide provenite din medii socio-economice defavorizate, denutriţie, gravide migratoare, solitare,
neangajate în serviciu etc. (rata operaţiei cezariene în anii 1965-1982 era de 0,8-2,1%).
La fel, ei considerau că, în următorii ani, numărul parturientelor cu risc înalt de ruptură uterină va scădea dacă
naşterea va fi condusă cu atenţie şi raţional, dacă medicii vor cunoaşte semnele clinice tipice de ruptură uterină , de loc
grele de diagnosticat. În lucrările ştiinţifice din acea perioadă figura un tablou al iminenţei rupturii uterine deseori
rămas neobservat sau asimptomatic, el fiind calificat ca o consecinţă a neatenţiei cuvenite în asistarea naşterii sau a unei
interpretări greşite a datelor în procesul diagnostic.
Cauzele clasice cunoscute până atunci persistau: bazin strâmtat, hidrocefalie la făt, poziţiile şi prezentaţiile
incorecte cu apariţia unor cazuri noi, făt mare, modificări degenerative la nivel de uter după avorturi şi evoluţia atipică a
maladiilor inflamatorii. Ca dovadă a celor constatate în unele foi obstetricale nu era nici o informaţie în baza căreia s-ar
putea presupune momentul traumatismului matern. Astfel, textul din fişă nu reflecta realitatea, naşterea fiind descrisă ca
una normal, după care se menţiona o agravare a stării generale urmată de moartea pacientei (la secţia de morfopatologie
se constata ruptura uterină). Pe lânga faptul unui diagnostic absolut nedificil al rupturii uterine, au mai fost menţionate
şi cazuri clinice când din momentul accidentului şi până la depistarea acestuia au trecut câteva zile.
Astefl, unele cazuri de ruptură uterină au fost observate la a 3,4,5, şi 11-a zi după nastere, când hemoragiile
uterine repetate impuneau medicii să sondeze uterul în perioada postpartum şi astfel se constata defectul în integritatea
organului. Până la urmă, aceste relatări, ce nu difereau de comun cu datele literaturii la acel moment, au sugerat ideea
că una din cauzele ce pot duce la ruptură uterină este calificarea insuficientă a obstetricianului, greşelile diagnostice şi
tactice comise atât în supravegherea sarcinii cât şi în conduita naşterii. Doctrina anilor 70’-80’ privind rezolvarea
iminenţei sau rupturii uterine, pe lângă factorii medicali, ţinea cont şi de unele circumstanţe obiectiv reale, aşa ca
nivelul sau rangul maternităţii , gradul de calificare al personalului medical [2,4].
Pentru un management curativ corect al rupturii uterine operaţia etrebuia să înceapă nu mai târziu de 20-30 de
minute de la decizia luată şi iniţierea măsurilor antişoc. Manevrele şi tehnicile chirurgicale ulterioare derivau din
particularităţile cazului clinic concret. Astfel, la o situaţie benefică uterul se sutura cu un lavaj al cavităţii peritoneale,
apoi cu drenarea abdomenului intraretroperitoneală şi extraperitoneală a hematoamelor intraligamentare (nesuturarea
defectului în ligamentul lat provoacă ulterior sindromul durerilor pelviene)[1]. Reabilitarea posttraumatică a pacientelor
neputând fi schematizată, mereu necesita un plan individualizat în funcţie de circumstanţele declanşării şi rezolvării
finale a situaţiei obstetricale excepţionale, pacientele necesitând cu siguranţă asistenţă medicală multidisciplinară.
Cu toate măsurile luate în problema rupturii uterine în acea perioadă, grava complicaţie obstetricală rămâne şi azi
actuală, motiv de preocupare pentru cei care activează în serviciul obstetrical-perinatal.(Tab. 2)
Tabelul 2.

Incidenţa rupturii uterine la 1000 de naşteri în clinica IMSP IM şi C

Nr. de naşteri Anul Ruptură uterină ‰
4099 2006
4409 2007 1 0,2
4889 2008 0
5709 2009 2 0,4
5393 2010 2 0,4
5299 2011 3 0,6
5923 2012 2 0,3
5791 2013 2 0,3
6490 2014 1 0,2
4982 2015 3 0,6
6490 2015 4 0,6

187
 Spre deosebire de colegii norvegieni[2] care se confrontă astăzi cu o creştere bruscă a cazurilor de rupere uterină (ca
rezultat a evoluţiei cazurilor de uter cicatriceal şi folosirea oxitocinei), noi practic, avem o incidenţă a rupturii uterine de 3
ori mai mică decât în anii 1965-1982 la nivel de ţară, pe când în IMSP IM şi C media acestei patologii a rămas la acelaşi
nivel ca şi pe atunci în republică şi este veridic mai mare decât în teritoriu pe perioada anilor 2005-2015 (datorită referirii şi
concentrării tuturor cazurilor grave din serviciul perinatal regionalizat în Centrul Perinatologic IM şi C).
Unica diferenţă semnificativă şi extraordinară a problemei abordate în dinamica anilor constă în faptul că din 2005
încoace numai o singură pacientă a decedat după o ruptură a uterului.
Socotim că performanţele în contracararea celui mai grav traumatism matern sunt obţinute graţie evoluţiei
progresiste a obstetricii şi ginecologiei în special aspectului managerial al serviciului perinatologic din Republică.
Şi totuşi, riscul rupturii uterine rămâne şi astăzi foarte mare, fiind cauzat de specificul obstetricii
contemporane(cauzele au fost prezentate mai sus) dar cu o conotaţie diferită faţă de anii precedenţi. Este vorba despre
faptul că, în zilele noastre, rupturile uterine se produc preponderant pe uter cicatriceal,mai des după cezariană, decât pe
un uter indemn (aplicaţii de forceps înalt, versiune internă, naşterea asistată “agresiv”) majoritatea din ele având loc atât
în cursul sarcinii cât şi în cursul naşterii. Momentul specific este că în prezent mai des ne confruntăm cu o dehiscentă a
segmentului uterin inferior (fereastră acoperită de seroasa peritoneală) ce nu creează dificultăţi prea mari în evoluţia
naşterii,în asemenea cazuri nu avem sângerare sau ea decurge asimptomatic. Totuşi, în anumite circumstanţe această
dehisceţă se poate transforma în ruptură veritabilă. Astfel de ruptură uterină (postcicatriceală) practic nu duce la
mortalitate maternă şi are pierderi perinatale minime.
Concluzii.
Cu toate progresele realizate, ruptura uterină rămâne a fi cel mai grav accident din obstetrică, a cărei incidenţă
poate fi diminuată numai printr-o profilaxie aproape absolută şi prin năzuinţa tuturor şcolilor de obstetrică de a reveni la
“arta” veritabilă a celei mai responsabile specialităţi medicale din lume. Aşadar, momentele-cheie rămîn aceleaşi de-a
lungul timpului : aprecierea grupelor cu risc major al rupturii uterine; referirea contingentului dat de femei în centrele
perinatologice performante; calificarea înaltă a personalului medical şi o bază material-tehnică puternică a acestor
centre; atenţia sporită şi primordială partea statului asupra modului de funcţionare a Serviciului Perinatologic
Republican; materializarea celor mai moderne tehnologii obstetricale-ginecologice-perinatale în scopul accesului la ele
a tuturor gravidelor, parturientelor, şi lăuzelor din Republica Moldova; supravegherea atentă a sarcinii, naşterii, a
perioadei de lăuzie şi măsuri curative prompte, eficiente şi “nonagresive”.
Bibliografie:

1. Aguero O., Kizer S., Obstetric prognosis of the repair of uterine rupture. Surgical Gynecology and Obstetrics,1968, v.127, N3, p406-408.
2. Al- Zirqi I., Stray-Pederson B., Forsen L., Daltveit A., Vangen S.. Uterine rupture: trends over 40 years. BJOG 2016; 123:780-787.
3. Персианинов Л. С. Разрыв матки. Минск,1952.
4. Рембез И.Н. Разрыв матки. Орджоникидзе,1971.
5. Репина М. А. Разрыв матки. Ленинград “Медицина”,1984.

Mihail Erlih, șeful secției proctologie al IMSP SCM ”Sfânta Treime”, medic proctolog,
Victor Andon, medic rezident, Spitalul Municipal Nr.3 „Sfînta Treime”, Republica Moldova

UNELE PARTICULARITĂȚI ALE PACIENȚILOR CU CANCER

COLORECTAL
SOME CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH COLORECTAL CANCER
Summary: Colorectal cancer is a pathology which is mostly affects old people. After colorectal cancer
mortality index is a detached leader among cancer diseases. In this article are described variety of clinical studies
on people of different ages, letality and treatment. Very often a diagnosis error that rises the letality, is a
superficial examination without digital rectal examination of patients with occluzive disease and suspection to a
neoplasia formation.
Key words: colorectal cancer, letality, treatment, metastasis.

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ С РАКОМ КИШЕЧНИКА

Резюме: рак кишечника является патология, которая в основном проявляется у населения старше
50 лет .По статистике смертность от рака кишечника, является лидером среди онкологических
заболеваний. В этой статье, описаны целый ряд клинических исследований на больных разных
возрастов.
Ключевые слова: рак кишечника, смертность, лечение, метастазирование.

188
 În baza studiilor recente făcute în oncoproctologie, cancerul colorectal ocupă unul din locurile de frunte din
maladiile de pe glob. Cancerul colorectal ocupă locul II printre maladii după cancerul pulmonar la barbați şi cancerul
glandei mamare la femei. După indicele mortalității cancerul colorectal este lider detașat printre maladiile canceroase.
În baza studiului din SUA in 1999, s-a reiterat că aproximativ 65 milioane americani cu vîrsta mai mare de 50 de ani au
un risc adițional înalt atingînd această vîrstă. Încă în anii ‘90 a fost demonstrat, că diferența în eficacitatea tratamentului
cancerului colorectal la pacienții cu vîrsta 60-69, 70-79, şi mai mari de 80 de ani statistic nu este și eficacitatea
tratamentului trebuie analizată după urmatorii parametri: stadiul tumorii, prezența sau absența metastazelor regionale și
de tipul operației radicale. Luînd în considerație ultimele cercetări, ce ne sugerează că incidența cancerului colorectal la
persoane mai mari de 75 de ani în ultimii 25 de ani este în creștere în țările industrial dezvoltate. Letalitatea
postoperatorie în grupul bolnavilor de 65-74 ani a alcătuit de 1,8 ori mai multcomparativ cu studiile efectuate 15 ani în
urmă, iar la vîrsta cuprinsă între 75-84 şi mai mult acești indicatori erau mai mari de la 3,2 pînă la 6,2 ori. Letalitatea
totală n-a fost mai mare de 2 %. În baza studiului efectuat în secția proctologie al SCM ”Sfânta Treime”, perioada
postoperatorie la pacienții de 84 ani şi mai mult a durat în jur de 9-14 zile. Deseori o eroare de diagnostic ce duce la
creșterea letalității, este examinarea superficială fără realizarea tușeului rectal a pacienților cu sindrom subocluziv și
suspecție la neoformaţiune de colon. Este o eroare majoră, deoarece în 80% cazuri cancerul de colon se poate
diagnostica precoce cu ajutorul tușeului rectal. Încă o posibilă eroare poate fi în diagnosticul diferențial al caracterului
durerii. În fisura anală, durerea este violentă în timpul defecației și 40 minute după defecație, iar în cancer colorectal,
durerea e prezentă mereu în stadiile mai avansate. Adresarea tardivă se atestă frecvent la pacienți, din cauza
neconștientizării seriozității maladiei, fobie de cancer, frica de doctori,etc.
Caz clinic: Pacient B.P. 59 ani, cu acuze: slăbiciune generală, astenie, dureri în abdomen în hipocondriul stîng,
scădere ponderala timp de 3 luni cu 12 kg, constipație de 7 zile, lipsa totală a scaunului, rectoragie. Se considera bolnav
de 7 zile de cind au apărut acuzele. Din anamneză, aproximativ 22 ani în urma s-a adresat la proctolog, care după
investigație a pus diagnosticul de fistula perirectala inferioara, tip potcoavă. Atunci pacientul a refuzat operația radicală.
Pe parcursul timpului se atestau eliminări sero-purulente din orificiul fistulei, însă pacientul categoric a refuzat
intervenția chirurgicală. După investigații am putut scoate în evidență că este un caz extrem de rar și anume
malignizarea fistulei perirectale neoperate. Diagnosticul final fiind: Tumoarea a țesuturilor moi a regiunii perirectale. S-
a făcut: Excizia tumorii țesuturilor moi al regiunii perirectale. Pacientul supraviețuiește de 2 ani. Semne de recidivă nu
sunt. Pacientul duce un mod de viață activ.
În concluzie putem menţiona că pacienţii cu aşa tip de fistule netratate în timp şi nemonitorizate au proprietate de a
se maligniza, este necesar supravegherea acestor bolnavi, investigaţi din punct de vedere proctologic şi în cazul
prezenţei semnelor de malignizare de confirmat patologia şi rezolvarea problemei după caz, în secţiile specializate.

Bibliografie:

1. 1.Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J. Cancer incidence in five continents Lyon: International Agency for Research on CancerVol. VIII. IARC
Scientific Publications No. 155, 2002.
2. Berrino F, De Angelis R, Sant M et al. Survival for eight major cancers and all cancers combined for European adults diagnosed in 1995–99:
results of the EUROCARE-4 study. Lancet Oncol 2007; 8: 773–783.
3. WCRF-AICR. Food, nutrition, physical activity, and the prevention of cancer: a global perspective. Washington DC: AICR 2007.
4. Asano TK, McLeod RS. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and aspirin for the prevention of colorectal adenomas and cancer: a
systematic review. Dis Colon Rectum 2004; 47: 665–673.
5. von Roon AC, Reese G, Teare J et al. The risk of cancer in patients with Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 2007; 50: 839–855.
6. Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 2001; 48: 526–535.
7. Ahmed RL, Schmitz KH, Anderson KE et al. The metabolic syndrome and risk of incident colorectal cancer. Cancer 2006; 107: 28–36.
8. Chlebowski RT, Wactawski-Wende J, Ritenbaugh C et al. Estrogen plus progestin and colorectal cancer in postmenopausal women. N Engl J
Med 2004; 350: 991–1004.
9. Stewart BW, Kleihus P (eds): World Cancer Report. Lyon: IARC Press 2003.
10. Aarnio M, Sankila R, Pukkala E et al. Cancer risk in mutation carriers of DNAmismatch-repair genes. Int J Cancer 1999; 81: 214–218.
11. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24; (1): CD001216 Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Haemoccult.
12. Accp. Advisory Committee on Cancer Prevention. Recommendations on cancer screening in the European union. Eur J Cancer 2000; 36:
1473–1478.
12. 12.Andronescu P - Cancerul rectal în Tratat de patologie chirurgicală, sub redacţia N. Angelescu, Ed. Medicală, 2001.
13. 13.Angelescu N., Popa E, Burcos T, Jitea N, Angelescu M – Cancerul de rect între rezecţie şi amputaţie. Chirurgia (Buc), 2004, 99, 4, 11-17.
14. 14.Anita Yeomans Kinney, Janna Harrell, Marty Slattery, Christopher Martin, Robert S Sandler - Rural-urban differences in colon cancer
risk in blacks and whites: the North Carolina Colon Cancer Study, The Journal of rural health official journal of the American Rural Health
Association and the National Rural Health Care Association (2006) Volume: 22, Issue: 2, Pages: 124-130
15. 15.Antić A, Kalezić V, Kecmanović D, Petrović M, Zuvela M, Matić S, Pavlov M, Ceranić M, Trivic A, Milovic V. Influence of tumor size
and intestinal wall invasion on development of colorectal liver metastases. Acta Chir Iugosl. 2008;55(4):27-30.
16. 16.Bădulescu F. – Ghid terapeutic de referinţă în oncologia medicală. Ed. Medicală, Bucureşti, 2002. 17.Bărbulescu M. - SCREENINGUL
ÎN CANCERUL COLORECTAL, Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol.3, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]
17. 18.Bedine MS - Colorectal carcinomas: etiology, diagnosis and screening. Comp Ther 1999;25:163-8 19.Beltstan R.G.H., Beets G.L., Viesen
R.F.A. - Accurracy of magnetic resonance imaging in prediction of tumour – free resection margin in rectal cancer surgery. The Lancet,
2001, 351, feb. 17, p. 497 – 504.

189
 N. Caproş1, I. Mereuţă2, I. Dascaliuc3, A.Olaru4, A.Usatii5
1
Dr. hab. în med., prof. univ., sef Catedra Ortopedie şi Traumatologie USMF „N. Testemiţanu”, Republica Moldova
2
Dr. hab. în med., prof. univ.,sef Catedra Hematologie, Oncologie USMF „N. Testemiţanu”, Republica Moldova
3
Dr. în med., Catedra Hematologie, Oncologie USMF „N. Testemiţanu”, şef secţie Oncologie Generală, Republica Moldova
4
asistent Catedra Ortopedie şi Traumatologie USMF „N. Testemiţanu”,Republica Moldova
5
medic ordinator Spitalul Clinic de Ortopedie si Traumatologie, Republica Moldova

CONDUITA CHIRURGICALĂ LA BOLNAVII CU AFECȚIUNI

VERTEBRALE NEOPLAZICE
SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH SPINAL NEOPLASTIC DISEASES
Summary: Tumors of the spine is 4-7% of the musculoskeletal system tumors. This pathology bone oncology
unlike somatic effect on children and young people under the age of 40 years and 50 years found in about 2.5-3%
of the total number of cases of bone tumors. The diagnosis of vertebral tumors is difficult because of the
emergence of late clinical manifestations. Surgical treatments for spinal tumor disease began to evolve relatively
recently, along with modern techniques and methods of 3D CT imaging system development, anesthesiology and
resuscitation, modern practical implementation of modern methods sitez, bioinert implants.
Keywords: spine tumors , musculoskeletal system, surgical treatment.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕОПЛАСТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛИВАНИИ

ПОЗВОНОЧНИКА
Резюме: Опухоли позвоночника составляет 4-7% от опорно-двигательного аппарата
новообразований. Эта патология костно онкология в отличие от соматической влияет на детей и
молодых людей в возрасте до 40 лет и 50 лет обнаруживается примерно 2,5-3% от общего числа случаев
опухолей костей. Диагноз позвоночных опухолей представляет трудности из-за появления поздних
клинических проявлений. Хирургические методы лечения опухолевой болезни позвоночника стали
развиваться сравнительно недавно наряду с современными техниками и методами визуализации
системы КТ развитие 3D , анестезиологии и реаниматологии, современной практической реализации
современных методов ситэз, биокосных имплантатов.
Ключевые слова: опухоли позвоночника, опорно-двигательного аппарата, хирургическое лечение.

Tumorile coloanei vertebrale constituie 4-7 % din neoplasmele aparatului locomotor. Această patologie
osteoarticulară spre deosebire de oncologia somatică, afectează copiii şi persoanele tinere pînă la vîrsta de 40 ani, iar
după 50 de ani se depistează în cca 2,5-3% cazuri din numărul total de tumori osoase (I. Marin, 2005). Afecţiunile
neoplazice ale coloanei vertebrale pot fi primare şi secundare sau metastatice (I. Marin, 1981; Г. Никитин,1998). Ele se
împart în benigne şi maligne. La tumorile benigne aparţin: osteochondroamul, condroamul, osteoclastoamul,
hemangioamul, osteoid-osteomul. La maligne: osteosarcomul, hemangioendoteliomul, plasmocitomul, nevrilenomul,
limfogranulomul, ş.a. Diagnosticul tumorii coloanei vertebrale prezintă dificultăţi din cauza apariţiei tardive a
manifestărilor clinice, când procesul de distrucţie vertebrală este avansat. În evoluţia clinică a tumorilor coloanei
vertebrale se disting 2 perioade: I – antalgică şi a II-a – de compresie vertebrală. Prima perioadă antalgică sau radiculară
durează de la cîteva luni la câţiva ani. Diagnosticul de tumoare vertebrală este stabilit tardiv, în perioada de compresie
vertebrală, când apare clinica de dereglări neurologice cu pareze, paralizii, dereglarea funcţiei organelor pelviene.
Metodele chirurgicale de tratament al afecţiunilor neoplazice vertebrale au început să se dezvolte relativ nu demult
de rând cu apariţa metodelor moderne imagistice ca TC regim 3D, IMR, dezvoltarea anesteziologiei şi resuscitării
contemporane, implementarea în practică a metodelor moderne de rahisinteză şi implantelor bioinerte de substituţie a
corpului vertebral.
Diagnosticul tumorilor coloanei vertebrale necesită a fi complex şi trebuie să cuprindă investigarea clinică,
radiografia coloanei vertebrale, tomografia computerizată, rezonanta magnetică nucleară, angiografia, mielografia,
cistografie, mamografie, de laborator, citilogică, irigografie.
O problemă importantă este tratamentul metastazelor vertebrale, care pot fi solitare sau multiple. Radiologic
metastazele vertebrale pot fi apreciate ca: osteoblastice şi osteolitice. La metastazarea tumorilor în coloana vertebrală se
dezvoltă sindromul compresiv, iar perioada antalgică are o clinică mai pronunţată.
Tratamentul chirurgical al metastazelor vertebrale are un caracter paliativ şi are ca scop îmbunătăţirea calităţii
vieţii, ameliorarea sindromului algic, prevenirea dezvoltării parezei şi paraliziei în cazul riscului de apariţie a fracturilor
patologice vertebrale cu compresiune medulară. În cazuri de metastaze se efectuază intervenţii de stabilizare vertebrală.
În tumori primare vertebrale se efectuază diferite tipuri de intervenţii chirurgicale (de la operaţii radicale până la
paliative): biopsie deschisă, tumorectomie, operaţii de înlăturare a tumorii, stabilizare şi reconstrucţie vertebrală.
Tratamentului chirurgical au fost supuşi 29 bolnavi cu diformităţi cifotice şi cifoscoliotice vertebrale de origine
neoplazică. Vârsta pacienţilor: de la 18 până la 53 ani, cu media de 34,8±2,4 ani, persoane de gen feminin- 12,
190
masculin- 17. Tumori primare vertebrale au fost 11, metastatic e - 18. Dereglări neurologice sub formă de parapareză
inferioară au avut loc la 6 pacienţi preoperator.
Stabilizare din abord anterior s-a efectuat la 6 bolnavi, din posterior la 23. Corpectomie anterioară s-a efectuat la 3
bolnav, corporodeză cu implant din ceramică - 2, decompresie posterioară prin laminectomie - 12 cazuri,
hemilaminoectomie - 10, tumorectomie la 2 persoane.
Stabilizare posterioară cu sistem CDI s-a îndeplinit la 23(79,3%) bolnavi: cu stabilizare sublaminară - 16(69,5%),
transpediculară – 7(30,4%) cazuri. Focarul patologic a fost localizat la nivel lombar la 17(58,6%) cazurişi în regiunea
toracică a coloanei vertebrale la 12(41,4%) persoane.
Diformităţi vertebrale cauzate de metastaze au fost la 4 bolnavi, la 3- fracturi patologice în urma afecţiunilor
tumorale primare. Originea metastazelor vertebrale n-a fost identificată la 2, la o bolnavă s-a depistat adenocarcinoma
glandei mamare, la 1- cancer de prostată. La 3 pacienţi din 4 au avut afecţiuni metastatice multiple: la 1 bolnav – într-un
corp vertebral şi la 3 bolnavi- în 2 corpi vertebrali. La 2 bolnavi din ei s-au efectuat operaţii combinate: sanarea
focarului tu din moral din abord anterior şi decompresie medulară cu grefare intersomatică în prima etapă şi rahisinteză
dorsală în etapa a doua. Intervenţiile chirurgicale la părţile anterioare ale coloanei vertebrale şi dorsale la aceşti 2
bolnavi au fost efectuate în aceiaşi şedinţă operatorie. La 1 bolnav cu clinica de instabilitate la nivelul dorso-lombar şi
dereglări ortostatice s-a efectuat stabilizare posterioară cu construcţia CDI în pe fon de terapie adjuvantă.
Indicaţii la aplicarea sistemului CDI au fost:
- fracturi patologice vertebrale
- sindrom de compresie medulară
- sindrom algic pronunţat pe fond de fracturi vertebrale patologice sau instabilitatăţii vertebrale de origine
distructivă
- diformităţi cifotice sau cifoscoliotice vertebrale.
Intervenţiile chirurgicale în metastazele vertebrale au avut caracter paliativ. Scopul intervenţiei a fost restabilirea
funcţiei de suport a coloanei vertebrale, stabilizarea segmentelor afectate de procesul tumoral şi profilaxia dezvoltării
fracturii patologice vertebrale cu compresia măduvei spinării. Intervenţiile chirurgicale au îmbunătăţit considerabil
capacitatea de autodeservire a bolnavului, calitatea vieţii.
Hemilaminectomie decompresivă s-a efectuat la 2 bolnavi cu diformităţi vertebrale pe fond de proces distructiv
neoplazic cu compresiune medulară şi dereglări neurologice. La 1 pacient persista clinica de parapareză inferioară
uşoară cu dereglări ortostatice severe şi dereglarea funcţiei organelor pelviene. La alt bolnav era prezentă clinica de
monopareză inferioară pe dreapta.
Stabilizarea coloanei vertebrale în afecţiuni tumorale a ameliorat sindromul algic vertebral şi a prevenit dezvoltarea
şi/sau progresarea dereglărilor neurologice secundare sub formă de paralizii şi apariţia perturbărilor neurotrofice.
După operaţie bolnavii au fost activizaţi în pat din I zi şi au fost verticalizaţi în termen de 5-10 zile postoperator. În
dependenţă de numărul şi regiunea vertebrelor afectate zona de rahisinteză vertebrală a cuprins de la 2 la 4 segmente
vertebrale. Am folosit croşete sau cîrlige de fixare laminară, plasate la câteva vertebre sub- şi supraiacentă în direcţie
cranială şi caudală. Pentru stabilizare am utilizat tijele cu diametrul de 8 mm, care sunt mai dure şi asigură o stabilitate
de durată. Deperiostarea părţilor vertebrale a coloanei vertebrale s-a efectuat paraosal, ce a minimalizat hemoragia
intraoperatorie la aceşti bolnavi foarte importantă în cazul dat. Am folosit nu mai puţin de 3 cîrlige sublaminare dintr-o
parte, care se plasau sub lamele vertebrelor sănătoase, moment, care după părerea noastră, ar menţine stabilitatea
construcţiei în caz de extinderea procesului tumoral. Barele metalice s-au stabilizat între ele cu dispozitiv de stabilizare
transversală. Perioada postoperatorie la bolnavii operaţi cu afecţiuni ale coloanei vertebrale a evoluat fără agravarea
stării pacienţilor şi complicaţii. Tratamentul complex în această perioadă a inclus şi antibioticoterapie timp de 6-7 zile.
Firele au fost scoase în termen de 14-21 zile, iar la 2 bolnavi cu radioterapia zonelor tumorii primare - peste 3
sâptâmâni. Activizarea pacienţilor cu restabilirea poziţiei de ortostatism şi, cu timpul, a mersului a determinat
îmbunătăţirea evidentă a statutului psihologic al bolnavilor operaţi.
Doi din bolnavii cu metastaze vertebrale au decedat peste 1,2 şi 2 ani după operaţie. Motivul decesului acut al unui
pacient a fost hemoragie gastro-intestinală, care a survenit acut. Alt pacient la fel a fost activ, iar decesul s-a instalat
neaşteptat din cauza extinderii procesului metastatic în sistemul nervos central. Ceilalţi pacienţi operaţi cu afecţiuni
tumorale vertebrale sunt în viaţă, deşi sunt inapţi de muncă: gr. II şi gr.III.
Concluzie: Tactica tratamentului chirurgical al pacienţilor cu tumori vertebrale este argumentată prin abordarea
complexă a fiecărui neoproces în parte, la baza căreia stă investigarea preoperatorie minuţioasă a pacientului,
verificarea histologică a tumorii, gradul de diseminare a procesului, vîrsta şi starea somatică a pacientului, pronosticul
vital şi alegerea metodei chirurgicale adecvate.

Bibliografie:

1. Kaneda K. Reconstruction with ceramic vertebral prosthesis and Kaneda device following subtotal or total vertebrectomy in metastatic
thoracic and lumbar spine. / K.H. Bridwell, R.L. DeWald // The Textbook of spinal surgery. – 2-nd edition. - Philadelphia, 1997. – P.2071-
2087.
2. Алиев М.Д. Современные подходы к хирургическому лечению метастазов злокачественных опухолей в кости / М.Д.Алиев,
В.В.Тепляков, В.Е.Каллистов и др. // Практическая онкология. – 2001. –Т.1, №5. – С. 39-43.

191
 3. Воронович И.Р. Опухоли и опухолеподобные поражения позвоночника (диагностика и тактика хирургического лечения) / И. Р.
Воронович, Л.А. Пашкевич // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2000. – № 3. – С. 32-40.
4. Марин И.М. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей костей. Кишинев, 1981.
5. Пташников Д.А., Усиков В.Д., Магомедов Ш.Ш. Результаты хирургического лечения больных с нестабильными
патологическими переломами позвоночника при опухолевом поражении // Повреждения позвоночника и таза: Материалы
региональной научно-практической конференции травматологов-ортопедов южного федерального округа РФ. – Краснодар, 2004.
– С. 46-48.

N.G.Șavga doc.şt.med., N.N.Şavga doc.şt.med., Catedra de Chirurgie, Ortopedie - Traumatologie și Anesteziologie

Pediatrică, USMF „Nicolae Testemiţanu”, Republica Moldova

APLICAREA MATERIALULUI COMPOZIT "LITAR" ÎN

TRATAMENTUL FOCARULUI PATOLOGIC OSOS LA COPII
APPLICATION OF COMPOSITE MATERIAL "LITAR" IN TREATMENT OF BONE PATHOLOGY IN
CHILDREN
Summary. In Clinic of Vertebrology, Orthopedics and Traumotology of the "N.Gheorghiu" Scientifically-
Practical Center of Children's Surgery 19 children with different pathologies of the musculo-skeletal system that
was used composite «LitAr», have been pre- and postoperatively examined with a follow-up of 1 to 8 years. In all
cases performed filling the cavity with material "LitAr" by puncture the outbreak of disease, in combination
with antibiotics to 70% of cases. Completed effect volume ranging from 4cm³ to 200cm3.
Key words: musculo-skeletal system, disease.

ПРИМЕНЕНИЕ КОМПОЗИЦИОННОГО МАТЕРИАЛА "СОДЕЙСТВИЕ" ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ

КОСТЬ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ ВСПЫШКИ
Резюме: Вертебрологии клиника, ортопедии и травматологии, Национальный научно-практический
центр детской хирургии "N.Gheorghiu" на 19 детей с различными патологическими заболеваниями
опорно-двигательного аппарата, материал используемый был "Litar ". Пациенты были обследованы до
и послеоперационный в возрасте от 1г. До 8 лет. В других случах заболевания в сочетании с
антибиотиками в 70% был введен материал " Litar". Объем дефекта варьируются от 4cm³ - 200cm³.
Ключевые слова: опорно-двигательный аппарат, заболеваниями.

Actualitatea. Formarea țesutului osos prin substituție reprezintă o necesitate obiectivă, care revoluționează
umanitatea, creînd un factor important pentru ameliorarea calității și duratei vieții. Căutarea noilor metodelor alternative
a adus la crearea biomaterialelor, care au capacitatea de a se reconstrui (biodegrada) în țesut osos (complet) natural. În
majoritatea cazurilor aceste materiale au ca componente atît celule progenitoare osteogene, cît și osteoinductive și
osteoconductive (bioactive) din matricea osoasă (matrice osoasă organică polimeră). Cercetările experimentale și cele
clinice referitoare la utilizarea acestor materiale biocompozite au confirmat competitivitatea lor cu transplantele osoase
allo- și autogene [5]. În ultimii ani în chirurgia maxilo-facială, în traumatologie - ortopedie, în tratamentul afecțiunilor
osoase se utilizează preparatele pe baza de hidroxiapatită și colagen. Hidroxiapatita artificială, conținută în materialele
date, ca compoziție chimică este identică cu componența principală minerală a țesutului osos, în rezultatul căruia este
utilizat pe larg la umplerea defectelor țesutului osos. Hidroxiapatita și materialele la baza ei, au proprietarea de a se
reabsoarbe și utiliza de către organism, de a stimula procese reparative în țesutul osos [1]. Unul din materialele pe baza
hidroxiapatitei este compozitul "LitAr", cu proprietatea de a asigura angiogeneza în zona de introducere în defectul
osos, activînd totodată celulele stem ale organismului. Această circumstanță a determinat prioritatea de aplicare a
materialului compozit biodegradant "LitAr", pentru tratamentul consolidării îndelungate și pseudoartrozei. "LitAr" este
compus dintr-o bază polimer-organică (proteină, colagen sau polizaharid, alginat), care imită matricea țesutului osos,
des utilizată sub denumirea "matrix", precum și din componentul de sare, prezentat de hidroxi- sau hidroxi-floro-apatita
(conținutul de ioni de fluor nu depășește standardele recomandate de OMS). Cristalele sării de dimensiuni nanometrice
se formează (cresc) pe fire polimerice în timpul pregătirii materialului. Compozitul "LitAr" se obține 70 % poros, ceea
ce asigură vascularizarea sa rapidă. Durata biodegradării este de 15-25 zile. Prin urmare în zona introducerii
materialului se obține o structură tisulară moale (țesut conjunctiv), care mai apoi se va osifica numai în tipul de țesut
osos (os plat cranian, os tubular cu strat cortical și spongios), care trebuie sa fie în locul defectului, în cazul anatomiei
topografice normale. Dacă defectul s-a umplut cu "LitAr" în regiunea cartilajului, atunci se v-a forma cartilaj, dacă în
regiunea pulmonilor, atunci se va forma parenchim pulmonar, etc. [9].
Principalul în proprietatea materialului "LitAr", este de a induce în zona implantării lui o regenerare reparativă a
țesutului lezat, cu apariția în zona reparației, a unei rețele vasculare primare. La baza acestui proces – proprietatea
compozitului "LitAr", în timpul biodegradării lui de a «atrage» în zona implantării a celulelor stem. Celulele din
192
implant creează o microambianță corespunzătoare, în rezultatul căreia apare reproducerea țesutului recipient, și anume,
acelui tip, care trebuie să fie în zona defectului în corespundere cu țesutul normal anatomic.
În acest fel, se poate de obținut reproducerea structurii țesutului osos din oasele tubulare lungi și scurte, oaselor
plate ale craniului, apofizelor alveolare a maxilarului, septului cartilaginos al nasului, țesutului pulmonar în zonele
cavităților chisturilor și cavernelor tuberculoase. Datele prezentate confirmă universalitatea materialului "LitAr" pe
calea acțiunii asupra celulelor stem a sistemului biologic.
Una din particularitățile interesante ale compozitului "LitAr"– posibilitatea de introducere prin injectare, ceea ce
permite asigurarea consolidării osoase a fragmentelor în cazul consolidării îndelungate sau a pseudoartrozelor, ne
recurgînd la introducerea lui intraoperatorie.
Scopul lucrării: Creșterea eficacității tratamentului în focarele patologice a aparatului locomotor ale copilului.
Materiale și metode de cercetare. În Clinica de Vertebrologie, Ortopedie și Traumatologie a Centrului Național
Științifico - Practic de Chirurgie Pediatrică "N.Gheorghiu" la 19 copii cu diferite focare patologice a aparatului
locomotor, s-a utilizat materialul "LitAr", care au fost inițial pre- și post operator examinați și urmăriți timp de 1 – 8
ani. Copii cu vîrsta cuprinsă între 3 și 17 ani. În structura patologiilor aparatului locomotor, la care s-au utilizat
materialul "LitAr", intră următoarele entități nosologice: tumori benigne ale oaselor tubulare lungi și scurte, oaselor
piciorului ( osteoblastoclastomă- 4, chisturi solitare și distrofice - 9, displazie fibroasă - 3), pseudartroză dobândită
(posttraumatică) - 2, complicațiile osteomielitei-1.
La 2 pacienți cu osteoblastoclastomă a fost efectuată intervenția chirurgicală de ablație a tumorii și completarea
defectului cu material "LitAr (în prealabil s-a prelucrat cavitatea osoasă cu soluție de iodopiron și antibiotice din rîndul
cefalosporinelor, după care, cavitatea s-a acoperit cu țesuturi locale). Defectul total a fost de aproximativ 200cm3.
În toate celelalte cazuri s-a efectuat completarea cavității cu materialul "LitAr", prin puncție în focarul de
afecțiune, în combinare cu antibiotice la 70% de cazuri. Volumul defectului osos completat variind de la 4cm³ la
200cm³
Caz clinic
 Pacienta S. în vârsta de 1 an, 8 luni a fost internat în clinica noastră pentru consecințele osteomielitei acute
hematogene a femurului drept, scurtime de femur, picior nefuncțional pe dreapta. La radiografie femurul drept prezintă
câteva fragmente osoase, amintind de sechestre, fractură patologică la nivelul proximal și distal al hotarelor
metafizare(fig.1).
 La examinarea clinică se evidenția o instabilitate femurului drept cu mobilitate patologică în limitele
femurului, piciorul fără sprijin. Copilul stă numai într-un picior. Se observă urme de fistulă. În femurul drept, în
regiunea fracturilor patologice prin puncție s-a implantat materialul "LitAr" (fig.2). Peste un an s-a urmărit recuperarea
totală a femurului (fig.3). S-a efectuat alungirea osului femural cu ajutorul aparatului de fixare externă metalic, la
4,5cm.(fig.4). Funcția membrului a fost recuperată.

Fig 1. Pe radiografie femurul drept prezentând câteva Fig 2.Implantarea prin puncție
fragmente osoase, care amintesc sechestre, fractură a materialului"LitAr"
patologică la nivelul proximal și distal al hotarelor
metafizare.

193
 Fig 3. Radiografia peste un an după introducerea Fig 4. Pacienta la etapa de alungirea a osului femural
materialului "LitAr". cu aparat de fixare externă metalic.

Rezultate și discuții. La toți pacienții cu leziuni benigne a oaselor tubulare scurte și lungi, pseudortroze dobîndite
(posttraumatice și complicații ale osteomielitei), la care s-a efectuat operație cu alloplastie utilizând materialul "LitAr",
peste un an s-a observat reconstrucția totală a focarului patologic.
Eficacitatea tratamentului cu utilizarea compozitului colageno-apatitic "LitAr" deschide o nouă direcție în
dezvoltarea traumatologiei, ortopediei și medicinei reconstructive - etapă utilizării compozitelor biodegradante.
Compozitul "LitAr", activând în organism celulele stem prezente, poate asigura angiogenză în zona de introducere a sa,
osificare accelerată în zona defectului. Studierea pe viitor a acțiunii materialului "LitAr", asupra celulelor stem a
organismului pacientului, deschid perspective de utilizare a acestui compozit ca un implant universal: pentru țesuturile
de sprijin (osos, cartilaginos) și țesuturile parenchimatoase ale organelor.
Concluzii
1. Tratamentul pacienților prin metoda de înlocuire a defectelor țesutului osos cu ajutorul unui compozit "LitAr",
a condus la umplere completă a defectelor mari osoase, fără a recurge la utilizarea osului conservat și a redus durata
medie a tratamentului, comparativ cu timpul mediu al tratamentului pacienților cu nosologii similare(3luni folosind
"LitAr" comparativ cu 5-6 luni în tratamentul cu autotransplant) care, la rândul său, reduce costul tratamentului și
îmbunătățește calitatea vieții la pacienții cu boli, care necesită înlocuirea defectelor osoase mari.
2. Materialele compozite biodegradante au în șir de avantaje semnificative în comparație cu alo-osul (având
proprietatea de a se resorbi și de a fi utilizat de către organism, de a stimula procese reparative).
3. Introducerea prin injectare a compozitului "LitAr" permite de a asigura consolidarea fragmentelor osoase în
cazul chisturilor, consolidării întîrziate a fracturii sau a pseudoartrozei, fără a interveni chirurgical.

Referințe:

1. Arnold U., Lindenhayn K., Perka C. In vitro-cultivation of human periosteum derived cells in bioresorbable polymer-TCP-compo-sites.
Biomaterials. 2002;Vol.23, №11: 2303-2310.
2. Brunet J.F. Rouiller E.,Wannier T.et al.Primate adult brain cell autotra-nsplantation, a new toot for brain repair? Exp. Neurol. 2005; Vol.
196, №l:195-198.
3. Dalkyz M.,Ozcan A., Yapar M.et al. Evaluation of the effects of different biomaterials on bone defects. Implant. Dent. 2000; Vol. 9, №3:
226-235.
4. Kuznetsov S.A.,MankaniM.H. Gronthos S. et al. Circulating skeletal stem cells. J. Cell Biol. 2001;Vol. 153, № 5: 1133-1139.
5. Kuznetsov, S.A., Robey P.G. A look at the history of bone marrow stromal cells. Graft. 2000; Vol. 3, № 6: 278-283.
6. Gornea F. şialții. Ortopedieşitraumatologie. Medicina. Chişinău. 2006. 533 p.
7. Litvinov S., Şavga N. Eficienţamaterialuluibiocompozit „Litar” îndefecte de ţesutosos la copil. MaterialeleCongresului VI internaţional al
ortopezilor- traumatologilor din Republica Moldova. Chişinău. 2006: 91-92.
8. МарковИ.И., ЛитвиновС.Д., МарковА.И. Имплантационныйматериал «ЛитАр» индуцируетангиогенез.Морфологические
ведомости. 2003; № 1–2: 74–76.
9. Малахов О.А., Краснояров Г.А., Белых С.И., Кожевников О.В и др. Опыт применения композиционных биосовместимых
имплантатов в клинике детской и подростковой ортопедии. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2003; № 1:
78–83.
10. Малахов О.А, Белых С.И., Берченко Г.Н., Кожевников О.В. и др. Применение «Материала для остеопластики» в детской
ортопедии: оценка эффективности и изучение процессов биотрансформации. Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н.
Приорова. 2004; № 2: 49–54.

194
 Ureche Virgiliu - doctorand, şef Sectie Radioginecologie, Cernat Victor – doc.hab.şt.med., prof.cercet.,
IMSP Institutul Oncologic, Republica Moldova,
Moldova
Ancuţa Eugen. Dr.şt.med., conf. univ., Iaşi, România

TRATAMENTUL RADIANT ASOCIAT AL CANCERULUI

DE COL UTERIN IN REPUBLICA MOLDOVA
RADIANT TREATMENT ASSOCIATED IN THE CERVICAL CANCER IN REPUBLIC OF MOLDOVA
Summary: Combined Radiotherapy (EBRT and BT) increases the effectiveness of treatment of locally
advanced cervical cancer. In Republic of Moldova this type of treatment is applied according to protocol, by
combining External Beam RadioTherapy (EBRT) using the Linear Accelerator CLINAC DHX, Teragam Co60
and BrachyTherapy (BT) using Gamma Med HDR on Iridium192.
Iri
Key words: cervical cancer, combined radiotherapy, treatment, Iridium192.

АССОЦИИРОВАНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ В МОЛДОВЕ

Резюме: Комбинированный радиотерапия повышает эффективность лечения местно местно-
распространенного рака шейки матки. В Республике Молдова этот вид лечения применяется в
соответствии с протоколом, путем объединения дистанционной лучевой терапии с помощью линейного
ускорителя „Clinac DHX, Teragam Со60” и брахитерапии с использованием гамма гамма-Мед HDR на
Иридиум192.
Ключевые слова: рак шейки матки, лучевая терапия в сочетании, лечение, Iridium
Iridium192.

Aplicarea tratamentului radiant asociat la pacientele diagnosticate cu cancer de col uterin este argumentata prin
prisma urmatoarelor argumente – distrugerea tumorii, ameliorarea controlului local, controlul bolii micrometastatice şi
nu în ultimul rând, dupapa caz,conservarea organului afectat. Respectiva asociere a metodelor radiante se bazează pe
mecanisme rationale recunoscute: independenţa efectelor toxice, citoreducţia, amplificarea răspunsului tumoral. Anume
alegerea corecta a metodelor de radioterapie (2 si 3 dimensionala) si aplicarea lor in practica, atit externa cit si cea
interna, ne permite maximala distrugere a tumorii cu aplicarea dozelor tolerante pe tesuturile sanatoase si
pacientei (grafic reprezentat mai jos).
pastrarea calitatii vietii ulterioare a pacientei.

Eficacitatea mai mare a tratamentului radiant asociat se datorează cumulării într-un

într un volum restrins a mai multor
leziuni produse independent de iradiere.
In Republica Moldova, tratamentul radiant asociat este realizat prin combinarea de Radioterapie Externa (RTE),
efectuata la aparatele Accelerator Liniar CLINAC DHX (cu surse de fotoni la energia 6 MeV si 15 MeV) si Teragam cu
surse de fotoni, sau altfel numite Raze X, Co 60, cu Radioterapia Interna sau BrachyTerapia (BT) efectuata la
aparatul
ratul Gamma Med HDR cu surse IR 192.
Radioterapia Externa (RTE) reprezinta iradierea unui ţesut cu un fascicul de radiaţie emis de o sursă aflată la o
distanţă oarecare de acesta.
In Republica Moldova, RTE aplicata in tratamentul cancerului de col uterin, uterin, se foloseste pe baza de fotoni,
aplicata la diferita energie, care face parte din categoria de radiatie ionizanta electromagnetica.
Fotonii sunt particule elementare a radiației
radia electromagnetice, nu au masă și sarcinăă electrică, dar au energie, cu
alte cuvinte
uvinte sunt niste pachete de energie cu frecvență
frecven și lungime de undă.
Mai jos puteti vedea diferenta dintre dispersia de electroni si fotoni:

195
 Fascicul Electronic Fascicul Fotonic
Linia verticala fiind reprezentata de D(%) – Dispersia; linia orizontala de d(cm) – distanta.

La moment, în IMSP Institutul Oncologic, in tratamentul tumorilor profunde sunt aplicate fascicole cu energie
mare (>1 MeV). Marele avantaj al fotonilor de megavoltaj este acela că pe măsură ce energia fascicolului creşte,
penetrarea radiaţiilor X este mai mare iar doza la nivelul pielii este mai mică. Ca exemplu, va prezentam mai jos un
grafic, ce reprezinta maxima de ionizare a fascicolelor in dependenta de energia aplicata.

In cadrul IMSP Institutul Oncologic, RTE este

ste aplicata prin intermediul urmatoarelor surse:
 Accelerator Liniar CLINAC DHX ("Varian", SUA) cu energie dublă: fotoni (raze X) 6 MeV şi 15 MeV,
electroni 4,6,9,12,16 MeV cu colimatorul multilamele şi dispozitivul pentru imagini portale.

196
 2 aparate cu surse Co 60: "Terabalt-1" si "Terabalt-2" (UJP-Praha, Republica Cehă).

Radioterapia Interna sau BrachyTerapia (BT) este o formă de tratament care utilizează plasarea directă a
surselor radioactive, dupa metoda “afterloading”, in tumora primara si catre caile de metastazare. La modul practic, in
cadrul IMSP Institutul Oncologic, BT este aplicata utilizind sistemele: Manchester, centrala, ring, colpostat prin
intermediul aparatajului special Gamma Med cu sursa de ionizare Ir-192 ("Varian", SUA).

Inainte de a fi aplicata orice metoda de radioterapie, avem nevoie de planificarea acesteia.

Planificarea RadioTerapiei Externe (RTE)
1. Rg Topometrie cu stabilirea izocentrului.
2. Tomografie Computerizata.
3. Planificarea individualizata a radioterapiei externe.
4. Elaborarea planului de catre fizicienii medicali.
5. Aprobarea planului de catre medicul curant (la necesitate consilium medical).
6. Pozitionarea pacientului in comun cu medicul curant, fizicianul medical si laborantul.

197
 Planificarea BrachyTerapiei (BT)
1. Examenul ginecologic.
2. Aplicarea surselor radioactive.
3. Rg Topometrie.
4. Planificarea individualizata a brachyterapiei.
5. Elaborarea planului de catre fizicienii medicali.
6. Aprobarea planului de catre medicul curant (la necesitate consilium medical).
7. Conectarea surselor radioactive la aparatajul de iradiere (efectuata de catre laborant).

Luind in consideratie cele expuse mai sus, se formeaza planul radioterapiei individualizate in tratamentul
cancerului de col uterin pentru fiecare pacienta in parte.
Tratamentul radiant asociat ramine solutia de baza in tratamentul cancerului de col uterin local avansat.

Bibliografie:

1. Cernat V., D. Sofroni, Gh. Ţîbîrnă. The oncological health care system management in Republic of Moldova. În: BuletinulAcademiei de
Științe a Moldovei, nr. 4(13), 2007.
2. Mereuţă Ion. Reglementareaserviciului oncologic înRepublica Moldova (actualităţişi perspective). ProiectulLegii „Cu privire la lupta
anticancer şiasistenţamedicală a bolnaviloroncologici”. Chişinău, 2002
3. Cernat V., Ţîbîrnă Gh., Gabunia M. Evaluareamanagementuluiserviciului oncologic din Republica Moldova. În: Congresul III Naţional de
Oncologie. Culegere de ArticoleşiTeze. 2010.
4. Кравец Ольга. Л учевая Терапия местнораспространенного рака шейки матки (оптимизация лечения, факторы прогноза), Москва,
2010.

Котруцэ А.И., Пихут П.М., Кудина Е.Н., Софрони Л.И.

ИнститутОнкологии, РеспубликаМолдова

РАДИКАЛЬНАЯ СУБТОТАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ

РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Summary
Organsaving operations in treatment of breast cancer. In the research were included 286 patients BC to
whom since 11.1994 till 12.2014 where performed organs saving operations (radical subtotal mastectomy) as a
matter of refusal by such patients of classic radical mastectomy Madden type. The patients where under
observation from 6 months up to 20 years. During observation 16 patients developed recurrence: 5 of patients-
1,8%-in the area of post operational scar and 16 of patients –5,6% out of the post operational scarso called “the
second prime cancer”. The 42 (14,7%) of patients developed distant metastases. The 39 (13,6%)
ofpatientsdiedofprogressedcancer.
Keywords: breast cancer, radical subtotal mastectomy,metastasis, 5-year survival.

Неуклонное увеличение заболеваемости раком молочной железы (РМЖ) и высокий удельный вес
распространенных его форм актуализирует и без того сложную проблему улучшения качества жизни больных,
перенесших радикальное лечение.
198
 В последнее десятилетие наметилась четкая тенденция к отказу от калечащих мастэктомий, приводящих не
только к физической ущербности, но и к глубокой психологической травме, тормозящей процессы адаптации и
сопротивляемости организма. Использование функционально-щадящих операций (Patey,Маdden) с сохранением
большой грудной или обеих грудных мышц показало, что они не только не снижают радикальность, но и
увеличивают 5- и 10-летнюю выживаемость на 10-14%.Современная концепция лечения РМЖ базируется на
понимании биологической кинетики и агрессивности опухоли, путей распространения, в соответствии с
которыми определяются место хирургического этапа и его адекватный объем, выполняемый в плане
комбинированного или комплексного лечения.Широкое внедрение в клиническую практику маммографии с
использованием аппаратов последнего поколения, а так же возможности стереотаксическойизкомпьютерной
биопсии, увеличили число выявляемых ранних стадий РМЖ.
По данным некоторых авторов, при проведении скринингов в крупных маммологических центрах опухоли
диаметром менее 20 мм могут составлять до 80% от всех выявленных наблюдений РМЖ.По мере накопления
опыта и изучения отдаленных результатов при лечении РМЖ на ранних стадиях, большинство онкологов
придерживаются выполнения органосохраняющих операций при этом виде патологии.Органосохраняющее
лечение больных на ранних стадиях к настоящему времени воспринимается большинством исследователей как
метод, который по эффективности не уступает радикальной мастэктомии по Холстеду и который позволяет
сохранить пораженный орган, что благоприятно влияет на семейную, социальную и психологическую
реабилитацию больных. Однако, существует достаточно неясных тактических вопросов при выполнении такого
рода вмешательств. Так, нет четких рекомендаций, на какое расстояние от края опухоли следует отступать при
выполнении органосохраняющих операций (ОСО).ОСО при РМЖ могут быть различного объема - от
лампэктомии до радикальной субтотальной мастэктомии.
Нами была предложена классификация ОСО в зависимости от объема удаляемых тканей молочной железы
и с дополнительной лимфодиссекцией.
Классификация ОСО при РМЖ:
1. Туморэктомия - удаление опухоли без молочной железы
2. Лампэктомия - удаление опухоли в пределах здоровых тканей
3. Классическая секторальная резекция - удаление опухоли в пределах здоровых тканей с одним из
основных протоков и части субареолярной зоны
4. Термин «радикальная секторальная резекция», поН.Н.Блохину предполагает дополнительную
лимфодиссекцию 1 -3 уровня.
5. Радикальная квадрантэктомия - квадрантэктомия с лимфодесекцией
6. Радикальная гемимастэктомия - гемимастэктомия с лимфодесекцие
7. Радикальная субтотальная мастэктомия – удаление более 1/2 объема молочной железы с
лимфодесекцией.
В 1993 году на конференции в г. Орле проф. Демидов В.П. предложил термин «радикальная субтотальная
мастэктомия», при которой первым этапом выполнялось удаление молочной железы с путями лимфоотока и с
сохранением субмаммарной складки и сосково-ареолярного комплекса. Второй этап был реконструктивно-
восстановительный.
Мы, на базе ИОМ, разработали операцию под таким же названием, включающую удаление не менее 2/3
молочной железы с путями лимфооттока, но без второго этапа (патент №1192 от 31.04.1999г., №1697 от
31.07.2001, №3671 от 11.02.2007)
Цель исследования: сохранение молочной железы без применения реконструктивно-восстановительного
этапа.
Материал и методы: материалом настоящего исследования явились больные РМЖ, которым с 11.1994 по
12.2014 г. произведена радикальная субтотальная мастэктомия. Все больные отказались от классической
радикальной мастэктомии. Всего прооперированно 286 больных РМЖ. Больные распределялись по возрасту
следующим образом:30-39 лет – 59 (20,6%),40-49 лет - 143(50%), 50-59 лет - 66 (23,1%), >60 - 18
(6,3%).Распределение по стадиям заболевания: Iст-75 (25,5%). IIa-101 (35,3%), IIb–78 (27,3%) и IIIст. -
34(11,9%).Распределение по локализации опухоли: верхне-наружный квадрант- 113(39,5%), граница верхних
квадрантов- 102 (35,7%), верхне-внутренний квадрант- 57(19,9%), другие-14(4,9%).У 89 (31,1%) пациенток
диагноз до операции не был доказан.
В этой группе лечение было начато с секторальной резекции со срочным гистологическим исследованием.
В послеоперационном периоде все пациенты получили курс лучевой терапии в режиме обычного
фракционирования и адъюватнуюполихимиотерапию(АПХТ) или гормонотерапию (ГТ) по показаниям.
Пациентки с доказанным морфологическим диагнозом в предоперационном периоде получили курс лучевой
терапии (ДГТ) в режиме обычного фракционирования и 94 (32,9%) курсы неоадьювантнойполихимиотерапии
(НАПХТ), гормонотерапии.
Методика оперативного вмешательства предусматривает специальный разрез, при котором удаляется как
минимум 2/3 ткани молочной железы с субареолярной зоной (устранение экстенсивного интрадуктального

199
компонента), с сохранением сосково-ареолярного комплекса и субмаммарной складки. При ушивании
выполняется поворот и подтягивание сосково-ареолярного комплекса.
Результаты и обсуждение: Все больные, вошедшие в исследование, были прослежены от 6 месяцев до 15
лет. При анализе результатов лечения особое внимание было уделено надежности излечения первичной
опухоли и в частности, частоте развития локальных рецидивов. За время наблюдения рецидив развился у
21(7,3%) больных. Эти пациенты были распределены на две подгруппы:-больные с истинными рецидивами в
области послеоперационного рубца (5 - 1,8%) - рецидив вне зоны послеоперационного рубца, так называемый
«второй первичный рак» (16 -5,6%)
Частота возникновения рецидива в области послеоперационного рубца не зависела от стадии заболевания.
Все рецидивы в области рубца развились в первые 3 года наблюдения - 5 (1,8%). Двум больным выполнено
электро-иcсечение рецидива, 3 больным - простая мастэктомия.Частота развития «второго первичного рака»
вне зоны рубца была соответственно при I стадии 4 (1,4%), при IIа стадии - 5 (1,8%), IIb стадии - 4 (1,4%), III
стадии - 3 (1,1%). «Второй первичный рак» развился в период до 3 лет у 2 (0,7%), от 3 до 5 лет - у 5 (1,8%), от 5
до 10 лет - 6 (2,1%), более 10 лет - 3 (1,1%). Преобладание рецидива вне зоны послеоперационного рубца может
свидетельствовать о том, что изначально не был исключен мультицентричный рост опухоли, а так же развился
индуцированный рак после лучевой терапии. Всем пациентам данной группы была выполнена простая
мастэктомия.За время наблюдения у 5 больных развился РМЖ противоположной железы. 3 больным была
выполнена органосохраняющая операция, 2 больным - мастэктомия из-за центральной локализации опухоли. У
2 (0,7%) пациенток развился ракПеджета соска и им выполнена простая мастэктомия через 1,5 и 2,5 года после
первой операции. Вероятно, у данных пациенток изначально был рак Педжета, который первично проявился
интрамаммарным узлом. У 42 (14,7%) пациенток развились отдаленные метастазы, причем у 13(4,5%) из них
одновременно с внутрикожными метастазами в оставшуюся часть молочной железы. 11 (3,8%) пациенток
прооперированно по поводу гранулем послеоперационного рубца или оставшейся ткани молочной железы. От
прогрессирования умерло 39 (13,6%) больных.
Претензий к форме и размерам оставшейся молочной железы не было. Мы оставляли за пациентами право,
по желанию, на коррекцию здоровой молочной железы. Такая коррекция выполнена у 3 (1%) пациенток.
Выводы: полученные результаты показывают, что разработанная нами операция может являться
альтернативой радикальной мастэктомии, с применением реконструктивно-восстановительного этапа. Её
можно рекомендовать к применению по более широким показаниям при операбельном РМЖ.

Adrian Clipca1, GheorgheŢîbîrnă1, Vasile Ciorici1, Andrei Ţîbîrnă2 Corneliu Cojocaru1, Rodica Mîndruţă1,
Ivana Clipca1, Alexandru Marandiuc1.
1
IMSP Institutul Oncologic din Moldova,
2
USMF „N.Testemiţanu”

OPORTUNITĂŢILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN CANCERUL

MUCOASEI CAVITĂŢII BUCALE
OPPORTUNITIES OF SURGICAL TREATMENT OF ORAL MUCOSA CANCER.
Summary: Cancer of the oral cavity mucosa is a current problem in the oncology service of Republic of
Moldova, by high incidence of morbidity and mortality. The complex treatment program involves the
implementation of radical surgery in the first stage followed by radiotherapy.
Over the course of 4 years were included in the study 175 patients with cancer of the oral cavity mucosa, of
them 78 were treated by complex program, with surgery at the first step. The results show an increased distant
survival of patients (for 3 years was 86.7%).
Keywords: oral mucosa, cancer, surgical treatment, survival.

ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА.

Резюме: Рак слизистой оболочки полости рта является актуальной проблемой онкологической
службы Республики Молдова ввиду высоких показателей заболеваемости и смертности. Комплексная
программа лечения предусматривает выполнение радикального хирургического вмешательства на
первом этапе с последующей лучевой терапией.
За прошедшие 4 года были включены в исследование 175 пациентов с диагнозом рака слизистой
оболочки полости рта, из них 78 получили комплексное лечение, с выполнением хирургического
вмешательства на первом этапе. Отдаленные показатели указывают на улучшение результатов лечения
(3-х летняя выживаемость составляет 86,7%).
Ключевые слова: слизистая оболочка полости рта, рак, хирургическое лечение, выживаемость.
200
 Introducere. Cancerul constiuie una din principalele
principalele cauze de îmbolnăvire şi deces în zilele noastre. Astfel,
conform datelor statistice, anual se înregistrează peste 10 mln noi cazuri de îmbolnăvire şi peste 6 mln cazuri de deces.
Tumorile maligne sunt cauza a cca 20% din totalul deceselor în ţările economic economic dezvoltate şi a cca 10% în ţările în curs
de dezvoltare. Conform estimărilor efectuate, în anul 2020 vor fi înregistrate peste 15 mln noi cazuri de îmbolnăvire şi
peste 10 mln cazuri de deces prin cancer. Una din cauzele sporirii rapide a morbidităţii morbidităţii prin tumori maligne este
„îmbătrânirea” progresivă a populaţiei. Cancerul mucoasei cavităţii bucale cunoaşte şi el o creştere a incidenţei, fiind
mai marcată în ţările în curs de dezvoltare. Astfel, în Noua Guinee se înregistrează anual 18,2 noi cazuri la 100.000
populaţie, în Bangladesh – 14,1 şi în India – 12,6 noi cazuri respectiv. Un nivel scăzut al incidenţei, cca 2,0 cazuri de
îmbolnăvire la 100.000 populaţie este raportat în Australia, Japonia, Noua Zelandă, Grecia.
În Republica Moldova, morbiditatea atea prin cancer al mucaosei cavităţii bucale constituie până la 3,3%°°°, anual fiind
diagnosticate cca 120 cazuri primare de îmbolnăvire (statistica anilor 2009-2010).
2009 2010). Cu toate că nivelul morbidităţii nu este atât
de înalt, ponderea bolnavilor depistaţi înn stadii avansate constituie 80-90%,
80 90%, iar mortalitatea, în ultimii ani, atinge indicii de 2,3
– 2,6%°°°, constituind cca 70-85 85 cazuri anual. Nivelul sporit al mortalităţii este conditionat atât de depistarea tardivă a
bolnavilor, dar şi de eficienţa scăzută a metodelor de tratament aplicate anterior. Toate acestea se reflectă asupra supravieţuirii
bolnavilor cu cancer al mucoasei cavităţii bucale, care nu depăşea indicii de 35-38%
35 38% la 5 ani (statistica anilor 2009
2009-2010).
Metoda de bază în tratamentul cancerului mucoasei cavităţii bucale aplicată până la conturarea problemei date era
radioterapia. Frecvenţa însă mai mare a formelor ulcero-infiltrative,
ulcero infiltrative, cu preznţa proceselor inflamatorii asociate reduce din
eficienţa metodei date. În clinica „Tumori cap şi gât” a Institutului Oncologic se practica utilizarea chimioterapiei regionale
intraarteriale, criodistrucţiei tumorii primare şi, după caz, aplicarea tratamentului chirurgical la prima etapă cu rezultate iniţial
contradictorii, nefiind perfectate procedeele,
procedeele, nefiind restricţionate indicaţiile şi contraindicaţiile către aceste tipuri de
tratament, nefiind elaborată o conduită optimă a acestor bolnavi, momente necesare de a fi studiate cît de curând.
Pentru soluţionarea acestei problerme, în anul 2011 în departamentul ştiinţific„Tumori cap şi gât şi microchirurgie” al
IMSP IO a fost iniţiat studiul „Elaborarea noilor metode de tratament complex al cancerului mucoasei cavtăţii bucale”.
Scopul de bază all cercetării (la momentul aprobării) a fost - majorarea supravieţuirii bolnavilor cu cancer al
mucoasei cavităţii bucale, care constituia 35-39%35 (la 5 ani).
Material şi metode. Drept modalitate a includerii bolnavilor în studiu a fost aprobat următorul pr principiu: toţi
pacineţii (primari şi secundari) internaţi în secţiile clinice ale laboratorului “Tumori cap şi gît şi microchirurgie” erau
examinaţi şi investigaţi, cu stadializare corectă şi obiectivizarea evoluţiei maladiei. Bolnavilor în stadiile clinice locale
T1, T2 şi T3 (şi unele stadii T4 - rezectabile), fără metastaze regionale sau cu nodili limfatici operabili şi în lipsa
metastazelor la distanţă, li se propunea programul de tratament combinat, cu efectuarea intervenţiei chirurgicale radicale
la I etapă, completată ulterior cu radioterapie postoperatorie. În cazurile de process local-avansat, avansat, inoperabil, sau cu
metastaze la distanţă, se aprecia tactica de tratament individual, prin efectuarea operaţiilor “sanitare”, pe condiţii vitale vitale,
uneori combinate ate cu criodistrucţia paliativă a tumorii, completate cu tratament sistemic chimioterapic sau radioterapic
paliativ. În unele cazuri de creştere ulcero-infiltreativă
ulcero infiltreativă a tumorilor limbii cu trecere pe planşeul bucal şi imposibilitatea
aplicării tratamentului radical, se aplşica tratament chimioterapic “intraarterial regional”, prin administrarea
citostaticelor în doze mici intraarterial, prin cateterizarea arterelor lingvale.
La fel nu erau supuşi tratamentului chirurgical şi bolnavii care din start au refuzat refuzat intervenţia chirurgicală (din
motive personale, religioase, etc.).
Astfel, pe parcursul a 4 ani de realizare a temei (anii 2011 – 2014) au fost incluşi în studiu 175 bolnavi cu cancer al
mucoasei cavităţii bucale, din ei 147 au fost pacienţi primari (fără (fără careva tratament administrat anterior), şi 28 de
pacienţi – secundari (dipă tratament radio-,
radio chimioterapic suportat).
Analiza statistică a pacienţilor înregistraţi relevă o prevalenţă marcată a maladiei la sexul masculin (bărbaţi –
78,5%; femei – 21,5%). Vîrsta medie a bolnavilor constituie 49,7 ani la bărbaţi şi 50,1 ani la femei. (Fig.1).

30
25
20
bolnavi

15
10
5
0
ani
20-24 25-29
29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65--69

Figura nr.1 Repartizarea

artizarea morbidităţii după grupe de vârstă. (Media de vârstă – 48,72 ± 7,16 ani.
Cele mai afectate categorii de vârstă sunt 40-49
40 şi 50-59 ani.)

201
 Conform localizării anatomice a tumorii primare, cele mai afectate regiuni sunt: mucoasa limbii - 33 %; mucoasa
planşeului bucal - 26%; mucoasa rebordului alveolar al maxilarelor-
maxilarelor 18 %; mucoasa palatultu dur, velului palatin şi
pilierilor palatinali - 13%; mucoasa obrajilor şi regiunii retromolare - 10 % (Fig.2).

Localizarea procesului primar în dependenţă de zona anatomică afectată.

Mucoasa palatului
dur, velului palatin şi
pilierilor palatinali
Mucoasa rebordului 13%
alveolar al maxilarelor
Mucoasa obrajilor şi
18%
reg.retromolare
10%

Planşeul bucal Mucoasa limbii

26% 33%
Figura nr.2
Pe parcursul perioadei de derulare a proiectului, toţi pacienţii primari cu patologie oncologică a mucoasei cavităţii
bucale au fost consultaţi de specialistul oncolog cap şi gât pentru aprecierea tacticii de tratament.
Pacienţilor primari le-aa fost indicat tratament
t combinat în volum de electro-rezecţie
rezecţie a formaţiunii primare, cu sau fără
evidare ganglionară regională, urmat ulterior de tratament radioterapic postoperator. Din numărul total de 175 bolnavi fost
incluşi în studiu cu cancer al mucoasei cavităţii bucale, 78 au fost trataţi după programul complex cu efectuarea intervenţiei
chirurgicale la I etapă. Numărul mai redus de pacienţi operaţi a fost condiţionat de gradul de extindere a procesului neoplaz
neoplazic
primar (în unele cazuri fiind prezente formaţiuni tumoroase
tumoroase nerezectabile), prezenâa metastazelor regionale nerezectabile,
prezenţa metastazelor la distanţă. La fel un factor decisiv a fost refuzul pacientului la tratamentul chirurgical.
Repartizarea pacienţilor pe stadii a fost similară cu datele statistice
statisti ale „Cancer-Registrului
Registrului Naţional” (Fig. 3).
Astfel, după examenul clinico-instrumental
instrumental minuţios, a fost apreciat stadiul I la 12 bolnavi (6,9%), stadiul II – la 25
bolnavi (14,3%), stadiul III – la 80 bolnavi (45,7%), stadiul IV – la 58 bolnavi (33,1%).

Stadiul IV

Stadiul
III

Stadiul I
Stadiul II
Figura nr. 3 Repartizarea pe stadii a procesului tumoral

Toţi pacienţii au fost diagnosticaţi histopatologic (biopsie din tumor), fapt ce a faborizat alegerea optimală a
tratamentului. Forma histologică „dominantă” a fost carcinomul pavimentos, fiind suplinită şi de alte cîteva forme: carcinom
adenochistic, cancer er nediferenţiat şi cancer solid cu diferenţiere joasă (Tab. 1). În cazurile de carcinom adenochistic, la trei
pacienţi s-au
au înregistrat metsataze regionale, tratamentul fiind doar radio-chimioterapic.
radio chimioterapic. Cazurile fără metastaze (2 bolnavi) au
fost supuşi tratamentului
tamentului chirurgical la etapaII (după radioterapie prealabilă hiperfracţionată). În tioate trei cazuri de carcinom
nediferenţiat un efect bun la etapa iniţială a oferit tratamentul chimioterapic (doar unul din aceşti pacienţi a fost ulterio
ulterior operat.
Numărulrul covîrşitor de bolnavi au fost cu carcnom pavimentos (cu sau fără cheratinizare) de diverse grade de proliferare,
cărora le-aa fost propus ca tratament de I etapă – intervenţia chirurgicală.
Tebelul 1
Tipurile histologice de tumori ale mucoasei cavităţii
cavităţii bucale diagnosticate.
TOTAL Cancer Cancer Cacncer Cancer Cancer solid
pavimentos pavimentos adenochistic nediferenţiat cu diferenţiere
cornificat necornificat joasă
175 102 64 5 3 1

202
 După cum s-aa menţionat, tratamentul chirurgical ca primă etapă în programul complex a fost aplicat la 78 bolnavi.
Din numărul pacienţilor trataţi chirurgical, 67 erau „primari” şi 11 – „secundari”. Dinamica „înrolării” pacienţilor în
studiu relevă o evoluţie relativ uniformă a iniţierii tratamentului, fapt ce a permis monitorizarea
monitorizarea bolnavilor.
Rezultatele tratamentului chirurgical. În corespundere cu localizarea tumorii primare, tratamentul chirurgical
aplicat a fost sistematizat în trei grupuri principale: 1 – intrevenţiile chirurgicale în cancerul mucoasei limbii, 2 –
intervenţiile
ntervenţiile chirurgicale în cancerul mucoasei planşeului bucal şi rebordului alveolar al mandibulei, 3 – intervenţiile
chirurgicale în cancerul mucoasei obrajilor, palatului dur, regiunii retromolare, etc.
Cele mai frecvente intervenţii (la 28 bolnavi), au au fost efectuate pe motiv de cancer al mucoasei limbii, în volum de
la rezecţie marginară, până la glosectomie totală în bloc cu rezecţia pilierului palatinal, asociate cu intervenţii de
eradicare a nodulilor limfatici cervicali. Volumul intervenţiei era apreciat
apreciat în concordanţă cu stadiul maladiei, localizarea
procesului patologic, prezenţa sau lipsa metastazelor regionale. Din numărul de intervenţii efectuate (Fig.4), ss-au
îndeplinit 6 rezecţii marginale, 8 hemirezecţii a limbii şi 14 intervenţii de rezecţia
rezecţia subtotală a limbii sau glosectomii
(operaţiile din ultimul grup completate cu eradicarea nodulilor cervicali regionali).

Rezectii subtotale
sau Glosectomii

Hemiglosectomii Rezectii marginale

Figura nr.4 Tipurile de rezecţii a limbii efectuate

În cazurile de tumoră primară T2 - T3, intervenţia era completată cu aplicarea preventivă a traheostomului temporar
şi ligaturarea arterei lingvale de partea afectată. Nutriţia pacienţilor în primele zile postoperator se efectua prin tub
nazo-gastric,
gastric, completată cu corijare parenterală. Acest grup sunt intervenţiile cu cele mai puţine complicaţii
postoperatorii (cea mai severă fiind doar dehiscenţa plăgii prin „lezarea” suturilor, cu epitelizare per secundam). La fel,
intervenţiile nu sunt complicate în plan de recuperare postoperatorie imediată imediată (pentru acoperirea defectului fiind
utilizate ţesuturile locale).
Vom descrie un caz clinic de Hemirezecţiе
Hemirezecţi a limbii combinată cu evidare ganglionară ccеrvicală superioară şi
submandibulară pe stânga (Fig.6).
Pacienta Ţ., 66 ani, DS: “Cancerul limbii pe stânga st.II, T2N1M0”. S-aa tratat în secţia Tumori cap/gât a IMSP IO
de pe 04.02.2011. până pe 25.02.2011. Pe 09.02.2011, sub anestezie generală intravenoasă a fost efectuată intervenţia
chirurgicală “Hemirezecţia limbii pe stânga + evidare ganglionară cervicală
cervicală superioară şi submandibulară pe stînga”.
Rezultatul histologic nr. 8151-56/2011:: “Carcinom pavimentos cu tendinţă spre keratinizare, pe suprafaţă cu exulceraţii,
cu focare de necroză şi hemoragii”. Postoperator a urmat o cură de radioterapie (doza sumară = 40 Gy). Perioada de
supraveghere 3 ani şi 6 luni fără semne de metastaze sau recidivă.
Volumul intervenţiilor chirurgicale în cancerul mucoasei planşeului bucal. Un alt grup de intervenţii chirurgicale
efectuate în cadrul studiului (la 27 bolnavi), au fost pentru tumori ale mucoasei planşeului bucal şi a rebordului alveolar
a mandibulei cu sau fără implicarea osului mandibular. Pentru această categorie de bolnavi au fost elaborate 3 tipuri de
intervenţii chirurgicale. În primul subgrup (la 7 bolnavi), au fost efectuate rezecţii de mucoasă a planşeului bucal şi
parţial al spaţiului sublingval (cu sau fără rezecţia mucoasei rebordului aveolar), dar fără rezecţia osului rebordului
alveolar al mandibului (tumorile nu depăşeau stadiul clinic T1, iar lipsa invaziei osoase era confimată atât radiologic, cât
şi clinic - păstrarea mobilităţii tumorii în coraport cu suprafaţa mandibulei). În 3 cazuri ss-a efectuat ligaturarea
preventivă omolaterală a arterei lingvale, în alte 4 cazuri s-a
s omis acest procedeu - unul din ele complicându
complicându-se la a 8-a
zi postoperator cu hemoragie din plagă ca urmare a procesului inflamator local (pacientul fiind şi diabetic). Această
complicaţie a necesitat ligaturarea în mod urgent a arterei lingvalis. Situaţia critică fiind depăşită, pacientul a fost
externat la domiciliu. Acoperirea defectului posttumoral s-as a efectuat prin mobilizarea lamboului lingval. Nici un pacient
nu a necesitat aplicarea traheostomului provizoriu, alimentarea preponderent per os şi parenteral.
Subgrupulul doi (12 bolnavi), a fost alcătuit din cazurile de afectare tumorală a mucoasei planşeului bucal şi
rebordului alveolar cu invazia incipientă a osului mandibular (care nu depăşeşte însă 1,0 cm pe verticală - fiind
radiologic superior de nivelul canalului nervului mandibular). Pentru acest tip de pacienţi a fost elaborată intervenţia
chirurgicală complexă, în care de rînd cu electrorezecţia tumorii mucoasei planşeului bucal şi rebordului alveolar +
rezecţia parţială a limbii, se efectua rezecţia segmentară orizontală a mandibulei, cu excizia astfel a unui fragment
„trapezoid” al zonei afectate, puţin inferior de nivelul canalului nervului mandibular. Acest tip de intervenţie permite
eradicarea tumorii cu păstrarea intergrităţii şi funcţionalităţii arcului mandibular.
mandibular. De regulă, rezecţia osului se efectua ca

203
primă etapă a intervenţiei, urmată ulterior de rezecţia în bloc a tumorii mucoasei planşeului bucal (schematic
reprezentată în Fig.6). De menţionat, că în cazurile de prezenţă a dinţilor în aria rezectată a osului mandibular, aceştia
din urmă erau incluşi în piesa operatorie rezectată. În 9 cazuri intervenţia asupra focarului primar era completată cu
evidare ganglionară cervicală superioară. Ca metodă de rutină se aplica traheostomul provizoriu şi ligaturarea arterelor
lingvale (uni- sau bilaterală). Nutriţia pacienţilor prin tub nazo-gastric şi parenteral. Acoperirea defectului postoperator
se efectua prin mobilizarea largă a lamboului lingval. Drept complicaţii postoperatorii pot fi considerate 2 cazuri de
necroza marginală a segmentului anterior al limbii cu dehiscenţa plăgii şi dezgolirea suprafeţei mandibulei (epitelizarea
plăgii ulterior per secundam).

a. b.

c. d.

Figura nr. 5 Etapele intervenţiei chirurgicale

a – tumoarea ulceros infiltrativă a părţii laterale a limbii, dim. 2,5 cm.; b – Plaga limbii rezectată; c – piesa
postoperatorie a limbii (secţionată); d – aspectul limbii la 1 an fără semne de recidivă.

În subgrupul trei (8 bolnavi), invazia osoasă depăşea limita de 1,0 cm pe verticală, în 5 cazuri infiltrînd şi canalului
nervului mandibular. Pentru aceşti bolnavi au fost elaborate intervenţii chirurgicale complexe cu diferenţa de la
subgrupul precedent prin efectuarea rezecţiilor segmentare totale a osului mandibulei (volumul maxim aplicat fiind de
extirpare a 2/3 din arcul mandibular) cu sau fără exarticulare. În 4 intervenţii a fost efectuată şi rezecţia limbii.
Obligator la prima etapă se efectua aplicarea traheostmului provizoriu şi ligaturarea trunchiului arterirei carotis
externa. Toate operaţiile asupra focarului primar au fost completate cu evidare ganglionară cervicală superioară şi
laterală, într-un caz cu rezecţia muşchiului sternocleidomastoid şi a vene jugulare interne, în alt caz fiind efectuată
parotidectomie omolaterală. Doar două din intervenţii au finisat cu aplicarea orostomei plane (unul din bolnavi fiind
secundar, iar altul în stadiul clinic T4), în restul cazurilor fiind efectuată recuperarea unimomentană a continuităţii
arcului mandibular. Ca material de protezare s-au utilizat plăci perforate de titan. Astfel s-au efectuat două recuperări a
segmentului orizontal al mandibului, în alte două cazuri - cu recupearea şi regiunii unghiului mandibulei, iar în celelalte
două cazuri - recuperarea hemimandibulei cu articulaţia temporo-mandibulară pe stânga. Pentru primele patru tipuri de
recuperare au fost utilizate plăci perforate din titan de producţia „Ascom”, India. Recuperarea unimomentană complexă
cu articulaţia temporo-mandibulară s-a efectuat cu utilizarea protezelor firmei „Conmet”, Rusia. Restabilirea
componentului tisular s-a efecuat prin mobilizarea ţesuturilor adiacente şi mobilizarea largă a lamboului lingval. Un
moment important al protezării unimomentane a constituit în restabilirea ocluziei centrale dentare, fiind obţinut un efect
cosmetic şi funcţional satisfăcător.

204
 a. b.

c. d.

Figura nr.6 Caz clinic de rezecţie segmentară orizontală a mandibulei.

a. – marcarea volumului ţesuturilor rezectate, b. – defectul operator după extirparea tumorii primare, c. - piesa
opereratorie rezectată a osului mandibulei în bloc cu dinţii adiacenţi şi nodulii limfatici submandibulari eliminaţi, c. –
aspectul cavit.bucale la 1 an după tratamentul complex.

Celelalte 23 cazuri de tratament chirurgical aplicat sunt greu de grupat, deoarece sunt foarte diverse ca localizare: 3
bolnavi cu cancer al mucoasei obrazului, 3 bolnavi cu cancer al uvulei palatine cu extindere pe palatul moale adiacent, 5
bolnavi cu cancer al rebordului maxilei superioare cu trecere pe palatul dur, 3 bolnavi cu cancer al mucoasei în limita
palatului dur, 3 bolnavi cu afectarea mucoasei zonei pilierului palatinal anterior, 3 bolnavi cu afectarea mucoasei
regiunii retromolare şi 3 bolnavi cu afectare complexă a mucoasei rădăcinii limbii cu trecere pe pilierul palatinal şi
parţial - tonzila palatină.
Unul din astfel de bolnavi a fost cu afectarea mucoasei regiunii retromolare, fiind extrem de avansat, cu infiltrarea
ţesuturilor moi ale obrazului, penetrare în sinusul maxilar şi regiunea pterigo-palatină, trism complet al muşchilor
masticatori (diagnosticul preoperator fiind confirmat doar citologic din cauza imposibilităţii examinării clinice a
bolnavului). Intervenţia a fost de volum, cu traheostomie provizorie şi ligaturarea trunchiului arterei carotide externe pe
dreapta, operaţie tip Crail pe dreapta cu evidare ganglionară cervicală superioară, hemirezecţia mandibulei cu
exarticulare, rezecţia marginală a limbii, parotidectomie şi electrorezecţia maxilei superioare pe dreapta. Aplicată
orostomă plană. Postoperator efectuată cura de radioterapie DS=40 Gy. Boala însă a progresat, atât local, căt şi la
distanţă (prin metastaze hepatice), şi la 15 luni de la intervenţie bolnavul a decedat.
La 3 pacienţi, cu localizarea procesului tumoral pe mucoasa obrazului au fost supuţi operaţiilor în focarul primar

205
cu extirparea concomitentă a ţesutului celulo-adipos cervical. O particularitate deosebita a acestor operaţii este
necesitatea electroexciziei largi a tumorii cu marja de siguranţă de 5 cm şi includerii în blocul ţesuturilor evidate a pielii
şi mucoasei obrazului. Ca urmare apar defecte penetrante de diverse forme şi mărime, pentru recuperarea cărora am
utilizat lamboul tubular Filatov sau lambouri cutanate cu peduncul nutritiv, formate pe suprafaţa laterală a gâtului.
La fel necesită menţionate intervenţiile chirurgicale în cele trei cazuri de afectare complexă a bazei limbii, pilierului
palatinal şi parţial - tonzilei palatine. Un moment important î-l constituie accesul către tumoare, pentru asigurarea căruia, în
premieră a fost efectuată intervenţia de mandibulotomie mediană, cu devierea laterală a ramurilor mandibulei, rezecţia
planşeului bucal, electrorezecţia procesului tumoral şi refacerea ulterioară a continuităţii arcului mandibular prin osteosinteză
cu placă metalică. Intervenţiile la fel au fost de volum, cu respectarea rigorilor expuse în descrierea operaţiilor anterioare.
Recuperarea defectului posttumoral râmîne a fi o problemă, în unul din cazuri fiind efectuată prin mobilizarea ţesuturilor
locale, în alt caz - prin aplicarea lamboului facial pediculat (avînd ca vas de nutriţie artera facială), îar în al treilea caz - prin
utilizarea lamboului musculo-cutanat pectoralis major (avînd ca vas de nutriţie artera toracoacromială). Evoluţia
postoperatorie a tuturor cazurilor a fost benefică, cu restabilirea nutriţiei per os la cca 3 săptămâni postoperator. Unul din
bolnavi însă a progresat, cu apariţia metastazelor la distanţă (fiind din start pacient secundar - după tratament radioterapic
preoperator în doză deplină de 60 Gy.), local - fără semne de boală. Decesul înregistrat la 10 luni postoperator.
Rezultate şi discuţii. Din cei 78 bolnavi supuşi tratamentului chirurgical 67 au fost pacienţi primari (fără careva
tratament administrat anterior), iar 11 - pacienţi secundari (care au urmat iniţial tratament radioterapic în una sau două
etape). Pe parcursul perioadei de urmările au fost înregistrate 7 decese (3 decese fiind din grupul pacienţilor primari şi
alte 4 - din grupul pacienţilor secundari). Drept cauză de deces s-a înregistrat progresarea locală şi la distanţă a maladiei
în 3 cazuri, progresarea doar la distanţă a maladiei prin metstaze hepatice şi pulmonare - în 2 cazuri (fără semne locale
de boală), şi un caz de otrăvire (fiind lipsă manifestările locale sau la distanţă a bolii). La fel este necesar de menţionat
că din cei 61 de bolnavi aflaţi la evidenţă - 57 sunt fără careva semne de boală. La 3 bolnavi este înregistrată recidivă
locală a procesului (2 din ei fiind reoperaţi, unul a refuzat reintervenţia), şi 1 bolnav cu manifestări la distanţă a bolii
(urmează tratament sistemic medicamentos).
La momentul prezentării materialului dat termenul de urmărire de 3 ani au suplinit 30 bolnavi, în numărul lor fiind
înregistrate 4 decese. Astfel se poate constata că la moment, supravieţuirea la 3 ani constituie 86,7%.
În toate cazurile analizate de supravieţuire, intervenţia chirurgicală a fost îndeplinită ca prima etapă în realizarea
tratamentului complex. Pentru asigurarea continuităţii fluxului de pacienţi, ei sunt examinaţi primar în policlinica
oncologică cu efectuarea procedeelor diagnostice necesare, ulterior fiind discutaţi la consiliumul comun al oncologilor-
chirurgi ai laboratorului ştiinţific „Tumori cap şi gât şi microchirurgie” cu specialistul radioterapeut şi la necesitate -
chimioterapeut. Etapele de tratament sunt asigurate de colaboratorii Institutului Oncologic ce permite respectarea
consecutivităţii şi continuităţii sale. Reabilitarea bolnavilor de asemenea se efetuiază în secţiile clinice a Institutului cu
antrenarea, la necesitate, a laboratorului de protezare oromaxilofacială.
Totalizarea prealabilă a rezultatelor obţinute, a permis sinteza unui algoritm de tactică optimă de tratament, care
însă este stric individualizată, fiind în funcţie de stadiul maladiei, forma de creştere, forma morfologică, prezenţa
metastazelor, vârsta pacientului, longevitatea perioadei de evoluţie a bolii, tratamentul administrat anterior, etc.
Ca eficacitate sunt mai bune rezultatele tratamentului complex la pacienţii primari, cu aplicarea intervenţiei
chirurgicale la prima etapă, completată de cura postoperatorie de radioterapie.
Concluzii: Rezultatele tratamentului chirurgical sunt în dependenţă directă de stadiul depistării maladiei,
localizarea şi forma de creştere a tumorii, prezenţa sau lipsa metastazelor, tratamentul administrat anterior, etc. Tactica
tratamentului necesită a fi apreciată după stabilirea gradului de răspândire, verificarea morfologică a maladiei, prin
consilium comun a oncologilor cap şi gât cu specialiştii radioterapeuţi şi chimioterapeuţi. Pentru bolnavii primari, cu
tumori clinic rezectabile, tratamentul de elecţie va fi intervenţia chirurgicală radicală, completată cu cura postoperatorie
de telegamaterapie. La planificarea tratamentului chirurgical necesită a fi luată în calcul prealabil posibilitatea
recuperării bolnavului atât funcţional, cât şi estetic, cu asigurarea unui nivel decent al calităţii vieţii.

Bibiliografie:

1. Bsoui SA, Huber MA, Terezhalmy GT. Squamous cell carcinoma of the oral tissues: A comprehensive review for oral healthcare
providers. J Contemp Dent Pract. 2005;4:1–16.
2. Chaturvedi AK, Engels EA, Pfeiffer RM, et al. Human papillomavirus and rising oropharyngeal cancer incidence in the United States. J
Clin Oncol. 2011 Nov 10;29(32):4294-4301. Epub 2011 Oct 3.
3. Henley SJ, Thun MJ, Connell C, Calle EE. Two large prospective studies of mortality among men who use snuff or chewing tobacco
(United States). Cancer Causes Control. 2005;16:347–358.
4. Koch WM, Stafford E, Bajaj G. Cancer of the Oral Cavity. Part A: General Principles and Management. In: Harrison LB, Sessions RB, Hong WK,
eds. Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins; 2009: 250–265.
5. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Head and Neck Cancers. V.2.2014.
Accessed at www.nccn.org on June 5, 2014.
6. Stewart BW, Kleihues P (eds). World Cancer Report. Lyon: WHO International Agency for Research on Cancer; 2003.
7. Tibirna Gh. Atlas – Chirurgia oncologica a tumorilor regiunii capului si gatului in imagini. Editura “Europress”, 328p., Chisinau 2011.
8. Vartanian JG, Magrin J, Kowalski LP. Total glossectomy in the organ preservation era. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg.
2010;18:95–100.
9. Vermorken JB, Mesia R, Rivera F, et al. Platinum-based chemotherapy plus cetuximab in head and neck cancer. N Engl J Med.
2008;359:1116–1127.

206
 Ureche Virgiliu, şef Sectie Radioginecologie IMSP Institutul Oncologic, Republica Moldova

ASPECTE GENERALE ALE TRATAMENTULUI RADIANT ASOCIAT

CU MONOCHIOMIOTERAPIA A PACIENTELOR DIAGNOSTICATE
CU CANCER DE COL UTERIN (REVISTA LITERATURII)
GENERAL ASPECTS OF RADIANT TREATMENT ASSOCIATED WITH PATIENTS DIAGNOSED
WITH MONOCHIOMIOTERAPIA A CERVICAL CANCER (LITERATURE REVIEW)
Summary: For the past few years, combined radiotherapy and chemotherapy (chemoradiation) is the
recommended treatment for most women with a cervical cancer. There has been a great deal of research to show
that this combination of treatment is more likely to cure a cervical cancer than radiotherapy alone. Concurrent
chemoradiation for locally advanced cervical cancer is the treatment of choice in suitable patients providing high
response rates with acceptable toxicity.
Key words: cervical cancer, combined radiotherapy and chemotherapy, treatment.
ОБЩИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ РАДИОТЕРАПИИ АССОЦИИРОВАНЫ С
МОНОХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ДИАГНОСТИРОВАНЫХ С РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Резюме: За последние несколько лет, в сочетании лучевой терапии и химиотерапии (химиолучевом)
рекомендуется лечение для большинства женщин с раком шейки матки. Там было много исследований,
чтобы показать что такое ассоциированое лечения, чтобы вылечить рак шейки матки. Параллельное
химиорадиотерапия местно-распространенного рака шейки матки является методом выбора в высокой
обеспечение результата.
Ключевые слова: рак шейки матки, комбинированная лучевая терапия, лечение химиотерапией.

Cancerul de col uterin, este o problema destul de actuala, mentine pozitiile de top in rindul principalilor
indicatori, in majoritatea statelor lumii, Republica Moldova nefiind o exceptie. Conform unui raport realizat si publicat
de OMS [1] datele sunt extrem de critice pentru circa 70-80% din statele aflate in curs de dezvoltare.
Fig. 1 Decesele cauzate de cancerul de col uterin la 100.000 loc. (OMS,2009)

Conform unui raport publicat in 2012 (EUCAN-OMS), principalii indicatori in statele Uniunii Europene au la
modul teoretic valori identice cu statele ce nu fac parte din UE, din incidenta totala pentru continentul European,
statelor membre le revine valoarea de 57% la 43%, din mortalitatea totala - 53% la 48%, fapt care ne vorbeste depre
valori negative clare pentru stalele Europei [2] aflate in curs de dezvoltare (tabelul 1).
In Repulica Moldova, datele oficiale prezentate, reflecta un sir de indicatori intensivi ce vizeaza direct problema
cancerului de col uterin, in 2010-2013 se inregistreaza o crestere continua a numarului absolut de cazuri noi inregistrate
cu tumori maligne, respectiv la aceasta valoare contribuie si morbiditatea prin cancer cervical. Acest indicator
(totalitatea absoluta a cazurilor noi de tumori maligne) a inregistrat un spor real de 6.9% (anul 2013 : anul 2010), 4.3%
(anul 2012 : anul 2010) si 2.8% (anul 2011 : anul 2010). Aportul specific la morbiditatea generala a pacientelor cu
tumori maligne a colului uterin este cuprins in intervalul 3.57% (minim) pina la 3.94% (maxim) si un adaus real fata de
anul 2010 cu 8-10% (pina in 2012).
Radioterapia (RT), la ora actuala, reprezintă o modalitate terapeutică certa, pentru tratamentul pacientelor
diagnosticate cu tumori maligne ale colului uterin în stadii non-chirurgicale, mai exact IIB, IIIA, IIIB. Totodata aceasta
poate fi aplicata ca tratament postchirurgical în prezenţa metastazelor ganglionare. Conform literaturii de specialitate
[3,4] exista un sir de posibile beneficii ale radioterapiei în tratamentul pacientelor diagnosticate cu cancer de col uterin

207
in stadiile mentionate: diminuează/ sterilizează leziunea primară şi extensia loco-regională, poate trata toate
pacientele, indiferent de vârsta şi chiar de starea generală a acestora, evită chirurgia mutilantă şi complicaţiile
acesteia, permite chirurgia ulterioară după doze moderate.

Tab. 1
Incidenta, mortalitatea si prevalenta prin cancer de col uterin per 100.000 populatie (OMS-EUCAN, 2012)
Incidenta Mortalitatea Prevalenta
abs. rata abs. rata 1 an 3 ani 5 ani
EUROPA 58348 13,4 24397 4,9 49276 131802 199817
Uniunea Europeana (27) 33354 11,3 12996 3,7 28008 75132 114136
Franta 2862 8 1167 2,6 2458 6809 10606
Italia 2918 7,7 1016 2 2520 6884 10558
Germania 4995 9,8 1566 2,4 4170 11082 16588
Marea Britanie 2659 7,9 979 2,3 2056 5609 8699
Romania 4343 34,9 1909 14,2 3700 9831 14834
Ucraina 5230 19,2 2271 7,9 4481 11917 17985
Rusia 15342 17,7 7371 7,8 12907 34289 51767
Belarus 924 15,8 372 6 802 2131 3215
Republica Moldova 314 16,8 165 8,9 4282

În funcţie de scopul terapeutic stabilit, sunt identificate urmatoarele tipuri de radioterapie: RT radicală ,,definitivă”,
RT adjuvantă (postoperatorie), RT neoadjuvantă (preoperatorie), RT paliativă. Este bine definita administrarea
radioterapiei, in cazul pacientelor diangosticate cu cancer de col uterin, ce implica direct doua faze independente:
radioterapia externă si implantarea interstiţială/ endocavitară (curieterapie, brahiterapie). Radioterapia externă (RTE)
adjuvantă constă în iradierea cu energii înalte a unui volum ţintă de ordinul II, la interval de 4-6 săptămâni după
intervenţia chirurgicală (histerectomie totală cu anexectomie bilaterală şi biopsie din ganglionii pelvini).
Brahiterapia (curieterapia) - permite suplimentarea dozei (boost) la nivelul tumorii, la 2-3 săptămâni după RTE. Se
produce o distribuţie omogenă a energiei înalte ce tratează vaginul superior, cervixul şi cavitatea uterină (punctele A si
B). Prin sumarea RTE cu brahiterapie LDR (40-60 cGy/h), DSum în punctul A va ajunge la 75-80 Gy. Brahiterapia
low-dose rate (BLDR) a reprezentat modalitatea de abord tradiţională, actual brahiterapia high-dose rate (BHDR) fiind
din ce în ce mai utilizată.
Trei studii randomizate au demonstrat eficacitatea comparabilă a brahiterapiei BLDR cu aceea BHDR în termenii
controlului local, ultima prezentând şi avantajul evitării expunerii personalului medical la iradiere prin scurtarea
timpului de iradiere. Dacă brahiterapia nu este tehnic posibilă sau invazia parametrelor este masivă, se recurge la boost
de RTE pe volumul ţintă + 20 Gy.
Datele cu privire la radioterapie, in Republica Moldova, conform Protocolului Clinic National – 142 (Cancner
Cervical, Chisinau 2013) descriu urmatorul postulat, ca - radioterapia este o opţiune importantă de tratament al cancerul
cervical. Radioterapia este administrată de sinestatator sau în diferite combinaţii cu chimioterapia confom deciziei
consiliului multidisciplinar (ginecolog-oncolog-chirurg, oncolog – radioterapeut, chimioterapeut).
Există 2 tipuri de radioterapie:
1. Radioterapia externă (Telegamaterapie sau la distanţă) este o formă de terapie radiantă, care acționeaza pe aria
bazinului mic inclusiv pe focarul primar, căile de matestazare (ganglionii retroperitoneali şi ţesutul parametral) cu
utilizarea aparatajului special „Terabalt”, „Teragam” cu surse radioactive Co-60, fotoni cu energia 1,25mV Accelertor
„Clinac” DHX, fotoni cu o energie de 6-15 mV. Pentru tratamentul cancerului colului uterin se utilizează tehnologia de
iradiere a 2 cîmpuri opuse (anterior AP şi posterior PA) sau tehnologia cu 4 cîmpuri (tehnologia „box”) ant.AP +
post.PA şi 2 cîmpuri laterale.
2. Radioterapia internă (intracavitară sau brahiterapia, BT) delivrează energia înaltă către tumoră. Sursele
radioactive sînt introduse direct în tumora cervixului, cavitatea uterului şi vagin cu utilizarea metodei „afterloading” cu
utilizarea aparatajului special: Aparat GammaMed cu surse radioactive Ir-192, cu energie inalta-HDR (high dose rate)
BT este o formă de terapie radiantă, care acţionează asupra tumorii colului uterin prin contact inchis. Sursele radioactive
în timpul procedurei sînt plasate în aplicatoare speciale: intrauterine şi vaginale, şi sunt în contact cu tumora.
Tratamentul asociat radio-chimioterapic are ca obiective ameliorarea controlului local, controlul bolii
micrometastatice şi nu în ultimul rând conservarea organului afectat, in cazul de fata – al uterului/colului uterin. Această
asociaţie terapeutică se bazează pe următoarele mecanisme: independenţa efectelor toxice, efectul citoreductiv,
amplificarea răspunsului tumoral etc.
Eficacitatea mai mare a tratamentului combinat se datorează acumulării într-un volum restrâns a mai multor leziuni
produse independent de iradiere şi chimioterapie.

208
 Pentru ţesuturile normale toxicitatea tratamentului asociat radio-chimioterapic este mai mare, cu deosebire în cazul
administrării concomitente. Cele mai importante deosebiri între tratamentul cu citostatice şi radioterapie sunt:
- variaţiile de chimiosensibilitate mai mari decât cele de radiosensibilitate,
- chimiosensibilitatea este mai uşor de manipulat decât radiosensibilitatea,
- efectul oxigen mai complex pentru citostatice decât pentru iradiere,
- rezistenţa la chimioterapie se instalează mai uşor decât radiorezistenţa.
Cu referire la cercetarile din ultimii ani, in tratamentul cancerului de col uterin, initierea practica a tratamentului
citostatic in vederea sensibilizarii radiante al cancerului cervixului, se bazeaza pe citeva studii randomizate in care a fost
prezentata si argumentata o supravetuire mai mare de 3 ani la 10% in grupele care au efectuat tratamentul radio-
chimioterapic comparativ cu grupurile unde nu s-a efectuat tratamentul mentionat (C.Whiteney GOG85, R. Rose GOG
120, M. Moris RTOG9001, H. Keys GOG123, W.Peters SWOG8797) efectuate incepind cu mijlocul anilor `80 cu o
durata de 10-15 ani.
Studii randomizate de Buckley (1996), Minagawa (1997), T. Kamura (1999) și Roman (2000) au demonstrat o
creștere clară a ratei de supraviețuire de 3 ani cu 10 - 15% în grupul de pacienți după tratament radiant asociat cu
chimioterapie in raport cu radioterapia fara citostatice.
Morris si un grup de cercetatori au efectuat o cercetare ce a inclus 388 paciente, diagnsoticate cu cancer de col
uterin in stadiile IB – IVA. Totalitatea integrala a lotului a fost supusa radioterapiei la distanta in regiunea bazinului
mic, pina la doza sumara de 45 Gy, iar peste 2 saptamini initiata brahiterapia. Doza sumara in punctul A a fost 85 Gy.
Din totalitatea lotului la 50,2% (195 pacinete) au primit radio-chimioterapia. Astfel acestora le-a fost administrata
cisplatina in doza de 75mg/m 2 in prima zi si 5 Fluorouracil 4g/m 2 in prefuzie intravenos. Acelasi ciclu chimioterapeutic
s-a efectuat si in ziua a 22-a, ulterior in acelasi timp cu brahiterapia. Supravetuirea ,,tumor free,, fara recidiva pentru 5
ani a fost pentru grupul fara chimioterapie de 40%, respectiv pentru grupul care a primit radio-chimioterapie de 67%.
Supravetuirea generala a fost de 8%, repsctiv 73% (p=0.004).
Frecventa aparitiei metastazelor la distanta pentru pacientele fara chimioterapie a fost de 33%, raportata la 13% in
grupul cu radio-chimioterapie. Acest fapt a dus la o scadere cu 48% a riscului de deces la pacientele diagnosticate cu
cancer al colului uterin, la care s-a efectuat tratament radiant si chimioterapia ( cisplatina + 5FU) fata de pacientele care
au primit doar tratament radiant.
Este de remarcat un studiu realizat in aceiasi perioada de catre R. Rose, asupra unui lot de 526 paciente
diagnosticate cu cancer al colului uterin in stadiile IIB – IVA divizate conventional in trei grupe.
Prima grupa in acelasi timp cu radioterapia au primit si hydroxycarbamide 3 g/m 2 de doua ori pe saptamina timp
de 6 saptamini.
Pentru grupul II, tratamentul chimioterapic a constat din administrarea cisplatinei cite 40 mg/m 2 o data in
saptamina pe parcursul a 6 saptamini.
Pentru a II-a grupa s-a administrat polichimioterapia alcatuita din trei citostatice: cisplatina, 5 Floruracil si
hydroxycarbamide.
Radioterapia la distanta, asupra lotului integral, s-a efectuat in doza sumara de 40.8 Gy sau 51 Gy, ulterior peste
21 zile efectuarea brahiterapiei in doza de 40Gy pentru stadiul IIB si 30 Gy pentru stadiul III – IVA. DSum in punctul A
a fost 81 Gy iar in punctul B – 55 sau 60 Gy.
Pentru pacientele care au primit tratament cu cisplatina (grupele II si III), perioada „tumor free”, fara recidive a
fost de 2 ani la 65.5%, pe cind in cazul pacientelor din grupul I, aceasta a fost de 47%. Riscul relativ de deces, pentru
pacientele care au primit cisplatina independent sau combinata cu alte citostatice, a fost de 0.61 respectiv 0,58 ( pe cind
in grupul fara cisplatina acesta este =1).
Astfel riscul a scazut cu 39-42%, deci reiesind din toxicitatea redusa a cisplatinei in monochimioterapie, raportata
la tratamentul polichimioterapic din 3 citostatice, sau monochimioterapic cu hydroxycarbamide, tratamentul asociat
radiant si cisplatina a fost recunoscuta in aceasta cercetare ca fiind oportuna.
Un interes aparte, prezinta o cercetare valoroasa realizata de H. Keys, pe un lot de paciente diagnosticate cu cancer
de col uterin in stadiul IB, carora li s-a efectuat doar radioterapie - 186 paciente si pentru alt lot de 183 de paciente cu
acelasi stadiu si acelasi diagnostic carora li s-a efectuat radio-chimioterapie. Doza sumara in focarul tumoral a fost de
75 Gy, iar in zona regionala de 55 Gy. Cisplatina in lotul al II-lea s-a administrat in doza de 40mg/m 2 in fiecare
saptamina timp de 6 saptamini pe parcursul radioterapiei.
Tratamentul radiant concomitent (RT + cisplatina) a fost suportat relativ satisfacator de catre paciente. Unul din
factorii cei mai importanti de mentionat, este scaderea considerabila a frecventei recidivelor locale. In lotul II acestea au
fost evidentiate la 16% paciente, fata de lotul I – 39%. Supravietuirea de 3 ani pentru pacientele care a primit tratament
radiant fara citostatice a fost de 68%, pe cind in rindul pacienteleor cu radioterapie + cisplatina acest indicator a fost de
84% (0.008). A fost înregistrat si un risc scazut de survenire a decesului prin cancer de col uterin in lotul II, cu 46%.
Conform unui studiu realizat de I. A. Kosenko (2000) tratamentul radiant asociat cu chimioterapia in tratamanetul
cancerului de col uterin (5-FU și cisplatină) determină regresia tumorii parțiale la toate pacientele cu 20 - 45% fata de
volumul inițial.
Datele prezentate in aceste studii randomizate, aduc argumente pentru tratamentul radiant asociat concomitent cu
preparate citostatice in cazul pacientelor diagnosticate cu cancer de col uterin, care la ora actuala este unanim
209
recunoscut ca un standard in tratamentul combinat al cancerului de col uterin local avansat. Totusi la ora actuala nu
exista un consens asupra schemei de tratament chimioterapeutic, care sa serveasca drept,, standard de aur,, pentru
tratamentul concomitent cu radioterapia.
Totuși, având în vedere toxicitatea moderata și o reducere semnificativă a riscului de deces la pacientele din
loturile de cercetare care au primit cisplatina, ramine drept recomandabila terapia radianta asociata in concomitent cu
citostatice pe baza de platina.
Acest fapt este argumentat si in rezultatele prezentate de un studiu randomizat mare GOG (Protocolul №110) in
care s-a remarcat, de asemenea, că cea mai eficienta este schema cu citostatice pe baza de platina.
Creșterea speranței de viață a pacientelor cu cancer de col uterin, la care pe linga radioterapie s-a administrat
chimioterapie, s-a realizat din contul reducerii frecvenței recidivelor locale regionale (de 3 ori) și metastazelor la
distanță (de 5 ori), comparativ cu radioterapia conventionala.
Combinând radioterapia cu chimioterapia, este inregistrat un procent mai optim al efectelor obiective imediate,
imbunatatirea calitatii vietii, dar, în cele mai multe cazuri, imbunatateste semnificativ, fara progresia bolii si
supravietuirea globala la pacientele cu forme comune de cancer de col uterin: o creștere a speranței de viață a
pacientelor, în conformitate cu diverși autori, mai mult de un an de observație 25-33% peste 3 ani la 7 - 12%, mai mult
de cinci ani - la 3 - 7%. [1013, 1014].
Totodată, R. Paercey, M. Brundage, P. Droving (2002) au investigat eficacitatea cisplatinei în schema de tratament
complex al cancerului de col uterin si au prezentat rezultate relaltiv opuse celor descrise mai sus.
Astfel, un lot de 253 paciente, diagnosticate cu carcinomul local avansat al colului uterin, cu celule scuamoase,
stadiul IB – IVA, unde tumora avea mai mult de 5 cm și metastazele au fost histologic verificate din ganglionii limfatici
ai pelvisului, au fost supuse studiilor clinice randomizate divizate in 2 grupuri. Primul grup de paciente au primit
radioterapie standard si chimioterapie cu cisplatină 40 mg / m2 săptămânal, al doilea grup - doar radioterapie.
Pentru a analiza rezultatele tratamentului la aceste 253 de paciente s-a realizat o medie de urmarire pe o perioada
de 82 luni. În respectivul timp, nu a existat nici o dovada de confirmare a unui avantaj semnificativ în durata perioadei
de boală dintre tratamentul radioterapeutic asociat cu chimioterapia si cel doar radioterapeutic - supravietuirea de 3 ani
(69% și 66%, respectiv) și 5 ani rata de supravietuire (62% și 58%) [1015].
Necatind la cest fapt, desi metodele de tratament radiant asociat cu chimioterapia in tratamentul pacientelor cu
cancer de col uterin au inceput din anii `70 al secolului XX (L.J. Rozenko 1975, V.F. Savinov, 1979 G. Piver 1974 C.R.
Stanhope 1980) până în prezent răspunsuri la întrebări cu privire la rolul real al chimioterapiei pentru tratarea cancerului
de col uterin nu au fost rezolvate.
Multe aspecte teoretice și practice ale chimioterapiei cancerului de col uterin sunt inca incomplet intelese. Nu
există date fiabile, susținute de rezultate si o monitorizare in dinamică de durata, a pacientelor.
Sunt insuficiente date cu privire la beneficiile introducerii unui sistem special de citostatice în ceea ce vizeaza
eficacitatea acestora la capitolul dozare, pentru a îmbunătăți rezultatele imediate și pe termen lung ale tratamentului al
formelor des intilnite in cancerul de col uterin în diferite tipuri de structură histologică al acestor tumori maligne.
În pofida faptului ca odata cu trecerea timpului sunt optimizate sistemele si tehnica radianta, imbunatatirea
dozimetriei, introducerea diferitor optiuni pentru fracționarea dozei in dinamică, includerea în schema de tratament a
diferitor grupuri de citostatice și combinații ale acestora în schemele de tratament, media de supravietuire a pacientelor
diagnosticate cu cancer de col uterin in stadiile II si III nu depășesc 55 - 60% (Maksimov, 2002 și Yuan, 2003).
Cauza acestor rezultate este multifactoriala. Un motiv, potrivit autorilor, este rezistența genetică și citogenetică a
cancerului de col uterin pentru metodele existente de tratament, inclusiv radioterapia.
Printre alți factori, este necesar de mentionat, activitatea crescută a pompei P-glicoproteice, care are rol in
eliminarea preparatelor citostatice din celulele tumorale, datorata expresiei genei rezistente la medicație și detoxifierea
de citostatice prin interemediul genei glutation-5-transferaza.
Un studiu relativ recent, realizat de V.C. Ivancova, a prezentat date care argumenteaza administrarea 5-
Fluorouracil si cisplatina pe fundalul tratamentului radioterapic in cazurile raspindite de cancer al colului uterin. Astfel
s-a inregistrat o crestere a supravetuirii de 5 ani la 13.2% cazuri, iar la administrarea de 5-Floruracil si metotrexat la
10.6%.
Aceasta crestere este raportata la un grup de paciente care au efectuat doar tratament radioterapic radical, fara
includerea in procesul curativ a citostaticelor.
Aplicarea la modul practic a schemelor de tratament radioterapeutic in concomitent cu chimioterapia, a diminuat
aparitia recidivelor locale in grupurile supuse cercetarii la 15.3% si 16.3%, iar frecventa metastazelor regionale,
respectiv la 22.3% si 24%.
Analiza dispersată a datelor pentru diverse perioade, dar si localizari teritorial-regionale, datele prezentate in
literatura de specialitate sugerează o anumita doza de raționament in tratarea prin radioterapie in concomitent cu
chimioterapia pentru pacientele diagnosticate cu cancer de col uterin. La ora actuala, nu există un consens cu privire la
utilizarea preferențială a oricărei combinații de citostatice atit ca doza cit si ca substanta activa. Publicațiile recente, nu
au relatat cert o diferenta semnificativa statistic in rezultatele de supravietuire la pacientele cu cancer de col uterin
stadiul III în timpul chimioradioterapiei fata de tratamentul doar radioterapic. Drept urmare a acestui fapt, este
argumentata necesitatea efectuarii cercetarilor pe aceasta dimensiune, pentru a identifica prin studii si cercetari veridice,
210
combinațiile optime in tratamentul radioterapeutic asociat in concomitent cu administrarea citostaticelor. Acest efort
vine in contextul reducerii riscului/mortalitatii, diminuarea gradului de toxicitate si crestere semnificativ statistica a a
calitatii vietii pacientelor diagnosticate cu cancer de col uterin.

Bibliografie:

1. "WHO Disease and injury country estimates". World Health Organization. 2009. Retrieved Nov 11, 2009.
2. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012.
3. Chung Y.L., Jian J.J., Cheng S.H., et al. Extended-field radiotherapy and high-dose-rate brachytherapy with concurrent and adjuvant
cisplatin-based chemotherapy for locally advanced cervical cancer: a phase I/II study // Gynecol Oncol. –2005. – Apr, 97(1).
4. Duenas-Gonzalez A., Cetina L., Mariscal I., et al. Modern management of locally advanced cervical carcinoma // Cancer Treat Rev. – 2003.
– Oct, 29 (5).
5. Eifel P.J., Winter K., Morris M., et al. Pelvic irradiation with concurrent chemotherapy versus pelvic and paraaortic irradiation of high risk
cervical cancer: an update of radiation therapy oncology group trial (RTOG) 90-01 // J Clin Oncol. – 2004.
6. Ikushima H., Osaki K., Furutani S., et al. Chemoradiation therapy for cervical cancer: toxicity of concurrent weekly cisplatin // Radiat Med. –
2006. – Feb. 24(2).
7. Cernat, Victor. Profilaxia cancerului / Victor Cernat, Janna Punga ; Acad. de Ştiinţe a Moldovei, Inst.Oncologie din Moldova. – Chişinău:
Pontos, 2014. – 170 p. – ISBN 978-9975-51-555-9
8. Кравец Ольга Александровн - ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
(ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ, ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА), Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Москва
2010.

Valerii Țuțuianu, cercetător științific stagiar, Valentina STRATAN, dr. Biologie, conferențiar cercetător,
Laboratorul Științific Imuno-Genetic, IMSP Institutul Oncologic , Republica Moldova

STANDARDIZAREA METODEI RT-QPCR PENTRU MONITORIZAREA

MOLECULARĂ A RĂSPUNSULUI LA TERAPIE ÎN LEUCEMIA
MIELOIDĂ CRONICĂ
RT-QPCR METHOD OF STANDARDIZATION FOR MOLECULAR MONITORING RESPONSE TO
THERAPY IN CHRONIC MYELOID LEUKEMIA
Summary: Monitoring of BCR-ABL1 transcripts in chronic myeloid leukemia using quantitative RT PCR
provides useful diagnostic and prognostic information for clinicians. RT-qPCR provides reliable data in
response to treatment through molecular monitoring of minimal residual disease. Currently, this method is
considered the most sensitive in detection of gene expression. Nevertheless, RT-qPCR need to be validated in
each laboratory and the accuracy of the results obtained by the method is closely related to the use of a control
gene also referred to as reference gene. It provides statistical data processing algorithms to obtain a conversion
factor which is used to standardize the method with reference laboratories and at international scale.
Key words: RT-qPCR, standardization, BCR-ABL, ABL, fusion gene, baseline, quantification.

СТАНДАРТИЗАЦИЯ МЕТОДА РT-КПЦР ДЛЯ МОНИТОРИНГА МОЛЕКУЛЯРНОГО ОТВЕТА В

ТЕРАПИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ МИЕЛОЛЕЙКОЗЕ
Резюме: BCR-ABL1 транскриптов мониторинг хронического миелолейкоза в использовании
количественной ПЦР диагностической и прогностической информации содержит полезную для
клиницистов. RT-КПЦР обеспечивает надежную дату в ответ на лечение с помощью молекулярного
мониторинга минимальной остаточной болезни. В настоящее время этот метод считается наиболее
чувствительным в выявлении экспрессии генов. Тем не менее, все РТ-КПЦР должны быть проверены в
каждой лаборатории и точность результатов, полученных с помощью метода тесно связано с
использованием контрольного гена также упоминается в качестве эталонных генов. Он обеспечивает
алгоритмы обработки статистических данных для получения коэффициента преобразования, который
используется, чтобы стандартизировать метод с референс-лабораториях и в международном масштабе.
Ключевые слова: РT-КПЦР, стандартизация, РКВ-ЛБA, слитый ген AБЛ, базовый уровень,
количественное определение.

Introducere
Tratamentul leucemiei mieloide cronice, în contextul utilizării inhibitorilor tirozinkinazici BCR-ABL1 (breakpoint
cluster region - Abelson murine leukemia viral oncogene homolog 1), poate fi monitorizat molecular la nivelul expresiei
produselor de fuziune BCR-ABL1 utilizând tehnica RT-qPCR (PCR cantitativ în timp real). Mulți pacienți dezvoltă
rezistență la imatinib după răspunsul inițial din cauza reactivării tirozin-kinazei BCR-ABL1. Cauza reactivării și
rezistența la prima linie de inhibitori este recunoscută la nivelul domenului kinazic unde se instalează o serie de
211
restructurări nucleotidice (cunoscute 31 mutații punctiforme) [1]. Modificările de la nivelul fuziunii genelor sau
mutațiile din cadrul domenului kinazic pot fi identificate și monitorizate prin metoda RT-qPCR. Tehnica RT-qPCR
poate detecta cu o acuratețe înaltă răspunsul la tratament și cursul dezvoltării bolii în dependență de diferite abordări
terapeutice.
Scopul lucrării date este orientat pe descrierea etapelor de standardizare a tehncii qPCR, la nivel local și
internațional, pentru monitorizarea bolii minime reziduale în contextul răspunsului la tratament cu inhibitori
tirozinkinazici.
Descriere
În leucemia mieloidă cronică (LMC) tehnica RT-qPCR este combinată cu reverstranscripția ARN-ul (acid
ribonucleic) în ADNc (acid deoxiribonucleic complimentar) cu scopul cuantificării nivelulului ARNm BCR-ABL1.
Prima etapă, pentru a reduce costul per test, presupune detectarea prezenței fuziunii genelor BCR-ABL1 și în același
moment a tipului de fuziune (genelor de fuziune) prin metoda PCR multiplex. Conform literaturii, rezultatelor practice
și a datelor statistice, tipurile de fuziune în populație cu cea mai mare frecvență sunt: M-bcr (BCR-ABL b2a2 și b3a2 –
proteina p210) și m-bcr (BCR-ABL e1a2 – proteina p190) (Figura 1). Conform rezultatelor obținute prin metoda PCR
multiplex se fixează tipul de fuziune detectat, pentru cuantificarea gradului de expresie a acestuia prin RT-qPCR.
Tehnică RT-qPCR utilizează probe TaqMan pentru măsurarea acumulării produsului (ampliconilor) în contexul
creșterii fluorescenței în timpul etapei exponențiale (logaritmice) a PCR. Creșterea exponențială a produsului este
utilizată pentru determinarea CT (threshold cycle) – numărul de cicluri PCR la care este detectată o creștere
exponențială semnificativă a fluorescenței - corelație pozitivă
cu numărul de copii ADNc în reacție la momentul
respectiv [2].
Optimizarea și standardizarea RT-qPCR pentru
cuantificarea BCR-ABL1 necesită respectarea și
algoritmizarea strictă a etapelor, de la extragerea ARN până
la prelucrarea statistică a datelor. Unul din cele mai
importante momente în contextul standardizării este
selectarea genei control.
Etapele de validare a RT-qPCR pentru BCR-ABL1 sunt:
(1) selectarea genei control apropiată; (2) izolarea ARN de
calitate, puritate și integritate înaltă; (3) optimizarea
reverstranscripției (ARNm în ADNc); (4) design-ul plăcii;
(5) analiza datelor; (6) calcularea factorului de conversie; (7)
standardizarea la scala internațională (IS).
Alegerea unei gene control apropiată este importantă Figura 1. Formele de ARNm BCR-ABL cu cea
pentru generarea datelor reproductibile și sigure. Rezultatele mai mare frcvență în populație
comparate cu gena control permite detectarea cantităților
mici de ampliconi, variația nivelului de expresie din cauza
degradării ARN-ului, excluderea erorilor care pot apărea la etapa de reverstranscripție, astfel, permite evaluarea
sensibilității de măsurare în fiecare probă. Gena de control utilizată în măsurarea cantitativă a produselor de fuziune
ARNm convertit în ADNc trebuie să respecte următoarele condiții/criterii: (1) trebuie să posede un nivel de expresie cu
o similaritate înaltă comparativă cu gena de fuziune BCR-ABL1; (2) trebuie să posede stabilitate similară cu gena de
fuziune BCR-ABL1; (3) primerii pentru gena control ar trebui să nu amplifice secvențe din ADN-ul genomic, astfel ca
pseudogene [3-4].
Programul Europe Against Cancer (EAC) a efectuat un studiu comprehensiv a unor gene control utilizate în
determinarea cantitativă a genei de fuziune BCR-ABL1. Trei din ele, și cele mai relevante, au fost ABL1 (BCR-
ABL1/ABL1), β-glucuronidaza (GUSB) (BCR-ABL1/GUSB) și β2-microglobulina (BCR-ABL1/β2M) [6]. Multe
studii au relatat că mai poate fi utilizată ca genă control și gena BCR (BCR-ABL1/BCR), precum și G6PD (glucozo-6-
fosfatdehidrogenaza) (BCR-ABL1/G6PD). Criteriile de selectare utilizate au fost criteriile de bază, precum și expresia
similară a genei control în sângele normal și sângele cu leucemie mieloidă cronică și între sângele periferic și măduva
osoasă [5-6]. Criteriul dat este important, dar neglijabil deoarece conform datelor din literatură, diferența expresiei este
nesemnificativă între sângele periferic și măduva osoasă. Așa cum standardizarea și implimentare este orientată și pe
momentul invazivității, specimenul utilizat vizează sângele venos periferic.
Din cele cinci gene control, care pot fi utilizate în aprecierea cantitativă a ARNm BCR-ABL1, gena ABL1 este cea
mai des utilizată. Gena ABL1 manifestă o stabilitate medie comparabilă cu BCR-ABL1 dar cu o diferență substanțială
între probe individuale după o perioadă de păstrare. Programul EAC recomandă anume această genă să fie utilizată ca
genă control [6].
Toate probele trebuie să fie evaluate, conform unor criterii stricte, în prezența amplificării genei de referință
(ABL1) pentru a verifica calitatea (în cazul cuantificării absolute): (1) măsurarea genei ABL1 trebuie să fie efectuată în
cel puțin două replicări – măsurarea într-o singură replicare nu este acceptată, iar numărul de copii ABL1 nu trebuie să
fie mai mic de 10 000 molecule/probă; (a) diferența dintre replicarea cea mai mare și cea mai mică nu trebuie să fie mai
212
mare de 0,5 CT; (b) dacă o probă din triplicat posedă o valoare CT îndepărtată, aceasta se exclude, iar media CT se
calculează doar din cele două replicări rămase; (2) dacă numărul de molecule ABL1 este <10 000 și >5000,
amplificarea ABL1 se consideră sub-optimală (sensibilitate scăzută și cuantificarea poate fi nesigură); (3) dacă numărul
de molecule ABL1 este <5000 și >1000, cuantificarea ARNm BCR-ABL1 pentru boala minimă reziduală nu este
sigură – se recomandă neapărat repetarea probei; (4) ABL1 < 1000, proba este eronată – se repetă obligator [9].
Selectarea controlului intern este doar unul dintre momentele necesare în optimizarea RT-qPCR pentru gena de
fuziune BCR-ABL1. Tehnica dată presupune mai multe puncte forte de decizie pentru generarea unor rezultate
relevante și reproductibile. Pentru a obține date valide, este important să optimizăm fiecăre etapă a procedurei (descrise
mai sus).
Extragerea ARN-ului este intercalată de o serie de variabile atât dependente cât și independente, cum ar fi
corectitudinea colectării probei, tipul de anticuagulant utilizat, transportarea și condițiile de stocare. Fixarea variabilelor
date sunt necesare pentru generarea datelor reproductiblile. Cantitatea de ADNc introdusă în fiecare reacție de
amplificare este necesară pentru a permite detecția bolii minime reziduale cu o sensibilitate înaltă [10-12].
Volumul minim de sânge colectat este 5 ml, cu toate că criteriul de bază nu este însăși volumul de sânge ci
numărul minimal de celule nucleate care ar trebui să fie nu mai mic de 1-2 × 107. Anticuagulantul recomandat spre
utilizare este EDTA (acidul etilendiaminotetraacetic). Pentru a evita degradarea semnificativă a ARN, proba trebuie să
fie procesată în timp de 36 ore de la colectare însă, pentru rezultate sigure, proba trebuie să fie procesată timp de 24 ore.
ARN-ul extras este supus reverstranscripției: se recomandă utilizarea primeri-lor randomizați cu concentrația finală de
cel puțin 25 μM [7]. Selectarea reverstranscriptazei necesită la fel o atenție deosebită, două dintre cele mai specifice
sunt Moloney murine leukemia virus (MMLV) (concentrația 4 - 8U/μL în reacție) și Superscript (concentrația 200
U/μL).
Design-ul testului/primerilor RT-qPCR se face în dependență de site-ul polimorfic al exonului 13 BCR și intronul
mic dintre exonul 2 și 3 al genei ABL1. În contextul rezultatelor relevante, standardul trebuie să posede un coeficient de
corelație, a curbei standard, mai mare sau egal cu 0,98 [4].
Exactitatea testului RT-qPCR pentru BCR-ABL1 depinde de exactitatea măsurării fiecărui test individual. Pentru
relevanța rezultatelor se ia în calcul toate variabilile procedurii (izolarea ARN, reverstranscripția, amplificarea
cantitativă ș.a.). Caracteristicile de performanță pentru fiecare laborator ar trebuie să fie determinate prin includerea
acurateței, precizia, sensibilitatea și specificitatea analitică și gama de raportare.

Figura 2. Schema RT-qPCR pentru BCR-ABL

Sensibilitatea acceptată în dependență de BCR-ABL1 nedetectabil trebuie să acopere calitatea probelor particulare
de ARN și eficiența reverstranscripției, precum și limita de detecție a RT-qPCR. Formula de calcul a sensibilității ar
trebuie să fie determinată separat pentru fiecare genă control, deci se evită utilizarea baseline-ul standardizat și valoarea
mediană de diagnostic BCR-ABL1. O probă poate fi considerată ca „ARN nedetectabil” doar atunci când toate reacțiile
paralele sunt negative iar nivelul de sensibilitate a probelor individuale calculat va putea să evite rezultatele fals
213
negative. Însă dacă una din repetiții dă o valoare pozitivă, proba trebuie repetată. Pentru aceasta se determină cut-off-ul
metodei în vederea determinării limitei de detecție – adică, determinarea limitei nivelului minim de mutație într-o
probă, pe care poate să-l detecteze testul dat [13]. Punctele cut-off sunt arbitrare și depind
de NTC (control fără secvența matrice) – diferența dintre CT al probelor și CT al NTC determină decizia de calcul
al cut-off. Dacă NTC posedă CT mai mic de 30, calcularea cut-off-ului se exclude din cauza contaminării probelor, iar
testul se repetă. Valoarea determinată a cut-off-ului se înregistrează în cazul stabilității CT al probelor care va reprezenta
limita de detecție [7]. Formula de clacul al cut-off este:
ΔCTcutoff = media normalizată a ΔCT – [3 x abaterea standard sau 2CT, care este mai mare] unde ΔCT normalizat
= [CT(alela mutantă) – CT(alela control)]- ΔCT calibrat [13]. Schema tehnicii RT-qPCR pentru cuantificarea BCR-ABL1 este
reprezentată în figura 2.
Validarea la scala internațională
Standardizarea rezultatelor la scala internațională necesită respectarea următoarelor recomandări: (1)
standardizarea internațională se realizează prin schimbarea standardelor de referință cu valori bine stabilite cu unul sau
mai multe laboratorea de referință; (2) standardul de referință va estima reproductibilitatea fiecărei metode și indica
unde tehnica nu este apropiată pentru evaluarea corectă a nivelului BCR-ABL1; (3) probele de referință și controlul
calității produse la scală largă de o companie comercială sau laborator susținut la nivel național trebuie să fie incluse,
dacă sunt disponibile (spre exemplu ipsogen BCR-ABL1 control Mbcr și mbcr IS-MMR, compania Qiagen); (4) pentru
a converti valorile BCR-ABL1 la scala internațională trebuie să fie determinat un factor de conversie pentru fiecare
laborator. Factorul de conversie derivă de la valoarea care este echivalentă cu valoarea răspunsului major molecular
(MMR) după cum s-a stabilit în programul IRIS; (5) formula propusă pentru conversia individuală a valorii procentuale
BCR-ABL1/control a laboratorului la scala internațională este: BCR-ABL1 (valoarea locală) x factorul de conversie =
BCR-ABL1 (scala internațională); (6) conversia ar trebui să fie formal testată cu o serie de probe QC cu valoare
stabilită în laboratoarele de referință și (7) semnificația valorii BCR-ABL1 ar trebui totdeauna să fie luată în
considerație în contextul tratamentului și în ceea ce privește secvențial valorile BCR-ABL1 [4].

Tabel 1.
Metodă tabelară pentru reprezentarea rezultatelor de la RT-qPCR.
Data identificării mutației pacientului__________________
Tipul de fuziune_______________________

Data Nr. Sursa Nr. copii BCR- Nr. copii a Raportul în Convertirea la
specimen materialului ABL genei control % IS (%)

Tabel 2.
Rubrici sugerate pentru exprimarea rezultatelor analizei Abl KD. Spre exemplu, rezistența poate fi clasificată:
Complet Sensibil (CS), Parțial Sensibil (PS), Complet Rezistent (CR), Parțial Rezistent (PR).
Modificarea Modificarea Implicarea % alelei Rezistență
aminoacidică nucleotidică P-loop mutante Imatinib Dasatinib Nilotinib

În anul 2006 grupul National Institutes of Health Consensus a propus utilizarea acestei scale internaționale (IS)
pentru a standardiza monitorizarea moleculară RT-qPCR în diferite laboratoare cu o sensibilitate de cel puțin reducere
4-log de la baseline-ul standardizat. La IS baseline-ul standard, care este definit ca valoarea medie a ARNm BCR-ABL1
la momentul diagnosticului la 30 pacienți cu LMC, precum sa stabilit în programul IRIS - utilizat pentru a reprezenta
100 %. Reducerea 3-log a BCR-ABL1 de la acest baseline standard se numește răspuns molecular major (MMR) și este
notat la 0,1 %. Reducerea cu 2-log (IS 1 %) și 1-log (IS 10 %) de la baseline-ul
standardizat, de obicei corelată cu răspunsul indicativ de prag (threshold) al răpunsului citogenetic complet
(CCyR), iar răspunsul molecular complet (CMR) este definit ca BCR-ABL1 nedetectabil evalut prin RT-qPCR cu o
sensibilitate de 4,5-log reducere sau mai mult de baseline-ul standardizat.
Pentru a obține coeficent de conversie specific laboratorului, fiecare laborator face schimb de 20-30 probe înainte
de tratament cu laboaratoarele de referință. Ambele laboratoare analizează probele iar rezultatele sunt reprezentate
grafic pe o scală logaritmică pentru comparare. Anti-log al mediei estimate între metode este fixată ca factor de coversie
(CF) apoi este încă o dată validat cu laboratorul de referință. Datele pot fi prezentate sub formă tabelară (Tabel 1) [4-8].
Mutațiile punctiforme de rezistență - O parte din pacienți manifestă rezistență la prima linie de inhibitori
tirozinkinazici (imatinib). Mecanismele de rezistență sunt privite din contextul mutațiilor punctiforme care apar la
nivelul domenului kinazic ABL1. Tipul dat de mutații necesită a fi identificate cu cât mai curând posibil, deoarece

214
acestea pot indica necesitatea schimbării strategiei terapeutice. Unele din cele mai actuale mutații sunt: (1) T315I; (2)
F317; (3) V299; (4) Y253H; (5) E255; (6) F359; (7) G250E [8].
Cea mai sensibilă metodă în detecția mutațiilor din domenul kinazic este secvențierea, cu o sensibilitate de 20 %,
fiind și cea mai optimală. Desigur, aceste mutații pot fi identificate și prin tehnica qPCR, însă cu o sensibilitate mult mai
mică.
Raportarea mutațiilor individuale se efectuiază prin indicarea atât a modificării aminoacidice cât și a modificării
nucleotidice (Ex.:modificarea aminoacidică - pT315I, modificarea nucleotidică - c.944C>T). După posibilitate se
raportează cantitatea alelei mutante raportate la BCR-ABL1 non-mutată – formula de calcul (RT-qPCR): %mutație =
[1/2ΔCT / (1/2ΔCT + 1)] x 100 % (Tabel 2) [4, 13].
Concluzie: Metoda RT-qPCR este una din cele mai accesibile și mai sensibile metode pentru cuantificarea ARNm
BCR-ABL în Leucemia Mieloidă Cronică. Monitoringul molecular în răspunsul la tratament cu inhibitori
tirozinkinazici își are aplicabilitate largă, și tot mai multe țări standardizează tehnica qPCR la scală internațională, ceea
ce demostrează importanța procedurii și sensibilitatea metodei.
Gena control este unul din momentele de bază la care se atrage atenția în toate laboratoarele pentru generarea
rezultatelor sigure și reproductibile, iar calcularea factorului de conversie specific laboratorului permite standardizarea
metodei la scala internațională.

Bibliografie:

1. Susan Branford, Zbigniew Rudzki et al. Real time quantitative PCR analysis can be used as a primary screen to identify patients with CML
treated with imatinib who have BCR-ABL kinase domain mutations, The American Society of Hematology, BLOOD, 1 NOVEMBER
2004 VOLUME 104, NUMBER 9;
2. KINGA TATAR, HORTENSIA IONITA, Particularities of Real-Time Polymerase Chain Reaction Technique (RT-PCR) in the
Monitoring of Chronic Myeloid Leukemia Patients – A Brief Overview, Department of Hematology, University of Medicine and
Pharmacy “Victor Babeş”, Timişoara, Current Health Sciences Journal, Vol. 35, No. 4, 2009;
3. Susan Branford, Zbigniew Rudzki, High frequency of point mutations clustered within the adenosine triphosphate–binding region of
BCR/ABLin patients with chronic myeloid leukemia or Ph-positive acute lymphoblastic leukemia who develop imatinib (STI571)
resistance, The American Society of Hematology, 2002;
4. Timothy Hughes, Michael Deininger, Monitoring CML patients responding to treatment with tyrosine kinase inhibitors: review and
recommendations for harmonizing current methodology for detecting BCR-ABL transcripts and kinase domain mutations and for
expressing results, The American Society of Hematology, BLOOD, 1 JULY 2006, VOLUME 108, NUMBER 1;
5. Joong Won Lee, Qiaofang Chen, β-Glucuronidase Is an Optimal Normalization Control Gene for Molecular Monitoring of Chronic
Myelogenous Leukemia, J Mol Diagn. 2006 Jul; 8(3): 385–389;
6. J Gabert1, E Beillard1 et al., Standardization and quality control studies of ‘real-time’ quantitative reverse transcriptase polymerase chain
reaction of fusion gene transcripts for residual disease detection in leukemia – A Europe Against Cancer Program, Leukemia (2003) 17,
2318–2357, October 2003;
7. Stephen A Bustina și Tania Nolan, Pitfalls of Quantitative Real-Time Reverse-Transcription Polymerase Chain Reaction, J Biomol Tech.
2004 Sep; 15(3): 155–166, Londra;
8. Susan O’Brien, MD; Jerald P. Radich, MD et al., Chronic Myelogenous Leukemia, Version 1.2014, Featured Updates to the NCCN
Guidelines, JNCCN—Journal of the National Comprehensive Cancer Network | Volume 11 Number 11 | November 2013;
9. Letizia Foroni1, Gill Wilson et al., Guidelines for the measurement of BCR-ABL1 transcripts in chronic myeloid leukaemia, British
Journal of Haematology, Volume 153, Issue 2, pages 179–190, April 2011;
10. S Branford, NCP Cross et al., Rationale for the recommendations for harmonizing current methodology for detecting BCR-ABL
transcripts in patients with chronic myeloid leukaemia, Nature Journal Leukemia, p. 1925-1930, 2006;
11. A Hochhaus, A Weisser et al., Detection and quanti cation of residual disease in chronic myelogenous leukemia, Leukemia Journal, p 998
– 1005, 2000;
12. Susan Branford, Linda Fletcher et al., Desirable performance characteristics for BCR-ABL measurement on an international reporting
scale to allow consistent interpretation of individual patient response and comparison of response rates between clinical trials, BLOOD, 15
OCTOBER 2008 VOLUME 112, NUMBER 8;
13. TaqMan Mutation Detection Assay, Competitive Allele-Specific TaqMan PCR, Applied Biosystems by Life Technologies, April 2013.

A.Ţîbîrnă doc.şt.med., asistent universitar al USMF „N.Testemiţanu”, Republica Moldova

TRATAMENTUL MINIINVAZIV ÎN PATOLOGIA NODULARA

SI INCIPIENTA A CANCERULUI GLANDEI TIROIDE
MINIINVASIVE SURGERY IN TREATMENT OF NODULAR PATHOLOGY AND INCIPIENT
THYROID GLAND CANCER
Summary: In the department of “Tumors of head and neck surgery” in the 2011 was implemented the knew
surgical method of minimal invasive surgery of thyroid nodular pathology. During this period there was
operated 16 patients with thyroid pathology with 9 adenoma and 7 with thyroid gland cancer. It was used
minimal invasive type of surgery non-endoscopic and anterior access. Postsurgical period was evaluated without
any complications, the period of hospitalization constitute in medium 4 days. Having analyzed the results we

215
confirm that this method is for perspective taking in consideration the advantages: the low risk of intra- and
postsurgical complication, small period of hospitalization, the possibility to reduce the quantity of analgesics and
antibiotics in postsurgical period, the low cost of minimal invasive operation.
Key words: minimal invasive, thyroid nodular pathology, operation.

МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ УЗЛОВЫХ ПАТОЛОГИЙ И РАКА

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Резюме: В отделении «Хирургия опухолей головы и шеи» в 2011 году был внедрён новый
хирургический метод лечения опухолевых патологий щитовидной железы. Речь идёт о мини-инвазивных
операциях на щитовидной железе. Мы использовали один из вариантов этих операций а именно: нон-
эндоскопический с доступом на передней поверхности шеи в проекции щитовидного хряща. Нами было
прооперировано 16 больных, у 9 гистологически была аденома щитовидной железы, у 7 рак щитовидной
железы. Послеоперационный период у всех протекал без осложнений. Количество койко-дней составило
в среднем 4 дня.Анализ результатов проведённых операций позволил нам сделать вывод о
перспективности данного метода, ввиду его преимуществ по сравнению с классической хирургией:
сниженный риск послеоперационных осложнений; сокращение сроков пребывания в стационаре;
возможность снизить количество анализирующих средств и антибиотиков, применяемых в
послеоперационном периоде; снижение себестоимости самих операции; хороший функциональный и
косметический эффект.
Ключевые слова: минимально инвазивная, узловая патология щитовидной железы, операция.

În ultimele decenii al secolului XX şi la începutul secolului XXI s-au produs mari schimbări în statistica cancerului
glandei tiroide, în special în idicii morbidităţii, în prevalenţa unor forme histologice, dar mai ales, în preferenţele de
vârstă. S-a observat o creştere considerabilă a indicilor morbidităţii la persoanele tinere şi char la copii.
După catastrofa de la Cernobîl au trecut 30 de ani şi la momentul actual se înregistrează o creştere a morbidităţii
prin cancer tiroidian la femeile tinere la o vârstă reproductivă, supuse radiaţiei în timpul catastrofei sau la copii acestora.
S-a constatat, că glanda tiroidă este extrem de sensibilă la radiaţia ionizantă la copii de vârsta fragedă, chiar din
perioada intrauterină. În glanda tiroidă a fătului se acumulează 50 – 60% de radioiodid, ceea ce constituie doze de zeci
de ori mai mari decât doza din glanda tiroidă a mamei. În glanda afectată a fătului tumoare se poate dezvolta ulterior
într-un termen chiar de 30 de ani.
Acest fapt necesită o abordare nouă în problema tratamentului acestei categorii de paciente, care ar satisface
cerinţele mai exigente în ce priveşte rezultatele cosmetice şi funcţionale.
Scopul cercetării: a implementa în practică tratamentul chirurgical menajant miniinvaziv al cancerului tiroidian în
scopul ameliorării rezultatelor cosmetice şi funcţionale.
Material şi metode: În ultimii ani în chirurgia patologiilor nodulare atât benigne, cât şi maligne, şi-a găsit o
aplicare largă metoda mini-invazivă de tiroidectomie, în afectarea căreia se ţine cont de: starea generală a pacientului,
de localizarea şi dimensiunile tumorii , de starea funcţională a glandei şi de gradul de răspândire a tumorii. În prezent se
cunosc două metode de tratament chirurgical miniinvaziv pentru patologii nodulare tiroidiene, inclusiv şi pentru cancer
tiroidian: 1.Tiroidectomie miniinvazivă cu abord anterior deschis; şi tiroidectomie miniinvazivă videoasistată. Aceşti
termeni sunt relativi, pentru că metodele respective pot fi folosite nu numai în tiroidectomii, dar şi în hemitiroidectomii
sau lobectomii. În operaţiile miniinvazive la glanda tiroidă se aplică 2 tipuri de incizie: 1.incizie cervicală anterioară sau
laterală, endoscopică, nonendoscopică sau videoasistată; 2.incizie în afara gâtului (abord axilar, mamar, bilateral
transaxilar) endoscopic simplu sau videoasistat.
Sarcinile metodei miniinvazive în tratamentul patologiilor nodulare tiroidiene sunt următoarele:
- Evitarea complicaţiilor postoperatorii.
- Reducerea termenului de spitalizare.
- Reducerea la minimum a cantităţii de analgetice şi antibiotice administrate.
- A obţine un beneficiu favorabil de cost în chirurgia glandei tiroide.
În operaţiile miniinvazive pentru patologii tiroidiene nodulare o importanţă deosebită se acordă particularităţilor
anatomo-structurale a glandei tiroide în special, variantelor anatomo-topografice ale sisteului vascular şi nervilor din
această regiune.
Există trei puncte vulnerabile în vederea traumării intraoperatorie al nervului recurent:
 Ramurile arterei tiroidiene inferioare
 Tuberculul Zukerkande;
 Ligamentul Barry.
Din vasele ce alimenteză glanda tiroidă fac parte arterele tiroidiene superioare (ramura arterei carotide externe) şi
inferioare (ramura a arterei subclaviculare). Uneori poate fi întâlnită şi artera proprie tiroidiană.
Operaţiile miniinvazive necesită cunoaşterea perfectă a particularităţilor amplasării arterilor sus numite în raport cu
glanda tiroidă.

216
 Clasificarea tiroidectomiei miniinvazive:
I. Incizia cervicală
1. Tiroidectomie endoscopică cu insuflare CO2
a. Acces anterior
b. Acces lateral
2. Tireoidectomie video-asistată fără insuflare de CO2
a. Acces anterior
b. Acces lateral
3. Tireoidectomia miniinvazivă nonendoscopică
a. Acces anterior
b. Acces lateral
II. Incizia de acces extracervical
1. Treoidectomie endoscopică cu insuflare de CO2
a. Acces axilar
b. Acces anterior
c. Acces mamar
d. Acces bilateral axilo-mamar
e. Acces bilateral transaxilar
f. Acces bilateral axilo-mamar asistat robotic
2. Tireoidectomie video-asistată fără de insuflare de CO2
a. Acces axilar endoscopic
b. Acces axilar asistat robotic
c. Acces bilateral transaxilar asistat robotic
d. Acces anterior
3. Accese experimentale
a. Acces transoral asistat robotic
b. Acces dorsal

Pentru acest tip de operaţii există următoarele contraindicaţii:

- Afectarea ambilor lobi;
- Nodulii mai mari de 4cm;
- Hiperfuncţia glandei tiroide;
- Tiroidite severe;
- Metastaze ganglionare laterocervicale.

Această metodă are un şir de avantaje vis-a-vis de metodele chirurgicale clasice:

- Este minimal traumatizată;
- Se reduce termenul de spitalizare;
- Scade considerabil riscul de complicaţii intraoperatorii;
- Rezultatele cosmetice şi funcţionale sunt mult mai favorabile;
- Se reduce la minim necesitatea unui tratament cu analgetice şi antibiotice;
- Aduce un beneficiu economic considerabil;
- Reduce semnificativ riscul traumatizării nervului recurent şi a glandelor paratiroidiene (în special, în operaţiile
videoasistate).

Etapele intervenţiei chirurgicale miniinvazive în rezecţia lobului glandei tiroide.

Operaţiile au fost efectuate sub anestezie generală în combinare cu mioplegie şi respiraţie asistată. Accesul la
glandă s-a efectuat prin incizie paralelă în raport cu cartilajul cricoid cu lungimea de 3,5 x 4,0 cm.
Lobul tiroidian se mobiliza prin algoritm clasic şi anume: se elibera polul superior al lobului, se efectua ligăturarea
fascicolului vascular, după care se elibera suprafaţa laterală a lobului pentru vizualizare şi păstrare obligatorie a nervului
recurent şi a glandelor paratiroidiene. După aceasta se trece la eliberarea polului inferior şi mobilizarea lobului spre
trahee. În tot acest timp se efectua hemostaza minuţioasă la nivelul glandei. Rezecţia lobului se efectua după principii
ablastice stricte prin disecţie extracapsulară în limitile ţesutului sănătos. Ţesuturile în regiunea plăgii se suturau în
straturi, astfel păstrându-se mobilitatea bontului tiroidian restant şi obţinându-se un efect cosmetic favorabil.

217
 Etapele intervenţiei chirurgicale miniinvazive

Marcarea linie inciziei Incizia pielei regiunii cricotiroidiene

Mobilizarea lambourilor cutanate Incizia şi ligaturarea fascicolului vascular superior

Vizualizarea nervului recurens Mobilizarea polului inferior și păstrarea integrității nervului recurrent până
la intrarea în laringe.

Mobilizarea lobului de trahee Înlăturarea lobului și istmului în bloc cu tumoare

218
 Suturarea plăgii. Drenaj pasiv Piesa morfologică înlăturată

În clinica Institutului Oncologic din Republica Moldova au fost efectuate 16 operaţii de rezecţie a lobului prin
metoda miniinvazivă. Pacienţii au suportat operaţia satisfăcător, perioada postoperatorie fără complicaţii, termenul de
spitalizare constituit în mediu 3-4 zile. Intervenţiile chirurgicale au fost efectuate la pacienţi de sex feminin cu vârstele
cuprinse între 15 şi 45 de ani.
Deşi, numărul de operaţii a fost mic, credem că metoda miniinvazivă s-a dovedit a fi avantajoasă vis a vis de
metoda chirurgicală clasică.

Concluzii:
1. Descoperirea nervului laringeus inferior în cursul rezecției tiroidiene este recomandată pentru reducerea
frecvenței leziunilor acestui nerv.
2. Morbiditatea cicatricilor postchirurgicale în chirurgia minim invazivă se reduc sub 1%.
3. Complicațiile cum ar fi infectarea plăgii postoperatorie și lezarea nervului recurent se micșorează la 1%.
4. Avantajul cosmetic a inciziei mici folosind tehnica minim invazivă este evidentă.

Bibliografie:

1. Ţîbîrnă Gh. „Ghid clinic de oncologie”. Editura „Universul”, Chişinău, 2003, 828p., Capitolul 12.7. Cancerul Glandei Tiroide, p. 268-282.
2. Hotineanu V.T., „Chirurgie. Curs selectiv”, Chişinău 2008 p. 847. Capitolul II „Bolile chirurgicale ale tiroidei” p. 61-80.
3. Wade H. The treatment and preoperative diagnosis of differentiated tyroid carcinoma-. Brit. J.Surg., 1980, Vol 67, N10, p. 728-731.
4. Shaha Ashok R., Ferlito Alfio, Rinaldo Alessandra. Thyroid cancer . A unique human neoplasm.//Acta otolaringolog. 2002-122, N3, p.343-
347.
5. Anestiadi Z. „On the epidemiology of thyroid disease in R. Of Moldova”. Days USMF „N. Testemiţanu”. Scientific Conference of doctors
and students. Chişinău – 1990- p. 190.

Aliona Danila – doctorand1, medic hematolog2,

Catedra Oncologie, Hematologie şi Radioterapie
a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie ”Nicolae Testemițanu”1
IMSP Institutul Oncologic din R.Moldova2

CRITERIILE DE PROGNOSTIC ÎN DEZVOLTAREA RECIDIVELOR

LA PACIENŢII CU STADIILE I ŞI II ALE LIMFOMULUI HODGKIN
CRITERIA FOR RELAPSES DEVELOPMENT PROGNOSIS IN PATIENTS WITH STAGE I AND II
HODGKIN LYMPHOMA
Summary: Clinical peculiarities of relapses have been studied in 86 patients aged 14-68 with the local
development stage of the Hodgkin disease (H L). The relapses of the disease have been established to have most
frequently developed in stage II disease (88,4%). Late recurrences prevailed (80,2%) and occurred
predominantly through spreding of H L (59,3%). Prognostic factors in the development of relapsses may be
considered the primary tumor focus location in the mediastinum and its large dimensions, involvement of two or
more lymph nodes and achieving a complete remission at a delayed stage of the treatment (the third cycle of
polychemotherapy and radiotherapy).
Key words: Hodgkin lymphoma, disease, treatment, relapse.

219
 КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА РАЗВИТИЯ РЕЦИДИВА У БОЛЬНЫХ С I И II СТАДИЯХ ЛИМФОМЫ
ХОДЖКИН
Резюме: Клинические особенности рецидивов были изучены у 86 больных в возрасте 14-68 с местной
стадии развития болезни Ходжкина (H L). Было выявленно что рецидивы заболевания наиболее часто
разрабатываются на II стадии болезни (88,4%). Поздние рецидивы преобладали (80,2%) и происходили в
основном за счет распространения Н L (59,3%). Прогностические факторы в развитии рецидивов могут
рассматриваться следущие: расположение первичной опухоли в средостение и его большие
размеры,вовлечение двух или более лимфатических узлов и достижение полной ремиссии при поздней
стадии лечения (третий цикл полихимиотерапии и лучевой терапии ).
Ключевые слова: лимфома Ходжкина, болезнь, лечение, рецидив.

Au fost studiate aspectele clinice ale recidivelor la 86 pacienți cu stadiile I și II ale limfomului Hodgkin în vârsta
de la 14 până la 68 ani. S-a constatat că recidivele mai frecvent s-au dezvoltat la pacienții cu stadiul II al maladiei
(88,4%).
Au predominat recidivele tardive (80,2%) și s-au manifestat preponderent prin avansarea LH (59,3%).
Factori de prognostic în dezvoltarea recidivelor pot fi considerați localizarea focarului tumoral primar al LH în
mediastin cu dimensiunile mari ale tumorii, afectarea a două sau mai multor zone de ganglioni limfatici și obținerea
remisiunilor complete la o etapă mai tardivă a tratamentului (ciclul III de polichimioterapie sau radioterapie).
Actualitatea temei
Limfomul Hodgkin (LH) prezintă o tumoare malignă care se dezvoltă din țesutul limfoid. Elaborarea și
implimentarea programelor contemporane de terapie considerabil au îmbunătățit rezultatele tratamentului pacienților cu
LH. În stadiile locale (I-II) ale LH frecvența remisiunilor complete atinge 90%-95% (1, 2, 3). Supraviețuirea generală
de 10 ani și mai mult depășește 90 % (4, 5, 6, 7).
Însă intensificarea programelor terapeutice au contribuit pe de o parte la majorarea eficacității și pe de altă parte la
dezvoltarea complicațiilor grave pe fondal de mielosupresie în perioada precoce și dezvoltarea consecințelor la distanță-
tumori maligne, patologii cardiovasculare și altele.
Datorită faptului că mulți pacienți cu LH în stadiile locale se vindecă însă din cauza dezvoltării patologiilor
secundare tardive suferă calitatea vieții și durata ei în prezent direcțiile principale de cercetare a LH sunt îndreptate spre
determinarea factorilor de prognostic pentru individualizarea tratamentului. Comform datelor lui John Radford (8)
principiul de bază în elaborarea tacticii de tratament este de-a obține efectul maximal antitumoral cu minimalizarea
complicațiilor tardive ale tratamentului.
Cercetările îndreptate spre identificarea factorilor de prognostic morfologici, imunohistochimici la pacienții cu LH
se efectuează demult, însă importanța lor este limitată. În ultimii ani integrarea PET în aprecierea rezultatelor
tratamentului poate contribui la determinarea grupurilor de pacienți cu prognostic favorabil și nefavorabil (9).
Cercetările consacrate determinării factorilor de prognostic conform cărora va fi posibil de micșorat volumul de
tratament și în acelaș timp de micșorat toxicitatea terapiei continuă în diverse direcții și sunt actuale.
Scopul lucrării
Studierea factorilor de prognostic în dezvoltarea recidivelor la pacienții cu stadiile I și II ale Limfom Hodgkin.
Material și metode
Au fost studiate aspectele clinice ale recidivelor la 86 pacienți în vârsta de la 14 – până la 68 ani cu LH
diagnosticați inițial în stadiile I și II cu remisiuni complete obținute pe fondalul terapiei de prima linie. Diagnosticul în
toate cazurile a fost confirmat morfologic. Gradul de răspîndire a procesului tumoral a fost determinat conform
Clasificării Clinice Internaționale, adoptate în Ann-Arbor (SUA în anul 1971).
Pentru determinarea gradului de răspîndire a LH s-au utilizat examenul clinic, radiologic, ultrasonor, CT,
trepanobiopsia osului iliac.
Remisiunea completă a fost obținută în rezultatul efectuării tratamentului combinat: 2-3 cicluri de
polichimioterapie (PChT) după schemele ABVD, CVLP, ulterior radioterapie (RT) după care încă 3 cicluri de PChT
după aceleași scheme.
Rezultate și discuții
Studierea frecvenței recidivelor la pacienții cu LH în stadiile I-II în funcție de vârstă și sex a arătat că recidivele s-
au dezvoltat mai frecvent la persoanele cu vârsta 21-40 de ani (55,8%). La pacienții cu vârsta 14-20 de ani și 41-60 de
ani recidivele au fost înregistrate aproximativ cu aceeași frecvență (22,1% și 19,8% respectiv). Recidivele au fost
constatate rar la persoanele cu vârsta de peste 60 de ani (2,3%) (tab.1).
În grupurile de vârstă 14-20 de ani și 41- 60 de ani recidivele au predominat la bărbați (68,4% și 53,0%
corespunzător), iar la bolnavii cu vârsta 21-40 de ani la femei (66,7%).
Recidivele mai frecvent s-au dezvoltat la pacienții cu varianta scleroză nodulară a formei clasice a LH (81,4%) și
rar în formele mixt celulară și depleție limfoidă (11,7% și 6,9% corespunzător) (tab.2).

220
 Tabelul 1
Distribuirea pacienților cu recidive ale LH în stadiile locale în funcție de vârstă și sex
Vârsta, ani Numărul de Frecvența Sexul
bolnavi % bărbați abs (%) femei abs (%)
14 – 20 19 22,1 13 (68,4) 6 (31,6)
21 – 40 48 55,8 16 (33,3) 32 (66,7)
41 – 60 17 19,8 9 (53,0) 8 (47,0)
> 60 2 2,3 2 (100) -
În total 86 100 40(46,5) 46(53,5)

Tabelul 2
Distribuirea pacienților cu recidive ale LH în stadiile locale în funcție de varianta morfologică
Varianta morfologică Numărul de bolnavi Frecvența
abs. %
Scleroză nodulară 70 81,4
Mixt celulară 10 11,7
Depleție limfoidă 6 6,9
În total 86 100

Aceste date se pot explica prin faptul că în LH mai frecvent se dezvoltă varianta scleroză nodulară.
Majoritatea recidivelor (88,3%) au fost constatate la pacienții inițial diagnosticați în stadiul II al bolii, și doar la 10
(11,6%) bolnavi cu stadiul I (tab.3). Astfel cu cît procesul tumoral este mai răspândit cu atât mai mare este
probabilitatea de dezvoltare a recidivelor.
Tabelul 3
Distribuirea pacienților cu recidive ale LH în stadiile locale în funcție de stadiul clinic
Stadiul clinic Numărul de bolnavi Frecvența
abs. %
Stadiul I A 10 11,7
Stadiul I B - -
Stadiul II A 47 54,6
Stadiul II B 29 33,7
În total 86 100

În 29 (33,7%) cazuri recidivele au fost înregistrate la pacienții care au avut simptome de intoxicare generală (febră,
pierdere ponderală).
Dezvoltarea recidivelor a fost în funcție și de localizarea focarului tumoral primar al LH. Mai frecvent recidivele
au avut loc în cazurile de afectare primară a mediastinului (40,7%) după care au urmat ganglionii limfatici
supraclaviculari și cervicali (32,6% și 16,5% corespunzător). La pacienții cu afectarea primară a altor grupuri de
ganglioni limfatici recidive s-au constatat rar (tab. 4)
Tabelul 4
Frecvența recidivelor la pacienții cu LH în stadiile locale în funcție de stadiul clinic
și localizarea focarului primar al tumorii
Localizarea focarului Numărul de Frecvența Stadiul clinic
primar bolnavi % IA IB II A II B
abs. abs. abs. abs.
(%) (%) (%) (%)
Ganglionii limfatici:
cervicali 14 16,3 - - 9 (64,3) 5 (35,7)
supraclaviculari 28 32,6 2 (7,2) - 19 (67,8) 7 (25,0)
axilari 7 8,1 1 (14,3) - 5 (71,4) 1 (14,3)
inghinali - - - - - -
mediastinali 35 40,7 7 (20,0) - 14 (40,0) 14 (40,0)
abdominali 2 2,3 - - - 2 (100)
În total 86 100 10 (11,7) - 47 (54,6) 29 (33,7)

Este necesar de menționat că din 10 pacienți cu recidive la care inițial a fost diagnosticat stadiul I la 7 din ei focarul
tumoral primar a fost localizat în mediastin. Astfel debutul LH în mediastin prezintă un factor de risc în dezvoltarea
recidivelor.
221
 Studierea frecvenței recidivelor LH în stadiile I și II în funcție de dimensiunile tumorii a arătat că în cazurile de
afectare primară a mediastinului recidivele s-au dezvoltat mai frecvent la pacienții cu dimensiuni mari ale tumorii
(umbra mediastinului mai mare de 10 cm) care au avut loc în 77,1% cazuri.
La pacienții cu debut al LH în ganglionii limfatici periferici a lipsit această corelare, deoarece în majoritatea
cazurilor (65,3%) ganglionii limfatici periferici au fost mai mici de 5 cm. Prin urmare dimensiunile mari ale tumorii în
mediastin pot fi considerate factori de prognostic în dezvoltarea recidivelor.
La majoritatea pacienților (69 din 86 bolnavi – 80,2%) au fost înregistrate recidive tardive. Recidive precoce până
la 12 luni s-au dezvoltat la 17 (19,8%) pacienți. Atât în perioada precoce cât și tardivă a predominat avansarea
procesului tumoral în alte zone (64,7% și 58,0% respectiv). Recidive locale au avut loc doar la 18 (20,9%) bolnavi
aproximativ cu aceeași frecvență în perioada precoce și tardivă (23,5% și 20,2% corespunzător). Dezvoltarea recidivelor
locale cu avansare s-a determinat în 17 (19,8%) cazuri și au fost constatate preponderent în perioada tardivă (tab.5).

Tabelul 5
Distribuirea pacienților cu recidive ale LH în stadiile locale în funcție de perioada apariției și caracterul lor
Caracterul recidivelor
Perioada apariției Numărul de Frecvența Local +
recidivelor pacienți % Local Avansare
Avansare
abs. (%) abs. (%)
abs. (%)
precoce 17 19,8 4 (23,5) 2 (11,8) 11 (64,7)
tardivă 69 80,2 14 (20,2) 15 (21,8) 40 (58,0)
În total 86 100 18 (20,9) 17 (19,8) 51 (59,3)

Atrage atenția că dezvoltarea recidivelor a fost în funcție de etapa tratamentului după care a fost obținută
remisiunea (tab.6).
Procentul remisiunilor a fost mai mic la pacienții la care remisiunea completă a fost constatată după primul ciclu
de polichimioterapie (PChT) (2,3%). S-a observat o creștere treptată a recidivelor în cazurile când remisiunea completă
a fost obținută după ciclul II, III de PChT (16,3% și 29,1% respectiv) și radioterapie (RT) (52,3%). Astfel la jumătate
din pacienții cu recidive remisiunea completă a fost înregistrată după 3 cicluri de PChT + RT.

Tabelul 6
Distribuirea pacienților cu recidive ale LH în stadiile I și II în funcție de etapa de tratament
după care a fost obținută remisiunea completă
Etapa de tratament după care a fost obținută Numarul de bolnavi Frecvența
remisiunea completă abs. %
I PchT 2 2,3
II PchT 14 16,3
III PchT 25 29,1
RT 45 52,3

Prin urmare cu cât remisiunea completă a fost obținută la o etapă mai tardivă a tratamentului efectuat cu atât mai
mare este posibilitatea dezvoltării recidivelor la pacienții cu LH în stadiile I și II.

Concluzii
1. Recidivele LH s-au dezvoltat mai frecvent la pacienții cu stadiul II al maladiei (88,4%).
2. Un factor de risc al dezvoltării recidivelor poate fi considerat localizarea primară a LH în mediastin și
dimensiunile mari ale tumorii.
3. La pacienții cu LH în stadiile I și II au predominat recidivele tardive (80,2%) și s-au manifestat preponderant
prin avansarea maladiei (59,3%).
4. Obținerea remisiunilor complete la o etapă mai tardivă a tratamentului prezintă un factor de prognostic în
dezvoltarea recidivelor.

Bibliografie:

1. Докшина И.А., Минаева Н.В., Лагунова О.Р., Федоровская Н.С. Применение бендамустина, гентамицина, винорельбина при
лечении пациентов с неблагоприятными формами лимфомы Ходжкина. Гематология и трансфузиология (Материалы III
конгресса гематологов России) 2016, приложение №1, 113
2. Плотникова А.А. Первично-рефракторные формы и рецидивы лимфомы Ходжкина. Автореферат диссертации канд.мед.наук.
2012.
3. Covali F.J. Hodgkin’s disease: treatment of relapsed disease. 2014; annonc. oxfordjournals.org/content/13/suppl-4/159.full.pdf.

222
 4. Flangla C., Gigu S., Potenez E. et al. Tipuri histologice de limfom Hodgkin – influente sau non-influente în supraviețuirea bolnavilor.
Revista Română de Medicină de Laborator. 2006; 2;1; 55- 61.
5. Francesco Gaudio, Annamaria Giordano, Vincenzo Pavone et al. Outcome of very late relapse in patients with Hodgkin’s Lymphomas.
Advanced in Hematology. 2011; 6.
6. Meyer R.M. and Hoppe R.T. Point/counterpoint: early-stage Hodgkin lymphoma and the role of radiotion therapy. Hematology. 2012; 1;
313-321.
7. Демина Е.А. Лимфома Ходжкина. Клиническая онкогематология. 2015, 8, 4, 462-470.
8. Radford J. Early stage Hodgkin Lymphoma. Hematol. Oncol. 2015; 33; 84-86.
9. Agostineli C.A. Clinical-pathological algorithm bazed on the combination of interim PET with biological markers in Classical Hodgkin
Lymphoma. 2014. Available at: http/www.lymphomapet.com.

Monul Victoria, doc.şt.med., IMSP Institutul Oncologic, Republica Moldova

CALITATEA VIEŢII PACIENŢILOR CU CANCER AVANSAT SUPUŞI

TRATAMENTULUI CHIMIOTERAPIC AMBULATORIU
THE QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH ADVANCED CANCER UNDERGOING OUTPATIENT
CHEMOTHERAPY
Summary: To assess quality of the life of the patients with advanced breast, colorectal and lung cancer,
treated in the outpatient and inpatient. We used the questionnaire on the quality of the life in oncology
Rotterdam symptom checklist, which explores the functional and the physical status, symptoms, psycho-
emotional and the social situation. The material of which this research study comprise a total of 150 patients who
received chemotherapy in the Institute's. Of these 75 patients representing a total of 50% were part of the
outpatient group, while a group of 75 patients, representing 50% of the comparison group were stationary. The
study allows us to conclude that the compared groups of the patients differ both in the terms of the frequency
and degree of the manifestation of physical and psychological suffering and a range of social issues, factors with
a significant influence on the quality of life . The comparative analysis of the parameters that contribute to
quality of life, namely, the level of anxiety and depression, the maintaining social roles and family relations,
discomfort and perceptions of treatment, revealed an improvement in the quality of life for the outpatient
treatment.
Key words: quality of life, advance cancer, chemotherapy, out-patient treatment.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОЛУЧАЮЩИХ АМБУЛАТОРНУЮ

ХИМИОТЕРАПИЮ
Pезюмe: Для оценки качества жизни пациентов с распространёнными формами рака кишечника,
молочной железы и лёгкого, леченных в амбулаторных условиях и условиях стационара, был
использован Rotterdam symptom checklist, который освещал функциональное и физическое состояние,
симптомы, психо-эмоциональный и социальный статус пациентов. В исследование было включено 150
больных, получавших химиотерапию в Институте Онкологии Молдовы. Из них 75 пациентов (50%)
амбулаторных и столько же пролеченных в условиях стационара (отделение химиотерапии).
Проведенное исследование позволяет сделать вывод, что сравниваемые группы больных имели
различия по частоте и интенсивности соматических и психологических нарушений, изменений
социального характера, что определяет качество жизни этой категории больных. Сравнительный анализ
этих параметров продемонстрировал, что амбулаторная химиотерапия позволила пациентам
продолжить привычный, достаточно активный образ жизни, а в ряде случаев сохранять
трудоспособность, уменьшить психо-эмоциональные затраты на ее осуществление, приблизить
непосредственно к пациентам, улучшить комфортность лечения больных и качество их жизни.
Ключевые слова: качество жизни, метастатический рак, амбулаторная химиотерапия.

Introducere.
Cancerul constituie o problemă de sănătate publică de extremă actualitate, atât în ţara noastră, cât şi în lume,
reprezentând o sursă din ce în ce mai importantă de morbiditate şi mortalitate, cu implicaţii însemnate în domeniul
medical şi în cel socio-economic.
Studiile statistice moderne adresate incidenţei cancerului şi mortalităţii secundare acestuia au evidenţiat o creştere
globală accentuată. Rezultatele publicate de Agenţia Internaţională de Cercetare a Cancerului au arătat că, în lume
cancerul bronho-pulmonar, mamar şi cel colorectal, au devenit cele mai frecvente tipuri de cancer diagnosticat şi sunt
printre primele cauze de deces prin cancer [1,2].
De asemenea, se prezintă ca patologii de mare actualitate prin frecvenţa crescută, gravitatea sporită, prin
complexitatea diagnostică şi terapeutică pe care o presupune şi nu în ultimul rând, prin prognosticul cu atât mai
223
rezervat, cu cât este depistat într-un stadiu avansat. Astfel, sarcina de bază a medicilor oncoloigi devine asigurarea unui
nivel cât mai ridicat al calităţii vieţii pacienţilor, implicit prin menţinerea activităţilor cotidiene, relaţiilor sociale şi de
familie ale pacienţilor.
În mod tradiţional, rezultatele tratamentului sunt evaluate pe baza unor criterii biomedicale, printre care cele mai
importante sunt răspunsul la tratament şi supravieţuirea. Însa aceste criterii devin şi mai importante când sunt analizate
prin prisma calităţii vieţii pacientului, în deosebi în cazul când obiectivele tratamentului sunt paliative. Ba mai mult,
pentru unele neoplazii ameliorarea calităţii vieţii este cel mai relevant indicator al supravieţuirii [3-5].
În cazurile în care procesul este avansat, tratamentele aplicate permit prelungirea duratei de viaţa a bolnavilor
oncologici şi aceste cazuri revendică o abordare din perspectiva dualismului cantitativ-calitativ. Majoritatea aspectelor
bolii pot fi cuantificate din perspectiva statistică, mai puţin variabilele precum “confortul”, “senzaţie de fericire”,
“utilitate sociala”, etc. Prin calitatea vieţii subînţelegem percepţiile indivizilor asupra situaţilor lor sociale, în contextul
sistemelor de valori culturale în care trăiesc şi în dependenţă de propriile necesităţi, standarde şi aspiraţii [6]. Astfel,
prin calitatea vieţii în medicină se înţelege bunăstarea fizică, psihică şi socială, precum şi capacitatea pacienţilor de a-şi
îndeplini sarcinile obişnuite, în existenţa lor cotidiană [7]. O definiţie utilitaristă este propusă de Revicki şi
colaboratorii, în conceptul cărora calitatea vieţii reflectă preferinţele pentru anumite stări ale sănătăţii ce permit
ameliorări ale morbidităţii şi mortalităţii şi care se exprimă printr-un singur indice ponderat – ani de viaţă standardizaţi,
în funcţie de calitatea vieţii [8]. Din acest unghi de vedere, analiza calităţii vieţii pacienţilor trebuie abordată din două
perspective:
1. Durata de viaţa, care include consecinţele tratamentului pe termen scurt şi mediu, controlul simptomelor şi
menţinerea stabilităţii psihice, bunăstarea fizică şi emoţională;
2. Spaţiul social - altfel spus abordarea polivalentă din perspectiva raporturilor cu “Celălalt”, abordare care
reglementează raporturile pacientului cu lumea înconjurătoare.
Studiile efectuate asupra calităţii vieţii sunt deosebit de utile pentru practica medicală în evaluarea efectelor fizice,
psihice, sociale ale bolilor şi tratamentelor medicale asupra vieţii de zi cu zi a oamenilor, în evaluarea efectelor
tratamentelor sau bolii din punctul de vedere al pacientului, precum şi în determinarea nevoilor pacientului de suport
psihic, fizic şi social pe durata îmbolnăvirii [9]. Utilizarea instrumentelor pentru evaluarea calităţii vieţii pacienţilor
ajută personalul medical să aleagă între diferite tratamente alternative, să informeze pacienţii asupra efectelor posibile
ale diferitelor proceduri medicale, să monitorizeze progresul tratamentelor aplicate, din punctul de vedere al pacientului
şi, în fine, permite personalului medical să proiecteze pachete de îngrijiri medicale eficace şi eficiente [10-14].
Material şi metodă.
Pentru a determina factorii care influenţează calitatea vieţii pacienţilor, am procedat la analiza comparativă a
stărilor somatice şi psihologice ale pacienţilor cu tumori maligne metastatice supuşi tratamentului chimioterapeutic în
condiţii de ambulator şi în staţionar. Analiza a ţinut cont de factori precum starea funcţională, fizică , activitatea socială,
atitudinea faţa de activitatea profesională, autopercepţia pacientului cu privire la capacitatea de muncă şi viaţa cotidiană.
Eşantionul studiului a inclus 150 de pacienţi diagnosticaţi cu cancer avansat a colonului, glandei mamare şi bronho-
pulmonar, care s-au tratat în cadrul Institutului Oncologic, dintre care 75 de pacienţi trataţi în staţionar şi 75 în condiţii
de ambulator. Ambele grupuri de pacienţi au fost selectate proporţional după categorii de vârstă, sex, educaţie şi
localizarea procesului oncologic. Deasemenea s-a efectuat corelarea din punct de vedere al gradului de extindere a
procesului şi a schemelor de tratament chimioterapic aplicate. În perioada studiului starea somatică a pacienţilor
examinaţi a fost sătisfăcătoare sau de gravitate medie ( ECOG 0-2). Vârsta pacienţilor a fost cuprinsă între 25 şi 76 de
ani cu media 55,2±0,77 ani. Gradul de educaţie a majorităţii absolute a fost mediu. Pacienţii au fost supuşi tratamentului
specific conform localizărilor procesului malign, stadiului bolii, vârstei, bazate pe standardele de terapie actuale.
Instrumentele utilizate pentru colectarea datelor au fost chestionarul CV Rotterdam Symptom Checklist pentru
evaluarea calităţii vieţii pacienţilor oncologici şi interviul [15,16]. Deoarece Rotterdam symptom checklist este o
metoda de cercetare standardizată şi acreditată nu a fost necesar sa evaluam chestionarul după caracteristicile
psihologice speciale. În acest sens considerăm datele obţinute relevante şi obiective. Timpii de completare a
chestionarilor, gradul de răspuns şi cooperare a pacienţilor au fost sătisfăcători.
Chestionarul a fost structurat în câteva compartimente. Compartimentul I se referea la starea somatică a
pacientului, iar răspunsurile la întrebări permiteau concluzii privind gradul de suferinţă. Compartimentul II includea
întrebări cu privire la starea psihologică şi situaţia socială. Respondentul putea să-şi exprime părerea personală bifând
unul din cele 4 grade de semnificaţii (variante de răspuns) din cuprinsul anchetei. Răspunsurile pacienţilor se refereau şi
la percepţia asupra gradului de utilitate socială, capacitatea de a îndeplini rolurile în familie, capacitatea de muncă şi
viaţa.
Un concept interesant în înţelegerea calităţii vieţii este dat de faptul, că simptome identice pot avea impact variabil
la oameni diferiţi, persoanele pot avea aşteptări diferite şi să nu cuantifice identic calitatea vieţii la cel puţin două
interogări succesive derulate chiar în condiţii similare [11].
Pentru obiectivitatea datelor am respectat un set de condiţii precum alegerea perioadei de timp şi a locaţiei
desfăşurării procesului de completare a anchetei, astfel încât am asigurat un grad sporit de confort a respondenţilor,
generând astfel deschiderea intervievatului spre răspunsuri exhaustive.

224
 Indiscutabil, în cadrul oricărei anchete există riscul unor răspunsuri neobiective legat de gradul de sinceritate a
respondentului, în cazul nostru fiind vorba de pacienţi oncologici, iar răspunsurile vizează aspecte precum sănătatea
psihologică sau diverse aspecte de intimitate. În acest sens am luat un şir de măsuri pentru creşterea gradului de
obiectivitate a răspunsurilor.
În primul rând chestionarul a respectat anonimatul respondentului, ceea ce a permis examinarea părerilor personale
a pacientului în colaborare cu datele generale.
În rândul doi, instrucţiunile de completare au fost concepute de aşa manieră încât să crească gradul de sinceritate a
respondentului. Astfel, am subliniat în mod special, ca la întrebările chestionarului nu există răspunsuri corecte şi
incorecte, fapt, care în opinia noastră a condus la creşterea obiectivitătii răspunsurilor obţinute.
În rândul trei, în discuţia preliminară, am subliniat importanţa şi valoarea părerilor personale pentru acurateţea
cercetării ştiinţifice.
Discuţia premergătoare completării chestionarului a avut un caracter psihoterapeutic şi facilita stabilirea unui
contact bazat pe încredere cu respondentul, fapt care a înlesnit cercetarea. Pe lângă aspectul de mai sus, pacientul avea
posibilitatea să-şi exprime angoasele, fapt care reducea tensiunea emotivă şi a condus la ameliorarea stării psihologice şi
chiar fizice. Dorim să evidenţiem în mod expres şi să indicăm asupra necesităţii instituţionalizării asistenţei psihologice
profesionale acordate pacienţilor oncologici. Asistenţa şi suportul psihologic a pacienţilor oncologici trebuie inclusă în
toate etapele procesului de tratament. Asistenţa psihologică specializată va permite creşterea calităţii vieţii pacientului ,
asigurarea stabilităţii psihice, factori care în ultima instanţa vor conduce la creşterea calităţii vieţii, confortului şi a
echilibrului psihologic a bolnavilor, factori importanţi pentru succesul tratamentului specializat aplicat şi implicit a
reducerii riscurilor progesării bolii [3-5,17].
Trebuie să remarcăm valoarea materialului colectat, în special în partea ce ţine de analiza spontaneităţii
răspunsurilor şi reacţiilor emotive faţă de cercetarea în sine, indicatori pentru statutul psihologic al pacienţilor.
Rezultate şi discuţii.
În urma prelucrării statistice a datelor obţinute, colaborate cu interviul şi observaţia comportamentului pacienţilor,
am trasat următoarele concluzii.
În ambele grupuri de pacienţi am identificat prezenţa simptomelor suferinţei fizice şi psihice. Datele colectate
confirmă existenţa problemelor cu caracter social: diminuarea activismului social, limitările în ceea ce priveşte
capacitatea de muncă şi îndeplinirea rolurilor în familie, fapt care confirmă imposibilitatea satisfacerii unor nevoi atât
de ordin fizic, cât şi psihologic, adică o diminuare a calităţii vieţii pacienţilor. În grupul de pacienţi trataţi în condiţii de
staţionar, frecvenţa şi gradul de manifestare a indicatorilor analizaţi, este mai ridicat. S-a observat şi o diferenţă
semnificativă în ceea ce priveşte simptomatica clinică - la pacienţii trataţi în staţionar - stările de greaţă şi vomă, lipsa
poftei de mâncare, durerile musculare - sunt mai pronunţate, iar starea emotivă a acestei categorii de pacienţi se
caracterizează prin stări de nelinişte, încordare, disperare şi depresie.
Indiscutabil, simptomele observate la ambele grupuri de pacienţi, sunt determinate, pe lângă suferinţa psiho-
afectivă care însoţeşte diagnosticul de cancer, şi de simptomele în relaţie cu boală, cum ar fi durerea, fatigabilitatea,
dispneea, scăderea ponderală, confuzia mentală etc., dar în mare măsură cu efectele secundare ale tratamentului specific
aplicat (greţuri, vărsături, imunosupresie, tulburări hematologice, stomizarea la bolnavii cu cancer colorectal ocluziv,
mastectomia sanitară la pacientele cu cancer mamar avansat), indiferent că e vorba de simptomele ce ţin de suferinţa
fizică sau cea psihică. Însa, în condiţii identice de observare, exista o variabilă care determină gradul de manifestare a
indicatorilor clinici şi aceasta variabilă ţine de starea psiho-emoţională a pacientului. Chiar daca în ultimul timp s-au
schimbat atât directivele sociale referitor la posibilităţile tratamentului, cât şi tactica medicilor, majoritatea cărora
comunică direct şi clar diagnosticul şi explică posibilităţile şi riscurile tratamentului, totuşi, cancerul rămâne una din
cele mai severe cauze de stres pentru pacient, care se postează în faţa unui pericol vital şi este cuprins de frica şi
disperare.
Când bolnavul este pus în faţa necesităţii de a urma tratamentul chimioterapic, el trăieşte un val nou de emoţii şi
îngrijorări. În concepţia multor oameni, tratamentul chimioterapic este o formă grea de tratament, însoţită de
deteriorarea stării fizice generale, cu modificări estetice şi pierderea respectului de sine [18,19], întreruperea planurilor
de viaţă, schimbările produse în rolurile sociale şi în stilul de viaţă, preocupările legale şi financiare, dar în primul rând
este o confirmare a faptului că boala evoluiază, se extinde. În consecinţă, toţi aceşti factori conduc spre creşterea
nivelului de îngrijorare, nelinişte, tensiune emotivă şi o intensitate ridicată a tuturor emoţiilor negative. În aceste cazuri
de intensificare a întregii palete de emoţii negative, atât medicul, cât şi pacientul, deseori ajung la concluzia aplicării
chimioterapiei în condiţii de staţionar. În unele clinici se practică „internarea cu scop educativ” a pacienţilor înainte de
începerea cursului de chimioterapie şi în aceste cazuri, un rol important în pregătirea şi informarea pacientului îl joaca
corpul paramedical şi asistentele specializate în chimioterapie [20].
Adaptarea la această nouă situaţie existenţială cu care se confruntă bolnavul oncologic este însă un proces lent,
deosebit de dificil şi în mod special subiectiv, diferit de la individ la individ. Fiecare persoană este rezultatul unui cumul
de factori, începând cu bagajul genetic, zestrea culturală (valori universale, mituri, tradiţii, obiceiuri) educaţia din
familie şi societatea frecventată, până la experienţele personale şi la modul în care acestea au fost integrate [21].

225
 Emoţiile nu însemnează numai sentimente şi experienţe, dar şi răspunsuri fiziologice, fapt ce a fost demonstrat în
studiul de fata prin depistarea diferenţilor statistic semnificative în apariţia simptomelor de inapetenţă, greţuri, vome,
insomnie, creşterea tensiunii arteriale la pacienţii trataţi în condiţii de staţionar.
Care mecanizme neurofiziologice se activează în aceste cazuri şi prin ce se manifestă ele?
În scopul supravieţuirii fizice, omul are tendinţa sa fugă din locul în care există sau persistă pericolul. În acest sens,
şi muşchii şi organele interne funcţionează într-un regim de mobilizare maximă, deoarece conlucrează la soluţionarea
unei situaţii vitale - salvarea de la un pericol vital. Responsabil de bună funcţionare a organelor interne este sistemul
nervos vegetativ şi e cunoscut faptul, că stresul prelungit conduce la disfuncţionalităti ale acestui sistem. Majoritatea
situaţiilor de stres sunt interiorizate de câtre individ prin inhibarea componenţelor musculare şi vegetative ale emoţiilor,
iar inhibarea acestor componente se reflectă în suferinţa fizică, corporală. În cazul activării sistemului nervos vegetativ
simpatic, vom observa o creştere de adrenalină, aritmie, creşterea tensiunii arteriale, constipaţie, senzaţia de gura uscată.
În cazul activizării părţii parasimpatice, vom depista senzaţiile de greaţă, vomă, diaree, senzaţiile de sufocare,
tulburările sfincteriene şi sexuale etc. Disfunctionalităţile sistemului nervos vegetativ au un caracter mixt.
Stresul, însa, nu însemnează numai psihologie şi sistem vegetativ, stresul mai însemnează şi o stare a sistemului
muscular, mai bine spus, o stare de tensiune a sistemului muscular care nu poate fi degajată şi aceasta tensiune conduce
la spasme musculare, cârcei, ticuri, dureri de cap, ameţeli etc. Muşchii tensionaţi, încordaţi pun presiune pe terminaţiile
nervoase, generând senzaţiile de amorţeală, înţepături etc. [22].
Astfel, starea de stres, emoţiile pronunţat negative conduc printre altele şi la manifestări pronunţate de suferinţa
somatică. În cazul nostru, deoarece frecvenţa şi gradul de manifestare a disfuncţionalităţilor psihologice a fost mai mare
la pacienţii internaţi în staţionar, prin urmare mai pronunţate au fost şi disfuncţionalităţile vegetative la aceasta categorie
de bolnavi.
Aflându-se printre alţi bolnavi cu un pronunţat disconfort somatic (din cauza efectelor secundare ale tratamentului
sau din varii motive), pacientul trece printr-o stare suplimentară de frică, anxietate, tensionare - factori care revendică
răspunsuri la întrebări care ţin de gradul de suportabilitate a tratamentului şi chiar de finalizarea cursului de tratament
prescris. Această frică influenţează pe canalele vegetative şi provoacă creşterea nivelului de manifestare a simptomelor
de suferinţa somatică, care la rândul ei provoacă o deteriorare a stării emoţionale, psihologice a pacientului. Bolnavul
ajunge intr-un cerc vicios din care nu poate ieşi decât cu suportul şi asistenta profesională corespunzătoare.
Ulterior, stările de tensiune şi anxietate se intensifică, apar stări depresive si dereglările de somn, dispare pofta de
mâncare, interesul faţă de viaţa sexuală, pacientul devine irascibil şi inactiv social, incapabil de un efort concertat, este
disperat si depresiv [23].
Pacientul transferă responsabilitatea pentru succesul tratamentului şi chiar a viitorului său asupra medicului, astfel
încât această neputinţă autoindusă blochează orice comandament de sănătate. În acestea situaţie încetează să
funcţioneze mecanismele de protecţie psihologică şi adaptare a personalităţii, iar unii pacienţi “se complac în boală”,
fapt care în ultima instanţă conduce la degradarea socială.
În cadrul grupului de pacienţi care s-au tratat în condiţii de ambulator, frecvenţa şi gradul de manifestare a
disfuncţionalitatilor emotive, au fost mai reduse, prin urmare şi componenta răspunsurilor fiziologice a fost mai puţin
intensă. Confortul somatic la acest grup de pacienţi a fost mai ridicat, ei obosind mai puţin şi fiind, prin urmare mai
activi. Reacţiile emoţionale adecvate situaţiei, lipsa stărilor pronunţate de anxietate şi frică, a permis pacienţilor să
infrunte realitatea fără a cădea în extreme. Pacientul devine conştient de importanţa efortului şi a rolului său, de faptul
că deciziile şi responsabilităţile în lupta cu boală îi aparţin, de faptul că problemele se rezolvă, obstacolele se depăşesc,
iar această nouă conştiinţă de sine conduce la apariţia sentimentelor de stabilitate şi suport psihologic, de încredere în
propriile forţe [24].
Astfel, se normalizează procesele de funcţionare a mecanismelor de adaptare şi se cristalizează sistemul de
protecţie psihologică. Nu în ultimul rând, senzaţia de protecţie psihologică conferită de confortul casnic, suportul moral
al membrilor familiei, atmosfera cotidiana obişnuită, au importanţă şi rolul său în ceea ce ţine de procesele de corecţie a
statutului psihologic şi adaptarea la noile realităţi şi condiţii sociale ale pacientului.
Reacţiile emotive ale respondenţilor trataţi în ambulator au fost mai adecvate, aceasta categorie de pacienţi fiind
mai comunicativă, mai interesată de rezultatele anchetei şi mai decisă în a se trata, conştientizând, că succesul
tratamentului în mare măsură depinde de ei şi de stabilitatea lor psihologică.
În schimb respondenţii trataţi în staţionar oboseau mai repede şi erau mai puţin activi în timpul completarii
anchetei. Cercetarea în sine nu le trezea curiozitatea, pacienţii se concentrau mai greu asupra răspunsurilor, fiind
preocupaţi de propriile gânduri sumbre - majoritatea dintre respondenţi comunicând că au nevoie de suport psihologic
pentru a traversa etapa dată din viaţă.
Astfel, studiul efectuat ne permite să concluzionăm, că grupurile comparate de pacienţi se deosebesc atât din punct
de vedere a frecvenţei şi gradului de manifestare a suferinţei somatice şi psihologice, cât şi a spectrului de probleme cu
caracter social, factori cu o influenţa semnificativă asupra calităţii vieţii pacienţilor.
În condiţii similare de analiză, factorul semnificativ, care determină gradul de activism social şi confort somatic,
este starea psihologică a pacientului, caracterul şi gradul de manifestare a disfuncţionalităţilor emotive prezente la
momentul începerii tratamentului chimioterapic. Absenţa unor manifestări clare a disfuncţionalităţilor psihologice, un
răspuns vegetativ adecvat din punct de vedere emotiv la provocările bolii nu conduc la tulburări, exclud fenomenul de
226
degradare socială şi permit aplicarea tratamentului chimioterapic în condiţii de ambulator. Şi viceversa, experienţele
psihologice asistate de emoţii negative, conduc la reacţii corporale expresive, care implică aplicarea tratamentului
chimioterapic în condiţii de staţionar. Aici, în staţionar, sunt factori inerenţi (existenţa unor bolnavi în stare gravă,
disconforul personal etc.) care împiedică elaborarea mecanismelor de adaptare şi contribuie la fenomenul de degradare
socială. Din acest considerent, simplă ignorare a problemelor emotive ale pacientului conduce la deteriorarea stării lui
somatice, pune sub semnul întrebării echilibrul sufletesc şi reintegrarea socială, având o influenţă negativă asupra
calităţii vieţii pacientului. Mai mult chiar, stresul suportat reprezintă un factor adjuvant în apariţia imunodeficienţei
secundare cu influenţe negative asupra bolii prin reducerea eficienţei tratamentului şi progresarea ulterioară [3-5,17].
Considerăm, că de la prima vizită la medicul oncolog, pacientul, pe lângă tratamentul specific, trebuie să
beneficieze de suportul multidisciplinar acordat la nivel profesional, de către medicul oncolog, psihoterapeut, terapeut
internist, reabilitolog, medic de îngrijiri paliative, stomaterapeut, asistent social, preot etc. Mai mult de atât, suportul
psihologic trebuie extins şi la nivel de familie şi rude ale pacientului. Acest fapt va permite pacientului să se adapteze
mai uşor şi mai eficient la noile condiţii, să-şi elaboreze un sistem adecvat de protecţie psihologică, va diminuă senzaţia
de oboseală cronică şi va conduce la creşterea eficienţei tratamentului aplicat şi minimalizarea efectelor secundare ale
tratamentului specific cu o influenţă semnificativă asupra calităţii vieţii pacienţilor.

Concluzii.
Analiza comparativă a parametrilor care contribuie la calitatea vieţii şi anume, nivelul de anxietate şi depresie,
menţinerea rolurilor sociale şi a relaţiilor de familie, disconfortul şi percepţiile asupra tratamentului, a relevat
îmbunătăţirea indicatorilor calităţii vieţii în cazul tratamentului de ambulatoriu. În acelaşi timp, în cazul tratamentului în
condiţii de staţionar, datorită asistenţei medicale permanente, s-a observat un grad sporit de confort psihologic în
cazurile de toxicitate imediată ridicată, în deosebi la pacienţi cu probleme familiare şi sociale.

Bibliografie:
1. Ferlay J., Parkin D., Steliarova-Foucher E. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 2008 [Internet]. Lyon (France):
European Journal of Cancer; 2009 Dec 4. Disponibil pe adresa: http://www.ejcancer.info/article/S0959-8049(09)00926- 5/abstract
2. Colorectal Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008 [Internet]. Lyon(France): International Agency for Research on
Cancer.2010.Disponibil pe adresa: http://globocan.iarc.fr/factsheets/cancers/colorectal.asp
3. American Society of Clinical Oncology. Outcomes of cancer treatment for technology assessment and cancer treatment guidelines. J Clin
Oncol, 1996; 14, p.671–679.
4. Montazeri A., Gillis C., McEwen J. Quality of life in patients with lung cancer. Chest, 1998; 113, p. 467–481.
5. Mor V., Stalker M., Gralla R., Scher H., et al. Day hospital as an alternative to inpatient care for cancer patients: a random assignment trial. J
Clin Epidemiol, 1988; 41, p. 771–785.
6. The World Health Organization. Quality of Life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med,
1995; 41(10), p.1403-1409.
7. Derek G. et al. Dictionary of Human Geography (5th ed.). Oxford: Wiley-Blackwell, 2009; p. 1072.
8. Revicki D. et al. Predicting EuroQol (EQ-5D) scores from the patient-reported outcomes measurement information system (PROMIS) global
items and domain item banks in a United States sample. Qual Life Res, 2009; 18(6), p. 783–791.
9. Leplege A., Hunt S. The problem of quality of life in medicine. Journal of American Medical Association, 1997; 278, p. 47–50.
10. Bowling A. Measuring health: A review of quality of life measurement scale. 3rd ed. Open University Press, 2004; p. 224.
11. Carr A., Higginson I. Measuring quality of life: Are quality of life measures patient centered? British Medical Journal, 2001; 322, p. 1357–
1360.
12. Engquist C. Can quality of life be evaluated? Hospitals, 1979; 16, p. 97–100.
13. Optimizing Chronic Disease Management Mega-Analysis. Ont Health Technol Assess Ser, 2013;13(13), p. 1–148.
14. Montazeri A. Health-related quality of life in breast cancer patients: A bibliographic review of the literature from 1974 to 2007. J Exp Clin
Cancer Res, 2008; 27(1), p. 32.
15. Igarashi, T. The development of an outpatient treatment system for cancer chemotherapy. Jpn J Cancer Chemother, 2000; 27, p.1647–1655.
16. Haes J. et al. Measuring the quality of life of cancer patients with The Rotterdam Symptom Checklist: a manual. 2nd ed. Research Institute
SHARE, 2012; p. 39.
17. Kuchler T. et al. Impact of psychotherapeutic support for patients with gastrointestinal cancer undergoing surgery: 10-year survival results of
a randomized trial. J Clin Oncol, 2007; p. 25.
18. Popa P., Pleşa C., Neacşu C., et al. Stomiile la pacienţii cu cancer de colon metastatic. Studiu prospectiv asupra calităţii vieţii. Jurnalul de
Chirurgie (Iaşi) 2011; 7(2), p.178-187.
19. Sharipo K., Lopez A., Schwartz G.E. et al. Quality of life and breast cancer: relationship to psychosocial variables. J. Clin. Psychol. 2001; 57
(4), p.501–519.
20. Ishiura Y., Yamamoto H., Terasaki Y., et al. Analysis of factors associated with quality of life for patients with non-small lung cancer
receiving outpatient vinorelbine therapy as alternative inpatient therapy. Gan To Kagaku Ryoho, 2007; 34, p.1401–1404.
21. Gostin O. Evaluarea şi Terapia Transgeneraţională a Unificării în afecţiunile neoplazice. www.unibuc.ro/.../Rezumat%20teza%20doctora
22. 22.Holland J. et al. Psycho-Oncology (Second Edition), Edited by Jimmie C. Holland and others, 2010; p. 720.
23. Levin T., David W. «Psychooncology - the state of its development in 2006». The European Journal of Psychiatry, 2006; 20(3), p.231.
24. Sato T., Kokuba Y., Ozawa H. et al. Outpatient chemotherapy of an advanced or metastatic colorectal cancer. Gan To Kagaku Ryoho, 2006;
33(2), p.257–259.

227
 Sclifos Diana, studentă, anul VI, grupa M1020, USMF „N.Testemiţanu”, Republica Moldova

LOCALIZAREA ȘI EXTINDEREA LOCO-REGIONALĂ A CANCERULUI

GASTRIC - FACTORI FAVORIZANȚI ÎN DECLANȘAREA
PANCREATITEI ACUTE POSTOPERATORII
LOCATION AND LOCOREGIONAL EXTENSION OF GASTRIC CANCER – PREDISPOSING
FACTORS IN EVOLUTION OF POSTOPERATIVE ACUTE PANCREATITIS
Summary: It is known that postoperative acute pancreatitis (POAP) has a differents predisposing factors.
The aim of this study is the analisis of the location and locoregional extension of gastric cancer like involment of
posterior stomach wall and tumoral invasion in the nearest organs, including pancreas. The results: 38,9% of
cases with affection of posterior gastric wall were developed POAP. Incidence of POAP was increased till
44,54% in cases of tumoral invasion in the nearest organs and 50% in cases of pancreas invasion.
Key-words: posterior gastric wall, POAP, locoregional extension, tumoral invasion.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ И МЕСТНОРЕГИОНАЛЬНОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА-

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ В ЭВОЛЮЦИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОСТРОГО
ПАНКРЕАТИТА
Резюме: Известно, что послеоперационный острый панкреатит (POAP) имеет разные
предрасполагающие факторы. Целью данного исследования является анализ местоположения и
локорегиональное распрастранение рака желудка как вовлечение задней стенки желудка и инвазии
опухоли в ближайшем органы, включая поджелудочную железу. Результаты: в 38,9% случаев с
поражением задней стенки желудка было осложнение POAP . Увеличение числа случаев POAP было до
44.54% в случаях опухолевой инвазии в ближайшем органах и 50% в случае инвазии поджелудочной
железы.
Ключевые слова: задняя стенка желудка, POAP, локорегионарные распространение, инвазия
опухоли.

Introducere.
Pancreatita acută postoperatorie (PAPO) este una dintre cele mai grave, grele și dificil prognosticabile complicaţii
în chirurgia abdominală, îndeosebi a zonei gastropancreato-duodenală [3, 7, 8, 9, 10, 13, 14]. La baza ei stau procesele
de necrobioză a pancreatocitelor și autoagresia enzimatică pancreatică şi peripancreatică, declanşată sub acţiunea
factorilor etiologici multipli urmată de inflamația pancreatică locală, asociată sau nu, de alterarea funcţională a altor
organe [1, 2, 3, 7, 8, 9, 11]. Leziunea severă a ţesutului glandular şi a sistemului vascular, vor conduce la distrugerea
parenchimului pancreatic sau/și la instalarea tulburărilor circulatorii critice, și, în cele din urmă spre
necrobioză [1, 3, 5, 8].
După părerea multor autori orice traumă a pancreasului este însoţită de reacţie inflamatorie, în timp ce alţii susţin,
că PAPO nu evoluează în toate cazurile cu traumatism direct. Uneori, o leziune neînsemnată poate declanşa evoluţia
PAPO, în timp ce o rezecţie a pancreasului cu secţionarea ductului pancreatic principal decurge fără complicaţii
[ 3, 7, 14].
Conform datelor literaturii de specialitate frecvența PAPO după operațiile pe organele din etajul superior al
cavității abdominale variază între 1,9 și 20,1% [9, 10, 11, 13]. Incidența PAPO crește după tratamentul chirurgical în
cancerul gastric constituind circa 30% [6, 8, 12, 14]. Multiple studii clinice demonstrează rezultate nesatisfăcătoare în
tratamentul și evoluția PAPO cu o letalitate înaltă ce variază între 28,6-57,6% [5, 7, 14]. Frecvența PAPO variază în
funcţie de tipul şi volumul intervenţiilor chirurgicale radicale, astfel, în GE, incidenta PAPO atinge valoarea maximală
de 90%, iar în RGS– 69%. Dintre care în RGS simple,până la 65,5%, iar RG lărgite şi combinate, frecvenţa PAPO
atinge 85,8% [11, 13].
Incidenta PAPO este în continuă creştere datorită activităţii chirurgicale înalte, care prevede și lărgirea volumului
operator cu sporirea dificultăţilor tehnicii operatorii, ce se datorează interconexinii anatomo-topografice şi fiziologice a
organelor la nivelul zonei gastropancreato-duodenale [5, 7, 9, 10, 13, 14].
Conform reperelor anatomice colul pancreasului anterior vine în raport cu fața posterioară a stomacului, respectiv
cu porțiunea sa pilorică, de care este separată prin vestibulul bursei omentale, iar fața anterioară a corpului
pancreasului este captușită de peritoneul parietal al bursei omentale, prin care are loc raportul cu fața posterioară a
stomacului [4].
În contextul celor expuse mai sus și/sau asociate cu extinderea locoregională a procesului tumoral în țesuturile
adiacente (afecția peretelui posterior, aderarea și invazia tumorală) constituie factori, care vor influiența volumul
chirurgical, dificultățile tehnice intraoperatorii, traumatismele iatrogene, durata intervenției, pierderile sanguine, care în
totalitate vor influiența perioada de reabilitare postoperatorie.
228
 Scopul studiului: Analiza corelaţiei dintre sediul și extinderea locoregionalăă a cancerului gastric și declanşarea
pancreatitei acute postoperatorii.
Materiale și metode.
Grupul de studiu este constituit din 192 pacienți
pacien operați radical pentru
tru cancer gastric în cadrul IMSP Institutul
Oncologic, secția ția Gastrologie în perioada anilor 2010-2014.Raportul
2010 bărbați/femei
ți/femei a constituit 2:1, barba
barbaţi - 131
(68,23%) și femei – 61 (31,77 %) cu vârsta cuprinsă între 21 și 80 ani. În grupele de vârstăă 51 – 60 și 61 - 70 de ani au
fost înregistrate incidențele
țele maxime a cancerului gastric de 40,11% și, respectiv, 34,8%, cea mai micmică incidență fiind
constatată între 71 - 80 de ani (15 cazuri -7,81%). Trebuie de menționat faptul, că incidența ța cancerului gastric a crescut
la tineri, astfel, constituind 17,18% în diapazonul vârstei de 21 și 50 (33 de pacienți).
În grupul cercetat a fost efectuată profilaxia PAPO cu preparate antisecretorii, administrat
admi trat subcutanat, în perioada
intraoperatorie şi postoperatorie precoce
recoce (în primele 8 ore), câte 0,1 µg. Manifestarea hiperamilazemiei (HAE) a fost
înregistrată la 120 de pacienţi, ceea ce constituie 62,5% care au continuat tratamentul postoperator cu antisecretorii timp
de 3 zile, de 2 ori pe zi a câte 0,1 µg administrat
administrat s/c, pe fundalul analgezicelor opioide. Declanşarea PAPO în lotul de
studiu a avut loc în 64 de cazuri, ceea ce a constituit 33,34%.
Rezultatele studiului:
Conform datelor obţinute în rezultatul reviziei peroperatorii a cavităţii abdominale, examenului radiologic şi
endoscopic al stomacului a fost analizată corelaţia sediului tumorii și afectarea peretelui gastric posterior, una dintre
cele mai apropiate regiuni gastrice de pancreas şi regiunea parapancreatică [13].

Fără afecția PP

46 Cu afecția PP
50 (76,67%)
45 33 34
30
40 (82.5%) (53,12%)(46,88%)
35
30 14
7
25 (23,33%) 12
17,5% 16
20 (42,86%)
15 (57,14%)
10
5
0

Regiunea
proximală Corpul gastric
Regiunea
distală Afecție totală

Fig. 1. Repartizarea cazurilor clinice în funcţie de sediul tumorii gastrice

Conform datelor obţinute în figura 4.1, constatăm că cea mai frecventă localizare a cancerului gastric, indiferent
dacă a fost sau nu prezentă evoluţia PAPO, este corpul gastric, înregistrat
înregistrat în 64 de cazuri (33,33%), dintre care 30 cu
afecţia peretelui posterior (46,88%). Cancerul gastric total, înregistrat în, doar 28 de cazuri (14.59%), a fost asociat cu
afecţia peretelui posterior în 12 dintre ele, constituind 42,85%.Regiunea gastrică distală, înregistrată 60 de cazuri
(31,25%), a fost asociată cu afecţia peretelui posterior în 14 dintre ele, ce au constituit 23,33%. Regiunea gastrica
proximală, înregistrată 40 de cazuri (20,83%), a fost asociată cu afecţia peretelui posterior în 7 din dintre ele, ce au
constituit 17,5%.
Putem concluziona: cancerul corpului gastric şi cancerul gastric total prezintă o asociere cu afecţia peretelui
posterior în circa 45%. Cancerul gastric distal, deşi, frecvent întâlnit, prezintă o asociere de 23,33% cu afec
afecţia peretelui
posterior. Cancerul gastric proximal, determina cea mai mica asociere cu afecţia peretelui posterior, doar 17,5%.
Afecţia peretelui posterior se întâlneşte mai frecvent în cancerul corpului gastric, care, la rândul său, prezintă o
frecvenţă sporită
porită în studiul nostru de, cel puţin, 64 de cazuri din cele 192 analizate, ceea ce constituie 33,33%.
Ulterior am analizat cazurile cu implicarea peretelui posterior – regiune gastrică limitrofă cu cea mai mare parte a
pancreasului.

229
 Tabelul 1
Repartizarea cazurilor PAPO în funcţie de implicarea peretelui posterior în cancerul gastric
Cu PAPO Fără PAPO
Regiune afectată /afecţia
Total
peret. posterior (PP) Cifre abs. % Cifre abs. %

proximal fără PP 33 12 36,36% 21 63,64%

proximal cu PP 7 1 14,29% 6 85,71%
corp fără PP 34 9 26,4% 25 73,6%
corp cu PP 30 14 46,67% 16 53,33%
distal fără PP 46 14 30,43% 32 69,57%
distal cu PP 14 4 28,57% 10 71,43%
total fără PP 16 5 31,25% 11 68,75%
total cu PP 12 5 41,67% 7 58,33%
TOTAL cu PP 63 24 38,09% 39 61,91%

Conform tabelului 4.2, observăm, că implicarea peretelui posterior a avut loc în 24 cazuri cu evoluţia PAPO, ceea
ce a constituit 38,09%. Cancerul corpului gastric şi cancerul gastric total, care afectează peretele posterior au o
frecvenţă sporită în declanşarea PAPO, ceea ce a constituit în primul caz 46,7% şi în al doilea 41,7%, în comparaţie cu
alte localizări.
În procesul creşterii şi evoluţiei tumorale, cancerul gastric se poate extinde loco-regional la organele structurile
adiacente [35, 39, 45].
Astfel, în acest studiu, am repartizat pacienţii conform invaziei tumorii gastrice la pancreas şi alte organe și
conform volumului operator.

Tabelul 2
Repartizarea cazurilor conform invaziei tumorii gastrice la pancreas şi alte organe
Invazia organelor şi structurilor adiacente № total b/i № total cazuri cu PAPO
Pancreas 16 14,55% 8 50%
16,33%
Alte organe (esofag, mezocolon, colon transvers, 27 24,54% 12 44.45%
splină, ficat, diafragmă, tr. celiac, lig. 24,49%
hepatoduodenal, hilul lienal,artera lienala)
Ganglionii limfatici regionali N1, N2, N3 40 36,36% 17 42,5%
34,69%
Alte organe + Ganglionii limfatici regionali N1, N2, 27 24,55% 12 44.44%
N3 24,49%
Total 110 100% 49 44,54%
100%

Conform tabelului 1, observăm că: declanşarea PAPO s-a constatat în 49 de cazuri dintre cele 110 cu invazia
tumorii gastrice la pancreas şi alte organe, ceea ce a constituit 44,54%. Cel mai frevent declanşarea PAPO a avut loc în
50% în cazurile cu invazia tumorii gastrice la pancreas, dupa care în 44,45% si 44,44% în cele cu invazia tumorii
gastrice în alte organe și în alte organe + ganglionii limfatici regionali (N1,N2,N3).

Concluzii:
1. Cancerul corpului gastric şi cancerul gastric total afectează peretele posterior al stomacului în respectiv, 46,88% și
42,86%, frecvenţa PAPO constituind circa 40%.
2. Frecvența PAPO este cea mai înaltă, constituind 50% în cazurile cu invazie în pancreas, ceea ce argumentează rolul
traumei - integrității parenchimului pancreatic și arborelui ductal pancreatic în declanșarea PAPO.

Recomandări:
Luând în considerație frecvența înaltă a pancreatitei acute postoperatorii în cancerul gastric nemijlocit în cazurile
cu afecția peretelui posterior gastri și în cazurile extinderii tumorii în pancreas, recomandăm inițierea profilaxiei PAPO
începând cu perioada intraoperatorie, continuată postoperator.

230
 Bibliografie:

1. Anderson R., Eckerwall G., Haraldsen P. Novel Strategies for the Management of Severe Acute Pancreatitis, Yearbook of Intensive Care
and Emergency Medicine 2000, edited by J.L. Vincent, Springer Verlag, 379-389.
2. Corobcean Nadejda. Profilaxia si tratamentul pancreatitei acute postoperatorii la bolnavii operati pe motiv de cancer gastric. Autoreferatul
tezei de doctor in medicina. 15.01.2015, Chisinau, 2014
3. Ghidirim Gheorghe, Mişin Igor, Gagauz Ion, Vozian Marin. Pancreatita acută severă: Concepţii contemporane patofiziologice şi de
management. Arta Medica Nr. 2 (35), 2009, p. 62-68.
4. Ștefaneț, Mihail. Anatomia omului. Vol. 2 Chișinău : Medicina, 2008, p. 91- 95
5. I-Ming Kuo, Frank Wang, Keng-Hao Liu, Yi-Yin Jan. Post-gastrectomy acute pancreatitis in a patient with gastric carcinoma and pancreas
divisum. World J Gastroenterol 2009 September 28; 15(36): 4596-4600.
6. Габоян Арам Сережаевичь Хирургическое лечение больных раком органов бильопанкреатодуоденальной области, Автореф. дисс.
канд. мед. наук: 14.01.17; Москва, 2012.
7. Егоров А.В., Мусаев Г.Х., Вычужанин Д.В. Аналоги Соматостатина в профилактике и лечении острого послеоперационного
панкреатита. Москва,2013.С.12.
8. Коробчан Н.К., Гидирим Н.П., Анточь Л. Ф., Донская А. Е., Катринич В. П., Медников Л. В., Годорожа В. И., М. В. Чернат.
Частота острого послеоперационного панкреатита после радикальных операций по поводу рака желудка. ПМСУ Институт
Онкологии, Кишинёв. Вопросы онкологии, Материалы VIII Bcеросийского сьезда онкологов. ТОМ III, 2013, стр. 946.
9. Лятифова Лале Варга. Острый панкреатит после операций с лимфаденектомией по поводу рака желудка (прогноз, профилактика,
диагностика): автореф. дисс. канд. мед. наук:14.01.17; Москва,2011.
10. Ничитайло М.Ю; Пидмурняк О.О. Острый послеоперационный панкреатит. Хмельницкий,2011.
11. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Хирургия рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны. М.: Медицина, 2007. 334 с.
12. Полушин Ю.С., Суховецкий А.В., Сурков М.В. и др. Острый послеоперационный панкреатит. СПб.: Фолиант, 2003. 160 с.
13. Терехов В.М., Лавров Н.А. Oсобенности острого послеоперационного панкреатита ири радикальных операциях по поводу рака
желудка, Вятский медицинский вестник, 2009, Nr.1
14. Чернявский А. А., Лавров Н. А., Хирургия рака желудка и пищеводно–желудочного перехода. Нижний Новгород: ДЕКОМ, 2008,
145 – 158.

Carauș Vladimir1, Mereuță Ion2, Sofroni Dumitru2

1
- CSK GRUP PLUS SRL, Chișinău, Republica Moldova
2
– Institutul Oncologic din Republica Moldova

BALSAMUL CURATIV-PROFILACTIC „FĂT FRUMOS”

ÎN PROFILAXIA CANCERULUI
CURATIVE AND PREVENTIVE BALM " FĂT FRUMOS " IN CANCER PREVENTION
Summary: This paper describes the composition and some biological properties of the natural balm „Făt
Frumos”. The composition of „FAT-FRUMOS” balm is rendered by following components: underground part of
oregano, St John s wort and milfoil, Sweet calamus rhizomes, peppermint leaves, pine buds and red dessert wine.
The balm has a toning up action on central nervous system, improves the function of liver and especially,
eliminates of radionucleoid 137Cs from organism. The balm normalizes the blood coagulation and circulation,
prevents the hepatic and encephalic intercellular structures damage. The balm is recommended in prophylactic-
curative cure, as radioprotectant remedy.
Key words: natural balm, cancer, ionizing radiation, herbs, curative balm prophylactic radioprotectant.

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ БАЛЬЗАМ " FĂT FRUMOS " В ПРОФИЛАКТИКИ РАКА

Резюме: В данной статье описывается состав и свойства природного биологического бальзама " FĂT
FRUMOS ". Состав бальзама имеет следушие компоненты: подземной части душицы, тысячелистник,
Сент-Джонс, сладкий корень аира, листья перечной мяты, почек сосны и красного десертного вина.
Бальзам обладает тонизирующим действием на центральную нервную систему, улучшает функцию
печени и особенно, устраняет радионуклиды цезия-137 из организма. Бальзам нормализует
свертываемость крови и кровообращение, предотвращает межклеточные повреждения структуры
печень и мозга. Бальзам рекомендуется для профилактических и лечебных методов целей, как
радиозащитное средство.
Ключевые слова: природный бальзам, рак, ионизирующая радиация, травы, лечебный профилакти-
ческий радиозащитный бальзам.

Introducere
Printe fenomenele medico biologice ale umanității, în ultimele decenii o pondere majoră revine maladiilor
neinfecțioase, inclusiv cancerul, aceasta determinând în mare măsură cauzele majorării într-o in continua ascensiune, a
morbidităţii şi mortalităţii pe glob. Conform datelor ONU şi OMS circa 60% din cauzele mortalităţii pe glob prezintă
maladiile neinfecţioase, iar conform pronosticului către anul 2020, cifra acestora va ajunge la 73 %. În fiecare an
maladiile neinfecţioase, inclusiv cancerul, cauzează moartea a circa 19 mln. oameni pe mapamond. Totodată, între
231
fenomenele demografice, ce ţin de îmbătrînirea populaţiei şi majorarea maladiilor oncologice există o corelație directă
prin creşterea cotei morbidităţii şi mortalităţii prin tumori maligne în structura generală [10].
Cancerogeneza drept urmare a poluării radioactive a fost demonstrată la diferite grupuri sociale, radiaţia ionizantă
declanșând practic toate formele de tumori maligne [2, 11]. Nici un alt agent care afectează viaţa sistemelor vii nu este
mai agresiv decât radiaţiile ionizante.
În ultimii ani, se acordă o atenție deosebită studiului diversificării gamei de produse radioprotectoare, cât şi
studierii mecanismului lor de acţiune. În calitate de remedii radioprotectoare care contribue la intensificarea proceselor
de eliminare a radionuclizilor şi corecţia alterărilor nefavorabile, cauzate de radiaţii pot fi cu succes utilizate unele din
plantele medicinale [1; 7-8]. În opinia noastră, din șirul de compoziții de plante medicinale formulate în diverse
suplimente alimentare, băuturi, balsamurile prezintă un interes aparte, în prepararea cărora se poate evita folosirea
conservanţilor toxici. Prin compoziția selectată adecvat și proprietăţile curative şi profilactice bine studiate, balsamurile
sunt excepţional de utile în condiţiile ecologice nefaste şi, în special, la acţiunea radiaţiei ionizante. Consumul
permanent al acestor remedii naturale inofensive, poate să extindă considerabil abilităţile protectoare ale organismului,
să preîntâmpine leziunile provocate de radiaţie, precum şi afecţiunile oncologice.
În contextul problemei nominalizate, prin realizarea unor cercetări farmacologice și medico-biologice ample ne-am
propus drept scop, elaborarea compoziţiei, tehnologiei de fabricare şi a metodelor de analiză a unui balsam cu
proprietăți curativ-profilactice polivalente, inclusiv cele radioprotectoare.
Rezultate și discuții
Suplimenul alimentar biologic activ cu proprietăți curativo-profilactice polivalente - balsamul “Făt-Frumos”
întrunește un șir de compoziții formulate în baza racematelor alcoolice de plante medicinale [3-7; 9]. Balsamul conține
părți aeriene de sovârf, sunătoare și coada șoricelului, rizomi de obligeană, frunze de mentă, muguri de pin, rădăcină de
lemn dulce, precum și vin tratat roșu de desert, alcool etilic, alcool citric, zahăr și caramel. Compoziţia chimică,
indicaţiile şi contraindicaţiile pentru administrarea plantelor medicinale din compoziția balsamului „Făt-Frumos” sunt
bine studiate și cunoscute [12,13].
Selectarea reuşită a ingredientelor conferă balsamului caracteristicile sale, mai mult ca atât le asigură efectele
sinergice anume în această compoziţie şi în acest raport cantitativ, adică activitatea biologic a ansamblului de
ingrediente depăşeşte suma efectelor acţiunii fiecăruia dintre ele, ceea ce asigură proprietăţi farmacologice calitativ noi.
Datorită combinaţiei reuşite dintre ingredientele balsamului se obţine un gust organoleptic specific, totodată efectul
curativ la combinarea acestor ingrediente sporeşte semnificativ.
Strategiile metodologice şi cele experimentale de cercetare aplicate în cadrul unor ample investigații realizate pe
loturi reprezentative de şobolani, şoareci şi cobai (peste 700 de animale experimentale) au permis a prestabili efectele
medico-biologice, inclusiv cele radioprotectoare (sursă de agent radioactiv - 137Cs) ale balsamului curativ profilactic
„Făt-Frumos”.
La administrarea balsamului „Făt-Frumos” nu se determină efecte toxice asupra sistemului nervos central, sângelui
şi hematopoiezei, tractului gastrointestinal, ficatului, plămânilor şi altor organe. La o concentraţie activă de zece ori mai
mare şi la incubare îndelungată, balsamul „Făt-Frumos” nu induce efecte toxice asupra proceselor de regenerare şi
metabolismului secţiunilor creierului. În plus, acţiunea directă şi îndelungată a balsamului cu conţinut de etanol nu
exercită efecte nocive sau negative asupra secţiunilor hipocampului cu alterări funcţionale cauzate de iradiere
perinatală.
Tratarea animalelor cu izotopul de cesiu - 137Cs timp de 15 zile rezidă cu tulburarea funcţiilor organismului: se
reduce timpul de coagulare a sângelui şi creşte activitatea enzimei marker al proceselor citolitice în ficat -
alaninaminotransferaza, precum şi cu alterări electronomicroscopice: edem perivascular în ţesutul cerebral, vacuolizarea
citoplasmei hepatocitelor. Suplinirea cu balsamul „Făt- Frumos” a hranei animalelor tratate cu 137Cs conduce la o
accelerare nesemnificativă a eliminării radionuclidului, similară nivelului înregistrat la animalele suplinite cu alcool pe
fondul tratării 137Cs (Vezi figura), dar produce o ameliorare a indicilor funcţiilor afectate în urma tratării cu izotop
(revenirea la nivel de normă a timpului de coagulare a sângelui şi a activității alaninaminotransferazei) (Vezi tabelul).
Confirmat histologic și electronomicroscopic prin acțiunea balsamului dispar complet alterările structurilor subcelulare
hepatice, precum și se reduc cele distructuv-distrofice în ultrastructura altor organe afectate de izotopul de cesiu - 137Cs.
Totodată, balsamul „Făt-Frumos” înlătură definitiv modificările negative în activitatea nervoasă superioară a
animalelor, provocată de stres, exercită efect tonifiant, reducând cu 10% durata somnului survenit în urma administrării
barbituricelor şi absenţa modificărilor concludente ale indicatorilor tensiunii arteriale, electrocardiografici, respiraţiei şi
reacţiilor de răspuns la acţiunea hipoxiei de barocameră.
Astfel, balsamul „Făt-Frumos” ce conține un cupaj de plante medicinale selectate în raporturi optimale este un
produs original natural lipsit de efecte toxice, cu proprietăți medico- biologice bine definite care contribuie la eliminarea
radionuclizilor, atenuarea consecinţelor negative ale stresului, redresarea atât a funcţiei organelor, cât şi a ultrastructurii
celulare. Produsul poate fi utilizat în diverse cure curativ-profilactice, inclusiv în profilaxia cancerului, în calitate de
remediu radiprotector.

232
 (1)
(2)

(3)

I37
Cs

(1) Alcool (2) Balsam (3) (* - p <0,05)

Figură. Dinamica activităţii gama specifice (Bq/kg) a animalelor tratate cu I37Cs în loturile de animale
hrana cărora a fost suplimentă cu balsamul „Făt-Frumos” şi fără acest supliment.

Tabel.
Unii indici biochimici ai sângelui la șobolanii albi experimentali tratați cu I37Cs
și la acțiunea balsamului „Făt-Frumos”
Indicii biochimici
Timpul de coagulare Activitatea
Condițiile de testare a sângelui alaninaminotransferazei
Până la După 15 zile de Până la După 15 zile de
administrare administrare administrare administrare
Martor 99,0±6,3 103,3±5,2 1,53±0,09 1,56±0,03
Balsam 106,7±6,2 95,0±5,2 1,47±0,12 1,47±0,22
Alcool 101,7±6,2 112,3±8,4 1,37±0,13 1,60±0,12
I37
Cs 108,3±6,2 42,7±3,7* 1,33±0,07 1,93±0,13*
I37
Cs și balsam „Făt-Frumos” 107,3±12,0 95,3±2,2 1,33±0,14 1,47±0,03
I37
Cs și alcool etilic 101,7±6,7 55,0±5,3* 1,60±0,15 1,83±0,12*
Notă: *P<0, 05 comparativ cu lotul martor.

Bibliografie:

1. Baliga M. S., Rao S. Rai M.P., D'souza P. Radio protective effects of the Ayurvedic medicinal plant Ocimum sanctum Linn. (Holy Basil):
A memoir. J Cancer Res Ther. 2016, vol.12, no. 1, p.20-27.
2. Brooks A. L., Hoel D. G., Preston R.J. The role of dose rate in radiation cancer risk: evaluating the effect of dose rate at the molecular,
cellular and tissue levels using key events in critical pathways following exposure to low LET radiation. Int J Radiat Biol. 2016, vol.7, p.1-
22.
3. Brevet de invenție MD nr.1702. Compoziţie de ingrediente pentru obţinerea balsamului curativo-profilactic. / Carauș V., Haraber P. Publ.
BOPI 7/2001.
4. Brevet de invenție MD nr. 2103. Compoziţie de balsam. / Carauș V., Publ. BOPI 2/2003.
5. Brevet de invenție MD nr. 2383. Compoziţie de balsam. / Carauș V., Taran N., Publ. BOPI 2/2004.
6. Brevet de invenție MD nr. 2384. Compoziţie de balsam. / Carauș V., Taran N., Mereuță I., Publ. BOPI 2/2004.
7. Carauş V. Unele aspecte a procesului tehnologic de pregătire a balsamului Făt-Frumos”. Tehnica şi tehnologiile medicale în R. Moldova.
Conferinţa a II-a ştiinţifico-practică a Asociaţiei Tehnică şi tehnologii tehnico-medicale din RM (ATTM),Chișinău, 2004, p. 234.
8. Carauş V. Unele aspecte ale utilizării fitopreparatelor în scopuri curativ-profilactice. Mat. Conf. a X –a “Bioetică şi Medicină”, Chişinău,
2005, p. 236.
9. Certificat de înregistrare a mărcii nr. 24744. „Făt Frumos”, eliberat de AGEPI la 25.10.2013.
10. Mereuță I., Sofroni D., Carauș V., Morar A. Profilaxia cancerului:Balsamurile curativ-profilactice. Chișinău: S.n., 2015. 112 p.
11. Виленчик М. М. Радиобиологические эффекты и окружающая среда. М.: Энергоатомиздат, 1991.159 с.
12. Ковалева Н. Г Лечение растениями. М.: Медицина, 1971. 351 с.
13. Ладынина Е. А., Морозова Р. С. Фитотерапия. Ленинград: Медицина, 1987. 208 с.

233
 Viorel Istrate, doc.şt.med., asist. univ., Nicolae Bodrug doc.şt.med., prof.univ., Barba Doina doc.şt.med.,
conf.univ., Disciplina Boli Ocupationale, Departament Medicina Interna, USMF “Nicolae Testeniţanu”
Luca Ecaterina doc. SR Anenii Noi, Podoroghina Marina doc. SC Ungheni, Socolic Nadejda studenta, anul VI ,
USMF “Nicolae Testenitanu”

ROLUL COLONOSCOPIEI ÎN PROFILAXIA CANCERULUI

COLORECTAL
THE ROLE OF COLONOSCOPY IN COLORECTAL CANCER PREVENTION
Summary: The role of colonoscopy in colorectal cancer prevention inferred two aspects: the first: diagnosing
cancer in early stages, diagnosis of precancerous conditions to asymptomatic patients and performing endoscopic
screening scheduled to asymptomatic patients, and the second aspect: use the colonoscopy as a treatment
technique for performing endoscopic ablation, endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal
dissection of the precancerous lesions and early cancer. In this article will analyze several studies about patient
safety with negative results after colonoscopy, about neoplastic lesions detected after previous negative
colonoscopy, about the oncologic security after colonoscopy with total endoscopic removal of neoplastic lesions,
about the quality of colonoscopy and will make some conclusions and practical recommendations for the real
conditions of medical activity in our country.
Key words: colonoscopy, cancer prevention, treatment, diagnosing, cancer.

РОЛЬ КОЛОНОСКОПИИ В ПРЕДОТВРАЩЕНИИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

Резюме: Роль колоноскопии для предотвращении колоректального рака имеет два аспекта: во-
первых: диагностика рака на начальнных стадиях, диагностика предраковых состояний у
бессимптомного пациента и проведение планируемого эндоскопического скрининга у бессимптомного
пациента, а второй аспект: использовать колоноскопию в качестве метода лечения для выполнения
эндоскопической абляции, эндоскопическая резекция слизистой оболочки и эндоскопическую
подслизистую рассечение предраковых поражений и ранних стадий рака. В этой статье будет
проанализировано несколько исследований о безопасности пациентов с отрицательными результатами
после колоноскопии, об опухолевых поражений, обнаруженных после предыдущей негативной
колоноскопии, о онкологической безопасности после колоноскопии с общей эндоскопического удаления
новообразований, о качестве колоноскопии и сделано некоторые выводы и рекомендации для настояших
практических условий медицинской деятельности в нашей стране.
Ключевые слова: колоноскопия, профилактика рака, лечение, диагностика рака.

Introducere. Rolul colonoscopiei în profilaxia cancerului colorectal subânțelege două aspecte: în primul rând
diagnosticarea cancerului în stadii precoce operabile radical, diagnosticarea stărilor precanceroase la bolnavii
simptomatici și efectuarea scriningului endoscopic programat în cadrul programelor naționale de scriining la bolnavii
asimptomatici și al doilea aspect folosirea colonoscopiei ca tehnică de tratament pentru efectuarea ablației endoscopice,
rezecției endoscopice de mucoasă și disecției submucoase a leziunilor precanceroase și cancerului precoce cu risc
ganglionar nul sau neglijabil.
Securitatea pacientului cu rezultate negative după colonoscopie
Detectarea de formațiuni neoplazice în primii câțiva ani după colonoscopia inițial negativă, poate fi un indiciu al
patologiei ratate, adică, rezultate fals negative ale colonoscopiei precedente. Frecvența patologiei ratate a fost analizată
în mai multe studii. Cea mai utilă metodă a fost apreciată colonoscopia repetată, efectuată de un alt specialist, în ziua
investigației primare (colonoscopie tandem). Într-un studiu reprezentativ, raportat de D.K. Rex și colaboratorii (1997),
efectuat în SUA [1], în tandem de examinare, s-au relevat adenoame ratate în 24% din 183 pacienți la care nu s-a
detectat patologie în cadrul colonoscopiei primare. Procentul a fost diferit, în funcție de dimensiunea adenoamelor
ratate, și a alcătuit 27% pentru adenoamele mai mici de 5 mm, 13% pentru adenoamele cu dimensiuni 6 - 9 mm și 6%
pentru adenoamele mai mari de 10 mm. Este logic să presupunem că acest procent ar trebui să scadă odată cu
implementarea în practica clinică a noi endoscoape, cu rezoluție înaltă și unghi larg de vizualizare. Cu toate acestea, un
studiu efectuat în Franța și raportat de D. Heresbach și colaboratorii (2008) [2], folosind colonoscopii tandem, pentru
controlul colonoscopiei primare efectuată cu aparate performante la 286 pacienți, a demonastrat ca rata de evitare a
adenoamelor și în aceste condiții ramâne încă ridicată (20%), cu indicele de 26% pentru adenoamele sub 5 mm și 9%
pentru adenoame mai mari de 5 mm. A fost demonstrat, în bază de studii cu pregatire intensă a colonului, folosirea
endoscoapelor cu rezolutie înaltă și unghi larg de vedere, că prevalența adenoamelor mici este foarte inaltă, variind de la
30% până la 50%. Astfel, în functie de acuratețea pregătirii intestinului, performanța colonoscopului și respectarea
metodologiei colonoscopiei, un anumit procent de patologie ratată este inevitabilă.

234
 Caracterul leziunilor neoplazice depistate după colonoscopia precedentă negativă
Indiferent de lipsa leziunilor neoplazice la colonoscopia precedentă, în intervalul de timp până la repetarea
colonoscopiei se pot dezvolta leziuni neoplazice benigne și maligne – așa numitele leziuni neoplazice metacrone.
Aceste neoplazii reprezintă rezultatul ratării unor leziuni ascunse în timplul colonoscopiei precedente ori reprezintă
leziuni metacrone evolutive. Cancerul metacron în cele mai frecvente cazuri reprezintă o tumoare evolutivă cu creștere
rapidă și mai rar malignizarea leziunilor precanceroase ratate. Această se referă în special la neoplaziile plane non-
polipoide, care, de cele mai dese ori, sunt clasificate ca cancer de novo.
Într-un studiu, efectuat de către M.S.Sawhney cu coautorii (2006) [3] în baza a 51 pacienți cu cancer de interval,
depistat pe parcursul a 5 ani după colonoscopia primară și a 112 pacienți cu cancer primar depistat, s-a observat că
tumorile cu instabilitate microsatelită (MIS-pozitive) se determină mai frecvent (de 3,7 ori) în grupul carcinoamelor de
interval. S. Squillace și coautorii (1994) [4] au raportat un studiu cu examinarea a 29 pacienți, în mediu reexaminați
colonoscopic după 5,7 ani de la colonoscopia precedentă negativă, evidențiind adenoame la 12(41,4%) dintre ei. A.I.
Neugut și coautorii (1995) [5] descriu rezultatele altui studiu în care s-a efectuat colonoscopia repetată la 99 pacienți, în
mediu la 3 ani după colonoscopia primară negativă, și au depistat adenoame la 24(24%) pacienți. D.K.Rex și coautorii
(1996) [6] au analizat rezultatele investigației de control a 154 pacienți efectuate în mediu la 5,5 ani după colonoscopia
negativă, depistând adenoame în 41(27%) cazuri. În baza unui studiu reprezentativ, multicentric Lilly (2008) [7] după
colonoscopia de control efectuată la 1256 pacienti, la interval mediu de 5,3 ani după colonoscopia primară negativa,
numai la 16 pacienți (1,2%) au fost depistate adenoame.
Indiferent, de aceste neajunsuri, colonoscopia negativă asigură o protecție semnificativă și exprimă garanții
argumentate în privința riscului nesemnificativ de dezvoltare a cancerului colorectal în perioada dintre investigații –
cancer de interval [8]. Gradul de securitate a fost apreciat într-un vast studiu retrospectiv de tip „caz-control” în cadrul
unei detaliate baze de date medicale în SUA. Conform studiului s-a conchis că colonoscopia totală oferă o protecție
semnificativ mai mare, comparativ cu sigmoidoscopia și investigarea completă a colonului este importantă. În Japonia
nivelul garanției pentru lipsa neoplaziilor sporadice a fost, de asemenea, analizată retrospectiv, în baza unei cohorte
reprezentative, investigate în 6 centre medicale autonome. Astfel s-a determinat că riscul apariției sporadice a interval-
cancerului a fost foarte mic 0,1 peste un an 0,8 peste 3 ani [7].
Nivelul securității oncologice după colonoscopia cu înlăturarea endoscopică a tuturor leziunilor neoplazice
depistate
Leziunile neoplazice ale mucoasei intestinului gros, depistate peste câțiva ani după colonoscopia precedenta cu
rezecția tuturor leziunilor depistate la acea etapă, pot fi rezultatul a trei scenarii: (a) aceste neoplazii au fost ratate în
colonoscopia precedentă; (b) leziunile depistate reprezintă recidive din cauza rezecției incomplete a neoplaziilor
primare; (3) leziunile depistate au apărut și s-au dezvoltat în intervalul dintre investigații.
Rata neoplaziilor mucoasei colorectului, depistate la colonoscopia secundară, a fost apreciată în mai multe studii.
Procentul depistării acestor leziuni variază între 32 și 60 la sută. În cadrul National Polyp Study în SUA procentul
pacienților cu adenoame sporadice la 3 ani de la colonoscopia precedentă, a alcătuit 32 la sută [9]. Într-un alt studiu,
efectuat în Dania, în baza colonoscopiilor de supraveghere, rata diagnosticării adenoamelor sporadice a fost raportată ca
35% peste 4 ani de la colonoscopia cu eradicarea tuturor polipilor și 60,1% peste 8 ani [10]. Conform aceluia-și studiu,
rata leziunilor patologice este semnificativ mai mică dacă se iau în considerație numai leziunile neoplazice metacrone
de grad avansat.
Depistarea cu frecvență semnificativă a neoplaziilor metacrone și a cancerului de interval la pacienții cu neoplazii
total eradicate în timpul colonoscopiei primare, confirmă riscul oncologic permanent înalt la pacienții cu neoplazii
depistate și eradicate în timpul colonoscopiilor precedente. Conform unor studii, riscul dezvoltării neoplaziilor de
interval depinde de severitatea patologiei depistate în etapa precedentă. Astfel, conform unui studiu comasat, efectuat în
baza a 13 centre de medicină, riscul relativ de dezvoltare a neoplaziilor de interval, a fost direct dependent de
severitatea patologiei eradicate în timpul colonoscopiei precedente și a variat de la 1,92 la 13,56 ori mai avansat
comparativ cu pacienții negativi la colonoscopia primară. Un studiu comparativ și analogic a fost raportat din Japonia
(Japan Polyp Working Group) efectuat, de asemenea, în mai multe centre medicale. Conform ultimului, riscul relativ de
dezvoltare a neoplaziilor recidivante la interval de 3 ani a fost de 0,8-5,7 ori mai mare comparativ cu pacienții negativi
la colonoscopia primară și a variat, de asemenea, în funcție de severitatea patologiei tratate în cadrul colonoscopiei
precedente [7].
Strategia expunerii diagnosticului endoscopic de cancer colorectal
Leziunile neoplazice superficiale în mucoasa colonului au fost pentru prima dată descrise în cadrul
rectosigmoidoscopiei rigide, metodă ce a reprezentat prima tehnică de vizualizare a mucoasei colonului endoluminal, in
vivo. O altă importantă etapă tehnologică a fost colonoscopia fibrooptică. De la acest nivel calitativ, a evoluat un
semnificativ progres tehnic în domeniul endoscopiei flexibile. Au existat eforturi mari, mai ales în ultimii ani, în
vederea îmbunătățirii capacității de a face diagnostic patologic în timp real, în cadrul endoscopiei. Indicațiile pentru
tratamentul endoscopic au fost discutate foarte mult și fundamentate. Ca urmare, terapia poate fi indicată fără întârziere,
înlăturând necesitatea unor proceduri endoscopice repetate. Practicile contemporane au evoluat în mare măsură de la
abordarea tradițională a endoscopiei în lumină albă și biopsiei clasice. Astăzi mult mai multe tehnici suplimentare sunt
disponibile, de la cromoendoscopie și NBI, îmbunătățirea tehnologiei postprocesare, până la potențialul ecoendoscopiei,
235
endoscopiei lasercoerente, endomicroscopiei ș.a.m.d. Acestea au roluri prospective, nu numai în detectarea metaplaziei,
displaziei și a schimbărilor precanceroase, dar și în diagnosticarea și tratamentul cancerului precoce. Ecoendoscopia
continuă să utilizeze modalități precise pentru a defini straturile de țesut afectat neoplazic și stadiul neoplaziei.
Provocarea rămâne de a clarifica rolul exact al fiecărei din aceste tehnici în practica clinică, pentru a standardiza
utilizarea lor, în special în ceea ce privește sistemele de clasificare și integrarea adecvată a acestora în practica clinică
pe scară largă.
Colonoscoapele contemporane oferă rezoluție înaltă a imaginii (HD), funcții de magnificație optică și electronica,
cromoendoscopie electronică (NBI, NBI+, iScan, FACE ect.) Dar, două momente importante întotdeauna ramân actuale:
(a) să stii ce vezi și (2) să vezi ce stii. Astfel pregatirea endoscopistului, tehnica efectuării procedurii, performanța
aparatajului și pregătirea colonului pentru investigare, rămân pilonii de baza pentru obținerea calității în cadrul
colonoscopiei.
Patru etape importante pentru efectuarea colonoscopiei calitative și selectarea corectă a tacticii de
tratament
Cea mai importantă strategie pentru expunerea unui diagnostic endoscopic corect, evitarea supradiagnosticării și
excluderea neidentificării leziunilor patologice este de etapizarea examenului colonoscopic [11] cu responsabilități bine
definite la fiecare etapă:
1. Primul și cel mai esențial pas este pregătirea ideală a intestinului, deoarece orice conținut solid sau lichid,
stocat pe suprafața mucoasei, poate masca atât adenoame diminutive, cât și leziuni mai mari.
2. Al doilea pas este etapa de identificare a zonelor cu structură anormală, utilizând vizualizarea standard, fără
tehnologii de procesare a imaginii sau cromoscopie. La această etapă de investigare leziunile non-polipoide pot fi ușor
ratate, mai ales, în cazul, în care endoscopistul nu este antrenat suficient în domeniu și nu are suficientă experiență în
definirea unor modificări minore ale mucoasei intestinale. În acest scop sunt definite criterii de bază pentru depistarea
leziunilor neoplazice precoce ale mucoasei digestive:
 iregularitatea culorii
 iregularitatea pattern-ului foveolar
 evidențieirea liniei de demarcare [12]
3. A treia etapă reprezintă caracterizarea leziunii: cromoscopia de rutină cu Sol. Indigocarmină (0,1% - 0,5%)
reprezintă cea mai simplă tehnică pentru evaluarea microneregularităților (elevații și depresiuni lejere) suprafeței
neoplazice și identificarea corectă a marginilor leziunii. Morfologia leziunii este apreciată în funcție de categoriile
Clasificării endoscopice de la Paris a leziunilor neoplazice superficiale ale TGI [13]. Pentru leziunile diminutive a fost
concepută cromoendoscopia cu Sol. Kresil-violet 0,2% sau cu Sol. Cristal-violet 0,05%. Aceste metode oferă o fixare
mai îndelungată și sunt foarte utile pentru examinare în tehnici cu magnificație. Rețeaua capilară este investigată în
lumina albă, fără cromoscopie și în regim NBI. Tehnica NBI, actualmente, devine criteriu standard pentru clasificarea
pattern-ului microvascular în neoplaziile non-polipoide și polipoide. Examinarea în complex cu alte tehnici de
endoscopie avansata (HD-ZOOM(Near Focus)-NBI(NBI+)) crește claritatea și detalierea imaginii și oferă specificitate
și sensibilitate mult mai avansate investigației. Determinarea tipului pentru pattern-ul foveolar și pattern-ul vascular este
utilizat pentru a presupune structura histologică a leziunii.
4. Al patrulea pas este expunerea diagnosticului și aprecierea tacticii de tratament, în baza structurii
morfologice a leziunii și localizării acesteia. Aici se presupun câteva tactici de tratament: (a) supraveghere endoscopică;
(b) tratament endoluminal endoscopic; (c) chirurgie deschisă cu rezecție largă și limfodisecție. Tratamentul endoscopic
optimal subânțelege polipectomia pentru leziunile neoplazice pediculate, mucozectomia en bloc (rezecția endoscopică
de mucoasa pentru leziunile sub 15 mm extindere maximă în suprafață și disecția endoscopică submucoasă pentru
leziunile mai mari) pentru leziunile plane non-polipoide.
O abordare pragmatică în selectarea metodei de tratament
1. Leziunile neoplazice superficiale localizate la nivelul colonului proximal cel mai frecvent prezintă risc
oncologic avansat, comparativ cu cele din regiunile distale. Majoritatea polipilor hiperplazici mici au un risc mic de
transformare malignă, în timp ce polipii hiperplazici mari și localizați în segmentele proximale ale colonului prezintă
risc semnificativ de transformare canceroasă. Adenomele festinate, foarte asemănătoare la exterior cu polipii
hiperplazici, prezintă, de asemenea, un risc avansat de malignizare sși o cale separată de cancerogeneză.
2. Cel mai mare risc de malignizare îl manifestă leziunile polipode mari și leziunile superficiale non-polipoide.
Cele mai multe entități diminutive de tip 0-IIa sau 0-IIb reprezinta neoplazii de grad minor conform Clasificarii
patomorfologice de la Viena, 2002 a leziunilor epiteliale gastrointestinal [14], iar leziunile neoplazice superficiale 0-IIc,
de cele mai multe ori, sunt neoplazii de grad avansat și prezintă invazie în stratul submucos sau mai profund.
Controlul calității colonoscopiei
Cerințele fundamentale pentru efectuarea colonoscopiei de calitate subânțeleg folosirea endoscoapelor de generație
nouă, cu rezoluție înaltă a imaginii, cu unghi de vedere larg, dotate cu tehnologii avansate pentru propulsare. Orice
deviere de culoare, formă sau a modelului endoscopic în structura de suprafață a mucoasei examinate, necesita a fi
examinată, de rutină, prin aplicarea cromoendoscopiei ca prim pas în caracterizarea oricărei leziuni cu suspiciu
neoplazic, care ulterior să fie clasificată la tipul corespunzător conform Clasificării de la Paris (2002) a neoplaziilor
superficiale ale TGI. Suspiciul pentru neoplazii grad avansat ale mucoasei rectocolonului implică și efectuarea
236
obligatorie a endoscopiei de magnificație în complex cu tehnici optice și electronice de examinare în bandă îngustă a
luminii, pentru caracterizarea detaliată a pattern-ului foveolar și modelului microvascular al leziunii.
Fiecare cabinet sau secție de endoscopie, inclusiv fiecare medic endoscopist, care practica colonoscopia, trebuie sa
cunoască rata depistării adenoamelor a subdiviziunii în ansamblu și personală, aceasta fiind un indiciu pentru aprecierea
calității colonoscopiilor efectuate.
Discuții
Problema diagnosticării timpurie a leziunilor neoplazice precanceroase și a cancerului precoce colorectal, în
totalmente reprezintă sarcina endoscopiștilor, care necesită a fi pregătiți teoretic, tehnologic și dotați cu echipament
corespunzător. Echiparea serviciilor de endoscopie cu fibrocolonoscoape a fost scoasă din discuții și trecută în istorie
[15, 16]. Îndiferent de performanțele contemporane ale endoscopiei, diagnosticul definitiv rămâne prerogativă a
patomorfologului [15]. Conform recomandărilor Comisiei Europene pentru screening-ul cancerului colorectal, la
compartimentul garanții pentru calitatea patologiei depistate, prima recomandație este folosirea Clasificării
patomorfologice revăzute (2002) de la Viena a leziunilor superficiale ale TGI. Folosirea clasificării vechi, cu asocieri de
displazie grad I-III, conform standardelor europene, nu este recomandata optindu-se pentru unificarea cât mai largă a
descrierilor medicale.
Concluzii și recomandări practice
Reeșind din inaccesibilitatea actuală în Republica Moldova a tehnicilor de performanță în cadrul colonoscopiei, în
cadrul instituțiilor medicale publice, considerăm justificată respectarea în timpul colonoscopiilor a următoarelor
recomandări:
1. Cu scop de a examina maximal și calitativ mucoasa intestinului în timpul colonoscopei, a considera extrem de
importantă pregătirea ideală a colonului pentru investigare endoscopică. Efectuarea colonoscopiei pe fon de pregatire
incorectă a se considera necalitativă și incompletă.
2. În lipsa tehnologiilor contemporane de sporire electronică a contrastului imagistic (NBI, FACE, iScan ect.), de a
efectua colonoscopia în complex cu cromoendoscopia totală cu indigocarmin.
3. A efectua biopsierea mucoasei în toate cazurile de suspiciu pentru leziuni patologice ale mucoasei. Se va opta
pentru înlăturarea endoscopică integră en bloc a leziunilor neoplazice, care semnificativ va ridica calitatea examenului
patomorfologic, iar radicalitatea rezecției va fi confirmată histologic.
4. În cazuri dubioase sau în caz de nereușită a biopsierii, ori inposibilitatea rezecției endoscopice sinestătătoare a
leziunii neoplazice, a oforma îndreptarea pacientului în centre specializate, experimentate pentru efectuarea
tratamentului endoscopic al leziunilor polipoide și al neoplaziilor plane ale mucoasei colorectale (rezecții endoscopice
de mucoasă, disecții endoscopice submucoase). A evita tratamentul prin chirurgie deschisă la pacienții cu neoplazii
precanceroase și cancer neinvaziv al mucoasei colorectului, efectuînd rezecții largi neargumentate.

Bibliografie:

1. Rex DK, Cutler CS, Lemmel GT, et al. Colonoscopic miss rates of adenomas determined by back-to-back colonoscopies. Gastroenterology
1997;112:24–28
2. Heresbach D, Barrioz T, Lapalus MG, et al. Miss rate for colorectal neoplastic polyps: a prospective multicenter study of back-to-back
video colonoscopies. Endoscopy 2008;40:284–290
3. Sawhney MS, Farrar WD, Gudiseva S, et al. Microsatellite instability in interval colon cancers. Gastroenterology 2006;131:1700–1705
4. Squillace S. Berggreen P., Jaffe P. et al. A normal initial colonoscopy after age 50 does not predict a polyp-free status for life. Am J
Gastroenterol 1994;89:1156–1159
5. Neugut AI, Jacobson JS, Ahsan H, et al. Incidence and recurrence rates of colorectal adenomas: a prospective study. Gastroenterology
1995;108:402–408
6. Rex DK, Cummings OW, Helper DJ, et al. 5-year incidence of denomas after negative colonoscopy in asymptomatic average-risk persons.
Gastroenterology 1996;111:1178–1181
7. Kudo S, Lambert R, Allen JI, et al. Non-polypoid neoplastic lesions of the colorectal mucosa. Gastrointest Endosc 2008;68(4 Suppl):3–47
8. Singh H, Turner D, Xue L, et al. Risk of developing colorectal cancer following a negative colonoscopy examination. Evidence for a 10-
year interval between colonoscopies. JAMA 2006;295:2366–2373
9. Winawer S.J., Zauber A.G., O’Brien M.J. et al. Randomized comparison of surveillance intervals after colonoscopic removal of newly
diagnosed adenomatous polyps. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993;328:901–906
10. Jørgensen OD, Kronborg O, Fenger C. The Funen Adenoma Follow-Up Study. Characteristics of patients and initial adenomas in relation
to severe dysplasia. Scand J Gastroenterol 1993;28:239–243
11. Lambert R, Saito H, Saito Y. High-resolution endoscopy and early gastrointestinal cancer. dawn in the East. Endoscopy 2007;39:232–237
12. Yao K. The endoscopic diagnosis of early gastric cancer Ann Gastroenterol 2013; 26 (1):11-23
13. Update on the Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions in the digestive tract. Endoscopy 2005;37:570-8
14. Dixon MF. Gastrointestinal epithelial neoplasia: Vienna revisited. Gut. 2002 Jul; 51(1): 130-131
15. Segnan N., Patnick J., von Karsa L. (eds) (2010) European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis –
First edition (in press) doi: 10.2772/1458 (Printed version) doi: 10.2772/15379 (Electronic version)
16. Quirke P., Risio M., Lambert R., von Karsa L., Vieth M. Quality assurance in pathology in colorectal cancer screening and diagnosis –
European recommendations. Virchows Arch. 2011 January; 458(1): 1–19

237
 Dumitru Tintiuc doc.hab.şt.med., prof.univ., Andrei Usatii doc.şt.med., Alexei Rusu doc.şt.med.,
Catedra de Medicină Socială şi Management, USMF „Nicolae Testemițanu”, Republica Moldova

MANAGEMENTUL ADMINISTRATIV COMUN AL SPITALELOR

THE COMMON ADMINISTRATIVE MANAGEMENT OF THE HOSPITALS
Summary: Optimization and reorganization of hospital services have an important role in the patients
health care problems solving, for the cost-efficiency and performing activities. Therefore, new methods of health
care management should be implemented. In this article, arguments, advantages and ways of common
administrative management of hospitals with similar profiles in Chisinău are described as an effective method to
obtain high quality of health care.
Key words: cost-efficiency, acces, specialised assistance, performance, quality, common management.

СОВМЕСТНЫЙ АДМИНИСТРАТИВНЫЙ МЕНЕДЖМЕНТ БОЛЬНИЦ

Резюмe: Важную роль в удовлетворении потребности населения в специализированных и
качественных больничных медицинских услуг играет необходимость в реорганизации и оптимизации
больниц для достижения эффективности затрат и усовершенствования медицинской помощи. Это
предусматривает внедрение новых методов менеджмента. В этой статье описывается аргументы,
преимущества и пути внедрения совместного административного менеджмента больниц с общим
профилем в муниципии Кишинев. Это является эффективным методом для оказания медицинской
помощи высокого качества.
Ключевые слова: эффективность, доступность, специализированная помощь, качество, менеджмент.

Introducere
Participarea instituțiilor medicale publice la satisfacerea cerințelor populației in servicii spitalicești specializate si
calitative este determinată de necesitatea optimizării și reorganizării spitalelor pentru activitați în condiții de cost-
eficiență economică și performantă. Această situație presupune implementarea unor modele noi de management. In
acest articol se descriu argumentele, avantajele si căile de organizare a managementului administrativ comun al
spitalelor, ca o metodă efectivă de obținere a performanței asistenței medicale, la proiectarea căreia să se ia în
considerație caracterul public al serviciilor acordate și condițiile în care instituțiile medicale își vor desfășura activitatea.
Rolul instituției spitalicești este de a oferi populației servicii medicale de cea mai bună calitate. Totodată
rezultatele analizei indicatorilor activității serviciului spitalicesc, a datelor statistice medicale si a sondajelor in rindul
populației denotă un acces redus la serviciile specializate, performante si calitative. Studierea problemelor si a cauzelor
situatiei create ne demonstrează și un nivel redus de finanțare a spitalelor. În același timp, din cauza incapacității de a
suporta costul serviciilor, sunt constatate cheltuieli majore nejustificate. Dupa cum ne demonstrează rezultatele analizei
cost-eficacitate, aceste cheltuieli au loc din cauza prezenței unui numar exagerat de spitale, care necesită finanțe
suplimentare de la buget pentru a supraviețui și a se dezvolta. Rezultatele auditului si acreditării spitalelor denotă ca
acestea nu dispun de un nivel tehnologic actual si servicii performante pentru a satisface cerintele populației. Pentru a
rezolva această situație in serviciul spitalicesc se cer reforme. Practica internatională si recomandările experților ne
sugerează ideia perfectionării managementului spitalicesc. Ca o modalitate eficientă, in sporirea performanței si calității
serviciilor, poate fi implementarea managementului comun al spitalelor și subdiviziunilor de acelaș profil.

Conținutul lucrării
O problemă majoră, care persistă in sistemul sănătății din Republica Moldova, este asigurarea accesului populației
la serviciile medicale spitalicești specializate, de inaltă performanță. Această problemă poate fi soluționată numai prin
îmbunătățirea sistemului de management care presupune elaborarea și implementarea unui plan de acțiuni conform
căruia instituțiile medicale își desfășoară activitatea pe principiul cererii și ofertei.
Managementul administrativ actual, care există in prezent in fiecare spital aparte, duce la cheltuieli considerabile
nejustificate, deoarece fiecare spital deţine toate structurile auxiliare, de achiziţii publice, de management administrativ,
secretare, şoferi, contabili, personal al secțiilor resurse umane, din alte departamente pentru dezvoltare şi infrastructură
etc. Concomitent, are loc și creșterea costurilor la serviciile medicale, medicamente, utilaj si tehnologii moderne de
diagnostic si tratament, iar spitalele necesită finanțe suplimentare pentru reparații si ajustarea acestora la standardele
mondiale.
In acelaș timp, cererea față de serviciile spitalicești specializate este in creștere din cauza imbătrînirii populației,
care necesită surse majore de redresare a stării de sănătate și care se bazează pe veniturile obținute din taxe și impozite.
Datele statistice ne demonstrează faptul că in spitalele republicane și municipale se menține o dublare a serviciilor
spitalicești și a secțiilor de acelaș profil. Această situație nu contribuie la dezvoltarea serviciilor de terapie intensivă,
pentru pacienții in stări acute, servicii de reabilitare acută și cronică etc. Situația in cauză are un impact negativ și
asupra cost-eficienții cheltuielelor și necesită abordări specifice și diferite pentru a spori calitatea serviciilor spitalicești.

238
 Reieșind din cele menționate rămîne actuală implementarea unui management comun orientat spre reorganizarea si
optimizarea activităților instituțiilor spitalicesti, care să asigure satisfacția cerințelor crescînde ale populației in asistența
spitalicească specializată și calitativă.
Prin prisma tendințelor viitoare de dezvoltare a sistemului de sănătate, managementul administrative comun scoate
în evidență o serie de factori de success pentru gestionarea eficientă instituțională și financiară a spitalelor care va
contribui la consolidarea serviciilor spitalicești, excluderea dublărilor, eliberarea unor resurse financiare semnificative,
redirecționate spre asigurarea necesitaților pacienților, la procurarea utilajului si a tehnologiilor performante, la sporirea
motivației personalului medical. Deasemenea, resursele eliberate vor acoperi necesitățile pacienților in servicii
specializate de prima necesitate cum ar fi angiografia cardiacă, chirurgia oftalmologică, procurarea cristalinilor,
efectuarea artroplastiilor, investigațiile tomografiei computerizate in toate cazurile clinice indicate, investigații
angiografice, investigații de diagnostic specifice ce tine de efectuarea examenului morfologic al bioptatului( puncția
ficatului, rinichilor etc), pregatirea cadrelor etc.
Ca rezultat al implementării managementului comun, se va dezvolta serviciul de intervenții cardiace, ce va reduce
considerabil mortalitatea din cauza atacului de cord, care este inaltă in țară. Lista de așteptare a pacienților pentru
artroplastii si alte intervenții specifice se va reduce semnificativ. Va spori calitatea asistenței medicale si a gradului de
satisfacere a pacienților vis-a-vis de serviciile medicale acordate.
Mai sunt și alte avantaje in rezultatul implementării managementului administrativ comun cum ar fi:
- deciziile consiliului de conducere administrativ comun format din reprezentanții tuturor instituțiilor sub
managementul comun sunt mai efective, in dependență de priorități,
- o planificare mai eficientă a resurselor financiare, ținînd cont de condițiițe noi de activitate,
- contractarea cu partenerii mult mai efectivă, ceea ce presupune controlul si utilizarea rațională a
mijloacelor financiare la procurarea medicamentelor, aparatajului și utilajului, produselor, etc;
- utilizarea eficientă a resurselor și sporirea calității serviciilor spitalicești, structurizarea privelegiilor,
funcțiilor si responsabilităților fiecarei instituțiii, secții, personal, servicii de diagnostic, tratament si
reabilitare;
- coordonarea continuității in acordarea serviciilor spitalicești prin transferarea pacienților la alte etape, ce
va permite excluderea dublării serviciilor, concentrarea tehnologiilor avansate de diagnostic, laborator,
imagistică in secțiile consultative.
Spitalului "Sfinta Treime" in condițiile managementului administrativ comun poate să I se atribuie funcțiile de
centru medical specializat pentru municipiul Chișinău și anume:
- prestarea serviciilor inalt specializate cu caracter mixt complex,
- efectuarea chirurgiilor complexe,
- evidențierea si implementarea in subdiviziunile subordonate a activitaților bazate pe cele mai
performante experiențe si tehnologii;
- asigurarea serviciilor și activităților profesionale conform standardelor,
- monitorizarea activității subdiviziunilor, analiza rezultatelor, luarea deciziilor corecte și efective,
- promovarea inovațiilor și a modelelor efective in managementul serviciilor,
- instruirea cadrelor, susținerea programelor universitare și postuniversitare,
- efectuarea cercetărilor stiințifice, etc.
Implementarea managementul administrativ comun permite de a reprofila numărul de paturi in spitale, secții și
structuri conform priorităților și necesităților populației. Aceasta va duce la intensificarea activităților, sporirea
volumului și calității serviciilor. In asa mod pacienții for beneficia de un acces real la servicii inalt specializate si
performante.
Spitalele sub managementul comun de regulă nu se vor lichida, dar in cadrul lor vor fi modificate structurile si
serviciile care se dublează. In gestionarea resurselor vor fi implementate mecanisme cost-eficiente și va fi exclusă
irosirea mijloacelor.
In activitatea personalului medical vor putea avea loc reprofilări in activitatea unor medici pentru a presta servicii
specializate, de inaltă performanță, in domeniul asistenței medicale acute, in reabilitare. Alte persoane cum ar fi şefii de
secţii, asistentele, infirmierele nu sunt afectate de aceste modificări și vor beneficia de surse financiare adăugătoare,
care vor fi reprogramate atît pentru dezvoltarea şi consolidarea spitalelor, a serviciilor cit și pentru sporirea salariilor.
Considerăm că reorganizarea spitalelor sub management administrativ comun, este foarte actuală și poate fi
realizată imediat. Pentru aceasta este important ca toți actorii acestui proces, inclusiv persoanele de decizie să se
patrundă de această necesitate stringentă și să intreprindă acțiuni concrete in implementarea reformelor.
Există și o altă opțiune de a optimiza serviciul spitalicesc bazată pe gradul de apreciere a activității fiecărui spital
sau subdiviziune in parte de către pacienți. Aceasta poate fi efectuată in baza unor sondaje, după care se determină un
coeficient de satisfacere a pacienților pentru fiecare spital. De exemplu, spitalul A - 68%, spitalul B-83%, spitalul C-
42% etc. In așa fel pacienții, in baza dreptului de a alege spitalul, vor dori sa fie deserviți de spitalul B, deoarece acolo
serviciile sunt mai performante, la 83%. Compania Națională de Asigurări in Medicina va aloca mai multe finanțe
spitalului B și cu mult mai puține spitalului C. In aceste condiții spitalul C va fi nevoit să reducă numărul de secții,

239
paturi, servicii, personal etc. Optimizarea serviciului spitalicesc va permite ca unele subdiviziuni sa fie reprofilate
pentru servicii sociale, localuri pentru bătrini si persoane nevoiașe, gradinițe de copii, cămine studențesti, spații locative
pentru personalul medical etc.

Concluzii:
Este necesar de menționat faptul că situația prezentă din sectorul spitalicesc nu mai poate fi tolerată in continuare,
deoarece contravine intereselor majore ale pacienților de a avea dreptul la un acces de asistență medicală performantă si
calitativă. În acest context se pune problema: sunt necesare reforme în sectorul spitalicesc? Evident că situația existentă
necesită schimbări și este de competența organelor de conducere și a personalului medical pe care cale să se
reorganizeze asistența medicală spitalicească.

Bibliografie:

1. Foia de parcurs a Ministerului Sănătății din Republica Moldova pentru anii 2011-2014 "Accelerarea reformelor: abordarea necesităților din
domeniul sănătății prin politici investiționale"
2. Hotarirea Guvernului Republicii Moldova Nr. 379 din 7 Mai 2010 "Programul de dezvoltare a asistentei medicale spitalicesti pentru anii
2010-2012"
3. Bariere si factori ce faciliteaza accesul la serviciile de sănătate in Republica Moldova, ediție Organizația Mondială a Sănătății, 2012
4. Imbunatățirea serviciului spitalicesc din Republica Moldova, E. Nigel
5. Sanatate 2020, ediție Organizația Mondială a Sănătății, 2014.

Sergiu Parii1, dr. șt. med., conf. cercet., Ion Mereuță2, dr. hab. șt. med., prof. univ.
Vladimir Valica1, dr. hab. șt. farm., prof. univ., Vladimir Carauş3, farmacist-diriginte
Alina Ungureanu1, cercet. șt.med. , Eugeniu Nicolai1, cercet. șt.med.
Centrul Ştiinţific al Medicamentului (CŞM) al IP USMF „Nicolae Testemiţanu” 1
Catedra Oncologie, hematologie și radioterapie, IP USMF „Nicolae Testemiţanu” 2
SC ”CSK Grup Plus” SRL, Chişinău, Republica Moldova3

EVALUAREA TOXICITĂŢII ACUTE A SUSPENSIEI

”DOCTOR MERION” 100 ML
ACUTE TOXICITY EVALUATION OF SUSPENSION "DOCTOR MERION" 100 ML
Summary: In the study was determined acute toxicity of combined drug compound „Doctor Merion”,
suspension 100 ml. The studied preparations possess low toxicity: grade 5 of toxicity and LD50/LD50 is
estimated at 2500 mg/kg according to the method of determining the toxic class TG 423 Acute Toxic Class
Method, recommended by the OECD. LD50% determined at 525 mg / kg by method Kerber for intraperitoneal
administration. The research results can serve as a prerequisite for conducting the chronic toxicity of products.
Key words: combined drugs, acute toxicity, vitamins, minerals, nanoparticles.

ОЦЕНКА ТОКСИЧНОСТИ СУСПЕНЗИИ "ДОКТОР МЕРИОН " 100 ML

Резюме: В исследовании определяли острую токсичность комбинированной Суспензии "Доктор
Мерион " 100 мл . Исследуемые препараты обладают низкой токсичностью : 5-го класса токсичности и
LD50 / LD50 оценивается в 2500 мг / кг в соответствии с методом определения токсического класса TG
423 Острой токсичности, рекомендованный OECD . LD 50 % определяется при 525 мг /кг по методу
Кербера для внутрибрюшинного введения. Результаты исследования могут служить в качестве
предварительного условия для определения хронической токсичности продуктов .
Ключевые слова: комбинированные препараты, острая токсичность, витамины, минералы,
наночастицы.

În cadrul studiului desfăşurat a fost determinată toxicitatea acută pentru compusul medicamentos combinat
„Doctor Merion”, suspensie 100 ml. Rezultatul investigaţiilor efectuate conform recomandărilor TG 423 Acute Toxic
Class Method (OECD) poate fi clasificat ca toxicitate redusă: CAF-01 clasa de toxicitate 5 – practic netoxică DL 50%
estimat la 2500 mg/kg și LD 50% determinat la 525mg/kg după metoda Kerber la administrare intraperitoneală. Datele
obţinute în urma cercetării pot servi ca premiză pentru efectuarea toxicităţii subacute şi cronice a produsului elaborat.
Terapia şi reabilitarea complexă a pacienţilor cu maladii cronice este indispensabilă de valorificarea compuşilor
chimici ai bioelementelor sau suplimentele lor ce conţin vitamine, minerale, oligopeptide (1). Numărul de surse cu
proprietăţi polivalente, concomitent şi stimulente, este însă redus. Interacţiunile concurente dintre microelemente,
nivelul scăzut de asimilare sunt printre cauzele eficienţei reduse a utilizării lor cu succes în ameliorarea diverselor

240
situaţii clinice (2). Întru soluţionarea problemei în cauză, drept oportună poate fi considerată utilizarea produselor
combinate polifuncţionale cu eficienţă clinică şi inofensivitate demonstrată (3, 4).
În ultimele decenii nanotehnologia şi-a găsit numeroase aplicaţii în sfera medicinii, în special, în domeniul
farmaceutic. Livrarea medicamentelor către ţesuturile sau celulele-țintă este posibilă prin utilizarea nanoparticulelor
special preparate. Nanoparticulele ”încărcate” cu agenţi terapeutici pot fi astfel protejate pentru a mări efectul curativ,
devenind rezistente la sucul gastric şi capabile să trimită substanţele active cu care sunt cuplate direct în circulaţia
sanguină. Prin introducerea nanoparticulelor transportatoare a substanţelor farmaceutice, se tinde spre o maximizare a
biodisponibilităţii, atât din punct de vedere al ţesutului ţintă, cât şi din punct de vedere al perioadei de timp în care se
eliberează substanţa activă. Nanoparticulele pot transporta medicamentele în mediul intern al celulei fără a produce
efecte adverse, întrucât, nanoparticulele devin active numai la atingerea ţintei finale.
În urma studiului efectuat în comun de către Catedra Oncologie, hematologie și radioterapie, Centrul Ştiinţific al
Medicamentului al IP USMF ”Nicolae Testemiţanu” și compania farmaceutică SC ”CSK Grup Plus” din R. Moldova a
fost obţinută o nouă compoziţie medicamentoasă (Brevet MD 4341 B1 din 2015.04.30) (1). Produsul a fost patentat ca
supliment alimentar sub denumirea ”Doctor Merion” suspensie 100 ml şi reprezintă un complex de vitamine lipo- şi
hidrosolubile, microelemente, nanoparticule de zinc. În calitate de excipient serveşte lactoza monohidrat. Produsul
respectiv a primit aviz sanitar pozitiv al MS RM pentru produsele alimentare şi nealimentare (nr. 2253 din 24.09.2015),
producător - Farmaco SA, deţinător al certificatului - SC ”CSK Grup Plus” SRL.
Compoziţia pentru 100 ml: vitamina A - 0,8 mg; vitamina D2 - 0,005 mg; vitamina E - 10 mg; vitamina C - 100
mg; vitamina B1 - 3 mg; vitamina B2 - 3,6 mg; niacin -40 mg; vitamina B6 -2,0 mg; vitamina B12 - 0,003 mg; biotină -
0,06 mg; acid folic - 0,2 mg; acid pantoteic - 15 mg; oxid de magneziu – 375 mg; oxid de cupru -1,0 mg; selenat de
sodiu -0,055 mg; nanoparticule de oxid de zinc – 6,0 mg; sirop de zahăr, ml – restul (1).
Vitamina A (Retinol) derivă din pigmenții naturali denumiți carotenoizi (provitamina A). Ea contribuie la
creșterea și integritatea funcţională a celulelor epiteliale, pentru vederea normală, pentru sinteza glicoproteinelor și
diferențierea celulară.
Vitamina D se formează din provitamine prin acțiunea razelor ultraviolete la nivelul pielii. Ea este esențială
pentru formarea oaselor și reglarea metabolismului fosfo-calcic. Alimentele sunt în general sărace în vitamina D și, din
acest motiv, este necesară suplimentarea dietei cu vitamina D, mai ales în perioadele de creștere rapidă (primii ani de
viață și la pubertate).
Vitamina E include un grup de compuși denumiți tocoferoli și tocotrienoli. Funcția majoră a vitaminei E este de
antioxidant, ea are rol protector/stabilizator pentru membranele celulare, inclusiv pentru membrana eritrocitelor
(globulelor roșii ale sângelui). În plus, vitamina E ajuta la prevenirea aterosclerozei și acţionează ca imunomodulator.
Grupul vitaminelor B sunt esențiale pentru metabolismul macronutrienților (lipide, proteine, hidrații de carbon sau
glucide, care constituie substratul energetic/substanțele calorice), pentru buna funcționare a sistemului nervos, a celui
cardiovascular, precum și pentru formarea celulelor din sânge. Dată fiind implicarea lor în metabolismul
macronutrienților, necesarul de vitamine B este legat de aportul caloric total.
Vitamina C (acidul ascorbic) este un agent reducător puternic, care contribuie la formarea substanței intercelulare
din pereții vaselor capilare, a colagenului și a țesutului osos, este implicată în oxidarea celulară. Vitamina C este
necesară pentru creșterea și maturarea normală a celulelor. Alături de vitamina E și beta-caroten (precursorul dietetic
al vitaminei A), vitamina C este un antioxidant care poate avea un rol în susținerea nutrițională a copiilor bolnavi în
stare gravă (în stres catabolic). Organismul uman, nu este înzestrat cu capacitatea de a produce vitamina C și, de aceea,
se limitează la procurarea acesteia din alimente. Un aport crescut de vitamina C este necesar mai ales persoanelor
afectate de maladii, celor aflați în convalescență, în cazul expunerii la eforturi fizice și psihice și oamenilor care trăiesc
în mediu poluat.
Mineralele şi oligoelemente precum magneziul, seleniul, cuprul, sodiul sunt esențiale pentru creștere și dezvoltare,
joacă un rol proeminent în procesele energetice și transportul unor substanțe, fiind implicate în multe reacții biochimice
moleculare, constituie componente ale scheletului. Magneziul este un constituent celular cu rol catalizator pentru multe
funcţii metabolice și sisteme de transmisie celulară. Toate aceste elemente reprezintă nutrienți esențiali pentru procesele
vieții.
Zincul (Zn) este un element esenţial care oferă multe beneficii terapeutice. Zn este o componentă structurală
necesară unirii proteinelor ADN şi protejează de asemenea membrana celulară împotriva lizei. Zn reglează nivelurile de
vitamina A şi cantitatea în care aceasta este eliberată de ficat. Zn previne hipertrofiile benigne ale prostatei precum şi
ale organelor reproductive la femei. Pancreasul este o altă glandă care utilizează Zn. Acesta intră în compoziţia insulinei
şi este excretat în secreţiile pancreatice. Metabolismul este de asemenea parţial dependent de prezenţa zincului care
ajută la transformarea tiroxinei în triiodotironină. În plus, analizatorii gustativ, olfactiv, vizual şi auditiv nu ar funcţiona
în lipsa unei cantităţi adecvate de Zn în organism (2, 3, 4, 5, 6).
Deci, complexul ”Doctor Merion” (DM) reprezintă o combinaţie echilibrată de vitamine, minerale, nanoparticule
cu acţiune antioxidantă şi alte efecte polivalente. DM constituie o sursă echilibrată a compuşilor enumeraţi pentru
metabolismul uman în caz de carenţe, afecţiuni cronice, supraefort fizic şi intelectual.

241
 Scopul studiului
Determinarea toxicităţii acute a produsului ”Doctor Merion” suspensie 100 ml.
Material şi metode
Concentraţiile farmaceutice cu corespunderea dozelor respective de 100 mg/kg, 300 mg/kg, 600 mg/kg, 1000
mg/kg şi 2000 mg/kg ale compusului au fost pregătite în cadrul Laboratorului Analiza, standardizarea şi controlul
medicamentelor al CŞM. Preparatul a fost diluat în volume constante de soluţie fiziologică de 0,9% (câte 3-5 ml
pentru fiecare şoarece) în funcţie de doza substanţelor şi cantitatea de lichid maxim admisibil pentru administrarea
enterală.
Investigaţiile preclinice toxico-farmacologice au fost aprobate de Comitetul de Etică al Cercetării al IP USMF
„Nicolae Testemiţanu”, proces verbal nr. 2 din 21.12.2015.
Studiul toxico-farmacologic a fost efectuat în Laboratorul Evaluare preclinică şi clinică a medicamentelor al CŞM
pe: 60 şoricei albi de laborator linia „Vistar” (30 masculi, 30 femele), vârsta 12 săptămâni, masa 18-26 gr la iniţierea
studiului (48 şoricei în grupurile experimentale, 12 şoricei în grupul de control). Pe parcursul experimentului a fost
menţinut ciclul lumină/întuneric de 12 ore. Temperatura 250C şi umiditatea relativă a aerului 60% au fost menţinute cu
ajutorul aclimatizorului electric “Panasonic”. Regimul alimentar standard pentru şoareci de laborator (ssniff M-Z),
echilibrat în proteine, glucide, lipide, minerale şi vitamine a fost administrat sub formă de granule şi apă ad libitium.
Condiţiile experimentului au corespuns cerinţelor internaţionale şi naţionale pentru studii farmacologice cu implicarea
animalelor de laborator (7, 8, 9).
Animalele au fost obţinute din aceiaşi sursă şi menţinute în mediul laboratorului (cutii standarde de masă plastică)
pentru aclimatizare. Condiţiile de trai şi alimentare au corespuns cerinţelor sanitare şi normelor de alimentare (8, 9).
Pentru utilizarea apei au fost stabilite autoapeducte. Animalele nu au primit hrană cu 12 ore înainte de iniţierea
experienţei şi 4 ore după administrarea preparatului studiat. În dimineaţa zilei destinate experimentării şoriceii au fost
cântăriţi şi repartizaţi în loturi omogene câte 6 masculi şi 6 femele conform masei corporale.
Toxicitatea acută a fost determinată prin metoda dozelor fixe cu stabilirea clasei toxice acute conform TG 423:
Acute Toxic Class Method recomandate de Organizatia Economica pentru Cooperare şi Dezvoltare (OECD) şi după
metoda Kerber (10, 11).
Compoziţia studiată şi cea de referinţă au fost administrate şoriceilor enteral prin gavaj şi intraperitoneal.
Cantitatea de lichid administrată a fost calculată în dependenţă de masa individuală a animalelor de laborator cântărite
înainte de experiment (0,3 ml/g).
Pentru stabilirea toxicităţii acute substanţele au fost iniţial administrate şoriceilor enteral prin gavaj DM în doze-
teste de 100, 300, 1000, 2000 mg/kg. Dozele mai mari de 2000 mg/kg nu au fost folosite din cauza necesităţii unui
volum mai mare de soluţie fiziologică, fapt ce nu corespundea recomandărilor metodice. Intraperitoneal DM a fost
administrat în doze-teste de 100, 300, 600, 1000 mg/kg.
S-a administrat enteral preparatul studiat la 30 femele din grupurile de studiu şi substanţa de referinţă sol. NaCl
0,9% la grupul de control. S-a administrat intraperitoneal preparatul studiat la 30 masculi din grupurile de studiu şi
substanţa de referinţă sol. NaCl 0,9% la grupul de control.
Animalele au fost supravegheate timp de 14 zile. În timpul observaţiilor a fost înregistrat comportamentul
animalelor, consumul alimentelor şi a apei, activitatea motorie, coordonarea mişcărilor, reacţia la excitanţi fizici
(lumină, zgomot), funcţia respiratorie, starea pielii şi a mucoaselor. De asemenea, a fost înregistrat timpul apariţiei
fenomenelor de intoxicaţie şi decesul animalelor. Vizual s-a determinat tabloul clinic al intoxicaţiei. Animalele decedate
şi cele muribunde din fiecare lot (după eutanasiere) au fost disecate în mod separat, pentru efectuarea studiului
organelor interne şi confirmarea modificărilor obţinute în experienţă.

Rezultate
Administrarea enterală
Pe parcursul studiului nu s-au constatat modificări în comportamentul şi activitatea motorie spontană a animalelor
din grupul de control. Animalele erau în mişcare activă, întrebuinţau hrană şi apă. Starea mucoaselor şi a învelişului
cutanat era în normă, fără schimbări patologice. Culoarea urinei era galbenă deschisă. Blana animalelor avea un aspect
îngrijit, lucios, fără focare de alopecie. Dinţii păstraţi. Mucoasele vizibile erau palide, lucioase, netede. Glandele
mamare ale femelelor la palpare fără induraţii şi fără eliminări. Organele genitale masculine normal exprimate.
Deformări sau edeme a extremităţilor nu s-au remarcat.
Monitorizarea procesului de alimentare şi adăpare nu a evidenţiat modificări statistic semnificative între grupurile
cercetate şi cel de control. În a doua zi a studiului s-a remarcat o oarecare pierdere a greutăţii corporale la animalele din
toate grupurile, inclusiv şi cel de control.
La administrarea substanţei de referinţa şi dozei de 100 mg/kg şi supravegherea timp de 7 zile nu s-au constatat
modificări în comportamentul animalelor şi nici decesul lor.
Administrarea DM în doze de 300, 1000, 2000 mg/kg s-a caracterizat printr-o perioadă de hipodinamie şi reducere
a reacţiei la stimulii exogeni. Majoritatea animalelor au revenit la starea iniţială pe parcursul primelor 4 ore (300 mg/kg)
şi 24 ore (pentru 1000, 2000 mg). La câte 1 femelă care a primit dozele de 1000, 2000 mg/kg s-a constatat o diminuare
a activităţii motorii, cu reacţie redusă, apoi din ce în ce mai slabă la stimulii exogeni, cu dezvoltarea unei stări terminale
242
(gasping) şi decesul animalelor în decurs de 24 ore la doza de 2000 mg/kg şi 48 ore la doza de 1000 mg/kg (tab. 1).
Convulsii s-au constatat ocazional.
DL 50% conform metodei TG 423: Acute Toxic Class Method a fost estimată la 2500 mg/kg - practic netoxică
(tab. 2).
Din cauza imposibilităţii determinării LD 100% nu a fost posibilă determinarea LD 50% după metoda Kerber.

Administrarea intraperitoneală
La administrarea dozei de referinţă, precum şi a dozei de 100 mg/kg şi supravegherea timp de 7 zile s-au constatat
ocazional hipodinamie cu revenirea la starea iniţială pe parcursul a 24 ore.
La administrarea dozelor 300 mg/kg, 600 mg/kg, 1000 mg/kg la toate animalele s-a constatat: hipodinamie,
diminuare a activităţii motorii, cu reacţie redusă la stimulii exogeni şi revenirea la starea normală pe parcursul a 24-48
ore. La 3 masculi care au primit doza 300 mg/kg, 4 care au primit doza de 600 mg/kg şi toate animalele care au primit
doza de 1000 mg/kg hipodinamia şi reacţia redusă la stimulii exogeni a evaluat cu dezvoltarea unei stări terminale şi
decesul pe parcursul a 24 ore (tab. 3). Convulsii s-au constatat ocazional.
Conform clasificării propuse de OECD pentru administrarea intraperitoneală DM a fost plasat în categoria 5, fiind
catalogat ca preparat cu toxicitate redusă (tab. 4).
Determinarea LD 100% la doza de 1000 mg/kg ne-a dat posibilitatea de a stabili LD 50% după metoda Kurber,
care a constituit 525 mg/kg şi de asemenea denotă un nivel minim de toxicitate a preparatului studiat (tab. 5).
Analiza datelor nu a evidențiat diferențe semnificative în dinamica de greutate corporală între animalele din grupul
de studiu și de control. S-a observat o creștere ceva mai mare în greutate la animalele de control, comparativ cu cele
experimentale. Explorarea nu purta un caracter statistic semnificativă și a avut caracter de tendinţă.
La necropsie, la examinarea organelor interne precum: limba, mucoasele cavităţii bucale, dinţi, traheea, esofagul,
plămânii, inima, ficatul, rinichii, splina, aorta, vezica urinară, ovarele, în loturile experimentale şi cele de control, la
ambele metode de administrare, modificări patologice vizibile nu au fost constatate.
Discuţii, concluzii
Rezultatele obţinute ne-au permis să stabilim că LD 0% pentru administrarea enterală este de 300 mg/kg şi pentru
administrarea parenterală 100 mg/kg.
Procentajul maxim de letalitate LD 17% pentru administrarea enterală a fost stabilit la dozele 1000, 2000 mg/kg.
Astfel matematic s-a calculat posibilul LD 25% = 1471 mg/kg, dozele LD 50%, LD 84%, LD 100% nefiind stabilite pe
parcursul experimentului. LD 50% a fost estimată după metoda TG 423 la doza 2500 mg/kg.
Procentajul maxim de letalitate LD 100% pentru administrarea parenterală a fost stabilit la doza 1000 mg/kg. După
metoda Kurber LD 50% a fost stabilit la doza de 525 mg/kg. Astfel, matematic s-a calculat posibila LD 25% = 263
mg/kg şi LD 84% la doza de 840 mg/kg.
Rezultatele studiului denotă toxicitate acută redusă atât la administrarea enterală cât şi parenterală. Aceasta poate
servi ca premiză pentru continuarea studiilor preclinice de determinare a toxicităţii cronice şi eficacităţii cu planificarea
ulterioară a studiilor clinice pentru produsul „Doctor Merion”, suspensie 100 ml.
În urma cercetărilor farmaceutice a fost elaborat un nou produs combinat cu acţiune polivalentă. Pentru prima dată
se propune sub formă de suspensie combinaţia dintre vitamine, microelemente şi nanoparticule de Zn.

Tab. 1.
Toxicitatea acută a suspensiei „Doctor Merion” la administrarea enterală
Doze femele
N animale deces % deces
Grup control 6 - 0
100 mg/kg 6 - 0
300 mg/kg 6 - 0
1000 mg/ kg 6 1 17
2000 mg/kg 6 1 17

243
 Tab. 2.
Determinarea clasei de toxicitate a suspensiei „Doctor Merion” conform TG 423:
Acute Toxic Class Method (OECD) pentru administrarea enterală
DL50/LD50 estimat
Denumirea Clasa de toxicitate
mg/kg
„Doctor Merion” 5 (practic netoxică) 2000 - 5000 = 2500

Tab. 3.
Toxicitatea acută a suspensiei „Doctor Merion” la administrarea intraperitoneală
Masculi
Doze
N animale deces % deces
Grup control 6 - 0
100 mg/kg 6 - 0
300 mg/kg 6 3 0
600 mg/ kg 6 4 0
1000 mg/kg 6 6 17

Tab. 4.
Determinarea clasei de toxicitate a suspensiei „Doctor Merion”
conform clasificării OECD pentru administrarea intraperitoneală
DL50/LD50 estimat
Denumirea Clasa de toxicitate
mg/kg
„Doctor Merion” 5 (practic netoxică/slab toxica) 501-1250

Tab. 5.
Toxicitatea acută a suspensiei „Doctor Merion”
la administrarea intraperitoneală la şoricei după metoda Kurber
100 300 600 1000
Doza
mg/kg mg/ kg mg/kg mg/kg
Nr. de animale din lot 6 6 6 6
Nr. de animale decedate 0 3 4 6
A (diferenţa dintre două doze succesive) 200 300 400 -
B (media numărului de animale decedate
dintre două doze succesive) 1,5 2,5 4,5 -

AxB 300 750 1800 -

Suma AxB = 2850

DL 50 = DL 100 – suma AxB/ n DL50 = 1000 mg/kg – 475 mg/kg = 525 mg/kg (LD50% după Kerber)

Bibliografie:

1. Mereuţă I., Valica V., Caraus V., Parii S. Sirop pentru tratamentul starilor precanceroase gastrice. Brevet de inventie MD 4341 B1 din
2015.04.30
2. Mereuță I., Sofroni D., Caraus V., Morar A. Profilaxia cancerului: Balsamurile curativo-profilactice. Monografie. Chisinau, 2005, 112 p.
3. Correa P. Helicobacter pylori and gastric carcinogenesis [review] // Amer. J. Surg. Pathol. - 1995. - Vol. 19, suppl. 1. - P. S37-S43.
4. Белоусов А. С., Водолагин В. Д., Жаков В. П. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов
пищеварения / М.: «Медицина», 2002. 424 с.
5. Matcovschi C., Procopişin V., Parii B. Ghid farmacoterapeutic. Chişinău, 2006, 1157 p
6. L.Rusnac, A.Ungureanu, V.Valica, S.Parii, E.Nicolai. Nanomedicine – regulatory aspects. În: Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei,
Ştiinţe Medicale. Chişinău, 2014, nr.5, p 41-52.
7. Handbook for Good Laboratory Practice (GLP). Quality practices for regulated non-clinical research and development. World Health
Organization. 2009. 328 p.
8. Хабриев Р.У. и соавт. Руководство по экспериментальному (доклиническому) изучению новых фармакологических веществ.
Москва, 2005, 827 стр.
9. Legea RM nr 265 din 28.07.2006 “Privind protecția animalelor folosite în scopuri experimentale sau în alte scopuri științifice”. In:
Monitorul Oficial, Chisinau, 27.10.2006, Nr. 168-169.
10. OECD Guideline for testing of chemicals. Acute Oral Toxicity – Acute Toxic Class Method 17th December 2001
11. Н. Н. Каркищенко, С. В. Грачева и соавт. Руководство по лабораторным животным и альтернативным моделям в
биомедицинских исследованиях. Москва. 2010, с. 358.
244
 Raisa Ţîbîrnă, medic primar psiholog, Gheorghe Ţîbîrnă, profesor universitar,
Ion Mereuţă, profesor universitar, Andrei Ţîbîrnă, conferinţiar universitar

PARTICULARITĂŢILE PSIHOLOGICE A PACIENTULUI ONCOLOGIC

LA ETAPELE: DIAGNOSTICĂ, CURATIVĂ, POSTCURATIVĂ
Pacientul oncologic – persoana căreia i-a fost stabilită diagnoza clinică și morfologică de tumoare malignă,
benignă sau de stări pretumorale obligate.

1. Statutul premorbid al pacientului oncologic

2. Psihologia pacientului oncologic la etapele: diagnostică, curativă, postcurativă.
3. Comunicarea cu pacientul, rudele:
a) reducerea anxietății la bolnavii de cancer.
4. Suportul psiho-social pentru bolnavii de cancer:
a) familia;
b) societatea;
c) comunitatea;
d) personalul medical.
1. Statutul premorbid al pacientului oncologic*
Personalitatea pacientului cu trăsăturile sale stabile de caracter și comportamentale determină tipul de reacție în
situații de stres și mecanismele lui de apărare.
S-a constatat, că un anumit tip de personalitate este mai mult predispus la cancer, el a fost numit tipul “C” dupã
conceptul personalităților de tip A și B predispuse bolilor cardiovasculare (Temoschok, 1984). Se caracterizeazã prin:
- menținerea controlului asupra emoțiilor, își reprimă emoþiile negative;
- este o persoană plăcută, cooperantă, non-emotivă, cu mersul lin.
- simte lipsa de speranță, dar nu și-o exprimă;
- are nevoie de o persoană apropiată foarte importantă din punct de vedere emoțional.
Pierderea acestei persoane poate fi acel eveniment stresant care ar juca rolul de co-factor de risc în declanșarea
unui cancer, are aspirații mari, își pune scopuri majore și atunci când nu le poate realiza se dezapreciază, cade în
depresie, dar toate aceste sentimente le reprimă și nu le exteriorizează.
Reprimarea duce la interiorizarea reacțiilor emotive negative și ca rezultat la somatizarea acestora (hipertonie,
oboseală, inapetență, vomă, cefalee).
Iată de ce este important ca din primele convorbiri cu pacientul oncologic să se facă observări asupra caracterului
acestuia și stării lui psiho-emoționale și în strategia tratamentului trebuie să se țină cont de aceste particularități.
Starea psihologică influențează sistemul imun al pacientului și funcția lui imunitară pe cale hormonală și prin
sistemul nervos central.
Privire de ansamblu asupra stării psihice a bolnavului oncologic
- Cancerul continuã să fie considerat până în prezent o boală mai grea ca oricare alta;
- Îmbolnăvirea de cancer solicită pacientului modificări serioase în starea lui sufletească;
- În fața bolnavului oncologic apar două probleme serioase: ideea că suferă de o boală, care îi amenință
viața și cã trebuie sã urmeze un tratament agresiv, greu de suportat;
În tabloul stãrii psihice a pacientului oncologic predomină starea de frică față de boală, de suferință, de recidivă, de
moarte. Bolnavul simte nesiguranță pentru viitor.
Cele mai frecvente tulburări psihice la pacienții oncologici sunt anxietatea și depresia.
Anxietatea este o stare de teamă în legăturã cu boala și cu tratamentul. Se poate asocial cu tulburări fiziologice ca:
anorexia, voma, greața, diareea, oboseala și insomnia, toate aceste simptome fiind trecute pe seama efectelor secundare
ale tratamentului.
Depresia este atât o manifestare a tulburărilor emoționale în legãtură cu îmbolnăvirea de cancer cât și o consecință
a tratamentului cu citostatice. Depresia se asociază cu senzația de lipsă de ajutor/speranță, cu simțul vinovăției față de
cei apropiați, cu o apreciere de sine redusă.
Pe fondul dominant al anxietății și depresiei pot apărea reacții controversate ca euphoria și disperarea, adică
optimism exagerat privind tratamentul cancerului și pesimism în urma rezultatelor nefavorabile ale acestuia.
Mai există probleme cum ar fi: imaginea corporală schimbată (amputația, extirparea laringelui, exenterația orbitei,
mastectomia, etc), disfuncții sexuale, frică de metastaze, durerea, toate aceste având un impact negativ asupra psihicului
pacientului oncologic.
Statutul psiho-emoțional al pacientului oncologic la etapa diagnostică
Frica de cancer poate conduce la amânarea adresării la medic. Astfel, pacientul își protejează psihicul de șocul
adevărului, în același timp negarea îmbolnăvirii aduce daune serioase sănătății prin consecințele biologice.

245
 Cea mai stresantă perioadă pentru pacient este intervalul de timp de la depistarea “semnelor îngrijorătoare”,
suspecte de cancer până la confirmarea diagnosticului. Pacientul este speriat, neliniștit, anxios, îi scade capacitatea de
concentrare.
Aflarea diagnosticului provoacă cele mai diverse reacții în funcție de particularitățile psiho-caracteriale ale
pacientului concret: depresie, agresivitate, tendințe de suicid, negarea bolii sau optimism paradoxal.
Impactul tratamentului asupra psihicului
Tratamentul cancerului este complex: chirurgical, radiologic, medicamentos, combinat și complex.
Tratamentul chirurgical:
- frica de operație, frica de narcoză;
- anxietate, depresie, care se pot manifesta prin tulburãri vegetative: insomnii, anorexie, grețuri, hipertonie;
- imediat după operație bolnavii pot cădea într-o stare euforicăã cauzată de senzația de eliberare;
- pacientele după mastectomie reacționează prin stare de șoc, prin agitație, plâns, stare de depresie;
- pe măsura trecerii timpului în perioada postoperatorie tot mai mult se manifestă frica de metastaze și recidivă;
Asistența psihologicã în această perioadă trebuie să includã reducerea durerii (ca sursă suplimentară de suferință),
combaterea complicațiilor, informarea pacientului pentru a reduce starea de stres, spitalizarea cât mai scurt posibilă.
Tratamentul radiologic
- Frica de consecințele iradierii;
- mai stresantă este perioada la sfârșitul tratamentului când apar efectele secundare: slăbiciune fizică, oboseală,
iritarea pielii, mucoasei în zona iradiată;
- se accentuează simptomele legate de boală sau cele provocate de operație în caz dacă iradierea este
postoperatorie;
- pacientul este anxios, depresiv;
- radioterapia impune susținere psihologică pentru a reduce consecințele grave ale acesteia și a încuraja pacientul.
Tratamentul chimioterapeutic
- Chimioterapia este un tratament dur, cu grave efecte secundare: greață, vomă, alopeție, depresie;
- chimioterapiea are o reputație foarte proastă în rândurile pacienților;
- multe substanțe citostatice afectează starea sufletească, dispoziția, procesele cognitive (atenția, memoria, etc.),
astfel se formează un cerc vicios;
- scăderea numărului de globule sangvine albe afectează starea fizică (infecții) și psihică a pacienților;
- disfuncțiile emoționale provocate de chimioterapie sunt:
1. frică și suspiciune înainte de a începe prima cură de tratament;
2. anxietate, depresie; nesiguranță;
3. dispoziții și stări sufletești oscilante (prednisolonul, dexametasonul provoacă stări de euforie și depresie
nemotivate alternante);
4. iritabilitate;
5. dificultăți de concentrare;
6. complexul “nu mai sunt eu însumi” apare în urma schimbărilor în aspectul exterior al pacienților: căderea
masivă a părului, paloare, creșterea sau scăderea greutății corpului, slăbiciune;
7. suferințe psihice în urma scăderii sexualității pacientului.
Toate aceste impacte nefaste ale chimioterapiei asupra psihicului pacientului oncologic cer un ajutor din partea
întregului personal pentru adaptarea cât mai adecvată la boală și tratament.
Starea psihologică a pacientului oncologic după tratament
Calitatea vieții pacientului va depinde de rezultatele tratamentului realizat, de consecințele lui cum ar fi mutilarea,
amputarea, extirparea organelor de importanță psiho-socială (laringele, sânul, membrele, organele genitale, etc.).
Vor continua stările depresive pentru pacienții cu resurse psihice limitate.
Pacientþii se află mereu într-o stare tensionată, în așteptarea metastazelor “sau a recidivelor.
Pacientul are sentimentul de vinovăție față de familie pentru problemele apărute în legătură cu boala sa.
Pacienții în stare de remisiune sau vindecați cer reintegrare în viața socială, profesională, familială.
Comunicarea cu pacientul oncologic și rudele acestuia.
Relațiile dintre medic și pacient trebuie să se desfășoare într-o atmosferă de încredere terapeutică.
Medicul trebuie să posede arta de a-l asculta pe bolnav.
Relațiile medic-pacient rezultă cu o eficiență maximă doar atunci când medicul are o atitudine apropiată față de
bolnav (vorbe bune, spuse cu blândețe, compasiune, explicații răbdătoare) dar fără familiaritate.
În relația medic-pacient medicul trebuie să fie partea dominantă, pe poziția de lider.
Adeseori în relația cu pacientul oncologic medicul îi este util acestuia nu numai prin cunoștințele sale ci și prin
sfaturile, pe care le dă, prin acele explicații despre semnificația bolii.
Medicul nu trebuie să uite că bolnavul ia atitudini nu numai față de boală ci și față de medic, manifestând
încredere, îndoială, teamă, dispreț, stimă, simpatie.
În comunicarea cu rudele trebuie să se țină cont de gradul de rudenie. Cele mai serioase probleme apar în relațiile
cu părinții copiilor bolnavi de cancer sau hemoblastoze.
246
 Rudele trebuie încurajate și instruite cum să îngrijească pacientul cu o maximă eficiență.
O sarcină majoră a medicului în relația cu pacientul este reducerea anxietății bolnavului, pentru care este necesar ca:
- pacientul să fie văzut de medic la intervale regulate de timp;
- să nu fie liniștit și încurajat prematur pacientul, să nu fie exclus un posibil diagnostic de cancer;
- medicul trebuie să fie realist și deschis pacientului și familiei sale, dar întotdeauna trebuie să lase loc pentru
speranță;
- pacientului să i se aline durerile sau alte simptome ce-i provoacă disconfort.
Suportul psiho-social pentru bolnavii de cancer
Suportul psiho-social pentru un pacient oncologic prevede intervențiile:
- familiei (soț, soție, rude, copii);
- societății (prieteni, vecini, colegi);
- comunității (asociații, fundații, servicii de îngrijire);
- grupurilor de auto-ajutorare;
- bisericii;
- personalului din domeniul sănătății.
Scopul major pe care se axeazã suportul psiho-social îl constituie supravegherea și atenția acordată stării psihice a
pacientului oncologic pentru a contribui la adaptarea acestuia la solicitările în legãturã cu boala și pentru creșterea
calității vieții pacientului la toate etapele bolii.
Ariile de abordare în suportul psiho-social sunt:
- informaționalã: toți cei care fac parte din sistemul de îngrijire al pacientului trebuie să-i ofere informații univoce,
tacticoase în mãsura în care pacientul vrea s-o cunoască;
- emoțional-afectivã: rudele, soțul, soția, copiii, prietenii și, desigur, personalul medical în procesul de îngrijire
trebuie să aibă în vedere că tulburările emoționale fac parte din boală.
Crearea unei atmosfere emoțional-afective pozitive duce la creșterea resurselor psihice, la un echilibru emoțional
care îi ajută pacientului să facă față dificultăților;
- practică (financiar, instrumental): acest nivel de suport psiho-social este asigurat de asistenții sociali
(îndemnizații, ajutor financiar), de preoți (suport spiritual), de către pacienții “veterani” (care pot vorbi despre
experiența proprie în lupta cu boala).
Specială: este vorba de intervenții psihoterapeutice ca o formă de intervenție în criză psihologică. După anunțarea
diagnosticului de cancer se recurge la terapia individuală care se centrează pe următoarele probleme: depresie,
anxietate.
În procesul evoluției bolii se înlăturã consecințele acesteia: frica de recidivă, de durere, de moarte, etc.

Clipca Ivana, doc.şt.med, IMSP Institutul Oncologic, Republica Moldova

COMUNICAREA ÎN RELAŢIA MEDIC-PACIENT ONCOLOGIC

(reviul literaturii)
THE IMPORTANCE OF COMMUNICATION IN THE RELATIONSHIP OF DOCTOR AND CANCER
PATIENT (review)
Summary: Cancer is the current global problem of humanity, because of the steady increase of morbidity and
mortality in the past decades. The role of communication in the doctor and oncological patient relationship, is
become more important, and in many respects due to the patient's access to a huge amount of information about
their disease and treatment options. The correct and adequate communication in the doctor-patient relationship
can not only avoid certain conflict situations, but also largely contributes to the efficiency of the treatment process.
Keywords: oncological disease, communication, the relationship doctor-patient.

ВАЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ ВО ВЗАИМООТНОШЕНИЯХ ВРАЧА И ОНКОЛОГИЧЕСКОГО

БОЛЬНОГО (обзор литературы)
Резюме: Онкологические заболевания являются актуальной глобальной проблемой человечества,
ввиду неуклонного роста заболеваемости и смертности в последние десятилетия. Роль общения во
взаимоотношениях врача и онкологического больного становится все важнее, во многом обусловленное
и доступом пациента к огромному объему информации о своей болезни и возможностях лечения.
Корректное и «правильное» общение во взаимоотношениях врача и пациента позволяет не только
избежать определенных конфликтных ситуаций, но и во многом способствует повышению
эффективности лечебного процесса.
Ключевые слова: онкологическое заболевание, взаимоотношение врач-пациент, общение.
247
 Maladia oncologică reprezintă o problemă actuală a umanităţii în special prin prisma creşterii necontenite a
morbidităţii şi mortalităţii în ultimele decenii. Rolul comunicării în relaţia medic-pacient oncologic devine tot mai
important, fiind condiţionat şi de accesul liber a pacientului la multitudinea de informaţie privitor la maladia sa şi
posibilităţi de tratament. Comunicarea eficientă permite nu doar evitarea anumitor situaţii de conflict în relaţia medic-
pacient, dar sporeşte şi eficacitatea tratamentului aplicat.
Boala oncologică reprezintă o importantă problemă de sănătate publică la nivel global, fiind una dintre principalele
cauze de morbiditate şi mortalitate în lume. Gravitatea problemei este una majoră având în vedere faptul că sunt
diagnosticate anual cu neoplasm peste 12 milioane de persoane şi se înregistreaza aproape 8 milioane de decese/an,
estimările indicând că, pâna în 2030, incidenţa bolii va fi cu 68% mai mare, iar numărul deceselor va ajunge la
aproximativ 13 milioane anual.
Problematica oncologică este cu atât mai dramatică în ţările sărace ale lumii, cu cât statisticile arată că aprox. 70%
dintre decesele prin cancer înregistrate la nivelul anului 2008 s-au produs în ţările cu venit mic şi mijlociu. Deşi la nivel
european, începand cu anul 1994 s-a înregistrat un uşor declin în ceea ce priveşte ratele de mortalitate pentru toate
tipurile de cancer, pentru ambele sexe, se constată că excepţie de la acest model fac ţările mai putin dezvoltate
economic, precum cele din Europa Centrala şi de Est (Bulgaria, România, Letonia, Lituania, Polonia), unde mortalitatea
s-a menţinut la acelasi nivel între 1994-2008 sau chiar a crescut. O parte importantă dintre aceste decese ar putea fi
prevenită, ţinând cont că aproximativ 30% dintre decesele prin cancer se datorează unor factori de risc de tip
comportamental precum: obezitate, regim alimentar deficitar în fructe şi legume, lipsa mişcarii/activitatii fizice,
consumul de alcool si/sau tutun.
Experienţa altor ţări a demonstrat că abordarea unor strategii de prevenţie şi tratament adecvate care să pună accent
atît pe prevenirea bolii prin influenţarea şi modificarea comportamentelor nesănătoase în rândul populaţiei generale, cât
şi pe adoptarea şi dezvoltarea în cadrul sistemelor de sănătate ale ţărilor a unor abordări multidisciplinare, a unor
modele inovatoare de îngrijire şi îndrumare a pacienţilor prin comunicare eficientă poate produce rezultate pozitive în
lupta cu aceasta maladie.
Comunicarea este un ansamblu de acţiuni ce au în comun transmiterea de informaţii sub formă de mesaje, ştiri,
semne sau gesturi simbolice, texte scrise între două persoane numite interlocutori. Ea reprezintă o parte componentă a
existenţei umane şi, conform dicţionarului enciclopedic înseamnă modalitatea prin care se realizează un dialog.
Decartes afirma că "conservarea sănătăţii, fără îndoială, este cel dintâi bun şi baza tuturor celorlalte bunătăţi ale
vieţii. Dacă ar fi posibil de a găsi un mijloc care să facă pe oameni mai înţelepţi şi mai abili decât ei au fost, atunci
aceste mijloc ar trebui căutat în medicină. Ar fi posibil să înlăturăm o infinitate de maladii, atât ale corpului, cât şi ale
spiritului".
Pentru îndeplinirea acestor deziderate, relaţia medic-pacient ocupa un loc primordial în viaţa socială şi ia
naştere în momentul când pacientul apelează la cunoştinţele medicului, care prin mijloacele de care dispune
acceptă să-l îngrijească.
Relaţia medic-pacient implică o multitudine de valenţe. Astfel, ea poate fi considerată o relaţie socială, care
apare între doi membri ai unor grupuri sociale distincte, o relaţie psihologică prin punerea faţă în faţă a unor
psihologii diferite, dar şi o relaţie culturală prin faptul că face să se confrunte în mod particular opinii, valori,
atitudini şi comportamente diferite. Suportul acestei relaţii îl reprezintă comunicarea, prin intermediul ei pacientul
transmite medicului idei, atitudini, sentimente, informaţii despre starea lui care sunt apoi folosite de acesta în
diagnosticare si tratament.
Prin definiţie, relaţia medic-pacient implică existenţa a doi actori sociali: medicul şi pacientul, care reprezintă
grupuri sociale distincte: unul care solicită îngrijiri medicale şi altul care oferă servicii specializate. Pe de o parte,
pacientul este cel care divulgă medicului valorile sociale, morale, credinţele, atitudinile grupului social de care aparţine,
filtrate de personalitatea sa şi, pe de altă parte, medicul reprezintă persoana specializată, autorizată, recunoscută de către
grupul profesional, de care aparţine, dar şi de comunitate cu o atitudine bine definită în prezervarea si refacerea
sănătăţii. Statusul social al medicului este perceput de către masa largă de persoane în asociere cu valori precum: putere,
cunoaştere, devotament, eroism, putere de sacrificiu. Intervenind în situaţiile de criză, medicul apare într-o triplă
ipostază, de om care: alină suferinţa, vindecă boala, salveaza viata bolnavului. Rolul social al medicului este asociat
statusului său şi este caracterizat de cinci trăsături principale dupa cum releva Delay si Pichot:
• "competenţa tehnică” - determinată de conţinutul tehnic al ştiinţei medicale şi prioritară în înfăptuirea eficientă a
actului medical.
• „universalismul” - care presupune că medicul trebuie sa trateze orice persoană fără a face nici un fel de
discriminare în acest sens.
• „specificitatea funcţională” - privind îngrijirea sănătăţii şi rezolvarea cazurilor de boală, care presupune acţiunea
cu mijloace şi tehnici specifice (tehnice, psihologice, psihiatrice, etc.) şi fără a interveni în alte aspecte ale vieţii
pacientului.
• „neutralitatea afectivă” care impune existenţa unei relaţii obiective şi fără implicare emoţională.
• „orientarea spre colectivitate” -este obiectivul ideologiei medicale, care pune accent pe devotamentul faţă de
colectivitate şi mai puţin pe urmărirea unor profituri materiale.

248
 Pacientul poate fi definit ca persoana care are modificată capacitatea fizică şi psihică. Conform acestei definiţii
pacientul este vulnerabil atât datorită stării sale de boală, cât şi a tulburărilor produse de ea. Pacientul solicită asistenţă
medicală în virtutea unui rol social dobândit, acela de bolnav, rol care poate fi temporar sau permanent. Rolul social de
bolnav, cu caracter temporar sau permanent presupune patru caracteristici (Parsons):
• degrevarea de sarcinile şi responsabilităţile vieţii normale, ce se poate transforma într-un drept în cazul în care
boala nu se vindecă;
• receptarea sprijinului din partea instituţiilor abilitate în acordarea ajutorului medical, acţiune care
presupune şi două extreme: exagerare ori refuz;
• dorinţa de însănătoşire ca o legitimitate condiţionată a rolului de bolnav;
• obligaţia de a căuta ajutor competent şi de cooperare cu personalul abilitat în acest sens, obligaţie care
legitimează starea de boală, anulând caracterul de devianţă al acesteia”.
Totodată, pacientul recunoaşte autoritatea medicului, iar relaţia terapeutică se bazează pe reciprocitate, cele
două roluri alcătuind un cuplu complementar.
Relaţia medic-pacient este o relaţie de roluri, asimetrică şi consensuală, în care medicul are poziţia de
superioritate, fiind elementul activ care caută soluţia la boala de care suferă pacientul, văzut aici ca un element
pasiv.
Comunicarea în relaţia medic - pacient este un concept multidimensional şi include câteva componente: conţinutul
dialogului, componenta afectivă (emoţiile în timpul discuţiei) şi comportamentele non-verbale. Dintre acestea, nivelul
logic (deci cel al cuvintelor) reprezintă doar 7% din totalul actului de comunicare; 38% are loc la nivel paraverbal (ton,
volum, viteză de rostire…) şi 55% la nivelul non-verbal (limbajul corpului). A-i asculta pe pacienţi este la fel de
important ca şi a vorbi cu ei!
O bună comunicare între cei doi actori implică şi o reusită a actului medical.
Obiectivele principale ale comunicării sunt crearea unei relaţii bune interpersonale medic-pacient, facilitarea
schimbului de informaţii şi implicarea pacientului în procesul de decizie. Comunicarea eficientă este un indicator al
competenţelor medicale.
O comunicare reuşitǎ nu se poate realiza fǎrǎ doi factori importanţi şi anume, transmiterea de informaţii şi
receptarea informaţiilor. Astfel, fǎrǎ factorul de înţelegere, conversaţia medicului devine un monolog. Cu toate acestea,
medicul trebuie sǎ explice pacientului, în termeni cât mai uşori de înţeles, ce anume implicǎ boala sau tratamentul.
Calitatea informaţiilor obţinute de medic în timpul consultaţiilor este strâns legată de abilităţile de comunicare ale
medicului şi ale pacientului. Mai mult, este necesar ca personalul medical sǎ respecte valoriile pacienţilor, dar şi dreptul
acestora de a participa la deciziile de tratament. În acest sens, consimţǎmântul informat vine sǎ amelioreze frica şi
anxietatea pacientului, dupǎ ce acesta a primit toate informaţiile de la medicul sǎu curant, ceea ce face ca nivelul de
încredere al pacientului sǎ creascǎ.
În oncologie abilităţile de comunicare sunt cheea pentru atingerea unor obiective importante cum ar fi diagnosticul
clinic şi tratamentul pacientului. Aceste obiective includ:
• Stabilirea raportului de încredere.
• Colectarea de informaţii de la pacient şi familia pacientului.
• Acordarea veştilor proaste şi altor informaţii cu privire la boala.
• Abordarea emoţiilor pacientului.
Comunicarea eficientă şi de susţinere poate ajuta pacientul şi familia sa în calea sa de navigaţie şi tranziţie de la un
tratament cu succes la îngrijiri paliative. În plus, dreptul pacientului de a fi informat despre starea sănătăţii, despre
metodele de diagnostic şi tratamentul aplicat, a creat, iar uneori a impus necesităţi etice, legale şi umanistice de
competenţe în comunicare în oncologie. Fiecare medic trebuie să găsească o abordare diferenţiată şi personalizată în
funcţie de caracteristicile pacientului cu care lucrează. Conştientizarea faptului că comunicarea este un proces şi că
necesită o abordare specială culminează prin înţelegerea existenţei "momentului oportun", atunci când informaţiile şi
adevărurile pot fi oportune şi adecvat percepute şi alte momente în care acestea nu sunt. Pacienţii pot solicita informaţii
diferite în etape (stadii) diferite ale bolii, care le influenţează procesul de înţelegere.
Implementarea diferitor cercetări în domeniul comunicării în oncologie a demonstrat că abilităţile de comunicare
eficientă sunt urmate de :
- creşterea gradului de satisfacţie a pacientului
- ameliorează complianţa la tratament
- creşte sentimentul de control şi capacitatea de a tolera durerea, reduce anxietatea
- contribuie la recuperarea stării generale
- se facilitează angajamentele în studiile clinice.
- are loc o trecere mai uşoară de la tratamentul curativ la cel paliativ.
- generează stare de securitate şi siguranţă,
- s-au raportat micşorarea duratei de spitalizare, respectiv a costului tratamentului;
- scade stresul şi sindromul burnout caracteristic profesiei de oncolog [11].
În domeniul comunicării au fost efectuate multe studii, îndeosebi în medicina primară. Majoritatea pot fi aplicate şi
în oncologie, totuşi nu pot fi trase la indigo, reieşind din unele particularităţi ale pacientului. Deşi tratamentele
249
contemporane au crescut speranţa de vindecare a bolii, diagnosticul de cancer rămâne pentru mulţi prototipul bolii fizice
şi suferinţei umane, este o boala ce pune în pericol viaţa. Din acest motiv, prin limbaj şi comportament, medicul trebuie
sǎ ofere pacientului exact ceea ce cautǎ: încredere, echilibru şi mai ales speranţǎ.
Cu toate acestea, studierea ştiinţifică a abilităţilor de comunicare în oncologie, este încă în fază incipientă. Pot fi
evidenţiate trei concepte cheie în definirea competenţelor interpersonale şi de comunicare în relaţia medic - pacient
oncologic - familia pacientului.
• O abordare centrată pe pacient este modalitatea cea mai eficientă de a oferi informaţie despre maladie, susţine
luarea deciziilor în comun ca o componentă esenţială a tratamentului, iar formarea abilităţilor de comunicare nu mai
poate fi considerată o abilitate opţională.
• Comunicarea eficientă dintre familia pacientului, oncologul şi pacientul este asociată cu rezultate terapeutice
importante, poate contribui în procesul de adaptare la stresul psihosocial al bolii.
• Abilităţile de comunicare nu sunt înnăscute şi nu îmbunătăţesc neapărat experienţa clinică, dar pot fi predate şi
învăţate, iar practicarea acestor abilităţi pot modifica stilul de comunicare, în cazul prezenţei unei motivaţii de formare.
Aceste competenţe sunt deosebit de importante în situaţii emoţionale foarte dificile, cum ar fi comunicarea
diagnosticului, trecerea pacientului la îngrijiri paliative şi informarea despre sfârşitul duratei de viaţă. Din păcate, aceste
abilităţi nu sunt permanente, deci este important să se practice noi competenţe, cu un feedback regulat, cu privire la
comportamentul dobândit. Astfel, de multe ori personalitatea medicului este factorul care determină stilul său de muncă
şi comunicare în cadrul profesiei pe care o practicǎ, stil manifestat atât în cadrul deciziei terapeutice cât şi în cadrul
tuturor relaţiilor cu bolnavii. Temperamentul şi personalitatea pacientului sunt doi factori foarte importanţi în primirea
unui diagnostic şi acceptarea tratamentului, iar datoria medicului este de a ajuta pacientul sa înţeleagǎ mai multe despre
boala de care suferǎ.

Bibliografie:

1. Holland JC et al., 1987 An international survey of physician attitudes and practices inregard to revealing the diagnosis of cancer. Cancer
Invest 5:151-154.
2. Laura Mazilu. Probleme de etică în comunicarea cu pacientul oncologic. Revista Română de Bioetică , Vol. 8, Nr. 3, Iulie –
Septembrie 2010.
3. Mosoiu D. Palliative Care Communication in a cultural context, European journal Of Palliative Care 2005 12: 32-33.
4. Mystadikou, K., Liossi, C., Vlachos, L., Papadimitroiu, J., 1996. Disclosure of diagnostic information to cancer patients in Greece. Palliat.
Med. 10, 195 – 200.
5. Mystadikou, K., Parpa, E., Tsilika, E., 2004. Cancer information disclosure in differentcultural contexts. Supportive Care in Cancer 12,
147–154.
6. Surbone, A., & Zwitter, M. (Eds.). (1997). Communication with the cancer patient: Information and truth. New York: New York Academy
of Sciences.
7. Weil M, Smith M, Khayat D. Truth-telling to cancer patients in the western European context. Psychooncology 1994;3:
21–6.

Vitalii Ghicavîi, doc.şt.med., conf.univ., catedra de Urologie şi Nefrologie Chirurgicală, USMF, „Nicolae Testemiţanu”
Secţia de Urologie şi Endourologie, IMSP Spitalul Clinic Republican, Chişinău, Republica Moldova

OBSTRUCŢIA CĂILOR URINARE INFRAVEZICALE – PROBLEMĂ

ACTUALĂ ŞI MEDICO-SOCIALĂ IMPORTANTĂ
A UROLOGIEI PRACTICE
LOWER URINARY TRACT OBSTRUCTIONS - IMPORTANT ACTUAL AND MEDICO-SOCIAL
PROBLEM OF UROLOGICAL PRACTICE
Summary: Infravezical obstruction is a pathological condition caused by a number of maladies which induce
disorder in the elimination of urine from the bladder and is caused by an obstacle in the area of the bladder neck
or urethra. Infravezical obstruction occurs in 50% of men aged 60 years and 90% - to 85 years. Any form of
micturition disorders sharply reduce quality of life, creates psychological problems. Infravesical obstruction
causing impaired elimination of urine, leads to infect organs from both lower and upper urinary tract. The
obstacle in evacuation of urine during act of micturition causes disturbance like stranguria, pollakiuria, urinary
incontinence and the presence of residual urine. The problem of treatment of benign prostatic hyperplasia
remains actual until now. Over the last 20 years appeared opportunity to treat patients with early stages of this
disease with medicines pathogenetic substantiated. Contemporan urology has many radical surgical methods,
which include open surgery and transurethral resection of BPH.
Keywords: Infravezical obstruction, prostate, transurethral resection, bladder.

250
 ИНФРАВЕЗИКАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ - АКТУАЛЬНОЕ И СОЦИАЛЬНОЕ
ПРОБЛЕМА В МЕДИЦИНСКОЙ УРОЛОГ ПРАКТИКЕ
Резюмe: Инфравезикальной обструкции является патологическим состоянием вызвано целым
рядом недугов, которые вызывают расстройство в устранении мочи из мочевого пузыря и вызвано
препятствием в области шейки мочевого пузыря или уретры. Инфравезикальная непроходимость
встречается в 50% мужчин в возрасте 60 лет и 90% - до 85 лет. Любые формы расстройств
мочеиспускания резко снижают качество жизни, создает психологические проблемы. Инфравезикальной
обструкции вызывает нарушенную устранение мочи, приводит к инфицированием органов от обеих
нижних и верхних мочевых путей. Проблема лечения доброкачественной гиперплазии предстательной
железы не остается актуальной до сих пор. За последние 20 лет появилась возможность лечить
пациентов с ранними стадиями этого заболевания лекарственными средствами патогенетической
обоснованным. Современной урологии имеются много радикальных хирургических методов, которые
включают в себя открытую операцию и аденомы простаты.
Ключевые слова: инфравезикальной обструкции, мочевого пузыря, трансуретральная резекция, простата.

Obstrucţia infravezicală este o stare patologică determinată de o serie de maladii ce provoacă dereglarea eliminării
urinei din vezica urinară, cauzată de un obstacol în regiunea colului vezicii urinare sau a uretrei. Obstrucţia
infravezicală se întălneşte la 50% de bărbaţi cu vârsta de 60 de ani şi la 90% – la 85 ani. Orice forme de tulburări de
micţiune reduc brusc calitatea vieţii, creează probleme psihologice. Obstrucţia subvezicală, provocând dereglarea
eliminării urinei, conduce la infectarea căilor urinare atât inferioare, cât şi superioare. Obstacolul în evacuarea urinei
cauzează dereglarea actului micţional sub forma de strangurie, polachiurie, incontinenţă urinară (işurie paradoxală) şi
prezenţa urinei reziduale. Problema tratamentului hiperplaziei benigne a prostatei până în prezent rămâne actuală. Pe
parcursul ultimilor 20 de ani a apărut posibilitatea de a trata bolnavii cu stadii incipiente ale acestei maladii şi cu
preparate medicamentoase argumentate patogenetic. Urologia contemporană dispune şi de numeroase metode mai
radicale chirurgicale, care includ adenomectomia deschisă şi rezecţia transuretrală a HBP.
Obstrucţia infravezicală – stare patologică determinată de o serie de maladii ce provoacă dereglarea eliminării
urinei din vezica urinară, cauzată de un obstacol în regiunea colului vezicii urinare sau a uretrei.
Conform datelor statistice, obstrucţia infravezicală are loc la 50% de bărbaţi cu vârsta de 60 de ani şi la 90% – la
85 ani. Printre bărbaţii cu obstrucţie infravezicală uropatia obstructivă se întâlneşte în 20-35% cazuri, iar hidronefroza
ca complicaţie în 3,8% cazuri [306]. În 23,9 % de cazuri obstrucţia infravezicală la bărbaţi de vârstă înaintată este
condiţionată de dezvoltarea sclerozei prostatei, dar mai frecvent se constată asocierea hiperplaziei benigne a prostatei de
dimensiuni nu mari cu modificări sclerotice în prostată [60]. Uropatia obstructivă, cauzată de afecţiunile prostatei, este
responsabilă de 5% de cazuri noi de hemodializă la populaţia cu vârsta trecută de 65 de ani [1; 10].
Orice forme de tulburări de micţiune reduc brusc calitatea vieţii, creează probleme psihologice, fapt care poate
conduce la deteriorarea relaţiilor familiare, de muncă, la izolarea socială. Dereglările de micţiune, fără a pune în pericol
viaţa bolnavilor, provoacă suferinţe fizice şi morale grele, cauzate de traumatismul psihologic profund, conflictul
sexual, apariţia nevrozei şi a neurasteniei. Psihologic această problemă, deseori asociată cu tulburări depresive, este
foarte importantă şi una dintre cele mai dificile în diagnostic. Evoluţia îndelungată, persistentă şi recidivele frecvente
ale disuriei uneori produc bolnavilor impresia că tratamentul este lipsit de speranţă.
Obstrucţia infravezicală este provocată de maladii urologice, care conduc la dereglarea evacuării urinei din vezica
urinară, dificultăţi de micţiune, retenţie de urină şi alte tipuri de disurie. Către maladiile, unul dintre simptomele cărora
este obstrucţia infravezicală, pot fi atribuite adenomul de prostată sau hiperplazia benignă a prostatei, cancerul de
prostată, cancerul vezicii urinare (localizat în special în colul vezicii urinare), scleroza colului vezicii urinare şi a
prostatei, strictura şi obliteraţia uretrei s.a. [2; 6; 12; 18; 19].
În obstrucţia infravezicală a căilor urinare apare o restructurare urodinamică atât a căilor urinare superioare, cât şi a
celor inferioare, remodelarea circulaţiei sanguine renale regionale şi a bazinului mic [4; 8; 15].
Obstrucţia subvezicală, provocând dereglarea eliminării urinei, conduce la infectarea căilor urinare atât inferioare,
cât şi superioare şi deseori stă la baza apariţiei cistitei şi a pielonefritei. Obstacolul în evacuarea urinei cauzează
dereglarea actului micţional sub forma de agravare a
acestuia, strangurie, polachiurie, incontinenţă urinară (işurie paradoxală) şi prezenţa urinei reziduale [13]. În pofida
studiului profund şi multilateral, obstrucţia infravezicală a căilor urinare, fiind un proces patologic polietiologic şi care
se manifestă prin simptomele căilor urinare inferioare, rămâne o problemă dificilă a medicinii fundamentale şi practice
[3; 5; 11; 17].
În ultimii ani s-au efectuat mai multe cercetări ştiinţifice cu scopul de a determina cauzele obstrucţiei infravezicale,
elaborării metodelor optime de corecţie medicamentoasă şi chirurgicale a ei [7; 9; 14; 16].
Realizările studiilor clinice şi progresul tehnico-ştiinţific de ultimă oră au modificat într-o măsura considerabilă
soluţionarea tradiţională în tratamentul multor maladii urologice, care provoacă obstrucţia infravezicală ca: hiperplazia
benignă a prostatei, stricturile şi obliterările extinse ale uretrei, scleroza colului vezicii urinare şi a prostatei etc. [8; 14].
În acelaşi timp nu s-au studiat rezultatele comparative ale diferitor metode chirurgicale în dependenţă de spectrul
dereglărilor patologice ale urodinamiei, dependenţa lor de durata şi gradul de exprimare a afecţiunilor.
251
 Obstrucţia infravezicală apare cel mai frecvent la vârsta înaintată şi în majoritatea cazurilor este cauzată de
dezvoltarea unui proces hiperplazic în prostată [6; 16; 19]. Hiperplazia benignă a prostatei este una dintre cele mai
răspândite maladii polietiologice la bărbaţii de vârsta înaintată şi senilă, care apare în urma proliferării zonei tranzitorii
a prostatei şi a glandelor parauretrale, şi conduce la obstrucţia căilor urinare inferioare [4; 10; 12].
O dovadă în acest sens este faptul, că potrivit datelor cercetărilor epidemiologice, HBP a fost depistată la 40%
dintre bărbaţii cu vârste cuprinse între 50 şi 60 de ani, la 50% dintre bărbaţii trecuţi de 60 de ani şi la 90%-100% – după
80 de ani [2; 3; 9; 14]. Răspândirea mare a HBP la bărbaţi, determină actualitatea problemelor de diagnosticare la timp
şi a tratamentului patogenetic argumentat al acestei boli. [7; 18; 19].
Clinic această maladie se manifestă prin diferite simptome legate de dereglarea pasajului urinei prin căile urinare
inferioare [11]. Cauzele tulburării micţiunii sunt obstrucţia infravezicală a uretrei şi slăbirea funcţiei detrusorului.
Obstrucţia are la bază creşterea în dimensiuni a prostatei cu îngustarea treptată a lumenului uretrei (componenta
mecanică) şi hipertonusul fibrelor musculare netede ale prostatei şi uretrei posterioare (componenta dinamică).
Cunoaşterea mecanismelor patogenetice de dezvoltarea a uropatiei obstructive prezintă o importanţă nu numai teoretică,
dar şi practică. Rezultatele cercetărilor multilaterale a mecanismelor patogenetice a obstrucţiei infravezicale permit de a
depista uropatia obstructivă în cele mai precoce etape, ceea ce va da posibilitatea optimizării metodelor de tratare a
acestor pacienţi de pe poziţiile concepţiilor contemporane ale patogenezei acestei afecţiuni, de a efectua monitoringul şi
la timp de a include corectivele în schemele tratamentului selectat.
Problema tratamentului hiperplaziei benigne a prostatei până în prezent rămâne actuală [1; 3; 18]. Pe parcursul
ultimilor 20 de ani a apărut posibilitatea de a trata bolnavii cu stadii incipiente ale acestei maladii şi cu preparate
medicamentoase argumentate patogenetic [6; 9; 17]. Criteriile nefavorabile caracteristice progresării hiperplaziei de
prostată sunt:
- creşterea antigenului prostatic specific (PSA) în serul sanguin peste 4 ng/ml;
- volumul prostatei hiperplaziate de peste 45 cm3 (trebuie luată în calcul posibilitatea unui edem prostatic în
procesul inflamator acut, care are limite de timp);
- punctajul simptomelor la scara IPSS de peste 7;
- reducerea vitezei maxime a jetului urinar (sub 10 ml/s).
În plus, vârsta bolnavului şi maladiile asociate au un rol considerabil în alegerea tacticii tratamentului, mai ales, în
deciderea tratamentului chirurgical.
Urologia contemporană dispune de numeroase metode de tratament al acestei afecţiuni [4; 5; 14], dar cele mai
radicale continuă să fie considerate doar metodele chirurgicale, care includ adenomectomia deschisă şi rezecţia
transuretrală a HBP [2; 9; 19]. În clinicile urologice moderne TURP se realizează în 98,2% cazuri, iar intervenţiile
deschise în 1,7-2,1% cazuri [7].
În tratamentul hiperplaziei benigne a prostatei de dimensiuni mari, metoda chirurgicală principală timp îndelungat
s-a considerat adenomectomia transvezicală [5]. Dar în pofida eficienţei înalte a acesteia, procentul complicaţiilor din
perioada postoperatorie este mai mare comparativ cu intervenţiile endoscopice. Astfel, după adenomectomia
transvezcală numărul total de complicaţii constituie între 12,5% şi 23,02%, iar potrivit datelor Roehrborn C.G. [10],
acest indicator atinge 38,5%.
Aşadar, o problemă nerezolvată a chirurgiei contemporane este alegerea modalităţilor de tratament chirurgical al
bolnavilor cu complicaţii obstructive tardive ale adenomectomiei transvezicale [14]. Complicaţiile obstructive (scleroza
colului vezicii urinare şi strictura uretrei posterioare) care se întâlnesc între 1,5% şi 9,2% [15], contribuie la înrăutăţirea
bruscă a actului micţiunii şi cer, de regulă, un tratament special suplimentar, o corecţie în exclusivitate cu ajutorul
tratamentului endoscopic [8].
Prostatectomia transuretrală sau rezecţia transuretrală a prostatei prezintă generaţia a doua a metodelor chirurgicale
de tratare a uropatiilor obstructive, determinate de hiperplazia benignă a prostatei [7; 11]. În fond, potrivit datelor
întrunirilor internaţionale (a Asociaţiei Urologice Americane şi celei Europene), referitoare la tratamentul hiperplaziei
prostatice, precum şi a părerilor diferitor autori, rezecţia transuretrală a prostatei (TUR) este considerată la nivel
mondial şi rămâne "standardul de aur" în tratamentul HBP [3; 5; 14].
Această metodă de tratament a substituit adenomectomia deschisă, este la 70%-95% de pacienţi ca metodă
selectivă dintre cele chirurgicale de tratament a HBP şi obstrucţiei infravezicale, provocată de aceasta [5; 8] şi se
efectuează în 63,7-98,3% dintre toate metodele invazive de tratament al hiperplaziei prostatei [4; 9]. Metoda practic nu
cedează prin eficienţă operaţiei deschise şi totodată are o serie de avantaje, ca traumatizarea mai mică, posibilitatea de
repetare fără sporirea riscului pentru bolnav, numărul mai mic de complicaţii, reducerea duratei spitalizării, perioada de
reabilitare mai scurtă, letalitatea postoperatorie mai mică etc. [3; 5; 10].
Dar e de menţionat, că de rând cu eficacitatea înaltă tratamentul chirurgical subînţelege şi un anumit risc, ce constă
în posibilitatea dezvoltării complicaţiilor intra- şi postoperatorii care au loc la 8-22% din bolnavi [12]. În plus există o
categorie anumită de pacienţi cu HBP, la care executarea prostatectomiei (adenomectomiei) deschise sau
electrorezecţiei transuretrale de prostată (TUR) este periculoasă sau contraindicată, şi în acelaşi timp, terapia
medicamentoasă în cazul lor va fi ineficientă din cauza caracterului pronunţat al simptomelor de obstrucţie infravezicală
[7]. Astfel de bolnavi deseori sunt nevoiţi să trăiască cu cistostomul, fapt care le reduce brusc calitatea vieţii şi duce la
dezadaptarea socială a pacienţilor.
252
 Posedând o eficienţă clinica înaltă, TUR a prostatei are şi un şir de complicaţii care se depistează la 25,67% dintre
bolnavii operaţi [6; 8]. Printre acestea se numără recidivele adevărate şi recidivele false de HBP, hemoragiile intra- şi
postoperatorii, sindromul TUR, incontinenţa de urină, scleroza colului vezicii urinare, stricturile uretrei, ejacularea
retrogradă etc.
Astfel, potrivit datelor lui Мартов А.Г. şi coaut. [15] şi Сергиенко Н.Ф. şi coaut. [17] după TUR, executată la
bolnavii cu HBP, hemoragia în perioada intraoperatorie şi postoperatorie precoce a fost depistată la 11,5% dintre
bolnavi, uretrita acută – la 5,8%, epididimită acută – la 29%, retenţia urinară acută – la 5,4%, păstrarea simptomaticii
iritative în perioada tardivă postoperatorie – la 10,6%, scleroza colului vezicii urinare – la 4,2%, strictura uretrei – la 6,9
%, incontinenţa de urină – la 1,6% de bolnavi.
Analiza retrospectivă a complicaţiilor TUR prostatei [13] a demonstrat, că complicaţiile intraoperatorii şi
postoperatorii precoce sunt legate de nivelul de însuşire a tehnicelor TUR (numărul lor s-a micşorat de la 21 până la
4,2%). Dintre toate complicaţiile postoperatorii cel mai mare procent revine recidivei obstrucţiei infravezicale. OIV
postoperatorie recidivantă, conform lui Трапезникова М.Ф. şi coaut. [14] poate fi precoce (imediată) şi tardivă.
Necătând la studiile ştiinţifice existente în problema apariţiei complicaţiilor în perioada postoperatorie a
adenomectomiei transvezicale şi rezecţiei transuretrale, şi măsurilor de prevenire a acestora, rămân un şir de probleme
nerezolvate: stabilirea cauzelor apariţiei complicaţiilor în perioada postoperatorie, legătura acestora cu structura
morfologică a prostatei, dependenţa dezvoltării complicaţiilor din perioada tardivă de evoluţia perioadei postoperatorii
precoce.
În pofida perfecţionării în continuu a tratamentului chirurgical, complicaţiile postoperatorii mai rămân la un nivel
înalt şi nu au o tendinţă de descreştere. Nu s-au studiat suficient particularităţile evoluţiei clinice a HBP de dimensiuni
mari [13], nici dezvoltarea, identificarea şi tratamentul obstrucţiei infravezicale la bolnavii cu lobul median hiperplaziat
al HBP.
Tradiţional în tratamentul prin TUR s-a recurs în volumul prostatei relativ nu mare – până la 80 cm³. Dar odată cu
perfecţionarea chirurgiei transuretrale această metodă a început a fi folosită pentru înlăturarea glandei prostatice mari –
până la 100-120 cm³ (cu condiţia obligatorie – experienţă suficientă a chirurgului). HBP de dimensiuni mari (mai mari
de 80 cm³) este la 10-20% de pacienţi cu această patologie. Înlăturarea adenomului cu astfel de dimensiuni e posibilă
prin diverse modalităţi. Acestea sunt adenomectomia transvezicală şi retropubiană, rezecţia transuretrală, enuclearea
laser a prostatei, enuclearea transuretrală bipolară a prostatei (TUEB). Anterior au fost elaborate diverse modalităţi şi
ale intervenţiilor transuretrale în dependenţă de dimensiunile glandei hiperplaziate. Aşa în volumul prostatei de 30 cm³
– vaporizarea prostatei, de 35-80 cm³ – TURis HBP, 90-250 cm³ – TUEB. Conform celor menţionate de Мартов А.Г. şi
coaut. (2014), enuclearea transuretrală în HBP reprezintă o alternativă a adenomectomiei deschise sau a rezecţiei
transuretrale a prostatei (TURP) în dimensiuni mari a acesteia (mai mari de 100 cm³).
Totuşi TUR practic nu este aplicabilă în volumul glandei de 150 cm³ şi mai mare din cauza riscului mare de
apariţie a complicaţiilor intraoperatorii (hemoragie, TUR-sindrom şi al.), frecvenţa cărora creşte odată cu majorarea
volumului ţesutului hiperplaziat, supus electrorezecţiei [3; 14; 19].
Totodată probabilitatea apariţiei unor complicaţii ale rezecţiei transuretrale standard ca hemoragia în perioada
intraoperatorie şi postoperatorie (care apare la 0,9-10% din pacienţi), precum şi sindromul ”intoxicării hidrice” a
organismului (0,1-1% din pacienţi), au determinat iniţierea identificării unor tehnologii de alternativă minim invazive,
inclusiv endoscopice de tratare a bolnavilor cu HBP – metode, care nu ar ceda după eficacitate TUR şi ar contribui la
micşorarea numărului complicaţiilor şi insucceselor acesteia [6; 10].
Lista tehnologiilor de alternativă s-a extins considerabil în ultimul timp şi include terapia medicamentoasă,
stentarea, dilatarea cu balonul, hipertermia şi termoterapia, ablaţia cu ultrasunet şi cu ace, coagularea interstiţială,
terapia transuretrală cu microunde precum şi administrarea alcoolului etilic (etanolului) şi botoxului în prostată etc.
Perioada actuală, a treia, în tratamentul HBP se caracterizează prin dezvoltarea rapidă a modalităţilor tehnologice
endoscopice noi, care în prezent concurează cu TUR în tratamentul HBP, acel care s-a considerat ca metoda de bază în
tratamentul acestei afecţiuni pe parcursul câtorva decenii [15]. Rezecţia transuretrală bipolară a prostatei [18], ablaţia
(enuclearea) laser Holmium (Ho LEP) [2; 4; 6; 14] şi vaporizarea transuretrală a prostatei (TUVRP) prezintă noi
modalităţi de tratare a HBP [5; 16].
La fiecare din modalităţi există avantaje şi dezavantaje. Prezenţa instrumentelor, deprinderilor chirurgicale şi
indicaţiilor determinate pentru una sau altă metodă au importanţă destul de semnificativ pentru rezultatul favorabil.
TUR prostatei poate fi monopolar sau bipolar, folosirea ansei subţiri sau groase [3; 8; 17]. TUR bipolară a prostatei este
urmată de o hemoragie mai puţin exprimată şi de un risc mai mic de dezvoltare a hiponatriemiei diluţionale.
În tratamentul pacienţilor cu OIV, determinată de hiperplazia prostatei (adenomului de prostată) în prezent se
implementează noi metode minim invazive endoscopice cu laser – enuclearea laser [4; 20], care permite de a minimiza
numărul complicaţiilor şi de a reduce durata aflării pacientului în spital.
Aplicarea cu succes a tehnologiilor laser în medicina mondială numără peste 35 de ani. În ultimii 25 de ani are loc
implementarea pe larg a tratamentului cu ajutorul laserului în cele mai înguste specialităţi medicale. Acest laser posedă
o asociere (combinare) ideală de tăiere şi coagulare, însă acesta este puţin cercetat.

253
 În prezent, metodologii laser fără contact sau cu contact sunt folosite atât pentru coagulare, cât şi pentru
vaporizarea ţesutului hiperplaziat al prostatei, pentru micşorarea volumului acesteia şi crearea unei scurgeri adecvate a
urinei din vezica urinară [20].
Tratamentul cu laser Holmium YAG a prostatei a evoluat de la ablaţie, rezecţie la tehnica actuală de enucleare.
HoLAP (Ablaţia cu laser Holmium a prostatei) este un proces migălos din cauza ratei de ablaţie lente a ţesutului şi este
indicată numai pentru glandele mici.
Rezecţia cu ajutorul laser Ho:YAG de obicei se execută în cazurile când volumul prostatei nu depăşeşte 60 cm³; în
dimensiuni mari a prostatei se efectuează enuclearea. Se ştie că chirurgia cu laser a HBP are atât avantaje, cât şi
dezavantaje. La avantajele acestei metode se referă lipsa hemoragiilor intraoperatorii şi postoperatorii, lipsa
"sindromului TUR", caracterul invaziv şi traumatizant redus al intervenţiei, şi, un fapt deosebit de important,
posibilitatea de aplicare la bolnavii cu un risc operator şi anesteziologic ridicat. La dezavantajele metodologiei laser se
raportă evacuarea îndelungată postoperatorie a urinei, durata lungă a intervenţiei propriu-zise, caracterul neradical
relativ al tratamentului, survenirea tardivă a dezobstrucţiei, disuria considerabilă în perioada postoperatorie.
Aşadar, odată cu dezvoltarea chirurgiei endoscopice, au fost implementate metode noi, minim invazive, de
tratament al obstrucţiei infravezicale de diferită geneză. Alegerea metodei de tratament al obstrucţiei infravezicale este
determinată, în principal, de doua circumstanţe ce se exclud reciproc: riscul intervenţiei chirurgicale şi calitatea
restabilirii funcţiei de micţiune. Deseori, trebuie selectată metoda mai puţin ofensivă în detrimentul rezultatelor.
Chirurgia cu laser şi plasmakinetică, rezecţia transuretrală şi combinarea acestora posedă o serie de avantaje în
raport cu intervenţiile tradiţionale deschise: un număr mai mic de complicaţii, posibilitatea de aplicare a acestor metode
la bolnavii cu maladii asociate grave, durata mică a perioadei zile-pat, eficienţă economică.
Totuşi, în pofida avantajelor enumerate, intervenţiile endoscopice, ca orice alte intervenţii chirurgicale, sunt
însoţite de complicaţii ce reprezintă 15-30% [5; 18; 20].
Sursele existente în literatura autohtonă şi cea internaţională reflectă, în fond, metoda şi tehnica tratamentului
endoscopic al obstrucţiei infravezicale, în timp ce lucrările cu privire la complicaţii sunt puţine la număr. În sursele
literare accesibile nouă, doar lucrări unice (singulare) sunt dedicate complicaţiilor la utilizarea laserului de energie
sporită în tratamentul obstrucţiei infravezicale. O serie de autori consideră că destrucţia cu laser în obstrucţia
infravezicală este o metodă simplă, inofensivă, spre deosebire de metodele tradiţionale nu necesită transfuzie de sânge
şi poate fi executată în condiţii de ambulatoriu [6; 9; 16; 19]. Alţi autori nu împărtăşesc acest optimism [2; 5; 8; 14].
Una dintre direcţiile cu perspectivă, ce contribuie la îmbunătăţirea calităţii tratamentului obstrucţiei infravezicale,
este aplicarea combinată a acestor metode (TUR şi Ho Laser; TUR şi Vaporizare). În acest caz, se presupune
compensarea carenţelor unei metode prin posibilităţile celeilaltei. Dar aplicarea asociată a metodologiilor minim
invazive nu exclude apariţia diferitor complicaţii al căror caracter este puţin studiat în prezent [14; 18; 20].
În lucrările din ultimii ani, sunt reflectate puţin sau insuficient diferite tipuri de complicaţii ale intervenţiilor
endoscopice, puţin sau nu menţionează criteriile de prognozare a acestora.
Până în prezent, în Republica Moldova problema tratamentului chirurgical al afecţiunilor manifestate prin
obstrucţie infravezicală, în endourologie nu a fost elucidată într-o lucrare de sinteză.
Toate cele menţionate mai sus determină actualitatea şi necesitatea efectuării unor cercetări fundamentale
comparative cu scopul studierii patogenezei complicaţiilor intraoperatorii, postoperatorii precoce şi tardive ale
metodelor endoscopice de tratament al maladiilor urologice respective cu dereglări obstructive ale urodinamiei căilor
urinare inferioare, determinării factorilor de risc al apariţiilor şi elaborării metodelor de prevenire a acestor complicaţii;
a tacticii reabilitării postoperatorii a bolnavilor, determinării indicaţiilor întemeiate şi a contraindicaţiilor către metodele
de tratament, iar lipsa informaţiei în aceste probleme a constituit un temei pentru efectuarea unei cercetări proprii.
În cadrul cercetării ştiinţifice actuale, a fost analizată eficienţa comparativă a metodelor chirurgicale de tratament a
acestor patologii, practicate pe larg în Republica Moldova şi posibilitatea implementării metodelor noi minim invazive
şi sofisticate pentru soluţionarea reuşită a majorităţii afecţiunilor obstructive infravezicale.

Concluzii
OIV a căilor urinare, fiind un proces patologic polietiologic şi care se manifestă prin simptomele căilor urinare
inferioare, în pofida studiului profund şi multilateral, rămâne o problemă serioasă a urologiei contemporane; reprezintă
o problemă medico-socială importantă din cauza incidenţei înalte la pacienţii cu vârsta aptă de muncă, cu posibilităţi
limitate de prevenire şi evoluţie spre complicaţii potenţial grave şi letale în lipsa tratamentului adecvat. Tot odată,
recidiva OIV – este cea mai manifestată complicaţie postoperatorie tardivă, determinată de procesul cicatriceal în uretră
şi segmentul vezico-uretral (stricturi şi obliteraţii) şi de creşterea în continuu a masei ţesutului adenomatos (recidiva
reală sau falsă a HBP).
Rezultatele de ultima oră în domeniu şi progresul tehnico-ştiinţific au modificat într-o măsură considerabilă
evaluarea tradiţională în tratamentul multor maladii urologice, care provoacă obstrucţia infravezicală. Urologia
contemporană dispune de numeroase metode de tratament al acestor maladii, în special modalităţi tehnologice
endoscopice noi (vaporizarea transuretrală şi plasmakinetică, enuclearea laser Holmium) şi diverse asocieri a lor, fiecare
cu avantajele şi dezavantajele sale, care semnificativ concurează cu cele tradiţionale, considerate ca metode de bază pe

254
parcursul ultimilor câtorva decenii, creând posibilităţi de abordare individuală a acestora pentru a asigura reuşita finală a
intervenţiei medicale.

Bibliografie:

1. Ghicavîi V. Adenomul de prostată concepţii noi de diagnostic şi tratament. Info-Med. 2014, Nr. 3 (25) p. 41-46.
2. Ghicavîi V. Evaluarea comparativă a inciziei şi rezecţiei transuretrale în cadrul tratamentului endoscopic al sclerozei de col vezical,
sclerozei de prostată şi hiperplaziei prostatice benigne: studiu retrospectiv, descriptiv, pe serie de cazuri. MJHS. Revistă de Ştiinţe ale
Sănătăţii din Moldova vol. 3. Nr. 1/2015, p.19-25, ISSN 2345-1467.
3. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Локшин К.Л. и др. Выбор метода лечения больных гиперплазией предстательной железы:
монография. Москва, 2005, с.176.
4. Базаев В.В., Дутов В.В., Морозов А.П. Трансуретральная резекция простаты (ТУРП) у больных с обьемом простаты более 80 мл.
Материалы I Российского Конгресса по Эндоурологии. Москва, 2008, с. 25-26.
5. Гориловский Л.М. Эпидемиология и факторы риска развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В кн.:
Доброкачественная гиперплазия пред-стательной железы. Под ред. aкад. РАМН H.A. Лопаткина. Москва 1999 с. 12-20.
6. Сивков. А. В. и др. Аденома предстательной железы и гиперактивный мочевой пу-зырь: оценка симптомов и выбор терапии//
Урология: научно- практический журнал. 2009. № 2. c. 78-84.
7. Ситдыков Э.Н., Зубков А.Ю., Зубков Э.А. Выбор метода оперативного лечения боль-ных с аденомой предстательной железы.
Казанский медицинский журнал, 2004.-N 5, c. 356-359
8. Холтобин Д.П., Кульчавеня Е.В., Айзикович Б.И. Применение лазерной вапоризации для лечения аденомы предстательной
железы. Урология 2013, №4.
9. Цариченко Д.Г. Профилактика, диагностика и лечение осложнений трансуретра-льного электровыпаривания доброкачественной
гиперплазии предстательной желeзы: диссертация канд. мед. наук. Москва, 2000, с. 223.
10. Boyle P. et al. Prevalence of lower urinary tract symptoms in men and its influence on their quality of life: Boxmeer Study.Ned Tijdschr
Geneeskd. 2000 Dec 30;144 (53): 2558-63. Dutch.
11. Emberton M. et al. BPH. A progressive disease of the aging male. Urology. 2003, 61, p. 267-273.
12. Gibbon R.P., Mc Nicholas T.A. et al. Surgical and Laser Treatment// The 2nd Inter-national Conclusion on Benign Prostatic Hyperplasia –
Paris, 1993, p. 363-364.
13. Kabalin J.N. Invasive therapies for benign prostatic hyperplasia. Monographs in Urology. 1997, vol. 18, N 2, p. 19-24.
14. Madersbacher S. et al. EAU 2004 guidelines on assessment, therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptoms suggestive
of benign prostatic obstruction (BPH guidelines). Eur Urol 2004; 46:547–54.
15. McVary K.T. et al. Update on AUA guideline on the management of benign prostatic hyperplasia. J. Urol. 2011 May, 185(5), p. 1793-
1803.
16. Roehrborn C. G. et al. BPH Registry and Patient Survey Steering Committee. The Benign Prostatic Hyperplasia Registry and Patient
Survey: study design, methods and patient baseline characteristics. BJU International. 2007, 100 (4), p. 813-819.
17. Rossette J. J. et al. Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia. European Association of Urology Guidelines. 2009 edition: 35-36.
18. Varkarakis I. et al. Long-term results of open transvesical prostatectomy from a contemporary series of patients. Urology 2004;64:306-10.
19. Wei J.T. et al. Benign prostatic hyperplasia evaluation and management by urologists and primary care physicians: practice patterns from
the observational BPH registry. J. Urol. 2011 Sep, 186(3), p. 971-976.
20. Wilt T.J., N'Dow J. Benign prostatic hyperplasia. Part 2- management. BMJ. 2008 Jan 26, 336(7637), p. 206-210.

Sergiu Moraru - student, Oxana Odobescu – chirurg mamolog, asistent universitar Catedra Oncologie,
Hematologie și Radioterapie, USMF „Nicolae Testemițanu”

PREPARATELE INHIBITOARE ALE ANGIOGENEZEI TUMORALE –

O NOUĂ TENDINȚĂ ÎN TRATAMENTUL TUMORILOR SOLIDE
TUMORAL ANGIOGENESIS INHIBITORS - NEW TREND IN TREATMENT OF SOLID TUMORS
Summary: Angiogenesis (from gr. Angeion blood vessel and genesis - birth) is the process of forming new
vessels, from the network of existing vessels. The phenomenon begins during fetal life and continues in child and
adult, ensuring growth and development. Aberrations of phenomenon can be a condition sin quo non in the
pathogenesis of diseases such as cancer. Angiogenesis inhibitors are revolutionary products called molecular
targeted therapies aimed to inhibiting the progression of essential processes in carcinogenesis, one of which is
angiogenesis. The result may be achieved using monoclonal antibodies - bevacizumab, cetuximab, or small
molecule drugs - sunitinib, pazopanib, everolimus, etc.
Key words: angiogenesis, cancer, molecular targeted therapy, bevacizumab.

ПРЕПАРАТЫ ИНГИБИТОРЫ АНГИОГЕНЕЗА ОПУХОЛИ - НОВАЯ КОНЦЕПЦИЯ В ЛЕЧЕНИЕ

ОПУХОЛЕ
Резюмe: Ангиогенез (греч. angion — сосуд и genesis — происхождение, возникновение) процесс
формирования и развития новых кровеносных сосудов, начиная с уже существующей сети сосудов ещё
во время внутриутробного развития и продолжает своё формирования у детей и у взрослых. Нарушение
этого процесса может послужить главным фактором в возникновение опухоли. Ингибиторы
ангиогенеза являются ревалюциоными препаратами, названые и целевая терапия, направлены на
255
ингибирование некоторых процессов обязательных для прогресирования опухолей, одним из которых
является ангиогенез. Результата можно добиться используя либо моноклональные антитела-
бевацизумаб, цетуксимаб или препараты c маленькой молекулой сунитиниб, пазопаниб, эверолимус.
Ключевые слова: ангиогенез, рак, целевaя терапия, бевацизумаб.

Angiogeneza (din gr. angeion-vas de sânge și genesis - naștere) este procesul de formare a noilor vase, pornind de
la rețeaua de vase existenă, fenomenul debutează în timpul vieţii fetale și continuă la copil și adult, asigurând creşterea
și dezvoltarea. Aberațiile fenomenului însă, pot constitui fundamentul patogenetic al unor boli precum cancerul. În lipsa
vaselor sangvine care vor infiltra țesutul tumoral, acesta nu poate depăși în volum 2 mm3, deoarece oxigenul și
substanțe nutritive pot difuza liber prin țesuturi doar pe o distanță de cca. 200 μm, ceea ce limitează creșterea tumorală
și ulterior metastazarea.
Angiogeneza este un domeniu relativ nou al științelor medico-biologce, primele studii a fost publicate în 1971 în
New England Journal of Medecine de către temerarul medic american, cel care va fi numit mai târziu „părintele
angiogenezei”- Judah Folkman (1933-2008). Conform teoriei formulate de Folkman o tumoră nu poate depăși în
volum 2 mm3 fără a coopta vase sangvine și limfatice, existene în adiacență. Explicația rezidă în faptul că tumora este
un țesut cu înaltă rată de diviziune celulară ce necesită cantități sporite de oxigen și substanțe nutritive, care însă pot
difuza liber în sațiul interstițial pe o distanță de cca. 200 μm, ceea ce limitează creșterea tumorală și ulterior
metastazarea.
Conform dr. William Li, presedintele Fundației „Angiogeneza” și discipolul lui Judah Folkman, în organism apar
permanent celule canceroase, examenul histopatologic al unor oameni sănătosi care au murit în accidente rutiere a
demonstrat că 40% din femeile cu varsta cuprinsă între 40-50 ani aveau celule canceroase microscopice în glanda
mamara, iar la 50% dintre bărbații cu vîrste cuprinse între 50-60 ani s-au identificat celulele canceroase în prostată,
cifre și mai impresionante indică faptul că 70-100% dintre persoane vor avea celulele canceroase în tiroidă, însă doar o
mică parte din aceste celule vor evolua în cancere propriu-zise, anume cele care vor reuși să-și asigure propria
vascularizare.[1] ,[7], [10].
O etapă esențială în creșterea și metastazarea tumorilor primare este „switch-ul angtogenic”- capacitatea tumorilor
de a promova formarea noilor capilare pornind de la vasele deja formate în țesutul gazdă; „switch-ul angtogenic” este o
fază în cresterea tumorală, în cursul căreia, homeostazia angiogenică este perturbată și înclină în favoarea formării
vaselor.Factorii angiogenici sunt produși de celulele tumorale, celulele inflamatoare sau celulele stromale și eliberați în
micromediul tumoral, sub influiența lipsei de nutrienti, a citokinelor sau a leziunilor induse de specii reactive de oxigen,
însă hipoxia este un reglator cheie al angiogenezei tumorale ea inducând transcripția genelor codificatoare a VEGF
(Vascular Endothelial Growth Factor), printr-un proces care implică stabilizarea factorului inductibil al hipoxie (HIF-1).
În conditiile oxigenării normale, concentrația HIF-1este menținută la valori diminuate datorită distrugerii mediate de
proteasomele citoplasmatice, ele la rândul lor reglate de către ubiquinti-E3-ligaza, codificată de gena supresoare de
tumori VHL (von Hippel-Lindau). În hipoxie proteina HIF-1, nu este hidroxilată și asocierea la promotorul genei VHL
nu are loc, în consecință cotele plasmatice HIF-1 cresc, și genele cheie cum sunt VEGF, nitroxidsintetaza și
Angiopoetina2 sunt induse. Acumularea în exces a substanțelor cu profil proangiogenic, în micromediul celular, duce la
cuplarea VEGF cu receptorii specifici ancorați pe CE (celula endotelială), declanșându-se cascada de reacții bochimice
specifice: activarea TRK (tirozinkinazelor) cu fosforilarea proteinelor citoplasmatice care în final inițiază procsul de
diviziune celulară, ceea ce la nivel celular se traduce prin formarea noilor vase, proces care respectă următoare
consecutivitate: CE emite pseudopode, apoi citoplasma crește iar celula se divide, în celule se formează vacuole care
vor fuziona și vor forma un nou lumen, după care capilarul nou format se extinde, până cînd întălnește un alt vas
sangvin cu care se conectează.[2], [9], [10].
Întelegerea mecanismelor moleculare care guvernează angiogeneza tumorală, poate genera oportunități unice în
tratamentul cancerului, cu atât mai necesare, cu cât medicația citostatică utilizată actualmente întâmpină rezistență
crescută din partea celulelor canceroase, fenomen datorat ratei crescute a mutațiilor intrinseci. Celulele endoteliale
mature normale sunt foarte stabile din punct de vedere genetic spre deosebire de cele în curs de diferențiere, fapt ce
permite disrugerea într-o manieră selectivă a vaselor sangvine tumorale, fără ca cele normale să fie vizate.[2],[3],[4].
Indiferent de structura și modul în care inhibitoarele angiogenezei blochiază fenonomenul abordat, ele urmăresc
două obiective majore: inhibiția formării noilor vase și normalizarea morfologiei vaselor existente.
1. Suprimarea formării noilor vase va limita cresterea tumorii prin penurie de nutrienți, in plus lipsa vaselor
sangvine sau limfatice previne metasazarea la distanță.
2. Normalizarea vaselor existente:
a) Vasele de neoformație au permeabilitate sporită, în consecință se produce extravazarea plasmei în tumoare,
însoțită de creșterea presiunii hidrostatice și oncotice, schimbul capilar devine dificil ceea ce se va solda cu diminuarea
pătrunderii și eficienței chimioterapicelor.
b) Noile vase tumorale au o arhitectonică anormală, fluxul sangvin și schimbul de substanțe și gaze la nivel capilar
este dificil, ceea ce duce la hipoxie, deshidratare și acumulare de metaboliți intermediari (pH acid) în stroma tumorii.
Radiosensibilitatea țesuturilor fiind direct proporțională cu gradul de oxigenare, conținutul de apă și pH bazic, eficiența

256
radioterapiei scade simțitor.. Fenomenul se explică prin faptul că sub influiența
influiența radiației ionizante, moleculele de ap apă și
oxigen tumorală) [5],[8],[11]
gen molecular generează radicali liberi, care distrug celula tumorală).
Până la sfârşitul anilor ’90, majoritatea medicamentele utilizate în terapia cancerului acţionau prin mecanisme
incisive, ele vizează în mod particular inhibarea replicarării
replicarăr ADN-ului ului celulelor tumorale aflate în proces de mitoză
excesivă și necontrolată, ă, ceea ce duce la apoptoza. Chimioterapia de acest gen are dezavanajul nonselectivită nonselectivității,
ănatoase, mai expuse fiind cele cu un turnover accelerat, dar din fericire, efectul
antrenând deopotrivă și multe celule sănatoase,
asupra celulelor canceroase este mai mare.[6]
Studii aprofundate care au developat mecanismele celulare și moleculare ale cancerogenezei au permis elaborarea
molecular targeted therapy)
unor terapii moleculare țintite (molecular therapy) orientate spre inhibarea unor procese indispensabile
avansării cancerogenezei, unul dintre care este angiogeneza. Actualmente există: anticorpii (desemnaţi cu sufixul
„mab” din eg. ”monoclonal antibodies”)
antibodies” cu înaltă specificitate, acţionează extracelular,, prin blocarea interacţiunii
ligand-receptor
receptor atât prin legarea de ligand cât şi prin blocarea receptorului, necesită administrare intravenoasă; și
moleculele mici (desemnate cu sufixul „ib” de la „small-molecule inhibitor”)) ce interacţionează direct cu ddomeniul
kinazic intracelular, acţionând ca inhibitori competitivi ai
legării de ATP, sunt disponibili în forme orale.[8]
Inhibitorii angiogenezei indiferent de natura lor,
funcționeazăă după principiu inhibi inhibiției căilor moleculare
critice, implicate în proliferarea
iferarea și supravețuirea celulelor
endoteliale cu inhibiția consecutivăă a cre creșterii tumorale. Cele
mai importante căi studiate (fig. 1), pentru care ss-au elaborat
și remedii medicamentoase cu efect inhibitor sunt:
1) Calea receptorului factorului de creşt creştere a celulei
endoteliale (VEGFR), care joacă un rol central în
proliferarea, migrarea şi supravieţuirea celulelor endoteliale.
Blocarea la nivel intracelular al VEGFRVEGFR-1, VEGFR -2 sau
VEGFR-33 poate reprezenta o abordare eficientă în ceea ce
priveşte inhibarearea angiogenezei. Inhibitorul de elec elecție al
acestei căi este bevacizumab (Avastin).
2) Calea receptorilor factorilor de creştere epidermali
(EGFR). Liganzii cunoscuţi pentru EGFR includ factorul de
creştere epidermal (EGF), factorul de transformare alfa
(TGF-α) şi amfiregulina. După cuplarea cu ligantul, EGFR formează homodimeri sau heterodimeri cu alţi membrii ai
familiilor de receptori rezultând activarea TK şi secundar a căilor de semnalizare intracelulară. Activarea acestor
semnale provoacă în aval (downstream) evenimente precum: inhibarea apoptozei şi promovarea creşterii tumorale,
proliferarea, invazia, metastazarea şi angiogeneza. Blocarea activării EGFR se poate efectua fie prin blocarea
domeniului–ligand
ligand extracelular prin anticorpi monoclonali (trastuzumab,
(trastuzumab, cetuximab, panitumumab), fie utilizând
inhibitorii tirozinkinazici, cu moleculă mică (erlotinib, gefitinib).
3) Mamalian target of rapamycin ( mTOR) este o serin-kinază kinază care regleză sinteza unor proteine necesare pentru
proliferare, angiogenezăă şi supravieţuire. Semnalizarea via mTOR este efectuată prin fosforilarea substratului p70
ribozomal S6 kinaza şi factorul iniţiator 4E din celulele eucariote ce permite iniţierea procesului de translaţie în sinteza
proteinelor. mTOR este un activator al factorului indus de hipoxie 1α (HIF-1α) care acţionează ca un coparticipant al
procesului de transcripţie ce activează un număr de aşa numite „ gene induse de hipoxie” precum: VEGF, receptorul
factorului de creştere derivat din plachete (PDGF), transportorii
transportorii de glucoză, factorul de transformare alfa ( TGF TGFα) şi
eritropoietină. Căile de activare ale m-TOR
m sunt implicate într-oo mare varietate de neoplazii umane ceea ce îl face
atractiv ca ţintă terapeutică. Inhibitorii mTOR care au fost evaluaţi până în prezent prezent în terapia cancerului includ:
temserolimus (Torisel), everolimus (Afinitory) şi ridaforlimus.[5],[6],[7].
Deși, erau mulți sceptici vis-a-vis
vis de teoria lansată de J.Folkman, două decenii mai târziu au fost demareate
primele cercetări în vederea elaborării ii unor remedii ce ar inhiba angiogeneza, pentru ca în anul 2004 pe pia piața
farmaceutică să fie livrate primele preparate inhibitoare ale angiogenezei tumorale care de dețineau eficacitate
semnificativă la etepa de trial clinic.
Bevacizumab (Avastin®) primul remediu antiangiogen apărut pe piața farmaceutică, ă, leagă factorul de creştere
endotelial vascular blocând interacţiunea cu receptorii de la suprafaţa endoteliocitelor, în lipsa semnalului indus de
cuplarea VEGF-VEGFRVEGFR proliferarea, creșterea
cre și chiar supraviețuirea
țuirea celulelor endoteliale imature este compromis
compromisă, iar
consecutiv se întrerupe formarea de vase noi, în consecință
consecin - creşterea tumorală şi metastazarea. Posologia: 5,10 sau
chiar 15 mg/kg intravenos la fiecare 2 săptămîni (funcție
(func de tipul cancerului).. Indicaţii: cancer mamar stadiu IV, în linia
I de tratament; glioblastom recidivant; cancer bronho-pulmonar
bronho non-microcelular
microcelular avansat, inoperabil, metastazat sau
recurent, în linia I de tratament; cancer colo-rectal
colo metastazat, în linia I şi a II-a de tratament;
ament; cancer renal metastazat, în
linia I de tratament. La această etapă teraipia antiangiogenică, are statutul de chimioterapie neoadjuvantă a bolii
recidivate şi metastatice, utilizându-sese în asociere cu o serie de combinații
combinații de chimioterapice uzuale uzuale: FOLFOX

257
(ac.folinic+fluorouracil+oxaliplatina); CAPOX (capecitabină + oxaliplatină) sau XELIRI
(capecitabină=xeloda+irinotecan).
Sunitinib (Sutent®) este un inhibitor cu moleculă mică, care tranzitând membrana celulelor tumorale inhibă
relativ selectiv centrul enzimatic a unor tirozinkinaze (VEGFR1-3, PDGFR alfa şi beta, c-Kit, Flt-3, CSF-1R, Ret),
limitând proliferarea endoteliocitelor, în lipsa cărora se inhibă şi angiogeneza. Se recomandă în tratamentul de linia I-a
la pacienţii cu cancere renale metastatice şi la pacienţii cu tumori gastro-intestinale stromale cu progresie sau intoleranţă
la imatinib. Doza: 50 mg per os zilnic timp de 4 săptămâni urmată de o pauză de 2 săptămâni.
Erlotinib (Tarceva®) este un inhibitor tirozinkinazic cu moleculă mică ce blochează EGFR. Erlotinib a fost
aprobat în tratamentul cancerelor bronhopulmonare non-microcelulare local avansate sau metastatice rezistente la
chimioterapie (beneficiile cetuximab sunt independente de statusul K-ras şi numărul copiilor genice ale EGFR) şi în
tratamentul cancerelor pancreatice local-avansate nerezecabile sau metastatice, în linia a II-a şi a III-a de tratament.
Gena K-ras codifică guanozintrifosfatul care funcţionează ca activator a protein-kinazei mitogen-activatoare de semnal
în aval pentru EGFR. Mutaţiile K-ras în multiple tipuri tumorale (ex. colon, bronho-pulmonar) sunt asociate cu un
pronostic nefavorabil. Doza iniţială este de 400 mg/m² în ziua întâi şi apoi 250 mg/m² în zilele următoare.
Pazopanib (Tykerb®) este o moleculă mică ce inhibă selectiv VEGFR-1, -2 şi -3, c-kit şi PDGFR, ceea ce
determină inhibarea angiogenezei în tumorile care supraexprimă aceşti receptori. Pazopanib este indicat în tratamentul
cancerului renal metastatic rezistent la tratamentul cu alte citokine şi cancerul ovarian rezistent la chimioterapia cu
săruri de platină.
Everolimus (Afinitory®) este un inhibitor mTOR care se leagă de receptorul intracelular FKBP12. Complexul
everolimus-FKBP12 interacţionează cu mTOR inhibând cascada de semnalizare în aval, ce provoacă inhibarea
proliferării într-o varietate de tumori solide precum canceru renal metastatic rezistent la terapiile cu inhibitorii
tirozinkinazici. Este apobat în tratamentul cancerului renal metastatic fie după eşecul terapiilor cu sunitinib şi sorafenib,
fie după tratamentul cu anti-VEGF; de asemenea a fost studiat în tratamentul cancerelor de sân şi bronho-pulmonar.
Talidomida (Thalomid®) este un agent cu proprietăţi angiogenice şi imunomodulatorii, aprobat în tratamentul
mielomului multiplu refractar, carcinomului renal cu celule clare metastatic şi glioamelor maligne. Din cauza efectelor
teratogene demonstrate (focomielie la zeci de mii de no-nascuti, din mame care au luat Thalidomid in calitate de
antivomitiv), acesta a fost primul caz de farmacovigilență la nivel internațional, ceea ce reclamă monitorizarea atentă a
tratamentului; astenia, toxicitatea neurologică sunt cele mai importante efecte secundare, în timp ce rash-ul,
mielosupresia şi cefalea sunt puţin frecvente. A doua generaţie de agenţi imunomodulatori includ lenalidomid, aprobat
în tratamentul sindromului mielodisplazic cu deleţia 5q-, a mielomului multiplu, şi altor malignităţi limfoide cu celule B
(leucemia mieloidă cronică), şi pomalidomid. Mecanismele de acţiune antitumorală rămân vag cunoscute. Este posibil
ca activitatea antitumorală a lenalidomid să fie mediată prin activarea unor căi proapoptotice şi inhibarea unor citokine
cu rol cheie în supravieţuire precum TNF-α, IL-6, IL-8 şi VEGF, citokine care favorizează supravieţuirea, proliferarea
şi rezistenţa celulelor tumorale la tratament [4].
Reacțiile adverse sunt totalemente diferite de cele ale chimioterapicelor uzuale, avem deci o clasa de medicamente
anticanceroase care, pare sa nu aibă toxicitate hematologica (unul din efectele cele mai frecvente efecte secundare ale
anticanceroaselor clasice,fiind aplazia maduveii hematogene-țesut cu înaltă rată de proliferare), totuși nu pot fi
neglijate:
1. Încetinirea vindecării rănilor, inclusiv a ulcerelor soldate cu hemoragii și perforații gastrointestinale, cauza
fiind limitarea formării vaselor în plagă.
2. Hipertensiunea arterială se cosideră a fi consecință a diminuării patului microcirculator, însoțită de creșterea
rezistenței vasculare periferice totale.
3. Manifestări cardiovasculare (alungirea intervalului QT; tromboza arterială și insuficiență cardiacă).
4. Astenia și hipotiroidismul care se explică prin diminuarea numărului de capilare din ce infiltrează glanda
tiroidă;
5. Inhibarea VEGF poate determina leziuni renale, cu proteinurie și edem (proteinuria > 3 g/zi impune
intreruperea tratamentului cu antiangiogene și determinarea gradului de insuficiență renală);
6. Toxicitate neurologică (parestezii dureroase la nivelul palmelor și plantelor, cazuri de encefalopatie însoțite de:
cefalee intensă, tulburări vizuale, crize convulsive) [13],[14] ;

CONCLUZII
Angiogeneza reprezintă un proces complex, multistadial, cu rol esenţial în creşterea şi metastazarea tumorilor.
Receptorul factorului de creştere a celulei endoteliale (VEGFR) joacă un rol central în proliferarea, migrarea şi
supravieţuirea celulelor endoteliale. Blocarea la nivel intracelular al VEGFR-1, 2, 3 poate reprezenta o abordare
eficientă în ceea ce priveşte inhibarea angiogenezei.
Inhibitorii angiogenezei tumorale reprezintă un grup de medicamente anticanceroase fără toxicitate hematologică
(anemiile aplastice, neutropeniile fiind foarte frecvente în rezultatul chimioterapiei clasice), și fără hepatotoxicitate, din
cauza faptului că nu se implică în replicarea ADN-lui nu provoacă pe termen mediu și lung alte tipuri de cancere.
Acestea fiind cele mai frecvente reacții adverse ale chimioterapiei clasice, deci principalele avantaje ale preparatelor
inhibitoare ale angiogenezei tumorale.
258
 Bibliografie:

[1] http://www.angio.org/ site oficial al Fundației Angiogeneza.

[2] HARISSON. Principes de Medecine Inerne. 16 edition. p.460-464
[3] GINGRAS D., BÉLIVEAU R. L’angiogenèse tumorale: une nouvelle cible thérapeutique anticancéreuse; médecine/sciences 1997 ; 13 :
1428-35
[4] Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]
[5] VANDEBROEK A, SCHRJVERS D. Gene therapy. European Socoety for Medical Oncology Handbook of principles of translational
reserch. Informa Healthcare 2007:121- 127.
[6] FUKUMURA D, DUDA DG. Tumor microvasculature and microenvironment: novel insights through intravital imaging in pre-clinical
models. Microcirculation 2010, 17:206-225.
[7] ROCÍO MONTES-VERA M. Aspectos farmacocinéticos de bevacizumab. Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(1): 73-78
[8] CIULEANU TE. Terapia moleculară ţintită şi alte tratamente biologice. In Nagy Viorica. Principii de cancerologie generală. Ed. Med.
UMF Iuliu Haţeganu Cluj,2007: 139- 166.
[9] WEIJING S. Angiogenesis in metastatic colorectal cancer and the benefits of targeted therapy. Journal of Hematology & Oncology 2012,
1756-8722-5-63
[10] RAICA M., CIMPEAN A. M.,GAJE P. N., RIBATTI D., - Angiogeneza și limfangiogeneza tumorală. Editura - Victor Babeș, 2010. ISBN
978-606-8054-28-5.
[11] GHICAVÂII V. Medicamentul-baza farmacoterapiei raționale. Tipografia Centrală, 2013. ISBN 978-9975-53-174-0
[12] www.ema.europa.eu. Accesat martie 2015.
[13] FERRARA N. - Angiogenesis From Basic Science to Clinical Applications. ISBN 33487-2742.
[14] MÉJEAN A., LEBRET T. - La cascade métastatique : angiogenèse et nouveaux concepts. Progrès en Urologie (2008), Suppl. 7, S156–
S166.
[15] http://nomenclator.amed.md. Accesat aprilie 2015.
[16] Ordinul MS RM N. 95 din 11.02.2014. Accesat pe http://www.amed.md/ în aprilie 2015.
[17]http://www.ema.europa.eu/docs/ro_RO/document_library/EPAR_Product_Information/human/000229/WC500035621.pdf

Ion Mereuță – dr. hab. şt. med., prof. univ. ,

Valentin Martalog– dr. şt. med., conf. univ., Ududovici Nelea - medic-rezident, Guțu Tatiana - medic - rezident,
catedra de Oncologie, Hematologie și Radioterapie IP USMF ”N. Testemițanu”, Republica Moldova

TROMBOEMBOLIA ARTERELOR PULMONARE

LA BOLNAVII OPERAȚI DE CANCER
THROMBOEMBOLIC PULMONARY ARTERIES IN PATIENTS AFTER CANCER SURGERY
Summary: The present article show the study about the 46 oncological patients with thrombembolism of
pulmonary arteries in the after surgery periode. It was established the frequency of pulmonary thrombembolism
after surgery dipending on patient age, the type and neoplasia stage. In the same time were evaluated the risk
factors of of oncological patients with thrombembolism of pulmonary arteries.
Key-words: Pulmonary thrombembolism, cancer, surgery, diagnosis.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ С РАКОМ В ПОСЛЕОПЕРАЦИ-

ОННОМ ПЕРИОДЕ
Резюме: Тромбоэмболии легочной артерии - заболевание или клинический синдром, в результате
закупорки внезапной частичной или полной легочной артерии или некоторые ветви своими, по эмбол
мобилизованной из венозной системы или правых отделов сердца и представляет собой главное
осложнение хирургической патологии или не - хирургическое.
Ключевые слова: легочная тромбоэмболия, рак, хирургия, диагноз.

Introducere
Tromboembolia arterelor pulmonare – o maladie sau un sindrom clinic, ce rezultă din obstruarea bruscă, parţială
sau totală a arterei pulmonare sau a unor ramuri ale sale, de către un embol mobilizat din sistemul venos sau cordul
drept şi reprezintă o complicaţie majoră a patologiilor chirurgicale sau non - chirurgicale.
Tromboembolismul arterial pulmonar reprezintă cea mai frecventă cauză de deces la pacienţii spitalizaţi în secţiile
de oncologie, chirurgie, precum şi în alte secţii: medicină internă, obstetrică, ginecologie, ortopedie - traumatologie.
Fără profilaxie, tromboembolismul pulmonar survine aproximativ la 10- 40% de pacienţii cu diferite maladii sau supuşi
unor intervenţii chirurgicale. [1]
Riscul înalt pentru tromboembolism pulmonar apare în cazul intervenţiilor chirurgicale majore, traumatismelor,
imobilizării îndelungate, cancerului sau a antecedentelor tromboembolice. [2]
Diagnosticul TEAP este dificil, datorită faptului că tabloul clinic se asociază cu agravarea bolii de bază (boala
cardiacă ischemică, insuficienţa cardiacă, boli pulmonare cronice) sau reprezintă una dintre complicaţiile bolilor
oncologice, traumatismelor și a intervenţiilor chirurgicale majore.
259
 Metodele instumentale de diagnosticare ale tromboemboliei arterelor pulmonare sunt angiografia pulmonară,
scintigrafia pulmonară de perfuzie şi ventilaţie
ventilaţie cu izotopi, tomografia computerizată spiralată şi rezonanţa magnetică
nucleară a toracelui. [3]
De obicei, cancerul este asociat cu diverse sindroame trombocitare clinice, inclusiv tromboze venoase și arteriale
locale sau sistemice. Tromboza este deseori seori identificată ca fiind prima manifestare clinică a unei tumori și a doua cauză
principală a decesului paciențilorților care suferă
sufer de cancer. Trebuie de menționat faptul căă dereglările de coagulare a
sîngelui sunt depistate la peste 90% din pacienții
pacien care suferă de cancer.[4]
Patologia neoplazică creşte riscul de tromboembolism pulmonar de 4 - 6 ori mai frecvent și ocupă aproximativ 15
- 20% din factorii de risc pentru un episod tromboembolic pulmonar. Tromboembolia arterelor pulmonare acută la
pacienţii cu
u cancer este marcată de un prognostic nefavorabil, cu mortalitate mai mare de 80%. [5]
Scopul tezei: Studierea tromboembolismului pulmonar la bolnavii operați opera de cancer.
Materiale și metode: În IMSP Institutul Oncologic din Republica Moldova în perioada anilor 2008 – 2014 au fost
efectuate 34 239 de operațiiții la bolnavii de cancer. Tromboembolia arterelor pulmonare s-a s a dezvoltat la 46 (0,13 %) din
34 239 de pacienți ți operați de cancer. Decesul bolnavilor cu cancer în perioada postoperatorie a survenit din ccauza
tromboembolismului pulmonar la 45 (97,8 %) din 46 de pacienți. pacien
Studiul clinic include 46 pacienți ți operați de neoplazii. Printre ei au fost 25 bărbaţi
bărbaţi (54,35%) şi 21femei (45,65%),
(Fig.1), în vârstă de la 45 pîna la 84 ani. Vârsta medie a fost de 63 ani.a

Femei
45,65%

Bărbați
54,35%

Fig. 1. Caracteristica bolnavilor după sex

Distribuția
ția bolnavilor cu tromboembolismul arterelor pulmonare operaţi
operaţi de cancer în dependenţă de vîrstă este
prezentată în figura2.
Din imagine se observă, că tromboembolismul pulmonar s-a s a dezvoltat mai frecvent în perioada postoperatorie la
bolnavii cu cancer cu vârsta cuprinsă între 66 - 75 ani, la 17 bolnavi, care au constituit 36,96% din cazuri, urmată de cea
de 56 – 65 ani, la 15 paciențiți (32,61%). Mai rar tromboembolismul arterelor pulmonare postoperator a fost semnalat la
vîrsta de 45 - 55 ani, la 10 bolnavi (21,73%) și 76 - 85 ani, doar în 4 cazuri (8,70%).
Analiza pacienţilor în funcţie de mediul de provenienţă a stabilit o pondere
pondere mai înaltă a tromboembolismului
arterelor pulmonare la bolnavii operaţi de cancer din mediul rural - la 26 bolnavi (56,52%) în compara
comparație cu cei din
mediul urban care s-aa depistat la 20 pacienți
pacien (43,48%). (Fig. 3)

40 36,96%
35 32,61%
30
25 21,73%
20
15
8,70%
10
5
0
45 - 55 56-65 66 - 75 76 - 85

Fig. 2. Repartizarea bolnavilor cu tromboembolism pulmonar operaţi de cancer

er în dependenţa de vârstă

260
 Rural Urban

43,48%

56,52%

Fig. 3. Distribuția
Distribu pacienţilor
ţilor în funcţie de mediul de provenienţă

Rezultate: Tromboembolismul arterelor pulmonare reprezintă o complicație

complicație frecvent
frecventă la pacienții operați de
neoplazii.
Într-un
un studiu efectuat de Suzuki et al. (2005), s-a
s constatat că incidențața tromboemboliei pulmonare la pacienții
supuși intervenției chirurgicale în cazul unei afecțiuni
afecțiuni maligne a fost de 22%, comparativ cu numai 0,32% pentru o
afecțiune benignă.
Dezvoltarea tromboembolismului pulmonar la pacienţii oncologici depinde de localizarea și stadiul tumorii (boală
metastatică), metoda de tratament, prezența
prezen factorilor de risc etc.
Caracterisica bolnavilor cu tromboembolism pulmonar postoperator în dependență dependen ă de tipul cancerului este
prezentată în figura 4.
Din imagine se observă, că tromboembolia arterelor pulmonare s-a s a dezvoltat mai frecvent în perioada
postoperatorie la bolnavii cu cancer colorectal – la 13 bolnavi (28,26%), urmată de cancerul bronhopulmonar – la 10
pacienți (21,74%), cancerul gastric – la 8 bolnavi (17,39%) și la 4 pacienți (8,70%) cu cancer al vezicii urinare. Mai rar,
tromboembolismull pulmonar postoperator a fost depistat în cancerul ovarian și cancerul glandei mamare – la cîte 2
pacienți, respectiv 4,35%. În egalăă măsură a fost depistată tromboembolia arterelor pulmonare în perioada
postoperatorie la bolnavii cu cancer uterin, renal, pancreas, testicular, al sinusului maxilar, de prostată şi al glandei
tiroide la cîte un pacient, respectiv 2,17% din cazuri.
Repartizarea bolnavilor cu cancer după stadiu la care în perioada postoperatorie s-as a dezvoltat tromboembolismul
pulmonar este prezentată în Fig. 5.

28,26
30
25 21,74
17,39
20
15 8,7
10 4,35 4,35
5 2,17 2,17 2,17 2,17 2,17 2,17 2,17
0

Fig. 4. Repartizarea grafică a tipului de cancer

261
 43,47

32,61

13,04
10,87

III II IV I

Fig. 5. Distribuția bolnavilor după stadii

Tromboembolismul arterelor pulmonare în perioada postoperatorie a fost depistat mai frecvent la bolnavii operaţi
de cancer în stadiul III - 20 pacienți
pacien (43,47%), urmat de cei în stadiul II - 15 bolnavi (32,61%). Mai rar
tromboembolismul pulmonar postoperator
postoperat s-a întilnit în stadiul IV – la 6 pacienţi (13,04 %) și în stadiul I – la 5 bolnavi
(10,87%).
Intervenția chirurgicalăă reprezintă un factor de risc tromboembolic major la bolnavii cu cancer. Cea mai mare
pondere în dezvoltarea TEP o au intervențiile
interven chirurgicale
hirurgicale cu volum mare în asociere cu factorii de risc. Volumul și
tipul operației
ției dețin un rol important în dezvoltarea tromboembolismului pulmonar. [7] [

Tipul operațiilor
țiilor efectuate la bolnavii de cancer în urma cărora
c s-aa dezvoltat tromboembolia arte
arterelor pulmonare
sunt prezentate în tabelul 1.
Intervențiile
țiile chirurgicale și tromboembolismul pulmonar postoperator la pacienții cu neoplazii.

Tabelul 1
Tipul intervențiilor chirurgicale Nr. abs %
Pneumonectomie 10 21,74
Gastrectomie +Splenectomie 9 19,57
Rezecția abdomino - endoanală a rectului 8 17,39
Rezecția vezicii urinare 4 8,70
Mastectomie (procedeu Madden) 2 4,35
Histerectomie subtotală cu rezecția
ția omentului 2 4,35
Histerectomie + anexectomie bilaterală 1 2,17
Nefrectomie 1 2,17
Cistectomie 1 2,17
Cecostomie 1 2,17
Transversostomie 1 2,17
Rezecția rectosigmei de tip Dixon 1 2,17
Rezecția colonului transvers 1 2,17
Rezecția subtotală a glandei tiroide 1 2,17
Gastroenterostomie anterioară 1 2,17
Electroexcizia maxilei pe stînga, exenterația
exentera orbitei pe stînga 1 2,17
Laparatomie diagnostică 1 2,17
Total 46 100

Din tabel se constată, că tromboembolismul arterelor pulmonare s-a dezvoltat mai frecvent la bolnavii cu
pneumonectomie – 10 (21,74%), urmată
urmat de gastrectomie în asociere cu splenectomie – la 9 pacien
pacienți (19,57%), rezecția

262
abdomino – endoanală a rectului – la 8 bolnavi (17,39%) și rezecția vezicii urinare - în 4 cazuri (8,70%). La cîte doi
pacienți s-aa dezvoltat tromboembolismul pulmonar după mastectomie și histerectomie,
rectomie, respectiv 4,35 %.
Perioada de timp a dezvoltării tromboemboliei arterelor pulmonare la bolnavii operați
operați de cancer este prezentat
prezentată în
figura 6.

45,65%

28,26%

19,57%

4,35%
2,17%

1-3 zile 4-6 zile 7-11 zile 18-19 zile > 19 zile

Fig. 6. Perioada de timp a dezvoltării tromboembolismului pulmonar postoperator

Din imagine se observă, că tromboembolia arterelor pulmonare s-a s a dezvoltat preponderent în primele 3 zile după
operație - la 21 de bolnavi (45,65%), în perioada de timp de la 4 pînă 6 zile – la 13 paciențiți (28,26%) și de la 7 pîna la
11 zile – în 9 cazuri (19,57%). Mai rar tromboembolismul pulmonar postoperator s-a s a manifestat la a 18 – a și a 19 – a zi
- la 2 bolnavi (4,35%), iar mai mult de 19 zile într – un singur caz (2,15%).

Factori de risc care au favorizat dezvoltarea tromboembolismului pulmonar la bolnavii operaţi de cancer sunt
descriși în tabelul 2.
Tabelul 2
Factorii de risc Nr. abs %
Intervențiile
țiile chirurgicale majore 37 80,43
Vîrsta înaintată 29 63,04
(>65 ani)
Insuficiență cardiacă cronică 27 58,69
Cancer avansat (stadiul III - IV) 26 56,52
Varice a membrelor inferioare 16 34,78
Obezitate 9 19,56
Fibrilație atrială 5 10,87

În contextul cauzelor care au declanșat

declan tromboembolismul arterelor pulmonare s-au au depistat o serie de factori
comuni cum ar fi: intervențiile
țiile chirurgicale mari – 37 bolnavi (80,43%), vîrsta înaintată (mai mult de 65 de ani – 29
pacienți (63,04%), insuficieța cardiacăă – 27 bolnavi (58,69%), cancerul în stadiu avansat (III - IV) – 26 bolnavi
(56,52%), varice a membrelor inferioare – 16 bolnavi (34,78%), obezitate – 9 bolnavi (19,56%), fibrila fibrilație atrială – 5
bolnavi (10,87%)
Manifestările clinice ale bolnavilor cu tromboembolism pulmonar sunt diverse. Factorii care influenţează tabloul
clinic sunt de obicei mărimea obstrucţiei vasculare pulmonare, durata obstrucţiei şi starea cardiopulmonară anterioară
episodului tromboembolic. Manifestările clinice ale tromboembolismului pulmonar variază de la semne minore pînă la
moarte subită.
Tromboembolii mai mici și distali, chiar și cei care nu determină
determină afectarea hemodinamică
hemodinamică, pot produce arii de
hemoragie alveolară pulmonară, având ca rezultat apariţia hemoptiziei și a efuziunilor pleurale, în general mici. Acest
aspect clinic este cunoscut ca “infarct pulmonar”, exprimat prin hemoptizii, dureri toracice de tip pleuritic. Embolii mari
provoacă tulburări fiziopatologice specifice și ca rezultat se dezvoltăă insuficienţa cardiacă dreaptă acută. [6]
263
 Manifestările clinice ale tromboembolismului arterelor pulmonare stabilite la pacienţii opera
operați de cancer sunt
prezentate în tabelul 3.
Semnele clinice și simptomele bolnavilor cu tromboemboembolia arterelor pulmonare în perioada postoperatorie

Tabelul 3
Semne clinice și simptome Nr.bolnavi %
Dispnee 46 100
Prăbușirea
șirea tensiunii arteriale 46 100
Cianoză facială și a gîtului 35 76,08
Tahicardie 32 69,56
Tahipnee 28 60,87
Agitație psihomotoricăă 28 60,87
Durere toracică 15 32,61
Tuse 9 19,57
Sincopă 7 15,22

Din tabel se observă că, dispneea și prăbușirea

șirea tensiunii arteriale sistemice a fost semnalat
semnalată la toți pacienții cu
tromboembolism pulmonar postoperator. Cianoza feței fe și a gîtului a fost stabilităă la 35 de pacien
pacienți (76,08%), tahicardia
– la 32 bolnavi (69,56%) și cîte 28 de pacienți cu agitație psihomotorică
psihomotoric și tahipnee, respectiv 60,87%. Durerea toracică
a fost depistată la 15 bolnavi (32,61%), tusea – la 9 pacienți (19,57%) și sincopa – în 7 cazuri ( 15,22%).
Detaşarea trombusului de la locul de formare duce la embolizare și în cele din urmăă provoacă obstrucţia arterelor
pulmonare. Dimensiunile tromboembolilor determină locaţia lor în vasele arterei pulmonare. De obicei ei se fixează în
locul bifurcației arterelor pulmonare. Tromboembolii mici se localizează distal și obstrueaz
obstruează ramurile mici a arterelor
pulmonare, iar cei mari obstruiază trunchiul arterial pulmonar
pulmonar sau ramurile principale ale arterelor pulmonare.
Caracteristica localizării tromboembolilor în arteriile pulmonare la bolnavii operați
operați de cancer este prezentat
prezentată în
figura 7.
Tromboemboembolii au obstruat de cele mai multe ori ramurile mari ale arterei arterei pulmonare – la 20 de bolnavi
(43,48 %), a ramurilor mici – la 15 pacienți
pacien (32,61 %) iar în 11 cazuri (23,91 %) – trunchiul pulmonar.
Profilaxia postoperatorie cu anticoagulante în tromboemboembolia arterelor pulmonare la pacien pacienții cu cancer este
prezentată
ată în tabelul 4. Regimul de administrare a heparinei cu greutatea moleculară mică

43,48%
%
32,61%
23,91%

Tromboembolia arterelor Tromboembolia

pulmonare mari ramurilorTromboembolia
mici arteriale trunchiului pulmonar

Fig. 7. Frecvenţa și localizarea trombului în patul arterial pulmonar

Tabelul 4
Preparat Doze Interval Nr. bolnavi %
Fraxiparin (Nadroparină calcinată) 2800 U/0,3ml s.c. o dată/zi 20 43,48
Heparină 5000U/1ml s.c. 4 ori/zi 11 23,91
Clexan (Enoxoparin sodic) 20 mg/0,2ml s.c. o dată/zi 10 21,74
Fragmini (Daltaparin) 2500U/0,2ml s.c. o dată/zi 4 8,70
Zibor 3500U/0,2 ml o dată/zi 1 2,17
Total 46 100
264
 Profilaxia postoperatorie a tromboembolismului arterelor pulmonare s-a efectuat la toți 46 de pacienți. Fraxiparina
a fost administrată la 20 pacienți (43,48%), heparină – la 11 bolnavi (23,91%), clexanul – în 10 cazuri (21,74%),
fragmina – la 4 pacienți (8,70%) și ziborul care a fost efectuat la un pacient (2,17%). Anticoagulantele cu masă
moleculară mică au fost administrate subcutanat, o dată în zi cu excepția heparinei care a fost efectuată de 4 ori în zi.
Anticoagulantele cu greutatea moleculară mică au fost administrate cel puțin 6 zile.
Tromboembolismul pulmonar la bolnavii operați de cancer în dependență de forma morfologică este prezentată în
tabelul 5.
Tabelul 5
Rezultatele examenului histologic

Forma morfologică Nr. abs. %

Adenocarcinom 24 52,17
Carcinom nediferențiat 6 13,04
Carcinom pavimentos 5 10,90
Carcinom tranzitocelular 3 6,52
Carcinom urotelial 2 4,35
Carcinom lobular invaziv 2 4.35
Carcinom renocelular 1 2,17
Carcinom folicular 1 2,17
Cistadenocarcinom 1 2,17
Carcinom embrionar 1 2,17
Total 46 100

Dintre formele histologice mai des întîlnite la bolnavii cu tromboembolism pulmonar postoperator a fost
adenocarcinomul – la 24 pacienți (52,17%) urmat de carcinomul nediferențiat – la 6 bolnavi (13,04%), carcinomul
pavimentos – la 5 pacienți (10,90%) și în 3 cazuri (6,52%) – carcinomul tranzitocelular.
Tromboembolia arterelor pulmonare este o complicație frecventă, cu o letalitate înaltă, chiar și în cazul profilaxiei.
Prezența factorilor de risc, indiferent de numărul lor, impune un tratament profilactic insistent. Cele mai efective
anticoagulante sunt cele din grupul heparinelor cu masă moleculară mică în doze profilactice (Fondaparinux,

Enoxoparina, Nadroparina). Problema tromboembolismului pulmonar rămîne actuală și necesită cercetări ulterioare în
vederea evidențierii factorilor de risc, profilaxiei și reducerii letalității.

CONCLUZII:
1. Frecvența tromboemboliei arterelor pulmonare în perioada postoperatorie la bolnavii cu cancer a constituit
0,13 %.
2. A fost analizată ponderea tromboembolismului pulmonar postoperator la pacienții cu cancer în dependență de
tipul și stadiul neoplaziei. Astfel, TEAP în perioada postoperatorie a fost depistată mai frecvent la bolnavii cu cancer
colorectal – 28,26 %, urmată de cea a cancerului bronhopulmonar – 21,74 % și a cancerului gastric – în 17,39 % din
cazuri. Tromboembolismul pulmonar postoperator a fost stabilit preponderent la pacienții cu cancer în stadiul III - IV –
56,53 % în comparație cu cei din stadiul I - II la care a fost depistată în 43,48% din cazuri.
3. Evaluarea factorilor de risc a TEP postoperator la bolnavii cu neoplazii a stabilit că, riscul dezvoltării acesteia
ține de mai mulți factori, printre care: volumul mare al operațiilor care a fost stabilit în 80,43% din cazuri, vîrsta
înaintată mai mult de 60 de ani – în 63,04 %, insuficiența cardiacă – 58,69 %, stadiul avansat al tumorii – 56,52 % și
varice ale membrelor inferioare – la 34,78 %.
4. Analiza manifestărilor clinice ale TEAP în perioada postoperatorie la pacienții cu cancer a stabilit că prăbușirea
tensiunii arteriale și dispneea a fost depistată în toate cazurile. Cianoza feței și a gîtului a fost prezentă - la 76,08 %,
tahicardia – la 69,56 % și agitația psihomotorică și tahipneea – în 67,87 % dintre cazuri.
5. Profilaxia tromboemboliei arterelor pulmonare postoperator la bolnavii cu cancer a fost efectuată de cele mai
multe ori cu anticoagulante cu greutate moleculară mică – la 76,09 % în comparație cu heparina obișnuită care a fost
utilizată la 23,91 % de pacienți.

Bibliografie:

1. 1.NAESS A., CHRISTIANSEN S.C., ROMUNDSTA P., et al. Incidence and mortality of venous thrombosis. Journal of Thrombosis.
2007; 5: 692-699.
2. 2.ROCA I.C., AURSELESEI V., ROCA M., DATCU M.D. Studiu comparativ asupra impactului factorilor de risc chirurgicali la pacienții
cu tromboembolism venos, model de analiză al riscului de deces. Jurnal de chirurgie(Iași). 2012; 8(1):23-29.
3. 3.GOLDHABER S.Z., VISANI L., De ROSA M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative
Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet. 1999; 353: 1386- 1389.
265
 4. 4.AGENO W., SQUIZZATO A., GARCIA D., IMBERTI D.
5. Epidemiology and risk factors of venous thromboembolism. Semin Thromb Hemost. 2006; 32: 651 -658.
6. 5.YUSUF S.W., GLDISH G., LENIHAN D.J., et al. Computerized tomographic finding of saddle pulmonary embolism is associated with
high mortality in cancer patients. Internal Medicine Journal. 2010; 40: 293-299.
7. GHERASIM L. Medicină internă. Editura Medicala. Bucuresti. 2000 Vol.2 p.920-947.
8. 7.SCERBINA R., GHIDIRIM Gh., LESCOV V., CUPCEA M. Tromboembolismul pulmonar asociat patologiilor chirurgicale. Curierul
medical 2014; 57(2): 65-70.

Burdeniuc Daniela, medic rezident – oncolog, USMF “N. Testemiţanu”,

Catedra Hematologie şi Oncologie
Conducător ştiinţific, profesor universitar Ion Mereuţă
burdeniuc.dana@gmail.com

GENETICA CARCINOMULUI BAZOCELULAR (CBC)

(Studiu de referinţă)
BASE CELLS GENETICS CARCINOMA
Summary: Basal cell carcinoma (BCC) is the most common malignancy that begins in the basal cells. it can be
caused by exposure to ultraviolet (UV) radiation from sunlight. Genetic factors are believed to predispose patients to
BCC. Recently, there have been advances in the understanding of the genetics of BCC. There is the evidence that
mulfunctioning of hedgehog (HH) signalling pathway and gene PTCH1 mutation increase the risk BCC development.
The other genes implicated in BCC’s development are: tumor suppressor gene P53 and the melanocortin – 1 receptor. In
addition, the following genes may predispose patients to sporadic BCC: glutathione – S-transferase gene, DNA repair
gene XRCC3, cyclin – dependent kinase inhibitor genes CDKN2A and CDKN2B, basal keratinocyte keratin K5 gene
and BRM gene.
Key-words: hedgehog pathway, PTCH1, MC1R, PTEN, P53, XRCC3, glutathione – S – transferase, CDKN2A,
CDKN2B, keratin 5, BRM.

Резюме: Базально-клеточная карцинома (БКК) является наиболее распространенной злокачественной

опухолью, которая развивается в базальных клетках. Это может быть вызвано воздействием ультрафиолетовых
лучей (УФ). Генетические факторы, как полагают, предрасполагает пациентов к БКК. В последнее время был
достигнут прогресс в понимании генетики БКК. Существует доказательство того, что дереглирования
сигнального путя hedgehog (HH) и мутации гена PTCH1 повышает риск развития БКК. Другие гены,
участвующие в развитии БКК являются: гена супрессоров опухолей Р53 и гена рецептора меланокортина - 1.
Кроме того, другие гены вовлечены в спорадических БКК являются: глутатион – S трансфераза , гена XRCC3
репарации ДНК, гена CDKN2A и CDKN2B (cyclin-dependent kinase inhibitor 2A and 2B), гена кератина 5 из
базалных кератиноцитов и гена BRM.
Ключевые слова: сигнальный путь hedgehog, PTCH1, MC1R, PTEN, P53, глутатион - S-трансферазы,
CDKN2A, CDKN2B, кератин 5, BRM.

INTRODUCERE
Carcinomul bazocelular (CBC) este cea mai comună formă de cancer cutanat. Incidenţa sa este în creştere la nivel
mondial cu pînă la 10% anual. O incidenţă mai mare a carcinomului bazocelular (CBC) o constituie carcinoamele
cutanate nonmelanomatoase (NMSC – non-melanoma skin cancer) în diferite populaţii. Această formă este mai des
întilnită decît forma de cancer cutanat scuamocelular (SCC – squamous cell carcinoma). [4.]
Carcinomul bazocelular (CBC) este consecinţa acţiunii factorilor de mediu pe teren genetic predispus. Apare, în
principal, pe zonele fotoexpuse, mai frecvent la persoanele cu fenotip I şi II. [1.] Cu toate că mortalitatea este scăzută la
carcinomul bazocelular (CBC) căci metastazează rar,aceasta cauzează o morbiditate considerabilă şi o povară pentru
serviciile de sănătate la nivel mondial. Incidenţa de aproximativ 2000 de persoane la 100.000 de locuitori s-a înregistrat
în Queensland, Australia, dintre care bărbaţii se numără 1041 la 100.000 locuitori şi femeile 745 la 100.000 locuitori.
[2,3.]
Variantele genetice care conferă un risc semnificativ de a dezvolta carcinom bazocelular (CBC) la rasa caucaziană
sunt două variante – cromozomul 1 şi o variantă unul dintre cromozomii 5,7,9,12. Analiza genetică a cazurilor de
carcinom bazocelular (CBC) a fost propulsată de identificarea de mutaţii a mai multor gene, una fiind PTCH1
(cromozomul 9q 22.3), considerată drept cauză a sindromului nevului bazocelular, o tulburare rară cu transmisie
autosomal dominantă. Aceşti pacienţi dezvoltă carcinoame bazocelulare multiple ce pot fi detectate din copilărie.
[5,6,7,8.]. Alte gene ce predispun la apariţia carcinomului bazocelular (CBC) sporadic sunt – gena supresoare de
tumori P53, PTEN (phosphotase and tensin homolog deleted on chromosome 10), gena receptorilor melanocortin – 1
(MC1R), glutation – S transferaza, gena XRCC3, gena CDKN2A - 2B, keratin 5 din keratinocitele bazale şi gena BRM.
266
 În formele sporadice de carcinom bazocelular (CBC) au fost găsite şi mutaţii ale genei BAX (Bcl2 – associated X
protein), reducerea proteinei Bcl2 fiind asociată cu formele severe de carcinom bazocelular (CBC).

CALEA DE SEMNALIZARE HEDGEHOG (HH)

Implicarea căii de semnalizare hedgehog (HH) în carcinogeneză
Descoperirea mutaţiei genei PTCH1 (fig.1) la persoanele cu sindromul Gorlin şi la formele sporadice de carcinom
bazocelular (CBC) a condus la importanţa căii de semnalizare hedgehog (HH) în carcinogeneză umană. [9.]. Mutaţiile
genei PTCH1 sau a unei din componente în calea de semnalizare hedgehog (HH) este implicată în etiologia şi
dezvoltarea unor forme de cancere ca – meduloblastoma, cancerul mamar, cancer de colon [10.], cancer de pancreas,
adenocarcinoamele esofagiene [11,12.], şi în cancerul pulmonar cu celule mici [13.].

Fig.1 Gena PTCH1 (cromozomul 9q 22.3) [46.]

Calea de semnalizare hedgehog (HH) reprezintă una dintre căile reglatoare întîlnite la specia umană păstrate de la
Drosophila Melanogaster. Au fost identificaţi trei omologi ai Drosophila hedgehog (HH):
- Sonic Hedgehog (SHH)
- Desert Hedgehog (DHH)
- Indian Hedgehog (IHH).
Proteina Sonic Hedgehog (SHH) este cea mai importantă în dezvoltarea carcinomului bazocelular (CBC). PTCH1
face parte dintr-un complex – receptor de la suprafaţa celulei formată din două proteine transmembranare: PTCH1 şi
SMO (smoothened) [14,15.]. PTCH1 reprezintă receptorul pentru toate formele de hedgehog (HH) de la oameni.
Mecanismul prin care activarea căii hedgehog (HH) conduce la carcinogeneză este necunoscut. Ulterior, hedgehog
(HH) este o proteină secretorie ce se leagă de PTCH1 pentru a activa calea de semnalizare. Cînd hedgehog (HH) se
leagă de complexul receptor PTCH1 (vezi Fig.2), are loc inhibarea SMO şi semnalul este transdus. Acest lucru are loc
prin interacţiunea unor serii de proteine, inclusiv SUFU (suppressor of fused) ceea ce duce la activarea factorilor de
transcripţie Gli (gliom – associated oncogene). Gli1 întotdeauna conduce la activarea transcripţiei, în timp ce Gli2 şi
Gli3 poate duce la activare sau suprimare. Reglatorii ai ciclului celular sunt genele ţintă WNT, TGF-b, PTCH1 şi Gli1.
Proteina reglatoare hedgehog (HIP – Hedgehog interacting protein) se leagă de hedgehog (HH) şi acţionează ca un
reglator negativ în calea de semnalizare. [16.].

Fig.2 Calea de semnalizare Hedgehog (HH) [EMBO members review-Transducing hedgehog:the story
so far. P.W.Ingham]

GENA SUPRESOARE DE TUMORI P53

Supraexpresia genei P53 se întîlneşte la mai mult de 80% dintre pacienţii cu carcinom bazocelular (CBC). Rolul
major al genei P53 este reglarea răspunsului celular la stres avînd rol în suprimarea ciclului celular sau apoptozei.

267
Inactivarea genei P53 a fost detectată în mare majoritatea cancerelor
cancerelor umane. Polimorfismul acestei gene fiind considerat
un factor de risc pentru diferite tumori. [17.]. Descrisă drept “gardianul genomului” [18.] datorită rolului său în
conservarea stabilităţii şi prevenirea mutaţiilor genetice la nivelul ADN-ului
ADN ului celulelor cutanate generate de expunerea la
raze ultraviolete. [19.].
40-100%
100% dintre pacienţii cu carcinom bazocelular (CBC) au mutaţii ale genei P53 mai ales în urma expunerii la
radiaţiile ultraviolete. [20-27.].
27.]. Mutaţia genei P53 (Fig.3) poate duce la apariţia sindromului Li Li-Fraumeni. [28.].
Carcinomul bazocelular (CBC) nu este specifică predispusă în acest sindrom, însă se poate instala în urma mutaţiei P53
şi poate deveni ca o manifestare secundară după iniţierea tumorală.

Fig.3 Localizarea genei tumorale P53 [Genetics

[ home reference: TP53
TP53]

PTEN (PHOSPHATASE and TENSIN HOMOLOG DELETED on CHROMOSOME 10)

PTEN – fosfatază cu dublă specificitate
specificitate de substrat, produsul genei PTEN. Substraturile acestei fosfataze pot fi fie
proteine cît şi fosfatidilinozitol - 3 – fosfat. PTEN catalizează scindarea grupurilor fosfat în poziţia 3D a inelului
inozitol de fosfatidilinozitol – 3 – fosfat, astfel lipsindu-i
lipsin i de funcţiile mesagerilor secundari în transmiterea semnalului
către celulă. Această fosfatază reprezintă reglementar negativ al PI3K (fosfoinozitid – 3 – kinaza1)/AKT în calea de
semnalizare mTOR, ceea ce îl face antioncoproteină.
Mutaţia genei PTEN este ste prezentă în diferite tipuri de tumori maligne. Mutaţiile genei PTEN se asociază cu cîteva
sindroame ereditare precum – sindromul Cowden şi boala Lhermitte-
Lhermitte Duclos. Inactivarea biochimică sau mutaţia PTEN
predispune la apariţia mai multor tipuri de tumori
tumo cum ar fi: cancerul de prostată, cancer endometrial şi glioma.

Fig.4 Structura şi ideograma genei PTEN [PTEN schematics-

schematics Mohhamed Harris, July7,2013]

Structura genei PTEN consta din patru porţiuni marcate cu diferite culori – roşu, oranj, verde şi albastru.
Porţiunea marcată cu roşu este localizată la centromerul cromozomului 10 în timp ce banda oranj prezintă specificitate
genei PTEN. În porţiunea benzii verzi se localizează gena WAPAL şi este centromeric pentru PTEN. În timp ce banda
albastră localizează
lizează gena FAS şi este telomeric la PTEN.
PTEN inhibă activarea PI3K/AKT în calea de semnalizare. La rîndul său, activarea PI3K/AKT este esenţială
pentru calea de semnalizare hedgehog (HH) prin inactivarea controlului factorilor de transcripţie Gli (glio
(gliom- associated
oncogene). [29.]. Rolul funcţiei PTEN în carcinomul bazocelular (CBC) este puţin înţeleasă, însă pierderea funcţiei
PTEN ar putea activa PI3K/AKT şi ulterior stimulează calea de semnalizare hedgehog (HH). Deleţia 10q 23, unde se
află gena PTEN,N, nu este mecanism direct de producere a carcinomului bazocelular (CBC) [30.], însă inactivarea PTEN
prin alte mecanisme ar juca un rol în dezvoltarea carcinomului bazocelular (CBC). [31.].

GENA RECEPTORILOR MELANOCORTIN – 1 (MC1R)

Melanocortin – 1 receptortor este o G-proteină
G proteină ce interacţionează cu receptorii expuşi la suprafaţa melanocitelor,
celule specializate în producerea de pigment numit – melanina. Melanina este substanţa care dă culoare pielii, părului şi
ochilor.

268
 Melanocitele produc melanină de două d tipuri – eumelanină şi feomelanină. Cantităţile relative ale acestor doi
pigmenţi determină culoarea pielii şi părului unei persoane. Oamenii care produc în cea mai mare parte eumelanină tind
să aibă părul negru sau maro şi pielea închisă la culoare, care
care se bronzează uşor. Eumelanina protejează, de asemenea,
pielea de daune cauzate de radiaţii ultraviolete. Oamenii care produc cea mai mare parte de feomelanină tind să aibă
părul roşu sau blond, pistrui şi pielea deschisă la culoare care se bronzează foarte
foarte slab. Aceasta se datorează faptului că
feomelanina nu protejează pielea de razele ultraviolete. De aceea, persoanele cu mai mult feomelanină au risc crescut de
afecţiuni ale pielii, cauzate de expunerea excesivă la razele ultraviolete.
MC1R controleazăă ce tip de melanină este produs de către melanocite. Atunci cînd receptorul este activat, se
declanşează o serie de reacţii chimice în interiorul melanocitelor care stimulează aceste celule pentru a produce
eumelanină. În cazul în care receptorul nu este activat sau este blocat, melanocitele produc feomelanină în loc de
eumelanină.
Pînă în prezent au fost identificate peste 80 de variante de alele MC1R [32.]. Se cunosc trei variante de alele
comune pentru persoane cu feomelanină (RHC- (RHC red hair coloured) R151C,51C, R160W şi D294H [33.] ceea ce reduce,
ulterior, fotoprotecţia pielii de raze ultraviolete. Genotipul MC1R este asociat cu un risc de producere a carcinoamelor
cutanate nonmelanomatoase. Purtătorii de oricare din alele anterior menţionate au un risc maj major de dezvoltare a
carcinoamelor bazocelulare (CBC) forme atit nodulare, cît şi superficiale. [34.].
Alte studii confirmă că asocierea variantelor de MC1R şi cu riscurile carcinoamelor bazocelulare (CBC), în plus
culoarea pielii determină un factor de risc independent petru dezvoltarea carcinomului bazocelular (CBC) [32,35.].

.
Fig.5 Schema căii MC1R [Nikolas Haass and Sally E de Zwaan, University of Queensland,
genetics of basal cell carcinoma]

Hormonul stimulator α – melanocitar (α-MSH)

(α stimulează receptorul melanocortin – 1 (MC1R) ceea ce duce la
producerea de pigment melanina. Producerea de feomelanină duce la apariţia fenotipului I (RHC – red hair coloured)
cu păr roşcat, pistrui şi sensibilitate crescută la apariţia melanomului şi carcinoamelor cutanate nonmelanomatoase.
Producerea de eumelanină duce la apariţia pielii bronzate şi păr întunecat.

VIRUSUL PAPILOMA UMAN (HPV)

Virusul papiloma uman este un ADN virus. Mai mult de 35 de tulpini virale cu tropism genital au fost identificate
dintre care tipurile HPV 16, 18,31,33,42 şi 45 sunt asociate cu neeoplazia intraepitelială (CIN) sau cu cancerul de col
uterin invaziv. Tipurile implicate cel mai frecvent în cancerele de col ( HPV-16,18,31,33,35,45,52,58)
HPV 16,18,31,33,35,45,52,58) şi patru tipuri
mai puţin constante ( HPV-39,51,56,59).
39,51,56,59).
Teste actuale de evidenţiere a HPV au demonstrat asocierea cancerului de col uterin în peste 95% din cazuri, dintre
care infecţia HPV 16 şi 18 reprezintă aproximativ 68% din cancerele epidermoide de col uterin şi 83% din
adenocarcinoame. Toateate tipurile histologice sunt asociate cu infecţia cu HPV.

269
 Genomul HPV (Fig.6) poate fi împărţit în două regiuni distincte:
- o regiune iniţială de unde începe transcripţia E („ early”), care codifică proteinele virale necesare replicării ADN,
reglării transcripţiei şi transformării celulare şi conţine 7 gene numerotate de la E1 la E7.
- o regiune tardivă a replicării L(„late”) cu două gene L1 şi L2.
- Regiunea reglatoare LCR (Long Central Region) sau UCR ( Upstrem Regulatory Region) care conţine originea
replicării ADN şi importante elemente reglatoare ale transcripţe
Principalele gene transforamante aleHPV 16 sunt genele E6 şi E7.
• Regiunea „early”, E1-E7 codifică proteina virală, implicate în replicarea ADN-ului viral, reglarea transcripţiei şi
transformarea celulară.
• O regiune tardivă „ late”, L1 şi L2 care codifică proteinele capsidei virale.

Fig.6 Genomul Virusului papiloma uman (HPV) [file:HPV-16 genome organization.wiki]

HPV poate contribui la dezvoltarea cancerului cutanat nonmelanomatos (NMSC – non-melanoma skin cancer), în
special la persoanele imunocompromise. În multe studii sunt descrise legătura între HPV şi cancerul cutanat
nonmelanomatos (NMSC – non-melanoma skin cancer), însă sunt studii mici fără grupuri de control. Cu toate acestea,
tipurile HPV au fost identificate, în mod constant, în leziunile persoanelor imunocompromise.[36.37]
Mai multe de 100 de subtipuri de HPV au fost identificate şi au fost împărţite în genuri filogenetice a, b, g, m şi n.
Cu toate acestea, HPV de tip b a fost asociat cu cancerul cutanat scuamos (SCC – squamous cell carcinoma) la
persoanele imunocompromise şi imunocompetente şi la cei cu epidermoplazia verucoasă. Însă, în mod consecvent, pot
fi identificate şi la carcinomul bazocelular (CBC).

GLUTATION – S TRANSFERAZA
Glutation – S transferaza, cunoscută anterior ca ligand, cuprinde o familie de eucariote şi procariote Fazei II-a ai
izoenzimelor metabolice, cunoscute pentru abilitatea lor de a cataliza conjugarea formei reduse de glutation a
substraturilor de xenobiotice cu scopul de detoxifiere a acestora. Familia Glutation – S transferaza este formată din trei
superfamilii – citosolice, mitocondriale şi microsomale, cunoscute sub numele proteine – MAPEG.
Porţiunea G (Fig.7) a glutationului este situat în locusul tioredoxinei în citosolul şi în mitocondria Glutation – S
transferazei. Regiunea ce conţine cea mai mare cantitate între clasele asortate este α2 spirală, unde unul dintre cele trei
resturi diferite de aminoacizi interacţionează cu restul de glicină a glutationului. Două subgrupuri de Glutation – S
transferaza citosolice au fost caracterizate pe baza interacţiunilor cu glutation – grupa Y-GST ce utilizează resturi de
tirozină pentru a activa glutationul şi grupa S/C-GST ce utilizează resturi de serină sau cisteină. Proteinele Glutation –
S transferaza sunt proteine globulare cu un domeniu N – Terminal mixt elicoidal, catena beta şi un domeniu C –
Terminal elicoidal.

Fig. 7 Structura Glutation – S transferaza (GST) [Udomsinprasert R, Pongjaroenkit S, Wongsantichon J, Oakley AJ,
Prapanthadara LA, Wilce MC, Ketterman AJ (June 2005). "Identification, characterization and structure of a new Delta
class glutathione transferase isoenzyme". Biochem. J. 388(Pt 3): 763–71.]
270
 Glutation – S transferazele sunt implicate în protecţia pielii împotriva stresului oxidativ, precum şi enzimele
citocromului P450 (CYP) sunt implicate în detoxifierea numeroaselor xenobiotice inclusiv componentelor cancerogene
ale fumului de tutun. O creştere a cencerogenezei pielii a fost observată la şoareci lipsiţi de Glutation – s transferaza din
Clasa p.[38.] Asocierea cu carcinom bazocelular (CBC) a fost detectată la persoanele imunocompromise, la cei cu
sindromul Gorlin, la persoanele cu carcinom bazocelular multiplu şi în populaţia generală, cu toate că nici unul din
Glutation – S transferaza sau citocromul P450 (CYP) nu a arătat, în mod constant, de a afecta riscul.[39]

REPARAREA ADN-LUI ŞI GENA XRCC3

Riscul crescut de apariţie a carcinomului bazocelular (CBC) a fost asociat cu o capcitate redusă de reparare a
ADN-lui, deşi un studiu nu a găsit această asociere.[40.] Gena individuală de reparare a ADN-lui, precum este XRCC3
a fost studiată în legătură cu riscurile carcinomului bazocelular,cu toate că studiile nu a demonstrat totalmente
implicarea genei.[41.] Mai mulţi cercetători au remarcat asocierea carcinomului bazocelular multiplu cu antigenul
leucocitar uman, ceea ce sugerează un rol în patogeneza carcinomului bazocelular.[42]

CDKN2A (CICLIN – DEPENDENT KINASE INHIBITOR 2A)

CDKN2A poate aparea ca mutaţie în mai multe cancere, inclusiv şi în melanomul malign. CDKN2A codifică două
proteine cu rolul de reglare a ciclului celular şi anume – P16INK4A şi P14ARF. Cu toate că, supraexpresia P16 poate fi
văzută în carcinomul bazocelular (CBC) [43], în multe studii se arată frecvenţa joasă a inactivării locusului dat [44.]
anume în CBC. Cu toate acestea, foarte recent, a fost descoperit locusul 9q 21 (conţinînd CDKN2A şi CDKN2B) ca o
predispunere pentru apariţia carcinomul bazocelular.[45.] Însă acest variant (locusul 9q 21) nu a fost asociat cu riscul
apariţiei melanomului malign.

KERATIN 5
Un studiu recent a arătat că o versiune a keratinocitelor bazale, keratin 5 (heteromeric al K14) în special varianta
G138E ce afectează carcinomul bazocelular (CBC) ca factor independent pentru orice afectare pigmentara inclusiv si a
melanomului malign.[45.]

GENA BRM (BRAHMA)

O analiză genetică a genei BRM (Brahma) în cancerul cutanat nonmelanomatos (NMSC – non-melanoma skin
cancer) şi în leziunile precanceroase a relevat un punct comun a mutaţiei într-unul din zece cazuri de cancer cutanat
scuamocelular (SCC – squamous cell carcinoma) şi în două din şase de carcinom bazocelular (CBC). Acest punct de
interes nu a fost prezent nici în linia germinală de ADN, nici în leziunile precanceroase. Transversia G:C la T:A este o
mutaţie tipică ce apare în urma stresului oxidativ, cum ar fi în cazul radiaţiei ultraviolete (UV). Această mutaţie se
petrece într-o regiune specifică, extrem de conservată a genei BRM (Brahma).
Analizînd datele literaturii deducem următoarele concluzii:
1. Fatorii de risc unanim recunoscuţi astăzi în declanşarea CBC sunt – expunerea la radiaţii ultraviolete (UV),
fenotipul I şi II, imunodepresia, infecţia virală (HPV – virusul papiloma uman), factori genetici.
2. Calea de semnalizare hedgehog (HH) joacă un rol important atît pentru forma sporadică de CBC, cît şi pentru
sindromul Gorlin. Mutaţiile genei PTCH1 apar frecvent în CBC sporadic şi în CBC asociat cu xeroderma pigmentosum.
3. Pacienţii cu CBC au mutaţii ale genei P53, supresoare de tumori, mai ales în urma expunerii la radiaţiile
ultraviolete (UV).
4. Gena receptorilor melanocortin1 (MC1R) codează pentru receptorul melanocortin-1 care se găseşte pe
suprafaţa melanocitelor. Variantele de MC1R sunt responsabile de producţia de feomelanină şi de prezenţa fenotipului I
şi II avind risc major de dezvoltare a CBC.
5. Alte gene ce predispun la apariţia CBC sporadic sunt – glutation –S transferaza, gena enzimei P450CYP, gena
XRCC3 de reparare a ADN-lui, genele inhibitoare de kinază ciclin – dependentă CDKN2A şi CDKN2B, gena keratinei
K5 din keratinocitele bazale şi gena BRM.
6. În formele sporadice de CBC au fost găsite şi mutaţii ale genei BAX (Bcl2 – associated X protein), reducerea
proteinei Bcl2 fiind asociată cu formele severe de CBC.

BIBLIOGRAFIE:

1. Miller SJ. Aetiology and pathogenesis of basal cell carcinoma. Clin Dermatol 1995;13: 527-36
2. International Agency for Research on Cancer City: Lyon,France [Cancer Incidence in Five Continents. Volume VIII.International Agency for
Research on Cancer (IARC) Scientific Publication, No 155. Eds.: Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J.,Teppo L ,Thomas DB, 2002].
3.Staples MP, Elwood M, Burton RC et al. Non-melanoma skin cancer in Australia: the 2002 national survey and trends since 1985. Med. J.
Aust. 2006; 184: 6–10.
4. Kricker A, Armstrong B. International trends in skin cancer. Cancer Forum 1996; 20: 192–5.
5. Aszterbaum M, Rothman A, J ohnsonRL, Fisher M, Xie J , Bonifas J M, Zhang X,Scott MP, Epstein EHJ r (1998).Identification of mutations
in the human PATCHED gene in sporadic basal cell carcinomas and in patients with the basal cell nevus syndrome. J Invest Dermatol 110: 885-888.
6. J ohnson RL, Rothman AL, Xie J ,Goodrich LV, Bare J W, Bonifas J M, Quinn AG, Myers RM, Cox DR, Epstein EHJ r, Scott MP (1996).
Human homolog of patched, a candidate gene for the basal cell nevus syndrome. Science 272: 1668-1671.

271
 7.Saldanha G, Fletcher A, Slater DN (2003). Basal cell carcinoma: a dermatopathological and molecular biologica update. Br J Dermatol 148:
195-202.
8. Unden AB, Zaphiropoulos PG, Bruce K, Toftgard R, Stahle-Backdahl M (1997). Human patched (PTCH) mRNA is overexpressed
consistently in tumor cells of both familial and sporadic basal cell carcinoma. Cancer Res 57: 2336-2340.
9. Hahn H, Wicking C, Zaphiropoulous PG et al. Mutations of the human homolog of Drosophila patched in the nevoid basal cell carcinoma
syndrome. Cell 1996; 85: 841–51.
10. Xie J, Johnson RL, Zhang X, Bare JW et al. Mutations of the PATCHED gene in several types of sporadic extracutaneous tumors. Cancer
Res. 1997; 57: 2369–72.
11. Watkins DN, Peacock CD. Hedgehog signalling in foregut malignancy. Biochem. Pharmacol. 2004; 68: 1055–60.
12. Thayer SP, di Magliano MP, Heiser PW, Nielsen CM, Roberts DJ, Lauwers GY et al. Hedgehog is an early and late mediator of pancreatic
cancer tumorigenesis. Nature 2003; 425: 851–6.
13. Watkins DN, Berman DM, Burkholder SG et al. Hedgehog signaling within airway epithelial progenitors and in small-cell lung cancer.
Nature 2003; 422: 313–17.
14. Stone DM, Hynes M, Armanini M et al. The tumour-suppressor gene patched encodes a candidate receptor for Sonic hedgehog. Nature
1996; 384: 129–34.
15. Marigo V, Davey RA, Zuo Y et al. Biochemical evidence that patched is the Hedgehog receptor. Nature 1996; 384: 176–9.
16. Chuang PT, McMahon AP. Vertebrate hedgehog signaling modulated by induction of a Hedgehog-binding protein. Nature 1999;
397: 617–21.
17. Rady P, Scinicariello F, Wagner RF Jr et al. p53 mutations in basal cell carcinomas. Cancer Res. 1992; 52: 3804–6.
18. Ziegler A, Leffell DJ, Kunala S et al. Mutation hotspots due to sunlight in the p53 gene of nonmelanoma skin cancers. Proc.Natl Acad. Sci.
USA 1993; 90: 4216–20.
19. Levine AJ. The p53 tumor suppressor gene and gene product. Princess Takamatsu Symp. 1989; 20: 221–30.
20. van der Riet P, Karp D, Farmer E et al. Progression of basal cell carcinoma through loss of chromosome 9q and inactivation of a single p53
allele. Cancer Res. 1994; 54: 25–7.
21. Rosenstein BS, Phelps RG, Weinstock MA et al. p53 mutations in basal cell carcinomas arising in routine users of sunscreens. Photochem.
Photobiol. 1999; 70: 798–806.
22. Ponten F, Berg C, Ahmadian A et al. Molecular pathology in basal cell cancer with p53 as a genetic marker. Oncogene 1997; 15: 1059–67.
23. Bolshakov S, Walker CM, Strom SS et al. p53 mutations in human aggressive and nonaggressive basal and squamous cell carcinomas. Clin.
Cancer Res. 2003; 9: 228–34.
24. Moles JP, Moyret C, Guillot B et al. p53 gene mutations in human epithelial skin cancers. Oncogene 1993; 8: 583–8.
25. Vogelstein B, Lane D, Levine AJ. Surfing the p53 network. Nature 2000; 408: 307–10.
26. Lane DP. Cancer. p53, guardian of the genome. Nature 1992; 358: 15–16.
27. Vogelstein B, Kinzler KW. p53 function and dysfunction. Cell 1992; 70: 523–6.
28. Malkin D, Li FP, Strong LC et al. Germ line p53 mutations in a familial syndrome of breast cancer, sarcomas, and other neoplasms. Science
1990; 250: 1233–8.
29. Riobo NA, Lu K, Ai X et al. Phosphoinositide 3-kinase and Akt are essential for Sonic Hedgehog signaling. Proc. Natl Acad. Sci. USA
2006; 103: 4505–10.
30. Quinn AG, Sikkink S, Rees JL. Basal cell carcinomas and squamous cell carcinomas of human skin show distinct patterns of chromosome
loss. Cancer Res. 1994; 54: 4756–9.
31. Ming M, He YY. PTEN: new insights into its regulation and function in skin cancer. J. Invest. Dermatol. 2009; 2: 2.
32. Han J, Kraft P, Colditz GA et al. Melanocortin 1 receptor variants and skin cancer risk. Int. J. Cancer 2006; 119: 1976–84.
33. Duffy DL, Box NF, Chen W et al. Interactive effects of MC1R and OCA2 on melanoma risk phenotypes. Hum. Mol. Genet. 2004;
13: 447–61.
34. Bastiaens MT, Struyk L, Tjong AHSP et al. Cutaneous squamous cell carcinoma and p53 cod on 72 polymorphism: a need for screening?
Mol. Carcinog. 2001; 30: 56–61.
35. Scherer D, Bermejo JL, Rudnai P et al. MC1R variants associated susceptibility to basal cell carcinoma of skin: interaction with host factors
and XRCC3 polymorphism. Int. J. Cancer 2008; 122: 1787–93.
36. Karagas MR, Nelson HH, Sehr P et al. Human papillomavirus infection and incidence of squamous cell and basal cell carcinomas of the
skin. J. Natl Cancer Inst. 2006; 98: 389–95.
37. Patel AS, Karagas MR, Perry AE et al. Exposure profiles and human papillomavirus infection in skin cancer: an analysis of 25 genus beta-
types in a population-based study. J. Invest. Dermatol.
38. Fryer AA, Ramsay HM, Lovatt TJ et al. Polymorphisms in glutathione S-transferases and non-melanoma skin cancer risk in Australian
renal transplant recipients. Carcinogenesis 2005;
39. Henderson CJ, Smith AG, Ure J et al. Increased skin tumorigenesis in mice lacking pi class glutathione S-transferases. Proc. Natl Acad. Sci.
USA 1998; 95: 5275–80.91.08; 128: 2888–93.
40. Hall J, English DR, ArtusoMet al. DNA repair capacity as a risk factor for non-melanocytic skin cancer – a molecular epidemiological
study. Int. J. Cancer 1994; 58: 179–84.
41. Thirumaran RK, Bermejo JL, Rudnai P et al. Single nucleotide polymorphisms in DNA repair genes and basal cell carcinoma of skin.
Carcinogenesis 2006; 27: 1676–81.
42. Cerimele D, Contu L, Carcassi C et al. HLA and multiple skin carcinomas. Dermatologica 1988; 176: 176–81.
43. Conscience I, Jovenin N, Coissard C et al. P16 is overexpressed in cutaneous carcinomas located on sun-exposed areas. Eur. J. Dermatol.
2006; 16: 518–22.
44. Soufir N, Moles JP, Vilmer C et al. P16 UV mutations in human skin epithelial tumors. Oncogene 1999; 18: 5477–81.
45. Stacey SN, Sulem P, Masson G et al. New common variants affecting susceptibility to basal cell carcinoma. Nat. Genet. 2009; 41: 909–14.
46.Redon R, Baujat G, Sanlaville D, Le Merrer M, Vekemans M, Munnich A, Carter NP, Cormier-Daire V, Colleaux L. Interstitial 9q22.3
microdeletion: clinical and molecular characterisation of a newly recognised overgrowth syndrome. Eur J Hum Genet. 2006 Jun;14(6):759-67

272
 Diana Eftodii, dr. şt. med.Ion Mereuţă dr. hab. şt. med., prof. univ.,
Victor Eftodii, dr.hab.șt.med., conferențiar
IMSP Institutul Oncologic, Chişinău, Republica Moldova

OBSERVAŢII EPIDEMIOLOGICE ASUPRA SARCOAMELOR CUTANATE

EPIDEMIOLOGICAL OBSERVATIONS IN SKIN SARCOMAS

Introducere: Sarcoamele cutanate sunt tumori de origine mezenchimală, ce derivă din ţesuturile conjunctive moi,
non-epiteliale, dispuse în straturile subepidermale ale pielii şi sunt caracterizate prin variabilitate clinico-morfologică.
Acestea pot fi considerate parte componentă a tumorilor ţesuturilor moi cu localizare în dermul cutanat, fapt pentru care
sunt incluse atât în clasificarea tumorilor din ţesuturi moi, cât şi în clasificarea tumorilor pielii.
Metode: În scopul determinării incidenţei sarcoamelor cutanate, am analizat datele referitoare la 3465 pacienţi cu
tumori cutanate maligne tratate chirurgical la IMSP Institutul Oncologic din R. Moldova pe parcursul a 7 ani.
Rezultate: Conform datelor morfologice, ponderea tumorilor de origine mezenchimală (sarcoame cutanate) în
structura generală a tumorilor cutanate maligne în R. Moldova a constituit 3,7%, fiind precedate de tumorile de origine
epitelială (76,4%) şi tumorile melanomatoase (19,8%). Raportul tumorilor cutanate maligne de origine mezenchimală
faţă de numărul tumorilor maligne de altă origine constituie 1:26. Pe parcursul anilor de studiu, la IMSP Institutul
Oncologic au fost diagnosticaţi 129 pacienţi cu sarcoame cutanate, reprezentate de următoarele tipuri histologice:
sarcom Kaposi (44,2%), dermatofibrosarcom (31,1%), fibrosarcom (10,9%), leiomiosarcom (8,5%), angiosarcom
(5,4%). Incidenţa medie anuală a acestora a constituit respectiv 0,24%ooo, 0,16%ooo, 0,04%ooo, 0,04%ooo, 0,02%ooo.

Investigaţiile epidemiologice au constatat că, anual au fost diagnosticaţi în mediu câte 18 bolnavi cu sarcoame cutanate,
iar incidenţa anuală a avut un spor de creştere de +53,3% pentru toate tipirule histologice.
Concluzii: Rezultatele studiului confirmă faptul, că sarcoamele cutanate reprezintă un grup de tumori relativ rare,
care unifică mai multe tipuri histologice distincte între ele prin caracteristici epidemiologice, clinice şi morfologice.

Ion Mereuţă, dr.h.în medicină, profesor unever, Iurii Ţurcan, medic metodist
IMSP Institutul Oncologic din Moldova

ANALIZA CAZURILOR DE CONSTATARE LA BOLNAVI A FORMEI

AVANSATE A TUMORILOR MALIGNE ÎN REPUBLICA MOLDOVA
CONSISTS ANALYSIS CASES OF PATIENT WITH ADVANCED MALIGNANCY FORM OF
TUMORS IN MOLDOVA

Introducere:
Tratamentul şi rebilitarea bolnavilor oncologici depinde în mare măsură depinde de diagnosticul precoce al
cancerului. În Republica Moldova incidenţa cu tumori maligne a crescut de la 96.7% în anul 1961 la 264.3% în
anul 2015. Prevalenţa a crescut de la 285,6% în 1961 la 14348.4 % în anul 2015. De aseminea a crescut şi
indicele mortalităţii prin tumori maligne de la 76,0% la 100 mii populaţie în 1961 la 136.9% în anul 2015.
Scopul lucrării:
Analiza cazurilor de constatare la bolnavi a formei avansate a tumorilor maligne în Republica Moldova în anii
1997 - 2015.
Metodile de cercetare:
Analiza cazurilor avansate conform ,,Fişa medicală a bolnavului ambulator’’
,, Proces-verbal în caz de constatare la bolnav a formei avansate a tumorii maligne’’, ,,Darea de seamă Nr.35-săn
privind bolnavii cu tumori maligne’’ în Republica Moldova pentru anii 1997 -2015.
Rezultatele:
Depistarea tumorilor maligne în 1stadiu în Republica Moldova a crescut de la 9,7% în anul 1997 la 13.1% în anul
2015. Depistarea în stadiu 11 a crescut de la 19,4% în anul 1997 la 23.8% în anul 2015. Depistarea în stadiul 111 s-a
micşorat de la 26,6% în anul 1997 la 23.4% în anul 2015. Depistarea tumorilor maligne în stadiul 1V s-a micşorat de la
– 26,2% în anul 1997, la -24,9% în anul 2015.

273
 Depistarea în stadiul 1 a tumorilor maligne a Gl. Mamare în 1997 a constituit 8,4% , în anul 2015 – 10,5%, st.11 în
1997 – 45,3%, 2015 – 51,6%, st.111 în anul 1997 a constituit – 27,3%, 2015 – 22,3%, st.1V în anul 1977 -17,2%, 2014
– 13,2%.
Depistarea în stadiul 1 a tumorilor maligne ale Buzei s-a mărit de la 20,0% în 1997 la 33,3% în 2015. Depistarea
în st.11 în anul 2015 a constituit 66,6%.
Depistarea în stadiul 1 a tumorilor maligne ale Gl.Teroide s-a mărit de la 7,6% în 1997 la 27,1% în anul 2015. În
st.11 asest indice a constituit în 1997 – 36,7% iar în 2015 – 47,5%, în st.111 în 1999 -39,2%, în 2015 – 22,0%, st. 1V în
1997 – 15,2%, 2015 cazuri n-au fost înregistrate.
Tumorile maligne ale rectului în st.1 în 1997 a constituit 1,8%, în 2015 - 7,4%, st.11 în 1997 - 33,2%, 2015 –
44,4%, st.111 în 1997 – 27,7%, 2015 – 25,9%, st. 1V în 1997 -31,3%, în anul 2015 -21,3%.
Rămîne mare depistarea tardivă în st. 1V a Ficatului – care în 2015 a constitutit -86,1%, Pancreasului – 61,0%,
Stomacului – 42,3%, Plămînilor – 59,3%.
Pricinele cazurilor avansării: solicitare cu întîrziere în 2015 au constitutit - 59,4%, evoluţie latentă a bolii – 38,3%,
eroare de diagnostic – 2,3%.
Concluzii:
1. Depistarea tumorilor maligne în Republica Moldova s-a ridicat pentru st.1 de la 9,7% în anul 1997 la 13,1% în
2015, st.11 de la 19,4% în 1997 la 23,8% în 2015, st.111 s-a micşorat de la 26,6% în 1997 la 23,4% în 2015.
2. La unele localizări depistarea tardivă (st.1V) rămîne mare şi a constituit în 2015 la cancerul Ficatului 86,1%,
Pancreasului – 61,0%, Stomacului -42,3%, Plămînilor -59,3%.
3. Pricinele cazurilor avansării constitute : solicitare cu întîrziere – 59,4%, evoluţie latentă a bolii – 38,3%, eroare
de diagnostic – 2,3%.
4. Organizarea şi efectuarea în continuare a screening-ului la deferite localizuri ale cancerului.
5. Organizarea şi petrecerea seminarilor cu lucrătorii medicali în problemele depistării precoce a cancerului.

Punga Jana, d.m., Ghervas Vadim şef de secţie, Iurii Ţurcan medic metodist
Institutul Oncologic din Moldova

DEPISTAREA CAZURILOR NOI CU TUMORI MALIGNE

LA EXAMENELE PROFILACTICE
Introducere: Organizarea şi efectuarea examenelor profilactice a populaţiei are o însămnătate majoră în
depistarea deferitor patologii, inclusiv şi a maladiilor oncologice.
Scopul lucrării: Analiza rezultatelor depistîrii la bolnavi a cazurilor noi de tumori maligne la examenele
profilactice, inclusiv după stadii şi localizări.
Metodile de cercetare: S-a analizat formularile ststistice ,,Darea de seamă Nr.35-săn privind bolnavii cu tumori
maligne din raioanile şi municipiile Republicii Moldova pe durata anilor 2012-2014.
Rezultatele:
În anul 2012, din 794 de bolnavi cu diagnosticul stabilit caz nou cu tumori maligne care au fost depistaţi la
examenele profilactice în Republica Modova, cu Cancer Pulmonar au fost depistaţi - 191 ce constitue - 22,8%, inclusiv
în st.1-11 – 62 bolnavi, s-au – 32,5%. Cancer al Sănului au fost depistaţi - 274 de bolnavi ce constitue - 31,5%, inclusiv
în st.1-11, 191 bolnavi s-au - 69,7%.Cancer al colului uterin corespunzător - 85 bolnavi s-au - 27,2%, inclusiv st.1-11,
48 bolnavi s-au - 56,5%.
În anul 2013, din 528 de bolnavi cu diagnosticul stabilit caz nou cu tumori maligne care au fost depistaţi la
examenele profilactice în Republica Modova, cu Cancer Pulmonar au fost depistaţi 167 ce constitue 19,5%, inclusiv în
st.1-11 – 40 bolnavi, s-au – 23,9%. Cancer al Sănului au fost depistaţi - 192 de bolnavi ce constitue - 19,8%, inclusiv în
st.1-11, 151 bolnavi s-au - 76,6%.Cancer al colului uterin corespunzător - 65 bolnavi s-au - 21,5%, inclusiv st.1-11 , 41
bolnavi s-au - 63,1%.
În anul 2014, din 1745 de bolnavi cu diagnosticul stabilit caz nou cu tumori maligne care au fost depistaţi la
examenele profilactice în Republica Modova, din cu Cancer Pulmonar au fost depistaţi 263 ce constitue - 30,7%,
inclusiv în st.1-11 – 61 bolnavi, s-au – 23,2%. Cancer al Sănului au fost depistaţi - 431 de bolnavi ce constitue 45,2%,
inclusiv în st.1-11, 262 bolnavi s-au - 60,8%.Cancer al colului uterin corespunzător 135 bolnavi s-au - 44,3%, inclusiv
st.1-11 , 71- bolnavi s-au - 52,6%.
Din anul 2014 în formularul ,,Darea de seamă Nr. 35-săn’’ au fos incluse adăugător şi localizările Cancer al
Prostatei şi Cancerul Rectului şi Colonului. Cu Cancer al Prostatei la examenele profilactice în 2014 au fost
diagnosticaţi - 103 de bolnavi, din ei în st 1-11, 37 ce constitue - 35,9% şi Cancer al Rectului şi Colonului, respectiv -
203 de bolnavi din ei - 88 în st.1-11 ce constitue - 43,4%.
274
 La efectuarea examenelor profilactice în depistarea cazurilor noi cu tumori maligne în anul 2014, depistarea în st.
1-11 a Cancerului Pulmonar a constituit 23,3%, iar depistarile în aceste stadii la adresările pacienţilor este de - 6,3%.
Cancerul Sănului corespunzător - 63,5% şi - 36,0%; Cancerul Colului Uterin – 52,6% şi - 21,3%; Cancerul Prostatei -
35,9% şi - 15,8%; Cancerul al Rectului şi Colonului - 43,4% şi -13,2%.
Concluzii:
1. În depistarea deferitelor patologii şi mai ales al Cancerului un rol important îl are organizarea şi efectuarea
examenelor profilactice ale populaţiei.
2. Depistarea cancerului la examenele profilactice în st.1-11 pentru Cancerul Pulmonar a constituit 23,3%, iar
depistarile în aceste stadii la adresările pacienţilor este de - 6,3%. Cancerul Sănului corespunzător - 63,5% şi - 36,0%;
Cancerul Colului Uterin – 52,6% şi - 21,3%; Cancerul Prostatei -35,9% şi - 15,8%; Cancerul al Rectului şi Colonului -
43,4% şi -13,2%.

Diana Eftodii, dr. şt. med., Ion Mereuţă dr. hab. şt. med., prof. univ., Victor Eftodii, dr.hab.șt.med., conferențiar,
IMSP Institutul Oncologic, Chişinău, Republica Moldova

MANAGEMENTUL DERMATOONCOLOGIC AL TUMORILOR

CUTANATE
DERMATO -NCOLOGICAL MANAGEMENT OF SKIN TUMORS
Actualitate: Implementarea şi dezvoltarea dermatooncologiei ca domeniu medical multidisciplinar, neabordat ca o
entitate clar definită, reprezintă o iniţiativă de premieră, dar de perspectivă în Republica Moldova.
Introducere: Studiul efectuat la IMSP Institutul Oncologic a evidenţiat un număr semnificativ (18,6%) de pacienţi
cu sarcoame cutanate trataţi iniţial în diverse instituţii medicale din ţară şi nesupuşi examinării morfologice, ca urmare
fiind stabilit un diagnostic clinic eronat. De asemenea, s-a analizat corelarea diagnosticului clinic prezumtiv cu cel

histopatologic definitiv, iar rezultatele au elucidat divergenţe între acestea în 35,6% cazuri de sarcoame cutanate
operate. Aceste date demonstrează necesitatea sporirii vigilenţei oncologice şi optimizarea procesului de diagnostic al
tumorilor cutanate.
Metode şi rezultate: Se recomandă implementarea strategiei de management dermatooncologic al tumorilor
cutanate, care constă în educaţie supraspecializată continuă şi conlucrarea specialiştilor oncologi şi dermatologi pentru
unificare în lupta contra tumorilor maligne cutanate. Se propune abordarea multidisciplinară a tumorilor cutanate în
cadrul unui sistem unitar specializat dermatooncologic, aflat sub tutela IMSP Institutul Oncologic, ca centru de referinţă
şi bază de norme şi reglementări în domeniu în R. Moldova. Funcţiile serviciului dermatologic, în sfera sa tangenţială cu
cel oncologic, ţin de ameliorarea depistării şi diagnosticării precoce a pacienţilor cu tumori cutanate maligne şi
reprezintă una dintre verigile importante în cadrul managementului dermatooncologic al tumorilor cutanate. Rezolvarea
problemelor din dermatooncologie trebuie să fie complexă şi să includă aspecte de diagnosticare, curativ-profilactice,
ştiinţifice, organizaţional-metodice, didactice.
Concluzii: Dezvoltarea serviciului dermatooncologic presupune conlucrarea strânsă a specialiştilor oncologi şi
dermatologi pentru pentru a consolida vigilenţa oncologică şi a optimiza procesul de diagnostic al tumorilor cutanate,
aliniind R. Moldova la tendinţele medicale moderne internaţionale.

Ion Mereuţă, dr.h. în med, profesor uneversitar, Veronica Cioban dr.ş. med, Iurii Ţurcan medic metodist
IMSP Institutul Oncologic din Moldova

DEPISTAREA CAZURILOR NOI CU TUMORI MALIGNE

LA EXAMENELE PROFILACTICE
Introducere: Organizarea şi efectuarea examenelor profilactice a populaţiei are o însămnătate majoră în depistarea
deferitor patologii, inclusiv şi a maladiilor oncologice.
Scopul lucrării: Analiza rezultatelor depistîrii la bolnavi a cazurilor noi de tumori maligne la examenele
profilactice, inclusiv după stadii şi localizări.
Metodile de cercetare: S-a analizat indicii din formularile ststistice ,,Darea de seamă Nr.35-săn privind bolnavii
cu tumori maligne din raioanile şi municipiile Republicii Moldova pe durata anilor 2012-2015.

275
 Rezultatele:
În anul 2012, din 794 de bolnavi cu diagnosticul stabilit caz nou cu tumori maligne care au fost depistaţi la
examenele profilactice în Republica Modova, cu Cancer Pulmonar au fost depistaţi - 191 ce constitue - 22,8%, inclusiv
în st.1-11 – 62 bolnavi, s-au – 32,5%. Cancer al Sănului au fost depistaţi - 274 de bolnavi ce constitue - 31,5%, inclusiv
în st.1-11, 191 bolnavi s-au - 69,7%.Cancer al colului uterin corespunzător - 85 bolnavi s-au - 27,2%, inclusiv st.1-11,
48 bolnavi s-au - 56,5%.
În anul 2013, din 528 de bolnavi cu diagnosticul stabilit caz nou cu tumori maligne care au fost depistaţi la
examenele profilactice în Republica Modova, cu Cancer Pulmonar au fost depistaţi 167 ce constitue 19,5%, inclusiv în
st.1-11 – 40 bolnavi, s-au – 23,9%. Cancer al Sănului au fost depistaţi - 192 de bolnavi ce constitue - 19,8%, inclusiv în
st.1-11, 151 bolnavi s-au - 76,6%.Cancer al colului uterin corespunzător - 65 bolnavi s-au - 21,5%, inclusiv st.1-11 , 41
bolnavi s-au - 63,1%.
În anul 2014, din 1745 de bolnavi cu diagnosticul stabilit caz nou cu tumori maligne, care au fost depistaţi la
efectuarea examenelor profilactice în Republica Modova, cu Cancer Pulmonar au fost depistaţi 263, ce constitue -
30,7%, inclusiv în st.1-11 – 61 bolnavi, s-au – 23,2%. Cu Cancer al Sănului au fost depistaţi - 431 de bolnavi, ce
constitue - 45,2%, inclusiv în st.1-11, 262 bolnavi s-au - 60,8%.Cancer al colului uterin corespunzător 135 bolnavi s-au
- 44,3%, inclusiv st.1-11 , 71- bolnavi s-au - 52,6%.
Din anul 2014 în formularul ,,Darea de seamă Nr. 35-săn’’ au fos incluse adăugător şi localizările Cancer al
Prostatei şi Cancerul Rectului şi Colonului. Cu Cancer al Prostatei la examenele profilactice în 2014 au fost
diagnosticaţi - 103 de bolnavi, din ei în st 1-11, 37 ce constitue - 35,9% şi Cancer al Rectului şi Colonului, respectiv -
203 de bolnavi din ei - 88 în st.1-11, ce constitue - 43,4%.
La efectuarea examenelor profilactice în depistarea cazurilor noi cu tumori maligne în anul 2014, depistarea în st.
1-11 a Cancerului Pulmonar a constituit 23,3%, iar depistarile în aceste stadii la adresările pacienţilor este de - 6,3%.
Cancerul Sănului corespunzător - 63,5% şi - 36,0%; Cancerul Colului Uterin – 52,6% şi - 21,3%; Cancerul Prostatei -
35,9% şi - 15,8%; Cancerul al Rectului şi Colonului - 43,4% şi -13,2%.
În anul 2015 din 1989 bolnavi cu diagnosticul stabilit caz nou cu tumori maligne, care au fost depistaţi la
efectuarea examenelor profilactice în Republica Moldova, cu Cancer Pulmonar au fost depistaţi 245, ce constitue –
12,3%, inclusiv în st. 1-11 – 46 bolnavi, s-au -18,8%. Cu Cancer al Sînului au fost depistaţi – 498 de bolnavi, ce
constitue – 25,0%, inclusiv în st. 1- 11, au fost depistaţi – 333 de bolnavi, ceconstitue – 68,0%. Cu Cancer al Colului
Uterin au fost depistaţi – 127 de bolnavi, ceconstitie – 6,4%, inclusiv în st.1-11, au fost depistaţi 62 de bolnavi, ce
constitue – 48,8%. Cu Cancer al Prostatei au fost deoistaţi – 128 de bolnavi, ce constitue – 6,4%, inclusiv în st 1-11 au
fost depistaţi – 45 de bolnav ce constitue – 32,5%. Cu Cancer al Rectului şi Colonului au fost depistaţi 317 de bolnavi
ce constitue – 15,9%, inclusiv în st 1-11, au fost depistaţi 207 de bolnavi ce constitue – 65,3%.
Concluzii:
1. În depistarea deferitelor patologii şi mai ales al Cancerului un rol important îl are organizarea şi efectuarea
examenelor profilactice ale populaţiei.
2. Depistarea cancerului la examenele profilactice în st.1-11 pentru Cancerul Pulmonar în anul 2015 a constituit
18,8%, iar depistarile în aceste stadii la adresările pacienţilor este numai de – 2,5%. Cancerul Sănului, corespunzător -
68,0% şi – 10,5%; Cancerul Colului Uterin – 48,8% şi - 10,3%; Cancerul Prostatei -32,5% şi - 13,8%; Cancerul al
Rectului şi Colonului – 65,3% şi -11,0 %.

Котруцэ А.И, Софрони Л.И., Кудина Е.Н., Кябуру С.В., Ботнарюк Н.Е., Ткачук Д.Б.,
Институт Онкологии, Республика Молдова

ИММУННЫЙ СТАТУС У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ В МЕНОПАУЗЕ

THE STATUS IMMUNE OF PATIENTS WITH BREAST CANCER IN MENOPAUSE

В Республике Молдове рак молочной железы (РМЖ) занимает второе место в структуре заболеваемости
злокачественными опухолями.
По мнению ряда авторов, одно из причин развития РМЖ является нарушение в иммунной системе организма.
Цель исследования: Исследование иммунного статуса у пациенток РМЖ в менопаузе.
Материал и методы: Был исследован иммунологический статус у 165 больных в менопаузе, из которых с
РМЖ – 108 (65,5%) и 57 (34,5%) пациенток без РМЖ – контрольная группа. Для определения
иммунологического статуса были исследованы: клеточный иммунитет - Т-лимфатические клетки (ТР -
теофиллин резистетных, TЧ – теофилин чувствителен, ТА- активные лимфоциты) и гуморальный иммунитет -
В-лимфоциты и иммуноглобулины тип A- G- и М.

276
 Результаты: Анализ полученных данных показали, что пациентки РМЖ в менопаузе характеризуются
более выраженными нарушениями в иммунной системе. Были снижены уровни Т- лимфатических клеток -
47,4%, в том числе ТР -теофиллин резистетных, TЧ – теофилин чувствительнных -29,3%, 18,2%, по сравнению
с контрольной группой, соответственно, 50,9% 30,8% и 20,1% (р <0,01). Исследование показателей
иммуноглобулинов классов A, G , M показало снижение уровня у больных РМЖ, по сравнению с контрольной
группой, но статистически достоверных различий не выявлено.
Выводы: Больные РМЖ в менопаузе характеризуются нарушениями в иммунной системе, проявляющиеся
иммуносупрессией T- лимфатических клеток по сравнению с контрольной группой, соответственно 47,4% и
50,9% (р <0,001). Этим больным рекомендуется пройти комплексное обследование иммунного статуса и
проведения оптимальной иммунокоррекции.

N.Botnariuc1, L.Gavriliuc2, N.Godoroja1, I.Mereuta1, S.Chiaburu1, A.Cotruta1, E.Cudina1, A.Cucieru1, V.Rosculet1,

V.Cucieru1, O.Odobescu1, V.Svet1
1 2
Oncological Institute, Mammology, ”N.Testemitanu” State University of Medicine and Pharmacy, Biochemistry and
Clinical Biochemistry Department, Chisinau, Republic of Moldova

ANTIOXIDATIVE ENZYMES AS BIOMARKERS OF DIFFERENTIAL

BREAST TUMOR DIAGNOSTICS
ENZIMELE ANTIOXIDANTE CA BIOMARKERI IN DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL
CANCERLUI MAMAR
Background: In patients with mammary gland tumors the processes of peroxide oxidation of lipids (POL) are
increased and metabolism disturbed. Oxidative stress leads to a disturbance in the balance between the production of
reactive oxygen species (ROS), and antioxidant defense. Glutathione-associated metabolism is a major mechanism for
cellular protection against agents which generate oxidative stress and POL. Genetic and biochemical investigations
demonstrated that glutathione and glutathione-dependent enzymes are responsible for the control of intracellular
reduction-oxidation status through the antioxidant which was found in the promoters of many genes that are inducible
by oxidative and chemical stress.

Aim: A comparative investigation of the activity of glutathione reductase (GR), glutathione S-transferase (GST),
and glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) in the peripheral blood in the patients with breast dyshormonal
hyperplasiae (BDH) and breast cancer (BC).
Material and Methods: Fifty-seven patients aged 27-54 years (40,5±12,5 years) were examined before treatment
in comparison with 25 healthy individuals (a control group). All procedures were performed accordance to the ethical
standards in the clinical trials. The activities of GR, GST, and G6PD were determined in the blood plasma, leukocytes
and erythrocytes using SP “Humalyzer 2000”. Leukocytes were separated using Boyum A. method. The results were
calculated with statistical Student method, and Spearmen method was used for examination of interrelations between
the blood parameters.
Results: The activities of GR, GST, and G6PD were significantly decreased in the blood in the patients with BC in
comparison with BDH patients. The levels of enzymatic activities and Spearmen correlative analysis indicated
imbalance of the antioxidant defense system in the blood in the BDH and BC patients. The results of correlation
analysis of GR and G6PD are presented in table:

Subject Blood plasma Leukocytes Erythrocytes

r pt r pt r pt
Healthy +0,835 <0,001 +0,824 <0,005 +0,768 <0,01
BDH +0,394 >0,05 +0,605 <0,01 +0,694 <0,02
BC +0,656 <0,02 +0,657 <0,025 +0,703 <0,025

Conclusion: The results reflected the interrelation between the activity of a pathological process and the imbalance
of antioxidative defense in the patients with mammary gland tumors, and may be used for differential diagnostics as an
additional biochemical test.
Keywords: biomarkers, breast cancer, glutathione reductase, glutathione S-transferase

277
 Neonila CASIAN, doctor în medicină,lector universitar, IMSP Institutul Oncologic, Chişinău,
USFM ”N.Testemițanu”, Republica Moldova

NOI OPURTUNITĂȚI ÎN DIAGNOSTICUL PRECOCE A LEZIUNILOR

DE COL UTERIN ASOCIATE CU HPV
NEW OPPORTUNITIES IN EARLY DIAGNOSIS CERVICAL LESIONS ASSOCIATED WITH HPV
Rezumat: Cancerul de col poate avea mai multe cauze, principalul factor de risc îl reprezintă infecţia cu
virusul HPV (Human Papilloma Virus). În funcţie de tulpina virusului, acesta poate cauza cancer sau poate
dispărea într-un interval de 1-2 ani. Cert faptul este, că încă factor important mai e vârsta pacientei și statusul
imun local al acestea. Infecţia cu HPV este cea mai întâlnită dintre afecţiunile cu transmitere sexuală. Virusul se
transmite prin orice tip de contact sexual, care implică atingerea mucoasei vaginale, anale sau bucale, poate fi
transmis chiar şi atunci când leziunile nu sunt vizibile. Screening-ul determină stările precanceroase provocate
de infecţia cu HPV, care poate fi răspîndită prin contact mână-organ genital, oral-genital sau genital-
genital. Majoritatea femeilor nu ştiu, că sunt purtătoare ale virusului până nu ajung la un control ginecologic
mai amănunţit sau la o colposcopie. Colposcopia este esenţială, atât în prevenirea cancerului de col, cât şi în
urmărirea evoluţiei HPV.

Obiectiv: Studiul prezintă rezultatele unor investigaţii cu privire la genotipurile HPV (virusul papilom uman)
asociate cu leziunile de fond şi precanceroase de col uterin, în colaborare cu laboratorul medical ”SYNEVO”.
Metode: S-au analizat datele pe un suport de populaţie selectată în baza screening-ului citologic în număr de 6208
de femei cu vârsta cuprinsă între 18-55 ani pe parcursul anilor 2009-2015.
Toate pacientele au fost supuse examenului clinic, citologic, în cazul depistării leziunilor de col se supuneau
investigaţiilor suplimentare detailate: colposcopie, biopsie ţintită, ADN HPV genotipare.
HPV genotiparea a fost efectuată la 2550 paciente cu diverse leziuni cervicale.
Rezultate: Datele au arătat că patologia de col uterin a fost prezentă la 749 paciente (12,9%), şi anume:
endocervicoză – 385 cazuri (51,4%), condilome - 38 de cazuri (5,1%), CIN - 304 cazuri (40,6%), cancerul de col uterin
- 22 cazuri (2,9%). La testarea ADN HPV la leziunile de col incidenţa infecţiei HPV cu risc înalt s-au depistat în 45,7%
din condiloame, şi în mod similar 47,3% pentru leziuni CIN I şi aproape 8,2% din CIN II/III.
Asocierea de HPV cu endocervicoză s-a determinat o prevalenţă de 56%, cele mai multe dintre acestea având tipuri
de HPV cu risc înalt. În caz de col uterin nelezionat incidenţa de HPV risc înalt s-au depistat 24%. S-au detectat HPV -6
şi -11 genotipuri la 75 (4,6%) paciente, -16 şi -18 genotipuri în 415 (25,6%) paciente, -35 şi -45 genotipuri în 423

(26,4%) cazuri. Asocieri de HPV genotipuri cu risc înalt și genotipuri risc scăzut - diverse combinaţii ale acestora s-au
detectat în 707 (43,6%) cazuri. Cel mai frecvent s-au depistat genotipurile -16, -18, -35, -45,- 6, -11, -53, - 66, -73, -
CP6108 și alt. tipuri de HPV. Unele paciente au efectuat vaccinul profilactic ”Cervarix” pentru a se proteja de alte
genotipuri de HPV.

Concluzii:
1. Am remarcat o creştere a incidenţei infecţiei cu HPV cu genotipuri de risc înalt asociate cu endocervicoză şi
CIN, dar nu mai puţine cazuri de infecţie cu HPV pe fond de col uterin nelezionat, normal. Constatăm, că o importanţă
majoră în profilaxia cancerului de col uterin este testarea ADN HPV cu genotipare şi cu o protecţie imună îndelungată.
2. Va fi opurtun de a se întroduce screening-ul HPV genotipare, care în multe state dezvoltate deja demarează
acest lucru.
3. Monitorizarea colposcopică și citologică a acestor paciente va permite scăderea incidenței și motalității prin
cancer de col uterin.
4. Succesul terapeutic înregistrat actual prin obţinerea vacinurilor anti-HPV face posibilă prevenţia primară a
cancerului de col uterin şi ne dă speranţe de eradicare a acestei afecţiuni ce poate fi fatală dacă este diagnosticată în
stadii avansate.
5. Prevenţia primară nu exclude însă prevenţia secundară reprezentată de depistarea leziunilor precanceroase, dar
şi de adaptarea unei conduite corespunzătoare în faţa unui diagnostic de CIN.
6. Cele doua tipuri de prevenţii nu trebue să fie privite drept concurente, ci din contra ele sunt sinergice şi numai
aplicarea lor simultană dar şi corectă, va face posibilă scăderea incidenţei cancerului de col uterin.
7. Protecţie extraordinară împotriva cancerului de col uterin până la 99% eficienţă împotriva CIN II/III sau
adenocarcinom in situ(AIS) cauzate de HPV tipurile 16 şi 18.

278
Oxana Odobescu asistent universitar, Nicolae Ghidirim doc.hab.şt.med., prof.univ., Nina Bogdanscaia doc.hab.şt.med.,
prof.univ., Vadim Ghervas, Diana Tcaciuc, Lilia Bacalîm, Catedra Oncologie, Hematologie Şi Radioterapie,
USMF ,,N. Testemiţanu”, IMSP Institutul Oncologic Din Moldova, Chişinău, Republica Moldova

TUMORILE FILOIDE ALE GLANDEI MAMARE

(CARACTERISTICELE CLINICO-MORFOLOGICE)
FILOIDE TUMORS OF MAMMARY GLAND (CLINICAL AND MORPHOLOGICAL CHARACTE-
RISTICS )
Introducere: tumorile filoide (T.F), deşi se intâlnesc în circa 0.3-1.2%, specificul lor impune studierea acestei
probleme prin prisma diagnosticului diferenţial al recidivelor frecvente şi a unui pronostic greu de interpretat.
Materiale şi metode: S-a efectuat un studiu pe un lot de 81 paciente care au fost tratate în perioada 2007-2011 în
IOM. Criteriile studiului: corelaţia dintre vârstă şi diagnostic confirmat morfopatologic, dimensiunile tumorii şi
distribuţia conform acesteia în grupe. Totodată s-a realizat analiza comparativă conform procesului benign-malign plus
evaluarea dominantei în lotul selectat.
Rezultate: Anual, în mediu s-au confirmat 16 cazuri. Limitele vârstei cu diagnostic pozitiv au fost cu media de
37.2±1.7 (13-77 ani). Distribuţia generală şi raportul dintre fibroadenom filoid şi tumoră filoidă este de 44 respectiv 37
cazuri, ceea ce constituie un raport 1.2:1 a fibroadenomului filoid. Cel mai frecvent s-a înregistrat maladia la vârsta 21-
30 ani constituind 26,8% din cazuri. Procentul cel mai mic al T.F. a fost înregistrat la vârsta de peste 60 ani, constituind
6%. Conform dimensiunilor limitele au fost între 0,5-23cm. Tumorile ce depășesc 10cm. s-au întâlnit în intervalul de
vârstă 41-50 ani, constituind 41,6%.
Concluzii: Studiul retrospectiv a demonstrat că vârsta medie a fost de 37 ani, peroadă din viaţa femeii când aceasta
este activ implicată pe plan profesional, majoritatea au întemeiate familii, sunt active în plan reproductiv şi sexual.
Totodată 20% dintre ele se adresează la medic când dimensiunile tumorii depăşesc 10cm, iar la 8,6% se confirmă
morfopatologic un proces mailgn.

Л. Туманова1, В. Митин1, Н. Ботнарюк2 , И. Мереуца2, С. Кябуру2, А. Котруцэ2, Е. Кудина2, А. Кучиеру2, В.

Кучиеру2, О. Одобеску2, В. Рошкулец2, В. Швец2
1
Институт генетики, физиологии и защиты растений Академии наук Молдовы, 2 Институт онкологии Молдовы

MYCOPLASMA FAUCIUM ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

MYCOPLASMA FAUCIUM IN BREAST CANCER
Общепринято, что некоторые из бактерий, такие как Helicobacter pylori, Salmonella typhi , Chlamydia
pneumonia и др. могут участвовать в возникновении и развитии рака. Есть основания считать, что и

микоплазмы могут принимать участие в развитии рака, лимфомы и лейкемии. Микоплазма - род бактерий,
которые образуют большую группу микроорганизмов, отличающихся от обычных бактерий небольшим
размером и отсутствием клеточной стенки.
В настоящей работе было проанализировано возможное участие микоплазм в возникновении и развитии
рака молочной железы человека. Для выявления микоплазм (Mycoplasma sp.) методом ПЦР использовали
праймеры, один из области гена 16S рибосомальной РНК, другой из области гена 23S рибосомальной РНК.
Синтезируемый в этом случае фрагмент ДНК содержал межгенный участок, размер которого варьирует в
зависимости от вида микоплазмы. Это позволяет не только выявлять присутствие ряда микоплазм, но и
осуществить предварительный анализ вида микоплазмы. Используемые праймеры были способны выявлять
такие микоплазмы как M.buccale (296 п.о.), M.faucium (286 п.о.), M.fermentans (387 п.о.), M.hominis (257 п.о.),
M.lipophilum (373 п.о.), M.orale (311 п.о.), M.primatum (388 п.о.), M.salivarium (290 п.о.), M.spermatophilum (392
п.о.) и т.д. Для более детального анализа использовали праймеры из области гена РНК полимеразы.
В результате анализа 28 образцов опухоли пациентов с диагнозом – рак молочной железы, при
использовании праймеров из области 16S-23S генов рибосомальной РНК, у 43% обнаружена микоплазма.
Размер синтезируемого фрагмента был близким к величине в 300 п.о. При использовании праймеров из области
гена РНК полимеразы, специфичных для вида микоплазмы, только M.faucium с частотой 61% была обнаружена
в ткани опухоли. Анализ образцов крови и слюны этих же пациентов можно, по-видимому, считать менее
информативными. Так частота выявления M.faucium в слюне – 100%, однако такая же частота (100%) и для
M.salivarium, а для M.orale – 55%. Частота же обнаружения этих микоплазм в крови менее 10%.
Таким образом, в настоящей работе впервые показано присутствие M.faucium в образцах опухоли
пациентов с диагнозом – рак молочной железы. К сожалению, о молекулярной биологии M.faucium мало что
279
известно. Однако, по-видимому, можно в этом случае ориентироваться на другие микоплазмы о которых
известно значительно больше, например, такие как M.salivarium и M.hominis, близкие по нуклеотидным
последовательностям к M.faucium. Известно что и M.salivarium и M.hominis способны стимулировать в клетке
синтез некоторых цитокинов, которые являются факторами роста для клеток человека и способны
инициировать деление клеток. Возможно M.faucium так же способна стимулировать деление клеток человека и
участвовать, таким образом, в возникновении и развитии рака молочной железы.

Dudareva-Istru L. doc.hab.şt.med., prof.cercet.,Zabunov A. doc.şt.med., conf.cercet.,Clecicov M. doc.şt.med.,

Muntean A. medic oncolog, Sidorova S. medic oncolog, Antoci L. doc.şt.med., Bulat Iu.doc.hab.şt.med., prof.cercet.,
IMSP Institutul Oncologic, Republica Moldova

TRATAMENT NEOADJUVANT AL METASTAZELOR HEPATICE

IN CANCERUL COLORECTAL
NEOADJUVANT TREATMENT OF LIVER METASTASES OF COLORECTAL CANCER
Introducere. Actualmente, problemele ce ţin de tratamentul cancerului colorectal (CCR) rămân a fi contemporane
pentru oncologie ca urmare a morbidităţii înalte şi mortalităţii crescute. Conform datelor GLOBOCAN în 2012 au fost
înregistrate pe glob 1.361.000 cazuri noi de CCR (746.298 bărbaţi şi 614.304 femei) ce a constituit 9,75% din totalitatea
de maladii oncologice şi 694.000 cazuri de deces din cauza acestei maladii.
Din anul 2008 cancerul colorectal s-a plasat pe locul I în structura maladiilor oncologice din Republica Moldova.
In anul 2014 au fost luaţi la evidenţă 1110 cazuri noi, dintre care 26% în stadiul IV a bolii. Un număr mare de pacienţi
(40-60%) în termeni mici, dura tratament chirurgical ,dezvoltă recidive sau metastaze. Cel mai frecvent(80%) apar
metastazele hepatice, în astfel de cazuri tratamentul primar este chimioterapia , care poate fi asociată cu metode
chirurgicale citoreductive în unele cazuri.
Scopul investigaţiei: Elaborarea algoritmului de tratament a pacienţilor de cancer colorectal cu metastaze hepatice
izolate nerezectabile

Materiale şi metode: În studiu au fost incluşi 20 pacienţi cu cancer colorectal metastatic (CCR) cu vîrsta medie
53,9ani (in intervalul cuprins intre 23-68 ani), dintre care bărbaţi -8 , femei -12, cu statut de performanţă ECOG 1-2
puncte, fără patologii asociate severe. Tumoarea de rect- la 1 pacient, tumoarea de colon- 19 pacienţi.
Toţi pacienţii la prima etapa au suportat tratament chirurgical (hemicolonectomia, rezecţia sigmei), inclisiv
chimioterapie adjuvanta(n=2). La 1 pacient de cancer rectal s-a efectuat radioterapie preoperator. In toate cazurile
diagnosticul a fost confirmat prin rezultat morphologic: adenocarcinom cu diferite grade de diferenţiere. La 17 pacienţi
la momentul includerii în studiu s-au stabilit metastaze hepatice sincrone, care au aparat în timp < 3 luni după
tratamentul chirurgical asupra focarului primar. In toate cazurile metastazele hepatice au fost verificate prin ecografie,
CT cu angiografie, datele serologice (marcherii tumorali -CEA, CA 1 9 . 9 ). La 3 pacienţi metastaze hepatice au fost
verificate prin biopsia ficatului.
Metastaze hepatice unilobare au fost la 9 pacienţi, bilobare - la 11 pacienţi. Dimensiunile metastazelor de la 10,0
mm până la 90,0 mm, numărul metastazelor de la 1 până la 15. Chimioterapia neoadjuvantă s-a efectuat prin folosirea
diferitor scheme de tratament cu includerea Oxaliplatinei în combinaţie cu Fluoropirimidinei (XELOX, n=13; FLOX ,
n=l; FOLFOX, n=5). Tratament de I linie pe baza irinotecanului (FOLFIRI) s-a efectuat la 1 pacientă.
In total în perioada de studiu s-a administrat 75 cicluri de chimioterapie.
Aprecierea eficacităţii au fost efectuate la 20 pacienţi după criterile RECIST (Respons Evalution Criteria in Solid
Tumors), analiza toxicităţii după CTC NCIC (Common Toxicity Criteria NCIC)
Rezultate. Efect obiect după (RC+RP) tratament neoadjuvant a fost obţinut la 6(30%) pacienţi. Stabilizarea
procesului tumoral - la 9(45%) pacienţi, progresarea maladiei de baza în timpul chimioterapiei la 5 pacienţi (35 %).
Nivelul antigenului CEA majorat iniţial (> 5 ng/ml) până la tratament neoadjuvant a avut 11(65%) pacienţi. Scăderea
indicilor CEA, CA 19-9 s-a corelat cu efectul obiectiv (RC+RP) şi la îmbunătăţirea calităţii vieţii.
La 6 (30%) din 20 pacienţi după aplicarea tratamentului de I linie (chimioterapie de inducţie 4-6 cicluri XELOX) sa
efectuat rezecţia ficatului (hepatectomia pe dreapta - la 1 pacient, rezectia economa - 5 pacienţi). Radicalitatea tratamentului
chirurgical: Ro- 4 pacienţi, Ri-1 pacient, R2-I pacient In toate cazurile perioada postoperatorie a decurs fara complicaţii. La
moment, aceşti pacienţi continuă tratamentul postoperator după protocolul XELOX (Oxaliplatin+ Xeloda).
La 4 din 5 pacienţi cu avansarea procesului după prima linie chimioterapie pe baza Oxaliplatinei(XELOX, FLOX)
s-a aplicat tratament cu includerea Irinotecanului (FOLFIRI, XELIRI), după principiul programelor incrucişate.
Toxicitatea schemelor a fost moderată şi s-a manifestat prin greaţă, voma gr. I-II- la 5 pacienţi, diarea -la 4
pacienţi, inclusive diarea gr.III la 1 pacientă, neuropatia periferică senzorială gr. I- II s-a manifestat la 3 pacienţi.
Artralgia, osalgia pronunţată - la 1 pacient.
280
 Concluzie:Analiza rezultatelor nemijlocite obţinute şi îmbunătăţirea calităţii veţii a pacienţilor cu metastaze
hepatice a CCR în urma tratamentului combinat (chimioterapie neoadjuvanta apoi rezecţia metastazelor hepatice) n-e
permit de a continua studiu preconizat. Toxicitatea programelor de chimioterapie administrate a fost moderată, uşor
reversibilă cu terapie simptomatica de corecţie.
Rezultatele finale vor fi prezentate la acumularea numărului de cazuri statistice veridice.

A. Zabunov doc.şt.med., conf.cercet., M.Celcicov doc.şt.med., L.Dudarev-Istru , A.Munteanu medic oncolog,

S.Sidorova medic oncolog, IMSP Institutul Oncologic,Chișinău,Republica Moldova

EFICACITATEA COMBINĂRII IRINOTECANULUI +TEGAFUR

(TEGAFIRI) ÎN TERAPIA DE LINIA 2 LA PACIENȚII CU METASTAZE
A CANCERULUI COLORECTAL (MCCR)
THE EFFICACY OF COMBINATION IRINOTECAN + TEGAFUR (TEGAFIRI) IN 2-LINE THERAPY
IN PATIENTS WITH METASTATIC COLORECTAL CANCER (MCCR)
Introducere:Actualmente combinarea Fluorpirimidinelor (5-fluoruracil și analogii lui) și acidul folic în
combinație cu Irinotecanul și Oxiplatina sunt standartul tratării mCCR.Un deosebit interes reprezintă combinarea
Irinotecanului cu Fluorpirimidinele perorale(Tegafur,Capecitabin,UFT,S1).În literatura accesibilă se găsesc cîteva
mesaje despre eficacitatea și siguranța combinării Irinotecanului cu Tegafur în chimioterapia de linia doua a mCCR.
Scopul:Aprecierea eficacității și efectele adverse în urma combinării Irinotecanului+Tegafur,utilizat în tratamentul
chimioterapic de linia doua la pacienții cu mCCR.
Materiale și metode:În studiu au fost incluși 39 de pacienți cu mCCR (bărbați-24,femei-15),cu statut de
performanță ECOG 1-2 puncte.Vîrsta medie-56,4 ani (cu intervalul cuprins între 34-70 ani).Cancerul de rect- la 33
pacienți ,de colon- la 19 pacienți.În anamneză,intervenții chirurgicale –la 33 pacienți,radioterapie-la 12 pacienți.Toți
pacienții mai devreme au primit chimioterapie pe bază de Oxiplatină,Fluorpirimidine(5-FU,Capecitabin), la 6 dintre ei

s-a utilizat Bevacizumab.Metastaze hepatice-la 22 pacienți,inclusiv în combinație cu metastaze în plămîni

(5),oase(1),ovare(3).Afectarea izolată a plămînilor-la 5 pacienți,metastaze în nodulii limfatici- la 5 pacienți,în peritoneu
–la 5,progresarea locală cu implicarea în proces a vezicii urinare,prostatei-la 2 pacienți.
Schema de tratament:Irinotecan 200-250 mg/m² prima zi ,Tegafur 800 mg/m² în două prize în zilele 2-15.Intervalele
dintre cicluri -14 zile .Numărul de cicluri efectuate-95( în mediu 2,4).Markerii tumorali (CEA,CA19-9) au fost analizați
la 28 din 37 de pacienți.Aprecierea eficacității a fost efectuată după criteriile RECIST.
Rezultate:Eficacitatea tratamentului și toxicitatea au fost apreciate la 36 de pacienți.Regresia parțială a tumorii a
fost observată la 11 (30,6 %) pacienți cu metastaze hepatice si pulmonare,stabilizarea procesului tumoral la 13 (36,1%)
pacienți, progresarea maladiei după 2 cursuri de terapie a fost remarcată la 12 (33,1%) pacienți .Scăderea nivelului
markerilor tumorali >50% a fost remarcată la toți pacienții cu efect obiectiv.Valoarea medie a supraviețuirii a fost 6,1
luni.
Toxicitatea:Tratamentul s-a complicat cu neutropenie (G1+G2) la 5 (14,7%) pacienți,cu anemie(G1+G2) la 6
(16,7%) pacienți,cu diaree (G1+G2) la 19 (58,3%), inclusiv, la 2 pacienți diaree (G3).Astenia a fost remarcată la
18,2%,migrenă în 8,8 % cazuri.
Concluzie:Combinarea Irinotecan+Tegafur (TEGAFIRI) a arătat o eficacitate în tratamentul chimioterapic de linia
doua la pacienții cu mCCR,cu un profil disponibil de toxicitate.

Mereuță Ion, d.h.m., prof. unv., şef catedra de oncologie, hematologie şi radioterapie USMF „N.Testemiţanu”,
Șveț Veronica, doctorand, asistent universitar, catedra de oncologie, hematologie şi radioterapie
USMF „N.Testemiţanu”, Republica Moldova

PROTOCOL VERSUS TRATAMENT PERSONALIZAT

ÎN CANCERUL MAMAR
VERSUS THE PROTOCOL PERSONALIZED TREATMENT IN BREAST CANCER
Introducere. În ultimii ani pentru optimizarea tratamentului cancerului mamar a fost adoptat Protocolul clinic
instituțional și național. Tratamentul în acest caz era indicat pentru tot grupul de bolnave cu cancer mamar. Aspectul
individualizat era parțial ignorat. Actualmente majoritatea specialiștilor, savanților susțin conceptul tratamentului
281
personificat în cancer la general și a cancerului mamar în special. Acest deziderat se confirmă nu numai de aspectul
individual al bolnavei cu cancer mamar, dar și prin particularitățile biologice, molecular-genetice, a celor
imunohistochimice a carcinomului mamar.
Scopul lucrării:Studierea atitudinii față de tratamentul protocolar și personificat al cancerului mamar a
specialiștilor din diferite țări.
Materiale și metode:Au fost studiate datele bibliografice de specialitate din diferite țări și opiniile medicilor
oncologi din țară privitor la tratamentul personificat al bolnavelor cu cancer mamar versus tratament protocolar.
Rezultate:Specialiștii oncologi din TEC și E, mai ales din Franța, Italia, Spania, Singapore, Marea Britanie, dar și
din Ucraina, Belorusi consideră că , dat fiind particularitățile individuale, personale ale carcinomului mamar, terapia
trebuie să fie nu protocolară, dar personificată. Anume dereglările moleculare pot servi ca agenți terapeutici. Așa apar
alte entități ale carcinomului mamar selectiv, individualizat. Aceste particularități oncogenice ale protein-kinazei
(AKT1), receptorilor protein-kinazelor (ERBB2 sau HER - 2), factorului de creștere a fibroblaștilor (FGFR1), a fatidil-
inozitol-bifosfotaz -3 kinazei α (PIK3CA) pot sta la baza tratamentului personificat. Savanții argumentează driverul
oncogenic este definit ca alterație genetică singulară sau multiplă care determină progresarea tumorii. Analiza genomică
a cancerului mamar primar și metastatic a identificat un numar mare de potențiali driveri tumorali și deci conceptul mai
multor entități genomice în cancerul mamar. Una dintre cele mai cunoscute mutații esete în ERBB2, însă tratamentul
acestor cancere cu inhibitori ai tirozin-kinazei nu a fost eficient. Agenții noi ca alpelisib și taselisib, care se află în faza
1 de studii, și sînt direcționați asupra subunității catalitice a tirozin-kinazei au rezultate încurajatoare. Altă alterație
specifică include PIK3CA, care presupune amplificații a ciclinei D1. La 10% dintre acești pacienți cu cancer mamar
ER+, este prezentă și amplificarea FRGF, care răspund bine la tratament cu dovitinib și lucetanib.
Alte mutații care au atras atenția recent includ alterații ale protein kinazei B(4% din pacienți) care pot fi tratați cu
inhibitori ai proteinkinazei B și inhibitori ai mTOR. O altă mutație include pacienți cu cancer ER-, PR-, HER2-, dar
pozitivi pentru EGFR, care pot beneficia de tratament cu inhibitori ai EGFR.
Au mai fost identificați alți driveri tumorali, valoarea lor clinică la moment nu este clară.
Studierea driverilor tumorali are trei probleme importante de soluționat:
1. crearea și menținerea unei baze de date de alterări genetice, cu specificarea mutației din clona tumorală primară
sau subclonele apărute pe parcursul evoluției tumorii
2. determinarea impactului asupra tratamentului a prezenței sau lipsei alterațiilor genetice
3. determinarea dacă driverii tumorali pot servi țintă pentru agenții terapeutici existenți sau de perspectivă.
Testele genomice sunt utile pentru determinarea mecanismelor de rezistentă la medicamentele convenționale.
Mutații ale receptorilor ER1 au fost determinate in 10 – 30% din cancerele metastatice ER+, rezistente la terapie
hormonala. Interesant este faptul că foarte puține tumori primare au mutatii ale ER1 la stadiile inițiale. Aceasta
sugerează faptul ca fie aceste mutații sint expresate foarte slab în tumorile primare, sau apar pe parcursul tratamentului.
Două tehnici diferite pot fi utilizate pentru identificarea si tratamentul clonei letale.
1. Identificarea subclonei letale în tumoarea primară prin secventiere genomică masivă – fapt care se face cu
succes pentru cancerul de prostată. Acest fapt ar permite efectuarea unui tratament neoadjuvant pentru eradicarea clonei
letale.
2. Identificarea clonei letale apărute în timpul tratamentului prin monitorizarea ADN circulant.

Pe lînga identificarea clonelor letale secventierea genomică poate fi folosită pentru determinarea heterogenitații
tumorii, care este in sine, un factor de pronostic negativ. Studiile recente au arătat heterogenitatea tumorala în cancerul
mamar.
Cercetătorii mai subliniază necesitatea identificării mecanismelor de evoluție tumorală personificată.
1. identificarea defectelor de reparație a ADN – poate fi utilă în tratamentul cancerelor BRCA1/2 pozitive,
sugerând sensibilitatea acestora la agenți alchilanți.
2. identificarea instabilitătii genomice si heterogenitătii tumorale – acumularea alterațiilor genomice este legata de
rezistența la everolimus. În perspectivă acest fapt ar putea fi folosit pentru crearea agenților personalizați de blocare a
procesului de mutageneză.
3. descifrarea mecanismelor de mutații.
Un alt aspect al tratamentului personificat ar fi și identificarea impactului mecanismelor imune asupra răspunsului
la tratament.
Mecanismele imune, în special acumularea limfocitelor ce infiltrează stroma tumorală are efect asupra
tratamentului. Datele recente sugerează că prezența anumitor antigeni tumorali pot induce un raspuns imun al gazdei,
fapt ce ameleorează tratamentul. Acest fapt presupune că unele clone ar putea răspunde la imunoterapie prin inhibarea
celulelor tumorale la „punctul de control” al T-limfocitelor.
Concluzii: Majoritatea savanților susțin tratamentul personificat al cancerului mamar versus tratament
protocolar.Tratamentul personalizat al cancerului mamar impune implimentarea în practică a cercetărilor genomice,
imunohistochimice, a răspunsului imun și identificarea noilo driveri tumorali și chiar necesitatea unei noi clasificări
histologice și imunohistochimice a carcinomului mamar. Continuarea cercetărilor imunogenetice, identificarea
mutațiilor, a polimorfizmului asociat cu riscurile metastatice.
282
 A.Zabunov doc.şt.med., conf.cercet., M. Celcicov doc.şt.med., V. Procopie, L.Corj, G.Cojocari,
IMSP Institutul Oncologic,Chișinău, Republica Moldova

TERAPIA ȚINTĂ A METASTAZELE CANCERULUI RENAL (MCR)

TARGET THERAPY OF METASTATIC KIDNEY CANCER ( MKC )

Introducere:Cancerul renal este unul din cel mai rezistent la tratamentul chimioterapic.Apariția preparatelor
țintă(Sorafenib,Sunitinib,Pazopanib) a permis îmbunătățirea tratamentului medicamentos al cancerului renal.Sorafenib
–este cel mai universal din clasa preparatelor țintă, care are o activitate de inhibitor al multi-kinazei,suprimînd atît
proliferarea celulară cît și angiogeneza.Preparatul este capabil să acționeze la nivelul receptorilor TK (VEGFR-
1,VEGFR-2,PDGF,RET,c-KIT),precum și să inhibe serin-tirozin-kinazele ( C-Raf,B-Raf) din celulele tumorale și din
celulel țesuturilor tumorale.
Scopul:Aprecierea eficacității și suportabilității în urma administrării Sorafenib în metastazele cancerului renal cu
celule clare.
Materiale și metode:În studiu au fost incluși 5 pacienți cu cancer renal cu celule clare diseminat (toți bărbați).
Vîrsta medie- 63 ani (intervalul 59-65),ECOG 1-2. La toți pacienții, în anamneză,a fost nefrectomia, la 3 din ei- s-au
aplicat citochine din motivul multiplelor metastaze pulmonare. În momentul includerii în studiu, toți bolnavii aveau
metastaze în organelle visceral (plămîni,ficat,oase,noduli limfatici mediastinali). Sorafenib s-a indicat în doză standart
400mg de 2 ori pe zi. Durata indicării preparatului a fost de la 2 pînă la 6 luni.
Eficacitatea:Efectul obiectiv a fost obținut la 1 pacient cu metastaze în plămîni,nodule limfatici mediastinali,la 2
pacienți- s-a observant ameliorarea sindromului respirator (diminuarea dispneei,tusei) ,ameliorarea sindromului algic.
Toxicitatea: diaree gradul 2 la 2 pacienți,oboseală-la 3 pacienți, greață- la 2 pacienți, reacții dermice – la 1 pacient.
Concluzie: În total,preparatul a avut o activitate moderată (20%) în cazul metastazelor cancerului renal cu celule
clare, are o suportabilitate bună,care nu înrăutățește calitatea vieții pacienților.

Ciprian Levca, doctorand, Porfirii Rusu, doc.hab.şt.med., Nicodim Belev, doc.hab.şt.me., Sergiu Ștepa, doc.şt.med.,
Marcel Ciobanu doc.şt.med., Lidia Gîrleanu, doc.şt.med., Nicolai Pînzari, doc.şt.med., Grigorii Clecicov, medic
oncolog, Octavian Patrașcu medic oncolog, Veaceslav Laur, doctorand, secția proctologie,
IMSP Institutul Oncologic Chișinău, Republica Moldova

OPERAȚIILE RECONSTRUCTIVE (OR) LA PACIENȚII CU CANCER

COLORECTAL (CCR)
RECONSTRUCTION OPERATIONS (RO) LA PATIENTS WITH COLORECTAL CANCER (CRC)
Actualitatea: Creșterea continuă a incidenței CCR duce nemijlocit și la creșterea numărului pacienților cu stome
intestinale temporare (SIT) – în contextul unui tratament chirurgical specializat multietapizat. Operația stomizantă (OS)
invalidizează acești pacienți, la care scade capacitatea de reintegrare socio-profesională și familiară, adesea ei sunt
izolați și chiar discriminați. În cazul SIT, OR rămîn a fi unica modalitate, reală și efectivă, de reabilitare integrală pentru
acest contingent de pacienți și cu ridicarea, în cele din urmă, a calității vieții lor.
Scopul lucrării: Aprecierea rezultatelor OR.
Material și metode: În 2015 au fost efectuate 878 operații pentru CCR, dintre care, în 217 (24,7%) cazuri s-a
impus diferite variante de stomizare intestinală. SIT – 61 (28,1%) cazuri, din care 52 (85,3%) – colostome, 9 (14,7%) –
ileostome.
Rezultate: La diferite intervale de timp de la OS (2 – 12 luni), OR s-au realizat la 52 pacienți (85,2%) din cazurile
cu SIT, dintre care 37 – ca operație sinestătătoare, 15 – în cazul rezecțiilor tipice colorectale. În 33 (63,5%) cazuri s-au
folosit tehnici intraperitoneale, în 19 (36,5%) – cele extraperitoneale. La 9 pacienți (14,7%) OR nu s-a realizat: la 2
(3,2%) – din cauza proceselor accentuate aderențial-cicatriciale postoperatorii ale cavitatății peritoneale, la 7 (11,5%) –
din cauza patologiilor concomitente avansate. Diverse complicații postoperatorii au survenit în 8 (15,4%) cazuri, în 3
(5,8%) s-a impus reintervenție chirurgicală. Letalitatea postoperatorie – 1 (1,9%) caz: dehiscența anastamozei cu
peritonită. Termenul mediu de aflare în staționar – circa 16 zile.
Concluzii: 1. OR reprezintă un compartiment dificil al chirurgiei, caracterizat adesea prin operații multietapizate,
dificultăți tehnice, risc înalt de complicații postoperatorii și letalitate destul de ridicată. Este binevenită concentrarea
acestor pacienți în instituții specializate de profil.
2. În anumite condiții, optimizarea OR este posibilă pe calea micșorării termenilor de realizare a lor, prin
includerea lor în intervalele curelor de chimioterapie. OR se pot realiza și pacienților oncoproctologici în stadiul IV,
relativ compensați și cu focarul primar extirpat.

283
 3. La moment, rămîne oportună studierea în continuare a posibilităților de optimizare ale acestor intervenții
chirurgicale.

A. Zabunov doc.şt.med., M.Clecicov doc.şt.med, IMSP Institutul Oncologic, Chișinău, Republica Moldova

REGIMUL ALTERNATIV (SĂPTĂMÎNAL) DE ADMINISTRARE

A TOPOTECANULUI ÎN CANCERUL DE COL UTERIN
RECIDIVANT/METASTATIC

ALTERNATIVE SCHEDULE ( WEEKLY ) ADMINISTRATION OF TOPOTECAN IN RECURRENT /

METASTATIC CANCER OF THE CERVIX
Introducere:Eficacitatea Topotecanului în cancerul colului uterin răspîndit sau recidivant a fost demonstrată
printr-o serie de studii de faza II și a constituit 13-19%. Tradițional se aplică un regim de 5 zile de administrare a
Topotecanului fiecare 21-28 zile. Toxicitatea hematologică limitează utilizarea Topotecanului.Regimul alternative
săptămînal de administrare a Topotecanului,în mod principal,în cancerul ovarian a permis scăderea considerabilă a
toxicității hematologice a preparatului fără a dăuna eficacitatea (Hohlova S.V., Gorbunova V. A.2007). Sunt dovezi
individuale de utilizarea a Topotecanului într-un astfel de regim la pacienți cu cancer de col uterin care s-au tratat
repetat (primind 1 sau 2 linii de terapie). (Coronel et al.2009, Fiorica J.V. et al.2009)
Scopul:Aprecierea eficacității și inofensivității regimului săptămînal de perfuzii cu Topotecan la pacienții cu
cancer de col uterin recidivant/metastatic.
Metode:În studiu au fost incluși 12 pacienți,inclusiv 9- cu recidive și metastaze ale cancerului de col uterin,după
tratamentul radical anterior efectuat ,la 3 pacienți din start a fost diagnosticat stadiul IVb.Starea generală (ECOG-1-
2).Vîrsta medie-48,2 ani (intervalul 31-65). La 6 pacienți anterior s-a efectuat chimioradioterapie ( inclusiv Cisplatina),
la 3 pacienți –tratament chirurgical + chimioradioterapie.Toți pacienții au fost diagnosticați cu cancer de col uterin cu

celule scuamoase.Toți pacienții anterior au primit nu mai puțin de 1-2 linii de terapie din cauza progresiei maladiei.În
calitate de prima linie mai des s-a utilizat combinarea 5-FU+Cisplatina (n=7), Paklitaksel+Carboplatin (n=5),2 pacienți
au fost incluși în studio după 2 linii de chimioterapie.
Tratament:Topotecanul s-a administrat intravenos sub formă de perfuzie zilnică în doză de 2,0-2,5 mg/m2 în 1-a
,8-a și a 15-a zi dintr-un ciclu de 28 de zile. Tratamentul s-a continuat pînă la progresia maladiei sau toxicitate
insuportabilă.Numarul cursurilor administrate -42, în mediu -3,5 (diapazon 1-6).
Rezultate:Aprecierea eficacității și toxicității a fost efectuată la 11 din 12 pacienți.Un răspuns deplin sau parțial nu
a fost observant.La 3 (27,3%) din pacienți cu metastaze în plămîni și nodulii limfatici mediastinali a fost fixată
stabilizarea procesului tumoral. Media supraviețuirii fără progresie a fost -11 săptămîni,iar media supraviețuirii în
ansamblu constituie -26 săptămîni. Tratamentul s-a suportat ușor ,toxicitatea hematologică moderată (leucopenia grad
1-2 la 27% ; anemia grad 2-3 la 38,6 % din pacienți).
Concluzie:Utilizarea Topotecanului în perfuzii în regim săptămînal ,ca terapie de linia 2, a permis obținerea
stabilizării procesului tumoral în 27,3 % cazuri.Profilul toxicității moderat.

Șveț Veronica, asistent universitar, doctorand, USMF „N.Testemiţanu”, Republica Moldova

SCHIMBĂRILE PSIHOFIZIOLOGICE PROFESIONALE

A MEDICLOR ONCOLOGI
PSYCHOPHYSIOLOGICAL PROFESSIONAL CHANGES OF ONCOLOGISTS
Actualitate. Medicii oncologi sunt expuși la diverși factori nocivi profesionali, a mediului de activitate, a
procesului de lucru, ce influiențează capacitatea de sănătate a lor. Stresul nervos și emoțional, poyiția forțată de lucru,
produse chimice și agenții biologici, radiații ionizante, zgomotul, vibrația, alte substanțe cancerogene. Asupra mediului
mai acționează și factorii infecțioși, dar preponderent, depresia psihică continuă. Pînă în prezent nu au fost determinate
particularitățile , tipurile și nivelurile de rezistență la stresul oncologic al medicilor specialităților oncologice.
Scopul: Studierea particularităţilor psihofiziologice şi profesionale la medici oncologi.
Materiale şi metode:Au fost studiate particularităţile psihofiziologice la 200 medici oncologi în dependenţă de
obligaţiile profesionale.

284
 Rezulatte: Analiza capacității de rezistență la stresul profesional al medicilor oncologi și evidențierea rolului
trăsăturilor de personalitate în procesul de adaptare profesională, a demonstrat rezultate diferite. Capacitatea de
autoreglare emoțională și rezistență înaltă la stres constituie cheia unui compartiment corect, adecvat, atît în timpul
exercitării obligațiunilor profesionale a medicilor oncologi. S-a observat următoarele consecințe a stresului profesional
oncologic și a morbidității - nveluri ridicate a morbidității profesionale (13,8%), scăderea activității profesionale și
incapacitatea de rezolvare a problemelor medicale (48,6%), apariția posibilităților de deficiență în activitatea
profesională(6,7%), posibilitatea de apariție a situațiilor conflictuale între medici și pacienți și medici-medici (10,8%).
Concluzie. Rezistența la factorii psihologici externi și specifici medico-oncologici, la efectele fenomenului de
suprasolicitare, oboseală, capacitatea de menținere psihică a medicilor oncologi sunt unele din abilitățile psihologice
necesare pentru un medic oncolog. Cercetarea argumentează necesitatea cercetărilor specifice la acest contingent
profesional.

Guzun Irina, doctorand, USMF “N.Testemiţanu”, Republica Moldova

PONDEREA SINDROMULUI “OCHI USCAT” ÎN STRUCTURA

MORBIDITĂŢII OFTALMOLOGICE LA COPII
ОФТАЛМОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ СИНДРОМА СУХОГО ГЛАЗА У ДЕТЕЙ
Actualitatea temei:
Maladiile oftalmologice prezintă o problemă majoră pentru medicină și societate. În condițiile dezvoltării tehnicii
și medicinii, computerizării și internetizării, apariția unor factori nocivi atît profesionali cît și habituali, utilizarea
computerului în sistemul informațional , sistemul ocular, analizatorul este supus unui stres continuu. Din acest punct de
vedere devin actuale atît problemele social- igienice, a factorilor de risc ocular, cît și problemele morbidității și a
invalidității oftalmologice. În pofida faptului existenței specialiștilor oftalmologi, serviciul oftalmologic nu abordează
decît problema vitalității populației

Sindromul de ochi uscat este o afectiune cronica, multifactoriala a suprafetei oculare, cu impact semnificativ
asupra calitatii vietii si unul dintre cele mai commune motive ale prezentarii la medicului oftalmolog. Cresterea
semnificativa a numarului de persone care se prezinta la consultatii pentru simptomatologia oculara legata de ochi uscat,
determina abordarea acestui subiect.
Pacientii cu sindromul de ochi uscat deseori au multiple cause. Este important să apreciem orice factor etiologic.
E semnificativ faptul, că sindromul de ochi uscat se întîlneşte atît la adulţi, cît şi la copii.
Scopul lucrarii:
Evaluarea răspîndirii și impactului Sindromului de ochi uscat la copii în unele raioane ale Republicii Moldova.
Material si metode
Au fost examinati copii de virsta 0-18 ani, din raioanele Riscani, Criuleni, Ceadir-Lunga, Dubasari, care au
facilitate 159,646 vizite si consultatii oftalmologice.
Rezultate:
Au fost depistate 4937 maladii oftalmologice inclusive 279 cu sindrom “ochi uscat”, provocat de diferiti factori de
risc ce a constituit 5,7%.
Concluzii
1. Cea mai mare pondere nozologica in raioanele studiate a avut conjunctivitele- 14,52 %, Riscani, Orgelet-
14,3% la Dubasari, Miopia 12,1% la Criuleni, conjunctivitele 15,5% la Ceadir-Lunga.
2. Sindromul “Ochi uscat” s-a evidentiat 4,8% la Riscani, 7,14 % la Dubasari, 4,25% la Criuleni, 4,2% la Ceadir-
Lunga.
3. E necesar ca sindromul “Ochi uscat” la copii sa fie studiat complex, inclusiv pe virste, reiesind din factorii de
risc, pentru diminuarea morbiditatii oftalmologice prin programe speciale si selective.

285
 Simpozion Naţional de Oncologie
„VIGILENŢA ONCOLOGICĂ ÎN ACTIVITATEA MEDICALĂ,
Revistă ştiinţifico-practică DEPISTAREA PRECOCE ŞI TRATAMENTUL TUMORILOR”

CERINŢELE DE PREZENTARE A LUCRĂRILOR PENTRU TIPAR

Format A4, Times New Roman 14, Word 2000, două intervale, cîmpul de 2,5cm.
1. FOAIA DE TITLU este necesar să includă prenumele, numele, gradul ştiinţific al autorului, instituţia ce prezintă lucrarea,
adresa, numărul de telefon şi adresa electronică.
2. ARTICOLELE ŞTIINŢIFICE ( în volum de pînă la 15 pagini) vor fi structurate în funcţie de schema standart: introducere,
materiale şi metode, rezultatele studiului, discuţii, concluzii şi recomandări. Publicaţiile de reviu şi cele farmaceutice nu vor depăşi ca
volum 20 de pagini şi 50 de referinţe.
3. REFERATELE (în volum de pînă la 200 cuvinte) se prezintă în limba originalului şi, de asemenea, în engleză, şi trebuie să includă
3-6 cuvinte-cheie, la final.
4. TABELELE se prezintă pe foi separate, la două intervale, numerotate prin cifre romane, legenda fiind plasată la baza tabelului.
5. DESENELE. Pe verso pozei se indică numărul de ordine, denumirea articolului şi numele autorului. Legendele desenelor se
prezintă pe foi separate în conformitate cu numărul pozelor.
6. BIBLIOGRAFIA se prezintă pe foi separate, în ordinea referinţelor din text, la două intervale.
- Lucrările propuse pentru tipar se prezintă în trei exemplare.
- Pe dischetă anexată se indică datele despre autor, denumirea articolului şi a fişierelor.
- Materialele prezentate spre publicare urmează să fie însoţite de o scrisoare de motivare a autorului responsabil, care vine să
confirme acordul tuturor semnătarilor asupra conţinutului şi a caracterului inovator al publicaţiei.
- Publicaţiile vor fi prezentate pe numele redactorului şef, prof. Ion Mereuţă.
ADRESA: MD 2025, Chişinău, str. Testemiţanu, 30, Institutul Oncologic din Moldova,
Clinica oncologie generală, et.5
prof. Ion Mereuţă, tel.: +37322852414, e-mail: veronicashvet@gmail.com.

ТРЕБОВАНИЯ ДЛЯ ПОДАЧИ РУКОПИСЕЙ

Формат А4, Times New Roman 14, Word 2000, 2 интервала, поля по 2,5 см.
1. ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ должен включать фамилию, имя, степени и звания автора, название учреждения, из которого
работа выходит, адрес, номер телефона и электронный адрес.
2. НАУЧНЫЕ СТАТЬИ (до 15 страниц) должны включать: введение, материалы и методы, результаты, обсуждения,
выводы и рекомендации. Обзорные и фармакологические статьи не превысят 20 страниц и 50 источников.
3. РЕФЕРАТЫ (до 150-200 слов) представляются на языке оригинала и на английском языке. В конце рефератов
приводят ключевые слова, от 3 до 6.
4. ТАБЛИЦЫ подаются на отдельных листах, через 2 интервала, обозначены римскими цифрами, с пояснениями снизу.
5. РИСУНКИ. На оборотной стороне фотографии указывается порядковый номер, название статьи, фамилию автора.
Пояснения к фотографиям приводятся на отдельных листах, в соответствии с номером.
6. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ приводят на отдельных листах, в соответствии с ссылками в тексте.
- Рукописи приводятся в трех экземплярах.
- На представленной дискете указывается имя автора, название статьи и файлов.
- Рукописи подают с сопровождающим письмом от имени ответственного автора, которое содержит подтверждение
о соглашении всех авторов с содержанием и о первичном публикованием материала.
- Рукописи подают на имя главного редактора, профессора И. Мереуцэ.
АДРЕС: MD 2025, Кишинев, ул. Тестемицану, 30, Онкологический Институт Республики Молдова,
Клиника общей онкологии, эт. 5
профессор Ион Мереуцэ, тел.: +37322852414, e-mail: veronicashvet@gmail.com.

PAPER PRESENTATION REQUIREMENTS

Printing standards: A4, printing-type 14 Times New Roman, Word 2000, double line spacing, 2,5cm margins.
1. THE COVER PAGE should include the author’s name and scientific degrees, name of the institution presenting the paper,
address, telephone number and E-mail.
2. THE SCIENTIFIC ARTICLES (up to 15 pages) should be structured according to the standard scheme: - introduction, materials
and methods, results of the survey, discussions, conclusions and recommendations. Review papers and pharmacy articles should
not exceed 20 pages and 50 references.
3. EXECUTIVE SUMMARY (up to 200 words) should be in the original language and English and should include 3 to 6 key words in
the end.
4. TABLES should be presented on separate sheets with double line spacing and Roman numerals numbering; the legend should
be placed at the foot of the table.
5. FIGURES. The back of each photograph should have a label showing the number, the title of the article and the author’s name.
Figure legends should be presented on separate sheets in accordance with the number of figures.
6. REFERENCES are listed on separate pages, as they appear in the text, with double line spacing.
- Three copies of the papers proposed for publication should be submitted;
- The floppy disk attached should contain data about the author, title of the article and files;
- Materials proposed for publication should be accompanied by the author’s letter of intent confirming the approval of the
signatories on the contend and the innovative character of the publication.
- Manuscripts should be sent to Professor Ion Mereuta:
ADDRESS: Moldovan Oncology Institute, General Oncology Clinic
30 Testemitanu Street, Chisinau, MD 2025
Phone: +37322852414, email: veronicashvet@gmail.com.

Articolele vor fi publicate numai după recenziile specialiştilor de notorietate