DECLARACIÓN JURADA

Por el presente documento que valdrá como requisito para acreditarse en los registros de la
Dirección General De Sustancias Controladas.

Yo, Juan Pérez, en mi calidad de Gerente General y propietario y/o representante legal, de la
empresa o sociedad (Razón social), mayor de edad, de profesión comerciante, estado civil casado,
con domicilio en calle las Delicias N° 56, Zona Central, vecino de esta ciudad y hábil por derecho
DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. Ser el propietario de la empresa PLASTIMED S.R.L., ubicada en Zona central, calle

las Rosas N°24, entre calle los Lirios y Claveles, registrado con código catastral
N°000-005-220, con matrícula de DD.RR.N°7000.01.001.56246.

1.1.Asimismo establezco que el rubro industrial de la empresa es la elaboración de

productos plásticos y sustancias derivadas del manejo de disolución de sustancias,
asimismo se consignará que el producto elaborado son prótesis médicas.

2. Se declara que la sociedad de responsabilidad limitada, PLASTIMED S.R.L., realizara

la importación de ácido clorhídrico, para comercializar con otras empresas autorizadas
con licencia previa para su manejo y utilización, además se hace constar que el manejo
de dichas sustancias será dentro del radio urbano de la ciudad de La paz, por lo que no
será necesario la hoja de ruta.

✓ Mediante la firma de esta declaración, se confirma la veracidad y exactitud de las declaraciones

que se han formulado, manifestando que nada se ha ocultado u omitido.

✓ Asimismo, manifiesto, yo Juan Pérez de generales antes establecidas, como persona natural, me
hago responsable por el manejo y disposición de las sustancias controladas en relación directa a la
cantidad, cupo de volumen, clasificación y tenencia de las mismas.

Así también anunciando en la presente declaración, mi pleno conocimiento de las disposiciones

legales, como las responsabilidades que asumo, así como las normas que regulan este ámbito y
que por transgresión a lo precedentemente declarado, me someto a su estricto cumplimiento a
nivel nacional de las penalidades y responsabilidades de ley, siendo susceptible a un proceso penal
en caso de una posible incursión en el delito de falsedad material, falsedad ideológica y uso de
instrumento falsificado de alguno de los documentos requeridos.

Por lo que en uso de mis facultades firmo la presente declaración jurada a los veinticinco días
del mes de diciembre de 2019.
Adjunto Croquis de mi domicilio para conformidad.

Firma del declarante:____________________________________

Aclaración de firma:____________________________________ huella digital:
Exp.___________
GUÍA PARA LA ELABORACIÓN DE UNA DECLARACIÓN JURADA PARA SUSTANCIAS
CONTROLADAS

Por la presente realizo la siguiente Declaración de la cual doy fe de su veracidad siendo mi

responsabilidad legal en caso de faltar a la verdad en el contenido declarado en la presente:

1. Se consignarán los datos de identificación del propietario/ gerente general y/o representante legal
en la Declaración Jurada.

Ej. Yo, ……………...., en mi calidad de Gerente General y propietario y/o representante legal, de
la empresa o sociedad (Razón social), mayor de edad, de profesión ---------, estado civil ………..,
con domicilio en ………….. vecino de esta ciudad y hábil por derecho.

1.1. En caso de representante legal se debe declarar y hacer constar la delegación de la tramitación
con el número de testimonio poder.
1.2. En caso de ser una empresa o sociedad consolidada mediante directorio se deberán especificar
los datos correspondientes a la nómina del Directorio (nombre, apellido y documento nacional
de identidad) y adjuntar copia de las Actas de Directorio, en las que se designe a los miembros
declarados como tales.

2. Se consignara el nombre completo o razón social de la empresa o sociedad, matrícula de comercio

registrada en Fundempresa, conforme el testimonio de constitución de la misma en caso de ser persona
jurídica así como la dirección y ubicación exacta donde se encuentra emplazado el establecimiento,
industrial y/o especial. En caso de existir más de una se debe declarar las ubicaciones de las sucursales
o depósitos, en los que estarán las sustancias controladas.

2.1 Se consignarán los datos citados en la escritura de dominio, Matricula de Folio real o en la
boleta de impuestos municipales del inmueble donde se encuentra instalada la empresa o sociedad,
donde estarán las sustancias controladas.

Ej. PLASTIMED S.R.L., ubicada en Zona central, calle las Rosas N°24, entre calle los Lirios y
Claveles, registrado con código catastral N°000-005-220, con matrícula de
DD.RR.N°7000.01.001.56246.

3. Se asentará el rubro industrial de la empresa o sociedad, en el que se manipulen las sustancias,

asimismo se consignará el producto elaborado y/o la ruta en que se involucre el manejo o la
generación de las sustancias controladas.

Ej. Papelera, ceramista, textil, etc.

4. Mencionar con exactitud el tipo de sustancia controlada (de conformidad a las listas) y el manejo al
que está autorizado (Importación, exportación, producción o comercialización).

Ej. La sociedad de responsabilidad limitada, PLASTIMED S.R.L., realizara la importación de ácido

clorhídrico, para comercializar con otras empresas autorizadas con licencia previa para su manejo y
utilización.

5. Se consignará el número que habilita la actividad, otorgado por la autoridad competente en la materia
(municipal, provincial o nacional), esto para poder determinar durante el trámite si corresponde o no la
hoja de ruta.
6. Se establecerá la responsabilidad personal por el manejo y disposición de las sustancias controladas en
relación directa a la cantidad, cupo de volumen, clasificación y tenencia de las mismas. Anunciando en
la declaración su pleno conocimiento de las disposiciones legales, que regulan este ámbito y su estricto
cumplimiento.