LP 1 Basic principles and techniques in Plastic Surgery
D1 Deşi Chirurgia Plastică a fost relativ recent definită ca specialitate de
sine stătătoare, începuturile ei sunt mult mai vechi, confundându-se
cu începuturile medicinei şi chirurgiei.
Chirurgia Plastică a apărut şi s-a dezvoltat din necesitatea de a
corecta deficienţele morfologice aparente, ulterior fiind posibilă şi
corectarea deficitelor funcţionale asociate acestora, putând fi
considerată unul dintre cele mai vechi idealuri ale artei vindecării.
Mult mai aproape de zilele noastre a aparut şi necesitatea de a
îmbunătăţi imaginea corpului raportată la formele şi standardele
ideale.
D2 Deşi detaliile tehnice ale diferitelor procedee chirurgicale sunt
importante, totuşi principiile de bază ale specialitaţii îi permit
chirurgului plastician să se adapteze la fiecare nou caz în parte şi la
orice regiune anatomică în parte.
Acest bagaj teoretic şi tehnic îi oferă chirurgului siguranţă în
abordarea cazurilor dificile, dar îi şi permite să fie inovativ şi adaptabil
la noile tendinţe tehnologice. Acest set de principii poate fi aplicat pe
o scară largă, de la o simplă sutură până la un procedeu complex de
transfer tisular liber
D3 Primul obiectiv în analizarea unei probleme reconstructive este un
diagnostic corect.
În vederea stabilirii planului reconstructiv trebuie apreciate
extinderea leziunii,
tipurile de ţesuturi afectate şi
defictele funcţionale.
D4 Un chirurg plastician analizează diferite variante de abordare (ipoteze  A plastic surgeon must analyse the different available approaches
de lucru) pentru a realiza cu succes operaţia, de la cele simple (sutura
directă sau grefare cutanată), progresând spre acoperirea cu
lambouri locale sau de la distanţă şi terminând cu transferurile
tisulare libere microchirurgicale.
El trebuie să elimine sistematic fiecare ipoteză în favoarea aceleia
care să aducă cea mai bună rezolvare fiecărei situaţii reconstructive în
parte, în funcţie de
caracteristicile leziunii,
factorii legaţi de pacient, precum şi
 Although Plastic Surgery has been recently defined as a stand-alone
specialty, its beginnings are much older, confused with the first
steps in medicine and surgery.
 Plastic Surgery has emerged and developed from the need to
correct the visible morphological deficiencies; then it became
possible to correct the associated functional deficits.
 It can be considered as one of the oldest ideals of healing art.
 Closer to our days, the need to improve the image of the body
reported to the ideal forms and standards, has emerged.
 Although the technical details of different surgical procedures are
important, the principles used in Plastic Surgery allow the surgeon
to adapt to each case and to any anatomical region.
 The theoretical and technical knowledge provides the surgeon with
safety in addressing difficult cases, but allows him also to be
innovative and adaptable to new technological trends.
 The Plastic Surgery Principles can be applied on a large scale, from
the simple suture to the complex free flap transfer.
 The first objective in analyzing a reconstructive problem is a correct
diagnostic.
 For establishing the reconstructive plan, one must asses:
 the extent of the lesion
 the types of tissues affected and
 the functional deficits
(treatment options). to successfully perform the operation.
 The reconstructive ladder is progressing from the simple
techiques: direct suture or skin grafting, through the local or distal
flaps, ending with microsurgical free flaps transfers
 The surgeon must systematically eliminate each option, favouring
the one that brings the best solution for the patient, depending on:
 the characteristics of the lesion,
 the factors related to the patient, as well as
 its experience and professional training.
 experienţa şi pregătirea sa profesională.
D5 Aplicarea principiilor de baza şi luarea în consideraţie a celor mai
simple opţiuni care să confere cele mai multe şanse de reconstrucţie
morfologică şi funcţională este soluţia salvatoare în cele mai
complicate şi neprevăzute situaţii.
Repararea pielii şi a ţesutului subcutanat, ca un organ în sine, se
suprapune firesc peste disciplina Chirurgiei Plastice.
D6 Tehnicile de bază ale Chirurgiei Plastice
se pot reduce în esenţă la
 excizia leziunilor cutanate,
 închiderea plăgilor tegumentare,
 folosirea grefelor de piele,
 folosirea plastiilor încrucişate şi a lambourilor cutanate
 lambourile de transfer liber microchirugicale
D7 Principiile de bază folosite în aplicarea acestor tehnici asigură
soluţionarea în bune condiţii a oricăror probleme chirugicale: de la
repararea tendoanelor, până la repararea microchirugicală a nervilor
periferici sau a vaselor.
Aceste tehnici de bază şi principiile derivate din ele ar trebui însuşite
de fapt de toţi chirurgii.
Calitatea reparării depinde deseori de
aptitudinile chirugicale ale chirurgului,
cunoştiinţele sale teoretice şi
capacitatea sa de analiză şi de decizie în selectarea procedeului
operator.
Această ultimă calitate se deprinde abia dupa mulţi ani de experienţă
clinică.
D8 Anestezia în Chirurgia Plastică
Deşi unităţile în care se practică chirurgia plastică au cel puţin un
anestezist, în multe situaţii anestezia şi sedarea perioperatorie a
pacientului sunt efectuate de către chirurgul plastician.
Chiar şi în cazul în care anestezistul se ocupă de anestezia pacientului,
chirurgul împarte într-o bună măsură responsabilitatea
intraoperatorie cu acesta, dar în ceea ce priveşte îngrijirea şi
evaluarea pre şi postoperatorie chirurgului îi rămâne o
responsabilitate semnificativă.
D9 Anestezia în Chirurgia Plastică
Tipurile de anestezie utilizate în chirurgia plastică sunt:
 The application of the Basic Principles and the use of the
simplest/obvious option for morphological and functional
reconstruction can be the saving solution in most complicated and
unforeseen situations.
 Repairing the skin and subcutaneous tissue, as an organ, overlaps
naturally over the discipline of Plastic Surgery.
Basic techniques of Plastic Surgery
Can be essentially reduced to:
 excision of skin lesions,
 closure of wounds,
 use of skin grafts,
 use of cross-plasties and skin flaps
 microsurgically transferred free flaps
 Using the basic principles in Plastic Surgery techniques, any
surgical problems can be solved: from the tendons repair to the
microsurgical repair of the peripheral nerves or vessels.
 The basic techniques and the principles derived from them should
be acquired by all surgeons.
 The quality of repair often depends on:
 the surgical skill of the surgeon,
 its theoretical knowledge and
 its capacity to analyse and decide the selection of the surgical
procedure.
This last quality is acquired after many years of clinical experience.
Anesthesia in Plastic Surgery
 Although plastic surgery is performed in clinics/hospital units that
have at least one anesthesiologist, in many cases the anesthesia
and perioperative sedation ? of the patient is carried out by the
plastic surgeon.
 Even if the anesthesiologist achieves the patient's anesthesia, the
surgeon shares with him the intraoperative responsibility.
 The pre- and postoperative evaluation and care are the surgeon's
significant responsibility.
Anesthesia in Plastic Surgery
The types of anesthesia used in plastic surgery are:
 locală
infiltrativă sau
prin aplicaţii topice,
regională şi
generală.
D10 Anestezia în Chirurgia Plastică
Cea mai utilizată metodă de anestezie locală este cea infiltrativă, în
care substanţele anestezice sunt injectate la nivelul zonei operatorii
fără să blocheze selectiv nervii ce deservesc aria respectivă.
Injectarea poate fi intradermală sau subcutanată şi este însoţită de o
senzaţie dureroasă, mai pronunţată în cazul anesteziei intradermice.
Adăugarea de bicarbonat de sodiu reduce durerea asociată infiltrării
locale, iar adăugarea de adrenalină prelungeşte durata analgeziei şi
reduce sângerarea locală prin efectul său vasoconstrictor (se evită
administrarea de adrenalina la nivelul extremităţilor membrelor,
organelor genitale externe, etc).
D11 Anestezia în Chirurgia Plastică
Tehnica de anestezie „tumescentă” implică infiltrarea unor volume
mari de soluţie diluată de lidocaină (0,1-0,05%) si adrenalină
(1:100.000.000) în ţesutul adipos subcutanat în vederea practicării
operaţiilor de liposucţie.
D12 Anestezia în Chirurgia Plastică
Anestezia regională se obţine prin realizarea unei blocade selective a  Regional anesthesia is obtained through a selective blockade of
nervilor periferici ce inervează zona operatorie.
Blocurile anestetice regionale pot fi
minore, atunci când sunt blocaţi nervi periferici individual (de
exemplu blocul nervului radial), sau
blocuri majore, atunci când sunt blocaţi doi sau mai mulţi nervi sau un
plex.
D13 Anestezia în Chirurgia Plastică
Anestezia generală este indicată nu numai pentru operaţii de mai
mare anvergură şi pentru localizări mai speciale ale câmpului
operator.
Avantajele anesteziei generale sunt posibilitatea de a controla foarte
precis
 Local: infiltrative or topical application
 regional and
 general s
Anesthesia in Plastic Surgery
 The most common method of local anesthesia is by infiltration,
where anaesthetic substances are injected at the operating field,
without selectively blocking the nerves serving that area.
 The injection is intradermal or subcutaneous and is accompanied by
a painful sensation, more pronounced in the case of intradermal
anesthesia.
 The addition of sodium bicarbonate reduces the pain associated
with local infiltration
 Adrenaline extends the length of analgesia and reduces local
bleeding due to its vasoconstrictive effect.
 The administration of adrenaline should be avoided for the limb
extremities, external genital organs etc.
Anesthesia in Plastic Surgery
The "tumescent" anesthesia technique means the infiltration of large
volumes of diluted lidocaine solution (0.1-0.05%) with adrenaline
(1:100.000.000) in subcutaneous tissue for the liposuctions.
Anesthesia in Plastic Surgery
peripheral nerves that innervate the surgical area.
 Regional tranquilizers blocks may be:
 minor, when a peripheral nerve is blocked individually (e.g.
radial nerve block), or
 major blocks, when two or more nerves or a plex are
anesthetized.
Anesthesia in Plastic Surgery
 General anesthesia is indicated not only for larger/longer
operations but also for special location of the operating field.
 The advantages of general anesthesia are the possibility to control
the painful reaction and physiological response of the patient, as
well as to enhance his overall comfort.
 reacţia dureroasă şi
răspunsul fiziologic al pacientului, precum şi
de a spori confortul general al acestuia.
D14 Plasarea inciziilor cutanate, excizia leziunilor cutanate şi a ţeuturilor
devitalizate
Tehnicile de bază în excizia tegumentară, :
 excizie eliptică,
 evitarea “urechilor” de câine,
 tehnica exciziilor multiple,
 excizia marginilor plăgii,
 excizii particulare de tip cuneiform, circular, etc.
D15 Plasarea inciziilor cutanate, excizia leziunilor cutanate şi a ţeuturilor
devitalizate
Pentru obţinerea unei cicatrici liniare cât mai fine chirurgul poate
acţiona asupra câtorva factori controlabili:
 folosirea unei tehnici atraumatice,
 eversiunea marginilor plăgii,
 plasarea inciziilor paralel cu liniile de minimă tensiune, etc
D16 Manipularea atraumatică a ţesuturilor
Trebuie evitat ca pielea şi ţesuturile subcutanate să fie strivite,
expuse timp îndelungat la aer, arse cu electrocauterul, sau
ştrangulate printr-o sutură foarte strânsă.
În urma acestor agresiuni, se descarcă numeroşi mediatori de
inflamaţie, iar celulele necrozate pot servi ca mediu de cultură pentru
infecţii.
D17 Manipularea atraumatică a ţesuturilor
Manipularea cât mai atraumatică a ţesuturilor este un principiu de
bază al Chirurgiei Plastice.
Ea este esenţială nu numai în obţinerea unei cicatrici liniare cât mai
fine, cât şi în toate celelalte situaţii reconstructive, deoarece prin
limitarea agresiunii mecanice sau termice asupra oricărui tip de ţesut,
se limitează şi reacţia inflamatorie consecutivă, reducându-se în final
sinteza de colagen, respectiv obţinându-se o cicatrice mai mică şi de
mai bună calitate.
D18 Liniile Langer
Plasarea inciziei de elecţie şi respectiv a cicatricii postoperatorii
trebuie realizată întotdeuna în aceeaşi direcţie cu liniile Langer, cu
liniile de flexie naturală sau cele de minimă tensiune ale pielii (inclusiv
ridurile şi liniiile de expresie de la nivelul feţei).
Placement of skin incisions, excision of skin lesions and devitalized
tissues
Basic techniques in skin excision:
 elliptical excision,
 avoiding the " dog-ears"
 multiple excision technique,
 excision of the wound edges,
 particular excisions: cuneiform type, circular etc.
Placement of skin incisions, excision of skin lesions and devitalized
tissues
To obtain a linear and smooth scar, the surgeon can act on a few
controllable factors:
 placing the incisions parallel to the minimum tension lines,
 using atraumatic techniques,
 eversion of the wound edges etc.
Atraumatic manipulation of tissues
 The skin and subcutaneous tissues should not be crushed, exposed
long time to air (to dry), burned with electrocautery or
strangulated by a too tight suture.
 Following these aggressions, many inflammation mediators of
discharged and the necrosed cells act like a culture medium for
infections.
Atraumatic manipulation of tissues
 The atraumatic manipulation of tissues is a basic principle of Plastic
Surgery.
 It is essential not only for obtaining a linear and smooth scar, but in
all reconstructive situations, because by limiting mechanical or
thermal aggression on tissues, the subsequent inflammatory
reaction is also limited, ultimately reducing collagen synthesis,
resulting a smaller and better scar.
Lines Langer
 The placement of an elective incision (and thus the postoperative
scar), must be performed in the same direction as the Langer lines,
the natural flexion lines or the minimal tensions lines of the skin
(including wrinkles and of expression lines of the face).
 Aceste linii sunt în mod normal perpendiculare pe axele lungi ale
musculaturii subiacente.
Chiar dacă liniile de expresie şi şanţurile de flexie coincid în general cu  Even though expression lines and flexion grooves generally coincide
liniile de minimă tensiune, există totuşi şi excepţii. De exemplu cutele
apărute la hiperextensia policelui şi la flexia articulaţiei
metacarpofalangiene a indexului nu reprezintă linii de minimă
tensiune. Un alt exemplu este şanţul submentonier
D19 Liniile de flexie naturală sau cele de minimă tensiune ale pielii (RSTLs -  The natural flexion lines or the minimal-tension lines of the skin
relaxed skin-tension lines sunt in schimb vizibile cand facem un pliu
cutanat – apar mici cute .
Cu cat o incizie este facuta mai aproape de o RSTL, cu atat riscul ca  Closer to a RSTL an incision is made, lower the risk that the scar
cicatricea sa devina hipertrofica este mai redus.
Trebuie evitat pe cat posibil efectuarea unor incizii
perpendiculare pe aceste zone, cea mai mare cantitate de tesut lax se
gaseste perpendicular pe RSTLs
D20 Cicatrizarea
Dintre factorii pe care un chirurg nu îi poate controla în procesul de
reconstrucţie şi de cicatrizare amintim:
 vârsta pacientului,
 zona anatomică (există anumite teritorii cutanate în care
plasarea inciziilor conduce la rezultate nefavorabile, aşa zisele
„zone blestemate”: presternală şi deltoidiană),
 tipul de piele (de exemplu cea grasă, care conţine glande
sebacee hipertrofiate şi hiperactive predispune la formarea
de cicatrici nesatisfăcătoare),
 bolile de piele,
 infecţiile,
 deficitele mecanismelor de cicatrizare, etc
D21 Hemostaza
Un principiu de bază al Chirurgiei Plastice este acela al unei atente şi
minuţioase hemostaze.
Una dintre cele mai frecvente cauze de insucces chirurgical o
reprezintă apariţia hematoamelor postoperatorii.
Hemostaza la „hematie” prin electrocoagulare mono sau bipolară
precisă şi ligatura îngrijită a vaselor importante se înscrie în ABC-ul
oricărui rezident în Chirurgia Plastică.
D22 Drenajul aspirativ
 These lines are normally perpendicular to the long axis of the
underlying muscles.
with low tension lines, there are some exceptions.
 For example, the creases occurring in thumb hyperextension and in
the metacarpophalangeal joint flexion of the index are not minimal
tension lines.
 Another example is the under-chin groove (submental area?)
(RSTLs=relaxed skin tension lines) are visible when we make a skin
fold => small creases appear
becomes hypertrophic.
 Incisions perpendicular to these areas should be avoided as much
as possible; the largest amount of lax tissue is perpendicular to the
RSTLs.
Scarring
Some of the factors that a surgeon can’t control in the reconstruction
and healing process are:
 age of the patient,
 the anatomical area (there are certain areas in which an
incision leads to unfavorable results, the so-called "cursed
areas": presternal and deltoid area)
 the type of skin (e.g. fatty skin, with hypertrophic and
hyperactive sebaceous glands is proned to unsatisfactory
scars),
 skin diseases,
 infections,
 deficits of scarring mechanisms etc
Hemostasis
 Another basic principle of Plastic Surgery is a careful and thorough
hemostasis.
 One of the most frequent causes of surgical failure is the
postoperative hematoma.
 Careful, “to red cell/erythrocyte ”hemostasis by precise mono or
bipolar electrocoagulation and ligature of important vessels is part
of the ABC of any resident in Plastic Surgery.
Aspirative drainage
 Incidenţa hematoamelor, a seroamelor şi a infecţiilor postoperatorii  The incidence of hematomas, seromas and postoperative infections
este redusă semnificativ prin plasarea sub tegumentele decolate sau is significantly reduced by placing in subcutaneous or deep spaces
între spaţiile tisulare profunde a unor tuburi perforate de dren perforated drain tubes connected to a suction device.
conectate la dispozitive de aspiraţie.  In this way the cavities that occur in certain interventions are
În acest fel cavităţile ce apar inevitabil în anumite tipuri de intervenţii transformed into virtual spaces, reducing the complications and
sunt transformate în spaţii virtuale, cu limitarea severă a assuring a qualitative healing.
complicaţiilor enumerate şi asigurarea unei vindecări de calitate.
D23 Pansamentele compresive Compressive dressings
Pansamentele compresive reduc spaţiile moarte, previn apariţia  Compressive dressing are used for:
hematoamelor şi imobilizează grefele de piele, mai ales în zonele  reducing the dead spaces,
concave.  preventing hematomas and
Utilizarea lor se face în funcţie de tipul operaţiei şi de zona în care se  immobilizing skin grafts, especially in concave areas.
aplică. În zonele în care pansamentul compresiv este dificil de aplicat,  Their use depends on the type of surgery and the area on which it is
se aplică tuburi de drenaj aspirativ. applied.
Deşi pare un gest simplu, executarea unui pansament compresiv este  In areas where compression dressing is difficult to apply, aspirative
un gest responsabil care reclamă competenţă şi experienţă. drainage can be useful.
 Although it seems simple, performing a compressive dressing is a
responsible gesture that requires skills and experience.
D24 Acoperirea defectelor de părţi moi Covering soft parts defects
Cea mai dificilă sarcină a chirurgului plastician în faţa problemei de The most difficult task of the plastic surgeon in dealing with covering
acoperire a unui defect tegumentar este stabilirea indicaţiei a skin defect is to establish/choose the surgical indication. He must
chirurgicale. carefully asses several factors, like:
El trebuie să cântărească atent mai mulţi factori, printre care  defect characteristics,
caracteristicile defectului,  morbidity of the donor area,
morbiditatea zonei donoare,  complexity of the reconstructive process
complexitatea procedeului reconstuctiv şi  patient-related factors
factori legaţi de pacient
D25 Acoperirea defectelor de părţi moi Covering soft parts defects
În final chirurgul trebuie să aleagă soluţia optimă în situaţia dată. Finally, the surgeon must choose the optimal solution in the given
Opţiunile tehnice sunt foarte variate: situation.
 închiderea primară,  The technical options for clusure are:
 primarã amânată sau  primary
 secundară,  primary postponed
Procedee chirurgicale –  secondary
 folosirea grefelor de piele despicate sau toată grosimea,  Surgical procedures that can be used are>
 a lambourilor locale (pe circulaţie întâmplătoare, axializate,  skin grafts (split or full thickness)
fasciocutane, musculare cu grefare tegumentară, sau  local flaps (randomized, axial, fasciocutaneous, muscular with
miocutane), skin graft or myocutaneous),
  a lambourilor de la distanţă (din zone învecinate, tubulare sau
transferate liber), sau
 a lambourilor specializate (resensibilizate, osteocutane,
compozite).
Experienţa personală este ceea ce oferă garanţia maximă asupra
indicaţiei chirurgicale corecte şi a execuţiei actului chirurgical în
condiţii de competenţă desăvârşită.
D26 Sutura tegumentară
Primele tehnici de sutură au fost introduse de Ambroise Pare în 1575.
Liniile de sutură trebuie plasate de-a lungul sau paralel cu liniile de
minimă tensiune.
Liniile drepte trebuie întrerupte de plastii în Z sau W pentru a
redistribui forţele de tensiune pe direcţii optime.
Acest principiu este baza tehnicilor dezvoltate pentru evitarea
cicatricilor liniare contractile.
Dacă suturile liniare sunt plasate în zone favorabile (de-a lungul
liniilor de minimă tensiune) şi marginile lor sunt aproximate cu
acurateţe, calitatea cicatrizării este optimă.
Tensiunea la locul suturii trebuie evitată cu orice mijloc, fie prin
decolarea marginilor plăgii, fie prin folosirea grefelor de piele sau a
lambourilor cutanate.
O cicatrizare de bună calitate se obţine printr-o bună aproximare şi
prin lipsa tensiunii la marginile plăgilor.
D27 Tipuri de sutură
Cel mai frecvent tip de sutură folosit în Chirurgia Plastică este sutura
eversată cu fire separate.
- Acul trebuie să penetreze tegumentul într-un unghi drept sau
chiar puţin oblic pentru a include în sutură o porţiune de
derm sau de ţesut subcutanat mai mare decât cea din
epiderm. În acest fel marginile plăgii sunt eversate şi
aproximate eficient.
Un alt tip de sutură frecvent folosit este sutura de capitonaj în care
nodul este plasat în profunzimea dermului.
- Acest tip de sutură este folosit pentru descărcarea tensiunilor
de la nivelul liniei de sutură.
Alte tipuri de suturi utilizate sunt cele de tip Blair verticale sau
orizontale (folosite pentru eversarea marginilor plăgilor), suturile
continue cu blocare sau fără şi sutura intradermică continuă.
 distal flaps (from adjacent areas, tubular or freely transfered),
or
 specialized flaps (resensitized, osteocutaneous, composite).
 The (maximum) guarantee of correct surgical indication is given by
the personal experience and the competent execution of the surgical
act.
Skin suture (closure)
 The first suturing techniques were introduced by Ambroise Pare in
1575.
 The incisions must be placed along or parallel to the low tension
lines. (suture lines are perpendicular on the incisions)
 Straight lines must be interrupted by Z or W plasties to redistribute
the tension forces in optimal directions (one of the basic principle
to avoid contractile linear scars).
 If linear incisions are placed in favorable areas (along the lines of
minimum tension) and their edges are brought toghether with
accuracy, the scarring quality is optimal.
 Tension at the suture site should be avoided by any means, by
subcutaneus dissection of the wound edges, by using skin grafts or
skin flaps.
 A good quality scarring is achieved through closeness and lack of
tension at the wound edges.
Suture types
 The most common type of suture in Plastic Surgery is the
reversed/overturn suture with separate points
 The needle must penetrate the skin at a right angle or even
slightly obliquely to include in the suture a portion of the
dermis or subcutaneous tissue greater than that of the
epidermis.
 In this way the edges of the wound are reversed/over-turned
and brought together efficiently.
 Another type of suture commonly used is the “capitonnage” suture
in which the knot is placed in the depth of the dermis.
 This type of suture is used to discharge tensions from the
suture line.
 Other types of sutures are
 vertical or horizontal Blair (used to reverse/over-turn the
wound edges),

D28 Firele de sutură
Firele de sutură performante reprezintă şi ele o condiţie a calităţii
cicatrizării.
Oferta actuală de materiale alternative, reprezentată de substanţe
adezive resorbabile sau neresorbabile, ofera noi oportunităţi pentru
închiderea plăgilor tegumentare, permiţând obţinerea unor cicatrici
de foarte bună calitate.
D29 Grefa de piele
Indienii foloseau încă de acum peste 2500 de ani grefe de piele liberă
ca metodă alternativă de reconstrucţie nazală şi facială cu lambouri
cutanate locale.
În Europa, Fioravanti a descris pentru prima dată utilizarea unei grefe
de piele într-o lucrare scrisă în 1570.
Istoria modernă a utilizării grefelor de piele începe la sfârşitul
secolului 18, cu celebrele experimente de grefare tegumentară la oi
ale lui Barionio, incluse în cartea sa On Grafting in Animals.
Prima grefare tegumentară cu succes la oameni a fost realizată de
Astley Cooper în 1817, care a utilizat o grefă de piele toată grosimea
recoltată de la un police amputat pentru a acoperi bontul restant
D30 Grefa de piele
Abia însa în 1869 Reverdin, încurajat de mentorul său Guyon, a
raportat folosirea grefelor de 2-3 mm „epidermice” pentru
accelerarea vindecării plăgilor granulare. Această tehnică a fost
perfecţionată de Ollier, care a înţeles importanţa existenţei
componentelor dermale în interiorul acestor grefe şi a schimbat
denumirea lor în grefe de „piele”. În 1872 el a realizat prima grefare
cu succes cu o grefă toată grosimea pentru tratarea unui ectropion.
Un progres substanţial a fost obţinut prin folosirea metodei de
recoltare a grefei de piele despicată, inventată de Thiersch în 1886.
Probabil unul dintre cele mai mari progrese în grefarea pielii îl
reprezintă inventarea dermatomului de către Padgett şi Hood (inginer
mecanic) în 1939.
Posibilitatea de a recolta rapid, usor, precis şi uniform piele a făcut ca
dermatomul să revoluţioneze tratamentul plăgilor deschise şi al
 continuous sutures with or without locking and
 intradermal continued suture.
Suture threads
 Good quality/performant sutures threads also represent a condition
for quality scarring.
 Currently available alternative materials, such as adhesive
absorbable or nonabsorbable substances, offer new opportunities
for closing skin wounds, allowing high quality scars to be obtained.
Skin Graft
 More than 2500 years ago, indians were using skin grafts as an
alternative method for nasal and facial reconstruction with local
skin flaps.
 In Europe, Fioravanti described for the first time the use of a skin
graft in a paper written in 1570.
 The modern history of skin grafts begins at the end of the 18th
century, with Barionio's famous sheep skin grafting experiments,
included in his book on Grafting in Animals.
 -The first successful skin graft in humans was performed by Astley
Cooper in 1817, who used an full thickness skin graft harvested
from an amputated police to cover the remaining stump.
Skin Graft
 Only in 1869 Reverdin, encouraged by his mentor Guyon, reported
the use of 2-3 mm "epidermal" grafts to accelerate the healing of
granulating wounds. This technique was improved by Ollier, which
understood the importance of dermal components inside these
grafts and changed their name to "skin" grafts. In 1872 he achieved
the first successful grafting with a full-thickness graft to treat an
ectropion.
 A substantial breakthrough was achieved by using the method
invented by Thiersch in 1886 for harvesting the split skin graft
 Probably one of the greatest advances in skin grafting is the
invention of dermatome by Padgett and Hood (mechanical
engineer) in 1939.
 The ability to harvest the skin quickly, easily, accurately and evenly
revolutioned the treatment of open wounds and burns, the
 arsurilor, rămânând unul dintre cele mai importante mijloace ale dermatome becoming one of the most important tools of the
chirurgului plastic. plastic surgeon.
D31 Grefa de piele Skin Graft
Grefele de piele au o componentă epidermică şi una dermică (partială Skin grafts have a epidermal and a dermal component (partial or full
sau toată grosimea), ceea ce permite clasificarea lor în grefe de piele thickness), thus being classified
- despicate sau  in split and
- toată grosimea.  full thickness skin grafts.
De o foarte mare importanţă este selectarea zonei donoare optime. Selection of the optimum donor area is of great importance.
D32 Grefele de piele despicată Split thickness skin grafts
- Pot fi practic recoltate din orice zonă a corpului, inclusiv de la nivelul  Can be harvested practically from any area of the body, including
scalpului. the scalp.
- Selecţia zonei donoare trebuie să ţină cont de prezenţa cicatricii  The selection of the donor area must take into account the
apărute după recoltare şi de textura si culoarea zonei în care trebuie presence of the scars after harvesting, the texture and color of the
transferată. area to be transferred.
- Se va urmari ca recoltarea să fie realizată în zone cât mai puţin  The harvest should be carried out in less apparent areas.
aparente.  The common skin harvesting sites for reconstruction of skin
- O zonă obişnuită de recoltare a pielii necesară reconstrucţiilor defects in the extremities or torso are the thighs, buttocks or
defectelor tegumentare la nivelul extremităţilor sau trunchiului o abdomen.
reprezintă coapsele, fesele sau abdomenul.  The mucous grafts, needed for the conjunctival lining, is usually
- Recoltarea grefelor despicate de mucoasă, necesare pentru harvested from the oral mucosa.
înlocuirea de exemplu a mucoasei conjunctivale, se realizează de la
nivelul mucoasei bucale.
D33 Grefele de piele toată grosimea Full thickness skin grafts
- sunt rezistente la contracţie,  Require the existence of a high-quality vascular bed with rich
- au o textură şi o pigmentaţie mult mai apropiată de pielea normală vascularity and are generally used to cover uncontaminated small
decât grefele de piele despicată, defects in areas with important aesthetic or functional value.
- aplicate la copii, se dezvoltă în acelaşi ritm cu creşterea normală a  Are is generally harvested from regions with thin skin.
lor.  Advantages:
- necesită existenţa unui pat vascular de foarte bună calitate, cu  are resistant to shrinkage,
vascularizaţie bogată şi în general se utilizează pentru acoperirea  have a texture and a pigmentation closer to normal skin than
unor defecte necontaminate de dimensiuni reduse în zone cu valoare split skin grafts,
estetică sau funcţională importantă.  used in children, they develop at the same rate as their
- se recoltează în general din regiuni cu piele subţire. normal growth.
- Pentru reconstrucţia defectelor faciale se recomandă recoltare de  For the reconstruction of facial defects skin is harvested from the
piele din regiunea :  upper eyelid region,
- palpebrală superioară,  retroauricular or
- retroauriculară sau din
 supraclavicular area.
- zona supraclaviculară.
 The inguinal region is another source of harvesting of full thickness
skin grafts.
 - Regiunea inghinală este o alta sursă de recoltare a grefelor de piele
toată grosimea.
- Scrotul, prepuţul sau labiile mari, datorită hiperpigmentaţiei lor pot
fi folosite ca zone de recoltare pentru reconstrucţia areolelor
mamare.
D34 Plastii în “Z”
Plastia în Z presupune transpoziţia (încrucişarea) a două lambouri
triunghiulare şi prin aplicarea ei se poate obţine:
- o alungire a unei contracturi liniare cu redistribuirea tensiunii locale,
- o înterupere şi o redistribuire a unei cicatrici liniare,
- o repoziţionare a unei cicatrici de-a lungul sau paralel cu liniile de
minimă tensiune.
D35 Plastii în “Z”
Principii
- Plastia cu lambouri încrucişate multiple produce rezultate
superioare unei singure plastii în Z de mari dimensiuni.
- Se croiesc lambouri de laturi egale a lambourilor care vor fi
încrucişate.
Unghiurile lambourilor pot fi egale (lambouri simetrice) sau inegale
(asimetrice) în funcţie de distribuţia rezervelor tegumentare şi a
efectului vizat
D36 Plastii în “Z”
Există numeroase variaţii
– folosirea unor triunghiuri cu unghiuri sau cu laturi
inegale,
– a două perechi de lambouri triunghiulare opuse,
– plastia cu patru, cinci sau şase triunghiuri încrucişate,
– plastia în W,
– tehnica de avansare V-Y.
D37 Lambouri tisulare
- Spre deosebire de grefele cutanate care supravieţuiesc în primele
24-48 de ore printr-un proces de imbibiţie palsmatică – inosculaţie,
- Lambourile cutanate supravieţuiesc datorită existenţei unei
vascularizaţii aleatorii. Iniţial dimesiunile lambourilor erau limitate
de raportul lungime – lăţime, ce varia de la 5:1 pentru faţă, până la
1:1 la nivelul membrului inferior.
 The scrotum, foreskin or large labia, due to their hiperpigmentation
can be used as donor zones for the reconstruction of mammary
areolas.
Z-plasty
 The Z-plasty means the transposition (crossing) of two triangular
flaps.
 Using a Z-plasty, one can obtain:
 An elongation of a linear contraction with local tension
redistribution,
 An interuption and a redistribution of a linear scar,
 A repositioning of a scar along or parallel to the minimum
tension lines.
Z-plasties
Principles
 The plasty with multiple crossed flaps produces superior
results compared to a single Z-plasty of a larger size.
 The triangular flaps have sides equals to the flaps to be
crossed.
The angles of the flaps may be equal (symmetrical flaps) or uneven
(asymmetrical) depending on the distribution of the skin reserves and
the goal.
Z-plasties
There are numerous variations in Z-plasties:
 use of triangles with uneven angles or sides,
 two pairs of opposite triangular flaps,
 four, five or six crossed triangles,
 W-plasty ,
 V-Y advancement technique.
(Tissue) flaps
 Unlike a skin graft that survives in the first 24-48 hours due to a
plasmatic imbibition process (inoscultion), a skin flaps survives
because of a random vascularization.
 Initially, flaps dimensions were limited by the length/width ratio,
ranging from 5:1 for the face, up to 1:1 at the lower limb level.
 - Odată cu progresele înregistrate în cunoaşterea vascularizaţiei ariilor
cutanate, au fost descrise lambouri care au depaşit limitările impuse
de circulaţia întâmplătoare a primelor lambouri locale.
D38 Aportul sangvin al unui lambou este factorul principal in aigurarea
viabilitatii acestuia:
Au fost descrise lambouri vascularizate pe
- perforante musculocutanate cu distribuţie cutanată
întâmplătoare sau
axializate,
- lambouri bazate pe vase septocutanate de tip fasciocutan.
 Progresses made in knowledge of the skin areas vascularity allowed
the description of flaps that overcame the limitations imposed by
the random circulation of the first local flaps.
(Tissue) flaps
 The blood flow of a flap is the main factor in assuring its viability.
 Flaps have been described, vascularized by:
 perforating musculocutaneous arteries with cutaneous
distribution - random or axial
 septocutaneous vessels of fasciocutaneous type.

D39 La nivelul lambourilor viabile vascularizatia se reface gradat, iar vasele  In viable flaps, vascularisation is gradually restablished and the
de neoformatie apar la 3-7 zile de la transfer. neoformation vessels appear within 3-7 days after the transfer.
Un rol esential in neovascularizarea lambourilor il au celulele  In the wound healing period and the neovascularisation of the flaps,
endoteliale stimulate de AGF (factori de crestere angiogenetici)– an essential role is performed by the endothelial cells, stimulated
perioada de vindecare a ranilor. by AGF (Angiogenic Growth Factors)
D40 Lambouri tisulare Classification of tissue flaps
În funcţie de compoziţie:  Depending on their composition:
Lambouri  Skin flaps
- cutanate,  Fasciocutaneous flaps
- fasciocutanate,  Miocutaneous flaps
- miocutanate,  Muscle flaps
- musculare,  Composite flaps (Osteocutaneous and others).
- compozite (osteocutanate şi altele).
D41 Lambouri tisulare Classification of tissue flaps
• În funcţie de raportul dintre zona donoare şi cea receptoare  Depending on the ratio between the donor area and the receiving
– Lambouri locale one, flaps are:
• de avansare,  Local flaps:
• de rotaţie, sau - advancement,
• de interpolare şi - rotation or
– Lambouri de la distanţă - interpolation
• directe,  Distal flaps (from a distance)
• tubulare sau - direct,
• transferate liber microchirurgical - tubular or
- microsurgically free-transferred
D42 Lambouri tisulare microchirurgicale Microsurgical Flaps
• Introducerea în arsenalul chirurgiei plastice a noilor variante  The introduction of new flaps, especially those free-transferred,
de lambouri, în special a celor transferate liber, a permis o allowed a larger diversification of reconstructive options.
diversificare mult mai mare a opţiunilor reconstructive.
 • Principiile clasice ale chirurgiei lambourilor s-au modificat
radical: limitele impuse de suportul vascular au fost depăşite
de introducerea tehnicilor microchirurgicale, astfel încât
limitarea morbidităţii la locul de recoltare a devenit cel mai
important factor de selecţie a lambourilor. De aceea chirurgii
plastici au devenit experţi în transferuri autloge de ţesuturi
mezo, ecto sau endodermale – incluzând tendoane, muşchi,
nervi, etc
• În acelaşi timp, ritmul extrem de rapid de inovare a unor noi
variante de lambouri, impune şi un efort deosebit de
adaptare a chirurgului la noile tehnici, stimulându-i în acelaşi
timp şi imaginaţia.

D43 Lamboul de m. drept abdominal transferat liber – DIEP
– lamboul transferat liber microchirurgical bazat pe perforantele
arterei epigastrice inferioare profunde.
D44 Lamboul de m. drept abdominal transferat liber - SIEP
– lamboul transferat liber microchirurgical bazat pe perforantele
arterei epigastrice inferioare superficiale
D45 Transferuri libere microchirurgicale
Transplantul de fata
D46 Expandarea tisulară
• Principiul expandării tisulare presupune mărirea suprafeţei
unei zone tegumentare adiacente ariei ce trebuie
reconstruite prin introducerea unui implant siliconic ce se
augmetează volumetric progresiv.
• Expandarea cutanată şi tisulară are avantajul furnizării unui
exces local de ţesut de culoare şi textură asemănătoare cu
zona receptoare şi reduce parţial sau complet necesarul de
ţesuturi din zone donoare aflate la distanţă.
D47 Expandarea tisulară
Indicaţiile expandării tisulare sunt
– reconstrucţii postcombustionale,
– reconstrucţii postmastectomie,
– tratamentul alopeciilor,
– reconstrucţia extremităţilor, a capului şi gâtului,
– expandarea pediculilor vasculari sau nervoşi, etc.
D48 Peelingul chimic, dermabraziunea
 The classical principles of flap surgery have changed radically: the
boundaries imposed by the vascular support have been overcome
by the use of microsurgical techniques
 The most important factor in flap selection has become the
reduction of morbidity at the donor zone.
 Plastic surgeons have become experts in transfers of autologus
meso, ecto or endodermale tissues – including tendons, muscles,
nerves, etc.
 In the same time, the extremely fast rate of discovering new flaps
requires a special effort from the surgeon to adapt to the new
techniques, while stimulating his imagination.
Musculus Rectus Abdominins, free-transferred flap – DIEP
– Free-transferred microsurgical flap based on the perforants of the
deep inferior epigastric artery.
Musculus Rectus Abdominins, free-transferred flap - SIEP
– Free-transferred microsurgical flap based on perforants of
superficial inferior epigastric artery.
Microsurgical Free Transfers
The face transplant
Tissue expansion
• Tissue expansion is based on increasing the surface of a skin area
adjacent to the zone that needs to be rebuilt by introducing a
silicone implant that progressively enhances its volume.
• Skin and tissue expansion has the advantage of providing a local
tisular excess with color and texture similar to the receiving area.
• In the same time, expansion can reduce partially or completely the
need of tissues from remote donor areas.
Tissue expansion
The indications of tissue expansion are:
• Postcombustional reconstruction,
• Postmastectomy reconstruction,
• Alopecia treatment,
• Extremities, head and neck reconstruction
• Vascular or nervous pedicle expansion etc.
Chemical Peeling, Dermabrasion
 • Pentru procesele ireversibile de îmbătrânire cutanată s-a
încercat camuflarea prin anumite tratamente clinice de tipul
peelingului chimic şi al dermabraziunii. În plus aceste metode
pot ameliora aspectul cicatricilor şi pot îndepărta leziuni
cutanate premaligne.
• Dermabraziunea şi peelingul chimic sunt tehnici care produc
leziuni cutanate controlate care ulterior se vindecă prin
apariţia unui epiderm de mult mai bună calitate.
• De o foarte mare importanţă este realizarea acestei leziuni în
planul tisular optim, deoarece, dacă leziunea este prea
superficială, rezultatul este nesatisfăcător, iar dacă este prea
profundă, rezultatul poate fi catastrofal.
• Substanţele chimice utilizate cel mai frecvent în peelingul
chimic (chemoexfoliere) sunt acidul tricloracetic şi acidul
glicolic.
D49 Dermabraziunea
• Dermabraziunea presupune o îndepărtare mecanică a
straturilor superficiale ale pielii. Avantajul acestei tehnici este
acela că permite un control direct atunci când se lucrează la
nivelul straturilor profunde.
• Dermabraziunea uşoară poate îndepărta majoritatea
problemelor superficiale. Acţionarea în planurile mai
profunde ale dermului papilar sau reticular, poate îmbunătăţi
calitatea cicatricilor profunde.
• „Arta” dermabraziunii constă în a şti cât de profund trebuie
să acţionezi.
D50 Filler-e
• Folosirea materialelor injectabile pentru augmentarea
ţesuturilor moi este un procedeu adjuvant în încercarea de
estompare a proceselor de îmbătrânire la nivelul feţei.
• După renunţarea la injectarea de silicon, au fost propuse alte
substanţe ca de exemplu colagenul, acidul hialuronic, gelul de
poliacrilamide, microsferele de polimerilmetacrilat, etc.
D51 Laserul în Chirurgia Plastică
• Introdus cu mult entuziasm în urmă cu aproximativ 30 de ani
în arsenalul terapeutic medical, laserul şi-a restrâns în ultimul
timp indicaţiile doar pentru afecţiuni cutanate bine selectate
de tipul:
– leziuni vasculare (teleangiectazii, hemangioame,
steluţe vasculare, etc),
• Attemptes were made to disguise/camouflage the ireversible skin
aging processes through chemical peel and dermabrasion.
• In addition, those methods can also improve the appearance of
scars and remove premalignant skin lesions.
• Dermabrasion and chemical peeling are techniques that produce
controlled skin lesions that subsequently heal by the generating a
better-quality epidermis.
• The skin lesion must be produced in the optimum tissue plan,
because if the lesion is too superficial, the effect is unsatisfactory,
and if it is too profound, the result can be catastrophic.
• The chemical substances commonly used in chemical peeling
(chemoexfoliation) are trichloroacetic acid and glycolic acid.
Dermabrasion
• Dermabrasion means the mechanical removal of the superficial
layers of the skin. The advantage of this technique is that it allows a
direct control when working on deeper layers.
• Mild dermabrasion can remove most of the superficial problems.
Acting in the deeper plans of the papillary or reticular dermis can
improve the quality of deep scars.
• "The art of" dermabrasion is to know how deep you must act.
Fillers
• The use of injectable materials for soft tissue augmentation is an
adjuvant procedure in the attempt to fade the aging processes of
the face.
• After giving up the use of silicone, other substances were proposed
such as collagen, hyaluronic acid, poliacrilamide gel, microspheres
of polimerilmetacrilat etc
Laser in Plastic surgery
• Introduced in the therapeutic arsenal with great enthusiasm 30
years ago, the laser has recently narrowed its indications for well-
selected skin disorders like:
• vascular lesions (tele)angiectasies, hemangiomas, spider nevi
etc),
 – leziuni pigmentare epidermice sau dermice, inclusiv
tatuaje, cicatrici, etc.
• Dintre aplicaţiile mai noi ale laserului amintim îmbunătăţirea
texturii pielii (skin resurfacing) sau epilarea.
D52 Chirurgia reconstructivă şi estetica endoscopică
• Folosirea endoscopului are o lungă istorie, însă aplicaţiile
acestuia în chirurgia plastică reconstructivă şi estetică au fost
descoperite abia de curând.
• Avantajele acestei metode minim invazive sunt reducerea
dimensiunilor cicatricilor operatorii şi a morbidităţii locale.
• Principala limitare a tehnicii este aceea a excesului de piele,
care, atunci când este prea mare, impune excizarea sa
chirurgicală.
D53 Concluzii
• Deşi au trecut milenii până când Chirurgia Plastică şi-a putut
defini identitatea actuală, obiectivul ei principal a rămas
acelaşi, anume refacerea formei şi funcţiei normale a
corpului omenesc.
• În ultimele decenii s-a constatat însă o mai mare preocupare
pentru obţinerea unor rezultate funcţionale cât mai bune.
• Actualmente, standardele de evaluare a succesului în
Chirurgia Plastică trebuie neapărat să includă satisfacţia
psihică şi coeficientul de reintegrare socio-profesională a
persoanelor ce au beneficiat de acest tip de intervenţii.
D54 • Principiile şi tehnicile reprezintă numitorul comun al întregii
sfere de preocupari a chirurgiei plastice şi patologia actuală
rezultată. Fără îndoială anumite procedee şi-au demostrat
eficienţa şi în alte domenii ale chirurgiei. În special tehnicile
microchirurgicale se bucură de interesul celorlalte specialităţi
chirurgicale, deşi managerul ideal al acestora rămâne
chirurgul plastician.
•
• Tehnica atraumatică, inciziile de elecţie, câmpul optic mărit,
manipularea gentilă a ţesuturilor, respectul pentru
vascularizaţia structurilor anatomice, hemostaza perfectă,
închiderea fără tensiune, pansamentul adecvat, poziţionarea
corectă şi urmărirea atentă postoperatorie sunt câteva din
regulile de aur care contribuie substanţial la obţinerea unui
• epidermal or dermal pigmentation lesions, including tattoos,
scars etc.
• Some of the newest laser applications are skin resurfacing
(improvement of skin texture) and epilation.
Reconstructive Surgery and Endoscopic aesthetics
• The use of the endoscope has a long history, but its applications in
reconstructive and aesthetic plastic surgery are recent.
• The advantages of this minimally invasive method are reducing the
size of the scars and the local morbidity.
• The main limitation of the technique is the excess skin, which, when
too large, requires surgical excision.
Conclusions
1. Although millennia have passed until Plastic Surgery PS has
defined its identity, the main objective remained the same:
restauration of the normal form and function of the human body.
2. In the last decades, the greater concern has become to achieve
the best functional results possible.
3. The standards for assessing the success in PS must include psychic
satisfaction and the coefficient of socio-professional reintegration
of patients.
Conclusions
4. The principles and techniques are the common denominator of
plastic surgery and current pathology. Certain procedures have
demonstrated their efficiency in other areas of surgery.
5. In particular, microsurgical techniques enjoy the interest of other
surgical specialities, although their ideal manager remains the
plastic surgeon.
6. Some of the golden rules that contribute to best postoperative
results in Plastic Surgery and improving the quality of life are:
 the choice of incisions,
 atraumatic technique,
 increased optic field,
 gentle tissue manipulation,
rezultat postoperator predictibil foarte bun în Chirurgia  respect for the vascularization of anatomical structures,
Plastică, conditionând îmbunătăţirea calităţii vieţii.  perfect haemostasis,
 no tension closure,
 adequate dressing,
 correct positioning and
 careful postoperative follow-up