A tonteira que deixa o médico tonto

Uma mulher branca, casada, de 34 anos, se consulta por conta de tonteira. Eis aí uma situação comum e, ao
mesmo tempo, desafiadora, uma vez que as causas podem ir da prosaica rolha de cera até um processo
expansivo impingindo sobre as vias vestibulares. O médico já viu muitos casos de tonteira e sabe que pode
iniciar com duas abordagens básicas:

1. Priorização por freqüência (as 7 mais):

• Distúrbio vestibular periférico.

• Hiperventilação.
• Múltiplos déficits sensitivos.
• Distúrbio psiquiátrico.
• Insuficiência vértebro-basilar.
• Parkinsonismo/esclerose múltipla.
• Doença cardiovascular.

2. Classificação sintomática de acordo com as categorias de Drachman (não deixe de ler este excelente artigo:
Drachman DA. A 69-year-old man with chronic dizziness. JAMA 1998;280:2111-21118):

• Tipo 1: sensação rotatória verdadeira (vertigem), a exigir uma análise vestibular tanto periférica
quanto central.
• Tipo 2: sensação de quase-síncope, a exigir uma análise do ritmo cardíaco e do metabolismo.
• Tipo 3: sensação de desequilíbrio ao andar, a exigir uma análise detalhada do sistema nervoso central
e periférico.
• Tipo 4: sensação de “cabeça ruim”, a exigir uma análise detalhada do estado mental.

Prepara-se então para a entrevista.

A mulher conta sua história

O quadro começou há cerca de 1 ano, com episódios em que tudo rodava (vertigem, portanto), mais
vespertinos, com náusea e vômitos. Avaliação otorrinolaringológica então redundou numa orientação para
exercícios de reabilitação vestibular sem prescrição de fármacos, uma vez que havia intenção de engravidar.
Não iniciou os exercícios e o quadro cedeu espontaneamente (e completamente), após cerca de duas semanas.

Iniciou então intensa pesquisa para esterilidade conjugal, que só se encerrou quando foi definido o fator
espermático como causa (e isto após a paciente ter sido submetida a muitas e desconfortáveis investigações!).
Houve uma tentativa de fertilização in vitro, que foi frustrada.

O médico pensa
O médico começa a tomar notas mentais: a história sugere o tipo 1 (vertigem). Entre as 7 mais, destacam-se
(pelo sexo e idade): distúrbio vestibular periférico, distúrbio psiquiátrico (vertigem fóbica) e esclerose múltipla.
Qual distúrbio vestibular periférico? O que escolher entre:

• Vertigem paroxística posicional benigna (VPPB): vertigem fugaz, mas intensa, às mudanças de
posição, geralmente presente ao se levantar pela manhã. Cada episódio dura segundos.
• Enxaqueca: geralmente existe a cefaléia. Cada episódio dura horas até talvez 1 dia.
• Síndrome de Menière: acúfenos e hipoacusia acompanham. Cada episódio pode durar dias.
• Neurite vestibular: vertigem mantida por até semanas.

Distúrbio psiquiátrico não pode ser afastado, principalmente levando-se em conta o impacto emocional de uma
tentativa (frustrada) de gravidez. A propósito, o médico simpatiza com a paciente e tudo o que teve que passar
até a definição do fator espermático (o espermograma não deveria ser uma das primeiras investigações de
esterilidade conjugal?).

Esclerose múltipla é possível (é uma mulher jovem), mas ainda é um pensamento precoce. Afinal, o quadro
cedeu completamente, e não há, até agora, evidência de outro comprometimento neurológico afastado no
tempo e na localização anatômica.

O médico fica com a hipótese de trabalho de neurite vestibular para o que ocorreu há 1 ano.

Mas existe algo novo agora

Há cerca de 2 meses iniciou com forte vertigem matinal. Nova consulta otorrinolaringológica levou à
recomendação de exercícios de reabilitação vestibular que iniciou, com melhora limitada. Desde então vem
com náusea matinal e sensação rotatória que a impede de sair sozinha, a despeito de prescrição de piracetam,
cinarizina, e betaistina. Não há cefaléia, nem acúfenos, mas, questionada, a mulher fala em “ouvido entupido” à
esquerda. O questionamento dirigido revela ainda: “parece que tomei anestesia dentária do lado esquerdo”.

O médico está preocupado. Existe vertigem, e isto aponta para distúrbio das vias vestibulares. Mas vias
periféricas (muito mais comumente afetadas) ou centrais? A lembrança das diferenças está clara:

• Vertigem periférica: latência, adaptação, fatigabilidade (ou seja, os episódios, espontâneos ou

provocados pela manobra de Dix-Hallpike, demoram um tempo a aparecer, cessam espontaneamente
após um tempo e diminuem em intensidade após provocações repetidas).
• Vertigem central: atenção para os acompanhantes (disartria, diplopia, ataxia, alterações sensitivas na
face, síndrome de Horner, déficit motor), que indicam que estruturas centrais vizinhas também estão
envolvidas.

E é por isso que o médico está preocupado. A mulher tem uma vertigem com o “ouvido entupido” (hipoacusia?)
e com possível hipoestesia na hemiface esquerda (comprometimento do trigêmio?). Será um caso de vertigem
central?

Mas a história continua

Há 10 anos a senhora havia sido diagnosticada com linfoma de Hodgkin (estágio IA), para o qual recebera
radioterapia mediastinal como único tratamento, sendo considerada curada. Há 1 ano, na investigação da
tonteira, foi diagnosticada com hipotireoidismo subclínico e começou a receber L-tiroxina que usa até agora. O
médico se sobressalta: não será uma descompensação do status tireoidiano? Mas logo muda a linha de
raciocínio quando a mulher mostra os exames que fez no último mês (investigação do otorrino): radiografia de
coluna cervical, TSH, T4 livre, hemograma, uréia, creatinina, glicose, colesterol, TGO, TGP, bilirrubinas e
prolactina, todos normais. Sorologias para sífilis, HIV, HBV, toxoplasmose, CMV e rubéola negativas. E a gota
d`água: audiometria e vectoeletronistagmografia normais! O médico se pergunta sobre o “ouvido entupido” e
quase perde o foco, mas se lembra de que o método clínico ainda não acabou. E passa para o:

Exame físico
As únicas alterações encontradas no exame físico de abordagem (durante o qual a paciente se mostra muito
tensa) são:

• Marcha com alguma látero-pulsão (para a direita).

• Aparente diminuição da sensibilidade corneana à esquerda.
• Manobra de Dix-Halpike equívoca.

O teste de sensibilidade tátil e dolorosa na face não revela alterações (mas e a sensação de “anestesia
dentária”?).
O médico sabe que precisa tomar uma decisão. Existe uma vertigem com desequilíbrio de marcha (ataxia) e
sensibilidade corneana diminuída de um lado (esta última considerada o sinal mais precoce de
comprometimento do ângulo ponto-cerebelar). Embora o teste objetivo de sensibilidade tátil e dolorosa na face
tenha sido normal, a paciente confirma a sensação de “anestesia dentária”. O médico sabe que
comprometimentos sensitivos são geralmente notados pelos pacientes bem antes de alterações objetivas
aparecerem no exame físico (exatamente o contrário do que ocorre com as alterações motoras, em que o
paciente pode não perceber algo que já está evidente no exame físico). E, a despeito da audiometria normal, a
mulher confirma o “ouvido entupido”.

A proposta (e o erro)
O médico está convicto de que, face aos achados a sugerir comprometimento anatômico mais amplo, um
exame de imagem é necessário. Explica o que achou no exame físico e fala da necessidade de uma ressonância
encefálica. A mulher chora. Diz que sofre de claustrofobia e não vai conseguir fazer o exame. Pergunta se não
há alternativa. O médico respira fundo e se lembra de tudo o que esta pessoa já passou: a incerteza diagnóstica
e a angústia da certeza de Hodgkin; o tratamento radioterápico; a extensa e dolorosa investigação de
esterilidade conjugal; a frustrada tentativa de fertilização in vitro. E simpatiza com sua dificuldade. Decide
então telefonar para um colega radiologista e expor a situação, explicando o caso clínico e perguntando sobre o
papel de uma TC para sua suspeita de um processo do ângulo ponto-cerebelar. O colega fala na boa definição
da TC espiral e resolvem fazê-la (pegando o ângulo ponto-cerebelar e o ouvido interno).

A mulher faz o exame no dia seguinte e o resultado é normal. Médico e paciente ficam aliviados. O médico volta
a se lembrar da hipótese inicial de neurite vestibular e da grande tensão da mulher durante o exame físico.
Conversam ainda sobre o interesse dela em tentar novamente a fertilização in vitro “assim que isto tudo
acabar”. O médico ainda fica sabendo de um irmão da paciente, com déficit mental, por cujo bem estar ela se
sente responsável, e que é foco de desavença familiar. Concordam em começar prednisona (neurite
vestibular?) e clonazepam (vertigem fóbica?), com contatos telefônicos freqüentes. Uma semana após, a
paciente exulta no telefone: “melhorei muito, e já estou saindo sozinha”. Combina-se um desmame dos
fármacos. O médico se sente feliz.

Os caminhos nem sempre são claros

A paciente não dá mais notícias. Dez dias após, o médico telefona. A história que ouve é aterradora: “eu parei
de melhorar e procurei um neurologista por insistência da minha família. Ele pediu uma ressonância e eu fiz.
Deu alguma coisa e ele disse que eu vou ter que operar”. O médico está sem chão. Então ela procurou outro
colega! Então ela se submeteu à ressonância! Então havia alguma alteração anatômica afinal! E ele havia se
disposto a um acompanhamento tão próximo. E ele havia procurado evitar o sofrimento de uma ressonância. E
ele havia suspeitado de uma causa central após seu exame físico minucioso. Mas sabia que o erro havia sido
seu. Havia sido vítima do viés da afetividade (abriu-se tanto ao sofrimento prévio da paciente que não foi
assertivo o suficiente para obter a ressonância, coisa que o neurologista conseguiu). Havia sido vítima também
do viés da autoridade, quando aceitou como final o resultado da tomografia. O que fazer? Insistir no método
clínico é claro e continuar sendo médico. O paciente solicita vistas à ressonância e o resultado é dramático:
extenso processo expansivo de tronco cerebral, comprometendo o quarto ventrículo. Daí a resposta inicial ao
corticóide (a redução do edema e a melhora sintomática fugaz)!

Epílogo
A paciente é operada e não entra mais em contato com o médico que, entretanto, telefona para saber notícias.
A histopatologia é muito preocupante: astrocitoma. O médico se coloca à disposição, mas não é mais
procurado.

Dois meses após, numa noite chuvosa, um telefonema. É o marido da paciente (que a havia acompanhado a
todas as consultas). Ela está em casa, com dificuldade respiratória que começou hoje. O médico poderia ir vê-
la? Ele vai. O quadro é desesperador. A mulher está deformada pelo hábito cushingóide das altas doses de
corticóide que vem tomando. Tem uma disfagia grave (e ainda há pouco, os parentes tentavam alimentá-la pela
boca!). Não anda. Está taquicárdica (120/min), taquipnéica (40/min), hipoxêmica (SpO2=75%) e com
crepitações até o terço médio do hemitórax direito. Está lúcida, porém. O quadro tem poucas alternativas:
pneumonia aspirativa ou tromboembolia pulmonar. O médico providencia remoção para o hospital. Na saída,
deitada na maca, ela diz: “muito obrigada”. Ela falece no dia seguinte.

O médico entende que, desde a cirurgia, não havia um médico de referência, todo contato sendo a renovação
de um antineoplásico oral que vinha recebendo (temozolamida). Acima de tudo, não havia orientação quanto a
cuidados com as vias aéreas ou mesmo quaisquer cuidados especiais. O médico se lembra dos planos para uma
gravidez e de toda a história passada. Sente o peso que a medicina pode exercer em algumas ocasiões. Sente
que ali acabou de aprender algo que vai muito além de um diagnóstico diferencial. Sente-se mais velho de
repente e muito, muito cansado. Mas ainda tem uma última tarefa. Senta-se e começa a redigir uma carta de
condolências. Só então poderá descansar.