DECLARACIÓN DE INSTALACIÓN ELÉCTRICA INTERIOR TE1

1 .- Antecedentes Instalador o Profesional que Declara

RUT 1 0 9 7 3 7 1 - 5 Nombre Completo DAVID ANTONIO ESPINOZA ARANCIBIA
Domicilio Particular
6
CALLE GUACOLDA N°22 CERRO PLACERES VALPARAISO
VALPARAISO QUINTA REGION Clase Licencia / Título TEC. ELECTRICISTA
Comuna Región Profesional
Teléfono Fijo +56 32 2 616195 Teléfono Celular +56 9 5256 1595 Correo Electrónico DDH.ESPINOZA@GMAIL.COM
2.- Antecedentes de la Instalación
Dirección CALLE CHILE SUR N°12 AGUA SANTA ALTO
V VALPARAISO Rol
Región Comuna (opcional) -
Instalación para suministro Tiempo de Suministro Proyecto de vivienda Tipo de Instalación
Instalación (*)
provisorio (*) Provisorio (días) social (*) (según D.S. N° 92/83)
SI Nueva SI SI C1
NO X Ampliación NO X
Nota (*): Marcar con una “x” donde corresponda

Industrial Casa Individual X Potencia Total Declarada 11.5 KW

Comercial Edificio (kW) (**)
Tipo de Construcción (*)
Destino de la X Potencia Total Instalada 11.5 KW
Habitacional Conjunto
Propiedad (*) (kW)
Educacional
Nota:
Otros
(*) Marcar con una “x” donde corresponda
Indicar giro (**) Detalle de instalaciones en reverso de este formulario
específico (***) Se debe indicar giro específico, actividad o tipo para cualquier destino de la propiedad seleccionado.
(***)
Detalle de la Instalación Declarada 1
Cantidad de Instalaciones
Potencia de Fuerza NO kW

Potencia de Alumbrado 11.5 kW

Potencia de Climatización o Calefacción NO kW

Potencia de Computación NO kW

Potencia de Subestación NO kVA Declara Instalaciones Exteriores (*)

Grupo Electrógeno NO kVA SI

Longitud de Alimentador 4.7 m NO X

3 .- Antecedentes del Propietario y/o Representante Legal
Propietario
Nombre Completo o
RUT - Razón Social
Dirección Particular/Comercial

V REGION Teléfono Celular

Comuna/Ciudad Región Teléfono Fijo (opcional)
Correo Electrónico (opcional)

Representante Legal
RUT - Nombre Representante Legal NO APLICA
Dirección Particular/Comercial

Comuna Región
Teléfono Celular Correo Electrónico
Teléfono Fijo (opcional) (opcional)

4.- Firmas de responsabilidad

1. El instalador o profesional de la instalación que se inscribe, declara que se ha ejecutado conforme

al proyecto que se adjunta y que cumple con los decretos y cuerpos normativos que corresponden
con esta instalación
Firma Instalador

2. El propietario o representante legal de la instalación que se inscribe declara conocer el artículo

148° del DFL 1 de 1982, del Ministerio de Minería, y asume la responsabilidad de mantenerla
cumpliendo con las normas de seguridad correspondientes en vigencia.
Firma Propietario

3. USO EXCLUSIVO DE SEC

N° de FOLIO : FECHA:
Firma Funcionario

Esta inscripción no constituye aprobación por parte de SEC.

La modificación de las condiciones originales de la instalación dejan sin efecto el presente documento.
El presente documento sirve para solicitar el suministro a la Empresa Eléctrica y para los trámites Municipales correspondientes
Este formulario continúa al reverso
Archivo TE1FORMULARIO Fecha 04/09/2006 DTIE/SEC
 DECLARACIÓN DE INSTALACIÓN ELÉCTRICA INTERIOR TE1
DETALLE DE INSTALACIONES

Cantidad Potencia Potencia Total kW

Corr Dirección Tipo Instalación Instalación (A) Unitaria (B) (A X B)

1 CALLE CHILE SUR N°12 - AGUA SANTA ALTO ALUMBRADO 11.5 KW 11.5 KW
2
...
N (*)

Total

Nota (*): N corresponde al número correlativo de la instalación que debe detallarse.

Para tal efecto agregue las filas que estime necesario, indicando el número correspondiente.

Archivo TE1FORMULARIO Fecha 04/09/2006 DTIE/SEC