EXPLORACION DEL TORAX

INTRODUCCION
Cuando nos enfrentamos a un paciente con patología torácica iniciamos un proceso
ordenado para lograr por medio del mismo llegar a un diagnóstico correcto. Al igual
que los científicos utilizan el método científico para encontrar respuestas, sobre el
funcionamiento de la naturaleza, el medico utiliza el método clínico para hacer
diagnósticos.
En el examen físico de tórax utilizamos los métodos exploratorios básicos. En la
inspección se realiza la primera aproximación al examen físico del paciente, es
posible en esta etapa evaluar alteraciones generales, de valor diagnóstico, como
estado de nutrición, fascies características de patologías específicas, se inicia con
la observación de la piel y finaliza con la determinación de alteraciones evidentes a
nivel torácico. En la palpación del tórax verificaremos y complementaremos los
hallazgos obtenidos en la inspección del paciente , está formada por componentes
que incluyen la palpación general de las partes blandas y de la caja torácica , la
evaluación de la elasticidad y la expansión del tórax .en el método de percusión
buscamos analizar la audición de las características de los sonidos generado al
golpear la superficie del tórax , y finalmente con la auscultación logramos completar
la información obtenida en los 3 pasos anteriores , en esta obtendremos información
sobre el estado del parénquima pulmonar, y de las pleuras , estableciendo así
finalmente un estado general y un diagnóstico de nuestro paciente a nivel torácico.
GLOSARIO
1. APNEA: Período de ausencia respiratoria por al menos 20 segundos o más,
ocasionalmente con alteración de la frecuencia cardiaca.
2. BRADIPNEA: Respiración lenta, disminución de la frecuencia respiratoria
3. CICLOPNEA: Respiración periódica con aumento y disminución alternantes
de su amplitud incluso con fases de apnea (ritmo de Cheyne-Stokes).
4. DISNEA: definida como la sensación subjetiva de dificultad en la respiración
5. ESTRIDOR: Ruido respiratorio, inspiratorio y espiratorio, audible a distancia,
por estenosis laríngea se presenta frecuentemente en patologías como
(croup).
6. EUPNEA: Respiración normal, frecuencia en reposo 12-20/minuto en el
adulto
7. ORTOPNEA: disnea en posición decúbito supino.
8. POLIPNEA: aumento de la frecuencia respiratoria, se presenta como
mecanismo compensatorio para evitar el colapso pulmonar.
9. TAQUIPNEA: aumento de la frecuencia respiratoria, en adultos, mayor a 24
respiraciones por minuto.
10. ALETEO NASAL INSPIRATORIO: las alas de la nariz se mueven con cada
respiración.
11. TIRAJE: es el hundimiento o retracción de los espacios intercostales o de las
fosas supra esternales o supraclaviculares, se debe a un aumento de la
presión negativa intratoracica.
 COMPETENCIAS
Competencias generales y integrales
1. Capacidad para permanecer de manera eficaz dentro de un medio
cambiante, así como a la hora de enfrentarse con nuevas tareas, retos y
personas
2. Eficacia para identificar un problema y los datos pertinentes al respecto,
reconocer la información relevante y las posibles causas del mismo
3. Identifica un problema y los datos pertinentes al respecto, reconoce la
información relevante y las posibles causas del mismo con eficacia.
4. Capacidad para tomar decisiones que aseguren el control sobre métodos,
personas y situaciones.
5. Capacidad para redactar las ideas de forma gramaticalmente correcta, de
manera que sean entendidas sin que exista un conocimiento previo de lo que
se está leyendo
6.  Capacidad para detectar la información importante de la comunicación oral.
Recurriendo, si fuese necesario, a las preguntas y a los diferentes tipos de
comunicación.
7. Capacidad para crear y mantener un nivel de actividad adecuado. Muestra el
control, la resistencia y la capacidad de trabajo
8. Capacidad para mantenerse dentro de una organización o grupo para
realizar actividades o participar en ellos
9. Capacidad para mantenerse eficaz en situaciones de rechazo.
10. Participa como miembro integrado en un grupo (dos o más personas) para
obtener un beneficio como resultado de la tarea a realizar,
independientemente de los intereses personales.
COMPETENCIAS TRANSVERSALES
11. Utiliza el equipo de protección personal de manera adecuada (uniforme,
bata)
12. Diligencia la historia clínica de manera adecuada en el software institucional
13. Diligencia la historia clínica en el tiempo establecido por el hospital
simulado en el software institucional.
COMPETENCIAS ESPECIFICAS
1. para trabajar en equipo
2. Identificar los diferentes tipos de torax
3. Adquirir destrezas para realizar una percusión y auscultación torácica
adecuada
4. Realiza satisfactoriamente la persuasión del tórax en relación con el
sistema respiratorio de acuerdo a la semiotecnia específica.
5. Analizar los sonidos auscultatorios del torax, y establecer anormalidades
del mismo
HABILIDADES
1. Se comunica de manera adecuada y fluida.
2. Maneja un lenguaje técnico y fluido con el paciente simulado.
3. Contribuye un ambiente de trabajo amistoso, con buen clima y espíritu de
cooperación

OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
1. Realizar un examen físico de tórax detallado, utilizando métodos
exploratorios básicos, con el fin de realizar un diagnóstico certero en el
paciente con síntomas a nivel de torax.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
2. Reconocer los diferentes tipos de torax a la inspección
3. Reconocer las diferentes líneas y zonas topográficas torácicas.
4. Reconocer los diversos ruidos que se presentan al percutir el tórax,
dependiendo de la estructura o sustancia subyacente.
5. Reconocer los diferentes tipos de ruidos respiratorios que encontramos a la
auscultación del tórax.

METODOLOGIA
Cada grupo de máximo 14 estudiantes rotan en las áreas clínicas durante tres
semanas consecutivas, 2 encuentros de practias por semana, en horario de mañana
o tarde de acuerdo a su rotación clínica. Durante estas 3 semanas se realizan 5
sesiones de 2 horas cada una, aplicando la metodología en 3 tiempos: Breafing,
fase practica o procedimental y debriefing; en la primera sesión se realizará la
evaluación practica preliminar, y en la última sesión se realizará la evaluación
practica OSCE final.
Los estudiantes ingresan al Hospital simulado con la indumentaria requerida según
el reglamento del mismo. Previamente han revisado, estudiado la guía de
anamnesis del paciente neurológico y visualizado el video sugerido. Esto se
socializa y evalúa en la fase del Briefing, luego en la fase práctica el docente
presenta un caso clínico en el simulador por grupos de máximo 4 estudiantes, los
mismos deben tomar conductas organizadas y sistemáticas en cuanto a cada uno
de los temas. Al final de la sesión en la fase Debriefing se realiza la autoevaluación,
se corrigen errores, aclaran dudas con respecto a las conductas tomadas en la fase
práctica, se realiza hetero y coevaluación en los equipos para fortalecer las
competencias en los grupos. Al final de cada rotación se realiza la evaluación
práctica OSCE final cuyo puntaje máximo es 5.0.

DURACION DEL DESARROLLO DE LA GUIA

La duración para el desarrollo de la guía en el Hospital Simulado

Universitario será de 2 horas en las cuales se realizan según la
metodología establecida (fase teorica y fase practica).

FUNDAMENTO DEL TEMA

Las afecciones respiratorias, constituyen uno de los motivos de consulta, más
frecuentes en la práctica cotidiana, razón por la cual los médicos pasan más tiempo,
revisando el aparato respiratorio que cualquier otro sistema orgánico. Esto explica
la necesidad de conocer en detalle el examen físico de este aparato, así como sus
posibilidades y limitaciones.
A continuación se realizara una descripción detallada y sistemática de todos los
procedimientos semiológicos, sin dejar de descartar que en la práctica los médicos
los seleccionan y jerarquizan según las presunciones diagnósticas, que surgen del
interrogatorio. Así mismo los hallazgos positivos en cualquiera de estos
procedimientos deberán evaluarse dentro del contexto clínico del paciente. De este
modo, frente a un determinado motivo de consulta y después de una anamnesis
minuciosa, siguiendo con la correcta metodología de los cuatro procedimientos
semiológicos (inspección, palpación, percusión, auscultación) con frecuencia se
podrá confirmar la hipótesis diagnostica. En otros casos (examen físico sin
hallazgos semiológicos) serán necesarios los estudios complementarios para poder
confirmar o descartar esa hipótesis.
ANATOMIA TORACICA
Para el estudiante que se inicia es importante que se esfuerce por
identificar las estructuras esqueléticas del tórax. (1)

El ángulo esternal (ángulo de Louis) es la mejor guía, este se localiza

palpando el reborde óseo que está en la unión del manubrio con el cuerpo
del esternón. En este reborde se articula la segunda costilla atreves de
su cartílago costal. El interespacio que esta inmediatamente debajo de
esa costilla es el segundo. (1) A partir de este segundo espacio se
empiezan a contar los demás espacios siguiendo una línea imaginaria
ligeramente oblicua y un poco retirada del borde esternal. (1) Ver figura1.

Los cartílagos costales de las primeras seis costillas están articulados

directamente con el esternón. Las costillas 7ª,8ª,9ª, y 10ª, se articulan con
el esternón atreves de un cartílago común, por eso reciben el nombre de
falsas costillas. Las costillas 11ª y 12ª llamadas flotantes tienen libre las
extremidades anteriores. (1), (4)
En el tórax podemos reconocer cuatro caras: anterior posterior y laterales.
Sobre estas caras se determinan ciertas líneas que sirven de referencia
para localizar los hallazgos de la exploración física. (1)
Estas líneas determinan diferentes regiones dentro de la cuales es
importante distinguir:
  La zona situada por encima de las apófisis espinosas de las escapulas
que se denomina región o fosa supra escapular. (1)
 La zona comprometida entre dos líneas horizontales, la una superior
que une los extremos internos de las apófisis espinosas de las escapulas,
y la otra inferior que une los ángulos inferiores de estas escapulas, y se
denomina región interescapular. (1)
 El área comprometida entre el borde interno de la escapula y línea
medio espinal, la cual se denomina espacio omovertebral. (1)

Los hallazgos al examen físico siempre deben ser referidos a las líneas
y regiones atrás mencionadas diciendo por ejemplo: hay aumento de
las vibraciones vocales en la fosa supra escapular derecha, o se oyen
estertores finos 3 cms afuera de la línea medio-clavicular derecha. (1)

1. GENERALIDADES
Para un buen examen físico adecuado del aparato respiratorio es necesario
conocer:
1. En primer lugar, la topografía torácica que se construye sobre la base de
las líneas convencionales que delimitan regiones también convencionales
2. En segundo lugar, la proyección de los lóbulos pulmonares sobre la
superficie del tórax

Se deberán conocer además por inspección y palpación los repartos

anatómicos estos son:
3. Clavículas
4. Esternón
5. Horquilla
6. Angulo esternal de Louis
7. Apéndice xifoides
8. Angulo epigástrico
9. Mamilas: corresponden en el hombre al 4° espacio intercostal
10. Escapulas: se divide en espina su extremo interno corresponde a la 3°
vertebra dorsal ángulo inferior corresponde a la 7° vertebra dorsal
11. Apófisis Espinosa: Prominente de las 7° vértebra cervical

12. TECNICA DE CONTEO DE LAS COSTILLAS

Entre los pulpejos de los dedos índice y medio se reconoce la arista (transversal)
del ángulo esternal de Louis que corresponde a la inserción del 2° cartílago costal
en el esternón por debajo de este 2° espacio intercostal y sin perder contacto con
la pared torácica se deslizan los dedos progresivamente hacia fuera, tanto a la
derecha como a la izquierda presionando y contando sobre los espacios
intercostales.
Si el ángulo de Louis no es apreciable, se palpará la primera costilla
inmediatamente por debajo de la extremidad interna de la clavícula y por debajo
de ella se encuentra en el primer espacio intercostal
13. INSPECCION
Consiste en una observación cuidadosa y detallada de la superficie del tórax. Su
finalidad es detectar alteraciones de forma, volumen, estado de la superficie y
movilidad. La inspección del tórax debe realizarse teniendo al paciente ante el
examinador cómodamente sentado, preferiblemente en una butaca o silla dura. El
paciente debe mantener descubierto el tórax para lograr un examen físico
adecuado. Es importante que el paciente se siente de manera que se mantenga
aceptablemente derecho; si se sienta en una superficie inclinada se producirán
encorvamientos de la columna que ocasionan asimetrías del tórax y de la expansión
torácica a la hora del examen. (4) Las primeras cosas que el médico debe observar
son el estado de la piel, el desarrollo muscular y la presencia de masas o de
deformaciones localizadas. (1,4) Posteriormente evaluaremos la forma torácica, en
los sujetos normales hay gran variabilidad en cuanto se refiere a la forma y al
tamaño del tórax. En general la forma del tórax se halla estrechamente relacionada
con el biotipo de la persona:
 Ancho y corto en los brevilineos
 largo y estrecho en los longilineos.
 El tórax del adulto es aproximadamente de forma elíptica en su corte transversal.

 El tórax del niño del niño tiende a ser cilíndrico. (1) El diámetro anteroposterior
del tórax en el adulto debe ser definitivamente menor que el diámetro transverso.
Sería de esperar que en una persona normal los dos hombros estuvieran a la misma
altura, pero con frecuencia, en personas normales se encuentra que un hombro está
ligeramente más abajo que el otro. Generalmente, la relación entre el diámetro AP
y el diámetro transverso es menor de Dependiendo de la magnitud de esta relación,
los tipos de tórax varían normalmente entre dos extremos, En conclusión, el tórax
normal muestra una amplia variación, pero siempre debe ser simétrico. (2)

HALLAZGOS ANORMALES
ASIMETRIAS

Columna vertebral: puede encontrarse cifosis, escoliosis, lordosis y cifoescoliosis.

Esternón: puede hallarse deprimido o al contrario sobresaliente

Costillas :horizontalizacion de las costillas es el fenómeno característico conocido como tórax
en tonel
DEFORMACIONES GLOBALES DE LA CAJA TORACICA

Tórax en tonel: se define como el ensanchamiento antero-posterior del tórax, con

horizontalizacion de las costillas y aumento del diámetro antero-posterior el cual llega a
igualarse al diámetro transverso y aun a superarlo. (1,4)

Tórax en quilla: aplanamiento transverso del tórax y proyección del esternón hacia adelante, es
generalmente secuela del raquitismo.(4)

Tórax en embudo: hundimiento marcado de la parte inferior del esternón, puede ser secuela de
raquitismo o resultado de compresión prolongada y repetida sobre el esternón, muchas veces su
causa es desconocida , cuando es muy acentuado puede comprimir pulmones y corazón,
dificultando el funcionamiento de estos órganos.(4)
 Tórax cifoescoliotico: deformación producida como consecuencia de severas desviaciones de la
columna vertebral, esta deformación altera el funcionamiento pulmonar, produce hipertensión
en la arteria pulmonar y sobrecarga del ventrículo derecho dando el llamado cor pulmonar
toracogeno.(4)

En la primera aproximación del examen físico del paciente es posible evaluar

alteraciones generales de valor diagnóstico, algunos ejemplos son:
1. El estado de nutrición (que puede llegar a estado de caquexia)
2. La cianosis (por insufiencia respiratoria)
3. El aleteo nasal y la utilización de los músculos esternocleidomastoideos (en
la crisis asmática)
4. Las facies características del paciente bronquial crónico (abotagado azul)
en la neumonía neumococica (eritema malar del lado de la neumonía y
herpes zoster labial) y en el síndrome mediastinico (facies abotagadas y
edema en esclavina)
5. El decúbito lateral (que suele observarse en los grandes derrames
pleurales)
La inspección del tórax propiamente dicho debe comenzar con la observación de
la piel el tejido celular subcutáneo y los músculos que orientara hacia
determinadas posibilidades diagnósticas
TORAX ESTATICO
Detecta la presencia de malformaciones de origen congénito o adquirido que se
describen a continuación:
1. Bilaterales: afecta a todo el tórax, la más característica es la del paciente
con enfisema pulmonar se trata del llamado tórax en tonel o enfisematoso
que se manifiesta por el aumento de todos sus diámetros en especial el
antero-posterior
2. Unilaterales: Estas deformaciones se expresan por abovedamiento y
retracciones, se observa fundamentalmente en los niños que mantienen
una amplia elasticidad torácica

TORAX PARALITICO
Plano o tísico se distingue por un alargamiento del diámetro en vertical y una
reducción del anteroposterior puede ser una variante congénita normal o la
consecuencia de una tuberculosis crónica
TORAX DINAMICO
El análisis del tórax dinámico o de los movimientos del tórax con la respiración
permite evaluar el tipo, la frecuencia, la amplitud y el ritmo respiratorio y la
presencia de signos de dificultad respiratoria
Tipo respiratorio: En condiciones normales es costal superior en la mujer costal
abdominal en el hombre y abdominal en el niño. Diferentes patologías pueden
provocar la inversión del tipo respiratorio normal como se observa por ejemplo en
la mujer con una fractura costal o una pleuritis (moverá menos el tórax y tendrá
una respiración costo abdominal) y en el hombre que por alteraciones en la
motilidad diafragmática (ascitis o tensión) o procesos dolorosos abdominales
(peritonitis o posoperatorio de la cirugía abdominal) moverá menos el abdomen y
tendrá una respiración de tipo costal.
Frecuencia Respiratoria: En condiciones normales la frecuencia respiratoria, en
el adulto varía entre 12 y 24 respiraciones por minuto, (promedio de 18). (4) la
respiración es regular y tranquila, y el movimiento inspiratorio es más corto que el
espiratorio en proporción 2:3. La mejor manera de tomar la frecuencia respiratoria
es colocando la mano ligeramente sobre el tórax del paciente tratando de que este
no advierta que se le está examinando la respiración , porque en forma más o
menos consciente puede introducir cambios en la frecuencia o en el ritmo. (4), (5).
Generalmente la respiración es de tipo toraco-abdominal, ósea que a la inspiración
el tórax se expande, y también el abdomen, esto último como consecuencia del
descenso inspiratorio del diafragma, en la mayoría de las mujeres predomina la
respiración torácica, en el hombre la respiración es toraco-abdominal, y en el niño
es definidamente abdominal.

CAMBIOS EN LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS

Amplitud respiratoria: su aumento se denomina batipnea o respiración profunda y
su disminución hipopnea o respiración superficial. (1,4)
Ritmo respiratorio: indica la regularidad de los ciclos en cuanto a la relación
cronológica entre inspiración, espiración y apnea, los principales patrones
respiratorios anormales son:
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
1. Aleteo nasal inspiratorio: las alas de la nariz se mueven con cada
respiración
2. Tiraje: es el hundimiento o retracción de los espacios intercostales o de las
fosas supraesternal o supraclaviculares se debe a un aumento de la presión
negativa intratoracica
3. Utilización de la musculatura accesoria de la respiración (músculos
esternocleidomastoideos, trapecios e intercostales)
4. Respiración en balancín: Durante la inspiración, el abdomen se deprime
(síndrome de claudicación diafragmática)

5. PALPACION
La palpación del tórax permite verificar y completar los hallazgos de la inspección
y al igual que esta última, tiene varios constituyentes que incluyen la palpación
general de las partes blandas y de la caja torácica, la evaluación de la elasticidad
y la expansión torácicas y el análisis de las vibraciones vocales.
La palpación debería iniciar preguntándole al paciente si presenta zonas
dolorosas para posteriormente con las manos del examinador, palpar inicialmente
aquellas zonas no dolorosas y terminar con los puntos referidos por el paciente
como dolorosos.
Se deberán usar la punta de los dedos para palpar, los arcos costales, y espacios
intercostales en búsqueda de zonas de inflamación, asimetría, abombamiento,
retracciones o dolor. Tenga en cuenta que la palpación del esternón, los arcos
costales, los cartílagos intercostales, las costillas y la columna no deben generar
dolor.

El primer paso es controlar la resistencia del tórax mediante la maniobra en la cual se

pone una palma de la mano por delante y otra por detrás realizando una suave
comprensión, es decir tratando de acercarlas, se deben explorar comparativamente
ambos hemitórax. Esta maniobra permite valorar la elasticidad del tórax. (5) la
disminución de la elasticidad puede deberse a alteraciones de la caja torácica o de su
contenido. Un ejemplo característico, de la primera posibilidad es el enfisema pulmonar.
Los derrames pleurales voluminosos y los grandes tumores, pueden ocasionar
disminución unilateral de la elasticidad del tórax.

La expansión respiratoria con la inspiración se evalúa colocando simétricamente ambas manos

en los vértices, en las bases (por delante y por detrás) y en las regiones infra claviculares del
tórax. Normalmente la expansión torácica, ofrece variantes individuales, pero comienza al
Palpación general de las partes blandas de la caja torácica:
mismo tiempo y tiene la misma amplitud en regiones simétricas del tórax
La mano plana se pasa por todas las regiones del tórax y luego con una palpación
más profunda y metódica se estudian los detalles que hayan llamado la atención.
Esta maniobra podrá tener de manifiesto:
Alteraciones de la sensibilidad: Frente a un paciente que consulta por dolor
torácico la palpación permitirá definir mediante el examen de la piel, el tejido
celular subcutáneo, los músculos, los cartílagos y huesos
El síndrome de Tietze provocado por una osteocondritis condrocostal o
condroesternal requiere el diagnóstico diferencial con las afecciones
cardiovasculares (en especial la isquemia miocárdica aguda).
Las fracturas y fisuras costales (por traumatismos, tos seca y persistente,
estornudos, metástasis costales o en ancianos con osteoporosis) que evocan el
dolor pleural se investigan intentando reproducir el dolor mediante la comprensión
del tórax con la misma maniobra que se utiliza para evaluar la elasticidad torácica.
En las neurologías intercostales existe hiperestesia cutánea y dolor exquisito a
la presión de lugares determinados donde el nervio intercostal se hace superficial
y se lo puede presionar contra los planos óseos.
Frémito o roce pleural: Es una vibración especial, percibida por la palpitación de
carácter patológico y originada por el roce de ambas hojas pleurales inflamadas.
Frémito bronquico o roncus palpables: Se producen cuando existen
secreciones espesas que obstruyen el árbol traqueobronquial, se modifican con la
tos.
Las adenopatías: En especial de las regiones supraclaviculares, el cuello, la axila
y las partes laterales del tórax, se investigan mediante palpación cuidadosa
Por último, otros hallazgos que surgen de la palpación del tórax son el edema en
esclavicula del síndrome mediastinico y la tumefacción mamaria en la que
permite el diagnóstico diferencial entre ginecomastia y lipomastia

ELASTICIDAD TORACICA: Es una maniobra de escaso valor semiológico y los

hallazgos dependen en gran medida de la edad y el sexo del paciente (es mayor
en los niños y en las mujeres). Se explora colocando una palma de la mano por
delante y la otra diametralmente opuesta por atrás, comprimiendo al final de la
espiración tratando de acercarlas, se debe explorar comparativamente ambos
hemitórax, la disminución de la elasticidad puede deberse a alteraciones de la caja
torácica o de su contenido.
EXPANSION TORACICA: La expansión respiratoria con la inspiración se evalúa
colocando simétricamente ambas manos en los vértices, en las bases (por delante
y por detrás) y en las regiones infra claviculares del tórax. Normalmente la
expansión torácica, ofrece variantes individuales, pero comienza al mismo tiempo
y tiene la misma amplitud en regiones simétricas del tórax.

La alteración de la expansión torácica puede ser:

Bilateral: la causa más frecuente es el enfisema pulmonar. También puede haber
una disminución bilateral de la expansión en procesos pleuro pulmonares
bilaterales, como la fibrosis pulmonar difusa o los derrames pulmonares
bilaterales.
Unilateral: la disminución unilateral de la expansión del tórax puede deberse a
lesiones extendidas, como sínfisis pleural, atelectasia pulmonar unilateral, derrame
pleural masivo y neumotórax total.
Localizada: la disminución de la expansión se limita a una región del tórax. es el
hallazgo más frecuente y constituyen ejemplos, la tuberculosis, y el cáncer de
pulmón.

FRÉMITO VOCAL
Las vibraciones vocales, se generan en las cuerdas vocales, y se transmiten,
atraves del árbol traqueo bronquial hasta el parénquima pulmonar, que vibra y
transmite estas vibraciones a través de la pleura y la pared hasta alcanzar la
superficie del tórax. Así pues, todo, cuanto facilite o impida la propagación influirá
en la mayor o menor propagación de estas vibraciones. Las VV se exploran con
las palmas de las manos, recorriendo comparativamente ambos hemitórax de
arriba –abajo, mientras el enfermo pronuncia palabras “treinta y tres”. Se comienza
por detrás, luego por delante y finalmente en las regiones laterales del tórax.

Aumento de las VV: condensaciones del tejido pulmonar, que al tornarlo más homogéneo
faciliten la transmisión de las vibraciones. Un ejemplo característico es el síndrome de
condensación o consolidación con luz bronquial permeable es decir la neumonía
 Disminución de las VV: se observa en toda circunstancia que dificulte la transmisión o
propagación de las VV. Generalmente en este caso la luz bronquial se halla obstruida y no
permite el pasaje de la columna aérea en vibración . Un ejemplo claro seria la atelectasia, es
decir el síndrome de condensación con bronquio obstruido

Abolición de las VV: las mismas condiciones fisiopatológicas que general disminución de las VV
determinan, cuando actúan en grado mayor, su abolición. Son claros ejemplos los derrames
pleurales voluminosos y el neumotórax total.

6. PERCUSION

Al percutir se hacen vibrar cuerpos elásticos que emiten ondas sonoras, estas se
propagan a través del aire, llegan al oído y producen en el la sensación del sonido.
Por lo tanto, la percusión permite la audición de las características de los sonidos
generados al golpear determinadas zonas de la superficie corporal. Existen dos
teorías que explican la génesis de los distintos sonidos percutorios sobre el tórax.
La primera de ellas o teoría de la percusión topográfica estos sonidos son el
resultado de la vibración de los órganos en una zona limitada, con forma de
semiesfera, cuya base corresponde a la superficie del tórax y cuyo punto más
profundo se encuentra a unos seis centímetros, por este motivo las lesiones
situadas en la profundidad del tórax (neumonías centrales, tumores) no generaran
alteraciones percutoras.
La segunda teoría menos difundida pero que goza de mayor sustento científico se
denomina de la caja de resonancia y establece que el tono percutorio refleja
fundamentalmente la libertad de la pared corporal para vibrar. Estas teorías se
apoyan en evidencias que demuestran:
1. Que los sonidos percutorios contienen más frecuencias que las que pueden
explicarse solo por la vibración del área de la pared corporal percutida
2. La presión externa sobre el tórax (una almohada o una mano apoyada
cerca del punto de percusión) impide la movilidad de la pared y atenúa el
tono percutido
3. La fuerza del golpe percutorio influye sobre la producción de un tono sonoro
o mate, en especial, cerca de áreas de la pared corporal de transición entre
sonoridad y matidez
TECNICA
Se utiliza la técnica digito-digital de Gerhard, en la cual un dedo percutor (el índice
o medio de la mano derecha) golpea sobre un dedo pleximetro (el dedo medio o el
índice de la mano izquierda) apoyado horizontalmente en un espacio intercostal.
Para una buena técnica deben seguirse las siguientes recomendaciones:
1. El dedo pleximetro debe adaptarse a la superficie del tórax sin ejercer
demasiada presión y los otros dedos deben mantenerse levantados
2. El golpe debe darse con el extremo o punta del dedo percutor moviendo la
mano sola por la articulación de la muñeca.
3. El dedo percutor debe caer perpendicular al debo pleximetro e
inmediatamente por detrás de la uña
4. Los golpes deben ser suaves y breves, es decir, levantando enseguida el
dedo que percute
5. En cada sitio deben darse dos o tres golpes espaciados cuidando de que
tenga igual ritmo e intensidad
6. En órganos simétricos resulta útil la percusión comparada de uno y otro
lado
7. Además, la sensación auditiva se prestará atención también en las
vibraciones que percibe el dedo pleximetro.
SONIDOS OBETENIDOS POR LA PERCUSION DEL TORAX
La percusión del tórax produce sonidos cuya cualidad dependerá de la
constitución, el contenido aéreo y la tensión de los tejidos puestos en vibración. Se
reconoce 3 sonidos fundamentalmente:
SONORIDAD: Se obtiene percutiendo sobre el pulmón aireado, es un sonido de
intensidad fuerte, tono bajo y duración prolongado
MATIDEZ: Aparece cuando se percute sobre un pulmón privado totalmente de
aire (neumonía, atelectasia) y por lo tanto incapacitado para vibrar
TIMPANISMO: Normalmente se percibe percutiendo sobre órganos de contenido
solo aéreo (estómagos e intestinos)
SUBMATIDEZ: Es una variación del sonido de mate con mayor sonoridad y tono
más grave, se encuentra en zonas del pulmón con menor aireación que la
necesaria
HIPERSONORIDAD: constituye una variedad de la sonoridad caracterizada por
ser más fuerte, más grave y de mayor duración, pero sin el carácter musical del
timpanismo
SECUENCIA DE LA PERCUSION
Debe percutirse la totalidad del tórax, y para ello resulta útil seguir una sistemática
reestablecida. El orden de la percusión es el siguiente:
Región Anterior: Se realiza con el paciente en decúbito dorsal o sentado. Se
percute entre los espacios intercostales desde la región superior hasta la inferior
mientras el paciente respira suavemente. En el lado derecho se encuentra
sonoridad desde la región infraclavicular hasta la 5 costilla donde comienza la
submatidez hepática, sobre la 6 costilla aparece normalmente la matidez hepática
Vértices pulmonares: La percusión de los vértices pulmonares permite delimitar
los campos apicales de kronig se realiza situándose a ambos lados del paciente
tanto en la región anterior (supraclavicular) como en la posterior se coloca el dedo
pleximetro perpendicular a las líneas de kronig y se percute desde la región central
(sonora) hacia adentro y hacia afuera (matidez).
Región Dorsal: Se realiza estando el enfermo sentado con los miembros
superiores relajados y en posición simétrica. Se percute de arriba abajo siguiendo
las líneas paravertebrales, medioescapular, y axilar posterior. Para explorar las
bases pulmonares se hace con el paciente respirando normalmente, se traza una
pequeña marca a la altura desde la comienza la matidez.
Regiones Laterales: Se exploran con el paciente sentado o en decúbito lateral,
con el brazo elevado y la mano colocada sobre la nuca. Son más sonoras que las
regiones posteriores. Se percuten de arriba abajo siguiendo la línea axilar media
con el dedo pleximetro colocado en los espacios intercostales.
HALLAZGOS ANORMLES EN LA PERCUSION
Matidez o submatidez: El hallazgo de una zona de matidez deberá sugerir como
posibilidades diagnosticas:
1. Condensaciones: del parénquima pulmonar (neumonía y atelectasia) y
grandes tumores. Para que se produzca matidez, la condensación debe ser
voluminosa y superficial (en contacto con la pared) de lo contrario se
percibirá submatidez
2. Derrame Pleural: en este caso, el área de matidez adopta una forma
característica, con su mayor altura en la región lateral del tórax (curva
parabólica de Damoiseau o línea Ellis)
HIPERSONORIDAD O TIMPANISMO
El hallazgo de hipersonoridad o timpanismo puede ser localizado o generalizado.
Las grandes bullas o cavernas superficiales y de paredes finas pueden generar
zonas de hipersonaridad, del mimo modo que el neumotórax (en general, de todo
un hemitórax). La hipersonaridad del todo el tórax es típico del enfisema pulmonar
y de la crisis de asma bronquial.
DESAPARICION DE LA MATIDEZ HEPATICA
La ausencia de matidez hepática puede deberse a la existencia de aire libre en la
cavidad peritoneal (signo de jobert). Este es un hallazgo de gran valor semiológico
únicamente en el contexto de un paciente con un abdomen agudo.
VALOR DE LOS HALLAZGOS ANORMALES DE LA PERCUSION
La matidez asimétrica en un hallazgo útil, aunque infrecuente a favor del
diagnóstico de neumonía en pacientes con fiebre y tos. La percusión también es
muy útil para la detección de derrames pleurales voluminosos.

Resonante: suena a hueco en los órganos llenos de aire. Ejemplo pulmón sano

Hiperresonante: similar al sonoro pero de tono más alto. Ejemplo pulmones con
enfisema o con neumotórax

Timpánico: similar al sonoro pero con frecuencia más elevada. Ejemplo: neumotórax
a tensión, crisis de asma bronquial

Mate: generado al percutir órganos macizos. El hallazgo de una zona de matidez

deberá sugerir como posibilidades diagnosticas:

1. condensaciones del parénquima pulmonar (neumonía, atelectasia). Para que se

produzca matidez la condensación debe ser voluminosa y superficial (en contacto con
la pared) de lo contrario se percibirá submatidez.

2. derrames pleurales generan una zona de matidez que guarda relación con la
ocupada por el líquido y no se desplaza con los cambios de posición.
3. AUSCULTACION

Aporta importantes datos sobre el estado del parénquima pulmonar y de las

pleuras. Se realiza con el estetoscopio biauricular mientras el paciente respira en
forma lenta y profunda con la boca abierta.
Los ruidos respiratorios tienen tres características: Frecuencia la cual mide el
número de vibraciones por segundo, se evalúa en Hertz. Intensidad la cual se
relaciona con la energía de las ondas sonoras y timbre que permite diferenciar dos
sonidos con la misma intensidad y volumen.
La auscultación se debe hacer en una habitación tranquila, preferiblemente en
una posición sentada. Se le pide al paciente que tome aire profundo con la boca
abierta, se indica auscultar primero la parte anterior del tórax de los ápices, a las
bases, y posteriormente la parte posterior del tórax, siempre, comparando puntos
simétricos a cada lado
 Soplo o respiración laringotraqueal: también llamado respiración bronquica o soplo glótico, es
producido por las turbulencias generadas por el pasaje del aire atreves de la vía aérea alta.es
fácil de reconocer, colocando el estetoscopio sobre la tráquea, en la cara anterior del cuello

Murmullo vesicular: se percibe en todas las partes en que el pulmón normal está en contacto
con la pared torácica. Es el resultado de la suma de los ruidos elementales producidos por el
aire al ser aspirado por millones de alveolos que se distienden a la inspiración. Es suave de
tonalidad baja, se ausculta con máxima pureza sobre la cara anterior en los dos espacios
intercostales, en las regiones axilares y en las infra escapulares

Respiración broncovesicular: representa la superposición, en determinadas regiones del

pulmón, del soplo laringotraqueal y el murmullo vesicular. Se ausculta en la región infra
clavicular derecha, sobre el manubrio esternal y las articulaciones esternoclaviculares.

HALLAZGOS ANORMALES A LA AUSCULTACIÓN PULMONAR

Las podemos dividir en tres grandes categorías:

1. Alteraciones cuantitativas del murmullo vesicular
2. Remplazo del murmullo vesicular por otros ruidos respiratorios
3. Ruidos agregados