Sunteți pe pagina 1din 242

Daniela BOIȘTEANU Antigona TROFOR Radu CRIȘAN-DABIJA

PNEUMOLOGIE
VOLUMUL 1
TUBERCULOZA: NOTE DE CURS

Sub redacția Prof. Univ. Dr. Traian MIHĂESCU

Mulțumiri colegilor care au colaborat cu autorii:

Dr. Daniela DICULENCU


Dr. Cristina MOLDOVEANU
Dr. Nicoleta BRÂNZĂ
Dr. Ioana BUCULEI
Dr. Daniela ROBU
Dr. Elena LUPU
Dr. Monica CRACIUN

IAȘI – 2019
Editura TEHNOPRESS
Str. Pinului nr. 1A
700109 Iaşi
Tel./fax: 0232 260092
E-mail: tehnopress@yahoo.com
http://www.tehnopress.ro
Editură acreditată CNCSIS, cod CNCSIS 89

ISBN 978-606-687-384-0 (general)


ISBN 978-606-687-385-7

Descrierea CIP este disponibilă la Biblioteca Națională a


României.
Cuprins
1 Noțiuni Introductive 7
O scurtă istorie... de peste 9 milenii 7
2 Istoricul Tuberculozei în România 16
2.1 PERSONALITĂŢI MEMORABILE 20
2.1.1 Dr. Constantin VÂRNAV (1806-1877) 20
2.1.2 Dr. Ioan CANTACUZINO (1863-1934) 21
2.1.3 PROF. Dr. Nicolae BUMBĂCESCU (1904-1972) 26
2.1.4 Prof. Dr. Constantin IONESCU (1924-1996) 28
2.1.5 Dr. Adrian ARBORE (1919-1994) 29
2.1.6 Personalităţi din Moldova care au suferit
şi murit de tuberculoză 31
2.2 ISTORIA TUBERCULOZEI ÎN JUDEȚUL IAȘI 33
3 Epidemiologia Tuberculozei 38
3.1 Generalități 38
3.2 Tuberculoza în România și în județul IAȘI 40
3.3 Indicatorii epidemiometrici în tuberculoză 41
4 Patogenia tuberculozei 48
5 Noțiuni de microbiologie în infecția TB 59
6 DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI 63
6.1 Diagnosticul bacteriologic al tuberculozei 63
6.1.1 Examinarea Frotiurilor 65
6.1.2 Cultura pe mediul de cultură 66
6.2 Intradermoreacția la tuberculină (IDR) 68
6.3 Dozarea interferonului gamma (IFN-g) 71
6.4 Metode de amplificare nucleară 73

3
6.5 Metodele de identificare genetică 73
6.6 Testul luciferazei 75
6.7 Diagnosticul imagistic al tuberculozei 76
6.8 Diagnosticul histopatologic al tuberculozei 86
7 Repere elementare în diagnosticul diferențial al
tuberculozei 90
7.1 Diagnosticul diferențial al tuberculozei primare 91
7.1.1 Adenopatiile hilare datorate unor boli infecțioase: 91
7.1.2 Adenopatiile hilare datorate unor boli neoplazice: 94
7.1.3 Adenopatiile hilare din bolile profesionale 98
7.1.4 Adenopatiile hilare din cadrul unor boli
cu etiologie mixtă (rară): 100
7.2 Diagnosticul diferențial al tuberculozei secundare 104
7.3 Diagnosticul diferențial al tuberculozei
extrapulmonare 114
7.4 Diagnosticul diferențial al tuberculozei
diseminate 123
8 Tuberculoza primară ( a copilului) 127
8.1 Cadru nosologic 127
8.2 Istorie naturală și fiziopatologie 128
8.3 Epidemiologie 132
8.4 Diagnostic pozitiv 133
8.5 Repere de diagnostic diferențial în tuberculoza
primară 159
8.6 Recomandări de management în tuberculoza
primară 162
 

4
9 Forme clinice în tuberculoza secundară 172
9.1 Forme clinice ale tuberculozei secundare
pulmonare 172
9.2 Forme clinice de tuberculoză extrapulmonară 179
10 Tuberculoza în situații speciale 189
10.1 Tuberculoza și infecția HIV 189
10.2 Tuberculoza și diabetul zaharat 196
10.2.1 Tratamentul tuberculozei la
pacienții cu diabet zaharat 196
10.2.2 Managementul diabetului zaharat în timpul
tratamentului tuberculostatic 197
10.3 Tuberculoza și sarcina 199
11 Tuberculoza si consumul de tutun 203
11.1 Fumatul, expunerea la fumul de țigară și infecția
tuberculoasă 204
11.2 Fumatul, expunerea la fumul de țigară și
tuberculoza - boală 205
11.3 Fumatul și tuberculoza multidrog-rezistentă 206
11.4 Caracteristicile tuberculozei la fumători 206
11.5 Beneficiile renunțării la fumat la pacienții
fumători cu tuberculoză 208
12 Tratamentul tuberculozei 212
12.1 Noţiuni introductive. Elemente specifice 212
12.2 Clasificarea medicamentelor antituberculoase 213
12.3 Regimurile (categoriile) terapeutice 219
12.4 Efectele adverse ale tuberculostaticelor esențiale: 222

5
12.5 Monitorizarea tratamentului tuberculozei 227
12.6 Tratamentul TB extrapulmonare (TB EP) 228
12.7 Tratamentul tuberculozei la copil 229
12.8 Tratamentul Infecției TB latente (ITBL) 231
12.9 Tratamentul TB MDR 232
ANEXA 1 237
ANEXA 2 238
ANEXA 3 239
ANEXA 4 240
 

6
1 Noțiuni Introductive

O scurtă istorie... de peste 9 milenii

Radu CRIȘAN-DABIJA

Teoriile evoluționiste cu privire la tuberculoză au îmbrăcat multe


forme de-a lungul timpului, multe fiind bazate pe supoziții sau
deducții antropologice, altele bazate pe descoperiri arheologice
sau izvoare istorice, însă studiile efectuate pe ADN-ul și genomul
micobacterian par a ne elucida originile bacilului și amploarea
răspândirii sale. Micobacteriile par a fi apărut în era Jurrasicului,
în urmă cu aproximativ 150 milioane de ani, Mycobacterium
ulcerans fiind probabil cea mai veche bacterie a speciei
cunoscută. (1)
Cel mai recent studiu în domeniu, în 2014, prin reconstrucția
genomică a unor rămășițe din Peru a demonstrat că micobacteriile
care produc tuberculoza umană au o vechime de aproximativ
6000 de ani. Deși există teorii conform cărora gazdele umane s-au
infectat în teritoriul african, în urmă cu 5000 de ani, se pare că –
în acord cu studiul Hershkovitz – prima infecție la o gazdă umană
a avut loc în urmă cu 9000 de ani. (2) Infecția la gazda umană a
apărut în strânsă legătură cu schimbările ecologice și
interacțiunile umane, schimbarea stilului de viață din cetele de
vânători-culegători în organizațiile comunitare primitive de
fermieri pare că a dus la apariția multor boli transmisibile precum
rubeola, variola (smallpox), malarie, schistostomioză și
tuberculoză. (3) Se pare că răspândirea globală a tuberculozei a
fost facilitată de migrația populației primitive dar a fost

7
transportată peste Atlantic de către mamiferele marine (în special
foci și lei de mare). (4)
Dovezi ale infecției micobacteriene au fost semnalate de-a lungul
istoriei umanității, multe dintre ele datând din era neoliticului,
mulți istorici considerând tuberculoza ca prima boală cunoscută
omului. Semnele tuberculozei au fost descoperite cu precădere în
mumiile egiptene (datând 2800 – 2400 BC). Cel mai evident caz a
fost cel descoperit în 1881 în mumia preotului egiptean
Nesperehen – descoperit de Mark Grebart (5), care avea leziuni
osoase și un abces de mușchi psoas. Se pare că însuși faraonul
Arkhenaten (Amenhotep al IV-lea) și soția sa Nefertiti au murit
de tuberculoză.
Probabil cea mai importantă sursă de informație medicală a
Egiptului antic – papirusul Ebers – descrie tuberculoza drept o
boală consumptivă asociată cu adenopatii cervicale și propune
drept tratament o mixtură de plante și sânge animal, miere și sare.
Tuberculoza apare menționată și în Vechiul Testament drept unul
dintre blestemele Deuteronomului (Cartea a V-a a lui Moise)
înainte de intrarea poporului evreu în Canaan (Biblia de la
București, 1688).
Medicina antică conține și mai multe referințe cu privire la
tuberculoză, mare parte a acestora provenind de la medicii greci,
latini și cei arabi. Primul text antic ce menționează tuberculoza îi
aparține istoricului Herodot în „Historia” în care menționează
cum generalul persan Pharnouches a abandonat campania lui
Xerxes împotriva spartanilor datorită unei boli consumptive de
plămâni.
Hipocrate, în cartea sa Epidemicus descrie în clar
simptomatologia bolii, arătând caracterul consumptiv, cunoscut
8
până în ziua de astăzi, cu febră, pierderea apetitului, decolorarea
urinei și tuse cu expectorație. Totodată, Hippocrate face pentru
prima oară observația tulburărilor delirante ale pacienților cu
tuberculoză, mai târziu atribuite eliberării de compuși psihoactivi
datorită lizei micobacteriene. În contradicție cu teoria lui
Hippocrate – care afirma că tuberculoza este o boală ereditară,
Aristotel face pentru prima oară în istorie, afirmația că
tuberculoza este o boală contagioasă și propune izolarea
bolnavilor. Tot în antichitate, Galenus – considerat părintele
fiziologiei și farmacologiei antice, propune drept tratament (cu
rezervele unor aparente reușite) baia în infuzie de grâu,
sângerarea, ingestia de opium și o dietă bazată pe fructe și pește.
Practicând disecții la pacienții decedați prin tuberculoză, Galenus
descrie formațiunile granulomatoase din plămânii afectați ca
tumori (lat. tubercles) – de unde și termenul actual de
tuberculoză.
Medicina evului mediu nu include foarte multe date despre
tuberculoză, însă acest lucru nu echivalează cu absența bolii sau
diminuarea incidenței sale. Un document din Ungaria secolului al
XII-lea descrie cauza tuberculozei drept o prezență esoterică sub
forma unui demon – câine care posedă gazda, iar când aceasta
tușește, demonul „latră” și încearcă să posede și alte gazde
umane. (6)
Odată cu răspândirea creștinismului, devenise o practică foarte
frecventă vindecarea prin „atingerea regelui”. Se credea că
familiile regale ale Angliei și ale Franței sunt personalități cu
puteri mistice, religioase și pot vindeca prin atingere diverse boli,
cu precădere tuberculoza. Inițial ca un proces formal, acesta a
devenit o practică extrem de răspândită iar curțile regale
obișnuiau să perceapă taxe pentru a practica atingerea. Odată cu

9
răspândirea rapidă a tuberculozei în Europa, practica a devenit
extrem de frecventă și, deși fără nicio valoare medicală, apropiații
regelui o promovau ca un succes fulminant asupra unor cazuri
vindecate miraculos, peste noapte. Însușii medicul André du
Laurens, doctorul personal al regelui Henry al IV-lea, afirma că
jumătate dintre cei care au primit atingerea monarhului s-au
vindecat în câteva zile.
În secolul al XVIII-lea, Benjamin Marten, un modest medic
englez, fiu al unui croitor din Holborn, scrie o lucrare dedicată
bolilor consumptive și afirmă că tuberculoza este cauzată de
„incredibile creaturi minuscule care trăiesc puțin”, evoluând
teoria unei cauze infecțioase atribuite unor organisme vii. Evident
că teoria acestuia a fost respinsă în unanimitate iar absurditatea cu
care a fost caracterizată a persistat pentru încă 162 ani. Către
finalul secolului XVIII, Percivall Pott descrie leziunile vertebrale
caracteristice infecției osoase, leziuni care îi poartă numele și în
prezent.
În secolul XIX, tuberculoza a revenit în atenția societății ca o
maladie a melancoliei, considerată o „boală romantică” atribuită
în special artiștilor. George Byron, al VI-lea baron de Byron, poet
englez al secolului al XIX-lea, cunoscut sub pseudonimul Lord
Byron, a făcut afirmația: „Mi-ar plăcea să mor de ftizie”.
Scriitoarea franceză Amantine-Lucile-Aurore Dupin, cunoscută
sub pseudonimul „George Sand”, scria despre amantul său,
Frederick Chopin, bolnav de tuberculoză: „ Chopin tușește cu o
grație infinită”.
Romane de succes au fost scrise în Franța având drept inspirație
bolnavi de tuberculoza: „Dama cu camelii” a lui Alexandre
Dumas, „Mizerabilii” a lui Victor Hugo, totodată opera „La

10
Boheme” a lui Puccini sau „Traviata” lui Verdi sunt alte dovezi
ale amprentei tuberculozei asupra artiștilor vremii.
Întocmai lui Marten, mai mulți medici ai secolului al XIX-lea au
intuit caracterul infecțios al tuberculozei și contagiozitatea bolii.
Chirurgul francez Jean-Antoine Villemin, în 1865 (cu
aproximativ 30 de ani înaintea lui Koch), a inoculat în cadrul unui
experiment un iepure cu lichidul purulent extras dintr-o cavitate a
unui pacient decedat prin tuberculoză. Animalul a rămas în
aparentă stare de sănătate însă, la sacrificarea sa după 3 luni, s-a
demonstrat că prezenta leziuni extinse de tuberculoză. Și William
Budd1 a sesizat acest aspect, scriind publicației Lancet, în 1867,
despre cum posibile particule infectante trec de la o persoană
bolnavă la una sănătoasă, răspândind această boală. (7)
Cursul percepției asupra acestei boli a fost schimbat însă în 1882
când, pe 24 Martie, Robert Koch2 (pe numele său întreg
Hermann Heinrich Robert Koch) face celebra sa prezentare în fața
Societății de Fiziologie din Berlin numită Die Aetiologie der
Tuberculose, în care, nu numai că demonstrează și arată tuturor
bacilul tuberculozei dar și emite celebrele sale postulate –
referință în demonstrarea naturii infecțioase a oricărei boli până în
zilele noastre. Pentru întreaga sa contribuție la dezvoltarea
bacteriologiei și înțelegerii infecțiozității bolilor, Koch primește
premiul Nobel pentru medicină în 1905 iar bacteria răspunzătoare
pentru etiologia tuberculozei, deși identificată ca parte a genului
Mycobacterium, primește numele de Bacilul Koch (BK).

                                                            
1
William Budd – epidemiolog englez care a cercetat natura infecțioasă a
bolilor transmisibile și și-a concentrat cariera pe studierea holerei.
2
Robert Koch (11 Decembrie 1843 – 27 Mai 1910), fiul lui Hermann Koch –
un inginer din industria extractivă și al Mathildei Henrietta. 
11
În 1890, Robert Koch
(Figura 1) face o nouă
prezentare la cea de-a
X-a Conferință Interna-
țională Medicală în
Berlin unde afirmă
izolarea unei substanțe
din bacili care, injectată
la un alt organism
infectat, pare că ajută la
vindecarea bolii. A
denumit această
substanță „tuberculină”
și injectarea acesteia a
Figura 1. Robert Koch. (Sursa Imaginii: Pediatric  devenit rapid răspândită
House Calls‐https://goo.gl/UBLSVv)  drept tratament pentru
tuberculoză. La fel de rapid a fost discreditată întrucât nu a dat
rezultatele așteptate, Koch însuși injectându-se cu această
substanță și având ulterior simptome similare cu o infecție acută:
febră înaltă, alterarea stării generale, etc. A concluzionat însă că
această substanță poate fi utilizată pentru diagnosticarea infecției.
Adversarul științific al lui Koch – Profesorul Rudolf Karl
Virchow susținea că boala este una strict legată de condițiile de
mediu, reputatul patolog german fiind sceptic la orice teorie
microbiologică, inclusiv față de cercetările lui Pasteur sau
Semmelweis3 în domeniul asepsiei și antispsiei. Marea contribuție

                                                            
3
Ignaz Semmelweis (1818 - 1865) a fost medic maghiar,
supranumit „salvatorul mamelor”, care a descoperit că, prin
simple măsuri de igienă în clinicile de obstetrică, poate fi drastic
redus riscul de apariție a febrei puerperale.
12
a lui Virchow este însă apariția unor politici de sanitizare a
populației, fiind primul promotor și întemeietor al spitalelor
comunale. Tot la inițiativa lui, a devenit obligatorie în Prusia
examinarea în abatoare a cărnii de porc, pentru prevenirea
infestării cu paraziți. În 1869, Virchow a avut un rol determinant
în construirea unui sistem de canalizare și depurare a apelor
menajere și a unei aprovizionări centrale cu apă potabilă în Berlin.
Prin comunicarea ținută la Societatea de Fiziologie din Berlin,
Robert Koch a schimbat irevocabil cadrul nosologic al
tuberculozei prin demonstrarea definitivă a naturii infecțioase și
specifice a maladiei: izolarea bacilului tuberculozei. Deși natura
comunicabilă a bolii a fost cunoscută cu mult timp înainte, etapa
bacteriologică descrisă de Koch este ceea care a furnizat baza
științifică pentru considerarea tuberculozei ca un proces infecțios
sistemic, cu variate manifestări clinice.
Ambii cercetători au avut dreptate în etiologia bolii, evident
aportul profesorului Virchow fiind unul tributar prin noblețea
preocupărilor pentru igienă și sănătatea publică, însă cel care
rămâne în istorie pentru cercetările sale microbiologice este
Robert Koch.
În 1907, medicul austriac Clemes von Pirquet – cel care reușise să
pună în evidență și să descrie reacțiile alergice, introducând
termenii de alergen și alergie, a utilizat o cantitate foarte mică de
tuberculină diluată, injectată subcutanat, iar doi ani mai târziu,
după multe observații dintr-un studiu personal, a publicat o
lucrare în care arată că o reacție pozitivă de peste 5 mm reflectă o
infecție latentă. Pirquet este și cel care introduce acest termen, de
„tuberculoză latentă). Charles Mantoux perfectează această
tehnică și arată că injectarea intradermică oferă mai multă
specificitate, punând la punct tehnica de testare a
13
intradermoreacției la tuberculină cunoscută până în zilele noastre.
(8)
Bibliografie selectivă
1. Hayman J. Mycobacterium ulcerans: an infection from Jurassic time?1984,
Lancet, Vol. 2, pg. 1015-16.
2. Hershkovitz I et al. Detection and Molecular Characterization of 9000-Year-
Old Mycobacterium tuberculosis from a Neolithic Settlement in the Eastern
Mediterranean. 10, s.l. : PLOS ONE, 2008, Vol. 3, p. e3426.
3. Cohen MN, Armelagos GJ. Paleopathology at the origins of agriculture.
New York : New York Academic Press, 1984. pg. 585-601.
4. Bos KI et al. Pre-Columbian mycobacterial genomes reveal seals as a
source of New World human tuberculosis. 514, s.l. : Nature Publishing Group,
2014, Nature, pg. 494 – 7.
5. Morse D et al. Tuberculosis in Ancient Egypt.. 4, 1964, American Review of
Respiratory Disease, Vol. 90, pg. 524–541.
6. Radolf W. Nachtrage zum Chuastuanit dem Busgebette der Manichaer.
1970.
7. Budd WT. he nature and the mode of propagation of phthisis. 2, 1867,
Lancet, pg. 451–2.
8. Daniel TM. The history of tuberculosis. s.l. : Elsevier, 2006, Respiratory
Medicine, Vol. 100, pg. 1862-70.
9. World Health Organization. Global strategy and targets for tuberculosis
prevention, care and control after 2015. WHO Report, 2018.
10. World Health Organisation. European Centre for Disease Prevention and
Control/WHO Regional Office for Europe. Tuberculosis surveillance and
monitoring in Europe 2019 – 2017 data. Stockholm : ECDC Report 2019.
11. Blackwell JM et al. .SLC11A1 (formerly NRAMP1) and disease resistance.
2001. Cell Microbiol, 12. Vol. 3, pg. 773-84.
12. WorldHealthOrganisation. The End TB Strategy. 2014, World Health
Organisation.
13. Kommareddi S et al. Nontuberculous mycobacterial infections: comparison
of the fluorescent auramine-O and Ziehl-Neelsen techniques in tissue
diagnosis. 1984, Human Pathology, 15,Vol. 11, pg. 1085–1089.

14
Învățați mai multe !

Papirusul Ebers https://goo.gl/x8Fve9


9000 de ani de TB https://goo.gl/7abk7W
TB, mai nouă decât credeam https://goo.gl/waKmEh
TB 101 https://goo.gl/7fXaFb
ASPTMR http://asptmr.ro
Istoria tuberculozei https://goo.gl/ECRGtu

Sau scanați următoarele coduri:

       

15
2 Istoricul Tuberculozei în România

Traian MIHĂESCU, Cristian DIDILESCU

Primele menţiuni despre tuberculoză în ţara noastră se găsesc sub


numele de “ohtică” în scrierile lui Dimitrie Cantemir. Menţiunea
lui Cantemir, care avea boala în familie, pledează pentru existenţa
tuberculozei la noi cu mult înaintea sa, fiindcă oftica este descrisă
de el cu simptomele caracteristice, ca o boală veche, cu perioadă
lungă de manifestare, ce poate deveni cronică. În acest sens, chiar
numirile folosite de Dimitrie Cantemir sugerează existenţa ei
anterioară în ţările noastre. Într-adevăr, tuberculoza a existat la
noi, cu secole înaintea lui Cantemir, inclusiv în sânul unor familii
domnitoare, aspect înregistrat, de altfel, şi printre regii celor mai
avansate ţări din Europa.
Date statistice, cu caracter relativ, există doar din a doua jumatate
a secolului al XIX-lea. Mortalitatea tuberculoasă înregistrează
între anii 1870 şi 1900 niveluri de 400-500 la 100.000 de
locuitori.
În anul 1901 ia naştere “Societatea pentru profilaxia tuberculozei”
preşedinte Dr.M.Petrini Galaţi, secretar Dr.I.Radovici) care până
în anul 1906 pune în funcţiune 2 dispensare (primul la Spitalul
Colţea) şi Sanatoriul Filaret în Bucureşti (a cărui piatră de temelie
era pusă la 17.10.1906 iar, în mai puţin de un an, la 16.06.1907
erau date în folosinţă primele paturi). Era un pas promiţător în
această direcţie, rod al demersurilor medicilor Ion Cantacuzino,
Ştefan Irimescu şi M.Petrini Galaţi, importanţa lui fiind cu atât
mai mare cu cât Bucureştiul, în ceea ce privea boala tuberculoasă
era cotat printre cele mai afectate oraşe ale lumii. Rolul
16
profesorului Ioan Cantacuzino în dezvoltarea structurilor de
combatere a tuberculozei va fi şi mai pregnant, odată cu numirea
acestuia în funcţia de coordonator al “Direcţiei Generale a
Serviciului Sanitar.
Următorul moment important îl reprezintă anul 1908, când
Mănăstirea Bisericani este transformată în Sanatoriu şi tot la acel
timp iau fiinţă pavilioane de izolare pe lângă spitalele rurale
Piteşti, Gorj şi Măgura – Buzau, iar Azilul Bârnova este
transformat în Sanatoriu. Tot în anul 1908 ia fiinţă Societatea
pentru Combaterea Tuberculozei la copii, Preşedintele primului
Consiliu de Adminstraţie fiind Prinţul Barbu Ştirbei, iar
Vicepreşedinte dr.Ioan I.Cantacuzino.
Conform lui Ştefan Mărculeţ de la Cotidianul „Ziarul Lumina”,
Spitalul de la Bârnova a fost construit în 1938 ca un Sanatoriu
TBC, pentru a combate această boală cumplită care făcea ravagii
în România interbelică. Placa memorială din spital evocă mari
personalităţi ale lumii medicale care au trecut pe aici ori au
contribuit cu ceva la funcţionarea acestei unităţi medicale. Printre
ei se află şi distinsul medic Corneliu Gancevici, bunicul
academicianului Răzvan Theodorescu, care a donat terenul pe
care se află actualul spital. De-a lungul timpului, spitalul a folosit
şi ca rezervă, ferită de lume, în care să se poată face tratamente
diverse, mai ales pentru răniţii din cel de-al doilea război mondial.
Sălile de operaţii care astăzi nu mai funcţionează stau mărturie în
acest sens. Actualmente, în această unitate medicală sunt trataţi
bolnavi psihici, mulţi dintre ei fiind părăsiţi de familiile lor.
Tot în acelaşi an (1938), în Ardeal, îşi începe efectiv activitatea
Sanatoriul Geoagiu.

17
Ca urmare, se construiesc în acest scop un Sanatoriu de copii la
Techirghiol, o altă unitate de profil la Brebu (preventoriu), un
dispensar central şi adăpost în Capitală.
În sfârsit, al doilea deceniu al secolului trecut este marcat de
crearea în anul 1913 a Societăţii “Izolarea tuberculozei” care
instalează pavilioane în barăci, mutându-se în 1918 în fostul Azil
de bătrâni “Zerlendi.
Un inventar al arsenalului antituberculos atestă că în perioada
1906-1933, numărul de paturi pentru tuberculoză a crescut de la
60, la 2.220 (Neumann-Grigg, 1948).
În anul 1926 ia fiinţă, la “Institutul de Seruri şi Vaccinuri” din
Bucureşti, o secţie destinată preparării de vaccinuri
antituberculoze şi de studiere a acestei boli. De altfel, în acelaşi
an, I.Cantacuzino introduce în ţara noastră vaccinarea
antituberculoasă. După 1900 şi până în 1930, mortalitatea prin
tuberculoză se situează între 350 şi 200 la 100.000 locuitori, cu un
croşet în cursul primului război mondial.
În anul 1934 se înfiinţează Liga Naţională Contra Tuberculozei
care începe construcţia câtorva sanatorii mari ca: Moroieni,
Dobriţa, Marila.
Un bilanţ la nivelul anului 1947 consemna o capacitate a
sanatoriilor care se ridica la 7.225 paturi, la care se adăugau alte
1.165 paturi pentru tuberculoză în spitale.
În anul 1948 Liga îşi încetează activitatea, conducerea lupteii
antituberculoase fiind preluată de către stat, respectiv de
Ministerul Sănătăţii, la nivelul acestuia luând fiinţă „Directia
Tuberculozei”, care reprezenta în acest fel “conducerea unică”.
Concepţia adoptată în combaterea tuberculozei este profilactico-

18
curativă, la baza acesteia stând dispensarul monovalent de tip
sovietic, cu rază de acţiune teritorială delimitată.
În anul 1938, armamentul antituberculos era totuşi, insuficient,
constând în 26 de sanatorii pentru tuberculoză, din care numai
câteva erau construite în condiţii corespunzătoare: 4 preventorii şi
10 dispensare antituberculoase şi câteva secţii de spital, dintre
care, cea de la Cluj va deveni în anul 1943 prima clinică din tară.
În intervalul 1948-1949 toate judeţele au fost prevăzute cu un
dispensar tip, iar centrele industriale şi marile aglomerări, cu mai
multe.
În anul 1949 a luat fiinţă Institutul de Ftiziologie din Bucureşti, cu
2 filiale la Cluj şi la Iaşi.
Anul 1951 aduce unificarea dispensarului antituberculos cu
paturile de specialitate de spital. Este benefică pentru creşterea
calităţii actului medical. Este, totodată, momentul extinderii
micro-radiofotografiei, înfiinţându-se 8 centre fixe în marile oraşe
şi două echipe mobile destinate depistărilor din colectivităţile cu
caractere speciale.
Potrivit datelor din 1959 numărul sanatoriilor a crescut la 62, al
preventoriilor la 42, al dispensarelor antituberculoasele la 257,
totalizând la sfârşitul anului 1961 un număr de peste 30.000 de
paturi. În afara Institutului de Ftiziologie din Bucureşti existau
acum şi şase clinici de ftiziologie: două la Bucureşti şi câte una la
Cluj, Iaşi, Tg.Mureş şi Timişoara plus o clinică de chirurgie
toracică la Bucureşti. În toate aceste unităţi, lucrau la începutul
anilor ‘60 peste 1.200 de ftiziologi.

19
2.1 PERSONALITĂŢI MEMORABILE

2.1.1 Dr. Constantin VÂRNAV (1806-1877)

Doctorul Vîrnav dovedește o concepţie înaintată, făcând o legătură între


sănătate şi condiţiile de trai.

Născut în urmă cu mai bine de două secole, la 21 august 1806, în


comuna Hilişeu, judeţul Botoşani, într-o familie de mici moşieri,
Constantin Vîrnav şi-a făcut studiile în străinătate, obţinând diploma de
doctor în 1836 la Buda (Ungaria), fiind primul moldovean doctor în
medicină.

Imediat şi-a început activitatea medicală în Iaşi, iar între anii 1849–
1855 funcţionează ca protomedic al Moldovei. Lui i se datorează o serie
de proiecte şi unele măsuri de îmbunătăţire sanitară în perioada
începuturilor progresului în Moldova. A militat pentru Unirea Moldovei
cu Muntenia, a figurat de mai multe ori ca deputat în Parlamentul
României, a sprijinit organizarea şi dezvoltarea Spitalului "Sf. Spiridon"
şi a Maternităţii din Iaşi. Tot lui i-a revenit menirea de a fi primul
profesor de medicină populară la Seminarul Teologic de la Socola
(1842-1845). A fost unul dintre cei mai activi membri ai "Societăţii de
Medici şi Naturalişti" din Iaşi, al cărei secretar şi vicepreşedinte a fost
timp de şase ani. În 1844, Constantin Vîrnav a fondat "Povăţuitorul
sănătăţii şi al economiei", foaie periodică pentru poporul românesc, care
este cea dintâi revistă de popularizare a igienei, medicinei veterinare şi
agronomiei pentru ţărănime. Această publicaţie este continuată cu
"Foaia societăţii de medici şi naturalişti din Principatul Moldovei"
(1851) şi prin faimosul "Buletin al Societăţii" (1866), una dintre cele
mai vechi documentate şi apreciate reviste medico-chirurgicale din
România.

În timpul epidemiei de holeră care a bântuit Moldova în 1848,


Constantin Vîrnav a desfăşurat o dublă activitate, şi anume de medic

20
practician şi de educator sanitar. Importante în această direcţie sunt
lucrările sale: Despre holera epidemiască (1848) şi Despre holera
asiatică (1872). Stins din viaţă la 21 august 1877, Constantin Vîrnav s-a
înscris ca un premergător de seamă nu numai în domeniul medicinei,
dar şi în acela al culturii româneşti.

2.1.2 Dr. Ioan CANTACUZINO (1863-1934)


 

Doctorul Cantacuzino (Figura 2)


a avut vaste studii universitare în
Franţa, de la litere şi drept, până
la cele medicale, desăvârşite la
Institutul Pasteur din Paris.
Conform celor evocate în timp de
profesorul I. Mesrobeanu, în
toamna lui 1894, dr. Ioan
Cantacuzino „a fost numit
profesor suplinitor de morfologie
animală la Facultatea de ştiinţe
din lasi, unde a desfăşurat o
prodigioasă activitate didactică
împărtăşind tinerelor generaţii de
Figura 2. Ioan CANTACUZINO   studenţi din capitala Moldovei
multe dintre comorile intelectuale
pe care le strînsese în timpul perioadei de pregătire din Franța. A făcut
lecţii strălucite, în care a expus, cu talentul didactic exceptional, solide
noţiuni de biologie generală şi a explicat teoriile transformiste care
câştigau teren în domeniu. A avut ca asistent, primul lui asistent, pe D.
Călugăreanu, viitor profesor de fiziologie animală la Cluj si apoi la
Bucureşti. Cît timp a stat în Iaşi, asa cum a relatat profesorul Popovici-
Bîznoşanu, fost student al Facultăţii de ştiinte a celei de-a doua
universităţi a ţării, profesorul Cantacuzino a fost înconjurat datorită
caracterului, culturii si activitătţii sale, de stima si admiraţia nu numai a
elevilor săi, dar şi a marelui public, care-i asculta conferinţele de

21
popularizare a ştiinţei cu deosebită fervoare. Pe studenţii săi naturalisti
i-a condus adesea în excursii, în pădurile şi bălţile din jurul Iaşului,
pentru a le insufla şi lor interesul si dragostea adâncă de natură, pentru
că profesorul era şi un pasionat botanist, demonstrându-le bogăţia
faunei si florei, învăţându-i sistematica si erborizarea. A reusit să-şi
amenajeze un laborator mic unde, cu mijloace tehnice modeste, a
intreprins cercetări de hematologie. A ţinut cursuri de popularizare a
ştiintei, chiar si un curs liber de geologie. Această activitate didactică
intensă işi are explicația în dorinţa vie de care a fost stăpânit totdeauna,
de a împartăşi altora cunoştintele si ideile sale generoase. Cu discursul
său de o vie si strălucitoare elocvenţă reuşea să capteze întreaga atenţie
a auditoriului si să-i farmece pentru totdeauna. Cu toata activitatea
intensă pe care o desfăşura, a găsit timp, împins de generozitatea inimii
sale, să dea consultaţii si îngrijiri medicale gratuite studenţilor și
functionarilor nevoiaşi, tuturor celor în suferinţă.” În 1896, se reîntoarce
în laboratorul lui I. I. Mecinikov de la Institutul Pasteur, alăturându-se
cercetătorilor acestuia asupra fagocitozei.

Ioan Cantacuzino, savant român, medic si bacteriolog, prin calităţile


sale de cercetător, organizator şi animator, a realizat în ţară o operă
foarte importantă în domeniul bacteriologiei, imunologiei,
epidemiologiei şi igienei sociale, contribuind, în acelaşi timp, la
afirmarea ştiinţei româneşti pe plan internaţional.

Aplecat asupra studiului filosofiei, fiziologiei şi ştiinţelor naturale, mai


târziu se va dedica studiului medicinii. Face parte din cea de-a treia
generaţie de biologi materialişti, alături de E. Racoviţă, D. Voinov şi P.
Bujor, patrioţi convinşi, animaţi de marile idealuri de dreptate socială
ale epocii.

A fost Profesor la Facultatea de Medicină din Bucuresti, membru al


Academiei Române, întemeietor al Institutului care-i poartă numele şi
fondator al Şcolii române moderne de microbiologie şi medicină
experimentală.

22
Fiind comunicativ şi simpatic, Profesorul I. Cantacuzino umplea
amfiteatrul de la Institut de o ambianţă plăcută şi prietenească.
"Egoismul nu poate fi creator; unde lipseşte dragostea, de acolo fuge
tineretul" sunt cuvintele Profesorului, adresate tineretului pe care l-a
iubit, l-a înteles şi l-a ajutat. Nemuritoare rămân prelegerile sale despre
cancerul plantelor, felul de a înţelege forţele cosmice în declanşarea
epidemiilor, interpretarea fluxului şi refluxului în legatură cu atracţia
Lunii.

Profesorul Cantacuzino este întemeitorul medicinii experimentale la noi


în ţară. Susţinând colaborarea Clinicii cu Laboratorul, a înfiinţat, în
afara de Institutul de Medicina Experimentală, un serviciu spitalicesc.
În laboratorul său de medicină experimentală s-au format şi mulţi
clinicieni care, în urmă, au dezvoltat ideile sale la catedrele de clinică,
printre alţii, enumerându-se şi D.Danielopolu, creator în Bucureşti al
unei mari şi complexe şcoli de fiziologie normală şi patologică, precum
şi de clinică medicală.

A întemeiat "Revista ştiinţelor medicale" (1905). Împreună cu Prof.Ioan


Athanasiu înfiinţează o revistă ştiinţifică, publicată în limba franceză,
"Archives de Biologie", fiind a doua mare revistă medicală românească
în mişcarea ştiinţifică internaţională. În 1906, fondează, alaturi de
C.Stere şi G.Ibrăileanu revista "Viaţa românească".

Cantacuzino continuă cercetările fostului său profesor, I.Mecinikov, în


problema fagocitozei, a imunităţii la nevertebrate şi, în general, a
mecanismului de apărare a organismului împotriva agenţilor patogeni.
A creat noţiunea de imunitate prin contact. În campania din 1913 a
iniţiat măsurile de combatere a epidemiei de holeră, iar în primul război
mondial, în calitate de conducător al serviciilor sanitare militare şi
civile, a luat măsurile de combatere a marii epidemii de tifos
exantematic.

Ca director general al Serviciului Sanitar (1908-1910) luptă împotriva


tuberculozei, organizează servicii sanitare model în opt judeţe şi
laboratoare de bacteriologie în principalele oraşe ale ţării. Sintetizează
23
ideile moderne de medicină curativă şi preventivă pe care le raportează
la nevoile şi posibilităţile ţării din acea perioadă, în Legea Sanitară din
1910 (legea "Cantacuzino").

A iniţiat înfiinţarea primelor sanatorii în România, ocupându-se efectiv


de aspectele sociale ale tuberculozei; este vorba de deschiderea, în anul
1907, a sanatoriilor de la Bisericani, Bârnova, Nifon şi Pereşti, dintre
care primele două au fost ulterior, trecute sub coordonarea nemijlocită a
“Societăţii pentru profilaxia tuberculozei”.

Din Notele de Istorie a Medicinii publicate de Ion Mesrobeanu şi


Benone Duţescu în Revista Medico-Chirurgicală a Societăţii de Medici
şi Naturalişti din Iaşi (Anul LXXVI, 1972, 4 Octombrie-Decembrie)
reiese intensa preocupare a lui Ion Cantacuzino, în legătură cu lupta
contra bolilor infecţioase în Moldova (1917-1918), constatare rezultată
din însemnările zilnice ale acestuia. Astfel la 15.01.1918, la Adjud, în
urma unei inspecţii, savantul consemna în însemnările sale ...”punctul
negru este tuberculoza. Odată întors la Iaşi, mă voi ocupa de
înfiinţarea unuia sau mai multor centre de observaţie pentru suspecţii
de tuberculoză şi unde să se efectueze triajul tuberculoşilor confirmaţi
pentru a fi izolaţi. Va trebui să se creeze echipe pentru depistare, care
să meargă din regiment în regiment, să noteze cazurile îndoelnice. Dar
oare comandamentul militar va înţelege el, - şi va accepta el?”.

Din punct de vedere propriu-zis ştiințific, I.Cantacuzino şi-a îndreptat


cercetările spre patogenia bolii tuberculoase, căutând să evidenţieze
rolul corpilor bacilari tuberculoşi, delipidizaţi, injectaţi animalelor de
experienţă. Astfel, animalul inoculat cu doze variabile de bacili omorâţi
şi degresaţi prezintă următoarele fenomene: hipotermie, splenomegalie,
eozinofilie cu necroza granulocitelor venite în contact cu bacilii,
resorbţia bacililor în interiorul celulelor gigante, alteraţiile fibrelor
miocardice şi ale epiteliului renal. După 3 luni de la injecţie se constată
digestia aproape completă a bacililor degresaţi în organismul injectat.

Profesorul a cercetat, de asemenea, şi evoluţia infecţiei la un animal


inoculat cu bacili nevirulenţi, ca bacilul paratuberculos, zis al lui
24
Timothée. În cazul acesta, apar formaţiuni speciale, plasmodii, pe
suprafaţa organelor care digeră bacilul. Aceste formaţiuni nu apar în
tuberculoza cu bacili virulenţi. Studiul evoluţiei experimentale cu bacili
paratuberculoşi completează aceste interesante cercetări, a căror
importanţă apare cu atât mai remarcabilă, cu cât cercetările moderne
subliniază capacitatea imunogenă pe care o posedă bacilii degresaţi.

Posibilitatea stabilirii unei imunităţi solide faţă de infecţia tuberculoasă


prin vaccinarea cu bacilul lui Calmette-Guérin l-a interesat – se poate
zice ca l-a pasionat – pe Profesorul I.Cantacuzino în cel mai înalt grad.
Cu un entuziasm tineresc a devenit adeptul vaccinarii prin BCG. Prieten
vechi cu Calmette, a primit tulpina vaccinală chiar de la el, a adus-o în
ţară şi a dispus prepararea vaccinului, creând şi un laborator special în
Institut în acest scop, impunând aplicarea vaccinării în ţară la noi, mai
întâi pe scară experimentală, apoi pe loturi din ce în ce mai mari de
copii.

În 1928, apare primul studiu experimental clinic şi epidemiologic,


cuprinzând rezultatele obţinute de la aproape 3.000 de copii vaccinaţi şi
revaccinaţi pe cale orală. Rezultatele arătau succesul acestei vaccinări
(mortalitatea nedepăşind 0,8% în lotul celor vaccinaţi).

25
2.1.3 PROF. Dr. Nicolae BUMBĂCESCU (1904-1972)

Format la Şcoala Medicală Ardeleană de


mare prestigiu de la Cluj, ca elev strălucit
al Maestrului Leon Daniello, specializat la
Praga şi Paris (1938), profesorul
Bumbăcescu (Figura 3) a fost chemat din
1949 să-şi desfăşoare perioada cea mai
rodnică a activităţii sale din Moldova, pe
care ulterior, a slujit-o ca nimeni altul.

Cercetător şi dascăl pasionat, a închegat la


Figura 3. Nicolae BUMBĂCESCU  
Iaşi un colectiv care a adus în patrimoniul
pneumologiei româneşti, numeroase
lucrări de remarcabilă competenţă şi valoare.

o A fost, totodată, un excelent organizator al activităţii de combatere a


TB.

o A fost unul din primii creatori ai şcolii moderne de


pneumoftiziologie din România care a căutat să pună în valoare
potenţialul medicului de medicină generală (de circumscripţie) în
lupta antituberculoasă.

o A fost conducătorul a numeroase generaţii de specialişti în domeniu,


pe care i-a format şi le-a dirijat destinele spre salba de unităţi
sanatoriale sau dispensariale ce aveau să-şi câştige rapid
consacrarea în domeniu.

o De-a lungul timpului, a publicat multe manuale litografiate pentru


studenţi; sub redacţia sa a apărut în 1962, la Editura Medicală,
“Manualul de Ftiziologie” având ca autori pe Prof. Dr. C.
Anastasatu, Prof. Dr. Z. Barbu, Prof. Dr. N. Bumbăcescu, Prof. Dr.
L. Daniello, Acad. Prof. Dr. M. Nasta (Figura 4).

26
Figura 4. “Manualul de Ftiziologie”, 1962, Editura Medicală 

o A participat, de asemenea, în calitate de autor la elaborarea altor


volume precum: “Probleme din patologia aparatului respirator”
(1958, Editura Medicală), “Ftiziologia” (1965, Editura Didactică şi
Pedagogică), “Tuberculoza” (1957, Editura Medicală, sub Redacţia
Acad. Prof. Dr. M. Masta).

 Referitor la volumul „Ftiziologia”, Dr. Al. Bulla –


Directorul Institutului de Ftiziologie din Bucureşti, cu
ocazia unei recenzii publicate în nr.3/1966 al revistei
Ftiziologia arată că „prin structura sa şi caracterul de
sinteză ştiinţifică bazată pe verificarea în timp a opiniilor şi
a faptelor, volumul „Ftiziologia” suscită un real interes,
care stă deopotrivă în integrarea disciplinei în cadrul
necesităţilor actuale ale ocrotirii sănătăţii din ţara noastră,
precum şi în contextul unui învăţământ de bază raţional”.

o A conceput numeroase studii, fie de cercetare cooperativă, printre


acestea enumerându-se „Profilaxia tuberculozei în mediul rural-
agricol”, studiu publicat sub formă de text prescurtat în Probleme de
Tuberculoză, volumul 4, din anul 1964, fie personale, cum este cel
privind „Tratamentul tuberculozei pulmonare” (pe baza experienţei
Clinicii de Ftiziologie din Iaşi), publicat în Probleme de tuberculoză,
volumul 9 din anul 1969.

27
o În 1957, a devenit membru în colectivul de redacţie al “Revistei
medico-chirurgicale”, atât în calitate de referent cât şi în calitate de
coordonator administrativ.

o Rămâne un exemplu de eminent om de ştiinţă, legat de problemele


combaterii tuberculozei în teritoriu.

2.1.4 Prof. Dr. Constantin IONESCU (1924-1996)


 

o Absolvent al Facultăţii de Medicină din Iaşi


(1950), cu lucrarea de diplomă având ca subiect
„Consideraţiuni asupra penicilinoterapiei în
supuraţiile pulmonare” (Figura 5, 6).

o Preparator la Catedra de Fiziopatologie


(1948) iar apoi, acelaşi post la Clinica de
Figura 5. Constantin 
IONESCU  Ftiziologie Iaşi (1949).

o Preocupările privind patologia pleurală se conturează timpuriu,


colaborând la mai multe studii elaborate în această direcţie.

o Medic specialist (1959), medic primar (1972), Doctor în Stiinţe


Medicale (1971).

o Din 1972, şef al disciplinei de ftiziologie iar din 1973, Director al


Spitalului Clinic de Tuberculoză din Iaşi.

Figura 6. Revista de Ftiziologie 

28
o A elaborat monografia “Bolile pleurei” (1982), capitole în
“Tratatul de Ftiziologie” (sub redacţia Prof. Dr. V. Moisescu - 1977) şi
în “Pneumoftiziologia Clinică” (sub redacţia Acad. C. Anastasatu -
1981). Este autorul capitolului “Bolile netumorale ale mediastinului”
din Tratatul de Medicină Internă, vol.1 - Bolile aparatului respirator -
apărut sub redacţia Prof. Dr. Radu Păun şi coordonarea Prof. Dr.
Constantin Anastasatu (1983).

o A profesat în termeni limpezi problema diagnosticului precoce în


cancerul bronhopulmonar (CBP), fiind preocupat şi îngrijorat de
faptul că majoritatea CBP sunt tardiv descoperite (1984).

o A avut ca preocupare sistematică pentru colectivul medical al


Clinicii Ftiziologice Iaşi investigarea complexă clinică şi
funcţională a cazurilor cu bronşită cronică, a evidenţierii
principalilor factori de risc în această boală, căutând soluţii pentru
profilaxie şi asistenţa medicală a bolii, unele din concluzii fiind
publicate începând din 1985.

o A iniţiat şi reuşit să menţină Şcoala de Pneumologie din Moldova la


nivelul performant realizat de predecesori.

2.1.5 Dr. Adrian ARBORE (1919-1994)

o S-a născut la 26 august 1919, în


comuna Corlăţeni, jud.Botoşani (Figura
7).

o În anul 1940. a devenit student al


Facultăţii de Medicină şi Farmacie din
Iaşi.

o După absolvirea facultăţii în anul


1947, a fost repartizat într-una din cele
mai îndepărtate comune ale judeţului
Botoşani, unde a avut de luptat din primul
Figura 7. Adrian ARBORE 
29
an cu epidemia de febră tifoidă şi cu cea de tifos exantematic.
Dovada că tânărul doctor s-a descurcat onorabil, a fost
“promovarea” sa la Sanatoriul TBC Guranda, în anul 1949.

o A reuşit să organizeze un sanatoriu model în care a practicat


intervenţii chirurgicale moderne.

o Înclinaţiile de pneumoftiziolog i-au fost descoperite de către


Prof.Dr.Nicolae Bumbăcescu, şef al Clinicii de Ftiziologie din Iaşi.
Acesta a creat un post în care, în anul 1954, l-a promovat pe
Dr.Adrian Arbore.

o A devenit medic specialist în anul 1963, doctor în ştiinţe medicale


în anul 1969 şi apoi, prin echivalare, medic primar.

o Interesul pentru tuberculoza pulmonară a crescut, astfel că în anii ce


au urmat, sfera lucrărilor ştiinţifice publicate sau comunicate a
cuprins această boală şi numeroasele sale faţete: de la depistare, la
semnificaţia testării tuberculinice, la posibilităţile şi beneficiile
depistării active, la aspecte clinice particulare ale tuberculozei
pulmonare şi extrapulmonare, la posibilităţile şi utilitatea
tratamentului chirurgical în tuberculoză sau la modul de aplicare a
tratamentului medicamentos în această afecţiune.

o Din anul 1974, Dr.Adrian Arbore a devenit şeful Policlinicii de


Pneumoftiziologie din Iaşi.

o Dr.Adrian Arbore a urmărit cu perseverenţă evoluţia endemiei


tuberculoase în judeţul Iaşi şi în România; el a elaborat lucrări
referitoare la tuberculoza cronică şi hipercronică, la tratamentul ei,
la riscul de cronicizare al bolnavilor tuberculoşi. Nu a pierdut însă
din vedere şi şansele de reabilitare funcţională şi socio-profesională
a acestora.

o În întreaga sa activitate, a publicat/comunicat 102 lucrări.

o S-a stins din viaţă în anul 1994, în momente în care experienţa sa ar


fi putut fi de mare folos.
30
o Cu prilejul sărbătoririi Centenarului Institutului de Medicină şi
Farmacie din Iaşi, a avut loc festivitatea dezvelirii unei plăci
comemorative fixată de clădirea vechii Facultăţi de medicină. Cu
aceeaşi ocazie a avut loc la Teatrul Naţional din Iaşi o adunare
solemnă dedicată Centenarului Institutului de medicină şi farmacie.
Evenimentul a fost marcat de o sesiune ştiinţifică jubiliară, o
sesiune ştiinţifică a cadrelor didactice şi una a cercurilor ştiinţifice
studenţeşti (a XXV-a). In Secţia a III-a: Medicină Internă şi
Specialităţi Medicale (A) din cadrul reuniunii cadrelor didactice au
fost prezentate următoarele comunicări de pneumologie: “Acţiune
pilot de asistare a bronşitei cronice într-o întreprindere industrială
din MunicipiOrașulul Iaşi” (C.Ionescu,R.Hreniuc, Georgeta
Arbore,P.Cucu, P .Tudose, A.Arbore, V.Gheorghiu, Margareta
Năstase, Alexandrina Nicola, I.Jidovu, Roza Hadadea-Iaşi);
“Aspecte asupra dispensarizării persoanelor cu “leziuni fibroase” şi
a impactului epidemiologic la contacţi”(V. Golli, N.Ionescu,i.Făşie,
N.Marinescu, Marina Popescu, Eugenia Ştefănescu, M.Ţoghe,Iulia
Ghinea-Craiova); „Pneumotoracele spontan în practica clinică
azi”(V.Moisescu, Gh.Rădulescu-Cluj-Napoca); “Criteriul
bacteriologic este un criteriu absolut în diagnosticul tuberculozei
pulmonare?”(C.Baraneţchi, Hyacinth Iancovici,C.Tănase).

2.1.6 Personalităţi din Moldova care au suferit şi murit


de tuberculoză

Tuberculoza a făcut numeroase victime şi printre personalităţi de seamă


ale Moldovei:

o Elena Negri, care îi inspirase lui V. Alecsandri multe poezii, moare


bolnavă de tuberculoză la 4 mai 1947 pe vapor, la intrarea în Golful
Cornul de Aur al oraşului Constantinopol. Consultată anterior de
renumiţi specialişti la Paris, Elena, a cărei boală se găsea într-un
stadiu foarte avansat, fusese sfătuită să plece în sudul Italiei.
31
Eforturile au fost zadarnice, fiindcă sora lui Costache Negri n-a mai
putut fi salvată.

o O figură dintre cele mai interesante ale începuturilor teatrului


românesc, Ioan Poni (1818-1854), moare de tuberculoză la 36 de
ani. Poet şi scriitor, absolvent al Academiei Mihăilene şi al
Consevatorului Filarmonic – dramatic, Poni studiase şi în
străinătate, fiind unul dintre cei mai culţi actori ai timpului.

o Scriitorul Scarlat Capşa (1838-1870), membru al “Junimei” şi


colaborator al prestigioasei reviste “Convorbiri literare”, a murit la
32 de ani în Italia, la Pisa, unde mersese să-şi îngrijească sănătatea,
fiind bolnav de tuberculoză.

o Poetul junimist Dimitrie Petrino (1844 sau 1878) a fost şi el


internat, pentru a se trata de ftizie, în Spitalul Brâncovenesc.
Chinuindu-se multă vreme, sfârşeşte la 28 aprilie 1878, necrologul
fiindu-i întocmit de prietenul său M. Eminescu. Petrino a ocupat
funcţia de director al Bibliotecii Centrale din Iaşi, profesor
suplinitor la Catedra de limba şi literatura română a Universităţii
din Iaşi şi membru al Academiei Române. Soţia sa, Victoria, murise
fulgerător de aceeaşi boală.

o Compozitorul, dirijorul şi profesorul de muzică Ciprian


Porumbescu (1853-1883), unul din remarcabilele talente muzicale
ale epocii, s-a îmbolnavit timpuriu de tuberculoză; după ce şi-a
căutat sănătatea în Italia, boala l-a răpus în cele din urmă la Stupca,
satul natal, lângă Suceava.

o Tuberculoza şi-a gasit loc şi în familia lui Mihai Eminescu, fiind


cauza decesului pentru trei dintre fraţii acestuia, precum şi pentru o
soră a mamei sale.

o Scriitoarea şi poeta Veronica Micle (1850-1889) moare de


tuberculoză la Mănăstirea Văratec, în acelaşi an cu nepreţuitul său
prieten, „luceafărul literaturii noastre”.

32
2.2 ISTORIA TUBERCULOZEI ÎN JUDEȚUL
IAȘI

Orașul Iaşi se numară printre cele mai vechi şi mai importante aşezări
ale ţării, în care a pulsat mereu, puternic, o autentică viaţă românească.
Capitală a Moldovei, oraşul a dat patrimoniului naţional inestimabile
valori materiale şi spirituale, a înscris în istoria ţării pagini glorioase,
rămase durabil în conştiinţa poporului. Situat în apropierea graniţei de
est a României, Iaşul este după integrarea în Uniunea Europeană, un
principal pol de dezvoltare al părţii estice a Uniunii Europene.Puternic
centru universitar, cu peste 60.000 studenţi anual în 5 universitaţi de stat
şi 3 universităţi private (Universitatea Al. I. Cuza este şi cea mai veche
universitate din ţară)

Puternic centru cultural (sintagms de “capitala culturală a României”


este frecvent utilizată) şi istoric (în 2008 s-au sărbătorit 600 ani de
atestare documentară a Iaşului).Oraş cu un impresionant patrimoniu
cultural şi religios – peste 50 de biserici, între care Biserica Trei Ierarhi,
simbol al oraşului (Nicolae Iorga spunea că “Iaşul e, înainte de toate, o
biserică – biserica bisericilor trecutului nostru.”)

Oraş multicultural, în care activează numeroase Centre Culturale străine


(francez, german, al Americii Latine, British Council, ) alături de
Comunitatea Elena, Comunitatea Italiana, Comunitatea Evreilor.

o În 1848, Iaşul număra 14.000 de locuitori, la jumătatea


secolului XIX, bolile mai răspândite în oraşul Iaşi fiind malaria,
bolile de ficat şi tuberculoza.

o În 1853, Iaşul este vizitat de Appert din Maienta. El scrie în


memoriile sale de călătorie că Dimitrie Paşcanu construieşte pe
cheltuiala lui un spital de 60 de paturi. Logofătul Dimitrie
Cantacuzino şi soţia sa, Pulheria, sunt ctitorii Spitalului Sfânta
Treime din Tătăraşi (aşa cum s-a numit la început după hramul
Paraclisului din clădire). Spitalul este al treilea în Iaşi ca vechime

33
(după aripa de la Sfântul Spiridon şi Spitalul Evreiesc). A fost dat
în funcţiune în 1858, însă pregătirile pentru construirea lui încep
din anul 1850, în forma în care este şi în prezent, cu singura
deosebire că bolta de sub capela în care se oprea cupeul
inspectorului spitalului (adică directorul), este în prezent închisă cu
lemn şi sticlă.

o În afara corpului principal al spitalului, s-au mai construit: o


anexă pentru spiţerie (actuala secţie de copii), o morgă pictată în
interior şi care, în general, avea aspectul unei mici capele
(demolată ulterior). Clădirile lipite de gardul de zid al spitalului
erau case mai vechi ale locului, care au fost reparate şi destinate
administraţiei.

o În 1858, când totul a fost terminat, logofătul şi soţia lui trec


spitalul sub administraţia Epitropiei Generale a Casei Sfântul
Spiridon, aşezământ care avea o activitate şi o experienţă de 100 de
ani. Epitropia a deschis spitalul în luna mai 1858 cu 16 paturi; în
1860 avea 20 de paturi, iar în 1870 avea 45 de paturi, acestea fiind
50% medicină internă, 40% alte boli (sifilis), 10% chirurgie.
Spitalul a evoluat de-a lungul timpului ca număr de paturi, ca
organizare, ca nivel tehnic.

o În anul 1870, în urma unei epidemii, a devenit spital de holerici.


În primul deceniu al secolului XX, a funcţionat aici, probabil în
una din clădirile anexă, o secţie de 20 de paturi de boli contagioase.
Între cele două războaie mondiale, spitalul a avut profil de
medicină internă şi o secţie de 20 de paturi de chirurgie.

o 1926 la 195.000 locuitori, s-au înregistrat 236 decese de


tuberculoză.

o 1925 213 persoane diagnosticate cu tuberculoză la consultaţii.

o 1929 999 persoane diagnosticate cu tuberculoză la consultaţii,


mortalitatea prin tuberculoză în orașul Iaşi – 3,8%.

34
o 1930 3,3% mortalitatea prin tuberculoză în Orașul Iaşi.

o După război, la 1 Iulie 1947, judeţul Iaşi beneficia de 200 paturi


sanatoriale la Bârnova şi de 95 paturi spitaliceşti, dispuse: la Iaşi -
70 şi la Sculeni: 25. Paturile sanatoriale aparţineau Societăţii
pentru profilaxia antituberculoasă iar cele spitaliceşti de Ministerul
Sănătăţii. După război, încă din anul 1947, dispensarul de
profilaxia tuberculozei (nucleul clinicii ftiziologice de mai târziu),
avea un număr de 20 de paturi de post-cura la spitalul Paşcanu.

o În 1949, odată cu reorganizarea şi amplificarea luptei împotriva


tuberculozei şi odată cu venirea Prof. N.Bumbăcescu ca şef al
catedrei de ftiziologie, Spitalul Paşcanu revine în întregime reţelei
de ftiziologie de atunci, funcţionând la capacitate maximă de 110
paturi.

o O serie de distinşi medici de specialitate şi-au adus o importantă


contribuţie în asistenţa medicală precum şi în activitatea
organizatorică şi metodologică din teritoriu (Dr.Petreanu Corneliu
– coordonator judeţean PNCT, Dr.Nicolae Maria, Dr.Vasiliu Silviu
şi Dr.Hreniuc Raul). Pe parcursul anilor, spitalului i s-au adus
multe modificări şi amenajări necesare atât întreţinerii cât şi pentru
îmbunătăţirea funcţionalului, oferindu-se diagnostic şi tratament
atât tuberculozei cât şi afecţiunilor pulmonare cronice
netuberculoase.

DISPENSARUL TB IAŞI

o În 1979 se mută din nou în sediul de pe Str. Dr. I.Cihac, 30.

o Activitatea colectivului format din: Dr.Nina Sebastian,


Dr.Maria Nicola, Dr.Margareta Năstase, Dr.Ilie Jidovu, Dr.Eugenia
Purice a fost coordonată până în anul 1988 de Dr.Adrian Arbore.

o Medicii Dispensarului TBC Iaşi, precum şi de la nivelul


celorlalte structuri de specialitate ale reţelei de profil din Iaşi, au
sprijinit în nenumărate rânduri asistenţa de pneumoftiziologie de la

35
nivelul celorlalte dispensare TBC din judeţ, lipsite de cadre
medicale superioare. Într-un raport asupra asistenţei de specialitate,
efectuat în anul 1982, de un reprezentant al Institutului de
Ftiziologie din Bucureşti, aflat în deplasare cu caracter
metodologic în judeţul Iaşi, se consemnează foarte clar că 3
cabinete (Paşcani, Hârlău şi Tg.-Frumos) nu au medic.

o Între 1989-1995 funcţia de coordonator a revenit Dr.Laura


Savin iar colectivul s-a “reîmprospătat” prin venirea de noi
specialişti (Dr.Maria Pănescu, Dr.Camelia Vasilescu, Dr.Violeta
Cojocariu, Dr.Mihaela Archip, Dr.Liliana Sârbu, Dr.Verona Mihai,
Dr.Svetlana Bodi).

o O nouă generaţie de specialişti a “preluat ştafeta” în domeniul


diagnosticării, tratării tuberculozei precum şi a supravegherii
epidemiologice specifice pentru întregul judeţ Iaşi.

o Din anul 1998, toţi profesioniştii din această secţie ambulatorie


a Spitalului Clinic de Pneumologie Iaşi s-au angajat cu entuziasm
şi ambiţie în proiectul-pilot pentru aplicarea strategiei DOTS în
România; spiritul de emulaţie şi-a arătat rapid roadele, proiectul-
pilot Iaşi dovedindu-se, încă din primul an de aplicare, un succes şi
justificând extinderea acestei strategii noi de tratament a TB în
toată ţara.

o Deşi, prin forţa împrejurărilor, o mare pondere din activitatea


medicilor din ambulatoriu s-a axat pe problema tuberculozei, nici
celelalte boli pulmonare nu au fost neglijate. Standardizarea
urmăririi şi tratamentului în bolile pulmonare obstructive cronice a
reprezentat, de asemenea, un obiectiv de interes major în
activitatea medicală.

o Majoritatea membrilor acestui colectiv de medici au participat


la cursuri pentru obţinerea de competenţe (explorări funcţionale,
bronhoscopie) şi continuă să îşi extindă cunoştinţele de specialitate

36
prin participare activă la conferinţe, congrese, sesiuni de
comunicări din ţară şi din străinatate.

o Pentru o mai bună colaborare cu medicii de familie, au fost


organizate minicursuri cu informaţii despre tuberculoză.

o Colectivul Ambulatoriului de Pneumologie din Iaşi se poate


mândri cu unul dintre primele ghiduri de informare a medicului de
familie despre tuberculoză, cu unul dintre primele servicii de
asistenţă socială a bolnavilor cu afecţiuni respiratorii dar şi cu o
colaborare de calitate cu serviciul de asistenţă religioasă existent în
Spitalul Clinic de Pneumologie.

o „Ziua mondială a tuberculozei” a fost marcată în fiecare an de


mese rotunde, conferinţe de presă, alte diverse acţiuni organizate în
colaborare cu ASP Iaşi; scopul lor a fost să menţină trează atenţia
persoanelor decidente asupra unei boli transmisibile cu
repercusiuni neaşteptate pentru populaţie, iar pentru simplii
cetăţeni să ofere informaţii sumare despre TB.

o Din activitatea medicilor nu a fost exclusă nici cea didactică,


prin coordonarea mai multor lucrări de licenţă, atat pentru studenţii
la Facultatea de Medicină şi Farmacie Iaşi, cât şi pentru absolvenţii
Şcolii Tehnice Sanitare „Ghica Vodă”; au fost desfăşurate şi stagii
pentru studenţii medicinişti.

o Activitatea pneumologică continuă şi în prezent în acelaşi spirit


de competiţie, pentru o continuă ameliorare a prestaţiilor de
specialitate oferite populaţiei din oraşul şi judeţul Iaşi. În prezent,
şeful Dispensarului TB şi coordonatorul tehnic al PNCT judeţ Iaşi
este doctorul în medicină Adriana Sorete-Arbore – medic primar
pneumolog, autoritate în domeniu, căreia i-au revenit numeroase
atribuţii şi în plan european, printre care şi cea de Secretar al
Subsecţiunii 10.2 Tuberculoza din cadrul European Respiratory
Society

37
3 Epidemiologia Tuberculozei
Radu CRIȘAN-DABIJA
3.1 Generalități

Epidemiologia tuberculozei reprezintă domeniul căruia i se atribuie cea


mai mare atenție la nivel instituțional, mai ales datorită faptului că, atât
Organizația Mondială a Sănătății, cât și organizațiile non-
guvernamentale implicate în managementul tuberculozei recunosc că
este nevoie de o intervenție coordonată la nivel internațional și o
strategie comună, sustenabilă și accelerată pentru a accelera rata de
declin a incidenței cazurilor de tuberculoză.

Declarația OMS4 din 1993 care plasa tuberculoza drept o urgență


globală de sănătate publică, a încheiat, practic, o lungă perioadă de
neglijență la nivel global. Atât lansarea strategiei cu privire la
administrarea tratamentului - DOTS5 cât și includerea indicatorilor
epidemiometrici ai tuberculozei în Obiectivele de Dezvoltare ale
Mileniului, dezvoltarea strategiei „STOP-TB”, adoptarea rezoluțiilor cu
privire la tratamentul și controlul multi-drog rezistenței, au contribuit la
accelerarea controlului tuberculozei la nivel global (Figura 8).

Au urmat implementarea programelor naționale de depistare,


diagnostic, tratament și control al tuberculozei. În anul 2013, în cadrul
discuțiilor purtate cu societatea civilă, reprezentanții statelor membre și
experți tehnici care au luat parte la cea de-a 43-a Conferință Mondială
organizată la Kuala Lumpur, s-au pus la punct țintele de atins post-2015
în ceea ce privește tuberculoza, crearea oportunităților cu privire la
expansiunea acoperirii globale a serviciilor de sănătate și protecție
socială pentru a întări controlul tuberculozei și a crește rata de detecție
și, nu în ultimul rând, stimularea cercetării și inovației în domeniul

                                                            
4
OMS = Organizația Mondială a Sănătății
5
DOTS = Directly Observed Treatment Shortcourse 
38
tuberculozei pentru a tinde către eliminarea globală a amenințării
acestei patologii.

Figura  8.  Proiecția  îndeplinirii  obiectivelor  OMS  de  control  al  Tuberculozei  până  în  2035.
Adaptare după Strategia END TB, Organizația Mondială a Sănătății, 2014. (11);(9) 

Scopul strategiei OMS „Post-2015” a fost setat la eradicarea epidemiei


tuberculoase la nivel mondial, având viziunea unei lumi fără
tuberculoză și, evident cu 0 cazuri de deces prin tuberculoză până în
2035.

În momentul publicării acestui manual, tendința este pozitivă și


obiectivele (ambițioase și înalte) ale comunității mondiale medicale,
validate de OMS sunt absolut realizabile.

Ca să înțelegem urgența epidemiologică reprezentată de tuberculoză,


avem nevoie de datele la nivel mondial care ne arată că (9) :

‐ 10 milioane de persoane s-au îmbolnăvit de tuberculoză în 2017


dintre care 900.000 sunt din rândurile celor infectați HIV.
‐ Tuberculoza a fost una din primele 10 cauze de deces la nivel
mondial, omorând mai mulți oameni decât infecția HIV, în
2017

39
‐ 1,6 milioane de persoane au decedat prin tuberculoză în anul
2017, la nivel mondial
‐ În 2017 558.000 de persoane au contactat tuberculoză rezistentă
la tratamentul cu rifampicină – unul dintre cele mai importante
medicamente de primă linie în tratamentul tuberculostatic.

3.2 Tuberculoza în România și în județul IAȘI

Datele OMS la nivelul anului 2017 – Raportul OMS 2019 (10) arată un
număr de 13004 cazuri raportate în România, cu o incidență de
66,2/100.000 locuitori din care 85% (11047 cazuri) cu forma de
tuberculoza pulmonară (Tabelul 1). 10337 au fost cazuri noi (79,8%).
7255 cazuri (65,7%) dintre cei depistați cu tuberculoză pulmonară au
fost confirmate prin examenul bacteriologic direct – spută pozitivă la
microscopia directă. Vârsta medie a bolnavilor cu tuberculoză depistați
în 2017 a fost de 44 de ani.
Tabel 1. Situația epidemiologică a anului 2017. Adaptare după Raportul OMS, 2019.

Numărul total de cazuri 13 004


Cazuri raportate la 100.000 de locuitori 66.2
Cazuri noi și re-tratamente 12 310
Forma Pulmonară 11 047 (85.0%)
Microscopie pozitivă 7 255 (65.7%)
Confirmată prin laborator 8 878 (80.4%)
Total cazuri confirmate prin laborator 9 194 (70.7%)
Vârsta medie 44.0 ani
Cazuri noi 10 377 (79.8%)

Strategia și speranța experților OMS este că, începând cu anul 2035


tuberculoza, în toate formele ei, să fie o „boală rară”, o amintire
neplăcută și sumbră a evoluției umanității, un hotar depășit cu greu dar
depășit și din care să fi învățat probabil cel mai important dicton
40
epidemiologic: infecția nu respectă granițele politice sau administrative
ale niciunei țări. Tuberculoza este o urgență epidemiologică mondială și
necesită atenția unei urgențe.

3.3 Indicatorii epidemiometrici în tuberculoză

Conform Ghidului Metodologic De Implementare A Programului


Naţional De Prevenire, Supraveghere Și Control Al Tuberculozei din
România, cazul de tuberculoză este definit ca „bolnavul cu TB
confirmată bacteriologic sau histopatologic (HP) sau bolnavul care nu
are confirmare, dar la care medicul pneumolog are suficiente date
clinice şi paraclinice pentru a decide începerea tratamentului
antituberculos.”

Astfel, analiza și raportarea cazurilor de tuberculoză se face după


următorii indicatori:

 Rata de notificare (Incidenţa) globală a TB


𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑛𝑜𝑖 ș𝑖 𝑟𝑒𝑐𝑖𝑑𝑖𝑣𝑒 𝑇𝐵 î𝑛𝑟𝑒𝑔𝑖𝑠𝑡𝑟𝑎𝑡𝑒 î𝑛𝑡𝑟 𝑢𝑛 𝑎𝑛 𝑐𝑎𝑙𝑒𝑛𝑑𝑎𝑟𝑖𝑠𝑡𝑖𝑐
𝑋100.000
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑙𝑜𝑐𝑢𝑖𝑡𝑜𝑟𝑖 𝑑𝑖𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑖𝑡𝑜𝑟𝑖𝑢𝑙 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑒𝑐𝑡𝑖𝑣 𝑙𝑎 1 𝑖𝑢𝑙𝑖𝑒 𝑎 𝑎𝑛𝑢𝑙𝑢𝑖 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑒𝑐𝑡𝑖𝑣

Indicatorul se poate calcula şi separat pentru cazuri noi şi recidive


(incidenţa cazurilor noi, respectiv a recidivelor).

Dacă se calculează incidenţa pe sexe, grupe de vârstă, medii etc.,


numitorul trebuie să fie egal cu numărul de locuitori de acelaşi sex,
grupă de vârstă sau din mediul pentru care se calculează incidenţa, din
teritoriul respectiv.

 Incidenţa cazurilor noi pulmonare pozitive la microscopie


𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑛𝑜𝑖 𝑐𝑢 𝑇𝐵 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣ă 𝑙𝑎 𝑚𝑖𝑐𝑟𝑜𝑠𝑐𝑜𝑝𝑖𝑒
𝑋100.000
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑙𝑜𝑐𝑢𝑖𝑡𝑜𝑟𝑖 𝑑𝑖𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑖𝑡𝑜𝑟𝑖𝑢𝑙 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑒𝑐𝑡𝑖𝑣 𝑙𝑎 1 𝑖𝑢𝑙𝑖𝑒 𝑎 𝑎𝑛𝑢𝑙𝑢𝑖 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑒𝑐𝑡𝑖𝑣

Această incidenţă se poate calcula şi specific, pe sexe şi grupe de vârste.

41
 Incidenţa TB la copii
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑑𝑒 𝑇𝐵 𝑙𝑎 𝑐𝑜𝑝𝑖𝑙
𝑋100.000
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑜𝑝𝑖𝑖 0 15 𝑎𝑛𝑖 𝑑𝑖𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑖𝑡𝑜𝑟𝑖𝑢𝑙 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑒𝑐𝑡𝑖𝑣 𝑙𝑎 1 𝑖𝑢𝑙𝑖𝑒 𝑎 𝑎𝑛𝑢𝑙𝑢𝑖 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑒𝑐𝑡𝑖𝑣

Incidenţa se poate recalcula la sfârşitul anului următor, excluzând din


numărul de cazuri numărul de infirmaţi din categoria respectivă de
bolnavi.

 Mortalitatea
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑑𝑒𝑐𝑒𝑠𝑒 𝑝𝑟𝑖𝑛 𝑇𝐵
𝑋100.000
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑙𝑜𝑐𝑢𝑖𝑡𝑜𝑟𝑖 𝑑𝑖𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑖𝑡𝑜𝑟𝑖𝑢𝑙 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑒𝑐𝑡𝑖𝑣 𝑙𝑎 1 𝑖𝑢𝑙𝑖𝑒 𝑎 𝑎𝑛𝑢𝑙𝑢𝑖 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑒𝑐𝑡𝑖𝑣

 Prevalenţa periodică
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑏𝑜𝑙𝑛𝑎𝑣𝑖 𝑇𝐵 î𝑛𝑟𝑒𝑔𝑖𝑠𝑡𝑟𝑎ț𝑖 î𝑛 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑎𝑑𝑎 𝑎𝑛𝑎𝑙𝑖𝑧𝑎𝑡ă
𝑋100.000
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑙𝑜𝑐𝑢𝑖𝑡𝑜𝑟𝑖 𝑑𝑖𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑖𝑡𝑜𝑟𝑖𝑢𝑙 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑒𝑐𝑡𝑖𝑣 𝑙𝑎 1 𝑖𝑢𝑙𝑖𝑒 𝑎 𝑎𝑛𝑢𝑙𝑢𝑖 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑒𝑐𝑡𝑖𝑣

 Prevalenţa instantanee
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑏𝑜𝑙𝑛𝑎𝑣𝑖 𝑎𝑓𝑙𝑎ț𝑖 î𝑛 𝑡𝑟𝑎𝑡𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡 𝑙𝑎 𝑢𝑛 𝑚𝑜𝑚𝑒𝑛𝑡 𝑑𝑎𝑡
𝑋100.000
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑙𝑜𝑐𝑢𝑖𝑡𝑜𝑟𝑖 𝑑𝑖𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑖𝑡𝑜𝑟𝑖𝑢𝑙 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑒𝑐𝑡𝑖𝑣 𝑙𝑎 1 𝑖𝑢𝑙𝑖𝑒 𝑎 𝑎𝑛𝑢𝑙𝑢𝑖 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑒𝑐𝑡𝑖𝑣

 Rata de depistare a cazurilor noi pulmonare microscopic


pozitive din cazurile suspecte examinate
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑛𝑜𝑖 𝑑𝑒 𝑇𝐵 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă 𝑑𝑒𝑝𝑖𝑠𝑡𝑎𝑡𝑒 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒 𝑙𝑎 𝑚𝑖𝑐𝑟𝑜𝑠𝑐𝑜𝑝𝑖𝑒
𝑋100.000
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑠𝑢𝑠𝑝𝑒𝑐𝑡𝑒 𝑒𝑥𝑎𝑚𝑖𝑛𝑎𝑡𝑒

Procentul cazurilor depistate cu TB trebuie să fie mai mare de


10% din cazurile suspecte examinate.

 Rata de confirmare bacteriologică a cazurilor pulmonare:


- prin microscopie
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑐𝑢 𝑇𝐵 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣ă 𝑙𝑎 𝑚𝑖𝑐𝑟𝑜𝑠𝑐𝑜𝑝𝑖𝑒
𝑋100.000
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 î𝑛𝑟𝑒𝑔𝑖𝑠𝑡𝑟𝑎𝑡𝑒 𝑐𝑢 𝑡𝑢𝑏𝑒𝑟𝑐𝑢𝑙𝑜𝑧ă 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă

- prin cultură
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑐𝑢 𝑇𝐵 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣ă 𝑙𝑎 𝑐𝑢𝑙𝑡𝑢𝑟ă
𝑋100.000
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 î𝑛𝑟𝑒𝑔𝑖𝑠𝑡𝑟𝑎𝑡𝑒 𝑐𝑢 𝑡𝑢𝑏𝑒𝑟𝑐𝑢𝑙𝑜𝑧ă 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă

42
Indicatorul se poate calcula global, pentru toate cazurile cu TB
pulmonară înregistrate, sau separat pentru cazuri noi şi recidive
pulmonare (rata de confirmare a cazurilor pulmonare, a celor noi,
respectiv a recidivelor pulmonare, prin microscopie sau prin cultură).

În centrele în care diagnosticul bacteriologic este corespunzător,


proporţia cazurilor pozitive în microscopie raportată la toate cazurile
pulmonare este de peste 60%.

 Proporţia cazurilor cu TB pulmonară negative în


microscopie şi pozitive în cultură
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑑𝑒 𝑇𝐵 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă 𝑛𝑒𝑔𝑎𝑡𝑖𝑣𝑒 𝑙𝑎 𝑚𝑖𝑐𝑟𝑜𝑠𝑐𝑜𝑝𝑖𝑒 ș𝑖 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒 𝑙𝑎 𝑐𝑢𝑙𝑡𝑢𝑟ă
𝑋100.000
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 î𝑛𝑟𝑒𝑔𝑖𝑠𝑡𝑟𝑎𝑡𝑒 𝑐𝑢 𝑇𝐵 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣ă 𝑙𝑎 𝑐𝑢𝑙𝑡𝑢𝑟ă

Indicatorul arată aportul examenului prin cultură la confirmarea


bacteriologică a cazurilor pulmonare. Valoarea lui trebuie să fie sub
25%.

 Procentul cazurilor cu TB extrapulmonară


𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑐𝑢 𝑇𝐵 𝑒𝑥𝑡𝑟𝑎𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă
𝑋100
𝑛𝑟. 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑐𝑢 𝑇𝐵 î𝑛𝑟𝑒𝑔𝑖𝑠𝑡𝑟𝑎𝑡𝑒

TB extrapulmonară trebuie să reprezinte un procent mic (în jur de 10%)


din totalul cazurilor cu TB. Procente mai mari sau mai mici pot sugera
deficienţe în stabilirea diagnosticului de TB extrapulmonară sau în
detecţia şi supravegherea cazurilor cu TB pulmonară.

 Procentul cazurilor infirmate


𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 î𝑛𝑟𝑒𝑔𝑖𝑠𝑡𝑟𝑎𝑡𝑒 𝑐𝑢 𝑇𝐵 𝑝𝑢𝑙𝑜𝑛𝑎𝑟ă, 𝑢𝑙𝑡𝑒𝑟𝑖𝑜𝑟 𝑖𝑛𝑓𝑖𝑟𝑚𝑎𝑡𝑒
𝑋100
𝑛𝑟. 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑐𝑢 𝑇𝐵 î𝑛𝑟𝑒𝑔𝑖𝑠𝑡𝑟𝑎𝑡𝑒

 Seroprevalenţa infecţiei HIV în rândul cazurilor noi cu TB


pulmonară microscopic pozitive
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑛𝑜𝑖 𝑑𝑒 𝑇𝐵 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă 𝑑𝑒𝑝𝑖𝑠𝑡𝑎𝑡𝑒 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒 𝑙𝑎 𝑚𝑖𝑐𝑟𝑜𝑠𝑐𝑜𝑝𝑖𝑒 𝑐𝑎𝑟𝑒 𝑠𝑢𝑛𝑡 𝐻𝐼𝑉 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒
𝑋100
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑛𝑜𝑖 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟𝑒 𝑚𝑖𝑐𝑟𝑜𝑠𝑐𝑜𝑝𝑖𝑐 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒 𝑡𝑒𝑠𝑡𝑎𝑡𝑒 𝐻𝐼𝑉

43
Indicatorul este util pentru a corobora datele de supraveghere privind
incidenţa TB cu cele privind prevalenţa infecţiei HIV în populaţia
generală.

 Procentul cazurilor noi de TB


𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑛𝑜𝑖 𝑑𝑒 𝑇𝐵 î𝑛𝑟𝑒𝑔𝑖𝑠𝑡𝑟𝑎𝑡ă
𝑋100
𝑛𝑟. 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑐𝑢 𝑇𝐵 î𝑛𝑟𝑒𝑔𝑖𝑠𝑡𝑟𝑎𝑡𝑒

Indicatorul evidenţiază indirect calitatea tratamentelor antituberculoase


administrate, având în vedere că o bună calitate a acestora determină
creşterea proporţiei de cazuri noi faţă de retratamente.

Indicatorul aduce de asemenea informaţii despre extinderea transmisiei


recente a TB în populaţie.

Procentul cazurilor cu TB multidrog-rezistentă (MDR-TB)


𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑑𝑒 𝑀𝐷𝑅 𝑇𝐵 î𝑛𝑟𝑒𝑔𝑖𝑠𝑡𝑟𝑎𝑡𝑒
𝑋100
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑐𝑢 𝑇𝐵 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă 𝑐𝑢 𝑎𝑛𝑡𝑖𝑏𝑖𝑜𝑔𝑟𝑎𝑚ă 𝑒𝑓𝑒𝑐𝑡𝑢𝑎𝑡ă

Indicatorul reprezintă procentul de cazuri cu TB pulmonară care sunt


rezistente cel puţin la Izoniazidă şi Rifampicină şi evidenţiază indirect
eficacitatea aplicării PNCT, având în vedere că o bună funcţionare a
programului de control al TB determină un număr limitat al acestor
cazuri.

 Procentul de cazuri noi pulmonare microscopic pozitive care


sunt vindecate (rata de vindecare)
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑛𝑜𝑖 𝑐𝑢 𝑇𝐵 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă 𝑚𝑖𝑐𝑟𝑜𝑠𝑐𝑜𝑝𝑖𝑐 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒 𝑐𝑎𝑟𝑒 𝑎𝑢 𝑓𝑜𝑠𝑡 𝑣𝑖𝑛𝑑𝑒𝑐𝑎𝑡𝑒
𝑋100
𝑛𝑟. 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑛𝑜𝑖 𝑐𝑢 𝑇𝐵 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă 𝑚𝑖𝑐𝑟𝑜𝑠𝑐𝑜𝑝𝑖𝑐 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒 𝑒𝑣𝑎𝑙𝑢𝑎𝑏𝑖𝑙𝑒

Indicatorul măsoară direct succesul programului de control al TB în


vindecarea cazurilor cu TB pulmonară confirmată microscopic.

 Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie cu


tratament încheiat (rata de tratamente încheiate)
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑛𝑜𝑖 𝑐𝑢 𝑇𝐵 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă 𝑚𝑖𝑐𝑟𝑜𝑠𝑐𝑜𝑝𝑖𝑐 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒 𝑐𝑢 𝑡𝑟𝑎𝑡𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡 î𝑛𝑐ℎ𝑒𝑖𝑎𝑡
𝑋100
𝑛𝑟. 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑛𝑜𝑖 𝑐𝑢 𝑇𝐵 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă 𝑚𝑖𝑐𝑟𝑜𝑠𝑐𝑜𝑝𝑖𝑐 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒 𝑒𝑣𝑎𝑙𝑢𝑎𝑏𝑖𝑙𝑒

44
Indicatorul măsoară capacitatea PNCT în privinţa obţinerii
tratamentului încheiat la pacienţii care nu pot fi evaluaţi ca vindecaţi.

Când vindecarea nu poate fi stabilită, tratamentul încheiat este cel mai


bun mod prin care putem fi siguri ca pacienţii au fost trataţi adecvat.

 Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie care


au fost tratate cu succes (rata de succes terapeutic)
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑛𝑜𝑖 𝑐𝑢 𝑇𝐵 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă 𝑚𝑖𝑐𝑟𝑜𝑠𝑐𝑜𝑝𝑖𝑐 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒 𝑐𝑎𝑟𝑒 𝑎𝑢 𝑓𝑜𝑠𝑡 𝑣𝑖𝑛𝑑𝑒𝑐𝑎𝑡𝑒
𝑠𝑎𝑢 𝑐𝑎𝑟𝑒 𝑎𝑢 𝑡𝑟𝑎𝑡𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡 î𝑛𝑐ℎ𝑒𝑖𝑎𝑡 𝑋100
𝑛𝑟. 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑛𝑜𝑖 𝑐𝑢 𝑇𝐵 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă 𝑚𝑖𝑐𝑟𝑜𝑠𝑐𝑜𝑝𝑖𝑐 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒 𝑒𝑣𝑎𝑙𝑢𝑎𝑏𝑖𝑙𝑒

Prin combinarea celor două tipuri de evaluare a rezultatelor


tratamentelor se poate determina rata de succes terapeutic. Indicatorul
măsoară eficacitatea PNCT în ceea ce priveşte rezultatele tratamentelor
antituberculoase.

Programul de control al TB, care va atinge o rată de succes la cazurile


noi pulmonare pozitive la microscopie de cel puţin 85% şi o rată de
detecţie a aceluiaşi tip de cazuri de 70% va obţine scăderea rapidă a
mortalităţii prin TB, a prevalenţei şi a transmisiei bolii, a numărului de
cazuri cu chimiorezistenţă.

 Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie


care au decedat (rata de deces sau fatalitatea)
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑛𝑜𝑖 𝑐𝑢 𝑇𝐵 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă 𝑚𝑖𝑐𝑟𝑜𝑠𝑐𝑜𝑝𝑖𝑐 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒
𝑐𝑎𝑟𝑒 𝑎𝑢 𝑑𝑒𝑐𝑒𝑑𝑎𝑡 î𝑛 𝑡𝑖𝑚𝑝𝑢𝑙 𝑡𝑟𝑎𝑡𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑢𝑙𝑢𝑖
𝑋100
𝑛𝑟. 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑛𝑜𝑖 𝑐𝑢 𝑇𝐵 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă 𝑚𝑖𝑐𝑟𝑜𝑠𝑐𝑜𝑝𝑖𝑐 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒 𝑒𝑣𝑎𝑙𝑢𝑎𝑏𝑖𝑙𝑒

Este unul din indicatorii posibili de evaluare a rezultatelor tratamentelor


pacienţilor cu TB. Pacienţii care decedează din orice motiv în timpul
tratamentului, ca şi cei care sunt înregistraţi post-mortem, sunt evaluaţi
ca decedaţi. Indicatorul include toate cauzele de deces şi de aceea, dacă
fatalitatea este mare (peste 5%), pentru acurateţea interpretării, este util
să se facă separarea deceselor prin TB, de cele prin alte cauze.

Dacă fatalitatea prin TB creşte, este necesar să fie analizate cauzele


deceselor pentru a se determina dacă acestea pot fi prevenite.

45
 Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie,
care au fost eşecuri ale tratamentului (rata de eşec)
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑛𝑜𝑖 𝑐𝑢 𝑇𝐵 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă 𝑚𝑖𝑐𝑟𝑜𝑠𝑐𝑜𝑝𝑖𝑐 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒
𝑐𝑎𝑟𝑒 𝑎𝑢 𝑓𝑜𝑠𝑡 𝑒ș𝑒𝑐𝑢𝑟𝑖 𝑎𝑙𝑒 𝑡𝑟𝑎𝑡𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑢𝑙𝑢𝑖
𝑋100
𝑛𝑟. 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑛𝑜𝑖 𝑐𝑢 𝑇𝐵 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă 𝑚𝑖𝑐𝑟𝑜𝑠𝑐𝑜𝑝𝑖𝑐 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒 𝑒𝑣𝑎𝑙𝑢𝑎𝑏𝑖𝑙𝑒

Când rata de eşec al tratamentului depăşeşte un anumit procent (faţă de


un procent acceptabil) algoritmul de diagnostic bacteriologic şi de
tratament trebuie revăzute pentru a se stabili cauza eşecurilor şi dacă
acestea pot fi prevenite.

 Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie


care au abandonat tratamentul (rata de abandon)
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑛𝑜𝑖 𝑐𝑢 𝑇𝐵 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă 𝑚𝑖𝑐𝑟𝑜𝑠𝑐𝑜𝑝𝑖𝑐 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒
𝑐𝑎𝑟𝑒 𝑎𝑢 𝑎𝑏𝑎𝑛𝑑𝑜𝑛𝑎𝑡 𝑡𝑟𝑎𝑡𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑢𝑙𝑢𝑖 𝑋100
𝑛𝑟. 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑛𝑜𝑖 𝑐𝑢 𝑇𝐵 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă 𝑚𝑖𝑐𝑟𝑜𝑠𝑐𝑜𝑝𝑖𝑐 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒 𝑒𝑣𝑎𝑙𝑢𝑎𝑏𝑖𝑙𝑒

În situaţia în care rata abandonurilor este mare (faţă de un procent


acceptabil) se vor face investigaţii suplimentare pentru a se determina
dacă aceste abandonuri pot fi prevenite.

 Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie


care au fost pierdute din observaţie (rata pierduţilor)
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑛𝑜𝑖 𝑐𝑢 𝑇𝐵 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă 𝑚𝑖𝑐𝑟𝑜𝑠𝑐𝑜𝑝𝑖𝑐 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒
𝑐𝑎𝑟𝑒 𝑎𝑢 𝑎𝑏𝑎𝑛𝑑𝑜𝑛𝑎𝑡 𝑡𝑟𝑎𝑡𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑢𝑙𝑢𝑖 ș𝑖 𝑠𝑢𝑛𝑡 𝑝𝑖𝑒𝑟𝑑𝑢𝑡𝑒 𝑑𝑖𝑛 𝑜𝑏𝑠𝑒𝑟𝑣𝑎ț𝑖𝑒
𝑋100
𝑛𝑟. 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑛𝑜𝑖 𝑐𝑢 𝑇𝐵 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă 𝑚𝑖𝑐𝑟𝑜𝑠𝑐𝑜𝑝𝑖𝑐 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒 𝑒𝑣𝑎𝑙𝑢𝑎𝑏𝑖𝑙𝑒

În situaţia în care rata pierduţilor este mare (faţă de un procent


acceptabil), se vor face investigaţii pentru a se determina cauza şi se vor
lua măsuri pentru ca aceste pierderi să fie prevenite.

 Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie


care s-au mutat într-un alt dispensar (rata de “transfer-
out”)
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑛𝑜𝑖 𝑐𝑢 𝑇𝐵 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă 𝑚𝑖𝑐𝑟𝑜𝑠𝑐𝑜𝑝𝑖𝑐 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒
𝑐𝑎𝑟𝑒 𝑠 𝑎𝑢 𝑚𝑢𝑡𝑎𝑡 î𝑛𝑡𝑟 𝑢𝑛 𝑎𝑙𝑡 𝑑𝑖𝑠𝑝𝑒𝑛𝑠𝑎𝑟
𝑋100
𝑛𝑟. 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑛𝑜𝑖 𝑐𝑢 𝑇𝐵 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă 𝑚𝑖𝑐𝑟𝑜𝑠𝑐𝑜𝑝𝑖𝑐 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒 𝑒𝑣𝑎𝑙𝑢𝑎𝑏𝑖𝑙𝑒

46
 Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive în microscopie
care continuă tratamentul la 12 luni (rata celor care
continuă tratamentul)
𝑛𝑟. 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑛𝑜𝑖 𝑐𝑢 𝑇𝐵 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă 𝑚𝑖𝑐𝑟𝑜𝑠𝑐𝑜𝑝𝑖𝑐 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒
𝑐𝑎𝑟𝑒 𝑐𝑜𝑛𝑡𝑖𝑛𝑢ă 𝑡𝑟𝑎𝑡𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑢𝑙𝑢𝑖 𝑙𝑎 12 𝑙𝑢𝑛𝑖 𝑋100
𝑛𝑟. 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑧𝑢𝑟𝑖 𝑛𝑜𝑖 𝑐𝑢 𝑇𝐵 𝑝𝑢𝑙𝑚𝑜𝑛𝑎𝑟ă 𝑚𝑖𝑐𝑟𝑜𝑠𝑐𝑜𝑝𝑖𝑐 𝑝𝑜𝑧𝑖𝑡𝑖𝑣𝑒 𝑒𝑣𝑎𝑙𝑢𝑎𝑏𝑖𝑙𝑒

Acest procent trebuie să fie practic egal cu cel al cazurilor cu MDR-TB,


la care tratamentul antituberculos indicat este de cel puţin 18 luni. Dacă
procentul este mai mare se vor analiza motivele continuării unui număr
mare de tratamente peste 12 luni.

Pentru cuprinderea tuturor cazurilor unei cohorte6, analiza rezultatelor


tratamentelor se face la 12 luni de la înregistrarea şi declararea ultimului
caz din cohorta respectivă.

Numărul cazurilor evaluate trebuie să fie egal cu numărul cazurilor


evaluabile, astfel încât suma procentelor calculate pentru fiecare
categorie de evaluare să fie egală cu 100.

Analiza se face în acelaşi fel şi pentru alte categorii de cazuri:

 cazuri noi pulmonare pozitive la cultură;


 recidive pulmonare pozitive la microscopie sau la cultură;
 total retratamente;
 cazuri noi pulmonare neconfirmate bacteriologic;
 cazuri extrapulmonare etc.

Rezultatele pot fi redate atât tabelar cât şi grafic, pentru un moment dat
sau în dinamică.

                                                            
6
cohortă = un grup de pacienţi înregistraţi şi declaraţi într-o perioadă de
timp dată (trimestru, an) care urmează a fi evaluaţi pe baza unor criterii
prestabilite
47
4 Patogenia tuberculozei
Daniela BOIȘTEANU, Anda NĂSTASE

Tuberculoza (TB) este o boală infecțioasă și contagioasă, cu


transmitere aerogenă. Omul este singurul rezervor natural pentru
Mycobacterium tuberculosis. Pacientul cu TB activă expiră mici
picături cu dimensiuni de 1-5 µ (denumite în literatura "droplet
nuclei") conținând 1-3 bacili, care pot rămâne în aer câteva ore și
pot fi inhalate de persoanele sănătoase aflate în apropiere. Pentru
producerea infecției, o singură bacterie este suficientă. Odată
inhalate, micobacteriile parcurg căile respiratorii și se localizează
în alveolele pulmonare unde are loc interacțiunea între agentul
patogen și gazdă (Figura 9).

 
Figura 9. Transmiterea aerogenă a tuberculozei. Transmiterea aerogenă a tuberculozei 
(După Core Curriculum on Tuberculosis 
https://www.cdc.gov/tb/education/corecurr/index.htm) 
 
Probabilitatea transmiterii TB depinde de infecțiozitatea persoanei
bolnave, de mediul unde se produce expunerea (încaperi
48
aglomerate, neaerisite, cu expunere solară insuficientă), de durata
expunerii și de virulența M.tuberculosis. Cea mai buna metodă de
a opri transmiterea bolii este începerea cât mai rapidă a
tratamentului la cazul nou diagnosticat cu tuberculoză și izolarea
bolnavului contagios pâna la negativarea examenului direct al
sputei.
Inhalarea M. tuberculosis și depunerea sa în plamâni poate
avea patru posibilități de evoluție (Figura 10):
- eliminarea imediată a patogenului
- infecția TB latentă
- TB primară activă (progresia rapidă a primoinfecției)
- TB secundară, de reactivare (apariția TB active după
câțiva ani de infecție latentă)

În 70% din cazuri, cei expuși nu sunt infectați. În cca


30% din cazuri, persoanele expuse sunt infectate cu micobacterii,
cu producerea primo-infecției. OMS evaluează că aproximativ o
treime din populația globului este infectată cu M. tuberculosis.
La 95% din cei infectați, sistemul imunitar controlează
infecția, stabilindu-se un echilibru între infecție și imunitate.
Astfel, la 95% din persoanele imuncompetente, sistemul imunitar
este rapid capabil să controleze infecția TB în interiorul unei
structuri multicelulare denumită granulom tuberculos. În această
fază de latență, persoana infectată nu este nici bolnavă, nici
contagioasă, fiind un "purtator sănătos".
Din cei infectați, doar 5-10% dezvoltă o TB pulmonară
activă care poate disemina, determinând o tuberculoză miliară sau
TB extrapulmonară. La persoanele cu TB latentă, echilibrul
imunitar poate fi perturbat de fragilizarea sistemului imunitar în
condiții de imunosupresie terapeutică (corticoterapie de lungă
durată, chimioterapie, radioterapie, terapie biologică anti TNFα)
49
sau patologică (HIV, diabet zaharat, hipoproteinemii, etc). În
aceste cazuri se poate produce reactivarea infecției și apariția
tuberculozei active. Localizarea pulmonară este cea mai frecventă
și singura contagioasă. Dintre cei aproximativ 5-10% infectați
care dezvoltă TB activă, aproximativ jumătate se vor îmbolnăvi
de tuberculoză în primii doi-trei ani de la infecție.

Figura 10. Patogenia tuberculozei (adaptat după Charlotte Passemar, 2013)

50
Imunologia tuberculozei
Mecanismele imunologice implicate in apărarea împotriva M.
tuberculosis sunt complexe, inițial intervenind raspunsul imun
înnăscut, pentru ca ulterior să fie implicată imunitatea mediată
celular. Susceptibilitatea față de TB este influențată de factori ce
țin de organismul gazdă, factori ce țin de agentul patogen și
factori de mediu.
Factorii ce țin de organismul gazdă
Răspunsul imun înnăscut are un rol determinant în răspunsul
gazdei împotriva micobacteriilor. Celulele implicate în răspunsul
imun înnăscut împotriva M.tuberculosis sunt macrofagele
alveolare și celulele dendritice. După contactul cu M.tuberculosis,
aceste celule recunosc modelele moleculare asociate microbului
(PAMP) cu ajutorul unor receptori de recunoaștere a modelului
(pattern recognition receptors = PRR) localizați pe membrana
celulei. Structurile de tip PAMP care servesc la recunoașterea
M.tuberculosis sunt lipoarabinomananul, fosfatidilinositolul,
proteinele de șoc termic și acizii nucleici micobacterieni. După
identificarea acestor repere, receptorii PRR inițiază răspunsul
imun înnăscut împotriva moleculelor recunoscute a fi străine
celulei gazdă.
În urma interacțiunii cu receptorii de recunoaștere (PRR), sunt
activate mecanismele de semnalizare, ducând la producerea de
citokine proinflamatorii ca TNF, IL-1B, IL-12 și oxid nitric.
Fagocitoza M.tuberculosis de către macrofage, mediată de
receptorii de recunoaștere (PRR), este un element esențial al
răspunsului imun înnăscut. Bacteriile fagocitate sunt apoi distruse
prin fuzionarea fagozom-lizozom. Cu toate acestea, M.
tuberculosis poate submina acest proces și se poate sustrage

51
distrugerii. În esență, răspunsul imun înnăscut mediat prin
macrofage poate avea trei rezultate majore:
- necroza celulară: dacă macrofagele suferă necroză,
micobacteriile sunt eliberate și pot infecta noi macrofage sau pot
disemina;
- apoptoza: membrana celulară nu este compromisă și
bacteriile sunt distruse odată cu macrofagele, fără a fi eliberate la
exterior;
- supraviețuirea macrofagelor infectate: permite
micobacteriilor să persiste și chiar să prolifereze înainte ca
răspunsul imunitar adaptativ să fie activat de celulele T specifice
care au fost selectate în ganglionii limfatici regionali, la 2-3
săptămâni după primoinfecție.

Răspunsul imun adaptativ (mediat celular)


Macrofagele și celulele dendritice transportă M. tuberculosis
fagocitat la ganglionii limfatici regionali de drenaj, unde prezintă
antigenele micobacteriei către celulele T neactivate, ceea ce
induce răspunsul imun celular. Aceasta se întâmplă la două până
la șase săptămâni după infectarea cu M. tuberculosis. Acest
proces poate fi demonstrat clinic prin dezvoltarea unui răspuns de
hipersensibilitate de tip întârziat la tuberculina injectată
intradermic (derivatul de proteină purificată = PPD).

După prezentarea antigenelor în ganglionii limfatici, celulele T


CD4 + sunt activate și migrează în plămâni pentru a împiedica
multiplicarea progresivă a micobacteriilor. Rolul crucial al
celulelor T în imunitatea față de micobacterii este evidențiat de
sensibilitatea crescută la TB a persoanelor cu infecție HIV.
Susceptibilitatea la TB crește odată cu scăderea numărului de
celule CD4. Interferonul-γ (IFN-γ) produs de celulele T activate

52
are un rol esențial în protecția împotriva TB, contribuind la
activarea macrofagelor și distrugerea micobacteriilor.

TNF-α este o altă citokină importantă produsă de macrofage,


celule dendritice și celulele T și joacă un rol central în formarea
granulomului. TNF-α poate contribui, de asemenea, la răspunsul
inflamator exagerat la pacienții cu boală progresivă. Acest proces
este cunoscut ca infecție tuberculoasă primară.

În majoritatea cazurilor, pacientul se va vindeca și va rezulta o


mică cicatrice în teritoriul pulmonar infectat. În aceste zone pot
rămâne câteva bacterii viabile, denumite "bacili dormanți", aflați
în stare inactivă. Atât timp cât sistemul imunitar al persoanei
infectate este activ și funcționează normal, bacilul ramâne latent,
nu proliferează în plamân și nu produce TB activă.

Elementul histologic caracteristic al infecției micobacteriene este


granulomul. Aspectul granulomului tuberculos în diferitele stadii
ale bolii a fost descris prin 3 caracteristici: solid (non-necrotic),
cazeos (necrotic) sau cavitar în stadiul avansat. În funcție de
gradul de lichefiere, cazeumul poate fi lichid/moale sau solid/dur.
În țesutul necrotic solid, micobacteriile sunt mai eficient izolate și
mai puțin viabile.

Dacă sunt suficient de mari, granuloamele pot să-și dreneze


conținutul (lichid) în arborele bronșic, eliberând bacili viabili în
căile respiratorii. Aceștia pot fi aspirați în alte zone ale
plămânului sau pot fi eliminați la exterior prin tuse, vorbire,
strănut și transmiși altor persoane susceptibile. Dacă este asociată
cu distrugerea unei porțiuni a parenchimului pulmonar, eliminarea

53
cazeumului în bronhii declanșează apariția cavităților pulmonare,
unde bacilii extracelulari se multiplică exponențial.

La nivel microscopic, granulomul tuberculos este o agregare


organizată a celulelor imune și a detritusurilor celulare.
Granulomul conține macrofage care au suferit modificări
morfologice, transformându-se în celule epitelioide care se dispun
în jurul centrului necrotic. Ele păstrează capacitatea de a fagocita
micobacteriile. De asemenea, macrofagele pot fuziona pentru a
forma celule gigante multinucleate. Alte tipuri de celule care
înconjoară granulomul sunt celulele dendritice, neutrofilele,
celulele B, celulele T, celulele natural killer (NK) și fibroblastele.
Micobacteriile sunt concentrate la periferia zonei necrotice
centrale.

Dacă replicarea bacteriană nu este controlată, granulomul crește


în dimensiuni și bacilii migrează, ajungând în ganglionii limfatici
locali unde induc o reacție inflamatorie cu limfadenopatie,
manifestare caracteristică tuberculozei primare. Leziunea produsă
de expansiunea granulomului în parenchimul pulmonar, asociată
cu implicarea ganglionilor limfatici se numește complexul Ghon.
Bacteriemia poate, de asemenea, să însoțească infecția inițială.

Bacilii continuă să prolifereze până când se dezvoltă un răspuns


imunitar mediat celular eficient, de obicei 2 până la 10 săptămâni
de la infectarea inițială. În această situație se află cca. 90-95%
dintre persoanele infectate, care reușesc să controleze infecția TB,
aceasta rămânînd în fază latentă, inactivă și necontagioasă.
La restul de 5-10% din persoanele infectate, eșecul gazdei de a
dezvolta un răspuns imun eficient mediat celular poate duce la
distrugerea progresivă a plămânului. Creșterea bacteriană

54
necontrolată poate duce la răspândirea hematogenă a bacililor și la
apariția TB diseminate care se manifestă pulmonar ca TB miliară.

Rolul imunității mediate celular este esențial în răspunsul


protector împotriva tuberculozei, unele investigații diagnostice
fiind dezvoltate pe baza acestui răspuns celular: testul cutanat la
tuberculină (idr la PPD denumit testul Mantoux) și testele de
eliberare a IFN-gamma (IGRA = interferon gamma release
assay).

Testul cutanat tuberculinic măsoară răspunsul imun de tip


hipersensibilitate întârziată, la 72 ore după injectarea intradermică
a tuberculinei.

IGRA este un test in vitro, pe bază de sânge integral, care


măsoară activarea celulelor T de către antigenele specifice pentru
M. tuberculosis, incluzând proteinele ESAT-6 și CFP-10. Aceste
proteine sunt codificate de gene situate în regiunea de diferență 1
(RD1) a genomului M.tuberculosis și sunt absente în tulpina de
vaccin BCG sau M. bovis. Acest lucru permite diferențierea
persoanelor infectate latent cu M. tuberculosis față de cele
vaccinate BCG.

Rolul imunității umorale în răspunsul protector împotriva


tuberculozei este incert.

TB de reactivare (secundară) rezultă din proliferarea unor


bacterii latente, însămânțate anterior, în momentul infecției
primare. Printre persoanele cu infecție latentă dar fără alte
probleme medicale, s-a estimat că riscul de boală de reactivare pe
durata vieții este de 5 până la 10%, cu un risc mai mare in primii

55
2-3 ani după infecție. Leziunea TB apare în mod tipic la vârfurile
pulmonare, iar boala diseminată este neobișnuită dacă gazda nu
este imunosupresată sever.

Imunosupresia este în mod clar asociată cu reactivarea


tuberculozei, iar principalele situații care contribuie la
transformarea infecției TB latente în TB secundară activă sunt:
 infecția HIV și sindromul imunodeficienței dobândite
(SIDA)
 boala renală cronică severă
 diabetul zaharat
 limfomul malign
 utilizarea corticosteroizilor
 terapia cu inhibitori ai TNFα
 transplantul
 silicoza
 afecțiunile intestinale asociate cu malabsorbție
 diminuarea imunității mediate celular asociată vârstei
 leziunile radiologice pulmonare sugestive pentru o TB în
antecedente
 fumatul

Factorii ce țin de agentul patogen


Elementele care determină virulența bacilului:
 glicolipidele acidului micolic ("factorul cord") care pot
iniția formarea granulomului în țesuturi. Medicamentele
ce acționează împotriva biosintezei acidului micolic pot
exercita un efect antibacterian la începutul infecției cu M.
tuberculosis sau în timpul tranziției de la infecția latentă la

56
boala activă, când sinteza acidului micolic este cea mai
alertă.
 enzimele catalază-peroxidază (care induc rezistența la
răspunsul oxidativ al gazdei),
 sulfatidele și trehaloza (care pot determina toxicitate
tisulară),
 lipoarabinomananul (LAM, care poate induce formarea de
citokine și rezistență la stresul oxidativ)
 proteine secretate, inclusiv CFP10 și ESAT-6.
Tehnicile de biologie moleculară au identificat multe alte
elemente genetice care pot fi implicate în capacitatea M.
tuberculosis de a intra în celule, de a rezista distrugerii
intracelulare, de a persista în celule, de a inhiba supravegherea
citostolică a gazdei și de a ieși din latență.
Deoarece reactivarea TB este cea mai comună formă a bolii,
factorii bacterieni asociați cu latența și tranziția de la latență la
boala activă sunt factori de virulență importanți.

După ce M. tuberculosis este preluat de macrofage, el folosește


mai multe strategii pentru a evita mecanismele de distrugere
timpurie în interiorul acestor celule țintă. Mecanisme de eschivare
care permit bacilului Koch să supraviețuiască în interiorul
macrofagelor sunt:
 rezistența la intermediarii reactivi de oxigen
 inhibarea fuziunii fagozom-lizozom
 inhibarea acidificării fagozomilor
 trecerea din compartimentul fagozomal în spațiul
citoplasmatic

57
Factorii de mediu
Favorizează producerea infecției cu M. tuberculosis și/sau
progresia către TB activă sunt:
 aglomerarea
 statutul socio-economic precar (venit redus, fără locuință
stabilă)
 familii dezorganizate
 colectivități cu risc (orfelinate, cămine de bătrâni,
închisori)
 contactul repetat cu bolnavi de TB pulmonară
(proveniența pacientului dintr-un focar de TB sau
expunere profesională a personalului medical)
 accesul dificil la asistență medicală
 istoricul familial de TB – cu sau făra tratament specific
 addicții (alcool, fumat, droguri)

Bibliografie selectivă

1. Passemar C. Etude du rôle des lipides de l'enveloppe de


Mycobacterium tuberculosis dans la virulence et la pathogénie de la
tubeculose. These de doctorat. 2013, Universite de Toulouse III.
2. Societatea Română de Pneumologie. Programul national de
prevenire, supraveghere si control al tuberculozei. București, 2018.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Core Curriculum on
Tuberculosis. 2013, National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD,
and TB Prevention Division of Tuberculosis Elimination. 
4. Kunnath-Velayudhan S, Gennaro ML. Immunodiagnosis of
tuberculosis: a dynamic view of biomarker discovery. 2011, Clin Microbiol
Rev.; 24:792.
5. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2014.
http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/ (accesat Mai 2019)

58
5 Noțiuni de microbiologie în infecția TB
Radu CRIȘAN-DABIJA

Tuberculoza este cauzată de germenii aparținând complexului


Mycobacterium tuberculosis din care fac parte cel puțin 9
membri: M. tuberculosis, M. africanum, M. canetti, M. bovis, M.
caprae, M. microti, M. pinnipedii, M. mungi și M. orygis (1), la
care se adaugă Bacilul Camette-Guerrin – o șușă bacteriană pusă
în evidență de Albert Calmette și Camille Guerin, doi cercetători
francezi care au studiat în perioada 1905-1918 dezvoltarea unui
vaccin împotriva tuberculozei, demonstrând că inocularea cu doze
mici de bacili modificați și atenuați (prin cultivarea succesivă) pot
fi folosite ca vaccin împotriva infecției TB.
M. tuberculosis este o bacterie aerobă, nesporulată și non-motilă7.
Bacteria este caracterizată printr-o perioadă lentă de diviziune (la
fiecare 15-20 de ore) comparativ cu alte bacterii, deci de 60 de ori
mai lent decît stafilococii sau enterobacteriile. In medii
defavorabile supraviețuiresc datorită unui metabolism extrem de
lent (bacili quiescenți).
Este rezistentă la dezinfectanții obișnuiți și poate supraviețui cu
ușurință unor condiții nefavorabile, iar în mediu uscat poate
supraviețui timp de câteva săptămâni.

Micobateriile sunt bacili liniari, ușor curbați, de aproximativ 4 m


care, datorită conținutului mare de lipide membranare, au
proprietatea de a fi acid-alcool-rezistenți în sensul că nu se
decolorează la tratamentul lamei cu soluții acide sau bazate pe
                                                            
7
 Motilitatea bacteriană = abilitatea microorganismelor de a folosi
energia metabolică pentru a se deplasa. 
59
etanol. Răspândirea lor se realizează în principal pe cale aeriană,
de la o gazdă diseminantă, denumită și „baciliferă” prin
intermediul particulelor micrometrice aeropurtate, care se
aerosolizează odată cu tusea (uneori vorbitul sau cântatul, etc.) și
pot rămâne suspendate în atmosferă pentru o perioadă de timp.
De obicei, mai puțin de 10% din particulele infectante ajung în
alveole (considerând totuși că se estimează ca aproximativ 30.000
de asemenea particule sunt expulzate odată cu un acces de tuse).
În alveole, interacțiunea cu macrofagele alveolare dar și cascada
imunologică ulterioară acestei interacțiuni determină 3 posibile
scenarii ulterioare: fie bacilii sunt omorâți de mecanismele
imunologice ale gazdei, fie determină o infecție acută, fie sunt
„suspendați” în stadiul dormant – determinând ceea ce Von
Pirquet definea drept Tuberculoză latentă. Se pare că există, la
unii indivizi, o rezistență înnăscută, nedobândită imunologic, la
infecția cu M. tuberculosis – fapt confirmat în principal de
distribuția inegală a epidemiologii bolii la populații diferite.
Proteina SLC11A1, denumită inițial denumită NRAMP-1
(Natural Resistance Associated Macrophage Protein) este
codificată de gena bcg și se pare că reglează rezistența la infecția
cu M. tuberculosis prin intermediul macrofagelor. Această
proteină este responsabilă atât de activarea macrofagelor, cât și
reglarea eliberării de oxid nitric, interleukină 1 și TNF- alături
de alți factori. O mutație în gena ce codifică această proteină (la
nivelul aminoaciduui 169) s-a demonstat că determină
susceptibilitate înaltă de infecție cu M. bovis, Leishmania
donovani și Salmonella typhimurium.
Creșterea lentă a bacililor este datorată ARN-polimerazei ADN-
dependentă, a cărei activitate este de 100 de ori mai puțin
exprimată decît la E.coli. Defectul enzimatic constă în
recunoașterea limitată a situsurilor de inițiere din ADN-ul
bacterian. Dar acest "defect" este un mijloc de adaptare a
60
bacililor prin care ei reușesc să devină rapid "dormați" în cazul
unor condiții nefavorabile de multiplicare (lipsa deO2). Unii bacili
pot supraviețui deci pentru lungi perioade de timp în condiții care
nu permit multiplicarea lor și în condiții favorabile pot rapid să
treacă de la starea viabilă nereplicativă la o stare metabolică
rapidă, prin reluarea sintezei de ARN.
Peretele bacterian este neobișnuit de bogat în lipide, predominant
acidul micolic (25-42%), dar și acizii grași și cerurile. Structura
fizico-chimică a peretelui celular este diferită de a altor bacterii
prin prezența lipidelor, și în special a acidului micolic, care
determină fenomenul de acido-alcoolo-rezistență. Așezarea
spațială a complexelor lipido-proteici determină hidrofobia
bacteriei și pătrunderea cu greutate a coloranților. Acest fapt ce
favorizează chimiorezistența sa și este un factor-cheie al
virulenței (2).
Bacilii tuberculoși apar la microscop ca bastonașe subțiri (0,2 -
0,4 microni), cu lungime cuprinsă între 1 - 5 microni, drepți sau
ușor încurbați, imobili necapsulați și sporulați. Pe frotiu, apar
izolații sau grupați în grămezi sau filamente.
Colorația bacilului se face cu oarecare greutate. Peretele celular
bogat în lipide, hidrofob, explică proprietățile caracteristice de
colorare: rezistența la coloranți dizolvabili în apă, necesitatea
utilizării căldurii și/sau a adiției unor mordanți (substanțe
reductoare) pentru a facilita încorporarea colorantului. Odată
colorați ei devin însă rezistenți la decolorare prin spălarea cu acizi
și alcooli - de unde termenul de "acido- alcoolo-rezistență".
Procedura cea mai uzuală de colorare este colorația Ziehl-
Neelsen. Nu trebuie să se uite că sunt și alți bacili acido - alcoolo-
rezistenți în afară de M.tuberculosis - care nu pot fi diferențiați
microscopic!

61
O altă caracteristică de colorabilitate este faptul că micobacteriile
impregnate cu auramină la cald rezistă decolorării încît apar
fluorescente. Practic, se poate afirma că aceste caractere
morfologice și de colorabilitate sunt proprii întregului gen de
Mycobacterium.
Micobacteria are două grupe antigenice: antigene pasive sau
haptene, incapabile de a produce anticorpi in vivo, și antigenele
adevărate care au o constituție foarte complexă și sînt singurele
capabile de a crea anticorpi in vivo.

Bibliografie selectivă
1) an Ingen J, Rahim Z, et.al. Characterization of Mycobacterium
orygis as M. tuberculosis complex subspecies. Emerging Infectious
Diseases. 18 (4): 653–5. doi:10.3201/eid1804.110888. PMC
3309669. PMID 22469053.
2) Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA Medical Microbiology.
2005. Elsevier Mosby.

62
6 DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI
Antigona TROFOR, Radu CRIȘAN-DABIJA, Irina PORCOS

6.1 Diagnosticul bacteriologic al tuberculozei

Colorația Gram a însemnat o adevărată revoluție în percepția


asupra bacteriilor, deschizând un drum important în microbiologie
și fabricarea antibioticelor, precum și înțelegerea structurii
bacteriene și a modalităților prin care o infecție poate fi tratată.
Observând că totuși există bacterii care sunt atât Gram pozitive
cât și Gram negative în anumite condiții de mediu, cercetătorii
germani Franz Ziehl și Friedrich Neelsen (Nielsen) propun
colorarea cu fucsină a lamei, apoi spălarea cu o soluție 1% de acid
clorhidric și alcool izopropilic – soluție cunoscută ca fiind un
decolorant universal pentru majoritatea bacteriilor. Observă însă
că există bacterii – în special Mycobacterium spp. care, după
spălarea cu acid-alcool rămân colorate în roșu datorită peretelui
lipidic bogat în acizi micolici, și păstrează această colorație la
adăugarea (după spălare) a albastrului de metilen – care colorează
restul produsului în albastru. În acest fel, specifică pentru
micobacterii este colorația Ziehl-Nielsen.
Pașii colorației Ziehl-Nielsen sunt:
‐ Lama corect preparată și fixată se acoperă cu fucsină Ziehl
(fucsină fenicată 0,8 % - 1%);
‐ Lama se trece peste flacără până începe emiterea de vapori
dar fără a fierbe;
‐ Timp de 3 minute se repetă acțiunea de 3-4 ori,
completând fucsina evaporată;
‐ După 3 minute, se spală lama;

63
‐ Frotiul se acoperă cu acid – alcool 3% timp de 3 minute;
după 3 minute frotiul trebuie să aibă culoarea roz – pal,
alburiu. Nu este o greșeală depășirea celor 3 minute
întrucât micobacteriile au această caracteristică de acid-
alcool-rezistență;
‐ Ulterior se acoperă frotiul cu albastru de metilen timp de
30 de secunde până la maxim 1 minut, pentru a nu
supracolora fundalul și a face dificilă examinarea celulelor
inflamatorii;
‐ Se spală apoi sub jet de apă și lama se lasă la uscat;
‐ Se examinează utilizând microscopul cu imersie,
micobacteriile apărând ca bastonașe roșii-roz pe un fundal
albastru, grupate sau în perechi, în mod plastic asemuite
cu „cocori roz pe cer albastru” (Figura 11).

O metodă de identificare mai facilă a micobacteriilor se poate


realiza folosind colorația auramin-rodamină (A-R) dar care
însă necesită examinarea cu microscopul cu fluorescență. deseori,
această colorație, deși nespecifică bacteriilor acid-alcool
rezistente, este utilizată în multe țări ca metodă de screening,
datorită cost-eficienței.
Pașii colorației sunt:
‐ După uscare și fixare frotiul se acoperă cu o soluție de
0,1% auramină și 0,01% rhodamină;
‐ Se lasă 5 minute la temperatura camerei, la uscat;
‐ Se spală apoi cu apă distilată, nu cu apă curentă întrucât
conținutul în clor a acestia interferă cu fluorescența;
‐ Se acoperă cu acid-alcool 3% și se lasă la decolorat circa 2
minute;
Figura 11. Frotiu Ziehl Nielsen. Colecția Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Iași (Dr. 
Daniela Diculencu, Dr. Beatrice Șaramet)

64
‐ Pentru eliminarea fluorescenței fondului se va recolora
frotiul utilând KMnO4 8 sau albastru de metilen;
‐ Timpul maxim de recolorare este de 4 minute;
‐ Imediat după uscare la temperatura camerei, se
examinează imediat la microscopul cu fluorescență,
obiectivele 25X și 45X;
‐ Bacilii vor apărea galbeni – intens, fluorescent pe un fond
întunecat;
‐ Frotiurile nu pot fi păstrate ca probe clinico-bacteriologice
întrucât fluorescența scade semnificativ după 24 de ore.

6.1.1 Examinarea Frotiurilor

Frotiurile colorate fie Ziehl Nielsen, fie A-R se examinează cu


răbdare, înainte de a declara negativitatea frotiului fiind necesară
examinarea a minim 100 câmpuri microscopice !
De obicei, examinarea durează 5 – 7 minute, 100 de câmpuri
microscopice, la obiectiv 90X cu imersie însemnând o lungime de
lamă.
În afară de Mycobacterium spp mai există și alte bacterii acid-
alcool rezistente: Nocardia spp, Legionella spp, Rhodoccocus
spp, etc.
Examinarea unui frotiu pentru bacili acid-alcool rezistenți se
cuantifică după următoarea formă standardizată internațional:

                                                            
8
 KMnO4 = permanganat de potasiu 
65
0 BAAR / 100 câmpuri  NEGATIV
1–9 BAAR / 100 câmpuri NUMĂRUL EXACT/100 câmpuri
10 – 99 BAAR / 100 câmpuri  POZITIV 1+
1 – 10 BAAR / 1 câmp  POZITIV 2+
>10 BAAR / 1 câmp  POZITIV 3+

6.1.2 Cultura pe mediul de cultură

Identificarea bacteriilor se realizează pe mediul de cultură. Există


medii specifice de cultură pentru fiecare specie bacteriană, iar
scopul cultivării, pe lângă cel evident, al identificării este și de
realizare a antibiogramei - metoda de testare a sensibilității sau a
rezistenței la antibiotice.
Antibiograma se realizează prin metoda difuzimetrică sau prin
metoda diluțiilor - determinând concentrația minimă inhibitorie
și concentrația minimă bactericidă.
Metoda difuzimetrică are la bază proprietatea substanțelor
antimicrobiene de a difuza într-un mediu de cultură solid pe care
se însămânțează cultura bacteriană de testat.
Metoda furnizează doar informații calitative – oferind statutul de
rezistență sau sensibilitate la un anumit antibiotic.
Metoda diluțiilor presupune prepararea mai multor medii de
cultură îmbogățite cu diferite diluții din agentul antimicrobian de
testat, care se inoculează cu bacteria izolată și identificată din
produsul patologic, determinându-se astfel pe care mediu este
inhibată creșterea bacteriană. Concentrația (diluția) de agent
antimicrobian a mediului respectiv devine așadar concentrația
minimă la care creșterea bacteriei este inhibată.
66
Cultivarea micobacteriilor în scopul identificării Mycobacterium
tuberculosis se face pe medii solide: Lowenstein – Jensen sau
medii lichide: Middlebrook 7H9 sau pe medii rapide: MB-BacT,
BACTEC9.
Standardul identificării Mycobacterium tuberculosis este
cultivarea pe mediul solid Lowenstein-Jensen (L-J).
Produsul patologic se tratează cu NaOH timp de 20 de minute
pentru omogenizare și decontaminare, ulterior se centrifughează
la 3000 rotații/minut timp de 15 minute. Efectuată corect, această
metodă pierde 60% din bacili.
Se însămânțează 0,2 mL din sediment pe fiecare tub de cultură și
se înclină tubul astfel încât inoculul să acopere întreaga suprafață.
de obicei se însămânțează din fiecare produs 2 medii L-J și 1
mediu lichid.
Se incubează la 37C timp de 60 de zile, cu citire parțială a
rezultatelor la 30, 45 și 60 de zile.
Rezultatele culturii se exprimă după cum urmează
Absența coloniilor  NEGATIV
Sub 30 de colonii  POZITIV, se notează numărul de colonii
30 – 100 colonii  POZITIV 1+
Peste 100 de colonii  POZITIV 2+
Colonii confluente  POZITIV 3+

                                                            
9 MB-BacT utilizează mediu lichid Middlebrook 7H9, iar cultura constă în detecția
colorimetrică a virajului de la verde la galbendatorită scăderii O2 din mediu ca urmare a
metabolismului bacterian. Prezența a 106 – 107 UFC declanșează o alarmă.
BACTEC utilizează detecția izotopilor radioactivi 14C eliberat de multiplicarea
micobacteriilor 
67
6.2 Intradermoreacția la tuberculină (IDR)

Metoda standard de diagnostic a infecției micobacteriene este


reprezentată intradermoracția la tuberculină, metodă ce reprezintă
și modalitatea de screening a tuberculozei și testarea persoanelor
din focare. Aceasta constă în injectarea intradermică a unei
cantități prestabilite de PPD (purified protein derivate) care
conține antigene de Mycobacterium tuberculosis derivate din
proteine purificate.
În cazul unui organism infectat și sensibilizat la infecția
tuberculoasă (de exemplu prin vaccinare), introducerea
intradermică a produsului antigenic PPD – va determina apariția
unei reacții cutanate locale (dermul reprezintă zona cu cea mai
mare densitate de anticorpi – motivul pentru care majoritatea
alergiilor au manifestare cutanată). Având în vedere că în acest
caz cantitatea de antigen este strict determinată, se poate
standardiza răspunsul cutanat și astfel se poate cuantifica gradul
de sensibilizare a organismului.
Testarea cutanată la tuberculină se mai numește și testul Mantoux.
Tehnica de testare necesită respectarea cu strictețe a unor etape
clare, succesive pentru a evita rezultatele false:

‐ Se verifică valabilitatea produsului, aspectul și starea


recipientului. Produsul trebuie să fie incolor, recipientul
închis iar păstrarea să se facă la frigider.

‐ După o dezinfecţie prealabilă a tegumentului cu alcool, pe


faţa anterioară a antebraţului stâng, se introduc
intradermic 0,1 ml din soluţia de PPD conţinând 2 unități
internaționale PPD.

68
‐ Injecţia se face utilizând seringi speciale, cu ace pentru
injecţii intradermice. La locul injectării apare imediat o
papulă albicioasă de 5-6 mm diametru cu aspect de „coajă
de portocală”.

‐ Acul se retrage brusc, fără a tampona zona cu alcool.

‐ Citirea rezultatelor se face după 72 de ore de către


personal medical calificat.

‐ Se măsoară diametrul indurației, nu al eritemului.


Măsurătoarea se face în milimetri, folosind o riglă gradată
corespunzător

‐ Reacțiile eritematoase simple nu se iau in considerare la


momentul citirii.

‐ Se măsoară diametru transversal al papulei prin tehnica


„ball-point” – care presupune utilizarea unui pix sensibil
cu bilă rotativă la capăt, înclinat la 45º, cu ajutorul căruia
se trasează o linie pe mâna pacientului până la
întâmpinarea primului obstacol – marginea indurației.

‐ Pacientul trebuie instruit să nu intervină asupra zonei de


injectare și își poate desfășura activitatea în mod normal.

‐ Se notează data injectării, doza injectată (în caz că este


alta decât 0,1 mL), producătorul, numărul lotului, data
expirării și cadrul care a efectuat tehnica.
Reacția este considerată pozitivă atunci când :

‐ diametrul indurației între 10 – 18 mm pentru pacienții


imunocompetenți (vaccinați sau nu BCG), pentru care
există un contact TB sau orice alt factor de risc.

69
‐ diametrul indurației este 5 mm sau mai mare pentru
pacienții HIV pozitivi, imunocompromiși, inclusiv cei
aflați sub corticoterapie ≥ 15mg/zi pentru ≥ o lună și
pentru copii cu malnutriție;

‐ diametrul indurației este peste 18 mm, indiferent de


factorii de risc.
Viraj tuberculinic reprezintă trecerea de la o reacție negativă (<
10 mm) la una pozitivă (≥10 mm) și, dacă nu este o consecință a
vaccinării BCG recente, este considerată sugestivă pentru o
infecție tuberculoasă recentă.
Efectul Booster a fost descris la persoanele vârstnice, care au o
imunitate deprimată. Acesta constă în prezența unui test negativ la
PPD sau absent, dacă a existat o infecție în urmă cu mulți ani față
de testarea actuală. Re-testarea după o săptămână va oferi o
reacție pozitivă întrucât sistemul imunitar a fost stimulat de prima
testare. Acest fenomen este important de a fi recunoscut pentru a
nu fi confundat cu virajul tuberculinic.
Conversia testului din pozitiv în negativ are definiții controversate
iar înțelegerea conceptului trebuie să fie legată de existența
documentată a unei testări anterioare. În general, cu cât creșterea
diametrului indurației este mai mare față de o dată anterioară, cu
atât fenomenul poate explica o trecere de la o infecție latentă la
boala în sine. Se apreciază că este nevoie de 8 – 12 săptămâni din
momentul infecției pentru a avea loc o conversie tuberculinică.
Metoda, deși un standard, comportă o serie de reacții fals pozitive
și reacții fals negative imperios necesare a fi știute.
Reacțiile fals pozitive sunt determinate de:

‐ injectarea unei cantități mai mari de PPD


70
‐ infecția cu alte micobacterii netuberculoase

‐ vaccinarea BCG

‐ viciu de citire a indurației

Reacțiile fals negative sunt determinate de:

‐ infecţie TB recentă (între 8-10 săptămâni de la expunere)

‐ vârsta foarte scăzută (mai puţin de 6 luni)

‐ vaccinare recentă cu virus viu (ex.: rujeolă şi variolă)

‐ formă deosebit de severă de boală

‐ unele boli virale (ex.: rujeola şi varicela)

‐ metodă incorectă de administrare a testului cutanat

‐ interpretare incorectă a reacţiei

6.3 Dozarea interferonului gamma (IFN-g)

Testul se bazează pe eliberarea de IFN-g de către limfocitele T


activate, în timpul constituirii răspunsului imun.
La sediul agresiunii bacilare, macrofagele activate, distrugând o
parte din bacili, îi prelucrează antigenic, prezentând pe suprafața
lor antigenul specific M. tuberculosis în asociere cu moleculele
complexului major de histocompatibilitate (MHC). Această
combinație este recunoscută imediat de limfocitele
timodependente. Macrofagele neactivate secretă interleukina A
(IL-A) prin care atrag limfocitele T, interleukină-1 care contribuie
71
la apariția febrei, interleukină-6 – care determină
poliglobulinemie și TNF- care determină febră și scădere
ponderală, însă are un rol definitoriu în formarea granulomului și
distrucția micobacteriilor. Limfocitele T proliferează în clona Th1
CD4+, CD8+ care primesc informația antigenică transmisă de
macrofag și la rândul lor activează și mai multe macrofage
amplificând astfel puterea limfocitară de omorâre a bacililor.

Clonele limfocitare Th1-CD4+ sunt răspunzătoare de producția de


interferon-gamma (IFN-) a cărei detecție stă la baza testelor
IGRA de demonstrare a infecției, dar și în stimularea
suplimentară a macrofagelor de a produce TNF- și 1,25-
dihidroxi D3.
Testele IGRA (Interferon Gamma Releasing Assay) sunt
considerate teste rapide de confirmare a infecției TB. Testul se
bazează pe incubarea sângelui pacientului cu antigene de
Mycobacterium tuberculosis, numărul de limfocite T
producătoare de IFN- fiind estimat prin reacție de tip ELISA10.

Testele IGRA sunt mai eficiente decât IDR la tuberculină


deoarece folosesc antigene specifice, iar rezultatele nu sunt
influențate de eventuala vaccinare BCG.

                                                            
10
 ELISA = abreviere de la Enzyme-Linked Immunosorbent Assay.
Reprezintă o tehnica de dozare enzimatica a sângelui permițând
detectarea imunoglobulinelor îndreptate împotriva unui agent bacterian
sau viral.

 
72
6.4 Metode de amplificare nucleară

PCR (polymerase chain reaction) reprezintă o tehnică de generare


in vitro a numeroase copii ale unui segment specific de ADN
utilzându-se principiul „șahului persan”.
Problema utilizării PCR în diagnosticul tuberculozei este că nicio
metodă de amplificare nucleară nu poate diferenția speciile între
ele, datorită similitudinii genomice a complexului Mycobacterium
tuberculosis (aproape 100%).

6.5 Metodele de identificare genetică

Aceste metode sunt realizate în laboratoare performante și se


bazează pe metode genotipice.
Sunt reprezentate de:

‐ determinarea enzimei de restricție prin PCR, aplicată


unei suspensii bacteriene prelucrate;

‐ sondele ADN – reprezentate de un polimer al ADN


monocatenar – oligonucleotidă, complementară unei
secvențe scurte specifice aparținând unei regiuni variabile
a ADN-ului ribosomal 16S.

‐ spoligotiparea – se bazează pe polimorfismul ADN-ului


micobacterian, utilzând un locus cromosomial cu regiuni
particulare – DR (direct repeat). Prin amplificarea PCR a
secvențelor din regiunea DR și hibridizarea secvențelor
complementare acestora – secvențe spacer – se realizează
un aspect de „cod de bare”, iar identificarea profilului
73
secvențelor spacer face posibilă identificare
caracteristicilor de specie ale complexului Mycobacterium
tuberculosis și studierea tulpinii din punct de vedere
epidemiologic. Metoda este înalt specifică și sensibilă însă
presupune costuri ridicate.

‐ Metoda Line-probe Assay – utilizează tehnologia


hibridizării reversibile (revers-hibridizare) cu diferite
sonde de ADN specifice, imobilizate în linii paralele pe
stripuri de hârtie. Secvența țintă ADN este amplificată
PCR și incubată cu stripul.

‐ Secvențierea ADN-ului M. tuberculosis se bazează pe


determinarea secvenței nucleotidice a ADN-ului ribosomal
din subdiziunea 16S pentru diferențierea majorității
speciilor. Metoda se bazează pe principiul PCR, produsul
de amplificare fiind apoi denaturat, re-amplificat însă cu
asocierea secvențelor țintă din pozițiile 3’ și 5’ cu
nucleotide standard și nucleotide speciale. Produsul
amplificat se marchează cu fluorocrom specific
nucleotidei terminale și se dispun în ordinea lungimii prin
electroforeză în câmp. Secvențiatorul detectează compușii
fluoroscenți care marchează nucleotidele terminale putând
determina secvența genetică a regiunii. M. kansasii, M.
gastri, M. mucogenicum, M. phocaicum, M. abcessus, M.
massiliense nu pot fi identificate prin această metodă și
nici nu pot fi distinse de M. Bolleti.

‐ GeneXpert MTB/RIF este un sistem închis, complet


automatizat, pentru detectarea și identificarea simultană a
complexului M. tuberculosis și a rezistenței la rifampicină
ce utilizează reacția de polimerizare în lanț în timp real
(Real Time PCR). Sistemul GeneXpert dispune de cartușe
74
de unică folosință în platforma specifică pentru procesarea
produselor și analizarea fragmentelor genetice amplificate.
Poate fi folosit pentru culturi sau pentru spută, cu
generarea rezultatului în mai puțin de două ore,
comparativ cu metoda clasică, unde rezultatul se obţine, în
medie, în două săptămani

6.6 Testul luciferazei

Testul luciferazei reprezintă o metodă care se bazează pe


utilizarea unor micobacteriofagi care infectează micobacteriile și
sunt transportori de genă a luciferazei. Luciferaza este o enzimă
care, în prezența ATP11-ului interacționează cu luciferina, emițând
lumină. Acest fapt se produce doar în interiorul celulelor viabile,
așadar testul nu va funcționa cu micobacterii omorâte. Acest
aspect face testul sensibil pentru detectarea chimiorezistenței, în
condițiile în care Micobacteriile chimiorezistente (neinactivate
sau distruse de tuberculostatice) vor continua să emită lumină
O altă metodă de detecție este reacţia de fagocitoză, care se
bazează pe abilitatea M. Tuberculosis de a susţine multiplicarea
fagocitelor infectate. Numărul fagocitelor endogene, reprezentând
numărul original al bacililor viabili, se determină comparativ cu o
specie cu creștere rapidă.

                                                            
11
ATP = Adenozintrifosfat. Este o nucleozidă de tip trifosfat ce face
parte din acizii nucleici ADN și ARN, fiind compus din trifosfat,
adenină și riboză. Este acumulatorul de energie necesară celulei prin
înmagazinarea și conversia energiei celulare după necesitățile
metabolice.
75
6.7 Diagnosticul imagistic al tuberculozei

Tuberculoza poate îmbrăca mai multe forme radiologice, infecția


putând fi prezentă inclusiv la cazurile cu imagine toracică aparent
normală radiologic.
Caracteristicile radiologice sugestive pentru tuberculoza
secundară sunt reprezentate de:
 localizarea preferențială a leziunilor: în segmentele apicale și
dorsale ale lobului superior și segmentul apical al lobului
inferior;
 polimorfismul lezional: opacităţi nodulare, infiltrative,
nesistematizate sau cavități în diferite stadii de evoluție, cu
remanieri fibroase și coexistenta calcificărilor;
 distribuția lezională bilaterală, asimetrică sau afectarea
simultană a doi lobi de aceeași parte;
 absența adenopatiilor hilio-mediastinale;
 dinamica lentă în timp a leziunilor radiologice.

Conform pattern-ului radiologic, se disting următoarele forme de


tuberculoză pulmonară secundară:
1. Focare nodulare apicale, reprezentate de opacități
nodulare mici, de intensitate costală sau subcostală, cu
contur flu și cu zone de confluare. Uneori, opacitățile
prezintă discrete zone transparente în interior
(microulcerații).
2. Forma infiltrativă (denumită în trecut și „ftizie
incipientă”) care cuprinde mai multe tipuri de infiltrate
precoce, uneori greu de vizualizat datorită localizării (pot
fi mascate prin suprapunerea cu elemente anatomice
normale).

76
Cea mai comună formă de prezentare radiologică este
tuberculoza fibro-cazeoasă, leziunea radiologică fiind
reprezentată de infiltrate izolate sau parțial confluate, relativ bine
delimitate sau cu aspect infiltrativ-nodular. Cele mai frevente
tipuri de infiltrat sunt:
‐ Infiltratul Assman – situat subclavicular și proiectat în
segmentele apicale și posterioare ale lobilor superiori, de
intensitate medie, deseori însoțiti de noduli fibrocalcificați
apicali. (Figura 14C)
‐ Infiltratele nodulare – sunt de regulă apicale, apărute în
zonele cu o infecție mai veche, fibrozată. Apar ca noduli
neomogeni, calcificați, înconjurați de zone infiltrative,
confluente și deseori sunt marker pentru o reinfecție.
(Figura 12)
‐ Infiltratul Dufourt, neomogen, multifocal, cu aspect de
„voal”, difuz, cu mici densificări nodulare confluente.
(Figura 13)
‐ Infiltratul pneumonic – este un tip de infiltrat
sistematizat, situat cu predilecție în lobul superior
(segmentele posterioare sau apicale), cu aspect infiltrativ,
deseori omogen. (Figura 14A)
‐ Infiltratul Schwartz – caracterizat prin multiple focare
nodular-infiltrative, multiple, tributare unei bronșii mari –
rezultate prin fistulizarea adeno-bronhogenă.

77
Figura 12. Noduli apicali stângi cu inflitrate discrete adiacente. Imagine 
din colecția Clinicii Pneumologice Iași.

‐ Infiltratul nebulos periferic este o opacitate în manta, de


intensitate medie, neomogenă, pe aria careia se observă
zone mai intens opace. De multe ori, în masa opacității se
pot vizualiza zone hipertransparente (corespund
ulcerațiilor și bulelor rezultate prin procese de ventil
expirator).

‐ Infiltratul pneumonic segmentar este o opacitate cu


localizare segmentară, cu delimitare netă pe scizură. Poate
evolua cu resorbție completă (restitutio ad integrum) sau
sechelar, lăsând leziuni fibronodulare sau indurație
fibroasă cu caracter sechelar. Acest tip de infiltrat poate
evolua și cu forma de cazeificare cu incapsulare rezultând
tuberculoame sau cazeoame. Dacă conținutul acestora se
78
lichefiază, apare caverna sau se poate complica cu
însamânțare bronșică la distanță, homolateral sau
controlateral, cu formarea de noi focare infiltrative.
O altă formă de prezentare radiologică este tuberculoza cavitară.
Caverna tuberculoasă reprezintă elementul cardinal radiologic al
tuberculozei manifeste. Radiologic, caverna este o
hipertransparență circumscrisă, cu contur clar, și periferia opacă.
Cavernele pot fi unice sau multiple (policavitare), volum variabil
și aspect ovalar sau rotund. În condițiile nesuprapunerii cu alte
afecțiuni, caverna nu are conținut lichidian.
În funcție de stadiul patologiei, cavernele pot fi:
‐ Cronice, reduse ca volum, cu peretele neregulat datorită
organizării fibroase. În jurul acestor cavități vechi există
zone de emfizem și retracții fibroase importante care dau
deseori bronșiectazii de tracțiune în teritoriile adiacente;
‐ Deterjate, deseori asociate cu introducerea în schema
terapeutică a izoniazidei, are peretele subțire, uneori cu
resturi cazeoase ne-eliminate; (Figura 15)
‐ Balonizate, perfect rotunde (se pot ovaliza dacă ajung în
contact cu peretele toracic), pot perfora pleura cu
instituirea de pneumotorax. (Figura 15)
TBC fibro – cavitara este cea mai comună formă de tuberculoză
a adultului. Elementul cardinal al acestei forme este caverna
asociată cu alte tipuri de leziuni: infiltrate, stenoze bronșice, zone
de atelectazie, emfizem, bronșiectazii, modificări pleurale, etc.
(Figura 14)
Tuberculoza cazeos circumscrisă (tuberculomul) este o formă
mai rar întâlnită. Este reprezentată de o opacitate nodulară unică

79
(în 20 % cazuri sunt și leziuni multiple), cu diametrul de 0,4 -
5cm, cu capsulă fibroasă, cu contur regulat, înconjurată de plămân
sănătos, localizată predominant la nivelul lobilor superiori.
Această structură poate fi omogenă sau cu intensități calcare,
centrale, sau periferice, concentrice și stratificate (dispuse în
,,croissant''). Mai pot fi întâlniți noduli sateliți perilezionali (în 80
% din cazuri). Când tuberculomul devine activ, conturul se
estompează și apar zone de transparență în interior.
Tuberculoza fibroasă este o formă ce îmbracă aspect generalizat
sau localizat și poate fi:
‐ tuberculoză fibroasă apicală, reprezentată de opacifiere
neomogenă a vârfurilor pulmonare dată de prezența de
noduli și benzi fibroase opace (grosime inegală și traiect
sinuos, care iradiază de la hil la periferie). Retracția
parenchimului este reprezentată de ascensiunea scizurii și
apicalizarea hilului, devierea traheei spre partea afectată,
emfizem pericicatricial și ascensiune în “vârf de cort” la
nivelul pleurei diafragmatice. Totodată, se mai pot întâlni
caverne reziduale și dilatații bronșice.

‐ fibrotorax (fibroză densă mutilantă), reprezentată de o


opacifiere neuniformă a hemitoracelui, cu fenomene
retractile accentuate și distrucția plămânului cu leziuni
evolutive și cicatriciale sub formă

‐ de caverne, bronșiectazii, focare de atelectazie, benzi și


insule de scleroză cu placarde de pahipleurită. (Figura 16)

80
Figura 13. Infiltrate apicale bilaterale, aspect de tip Doufort. Imagine din colecția Clinicii 
Pneumologice Iași.

81
Figura 14B. Polimorfism lezional reprezentat de infiltrate 
de tip pneumonic, la nivelul lobului superior drept, 
Figura 14A. Infiltrat de tip pneumonic. Imagine din colecția  imagini cavitare cu aspect deterjat în consistența 
Clinicii Pneumologice Iași infiltratului și inferior de acesta  o cavernă balonizată. 
parahilar drept ‐ aspect de cavernă „plină". Leziuni 
nodulare de tip infiltrat nodular supra‐ și sub clavicular 
stâng. Imagine din colecția Clinicii Pneumologice Iași

Figura 14C. Polimorfism lezional. A) opacitate 
ovalară, apicală – tuberculom. B) infiltrat apical 
de tip Assman C) pneumotorax laterobazal drept 

   

82
 


Figura 15. Imagini cavitare, apical drept: A) Cavernă balonizată și B) cavernă deterjată. 

Imagine din colecția Clinicii Pneumologice Iași

83
Figura 16. Polimorfism lezional reprezentat de imagini cavitare sechelare, cronice, 
aspect microreticulonodular – fibrozant, apical bilateral. Imagine din colecția Clinicii 
Pneumologice. 

   

84
Bibliografie selectivă
1. Nachiappan AC, et.al. Pulmonary Tuberculosis: Role of
Radiology in Diagnosis and Management,
RadioGraphics.2017, 37, 52–72.
doi:10.1148/rg.2017160032.
2. Bhalla AS, et.al. Chest tuberculosis: Radiological review
and imaging recommendations. Indian J. Radiol. Imaging.
2015, 25, 213–25. doi:10.4103/0971-3026.161431.
3. Chisleag G. Radiologie-Medicala. 1974, București, Ed.
Medicală. Vol.1
4. Gupta JBN, et.al. Imaging in tuberculosis. 2015, Cold
Spring Harb. Perspect. Med.
5,doi:10.1101/cshperspect.a017814.
5. Skoura E, et.al. Imaging in tuberculosis. 2015, Int. J.
Infect. Dis. 32, 87–93. doi:10.1016/J.IJID.2014.12.007.
6. Burrill, J. Tuberculosis: A Radiologic Review. 2007,
RadioGraphics. 27,1255–1273.
doi:10.1148/rg.275065176.

85
6.8 Diagnosticul histopatologic al tuberculozei

Deși examenul bacteriologic rămâne metoda standard pentru


confirmarea tuberculozei, examenul histopatologic poate constitui
un mijloc adjuvant în diagnosticul pozitiv atunci când examenul
bacteriologic este neconcludent (produse paucibacilare), fiind
extrem de util mai ales în formele cu localizare extrapulmonară.
Examenul histopatologic constă în examinarea microscopică a
unor probe de țesut cu scopul de a identifica modificări sugestive
pentru tuberculoză.
Probele clinice recoltate depind de localizarea bolii și modalitățile
de recoltare: biopsie pleurală (puncție-biopsie oarbă pe ac, mai rar
toracoscopie), biopsie ganglionară (biopsie chirurgicală, aspirație
ganglionară), biopsie pericardică sau peritoneală (biopsie
chirurgicală), biopsie os / membrană sinovială (biopsie
chirurgicală), biopsie gastrică (endoscopie), biopsie hepatică
(laparoscopie), biopsie endometrială (chiuretaj), etc. In puncția-
biopsie oarbă, fragmentele nu sunt întotdeauna eșantionate de la
locul leziunilor. În schimb, atunci când biopsia se preleveaza in
timpul procedurilor endoscopice sau pe cale chirurgicală, probe
multiple pot fi luate direct de la nivelul leziunilor suspecte (1).
Tuberculoza determină în organele afectate reacții tisulare care se
realizează în trei etape succesive, care pot fi și simultane - acute,
subacute și cronice - și care au diferite aspecte histologice.
1) Faza acută. Infecția cu bacilul Koch conduce mai întâi la o
reactie inflamatorie rapidă, manifestată prin leziuni exudative care
nu sunt specifice pentru tuberculoză. La nivelul zonei afectate se
evidențiază un exudat sero-fibros cu numeroase macrofage și
bacili cu distribuție centrală.

86
2) Faza subacută. Liza bacililor eliberează fosfolipidele din
capsula lor, provocând o reacție tisulară specifică - constituirea
granulomului (foliculului) tuberculos (1),(2),(3).
Granulomul tuberculos este o leziune micronodulară, tipică
pentru tuberculoză, in componența căruia intră mai multe tipuri
celulare (Figurile 17, 18):
 Celulele gigante multinucleate de tip Langhans provin
prin fuzionarea macrofagelor activate și sunt situate, în
general, în centrul foliculului. Sunt celule de talie mare,
50-100 microni, cu citoplasma eozinofilă și fin granulară.
Conțin un număr mare de nuclei rotunzi sau ovalari,
dispuși în mod clasic la periferie, în formă de potcoavă
sau de coroană.
 Celule epiteloide iau naștere din macrofagele activate. Au
forma alungită, limite slab conturate, citoplasma
eozinofilă și nuclei fusiformi, dispuși central. Prezintă o
dispoziție în placarde datorită interdigitațiilor membranei
celulare.
 Limfocitele formează o coroană la periferia granulomului
 Alte celule - sunt reprezentate de macrofagele activate și
de fibroblaste (4),(5).

Înalt sugestivă pentru tuberculoză este prezența necrozei de


cazeificare, însă în fazele inițiale ale formării foliculului
tuberculos, aceasta poate lipsi. În microscopia optică se
evidențiază ca o zonă intens acidofilă, omogenă, fin granulară,
situată în centrul granulomului tuberculos.  Cazeumul este
rezultatul distrugerii celulelor gigant și a celulelor epiteliale. Dacă
este recentă, în aria de necroză se observă pulberi
hematoxilinofile reprezentate de resturile nucleilor distruși.
Prezența granuloamelor giganto-epitelioide fără necroză nu este

87
specifică pentru tuberculoză, întrucât acestea pot apărea și în alte
boli granulomatoase: sarcoidoză, berilioză, lepră, sifilis, micoze
endemice, boli de colagen, unele vasculite, etc (1),(2).

Figura 17. Granulom TB (După http://www.pathologyatlas.ro/tuberculous‐
lymphadenitis‐granuloma.php)

Figura 18. Granuloame TB confluate (După 
http://www.pathologyatlas.ro/tuberculous‐lymphadenitis‐granuloma.php)

88
3) Faza cronică. În jurul și în interiorul foliculului tuberculos se
formează treptat țesut conjunctival fibros care are tendința să
limiteze leziunile. În cele din urmă, granulomul se transformă
fibros sau sclero-calcar (3).
Deși granulomul TB cu necroză de cazeificare este foarte sugestiv
pentru tuberculoză, diagnosticul de certitudine se poate stabili
doar prin demonstrarea prezenței bacilului la nivelul leziunii.
Orice probă clinică, inclusiv fragmentele tisulare, trebuie cultivate
pentru izolarea micobacteriilor tuberculoase, aceasta fiind metoda
ideală de diagnostic. Examenul bacteriologic are prioritate în fata
examenului histopatologic, fiind necesară evitarea plasării
fragmentului în formol (omoară bacilii) înaintea însămânțării
pentru cultura MTB (1).

Bibliografie selectivă:
1. N. Ait-Khaled, D.A. Enarson, TUBERCULOSIS A
Manual for Medical Students, 2003.
2. M. Gupta, F.D. Lobo, D.S.A. Adiga, A. Gupta, A
Histomorphological Pattern Analysis of Pulmonary
Tuberculosis in Lung Autopsy and Surgically Resected
Specimens., Patholog. Res. Int. 2016 (2016) 8132741.
3. G. Chisleag, Tuberculoza, in: Radiologie-Medicala, 1986:
pp. 216–246.
4. Tuberculous granuloma, (2009).
http://www.pathologyatlas.ro/tuberculous-lymphadenitis-
granuloma.php
5. H.G.E. Ahmed, A.S. Nassar, I. Ginawi, Screening for
tuberculosis and its histological pattern in patients with
enlarged lymph node., Patholog. Res. Int. 2011 (2011)
417635.

89
7 Repere elementare în diagnosticul diferențial
al tuberculozei
Antigona TROFOR

Dacă ar trebui să identificăm o singură caracteristică a


tuberculozei, am face referire la “marele polimorfism clinic și
evolutiv” al acestei afecțiuni. Pentru a dezvolta această idee, vom
recurge la clasificarea formelor clinice de tuberculoză în principal
în forme pulmonare (circa 90% - primare sau secundare) și
extrapulmonare (renale, osteo-articulare, pleurale, periferic
ganglionare, meningiene, peritoneale, miliare, și multe altele).
Toate aceste forme de TB pot fi definite precis, ținând cont de
particularități de vârstă, gravitate, atingere de organ, dar și de alți
parametri individuali precum contact TB infectat sau nu, test
tuberculinic pozitiv sau negativ, context radiologic normal sau
patologic, bacteriologie pozitivă sau negativă (în microscopie sau
la culturi), pacient aflat sau nu sub tratament. (1)
Este de la sine înțeles că această multitudine de fațete clinice ale
tuberculozei va determina o mare varietate de posibilități de
diagnostic diferențial al bolii, corespunzător cu cele enumerate
mai sus. Fără a avea pretenția de a le epuiza pe toate acestea, în
cele ce urmează vom trece în revistă sumar, situațiile cel mai des
întâlnite în practica clinică, punctând reperele de diagnostic
pozitiv și cele mai evidente contraste. Nu în ultimul rând,
subliniem că tuberculoza reprezintă o urgență epidemiologică de
diagnostic și tratament, de aceea parafrazând o formulă des
întâlnită în jargonul specialității noaste , «TB or not TB ? » ,
atragem atenția că este crucială obiectivarea tuberculozei atunci
când acesta este diagnosticul, iar dacă nu este tuberculoză tot se
menține imperativul aflării diagnosticului corect, dar este atenuat
prin înlăturarea riscului de răspândire al bolii în comunitate.
90
7.1 Diagnosticul diferențial al tuberculozei primare

Diagnosticul diferențial al tuberculozei primare se suprapune în


marea majoritate a cazurilor cu diagnosticul de adenopatie
traheobronșică, cu sau fără leziuni pleuro-pulmonare de însoțire,
iar atunci când acestea din urmă coexistă, ele nu fac decât să
simplifice diagnosticul de tuberculoză la copil, mai ales în
contextul altor elemente sugestive de diagnostic clinic sau
paraclinic.
Adenopatiile hilare pot fi expresia unor procese patologice cu
etiologie multiplă. În faţa unei probleme de diagnostic diferenţial
al unei imagini hilare, medicul trebuie să răspundă mai întâi la
întrebarea: opacitatea se datorează unui ganglion mărit de volum
sau unei altei structuri proiectate la nivel hilar? Dacă nu este
ganglion, poate fi o opacitate datorată unor elemente vasculare,
bronşice, osoase, structuri mediastinale etc. Dacă este ganglion, se
va încerca încadrarea etiologică în una din cele patru categorii de
afecţiuni implicate în producerea de adenopatii ale hilului:
inflamatorii, neoplazice, profesionale şi mixte (în mare parte
idiopatice sau de cauze imune).
Vom trata succint diagnosticul diferențial al adenopatiilor hilare,
avand în vedere cele de mai sus:
7.1.1 Adenopatiile hilare datorate unor boli infecțioase:

A) Cauze bacteriene:
- Tuberculoza primară – forma manifestă (vezi cap.4)
- Asocierea Tuberculoză–SIDA, tipică etapei tardive a
evoluției infecției cu HIV, însoțită de aspect variabil bacteriologic
și imagistic, idr la tuberculină frecvent negativă, imunodepresie
severă, asociere de forme de TB extrapulmonare. Adenopatiile
91
hilare sunt bilaterale cu hipertrofia ganglionilor mediastinali, și
răspuns prompt la tuberculostatice.
- Pneumonii bacteriene cauzate de hemophilus influenzae
(pneumonii severe la alcoolici, vârstnici, tarați, cu cianoză,
dispnee și spute hemoptoice, +/- complicații de tip meningită,
pleurezii bilaterale, chiar septicemii și uneori se pot dezvolta și
bronșiectazii sechelare. Examenul citobacteriologic al sputei
alături de imagistică (adenopatii hilare bilaterale cu multiple
opacități rotunde micronodulare bilaterale) tranșează diagnosticul.
(2)
Din aceeași categorie face parte și B. anthracis, care determină
aspecte similare clinico-imagistice.
B) Microorganisme atipice: determină pneumonii cu
Mycoplasma pneumoniae ( debut cu febră și mialgii, +/- erupții
cutanate și artralgii dar și complicații grave ca pericardita și
aplazia medulară, opacități imprecise sub formă de voal la bazele
pulmonare și adenopatii hilare simetrice, diagnostic serologic
pozitiv) sau cu Chlamydia psitacii (afectare pulmonară difuză la
crescători de păsări mici – porumbei, papagali, canari dar și rațe,
găini, etc.-debutul se face prin tuse, febră, mialgii, radiografia
pulmonară denotă imagini lineare sau infiltrative difuze și
adenopatii hilare satelite ; germenul se izolează din spută sau
sânge și reacția de fixare a complementului cu titrul anticorpilor >
1/16 confirmă diagnosticul).

C) Virusuri:
Virusul rubeolic este responsabil de apariția adenopatiilor hilare
bilaterale, într-o conjunctură sugestivă de diagnostic: erupție
cutanată specifică, adenopatii occipitale și retroauriculare, uneori
splenomegalie, artralgii și pneumonii în special la adulți.
Certitudinea diagnosticului este conferită de izolarea virusului sau
de măsurarea titrului anticorpilor.
92
Virusul mononucleozei infecţioase, în cadrul unei boli mai
frecvente la tineri, cu modificări hematologice specifice de
leucocitoză cu monocitoză 50% și prezența de vacuole
citoplasmatice în limfocitele mari-imunocite, se prezintă cu febră,
angină, faringită severă și adenomegalii generalizate, adăugate
adenopatiei hilare bilaterale. Se complică adesea cu encefalită,
paralizii de nervi cranieni, afectare hematologica de tip anemie
hemolitică/trombocitopenie/granulocitopenie sau cu hepatită, dar
are un răspuns bun la corticoterapie.

Virusul varicelei poate sta la originea unor pneumonii variceloase


grave cu adenopatie hilară, observate mai ales la adulți, în cadrul
unor epidemii de varicelă (afecțiune caracteristică copilăriei,
caracterizată printr-o erupție exantematoasă veziculară).
Pneumonia variceloasă este o complicație gravă, observată și la
copii, la circa 3-5 zile de la debutul bolii, manifestată prin tuse,
dispnee, febră și tahipnee, alteori hemoptizie, cianoză și dureri
pleurale ; pe radiografia toracică se observă infiltrate nodulare,
afectare interstițială și adenopatii hilare.

D) Fungi: Histoplasma capsulatum şi Coccidioides immitis:


ambii agenți patogeni pot cauza bronhopneumonii cu adenopatii
hilare bilaterale și mediastinale, la care se asociază uneori
pericardită sau pleurezie.

E) Paraziţi: eozinofilia tropicală determină adenopatii hilare


bilaterale, care trebuie interpretate în context geografic –
endemic, atunci când se constată eozinofilie sanguină și prezența
larvei în spută prin examene specifice de laborator. (2)

93
7.1.2 Adenopatiile hilare datorate unor boli neoplazice:

A) Cancerul bronho-pulmonar primitiv se insoțește de


adenopatii mai frecvent unilaterale, asociate cu opacități
pulmonare sugestive pentru un neoplasm (atelectazie, opacități
imprecis delimitate, etc.). Alteori, se dezvolta chiar la nivel
centro-hilar (Figura 19) sau poate antrena ascensiunea
hemidiafragmului. (Figura 20) Bronhoscopia cu biopsie bronșică,
imagistica și examenul oncologic detaliat cu determinarea
markerilor molecular specifici vor confirma diagnosticul.

Figura 19. Neoplasm Bronho‐pulmonar (NBP) hilar drept: Radiografie 
toracică de incidență postero‐anterioară: opacitate cu sediul în hilul 
pul monar drept, confluentă cu umbra mediastinală, cu prelungiri în 
parenchimul     pulmonar (Colecția Spitalului Clinic de 

94
B) Cancerul pulmonar metastatic se poate însoți de
adenopatii hilare uni sau bilateral (localizarea primitivă este de
obicei la nivel gastric, al colonului, sânului, uterului, ovarelor,
prostatei etc.) Dagnosticul reunește semne clinice și rezultate
paraclinice specifice tumorii primitive, cu citologia pozitivă
malignă din spută și aspect imagistic toracic de noduli unici sau

Figura 20. Neoplasm Bronho‐pulmonar (NBP) hilar stang: Radiografie toracică de 
incidență postero‐anterioară: NBP hilar stâng asociat cu atelectazie pulmonară 
stangă parțială: opacitate hilară stângă de intensitate medie, contur imprecis 
delimitat, care determină o tulburare de ventilație tradusă prin creșterea opacității 
pulmonare stângi. Ascensiunea hemidiafragmului stâng.(Colecția Spitalului Clinic de 
Pneumoftiziologie Iași)

95
multipli (Figura 21) metastatici, cu contur net, bine delimitați,
dispuși neregulat în parenchimul pulmonar, limfangită sau miliară
carcinomatoasă. Posibilitatea unui diagnostic histopatologic crește
randamentul diagnostic și terapeutic.

Figura 21. Metastaze (MTS) pulmonare: Radiografie toracică de incidență postero‐
anterioară și profil: NBP drept cu MTS pulmonare macronodulare multiple: opacitate de 
intensitate medie localizată la nivelul lobului mediu asociată cu opacități nodulare de 
dimensiuni diferite pe ambele arii pulmonare. Cifoză  toracică. (Colecția Spitalului Clinic 
de Pneumoftiziologie Iași)  

1) Leucemiile descriu adenopatii hilare bilaterale și simetrice, la


un pacient care reunește elemente de diagnostic precum :
anemie cu paloare, fatigabilitate și dispnee la eforturi mici,
granulocitopenie și trombocitopenie, hepato și splenomegalie,
infecții grave până la septicemie, hemoragii la nivelul
mucoaselor orală și gastrointestinală, sau hemoragii spontane
la nivelul sistemului nervos central, pulmonar sau al altor
viscere.

2) Limfoamele maligne care stau la originea adenopatiilor hilare


sunt în principal reprezentate de Boala Hodgkin ( mplicarea
96
pulmonară sau pleurală apare în 30% din cazuri) și de
limfosarcoame.
În Boala Hodgkin, pe lângă adenomegaliile periferice, febră și
evoluție în pusee cu afectarea pe rând a mai multor organe
(splină, ficat, oasele mari, plămân, stomac), se întâlnesc și
adenopatii hilare bilaterale, asimetrice și afectarea ganglionului
paratraheal. (Figura 22 și 23). Prezența celulelor Sternberg –Reed
(celule mari, cu nucleu bilobat și nucleoli bine evidențiați) în
probele de examen anatomo-patologic va certifica boala.

Figura 22. Limfom Hodgkin: Radiografie toracică de incidență postero‐anterioară și profil: 
opacitate care lărgește mediastinul pe latura dreaptă, de mari dimensiuni, localizată anterior în 
etajele superior, mijlociu si inferior. (Colecția Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Iași)

Limfosarcoamele au implicare pleuro-pulmonară aproape


întotdeauna (în 95% din cazuri), cu adenopatii hilare bilaterale,
asimetrice. (2)

97
Figura 23. Limfom Hodgkin: CT torace‐fereastră de mediastin‐ secțiune axială: mase 
adenopatice asimetrice bilaterale, în contiguitate de la un situs la altul, conglomerate 
prevascular, paraaortic, în fereastra aorto‐pulmonară, paratraheal stâng, subcarinar și 
hilar drept. (Colecția Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Iași) 

7.1.3 Adenopatiile hilare din bolile profesionale

Silicoza, afecțiune cauzată de inhalarea de pulberi de bioxid de


siliciu, se întâlnește la lucrători expuși profesional (minerit,
cariere de piatră sau de granit, industria materialelor abrazive,
turnătorii). Se caracterizează prin: tuse, expectorație, dispnee,
opacități micronodulare sau reticulare patognomonice, și un
sindrom restrictiv. În expunerile îndelungate, de peste 15-20 de
ani, se mai descriu și adenopatii hilare, simetrice și bilaterale, cu
calcificări tipice “în coajă de ou” (Figura 24) și un aspect
reticular, retractil, predominant în lobii superiori. Diagnosticul
este susținut de anamneza profesională și de punerea în evidență a
“nodului silicotic” în cadrul unui examen histopatologic dintr-o
piesă de biopsie adecvată. Statusul imun al pacienților cu silicoză
este mai precar și predispune la infecții mai frecvente cu M.
tuberculosis sau cu alte micobacterii; se descrie astfel o altă
entitate clinică, silico-tuberculoza, în care pot fi de asemeni

98
prezente adenopatii hilare bilaterale, însă ceva mai dificil de
caracterizat.

Figura 24. Silicoza: CT torace –fereastră de mediastin: adenopatii medistinale 
calcificate cu aspect “în coajă de ou”. (Colecția Spitalului Clinic de 
Pneumoftiziologie Iași)

Plămânul fermierului sau alveolita alergică extrinsecă produsă


prin inhalarea de mucegaiuri (respectiv Micropolyspora foeni) ce
contaminează fânul și cerealele, este o afecțiune profesională ce
se manifestă prin febră, frisoane, transpirații, cefalee, anemie, tuse
instalată după expunerea la alergenul provenit din pulberi de
natură vegetală sau animală. Pe radiografia pulmonară se pot
observa adenopatii hilare bilaterale, simetrice încadrate lângă
opacități nodulare sau reticulo-nodulare imprecis delimitate,
difuze,. O fibrobronhoscopie cu lavaj bronhiolo-alveolar va veni
în sprijinul diagnosticului, prin demonstrarea unor nivele mari de
LyT, IgG și IgA.; la fel și explorările imunologice cu evidențierea
anticorpilor precipitanți față de antigenele incriminate. (2)

99
Berilioza, o altă pneumoconioză cauzată de expunerea la beriliu
(metal dur, ușor și rezistent folosit în industria aeronautică și
spațială, în electronică, în fabricarea protezelor dentare și în
ceasornicărie) se poate releva printr-o imagine radiologică
pulmonară cu adenopatii hilare bilaterale alături de infiltrate
interstițiale ale parenchimului. Boala se declanșează tardiv, după
cel puțin 15-20 de ani de la expunere, prin hipersensibilizarea
limfocitelor periferice în contact cu săruri de beriliu, iar
diagnosticul este clarificat prin biopsie pulmonară care va
constata prezența de foliculi giganto-epitelioizi cu caracter
asemănător celor observați în sarcoidoză. (2)

7.1.4 Adenopatiile hilare din cadrul unor boli cu


etiologie mixtă (rară):

Sarcoidoza – boală de etiologie imună, asimptomatică în 2/3 din


cazuri se prezintă iniţial cu adenopatii mediastinale (hilare,
paratraheale și carinale), care pot regresa spontan sau sub
corticoterapie. În stadiile II - III ale bolii apar şi manifestări
pulmonare parenchimatoase infiltrative, în timp ce adenopatiile se
reduc. Boala se manifestă uneori prin eritem nodos sau
limfadenopatii periferice, dar are şi o serie de atingeri
extratoracice: cutanate, neurologice, oculare, osteo-articulare,
digestive etc. Ganglionii intratoracici se măresc în 75-90% din
cazuri în sarcoidoză, realizând un pattern policiclic, bilateral.
(Figura 25 și Figura 26). Diagnosticul de certitudine necesită
confirmare histopatologică (granulom epitelioid fără cazeificare),
însă o serie de explorări specifice (testul Kweim, dozarea
angiotensin-convertazei, idr negativ la tuberculină, etc.) pot
contribui la avansarea acestuia.

100
Figura 25. Sarcoidoza: Radiografie toracică de incidență postero‐anterioară și profil: 
adenopatii  paratraheale, hilare, subcarinare, simetrice bilateral. (Colecția Spitalului 
Clinic de Pneumoftiziologie Iași)

Fibroza pulmonară idiopatică este o boală rară, fibroproliferativă,


cronică, progresivă și ireversibilă, cu etiologie necunoscută, ce
afectează exclusiv plămânii şi se manifestă clinic prin dispnee cu
caracter progresiv, iar radiologic pulmonar prin opacități linear-
reticulare, nodulare sau cu aspecte reticulare în “fagure de miere
predominante în lobii inferiori, dispuse asimetric; uneori sunt
prezente şi adenopatiile hilare bilaterale. (Figura 27 și 28).
În lavajul bronhiolo-alveolar obținut la fibrobronhoscopie se
constată prezenţa a numeroase celule inflamatorii şi imune, iar
certitudinea diagnostică este conferită de biopsia pulmonară care
arată un aspect de pneumonie interstițială uzuală (UIP).

101
Histiocitoza X, o boală rară descrisă ca o proliferare malignă
oligoclonală cu infiltrarea distructivă a diverselor țesuturi prin
histiocite fenotipic similare celulelor dendritice Langerhans.
Etiopatogeneza bolii rămâne necunoscută, fiind considerată fie o
boală clonală malignă fie un răspuns inflamator reactiv declanșat
de expresia aberantă a citokinelor sau de un virus. A fost asociată
cu infecția cu virus Epstein-Barr, cu malaria sau cu leucemia.
Evoluția bolii este imprevizibilă, variind de la leziuni cutanate sau
osoase izolate cu un prognostic favorabil până la interesarea
multisistemică ( pulmonară, hepatică, hematopoietică) cu evoluție
fatală. (3)

Figura 26 . Sarcoidoza: CT torace‐fereastră de mediastin și reconstrucție în plan coronal 
în fereastra de parenchim: adenopatii medistino‐hilare simetrice bilateral (hilar, 
subcarinar, interlobar). (Colecția Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Iași)

102
Figura 27. Fibroza pulmonara idiopatica: CT torace‐fereastră de parenchim –
secțiuni HRCT de 1mm: modificări interstițiale cu aspecte reticulare în “fagure de 
miere” predominant la nivelul segmentelor posterobazale ale lobilor 
inferiori.(Colecția Spitalului  Clinic de Pneumoftiziologie Iași)
Expresia morfologică a bolii este un granulom eozinofil
reprezentat printr-o aglomerare de celule de tip: neutrofile,
eozinofile, limfocite şi celule histiocitare, numită şi „granulomul

Figura  28.  Fibroza  pulmonara  idiopatica:  Radiografie  toracică  de  incidență


postero‐anterioară  și  profil‐desen  reticulomicronodular  pe  ambele  arii
pulmonare,  predominant  posterobazal  bilateral.  Cerclaj  sternal.  Creșterea
calibrului  arterelor  pulmonare  proximal.  (Colecția  Spitalului  Clinic  de
Pneumoftiziologie Iași)
eozinofil”. Apare în special la tineri (30-40 de ani), mai ales de
sex masculin, fumători. Pe radiografia pulmonară se observă
infiltrate interstiţiale şi adenopatii mediastinale şi hilare bilaterale.
Pot coexista leziuni osoase, mai ales la nivelul craniului, precum

103
şi diabet insipid. Diagnosticul de certitudine este stabilit de
examenul anatomo-patologic și de fibrobronhoscopie cu analiza
lichidului de lavaj bronhiolo-alveolar cu prezenţa corpusculilor X,
detectaţi în celulele Langerhans. (2)
Hemosideroza pulmonară idiopatică este o afecţiune de cauză
neprecizată ce reuneşte următoarele elemente de diagnostic:
hemoptizii repetitive, anemie feriprivă şi manifestări pulmonare
de tipul fibrozei interstiţiale difuze predominantă în lobii inferiori,
alături de adenopatiile hilare bilaterale. În lichidul de lavaj
bronhiolo-alveolar se pun în evidenţă macrofage încărcate cu
hemosiderină. Adenopatiile hilare sunt mai evidente în stadiile
acute ale bolii. (2)

7.2 Diagnosticul diferențial al tuberculozei


secundare

Tuberculoza secundară (a adultului) se întâlneste atât ca localizare


pulmonară, dar și extrapulmonară, la diverse organe și sisteme.
Desigur că diagnosticul pozitiv este indubitabil atunci când există
confirmarea bacteriologică dintr-un specimen de spută sau alt
produs patologic, sau un diagnostic histopatologic care
demonstrează necroza cu cazeificare. Și atunci, de ce să ne mai
preocupe diagnosticul diferențial al tuberculozei pulmonare și de
ce ar mai trebui să îi dedicăm aici un subcapitol separat?
În primul rând, pentru că, așa cum am mai spus, tuberculoza
reprezintă o urgență epidemiologică, un risc major de îmbolnăvire
în societate atunci când nu este diagnosticată la timp, iar mai apoi
pentru că nu întotdeauna diagnosticul microbiologic cert poate fi
realizat de la început. Uneori, trec câteva zile sau săptămâni până
la confirmarea venită de la laborator, timp în care, un caz suspect
de tuberculoză trebuie investigat cât mai corect bazându-ne doar

104
pe aspecte radiologice sugestive dar nu definitorii pentru TB, pe o
simptomatologie clinică frustă sau intricată cu semne și simptome
ale altor co-morbidități, sau pur și simplu ne lipsesc argumentele
clare pentru elucidarea diagnosticului.
Determinarea pulmonară a tuberculozei îmbracă mai multe forme
clinice, a căror expresie depinde în mare măsură de tabloul
radiologic al bolii. De aceea, vom construi acest subcapitol al
diagnosticului diferențial al tuberculozei pulmonare a adultului în
principal axat pe diagnosticul diferențial al aspectelor radiologice
întâlnite în TB pulmonară (infiltrate, leziuni cavitare , leziuni de
fibroză)
Diagnosticul diferențial al infiltratului TB – practic o opacitate
de tip alveolar, leziune de alveolită de tip exsudativ, considerate o
formă incipientă de TB, localizate apical și subclavicular, sub
formă de noduli de diferite dimensiuni, omogeni sau nu, un contur
difuz, uneori confluenți, și cu o dinamică radiologică destul de
rapidă. (Figura 29A) Alteori, infiltratul poate evolua la stadiul de
pneumonie TB (Figura 29B) descris ca un sindrom de umplere
alveolară, cu bronhogramă aerică, cu o dinamica radiologică lentă
și uneori cu caracter retractil.

A  B 

Figura 29. Radiografie toracică de incidență postero‐anterioară : a) Infiltrat TB ; 
b)  Pneumonie TB. Colecția Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Iași.

105
Toate aceste elemente enumerate aici ar trebui sa pledeze pentru
tuberculoză, mai ales în contextul unui istoric de contact TB și de
simptome care orientează spre etiologia tuberculoasă. Totuși, dacă
acest context lipsește, atunci câteva dintre cele mai probabile alte
posibilități de diagnostic care ar trebui luate în considerare (4)
sunt:

Figura 30. Pneumonie de lob superior drept: Radiografie toracică de incidență postero‐
anterioară și profil: opacitate triunghiulară de intensitate medie, localizată la nivelul 
lobului superior drept, cu baza la periferie și vârful la hil, net delimitată inferior de scizuri, 
cu bronhogramă aerică. (Colecția Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Iași)

‐ Pneumonia bacteriană, susținută prin: simptomatologia


acută respiratorie, sindromul de condensare pulmonară,
aspectul radiologic de cele mai multe ori caracteristic
(Figura 30), examenul citobacteriologic al expectorației
cu identificarea germenelui cauzal și antibiogramă,
evoluția sub tratament.
‐ Alte boli inflamatorii/infecțioase care determină infiltrate
pulmonare: infecție cu Nocardia, Aspergilus, chistul
hidatic, cu un aspect radiologic tipic (Figura 31) – dar
evidențierea agentului cauzal va elucida rapid natura
leziunii.
‐ Granulomatoza Wegener: se prezintă sub forma unor
noduli pulmonari multipli, difuz delimitați, însoțiți de

106
afectare renală și la nivelul căilor aeriene superioare, cu
ulcerații specifice. Diagnosticul se confirmă prin biopsii.

‐ Nodulii reumatoizi necrotici – care pot fi unici sau


multipli, de dimensiuni variabile în acord cu puseele de

Figura  31.  Chist  hidatic  pulmonar  necomplicat:  Radiografie  toracică  de  incidență
postero‐anterioară și profil: opacitate ovalară de intensitate medie, cu limite nete,
de  mari  dimensiuni,  cu  structură  omogenă,  localizată  la  nivelul  lobului  inferior
drept. (Colecția Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Iași)

activitate reumatică, localizați de obicei subpleural.


Diagnosticul este evocat prin durerile articulare și valorile
crescute ale factorului reumatoid din sânge și se confirmă
prin biopsie transbronșică.
Diagnosticul diferențial al nodulului pulmonar TB – se
va face cu alte etiologii posibile de nodul pulmonar solitar (4):
‐ Tumori primitive maligne:
o carcinom bronhogenic : noduli solitari, rău
delimitați, uneori policiclici sau excavați, cu
adenopatii hilare și mediastinale adiacente

107
o limfom pulmonar primitiv: noduli pulmonari
solitari/multipli, cu adenopatii hilare, mediastinale
și periferice- cervical, axilare, inghinale
Toate aceste situații impun confirmare histopatologică dintr-o
piesă de biopsie.

‐ Metastaza pulmonară unică: este de obicei


asimptomatică, adesea descoperită întâmplător la un
control radiologic sub formă de opacitate rotundă,
omogenă, cu contur bine delimitat, localizată mai frecvent
la bazele plămânilor.
‐ Alte tumori pulmonare:
o hamartomul: este una din cele mai frecvente
tumori pulmonare benigne, localizată periferic
intrapulmonar în 80% din cazuri și central și
intrabronșic în restul de 20%. Este un nodul solitar,
bine conturat, policiclic, uneori prezintă calcificări.
o carcinoidul bronșic face parte din grupul tumorilor
carcinoide, tumori neuroendocrine rare, derivate
din sistemul APUD, cu configurații hormonale
diferite în funcţie de originea anatomică. Cele cu
origine embriologică în ansa intestinală anterioară
(bronhii, stomac și timus) sintetizează hormoni
polipeptidici (ACTH si calcitonină). Clinic, se
descriu manifestări respiratorii din categoria
sindromului asthma-like (3-8%) sau wheezing
(bronhospasm), iar investigațiile imagistice –
examenul CT/ RMN vor orienta diagnosticul.
(Figura 32)
Din punct de vedere histologic, tumorile sunt
formate din lanţuri monomorfe de celule mici,
108
rotunde, cu nuclei uniformi şi citoplasmă acidofilă,
existând mai multe variante histologice (carcinoid
argentafin, mucinos, mixt cu adenocarcinom).
Există forme de carcinoid malign şi benign, iar
diagnosticul de malignitate este sugerat unanim de
prezenţa invaziei în ganglionii limfatici sau a bolii
metastatice la distanţă. (5)

Figura  32.  Carcinoid:  CT  torace‐fereastră  de


parenchim  și  de  mediastin‐secțiuni  axiale  și
reconstrucții  în  plan  sagital  și  coronal:
formațiune  solidă  cu  priza  de  contrast,
localizare    endoexobronșică  la  nivelul
segmentarei  anterobazale  drepte;  bronhia
segmentară  anterobazală  cvasicomplet
obstruată  și  subsegmentarele  anterobazale
impactate;  fară  tulburare  de  ventilație  de  tip
atelectatic.  (Colecția  Spitalului  Clinic  de
Pneumoftiziologie Iași) 

109
o aspergilomul: se prezintă ca o opacitate omogenă,
unică, dezvoltată intracavitar, într-o cavernă
preexistentă, formată dintr-un abces cronic, o
cavernă TB sau în cadrul unei bronșiectazii.
Identificarea de Aspergillus în aspiratul bronșic va stabili
diagnosticul exact.
Diagnosticul diferențial al leziunilor cavitareTB (4)– va urmări
de cele mai multe ori diferențierea cu:
‐ Abcesele pulmonare: imagini radiologice pulmonare
cavitare, cu o zonă de hipertransparență +/- nivel lichidian
în interiorul unei opacități (Figura 33) cu topografie
variabilă. Adesea cauzate de germeni precum
Staphylococcus aureus, Pseudomonas pseudomallei, sau
Klebsiella pneumoniae, pot surveni pe un teren tarat
(pacienți vârstnici, diabetici, imunocompromiși); abcesul
se poate drena prin bronșia de drenaj determinând
eliminarea unei cantități mari de secreții (vomică) și
modificându-se astfel ulterior aspectul radiologic.

Figura  33.  Abces  pulmonar  lob  inferior  stang:  Radiografie  toracică  de  incidență
postero‐anterioară  și  profil:  imagine  hidro‐aerică,  cu  nivel  orizontal,  ovalara,  cu  axul
mare  vertical,  si  contur  imprecis  delimitat,  situat  la  nivelul  lobului  inferior  stâng.
(Colecția Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Iași)
110
‐ Neoplasmele pulmonare excavate: se prezintă ca niște
cavități cu pereți groși, neregulați, (Figura 34) se însoțesc
de adenopatii hilare și mediastinale, pot prezenta
simptome grave precum hemoptizia, durerile toracice
difuze și dispneea de repaus, necesită confirmare prin
biopsie bronșică. Se pot situa centrohilar (forma
microcelulară), în lobii superiori, dar și periferic
(carcinomul scuamos).
‐ Cavitățile fungice: determinate de infecții cu Nocardia
(frecvent localizate în lobii inferiori, cu pereți groși,
pleurezii paracavitare și extensia leziunii la peretele
toracic) sau cu Histoplasma capsulatum (aspect de

Figura 34. Neoplasm bronho‐pulmonar (NBP) excavat: Radiografie toracică de incidență
postero‐anterioară:  imagine  cavitară  cu  perete  gros,  inegal,  localizată  la  nivelul  lobului
inferior  drept,  ce  prezintă  în  interior  o  hipertransparentă  neomogenă,  cu  contur  intern
anfractuos  care  apare  datorită  proiecției  burjonilor  tumorali  (cavernă  cu  chenar).
(Colecția Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Iași)

111
macronodul central –încapsulat – tip “țintă de tragere”),
localizat în lobii inferiori. Reacția de fixare a
complementului este pozitivă și colorațiile speciale (PAS)
identifică agentul etiologic.

‐ Cavitățile congenitale: se observă în Sechestrația


pulmonară (Figura 35) (aspect de chist izolat
intrapulmonar, cu volum schimbător între două examinări
radiologice succesive, +/- nivel lichidian dacă apare
comunicarea cu o bronșie – de obicei printr-o infecție; se
descrie și ca o masă supradiafragmatică cu aplazie bronho-
pulmonară și vasculară, segmentul malformat fiind irigat
direct din sistemul aortic, în lipsa unui ram arterial
pulmonar propriu al respectivului segment) sau în Chistul
bronhogen (Figura 36) (o leziune congenitală plină cu
mucus: opacități cu contur net care se continuă cu un

Figura  35.  Sechestratie  pulmonara: 


CT  torace‐fereastră  de  parechim  și 
mediastin‐secțiune  axială  și 
coronală:  sechestrație  intralobară
(malformație  chistică  la  nivelul
lobului  inferior  stâng  cu
vascularizație  arterială  anormală,
cu  supleere  din  aorta  abdominală).
(Colecția  Spitalului  Clinic  de 
Pneumoftiziologie Iași)
112
pedicul ce unește formațiunea fie cu arborele aerian, fie cu
esofagul; irigația se face din sistemul aortic)

Figura 36. Chist bronhogen: CT torace‐fereastră mediastinală reconstrucție în plan 
coronal: masă mediastinală cu densitate fluidă, sferică, bine delimitată, localizată la 
nivelul mediastinului mijlociu. (Colecția Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Iași)

Diagnosticul diferențial al leziunilor fibroase TB se reduce în


general la puține situații întâlnite în practica clinică care sunt
asemănătoare din punct de vedere imagistic cu leziunile de
fibroză TB sau post TB (v. capitolul 6.f. Sd. Posttuberculoase),
întrucât de cele mai multe ori, formele de tuberculoză cu fibroză
au un istoric dovedit de diagnostic sau tratament anterior de TB și
un aspect radiologic pulmonar mai mult decât sugestiv. Există
totuși câteva situații care ar trebui menționate aici, pentru
diferențiere de o tuberculoză cu aspect fibrozant, cicatriceal:

‐ Cicatrici fibroase apicale post pneumonii bacteriene

113
‐ Fibroza pulmonară post radioterapie la pacienți cu
neoplazii
‐ Fibroza pulmonară idiopatică
‐ Fibrozele pulmonare secundare non-tuberculoase
(postinflamatorii, medicamentoase, datorită unor expuneri
la substanțe toxice, din bolile profesionale, etc.) (6)

7.3 Diagnosticul diferențial al tuberculozei


extrapulmonare

Conform nomenclaturii acceptate de OMS (1997), prin termenul


de extrapulmonară, se înţelege orice localizare a tuberculozei, alta
decât cea din parenchimul pulmonar. În această categorie intră
formele care afectează ganglionii limfatici periferici, sistemul
osteoarticular, meningele, pericardul, aparatul uro-genital etc., dar
şi ganglionii hilului pulmonar sau pleură, fără a se însoţi, în aceste
două ultime eventualităţi, de anomalii ale parenchimului
pulmonar.
Spre deosebire de tuberculoza respiratorie, cu transmitere pe calea
aeriană, care este contagioasă, celelalte localizări, extrarespiratorii
sunt în genere netransmisibile. Dintre modalităţile de exprimare
extrarespiratorii ale bolii, sunt considerate mai puţin grave
localizările ganglionare, osteo-articulare şi cele de la nivelul
pleurei. Toate celelalte forme sunt numite forme grave şi au o
schemă de tratament diferită (v. „Tratamentul tuberculozei”). Cele
mai des întâlnite forme de tuberculoză extrarespiratorie sunt la
nivelul ganglionilor periferici, al pleurei sau al altor seroase
(pericard, peritoneu), al laringelui, aparatului genito-urinar sau
osteo-articular. Nu sunt chiar rare nici localizările cutanate,

114
oculare, amigdaliene, tiroidiene sau suprarenaliene, precum şi
cele mamare.
Nu este uşor de stabilit un diagnostic de tuberculoză
extrarespiratorie. Având în vedere că din 1990 s-a renunţat la
specializarea distinctă în tuberculoza extrarespiratorie, numărul
medicilor antrenaţi strict în acest domeniu s-a redus considerabil
iar sarcina diagnosticării tuberculozei cu afectare extrapulmonară
a revenit medicilor din respectivele specialităţi (ortopedie pentru
tuberculoza osteo-articulară, ginecologie pentru localizarea
genitală etc.). Diagnosticul de tuberculoză extrarespiratorie se
stabileşte pe baza a cât mai multor criterii clinice, date de
laborator, la care se adaugă intradermoreacţia la tuberculină,
radiografii corespunzătoare localizării respective, alte explorări
(examene endoscopice în scopul recoltării de secreţii patologice,
în care ar putea fi pus în evidenţă b.Koch), eventual biopsii din
organul suspectat ca afectat de tuberculoză.
Un argument indirect, atunci când diagnosticul pozitiv nu este
relevat prin nici una din metodele enumerate mai sus, îl constituie
răspunsul bun la instituirea unui tratament tuberculostatic. Ideal
este, însă, ca pentru confirmarea unei tuberculoze
extrarespiratorii, să ne aflăm într-una din situaţiile: bacil Koch
izolat din urină, sânge, lichid pleural, peritoneal, lichid cefalo-
rahidian, sânge menstrual etc., sau evidenţierea granulomului
tuberculos pe preparate histopatologice obţinute din biopsierea
organelor suspectate de boală.
Atunci când stabilirea unui diagnostic de certitudine nu este un
fapt uşor de realizat, este nevoie de o serie de criterii suplimentare
sau indirecte, în marea lor majoritate semne clinice, fizice sau
elemente paraclinice. Interpretate de un specialist cu experienţă,
acestea vor fi de ajutor în elucidarea unei posibile etiologii
115
tuberculoase, chiar şi în lipsa unor rezultate bacteriologice
coerente.
Rezumând cele spuse până acum, putem enumera un algoritm al
etapelor de gândire în suspiciunea de tuberculoză
extrarespiratorie. Astfel, sunt utile:
 anamneza - care trebuie să cuprindă noţiunea de contact cu
bolnavul de tuberculoză, sau alte condiţii epidemiologice
(colectivităţi cu risc, spitale de profil, alţi factori de risc pentru
tuberculoză).
 semne clinice de ordin general: febră, scădere în greutate,
transpiraţii.
 semne clinice corespunzătoare organului presupus ca
afectat (hematurie în tuberculoza renală, dispnee în pleurezii sau
in pericardite etc.)
 aspecte radiologice caracteristice (de exemplu morb Pott
în formele care se localizează la coloana vertebrală).
 teste de laborator utile: demonstrează inflamaţia cronică
specifică.
 consultul de specialitate.

În cele ce urmează, enumerăm doar câteva dintre numeroasele


localizări extrapulmonare ale tuberculozei:
a) TB osteoarticulară se caracterizează în general prin
prezenţa unor dureri constante, care cresc în intensitate,
treptat, dar se calmează în repaus; limitarea posibilităţilor
de mişcare în articulaţii; adoptarea unor poziţii antalgice;

116
semne de inflamaţie locală. De multe ori revelată datorită
unui traumatism, tuberculoza cu aceasta localizare se
poate prezenta ca: spondilită TB (morb Pott), tuberculoza
oaselor lungi (peroneu, cubitus), tuberculoza oaselor late
(stern, coaste, omoplat, sacrum), TB articulațiilor mari,
coxo-femurală, a genunchiului, sau tibio-tarsiană.
Etiologia TB a unei monoartrite sau a unui abces rece
paravertebral apare evidentă în contextul semnelor de
«impregnare bacilară» și al unor investigații paraclinice
pozitive. (7)
Cele mai frecvente diagnostice diferențiale ale TB osteoarticulare
se referă la infecțiile locale cu germeni piogeni sau la procesele
tumorale.
b) TB uro-genitală este sugerată de prezența:
a. polakiuriei, însoţită sau nu de hematurie (aparent
fără o cauză evidentă) şi a unor urini tulburi, cu un
procent mare de leucocite, dar fără a se pune în
evidenţă agentul patogen ;
b. Într- una din următoarele situaţii: pubertate
întârziată, amenoree sau sterilitate primară,
tulburări de ciclu menstrual la care nu se găsesc
explicaţii locale sau hormonale, anexite care au o
simptomatologie frustă şi evoluţie îndelungată, la
femei tinere, care nu au antecedente obstetricale.
Cea mai frecventă localizare la femei este salpingita,
dar se descriu în literatură și afectarea uterului, a
sânului sau a ovarelor. Localizarea urogenitală, la
bărbaţi, are o mare predilecţie pentru epididim, dar
poate afecta și prostata și veziculele seminale.
Diagnosticul se stabilește prin izolarea b. Koch din
117
urină, puncții sau biopsii de organ. (7) Cele mai
frecvente probleme de diagnostic diferențial al TB
urogenitale se întâlnesc legat de procese inflamatorii
sau tumorale uro-genitale, manifestate prin polakiurie,
hematurie sau dureri pelvine.
c) Tuberculoza ganglionară periferică - examinarea
ganglionilor periferici relevă o mărire de volum a acestora
şi fenomene de inflamaţie locală acută, relevantă fiind
fistulizarea la piele. Etiologia TB necesită confirmare prin
examene bacteriologice și histologice din secreția
fistulară, respectiv din biopsia de ganglion. Cele mai
frecvente probleme de diagnostic diferențial în TB
ganglionară periferică se referă la adenopatiile infecțioase
nespecifice (stafilococice, streptococice, etc.), limfadenite
secundare unor inflamații locale dentare sau din sfera
ORL, adenopatii neoplazice, mononucleoza infecțioasă
sau actinomicoza cervicală. (7)

d) Tuberculoza oculară - se descriu inflamaţii recidivante ale


sclerei, corneei sau uveite, însoţite de mărirea de volum a
ganglionilor cervicali. Zonele inflamate pot fistuliza,
deschizându-se în orbită, ceea ce creează aspecte
impresionante. Examenul oftalmologic mai poate decela
tuberculii coroidieni la examenul fundului de ochi, retinita
TB sau panoftalmita TB ( o afectare mai amplă cu
pierdere progresivă, nedureroasă a văzului, scăderea
motilității globului ocular, vedere încețoșată și scăderea
presiunii intraoculare). M. Tuberculosis se evidențiază în
țesuturile sau în secrețiile oculare. (7) Cele mai frecvente
aspecte de diagnostic diferențial în tuberculoza din sfera

118
oftalmică sunt legate de procese infecțioase ocular cu
etiologie netuberculoasă.
e) Tuberculoza pericardică – fie ca este vorba despre o
pericardită exsudativă sau de forma ei constrictivă,
diagnosticul de pericardită TB va fi susținut prin contextul
epidemiologic, idr la tuberculină pozitiv, radiografia
pulmonară (silueta cordului, leziuni asociate de TB)
(Figura 37) culturi pozitive pentru bK din lichidul
pericardic sau biopsii pericardice cu evidențierea
granulomului TB. Se vor exclude alte cauze, precum:
pericardite infecțioase ne-TB, reumatismale sau
neoplazice.

Figura 37. Pericardita TB: Radiografie toracică de 
incidență postero‐anterioară: creșterea dimensiunilor 
cordului în toate dimensiunile în special transversal, 
acoperind hilurile care prezintă dimensiuni normale. 
Sinusuri costo‐diafragmatice clare. (Colecția Spitalului 
Clinic de Pneumoftiziologie Iași)             

119
f) Tuberculoza din sfera endocrinologică - localizările de
elecţie sunt: tiroida (rezultatul fiind sindroame de hipo sau
hiperfuncţie tiroidiană) şi suprarenalele (expresia clinică a
acestei determinări fiind boala Addison – cu scădere în
greutate, deshidratare, hiperpigmentare, greţuri, vărsături,
astenie, anxietate, hipotensiune arterială etc.).
Tiroida poate apare afectată în cadrul unui proces miliar
TB sau poate îmbraca o formă cazeoasă, mimând o
tiroidită acută supurată. Diagnosticul diferențial presupune
excluderea altor cauze ale acestor sindroame endocrine
descrise și în cazul afectării TB. S-au mai comunicat în
literatură și afectarea glandelor parotide, dar și un sindrom
pluriglandular TB cu implicarea suprarenală și gonadică
(testiculară). (7)

g) Diagnosticul diferențial al pleureziei TB, în lipsa


argumentelor de certitudine pentru tuberculoza pleurală
(context epidemiologic, revărsat unilateral în cantitate
medie-mare (Figura 38), exsudat cu limfocitoză,
glicopleurie și ADA crescută în lichidul pleural,
confirmare bacteriologică din lichid sau histopatologică
din biopsie de pleură), va trece în revistă toate cauzele de
exsudat pleural (Tabelul 2, cu caracteristicile de diagnostic
pro și contra respective. (8)

120
Figura 38 Pleurezie dreaptă : Radiografie toracică de incidență 
postero‐anterioară: opacitate omogenă ce ocupă jumătatea 
inferioară a hemitoracelui drept, cu concavitatea orientată 
superior si medial). (Colecția Spitalului Clinic de 
Pneumoftiziologie Iași)

Tabel 2. Revarsate pleurale exsudative. Adaptat după Ionescu C., Mihaescu T., Curs de 
Ftiziologie, ed. a III‐a, Institutul de Medicina si Farmacie Iasi, Clinica de Ftiziologie, Iasi, 
1989 

A.BOLI NEOPLAZICE F.PLEUREZII INDUSE


1. Metastaze DE MEDICAMENTE
2. Invazie directă de la 1. Nitrofurantoin
cancer pulmonar sau mediastinal 2. Dantrolen
3. Mezoteliom 3. Methylsergid
4. Bromocriptina
5. Procarbazina
6. Methotrexat
7. Practolol

121
B.BOLI INFECȚIOASE G.BOLI ȘI CONDIȚII
1.Tuberculoza RARE
2.Infecții bacteriene 1.Asbestoza
3.Infecții fungice 2.Sindrom
4.Infecții parazitare postpericardiotomie
Entamoeba hystolitica sau post infarct miocardic
Paragonimus Westermani 3.Sindrom Meigs
5. Infecții virale 4.Sindromul unghiilor
galbene
5.Sarcoidoza
6.Uremia
7.Plămân blocat(’’trapped
lung’’)
8.Terapie prin iradiere
9.Arsuri electrice
10.Obstrucții tract urinar
11. Injurie iatrogenă
12.Atelectazie cronică
13.Anomalie de drenaj
limfatic
14.Scleroterapia
endoscopică a varicelor
esofagiene

C. EMBOLIA PULMONARĂ H. HEMOTORAX

D.BOLI GASTRO-INTESTINALE I. CHILOTORAX


1.Pancreatita
2.Abces subfrenic
3.Abces intrahepatic
4.Perforație/ruptură esofagiană
5.Hernie diafragmatică

E.BOLI VASCULARE COLAGENE


1.Poliartrită reumatoidă
2.Lupus eritematos diseminat
3.Lupus indus medicamentos

122
4.Limfadenopatie imunoblastică
5.Sindrom Sj𝑜gren
6.Febră mediteraneană familială
7.Granulomatoză Wegener

7.4 Diagnosticul diferențial al tuberculozei


diseminate

Pe radiografia pulmonară a pacienţilor cu tuberculoză miliară se


pot observa numeroase opacităţi micro şi macronodulare, de
diferite intensităţi, al căror diagnostic diferenţial este deseori
dificil, în lipsa unor argumente ferme pentru tuberculoză,
încadrîndu-se în capitolul maladiilor pulmonare difuze. (9)
Considerăm utilă o trecere în revistă, succintă, a câtorva dintre
cele mai frecvente astfel de entități:
1. BOLI VASCULARE:
- edemul pulmonar acut;
- plămânul de şoc;
- hemoragiile pulmonare.
2. BOLI INFLAMATORII:
- pneumonii bacteriene (germeni gram negative) sau virale;
- histoplasmoza;
- patologia infecţioasă asociată cu infecţia HIV.

123
3. BOLI IMUNE:
- alveolitele alergice extrinseci (cauzate de contactul cu alergene
de origine animală sau vegetală);
- unele colagenoze (poliartrita reumatoidă, sclerodermia sau
lupusul eritematos);
- unele vasculite (periarterita nodoasă);
- granulomatoza Wegener;
- sarcoidoza.
4. BOLI TUMORALE:
- metastazele miliare;
- boala Hodgkin în stadiile III-IV;
- carcinomul de tip bronhiolo-alveolar.
5. BOLI RARE:
- histiocitoza X;
- fibroze difuze pulmonare idiopatice sau secundare;
- microlitiaza alveolară;
- hemosideroza pulmonară.
6. BOLI PROFESIONALE:
- pneumoconioze (silicoza, antracoza etc.)

Iată, prin urmare, cât de dificil poate fi, numai şi după această
sumară enumerare, diagnosticul diferenţial al unei tuberculoze

124
miliare, cu atât mai mult, cu cât, nu de puține ori, confirmarea
bacteriologică sau histopatologică este dificil de realizat în
formele diseminate de tuberculoză.

Bibliografie selectivă:
1. Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in
Adults and Children. (2000). American Journal Of Respiratory
And Critical Care Medicine, 161(4), 1376-1395. doi:
10.1164/ajrccm.161.4.16141
2. Trofor A., Adenopatii hilare, in Tuberculoza – o introducere in
pneumologie, ed 2-a revazuta si adaugita, din Seria
Pneumoftiziologie, Editor Tr.Mihaescu, pag. 77-96, EditDan Iasi,
2001, ISSN: 973-85301-4-8
3. A Baican, C Baican, V Macovei, I Jurcau, M Petrescu, N
Maier. Histiocitoza cu celule Langerhans cutanată cu
remisie completă după administrarea de metotrexat în
doze reduse. DermatoVenerol.(Buc),55:19-23.
https://revistasrd.ro/includes/files/articles/19-
23_(24_alba)o_ro_111.pdf
4. C. E. Danciu, T. Mihaescu. Diagnosticul diferential al
opacitatilor pulmonare rotunde; Diagnosticul diferential al
imaginilor cavitare, in Tuberculoza – o introducere in
pneumologie, ed 2-a revazuta si adaugita, din Seria
Pneumoftiziologie, Editor Tr.Mihaescu, pag. 105-126, EditDan
Iasi, 2001, ISSN: 973-85301-4-8.
5. L. Miron, M. Marinca. Tumorile carcinoide. Jurnalul de
Chirurgie, Iaşi, 2008, Vol. 4, Nr. 2 (ISSN 1584 – 9341)

125
6. Didilescu C, Nitu M, Bazavan I, Popescu-Hagen M.
Tuberculoza pulmonara – intre a fi si a nu fi – Editura Medicala
Universitara, Craiova, 2007, ISBN 978-973-106-051-4
7. Marica C, Didilescu C, Murgoci G, Tănăsescu M, Arghir O.
Compendiu de tuberculoză. București: Curtea Veche, 2011,
ISBN : 978-973-1983-58-5.
8. Ionescu C., Mihaescu T., Curs de Ftiziologie, ed. a III-a,
Institutul de Medicina si Farmacie Iasi, Clinica de Ftiziologie,
Iasi, 1989.
9. Trofor A.. Curs de Pneumoftiziologie (pentru Studentii
Facultatii de Medicina stomatologica). Editura Institutul
European. Iasi. 2001, p. 57-59, ISBN 973-611-205-5

126
8 Tuberculoza primară ( a copilului)
Antigona TROFOR, Ionela-Alina GROSU-CREANGĂ

8.1 Cadru nosologic

Tuberculoza este o cauză majoră de morbiditate și mortalitate în


copilărie, în toată lumea. Tuberculoza copilului reprezintă o
transmitere recentă a infecției cu Mycobacterium tuberculosis și
un esec al controlului bolii în comunitate. (1)
Întâlnită cu precădere (90% din cazuri) la copii și adolescenți,
tuberculoza primară, a copilului, sau de primo-infecție prezintă
particularități distincte de istorie naturală și diagnostic
comparativ cu tuberculoza secundară sau a adultului, atât de
distincte încât - pentru clinicienii mai puțin avizați - diagnosticul
de tuberculoză (TB) ar putea fi pus sub semnul îndoielii în lipsa
unor cunoștințe profunde de specialitate. Această formă clinică
apare la persoane indemne, neinfectate cu bacilul Koch, are ca
principal element de diagnostic prezența limfadenopatiilor
mediastinale și poate avea o evoluție imprevizibilă.
Cu toate eforturile susținute de a controla ravagiile tuberculozei la
nivel mondial, boala continuă să rămână o amenințare pentru
copii, în special în zone geografice cu prevalență crescută și
control slab al epidemiei TB. În același timp, se descriu
neajunsuri în ceea ce privește controlul TB la copil și datorită
faptului că de cele mai multe ori maladia este subdiagnosticată și
subtratată din considerente ce țin de caracterul aparent
necontagios al formelor de TB primară sau de impedimentele
întâlnite pe calea unui diagnostic bacteriologic de certitudine. Nu

127
în ultimul rând, există un interes tot mai scăzut al profesioniștilor
care vin în contact cu aceste cazuri, dat fiind dificultățile obiective
de diagnostic și decizie terapeutică, dar și condițiile de colaborare
multidisciplinară ( pediatru, pneumolog, medic de laborator, etc.)
adesea greu de pus în practică, chiar și în țările cu o bună
dezvoltare economică. Cu toate că în unele țări există specialiști
pediatri dedicați și pentru tuberculoză, situație care nu se mai
întâlnește în țara noastră de câțiva ani, în general aceștia nu
consideră tuberculoza ca o prioritate, deoarece numărul de copii
cu TB este mult mai mic decât cel al adulților bolnavi iar acolo
unde există și o limitare a resurselor, se acordă prioritate cazurilor
contagioase, categorie în care copiii cu TB sunt încadrați rareori
sau numai în situații speciale.

8.2 Istorie naturală și fiziopatologie

Istoria naturală este influențată de vârsta la care survine infecția,


precum și de statusul imun al gazdei. Astfel, copiii infectați în
primii 4 ani de viață dezvoltă frecvent manifestări clinice și/sau
radiologice imediate, însă reactivările bolii la vârsta adultă sunt
foarte rare. Dimpotrivă, dacă infectarea are loc în preadolescență
sau adolescență, se vor dezvolta forme mai severe de tuberculoză,
pe tiparul formelor clinice ale adultului, fie imediat după infecția
TB, fie ulterior, la vârste adulte.(2)
În general, rezistența față de infecția TB este minimă în primii 5
ani de viață ai copilului; în plus, ea poate fi minimalizată prin
factori de risc adiționali descriși frecvent în țările sărace de pe
glob, precum malnutriția, infecții ale copilăriei, infecția HIV, sau
condiții precare de trai (în cazul familiilor mari cu copii numeroși

128
și adulți cu TB activă trăind în locuințe supraaglomerate, cu
venituri insuficiente).
Mecanismul de producere al infecției este practic același ca la
adult: transmisia M.tuberculosis de la o persoană bolnavă, prin
droplet nuclei ajunși în aer prin tuse, respirație, căscat, cântat, râs,
strănut, etc. Riscul de infecțiozitate depinde de caracteristicile
inoculului și ale aerului circulant, iar numărul de microorganisme
necesare pentru a infecta un copil este în general mic, fapt dovedit
prin cercetări mai vechi pe animale și susținut prin observarea
copiilor spitalizați cu TB primară care s-au dovedit necontagioși
între ei.
Proporția de persoane susceptibile expuse la o sursă contagioasă
depinde de densitatea populației evaluată în mediul respectiv atât
la scară macro (populație generală, context rural/urban), cât și
micro (din gospodărie). În plus, și condițiile climatice pot
influența frecvența și durata contactelor cu sursa, existând un risc
crescut în sezonul rece când mai multe persoane locuiesc timp
îndelungat în locuințe supraaglomerate, fără ventilație
corespunzătoare. Prin contrast, în lunile calde ale anului,
frecvența acestor contacte este mai redusă, ventilația naturală
interioară permite purificarea aerului iar acțiunea bactericidă a
razelor solare ultraviolete contribuie și ea la scăderea transmisiei
aerosolilor în mediul exterior. Cea mai importantă intervenție
pentru reducerea probabilității de infectare TB rămâne însă
diagnosticul precoce și instituirea imediată a unui tratament
adecvat; de regulă, 14-21 zile de terapie anti-TB corectă sunt
suficiente pentru ca pacientul să devină necontagios. (3)(4)
Progresia de la infecția primară la boală este obiectivată prin
dezvoltarea de simptome și semne de tuberculoză. Rata a
progresiei este diferită la copil față de adult, și diferă și în funcție
129
de vârsta copilului; la copiii sub 1 an rata progresiei este de până
la 30-40%, iar la copiii de 1-5 ani ajunge la 24%. Riscul de
progresie scade apoi peste 5 ani, și redevine mare la adolescență,
constituind ceea ce se numește “modelul bimodal” de evoluție.
Pe scurt, la copii, majoritatea cazurilor (90%) pot progresa de la
infecție la boală activă în primul an de la producerea infecției TB
primare, comparative cu adulții, la care acest interval este mult
mai îndelungat (ani sau zeci de ani). (5)
Copiii dezvoltă tuberculoză lent, pe parcursul a câteva luni, în
general nu tușesc, le lipsește forța necesară pentru a tuși și a
proiecta particule droplet, iar atunci când o fac, elimină rar spută,
care are o concentrație mică de microorganisme TB.
În majoritatea cazurilor, bacilii pătrund în organism pe cale
aeriană, se multiplică în parenchimul pulmonar, la nivel alveolar
și sunt transportați pe căi limfatice la nivelul ganglionilor
limfatici regionali, în principal hilari, dar și paratraheali sau
subcarinari. Timpul necesar de la inhalarea bacililor până la
dezvoltarea reacției de hipersensibilitate întârziată durează în
medie 4-8 săptămâni; pe parcursul primelor 3 săptămâni copiii
pot prezenta stări febrile și simptome respiratorii fruste, în
principal tuse. Se formează complexul TB primar constând din
reacția locală parenchimatoasă ( afectul primar Ghon/alveolită
TB), limfangită TB și reacția inflamatorie din ganglionii sateliți

130
(Figura 39a), ambele vindecându-se prin fibroză în majoritatea  
cazurilor, cea ganglionară în ritm mai lent, iar M. tuberculosis
poate persista în acești ganglioni mulți ani după ce a survenit
fibroza și calcificarea. Alteori, leziunea din parenchim poate
evolua ca un mic focar pneumonic cu reacție pleurală învecinată
sau se poate excava, rezultând caverna primară. (Figura 39b)

A  B 

Figura 39 Complexul Ranke: afect primar (focar Ghon), limfangită și 
adenopatie hilară; b) excavarea afectului primar cu apariția cavernei 
primare.

Ca urmare a infectării cu bacilul TB, copilul va avea o reacție


pozitivă la tuberculină, în contextul unor ganglioni limfatici
intratoracici de dimensiuni normale, calcificați sau nu, cel mai
probabil al unei imagini radiologice toracice normale, și în lipsa
simptomelor de boală. Alteori, ganglionii toracici sunt măriți de
volum, pot comprima sau eroda ramuri bronșice provocând
simptome de obstrucție bronșică, atelectazii pulmonare sau chiar
fistule și TB endobronșică. Pot surveni și complicații grave, prin
afectarea pericardului, a esofagului, sau a producerii de fistule
traheo-esofagiene, atunci când sunt afectați în acest sens
ganglionii subcarinari.

131
Pe parcursul constituirii complexului primar, pe lângă
diseminarea limfatică, poate avea loc și o diseminare hematogenă,
ceea ce explică caracterul diseminativ cu tendință spre
determinări extrapulmonare al unor forme de TB primară, dată
fiind și predilecția pentru localizări precum: apexul pulmonar,
pleură, peritoneu, splină, ficat, meninge, os.

8.3 Epidemiologie

Dintotdeauna a fost dificil de stabilit incidența exactă a


tuberculozei la copil, cel puțin din două motive: majoritatea
cazurilor provin din țări în curs de dezvoltare, unde mulți copii
rămân nediagnosticați (accesul la serviciile de sănătate este precar
și există dificultăți în onținerea unui diagnostic de certitidine la
copil prin absența simptomelor, rata scăzută a confirmării
bacteriologice, ș.a). Totodată, de multe ori, raportările se fac
după metodologii diferite, în diverse parți ale globului, iar în
armonizarea datelor va trebui să se țină cont de riscul de sub-
detecție sau de sub-raportare. Ceea ce se recunoaște însă unanim
referitor la acest aspect este faptul ca o incidență crescută a TB
este un indicator al unei transmisii active a bolii în respectiva
comunitate.
Începând din 2010, țările partenere ale Organizației Mondiale a
Sănătății (OMS) au fost încurajate să raporteze cazurile de TB
separat pentru copii < 5 ani și cu vârsta între 5-14 ani, ceea ce, în
ciuda unor raportări incomplete a permis totuși estimări mai
aproape de realitate; astfel în 2012, OMS a estimat 530 000 de
cazuri de tuberculoză la copii, respectiv 74 000 decese la copiii
neinfectați HIV (6). În 2014, dintre cele 9,6 milioane de persoane

132
infectate TB, 1 milion erau copii. Sunt foarte multe cazuri de TB
la copiii din Africa și Asia de Sud-Est, mai ales în India, China și
Indonesia. Conform OMS, în 2014, s-au raportat 359,000 cazuri
noi și recidive de TB la copii, cu 30% mai mult comparativ cu
2013, în special pe seama cazurilor provenite din India și Filipine.
Tot în 2014, s-au mai raportat și 58,008 cazuri de TB în țări
Europene, România, Polonia și Marea Britanie fiind în top cu
circa 50% dintre acestea. Rata TB la copii se situează la < 5
cazuri/100,000 locuitori în țările Europene. Tendințe similare s-au
observat și în SUA, unde s-au înregistrat 9,412 cazuri de TB în
2014, cu un declin anual al ratei incidenței de 2.2%, iar 66%
dintre toate cazurile identificate erau de origine străină. (7) Alte
rezultate recente citează aproximativ 1 000 000 cazuri incidente
de TB anual la copii (8), în timp ce contribuția tuberculozei la
mortalitatea copiilor sub 5 ani pare subestimată în ariile endemice
TB, îndeosebi la copiii care mor datorită pneumoniilor,
malnutriției și meningitei (9).

8.4 Diagnostic pozitiv

Date fiind dificultățile de confirmare a diagnosticului prin


investigații microbiologice curente, standardul de aur în
diagnosticul tuberculozei la copil se sprijină pe triada: testul
intradermic pozitiv la tuberculină (IDR) , manifestări radiografice
și/sau clinice caracteristice tuberculozei și demonstrarea unei
legături cu un caz cunoscut de TB.
Referitor la acest ultim aspect, considerăm necesare câteva
precizări legate de noțiunile de „expus la TB”, „contact apropiat
de TB” și de „infecție TB” , înainte de a detalia elementele de

133
diagnostic pozitiv ale TB primare. Aceste precizări ne vor ajuta să
înțelegem mai bine natura complexă a deciziilor de diagnostic și
tratament în tuberculoza copilului.
Expus la tuberculoză
Expunerea la tuberculoză se definește printr-un contact apropiat
recent cu un adult/adolescent care suferă de TB pulmonară
infecțioasă (prezumptivă sau confirmată bacteriologic), fără
dovezi evidente pro-infecție și în lipsa unor manifestări clinice și
radiologice sugestive pentru boală. Nu toți cei expuși la contactul
cu un bolnav de TB vor fi infectați, iar dacă acest lucru se
întâmplă, se va obiectiva prin testul bazat pe limfocitele T
pozitivat la un interval de 2-10 săptămâni, dar nu mai
devreme (testul nu poate distinge între o TB latentă și o TB
activă); iată deci că expunerea TB nu poate fi demonstrată chiar
de la momentul inițial, însă ea trebuie investigată și recunoscută
ca un atare diagnostic, în așteptarea dezvoltării altor teste cu
acuratețe mărită care să detecteze producerea infecției TB imediat
ce s-a constituit. (10)
Contactul apropiat de TB se definește în funcție de transmisia și
infecțiozitatea TB; transmiterea se raportează direct la intensitatea
expunerii copilului la sursa de infectare TB, la severitatea clinică
și la infecțiozitatea cazului index. Alți parametri importanți sunt:
starea de nutriție, prezența cicatricii post vaccinare BCG, durata
proximității cu sursa de infectare TB, durata tusei la cazul index,
condițiile de locuit, intensitatea răspunsului la IDR. (11)(12)
După cum s-a mai afirmat, nu toți copiii expuși unui contact TB
vor deveni infectați, probabilitatea ca acest lucru să se întâmple
fiind influențată de contagiozitatea și proximitatea sursei, de
virulența bacililor, de statusul bacteriologic (sputa cu microscopie

134
pozitivă), de eficacitatea măsurilor de control al infecției în
mediul respectiv, de circulația aerului, de expunerea solară sau
factori precum infecția HIV, alte cauze de imunodepresie,
expunerea la fum de tutun. Există însă date care susțin că și un
contact scurt, ocazional de 15-20 minute cu un adult infectant este
posibil a genera infecția TB la copil. (13)
Infecția TB
Aceasta este definită clinic ca o infecție cu oricare dintre speciile
complexului M. tuberculosis, demonstrată printr-un rezultat
pozitiv al unui test pe bază de celule T (IDR și/sau IGRA) fără
manifestări clinico – radiologice sugestive pentru TB activă. La
un copil sănătos, fără simptome și semne fizice de TB activă, se
consideră ca indici radiologici de boală TB anterioară, în prezent
inactivă, următoarele elemente, atunci când au caracter stabil
(aspect radiologic staționar pe imagini comparative la distanță de
4-6 luni) :

‐ ganglioni regionali (parahilari/mediastinali) sau periferici


nemăriți de volum, omogeni, calcificați

‐ noduli calcificați cu limite rotunjite spre parenchimul


pulmonar

‐ cicatrici fibroase sau opacități fine lineare în parenchimul


pulmonar (cu sau fără: calcificări intralezionale, pierdere
de volum, retracții)

‐ cicatrici pleurale (îngroșări sau calcificări pleurale). (14)


Infecția TB latentă (ITBL) se definește ca rezultatul unui scor
pozitiv format dintr-un test imunologic ( IDR la tuberculină sau
testul de eliberarea a interferonului gamma (IGRA)), teste care au
la bază recunoașterea antigenelor mycobacteriene la o persoană
135
care nu prezintă simptome, semne fizice sau imagini radiologice
de TB activă. (15) Rareori, radiografia va pune în evidență semne
de infecție vindecată precum îngroșările pleurale sau calcificările
ganglionilor intratoracici. Practic, cazurile de infecție latentă TB
constituie un adevărat rezervor pentru dezvoltarea cazurilor de TB
activă la copii.
Susceptibilitatea copiilor de a dezvolta tuberculoză, în forma ei
comună sau în forme mai severe depinde în mare măsură de
expunerea familială la un caz-sursă pozitiv la examenul
bacteriologic al sputei, deși infectarea poate surveni chiar și de la
cazuri-sursă din familie care au un examen de spută negativ. În
general, infecția TB la un copil mai mic de 5 ani sugerează cel
mai probabil existența unui caz de TB in gospodărie; această
categorie de copii au și cel mai mare risc de boală și deces post
infecție primară, prin contrast cu copiii de 5-10 ani, infectați de
obicei din comunitate și cu un risc mic de a dezvolta boala sau de
deces. (16)
Studiul aprofundat al istoriei naturale a tuberculozei copilului a
permis o înțelegere mai exactă a dinamicii infecție-boală în
contextul vârstei și a permis o mai bună explicare a variatelor
situații și tablouri clinice cu care ne confruntăm în cazul formelor
de tuberculoză primară. Astfel, se vorbește despre un continuum
al mai multor stări (Figura 40), care include: expunerea,
infectarea, boală subclinică sau incipientă, boală severă sau non-
severă, realizându-se o cuantificare a statusului imunopatogenic

136
Figura 40. Continuumul stărilor din tuberculoza primară (14)

care stă la baza numeroaselor fațețe clinice ale TB primare, după


cum este redat in Tabelul 3.
Acest continuum se constituie în funcție de încărcătura bacteriană
subiacentă, între M.tuberculosis și organismul gazdă stabilindu-se
un echilibru atent, supus variațiilor ce țin de imunocompetența
gazdei, de virulența patogenului și de intensitatea expunerii în
mediu. În consecință, deznodământul infecției TB poate fi: auto-
vindecare, infecție latentă sau evoluția spre boală. Iată de ce,
înțelegerea corectă a acestui mecanism al continuumului care se
desfășoară în tuberculoza copilului (percepută de multe ori în mod
eronat doar ca o simplă dichotomie infecție vs boală) va contribui
la un management mai bun al acelor cazuri în care nu se poate
afirma cu precizie că este vorba despre o infecție TB latentă sau
despre TB-boală. (17)

137
Tabel 3. Clasificarea clinică a tuberculozei intratoracice pe baza imunopatogeniei 

Clasificare Imunopatogeneza IDR/ Imagistică Manifestă Detectare


clinică IGRA ri clinice
Micobacteria

Expunerea Auto-vindecare Negativ Normal Fără Negativ


la TB (infecție eliminată
prin răspuns imun
înnăscut, fără
activare de celule
T)

Infecție TB Infecție latentă Pozitiv Ganglionii Fără Negativ


latentă (persitența limfatici regionali
bacteriilor calcificați cu
nereplicabile și dimensiuni
care au activitate normale
metabolică foarte
scăzută, infecție Noduli pulmonari
izolată) calcificați

Îngroșarea
pleurală

TB Boala incipientă Frecvent Limfadenopatie Fără De obicei,


sublicinică (se replică bacterii Pozitiv hilară / negativ
care sunt active din mediastinală (poate fi
punct de vedere necomplicată tranzitoriu
metabolic, infecție pozitiv)
limitată) Noduli
pulmonari
necalcificați

Revărsat
pleural fără
complicații

138
TB non- Boală ușoară- Frecvent Limfadenopatie Ușoare Culturi
severă moderată (se Pozitiv hilară / spre pozitive (10-
replică bacterii mediastinală moderate 30% din
active din punct de necomplicată cazuri)
vedere metabolic,
infecție doar Noduli
parțial limitată) pulmonari
necalcificați

Revărsat
pleural fără
complicații

TB severă Boală severă (se Frecvent In functie de Severe Culturi


replică bacterii Pozitiv spectrul bolii pozitive (30-
active din punct de 70% din
vedere metabolic, cazuri)
infecția nu este
limitată)

Adaptat după C.M. Perez-Velez. Diagnosis of Intrathoracic Tuberculosis


in Children. In: Handbook of Child and Adolescent Tuberculosis (p. 149),
J.R. Starke and P.R. Donald (Eds.), 2016, New York, NY: Oxford
University Press. Copyright by Oxford University Press (15).

IGRA Testul de eliberare a interferonului gamma, PCR reacția de


polimerizare în lanț, TB tuberculoză, IDR Intraderomoreacția la
tuberculină
Cel mai frecvent mod de adresare întâlnit în cazurile de TB
pediatrică rămân formele cu localizare pulmonară și adenopatii
intratoracice (60-80%); totuși copiii și nou născuții au tendința de
a dezvolta forme severe de TB (diseminate și meningiene)
datorită unui răspuns imunologic imatur. Progresia de la ITBL la
TB boală se produce rapid la copii mici, și în general se dezvoltă
forme severe de boală (meningită sau TB miliară).
Investigarea copiilor suspecți de TB este adesea laborioasă, boala
având variate tablouri clinice, simptome adesea nespecifice și de
139
multe ori fiind neconfirmată bacteriologic, datorită caracterului
paucibacilar al TB; prin urmare adeseori diagnosticul este
presupus și nu afirmat cu certitudine.
Algoritmul de diagnostic pozitiv în TB la copil se bazează pe: (1)
o evaluare clinică amănunțită (istoricul și examenul fizic), (2)
evaluare imagistică și (3) identificarea agentului patogen.

Evaluarea clinică și imagistică în TB primară


Infecția primară (inițială), obiectivată printr-o conversie a unui
test IDR la tuberculină sau a testului IGRA, ca urmare a unei
reacții de hipersensibilitate întârziată față de componentele
proteice din M. tuberculosis, și care necesită în medie 3-6
săptămâni de la expunere pentru a se dezvolta, rămâne în genere
nediagnosticată datorită simptomelor fruste, nespecifice și deseori
pasagere de la sine. La cea mai mare parte a pacienților, infecţia
nu se însoţeşte de manifestări clinice evidente. Practic, copilul
poate fi doar indispus, subfebril, inapetent, ceea ce uneori poate
trece neobservat. Dacă momentul este surprins printr-o secvență
de radiografie toracică, se vor putea vizualiza fie complexul
Ghon în zonele medii/inferioare pulmonare împreună cu o reacție
limfoganglionară paratraheală/hilară și o reacție pleurală
adiacentă, fie calcificări sau fibroze cu aceeași topografie la
distanță de câteva săptămâni sau luni. Diagnosticul clinic rămâne
o piesă de încercare, în condițiile în care nu există diferențe din
punct de vedere al simptomatologiei între infecția inițială (primo-
infecția), reactivarea unui focar primar ( TB post-primară) sau
reinfecția care poate surveni de mai multe ori în decursul vieții.
(5)

140
În tuberculoza primară clinic manifestă, se mai pot întâlni și
următoarele sindroame, considerate patognomonice pentru
tuberculoza primară:

‐ un sindrom febril particular, denumit „tifobaciloza lui


Landouzzi” (febră care evoluează lent, insidios şi se
menţine în platou, la 38-39°C, iar apoi scade treptat);

‐ dureri articulare difuze similare celor întâlnite în


afecţiunile reumatice;

‐ leziuni oculare: flictene pe conjunctiva globului ocular,


lăcrimare şi fotofobie;

‐ aspect de eritem nodos (EN): mici noduli situaţi în zonele


în care țesutul cutanat se găseşte exact deasupra
suprafeţelor osoase (faţa anterioară a gambei: tibia, faţa
posterioară a antebraţului: cubitusul). (Figura 41)

Figura 41. Eritem nodos la o adolescentă de 12 ani cu TB primară

141
Leziunile apar succesiv, pe parcursul a 2-4 săptămâni, deci vor
avea vârste evolutive diferite, au diverse culori, de la roşu, la
gălbui şi gri-cenuşiu şi pot fi sensibile la palpare. EN este
presupus a apare la indivizi imunocompetenți, capabili de un
răspuns imunologic puternic. Cazurile care prezintă EN au în
general o reacție intensă la tuberculină și un răspuns excesiv
citokinic (producție crescută de INFg) față de antigenele
micobacteriene. (18)
Toate aceste patru sindroame clinice se întâlnesc rar în zilele
noastre şi numai în zone unde epidemia TB atinge nivele
alarmante. (19)
Spre exemplu, în Estul Groenlandei, o regiune cu o incidență
foarte mare a TB, unde proporția de copii infectați TB a crescut
de la 7 la 40 % între 2005 și 2012, s-a găsit o frecvență crescută a
EN printre cei infectați Mtb, îndeosebi la copiii nevaccinați BCG,
iar riscul de a dezvolta tuberculoză a fost semnificativ crescut în
prima lună după obiectivarea unui EN. (20). Un studiu recent din
China a demonstrat că aproape toți pacienții cu TB primară aveau
și EN în timp ce 20% dintre cei cu EN au dezvoltat tuberculoză.
(21)
Cercetători din Danemarca, în baza unor rezultate similare ( 50%
dintre cazurile cu test IGRA pozitiv la pacienți cu infecție Mtb și
EN au primit ulterior diagnosticul de TB activă) conchid că fie
EN este un predictor important de TB activă, fie reprezintă un
simptom precoce al unei TB extrapulmonare, și cu siguranță
merită o monitorizare atentă, în acest sens. (22). În fine, Mert și
colaboratorii susțin că dintre toate formele clinice de TB, doar în
TB primară se produce eritemul nodos, la copii și tineri
adolescenți, uneori chiar înainte de pozitivarea IDR la
tuberculină. În același timp, EN a fost observat și la pacienți cu un
142
pronunțat test IDR pozitiv, în absența oricărui semn detectabil de
infecție TB. Iată de ce, eritemul nodos constituie un element
prețios de diagnostic, un semnal de alarmă care necesită
stratificarea tuturor cazurilor cu EN pentru riscul de expunere la
tuberculoză. Prin urmare, orice caz de EN va trebui supus unui set
de investigații care să includă testul IDR la tuberculină,
radiografie toracică și examenul de spută pentru BAAR. (23).
Decizia terapeutică în cazul EN asociat cu IDR pozitiv la
tuberculină este sugerată de recomandările OMS, datorită
riscurilor foarte probabile de progres spre boală dacă se întârzie
instituirea terapiei antiTB. Și monoterapia preventivă este o
soluție, dacă se consideră EN ca un argument în favoarea unei
infecții latente. (24)
Tuberculoza pulmonară este în majoritatea cazurilor asociată cu
limfadenopatie intratoracică și uneori și cu boală pleurală sau
pericardică, de aceea termenul cel mai adecvat în prezent este cel
de „Tuberculoză intratoracică” – la copil. (14) Se descriu
simptome și semne fizice localizate asociate cu organele toracice
afectate, dar și semne sistemice ce apar de la debutul bolii sau pe
parcurs. Din prima categorie fac parte în principal simptomele și
semnele respiratorii, în directă legatură cu gradul de implicare al
organelor, în principal bronșiile, care pot fi comprimate sau
obstruate. În consecință, principala manifestare va fi tusea uscată
sau umedă, persistentă după > 2 săptămâni. Dacă există
compresiuni importante cauzate de adenopatii intratoracice
voluminoase, se vor mai adauga și wheezing sau stridor care nu
cedează la medicația uzuală. Se mai pot observa și limfadenopatii
periferice TB (ganglioni unilaterali, măriți de volum, nedureroși,
cu consistență dură, lemnoasă, uneori fluctuenți, care pot drena și
spontan).

143
Dintre simptomele generale, menționăm: febră zilnică >38.0 ° C,
intermitentă sau persistentă, care durează de obicei > 1
săptămână, transpirații nocturne, frisoane (rareori)- mai ales în
formele diseminate, anorexie cu pierdere ponderală de peste
>10% într-un interval oarecare de timp. Alte semne și simptome
sunt oboseala, astenia, indispoziția, deficitul de atenție, copii
apatici, fără poftă de joacă. (14)
Tuberculoza pulmonară primară se poate manifesta cu atingere
parenchimatoasă, endobronșică sau la nivelul ganglionilor
limfatici intratoracici. (Figura 42) Simptomele debutează treptat,
pe parcursul a câteva săptămâni sau luni iar tusea persistentă este
prezentă în majoritatea cazurilor (peste 95%); debutul acut se
descrie mai ales la pacienți imunodeprimați și la copii de vârste
mici.
Forma parenchimatoasă pulmonară se întâlnește mai ales la copii
peste 3 ani ( în 80% din cazuri- frecvența similară cu a adulților),
iar pe radiografia toracică se constată cel mai frecvent arii de
consolidare mai ales în lobii medii și inferiori.
Evoluția spre cavitație este destul de rară. (25) Evacuarea
caseumului format la nivelul şancrului de inoculare iniţial din
plămân duce la apariţia unei caverne cu o astfel de localizare.
Aceste caverne au pereţi subţiri şi sunt înconjurate de elemente
nodulare, cu aspect de leziuni tuberculoase. Deoarece cazeificarea
s-a produs într-un parenchim anterior sănătos, nu s-a scurs
suficient timp pentru a se forma caverne cu pereţi groşi, fibroşi,
aşa cum se întîmplă cu cavernele ce traduc tuberculoza pulmonară
a adultului. De cele mai multe ori, caseumul se evacuează prin
bronşii, ceea ce va avea drept consecinţă diseminarea bronhogenă
şi apariţia de leziuni nodulare, la distanţă de inocularea iniţială.
Întrucît copilul expectorează mai dificil pînă spre vîrsta de 7-8
144
ani, bacilul Koch se identifică mai greu, fie prin recoltare de suc
gastric, fie prin endoscopie bronşică. Aceasta din urmă poate
evidenţia compresiunea pereţilor bronşici şi perforaţia
ganglionilor mediastinali, cu eliminarea caseumului acumulat la
nivelul bronşiilor. (19)

Figura 42. TB primară: CT torace, fereastră de mediastin, 
secțiuni în plan axial, sagital și coronal și reconstrucții în 
proiecție de intensitate maximă MIP: nodul calcificat  
laterobazal lob inferior drept  de ~1cm . Adenopatii 
calcificate interlobar drept și adiacent  bronhiei 
intermediare drepte, dimensiuni infracentimetrice.  
(Colecția Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Iași) 

145
Forma endobronșică
La copiii de vârste mai mici dar şi la pubertate, tuberculoza poate
avea şi o prezentare endobronşică sau endotraheală, prin
diseminare bronhogenă cauzată de ganglioni afectați de TB care
erodează căile aeriene, de elecție bronhiile principale sau bronșia
intermediară. (26). Boala poate fi confundată cu astmul bronșic
sau cu tumorile maligne și dacă este ignorată, leziunile bronșice
vor avansa, producând stenoze. Debutul poate fi acut sau
insidios; diagnosticul clinic seamănă cu al TB pulmonare, dar pe
lângă tusea persistentă, se mai constată wheezing, ronchusuri,
stridor, +/- dispnee. Se mai descriu semne şi simptome de
pneumonie, în paralel cu modificări pulmonare radiologice
polimorfe de tip infiltrate (Figura 43), atelectazii şi hiperinflaţie.
(27)

Figura 43. Radiografie toracică standard: Infiltrat lob superior 
stâng intr‐un caz de tuberculoză bronşică. (Colecția Spitalului 
Clinic de Pneumoftiziologie Iași)

146
Boala se poate prezenta difuz sau localizat, cu țesut de granulație
vizibil macroscopic, la examenul atent al bronșiilor. (28).
Computer tomografia (CT) toracică poate revela dilatație a
bronșiolelor care prezintă pereții ingroșați și secreții mucoase
abundente, precum și un pattern de tip arbore înmugurit („tree-in-
bud”) (Figuras 44) sau de tip noduli centrilobulari. De asemeni,
bronșiectaziile pot fi prezente pe examinările computer
tomografice. Bronhoscopia va evidenția anomalii sugestive pentru
afectarea traheo-bronșică, și anume : hiperemie, edem, ulcerații,
mase tisulare, stenoze, țesut de granulație sau leziuni cazeoase.
Biopsia bronșică alături de examene bacteriologice ( examen
direct și culturi) obținute din specimene de țesut bronșic, respectiv
din secreții recoltate via endoscop, vor facilita diagnosticul
histologic, respectiv pe cel bacteriologic de TB. (29)

Figura 44. TB primară: CT torace‐fereastră de mediastin și de parenchim 
pulmonar‐ secțiune axială și reconstrucție în plan sagital și coronal: 
adenopatie hilară dreaptă cu priză de contrast periferică și necroză centrală și 
la nivelul parenchimului pulmonar în lobul superior drept, conglomerate de 
noduli centrolobulari și ramificați de tip “tree in bud”. (Colecția Spitalului 
Clinic de Pneumoftiziologie Iași)  147
Adenopatia intratoracică se dezvoltă ca parte a complexului
Ghon, infecția TB inițială. Se pot observa aceleași semne și
simptome ca în alte forme de TB pulmonară – deși sputa este
rareori productivă sau sanguinolentă; elementul patognomonic
fiind adenopatia perihilară și paratraheală, cu sau fără semne de
compresiune a căilor aeriene.
În tuberculoza copilului, se întâlnesc cel mai frecvent adenopatii
hilare uni sau bilaterale, sau adenopatii paratraheale ( mai ales
drepte). Acestea se manifestă ca opacități rotunde sau ovalare,
omogene, cu contur mai mult sau mai puțin bine delimitat și
dimensiuni variabile, uneori cu calcificări.
Ganglionii măriți de volum care comprimă căile aeriene
(observați cu precădere la copii sub 5 ani) pot determina arii de
colaps sau de hiperinflație și air-trapping în parenchimul distal iar
erodarea unui ram bronșic cu aspirația caseumului TB poate cauza
o pneumonie cazeoasă. Alteori, ei pot eroda structuri anatomice
de vecinătate, rezultând pericardita sau pleurezia TB. (5). În
privința ganglionilor paratraheali, aceștia pot cauza obstrucție
traheală parțială și stridor.
În orice caz, spectrul și intensitatea simptomelor pot varia raportat
la: a) gradul de compresie aeriană (mergând de la asimptomatic la
tuse persistentă, wheezing sau stridor), b) prezența de atelectazie
extinsă (de la dispnee la detresă respiratorie), c) compresiunea
cauzată de adenopatii asupra structurilor de vecinătate ( grad
variabil de hiperinflație). (14).
Copiii care se prezintă cu adenopatii intratoracice izolate,
necomplicate, necalcificate sunt adesea asimptomatici,
reprezentând descoperiri de cele mai multe ori ocazionate de

148
investigarea contacților TB sau de screeningul copiilor cu risc
crescut pentru expunerea la TB.

Formele extrapulmonare de TB primară


Există o multitudine de forme extrapulmonare de tuberculoză
primară. Vom trece în revistă pe cele mai frecvente dintre acestea,
formele grave de tuberculoză extrapulmonară (TBEP) la copil, dar
și câteva rarități descrise de literatură.
TB pleurală
Revărsatele pleurale se dezvoltă la aproximativ 3-6 săptămâni de
la infecția primară și sunt în majoritatea cazurilor unilaterale,
manifestate clinic prin durere toracică de tip pleuritic (58%), tuse
(80%) și febră (67%). (30).
La copii mai mari de 5 ani și la adolescenți acumularea de lichid
pleural poate fi în cantitate mare. Pe radiografia toracică se va
constata o opacitate omogenă cu caracter lichidian, însoțită de
obicei și de modificări parenchimatoase ( arii de condensare) și de
limfadenopatii intratoracice. Investigarea unei pleurezii trebuie
completată cu ecografia toracică pentru determinarea naturii și a
cantității lichidului, eventual a loculărilor, îngroșărilor pleurale și
a septurilor intracavitare. Uneori, este nevoie și de CT toracică
pentru a confirma aceste modificări. Lichidul pleural este de tip
exsudativ, cu predominanță limfocitară. El poate fi și empiem
(lichid purulent), iar rareori se descrie și chilotoraxul ca rezultat al
rupturii sau obstruării ductului toracic duct (sau al afluenților
săi),cu scurgerea de lichid limfatic ( chil) în spațiul pleural. În
acest ultim caz, lichidul pleural are un aspect lăptos-albicios, și

149
conține multe limfocite și un nivel crescut de trigliceride (>1.2
mmol/L). (31)
TB pericardică
Una din principalele etiologii ale pericarditei la copil în țările
endemice este cea tuberculoasă; aproximativ 1–4% dintre copiii
cu TB dezvoltă pericardită. (32). Având la origine infecția unui
ganglion subcarinar care infiltrează pericardul sau o diseminare
limfohematogenă, boala se poate prezenta sub una din formele:
revărsat pericardic ( cel mai frecvent), pericardită constrictivă, și
o combinație efuziv-constrictivă a celor două. Copilul cu
pericardită TB va prezenta simptome și semne de insuficiență
cardiacă, tuse persistentă (70%), dispnee (77%), durere toracică
(30%), hepatomegalie (77%), creșterea presiunii în venele
jugulare (7%), asurzirea zgomotelor cordului/frecătura pericardică
(18%), precum și febră (52%), transpirații nocturne, fatigabilitate,
stare de rău. (33). Radiografia toracică va detecta cardiomegalie
cu o siluetă cardiacă globulară în 91% din cazuri, +/- adenopatii
mediastinale sau alte modificări sugestive pentru TB pulmonară.
Ecocardiografia este de mare ajutor în confirmarea lichidului
pericardic. (14)
Adenita TB, una din formele comune de TBEP, atinge ganglionii
limfatici aflați pe traiectul de drenaj limfatic al focarului
pulmonar. Aceștia sunt de regulă nedureroși, ficși, au o evoluție
cronică și pot fistuliza la nivel cervical, supraclavicular,
submandibular și preauricular. Suspiciunea clinică de TB însoțită
de adenopatii cu aceste localizări, mai mari de 2 cm, persistând
peste 4 săptămâni și fără răspuns la antibioticoterapie uzuală este
sugestivă pentru diagnosticul de adenită tuberculoasă. (7)

150
Tuberculoza osteo-articulară
Tuberculoza afectează scheletului osos mai frecvent la copil decât
la adult, mai ales la nivelul coloanei vertebrale, al soldului și
genunchiului, ca o consecința a unei diseminari hematogene sau
limfatice de la pleura bolnavă cu distrugerea discului
intervertebral și a corpilor vertebrali anteriori. Se vor produce
astfel deformări sau gibozități ale coloanei, sau abcese
paravertebrale prin afectarea ligamentoasă de vecinătate. Clinic,
copilul poate prezenta un debut insidios, cu dureri de spate și
posturi vicioase. Boala evoluează spre distrucții severe și
diformitate (morb Pott) dar pot surveni și complicații severe
neurologice- compresiune medulară necesitând intervenții
chirurgicale - până la 38% din cazuri. (7)

Alte forme de TB extrapulmonară


Tuberculoza extrapulmonară poate avea și alte localizări în afară
de cele de mai sus. Aici se includ localizările abdominale de tipul
abceselor hepatice, splenice sau al peritonitei. Copilul se poate
adresa pentru simptome ca: durere abdominală ( necesitând
intervenție chirurgicală în 76% din cazuri), febră, scădere în
greutate. Examenul local va pune în evidență neregularități ale
peretelui colonului sau ascita din peritonita TB. (7)
În mod normal, afectarea viscerelor abdominale este considerată
în cadrul TB miliare la pacientul imuno-compromis; totuși, în
absența oricarei comorbidități și în condiții de funcție imună
prezervată, au fost descrise în literatură și cazuri de TB splenică
primară la tineri.(34)

151
Alte organe și sisteme atinse de TB primară sunt tractul
genitourinar și sistemul cutanat (scrofuloderma și lupus vulgari).
(7)
De asemeni, sunt numeroase cazuri raportate în literatură de
localizări extrapulmonare ale TB primare mai puțin obișnuite,
precum cele câteva situații de mai jos:
Tuberculoza primară de limbă – trebuie suspicionată în prezența
unei dureri orale/linguale restante, persistente. În general,
leziunile orale din TB primară ating adulții tineri, cea mai comuna
formă de prezentare fiind ulcerul limbii. Biopsiile la acest nivel
obțin diagnosticul de certitudine ( inflamație granulomatoasă cu
necroză de cazeificare). Tuberculoza secundară a cavității orale
reprezintă 0.2-1.5% dintre cazurile de tuberculoză
extrapulmonară. Cu toate că incidența leziunilor orale secundare
unei TB pulmonare variază între 0.4% și 1.5%, tuberculoza
primară a limbii (descrisă sub forma unor placi ulcerate pe vârful
limbii cu durată de 2-3 luni) se întâlnește foarte rar în literatură,
sub forma unor rapoarte izolate de cazuri clinice. (35)
-Tuberculoza primară gingivală - a doua cea mai frecventă
localizare orală a TB primare, este deseori subdiagnosticată, dacă
leziunea orală nu se produce în contextul aparenței unei infecții
sistemice. Gingia afectată de TB va avea un aspect roșu aprins, cu
cruste necrotice, dureroasă la atingere/palpare, cu sângerări ușor
de provocat la contact. De asemenea, se pot observa distrucții de
țesut moale și dur, cu rădăcini dentare dezgolite și mobilitate
dentară. Diagnosticul diferențial va avea în vedere entități
asemănătoare precum: gingivita acută necrotico-ulcerantă,
sifilisul, infecția HIV și actinomicoză. (36)

152
- Tuberculoza primară de tiroidă reprezintă o localizare rară a TB
extrapulmonare, atât în formele de TB primară cat și în cele
secundare, inclusiv în țările endemice. În general asimptomatică,
poate evolua însă și sub formă de abces rece solitar, tiroidită, gușă
difuză, leziuni miliare sau TB cronică fibrozantă, dar și ca un
nodul solitar pretând la confuzie cu un carcinom tiroidian. Se
manifestă ca o tumefiere acută sau subacută a glandei tiroide, în
majoritatea cazurilor cu eutiroidie, dar se poate observa și
hipertiroidism sau chiar tireotoxicoză în stadiile incipiente când
are loc distrucția foliculilor tiroidieni. Tardiv, evoluția poate
antrena și hipotiroidism sau o implicare mai extensivă glandulară.
(37) Toate acestea în contextul unei suspiciuni clinice de infecție
TB vor sugera diagnosticul de TB tiroidiană. Diagnosticul poate fi
obținut și prin citologia din aspirația cu ac fin cu sau fără ghidaj
ecografic, deși în majoritatea cazurilor, confirmarea se obține
postoperator, în urma unui examen histopatologic al piesei
operatorii. (38)
Formele grave de TB primară extrapulmonară
Meningita TB
Tuberculoza meningeală este a doua cea mai frecventă localizare
extrapulmonară a tuberculozei la copii, cu deosebire la cei sub 5
ani.Totodată, este și cea mai gravă formă de TB extrapulmonară,
cu o mortalitate semnificativă de 19% și dezvoltarea unor sechele
neurologice în 53% din cazuri. Principalele ei manifestări sunt:
tulburări de conștiență, semne de focalizare neurologică, febră, și
convulsii ; la copii mici acestea pot fi nespecifice ( dificultăți de
alimentare, febră, neliniște), uneori este prezentă și afectarea
cerebeloasă. Examinarea CT cerebrală poate releva hidrocefalie,
lărgire bazilară și ischemie cerebrală, modificări ce au ca substrat

153
leziuni de vasculită cerebrală și creșterea presiunii intracraniene
produse în meningita TB. (7)
Tuberculoza miliară se dezvoltă ca urmare a unei leziuni TB care
infiltrează vasele sanguine, conducând la o diseminare
hematogenă. Debutul poate fi acut sau insidios, în ultima variantă
observându-se mai frecvent simptomele respiratorii. Contextul
implicării sistemice determină un tablou clinic polimorf: tuse
(72%), dispnee, diaree și vomismente (33%), iritabilitate, cefalee,
convulsii, hepatomegalie (82%), splenomegalie (54%),
limfadenopatie (46%), febră (39%), frisoane, inapetență și status
precar (40%), oboseală, stare de slăbiciune generală, indispoziție.
(39). Complicația cea mai de temut este meningita TB.
Radiografia toracică va pune în evidență numeroși micronoduli
rotunzi (cu diametrul ≤3 mm) distribuiți uniform pe ambele
câmpuri pulmonare (Figura 45), puțin evidențiabili (9%) în
stadiile incipiente de boală diseminată. Deseori, acești noduli se
observă cel mai bine în incidențe laterale ale radiografiei toracice,
în aria retrocardiacă. (14)

Figura 45. TB miliară: CT torace –fereastră de parenchim 
pulmonar, secțiune axială: micronoduli de 1‐3 mm egali ca 
dimensiuni, omogen distribuiți, simetrici pe ambele arii 
pulmonare. (Colecția Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie 
Iași)
154
Teste imunologice
a) IDR la tuberculină este cel mai utilizat test diagnostic al
infecției TB, însă el nu poate face diferența între o infecție latentă
și o tuberculoză activă. De luat în considerare în interpretare și
numeroasele situații de reacții încrucișate cu alte micobacterii
netuberculoase (MNT), existența unei vaccinări anterioare cu
Bacilul Calmette-Guerin (BCG), căci PDD conține mixturi de
antigeni superpozabile atât cu MNT cât și cu BCG. În egală
măsură trebuie ținut cont și de posibile rezultate fals negative
raportate în cazurile cu imunodeficiență, imunosupresie,
malnutriție, tehnică incorectă de administrare a testului. Și totul în
condițiile respectării ferestrei de pozitivare de 2-8 săptămâni,
uneori chiar 3 luni, timpul necesar pentru conversia testului post
infecție. (7)
Testarea tuberculinică cu 2 U PPD, cuplată cu identificarea unei
cicatrici postvaccinale BCG, oferă argumente diagnostice care pot
fi ierarhizate astfel:
- viraj tuberculinic la copil nevaccinat BCG;
- test pozitiv (induraţie de minim 10 mm cu atât mai semnificativă
cu cât are diametrul şi/sau - intensitate tip Palmer mai mare), la
copil nevaccinat BCG;
- salt tuberculinic la copil vaccinat BCG;
- test pozitiv (induraţie mai mare de 15 mm, Palmer III sau mai
mare de 20 mm, indiferent de tipul Palmer), la copil vaccinat
BCG;
- un test tuberculinic negativ nu infirmă TB primară (mai ales la
vârstă mică, la copii cu deficit ponderal important, în cazul unui

155
contact foarte recent sau în cazul unor forme clinico-radiologice
severe sau diseminative).
 Ce este „virajul la tuberculină” ?
Dacă prima reacţie la tuberculină a fost negativă, repetarea ei
peste 2-8 săptămîni fiind pozitivă, înseamnă că între timp a fost
posibilă relevarea stării de infecţie a organismului, probabil
testarea iniţială fiind făcută prea devreme de la momentul
infectant.
 Ce este „saltul tuberculinic”?
Creşterea diametrului transversal al reacţiei la tuberculină cu cel
puţin 8 mm între două testări succesive, la controlul copiilor cu
reacţii considerate pozitive.
b) Testul de eliberare a interferonului gamma (IGRA) permite
testarea răspunsului imun mediat celular la antigenele
micobacteriene specifice (ESAT-6, CFP- 10), măsurat prin
detecția de interferon-gamma eliberat datorită memoriei
limfocitare. Prezintă avantajul lipsei reacției încrucișate cu
componente ale BCG, în schimb rămâne posibilitatea
interferențelor cu câteva antigene comune unor specii de MNT
precum: Mycobacterium marinum, Mycobacterium kansasii și
Mycobacterium szulgai, situații când pot apare rezultate IGRA
fals pozitive. În vreme ce la copiii imunocompetenți, IGRA are o
sensitivitate de 79-86% și o specificitate de 97-98%, aceste cifre
se reduc la 47% și respectiv 90% la copiii imunocompromiși
precum și la cei infectați HIV.
Ghidurile de specialitate fac recomandări variabile de utilizare a
unui singur sau a ambelor teste ( IGRA si IDR). Oricum,
ghidurile American și European recomandă cu convingere

156
efectuarea IGRA după IDR pentru diagnosticul de TB la copii
imunocompetenți ≥ 5 ani care au fost vaccinați BCG. (7)
c) Teste moleculare
Testul Xpert MTB/RIF reprezintă un test comercial realizat pe
baza reacției de polimerizare în lanț (PCR) care identifică
simultan M. tuberculosis și rezistența la rifampicină via detecția
de mutații în gena rpoB. Rezultatul este obținut rapid, în circa 2
ore. Randamentul acestui test este însă mult diferit la copii față de
adulți, dat fiind că în general copiii nu pot produce probe de spută
pozitive și prezintă adesea forme paucibacilare de boală. La copii
cu probe negative de spută, testul a demonstrat o sensitivitate
scăzută de 33-59% la prima efectuare și ceva mai bună, de 61-
76% la inducerea sputei. În ceea ce privește specificitatea Xpert
MTB/RIF, ea se situează la peste 98%, indiferent de proveniența
probei biologice ( spută sau aspirat gastric). (7)

Identificarea agentului patogen în TB primară


Microscopie și cultură din probe de spută și aspiratul gastric
Standardul de diagnostic microbiologic în tuberculoza copilului
impune obținerea de spută pentu examen microscopic și culturi în
vederea identificării Mycobacterium tuberculosis, un bacil acido-
alcoolorezistent (BAAR) al cărui perete celular rezistă colorării
Gram, și necesită colorația specială Ziehl Neelsen (ZN). Totuși,
încărcătura bacteriană fiind redusă la copii, pentru că în general ei
nu expectorează, procentul de examene pozitive confirmate este
modest ( <15 % pentru microscopie și < 30% pentru culturi) , atât
în colorația ZN, cât și pe varianta fluoreșcentă, cu auramină, chiar
dacă aceasta are o mai bună senzitivitate. (7)

157
Sputa indusă prin nebulizarea unei soluții saline hipertonice poate
crește randamentul diagnosticului bacteriologic. O altă metodă
utilă în acest sens este aspirația conținutului gastric, mai cu seamă
pentru că există tendința de înghițire a sputei la copiii care nu
reușesc să expectoreze – prin urmare secrețiile pot fi recoltate din
stomac, cu șanse destul de mari de a obține un diagnostic de TB.
Această manevră trebuie efectuată dimineața la trezire, înainte de
ridicarea din pat a copilului cand peristaltismul ar putea goli
stomacul de secrețiile înghițite/ acumulate în stomac peste noapte,
ideal în cel puțin 3 probe recoltate în zile succesive. (40). Și
totuși, chiar dacă toate aceste gesturi se efectuează corect, nu se
obține confirmarea TB din aspiratul gastric decât în mai puțin de
50% din cazuri, iar alte metode precum aspiratul bronșic prin
fibrobronhoscopie au un randament și mai mic. Per total,
randamentul diagnostic din spută sau conținut gastric este sub
10%. Pe de altă parte, colorațiile pentru BAAR nu permit
diferențierea între diferitele specii de micobacterii.
În privința copiilor cu probabilitate mare pre-testare
bacteriologică de a avea TB pulmonară, un rezultat pozitiv la
cultura are o înaltă valoare predictivă, iar în studii prospective la
copii cu un diagnostic clinic probabil de tuberculoză pulmonară,
s-au obiectivat culturi pozitive din specimene de secreții aeriene
în 10-20% din cazuri. Din fericire, necesitatea confirmării prin
cultură este relativ mică; dacă un copil prezintă IDR la
tuberculină pozitivă și manifestări clinice sau radiologice
sugestive pentru TB alături de un contact cunoscut cu un adult
bolnav de tuberculoză, atunci i se va recomanda instituirea
tratamentului tuberculostatic, iar alegerea regimului terapeutic va
avea ca reper susceptibilitatea antibiotică a cazului sursă - adult.
(14)

158
8.5 Repere de diagnostic diferențial în tuberculoza
primară
Acest subiect este abordat pe larg în capitolul 7, în principal din
perspectiva elementelor de semiologie clinico-radiologică
caracteristice fiecarei forme clinice de TB primară. În plus,
referitor la acest subiect mai subliniem doar ca în diferențierea
tuberculozei primare nu trebuie omise rarele situații când ea poate
surveni la adulți ( pretând la confuzia cu o tuberculoză secundară,
a adultului) și prezentăm în acest sens în Tabelul 4 repere cheie
de comparație între tuberculoza copilului și a adultului.
Tabel 4. Comparatie intre tuberculoza la adult și tuberculoza la copil (7) 

CARACTERISTICI ADULȚI COPII

ETIOLOGIA Multibacilară Paucibacilară


BOLII

RISC DE Mai contagioasă Mai puțin contagioasă


INFECTARE

PROBLEME DE Prioritatea este Nu este principalul


SĂNĂTATE controlul global al obiectiv al programului
PUBLICĂ tuberculozei de control al
tuberculozei

ISTORICUL Risc relativ scăzut de Cu cât copilul este mai


NATURAL AL progresie al bolii mic, cu atât este mai
BOLII după infecție mare riscul de progresie
al bolii după infecție

159
CARACTERISTICI Majoritatea sunt Prezentări foarte
CLINICE tuberculoze variabile
pulmonare
Limfadenopatia este
cea mai frecventă
formă intratoracică

TB extrapulmonară nu
este mai puțin frecventă

RADIOGRAFIA Leziuni cavitare Ganglionii limfatici


TORACICĂ hilari și mediastinali
Localizări apicale
Bronhopneumonie,
efuziune pleurală

MICROBIOLOGIE Sputa ușor de Dificultăți în recoltarea


recoltat sputei

Frotiu frecvent Adesea trebuie să se


pozitiv recolteze aspirat gastric
sau sputa indusă

Frotiu rareori pozitiv

TESTE IDR sau IGRA sunt IDR este recomandat la


IMUNOLOGICE ambele recomandate copiii cu vârsta sub 5
ani

IDR sau IGRA sunt


recomandate la copiii
cu vârsta peste 5 ani

IGRA este deosebit de


util la copiii cu istoric

160
de vaccinare BCG

TRATAMENTUL Nu este necesar Întotdeauna necesar


ITBL decât în caz de
imunitate
compromisă

TRATAMENTUL Cel puțin 4 Cu 3 sau 4


TUBERCULOZEI medicamente medicamente în funcție
PULMONARE de severitatea bolii
Toxicitatea
medicamentelor este Toxicitatea
observată mai medicamentelor este
frecvent mai puțin frecventă

TB - tuberculoză; IDR - testul intradermic la tuberculină; IGRA - test


de eliberare a interferon gama; ITBL - infecție TB latentă

161
8.6 Recomandări de management în tuberculoza
primară

Definirea corectă a situațiilor (cazurilor) clinice asociate cu TB


primară (expus la tuberculoză, infecție TB, prezumție de TB, TB
intratoracică confirmată) presupune următoarele criterii de
diagnostic:
Tabel 5. Definirea cazurilor clinice; gestionarea expunerii la TB, a infecției TB și a TB 
boala la copii (14) 

Adaptat după C.M. Perez-Velez. Diagnosticul tuberculozei intratoracice la copii. In: Manualul
Tuberculozei Copilului și Adolescentului (p. 168), J. R. Starke și P. R. Donald (Eds.), 2016, New
York, NY: Oxford University Press. Drepturi de autor de Oxford University Press.

IGRA Testul de eliberare a interferonului gamma, TB tuberculoză, PEP profilaxia post-expunere,


ILTB infecție TB latentă

‐ manifestări sugestive pentru tuberculoză (clinice,


radiologice),

162
‐ argumente pro etiologia TB (contact TB, expunere, teste
imunologice, teste de evidențiere a Mycobacteriilor TB,
răspunsul terapeutic la tratamentul antiTB)
‐ identificarea unor factori de risc de progresie a infecției
spre boală TB.

Toate aceste situații posibile sunt ilustrate în Tabelul 5.


În ceea ce privește recomandările universal valabile de tratament,
ele se rezumă practic la două situații principale: Infecția TB
latentă și Tuberculoza activă (boala).
Infecția TB latentă are indicație unanimă de tratament, deoarece
riscul de progresie spre boala este mult mai ridicat la copil față de
adult. Majoritatea autorilor opiniază pentru regimul cu
monoterapie cu izoniazidă și o durată de 9 luni. (asigură protecție
în 90-100% din cazuri)., OMS recomandă și regimuri cu durată
mai scurtă ( 6 luni) doar cu hidrazidă în țările sărace, dar în care
aderența la tratament este bună. O alternativă susținută și de
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sunt
regimurile și mai scurte, de 3-4 luni, cu rifampicină sau
combinația rifampicină și izoniazidă, în administrare zilnică, dat
fiind că durata mai mică a tratamentului este mai ușor acceptată
de pacientul pediatric. (7).

163
Tuberculoza activă a copilului (boala TB)
De-a lungul timpului, au fost încercate numeroase variante de
scheme terapeutice la copil, de la dubla terapie cu izoniazidă +
rifampicină pentru 9 luni, până la varianta de actualitate care
adaugă pirazinamida în primele 2 luni, reducând astfel perioada
de tratament la cele 6 luni practicate și în cazul TB la adult. În
această ipostază, în uz în majoritatea cazurilor în prezent, rata
recidivelor nu depășește 8%, ceea ce sună destul de încurajator. În
general, atunci când se produc, acestea survin în primele 12 luni
după încheierea unei cure terapeutice. (7). O mențiune specială
facem pentru tratamentul tuberculozei endobronșice, care în
general impune cure încadrate în regimul I de tratament atât la
copil cât și la adult, însă, de la caz la caz, se va considera
posibilitatea prelungirii duratei tratamentului, dacă există riscul ca
boala să evolueze spre stricturi bronșice ireversibile. (41)
O sinteza a regimurilor si dozelor recomandate in terapia TB la
copil este redata in Tabelul 6.(7)
Tabel 6. Doze și regimuri medicamentoase antituberculoase recomandate la copiia 

164
a. Recomandările Organizației Mondiale ale Sănătății (OMS)
b. Recomandările ghidului National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) în ceea ce privește regimurile terapeutice
standard
c. NICE recomandă 3 luni
d. American Academy of Pediatrics (AAP) recomandă 4 luni.

165
Bibliografie selectivă

1. Carvalho I, Goletti D, Manga S, Silva D, Manissero D,


Migliori G. Managing latent tuberculosis infection and
tuberculosis in children. Pulmonology. 2018;24(2):106-114.
2. Jeffrey R. Starke. Tuberculosis in Children. Semin Respir Crit
Care Med. 2004;25(3):353-364
3. Styblo, K., Raviglione, M.C., 1997. Tuberculosis, Public
Health Aspects. Encyclopedia of Human Biology, second ed., vol.
8. Academic Press, pp. 537–558.
4. Rieder, H., 1999. Epidemiologic Basis of Tuberculosis Control.
International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Paris
5. Heemskerk D, Caws M, Marais B, Farrar J. Tuberculosis in
Adults and Children. 2015.
6. WHO. (2013). Combating tuberculosis in children. World
Health Organisation Factsheet
7. Ki H, Shingadia D. Tuberculosis in children. Paediatrics and
Child Health. 2017;27(3):109-115.
8. Jenkins, H. E., Tolman, A. W., Yuen, C. M., Parr, J. B.,
Keshavjee, S., Perez-Velez, C. M., et al. (2014). Incidence of
multidrug-resistant tuberculosis disease in children: Systematic
review and global estimates. Lancet, 383(9928), 1572–1579.
9. Graham, S. M., Sismanidis, C., Menzies, H. J., Marais, B. J.,
Detjen, A. K., & Black, R. E. (2014). Importance of tuberculosis
control to address child survival. Lancet, 383(9928), 1605–1607.

166
10. Lalvani A, Millington KA. T cell-based diagnosis of
childhood tuberculosis infection. Curr Opin Infect Dis.
2007;20:264-71. PMID:17471036.
http://dx.doi.org/10.1097/QCO.0b013e32813e3fd8.
11. Perez-Velez C. Diagnosis of intrathoracic tuberculosis in
children. In: Starke JR, Donald PR, editors. Handbook of child
and adolescent tuberculosis. New York: Oxford; 2016. p. 147-76.
12. Besser RE, Pakiz B, Schulte JM, Alvarado S, Zell ER,
Kenyon TA, et al. Risk factors for positive Mantoux tuberculin
skin tests in children in San Diego, California: evidence for
boosting and possible foodborne transmission. Pediatrics.
2002;108:305-10.
13. Luzzati R, Migliori GB, Zignol M, Cirillo DM, Maschio M,
Tominz R, et al. Children under 5 years are at risk for tuberculosis
after an occasional contact with highly contagious patients: an
outpatient outbreak from a smear positive health care worker. Eur
Respir J. 2017.
14. Roya-Pabon C, Perez-Velez C. Tuberculosis exposure,
infection and disease in children: a systematic diagnostic
approach. Pneumonia. 2016;8:23.
15. Goletti D, Sanduzzi A, Delogu G. Performance of the
tuberculin skin test and interferon-gamma release assays: an
update on the accuracy, cutoff stratification, and new potential
immunebased approaches. J Rheumatol Suppl. 2014;91:24-31.
16. Marais BJ, Gie RP, Schaaf HS, Hesseling AC, Obihara CC,
Nelson LJ, et al. The clinical epidemiology of childhood
pulmonary tuberculosis: a critical review of literature from the
prechemotherapy era. Int J Tuberc Lung Dis. 2004;8:278-85.

167
17. Salgame P, Geadas C, Collins L, Jones-López E, Ellner JJ.
Latent tuberculosis infection–revisiting and revising concepts.
Tuberculosis (Edinb). 2015;95: 373–84. PMID:26038289.
http://dx.doi.org/10.1016/j.tube.2015.04.003
18. Nicol MP, Kampmann B, Lawrence P, Wood K, Pienaar S,
Pienaar D, et al. Enhanced anti-mycobacterial immunity in
children with erythema nodosum and a positive tuberculin skin
test. J Invest Dermatol. 2007;127:2152_7.
19. Trofor A. Curs de Pneumoftiziologie (pentru Studentii
Facultatii de Medicina stomatologica). Editura Institutul
European. Iasi. 2001. ISBN 973-611-205-5
20. Bjorn-Mortensen, K., Ladefoged, K., Simonsen, J.,
Michelsen, S., Sørensen, H., & Koch, A. et al. (2016). Erythema
nodosum and the risk of tuberculosis in a high incidence setting.
International Journal Of Circumpolar Health, 75(1), 32666. doi:
10.3402/ijch.v75.32666
21. Chen S, Chen J, Chen L, Zhang Q, Luo X, Zhang W.
Mycobacterium tuberculosis infection is associated with the
development of erythema nodosum and nodular vasculitis. Plos
One 2013;8. 10.1371/journal.pone.0062653
22. Bjorn-mortensen K, Ladefoged K, Simonsen J, Michelsen
SW, Sørensen HC, Koch A,Lillebaek T, et al. Erythema
nodosum and the risk of tuberculosis in a high incidence setting.
Int J Circumpolar Heal 2016;75:32666.
doi:http://dx.doi.org/10.3402/ijch.v75.32666
23. Mert A, Ozaras R, Tabak F, Ozturk R. Primary tuberculosis
cases presenting with erythema nodosum. J Dermatol
2004; 31:66–8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14739509.

168
24. Kritsotakis E. Erythema nodosum as sign of primary
tuberculosis. Oxford Medical Case Reports. 2017;2017(8):147–
149.
25. Skoura E, Zumla A, Bomanji J. Imaging in tuberculosis.
International Journal of Infectious Diseases. 2015;32:87-93.
26. Goussard P, Gie R. The role of bronchoscopy in the diagnosis
and management of pediatric pulmonary tuberculosis. Expert Rev
Respir Med. 2014;8:101–9. PMID:24378192)
http://dx.doi.org/10.1586/17476348.2013.863712
27. Goţia S., Mihăescu T., Ivan D.L., - „Tuberculoza la copil -
scrisoare metodologică pentru medicul de familie”, în
Pneumologia, vol. XLVIII, nr.1, 1999, pp. 69-77
28. de Blic J, Azevedo I, Burren CP, Le Bourgeois M, Lallernand
D, Scheinmann P. The value of flexible bronchoscopy in
childhood pulmonary tuberculosis. Chest 1991; 100:688-92.
PMID:1909618. http://dx.doi.org/10.1378/chest.100.3.688.
29. Chung HS, Lee JH. Bronchoscopic assessment of the
evolution of endobronchial tuberculosis. Chest. 2000;117:385-92.
PMID:10669679. http://dx.doi.org/10.1378/chest.117.2.385
30. Cruz AT, Ong LT, Starke JR. Childhood pleural tuberculosis:
a review of 45 cases. Pediatr Infect Dis J. 2009;28:981-4.
PMID:19672211.
http://dx.doi.org/10.1097/INF.0b013e3181a8568b.
31. Grobbelaar M, Andronikou S, Goussard P, Theron S,
Mapukata A, George R. Chylothorax as a complication of
pulmonary tuberculosis in children. Pediatr Radiol. 2008;38:224–
6. PMID:17929008. http://dx.doi.org/10.1007/s00247-007-0634-
7.
169
32. Weber S. Tuberculosis and pericarditis in children. Trop Doct.
1999;29:135–8. PMID:10448233.
33. Hugo-Hamman CT, Scher H, De Moor MM. Tuberculous
pericarditis in children: a review of 44 cases. Pediatr Infect Dis J.
1994;13:13–8. PMID: 8170726.
http://dx.doi.org/10.1097/00006454-199401000-00004.
34. Kumar S, Pai A, Tungenwar P, Bhandarwar A. Isolated
primary tuberculosis of spleen—A rare entity in the immuno-
competent patient. International Journal of Surgery Case Reports.
2017;30:93-96.
35. Korkmaz C, Daye M, Teke T, Toy H, Hasal E, Yavsan D. A
case report of primary tuberculosis of the tongue. European
Journal of General Medicine. 2017;14(3):73-75.
36. Jhingta P, Machhan P, Sharma D, Vaid S, Bhardwaj V, Gupta
N. Primary isolated gingival tuberculosis: A rare case report.
International Journal of Health & Allied Sciences. 2015;4(1):45.
37. Majid U, Islam N. Thyroid tuberculosis: a case series and a
review of the literature. J Thyroid Res 2011;2011:359864.
38. Varghese A, Suneha S, Shaha A. Primary tuberculosis of
thyroid. American Journal of Otolaryngology. 2015;36(6):808-
809.
39. Hussey G, Chisholm T, Kibel M. Miliary tuberculosis in
children: a review of 94 cases. Pediatr Infect Dis J. 1991;10:832–
6. PMID:1749696. http://dx.doi. org/10.1097/00006454-
199111000-00008.
40. Zar HJ, Hanslo D, Apolles P, Swingler G, Hussey G. Induced
sputum versus gastric lavage for microbiological confirmation of

170
pulmonary tuberculosis in infants and young children: a
prospective study. Lancet. 2005;365:130–4. PMID:15639294.
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(05)17702–2.
41. Xue, Q., Wang, N., Xue, X., & Wang, J. (2011).
Endobronchial tuberculosis: An overview. European Journal of
Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 30(9), 1039–1044.

171
9 Forme clinice în tuberculoza secundară
Radu CRIȘAN-DABIJA, Irina PORCOS

9.1 Forme clinice ale tuberculozei secundare


pulmonare

Deși dezbătute pe larg în capitolele 6 și 7, atât aspectele


radiologice cât și formele tuberculozei primare reprezintă un
substrat pentru a consolida cunoștințele de ansamblu în
tuberculoza adultului, boala fiind, în esență similară cu cea a
copilului însă cu caracteristici și particularități care, deși par
repetitive, nu fac decât să consolideze ideea că adultul și copilul
rămân totuși entități clinice separate și este greșit să privim (din
punct de vedere clinic și terapeutic) copilul drept un „mic adult”
și să îl tratăm în consecință.
Tuberculoza secundară reprezintă forma de tuberculoză
caracteristică vârstei adulte și apare pe un organism sensibilizat in
prealabil de către infecția primară, la un interval variabil, prin
reactivarea focarelor latente sau prin suprainfecție sau reinfecție
exogenă datorată unui nou contact cu o sursă de infecție.
Tuberculoza secundară se caracterizează clinic printr-o evoluție
ciclică, în care puseele manifeste alternează cu perioade de
acalmie, asimptomatice. Cel mai frecvent, în formele incipiente
de boală, debutul anatomic îl precede pe cel clinic. Când bolnavul
se adresează medicului, de cele mai multe ori leziunile au atins
deja stadiul ftiziei manifeste, existând un decalaj temporal amplu
între stadiul lezional și percepția simptomelor. Modalitațile de
debut clinic sunt variabile, mergând de la un debut asimptomatic
cu semne exclusiv radiologice, cu depistare ocazională sau
întâmplatoare, până la un debut brusc hemoptoic sau cu o
172
simptomatologie ce mimează alte afecțiuni acute: debut
pseudogripal, pseudopneumonic, pleuretic. Clasicul "sindrom de
impregnație bacilară" trebuie întotdeauna căutat, chiar dacă nu
este patognomonic și nici prezent în toate situațiile (1),(2).
Din punct de vedere anatomo-clinic si radiologic, este
caracteristic polimorfismul leziunilor, reprezentate de procese
exudativ-cazeoase, alveolare si bronho-alveolare, cu tendința la
excavare, leziuni productive și fibroase, cu caracter mutilant sau
sistematizat. Extinderea leziunilor în cursul fiecăruia dintre
puseele evolutive se realizează predominant pe cale bronhogenă,
cuprinzând treptat arii din ce în ce mai întinse ale plămânilor, prin
progresiune dinspre regiunile superioare spre cele inferioare.(3)
Formele clinice de ftizie corespund, de fapt, etapelor succesive
prin care trec leziunile tuberculoase:
1) Tuberculoza în focare nodulare apicale corespunde
tuberculozei de debut minim reactive și are ca substrat
reluarea activității unor focare nodulare fibroase constituite în
perioada primară, situate în regiunea apicală. Radiologic,
reactivarea este marcată de reducerea intensității nodulilor,
care capătă contur imprecis, în jurul formațiunii cicatriciale
dezvoltandu-se un focar de alveolita ce crește treptat în
dimensiuni. Evoluția posibilă este spre fibrozare, cazeificare,
ulcerare și diseminare bronhogena consecutivă. Clinic, această
formă este complet asimptomatică sau cu semne discrete de
activitate.
2) Tuberculoza infiltrativă reprezintă forma de boală care
corespunde ftiziei incipiente.
Infilitratul precoce „Assman” survine după un interval de latență
după TB primară, reprezentând un focar de alveolită, inițial

173
nespecifică, cu evoluție posibilă spre cazeificare. Îmbolnăvirea se
produce cel mai frecvent în urma reactivării unui microfocar
fibros primar, în cazurile în care, datorită unor factori de mediu
nefavorabili, rezistența organismului este scazută. În cazuri mai
rare, infiltratul precoce poate fi provocat prin suprainfecție sau
prin reinfecție exogenă. Concomitent cu infiltratul tuberculos se
pot observa noduli fibrocalcari apicali sau calcificări in hil, făcând
în acest fel legătura între leziunea evolutivă și locul de plecare al
bacilului Koch (4).
Infiltratul nebulos periferic este mai frecvent întâlnit decât forma
precedentă. Este reprezentat de un proces întins de alveolită
exudativă intricată cu leziuni de proliferare, mase de colagen şi
fibroză. Radiologic, imaginea corespunde substratului morfologic
descris- opacitate întinsă care poate interesa o mare parte dintr-un
segment, de intensitate predominant subcostală, uneori greu de
sesizat, cu structura neomogenă dată de prezenţa de opacităţi mai
intense corespunzătoare focarelor proliferative şi fibroase (aspect
nebulos) (5).
Infiltratul pneumonic reprezintă un proces de alveolită extins la
un segment pulmonar. În evoluție, opacitatea vizualizată
radiologic, își pierde intensitatea și devine neomogenă, din cauza
constituirii rapide de cavități multiple (6).
Tuberculoza infiltrativă precoce trebuie considerată o etapă
critică, deoarece evoluţia se poate face în sensuri diferite în
funcţie de reactivitatea organismului şi de tratamentul aplicat.
Dinamica radiologică a infiltratelor este foarte vie, motiv pentru
care urmărirea imagistică trebuie să se facă în etape scurte. Când
evoluţia este favorabilă, leziunile infiltrative se resorb în
întregime, cu restitutio ad integrum sau parțial, cu formarea unui
discret câmp de induraţie fibroasă care se poate confunda cu
174
desenul pulmonar din regiune. Sunt cazuri când focarul exudativ
se cazeifică, se încapsulează şi se transformă în tuberculom.
Evoluția nefavorabilă se face către excavare, extensie locală și
diseminare, către ftizie manifesta (5).
3) Tuberculoza cavitară reprezintă o etapă mai avansată a
tuberculozei secundare, când boala infiltrativă a ajuns în faza
de cazeificare şi lichefiere. Înfiltratul precoce poate rămâne
staționar luni de zile, după care se excavează sau excavarea se
poate produce la scurt timp de la constituirea acestuia, în
primele 3 săptămâni. De asemenea, caverna tuberculoasă mai
poate rezulta din evacuarea unui tuberculom secundar (6).
Dispoziţia cavernei tuberculoase este preferenţială în lobii
superiori, dar se poate dezvolta şi apical la nivelul lobilor
inferiori, lobul mediu sau chiar în piramidele bazale.
Dimensiunile sunt variate, de la 1 cm până la caverne gigante,
care ocupă un întreg lob -evidări lobare (5).
Aspectul radiologic al cavernelor variază în funcție de stadiul în
care se găsesc. La început, în interiorul infiltratului poate apărea
un contur clar semicircular, imprecis delimitat, rezultat din
desprinderea masei cazeoase de restul procesului exsudativ-
cazeos. Caverna de gradul doi, care corespunde stadiului de
eliminare cvasicompletă a substanţei cazeoase, are deja un perete
propriu constituit, subțire și elastic. Frecvent, între cavernă și hil
se poate observa bronhia de dren prin care se elimină cazeumul,
care determină aspectul radiologic în ,, rachetă de tenis''. Conturul
devine din ce în ce mai precis pe măsură ce conturul din jur se
sclerozează. Atunci când caverna se evacuează în totalitate, iar în
jurul acesteia nu se vizualizează alte leziuni parenchimatoase,
caverna pare scobită în plămân sănătos- ,, Bula lui Bouchard''.

175
Obstrucția incompletă a bronhiei de dren poate realiza un
mecanism de supapă care permite intrarea aerului în cavitate în
inspir, dar nu permite ieșirea acestuia în expir- ,,air traping''. In
acest caz, caverna își sporește dimensiunile, se balonizează, iar
parenchimul din jur este colabat sub forma unui inel opac-
,,caverna suflată''. Distensia excesivă a cavernei poate determina
perforația acesteia în pleură, cu apariția unui piopneumotorax.
Dacă obstacolul bronșic cedează, caverna revine la dimensiunile
inițiale. Dacă bronhia de dren se obstruează, se produce retenție
intracavitară de cazeum, urmată de blocajul cavității- ,,caverna
blocată'', ulterior transformându-se în tuberculom.
Atunci când evoluția cavernei este favorabilă, cavitatea se usucă
și se micșorează treptat, fenomenele infiltrative din jur se resorb,
iar bronhia de dren se obstruează. În cele din urmă cavitatea se
închide, lăsând în urmă o cicatrice fibroasă stelară. Când boala
evoluează nefavorabil însă, caverna nu involuează în dimensiuni,
persistând cavități reziduale cu risc de suprainfecție și de reluare a
activității. Constituind un rezervor de bacili Koch, de la cavernă
pot pleca însămânțări la parenchimul din jur sau la distanță, pe
cale bronșică (6).
4) Tuberculoza fibro-cavitară reprezintă forma cea mai
frecventă a tuberculozei pulmonare secundare. Substratul
lezional este reprezentat de dezvoltarea, pe calea diseminării
bronhogene, a focarelor de alveolită și bronhoalveolită
specifică cu evoluție spre ulcerație și fibroză. Constituie forma
cu cea mai mare densitate de bacili și cu cel mai mare ritm de
multiplicare a acestora- prototipul de leziune al sursei care
diseminează TBC în populație (4),(6).
Din punct de vedere radiologic, prezența simultană a
modificărilor cu caracter exsudativ-cazeos, productiv, ulcerativ și
176
fibros, conferă un remarcabil polimorfism. Elementul cel mai
pregnant al acestei forme este reprezentat de cavernă
tuberculoasă, care este asociată cu alte tipuri de leziuni: infiltrate,
stenoze bronşice, zone de atelectazie, emfizem, bronşiectazii,
modificări pleurale, etc. Caverna se traduce radiologic prin
imagini diferite, în funcție de stadiul evolutiv. Caverna recentă
apare ca o arie transparentă imprecis delimitată, situată într-o
zonă infiltrativă. Caverna elastică se traduce printr-o zonă
transparentă înconjurată de un inel opac fin, iar cea fibroasă
printr-o zona transparentă înconjurată de un inel opac mai gros.
Caverna deterjată este delimitată radiologic printr-un inel opac
subțire, asemenea pereților chisturilor aeriene. Imaginea cavernei
este deseori legată de cea a hilului prin opacități liniare, care
traduc alterarea infiltrativ-inflamatorie sau fibroasă a bronhiei de
dren (6),(7).
5) Tuberculomul reprezintă o formă clinică de tuberculoză
cazeoasă circumscrisă, relativ sechestrată din punct de vedere
bacteriologic, dar cu o evoluție lentă și imprevizibilă în timp.
Formarea tuberculomului rezultă din incapsularea unei mase
cazeoase prin proliferarea, la periferia acesteia, a țesutului de
granulație specific. Timpul de formare a tuberculomului
variază de la 1 la 3 ani. Radiologic, imaginea tipică constă în
prezența unei opacități nodulare, cu dimensiuni variabile,
situată cel mai frecvent în lobii superiori. Majoritatea acestor
leziuni rămân staționare pentru o perioadă lungă de timp și se
calcifică (50 % din cazuri) sau pot regresa ,dar fără resorbție
completă (25 % din cazuri). Atunci când excavează, rezultă o
cavitate anfractuoasă cu perete gros și însămânțări pulmonare
în jur sau la distanță (5),(8).

177
În general, tuberculomul nu se însoțește de manifestări clinice. În
cazurile cu tuberculom forma activă, bolnavii pot acuza tuse
seacă, fatigabilitate și inapetență. Durerea toracică vie, exacerbată
de tuse, apare atunci când tuberculomul este localizat periferic și
asociază implicarea pleurei în proces. Când tuberculomul începe
să se dezintegreze, pe măsură ce toxinele sunt eliberate în
organism, temperatura corporală crește, apare tusea productivă,
iar în unele cazuri hemoptizia (4),(9).
6) Tuberculoza fibroasă reprezintă o formă evolutivă relativ
benignă a ftiziei, caracterizată prin predominanţa elementelor
fibroase, ireversibile, dezvoltate în absenţa manifestărilor
hiperergice. Datorită unei reactivități locale de ordin local si
general, procesele exudative inițiale nu evoluează spre
cazeificare, ci sunt urmate de hiperplazia țesutului conjunctiv,
care se transformă fibros (5).
Din punct de vedere radiologic, forma sistematizată se produce la
nivelul interstițiilor peribronhovasculare si perilobulare,
producând opacități liniare corespunzătoare. Forma discretă
apicală constă în prezența nodulilor fibroși și fibrocalcari la
nivelul regiunilor apicale pulmonare și a îngroșării pleurale
apicale, cu prelungiri în parenchimul pulmonar. În scleroza densă
a vârfurilor este implicat în proces un întreg lob, de obicei lobul
superior, al cărui volum este redus considerabil- lobita retractilă.
Radiologic se constată opacifierea neomogenă a vârfurilor
pulmonare cu retracție parenchimatoasă, care deviază structurile
vecine spre partea afectată (scizurile, hilul, traheea sunt
tractionate). Fibroza densă mutilantă constă în extinderea
procesului fibros la un plămân în întregime sau la cea mai mare
partea a acestuia, cu fenomene retractile accentuate și distrucția
plămânului (6).

178
9.2 Forme clinice de tuberculoză extrapulmonară

Tuberculoza extrapulmonară include toate localizările cu excepția


plămânului și reprezintă 1/6 din cazurile de TB la adulții
neinfectați HIV. Poate afecta orice organ și nu constituie decât
excepțional o sursă de infecție. Simptomele generale sunt mai rar
prezente, iar scăderea ponderală semnificativă este mult mai rară
decât în tuberculoza cu localizare pulmonară. Leziunile
extrapulmonare sunt în mod caracteristic paucibacilare, motiv
pentru care diagnosticul este îngreunat. Diagnosticul de
certitudine se pune deseori pe examenul bacteriologic și/sau
histopatologic al fragmentelor bioptice. Tuberculoza
extrapulmonară este mai frecventă în cadrul infecției HIV, ceea ce
impune testarea HIV în aceste cazuri.(10),(11)

Tuberculoza miliară se caracterizează prin prezența a numeroase


leziuni tuberculoase active, mici, răspândite în întreg organismul,
cel mai frecvent la nivelul plămânilor, ficatului și splinei, uneori
la nivelul măduvei osoase, seroaselor (inclusiv meninge),
rinichilor, sistemului nervos central, suprarenalelor. În cazul în
care afectarea este difuză, se mai folosește termenul de granulie
(12), (13).
Clinic se prezintă sub o formă acută sau cronică. Tuberculoza
miliară acută este rapid progresivă și cu o mortalitate ridicată, în
ciuda tratamentului eficient. Poate fi intalnită la orice vârstă, dar
este mai frecventă la copil si adultul tânăr. Tabloul clinic se
caracterizează printr-o deteriorare generală rapidă, cu febră mare,
frisoane, anorexie, scădere ponderală importantă, tuse
neproductivă si dispnee, care poate progresa până la insuficiență

179
respiratorie severă. Tuberculoza miliară cronică este o formă
clinică insidioasă, ce apare predominant la vârstnici și se
manifestă cu febră de origine necunoscută, la care se asociază
sindromul consumptiv (14),(15).
Radiografia toracică poate fi normală la debutul bolii, dar în mod
obișnuit se evidențiază aspectul tipic de miliară: opacități
micronodulare diseminate bilateral, difuz. Diagnosticul este dificil
de confirmat, întrucât sputa și prelevările din cursul
bronhoscopiei sunt negative la examenul microscopic. Din cauza
gravității bolii, tratamentul antituberculos trebuie instituit
precoce, chiar în absența diagnosticului de certitudine (13), (16).

Pleurezia TB reprezintă cea mai frecventă formă de tuberculoză


extrapulmonară. Apare în special la adolescenți și adulți tineri, dar
se poate întâlni și la cele mai înaintate vârste. Infectarea pleurei
este urmată de declanșarea unui fenomen de hipersensibilitate cu
reacție inflamatorie granulomatoasă intensă, în mare măsură
responsabilă de manifestările clinice (14).
Debutul clinic poate fi insidios, cu semne de împregnare bacilară
(inapetență, scădere ponderală, astenie fizică) și tuse seacă sau
acut, cu durere intensă cu caracter pleural (junghi), febră, tuse
neproductivă, uneori dispnee cu polipnee (secundar acumulării
lichidului pleural). Examenul obiectiv evidentiază un sindrom
lichidian pleural unilateral (rar bilateral), cu matitate intensă,
deplasabilă cu schimbarea poziției, asociată cu diminuarea
murmurului vezicular și a vibrațiilor vocale, eventual suflu
pleuretic în partea superioară a matității.
Radiografia toracică, în funcție de cantitatea de lichid, poate
evidenția doar o ascensiune diafragmatică sau opacifierea
180
sinusului costodiafragmatic (in pleureziile mici), o opacitate de
intinsitate costală, localizată în partea inferioară a campului
pulmonar, cu marginea superioară concav ascendetă spre axilă (în
pleureziile în cantitate medie) sau un aspect de plămân opac, cu
împingerea mediastinului de partea opusa (în pleureziile
masive)(17),(18).
Examenul lichidului pleural extras prin toracocenteza evidențiază
un lichid serocitrin, cu caractere de exsudat, glicopleurie
variabilă, adenozin-dezaminaza (ADA) crescută, citologie
dominată de limfocite (> 90%), iar în stadiile inițiale pot
predomina neutrofilele. Deși aceste modificări se întalnesc
frecvent în pleurezia TB, nu sunt specifice. Examenul
bacteriologic pentru MTB este rareori pozitiv în microscopie sau
în cultură. Examenul histologic al probei de țesut pleural, atunci
când este posibilă obținerea unei biopsii, este diagnostic în 70-
80% din cazuri.
Evoluția este favorabilă cu tratament antituberculos și se face fără
sechele (pahipleurite, simfize pleurale), dacă se asociază
evacuarea promptă și totală a exudatului (16),(19).

Pericardita TB constituie o formă rară a tuberculozei, fiind mai


frecventă în cursul infecției HIV. Manifestările clinice clasice
sunt febra, durerea toracică, frecătura pericardică și dispneea
progresivă. De asemenea, sunt prezente și semnele asociate
efuziunii pericardice- diminuarea zgomotelor cardiace, lărgirea
siluetei cardiace pe radiografie, hipovoltaj și modificări difuze de
fază terminală pe ECG. Frecătura pericardică dispare pe măsura
acumulării lichidului în cavitatea pericardică. Atunci când

181
cantitatea de lichid este importantă, poate apărea compresia
mediastinală cu disfagie, disfonie, tuse și dispnee accentuată.
Diagnosticul este dificil, necesitând deseori biopsie pericardică.
Asocierea unei pleurezii TB, de obicei stângă, ușurează
diagnosticul. Lichidul obținut prin puncție pericardică se prezintă
sub forma unui exsudat serosanguinolent sau sanguinolent, cu
celularitate crescută, în care predomină mononuclearele.
Confirmarea bacteriologică este consemnată într-un număr redus
de cazuri.
Dacă nu este tratată în mod adecvat, pericardita exsudativă poate
evolua spre pericardită constrictivă în următoarele luni, cu semne
de congestie sistemică (debit cardiac scăzut, distensie jugulară,
ascita, edeme periferice) (10), (16).

Tuberculoza ganglionară este printre formele frecvente de


manifestare ale tuberculozei extrapulmonare (fiind demonstrată în
mai mult de 25% din cazuri), mai ales printre pacienţii infectaţi cu
HIV. Infecţia se realizează fie pe cale sangvină, în cursul unui
puseu de diseminare, fie pe cale limfatică retrogradă, plecând de
la o adenopatie hilară sau de la leziuni pulmonare de vecinătate,
fie pe cale limfatică directă, de la o leziune tuberculoasă de
vecinătate (TBC a limbii, a buzelor, a feţei sau a amigdalelor).
După aspectul macro şi microscopic al adenopatiilor, se disting
următoarele forme: adenită hipertrofică simplă sau forma
limfoidă, adenită granuloasă, ce evoluează spre forma cazeoasă,
adenită cazeoasă, adenită cazeo-fibroasă, ce evoluează spre abces
rece și adenită fibroasă, care este forma finală de cicatrizare.
Tuberculoza ganglionară este de obicei unilaterală și afectează
predominant ganglionii limfatici ai lanțului cervical.

182
Clinic apare ca o adenopatie nedureroasă localizată, de
consistenţă elastică sau fermă, cu tegumente supraiacente
nemodificate, de obicei neaderentă la tesuturile adiacente, rareori
însoţite de manifestări generale. Evoluţia este nedureroasă, cu
apariţia fluctuenţei și ulterior fistulizare cu eliminare cronică de
cazeum. IDR la tuberculină este frecvent pozitivă. Examenul
bacteriologic pentru MTB din cazeumul exteriorizat sau
fragmentul ganglionar (obținut prin biopsie chirurgicală) certifică
diagnosticul. Examenul histologic al ganglionului excizat
completează diagnosticul (10),(20).

Tuberculoza urogenitală poate implica orice porţiune a tractului


genitourinar și se datorează de obicei diseminării hematogene ce
urmează infecţiei primare. Tuberculoza aparatului urinar se
manifestă mai mult prin simptome locale, cele sistemice fiind mai
puțin frecvente. Cel mai des, bolnavii acuză disurie, hematurie și
durere la nivelul flancului. Cu toate acestea, la momentul
diagnosticării, de multe ori, există o distrugere renală avansată.
Ecografia și urografia IV evidențiază un rinichi cu dimensiuni
reduse, cu contur neregulat, uneori cu calcificări, leziuni
pielocaliceale (ulcerații papilare, caverne parenchimatoase, papile
balonizate, alungite sau amputate, cu stricturi prin fibroză, bazinet
cu ulcerații/ stricturi la joncțiunea pieloureterală, hidronefroza).
Prezența piuriei cu urocultura de rutina negativă constituie un
semnal de alarmă ce impune cultivarea urinei pentru micobacterii.
Suspiciunea de tuberculoză genitourinară ar trebui intensificată de
prezența anomaliilor pe radiografia toracică (aproximativ 40% -
75% dintre pacienții cu tuberculoză genitourinară au anomalii
imagistice).

183
La femei, implicarea genitală se manifestă prin dureri pelvine,
tulburări menstruale și infertilitate. La bărbați, prezența unei mase
scrotale nedureroase sau doar ușor dureroasă este cea mai
frecventă manifestare a implicării genitale. De asemenea, pot
apărea simptome de prostatită, orhită sau epididimită. (21),(22).

Tuberculoza sistemului nervos central se produce prin


diseminări hematogene la nivelul plexurilor coroide, în substanța
subcorticală și la nivelul măduvei. Cel mai frecvent întâlnita
formă este meningita tb, care se prezintă de obicei cu simptome
clasice de meningită: dureri de cap, febră, redoarea cefei și
deficite neurologice focale. Mai mult de 50% dintre pacienții cu
meningită prezintă anomalii radiologice, evidențiindu-se un
proces TB vechi sau activ și adesea tuberculoză militară.
Examenul fizic și testele de laborator uzuale nu sunt deosebit de
utile în stabilirea unui diagnostic. În prezența semnelor
meningeale la examenul fizic, puncția lombară este de obicei
următorul pas. În general, examinarea lichidului cefalorahidian
(LCR) relevă un număr mare de leucocite (de obicei cu
predominanţa limfocitelor ,dar frecvent cu predominanţa
neutrofilelor în faza iniţială), o concentraţie a proteinelor de 1-8
g/l (100-800 mg/dl) şi o concentraţie scăzută a glucozei. Totuşi,
oricare dintre aceşti parametri se poate încadra în limitele
normale. BAAR sunt vizualizaţi pe frotiul direct efectuat din
sedimentul LCR în doar 20% din cazuri, dar puncţiile lombare
repetate cresc frecvenţa identificării. Culturile din LCR sunt
diagnostice în până la 80% din cazuri. Dacă la examenul clinic se
constată deficite neurologice focale sau dacă există sugestii
privind creșterea presiunii intracraniene, anterior puncției
lombare, trebuie efectuată o scanare CT cerebrala. Examenul CT

184
ar putea fi normal sau ar putea indica edeme difuze sau
hidrocefalie obstructivă. Dacă nu este recunoscută, meningita
tuberculoasă este întotdeauna fatală (2), (11),(23).
Tuberculoza osteoarticulară constă în localizarea infecției la
nivelul oaselor și al articulațiilor, aceasta realizându-se prin
mobilizarea bacililor din focarele primare pe fondul unei imunități
scăzute ale organismului. Cel mai frecvent sunt afectatate
articulațiile solicitate gravitațional (articulații sacroiliace,
coxofemurale, ale coloanei vertebrale, genunchi, glezna).
Simptomul obișnuit de prezentare este durerea într-un punct fix,
care cedează în repaus și în urma imobilizării. Se constată de
asemenea tumefiere articulară, insuficiență funcțională, poziții
antalgice vicioase și hipotrofie musculară. În cazurile avansate
apar fistule sau abcese osifluente prin care se exteriorizează
cazeum. Examenul CT evidențiază osteoporoza locală, zone de
negroză cu cavități bine delimitate cu sechestre în interior,
modificări ale spațiului articular cu îngustare, distrugerea
cartilajului articular, subluxații, deplasări, fracturi, abcese para-
articulare. Întârzierea diagnosticului poate fi catastrofică, mai ales
în tuberculoza vertebrală, unde compresia măduvei spinării poate
provoca sechele neurologice severe și ireversibile, inclusiv
paraplegie. (11),(24),(25).

Bibliografie selectivă:
7) Y.J. Ryu, Diagnosis of pulmonary tuberculosis: recent
advances and diagnostic algorithms., Tuberc. Respir. Dis.
(Seoul). 78 (2015) 64–71.
8) O. Brändli, The Clinical Presentation of Tuberculosis,
Respiration. 65 (1998) 97–105.

185
9) A.S. Bhalla, A. Goyal, R. Guleria, A.K. Gupta, Chest
tuberculosis: Radiological review and imaging
recommendations., Indian J. Radiol. Imaging. 25 (2015) 213–
25.
10) R.M. Yasinskyi, Zaporizhzhia state medical university
Department of phthisiology and pulmonology CLINICAL
FORMS OF TUBERCULOSIS STUDY GUIDE for practical
classes for students-foreign citizens of 4 th course on
speciality «Phthisiology», 2016.
http://dspace.zsmu.edu.ua/bitstream/123456789/5306/1/Yasin
skiyRM16_Clini_fotub.pdf
11) A.A. Feiler, Tuberculoza, in: Man. Radiol. Şi Imagistică
Medicală, 2012: pp. 68–84.
12) G. Chisleag, Tuberculoza, in: Radiologie-Medicala, 1986: pp.
216–246.
13) A.C. Nachiappan, K. Rahbar, X. Shi, E.S. Guy, E.J. Mortani
Barbosa, G.S. Shroff, D. Ocazionez, A.E. Schlesinger, S.I.
Katz, M.M. Hammer, Pulmonary Tuberculosis: Role of
Radiology in Diagnosis and Management, RadioGraphics. 37
(2017) 52–72.
14) Radiological And Clinical Pattern Of Pulmonary Tuberculosis
In Selected Tb Clinics In Khartoum The Md Degree In
Clinical Radiology,
https://inis.iaea.org/collection/NCLCollectionStore/_Public/30
/044/30044528.pdf?r=1&r=1
15) A. Pozniak, Clinical manifestations and complications of
pulmonary tuberculosis Author, n.d.
https://pdfs.semanticscholar.org/7723/086f14ec71d45b527deb
625d3f3d32c1bf61.pdf

186
16) M. Ramirez-Lapausa, A. Menendez-Saldana, A. Noguerado-
Asensio, Extrapulmonary tuberculosis: an overview, 2015.
http://scielo.isciii.es/pdf/sanipe/v17n1/en_02_revision.pdf
17) Robert L. Serafino Wani, Clinical manifestations of
pulmonary and extra-pulmonary tuberculosis, South Sudan
Med. J. (2013).
http://www.southsudanmedicaljournal.com/archive/august-
2013/clinical-manifestations-of-pulmonary-and-extra-
pulmonary-tuberculosis.html
18) Y.J. Jeong, K.S. Lee, Pulmonary Tuberculosis: Up-to-Date
Imaging and Management, Am. J. Roentgenol. 191 (2008)
834–844.
19) S.K. Sharma, A. Mohan, A. Sharma, Challenges in the
diagnosis &amp; treatment of miliary tuberculosis., Indian J.
Med. Res. 135 (2012) 703–30.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22771605
20) M. Ramirez-Lapausa, A. Menendez-Saldana, A. Noguerado-
Asensio, Extrapulmonary tuberculosis: an overview, 2015.
http://scielo.isciii.es/pdf/sanipe/v17n1/en_02_revision.pdf
21) C.B. Chapman, C.M. Whorton, Acute Generalized Miliary
Tuberculosis in Adults, N. Engl. J. Med. 235 (1946) 239–248.
22) N. Ait-Khaled, D.A. Enarson, TUBERCULOSIS A Manual
for Medical Students, 2003.
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/68559/WHO
_CDS_TB_99.272.pdf?sequence=1
23) J.A. Shaw, E.M. Irusen, A.H. Diacon, C.F. Koegelenberg,
Pleural tuberculosis: A concise clinical review, Clin. Respir. J.
12 (2018) 1779–1786.
24) S. Rehman, M.K. Munir, R. Iqbal, S. Saeed, Pattern,
Diagnosis and Treatment Outcome of Extra Pulmonary
Tuberculosis, 24 (2018) 147–151.

187
25) A. Gopi, S.M. Madhavan, S.K. Sharma, S.A. Sahn, Diagnosis
and treatment of tuberculous pleural effusion in 2006., Chest.
131 (2007) 880–889.
26) Clinical manifestations of pulmonary and extra-pulmonary
tuberculosis, (n.d.).
http://www.southsudanmedicaljournal.com/archive/august-
2013/clinical-manifestations-of-pulmonary-and-extra-
pulmonary-tuberculosis.html
27) E. Kulchavenya, Urogenital tuberculosis: definition and
classification., Ther. Adv. Infect. Dis. 2 (2014) 117–22.
28) E. Kulchavenya, K. Naber, T.E. Bjerklund Johansen,
Urogenital Tuberculosis: Classification, Diagnosis, and
Treatment, Eur. Urol. Suppl. 15 (2016) 112–121.
29) G. Thwaites, T.T. Chau, N.T. Mai, F. Drobniewski, K.
McAdam, J. Farrar, Tuberculous meningitis., J. Neurol.
Neurosurg. Psychiatry. 68 (2000) 289–99.
30) A. Magnussen, T. Amirthanayagam, R. Sofat, Osteoarticular
tuberculosis: The great mimicker still catches us out--a case
report., Acta Orthop. 87 (2016) 83–4.
31) A. N, F. Ahmad, N. Huda, Osteoarticular tuberculosis-a three
years’ retrospective study., J. Clin. Diagn. Res. 7 (2013)
2189–92.

188
10 Tuberculoza în situații speciale
Daniela BOIȘTEANU, Anda NĂSTASE

10.1 Tuberculoza și infecția HIV

HIV și tuberculoza reprezintă o combinație cu potențial letal,


fiecare agent patogen stimulând progresia celuilalt la pacienții
infectați. Tuberculoza este prima cauză de mortalitate la
persoanele HIV-infectate, reprezentând aproximativ 40% din
totalul deceselor. În plus, persoanele infectate HIV au un risc de
cca. 30 de ori mai mare de a dezvolta TB activă decât persoanele
seronegative. De aceea, este absolut necesar ca măsurile de
combatere a HIV și TB să fie integrate. Toate persoanele HIV-
pozitive ar trebui să fie examinate și monitorizate pentru TB, iar
oricine este diagnosticat cu TB ar trebui să fie testat pentru HIV.
Tuberculoza poate fi foarte dificil de diagnosticat la persoanele cu
HIV. Testele pentru tuberculoză sunt adesea negative la
persoanele infectate cu HIV și TB, ceea ce poate întârzia
diagnosticul. Persoanele cu infecție tuberculoasă latentă se pot
îmbolnăvi rapid de TB activă atunci când sistemul lor imunitar
este slăbit de HIV. Prezența TB active definește intrarea în stadiul
IV al infecției HIV, respectiv boala SIDA.
Manifestările clinice ale TB la pacienții HIV-infectați sunt
influențate de gradul de imunosupresie. În stadiile precoce ale
infecției HIV, aspectul clinic al tuberculozei este similar cu cel al
pacienților neinfectați HIV. Simptomele includ febră, tuse,
scădere în greutate, oboseală, pierderea apetitului, transpirații
nocturne și hemoptizie. La pacienții care dezvoltă TB activă în

189
timpul tratamentului antiretroviral (ART), prezentarea clinică
depinde deasemeni de nivelul de imunosupresie.
Odată cu declinul imunității, scade și frecvența hemoptiziei și a
leziunilor pulmonare cavitare. Pacienții HIV-infectați cu
imunosupresie avansată prezintă un risc crescut de TB
extrapulmonară și tuberculoză diseminată: practic orice organ
poate fi implicat; cele mai frecvente prezentări sunt limfadenita și
pleurezia. Tuberculoza diseminată poate avea un tablou clinic
asemănător cu septicemia și o rată crescută a mortalității dacă nu
este diagnosticată și tratată rapid. În contrast, TB activă poate fi
subclinică la unii pacienți cu imunosupresie avansată, fără
simptome și cu radiografii toracice normale.
Aspecte radiologice - În stadiile precoce ale infecției HIV,
aspectul radiologic al tuberculozei este similar cu cel al
pacienților neinfectați HIV. Pe măsura scăderii imunității, la
pacienții care nu au fost tratați cu terapie antiretrovirală, leziunile
radiologice sunt frecvent atipice, incluzând infiltrate pulmonare
ne-excavate, fără localizare preferențială pentru câmpurile
pulmonare superioare. Astfel, leziunile radiologice sunt mai
frecvent întâlnite în regiunile medii și bazale ale plămânilor.
Aspectele mai des întâlnite sunt: opacități reticulo-nodulare
bilaterale, extinse, sau micro-nodulare de tip miliar. Numai rareori
leziunile au aspect cavitar.
Pacienții HIV-infectați, cu limfocite CD4 <200 celule/mm3 au o
probabilitate mai mare de a avea adenopatii mediastinale sau
hilare și TB extrapulmonară, fiind în același timp mai puțin
susceptibili de a avea leziuni cavitare (comparativ cu pacienții
HIV-infectați, cu CD4 ≥200/mm3). TB miliară sau diseminată
este asociată cu imunosupresia severă. De asemenea, aspectul

190
radiologic pulmonar normal este frecvent la pacienții cu CD4
<200 celule/mm3 diagbosticați cu TB.
Așadar trebuie luate în considerare două aspecte:
- radiografiile toracice normale asociate tuberculozei confirmate
bacteriologic - în consecință, căutarea tuberculozei trebuie să fie
sistematică în fața oricărei alterări a stării generale, chiar dacă
radiografia toracică este normală;
- imaginile de condensare parenchimatoasă – diagnosticul de
pneumopatie bacterienă nespecifică (de ex. determinată de
Streptococcus pneumoniae) nu trebuie considerat de primă
intenție decât după investigarea concomitentă pentru M.
tuberculosis sau micobacterii atipice.
Tomografia computerizata toracică este utilă la pacienții suspecti
de TB pulmonară care au aspecte normale sau nespecifice pe
radiografia toracică. Chiar dacă nu există nici o leziune în
parenchimul pulmonar, pot fi prezente adenopatii sau revărsate
pleurale.
Testul cutanat (IDR) la tuberculină are o contribuție
diagnostică modestă, fiind adeseori negativ (posibil fals negativ)
la acești pacienți anergici. La pacienții HIV-infectați, un test la
tuberculină mai mare de 5 mm este considerat pozitiv.
Sensibilitatea testului tuberculinic scade pe masura scăderii
numărului de limfocite CD4.
Determinarea interferonului-γ (testul Quantiferon TB GOLD)
reprezintă o alternativă de diagnostic al infecției bacilare cu
specificitate mai ridicată decât IDR la tuberculină.

191
Fibrobronhoscopia are un rol important în diagnosticul rapid al
tuberculozei la pacienții HIV-infectați. Mai multe studii au arătat
că la pacienții cu TB care au avut frotiuri negative ale sputei,
bronhoscopia a furnizat un diagnostic precoce. Studiile care au
comparat sputa indusă cu bronhoscopia au evidențiat un
randament diagnostic egal pentru cel doua metode de recoltare a
secrețiilor respiratorii. Concluziile rezultate în urma acestor
cercetări sunt:
- sputa expectorată spontan are un randament ridicat
pentru diagnosticarea tuberculozei pulmonare și ar trebui să fie
procedura de primă intenție;
- dacă frotiurile de sputa expectorată sunt negative, sau
dacă pacientul nu poate elimina sputa, ar trebui să se efectueze
inducția sputei;
- fibrobronhoscopia are un randament diagnostic bun, dar
este procedura asociată cu cel mai mare risc de transmitere a
tuberculozei la personalul medical;
- dacă la un pacient HIV-infectat metoda utilizată pentru
diagnosticarea rapidă a TBC este fibrobronhoscopia, se pot realiza
în timpul acestei investigații biopsia transbronșică și lavajul
bronhiolo-alveolar (LBA).
Examenul bacteriologic este cheia confirmării
diagnosticului TB, și se bazează pe prezența bacililor acido-
alcoolo-rezistenți (BAAR) la examenul microscopic direct,
înainte de instituirea tratamentului antituberculos. Având în
vedere frecvența crescută a localizărilor TB multiple, pulmonare
și extrapulmonare la pacienții HIV+, se impune investigarea
bacteriologică – în context clinic - într-o mare varietate de
produse patologice: spută, tubaj gastric, lichid de lavaj
192
bronhoalveolar (BAL), aspirat bronșic în timpul fibroscopiei,
lichide de puncție (pleural, peritoneal, articular, lichid
cefalorahidian, etc), urină, biopsii din ganglioni periferici. Rata de
confirmare prin examen microscopic direct este însă scăzută, mai
ales în stadiul avansat al infecției HIV.
Cultura pe mediu solid Löwenstein-Jensen este metoda de
referință pentru confirmarea diagnosticului TB. De asemenea,
ajută la determinarea sensibilității la medicamentele
antituberculoase și la diferențierea M. tuberculosis de
micobacteriile atipice.
Cultura pe medii lichide (sistem Bactec) și metodele
moleculare (PCR, Xpert MTB/RIF, testul Nanodisk-spectrometrie
de masa) au ameliorat mult acuratețea și rapiditatea examenului
bacteriologic al TB.

Strategia terapeutică
Prognosticul pacienților cu dublă infecție tuberculoză-
SIDA este sumbru, deși TB reacționează favorabil la tratamentul
specific. Mortalitatea excesivă în rândul pacienților cu TB
seropozitivi se datorează următorilor factori:
- evoluția infecției HIV în sine,
- apariția tulpinilor BK multirezistente,
- intoleranța la medicamente duce la întreruperea
tratamentului.
- malnutriția joacă un rol important în evoluția
nefavorabilă a tuberculozei.
În cazul co-infecției TB și HIV, tratamentul TB are prioritate în
raport cu tratamentul antiretroviral (ART). Tratamentul TB
193
trebuie început cu 2 - 8 săptămâni înainte de cel antiretroviral
(ART). La pacienții cu număr de CD4 > 50/μl, este posibil să se
amâne prescrierea ARV până la sfârșitul fazei inițiale a
tratamentului TB (2 luni). La pacienții a căror imunosupresie este
intensă (CD4 < 50/μl) începerea ART ar trebui să fie foarte
precoce (în termen de 15 zile de la inceputul tratamentului
antituberculos). Durata optimă a începutului ARV depinde nu
numai de gradul de imunosupresie ci și de localizarea TB. Atunci
când aceasta nu se limitează la o formă pulmonară și în special la
cazurile cu meningită TB, este de dorit întârzierea tratamentului
antiretroviral până la 8 săptămâni după începerea tratamentului
antituberculos.
Se administrează schemele terapeutice standard, regimul fiind de
șase luni, inițial cu patru medicamente (isoniazidă, rifampicină,
etambutol și pirazinamidă) timp de 2 luni, urmat de asocierea
isoniazidă și rifampicină timp de 4 luni. În funcție de evoluție și
toleranța la medicamente, tratamentul poate fi prelungit pâna la
12 luni, cu administrare zilnica pe toata durata.
Există însă multe interacțiuni medicamentoase între
antiretrovirale și rifampicină, ceea ce contraindică utilizarea
concomitentă a rifampicinei și anti-proteazelor. La pacienții la
care ART (incompatibil cu administrarea simultană a
rifampicinei) este necesar, rifampicina va fi înlocuită cu rifabutin,
cu ajustarea dozelor. În prezent se pot utiliza medicamente
antiretrovirale (inhibitori de proteaze, inhibitori ai
reverstranscriptazei non-nucleozidice) care nu mai prezintă
interactiuni potențiale cu Rifampicina, putându-se astfel asocia
simultan cele doua terapii.

194
Dacă un pacient aflat în tratament antiretroviral este diagnosticat
cu TB, se va continua aceeași schemă ART, iar tratamentul
antituberculos nu va conține rifampicină, ci rifabutin.
Datorită riscului de rezistență a M. tuberculosis la tuberculostatice
(care crește mortalitatea), la toți pacienții seropozitivi care încep
tratamentul TB se recomandă efectuarea antibiogramei BK și/sau
testarea rapidă a rezistenței.
Monitorizarea tratamentului antituberculos, asociat sau nu cu
ART, trebuie să fie minuțioasă, deoarece pacienții HIV+ au o rată
mai mare de reacții adverse la medicamente, care se amplifică
odata cu gradul de imunodepresie. Deciziile terapeutice vor fi
luate în colaborare de medicul pneumolog împreună cu
infecționistul.

Bibliografie selectiva

1) Marica C, Didilescu C, Tanasescu M, Murgoci G, Arghir O.


Compendiu de tuberculoza. Ed.Curtea Veche Bucuresti, 2011
2) OMS. Global Tuberculosis Report 2018
3) Ghid metodologic de implementare a programului national de
prevenire, supraveghere si control al tuberculozei. Editura
ALPHA MDN, București, 2015
4) Török M.E., Farrar J.J. When to start antiretroviral therapy in
HIV-associated tuberculosis. N. Engl. J.Med., 2011

195
10.2 Tuberculoza și diabetul zaharat

Persoanele cu un sistem imunitar slăbit ca urmare a bolilor


cronice ca diabetul zaharat (DZ), prezintă un risc mai mare de
progresie de la tuberculoză latentă la cea activă. Astfel, diabetul
triplează riscul unei persoane de a dezvolta TB și crește riscul TB
rezistente. Aproximativ 15% dintre cazurile de TB la nivel global
pot fi asociate cu DZ. Probabilitatea de eșec terapeutic, recidivă
sau deces a unui pacient cu TB este semnificativ mai mare dacă
persoana are și diabet. TB poate provoca temporar toleranță
scăzută la glucoză, care este un factor de risc pentru dezvoltarea
diabetului.
Comparativ cu pacienții normoglicemici cu tuberculoză, pacienții
care asociază și DZ au un profil diferit: sunt mai vârstnici,
adeseori de sex feminin, cu obezitate.
Datele din literatură indică faptul că diabetul se dezvoltă înainte
de TB.
Din punct de vedere al formelor clinice de TB, pacienții cu TB și
DZ (comparativ cu TB fără DZ) sunt mult mai susceptibili de a
prezenta TB cavitară și BK pozitiv în spută la examenul direct.
10.2.1 Tratamentul tuberculozei la pacienții cu diabet
zaharat

Deoarece DZ este asociat cu un risc crescut de TB rezistentă,


pacienții trebuie să fie evaluați pentru rezistența la
tuberculostatice încă de la începutul tratamentului (folosind Xpert
MTB / RIF) și monitorizați cu atenție ulterior.

196
În timpul tratamentului TB, pacienții cu TB și DZ au o perioadă
mai lungă până la negativarea sputei, fiind mai susceptibili să
rămână pozitivi în microscopie după terminarea fazei intensive de
tratament; acest rezultat este un predictor precoce al eșecului
tratamentului.
Dat fiind faptul că pacienții cu DZ sunt mai susceptibili să rămână
pozitivi în cultură la 2 luni de tratament, se recomandă o fază de
întreținere de șapte luni, pentru un total de 9 luni de tratament.
Pacienții cu DZ sunt mai susceptibili de a prezenta efecte adverse
la medicamentele antituberculoase, în special disfuncție renala și
neuropatie. Piridoxina (vitamina B6) trebuie administrată
împreuna cu isoniazida la pacienții cu DZ, având în vedere riscul
crescut de neuropatie periferică.
Dacă pacientul cu DZ are boală renală în stadiu avansat, poate fi
necesară monitorizarea terapeutică a medicamentelor pentru
ajustarea nivelurilor de medicament în contextul dializei,
evaluarea interacțiunilor cu alte medicamente și monitorizarea
toxicității.
Rifampicina prezintă interacțiuni medicamentoase cu
antidiabeticele orale, ceea ce impune fie cresterea dozelor
acestora, fie trecerea la insulină pe durata tratamentului TB.

10.2.2 Managementul diabetului zaharat în timpul


tratamentului tuberculostatic

Prin instrucțiuni de dietă și medicație se urmărește optimizarea


controlului glicemic. Metforminul este antidiabeticul oral
recomandat pentru pacienții cu TB.
197
Derivații de sulfoniluree pot fi utilizați ca adjuvanți sau la
pacienții care nu pot utiliza metformina, deși interacțiunile
medicament cu rifampicină limitează utilizarea acestora.
Insulina este recomandată la pacienții cu TB și hiperglicemie
severă.
Evaluarea riscului cardiovascular trebuie luată în considerare la
pacienții cu TB și DZ (tratament antihipertensiv, hipolipemiant,
etc) pentru a reduce morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară.
Creatinina și potasiul trebuie monitorizate săptămânal în prima
lună de tratament și apoi o dată pe lună.
Datorită aspectelor clinice și terapeutice complexe, la pacienții cu
TB și DZ, medicul pneumolog va colabora cu medicul diabetolog
pentru a minimiza riscul de efecte adverse medicamentoase, eșec
terapeutic și recidivă.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
1) Restrepo Bl. Diabetes and Tuberculosis. Microbiol Spectr.
2016 Dec;4(6)
2) Management of Diabetes Mellitus-Tuberculosis – A Guide to
the Essential Practice First Edition, 2018. International Union
Against Tuberculosis and Lung Disease, Paris
3) Marica C, Didilescu C, Tanasescu M, Murgoci G, Arghir O.
Compendiu de tuberculoza. Ed.Curtea Veche Bucuresti, 2011

198
10.3 Tuberculoza și sarcina

Manifestări clinice și diagnostic


Femeile însărcinate bolnave de tuberculoză pulmonară (TB)
prezintă aceleași manifestări clinice ca și pacientele care nu sunt
gravide: febră, tuse, scădere în greutate, transpirații nocturne și
stare generală de rău. La gravide simptomele pot debuta insidios,
starea de rău și oboseala pot fi atribuite sarcinii și mai puțin bolii
pulmonare. În plus, în timpul sarcinii poate fi dificil de recunoscut
pierderea în greutate. Abordarea diagnostică pentru TB activă la
femeile gravide este aceeasi ca în afara sarcinii:
istoricul clinic (inclusiv evaluarea epidemiologică) și examenul
fizic, urmat de radiografia toracică (cu ecranare adecvată pentru a
proteja fătul) indiferent de vârsta sarcinii. Aspectele radiologice
sugerând TB pulmonar vor fi urmate de recoltarea a două probe
de spută (expectorate prin tuse sau induse) pentru examen
microscopic direct și cultură.
Testarea imunității prin IDR pozitiv la tuberculină sau IGRA
(Quantiferon TB GOLD) pozitiv susține un diagnostic de infecție
TB dar, în lipsa altor dovezi, nu este suficient pentru
diagnosticarea TB activă. În plus, un rezultat negativ al IDR sau
IGRA nu exclude TB activă.
Diagnosticarea TB activă ar trebui să determine evaluarea pentru
infecția cu virusul imunodeficienței umane (HIV)și pentru
hepatita B/C.

199
Managementul terapeutic
Tuberculoza netratată reprezintă un pericol mult mai mare pentru
femeia însărcinată și pentru făt decât tratamentul bolii.
Gestionarea TB în timpul sarcinii este o abordare
multidisciplinară, echipa cuprinzând obstetricianul, pneumologul,
neonatologul și psihologul.
Tratamentul este realizat prin utilizarea regimului standard de 6
luni sub directă observare (DOTS) incluzând, în mod obligatoriu,
izoniazida și rifampicina, la care se adauga în primele 2 luni
etambutol și pirazinamidă. Gravida va primi si 10-20 mg
piridoxina/kg/zi.
Utilizarea acestor medicamente antituberculoase de primă linie în
timpul sarcinii (cu excepția streptomicinei) este considerată sigură
pentru mamă și copil de către Societatea Thoracică Britanică
(BTS), Uniunea Internațională Împotriva Tuberculozei Pulmonare
și Organizația Mondială a Sănătății. La gravidele cu TB cu bacil
sensibil la tuberculostatice și aderența bună la tratament, acest
regim va vindeca aproximativ 90% din cazuri.
Este de menționat faptul că streptomicina este contraindicată la
gravide pentru că străbate bariera placentară și poate determina
surditate la făt.
Alăptarea nou-nascutului este permisă (cu mască de protecție)
după ce mama are cel puțin 2 săptămâni de tratament
antituberculos și este considerată necontagioasă. Prezența
medicamentelor în laptele matern nu prezintă toxicitate pentru
copil, dar este necesară monitorizarea clinică atentă și
administrare de piridoxină (vitamina B6) preventiv.

200
Sarcina și perioada precoce postpartum pot constitui un risc
crescut pentru hepatotoxicitatea indusă de tuberculostatice. Prin
urmare, înainte de inițierea tratamentului pentru TB, femeile
însărcinate trebuie să aibă teste de bază ale funcției hepatice
(transaminaze serice și bilirubină). Evaluarea suplimentară ar
trebui să includă testarea virusului imunodeficienței umane (HIV)
și hepatitei B și C, precum și evaluarea generală a bolii cronice de
ficat, a consumului de alcool și a expunerii la alte hepatotoxine.
Inițierea terapiei antituberculoase trebuie urmată de evaluarea
lunară a simptomelor hepatitei și de testarea funcției hepatice.
Profilaxia cu Izoniazida la nou-născut este necesară dacă mama
are încă examen direct de spută pozitiv în momentul nașterii sau
dacă este negativată, dar nu a încheiat tratamentul antituberculos.
Se va monitoriza funcția hepatică a nou-născutului și se va
administra piridoxină.
Vaccinarea BCG va fi amânată până la terminarea profilaxiei și
va fi efectuată numai după testarea la tuberculină a sugarului.
Instituirea tratamentului antituberculos nu reprezintă o indicatie
pentru avortul terapeutic, dar este necesară evaluarea fiecărui caz
în parte, mai ales pentru primul trimestru de sarcină.
Deoarece Rifampicina interacționează cu contraceptivele orale și
scade nivelul de protecție al acestora, pe durata tratamentului
antituberculos se vor lua în considerare alte metode contraceptive.

Bibliografie selectivă
1) Marica C, Didilescu C, Tanasescu M, Murgoci G, Arghir
O. Compendiu de tuberculoza. Ed.Curtea Veche
Bucuresti, 2011
201
2) Olabisi M.L, Ibraheem A. Tuberculosis in Pregnancy: A
Review. J Pregnancy. 2012
3) Friedman L.N, Tanoue L.T. Tuberculosis in Pregnancy.
UpToDate. 2019

202
11 Tuberculoza si consumul de tutun
Antigona TROFOR

Tuberculoza, o boală infecto-contagioasă cu evoluție cronică


cauzată de Mycobacterium tuberculosis (MTB) rămâne una dintre
principalele cauze de deces la nivel mondial, în ciuda
disponibilității a numeroase medicamente eficiente
antituberculoase la ora actuală. Printre cauzele favorizante ale
menținerii unei incidențe crescute a tuberculozei (TB) se numără
fumatul activ și pasiv, alături de alți factori de risc consacrați
precum statusul socioeconomic precar, infecția HIV și
susceptibilitatea genetică. (1) La nivel global, au existat
aproximativ 10,4 milioane de noi cazuri de tuberculoză și 2
milioane de decese cauzate de această boală în 2016. Numărul de
cazuri noi a crescut de la 9 milioane în 2013 la 10,4 milioane în
2016. (2)
Asocierea dintre tuberculoză, cu precădere forma respiratorie și
expunerea la consumul de tutun constituie o dublă provocare
pentru pacienți prin convergența celor două epidemii, cu
numeroasele interacțiuni etiopatogenice și evolutive pricinuite de
concomitența celor două boli, pe de o parte, dar și prin implicații
majore reciproce asupra evoluției clinice și a rezultatelor
terapeutice. Primele studii referitoare la asocierea dintre fumat și
tuberculoză au apărut încă din anul 1918.(3)
Consumul intens și îndelungat de tutun reprezintă una dintre
principalele cauze de îmbolnăvire şi moarte prematură în Europa.
În fiecare an, mai mult de 700.000 de europeni decedează datorită
afecţiunilor cauzate de fumat. (4)

203
Consumul îndelungat și dependența de tutun nu reprezintă numai
o cauză importantă de îmbolnăvire și moarte în general, ci și un
factor de risc specific pentru infecțiile respiratorii atât pentru cele
tuberculoase cât și pentru cele non-tuberculoase; chiar și
expunerea pasivă la fumul de tutun poate induce un risc
suplimentar de infecție și de boală TB la cei expuși la
tuberculoză. Tuberculoza se transmite mai ușor pacienților
fumători iar aceștia prezintă mai frecvent forme pulmonare de
tuberculoză, adesea cavitare, precum și specimene de spută
pozitive în microscopie directă. Totodată, la fumători se descrie și
o tendință mai semnificativă de a dezvolta recidive ale TB,
comparativ cu nefumătorii. (5)

11.1 Fumatul, expunerea la fumul de țigară și infecția


tuberculoasă

În 1967, Kuemmerer și Costock stabilesc pentru prima dată faptul


că există o legătură între expunerea activă cât și pasivă la fumul
de țigară si riscul de infecție tuberculoasă, bazat pe studierea
sensibilității la turbeculină a 7787 de elevi. Elevii care proveneau
din familii în care ambii părinți erau fumători au avut o
sensibilitate la turberculină mai crescută (≥11mm) la 5 UT (unități
tuberculină) de derivat de proteină purificată (PPD-S ), față de cei
care proveneau din familii de nefumători sau din familii cu un
singur părinte fumător. (6) Asocierea dintre fumatul activ și
reactivitatea la tuberculină a mai fost probată și prin realizarea
testului intradermic la tuberculină la subiecții dintr-un azil de
bătrâni din Liverpool. Rezultatele acestui studiu au arătat o
asociere evidentă între numărul de pachete ani și sensibilitatea la
tuberculină. (7) Cercetătorii au obținut aceleași rezultate mai
204
recent, dovedind că există o relație directă între numărul de
pachete-ani și un rezultat semnificativ al testului la tuberculină, în
cadrul unui studiu transversal derulat într-o zonă din Africa de
Sud unde există o incidență mare a tuberculozei. (8) În fine, într-
un alt studiu transversal dedicat predictorilor reactivității la
tuberculină la imigranți vietnamezi cu vârsta > 15 ani s-a arătat
faptul că atât durata fumatului cât și numărul de țigări consumate
zilnic au fost semnificativ asociate cu o intradermoreacție la
tuberculină importantă (indurație ≥ 10 mm și ≥ 15 mm) și că
renunțarea la fumat reduce susceptibilitatea de infectare (cei care
renunțaseră la fumat de peste 10 ani au avut o indurație puțin
probabilă ≥10 mm). (9)

11.2 Fumatul, expunerea la fumul de țigară și


tuberculoza - boală

Alter și colaboratorii au investigat influența pe care expunerea


pasivă la fumul de țigară o are asupra dezvoltării tuberculozei
pulmonare la copii. În studiul realizat, ei au arătat faptul că
expunerea pasivă la fumul de țigară este un factor de risc pentru
dezvoltarea tuberculozei, riscul corelându-se cu numărul de țigări
fumate de membrii familiei. (10) Asocierea dintre fumatul activ și
riscul de apariție a tuberculozei la adulții tineri a fost investigată
și de către Alcaide și coautorii, care au arătat că fumatul activ este
un factor de risc pentru apariția tuberculozei, riscul corelându-se
de asemenea cu numărul de țigari consumate. (11)

205
11.3 Fumatul și tuberculoza multidrog-rezistentă

Într-o meta-analiză realizată de către Ming-Gui Wang și


colaboratorii s-a evidențiat faptul că fumatul se asociază pozitiv și
semnificativ cu tuberculoza multidrog rezistentă, acesta fiind un
factor de risc independent pentru TB-M / XDR. Aceste constatări
sugerează faptul că prin intervenții menite să reducă consumul de
tutun, controlul tuberculozei multidrog - rezistente ar putea fi
îmbunătățit. Cu alte cuvinte, ar trebui depuse eforturi
suplimentare pentru a încuraja pacienții cu tuberculoză să renunțe
la fumat chiar din momentul în care sunt diagnosticați. (2)

11.4 Caracteristicile tuberculozei la fumători

În cazul pacienților fumători, de cele mai multe ori diagnosticul


de tuberculoză este stabilit tardiv, fenomen determinat de două
categorii de factori: factori ce țin de sistem și factori ce țin de
pacient: etilismul cronic, fumatul sau alte co-dependențe distrag
atenția de la un posibil diagnostic de TB; acest lucru este cu atât
mai probabil în cazurile la care pacientul nu prezintă simptome
relevante precum hemoptizia și nici nu asociază suferințe cronice
respiratorii cunoscute.
În ceea ce privește semnele clinice de tuberculoză, acestea sunt
mai pronunțate la fumători, manifestările cele mai frecvente fiind
tusea și dispneea.
Leziunile radiologice inițiale (noduli, infiltrate și caverne) au
dimensiuni mai mari în cazul acestei categorii de pacienți, cu o
frecvență crescută a cavernelor, a nodulilor și a patternului miliar.

206
Aceste aspecte pot fi explicate prin scăderea imunității celulare
locale datorate limfopeniei (CD4), alături de alterarea funcției
macrofagelor care se descrie ca fenomen secundar expunerii la
fum de tutun.
Fumatul este cunoscut și ca factor de risc pentru complianța
scăzută la tratamentul antituberculos. Răspunsul la tratament, în
tuberculoză, este estimat pe baza: diminuării simptomelor clinice,
creșterii în greutate și conversiei bacteriologice; cercetările au
dovedit impactul negativ al consumului de tutun asupra conversiei
bacteriologice în tuberculoză, timpul până la negativarea sputei
fiind mai îndelungat. (5)
Fumatul se mai asociază și cu creșterea mortalității datorate
tuberculozei. (1)
Un studiu realizat de Yet si colaboratorii a arătat că, la pacienții
fumători, continuarea fumatului (> 10 țigări/zi) a fost semnificativ
asociată cu recurența tuberculozei. Această constatare are
implicații importante pentru politicile de control al tuberculozei.
În timp ce strategia DOTS (tratament sub directă observare) a
devenit protocolul standard de tratament pentru controlul
tuberculozei în majoritatea țărilor, strategii actuale de control al
tuberculozei nu reflectă riscul crescut de recurență din cauza
fumatului. Pentru a reduce riscul reapariției, este deci imperativ să
se includă și măsuri eficiente de renunțare la fumat în programele
de control al tuberculozei, așa cum recomandă strategia OMS -
Stop TB. (12) Astfel, se indică abordarea treptată a tratamentului
pentru renunțarea la fumat – ABC (Ask – întreabă despre statusul
fumatului, Brief Advice – sfătuiește în câteva cuvinte, Cessation
suport – oferă sprijin pentru renunțarea la fumat) în cazul
pacienților cu TB. Acești trei pași simpli pot fi făcuți de către
orice profesionist din domeniul medical care tratează pacienți
207
fumători cu TB, iar orice informație importantă trebuie notată în
fișa de tratament a pacientului. (5)

11.5 Beneficiile renunțării la fumat la pacienții


fumători cu tuberculoză

Efectele benefice pentru sănătate ale opririi expunerii la fum de


tutun au fost ilustrate foarte bine de proiectul „SCIDOT” : efectul
unor intervenții integrate de renunțare la fumat asupra
rezultatelor tratamentului antituberculos. În acest studiu, au fost
incluși 120 de subiecții fumători la momentul diagnosticului,
aceștia fiind împărțiți ulterior în 2 grupuri: un grup a primit
tratament DOTS (tratament antituberculos sub directă observare
pe termen scurt), iar celălalt grup ( SCIDOT), pe lângă
tratamentul DOTS, a beneficiat și de intervenții pentru renunțare
la fumat. La momentul inițial, pacienții nou-diagnosticați cu
tuberculoză care au luat în considerare renunțarea la fumat în
primele 30 de zile au fost incluși în grupul de intervenție integrată
( SCIDOTS), în timp ce,4 cei care doar se gândeau să încerce să
renunțe au fost repartizați în grupul de control ( DOTS). Fiecare
participant din grupul de intervenție integrată a realizat
unsprezece sesiuni de terapie cognitiva comportamentală
individuală la care s-a asociat sau nu terapia de substituție
nicotinică. Dublul impact al acestei abordări asupra rezultatelor
renunțării la fumat validate biochimic și asupra rezultatelor
tratamentului antituberculos a fost măsurat periodic, după caz.
Rezultatele obținute au arătat faptul că la sfârșitul celor 6 luni,
pacienții din grupul SCIDOTS au avut o rată semnificativ mai
mare de succes în renunțarea la fumat, iar pacienții din grupul

208
DOTS au avut o rată crescută a abandonului și a insuccesului
terapeutic în TB. (13)
Fumătorii au o rată foarte mare de mortalitate prin TB, de
nouă ori mai mare față de nefumători, rată ce se reduce
substanțial și chiar devine similară cu cea a nefumătorilor
odată cu renunțarea la fumat. Pe lângă multitudinea de
beneficii pe care renunțarea la fumat le are asupra sănătății
generale, aceasta scade semnificativ și riscul de tuberculoză,
ca și rata mortalității datorate TB, reducând aproape o treime
din decesele cauzate de tuberculoză. (14)
În țările mai puțin dezvoltate, cu incidență crescută a
tuberculozei, prevalența ridicată a tabagismului influențează
negativ endemia TB. Consilierea de rutină în vederea
renunțării la fumat la toți pacienții cu TB, este o măsură
preventivă importantă în toate cazurile care prezintă această
dublă maladie.

Bibliografie selectivă:
1. Rhanim Aziza et al. Pulmonary tuberculosis specificities
in smokers. Egyptian Journal of Chest Diseases and
Tuberculosis. 2015. 64: 929–932.
2. Ming-Gui Wang et al. Association between tobacco
smoking and drug-resistant tuberculosis. Infection and Drug
Resistance. 2018. 11: 873–887.
3. Chiang CY, Slama K, Enarson DA. Associations between
tobacco and tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2007.
11(3):258–262.

209
4. Behrakis PK, Bilir N, Clancy L et al. “Ghidul European
pentru renuntare la fumat ENSP-QS” editia in limba romana.
Bruxelles, ed. ENSP, 2018, 184.
5. Behrakis PK, Bilir N, Clancy L et al. “Ghidul European
pentru renuntare la fumat ENSP-QS” editia in limba romana.
Bruxelles, ed. ENSP, 2013, 222.
6. Kuemmerer J M, Comstock G W. Sociologic
concomitants of tuberculin sensitivity. Am Rev Respir Dis. 1967.
96: 885–892.
7. Nisar M, Williams C S, Ashby D, Davies G. Tuberculin
testing in residential homes for the elderly. Thorax. 1993; 48:
1257– 1260.
8. den Boon S, van Lill S W P, Borgdorff M W et al. The
association between smoking and tuberculosis infection: a
population survey in a high tuberculosis incidence area. Thorax.
2005; 60: 555–557.
9. Plant A J, Watkins R E, Gushulak B et al. Predictors of
tuberculin reactivity among prospective Vietnamese migrants:
the effect of smoking. Epidemiol Infect. 2002; 128: 37–45.
10. Altet M N, Alcaide J, Plans P et al. Passive smoking and
risk of pulmonary tuberculosis in children immediately
following infection. A case-control study. Tubercle Lung Dis.
1996; 77: 537–544.
11. Alcaide J, Altet M N, Plans P, et al. Cigarette smoking as
a risk factor for tuberculosis in young adults: a case-control
study. Tubercle Lung Dis. 1996; 77: 112–116.

210
12. Yen et al. Smoking increases risk of recurrence after
successful antituberculosis treatment: a population-based study.
Int J Tuberc Lung Dis. 18(4):492–498.
13. Ahmed Awaisu et. al. The SCIDOTS Project: Evidence of
benefits of an integrated tobacco cessation intervention in
tuberculosis care on treatment outcomes. Substance Abuse
Treatment, Prevention, and Policy. 2011, 6:26.
14. Wen et al. Research article The reduction of tuberculosis
risks by smoking cessation. BMC Infectious Diseases. 2010,
10:156.

211
12 Tratamentul tuberculozei
Antigona TROFOR

12.1 Noţiuni introductive. Elemente specifice

Considerată o urgență epidemiologică de diagnostic și tratament,


tuberculoza, atunci când ne referim la tratamentul ei, impune să
avem în vedere cel puțin două considerente importante:
a) bacilul Koch este un germen cu multiplicare lentă, care
determină o boală cronică, de unde şi necesitatea prelungirii
tratamentului, timp de mai multe luni.
b) dată fiind capacitatea bacilului de a suferi mutaţii, nu se poate
încerca sterilizarea leziunilor TB prin monoterapia antibiotică,
căci s-ar selecţiona rapid microbi rezistenţi. Din acest motiv,
regimurile terapeutice includ minimum două antibiotice cu
acțiune bactericidă.
În general, tratamentul implică o combinaţie de antibiotice, care
poartă denumirea de tuberculostatice, dintre care unele au efect
bactericid (omoară microbul), iar altele au efect bacteriostatic
(împiedică înmulţirea microbului). Aceste antibiotice se
administrează în anumite doze, standard, care trebuie respectate
întocmai, aşa cum se stabileşte prin programele naţionale de
control al tuberculozei. Dozele maxime admise prin aceste
reglementări nu trebuie depăşite, deoarece tuberculostaticele
prezintă numeroase efecte adverse, după cum se va vedea în cele
prezentate în continuare.

212
12.2 Clasificarea medicamentelor antituberculoase
 

‐ Medicamente antituberculoase de primă linie (esenţiale);


‐ Medicamente de rezervă (linia a II-a).
Din categoria medicamentelor antiTB de primă linie fac parte:
Izoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Streptomicina şi
Etambutolul (Tabelul 7).
Tabel 7 . Medicamentele antiTB esenţiale ( de linia I): mod de acţiune, forme de 
prezentare, cale de administrare şi dozaj în funcţie de ritmul de administrare (1) 

Ritmul de
administrare
Forma de Modul de Calea de
Medicamentul
prezentare acţiune administrare 7/7 3/7

(mg/kg) (mg/kg)

Izoniazida (H) tb. de 100 mg şi 300 bactericid oral / inj 5 (4-6) 10 (8-15)
mg; sol. inj (100
mg/ml fl a 5 ml);
sirop 100mg /5ml fl.
a 200ml

Rifampicina cps. de 150, 300 bactericid oral / inj 10 (8-12) 10 (8-12)


(R) mg, sol. inj.
30mg/ml, fl. a 20ml

Etambutol (E) tb. de 400 mg, cps. bacteriostatic oral / inj 15 (15- 30 (25-35)
de 250 mg , sol. inj. 25)
100mg/ml, fl. a
10ml

Streptomicina sol. apoasă, fiole de 15 (12-


bactericid i.m. 15 (12-18)
(S) 1g 18)

Pirazinamida tb. de 500 mg bactericid oral 25 (20- 35 (30-40)


(Z) 30)

213
Medicamentele de rezervă sunt reprezentate de: aminoglicozide
(Kanamicina, Amikacina, Capreomicina), tiamide (Protionamida,
Etionamida), fluorochinolone (Levofloxacina, Ofloxacina,
Moxifloxacina), Cicloserina, PAS și Claritromicina (Tabelul 8).
(1)
Tabel 8. Lista medicamentelor antituberculoase de rezervă (linia II) 

Mod de acţiune Cale de Regim zilnic


Medicament
administrare (mg/kgc)

Aminoglicozide: bactericide injectabilă 15-20 mg/kgc

Kanamicina (K)

Amikacina (AK)

Capreomicina (CM)

Tiamide: bactericide orală 15-20 mg/kgc sau

Protionamida (PTM) 750 mg-1g/zi

Etionamida (ETM)

Fluoroquinolone(FQ): bactericide orală

Levofloxacina (LVF) 500-1000mg/zi

Ofloxacina (OFX) 600-800 mg/zi

Moxifloxacina (MFX) 400-800 mg/zi

Cicloserina (CS) bacteriostatic orală 15-20mg/kgc sau

750 mg/zi-1 g/zi

PAS bacteriostatic orală 150 mg/kgc sau

10-12g/zi

Claritromicina (Cl) bactericid orală 15-20 mg/kgc

214
Combinaţia de antibiotice care se includ în schema de tratament
trebuie să realizeze urmatoarele obiective:

 să obţină o sterilizare rapidă a expectoraţiei (în special la


pacienţi pozitivi microscopic, cu expectoraţie abundentă),
înlăturandu-se astfel o veritabilă sursă de contagiune. În acest
scop, este absolut obligatoriu ca regimul terapeutic să conţină
Rifampicină. De regulă, după aproximativ două săptămâni de
la instituirea tratamentului, pacienţii nu mai sunt contagioşi
(chiar dacă în sputa lor încă mai există bacili, aceştia nu mai
sunt virulenţi), iar la maximum două luni, în mod normal,
leziunile ar trebui să fie sterilizate. Această sterilizare trebuie
să fie însă eficientă, adică să se adreseze şi germenilor care
rezistă intracelular, unde pot supraviețui într-o stare de semi-
latenţă. Astfel de germeni se găsesc cu precădere în leziunile
fibroase, provenite din sechele şi au un mare potenţial de
redeşteptare a tuberculozei. Tuberculostaticul cel mai eficient
asupra bacililor care rezistă intracelular este Pirazinamida.
Din acest motiv, ea nu trebuie să lipsească dintr-o schemă
terapeutică corectă. De notat însă ca ea nu acționează decât la
pH acid (5-5,5), și este ineficientă față de bK extracelulari,
precum și la pH neutru.(2) Este eficientă mai ales în primele
două luni de tratament şi nu se recomandă folosirea ei
prelungită peste acest interval decât în situaţii speciale.(3)

 să se realizeze o vindecare completă la sfîrşitul curei


terapeutice, ceea ce presupune un regim de tratament din care
să nu lipsească Hidrazida şi Rifampicina timp de 6 luni,
ambele avînd un efect puternic bactericid, inclusiv asupra
bacililor intramacrofagici, aflaţi în curs de multiplicare.3
Combinaţiile în doze fixe de medicamente antituberculoase
trebuie să includă cel puţin Izoniazida şi Rifampicina,
215
recomandate întrucât asigură creşterea complianţei şi previn
monoterapia accidentală care ar putea produce
chimiorezistenţă.(1)
În decursul timpului, s-au folosit diferite scheme terapeutice
pentru această maladie. Antibioticele au fost administrate în
diverse combinaţii şi ritmuri (zilnic sau intermitent - de două sau
de trei ori pe săptămană, în anumite zile şi pentru perioade de
timp care au variat de la 3, la 4, 6, 8 sau 12 luni). Numitorul
comun al tuturor acestor opţiuni terapeutice a fost caracterul
standardizat (identic în toata ţara) şi gratuitatea, tuberculoza fiind
o boală cu implicaţii sociale profunde. Terapia se bazează pe
principiul administrării medicamentelor sub strictă supraveghere
de către persoane (cadre medicale sau nu) considerate
responsabile. Termenul consacrat acestui tip de tratament este cel
de TSS ( Tratament Strict Supravegheat) , respectiv de DOTS
(Directly Observed Therapy –engl.). De asemenea, dozele
medicamentoase se vor adapta în funcție de greutatea individuală
și se vor administra doar dimineața, a jeun, iar în anumite situații
(chimiorezistenţa Mycobacterium tuberculosis, alte micobacterii,
reacţii adverse majore, boli asociate şi interacţiuni
medicamentoase) este permisă stabilirea de regimuri terapeutice
individualizate.
Pentru situații speciale de intoleranță digestivă, copii , pacienți în
stare critica, se va recurge la alternativa preparatelor
medicamentoase injectabile, a soluțiilor perfuzabile şi a
siropurilor, care permit efectuarea unui tratament corect. Pe piața
farmaceutică din România sunt disponibile(1):
-Isoniazidum sirop 10mg/5ml,flacoane a 200ml
-Isoniazidum soluție injectabilă 100mg/ml,fiole a 5 ml (BITUB)

216
-Ethambutolum soluție injectabilă 100mg/ml, flacoane a 10 ml.
La ora actuală, regimurile standard decrise drept « cure scurte »
durează 6 luni; chiar și asa, ele reprezintă una dintre cele mai
îndelungate expuneri ale organismului la antimicrobiene, putând
declanșa efecte dramatice la nivelul microbiomului intestinal. Se
vorbește despre un efect pe termen lung al terapiei anti TB,
perturbările la nivelul florei intestinale putând persista în medie
1,2 ani. (4)
Tratamentul este structurat în două etape: faza de atac care
foloseşte o combinaţie de 3-4 droguri, pentru a preveni apariţia
rezistenţei microbiene, acestea administrându-se zilnic, timp de 2
luni, şi faza de continuare cu numai două droguri, administrate de
3 ori pe săptămană (luni, miercuri, vineri), următoarele 4 luni. Din
datele raportate de experţii OMS, aceste tipuri de programe de
tratament, aplicate în multe ţări ale lumii oferă şanse optime de
vindecare. În general, prima etapă de tratament trebuie să fie
înregistrată în condiţii de spitalizare a pacienţilor, iar cea de-a
doua, în ambulator. Aceste reguli nu sunt fixe, ci se pot adapta
fiecarui caz în parte. Important este ca în perioada cât este
contagios, să se asigure izolarea pacientului, în paralel cu
instituirea promptă a tratamentului, imediat ce s-a confirmat
diagnosticul. Administrarea tratamentului se face iniţial în spital,
ulterior în ambulator, sub directă observare până la încheierea
acestuia. Spitalizarea cazurilor de TB pulmonară cu microscopie
negativă şi a celor de TB extrapulmonară trebuie să fie limitată
numai la cazurile severe; există posibilitatea reducerii duratei de
spitalizare chiar la cazurile pulmonare cu microscopie pozitivă
dacă tratamentul direct observat poate fi administrat în ambulator
în condiții de izolare. (1) Imediat ce s-a diagnosticat tuberculoza
la un pacient spitalizat, se va trece la o evaluare a riscurilor

217
cazului, luându-se în considerare gradul de infecțiozitate al
cazului index și durata de timp între diagnosticarea și izolarea
pacientului infecțios-infectant. Se vor urmări și testa acei contacți
care prezintă un risc apreciat ca semnificativ.(5)
Conform programului național de control al tuberculozei din
Romania1, tratamentul tuberculozei are ca scop:

 vindecarea pacienţilor;
 reducerea riscului de recidive;
 prevenirea deceselor;
 prevenirea instalării chimiorezistenţei M. tuberculosis;
 prevenirea complicaţiilor;
 limitarea răspândirii infecţiei.
Strategia de eradicare a tuberculozei «End TB-engl.» dezvoltată
de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) urmărește accelerarea
luptei împotriva bolii. Se țintește o reducere cu 95% a mortalității
prin TB și respectiv cu 90% a incidenței cazurilor noi până în anul
2035, raportat la cifrele estimate în 2015.(6) Astfel, conform
regimurilor standard ale OMS, rata de succes terapeutic a
cazurilor noi + a recidivelor de TB chimio-sensibilă, la nivel de
2015, a fost de 83%. (7)Aceste regimuri standard sunt: izoniazidă,
rifampicină, pirazinamidă, și etambutol (HRZE) pentru 2 luni
(faza intensivă) urmată de izoniazidă și rifampicină (cu (HRE)
sau fără (HR) etambutol în zonele cu rezistență crescută) pentru 4
luni (faza de continuare) (8). Această durată de 6 luni a
tratamentului poate avea un efect advers asupra aderenței la
tratament a pacienților.(9) O aderență scăzută poate conduce la
dezvoltarea rezistenței medicamentoase și crește posibilitatea
apariției recidivelorTB.(10) Așadar, este nevoie de noi combinații
de medicamente, cu scopul scurtării duratei tratamentului și în

218
consecință, menținerea unei rate mari de succes terapeutic și a
unei incidente mici a recidivelor. Reducerea duratei terapiei este
o prioritate globală atât în TB drog-sensibilă cât și în cea drog-
rezistentă, și cu siguranță va aduce beneficii majore atât pentru
bolnavi cât și pentru profesioniștii din sănătate. Astfel de
medicamente noi au început să fie cercetate în ultimul timp și ele
ar trebui să îndeplinească următoarele caracteristici:
• Eficacitate asupra bacililor TB aflați în replicare și asupra
bacililor dormanți
• Un nou mecanism de acțiune.
• Profil de siguranță îmbunătățit (versus regimul terapeutic
standard).
•O mai bună biodisponibilitate orală.
•O barieră joasă de dezvoltare a rezistenței.
• Interacțiuni minimale enzimatice la nivelul cytochromului p450.
• Un cost redus.(11)

12.3 Regimurile (categoriile) terapeutice


 

Regimurile terapeutice folosite în tratamentul TB cu germeni


chimiosensibili sunt standardizate şi de scurtă durată. Acestea
sunt sintetizate și codificate în Tabelul 9, așa cum sunt adoptate
de programul național de control al TB din țara noastră.(1)
În concordanță se vor completa documentele pacientului cu
privire la declararea cazului de TB, fișele de tratament și de
evaluare a tratamentului TB (vezi ANEXE).
219
Un regim terapeutic are 2 faze: o fază iniţială/intensivă şi una de
continuare. Cifra plasată înaintea fazei reprezintă durata acesteia
în luni. Literele înscrise în paranteze reprezintă medicamentele
combinate în doze fixe utilizate. Numărul ce apare subscris după
literele din paranteză indică numărul de doze pe săptămână
(ritmul de administrare). Dacă acest număr nu există, înseamnă că
tratamentul se administrează zilnic. Un exemplu de regim
terapeutic, astfel codificat este redat mai jos:

Exemplu: 2(HR)ZE/4(HR)3
faza iniţială durează 2 luni, administrându-se zilnic H şi R în
forma combinată şi doză fixă, asociate cu Z şi E în forme de
prezentare şi administrare separată;
faza de continuare durează 4 luni; în această fază se continuă
administrarea H şi R în formă combinată şi doză fixă, cu un ritm
de administrare de 3 ori / săptămână.
Tabel 9. Categorii de tratament în funcţie de forma de tuberculoză (1) 

Asocierea de medicamente

Faza de atac Faza de


Regimul Forma de TB
continuare
7/7
3/7

I  Pulmonară, caz nou 2 HRZE sau 2 4 HR


HRZS (se va
 Extrapulmonară, caz nou administra la forme
severe pulmonare
și extrapulmonare)

3 HR
Obs: la cazurile cu
Obs: la

220
frotiu pozitiv la T2: cazurile
severe, faza de
3 HRZE(S) continuare se
prelungeşte
până la o
durată totală a
tratamentului
de 8-12 luni*

II Pulmonară/Extrapulmonară 2 HRZSE + 1 5 HRE


la retratament HRZE
Obs: la
- recidive la cazuri la care Obs: sunt necesare cazurile
nu s-a confirmat o antibiograme severe, faza de
chimiorezistenţă; fiabile continuare se
preterapeutic şi la prelungeşte
- eşec al tratamentului cazurile încă până la o
iniţial; pozitive la T3 durată totală a
- tratament după abandon la tratamentului
cazuri la care nu s-a de 12 luni*
confirmat o
chimiorezistență.

III** 2 HRZ 4 HR

Individualizat  Cazuri de TB Pentru această categorie sunt


MDR/XDR recomandate regimuri individualizate

 Reacţii adverse
severe la medicamente de
linia I

 Mono-
/polirezistențe

 Micobacterioze
atipice

*Prelungirea fazei de continuare peste 4 luni (5 luni pentru regim


II) sau administrarea zilnică în faza de continuare nu se vor
interpreta ca regim individualizat.
221
** Copiii suspectați sau confirmați cu tuberculoză
limfoganglionară periferică care trăiesc în zone cu o prevalență
joasă a HIV sau cu rezistență scăzută la Isoniazidă, precum și
copiii care sunt HIV-negativi, pot fi tratați cu regim având 3
antituberculoase (HRZ) pentru 2 luni, urmat de 2 antituberculoase
(HR) pentru 4 luni.
Doze maxime admise. Efecte adverse
Dozele tuberculostaticelor trebuie respectate exact, dintr-un motiv
foarte serios: fiecare dintre ele prezintă efecte adverse
importante.(3)

12.4 Efectele adverse ale tuberculostaticelor


esențiale:

1. HIDRAZIDA - administrată în doze mai mari decît


cele admise determină:
– creşteri ale transaminazelor hepatice;
– nevrite periferice. Pentru a se evita acest efect advers este
recomandată bolnavilor administrarea a 50-100 mg de piridoxină
(vitamina B6)/zi, mai ales la cei cu consum mare de alcool;
– hepatită toxică;
– greţuri, vărsături, uneori icter.
2. RIFAMPICINA - este capabilă de efecte adverse
majore, în cazul depăşirii dozelor admise:
– icter colestatic;

222
– insuficienţa renală acută şi şoc (apare mai ales în situaţii în care
se reia administrarea medicamentului, la distanţă de prima cură
terapeutică);
– purpura;
– administrarea de Rifampicină este categoric interzisă la femeia
gravidă, în primul trimestru al sarcinii, ea avînd efecte teratogene
(toxice asupra fătului).
Toate reacţiile negative de mai sus impun întreruperea
tratamentului cu Rifampicină.
În afară de aceste efecte importante, mai pot interveni modificări
mai puţin severe, precum: colorarea portocaliu închis a urinii, pe
toată perioada cît pacientul primeşte medicamentul. El trebuie
avertizat că acesta este un fapt normal şi nu un efect advers şi va
înceta când se va termina tratamentul cu Rifampicină.
De asemenea, Rifampicina mai poate cauza greţuri, vomă, dureri
abdominale şi un sindrom pseudogripal, pasager, cu simptome
asemănătoare gripei.
3. PIRAZINAMIDA - determină şi ea efecte adverse mai
mult sau mai puţin severe. Printre efectele adverse severe, se
numără:
– hepatita toxică;
– guta.
Mai puţin severă este o roşeaţă a feţei, care se poate instala la
puţin timp după ingerarea medicamentului, persistînd cîteva ore.
Se mai descriu greţuri, vărsături şi dureri articulare.

223
4. ETAMBUTOLUL - poate afecta grav capacitatea
vizuală, pîna la cecitate (orbire), dacă se depăşesc dozele maxim
admise. În principal, acesta determină o nevrită în porţiunea
retrobulbară a nervului optic.

Alteori, depăşirea dozei maxim admise are efecte mai puţin grave:
tulburări cromatice, referitoare la culorile roşu şi verde, ceea ce
poartă numele de discromatopsie. Nu este permisă, din aceste
cauze administrarea medicamentului la copilul mai mic de 5 ani,
care nu poate aprecia corect aceste tulburări vizuale.
5. STREPTOMICINA - în doze care depăşesc cantitatea
standard (1g/zi) sau durata de administrare (maxim 2 luni),
cauzează:
– efecte toxice otice (până la surzire definitivă);
– ameţeli, sindroame vestibulare;
– malformaţii ale cordului la făt, în cazul în care se administrează
la femei gravide.
Din acest motiv, administrarea ei este cu desăvârşire interzisă în
toată perioada sarcinii.
Un alt efect de temut este şocul anafilactic, motiv pentru care, în
cabinetul în care se administrează Streptomicina trebuie avut la
îndemînă, în cazul unui asemenea accident, Adrenalina, substanţa
din care se administrează în urgenţă doza de 0,3 mg s.c. Tot
Streptomicina poate determina şi insuficienţa renală, eveniment
advers care impune întreruperea tratamentului. Ea se va
administra în doză de maxim 750 mg la cei cu insuficienţă renală

224
cronică şi la persoanele în vârstă precum şi la cei cu greutate sub
50 kg.
Efectele adverse cele mai des întâlnite ale principalelor
medicamente anti TB de linia a I-a și a II-a sunt sumarizate în
Tabelul 10 (12)
Tabel 10. Efectele secundare ale medicamentelor antituberculoase 

Medicament Efect advers

Izoniazida Hepatită, nevrită, lupus eritematos,


somnolență, modificări ale
dispoziției

Rifampicina Interacțiuni medicamentoase,


hepatită, trombopenie, dispepsie,
diaree

Pirazinamida Hepatită, erupție cutanată, artralgie


sau artrită, hiperuricemie, dispepsie

Etambutol Nevrită optică, dispepsie

Streptomicina Pierderea auzului, ataxie, nistagmus,


azotemie, proteinurie, eozinofilie,
anomalii electrolitice serice

Amikacina

Kanamicina

Capreomicina

Ofloxacina Dispepsie, dureri de cap, anxietate,


tremor, afte

225
Ciprofloxacina Dispepsie, dureri de cap, anxietate,
tremor, afte, interacțiuni
medicamentoase

Etionamida/Protionamida Dispepsie, disgeuzie, diaree,


hepatită, artralgie

Acidul aminosalicilic Dispepsie, greață, balonare, diaree,


erupție cutanată, edem

Cicloserina Deteriorare a dispoziției și a


cogniției, psihoză, convulsii

Conform programului național de control al tuberculozei(1),


dozele maxime admise ale medicamentelor antituberculoase
esenţiale sunt cele redate în Tabelul 11:
Tabel 11. Dozele maxime admise la medicamentele antituberculoase de linia I 

Doza maximă
Medicamentul
7/7 3/7

Izoniazidă 300mg 900mg

Rifampicină 600mg 600mg

Pirazinamidă 2000mg 3000mg

Etambutol 1600mg 2000mg

Streptomicină 1g 1g

226
12.5 Monitorizarea tratamentului tuberculozei
 

Monitorizarea evoluţiei cazului de TB aflat sub tratament este:

 Clinică: creştere în greutate, afebrilitate, dispariţia tusei;

 Radiologică (cel puțin la sfârșitul fazei intensive și la sfârșitul


tratamentului, iar pentru cazurile MDR la 3 luni): reducerea
cavităţilor, ştergerea infiltratelor, fibrozarea nodulilor;

 Bacteriologică (Tabelul 12);

 Biologică (funcția hepatică, funcția renală, hemoleucogramă)


– la 2 săptămâni de la instituirea tratamentului și în orice moment
al tratamentului în cazul apariției simptomatologiei sugestive
pentru reacții adverse. Pentru pacienții care au avut inițial teste
modificate și pentru cazurile TB MDR monitorizarea se face
lunar.
Tabel 12. Periodicitatea monitorizării evoluţiei sub tratament prin controlul sputei 
(microscopie şi cultură) (1) 

Momentul  Categoria  Categoria a 


Individualizat1* 
controlului  I  II‐a 

La  momentul  T0  T0  T0 


diagnosticului  (2 
produse) 

La  sfârşitul  fazei  T2**  T3**  * 


iniţiale (2 produse) 

În  faza  de  T5  T5   


continuare  (2 

227
produse) 

La  sfârşitul  T6  T8   


tratamentului  (2 
produse) 

*Pentru pacienții MDR/XDR și pentru cazuri cu


polichimiorezistență se recomandă efectuarea lunară a
examenului microscopic şi a culturilor în faza intensivă și la 2
luni după conversia sputei; Ceilalți pacienţi cu tratament
individualizat (monorezistențe, reacții adverse) vor fi monitorizați
bacteriologic în funcție de categoria de caz la încadrare.
**În cazul pozitivităţii se repetă după o lună, timp în care se
continuă faza intensivă.

12.6 Tratamentul TB extrapulmonare (TB EP)

Majoritatea ghidurilor de specialitate recomandă pentru TB EP


același regim ca și pentru TB pulmonară (TBP), însă trebuie sa
fim conștienți ca la baza recomandărilor din TB EP nu stau atât de
multe și robuste studii ca în cazul TBP. Cât despre durata optimă
a terapiei din TB EP, există încă păreri divergente: deși intervalul
de 6 luni este considerat în general adecvat în majoritatea
formelor EP de TB, o durată mai mare este sugerată pentru TB
meningeală și pentru TB osteo-articulară. În TB intestinală și
ganglionară se optează pentru durata de 6 luni, deoarece studii
randomizat - controlate nu au demonstrat diferențe semnificative
față de varianta cu 9 luni de tratament. (13) Deseori se descriu și
efecte adverse ale terapiei anti TB în formele extrapulmonare,
precum: afectare neurologică cu disabilitate, deces, sechele
228
fibroase sau loculări pleurale, pericardite constrictive, stricturi
intestinale sau ureterale. Din acest motiv, se indică corticosteroizii
ca terapie adjuvantă de prevenire a unor asemenea complicații ale
TB EP. Totuși, dovezile curente în favoarea acestei conduite sunt
disponibile doar în cazul meningitei și al pericarditei TB. (14)

12.7 Tratamentul tuberculozei la copil


 

Medicamentele antituberculoase esenţiale folosite în terapia


tuberculozei copilului sunt identice cu cele utilizate la adult, dar
cu ajustarea dozelor conform cu creșterea în greutate. (Tabelul
13)
Tabel 13. Dozele recomandate pentru tratamentul tuberculozei la copii*(1) 

Doza zilnică Doza maximă


Medicamentul
pe kg corp

Izoniazidă 10 mg/kg corp 300 mg


(7-15)

Rifampicină 15 mg/kg corp 600 mg


(10-20)

Pirazinamidă 35 mg/kg corp -


(30-40)

Etambutol 20 mg/kg corp -


(15-25)

Streptomicină 15 mg/kg corp -

*La copii cu greutate peste 25kg se utilizează dozele


recomandate la adult
229
Streptomicina ar trebui evitată la copii deoarece injecțiile sunt
dureroase și pot determina surditate definitivă. Utilizarea
Streptomicinei la copii este indicată mai ales pentru primele 2 luni
de tratament ale meningitei tuberculoase. Durata tratamentului
pentru formele grave diseminate, hematogene (meningite și
miliare TB) se prelungește la 9-12 luni. (1)

Regimurile terapeutice recomandate la cazurile noi de


tuberculoză la copii sunt prezentate în Tabelul 14:
Tabel 14. Regimurile terapeutice recomandate de OMS  la cazurile noi de TB la copii (1) 

Forma de tuberculoză Regimul antituberculos

Faza Fază de
intensivă continuare (3/7)
(7/7)

Tuberculoză pulmonară M- 2HRZ 4HR


Adenopatie intratoracică
Adenopatie periferică

Tuberculoză pulmonară 2HRZE 4HR


extinsă
Tuberculoză pulmonară
M+
Forme severe de TB
extrapulmonară, altele
decât meningită / TB
osteoarticulară

230
Meningită şi TB
2HRZE 10HR
osteoarticulară

12.8 Tratamentul Infecției TB latente (ITBL)


 

Indicațiile tratamentului ITBL sunt redate în Tabelul 15. Regimul


standard folosit în caz de sursă cu chimiosensibilitate este cu
Izoniazidă, în caz de sursă cu chimiorezistență la HIN se
utilizează tratamentul cu Rifampicină, iar pentru cazurile cu sursă
MDR/XDR regimurile utilizate sunt discutabile de la caz la caz.
(1)
Tabel 15. Indicaţiile tratamentului ITBL (1) 

Factorul de risc Rezultatul IDR

Contacţii în vârstă de până la 19 ani ai ≥10 mm


pacienţilor cu TB pulmonară cu
microscopie pozitivă

Infecţia HIV și bolnavii până la 35 ani cu ≥5 mm


afecţiuni cronice cu risc important de
imunosupresie sau în tratamente cu
imunosupresoare

Pacienți supuși terapiei biologice, ≥5 mm


indiferent de vârstă

231
12.9 Tratamentul TB MDR
 

1. Regimul pentru TB rezistentă la isoniazidă (HR-TB)


La pacienți cu TB rezistentă la H și susceptibilitate
confirmată la R, se recomandă tratament cu rifampicină,
etambutol, pirazinamidă și levofloxacină, pentru 6 luni. (15)
2. Regimuri prelungite în TB -MDR
Sunt utilizate medicamente din:
Grupul A = levofloxacin/moxifloxacin, bedaquiline, linezolid;
Grupul B = clofazimina, cicloserina/terizidona;
Grupul C = etambutol, delamanid, pirazinamida, imipenem–
cilastatin, meropenem, amikacina (streptomicina),
etionamida/protionamida, acidul p-aminosalicylic, într-una din
următoarele opțiuni:

‐ se indică toate medicamentele din grupul A și cel puțin


unul din grupul B.

‐ numai 1 sau 2 agenți din grupul A și doi agenți din grupul


B

‐ atunci când nu se poate constitui un regim doar cu agenți


din grupurile A și B, regimul se va complete cu agenți din grupul
C. (15)

232
Durata regimurilor prelungite din TB - MDR
Se recomandă o durată de tratament de 18–20 luni la majoritatea
pacienților, cu posibile modificări în funcție de răspunsul la
terapie. O altă recomandare este de a se administra tratament
pentru 15–17 luni după conversia culturilor BK, de asemeni cu
ajustări în măsura răspunsului la terapia TB. În regimurile de
lungă durată care conțin amikacină sau streptomicină, se
sugerează oportunitatea unei faze intensive de 6–7 luni, în
majoritatea cazurilor, exceptând necesitatea adaptării duratei la
răspunsul terapeutic. Este indicată ferm monitorizarea răspunsului
la tratament pe baza culturilor bk din spută, repetate lunar,
adițional monitorizării examenului microscopic direct. (15)

Tratamentul chirurgical în TB - MDR


Tratamentul medical al TB multidrog-rezistente este un tratament
complex, toxic și deseori soldat cu rezultate terapeutice slabe.
Rezecția chirurgicală pulmonară se poate asocia ca adjuvant
terapiei medicale, cu scopul de a reduce încărcătura bacteriană și
de a îmbunătăți rata de vindecare a TB. Astfel, într-un studiu pe
478 de pacienți cu rezecții pulmonare parțiale, s-a constatat o
creștere a ratei de succes terapeutic în rândul pacienților cu TB –
MDR. Rezultate superioare s-au obținut la cazurile operate după
conversia culturilor bK din spută și la pacienți care au primit
regimuri terapeutice optim instituite. (16)

Referințe
1. Arghir OC, Chiotan DI, Cioran NV et al. GHID
METODOLOGIC DE IMPLEMENTARE A PROGRAMULUI
233
NAŢIONAL DE PREVENIRE, SUPRAVEGHERE ȘI
CONTROL AL TUBERCULOZEI. România 2015
2. Nechifor M, Profilul farmacologic al medicatiei
antituberculoase, in Tuberculoza – o introducere in pneumologie,
ed 2-a revazuta si adaugita, din Seria Pneumoftiziologie, Editor
Tr.Mihaescu, pag. 158-159, Edit Dan Iasi, 2001, ISSN: 973-
85301-4-8.
3. Trofor A. CURS DE PNEUMOFTIZIOLOGIE (pentru
studenţii Facultăţii de Medicină Stomatologică). Editura Institutul
European. Iasi, 2001, ISBN 973-611-205-5. 8.
4. Wipperman MF, Fitzgerald DW, Juste MAJ et al.
Antibiotic treatment for Tuberculosis induces a profound
dysbiosis of the microbiome that persists long after therapy is
completed. Scientific Reports; 2017. 7: 10767.
DOI:10.1038/s41598-017-10346-6.
5. National Institute for Health and Care Excellence (2016)
Tuberculosis (NICE Guideline 33). Available at:
https://www.nice.org.uk/guidance/ng33/resources/tuberculosis-
1837390683589
6. World Health Organization. The End TB Strategy. Global
strategy and targets for tuberculosis prevention, care and control
after 2015. WHO/HTM/TB/2015.19. www.who.int/tb/post2015
strategy/en/
7. World Health Organization. Global Tuberculosis Report
2017. www.who.int/tb/publications/global report/en/
8. World Health Organization. Guidelines for treatment of
tuberculosis. 4th edition. 2010. WHO/HTM/ TB/2009.420.
www.who.int/tb/publications/2010/ 9789241547833/en/
234
9. Zumla AI, Gillespie SH, Hoelscher M, Philips PPJ, Cole
ST, Abubakar I, et al. New antituberculosis drugs, regimens, and
adjunct therapies: needs, advances, and future prospects. Lancet.
Infectious Diseases 2014;14(4):327–40.
10. Grace AG, Mittal A, Jain S,Tripathy
JP,SatyanarayanaS,TharyanP, KirubakaranR. Shortened
treatmentregimens versus the standard regimen for drug-sensitive
pulmonary tuberculosis. CochraneDatabaseof SystematicReviews
2018, Issue 1. Art. No.: CD012918. DOI:
10.1002/14651858.CD012918.
11. Ma Z, Lienhardt C, McIlleron H, Nunn AJ, Wang X.
Global tuberculosis drug development pipeline: the need and the
reality. Lancet 2010;375(9731):2100–9.
12. Migliori GB, Raviglione MC, Schaberg T et al.
Tuberculosis management in Europe Recommendations of a Task
Force of the European Respiratory Society (ERS), the World
Health Organisation (WHO) and the International Union against
Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) Europe Region. Eur
Respir J 1999; 14: 978-992.
13. Park SH, Yang SK, Yang DH, Kim KJ, Yoon SM, Choe
JW, et al. Prospective randomized trial of six-month versus nine-
month therapy for intestinal tuberculosis. Antimicrob Agents
Chemother 2009; 53: 4167-71.
14. Ji Yeon Lee. Diagnosis and Treatment of Extrapulmonary
Tuberculosis. Tuberc Respir Dis 2015;78:47-55.
15. WHO consolidated guidelines on drug-resistant
tuberculosis treatment. Geneva: World Health Organization;
2019. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

235
16. Fox GJ, Mitnick CD, Benedetti A. Surgery as an
Adjunctive Treatment for MultidrugResistant Tuberculosis: An
Individual Patient Data Metaanalysis. CID 2016:62.

236
ANEXA 1

237
ANEXA 2

238
ANEXA 3

239
ANEXA 4
 

 
 

240
Bun de tipar: 2019. Ap\rut: 2019

Editura Tehnopress, str. Pinului nr. 1A, 700109 Ia[i


Tel./fax: 0232 260092 email:
tehnopress@yahoo.com
www.tehnopress.ro