Sunteți pe pagina 1din 1

CERERE

Subsemnatul SARDARESCU ELENA -MARINA reprezentant legal al furnizorului*


CMI DR.SARDARESCU ELENA -MARINA – servicii stomatologice cu urmatoarele date
de identificare:

cod fiscal 21545850 localitatea VAIDEENI str....-.. nr......-...... judetul VALCEA telefon
0748868825 fax........-....,e-mail elena_xd68@yahoo.com solicit evaluarea sediului
lucrativ/punctul de lucru situat in localitatea VAIDEENI str....-.. nr......-...... judetul VALCEA
telefon 0748868825 fax........-....,e-mail elena_xd68@yahoo.com

Anexez documente solicitate conform art.4 din Anexa 4 la Ordinul ministrului


sanatatii si al presedintelui CNAS nr.106/32/18.02.2015.

Data............................ Reprezentant legal,

Nume si prenume SARDARESCU ELENA -MARINA

Semnatura si stampila...............................

*se va mentiona numele furnizorului, categoria de furnizori si activitatea pentru care se


solicita evaluarea