FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRA

N° REGISTRO:

1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:

2 FECHA :

3 4
5 6 7 SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES 8 ENFERM
ACCID.
N° ACCIDENTE ÁREA/ N° ÁREA/SED HorasTotal
MES ÁREA/SEDE DE Índice de
MORTAL SEDE Índice de N° dÍas Índice de ÁREA/
TRABAJO LEVE Accid. Trab. hombres accidenta- N° Enf. Ocup.
E frecuencia perdidos gravedad SEDE
Incap. trabajadas bilidad

AGOSTO
SEPTIEMBRE
SETIEMBRE
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
SEPTIEMBRE
NOVIEMBRE
SEPTIEMBRE
DICIEMBRE
SEPTIEMBRE
ENERO
SEPTIEMBRE
 FECHA: 8/5/2019
N EL TRABAJO VERSION: 01
PAGINA: 1 DE 1

ENFERMEDAD OCUPACIONAL 9 11 12
10

N° Trabaj. N° INCIDENTES ÁREA/ ÁREA/

N° Trabajadores N° INCIDENTES
PELIGROSOS SEDE SEDE
expuestos al agente Tasa de Incidencia Cáncer Con
Profesional

13 NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE