Sunteți pe pagina 1din 12

PLAN DE INGRIJIRE PE CODURI DEDIAGNOSTICNANDA-I Fișa nr.

11
Secţia/compartiment………………………………………
NUME/PRENUME.................................................................................................. DATA.......... ........................... NR.FO.......................SALON...........PAT…......

Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii specifice Educaţie pentru sănătate Evaluare
fundamentală Intervenţii autonome Intervenţii delegate
□Respiraţie ineficientă din □Pacientul/a să □măsor și supraveghez respirația de __.X/zi, □Pregătesc fizic și psihic pacientul □Învăţ pacientulsă Data.......................
cauza:□ secreţii prezinte respiraţie SaO, pentru: adopte posturiadecvate
bronhopulmonare în exces îmbunătăţită. poziţionez adecvatpacientul: □puncți e, săfacăexercițiiderespirație Obiectiv realizat
□ incapacitate de a elimina □semişezând, □examen radiologic, □să expectoreze şi să colecteze corect □manifestări
secreţiile prin tuse □Pacientul/a să □ altele □examen endoscopic sputa ameliorate
□ infecţie □ obstrucţia căilor prezinte activitate asigur condiţii demicroclimat □analize □să înlăture obiceiurile dăunătoare, manifestări absente
respiratorii □ medicaţie cardiacă şi □educpacientulsănudevinăsursădeinfecție □administrez O2 pe: tabagism,etc.
(sedative) □ durere reacţii circulaţia □recomand repaus vocal absolut □mască □învăț pacientul să evite schimbările Obiectiv nerealizat
alergice □ scăderea îmbunătăţită. asigur mobilizarea secretiilorprin □sondă.......l/min bruşte de temperatură manifestări noi
nivelului de conştienţă □umidificare □hidratare □administrezmedicația: învățpacientulsă eviteaglomerațiile în ...............................
□ anxietate □frică □ afecţiuni □Pacientul/a să □nebulizare □tapotament inhalator perioadele cugripă ...............................
neuro-musculare □ poziţie prezinte valori □drenaj postural parenteral educ pacientul să folosească batista
inadecvată □ scăderea tensionale normale aplic îngrijiri pentru oprireaepistaxisului oral individuală,de unicăfolosință
elasticităţii pulmonare umezesc aerul dinîncăpere și observ efectul acesteia □învăţ pacientul să utilizeze corect
□ fumat intervenţii □pregătesc psihic pacientul pentru tehnici □ aspir secreţiile traheobronsice dispozitivele medicale de administrare
1. A respira şi a avea o bună circulaţie

chirurgicale □ Altele (delegate) □Altele inhalatorie


Manifestata prin:□ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul □Pregătesc pacientul pentru □Altele
după explorări şi manoperemedicale: investigaţii şi manopere specifice □educaţia sanitară a persoanelor în
........................................................................... ................................................... vederea respectării unui regim de viaţă
□Scăderea funcţiei cordului ……………………………………………...... □Efectuez şi muncă echilibrat
din cauza: observ şi notez caracteristicilesputei □EKG, □îndepărtarea durerii şi crearea unei
□afecţiunilor cardiace □Altele □probe de efort, stări de confort a bolnavului
□pulmonare □endocrine □măsor și supraveghez TA, puls,edeme □altele explic importanta respectarii regimului
□hematologice □sepsisului □asigurșisupraveghezregimulconform ................................................... hiposodat si hipolipidic cu evitarea
□dezechilibrelor evolutieisale montez şisupraveghez cateterul exceseloralimentare
hidroelectrolitice asigur diminuarea activităţii fizice/repaus venos(branula) □educațiamedicalăapacientului(să
□intervenţiilor chirurgicale absolut recoltez analize delaborator adopte posture adecvate, să facă
□stres □medicaţie □Altele poziţionez adecvat pacientul:□semişezând, □îngrijiri după tehnică exercițiiderespiratie,săexpectoreze, să
Manifestata prin □ □ altele........................... colecteze sputa, să înlăture obiceiurile
suplinesc nevoile de bază apacientului □Altele dăunatoare, tabagism ,etc)
□HiperTA □HipoTA din supraveghez semnelecomplicaţiilor
cauza: □ idiopatică □Altele
□afecţiunilor cardiace □Altele
□pulmonare □endocrine
□sepsisului □dezechilibrelor
hidroelectrolitice
□intervenţiilor chirurgicale
□stres □medicaţie □regim
alimentar defectuos
□Altele
□Circulaţie inadecvată din
cauza □afectării
transportului de O2
□intreruperii circulaţiei
sanguine □hipoventilaţie
□hipovelemiei
□hipervolemiei
1
3
□Altele

1
4
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii specifice Educaţie pentru sănătate Evaluare
fundamentală

Intervenţii autonome Intervenţii delegate


□Dezechilibru nutriţional în □Pacientul/a să fie □ identific preferinţele alimentare □Ofer regimul prescris □ Măsuri educative care Data.......................
exces din cauza □senzaţie de echilibrat □cântăresc pacientul:.....................kg □ hidric □hidro-zaharat privesc respectarea
saţietate alterată □medicaţie nutriţional/hidric □ajut pacientul în timpul vărsăturilor □semilichid □lactat programului de muncă şi a Obiectiv realizat
(steroizi) □lipsă de cunoştinţe □notezfrecvențașicaracterelevărsăturilor □lacto- fainos □hepatic □renal orelor de repaus,evitarea □manifestări
□activitate fizică scazută □nevoi □Pacientul/a să-şi □reduc sau opresc aportul de lichide/ alimente □cardio-vascular □diabetic suprasolicitărilor, evitarea ameliorate
metabolice scăzute □patologii exprime acceptul de a □încerc administrarea orală de lichide și □hipocaloric □hiposodat stărilor emoţionaleşi manifestări absente
2. Nevoia de a se alimenta şi hidrata

diverse (diabet, hipotiroidis etc) bea şi mânca alimente semilichide □normocaloric conflictuale precum şi crearea
□educaparținătorul referitorlamodulîn □Administrez medicaţia în condiţiilor de relaxare Obiectiv nerealizat
□Deficit nutriţional din cauza □Altele care trebuie să se alimenteze raport cu orarul meselor şi pentru obtinerea unei aderente manifestări noi
□disfagie □tulburări de absobţie □efectuezbilanțullichidian: observ efectul acesteia crescuteabordarea terapeutică ...............................
□anorexie □intoleranţe/alergii .................................................................................. □Institui perfuzii zilnic (la se realizează diferenţiat pentru ..............................
alimentare □cancer □explicimportanța: indicaţie) supraveghez şi fiecare pacient
□chimioterapie □radioterapie consumul de lichide și dealimente explic pacientului necesitatea pentru a proteja mucoasa
□anumite diete □depresie unei pozițiiadecvate acestora gastrică de factori iritanţi, se
□sepsis □lipsă de cunoştinţe aexercițiilorfizice înfuncțiedecapacitateafiecăruia □Reechilibrez hidroelectrolitic va căuta să se respecte orarul
□greaţă, varsături □izolare alimentez activ/ pasivpacientul pacientul (la indicaţie PEV) meselor, evitarea abuzurilor
□stres □traumă psihică supraveghezşiîngrijescspecificpacientul □Alimentez artificial pacientul alimentare şi evitarea folosirii
□anumite patologii după explorări şi manoperemedicale prin:□parenteral, □sondă condimentelor în exces sau a
(hipertoroidism etc) □probleme .................................................................................... nazogastrică,□ stoma altor excitanţi precumalcoolul,
financiare □tulburări neuro- □Altele cafeaua şitutunul
musculare □traheostomie □comă □Altele
□oboseală □Pregătesc fizic şi psihic □Altele
pacientul pentru:
□Volum de fluide în exces din □investigaţii…………………..
cauza □insuficienţă cardiacă ………………………………..
□hipoproteinemie □boli renale ………………………………..
□boli hepatice □procese □examen endoscopic,
inflamatorii □medicaţie (steroizi □examen de specialitate:
etc) □ingestie de lichide în exces ………………………………..
□aport ridicat de sodiu ………………………………..
□Montez şi supraveghez
□Volum de fluide în deficit din cateterul venos (branula)
cauza □eliminări urinare în □Recoltez analize de laborator
exces □aport insuficient vdrenaj □Supraveghez şi îngrijesc
în cantităţi mari (plăgi, cavităţi) specific pacientul după
□varsături □diaree □disfagie explorări şi manopere
□medicaţie (diuretice etc) □şoc medicale
□hemoragie □febră □arsuri
□tulburări neuro-musculare
□traheostomie □comă □oboseală

1
5
Nevoia Intervenţii specifice Educaţie pentru sănătate Evaluare
fundamentală Diagnostic de nursing Obiective
Intervenţii autonome Intervenţii delegate

□Constipaţie din cauza □malnutriţie □Pacientul/a să □recomand consumul de alimente sau □Administrez medicaţia şi observ □Educaţia terapeutică a Data.......................
□tulburări metabolice şi endocrine prezinte tranzit lichide ce favorizează eliminarea în efectul acesteia pacientului vizează:
□tuburări senzoriale şi motorii □stres intestinal în limite limitefiziologice □Examen din □scaun, □de urină, □să ajute pacientul să înţeleagă Obiectiv realizat
□imobilitate □dietă inadecvată □orar fiziologice □asigur repaus la pat □secreţie vaginală mai bine boala şi strategia □manifestări
neregulat al eliminărilor □medicaţie în termen de....... ore/zile □ servesc bazinetul □Institui perfuzii zilnice cu (la terapeutică ameliorate
□durere după defecaţie □sarcină □ajutsaumențintegumentelecurateși indicaţie) supraveghez şi explic □să crească cooperarea cu toţi manifestări absente
□intervenţii chirurgicale □lipsa □ Pacientul/a să nu uscate pacientului necesitatea acestora factorii implicaţi în asistenţa
intimităţii □deshidratare □altele prezinte □asigur îmbrăcăminte curată și comodă □Efectuez spălătură vaginală medicală Obiectiv nerealizat
□Incontinenţă □urinară □fecală din semne de deshidratare în □cu tact și blândeţe solicit pacientul să □ Efectuez sondaj vezical □să trăiască într-un mod cât manifestări noi
cauza □AVC □afecţiuni neurologice termende..... se □Îngrijesc şi supraveghez mai sănătos posibil şi să-şi ...............................
□diabet □demenţă □leziuni ale măduvei ore/zile spele. stoma/sonda/tuburi de dren amelioreze calitatea vieţii ...............................
spinării □leziuni ale nervilor motori □ajut pacientul în efectuarea îngrijirilor □Altele □schimbarea de
□afecţiuni osteo-musculare □Pacientul/a să prezinte igienice comportament necesară
□leziune de sfintere □imobilitate □altele eliminări □ asigur repaus la pat , stare de confort □Deleg infirmiera: □aprecierea statusului
□Diaree din cauza □infecţii digestive adecvate si □să pună/să ia plosca hidroelectrolitic
□inflamaţii digestive □ulceraţii ale □cantitativ și/sau securitate □să ajute pacientul la toaleta □modificări frecvente ale
mucoasei intestinale □alergii □calitativ ale: □ măsor diureza: …................ml/24 ore zilnică greutățicorporale
□medicaţie□stres/anxietate □scăderea □secreţiilor vaginale □ cântăresc zilnic pacientul □să schimbe lenjeria de pat □precizarea aportului de
toleranţei la regimul dietetic □altele □urinei, în termen □ efectuez bilantul hidric: □să schimbe lenjeria de corp lichide
□Retenţie urinară din cauza □anestezie de.........ore/zile. ……………….. □să facă toaleta locală □aprecierea statusului
generală, □anestezie rahidiană □ schimb lenjeria de pat și de corp la □Altele nutritional (kg, I, date de
3. Nevoia de a elimina

□anestezie locală □leziuni ale uretrei □Pacientul/a să nu mai nevoie laborator)


□infecţie □durere/frică de durere prezinte incontinență □ asigur igiena locală □Pregătesc fizic şi psihic □educ pacientul să nu devină
□intervenţii chirurgicale □lipsa □ziua sau □deloc în □ aplic creme de protecţie pacientul pentru: sursadeinfecții asociate
intimităţii □intervenţii chirurgicale termen de…….ore/zile □ respect intimitatea pacientului □investigaţii…………………… asistențeimedicale
□lipsa intimităţiialtele □asiguraportlichidianînfuncție debilantul ………………………………… □Altele
□Eliminarea urinară inadecvată □Pacientul/a să-și hidric …………………………………
cantitativ şi calitativ din cauza golescă □verificprezențaglobuluivezical □examen de
□infecţie □medicaţie □afecţiuni vezica □încerc stimularea evacuării urinare specialitate:…………………….
endocrine □diabet □durere □sarcină completlafiecaremicțiune □suprimalimentațiapecaleorală …………………………………
□intervenţii chirurgicale □lipsa în termen □începrehidratareaoralăcucantități micide □Montez şi supraveghez cateterul
intimităţii □deshidratare □altele de………ore/zile lichiderecioferiteculingurița venos (branula)
□Eliminări menstruale sau vaginale □menajez psihic și fizic pacientul în □Recoltez analize de laborator
inadecvate cantitativ sau calitativ din Pacientul/a timpul □Supraveghez şi îngrijesc specific
cauză □afecţiunilor ginecologice □să-și diminueze varsăturilor/expectorației pacientul după explorări şi
□sarcină □avort □altele □să nu □ajut pacientul/a să păstreze curată manopere medicale
□Vărsături din cauza □afecţiuni prezinte……………… mucoasa
gastrice □biliare □hepatice □renale □expectorație bucală
medicaţie _______________ □altele □vărsături în □ supraveghez şi îngrijesc sonda
□Expectoraţie din cauza □afecţiuni termen….…ore/zile vezicală
bronhopulmonare □pleuropulmonare permanenta
□cardiovasculare □traumatisme □Pacientul/a să nu mai □Altele
□Transpiraţie în exces din cauza prezinte transpiraţii în
□îmbrăcăminţii neadecvate □febră exces
□sepsis □stări toxice □anxietate/frică □Altele
□ttemperatură ambientală crescută
□afecţiuni endocrine □altele
□Eliminare vaginală inadecvată
cantitativ şi calitativ din cauza
□infecţii □sarcină □lehuzie □avort
□menopauză □intervenţii chirurgicale
1
6
Nevoia Intervenţii Educaţie pentru sănătate Evaluare
fundamentală Diagnostic de nursing Obiective specifice
Intervenţii autonome Intervenţii delegate
□Dificultate/Incapacitate □Pacientul/a să prezinte □Asigur mediul de securitate □educ pacientul privind Data.....................
de a se mişca din cauza mobilitate normală □Supraveghez permanent pacientul □Administrez medicaţia şi importanțaunuiprogramde
□amputaţie □afecţiuni □Înlătur obiectele contondente observ efectul acesteia exercițiiînfuncțiedeproblema Obiectiv realizat
cardiovasculare □neuro- □Pacientul/a să prezinte □Mobilizez activ/ pasiv pacientul conform și capacitatea sa
musculare □osteo-articulare miscări coordonate. planului de mobilizare □educ pacientul să adopte □manifestări
□Pregătesc fizic şi psihic ameliorate
□psihiatrice □tulburări de □Ajut pacientul: o postură corectă și
echilibru □durere □ Pacientul/a să nu mai □să aibă tonus muscular păstrat adecvată nevoilor sale manifestări absente
pacientul pentru:
□intervenţii chirurgicale prezinte durere. □să-şi menţină integritatea tegumentelor a □educ pacientul să evite
□traumatisme repaus impus activităţii articulare
□investigaţii……………….. tabagismul, mesele Obiectiv nerealizat
terapeutic □comă □altele □ Pacientul/a să nu mai □Suplinesc nevoile de bază manifestări noi
prezinte edeme □Să utilizeze diferite aparate de susţinere …………………………….. copioase, surplusul de
□Hiperactivitate din cauza pentru activităţile cotidiene …………………………….. greutate ...............................
□Altele ...............................
□afecţiuni psihiatrice □ Pacientul/a să-şi exprime □Să facă băi calde
□durere □stres acceptul de a îndeplini □Să nu prezinte escare □examen de
□anxietate/frică □altele activitatea □Aşez pacientul în poziţie adecvată: specialitate:………………..
□ singur □semişezândă □Trendelenburg ……………………………..
□Durere…………………… □cu ajutor □drenaj postural
…………………………… Altele □Asigur repausul impus terapeutic □Montez şi supraveghez
4. Nevoia de a se misca si a avea

…...localizată cateterul venos (branula)


o buna postura

…………..………………....
din cauza: □afecţiuni osteo- □Recoltez analize de
articulare □osteo-musculare laborator
□neuro-musculare □viscerale □Supraveghez şi îngrijesc
□cardiace □intervenţii specific pacientul după
chirurgicale □altele explorări şi manopere
medicale
□Pregătesc pacientul pentru
investigații
...............................................
……………………………..
……………………………..
□Altele

1
7
Interventii specifice
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Educaţie pentru sănătate Evaluare
fundamentală Intervenţii autonome Intervenţii delegate
□Somn/odihnă □Pacientul/a să-şi Observ si notez: □Administrez □Educaţie terapeutică Data.........................
necorespunzător/oare din exprime o stare de bine. □funcţiile vitale medicaţia……………………. motivantă, convingătoare şi
punct de vedere calitativ şi □calitatea somnului ……………………………….. permanentă pe toata perioada Obiectiv realizat
cantitativ □insomnie □Pacientul/a să doarmă ………………………………………………... ……………………………….. internării în vederea eliminarii □manifestări
□hipersomnie din cauza noaptea ……………..ore □orarul somnului şi observ efectul acesteia abaterilor de la ameliorate
5. Nevoia de a dormi şi odihni

□oxigenarea ţesuturilor fără întrerupere. ………………………………………………... □Pregătesc fizic şi psihic exigenţele planului terapeutic manifestări absente
deficitară □afectarea □perioada somn - odihnă pacientul pentru:
eliminărilor □afectarea □ Pacientul/a să - şi □comportamentul pacientului □investigaţii…………………. □ sa învăț pacientul tehnici de Obiectiv nerealizat
metabolismului vimobilitate exprime diminuarea ………………………………………………... ………………………………. relaxare manifestări noi
□mdicaţie □lipsa exerciţiilor □epuizării ………………………………………………... ……………………………….. .................................
□anxietate/frică □demenţă □disconfortului …...…………………………………………… □examen de specialitate: □explic necesitatea menținerii .................................
□afectarea stilului de viaţă □gradul de satisfacere a celorlalte nevoi …………………………….… unei vieți ordonate cu program
□spitalizare □ altele fundamentale ……………………………….. stabilit
□Altele □Asigur microclimatul corespunzător, □Montez şi supraveghez
respectând dorinţele pacientului cateterul venos (branula) □Altele
□Adaptez îngrijirile la programul de odihnă al □Recoltez analize de laborator
pacientulu □Supraveghez şi îngrijesc
specific pacientul după
explorări şi manopere
medicale

Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Intervenţ Educaţie pentrusănătate Evaluare


fundamentală Intervenţii autonome Intervenţii delegate

□Dificultate / incapacitate de □ Pacientul/a să se poată □Identific capacitatea şi limitele fizice ale □Administrez medicaţia şi □ Măsuri de instruire/ Data.........................
a se îmbrăca şi dezbrăca din îmbrăca şi dezbrăca singur informare care vizează
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca

pacientului observ efectul acesteia


cauza □Ajut pacientul să se îmbrace şă să se □Pregătesc fizic şi psihic adoptarea de Obiectiv realizat
□slabiciune/oboseală □Pacientul/a să prezinte interes dezbrace pacientulpentru comportamente necesare □manifestări
□motivaţie scăzută □afectare faţă de ţinuta vestimentară □Îi acord timp suficient pentru a se îmbrăca şi □investigaţii……………… nevoii de a se ameliorate
neuro-musculară □osteo- dezbrăca …………………………… îmbrăca/dezbrăca manifestări absente
musculară □anxietate/frică □ Pacientul/a să fie îmbrăcat □Efectuez zilnic exerciţii de motricitate fină …………………………….
severă □durere/disconfort conform stării sale de sănătate cu pacietul □examen de specialitate: □Altele Obiectiv nerealizat
□incapacitate de a percepe şi a necesităţilor de îngrijire pe □Încurajez pacientul ……………………………. manifestări noi
părţile corpului □mobilitate perioada spitalizării □Supraveghez cu ce se îmbracă ……………………………. .................................
alterată □AVC □B. Parkinson □Supraveghez şi îngrijesc .................................
□amputaţie□leziuni spinale □Altele specific pacientul după
□depresie □demenţă □autism explorări şi manopere
□întârzierea dezvoltării □altele medicale

1
8
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii specifice Educaţie pentru sănătate Evaluare
fundamentală Intervenţii autonome Intervenţii delegate
□Hipertermie din cauza □ Pacientul/a să □Monitorizez temperatura şi o notez în foaia de □ □ Ajut pacientul să identifice Data.........................
□infecţie □deshidratare prezinte temperatura temperatură Administrezmedicația………… cel puţin două efecte nocive
7. Nevoia de a mentine temperatura
□procese inflamatorii corporală în limite □Aplic: □comprese reci, □împachetări reci, □gheaţă ………….. ale căldurii/ frigului excesive Obiectiv realizat
□activitate fizică intensă normale. □Calculez bilanţul ingesta- excreta ………………………………. asupra organismului uman □manifestări
corpului in limite normale

□afecţiuni ale SNC □Servesc pacientul cu cantităţi: ………………………………. măsuri educative de ameliorate
□temperatură ambientală □ mari de lichide ………………………………. conştientizare a importanţei manifestări absente
crescută □altele □ mici de lichide ………………………………. menţinerii constante a
□Încălzesc lent pacientul cu pături ………………………………. temperaturii corporalepentru Obiectiv nerealizat
□Hipotermie din cauza □Administrez lichide uşor călduţe și observ efectul acesteia homeostazie manifestări noi
□sepsis □Schimb lenjeria de corp şi de pat, la nevoie □Pregătesc fizic şi psihic □altele .................................
□caşexie/malnutriţie □Asigur microclimatul necesar pacientul pentru □investigaţii .................................
□expunere la temperaturi □Asigur igiena ……………………………….
scăzute □afecţiuni ale SNC □Monitorizez temperatura şi o notez în ……………………………….
□Altele □examen de specialitate:
……………………………….
……………………………….
□Supraveghez şi îngrijesc
specific pacientul după
explorări şi manopere
medicale
□Altele

Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii Educaţie pentru sănătate Evaluare


fundamentală Intervenţii autonome Intervenţii delegate
□Afectarea capacităţii de □Pacientul/a să □ Evaluez limitele pacientului legate de igienă □Recoltez produse □învăt pacientul să mențină Data.........................
8.Nevoia de a fi curat şi îngrijit, de a proteja teg. şi

autoîngrijire din cauza prezinte tegumente şi □ Previn apariţia escarelor patologice specifice igiena tegumentelor și
□slabiciune/oboseală mucoase intacte □ Evaluez zilnic aspectul şi localizarea leziunilor pentru investigaţii de mucoaselor Obiectiv realizat
□motivaţie scăzută □ În funcţie de starea generală a pacientului laborator: □ îl invăt importanța aplicării □manifestări
□afectare neuro-musculară □Pacientul/a să participe la efectuez/ajut la: □cruste măsurilor de igienă corporală ameliorate
□osteo-musculară îngrijirile sale de igienă □ baie □ duş □ toaleta pe regiuni □ puroi manifestări absente
□anxietate/frică severă □ Iau măsuri de prevenire a infecţiilor asociate □fire de păr □Altele
□durere/disconfort □Pacientul/a să îşi facă asistenţei medicale □unghii Obiectiv nerealizat
□incapacitate de a percepe singur îngrijirile de igienă □ Efectuez pansamentul şi supraveghez □ Administrez manifestări noi
părţile corpului □mobilitate caracteristicile plăgii medicaţia……………… .................................
alterată □AVC □B. □Pacientul/a să □ Ajut pacientul să fie echilibrat nutritional, pentru ………………………….
mucoasele

.................................
Parkinson □amputaţie îşi exprime acceptul favorizarea cicatrizării leziunilor cutanate şi observ efectul acesteia
□leziuni spinale □depresie de a îndeplini îngrijirile □ Asigur microclimatul respectând intimitatea □Pregătesc fizic şi psihic
□demenţă □autism igienice pacientului pacientul pentru
□întârzierea dezvoltării □Altele □investigaţii………….…
□scăderea acuităţii vizuale □ Altele ……………………….…
□nivel scăzut de ………………………….
conştienţă□altele □examen de specialitate:
………………………….
…………………………..
□Supraveghez şi îngrijesc
specific pacientul după
explorări şi manopere
medicale

1
9
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Interventii Educaţie pentru sănătate Evaluare
fundamentală Intervenţii autonome Intervenţii delegate
□Risc de violenţă împotriva □Pacientul/a□să îşi □Asigur mediu de siguranţă şi de protecţie □ Administrez □ Informarea şi
altor persoane/împotriva diminueze □să nu mai □Pregătesc psihic şi fizic pacientul pt orice îngrijire medicaţia………………… pregătirea psihică a pacientului Data.........................
propriei persoane din cauza prezinte, □Încurajez pacientul să comunice cu cei din jur, să- …………………………. cu privire la planul de
□agitaţie acută □manie □durere □anxietate □durere şi exprime emoţiile, nevoile, frica, opiniile ………………………….. tratament, analize, investigații/ Obiectiv realizat
□control slab al impulsurilor □frustrare □Explic tehnici de relaxare şi observ efectul acesteia intervenţii reuşind astfel să □manifestări
□distrugerea lucrurilor □ toleranţă □Evaluez caracteristicile durerii reducă la minim stresul şi ameliorate
scăzută la frustrare □Pacientul/a să îşi □Asigur odihna □Efectuez imunizări starea de anxietate. manifestări absente
□anxiatate/frică paroxistică □acte recâştige stima de □Asigur stimularea cutanată prin: specifice şi nespecifice la
de agresiune □ameninţări sine □aplicarea agenţilor fizici (□frig □căldură) □frecţii indicaţia medicului Obiectiv nerealizat
agresiuni verbale/fizice □masaj □Altele manifestări noi
□sentimente de neajutorare □Pacientul/a să □Promovez un concept de sine pozitiv □Altele .................................
□demenţe □abuz de substanţe prezinte o stare de □Încurajez pacientul /a la orice progres obţinut .................................
□psihoze □afectarea interacţinilor bine din punct de □Implic pacientul/a în efectuarea îngrijirilor sale
sociale □altele vedere psihic □Favorizez adaptarea pacientului/ei la noul mediu
9. Nevoia de aevita pericolele

□Ajut pacientul/a să-şi recunoască problema


□Risc de sinucidere din cauza □Asigur legătura pacientului/a cu familia
□durere□depresie □anxietate □Iau măsuri sporite de evitare a transmiterii
□afectarea interacţinilor sociale infecţiilor (□izolare □respectarea circuitelor
□abuz de substanţe □psihoze □măsuri de igienă spitalicească)
□stimă de sine scăzută □izolare □supraveghez semnele complicaţiilor
socială □Altele

2
0
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii Educaţie pentru sănătate Evaluare
fundamentală Intervenţii autonome Intervenţii delegate
□Comunicare ineficientă:□la □Pacientul/a □Evaluez capacitatea de comunicare □Administrezmedicația □ Învăt pacientul
nivel sensorial şi motor □la □să îşi diminueze □Învăt pacientul/a să menţină integritatea simţurilor □ să utilizeze mijlioace Data.........................
.........................................
nivel intelectual □la nivel □ să numai prezinte □văz □auz □gust □miros .........................................
de exprimare a
afectiv din cauza □limitări □să înveţe să suplinească □Furnizez mijloace de comunicare conform ........................................
sentimentelor Obiectiv realizat
cognitive □limitări intelectuale □tulburările senzoriale posibilităţilor sale și observ efectulacesteia □manifestări
□interpretarea greşită a □tulburările motorii □Ajut pacientul/a să fie echilibrat psihic □ să aibă o atitudine de ameliorate
informaţiilor □situaţii □tulburările de limbaj □Ajut pacientul/a să se orienteze în timp si spatiu □Pregătesc pacientul/a pentru receptivitate și de manifestări absente
emoţionale □surditate □tulburările intelectuale □Sugerez pacientului/ei să ţină un jurnal diverse examinări ale încredere în alte
□muţenie □tulburări de □tulburările afective □Îl ajut să - şi recunoască capacitaţile şi preferinţele simţurilor şi îl îngrijesc după persoane Obiectiv nerealizat
vorbire □lipsa vederii □B. □Asigur mediul de securitate si protectie examinare manifestări noi
Alzheimer □B.Parkinson □Pacientul/a să nu mai □Felicit pacientul pt orice progres □ sămențină legăturicu .................................
□encefalopatii □leziuni prezinte izolare socială □Dau posibilitatea să-şi exprime nevoile, □Altele persoaneleapropiate .................................
cerebrale □frică □ruşine vlipsa sentimentele, ideile, dorinţele, să ia singur decizii
10. nevoia de a comunica

intimităţii □lipsa de sprijin □Pacientul/a să prezinte □Asigur prezenţa persoanei importante pentru pacient □Altele
□bariere de limbă □edem stare de bine din punct de □ În timpul ingrijirilor , comunic în permanenţă cu
laringian/infecţie □stare de vedere al comunicării pacientul comatos
inconştienţă □deformare □Explorez cu pacientul/ aparţinătorii metodele de
anatomică buco-laringiană ajutor disponibile
□durere □afectarea respiraţiei
□intervenţii chirurgicale
□lipsă de timp/interes/mpatie
din partea personalului
medical
□altele

2
1
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii Educaţie pentru sănătate Evaluare
fundamentală Intervenţii autonome Intervenţii delegate
□Stres de natură □Pacientul/a să numai prezinte □Explorez nevoile spirituale ale pacientului □Administrezmedicația □ Determin pacientul
spirituală/religioasă din dificultate de a acţiona după □Încurajez pacientul/a să-şi exprime sentimentele să-și exprime propriile
11. Nevoia de a actiona conform propriilșor

......................................... Data.........................
valori si convingeri, de a practica religia

cauza credinţele şi nevoile sale □Respect valorile/interdicţiile persoanei legate de ......................................... convingeri și valori
□pierderea speranţei □boli dieta, tratament şi manopere medicale ........................................ Obiectiv realizat
cronice sau terminale □Pacientul/a să nu mai prezinte □Planific împreună cu el/a activităţi care să-i dea și observ efectul acesteia. □Altele □manifestări
□moartea unei persoane dificultate de a participa la sentimentul utilităţii. ameliorate
apropiate □separare fizică activităţi religioase □ Îl ajut să-şi recapete încrederea în sine manifestări absente
de familie □anxietate □Ajut pacientul/a să identifice cauza □Altele
□bariere de limbă □lipsă de □Pacientul/a să nu mai prezinte frustrării/culpabilităţii Obiectiv nerealizat
cunoaştere □situaţii de criză nelinişte faţă de sensul propriei □Asigur prezenţa unui preot conform religiei sale manifestări noi
□înstrăinarea de propria existente □Îl/o asigur de confidenţialitate ..................................
persoană □izolare socială □Planific împreună cu pacientul/a activităţi ..................................
□Pacientu/a să prezinte stare de religioase
bine □Asigur un final demn în faza terminală
□Altele
□Altele

Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii Educaţie pentru sănătate Evaluare


fundamentală Intervenţii autonome Intervenţii delegate

□Devalorizarea/Sentiment □Pacientul/a □Ajut pacientul/a să fie constient/ă de propria □ Administrez medicația □ Educaţia terapeutică Data.........................
de neputinţă/ Dificultate de □să îşi diminueze sa valoare ...................................... apacientului vizează să ajute
a-şi asuma roluri sociale □să nu prezinte □Ajut pacientul/a să identifice motivele ...................................... pacientul să înţeleagă mai bine Obiectiv realizat
din cauza □devalorizare comportamentului său ..................................... boala şi strategia terapeutică, să □manifestări
□lipsa motivaţiei □anxietate □sentiment de neputinţă □Identific cu pacientul/a mecanismele și observ efectul acesteia. crească cooperarea cu toţi factorii ameliorate
severă □comportament de □dificultate de a-şi asuma sănătoase de adaptare implicaţi în asistenţa medicală, să manifestări absente
dependenţă □lipsă de roluri sociale bine □Ajut pacientul/a să realizeze o percepţie trăiască într-un mod cât mai
speranţă □iluzii/halucinaţii justă a realităţii □Altele sănătos posibil şi să-şi amelioreze
12.Nevoia de a fi util

Obiectiv nerealizat
□gândire □lipsa unor abilităţi □ Pacientul/a să nu mai □Ajut pacientul/a să se integreze în colectiv calitatea vieţii. manifestări noi
□lipsa de control al prezinte dificultate de a se □Îl ajut să-şi recapete încrederea şi stima de ..................................
impulsivităţii □incapacitate realiza sine ..................................
de concentrare □izolare □ Identific cauza neputinţei
socială □stimă de sine □Pacientul/a să prezinte stare □ Îl ajut să poată realiza şi aprecia obiectiv
scăzută □relaţii superficiale de bine activităţile sale
□dificultăţi de menţinere a □Îl orientez spre alte activităţi decât cele
unei slujbe □altele □Altele anterioare
□Altele

2
2
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii Educaţie pentru sănătate Evaluare
fundamentală Intervenţii autonome Intervenţii delegate
□Dificultate/incapacitate/refuzul □Pacientul/a □ Explorez motivele dezinteresului pentru □ Administrez medicația □ Explorezdorințeleși Data.........................
dezinteres de a participa la □să-şi diminueze activităţile recreative ......................................... interesulpacientuluifațădeactiv
activităţi recreative din cauza □să nu prezinte □ Inventariez cu persoana activităţile pe care ......................................... ități recreative Obiectiv realizat
□oboseală □epuizare □izolare □dezinteres le poate îndeplini ........................................ □manifestări ameliorate
socială □depresie □psihoză □lipsă □dificultate □ Asigur perioade de repaus înainte şi după și observ efectul acesteia. □Altele manifestări absente
de cunoştinţe □bariere de limbă □incapacitate activităţi
13. Nevoia de a se recreea

□anxietate/frică □suspiciune □refuzul □ Supraveghez/însoţesc pacientul în sala de Obiectiv nerealizat


□agitaţie acută □stimă de sine recreere □Altele manifestări noi
scăzută □Altele □Pacientul/a să-şi dea □ Sugerez pacientului tehnici de relaxare ..................................
acceptul de a îndeplini □ Asigur o creştere graduală a dificultăţii ..................................
activităţi recreative activităţilor
□ Planific împreună cu pacientul activităţi
□Altele recreative
□ Altele

2
3
Nevoia Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii Educaţie pentru sănătate Evaluare
fundamentală Intervenţii autonome Intervenţii delegate
□Lipsă de cunoaştere □Pacientul/a □ Explorez nevoile de cunoaştere ale pacientului/ei □ Administrez medicația □organizezactivitățide educație Data.........................
din cauza □ să îşi diminueze □ Identific cunoştinţele pacientului/ei despre ......................................... șiinformaredespreboalașimentine
□proceduri şi tratamente □să nu prezinte boală/tratament/regim de viaţă ......................................... reasănătății Obiectiv realizat
noi □complexitatea □ignoranţă □ Stimulez dorinţa de cunoaştere ........................................ □manifestări
tratamentului □limitări □dificultatea □ Planific instruirea în funcţie de nevoile şi și observ efectul acesteia. □țin lecții de formare a ameliorate
cognitive □interpretarea □refuzul de a învăţa capacităţile persoanei, utilizând materiale didactice deprinderilor igienice, manifestări absente
greşită a informaţiilor concrete alimentație ratională, mod de
□motivaţie scăzută de a □Pacientul/a să prezinte o □Verific dacă a înţeles corect mesajul transmis şi şi-a □Altele viata echilibrat Obiectiv nerealizat
învăţa □anxietate stare de bine însuşit corect noile cunoştiinţe manifestări noi
□depresie □lipsă de □ Îl ajut să dobândească deprinderi noi □Altele ..................................
14. Nevoia de a invata cumsa-si

timp/interes/mpatie din □Altele □ Identific obiceiurile greşite ale pacientului ..................................


partea personalului □ Corectez deprinderile dăunătoare sănătăţii
medical □ Întocmesc programe de recuperare şi reeducare a
pastrezesanatatea

pacienţilor cu deficienţe senzoriale şi motorii


□Confuzie cronică din □ Altele
cauza □demenţe
□afecţiuni neurologice
□depresie □leziuni
cerebrale □anemie
□afecţiuni endocrine
□malnutriţie

□Afectarea memoriei
din cauza □leziuni
cerebrale □AVB □infecţii
cerebrale □TU cerebrale
□demenţe □tulburări de
personalitate
□dezechilibre
hidroelectrolitice
□valvulopatii
□insuficine.ă cardiacă
□anemie

NOTA: Nu se bifează rubricile nevoilor fundamentale care nu prezintă deficințe și necesitate de îngrijire!

2
4