Prof. dr. Memet Gafar (n.

1923) este absolvent al primei promotii a

Facultatii de Stomatologie din Bucure$ti (1951 ).
Cadru didactic din 1952, a contribuit la organizarea $i dezvoltarea
invatamantului romanesc de stomatologie in spiritul valorilor initiate de
prof. dr. Dan Theodorescu, prof. dr. Valerian Popescu, prof. dr. Andrei Nass $i
prof. dr. Eugen .Costa, fondatorii Facultatii de Stomatologie din Bucure$ti
(1948).
Ca $ef al Catedrei de Odontologie $i Parodontologie, urmand pro-
fesorului Andrei Nass, timp de aproape un sfert de secol (1967-1990) $i-a
identificat activitatea cu impunerea $colii Bucure:;;tene, promovand medi-
calizarea invatamantului de stomatologie :;;i integrarea cercetarii clinice cu
a celei fundamentale.
In $COala profesorului Gafar, in prezent profesor consultant, aceste idei
generoase s-au conturat Tntr-o autentica traditie, transmisa :;;i continuata '

de discipolii sai conf. dr. Mihai Sitea, prof. dr. Constantin Andreescu $i prof.
dr. Andrei lliescu.
\ Este membru fondator ARE (Asociatia Romana de Endodon\ie) din
2001.
Prof. dr. Andrei lliescu (n. 1942), membru titular al Academiei de $tiinte
Medicale, este absolvent al Facultatii de Stomatologie din U.M.F. "Carol
Davila" Bucure:;;ti ca :;;ef de promotie pe tara ( 1966).
Student al profesorilor Valerian Popescu, Andrei Nass, Eugen Costa,
Memet Gafar :;;i intern in stomatologie.
Cadru didactic din 1967, s-a format in :;;coala profesorului Gafar, prin
EdiJia a 11-a revazuti 'i adiugiti parcurgerea tuturor treptelor ierarhiei universitare, devenind profesor (1998)
:;;i $ef al Departamentului de Odontoterapie Conservatoare (2000) din
U.M.F. "Carol Davila".
lmplementand metodele moderne de cercetare prin implicarea in pro-
iectele europene !NCO-COPERNICUS :;;i PECO a dus mai departe traditia
$colii Bucure:;;tene, racordand-o la valorile stomatologiei contemporane.
A condus singurul proiect TEMPUS in stomatologie desfa:;;urat in
Romania, deschizand posibilitatea pregatirii postuniversitare a cadrelor
didactice prin masterate :;;i doctorate in Norvegia, Danemarca, Belgia :;;i
Germania.
Este membru ESE (Societatea Europeana . de Endodontie) :;;i membru
fondator ARE (Asociatia Romana de Endodontie) din 2001.

~ TSllN 978-973-39-0615-5 ~·
.
.
J

EDITURA MEDICAi.A •

•
 dr. MEMET GAFAR
Prof. Medic primar stomatolog
profesor Consultant
f· ,, catedrei de Odontologie
$_e p~rodontologie (1967-1990)
~'facultatea de ~to.matologie .
tJMF •carol Davila Bucure~t1
Prof. dr. ANDREI ILIESCU
Medic primar stomatolog
Membru Titular al
Academiei de $tiinte Medicale
Membru Activ ESE
(Societatea Europeana de Endodontie)
$eful Catedrei de Odontoterapie
Endodontica
Facultatea de Stomatologie
UMF "Carol Davila" Bucure~ti

I I
•
clinic& f 1 practici
Editia a 11-a revazuta 9i adaugita

E
'--JM
EDITURA MEDICAL.A
Bucure~ti, 2007
Coperta de: ADRIAN CONSTANTINESCU

© "Toate drepturile :~itoria le a~artin '.n ~-xclus~vitate -~dituri i ~edicaie

Publicatia este marca ~ri reg 1 strata a Ed1tur11 Med1cale, f11nd prote1ata int CU PRINS
gral de legislatia interna $i internationala. Orice valorificare a continutu1u
in afara limitelor acestor leg i $i a permisiunii editorilor este interzisa s
cuvant inainte • • o o o • • o o • o o • o o • o • o o • o o I o • • • o • • I • • • • • • • o • • o o o • o • • • o • • o O o • • • o • o • o o o o o o o o o o o o • o o o o o o o o , ' o o 0 o 9
pasibila de pedeapsa. Acest lucru este valabil pentru orice reproducere'
integrala sau partiala, indiferent de mijloace (multiplicari, traduceri, micr Notiuni de morfofiziologie a pulpei dentare ........................................................................ 11
filmari, transcrieri pe dischete etc.)" 11
Generalitati ........... ··· ···· ·· ····· ····· ····· ····· ········ ···· ·· ····· ····· ····· ······ ······ ····· ····· ····· ····· ·
•
Celulele pulpare ..... ............................ ...................................................... . 18
Substanta fu ndamentala ........ ...... ....... ....... .............. ............................... ... 27
Fibrele conjunctive pulpare ... ...... .... .. ........ ..... ..... ..... ................................. . 30
EDITURA MEDJCALA VA OFERA, PRIN LIBRARIA DIN BUCURE$TI, Lichidul intersti tial ................... ....... ..... ....... .. ....... ..................................... ... . 35
BO. PACHE PROTOPOPESCU NR.131 (P-TA IANCULUI), Circulatia pulpara ....... ........... ...... ............ .............................................. ..... 36
CARTI'
MEDICALE SI
'
TIPIZATE MEDICALE. lnervatia pulpei .............................................. ..... ................... ,............ ....... . 43

Pentru mai multe informatii: tel.: 252 51 87; fax: 252 51 89

www.ed-medicala.ro
ed-medicala@fx.ro Capitolul 1 ........................................ . 51

1. Inflamatia pulpei dentare ............. .... .... ..... ... ....... ... ......................... ·... ·. ·· ·· · 51
1.1. Caracterele histotopografice ~i fiziologice ale pulpei dentare .......... . 51
1.2. Functiile organului pulpar ............. ... ... ........... .............. ····· ·· ............ . 54
Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Romaniei 1.3. Etiopatogenia inflamatiei pulpare ............... ............ ..... ...... .... ............ . 58
GAFAR MEMET
ENDODONTIE CLINICA ~I PRACTICA/Memet Gafar, Andrei
lliescu - Ed. a 2-a - Bucure~ti: Editura Medicala, 2007. Capitolul 2 .......................................... . 68

ISBN 978-973-39-0615-5 2. Formele anatomoclinice ale pulpitelor........................................................ 68

2.1. Formele anatomoclinice ale pulpitelor acute ..................................... . 69
I. ILIESCU ANDREI 2.1.1. Hiperemia preinflamatorie ......... ...................................... .......... . 69
2.1.2. Pulpita acuta seroasa partiala (coronara) .............. ... .............. . 72
616.314.18 2. 1.3. Pulpita acuta seroasa totala (coronoradiculara) ....... ......... ...... . 74
2.1.4. Pulpita acuta purulenta partiala (coronara) ............................ .. 76
2. 1. 5. Pulpita acuta purulenta totala (coronoradiculara) ... .. .......... .. .... . 79
2.2. Formele anatomoclinice ale pulpitelor cronice ........................... ........ . 80
2.2.1. Pulpite cronies deschise ........ ......................................... .... ... ... . 80
2.2.1 .1. Pulpita cronica deschisa ulceroasa ............................... 83

3
 2.2. 1.2. Pulpita cronica deschisa granulomatoasa (pol;poasa) .. 85 Capitolul 6 .............. ..... ... .. ........ .. ... .. .... . 131
2.2.2. Pulpite cronice lnchise ................. .. ...... ................................ .. ... . 88
2.2.2.1. Pulpita cronica inchisa propriu-zisa............................. . 88 . Tratamentul inflamatiilor pulpare ............................................. ................... . 131
2.2.2.2. Pulpita cronica inchisa hiperplazica ............................. . 6
90 6.1. Principii ................................................................................................ . 131
6.2. Tratamentul pulpitelor acute ..... ..................... .................... ................. . 132
6.2.1. Tratamentul hiperemiei pulpare................ ...... .......................... . 132
6.2.2. Tratamentul pulpitei seroase partiale ....................................... . 134
Capitolul 3 ......................................... . 94 6.2.3. Tratamentul pulpitei seroase totale ..................... ....... ...... ........ . 134
3. Necroza ~i gangrena pulpara ........ ................ .... .... .. ................................... . 94 6.2.4. T ratamentul pulpitei pu rulente partiale..... .... ..... .... ... ... ............. . 134
3. 1. Necroza pulpara .............: .................... ...... ...... .. ... ..... .... ... ... .......... .... .. . 94 6.2.5. Tratamentul pulpitei purulente totale.. ..... ....... .... .......... .. ...... ... .. 135
3.2. Grangrena pulpara simpla .............. .... ... ................ ... .. .... .... ....... .. .. ... ... . 99 6.3. Tratamentul pulpitelor cronice ..... ........... .... .... ...... ... ..... ....... .... ..... .. ... . .. 135
6.4. Metode de tratament In inflamatiile pulpare........................ ..... ..... .... . 135
6.4.1. Metode biologice de conservare in totalitate a pulpei dentare 136
6.4.1.1. Coafajul indirect........................................................... . 136
Capitolul 4........................................... . 103 6.4.1.2. Coafajul direct. ........... ... ....... ........................................ . 137
6.4.2. Metode de conservare partiala a pulpei vii sau mortificate .... . 141
4. lnflamatia parodontiului apical. ................................................................... . 103 •
6.4.2.1. Amputatia vitala (pulpotomia vitala) .................... .. ....... . 142
4.1. Parodontite apicale acute .................................................... ......... .... .. . 104 6.4.2.2. Amputatia devitala (pulpotomia ....................... ............. . 143
4.1.1. Parodontita apicala acuta hiperemica (abortiva) ........ .... ...... .... . 104 6.4.3. Metode de indepartare In totalitate a pulpei dentare .. ... .... ..... 147
4.1.2. Parodontita apicala acuta seroasa (difuza) ...... ..... ............ .. ... .. . 107 6.4.3.1 . Extirparea vitala (pulpectomie vi tala) ........ ...... ........ ...... 147
4.1 .3. Parodontita apicala acuta purulenta (circumscrisa) ... .... ..... ... .. .. 109 6.4. 3.2. Extirparea devitala (pulpectomie devitala) ............... .. .. . 154
4.2. Parodontite apicale cronice ................... .................................. ......... .. .. 113
4.2. 1. Clasificarea parodontitelor apicale cronice ................................ 113
4.2.2. Examenul clinic in parodontitele apicale cronice .. ..... .......... .. 114
Capitolul 7 ........................................... . 158
4.2.3. Examenul radiologic ................................................................... 115
4.2.3.1. Parodontitele apicale cronice cu imagine radiologica 7. Tratamentul necro !ei ~i gangrenei pulpare .......................................... ..... . 158
conturata ...................... .................................. ............... . 116 7.1. Prepara\ia c<1nalelor radiculare prin tratament mecanic.................... . 160
4.2.3.1.1. Parodontita apicala cronica fibroasa ...... ...... . 116 7.1.1 . Crearea accesului la camera pulpara ~i canalele radiculare .. . 160
4 .23
. .12G
. . ranuIomu 1 s1mp · Iu con1 . .v...................... ..
unct1 117 7.1 .2. Permeabilizarea canalelor 9i evidarea continutului .. ..... ........... . 162
4.2.3.1.3. Granulomul epitelial. ........... ..... .... .... ............. .. 120 7.1 .3. Dete:minarea lungimii canalului radicular - odontometrie .... ... . 163
4.2.3.1. 4. Granulomul chistic ........ ........ ........ .. .. ........ ..... . 121 7.1.4. Preparatia canalului radicular prin razuirea dentinei .... ......... .. . 165
4.2.3. 1.5. Alie parodon tite cronice cu imagini contu- 7.1.-l.1. Preparatia canalului radicular In extirparile pulpare .... 167
7.1..4.2. Preparatia canalului radicular in gangrena pulpara .... . 171
rate ........... ..... .. ................. ...................... ....... . 122
7.2. Sterilizarea canalelor radiculare ......................................................... ·· 174
4.2.3.2. Parodontitele apicale cronice cu imagine radiologi ca
7.2.1. !=-terilizarea canalelor radiculare prin metode chimice ... .......... . 174
neconturata .................................. ..... ............................. 123
-·.2.1.1. Antisepticele sau dezinfectantele .......... ...................... . 175
4.2.3.2.1. Parodontita apicala cronica difuza progre-
7.2.1.2. Antibioticele ~i chimioterapiceli:: ................................... . 185
siva Partsch .. .................. .............................. . 123 195
7.2.1.3. Corticoizii ............... ................................... .................... .
4.2.3.2.2. Parodontita apicala cronica condAnsanta .. ... . 124 7.2.1.4. Enzimele ......................... ...... .... .... ........ ... .... ........ .... ..... . 197
7.2. 1.5. Hidroxidul de calciu ........... ............................. .......... .. . . 198
7.2.2. Sterilizarea canalelor radiculare prin procedee fizico-chimice 202
7.2.2. 1. Diatermia cu unde medii ......................... ......... ........ .. .. 202
Capitol ul 5....... ............................. ........ . 126 7.2.2.2 . Insufla\iile de medicamente in stare gazoasJ .. ........ . .. 205
7.2.2.3. lonoforeza ...................................................................................... . 206
5. Participarea mecanismelor imune In patologia pulpoperiapicala .... .......... .. 126
5.1. Efectele lezionale prod use prin interventia raspunsului imun ............ . 7.2.3. Sinteza indicatiilor 9i tehnicilor rnijloacelor de sterilizare a ca-
127 210
nalelor ......... ........................... ................... ........... .............. : ....... .
4
5
 Capitolul 8 ............................................ . 214 Capitolul 11 ....... .. .. ............................. . 261
8. Obturarea canalelor radiculare ................ ... .... .. ..... ..................................... . 214 11 . Metode chirurgicale ajutatoare tratamentului endodontic in parodontitele
8.1. Obturarea cu paste care se intaresc Tn canal. ................... .............. . 214 api<:ale cronice ... ...................................................... ........... ........ .............. . 261
8.1.1. Tehnica de obturare cu gutaperca .......................................... . 219 11.1. Chiuretajul apical .... ..... ..... ................... .. ... .. ... .. .................. .... ..... ............. . 261
8.1.1.1. Tehnica de cimentare a unui con un ic, calibrat la 11 .2. Rezectia apicala....... ............................................... ................................. . 262
ap ex ............................................................................... 219 11 .3. Amputatia radiculara ....... .... .................... ......................... ................... ..... . 268
8.1.1. ':. Tehnica obturatiei prin modelarea individuala a conu- 11.4. Premolarizarea......................................................................................... . 271
Iui ... ............................... ... ................ ............................. . 222 11.5. Hemisectionarea .......... ............................................................................. 272
'J.1 .1 .3. Tehnica de condensare laterala la rece a gutapercii . 223 11.6. Replantarea.............................................................................. ................ . 273
8.1.1.4. Tehnica de condensare laterala la cald a gutapercii.. 227
8.1.1.5. Tehnica de condensare verticala la cald a gutapercii. .. 231
8.1.1.6. Tehnica de condensare termomecanica a gutapercii
(McSpadden) ... .. ........................... ............................... ... 234
8.1.1.7. Tehnici de injectare a gutapercii ramolite prin incalzire ... 236 •
8.1.2. Tehnica obturatiei segmentare de canal. ................... ............. .. 238
8.1.3. Tehnica obturatiei de conuri calibrate nedeformabile ........ ... ... . 242
8.1.3.1. Conurile de argint. ..................................................... .. 243
8.1.3.2. Conurile de titan ............................. ..... ........ ............... . 244
8.1.3.3. Conurile din ra9ini sintetice ..................... .. ... ....... ....... . 245
8.1.3.4. Obturatia cu conuri metalice ....... ... .. .................. ......... . 245

Capitolul 9..... ..... ......... .... ...................... 249

9. Tratamentul parodontitelor aplicate acute........... ............... ......... .......... 249

9.1. Tratamentul parodontitelor aplicate acute hiperemice..................... 249
9.2. Tratamentul parodontitelor aplicate acute exudative seroase.. ... ...... 252
9.3. Tratamentul parodontitei aplicate acute exudative purulente... ........ .. 254
9.4. Schema tratamentului in formulele anatomoclinice de parodontite
apicale acute....... ................................................................................. 254
9.4.1. Parodontita apicala acuta hiperemica.. ................................ ..... 254
9.4.2. Parodontite apicale acute exsudative seroase... ...................... 257
9.4.3. Schema de tratament Tn parodontitele apicale acute exsu-
dative purulente........................... ...... ......... .. .. ...... ... .. .. .. ...... ...... 257

Capitolul 10........... ........ ......... ...... .......... 258

10. Tratamentul parodontitelor apicale cronice.... ..... .......... .. .... .. .. ....... .. .... ..... 258
10.1. Tratamentul parodontitelor apicale cronice cu persistenta secre\iei
pe canal............................................................................................. 258
10.2. Tratamentul parodontitetor apicale fistulizate.... .... .. .. ...... ......... .......... 259
10.3. Tratamentul parodontitelor apicale cronice cu forme lezionate mai
grave........ ...... ............................. .. .. ......................... .......................... 260
6
 CUVANT lNAINTE
EndodonJia .;uprinde un capitol larg $i foarte important, din patologfa sto-
atologica $i sJ refera la complexul anatomo-funcfional format din pulpa den-
:ra, dentina ;nconjuratoare $i parodon/iul apical, constituind un tot unitar.
Bofife put Jei den tare, precum $i parodontitefe apicafe induse de patofo-
gia pufpara, sunt tratate fntr-o succesiune de capitofe privind etiologia, epide-
miologia, patofogia, prevenirea, diagnosticul $i tratamentuf for. •
Pentru clinicianul-practician efementefe de etiofogie $i diagnostic ale durerii
· dentare sunt deosebit de importante, tratamentul constituie piatra de fncer-
care, deoarece vindecarea, cu pastrarea integritafii dentare, este Jelul fiecarui
tratament endodontic.
Succesefe obJinute depind de capacitatea de a afege, fn raport cu diag-
nosticul afecfiunii pufpare, metodele $i tehnicile cefe mai indicate, fntr-o con-
cep/ie biologica.
/ndividualizarea tratamentului In raport cu statusul local $i general al
bolnavului, folosirea cu acurate/e a manoperelor $i tehnicilor alese, sunt de
o importanfa majora daca Jinem seama $i de faptuf ca, fn u!timii ani, au
aparut noi materiale $i tehnici de sterilizare $i obturafie biofogica etan$8. a
canalelor radiculare.
~

In acesta fucrare, am dorit sa punem la Tndemana studenfifor $i medicilor

stomatologi un material selectiv, care sa le permita obfinerea rezultatelor
scontate $i In terapia afec/iunilor pulpare $i apicale.
 NOTIUNI DE MORFOFIZIOLOGIE A PULPEI DENTARE

GENERALIT'ATI

Pulpa dentara este un organ alcatuit din tesut conjunctiv lax, care repre- •
zinta forma ajunsa la maturitate a papilei dentare. Are multe trasaturi comune
acestui tip de tesut, cum ar fi continutul In apa de 75o/o din propria greu-
tate, fata de numai 25% al componentei organice, prezenta elementelor celu-
lare, in principal fibrobla9ti, Tnglobate i ntr-o matrice extracelulara alcatuita
din substanta fundamentala 9i fibre de colagen, scaldate de un lichid inter-
stitial , precum 9i n foarte bogata vascularizatie $i inervatie.
Pulpa dentara este inconjurata de un tesut mineralizat, dentina, care o
protejeaza 9i Ii asigura concomitent sustinerea spatiala. Daca dentina pri-
mara se formeaza relativ rapid, i n schimb ritmul de generare a dentinei

I secundare este mai lent, procesul continuand cat timp pulpa T9i mentine vi-
talitatea. Pe acest fond pot aparea momente de accelerare a depunerilor de

I dentina secundara, cand integritatea pulpei este amenintata de evolutia cariei

dentare sau a abraziunii patologice.
Fiind un lnveli9 inextensibil, cu tendinta de reducere progresiva a spatiului
destinat organului pulpar, dentina imprima pulpei dentare o trasatura aparte,
tensiunea intratisulara crescuta, care detine un rol determinant in evolutia
patologiei pulpare.
De aceea relatia de tip special care se formeaza lntre pulpc: dentara $i
dentina Inca din timpul odontogenezei (dentina fiind elaborata initial de papila
dentara 9i apoi de pulpa propriu-zisa), corespunzand unei func\ionalitati $i
Patologii comune, ne obliga sa luam in considerare un complex pulpodenti-
nar 9i nu doua tesuturi distincte.
Funcfiile pulpei dentare sunt:
. 1. Functia inductiva, de diferentiere a epiteliului bucal In lamina dentara
91 formarea organului smaltului.
2. Functia formativa, dentinogenetica.
. 3. Functia nutritiva, asigurata de limfa dentinara care iriga Tntreaga rami-
ficatie a sistemului de canalicule dentinare principale $i secundare.

11

•
 4. Functia protectiva, asigurata de inervatia pulpodentinara care raspunde
prin durere la orice stimul :;>i declan~eaza raspunsuri vasomotorii pulpare
direct prin reflex de axon sau prin eliberarea de mediatori de catre terrni-
natiile nervoase libere. . . 'l
5. Functia defensiva, tradusa prin depunerea dent1ne1 secundare de reactie.
Prin desfa~urarea normala a functiilor sale metabolice, pulpa dentara con-
tribuie la: I
~'---f-zona acelulara
- asigurarea rolului sau major de sinteza, concentrat la periferie, unde
'"'7':':'--r--zona bogata
se depune predentina; in celule
- facilitarea schimburilor tisulare In dentina, care nu beneficiaza de un
metabolism comparabil cu al tesutului osos, gratie patrunderii prelungirilor
citoplasmatice periferice ale odontobla9tilor In canaliculele dentinare 9i rami-
ficatiile acestora; •i
- exercitarea functiei de organ senzorial, la deschiderea accidentala sau I ;
. ~

intentionata a canaliculelor dentinare 9i a camerei pulpare. i

.
:
I
_,
Morfologic, organul pulpar imita forma laca9ului inextensibil constituit de
spatiul endodontic, fiind alcatuit dintr-o portiune mai voluminoasa, pulpa coro-
nara, care se continua la nivelul unui plan virtual, situat la coletul dintelui,
cu pulpa radiculara, ce se termina la apex. Fi 1 - Schema generala a structurii pulpare. .
lmitand forma camerei pulpare ~ i a canalelor radiculare, atat forma pulpei .
Fasc1culele nervoase ce
gn.trale (colorate in negru)· Trunchiurile vasculare centrale (desch1s
),
cat ~i volur11ul sau vor varia de la un dinte la altul. La monoradiculari pulpa colorate .
radiculara se desfa9oara In continuarea celei coronare, pe cand la pluri-
radiculari apar prelungiri separate pana la apex pentru fiecare canal radicular. prelungirea
periferica a
La tineri exista 9i extinderi ale pulpei, denumite coarne pulpare, orientate odontoblastulu 1
sub muchia incizala (monoradiculari), respectiv sub cuspizi (pluriradiculari).
Volumul mediu al organului pulpar este de 0,02 cm3, la molari fiind In
general de trei ori mai mare decat la incisivi. Volumul global al pulpei dentare
lntrunit de dentatia unui adult este de 0,38 cm3.
De la periferie spre centru, In pulpa dentara se descriu 4 zone:
1 . zona odontoblastilor
•
2. zona saraca In celule (acelulara)
3. zona bogata In celule
4. zona centrala (pulpa propriu-zisa) (Fig. 1).
1. Zona odontobla$filor zona acelulara
Reprezinta un strat celular situat la periferia organului pulpar, foarte dis-
tinct la pulpa sanatoasa, care indepline9te functiile majore ale pulpei dentare.
Este plasat imediat subiacent predentinei 9i In contact cu aceasta (Fig. 2).
Odontobla~tii sunt delimitati de predentina printr-o linie hipercromatica,
denumita membrana pulpodentinara, care reprezinta dovada contactului
strans al odontobla9tilor la polul lor dentinar. Jonctiunea odontobla~tilor este
evidentrata prin ba~ele terminate, o centura continua In jurul conturului polig-
onal al acestora. lntreruperea continuitatii membranei pulpodentinare este
considerata ca semn microscopic al unor modificari patologice pulpare. Se
pare lnsa ca aceasta formatiune evidentiata In microscopia optica ar
reprezenta un artefact deoarece nu reapare 9i la examenul electronooptic .
. s: ~tie ca in pulpa coronara densitatea odontobla9tilor este maxima, Fig. 2 - Schema detaliata a structurii pulpare
at1ngand 30 000-75 OOO/mm2. La acest nivel odontobla9tii variaza in lnaltime,
13
•
12
 ~ro~abil ca rezultat al lng~esuirii rezultc:1te prin depunerea continua a den.. _ Tn dreptul desmozomilor membrana are un traiect drept, iar In afara
trne~ secundare care restrange treptat volumul camerei pulpare. Din ace se Tndeparte~za, 9apatan.d u~ aspect sinu.os.
mot.iv ~oar co~pul celor ma! lnalti aju~ge s.a margineasca predentina. Tn co~~ 1or fanta jonc\1onala (pasa1ele 1ntercelutare). .
4
secrnta, nucle11 odontobla9t1lor apar d1spu91 decalat pe verticala, dand impr · atiul intercelular extrem de lngust, sub 10-20 angstromr;
sia ca celulele se suprapun In 3-5 straturi, sau chiar mai multe, Tn coarne~­ = 5
~ezinta canale de legatura (pasajele inter~elula.r e) cu d.iam~trul de .15
pulpare (6-8 straturi).
•
e st~omi care tree prin membr~~ele celulel?r r_nve?rnate asrgura~d schr.n:-
In realitate este vorba doar de o pseudostratificare generata de ungh· an9 .b r de ioni ~i molecule m1c1 cum ar ft: v1tam1nele, hormon11 stero1z1,
bU~ ~ b~litii, nucleotid.ele;. n.u per~it.. pasajul unor substante macromoleculare
1
1
de s:ctio~are al preparatului microscopic unde, pe fondul inghesuirii, cei'~­
1
lele 1nvec1nate apar sub forma unor straturi suplimentare. rn cum proteinele 91 ac1z11 nucle1c1, . v . .
. .~e altf~I , pe masura ce .ne apropiem de colet 9i mai ales la nivelul rada- pre_ se pot forma, dizolva ~i reforma rapid, dupa ~evo~le functional~. _
c1n11 dens1tatea odonto~la~tr! or se red~ce, de unde 9i formarea dentinei se- Tn cazul particular al odontobla9tilor, comp l exel ~ JOnctronale reprez1n.tav ce!
cundar~ ~ste mult ma1 putr~ e~rdenta. Reducandu-se inghesuiala, celulele rnai trecve.nt o _combinatie de zona occludens, 1onct1une desmozom1ca ~"
~e pot 1nt1nde lateral, astfel 1ncat la colet odontobla9tii iau o forma cuboida f nta jonct1onala. . _ _ . . .
rar spre apex ajung chiar turtiti. ' a z na occludens 9i jonctiunea desmozom1ca pot alcatu1 complexe 1~nct10-
Zona od.ontob.la9til~r este compusa i'n principal din corpurile celulare ale I
~mpreuna, de-a lungul marginii. predentinei, sau fiecare separat (Fig. 3).
nae ·
odo.ntobla9t1lor,. d1spu9~ la nrvelul 9oro~nei In forma de palisada (gratie aspec- Rolul functional al com plexelor 1onct1ona 1e:
•
tulur de ?elul~ ~nalte, rnguste, st~ans 1mpachetate). Tot i'n aceasta zona, care 1. zona occludens: . . . _
este mar. lata '.n pul~a ?.oronara decat in cea radiculara, se mai Tntalnesc _ mentinerea raportului pozitional al paltsade1 odontobla~t1lor, pe masura
vase cap1lare ~~ term1nat11 nervoase libere care tree printre corpurile celulare tragerii ior uniforme, ca urmare a depunerii predentinei neoformate;
ale odontobla9t1lor, precum 9i celule dendritice. re _ controlul permeabilitatii stratului celular pulpar periferic al odontobla9tilor,
• Spatii~e inter~elulare dintre odontobla9ti sunt lnguste, de 300-400 angstromi. lmpreuna cu jonctiunea desmozomica; . " . •
In plus, rn special la nivelul gatului celulei odontoblaste, acolo unde din cor- _ raspunde de fenomenul de "aspirare a nuclerlor odontobla~trlor 1n cci-
pul cel.~lar porn~~te ~rel~ng~rea citoplasmatica periferica (fibra Tomes) odon- naliculele dentinare in cursul extractiei dentare.
tobla9t11 sunt un1t1 pnn d1fente tipuri de contacte ale membranelor celulare. - . l ;
. A?este zone de contact intercelular alcatuiesc a9a-n umitele· complexe
JOnctronale, cu rolul de:
- meni;nere a integritatii stratului odontoblastic·
- limitarea permeabilitatii, cu stabilirea unor gr~diente directionale;
- coordonarea activitatii celulelor invecinate.
De regula, un complex jonctional este alcatuit din 4 sectoare:
1. zona occludens
- situa:a. la tineri, spre polul apical al celu lei;
- forma de margine lineara sau de 9ant;
- sectorul c~I mai ingust al complexului jonctional, membranele celulare
ale odo~to~l~~t1lor Tnvecinati fuzionand puternic la acest nivel;
- banera rntre lumenul canaliculelor dentinare 9i tesutul pulpar subiacent.
2. zona adherens
- sector intermediar·
'
- membranele celulelor invecinate sunt separate printr-un spatiu de 200
angstromi;
. - ~cest spatiu este umplut de un material dens, amorf, probabil alcatuit
drn gl1coproteine.
3. jonctiunea desmozomica (macula adherens) :
- membra~ele celulare ale odontobla9tilor se lndeparteaza mai mult la
250 angstrom1; '
- prevazute cu desmozomi, formatiuni dispuse In perechi ce converg catre Fig. 3 - Complexele jonctionale ale odontobla~tilor; sage\ile mari negre (!ante.le jonctionale};
membrana celulara fara a o traversa spre celula Tnvecinata; N (nucleu); M {mitocondrii); G (complex Golgi); REA (reticul endoplasmic rugos).

14 15
 2. jonctiunea desmozomica:
- mentinerea integritatii mecanice a stratului de odontobla~ti , prin unire&
corpurilor celulare In portiunea apicala;
- unirea mecanica a odontobla!?tilor cu prelungirile fibrobla~tilor in
subodontoblastica.
3. fanta jonctionala:
- da oarecare adeziune mecanica atat Tntre odontobla9ti cat 9i intre
ace9tia 9i prelungirile fibrobla9tilor din zona subodontoblastica;
- implicatie mult mai semnificativa in comunicatiile intercelulare, permitand
pasajul unor elemente cu masa moleculara mica;
- se pare ca ar avea un rol mai important decat zona occludens l?i
jonctiunea desmozomica in controlul permeabilita\ii stratului in palisada odon. - ,. • . . .--. ,
toblastic, restrangand µdsajul de lichide, ioni 9i molecule Tntre compartimentul
-.' .
• . . "' '
•'
- •
•'' .
-
•
~

• '
- -\
' .,,
. •' •
•
'
•

extracelular al pulnei ~i predentina;

- este ma,,..,iv reprezentata ~i functioneaza cu intensitate maxima in perioa-
.....
•. • ,
•
"' t
'
- ..
•
•
• •
... ,
'
I'

,;'
. ,~

..
•
..
'
•
•
' .,
.• • •
•

da de formare a dentinei primare; '

- are re :lstenta electrica redusa, permitand cu u9urinta trecerea excitatiei Fig. 4 - Aspectul microscopic al zonelor topografice pulpare.
•
electrice intre celule; poate include un numar variabil de macrofage ~i
- deoarece s-a descris initial i n tesuturile excitabile, unde joaca rolul de _ in afara fibrobla9tilor,
sinapsa electrica, s -a sugerat ca ar lega odontoblastul de termina\iile ner- lirnfocite; - tr-o ulpa normala; in schimb, ori de cate
voase libere {fibrele amielinice) din pulpa, dar nu exista Inca dovezi certe - diviziunile celulare s~nt rar~·r1nare ~e declan~eaza mitoze care vor pune
in acest sens. ori dispar odontobl_a~t11, pnn mob.: icsa-i inlocuiasca dupa o prealabila migrare
2. Zona saraca In ce/ule (stratul bazal Weil}: la dispozi\ia pulpe1 c_elule c_apa i e
- apare adesea pe sectiunile histologice, dar nu intotdeauna; periferica ~i diferent1ere (Fig. 5).
- prezenta sau absenta sa ar depinde de:
1. stadiul functional pulpar, fiind posibil sa nu apara atat la tineri (for-
mare rapida c.. dentinei), cat 9i la varstnici (depunerea de dentina secundara
de reparatie);
2. metodele :le procesare histologica din microscopia optica care o pot ; _dentina

crea sau exagerc.; din acest motiv este mai putin evidenta In microscopia
.A prelungirea
.·" periferica
electronooptica; a odonloblastului
- plasata imediat subiacent odontobla~tilor; ~- predentina
~
- apare predominent in pulpa coronara, avand o grosime de 40 m1cro-
metri, :ipsind de obicei in pulpa radiculara;
- este relativ libera de celule;
- (~onti ne un plex capilar ~i fibre nervoase amielinice care alcatuiesc plexul
lui Rc.schkow; termina\ie
nervoasa "i--capi lar sanguin
- este traversata de numeroase prelungiri fine celulare ale fib robla~tilor, libera - - - - 11',1
provenite din zona pulpara subiacenta, bogata in celule (Fig. 4).
3. Zona bogata In celule
- spre exterior delimiteaza zona saraca in celule, iar spre interior se inter-
patrunde treptat cu zona centrala a pulpei;
- ca ~ i zona saraca in celule este evidenta mai mult in pulpa coronara
decat in cea radicu lara;
zona bogata
. - ia na9tere in cursul eruptiei dintelui, cand se declan9eaza migratia pe- in celule
nferica a populatiei celulare din centrul pulpei;
- are o densitate celulara crescuta, continand o mare proportie de fibro-
bla~ti comparativ cu zona centrala;
Fig. 5 - Schema ~tratului de odontobla~ti a regiunii subodontoblastice.
17
16
2 - Endodon\ie clinic~ $1 practica
 . t d t. c:.· prelungirea sa citoplasmatica peri-
4. Zona centrala (pulpa propriu-zisa) ~ In contact d irec cu pre en 1na y 1 .

- constituie masa centrala a pulpei, fiind un amestec dispersat de celute tuata . T es) care patrunde In canaliculele dent1nare. . .
~i fibre conjunctive; teric~ (f1btr~ ul~~structural al corpului celular depinde de starea de act1v1tate
- contine principalele vase sanguine 9i fascicule nervoase pulpare. Aspec us tune ionat Tn care se afla odontoblastul. . ~ ~
5
a.u repau 1 f ·tate are un nucteu mare, ovalar, cu cromatina abundenta
Qdontoblast~I ~ a1c este situat la polul bazal (pulpar) al celulei (Fig. 6).
iv:
CELULELE PULPARE ~i 1-4 nucleoh. u1c eu ·c rugos foarte bine eviden\iat prin cisternele sale pe
Reticulul. en.dop asmic:.· r·iboz~mi este mai abundent la polul apical (denti-
sunt f1xat1 numero..,1 ,
In pulpa dentara se remarca o celula caracteristica, odontoblastul, alaturi ca.re .
de alte tipuri de celule comune tesutului conjunctiv lax, lntre care predomina na.r) al celule1.
fibroblastul. Uneori apar celule cu caracter defensiv chiar In pu lpa coronara,
restul celulelor fiind asociate sistemului vasculo-neNos pulpar.
1. Odontoblastul:
,q;,_ t1~ ~
.,,,. tl1 . . _. . :
..~ -......:.::.... ._;...
- este celula caracteristica a tesutului pulpar, de9i ca frecventa se ~ ~-----;---predentina
situeaza pe locul al doilea (dupa fibroblast); ~/~ ~~
.~
_../ ,~,. ..::__
. vezicula
- morfologia odontoblastului variaza cu: secretorie
rnicrotubuli •
• topografia - Tn pulpa coronara apare ca o celula Tnalta, columnara, cu o->;r- lizozom
aspect de prisma poligonala, avand Tnaltimea medie de 25 micrometri (25-
40 rnicrometri) 9i diametrul de 5-7 micrometri (apropiat de al eritrocitului, care
are 6-8 micrometri); spre colet $i pana la mijlocul radacinii devine cuboid,
iar spre apex plat, fusiform , putand ti recunoscut doar dupa prelungirea cito-
plasmatica periferica;
• activitatea functionala (ritmul dentinogenezei) - celulele active sunt mari, centriol --+n~ i ~ ~rf-V-- complex Golgi
turgescente, cu bazofilie marcata, pe cand cele In repaus sunt turtite, cu -'=" reticul
cili endoplasmic
relativ putina citoplasma; rugos
- dupa diferentiere nu se mai poate divide, devenind o celula fixa post-
~e- .__nucleu
mitotica; ~~+r-nucleol
- diferentierea sa Tn cursul odontogenezei depinde de prezenta unor
celule epiteliale, cum sunt: epiteliul adamantin intern (la nivelul coroanei),
respectiv teaca radiculara Hertwig (la nivelul radacinii);
- diferentierea sa la dintele erupt, din celulele mezenchimale nedife-
rentiate (celulele de releu) ale zonei bogate Tn celule, ca urmare a distrugerii Fig. 6 - Schema unui odontoblast functional.
odontobla9tilor initiali prin evolutia cariei dentare sau iatrogenie (deschidere
accidentala a camerei pulpare) nu are Inca un mecanism cunoscut; • • 1 cu pereti netezi
Aparatul Golgi bine dezvoltat, reprezentat pnn ve.z1cu e
- durata de viata nu se cunoa~te precis (probabil cat timp se pastreaza 9i cisterne, este dispus de partea apicala a nucle~lui_. . . • masa
vitalitatea dintelui); Mitocondriile, bine reprezentate numeric, sunt d1stnbuite uniform in
- moartea unui odontoblast poate suNeni atat In urma unei agresiuni
citoplasmatica. . · t b r granule lizo-
directe cat 9i ca o consecinta a leziunilor letale la care sunt supuse celulele Corpul celular mai contine numeroase t1lamente, m1?ro u u '· leaza' mul-
similare lnvecinate dispuse Tn palisada, din cauza comunicarilor foarte zomi, vezicule de transport; spre gatul odontoblastulu1 se acumu
stranse intercelulare asigurate de complexele jonctionale; tiple vezicule secretorii minuscule. . _ ctivitatea mult redusa,
- functia secretorie a odontobla9tilor distru9i este preluata de odontobla9tii 1 1
Odontoblastul fn repaus este practic 0 ce u .a ?LI ~ - care coin-
vecini, preexistenti, ca $i de cei nou diferentiati din celulele mezenchimale da r nu c:.i oprita. Odata terminata formarea dent1ne1 pnm~re,~ e_tap~ u un ritm
. ..,. - .. -d- . .. dent·1nogeneza continua insa c
nediferentiate de rezerva (celulele releu) sau din fibrobla9ti. c1d•o' cu lncheierea formar11 ra ac1n11, _ .
Structura microscopica foarte lent care se pastreaza c~ atare toat~ viata. reflecta inte-
Odontoblastul este alcatuit din trei portiuni principale: corpul celular, s1- ·~elula T~i reduce progre~iv d1mens1unea, iar ultrastr~c~ur~:asinteza prote-
tuat la periferia pulpei dentare, o zona Tngustata, gatul odontoblastului, s1- gral aceasta activitate la n1vel redus. Ca atare, organi e e
19
1a
 ica (reticulul endoplasmic rugos, complexul Golgi, mitocondriile) persista dar
intr-o cantitate relativ mica. • 1. dentinogeneza; comparativ cu osteogeneza 9i cementogeneza, procese
Gatul odontoblastului reprezinta portiunea ingustata pana la 3-4 micromet ·
~a~e une9te corpul ?~l~l~r ~u pr_elungir~a citoplasmatica periferica, caract:~
nzandu-se pnn mod1f1can c1tolog1ce maiore ca urmare a pierderii majoritai··11
organitelor de catre fibra Tomes.
L~ ace~t nivel s~n~ prezenti microtubuli ce tree din corpul celular in pre-
1~.n~1rea c1topla~mat1ca periferica. Microtubulii sunt organite cu aspect rec-
t1iln1u, aparent rigid, orientate paralel cu axul lung al odontoblastului.
~e pare c~ sunt implicati in transportul diverselor substante intre cele
doua com~~rt1m~nte celulare 9i in asigurarea dispunerii lor spa\iale.
Prelung1rtle c1toplasmatice sunt de doua tipuri:
- prelungirea majora, periferica (fibra Tomes);
- prelungirile minore, care unesc odontoblastul cu celulele similare Tnve-
cinate sau cu fibrobla9tii.
Prelungirea citoplasmatica periferica (fibra Tomes) dirijeaza formarea
canaliculelor dentinare in cursul dentinogenezei, imprimand dentinei carac-
terul de tesut viu intrucat ramane inclusa Tn tesutul mineralizat.
Con tine numeroase filamente cu calibrul de 50-75 angstromi 9i microtubuli
de 200-~5~ a~gstron:i, di~pu9i linea_r, pref~rential paralel cu axul sau lung,
drept pnnc1pall const1tuent1. Acelea91 organ1te se regasesc 9i in ramifica\iile
sale laterale.
La periferia fibrei Tomes se gasesc 9i vezicule care fuzioneaza uneori
cu membr~na sa, i_ar uneori chiar mitocondrii localizate in portiunea care
traverseaza predent1na. Mai pot fi intalnite ocazional granule asemanatoare
lizozomilor.
Prelungi_rea citopl~smatica periferica este circulara pe sectiune, cu un dia-
metru med1u de 2 m1crometri, extremitatea periferica fiind de 4 ori mai mica
d~cat c~a centrala. Lungimea medie este de 2 mm, ceea ce face ca la aceasta
d1mens1u~e volumul sau sa fie de 4 ori mai mare decat al corpului celular.
~ult t1mp s-a crezut ca prelungirea periferica ocupa canaliculul dentinar
pe 1ntreaga sa lungime, ipoteza pe care s-a bazat tratamentul traditional al
plagii dentinare.
_De r~tinut ca, d~ca de regula prelungirile periferice se pare ca ajung pana
la _ Jo~ct~u~ea .~:nt1no-adamantina, unde i9i etaleaza arborizatiile terminale,
ex1sta 91 s1tuat11 1n care se opresc in treimea interna a canaliculelor dentinare
dupa cum in cazuri ~ai rare ~rec in smalt dand na9tere fusurilor smaltului:
~~ a~_emenea, pe 1ntreg tra1ectul lor, prelungirile periferice dau numeroase
ran:!1flcat11 lateral~ car~ comunica cu cele ale odontobla9tilor Tnvecinati.
lnt_re pr~lungir_ea c1t~pl~sm atica periferica a odontoblastului 9i peretele
c~n~ l1cul~lu1_ dent1nar.. ex1_sta un contact destul de apropiat, Tntrerupt insa pe
m1c1 port1u~1. de s~at11_ pilne cu fibrile de colagen 9i substanta fundamentala.
. Pre~ung1~1le penfence sunt scaldate de limfa dentinara, provenita din li-
c~1d~I 1ntrat1sular pulpar, care _este pompata in canaliculele dentinare prin ca-
p1lan~ate, la un_ d~nte cu dent1na nedecopertata, sau prin presiunea tisulara.
odata cu const1tu1rea unei plagi dentinare.
20
Func[iile odontoblastului:
re stau la baza formarii celorlalte tesuturi conjunctive mineralizate ale
carganismulu1,. .
ex1s a:
t-
0 - - .
• asemanan:
_ sinteza de proteoglicani 9i fibre de colagen;
_ capacitatea de mineralizare a matricei tisulare organice formate;
_ aspectul ultrastructural similar de celula secretoare de proteine (1-4
cleoli, bogat reticul endoplasmic rugos, aparat Golgi bine dezvoltat, mito-
n~ndrii abundente, granule secretorii) intalnit atat la odontoblast \.'3.t 9i la
~steoblast 9i cimentoblast; . .. . . . . . _
_ ramificatii laterale ale prelung1r11 c1toplasmat1ce penfence care comun1ca
u ramificatiile similare ale odontobla~tilor invecina\i, asigurand vitalitatea den-
~nei, tesut mineralizat, ca ~i comunicatiile intercelulare.
• deosebiri:
_ morfologice, odontoblastul fiind o celula Tnalta, columnara, In timp ce •
osteoblastul ~i cementoblastul au forma poligonala;
- topografice, odontoblastul ramanand in afara tesutului mineralizat in care
trimite doar prelungirea sa periferica, in timp ce osteoblastul, de la Tnceput, iar
cementoblastul, pe masura formarii cementului radicular, i9i due existenta in
ni te geode ale tesutului mineralizat, osteoplaste, respectiv cementoplaste.
9
? . sinteza colagenului de tip I;
3. sinteza proteoglicanilor;
4. sinteza glicoproteinelor;
5. secretia fosfoforinei, fosfoproteina specifica a dentinei, care nu se afla
Tn nici o alta celula mezenchimala ~i care participa in mecanismul de mine-
ralizare extracelulara;
6. secretia fosfatazei alcaline, implicata In mineralizarea predentinei;
7. secretia fosfatazei acide, implicata 11. digestia materialului rezorbit din
matricea predentinei (prol:8oglicani) Tn cursul procesului de mineralizare;
B. asigurarea troficitatii dentinei prin schimburile vehiculate pe calea pre-
lungirii periferice 9i ramifica1:ilor sale 9i a limfei dentinare;
9. schelet de sus\inere a predentinei prin prelungirile periferice;
10. capsula senzitiva periferica, care Tnconjoara complet miezul central al
pulpei; fiind in raport foarte strans cu terminatiile nervoase libere poate avea
rolul de traductor pentru initierea unui impuls nervos (in caz de leziune
mecanica converte9te energia mecanica Tn energie electrica);
11. rol special in raspunsurile pulpare, deoarece:
- fiind celula pulpara cea mai apropiata de mediul extern este prima leza-
ta de agentii iritanti;
- fiind celula specializata este mai vulnerabila ca fibroblastul;
- iritarea sau lezarea sa declan~eaza mecanismele defensive ale com-
plexului pulpo-dentinar reprezentate de formarea dentinei transparente (sr.le-
roza dentinara), depunerea dentinei secundare de reparatie 9i, In ·i .al, infla-
matia pulpei dentare.
21
 2. Fibroblastul _ iocalizate In zona bogata In celule ~i zona centrala, adesea In raport
Este celula cea mai numeroasa, care ocupa lntreg teritoriul pulpar, fiind vasele sanguine; . _
totu$i mai bine reprezentata Tn zona bogata In celule. Aspectul histologic
cu _ cu varsta, asemene~ celorlalte cel~le din zon~ centrala, Ii se reduce
depinde de varsta, reflectand stadiul functional (repaus sau activitate). • umarul cat $i poten\1alul regenerat1v pulpar (Fig. 7).
atat n
Fibroblastul activ:
- contur destul de neprecis poligonal (fusiform sau stelat uneori) cu pre-
lungiri multiple efilate, uneori bifurcate, asigurand rapoarte de contiguitate cu
capilar
ceilalti fibrobla$ti (cuplare prin fanta jonctionala); sanguin
- distribuit uniform In substanta fundamentala; ~::_c:,.•._.=.!..- celula

- citoplasma clara, omogena, turgescenta, bazofila; • endoteliala

- nucleu palid, cu cromatina fin dispersata; celula .,
- toate organitele implicate In procesele de secretie $i sinteza sunt foarte mezenchimala ~-~.....
bine dezvoltate (RER, aparat Golgi, vezicule secretorii); apar fibre de cola- nediferentiata '
gen de-a lungul suprafetei externe a celulei;
- sintetizeaza activ matricea pulpara, atat precursorii substantei funda-
mentale cat $i ai colagenului. •
Fibrob/astul in repaus: Fig. 7 - Celulele defensive ale pulpei.
- cuiloscut $i sub denumirea de fibrocit are aspect ovoid, turtit sau rotund
cu prelungiri foarte scurte;
- nucleu l nchis la culoare; 4. Celu/e/e defensive pulpare
- citoplasma relativ putina In jurul nucleului; Macrofagele: . . . . .
-: organite putine lntrucat nevoile de sinteza scad. _ sunt principalele celule defensive pulpare, mobile 91 deoseb1t de .active,
In tesuturile conjunctive se gase$te sub ambele forme, activ sau In re- _ pot ti celule autohtone pulpa~e- c~m este histiocitul (mac~ofagul fix) sau
paus. Cu timpul apare o descre$tere relativa numeric prin cre$terea numaru- derivate din monocitele ce au paras1t patul vascular, deven1nd macrofage
lui de vase, fibre $i nervi. tisulare; . .
Funcfiile fibroblastu!ui pulpar: - dispuse In pulpa normala In zona centrala 9i penv~scular (_Fig. 8); .
- formarea substantei fundamentale pulpare 9i controlul starii sale de - celula mare, neregulata, cu prelungiri scurte, uneon ovalara sau fus1-
agregare; forma; - f'b
- controlul metabolismului colagenului, atat prin sinteza cat 9i prin de- - citoplasma este mai lnchisa la culoare. $i n:iai gra~ular~ ca a .1. ro-
gradarea enzimatica a fibrelor de colagen, cand prime9te stimulii cores- blastului; uneori apar zone clare care reprez1nta hzozom1 man, capab1l1 de
punzatori; ingestia unor celule sau microorganisme;
- comparativ cu fibrobla9tii altor tesuturi conjunctive raman l ntr-o stare
de relativa nediferentiere;
- sunt celule odontoblastoformatoare, capabile sa dea na$tere unor noi
odontobla9ti la semnalele adecvate; de retinut ca In coafajul direct sau ampu-
tatia vitala diferentierea celulelor de lnlocuire a odontobla$tilor distru9i este
precedata de o intensa activitate mitotica In randul fibrobla9tilor;
- capabili de deplasari de-a lungul fibrelor conjunctive prin pseudopode
sau alunecarea In masa a hialoplasmei sub impulsul unor excitanti, precum
cre$terea temperatu rii sau ATP-ului.

3. Ce/u/ele mezenchima!e:
- celule. c~ par a-9i pastra foarte mult din potentialul embrionar;
- ~eprez1nta "pool"-ul celular din care deriva alte celule pulpare In functie
de st1mul (odontobla9ti, fibrobla$ti sau macrofage tisulare);
- celule poliedrice cu prelungiri periferice, avand citoplasma deschisa la
culoare $i nucleu situat central;
• Fig. 8 - Macrofag situat in vecinatatea unui capilar sanguin
- 1n repaus nu se deosebesc de fibrobla$ti;
23
22
 - nucleul, a~ezat excentric, este rotund, ma1 mic ~i mai c romatic decat Fig. 10 - Limfocit pulpar
al fibroblastului;
- se deplaseaza cu mare viteza in \esut in caz de_ inflama\ie; ..
_ i n general macrofagul este similar ca a~p:ct cu f1broblastu!, . fund greu
de deosebit de acesta, n1ai ales cand se afla 1n stare de 1nact1v1tate;
.. poate lmbraca as,Jecte morfologice foarte diferite In functie de intensi-
tatea ~ i tipul activitatii sale:
• histiocitul macrofag - are un aparat Golgi ~i lizozomii, ce contin hidrolaze
acide, bine exprirnati, In schimb reticulul endoplasmic rugos este foarte redus;
• histiocitul sintetizator de proteine (substanta fundamentala ~i fibre con-
junctive) - forma neregulata, aparat Golgi foarte dezvoltat, numeroase mito-
condrii ~i ribozomi liberi, saci ergastoplasmici dilatati cu continut mai omogen.
Functia macrofagelor pulpare:
- celule foarte active Tn fagocitoza ~ i pinocitoza;
- eliminarea celulelor moarte ~i detritusurilor pulpare;
- Tndepartarea bacteriilor In inflamatii; •
- interactiunea cu alte celule ce alcatuiesc infiltratul inflamator; PMN
- part1ciparea In procesul imun mediat celular ca celule accesorii care - apar nun1ai Tn i nfl a mati~; _ . . .
proceseaza antigenul ~ i-1 prezinta limfocitelor (celulelor T imunocompetente); _ uneori in pulpa normala pot aparea eoz1nof1le (Fig . 11 ).
- secreta o mare varietate de factori solubili precum interleukina-1 ~i alte
citokine (Fig. 9) .

macrofage

Fig. 9. - Macrofag situat in vecinatatea unor fibre nervoase amielinice. Fig. 11 - Eozinofil pulpar cu granula\iile specifice.

Plasmocitul:
Limfocitul: - celuia ovala, cu citoplasma bazofila; _
- apare uneori In pulpa normala; la dintii neerupti sau recent erupti se - nucleul excentric, cu cromatina dispusa in spite de ro.ata;_ .
pot intalni acumulari focalizate de limfocite, aparent fara nici o explicatie; - reticul endoplasmic rugos foarte dezvoltat, aparat Golg1 mant mitocon-
(Fig. 10).
drii, corpusculi Russel; _
- se lntalnesc Tn mod obi~nuit in inflamatia cronica; - i n numar mic in pulpa normala, devin foarte numeroase in cursul infla-
- precursor al plasmocitului producator de anticorpi; matiei, atat ca forme mature cat l?i imature (Fig. 12).
- participa in mecanismele imune mediate celular; Mastocitul:
- in pulpa umana sanatoasa intalnim atat limfocite T cat ~i B; rar lntalnit In pulpa coronara sanatoasa, de-a lungul vaselor;
- i n cadrul limfocitelor T din pulpa predomina T8 (supresoare). - apare frecvent In inflama\ia pulpara cronica;
24 25

Fig. 12 - Plasmocite pulpare lntr-o inflamatie incipienta.
- forma celulara rotund ovalara;
- nucleu mare, rotund;
- numeroase granule rotunde de aspect omogen care deseori mascheaza
nucleul 9i organitele;
- sintetizeaza heparina, histamina, serotonina, acidul hialu ronic, dopamina;
- celula conjunctiva eel mai sensibila la actiunea hormonilor (tiroxina, h.
steroizi, estrogeni);
- rol esential in unele raspunsuri inflamatorii in care histamina este prin-
cipalul mediator chimic.
Fig. 13 - Celulele dendritice evidentiate imunochimic (culoare neagra).
26
5. Celu/ele dendritice
_ sunt plasate in stratul odontobla~tilor;
_ au prelungiri citoplasmatice dendritice ~i antigene de suprafata de cl.II;
_ capacitate fagocitara foarte slaba sau absenta;
_ participa, ca celule accesorii, impreuna cu macrofagele in suprave-
herea imuna a pulpei dentare; de altfel, prezenta macrofagelor, limfocitelor
g. celulelor dendritice denota ca pulpa este bine echipata cu celulele nece-
~~re pentru declan9area raspunsului imun.(Fig. 13).
SUBSTANTA FUNDAMENTALA
compartimentul extracelular al pulpei dentare este alcatuit din matricea
amorfa a substantei fundamentale, fibre de colagen $i lichid interstitial.
Substanta fundamentala, secretata de fibrobla9tii pulpari, este asemana-
toare celei Tntalnite in oricare tesut conjunctiv lax 9i reprezinta mediul intern
al pulpei in care se desfa9oara toate functiile vitale ca 9i manifestarile pato- •
logice.
Substanta fundamentala este un sol (sistem coloidal lichid) sau gel amorf
care impregneaza 9i adera la reteaua de fibre de colagen. Mult mai abun-
denta la tineri, in etapele initiale ale formarii dintelu i fiind chiar foarte fluida,
substanta fundam entala devine vascoasa la adult, aspect ce caracterizeaza
starea de gel.
Constituind un sistem coloidal, ea nu poate fi indepartata din pulpa prin-
tr-un simplu drenaj, a9a cum se intampla cu lichidul interstitial, provenit din
capilare, iar atat timp cat se pastreaza in stare de gel l9i exercita o puter-
nica functie defensiva, limitand difuziunea microorganismelor.
Mediatorii chimici, edemul 9i caldura altereaza calitatea substantei fun-
damentale. Factorii chemotactici ii reduc vascozitatea la tel ca 9i tempera-
tura, la hidrocoloizii reversibili, alterand prin depolimerizare bariera naturala
conferita de starea de gel.
Compozitia chimica: proteoglicani (principalii componenti moleculari ai
substantei fundamentale careia ii imprima forma 9i proprietatile), glicopro-
teine, apa 9i ioni.
. Proteoglicanii sunt macromolecule complexe, care ocupa o pozitie con-
siderabila din volumul tisular, fiind compuse dintr-un nucleu proteic la care
se leaga covalent lanturi laterale de glicozaminoglicani $i oligozaharide.
Multe dintre proprietatile fizice tisulare precum consistenta. rezilienta 9i
Permeabilitatea depind de ei.
~ontinutul de eel putin 95o/o glucide le confera un caracter mai mult de
!0 1
P zaharide decat de proteine. In interstitiile lanturilor moleculare dispuse in
spirala se acumuleaza apa, ioni $i molecule mici, dar nu 9i molecule mai
man, cum a fi cele proteice.
d' Protec:_g!icanii sunt anioni mari polivalenti, ale carer sarcini negative deriva
in .g~upanle carboxil 9i sulfat ale unitatilor dizaharidice repetate. Aceste
s~rc1n1 electrice negative explica capacitatea de legare a ionilor de Na+, K+
~ 1 Ca+2 9i implicarea proteoglicanilor in transportul apei 9i electrolitilor in sub-
stanta fundamentala a pulpei dentare.
27
 . D~~i Tn. p~IP~. pot fi demon~trati ~oti proteoglicanii lntalniti In tesutul co 11•
JUnct1v, pnnc1pal11 reprezentant1 ar f1 ac. h1aluronic, dermatan-, heparan- ~·
condroitin-sulfatul.
I~ st~diile .initiale ale. odontoge_nezei pre?o~ina ~ondroitin-sulfatul, irnpli.
cat 1n m1neralrzarea dent1ne1. Odata cu erup\1a d1ntelu1 proteoglicanii se redtJ
cu cca 50°/o, iar raportul cu ac.hialuronic se inverseaza, astfel Tncat In pulp c
ajunsa la maturitate proportia lor este de:
ac. hialuronic 60o/o
de;matan-sulfat 28°/o
condroitin-sulfat 12%
Glicoproteinele (continut redus in glucide) participa la formarea sub.
stantei fundarnentale a pulpei prin:
- formarea membranelor bazale;
- formarea fibrilelor extracelulare;
- rolul ~e molecula adeziva care are propri8tatea de cuplare la diverse
molecule din substanta fundamentala ~i la membranele celulare.
1. Fibronectina:
- glicoproteina majora de suprafata, rnediator al adeziunii celulare, legand
celulele lntre ele. precum ~i cu componentele extracelulare;
- glicoproteina extracelulara aflata in multe tesuturi conjunctive ~i mem-
brane bazale;
- formeaza o retea fibrilara de filamente fine nestriate, de 1o nanometri
integrata lntre fibrele de colagen mai rnari;
- distributie de tip reticular in toata pulpa, dar mai ales in peretii vaselor
sanguine;
- influenteaza adeziunea, mobilitatea, cre~terea ~i diferentierea celulara.
2. Laminina:
- component important al membranelor bazale;
- se cupleaza de colagenul tip IV ~i receptorii celulari de suprafata.
3. Tenascina:
- participa la adeziunea de substrat.
Orice modificare in compozitia substantei fundamentale induse de imba·
tranire sau lmbolnaviri pulpare interfereaza functiile sale prin:
- modificari metabolice;
- reducerea functiilor celulare;
- distrofii minerale neregulate.
. Pe de alt~ parte, mo.dific~rea calitatii substantei fundamentale influenteaza
direct capac1tatea functronala de a da un raspuns inflamator sau de a mo·
dula modificarile regresive legate de imbatranire.
La varstnici, avand mai putina apa legata, pulpa se deshidrateaza trep·
tat, devenind mai vascoasa. Oxigenul ~i metabolitii traverseaza mai greu
t~sut.ul. Nutr.itia fiind deficitara, celulele intra In competitie pentru supra·
v1etu1re, motrv pentru care se reduc numeric ~i dimensional fiind lnglobate
lntr-o masa de fibre de colagen.
Functiile substantei fundamentale:
1. Matrice pentru dentinogeneza.
28
2. Rezervor de apa ~i ioni. Pulpa dentara are un con\in.:it extrem de ridi-
at In apa (cca 90°/~}, protevglicanii ~i mai ales. ac ..~ialuronic fiind aceia de
vi c re depinde capac1tatea sa de a retina apa ~1 1on11.
ca Apa legata Tn stare coloidala de proteoglicani, de~i n1.; este libera, per-
ite trecerea metabolitilor . hid.rosol~bili ~i ga~elor i:rin m.ejiul .pulpar. _
rl1 Aceasta apa va vfi totu~1 ~lrb~rata r~p1d on. de cate on 11a f1 afectata sub-
a nta tundamentala pnn lez1un1 sau 1nflan·1at1e.
sta 3 . Rezervor temporar de serumproteine care se in;0rc In sange pe 0
le rnai ocolita, prin circulatia limfatica pulpara.
ca 4 . Mediu de transp..Jrt intercelular al pulpei prin care circula apa, ionii,
ubstantele nutritive ~i metabolitii.
5
s. Menfinerea impermeabilitafii vasculare prin man~oanele de proteogli-
ani lnalt polimerizati, dispuse In jurul capilarelor pulpare.
c 6. Bariera lmpotriva difuziunii edemului inflamator. Gradul lnalt de poli-
rnerizare a substantei fundamentale contribuie prin vascozitatea $i imper-
rneabilitatea sa la limitarea cre~terii presiunii lichidului interstitial, in c:iz de
inflamatie, strict in zona lezata.
In felul acesta nu este permisa deplasarea cu u~urirr[a a lichidului inter- •
stitial dintr-o parte in alta a pulpei $i nici transmiterea unei presiuni cres-
cute prin tot tesutul pulpar.
7. Bariera lmpotriva difuziunii microorganismelor $i toxinelor microbiene
atata vreme cat acestea nu detin un aparat enzimatic care sa depolimerizeze
' proteoglicanii (hialuronidaza, condroitinsulfataza etc.).
Este cunoscut efectul hialuronidazei streptococului B-hemolitic, denumita
chiar "factor de difuziune", din cauza capacitatii sale de a depolimeriza pro-
teoglicanii. Devenind mai fluida ~i mai permeabila, substanta fundamentala va
permite astfel accelerarea invaziei microorganismelor in profunzimea tesutului.
In mod similar este facilitata difuziunea inflamatiei $i de catre enzimele
hidrolitice lizozomale eliberate in focarul inflamator prin degradarea PMN.
8. Amortizor care protejeaza celulele ~i vasele pulpare Tmpotriva $OCurilor
mecanice sau presiunilor intratisulare. Macromoleculele globuloase 9i fila-
mentoase de condroitin-sulfat au un aranjament asemanator structurii mole-
culare a cauciucului, imprimand substantei fundamentale rezistenta la
tractiune $i presiune.
9. Asigura structura co/oidmecanica a pulpei, avand un rol de sustinere
a celulelor pulpare, iar lntarirea sa cu fibre de colagen o face mai rigida.
Prin regularizarea dispersiei lichidului interstitial, coloizilor, apei ~i ionilor,
Proteoglicanii substantei fundamentale determina In mare masura pastrarea
caracterelor sale fizice, relativa ei rigiditate $i inextensibilitate.
10. Stabilirea relafiilor spafiale dintre celule ~i celelalte componentc pul~
pare $i mentinerea lor intr-o corespondenta functionala. Presiunea lichidulu1
interstitial asigura o contrapondere la presiunea hidrostatica din patul capi-
l~r. constituind o frana In deplasarea celulelor, fibrelor conjunctive ~i forma-
t1tJnilor vasculare pe care le scalda.
11. Asigurarea homeostaziei organului pulpar. Gradul de polimerizare a
StJbstantei fundamentale conditioneaza starea fiziologica, implicatiile fiziopa-
tologice, rezistenta mecanica $i varsta.
29
 Homeostazia pulpei depinde de pastrarea echilibrului dinamic dintre de.
polimerizarea ~i repolimerizarea substantei fundamentale. lnfluentele horrno.
nale sau vitaminele pot favoriza atat depolimerizarea (cortizon, .C..CTH, foli-
culina) cat ~i repolimerizarea (androgenii, hormonul tiroidian, vitamina C).
12. Jntervenfia in fenomenele defensive pulpare:
a) prin proteinele plasmatice care actioneaza ca anticorpi ~i prin asigu.
rarea comunicarii dintre celulele pulpare implicate In raspunsul imun (macro..
fage, limfocite, celule dendritice);
b) prin gradul lnalt de polimerizare a proteoglicanilor care se opune
invaziei agentilor nocivi .
13. Efect similar unei "ra$ini schimbatoare de ioni" gratie sarcinilor elec.
trice ale proteoglicanilor care capteaza cationii. Consecinta directa este blo..
carea moleculelor osmotic active care poate modifica astfel presiunea osmo-
tica pulpara.
14. Etect de "sita moleculara", permitand schimbul de substante nutritive
9i metaboliti intre capilare 9i celule, dar blocand pasajul ureei sau a pro-
teinelor cu masa mare moleculara.
FIBRELE CONJUNCTIVE PULPARE
Tesuturile conjunctive contin trei categorii de fibre, de colagen, reticulina
9i elastice, care de9i difera In microscopia optica au o mare asemanare In
ultrastructura 9i componenta In aminoacizi.
1. Fibrele de colagen, ca 9i substantl:1 fundamentala amorfa a pulpei
dentare, reprezinta produsul de sinteza al fibrobla9tilor pulpari. Colagenul este
proteina predominanta In pulpa umana (34°/o) dar, fata de alte tesuturi con-
junctive, proportia sa este mica, atingand doar 3-5°/o din greutatea pulpei vii.
Macromoleculele de colagen care alcatuiesc aceste fibre iau na9tere prin
agregarea moleculelor de tropocolagen , formate din trei lanturi polipeptidice
rasucite helicoidal 9i unite prin punti laterale de hidrogen.
Tropocolagenul este o proteina foarte solubila, care se gase9te atat In
interiorul f ibroblastului pulpar care II sintetizeaza cat 9i Tn afara sa, unde
este polimerizat in colagen, material insolubil.
Caracteristicile colagenului:
- compozitie specifica in aminoacizi, fiind singurele proteine care contin
hidroxiprolina 9i hidroxilizina;
- alternanta axiala, repetata la 64 nanometri, a discurilor intunecate 9i
clare, caracteri:>tica protofibrilelor de colagen;
- structura helicoidala a moleculei de colagen;
- flexibilitatea;
- oarecare grad de extensibilitate, conferit de discurile clare care se pot
alungi de la 32 la 100-120 nanometri;
- rezistenta foarte mare la tractiunile mecanice longitudinale;
- contractarea pana la 1/3 din lungimea sa la caldura;
- degradat de hidrolaze specifice (colagenaza);
- stabilitatea legaturilor laterale dintre fibrile permite, i n caz de inflamatie,
acumularea de lichide (edem).
30
1n organism. e~is~a 4 ~ipuri de colagen : . .
_ Tipul I, 1ntaln1t, pnntre alte tesuturi coniunct1ve, ~1 Tn tesutul osos,
ntina 9i pulpa.
de_ Tipul II, prezent In tesutul cartilaginos.
_ Tipul 111, Tntalnit Tn cele mai multe tesuturi conjunctive nemineralizate,
. siv in pulpa dentara. Reprezinta cca 45°/o din lntreg colagenul pulpar,
1
,~c ~ nand nemodificat ca proportie, indiferent de varsta. Este dispus Tn fila-
rarnate raspandite Tn masa pulpei sau ca material lntunecat, aderent de
rnen
fb1 robla~ti.
_ Tipul IV, prezent numai in membranele bazale.
fn pulpa dentara lntalnim colagen de tip I 9i de tip Ill, aflat intr-un raport
d 55/45, care se pastreaza constant Tncepand din stadiul initial de formare
epulpei dentare (papila dentara) 9i pana la maturitate. Reamintim ca, de9i
~u varsta, continutul gl~ba.I i n. colagen al pu~pe} dentare cre9te permanent,
raportul dintre cele doua t1pun de colagen ramane constant.
f n pulpa tanara colagenul se gase9te raspandit printre celule sub forma
unor fibrile izolate, alcatuite din protofibrile avand un element ultrastructural
•
caracteristic, periodicitatea axiala repetata la 64 nanometri, precum 9i in jurul
vaselor, ca elemente da sustinere. Fiecare perioada de 64 nanometri este
compusa dintr-un disc clar 9i unul Tntunecat, ce se succed cu regularitate
de-a lungul protofibrilei.
In pulpa Tntalnim doua tipuri, ambele generate de fibrobla9tii pulpari:
- filamente mici, fine, ramificate, cu diametrul de 10-15 nanometri, for-
mate din colagen de tip Ill, sunt fibre argirofile, care nu prezinta striatiile
periodice transversale tipice, cu latimea de 64 nanometri, ale colagenului;
cu varsta cresc in calibru 9i lungime, devenind fibre mature de colagen care
nu mai permit impregnarea argentica;
- fibre mari, cu diametrul de 70-100 nanometri, formate din colagen de
tip I ~i avand striatiile transversale tipice la 64 nanometri ale colagenului;
variaza ca densitate ~i distributie in pulpa, fiind dispuse dezordonat la tineri
~i crescand cu varsta.
Fibrele de colagen mature sunt alcatuite din fascicule de fibrile, dispuse
paralel, variind numeric de la un fascicul la altul. De9i par a9ezate intr-o
retea difuza fara vreo orientare definita, nu se ramifica ~i nici nu se anas-
tomozeaza.
La varstnici se depune In pulpa din ce In ce mai mult colagen care duce
la rnodificari tisulare regresive generalizate.
Matricea pulpei difera de a predentinei prin prezP-nta:
- unei cantitati semnificative a colagenului de tip Ill;
- fibronectinei;
- probabilitatea ca colagenul dentinar, in principal de tip I, sa fie pro-
dusu1 de sinteza exclusiv al odontobla~tilor, deci la care nu participa ~i fibro-
b~a~tii, deoarece raportul dintre colagenul pulpar de tip I 9i Ill (55/45) se
Pastreaza constant tot timpul vietii. ·
. Pe masura imbatranirii pulpei, colagenul acumulat extracelular se orga-
nizeaza in fascicule din ce in ce mai groase de fibre, dispuse mai ales Tn
Zona centrala, suferind modificari biochimice 9i structurale care Tl fac mai
31
rezistent la dezintegrarea !?i Tndepartarea din pulpa. Lungimea acestor fas.
cicule poate fi de 10-100 micrometri sau chiar mai mult (Fig. 14).

,.. #

..
,:-:-,, :

c
......:.... : : - - ...,..,

..
...

.:
--·..;::
..
>~
• b J
...
...
..
,: ' ; " t • ;·~
••
•
- ~ .. ti ...

foramenul •
apical

Fig. 14 - Fascicule ing ro~ate de fibre de colagen pulpare.

Fig. 15 - Densitatea crescuta a fibrelor de colagen in pulpa apicala.

La varstnici, fenomenele progresive de reducere volumetrica a spatiului

endodontic, prin depunerea dentinei secundare, ca 9i acumularea de cola-
gen contribuie la instalarea fibrozei pulpare.
De asemenea, fasciculele de fibre de colagen se organizeaza 9i Tn jurul
nervilor pulpari, sub forma de teaca, conferindu-le protectie Tn cursul infla- dentina capilar
matiilor pulpare. sanguin
Colagenul pulpar prezinta variatii regionale de distribu\ie. In pulpa coro- fibre
nara are o concentratie minima, in timp ce in portiunea cea mai apicala a fibre
argirofile
pulpei radiculare atinge valoarea maxima. de colagen
De aici rezulta indicatia practica ca in cursul extirparii pulpare sa se
urmareasca patrunderea cu acele "extractoare de nerv" neaparat pana i n
aceasta zona de consistenta crescuta, ceea ce permite ca prin manevra de
rupere 9i smulgere sa se extraga In Tntregime filetul pulpar. (Fig. 15)
Executarea acestei manevre la distanta de apex, unde din cauza conti: Fig. 16 - Fibrele conjunctive pulpare (impregnare argentica)..
nutului mai redus In colagen, consistenta pulpei radiculare este implicit rna1
moale, duce de cele mai multe ori la extragerea fragmentat-3. a pulpei. Periodicitatii axiale la 64 nanornetri specifice colagenului. La adult se trans-
In functie de tehnica histologica de colorare fibrele de colagen pulpare forma Tn cea mai mare parte Tn fibre de colagen.
pot aparea colorat Tn roz (hematoxilina-eozina), albastru (Mallory), ro~u (van f Initial, datorita argirofiliei ~i colorarii intense PAS+, s-a crezut ca sunt
Gieson) sau verde deschis (Masson). ibre diferite de cele de colagen. Astazi reticulina este considerata ca o van-
2. Fibrele de reticulina constituie o prezenta frecventa In tesutul con- ~tate ~ ~-e colaqen, coafata de substanta fundamentala destul de amo~fa,
junctiv de tip lax, cum este 9i pulpa dentara. Spre deosebire de fibrele de co· oga~a in hicira1i de carbon, care da o reactie PAS+ 9i se impregneaza cu arg1nt.
lagen, sunt structuri ramificate fine monofibrilare, cu calibrul de 0,2-1 micro· Dife_:enta de argirofilie dintre fibrele de reticulina 9i cele de colagen se
metri, anastomozate sub forma de retea (Fig. 16). Pare ca se explica prin cantitatea 9i dispunerea fibrilelor de colagen.
Denumite ~i fibre precolagenice deoarece sunt omologate cu fibrele d~ i D~ aceea, dupa Melcher, in pulpa putem intalni doua tipuri de fibre con-
colagen foarte tinere din cauza compozitiei asemanatoare in aminoacizi ~ 1 unctive argirofile, cu structuri morfologice diferite:
32 33
 - fibrele de reticulina;
- fibrele tinere de colagen.
Fibrele pulpare de reticulina apar timpuriu in cursul odontogenezei §i 0
parte din ele pot persista ca atare §i la maturitate. Fibrele de colagen tinere
argirofile, prin cre§tere estompeaza treptat reticulina pentru ca in final, maturi:
zandu-se sa-§i piarda capacitatea argirofila.
A§a se intampla in cursul odontogenezei cu fibrele von Korff (fibrele a
cu calibrul de 50-200 nanometri), initial argirofile, care prin maturizare in fibr~
de colagen capata proprietatea de a se mineraliza, generand dentina de
inveli9.
3. Fibrele de elastina. in pulpa dentara exista numai doua tipuri de pr0 •
teine structurale, colagenul §i elastina. Fibrele de elastina nu fac parte din
matricea intercelulara; ele sunt prezente doar in peretii arteriolelor pulpare.
S-a sugerat §i prezenta fibrelor de oxitalan, fapt putin probabil dat fiind
participarea lor legata de fibrele elastice care, dupa cum am vazut, lipsesc
din matricea tesutului pulpar.
Rolul fibrelor conjunctive pulpare:
1. Asigurarea unui cadru de oarecare stabilitate spatiala pentru pulpa,
ac\ionand ca armaturile unei constructii pentru sustinerea substantei funda-
mentale (Sitea).
2. Linii de descarcare treptata spre pulpa a unor forte transmise in sens
dentino-pulpar. Jocul elastic al discurilor clare care, de la 32 nanometri cat
masoara in stare de repaus, se pot alungi pan a la 100-129 nanometri §i
comprima pana la 8-10 nanometri, permitand preluarea §i transmiterea unor
forte de-a lungul fibrei, concomitent cu amortizarea sau chiar neutralizarea
lor.
3. Mentinerea homeostaziei locale pulpare prin labilitatea starii de agre-
gare a fibrelor de colagen.
Factori precum caldura, acidoza sau colagenazele produc disocierea fas-
ciculelor de fibre de colagen in fibrile §i depolimerizarea acestora din urma.
Depolimerizarea fibrelor de colagen poate favoriza:
a) mecanismele defensive pulpare, prin:
- facilitarea unei cai directe de acces a macrofagelor §i altar celule defen-
sive spre focarul de inflamatie;
- refacerea fibrelor de colagen in cursul vindecarii pulpare, prin repoli-
merizare, dar nu in acela9i loc; colagenul va ti redistribuit in zonele In curs
de cicatrizare sau in alte zone deficitare.
b) intinderea inflamatiei, prin:
- marirea difuzibilitatii organului pulpar, de care beneticiaza 9i agentii
agreson;
- disparitia suportului mecanic rigid al fibrelor, care asigura deplasarea
fibrobla9tilor spre focarul inflamator;
- disparitia spatiilor tisulare de deplasare a limfei §i lichidului interstitial,
ceea ce cre§te infiltratia seroasa.
4. lnterventia in dentinogeneza, modeland atat formarea cat §i mine-
ralizarea matricei dentinare, · depunerea calcosferitelor depinzand de prezenta
fibrelor de colagen.
34
LICHIDUL INTERSTITIAL
Lichidul interstitial este un transudat plasmatic cu o compozitie oarecum
ernanatoare plasmei sanguine, de care difera prin:
as _ continutul mai sarac in proteins;
_ instabilitatea cantitatii de apa, electroliti §i glucoza;
_ capacitatea de acumulare, respectiv eliberare a acestor componente in
mite stari fiziologice §i patologice.
anUApa lichidului interstiti8:1 Se gase9te SU? ~ai vmu~~e f~rme:
_ apa libera, care det1ne ponderea pnnc1pala, fund 1n continua mi§care
i rnodificare;
~ _ apa legata, cuplata In cea mai mare parte de substanta fundamentala
prin proteoglicani §i veliberata numai prin proc~~ul d~ depol!merizare Va acestora;
_ apa moleculara, care nu se poate mob1hza, fund strans legata prin lega-
turi chimice de celulele §i structurile tisulare.
Electrolitii. Cel mai important este ionul de Na+, care prin variatiile con-
centratiei sale influenteaza mi§carea lichidului extracelular ~i schimburile din- ,
tre celula §i mediul tisular.
lonii de K+ §i Mg+2 se gasesc In cantitati mai reduse. Pot cre9te In per-
turbari metabolice locale, dar mai ales dupa marirea concentratiei lor plasmatice.
Metabolitii: uree, glucoza, substante elaborate de celulele conjunctive din
pulpa etc.
Lichidul interstitial este lntr-o continua mi§care, transportand substantele
nutritive §i oxigenul de la vase la celule, respectiv produ9ii de dezasimilatie
§i dioxidul de carbon de la celule la vase. Viteza sa de circulatie depinde
de gradul de depolimerizare al proteoglicanilor.
Deoarece toate elementele structurale ale pulpei sunt inclavate In gelul
substantei fundamentale, ea trebuie sa fie miscibila cu lichidul interstitial pen-
tru asigurarea schimburilor metabolice.
Metabolitii plasmatici hidrosolubili (aminoacizi, hormoni, saruri, vitamine,
oxigen) traverseaza selectiv peretele permeabil capilar pentru a ajunge la
celule, iar produ9ii de dezasimilatie celulara, dizolvati In substanta funda-
mentala, trebuie sa strabata tesutul pulpar pentru a se lnapoia In circulatia
venoasa §i limfatica.
Sursa principala a lichidului interstitial sunt capilarele, de unde el se fil-
treaza, gratie presiunii hidrostatice mai mari decat cea coloidosmotica.
Rezorbtia lichidului tisular se face prin venule §i capilarele limfatice unde
raportul dintre cele doua tipuri de presiuni intravasculare se inverseaza,
favorizand absorbtia.
~resiunea lichidului interstitial este stabilita de circulatia pulpara. Weine
su~hniaza forta circulatorie remarcabila a pulpei care, prin dinamica schim-
b~nlor lichidiene dintre capilare §i tesut, reu§e9te mentinerea unei presiuni
hidrostatice tisulare de cca 1o (8-15) mm Hg.
Marimea presiunii interstitiale normale a pulpei dentare se mentine de
altt~1. in plaja presiunilor lichidiene din alte spatii inextensibile, cum ar fi eel
rna~ rlustrativ lichidul cefalorahidian (5-14 mm Hg).
In spatiul endodontic aceasta presiune intrapulpara variaza:
35
 - fiziologic, la fiecare sistola;
- fiziopatologic, In caz de inflamatie acuta, cand cre~terea sa lntr-o
• regiune limitata a pulpei, peste pragul de sensibilitate al terminatiilor ner-
voase libere, poate declan§a o pulpalgie.
Volumul mediu ocupat In dentina de lichidul interstitial, denumit aco10
"limfa dentinara" este de 1Oo/o, variind intre 4% (in apropierea smaltului) §i
20% (in vecinatatea pulpei).
Traumatismele mecanice sau chimice care apar in cursul prepararii cavi-
tatilor provoaca deplasarea limfei dentinare din canalicule spre pulpa sau
invers, ducand la modificari corespunzatoare in tesutul pulpar, inclusiv dis-
torsiuni ale nervilor pulpari, care declan§eaza fenomene algice.
Daca prin microcinematografiere s-a demonstrat ie9irea unui lichid clar din
pulpa la fiecare sistola, in schimb existenta unui lichid interstitial liber in
pulpa normala este Inca un subiect controversat.
Dereglarea dinamicii lichidului interstitial, deci a echilibrului intre presiunea
capilara 9i presiunea lichidului tisular duce la acumularea sa in exces in
•
tesut, cu formarea edemului, ca efect a urmatoarelor posibile mecanisme:
- cre~terea presiunii hidrostatice in capilarele sanguine;
- scaderea presiunii coloidosmotice in vene;
- permeabilitate crescuta a endoteliului capilar;
- obstructia circulatiei limfatice.

CIRCULATIA PULPARA
.
'
'

..
.. . ,
- ·. .
.

""
Pulpa dentara este un organ intens vascularizat de artera maxilara interna
prin ramurile dentare ale arterelor alveolara superioara 9i posterioara, infra-
. ,
.
.,.·.·~, ~
·~ '
- . '. '
· . .,

orbitara ~i alveolara inferioara. De9i aceste vase reprezinta sursa comuna
atat a vascularizatiei pulpare cat 9i a celei parodontale marginale, vasele
pulpare au peretii mai subtiri decat cele parodontale. Sangele venos, colec-
tat de venulele pulpare ce se varsa in plexul pterigoidian, trece mai departe
in vena maxilara interna.
Comunicarea pulpei cu restul organismului se face prin foramenul apical
9i canalele accesorii. Tot pe aceasta cale pot difuza in pulpa 9i procesele
patologice de vecinatate.
Vasele cele mai mari care patrund in spatiul endodontic prin foramenul
apical sunt 1-2 arteriole cu calibrul de 100-150 micrometri, similare dimensio-
nal cu arteriolele din alte tesuturi ale organismului. Alaturi de ele, mai tree la
ac~st nivel venule, vase limfatice 9i fascicule nervoase senzitive 9i simpatice.
Tn pulpa mai intra ~i vase mai mici prin foramenele minore ale canalelo~
laterale s.au accesorii, ca §i ale deltei apicale, numai ca aceste vase nu ma1
sunt inso\ite de fibre nervoase.
Odata intrate in pulpa, arteriolele i9i maresc calibrul, urcand relativ rec-
tiliniu spre coroana prin portiunea centrala a canalului radicular, dar i§i reduc
grosimea musculaturii din peretii vasculari. De asemenea, odata depa~it fora-
Fig. 17 - Aspectul plexului capilar periferic in coarnele pulpare.
Ramificarea apare la toate nivelele, dar este maxima in pulpa ~o.ronara,
unde aceste vase colaterale devin din ce in ce mai numeroase, 191 reduc
calibrul 9i se arborizeaza intens spre dentina, dand na9tere unui bogat plex
capilar subodontoblastic (Fig. 18). .
De9i capilarele sunt prezente in toate regiunile topografice ale pulpe1,
exista o mai mare concentrare a lor in zona subodontoblastica pentru a sa-
tisface nevoile functionale a acestei populatii celulare inalt specializate pre-
cum 9i ale zonei bogate in celule.
Microcirculafia pulpara este mai rapida decat in multe alte regiuni ale
corpului, inregistrand viteza de:
- 0,3-1 mmsec in arteriole
- 0, 15 mmsec in venule
- 0,08 mmsec in capilare
Cu toate acestea. dat fiind ritmul respirator relativ scazut al celul~lor pul-
Pare., volumul circulator este substantial mai mic decat in organele v1scerale,
de numai 40-50 ml/min/g tesut pulpar (la caine). v •

menul apica l, in traseul lor spre coarnele pulpare, arteriolele l.'ncep imediat , Circulatia capilara in pulpa coronara este de doua ori mai intensa _decat
111
sa se ramifice in vase mai mici colaterale (Fig. 17). pulpa radiculara, valorile maxime inregistrandu-se la nivelul plexulu1 sub-
36 37

Fig. 18 - Plexul capilar periferic subodontoblastic.
odontoblastic din coarnele pulpare, iar cele minime In par-tile centrale ale
pulpei.
Arteriolel_e pulpare P'.ezinta cele trei straturi specifice vaselor de acest tip:
- adv~nt1cea sau tun1ca extern~ a a~eriolelor este alcatuita dintr-o retea
:ara ~e !1bre de _colagen care se 1ntrepatrund cu fibrele similare din tesutul
1ncon1urator, mot1v pentru care devine mai evidenta la varstnici·
tunic~ me~i~, cu o grosime de cca 5 micrometri, este rep~ezentata de
1-3 stratun subt1n de celule musculare netede dispuse circul3r. o astfel de
celul_a se po~te Tncolaci _In jurul a~eriolei de cateva ori controland prin con·
~ract1a s~ caltbru_I __vasulu1. lncapac1tatea de contractie a celulefor musculare.
1n anum1te cond1t11, favorizeaza teleangiectazia;
tunica interna (intima) este alcatuita din celule endoteliale turtite sau
scua~oa~e, care_ se sup_rapu~ in parte la zonele de contact. Este separata
?e ob1ce1 d~ tun1ca_ med1~ pn~tr-o membrana bazala, dar uneori poate veni
1n contact direct pnntr-o 1oncf1une mioendoteliala.
Arteriol~le pul~are au peretii subtiri ~i cafibrul mai redus, In general de
c~a 50 m.1cr?metn, de~i destul de frecvent apar unele cu calibrul de 20-30
m1crome~r~ ~1 tunica medie cu numai 1-2 straturi musculare.
Tranz1t1a_ de la arter~ole la capilare este aproape imperceptibila, astfel Tncat
s~gme~tul_ final al artenolei (precapilaruVmetarteriola) este un tub endotelial de
d1mens1un1 capilare, avand un singur strat discontinuu de celule musculare ne·
tede ~mpra~ti~te pe suprafata sa la distanta variata unele de altele (Fig. 19).
Pnn fun_ct1a lor de sfincter precapilar, aceste celule musculare se com·
porta ca o ecluza care controleaza circulatia sangelui prin patul capilar pulpar:
38
., .. tibra •
amielinica
~:;,;,~~- fi bra
' lliiiillllil ~...-:it::.. mielinica
Fig. 19 • Arteriola precapilara.
_ contractia sfincterului obliga sangele sa tre~ca direct din arteriole in
venule prin ~unturile arteriovenoase; de aceea, 1n repaus, sangele circula
numai prin cca 5°/o din capilarele pulpare; . . . . .. .
_ dilatarea sfincterului, care apare in urma 1ntervent1e1 unor agent1 1ntan~1
sau a intensificarii metabolismului local, deschide lumenul capilarelor, perm1-
tand accesul sangelui In patul vascular pan a. atunci ~efunctionc:I (~irtua')·
Capilarefe pulpare sunt vase de 8-10 m1crometn, _formate 1n 1ntreg1~~
dintr-un singur strat de celule endoteliale tu~ite.' c~ nuclei lobat1 ?a~e" pr?em1n~
In lumen, a~ezate pe o membrana bazala din fibre de r~t1cultn~ 1nfa~urata
lntr-o masa amorfa impermeabila de proteoglicani. Endoteltul cap1lar se con·
tinua cu endoteliul arteriolelor ~i al venulelor. . . .
Uneori endoteliul poate fi format doar din doua celule ep1teltale. Cap1larele
pulpare nu au tunica medie sau adventice, fiind eel mult lnconjurate de o
ret~a rara de fibre reticulare ~i de colagen. . ..
In jurul capilarelor, la intervale variabile, sunt lo_?al1zate per_1c1tele (cel~le~e
Rouget) a caror citoplasma formeaza o membrana part1al_a c1rcumferent1ala.
Se pare ca ele au o capacitate contractila, reducand cahbrul vascul~r. .
Peretele capilar este extrem de subtire, nedepa~ind 0,5 micrometn, mo:1v
pentru care se comporta ca 0 membrana semipermeabila, care eer~i~e
tecerea selectiva a electrolitilor ~i particulelor cu dimensiune molecular~ mica.
Schimburile de substante nutritive sau metaboliti dintre capila_re ~1 te_su·
tu_I pulpar se desfa~oara dupa legile presiunii hidrostatice §I co~o1dosm?tice.
Distanta dintre capilare §i celulele pulpare nedepa~ind 50 m1crometn, se
respecta li mita la care celulele pot ti nutrite corespunzator. . .
Se pare ca 4-5°/o din capilarete putpare sunt fenestrate. Endotehul are o grosim~
de 60-100 nanometri, porii propriu-zi~i (fenestrarea) fiind de ~0-80 n~nome~n.
la nivelul porilor, peretele capilarului este format doar de o d1afragma subtire
39
 rezultata prin alipirea peretelui intern cu a celui extern al celu_lei endoteliale.
Membrana bazala se continua peste zonele de fenestrare (Fig. 20) .
A B
Fig 20 - Capilar pulpar terminal subodontoblastic de tip fenestrat. A. Aspect de ansamblu·
B. Aspect de detaliu, cu evidenFerea membranei bazale (asteriscuri albe) si a porilo;
(sagetile negre). ,
Semnificatia capilarelor fenestrate:
- pe~mea?ilitate _cr~scuta fata de cele conventionale, asigurand un trans-
port ma1 r~~1d de l1ch1d, electroliti, substante nutritive 9i metaboliti;
- aprov1z1onarea corespunzatoare cu substrat a celulelor sintetizatoare In
perio_adele de formare a matricei predentinei 9i de mineralizare a dentinei.
D1latarea, excesiva_ a capila_relor fenestrate, consecutiv stazei sanguine
care apare 1n cursul 1nflamat1e1 pulpare, va leza celulele endoteliale pertur-
band selectivitatea permeabilitatii. Fenestrarea se va mari, permitand trecerea
unor particule proteice din sange In tesut 9i consecutiv, instalarea edemului
pulpar.
Refeaua vasculara terminala a pulpei este dipusa spatial In trei planuri
suprapuse:
1: Ansele capilare terminale turtite - situate superficial, la periferia pulpei,
cont1n numeroa~~ ~ezicule de pinocitoza, semn al contributiei la aportul adec-
vat de metaboht1; 1n cursul odontogenezei aceste anse apar printre odonto-
bla9ti~ ter_minandu-se langa predentina, pentru ca dupa atingerea planului de
ocluz1e 91 reducerea dramatica a ritmului dentinogenezei sa se retraga In
sens centripet.
. ~luxul sanguin In aceste capilare periferice este sub capacitatea lor ma-
xima, mot1v _pentru care nu se pot evidentia cu u9urinta, cu exceptia perioa-
de1 de dent1nogeneza activa.
2. Plex~I ~apil~r subodo~toblastic - reprezinta masa principala a patului
cap1lar penfenc, f1~nd ~1tua_t 1n zona subodontoblastica ~i In zona bogata In
celule, unde trebu1e sa as1gure necesitatile nutritive a marelui numar de ce-
40
le pulpare. Este alcatuit din ambele tipuri de capilare, cele fenestrate gasin-
lt.J _58 preferential In apropiere de stratul periferic al odontobla9tilor.
dU 3 . Reteaua venulara - situata eel mai profund, deasupra vaselor arterio-
re ce vin direct la pulpa coronara.
la venulele pulpare postcapilare conflueaza In venule cu calibru progresiv
ai mare, initial comparativ cu al arteriolelor (100-150 micrometri). Circula
rnentral atat In pulpa coronara cat 9i In cea radiculara, unde se reduc nume-
~c pe masura apropierii de apex, drenand prin foramenul apical. fn pulpa
~~diculara depa9esc considerabil calibrul arteriolelor corespunzatoare.
Se pare ca la pluriradiculari drenajul venos principal are loc uneori doar
printr-un sinvgu! ?~nal radicular sau printr-un canal accesor situat In zona de
turcatie a radac1nllor.
Peretii venulelor pulpare sunt alcatuiti din:
_ tunica interna (intima) - consta dintr-un strat de celule endoteliale mult
•
aplatizate, care nu botnbeaza In lumen. Au mai putine filamente intracito-
plasmatice decat endoteliul arteriolar.
Membrana bazala este mai subtire 9i mai putin distincta decat la arteriole.
- tunica medie - extrem Ge subtire 9i discontinua, este formata din 1-2
A
straturi de celule musculare n2tede. In venulele mici poate ti chiar absenta;
- (unica externa (adventicea) este insuficienta, fiind reprezentata sub
torma unor fibrobla9ti !}i a unor fibre ce se lntrepatrund cu tesutul din jur,
iar uneori poate lipsi.
Din cauza peretilor .mult mai subtiri decat ai arteriolelor, lumenul pare
comparativ mai mare. In acela9i timp, peretii. venulelor sunt mai putin re-
gulati, prezentand nu men: a :>e cuduri 9i neregularitati.
Venulele pulpare sunt 1;psite de valvule. Au peretii mai subtiri ~i struc-
tura mai delicata decat a arteriolelor pulpare. Din acest motiv schimburile
lichidiene Tntre venule 9i tesutul pulpar au loc In ambele sensuri, la fel ca
9i la nivel ul capilarelor.
Caracteristicile microcirculatiei pulpare:
1. Arteriolele retrodirectionale, anse vasculare In forma literei "U" ale unor
arteriole principale, care permit deturnarea fluxului sanguin In cazul unei
staze vasculare In zona tisulara respectiva.
2. Anastomozele arteriovenoase, mult mai frecvente In pulpa radiculara,
reprezinta o legatura directa arterio-venoasa care 9unteaza patul capilar.
Endoteliul este format ·din celule cuboide care bombeaza In lumen.
Aceste vase cu calibrul unei arteriole, de cca 1O micrometri, au structura
de venula, motiv pentru care mai sunt denumite 9i "anastomoze veno-venoase".
Au un rol important In reglarea circulatiei pulpare prin:
- rnodificarea nivelului fluxului sanguin pulpar;
- distribuirea topografica preferentiala a fluxului sanguin pulpar spre
zonele de sinteza intensa (dentinogeneza) sau de raspuns defensiv. (infla-
tnatie reversibila);
. - deturnarea fluxului sanguin din zonele pulpare lezate, traumatic sau prin
intlamatie, evitand agravarea fenomenelor locale hemoragice, respectiv de
staza ~i tromboza.
41
 3. Lipsa unei circulatii colaterale efective, de~i toti dintii au un un nurna
variabil de canale accesorii, iar la pluriradiculari exista Tn pulpa coronar
anastomoze ale vaselor provenite din fiecare radacina.
4. Func.tionarea int.err:nitenta _a pat:ilui . capilar.. Nu ~.o~te c~pila~el: sunt
deschise s1multan. Maiorrtatea raman 1nch1se (caprlare v1rtuale ) pana cand
volumul sanguin circulant al pulpei dentare cre~te brusc.
De regula capilarele functioneaza intermitent, doar cat este util pentru
menfinerea unui metabblism tisular normal.
5. Caracterul pasiv al vasodilatatiei capilare. Oat fiind lipsa unei inervatii
proprii a capilarelor, vasodilatatia lor devine pasiva, depinzand de calibrui
vaselor arteriolare mai mari, prevazut~ cu tunica musculara.
6. Controlul simpatic (adrenergic) a! fluxului pulpar; musculatura neteda
a arteriolelor §i venulelor pulpare raspund~ prin vasoconstrictie la stimularea
fibrelor simpatice adrenergice, respectiv la blocarea prin anestezia locala cu
epinefrina a receptorilor adrenergici.
Limfaticele pulpare sunt greu de demonstrat convingator la examenele
microscopice obi§nuite deoarece este foarte complicat sa se diferentieze de
venule.
Se pot evidentia insa prin trasori administrati prin limfografie retrograda
sau prin injectarea lor fie in dentina, fie la periferia pulpei §i regasiti apoi
In zona apicala. lnjectarea sau perfuzarea colorantilor in pulpa duce la izo-
larea lor in ganglionii limfatici care dreneaza pulpa, prima statie importanta
fiind ganglionii submandibulari.
Capilarele limfatice sunt tubuli mici, neetan§i, cu lumenul orb §i inveli~
endotelial. Spre deosebire de capilarele sanguine fenestrate nu sunt acoperite
de o membrana bazala, prezentand fante reale Tntre jonctiunile celulelor
endoteliale, ceea ce permite o comunicare directa intre lumenul vascular ~i
tesutul pulpar Tnconjurator.
Venule/e limfatice centrale au un lumen neregulat, Tnconjurat de un strat
incomplet de pericite, celule musculare netede, sau de ambele.
Se deosebesc de venulele propriu-zise prin:
- lipsa hematiilor in lumen;
- prezenta limfocitelor;
- discontinuitatea peretilor §i membranei bazale sau chiar absenta aces-
teia.
Limfa este colectata in 1-2 vase limfatice mai mari care parasesc pulpa
prin foramenul apical. Limfaticele pulpare au o cale comuna de drenaj cu
cele parodontale, spre ganglionii limfatici submandibulari §i cervicali.
Rolu/ limfatice/or pulpare (Bernick):
- indepartarea excesului de lichid interstitial;
- reducerea presiunii coloidosmotice crescute din pulpa dentara prin elimi·
r'larea proteinelor transvazate in exces;
- antiinflamator, prin eliminarea detritusurilor tisulare §i a microorganis-
melor;
- stimularea vindecarii pulpare in inflamatia reversibila, prin indepartarea
stimulilor toxici §i reechilibrarea presiunii tisulare.
42
INERVATIA PULPEI
a dentara este un organ senzorial cu o in_ervatie ~xtrem d~ bogata.
p~lp i proportia fibrelor nervoase pulpare dep1nd de t1pul de d1nte (tem-
1
Nurnaru !? permanent), respectiv stadiul sau de dezvoltare.
porar sau ta aceasta variatie, nu exista diferente semnificative legate de sex
cu toagrafie (maxilar/mandibula sau dreapta/stanga).
5 au topo I x ·t- d.
rvatia pulpara este a catu1 a 1n:
~~ibre nervoase aferente (sen~itive ~, respon_sabil~ de_ ap~rit.ia. sen~atie!
se· provin din ganglionul tngem1nal, putand f1 atat m1elln1ce cat §I
dur~r?~ce' Patrund in pulpa radiculara, sub forma de fascicule, in contact
1
arnre 1n1 .
. ·rn cu vase le pulpare. . _. . . .
inti De retinut aspectul particular al. receptonlor sa1. se_nzonall care transmit
istemul nervos central orice 1mpuls aferent, 1nd1ferent de natura sa
1
~escanic, termic, chimic, electric), sub forn:ia de durere. . .. _
( _ fibre nervoase simpatice, responsab1le de reglarea circulat1e1 1n arte- •
. le pulpare i;;i modularea dentinogenezei; se pare ca au un rol §i in activi-
1e · - cu a f"b
no
tatea senzoriala deoarece. stimul~rea s1multana 1 re Ior senz1·t·1ve amp 1·1-
fica activitatea acestora din urma. . .
lnteractiunea este ~robabil explicabila prin _stransa prox1m1tate a celor
doua tipuri de axoni. In plus, s-a constatat ca reducerea fluxulu1 sangu1n
pulpar prin vasoconstrictia consecutiva stimularii fibrelor si~patic~ ~uce la
scaderea excitabilitatii fibrelor senzitive tip A-delta. De ment1onat ca, 1n ace-
lea~i conditii, excitabilitatea fibrelor C este mai putin afect~ta. .
Fibrele nervoase simpatice provin din ganglionul simpat1c cervical supe-
rior. Sunt In exclusivitate fibre amielinice strans asociate, In marea lor majori-
tate, sub forma unor plexuri nervoase, cu peretii vasculari ai arteriolelor..
Terminandu-st: prin prelungiri fibrilare varicoase in celulele musculare din
tunica medie, aceste fibre vasomotorii produc prin stimulare vasoconstrictie.
Astfel, ele controleaza lumenul vascular, deci volumul 9i fluxul sanguin ~i In
final presiunea tisulara intrapulpara (interstitiala).
In mica parte, fibrele nervoase simpatice pot exista 9i independent de
vasele pulpare, sub forma unor terminatii nervoase plasate printre odonto-
bla9ti, care ar raspunde de reglarea dentinogenezei.
De9i nu s-a demonstrat Inca In mod convingator, s-a sugerat 9i existenta
unei inerva\ii parasimpatice a pulpei, deoarece fibrele simpatice (no~~­
drenergice) contin §i polipeptidul intestinal vasoactiv "VIP", corelata cu act1v1-
tatea fibrelor colinergice.
De altfel, la unele animale (~oarece, maimuta) s-au descris printre odon-
tobla§ti terminatii nervoase colinergice care pot influenta dentinogeneza, ~ee~
ce serve§te ca argument in favoarea existentei ambelor tipuri de term1nat 11
nervoase vegetative, atat adrenergice cat §i colinergice.
. Cea mai mare parte a inervatiei pulpare este formata din fibre nervo~s~
tr~ _A-delta 9i C. Fibrele nervoase intra in pulpa ca fascicule de axoni m1ell-
nrc1 ~i amielin ici, inconjurati de o teaca de tesut conjunctiv. Numarul lor, la
0 distanta de 1-2 mm de apex, variaza la dintii cu radacina complet dez-
43
vtTltata lntre 2 000 (incisivi) ~ i 2 600 (canini), premolarii avand valori inter. ifica apropiindu-se de dentina, teaca endoneurala devi~e mai discontinuu,
mediare (cca 2 500). farTl ce pare ca influenteaza raspunsul senzitiv al tesutulu1 pulpar. Potent1alul
Fibrele amielinice sunt majoritare, atingand 70-80°/o din totalul fibrelor ner. ceea ctiune (irnpulsul nervos) poate fi declan~at la nodulii Ranvier, unde se
voase care patrund Tn pulpa. Totu~i, raportul dintre fibrele amielinice ~i cele de a . 1· -
rerupe teaca de m1e 1na. . . .. . . - ' . .
1rit concornitent cu reducerea calibrul~1 ~nn rarn1f1~are~ .penfenca 191 p1erd
r

mielinice este foarte greu de precizat deoarece unele fibre amielinice PUI~
pare provin din fibre mielinice care 9i-au pierdut teaca de mielina lnainte de t c:i teaca de mielina, ceea ce 1n final duce 1mphc1t la cre9terea pro-
trepta '"{ . 1· .
a intra Tn pulpa, Tn timp ce la dintii tineri exista ~i fibre amielinice care Inca rf ei structurilor nervoase am1e 1n1ce.
nu s-au mielinizat, proces care se Tncheie abia la cativa ani dupa eruptie. po l~ervatia pulpara se formeaza in cu~sul ?dontogenez~i Tnca . di.n. stadi~I
Fibrele amielinice sunt Tnconjurate de celule Schwan~. dovedite ca indis- 1
pot cand Tn papila dentara apar, 1nsot1nd vasele, fibre am1ehn1ce, din
pensabile vietii §i functiei fibrelor nervoase periferice. In cursul proceselor d!r~ ~ p~rte sunt de fa~t fi.bre A inca .n~rni.eliniz~te. .. . . _
de regenerare nervoasa ele traseaza calea noului ax0n. c F"brele1 mielinice propnu-z1se apar ma1 tarz1u, pnn forrnarea teen de m1ehna
Denumite §i fibre C, fibrele amielinice fie conduc impulsurile senzitive pen- atre celulele Schwann ata~ate de ele. De aceea numarul fibrelor A
tru durere, fie moduleaza neurogen vasomotricitatea. De§i numarul lor, dupa ~~e~~e treptat, la premolari, de exemplu, atingand valoarea de 700 la un
cum s-a mentionat, este greu de estimat cu acuratete. se pare ca doar 0 interval de 5 ani dupa eruptie. _ ¥ • •• • • • • , •

mica proportie sunt simpatice. Odata incheiata dezvoltarea radac1n11, f1brele m1el1n1ce, grupate 1n fasc1-
Fibrele mielinice, minoritare, sunt Tn proportie de 90o/o fibre A-delta, de le sunt plasate in regiunea centrala a pulpei, acolo unde se regasesc 9i
~alibru Tngust, care servesc exclusiv pentru transmiterea durerii pulpare. ~aj~ritatea fibrelor .an:ielinice .c; numai o mica parte din acestea din urma •
lntrucat Tngustarea axonilor ar avea loc in afara canalului radicular, se pare se intalnesc la penfena pulpe1. . . ..
ca proportia reala a fibrelor A-delta este mai mica, deoarece o buna parte Fibrele nervoase intra Tn pulpa prin foramenu l apical 91 canalele accesor11
din axonii care se ingusteaza ar fi de fapt, dupa calibrul initial, fibre grease urmand In genero.I cursul $i maniera de rarnificare a ~aselo: s~.ng uin~
A-beta (Fig. 21 ). aferente, atat In canalul radicular cat 9i in camera pulpara, de91 un11 axon1
Fibrele mielinice se identifica dupa tecile lor groase de mielina !ii celulele pot fi situati mai la distanta de vase. . .
Schwann proeminente. Pe masura ce inainteaza Tn pulpa coronara !ii se Tn pulpa radicu lara se opresc maximum 10% :hn f1brele nervoa~e car~
• ~'~
' >
.1 ~ ~ 't
., ..
: ,
-
- _z;~~~R'~~ ~-:,j1.
...\'.- ~ \.;: . l .~ I_ ·..,
' ,;::.~~'?
,, • • ~
au patruns In dinte; restul l!?i continua drumul s~re pulpa coronara, _r~m1-
.,:. ~.... ' , ~· ~ .. ~.., : ' . ~· - • ~ '(.
i
ficandu-se pe parcurs, astfel Tncat in centrul pulpe1 coronare se pot gas1 de
"· "fl., . , ' ·-~ ' ...~l-i.";t • -~ · .. . ' ~.···
~ \ ... ~ ,~ t
,
• r: • ;5). . .,. .J:, •
··-:~ ~·l _
J ,...·N"''..J:. ,,
. .
~- .. r:J' patru ori mai multe fibre nervoase decat In pulpa apicala.
• #< . ., : ~~~::·1 Fasciculele nervoase mari se dispun In evantai in zona centrala a pulpei,
• i'. '
;
'u: de unde se divid in ramuri din ce in ce mai subtiri care Tn zona bogata Tn
. ~
;.
celule Tncep sa-9i piarda tecile de mielina. In final fibrele nervoase sufera ~
puternica arborizare periferica care da na§tere in zona saraca in celule unu1
bogat plex nervos subodontoblastic, plexul lui Raschkow (Fig. 22).
Plexul Raschkow nu se poate evidentia pana nu erupe dintele. Ajunge
la o dezvoltare completa numai dupa ce s-a lncheiat formarea radacinii.
Explicatia rezida Tn faptul ca fibrele nervoase, care patrund In pulpa in .de~­
voltare puternic vascularizata dupa formarea dentinei, nu ajung la penfena
pulpei decat in preajma eruptiei dintelui, iar printre odontobla9ti pot fi iden-
tificate numai dupa intrarea Tn ocluzie a dintelui. _ • . .
Din plexul Raschkow se desprind ramuri nervoase care, dupa ce 191 p1erd
teaca Schwann, tree printre odontobla!?ti ca terminafii nervoase libere; u~ele
Patrund In canalicu lele dentinare, iar altele formeaza un plex nervos, s1tuat
de aceasta data lntre odontobla$ti 9i predentina, denumit plexul marginal pre-
• • ·' dentinar al /ui Brad/aw.
'"' Plexul Raschkow• alcatuit din fibre amielinice mici, de obicei de 1,6-2 mi-
crornetri 9i mai rar de 2-5 micrometri, reprezinta un camp receptor 1rnens
•

Fig 21 · Aspectul ultrastructural al fibrelor nervoase pulpare. M (fibre mielinice). S (celule deoarece sumeaza eel putin 8 ramificatii terminale de la fiecare fibra ner-
Schwann). U (fibre amielinice). voasa ce traverseaza foramenul apical. De retinut ca fibrele A, pe masura

44 45
 ~raca, fie in cea bogata In celule, iar altele se orienteaza periferic,
z:ona ~a u-se printre odontobla~t1; _ _
rrninand . \ii care ajung in predentina, unde formeaza o ansa spre pulpa
te b) - ter~f1 ~9:. puternic fiind blocate acolo In stadiul final al procesului de
u se rarn1 1ca
~ Aceasta ' arborizare a term1nat11
· ··1or nervoase l'b 1 ere es te at a't
saent1no
. geneza. . - +~ d •t ..
~ • at un singur axon terminal acopera o supra1a~a e ca eva m11
d intensa rn?
de
de rn 1 ·c rornetrr;
. t'i care patrund pe o anum1ta· - d1stanta
· (de Ia ca~1va
·+· ·
m1crome t n,·
c) - ter~r~taat'e pana la 1oo micrometri) in canaliculele dentinare alaturi
rnarea rnaJOfl .. citoplasmatice perrfence ale odontobIa9t'·1 or. F'b
l • •
1 re Ie nervoase
1
de prelungrr! e g aici mai degraba prin captarea in canalicule consecutiv
dent!nare n~~~ decat printr-o cre~tere periferica (Fig. 23) .
dent1noge •
• -
I
.' • •

odontob l a~ti

Fig. 22 - Plexul nervos pulpar periferic Raschkow.

arborizarii lor periferice, i9i pierd teaca de mielina inainte de a intra in acest
plex, dar i9i pastreaza celula Schwann.
Alcatuit, se pare, numai din nervi senzitivi, acest plex poate fi unul din
locurile de activare senzitiva a complexului pulpo-dentinar, deoarece se
intrunesc mai multi factori locali care fac posibil acest fenomen, cum ar fi:
- puternica arborizare terminala a axoni lor care genereaza o mare su-
prafata de activare;
- existenta frecventa a mai multor axoni inveliti Tntr-o teaca Schwann
comuna, ceea ce simplifica transmiterea excitatiei de la un axon la altul;
- pierderea incompleta a tecii Schwann de catre numero9i axoni;
- pierderea completa, de data aceasta, a tecii Schwann de catre ·unii
axoni, ceea ce Ti face extrem de susceptibili la depolarizare 9i generarea
impulsului nervos, prin modificarile tisulare iritante locale ale mediului pulpar.
Plexul Brad/aw, situat in pulpa coronara, este alcatuit din acele terminatii
nervoase libere care dupa ce strabat palisada odontobla9tilor se plaseaza
intre ace9tia 9i predentina, fara a merge mai departe in canaliculele dentinare
precu m majoritatea celorlalte terminatii nervoase libere.
Terminatiile nervoase ale plexului Bradlaw pot fi activate la acest nivel
Tmpreuna cu cele care patrund in dentina prin aplicarea de stimuli care
provoaca deplasarea limfei dentinare Tn canaliculele dentinare.
Terminafiile nervoase libere sunt receptori specifici pentru durere ~i pot
lua forma de filamente, anse, matanii sau mici varicozitati. Tn functie de
localizare ~i modul de arborizare se clasifica in:
. a) - terminatii care nu ajung pana la predentina; unele, dupa desprinderea
drn plexul Raschkow, se Tndreapta spre centrul pulpei, .terminandu-se fie in
46
nervoase
libere
plexul
} Raschkow
Fig 23 - Raportul plexului Raschkow cu termina\iile nervoase libere.
Densitatea acestor terminatii nervoase care patrund in canaliculele denti-
nare nu este uniforma. Ea variaza cu:
- topografia; densitatea este maxima la nivelul .coarnelor pulpare, _de u~de
se reduce pe masura ce ne apropiem de apex .. In genera! se adn:ute ..ca la
nivelul coarnelor pulpare 1 din 4 canalicule dent1nare con\rne term1nat11 ner-
voase, pentru ca Tn radacina raportul sa fie de 1/10. •
Dupa Fearnhead *?i Avery densitatea ar fi chiar mai mic~. de ~ 0-20°/o rn
:oarnele pulpare, sub 1o/o la colet, iar in radacina nu mar ocaz1onal s-ar
1ntalni canalicule dentinare inervate. •
- tipu/ de dinte; la premolarii tineri intalnim terminatii nervoase libere 1 ~
27o/o din canaliculele dentinare din coarnele pulpare, 14°/o Tn restul coroaner
§i 11°/o i n radacina·
- etapele denti~ogenezei, demonstrandu-se o densitate sporita in pre-
d~ntina comparativ cu dentina. Astfel, in coarnele pulpare la. n1vt'llul fr~ntu­
lu1 de mineralizare sunt inervate 11°/o din canaliculele dentrnare, fata de
numai 8% In dentina de la acela~i nivel. Tn restul coroanei procentul este
de 6% in predentina ~i 2°/o In dentina.
47
 In ca~aliculele dentina~e terminatii~~ ne_rvoase libere se afla In rap
011
foarte stran~. (20 nanome:n) cu prelung1nle c1toplasmatice pertferice ale Odon.
tobl~9t1l~r, ~11nd plasate 1ntr:un 9a~t de-a l~ngul acestora. Jn portiunea lor
term1nala, f1brele nervoase 1mbraca o forma de t1rbu~on infa~urandu-se
1n
jurul prelungirii canaliculare a odontoblastului (Fig. 24).
Ultrastructural, terminatiile nervoase libere din canaliculele dentinare
8 de stimulare semnificativ mai mari.
caracterizeaza prin prezenta de neurofilamente, neurotubuli, numeroase rnito:
condrii 9i multe structuri veziculare mici.
complexe
jonctionale
odontoblast
.,
....,_
predentina ?; :,:.,._,·~
-·
t.. ~,
·'
. ._•. ~
. Prelungirile citoplasmatice periferice ale odontobla9tilor, de9i contin micro-
filamente 9i microtubuli, pot fi diferentiate de fibrele nervoase deoarece
rareori contin mitocondrii 9i microvezicule.
Functia dis~u!a~ila .de recepto~ sen.zorial a odontoblastului. De9i
raportul anatomic 1nt1m d1ntre prelung1rea c1toplasmatica periferica a odonto-
blastului ~i terminatia nervoasa libera din canaliculul dentinar a generat
1poteza ca odontoblastul ar putea juca rolul unui receptor pentru durere,
faptele demonstreaza contrariul, deoarece:
- odont~blastul nu face s~napsa cu fibra neNoasa, deci nu o poate excita;
- poten~1alul de membrana al odontoblastului este prea redus (cca -30 mV),
acesta nef11nd capabil sa raspunda la o stimulare electrica·
-. ap~icarea topica pe plaga dentinara a unor agenti d~lorigeni, precurn
acet1lcol1na s~u KCI nu genereaza fenomene algice;
- ane~~ez1cele topice nu descresc sensibilitatea pulpo-dentinara.
Semn1f1catia functionala a raspunsului la testele de vitalitate elec·
trice. Mielinizarea progresiva a fibrelor A are o consecinta clinica de care
48
ebuie sa tinem seama ~i anume raspunsurile fals negative care pot aparea
tr testarea electrica a vitalitatii dintilor tineri sanato9i.
1
~ De retinut insa ca la testarea electrica a vitalitatii pulpei dintilor maturi
rirnele fibre nervoase care dau un raspuns pozi_tiv. (durere) .s~nt fibrele. ~~
P lta. Fibrele C nu raspund la acest prag de exc1tat1e, neces1tand 1ntens1tat1
de Rezistenta relativa la necroza a fibrelor nervoase pulpare este un alt fac-
care poate explica raspunsurile fals pozitive ale testelor electrice de vita-
t?r te chiar intr-o pulpa dentara cu un grad avansat de dezorganizare tisu-
:~:a.. ' La tel se interpreteaza 9i sensibili~at~a. care. P?ate aparea in cursul
tarnentului biomecanic de canal la un11 d1nt1 dev1tal1.
tra Mecanismul acestei sensibilitati aparent paradoxale rezida In rezistenta
escuta la autoliza a fasciculelor nervoase comparativ cu celelalte structuri
~~ulare. De altfel s~a. constatat ~a fib~el.e C i9i. pastreaza capacitatea de
excitabilitate 9i dupa .1ncetare~ cir~ulat1e1 .s~ngu1ne. ?.ulpar~ d~oar~ce ~unt
capabile de a-9i ment1ne fun~t1onalltatea 91 1n. cond1~11 de h1~ox1e t~s~lara.
Neuropeptidele pulpare. lntelegerea rolulu1 functional al 1neNat1e1 pulpo-
dentinare se complica prin evidentierea mai multor neuropeptide In axoni •
pulpari diferiti, cum ar fi: substanta P (SP), polipeptidul corelat cu gena cal-
citoninei (CGRP), neurokinina A (NKA), polipeptidul intestinal vasoactiv (VIP),
enkefalina 9i neuropeptidul Y (NPY). De retinut ca unele din aceste neu-
ropeptide, cum este cazul SP 9i CGRP pot_ coexista In acela~i axon. .
De subliniat ca in zona centrala a pulpe1 dentare, cele ma1 multe term1-
natii neNoase dovedind irnunoreactivitate la SP, CGRP 9i NPY alcatuiesc o
retea in peretii vaselor sanguine, sugerand implicarea lor in reglarea circu-
latiei pulpare.
Substanfa P pare sa se gaseasca In fibrele amielinice senzitive de tip
C, actionand ca:
- ~gent vasoactiv ce intensifica temporar fluxul sanguin pulpar, dar dete-
rioreaza ulterior microcirculatia pentru o perioada mult mai lunga;
- agent cu efect similar asupra sensibilitatii nervilor senzoriali, tradus prin
cre ~terea temporara a intensitatii raspunsului, urmata de reducerea prelun-
gita a acestuia;
- agent al inflamatiei neurogene, initiind eliberarea de histamina, bradiki-
nina ~i prostaglandine.
CGRP se gase9te in pulpa normala preferential in axonii foarte slab rami-
ficati din zona coletului. La 4 zile dupa o injurie pulpara, cum ar fi preparare~
unei cavitati de colet, apar prin lnmugurire in stratul cervical de odontobla~t1
~i in pulpa subiacenta multiple fibre nervoase purtatoare de CGRP, ca
raspuns local postlezional.
La pisica, terminatiile nervoase libere din pulpa dentara care prezinta
irnunoreactivitate la CGRP sunt de trei ori mai numeroase decat cele cores-
Punzatoare substantei P. .
NKA se afla in fibrele amielinice senzitive de tip C, ca agent al 1nfla-
rnatiei neurogene ce actioneaza prin vasodilatatie 9i scaderea pragului de
excitabilitate a terminatiilor nervoase libere pulpare.
49
 VIP, despre care se crede ca ar fi eliberat de terminatiile nervoas CAPITOLUL 1
parasimpatice, are o actiune vasodilatatoare. e
Neurop~ptidul Y, eliberat de terminatiile nervoase simpatice, are o actiun
vasoconstnctoare.
•
e
In general, se poate spune ca rolu l precis al neuropeptidelor pulpare est
insuficient cunoscut, deoarece: e
- nu este clar de ce trebuie sa existe In pulpa dentara mai multe neur
peptide diferite; o.
- ~e§! unele pot fi implicate Tn procesul de transductie senzitiva, nu exist~
dovez1 d1recte; 1. INFLAMATIA PULPEI DENTARE
- multe neuropeptide au efecte profunde asupra microcirculatiei locale ~·
1
pot fi eliberate chiar Tn mod fiziologic, prin reflex de axon:
- . unii axo~i J?_eptid~rgici prolifereaza dupa leziuni, probabil prin faptul c~ lnflamatia pulpei dentare reprezinta totalitatea reactiilor 9i proceselor bio-
funct1a lor maJora ar f1 de a raspunde la insulte. chimice functionale 9i structurale cu caracter de adaptare, de compensare 9i
restabilire, care se desfa9oara lntr-o succesiune de faze ca urmare a actiunii
unui agent patogen. Daca nu se intervine terapeutic In fazele de debut ale
inflamatiei nu se ajunge la o vindecare spontana ci la o pierdere a vitalitatii
cu necroza.
•
Aceasta particularitate rezulta din caracterele histotopografice 9i fiziologice
ale pulpei dentare, care este adapostita Tntr-un spatiu cu pereti rigizi, avand
comunicare cu organismul prin foramenul apical.

1.1. CARACTERELE HISTOTOPOGR.t\FICE $1 FIZIOLOGICE

ALE PULPEI DEN1"ARE

1. Adapostirea pulpei lntr-un spafiu cu pe:e[ii rigizi prezinta unele avan-

taje, dar 9i dezavantaje:
a) De9i pe o arcada dentara In timpul actului masticator se exercita o pre-
siune medie de 15-40 kg, aceasta :,u ajunge la nivelul pulpei deoarece este
exercitata, Tn cea mai mare parte, pe suprafata ocluzala a dintelui care are
o grosime de 4-8 mm 9i duritate de 5-8 Tn scara MOHS. 0 parte impor-
tanta a presiunilor este preluata de sistemul structural amelodentinar 9i trans-
formate Tn linii de forta paralele cu pulpa 9i cu directia spre sistemele de
amortizare desmodontale, iar restul fortelor sunt transmise dintilor vecini prin
punctele de contact.
Captarea 9i conducerea presiunilor prin structura smaltului se percep §i
de catre receptorii intradentinari la limita smalt-dentina, urmare a microdefor-
marilor 9i revenirilor prismelor de smalt dispuse ondulat. Stimulii astfel recep-
tati se transmit mai departe la nivelul pulpei, ca stimuli functionali care pot
determina producerea de dentina secundara functionala.
b) Peretii duri, care acopera pulpa, sunt impermeabili la agentii patogeni
aturici cand sunt integri.
In anumite conditii, legate de uzura smaltului sau de diverse dezcchilibre
functionale §i morofologice interne pulpare 9i dentinare, peretii devin pene-
traoili favorizand actiunea unor noxe externe.
c) Peretii duri, rigizi, permit prelucrarea lor prin 9lefuire Tn vederea aplicarii
unor lucrari protetice, fara ca pulpa dentara sa sufere, daca §lefuirile sunt
rea1~zate Tn conditii corecte de tehnica.

51
 d) lnextensibilitatea peretilor face ca orice cre§ltere a presiunii intrap Avantajul este lnsa apreciabil In cursul inflamati.ilor, d~oarec.e prin. shu.nt:
pare, peste valoarea sa normala de 10 mm Hg, sa nu poata ti compensalJI. arteriolo-venula se evita patul capilar ~i se per~1te ~ circ~lat1e. ma1 rap1d_a
p:intr-o cre9te~e a volumului ~ulpei, .care. este }n inflamatie de aproape ~~
din volumul sau normal. Pres1unea 1ntrat1sulara pulpara astfel crescuta S
1 LJI ·tandu-se astfel staza sanguina, iar tensiunea 1ntrat1sulara, deia marcata,
eVI -
te partial compensata. . . _ • . . _
exercita pe toate structurile pulpare provocand, prin autoagresare, tulbu ~~ es c) Multe ramuri rezultate di~ ~rteriola. pnnc1pala nu 1$1 cont1n~a traseul
functionale ce vor amplifica gradul de inflamatie. r r1 endent, spre periferia pulpe1 91 se re1ntorc .s?re zona centrala a .ac~s~
e) Peretii duri impiedica verificarea, prin mijloace directe de investig a.sc In cursul inflamatiei ele constituie cal~ ~t1la de readucere a u~e1 part1
?
a. ~t~rii pulpare, ~en!ru a preciza dia.gnosticul ~azei de imbolnavire, iar ac~~ teia. • 9 in zonele centrale ale pulpe1, reahzandu-se o descongest1onare a
din sang . -
s1b1lltatea la pulpa, 1n scop terapeut1c, se obt1ne numai prin trepanarea nelor aflate in sufenn\a. .
retilor. Pe. zo d) Jocul dinamic al vasoreglarii se re~l~ze~za pe segmentele artenol~re:
. 2. For~menul aP_ical este ca~~a princ!pala de comunicare a pulpei cu exte. 1 rea vaselor de tip venos este pas1va $1 succede pe cea a..arte~1ole1
norul de$~ cercet~nle cu ~~.on:1 m~rcat1 ~u Ca, ~b, Mg au dovedit posibili- R~~:dente. Peretii veno9i lipsiti de fibre muscular~ sunt vul~er.ab1I~ f~ta de
tatea ca, 1.n anum1te con_d1t11. b1~log1ce, ~a se re~l1zeze schimburi intre rnedj. P. rec:tere de presiune intratisul"'·a cu compres1e venoasa. lmp1ed1ca~ea
ul bu~al ~1 pul~a de~t~ra pnn. 1ntermed1ul canal1culelor dentare $i substanta once c Y venoase produce .o cre9tere a pres1un11
. latiei · ·• • t
1n racap1·1are, cu vasod1la -
organ1ca 1nterpnsmat1ca. Toll.11'1 toramenul apical, prin care patrunde in pulpa c1rcu
ta ie la capilarele care preced venulel~. ch. s .1m.b un·1 e d e vo Ium d'1n capilare
v _

pachetul vascular rrervos, ramane calea principala. t dupa- sine c:i schimbari ale volumulu1 artenole1 precap1lare, urmata de staza.
atrag ·b·rt t
. Datorita faptului c~ dimensiunea inelului fibres, care formeaza foramenul
y • v • v •
4 . Sistemul nervos bine reprezentat 1n pulpa exphca sens1 11a ea com-
apical, este t.oarte mica, vasodilatatia arteriala, in inflamatia pulpara, duce plexa a pulpei. v • • • . ••

la o compres1une a venulelor pulpare care strabat apexul, urmata de staza
venoasa cu reducerea elim inarii produselor toxice rezultate din degradarile
metabolice locale.
A artinand ramurilor s1mpat1ce. F1brele am1ehn 1ce se term1na 1n pere~ele
lntr-o faza mai avansata a inflamatiei, cu edem intratisular, tensiunea
intra~elula!a $i interfibrilara cre$te marindu-se compresiunea asupra vaselor
~rter~a!e. In aceste conditii sufera $i circulatia de aport urmata de hipoxie,
1nsuf1c1~~1~ ~ubstantelor nutritive, realizandu-se treptat ischemia pulpara.
Mod1f1can vasculare, la acest nivel, pot aparea $i functional urmare a
ingust~rii foramenului prin depunere de dentina secundara $i cement radi-
cular $1 strangulare partiala a vaselor sanguine cu modificare treptata a struc-
turilor pulpare, prin atrofie $i degenerescenta.
3. Sistemul arterial pulpar este de tip terminal $i nu exista un sistem de
circulatie sanguina secundara care sa preia asupra lui, in cazul obliterarii
arteriala, irigatia pulpara.
~) 0 serie de .cercetari moderne demonstreaza posibilitatea unei circulatii
de tip colat~ral pn~ num~roase anastomoze intre vasele pulpare $i cele paro-
d~n!ale, ma1 ales 1n reg1unea apicala $i la bifurcatie, dar aceasta nu schim-
ba 1n mod fundamental situatia fiziologiei circulatiei pulpare, care ramane
dependenta de sistemul circulator endodontal.
Acest si~tem de circulatie colaterala, care permite patrunderea in pulpa
a cca 8o/o d1~ fluxul sanguin pulpar, reprezinta insa un avantaj major in pro-
cesel~ de v1ndecare ale leziunilor apicale dupa extirparea terapeutica a
pulpe1.
~) Nu peste tot In stroma pulpara vasele arteriolare se termina cu vase
~ap1lare. Pe alocuri exista o comunicare directa intre arteriola $i venula oco-
l1ndu-se patul capilar.
Dezavant~jul exi~tentei acestei variants vasculare consta in faptul ca in
zona respect1va sch1mburile dintre tesut 9i vas sunt sarace.
52
Prin foramenul apical patrund In pulpa de~tara fibre .m ~e~1n1ce senz1t!ve
apartinand ramurilor t~igem!nale .terminale . 9~ .fibre am1el1~1~e. vegetative
apselor de tip arteriolar §i controleaza furctional calibrul vascular regland
~~xul sanguin. Fibrele mielinice parcurg un traiect linear a~ce~de~t spre
pulpa coronara 9i se ramifica din ce in ce mai m~lt spre penfene, in z~na
subodontoblastica, alcatuind un plex RASCHOV. Din acest plex s~. despnnd
fibre amielinice, care lnsotesc, in canaliculele dentinare, prelung1nle ~rot~­
plasmatice ale odontobla$tilor - fibrele .T?mes -: ~~na la limita ~me!ode~t1nar~.
lnervatia complexa a pulpei expllca sens1.b1l1tatea ?ulp~ra direct~'. pnn
receptorii pulpari, precum 9i sensibilitatea dent1nopulpar.a.' pn~ r~ceptor11 sen-
sitivi din canaliculele dentinare - fibrele nervoase sens1t1ve 91 f1brele Tome~.
Durerea dentinara este explicata prin teoria hidrodinamica s.au he~od1-
namica (Brannstrom) care atribuie un rol osmotic lichidului. ~1.n~r~ f1~re1.e.
Tomes §i peretele canalicular in perceptia ~i. transmitere.a sens1b1lltat11. D1f~nt1
stimuli produc mi$cari ale fluidului din ca.nah~ulele dent1nar~ urmate de d!fe-
rente de presiune exercitate asupra term1na\11l?r nervoas~ hbe~e, d~c~an9a~d
un impuls dureros. Unii stimuli, pe langa ac\1unea lor h1drod1~am1ca, ac\10-
neaza $i direct asupra fibrelor nervo~s~ dent1~a!e,. demon~trandu-se astfel
doua posibilitati de excitatie dureroasa 1n dentin~ 91 anume. . . .
- o excitatie directa asupra fibrelor nervoase din canahcul, pnn 1ntermed1ul
Odontoblastelor; . ·
- o excitatie indirecta care stimuleaza fibrele nervoase canahculare pnn
rnodificarea mediului care le lnconjoara. .
Bogata inervatie a pulpei face ca,, T~ general'. _timpul ~~re vtr~ce de la 1 ~~
Pactul agentului cu tesutul pulpar'. pana .1a. apant1a durer~, sa fie ~xtrem i-
scurt, de ordinul zecimilor, sau ch1ar sut1m1lor de se?unda. _T~an~m1ter~a ~t
rnulilor primiti de receptorii pulpari se face operat1v 91 fara d1scernamant
53
 tf I de dentina este caracterizata prin neregularitatea traiectului
selectiv. Orice excita1ie este condusa la valoarea ei reala i;;i analizata can. gres?r. ~ a~e~tinare i;;i prin diminuarea lor numerica, ~au chiar abs~nt~ lor.
tativ In centrii subcorticali talamici, fiind exprimate sub forma durerii. a,,nal1cule or 1· matricei dentinare decalcifiate la n1velul unor lez1un1 ca-
Pragul de percep1ie al durerii are i;>i un caracter individual In raport c C<>
Reminera 1zarea· tr-un fenomen de precipitare a .1on1·i or d e ca1c1u. ·
tipul de sistem nervos, fiind mai coborat sau mai ridicat. De asemene ll ·oase dentare, pnn - rezulta din depunerea calcica pericanalicular cu obtura-
reactia durerii contine o componenta subiectiva ce poate deveni, In anumita n ntina scleroasa
conditii, la randul ei, un factor patogen. e
oe
ea comP .
leta a tuturor canaliculelor. . .
t ·r· )( este asigurata de bogata vasculanzat1e de la n1velul
.
fn prima faza durerea atra~e ate~tia _asupra suferint~i pu.lpare, declan§and r f uncfta nu n tva t .
2. te articularita\ile sale prezentate an enor. . . _
mecanisme complexe de aparare, 1ar 1n a doua faza , pnn componenta e· u1par cu t~a P ·r· - _ dependenta de inerva\ia complexa a pulpe1 exphca
1 P ncfta senz1 iva . . ·b·1·t t
afectiva, determina modificari vegetative. 3. Fu - directa prin receptorii pulpan, precum 91 sens1 11a ea
1
Mai recent se recunoa9te posibilitatea receptionarii impulsurilor nervoase 5 ensibilitatea ~u p~rareceptorii senzitivi din canaliculele dentinare formate de
. o-pulpara pnn . .
~i de catre terminatiile nervoase vegetative 9i a conducerii lor catre nevrnx dentin rvoase senzitive 91 f1brele Tomes. _ _ . .
Se pare ca, indiferent de calitatea lor, stimulii de intensitate redusa ac11; fibrete ne . ·vx a pulpei este un proces de 1mbatranire, ce se 1n-
4 Fune/ta regrest a · d 'mba
neaza pe fibrele vegetative, In timp ce stimulii puternici actioneaza pe fibrele · - cu varsta (atrofie, scleroza, distrofie calc1ca), s~~ un proc~s. ~- 1 -
trigeminale. staleaza datorita unei abraziuni pronun\ate, car11lor, unor 1ntat11 post-
Se diferentiaza chiar durerea de tip vegetativ cu un caracter surd, con- tranire ~recoce e accelereaza fenomenul de lmbatranire fiziologica.
terapeut1ce, carenta organului pulpar evolueaza progresiv, cu viteze foarte •
tinuu, suportabil, imprecis, de cea transmisa de nervii cranieni cu un carac- oegeneresc ~ .
ter paroxistic, intermitent 9i bine localizat. 'f ·t c::i neprevazute (fig. 1). . .
d1 en e Y •. b b. ·c al tesutului face ca proceselor reactive adaptat1ve
Dezech1h ru 1 101og1 \ . 1 · t ut
1
- . e substituie procese regresive. Aspectul pulpe1 e~te ace a a unu1 ~es
1.2. FUNCJllLE ORGANULUI PULPAR sa I~ s. ·t de forma c::i dimensiunile unui filament sub\1re, de tesut con1unc-
Tmbatran1• Y •
tiv fibros cu functii reduse 9i cu capacitate reac iona a
i· 1 lenta (fig . 2) .
v

Morfologia complexa 9i particularitatile histotopografice 9i fiziologice ale

pulpei Ii confera acesteia capacitatea de a lndeplini functiile sale vitale for-
mative, nutritive, senzitive 9i regresive.
. '
• ,-. i

1. Funcfia formativa sau func[ia dentinogenetica consta In capacitatea

pulpei de a produce dentina functionala primara 9i secundara 9i dentina
tertiara de iritatie.
Formarea dentinei 9i structura ei sunt influentate de factorii stimulatori ce
actioneaza diferit 9i neorganizat pe toata perioada existentei dintelui pe arcada.
Dentina primara sau initiala este dentina formata lnainte de erup\ia din- ,
telui 9i este caracterizata prin dentina tubulara cu aspect regulat.
Dentina secundara se formeaza, fara o cauza aparenta, dupa eruptia din-
telui 9i se depune peste dentina primara, In diferite zone mai supuse unor
- •
......_
linii de forta cu predilectie pe podeaua camerei pulpare 9i de-a lungul
peretilor, 9.i mai ales In apropierea foramenului apical. Dentina secundara ar
reprezenta astfel o modalitate adaptativa la stimulii fiziologici exercitati asupra
dintilor. Dentina secundara se deosebe9te adesea de cea primara printr-o
linie de demarcatie 9i prin faptul ca poseda mai putine canalicule, care au
un traiect mai sinuos. Diferenta de structura se explica prin faptul ca celulele
odontoblaste au tot mai putin loc, pe masura ce se formeaza dentina noua.
Din acest motiv ele se lngramadesc 9i capata o noua a§ezare. Numarul mai
redus de odontobla9ti are drept urmare un numar mai mic de fibre Tomes
9i deci de canalicule.
Dentina tertiara - dentina de iritafie - dentina neregulata reprezinta o alta
Fig. 1 - Evolu\ie progresiva a degeneres-
centei pulpare, prin scleroza; alterari distro-
"~·
Fig. 2 - Aspect de tes~t irnba~anit a~
pulpei, ca un filament sub\1re de t~_,ut c~n
junctiv: hipermineralizarea predent1ne1.
modalitate de reactie pulpara consecutiva unor stimuli patogeni, abraziune pro- fice ale odontobla~tilor; reducerea in grosi-
nuntata, eroziuni, procese carioase, cu tendinta de a izola dintele de agentul rne a predentinei; demineralizare dentinara.
55
54
 Transformare~ regresiva a pulp~i ~u~oa~te ~i fenomenu1 ?~ d.egeneres.
centa calcara, pnn formarea de dent1cul1 l1ben 1nterstitiali (pulpollt1) (fig. 3), sau
aderenti de pereti (denticuli) (fig. 4). Canalele radiculare pot fi obturate Partial
sau total, cu calcificari difuze sau chiar cu Tnchiderea apexului (fig. 5).

'

..
I
•• .. •

• \ . ~l

'fl f
if • "" l

..,
*' •
i::ig. 3 - Depuneri de saruri calcare in plin Fig. 4 - Pulpolit.
r: •
~

Fig.
.
s- Scleroza cu calcificari difuze.
tesut pulpar.
6. pH-uf afcafin al pufpei dentare dator~t prezentei bogate ~ sa~urilor mi-
5. Labilitatea structurala pulpara permite o serie de schimbari care intere- nerale i indeosebi a fosfatilor 9i carbonat1lor din .z~na predent1nara'. precu~
9
seaza componentele pulpei, in anumite conditii 9i mai ales i n inflamatie. ~i a ionilor de potasiu celulari, are un rol deoseb1t 1n tamponarea 91 neutra
Trecerea dintr-o forma celulara cu o anumita morfologie 9i functie in alta lizarea aciditatii din inflamatie. _ . . . ._
forma cu totul deosebita. Astfel transformarea fibroblastulu i in histiocit, a ce- In primele faze ale inflamatiei aciditatea rezultata d.1n . act1v1tatea bacte.n
lulelor mezenchimale primitive in fibrobla9ti 9i chiar in odontobla9ti. ana 9i din retentia i n pulpa a unor metaboliti i nterm~d1an, ?u_ caracter acid,
Unele functii celulare pot fi preluate de celule de alt tip. Astfel: functia neo- este in buna masura neutralizata de aceasta rezerva alcal1na. . _ _
dentinogenetica poate fi indeplinita 9i de celulele mezenchimale primitive, sin- Tn faze le mai avansate de inflamatie . sistemul tampon al pulpe1 este ins~
tetizarea proteinelor de histiocite, functia de cicatrizare de catre fibrobla9ti. epuizat i pH-ul pulpar tin de sa scad a tre~t~t- ?.e .la v?loarea de 7 ,30-7 ,5
9
Toate celulele pulpei sunt mobilizabile 9i alaturi de histiocite 9i limfocite Pana la valori situate sub 6. Mentinerea ac1d1tat11 t1mp 1ndelungat are efecte
se mobilizeaza, in inflamatii avansate, chiar 9i fibrobla9tii, care tind sa se negative asupra structurilor pulpare favorizand: . . ·n
apropie, prin mi9cari lente de-a lungul fibrelor conjunctive, spre focarul de - actiunea depolimerizanta a unor enzime asupra mucopohzahandelor di
i nflamatie. substanta fundamentala 9i asupra fibrelor de colagen; . _.
Substanta fundamentala, a carei capacitate functionala deriva din prnce· - cre9terea permeabilitatii peretilor. vasculari 9i diapedeza leucoc1ta~a,
sele de polimerizare 9i depolimerizare a mucopolizaharidelor din compozi\ie - Tmpiedicarea activitatilor metabohce normale ale celu lel?r. ~ulp~re~
• · · xt.. · t m1s1e1 pnn f1brele
9f anume trecerea dintr-o stare cu vascozitate mare (gel), intr-o stare mai - cre9terea condi\iilor de alterare a recept1v1.t~\11 ..9' rans
putin densa (sol), confera o difuzibilitate mare in inflamatie urmare concen- nervoase, contribuind la instalarea hiperexc1tab1htat11 ; .
tratiei n1ai mari de lichid tisular, caracteristica starii de sol 9i permite extin· - franarea proceselor formatoare de dentina d~ react1e;
derea inflamatiei. - procesele de liza celulara 9i formare a puro1ulu1.
57
56
 1.3. ETIOPATOGENIA INFLAMATIEI PULPARE _ Reactie vasculara;
fi9· 1 disecarea elemen-
rn cu . 1· a
lnflamatia pulpara, definita ca fiind totalitatea reactiilor ~i proceselor ede fibrilare; d1stro 1e. v -
1e1or a a odontobla~t1lor.
adaptare, se desfa~oara in pulpa intr-o succesiune de faze, ca urmare a actiu c1.1o1ar
unui agent patogen. Ill
Orice factor al mediului ambiant ce actioneaza cu intensitate crescuta
asupra dintelui, sau care intra in contact direct cu pulpa dentara, poate f
agent patogen.
Agentii patogeni pot fi:
I. externi: A) fizici: a) termici
b) traumatici
B) chimici: a) acizi
b) baze
c) substante oxidante
d) metale grele
C) animati: a) bacterii _ aparitia tenomenelor degenerative, a proceselor de necrobioza ~i mor- •

b) ciuperci tificarea pulpei. . - - . .

c) viru~i
II. interni: A) dismetabolisme
B) avitaminoze
C) boli de sistem
D) intoxica\ii endogene
Ca urmare a actiunii unui astfel de agent se produc in pulpa modificari
biochi[ni~e. tuncUonale ~i structurale_ asemanatoare, in linii mari, cu cele pro-
duse in inflamatia tesutului conjunctiv in oricare alta parte a organismului.
Ceea ce deosebe§te insa inflamatia pulpei de alte inflamatii ale tesutului
conjunctiv sunt unele particularita\i rezultate din caracterele histotopografice
~i fiziologice ale pulpei dentare. Tn inflamatia tesutului conjunctiv de la alte
nivele ale organismului, finalul actului inflamator nu este mortificarea ci, dim·
potriva, organizarea unei structuri de reparatie cu vindecare cicatriceala. Se
poate obtine §i i n inflamatia pu lpei o vindecare, insa aceasta nu survine
niciodata spontan ci numai printr-o interventie terapeutica in fazele de debut
ale inflamatiei.
A >
In general, indiferent care este factorul cauzal, inflamatia in pulpa se
desfa§oara dupa anumite secvente.
Secvenfele inflamafiei pulpare cuprind:
- reactia biochimica (formarea mediatorilor chimici: histamina, leucotox1·
n.a. exudina etc.);
- reactia vasculara locala (hiperemie, staza, cre§terea permeabilitatii
peretilor vasculari);
- reacva metabolica celu lara (la inceput intensificarea functiilor, apol
diminuarea lor treptata §i chiar oprirea activita\ii celulare); ~ accelerarea ritmului metabolic cu epuizarea rapida a potentialulu1 celular ;>1
- formarea infiltratului seros (plasmexodie, eliberarea de apa moleculara
prin depolimerizarea substantei fundamentale) (fig. 7);
- formarea infiltratului supurat (constituit din celule sanguine extravazate,
bacterii §i celule pulpare);
uneori insa, in raport cu natura agresorulu1,. p.ot ~a_ a~ar~ un_ele part1c~lan-
tati ale mecanismului de evolutie a 1nflamat1e1, fara 1nsa sa se sch1mbe
succesiunea fazelor. . . . . . .
De asemenea, in funct1e de calitatea, 1ntens1tatea §I n:odul de act1u~e al
noxei, ca §i de calitatea terenului, intre secventele desc.nse se poate 1nter-
cala 0 secventa caracterizata prin cronicizarea procesulu1, cu formarea tesu-
tului de granulatie ~i reducerea intensitatii re~9t!ilor clinice. (fig. 8).
Tn ceea ce urmeaza vom prezenta modahtat1le patogen1ce de producere
a inflamatiei provocate de diver~i agen\i.
A) Agen\i fizici.
a) Agenfi termici. Excitatiile la cald §i rece, fie ca sunt brutale ~au sunt
de intensitati mici dar repetate, produc modificari la nivelul tesutulu1 pulpa~.
1. Agenfi agresori termici, care actioneaza cu brutalitate, sunt cons1dera~1:
- testari de vitalitate pulpara cu zapada carbonica, freoni §i clorura de et1I;
- diatermia;
- §lefuirile de bonturi §i prepararile de cavitati. fara masuri de protejare
a pulpei dentare.
2. Agenfii agresori ce actioneaza cu intensitati mici ~i repetate. pot fi:
- obturatii metalice efectuate fara mijloace de protejare a pulpe1 de~ta.r~;
- trecerea, in cursul aceleia~i mese, de la alimentatia cu temperatun nd1-
cate la alta cu temperaturi coborate: .
La excitafii termice brutale in tesutul pulpar are loc o ':'~odilatatie rap1~a
cu exsudat, dupa care urmeaza fenomene de J2I.ecipital~ a ,.projeinelor din
. Sub~tanta fundamentala §i din corpul celular (fig. 9).
In cazul intensitafilor mici $i repetate, modificarile de tef12p~rat.ura due I~
alterarea ulterioara a functiilor celulei. Prin aceasta alterare celulara proce-
se1e de dezasimilare sunt mai active decat cele de asimilare, conducand la
acurnularea de carpi toxici. Se pare ca acest proces este mai complex, age~­
tul terrnic inducand o modificare a codificarii genetice. Dupa cum se ~tie

58 59
 pot aparea izolaGtrotii ale odonto-
tiJor' probabil _u rrnare_a lezfilii pre-
bia$ ·r·, 1 ~ odontobla9tilor din canaliculele
~nare (fig. 10). .
ae ln traumatismel~ brutale cu fr~ctun
nare cu desch1derea camere1 pul-
coro 58 produc reactii inflamatorii in-
pare . d t 't- -
S
e ~i imed1ate a on a: ·
- ten _ 1ezarii
Y .
fibre Ior $1. recep ton·1 or ner-
• •
~i (ce intrerup informarea centrilor ner-
vo" . .)
vo$i supenon ;
_ ruperea vaselor $i eliberarea ce-
lulelor sanguine $i a unor substante chi-
mice plasmatice, care declan9eaza reac-
tii de incompatibilitate In contact cu te- •
. ..
•
sutu I;
- distrugerea unor zone importante
celulare. In special odontobla9tii;
- activarea unor substante cu ac-
tiune litica;
Fig. 8 - Cronicizarea procesului, cu \esut
de granula\ie.
Fig. 9 - Vasodilata\ie cu exsudat. -- su_prainfectarea cu qermen1 micro-_
bieni (fig. 11 ).
Fig. 10 - Vasodilatatie 9i depuneri minerale
in zona predentara; distrofia odontobla9tilor.

informatiile sunt luate de ARN-ul mesager, din patrimoniul genetic ADN ~i

transmise In citoplasma, la mitocondrii ~i ribozomi, unde actioneaza ARN-ul
conformator In producerea elementelor necesare pulpei. Cre9terea sau sca-
derea temperaturii determina o incapacitate a ARN-ului mesager de a trans-
mite consecvent $i nedeformat informatiile primite de la ADN. Ori, desfa9u-
rarea informatiei inseamna, de fapt, modificarea schemei de lucru a orga- Fig. 11 - Teleangectazie;
nitelor, ceea ce duce la aparitia unor polipeptide. edem; alterarile odontobla9·
tilor.
B. Agen\ii traumatici pot ti:
1. Brutali: - fractura diritilor;
- luxatia dintilor;
- turatii inalte.
2. De mica intensitate $i repetate: - obiceiuri profesionale (ruperea firu-
lui de ata cu dintii, tinerea cuielor
lntre dinti etc.);
- lucrari protetice In 3upraocluzie; .Turafiile lna/te reprezinta 9i ele o agresiune traumatica. Frezele de turbina
- dezechilibre ocluzo-articulare primare act1oneaz~ ca o pompa. cle vid rasturnand echilibrul osmotic de la niveJu_I
$i secundare; _sjenti!]_f~ Presiunea negativa provoaca absorbtia· nucleilor $i a plasmei odon-
- manevre ortodontice necontrolate. lob1n$tilor in canaliculele dentinare.
ln traumatismele brutale cu fracturi coronare, fara deschiderea camerei . Se mai afirma ca prin viteza mare se produce de fapt o evaporare a li-
pulpare, schimburile din pulpa au un caracter fiziologic, cu. accelerarea me: chidului tisular din canaliculele dentinare. Consecutiv acestor leziuni se pro-
Jabolismulul prin hiper:_emi~ $i yasodilata1ie vascu lara $i hiperfunctie neoden_:_ duce un proces inflamator de resorbtie, cu caracter subacut, urn1at de unul
,ti~ogenetica cu depuneri minerale In zona preoen11nara~ Cronic de s .ibstitutie (pulpita cronica) (fig . 12) .
.-
60 61
 Fig. 12 - Microchisturi
aspect de geode la nive1
jonc\iunii dentina-predentiria

ln traumatismele de mica intensitate $i repetate, de cele mai multe on

reactiile sunt provocate de _compresiunea ~i _strangl!la.r.ea...Yasetor sanguine
pulpare la nivelul foramenului apical.
lnflamatia poate trece Tn faza seroasa ~i eventual chiar purulenta, prin in-
samantarea bacteriana pe cale retrograda. Trebuie semnalata 9i posibilitatea
instalarii directe a unei inflamatii cronice, conditionata de reducerea partiala:
A Fig. 13 - Multiplicarea celulelor mezenchi- Fig. 14 - Fibroza in benzi groase; distrofia
a fluxului sanguin 9i scaderea proceselor metabolice. In aceste conditii se male ~i apari\ia unor muguri vasculari; \esut celulelor odontoblaste; tendinta de demine-
constata multiplicarea celulelor mezenchimale ~i aparitia unor muguri vascu- de granula\ie. ralizare dentara.
lari proveniti din burjonarea capilarelor. Tn acest tesut de neoformatie, cu ca- turile lor organice tisulare, dand na9tere
racter de granulatie, se infiltreaza celule plasmatice ~i celule cu proprieta~ la~ruri instabile 9i astfel se spoliaza
macrofage pentru '}eutralizarea produselor toxice rezultate din viciere.a [!!'lta- pulpa ae ion ii minerali necesari functiei
bolismului celular. In zonele invecinate apar aspecte de saracire celulara ~' sale. Totodata agentii chimici pot ac-
Tmbogatire Tn fibre conjunctive (fig. 13). tiona pe elementele nervoase provo-
lnflamaJia cronica per primam (pulpita cronica) de origine traumatica poate cand o hiperexcitabilitate -~i pe vasele
fi gasita in pulpa dintilor cu un ,9rad mare de a~a~o...e,_ sau cu obturatii sanguine determinand tulburari ale
mari de amalgam fara o buna izolare a camerei pulpare, sau la dintii care hemodinamicii.
prezinta o cade. cu . §volutie foarte le_ota, fiind conditionata de:
Daca agentul chimic este foarte to-
- adaptarea pulpei la excitatii de mica intensitate ce au actionat timp
xic, sau Tn concentratie mare, actiunea
Tndelungat;
sa va fi brutala 9i se va generaliza pe
- calitatea mediocra a tesutului pulpar, fie din cauza generala, fie ca
toate elementele tesutului pulpar. Fibra
urmare a unor Tmbolnaviri precedente ale pulpei;
- timpul indelungat Tn care s-a realizat deschiderea camerei pulpare, nu nervoasa supusa actiunii de liza chimi-
atat din cauza traumatismelor masticatorii, cat prin demineralizarea ce ca ~i aciditatii va deveni hipersensibila,
lnsote9te procesul carios (pulpita cronica deschisa) (fig. 14). Substanta fundamentala ca 9i fibrele de
B. Agen\ii chimici. Frecvent, ace9ti agenti agresori, provin din materi· colagen se vor depolimeriza, iar proto-
alele 9i !!.)edica~en te le stomatologice. ,Sunt Incriminate substantele medica· Plasrna celulara se precipita. In cazul in
mentoase pe baza de fenol 9i formol, alcoolul concentrat, perhidrolul, azo· c~re timpul de actiune este redus, le-
tatul de argint, lichidul din' cfmentul silicat, monomerul din acrilat, compozitele. ziuniie sunt de rnai mica intindere 9i
,
lnflamatiile aparute In urma actiunii agentilor agresori chimici pot fi ~i de fenornenele pot fi reversibile dupa in-
natura endogena prin .,S!mine _biogene cezulte din_vicie.i:.ea.. metabolisrnuluilacal. departarea agentului cauzal. Tn cazul in Fig. 15 - Parte din . fibrele de ~olagen
Cand agentul chimic are un efect caustic, dar este de concentratie mica, c~re concentratia substantei, toxicitatea depolimerizate; vase d1latate; lez1uni grave
actiunea sa se desfa~oara prin sustragerea unor elemente minerale din lega· ei, sau timpul de actiune
•
sunt mai mari 1a nivelul odontobla~tilor .
53
62
se produc leziuni cu caracter detinitiv, care pot atrage dupa ele moartea
celulei (fig. 15).
C. Agentii microbieni. lnflamatia pulpara apare, eel mai frecvent, sub ac.
tiunea agentilor microbieni. Diversitatea acestora este mare, putand fi aerob·
§i anaerobi. Du pa unii autori pot aparea forme de imbolnavire pulpara Chia
1 al
§i sub actiunea unor virusuri, sau a unor paraziti. r (fi9Hi~~;emia ~ulpar~ reprezint~
Modul de actiune al agentilor microbieni poate fi:
- indirect, prin exotoxinele microbiene eliberate de flora microbiana can.
tonata in canaliculele dentinare;
- direct, prin patrunderea agentului microbian in pulpa dentara.
De la stabilirea contactului intre agentul microbian agresor §i tesutul PUl-
par §i pana la aparitia primelor semne clinice, subiective sau obiective, trece
o perioada de 12-14 ore, timp ce variaza in raport cu:
- virulenta microbiana;
- reactivitatea locala pulpara.
Aceasta perioada, in care aparent nu se petrece n1m1c, este numita ,,ta-
cere fiziopatologica" de catre Conheim, sau ,,timp mut", de Dupuytren. Ea
este insa o perioada foarte activa pe plan biochimic infracelular, deoarece
in acest rastimp au loc procese de recunoa§tere a caracteristicilor agre-
soru lui, de informare a centrilor nervo§i superiori, de sintetizare a mediato-
rilor chimici §i, in final, de pregatire a mecanismelor defensive ale pulpei.
Prima actiune a agentilor microbieni se pare ca ar consta intr-o activare
a unor enzime tisulare ce exista in stare inactiva in fibrobla~ti. Este vorba
despre o kinaza, care odata activata, incepe sa-9i desfa9oare actiunea chiar
in celula ce o adaposte§te. Modul ei de actiune este asemanator cu eel al
agentilor termici, adica prin interferarea ARN-ului mesager ~i modificarea
schemei de sintetizare proteica transmisa de acesta. Vor lua na9tere astfel
polipeptide toxice, care vor actiona ca mediator chimic in excitarea odonto-
bla§tilor, in provocarea dilatatiei vasculare §i in cre§terea permeabilitatii pe-
retilor vasculari (secventa de reactie biochimica a inflamatiei).
Alaturi de kinaze, in tesutul conjunctiv, au fost identificate 9i alte sub-
stante cu rol de mediatori chimici, care apar in urma actiunii unui factor bac·
terian ca: exudina, leucotaxina, histamina etc. Toate intervin, intr-un fel sau
altul , i n modificarile tisulare §i vasculare ce se petrec in pulpa dentara in
cursul inflamatiei, prin excitarea terminatiilor nervoase locale.
In cazul in care agentul cauzal a fost de intensitate mare, sau a actionat
direct asupra tesutului pulpar, fenomenele vasculare apar rapid, la 2-3 minut~
dupa actiunea agresorului, daca este vorba de un agent chimic sau fizic ~ 1
la 2-8 ore in cazul actiunii agentilor bacterieni.
Prima reactie este un spasm vascular scurt, prin contractia fibrelor muscu·
lare din peretii arteriolelor, urmata de vasodilatatie datorita relaxarii active a
acelora§i fibre din peretii vasculari. Prelungirea vasodilatatiei de tip activ due~
ulterior la o vasodilatatie pasiva, deoarece fibrele musculare supuse unei actiun1
lndelungate excitative se epuizeaza functional 9i intra intr-o stare de paralizie.
Initial fenomenele descrise sunt localizate numai in zona focarului d~
inflamatie, de unde se propaga apoi progresiv, excentric, spre pulpa radi·
64
iara, vasodilatatia pasiva fiind precedata Tntotdeauna _?e o scurta vasodi-
cu tie activa. Aceasta faza de vasodilatatie, pe care o gasim in stadiul initial
1ata rocesului inflamator, este uneori toarte rapida ~i poate trece neobser-
vata
e
clinic sau morfopatologic (secventa de reactie vasculara a inflamatiei)
debutul pot~~tial reversibil al unui ciclu
inflarnator, num1t pr~1nflamator ~1 se reflecta clinic sub forma hiperemiei pre-
. flarnatoare a pulp1tel~r. . • _ _
in oaca in etapa d~ h1perem1e s~ 1ndep~rteaz~ n.oxele a~resoare 9i se pro-
te·eaza :;;i se izoleaz~ pulpa de m~d1ul exteno~, lez1un1I~ .organ1ce ne~ind Inca con-
stltuite, se poate .aiunge la o v1ndeca.re p~1n reech1h~rare !unct1onala.
oaca intervent1a nu are loc, vasod1latat1a se ment1ne, v1teza de circulatie
sangelui diminua, fapt ce favorizeaza aparitia marginatiei leucocitare 9i
~educerea a~ortului de oxigen neces~r -~~oceselor .metabolice. Hipoxia insta-
lata contribu1e la cre:;;terea permeab1htat11 peretelu1 vascular.
Peretii capilarelor sanguine sunt formati dintr-un singur rand de celule •
endoteliale, suprapuse prin extremitatile lor, ca solzii de pe:;;te. Presiunea
sanguina din interiorul vasului realizeaza o adeziune foarte buna intre aces-
te celule :;>i impiedica extravazarea plasmei 9i elementelor figurate. Vasodila-
tatia 9i staza prelungita due la scaderea presiunii din interiorul vasului,
celulele endoteliului vascular nu vor mai fi compresate unele pe altele, ceea
ce duce la crearea de spatii intercelulare, prin care continutul vasului poate
extravaza. Cu toate acestea, pentru ca plasmexodia 9i diapedeza sa aiba
loc, trebuie sa intervina 9i o depolimerizare a mucopolizaharidelor din
man9onul perivascular care alcatuie§te substanta fundamentala. Depolime-
rizarea man9onului este dependenta de actiunea unor enzime bacteriene,
ca hialuronidaza 9i sulfataza, sau de prezenta in pulpa a unor substante de
tipul histaminei sau serotoninei.
Prin cre9terea permeabilitatii vasculare este favorizata extravazarea plas-
mei (plasmexodie), Initial, extravazeaza din plasma o cantitate mica de albu-
".li~e (serine), dar care se imbogate~te ulterior cu globuline ~i. in final, cu
f1bnnogen. Lichidului plasmatic i se adauga lichidul rezultat din substanta fun-
damentala, prin depolimerizarea acesteia de catre enzimele microbiene, sau
d~ catre alte substante chimice (secventa de infiltratie seroasa a inflamatiei)
(fig. 17).
. Ulterior incepe un proces de extravazare a polinuclearelor neutrofile, prin
~iapedeza, proces ce se accelereaza treptat 9i infiltratul seros se transforma
;.ntr-un infiltrat sero-celular. Alaturi de polinuclearele neutrofile se gasesc ~i
1
m~ocite 9i eozinofile extravazate.
In tesutul pulpar se produc procese de adaptare, cu caracter compen-
s~tor, prin intensificarea metabolismelor celulare, Tn scopul producerii sub-
s. ant~lor energetice 9i plastice necesare neutralizarii corpilor toxici aparuti §i
cicatnzarea plagi lor pu lpare.
et lntensificarea metabolismului duce la cre9terea consumului de oxigen, iar
b·~rt~I celular crescut, fara o oxigenare satisfacatoare, are urmari nefavora-
1 e in apararea pulpei. Fibrobla§tii nu mai realizeaza procesele de asimi-
~i practica
5
- Endodoniie clinidi 65
 Fig. 16 - Hiperemie e 9i dezas~mil~re ~ana. la capat. Ciclul lui Krebs ~e opre9te la oxidarea
para. 1ar_dului piruv1c 91 ac1dulu1 lactic cu acumulare~ lo< 1n tesutul pulpar. Me-
ac1 olismul substa~t~l~r _pro_teic: _v·=i fi 9i el .lntreru.p~, ducand. la acumularea
tab olipeptide, h1st1d1na, t1roz1na (secventa react1e1 metabolice celulare In
?n~1:matie) ·
1 p ezenta tuturor acestor
b 1· · · d' · •
meta o 1t1 1nterme 1an 1n tesutul pulpar duce la
-d~rea pH-ului, care In prima faza este neutralizat partial de rezervele
sea pon ale pulpei. Ulterior, prin epuizarea rezervelor alcaline, pH-ul coboara
tarncifre sub 6. Aciditatea realizata In mediul tisular action~aza, alaturi de
lanzirnele microb1en~. sau c_elul~re, . ca factor de depol1~enzare a acidului
e. iuronic 9i condro1t1nsulfunc din substanta fundamentala.
hJa Prin depolimerizare se realizeaza eliberarea moleculelor de apa, iar sub-
tratul structural neomogen al substantei fundamentale din pulpa va trece
~ntr-un sistem omogen, In care apa este distribuita In lntreaga stroma pul-
1ara. Cre9te difuzibilitatea ce permite patrunderea rapida a elementelor
~icrobiene 9i se creeaza conditiL pentru cuprinderea rapida a lntregii pulpe •
de catre procesul inflamator.
Acumularea de apa, In pulpa, prin plasmexodie 9i depolimerizare a sub-
stantei fundamentale, duce la cre9terea presiunii intratisulare de 3-4 ori fata
de normal. Mentinerea mult timp a presiunii crescute are efecte nocive
asupra pulpei ducand la degradarea elementelor morfologice pulpare.
Presiunea continua pe fibra nervoasa duce la scaderea pragului de re-
Fig. 17 - lnflamatie seroasa
pulpara.
ceptie 9i la cre9terea excitabilitatii. In aceasta hiperexcitabilitate exista o anu-
mita selectivitate de perceptie, mai evidenta pentru presiune, decat pentru
tractiune. Mai evidenta pentru rece decat pentru cald, mai evidenta pentru
dulce decat pentru sarat. Se percepe mai u9or aciditatea decat alcalinitatea.
Aceste manifestari intime pulpare reflecta forma clinica de pulpita seroasa .
•
lntr-o faza mai avansata de inflamatie apar degradari partiale ale fibrelor
•
nervoase pulpare interesand teaca de mielina. In acest moment sunt reali-
zate toate conditiile care permit constituirea unei inflamatii supurate. Secretia
purulenta se formeaza prin liza infiltratelor celulare 9i a substantei proteice
tisulare de catre enzimele microbiene 9i chiar de catre enzimele eliberate
prit} degradarea leucocitelor (secventa de infiltratie supurata a inflamatiei).
• In inflamatia supurata, pH-ul pulpar este In jur de 5, mai scazut decat
1n pulpita seroasa, iar presiunea intratisulara este de 5-6 ori mai mare fata
de normal. Alaturi de factorii enzimatici, acestea sunt cauzele care deter-
rnina caracterul distructiv al formei clinice de pulpita purulenta (fig. 18).
lnevitabil pulpita purulenta duce la mortificare pulpara. Gangrena pulpara
este astfel ultima faza a inflamatiei 9i este caracterizata de unele schimbari
fundamentale pe care le vom studia la capitolul de necroza 9i gangrena
Pu Ipara.

,
Fig. 18 - Pulpita purulenta
cu alterari tisulare grave.
66 67
 CAPITOLUL 2
2. FORMELE ANATOMOCLINICE ALE PULPITELOR
Dintre nenumara~ele ..clasificari . ~l e . ~fecti~ni lor pu lpare formulate de Se~
zer, Bend.er, l~~I~ ~'. <:lt11 .• cea mar J~d1~1~asa este ?ea care tine seama, atat
de evolut1a clrn1ca ~1 1nt1nderea lez1un11 1n profunz1mea tesutului pulpar, cat
~i de aspectul modificarilor morfologice respective.
lnflamatiile pulpei sunt cunoscute sub denumirea de pulpite. Pulpitele sunt
acute si cronice .
• •
A) Pulpite acute
a) Seroase:
a - cu leziuni !imitate: pulpite acute seroase partiale sau co ronare·
P - cu leziuni intinse: pulpite acute seroase totale sau corono-radiculare'.
b) Purulente:
•
a - cu focare !imitate: pulpite acute purulente partiale sau coronare;
P - cu focare intinse: pulpite acute purulente totale sau corono-radiculare.
B) Pulpite cronice
a) lnchise (fara comunicare cu exteriorul):
a - pulpita cronica Tnchisa propriu-zisa;
P - pulpita cronica hiperplazica sau granulomul intern Palazzi.
b) Deschise (comunicare cu exteriorul):
a - ulceroase
• P - granulomatoase (polipoase)
In grupa pulpitelor acute este incadrata ca o entitate clin ica separata ~i
faza incipienta a inflamatiei nu mita hiperemie preinflamatorie, care a re .o
simptomatologie proprie 9i necesita metode particu lare de tratament. In
hiperemia preinflamatorie leziunile sunt minime 9i reversibile printr-un trata-
ment corespunzator, de aceea o vom studia separat de pulpite.
Uneori la pulpa pluriradiculara intlamatia poate sa cuprinda numai pulpa
coronara 9i pulp~ de pe unul din canalele radiculare, restul tesutului ra·
manand indemn. In aceasta situatie, diagnosticul major este de pulpita totala
9i se t rateaza ca atare.
Mai importanta este situatia in care pulpa radiculara de pe unul din canale
prezinta caracterul inflamatiei pulpare acute sau cronice, iar restul pu lpei pre·
zinta un proces de putrefactie a naeroba (gangrena pulpara) . In acest caz
apar probleme de succesiune terapeutica.
Un ii autori mentin in clasificarile lor 9i notiunea de ,,pulpoza", care cali·
fica starea de degenerescenta hialina sau calcara a pulpei, cu formarea de
corpi duri coronari sau intraradiculari. Recunoscand existenta unor astfel de
68
.. care de fapt caracterizeaza eel mai adesea fenomenul ,,de Tmba-
situ~t11· pulpara", cu transformarile fibroase consecutive ~i depunerea de den-
tra~ire undara, noi le studiem sub denumirea generica de degenerescenta
tina 5r~c Tn cadrul functiilor ~egresive ale. pul~ei:
pulpa ' forrnele clinice mentronate nu ex1sta hm1te nete, deoarece ele repre-
1~t~e ele evolutive ale aceluia9i proces. De aceea unele simptome se re-
zint~ azmai multe din formele clinice, fara simptome patognomonice pentru
1
peta d~ntre ele. De asemenea. stud!ul micro.sc~pic arata su~cesiun:a evolu-
~n~ a procesului inflamator, pnn ex1stenta dr.fer!telor faze l ezron~ l e 1n a_cela9i
t1va t ulpar; de exemplu un proces supuratrv 1n pulpa coronara, este 1nsotit
t95 ~e~omene exsudative i~ pul~a radi~ul~ra, iar Tn pulpit~le totale, Tn. com-
de ul reactional, este cupnns 91 un tentonu care nu apart1ne morfolog1c d in-
P1fx ci osului alveolar (parodontiului apical).
te u~lte caractere care trebuie retinute, in legatura cu inflamatiile pulpare,
sun~: _ Debutul lor se face lntotdeauna printr-o hiperemie preinflamatori~.
•
care clinic poate t.rece ne.?bservata, .dar car~ ~xista in .su.b~tratul tisul~r. In
mod exceptional, 1nflamat11le de orrg1ne termrca sau ch1m1ca, provoaca ne-
croza pulpara, fara o faza de hiperemie preinflamatorie, daca agentul agre-
sor actioneaza brutal.
b - Finalul oricarui proces inflamator, asupra caruia nu se actioneaza te-
rapeutic, este necroza pulpara. Ea se poate instala direct, cu maximum de
rapiditate, dar 9i lent trecand prin diverse forme de inflamatie.
c - Intre hiperemia preintlamatorie ~i necroza pulpara, succesiunea
diverselor faze inflamatorii poate fi schematizata dupa cum urmeaza:
Hiperemia preinflamatorie
Pulpitii
totala
seroasA~ PulpitA +.eroasA-----1...
coronara
~ Pulpita cronica
- deschisa
+ - i nchisa
Pulpita purulenta partiala
Pulpita puilenta totala
•
Necroza
•
G angrena
~
2.1. FORMELE ANATOMOCLINICE ALE PULPITELOR ACUTE
2.1.1. HI PEREM/A PREINFLAMA TORIE
d f.a togenie. Factorii care pot determina organizarea unei inflamatii pulpare
e tt;:>ul hiperemiei pot ri impartiti Tn: fizici 9i chimico-toxici.
69
 Factorii fizici ac\ioneaza prinsxer:£!!area re2~ta, sau de intensitate mare
·nd·ivizii microbieni
_ , _ ...;.c- --
pot fi eviden\iati In canaliculele de!:ltinar~ dar lipsesc
~

In pulp!menul histochimic pune in evident~ prezenta fosfatazelor alcaline Tn

a elementelor de recep\ie nervoasa. lntre ace§ti factori pot fi enun\ate tra •
matismele din cursul pregatirii cavitatilor, a §lefuirii bonturilor, precum §i e)(cs.:
tatiile termice dezvoltate cu aceste ocazii, sau transmise prin obturatil rn~ - ~ rea stratului de odontobla§ti , semn al activftatii intense de depunere
talice neizolate. Efectul nociv al excitatiilor poate fi ?mplificat prin pierd;~ aproP'~nei de reactie. De a~~menea s~. ~~nstata cr~§ter~a concentratiei de
de substanta a stratului de smalt sau de dentina. In acest fel se creea:a a dei~dehidrogenaza (~nt~~s1f1.care~ act1v1ta\~1 m~tabol1ce) §' .a unor su?stante
conditii p.entru. ap~ritia unei.JliI?:eJs_eosibilita\i, P.rin pun~rea in contact dire; succ de mediatori ch1m1c1 (h1stam1na, acet1lcohna, leucotox1na etc.) (fig. 19).
cu agent1 exc1tant1. a term1natnlor nervoase din canahcul~le dentinare §i • cu ro1 te .modificari s@t reversibile daca se intervine terapeutic ob\inan-
fibrelor Tomes. a
.}'§&5un "restitut10
· ad 1ntegrum
· " aI pu Ipe1..
Factorii chimico-toxici, reprezentati indeosebi de exotoxinele bacteriilo du-~~mptomatologie. Ceea ce a.trage atentia pa~ient~lui e.ste durerea provo-
...aflate in procesul _s:arios §i de diverse substante medicamentoase intrebui,t - de excitatiile termice, ma1 mult la rece ~' ma1 pu\1n la cald, sau de
tate. in terapia car~ei simple, · patrund prin canalicule dentinare, actionand cata .. chimici (mai ales la dulce). Durerea este localizata, pacientul indicand
agen111 cizie dintele in cauza. Ea are o 1ntens1tate
· · mo derat-a 91· nu dureaza-
noc1v asupra pulpe1 dentare. ·
Sub actiunea acestor factori excitarea terminatiilor nervoase determina un cu ~;ecateva minute du pa Tncetarea actiunii excitantului. De cele mai multe
..§Pa~m v~scular de scurta durata, foarte greu de surprins chiar cu mijloace d~ca easta durere survine in urma prepararii unor cavitaii sau ~lefuiri de
on ac . - · .. • t t
de 1nvest1~are moderne. Ulterior urmeaza o _yasodilatatie arteriolara §i capj. bonturi, datorita pe de o parte ..pierderi1. d~ substanta ~' punen1 1n .c~n a~ •
Iara, datonta paraliziei vasoconstrictorilor §i excitarii vasodilatat'orilor, cu cre~­ . t a excitantului cu receptor11 nervO§I, 1ar pe de alta parte datonta lez1-
direc · §'· term1ce
. d ezvoIta t e •1n f 1m-
terea volumului patului capilar §i intensificarea afluxului de sange. Vasodila- ·ior pulpare determinate de traumele mecan1ce
un1 .
ta\ia pasiva este datorita ~i actiunii unor substante vasoactive, care se acu. pul activita\ii cu frezele §i pietrele abraz1ve._ . . . .
muleaza in focar (histamina, leucotoxina, exudina, factorul PF, alfa-globuli- Durerea poate sa apara chiar dupa term1narea trata~entulu1. c~ne~ _?tunc1
na, leucina, peptone). cand restaurarea coronara s-a realizat pri~tr-o obturat1e metal1ca, fara pro-
Viteza de circulatie locala a sangelui, in aceste condi\ii, incepe sa scadA tejarea dentinei de pe fundul cavi~atii. 1.n acest .caz, c~ factor c.au~al •.
treptat §i apare fenomenul de marginatie leucocitara: Celulele odontoblaste, actioneaza excita\iile termice transm1se pnn obturat1.e la n1velu.1 . dent1ne1 §I
afectate de aceste tulburari nutritive, l§i ,,i.nter:sifica activitatea metabolica in de aici la pulpa, prin intermediul fibrelor nervoase §' a prelung1.nlor Tomes.
mod comQ.ensator, pentru a asigura necesitgtile pulpare cu materii plastice La examenul obiectiv se constata existenta unu1 proces canos, care nu
.. §i energetice. Fluxul energetic al schimburilor de membrana este mai activ a deschis camera pulpara. Palparea cu sonda, a fundului cavitatii, eviden·
decat eel obi§nuit. tiaza prezenta hipersensibilitatii, iar la periferia procesului carios hiperestezie
Sub actiunea factorilor metabolici, toxici, concentrati in pulpa, dar mai ales dentinara.
sub influenta unor enzime depolimerizante, incepe o activitate de disociere In unele situatii se pune in evidenta existenta unor obtura\ii metalice reali-
_ a substantei fundamentale ~i de dep9limerizare a mucopolizaharidelor consti- zate cu pu\in timp in urma. . . .. .
tuente ale acestora. Depolimedzarea pune in liber'tate mole-::ulele de apa,:>i Probele de vitalitate sunt pozitive tradand o U§Oara h1persens1b1htate, pnn
care scad, intr-0 oarecare masura, vascozitatea pulpara. Acest fenomen este aparitia senzatiei de durere la excita\ii de intensitate mai mica decat cele
datorat, in parte, ~i depolimerizarii moleculelor de colagen din care este obi§nuite.
constituita fibra conjunctiva. . Diagnostic pozitiv: .
Toate aceste schimbari functionale _p_yn receptQ.rii nervo§i intr-o stare de - persistenta durerii cateva minute dupa lndepartare~ excitantu~u1;
. se~sibilizare, ca~e determina prelunglrea cu cateva minute a senza\iei exci· - existenta procesului carios fara deschiderea camere1 pulpare ~1 cu teste
tat1onale, dupa 1ncetarea excita\iei. In acest fel se explica §i faptul ca, la de vitalitate pozitive;
cercetarea vitalita\ii prin probe termice §i electrice, se ob\in raspunsuri la • - semnalarea, de catre pacient, a unor tratamente efectuate pe dintele
care, in mod obi~nuit, dintele nu este receptiv. 1n cauza cu putin timp in urma.
Morfopatologie. Modificarile morfologice, in hiperemia preinflamatorie, sunt
Diagnostic diferential:
caracterizate de: - hipersensibilitatea ~i hiperestezia dentinara (durerea Tnceteaza odata
- prezenta , v2selor SCfil9Uin~di[9t~te 1 sinuoase, cu pereti sub\iri §i teno· cu acuunea excitantului); .
menul de .margintie leucocitara; · - pulpitele acute coronare (durerile tin cateva ore, au un caracter mai
- celulele odontoblastice §i in parte fibrobla§tii cu urt_ volum marit pre~ accentuat). .
zinta modificari de forma, numar §i volum a organitelor celulare, apar ma1 b' _Evolu[ie $i complica[ii. Odata cu inlaturarea tactorilor cauzali devine posi-
multi ~ibozomi §i lizozomi,~ mitocondriile sunt mai mari, rotunjite §i cu creste
proem1nente. _Aceste modificari reflect~o activitate metabolica intensa; ila reveniraa la normal a pulpei.
71
70
 Daca nu se intervine terapeutic, procesul inflamator evolueaza Tn
cu n.atura a~e_ntil~r patogeni, virulenta lor 9i starea reactiva a pulpei, fi:apo
pulp1ta cron1c2, tie spre pulpita acuta seroasa. sp~
lndica/ii de tratament:
- tratamentul cariei simple 9i coafajul indirect;
- t~atamentul cariei simple 9i coafajul direct in dublu timp, in deschide.
le acc1dentale ale camerei pulpare;
- amputatia vitala la dintii permanenti in curs de dezvoltare
exereza dentinei ramolite s-a deschis larg camera pulpara· ' •
- extirparea vitala. '
2.1.2. PULP/TA ACUTA SEROASA PART/ALA (CORONARA)
. Pato!!enie. Procesele inflamatorii sunt similare cu cele descrise •
h1perem1e, dar ?u .o desfa9urare mai intensiva 9i cu cuprinderea ~i a alt~~
~lemente ?onst1tu~1ve. ale pulpei, In afara celor vasculare. Totodata est
1ntE'._resat 91 un tentonu ma1 vast din pulpa.
lncetinirea circul~.ti~i.'. pro~ocata .de vasodilatatia prelungita, determina
cre9ter~ a permea?1l1tat11 cap1~are pnn tulburari In troficitatea endoteliului vas.
?ular.. 1.n vasele d1~ foca:ul 1nflamator scade presiunea hidrostatica, iar in
1nterst1t1u _cre9te, atat. pr~s1unea coloidosmotica, cat 9i cea hidrostatica urmate
de o _fuga a pla~me1 din vase. La inceput exsudatul este seros, dar odata
~u patrund~rea 1.n te~utur~ a albumi.nelor cu greutate moleculara mica (se-
nn.e, globuline) ~1 apo1 a f1brogenulu1, se transforma intr-un exsudat fibrinos.
Pnn acumulare 1.n tesut ex~udatul contribuie la cre9terea tensiunii intratisu-
lare, .cu _ consec1nte n~gat1ve asupra functiilor pulpare. Astfel, presiunea
exerc1ta!a pe .v~se (~a1 ales pe ve~e) determina o turtire a lor cu impiedi-
c~rea circul~t1~1 de 1ntoarcere. Pres1unea exercitata pe elementele celulare
franeaza act1v1tatea. ~o~ metab~lica 9i favorizeaza glicoliza anaeroba cu acu-
mulare de ~etabollt1 . 1ntermed1ari toxic!; exercitandu-se pe terminatiile ner-
voa~e ..se~z1t1ve, ~r~s1une~. denatureaza perceptia impulsurilor provocate de
exc1tat11. 91 determ1na ~~ant1a durerilor spontane, fara o cauza aparenta pen-
tr~ pacre~t. Este pos1b1I ca aceasta denaturare a functiilor locale nervoase
s~ r~pr~zrn!e.. de tap! o ~ufer.inta ~e _tip nevrotic, datorata nu numai presiu-
n11, cr 91 star11 de ac1doza exrstenta rn tesutul inflamat.
Mortopa'.olog(e. Examenu! ~icroscopic pune in evidenta:
- .. v_asodrlatatre pe un tentonu pulpar intins, peretii vasculari subtiri ; cu
spat11 1ntre celule endoteliale; 9 sine, dar obi9nuit este necesara administrarea de calmante pentru l1n19t1re.
:-- permeabilit~tea cr~scut~ ~ peretilor vasculari - plasmexodie cu prezenta
sennelor, globulrnelor 91 a frbrrnogenului;
- marginatie leucocitara intensa;
.- la P~'.ife~ia proces.ul~i inflai:iator semne de hiperfunctie odontoblasti~a
(m1to~ondn1 , nboz~mr 91 l1zozom1 modificati ca forma, volum 9i numar). In
aproprerea ?entrulur inflamatiei odontoblastele dau semne de oprire a metabolis-
mulu.r (?rg~nrt~le celulare mic9orate de v?lum, acumulare de metaboliti inter-
?e
n:ied1an) 9~ ~hr.ar de9enerare (omogen1zare cromatica in nucleu, vacuolizari
91 acumulan lrpo1d1ce 1n citoplasma);
72
•
••
..• '' •
e .
••
,i
0
Fig. 19 - Hiperemie preinflamatorie. Fig. 20 - Pulpita seroasa partiala cu edem
plexiform: vasodilatatie; alterari ale odonto-
bla~tilor.
- fibrobla~tii aflc:ti in plin focar inflamator ~rezinta ~i ele acelea~i semne
de reducere functionala 9i de degenerescen\a. In aprop1erea focarulu1. se co~­
stata tendin\a de mobilizare 9i deplasare a histiocitelor 9i limfocrtelor in
directia focarului; . . .
- concentrarea fosfatazei alcaline in regiunea predent1ne1 91 cre9terea
valorii succindehidrogenazei in toata pulpa dentara (fig. 20).
Simptomatologie. Bolnavul acuza o durere vie, localizata la un .anum~
dinte, provocata de excitanti termici, mai ales la rece la inceput,. rar m~r
tarziu 9i la cald. Durerea se manifesta o durata mai mare decat in hrper~mra
preinflamatorie, putand tine de la cateva minute pana la cateva ore. _cnzel~
dureroase, mai rare la inceput, devin cu timpul mai frecvente 9i pot sa apara
~~ spontan , mai ales seara 9i noaptea. Criza dureroasa poate ced~ .d~ la
Examenul obiectiv pune in evidenta un dinte de coloratie _n?rmal~, cu o
cane profunda 9i un depozit bogat de dentina alterata. Dupa rndepartarea,
cu Prudenta, a detritusurilor alimentare 9i a dentinei ramolite, ramane un strat
SUb\ire de dentina dura 9i pigmentata. Atingerea acest~i st_rat~ cu ~onda,
Prov?aca o reactie dureroasa, imediata 9i puternica. Un~on, pnn 1ndepartarea
dentrnei alterate, se poate deschide camera pulpara. .
Percutia dintelui in ax nu este dureroasa, de asemenea nici percutia
~r~ansversala. La testele de vitalitate, atat cele teri:i~ce cat ~i cele electnce,
aspunsul este intens pozitiv, cu o durere prelungrta.
73
 Este interesant de subliniat ca la testele termice nu toate excita\iile dall fvforfopatolog~e . •Se_ observa: .
raspunsuri egale. Astfel, durerea este mai puternica la pioba cu clo1ur_a tle _ vasodilatat1e 1n 1ntreg tentonul pulpar;
etil.._ decat la. proba cu fuloarul incalzit 9i aceasta este In concordanta cu eretii vasculari permeabili;
faptul semnalat de pacient, ca durerile sunt calmate de apa calduta. - p ezenta rara a elementelor sanguine din seria alba in tesutul pulpar;
Diagnostic pozitiv: - ~ generescente celulare, lndeosebi odontoblastice, cu fragmentarea
- durere _vie, spontana sau provocata, care dureaza de la cateva minute - enei celulare. Preluarea unor functii odontoblastice ~i a unor carac-
pana la cateva ore; rnern~~rfologice a acestor celule _de ~atre cel~lele. mezenchimale p.rimitive;
- caracterulJocalizat al durerJi;. tere ·scozitatea pulpara redusa, pnn depol1menzarea substan\e1 funda-
- va
- teste de vitalitate pozitive, rnai ales la rece ~ i curenti electrici;
..,,entale; ~ · - t"t · 1· -
- existenta unui proces carios profund, fara deschiderea carnerei pulpare ' " _ fibrele nervoase, asupra caro.ra act1oneaza a~. 3 pres1une. c.o~ 1nua__,
~1 cu hipersensibilitate la atingerea fundului cavitatii. • · serie de substante chim1ce cu ac\1une ht1ca, se dem1el1n1zeaza
cat 9 . 1 0
-)·
Diagnostic diferenfial:
( _ fibrele conjunctive,, care a~ sfent.
excitabilitate crescuta . . . .
partial pr?ce_s: d~ depohmenzare, sunt
- hiperernia preinflarnatorie, dureri nurnai provocate 9i de scurta durata
(doar cateva minute); . c:i se gasesc mai ales 1n port1unea penfenca (fig. 21).
put1ne '{
- pulpita acuta seroasa totala, dureri mult mai violente, de !unga durataI
•
aproape continue, insotite de sensibilitate la percutie in ax;
- pulpita purulenta partiala, dureri cu caracter pulsatil, exacerbate de ca1.
dura 9i calmate partial la rece; ' -
- pulpita purulenta totala, dureri cu acelea~i caractere ca ~i la pulpita
purulenta partiala, cu sensibilitate la percutia 'in ax, iradieri la dintii vecin i §i Fig. 21 - Pulpita seroasa
aparitia unei picaturi de puroi la deschiderea camerei pu lpare. totala cu vasodilata\ie ~i
Evolufie $i complicafii. In anumite 'imprejurari, printr-o actiune terapeutica edem in intreg teritoriul pul-
par; degenerescen\a celu-
bine condusa, se poate obtine o vindecare 9i conservare a vitalitatii pulpare. lara interesand, indeosebi,
Acest lucru prezinta insa exceptie, deoarece posibilitatile de diagnosticare celulele odontoblaste.
precisa a intinderii 9i gravitatii leziunii nu permit alegerea celor mai adec-
vate mijloace terapeutice. De cele mai multe ori pulpita continua sa evolueze
spre stadii de inflamatie mai avansata, cuprinzand intreaga pulpa (pulpita
seroasa totala), sau spre stadii de supuratie partiala a pulpei (pulpita puru·
lenta partiala). .
Uneori, mai ales la tineri, prin deschiderea spontana, de catre procesul
carios, a came.rei pulpare, se realizeaza o cale de drenaj urmata de decom·
presiune pulpara consecutiva, ce favorizeaza cronicizarea procesului infla-
•
mator. In acest caz evolueaza catre forma de pulpita cronica deschisa.
lndicatii
•
de tratament:
- coafajul direct in dublu timp;
- amputatia vitala;
- extirparea vitala.

2.1.3. PULP/TA ACUTA SEROASA TOTALA (CORONO-RADICULARA)

Patogenie. Fenomenele inflamatorii provocate de agentul patogen cuprind
~i pulpa radiculara, fiind insa mu lt mai intense in pulpa coronara. Se con·
stata o mobilizare a celulelor adventiceale apartinand tesutului reticu lo-
endotelial ~i dotate cu proprietati fagocitare. Tncepe ~i specializarea celulelor
mezenchimale, pana in prezent nediferentiate, iar activitatea neodentino-
genetica 9i odontobla~tilor continua.
74 75
 lradierea durerii nu apare de la l nceput, ci numai In fazele ei de mare
intensitate, cand pacientul nu mai poate localiza dintele afectat. De multe
ori pacientul indica un dinte mai mult sau mai putin apropiat de eel In cauza
situatie care poate determina confuzii de diagnostic.
Analgeticele au, In general, o eficienta redusa, determinand eel mult
reducere temporara a intensitatii dureroase ~i In nici un caz disparitia ei
0
Cand se presupune ca este vorba de o astfel de afectiune, examinarea tre~
buie facuta cu foarte mare prudenta, pentru a nu provoca exacerbarea
du rerii.
Obiectiv. Cel mai adesea se constata existenta unui proces carios pro.
fund, camera pulpara fiind acoperita de un strat subtire de dentina alterata.
Presiunile, chiar foarte mici, exercitate cu sonda dentara rigida, pot duce la
deschiderea camerei pulpare, ceea ce provoaca exacerbarea violenta a
durerii 9i aparitia unei picaturi de sange. De aceea este recomandabil ca,
In examinarea limitelor ~i continutului procesului carios, sa nu se exercite
. .
pres1un1.
Uneori, In stratul de dentina, care acopera pulpa, se poate descoperi un punct
de comunicare cu exteriorul, determinat de evolutia progresiva a cariei.
Cercetarea cu sonda flexibila a acestei comunicari (ac Miller montat la
maner) pune i n evidenta hipersensibilitatea pulpara. Tocmai aceasta
hipersensibilitate este motivul care contraindica supunerea dintelui respectiv
unor teste de vitalitate, deoarece aplicarea excitatiilor duce la declan9area
unor crize deosebit de puternice.
Un semn al cuprinderii in totalitate a pulpei de catre procesul inflamator este
reactia dureroasa la percutia In ax a dintelui.
Diagnostic pozitiv. Se stabile9te pe caracterul continuu, de mare intensi-
tate a durerii, sensibilitatea la percutia in ax, hipersensibilitatea la testele de
vitalitate termice.
Diagnostic diferenfial:
- pulpita acuta seroasa pa'1iala; durerea este in crize, cu perioade de
remisiune, iar dintele nu este dureros la percu\ia in ax;
- pulpita purulenta totala; dureri cu caracter pulsatil, sensibilitate la cald
9i calmare la rece, sensibilitate la curent electric mult scazuta;
- parodontita apicala acuta seroasa; senzatie de agresiune a dintelui,
uneori mobilitatea dintelui in cauza, durerea ~i congestia mucoasei vestibu-
lare la nivelul apexului , stare generala uneori alterata, probe de vitalitate
negative.
lndicafii §i tratament:
- extirparea vitala;
- extirpare devitala, In mod exceptional 9i numai dupa calmarea durerilor
prin pansament calmant.
2.1.4. PULP/TA ACUTA PURULENTA PART/ALA (CORONARA)
Patogenie. lnfiltra\ia purulenta poate debuta ca atare cand pulpa este
invadata de agenti piogeni, sau poate succeda unei pulpite seroase acute.
Dealtfel, In ambele cazuri, mecanismele fiziopatologice sunt acelea9i.
76
Aspectul mor~opa~ologic descris In pulpita seroa~a. p:ezinta_ o agravare a
. ilor distruct1ve t1sulare, accentuarea exsudatulu1 f1bnnos, d1strugerea ele-
1ez1u; ior receptoare ~i de conducere nervoasa ~i pe alocuri chiar apari\ia
' rrien ~nsule de necroza celulara. .
unor cocitele extravazate, ajunse In focarul inflamator, lncep sa inglobeze
. L:U distruga microbii 9i micile restu:i celulare _tago~itat~. Da~ leucocitele
?~ ~se in tesutul inflamat sunt 91 ele d1struse pa111al, fie pnn act1unea micro-
aJU fie de mediul acid. . . . . .
bil ~ langa elementele celulare sanguine (granuloc1te, l1mfoc1te 91 monocite)
0
, f e arul inflamator se lntalnesc 9i celulele provenite din mobilizarea ele-
~en~~lor tisulare locale, specializate pentru fagocitoza (histiocite 9i plas-
rnocite). . f . . . t I I •
Celulele cu capacitate de . a~o_c1tare , ~~1n cont1nu u ~r v cresc~~ 1n
t psina 9i peptidaza, au propnetat1 proteollt1ce, care determ1na apant1a 9i
ca emularea de albumoze, peptone, acizi aminati (tirozina, histidina, tripto-
:~~). Aceste produs~, __adau~ate la a~id~I la~tic ~i piru~i~, _proveniti di~ vgli-
liza precum 9i ac1z11 gra91 rezultat1 din sc1ndarea gras1m1lor, determ1na o
c~idit~te care este acce'ltuata 9i mai mult de hipoxia consecutiva stazei
~flamatorii. fn pulpitele purulente pH-ul ~o~te cobori p~na I~ 5. ~cidoza, la
randul ei, favorizeaza edemat1erea mas1va a tesutulu 1 con1unct1v (volumu l
pulpei cre9te cu 15-20°/o), cu _c~~9terea 9i mai mult a pr:siu n ~i i_ntratisu lare
(in condi\iile peretilor inextens1b1l1 ) 91 lezarea odontobla9tilor 91 f1brelor ner-
voase. Odontobla9tii lnceteaza activitatea secretorie, mitocondriile 9i aparatul
Golgi fiind primele componente celulare care dispar. Depunerea dentinei
secundare se opre9te. fntr-o faza mai avansata nucleul odontobla9tilor devine
picnotic, iar protoplasma celulara se vacuolizeaza . Ulterior, membrana celu-
lara se fragmenteaza 9i resturile odontoblastice sunt digerate de celulele
macrofage.
Fibrele nervoase sufera 9i ele procese degenerative. Teaca de mielina
se decoleaza de pe suprafata fibrei 9i se fragmenteaza; chiar 9i fibra pro-
priu-zisa sufera acest proces de fragmentare. Hiperexcitabilitatea, care ca-
racterizeaza activitate nervoasa locala in pulpitele seroase, diminua consi-
derabil, fiind inlocuita de o apatie functionala a fibrei. La excitantii termici
receptionarea se realizeaza numai la intensitati foarte mari, de altfel ca !?i
la excitantii electrici. Daca totu9i pacientul acuza o exacerbare a durerii la
cald aceasta se datore9te, in primul rand, congestiei pe care o provoaca cal-
~ura 9i cre!?terii consecutive a presiunii intratisulare cu compresiune pe unele
fibre nervoase ramase cu functia 9i structura nealterate. _
Aparitia puroiului se datore9te proceselor de liza enzimatica celulara,
ex~udatului abundent !?i bogatei infiltratii celulare. El este format din granu:
loc1te vii 9i moarte, limfocite, germeni microbieni, det ritus organic, plasma
bogata in colesterol 9i acizi gra9i. .
~elimitarea puroiulu i, la periferie, se realizeaza printr-o membrana p10-
Q~na, numita impropriu astfel, deoarece nu are nici unul din caracterele orga-
~zate ale membranelor adevarate. Membrana piogena, din pulpita purul~n­
ta, reprezinta o aglomerare de celule leucocitare, plasmocite 9i limfoc1te,
77
 '
precum ~i de depozite de fibrina :;>i fibre conjunctive, care limiteaza tendinta
expansiva a inflamatiei spre pulpa radiculara.
In jurul membranei piogene, tesutul pulpar se gac:e:;;te tot Tntr-o taza activa
de inflamatie, dar cu preponderenta seroasa. Deci,' daca in centrul focaru.
lui leziunile morfologice sunt grave :;>i cu caracter ireversibil , caracterizate
prin existenta puroiului in vecinatatea lui, In restul pulpei modificarile sunt
cele caracteristice unei inflamatii seroase, iar la periferia pulpei se constata
numai hiperemie.
Morfopatologie. Leziunea inflamatorie supurata intereseaza toate compo.
nentele pulpare, dar se desfa~oara intr-un teritoriu limitat, care nu depa~e~te
volumul camerei pulpare , in forma coronara.
Celulele proprii ale pulpei prezinta grade mai mari sau mai mici de su-
ferinta, in raport cu distanta la care sunt situate fata de focarul inflamator.
Cele din centrul focarului sunt dezagregate, prezenta lor fiind evidentiata
numai de fragmente de nucleu ~i membrane celulare. Cele situate in apro-
pierea centrului inflamatiei prezinta diverse stadii de lezare: vacuolizari, incar-
cari lipidice, omogenizari nucleocitoplasmatice, fragmentarea membranei etc.
Celulele situate mai la distanta nu prezinta leziuni, gasindu-se Inca in-
tr-un stadiu hiperfunctional compensator.
Celulele sanguine ajunse in focar prin diapedeza, se prezinta 9i ele sub
diverse aspecte morfologice, i n raport cu starea lor functionala. Unele sunt
integre, altele lizate partial, iar altele aproape topite in magma purulenta.
Fibrele de colagen sunt distruse. La periferia procesului fibrele sunt di-
sociate ~i pe cale de fragmen tare . In restu l pulpei desenul fibrelor este nor-
mal.
Fibrele nervoase, situate in focar, au disparut in totalitate prin frag-
mentarea axiala 9i transversala. Cele invecinate prezinta semne lezionale
caracterizate prin deta9are tecii de mielina (fig. 22).
"!;.
•
I
Fig. 22 - Pulpita purulenta
partiala.
Simptomatologie. Semnele cli nice subiective, relatate de b.olnav, sunt
destul de asemanatoare cu cele din pulpita acuta seroasa coronara. Durerea
apare Tn crize spontane, mai ales noaptea, dureaza cateva ore, este vio-
78
ienta. la Tncepu3 localizata~ apoi .iradiata. ~eea ce deosebe:;;te durerea din
ulpita purulenta de ~ea din pul~1ta seroasa, este caracterul ei pulsatil, sin-
p on cu sistolele ventnculare, ca :;;1 exacerbarea e1 de orice cauza care pro-
cr
voaca cre9t_:rea a__fl uxu I~1· sang.~.11n
· spre ex~rem1tatea
· cefalica (caldura locala
de la perna, po-::.1t1_a orr_zontala a ?orpulur etc.). Fap~ul este explicat prin
cre~terea pr~s1un11 1ntrat1sulare pe f1brele nervoase. D1mpotriva, recele, prin
asoconstrrct1a pe care o provoaca, reduce durerea, fapt semnalat !?i de pa-
v·ent care i n timpul crizei tine apa in gura.
ci L~ examenul obiectiv constatam o carie profunda, pe fundul careia se
gase~te un strat de dentina ramolita. Daca, cu ajutorul lingurilor Black, se
ridica acest strat fara exercitare de presiune, din camera pulpara deschisa
va fi evacuata o cantitate mica de puroi, sub forma unei picaturi, urmata de
u?oara sangerare. ~o~_secutiv acestei_ d~s~hidveri. du_rerea . se intensifica
v
(datorita decompres1un11 bru9te), apor d1m1nua 1n 1ntens1tate devenind
suportabila, sau chiar Tnceteaza.
Diagnosticul pozitiv: •
- caracterul pulsatil al durerii, posibilitatea de localizare;
- exacerbarea la cald, diminuarea la rece;
- prezenta picaturii de puroi la desch iderea camerei pulpare, urmata de
exacerbarea §i apoi reducerea durerii;
- probele de vitalitate la rece 9i electrice dau raspunsuri pozitive la inten-
sitati mai mari decat cele obi9nuite.
Diagnostic diferenfial:
- pulpita seroasa coronara - dureri cu caracter lancinant, exacerbate la
rece, probele de vitalitate cu agenti termici ~i electrici pozitive la intensitati
mai mici decat normal;
- pulpita purulenta coronoradiculara - durata durerii prelungita mai mult,
iradieri pe traiectul trigeminal , prinderea in reactia inflamatorie §i a paro-
dontiului apical, fapt tradat de sensibilitate la percutia in ax a dintelui.
Evolutie $i complicafii. Afeqiunea poate evolua spre o pulpita purulenta corono-
radiculara, spre o pulpita cronica deschisa ulceroasa. sau spre gangrena pulpara.
Schema de tratament - extirpare vitala.
2.1.5. PULP/TA ACUTA PURULENTA TOTALA (CORONO-RADICULARA)
Mortopato/ogie. Aspectul morfopatologic este identic cu eel descris la pulpita
pu~ulenta coronara. Deosebirea consta in faptul ca apar §i in pulpa radicu-
lara focare cu supuratie. Confluarea focarelor coronare §i radiculare da
aspectul de pulpita purulenta corono-radiculara, sau de flegmon pulpar, cum
nurnesc unii autori aceasta forma.
Procesul supurativ este insotit, la periferie, de fenomene de reactie con-
Qestiya 9i chiar exsudativa, care cuprinde, i n cazul de fata, spatiul periapi-
ca1. In aceste conditii orice presiune exercitata pe dinte va provoca durere,
Percutia in ax dand raspunsuri pozitive.
f Simptomatologie. Tn pu lpita purulenta totala durerile sunt spontane ~i
~~rte puternice, aproape continue, iradiate :;;i cu caracter pulsatrl. Sens1-
bil1tatea la cald este atat de accentuata !neat bolnavul face uz de lichide
79
reci pentru a-~i u~ura durerile. Durerite nu cedeaza la calmante locale Cl
tip Dentocalmin sau la analgetice. & (11at~ e evacueze secretia seroasa sau purulenta. Desch1derea camere1 pul-
La examenul obiectiv se observa proces carios extins ~i profund, exere(:
dentinei ramolite se realizeaza cu U$Urinta datorita alterarii ei avansate. a.
Dupa evacuarea secretiei purulente prin deschiderea camerei pulpar
scade sau chiar lnceteaza durerea. La sondarea camerei pulpare, dupa eva.e
cuare secretiei purulente, sensibilitatea este crescuta numai In profunzirne.
In straturile superficiale fiind redusa. Sensibilitatea la curentul electric est'
mai scazuta, sau chiar abolita, In raport cu gradul de distrugere a tesutul~
pulpar.
Diagnostic pozitiv. Caracterul pulsatil al durerii, calmarea temporara Prin
lichide reci, testele de vitalitate reduse, sensibilitatea la percutie In ax ~i
aparitia picaturii de puroi.
Diagnostic diferenfia/:
- pulpita acuta seroasa totala (caracterul durerii este viu, ascutit, lanci-
nant, insuportabil). Deschiderea camerei pulpare provoaca exacerbarea du..
rerii, iar prin orificiul de deschidere apare sange;
- pulpita purulenta partiala (durerile au remisiuni, iar percutia In ax nu
este pozitiva);
- parodontita apicala acuta - senzatia de agresiune, durere puternica,
semnele loco-regionale $i starea generala alterate. Probele de vitalitate sunt
lntotdeauna negative.
Evolufie $i complicafii. Daca nu se intervine prin mijloace terapeutice
adecvate, se complica cu parodontita apicala acuta.
Tratament. Se practica extirparea vitala cu tratament medicamentos, dupa
metoda aseptico-antiseptica (pansament antiseptic cu Walkoff sau Klumski
pentru 48-72 ore) endocanalicular. Se mai pot face aplicatii de agenti fizici
(ozonoterapie, diatermie) sau antibiotice endodontal.
2.2. FORMELE ANATOMO-CLINICE ALE PULPITELOR CRONICE
Pulpitele cronice se caracterizeaza prin predominanta reactiilor prolifera-
tive de inflamatie 9i se clasifica In forme deschise 9i lnchise, In functie de
integritatea camerei pulpare:
A. Pulpite cronice deschise:
a) ulceroase
b) granulomatoase (polipoase)
B) Pulpite cronice lnchise:
a) pulpita cronica inchisa propriu-zisa, sau scleroatrofica
b) pulpita cronica hiperplazica (granulomul intern Palazzi).
2.2.1. PULP/TELE CRON/CE DESCH/SE
Sunt lmbolnaviri ale pulpei dentare, consecutive unui proces inflamator
acut. Ele pot sa succeada hiperemiei preinflamatorii pulpare, pulpitei seroase
partiale sau totale, sau pulpitei purulente partiale. Conditia cronicizarii infla-
80
·ei este ca, Tn cursul evolutiei acesteia, sa s:3 deschi.da camera pu_lpara
~i sa 5 ate fi provocata, In majoritatea cazurilor, de evolutia procesului carios.
pare po sibil ca aceasta deschidere a camerei pulpare sa fie 9i consecinta
i:::ste P~raumatice masticatorii exercitate repetat ~supra unui strat de dentina
actelormult subtiat de carie. De asemenea desch1d.erea se poate datora unei
foarte deri accidentale (In cursul unui act terapeut1c), care nu a fost urmata
Patrun un tratament. . _ . _
de E lutia procesului inflamator cron1c, spre forma ulceroasa sau polipoasa,
VO . I .
. de de reactivitatea organ1smu u1.
deP:Sttel, formele ulceroase ~e org~n.izeaza pe pulpa dentar~ trofic~, c~re
ferit anterior procese de 1mbolnav1re, sau pe pulpa dentara a pac1ent1lor
a su fectiuni generale de sistem. Aceste pulpite releva capacitatea scazuta
cu a • . I .
de aparare a organ1smu u1: . . _ _ ..
Pulpitele cronice desch1se P_?lipoase releva_ o bun a react1v1t~t~, care se
•
nifesta prin lnmultire celulara 91 cre9terea 1n volum a pulpe1. In general
~= apar la pacientii tin~ri, m~i ales !n perioa~a de cre9tere. _Exista 9i posi-
bilitatea dezvoltarii une1 pulp1te c;_ron1ce desch1se, pe o pulpa car_e aparent
nu a avut nici o suferinta acuta. In acest caz e~te vorb_ a de o_ calitate reac-
tiva mediocra a pulpei dentare, care a facut ca 1nflamat1a acuta sa evol ue~e
extrem de rapid $i fara rasunet clinic. Din punct de vedere morfopatolog1c
ea s-a desfa9urat dupa secventele de succesiune pe care le cunoa$tem.
Fiziopatologie. Pulpitele cronice deschise reprezinta o modalitate de
neutralizare a procesului acut, prin inlocuirea stromei pulpare alterate cu un
tesut de granulatie. . . .
Prima faza a cronicizarii este reprezentata de neutralizarea tox1nelor din
focarul inflamator prin procese biochimice.
Elementele celulare reprezentate de histiocite $i fibrobla9ti Tndeparteaza,
prin procese de fagocitoza, resturile celulare microbiene $i leucocitele frag-
mentate prezente in focar, precum 9i resturile celulelor pulpei care au sufe-
rit de pe urma inflamatiei 9i 9i-au pierdut integritatea. Consecutiv acestor
procese pH-ul pulpar pierde din aciditate, favorizand repolimerizarea
mucopolizaharidelor din substanta fundamentala, cu legarea moleculelor de
apa libera 9i transformarea ei in apa stabila.
Concomitent, circulatia ionilor minerali lntre celule $i substanta f~nd~­
mentala, precum 9i intre aceasta 9i vasele sanguine, se echilibreaza pnn
tr~c~rea ionilor de potasiu In celule $i a ionilor de sodiu In vase, _deter-
minand scaderea presiunii intratisulare, scadere favorizata de desch1d~-~ea
Procesului carios $i formarea unei cai de drenaj. Vasele sanguine nema1f11nd
su~use presiunii intratisulare 9i nici actiunii substantelor chimico-toxic_e neu-
tra_hzate, l9i regleaza tonusul $i l9i lmbunatatesc conditiile de circulat1e san-
gu1na.
_In zona centrala a procesului inflamator, zona care este localizata Tn_ mod
0 1
~ !?nuit la nivelul deschiderii camerei pulpare, incepe un proces act1v de
!l'iigrare 9i multiplicare a celulelor conjunctive tinere. in acela$i timp capilar.ele
sanguine lnvecinate prolifereaza $i ele prin burjonarea extremitatilor, formand
- Endodon!ie clinic~ ~i practic;;
6
81
noi vase san~uine_. In acest _fel se c:rganizeaza .u~ tesut de granulatie, rn<:li evolutive, de tip scleros,
·ior intime
mult sau ma1 put1n bogat, 1n funct1e de react1v1tatea locala, deschidere ~~Jin 9i calc~r (fig.
camerei pulpare 9i marimea procesului caries (fig. 23). & . -
•

Fig. 23 - Transformare
granulomatoasa cu hiper-
emie accentuata; bogat infil-
trat inflamator; dezorgani-
zarea predentlnei 9i den-
tine!.

Jesutul de granulatie reprezinta stratul prin care pulpa vine In contact

direct cu mediul bucal, fiind supus tutur~r insultelor fizice, ch imice $i toxice,
rezultate din actele fiziologice bucale. In urma acestor insulte, In zonele
superficiale ale tesutului de granulatie, se p~trec schimbari prin extravazarea
9i depunerea fibrinogenului, necrozarea celui31or, ir.Hltratie cu germeni bac-
terieni, ulcerarea traumatica. Cand tesutul de granulatie prolifereaza In cavi-
--- .
Fig. 24 - Dezorganizare tisulara pulpara. Fig. 25 - Proces degenerativ scleros.

tatea carioasa sub forma de polip, pe suprafata lui se pot grefa uneori celule
epiteliale provenite din mucoasa bucala, desprinse de pe suprafata mucoa-
sei In actul de masticatie.
Ajunse pe suprafata polipului aceste celule l9i asigura o baza de
implantare, se lnmultesc 9i treptat acopera toata formatiunea granulomatoasa.
Este un fenomen spontan, similar celui care se petrece In epitelizarile tera-
peutice, prin grefele Tiersch.
Sub tesutul de granulatie sunt concentrate celule tinere conjunctive, celule
cu rol In. fagocitoza (histiocite) $i celule cu rol imunologic (limfocite, plas-
mo•·ite). In aceasta zona se gasesc 9i fibre nervoase, ce explica sensibili-
tatea la lnteparea cu sonda In zonele profunde ale pulpei, spre deosebire
de zona tesutului de granulatie, In care fibrele nervoase sunt absente.
Fibrele conjun~tive lipsesc atat In zona tesutului de granulatie cat 9i in
zona subiacenta. In schimb aceste fibre sunt deosebit de bine reprezentate
In zona imediat urmatoare (zona a treia), ca o consecinta a repolimerizarii
colagenului disociat In straturile superioare, In timpul inflamatiei acute. Este
posibil ca lnmultireE, fibrelor conjunctive, din aceasta parte a pulpei, sa se
datoreze 9i unei functii metabolice active celulare de formare a protofibrilelor
de colagen (fig. 24).
Restul pulpei, aparent normala, prezinta scheme ale tulburarilor circula-
torii 9i metabolice din fazele inflamatiei acute, care due la alterari ale stra-
82
2.2.1.1. PULPITA CRONICA OESCHISA LJLCEROASA
Este forma In care tesutul de granulatie reprezinta stratul prin. care pulpa
vine In contact direct cu mediul bucal, fiind supusa insultelor din cavrtatea
bucala.
Morfopatolog1e. Pe o sectiune axiala a pulpei se constata, la examenul
microscopic, urmatoarele:
1) stratul superficial prezinta zone de necro~a, infiltrat celular cu celu~~
polinucleare neutrofile 9i bogat infiltrat bacterian. In acest strat exista ulcerat11,
~are pot fi vizibile sau mascate de depozite de fibrina 9i resturiv al imen~~e.
In general structura tesutului nu mai poate fi recunoscuta, alteranle
interesand toate componentele (fig. 27); .
2) stratul subiacent este alcatuit din tesut de granulatie, infiltrat prt1al cu
ceiule cu caracter fagocitar 9i celule microbiene. Nici In acest strat nu .s~
P?t eviden\ia fibre nervoase, dar exista o bogatie vasculara, care exphca
sangerarea pulpei la lnteparea cu sonda;
.'l ) al treilea strat este reprezentat de un bogat infiltrat celular con:pus
din elemente sanguine cu func\ii fagocitare, l imfo~ite, histi?cite, alat~n d~
care se gasesc fibrocite 9i plasmocite. Spre deoseb1re de pnmele _do~a str~
.turi, In aceasta exista si
1ntr · pulpa normal a;
, fibre nervoase, mai slab reprezentate rnsa decat
83
 arnenul obiectiv. Pune 'in evidenta unele elemente concludente pentru
~X: a diagnosticului. . ._. . · '.
5tab1hr~1 5 ectie se constata prezenta ~ne1 cav1tat.' canoase i:ia1 profund~, cu
La . n ~ ate de dentina alterata 91 cu _desch1derea la~ga a camere1 pul-
0
depozite. 9ceasta desch1dere se obsel"t,"i pu~p3 dentara de culoare ro::,;u
pare: Pn~e abrun, cu depozi~P. rl,) ii~rina :=,;i prezenta de u~ceratii superficiale.
1nch1~ sp erea import<l.;1ta a . stratunl?~ ~u~e a.le coroane1 dentare de c~t;e
D1strug la subtierea peretilor cav1tat11 91 ch1ar la fracturarea lor. Marg1n1le
. a dus i i .. . I . . I
c~nease ale acestora pot produce lez;i uni ale li.mb11 91. ~ e mucoase1 1ugu are,
ta10 ot fi puse :=,;i ele in evidenta in cursu 1 1nspec11 ~1. _
•
care P cu sonda. a suprafetei pulpei descopente nu este dure~oasa,
Palparea, esteia in profunzime provoaca insa o durere destu l de vie, cu
inteparea ac -
• erare abundenta. _ . . _ . .
sang . ·n ax Y~i percutia transversala a d1ntelu1 nu dau raspunsun poz1-
percu11a 1
tive. tarea vitalitatii prin teste apar raspunsuri pozitive, atat la probele •
La cerce ' · · f - d 1
. • 1 ~·1 la cele electrice dar la intervale mult ma1 man ata e ace ea
term1ce ca Y ' - - . - d .. -
la care raspunde un dinte cu pulpa sanatoasa (din ~a.u~~I sea t.e~1)1 numaru-
i fibrelor nervoase prin distrugerea i n cursul evolut1e1 1n . an:a1te1 . . .
•M• lu Dia nostic pozitiv. Se pune pe elementele rezultate din 1nterogatonu 91
pe co;statarile exa~enul~! cli~i~ 9i . anume: . . .
Fig. 26 - Proces degenerativ calcar. Fig. 27 - Zona superficiala a pulpitei cro- _ lipsa durerii 91 apant1a e1 1n c1rcumstan\ele desc~tse mat ~u s,
nice deschise. _ existen\a cariei profunde cu desch1derea c~mere.t . pulpare, .. _ ..
_ sangerare la in\eparea pulpei cu sonda ~t apant1a sens1b11ttat11 numa1
4) al patrulea strat, de la suprafata in profunzime, este un strat de fibre la in\eparea straturilor mai protunde; . . . . _.
conjunctive, sarac in celule (numar redus de limfocite :=,;i histiocite :=,;i foarte _ raspunsuri pozitive la testele de vitalttate numat la 1ntens1ta\1 crescute
rare macrofage); ale excitantului;
5) stratul eel mai profund, aparent de structura normala, prezinta centre - raspuns negativ la percutia i n ax a dintelui.
de degenerescenta coloida sau grasoasa, iar in unele cazuri degenerescentA Oiagnosticul diferenfial se face cu:
calcara, concretizata in formarea de pulpoliti. - pulpita cronica deschisa polipoasa, in care apare polipul pulpar,
Simptomatologie. Examenul subiectiv. Tn general aceasta afectiune a pul· epitelizat sau neepitelizat 9i nu exista u~ce~a\ie; . _
pei nu este dureroasa. Pacientul ne poate relata insa ca i n actul de masti· - necroza pulpara ~i gangrena pulpar~, 1n care., la. ~ondar~~ .camere1 pu 1
catie apar uneori dureri, urmare unei presiuni direct pe pulpa ce se trans· pare 9i a canalelor radiculare nu apar sangerare ~" n1c1 sens1b11ttate. Testele
mite pana la fibrele nervoase din profunzime. De~i incetarea presrunii, pri~ de vitalitate sunt negative. _ _•
deplasarea bolului alimentar, duce la incetarea durerii, pacientul evita sa ut1· Evolufie $i comp/icafii. Pulpita cronica deschisa ulcer~asa evoluec:,za. 1ntot-
lize_?e in masticatie partea respectiva. . deauna cu pierderea progresiva a vitalita\ii pulpei, urmata ~e necr~z~ ~1 g~n~
In cazurile in care cavitatea carioasa este obliterata, pentru un timp mai grena pulpara. Tn cursul acestei evolutii se pot produce 91 r~~cut1~an. D 1nt11
lung, cu resturi alimentare, se creeaza premize favorabile (dezvoltare micro- sunt predispu:=,;i la fracturarea peretilor coronari datorita evolut1e1 rap1de a pro-
biana, fermentatie, aciditate etc.) reacutizarii procesului inflamator ~i .in cesului carios.
aceasta situatie durerea capata caracterele pulpitei acute. Spre deoseb1re !ratament. Extirparea vitala a pulpei.
i nsa de pulpitele acute dezvoltate pe o pulpa dentara fara imbolnaviri p re~e· In cazul unei contraindica\ii de anestezie se poate proceda la extirpare
dente, durerea are o intensitate mai putin violenta, fapt explicabil prin exis~ devitala.
tenta unui numar mai mic de fibre nervoase ~i prin reactivitatea mai slab
a tesutului pulpar modificat. . 2 2.1.2. PULPIT A CRONICA DESCHISA GRANULOMATOASA (POLIPOASA)
Pacientul ne mai poate relata despre existenta unui proces carios rna1 v

Este forma in care \esutul de granulatie proliferat In cavit~~ea coronara,

vechi, cu antecedente dureroase puternice, existenta unui miros neplacut,
Sub forma unui polip, vine in contact direct cu mediul bucal, fund supus in-
rezultat din retentia ~i fermentatia alimentelor, apari\ia unei sangerari dupa
periaj, sau dupa traume masticatorii. suitelor din cavitatea bucala.
85
84
 Morfopatologie. Examenul microscopic al unei sectiuni axiale din PUip
pune In evidenta o serie de modificari structurale etajate, de la suprafat~
spre profunzime.
1) Stratul superficial este reprezentat de o formatiune cu aspect POlip
constitui!a din t':-sut de granul_atie .. Ca _In orice tesut de granulatie se veos,
un numar rnare de celule conJunct1ve t1nere ~1 numeroase capilare (fig. ~)
De cele mai multe ori la suprafata formatiunii granulomatoase se c ·
stata prezenta unui epiteliu pavimentos. In unele cazuri epiteliul poate lion~
fiind lnlocuit de depozite de fibrina.
2) Stratul ~m~diat urmato~ este _alcatuit ~e un infiltrat inflamator Pauci-
celular, asemanator cu eel din pulp1tele cron1ce ulceroase. $i In acest str t
lipsesc fibrele nervoase ~i conjunctive (fig. 29).
.r,::
t
,·'
~·
Fig. 28 - Transformare granulomatoasa a Fig. 29 - Transformare granulomatoasa a
pulpei.
pulpei ~i infiltrat inflamator.
, 3) Stratul al _tr~ilea apare sub forma unor fibre conjunctive lntretesute
1ntr-o retea den~a. _In ochiurile retelei se gasesc celule conjunctive, dar lntr-un
raport mult ma1_ m1c fata de fibre decat In pulpa normala. Se pot evidentia
de asemenea frbre nervoase 9i vase sanguine de calibru normal.
. Restul ~ulpei este aparent normal. De~i mai rar decat In pulpitele cro-
n1c:_e de~ch1se ul:eroase, pot exista 9i aici focare de degenerescenta hialina,
grasoasa, calcara.
Simptomato!ogie. Datele de diagnostic care rezulta din interogatoriul
pacientului sunt sarace:
- prezenta unei carii cu evolutie lndelungata;
86
_ sangerarea In timpul actului masticator ~i al periajului;
·ena dureroasa In presiunea alimentelor, In cavitatea carioasa.
q T Junele situatii, datorita obliterarii cariei cu resturi alimentare, se poate
~iva 0 inflamati.~ acuta~ cu ~impt9matolo~ia respectiva. .
reacns ectia regiun11 pu~e 1n ev1~ent~ _d.~poz1te d~. tartru pe d1ntele ~e~pec­
. ~e dintii lnvecinat1, datonta ev1tan1 de a ut1hza partea respectiva, de
2
1
.
ti~ ~ pacient, In cursul actului masticator.
1
cat~intele prezinta o cavitate carioa~a de _volum mare, care a deschis_ ca-
Psi ulpara 9i care este ocupata partial, sau total, de o format1une
rnera p
r oasa de aspect moale.
po fr, cazul In care unul sc:u mai_ mu~ti pereti ai coro~ne.i su~t ~istru9i, ~or­
a rnatiunea proemina In afara, v~n1nd 1n con_tact _cu ,ep1tehul g1n~1v~I. Pol~ul
are 0 culoare roz l?i o supr~fata neteda, luc1oas_a, cand est~ ~pr~ehzat. Cand
este acoperit de epitehu culoarea este ro91e, hemorag1ca, 1ar suprafata
~~te neregulata, acoperita cu depozite de fibrina. D~ca polip~I nu o~upa I~
• tregime cavitatea carioasa se constata prezen\a, rntre ~I 91 pere~11 dent1-
~ari, a unor depozite de dentina de culoare maron-brun ~1 a depoz1~el~r de •
alirnente fermentate, cu fetiditate. Se pot const~t~ ~' -~ventua le lez1un1 al~
mucoasei gingivale ~i jugale, prod use . de ~arg1n1le. ta1~ase a~e. proce~~l~1
carios. La palpare sonda se poate ins1nua 1ntre pohp ~' marg1n1le cav1tat11,
urmarindu-se baza lui de insertie In camera pulpara, sau In canalul radicu-
lar. Polipul prezinta In partea superioara o oarecare mobilitate, putand fi
• deplasat. In partea inferioara el face corp comun cu pulpa. La p~esarea cu
spatula sau cu degetul (cand cavitatea carioasa este mare), format1unea este
depresibila ~i elastica, revenind la forma initiala dupa lncetarea presiunii.
ln\eparea cu sonda a polipului nu provoaca o sensibilitate decat In regiu-
nile mai profunde, dar provoaca o sangerare abundenta. Percutia In ax, sau
transversala, a dintelui nu da raspunsuri pozitive.
Testele de vitalitate dau raspunsuri pozitive nurnai la intensitati mai mari
decat cele obi9nuite.
Diagnostic pozitiv:
- carie profunda cu deschiderea camerei pulpare;
- formatiunea polipoasa In continuarea pulpei dentare, cu sangerare ~i
sensibilitate la lntepare In profunzime.
Diagnostic diferen[ial:
- polipul gingival; daca se urmare~te baza de insertie, se constata
continuitatea lui cu epiteliul gingival; .
- necroza pulpara; lipse9te proliferarea polipoasa, lipse9te sangerarea ~1
sensibilitatea la sondare, chiar In profunzime, a canalelor radiculare;_ _
- pulpita cronica deschisa ulceroasa; lipse~te proliferarea pohpoasa,
Prezenta ulceratia la suprafata pulpei descoperite.
Evolufie $i complica[ii:
- reacutizari, cu aparitia unei pulpite de tip seros sau purulent; .•
- necrozarea pulpei 9i infectarea ei cu germeni de putrefactie, favonzand
dezvoltarea gangrenei pulpare;
- fracturarea peretilor coroanei.
Tratament: extirpare vitala.
87
 2.2.2. PULP/TELE CRON/CE lNCH!SE
.
. ~unt p~lpo.p~tii .care se intalnesc rar in ?linica. !"~andoua formele (cro.
n1ca propnu-z1sa ~1 granulomul intern) au cateva trasaturi comune:
1) se organizeaza ~i se dezvolta in conditiile unei camere pulpare inchise·
,., , ,,,. . , ,. ,
2) au o evolutie asimptomatica din punct de vedere clinic, in majoritate'
cazurilor; a
I

.. ,/
. ..,.
I
,.
.I .
~
...,,
• " ''
3) procesul inflamator se desfa9oara lent, timp indelungat; .~

4) In structura pulpei se produc modificari caracterizate de prezenta tesu.

tului de granulatie.
Ceea ce le deosebe9te sunt urmatoarele:
Etiologie. Pu lpita cronica propriu-zisa este consecutiva unei inflamatii PlJl-
pare, cu camera pulpara lnchisa la dintii cu procese carioase mari, sau obtu.
ratii cu recidiva de carie. Originea acestei forme de inflamatie este externa
fiind determinata de factori toxico-infectio~i cantonati Tn dentina alterata di~ I
procesul caries.
Granulomul intern se dezvolta sub influenta unor factori umorali, care acti- • "1 •
•• I
veaza mitoza celulara. ••
Microbiocenoza. Pulpita cronica propriu-zisa prezinta o flora bacteriana co-
muna oricarei inflamatii pulpare.
~
I • . . '*
A

In granulomul intern flora microbiana nu are mare insem natate, pulpopa-

tia dezvoltandu-se aparent steril.
Localizare. Pulpita cronica lnchisa propriu-zisa exista la toti dintii ~i la
orice varsta.
Granulomul intern se lntalne9te mai ales la incisivi 9i numai la tineri.
Extrem de rar se Tntalne9te la molari 9i premolari.
2.2.2.1. PULPITA CRONICA iNCHISA PROPRIU-ZISA
Morfopatologie. Tabloul este dominat de doua categorii de fenomene
opuse, dar care amandoua reprezinta, de fapt, transformari pulpare regre·
sive. Pe de o pate Tmbatranirea prematura a pulpei, cu atrofierea ei fibroscle·
roasa 9i reticulara, iar pe de alta parte constituirea unor infiltrate celulare
alcatuite din celule tinere mezenchin:Jdle 9i din vase de neoformatie cu aspec-
tul tipic al tesutului de granulatie (fig. 30, fig. 31 ).
Tabloul morfologic al unei pulpite cronice lnchise este mult mai polimorf
decat eel al pulpitelor cronice deschise. Astfel, pe aceea9i sectiune, uneori
se pot constata, alaturi de tesutul fibrozat 9i tesutul de granulatie Tnchistat,
Tntre ele sau in interiorul lor, focare de inflamatie acuta supurativa, izolate
de membrane conjunctive asemanatoare ca forma cu microabcesele din pul-
pitele supurate.
Alteori tesutul de granulatie este lnvecinat cu zona de degenerescenta
hialina sau calcara, sau acestea din urma sunt insotite de infiltrate celulare
cronice difuze (histiocite, fibrocite, limfocite).
Elementele celulare specializate ale pulpei, odontoblastele, sunt intotdea·
una in stare de suferinta avansata, caracterizata prin mic9orarea lor de
volum, picnoza nucleului, vascuolizari , lncarcari cu lipide ale protoplasmei.
88
•
j .... I 1~•.-·•
Fig. 30 - Fibroscleroza pulpara. Fig. 31 - Tesut de granulatie cu vase de
neoforma\ie ~i ~tergerea jonc\iunii preden-
tina-dentina.
Fibrele nervoase sunt, in mare parte, degenerate, iar vasele sanguine
sunt pe alocuri dilatate ~ i au peretii sclerozati.
Simptomatologie. Leziunile pulpare descrise explica lipsa, aproape totala,
a simptomelor subiective. Pacientul nu a avut dureri la dintele in cauza, exci-
tatiile chimice, traumatice 9i termice nu provoaca nici macar sensibilitate. De
cele mai multe ori pacientul se prezinta pentru afectiuni localizate la alti dinti,
iar pulpita este descoperita de specialist, sau se prezinta pentru ceea ce el
crede ca este o carie simpla pe care a constatat-o Tntamplator.
Chiar 9i pentru specialist diagnosticul nu este totdeauna u9or.
La examenul obiectiv dintele prezinta uneori o cavitate carioasa pe fun-
dul careia dentina poate avea duritatea normala, fiind u9or colorata.
~lteori, dintele prezinta o obturatie mare, veche, a carei adaptare la peretii
c~v!tatii nu este corecta, prezentand procese de carie secundara. Este posi-
bil insa ca procesul caries secundar sa fie atat de fin !neat sa nu poata fi
dep!stat, sau chiar sa nu existe o carie secundara, inflamatia datorandu-se
une1 recidive de carie situata sub obturatie.
. Testarea vitalitatii la ace9ti dinti da raspunsuri pozitive numai la inten-
s~tati foarte mari al~ excitantului. Receptivitatea pentru rece, cald, este abolita
~ 1 se conserva numai la curent electric.
ab Daca in urma acestei testari se lndeparteaza obturatia, se constat~
e senta obturatiei de baza, existenta unui strat de dentina care, pe alocun,
Ste alterata, dar care inchide camera pulpara.
89
 Examinarea cu sonda a acestei regiuni de dentina nu este sensibila . t de granulatie. La inceput este, in
chiar daca se procedea:_a _la. ?eschiderea c_a_i:n~rei pulpare, ~e ..constata c~ iesueral, localizata fie in pulpa coronara,
aceasta se poate face fara d1f1cultate, datonta llpsei de sens1b1l1tate a stra. Qenin cea radiculara. Presiunea exerci-
turilor superficiale ale pu lpei §i chiar §i a celor mai profunde. fie de 1esutul de granulatie pe pere-
Deschiderea camerei pulpare §i lnteparea cu sonda a pu lpei duce lnsa t~ta de dentina duce la dem~ne_raliz~re~
la sangerare abundenta determinata In bogatia pulpei in vase de neofor. tvle tuia in spatiul astfel ca9t1gat rnsr-
matie. ac~sndu-~e tesutul de granulatie
nua . .
(fig. 32).
Diagnosticul pozitiv. Este dificii de precizat. Se iau in consideratie 1 oemineralizarea pnn mecanrsm vas-
primul rand, scaderea considerabila a vitalitatii la diverse teste de vitalit~ten iar este secondata 9i de o demine-
la dinti cu procese carioase profunde, sau cu obturatii care nu intereseaz:~ cui·zare prin mecanism celular de catre
camera pulpara. ra 'serie de celule derrvate
. d'rn 1esutu I
0
Existenta unei carii secundare, sau recidive de carie , este un element ezenchimal tanar cu aspectul 9i func-
care contribuie la punerea diagnosticului, fara sa-1 precizeze, dealtfel ca §i ~le osteobla9tilor (pulpocla9ti).
atunci cand pulpa este Inca acoperita de dentina aparent sanatoasa. Daca
1" oezvoltarea tesutului de granulatie 9i
In cadrul acestei situa\ii, trepanarea exploratoare a peretelui de dentina PUI~ hiperplazia pulpei se insotesc de ,,sufo-
par evidentiaza insensibilitate, dar cu sangerare abundenta in momentul carea" prin compresiune, a odontobla9-
lezarii pulpei, se poate pune diagnosticul de pulpita cronica inchisa propriu- tilor, ceea ce are drept consecinta dis-
zisa. paritia lor I~ zona coresp~nzatoare .. •
Diagnostic diferenfiat: Prin cupnnderea treptata a pulper de
- pulpita cronica deschisa ulceroasa - camera pulpara este deschisa metaplazia granulomatoasa, stratul de
pulpa este vizibila 9i prezinta ulceratii superficiale; ' odontobla9ti dispare aproape in intre-
- necroza pu lpara - raspunsurile sunt negative la orice intensitate a exci- gime, lasand spatii vacuolare. Lipsita Fig. 32 - Zone cu aspect de fagure ~i cu
tantului intrebuintat In testarea vitalitatii. Sondarea camerei pulpare §i a cana- de activitatea metabolica energetica §i aspect chistic, de demineralizare dentinara.
lului radicular releva lipsa de sensibilitate pe toata lungimea lor. Nu apare sangerare; plasmatica, proprie odontobla9tilor, in
- pulpita cronica lnchisa granulomatoasa (granulomul intern), absenta pro- restul pulpei se petrec transformari regresive, care o transforma dintr-un tesut
cesului caries sau a obtura\iei. Examenul radiologic pune in evidenta specializat l ntr-un tesut conjunctiv lax de tip primitiv (fig. 33).
•
demineralizarea lacunara a dentinei 9i tendinta de herniere a pulpei in afara In acela9i timp deminerealizare dentinara, localizata In prima faza, se ge-
dintelui, In aceasta zona; neralizeaza ducand la marirea camerei pulpare 9i la largirea canalului radi-
- gangrena pulpara - camera pulpara deschisa, lipsa oricarei sensibilita\i cular (fig. 34).
§' sangerari, mires fetid. Subtierea peretilor poate sa mearga pana la perforarea lor, producand
Evolufie §i comp/icafii: apari\ia unei fistule gingivale, cand perforatia este pe suprafata radiculara,
- exacerbarea unor focare pulpare de inflamatie limitata 91 cu caracter sau fractura spontana a dintelui, cand perforatia este coronara.
subacut; Simptomatologie. Leziunile sunt, in general , nedureroase, pacientul putand
- necroza pulpara; acuza o vaga jena la dintele respectiv. De cele mai multe ori diagnosticul
- gangrena pulpara. se pune lntamplator prin examen radiologic. Uneori, cand localizarea pulpo-
Tratament - Extirpare vitala. patiei este In regiunea coroanei 9i s-a produs o demineralizare importanta
a dentinei, se vede prin transparenta smaltului pulpa de culoare roz.
2.2.2.2. PULPITA CRONICA iNCHISA HIPERPLAZICA SAU Cand localizarea este radiculara se poate constata, In unele cazuri, In
GRANULOMUL INTERN PALAZZI dreptu l dintelui pe mucoasa vestibulara sau orala, prezenta unei fistule.
Este o boala rara a dintilor, care poate aparea asimetric, la unul sau mai Exista 9i posibilitatea ca extinderea leziunii sa ti determinat fractura coro-
mu lti dinti, cu etiologie neclara 9i cunoscuta 9i sub denumirea de boala ,,pink nara cu hernierea pulpei In afara camerei pulpare.
spots" sau boala ,,petelor roz". Diagnostic pozitiv. Examenul clinic ofera, In general, putine elemente de
Se intalne9te mai a les la incisivii superiori 9i extrem de rar la molari 9i diagnostic.
premolari 9i numai la tineri. Testele de vitalitate releva sensibilitatea scazuta a pulpei. Un rol impor-
Morfopatologie. Ceea ce caracterizeaza pulpita granulomatoasa interna tant poate sa-1 aiba, In localizarile coronare pe din\ii frontali a pulpitei, exa-
este tendinta catre multiplicarea activa a tesutului conjunctiv, cu formare de menul diafanoscopic care releva modificarea conturului camerei pulpare.

90 91
 Fig. 33 - Displazie cu as. _ necroza pulpara - lipsa oricarui raspuns la teste de vitalitate. lmaginea
pect de tesut conjunctiv la)( adiologica arata conturul normal al .camerei pulpare ~i. a can~lu~ui ra~ic.~­
de tip primitiv. ' r La trepanarea camerei pulpare ~' sondarea canalulu1 nu ex1sta sens1b1h-
1ar.
te ~i sangerare. . .. . .. ~
ta Evolufie §i compl~caf11. E~olut1~ a~estor pulpop~t11. este foarte lenta .spre
necroza pulpei. Daca peret11 dent1ne1 au fest subt1at1 se produc fractun ale
dintelui.

.'$' •
.
"

Fig. 34 - Transformare gra-

nulomatoasa in pulpa api-
cala.

Examenul radiologic este concludent pentru diagnostic. In localizarea coro-

nara a leziunii, pe filmul radiologic se constata largirea camerei pulpare, cu
modificarea conturului pe unu l din peretii sai. lmaginea de rezorbtie a den-
tinei apare sub forma unei pete de culoare Tnchisa, neregulata ca forma, Tn
prelungirea pulpei coronare.
Cand localizarea este radiculara se constata o dilatare neregulata
a canalului, pe o zona limitata, tot sub forma unei pete de culoare
inchisa.
Daca leziunea este situata Tn apropierea apexului, imaginea este foarte
asemanatoare cu a granulomului apical, ceea ce, Tn anumite incidente de
radiografiere, poate duce la confuzii de diagnostic.
Diagnostic diferential:
- pulpita cronica inchisa propriu-zisa - Tn aceasta forma exista ante-
cedente patologice, iar examenul obiectiv releva prezenta cariei sau obtu-
ratiei. lmaginea radiologica nu este concludenta; -
92
 CAPITOLUL 3
3. NECROZA ~I GANGRENA PULPARA
3.1. NECROZA PULPARA
Prin necroza pu!para se intelege mortificarea aseptica a pulpei, cu epui-
zarea mijloacelor sale defensive, sub actiunea agresiva a unor agenti fizico.
chimici.
Prin gangrena pulpara se intelege mortificarea septica a pulpei $i descom.
punerea sa sub influenta germenilor anaerobi de putrefactie, care intereseaza
strict teritoriul dintelui (gangrena simpla), sau $i cu implicarea paradontiului
apical (gangrena complicata).
Etiopatogenie. Factorii cauzali pot fi:
a) generali, cu actiune favorizanta
b) factori locali, cu ac\iune determinanta.
Factorii genera/i. lnfluenteaza in special reactivitatea pulpara diminuandu-i
capacitatea de aparare prin modificarile produse in dinamica vasculara ~i
prin repercusiunile pe care le au aceste modificari asupra troficitatii pulpare.
De cele mai multe ori este vorba numai de spasme vasculare prelungite
urmate de ischemie.
Pulpa, cu o circulatie de tip terminal, fara posibilitate de a stabili relee
sanguine colaterale, este extrem de sensibila la deficitul sanguin in intregul
sau, dar mai ales la nivelul odontoblastelor, pierzand treptat troficitatea sa.
Suportul imunologic celular scade de asemenea 9i imunitatea umorala.
Astfel de spasme hipoxiante pot surveni la boli generale ca: maladia Rey-
naud, hipotensiunea arteriala, tromboza arteriala, inflamatii de vecinatate,
diverse viroze etc. Alte boli generale n1odifica calitatea peretilor vaselor,
marind sau mic$orand permeabilitatea acestora, ca: diabet, arterite, arterio-
scleroza, intoxicatii exogene cu metale grele (bismut, plumb, mercur), sau
intoxicatii endogene (uremie), avitaminozele, mai ales A 9i C.
Tulburarea permeabilita\ii vasculare determina, fie o anemie pulpara, fie
fenomene de staza cu exsudare seroasa, extravasculara, cu influente ne-
gative asupra metabolismului celu lar 9i echilibrului spatiului intratisular.
Acelea9i conditii pot fi provocate temporar !?i de unele stari fiziologice,
cum ar fi menstruatia , sau travaliul In sarcina.
Factorii generali creeaza conditiile ca. excitatiile care in mod obi$nuit nu
_?U rasunet, sa devina nocive provocand apari\ia unui proces de necrobioza.
In aceste conditii necroza poate fi determinata chiar de traumatisme masti-
94
torii minime, singulare, de banale modificari termice ambiante, sau chiar
ca. simplul act terapeutic al pregatirii unei cavitati intr-o carie necomplicata.
de factorii /ocali. ~~ impart in factori mecanici (traumatici), factori termici 9i
ctori chimico-tox1.c1.- . . .
fa. factorii mecan1c1. sunt eel ma1 ~1ne reprezentat1 de traumatisme. lndife-
ent de intens ~tate !?' nat~ra t.raumat1sr:nelor, de frecventa c~ care actioneaza
r ra dintelu1, sau de direct1a de act1une, pentru ca ele sa declan 9eze pro-
asu~le de necrobioza trebu ie sa intrerupa, partial sau total, lent sau rapid,
ces ibilitatea de alimentare sanguina a pulpei. Astfel, sectionarea, smulgerea
~~~ compresiunea v~selor pulpar~ la nivelul a~exului . dentar, dilacerarea
irnportanta a tesutulu1 pulpar cu ehberare de amine tox1ce, sunt urmate de
necroza pulpara.
fn traumatismele care actioneaza cu intensitate redusa dar repetata, cum
sunt aparatele ortodontice gre9it calculate, sau supraincarcarile unui dinte
sau unui grup de dinti, due la mortificarea lenta a pulpei.
Prin lmpingerea sau deplasarea repetata a dintelui In alveola sunt com- •
primate arteriolele $i venulele din pachetul vascular apical 9i scade aportul
nutritiv, care devine insuficient pentru activitatea metabolica globala a pulpei.
Functiile celulare sunt frante, oprindu-se Tn faza intermediara, eliminarea
produselor toxice este !mpiedicata, ele risipindu-se In interstitiu. Mecanis-
mele adaptative nu mai fac fata !?i focarele de necroza, formate Tn regiunea
cea mai afectata, difuzeaza cuprinzand Tntreaga pulpa.
Initial se produce o fragmentare a celulelor !?i degenerarea fibrelor ner-
voase, apoi depolimerizarea activa, cu lntreruperea continuitatii vaselor san-
guine 9i depozitare masiva a fibrinogenului ie$it din vase 9i 9tergerea
desenului structural al pulpei, cu omogenizare ei, urmata de pierderea vitali-
tatii pulpare.
Daca toate aceste fenomene se petrec la un individ tanar, ritmul de devita-
lizare este mai lent 9i permite resurselor dento-parodontale, generatoare de
substanta dura, sa depuna depozite de dentina in canaliculele deltei apicale
~i straturi cementoide In spatiul periodontal corespunzator deltei. Pulpa, sau
resturile tesutului pulpar, se usuca, se mumifica.
.s~ realizeaza astfel o obliterare a can~lului radicular 9i o izolare morfo-
l~g1~~ a dintelui fata de teritoriul Tnvecinat. In acest fel sunt neutralizate posi-
bil1tat1le de suprainfectare a tesutului necrozat 9i transformarea necrozei In
gangrena simpla.
. Asemenea necroze se produc Tn special In regiunea dintilor frontali infe-
n~ri~ In urma lovirii, sau supralncarcarii lor §i in regiunea frontalilor superi-
f n 1n urma traumatismelor, ca urmare a luxarii sau intruziilor. Pacientul uita
/aumatismul suferit, nu exista nici un semn clinic subiectiv ci doar modi-
icari de culoare a dintelui ?i negativarea probelor de vitalitate.
Aceste cazuri Tnsa sunt rare, de cele mai multe ori evolutia rapida depa-
~e~te posibilitatile resurselor de aparare dento-parodontala.
• Traumatismele produc necrozarea rapida a pulpei, transformandu-se rapid
~n Qangrena pulpara datorita suprainfectarii prin solutiile de continuitate reali-
ate de traumatism.
95
 fn traumatismul provocat de luxarea, sau intruzia in alveol ~ a dintelui
fara fracturarea lui, dar cu sectionarea, ruperea. sau comprimarea. totala ~
pachetului vasculo-nervos pulpar, moartea pulpe1 se realizeaza pnn denu.
tritie §i reprezinta un bun mediu de cultura microbiana, transformand necroz
-1n gangrena. - . . . a
In traumatismul provocat de fractura d1ntelu1 , cu desch1derea camerei PlJl-
pare, cu dilacerari ale pu lpei, cu ruperea vaselor §i revarsarea continutuiu·
acestora Tn tesut, cu sectionarea fibrelor nervoase prin patrunderea uno:
corpi straini In masa pulpara (a?c_hii de de~tin_a, smalt, saliva), _apar reactii
pulpare urmate de moartea rap1da a pulpe1 §I transformarea e1, sub influ-
enta bacteriilor din saliva, Tntr-o masa gangrenoasa (1 ml saliva contine Pana
la 1 os microorganisme).
Factorii termici. lntervin ca factori cauzali ai mortificarilor prin exercitarea
unei temperaturi scazute, sau crescute pe suprafetele dentare, pulpa den-
tara fiind extrem de sensibila mai ales la cre9terile de temperatura. Ca ori-
care tesut viu pulpa este mult mai sensibila la cre~terea temperaturii decat
la scaderea ei. 0 cre~tere cu 5°C (deci la 42°C), ca in cazurile de ampren-
tare cu mase termoplastice, sau ~lefuiri fara racire, determina dilatarea va-
selor sanguine care, mentinuta timp mai indelungat, duce la dereglari ale
metabolismelor locale, cu aparitia unor intermediari biochimici toxici.
La cre9teri mari de temperatu ri (75°C), ca In cazu l aplicarii diatermiei pen-
tru desensibilizare dentara, necroza pulpei se instaleaza rapid, prin preci-
pitarea proteinelor plasmatice.
La scaderile de temperatura pulpa este mai rezistenta, mai ales daca
aceasta scadere este treptata. Astfel, chiar la o scadere a temperaturii
pulpei cu 20°c apar modificari nesemnificative. Daca i nsa scaderea tem-
peraturii este brutala, mai ales la coborarea cu 0°C, dereglarile pulpare sunt
grave §i similare celor observate la cre9terile de temperatura (aplicare de
freon, zapada carbonica).
Factorii chimico-toxici constituie un grup important de factori cauzali de-
oarece aproape fiecare din medicamentele §i substantele utilizate in terapia
cariei simple pot avea, in anumite cond~ii, o ac~une nociva asupra vitalitatii pulpare.
Mortificarea pulpara, determinata de agentii chimico-toxici, poate fi volun-
tara, In cadrul unui act terapeutic care urmare9te devitalizarea. Ea poate fi
accidentala, atunci cand aplicarea substantei sau pansamentului medica-
mentos nu respecta unele conditii tehnice riguroase, tinand de dozarea ju-
ridica a substantei, utilizarea concentratiilor reduse, izolarea camerei pulpare
etc. sau In tratamente parodontale, cand exista canale laterale aberante, care
comunica cu pungi gingivale.
Sunt unele substante care in mod prioritar pot declan9a o necroza datonta
.~
caracterului chimic mai agresiv §i anume:
- formolul - folosi t In retractiile gingivale generalizate (apa de gura cu
formalina);
- trioximetilenul - incorporat Tn Plastobtur;
- acid tricloracetic - folosit pentru cauterizari gingivale;
- azotat de argint - la impregnarea neagra a cavitatii, sau pentru hemo-
staza In cauterizari;
96
_ fenolul - In compozitia multor antiseptice;
_ arsenicul - necrozarea terapeutica a tesutului pulpar;
_ acizi, Tn special cei din compozitia unor materiale de obtura\ie (acidul
toric in compozi\ia cimenturilor silicat §i fosfat de Zn);
foS _ substante alcaline - hipoclorit de Na, antiformina, KOH;
_ grupul aminelor ~iogene. .. _
preparatele pe baza de formol, ut1l1zate 1n tratamentul hipersensibilitatii §i
·peresteziei dentinare, pot provoca necroza pulpei gratie capacita\ii mari de
h~tuziune a formolului de-a lungul canaliculelor §i efectului sau coagulant
d
I . I
asupra prote1ne ?r: ._ . _ . . .
Tot prin prec1p1tare prote1ca act1oneaza §I ac1dul tncloracetic, azotatul de
argint §i _fenolul: _ . . . . . .
Arsen1cul act1oneaza pnn parallz1a peret1lor vasculan §I blocarea respiratiei
celulare, iar acizii prin modificari brutale ale pH-ului, lezarea membranei celu-
lare, depolimerizarea colagenului.
lntr-un mod destul de asemanator actioneaza o serie de substante alca- •
line ca hipocloritul de Na, antiformina, KOH.
Necrozele pulpare de natura toxica-chimica se pot datora lnsa §i pro-
duselor chimice endogene, a9a-numitele amine biogene, rezultat al vicierii
metabolismului local.
Morfopatologie. Microscopic leziunile intereseaza toate componentele pulpei
§i se afla in diverse stadii, In raport cu evolutia necrozei in diverse zone to-
pografice ale pulpei.
Primele elemente care au de suferit sunt celulele, care prezinta modifica-
rea formei §i numarului organitelor celulare, urmate de vacuolizarea cito-
•
plasmatica, picnoza nucleului §i liza lui. lntr-un stadiu mai avansat rezulta
ruperea membranei celulare, cu pierderea structurii §i functiei, fibrele con-
junctive sunt disociate prin depolimerizare, desenul vascular este §ters, cu
lacuri sanguine alternate cu zone ischemice, bogate depozite de fibrina sau
lacune de pigment hematic.
Fibrele nervoase incep prin a se demieliniza §i termina prin segmentarea
lor transversala, cu pierderea continuitatii functionale ~i anatomice.
~istochimic se constata ie9irea K+, creatininei §i ionilor fosfat din celula,
cu 1nstalarea pH-ului acid In zona de necroza (prezinta o reactie eozinofila).
. Se pun Tn evidenta fenomene de scadere a vascozitatii mucopolizaha-
ndelor (proteoglicani), care sunt constituenti de baza ai substantei fundamen-
tale;_, prin mecanisme de depolimerizare.
In cazul unei necroze termice, intr-o faza intermediara, se observa cre9-
te~ea vascozitatii protoplasmei celulare. Ulterior, prin inteNentia enzimelor
(hidrolaze) eliberate de lizozomii celulelor distruse §i hidrolazelor microbiene,
are loc o masiva depolimerizare cu scaderea vascozitatii.
Modificarile grave din pulpa atesta faptul ca, odata declan~ata necrobioza,
Procesul este ireversibil ~i continua pana la mortificarea totala a organului
Pulpar. Nu exista nici un mijloc de a opri acest proces odata instalat.
. Macroscopic necroza pulpara poate ti necroza de colicvatie (lichefactie)
~r necroza de coagulare (uscata).
7
- Endodon\ie clinica t;i practici! 97
 Necroza de colicvafie este produsa, in special, sub actiune enzimatica IP1·ta cronica deschisa: camera pulpara deschisa, sensibilitate 9i san-
011 ' pu · 1· ·. I . t
- profunzimea canalelor radiculare teste de vita 1tate poz1t1ve a 1n en-
cre1?terea hidrofiliei din tesutul pulpar lezat, prin:
erare In . ,
- enzime vegetale: papaina g , f rnan; · · 1 t. 1 t-
- enzime animale: pepsina, tripsina s itai' ·ta
1
cronica inchisa propriu-zisa: prezenta cane1 cu evo u 1e en a, a
1
- solutii antiseptice: antiformina ..- Pu P i·1i raspunsuri slab pozitive la teste d e ·Vita · 1·tI ate.
Gradul inalt de hidrofilie tisulara determina l?i o liza rapida, care tran 1..1rie 1
. obtura •
. si complicafii. Mortificarea pulpara- poate evo Iua pe tre1· d.1rec1..11:
cvo/U11eza, poate ramane, 0 penoa · da,
- -1n acest st ad.1u;
forma pulpa dentara intr-o masa _:;emilichida tu_l~ure. L~chidul care umple sp ~ i;:..

tiul endodontic este bun conducator de electnc1tate 91 poate aparea un raa - necro t a dentara prin scaderea rez1sten · te1· mecan1ce · provocat-a d e d es-
puns fals pozitiv la testul de vitalitate. Consistenta pulpara este redusa s: - f r~~r~~ scheletuiui proteic din smal\ ~i a ~ibrelor ~in ~analicul~!e ~entar~;
1
extirparea pulpara nu se poate realiza decat in microfragmente fara structurl cornP~ f tarea pulpei necrozate cu germen1 bactenen1 proven1t1 din cav1-
- in ec . . - .
Necroza de coagulare este caracterizata prin predominanta fenomene 10· -
la sau a unui canal rad1cular lateral, care comun1ca cu pung1 paro-
de coagulare ~i condensare a protoplasmei. Aceste necroze sunt secundar~ tate
a buca ,
fectarea se poate face
. ·1· d. . I i·
~i cu germen1 proven1 1 1n circu a 1a ge-
1
blocarii circulatiei sanguine pulpare 9i coagularii proteice produse de unele donta~e~ nurma unei bacteriemii sau viroze, prin fenomenul de anaforeza,
substante ca arsenicul, fenolul, tricrezolformalina, trioximetilenul. n~ral~ ~: germeni proveni\i de la ..un focar i~f~amator de ~ecinatate.
Pulpa necrozata (in special dupa arsenic) este uscata, de culoare ga.1• cat fratament. Necroza pulpa~a, f11nd o mort1f1c~re pulpara, trata~entul c~~
ben-brun sau negru-violaceu, cu consistenta crescuta. Extirparea se reali- . t pele similare celu1 dtn gangrena pulpara, deoarece aprec1erea sten
zeaza cu destula u9urinta cu ajutorul instrumentarului de canal. pnn.~e e aalului radicular pe baza examenului bacteriologic, nu poate fi con- •
Simptomatologie. Simptomatologia este foarte saraca. De multe ori din- 1"tat11
1 can • · · +-
t, Orice necroza trebuie tratata, pentru o mat mare s1g u ran~a. ca o
tele este indemn, dar se poate constata o transparenta mai mica decat a cluden a. • · t.b t ·
-a pulpara incluzandu-se c:1 o etapa de tratament an 1 ac enan.
dintilor invecinati 9i uneori chiar un aspect mat. Dintele poate avea o colo- gangren , Y

ratie modificata, spre galben-cenu9iu sau brun 9i este total areactiv la exci-
tantii termici 9i ch imici bucali. Nu prezinta hipersensibilitate sau hiperestezie 3.2. GANGRENA PULPARA SIM PLA
9i rareori se grefeaza un proces carios. Daca inainte de mortificare a exis-
tat un proces carios acesta evolueaza rapid. Este 0 mortificare septica, caracterizata prin descompun~rea _pulpe! s~b
Dintele poate sa prezinte o obturatie mai veche, de cele mai multe ori rea· influenta germenilor anaerobi de putrefac\ie, care. int_ere~eaza strict tentonul
lizata din silicat, ra9ini autopolimerizabile, sau din amalgam, fara obturatie dintelui, fara nici un rasunet din ~arte~ p~rodont1ul~1 _apical. _ . ~
de baza corecta. Etiologie $i patogenie. Flora m1c~ob1an~ este mi~_ta, anaeroba 91 aeroba
Daca se trepaneaza camera pulpara se constata, in locul pulpei, prezenta ~i provine, In primul rand, din med1ul s~ltvar. Specule, normal nepatogene,
unei substante omogene de consistenta redusa, de culoare bruna, care nu pot deveni patogene in spa\iul endodont1c. _
este sensibila 9i nu sangereaza la intepare cu sonda. De altfel lipsa de Microorganismele din spaJiul endodontic, .In gangre~a pulpara sunt: .
sensibilitate se constata de-a lungul intregului traiect al canalului radicular. - Streptococi cx.-hemolitici: viridans (facu_l~at1v anae~ob1), mutans (eel ma1 re-
Toate probele de vitalitate (termice, electrice, forajul explorator) sunt ne- prezentant dar nu specific), salivarius, m1t1s, sangv1s;
gative, iar la diafanoscopie sau tehnica moderna de transiluminare cu fibre
- Enterococi: streptococcus faecalis;
optice, camera pulpara 9i-a pierdut transparenta 9i coloratia obi~nuita rozata.
- Stafilococul alb;
La percutie rezonanta este mata, iar insamantarea bacteriologica, prin
- Difteroizi;
recoltare din camera pulpara, da rezultate negative, dar punerea in evidenta
- Lactobacili;
a anaerobilor este dificila, deoarece necesita tehnici speciale de cultura.
- Candida albicans ~i al\i fungi;
Radiografia nu ofera nici un element concludent pentru diagnostic.
- Coci gram-pozitivi strict anaerobi: peptostreptococcus, ..peptococcus;
Diagnostic pozitiv:
- modificarea de culoare dintelui; - Coci gram-negativi: veilonella;
- lipsa sensibilitatii. la palpare cu sonda, in camera pulpara 9i canalul ra· - Stafilococ auriu;
dicular; - Stafilococ ~-hemolit i c;
- teste de vitalitate negative; - Micrococi; . - .
- insamantare bacteriana negativa (cu rezerve). - Bacteroides melanogenicus, care se asociaza in acut1zan;
Diagnostic diferenfial - Bacili gram-negativ facultativ anaerobi: - E. coli, pseudomonas, proteus;
- gangrena pulpara simpla: insamantarea bacteriana este pozitiva; - Pneumococcus;
- parodontita apicala cronica: semne radiologice concludente prin prezenta - Specii de Actynomices;
osteitei aplicale, examen bacteriologic pozitiv: • - Noocardia;
99
98

- 8acili gramm negativi strict anaerobi - grupul Bacteroides: 8. melano..
genicus, 8. fragilis, 8. oralis;
- Fusobacterium;
- Leptotrix bucalis;
- Spirochete;
- Micobacterii;
- Levuri (Saccharomices).
Caracterul patogen al microorganismelor.
Patogenitatea microorganismelor se explica prin posibilitatile multiple de
a elimina enzime capabile de distructii tisulare:
- coagulaza d in stafilococi, pseudomonas;
- colagenaza din B melanogenicus, peptostreptococul, peptococul;
- principii cu rol de distructie celulara: leucocidina (streptococ, stafilococ)
hemolizina (streptococ, stafilococ), necrotoxina (stafilococ), fibrinolizine (strep~
tochinaza, stafilochinaza), gelatinaza (bacteroides, peptococ, peptostreptococ)
proteaze (streptococ, bacteroides, coci gram negativi), sulfataze (fuzobac~
terium);
- principii care actioneaza p~ substanta fundamentala: glucuronidaza strepto-
cocica, condroitin-sulfataza, hialu ronidaza.
Responsabil de leziunile tisulare din gangrena este ~i tesutul pulpar pro-
priu-zis, prin elaborarea unor elemente cu actiune distructiva locala ~i anume:
- enzime lizozomale, acizi nucleici, histamina, heparina, limfotoxine, cola-
genaze, fibrinolizine, enzime proteolitice, indol, amoniac.
Cercetarile au aratat ca mecanismele cele mai importante, care deter-
mina dezorganizarea sistemului pulpar ~ i dezagregarea substantelor com-
plexe din care este alcatuita pulpa au la baza ac/iunea unor importante
enzime de provenien/a bacteriana.
Alaturi de enzimele bacteriene un rol important in patogeneza gangrenei
pulpare revine ~i dezechilibrului circulator, care se instaleaza in segmentul
pulpar afectat. Dezorganizarea sistemului vascular impiedica, pe de o parte,
eliminarea metabolitilor toxici rezultati din fenomenele precedente, iar pe de
alta parte, hipoxia tisulara ce favorizeaza dezvoltarea germenilor anaerobi.
Morfopatologie. In gangrena pulpara are loc o pierdere totala a configu-
ratiei structurale a pulpei. Produsele de descompunere au o culoare cen u~ie­
bruna, cu o consistenta mai mult sau mai putin variata.
Cand gangrena a fast precedata de un proces inflamator pulpar seros sa~
purulent, consistenta tesutului putrificat este foarte moale ~i cu un grad rna1
mare de umiditate. De asemenea peretii dentinari vor fi infiltrati in profun-
zime, impunand rezectia, cu ajutorul instrumentelor de canal, al unui str~t
apreciabil de dentina. Daca gangrena succede unui proces necrotic, de on·
gine traumatica sau chimica, consistenta resturilor din canalele radicu lare va
fi mai ferma 1?i uscata. Peretii dentinari vor fi, in acest caz, mai putin alterati.
iar extirparea resturilor gangrenoase mai u~oara. In primul caz vorbim din
punct de vedere clinic de o gangrena umeda, in eel de al doilea caz de
gangrena uscata.
100
.
oricare ar ti aspectul macroscopic al resturilor pulpare, la examenul micro-
·c se constata un depozit eterogen de diferite substante proteice ~i mine-
sc0P1• care se recunosc destul de greu cateva celu le alterate 9i resturi de
ale i 11 .
r_ ' conjunctive. . . • . _ _ . _
fibre rnenul histoch1m1c pune 1n ev1denta o masa sem1putreda compusa, in
r:;xaai mare parte, din materii grase, polipeptide alterate, hidrogen sulfurat,
ce~ rn cid acetic ~i dioxid 9e carbon.
apafo~me anatomo-cl~nice. In. at.~ra d~ fo~ma ~meda ~i uscata pe care le-am
. ft se mai descnu, la d1nt11 plunrad1culan, forma de gangrena par(iala,
s~ 1 ~ 'aiterarea degenerativa nu a cuprins pulpa Tn totalitate, ramanand pe
can, din canale pulpa vie, ~i forma de gangrena totala, cand pulpa este cu-
unu • • t ·
rinsa in procesul gangrenos, 1n 1~ re.g1m~ . . .
P in raport cu interesarea parodont1ulu1 apical se ma1 descnu form~le <le gan-
na simpla cu interesarea stricta a pu lpei , fara nici un raspuns din partea
g~~odontiului api?al. ~i forma d~ gang_rena complic~ta, T~ care procesul sep-
f1
c a depa9it tentonul dentar, 1nteresand paradont1ul apical. •
Simptomatologie. In general gangrena pulpara simpla nu are o simptoma-
tologie manifesta. Se constata prezenta unei carii profunde, de cele mai
multe ori cu o pierdere marcata de substanta dentara, pana la resturi radi-
culare, fetiditate, modificare de culoare a dintelui ~i lipsa oricarei sensibili-
-r
. se const at-a prezen1a procesu Iu1. canos
ta11·La examenu I c 1·1n1c . cu d esc h'd
1 erea
camerei pulpare. Sondarea canalelor, cu ace Miller, este nedureroasa ~i
nesangeranda ~i pune Tn evidenta prezenta resturilor pulpare dezagregate,
umede sau uscate. Uneori patrunderea Tn canalele radiculare este dificila,
obstacolele putand fi de natura conjunctiva, fibroasa sau minerala. Aceste
obstacole tradeaza o stare de suferinta indelungata pulpara ~i Tn ace la~i timp
de activitate sustinuta Tn organizarea unui sistem de aparare, care a tins sa
opreasca evolutia bolii.
Probele de vitalitate sunt negative chiar la intensitatile cele mai mari. Une-
ori poate exista sensibilitate la lichide fierbinti datorita expansiunii bru~te a
gazelor din spatiul endodontic (amoniac, hidrogen sulfurat, dioxid de car-
bon). Recoltarea ~i insamantarea pe medi• de cultura pun In evidenta o
bogata flora microbiana aeroba ~i anaerob3.
Radiografia dentara arata uneori o transparenta crescuta a canalului radi-
cular ~i eventual stramtorarea lumenului radicular prin depozite de dentina.
De asemenea poate evidentia, cand exista, prezenta barierei dentinoce-
~entoide la nivelul apexului, sub form a unei dungi albicioase, u9or ingro~ate
1
n dreptul orificiului apical, cat ~i existenta denticulilor.
Diagnostic pozitiv:
- carie profunda cu deschiderea carnerei pulpare ~i insensibilitate totala
la sondajul canalelor radiculare;
- fetiditate (nu este caracteristica), ea putandu-se gasi chiar in cariile sim-
Ple datorita proceselor fermentative; ·
-· teste de vitalitate negative;
• - examen bacteriologic pozitiv;
101
 - imagine radiologica fara modificari ale aspectului parodontiului apical
Diagnostic diferenfial:
- necroza pulpara - numai prin examenul bacteriologic;
. - ga~grena complicata cu o parodontita apicala acuta - congestia rnuc
se1 vest1bulare, edem, durere la percutie;
- par~dont.ita apicala cronica - formatiune periapicala identificata prin
men. rad1ol~g1c, eventual prezenta unei fistule sau cicatrice pe mucoexa.
vest1bulara 1n dreptul apexului; asa
- pul~it~le cronice -. s~nsibilitate observata la intepare cu sonda, preze
hemorag1e1, teste de v1tahtate pozitive la intensitati mari.
E~olutie. Gangrena simpla poate evolua spre parodontiul apical.
P_nn de~con:punerea fermentativa. a s~bstantelor proteice din canaliculele
dentinare .91 ch1ar ~ sub~ta~te1 organ1ce din structura smaltului, gangrena sla.
be9te~ r:z1stent_a ?1ntelu~ 91 f~vorizea~a fractura coronara sau corono-radi-
culara, 1n pres1un1 mast1caton1 obi9nu1te.
GB:ngren~ den~ara constit~ie un focar important de infectie pentru restul
organ1sm~lu1 , putand determ1na imbolnavirea la distanta: glomerulonefrite
endocard1te, afectiuni reumatismale etc.
CAPITOLUL 4
·
0 a-
4. INFLAMATIA PARODONTIULUI APICAL
nta
lnflamatia la nivelul parodontiului apical poate capata, ca in orice tesut
conjunctiv, u~ _as ~ect ac~t sau cr~ nic 9i este cauzata de factorii generali 9i
iocali descri91 1n 1nflama_t1a pulparq.'. . .. • . . . .
Procesul inflamator din parodont1ul apical f11 nd, 1n pnnc1pal, o comphcat1e
a inflama\iei pulpare cantonata la nivelul apofizei alveolare, are caracteristi-
cile unei osteite.
' fn evolu\ia sa osteita apicala capata insa particularitati imprimate de struc-
turile anatomice specifice acestei zone:
- Bontul pulpar apical bogat in tesut conjunctiv, mai dens, cu fibre colage-
nice strans Tmpachetate, poate constitui o bariera In calea difuziunii spre
parodontiul apical, a substantelor nocive 9i a exotoxinelor microbiene din te-
sutul pulpar adiacent.
- La nivelul apexului exista o coalescenta lntre tesutul pulpar 9i tesutul
conjunctiv lax al spa\iului periodontal, care la randul sau se continua in te-
sutul conjunctiv al spongioasei alveolare cu tesutul conjunctiv intratrabecular
al osului alveolar. Aceasta unitate anatomica 9i functionala l9i pune amprenta
pe evolutia 9i pe caracteristicile particulare ale inflamatiei la acest nivel.
Structurile dure inextensibile ale spa\iului endodontic permit, In inflamatia
pulpara, strabaterea barierei bontului pulpar apical 9i difuziunea In spa\iul
periodontal. In prima faza este interesat tesutul conjunctiv din spatiul perio-
dontal, iar in faza urmatoare inflamatia se extinde la corticala alveolara in-
terna, prin demineralizare, urmare a pH-ului scazut 9i stimularea osteobla9-
tilor din spa\iul periodontal.
- Osul alveolar, cu predominenta osului spongios, cu spa\ii interatrabecu-
lare, cu corticala interna sub\ire 9i cu spa\iile periodontale, imprima o dina-
rnica caracteristica osteitei apicale.
- Tesuturile acoperitoare ale osului alveolar sunt sub\iri, u9or de straba-
tut de procesul inflamator.
- Vecinatatea cavitati i bucale septice reprezinta un rezervor permanent
de infectie.
- Vecinatatea cavitatii sinusale.
- Prezenta sistemului limfatic bogat al zonei cervico-faciale.
. Aceste particularitati, starea generala a organismului, intensitatea agre-
s1unii 9i calea prin care patrunde agentul agresor, determina aspectul macro-
scopic 9i microscopic al inflamatiei osoase.
103
 Astfel, In parodontitele declan§ate de procese inflamatoare pe pulpare (Pul-
pite totale), In marea majoritate a cazurilor semnele de suferinta parodon.
tala sunt reduse, pe prim plan situandu-se simptomatologia pulpara. Faptui
este pe deplin explicabil prin distanta care separa parodontiul de focarui
infectios rriicrobian, situat undeva In pulpa coronara, sau chiar in leziunea
carioasa. In acest caz, asupra osului actioneaza numai toxinele bacteriene
in parte neutralizate de factori antitoxici tisulari pulpari. ' rnentul mecanic in etapa de evidare §i largire, mai ales car-id nu se tine
Daca parodontita este consecutiva unei gangrene pulpare, asupra osu1u·
actioneaza direct ba~teriile care au strabatut delta apicala ~i s-au instala;
chiar in parodontiu. In afara de aceasta, mijloacele de aparare locale sunt
solicitate de l nsamantarile repetate cu germeni plecati din canalul radicular
9i astfel se explica caracterul intensiv al paradontitei.
in aceasta situatie, daca reactivitatea individuala, generala 9i locala, este
de buna calitate, a§a cum se intampla la tineri 9i adulti, reactiile tisulare ~i
semnele clinice vor fi mai mult accentuate, iar parodontita va avea eel putin
un caracter exsudativ, daca nu chiar supurativ.
Daca reactivitatea generala 9i locala este viciata, fie din cauza varstei,
fie din cauze care tin de starea de sanatate a intregului organism, procesul
inflamator poate evolua fara ·semne clinice evidente, avand un caracter cronic.
4.1. PARODONTITE APICALE ACUTE
•
In functie de stadiile evolutiei, inflamatia parodontiului apical cuprinde
secventele de faza hiperemica 9i faza exsudativa. Fiecare secventa a infla-
matiei imbraca o simtomatologie caracteristica, ce-i confera gradul de enti-
tate clinica 9i anume:
- parodontita apicala hiperemica (forma abortiva);
- parodontita apicala seroasa (difuza);
- parodontita apicala purulenta (circumscrisa);
• - depolimerizarea substantei fundamentale 9i a fibrelor conjunctive;
In literatura de specialitate americana sunt folositi termenii de:
- parodontita acuta, pentru parodontita apicala hiperemica;
- abcesul apical acut, pentru formele de parodontita apicala seroasa 9i
parodontita apicala purulenta. Aceste doua forme sunt de altfel faza exsuda-
tiva propriu-zisa a inflamatiei parodontiului apical.
4.1 .1. PAROOONTITA ,4PICALA ACUTA HIPEREMICA (ABORTIVA)
Reprezinta faza initiala a inflamatiei osului alveolar apical 9i poate trece
neobservata 9i foarte repede, spre formele A.xudative seroase 9i purulente.
Etiologie. Ca agent inflamator declan9ator al parodontitei apicale acute hi-
peremice poate actiona orice agent agresor capabil sa determine un deze-
chilibru structural, cum ar fi:
1) Traumatismele, care. actioneaza prin alterarea tisulara 9i procesele de
dezintegrare consecutive. In general sunt incriminate microtraumatismele re-
petate ce se exercita asupra dintelui, cum ar fi:
- cele induse de aparatele ortodontice, cand fortele nu sunt bine contro-
late 9i dirijate;
104
_ lucrarile protetice defectuoase ce actioneaza prin:
- tractiunile asupra dintilor, cu mobilizarea lor consecutiva;
_ supralncarcarea ocluzala;
_ anomalii dento-maxilare In care exista blocaje in mi9carile mandibulei;
_ bruxism;
_ traumatisme directe generate in cursul tratamentelor endodontice (tra-
ta ama de curbura radacinilor etc.).
58
2 . AgenJi chimici, care ajung la nivelul parodon\iului apical pe doua cai
~i anume:
_ calea endodontica, eel mai frecvent, in cursul tratamentelor medica-
mentaose c~ substante. demineralizante, pansamente endodontice, care sunt
·ritante daca nu se apl1ca corect:
1
_ pungi l'.-'3.rodontale adanci in cursul tratarii lor cu me9e parodontale
imbibate cu substante medicamentoase.
substan\31e chimice folosite in tratamentul endodontic sunt: arsenicul
(folosit rar actualmente), formal, tricrezol, acid tricloracetic, azotat de argint.
Substantele folosite in tratarea pungi/or parodontale: compu9i fenolici (so-
lutia Glumscki), azotatul de argint, acidul cromic.
Substantele chimice altereaza toate componentele parodontiului apical,
respectiv tesutul conjunctiv lax din spatiul periodontal, ligamentele alveolo-
dentare, corticala alveolara interna.
Substantele chimice, in special agentii demineralizati sau kelatorii pe baza
de EDTA, produc dezechilibrare minerala locala prin sustragerea ionilor de
Ca, radicalilor fosfat, blocarea altor ioni metalici din zona (Na, F).
Aceste substan\e, prin combina\iile pe care le realizeaza, dau na~tere
unor compu9i ineficienti din punct de vedere antiseptic, dar cu actiune nociva
~1 anume:
- precipitarea proteinelor citoplasmatice;
- afectarea structurilor nervoase prin depolimerizarea fosfolipidelor.
3) AgenJi microbieni - cea mai frecvent implicata fiind flora aeroba, pre-
ponderent streptococii.
Accesul microorganismelor se poate produce prin: canalul radicular, pungi
Par,9dontale, solu\ii de continuitate (plaga a mucoasei).
In parodontita apicala cronica se constata o flora mixta in care predo-
rnina anaerobii cu virulenta mai crescuta .
. Actiunea agentilor microbieni se realizeaza pe calea exotoxinelor (de la
distanta) ~i prin contact direct, prin endotoxinele care se elibereaza la dis-
truQerea celulei bacteriene.
In cazul exotoxinelor, prin lndepartarea microorganismelor din spa\iul endo-
~ontic, are loc o retrocedare a inflamatiei, cu restitutio ad integrum, daca se
int~rvine terapeutic rapid.
• In cazul endotoxinelor (ceea ce presupune patrunderea microorganismelor
;n Plina zona tisulara periapicala) se formeaza un exsudat purulent cu colec-
farea unui abces, se intre\ine procesul inflamator cronic care faciliteaza trans-
ormarea unei inflamatii acute in cronica.
105
 Succesiunea fazelor inflamatorii, cunoscuta In evolutia intlamatiilor pulpare
apare :;ii in inflamatiile parodontiului apical.
Prima faza a inflamatiei cuprinde ,,timpul mut" , fara rasunet clinic, In car
modificarile sunt biochimice.
Este faza de alterare tisulara primara, in care functiile ~etabolice ceiu.
lare se interfereaza cu eliberarea mediatorilor inflamatiei. In aceasta faz~
apar procesele de reglare a raportului dintre agresiune $i aparare, care se
manifesta prin tendinta de echilibrare dintre depolimerizarea $i polimerizarea
mucopolizaharidelor, precum $i a distributiei sarurilor minerale lntre corticaia
interna $i spatiul intertrabecular, l ntre care exista un echilibru ionic.
. ~n stadiul urmator al inflamatiei, apar fenomenele vasculare manifeste ~i
clln1ce.
Rapiditatea fenomenelor de dinamica vasculara In inflamatiile parodontiului
apical este cuprinsa lntre cateva minute $i 3-4 ore, In raport cu toarte multi
factori, dintre care cei mai semnificativi sunt: cantitatea, intensitatea $i natura
agresorului pe de o parte (traumatisme, substant~ chimice, germeni) $i to-
nusul neuro-vegetativ individual pe de alta parte. In general hiperemia este
de tip activ.
- In cazul prelungirii actiunii agresoare are loc o hiperemie pasiva cu para-
lizia vasoconstrictorilor $i staza.
Fenomenele exudative se propaga concentric pornind din jurul foramenului
apical (spatiu l periodontal) cuprinzand mai lntai tesutul conjunctiv periodon-
tal $i apoi osul inconjurator.
Odata cu hiperemia pasiva incep $i tenomenele de agregare eritrocitara,
marginatie leucocitara $i permeabilizarea peretilor vasculari accentuata prin
scaderea treptata a pH-ului local. · - cele doua forme exudative: parodontita apicala purulenta sau paro-
Simptomatologie. Simptomatologia propriu zisa a parodontitei apicale hi-
peremice lntr-o pulpita acuta totala este mai putin evidenta, urmare tenome-
nelor alergice pulpitice foarte intense. Datorita edemului inflamator, ce cu·
prinde spatiul periapical, exista o sensibilitate la percutia In ax, iar la atin-
gere pacientul realizeaza care este dintele bolnav.
Parodontita ap icala hiperemica provocata ca o compl icatie a necrozei
pulpare prin agenti infectio$i, sau chimici are o sensibilitate mare la atin-
gerea dintelui $i senzatie de agresiune a dintelui, urmare edemului inflama-
tor extins.
La presiunea dintelui in alveola, datorita compresiei care se face pe va-
sele periodontale, pentru scurt timp se produce un proces de ischemie locala
datorita lipsei de aflux sanguin pe vasele alveolare propriu-zise $i pe circu·
latia colaterala.
Pe moment presiunea vasculara scade, pacientu l resimte o u9u rare, doar
atat timp cat tine dintii lncle$tati.
Parodontita apicala hiperemica iritativ-mecanica este produsa de corpi
straini, care au patruns In parodontiul apical ca: ace rupte, obturatii de canal
cu depa$ire, resturi de me$e de vata, conuri de hartie. · ·
Formele iritativ-mecanice sunt cele mai dureroase. Durerea are un ca-
rC!cter acut, intensiv $i permanent fiind localizata, sau cu iradieri.
106
pupa o obturatie de canal cu depa~ire pot aparea dureri foarte puternice,
' caracter de continuitate, timp de 7 -8-14 zile. Durerile cedeaza foarte greu
c~iar dupa instituirea_ u~ui tratament ant.iinflam~t~r i~tens, ~ri_ cu agenti fizici.
e c uneori se poate 1ntampla ca faza h1perem1ca sa treaca 1n taza exsuda-
. a de tip seros sau de tip purulent cu ingro~area periostului, hiperemie
11"cala §i U$Oara tu~~fi~re a mucoasei _vestibu.lar~. _
10 Diagnosticul poz1t1v 1n forma abort1va propnu-z1sa se pune pe:
_ la atingerea dintelui apare senzatia de prezenta a dintelui In arcada
~
dentara;
_ dintele este sensibil la percutia In ax;
_ In dreptul apexului u§oara congestie de mucoasa;
_ simptomatologie de pulpita totala.
Radiografia poate da unele indicatii legate de stabilirea cauzei (ace rupte,
obturatie cu depa$ire), punct de plecare prin reacutizarea unei parodontite
apicale cronice (fo.carul. osteitic este bine reprezentat pe Rx), informatii
aditionale p~ntr~ et1ol?g1e.
Diagnostic d1ferenf1al: •
- pulpita acuta seroasa totala;
- pulpita acuta purulenta totala;
- forma de parodon~ta apicala seroasa (difuza) in care exista semne
locale foarte pregnante. In atara sensibilitatii mu lt mai mari la percutia dinte-
lui apar $i senzatie de agresiune, edem de vecinatate, tumefactia regiunii i n
dreptul dintelui respectiv, alterarea starii generale (uneori febrila, care este
mai mare daca etiologia este microbiana).
- Parodontita apicala cronica recidivanta (actualizarea uneia preexistente).
Evo/ufie. Evolu\ia parodontitei apicale hiperemice poate lua doua cai:
dontita apicala seroasa;
- spre cronicizare, deseori cu forma de parodontita cronica fibroasa.
4 .1.2. PARODONTITA AP/GALA ACUTA SEROASA (DIFUZAJ
Etiopatogenie. Fiind o continuare a parodontitei apicale hiperemice etiolo-
gia sa este similara. Frecvent evolutia parodontitei apicale hiperemice este
scurta, neevidentiata clinic §i trece In stadiul de parodontita apicala seroasa,
fara a se deosebi de semnele parodontitei apicale hiperemice.
Initial procesul inflamator intereseaza numai spatiul periodontal apical, apoi
se extinde treptat $i depa$e$te acest spa\iu cuprinzand osul alveolar, printr-o
reactie vasculara hiperemica, dupa care, In scurt timp, se instaleaza faza exsu-
dativa de tip seros a inflamatiei.
Datorita reactiei exudative seroase cre$te foarte mult tensiunea intrat1::;u-
lara, In special cea intraosoasa. Ligamentele alveolo-dentare sufera un. _pro-
;es de inhibi\ie seroasa, iar dintele capata un oarecare grad de mob1l1tate
1n alveola, mobilitate ce devine perceptibila pentru pacient.
Daca asupra dintelui se excercita o presiune, tensiunea apicala se exacer-
beaza §i cre~te ~i durerea. .
Urmare tensiunii exercitate de edemul inflamator $i sub influenta pH-ulu!
acid local incepe demineralizarea corticalei interne. La aceasta contribuie ~1
activitatea osteoclastelor diri spa\iul periodontal.
107
 Demineralizarea este de intensitate redusa ~i reversibila trama organica
a osului alveolar nu este interesata ~i se poate remineraliza.
Datorita faptului ca In parodontiul apical vasele nu sunt de tip terminal
~i ca se pot stabili comunicatii derivate, inflamatia poate fi stopata spontan
In evolutie 9i se poate vindeca, spre deosebire de pulpite, In care vindeca.
rea spontana nu exista niciodata.
Morfologie. Tabloul morfopatologic este dominat de modificarile vascu.
lare. Vasele sunt dilatate, au pereti subtiati 9i sunt mult mai numeroase decat
intr-un camp normal.
In spatiul parodontal datorita stazei sanguine se constata turgescenta
pernitelor vasculare, descrise de WEDL 9i SCHWEIZER. Ligamentele alve0 •
lare sunt Tngro9ate 9i pe alocuri se constata o disociere fibrilara prin depoli-
merizare.
Corticala interna alveolara pierde o parte din sarurile minerale, prin osteo-
h
clazie, 9i din aceasta cauza prezinta un contur neregulat. In stadiile mai
avansate ale parodontitei se observa largirea spatiilor intertrabeculare datorita
presiunii care se exercita pe trabeculele osoase, de catre exsudatul inflama-
tor acumulat In tesut.
Pe masura agravarii apare 9i o aglomerare celulara formata din histio-
cite, limfocite 9i celule endoteliale. Cat timp nu se ajunge la exsudat puru-
lent aceste celule nu constituie 9i infiltrate, sunt celule separate. Numarul lor
cre9te datorita factorilor chemotactici.
Simptomatologie. Semne subiective. Durerea are un mers ascendent, de
la simpla jena, pana la dureri insuportabile. Aceasta trecere se realizeaza
pe parcursul a 24-48 ore, Tn special Tn formele care au surpriris 9i faza
hiperemica abortiva. Alteori, cand trecerea de la hiperemie la exsudat se
face rapid durerea este brutala de la Tnceput, violenta, iradiata Tn regiunile
dentare lnvecinate 9i spre orbita, regiunea temporala, auriculara , mandibu-
lara, cervicala. Durerea are un caracter lanciant, este permanenta, nu este
redusa de calmante obi?nuite. Este exacerbata de cre!?terea fluxului sanguin
Tn extremitatea cefalica (caldura pernei, caldura locala, aplecatul lnainte),
care determina o cre?tere a tensiunii intratisulare, cu compresarea recepto-
rilor nervo9i la cre?terea presiunii din spatiul periodontal.
De aceea bolnavul nu zambe9te, evita sa mi9te capul, capata o rigiditate
a fetei.
Semne obiective:
- congestia mucoasei In dreptul radacinii;
- depresibilitate ?i durere la palpare cu degetul pe mucoasa orala sau
vestibulara;
- adenopatie regionala, cu ganglioni indurati 9i mariti de volum.
Daca exsudatul se extinde apare un edem de vecinatate prin efractie vas-
culara, cu tumefierea regiunii Tn care este situat dintele.
Pentru dintii frontali superiori edemul intereseaza baza superioara, pen-
tru caninii superiori, aripa nasului ~i regiunea palpebrala, pentru premolarii
i?i molarii superiori regiunea geniana.
108
La arcada inferioara edemul poate interesa bu~a int:rioara _ ~i re~iunea
rrientoniera, sau regiunea mandibulara ~i submand1bulara, dupa locahzarea
dintelui cauzal. _ . . . __
Regiunea deformata se prezinta sub forma une1 tumef1en fara contur cu
umentele destinse, lucioase, albicioase. Presarea cu degetul, a zonei de
te~efactie, pune_ ~n evidenta e?er:.iul prin depresibilitatea te~umentului i?i
tu enirea lui dupa 1ncetarea pres1un11. Punctul pe care s-a exerc1tat presiunea
r~~treaza, cateva clipe, o culoare mai albicioasa, datorita incetarii temporare
pacirculatiei sanguine.
a oaca parodontita apicala difuza este o complicatie a unei gangrene pul-
re sunt prezente 9i urmatoarele semne:
pa_ lipsa sangerarii in camera pulpara 9i pe canal;
_ prezenta unei sec~etii seroase pe ca_nal.;
_ raspunsurile negative .la testele de v1tal1tate;
_ durere la percutia in ax.
Diagnostic pozitiv: •
- durerea cu caracter acut;
- durere la percutia In ax a dintelui;
- tumefierea mucoasei 9i a tegumentelor;
- lipsa oricaror semne de vitalitate dentara;
- starea generala afectata (febra, frisoane, inapetenta, insomnie).
Diagnostic diferenfial. Se face cu:
- pulpitele acute - pulpa sensibila la intepare, teste de vitalitate pozitive,
lipsa semnelor de vecinatate;
- parodontita apicala acuta supurata - in care durerea are un caracter
pulsatil, tumefierea regionala este mai putin intinsa ?i mai conturata, iar pre-
siunea cu degetul in regiunea apicala respectiva evidentiaza existenta unei
colectii purulente;
- nevralgiile de trigemen , care persista 9i dupa tratamentul corect al le-
ziunilor dentare, iar durerea survine in crize spontane sau provocate;
- foliculita acuta a dintilor inclu?i - lipsa dintelui pe arcada ?i examenul
radiologic sunt concludente.
Evolufie:
- oprirea procesului inflamator ?i restabilirea echilibrului tisular (tempo-
rare daca nu se indeparteaza cauza);
- trecerea spre o parodontita apicala acuta purulenta;
- cronicizarea;
Complicafii:
- prinderea dintilor invecinati in procesul inflamator;
- adenopatie loco-regionala;
- supuratia spatiilor 9i lojilor cervico-faciale;
-- sinuzita de maxilar.
4.1.3. PARODONTITA AP/GALA ACUTA PURULENTA (CIRCUMSCRISA)
Este inflamatia supurata a parodontiului apical, reprezentand in marea
majoritate a cazurilor o complicatie a gangrenei pulpare.
109
 -In evolutia sa procesul lmbraca trei stadii:
1. Stadiul endoosos;
2. Stadiul subperiostal;
3. Stadiul submucos.
Fiecare stadiu prezinta particularitatile lezionale 9i simptomatologice in
raport cu teritoriul osos cuprins de inflamatie, structura 9i gradul de mine-
ralizare a osului, prezenta sau absenta unor cai naturale de drenaj etc.
1. ~tadiul endoo~os:. ~ste prezent un bo~at infiltrat le ~~ocit~r, In special
PMN. In centrul lez1un11 1ncepe l1za tesutulu1 osos, datonta act1unii exotoxi-
nelor microbiene 9i hidrolazelor lizozomale ale leucocitelor distruse. Proce-
sul de necroza de lichefiere este favorizat de:
- tensiu nea mare intratisulara;
- scaderea pH-ului local;
- tulburarile vasculare ce lmpiedica o buna activitate trofica.
Initial puroiul se formeaza In jurul apexului respectiv. Daca reactivitatea
este buna 9i daca se intervine printr-un act terapeutic corect 9i executat la
timp, focarul purulent poate fi resorbit, cu vindecare aparenta.
Daca resorbtia focarului nu . s-a produs, procesul purulent invadeaza spa-
tiile intertrabeculare ale procesului alveolar 9i ale osului maxilar prin lezare
enzimatica 9i a traumei colagene a osulu i, iar focarul de lichefiere se ma-
re9te. Treptat spatiile medulare marite se umplu cu puroi 9i procesul tinde
sa difuzeze de-a lungul zonelor osoase cu o rezistenta mai mica, zone ce
variaza In functie de conditiile topografice locale. Unde osul este subtire 9i
corticala poroasa, colectia ajunge u9or la suprafata osului. Evolutia este ra-
pida spre V sau 0 In functie de prezenta radacinii respective.
Daca radacina dintelui este situata central, In grosimea osului maxilar,
evolutia este mai lenta, faza endoosoasa este mai indelungata. Acest aspect
este evident la dintii laterali, de la nivelul mandibulei, datorita structurii mai
compacte a osului.
- In raport cu structura osului 9i cu pozitia dintelui pe arcada evolutia pro-
cesului supurativ poate urma directiile:
- vestibulara - pentru frontalii superiori 9i radacinile vestibulare ale molari-
lor 9i premolarilor superiori;
- palatinala - pentru radacinile palatinale ale molarilor superiori 9i une-
ori incisivii laterali superiori;
- spre sinusul maxilar - cand radacinile molarilor 9i premolarilor superi-
ori se gasesc In imediata vecinatate a sinusului maxilar, fiind depa9ite de
acesta doar printr-o lama osoasa subtire;
- spre spatiile perimandibulare - In cazul proceselor purulente periapi-
cale situate la nivelul molari lor inferiori;
- spre tegumente cu producerea de fistule cutanate in regiunea obrazu-
lui, regiunea mentoniera, regiunea unghiului mandibular; aceasta directie de
exteriorizare este mai frecventa in cazul dintilor inferiori;
- spre spatiul periodontal in 9antul gingival producandu-se fistula apico-
gingivala.
2. Stadiul subperiostal. Dupa ce a strabatut In lntregime osul, supuratia
ajunge sub periost. Datorita aderentei puternice a acestuia pe suprafata
110
oasa. pro~riu-zisa: dif~ziunea In suprafata. ~a proc~sului. inflamator, este mai
05
ienta 91 ma1 a.nevo1oasa, _ceea ce determina du~er~ ~ar~
Treptat penostul este 1nsa desprins pe o zona hm1tata de pe os 9i lmpin-
and muco.asa, bombeaza In .cavitatea bu?~,la. ~ .
g 3. Stad1ul submucos (stad1ul de ,,paruhs ). Dupa d1strugerea periostului
coiectia ~ju.nge sub muc~asa. Daca n~u ~e intervine terapeutic procesul
volueaza fie spre o f1stu l1zare spontana, fie spre necrozarea osului subia-
eent, cu aparitia fenomenelor de osteomielita, datorita mentinerii contactului
c tirn, prelungit, a pur.oiului cu suprafata . osoasa.
111
In aceasta faza are loc .. o tumefiere 9i infiltrare a mucoasei. Apare edemul
de vecinatate In t.egumente. . . . _
Simptomatolog1e. Semnele clln1ce sunt variate 1n raport cu stadiul de evo-
lutie al i nf~amatie i, topog~a.fia dinte.lu.i 9i ~ structurii osoase din zona respec-
tiva 9i a t1pulu1 de react1v1tate 1nd1v1duala.
semnele subiective constau In senzatia de agresiune, aparuta Inca din
stadiul de parodontita apicala hiperemica, care devine din ce In ce mai du-
reroasa, ajungand ca In taza subperio~tala, cea mai mica atingere a din- . •
telui (chiar cu limba) sa fie intolerabila. In aceasta faza de imbolnavire stran-
gerea dintilor nu mai produce u9urare, ca In parodontita apicala hiperemica .
ci, dimpotriva, mare9te durerea. Durerea este spontana, continua, foarte in-
tensa 9i are un caracter pulsatil. Orice trepidatie, mersul, aplecarea corpu-
lui, tuse, schimbarea pozitiei capului, exacerbeaza durerea prin marirea afluxu-
lui sanguin.
Aceasta face ca bolnavii sa tina gura intredeschisa, cu o rigiditate tipica
? fetei, sa evite atingerea dintelui, sa evite sa vorbeasca, sa nu mi9te capul.
In !impul noptii durerile se exacerbeaza, bolnavul i9i schimba pozitia.
In taza endostala durerea iradiaza In tot hemimaxilarul, respectiv spre
reglunea auriculara, temporala, occipitala, spre gat
In stadiul subperiostal pacientul localizeaza mai u9or dintele dar senzatia
de agresiune este mai manifesta.
-
In stadiul submucos intensitatea durerilor este mai redusa.
Semne obiective. ln stadiul endostal mucoasa ce acopera procesul alveo-
lar respectiv este ro9ie, mai intens colorata, u9or tumefiata in dreptul regiu-
nii apicale a dintelui bolnav.
-?ona respectiva este dureroasa la presiunea exercitata cu degetul.
In stadiul subperiostal mucoasa apare deformata, interesand o suprafata
mai mare decat cea care corespunde apexului dintelui respectiv. Se produce
?1 un edem de vecinatate, cu asimetria consecutiva a fetei.
Pentru incisivii superiori edemul intereseaza buza 9i aripa nasului, fara a
depa§i linia mediana.
_ Pentru caninii superiori edemul de vecinatate este foarte pronuntat intere-
sand 9i pleoapa inferioara, uneori ducand la inchiderea fantei plepebrale.
La mandibula edemul intereseaza partea respectiva a obrazului 9i coboara
su_bmandibular, cand procesul inflamator este situat la premolari sau molari.
C?n,? este situat la dintii frontali edemul se intinde de la baza inferioara
• Pana la regiunea submentoniera.
111
 Este interesant de retinut ca edemul de vecinatate coboara, In faza d _ testele de vitalitate negative ale dintelui cauzal;
rezolu\ie, spre mandibula, lnainte de a disparea, chiar cand provine de 1e _ fistulizarea cu eliminare de puroi. . . v • • v • •

un dinte situat pe partile laterale ale arcadei maxilare . Edemul de vecin~~ E: amenul radiologic, In primele faze, nu 1nd1ca mod1f~can 1mportante. In
tate poate lipsi acolo unde exista un os poros, subtire, pe care procesui . x faza insa tradeaza demineralizarile produse, marcand cre9terea spa-
ultima
purulent ii poate strabate repede spre suprafata. .. r intertrabeculare.
1110
In vecinatatea insertiilor musculare 9i a articulatiei temporomandibula \ ia nostic diferen[ial:
procesul poate avea consecinte functionale serioase asupra mecanismur~ D ~cesul parodontal marginal, cand localizarea pungii este mai aproape
motor (trismus, tulburari de deglutitie). ui - arginea gingivala 9i circumscrisa; in acest caz testele de vitalitate sunt
Ganglionii submandibulari sunt palpabili, mariti de volum, durero~i la Pal. de ~t.ae starea generala 9i semnele clinice nu sunt a~a de intense, se ob-
poz1 iv albirea
' mucoase1. dupa b ad"1ionarea cu sou
v I 1·1e Cl 2Z n;
pare. v

Starea generala este alterata cu febra (39-40°C), frisoane, puls accele.. ser~a osteomielitele maxi/are Tn care star.ea gen~r~la este mult _alter~ta, exa-
rat, cefalee permanenta, inapetenta. insomnie, uneori constipatie. 1 ra diologic eviden\iaza extinderea 1nflamat1e1 pe zone ma1 larg1, cu ne-
menu .
Simptomatologia este foarte mult influentata de pozitia dintelui in os. In crozarea tipica .a .osul.u1; .
cazul dintilor ale caror radacini sunt situate central, in grosimea osului ~i _ foliculita d1nt1lor 1nclu~1.
structura osului este mai compacta procesul supurativ are de strabatut 0
distanta mai mare pana la exteriorizare. Simptomatologia este de intensitate 4.2. PARODONTITELE APICALE CRONICE •
foarte mare cand mineralizarea este buna, iar spatiile intertrabeculare rnai
red use (cazul molarilor inferiori). Parodontitele apicale cronice sunt leziuni osteitice lo.calizate .la nivelul pa-
Unele din semnele clinice i9i pierd din intensitate in stadiul de evolutie rodon\iului apical interesand, in procesul. de necroza 9~ resorbt1e, o~ul alve-
submucos. Astfel, durerea este de mai mica intensitate, fata de stadiul intra- olar apical ~i apexul radicular, sub act1unea tesutulu1 de granulat1e, care
osos, dar din cand Tn cand cu exacerbari cu caracter pu lsati l. T_umefactia apare ca tesut de reactie. . . . . . .
se reduce 9i ea tinzand sa se localizeze in jurul abcesului format. In schirnb Resorbtia se manifesta, cu pred1lect1e, la n1velul tesutulu1 osos, m~1 evi-
cre9te mobilitatea dintelui. Presiunea exercitata pe suprafata mucoasei pro- dent, comparativ cu resorbtia apexului, la care apare fenomenul num1t ,,re-
duce o dep resibilitate a zonei, cu exacerbarea durerii, dupa care tesutul sorbtie radiculara extern a". . . . v • •

revine la pozitia initiala. Aceasta fluctuenta tradeaza existenta colectiei puru- Relatia dintre patologia pulpara ~1 pena~1cala. est~ foarte str~n~a ~1 ea
lente. este premergatoare, aproape intotdeauna, 1n et1olog1a parodont1te1 ap1cale
Tn cazul cand procesul supurativ fistulizeaza la supratata mucozala sau la cronice. . . . v

tegumente, se constata o reducere spectaculoasa 9i aproape imediata a du·
rerii, cu scaderea treptata, in doua-trei zile, 9i a tumefactiei. Pe mucoasa
sau tegumente se constata prezenta orificiilor fistulelor prin care, la presiunea
exercitata in zona de bombare Tnconjuratoare, se elimina o mica cantitate
de puroi. Tnchiderea fistulei se face spontan, odata cu neutralizarea, de catre
organism, a procesului acut, sau Tn urma tratarii dintelui cauzal. Tn unele
situatii cronicizarea procesului inflamator poate Tntretine traiectul fistulei timp
Tndelungat.
Testele de vitalitate ale dintelui cauzal sunt negative.
Evolufie $i complicafii. Procesul supurativ netratat poate ~volua spre:
- resorbtie 9i vindecare temporara;
- fistularizare 9i vindecare temporara;
Tntinderea leziunilor osteitice apicale ~i aspectul lor este d1fent: ex1s~
forme variate 9i complexe anatomo-clinice, aspect explicabil prin _taptul ca,
In procesul distructiv 9i resorbtiv sunt implicate mai multe Jesu~ur1. .
Participarea, destul de timpurie, a osului alveolar confera lez1un11 aspecte
diagnosticabile radiologic.
4.2.1. CLASIFICAREA PARODONTITELOR AP/CALE CRON/CE
Criteriul radiologic, in clasificarea dupa imaginea conturata s~u necon~u­
rata a leziunii osteitice periapicale, ne ofera informatii in aprec1~rea e~tin·
derii leziunii 9i rapoartele cu formatiunile anatomice Tnvecinate 91 ne onen-
teaza asupra planului de tratament. v • • • •

- complicare cu un proces osteomielitic, sau cu supuratia lojilor ~i spatiilor Clasificarea parodontitelor apicale cronice dupa cntenul rad1olog1c se face
cervico-faciale; in doua mari grupe de leziuni osteitice periapicale ~i anume:
- cronicizare (Tn majoritatea cazurilor). - cu imagine Rx conturata;
Diagnostic pozitiv. Se pune pe: - cu imagine Rx neconturata.
- caracterul durerii, senzatia de durere la atingerea dintelui, mobilitatea Leziunile osteitice periapicale cu imagine radiologica conturata pot fi:
dentara 9i modificarile inflamatorii de la nivelu l apexu lui, durere la palpare, •
- parodontita apicala cronica fibroasa;
modificare de culoare, tumefactie; - granulomul simplu conjunctiv;
113
112 8 - Endodon\ic clinicll ~i practica
 - granulomul epitelial;
- granulomul chistic;
- parodontita apicala cronica cu hipercementoza;
- abces cronic apical;
- osteita paradentara (Merkior);
- parodontita apicala cronica specifica (din infectii specifice - TBC, lues
actinomicoze), foarte rara. • 1ar Examene comp Iemen tare. S e recoman d-
Leziunile osteitice periapicale cu imagine radiologica neconturata:
- parodontita apicala cronica difuza progresiva descrisa de Partsch·
I
- parodontita apicala cronica condensata.
_ca frecventa f~rme~e de parodontita_ ~picala cronica cu imagine contu.
rata, care se man1festa cu proces oste1t1c, cu un grad mai mare sau m .
mic de demineralizare osoasa, depa9esc 94°/o din cazuri, In timp ce forme~
condensate, fara distructie osoasa, ajung la 5·6o/o.
Formele cu procese osteitice distructive sunt reprezentate de cele con.
turate In proportie de 80-85%, iar de cele difuze 15-20°/o.
Tn cadrul formelor conturate primul loc II ocupa granulomul simplu con-
junctiv, urmat de granulomul epitelial 9i chistic (maxim 21 %) practic rapor-
tul este de 3: 1.
4.2.2. EXAMENUL CLINIC JN PARODONTITELE AP/CALE CRON/CE
. '.arodontitele _ap i c~ l e cronice, evoluand In general cu o simptomatologie
clin1ca estompata put1n zgomotoasa, nu pot ti diagnosticate corect ~i nu pot
beneficia de o terapie corespunzatoare fara efectuarea minutioasa a exame-
nelor clinice d~ investigatie, anamneza, inspectie, palpare ~i percutie.
Anamneza. In istoricul afectiunii intervin unul sau mai multe pusee acute,
fapt ce orienteaza diagnosticul clinic catre o parodontita apicala cronica.
Prezenta durerii de mica intensitate, estompata, ce apare cu intermitente.
lmbraca trei aspecte:
- durere cu caracter nevralgiform;
- durere cu senzatie de u9oara agresiune;
- durere ~u senzatie de oboseala dupa masticatie.
lnspecfia. In cazul parodontitelor apicale cronice inspectia nu releva tot-
deauna semnele manifeste concrete pentru diagnostic, dar, alaturi de modi-
ficari de aspect ale dintelui, caracteristice gangrenei pulpare, ~i modificari de
aspect ale mucoasei gingivale, cu accentuarea desenului vascular, frecven-
ta la dintii superiori frontali 9i mai ales pe mucoasa vestibulara, se constata:
prezenta fistulei semnalata frecvent la dintii frontali superiori 9i la molarii infe-
riori, prezenta unui nodu/, prezenta unei cicatrice.
Palparea. Modificari ale sensibilitatii la palpare In vestibul 9i a perceperii
unor zone mai lngro:;;ate, mai aderente de os sunt decelabile In special la
dintii frontali superiori, iar palparea ganglionilor, In cazul parodontitelor api-
cale cronice, nu este edificatoare.
Percufia. Percutia verticala a dintilor cu parodontite apicale cronice este
pozitiva lntr-un procent aproximativ de 20o/o din cazuri. Sensibilitatea dure-
roasa acuzata de pacient este de mica intensitate §i inconstanta de la o
114
erioada la al~a de ex~minare. Ea poate aparea §_i disparea fara a se inter-
peni cu ceva in evolutra parodontitei apicale cronrce.
11
percutia orizontala a dintelui, cu palpare concomitenta a zonei gingivale
corespunza~oare ~pexului, permite in unele ca~uri_ (f?arte limi_tate) perceperea
or vibrat11 la n1velul apexulur. Acest semn 11 gas1m numa1 la monoradicu-
unii care prezinta leziuni periapicale voluminoase.
a sa- se efectueze:
1. Probe de vitalitate - raspunsurile sunt negative In toate formele de
arodontopatie a~i_cala cronica. La ?in~ii plu~rad~cula.ri pot aparea uneori ras-
punsuri slab poz1t1ve la teste de v1taht~te, 1n s1tuat1a In care procesul gan-
prenos pulpar, care a provocat parodont1ta, nu a cuprins Inca pulpa din toate
~analele radiculare.
2. Examene de laborator (VSH, hemo-leucograma, ASLO etc.) care pun
In evidenta formarea focarului infectios apical.
3. Teste specifice depistarii relatiilor patogenice dintre focarele dento-api-
cale 9i lmbolnavirea altui organ.
4. Examenul radiologic. •
4.2.3. EXAMENUL RADIOLOGIC
Este de mu lte ori singurul care pune In evidenta procesele patologice
periapicale.
Examinarea imaginii radiologice se impune a fi facuta initial, In timpul tra-
tamentului :;>i la sfar9itul lui, pentru a stabili 9i urmari conduita terapeutica.
Examenul radiologic este 9i eel mai important test de urmarit In conformi-
tate 9i stabilirea rezultatelor obtinute In timp.
Examenul radiologic iniJial. Ne da relatii asupra formei, dimensiunii 9i struc-
turii leziunii periapicale. Exemplu: radiotransparenta periapicala relativ contu-
rata, de dimensiuni pana la 3 mm diametru, prezinta un tablou caracteristic
pentru granulomul conjunctiv. Daca leziunea osteitica, exprimata prin radio-
transparenta periapicala relativ conturata, depa9e9te aceste dimensiuni, granu-
lornul se prezinta sub forma mixta conjunctivo-epiteliala.
. _Examenul radiologic initial ne mai da relatii asupra numarului de rada-
cin1, localizarea 9i dimensiunea lor, prezenta pulpolitilor:
- numarului, dimensiunilor 9i angulatiilor canalelor radiculare;
- unor tratamente endodontice 9i aprecierea calitatii lor;
- unor fracturi radiculare;
- unor cai false;
- prezentei unor instrumente de canal rupte pe traiectul acestora;
- 1mplanterii dintelui 9i valoarea lui protetica.
t ~xamenul radiologic In timpul tratamentului. Tn timpul efectuarii tratarnen-
ru lH endodontic pot aparea o serie de suspiciuni In ceea ce prive~te aborda-
1
ea )carnerei pulpare, sau a canalelor radiculare.
"'f f 13ntru controlul directiei de lnaintare a instrumentelor pe canal se
~aec ·ueaz~ ra~iografii cu ac pe canal. Se obtin indicii asupra directiei In
ai· re trebu1e sa se insiste cu instrumentele 9i asupra profunzirnii la care au
un::. acestea.
115
 . Radiografia efectuata .~u ace p~ c.anale In !imf.Jul tratamentului endocan ,
~1cular serve~te ~1 la stc=ob1llfc.--. 1u'.·1girf111 canalulu1 r~dicular, timp operator toa~
important pentru real1zarea une1 corecte obturat11 de canal. Radiografiile e
a~ p~ canal, etectuate In timpul tratamentului pun In evidenta cai false c~
d1rect1a acestora. Uneori, pentru precizarea directiei, este necesar sa §t
efectueze radiografii seriate, In mai multe incidente retroalveolare, care Se
cizeaza directia In sens mezinal sau distal ~i radiografii din incidenta a:.re:
cu film ocluzal, pentru a preciza directia cailor false In sens vestibu lar iaia
oral fata de axul dintelui. sau
Examenul radiografic este metoda cea mai precisa 9i mai corecta d
aprecia calitatea obturatiei de canal. e a
E_xamenu( radiologi~ In apre~ierea rezultate/or. Aprecierea vindecarii Paro.
dont1telor ap1cale cron1ce sau a 1nsuccesului tratamentului endodontic se fa
prin e~amin~rea, In paralel, a rad.iografiei realizate dupa obturatia canale~~
cu rad1ograf11 efectuate la 3-6 lun1 de la term inarea tratamentului.
Procesul de vindecare nu ajunge totdeauna In stadiul final de osificare
imaginile pot sa ramana stationare, sau dimpotriva imaginile sa arate o evo~
lutie a leziunii.
4.2.3.1. PARODONTITE APICALE CRONICE CU IMAGINE RADIOLOGICA CONTURATA
4.2.3.1.1. PARODONTITA APICALA. CRONICA FIBROASA
Etio/ogie. Este forma cea mai simpla a parodontitelor apicale cron1ce §ii
poate fi determinata de:
• ~ utilizarea intemp~stiva a substantelor chimice de tipul acizilor 9i bazelor
1n t1mpul tratamentulu1 mecanic de canal·
'
- utilizarea arsenicului In scopul devitalizarii pulpei dentare;
- traumatizarea tesutului parodontal apical cu instrumentaru l de canal In
timpul tratamentului mecanic;
- obturarea incorecta a canalului, cu mentinerea unui spatiu neobturat In
apropierea apexului;
- inflamatiile parodontale acute de tipul parodontitelor apicale acute hi-
peremice;
- gangrena pulpara simpla.
Morfopatologie. Leziunea este limitata, interesand spatiul parodontal 9i cor-
ticala interna alveolara.
Se. f~rmeaza a9a numitele leziuni de granulom conjunctiv fibropar cu nu-
mero.91 f1brobla9ti .9i fibrociti care limiteaza zona respectiva. Exista 9i un infil-
trat. llmfo-pol1blast1c de densitate variabila. .
~n cazurile cu evolutie favorabila apar numeroase fibre conjunctive 9i infil-
trat1e celulara redusa (histiocite, limfocite 9i plasmocite).
. Vasele sanguine au peretii lngro9ati, cu strangulari de-a lungul traiectu-
lu~ lor. Se constata fragmentari ale fibrelor nervoase, o parte din ligamentele
1~1 Schar.pay sunt depolimerizate 9i fragmentate, iar alta parte sunt subtiate
91 compnmate. Pernitele vasculare descrise de Schweitzer sunt disparute.
116
5/mptomatologie. Este extrem de saraca, peste 60°/o din cazuri sunt asimp-
roatice. Uneori apare o durere cu caracter nevralgiform. Percutia verticala
to .. -
lab poz1t1va. . . .
5 festele de v1tal1tate sunt negative. D1ntele poate avea culoarea modifi-
ta un tratament endodontic anterior.
ca Diagnostic pozitiv. Pentru diagnostic este concludent examenul radiologic
re arata largirea spatiului periapical sub forma unei calote. lmaginea radio-
~agica ne da indicatii 9i asupra cauzei care a contribuit la aparitia leziunii
;eriapicale ~obtur~tie d~ canal incompleta, corpi straini In canal, 9.a.).
01agnost1cul dtferenftal:
_ cu gangrena pulpara simpla: nu prezinta semne radiologice de modi-
ficari patologice In tesuturile periapicale;
_ cu pulpitele cronice: la patrunderea In camera pulpara 9i canale se con-
stata sensibilitate 9i apare· sangerarea. Testele de vitalitate sunt pozitive la
intensitati mari;
- alte forme de parodontite apicale cronice: pe baza aspectului diferit a •
irnaginei radiologice periapicale.
Evolutie §f complicafii. Largirea spatiului periapical poate ramane In aceasta
forrna tot timpul existentei dintelui pe arcada, fara sa dea semne de evolutie.
De cele mai multe ori evolueaza spre parodontita apicala cronica, cu leziuni
osteitice mai avansate. Rar poate constitui un focar de infectie In cadrul
bolii de focar.
4.2.3.1.2. GRANULOMUL SIMPLU CONJUNCTIV
Este o osteita apicala cronica In care se instaleaza o distructie osoasa
periapicala cu contur delimitat 9i regulat, dispus In jurul foramenelor apicale.
Morfopatologie. Granulomul apical este o consecinta a lnsamantarii paro-
dontiului cu germeni proveniti dintr-o gangrena dentara simpla, sau a evolutiei
unei parodontite apicale cronice fibroase.
Leziunea este caracterizata de lnlocuirea tesutului osos printr-un tesut de
granulatie, alcatuit de multipli fibrobla9ti, histiocite, limfocite, polibla9ti, rare
leucocite, plasmocite cu protoplasma bazofila 9i numeroase vase sanguine
de tip capilar. La pereiferia formatiunii aglomerarea celulara este mai mare
decat In interior, fiind 9i asociata unor fibre de colagen 9i delimiteaza for-
matiunea patologica de osul lnvecinat sanatos, lntocmai ca o membrana, fara
a fi lnsa o adevarata membrana conjunctiva.
Volumul granulomului este variabil, putand atinge marimea unui sambure
de cirea9a.
Uneori S"l produce o reacutizare a procesului prin cre9terea patogenitatii
microbiene, sau scaderea reactivitatii organismului. Tn acest caz structura
morfologica a granulomulu i se schimba partial, prin constituirea infiltratelor
leucocitare, care inte·reseaza 9i zona periferica a granulomului 9i prin dila-
• tarea congestiva a vaselor sanguine, atat In inte riorul granulomului, cat 9i a
Celor din imediata lui apropiere.
117
 Mecanism de formare (dupa Fish): se descriu patru zone de la apex spre Os·
- zona de necroza, cantonata Tn portiunea apicala a canalului radicuia·
(practic porne9te din acesta);
- zona exsudativa, inflamatorie, in imediata apropiere a apexului;
- zona de iritatie sau de proliferare granulomatoasa;
- zona de stimulare (de incapsulare) cea mai periferica.
Zona de necroza se mai nume9te ,,zona de infectie", este reprezentata
de tesut necrozat 9i tesut infectat de pe canale. Aici se gasesc: lichid puru.
lent (care contine celule moarte, elemente fagocitare, produse finale §i inter.
mediare ale proteolizei), polimorfonucleare neutrofile, microorganisme in unele
cazuri (cand exista infectie).
La dintii cu infectie se pot intalni exo- §i endotoxine microbiene, anti-
gene, enzime bacteriene §i factori chemotactici.
Toate elementele cantonate in aceasta zona constituie factori iritan\i, toxici
eventual infectio9i. . '
Zona exsudativa se mai nume9te ,,zona de contaminare". In aceasta zona
se petrec primele reactii de raspuns ale organismului la elementele toxice
din canal. Raspunsul este, in principal, un raspuns inflamator acut de tip de-
fensiv (exsudativ) caracterizat prin:
- vasodilatatie;
- exsudat inflamator (edem);
- exista §i o infiltratie celulara, in principal celu le defensive: polimor-
fonucleare care prin acumulare in aceasta zona produc o necroza de
lichefactie (supuratie), macrofage care pot proveni din sange (monocite care
parasesc vasele §i intra in tesuturi) sau histiocite (din tesutul autohton) .
Acest exsudat inflamator actioneaza prin dilutia exotoxinelor microbiene
§i contine principii plasmatice antimicrobiene (in fazele acute) §i factori ai
complementului (in fazele cronice apar aglutinine, opsonine).
Zona de iritafie unde are loc o proliferare granulomatoasa; aici se for-
meaza tesutul de granulatie.
Toxinele eliberate din canal se dilueaza pe masura indepartarii de apex.
Se exercita un raspuns defensiv, de vindecare §i un proces reparator In
faza finala.
Pe primul plan se afla proliferarea tesutului de granulatie, adica formarea
de capilare de inmugurire (vase de neoformatie) 9i o activitate intensa a fibro-
bla9tilor.
La acest nivel patrunde 9i un infiltrat inflamator cronic limfohistioplasmo-
citar. Histiocitele sunt provenite din monocitele sanguine sau tisulare. Exista
§i celule mezenchimale nediferentiate (celule de rezerva).
Se elibereaza o serie de mediatori ai inflamatiei sintetizati de celule 9i
anume:
- plasmocitele elibereaza anticorpi;
- limfocitele T sensibilizate dau na9tere la limfokine;
- bazofilele produc histamina, serotonina;
- in anumite plasmocite se produc corpusculii Jui Russel (incluzii mai man
de anticorpi).
118
In faze mai tardive 9i eozinofilele atrase de anumiti factori chemotactici:
i:;cF-A (factor eliberat de mastocite), limfokina ECF-A.
r Eozinofilele sunt atrase pentru ca ele moduleaza procesul inflamator cro-
·c §i procesele alergice distrugand o serie de elemente vasoactive: - PAF
~~ctorul de activare plachetara), SAS-AO (substanta de reactie lenta in anafi-
Jaxie), - celule fungoase fiind de fapt~ macr~fage care au ingerat celule afec-
tate de fenomene de ~egeneresc_enta _g~~s~ (au aspect spumos), - zona a
_a constituie _un med1u favorab1I act1v1tat11 ~st~oclas.telor (~are ~etermina
3
osteoliza), - cnstale de colesterol, - celule ep1tellale d1spuse 1n gramezi sau
benz1. -~ · ~ - se ma1· nume9t e ,,zona d e st.1muIare" sau d e 1ncapsu-
·
zona pen1enca
lare (fibroza productiva).
Toxinele care ajung pana aici au un efect stimulativ, fiind foarte diluate.
Se observa o activitate fibroblastica, fibrele de colagen sintetizate de
tibrobla9ti sunt impinse la periferie.
Aceasta zona ofera conditii optime osteobla9tilor, care determina apozitie
•
osoasa, chiar fenomene de hiperostoza.
Simptomato/ogie. Subiectiv simptomatologia este §tearsa, aproape inexis-
tenta. Uneori apare u9oara Jena la un dinte, sau la anumite perioade, sen-
zatia de alungire a dintelui. In general nu este vorba de dureri, ci de senzatii
dureroase vagi.
La examenul obiectiv se constata prezenta unui proces carios care intere-
seaza 9i camera pu lpara, un dinte care prezinta o obturatie veche 9i cazuri
in care coroana nu prezinta nici o leziune. Palparea cu degetul pe mucoasa,
in dreptul apexului respectiv poate sa evidentieze o oarecare sensibilitate,
mai ales in fazele de acutizare. Uneori se pot intalni fistule sau cicatrice,
care tradeaza existenta unei inflamatii acute in fazele precedente de evolutie
a granulomului. -
Ceea ce este caracteristic acestei afec\iuni este lipsa oricarei sensibilitati
la testele de vitalitate 9i la explorarea cu sonda a camerei pulpare 9i a ca-
nalelor radiculare.
Cel mai concludent pentru diagnostic este examenul radiologic, prin care
se constata existenta unei zone radiotransparente, care inconjoara apexul,
de culoare inchisa, cu contur rotund, de dimensiuni variabile, delimitata de
osul invecinat. La periferie, totdeauna formatiunea se continua cu spatiul
periodontal.
Daca procesul este in curs de reacutizare, imprejurul lui apare tendinta
~e demineralizare, care face ca pe marginea radiografiei delimitarea de osul
1nconjurator sa nu mai fie atat de neta.
Daca granulomul trece prin pusee repetate de reacutizare, procesul de
dernineralizare este ceva mai intens. Chiar daca este intermitent In ju rul con-
turu lui granulomului poate aparea un halou. Aceasta faza este numita ,,abces
Phonix".
lmaginea radiologica da indicatii §i asupra unor cauze care- au provocat
osteita: obturatie de canal incorecta, sau existenta unui corp strain ca: ace,
material de obturatie, me9e de canal etc., care au fost introduse prin canalul
radicular i'n parodontiu.
119
 Examenul radiologic ofera ~i date privind forma, volumul, lungimea ~i tra.
iectul radacinii. Radiografia poate fi ~i incorect interpretata prin confundare
unor elemente anatomice cu granulomul. Uneori se confunda cu gaura mento~
niera, cand granulomul este localizat la nivelul premolarilor inferiori. Diferen.
tierea se face tinandu-se seama ca, gaura mentionata, este perfect rotunda
in timp ce conturul granulomului se continua in zona de contact cu dintele
in spatiu l periodontal. Se poate repeta radiografia cu schimbarea incidente.'
Se relizeaza astfel un decalaj intre imaginea gaurii mentoniere ~i cea a apexu'~
lui dentar care favorizeaza punerea diagnosticului.
Granulomul localizat la nivelul dintilor superiori, mai ales la premolari §i
molari, poate duce la confuzii de diagnostic cu sinusul maxilar; in acest caz
modalitatea cea mai buna de diferen\iere este studierea convexitatii imaginii
ea fiind orientata spre apexul dentar, cand apartine sinusului ~i in parte~
opusa, cand apartine unui granulom.
La granuloamele localizate in regiunea frontala superioara exista ~i posi-
bilitatea confuziei (mai rar) cu fosele nazale, a caror imagine este mare ~i
ovala. · transparenta mai intensa datorita existentei lichidului.
lmaginea gaurii incisive poate fi ~i ea confundata cu un granulom. Ea
este insa situata totdeauna pe linia mediana interincisiva, iar la periferie nu
se continua cu spatiul periodontal.
Diagnostic pozitiv:
- teste de vitalitate negative;
- modificari ale aspectului mucoasei vestibulare la nivelul apexului;
- existenta fistulei, cicatricelor;
- examen radiologic.
Evo/ufie. Orice granulom dentar constituie un factor de infectie ~apabil sa
produca imbolnavirea, la distan\a, a unui alt organ. De asemenea se poate·
acutiza, dand na~te re la supuratii ale osulu i ~ i partilor moi invecinate.
Evoluand, se poate transform<;i intr-un granulom chistic, sau poate capata un
caracter extensiv, transformandu-se intr-o parodontita apicala cronica difuza.
4.2.3.1.3. GRANULOMUL EPITELIAL
. fiind de celule .
Morfologie. Fata de granulomul simplu conjunctiv, granulomul epitelial are
i n plus, i n structura lui, celule epiteliale care pot avea trei origini ~i anume:
- resturile epiteliale ale lui Mallasez (granulom situat profund endoosos);
- din mucoasa sinusala (initial a fost un granulom simplu conjunctiv, care
a evoluat spre sinusul maxilar);
- din mucoasa bucala, in cazul unor fistule. Initial fistulele au lumenul
captu~it cu tesut de granula\ie, dar cand se exteriorizeaza la mucoasa, tegu-
ment, lumenul lor se paveaza cu celule epiteliale.
Granulomul epitelial prezinta doua forme: fungoasa ~ i chistica.
Forma fungoasa se caracterizeaza prin dispunerea celulelor epiteliale sub
forma de benzi incruci~ate ca un grilaj, in ochiurile caruia se gasesc infil-
trate celulare similare celor din granulomul simplu conjunctiv: fib rob l a~ti, limfo-
ci\i, histiociti, polibla~ti, rare leucocite (cresc in acutizari).
120
forma chistic~ apa~e ca o varianta a tormei fung.?ase, i~ ~ar~ spa\iile in-
benzi sunt ma1 man, iar celulele din aceste spat11 sufera 1n t1mp un pra-
ter de degenerescenta grasa ~i au un aspect spumos, fungos. Unele celu le
~ese sa se mareasca, sa se autolizeze ~i iau na~tere, lntre benzile epite-
'~c, pmici spa\ii vacuolare care unindu-se se transforma lntr-o cavitate vacu-
11a e, ~
~ unica.
ola~a periferie, aceasta vacuola un ica este c~ptu~ita cu un strat de celule
"teliale ~i fibre precursoare de colagen num1te fibre de oxytalan.
eP' Formatiunea ajunsa la maturitate are in interior un lichid In care plutesc
serie de celule, putin n~me~oase, .~u ~ un ca~acter s~i n c:s.
0
osul lnvecinat nu man1festa mod1f1can decat atunc1 cand granulomul se
. tecteaza ~i incepe o demineralizare osoasa a zonelor inconjuratoare.
in Simptomatologia este identica cu a granulomului simplu conjunctiv.
irnaginea radiologica are ace le a~i caractere ca in granulomul simplu con-
·unctiv, dar este mai bine dezvoltata ~i la tel de bine delimitata. Formatiunea
~e continua cu spatiul periodontal, iar in centru poate prezenta o radio- •
Evolufie $i complicafii:
- se constituie intr-un focar de infectie in boala de focar;
_ nevralgii de trigemen, prin compresiunea filetelor nervoase, date de dez-
voltarea voluminoasa a granulomului;
- reacutizari, prin suprainfectare, ~i infec\ii ale partilor moi, sau in lojile
apropiate;
- sinuzita ,,odontogena" daca este un dinte sinuzal.
4.2.3.1.4. GRANULOMUL CHISTIC
Reprezinta stadiu l final al unu i granulom epitelial netratat. Spre deose-
bire de aceasta insa, are un perete conjunctivo-epitelial foarte bine consti-
tuit.
Cavitatea chistica este plina cu un lichid clar, care se tulbura 9i poate
de~en i chiar hemoragic in caz de acutizare.
In lichid apar §i cristale de colesterol (uneori chiar in pereti) eliberate
Epiteliul care acopera peretele chistului (spre interior) este de obicei pluri-
stratificat pavimentos.
Peretele epitelial este continuu; in acutizari apar intreruperi in continuita-
tea sa.
In jurul lnveli:;;ului epitelial se afla un strat fibro-conjunctiv cu fibre de
oxytalan.
Simptomatologia consta in:
- modificari de cu loare a dintelui;
- prezenta sau nu a unui proces caries;
- teste de vitalitate negative;
- lipsa sensibilitatii :;;i a sangerarii pe canal;
• . - la palpare , In dreptul apexului, se constata In formele avansate o con-
sistenta redusa cu osul depresibil;
121
 - . deformarea .regiunii ~i bombarea mucoasei (intr-o taza foarte av
- chrstul de maxrlar). ansat~
. VPe. im~ginea .radiologica se observa o radiotransparenta de marime .
b1la ~1 ch1ar ma1 accentuata in centru. varra.
Se poate observa mai des un halou de demineralizare in cazul
repetate, in formele incipiente. Puseelor
Diagnosticul pozitiv:
- toate testele de vitalitate sunt negative;
- imagine radiologica caracteristica. Conventional se o ·d -
c ns1 era Peste
0,5 cm chist, iar sub 0,5 cm ganulom;
- crepitatie, depresibilitate in dreptul apexului.
Diagnostic diferenJial:
Formele evolutive care au precedat granulomul chistic:
- granulomul simplu conjunctiv;
- granulomul epitelial.
. EvoluJie. Suprainfectare cu prinderea regiunilor invecinate (pa- rt· .
s 1~us, 1OJI·· 1e reg1un11
· ··) f · 11 mo1'
, ractura spontana a osului (in chistele de maxilar
m1noase). vo1u-
4 2.3.1.5. AlTE PAROOONTITE CRONICE CU JMAGINI CONTURATE
Tot din ?ategoria. l~~iunilor cu imagine radiologica circumscrisa mai fac
parte o sene de ent1tat1 anatomo-clinice §i anume:
. . P~rodontita ap!c~la cronica cu hipercementoza, care este 0 entitate
d1st1n~ta, cu deforman ~le cont.urului radicular ca urmare a unei depuneri
exces1ve. de_ cement rad1cular, fie de-a lungul intregii radacini, fie numai in
zona ap1cala.
- Parodo~ti!e apicale cronice ~pecifice, care sunt osteite apicale obi§nuite
ce evolue.aza .1n cadrul unor _bolr gene~ale, determinate de infectii specifice
{TBC, act1~om1coza, bru~eloza: telur~za, blastamicoza, coccidioidomicoza).
- Oste1ta par~dentara. a fut Merk1or (extrem de rara).
- .Abcesul a'!1cal cron1c (descris de §Coala romaneasca) este vorba de o
reactre. subacuta la un granulom conjunctiv sau epitelial, cu un infiltrat masiv
de polrmorfonucl~are 9i ?Ons.tit~ir~a unei colectii purulente central In granu-
lom, membrana f1broconiunct1va f11nd mai groasa ca in granulom.
Aspectul este de punga galbuie datorita infiltratului de polimorfonucleare
a mrcroabvces ~lor din peretele pungii §i In interior.
Datonta m1croabceselor din structura sacului conjunctiv capata 9i un
aspect burat (apar denivelari).
, Ace~te _forme sunt rar lntalnite ~i adesea sunt diagnosticate prin extractie,
c~nd r~man ~t~9ate ?~ vr~dacina. Ele reprezinta forme de reactie a orga-
n1smulu1 datonta react1v1~a.t11 vp.~ternice a individului, unei patogenitati excesive
a florer buca.le, sa~ p~rt1c1par11 unor agenti infectio§i specifici neobi9nuiti pen·
tru parodont1ta aprcala cronica.
. lmaginea lor radiologica este conturata, ca in orice granulom conjunctiv
s1mplu.
122
z pARODONTITELE APICALE CRONICE CU IMAGINE AADIOLOGICA NECONTURATA
4.z.3· ·
4 .2.3.2.1. PARODONTITA APICALA CRONICA DIFUZA PROGRESIVA PARTSCH
Morfopato~ogie. Est~ c:a r:iai important~ f_?rma de parodontita apicala cro-
. ~ cu imagine Rx d1fuza 91 a fost descnsa de Partsch. Se caracterizeaza
nr~a distrugerea tesutului osos periapical §i inlocuirea sa cu un tesut de gra-
~~~tie. _Acesta este imbogatit periferic de un infiltrat inflamator limfohisto-
iasrnocrtar. .. . . . . .
P procesul ostert1c are tendrnta de a cupnnde treptat port1unr mar mari de
inclusiv portiunea periapicala a dintilor vecini.
05
'1n interiorul tesutului de granulatie apar zone centrale de necroza, care
e extind §i urmare actiunii macrofagelor (polimorfonucleare neutrofile) ia
~a§tere o col~ctie purulen!a. . .
prin evolut1a progres1va a tesutulu1 de granulatre spre mucoasa crestei
alveolare, uneori spre tegumentele fetei, se realizeaza o fistula prin care se
elirnina secretia purulenta. Exteriorizarea fistulei se face In zonele de mi-
nima rezistenta, pe mucoasa vestibulara sau palatinala a apofizei alveolare,
sau pe suprafata cutanata, in cazul dintilor inferiori. ,
Traiectul fistulas initial are peretii captu9iti cu tesut de granu latie. In pri-
mele faze aspectul orificiului fistulei este burjonat, sangereaza u~or, iar mai
tarziu poate aparea procesul de epitelizare.
Simptomatologie. fn pri111a faza de dezvoltare endoosoasa semnele cl i-
nice sunt absente.
lntr-un stadiu mai avansat de evol utie spre corticala externa apare o
u~oara hiperemie a mucoasei. Daca tesutul de granulatie a depa~it corticala
externa, el se poate exterioriza sub forma unui nodul care deformeaza su-
prafata mucoasei. Localizarea acestui nodul, ca de altfel 9i a fistulelor care
apar mai tarziu, nu corespunde totdeauna apexului dintelui cauzal. Uneori,
datorita dezvoltarii expansive a tesutului de granulatie, exteriorizarea se face
la distanta lasand impresia ca procesul are drept cauza un alt dinte.
Semnele premergatoare aparitiei fistu lei se manifesta prin schimbarea
culorii mucoasei bucale de pe versantu l alveolar, In ro9u-violaceu §i subtierea
ei. Dupa exteriorizare, prin orificiul fistulas poate sa apara tesutul de gra-
n~latie de culoare ro§ie vie, care sangereaza U§Or, sau poate sa apara o
Prcatura de puroi. Cu timpul fistula se poate inchide lasand o cicatrice, iar
tesutul de granulatie se organizeaza sub forma unui nodul de aspect papi-
lomatos. Uneori, prin extinderea tesutului de granulatie spre regiunea geni-
ana sau mentoniera, formatiunea nodulara se exteriorizeaza la tegumente,
Unde ia aspectul unui abces superficial care rareori se fistuleaza. Prin vin-
decare spontana, dupa extractia dintelui cauzal, se organizeaza o cicatrice
retr,actila la acest nivel.
I~ aceste stadii de evolutie pacientul acuza o oarecare sensibilitate I!'
Pre~runea masticatorie, pe dintele In cauza, sensibilitate care se transforma,
mar .tarziu, intr-o jena dureroasa. Palparea mucoasei, Tn dreptul dintelui re~­
Pe:t1v, devine 9i ea dureroasa. Percutia Tn ax este durero~s~: :restel~ de ~r~
tal1tate sunt negative. Apare adenopatia regionala cu ganglron11 1nduratr, mant1
de volum, dar nedurero§i la palpare.
123

Radiologic se observa o imagine de osteoliza periapicala cu contur difu:;:
centrul imaginii fiind mai Tnchis la culoare. lmaginea se Tntinde ~i Tn zone1~
limitrofe (spre dintii Tnvecinati) putand crea confuzii de diagnostic In loca-
lizarea dintelui cauzal. fn imaginea de osteoliza se poate recunoa9te, Pe
alocuri, structura osului.
Diagnosticul pozitiv se pune pe:
- prezenta fistulei la nivelul mucoasei sau pe tegumente;
- prezenta nodulilor conjunctivi pe suprafata mucoasei sau pe tegumente·
- testele de vitalitate negative;
- imaginea radiologica caracteristica.
Diagnostic diferenfial:
- granulomul chistic: radiologic contur regulat, rotund, de intensitate uni-
forma;
- cu osteomielita: zone de opacitate mai mult sau mai putin intense,
alternand cu zone de structura osoasa normala, se observa 9i delimitarea
Diagnostic diferenfial:
Condensarea osoasa cicatriceala postterapeutica. Apare dupa un trata-
rnent endodontic corect, cu obturatie core~ta de canal ~i se instaleaza la
ateva luni dupa efectuarea tratamentulu1. Trabeculele osoase sunt mai
c oase, iar spa\iile intertrabe~ulare sunt mai lnguste.
gr osteofibroza periapicala. lnsote~te unele pulpite cronice. Este o reactie
de condensare osoasa, considerata favorabila, ce lnsote9te unele pulpite
cronice cu teste de vitalitate pozitive.
'
•

unui sechestru osos;

- actinomicoza: fistule multiple, puroi de aspect caracteristic;
- adenopatii supurate: nodul cu ramolire centrala, edem perinodular, lo-
calizare In zona ganglionara.
Evolufie t;i complicafii:
- se constituie In focar de infectie In cadrul unei boli de focar;
- supuratii ale lojilor fetei;
- osteomielita.

4.2.3.2.2. PARODONTITA APICAL.6. CRONICA CONDENSANTA

Are ca trasatura esentiala lngustarea spatiului periapical.

Morfopatologie. Apar zone de tesut osos dens cu putine trabecule osoase
9i spatii intertrabeculare, care au tendinta sa se mareasca 9i sa se extinda
(leziunea are caracter extensiv).
Tn aceste spatii medulare se gase9te un infiltrat celular cronic limfoplas-
mocitar.
Predominant apare alternanta de tesut osos de aspect normal, cu tesu-
tul osos caracteristic afectiunii.
Simptomatologie. Este foarte saraca, chiar absenta, se descopera lntam-
plator. Dintele este devital cu semne de gangrena pulpara.
Diagnostic pozitiv:
- imaginea radiologica pune In evidenta osul periapical , cu un aspect
mai albicios datorita hipermineralizarii;
- spatiul periodontal periapical are tendinta sa fie desfiintat de zona hiper-
mineralizata;
- imaginea radiologica este difuza 9i cu spa\iile intertrabeculare marite
de velum;
- testele de vitalitate negative.

124

L
 CAPITOLUL 5
5. PARTICIPAREA MECANISMELOR IMUNE iN
PATOLOGIA PULPOPERIAPICALA
Reactiile inflamatorii pulpo-periapicale sunt insotite 9i de un proces imun.
Cercetarile, in aceasta directie, au demonstrat ca:
- Unele materiale, de tipul eugenatului de zinc, olasate dupa amputatiile
vitale au fost regasite dupa un timp in vasele sanguine, capilarele limfatice
9i ganglionii limfatici din zona;
- S-a pastrat pe o camera pulpara deschisa pulbere de serum-albumina
bovina uscata 9i s-a constatat apoi cre9terea titrului de anticorpi serici (ras-
puns imun umoral).
- In cazu l aplicarii unor eritrocite de oaie a crescut titrul de anticorpi intr-o
.... .... . . ....
masura ma1 mica.
- Prin injectarea unui anumit tip de antigen, subcutanat, (la animale), s-a
observat ca, dupa aplicarea aceluia9 antigen, la un dinte vital, pe o plaga
pulpara deschisa, se formeaza, dupa un anumit timp, complexe antigen-anti-
corpi (Ag-Ac).
lnjectarea aceluia9 antigen in tesutul pulpar la animale care nu au fost
sensibilizate anterior, nu a determinat astfel de raspuns in zona periapicala
a dintelui respectiv. Concluzia este ca osteita periapicala are la baza un
sistem imun.
Raspunsul imun intensifica intotdeauna reactia inflamatorie. De exemplu,
in leziunile osoase periapicale au fost identificate lg ca 9i celule purtatoare
de lg.
Tot la acest nivel exista limfocite T 9i s-au descris subpopulatii de limfo-
cite T - supresoare, helper 9i citotoxice . Mai recent s-a demonstrat ca limfo-
citele T depa9esc numeric limfocitele B In leziunile periapicale.
Raspunsul imun intervine in agravarea inflamatiei in primul rand prin ant1-
corpi (raspuns umoral). Anticorpii declan9eaza o reactie de aglutinare, sau
de precipitare, pentru a distruge antigenul care i-a generat. f n acest fel ce-
lulele locale fagocitare pot prelucra mai u9or materialul strain, pentru a-I dis-
truge 9i elimina. lg E 9i lg M accentueaza fenomenul de fagocitare locala.
Prin interactiunea complementului cu complexele Ag-Ac fractiunile com-
plementului in cadrul acestui proces sunt cele care elibereaza substante
vasoactive, stimuland masiv fagocitarea prin chemotactism.
Apare insa 9i un cerc vicios; acumularea masiva de fagocite duce la dis-
tructie tisulara mai mare, care pune la dispozitie o cantitate mai mare de
126
p,g, P.e- c~re fago~it.ele o prelu~reaza Tn continu~re. Procesul inflamator initial,
datonta 1nterve~~;.cr procesulu1 1mun, se auto1ntretine ~i se agraveaza · (Tn
nctie de cond1t11 I~ locale).
tu prin raspunsul _1mun umoral rezulta celule T sensibilizate (T helper), care
asista cel~lele B 1~ prod~cere~ locala de anticorpi. De asemenea se inter-
vine !?i pnn secret1a de llmfok1ne.
5.1. EFECTELE LEZIONALE PRODUSE PRIN
INTERVENTIA RASPUNSULUI IMUN
Ras~unsul im.un re?rezinta ~azele unui mecanism defensiv favorabil orga-
nismulu1 respect1v. Raspunsul 1mun poate duce insa ~i la unele fenomene
distructive. A~e.~te reactii n.ocive, asociate cu antigenele, sunt numite reacfii
de hipersens1b1/1zare (alerg1ce), care pot fi imediate sau intarziate.
Hipersensibil!t~te~ ir:1.ediata este mediata de anticorpi de tip reagining
•
(lgE) c.u _putern1ca c1tof1l1e fata .de ma.stocit sau bazofil. Combinarea Ac-Ag
determ1na degranularea mastoc1telor 91 a bazofilelor.
Astfel se pune T.i libertate, · la nivel local, o cantitate importanta de sub-
stante vaso~cti~e ~i . se elib~re~za _9i factori de agregare plachetara. Ace~ti
facton, pe langa act1unea pnnc1pala, due ~i la declana9area altor substante
vasoactive , de natura plachetara.
-
In hipersensibi1;zarea imediata intervin lg E ~i lg M, separat sau impre-
una, prin:
- activarea complementului;
. - produsele de scindare C3a 9i C5a, cu rol in distructia celulara 91 in
1nflamatie; .
-;:- liza celulelor gazdei.
. l_n ~a~odontita apicala cronica intereseaza mai mult hipersensibilitatea de
tip 1 nt~rz1at. Ea este vehiculata pe calea imunitatii celulare. fn locul de ras-
puns, 1~ zona periapicala, sunt acumulate macrofagele. Principala lor actiune
este. ellberarea unor mari cantitati de limfokine. Datorita limfokinelor proce-
sul 1~flamator se accentueaza, apar leziuni tisulare suplimentare 9i continua
auto1ntr~tinerea inflamatiei cronice pe cale imuna.
rnu~a rl_!Velul. t~sutului periapical, in orice parodontita apicala cronica, se acu-
. geneaza maiontatea, aproape toti factorii, care intretin o reactie imuna: anti-
tag 1 - .
i
Pon ' oc. 1e §1 tesut autohton necrotic ~i, pe de alta parte, exista com-
entele s1stemului imun:
- umorale: plasmocite, anticorpi;
; c~lulare: limfocite 9i limfokine
ani d~ci,.0 as~me~ea l~ziune i~flamatorie cronica poate ramane In stare lenta
Fe zile, fund 1ntret1nuta (h1persensibilitate tardiva). .
nic Pen?rn~nele de acutizare se explica astfel: cand In tesutul inflamator cro-
. titati d~apic~I se produc~ un traumatism, sau penetrarea brusca a unei can-
Proces . antigene m1crob1ene, se deterioreaza echilibrul, se declan~eaza un
inflarnator.
127
 Mecanismele imune, preexistente In procesul cronic, se suprapun Peste
mecanismele inflamatorii propriu-zise acute declan§ate In momentul respec.
tiv. Este o situatie In care, cu greu, se poate distinge care d in mecanisrne
este eel dominant.
Din cele expuse rezulta ca exista 5 clase de anticorpi.
1 - 2: lg M 9i lg G. lg M este primul anticorp care apare in stimulare
antigenica a organismului gazda, iar lg G apare ulterior. Ele au urmatoarei!
proprietati:
a) sunt lg circulante; ele alcatuiesc marea majoritate a anticorpilor seric;
(80-85%);
b) se cupleaza de macrofage pe receptori specifici ai lor, contribuind la
fenomenul de opsonizare;
c) impreuna cu complementul accentueaza raspunsul initial inflamator
(pulpa/tesut periapical), deoarece mediaza distrugera antigenelor care Parti-
cipa la producerea lor.
3: lg A se gase9te in special In secrefii (saliva). Este rezistenta la mediu acid.
lg A secretorie, prin efectul sau antimicrobian, reduce in mod substantial
capacitatea microorganismelor din cavitatea bucala de a adera la suprafetele
dintilor 9i mucoasei.
4: lg E este asociata eozinofilelor, participa in special in reacfii de hiper-
sensibilizare.
5: lg D are rol de receptor de suprafaJa al limfocitelor B. Participa la
diferentierea subpopulatiilor de limfocite in momentul actiunii antigenelor.
Limfocitele T sunt implicate i n raspunsul imun celular din patologia paro-
dontiului apical. Din multiplele subpopulatii, la om , s-au identificat limfocitele:
- T supresoare (TS)
- T citotoxice (TC)
- T helper (TH)
- TD (secreta limfokinele 9i activeaza macrofagele).
Subpopulatiile de limfocite TH 9i Ts sunt implicate In declan9area raspun-
sului imun local. Raportul dintre acestea este eel care dirijeaza raspunsul
specific la anumite antigene.
Limfokinele sunt un grup heterogen de substante proteice a caror actiune
initiala se exercita asupra macrofagelor.
Rolul lor este de a actiona direct asupra agenfilor agresori 9i de a modi-
tica procesul inflamator deja existent.
Principalele limfokine sunt:
a) Limfotoxina - ataca direct agenJii invadatori microbieni, dar 9i celulele
autohtone;
b) Factorul de activare a macrofagelor (MAF);
c) Factorul de inhibare a migrafiei (MIF), rolul sau este de a re\ine macro-
fagele i n focar, pentru a-9i exercita functiile; .
d) Factorul c hemotactic eozinofil al anafilaxiei (ECF-A). Pnn efectu_
chemotactic in focarul inflamator al eozinofilelor urmare9te declan9area unui
efect supresor asupra inflama/iei. Eozinofilele au capacitatea de a distruge
anumite substanfe vasoactive, care induc procesul inflamator {histamina, sero·
tonina).
128
Factor~I ~e activare a osteoclastelor (OAF), este o limfokina implicata
'3 1
foarte pute~n1c in procesu/ de osteoliza. Ea a fast identificata initial in boala
parodo~tala (parodontopa_tia margin~la), explicand, printre alte mecanisme,
resorbt1a osoasa de la n1velul punglfor parodontale. -·
Se pare ca pentru actiunea sa este necesara prezenta unor prostaglan-
dine care sa-i potenteze activitatea. .
Recent s-a demonstrat prezenta OAF 9i in leziunile de osteita periapi-
a1a. v
·I
c Mediatorii. c~imici. Sunt ~ep~ez~nta~i de.: 1) histaniina, 2) complementul,
3) siste1!1ul k~n1nelor, 4)_ denv~t1 a1 ac1dulu1 arahidonic (prostaglandine).
1) H1star:i1na este _el1ber~ta de '!1a~tocite ca raspuns la stresul infectios
sau traumatic (mastoc1~ele ellbereaza 91 ~rostaglandi ne). Prezenta lor in tesu-
tul pul~ar a fast ~~lta v~e~e. contes~ata, da~ s-a dovedit existenta masto-
citelor 1n pul_p~ sanatoasa 91 1n cea 1nflamata, chiar degranularea lor (deci
implicare act1va).
2) Complementul. Prin activarea sa participa la liza antigenelor cu struc- •
tura celulara <n:iicroorganisme), dar 9i la liza celulelor invecinate autohtor.e.
Procesul de sc1ndare a fractiunilor sale duce la declan9area altar secvente
de reactii proinflamatorii. De exemplu:
- tracfiunea C3b, care se leaga de complexul Ag-Ac poate adera la trom -
bocite, hematii ~i leucocite, declan9and aglutinarea in cadrul procesului de
aderenta imuna;
- C3a $i Csa au, in primul rand, o functie chemotactica majora, manifes-
tata asupra polimorfonuclearelor ~i macrofagelor. De asemenea contribuie la
eHberar~a ~nafilatoxinelor. Acestea, la randul lor, obliga mastocitele $i bazo-
f1fele sa el1bereze o serie de substanfe vasoactive: histamina, serotonina
prostaglandine; '
- C5, C6, C7, CS 9i C9 au rol important in formarea complexelor de dis-
trug_e~e a membranelor celulare, iar CS, C6 9i C7 au 9i o functie chemo-
tact1ca .
•
In zona osteitica periapicala s-a identificat fractiunea C3a la un nivel ridi-
cat.
. 3~ .s~stemul kininelor, in cadrul carora ne intereseaza bradikinina ~i lizil-
.brad1k_1n1na_. Acestea sunt polipeptide vasoactive, principalele lo r actiuni fiind
~asod1l_~tat1a, atra?tia leucocitelor (chemotactism), stimularea contractiei mus-
ul~tun1 netede 91 provocarea durerii.
din lmpreuna cu. o s~rie de al~i ~ediatori (~i_stamina, serotonina, prostaglan-
e) pot exerc1ta 91 alte act1un1 ca: mod1f1carea permeabilitatii vasculare,
acce.ntuarea vasodilatatiei, accentuarea procesului inflamator.
rn Sist_emul kininelor, impreuna cu sistemul prostaglandinelor, intervin 9i in
ecan1smele homeostatice, care dirijeaza functionarea normala a organis-
1
rnu1UI.
4
dat )_ !?erivafi ai acidului arahidonic sunt adevarati hormoni ai inflamatiei
0
n~a a.ctiunii lor complexe de reglare.
Se Acidul ·a~ahidonic, care se poate elibera in cadrul tesutului lezat este ~i
cretat act1v de fagocite rn momentul in care acestea iau contact cu com-
9, E
ndodon\ie clinica ~I practic<'I .
129
plex~le i_mune (~g-Ac) sau cu partic~le dej~ opsonizate. Derivatii aciduilf
arah1don1c apartrn la 2 grupe marr, rn functre de sistemul enzimatic ca 1
prelucreaza acidul arahidonic ~i anume:
- prin interventia ciclo-oxigenezei asupra acidului arahidonic rezulta prost
glandine §i tromboxan;
- prin interventia lipo-oxigenazei rezulta leucotriene, acid hidropero .
licosanoic §i acid hidroxi-licosanoic. Xi-
Este de retinut activitatea unor prostaglandine: Pg E 9i Pg F. Ele P
tenteaza durerea care a fost indusa de histamina 9i bradikinina 9i su0-
responsabile de producerea febrei, edemului, vasodilatatiei, chemotaxinei n~
agregarii plachetare.
Aceste actiuni nu sunt specifice unei anumite Pg ci apar prin dezechir-
brele dintre diferite fractiuni de Pg.
Experimental, in tesutul pulpar inflamat (la caine), s-au gasit prostaglan-
dine, tromboxan ~i leucotrine.
Mai recent, la om, s-a demonstrat existenta, In cadrul afectiunilor pulpare
dureroase, a unui nivel ridicat de Pg E2 9i Pg F2 , comparativ cu tesutul pul-
par normal la dinti sanato9i nedurero9i.
CAPITOLUL 6
re
a-
6. TRATAMENTUL INFLAMAJllLOR PULPARE
~1
6.1. PRINCIPll
1
Principiul sacrificarii pulpei dentare in deschiderile accidentale, inflamatiile
reduse 9i chiar Tn cazurile complicate nu mai poate fi respectat fara discer-
namant, deoarece sunt afectate ulterior celelalte tesuturi dentare 9i anume:
1. Troficitatea tesuturilor dentare dure nu mai este asigurata; acestea i9i •
pierd functia de reglare a fluxului osmotic 9i sensul de circulatie prin mem-
brana biologica ~emipermeabila reprezentata de smalt, care din centrifug,
devine centripet. In aceste conditii rezistenta dintelui fata de agresiunile chi-
mice 9i microbiene de la nivelul cavitatii bucale scade foarte mult.
2. Prin pierderea vitalitatii resturilor protoplasmatice· din fibrele Tomes
(dentare) 9i din substanta organica a smaltului i9i schimba constantele fizice
de elasticitate 9i de sustinere a prismelor smaltului 9i dintele nu mai poate
face fata tuturor solicitarilor mecanice.
2. Pierderea unor elemente tisulare pulpare §i umorale, cu rol In fagoci-
toza 9i formare de anticorpi, impiedica declan9area mecanismelor chimico-
biologice, care se opuneau difuziunii bacteriene.
4. Disparitia celulelor odontoblastice §i a celulelor mezenchimale primare
atrage dupa sine 9i disparitia proceselor neoformatoare de dentina.
•
5.
•
Distrugerea aparatului nervos de receptie 9i transmisie al pulpei pune
in 1mposibilitate scoarta 9i centrii subcorticali sa actioneze in mod cores-
punzator la solicitarile exercitate asupra dintelui.
6. lmperfectiunea materialelor de obturare a canalelor radiculare creeaza
conditii favorabile de organizare a focarelor de infectie la nivelul parodontiului
apical.
Toate aceste modificari au impus revizuirea punctului de vedere privind
terapia leziunilor pulpare. Prin cercetari clinice 9i experimentale s-a confir-
rnat ca cea mai buna obturafie de canal este pulpa dentara vie.
Scopul tratamentului pulpei lezate 9i inflamate nu consta deci numai in
suprimarea simptomelor clinice ci, in primul rand, in pastrarea vitalitatii pul-
Pare, chiar daca nu este vorba de o ,.restitutio ad integrum", ci de o vin-
decare partiala functionala. Din pacate mijloacele de investigatie terapeutica
actuale nu permit salvarea organului pulpar in totalitate sau conservarea lui
Partiala in stadiile avansate de inflamatie §i nici in situatiile de degradare
.degenerativa a pulpei. De aceea, modalitatea practica cea mai eficienta de
131
conservare a pulpei consta in prevenirea imbolnavirii ei, modalitate care
incepe cu masurile profilactice anticarioase ~i capata o importanta major~
odata cu tratamentul cariei simple.
In cazul in care, cu toate precautiunile 9i masurile preventive in trata.
mentul cariei simple, pulpa dentara a fost afe?t~~a~ se a~eleaza la un act
terapeutic capabil sa duca la conservarea pulpet vtt, tn totalttate sau eel PUlin
pafiial.
Bineinteles, in alegerea metodei de tratament, se tine seama de indicatiile
9i contraindicatiile care limiteaza eficienta ei, de posibilitatile tehnice exis.
tente, precum 9i de experienta practica a specialistului in aplicarea metodei
respective. in general, toate metodele de conservare totala sau partiala a
pu lpei vii sunt conditionate de cateva principii comune 9i anume:
- evitarea suprainfectarii pulpare din mediul bucal, prin izolarea dintelui
asupra caruia se intervine:
- evitarea lezarii pulpei, care trebuie conservata in timpul folosirii instru-
mentarului;
- utilizarea numai a substantelor chimice medicamentoase care nu sunt
nocive;
- aplicarea, pe suprafata pulpei descoperite, a unei substante histofile,
stimulatoare a neodentinogenezei;
- protejarea pulpei de excitatiile din mediul bucal, cu ajutorul unei obtu-
ratii din eugenat de zinc;
- refacerea coronara corecta prin obturatii de durata, care sa nu favo-
rizeze recidivele de carie.
Metodele de conservare, pafiiala sau totala, pulpei vii sunt: coafajul indi·
rect, coafajul direct §i amputafia vita/a. . Aplicarea eugenatului de zinc poate avea un rol pozitiv, deoarece elibera-
Tn cazul in care conservarea pulpei vii nu este posibila, datorita starii ge-
nerale a pacientului, conditiilor in care se gase9te dintele, sau cand interven-
tia de conservare a e9uat, se procedeaza la extirparea vita/a a pulpei.
Numai Tn situatii speciale se alege amputafia devitala sau extirparea devi-
tala.
6.2. TRATAMENTUL PULPITELOR
6.2.1. TRATAMENTUL HIPEREMIEI PULPARE
Dupa cum am aratat la capitolul de etiopatogenie, Tn acest caz, tulburarile
sunt Tn primul rand functionale, leziunile pulpare sunt minime, procesul infla·
mator aflandu-se Tntr-o faza de debut.
lnterventia la timp §i judicios permite vindecarea printr-o ,,restitutio ad inte·
grum".
Fazele de tratament sunt urmatoarele:
a) Eliminarea tesuturilor alterate;
b) Tratarea plagii dentare;
c) Protejarea pulpei prin obturatii de baza, cu eugenat de zinc; ·
d) Obturatia de durata.
132
) Eliminarea tesuturilor alterate. indepartarea dentinei alterate, toaleta ca-
. } ii §i inch~dere_a. cavitatii cu un material d~ ob~u~atie provizorie pot fi de
1
vtt~t multe on suf1c1e;_nte pentru disp~~1t1a r:nan1_testanlor dureroase d~oarec~,
(11a de 0 parte sunt 1ndepartati factor11 exc1tant1 care erau cantonat1 1n dentt·
pe lterata, iar pe de alta parte se izoleaza pulpa de eventuala actiune a
na ~antilor din mediul bucal. Este recomandabil ca la Tndepartarea dentinei
exct e evite, pe cat posibil, utilizarea instrumentelor rotative, preferandu-se
5
sa mentele de mana. Daca totu9i folosirea primelor este inevitabila, ele
in 5~~ie actionate cu pruden~a, _cu ra~irea lor 9i a cavitatii cu apa ~~ tot tim-
tre1 iucrului 9i cu Tn~reru?en cat mat dese, _pentr~ ca pest~ ~actont c~re_.au
put rminat hiperem1a sa nu se suprapuna act1unea noc1va a exc1tat11 lor
de ~anice §i termice rezultate din actiunea frezelor.
rne b) Tratamentul plagii dentare: Va fi efectuat numai cu substante chimice
necaustice. Aceste substan,te tr~buie ~a aibe e!ecte calamante, ~ntiflo~istice,
remineralizante 9i u_9or a~t1 ~eP.t1ce. ?n~um, act1un~a. lor_e_ste adiuv~nta, rolul
·ncipal reven ind 1ndepartan1 dent1ne1 alterate 91 tzolan de medtul bucal. •
~~~i 0 metoda de tratament nu va da rezultate pozitiv~ fara respe?~area
acestor timpi operatori, indiferent de substan~ele sa_u. medtcam~ntele utthzate.
c) Cele mai bune rezultate in !ratarea h1per~~1e1 s-au obttnu~ ~~- prepa-
ratele pe baza de hidroxid de calctu care se a_pltca pe f~nd ul cav1tat11. pr?te-
jat printr-o obturatie_ de baza cu e.ugena~ de zinc, sau c~ment fosfat_de zinc,
in functie de matenalul care va ft folos1t pentru obturat1a de durata.
In cazul unei cavitati superficiale, a carei adancime nu permite aplicarea
unui strat protector gros, se aplica un lac izolator care contine ra9ini ce poli·
merizeaza rapid cand vin in contact cu aerul.
rea eugenolului se face Tn cantita\i mici 9i stimuleaza neodentinogeneza. Sunt
contraindicate impregnarile dentinare cu azotat de argint sau chiar cu clorura
de zinc ~i ferocianu ra de potasiu.
La mentinerea vitalitatii pulpei contribuie 9i metoda infiltratiei peridentare
cu anestezice.
In cazul Tn care, Tn timpul Tndepartarii dentinei alterate, se realizeaza o
deschidere a camerei pulpare, tratamentul de electie (bineTnteles in ra~ort cu
varsta 9i starea de sanatate a pacientului) este coafajul direct ~-u h1~rox1d
de calciu, precedat sau asociat de substante medicamentoase, ant11nfect1oase
?i antiinflamatorii (antibiotice, corticoizi, enzime etc.).
. . .
In unele situatii hiperemia nu este determinata de un proce~ canos, c1
de transmiterea modificarilor de temperatura din mediul bucal, pnntr-o obt~­
~atie metalica fara protectie pulpara. Tn acest caz tratamentul Tncepe ~n~
1ndepartarea obturatiei respective, cu grija de a evita, Tn timpul operat1e1,
8 UR_raincalzirea sau deschiderea camerei pulpare.
. In cele mai multe cazuri aplicarea unui coafaj indirect cu hi?roxi?. de cal-
ciu, sub o obturatie provizorie de eugenat de zinc, duce la d1spant1a _teno-
rner1elor hiperemice. Daca inflamatia continua spre alte stadi~ de evolut1e, .s~
rec1 .rge la metoda de tratament indicata stadiului respectiv. In cazul reu~ 1 t~ 1
trata.mentu lui §i disparitiei simptomelor clinice, cu conservarea vitalitatii pulpet,
133

se procedeaza la refacerea morfologica a dintelui printr-o obturatie de durat~
peste eugenatul de zinc pastrat ca obturatie de baza.
d) ~-a obturatiile c~ronare de durat~ cu mat~riale ~omp?zite, se aplic'
obturat11 de baza cu c1ment fosfat de zinc sau c1mentur1 cu 1onomeri de st~
~
I- .
ca
. in hiperemiile pulpare ~ir: h~perse_nsibilitate ~i ~iperestez~e dentinara Per.
s1stente, tratamentul consta 1n 1ndepartarea factonlor cauzall , deci prin trata.
mentul hipersensibilitatii sau hiperesteziei. ·
6.2.2. TRATAMENTUL PULP/TEI SEROASE PART/ALE
Leziunile tisulare minime, ce cuprind numai o parte din pulpa dentara, Pot
retroceda printr-un tratament bine condus, obtinandu-se vindecarea cu con-
servarea totala a pulpei vii. Metoda de tratament este coafajul direct.
O alta metoda terapeutica, recomandata in pulpita seroasa partiala, este
amputa/ia vita/a. De~i, prin aceasta metoda, pulpa este conservata numai
partial vie ~i anume pulpa radiculara, ea are un caracter biologic favorizand
dezvoltarea, in continuare, a dintelui ~i pastrarea functiilor pulpare chiar daca
acestea sunt diminuate.
Limitele de aplicare ale acestor doua metode fiind restranse, metoda te-
rapeutica cu cele mai largi aplica\ii in tratamentul pulpitei seroase partiale
este extirparea totala a pulpei dentare. Dintre cele doua tehnici d~ extirpare
totala 9i anume extirparea vita/a ~i extirparea devitala, prima ramane meto-
da Ade electie.
In situa\ii cu totul exceptionale, cant nici una din metodele amintite nu-~i
gase9te aplicabilitatea se recurge la metoda amputafiei devitale.
. .
6.2.3. TRATAMENTUL PULPITF/ ,c;FROASE TOTALE
Leziunile tisulare ir:!tereseaza pulpa in lntregime. Deseori . -este interesat
9i parodontiul apical. In aceasta situatie metodele terapeutice recomandate
nu mai urmaresc conservarea pulpei ci prevenirea apari\iei unor complicatii
pulpare 9i apicale. Metoda terapeutica de electie este extirparea vita/a.
Extirparea devitala 9i mai ales amputatia devitala sunt metode terapeu-
tice indicate 9i ele in tratamentul pulpitei seroase totale, dar numai in con-
di\iile speciale mentionate la descrierea acestor metode.
6.2.4. TRATAMENTUL PULP/TEI PURULENTE PART/ALE
Lezarea pulpei este importanta, mai ales in portiunea· ei coronara, dar ca-
racterul ireversibil al acestor leziuni impun, de la lnceput , aplicarea metodei
extirparii vitale.
Este metoda de extirpare descrisa $i sub denumirea de extirpare aseptico-
antiseptica, deoarece gradul important de infectare a pulpei cu germeni bacte-
rieni impune sterilizarea spatiului endodontic, dupa indepartarea pulpei, cu unul
din mijloacele obi~nuite de sterilizare, antiseptice, antibiotice, metode fizice.
Amputafia devitala ramane metoda terapeutica indicata, cu totul excep-
tional, in aceasta afectiune ~i numai pentru cazurile in care conditiile anato-
mo-topografice locale impiedica extirparea pulpei i n totalitate.
- b) coafajul direct
134
6.2.5. TRATAMENTUL PULP/TEI PURULENTE TOTALE
Gradul inaintat de distrugere al Tntregului tesut pulpar, bogata infiltrare
bacteriana, precum ~i interesarea in procesul inflamator !?i a parodontiului
ical, impun, pe de o parte, indepartarea in totalitate a pulpei, iar pe de
afta parte, asigurarea unei sterilizeri a spatiului endodontic infectat ramas
aliber dupa- ext.1rpare. . . . .
Ambele obiective sunt at1nse pnn ext1rparea vttala a pulpei prin metoda
aseptico-antiseptica.
6.3. TRATAMENTUL PULPITELOR CRONICE
Transformarile lezionale regresive, care caracterizeaza pulpa afectata,
reflecta compromiterea oricarei 9anse de salvare, fie chiar partiala, a pulpei vii.
Dintre metodele de tratament, cea mai indicata in pulpitele cronice este extir-
parea vitala aseptico-antiseptica. Numai in situatiile in care aceasta metoda
nu poate fi aplicata se poate recurge la o extirpare devitala. •
Extirparea devitala este condi\ionata, insa, de deschiderea camerei pul-
pare In pulpitele inchise, 9i de excizarea hipertrofiilor pulpare pentru crearea
spatiului necesar substantelor devitalizante in pulpitele granulomatoase.
Din expunerea principiilor, in tratamentul inflamatiilor pulpare, se desprind
cateva concluzii:
- Pentru fiecare forma de inflamatie exista mai multe metode de trata-
ment. Alegerea metodei celei mai corespunzatore se face in raport cu faza
de inflamatie, teritoriul pulpar cuprins, caracterul mai biologic al metodei,
posibilitatea tehnica de ob\inere a insensibilizarii pulpare ~i cu particularita\ile
anatomo-topografice ale dintelui la care se intervine.
- Metodele biologice de conservare totala sau partiala a pulpei vii sunt
recomandate numai in formele de debut ale inflamatiei pulpare ~i anume in
hiperemia pulpara 9i pulpita seroasa partiala.
- Pe masura ce procesul inflamator este mai avansat se complica 9i actul
terapeutic. Astfel, daca In hiperemie este deseori suficient un coafaj indirect,
iar o pulpita seroasa partiala se poate remite uneori printr-un coafaj direct,
pulpita seroasa totala impune extirparea pulpei, iar pulpitele purulente impun
rnetoda extirparii aseptico-antiseptica.
- Posibilitatea de aparitia a unor complicatii aplicale, ca o consecinta a
actului terapeutic, sunt mai mari in situatiile in care se folosesc metode te-
rapeutice care intereseaza intreaga pulpa.
6.4. METODE DE TRATAMENT IN INFLAMAJllLE PULPARE
Metodele de tratament, in inflamatiile pulpare, se Impart In trei categorii:
1. Metode biologice de conservare In totalitate a pulpei inflamate:
a) coafajul indirect
135
 2. Metode de conseNare partiala a pulpei vii, sau mortificate: _ aplicarea unei cantitati de pasta de hidroxid de calciu, in cavitate, intr-un
a) amputatia vitala (pulpotomia vitala)
trat de 1 mm grosime;
b) amputatia devitala (pulpotomia devitala) 5 _ acoperirea cavitatii cu eugenat de zinc avand grija sa nu se disloce,
3. Metode de indepartare in totalitate a pulpei dentare: ·n presiune, pasta de hidroxid de calciu.
a) extirpare vitala (pulpectomie vitala) pri
Se mentine pansamentul 7-1 o
b) extirpare devitala (pulpoctomie devitala) zile, timp in care se urmare~te evo-
. lutia clinica .
6.4.1. METODE BIOLOG!CE DE CONSERVARE 7N TOTAL/TATE A Daca semnele de hiperemie au
PULPE! DENTARE cedat 9i dintele i$i pastreaza vitali-

6.4.1.1. COAFAJUL INDIRECT

J'(\>
.:
:
·.
·:
"
tatea se procedeaza la aplicarea
obturatiei definitive coronare. Pentru
aceasta se modeleaza in eugenatul
Coafajul indirect este o metoda terapeutica indicata, in mod deosebit • de zinc obturatia de baza, dupa
tratamentul plagii dentinare a cavitatilor rezultate prin tratarea cariilor ~-1in care se aplica obturatia definitiva
pie. El poate fi aplicat $i in tratamentul inflamatiilor pulpare incipiente rn:
Fig. 35 - Cavitate p~ofunda de coafaj indirect.
1 _ Hidroxid de calc1u; 2 - Eugenat de zinc;
-
coronara.
~1
~

anume in hiperemia pulara cu camera pulpara inchisa.
Tehnica.
~o:fajul ~ndirect se poate efectua in dublu timp, sau lntr-un singur timp,
dupa 1ndepartarea in totalitate a dentinei alterate.
Coafajul indirect In dublu timp.
Timpul I:
- izolarea dintelui;
- toaleta plagii dentinare cu apa oxigenata $i neofalina;
- uscarea cavitatii cu jet de aer cald $i cu bulete sterile·
- aplicarea pe fundul cavitatii a pastei cu antibiotice ca're se aplica in
doua moduri: ' ·
a) cu o spatula bucala sau cu o bagheta de sticla, se ia o cantitate de
pasta de antibiotice ce se depune In cavitate. Cu un fuloar de ciment se
lntinde pasta pe fun_d~I cavitatii intr-un strat de aproximativ 1 mm grosime.
~easupra se apl1ca o buleta de vata sterila, care sa aiba volumul de
ma~1mum 1/3 din ~olumul cavitatii. Totul se acopera cu eugenat de zinc, asi-
gurandu-se etan$e1tatea pansamentului.
~) Pasta c~ anti~iotice se poate preleva cu ajutorul unei bulete sterile, ce
se ~n_tr.?duce _in cav1tate, asigurandu-se un contact intim al pastei cu fundul
cav1tat11. Daca volumul cavitatii permite se aplica deasupra inca o buleta ste-
rila de vata, care ~a nu depa$easca 1/3 din volumul cavitatii.
Totul_ se acopera cu_ eug:nat de zinc, asigurandu-se etan$eitatea pansa-
mentulu1, care se ment1ne, 1n ambele situatii, timp de 48 ore dupa care se
trece fa timpul fl.
Timpul II:
- izolarea dintelui;
- indepartarea eugenatului de zinc;
- indepartarea buletei de vata;
- indep~rtarea urmelor de pasta de antibiotice prin $tergerea peretilor cu
bulete sterile umectate in neofalina·
uscarea cavitatii cu jet de aer' cald;
3 - Ciment fosfat de zinc. In situatia in care obturatia coro-
nara se realizeaza cu materiale com-
pozite se a'.)lica ciment fosfat de zinc, sau ciment cu ionomeri de sticla,
peste stratu, de eugenat de zinc lasat ca obturatie de baza.
Daca in intervalul de 7-10 zile durerile se exacerbeaza, coafajul indirect
se considera nereu$it 9i se recurge la alte metode terapeutice, (amputatie
vitala, extirpare vitala sau devitala).
Coafajul indirect Tntr-un timp:
- izolarea dintelui;
- toaleta cavitatii cu apa oxigenata 9i neofalina;
- uscarea cavitatii cu jet de aer;
- aplicarea, In cavitate, a unei paste de hidroxid de calciu;
- obturatie provizorie cu eugenat de zinc.
Dintele este tinut sub observatie 7-10 zile, dupa care se poate trece la
obturatia definitiva daca semnele de hiperemie au disparut iar pulpa i$i men-
tine vitalitatea. in caz de e9ec se aplica alte metode terapeutice.
6.4.1 .2 . COAFAJUL DIRECT
Coafajul direct este metoda terapeutica de pansare a pulpei dentare des-
coperite cu o substanta izolanta, neiritanta, cu actiune antiinflamatoare $i
dentinoneogenetica.
Substantele folosite pentru coafajul direct trebuie sa indeplineasca o serie
de calitati indispensabile pentru reu$ita tratamentului $i anume:
- solubilitate in apa $i umorile tisulare;
- pH alcalin apropiat de eel al pulpei dentare;
- toxicitate tisulara minima;
- eficacitate mare in concentratie mica;
- actiune antiinflamatoare $i antiseptica indelungata $i neiritanta;
. - inertie chimica fata de materialul de obturatie, pentru a nu intra in com-
b1natie;

136 137
 - sa nu coloreze dintele;
- sa nu aiba miros neplacut.
Trebuie sa precizam ca dintre numeroasele substan\e ~i materiale folo .
pentru coafaj ul direct, nici unul nu lndepline~te toate aceste calitati. site
Clasificarea materialelor ~i substan\elor folosite in coafajul direct
1. Materiale §i substante inactive cu rol protector:
- folie de aur;
- capa de argint;
- fire de asbest;
- folie de teflon;
- cianoacrilati (cianodent);
2. Substante protectoare cu adaos de antiseptice:
- colodiu iodoformat;
- Timozin;
- Citronellol (alcool + terpena alifatica).
3. Substante pe baza de dentina:
pulbere de dentina autogena obtinuta extemporaneu prin frezaj;
- pulbere de dentina ·heterogena sterilizata;
- pulbere simpla de filde9, sau cu adaos de pulbere de argint steri-
lizata;
4. Substante pe baza de eugenat de zinc:
eugenatul de zinc;
- eugenatul de zinc + marfanil;
- eugenatul de zinc + timol;
eugenatul de zinc modificat de Bauer (pulbere de oxid de zinc §i
cologoniu, cuart, eugenol §i acid etoxibenzoic)
5. Substante pe baza de hidroxid de calciu;
- Calxilul, propus de Herman In 1930, care contine: hidroxid de calciu,
clorura de calciu, clorura de sodiu, clorura de potasiu, bicarbonat
de sodiu, apa distilata.
Datorita manipularii g reoaie, conditii lor grele de pastrare, a fost In·
locuit cu paste pe baza de hidroxid de calciu. Dintre acestea citarn:
Biocalex, Calcipulpe, Calxid, Pulpatect, Reogan, Regeneran, Sero-
calci um, Vitapulp, Vitocalc etc.
6. Substante pe baza de antibiotice, corticosteroizi, enzime proteolitice,
schimbatori de ioni.
Substantele din aceste grupe sunt folosite In special pentru coafajul direct
In inflamatia pulpara.
Pentru completarea actiunii lor, In afara componentelor pe care le-am
amintit, s-au asociat §i alte substante cum sunt:
- dicaina, procaina, pantocaina cu actiune pe sistemul nervos;
- efedrina, vasoconstrictor moderat;
- hidroxid de calciu, pentru alcalinizare.
Dintre pastele cu antibiotice folosite curent c itam:
- Pulpomixin, care contine acetat de dexametazona, sulfat de tramicetina.
sulfat de polimixina B, carboximetilceluloza;
138
oontisolon, care con\ine acetat de prednisolon, surfen, neomicina,
. -·na (chernotripsina), carboximetilceluloza;
51
triP pasta Allasion A $i B, care contin:
- pasta A - Allasion Ar., lanolina, apa distilata;
pasta B - Allasion Ar., eritromicina, lanolina, apa d istilata.
_ substante biostimulatoare;. sunt extracte din mugu:ele dentar de mai-
1~ sau mugure dentar de v1tel, extract total de och1 (ETC), corp vitros
r11utac, hi de bou, Folcisteina.
de o
lndica\iile ~i contraindica\iile coafajului direct
In indicatiile 9i contraindicatiile coafajului direct se tine seama de doua
e de factori : factorii generali 9i facto rii locali.
gru P .. .
A. Factor11 genera 1:1
_ varsta pacientului - coafajul se efectueaza la pacienti pana la 30 ani,
arsta de la care lncep, In general, metaplaziile regresive ale pulpei dentare;
v _ Starea generala a organismului - coafajul se efectueaza la pacientii cli·
nic sanato9i; •
_ Factorii de ordin social - posi bilitatea pacientului de a se prezenta la
controalele repetate In cadrul dispensarizarii.
B. Factorii locali:
- Coafajul este indicat la dintii ce ofera accesibilitate §i au valoare mas-
ticatorie. Este contraindicat coafajul la nivelu l molarilor de minte, dintilor
ectopici, dintilor suprasolicitati In cazul dezechilibrelor ocluzo-articulare, dintilor
ce vor fi §lefuiti In scop protetic.
- Coafaju l are indicatii majore In cariile ocluzale, mai putin recomandabil
i;i cariile aproximale cu evolutie subgingivala, deoarece la acest nivel nu se
poate obtir.ie o buna izolare §i este contra indicat In cariile cervicale. De
asemenea este contraindicat In cariile distale ale molarilor secunzi superi·
ori, deoarece atat accesul cat 9i vizibilitatea sunt foarte dificile;
- Posibilitatea asigurarii unei izolari perfecte a dintelui, pentru ca In tim-
pul actului terapeutic suprafata pulpara descoperita 9i materialul de coafaj
sa nu intre In contact cu mediul salivar;
- Volumul coroanei §i al cavitatii; la dintii cu volum mic (incisivii inferi-
ori, laterali superiori) cavitatea nu va avea adancimea necesara pentru apl i-
carea celor doua sau trei straturi de coafaj;
- Starea anterioara a dintelui , coafajul fiind contraindicat In cariile dentare
cu evolutie !ndel ungata, sau pe dinti cu obturatii anterioare;
- Marimea deschiderii camerei pulpare. Coafajul direct are sorti de iz-
banda numai In deschiderile de maximul 1-1,5 mm. Peste aceasta limita
§ansele de nereu9ita su nt considerabile;
- Starea pulpei dentare. Coafajul este indicat In deschiderile accidentale
~le camerei pulpare, hiperemia preinflamatorie §i pulpita acuta seroasa par-
t1ala al carui debut nu a depa9it 24 ore. Este contraindicat In pulpitele se-
roase totale, pulpitele purulen te totale §i partiale, In toate pulpitele cronice;
. - Momentul deschiderii camerei pulpare conditioneaza efectuarea coafa-
Jului direct. Coafajul direct se aplica cu mai multa eficienta In deschiderile
139

accidentale ~i terapeutice. Depa~irea t~m~ulu! peste 2 - 3 ore restrange irtdj..
catiile coafajului pana la totala contra1nd1cat1e.
Tehnica
Tehnica coafajului direct este _diferita i~ deschi9erile a?cidentale ale ca.
merei pulpare, fata de coafaJul direct reallzat dupa desch1derea terapeuuc~
In inflamatia incipienta a pulpei dentare. . . a
Tn deschiderile acci~ent~le. ale ca~e.re1. ~ulpare se r~ahzeaza coafajui
direct lntr-un timp, pe cand 1n 1nflamat1a 1nc1p1enta a pulpe1 dentare se reali-
zeaza coafajul direct In dublu timp.
Tehnica coafajului direct in deschiderile accidentale
ale camerei pulpare
- izolarea dintelui;
- indepartarea salivei din cavitate cu bulete sterile ;
- hemostaza plagii pulpare prin tamponament u~or cu bulete sterile sau
bulete carbonizate (trecute printr-o flacara);
- degresarea peretilor cavitatii cu buleta imbibata in neofalina;
- uscarea cavitatii cu aer caldut.
Aplicarea pastei pe baza de hidroxid. de calciu c~ ~rmatoarea te~nica:
pe 0 spatula bucala sterila se ia o cant1tate de pasta ~1 se depune 1n ca-
vitate, pe fundul acesteia. _
Aceea~i opera\iune se poate efectua cu un fuloar cu suprafata neteda,
sau depunere prin pistonare a pastei din seringa.
Dupa depunere, cu un fuloar steril de ciment, se
aplica pasta cu multa grija pentru a nu exercita pre-
siuni asupra pulpei, mai intai pe orificiul de des-
chidere al camerei pulpare §i apoi pe intreg peretele
pulpar al cavitatii, intr-un strat de maximum 1 mm
·: grosime. Deasupra se aplica, tot fara presiune, eu-
genat de zinc de consistenta intermediara intre c;a
chitoasa §i cea smantanoasa, pana la umplerea 1n-
tregii cavitati. Daca volumul cavitatii permite, se r~c~
Fig. 36 - coafaj direct. manda ca, dupa introducerea unei anumite ca~t1tat1
1 - zona de deschidere a de eugenat de zinc, ultimul strat sa fie din c1rnen:
camerei pulpare; 2 - Hi· fosfat de zinc, pentru a asigura o inchidere etan~a
droxid de calciu; 3 - Eu- §i cu o rezistenta mai mare (fig. 36).
. rne~tul a ramas integru 9i testele de vitalitate evidentiaza o sensibilitate nor-
gena! de zinc; 4 - Ciment
fosfat de zinc. Pacien~ul sa fie . sub . ~b~ervatie_ ~0-30 z1le. pent~
a se urmari evolut1a chn1ca. Daca 1n acest 1nterv
apar simtpome de pulpita acuta, sau simptome de necroza pulpara, se trece
la lndepartarea pulpei dentare. . . . uza
Coafajul se considera reu§it daca In acest interval de t1mp pac1entul nu ac 01
dureri, sau are numai u~oare dureri la rece, iar d~pa peri?ada de con~~a.
pansamentul este integru ~i probele de vitalitate arata o sens1b1htate .norm at
Dupa obturatie coronara definitiva pacientul este dispensarizat 71 ~hemn-
la controale din 6 In 6 !uni, timp de 2 ani de la efectuarea coafajulu1, co
trolandu-se vitalitatea dintelui ~i integritatea obturatiei coronare.
140
fehnica coafajului direct in inflamatia incipienta a pulpei dentare
$edinfa I: . .
_ izolarea d1ntelu1;
_ lndepartarea in totalitate a dentinei alterate cu escavatoare Black bine
tite, sau cu o freza sferica mare cu turatie mica;
asc~ hemostaza prin tamponament cu bulete de vata sterila sau bulete de
ta u~or carbonizate;
va _ toaleta peretilor cavitatii cu bulete umectate in neofalina;
_ uscarea cavitatii cu jet de aer caldut cu presiune mica;
_ aplicarea pastei de antibiotice dupa urmatoarea tehnica:
Din flaconul de pasta de antibiotice se ia, cu ajutorul unei spatule
bucale, o cantitate de pasta ce se depune pe peretele pulpar al cavi-
tatii. Cu un fuloar de ciment se aplica pasta Tn contact intim, dar fara
presiune, pe pulpa descoperita §i apoi se intinde pe tot peretele care
acopera pulpa, Tntr-un strat de 1 mm grosime. Deasupra se aplica o •
buleta de vata sterila al carei volum nu trebuie sa depa~easca 1/3 din
volumul cavitatii, apoi totul se acopera cu eugenat de zinc aplicat fara
presiune. Se mentine pansamentul 48 ore. Daca durerile cedeaza se
trece la timpul 11, daca nu au cedat complet se poate repeta aplicarea
pastei cu antibiotice pentru Inca 48 ore.
$edinfa II-a:
- izolarea dintelui;
- se indeparteaza urmele de pasta de antibiotice ~tergand peretii ca-
vitatii cu o bucata sterila de vata umectata in neofalina;
- se aplica pe plaga pulpara o pasta pe baza de hidroxid de calciu;
- cu un fuloar de ciment se aduce pasta peste orificiul de deschidere al
carnerei pulpare, avand grija sa nu exercitam presiuni, iar restul pastei se
intinde pe fundul cavitatii lntr-un strat de 1 mm grosime;
- restul cavitatii se umple cu eugenat de zinc, cu acelea9i precautii de a
nu exercita presiuni asupra pulpei. Pacientul este rechemat dupa 20-30 zile,
daca nu apar dureri intre timp.
Dupa un interval de 20-30 zile, lipsa unei simptomatologii dureroase se
controleaza integritatea obturatiei de eugenat de zinc ~i se efectueaza testele
de vitalitate. Dar,a pacientul nu a avut dureri spontane §i provocate, pansa-
rnata, sau U§oara hipersensibilitate, se considera coafajul reu9it. Se obtu-
;eaza cavitatea definitiv iar pacientul este dispensarizat, fiind chemat la con-
rol clinic §i radiologic din 6 Tn 6 luni, timp de 2 ani.
6.4.2. METODE DE CONSERVARE PART/ALA A
PULPEI VII SAU MORT/FICA TE
re S~nt metode mai rar folosite in practica curenta datorita indicatiilor
stranse §i a unor dificultati tehnice.
141
 6.4.2.1. AMPUTATIA VITAL.A (PULPOTOMIA VITAL.A)
Este metoda chirurgicala prin care se Tndeparteaza pulpa coronara, du ,
insensibilizarea ei prin anestezie, mentinandu-se pulpa radiculara vie, s~~
protectia unui pansament histofil.
/ndicafii:
- la. c_opii 9i la ti~eri. p~ ~olari 9! prem?lari, c~ ~adaci n il~ in curs de for.
mare 91 1n pulpopat11le 1nc1p1ente (h1perem1e, pulp1ta seroasa partiala);
- cand este indicat coafajul direct dar acesta nu poate fi efectuat datorit'
conditiilor anatomo-topografice nefavorabile ale dintelui.
Tehnica:
- anestezie prin infiltratie plexala, sau anestezie tronculara periferica cu
solutie de xilina 2°/o, cu sau fara adrenalina, sau clorhidrat de procaina 4cy,
cu sau fara adrenalina;
- izolarea dintelui 9i badijonarea acestuia 9i a dintilor vecini cu alcool iodat·
- exereza resturilor de dentina alterata din cavitatea carioasa, cu o frez~
sferica, sau cu linguri Black;
- se large~te orificiul de deschidere al camerei pulpare, cand acesta
exista, cu o freza sferica, iar Tn situatia in care camera pulpara nu este des-
chisa, se creeaza un acces, tot cu freza sferica. Se large9te deschiderea
camerei pulpare, cu o freza cilindrica, actionand de-a lungul peretilor, sau
cu o freza sferica, prin mi9cari de scoatere activa;
- excizia pulpei coronare se face cu lingurile Black bine ascu\ite, evitand
smulgerea pulpei radiculare;
- hemostaza se face prin tamponament cu bulete sterile;
- se repereaza orificiile canalelor radiculare, cu sonda dentara;
- se alege o freza sferica cu diametrul mai mare decat al orificiului
canalului radicular (pentru a lmpiedica smulgerea filetului radicular ce se
poate antrena pe freza) 9i cu ajutorul ei realizam in portiunea initiala a
canalului un laca9 cu o adancime de 1-1,5 mm;
- se face din nou hemostaza prin tamponament, se curata ~i se degre-
seaza peretii camerei pulpare 9i cavitatii, cu bulete imbibate in neofalina 9i
se usuca cu aer cald;
- in laca9urile create se aplica pasta de hidroxid de calciu dupa tehnica
descrisa anterior 9i se lntinde pe podeaua camerei
pulpare lntr-un strat de 1 mm ·grosime. In restul cavi·
tatii se introduce, fara presiune, eugenat de zinc
pana la umplerea completa, sau se umple partial cu
eugenat iar restul cavitatii se obtureaza cu ciment
fosfat de zinc (fig. 37).
Pacientul se tine sub observatie 15-20 zile. Dae~
in acest interval nu are dureri, semn al unei cornpl~­
catii inflamatoare pulpare, se trece la obturarea def•·
nitiva a cavitatii, dupa ce s-a sculptat In eugenatul
Fig. 37 - Amputa\ie vitala.
1 - pulpa; 2 - hidroxid de de zinc, lasandu-se o obturatie de baza.
calciu; 3 - eugenat de Pacientul este chemat la control din 6 in 6 luni,
zinc; 4 - obtura\ie defini- timp de 2 ani, urmarindu-se evolutia clinic 9i radio-
tiva. logic.
142
6.4.2.2. AMPUTATIA DEVITALA (PULPOTOMIA DEVITALA)
Este interventia chirurgicala prin care se lndeparteaza pulpa coronara
dUP
ainsensibilizarea chimica ~i se pastreaza pulpa radiculara, munifiata.
··
tndica/11:
Arnputatia devitala este un act terapeu_tic de necesitate, care datorita
percusiunilor pe care le poate avea 1n t1mp asupra parodontiului apical,
r~ aplica n.umai in condi1ii p~rtic~lare 9i anume la:
5
_ rnolari1 persoanelor 1n varsta;
a
_ molari de minte;
_ dinti mobili parodontotici;
_ dinti temporari;
0 _ dinti, cu canale foarte curbe.
Este total contraindicata in cazul pulpitelor acute purulente sau al pul-
pitelor n~crozate.
Tehn1ca:
Desensibilizarea pulpei dentare se obtine prin aplicarea pansamentului •
necrozat.
In practica stomatologica, In scopul desensibilizarii pulpei dentare, se
folosesc diverse substante chimice cu actiune necrozanta asupra tesuturilor
vii. Printre acestea anhidrida arsenioasa (arsenic), trioximetilenul, fenolul etc.
Gel mai frecvent intrebuintat este trioxidu l de arsen, care este prezentat de
casele producatoare sub forma de: pulbere (cristale), pasta arsenicala, fibre
de arsenic, granule dozate.
lndiferent de forma sub care este intrebuintat, in aplicarea pansamentu-
lui ar::;enical, trebuie sa se tina seama de urmatoarele reguli:
- se indeparteaza in totalitate, din cavitatea carioasa, dentina alterata 9i
resturile de sange, pentru a nu diminua actiu nea arsenicu lui prin combina-
rea lui cu proteinele din dentina ~i sange;
- eficienta maxima a arsenicului se exercita atunci cand este aplicat direct
pe pulpa dentara descoperita. Daca acest lucru nu este posibil este admis
sa fie aplicat ~i pe un strat subtire de dentina;
'
- este interzisa aplicarea arsenicului in plin puseu inflamator acut. In
aceste situatii se aplica initial un pansament calmant, decongestionant 9i
nurnai In a doua 9edinta pansamentul arsenical;
- arsenicul se aplica pe pulpa dentara fara exercitare de presiune pen-
tru a se evita difuzarea lui in parodontiul apical;
- orice pansament arsenical trebuie lnchis etan~ pentru a preveni acci-
J
~entele pe care le poate produce In vecinatatea dintelui. Gel mai bun mate-
n~1 ~e lnchidere este cimentul fosfat de zinc apoi eugenatul de zinc 9i In
star91t, dar numai daca calitatea lui a fest verificata In prealabil, plastobtur;
- nu se aplica niciodata pansament arsenical in cariile cervicale cu
?Volutie subgingivala, In care nu se poate asigura mai niciodata securitatea
. inchiderii pansamentului. In functie de doza de arsenic aplicata 9i de volu-
rnu1 pulpei dentare pe care se aplica, pansamentul poate fi mentinut una
sau mai multe zile. Pentru preparatele standardizate la care fabricantul
rnentioneaza timpul de mentinere, se va respecta intocmai termenul indicat;
143
 - . dupa ,?Plicarea pansamentului ~rs_enical, se consemneaza In fi~a.
ment1oneaza data 91 se atrage atent1a 1n mod special pacientului sa r .st
la data stabilita pentru a lndeparta pansamentul. ev,~
A~licare~ arsenic~lui in preparatele nedozate se face prin aprecier •
funct1e de t1pul de d1nte, de constitutia pacientului etc. e 111
De aceea se folosesc preparatele de arsenic sub forma de g
dozate cu 0,5 mg 9i 1 mg arsen, precum 9i preparate de tip caustizin ~nuie,
0zate
cu 2 mg arsen.
$edinfa I. Se pregate9te dintele pentru aplicarea pansamentului arseni-
cal.
In acest scop se face:
- indepartarea pe cat posibil in totalitate a dentinei alterate cu ling .
Black bine ascutite sau freze sferice; un
- spalarea cavitatii cu apa calduta;
- izolarea dintelui;
- uscarea cavitatii cu un jet de aer cald sau prin 9tergerea cu bulete de
vata uscate;
- aplicarea pansamentului arsenical.
. _ D~ca volumul cavi~atii permite, se aplica deasupra o buleta de vata ste-
nl~ 91 _totul se acopera cu un material de obturatie provizorie, fara presiune,
as1gurandu-se pansamentului o perfecta etan9eitate.
Ca material de obturatie provizorie se aplica eugenatul de zinc 9i cimen-
tul fosfat de zinc in cavitatile aproximale 9i plastobtur in cavitatile ocluzale.
Es~e contraindicata folosirea gutapercii pentru acoperirea pansamentelor
ars~n1ca~e .. Pansamentul cu pulbere de arsenic se mentine 48 ore la pluri-
rad1culan 91 24 ore la monoradiculari.
1. Pulberea de arsenic se aplica cu o bucata de vata umectata cu Den-
tacalcium;
2. Pasta arsenicala contine trioxid de arsen, anestezic de contact (co-
caina, dicaina) timol, un pigment 9i lanolina sau carboximetilceluloza ca
vehicul.
Cu ajutorul unei spatufe se ia din flaconul cu pasta o cantitate de pasta
ce _variaza in_ functi_e de preparat intre un bob de mei 9i un bob de orez ~i
se introduce 1n cav1tate pe peretele pulpar. Cu ajutorul unui fuloar de ciment
~e. apli~a pasta pe orifi?iul de deschidere al camerei pulpare 9i restul s~
1nt1nde 1ntr-un strat subt1re pe peretele pulpar. Deasupra se aplica o buleta
de vata sterila cu un velum ce nu trebuie sa depa9easca 1/3 din volumul
cavitatii 9i se acopera cu un material de obturatie provizorie ce asigura o
etan9eitate perfecta.
Pansamentul se mentine 48 ore fa pluriradiculari 9i 24 ore la mono·
radiculari.
Daca pasta din flacon s-a intarit ea se poae replastifia amestecandu-se
pe o placuta de sticla cu o picatura de solutie Bonain sau triocrezol-froma-
lina.
3. Fibrele de arsenic contin fibre de celuloza imbibate cu clorhidrat de
cocaina, anhidrida arsenioasa, pigment 9i un liant. Se ia cu pensa un frag·
144
nt de fibra de mari_mea unui bob de orez 9i se aplica cu ajutoru_I unei pens~
rrie 0 rificiul de desch1dere al camerei pulpare. Deasupra se apllca o buleta
pe ata sterila ~i totul se inchide etan~ cu un material de obtura\ie provi-
de v
zor~~nsarnentul se mentine 48 ore la pluriradiculari 9i 24 ore la mono-
rad~u~~~nulele arsenicale contin anhidrida arsenicala dozata. Unele granule
:n o 5 mg trioxid de arsen, altele 1 mg trioxid de arsen 9i altele de tip
cont~tizi~ 2 mg. In afara substantei active o granula mai contine anestezic
caucontact (cocaina, dicaina) pigment 9i ceara care se plas~ifiaza la tem-
d:ratura cavitatii bucale .. Este ~r?paratul eel_ n:i_ai avantajos de !olosit
~ oarece este dozat, nu d1fuzeaza 1n afara cav1tat11, este u9or de apl1cat 9i
eoi de indepartat du pa ce 9i-a facut efectul. Se ia o granula 9i cu ajutorul
a~ei pense dentare se introduce in cavitate dupa care cu ajutorul unui fuloar
~e ciment, se aplica pe orificiul de deschidere 9i pe peretele parapulpar.
oeasupra se intro~uce o .bu l~ta de vata sterila 9i se inchide etan9 cu un
•
material de obturat1e prov1zone.
Granulele de 1 mg se mentin 48 ore la pluriradiculari 9i 24 ore la mono-
radiculari. Granulele de 0,5 mg se mentin 72 ore la pluriradiculari 9i 48 ore
la monoradiculari.
Caustizin ro9u, sub forma coloidala, se mentine 24 ore la rnonoradiculari
9i 48 ore la pluriradiculari;
Caustizin albastru, sub forma de cristale, se mentine 48 ore la mono-
radiculari 9i 72 ore la pluriradiculari;
Caustizin negru (biarseniura de stibiu) se mentine 7-8 ore la pluriradicu-
lari.
$edinfa II:
- izolarea dintelui;
- indepartarea obturatiei provizorii cu excavatorul bucal sau cu freza sfe-
rica;
- indepartarea buletei de vata 9i a resturilor ramase din preparatul arseni-
cal·
'
- toaleta cavitatii cu apa oxigenata 9i alcool;
- uscarea cavitatii cu un jet de aer;
- largirea orificiului de deschidere a camerei pul-
Pare sau deschiderea camerei pulpare, daca nu a
fost deschisa anterior, cu o freza sferica;
- aplicarea unei bulete umectate in solutie tri-
crezol-formalina in cavitate 9i acoperirea pansa-
rnentului cu eugenat de zinc.
Pansamentul se mentine 3-5 zile. (fig. 38)
. $edinfa Ill (se realizeaza campul operator prin
1
201area dintelui 9i antiseptizarea lui):
:-- se indeparteaza materialul" de obturatie provi- Fig. 38 - Amputa\ie devitala:
i0n: i?i buleta de vata cu trirezol-formalina. Cu o 1) pansament arsenical;
2) obturatie provizorie.
reza sferica se large9te orificiul de deschidere al
10
. - Endodon\ie clinica !}i practica 145
 camerei pulpare ~i apoi cu o freza cilindrica, actionata de-a lungul pereri
1or
se deschide complet camera pulpara;
- se excizeaza pulpa coronara cu linguri Black bine ascutite;
- se repereaza cu sonda dentara orificiile canalelor radiculare sau
freza ~o~ica speci~la •. se creeaza in portiunea initiala a canalelor, ca~~ ~
sau paln11 cu o adanc1me de 1-1,5 mm, excizand lli din pulpa radicula ~ t~t1
la acest nivel {fig. 39). ra de
I tratamentul indirect sau direct;
a b
c
Fig. 39 - Tehnica amputatiei devitale
a) excizia pulpei coronare cu linguri Black; b) actionarea cu freza sferica deasupra orificiilor
canalelor radiculare; c) laca~uri create pentru depozitarea substantei.
Dupa toaleta camerei pulpare cu bulete umectate
Tn apa oxigenata ~i neofalina, se introduce cu ajuto-
.. rul unei spatule o cantitate de pasta mumifianta (trio·
--+-~
··1--3 pasta Gysi) in camera pulpara. Cu ajutorul unui fuloar
"--++--2 de ciment se aplica pasta Tn cavitatile create la nivelul
~~-n-1 canalelor ~i restul se intinde pe fundul camerei pul·
pare Tntr-un strat de 1 mm grosime (fig. 40).
Se umple complet cavitatea cu eugenat de zinc,
sau pentru marirea rezistentei obturatiei cu eugenat
de zinc se aplica ca ultim strat ciment fosfat de zinc.
Se lasa un interval de 15-20 zile pentru a urmari
evolutia clinica.
$edinfa IV. Daca Tn acest interval nu au aparut
semne clinice de parodontita apicala, se sculpteaza
Fig. 40 - Amputatie de- Tn eugenatul de zinc lasandu-se o parte ca obturatie
vitala:
de baza ~i se face obturatia coronara definitiva. Pa·
1 - pasta mumifianta;
2 - eugenat de zinc; cientul se dispensarizeaza fiind chemat la control din
3 - ciment fosfat de zinc. 5 in 5 luni, cand se face examenul clinic ~i radiologic.
146
paca in perio~da de supraveghere se ivesc c?mPl.ica\ii . parodontale se
eaza parodont1~a re~pectiva sau se face ~x~ract1a d1nt~lu.1. . . . .
1ratfolosirea arsen1culu1 este proscrisa de maiontate.a spec1ah~t1lor 91 am1nt1ta
ca 0 etapa istorica, pana la sintetizarea soluti1lor anestezice (ex. novo-
dO~r - 1905).
ca'T~ situatiile particulare,_ cand este necesa~a _desensi~ilizarea chi.mica, sunt
·te preparate pe baza de paraformaldeh1da: Toxav1t, Pulpatox1n , Pulpex,
05
tol ' 58 mentin, du pa aplicare, timp de 10-15 zile.
car~ceste preparate r~aliz~aza 7i mumifiere~ ~ulpei, motiv pentru care se
suPri
·ma aplicarea ultenoara a tncrezolformahne1.
6.4.3. METODE DE lNDEPARTARE 7N TOTAL/TATE A
PULPEI DENTARE
6.4.3.1. EXTIRPAREA VITALA (PULPECTOMIE VITALA)
Este metoda chirurgicala prin care se indeparteaza in totalitate pulpa •
coronara ~i radiculara dupa insensibilizarea ei prin anestezie.
tndica/ii:
- Pulpitele acute ~i cronice;
_ oeschiderile accidentale ale camerei pulpare ce nu pot beneficia de
- Hiperestezia 9i hipersensibilitatea dentinara care nu cedeaza la trata-
mentul obi~nuit;
- Abraziunile dentare patologice;
- Dupa o tentativa de extirpare devitala in care nu s-a reu~it desensibi-
lizarea pulpei dentare;
- Pierderi mari de substanta dura dentara coronara prin carie simpla care
impiedica prepararea unei cavitati cu o forma de retentie satisfacatoare pen-
tru materialul de obturatie.
- Fracturile dentare coronare care au deschis camera pulpara;
· · - Parodontitele marginale cronice cu mobilitate de gradul Ill, in scopul
imbuf!atatirii circulatiei parodontale; .
- In scopul realizarii unor mijloace de imobilizare conjuncte cu ancorai
•
in camera pulpara ~i in canalul radicular;
- Pulpitele retrograde produse prin infectarea pulpei din pungile paro-
donta!e profunde;
- In scopul realizarii unei coroane de substitutie;
. - In cazurile In care necesitatea asigurarii paralelismului dintilor stalpi
irnpune 9lefuiri importante ce due la scaderea camerei pulpare;
. - Dintii· cu eruptii accelerate active, cand aducerea lor in planul de oclu·
zie, prin ~lefuire, ar duce la deschiderea camerei pulpare;
- Luxatiile dentare;
·· Fracturile radiculare in prima ~i a doua treime a radacinii; . .
-- Dintii aflati In vecinatatea unor formatii patologice ~i la care in t1mpul '.n-
ter:rf'ntiei chirurgicale vor fi lezate pachetele vasculo-nervoase pulpare (ch1s-
lun maxilare, osteite, osteomielite, tumori benigne):
147
 - Dintii situati i n tocarele de fractura;
- Nevralgii trigeminale produse de denticuli intrapulpari. feh(1iC8 .e~_tirparii Vitale. . . -
Contraindicafii: I. insens1b 1 ~1zarea pulpe1 denta~e se obtine pnn c:n:stez1e pl~x_ala sau tron-
- Afectiuni ale organismului in care este contraindicata folosirea ane ra penfenca cu solu\1e de x1ilna 2% cu sau fara adrenallna sau solutie
zicelor sau vasoconstrictorului asociat cu m ar ti unele afectiu ni card· Ste, ci..ila 1; rhidrat de procaina 4°/o cu sau fara adrenalina.
hipertensiunea arteriala, alergia la clorhidrat de procaina, epilepsia etc iace, de ~entru efectuarea extirparii pulpei dentare avem nevoie de anestezie pro-
- Stari fiziologice ca sarcina in primele 3 luni §i ultimele doua luni: da care nu i ntotdeauna se realizeaza prin simpla infiltratie. Pentru com-
- Existenta unor afectiuni loco-regionale care impiedica injectarea ~ flJrltarea aneste~iei se poate recurge la. instilar~a uneori ~n _camera pulpara
tezicului i n zona de electie corespunzatoare dintelui respectiv (procesenes. pletJnor anestez~ce de ~ontact _cum_ a~ f1: solut1e de coca1na, solutie de xi-
flamatoare acute, trismus, constrictii §i achiloze de maxilar, tumori etc.) in. ~ , Dentacalm1n, sol ut1e Bona1n §I p1stonarea lor cu un ac Miller sau Kerr
- lmposibilitatea efectuarii unui tratament corect §i complet pe tot tr~· ~inac,analul radicular, iar alteori la electrocoagularea pulpei cu ajutorul apara-
tul canalului datorita unor particularitati morfo-anatomice ale canalelor ~ec. 1n .
tultJi de d1ame ne.
t ·
pozitiei dintelui pe arcada. au
- lmposibil itatea cooperarii cu pacientul in timpul interventiei cum ar fi 11 . 1zolarea dintel ui - cand u9urarea accesului se realizeaza cu turbina,
• tai realizam accesul §i apoi izolarea dintelui. Daca utilizam turatia obi9nuita,
1
bolnavii psihici, pacientii cu reflexe de voma accentuata etc. ~earea accesului se face sub izolare.
Timpii operatori:
c lzolarea dintelui se face in functie de topografia dintelui. Dupa izolare,
- anestezie prin infiltratie;
atat dintele in cauza cat §i dintii vecini se badijoneaza cu alcool iodat.
- realizarea campul ui operator; •
- deschiderea camerei pulpare; 111. Deschiderea camerei pulpare dupa instalarea anesteziei. Deschiderea
- excizia §i exereza pulpei coronare; camerei pulpare se face fie prin trepanare la locul de electie In cazul dintilor
- reperarea orifici ilor canalelor radiculare; indemni, sau se u9ureaza accesul la camera pulpara prin prelungirea acti-
- extirparea pulpei radiculare; vitatii carioase catre locul de electie.
- masurarea lungimii canalelor radiculare; in cazul cariilor aproximale, prelungirea procesului carios catre locul de
- tratamentul mecanic al canalului radicular; electie se face cu freza cilindrica, la viteze conventionale.
•
- obturatia de canal; In cazul cariilor cervicale se lndeparteaza i n totalitate dentina alterata din
- obturatia definitiva a cavitatii. procesul carios cu fre za sferica, la turatie normala, dupa care se obtu reaza
cavitatea cu ciment fosfat de zinc sau eugenat de zinc. Camera pulpara se
abordeaza pe fata ocluzala dupa tehnica de trepanare a dintilor la locul de
electie.
Deschiderea camerei pulpare se face In felul urmator: cu o freza sferica,
prin mi9cari de introducere §i scoatere activa se large9te orificiul de des-
chidere al camerei pulpare.
Se schimba freza sferica cu o freza cilindrica fara varf §i prin mi§cari de-
a lungul peretilor se i ndeparteaza i n total itate tavanul camerei pulpare.
Controlul deschiderii corecte a camerei pulpare se face cu o sonda 17
sau 9-10, care se introduce i n camera pulpara §i prin mi9cari de scoatere
cu varful tinut perpendicular pe pereti, simtim daca trecerea lntre peretii
camerei pulpare ~i ai cavitatii este continua sau varful sondei se aga\a. Daca
s: agata i nseamna ca a mai ramas o portiune din tavan care trebuie lnde-
Partata cu f reza cilindrica.
\
Ja
I
\.. I Dupa deschiderea corecta a camerei pulpare se indeparteaza resturile
de Pulpa co ronara cu ajutorul lingu rilor Black bine ascutite.
b c d
Fig. 41 - Tehnica extirpiirii pulpare IV. Repe rarea orificiilor canalelor rad iculare - cu o sonda dentara se pal-
a) excizia pulpei coronare cu lingurile Black; b) reperarea orificiilor canalelor radiculare cu aju· Peaza podeaua camerei pulpare evidentiindu-se ori ficiile canalelor radiculare.
torul sondei dentare; c) extirparea pulpei radiculare cu acul extractor; d) inceper€a tratarnen· La monoradiculari, deschiderea camerei pulpare odata realizata, pulpa
tului mecanic radicular cu ace.
c_oronara radiculara fiind i n continuitate se extirpa dintr-o data.
148
149
 V. Extirparea pulpei radiculare - se efectueaza
acele extractoare (tirre nerfs). Alegerea acului se face ~lJ
functie de diametrul canalului. II)
Pentru canalele voluminoase cum sunt cele ale · .
sivilor centrali superiori, caninilor superiori §i infe:.nc~­
~an~lel.e palatinale. al~ molarilor superiori, premola~~ri,
1nfenon ~1 canalulu1 distal al molarilor inferiori, se f °r
1
sesc ace extractoare medii 9i groase. Daca nu ave~?­
trusa astfel de Rce, extirparea se poate realiza cu do ~
1

ace fine introduse simultan in canal. u

Pe~tr~ canal~I~ in?is.ivilor later~li superiori, incisivilor .. .:•
•
cent:all 91 lateral! 1nte.non, pre~olar~lor superiori, canalelor ••
.> ::
.
' > "
vest1bulare ale molanlor superior §I cele meziale ale rno- ' , ,
·.·
·.·
larilor inferior, folosim ace extractoare extra-extrafine ' :
:
• ·>
·.
. ..
'
::~·
.•·,
extrafine 9i fine. ' '' ' . '
-''· Pentru extirpare se procedeaza in felul urmator: acul :
:~·:
=~·,
,•,.·• extractor ales se introduce totdeauna pe cat posibil in
.•' ...
'
•

axul canalului radicular. Tendinta de a introduce acele

'. ..
• >

i n canal pornind de pe suprafetele laterale ale dintelui

sunt sortite de la bun inceput e9ecului, ele ducand de
obicei la indoirea sau chiar ruperea aculu i (fig. 43
fig. 44).
Pentru a putea introduce acul in axu l canalului este
necesara uneori sacrificarea de substanta dentara sana-
Fig. 42 - Extirparea toasa (fig. 45).
pulpei la monoradi·
culari. Acul de extirpare se introduce in canal pana intalnim
o rezistenta. Se retrage un milimetru pentru a degaja
varful, dupa care efectuam 2-3 rotatii de 360°. Se retrage acul din canal
sprijinindu-1 pe unul din dinti.
Dupa scoaterea acului, pulpa dentara se prezinta in urmatoarele situatii:
a) a fost indepartata in totalitate fiind infa9urata pe ac;
b) iese in totalitate, atarnand de varful acului;
c) pe acul extractor se observa numai fragmente de pulpa;
d) pulpa nu a fost deloc extirpata;
Situatiile a §i b sunt favorabile.
Cauzele care au dus la e9ecuri in cazurile c :;;i d pot fi urmatoarele:
- acul de extirpare a fost prea gros :;;i nu a patruns decat pe o portiune
limitata a canalului;
- acul a fost prea subtire 9i a alunecat pe langa filetul pulpar fara sa-1
agate;
::-- acu l de extirpare a fost uzat, fara spini, deci ineficient.
In aceste situatii se schimba acul cu unul corespunzator volumului canalu-
lui 9i se repeta tehnica.
Daca canalele radiculare sunt prea sub\iri, chiar pentru acul de extirpare
extra-extra-fin, atunci extirparea se realizeaza cu acele Kerr concomitent cu
tratamentul mecanic, urmand ca resturile pulpare ~ i pulberea de dentina sa
fie indepartata cu acul extractor dupa folosirea acelor Kerr 1 §i 2.
' Fig. 43 - lntroducerea Fig. 44 - lntroducerea g re~i ta a acului Fig. 45 - Sacrificarea de
acului de extirpare In de extirpare in axul canalului. substanta dura pentru a
axul canalului. patrunde in axul cana-
lului.
•
In manipularea acelor extractoare trebuie sa tinem seama de cateva reco-
mandari:
- acele sa nu fie decalite deoarece se rup cu u9urinta, indepartarea lor
din canal fiind dificila 9i uneori imposibila;
- inainte de a efectua rotatia acului, varful trebuie degajat pentru a nu
rupe acul sau a face praguri in peretii canalului;
- introducerea acelor in canal sa fie facuta cu blande1e deoarece spinii
acului se rup foarte u9or;
. y1. Masurarea lungimii canalului radicular in extirparea vitala se realizeaza
cl1n1c tinand seama de urmatorii parametri;
- lungimea medie a dintelui respectiv;
- in zona apicala canalul prezinta o ingustare;
-:- eventual compararea lungimii gasite clinic cu lungimea dintelui pe o
rad1ografie.
Practic se introduce in canal acul Kerr nr. 1 sau 2 (in functie de cali-
brul canalului) pana intampinam rezistenta. Se stabile9te un reper pe
suprafata ocluzala sau marginea incizala. Se retrage acul din canal ~i se
cornpara cu lungimea medie cunoscuta §i daca avem o radiografie ~i cu
aceas~a. Daca eel putin doi parametri corespund, lungimea canalului este
~
f:>r~cta. Notam in fi~a lungimea fiecaru i canal, fie in mm fie printr-o dreap-
a 1ntersectata de doua perpendiculare notandu-se in dreptul ei denumirea
canalului cu initiale (palatinal = P; mezio-vestibular = M.V. etc.).

150 151
 In timpul tratamentului mecanic ulterior se va avea 0 grija deosebit-
a nu se ?epa§i lungimea _st~bilita, in ve?erea m~ntinerii intacte a bo~ud~
pulpar apical pe seama caru1a se va obt1ne ultenor cicatrizarea. lu1
VII. Tratamentul mecanic de canal - se realizeaza cu aj utorul ac 1
canal destinate acestui scop. Scopul tratamentului este de a largi ce or de
radiculare pentru a efectua corect obturatia de canal. analele
Tratamentul mecanic in extirpare trebuie sa respecte urmatoarele reguii··.
- se face dintr-o data pe tot traiectul canalului·
- se lucreaza in conditii perfecte de asepsie; '
- nu se trepaneaza apexul, pastrandu-se un bont pulpar apical d
1,5 mm·' e 1-
- in :i.mpul tratamentulu i mecanic nu se folosesc mijloace chimic
permeab1l1zare. e de
Tratamentul mecanic se incepe cu acele Kerr nr. 1 cele mai subtiri - de iodoform , solu\ie Walkoff, sau alt antiseptic sau pasta cu anti biotice.
canalel~ sunt stramte 9i cu Kerr nr. 2 in canalele mai voluminoase ' cand
. Daca nu este posibila patrunderea cu ace Kerr datorita lngustarii ·ca
I b .. I na1u-
u1 sau cur ur11 sa e pentru permeabilizare va ti folosita piesa Giromar
un ac de permeabilizare subtire. Daca se lucreaza cu ace Kerr se ic cu
- f . pro-
ce d e~~a ast el: Acul Kerr nr. 1 sau 2 se introduce in canal, prin U§oare
m19can .de pr?pulsi~ 9i_ ~luneca.re In lumenul canalului, pana in apropierea
a~exulu1. A_po1 c~ m19car~ energ1ce, de dute-vino, se racleaza peretii canalu-
lu1 pe toata _lung.1mea. Cand acul Kerr nr. 1 sau 2 se m i9ca liber de-a lun-
~ul c~nalulu1 ~ad1~ul~r, se trece I~ f~los~r~a acului 3, care se introduce pana
in tre1mea_ ap1cala ~1 cu acelea91 m19can se continua largirea canalului. Se
recoma_nda c:_a dupa folosirea a doua ace sa se introduca un ac extractor
pentru i_nd_e~artarea rumegu9ului rezultat d in raclare. Acul Kerr nr. 4 se intro-
duce p~na _ 1n treimea mijlocie, efectuandu-se acelea9i mi9cari. Tratamentul
se. cont1n u~ cu acele Kerr nr. 5 9i nr. 6 , departandu-se din ce i n ce de
tr~1n:iea ap1c.ala 9i medie, pana ce obtinem un canal radicular In forma de
paln1e alun_g1ta, lngustat spre apex, cu peretii regulati netezi fara asperitati
sau pragun. ' - lezarea parodontiului marginal. Se va face o hemostaza lntrebuintand
Cand l_argimea canalului a fost realizata 9i rumegu9ul din canal rndepar-
t~t'. reven1~ ~a ~cele 1 sau 2 pentru a recontrola permeabilitatea pana la
1Jm1!a stab1hta pnn odontometrie.
In c_a nalele curbe •. s_e vor folosi acele Kerr 1 9i 2 pana cand desfiintam
convex1tatea peretelu1,. 1n scopul reducerii curburii. Numai dupa aceea intro-
d~cem_ acele Kerr 3 §' 4, deoarece acestea fiind mai putin flexibile riscam
~a cream pr~guri s~u cai false. De asemenea, acele de canal trebuie' folosite
1ntotdeauna 1n ord1nea s uccesiva a grosimii lor.
VIII. __ Toale~a canalelor §i tratamentul medicamentos .
Dupa term1narea tratamentului mecanic se face toaleta canalelor cu aju-
torul r:ie9elor m?ntate pe ace Miller. Cu me9ele se introduce i'ntai apa oxi-
genata, . c~re pnn efervescenta i'ndeparteaza urmele de sange c:i pulberea
de dent1na • spuma se ·1nde pa- rt eaza- cu me9e -1mb1bate
· -1n alcool Y iar degre-
sarea peretilor se face cu me9e lmbibate in neofalina. Uscarea 'canalelor o
152
facern cu. n:1~!e. sterile uscate. Dupa tratamen~ul .mecanic avem de ales lntre
doua pos1b1l~tat1 de continuare a tratamentulu1 §I ~nume:
_ obturat1a de canal In aceea§i §edinta cu extirparea;
_ efectuarea unui tratament medicamentos §i amanarea obturarii canalu-
. pentru 9edinta urmatoare.
iui Obturatia de canal Tn §edinta se realizeaza cand avem un canal uscat
. r stadiul de inflamatie pulpara nu a depa9it pe eel de pulpita seroasa totala.
ia se instituie obligatoriu un tratament medicamentos In urmatoarele situatii:
_ extirparea s-a facut in pulpita acuta purulenta paf!iala sau totala;
_ extirpare in pulpite cronice;
_ in timpul tratamentLtlui campul operator a fost inundat de saliva;
_ nu putem opri hemo ragia pe canal;
Tratamentul medicc:mentos se poate face cu solutie de eugenol , pudra
pansamentul se realizeaza prin introducerea in canal a me9elor umec-
tate In solutii antiseptice, iar lnchiderea se face cu un material de obturatie •
provizorie care sa asigure etan9eitatea.
In cazul in care persista hemoragia in canal, atitudinea terapeutica vari-
aza in raport cu cauza care provoaca hemoragia.
Cauzele he moragiei pot fi:
a) cauze generate;
- diateze hemoragice;
- hemofilie;
- afectiuni hepatice cu alterarea mecanismelor de coagulare a sangelui;
- stari fiziologice congestive (de exemplu menstruatia).
In hemoragiile provocate de aceste cauze se va introduce in canalul
radicular o me9a de vata sterila uscata sau umezita In eugenol §i se va
inchide etan9 cu un bun material de obturatie provizorie. Afectiunea care
condi\ioneaza hemoragia se trateaza ulterior pe cale generala.
b) cauze locale:
apa oxigenata, perhidrolul sau chiar cauterizarea superficiala cu acid triclor-
acetic. Dupa i ncetarea hemoragiei se curata din nou canalul cu me9e §i se
obtureaza:
'
- perforarea podelei camerei pulpare. Se obtine o oprire a sangerarii prin
aplicarea pe zona respectiva a unor bulete de vata umezite in solutii hemo-
statice sau chiar prin aplicarea de fragmente de bureti coagulanti. Dupa
Oprirea hemoragiei se face din nou toaleta canalului §i se efectueaza obtu-
rarea lui·
'
- cai false radiculare - se amana obturarea canalului lasandu-se lntre
timp sub o lnchidere etan9a o me9a de vata sterila uscata in canal;
- apex larg deschis la copii 9i tineri - se procedeaza ca In cazul precedent;
- extirpare pulpara incompleta. Se actioneaza cu ace extractoare de nerv 9i
ace de raclat canalul pana se Tndeparteaza toate fragmentele pulpare, odata
cu aceasta Tncetand 9i hemoragia. Se va obtura canalul In aceea9i ~edinta;
- traumatizarea parodontiului apical In cursul tratamentului mecanic;
153
 Se temporizeaza obturarea canalului lasandu-se in canal, insa la distan $edinta II:
de apex o me9a de vata sterila uscata sub o inchidere etan9a cu un rnat t~ _ crearea campului operator;
rial de obturatie provizorie. e.. _ deschiderea camerei pulpare;
lndiferent de cauzele care au determinat amanarea obturarii canalului e _ excizia $i exereza pulpei cor.o~are ;
bine sa se procedeze la obturarea lui la eel mult 48-72 ore dupa extirpa Ste _ pansament cu. tri~rezolformalina;
pulpei pentru a se evita infectarea bontului pulpar apical; rea _ obturatie prov1zone.
In cazul in care obturarea canalului a fost amanata, in $edinta urmatoa $edinta 111: .
se va proceda astfel: re _ crearea campulu1 operator; . . _
- realizarea campului operator prin izolarea dintelui; _ indepartarea pansamentului cu tncrezolformal1na;
- indepartarea materialului de obturatie provizorie cu un excavator buc _ extirparea pulpei radiculare; .
1 _ tratamentul mecanic al canalelor rad1culare;
sau cu freza sferica; a
- indepartarea me$elor din canal cu ajutorul acelor extractoare de nerv· _ pansament cu_ tri~rezolformalina in canalele radiculare;
- toaleta canalelor cu me$e cu apa oxigenata, alcool $i uscarea lor c~ _ obturatie prov1zone.
me$e sterile uscate; $edinta IV
- obturarea canalului cu acul Lentulo; _ crearea campului operator;
_ indepartarea pansamentului radicular; •
- se face controlul radiologic al obturatiei de canal (vezi tehnica obtu-
ra\iei de canal la tratamentul gangrenei); _ toaleta $i obturarea canalului;
- obturatie coronara definitiva se realizeaza in $edinta a 111-a daca radio- - controlul radiologic.
grafia ne arata ca obstructia de canal este corect efectuata. $edinta V _ •
_ obtura\ie definitiva coronara 1n cazul in care radiografia arata ca obtu-
6.4.3 2 EXTIRPAREA DEVITALA (PULPECTOMIE DEVITALA)
ratia de canal este corecta.
Tehnica extirparii devitale
Este metoda chirurgicala prin care se lndeparteaza pulpa dentara in tota- $edinta I: .
litate, dupa insensibilizarea ei cu mijloace chimice. _ se aplica pansamentul arsen1cal (vezi tehnica la amputatia devitala);
lndicafii: $edinta Il: . .
Cazurile in care nu poate ti folosita anestezia datorita alergiei la sub- - crearea campului operator (izolare, ant1sept1zare);
stanta anestezica, unor boli generale ce contraindica anestezia, imposibi- _ se indeparteaza cu excavatorul bucal sau. o freza sferica materialul de
lita\ii injectarii substantei anestezice datorita unor afectiuni la locul de electie obturatie provizorie $i apoi pansamentul arsen1cal; . .
al anesteziei (tumori , trismus, anchiloza temporo-mandibulara, infectii); - cu o freza sferica se large9te orificiul de desch1dere a~ c~mere1. pul-
- dintii cu canale foarte curbe care nu permit permeabilizarea pana la pare, dupa care se introduce o freza cilindrica cu ajutorul care1a se 1nde-
apex; parteaza in totalitate tavanul camerei pulpare. . . •
- dintii situati distal pe arcada, la care accesul este dificil necesitand mai Pulpa dentara se gase$te dupa aplicarea pansamentulu1 arsen1cal in
multe $edinte pentru · tratarea tuturor canalelor; diferite grade de insensibilizare $i anume:
Contraindica Jii: 1 - insensibilitate totala coronara $i radiculara; _ . .
- extirparea in scop protetic la dintii fara procese carioase deoarece nu 2 - pulpa coronara insensibila $i sensibilitatea marcata a pulpe1 rad1cu-
exista cavitatea in care sa se aplice pansamentul chimic necrozant; lare;
- pulpitele purulente partiale $i totale la care aplicarea arsenicului poate 3 - pulpa coronara insensibila $i sensibilitate a pulpei radiculare In
duce prin difuzarea lui rapida la complicatii parodontale; regiunea apicala; . . I a
- pulpitele cronice deschise granulomatoase, datorita faptului ca hiper- 4 - atat pulpa coronara cat $i cea radiculara sunt foarte sens1b1le, pu P
plazia pulpara ocupa cavitatea carioasa $i impiedica inchiderea etan$a a are. o colora\ie ro$ie vie. . . . - ime-
pansamentului necrozant; . In primul caz extirparea pulpei coronar~ $' rad1culare se. rea~zeaza i un
- cariile cu evolutie subgingivala, unde lnchiderea pansamentului arseni- d1at $i se continua cu tratamentul mecan1c de canal _apllcandu se apo r
1
cal pune probleme deosebite. Pansament cu tricrezol-formalina pe me9e In canal. In acest fel est.e _e • -
Timpi operatori: rninata $edinta a doua de aplicare a pansame~tulu~ cu. tricre~ol .~ormali~~a:~
$edinta I: camera pulpara, care este absolut necesara 1n s1tuat1a actiunn arsen
- aplicarea pansamentului arsenical; nurnai asupra pulpei coronare (situatia 2).
155
154
 •
In celelalte cazuri se procedeaza la completarea insensibilizarii pulpe·1 scopul tratamentului medicamentos este de .a m_umific~ bontul pulpar vapi-
metode imediate sau de durata. Priri i substanta organica din canaliculele delte1 ap1cale $1 a o face apta de
Tn cazul in care avem o sensibilitate marcata a pulpei radiculare (s·t . cal v~mane sterila timp indelungat.
2) dupa indepartarea pulpei coronare se aplica un pansament cu' trid uatia a r~ansamentul cu tricrezolformalina se mentine sub obturatie provizorie
form_alina Tn_ camera ~ulpara f?i se l nchide etanf? cu un material de obtrei~1- ~a ti mp de 24-72 ore.
proy1zone $' se ment1ne 2-3 zile. urat1e etan edinta Ill sau IV
In cazurile de sensibilitate a pulpei radiculare, numai In treimea a · $ se creeaza campul operator;
(situatia 3) se procedeaza la insensibilizarea imediata, folosindu-se ~ica~a : se indeparteaza materialul de obturatie provizoriu;
toarele metode: rrna. se indeparteaza me$ele de pe canale, se face toaleta canalelor radi-
a) anestezie de contact prin instilatie, ca substante anestezice folosind 1- e dupa care se obtureaza canalele radiculare.
solutia de clorhidrat de cocaina 5- 10°/o, solutia Bonain, solu\ia Dentocalu-~e cu ~e' recomanda controlul radiologic al obturatiei de canal.
solutia xilina 2°/o, solutia fenol concentrat. rnin, $edinta IV sau V:
Aplicarea lor se face Tn felul urmator: _ daca radiografia arata ca obturatia de canal este corecta se face obtu-
Cu o pipeta capilara sau cu o pensa dentara fara zimti, se introduc - ratie coronara defi nitiv~.
v • • • • _ • v _ .
came.ra pulpara 2-3 picaturi dintr-una din solutiile amintite. Cu ajutorul un'~ Atat Tn extirparea v1tala cat $1 1n cea dev1tala se cons1dera ca obturat1a
?c Miller sau ~cv Kerr se_ pis!oneaz~. ~olutia in canalul radicular din aproap~
de canal este corecta daca este omogena $i s-a oprit la 1-1,5 mm de un
1n apro~pe.' pana se obt1ne 1nsens1b11tzarea pulpei, dupa care se face extir- plan ce trece prin varful apexului.
parea et $1 tratamentul mecanic.
b) insensibilizarea prin electrocoagu larea pulpei. Se procedeaza i n modul
urmator:
• - In conditii de iz~ l are a dintelui se introduce In canalul radicular pana
1n aprop1erea a~exulu1 un ac Miller sau un ac Kerr f?i se lasa pe loc;
- se regleaza aparatul de diametrie la intensitatea de 160-180 miliamperi
(aA);
- electrodul aparatului de diametrie se atinge de 2-3 ori timp de o frac-
tiune de secunda cu acul introdus i n canal. Pulpa dentara se insensibilizeaza
f?i se poate continua tratamentul.
•
lvn ~azul. i n c~re vpa~s~men tu l arsenical a fost total ineficient, pulpa coro-
nara f?t rad1culara ramanand sensibila (situatia 4) se pot adopta urmatoarele
atitudini:
- daca nu este contraindicata anestezia se poate continua tratamentul
prin extirpare vitala;
- daca este contraindicata anestezia se continua desensibilizarea prin
s u bsta~te chimice, preferand pastele pe baza de paraformaldehida;
- cand aspectul pulpei este rO$U intens, semn ca arsenicu l nu a actionat
deloc asupra pulpei, se repeta pansamentul arsenical.
lndiferent de modul cum s-a ob\inut pana la urma desensibilizarea, dupa
aceasta tehnica urmeaza tazele oricarei extirpari $i anume:
- se face excizia $i exereza pulpei coronare, cu escavatoare Black sau
freze sferice;
- repera rea o rifici ilor canalelor radiculare cu o sonda rigida sau ac Miller;
- extirparea pulpei radiculare dupa acelea$i reguli $i tehnici ca la extir-
•
parea vitala;
- tratamentul mecanic se etectueaza la tel ca In extirparea vitala;
Dupa terminarea tratamentului mecanic in mod obligatoriu se instituie un
tratament medicamentos, prin aplicarea in canalele radiculare a me$elor
umectate Tn solutia de tricrezolformalina.

156
 CAPITOLUL 7
7. TRATAMENTUL NECROZEI ~I GANGRENEI PULPARE
Tratamentul necr~zel ~i gangrene! pulpare este identic, deoarece est
greu de presupus ca necroza pulpara este complect aseptica, mai ales C:
In practica curenta, un diagnostic diferential prin examen bacteriologic
este realizabil. nu
Tratamentul consta In trei etape importante ~i anume:
1 • Evidarea canalului de resturile pulpare ~i de dentina atterata de pe
peretii canalului pana In dentina sanatoasa, prin tratamentul mecanic de
?ana!, care se practica pe toata lungimea canalului, pana in zona de
1onct1une cemento-dentinara (constrictia apicala). Astfel se obtine ~i largirea
canalu lu i in vederea obturatiei.
2 • Sterilizarea canalului radicular ~i a canaliculelor dentinare, prin trata-
ment medicamentos ~i agenti fizici.
3 · Sigilarea spatiului endodontic prin obturatie etan~a.
Realizarea integrala a acestor obiective este conditionata de o serie de
factori generali ~i locall care, daca sunt nefavorabili, lmpun renuntarea la
tratamentul conservator al dintelui.
lndlcatll ~I contralndlcatll
a. Factorii general/:
Tratamentul gangrenei se poate realiza la pacienti sanato~i clinic, sau la
pacienti cu o forma u~oara de boala de focar; in formele grave ale bolii de
foc§lr se va face imediat extractia dintelui sub protectie de antibiotice.
In general, la pacientii foarte batrani, la lnfirmii greu deplasabili, la
pacientii cu psihopatii este preferabila extractia in locul tratamentului con·
servator.
b. Factorif loca/i:
- Valoarea masticatorie ~i proteticii a dintelui. in cazul arcadelor integre
~i c~ un singur proces de gangrena, este preferabil tratamentul conserva·
tor. In edentatii subtotale maxilare, la care stabilitatea protezei mobile poate
fi lmpiedicata de prezenta unui dinte, se prefers extractia. In edentatiile
s~btotale mandibulare se fac toate eforturile pentru conservarea dintilor, inclu·
SN a resturilor radiculare, avand In ved~re greutatile intampinate In asigu·
rarea stabilitatii protezelor.
- Topograffa dinteluf. Din\ii situati In portiunea distala a arcadei dentare,
la pa~i.entii cu deschidere mica a cavitatii bucale, molarii de minte, dintii
ectop1c1, nu se trateaza decat in situatii exceptionale.
158
_ fntegritatea coronara. Beneficiaza de trata":'ent dintii. care, In ~r":'i:' tr~ta.~
telor, pot fi reconstituiti prin mijloace obi~nu1t~ s_a~ ~nn _rec~nst1tuir~. Dtn\t~
('(lenare procesul carios a avansat mult in~pre radac1na .daun~nd_ rez1~tent~1
1a csteia; din\ii la care pere\ii canalelor rad1c~lare .nu ma1 prez1nta -~e~1s~en\a
ace_ tratarnentul mecanic, din\ii cu perforat11 rad1culare, nu benef1c1aza de
dLIPa
tratarn;ra~ea parodon/iului marginal. Dintii cu pungi gingivoosoase adanci ~i
-ilitate de gradul II .7au Ill nu beneficiaz~ _~~ t~a~ar:'~~t conserv~tor.
rriob Calitatea radacinll. Datele asupra callta\11 radac1n11 sunt furn1zate de
-: afie. Tratamentul conservator se poate realiza la dintii cu radacinile
rad''igr sau cu curburi ce pot ti depa;iite, canale fara carpi straini, cu o
dr9 P etare buna cti la cei cu osteite apicale cronice ce beneficiaza de trata-
irr1P 1an
ent conservator.
T
m Nu beneficiazii de tratament: .di~tii cu malt;irma\ii radicul~re ~~ .baioneta,
clopot sau curburi exagerate),. d1n\11. care a~ 1n canale. corp1 stra1n1 c~r~. nu
ti indepartati (ace rupte, pwotun, restun de obturat1e de canal), d1n\11 cu
1
p~i false interradiculare ~i radiculare, din\ii cu implantare deficitara ;ii din\ii •
ca . d'f t'
cu osteite apicale cron1c~ 1uze 1n 1ns.e. _ . . _. .
A
Tratamentul gangrene1 pulpare prez1nta part1culantat1 legate de forma ch-
·ca. De aceea vom prezenta tratamentul necrozei ~i gangrenei pulpare sim·
n:e ca tratament de referinta ~i vom arata particu larita\ile tratamentului
p ' Ie acu t e ~'. cron1ce.
.
.prodontitelor ap1ca . . _ .
Datele obtinute prin radiografie sunt necesare ?' utile 1n condu.1ta tera-
peutica prin fumizarea de date asupra accesibilita\ii ;ii permeabilita\ii canalelor
radiculare, asupra morofologiei ~i starii din\ilor, asupra parodon\iului etc.
Radiografia dentara poate evidentia:
- existenta de corpuri straine in canal (ace, freze rupte, obtura\ii de canal
incomplete, denticuli, pivoturi);
- numarul ~i forma radacinilor;
- lungimea radacinii in raport cu cea a din\ilor vecini; . . _
- date privind largimea ~i forma camerei pulpare, a depunenlor de dent1na
secundara, eventuale cai false marginal;
- rapoartele radacinii cu diverse formatiuni anatomice inconjuratoare
(gaura mentoniera, sinus, fose nazale, canalul mandibular, din\ii inclu~i etc.);
- eventualele reactii de tip cronic ale parodontiului apical.
Evaluarea imagini radiografice nu reprezinta o proba absoluta In ceea ce
Prive~te torma ~i lungimea (trebuie \inut seama ca dimensiunile masurate P~
~adiografie nu corespund lntotdeauna valorilor reale datorita proiec\iilor ~a~e1
1ncidente). De aceea imaginile trebuie raportate ;ii la cuno~tin\ele chn1ce
asupra formei l?i dimensiunii din\ilor.
Principiile tratamentului endodontic fn gangrena pu/para:
- indeptlrtarea in intregime a resturilor pulpare necrozate ~i a dentnei alterate~
- larglrea canatului radicular pana la dentina sanatoasa, pe toata
lungimea canalului pana la zona de constrictie apicala; _ ..
- razuirea pere\ilor canalului radicular sub spalaturi, pentru e~.itare~ tas~r11
rurriegu~ului dentinar in regiunea apicala. Spalaturile cu solu\11 ant1sept1ce
sunt preferate ~i benefice;
159
 t ~. ~r:_strumentarea canafulul radicufar se face respectand lungimea d
1 t .,.anterior prin masurare·•
s a '1ta e luc
l'l,j
te tratamentele ulterioare, inclusiv eel medicamentos, sunt dependente
- s en izarea canalelor cu tratament medicainentos ~i tratament cu a . 109 za coronara.
- obtu~ar~a etan!?a a canalelor radiculare; Qent1 f~iN. cJe ~a zultatul obtinut in tratamentul de canal este in func\ie de:
- mon1tonzarea. ...., _ ~orma cavi~atii de acces; .
Prognosticu/ tratamentu/ui endodontic a fost evaluat Tn g • _ poziti~ sa 1n ~aport cu topografia coroane1;
1
9~o/~ rezultate pozitive, atu.nci cand se respecta intocmai t=~~i~: •ntre as. _ adanc1mea sa,
priv1nd tratamentuJ mecanic, steriJizarea canalelor ~; obtu t' de lucru intinderea sa.
canalelor. T 1
ra1 a corecta Obiectivul acc~sului fii~~ asigurarea de cale li.bera, p_e toata lungimea de
&
a canalulu1, neces1ta de foarte multe on sacnf1carea unor portiuni
~uc~mnate din coroa~a, sau chi~r sec\ionar:a coroa~ei. .cavitatea de acces
7.1. PREPARATIA CANALELOR RADICULARE PRJN TRATAM 1~ 5 ~ astfel, ca forma, de o cav1tate ocluzala rezultata pnn tratarea unei carii
MECAN IC ENT d.ifer~e. In caria simpla conturul cavitatii depinde de topografia cuspizilor ~i
sirn~elor, iar adancimea trebuie sa asigure protectia biologica a pulpei, In
Pentru efectuarea corecta a tratamentuJui mecanic se 1· f~se ce cavitatea de acces urmare)lte, prin forma ~i adancime, indepartarea
11
urmatoarele reguli: ine seama de ~ienta
1
a tavanului camerei pulpare, accesul direct la canalele radiculare
- crearea accesului trebuie sa asigure patrunderea I - e. permeabilizarea acestora pana la apex.
~ Accesul se va obtine fie prin suprafata ocluzala, fie prin suprafa\a coro-
canalelor; ace or in axu1 1

- tr':ltamentul mecanic se efectueaza apropiindu-ne treptat de . ara orala ~i nu dinspre vestibular sau aproximal. Daca nu se respecta aces!
•
- pn~ trat~mentuJ mecanic se TnJatura compJet tesutuJ alterat de apex, .. ~eziderat nu se asigura patrunderea acului pe lungimea de lucru a canalu-
canalufu1 rad1cufar, pana la dentina sanatoasa· pe peretu lui se poate crea o presiune de razuire mai mare pe un perete, canalul nu
_- trati:mentul mecanic se Tnsote~te de spal~turi cu 1 va' ti largit uniform, iar debridarea nu va ti corecta.
apa calda; so utii antiseptice sau
Rezulta astfel ca accesul difera In func\ie de topografia procesului caries
- pent:u. permeabilizarea canalului se pot utiliza, cand este necesar b existent, dupa cum urmeaza:
stante ch1m1ce; ' su · - la dintii cu coroana intacta ~i cu procese carioase situate Tn regiunea
- In t~mpul tratamentuJui mecanic nu se izoJeaza dintele· ceNicala, dupa exereza dentinei din caria ceNicala, se inchide cavitatea cu
. - daca tratamentul mecanic se face in mai multe ~edint'e intre o obturatie provizorie ~i apoi se face trepanarea la locul de electie;
d1ntefe se lasa deschis; • aces1ea - la dintii cu procese carioase ocluzale deschiderea se face prin proce-
- dupa t~rminarea tratamentului mecanic se efectueaza Tntotdeauna trat . sul carios, dupa Tndepartarea dentinei alterate;
mentuJ med1camentos, cu dintefe izoJat. a - Ja dintii cu procese carioase aproximale ~i creasta marginala intacta,
Tratamentuf mecanic are urmatorii timpi operatori: accesuJ se creeaza pe fata ocluzala ~i se extinde, cu freza, spre procesul
1. crearea ~.ccesului la camera pulpara; carios. Daca creasta marginala este distrusa accesul se creeaza dinspre pro-
2. pern:~ab1l1zarea )li evidarea continutului gangrenes· cesul carios spre locul de electie;
3. stab1hrea lungimii canalului· ' - la dintii ce prezinta coroane fizionomice, sau metalice de acoperire
4. razuirea dentinei alterate de pe peretii canalului. corecte, se trepaneaza prin coroana dintele, la locul de elec\ie;
- la dintii stalp de punte atitudinea terapeutica este identica cu cea de
7.1.1. CREAREA ACCESULUI LA CAMERA PULPARA §I CANALELE la microprotezele izolate;
- la dintii cu pivoturi rupte sau cu instrumente de canal rupte, atitudinea
RADICULARE
~ariaza in functle de posibilitatea Tndepartarii lor, aplicandu-se tratamentul
~ent.ru
efectuarea unui tratament mecanic corect este necesar sa asi- 1ndicat (fie tratamentul clasic, fie rezec\ie apicafa, fie extrac\ia dintelui);
guram instr~mente~or de canal o cale de patrundere in axul radacinilor. - la dintii laterali cu traume ocluzale se reduce ina~imea cuspizilor pen-
Accesul 1n spat1ul endodontic are 2 faze: tru a preveni, in timpul tratamentului mecanic, eventuale fracturi radiculare
- faza coronara; (frecvent verticale) favorizate de scaderea rezistentei peretilor.
- faza intraradiculara. Accesul propriu zis la camera pulpara se face conform regulilor de
-: faza coro~ara reprezinta aslgurarea accesului la canale important fiind trepanare a dintilor, iar deschiderea camerei pulpare se obtine ac\ionand cu
~~~ 1 1.daccesul pana la c?n:tri.ctia apicala. in felul acesta se ~sigura corecta freze sferice ~i freze cilindrlce.
r are a cana1elor ~1 larg1rea lor. Dupa indepartarea, Tn totalitate, a tavanului camerei pulpare se inlatura
- faza intraradiculara este dependenta de corectitudinea celei coronare. testurile pulpare, cu lingurile Black, sau cu excavatoare ~i nu cu freza, pen-
tru a nu modifica topografia podelei.
160
161

............_____________ ~~~~
 Se recomanda ca dupa terminarea acestei opera\ii ~i inainte de perrne.
abilizarea canalelor sa se faca una, sau mai multe spalaturi cu apa calduta
sau cu solutii slabe antiseptice (de preferinta: apa oxigenata, cloramina 3%,,'
hipoclorit de sodiu 2,So/o) pentru a indeparta in totalitate resturile pulpar'
putride coronare. e c;Vente la nordamericani decat la europeni.
Reperarea .orffi~iilor canalelor. Repararea ~rificiilor canalelor se face ClJ
ajutorul sonde1 ng1de, sau cu sonde endodont1ce.
In unele. situa\ii, datorit~ depuneril~r de dentina de r~acti.e.•. ~au datorita
consistente1 ferme a pulpe1 necrozate 1n gangrena uscata, orif1c11le canalelor
sunt obstruate.
In aceasta situa\ie, dupa izolarea dintelui ~i uscarea cavita\ii, cu ajutorui
unei pipete capilare sau cu o pensa dentara fara zim\i, se aplica in came-
ra pulpara 2-3 picaturi de acid clorhidric concentrat. Se lasa 3-5 minute
inchis cu un material de obtura\ie provizorie coronara, dupa care se inde-
parteaza oblura\ia provizorie ~i apoi acidul, prin spalaturi abundente cu apa.
Podeaua camerei pulpare devine alblcioasa, prin decalcifiere, iar orificllle
canalelor radiculare apar, pe acest fond, ca puncte inchise la culoare. La
nivelul acestor puncte se insista cu varful sondei pentru a le degaja de
dentina sau de substanta organica uscata. Daca nu se reu ~e~te eliberarea
orificiilor canalelor de dentina de reac\ie, se ac\ioneaza cu acid sulfuric 20-
30% pistonandu-1 cu sonda in portiunea initiala a canalului, pana obtinem
decalcificarea dentinei de reac\ie.
Oaca folosim E;DTA in concentra\ie de 10°/o, prin aplicare similara, tim·pul
de aqiune este de 10-12 minute, dupa care se spala abundent camera pulpara.
7.1.2. PERMEABILIZAREA CANALELOR $1 EVIDAREA CONTINUTULUI
Permeabilizarea canalelor se face cu ace Miller, sau cu ace Kerr fine lli
foarte fine, prin introducere progresiva in canal, cu o mi~care continua,
ferma, dar fara presiuni ~i brutalitate, evitand astfel impingerea con\inutului
radicular dincolo de apex, sau chiar ruperea acului in canal.
Daca pe canale se intalnesc obstacole formate din concremente calcare,
tratamentului mecanic i se pot asocia substante chimice de permeabilizare:
acizi, baze, oxidan\i, chelatori.
In mod curent se folosesc acidul sulfuric solu\ie 20-30%, antiformina ~i
solutie 1Oo/o din sarea sodica EDT A.
Se pipeteaza, in camera pulpara, 2-3 picaturi dintr-una din solutiile menlio-
nate, se pistoneaza cu acul Kerr sau Miller In canal, se lasa 3-5 minute
facand mi~cari de avansare cu acul· In canal.
Se reimprospateaza solutia de cateva ori pana se realizeaza permeabl-
lizarea, dupa care, solutia se indeparteaza din canal prin spalaturi abundente
cu apa.
v
In cazul folosirii solutiei EDTA se poate lasa pe canal o me~a Tmbibata
cu aceasta solutie timp de 24 ore, sub pansament ocluziv.
Permeabilizarea canalelor este condilionata !ii de cunoa~terea unor ano-
malii de numar precum ~i tipul de configuratie a canalelor.
Anomalii frecvente de canale prezinta:
- incisivii inferiori: 2 canale 01 ~i L);
- molarul prim superior: radacina meziovestibulara poate avea 2 canale
(V ~i P);
162
_ premolarul 2 inferior: 2 canale (V ~I L);
_ primul ~i al doilea molar Inferior: 2 canale pe radacina distala;
,Aceste anomalii variaza in functie de tipul de populalie ~i sunt mai
tre Sistemele de cana/e sau tipul de configuratie dupa Waine:
_ canalul unic, drept, pana la apex, se deschide intr-un singur foramen apical;
_ doua canale independente plecand din camera pulpara, se unesc intr-un
nal unic i nainte de apex ~i se deschid intr-un singur foramen apical;
ca _ doua canale complet separate deschizandu-se fiecare in foramene api-
cale separate;
_ canalul unic pomind din camera pulpara, care se bifurca in doua cana-
le, fiecare deschlzandu-s~. pri.ntr-un foramen apical vsep~rat.
Prin metoda permeab1hzar1l ne dam seama daca tra1ectul canalului este
liber, sau daca este obturat partial sau total, daca exista curburi. De asemeni
ne orientam asupra con\inutulul canalului ~i consistentei acestui continut dat
de resturi pulpare descompuse, in stare de putrefac\ie sau coagulate, paste •
rnedicamentoase etc.
Dupa ce se apreciaza starea canalului, prin permeabilizare, se trece la
evidarea canalului de con\inutul gangrenes cu ajutorul acelor extractoare de
neiv calibrate la nlvelul canalului.
Acul se introduce In canal pana se simte rezistenta portiunii stramtate a
canalului; se retrage 1 mm pentru a-I degaja; se imprima 2-3 rotalii de 360°
~i se retrage u~or din canal in axul canalului. Concomitent se tac spalaturi
cu solu\ii antiseptice.
Operatiunea se repeta de mai multe ori pentru a se indeparta cat mai
mult din continutul gangrenes.
Dupa evidarea continutului canalului, inainte de a incepe tratamentul
mecanic de razuire a peretilor acestuia se mascara lungimea canalului prin
odontometrie pentru a obtine lungimea de lucru.
7.1.3. DETERMINAREA LUNG/Ml/ CANALULUI RADJCULAR -
ODONTOMETRIE
Lungimea de lucru a canalului radlcular se stabile~te, cu diferite metode,
Pana la nivelul jonctiunii cementodentinare in vederea prepararii canalului,
Prevenirii traumatizarii parodontiului apical in timpul prepararii canalului ~i
obturarii canalelor pana la constrictia apicala.
Metodele de masurare a canalului sunt:
- metoda clinica;
- metoda clinico-radiologica;
- metode electronice.
d Metoda cfinicii.. Este cea mai veche ~i inexacta metoda tactila ce se tra-
1~c~ Pr~n senzatia de stramtorare a canalului, in timpul permeabilizarii cana-
l! ui, Prin atingerea zonei de constric1ie apicala (jonqiunea cemento-dentinara).
- Aceasta metoda se practica patrunzand in canal cu un ac Kerr nr. 10,
15
• 20, ales dupa volumul canalului. Se avanseaza cu acest ac in canal,
163
 u~or, cu atentie, tara mi~cari de presiu Asdiografia cu sonda blmetallca se face prin introducerea In canal a
pan a. _simtim .In varful acu lui o rezistenl'le, ior sonda bimetalice Kuralt.
datonta constnctiei apicale. Se stabile~te l~. 9cet:le se compun dintr~un ac cu_ mici . inele. din~r-un a!t metal, d~spuse la
ac un punct de reper pe suprafata oclu Pe n•e de 1 mm. Se efectueaza rad1ograf1a ~1 se c1te~te numarul seg-
la pluriradiculari ~i la muchia incizal_zai~ dlS~e~or de opa~itate dife~ite de. la. _Portiunea a~ic~1c1. pana la coroana.
rrie and milimetr11 de opac1tate d1fenta, ce reprez1nta f1ecare segment, se
2 frontali. Reperul se fixeaza fie cu rondela la ... dun . I I .
stopuri ocluzale ata~ate acului, fie cu P:l'lde
"" bile~te lung1mea cana u u1.
sta Metode electronfce. Metodele de masura electronics in determinarea
dentara cu care se scoate acul din canal sa ngirnii canalului sunt frecvent utilizate datorita preciziei for, care se ridica
Acul se scoate din canal ~i se corn · ,
IU un procent foarte ~are (95-98:0). .
3
. . . _
Fig. 46 - Anatomo-topografia api- cu lungimea fixata pe imaginea radiologi~ar~
la Metoda se bazeaza pe corelat1a d1ntre valoarea rez1stente1 electnce 1ntre
calli: 1 - joncJiunea cemento:den- cu lungime.a medie cunoscuta a canalulu· ~1
tinarli; 2 D -
foramenul apical; d I. instrument introdus in canalul radicular ~i un electrod aplicat pe mucoasa
3 _ apexul radiologic. aca aceste ate corespund inseamna _ un k")
rala (Suzu 1.
_ . _ . . . ~-a stabil~t .corect lungimea canalului ~i : 0
Vafoarea rezistentei este constanta, de 6500 ohmi ~i este folosita pentru
noteaza pe f1:ja, fie pnntr-o ltn1e dreapta 1ntersectata la ambele capete f determinarea lungimii canalului radicular (Sunada). Prin aparatul Sono-
19
in mm dupa masurarea cu rigla. •
Expforer realizat. pe ~cest principiu, s-a reu!?it determinarea audiometrica a
La pluriradiculari se consemneaza lungimea canalulul separat pentru tungimii canalulu1 rad1cular. . •
fiecare radacina in parte. Acuratetea determinarii este influentata negativ de prezen\a unei solutii
M_etoda clinico-radiologica. '.entru ca reperarea jonctiunii cemento- de sterilizat canalul, cum ar ti hipocloritul de sodiu, existen\a unui apex
dent1nare este un act de mare f1nete ~i precizie, metoda clinica avand doar deschis, utilizarea unor ace Kerr sub diametrul 0, 15, mot iv pentru care se
un caracter orientativ, s-a recurs la determinarea precisa a acestei zone impun, la utilizarea acestor aparate, cateva masuri ca:
prin efectuarea unei radiografii cu un ac pe canal (Yngle). - uscarea canalului;
Tehnlca consta din efectuarea unei radiografii dentare cu acul introdus - acul introdus In canal sa nu vina Tn contact cu un material metalic de
in. c~nal, !'ana in zona de constric\ie apicala. Stoperul care este ata~at acu- restaurare coronara;
lu1 f1xeaza reperul coronar al acului. - acul sa aiba un diametru corespunzator.
Pentru a ob\ine lungimea corecta a canalului se scade din lungimea Aparatele de masura electronica, existente pentru uzul stomatologic, pot
mas.~rat~ pe radiografie a acului din canal 1 mm, distanta ce corespunde fi clasificate astfel:
eror11 pnn modul de expunere al filmului. - Aparate analogice (Endometer, Dentometer).
Se fixeaza stoperul la lungimea astfel stabilita ~I se efectueaza o nous - Aparate audiometrice (Sona-Explorer, Neosono M.) care emit semnal
radi~grafie,_ ce n: va arata cu exactitate zona de constrictie apicala. Aceasta sonor cand acul atinge zona apicala.
lung1me masurata este lungimea de lucru in pulpite ~i in gangrena simple, - Aparate digitale (Neosono D.) care au sistem digital de citire.
un~e trebuie Sa Se pastreze bontul apical ~i sa Se evite lezarea lui. . - Aparate de inalta frecventa (ultrasonice), care necesita sonde speciale
In parodontitele apicale cronice cu rezorbtii patologice ale procesului api- endocanaliculare (Endocater).
c~J, cu des.fiinta~ea constrictiei apicale (sediul junctiunii cemento-dentinare) - Aparat de vizualizarea endodontiului (Radio-viziograful). Ofera posibilita-
v~rf~ul aculu1 depa~e~te aceasta zona. De aceea se stabile~te Jungimea acu· tea de a genera imagini ale endodontiului, prin captarea, analizarea ~i crearea
lu1 in ;aport c:u "apexul radiologic" de pe radiografia pe gol. Se introduce d~ imagini. Cu Radio-viziograful se ob\in: vizualizarea endodontiului (controlul
acul din nou 1n canal, se realizeaza o noua radiografie care ne arata sediul real direct al tratamentului endocanalicular), localizarea precisa a apexului.
al zonei apicale.
Aceste met?de au dezavantajul ca necesita timp mull de lucru, fapt ce 7.1.4. PREPARATIA CANALULUI RAD/CULAR PRIN RAZUIREA
a dus la folosirea altor metode ce reduc timpul de Jucru ~i numarul radio- DENTINE/
grafiilor.
Prin tratamentul mecanic de canal se lntelege excizia chirurgicala a
Metoda Dick, care utilizeaza o slngura radiografie :ji o formula dupa tipul Peretilor dentinari, pana la obtinerea unei preparatii necesara pentru apli-
D = ~d din care:
carea metodei de obturatle aleasa in cazul pulpectomiilor, iar in gangrena
D :: lungimea reala a dinlelui j.ulpara in acela~i scop prepararea se practica pana la indepartarea, in tota-
A :: lungimea acului introdus in canal itate, a dentinei alterate ~i infectate. .
d :: lungimea dintelui pe radiografie _ lndiferent de diagnostlcul anatomo-clinic, prin prepararea canalului, trebuie
a = lungimea acului pe radiografie sab rezul!e o cavitate endodentica a carei forma sa corespunda tehnicii de
0 turare aleasa.

164
165
 Largirea canalului trebuie sa nu denatureze morfologia initiala a canaiu - se lucreaza in conditii de asep- - se utilizeaza substante chela-
lui pe traiectul lui. • sie prin izolarea di_ntelu i; toare care u~ureaza penneabilizarea
Canalul preparat trebuie sa aiba o forma conica, cu baza spre came _ se pot folos1 chelatori pentru ~i largirea canalului;
pulpara ~i varful la constrictia apicals, respectand astfel conu/ dentinra errneabilizare; - nu este necesara izolarea din-
anatomic care are baza la nivelul camerel pulpare ~i varful la nivelul co ar p _ nu se aplica pansamente medi- telui, decat dupa· primul pansament
stric\iei apicale. 1'1-
ocluziv;
canientoase deca~ in pu lpite .~uru­
Prepara\ia se realizeaza pana la limitele terminale ate lungimii de lucr
~i anume la nivelul constric\iei apicale, respectand astfel conul cementar ll
iente, pulpite cron1ce, hemorag11; - se aplica, dupa terminarea
_ obturarea de canal se poate tratamentului mecanic, pansamente
are varful la nivelul constric\iei apicale ~i baza la foramenul apical, cu ce
0 ealiza in aceea~i ~edinta cu ter- medicamentoase.
inaltime de 0,5 - 0,7 mm. Aceasta configuratie permite formarea unui do
apical, prin bontul pulpar apical de la acest nivel, care este capabil sa asi. ~inarea tratamentului mecanic sau
gure o sigilare biotogica a apexului dupa obturatia de canal. In ~edinta urmatoare.
Astfel, tehnicile endodontice, prin instrumentare ~i obturare, trebuie sa
aiba in vedere menajarea, la acest nivel, a integritatii tisulare ~i a protejarii
tesutului periapical, favorizand vindecarea chiar in cazurile cu leziuni pre- 7.1.4.1. PREPARATIA CANALULUI RADICULAR TN EXTIRPARILE PULPARE
existente ale parodontiului apical.
Tratamentul mecanic se realizeaza prin metode manuale cu ajutorul acelor
Tn cazul pulpectomiilor, dar ~I in cazul gangrenei simple, acest lucru este
posibil deoarece jonctiunea cemento-dentinara nu este interesata de proce- de canal, prin tehnica conventionala, tehnica de telescopare regresiva (step
•
sul gangrenos, iar instrumentarea canalului se practica pana la 1 - 1,5 mm. back), tehnica de telescopare progresiva (step down), ;ii tehnica combinata
de apex. (step down, step back).
Tn cazul parodontitelor apicale cronice, cu rezorb\ii patologice ale extre- Aceste tehnici se aplica ;ii in tratamentul mecanic al gangrenei simple.
mitatii apicale care desfiinteaza constric\ia apicala, aprecierea lungimii de Tehnicile modeme de telescopare amintite au fost promovate In special
lucru, pentru prepara\ia canalului, se face la 1,5 - 2 mm de apexul radio- pentru preintampinarea e~ecurilor terapeutice, care pot apare in cazul
logic. canalelor curbe, in tratamentul mecanic prin procedee conventionale.
Prepara\ia canalelor radiculare se practica prin tehnici ~i metode diferite, Tehnica convenfionalii reprezinta tratamentul clasic de prepara\ie a
care urmaresc ~i ameliorarea tehnicii conven\ionale manuale. canalelor ('in special drepte), ce se i ncepe cu ace Kerr nr. 0, 8, 1O atunci
Sunt descrise, in prepararea canalelor, urmatoarele metode: cand canalele sunt sub\iri ~i acele 15, 20 cand canalele au un drametru mai
1. Metode manuale ·
mare.
2. Metode mecanice
Acele Kerr se introduc in caral pana la constrictia apicala ~i apoi cu
3. Metode sonice
4. Metode ultrasonice mi;icari de .dute-vino" se racleaza peretii canalulul pe toata lungimea.
5. Metoda cu laser Cand ace le Kerr 10, 15, 20 aluneca fiber de-a lungul canalului se trece
Tehnicile de preparatie a canalelor radiculare sunt asemanatoare, in extir- la folosirea acelor 25, 30 care se introduc pana in treimea apicala a canalu-
parile pulpare ~i in gangrena pulpara, dar fiecare dintre ele prezinta unele lui ~i cu acelea~i mi~cari, se continua largirea canalului. Se recomanda ca
particutarita\i: dupa folosirea acelor sa se introduca un ac extractor de neN, pentru inde-
partarea rumegu;iului dentinar rezultat din raclare.
A

In extirparea pu/parii
- tratamentul mecanic se efectu-
eaza pana la constrictia aplcala;
- se insista cu tratamentul pana
se obtin peretii netezi ~i o largire
suficienta pentru obturatie;
- se executa intr-o singura ~edinta;
- se tac spalaturi endodontice cu
hiperclorid de sodiu in pulpite puru-
lente;
- nu se utilizeaza substante chirnice
ajutatoare pentru largirea canalului;
ln gangrena pu/parii
- tratamentul mecanic se efectu·
eaza pana la constrictia apicala;
•
- se insista cu tratamentul pana
se indeparteaza in totalitate dentina·
ramolita de pe pereti; . Cand largirea canalului a fost realizata ;ii rumegu~ul din canal indepar-
- se executa 'intr-una sau ma1
multe ~edinte in functie de schema
de tratament;
- se tac spalaturi endodontice cu
hipoclorid de sodiu sau alte sub·
stante antiseptice;
Acul Kerr 40 se introduce pana la treimea mijlocie, efectuandu-se ace-
lea;ii mi~cari. Tratamentul se continua cu acele Kerr 50, 60, departandu-se
din ce in ce de treimea apicala ;ii medie, pana ce ob\inem un canal radi-
cular in forma de palnie alungita, ingustat spre apex, cu pere\ii regula\i,
netezi, fara asperitati sau praguri.
tat, revenim la acele 1O, 20 pentru a recontrola permeabilitatea pana la limi-
ta stabilita prin odontometrie. Acele de canal trebuie folosite intotdeauna in
ordinea succesiva a marimii for.
Pe langa aceasta tehnica de preparatie a canalelor se pot folosi preparatii
combinate, manuale ~i mecanice.
Tehnica conventionala pentru prepararea canelelor curbe se realizeaza

166 167
 prin instrumentul 0,06, 0,08, 0, 10 maxim 15, initial incurbat, care se intro,
duce in canal asociat cu un lubrefiant, prin presiune u;>oara ~i rotare 1
d~ua s~u tr_ei ~irec1ii, confer~ cu comple~itatea curburii. ?u acul ajuns In
nrvelul 1onct1un11 cemento-dent1nare se reallzeaza prima m1~care de razui a
~i apoi se continua treptat razuirea peretilor dentinari. Pentru a evita f:e
marea de pragun este obligatorie preincurbarea acului, de fiecare data ca r-
se introduce in canal. nd
Canalele curbe fiind adesea de calibru redus, la largirea treimii apical
nu se folosesc instrumente cu numar mai mare de 25. e " Aceasta metoda prezinta o serie de avantaje, cum ar fi accesul rectiliniu
Tehnicile de preparatie a canalului prin telescopare au permis preln-
tampinarea el?ecurilor in prepararea canalelor curbe (formarea de praguri
perforatia radiculara pe curbura interna a canalului, perforatia radiculara api~
cal a).
Tehnica step back. Te/escoparea regresiva introdusa de Mullaney este
recomandata In tratamentul mecanic al canalelor radiculare cu o curbura
u~oara, spre moderata.
Se incepe cu prepararea regiunii apicale a canalului, pana la constrictia
apicala, care se large~te in functie de calibrul natural al acestuia, de obi-
cei pana la un ac Kerr cu doua numere superioare celui cu care s-au facut
cateterizarea ~i stabilirea Jungimii de lucru (odontometria). De exemplu, daca
odontometria s-a efectuat cu un ac Kerr ·15, largirea portiunii apicale se va
-
face pana la acul 25 inclusiv. In functie de calibrul natural al canaluiui lar-
girea portiunii apicale ajunge , de regula, pana la acele Kerr 25 sau 30.
De fapt acele respective se utilizeaza simultan, pe toata lungimea de lucru
stabilita prin odontometrie, nu numai in portiunea apicala.
in continuare, trecandu-se la un ac Kerr cu un numar superior se scur-
teaza concomitent cu 1 mm lungimea de lucru. La tel se procedeaza pen-
tru acul unnator, a carui lungime de lucru va ti deci cu 2 mm mai scurta
decat lungimea initiala, stabilita prin odontometrie.
De exemplu, daca largirea portiunii apicale s-a facut cu acul Kerr 25, care
a actionat simultan pe toata lungimea de lucru, cu acul Kerr 30 ne retragem
1 mm, cu acul 352 mm ~.a.m.d.
Procedeul acesta de scurtare a lungimii de lucru se continua prin schim-
barea acelor Kerr pana cand aceasta devine mai scurta cu cca 4-5 mm fata
de lungimea de lucru fixata prin odontometrie.
Dupa cum se deduce ia na~tere o largire in forma de telescop, pe masura
ce ne indepartam de apex, motiv pentru care tehnica poarta denumirea de
"telescopare regresiva".
Pentru ca sa evitam formarea pragurilor se revine de fiecare data cu
acul cu care s-a executat tratamentul mecanic al portiunii apicale, dupa ce
am folosit un ac Kerr cu numar superior.
Aceasta operatiune de recapitulare se executa pe toata lungimea de lucru
a canalului respectiv. in felul acesta se realizeaza alezarea canalului radi·
cular in forma de telescop, fara a se forma ~i praguri.
Tehnica telescoparii regresive este mai greu de aplicat corect in canalele
cu curbura mai accentuata. in aceste situatii, daca totu~i dorim sa reallzam
tratamentul mecanic de canal prin telescopare regresiva, pentru respectarea
168
priricipiulu~ _prepararii tridi~ensiona~~· trebuie sa re~urg~m la o tehnlca spe-
iala de p1llre, la ace cu varful neta1etor modific.at ~1 la 1nstrumentar de canal
crnai flex1"b'I1.
Tehnica step down. Telescoparea progres1vll, lntrodusa de Goerig, pre-
supune o preparare tel~sAcop~ta. care_ po~e;>te ~i~. portiunea coronara a
nalelor. Metoda consta 1n largirea ~1 ev1darea 1n1tiala a potiunii coronare
cacanalelor, continuandu-se prin coborarea in trepte telescopate spre apex
~.., ordine inversa a numerefor acelor Kerr utilizate la telescoparea regresiva'.
pre portiunea apicala, diminuarea interferen\elor mecanice dentinare de pe
5
eretii canalelor radiculare in cele doua treiml coronare ale acestora, care
~eviaza directia mlcroinstrumentarului endodontlc, tratamentul mecanic rapid
~I eficient al portlunii apicale, reducerea pericolului acutizarilor in tratamen-
tul gangrene! pufpare prin pistonarea transapicala a rumegu~ului dentinar
infectat, ca )II posibilita\ile superioare de spalaturi endodontice datorita lar-
girii accentuate a treimii coronare a canalelor.
Tehnica forte/or compensate. lntrodusa de Roane, permite tratamentul •
mecanic pe toata lungimea de lucru pana la acul 55 fara transpoz~ia ape-
xului. Este indicata in canalele cu curbura accentuata ~i folose~te ace tip
pila, speciale, flexibile, cu varful netaietor. Manlpularea acelor se face printr-
0 mi~care combinata, de 90° in sensul acelor de ceasomic, urmata de o
mi~care de 360° in sens invers.
Tehnica step down - step back. Tehnica dublei te/escopiiri se realizeaza
prin urmatorii timpi:
- Etapa de pregatire step-dawn in care se large~te treimea coronara ~i
medie a canalului cu ajutorul frezelor sau celor actionate de sistemele
mecanice sau ultrasonice. Aceasta operatie scurteaza ~i u~ureaza pregatirea
manuala a canalului.
- Etapa de pregatire a zonei apicale, fa constric\ia apicala se face cu
ace Kerr file, unifile sau flexofile; largirea se incepe cu acul 15 sau 20 ~i
se continua cu ace succesiv mat mari pana la acul 40 ..A.cesta este ultimul
ac cu care se patrunde pe toata lungimea de lucru (ac Master apical).
- Etapa de pregatire step back. Se realizeaza forma conica a canalului,
In treimea apicala, cu 3-4 ace Kerr de diametru progresiv mai mare, fiecare
dintre ele patrunzand in canal cu cate 1 mm mai putin decat precedentul.
Dupa folosirea fiecarui ac se revine cu acul cu un diametru inferior, pentru
a preveni impingerea resturilor In zona apicala. in final se folose~te acul 40
(ac Master apical) pentru a verifica permeabilitatea canalului pana la
lungimea de lucru.
f Dupa terminarea tratamentului mecanic manual, in extirparile pulpare, se
ace toaleta canalelor cu ajutorul me~elor montate pe ace Miller. Cu ajutorul
tn__e~elor se introduce intai apa oxigenata care, prin efervescenta, inde-
Parteaza urmele de sange ~i pulberea de dentina; spuma se indeparteaza
cu me~e imbibate cu alcool, iar degresarea peretilor se face cu me~e
Urnezite in neofalina. Uscarea canalelor o facem cu me~e. sterile uscate ~i
~er. Dupa tratamentul mecanic avem de ales intre doua posibilitati de con-
inuare a tratamentului ~i anume:
169
 - obturatla de canal in aceea~i ~edlntll cu extlrparea;
- efectuarea unul tratament medlcamentos ~I amAnarea obturarll can
lui pentru ~edlnta urmAtoare. a1\l.
Obturarea de canal in aceeafi fedinta se reallzeazll cand avem un ca
uscat, lar stadlul de lnflamatle pulpara nu a depAf it pe eel de pulpit& ser "al
totala. Se institule obllgatorlu un tratament medicamentos inainte de ~~84
rarea canalulul in urmatoarele situatli: t\l.
- pulpite acute purulente partiale sau totale;
- pulpite cronlce;
- cand, in timpul tratamentulul,. campul operator a fost lnundat de sallv4;
- cand nu putem opri hemoragia.
Tratamentul medicamentos se poate face cu solutle de eugenol, soJutf
Walkhoff sau alt antiseptic. -1 e
Pansamentul se realizeaza prln introducerea in canal a metelor umec-
tate in una din solutllle mentle>nate, lar inchlderea se face cu un material
de _obturatle provlzorle, care sa asigure etanfeitatea.
In cazul in care perslsta hemoragia in canal, atltudlnea terapeutica var1.
aza in raport cu cauza care provoaca hemoragla.
Cauzele hemo~glel pot fl:
a - Cauze generate:
- dlateze hemoragice;
- hemofllle;
- afectiuni hepatlce cu alterarea mecanismelor de coagulare a sangelul;
:- stari fiziologlce congestive (de ex. menstruatla).
In hemoraglile provocate de aceste cauze se va introduce in canalul radl·
cular me~ de vata sterlla uscata, sau umezlta cu eugenol fl se va lnchlde
etanf cu un bun material de obturatle provlzorle.
b - Cauze locale:
- lezarea parodontiului marginal: se va face o hemostaza intrebulntand
apa oxigenatA, perhldrolul sau chlar cauterlzarea superflclala cu acid trlclo-
racetic. Dupa incetarea hemoraglei se curata din nou canalul cu mete fl
se obtureaza;
- perforarea podelel camerei pulpare: se obtine o oprire a sangerarii prln
aplicarea, pe zona respectiva, a unor bulete de vata umezlte in solutif hemo-
statice, sau chlar prin aplicarea de fragmente de buretl coagulant!. OupA
oprlrea hemoragiei se face din nou toaleta canalulul f I se efectueaza obtu-
rarea Jui;
- cai false radiculare: se amana obturarea canalului tasandu-se, intre
timp, sub o inchidere etan,a, o me~a de vata sterile uscata in canal;
- apex larg deschls la copii fi tineri: se procedeaza ca in cazul prece-
dent;
- extirpare pulpara incompleta: se actioneaza cu ace extractoare de nerv
;ii ace de raclat canalul pana cand se indeparteazA toate fragmentele pul·
pare, odatA cu aceasta incetand ~i hemoragla. Se va obtura canalul in
aceea~I ~edlnta:
- traumatizarea parodontiulul apical In cursul tratamentului mecanic: se
170
!'l'lporizeaza obturarea canalulul, liisandu-se in canal la distanta de apex,
te· rnefa de vata sterila uscata, sub o inchidere etan~a cu un material de
0 .
btura\ie provizone.
.
0
lndiferent de cauzele care au detennlnat amanarea obturarii canalului este
. 8 sa se procedeze la oblurarea lul la eel n1ult 48-72 ore dupa extirparea
b1" ei pentru a se evita infectarea bontului pulpar apical
pU1p '
7.1.4.2. PREPARATIA CANALULUI RADICULAR TN GANGRENA PULPARA
Metodele mecanice, sonlce, ultrasonlce, sau cu laser, sunt folosite In mod
pecial In preparatla canalelor radlculare In gangrena pulpara, deoarece
9
tectele mecanlce ale sistemelor folosite se asoclaza cu efectele chimice
8
ntlseptice ale lichidului de spllllltura endodontlca.
Metode mecanlce. Se bazeazil pe unele sisteme care utilizeaza mi~carea
8
de rotatie, mitcarea de translatie, sau ambele mlfcarl combinate asupra
•
instrumentelor endodontice: Slstemul Giromatic, Canal Master U, Canal
Finder.
Metode sonfce de preparatle a canalelor se realizeaza prin vibrarea instru-
mentelor in canal, cu o frecventa intre 3000 - 5000 Hz, cu ajutorul unui
aparat tip Sonic-Air sau Endostar, la care se monteaza instrumente endodon-
tice speciale.
Metode u/trasonice utlllzeaza in tratamentul endodontic ultrasunete; este
denumit ~i sistem ultrasonic sinergic, in care se asociaza efectele mecanice
al undelor ultrasonice cu efectele chimice antiseptlce fl organolitice ale
llchidulul de spalatura endodontlcii, de regula solutla de hipoclorit de sodiu
2,5o/o ce lnsote~te obllgatoriu actlvarea energetlca a acelor endosonice.
Aviind la bazii prlnciplul magnetostrlctlunll sau plexoelectricitatii. genera-
toarele de ultrasunete de uz stomatologic dau naftere unor unde acustice
cu frecventa cuprinsa intre 20.000 - 40.000 Hz, majorltatea firmelor pro-
ducatoare fixandu-se la cea de 25.000 Hz, considerata ca cea mai potrivita
scopului propus.
Energia vibratorie eliberatii de generatorul de ultrasunete la nivelul son-
dei ultrasonice endodontice (a acului endosonlc), care reprezinta corespon-
dentul microinstrumentulul chirurglcal utilizat in tratamentul mecanic de canal
conventional (acele de canal), nu poate actiona decat In mediu lichid.
Transmiterea energiel undelor ultrasonlce de la acul endosonlc la peretll
canalului ce urmeaza a fl deb~idat ;li largit nu se face prln contact dire~,
ca In cazul presiunil mecanice exercitata manual, cu ajutorul acelor de tip
Kerr, cl prin intermedlul unul medlu lichld.
Fluxul de unde acustlce, care pome~te de la acul endosonic introdus in
lumenul canalului radicular, actloneazil prlntr-o mobilizare rapida a moleculelor
de lichid in jurul acului endosonlc, sub forma unor vartejuri, generand o unda
de fOC lichldlana, care lzbefte peretele canalului cu o viteza de 400 km/ora
3 Pulberand, pur ~I slmplu, straturlle dentlnare superflclale In particule minus-
cule. La randul lor aceste partlcule sunt accelerate de undele de ~oc radi-
171
 ante rezultate din lmplozle la viteze de peste 500 km/ora ~; directionat
asupra peretelui canalului radicular. . z5
Practic, debridarea ~i larglrea lumenulul spatiului endodontic in curs
tratamentului ultrasonic sinergic se fac cu contribu\ia propriilor sale structu ~I
Fenomenul este comparabil celui din sablare in ce privel}te capacitatea ~··
penetrare ~i debridare mecanica a tuturor anfractuozita\ilor peretilor canar
lui radicular.
Mai mult decat atat, asocierea unui agent chimic, cum este solutia d
hipoclorit de sodiu 2,5o/o in spataturile endodontice, care insotesc tratamentul e
ultrasunete, contribuie la crearea unui. efect antiseptic considerabil ~ imediat ~u
care ultra!lunetele, prin ele insele, nu sunt capabile sa-1 produca la acelal}i nive~
Pe de alta parte undele untrasonice forteaza lichidul de spalatura s~
patrunda In cele mai micl anfractuozitatl ale canalelor radiculare, recunos.
cute prin marea lor diversitate anatomica Individuals, ca l}I pe Q anumita
portiune a canaliculelor dentinare, exercitandU·l}I in profunzime actiunea
mecano--chimica, aspect terapeutic greu, daca nu chiar imposibil de realizat
numai prin spalaturile endodontice conventionale.
Generatoarele de ultrasunete utilizate in tratamentele endodontice sunt:
Cavi-Endo (Dentsply}, Enac (Osada}, Piezon Master (Electro Medical System)
sau Piezotec (Satelec) l}i folosesc doua tipuri de ace endosonice:
- setul tip "ace Kerr pila, confec\ionate din otel inoxidabil l}i avand
numerele 10. 15, 20, 25;
- setul tip ace diamantate avand numerele 25, 35, 45.
Acele endosonice tip Kerr sunt elastice, putand fi recurbate l}i deci uti·
lizabile ;Ji In canalele radiicinilor meziale ale molarilor inferior!, sau vestibu·
lare ale celor inferiori, pe cand cele endosonice diamantate, datorita rigi·
ditatii, nu pot fi folosite decat in canalele drepte sau portiunile rectilinii ale
canalelor curbe, de obicei In treimea coronara l}i uneori In cea medie.
Tehnica corecta a tratamentulul endodontic ultrasonic sinergic presupune
o etapa premergatoare obligatorle, efectuata manual cu microinstrumentarul
chirurgical endodontic conventional. Este vorba de cateterizarea, odontome·
tria cu stabilirea lungimii de lucru ~i largirea circumferentiala initiala a. canalu-
lui (de regula pana la acele de tip Kerr 15 inclusiv, In canalele lnguste, sau
de stabilirea numarului acului Kerr, care sufera o u11oara blocare in propulsie
la nivelul istmului apical, in canalele mal largi).
Debutul tratamentului endodontic ultrasonic sinergic este reprezentat de
introducerea acului endosonic tip Kerr 15 neactivat energetic, pana la 1 mm
de lungimea de lucru stabilita initial.
Se activeaza actul endosonic K15 S sau K 25 S sub spalaturi abundente
endodontice cu hipoclorit de sodiu 2,5%, procedandu-se la largirea ili
netezirea peretilor canalului pana la acest nivel. Apoi se procedeaza la
prepararea conventionala a portiunii apicale de 1 mm cu acele Kerr con-
ventionale 20 ~I 25 ~i se reia netezirea ultrasonica cu acul sonic tip K15 S
timp de 15·30 secunde, desavar~indu-se ~i debridarea acestei ultime portiuni
a canalulul.
Terminarea prepararii canalului se face manual cu acul Kerr conventional
172
o, urmata de netezirea finala timp de 15·30 secunde cu acul endosonic K
9 3
s sub spalaturl continue ~i abundente cu solutie de hipoclorit de sodiu
z,S_:'o. · I
In t1mput rat amen t uIu1· en d o don t"tc se recoman dva 1mpr1marea
. . asupra acu·
iui endosonic a trei tipur'I de mi~cari:
9
_ mi~carea de "du·te • vino" circumferentiala, similara celei manuale, dar
u- fectuata pana la limita apicala a lungimii de lucru ultrasonice;
e _ mi~carea circulara (de rotatie) care se recomanda in general la patrun-
derea, respectiv retragerea, acului endosonic din canal, evitandu-se pe cat
posibil pa.strarea constants a adanclmil d? patru~de~e. a ace.stuia mai. ales
in portiun1le curbe ale canalelor, unde dev1erea d1rec\1e1 aculu1 endoson1c de
catre curbura intema a peretelui canalicular duce lesne la crearea unor
praguri in partea opusa, adica pe curbura extema;
_ mil}carea de transla\ie, laterals, prin u~oara presiune pe pere\ii canalu-
lui.
Metoda cu laser utilizeaza un laser pulsatoriu de 35 W ~i care produce
•
raza cu o lungime de unda de 1,06 microni prelucrata de matricea optica
0
cu particule de cuart.
in timpul func\ionarii se face o racire a canalului cu un sistem de n~cire
tip spray.
In endodon\ie, prin introducerea laserului se urmare~te suprimarea peliculei
de "detritus dentinar" formata din resturi anorganice ;ii organice ramase dupa
razuire'a dentinei de pe peretii canalului prin metoda conven\ionala.
Laserul are ;Ji efect de potentare a ac\iunii solutiilor antiseptice folosite
obligatoriu pentru spalaturl endodontice.
7n concluzie trebuie sa se retina ca o preparatie corecta se obtine
aplicand tehnica aleasa,. in functle de situatia clinics ;ii de metoda de obtu-
ratie aleasa.
0 preparatie corecta a canalului necesita, de obicei, combinarea tehnicii
manuale cu una din celelalte tehnici. Astfel pentru prepara\ia zonei aplcale
se vor folosl tehnicile manuale, far pentru portlunea coronara tehnicile ma-
nuale combinate cu una din celelalte tehnici.
•
In gangrena pulpara dupa tratamentul mecanic, riguros efectuat, mai
raman In canalul principal ~i In special In canaliculele dentinare, germeni
ll'licrobieni cat l}i urme de compu;li de degradare a substantei organice
dentinare. De aceea tratamentul medicamentos se instituie obligatoriu pen-
tru sterilizarea canalelor radiculare.
in alegerea substantei medicamentoase ne vom orienta dupa urmatoarele
criterii:
- forma anatomo-clinica a gangrenei (umeda sau uscata);
- prezenta sau absen1a complicatiilor parodon\iului apical;
-::- tipul de reactivitate al pacientulul.
In principiu orice medicament folosit In tratamentul endodontic trebuie sa
a!ba o ac\iune bactericida, sa nu fie nocfv ~i sa nu aiba o actiune biolo·
· 9•ca.
173
 7.2. STERILIZAREA CANALELOR RADICULARE
Distrugerea microflorei endodontice se poate face prin doua proced .
1. - chimice, prin medicatie endodont~. aplicata topic; ee.
2 - fizico-chimice, prin dlatennie, ionoforeza ~i insuflatii de medica
In stare gazoasa. mente
7.2.1. STERILIZAREA CANALELOR RADICULARE PAIN METODc
CH/MICE
Este ~tiut ca in gangrena pulpara tratamentul blomecanlc de canal
spalaturile endodontice, corect conduse, reu~esc sa 1ndeparteze detritus . ~ 1
1
uri e
organ1ce necrozate ~I lf!fectate doar 1n canalele prlnclpale, acceslbile Inst
• A •
ment~rului endodontic. In cond~lile tehnicilor actuale, canalele secundareru~
canahculele dentinare, lar uneorl chlar :jl portiuni din canalele prlncipale ~
malformatil anatomice sau curburi accentuate, raman incomplet debrldate ~u8
acest material organic, care se constituie intr-o sursa remanenta de infectl
Din aceasta perspectiva, in gangrena pulpara tratamentul medicament:·
de canal este menit sa contribuie la distrugerea floral patogene endodontic:
~I la neutralizarea produ:jllor de descompunere a acestor resturi organice
care servesc drept mediu de cultura pentru microorganisme.
P~e seama valorii tratamentului medicamentos s-au facut multe speculatli,
dar 1n momentul de fata un lucru este cert ~i anume ca reducerea masiva
a microflorel din canale este rezultatul tratamentului biomecanic riguros ~I a
spalaturilor endodontlce abundente.
A Me~i~tla endodont~ trebule deci privita doar ca un adJuvant important
1n stenhzarea canalelor :jl nu ca un mljloc terapeutic de sine statator, care
sa compenseze eventualele nereu~ite sau abater! ale medicului de la tehnl-
ca corecta de debrldare chimico-mecanlca a canalelor.
Utifizarea pansamentelor medlcamentoase endodontlce i:jl gase;lte motl-
vatla atat in lipsa garantiel clinlce a evacuaril corespunzatoare a detritusurilor
o~9?nice ;ll microflorei .din canale, cat ~i in lmposibilitatea detenninarii gradu-
lu1 in care mlcroorgan1smele au reu;iit sa patrunda in canaliculele dentinare
ale canalului radicular.
Contextul clinic i~ care aplicam medicatia endodont~ este variat ;ii com·
~le~, d.eoarec~ .pot 1ntervenl o serle de factor! care predispun la infectie sau
1mp1ed1ca stenhzarea canalelor :jl procesul de vindecare periapicala, motiV
pentru care consideram util a-i amintl:
~ ·. Resturlle tisulare necrozate, mai sus amlntite, care pot impiedica atat
sterihza~ea canalel?r cat ~I vindecarea parodoritiulul apical.
2. Mterotraumahsmele ocluzale, care uneori impun ;ilefuiri selective pen·
tru scoaterea din ocluzle pe perioada tratamentului endodontic.
3. Spatlile vide din canale, care impledlca contactul direct al medica·
mentului cu tesuturile, pentru a-:jl exercita actlunea.
4. Secretla din canale, ;ltiut fllnd ca orlce exsudat trebule:
- ~asat sa dre~eze, in parodontltele apicale acute exsudative;
- 1ndepartat cat mal des din canal, de 1-2 ori pe 1iiptamiina, in cazul
174
rodontltelor aplcale cronice, sau mai frecvent, intr-o parodontlta apicala
9
P uta exsudativa, dupa trecerea faze I acute.
tJ.C . Corpii strainl din canale
5
In oplnia lul Grossman medica\la folosita in sterilizarea canalelor radicu-
infectate ar trebui sa intruneasca unnatoarele cerinte ideale:
19 r~ efect rapid bactericid ;li funglcld;
_ actiune antlbacteriana suflclent de indelungata;
_ stabilitate chimlca la pastrarea in solutle;
_ u~urin\a introduceril pe canale;
_ sa nu coloreze tesuturile dure dentare sau mucoasa gingivaJa;
_ penetrabllltate accentuata in tesuturi;
_ tenslune superflclata mica;
_ pastraree actlvltatll in contact cu sangele, plasma, secretllle purulente
sau detritusurile organlce;
_ hlstocompatibllitate feta de tesuturlle periaplcale ~I parodontale; •
- reducerea lnflamatiel periaplcale;
- stmularea sau eel Putin nelnterferarea proceselor de vindecare periaplcale;
- inactivare u~oara in mediile de culture;
- sa previna sau sa aboleasca durerea periaplcala;
- sa nu influenteze calltatile flzlco-chlmlce ale materialului de obturatle
de canal lJi mai ales etan~eltatea obturatiei respective.
Medicatia endodontlca folosita pentru dezinfectia canalelor radiculare
cuprinde clase diverse de compu11I chlmicl, fiind clasiflcata arbltrar in:
- antlseptlce (ulelurl esentlale, compu~I fenolicl, sarurl de metale grele,
aldehlde, halogen!, compu~I cuatemarl de amonlu etc.);
- antlblotlce 111 chlmloteraplce (sulfamlde, metronldazol, chinolone);
- cortlcolzl;
- enzlme;
- hidroxid de calclu.
~
In endodontle, substan\ele medlcamentoase care unnaresc sterlllzarea
chlmlca a canalelor radlculare se pot utlllza slmultan cu tratamentul blome-
canic, intra ~edinte, ca pansament cu actiune antlmicroblana sau chlar incor-
porate in unele materlale de obturatie de canal.
7.2.1.1 . ANTISEPllCELE SAU OEZINFECTANTELE
Reprezinta substante cu actlune antlmlcrobiana nespeclflca, care 1~1
exercita efectele toxice in masura aproximativ egala atat asupra microor-
Qanismelor cat ~i asupra tesuturilor vii ale organismulul gazda. Mecanismul
l~r de actiune se bazeaza pe denaturarea protelnelor bacteriene prin reac\ii
drv~rse cum ar ti cele de oxldare, precipltare :jl coagulare.
In practica curenta se Tntalnesc sub forma de solutle sau pasta.
. Uleiur/le esenfiale. Sunt dezinfectanti relativ slabi, avand mal degraba pro-
Prieta\i antiseptice decat bactericide.
• eugeno/u/ este un antiseptic ~ I analgezlc ceva mal lrltant decat extractul
de ulei de cui11oare din care se extrage. De11I prln asemanarea in com-
175
 pozi\la sa chimica cu fenolul manifesttli un potential lritant crescut asu
\esuturllor vii, are ~i u~oare proprietatl ~nestezice, datorita actiunii caustr~
asupra terminatlllor nervoase lnflamate. In concentra\ia minimals, de nu c~
O,OJ o/o, blocheaza ireversibil transmisla nervoasa In decurs de 3 ore. l'l'la1
In pofida recunoscutei sale capacitati lritative tisulare, comparativ cu . fl'l'fn stomatologie p-monoclorfenolul se utilizeaza 1n solu\ie apoasa 1-2%
septlcele din grupul fenolilor, cum ar fi crezolul, exercita o actiune mai s~ 1111•
de liza a membranelor celulare ~i de deshidratare a pulpei dentare. ab~
Totu~I alterarile pulpare sunt suficient de importante pentru a elib
produ~i locali cu potential cert antigenic. era
Compu~ii fenolicl. Sunt dezlnfectanti puternici care din nefericire nu au
mare putere de penetratle tisulara, deoarece precipita protelnele. Sunt s bo
stante volatile, cu tensiune superfici~la scazuta, u~or solublle 1n apa. u •
Fenolul pur este o substanta cristalizata, incolora, care se lnchide 1
culoare prin expunerea la lumlna. In stomatologie se folose11te sub form a
unel solutil de acid carbolic (9 parti fenoV1 parte apa). Se solubilizeaza ;
In prezenta timolulul, camforulul sau mentolulul.
Este un putemlc toxic citoplasmatic, care blocheaza lipoproteinele mem.
branei celulare )li coaguleaza proteinele citoplasmatice, producand necroza
tesuturilor moi. Ac\iunea sa se exercita numai dupa dizolvarea in citoplas-
ma, fiind eficient chlar la concentratii foarte scazute, de 1-2%. De aici deriva
!fi u~orul sau efect anestezic.
De re\inut ca reactia slaba de precipitare care ia na)ltere la contactul sau
cu citoplasma nu-i limiteaza semnificativ capacitatea dezinfectanta. Tn schimb
contactul cu secre\iile purulente sau alte detritusuri protelce tisulare Ii
!ngradesc semnlficativ activitatea.
Oricum, citotoxicitatea compu~ilor fenolici, apreciata prin inhibi\ia culturilor
celulare de fibriobla'1ti, este superioara proprietatilor antiseptice.
La inceputurile stomatologiei modeme fenolul s-a folosit intens in ste·
rilizarea plagii dentinare, dezinfectarea canalelor radiculare infectate ~i necro·
zarea chimlca a resturilor pulpare vii.
De~i mult timp actiunea dezinfectanta a antisepticelor s-a comparat cu
fenolul, pe baza indicelui fenolic, in prezent este din ce in ce mai rar uti-
lizat pentru dezlnfectia tesuturilor vii datorita puternicului sau efect iritant.
De retinut ca activitatea antiseptica a tuturor compu~ilor fenolici utiliza\i
in tratamentul gangrene! pulpare dispare rapid dupa aplicarea pansamentu·
lui endodontic.
Solufla Chlumsky (fenol 30%, camfor 60%, alcool 10%).
Feno/ul camforat, obtinut prin dizolvarea fenolului in camfor ~i alcool,
detine proprietati certe antibacteriene ~I este mai putin toxic, datorita meca·
nismului de eliberare lenta a fenolulul din solutie.
De subliniat ca toxicitatea sa tisulara este mai redusa decat a muttor
antiseptice uzuale in tratamentele endodontice, precum paramonoclortenolu l,
tricrezolformalina, cresatina sau solutia iodo-iodurata 2%.
Monoclorfenolu/ (CsH4 0HCJ) ia na~tere prin substituirea unui atom de
hldrogen din molecula fenolulul cu unul de clor rezultand trel izomeri (orto,
meta ;>i para), dintre care eel mai activ este p-monoclorfenolul. Spre deose·
176
ire de fenol, are o mai mare eficienta antlmicrobiana, dar l~i pierde pro-
p jeta\ile calmante, anestezlce.
pr cristalele de p-monoclorfenol sunt solubi!e ·~ alco?'· eter, b~e. ~i in .mai
. - masura in apa. Cu camforul formeaza pnn moiarare un hchid ule1os.
u comforata 35°/o. . ·
sa Solutia apoasa de p-monoclorfenol este stabila, nefiind influentata de co!'.1-
tul cu dentina, saliva, solu\ia EDTA sau de expunerea la lumina. In
ta~imb este inactivata de sange sau detrisurile necrotice tisulae.
sc De asemenea, solutia apoasa de p-monoclorfenol 2°/o patrunde de 5 ori
rnai profund In canaliculele dentinare decat dlfuzeaza p-monoclorfenolul cam-
for.a5.a
t. constatat ca so 1ut1a - 1-2o/co are un pu t em1c
• apoasa · e f ect b actenos
· t a-
tic pe aproape 94-95°/o din microflora endodontica, spre deosebire de
p-monoclorfenolul camforat care este mal putin iritanta pentru parodontlul
apical.
P-monoclorfeno/ul camforat, lntrodus de Walkhoff in 1891 in practlca sto-
matologica, este un lichid transparent, ~leios, de culoare gal.ban de~chisa,
cu aroma caracteristica, format din 2 partl p-monoclorfenol ~' 3 part1 cam-
for. Camforul are atat rolul de vehicul '1i diluant, cat ~i de atenuant al pro-
prietatilor iritatlve ale p-monoclorfenolului, printre care ~i reducerea ac\iunil
coagulante a proteinelor. ·
Solu/la Walkhoff, Inca lntrebuintata la nol, mai contine ~I mentol pe langa
p·monoclorfenol ~i camfor. Rolul mentolului este de a diminua actiunea coa-
gulanta a p-monoclorfenolulul ~I de a contrabalansa, prin interven\ia sa vaso-
constrictoare, efectul hlperemlant al camforului.
P-monoclorfenolul camforat are un spectru bacterlostatlc larg, fiind folosit
cu succes in tratamentele endodontice ~I ca antimicotic, in contlnuarea
apliciirii pastelor cu antibiotice, daca acestea nu con\in ~i antifunglce.
De asemenea, spre deosebire de solu\la apoasa, are marea calitate de
a nu fl lnactivat de sange, ser sau substante proteice.
Deoarece este o substanta volatila, prin vaporizare traver~eaza. f~ra~enul
apical, exercitandu-~i actiunea antlseptica, dar lritanta, datorita tox1citat11 sale
~i in tesuturie periapk:ale, lnsa lntr-o rnasura mai redusa dec:8t eugenatul sau fenolul.
Ca urmare a denaturaril protelnelor tisulare cu care vine in contact,
P-monoclortenolul camforat are de asemenea ~i marele dezavantaj al poten-
tlalulul antigenic, care prin rlscul sensiblllzarll pacientulul devlne mult ~al
grav decat reactia inflamatorie perlaplcala generata de actiunea sa lrltativa.
Solu\la Walkhoff se lndlca ca pansament endodontic ~cluziv sau :eml-
ocluziv pentru 24-72 ore, pansament care poate ti repetat independent ~n 3-
4 ~edinte succeslve precum ~I asoclat cu ~edinte de diatermie sau 1ono-
foreza.
Tricrezolu/ (C6H40H.CH~ este un llchid lncolor sau ~ozaliu ~u arom~ de
fenof, alcatuit dintr-un amestec .de trei izomeri 2-, 3- ~1 4-met1lfenol, d1ntre
care metacrezolul este considerat eel mal actlv.
Jricrezolul are un potential dezinfectant de aproape trei ori mai mare
177
 decElt al fenolulul, dar mal redus decat al formolulul. Este tot un toxic cit
plasmatic ca fl fenolul, preclpitand protelnele fl producand necroza tesuturuo.
mol, deitl actlunea sa este ceva mai slaba. Or
Metscrez/lacetatul (Cresstlna) este un ester al acldulul acetic cu meta
zol, se prezlntll sub forma unul lichld clar, ulelos, emanand o aroma ,.,,~re.
de fenol iti otet. Are o buna stabilitate chimica fl o tensiune superfic·i~
redusa. ia ~
Proprietatile antiseptice, echivalente p-monoclorfenolulul camforat, su
favorlzate de tenslunea superficials redusa, iar efectul terapeutic este Prnt
fungi! de potentlalul scazut de vaporizare pe o perioada de pana la 14 zlle.
Difuzeaza blne in canallculele dentlnare. e.
Metacrezilacetatul nu este caustic, nu precipita proteinele ~I, in comparati8
cu p-monoclorfenolul camforat, este mult mai putin lritant pentru tesuturu
periapicale deoarece, in ~nna vaporizaril, nu se dep8fefte barlera fizlolo~
glcl a foramenulul apical. In schlmb, comparatlv cu eugenolul, are o actiune
mai irltanta asupra tesutului pulpar. · caolin 15 g
Crezsnolu/ este un amestec de 1 parte metacrezilacetat, 1 parte p-mono-
clorfenol fl 2 partl camfor. ·
Ac\iunea antiseptica este ceva mai putemica decat u cresatinel fi este
mai putin lritant decat monoclorfenolul.
Endotlne, defl contlne p-clorfenol intr-o concentratle mai redusa decat
crezanolui, Tfi pastreaza aceea~i eflcacitate antiseptica, in cond~lile unei to-
lerabllltatl tisulare locale superioare.
Rp. Acetat de metacrezil 5 g
P·monoclorfenol 2 g
Alcool etlllc q.a.p. 100 g
Este lndlcata ca pansament endodontlc in gangrene pulpara slmpla fl
parodontltele aplcale cronlce fara secre\il pe canale, mai ales la dln\ii ima-
turl, cu apexul inca larg deschis (gratle actiunil sale mal biologlce compar-
ativ cu alte antlseptice).
Creozotu/ de mesteacan este un lichid !impede uleios, de cuioare gal-
benli, cu mlros aromatic in\epator.
Este un dezinfectant mal putemic decat fenolul. Are actiune anestezic8.
flind mal pu\ln toxic iti lritant decat acesta.
Tlmolu/ fl mentolul sunt antiseptice putemlce, avand o cltotoxicitate
echivalenta fenolului.
Aldehldele. Sunt substante cu actiune antiseptica al caror efect se explica
prin blocarea radlcalilor amino ale proteinelor celulare bacterlene de radl-
caiul aldehidA. DelJI omorate, mlcroorganismele pot fl vatamatoare prin indu-
cerea unul efect pirogen.
Formsldehlds este un gaz solubil in apa, solutla apoasa de 40°/o fiind
cunoscuta sub denumlrea de formol.
Solutille de formaldehida sunt dezlnfectanti putemlcl, avand o mare afini·
tate pentru numeroase substante organice. in plus, cu amoniacul rezultat
din procesele de putrefactie formeaza urotropina (hexametllentetramina), sub-
'lfanti'i care ~I ea detine la randul sau proprietati antiseptice.
178
In afara produselor de uz stomatologlc sub forma de solu\ii In tratamen-
tul parodontitelor aplcale cronice se mai folosesc ~i paste medicamentaose
Tn care principalul antiseptic este tot formolul, cum ar fi:
- pasta N2 medical
RP · paraformaldehidli 14,7 °/o
boratfenilmcrcuric 0, 16°/o
oxid de zinc 8,3 °/o
oxid de titan 75,9 °/o
sulfa! de bariu 10 °/o
hidroxid de calciu 0 ,94 °/o
- Triopasta Gysl
Rp . formaldehidli 5 g
fenol 15 g
oxlzi melalici 40 g
sulfa! de bariu 5 g
•
glicerinli 15 g
vaselinli 10 g
Asfalin I: trioximetilen, timol, camfor, oxid de zinc, vehicul gras.
Asfafln II: trioximetilen, timol, camfor, cocaina, oxid de zinc, vehicul gras
Nass recomanda schimbarea pastelor cu Asfalin la 3-4 zile, ultimul pansa-
ment endodontic fiind lasat 3-4 saptamanl.
Glutarsldehida are o masa moleculara mai mare decat cea a formalde-
hidei ~i este mai putin volatlla.
S-a recomandat pentru tratamentele de canal ca avand proprieta\i supe-
rioare de fixare a resturilor· pulpare 111 o mal putemlca actlune bacteriostatica.
Oefi produce o reactie lnflamatorle moderata, potentialul sau lritant pen-
tru \esuturlle mol este in mod cert mal redus decat al formaldehidei sau tri-
crezolformalinel. O solu\le de glutaraldehldii 2,5°/o are o citotoxicitate de 40
de ori mai mica decat a unel solu\11 de formaldehlda 19%.
Un alt avantaj este ;ii acela ~. foloslta ca pansament de canal, nu
difuzeaza in \esuturile periaplcale.
In plus, spre deosebire de formaldehida, nu induce un raspuns imun prin
intermediul limfocitelor T.
Halogenii. Se caracterizeaza printr-un potential dezinfectant invers pro-
portional cu masa lor atomica 1ii prin susceptibilitatea de a declan;ia reactii
alerglce.
Compu~ii clorafi sunt eel mai putemici dezinfectantf din cadrul halogenilor
deoarece au masa moleculara cea mat mica, dar nu prezinta suficienta sta-
bilitate chimica in timp. in acelal}l timp au ~i o ac\iune destul de iritanta
asupra \esuturiior mol.
Cloramine/e, din punct de vedere chimic, sunt an1ine clorate. Au apreci-
ate proprletati antibacteriene fi o mai buna stabilitate chimica.
Sunt mai putin toxice ~I lritante pentru \esuturile periapicale. De aseme-
nea au un efect redus de dizolvare a resturilor tisulare.
Hipocioritul de sodiu, de~i constituie in prezent substanta antiseptica cea
mai utilizata in spalaturile endodontlce care 'inso\esc orice tratament biome-
179
 in afara produselor de uz stomatologlc sub forma de solutii In tratarn
tul parodontitelor apicale cronlce se mal folosesc ~i paste medicamenta era.
In care principalul antiseptic este tot fonnolul, cum ar ti: os,
- pasta N2 medical
Rp. paraformaldehida 14,7 °1.
boratfenilmercutic 0, 16o/o
oxid de zinc 8,3 %
oxid de titan 75,9 °/o
sulfa! de bariu 10 %
hidroxid de calciu 0,94 °/o
Triopasta Gysi
• c~ nte bactericide (inclusiv asupra formelor sporulate), virulicide ~i a11timico-
Rp formaldehida 5 g
fenol 15 g
oxlzi metalk:i 40 g
sulfa! de batiu 5 g
caolin 15 g
glicetina 15 g
vaselina 10 g
Asfafin I: trioximetilen, tlmol, camfor, oxld de zinc, vehicut gras.
Asfalln II: trioximetilen, timol, camfor, cocaina, oxid de zinc, vehicul gras
Nass recomanda schimbarea pastelor cu Asfafin la 3-4 zile, ultimuf pansa-
ment endodontic fiind lasat 3-4 saptamani.
Glutaraldehida are o masa moleculara mai mare decat cea a formalde-
hidei ~i este mai pu\in volatila.
S-a recomandat pentru tratamentele de canal ca avand proprietati supe-
rloare de fixare a resturllor pulpare ~I o mal putemica actlune bacteriostaticA.
De~i produce o reactie inflamatorfe moderata, potentialul sau lritant pen-
tru \esuturile mol este in mod cert mai redus decat al formaldehidei sau tri·
crezolformalinel. 0 solu\ie de glutaraldehida 2,5o/o are o citotoxicltate de 40
de orl maf mica decat a unel solu\11 de formaldehlda 19%.
Un alt avantaj este ~i acela ca, foloslta ca pansament de canal, nu
difuzeaza in tesuturile periaplcale.
in plus, spre deosebire de formaldehida, nu induce un raspuns imun prin
intermediuf llmfocitelor T.
Halogenii. Se caracterlzeaza printr-un potential dezinfectant invers pro·
portional cu masa lor atomlca ~i prin susceptibilitatea de a declan~a reactil
alerglce.
Compu~il clora/i sunt eel mai putemici dezinfectanti din cadrul halogenilor
deoarece au masa moleculara cea ma! mica, dar nu prezinta suficienta sta·
bilitate chimica in timp. in acela~i timp au ~i o actlune destul de iritanta
asupra tesuturilor moi.
Cloramine!e, din punct de vedere chimlc, sunt amine clorate. Au apreci·
ate proprietati antibacteriene ~i o mai buna stabiiitate chimica.
Sunt mai putin toxice ~i iritante pentru tesuturile periapicale. De aseme·
nea au un efect redus de dizolvare a resturilor tisulare.
Hipoclorltul de sodlu, de~i constituie In prezent substanta antiseptica cea
mai utilizata In spalaturile endodontice care lnso\esc orice tratament biome·
180
c8riic modern de canal, este toarte rar intrebuin\at ca pansament endodon-
tiC· i:xplica\ia rezida In faptul ca de:;ii prin vapo.rizare ex.ercit~ in canal un
t bactericid foarte putemic, ac\iunea se men\1ne o penoada prea scurta,
ef~C rita interactiunii rapide cu materiile organice, motiv pentru care pansa-
0
dl:I tul trebuie schimbat zilnic. De notat insa avantajul de loc negIi jab ii de
rri~~ eel mai putin irita.~t anti~~ptic endodontic.
. . .
a Clorhexidina s-a ut1hzat ~' 1n tratamentele endodont1ce, gra\1e cunoscute1
le activitati antibacteriene ~i antimicotice.
98
Compu~if iodsfi, tinctura. de iod ~i Solu\ia iodo-iodurata 2°10, se folosesc
succes Tn stomatologie inca din secolul XIX, datorita ac\iunii foarte efi-
~'ee ca ~i a pastrarii poten\ialului antiseptic chiar in prezenta sangelui, seru-
tic 'a secre\iilor sau a detntusur
· 11or organ1ce• t'1su lare.
11
u 'Se pare ca actiunea antibacteriana se explica prin formarea unor sarurl, •
ca urmare a unui mecanism de halogenare directa, proces care blocheaza
·reversibil ciclurile metabolice vitale ale microorganismelor.
1
o mare calitate cu rasunet practic a iodurilor este cuplarea foarte u~oara
la proteine, dar de o maniera labila, ceea ce, spre deosebire de alte anti-
septice, nu le franeaza difuziunea in profunzimea tesuturilor.
Compu~ii ioda\i nu au proprieta\i analgezice, exercitand chiar o u~oara
actiune iritanta asupra \esuturilor '.11oi. _ .
Tinctura de iod (alcool + 5°/o 1od) se folose~te de regula pentru dez1n-
fec\ia campului operator.
Solufis apoasa iodo-foduratii 2%, ob\inuta prin dizolvarea a 2 parti cristale
de iod ~i 4 parti iodura de potasiu in 94. parti de apa distilara, are tn vitro
un putemic potential antimicrobian, inclusiv asupra Str. faecalis, fiind supe-
rioara chfar hipocloritului de sodiu ~i clomexidinel.
Recomandata de Engstrom ~i Spsngberg ca antiseptic de canal, rezul-
tatele au fost sub a~teptari, deoarece efectul dezlnfectant este de scurta
durata, ca ~i in cazul hipocloritului de sodiu.
Solutia iodo-iodurata 2°10 are marele avantaj de a se numara pri~tr~
antisepticele endodontlce cele mai pu\in toxice ~I iritante, dar prezinta ~'
riscul de a colora. tesuturile du re dentare sau de a genera reaqii al~rgic.e.
lodoformul, unul din cele mai vechi antiseptice foloslte in endodon\1e, ~1-a
restrans practic indicatiile doar la prepararea unor paste medicamentoase
Provizorii, rezorbabile sau a unor obtura\ii de canal de durata in asociere
cu eugenatul de zinc sau cimentul fosfat de zinc.
Pasta iodoformata Walkhoff (iodoform, clorfenol, timol 3-5%, oxid de zinc)
~ste o pasta rezorbabila, lndicata in schema clasica de tratament endodon-
tic medicamentos al parodontitelor apicale cronice nefistulizate, la care nu
Putem sista secre\ia de pe canale prin antisepticele cunoscute. _
~ Plasata provizoriu in canalele radiculare cu acul Lentulo, pent~u 2-3 sap~
tamani sub pansament ocluziv, de regula sisteaza secre\ia gra\1e efe~ului
antibacterian ~i stimulant al proceselor reparatoare tisulare locale exercitate
de iod.
181
 . '?upa_ scu~gerea lntervalulul mai sus amlntlt se dezobtureaza canaiu otn acest motiv pot fl folosltl pentru efectul lor spumant, detergent, in
ev1tand 1nsa 1ndepa~area u~.ul d_op aplcal de past4, care sa mentina canal 1• Jfiturile enclodontlce fara pertcolul declan~aril unei reactii inflamatorii perl-
uscat pentru obtura\1a deflnit1vll 1n caz ca, de~I aslmptomatic, focarul oste'tlll
1lc
sP~ le chiar dacii solutla de lavaj ar depa~i uneorl barlera foramenulul api-
9p1o8 ,
-
periapical nu a incetat Tnca sa secrete.
In procesul de vindecare locala, restul de pasta iodoformata Walkhott cS1·Eficienta lor este practlc afectata de prezenta secretlilor, sangelui sau
resoarbe, permi\and refacerea osoasa periapicala. se rausurilor organice. Un alt dezavantaj al acestor compu~i cuatemarl de
Exista \Ji situa\ii cand aplicarea provizorie a pastei iodoformate Walkh ff det niu este rlscul de sensibllizare.
0
nu ramane asimptomatica, generand un abces medicamentos care, daca 9rf1~1orura de benza/conlu (Zeph/ran) este compusul cuatemar de amoniu
este incizat, fistulizeaza spontan la mucoasa. Obturarea definitiva a cana~ll . rnai raspandit in practica stomatologicA.
lui asigura de regula inchlderea fistulei. . ll· ce1g-amlnoacrld/na are o actiune antisepticS moderata, solu\ia 1/500 fiind mai
O formula extemporanee de pasta lodoformata, foloslta cu bune re:zui.
n tll decat cresatlna ~I eugenolul, dar mat slabs decat p-monoclorfenolul
i
efic e
tale, se p~ate ob\ine ~I prin slmpla spatulare a u.nui amestec de pulbere de
oxld de zinc ~I lodoform cu solutle Walkhoff, dupa cum exista \li produse camforat. I . t . . I b
Mecanlsmul de actlune se bazeaza pe b ocarea sin ezer proterne or ac-
t/plzate cu compozitie mai complexa, cum este eel recomandat de tertene, cum intervln ~I antlblotlcele, dar spre deoseblre de acestea nu da
Andreescu:
fenomenul de rezlstenta.
Ap lodoform 16,6 o/o oe~i este mal pu\ln lrltanta decat multe alte antlseptlce endodontlce, uti- •
Clorfenol 4, 1 o/o 1' area ei ca pansament medicamentos sau sub forma de spalaturl de canal
limol 4.,1 °/o :U pare atractiva deoarece, flind un compus chimic de acridina, poate co-
Oxid de zinc 40,8 °/o
Stearat de zinc 8,7 % lora dintele.
Glicerina 23,6 o/o
Sarur/le metalelor grele (ale argintului lill mercurulul). Sunt toxice clto-
Al cool 2, 1 Ofo plasmatice extrem de putemice. .
Mecanismul de actiune antiseptic se bazeaza pe capacitatea de coagu-
Tempophore-ul reprezinta o alta formula de pasta iodoformata rezorba· lare ~I precipitare a protelnelor bacteriene, ca ~I pe blocarea slstemelor en-
bila cu efect bacterlcid ~I dezodorlzant, care stimuleaza vindecarea leziunilor zimatice ale acestora.
osteltice cronice periaplcale. Au marele· dezavantal ca prin preclpltarea protelnelor din spa\lul endodon-
Rp. lodoform 12,55 g
limol 11,50 g tlc genereazll compu~I care coloreazll dlntele, motiv pentru care in prezent
Camfor 6 g intrebuin\area lor ca antlseptice de canal s-a restrans foarte mult.
Mento! 2,50 g Solutia de azotat de arglnt amonlacal s-a folosit in trecut in tratamentul
Cruozot de fag 2,75 g endOdontic deoarece prin reducerea cu formallnA sterilizeaza dentlna lnfectata
Exeipient radloopac q.s.p. 100 g pe eel pu\in doua treiml din grosimea sa, lar uneorl chiar ~i ~-mentul rad!cu-
Se poate folosi in combinatie cu ozonoterapia, lonoforeza sau diatermia, lar, ca urmare a lmpregnarii canaliculelor dentinare cu prec1pitat de arg1nt.
Tnalntea obturatiei definitive de canal. Dezavantajele metodei constau in colorarea (innegrirea) tesuturilor dure
Compu~ii cuaternarl de amonlu. Sunt detergen\i cationici lili agenti umec- dentare, riscul iritarii parodon\iului apical ~I dificultatea lnstilaril solu\iei la
tan\i, incolori ;ii inodori, care reduc tensiunea superficiala a solutii!or. Au o arcada superioara.
buna stabilitate chimlcll, filnd mai activl in mediile Qlcaline decat in cele Chiar daca pe parcurs s-a recurs la inlocuirea formalinei cu alte substante
aclde. reductoare neiritante (hidrochinona, eugenol, solutle de glucoza 10°/o) sau
De retinut ca sunt lnsa inactivati de compu\Jll chlmlcl anionlci, precum care sa evite innegrirea dintelui prin formarea ·unor precipitate de culoare
sapunul sau decilsulfatul de sodiu. alba (suHatlazol, solu\ie Lugol, tincture de iod), in endodontia modems s-a
Au o actiune dezinfectanta moderata, exercitata printr-un mecanism pre· renuntat la aceasta metoda. .
dominent bacteriostatic. La baza acestui mecanism stau modificarile proce· Argintul, utilizat mult timp in tratamentul medicamentos al gangrene1 pul-
selor de membrane, lnduse de schimbarea semnulul sarcinii electrlce in Pare sub forma de paste sau pulberl, se mai recomanda astazl pentru
momentul in care moleculele de detergent, inclircate pozitlv, se cupleaza la actiunea sa oligodinamlca doar in obtura\llle de canal (AH26, formula Rlck.ert).
celulele bacteriene, incarcate electric negatlv. Sli.rurl/e organlce de mercur, cum ar fl mercurofenul, metafen~I .~I mert1ola-
De;ii toxicitatea compu~llor cuatemari de amoniu nu trebuie trecuta cu !lll, au o putemlca ac\iune dezinfectanta. De~I efectul de prec1pitare prote-
vederea, in concentratll foarte scazute, de 1/20.000-1/5.000, solutiile devin 1ca este mult mai redus decat la alte saruri ale metalelor grele, din pacate
practic nelritante. nu dispare tendinta de colorc.:re a dintelui.

182 1.83
_ Alcoo/11. R~prezinta o clasa de substante cu un slab potential antis . este varianta care contlne mat pu\in formol, motiv pentru .care este ~ndi­
In concentratu crescute sunt capabili sa denatureze proteinele bacte ~Pt1e. t in gangrene partialii, precum ~i in gangrena slmpla sau parodont1tele
dar nu au nici un efect asupra formelor sporulate ale bacteriilor. riene, c8 jcale cronice farii secretii pe can ale. . .
Din aceste motive alcoolii nu se folosesc ca atare in tratamentul m d' aP Atat Rockie's 4 cat ~I Rockie's 8 se pot to.tos1, pnn amestec cu pulbere
mento~ ca~al, c! doar ~ub ~orma .de solvent al unor antiseptice propri~-z:;ca­
.?e d8
oxid de zinc, )Ii la obturarea canalelor rad1culare.
~~1z11 .gra~1 de t1~ul c;i~1dul~1 ~rop1onlc, caprolc ~i caprilic au mare paten~e. c) Rockie's essentle/
ant1m1cot1c, cea ma1 ef1c1enta fund de fapt una din sarurile acestora 1 1~1 RP Fenol 56,540 g
latu I de sodiu. ' capri. Formaldehida 37,565 g
Capri/atul de sodiu este o substanta cristalina de culoare alba cu . Gaiacol 3, no
g
-t -tor, -1nt epator,
- - , mires_ Oexametazonli 0,125 g
pa runza 1 avand un pH de 7 ,2-7 ,4. Este foarte sotubila In Acetat de Amil q.s.p. 100 g
dand solutii care raman stablle prin pastrare la temperatura cabinetutu· apa
Are in egala masura o actiune bactericlda lli antimicotica. '· Aeprezinta varlanta cu eel mai mult formol, fiind indicata in toate fonnele
Trebuie precizat ca datorita efectului citotoxic nespecific al antisepticet 0 de gangrene pulpara, inclusiv in parodontitele apicale acute infec\ioase sau
preparatele comerciale utilizate in practice curenta contin de regula, pe ia ~ ·n parodontitele apicale cronlce flstullzate.
1 Prln amestec cu pulbere de oxld de zinc se poate folosi ~I ca pasta te-
principiile antimicroblene active (intrebuin\ate in prezent sub forma n~a
asocieri complexe medicamentoase) ~i corticoizi, care le amelioreaza tot e rapeutica provizorle, in calitate de pansament de canal.
•
rabilitatea tisutara perlapicala. e-
Cresophene este un produs lichid neiritant constituit dintr-o asociere d rratamentul Sped
antiseptice cu ac\iune bacterlcida polivalenta la care se adauga un corticoid~ Reprezinta o metoda de tratament ~ gangren~i pulpa~e care permite ob~u­
Ap. P·monoclorfenol 30 g rarea definitiva a canalelor radicutare 1n aceea~1 ~ed1nta cu tratamentul b10-
Dexamelazona 0, 1 g mecanic de canal. .. ~ .
Timol 5 g Metoda utilizeaza o pasta de canal de compoz1\1e complexa, cu propri-
Excipient q.s.p. 100 g eta\i antiseptice ~i indicatii universale, ser\llnd la obtura\ia de canal indife-
. Tensiunea superficiala redusa ca 11i tensiunea ridicata de ,vapori a unora rent de afectiunea pulpara.
Pasta Spad se ob\ine prin spatularea pulberii cu un amestec extempo-
d1ntre componentele antiseptice asigura o mare penetrabilitate care permite
raneu a doua llchlde, la baza mecanlsmulul de priza stand reactla chimica
dezinfectarea in profunzime a canaliculelor dentinare. Tn plus reduce efectele
adverse de tlpul reac\iilor inflamatorli periapicale )Ii aiergice. de formare a bachelitel.
. Cresophen-ul este compatibil cu antlbloticele, perm~and tratamentele a) pu/berea
m1>cte. Rp Borst de fenilmercur 0.16 g
Rockle'trul, in formula moderna, modiflcata in esenta prin scoaterea unor Hidroxid de ealciu 0,94 g
Hldrocortizon acetat 2,00 g
componente ini\iale 11i introducerea dexametazonei, se prezinta in mal multe 4,70 g
T rioximetilen
variante, dintre care utile in gangrena pulpara sunt mai ales: Oxid de titan 6,30 g
Sulfa! de bariu 26,00 g
a) Rockie's 4 59,00 g
Oxld de zinc
Rp Fencl 36,705 9
Formaldehida 32,410 g b) Lich/du/ L
Gaiacol 29,460 g
Dexametazona Rp Formaldehida 87,00 g
0, 125 g
Exdpient q.s.p. Glicerinli 13,00 g
100 g
Este utilizat in orice forma de gangrena, dar preferential dupa retro· c) Lich/du/ LD
~edarea parodontitelor apicale acute purulente, precum ~i in granulomul chis- Rp Acid clomidric 20,00 g
t1c sau parodontitele apicale cronice tlstulizate. Rezorclnol 25,00 g
Glicerinli 55,00 g
b) Rockie's 8
Ap Feno! 58, 125 g
Formaldehida 10,490 9 7.2.1.2. ANTlBIOTICELE ~i CHIMIOTERAPICELE

Sunt substante cu actiune antimlcrobiana speclflca dar, spre deosebir~

Gaiacol 29,120 g
Dexametazona 0,125 g 1
Excipient q.s.p. 100 g de antiseptice, i~I exercita etectul toxic preponderant pe microorganlsme 11

184 185
 mal putin sau aproape deice asupra tesuturilor organlsmulul gazda. Explic&r
rezic:Ui in modalitatea de interferare selective a unor procese metabor '"'
specifice anumitor microorganisme. ice
Qistrugerea microorganismelor se face prin doua mecanisme:
a) bacter/ostatlc, blocand procesul de multiplicare a bacteriilor care m .
intai devin sensibile ~i apoi sunt cmorate de mecanismele defensive nat ai
rale ale gazdel (tetraciclinele, cloramfenlc.olul, eritromicina, sulfamldele); u.
b) bacterlcid, caracterizat prin distrugerea directa a bacteriilor, fara
solicita decat In mica masura interventia proceselor de aparare irnuna ata
gazdei (penlcilinele, cefalosp,orinele, arninoglicozidele, polimixinele, bac~
tracina).
Bacteriostaticele sunt eflclente in infectiile endodontlce de debut cu flora
bucata banala (pulplte, deschideri accidentale recente ale carnerei putpare)
filnd contraindicate in situatiile lndivizilor cu mecanisme defensive lmun~
deflcitare (varstnici, boll cronice, corticoterapie, radioteraple, tratarnente cu
citostatice).
Bactericidele sunt indicate In parodontitele apicale acute exsudative, ca
tratament general ~i in infectiile endodontice din gangrena slrnpla ~i paro-
dontitele aplcale (inclusiv in cele acute dupa rezolutla faze! exsudatlve, unde
predornina flora anaeroba cu bacili gram-negativi), ca pansament endodon-
tic. Un dezavantaj ce trebuie re\inut este acela al posibilelor reactii alergice
(prin eliberarea de antigene microbiene) sau toxice (prin eliberarea de endo-
toxine microbiene ).
Tn gangrena pulpara, modul de actlune a antlblotlcelor ~i chirnioterapicelor
(bacteriostatic sau bactericid) are doar o valoare relatlva, putandu-se oricand
manifesta ~I reversul, in functle de structura chlmica particulara ~I concen-
tratia realizata in focarul de lnfectie, tipul de microorganism ~I faza sa de
dezvottare, precum ~i de tipul anatomoclinlc de infectie endodontica.
Un alt aspect de care trebuie sa tinern searna este acela al spectrului
de activltate al antlbiotlcelor ~i chimloteraplcelor utilizate in tratarnentul
endodontic al gangrene! pulpare. Daca cele cu spectru ingust ilji exercita
ac\iunea fara riscul unor dezechilibre bacteriene importante, in schimb cele
cu spectru larg, utile atat In parodontitele apicale acute cat ~i in tratarnentele
endodontice uzuale, prezinta dezavantajul instalarii rezistentei microbiene ~i
al inducerii dismlcrobismelor.
Utilizarea antibioticelor pentru sterilizarea canalelor radiculare, sub forma
pansamentelor endodontice, urmeaza regulile generale ale oricarel antibiote-
rapii locale. De aici decurge marele rise al reactiilor de sensibilizare sau de
formare a unor tulpini microbiene · rezistente.
Rezistenta microbiana, indiferent daca este naturala sau dobandita, se
rnanifesta prin ineficien\a antlbioticelor asupra microorganismelor. Ea este
favorizata de o concentra\ie prea mica, inactiva, a antibioticulul, de o durata
prea scurta de actiune, sau de 0 mare concentrare a gerrnenilor in canalele
radiculare.
Realizarea unei actiuni eficiente a antiblotlculul depinde ~I de capacitatea
sa de patrundere In canaiiculele dentinare i;ii focarui de infeqie apicala, de
186
jirimea moleculara, sarcina electrica, gradul de liposolubilitate, legarea de
r11roteine, prezenta sau absenta unel inflamatli periapicale, a exsudatuiui
~ 18mator etc. . .
1rif pe aceea, in tratamentul endodontic al gangrene1 pulpare simple sau
plicate se folosesc de preferinta antiblotice cu mecanlsm de aqiune bac-
c<>':'1.d toxice la administrarea pe cale generala, dar blne tolerate tisular In
te~ic;nistrare tocala, avand o capacitate alergizanta redusa, cum ar fi baci-
e. ~na asociata cu neomlclna sau polimixina B.
tre.~ot~~i, in gangrene pulpara datorita caracterului mixt al lnfectiei' ~i
ientei unor microorganisme neldentificate in momentul aplicarii pansa-
pre tului endodontic cu antibiotice, ca ~I a posibilitatii reale de manifestare
me~zistentel microbiene este de dorit .utilizarea unor asocieri de antibiotice,
e.r
dupa cum s-a am1nt . It maI sus.
Eficlenta asocierflor de antibiotlce in tratamentul de canal al gangrenei
ulpare depinde de mat mu~i factor!, printre care:
P _ alegerea corecta a lndicatiei de tratament conservator in altemativa cu •
drenajul endodontic sau cu tratamentul chirurgical endodontic;
_ evitarea antibloticelor in reactil adverse (alergice, toxice, indiosincra-
zice, dismlcrobism);
- evltarea antibioticelor ineficiente;
- evitarea unor doze lnsuficiente sau exagerate;
- posologia similara intrebuintarii unul antibiotic unic intrucat, intr-o
asociere, sinerglsmul antibioticelor este de adltle ~i nu de potentare;
- asigurarea unei concentratii active pe baza unor insu~iri fannacocine-
tice asemanatoare a antibloticelor asoclate;
- evltarea antagonismelor;
- evitarea antlbloticelor la care s-a instalat rezistenta;
- evitarea rezistentel incrucilJ~de;
- utilizarea· unor asocieii eficiente:
a) intre bacterfcldele active in faza de muttipllcare ~i in cea de latenta
,1
(streptornicina) un antibiotic cu efect bacteriostatic (tetraticlina); .
b) intre bactericidele active in faza de multiplicare (penicilina) ~i bacteri-
cidele active atat in fata de rnuttiplicare cat ,1 In cea de latenta de tip
amfnogllcozidic' (streptomicina), caz in care penicilina inhiband sinteza
Peretelui bacterian favorizeaza patrunderea ~I atacul streptomicinei in celu-
la respectiva;
c) intre bactericideie active In faza de multiplicare (penlcilina) ~i bacte-
riostatice (sulfamide);
- evitarea unor asocieri gre,ite: . . .
a) intre bactericldele active in faza de multiplicare a germen1lor (pen1c1-
line, ampicilina, cefalosporine, oxacilina) lJI bacteriostatlce (tetracicline, clo-
rarnfenicol, eritromicina), deoarece este ·impledicat efectul bactericid; .
b) intre 2 antibiotlce cu spectru larg (tetracicllna ~i cloramfen1colul),
deoarece pot apare fenomene grave de dismicrobism; .
c) Tntre 2 antibiotice aminoglicozidice, datorita efectelor de sumare toxi-
ce.
187
 C?~t. fiind prob.le.':':'~. ridicat~ de ~nstala~ea rezisten\ei microbiene ~i
pos1b11ttatea sens1b1hzar11 organ1smulu1 gazda, prin folosirea repetata a IJ ~e
pansamente endodontice cu antibiotice, reticenta medicului stomatolog in tl~r
lizarea lor de rutina pentru tratamentul gangrenei pulpare a crescut simr~ti. 1
De aceea, pehtru folosirea unor asocieri medicamentoase eficient ~r.
tratamentul gangrenei pulpare, consideram necesara trecerea succint: ~n
revista a proprieta\ilor unor antibiotice ~i chimioterapice uzuale, cum arar·'"
1 a tafiJococul ~a~nu.}, co~.1lor gram-ne~~trv1 ~· asu.~ra ~nor bac1h gra~-~ozitivi.
Peniclllnele. Sunt antibiotice bactericide care suprima sinteza peret j .
bacterian prin blocarea transpeptidazei. Pot avea un spectru ingust (p: ~
cilina G) sau larg (ampicilina, amoxicilina). Cele cu spectru larg sunt acti~I·
~i pe bacilii gram-negativi. e
De retinut ca penicilinele penicilinazorezistente cum ar ti oxacilina, cloxa.
cilina sau meticilina sunt mai pu\in active pe flora sensibila la peniciline, da
actioneaza in schimb eticient pe stafilococi (1intit).
Penicilina G este activa pe co.cii gram-pozitivi ~i gram-negativi, pe baciljj
gram-pozitivi, spirochete ~i leptospire, motiv pentru care combate excelent
streptococii aero- ~i anaerobi.
Rezistenta, de obicei incruci~ata lntre diverse peniciline, se instaleaza
lent, tiind favorizata de folosirea concentra\iilor subinhibitorii.
Este inactivata rapid la pH acid. Poate da reac\ii alergice ~i fen omene
de intoleranta locala deoarece un metabolit al penicilinelor, acldul peniciloic,
are proprieta\i antigenice.
Reac\iile alergice sunt incruci;iate, in general in cadrul grupului de peni-
ciline, dar in 10°/o din cazuri se pot manifesta ~i fata de cefalosporine.
Ampicilina ;if Amoxicilina sunt active atat pe bacteriile sensibile la peni-
cilina G, de~I cu eflcienta mai redusa, cat ;ii pe unii bacili gram-negativi,
precum E Coli ;ii Proteus.
Difuzeaza bine In tesuturi, nefiind inactivate pe pH acid.
Rezisten\a, de obicei incru~iata cu alte peniciline, poate apare uneori ~i
la cefalosporine. Reac\iile adverse alergice sunt mai frecvente, dar ;ii mai
u~oare decat la penicilina G.
Augmentin (asocia\ie de amoxicilina ~i acid clavulanic) are un spectru de
activitate mult mai larg, actionand prin efectul inhibitor al acidului clavulanic
fata de beta-lactamazele (in mari concentra\ii ~i fata de cefalosporinaze) bac·
teriene ~i asupra microorganismelor care sintetizeaza penicilinaza (stafilococi,
bacterii gram-negative).
Carbenicilina are un spectru larg, fiind mai pu\in activa pe bacterii gram·
pozit!ve, dar mutt mai utila pentru combaterea infectiilor cu Pseudomonas
aeruginosa ~i a infec\iilor mixte cu bacili gram-negativi anaerobi ca
Fusobacterium, Enterobacter ~i Bacterioides fragilis.
Actioneaza sinergic cu aminoglicozidele (streptomicina, neomicina, kana·
micina, gentamicina).
Ca efecte secundare adverse amintim posibilitatea reactiilor alergice ~ 1
actiunea de antiagregant plachetar, Tn concentratii mari.
Piperacilina este o penicilina cu spectru mai larg decat carbenicilina care'.
pentru evitarea instalarii fenomenului de rezistenta, se recomanda a se f0Jos 1
asociat cu un antibiotic aminoglicozidic.
188
cefalosporlnele sunt antiblotlce bactericide, ac\ionand ca ~i penicilinele
'n inhibarea sintezei peretelui bacterian, dar spre deosebire de acestea
print rnult mai active, mai stabile metabolic ~i, ceea ce este eel mai impor-
sLJ 1 mai rezistente la beta-lactamazele eliberate de bacteriile gram-nega-
1an •
ti"e(;enerafia I (cefalotina, cefaloridina, cefalexina, cefazolina) actioneaza
supra majorita~ii cocil~r gram-pozitivi _(i~cl.usiv pe cei penicil~~azo-rezisten\i ca
1 S Se indica 1n 1nfect11le cu bacter11 gram-poz1tive 1n care de ob1ce1 se folo-
sc penicilinele.
se Generafia a II-a (cefoxitina, cefuroxina, cefamandolul) are un spectru de
ctiVitate mai extins, care include ~i specii ca Proteus ~i Bacterioides fragilis.
a Se recomanda pentru B. fragilis cefoxitina, iar pentru Pseudomonas aeru-
inosa asocierea cefalosporina-aminoglicozide.
r
g Generafia a Ill-a (ceftazidima, cefotaxima) este In general mai activa pe
bacilii gram-negativi.
Se indica folosirea cu mult discemamant, pentru lnlocuirea asociatiilor •
uzuale de antibiotice sau a aminoglicozidelor toxice. .
De;;i s-au introdus ~i Tn tratamentele medicamentoase ale gangrenei pul-
pare, fiind totu~i antibiotice de rezerva, din motive de prudenta exista reco-
mandarea de a Ii se limita indicatiile terapeutice ca pansamente endodon-
tice, datorita posibilitatii lnstalaril fenomenului de rezistenta bacteriana prin
secretia de cefalosporinaze (beta-Jactamaze diferite de penicilinaze).
Efectele secundare adverse sunt de obicei de natura alergica, putand da
~ i reactii incruci;;ate cu penicilinele Tn 1Oo/o din cazurile de alergie la peni-
.,. ...
cuna.
Macrolldele. Au ca principal reprezentant eritromicina, antibiotic bacte-
riostatic, activ in special pe microorganismele gram-pozitive, inclusiv pe
stafilococii penicilino-rezistentl.
Se indica in infectiile cu microorganisme sensibile, ca substitut al peni-
cilinei G in caz de fenomene alergice sau in infec\ii u~oare ~i medii cu
stafiiococi penicilino-rezistenti.
Difuzeaza bine in tesuturi ~i rezista la pH acid. Da rareori reac\ii secun-
dare adverse, dar fenomenul de rezistenta poate apare relativ repede, ma-
nifestandu-se ;ii incruci~at Tn cadrul grupei.
Cllndamlclna. Este un antibiotic cu un spectru antimicrobian ingust (ase-
rnanator eritromicinei}, care atinge concentratii marl In tesutul osos, fiind activ
Pe majoritatea bacteriilor gram-pozitive, dar ~i pe unele anaerobe, printre
care Bacterioides.
Se indica in infectiile cu anaerobi sau Tn infectiile mixte, generate de
ccci gram-pozitivi ~I bacili gram-negativi anaerobi.
Amlnogllcozldele (streptomiclna, neomicina, kanamicina, gentamicina).
. Sunt antibiotice cu structura chimica asemanatoare ~i actiune bactericida,
active atat in faza de multiplicare cat ~i In cea de repaus a microorganis-
tnelor.
,;copera un ~pectru de activitate rel~tiv Jarg, actionand asupra cocilor
9ra"!1·pozitivi ~I gram-negativi, ca ;ii asupra unor bacili gram-negativi, cum
ar f1 E. coli, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas.
189
 Totu~i. aminogficozldele sunt lneflclente fatii de unit bacill anaerobl gr
negattvi, frecvent intdlnltl In microflora canalelor din gangrena pulpar~'
principali patogeni, cum ar ti Bacterioides ~I Fusobacterium.
Se indica asocierea cu bactericide care blocheazii slnteza peretelui
°'
lar bacterian (penicilinele ~i cefalosporlnele) sau cu bacterlostatice (s~eru.
tomicina cu tetraciclina), in acest din urma caz datortta activlta\11 lor an;.ep.
crobiene desfa~urate ~i in faza de repaus a mlcroorganismelor. '""I·
De re\inut ca rezlsten\a, care se instaleaza rapid, poate fl intarziata
asocierea cu chlmioteraplce sau cu alte antlblotlce. . Ptil'I
Streptomiclna, utilizata in pansamente endodontlce asoclata cu penic'li
~I bacitracina (preparatul PBSC al lul Grossman) 1Ji-a plerdut din import~ l'I~6
in infectiile banale bacteriene, restrangandu-111 in prezent lndlcatllie doa 1'1}
infectll grave, unde se manifesta rezlstenta la alte antlblotlce. r l'I
Se recomanda in profllaxia endocarditel bacterlene latrogene cu entero.
coci, compllcatle posiblla a tratamentelor endodontice.
Neomiclna, utilizata numal local datorita marli toxlcitatl.
Kanamic/na se indlca in infectiile cu stafllococl rezlsten\i la alte antiblo-
tice ~I in lnfectiile grave cu microorganlsme gram-negative.
Gentamlclna este eel mal utilizat antibiotic amlnogllcozldic datorita efi·
clentel crescute ~I toxicitatii reduse. Ac\lunea sa este potentate de medllle
alcaline.
Se Indies in infectii grave cu mlcroorganisme rezistente la alte antiblo-
tice, putandu-se asocia pentru cre~terea eficlentel cu pen icllinele sau
cafalosporinele.
Da rezistenta incruci~ata unidirectional, in sensul ca bacterille rezlstente
la gentamlclna sunt rezlstente IJI la alte antiblotice amlnogllcozldlce, dar nu
~i lnvers.
Antlblotlcele pollpeptldlce. Pollmlxlns B actioneaza bactericld pe majorl-
tatea bacililor gram-negatlvi, flxandu-se pe membranele celulare, carora le
maresc permeabllitatea. Acest mecanism permlte, in tratamentele asoclate
cu cortizoni, utilizarea unor doze relativ scazute a acestora din urma.
Nu se recomanda asocierea cu amlnoglicozlde din cauza potentlirll
efectelor toxlce. Utillzata local da rareorl reactii alerglce.
lnstalarea rezlstentel este rara, dar apare tncruci~at la toate antiblotlcele
polipeptidice.
Po/imlxina E se aseamana in lndicatil ~i efecte secundare cu pollmixin8
8, fiind utillzata cu precadere in infectille cu mlcroorganlsme gram-negative
de tipul Pseudomonas.
Bacitraclna actioneaza bactericid pe marea majoritate a bacteriilor gram·
negative (inclusiv stafilococii penicilino-rezistenti), pe cocll gram-negativi, acti·
nomicete, fusospirili, blocand sinteza peretelui bacterlan ~I activitatea de
membrana.
Se indica in aplicatil locale, singura sau asociata cu neomiclna
(Nebacetin).
Rezistenta se lnstaleaza repede.
190
retraclcllnele (tetraclclina, doxlcicllna). Sunt antiblo!ice ~u sp.~ctru larg,
~ d o actiune bacteriostaticii manifestata asupra coc1lor ~1 bac1hlor gram-
e.veJ'IttiVI ~i gram-negatlvl, actinomicetelor, leptospire · k ett s11"Ior, a unor pro-
· lor, nc
pot re (amoebe trlchomonas) etc., prin inhibarea sintezel de proteine bac-
tozoa ,
teri~i~· chelare se depun in oase ~i dinti sau sunt inactivate de ionii de cal-
. magneziu, tier ~i aluminiu.
ciu,Se contraindic8 asoclerea cu penlcllinele deoarece impiedica inmu~irea
enilor antagonizand actiunea bactericide a acestora.
ge~ezlstenta se instaleaza lent, manife.standu-se incruci11at in ~drul grupu-
I · 1ar la unele bacterll ~I cu cloramfenlcolul.
ui, CJoramfenlcolul. Este ~n bacteriostatlc cu ~pectru larg, care dif~ze~a
bine in tesuturi. Este stabll 1ntr-o plaja foarte larga de pH (pH 2-9), actionand
cele mal multe mlcroorganlsme gram-pozltlve ~I gram-negative, ca ~I pe
::ajorltatea anaerobilor (lnclusiv Bacteroides), prin lnhibarea slntezei pro-
teinelor bacterlene. . . _ .
Rezistenta se instaleaza relativ greu, nef1lnd 1ncruc1~ata.
Pastele complexe cu antlblot/ce foloslte Tn tratamentul medicamentos al
gangrene/ pulpare simple f}I complicate.
Pentru a ac\iona eficlent in sterilizarea medicamentoasii a canalelor radl-
culare, preparatele comerclale sau maglstrale complexe pe baza de antibi-
otice trebuie sa respecte urmatoarele conditii:
- foloslrea preferen\iala a unor antlblotlce bactericide, cu o buna histo-
compatibilltate IJi potential alergizant minim;
- utilizarea preferen\lala a unor asoclerl de antibiotice care sa acopere
un spectru antlmlcroblan <:At mal intlns; .
- evltarea asoclerll antlblotlcelor in mecanlsme de actlune antagon1ce;
- utilizarea unor antibiotice active pe mlcroflora patogena speclfica gan~
grenel pulpare (baclll anaerobl gram-negatlvl din genul Bacteroides);
- evitarea dozelor lnadecvate prln foloslrea unor concentra\11 marl de
antiblotice pe unitatea de greutate;
- evitarea aniblotlcelor la care s-a dezvoltat rezistenta mlcrobiana;
- evitarea cailor gre~lte de administrare, prin alegerea antibioticelor capa-
bile de reallzarea unor concentratil active in aplicatli topice, la locul de
actiune (bacitracina, neomicina, polimixina B); . .
- utilizarea antimicotlcelor, cum ar fl caprilatul de sodiu, acldul prop1len1~,
glicolul 8-oxichinoleina sau a antibiolicelor cu rol antimlcotic (stamicin); in
cazul ~astelor de antiblotice lipsite de componenta antimlco~ca, in ~ractica
curenta, dupa indepartarea antibioticelor din canal unneaza o ~~d1n1a ~~
Pansament endodontic cu p-monoclorfenol camforat, care se ~tie ca exercita
~i o actiune antimlcotica; .. . . .
- utilizarea unor substante antiinflamatoare nespec1flce (co~1co1z1). pentru
amendarea sindromului dureros parodontal apical sau preven1rea lu1, ca 0
consecinta a tratamentului blomecanic; ,
- utilizarea enzimelor (de regula, proteolltlce) care, in urma des~o~~uneni
Proteinelor degradate :,i reducerll gradului de legare proteica a ant1b1oticelor,
191
 le potenteaza efectul prin cre~terea difuzibilitatii 1fi a concentratiei a . c;\iunea eritro~icin~i pe germeni gram-pozltlvi, inclu~iv cei. ~enicilinorezis­
locale; ctrv,
e. 11 i se adauga act1unea cu spectru larg a cloramfen1colulu1, important mai
- alegerea unui excipient care sa asigure o difuzibllitate maxima
sunt ·cei hidrosolubili (metilsilicona, etilenglicolul sau carboximetilcel ' cu,.,,
1e1· pentru interventia sa asupra majoritatii bacililor gram-negativi ai florei
e,ledodontice, precum ;ii efectul antiinflamator al hldrocortizonului.
~ t · · u 1oia} el'l pu/pomlxine este o pasta complexa alcatulta din antiblotice ;ii corticoizi
care 1n r~nesc ;i1 a.vanta!.ul de a putea fi mai u;ior lndepartati de pe ca •
. ~ In tratamentul medicarhentos al canalelor radiculare infectate din gan-
comparat1v cu exc1plent11 de prlma generatie, liposolubili (lanollna
helianthi, oleum lini); '
01
l"lal
eun,
1
uti ~a simpla, precum ;ii In parodontitele apicale acute hiperemice.
gre• ·
- utilizarea numai in limitele termenului de garantie (la preparatele . RP· Sulfa! de framicetina 2,50 g
trale 10-14 zile); rnag1s. Sulfa! de polimixinli. B 0,28 g
Acetat de dexametazona 1 g
- pastrarea in conditii corespunzatoare (+4°C).
Polioxielilenglicol g.s.p. 100 g
Formule de paste cu antibiotlce de uz endodontic:
PBSC-ul lntrodus de Grossman: Cele doua antibiotice cu spectru antlmlcrobian foarte larg, indicate pen-
tru aplicatiile topice, polimixina B ~i framlcetina, asigura nu numai o com-
Rp. Penicilina G 1.000.000 Uf
batere corespunzatoare a lnfectlei din canale ci ;ii evitarea fenomenului de
Bacitracina 1 g
Streptomicina 1 g
rezistenta sau a reac\iilor alergice.
Caprilat de sodiu succesul in abolirea sindromului dureros din parodontitele apicale acute
1 g
Metil·silicona 3 ml hiperemice depinde in mare masura de aplicarea cat mai precoce a pansa-
me·ntului endodontic.
. PB~?-ul este o ~a~ta ~olian.~ibiotica In care penicilina actioneaza pe cocli Septomlxlne forte constitule o pasta poliantibiotlca mai complexa, rezorba-
;i1 bac1l11 gram-poz1tiv1 ;i1 coc11 gram-negativi, bacitracina pe ma ·oritat bila, cu efecte medicamentoase multiple antlbacteriene, antimicotice ;ii anti-
· · 1 ea
1
m1c~o.organ1sme ~r gram-p~~~iv~ inclusiv c~I~ penicilino-rezistente, strep- inflamatorii.
t~~1c1na pe. coc1 gram-poz1tN1 ~' gram-negat1v1 ~i pe unii bacili gram-nega- Rp. Sulfa! de polimixina B 2,50 g
t1v1, iar capnlatul de sodiu este anifungic. Tirotricina 1,50 g
Ledermix-ul: Sulfal de neomicinii 14,93 g
Oexametazonli. 0,05 g
Rp. Demeclocidina 30,21 mg Excipient radioopac g.s.p. 100 g
Triamcinolon acetonid 10 mg
Oxid de zinc Septomixine forte este o asocia\ie de antibiotice cu spectru larg de
20 mg
Hidroxid de calciu 20 mg
actiune care nu dau practic nici sensibilizare alergica nici fenomene de rezis-
Dioxid de siliciu 20 mg tenta microbiana. Dexametazona reduce la randul sau atat reacpile infla-
Conservant (Na aulturosum) matorii periapicale, cat ~i posibilele efecte alergizante, fara a influenta 'in mod
Excipient deosebit mecanismele defensive imune.
Excipientul radioopac se resoarbe lent, bucurandu-se de o buna toleranta
Pasta Valerian Popescu biologica din partea parodontiului apical. Oat fiind lnsa consistenta crescuta
Rp. Streptomicina 1 g Pe care o imprima, se recomanda introducerea acestei paste pe canal cu
Marfanif 1 g un ac Lentulo cu spirale mai distantate.
Ulei vegetal 2g Dontisolonul este unul din produsele comerciale bazate pe asocierea
Benzoat de sodiu 2 picaturi anibioticelor cu corticoizi ~i enzimele proteolitice:
. ~ctiun~a bac~~ricid~ a streptomicinel pe cocii gram-pozitivi :jl gram-neg- Rp. Prednisolon 5 mg
Clorhidrat de neomicina 2 mg
. ativ1 ca ~· pe unu bac1li gram-negativi este completata de marfanll prin efec-
Diclorhidrat de aminometilchinoleiluree 3 mg
tul sau asupra anaerobilor. Tripsin1i/Chimotripsina (ameslec) cca. 37,5 mg (0,75 u. Anson)
Pasta Clinicli de Odonto/ogie din Bucure~tl Excipient hidrosolubil
Rp. Eritromicina baza 2,4 9 Este bine tolerat de tesuturile periapicale, are mare putere de difuziune'.
Cloramfenicol baza 1 g P~evine reactiile inflamatorii ~i sindromul dureros consecutive tratamentulu1
Hidrocortizon acetat 100 mg
biornecanic de canal, scurtand durata globala a tratamentului endodontic.
Excipient hidrosolubil 7,6 g
Se recomanda aplicarea pansamentului endodontic ocluziv cu ~ontisolon
Este o pasie complexa, alcatuita din antlblotice lfi corticoizi, in care la Pentru 24-48 ore atat in gangrena simpla cat ~i 'in cea complicata. In prodon-

192 193
 i e plurirezistente ~I riscul mai redus de a genera o candidoza com-
901
repet~aplcale
tltele ~edin\a.
inca acute, dacaTnmal ersls
ca!'ui intll slab~ fenomene dureroase, se ga~atill cu ant~bl?tlce~e cu spectru larg. . . . . .
P Efectul ant1m1crob1an poate fl sporit prin asoc1erea lor cu ant1b1ot1ce de
0
durenle nu cedeaza dupa 3 ap11ca1·11 care •n!r-o parodontlta aplcaia
s aem~
Po"- 9
ul beta-lactami~.elor sau aminoglicozidelor.
tiP ,Andreescu, F1hpescu ~I Voiculescu, au folos1t in tratamentul gangrenei
terapeutic. consecuttve, se recurge la alt Proc~~~ . _
~ recomanda mare prudenta mer -
folostrea Dontisolonului In micoz b ~and
- -
~ana
la contraindicatie .
'~ . le !?i complicate pansamente endodont~e con\lnand fluorochinolone cu
s•l11!tru 1arg. pefloxaclna sau norfloxaclna. In ambele cazuri pansamentele
sau reactii postvaccinale• mat" alees -tnuca e, lez1unl tbc ·ale mucoasei • •vPr"'!r\11
Sul~~mldele fistu1~ct~
parodontitel ar; P canal cu fluorochinolone, men\inute 48-72 de ore, au fost urmate de
9
~e.
antlbacterlene (sulfonamidele} Se ap1cale cronlce de ente cu solu\le Walkhoff, In scop antimlcotic.
microor~anismelor. ::r~at;~t 1~~1ba~d ~re~terea ~I inm~1:'·
centrat11 uzuale, acJioneaza bacte . . . ·. _unt substante care, i P805801• constatat ca pefloxacina djrl rezultate mai bune decat norfloxacina,
M~canismul baze~- ~.i
In concentratii 5 8 stabllita\ii chlmice, solubilita\11 !}I difuzibllita\11 superioare.
d toritil
antibacterian se ea insa efect bactericid ,._
8 Anttmlcotlce~e. Nlstatinul (stamicin) este un antimicotic foarte activ fa\a

acid~I paraamlnobenzolc. Dr"*'

datorita analogiei de structura chimica a . pe blocarea s1ntezei acidulul f. de candlda atblcans, utillzat local in doza de 100.000 Ut /g (mt). Nu pro-
gan1smele nu mai reu~esc sa slnt . a acestu~ ~eta~lit esential, mlc tPt
conseclntli, prln substltulrea competltlvli cu duce rezlsten\Q, ac\ionand funglstatic sau fungicid, In func\ie de concentra\ie.
care In final ar trebul sa se form:~~eze. ~~cleo:izu punnicl ~i pirimldinlc~·r·
Metron/dazo/ul. Este un chlmioterapic lndicat in lnfec\ille cu anaerobl (cocl
anaerobl, fusobacterii, Bacteroides), datorlta captarii sale preferen\iale de
Disfunctlile metabolice lnduse fac a ac1z1 nuc eicl. .. - •n catre aceste microorganlsme ~I blocarii reac\illor de oxidoreducere, esen\iale
trus: prin mecanismele defensive natu~:~~
:e b::~n~e
sa fie mai u~or
dis- In procesele de anabolism bacterian. Siderand mecanismele de distruc\ie
u un larg spectru antimicrobian . " e1. tisulara exercitate de microflora anaeroba din canalele radiculare, metro-
gram-pozitive ~i a multor bacteril g~ act1onand asupra majoritatii bacterlilo nidazolul previne In aceta~i timp lnstalarea procesulul inflamator satelit la
. De retinut fenomenul de rezlsten ;;i-negatlv~,
actblomlcete fl fungi. r
m1cro~rg~nis~e intalnite In infectiile ~~d~~ tlii 1ncruc1*lat, ~parut ~I la unele nr..ietul parodon\iululare
Metronidazolul apical.
deci o dubla ac\iune, dezinfectanta *JI biochimica.
~ococu ~I ma1 ales bacteriile ram- . on ce, ~um ar ft stafilococii, ente· Important de re\inut ca realizeaza nivele active In colec\iile purulente.
instaleaza fie prin substituirea gca"" negat1v~. Rez1stenta la sulfonamide se Un produs comerclal pe baza de metronidazol este Grinazo/e-ul, indicat
tez · 11 metabollce a acid 1 • t 1·
a .unor enz1me insensibile la aceasta . . u u1 o ic, fie prin sin· in toate formele anatomoclinlce de gangrena pulpara: gangrena simpla, pa-
D1ntre sulfonamldele utilizate lo ~ed1cat1e. rodontltele aplcale acute ~I parodontitele aplcale cronice.
dlazlna argentlca 1010 ~I mafen/du~~-~~;tlm: su/facetamlda 10-300/0, sulfa·
anaerobl ca !}I pe unele bacterli rezlste,,c;~ ~esta din urma fllnd actlv pt Rp. Metronidazol 10 g
Dezavantajele sulfonamldelor utillzate topic :;,~~'::id~. Exciplent q.s.p. 100 g
Grinazole-ul nu da reac\ii secundare alergice sau fenomene de obi*Jnuin\a.
- marele rise de sensibilizare· u in:
- slaba eficacitate ' nefiind ma
uzuaie; ' 1 active ca dezinfectantele endodontlce
7.2.1.3. CORTlCOIZll
- inactivarea
In care atat demari
se acumuleaza cantit ?.urulente ~I ~~trisurile
secre\ille . necrotice tisulare, G/ucocorticoizil se fotosesc In tratamentele medicamentoase endodontice
~I de antagoni~ti acidul folic a~~ die nucleotlZI purinici ~i plrimidinici, cat
ca pentru ac\iunea lor nespecifica de inhibare a proceselor inflamatorii exsuda-
- actiunea iritanta locals r~vac1 ~ paraaminobenzoic ~I procaine; tive, necrotice sau proliferative. 1n tratamentele de canal din gangrene pul-
datorita alcalinftatii foarte cr~:cute~cata de preparatele sub forms de solu\il, para simpla sau compllcata ii lntalnim in asocieri medicamentoase atat cu
antibioticele cat ~i cu antlsepticele sau enzimele.
- coloratie galbuie a di t 1 • 1'
Cotrimoxazolul este ·un ~=c~' .a,;ulfanilamlda !}I sulfatiazol. Fbcandu-se pe receptori speciflci ai nucleului cetular, corticoizli induce ~in-
util in diverse infectii cu bact ~inc cu spectru mai larg decat sulfamidele, teza de catre polimorfonuctearete · neutrofile ~I
macrofage a unor prote1ne
R I en gram-negative
antifloglstice specifice, lipomodu\ina, respectiv macrocortina. Acestea, la ran·
adverse de tipul reactiilor alerglc ~
ez stenta se poate lnstala intr-o mai . .
. mica masura. Rareori apar efecte dul lor blocheaza elaborarea unor mediatori importan\i ai inflama\iei, cum ar
Chlnolonele. Negramu/ este ~n incr~ci~ate .cu sulfamidele. . fi prostaglandinele, leucotrienele ~i factorul activator plachetar. •
negativi (mai putin Pseudomo dertva! ch1nolonic activ pe bacilii gram· Cortlcoizii au capacltatea de a se concentra in \esutul inflamat .unde, .'"
~:;lsf:~~e:nhibarea
la care. .exista riscul instalarii sintezei de AON bacterian, urma modificSrii reac\iilor blochlmice locale, i~I c~niu­
exerclta efectul P.rtn
garea unor mecanisme multiple, diferen\late dupa faza de evolu\1e a 1nfla-
Pefloxac/na face parte dintre fluorc.
hln~lone,
buna difuziune tlsulara. Tn af
babil .~i un efect antifungic. :r:
~
=~ectrulut
bucurandu-se de o foarte
mal .larg antibacterlan are pro·
explica eficienta asupra unor microor·
ma\iei, cum ar fl:
195

194
 a) in fazele de debut:
. .- stabilizarea capllarelor, ctiune scurta (timp de injumatatire biologic de 8-12 ore), dar sunt active l?i
inhiband permeablfizarea
k1n1ne; indusa de histaniiria ~i ~cal, In concentratil de 0,5-3%. Hidrocortizonul acetat, in suspensie, se
- reducerea edemului· oate utllfza ~I in infiltratli locale.
. '
P prednisonul are o durata de actlune (timp de injumata\ire biologic de 12-
- '.'"e_ntrnerea raspunsului vascular la catecolamine·
- 1nh1barea diapedezei· • 36 ore) :/I potenta lntermediara, fiind de 5 ori mai activ decat hidrocorti-

ion~;~ctul antilnflamator este marcat, iar retentia hidrosalina slaba, motiv pen-
inhibarea fagocitozei:
b) Tn fazele tardive: '
- intarzierea procesului de regenerare tisulara lo - . . tru care, daca nu exista contraindicatii generale exprese, se recomanda pen-
reduce.rea numarului de fibrobla;Jtl ~i functionar cala ~' de c1catrii:_are, Prin tru 0 perioada de cateva zile (1 Omwzi) in tratamentul parodontitel apicale
- ~e~urbarea sintezei colagenulul; ea lor necorspunzatoare; 8
cute hiperemlce consecutive obturatiei de canal cu depa~ire.
- 1nh1barea procesului de If t . prednisonu l devine actlv dupa hldroxilarea sa enzlmatica in organism,
mentale. su a are a proteoglicanilor substantei funda. motiv pentru care, fiin~ lnactiv in preparatele locale, se adminlstreaza numai
Este ;tiut ~ in gangrena pulpara complicata cu .- pe cale generala.
acuta, ~ar ma1 ales cu o parodontita a icala . _o pa~odontrta apicala Prednlsolonul ~i metilprednlsolonul au proprietati similare predisonului, dar
lmune. In aceste cazurl alaturi d . p ~ronrca, intervrn ~I mecanisme sunt forme active biologic, motiv pentru care se pot administra atat pe cale
licoizilor trebuie luat Tn consider:r:c~~:~a ~~t1;nflamat?ri~ nespecifica a cor- generals, cat ~I locala.
Corticolzii inhiba procesele im ec u or de tip imunodepresiv. Triamcinolonul are acelea~i proprieta\i cu prednisolonul, exceptand retentia
de catre limfocitele T a L ; a une m~dlate celular, mai precis elaborarea hidrosalina, care practlc lipse~te. Local sau in lnfiltratii (suspensie apoasa
f~rare a limfocitelor, factoril ~hem~~o;li~mf~:ine cum a~ fi factorul de proli- se folose~te de obicei sub forma de triamcinolon acetonid.
~1 factorul de permeabilizare a c ·1 I ' • torul de activare a macrofagelor Dexametazona ~i betametazona au o durata de ac\lune lunga (timp de
duce distructia limfocitelor prin ~p~ are or. In plus, au capacitatea de a pro- injumatatlre biologic de 36-54 ore) ~I o potenta foarte mare, fiind de aproape
lare ireversibile. ' '" ucerea unor perturbari metabolice celu- 25 ori mai active decaf hidrocortizonul, in timp ce reten\la hidrosalina este
Consecinta consta Tn dimin . .. . practic nula.
procesului inflamat uarea proliferarn limfocitelor T ~i a intensitatii Se utillzeaza in tratamentul medicamentos endodontic.
or genera! de reactia antigen/a tic
. Totu~i, eficienta imunodepreslva este n orp.
n1streaza dupa stimularea anti . - • redusa daca cortlcoizil se adml-
7.2.1.4. ENZIMELE
dev~~ rezistente la actiunea lorg~~~:~li~~~ucat limfocitele deja sensibilizate
• alt aspect, fundamental, in aprecierea rt . - .. . . - .. . Enzlmele reprezinta al treilea component principal al pastelor complexe
in tratamentul gangrenei pul are . . opo un1tat11 uti/Jzar11 cort1coizilor cu antibiotice. De regula, In tratamentul medicamentos al gangrenei pulpare
rodontiului apical. P este d1mrnuarea rezistentei la infeci;i a pa· simple ~I complicate se utilizeaza enzimele proteolitice (endopeptldaze ve-
-~stfel, inhiba in fazele tardive ale ; fl . . .. getale sau animale), dar practica stomatologica mai cunoa~te ~I unele muco-
t~r11 ~.; imune, fagocitoza ~i sinteza inte n amat1~1 _rea_ct11le defensive inflama- polizaharidaze (hialuronidaza), muramidaze (lizoz imul) sau chiar dezoxiri-
crcatnzarea prin incetinirea pro/if x .. rfelronulu1, iar in fazele tardive intarzie bonucleaze (streptodornaza) ~I fibrinolizine (streptokinaza).
d . ercsru ce ulare ; i a si t · b .
amentale ~· fibrelor de cola j . n eze1 su stanf e1 fun- Originea enzimelor utilizate in practica stomatologica de-a lungul anilor
intervin ~; in incetinirea proce;~~-. ~ p~rodontrtele api~ale cronice corticoizil este diversa:
Corticoizii adminlstrati pe car:' e e ~~rare !' matricei proteice osteoide. - enzime vegetale (papaina, chimopapaina);
sunt utili ~; in parodontitele a . !genera sau in pansamente endodontice, - enzime bacteriene (streptokinaza, streptodomaza);
. pica e acute hlperemice g .
zarea mecan1ca repetata a parodo t' I . . • enerate de traumat1- - enzime animale (tripsina, chemotripsina, hialuronidaza, lizozimul).
mecanic de canal, unde calmeaza n ·~ u1 apical in. cursul tratamentului bio- Terapia enzimatica in gangrena pulpara simpla dar mai ales in paro-
atorilor specifici. raprd durerea pnn blocarea actiunii medi- dontitele apicale acute sau cronice prezinta urmatoarele avantaje:
De retinut insa ca in aplicatiile endod , . - inocuitate fata de parodontiul apical;
asociata intotdeauna antibiotic 1 o~llce. act1unea corticoizilor trebuie - degradarea ~i llchefierea detritusurilor necrotice din zonele inaccesibile
binatii complexe pentru a preveen~rd~au ~nflsept1celor, sub forma unor com- ale canalelor radiculare, deltei apicale ~i canaliculelor dentinare;
1d ' 1 1sem1narea bacteria - - . .
ca e care ar fi responsabili • _ na rn paradont1ul apr- - fluidificarea secretiilor sau colectiilor purulente;
1
Hidrocortizonul ~I hidrocorti in ~zu utillzar/I lndependente. - facilitarea difuzlunii antisepticelor, antibioticelor, chimioteraplcelor ~i cor-
zonu acetat au eficacitate mica {>i durata de (
tizonicelor in canalele secundare, delta apicala ~I canallculele dentinare;
196
197
 - inhlbarea microflorei endodontlce·
- prlvarea mlcroorganfsmelor de m~cf I . jlb~ dec:At a NaCl, efectul final devlne superior datoriUi perloadel mult mai
- _inactivarea toxlnelor microbfene - f~~c!or nutritiv (pulpa necrozata); '' gl de actlune pe care o are hldroxldul de calclu;
care ~nhlba actlunea antibloticelor, cum ar f ~~r~a unor enzlme microbfe 1i.1rid) op~e~te secretllle perslstente din canale care apar 1n unele cazuri de
- tnterventia in asigurarea h . ~ e a actamazele (penicilin rte rodOntlte apicale cronlce, printr-un mecanism complex, in care se conjuga
combaterea acidozei locale in ;:~~~~1:~1:sul~re I a parodontlului aplc=~~); ptJ ctul alcalinlzant antiseptic al lonulul OH cu eel tisular de regenerare ~;
- potentarea fagocitozei; ap1ca e acute; r111 efe inerallzare, precum iti cu fenomenul de vasoconstric\ie capllara ~i de for-
- r~stabifirea circulatiei tisulare locale· ref'Yl8 8 unul dop fibros sau chiar a unei barlere fibroase apicale. Tn aces-
-st1mularea circulatlei colaterale· ' t118~itua\ii, in ideea ob\lnerli unul canal uscat, este blne ca pansamentele
- acceferarea drenajulul fimfatic· ' te,,dOdontlce cu h~roxid de ~lclu sa. ~.e menti~a minimum o saptamana;
6
- c~mbaterea edemului inflamator in parodontitele a . e) guvemeaza 1n parodont1tele ap1cale crontce procesul de vindecare al
- d1mlnuarea durerli in parodontit'ele a . I PJCale acute; ziunllor osteitice periaplcale, pe care ii stimuleaza prin conversia pH-ului
_ pica e acute· 1~I catre alcalinltate,
scurtarea duratel tratamentului medicamentos· •
- favorfzarea proceselor de · d • f) se resoarbe u~or in caz de depa~lre a foramenulul apical.
cicatr~are; vin ecare locala prin regenerare tisulara sau g) este superior celorlalte pansamente endodontice aplicate in gang_rena
- l~psa fenomenulul de rezistenta microbiana· pulpanl in cazul unor accldente terapeutlce de tipul cailor false radiculare,
- lips~ ~~actiilor secundare alergice; ' datorita efectulul hemostatic conferit de prezenta lonilor de calciu, factori a
h' - p~s1p1htatea folosirii altemativ cu antisepticele coagularii ~l de posibilitatea inchideril defectului prin neofonnare de tesut dur. •
ipoclont de sodiu, p-monoclorfenol camforat) (ozon, apa oxigenata, ca
Nu trebuie uitat hldroxidul de calciu, ca oricare alt antiseptic endodon-
tic exercita o actiune citotoxica ~I caustica, nu numai asupra microorganis-
melor din canalele radiculare, ci ~I asupra tesuturilor vii periapicale, dar acest
7.2.1.5. HIDROXIDUL DE CALCIU efect secundar este superficial, datorita slabel sale solubilita\i.
Este binecunoscut ca hid 'd I Testarea in vitro a efectulul antiseptic a evidential ca pot exista ~i unele
lizari ~ultlple in endodontle. rox1 u de calciu reprezinta o substanta cu uti- microorganlsme mai rezlstente (enterococul), dupa cum asupra unor forme
Act1unea sa antiseptics se bazeaza pe doua I sporulate de Bacillus, hidroxidul de calciu este chiar ineficient.
- pH-ul alcalin, de care este ras e emente: Studiile In vivo intreprlnse de SjOgren au demonstrat totu~i ca un pansa-
12, in functle de preparat; punzator lonul OH, cuprins intra 11 fl ment endodontic cu hldroxld de calciu aplicat Ump de 7 zile aslgura com-
- solubllitatea foarte redusa in a a . pleta sterllizare a canalelor radiculare.
berarea treptata a lonulul OH Pa• cahtate esentiala, care determina eli- in endodontla modems hidroxldul de calciu se impune ca un adevarat
cu Aapa din umortle tlsulare. pe m sura contactulul hldroxldulul de calciu antiseptic de depozlt.
In prezent, hidroxldul de calciu . . . Modu/ de utllizare a h/droxldulul de ca/clu:
tratamentul endodontic al gangrene~n: ~ e a~tisepti~ul de ~lectie folosit in
1
11 1 Forme de prezentare:
a) este un putemlc bactericid reup· p r~ s1.mple ~' complicate deoarece: a) preparatele maglstrale • solutii suprasaturate de hidroxid de calciu
de numai 1-6 minute 99 9 o/ d' • b ~'".~ sa distruga In vitro lntr-un interval obtlnute prin amestecarea extemporanee de apa distilata cu pulbere de
• i o tn actenlle cu care a v It A hidroxid de calciu, preferabil In flacoane inchise ermetic pentru a reduce la
vitatea sa este neutralizata de contactul . . en in contact; actl·
procesele de catabolism tisular In cu ~1ox1dul de carbon din aer sau minimum carbonatarea.
~

carbonatul de calclu. • urma caru1a se forrneaza un produs inert, lntrucat hldroxidul de calciu prezinta o radioopacitate similara dentinei,
canalul odata obturat cu pasta medicamentoasa respective, nu se mai poate
Poate fl folosit ca antiseptic endodo .
OH difuzeaza · atat in canallculel d . nttc ~eoarece s-a constatat ca ionii evidentla pe radiografie.
odontal, unde i~i exercita direct :cti ent1nare infecta~e cat ~I In spatiul . peri· Pentru un control mal precis al omogenitatii ,1 niveiului pana la care s-
au putut ti indepartate prin tratamen~~~~:supra .~1croorganlsmelor care nu a introdus hldroxldul de calclu pe canal exists recomandarea de a se adau-
ga o substanta radioopacA cum ar fl sulfatul de bariu, conform forrnulei:
b) are actlune antltoxlca ratle c . ~~canic,
toxinelor microbiene ~; t1'su1a' g d. apac1tatu de denaturare a enzimelor ~I Rp. sulfa! de bariu 1 parte
• T re 1n canale· hidroxid de calciu 8 pAr~
'?) dizolva detritusuri/e organice nee ' .
servesc ca medlu de cultura t rozate ~' lnfectate din canale care apA distilatli q.a.
nis pen ru mlcroflora endodo r-x
m asemanator hlpocJorltuluJ de sodl . n l'-<i, pr1ntr-un meca- • . Preparatele magistrale au avantajul de a Ii se putea controla conslstenta.
u. De~i aceasta proprietate este mai fie Prin reglarea compozitiel amestecului, fie prin absorbtia dirljata a apei pe
198
199
 o c~~presa sterila inaintea introducerii e
pos1b1lltatea utilizaril in stare proaspata. P canal. Nu este de negliiat pin aceasta perspective, gratie slabei sale solubilitati care Ii permite eli-
b) produsele comerciale - com ar . . l\ltf rea lenta l?i continua a ionilor OH cu actiVitate antiseptica, hidroxidul de
cantitate mai mica de hidroxid de P ~t!v cu prep~ra~el~ magi strafe c pe,r~u devine deosebit de atractiv ca pansament endodontic provizoriu in
~Pu~
-u
ri7s redu:r~~ ~~~t~~~'%~a~~~~ic32 1 ~i 52~~1~ Cl
atditivi, .responsbili de
e ~a1 scazut decat al formulelor magistrale) a PreParat:,"
c8c I ~ .
grena pu para s1mpla;
98 n_ parodontitele apicale cronice - reprezinta domeniul eel mai important
S e 11vreaza sub forma de: · Iii utilizare a hidroxidului de calciu ca medicat1e antiseptica endodontica,
- pasta (Calxyl); det rita actiunii efective de lungs durata, chiar saptamani de zile, compara-
- carp. ul~ (Reogan rapide - are 44,6 01 h' ~a ~u antisepticele conventionale sau antibioticele, care au o eficienta foarte
_ 10 1droxid de calciu),· 11"dusa In timp (eel mutt 24 de ore antisepticele, respectiv 48 de ore antibi-
- senn~~ (Pulpdent, Hypocal).
re
Ca def1c1enfe amintim:
oticele). . . .
- condensarea lor anevoioasa pe I . In parodontitele ap1cale cron1ce, produsele pentru care se opteaza sunt
consistentei moi· cana e, uneon chiar imposibila d eparatele magistrale, deoarece asigura un depozit prelungit de hidroxid de
. . • • atot1t6
- 1n1ectarea dificila pana la apex daca canalul p:lciu, cu obliga\la unor aplicatil repetate pentru relmprospatarea materialu-
d~ larg pentru introducerea cat mal profunda a a ~u. e~t~ d~ept ~i suficient ~ui, la intervale de 3 luni, pana la confirmarea radiologica a vindecarii osoase
tu1a nu permlte refluarea u~oara. cu ur ~· aca cahbrul aces- periapicale;
Modalitafi de introducere pe canale: _ apexificarea In gangrena simpla )li parodontitele apicale cronice - este
a) _prop_ulsarea pastei cu instrumentar rotativ (ac un procedeu terapeutic care nu depinde de varsta pacientului necesitand
redusa, pnn mi)lcare circumferenfiala pe perefi t Lentulo), la turatie reimprospatarea periodica a hidroxidului de calciu timp de 3 - 18 luni, une-
bulelor de aer; • pen ru evltarea formarii ori chiar mai mult, pana la lnchiderea totala sau numai parfiala a unui apex
.b) propu lsarea pastei cu lnstrumentar d • . . imatur, larg deschis.
rotirea acului in sens invers acelor d e ma~a (ac ~err tip burghiu) prin Procesul de inchidere a apexului poate avea loc atat prin continuarea
cale de lntroducere ;ii extragere; e ceasom1c asoc1ata cu mi)lcari Verti- formarii radacinii cat ~i prin constituirea la nivelul foramenului apical a unei
e) condensarea cu fuloare de canal ( I bariere de osteodentina, un tesut cicatriceal mineralizat asemanator cemen-
toata lunglmea canalelor se - P ugger) care sa aiba acces pe tufui, in care sunt incluse lnsule de tesut conjunctiv lax provenite din tesu-
hidroxid de calciu de con~isten ~x~~~~ dup~ p~asa~ea initiala a pastel de tul moale al spa\iulul periodontal.
f
emergenta canalelor radiculare tcu un f obt1nuta. pnn formula magistrala) la Osteodentina, la a carei elaborare contribuie in egala masura atat cemen-
d) injectarea cu seringa In care se ,.u oar :ten! de amalgam de argint; tobla~tii cat ~i odontobla~tii, este un \esut poros, care uneori nu reu)le~te sa
dupa prealabila verificare a patru d .':'reaza (Pul~dent, Reogan, Hypocal), alcatuiasca o bariera apicala continua. In plus, la lnterfa\a dintre osteodentina
aproape de apex, fara a-I bloca ~n ~:' corespunz~toa!e a acului cat mai ~i radacina propriu-zisa se formeaza de regula canale secundare laterale.
spre camera pulpara )li nu dincolo de ::~·. astfel rncat pasta sa reflueze Trebuie re\inut lnsa ca datorita grosimii acestei bariere de \esut cicatriceal
La reducerea calibrului acului pentru . • . calcificat foramenul apical nou constituit se poate gasi la o distanta mai mare
canalele inguste, vascozitatea . a .aiunge rn aprop1erea apexului in de apexul radiologic decat la dintii normal dezvolta\i, situatie de care tre-
cultatii de curgere. preparatulur pune probleme din cauza difi-
buie sa se \ina seama la interpretarea imaginil radiografice a obtura\iei de
e) injectarea cu seringa de presiu (P .. canal.
plasarea pastei de consisten a f _ !1e_ astin1ect, Messing gun) asigura - resorb\ia radiculara intema cu sau fara perforarea radacinii - compa-
ca ~i al unui pansament en~odermtla pana la apex, limitand pericolul depa)lirii rativ cu alte pansamente medicamentoase de canal, beneficiaza de pansa-
. on c neomogen
In d 1ferent de tipul de preparat . d . · mentul cu hidroxid de calciu ca tratament de elec\ie;
canalul trebuie sa fie cu rat . ;ir e. modal1tatea de introducere pe canale, - resorb\ia radiculara apicala extern~ - prin alcalinitatea sa care neutra-
xid de calciu daca este cor )lit usfcatt, iar pan~amentul endodontic cu hidro- lizeaza acidul lactic elaborat de osteoclaste, hidroxidul de calciu opre;ite pro-
- . _ ec e ec uat trebu1e sa a ·u - - .,.
sa a1ba o radioopacitate omo _ (I' . 1 nga pane1 1a apex ~; cesul rezorbtiv al cementului ~i dentinei, stimuland simultan procesele de re-
lndicafii de utilizare: gena ipsa golunlor de aer). mineralizare focala prin activarea fosfatazel alcaline care l~.i regasel?te in
- gangrena simpla - aplicai;e unica t 1 - - - acest context pH-ul metabolic optim de 10,2;
comerciale sau magistrale I pen ru . -2 saptamani cu preparate
f
cu o put ere antiseptica ~ ." r~~ent s-a acreditat ideea ca un medicament
- caile false radiculare - pot beneficia de lnchiderea defectului printr-un
proces asemanator apexificarii, dar mutt mai lndelungat.
util ca unul cu efect puter~~cs ~ ': ddar de ~ai funga durata este fa tel de Succesul terapeutic este condi\lonat de calibrul perforatiei (~anse mai mici
1 , 1nsa e scurta durata. - le au perfora\iile produse in urma pregatiri canalelor pentru dispozitive coro-
200
201
 noradiculare), lipsa comunlc:Arii cu mediul septic bucal (perfora\ia com unic~ • alta frecventa. etect care este direct proportional cu in!ensitate.a curen-
doar cu spatiul periodontal), instituirea imediata a masurilor terapeutice, car d8 ~n ( • na la 200 mA) ~i t impul sau de aplicare. Consec1n\ele chnlce ale
previn formarea tesutului de granulatie i;ii de evitarea depa~irii perforatiei ce tLJIU• p~ i cu unde medii variaza de la o ui;ioara incalzire locala a dintelui
hidroxidul de calciu utilizat ca pansament endodontic atat pe canalul rad~ t rilor sale de suport pana la necroza prln com b ust'1e.
· terrrue
di8
CUlar cat ~j pe calea falsa; I ~i 1esd~ u fiile dlatermiei in tratamentul gangrenef pulpsre:
In 1ca . .
- fracturile radiculare orizontale inchise la dinti vitali, unde s-a pastrat ) dezinfectla canalelor rad1culare,
vitalitatea fragmentului apical presupun un tratament endodontic de 3-6 lun· 8
fulguratia transapicala;
cu hidroxld de calciu al fragmentului coronar, urmarind acela~i principiu c~ b) dezlnfec\la canalelor radlculare:
in apexificare, cu deosebirea ca de aceasta data bariera cicalriceala tni- a) runea prlncipala a utllizarii diatermiei in tratamentul gangrene! pulpare
. R~ sau complicate rezida in pot.en\i~lul antiseptic ~i de termocoagulare
1
neralizata ia nal?tere la suprafata de fractura;
- replantarea dupa avulsia traumatica reclama utilizarea pansamentelor sU'l"IP 'tat de curentii diatermicl asupra m1croorganlsmelor.
endodontice cu hidroxid de calciu timp de 3-6 lunl. ex~rci ubsidiar prin ridicarea locala a temperaturil cu efect hiperemiant
In s • · . .
Se recomanda temporizarea tratamentulul de canal cu hidroxid de calciu se amelloreaza troflcitatea parodont1ulul aptcal, care va lnfluen\a
pasage r •
circa 2 saptamani de la efectuarea replantarll deoarece s-a constatat ca nefic procesele de vindecare.
aplicarea sa precoce poate declan~a prematur rezorb\ia de inlocuire a be E perien\a clinica a demonstrat ca pentru dezinfectarea canalelor radi-
radacinil. x nu putem folosi lntensita\I mat mari de 40-60 mA, chiar in condi\iile
la . d eoarece s-ar supra1n\;d - -"'I z1. tesu-
•cu ree curentul se administreaza cu pauze,
•
De asemenea, nu trebuie incercata utilizarea hidroxidului de calciu nici
in situatiile in care rezorbtia de inlocuire este deja instalata. 1n car·1 parodontale de sustinere, producandu-se• 1ez1un1
• • irevers1
• 'b"I1 e.
Precautii: turi~in pacate, la intensitc:tea de 40-60 .mA, efe7tul bac~e!icid al ?ur~n\ilor
- obturatia coronara provizorie trebuie efectuata cu un ciment corespun- d' termici este neglijabil. In schimb, aphcarea d1atermle1 1n comb1na\1e cu
zator ca rezistenta perioadei de pastrare a pansamentului cu hidroxid de iat. eptice instilate in canalele radiculare precum hlpocloritul de sodiu, cle-
an 1s . . d' t
calciu, pentru mentinerea etan~a a lnchiderii marginale. Se folosesc materi- mina sau iodoformul, pastrandu-se aceea~i lntens1tate a curent1 1or 1a er-
ale de obturatie provizorle tip Cavit pentru pansamentele de 7-1 O zile, ~ici, contribuie prin caldura degajata la amplificarea de aproape 20 de ori
respectiv cimenturi cu lonomeri de sticla sau amalgam de argint pentru a efectului antimicrobian. .
perioade care se intind pe mai multe !uni; Utilizarea diatermiei ca procedeu de dezinfectare a canalelor rad1culare
- evitarea eugenatulul de zinc ca material de obturatie provizorie sau de este indicata in unnatoarele momente ale tratamentului endodontlc:
canal, deoarece preparatele pe baza de hidroxld de calciu se intaresc brusc - inalntea tratamentulul biomecanlc in treimea apicals a canalului;
la contactul cu acesta, devenind fie foarte greu de lndepartat de pe canal, - inaintea cateterizarii lstmului apical;
in primul caz, fie periclitand obtlnerea unei obturatii de canal corecte, omo- - ca procedeu dezinfectant inaintea aplicarii primului pansament endodon·
gene, in al doilea caz. tic ocluziv cu antiseptice;
Contraindicatia devine relativa, daca tehnica de lucru este corecta. Totu~i. - ca procedeu suplimentar de dezinfec\ie intre ~edin\ele de pansament
daca in cazul obturatiilor coronare provizorii se poate realiza o izolare per- endodontic ocluziv cu antiseptice;
fecta a hidroxidului de calciu de eugenat, prin plasarea unor bulete sterile - ca procedeu suplimentar de dezinfec\ie intre ~edin\ele de pansamente
de vata in camera pulpara, in obtura\ia de canal, o toaleta incompleta a endodontice ocluzive cu antlseptlce, de maximum 2-3 ori, la interval de 3-
canalului radicular face ca resturile de hidroxid de calciu sa compromita obtu- 4 zile.
ratia. b) fulguratla transaplcala: .
Este un procedeu terapeutic care se bazeaza pe efectul de combust1e
7 .2.2. STERILIZAREA CANAL EL OR RADICULARE PRIN PROCEDEE exercitat de curentii diatennici la intensitati mari, de 160-180 _mA. ..
FIZICO-CHIMICE Sugerat de Ebbers in cazurile de parodontite apicale cron1ce cu secretn
endodontice moderate rebele la tratamentul conventional, procedeul reu~e~te
7.2.2.1. DIATERMIA CU UNDE MEDll sistarea lor temporara' prin termocoagulare, permi\and efectuarea imediata a
obturatiei de canal.
Este o metoda fizioteraplca lntrodusa de Novel in 1922, care se bazeaza Tehnica dlatermlel cu unde medli:
pe utilizarea curen\ilor de inalta frecventa de 1.1 os-3.1 os ciclVsecunda ~i o a) in dezinfectia canalelor radiculare:
lungime de unda de 150-300 m. - izolarea dintelui;
Mecanismul de actiune decurge din efectul caloric dezvoltat de curen\ii - toaleta canalului;

202 203
 - uscarea canalului;
_ - instilarea antisepticulul pe canale, intr-o concentratie cat mai 7.2.2.2. INSUFLATllLE DE MEDICAMENTE iN STARE GAZOASA
1n cazul
. c Ic:ramrner
· · se poat e crea o solutie suprasaturata prin introdu
tnare·• <l)
insuflarea unor antiseptlce in stare gazoasa a po.mit de la premiza ca
supLim~ntara de pulbere pe ace Kerr sau Miller in prealabil umect t . cerea ele au o putere mai mare de difuziune in profunzrmea canalelor radicu-
cazul 1odoformului se introduce in canal un amestec de iodofor a e, b) ii)
. - . f m ~I 91'. •ce. 98'! deltei apicale ~i canaliculelor dentinare infectate, comparativ cu me-
rina, care prin e ectul caloric al curentilor diatermlci elibereaza 1~re,tia antimicrobiana uzuala folosita sub forma de solutii sau paste. in plus,
iod; · vapon de
dJCl~carea
1
unei oarecare presiunl asupra gazelor le-ar amplifica aceasta
introducerea pe canal a unui ac Kerr sau Miller, cat mai apr aP
acitate.
foramenul apical, deoarece curentii diatermici se propaga numai oape de caPRealitatea clinica a demonstrat ca difuziunea gazelor Tn spatiul endodon-
fata de electrod; transversal este superioara lichidelor doar in canalele corect debridate ~i uscate, In
- reg Iarea intensitatii curentului diatermic la 40-60 mA ,· tfCle CU secretle penetrabilitatea filnd asemanatoare deoarece gazele nu-~j
- contactarea acului de pe canal cu electrodul activ al aparat • ~~t exercita actiunea antimicrobiana decat dupa dizolvarea in mediul lichid
d'1at erm1e, de man1era
' 1
' urmatoare: contact 20 secunde, pauza 10 sU Ul de respectiV. . _ . . . .
dupa care urmeaza 3-4 aplicatii de cate 1O secunde fiecare, separ:~~nde a) ozonoterap1a. Se bazeaza pe putem1cele efecte bactericide, ant1toxice
pauze tot de cate 10 secunde. de ~I clcatrizante ale ozonului ob\inute prin administrarea sub presiune a unui
Se practica aceasta aplicare intermitenta a curentilor dlatermicl pe t amestec gazos, in proportie de 5o/o, cu oxlgenul. •
't - - • • _ - n ru a Trebuie retinut insa ca actiunea antiseptica a ozonului pe cat este de
ev1 a supra1nca 1z1rea t1sulara locala. In cazul unei reactii dureroase se im
lntreruperea procedurii chiar daca nu a expirat timpul propus. Succesipune putemica, pe a1at este de scurta, ramanand deschisa posibilitatea inmultirii
este: unea microorganismelor restante din spatiul endodontic. Din aces! motiv, daca nu
- indepartarea acului de pe canal; se intrunesc inca conditllle efectuarli obtura\iei de canal, intre ~edin\ele de
- uscarea canalului; tratament devine obligatorie aplicarea unor pansamente endodontice ocluzive
cu antiseptice lichide.
-:: pansament endodontic ocluziv cu antiseptice.
Utilizarea ozonoterapiei ca procedeu de dezinfectare a canalelor radicu-
In . ~~dint~ urmatoare, in functie de evolutia clinica, se repeta procedura
lare are urmato.arele indicatii clinice:
descnsa mar sus sau se efectueaza obturatia de canal.
- gangrena simpla, inaintea aplicarii primului pansament ocluziv sau a
La pluriradicularl, tehnlca de lucru lmpune efectuarea diatermlei . cu unde repetarii pansamentului cu antiseptice;
medli pentru flecare canal in parte.
- parodontitele apicale acute exsudative, ca adjuvant dupa asigurarea
b) in fulguratla transapicala:
drenajului endodontic;
- lzolarea dlntelui;
- paradontitele apicale cronice, inaintea aplicarii primului pansament
- indepartarea pansamentului ocluziv; ocluziv sau a repetarii pansamentului cu antiseptice;
- introd.ucer~a pe. canal a unui ac Kerr sau Miller care sa depa~easca - in parodontitele apicale cronice fistulizate, prin insuflarea pe traiectul
apexul rad1olog1c de JUstete, suficient pentru a patrunde in leziunea apicals fistulos.
dar fara a ajunge in tesutul osos sanatos din jur; Tehnica ozonoterapiel:
- reglarea intensitatii curentului diatermic la 160-180 mA· - izolarea dintelui;
. - c~nta.ctarea acului de pe canal cu electrodul activ al' aparatului de - toaleta canalului;
d1aterm1e t1mp de o fractiune de secunda; - uscarea canalului;
- indeparta~ea acului de pe canal; - insuflarea de ozon timp de 1 minut, la un debit de 50 cm3/minut ~i o
- toaleta canalului; ~o ncentratie de ozon de 1-3% daca se folose~te o canula cu dublu circuit,
- uscarea canalului; 1dentica cu cea pentru spalatura cu aspiratie, iar dintele se poate inchide

- obturatia de canal. ermetic cu un dop de cauciuc moale, nevulcanizat.

Va/oarea me.to~el in tratamentul gangrenei pulpare simple ~i complica!e
s-a redus drastic in era pansamentelor endodontice cu hidroxid de carciu
sau cu produse cu actiune antimicrobiana avand compozitii medicamentoase
complexe.
Ramane lnsa utila mai ales in endodontie in insensibilizarea purpei
dentare prin ~lectrocoagulare pulpara ~i albirea dintilor devitali, precum ~i ~1'1
combaterea htperesteziei dentinare sau termocauterizarea polipilor gingiVafJ.
204
• Daca nu exista dotarea care sa impiedice refluarea ozonului din canale
1n cursul apllcatiei, se practica insuflatil scurte, intermitente, de numai 10
secunde, cu un ac obi~nuit de seringa, pacientul fiind obligat sa stea in
acest interval in apnee inspiratorie. Ozonoterapia se reia dupa ce se per-
tnite pacientului sa inspire de cateva ori.
La tel se procedeaza ~i pentru lnsuflarea pe traiectul fistulelor.
Se impun aceste masuri de izolare deoarece ozonul este extrem de iri-
tant pentru caile respiratorii.
205
 ~ apllcarea unul pansament ocluztv cu antlseptlce lichlde.
~ camera pulpara ~i In canalele radiculare spre zonele eel mai greu acce-
. e retlnu~ cA ~zonoterapia se poate repeta la un interval de 2
iar la pluriradiculan se lmpune efectuarea lnsuflaril pentru flecare canal4:48 or,
1~bile ale spa\lului endodontlc, delta apicala ~I parodon\iul apical.
SI •
Efectuarea 1ono f orezel presupune introducerea organ1smu. Iul paclentului
flin~) Ic~rott~apla: Se b~eaza pe proprietatile antlseptfce ale ionului I~ Part,: ~ tr-un circuit electric prin lntermediul a doi electrozi.
. n ca ma1 ales in tratamentul formelor circumscrise d e Clor
ap1cale cronice, inclusiv a celor chistice. e Parodontit~ in In tratamentele endodontlce, polaritatea electrodului activ, introdus pe
Tehnlca de /ucru: nal ~i a ionilor antiseptlcl ale~i trebuie sa fie identica pentru ca, prin
- izolarea dintelui; ~:nomenul de respingere ~ .s~rci~ilor ~l:ctrice de. acela~i tel, sa-~i poata
- toaleta canalelor; xercita ac\iunea lor bacteric1da cat ma1 1n profunz1mea tesuturilor.
- uscarea canalelor·• e Efectul terapeutic al ionoforezei depinde de:
- insuflarea lenta, in functie de numarul canalelor a 1 2 3 _ ionul bactericid ales (I, Cl, OH, Ag+, Cu+2, Zn+2;
portlunea
• cervicala a acestora·, ' - cm de clor• •Ill _ cantitatea de lonl dirijata in campul electric, care este direct proportion-
- 1ndepartarea canulei; ala cu cantitatea de electricitate folosita, masurata in mA/minute (Gafar, Sitea
- inchlderea raplda a camerel pulpare cu un material etan~ d b , 1 Andreescu considera ca pentru tratamentul unui canal sunt necesari 20-
provizorie care sa asigure mentinerea clorulul pe canale intre d e ao tu~1ie 30 mA/minute pe liedinta).
de _tratament. ou ~edinte Cantitatea de electricitate este deci expresia inmul\iril intensita\ii curentu-
In 9.eneral, dupa 2-3 ~edinte de cloroterapie se poate trece la t t lui cu timpul de expunere.
obturat1el de canal. e ec uarea Tntrucat pragul de tolerabilitate dureroasa la om este in jur de 3-4 mA,
c) lnsuflarea de aldehlda formica. Se bazeaza pe efectul antiseptl pentru atingerea cantitatii de electrlcitate necesare nu putem cre~te intensi-
1
ame_stec gazos ~u aerul care contine 7,2 volume o/o aldehida formi~aa . unul tatea curentului peste valoarea amintita, fiind nevoi\i In schimb sa prelungim
flat in canale pnntr-o canula cu dublu circuit. , insu- timpul de ac\iune. Severineanu recomanda o doza totala de 100-150
Se Indies in tratamentul parodontitelor apicale cronice. mA/minute pentru fiec~re canal.
Tehn/ca de lucru:
Dupa polaritatea ionilor cu actiune terapeutica, ionoforeza poate fi de
- izolarea dintelui;
- toaleta canalelor; doua tipuri:
- uscarea canalelor; a) ionoforeza catodica (electrodul activ este catodul) prezinta la randul
sau doua variante:
- ~nsuflarea amestecului de aer/formaldehida timp de 20-30 d d .
- indepartarea canulel; e secun e, 1 - varianta clasica, care folose~te forta antiseptics a ionului de I din
solutiile iodoiodurate 1ii ramane eel mal frecvent intrebuin\ata;
- aplicarea unul pansament endodontlc provlzorlu ocluziv cu un antisep-
tic pe baza de formol. 2 - variants ulterloara, care folose,te hidroxldul de sodiu sau potasiu,
pentru eliberarea Jonilor antiseptic! OH, se bucura de a avantajul reducerii
In functle de evol~tla c.linica, dupa 48 de ore se repeta insuflatia ~i apli-
carea me~elor cu ant1sept1c pe baza de formal sau se trece la obturatia de de aproape 5 orl a tlmpulul de lucru comparativ cu ceila~i electroliti.
canal. Mecanismul de actiune al ionilor OH in ionoforeza se bazeaza pe efec-
a . d) lnsufl~rea .de ~apori de iod. Preconizata in tratamentul parodontitelor tul bacteriostatic, sterilizarea canalelor necateterizabile, saponificarea grasi-
picale cronice ~1 ma1. ales al granulomului actinomicotic reprezinta in prezent milor, deshidratarea ~i solubilizarea proteinelor.
un pro.cedeu terapeut1c la care practic s-a renuntat datorita aparaturii sofistl- Gafar, Sitea Iii Andreescu considers ca ionii OH au o ac\iune antisep-
cate ~1 rezultatelor neediflcatoare. tica mai slaba fata de ionii de I, de~i viteza lor de formare ~i deplasare in
S-a incercat folosirea vaporilor de lod genera/I direct Tn canal tie prin campul electric generat de ionoforeza este de 5 ori mai mare.
actlunea curentilor .diat~rm.icl. asupra unui amestec de lodoform ~; gficerina b) ionoforeza anodica (electrodul actlv este anodul), preconizata de
(p.rocedeul Dobrzyn1~ck1), fie 1ncalzind iodoformul introdus in canal cu un ac Sturridge ~i Grossman 1ii folosita aproape in totalitate de ~coala americana,
Mill~r adus la ro~u 1n flacara. ln~iatorii metodel recomandau 3-4 ~edinte. In Tntrebuin\eaza solu\ia iodolodurata de zinc. ·
ref~l.itat e alceste ulti?le doua procedee nu reprezinta lnsuflatii propriu-zlse iar
1
e 1c1en a or este d1scutabila.
Efectul terapeutic se bazeaza atat pe migrarea ionilor de zinc cu ac\iune
oligodlnamica, cat ~i pe eliberarea de lod, al carui potential bactericid este
binecunoscut. ·
7.2.2.3 IONOFOREZA lndicaJille Jonoforezel se stabilesc in functle de:
a) afectlune:
Este .u.n pro~ed.eu fizioteraplc baza pe electrollza folosit in endodontie - gangrena slmpla;
pentru d1r1jarea 1on1lor cu efect bactericld din solutiile de antlseptice plasate •
- parodontite apicale cronice;
206
207
 b) particularitatile cazulu I: _ 1nchiderea circuitului electric din comutator; A •

- efuarea metodelor uzua/e de tratament medicamentos (antisep,- eliterea .progresiva a intensitatii curentulul pana la semnalarea unet
antibiotice) sau chiar a a/tor agenJI fizioteraplcl; ice, - ct~ dureroase, moment In care se reduce atat cat sa permita cedarea
se nta.. simultan citindu-se pe miliampermetru ~1• vaIoarea ·int ens1·1a- t"11, expri-
·
11
- cana!e par/fa/ cateterizabi/e (Tnguste, sinuoase) care nu pot fi d .
tectate prin alte procedee terapeutice; e:zin. durer11,- miliamperi (mA), la care se efectueaza- 1ono . toreza:
- dinff cu va/oare protetica, care nu pot ti tratati prin metoda conventio. ,,,a.te _; gangrena paf1iala, datorita persisten\ei pulpei vii pe alte canale, du-
nala sau prin procedee chirurg/ca/e endodontice; • ;erea apare la intensitati minime, de 0, 1-0,5 m~; . . . _.
- pacien/I apfi pentru monitorlzare. • In parodontitele apicale cronlce durerea apare 1n sch1mb la 1ntens1ta\1
Contraindicatiile ionoforezei: de 2-4 mA: . . __ . ) . A _ 'f .
.... .

- parodontitele apicale acute, deoarece poate extinde procesul infla
tor; lncercarea ionoforezei cu loni alcalini OH pentru neutralizarea acidi~a.:
din focarul lnflamator nu a dat rezultatele scontate teoretic, fiind ineficien~! ~
- corpi straini imposibil de Tndepartat din canale, deoarece blocheaia.:
migrarea ionilor antiseptici dincolo de obstacolul de pe canal;
- perforatii ale podelei camerei pulpare, Tntrucat rezistenta electrica mi-
nima de la nivelul acestora deturneaza dirijarea ionilor antiseptic! de la
canalele infectate la traiectul perforatiei; este o contraindicatie relativa, iono-
foreza putand fi executata dupa sigilarea perforatlei cu un material rau con-
ducator de electricitate;
- cal false radiculare, unde apare acela~i fenomen ca la perforatia
podelei, canalul propriu-zis ramanand netratat;
- canalele cu secretii abundente, unde pansamentul endodontic cu hidro-
xid de calciu este de departe superior in eficienta;
- in caz de infectare a canalelor dupa pansamentele arsenicale, existand
riscul real de declan~are sau agravare a unei parodontite apicale acute
arsenicale.
Tehnica de Jucru:
- deschiderea larga a camerel pulpare;
- indepartarea obturatiilor de amalgam, a incrustatiilor metalice care vin
in contact cu gingla sau coroanelor metalice;
- tratamentul biomecanic al canalelor pana la nivelul la care este per-
mis accesul;
- izolarea dintelui;
- toaleta canalului;
- uscarea canalului;
. -:- plasare~ solu\iei electrolitice In camera pulpara cu o pipeta capilara ~i
1ns~1larea sa 1n canalele radiculare cu ace Miller sau Kerr; printre electrol~ii
ma1 frecvent utilizati In ionoforeza amintim: solutia iodoiodurata de potasiu
(lugol), clorura de zinc, hidroxidul de sodiu, clorura de sodiu sulfatul de
. .
zinc. ~1 sulfatul de cupru;
'
- aplicarea P.lectrodului pasiv, fixat strans in mana de catre pacient printr-o
compres~ bine umezita lntr-o solu\ie de clorura de sodiu;
-A a~hcarea electrodului activ (ac Miller sau Kerr) in canal pana la limita
de 1na1ntare (canalele lnguste, sinuoase) sau pana In treimea apicala
(canalele permeabile pana la apex);
- fixarea potentiometrului aparatului de ionoforeza la diviziunea O;
_ tabilirea duratei tratamentulu1 (expnmata 1n minute pnn 1mpa. 11rea c1 re1
2
;_30 mA/minute (cantitatea de electricitate necesara tratamentului unui
1
de canal) la valoarea lntensita\li citita pe miliampermetru (exprimata in
slngur
rnA);
a _ cronometrarea tratamentulul;
_ precautii pe parcursul executaril lonoforezel: . . .
• indepartarea spume! electrolitlce cu bulete de vata sterile din JU~ul ~lec­
'
trodului activ, pentru a evita refluarea care conduce la scurtcircu1tare
• • •
prin g1ng1e;
• re!mprospatarea periodica a solu\iei elec!rolitice; _ _ _ .
• lntreruperea ionoforezei de fiecare data c~n~ se re1mprospateaza s.olu\1a
electrolitlca prin aducerea poten\lometrulu1 1n punctul 0, pentru ev1tarea
durerii generate de reintroducerea electro~ului activ; : . .
• executarea separata a ionoforezel pentru flecare canal la plunrad1culan.
_ reducerea treptata a intensltatll la 0 o data cu expirarea timpului de
tratament;
- decuplarea aparatulul;
- indepartarea electrozilor de pe canal;
- uscarea canalulul;
- aplicarea unui pansament endodontic ~cluziv c.u antiseptice. evitandu-se
ionii electronegativi, cum ar fl eel din solut1a de tncrezolformallna, p.e care
curentul ar putea sa-i dirijeze In tesuturile periapicale In proxima ~ed1nta de
ionoforeza.
Dupa 48-72 ore, In functie de evolutia clinica, se repeta ionoforeza sau
se efectueaza direct obtura\ia de canal.
lncidente pos/bl/e:
a) durere la intenslta\i mici ale curentului:
- resturi de pulpa vie In treimea apicals a canalului;
- patrunderea electrodului activ dincolo de apex;
b) du re re insotita de cre~terea brusca a lntensitatli curentului:
- izolarea necorespunzatoare;
- contactul electrodului activ cu mucoasa;
- contactul electrodului activ cu obtura\il sau incrusta\ii metalice;
- contactul electrodulul activ cu coroane metalice;
- refluarea spumei electrolitice pe glngie. .
De retinut ca lonoforeza, de~i permite patrunderea i~nilor cu . efe~t ant1-
se~ic in cele mai fine ramificatii ale sistemului endodont1c, cu o viteza supe-

208 209
 rloara tuturor celorlalte metode de dezinfectare a canalelor radiculare
poate substitui sub nici o forma tratamentului biomecanic de canal '.nu se
~upA cu":' _nu poate fi ni~I generallzata, deo~rece aplicarea sa nece~~~ros,
t1mp ma1 1ndelungat decat tratamentul cu m11loacele uzuale de dez'1 t lln
a canalului cum ar ti antfsepticele sau pastele cu antibiotice
111
~.ectare
agent! fizioterapici. c •ar a1u
Ea ramane un procedeu complementar eficient in tratamentul orica .
grene pulpare, dar indicatlile sunt !imitate la situatiile clinice in car rei 9an.
. . e nu s
poat e a1unge cu tratamentul b1omecanic de canal pana la foramenul a . e
din cauza duratel ~edlntelor de tratament 111 a numarulul lor. P•caf,
Laseru/ a ~nceput sa fie folosit in endodontie, precum 11i in chirur .
endodont~la a1utatoare, de abla dupa concluziile Congresului intern . 9la
"Laserul in Stomatologie" din 1988. a1•onaf
1n endodontie laserul este foloslt pentru flnisarea tratamentului mec le
prln ellminarea peliculel de resturl anorganlce 111 organice de detritus dan '
v - ent1-
nar, care ramane pe peretele canalulul dupa tratamentul mecan 1
.
·c cl ·
as1c.
PrIn act1unea sa laserul are ~I un efect de potentare a actiunii antisept'
a solutiei de hipoclorit de sodiu. •ce
. in chir~rgi~ endodontica ajutatoare laserul poate ti folosit, prin reducerea
d1ametrulu1 sau la 0,2 mm, pentru distrugerea, cu precizie, a tesuturifor tinta·
coagularea v~selor sanguine prin sigilarea lor, 11i Tndepartarea, fara sange~
rare, a. leziun1lor gr~nuf~matoase; sterilizarea canalului Iii suprafetei radicu-
lar~, prin efect term1c, fara a leza dentina subiacenta.
In prezent exista mai multe tipurl de lasere: laserul cu C0 2 faserul Nd·
YAG, Diodelaserul, laserul cu Argon. ' ·
Laserul se folose~te, In prezent, destul de putln in stomatologie rezul-
tatele sale nefiind inca destul de concludente. ' rila aplicata In camera pulpara. aslgurandu-se etan11eitate perfecta.
7.2.3. SINTEZA INDICATllLOR $1 TEHNIC/LOR MIJLOAC£LOR
0£ STERILIZARE A CANALELOR
!n~lca/l/le antlseptlcelor. In pulpits purulenta ~I pulpita cronica, dupa extir-
pan, 1n gangrena pulpara slmpla 111 complicata cu parodontita apicala cro·
nica, antlsepticele se folosesc sub urmatoarele forme sau proceduri:
. - pan.samente endodontale dupa extirparl in pulpita purulenta ~i in pul-
pita cron1ca;
- spalaturl endodontice;
- spalaturl dinte-fistllla in parodontlta aplcala cronies fistullzata·
- steri~i~area canalelor dupa folosirea mijloacelor chimice de perm~abilizare;
- sterihzarea canalelor radlculare sub pansament ocluziv;
- asocierea cu agen\i fizlci (dlatennle, lonoforeza);
- pansamente ocluzlve dupa folosirea agentifor fizici;
- completarea tratamentului medicamentos cu paste cu antibiotice care
nu contin fungicide.
. Tehnlca de fo/oslre a antisepticelor. Dupa spalaturi endocanaliculare, apoi
izolare ~I uscare, se aplica endocanalicular o me~a cu antlsepticul ales sub
pansament semlocluziv sau ocluzlv. ' •
210
in ~edlnta a 11-a, dupa lzolarea dlntelui, se lndeparteaza materi.alul de
tie provizorle ~I me~ele de pe canale. Daca me~ele sunt 1ntegre,
~~~:•. necolorate, nemirosltoare, se poate trece la aplicarea tehnicilor de
turatie de canal.
ob oaca me~ele sunt umede ~I colorate se poat~ re~etaA pan~mentul ~u
; antiseptic Inca 0 ~edinta, sau cu un alt ant1sept1c. In ult1mul decen1u
1
ace t~lose~te cu rezultate foarte. bune ~i hid~o~idul ~e calclu pentru pr~pri­
se .1 sale antimicrobiene cu s1starea secre\1e1 pers1stente pe canal, alaturi
etiit• eoprietatea sa de lnducerea calcifieril. Hidroxidul de Ca este folosit in
de P~entul de scurta durata (48-72) ore; 'in gangrena simpla, se introduce
!ra~nale dupa toaleta acestora ~i se inchide etan~ cu un material de obtu-
ui v • •
tie coronara provizone.
rs Tn ~edinta unnatoare se poate proceda la obtura\ia .can~lulul. .
Hldroxidul de calciu foloslt 'in parodontlte ap}c~le cro~1ce, 1n cazul secret1ei
perslstente pe canal, se mentine 2-3 saptaman1. Dupa caz, se poate repe-
ta pana ob\lnem lini~te clinlca. •
tndica/ifle antibfotfcelor: - coafaj Indirect sau direct;
- dupa extirpari In pulpita purulenta ~i pulpita
cronica;
- in gangrena simpla;
- In parodontite apicale acute hiperemice;
- nu se folosesc dupa spalaturi cu solu\ii anti-
septice, pansamente cu antibiotice;
Tehnica de aplicare. Dupa izolarea dintelui ~i toaleta canalelor, se intro-
duce pasta Tn canal prin metoda splralaril, pana cand se umple complet
canalul· se apllca obtura\le provlzorie coronara peste o buleta de vata ste-
lndlca\llle agen\llor flzlcl tn pulplte fl gangrene
Ozonoterapla este lndlcata in:
- gangrena pulpara 111 parodontlte aplcale cronlce;
- pulpite purulente totale 111 pulpite cronlce deschlse (dupa executarea
extlrparil sub anestezle); .
- parodontlte apicale acute (ca adjuvant dupa drenai);
- tratamentul plagii dentlnare; A
- asociat la tratamentele biologice care urmaresc pastrarea, 1n totalitate
sau partlala, a pulpel vii (coafaj direct, ~mputatie vltala)_
Cloroterapia este indicate In parodontite apicale cron1ce.
Jodoterapla este ·1ndicata in parodontite apica~~ cronice.
lonoforeza este indicate In urmatoarele s1tua\11: . . . .
- Hiperestezia dentlnara care insote11te retrac\ille g1ngivale, m1lohza, abra·
ziunea patologica, fracturlle dentare fare interesarea ~amerel pulpare, etc~
Se recomanda desenslblllzarea prin lonoforeza cu solu\11 de fluorura de sodlu
sau fluorura stanioasa. .
- Gangrene pulpara slmpla ~I parodontitele apicale cron1ce sunt dome-
niul major de aplicare al lonoforezei. Tn prlncipiu pot beneficia de tratament
211
 cu ionoforeza toate cazurile in care nu este contraindicata rezolvarea
u/trascurte se utilizeaza i~:
Undeledontite consecutive. obtura\iei de
tei afectluni pe cale endodontica. Deoarece aplicarea metodel necesit~Ces. apicale acute med1camentoase, .
timp mai indelungat decat tratamentul cu afte mljloace terapeutice, Utili;z u,.. - paro
cu _ .
depa~1re.
S e recoman d"' "' 1 _2 T<>edin•e~
zilnic timp de 4-6 z1fe, cu doze
ei se rezerva indeosebi pentru unnatoarele situatii: area naI .
- e~ecurl ale tratamentulul endodontic cu mijloace terapeutice u caligoterm e·' . 'cale acute hiperemice: dupa executarea d renaiu · 1u1·
o rodont1te api . d 1· t
(antiseptice, antibiotice, a~i agentl fizlci); :Zua1e - pa . t fectua 3-4 .. edinte a 10 minute, cu oze o 190 erme,
ontlc se po e • fl t ..
e,,dod a se favo r'1za retrocedarea fenomenelor
T
- dinti cu canale sinuoase, inguste sau numai partial cateterizabile ~ '" ama or11.
nu pot fl dezlnfectate prin alte metode. Tn aceste cazuri lonii antiseptj~·care pentru . .. · ti o~ii sunt indicate in: .
ti dirijaJI, sub actiunea campului electric, ~i in zoRele inaccesibile, und~ P~0 ! Aad1a/11le ,~ rar: . I cute medicamentoase consecutive obtura\1el de
exercita efectul lor microbicid. Tlnand seama de faptul ca zonele dezinf 1~ 1 - parodon!1t~ ap~C: ~ec~manda 4-6 ~edin\e a 15 minute zilnic;
tate prin lonoforeza nu pot fl obturate, p~esupunand riscul unel relnfec~~ canal cu dep~~ire. . I cute hlperemice .. 1 seroase unde, asociate drena-
odont1tele apica e a T •• S ·
metoda se recomanda Tndeosebl pentru dintll cu valoare protetlca, care n -. pardodont1c . favonzea· -
28 retrocedarea . fenomenelor
. lnflamator11.
w I t' e ma1
wt
~e ~reteaza unei rezolvari chlrurglcale )Ii. numal la paclentii care pot fl urrnar~ J·u1u1 en .1 -1 ,
f 1 i .. n cazuri e 1
·1 -n care este necesar sa se grabeasca evo u ia ca re
d- d. t
1n t1mp. o os a.,. forme Ior purulente in vederea
potlectare inciziei. Se recoman a 2 - 4 )le in e
- . .
in tratamentul endodontlc lonoforeza este contraindicate in urrnatoarele co ·nute zilnic sau chiar de doua on pe z1. . •
situatii: a 15 mi tgenterapta. .' · Ra d.1at"le roentgen sunt unde •electromagnet1ce cu
Aoen b -
i iau na~tere pnn• d.
11 ' -
- parodontite apicale acute; ·mea de unda_ -1nt re 0 ,06 .. T
; 5 A .. T
franarea
- - •
rusca a
1ung1 . fl in mi care accelerata. Este in ica1a in.
unui flux de electron.1 ~ at ute ~in formele rebele la alte tratamente); in
- cai false la nivelul camerei pulpare, deoarece migrarea ionilor se face
prin calea falsa, cale de minima rezlstenta electrics, iar prin canalele radi-
culare lonil patrund Tntr-o masura neglijabila. Tn aceste cazuri lonoforeza se - parodontite ap~a :u~c folosite dupa drenajul endodontic, raz:..ele X pot
poate efectua numal. dupa obturarea caif false; formele seroase, d~ . - udatului i o calmare a dureril. In formele
determina o rezorbt1e r~p1d:,? e;asza· Tn se~sul delimitarii ~i colectarii rapide
- prezenta unor carpi straini (obturatii de canal incomplete, plvoturi}, care purulente roentgenterap1a a....i1on
nu pot fi indepartati din canal, deoarece ace;itia impiedica migrarea ionllor
tocmai in zona apicala, acolo unde este de fapt, necesara ac\lunea lor te- a a~c;:~~~ntite apicale acute consecutive obturatiei de ..canal cu de~a~~e
rapeutlca; (in forrne grave insotite de durerl atroce )Ii rebele l~0~1go~cele uzua e e
- canale care secrets abundent, unde se ob\in rezultate mai bune prin
alte metode decat prln ionoforeza. ·
tratament). Tn a~este cazurl se reco:i~~~r~o d~~:n~: colabo~re cu medicul
Diatermfa se poate folosl atat Tn tratamentul endodontic, cat )If pe rad~~:~g~~~;=~~ :a~et~~o~~~~a~~:aza tratamentul, alcatuind planul, metoda
curenta de administrare ~I urmare;ite p~ctle~t~l..
1
suprafetele coroanel dentare sau pe tesuturile mol. de aplicare sunt cele din
Tn tratamentul endodontlc: . Aplicarea agentilor fizici. Metodele )ll e n1c1 e
- gangrene ;ii parodontlta apicals cronica. Aplicatifle de diatermle se folo· capitolul •Agenti fizici".
sesc ca un mljloc suplimentar de protectie dupa executarea tratamentului
mecanic, inainte de trepanarea apexului. De asemenea diatermia se poate
repeta ~i in ~edlntele urmatoare, asociata tratamentulul cu antlseptlce, pen·
tru grablrea dezinfectarii )Ii. uscarii canalelor radlculare;
- parodontite apicale cronlce, mal ales formele granulomatoase in car~
secretia nu poate fl oprita cu ajutorul medicamentelor uzuale. in aceste cazun
se poate incerca fulguratia transapicala;
- pulpite acute, pulpite cronlce )Ii gangrene partlale, atuncl cand .d~p~
insensibilizarea chlmica, sau dupa anestezie, in canelele radiculare persists
resturi pulpare sensibile. Tn aceasta situatie se efectueaza dlatermocoagu-
larea (electrocoagularea) pulpara.
Hiperestezla dentinara. Dlatermia se folose;ite in cazurile rebele la trata-
mentele uzuale.
Termocauterizarea polipilor glngivali, care au piitruns in interiorul cavitatii
carioase.
-

212
 CAPITOLUL 8 T/mpi operator/:
- izolare;
_ indepartarea obtura\iei provizorll;
- c6ntrolui me!felor;
_ toaleta canaluiul;
_ alegerea acului Lentullo dupa urmatoarele criterii:
a) volumul. canalelor:
_ canalele inguste: ace Lentullo nr. 1-2;
8. OBTURAREA CANALELOR RADICULARE _ canale largi: ace Lentullo nr. 3-4
consecin\ele unei alegeri nepotrivite: . _ . . .
_ ace prea sub\irl: rise crescut de obturat1e cu depa~ire l}I prelungirea
8.1. OBTURAJIA CU PASTE CARE SE iNTARESC iN CANAL inutile a timpulul de lucru; . . _ . .
_ ace prea groase: rise de obtura\1e 1ncompleta il' de fracturare pnn blo-
Slgllarea canalelor radlculare cu paste care se intaresc in lnterlorul 1 carea in canal;
la ora actuals ramane inca tehnlca de obturatie cea mal raspandita pe co~: b) topografla din\ilor:
_ trontalii superiori ~I primii premolari superiori (ace Lentullo pentru piesa
tlnentul european, delll este unanim acceptat ca folosirea exclusiva a unel
paste pentru obturarea canalelor nu poate satisface cerintele endodontiel dreapta);
- ceilal\i din\i (ace Lentullo pentru piesa in unghi)
modeme.
c) lntegritatea fizica a acului Lentullo:
lntroducerea pastelor de obturat in canal se poate face prin mai multe - integritatea splralelor (ellminarea acelor despiralate);
procedee:
- nedecalit;
- cu acele Lentullo, utilizate prin rotlrea lor in sensul acelor de ceasor-
- neindoit;
nic; - neruginit;
- cu ace Hawes-Neos, tot lnstrumente rotative confec\ionate dintr-o lama - proba acului Lentullo ~xobucala ;ii endodontica; . .
metallca de forma rectangulara; - verificarea sensulul corect de rota\le (al acelor de ceasom1c) care a~1-
- cu conurl de gutaperca sau pluggere, prln plstonare. gura atat propulsarea pastel in canal cat ill evitarea fracturaril prin despi-
Avantaj: tehnlca slmpl4 lll executle rapids. ralare in caz de blocare in canal;
Oezavantaje: - transferarea pe acul Lentullo a lungimii de lucru stabilite prin odon-
- lipsa unui control precls in tlmpul lntroducerii pastel 1n canal; tometrle endodontica;
- depa~lrea frecventa a constrlctlel apicale; - verificarea patrunderii acului neturat pe canal, manevra care poate ge-
- neomogenitatea obturatlel; nera trei situa\ii clinice: .
- variatii volumetrice dupa priza; 1. patrundere pana la reperul stabilit de odontometne;
- solubilizare apreciablla. 2. depa;iirea reperului amintit;
Adaugarea de dezinfectante in paste pentru inducerea unui efect anti· 3. blocarea in canal la distanta de acest reper.
septic in final nu s-a dovedit beneflca deoarece: Tn situa\iile 1 ill 2 alegerea aculul este corecta, In situa\ia 3 acul trebuie
- efectul scontat se lnactiveaza rapid prin dlzolvarea antiseplicului in umo- schimbat cu unul mai sub\ire; . .
rlle tisulare; - proba conului de gutaperca (in cazul adoptarii tehnicii de obtura\1e m1xta
- antisepticele irita parodontlul apical, uneori destul de putemic. de canal) dupa urmatoarele criteril:
S-a incercat combaterea acestor deficiente prln modificarea tehnicll, con- - cat mai gros in raport cu volumul canalului; _ . _
stand in lntroducerea unul con de gutaperca in masa de pasta inca moale - sa ajunga cat mai aproape de constrictia apicals fara a o depa;i1 (daca
cu care s-a obturat canalul, aceasta tehnlca fiind cunoscuta sub denumirea este prea lung se reteaza varful); _ . A

- incarcarea aculul cu pasta de obturat cu urmatoarele vanante de 1ncar-

de obturatie mixta de canal. Din pacate, speranta unei etan~eizari mai bune
prin obturatia mixta de canal constituie doar o prejudecata care Inca diri· care: 1
- A

a) lncarcarea jumatatii dinspre varf (pentru prims depunere. de pa~ a ~

jeaza atitudinea terapeutlca a multor medici, deoarece:
• canal), trecand acul perpendicular prin pasta stransa pe marg1nea placut
- cre~te riscul obturatiilor de canal cu depa~lre;
- nu reduce semnificativ mlcroinflltratlile marglnaie; de stlcla;
215
214
 b) Tncarcarea in rotatle, la turatie mica in sens invers acelor de Ce
sornic, prin introducerea in pasta doar a v~rfului acului. a.
Cantitatea de pasta incarcata poate fl:
- foarte redusa la primele 1-2 introduceri pe canal, practic doar 0 co
fare a acului, pentru evitarea includerii golurilor de aer in obturatie; a.
- se cre~te treptat, pe masura ce se obtureaza zonele mai evazate
canalului; a1e
- introducerea acului incarcat cu pasta de obturat, fara rotatie, pana
reperul apical;
1
a
I
- retragerea acului Lentullo 1 mm daca se blocheaza in canal·
. '
- actlonarea motorului in sensul acelor de ceasomic la o turatie de 600-
800 rotatiVminut, cu pastrarea pozitiei acuJui in canal timp de 5-10 secunde·
- retragerea lenta a acului: din canal prin mi~cari de rotatie de-a lungui
peretilor;
- reincarcarea acului cu pasta pe toata lungimea partii sale active;
- reintroducerea acului incarcat in canal, dar numai pana in treimea api-
cals a acestuia;
- manipularea acului in turatie pentru depunerea pastei in canal, de
aceea~i maniera cu cea amintita mai sus;
- repetarea man~vrelor descrise pana la obturarea completa a canalului,
certificata prin refluarea excesului de pasta la nivelul orificiului de emergenta
din camera pulpara.
Operatii aditionale in cazul obturatiei de canal:
- introducerea in canal a conului de gutaperca deja probat clinic (pen-
tru evitarea depa~irii constrictlei apicale), cu ajutorul pensei dentare;
- sectionarea extremitatii conului ramas liber in camera pulpara cu aju-
torul unul excavator bucal sau spatula incalzite ~i indepartarea el;
Observa/ie - ·obturarea portiunii apicale a canalelor la care acul Lentullo
dlsponibil nu poate ajunge fara a se bloca la o distanta mal mica de 1-2
mm de constrictia apicala.
Tehnlca:
- alegerea unui ac Kerr tip burghiu de calibru mai mic cu un numar decat
al acului eel mai gros cu care s-a larglt canalul pe toata lungimea sa de lucru;
- incarcarea cu pasta a varfului acului;
- introducerea sa pe canal pana la reperul apical stabilit prin odon·
tometrie;
- rasucirea acului in sens invers acelor de ceasomic pentru a depune
pasta in canal ~i a o propulsa in sens apical, unnata de retragerea sa din canal;
- repetarea manevrelor descrise pentru obturarea compfeta a pof!iunii api·
cale a canalului, incarcand pe v!rful acufui cantitatl crescande de pasta ~i
altemand mi~carile de rotatie in sens invers acefor de ceasomic, cu mi~cari
de pistonare;
- introducerea acuful Lentullo Tncarcat cu pasta pana la ni'l(elul unde
poate fi actionat fara rise de blocare pentru omogenizarea obturatiei portiunii
apicale;
- completarea obturaril intregului traiect al canalului cu ajutorul acului
Lentullo, dupa tehnica cunoscuta.
216
. 47 - Obturarea
fi9·canalelor radiculare.
• introduoerea pastei de
9 turat cu acul Lentullo.
ob. pistoharea pastei de
b turat cu ac Kerr sau
ob Miller.
I
' a. b.
I •
Bioca/exul
Tn 1967 Bernard descrie metoda ocalexica bazata pe expansiunea oxidu-
lui de calciu. Conform acestel metode, hidroxidul de c~lciu ca~e rezulta p~in
reactia dintre oxidul de calciu lntrodus pe canalul rad1cul~r ~1 apa preex1s-
tenta se combina imediat cu dloxidul de carbon produs pnn descompunerea
materialului organic. Din aceasta reactie rezulta carbonatul de calciu care
va bloca canalul ~i apa, care se va combina mai departe cu oxidul de cal-
ciu inca neintrat in reactie.
Principiul metodei consta in sterilizarea canalului prin hidroxid de calciu
~i obturarea sa simultana prin carbonatul de calclu: . v ~ •
Se ~tie ca reacua chimica dintre oxidul de calc1u ~I apa In ~rma .care~a
rezulta hidroxid de calciu are caracter exoterm. Adaosul de et1lengltcol 1n
proportie de 4:1 fata de apa reduce cantitatea de caldura de reactie. _
Materialul de obtura\ie de canal Biocalex 4, in care pulberea este alca-
tuita exclusiv din oxid de calciu, produce o expansiune volumetrica de 250-
2800/o.
La un alt preparat, Biocalex 6:9, pulberea consta dintr-un an:estec de
oxizi de zinc (radioopac) ~i de calciu in proportle de 1:2, expans1unea vo-
lumetrica fiind de 600-9000/o.
Metoda este privita cu re\inere deoarece Bernard sus\ine ca nu este nece-
sara evidarea canalului de continutul organic infectat ~i nici tratamentul
rnecanic unanlm acceptat, pana la apex. .
Totu!ji s-a constatat ca utilizarea Biocalexului ca pansament endodo~t·~
~i nu ca material de obtura\ie de canal a dat rezultate excelente la d1n\11
care nu permit un tratament mecanic corect pana la apex.
De~i expansiunea volumetrica de 600-900°/o pretinsa de ~~~ard nu. ~
Putut fi dovedita, Biocalexul se pare ca i~i exercita ac\iunea chn1ca be~efica
Prin efectul bactericid ~i de stimulate a activitatii osteoblastelor la n.1velul
focarelor osteitice periapicale pe care ii dezvolta hidroxidul de calciu ce
Patrunde in cele mai fine ramifica\ii ale canalelor radiculare.
217
 Vindecarea este atestata de lipsa durerli la mastica\ie, inchiderea traj _ e V 'itarea contact e 1or premature prlntr-o obtura\le
. ,.... coronara
.... x
provizorie
tulul fistulos l}i disparitia radiotransparen\ei apicale. ec, t x care poate declan"a 0 parodontita ap1ca"" acut.. sever..;
lndicafiile Bioca/exuluf ifl coreCCll y
useurile acute declan~ate se rezolva x •
pnn -d -rt
1n epa area B'1ocaIexu 1·
u1
1. Gangrena pulpara simpla - p al qj aplicarea unor paste cu antiblotlce ~I corticosteroizi.
2. Parodontitele apicale cronlce c11n can T

3. Obstacole de material organic pe canale (faciliteaza utilizarea corect 8.1.1. TEHNICA DE OBTURARE CU GUTAPERCA
ulterioara a microinstrumentarului de canal) a
4. Curburi accentuate ale treimii apicale a radaclnii care nu permit instr •
B.1.1.1. TEHNICA DE CIMENTARE A UNUI CON UNIC, CALIBRAT LA APEX
mentarea portiunii respective a canalului u
5. Parodontite apicale cronice fistulizate bazeaza pe .utllizarea unui con confectionat dintr-un material solid care
Contralndicaf/l/e Biocalexulul ~= potriveasca fest in portiunea apicals a canalulul. Flxarea definitive ~
1. Persistenta pulpei vii in canal (induce inflamatie acuta) sa nului se realizeaza pe toata lungimea de lucru a canalulul c.u ajutorul unu1
2. Parodontite apicale acute ~ 1
de sinilare corespunzator, capabll sa completeze spa\hle goale nere-
3. Aplicarea In jumatatea apicala a canalului, mai ales in canalele largi c1men ·~ · I · t'I I I i
ulate ramase intra conul situat centra ll' pe~e 1 cana u ~ . .
pentru evitarea reactiilor inflamatorii (cu exceptla fistuleleor) ' g Premiza obligatorie a realizarii unel obtura\11 corec~e pnn aceasta tehn1ca •
Tehnfca de fucru: ·dx -n t·1xarea festa a conului in canal pe o port1une de 3-4 mm de la
reZI a I . . Ob . t . b.
- debridarea ~i largirea canalelor permeabile pana la apex doar Tn juma. constric\ia apicala, fara ajutorul _Pa~tei .de _s1g1lare. t1ner~a aces u1 o 1ec-
tatea coronara a radacinii; tlv este atestata prin rezistenta 1ntamp1nata la retragerea din canal a c~nu­
- debridarea ~i larglrea canalelor cu curburi apicale severe pe portiunea lui introdus pe toata lungimea de lucru (fenomenul de tug Back). Mat~nalul
accesibila; de confectionare a conulul · poate ti reprezentat .d e gutaperca sau diverse
- temporizarea debridarii ~i largirii canalelor in parodontitele apicale acute ·metale (argint, titan).
pana la rezolvarea puseului acut;
lndica\ii: .
- largirea canalului pe cat posibil pana la acul Kerr nr. 80 pentru a se _ canalele largite printr-un tratament mecanic controlat, cu 1.nstrumentar
asigura dapunerea unei cantitatl suficiente de Biocalex; conform normelor ISO, care permit utilizarea conurllor standard1zate cores-
- spalaturi endodontice abundente cu hipoclorit de sodiu 2-5%, urmate punzator callbrului canalulul; . .
de apa distilata sau apa fiarta (nu se recomanda apa de robinet deoarece _ exceptional, ta obturarea canalului meziovestibular al pnmulu1 mol~r
con\ine gaze care prin eliberare se opun expansiunll); superior fnsuflcient fargit din cauza curburil exagerate sau accesulul comph-
- uscarea lncompleta a canalulul pentru a permlte oxidulut de calclu sA cat. .
re~lon~e; · Avantaje: slmplitatea ~i rapidltatea execu\lel.
- obturarea portlunll recomandate a canalulul cu pasta de Biocalex de Dezavantaje: .
consistenta cremoasa; - solubilitatea sigilan\ilor, in majoritatea cazunlor;
- inchiderea temporara a cavitatil cu ci.ment policarboxilic sau Cavit, dupa - conul nu asigura o sigilare eficienta de unul singur; .
interpunerea unei folii de ceara roz; - neconcordan\a dintre calibrul conurllor lli instrumentelor proven1te de la
- indepartarea Biocalexului dupa o saptamana, urmata de: diverse firme; . -
a) la canalele permeabile pana la apex: continuarea tratamentului mecanic - prin forma sa finala de palnie, calibrul canalului largit dev1ne 1nt~tdeauna
pana la apex, pansament cu hidroxid de calciu ~i obturatia deflnftiva de canal mai mare decat al instrumentarului, indiferent daca este standard1zat sau
in urmatoarea ~edinta; nu·
•
b) la canalele partial accesibile: se repeta aplicarea Blocalexului, dupa '_ existenta premizelor de sigilare a canalului doar pe o distanta de 2-
care in final se obtureaza. canalul prin ·condensarea gutapercii lli AH2s; 3 mm de la constrlctla apicala; .
- radiografie de control la 6 luni; - posibilitatea persistentei unor portiunl relativ intinse ale canalulu1, ob1u-
- monitorizare anuala; rate partial cu ciment de sigilare; . . . .. . ~ ult
- in caz de recidiva este posibila repetarea tratamentului cu · Biocalex, - eficien\a globals in prevenlrea m1cro1nf11tratulor de 1nterfata. este m
dar o interventie chirurgicala endodontica ar fi mai eficienta. mai sklba comparativ cu alte tehnici de obturare a canalelor rad1culare.
Precau/ii: Proba conului:
- evitarea eugenatulul de zinc deoarece prin chelare rezulta eugenatul • a) proba clinica:
de calciu care blocheaza expansiunea Biocalexului; ex) vizuala: consta in introducerea unui con de calibrul celui mai gros
219
218
 instrument folosit pentru largirea 3. reducerea calibrului instrumentarulul actionat manual de tipul acelor
portlunii apicale a canalului Pe rr prln deformare in cursul unor mi~cari de rotatie exagerate sau a uzurii;
.. t< e 4.' fracturarea unui 1nstrumen
' t pe cana I;
:: toata lungimea sa de lucru
:.....
...."
raportandu-ne la reperele oclu:za~ 5 . forinarea unui prag;
.,, le alese la efectuarea odon • 6. forrnarea unei cai false .
·~:
... ...
.<
=---:. ·~ tometriei. c) depa~irea lungimii d~ .1.ucru - poate fi s~lu\ionata prin acelea~i procedee
" Pentru probarea conurilor de flizate in cazul neadaptaru feste a conulut;
u d) discordan\a de fonna intre varful conului ~i segmentul apical al canalu-
1
gutaperca se recomanda mane-
._<<;,
vrarea cu pensa dentara, care tui radicular • apare uneori mal ales la co~ur~le ~~oase, moti': care necesita
marcheaza pe gutaperca prin modelarea varfului peotru ob\inerea unet pasu1n corespunzatoare:
presiune lungimea de lucru, iar re 1. la conurile de metal, forma de piramlda patrata a varfului se remo-
pentru conurile metalice, pensa deleaza eficlent prin ~lefuire;
'
hemostatica, \lnuta perpendicular 2. la conurile de gutaperca, prin poslbllitatea de a se individualiza forrna
al carei slstem sigur de prindere
•
varfului, se ob\ine o remodelare superioai'a celor m:talice.
... b. e. d. asigura de asemenea respectarea
lungimii de lucru in cursul propul-
Tehnlca de /ndlv/duallzare a conulul de gutaperca.
indica\ii:
•

Fig. 48 Adaptarea. conului principal de gutaperca sarii conului pe canal.
a - scurt; b - foarte scurt; c • lungimea corecta ~) tactila: consta Tn deter-
dar prea ingust; d · lungime ~i adaptare corecte. minarea capacitatii conului, o data
introdus pe toata lunglmea de
lucru, de a se fixa fest la nivelul
portiunii apicale a canalulu i.
Un bun rezultat este ilustrat de necesitatea aplicarii unei oarecare pre-
siuni la fixarea conului in poz~ia ceruta de odontometrie, respectiv a unei
oarecare tractiuni la indepartarea sa din canal.
Precau\11 in lnterpretarea probei tactile:
- este mai sensiblla la conurile metalice decat la cele de gutaperca;
- ~ans! apreciabila de eroare la canalele care nu prezinta o sectiune
circulara in portiunea tor apicala (ovalare, aplatizate)
b) proba radiografica:
Mai importanta decat proba clinica, verifica rezultatele acesteia, conul tre-
buind sa fie plasat la o distanta mai mica de 1 mm fata de constric\la api-
cala determinata prin odontometrie, reper pana la· care s-a efectuat trata-
mentul mecanlc de canal.
Situatii mai frecvent intalnite la probarea conului:
a) neadaptarea festa la calibrul portiunil apicale a canalului - se rezolv~
fie prin alegerea unui con de diametru mal mare, fie prin scurtarea treptata
a celui existent pana la ob\inerea efectului urmarit;
b) imposibilitatea propulsarii conulul pe toata lungimea de lµcru a canalu-
lui, in pofida alegerii unui con de acela~I calibru cu eel mai gros instrument
endodontic utilizat in largirea portiunll apicale a canalului.
Motivele pot fi multiple, actionand uneori ~i conjugat:
1. blocajul segmentului apical al canalulul prin detritusurile organominerale
neindepartate corespunzator in timpul tratamentului mecanlc;
2. nefolosirea instrumentului endodotic de largit, de acela~i calibru cu
conul, pe toata lungimea de lucru a canalului;
220
_ canalele cu segmentul terminal aplatizat sau ovalar;
- canalele cu apexul larg deschis.
Timpi operatori:
_ pregatlrea canalului prin spalaturi endodontice pentru ca pere\ii sai
umecta\i sa impiedice lipirea gutapercii;
_ ramolirea unui segrnent de 2-3 mm de la varful conului printr-un pro-
cedeu terrnic (introducerea in apa incalzita la 40-50°C) sau chimic (intro-
ducerea in cloroforrn pentru 1-2 secunde);
- lntroducerea conulul pe canalul radicular sub o u~oara presiune pen-
tru ca varful sau ramolit sa amprenteze segmentul apical al canalului,
manevra bazata pe pastrarea nemodificata a consisten\ei ferrne a restului
conulul care ac\ioneaza astfel ca un fuloar.
Timpii operator/ al obtura/iel de canal:
a) proba clinico-radlologlca a conului;
b) toaleta finala a canalului printr-o spalatura endodontica;
c) uscarea canalului cu me~e de vata sau conuri de hartie sterile uscate'.
se considera o uscare corecta cand un con de hartie cu 1-2 numere ma1
mic decat calibrul celui mai gros instrument utilizat in largirea segmentului
apical al canalului nu mai lasa dare pe cauciucul de diga pudrat cu talc;
d) introducerea cimentului de sigilare pe canal, respectand unnatoarele
reguli:
a) alegerea unui ac Kerr tip burghiu, avand calibrul cu un numar mai
mic decat acul eel mai gros folosit la largirea segmentului apical al canalu-
lui·•
~) inceperea depunerii cimentulul in imediata vecinatate a constric\iei api-
cale, printr-o cantitate minima, transportata pe varful acului;
y) depunerea cimentulul pe peretii canalului printr-o mi~care rapida de
rotatie a acului Kerr, in sens invers acelor de ceas;
o) cre~terea treptata a incarcarll aculul, pe masura ce se obtureaza seg-
rnentul mijlociu ~i eel coronar al canalului radicular;
221
 e) introducerea conului In canal, dupe urmatoarele reguli:
a) incarcarea prealabila cu ciment de sigilare; practic pot a pare doua situa\ii care reclama reajustarea conu Jui:
~) propulsarea lenta care sa permtta refluarea excesulul de c1ment.
• 1 con prea subtire - necesita indepartarea succesiva, prin tatonare, a
r. mici portiuni de la varf;
2 on prea gros ~ necesita reluarea manevrelor de ramolire prin lncalzire
10
1J1
8.1 .1.2. TEHNICA OBTURATIEI PRIN MODELAREA INDIVIDUAL.A A CONULUI . ·1~e lntre placutele de sticla pana la ob\inerea calibrului corespunzator.
lndicatie: Canale mai largi decat eel mai gros oon standardizat de 9utaperca ~ 1 r~r~n reajustare, con.ul de gutaper~ ind.i~idualizat devin~ d: fapt din acest
Timpl operator/: nt un con principal (master); tn ut1llzarea sa ultenoara (pentru obtu-
~0me . ..
canalului) se va pleca de la acest pnnc1p1u.
a) ramolire~· simult~na prin incalzire ~ _mai ~u~or conuri de gutaperca
groase tinute 1mpreuna cu pensa dentara 1n flacara; . rar~ ntru continuarea obturatiei de canal se impune aplicarea cu strictete a
.e r de tucru corespunzatori urmatoarelor doua tehnici de obturatie de
b) transfonnarea conurilor Individuate, prin rulare sub presiune i ntre doua til'TlP110 ~
placute de sticla sterile, intr-o masa de gutaperca unica cat mai omogena nal cu gutaperca:
cu suprafata neteda, pe care sa nu se mai observe goluri sau chiar ~anturi ca 1. condensare laterals la rece;
care sa tradeze conturul conurilor componente initiate; 2. condensare laterals la cald.
c) modelarea ruloului de gutaperca, (prin acela~i procedeu) i ntr-un con
de grosime adecvats calibrului canalului; 8.1.1.3. TEHNI CA DE CONDENSARE LATERA LA LA RECE A GUTAPERCll •
d) rscirea in apa a conului recent modelat;
e) proba clinlco-radiologica a conului individualizat consta in v eriflcarea Gutaperca se folose:;ite in obturarea canalelor radiculare de peste 120
fixarii corecte a acestuia in canalul radicular, prin frictiune, care trebuie sa de ani. Tehnica de condensare laterala la rece u~~re:;ite obtu~a~ea 'intr~-
alba loc la o distants de 1-2 mm de apexul radiologic. ului sistem endodontic de canale cu gutaperca ~1 c1ment de s1g1lare, pnn
~mplerea progresiva a spatiilor goale din jurul conului principal (~aster) c~
conuri accesorii de calibru mai mlc, condensate lateral pe peret11 canalulu1
radicular.
Conurile principai'e de gutaperca au un calibru standardizat ca ~i instru·
mentarul de canal, conform normelor ISO, in timp ce conurile accesorii, ca-
•• tegorisite dupa grosime in extra fine, fine ~i medii, au o forma mult mai
·····.· .·.-'·.····· "·~: cooicizata, fiind nestandardizate ~I callbrul for variind in functie de firma pro-
, ducatoare.
Manevra de condensare laterals a ambelor tipuri de conuri se executa
cu instrumente endodontice speclale, denumite spreadere, ~i este posibila
datorita compresibilitatii cunoscute a gutapercii.
Partea activa a spreaderelor are forma conicizata a unei sonde endodon-
tice, 'in timp ce manerul este asemanator fie sondelor endodontice (hard
spreader), fie acelor Kerr (finger spreader).
Forma ~i calibrul spreaderelor corespund formei ambelor tipuri de conuri
de gutaperca, standardizate ~i nestandardizate.
Hand spreaderele au lungimea partii active de circa 30 mm ~i se reco-
llianda pentru condensarea laterals a conurilor accesorii nestandardizate de
gutaperca deoarece acestea, spre deosebire de conurile standardizate, se
t apropie mult mai mult de forma · partii active a instrumentului.
Finger spreaderele, imaginate de Luks sub forma unui set de 4 instru-
~ente de diverse calibre, cu varful ascutit, datorita dimensiunii reduse, pre-
~inta urrnatoarele avantaje fata de hard spreadere:
- confers operatorului o mare sensibilitate tactila;
r=· _ Modelarea
,-ig. 49 · de - Permit rotirea cu u~urinta a spreaderului In jurul axului sau propriu 'in
Individuals a conului arnbete sensuri;
g utape rcii.
- Permit lndepartarea cu u~urinta din canal fara dislocarea gutapercii.
222
223
 b) conurilor care nu opun o rezistenta certa, ci doar aproximativa la lncer-
....• area de propulsare dincolo de reper 11 se reteaza o foarte scurta portiune
~: ..
.~
~e la varf; astfel, In ~~rsul co~d-ensarii, prin. u~oara ~e~lasare ap~c~I~, v~r
~ {
ealiza o · mai buna s1g1lare, ev1tand concom1tent depa~irea constrrc\1e1 ap1-
'=~ ~'
r ale (Stock recomanda radiografie de control in aceasta faza, pentru un con-
'' I ~rol perfect al procedurii);
J:
.;: c) daca proba clinico-radiologica atesta patrunderea conulul pe toata
,.
iungimea de lucru stabilita prin odontometrie, se procedeaza fie la scurtarea
conului prin taierea unul segment de 2 mm de la varf, cu foarfeca, f ie la
·n1ocuirea sa printr-un . con cu un numar mai mare; in mod corespunzator,
~onurile prea grease, pentru a atinge reperul apical dorit, se lnlocuiesc prin
tatonare cu altele mai subtiri.
•Observaf le: individuafizarea formei varfufui conu/ui de gutaperca prin-
cipal prfn tehnica ramolirii in cforoform:
•
/ndicafii:
- apex /arg deschis;
_ porJiunea apica/a a canafu/ui de forma neregu/ata. Vafoare - obfinerea
Fig. 50 - Tehnica de condensare laterala a Fig. 51 - lndividualizarea vartului unei etanfeizari corespunzatoare a canalu/ui cu condifia fofosirii unui ciment
gutapercei. conulul de gutaperca prin ramolire
cu cloroform de sigilare.
Timpi operator/:
- afegerea, prin proba cfinico-radiofogica, a unui con de gutaperca prin-
Avantajele tehnicii:
- asigura o sigilare superioara obturatiilor prin cimentarea unui monocon; cipal de calibru standardizat dupa tehnica cunoscuta, mai sus descrisa;
- succes clinic considerabil in Ump. - ramofirea porJiunii apicale de 2 mm a conufui prin introducerea sa intr-un
Dezavantajul tehnicii este obturatie neomogena (manunchi de conuri se- godeu cu cforoform, timp de numai 3-4 secunde,·
parate strans impachetate prin frictlunea aslgurata de cimentul de sigilare) - umectarea perefilor canafufui cu a solufle de lavaj endodontic pentru
Timpll operatori ai obturafiei de canal: evitarea flpfrli varfulul conulul dupa ramolirea sa in c/oroform;
1. toaleta canalului; - Jntroducerea conufu/ rn canal panii la reperuf apical, cu a apasare
2. uscarea canalului; terma;
3. proba spreaderului In canalul radicular - porne1ite de la importanta - menfinerea conufuf in pozi/la atinsii limp de mai multe secunde pen-
fundamentala a certificarii patrunderii spreaderului pana la reperu l apical tru amprentarea porJiunii aplca/e a canalului;
corect, pentru obtinerea unei sigilari de calitate a canalului. - Tndepartarea conufui din canal;
Din aceasta perspectiva, devine necesara respectarea urmatoarelor reguli: - pauza de Jucru· obfigatorie de 2-3 minute care, prin evaporarea sof-
a) selectarea unui spreader de un asemenea calibru, care sa-i permita ventufuf (cforoformufuf), asigura:
sa ajunga, de-a lungul conului de gutaperca principal (master), pana la o • relntarirea varfufui conufui de gutapercii;
distanta de 1-2 mm de constrictia apicala, pentru a se imbunatati calitatea
• refacerea stabifitafii safe volumetrice dupa terminarea procesului de con-
sigilarii;
tracfie a stratului de suprafata rsmolit.
b) reluarea -largirii segmentului apical al canalului, In caz de nereu1iita,
pentru a permite introducerea spreaderului pana la reperul apical corect; - in continuare, timpii de Jucru sunt identicl ce/or din condensarea /ate-
c) folosirea preferentiala a finger spreaderelor de catre incepatorl, d ~­ rafa fa rece convenfionafii. . a gutaperclf.
oarece prin presiunea laterala mult mai mica pe care acestea o dezvolta 1n 5) coafarea peretilor canalului cu ciment de sigilare; • _
timpul condensarii gutapercii, comparativ cu hard spreaderele, se ·red uce 6) .coafarea conului cu ciment de sigilare ~i introducerea sa in canal pana
semnificativ ~i pericolul unei fracturi radiculare. la d!stanta deja amintita de 0,5-1 mm de constrictia apicals. ._
Alegerea conului de gutaperca principal: ·1n cazul conurilor principale metallce se recomanda cre~terea prealab1la
a) trebuie sa fie cu un numar mai mare decat calibrul celui mai gros a portiuni extraradiculare la nivelul dorit pentru facilitarea indepartarii sale,
instrument cu care s-a largit canaluJ pe toata lungimea de lucru, pentru a
se putea opri la introducerea in canal la o distanta de 0,5-1 mm de con- .dupa terminarea condensarii laterale a conurilor auxiliare de gutaperca in
strictia apicals; JUrul portiunii metalice intraradiculare.

225
224
 7) intr_?ducerea spreaderului deja selectat In canal, de-a lungut c 17) radiogratie de control;
pe ~r~ ti d.eplas~aza lateral, urmarindu-se 0 cat mai mare apro i oruJl1.11
a) aplicarea unel obturatii de baza cu clment policarboxilat sau cu
1 eri de sticla (preferabile cimentului fosfat de zinc din punct de vedere
c?nsnct1a ap1cala (ideal 1-2 mm) printr-o mi~care combinata de u P e~e de
s1une apicala ~i rotatie. ~oara Pre. ion 0111 .
adez1un11
")
8) m:ntinerea s~readerului in pozitia finala atinsa timp de 15-30 8 1 • obiectivul urrnarit consta in cat mai buna izolare a cimentului de sigi-
(Se urmare~te realizarea unei presiuni continue care sa invlnga 1 se.c~nde. 1 re impotriva microinfiltra\iilor din mediul lichid bucal, principalul agent care
. de t - · - ·- · e ast1c1tat
COnulul gu aperca ~1 sa perm1ta, pnn deformarea realizata de co ea ;eterioreaza etan~eltatea obtura\iilor de canal.
sarea ~atera~a, mularea acestuia pe peretele canalului). nden. 19) obturatie coronara provizorie.
9) 1ndepartarea spreaderulul din canal prin mi~cari reciproce d
C?U o amplitudine de 30-40° e rotatie
8.1.1.4. TEHNICA DE. CONDENSARE LATERAL-1' LA CALO A GUTAPERCll
10) introducerea imediata a unui con auxiliar de gu.t aperca A .
coafat in ciment de sigilare, de-a lungul conului principal, in spa\iui ~ra~~rful Este considerata o tehnica de grani\a intre condensarea laterala la rece
spreader (se recomanda alegerea conurilor auxiliare de forma ~i carb it de ~I condensarea verticala la cald a gutapercii, deoarece singura deosebire
mal apropiate spreaderului - calibrul poate fi eventual mai mic - ' ru cat esen\iala fa\a de condensarea laterals la rece consta in lncalzirea spreaderu- •
se introdu . c e cu u~unn · 1-
a A · creat pnn
1n spa\1ul . condensarea laterals).
• pentru a
lui inalntea folosirii sale in canal.
11) re~ntroducerea spreaderului ~i condensarea laterala simultana Gutaperca deja introdusa in canal, ramolita prin incalzire, devine mult
lor conun de gutaperca, principal ~i auxiliar. a ambe- mai u~or de condensat, favorizand ob\inerea unei obtura\ii de canal cu o
12) repetarea manevrelor descrise pentru conurile auxiliare pana la densitate ~i omogenitate superioare.
pleta obturare a canalului, moment in care nu se mai poate introd com- S-a constatat ca in condensarea laterala la rece se realizeaza doar o
n u ·1· d' uce un
o c~n aux11ar pe o 1stanta mai mare de 2-3 mm. simpla alipire a unor mase izolate de gutaperca, prin laminarea conurilor
13) A1n~e~artarea excesului de gutaperca prin sectionarea conurilor c
fuloar 1ncalz1t la nivelul orificiilor de emergenta ale canalelor radiculare~ • un
sub presiunea laterala a spreaderulul.
In schimb, in condensarea laterala la cald, datorita ramoliri gutapercii, se
14) condensarea ferma finala, verti- produce fuzionarea conurilor i'ntr-o masa unica, densa ~i omogena, o ade-
cala, a gutapercli la nivelul orlficiulul
canalului radicular cu ajutorul unul varata obtura\ie de canal monolit.
plugger. Avantaje:
- protec\ie mutt mai eficienta impotriva microlnfiltra\iilor de interfa\a com-
• ordinea recomandata de Stock in
obturarea canalelor radiculare ar ti paratlv cu condensarea laterala la rece.
urmatoarea: lndica\ii:
- canalele cu probleme, apoi cele - ameliorarea obtura\iilor de canal cu gutaperca efectuate prin conden-
largl, accesibile; sare laterals la rece care au o densitate insuficienta In cele doua treimi
- molarli superior! - meziovestibular, coronare;
distovestibular, palatinal; - ameliorarea obturatiilor neomogene de gutaperca, cu spatii vide, rea-
- molarii inferiorl - meziovestibular, lizate prin condensare laterala la rece.
Fig. 52 - indepartarea excesului de guta· meziolingual, distal; Timpii operatori
perca • in cazurile care necesita o obtu- Tehnica de obtura\ie a canalului radicular este asemanatoare condensarii
ratie armata se procedeaza in conti- laterale la rece, primii timpl operatori fiind chiar identici (inclusiv utilizarea
nuare la prepararea canalului pentru aplicarea plvotulul, mergandu-se cu tehnicii de individualizare a formei varfului conului de gutaperca principal,
dezobturarea gutapercii pana la maximum 4 mm de constrictl~ apicala, pen- prin ramolirea sa in cloroform).
tru a nu periclita slgilarea. Diferentierea apare de abia cand deja s-au plasat in canal cateva conuri
. 15) .inde~artarea. cimentului de sigilare la monoradiculari pana la un nivel de gutaperca accesorii, moment in care in masa de gutaperca condensata
s~tuat ~med1at ~ub. Jonctiunea cementoadamantlna, pentru evitarea colorarii lateral la rece se introduce un spreader incalzit in scopul ramolirii ei.
dintelut (a dent1ne1) de care pot fi responsabile aceste materiale· Modalita\i de i'ncalzirc a spreaderului:
1~) coafarea podelei camerei pulpare cu ciment de sigilare ia pluriradi·
- in flacara;
c~l~n ~i condensarea la cald de gutaperca peste stratul de ciment pentru •
- in sterilizatorul cu perle de sticla;
51 9 1area canalelor accesorii care tac legatura cu zona turcatiei;
- prin curent electric (acumulator).
227
226
 Tipuri de spreadere folosite prin incalzire:
- identice cu cele destinate condensarii laterale la rece;
- prevazute cu un condensator de caldura (spreader cu bila);
- bivalente, utilizabile atat la cald, cat ~i la rece; cum sunt cele electrice
(Endotec - lncalzire la 155°C in 12 secunde ~i racire imedlata).
Manevrarea spreaderului lncalzit in canal urmare~te:
- mi~carea continua combinata, verticals ~i de rotatie;
- evitarea aderarii gutapercii ramolite de spreader, care ar conduce la
dislocarea acesteia din canal.
in continuare, timpii operator! sunt:
- indepartarea spreaderulul incalzit din canal, inainte de a se racl, printr-o
mi~care continua de rotatie;
- introducerea unui spreader neincalzit;
- condensarea laterala a gutapercii cu spreaderul neincalzit;
- indepartarea spreaderului neincalzit din canal;
- introducerea unui con de gutaperca accesoriu in spa\iul parasit de
spreaderul neincalzit;
- introducerea spreaderu lui incalzit In canal ~i reluarea etapelor de lucru
descrise pana la completa obturare a canalului.
Tehnlca Endotec
Pome~te de la ideea realizarii obtura\iei de canal prin condensarea simul-
tana laterala ~i verticala la cald a gutapercii cu ajutorul unui instrument cu
dublu rol, atat de spreader cat ~i de plugger. Efectul scontat este o obtu-
ratie de canal tridimensionala densa, omogena ~i mai bine adaptata la pere\ii
canalulul comparativ cu obtura\iile rezuttate prin condensarea conventionala
la rece.
Premlze:
- ramolirea gutapercii in lnteriorul canalului;
- utilizarea oricaror tipuri de conuri de gutaperca (prin densitatea ~i coni-
citatea mai pronuntate, conurile accesorii contribuie la condensare de mal
buna calitate);
- pastrarea controlului asupra gradului de incalzire a gutapercii;
- pastrarea controlului asupra temperaturii plugger/spreaderului.
Avantaje:
- compatibila cu utilizarea cimenturilor de sigilare;
- adaptare superioara a gutapercii la peretii canalului, prin ramolire;
- sigilare mai eficienta a spatiului endodontic fata de tehnicile con·
ventionale la rece, asigurand o condensare optima combinata, laterala ~i ver-
ticala;
grad de omogenitate deosebita a obturatiei;
- densitate mai mare a obtura\iei;
- nu necesita modificarea principiilor biomecanlce unanim acceptate de
tratament endodontic;
- permite obturarea canalelor radiculare indiferent de tehnica tratamen-
tului biomecanic (manuala, mecanica, endosonica), cu conditla unei largiri
m1n1me a calibrului plugger/spreaderelor (nr. 30 ~i nr. 45);
228
_ presiune de condensare u~oar~ spre moderata (evitarea fracturilor radi-
cu:
i re posibile uneorl In condensanle la rece);
~tilizarea plugger/spreaderulul lncalzit la ramolirea gutapercii ca In tehni-
ndensarii verticale la cald(condensator termic);
ca .:°posibllitatea continuarii condensarii gutapercii ramolite cu pluggere sau
dere conventionale neincalzite, deoarece gutaperca ramane plastica in
s~~: Inca 10-15 secunde dupa lndepartare.a p~u~ger/sprea~e~ului i~calzit;.
c _ utilizarea aceluia~i plugger/spreader, prrn rac1rea sa rap1da, ca 1n tehn1-
condensarii laterale la rece;
ca _ permite reluarea manevrelor de condensare in cazul unor obtura\ii
incomplete sau neomogene, prln refluidificarea gutapercii exact pana la
niVelul dorlt; . _ ~
_ faciliteaza dezobturarea canalelor obturate cu gutaperca 1n vederea
reluarii tratamentului endodontic sau pregatirii pentru reconstituiri corono-
radiculare. •
oezavantaje: . ~
_ leziuni termice ale periodon\iului sau chiar ale osulu1 alveolar 1n cazul
supraincalzirii gutapercli prin activarea prelungita (peste 20 secunde) a
butonului de control al incalzlril; . . .
_ frecventa mai mare a obtura\iil:>r . cu depa~1re cor:i~aratlV. ~.u cele din
condensarea conventionala la rece, 1n cazul nerespectar11 .tehn1c11 ~r~cte;
_ consum mai mare de conuri de gutaperca comparatrv cu tehn1c1le de
condensare conven\ionale la rece.
Dlspozitlvul de condensare laterala la cald Endotec
- simplu ~i ergonomic; . ¥ ~ ¥ • • •
- independenta in manevrare, s1mllara unul plugger 1ncalz1t conventional,
- prevazut cu 2 plugger/spreadere inter~anjablle, nr. 30 ~i nr. 45 ISO;
- spreader/pluggerul nr. 45 este indicat in treimea media ~i coronara ~
canalelor; in canalele largi asigura ambele manevre de condensare, laterala
~i verticals;
- posibilitatea ata~aril unui opritor ocluzal din silicon;
- posibilitatea precurbarii plugger/spreaderelor, deci a utilizarii ~i pe canale
curbe;
- incalzirea electrica a plugger/spreaderelor, printr-un miniacumulator
incorporat;
- calibrarea perfecta a incalzirii (temperatura maxima 155°C); ..
- incalzire in 8-12 secunde, cu mentJnerea constanta a temperatur11 de
lucru cat timp este activat butonul de control;
- racire rapida, prin deconectarea circuitului electric din butonul de con-
trol;
Tlmp/J de lucru:
- proba clinico-radiologica a conului de gutaperca principal (master);
• cand stopul apical llpse~te se recomanda introducerea conului master
doar pana la 2 mm de limita apicala stabilita prin odontometrie; _
• procedeul de obturare este similar tehnicil cunoscute, exceptand numarul
niare al radiografiilor intermedlare;
229
 - coafarea peretilor portlunll aplcale a canalulul cu ciment de sigilare·
- introducerea conulul prlnclpal pana la reperul stabilit de odontorn"tr'·
. • a le·
- fnceperea condensarll laterale conven/1onale la rece cu spreadere ' _ /ntroducerea Tn spa/lu/ creat pe canal a unor conuri de gutapercii. acce-
librate conven\ionale sau cu plugger/spreaderul neincalzit propriu, dupa mca.
carea prealabllii a lungimii de lucru printr-un opritor ocluzal de silicon· ar.
- controlul radiologic intermedisr pentru verificarea adaptarii apic~le a
conului principal;
- declanljarea incalzlrii plugger/spreaderului.
• ramolirea optima a conurilor de gutaperca necesita doar 6-15 secunde·
• evilarea unei incalziri continue de peste 20 de secunde, pasiblla d~
consecintele nefaste ale unor leziuni termice asupra periodontlului ~i chlar a
osului alveolar;
• controlul permanent al temperaturil de ramolire a gutapercii, cheia
respectarii stopulul apical itl a evitarii supraincalziril peretilor canalului radic-
utar.
- introduceres p/ugger/spreaderu/u/ 7ncalzit pe canal, de-a lungul conului
master;
- declan~rea termocondensarii prin exercitarea unei presiuni u~oare spre
moderate In sens apical, combinate cu o mi~care simultana de rotatie;
· Evitares obtura/lei de canal cu depli~lre:
• respectarea regulilor general valabile In efectuarea oricarui tratament
biomecanic de canal:
- evitarea largirii constrictiei apicale;
- prepararea unul stop apical adecvat;
- alegerea unul con master adaptat corespunzator In portiunea apicals
a canalulul,
- controlul radiologic obligator dupa prima manevra de condensare la·
terala conventionala la rece a conului master, mai sus amintlta,
• evitarea presiunilor verticale exagerate spre a nu pistons materialul de
obturatie dincolo de apex;
• evitarea patrunderii plugger/spreaderului la o distanta mai mica de 2-4
mm de constrictia apicals, deoarece gradul crescut de tluidificare al guta-
percii ar permite cu uiturinta depa~irea apexului comparativ cu condensarea
la rece;
- coafarea completa a peretilor canalului radicular cu gutaperca plastifi·
ata;
- obturarea tridimensionala a canalului prin manevrele de condensare la-
terala lji verticala descrise, asigurand sigilarea completa a sistemului enclo·
dontic datorita:
• deplasarii vectoriale tridimensionale perfect controlabile a masei fluidifi·
cate de gutaperca in sens apical iti lateral, sub preslunea plugger/spreaderu·
lui;
• completarii condensarii optime a gutapercii ramolite in portiunea apicala
a canalului cu pluggere sau spreadere calibrate conventionale, la rece;
- Tndepartarea plugger/spreaderulul Inca fierblnte din canal printr-o mi~­
care de retragere lnsotita de una de rotatie;
230
- condensarea ·1aterala conven/ionalil adl/ionalil la rece cu un spreader
nven/lonal nefncalzit;
00
5orii;
_ condensarea laterala la rece a conurflor accesorii cu un spreader con-
ventional nefncii.lzft;
_ reintroducerea p/ugger/spreaderu/ui lncalzit pe canal cu o presiune
u~oara spre mo~erata, imprimandu-i-se o mi~care In sens apical combinata
cu una de rotat1e;
_ condensarea conurilor accesorii care fuzioneaza intr-o masa densaI
0 rnogena;
• pluger/spreaderul nu va mai ajunge pana la acela~i reper apical intrucat
portiunea apicals a canalulul este deja obturata;
- retragerea plugger/spreaderului incalzit (activat) din canal, dupa tehni-
ca descrisa mai sus;
- completarea condensaril laterale la rece cu spreadere conventionale;
- introducerea ·altor conuri accesorii de gutaperca in canal Tn spatiul creat;
·- repetarea procedeului de termocondensare descris pana la completarea
obtura\iel tridimensionale a portiunil mijlocii ~i coronare a canalului radicular;
- termocondensarea verticals finala:
• ramolirea obturatiei de canal cu gutaperca prin plasarea plugger/
spreaderului lncalzit In centrul sau;
- propulsarea plugger/spreaderului in sens apical printr-o mi~care de
rotatie combinata cu condensarea verticala;
- retragerea plugger/spreaderului lncalzit din canal;
- condensares verticals fins/a la rece cu un p/ugger conven/ional
neTncalzlt de callbru adecvat.
8 .1.1.5. TEHNICA DE CONDENSARE VERTICAL( LA CALO A GUTAPERCll
Consta in obturarea canalelor printr-o manevra de condensare verticala,
aplicand o presiune suficient de mare pentru a forta gutaperca ramolita prin
Tncalzire sa patrunda in lntregul sistem endodontic de canale, inclusiv in cele
laterale ~i accesorli.
lntrodusa de Schilder in 1967 pe considerentul ca ar promova o veri·
tabila obturatie de canal tridimensionala, avand densitatea superioara obtu-
ratiilor obtinute prin condensarea laterals, in realitate reprezinta o varianta
modernizata a tehnicii mai vechi de obturare segmentara, descrisa de
Coolidge (1950).
Condensarea verticala a gutapercii se realizeaza cu ni~te instrumente de
canal denumite pluggere, asemanatoare in mare sondelor endodontice, de
c~re se deosebesc insa prin forma teljita a vartului partii active, lunga de
circa 30 mm.
~De retinut ca, spre deosebire de spreadere, pluggerele pot fi utilizate
atat la manevrele de condensare vertlcals cat lli la cele de condensare la·
terala a gutapercil.
231
 Avantajele tehnicil: 53 - Tehnica de
- tehnica excelenta; 1
f~densare verticala a
- obturatie omogena; cOgutapercei, la cald. ,·.
(
r :~
.Dezavantajele tehnicii: .
- laborioasa; t
- necesita mult timp;
- reclama o largire excesiva a canalului.
Premize preoperatorli:
a) proba conului de gutaperca:
• conform acestei tehnici conul principal trebuie sa se blocheze, la propui.
sarea in canal, la o distanta de 2-3 mm de constrictia apicala (verificare
clinico-radiografica); ..•• •
t

• se sectioneaza cu foarfece varful conului principal (master) prin tatonare .

pana se realizeaza criteriul unnarit. ' - I
b) proba pluggerului: •
• pluggerul confera un efect maxim de condensare daca extremitatea sa
plata activa contacteaza o suprafata cat mai intlnsa de gutaperca, fara a
exercita o presiune laterala directa asupra peretilor care sa favorizeze frac·
tu ra radacinii;
• selec\ia uni.ii set de 2-4 pluggere de calibre diverse, cu repere plasate
la intervale de 5 mm pe partea activa, care sa aslgure utilizarea lor corec- t
ta in sectoarele de canal (apical, mediu ;ii coronar) carora le corespund in Fig. 54 - Tehnica condensarii verticale a
gutapercei cu cloroperca
diametru.
Timpi operatori:
- introducerea unei cantitati minime de ciment de sigilare in portiunea
apicala a canalului;
- coafarea conului principal cu ciment de sigilare ~I propulsarea sa in
canal pana se blocheaza, la 2-3 mm de constrictia apicala;
- sectionarea conului cu un instrument incalzit, la baza orificiului de emer-
I •
genta a canalului radicular;
- fluarea in canal a extremitatii ramolite a conului cu un plugger neincal-
zit de calibru corespunzator treimii coronare a canalului;
- pe masura ce se completeaza obturarea canalului, din setul selectat
- introducerea unul spreader incalzit in masa de gutaperca iji fularea
materialului ramolit mai departe, spre apex, cu un plugger neincalzit de ca- se folosesc pluggerele cu calibru din ce in ce mai mare.
libru adecvat; 0 varianta a condensarii verticale la cald se deosebe;ite prin faptul ca
- repetarea manevrelor alternative de ramolire iji condensare a gutapercii se incepe condensarea gutapercii din treimea coronara a canalului, deplasan·
pana la realizarea unei obturatii compacte in portiunea apicala a canalului, du-se gutaperca prin fulare pana in zona apicals; o data realizata sigilarea
utilizandu-se doar materialul oferit de conul principal; Portiunii apicale, segmentul mediu ;ii coronar al canalului sunt obturate aido-
- restul canalului, portiunile medie lji coronara, se obtureaza prin adau- rna tehnicii conventionale;
garea succesiva de segmente de con de gutaperca de circa 3 mm (2-4 mm), - primii timpi, incluslv sectionarea conului principal la orificiul de emer-
avand un calibru asemanator zonei respective a canalului; genta al canalului cu un instrument incalzit sunt ldentici; .
- ramolirea unui nou segment de con se face in canal, tot cu spreaderul - urmeaza condenssrea in canal a portiunil ramolite a conului cu aiu-
incalzit, de a;ia maniera incat acesta sa patrunda ~i in masa de gutaperca torul unui plugger neincalzit;
deja condensata pentru a asigura continultatea obturatiei; - introducerea unui spreader incalzit la ro~u pe o distanta de 3-4 mm
- condensarea slmultana a gutapercii segmentului de con adaugat lji a ~

in masa de gutaperca condensata din canal;

portiunii de contact din masa care deja a obturat o parte din canal, cu un - fularea lmediat~ a masei de gutaperca ramolite 1nspre apex cu un
plugger nelncalzit adecvat de calibru, ceea ce asigura omogenitatea obtura\iei;
Plugger corespunzator nelncalzit;
232 233
 - repetarea procedurll pana la obturarea trldlmenslonala a segment oezavanta~el b . x d _t ne-0 lmaglneaza instrumentarul ~I principiul,
coronar al canalului, moment In care restul canalulul este Inca neobtura~~lli _ este ma1 a orioas.. eca
- indepartarea masei de gutaperca din centrul obturatiei segmentului c ' ent simple; f ta - 'ta·
9par esita exersare indelungata pentru a 1 s pani • . _ ..
nar cu ajutorul unul spreader incalzit la care adera, pentru crearea a:o. - nee f t de fracturare a compactoarelor, datonta tura\11lor mari
~anse recven e .
sulul in cglelalte doua treimi ale canalului, media \ll ~plcala; e.
- de tehnica de lucru; . -
- coafarea peretilor canalului cu un strat foarte subtire de gutaperca, Prl 1rriPuse . . de a lrilor In lipsa unui stop dentinar apical corespunzator;
condensarea treptata verticala ;ii laterala a restulul de material; ri - tacihtarea f P rt~ raplda a unei mari cantita\I de caldura in spa\iul
g enerarea
. morr.1 oa
-doc:lont1c, e · b tat'
pentru care nu se recomanda folos1rea su ro 1e a com-
- reallzarea slgilarii apicale prin coni:lensarea restului de gutaperca
ramolita in canal pe o dlstanta de 2-3 mm; en 0 r peste cateva secunde;
1 .
- obturarea 1reptata a restului canalului prin acelea\ll manevre deserts Pactoare oslbilltatea unor 1ez
tunt termice ale parodon\iulul de sus\1nere, prln
o
la tehnica conven\ionala a condensaril vertlcale; e : P su rafetel laterale a radaclnii cu 15-20 C;
1ncalzlrea P rezorb\iel radlculare exteme (la animate);
• se pome\lte dinspre apex, foiosindu-se segmente de conuri de guta-
- lndducerea anchllozel rad!clnll (tot experimental, la anlmale);
perca avand lungimea de 2-3 mm ;ii calibrui corespunzator canaluiul, rarno- _ In ucerea
iite prin spreadere incalzite \li fulate cu pluggere neincalzite, fara a ti coafate 1ndlc8\ii:
cu clment de slgllare; _ rezorb\llle radiculare lnteme •
Contraindicatii:
_ canalele lnguste;
8.1.1.6. TEHNICA DE CONDENSARE TERMOMECANICA A GUTAPERCll _ canaiele curbe.
(McSPADDEN)
Premize obilgatoril: . - ( t back)
Consta in ramollrea gutapercil in canal datorita caldurii generate prin fre- - largireacan~l.ul~i pr~npi~~~s;:~~~~ ;:~~:~~a ~~ntina,
ins care sa preln-
care de un instrument rotativ special, denumit compactor, care in continuare - crearea_ ~nu s op . icaie de catre obturatla de canal;
condenseaza gutaperca ramolita In direc\ie apicals, reaiizand o obtura\le de tampine depa;i1rea constrict1el ap . a incat sa se asigure atat per-
canal trldimenslonala. - largirea canalului de asemene~ ;~~·~~elmea aplcala ~i treimea medie
m.eabilitatea cat ~I trecerea udnif~'!'1 ~
lntrodusa de Mcspadden in 1978-1979, aceasta metoda se bazeaza pe a canalulul, garantle a con en--r om 1 ogene ~i nestfuijenite a gutapercll
T
foloslrea eompactoruiul, Instrument rotativ foloslt la o plesa conventlonaia, ramolite spre apex;
cu turatla de 8.000-10.000 rota\IVmlnut. a) variants orlglnata McSpadden
Compactorul original McSpadden seamana cu un ac Hedstrom ale carui
conuri suprapuse sunt dfspuse invers, cu baza spre varf, motiv pentru care, ~/mp~~b~=~~~ii de gutaperca principal, ca~e trebule sa se blocheze in
d t · tla ap1ca1a·
actlonand ca un ;iurub cu rasucire lnversa, propulseaza sub presiune guts· lumenul canalului la 1,5 mm ~ cons Inc. calibru c~ acul Kerr eel mal gros
perca ramolita prin lama spiralata cu 1 mm inainte ~I lateral de tlja sa. - afegerea unui compact~r e ac1e1a5~' de reperul apical stabilit prin
• variante uiterioare de compactoare: cu care s-a largit canalul pana la • , mm
- compactorul Zipperer (engine plugger), avand designui unul ac Kerr, odontometrie; A 1 ~i marcarea pe tlja sa a dis-
1 1
- proba clinica a compactoru u A1n cana. T
dar cu splralarea inversa;
tantei pe care trebuie sa patrunda '" canal, de si ilare·
- condensorul Maillefer (gutta condenser), asemanator compactorului
McSpadden, dar avand un filet cu ~antul mai pu\ln adanc, vartul bont ~i tija
- eoafarea vlirfutul conulul de gutaperca cu c::~~a sa '1
re~rul stabillt;
- lntroducerea conulul de guta~erca in ca_na! ~I - tampina 0 u~oara rezis·
mai rezistenta decat a acestuia, datorita formel in •s• pe sectlune (cu doua - introducerea compactorulul in canal pantt se in
lame splralate), ceea ce Tl apropie de un ac Unifile lnversat.
ten\a; . 1 ~ comandata pastrandu·i
Avantaje: - actionarea compactorului la tura\1a m?X mal r~amolirea g~tapercil prln
- foarte raplda, necesitand mai Putin de 10 secunde pentru obturarea aceea~i poz~ie fata de reperul apical, contribule a_3 mm in profunzime;
canalului; caldura dezvoltata de frecare pe o distan\a de 2 An canal dupll o
11
- confera obturatiei densitate ;ii omogeni1ate crescute; - propulsarea lenta dar continua a compactor~c~I I restabiltt;
- obtureaza cea mai mare parte a intregulul spatiu endodontic; secunda de actionare, pana se ajunge. la rep~rula:frand:.se aceea~i tura\le
- asocierea unui clment de sigilare asigura o mal buna etan11eizare api- - retragerea lenta a compactorulul din cans , P
cala a canalului decat condensarea laterala fa rece; maxima.
235
234
 Observa/ii:
- aparitia unel senza\ii de resplngere spontanA a compactorului din ca
d at orit- I a obturat ~i s-a condensat In portiunea ap·1 na1
a gut aperc1·1 care d ea
a canalului·I ca1a
- fortarea compactorului din acest moment In directie apicala duce la f
turarea sa; rac.
- retragerea
. prea raplda a compactorulul favorizeaza apari\ia golurilo r -rn
obturat1e;
- utilizarea unul compactor de calibru mai mare in portiunea coronara
evazata, a canalului;
b) varianta ameliorata Tagger
Cons1ituie de fapt o obturatie hlbrida, deoarece portiunea apicala est
obturata initial prin tehnica de condensare lateralii, in timp ce condensare:
termomecanica aplicata ulterior contribuie la amellorarea densita\il obturatiel
In zona apicala ~i la obturarea propriu-zisa a restulul canalului radlcular.
Avantaje:
- evitarea eficienta a depa~irilor apicale;
- ameliorarea sigllarii prin reducerea microinflltra\iei marginale de inter-
fata;
- obturarea rapida a treimii medii ~i coronare a radacinii.
Timpi operatori:
- verificarea adaptarii apicale a conului principal (master);
- proba clinica a instrumentelor de condensat gu1aperca (spreader, com-
pactor), care trebule sa patrunda pe canal panii la 0,5-1 mm de constrlc\la
aplcala; . - proba clinlca prealabila a pluggerelor pentru asigurarea patrunderii la
- coafarea varfului conulul principal cu ciment de sigilare;
- fixarea conulul principal in canal la reperul adecvat;
- inceperea condensarli laterale;
- introducerea unul numar suficlent de conurl accesorii ~i condensarea
lor laterala, pana cand se obtureaza un prim segment al canalului pe o dis-
tanta de 3-4 mm de la constric\ia apicala;
- introducerea compactorului in canal pana la jumatatea lungimii de lucru
a acestuia ~i activ~rea sa la turatie maxima timp de 1 secunda pentru
ramolirea gutapercil;
- propulsarea lenta ~i constanta a compactorulul in turatie pana la o dis·
tanta de circa 3-4 mm (maximum 2 mm) de constrlctia aplcala;
- compactarea se terminii in aproximativ 5 secunde, moment marcat prin
respingerea spontana a ·1nstrumentului din zona de lucru·
'
- retragerea treptata a compactorului, pe masura ce se obtureaza trelmea
medie ~i cea coronara a canalulul.
8.1. l .7. TEHNICI DE INJECTARE A GUTAPERCll RAMOLITE PAIN lNCALZIRE
. 1. caracteristicl tehnice:
lntrodusa de Yee (19n), obturatla de canal prln lnjectarea dlrecta a guta·
percii ramolite constitule un dezlderat al multor stomatologi.
236
Valoare:
- nu aduce un progres semnificativ in endodon\le;
- altemativa de importanta secundara altor tehnici de obtura\ie de canal.
oezavantaje:
- tehnica destul de laborioasa;
_ dificultatea asigurarii unui debit uniform al gutapercii in canal;
_ contractarea gutapercii prln racire, cu consecintele nedorite Er.iupra ca-
ittatli sigilarii;
lndicatii:
- rezorb\ia radlculara intema;
'
Premlza obligatorie:
- utilizarea clmentului de . sigilare pentru reallzarea sigilarii aplcale.
Exists doua slsteme prlncipale de ramolire prin lncalzire, care se
deosebesc prln temperatura de lnjectare a gutapercii in canale: a) sistemul
Obtura ~I b) sistemul Ultrafil:
•
a) $/stemul Obtura:
1. caracteristicl tehnice:
- ramolirea gutapercii la 160°C;
- injectarea In canale cu canule de calibru 20/23 sau chlar 25 (0 =
0,5 mm).
2. reguli obligatorii pentru obturarea corecta:
- largirea corespunzatoare a canalului;
- plasarea corecta a varfului c-,anulei;
- injectarea gutapercii la temperatura indicata de prospect;
- lnjectarea gutapercil la consistenta adecvata;
adanclmea dorlta;
- deprinderea tehnlcil corecte in prealabil in vitro.
Tlmpl operatori:
- crearea stopulul apical In dentins prin largirea canalului la acest nivel
eel pu\in cu acul nr. 30;
- - alegerea unei canule care sa patrunda pana la 3-5 mm de constrictia
apicala;
- alegerea unor pluggere care sa patrunda In treimea medie a canalu-
lui fara sa se blocheze in lumen;
- coafarea pere\ilor cu ciment de sigilare;
- injectarea lenta a gutapercii in canal, pastrand suficient spatlu in jurul
canulei pentru a nu se incorpora bule de aer in obturatie;
- obturarea segmentului apical al canalului in 5-10 secunde;
- respingerea treptata a canulei din canal pe masura ce gutaperca se
depoziteaza in lumenul acestuia;
- obturarea in continuare a poJ1iunii medii ~i coronare a canalului;
- condensarea flnala a gutapercii cu pluggerele probate.
b) Sistemul Ultrafil:
- ramolirea gutapercii la 70°C;
237
 - livrarea gutapercii 'in capsule prevazute cu canuie de calibrul
unde se injecteaza printr-o seringa de presiune; 22• de
- termostat portabil pentru capsulele cu gutaperca;
·- livrarea a 3 tipuri de capsule (doua cu gutaperca care trebuie
densata dupa injectare \Ii unul care nu necesita condensare); 00n.
2. reguli obligatorii pentru obturarea corecta:
- foloslrea unul ciment de sigilare; ·
- condensarea gutapercii ramolite cu pluggere adecvate, de~i exista . .
0 1
care o considera optionals. P nh
Avantaje:
- o foarte buna adaptare la peretii canalelor radicu lare;
- penetrarea gutapercii chlar In canaliculele dentinare.
Timpll de /ucru
Sunt similari tehnlcli de obturatie prin slstemul Obtura, singura deoseb'
ivindu-se in functie de tipurile de gutaperca utllizate, care reclama sau ~e
condensarea finala. u _ necesita instrumentar endodontlc special (set de fuloare portamalgam
Varlantii hibridii
Consta in obtlirarea treimli sau jumatatii apicale a canalului printr-o
tehnica de condensare laterala a gutapercii, urmata de obturarea restulul
canalului printr-un procedeu de injectare a gutapercil ramolite prin incalzire.
lndicata in rezorbtii radiculare interne
8.1.2. TEHNICA OBTURATIEI SEGMENTARE DE CANAL
Consta in obturarea partiala (segmentara) a canalului radlcular doar in
trelmea sa termlnaUi, pe o distant& de 3-4 mm de la const rictia apicali,
Uisand neobturate trelmea media \II cea coronarii a canalulul i n vederea
apllcarii unui pivot.
Obturatia segmentara, de~I de dlmenslune llmitaJa, trebuie sa se 'intindi
cat mai mult in sens coronar, fara a periclita ins! respectarea unei lunglmi
corecte a pivotulul viitoarel reconstltuirl ·coronoradiculare.
Materialele intrebuintare pentru efectuarea unei obturatii de canal seg·
mentare pot fi amalgamul de argint, gutaperca, conurile metalice de argint
sau titan.
lndicatii:
- in reconstituirile coronoradiculare efectuate imediat dupa obturatia de
canal.
Contraindicatii:
- in temporizarea reconstitulrilor coronoradiculare 1 caz in care se prefers
obturarea completa a canalulul radicular pana in momentul confectionaril
reconstituirli prevazute in planul de tratament.
Avantaje:
- facilitarea manevrelor necesare aplicarii pivoturilor destinate reconsti·
tuirilor coronoradiculare.
Dezavantaje:
. - dificuttatea unel sigilari corespunzatoare a canalului, indiferent de mate·
nalul de obturatie utilizat;
238
_ nu \ine seama de posibilltatea existen\ei unor canale laterale 1n treimea
die sau coronarii a radacinil;
8
1'11 _ posibilitatea dislocarii in timp a obturatiel, in cazul conurilor metalice
. re~t adaptate la calibrul canalului.
il'1c~) Obturatia segmentara cu amalgam de argint
Avantaje:
_ nu necesita eanale cu sectiunea circulara;
_ nu necesita clment de sigilare;
_ nu se rezoarbe;
_ asigura o buna slgilare in condijiile unei tehnici corecte;
_ bine tolerata de tesuturile periapicale in cazul unor mici depallirl.
oezavantaje:
_ necesita un calibru suficient de larg al portlunll apicale a canalulul (mi-
nimum nr. 40 ISO) pentru a permite accesul in zona al instrumentarulul de
transport \Ii condensare a amalgamulul;
•
Dimashkieh 1ii de fuloare endodontice de callbru corespunzator);
- in caz de necesltate este dificil sau chiar lmposibil de indepartat.
Fuloarul portamalgam Dimashkieh este un Instrument flexibil prevazut cu
resort elastic, avand calibrul ISO exterior nr. 45, 60 sau 80. Pentru a evlta
dete·riorarea,. se interzice utilizarea sa \If la fularea amalgamului, pentru
aceasta manopera existand fuloare endodontice special desemnate.
Timpi operator/ .
- izolare;
- toaleta canalulul;
- uscarea canalulul;
- alegerea fuloarulul portamalgam Dimashkieh;
- proba clinica a fuloarului portamalgam Dlmashkieh selectat;
- marcarea lun.glmll de lucru pe fuloar prlntr-un opritor;
- incarcarea f uloarelul prln infundarea vartulul in amalgam de arglnt
poaspat mlxat;
- introducerea fuloarulul portamalgam pe canal pe toata lungimea de lucru
1i1 retragerea sa 1 mm de la reperul respectiv;
- depunerea amalgamulul prin apasarea pe capul manerului portamalga-
mului;
- fularea amalgamului cu fuloarul endodontic corespunzator
Lungimea corecta a obturatiei de canal segmentare cu amalgam de argint
se controleaza cu u~urlnta prin masurarea distantel dintre opritor 1ii reperul
0 cluzal, interval care cre§te treptat, pe masura ce se depune amalgamul in
canal.
b) Obturatia segmentara cu con metalic (arglnt sau titan)
Timp/ opera tor/
- determinarea lungimii de lucru (odontometria);
- largirea canalului cu ace Kerr pe o portlune de cativa mllimetrl de la
co~strictia apicala, lndiferent daca sunt de tip burghiu sau pila, dar folosite
0
bh~atoriu prin manevra de reaming, pentru a se obtine un canal cu
sect1unea rotunda·
'
239
 - alegerea unul con de metal de calibru corespunzator celul mal
Kerr folosit in largirea portlunii apicale; 9 ros ac
.- proba clinico-radiologica a conului metalic care trebuie sa 0
-1nt regime
. Iung1mea
· -
de lucru, dezvoltand simultan o fric\iune corespuncu~Pe •11'1
in portiunea apicala a canalului (tug back) :zatoare
• conurile cu o grosime putin mal mare decat a canalului se pot
bra cu u~urinta prin ~lefuire la turatie redusa intre doua discuri abraz·recau.
glaspapir montate in acela~i mandrin; •ve de
- efectuarea unel crestaturi in conul de metal cu discul de carboru d
la 3-5 mm de varf, care sa permlta separarea in canal a segmentul~ Ufl'I,
cal al conului, prin rasucirea restulul tljel metalice; api.
:- needte~irea marginllor crestaturil, tot cu dlscul de carborundum, pentru a
1
nu imp 1ca propu 1sarea conulul de metal in canal pana la reperul apical d ..
- coafarea peretllor portlunii apicale a canalului cu ciment de slgilar~·rit,
- coafarea varfulul conului cu ciment de slgllare; ' - lntroducerea in canal a conului de gutaperca flxat pe suportul metallc
- introducerea conului pe canal, cu presiune fenna, pana la reperut st
bilit prin odontometrie; a-
- rasucirea· tijei conulul de metal, apasand simultan in sens aplcal, pen-
tru separarea extremitatii sale de la varf, delimitata prin crestatura;
- retragerea tijei fracturate din canal;
Dezavantajele metodei (e~ecuri plauzibile):
- imposibilitatea separarii segmentului apical al conufui;
- separarea segmentului apical intr-un foe nedorit.
Variants de evitare a acestor e~ecuri.
Consta in foloslrea unor conurl apicale prefabricate de arglnt sau titan
(Messing), llvrate la lungimea de 3 mm sau 5 mm ~I diverse diametre, core-
spunzand la 12 calibre ISO diferite.
Conurile sunt prevazute la baza cu un ~urub, care permite flxarea tem-
porara a unel tije cu ghivent, destlnatll ghidarii conulul in canal ~I pozi\ionarli
sale finale corecte.
Timpl operator!
- in~urubarea conului pe tija;
- marcarea lungimii de lucru pe tija printr-un opritor - proba clinico-radi-
ologica a conului montat pe tija care trebuie sa se potriveasca fest (tug back-
ul apical);
- coafarea conului cu ciment de sigifare;
- introducerea conului In canal pana la atingerea reperulul desemnat de
odontometrie; · conjunctiv periapical;
- de;iurubarea tijei (in sens invers acelor de ceas) simultan cu aplicarea
unei presiuni apicale constante, pentru mentinerea conului intr-o poz~ie finals
corecta;
- indepartarea tijei din canalul obturat acum cu un con metallc in
portiunea sa apicala pe o dlstanta de cativa milimetri.
c) Obturatia segmentara cu gutaperca
Este asemanat()are obturatiilor de canal segmentare cu conuri metafice.
240
oezavantaje:
- sigilarea impertecta a treimll aplcale a canalulul intrucat nu permite con-
densarea corespunzatoare a gutapercll.
T/mpl operator/ .
_ adaptarea corecta a unui con de gutaperca pe lungimea de lucru sta-
b'lita prin odontometrie, conform procedurii cunoscute de adaptare a conurilor
d~ gutaperca principale (master);
_ sectionarea unui segment de con de 3-4 mm, masurat de la varf;
_ introducerea unei sarme de otel inoxldabil sau a unui plugger u;ior
·ncalzite, de calibru mai mic decat al conului de gutaperca, in baza sectio-
1 •
nata a acestu1a;
_ marcarea lungimii de lucru a canalului pe acest suport metalic;
- coafarea peretilor zonei aplcale a canalulul cu ciment de slgilare;
- coafarea segmentulul de gutaperca cu ciment de sigilare;
amintit pana la reperul apical stabilit de lungimea de lucru;
- rasuclrea sarmel sau spreaderului, insotita de o u;ioara presiune In •
directie apicala, pentru a se dezangaja din conul de gutaperca fara a-I dis-
loca
d) Obturatia segmentara cu rumegu;i dentinar
Constituie de fapt un gen de obturatle hibrlda de canal lli nu o obturatie
segmentara proprlu-zlsa, limitata la zona apicala, deoarece restul canalului
se obtureaza In aceea;il ~edinta printr-o alta tehnlca, in ideea realizarli unei
obturatii de durata.
De subllniat ca uneori ~I in cazul obturatillor segmentare cu amalgam de
arglnt sau conurl metallce este posibll sa se ajunga la o obturatle hlbrida
de canal, dar numai temporar, cand dlntr-un motlv sau altul se amana efec-
tuarea reconstituiril coronoradiculare; de regula in aceasta situa\ie restul
canaluluf se obtureaza printr-o tehnica de condensare a gutapercli.
lndlcatii:
- foramen apical larg;
- perforatii ale foramenului apical.
Avantaje:
- biocompatibllitatea materialului de obturatie cu bontul pulpar apical;
- stimularea formarii la apex de cement, os sau a unui alt tip de tesut
mineralizat, de catre rumegu11ul de dentins sterila;
- bariera biologics intre materfalul Inert de obturatle de canal ~i tesutul
- faciliteaza obtinerea unei sigllari corespunzatoare prin obturatii de canal
cu un inalt grad de condensare.
Dezavantaje:
- grava perturbare a proceselor de vlndecare periaplcala in cazul folosirii
rumegu;iului de dentfna infectata.
Succedanee ale rumegu~ului dentinar autolog:
- dentins liofilizata;
•
- os cortical liofifizat;
241
 - hldroxld de calciu (eel mai putln reu!iit).
Tlmpl operator/
- tratament mecanic de canal riguros, cu elimlnarea completa a denr1
demineralizate ~I lnfectate; ne1
- razuirea peretilor canalului cu instrumentar actionat manual (ace
Hedstrom) sau rotativ (freze Gates-Glidden);
- acumularea rumegu~ului dentlnar In lumenul canalului;
- fularea rumeg·u~ului dentinar spre apex, executata cu:
• pluggere de calibru mic;
• baza unui con de hartie steril ~i apol cu varful (7n lipsa piuggerelor
corespunzatoare);
- sigilarea portlunli apicale a canalulul cu un dop compact de rumegu
dentinar, pe o distanta de minimum 1 mm; lJ
- veriflcarea gradulul de condensare (compactare) a dopului apical de
rumegu~ der:ttinar, care trebule sa reziste la incercarea de penetrare cu un
ac pila tip Kerr nr. 15 sau nr. 20;
- obturarea restului canalului prlntr-o tehnica adecvata.
8.1.3. TEHNICA OBTURA TIE/ CU CONUAI CAL/BAA TE NEDEFOAMABILE
Obturatla de canal cu conurl de argint (nedeformabile) a fost inqiata de
Jasper (1930) ca necesltate de a se depa~i inconvenientele 1ntalnite dupa
aproape un secol de utilizare a gutapercll in acest scop:
- timpul indelungat necesar pentru largirea corespunzatoare a canalelor;
- dificultatea obturarii canalelor inguste;
..:. diflcultatea obturaril canelelor curbe;
- obturatllle de· canal deseorl Incomplete.
Premlza tehnlcll obtursflel de canal cu conurl calibrate nedeformsbf/e a
constitult-o evolutia clinlca ~I radiologica favorabila in multe ~url de trata-
mente endodontice unde s-a produs accidental fracturarea pe canal a lnstru-
mentarului utilizat pentru tratamentul blomecanic, cu conditia de a se fl efec-
tuat o largire minima (cateva numere de ace) iar parodontiul apical sa fi
fost sanatos.
Varlanta de pion/erst a obturatiel de canal cu conuri calibrate nede-
formabife a constituit-o fracturarea intentionata a instrumentarulul ·1n canal
dupa prealabila introducere a unui clment de slgifare.
lndicatii:
- canalele curbe ~I inguste.
Timpii operator!:
- largirea canalului cu ace Kerr (pila sau burghiu) sau Hedstrom pana
la nr. 20-25;
- crestarea mandrinului celui mai gros ac utilizat in largirea canalului la
o distanta de vart ceva mal lunga decat lungimea de lucru a canalului;
...:. prepararea cimentului de sigilare;
- depunerea clmentulul In imediata vecinatate a constrlctiei aplcale, printr-o
cantitate minima, transportata in canal pe vartul unul ac Kerr tip burghiu cu
un numar mai mic decat eel care va fl clmentat in canal;
242
- coafarea pere\ilor canalutul, mal ales in portiunea aplcala printr-o
111 ; ~care de rota\ie a acului Kerr in sens invers acelor de ceasomic;
- introducerea pe canal pani1 la nlveful constrlctlei apicale . a acului cu
111andrinul crestat;
- rasucirea acului pentru fracturarea sa lntentionata In canal.
oezavantaje:
- coroziunea aculul;
_ cimentul de sigilare se acumuleaza In ~an\urile dintre spiralele acelor
de canal in loc se patrunda in neregularita\ile spatiului endodontic.
8.1.3.1. CONURILE DE ARGINT
Avantaje:
- flxarea conulul de argint in lumenul canalulul, la introducerea sa sub
preslune, s-ar face datorlta ductllitatll dentlnei (fenomen asemanator obtu-
ratiilor cu aur coeziv), care cedeaza in zonele de contact cu metalul, avand
duritatea mai mica (grade Knoop); clmentul de slgllare are rolul de a umple
spatiile goale dintre con ~I peretll canalului;
- flexibilitate mutt mai mare ca a conurilor de gutaperca;
- ac\iune ollgodinamica (discutablla in condi\iile unei sigilarl perfecte);
Dezavantaje: .
- necomprimabile, deci neadaptablle la forma spa\iala atat de varlata a
canalelor radiculare;
- inchidere deficitara a canalelor datorita neconcordantei dintre forma
rotunda a conurilor ~I cea de obicel ovalara sau neregulata a canalelor
(canalul meziovestlbular al molarUor superiorl sau canelele mezlale ale mola-
rilor lnferlrorl);
- largirea minima a canalulul necesara unel mai bune pasuiri a conulul
devine lnsa lnsuficienta pentru debridarea completa a tesutulul pulpar sau
detrltusurllor mortiflcate ~I lnfectate din canale, surse de iritare 1n timp a
parodon\iului apical;
- tratamentul biomecanic incomplet nu asigura nlci adaptarea conului la
peretii canalulul, adica sigilarea aplcala urmarita;
- radioopacitatea intense a conului, comparativ cu alte materlale de obtu-
ratie de canal, da o falsa lmpresie de obturatle etan~a. intrucat pe radi-
ografie nu se observa decat dimensiunea meziodistala a canalelor, ~i cea
vestlbuloorala, de oblcel mal mare la eel mal multi dln\I;
- dezobturarea foarte dificila;
- iritarea permanenta a parodontiului apical in caz de depa~ire a con-
strictiei aplcale;
- formarea unor produ~I de coroziune citotoxicl, 1nchi~i la culoare, prin
contactul cu lichidele tisulare, din cauza:
1. sec\ionarii ~i ~lefuirii varfulul conului, pentru adaptarea sa la forma ~i
calibrul segmentului apical al canalului;
2. reac\iel cu compu~i organlcl al sulfulul din tesuturl (cement, os alveo-
lar, sange) sau saliva, cum ar fi aminoacizii, tiamlna, heparins etc.
243
 Produ~ll de coroziune apar in: oezavantaje:
1. sigllarlle apicale necorespunzatoare; - nedeformabile; . . . . .
_ lnchiderea canalului posibild doar prln asoc1erea unu1 c1ment de s1g1lare;
· 2. obturatllle coronare cu microinfiltratii marginale;
3. patrunderea conului In parodontiul apical, prin trecerea sa dincolo de
constric\la apicala. 8.1.3.3. CONURILE DIN RA~INI SINTETICE
Tlpurl de conuri:
a) conven/lonale - calibre diferite, oarecum asemanatoare formei ~i ca. Oezavantaje:
librufui instrumentarufui endodontic standardizat - friabile;
Dezavantaje: - nedeformabile;
- reducerea simtufui tactil la propulsarea in canale din cauza manevrarn _ inchiderea canalului posibila doar prin asocierea unui ciment de sigilare;
cu pensa port-con;
- axul de introducere in canal fiind diferft de axuf de introducere al instru- 8.1.3.4. OBTURATIA CU CONURI METALICE
mentarului endodontic pentru largirea canalului este greu de reprodus, mal
ales la molari; lndica\iile conurilor metalice:
- deformarea conulul la incercarea de depai;ire a unui obstacof sau _ canalele inguste (pot fl largite pastrandu-se lumenul rotund), succesul
curburi mat accentuate prin fortare, slngura manevra fezablla de dirijare pe tiind conditionat de: •
canal cu port-conuf; • tratament biomecanic minutlos;
- forta apllcata -cu pensa port-con nu se exercita in axul conulul, cl para- • evitarea depa~lrli constrlctiel aplcale (men\lnerea conului In interiorul
iei cu acesta; din acest motiv presiunea dezvoltata de varful conului este canalului); .
insuficientil pentru a dizloca pasta de ciment de sigilare \II a aslgura propul- • realizarea unei sigllarl corespunzatoare a canalulu1.
sia conuiul pana la constrictia apicala; - canalele cu curbura accentuata, la care o largire mal putemica In ve-
b) standardlzate - confectionate dupa acelea\li criterii cu instrumentarul derea obturatiel cu gutaperca ar modiflca traseul ~riginal. al ~egmentului api-
endodontic de tratament biomecanic (iungimea tijel, lungimea partii conicizate, cal al canalului; apari\ia fenomenului . de transpoz1tle ap1cala contureaza un
gradientul de conicizare, culoarea manerului de plastic etc.) prognostic nefavorabil.
Avantaje: Contraindica\iile conurilor metallce:
- selectarea rapida a callbrului dorit dupa culoarea de cod a manerului - canalele ovate.
de plastic; Paradoxal, conurile de arglnt nu s-au folosit la incisivii centrali superior!,
- folosirea simtului tactil datorita manevraril nemijlocite cu degetele; unde prin tratamentul blomecanlc se poate ob\ine eel mal u~or un canal cu
- m i\lcarile combinate de rotire In jurul axulul, retragere i;i propulsie, care lumenul rotund In schimb au lnregistrat cea mai mare atractie pentru canalul
faciliteaza ocolirea eventualeior obstacole sau curburi ale canalulul \II atin- '
meziovestibular al primulul molar superior, net ovalar pe sec\1une.
.
gerea reperuiul apical dorit; Cauza e\lecurilor clinice nu depinde intr-atat de ~aterialul de obtura~ie
- inserarea digitala, prin dirijarea fortei in axul conului, determine la var- de canal (conuri solide sau gutaperca condensata), cat de tratamentul ~10-
ful acestuia o presiune suficient de mare pentru a asigura patrunderea sa mecanic irepro\labil, alegerea \Ii executarea corecta a tehnicii de obturat1e.
pana la apex prin pasta de ciment de sigilare foarte consistenta, ideala din Tlmpli de lucru:
acest punct de vedere pentru umplerea cat mai etan;ia a tuturor spatiilor 1. Verificarea canaluiui pregatit pentru obtura\ie, care presupune: _
goale \Ii neregularitatilor canaluiui radicular; a) largirea finala, necesara pentru raclarea stratulul superficial de dentlna
- i;ansa de inclavare in dentina, prin aplicarea unei forte suficient de a carei duritate se reduce inerent prin spalaturile endodontice sau pansa-
mari pentru a pune In valoare ductilitatea acesteia: mentele antiseptice de canal; . . .
- materialul ideal pentru obturatia de canal prin tehnica obturatiel seg- b) lndepartarea eventualelor resturi de materlale de obturat1e provazone
mentare.
care au patruns in canal;
c) indepartarea o.rlcaror resturl pulpare sau a rumegu~u~ui ~ dentinar printr-o
8.1.3.2. CONURILE DE TITAN mi\lcare de rotatie pe toata lungimea de lucru a canalulu1, 1n sensul acelor
de ceasomlc, utilizand un ac Kerr tip burghiu avand calibrul cu un numar
Avantaje:
mai mic decat eel mai gros Instrument foloslt la largirea canalulul;. .
- rigk:lltatea superioara conurilor de argint; 2. Aiegerea conulul de proba (calibru aproxlmatlv egal canalulu1) cu aiu-
· - lipsa corozlunil (aliajele de titan-aluminiu-vanadiu au un ritm de coro-
torul Jere/ pentru conurl de arglnt, metoda simple ~I rapida de ellminare a
ziune de 176 ori mal lent decat al argintulul);
- biocompatibilitatea (potential inflamator minim) conurilor prea subtirl sau prea groase.

245
244

Fig. 55 - Alegerea conulul de arglnt cu ajutorul Fig. 56 - Adaptarea conulul de arglnt.
lerel
a) lntroducerea celul mai gros ac endodontfc cu care s-a largit segmen-
tul apical al canalulul in perforatllle lerel; pana se gase~te acer calibru care
permite patrunderea unei portiuni de numai 2-3 mm de la varf;
b) alegerea conului de arglnt de calibru asemanator (patrunde tot numai
2-3~ mm de la varf) prin trierea conurilor in aceea~I perforatie a lerei.
In cursul acestel procedurl pot apare 3 situatii:
~ - con de calibru potrivit, care patrunde prin perforatia lerei tot numai
2-3 mm de la varf;
2 - con care patrunde prea mull (calibru mal mic, insuficient unei adap-
tari corecte in canal), situatie simplu de corijat prin scurtarea sa, respec-
tandu-se acea depa~ire de numal 2-3 mm de la varf;
3 - con care patrunde prea putin sau nu patrunde de loc (calibru mai
mare, incapabil de a ajunge pans la constrictla apicals); situatia se reme-
dlaza prln alegerea unul con mal subtire sau prln ~lefulrea aceluia~I con pen-
tru a aslgura depa~lrea de 2-3 mm amlntita.
De retini.Jt insa ca proba cllnlco-radlologica este slngura in masura sa
ateste precizia alegeril conulul.
3. Adaptarea conulul de probe, manevra care rldlca probleme din cauza:
a) nepotrivlrii dintre forma conics ascutita a portiunll apicaie a canalului
~I forma de unghl obtuz sau chlar turtlta, cu marglni ascutite, a varfulul conu-
lui;
b) formarii, prin procesul de fabricatle, a unor mici spini metalici la var·.
ful conulul, raspunzlltori de:
- distorsionarea conului, prin angajarea in peretii canalului;
- tasarea unor a~chii de dentina in portiunea apicala a canalului, obsta-
ool care impledlca adaptarea· conulul pe toata lunglmea de lucru.
$1efuirea clrcumferentlala uniforma a varfului conului cu dlscuri abrazive,
la turatie lenta, ii imprima acestula o forms conicizata, similara portlunii api-
cale a canalului.
4. lntroducerea conului de proba pe canal;
a) prlnderea conulul cu pensa port-con sau, in lipsa acestela, intr-o pensa
Kocher, la nivelul corespunzator lungimil de lucru stablllte prin odontometrle;
b) introducerea conulul pe canal pe toata lungimea de lucru;
246
c) determinarea gradulul de flxare apicals a conulul.
In cursul acestei manevre pot apare 3 situatii:
1 - fixarea corecta, ceea ce presupune indepartarea conului din canal
doar printr-o tractiune putemica cu pensa port-con ~i nicidecum cu pensa
dentara sau degetele;
2 - indepartarea prea u~oara a conului din canal, situatie remediabila
prin scurtarea succesiva a conulul cu pof1iuni de cate 0,5 mm de la vart
pana la obtinerea ~radul~i de fixare dor~; . . . ·
3 - fixarea la d1stanta de reperul apical, s1tuat1e care necesita alegerea
unui con mai subtire sau reluarea largirii segmentului apical al canalului, in
cazul folosirii aceluia~i con.
5. Controlul radiologic al corectitudinil fixaril conului:
a) la pluriradiculari se folose~te cate 0 pensa port-con pentru fiecare
canal;
b) la molarii inferiori se recomanda doua radlografil din incidente diferite,
pentru vizualizarea celor doaa canale mezlale. •
La examenul radiologic pot apare mal multe situatii:
1 - foarte u~oara depa~lre apicala, de~i s-a respectat odontometria,
situa\ie ce se corecteaza prin scurtarea conulul, urmata de reverificarea fixarii
la lungimea de lucru corecta; ·
2 - diferenta mal mare de 1 mm lntre odontometrle ~i lungimea corec-
tata a conului impune repetarea radiografiei, reluarea tratamentului biome-
canic ~i obturarea canalulul prin tehnicl de condensare a gutapercil;
3 - conul nu ajunge pane la reperul radiologic cerut, de~i a patruns pe
o distanta corespunzatoare lungimll de lucru; In acest caz se rela largirea
portiunii apicale a canalulul pana cand se poate fixa un con, In poz~ie corec-
tata, la nivelul constrictiei apicale.
4 - canale curbe, cu praguri care nu permit patrunderea lnstrumentelor
endodontice cu numere micl pentru corectarea lungimii de lucru necesare
fixarii conului la reperul apical cerut; solutla consta in renuntarea la lntre-
bulntarea conulul de argint, largirea canalulul cu ace Kerr avand eel pu\in
calibrul nr. 30 ~i obturarea canalului printr-o tehnica care sa asigure o mai
buna slgilare, cum ar fi condensarea laterals a gutapercii.
6. Toaleta canalului:
a) indepartarea urmelor de spalaturi endodontice cu conuri sterile de har-
tie absorbanta;
b) toaleta canalulul cu alcool 95%;
c) uscarea canalului ~i a canallculelor dentinare, pe cat posibil, tot cu
conurl de hartie absorbanta;
7. Obturarea canalului:
a) prepararea clmentulul de slgilare;
b) alegerea unui ac Kerr tip burghiu, avand calibrul cu un numar mal mlc
decat acul eel mal gros folosit la largirea segmentului apical al canalului;
c) marcarea lungimli de lucru pe ac. cu un opritor ocluzal din silicon;
d) lnceperea depuneril clmentului in lmediata veclnatate a constrictiel apl-
cate, printr-o cantitate minima, transportata In canal pe varful acului;
247
 Fig. 57 - Sectionarea conu.
(!() rilor fixate.
; tr
\ \'1
I
)
e) coafarea peretilor canalului, mai ales in pof'1iunea apicala, printr-o
mi~care de rotatie a acului Kerr in sens invers acelor de ceasomic·
'
f) de obicei sunt suficiente doua depuneri de ciment pentru completarea
spatiilor goale dintre conul de argint ~i pere\ii canalului.
Clmentu/ de s/gllare de elec//e pentru conurile de argint este Formula
Rickert cu specificatia ca raportul pulbere/lichid recomandat este de 2/1, ceea
ce duce la ob\inerea unei paste de densitate crescuta, spre deosebire de
proportia 1/1 utilizata la conurile de gutaperca.
• lncarcarea conulul pe varf cu o mica cantitate de ciment de sigilare;
• propulsarea conului pe canal sub presiune ferma pana la atingerea
po~itiei dorite fata de constrictia apicala.
In cazul unor dubii privind poz~ionarea corecta a conului se executa o
radiografie de control inainte de tndepartarea izolarii.
• lndepartarea excesului de ciment de slgllare din camera pulpara cu o
buleta de vata sterila lmbibata in xilen (manevra permite plasarea unei baze
de ciment ~i evita colorarea coroanei dintelui);
• uscarea camerei puipare cu jet de aer;
• aplicarea unei baze de ciment fosfat de zinc pe podeaua camerei pul-
pare, in jurul conului (conurilor);
. ~ .sectionarea cu foarfeca de sarma a portiur1:; conurilor care depa~esc
onf1c1ul de acces coronar, dupa priza bazei de ciment;
• sectionarea conurilor fixate In baza de ciment, la maximum 2-3 mm de
podeaua camerei pulpare cu o freza con invers de turblna, bine ascu\ita.
8. Obturatia coronara provizorie
9. Deplstarea ~I indepartarea contacteior premature la dintele in cauza
1O. Radlografie de control finala (in doua inciden\e in caz de necesitate)
. 11. Masuri de prevenire a durerii In cazul unei parodontite apicale acute
h1peremlce consecutive obturatiei de canal.
• de o parte, ellmlnarea sursei de iritare parodontal!l \Ii asigura, pe de alta
248
CAPITOLUL 9
9. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE ACUTE
Parodontitele apicale acute (inflama\ii ale parodon\iului apical) necesita
un tratament mal complex:
1. Eliminarea cauzei lnflamatlei, reprezentata in 99°/o din cazuri de o
atectlune pulpara (pulpits sau gangrene).
2. Asigurarea unel cal de drenaj pentru gazele de fermentatie ~i produsele
de lichefac\ie colectate in focarul lnflamator.
Metoda chirurgicala aleasa este in raport cu forma anatomo-clinica a paro-
dontitei apicale, stadiul el de evolu\ie, condi\iile topograflce locale, starea
generala a paclentului ~i poate fl reprezentata de:
1. Trepanarea dintelui, deschiderea camerei pulpare, permeabilizarea
canalelor radiculare, drenaj endo(lontal.
2. lncizia mucoasei, inclzie muco-periostala pentru drenaj extern.
3. Trepanarea osului {osteotomie transmaxllara) pentru drenaj extern.
4. Asocierea acestor doua metode.
5. Extractia dintelul pentru drenaj alveolar.
in parodontitele aplcale acute tratamentul medicamentos este un trata-
ment adjuvant. El poate fl admlnlstrat pe cale orala {mai ales in formele cu
alterarea starii generale), sau pe cale locala (in parodontitele hiperemice).
Parodontitele aplcale exsudative seroase )If supurate pot ti tratate medica-
mentos pe cale endodontala numal dupa ce s-a realizat lnterventia de
drenare )Ii dupa ce fenomenele acute s-au amendat.
in general nu se pot stablli formule terapeutice care sa corespunda tutu-
ror parodontitelor apicale acute, tratamentul fiind dictat pentru fiecare pacient
in parte, de tonusul reactiv individual, de fonna anatomo-clinica de inflamatie,
de starea dintelui \Ii poz~ia lui pe arcada etc. In cele ce urmeaza vom stu-
dia mijloacele terapeutice care se adreseaza situatiilor celor mai des intal-
nite in clinica.
9.1. TRATAMENTUL. PARODONTITELOR APICALE ACUTE HIPEREMICE
1. Daca este complicatia unei inflamatii acute, simpla extirpare a pulpei
duce la retrocedarea fenomenelor apicale. Extirparea pulpara reaiizeaza, pe
parte, prin spatiul din canalul radicular evidat o decompresare a tesuturilor
249
 parodontale. Deoarece dezvoltarea inflamatiel este, Tn aceasta forma de Pa-
rodontita, destul de redusa, se evita Tnsamantarea bacteriana a apexului
lucrandu-se In conditii de asepsie. Se instituie un tratament medicamentos
endodontic, fie cu antiseptice, fie cu pasta cu antibiotice, care se mentin
sub un pansament ocluziv pentru 48 ore. · oaca obtura\ia canalului este corecta ~i fenomenele clinice subiective ~i
2. Daca parodontita apicala hiperemica este complica\ie a gangrenei sim.
pie se va trata numai afectiunea cauzala. Este de preferat sa nu se aleaga
metoda tratamentului cu antiseptice, deoarece substantele chimice medica.
mentoase se pot suprapune ca trauma peste lezlunea parodontala existen.
ta, amplificand astfel reactla inflamatorie.
In cazul alegerii metodei de tratament cu antibiotice, se recomanda ca
pasta medicamentoasa sa fie aplicata chiar din prima ~edinta. pentru 48
ore. De~i in acest tel drenajul nu este asigurat, faptul este lipsit de lmpor-
tanta. deoarece fenomenele tensionale intratisulare sunt reduse ~i prioritatea·
o capata anularea efectelor toxice bacteriene.
Daca 1nsa, dupa aplicarea antibioticelor, semnele inflamatiei parodontale
(durere, tumefactle, congestle a mucoasei, sensibilitate dentara) tind sa se
amplifice, In toe sa dispara, pansamentul va fi lndepartat dupa 24 ore. Se
va controla permeabilitatea canalului, a apexului ~i dintele va ·fi lasat deschis
numai sub protec\ia unei bulete de vata a~ezata In camera pulpara. De abia
dupa cedarea prin drenajul asigurat In acest tel, a semnelor de inflamatie
acuta, se va proceda la o reluare a tratamentului.
3. Cand parodontita apicala hiperemica reprezinta acutizarea unui proces
cronic preexistent, tratamentul se realizeaza ca ~i in cazul precedent. De
data aceasta insa, mat ales daca parodontita cronica este difuza sau gra-
nulomatoasa, cu intindere lezlonala importanta este recomandabll tratamen·
tut cu antiseptice, ·care este mult mai energlc. Este chiar ~i mai bine, in
cazul acestor leziunl intinse, ca sub protectia unei antibioterapii pe cale ge-
nerals, sa se procedeze la elimlnarea apexului lnfectat \li a tesuturilor alterate,
printr-o interventie chirurgicala de tipul rezectiei apicale, cu obturarea canalu-
lui radicular intraoperator.
Uneori leziunile cronice nu au intinderea \li gravitatea care sa dicteze
rezectia apicala. in acest caz se urmare~te conservarea radacinii In totali-
tate ~i dupa efectuarea tratamentului mecanic, sub protectia repetata a spala·
turilor endodontice cu apa, sau solutii antiseptice slabe, dintele se tasa
deschis pentru o perioada de cateva zile. Atitudinea este justificata de fap-
tul ca, in acest caz, exista deja o lnsaman\are lmportanta a parodon\iutui,
care nu poate ti agravata deosebit prin noi lnsamantarl din cavltatea bucala.
Patrunderea salivei In interiorul dintelui este chiar salutara, prin efectele ei
antibacteriene determinate de diver~i factori enzimatici (lizozim, mutine, inhi-
bine) pe care Ii con\ine.
Lasand dintele deschis se permite ~i drenarea secretiilor existente la
nivelul apexului, consecutiv activarii tesutului de granulatie ~i deci impiedica
cre~terea tensiunii intratisulare.
In aceasta forma de parodontita este pe deplin indicata utilizarea unor
mijloace fizice de sterilizare (diatermie, lonoforeza). Pe langa efectele lor
antibacteriene, aceste mijloace determina ~i o modificare a reactivitatii locale
250
cu oprirea producerli de secre\ie.
4. In parodontita apicala hiperemica urmare unei obturatii a canalului radi-
cular lnainte de asigurarea condi\iilor de vindec-..are a parodontiului, sterilii:area
canalelor radiculare sau persisten\a secre\iei pe canal, procedam diferit.
obiective nu sunt alarmante ~i daca nu exista tendinta de amp!ificare a aces-
tora, se recomanda administrarea pe cale generala a unor calmante ~i antial-
gice ~i se supravegheaza evolu\ia. De cele mai multe orl parodontita cedeaza
de la sine. ·
in situa\ia in care simptomele evidentiaza tendinta spre constituire a unei
parodontite apicale exsudative difuze, se va lndeparta de urgen\a obtura\ia
de canal, avandu-se grija sa nu se traumatizeze parodontlul cu instrumentele
de dezobturat. Odata realizat drenajul endodontic, resturile din canal vor ti
lndepartate prin spalaturi repetate cu apa calda \ll dintele va fl lnchis numai
cu o buleta de vata laxa. .
Concomitent se vor admlnlstra bolnavului, alaturi de analgetlce ~i cal- •
mante, antibiotice de preferinta cu spectru larg.
s. In cazul unei parodontite acute hiperemice de irita\ie, determinata de
materialul de obtura\ie de canal, care a depa~it apexul, atitudinea est: dife-
rita, putand merge de la expectativa pana la interven\ie chirurgicala. In ni~i
un caz insa, in aceste situatii, nu se recomanda dezobturarea canalulu1,
decat eel mutt daca parodontita hiperemica s-a transformat lntr-o parodon-
tita supurata, care impune drenajul. Altfel, dezobturarea neputand antrena ~i
materialul care a depa~it apexul ~i care devlne ca un corp strain, devine
inutila.
Factorll care condijioneaza intensitatea manifestarilor clinice in depa~irile
aplcale sunt multiple:
1. Starea parodontiului apical inainte de efectuarea obtura\iei. Cand pa-
rodontiul a fost indemn, reactia postobturatorfe este mult mai violenta decat
In cazul unei lezlunl parodontale lntinse.
2. Volumul de substanta care a depa\lit apexul; de~i 1·n mod firesc o ca~­
titate mare de material de obturatie ar tre.bui sa provoace reac\ii Aintense...' ~~
mod paradoxal pot apare fenomene clinice foarte importante, 1n depa~1n
reduse.
3. Calitatea materialului de obtura\ie; cele mai neplacute neajunsuri sunt
determinate de eugenatul de zinc iodoformat, datorita eugenolulu~ ~inteti~.
Produsele care contin aldehida formlca, N2, pastele Rookie's, ~a~1n1I~ poh·
condensate provenite din asocierea aldehidei formice cu rezorc1na (R1ebler,
Foredent) dau reactii mai reduse. .
Rareori se observa reactii parodontale la ra~inite cu epoxizi (AH2s• Araldit,
Pinox, Epon, etc.). .
De asemenea, rar se manifesta clinic depa~irile cu ciment fosfat de zinc.
4. Topogratla toco-reglonala; simptomele sunt, In general, mat spectacu-
loase In regiunile osoase bine reprezentate de os omogen, molarul de 6 ani
superior, molarul Inferior, decat in zonele de os spongios, dintii frontali supe-
riori lli inferior!.
251
 5. Vecinatatea unor formatiunl nervoase, supuse iritatiei continue, deter.
mina exacerbarea durerii. A~a se intampla, de exemplu, in depa\lirile apj.
cale ale dintilor inferiori cu lnteresarea canalulul mandibular.
15. Tipul de reactivitate individuala; indivizil cu sistemul nervos labil acuza
mai intens durerea decat cei cu sistemul nervos echilibrat, femeile mai mutt
decat barbatii etc.
Alegerea metodei de tratament se face luand in considera\ie factorii
enun\a\i mai sus, apreciind corect intensitatea manifestarilor clinice, indeose-
bi a durerii ~i tumefierii \Ii prevenind evolu\ia spre forme grave.
Tn prima faza a parodontitei apicale hiperemice postobturatie tratamentul
este antialgic ~i antiinfiamator, combatandu-se durerea ~i tendinta la difuzi-
une seroasa.
Rezultate bune pot fl ob\inute prin asocierea cu iradierl locale cu raze
infraro~ii (timp de 3-4 zile, cate o lJedinta de 15 minute pe zi) \Ii iradierea
cu raze ultrascurte (cate o \ledinta pe zi timp de 4-6 zile).
A
In unele situatii ~i infiltra\iile plexale cu novocaina 1o/o dau bune rezul-
tate prin accelerarea proceselor de resorbtie a corpului strain reprezentat de
materialul de obtura\ie, consecutiv vasodilata\lei. Se pot aplica p ri~n ite cu
apa la temperatura camerel pe obrazul respectiv.
Daca durerile nu cedeaza, in cazul din\llor monoradiculari, se intervine
A
prin osteotomie. In acest tel se creeaza o cale prin care surplusul de sub-
stanta de obtura\ie se poate elimina. Cand cantitatea se substanta de obtu-
ratie este mare, pe aceea~i cale sa chiureteaza \Ii se lndeparteaza surplusul.
9.2. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE A CUTE
EXSUDATIVE SEROASE
in parodontitele apicale acute exsudative seroase principiul de baza al
tratamentului este asigurarea unei cai de drenaj pentru exsudatul constituit
In parodontiul apical. in cele mai multe cazuri drenajul endodontic reprezin-
ta o cale suficienta pentru aceasta.
Pentru a realiza. drenajul endodontic In cond~il optima este necesar sa
efectuam deschiderea dintelui, fara sa exacerbam durerile paclentului. Pentru
aceasta vom recurge la urmatoarele metode:
a) imobilizarea dintelui;
b) folosirea turbinei pentru a mic\lora vibratia;
c) anestezia.
a) lmobilizarea dintelui se poate face:
- monodigital, prin impingerea dintelui, dinspre oral sau vestibular, catre
tabla osoasa alveolara opusa;
- bidigital, dintele imobilizandu-se intre police ~i index;
- prin confectionarea unei chei de ~tentz aplicate oral sau vestibular, care,
dupa intarire, imobilizeaza dintele.
b) Fo/osirea turbinei in U\lurarea accesulul la camera pulpara prezinta
avantajul ca nu transmite vibra\iile in regiunea apicala ~i se lucreaza rapid,
252
0 pera\ia de deschidere fiind astfel mat u~or suportata de pacient.
c) Anestezia loco-regionals este de pre~erat tehnicilor de a~est:z!e ple-
xala deoarece, efectuate la distanta de d1ntele bolnav, se ev1ta 1nf1ltrarea
anestezicul In tesut inflamat. .
T ehnica drenajulul endodont1c
1 Jmobilizarea provizorie a dintelu i.
2' Accesul la camera pulpara se face prin trepanare la locul de electie,
sau prin procesul caries, cand acesta exista ~i este situat intr-o pozi\ie favo-
rabila accesului. .
Pentru crearea accesului preferam turbina, iar in lipsa acesteia pietrele
diamantate sau frezele extradure .la turatia ~onven\lonala, reducand astfel
timpul de ac\iune datorita eflclen1e1 tor superioare.
3. Oupa deschiderea camerei pulpare se larg~~te deschiderea, se lnd~­
yrteaza continutul camerei pulpare :;ii se tac spalaturl abundente cu o solu\1e
~~tiseptica (cloramina 3o/o, apa oxigenata, hipoclorit de sodiu 2,5°/o, sau cu
apa catda). . y
4. Reperarea orificiilor canalelor rad1culare se efectueaza cu varful unei
sonde rigide.
5. Se evideaza canalele de continutul lor gan.gren~s c~ ace extractoare
de nerv, urmat de spalaturi abundente cu solu\11 ant1sept1ce. Foarte ?un~
rezultate dau spalaturile cu apa calda efectuate cu canula cu dublu c1rcu1t
(injectare \Ii aspiratie). . . . _ ,. .
6. Permeabilizarea canalulu1 se ob\1ne ac\1onand vU aculy K~rr nr. 10 \II
15, iar permeabilizarea apexului este urmata, din nou, de ~pa.latun ab~nd_ente.
7. Se aplica o buleta de vata laxa in camera pulpara \I' se lasa d1ntele
deschis. . v d · vI ty ·
Pentru prevenirea evolu\iei spre o parodont1ta exsu at1va puru en ~ ~1
ameliorarea simptomatologiei dureroase se instituie un tratament med1ca-
mentos general cu: anlibiotlce, antlalgice, antlinflamatoare.
Dintre antlbiotice se utilizeaza: .
- Penlcillna In doze de 400.000 u.i. - lnjec\il i.m. la 6 ore /2-3 zile;
- Ampicilina - capsule operculate 0250 gl_6 pe zi;
- Tetraciclina - drajeuri a 0,250 g.14 pe z1.
Ca antiinf/amatoare nespecifice se folosesc:
- Acetat de hidrccortizon - fiole 25 mg.11 pe zi;
- Acetat de prednison - tablete a 5 m~4 P~ zi; _
- Fenilbutazona - drageuri 0,20 g.12 on pe z1, sau 1n supozitoare 0,250
g/2 pe zi.
Antlalgice:
- Algocalmin - fiole 1 g.12 pe zi; comprimte a. 0,5 g.14 pe zi;
- Aminfenazona - comprimate 0,3 g/4-6 pe z1;
- Diclofenac - drajeuri a 0,250 g.12 pe zi etc. . y
Pentru reducerea edemu lui pe hemifata respect1va se recomanda apli-
carea de pri~ni\e cu apa la temperatura camerei. . .y
In cazurile in care drenajul endodontic nu se poate reallzay d~t~r~ta unor
lucrari protetice cu ancoraj In canal, corpi straini ~n canal, r~dacini curb?·
etc ~i dorim sa conservam dintele, se face drenaJ extern prin osteotomie
transmaxilara.
Osteotomla transmaxilara se realizeaza astfel:
253
 anestezia plexala sau tronculara periferica; - obtura\ie de canal in aceea~i l}edin\a. . _
lncizla mucoperiostala; 2 . Parodontita apicala acuta hiperemica consecutrva inflama\iei purulente
. perforare~ tabl~i _osoase ~i a os.ulul la nivel~I apexulu! dintelui respec.
trv, cu o freza sfenca montata la p1esa dreapta. Se reahzeaza astfel u Pulpare: . . tv t'b' t" .
_ extirparea pulpara ~i pansament cu ant1sept1ce sau pas a cu an 1 10 ice,
tun~I osos pana la varful radacinii, prin care se obtine un bun drenaj. l'I _ obtura\ie de canal in ~edln\a urmat~a!e. . _
In cazul in care dintele este fara valo~re masticatorie sau protetica s . Parodontita apicala acuta hiperem1ca consecutrva gangrene! pulpare
poate realiza extractia cu drenaj alveolar. In alveola se introduc conuri sa e 3
pulberi antibiotice ~i se aplica superficial o me~a deasupra alveolei. u simple: · I
a) tratament mecanic end~~n?ltc~ ar;
_ aplicare de pasta cu ant1b1ot1ce 1n canal pentru 48 ore sub pansament
9.3. TRATAMENTUL PARODONTITEI APICALE ACUTE ~XSUDAT IVE ocluziv; . - d -x. d d t
PURULENTE _ obturatle de canal in !led1nta urm~t~a~e, ai.;a urere~ a ce a .
b) se repeta aplicarea pastel cu anllb1ot1ce, daca durenle sunt pe cale
Tratamentul este diferentlal in functie de faza in care se gase~te loca. de cedare; - ·r d t
lizat exsudatul purulent. _ obtura\ia de canal In §edin\a. u.~atoare, daca d.uren e au ce ~ ; .
a) In faza endoosoasa (circumscrisa) se realizeaza: c) se indeparteaza pasta cu ant1b1ot1ce, daca durenle au crescut 1n 1nten-
- drenajul endodontic asociat cu analgetice, de cele mai multe ori cu •
rezultate foarte bune, mai ales la dintii de pe arcada superioara; sitate; . .. ..
_ se controleaza permeab1htatea canalulu1, .. . .
- daca drenajul endodontic este nesatisfacator din diferite cauze, se _ alaturi abundente endocanaliculare cu solu\11 antisepttce;
efectueaza un drenaj transosos asociat cu analgetice ~i sedative, adminis- _ :~ lasa dintele deschis sub protec\ia unei bulete de vata, in camera
trate pe cale generala;
- daca drenajul endodontic este nesatisfacator, iar starea generala a pulpara; · fl t ··
_ se reia tratamentul dupa incetarea fenomene 1or 1n ama.or11:. .
pacientului este alterata, se face un drenaj transosos, la care se asociaza
un tratament energic cu antibiotice pe care generala, analgetice ~i sedative; 4 . Parodontita apicals acuta hiperemica consecutiva acut1zar11 unu1 pro-
- cand drenajul endodontic ~i eel transosos nu pot ti efectuate datorita ces cronic preexistent:
unor cauze diverse, sau cand dintele nu are o valoare masticatorie ~i pro- a) tratament mecanic andocanalicul~r:
tetica, se poate proceda la extractie, me~area alveolei ~i administrarea de - trepanarea apexului pentru drenai; .
antibiotice pe cale generals. _ se lasa dintele deschis pentru drenaj o perioada de cateva_ z1le; .
b) Tn faza subperfostala se procedeaza la drenaj endodontic, incizie _ tratament cu antispetice, endocanalicular, sau pasta pe baza de h1dro-
mucoperiostala ~i lama de dren pentru 24 ore asociata cu analgetice. xid de calciu; .
c) in faza submucoasa se reallzeaza drenaj endodontic, incizia mucoa- _ se poate asocia traiamentul de sterilizare a canalulul cu mijloace fizice
sei la nlvelul abcesului, asociata cu lama de dren. (diatermle, lonoforeza); . .
Extractia dintilor cu parodontita apicala acuta exsudativa este indicata in _ obturatia de canal dupa incetarea secret1e1 pe canal. ._
cazurile in care nu se poate face un tratament corect endodontlc, din cauze b) tratament chirurgical - r~zec~ie. ~picala in formele de parodonttta ap1·
locale sau generale (stare generala alterata, boala grava provocata la dis·
cala cronica granulomatoasa ~1 ch1st1ca. . _ . .
tanta de focarul dentar, varsta inaintata, imposibilitatea pacientului de a con· . Parodontita apicals acuta hiperemica consecut1va obturat1e1 de cana1
tinua tratamentul) sau in cazurile In care dintele nu are valoare functionals 5
~i protetlca. fara depa~ire: · . . t 8 care ge-
e) daca obtura\ia de canal este corecta se adn:'1n1s. re~ , pe . de
De cate ori este posibil este preferabil ca extractia sa fie facuta la rece,
nerala, analgetice ~i antiinflamatoare. Se pot asoc1a l(lt cateva ~edin\e
dupa cedarea fenomenelor inflamatorii acute.
raze ultrascurte. d · -
b) daca obtura\ia este corecta dar sunt semne de intlama\ie exsu atrva
9.4. SCHEMA TRATAMENTULUI iN FORMELE ANATOMOCLINICE DE se dezobtureaza canalul:
· PARODONTITE APICALE ACUTE - spalaturi endocanaliculare cu solutii antiseplice;
- se fasa dintele deschis pentru drenaj; . .
9.4.1. PARODONTITA APICALA ACUTA HIPEREMICA - se administreaza antibiotice, anliinflamatoare, analget1ce,
1. Parodontita apicals acuta hiperemica consecutiva inflamatiei ser'oase - obtura\ia de canal dupa incetarea secre\iei p~ cana!. .. . . nor
pulpare: 6. Parodontita apicala acuta hiperemica consecutrva ac\1~n11 1ntante a u
extirpare pulpara; substan\e medicamentoase folosite in sterilizarea canalulut.
255
254
 a) - se inlatura mel?a cu substanta antiseptics din canal: 9.4.2. PARODONT/TE AP/CALE ACUTE £XSUDA T/VE SEROASE
- se controleaza permeabilitatea canalului;
- spalaturi endocanaliculare cu apa simpla, apa oxigenata; a) se practica drenajul endodontic: . .
_ se evideaza continutul gangrenos al ca~alulut rad1cular;
- se usuca canalul;
_ spalaturl endocanaliculare cu solutll anttseptlce;
- se introduc in canal me~e uscate sterile ce se mentin 48 ore, sub
0 _ penneabilizarea apexului;
obturatie provizorie etan~a;
_ dintele se lasa deschis;
- se practica obturatia de canal in lledinta urmatoare, daca fenomenele _ se administreaza antiinflamatoare, analgetice, tranchilizante, antibiotice;
dureroase au cedat.
- aplicarea de pri~ni\e;
b) da_ca se. obs~~a ~paritla secretiei pe c~nal se l~troduce .in c:anal m e~ 6 _ tratament de gangrena dupa amendarea simptomatologiei clinice.
cu solu\1e ant1septica ll' se apllca la dlstanta de reg1unea ap.1cala; b) se practica osteotomla transmaxilara cand drenajul endodontic nu este
- me!}a se mentine 48 ore sub o obturatle provizorie etan!}a;
suficlent:
- se practica obturatia de canal in lledinta urmatoare, daca au incetat _ tratament de gangrena dupa amendarea fenomenelor.
secre\ia !}i simptomatologia clinica.
7. Parodontita aplcala acuta arsenicala - forma u~oara: 9.4.3. SCHEMA DE TRATAMENT lN PARODONTITELE AP/CALE
a) se indeparteaza arsenicul: . ACUTE EXSUDA TIVE PURULENTE •
- se deschlde complet camera pulpara;
- se exereaza pulpa coronara ~i radiculara; a) tn stadlul endoosos:
- tratament mecanic de canale; - drenaj endodontic asociat cu analgetice;
- toaleta canalelor cu melle imbibate cu apa oxlgenata, apoi alcool lll in - drenaj combinat endodontic lli osteotomie transmaxilara;
final uscate; - drenaj alveolar prin extrac\ia dintelul;
- se aplica in canale melle imbibate cu solutie de dimercaptopropanol - medlcatle analgetica, tranchllizanta.
(BAL), sau me~e burate cu pulbere de tanin, care se mentin 24 ore sub b) fn stadlul subperlostal:
obturatie coronara provizorie etan~a; - drenaj endodontic;
- se repeta pana la cedarea simptomatologiei clinice. - incizie mucoperiostala;
b) Parodontita apicala acuta arsenicala - forma grava: - medica\ie analgetica, tranchilizante.
- extractia dintelul; c) Tn stadiul submuccs:
- chiuretarea atveolel pana la tesut osos sanatos; - drenaj endodontlc;
• • •
- aplicarea in alveola de conuri cu antibiotice (Neocones, Alveocon, - 1nc1z1a mucoase1;•
Alstamicin); - medicatie analgetica, tranchilizante;
- protejarea alveolei cu o mella aplicata superficial. - extractla dintelui ~i drenaj alveolar.
8. Parodontita aplcala acuta hiperemica consecutiva depallirii apexului cu
material de obturatie.
Atitudinea noastra varlaza putand merge de la expectativa pana la inter·
ventie chirurgicala. In nici un caz nu se recomanda dezobturarea canalului
deoarece nu se poate ob\ine eliminarea materialului de obturatie ce a depa~lt
apexul.
a) in prima faza a inflamatiei postobturatle tratamentul este antiinflama·
tor ~i antialgic. Alaturi de antialgice 1ti antiinflamatoare pe cale generala se
p~aplica: ·
- iradieri locale (in scopul accelerarii rezorbtiei materialului) cu ~adiatli
infraro~ii 3-4 zile, cate o lledinta de cate 15 min/zl, radiatii ultrascurte 4-6
zile cate 1 11edinta!zi;
- infiltra\ii plexale in dreptul apexului dlntelui cu novocaina solutie 1 % 1•
2 ml;
- pri~nite cu apa de la temperatura camerei, apllcate pe obraz;
b) osteotomie transmaxilara in depa~irile apicale mari.

256
 CAPITOLUL 10
10. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE CRONICe
Tratamentul parodontitelor apicale cronice urmeaza, in general, acelea
etape cu ale tratamentului gangrene! pulpare simple.
. I~ anumit.e situ~til clinlce insa, schema de tratament sufera unele modl-
f1can determinate fie de: 1. persistenta secretlei pe canal; 2. fie de existent
unor fistule.
10.1. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE CRONICE CU
PERSISTENTA SECRETIEI PE CANAL.
Cauzele persistentei secretiei pe canal sunt urmatoarele:
Tratament conservator in formele de parodontita apicals cronica care nu
beneficiaza de tratament conservator (granulom chlstlc, abces apic~I cronlc,
osteita paradentara, parodontita apicala cronica difuza progresiva).
Tratamente incepute imediat dupa stingerea unui proces acut de paro-
dontita.
Apex larg deschis la copii ~; adolescent!:
Gauze iatrogene cum sunt: Jargirea excesiva a apexulul in tfmpul trata-
mentulul mecanic, traumatizarea tesutului de granulatie patologic din timpul
tratamentului mecanic, me~e impinse dincolo de apex, iritarea chimica a
~arodo~tiului prin cantitat~ ex~~s~a de medicamente introduse pe me)le, uti-
hzarea 1ncorecta a agenttlor fiz1c1 (acul folosit ca electrod in diatermie intro-
dus dincolo de apex, sau folosirea unor intensitati prea mari ale curentului
electric in ionoforeza).
lndiferent de ca-uza care a determinat-o, cantltatea de secretle poate fl:
a) moderata sau b) abl!ndenta. · ilizare a canalelor.
a) Daca secre/ia este seroasa !ji moderatii putem aplica urmatoareie
metode:
1. Tratamentu/ medicamentos cu antiseptice !JI paste cu antibiot/ce se
realizeaza prin pansamente endocanaliculare. '
a) Se aplica in canaie me~a. foarte putin umectata in antiseptlcul ales,
pana la niveiul apexului ~; se mentine cu un pansament coronar ociuziv;
P> Daca secretia persista dupa 2-3 )ledinte de pansament medicamentos
cu antiseptlcul ales, se schimba cu un alt antiseptic. Daca s-a folosit solutie
258
Walkhoff se schlmba cu solutle tricrezolformalina, R~c~le's, Cres.o~~ene etc.
Se pot folosi ;ii paste cu antlblotice de tipul: Pulpom1x1ne, Septom1x1ne forte,
oontisolon. .
2. Cauterfzarea chfmlca sau e/ectricii. Se poate opn secretia prin cau-
·zarea chimica a \esutului de granula\le apical introducand in canal o me~a
ten ectata in acid· tncloracet1c,
· · panct · IuI apexu Iu1.. S e Iasa~ pe Ioc 1-2
• x Ia n1ve
u~ute dupa care se procedeaza la obturarea canalului.
mi Se mai poate opri secre\la prin coagularea tesutului de granula\ie apical
cu ajutorul electrofulgura\iei diatermice, obturandu-se canalul in aceea~i
jedinta.
oaca secretia se mentine dupa folosirea pansamentelor medicamentoase
~1 e poate recurge la obtura\la provizorle a canalului cu pasta iodoformata
~alkhoff, numai cu u~oara depa~lre a apexulul, pentru a nu provoca un
bees medicamenfos. Se aplica o buleta de vata sterila in camera pulpara
a ai se inchide cu eugenat de zinc sau clment fosfat de zinc. Obturatia se
~entine 14 zile, dupa care se indeparteaza pasta iodoformata din canal, cu
ace extractoare de nerv, avand grija sa lasam la nivelul apexului, un dop
de pasta iodoformata.
Se efectueaza obtura\la de canal dupa tehnica cunoscuta, avand grija ca
pasta iodoformata sa fie Tmpinsa ulior dincolo de apex, pentru a asigura o
inchidere etan~a a canalului, pana la apex, cu materialul de obturatie. Pasta
iodoformata in cantitate mica, dincolo de apex, se resoarbe.
b) ln cazul secre/iei abundente putem proceda in felul urmator:
- drenaj endodontal cu lasarea deschlsa a dintelui, spalaturi repetate cu
solutil antiseptice, pe o perioada de 8-10 zile ~i apoi tratamentul pentru
oprirea secre\lei cu metodele amintlte; . .
- crearea unel fistule artiflciale medlcamentoase pnn obtura\1e cu pasta
Walkhoff impinsa sub presiune dincolo de apex, in cantitate mai mare decat
in cazul precedent. Ca urmare a prezentei pastel in parodon\iu se orga-
nizeaza un abces medlcamentos de flxa\ie, care se fistulizeaza _foarte repede
~i putin dureros in mucoasa vestibulara. Metoda este indicata numai la dintll
frontali superiori ~i premolari superiori.
Secretia dreneaza prin fistula. Dupa cedarea secretiei se s~prim~ p~sta
iodoformata din canal, se obtureaza definitiv ~i se practica ch1ureta1 apical
prin traiectul fistulos;
- obtura\ie provizorie a canalului cu pasta pe baza ~e hi~roxid d~ Ca.,
care se repeta de 2-3 ori la intervale de 14 zile. Se reahzeaza o buna ster-
10.2. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE FISTULIZATE
Existenta fistulei ofera o cale de sterilizare mai buna prin foloslrea ~n?r
spalaturi cu substante antiseptice pe traiectul dinte-fistula. Se procedeaza in
felul urmator:
- se face tratamentul mecanlc;
- se insista cu spalaturlle pe traiectul dlnte-fistula;
259
 _ - daca. se obtlne uscarea prln toaleta canalulul, se face obturatia de can 1
1n aceea!jt ~edinta;
. - .daca nu . se poate. obtura in aceea~i ~edinta se aplica un pansament
ocluzN c~ ant1sepUce ~1 se obtureaza in ~edinta urmatoare;
- daca .proce.sul a~1cal este extins se poate executa dupa obturatia d
canal ~i .ch1uretaiul .apical pen~ru inlaturarea tesutului patologic apical, cat ~
excesulu1 de material trecut d1nc0Jo de apex.
10.3. TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE CRONICE CU
FORME LEZIONALE MAI GRAVE (granulom chlstlc, abces aplcal
cronlc, parodontlte aplcale cronlce granulomatoase)
Tratamentul consta In interventia chirurgicala cu mentinerea dintelui.
Schema de tratament rn parodontite splca/e cronice:
. 1. Tratamentul parodontitelor apicale cronice cu secretle moderata ~I per-
s1stenta pe canal:
- tratamentul cu antiseptice ~i paste cu antibiotice;
- obturatie provizorie de canal cu paste pe baza de hidroxid de Ca·
- cauterizare chimica sau electrica; ' - In endodontia moderna chiuretajul apical nu se mai folose~te decat extrem
- obturatie provizorie cu pasta iodoformata.
. 2. ~ratamentul parodontitelor apicale cronlce cu secretie abundenta ~i per-
s1stenta pe canal:
- drenaj endodontic urmat de tratament medicamentos·
- obturatie provlzorie cu hidroxid de Ca· ' 1. Persistenta sensibilitatii la percutie In cazul unui dinte la care s-a ln-
'
- drenaj prin fistula medicamentoasa creah::i cu pasta iodoformata;
- chluretaj apical;
- rezectie apicals;
- radiculectomie;
- extractie.
3. Tratamentul parodontitel apicale cronice fistullzate:
- tratament de gangrena;
- se insists cu spalaturile pe traiectul dinte-fistula;
- se .face obturatie de canal in aceea~I ~edinta daca s-a obtinut uscarea
canalulu1;
- se. a~lica un pansament cu antiseptic, daca nu s-a obtinut uscarea
canalulu1 ~' se obtureaza in ~edinta urmatoare;
- se poate practice, prin fistula, chiuretajul apical.
4. Tratamentul parodontitelor apicale cronice cu tonne lezionale grave.
- interventii chirurgicale cu mentinerea dintelui·
- extractie. ' 2. Decolarea lamboului
260
CAPITOLUL 11
a
\ll
11. METODE CHIRURGICALE AJUTATOARE
TRATAMENTULUI ENDODONTIC IN
PARODONTITELE APICALE CRONICE
11.1. CHIURETAJUL APICAL
Conventional, chiuretajul apical este considerat o metoda de tratament
chirurgical a parodontitelor apicale cronice prin care se realizeaza Tndepar-
tarea tesuturilor patologice constituite in jurul apexului radicular.
de rar ca metoda terapeutica de sine statatoare. Gel mai frecvent se rega-
se~te ca timp operator al alter procedee chirurgicale endodontice, cum ar ti
osteotomia transmaxilara sau rezectia apicala.
lndicafii:
ceput tratamentul mecanic de canal, indiferent daca prezinta sau nu o le-
ziune osteitica cronica periapicala.
2. Persistenta sensibilitatii la percutie Tn cazul unui dinte la care s-a efec-
tuat obturatia de canal.
3. Suspiciune de chist apical cand dupa 1 an de la obturatia de canal
nu exista o tendinta clara de remineralizare periapicala, iar leziunea osteitica
nu este suficient de Tntinsa pentru ca · interventia sa pericliteze vitalitatea
din\ilor vecini.
4. Scop diagnostic, urmarind recoltarea de material pentru biopsie, cand
leziunea periapicala nu este considerata de natura endodontica.
Timpii operatori:
Sunt identici cu cei urma\i In osteotomia transmaxilara. Deosebirea con-
sta doar in crearea unui acces mai larg prin os spre a se facilita Tnde-
partarea cat mai eficienta a tesuturilor patologice periapicale.
1. Anestezia
3. Trepanarea corticalei osoase In dreptul apexului, daca nu este deja
erodata de leziunea osteitica periapicala. De~i In aceasta opera\iune se folo-
se:;,;te pe scara larga instrumentarul rotativ ar ti de preferat dalta de smalt.
La premolarii ~i molarii inferiori se recomanda trepanarea mai sus de
apex, In sens coronar, pentru a evita patrunderea Tn gaura mentoniera, res-
pectiv canalul mandibular, dupa care se large~te atent deschiderea spre a
•
acci:ide la zona periapicala .
261
 4. Chiuretajul periapical urmare?te enuclearea tesuturilor moi patologice 8. E?ecul tratamentului endodontic conventional (persistenta secretiei pe
pe cat posibil lntr-o masa nefragmentata. Daca nu se reu?e?te, atunci s~ canal)
incearca eel pu\in lndepartarea lor in totalitate, prin manevre repetate . 9. Obturatii de canal In parodontitele apicale cronice cu depa9iri masive
•
In lipsa unor chiurete endodontice de forma 9i dimensiune adecvata, Pen- In tesutul osos periapical
tru chiuretarea zonelor retentive, greu accesibile, cum ar fi versantul palati- 1O. Fracturi radiculare in treimea apicala cu deplasarea marcata a frag-
nal sau lingual al apexului, se pot folosi cu succes chiurete parodontale ?i mentului apical
scale re. 11. Confirmarea prezumtiei de fractura radiculara
5. Recoltarea materialului bioptic, urmata de fixarea In formol 10°/o ?i 12. Cai false radiculare In treimea apicala
examenul morfopatologic. 13. Perforatii radiculare prin rezorbtie interna
6. Examinarea apexului pentru decelarea eventualelor recurbari exage- 14. Perforatii radiculare prin rezorb\ie externa
rate, a unor anomalii de forma, perfora\ii iatrogene prin transpozitia forame- 15. Dinti cauzali intr-o boala de focar
.
nului apical ca urmare a unui tratament mecanic incorect sau chiar fracturi . 16. Pacienti pe care profesia sau domiciliul Ii lmpiedica sa urmeze trata-
In cazul unor asemenea constatari se va completa chiuretajul cu o alta mente e9alonate In mai multe 9edinte
metoda chirurgicala endodontica, adecvata situatiei clinice concrete. Contraindicafii: •
7. Toaleta plagii, prin lavaje largi cu ser fiziologic. 1. Factori generali : nevroze, coree, reumatism poliarticular acut, sarcina,
8. Sutura lamboului diateze hemoragice, cardiopatii, boli emaciante
lndicafii postoperatorii: 2. Acces dificil (molarii inferiori, radacinile palatinale ale premolarilor 9i
1. !mediate molarilor superiori)
Clatire zilnica, repetata, cu solu\ii slab antiseptice pana la indepartarea 3. Rapoarte stranse de vecinatate cu canalul mandibular, gaura men-
firelor de sutura. toniera, podeaua sinusului maxilar)
2. Dispensarizarea 4. Deschiderea limitata a gurii (trismus, microstomie, cicatrice retractile)
Presupune controale clinice ?i radiologice la 6 Iuni ti mp de 1 - 1 1/2 ani 5. lgiena bucala deficitara
•
pentru urmarirea vindecarii osoase periapicale. In caz de nereu?ita se ape- 6. Procese carioase mu ltiple
leaza, In functie de situatie, la reluarea tratamentului endodontic conventional 7. Rezorbtia osoasa verticala In parodontitele marginale cronice profunde
sau la alt procedeu chirurgical endodontic. 8. Perspectiva compromiterii implantarii
9. Din\i fara valoare protetica
11.2. REZECTIA APICALA Obiective:
1. Acces optim la leziunea osoasa apicala
Constituie un mijloc de tratament chirur9i1,;al care poate completa trata- 2. Eliminarea tesutului de granulatie periapical
mentul conservator endodontic conventional atunci cand acesta este impos i~ 3. Tndepartarea unei portiuni !imitate a apexu lui pentru evidentierea ori-
bil de realizat sau chiar nerecomandabil. ficiilor canalului radicular principal 9i a eventualelor canale suplimentare
Fiind o interventie mutilanta, prin mic?orarea parghiei intraalveolare a din- 4. Asigurarea unei lnchideri ermetice a extremitatii apicale a canalului
telui, vom recurge la ea numai In situatiile clinice In care se pot pastra mi- radicular
nimum 2/3 din radacina. 5. Protejarea fasciculelor vasculonervoase apicale ale dintilor vecini
lndicafii: 6. Evitarea deschiderii unor formatiuni anatomice lnvecinate (sinus maxi-
1. Curburi radiculare exagerate lar, fose nazale, canal mandibular)
2. Anomalii de forma a radacinii sau de configuratie a sistemului de 7. Examenul morfopatologic al leziunii apicale
canale 8. Dispensarizare
3. Blocarea canalelor prin distrofii calcare Timpi operatori:
4. Canale incomplet obturate, imposibil de dezobturat 1. Anestezia
5. Lucrari protetice angrenate pe canale, imposibil de decimentat 2. Efectuarea lamboului
6. Canale ce nu pot ti permeabilizate datorita prezentei unor corpi straini 3. Localizarea leziunii periapicale
fracturati In treimea lor apicala (ace, freze, pivoturi, 9tifturi) 4. Rezectia apexului
7. Leziuni osteitice cronice periapicale lntinse, care nu raspund trata- 5. Chiuretajul leziunii periapicale
mentului endodontic conventional (granulomul chistic, abcesul apical, parodon- 6. Sigilarea apicala
tita apicala cronica difuza progresiva, osteita cronica paradentara Melchior) 7. Sutura lamboului

262 263
 8. Controlul radiologic
Anestezia:
-In rezectiile unidentare se folose9te de regula anestezia locala, eel putin
3-4 ml solutie anestezica, dar la rezectiile multiple efectuate intr-o singura
9edinta este preferabila anestezia generala.
Pentru lini9tea operatorie, in unele situatii de anestezie locala, se re-
comanda o premedicatie constand in Diazepam 2 mg sau Meprobamat
400 mg administrata in seara din ajunul interventiei 9i repetata cu o ora
inaintea acesteia.
Anestezia prin injectie , precedata la pacientii mai sensibili de anestezierea
topica a mucoasei prin aplicarea unei creme cu Lignocaina 5°/o, se efec-
tueaza initial la distanta de apex. Se avanseaza in continuare cu blandete
prin tesuturile moi spre a se depune lent in final subperiostic in dreptul apex-
ului respectiv. Se maseaza u9or zona de depozitare a anestezicului pentru
a facilita raspandirea sa pe toata zona viitorului lambou.
Pentru prevenirea durerii in timpul chiuretarii leziunilor periapicale intinse
care au ajuns in contact cu podeaua foselor nazale, Thompson recomanda
instilarea anestezicului in geoda osoasa prin corticala osoasa vestibulara sub-
minata.
Efectuarea /an1boului:
Se recomanda stabilirea traseului liniei de incizie inaintea efectuarii
anesteziei locale pentru a se evita traumatizarea tesuturilor moi 9i rea!i?,area
unui acces inadecvat.
Accesul maxim in zona apicala ii ofera lamboul trapezoidal, extins 9i la
dintii invecinati. Lamboul se obtine prin doua incizii vestibulare verticale ale
mucoperiostului care tree 9i prin papilele interdentare, unite printr-o incizie
de-? lungul 9antului gingival.
In cazul existentei unor coroane de inveli9 corect adaptate marginal se
recomanda alte tipuri de lambou, precum eel semilunar sau eel in forma de
plic, a carer componenta orizontala a liniei de incizie se afla la eel putin 3 mm
de festonul gingival pentru a se evita atat retractia gingivala postoperatorie
cat 9i necroza marginii gingivale.
Localizarea leziunii periapicale:
Se recomanda localizarea apexului inaintea chiuretajului leziunii periapi-
cale. Uneori manevra este foarte s1mpla, fiind vizibila atat distructia corti-
calei osoase cat 9i tesutul de granulatie sau traiectul fistulas epitelizat car:
au traversat osul. Cand osul nu este perforat se repereaza cu o sonda rigida
ascutita zona unde procesul osteitic subiacent a subtiat corticala.
Deschiderea geodei osoase, care urmare9te un acces larg, se realizeaza
cu instrumentar rotativ (freze sferice de otel nr. 6-1 O) sau cu instrumentar
de mana (dalta de smalt dreapta nr. 85).
Chiuretajul leziunii periapica/e:
Sunt autori care recomanda tratamentul osteitelor cronice apicale numai
prin chiuretajul acestora. Practica a demonstrat insa ca la originea lor sta,
pe de o parte, sigilarea necorespunzatoare a zonei apicale a canalului radicu-
lar, iar pe de alta parte, tratamentele endodontice conventionale insotite de
obturatii de canal corecte permit vindecarea fara interventie chirurgicala.
264
De aceea In prezent se considera ca chiuretajul apical nu poate consti-
tui ~ metoda de tratarr:i~nt de sin_e statatoare ci un timp operator chirurgi-
cal 1n cadrul unei tehn1c1 terapeut1ce.
Chiu.retar~a _t~sut~lui de granulatie _sau a chistului de pe os 9i radacini se
tac~ pnn m~9c~n blan~e de_ raclare .. ~n c~zul l~ziunilor care cuprind 9 i dinti
vec1n1, cu v1talitatea pastrata, se ev1ta ch1ureta1ul in dreptul acestora pentru
pastrarea integritatii fasciculelor vasculonervoase.
Rezecfia apexului
Clasic rezectia apicala presupunea indepartarea treimii apicale a radacinii
pentru . a fi sigu.ri de eliminarea ~o~elor de. cement necrozat 9i infectat pre-
cum 91 a delte1 ap1cale. Aceasta 1ntervent1e poate compromite uneori atat
implantarea dintelui cat 9i efectuarea unor dispozitive corono-radiculare ca 0
consecinta a scurtarii excesive a radacinii.
Conceptia moderna este aceea a unei rezectii parcimonioase, deoarece
s-a constatat ca dupa o obturatie etan9a de canal marea majoritate a leziu-
nilo! osteitice periapicale se vindeca fara tratament chirurgical. •
In acest context, rezectia apicala trebuie sa asigure doar un acces sufi-
cient, fie pentru verificarea sigilarii apicale a canalului, fie pentru sculptarea
9i obturarea unei microcavitati la extremitatea apicala sectionata a radacinii
care sa includa Tn perimetrul sau portiunea terminala a canalului.
De altfel Messing recomanda ablatia unei portiuni de doar 1-2 mm din
apex cu freza cilindrica "fissure" inclinata cu 45° fata de axul radacinii,
urmata de netezirea extremitatii sectionate cu pietre cilindrice diamantate sau
de carborundum. Aceasta manevra faciliteaza folosirea ulterioara a sondei
Briault (cu dubla cudura in acela9i plan) pentru localizarea cu u9urinta a
canalului.
0 exceptie de la abordarea conservatoare a acestei tehnici de tratament
o constituie dintii cu radacini bifurcate, cum apar uneori la premolarii supe-
riori 9i mult mai rar la premolarii 9i caninii inferiori. Necesitatea unui acces
corespunzator dinspre vestibular la apexul bifurcatiei palatinale, respectiv
linguale, impune sacrificarea unei portiuni mai intinse din apexul situat vestibular.
Sigilarea apicala
Suprafata de sectiune a radacinii se examineaza cu atentie prin inspectie
9i palpare Tn vederea aprecierii calitatii obturatiei de canal existente sau de-
celarii unor eventuale canale secundare, canale laterale, cai false 9i fracturi.
Sigilarea apicala se obtine printr-o obturatie de canal ortograda sau re-
trograda.
a) Obturatia ortograda se practica de regula cand rezectia apicala se
executa in urma e9ecului unui tratament endodontic conventional, cu conditia
ca sa existe un acces nestanjenit pe tot traiectul canalului, pana la apex.
Tehnica de obturatie cea mai utilizata Tncepe cu fortarea unui con de
gutaperca coafat cu pasta de canal dincolo de orificiul de deschidere al
canalului situat pe radacina sectionata, pana se blocheaza, urmata de chiu-
retarea materialului de obturatie excedentar. Restul canalului se obtureaza
prin metoda conventionala de condensarea laterala a gutapercii. Acest pro-
cedeu este foarte util Tn cazul deschiderilor mari apicale.
265
 Exista §i doua alternative mai rar Tntrebuintate:
- obturatia segmentului apical al canalului cu amalgam de argint pe 0
intindere de 3-5 mm. Amalgamul se introduce pe canal, prin camera pul-
para, cu un portamalgam endodontic 9i se fuleaza manual sau mecanic cu
instrumentar de calibru adecvat;
- cimentarea unui con de titan in portiunea apicala a canalului, tehnica
conditionata de existenta unui canal drept, pasibil de a fi 'largit de forma
perfect rotunda pe sectiune la extremitatea apicala pe o distanta de 3 mm.
Corect executata, aceasta tehnica da rezultate excelente datorita adaptarii
feste, prin frictiune, a conului de titan la peretii canalului.
b) Obtura\ia retrograda se impune ca indicatie absoluta cand accesul
direct pe canal, prin camera pulpara, este imposibil. Totu9i metoda are o
raspandire mult mai larga. Messing, de exemplu, recomanda ca procedeu
de rutina sculptarea unei microcavitati apicale la extremitatea canalului 9i
obturarea ei pe cale retrograda cu amalgam de argint, chiar in conditiile exis-
tentei unei obturatii de canal ce pare corespunzatoare.
Chiar daca uneori raman inglobate in tesutul periapical resturi de amal-
gam, reflectate radiografic printr-o imagine comparata cu "ninsoarea", pro-
cesul de vindecare osoasa nu este impiedicat deoarece particulele respec-
tive sunt izolate prin incapsulare fibroasa.
E9ecurile care apar uneori in ob\inerea unei vindecari periapicale cores-
punzatoare pot fi consecinta microinfiltrarii, contaminarii bacteriene, produ-
9ilor de coroziune ai amalgamului sau chiar intolerantei individuale.
Microcavitatea apicala se prepara cu o freza sferica mica.
Frezajul se incepe imediat vestibular de orificiul canalului radicular,
cuprinzandu-se intreaga suprafata de sectiune a canalului pana la o profun-
zime de 1,5-2 mm. Daca prepararea se face pornindu-se din canal exista
marele rise de perforare spre oral a peretelui radacinii, 9tiut fiind dimensiu-
ne~ foarte redusa in sens vestibule-oral a acesteia in apropierea apexului.
In situatii de acces extrem de dificil se incepe prepararea de pe ver-
santul vestibular al apexului rezecat, inaintandu-se spre canal la aceea9i pro-
funzime de 1,5-2 mm. In acest caz forma microcavitatii va fi de "gaura de
cheie".
Retentia se asigura prin u9oara inclinare meziala 9i distala a frezei sferice
sau cu o freza roata nr. 1.
De regula se folose9te piesa dreapta. Daca insa accesul este impiedicat
de inclinarea necorespunzatoare a suprafetei de sectiune a apexului, lun-
gimea prea mare a radacinii sau adancimea prea mica a 9antului vestibu-
lar, se recurge la piesa in unghi sau chiar la cea cu cap miniatur.
Obturarea microcavitatii apicale se face de regula cu amalgam de
argint, care da cele mai bune rezultate. Se mai pot folosi insa 9i alte tipuri
de materiale, cum ar fi cimenturile cu ionomeri de sticla, cimenturile poli-
carboxilate 9i eugenatu l de zinc. De9i nerecomandabil, mai ales in obturatiile
de canal ortograde incomplete, datorita incapacitatii de a asigura o sigilare
apicala perfecta, uneori se Tntrebuinteaza chiar ~i Cavitul, un banal ciment
provizoriu pe baza de sulfat de calciu.
266
Cea mai delicata problema tehnica in obturatia retrograda cu amalgam
este hemostaza, deoarece contaminarea cu sange i i confera amalgamului,
dupa priza, un mare grad de porozitate ca :;;i cre9terea coeficientului de
dilatare, daca contine zinc.
Ca masuri practice de prevenire a acestor consecinte nedorite se reco-
manda :
- me~area compresiva a geodei osoase periapicale cu tifon uscat
- utilizarea unei anestezii locale cu vasoconstrictor asociata cu me~area
compresiva a geodei osoase periapicale folosind tifon umectat in solutie de
adrenalina 1/1 000
- izolarea microcavitatii prin obturarea temporara a geodei osoase peri-
apicale cu "ceara de oase" a lui Horsley, un amestec de ceara de albine
9i fenol (metoda Seldin).
Pentru evitarea patrunderii materialului in microcavitate se introduce in •
prealabil in aceasta o buleta de vata, care ulterior se indeparteaza pentru
a permite toaleta 9i uscarea cavitatii cu conuri de hartie absorbanta.
Messing considera metoda excelenta, atat prin calitatea izolarii cat 9i prin
facilitarea indepartarii fragmentelor de amalgam din geoda osoasa periapi-
cala, odata cu chiuretarea cerii in care s-au inglobat.
In conditiile reu9itei unei izolari corespunzatoare, la obturarea microcavi-
tatii se recomanda utilizarea amalgamelor de ~rgint ce conti~ ~i :in~, deoar~ce
sunt supuse unui proces mai slab de coroz1une electroch1m1ca §I confera o
sigilare apicala superioara. v • •
Dupa fularea 9i finisarea obturatiei de amalgam se recomanda ~1 brun1-
sarea acesteia. De asemenea la amalgamele cu priza rapida non-gama 2
este posibila 9i finisarea cu instrumentar rotativ. .. .
Ca o alternativa a amalgamului in cazul unui acces extrem de d1f1c1I,
cum este radacina palatinala a primului premolar superior, se poate utiliza
eugenatul de zinc armat cu polistiren care permite o buna vindecare de
durata.
Sutura lambou/ui
Este precedata de doua operatii toarte importante :
a) indepartarea compresei de tifon sau a "cerii de case" ?in geoda
osoasa, urmata de spalaturi largi cu ser fiziologic ~i controlul final al eli-
minarii tuturor detritusurilor cu chiurete fine; .
b) decolarea mucoperiostului, la marginile Inca nedecolate ale lamboulu1,
pentru a permite inserarea acelor de sutura. _ _ ..
Se recomanda un numar minim de puncte de sutura care sa repoz1t_1oneze
lamboul, de a~a maniera incat sa nu ramana suprafet~ rad1culan~
descoperite. Sutura se poate proteja cu un pansament ch1rurg1cal pe baza
de carboximetilceluloza 9i pectina pentru un interval de 24-48 ore.
Controlul radiologic _
Veriticarea sigilarii apicale are loc dupa cum urmeaza
- imediat dupa terminarea interventiei chirurgicale
- la 6 luni
- anual, eel putin 4 ani.
267
 •
De9i completa reosificare a geodei osoase, cu refacerea laminei dura, In istoria
atribuita stomatol
Jui G. . . pnma
V Bl o~1e1, . -incercare de amputatie radiculara Ti este
reclama o perioada de pana la 2 ani, semne de vindecare apar de la prirnele lndica/ii: . ac , In deceniul al noualea al secolului XIX.
controale. Uneori, de~i imaginea de radiotransparenta se reduce rnarcat,
rarnane totu~i prezenta ani de zile de dimensiune constanta.
La geodele osoase formate la apexul radacinilor cu pozi\ie palatinala, cum tala_1 · Patologia furcatiei, indiferent de natura ei ' endodont·1 c~a sau parodon-
este cazul incisivului lateral superior, vindecarea In urma rezorbtiei sau per- 2. Compromiterea tratamentelor endodontice (instrum t
fora\iei corticalei palatinale se face printr-un tesut fibros, eviden\iat printr-o canale blocate, perforatii ale radacinii prin re
· · d
bt. ~n e rupte pe canal,
zor 1e rad1culara)
radiotransparenta net delirnitata. 3. Lez1un1 estructive Tntinse coronoradiculare d . .
Persistenta imaginilor de radiotransparenta dupa rezec\ia apicala nu au miloliza pro use pnn cane sau
nici o semnificatie patologica daca nu cresc Tn suprafata ~i nu exista rnani- . 4_.. Perforatii radiculare produse in timpul pregatirii ca 1 1
festari clinice Tnsotitoare. st1tu1n coronoradiculare na e or pentru recon-
lndicafii postoperatorii: 5. Radacini cu pungi osoase adanci
1. !mediate 6. Combinatii Tntre diversele situatii clinice de mai sus
- scoaterea dintelui din contact ocluzal pentru facilitarea vindecarii Contraindicafii:
- diminuarea edemului postoperator prin aplicarea repetata de pungi cu
- radacinile fuzionate
ghia\a pe tegumentele acoperitoare, timp de cate 2 minute, manevra efi-
Criterii obligatorii pentru rezecfia radiculara
cienta daca se folose9te Tn primele 3 ore dupa interventie
. 1. Starea generala a pacientului, care sa permita atat interve 1. - . •
- evitarea lichidelor ~i alimentelor fierbinti eel putin pana la trecerea efec- v1ndecarea. n 1a cat ~1
tului anesteziei 2. V?loarea masticatorie, indiferent daca dintele devine sau
- evitarea ,tractiunilor pe tesuturile moi (buze, obraji) Tnvecinate suturii
- clatirea frecventa Tn primele doua zile (numai dupa trecerea efectului punte. 1_11 caz _contrar se recomanda extractia, urmata de instit~~resataltpratda~
anesteziei) ~i apoi dupa fiecare masa, pana la Tndepartarea firelor de sutura, mentulu1 protet1c adecvat.
cu o solutie hipertona de clorura de sodiu fierbinte (o lingurita de sare la 3. Certitudinea unui tratament endodontic corect cu un b n ·
la radacinile restante. • u prognostic,
un pahar cu apa)
- antibioterapie, numai In cazul accentuarii durerilor, edemului, echi- :·· ~ccesul corespun~ator, trata~entul. fiind -contraindicat Tn microstomie.
mozelor postoperatorii, instalarii unei stari febrile sau aparitiei unei hemo- • · . r~m1ze l e anatom1ce. care sa perm1ta ~i rezectia unei portiuni din osul
1ncon1u_rator, P~~tru a evita lezarea radacinii sau radacini lor restante •
ragii bru9te
- Tndepartarea firelor de sutura dupa minimum 4 zile cursu 1 1ntervent1e1. 1n
- controlul vitalitatii dintilor vecini (daca apexurile lor au venit Tn contact 6 .. Posibilitatea unei modelari coronoradiculare 9i a unei refaceri morfo-
direct cu leziunea osoasa) func~iona_le corecte, operatiuni care necesita multa abilitate di·n
med1culu1. partea
2. Dispensarizarea.
lmpune examinare clinica 9i radiologica la 6 luni, 1 an 9i apoi anual, eel . 7. Pastrarea unei igiene locale eficiente de catre pacient, conditie une-
pu\in 4 ani de la interventie. on problematica.
Prezenta la controalele periodice a unor tendinte de cre9tere a zonei de Timpii operatori:
radiotransparenta apicala sau a unor semne clinice manifestate prin fistule, a) Faza endodontica
sensibilitate dureroasa sau tumefieri denota e9ecul tratamentului. ce Presupu~ne tr~ta~entul mecanic 9!obturatia de canal corecte la radacinile
f urmea:a a f1 pastrate, precum 91 pregatirea speciala a radacinii care va
11.3. AMPUTATIA RADICULARA 1 rezecata (amputata).
Aceasta yre_gatire consta Tn forarea unui laca9 Tn podeaua camerei pul-
Este un mijloc de tratament chirurgical complementar indicat la molari, f.are care. sa patrunda _pe _o adancime de 2-3 mm Tn canalul radacinii respec-
care consta Tn separarea unei radacini de restul dintelui ~i Tndepartarea aces- ~v~, folos1~d de pr:tennta o_ freza sfe~ic_a de otel cu gat lung, nr. 4 sau nr.
teia, atunci cand nu poate fi pastrata printr-un tratament endodontic con- Glid~:~~atie redusa. Se ma1 pot folos1 1n acela9i scop 9i freze mari Gates
ventional sau chirurgical, cu condi\ia ca celelalte radacini sa fie corect obtu-
rate. In continua~e se fuleaza amalgam de argint atat in acest 1aca9 cat c:i in
Amputa\ia radiculara se practica mai ales la molarii superiori, unde Tn camera pulpara
. ~ pentru a s1gurarea
· une1· •1nch1den
· . perfecte a •1ntregului spatiu
Y

situatii de exceptie poate cuprinde chiar doua din cele trei radacini. endodont1c dupa amputarea radacinii.

268 269
 Exista ~i situatii de amputatii radiculare, lndeosebi cele legate de patolo-
gia parodontala, In care de multe ori precizarea radacinii indicate a se reze-
ca se poate face numai intraoperator.
Tn acest caz se intalnesc de obicei doua situatii clinice in care se pot
lntreprinde 9i alte variante terapeutice :
- dinte vital, la care Tagger 9i Smukler considera ca, dupa amputatia
radiculara, camera pulpara ar putea ti lasata deschisa, cu conditia de a se
efectua tratamentul endodontic du pa 10-14 zile;
- gangrena pulpara, in care Messing recomanda tratamentul mecanic de
canal 9i un pansament endodontic ocluziv preoperator, urmate de obturatie
retrograda temporara intraoperatorie 9i terminarea tratamentului endodontic
dupa un interval de 2-3 lu:ii, necesar vindecarii postoperatorii.
Amanarea amputatiei. In patologia furcatiei cauzata de o gangrena pul-
para se schimba strategia, Tn sensul ca faza chirurgicala se amana o
perioada de 4-6 luni pentru a se urmari capacitatea locala de reosificare
consecutiva instituirii unui tratament endodontic conventional.
Aceasta este considerata o atitudine terapeutica de electie deoarece de
multe ori procesul de reosificare locala devine atat de pregnant lncat nu
mai este necesara amputatia radacinii.
Tntrucat In momentul incheierii tratamentului endodontic prin obturatia de
canal nu putem face un prognostic asupra evolutiei, se va practica totu9i
manevra de preparare 9i obturare cu amalgam de argint a laca9ului mai
sus descris la radacina problematica. Decizia de pastrare sau amputare se
va lua deci mult mai tarziu.
b) Faza chirurgicala
1. Anestezia.
2. Efectuarea lamboului. Uneori este necesar un lambou foarte mic, de
forma triunghiulara. Sunt 9i situatii, mai ales Tn boala parodontala, unde
rezorbtia osoasa este atat de avansata Tncat nu mai trebuie efectuat un
lambou.
3. Descoperirea chirurgicala a radacinii, prin rezectia peretelui alveolar cu
instrumentar de mana sau rotativ.
4. Rezectia radiculara, care urmare9te separarea radacinii de coroana cu
freze cilindrice "fissure" cu gat chirurgical sau cu freze flacara diamantate,
necesita cuno9tinte precise de anatomie pentru a evita lezarea coroanei sau
a fu rcatiei. · suprafetele radiculare sectionate, care sa asigure o corecta reconturare a
5. Extractia propriu-zisa, efectuata eel mai u9or cu elevatorul, este urmata
de un control clinic, iar uneori 9i radiologic, foarte atent pentru a se confir-
ma lndepartarea completa a radacinii.
6. Remodelarea coronara, care presupune reconturarea coronara pentru
a corespunde pe de o parte noilor cerinte de solicitare functionala ocluza-
la, iar pe de alta parte pentru a asigura o curatire artificiala de calitate.
Pentru atingerea acestor obiective trebuie sa ne asiguram ca portiunea
restanta a dintelui permite reconstituirea coronara functionala, iar zona
furcatiei este neteda, neprezentand nici o muchie ascutita.
270
Remo_d~l~rea coronara este o operatiune mai complexa decat In cazul
pre_molan_zar11, _Putandu-se executa simultan cu rezectia radacinii sau chiar
1na1ntea 1ndepartarii acesteia.
. La ~o!_arii inferiori, amputatia radiculara cu pastrarea in intregime a
d1mens1un11 coronare poate crea consecinte nedorite.
Da~a supr~fata__ inferioara a coroan~i. pe.rmite o indepartare corecta a placii
bactenene pnn m1iloacele uzuale de 1g1en1zare iar contactul cu dintele ·
confera _un sprijin ferm, similar unei imobilizari, tratamentul poate fi con~~~~~
rat reu91t.
v ~~ ~egula i~sa'. coro~na unui r:'?lar inferior sustinuta de 0 singura
radac1.:ia duce ~~ final ~nn s~prasohc1tare functionala la rezorbtie osoasa
urmata de mob1l1zarea d1ntelu1 respectiv. '
Dev ~cee~'. pentru. o repa~izare echilibrata a incarcarii ocluzale se reco-
ma_nda_ 1mob11!zarea d1ntelu1 pnntr-o punte cu mai multi stalpi sau prin coroane
sohdanzate cu unul din vecini.
•
11.4. PREMOLARIZAREA
Este un mijloc de tratament chirurgical complementar care consta in trans-
formarea r:'olarilor inferi~ri Tn doi premolari , prin sectionarea In doua jumatati
a co~oa~e!, separarea ?' pastrarea celor doua radacini cu care ace9tia sunt
prevazut1 1n marea maiontate a cazurilor.
Premolarizarea presupune lnsa tratamentul endodontic corect al radacinilor
respective ca 9i cum ar fi vorba de doi dinti separati.
lndicafii:
. - punga osoasa situata la furcatie, inaccesibila lndepartarii placii bacte-
nene.
Criterii obligatorii pentru premolarizare:
1. Suficient spatiu intre cele doua radacini {dimensiunea meziodistala a
furcatiei), care sa permita separarea lor prin sectionare in sens vestibulo-
oral, cu desfiintarea furcatiei §i reconstituirea a doi premolari.
2. Lipsa dintilor invecinati, care sa permita migrarea 9i redresarea celor
doua radacini separate in urma sectionarii ligamentelor alveolodentare
transseptale.
Este o conditie esentiala pentru crearea unui spatiu suficient intre
papilei interdentare recent aparute 9i mai ales sa evite inflamarea acesteia
(gingivita cronica).
Timpi operatori
a) Faza chirurgicala
1. Anestezie
2. Efectuarea lamboului
3. Sectionarea coroanei in doua jumatati
4. Separarea radacinilor
5. Desfiintarea arcului furcatie 9i rotunjirea tuturor muchiilor ascutite
6. Sutura lamboului
271
 7. {'-plicarea unui ciment chirurgical interradicular 6-8 zile
8. lngrijire postoperatorie adecvata
b) Faza ortodontica (facultativa)
- ~fectuata in sc~~ul cr_earii u_nu! spatiu interradicular de o latime cores-
punzat~are, c~ _cond1tra exrstenter ~' a unui spatiu corespunzator pe arcada
care sa perm1ta deplasarea ortodontica.
c) Faza ortopedica
- _obturati_e _coronara _cu amalgam. d~ argint, _daca exista inca suficienta
masa retentrva coronara sau reconstrturre tu rnata coronoradiculara in caz
1 rial de obturatie provizorie
unor distructii coronare insemnate; ' u
- coroane de inveli~ metalice (aliaje nobile sau seminobile) sau metalo-
cerami~e ~odela~e de reg~la i~ forma de premolar. La pacientii care intretin
o 1g1ena nguroasa se adm1te ~ r modelarea coroanei in forma de molar dar
cu furcatia i nalta, la distanta de papila nou constituita, pentru a crea s~atiu
care sa permita indepartarea cu u~urinta a placii bacteriene.
11 .5. HEMISECJIONAREA
Este un mijloc de tratament chirurgical complementar, care consta in se-
pararea ~ i indepartarea unei radacini impreuna cu jumatatea corespunza-
toare a coroanei atunci cand nu poate fi pastrata printr-un tratament
endodontic conventional sau chi ru rgical, cu conditia ca cealalta radacina sa
fie corect obturata.
Pastrand doar o jumatate din dinte cand cerintele functionale ale apara-
tului dentomaxilar o impun ca o alternative a extractiei, hemisectionarea con-
stituie o metoda care transforma un molar intr-un al treilea premolar.
lndicaJii:
1. Fractura extinsa subgingival a uneia dintre radacini
2. Fractura coronara verticala care intereseaza furcatia
3. Canale impermeabile
4. lmposibilitatea reperarii sau cateterizarii unor canale cu reactie osteitica
periapicala
5. Parodontite apicale cronice evolutive unde nu se poate relua trata-
mentul endodontic conventional datorita unor obturatii vechi de canal imposi-
bil de indepartat
6. lnstrumente endodontice rupte 9i blocate pe canal insotite de o reactie
osteitica la apexul radacinii respective
7. Perforatia podelei camerei pulpare
8. Cai false radiculare
9. Carie a furcatiei afectand doar una dintre radacini care nu mai per-
mite restaurarea corecta morfofunctionala a intregului molar
10. Rezorbtie radiculara interna in care tratamentul de canal nu a reu9it
11. Rezorbtie radiculara externa in care tratamentul de canal nu a reu~it
12. Punga osoasa adanca la furcatie , Este o metoda de tratament chirurgical utilizabila 9i in par.odontitele api-
13. Punga osoasa adanca la una dintre radacini
Criterii obligatorii pentru hemisecJionare:
272
1. Lungime suficienta a radacinii pentru confectionarea unei reconstituiri
coronoradiculare
2. Parodontiul marginal sanatos sau susceptibil de tratament la radacina
restanta
3. Certitudinea unui tratament endodontic corect la radacina restanta
Timpi operatori:
a) Faza endodontica
- izolarea dintelui (preferabil cu diga)
_ blocarea orificiilor canalelor radacinii prevazute pentru extractie cu mate- '
- tratamentul endodontic adecvat ~i obturatia de canal la radacina
restanta
- radiografie de control
- obturarea cavitatii de acces cu amalgam de argint fu lat direct pe
podeaua camerei pulpare
b) Faza chirurgicala
- anestezie locala sau generala
- efectuarea unui lambou vestibular, cu exceptia cazurilor in care retractia
gingivala este suficient de mare pentru a expune furcatia
- sectionarea coroanei ~ i separarea radacinilor se tac In detrimentul
jumatatii de dinte care se va extrage 9i n~ exact la m_ij loc~ I- ~.oroanei, as~
fel incat excesul de tesuturi dure dentare rn favoarea iumatatrr restante sa
permita o corecta modelare morfofunctionala a acesteia.
Sectionarea se incepe prin crearea unui ~ant vertical pe fata vestibulara
a coroanei utilizandu-se o freza cilindrica "fissure" cu gat lung sau o treza
' v
conica diamantata de turbina sub racire cu jet abundent de apa.
Dupa separarea radacinilor se netezesc toate _muchiil_e. ascutite ~iri!a~te
pentru pa'1ile moi) ~i se verifica eliminarea arculur fu rcat1~1 d~ pe radacrna
restanta (loc de retentionare a placii dentare), de ob1ce1 prrn palpare cu
sonda, dar uneori ~i prin examen radiologic. • . . .
- extractia radacinii planificate, evitandu-se pe cat posrbrl traumatrzarea
radacinii restante
- sutura lamboului (daca s-a efectuat) . . _
In cazul coroanelor neobturate inainte de intervent1e se practica. recon-
stituiri coronoradiculare fie turnate, fie executate din amalgam de argrnt sau
compozite 9i ancorate prin 9tifturi parapu l ~are. . d • r
Dupa 2-3 luni se recomanda confectronarea une1 ~or~ane_ e 1~v~~;
modelata morfofunctional ca un premolar. Dintele poate ramane rndepe d
sau poate ti inglobat intr-o punte.
De retinut ca exista ~i situatii cand radacina salvata serve~te la 0 supra-
protezare.
11.6. REPLANTAREA
- • . · • t u a permrte tratamentul
cale cronice, unde consta rn extract1a d1nte1ur pen r
273
endodontic in vitro, urmata de reintroducerea acestuia in alveola sa origi-
nala.
Cand lntr-o parodontita apicala cronica se prefigureaza ca indicatie tera-
peutica extractia dentara, replantarea constituie ultima alternativa reala de
tratament conservator.
Se recomanda ca pacientului sa i se propuna replantarea numai dupa
efectuarea extractiei dentare. lnterventia se va efectua doar daca :
- radacinile nu s-au fracturat in cursul extractiei
- pacientul accepta planul de tratament §i riscurile legate de evolutia post-
operatorie.
lndicafii :
- e~ecul tratamentului endodontic conventional sau imposibilitatea efec-
tuarii acestuia;
- cazurile In care consideratii de ordin anatomic limiteaza efectuarea
rezectiei apicale (microstomie, dizarmonii dentare de pozitie, molari, vecina-
tatea canalului mandibular sau a sinusului maxilar)
Criterii obligatorii pentru replantare :
~ stare generala buna (absenta bolilor In care interventia ar fi riscanta
sau .ar interfera procesul de vindecare)
~ buna implantare a dintelui
- parodontiu marginal sanatos (lipsa inflamatiei gingivale ~ i a pungilor gin-
givale sau osoase)
- largirea §i obturarea canalelor radiculare, fie definitiv (lnainte de
extractie), fie provizoriu (cu pasta de hidroxid de calciu) §i obturarea dupa
replantare
- efectuarea rapida a extractiei, cu traumatizare minima a alveolei
- pastrarea integritatii morfologice a dintelui In cursul extractiei
- evitarea traumatizarii mecanice sau chimice a suprafetei radiculare ~i a
insertiilor ligamentelor alveolodentare
- punerea in repaus ocluzal a dintelui reimplantat, cu refacerea sa
functionala ulterioara din momentul In care se refixeaza in alveola
- imobilizarea postoperatorie
Timpi operatori
1. Anestezia
2. Antiseptizarea campului operator
3. Sectionarea ligamentului circular cu sindesmotoame fine
4. Extractia dintelui prin presiuni blande alternative oro-vestibulare,
cautand o priza cat mai mare pe radacini. Evitarea presiunilor intempestive
pe coroana sau portiunea cervicala a radacinii este cheia succesului In pre-
veni~ea fracturarii dintelui in zona de furcatie, unde rezistenta este defici-
tara.
Atitudinea In caz de fractura radiculara :
- fractura In treimea apicala permite efectuarea replantarii cu conditia
extractiei fragmentului apical fracturat fara pierderea de os din peretil alve-
olari (daca este deja imobilizat se poate extrage prin ancorarea cu un ac
de ~anal tip Hedstrom)
274
- fractura in zona furcatiei compromite replantarea, fiind necesara
extractia propriu-zisa.
5. lnspectia dintelui, urmata de indepartarea atenta a eventualelor res-
turi de tesut gingival.
6. Protectia alveolei, prin me~area cu o compresa de tifon lmbibata in
ser fiziologic.
7. Protectia dintelui. Dupa chiuretarea eventualelor resturi de gingie de
la colet, dintele se introduce imediat lntr-un godeu cu ser fiziologic.
In cursul manoperelor urmatoare principiul de baza este evitarea des-
hidratarii §i traumatizarii resturilor de ligamente alveolodentare inserate pe
suprafata radacinii, pentru ca vindecarea sa se realizeze prin reinserarea
acestora la peretii alveolei §i nu prin anchiloza.
In acest scop priza pe dinte se va face numai pe coroana, prin inter-
mediul unei comprese de tifon imbibate in ser fiziologic, avand grija ca
suprafata radacinii sa fie umeda In permanenta. Contactul cu resturile de
ligamente alveolodentare trebuie redus la minimum.
8. Rezec\ia apexului (apexurilor) consta in indepartarea unui segment
radicular apical de 1-2 mm cu ajutorul unei freze de otel cilindrice fine (fis-
su re) sau a unei freze diamantate.
9. Sigilarea apicala urmare9te prepararea unei microcavitati apicale §i
obturarea ei cu amalgam de argint. Se folosesc freze sferice de otel mici
(nr. 2) cu. care se patrunde retrograd pe canal cca 2 mm sculptandu-se o
cavitate de clasa I. Retentia se realizeaza prin simpla inclinare a frezelor
fata de axul canalului.
lnsistam asupra uscarii microcavitatii prin conuri de hartie absorbanta §i
nu prin jetul de aer, spre a preveni deshidratarea ligamentelor alveolodentare
de pe radacina. Regula in replantare este de a pastra concomitent suprafata
laterala a radacinii umeda, iar suprafata rezecata uscata, pentru a efectua
corect obturatia microcavitatii.
lnaintea fularii amalgamului de argint, care este bine sa aiba un raport
cat mai mare intre aliaj ~i mercur §i sa nu contina zinc, se recomanda ca
In cavitate sa se aplice un lac cu ra~ina de copal (Copalite). Se folosesc
acelea9i portamalgame §i fuloare miniaturizate ca In ·rezectia apicala cu obtu-
ratie retrograda. _ _ • _
Obturatia se bruniseaza ~i se §terge cum o buleta de vata ~entru_ 1nla-
turarea resturilor de amalgam cu exces de mercur rezult~te dupa b~un1sare;
o.
1 Replantarea. Este precedata de spalarea at~~ta a d1~telu1 cu__ se
fiziologic la temperatura corpului pentru eliminarea oncaror part1cule straine,
cum ar fi §i resturile de amalgam de argint. .
Manevra de replantare cuprinde urmatorii timpi operaton: .
- irigarea alveolei cu ser fiziologic la temperatura corpulu1 . •
- reintroducerea dintelui in alveola prin mi9cari blande de ~otat1e_ 1ntr-u~
sens §i In celalalt, avand grija de a nu prinde gingia intre d1nte ~1 peret11
alveolei • ·1·
- executarea unei presiuni ferme pe dinte pentru rea9ezarea in. poz1 ia
sa initiala, apeland ~i la cooperarea pacientului pentru a mu9ca strans
275
 · . t' spre rezorbtia de lnlocuire a
- reacolarea peretilor alveolari pe dinte prin presiuni digitale exercitate periodontal, fapt care Ii dicteaza ~' evo 1u11a
pe ambii versanti alveolari radacinii. . · presupune control ra d'10Iog1c · anuaI Ia d'1nteIe
- punerea dintelui Tn repaus ocluzal prin ~lefuiri selective pentru acce- De aceea, d1spensanzarea . . • . .
,in cauza - pe nt ru cons t atarea apari•iei
k
rezorbt1e1 de 1nlocuire,
b. 1. precum
·
91 a
lerarea vindecarii ~i evitarea durerilor declan9ate de contactele premature. evolutiei acesteia care se termina prin separarea, mo 11zarea 91 expu 1zarea
11. lmobilizarea are un caracter provizoriu, fiind indicata in toate cazurile oroanei dintelui replantat. . _ . . _ .
in care dupa interventie ramane o mobilitate evidenta a dintelui. De retinut c Rezorbtia de inlocuire se caractenzeaza i:nntr-o evolu\1e len~a, as1m~to-
ca la dintii cu radacini divergente de obicei nu este necesara. .
v dintele putandu-se pastra pe arcada peste un decen1u. Messing
rnat 1ca. 17 ·
Dintele se refixeaza de obicei in alveola du pa 10-14 zile, astfel incat prac- descrie un asemenea caz care a dura.t _ an1. . .
tic imobilizarea poate fi indepartata dupa 2i zile. De re\inut insa ca reu9ita terapeut1c~ p~ate acopen ~~ o perioada mai
Se poate folosi orice sistem de imobilizare provizorie, cum ar fi: scurta, dupa cum in situat~ile c.u comphcat11 post~perator11 imediate, insuc-
- cuplarea 1etelor aproximale ale dintelui reimplantat de din\ii vecini prin cesul apare trecvent chiar 1n pnmul an de la rep antare.
tehnici adezi•,e;
- obturatii comune cu din\ii vecini, din ra9ini c:ompozite sau amalgam
de argint, Tn cazul unor carii sau obturatii aproxir1ale preexistente incorecte,
situate iata in fata; •
- ciment provizoriu de eugenat de zinc armat cu polistiren 9i fibre de
vnta, fulat Tntr-o cavitate MOD a dintelui replantat 9i extins de o parte 9i
alta, in zonele retentive cervicale ale dintilor vecini (Messing);
- ligaturi de sarma;
- gutiere ocluzale etc.
; 2. Pansamentul parodontal. Consta in aplicarea unui ciment chirurgi-
cal de jur imprejurul dintelui pentru protectia plagii ~i favorizarea reacolarii
parodontiului marginal de invel i~.
13. Reconstitui rea coronara. Fiind vorba de dinti tratati endodontic,
reconstituirea coronara presupune confectionarea obligatorie a unor coroane
de inveli9 metaloceramice sau metalice. Uneori s-ar putea pune ~i problema
unor fatetari.
Tratamentul protetic se face numai dupa constatarea clinica (refixarea din-
telui in alveola, lipsa durerilor spontane sau in masticatie 9i lipsa pungilor
gingivale) ~i radiologica a vindecarii.
lndica/ii postoperatorii
i. Imediate
- clatire cu ape de gura continand clorhexidina, de ; -2 ori pe zi, pentru
prevenirea formarii placii bacteriene
- evitarea periajului pe dintele replantat pana la Tndepartarea pansa-
mentului parodontal
- evitarea masticatiei pe partea respectiva timp de cateva zile
- utilizarea unor antiinflamatorii ~i analgetice moderate (aspirina, para-
cetamol)
- prezentarea de urgenta la control in cazul unor simptome care prefigu-.
reaza infectia sau tendinta de rejectie (tumefieri, dureri puternice) sau chiar
in cazul eliminarii dintelui din alveola, pentru instituirea tratamentului adecvat.
A
2. Dispensarizarea
In replantare vindecarea are loc prin refacerea ligamentelor alveolodentare
ori prin anchiloza, situatia cea mai obi~nuita, ilustrata prin disparitia spatiului

276
 BIBLIOGRAFIE

1. ABBOTI P. V., HUME W.R., HEITHERSAY G.S. Barriers to diffusion ot Ledermix paste in
radicular dentine. Endod Dent Traumatol 1989;5:98·104
2. ABBOTI P.V.., HEIJKOOP P.S., CARDACI S.C., HUME W.R., HEITHERSAY G.S. An SEM
study of the effects of different irrigation sequences and ultrasonics. Int Endod J
1
1991;24:308-316

3. ABBOTT P.V. Systemic release of corticosteroids following intra-dental use. Int Endod J
1992;25: 189-191
4. ABDULKADER A., DUGUID R., SAUNDERS E.M. The anlimi.crobial activity of endodontic
sealers to anaerobic bacteria. Int Endod J 1996; 29:280-283

5. AHMAD M., ROY A.A .. KAMARUDIN A.G. Varialio~s in the power output of the Piezon-
Master 400 ultrasonic endodontlc unit. Int Endod J 1994;27:26-31

6. AL·OMARI M.A.O., DUMMER P.M.H. NEWCOMBE A.G. Comparison of six files to prepare
simulated root canals. Part 1. Int Endod J 1992;25:57·66
7. AL-OMARI M.A.O., DUMMER P.M.H., NEWCOMBE A.G., DOLLER A., HARTLES F.
Comparison of six files to prepare simulated root canals. Part. 2. Int Endod J 1992;25:67-
81
8. AL-OMARI M.A.0., DUMMER P.M.H. Canal blockage and debris extrusion with eight prepa-
ration techniques. J Endodon 1995;21:154·158

9. ANDO N., HOSHINO E. Predominant obligate anaerobes invading the deep layers of root
canal dentine. Int Endod J 1990;23:20-27

10. ANDREESCU C. Bolile pulpei dentare. Ed. Cerna, Bucure~ti. 1996

11. ANDREESCU C., Ct:!ERLEA V. Consideratii asupra obturatiilor de canal cu conuri de guta-
percA. Stomatologia 1992;39:26·34

12. ANDREESCU C., CUIBU$ ELVIRA, POPA BRANDU$A. Utilizarea pastei iodoformate
Walkhoff in tratamentul parodontitelor apicale cronice. Stomatologia 1992;39:35-38.
13. ANDREESCU C., CHERLEA V., CHERLEA IOANA. Conceptii actuale in tratamentul medica-
mentos endodontic. Stomatologia 1995;42:11·19.
14. ANIC I., SHIRASUKA T., MATSUMOTO K. Scanning electron microscopic evaluation of two
compaction techniques using a composite resin as a root canal filling material. J Endondon
1995;21 :594-598.
15. ANIC 1., TACHIBANA H., MASUMOTO K., QI P. Permeability, morphologic and tempera·
lure changes of canal dentine walls induced by Nd: YAG, C02 , and argon lasers. Int Endod
J 1996;29:13-22
16. BARATIERI A. La dinamica deil'inftamazione acuta della polpa. Problemi diagnostici e ind·
irizzl terapeutici attuaJi. Riv. Its/. Stomat. 1971 ;26:851-879.

279
17. BARBOSA S. V., SPANGBERG L.S.W., ALMEIDA o. Low surface tension calcium hydro-
xide solution is an effective antiseptic. Int Endod J 1994;27:6-10.
I
l
38. ELLINGSEN
ti . M·A " .HOLLENOER L.G., HAR RIN GTON G·W· Rad'1ov1slography
· versus con·
~e~ on~I radiography for detection of small instruments in endodontic length determination

18. BAUME L.J., FIORE-DONNO G. Diagnostics cliniques et histopathologiques des pulpo- I

t
· n vivo evaluation. J Endodon 1995;21 ;516/521 .
pathies. Rev. beige med. dent. 1967;22:279-291. 1 39. ENGEL T.K., STEIMAN H.R. Preliminary investigation of ultrasonic root end prepar t' J
• Endodon 1995;21 :4431445 a ion .
19. BAUME L.J. Diagnosis ot the diseases of the pulp. Oral Surg. 1970;29:102-116. I
40. FAVA. ~.A.G. One-appointment root canal treatment:incidence of postoperat'ive pain using
20. BEHREND G.D., CUTLER C.W., GUTMANN J.L. An in vitro study of smear layer remobaJ
f d d ou ble-flared technigue. Int Endod J 1991;24:258/262
a mo d 11e
and microbial leakage along root canal fillings. Int Endod J 1996;29:99·107. •
41. FAVA L.R.G. Human pulpectomy:incidence of postoperative · ·
21. BENCE R. Guide d'endodontie clinique. Julien Prelat, Paris, 1978. canal dressings. Int Endod J 1992;257-260 pain using two different intra·
22. BENSON P. An unusual vertical root ·fracture. Br Dent J 1991;170:147-148.
42. FA ~A L.R.G. ~ clinical evaluation of one and two-appointment root canal thera
23. BROCKHURST P.J., DENHOLM I. Hardness and strength of endodontic files and reamers. calcium hydroxide. Int Endod J 1994;27:47-5 1 PY using
J Endondon 1996;22.68-70.
43. FEGAN S.E., STEIMAN H.A. Comparative evaluation of the antibacte · I ff .
aJ Nd· YA · na e eels of intra·
24. BROWN D.C., MOORE B.K., NEWTON C.W. An in vitro study of apical extrusion of sodi· can . G laser lrrad1atlon: an In vitro study. J Endodon 1995;21 :415-417
um hypochlorite during endodontic canal preparation. J Endodon 1995;21:587-591.
44. FIGURES K.H., DOUGLAS C.W.1. Actinomycosis associated with root-treated
25. CALISKAN M.K. Success of pulpotomy in the management of hyperplastic pulpitis. Int Endod of a case. Int Endod J 1991 ;24:326/329 tooth:report
•
J 1993;26: 142-148.
45. FOREMAN P.C., BARNES I.E. A review of calcium hydroxide. Int Endod J 1990;23:2831297
26. CAMPS J .. MACOUIN G., PERTOT W. - J. Effects ot the Flexogates and Canal Master
U on root canal configu1ation in simulated curved canals. Int Endod J 1994;27:21·25. 46. FRIEDMAN S.'' LOST C., . ZARRABI AN M., TROPE M. Evaluation of succes and failure
after endodont1c therapy using a glass ionomer cement sealer. J Endodon 1995;2 1:384/390
27. CENGIZ T. Endodonti. Bari~ Yaymlari Fakulte Kitapevi, Izmir, 1990. .• 47. FUCHS M., SZVMANIAK E. Vorschlag einer klinischen Klassification der Pulpaerkrankung
28. CHEUNG G.S.P., STOCK C.J.R. In vitro ability of root canal irrigants with and without Dtsch. Stoamt. 1969;19:9211923 en.
;
endosonics. Int Endod J 1993;26:334·343.
48. GAFAR M., ANDREESCU C., ILIESCU A. Probleme actuale in diagnosticul inflama!iilor pul·
29. CHONG B.S .. PITT FORD T.R. The role of intracanal medication in rott canal treatment. •I pare acute. Stomatologia 1975;22;161-164
Int Endod J 1992;25:97·106. I

30. CIUCCHI B., CERGNEUX M., HOLZ J. Comparison of curved canal shape using filing and
rotational instrumentation techniques. Int Endod 1990;23:139-147.
31. DE CLEEN M.J.H., SCHUURS A.H.B., WESSELINK P.R., WU M.K. Periaplcal status and
prevalence of endodontic treatment in an adult Dutch pupulation. Int Endod J
1993;26:1121119
32. COHEN S., BURNS R.C. Pathways of the pulp 6th edition. Mosby, St. Louis, 1994
33. CZERW R. J., FULKERSON M.S., DONNELLY J.C., WALMANN J.O. In vitro evaluation of
the accuracy of several. electronic apex locators. J Endodon 1995;21 :5721575
34. DE GEE A.J., WU M·K., WESSELINK P.A. Sealing properties of Ketac·Endo glass ionomer
cement and AH2 root canal sealer. Int Endod J 1994;27:2391244
35. DUMMER P.M.H., LYLE L., RAWLE J., KENNEDY 1.K. A laboratory study ot root fillings
in teeth obturated by lateral condensation of guttapercha or Thermafil obturators. Int Endod
J 1994;27:32138
36. ELBERT J., SPILLER S., PETSCH ELT A. Einllus von kalziumhidroxidhaltigen Guttaperchas·
pitzen auf die Dichtigkeit von WurzelkaniiJfullungen in schmierschichtfreien Wurzelkanalen.
Disch Zanarztf Z 1997;52:126/128
37. ELL.INGSEN. M.A., HARRINGTON G.W., HOLLENDER 1.G. Radiovisiography versus con·
vent1onal radiography for detection of samll instruments in endodontic length determination.
Part 1. In vitro evaluation. J Endodon 1995;21 :326/331
49. GAFAR M., ANDREESCU C., ILIESCU A. Valoarea diagnosticului anatomoclinlc in trata·
' mentul inflama\iilor pulpare acute. Stomatologla 1977;24:81-86
50. MGAd~ARx M.• SITEA M., ANDREESCU C. Metode ;ii tehnici curente in odontologie. Ed.
1
e 1ca ci, 8 ucure;iti, 1980
51. GAFAA M., ANDREESCU C., ILIESCU A,. Pulpopatiile - clinic~ ~i tratament. Stomatologia
1983;30:7-16
52. GAFAR .M .. ANDREESCU C. Odontologie ~i parodontologie. Ed. Didactic~ ~i Pedagogica,
Bucure~ti. 1983
53. GAFAR M., POP T., ILIESCU A., MALITA C. Explorarea patologiei pulpare cu radionuclizi.
Stomatologia 1984;31 :245-248
54. GAFAR M., ANDREESCU C., ILIESCU A. Rolul calculatorului electronic in modemizarea
concep\iei ~i metodologiei diagnostice a inflama\iilor pulpare acute. Stomatologia
1984;31 :249-254
55. GEROSA A., MENEGAZZI G., BORIN M., CAVALLERI G. Cytotoxicity evaluation of six
root canal sealers. J Endodon 1995;21 :446·448
56. GOLDBERG F., MASSONE E.J., AATAZA L.P. Comparison ot the sealing capacity of three
endodontic filling technigues. J Endondon 1995;21: 1-3
57. ~OME~ B.P.F.A., LILLEY J.D., DRUCKER D.B. Associations of'endodontic symptoms and
signs with particular combination of specific bacteria. Int Endod J 1996;29:69-75

280 281
 58. GRIFFITHS B.M., BROWN J.E., HYATT A.T., LINNEY A.O. Comparison of three imaging
techniques for assessing endodontic woridng length. Int Endod J 1992;25:279·287
59. GROSSMAN L.J. Endodontic practice. Lea & Feblger, Philadelphia, 1988
60. GRUNDY J.R. A color atlas of conservative dentistry. Wolfe Medical Publications Ltd.,
London, 1980
61. GUTMANN J.L. Problem solving in endodontics. C. V. Mosby, St. Louis, 1988
62. GUTMANN J.L., FAVA L.R.G. Perspectives on periradicular healing using Sealapex: a case
report. Int Endod 1991 ;24:173·178
63. GUTMANN J.L., SAUNDERS W.P., SAUNDERS E.M., NGUYEN L. An assessment of the
plastic Thermafil obturation technique. Part 1. Radiographle evaluation of adaptation and
placement. Int Endod J 1993;26:173-178
64. GUTMANN J.L., SAUNDERS W.P., SAUNDERS E.M., NGUYEN l. An assessment ot the
plastic Termafil obturalion technigue. Part 2. Material adaptation and sealability. Int Endod
J 1993;26:179·183
65. HAIKEL Y., GORCE F., ALLEMANN C., VOEGEL J. ·C. In vitro efficiency of endodontic
irrigation solutions on protein desorption. Int Endod J 1994;27:16· 20
66. HARING J.I., LINO L.J. Dental radiography. Principles and technigues. W.B.Saunders.
Philadelphia, 1996
67. HARTY F.J. Endodontics in clinical practice. 3rd edition. Wright. Oxford, 1993
68. HARTY F .J. A survey of endodontic procedures performed by practitioners in limited prac-
tice. Int Endod J 1992;25:25·23
69. HEIDE S. The effect of pulp capping and pulpotomy on hard tissue bridges of contami·
nated pulps. Int Endod J 1991;24:126-134
70. HELLWIG-KLIMEK-ATTIN Elnfuhrung In die Zahnerhaltung. Urban & Schwarzenberg,
Munchen, 1995
71. HOSHINO E., KURIHARA-ANDO N., SATO 1., UEMATSU H., SATO M., KOTA K., IWAKU
M. In vitro antibacterial susceptibility of bacteria taken from infected root dentine to a mix·
lure of cipronoxacin, metronidazole and minocycline. Int Endod J 1996;29:125·130
72. HUANG S.C., REMEIKIS N.A., DANIEL J.C. Effects of long·le.!lll exposure of human peri·
odontal ligament cells to milk an other solutions. J Endodon 196;22:30-33
73. HOLSMANN M. The retrieval of silver cones using different technigues. Int Endod J
1990;23:298-303
7 4. ILIESCU A. Durerea in pulpitele acute. Stomatologia 1973;20: 193·294
75. ILIESCU A., BUTOI AURORA, SOFRON EMIL. Consideratil prelimlnare asupra diagnosti·
cului asistat de ordinator in inflamatiile pulpare acute. Stomatologia 1973;20:489·493
76. ILIESCU A. Contribu~i la diagnosticul infiama~ilor pulpare acute. Tezli de doctoral, 1.M.F.
Bucure9ti 1976
n. ILIESCU A., POP T., LAzAR-DOBRE FLORICICA. Sclnligrafia cu 991'nrc· metodli de evi·
dentiere a parodontiului apical in diverse faze -elinlce fi de tratament ale lnfiamatiilor pul-
pare acute. CercetAri preliminare. Stomatologia 1982;29:115-120
282
78. ILIESCU A., SOFRON E., HONCIUC ~ARIA, BALTEANU F. Urmlirirea proceselor de vin·
decare .apicaJli dupli exUrparea vitalli prin modelarea proceselor de membranli. Rev. Med.
MilitarA 1993;96:231-238
79. ILIESCU A., ~ALITA c. Conventional ~i modem in tratamentul mecanic endodontic ma-
nual. Rev. Med. Militarli 1994;97:269-274
80. ILIESCU A., PERLEA PAULA. Principiile lratamentului endosonic. Rev. Med. Militar~ 1995;
98:303·312
81. INGLE J.I., BAKLAND L.K. Endodontics 4th edition. Williams & Wilkins, Baltimore, 1994
82. ISOM T.L., MAR~HAL J.G., BAUMGARTNER J.C. Evaluation of root thickness in curved
canals after flaring. J Endodon 1995;21 :368-371
83.. KAPLOWITZ G.J. Clinical use of rectified turpentine oil. Int .Endod J 1996;29:93·94
84. KASLE M.J. An atlas of dental radiographic an_atomy. 4th edition. W.B.Saunders, Philadel·
phia, 1994
85. KINIRONS M.J., SUTCLIFFE J. Traumatically intruded permanent incisors: a study of treat·
ment and autocome. Br Dent J 1991;170:144-146 •
86. KNOWLES K.I., INARROLA J.L., CHRISTIANSEN R.K. Assessing apical deformation and
transportation following the use of LightSpeed TM rottcanal instruments. Int Endod J
1996;29:113-117
87. KURIHARA H., KOBAYASHI Y., FRANCISCO I.A., ISOSHIMA 0., NAGAI A., MURAYAMA
Y. A microbiological and immunological study of endodonlic·periodontic lesions. J Endodon
1995;21 :617-621
88. LEONARD J.E., GUTMANN J.L., GUO l.Y. Apical and coronal seal of roots obturated with
a dentine bonding agent and resin. Int Endod J 1996;29:76-83
89. LEONARDO M.A., ALMEIDA W.A., BEZERRA DA SILVA L.A., SABBAG UTRILLA L. Histo·
pathological observations of perlaplcal repair In teeth with radiolucent areas submitted to
two different methods. of root canal treatment. J Endod 1995;21 :137-141
90. LEUNG S.F., GULABIVALA K. An in-vitro evaluation of the Influence of temperature of
pla!lticization on the sealing ability of Thermafil. Int Endod J 1994;27:39-44
91. LEVINE N. Current" treatment in dental practice. Saunders. Philadelphia, 1986
92. LOVE R.M. Adherence of Streptococcus gordonii to smeared and nonsmeared dentine. Int
Endod J 1~6;29:108·112
93. LUITEN D.J., MORGAN L.A., BAUMGARTNER J.C., MARSHALL J.G. A comparison of lour
instrumentation technigues on apical canal transportation. J Endodon 1995;21 :26·32
94. LUMLEY P.J., WALMSLEY A.O. Inherent variability in the power output of endosonic instru·
men ts. Int Endod J 1991 ;24:298-302
95. MAITA E., HORIUCHI H. Polyamine analysis of infected root canal contents related to cli·
nical symptoms. Endod Dent Trsumatol 1990;6:213·217
96. MANOGUE M., YOUNGSON C.C., MARTIN D.M. Influence of age on the extent of voids
in root canals sealed using a cold lateral conde~sation technique. Int Endod J 1994;27:11 •
15
97. MARROQUIN B.B. An anli·zipping preparation system (method and instrument) for curved
root canals: a preliminary report. J Endodon 1996;22:85-89
283
 98. MARGELOS J.T., VEROELIS K.G. Irreversible pulpal damage of teeth adjacent to recently
placed osseointegrated Implants. J Endodon 1995;21 :479-482
99. MESSING J.J., STOCK C.J.R. Color atlas of endodontics. c.V. Mosby, St. Louis, 1988
100. MILES T.S. Dental pain: self-<>bservation by a neurophysiologist. J Endedon 1993:19: 613-
615
101. MOLANDER A., REIT C., DAHLEN G. Microbiological evaluation of clindamycin as a root
canal dressing in teeth with apical periodontitis. Int Ended J 1990;23:113-118
102. NASS A., VALENTIN A., KASSLER J. Stomatologie clinidi ' i terapeuticA. Ed. MedicalA
Bucure~ti, 1957 ' 121. SELTZER S., BENDER l.B., ZIONTZ M. The 'dinamica of pulp Inflammation: corelatloni
103. NICA IOANA, ONISEI DOINA, VOIN CORINA, ANGHEL MIRELA. Bolile pulpei dentare.
Ed. Mirton, Timi~oara, 1995
104. NICA IOANA, CIRLIGERU V. Tehnici endodonlice. Ed. Mlrton, Timi~oara, 1995
105. NICA IOANA, CIRLIGERU V. lnstrumentar pentru pre~tirea ,1 obturarea cavitAplor. Ed.
Mirton, Tim~oara, 1995
106. NICA IOANA. Endodontie. Ed. Mlrton, Timi~oara, 1996
107. NISSAN R., SEGAL H.. PASHLEY D., STEVENS R., TROWBRIDGE H. Ability of bacte-
rial endotoxin lo diffuse through human dentin. J Endoden 1995;21:62·64
108. OLSON A.K., GOERIG A.C., CAVATIO R.E., LUCIANO J. The ability of the radiogaph to
determine the location of the apical foramen. Int Ended J 1991 ;24:28-35
109. OSTRAVIK D. Time-course and risk analyses of the development and healing of chronic
apical periodontitis in man. Int Ended J 1996;29:150-155
110. PURTON D.G., LOVE R.M. Rigidity and retention of carbon fibre versus stainless steel
roll canal posts. Int Ended J 1996;29:262-265
111. RANKOW H. J., KRASNER P.R. Endodontlcapplications of guided tissues regeneration in
endodontic surgery. J Endeden 1996;22:34-43
112. ROWE A .H.R., PITI FORD T.R. The assessment of pulpal vitality. Int Ended J 1990;23:77·
83
113. ROYAL J.R .. DONNELLY J.C. A coimparison of maintenance of canal curvature using
balanced-force instrumentation with three different file types. J. Endodon 1995;21 :300-304
114. SATO I., KURIHARA-ANDO N., KOTA K., IWAKU M., HOSHINO E. Sterilization of infect·
ed root-canal dentine by topicap application of a mixture of ciprolloxacin, metronidazole
ane minocycline in situ. Int Ended J 1996;29:118-124
115. SAUNDERS W.P., SAUNDERS E.M. Assessment of leakage In the restored pulp cham·
ber of endodontically treated multirooted teeth. Int Endod J 1990;23:28-33
116. SAUNDERS E.M. In vivo findings associated with heat generation during thermomecha·
nical compaction of gutta·percha. Part I. Temperature levels as the extemal surface or
the root. Int Ended J 1990;23:263-267
117. SAUNDERS E.M. In vivo findings associated with heat generation during thermomecha·
nical compaction of gutta-percha. Part. II. Histological response to temperature elevation
on the external surface ot the root. Int Ended J 1990;23:268-27 4
284
118. SCHMAGE· P., NERGIZ I., PFEIFFER P., PLATZER U. Dlgitale Radlographleaulnahme
von Zahnen mlt endodontlachen Measlnatrumenten und Wurzelkanalfullungen. Dtso
Zahniirztl Z 1997;52:129-132
119. SCHUURS A.H.B., .WU M.·K., WESSELINK P.A., DUIVENVOORDEN H.J. Endodontic leak
age studies reconsidered. Part. II. Slatiatical aspects. Int Endod J 1993;26:44-52
120. SELTZER S., BENDER l.B., ZIONTZ M. The dinamics of pulp inflammation: corelation:
between diagnostic data and actual histologic findings in the pulp. Oral Surg. 1963;16:846
871
between diagnostic data and actual hlstologlc findings In the pulp. Oral Surg. 1963:16:969·
9n
122. SELlZER S., BENDER l.B .. NAZIMOV H. Differential diagnosis of pulp conditions. Ora
surg. 1965;19:383-391
123. SHEARER A.C., WASTI F., WILSON N.H.F. The uae of radiopaque contrast medium in
endodontic radiography. Int Endod J 1996;29:95-98
124. SELlZER S. Classification of pulpal pathosis. Oral Surg. 1972;34:269·28;·
125. SIQUEIRA J.F.. GONACALVES R.B. Antibacterial activities of root canal sealers against
selected anaerobic bacteria. J Endoden 1996;22:79-80
126. SITEA M. lnflamapa pulpel dentare. Ed. Medicali!, Bucure,ti, 1973
127. SJOGREN U., HANSTROM L.. HAPPONEN R.P .. SUNDQUIST G. Extensive bone loss
asaociated with periaplcal infection with Bacteroides gingivalis: a case report. Int Ended
J 1990;23:254-262
128. SJOGREN U., FIGOOR 0., SPANGBERG L., SUNDQUIST G. The antimicrobial effect of
calcium hydroxide as a short·term lntracanal dressng. Int Endod J 1991 ;24:119-125
129. SMITH A.J .. ADAMS D. The dental status and attitudes of patients at rfak from Infective
endocarditls. Br Dent J 1993;174:59·64
130. SMITH C.S., SETCHELL D.J., HARTY F.J. Factors influencing the suocess of conven-
tional root canal therapy • a five·year retrospective study. Int Ended J 1993;26:321 ·333
131. SNYDER WILLIAMS s .. GUTMANN J.L. Perlradicular healing in response to Dlalcet root·
end filling material with and without trlcalclum phosphate. Int Endod J 1996;29:84·92
132. SONAT B.. DALAT D., GONHAN O. PerfapicaJ tissue reaction to root fillings with Sealapex.
Int Endod J 1990;23:46-52
133. STABHOLTZ A., KETIERING J., NEEV J., TORABINEJAD M. Effect of the XeCI exclmer
laser on StreptoooC:cus mutans. · J Endodon 1993;119;232·235
134. STABHOLTZ A ., ROTSTEIN I., TORABINEJAD M. Effect of preflarlng on tactile detec·
lion ot the apical constriction. J Endodon 1995;21 :92-94
135. STAMOS D.E., GUTMANN J.L.. GETLEMAN B.H. In vivo evaluation of root canal sealer
distribution J Endeden 1995;21:177 ·179
136. STEWART G.G. Clinical application of .glaas lonomner cementa in endodontica: case
reports. Int Ended J 1990;23:172-178
285
137. TAMBURIC S.O., VULETA G.M., OGNJANOVIC J.M. In vitro release of calcium and
hydroxyl Ions from two types of calcium hydroxide preparation. Int Endod J 1993;26:125-130
138" TERHEYDEN H., KNOSPE H.J., DUNSCHE A., MEUNIER D. Kelmspek111Jm odontogen-
er Abszease Im Milchgebss- Disch Zahniirztl Z 1997;52:124-125
139. TORABINEJAO M., HONG C.U., PITT-FORD T.R., KETTERING J.D. Antibacterial effects
of some root end filling materials. J Endodon 1995;21 :403-406
140. TORABINEJAD M., HONG C.U., PITT-FORD T.R., KETTERING J.D. Cytotoxicity of four
root end filling materials. J Endodon 1995;21 :489-492
157. YAP S.Y.S., STOCK J.R. A comparison in vitro of two ultrasonic root canal preparation
techniques. Int Endod J 1992;25:297-303
158. YARED G.M., BOU DAGHER F. ·Sealing allblty of the vertical condensation with different
root canal sealera. J Endodon 1996;22:6-8
159. YESILSOY C., WHITAKER E., CLEVELAND 0., PHILIPS E., TROPE M. Antimicrobial
and toxic effects of established and potential root canal irrigants. J Endodon 1995;21:513-
515
160. ZEROS! C. Terapeutica conservatoare in odontostomatologie. Ed. Medical~. Bucureitti, 1965

141. TRONSTAD L., BARNETI F., CERVONE F. Perlapical bacterial plaque In teeth refrac-
tory to endodontic treatment. Endod Dent Traumatol 1990;6:73177
142. TRONSTAD L. Clinical endodontics. Thieme, Stuttgart, 1991

143. TROPE M., PETTIGREW J., PETRAS J., BARNETT F., TRONSTAD L. Differentiation of
radla.ilar cyst and granulomas using computerized tomography. Endod Dent Traumatol
1989;5:69--72 •

144. TROPE M. Relationship orf intracanal medicaments to endodontlc flare-ups. Endod Dent
Traumatol 1990;6:226-229

145. WAKABAYASHI H., MORITA S., KOBA K., TACHIBANA H., MATSUMOTO K. Effect of
calcium hydroxide paste dressing on uninstrumented root canal wall. J Endodon
1995;21 :543-545
146. WALTON R.E., TORABINEJAD M. Principles and practice of EndodonUcs. 2nd edition.
W.8.Saunders. Philadelphia, 1996
147. WATTS A., PATERSON R.C. Detection of bacteria in histological sections of the dental
pulp. Int Endod J 1990;23:1-12
l
148. WEINE F.S. Endodonllc therapy. 4th edition. C.V. Mosby, St. Louis, 1989
149. WENNBERG A., ORSTAVIC 0. Adhesion of root canal sealers to bovine dentine and
gutta-percha. Int Endod J 1990;23:13-19
150. WU M. -K, WESSELINK P.R. Endodontlc leakage studies reconsidered. Part I. Metho-
dology, application and relevance. Int Endod J 1993;26:37-43
151. WU M. -K., DE GEE A.J., WESSELINK ·P.R. Fluid transport. and bacterial penetration
along root canal fillings. Int Ended J 1993;26:203-208
152. WU M. -K., OE GEE A.J., WESSELINK P.R Fluid transport and dye penetration along
root canal fillings. Int Endod J 1994;27:233-238
153. YAMASHI M., NAKAML'AA H., KAMEYAMA Y. Irritating effect of formocreaol after pulpec-
tomy in vitro. Int Endod J 1994;27:245-251
154. YANAGIGUCHJ K., KAWAGUCHI M., EGASHIRA S., OYAMA K., YOSHIDA H., MATSU-
MOTO H., YAMADA T., OKABE H. Palhogenicity ol bacteria using a simulated root canal
system. J Endodon 1995;21:552-556
155. YANG S.F., YANG ZU. P., CHANG K.W. Continuing root formation following apexifica-
tion treatment. Endod Dent Traumatol 1990;6:232-235
156. YANG S.F., RIVIERA E.M., BAUMGARTNER K.P., WALTON A.E., STANFORD C. Ana-
erobic tissue-dissolving abllities of cafclum hydroxide and sodium hypochlorite. J Endodon
1995;21:613-616

286