Artrita psoriazica

Generalitati
Artrita psoriazica nu este, in ciuda denumirii care preteaza la confuzii, o boala
dermatologica, ci una autoimuna, care afecteaza ligamentele si tendoanele, fascii si
articulatii si care poate sa apara chiar si in lipsa componentei tegumentare
(psoriazisul clasic). Evolutia bolii se caracterizeza prin remisiuni si episoade de
exacerbare a simptomatologiei, iar in unele cazuri se poate ajunge chiar si la artrita
mutilanta. Boala poate avea o evolutie grava la un procent dintre pacienti,
impunand chiar interventie chirurgicala musculoscheletala pentru rezolvarea
complicatiilor si redarea independentei si mobilitatii pacientilor.
Artrita psoriazica poate sa apara fie in completarea taboului clinic al
psoriazisului cutanat, fi independent de acesta. Are anumite caracteristici care o
aseamana si altor tipuri de artrite: tumefactie locala articulara, durere, redoarea
articulara, evolutie cu distructia si deformarea zonei. Artrita psoriazica poate afecta
orice parte a corpului se poate localiza la orice articulatie, de la articulatiile mici ale
mainii pana la articulatii intervertebrale, iar simptomele sunt variate in intensitate,
de la moderate la severe.
Artrita psoriazica apare cel mai des intre 35 - 55 de ani, insa poate la fel de bine
sa afecteze pacienti mai tineri sau mai in varsta. Specialistii considera ca artrita
psoriazica apare cel mai frecevnt la aproximativ 10 ani de la debutul psoriazisului
cutanat.
Cauze
Cauza exacta de aparitie a artritei psoriazice nu este deocamdata complet
cunoscuta. Specialsitii integreaza boala in clasa afectiunilor autoimune, mai exact in
spondilartropatiile seronegative. Ea apare in special la pacientii cu un teren
pedispozant HLA B 27. Artrita si psoriazisul in sine sunt amandoua afectiuni
autoimune.
Apar in momentul in care sistemul imunitar al pacientului nu mai poate
recunoaste anumite structuri interne ca fiind sigure si incepe sa secrete substante
pentru a distruge tot ce i se pare strain. Acest raspuns imun aberant determina aparitia
unei inflamatii cronice in tesuturile implicate in proces, in acest caz in articulatie si
la nivelul pielii. Cauza anomaliilor imune nu a fost aflata. Simptomele clinice sunt
expresia procesului inflamator cronic care are loc la nivelul articulatiilor.
Nu se cunoaste care este motivul care determina o astfel de reactivitate din partea
celulelor sistemului imun, insa exista suspiciune ca ar fi implicati atat factori din
mediu cat si factori genetici.
Factorii de risc
Factori ce pot fi incriminati in patogenia artritei psoriazice sunt:
1. Factorii imunologici - cercetarile au descoperit ca in cazul pacientilor cu psoriazis
nivelul imunoglobulinelor A si imunoglobulinelor G sunt mult mai crescute, in timp
ce imunoglobulinele M sunt la un nivel normal sau chiar scazut;
2. Autoanticorpi - pacientii au in special autoanticorpi antinucleari, citokeratine, si
proteine de soc termic;
3. Infectii - anumite infectii virale si bacteriene pot sa exacerbeze evolutia artritei si
psoriazisului si sunt incriminate ca avand un rol patogen important. De exemplu,
psoriazisul pustular este o sechela a infectiei streptococice, iar artrita psoriazica a
fost raportata si la pacientii cu infectie HIV;
4. Traumatisme - unele studii au gasit o corelatie intre anumite traumatisme fizice
aparute pe fond de psoriazis cutanat si dezvoltarea consecutiva de artrita sporiazica;
Factorii de risc cel mai des mentionati in aparitia artritei psoriazice sunt:
1. Diagnosticarea psoriazisului cutanat - este cel mai important factor de rsic;
2. Antecedentele familiale pozitive pentru artrita sau psoriazis;
3. Varsta, in special intre 30 si 50 de ani;
4. Sexul - desi artrita psoriazica afecteaza in prooprtie egala femeile si barbatii, s-a
observat ca barbatii dezvolta mai des forma cu spondilita si afectarea falangiala
distala, in timp de femeile fac forma de artrita simetrica.

Tipuri de artrita psoriazica

Exista cinci tipuri diferite de artrita psoriazica care afecteaza adultul:
1. Artrita asimetrica
 Reprezinta peste 70% dintre toate cazurile de artrita psoriazica. Afecteaza de
obicei una sau cateva articulatii, mai ales genunchiul, soldul sau articulatiile mici ale
degetelor. Procesul debuteaza la nivelul degetelor mainii si picioarelor, apare apoi
sinovita si dactilita. Degetele capata aspectul clasic descris de catre semiologi de
"deget in carnacior". Simptomele nu sunt intense, iar artrita nu prinde mai mult de 5
articulatii, insa desi este o forma moderata de artrita psoriazica, poate sa se complice
si sa duca la distructii si modificari articulare cu caracter debilitant. Articulatiile
afectate apar adesea rosii, tumefiate si dureroase.
2. Artrita simetrica
Este al doilea tip de artrita psoriazica ca frecventa dupa artrita asimetrica. Dupa
cum spune si numele, in acest tip de artrita apar simptome bilaterale, simetrice.
Dintre toate tipurile de artrita psoriazica, acesta seamana cel mai mult cu poliartrita
reumatoida. Netratat, poate determina modificari ireversibile ale articulatiilor
implicate in proces.
3. Artrita interfalangiala distala
Este o forma mai putin intalnita, in care sunt afectate in special articulatiile
interfalangiene (articulatiile dintre falangele degetelor, atat de la maini cat si de la
picioare) distale si poate sa prinda si unghiile. Desi atingerea interfalangiana este
caracteristica artritei psoriazice, doar 5 - 10% dintre pacienti au aceasta forma.
4. Artrita cu spondilita
Este o forma in care mobilitatea pacientului este foarte mult afectata, mai ales la
nivelul regiunii nucale si spatelui. Procesul se poate extinde si poate prinde intreaga
coloana. Are un prognostic rezervat, insa tratamentul adecvat si prompt instituit
poate ameliora semnificativ starea pacientului.
5. Artrita mutilanta
Este poate cea mai rara forma a artritei psoriazice, insa si cea mai grava. Se loc
alizeaza in special la nivelul mainilor si picioarelor (uneori si la coloana), iar evolutia
este atat de grava, iar procesul inflamator atat de intens, incat articulatiile sunt
distruse. Oasele sunt afectate de catre un proces accentuat de osteoliza, iar
articulatiile dispar. Apare impotenta functionala, durerile sunt intense, iar pacientul
ajunge sa nu isi mai poate folosi mainile.
Simptomatologie
 Simptomele artritei sporiazice sunt asemanatoare cu cele din alte afectiuni
reumatologice de natura autoimuna si constau in:
- Redoare articulara;
- Durere si tumefactie locala;
- Cresterea temperaturii locale si inrosirea zonei.
Exista si simptome particulare, care atrag atentia asupra etiologiei (mai ales daca
pacientul are si psoriazis cutanat clinic manifest):
- Durere articulara asimetrica manifestata mai ales la nivelul articulatiilor mici ale
mainii si piciorului sau ale genunchiului, cotului;
- Modificarea articulatiei in aspectul clasic de carnacior (datorita dactilitei);
- Modificari unghiale: acestea devin friabile, isi modifica aspectul, sunt decolorate.
Apar in "pata de ulei", se ingroasa, se desprind de patul unghial;
- Dureri localizate de-a lungul coloanei vertebrale, de la gat pana la articulatia
sacroiliaca. Pacientul se mobilizeaza mai greu si isi pierde din flexibilitatea
miscarilor, nu mai poate intoarce la fel de usor capul, si nici corpul.

Investigatii imunologice
Pentru a fi sigur ca este vorba de artrita psoriazica, medicul va efectua o serie de
investigatii imunologice, serologice, hematologice dar si imagistice. Artrita
psoriazica, in special daca psoriazisul cutanat nu este manifest, trebuie diferentiata
de alte boli cu tabloul clinic asemanator.
Cele mai frecvente afectiuni care intra in diagnosticul diferential sunt:
- Guta;
- Osteoartrita;
- Artrita reactiva;
- Artrita reumatoida;

Tratament
Schemele de tratament sunt adesea destul de complexe si includ, in diverse
combinatii urmatoarele:
- antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sunt de fapt medicamente antialgice,
aniiinflamatorii si antipirectice care sunt foarte utile si foarte folosite in artrita
psoriazica.
Se recomanda administrarea concomitenta a unui protector gastric pentru a se
evita aparitia sangerarilor gastrointestinale, gastritelor difuze si chiar ulcerelor
peptice. Mecanismul de actiune este cel care le confera efectele benefice dar care
este responsabil si de efectele secundare neplacute.
Specialistii recomanda utilizarea:
- Ibuprofen in doze care sa nu depaseasca 3.2 g/zi in cazul adultilor si 2.4 g/ zi la
copii. Ibuprofenul nu trebuia administrat concomitent cu aspirina deoarece efectele
adverse se pot cumula. De asemenea, ibuprofenul poate creste toxicitatea altor
medicamente - metotrexat sau fentoina. Datorita reactiilor adverse este contraindicat
pacientilor cu ulcer gastric sau cu afectiuni renale;
- Diclofenac mai ales pentru tratarea durerilor matinale persistente si redorii
matinale. Doza maxim admisa este de 200mg/ zi adulti. Utilizarea sa la copii sub 12
ani nu este indicata. Diclofenacul nu trebuie administrat paicentilor cu insuficienta
renala acuta, hiperkaliemie, sau nefrite.
Medicamente ce modifica evolutia bolilor reumatice (DMARD) reprezinta o clasa
speciala, adresata exclusiv bolilor de natura reumatica. Au actiune intensa si sunt
rezervate cazurilor care nu raspund la medicatia obisnuita. In aceast clasa sunt
cuprinse medicamente care intra si in schemele pentru tratarea psoriazisului, de
exemplu metotrexat si ciclosporina. Mecanismul lor de actiune este asemanator,
ambele fiind imunosupresoare. Sunt deci, capabile sa inhibe anumiti factori cheie ai
sistemului imunitar, responsabili pentru initerea si propagarea raspunsului imun
anormal.
Metotrexatul poate sa interfere cu sinteza ADN-ului celular si cu replicarea
celulelor. Este un medicament recomandat adultilor, in doza progresiv crescanda,
adaptata necesitatilor si evolutiei clinice a bolii. Este contraindicat pacientilor cu
insuficenta hepatica (se poate acumula in organsimul lor, ducand la aparitia unor
concentratii foarte toxice), cu stari de imunodepresie, cu discrazii sangvine
cunsocute (leucopenie, trombocitopenie, anemie importanta) si insuficienta renala.
 Ciclosporina este un medicamnet ce poate fi administrat, cu precautie, si copiilor
mari. Are eficienta demonstrata clinic in tratamentul psoriazisului si in artrita
psoriazice. Ciclosporina este si ea contraindicata pacientilor cu hipertensiune
arteriala, insuficienta renala, rabdomioliza, sau celor care se afla in tratament cu
diltiazem, aminoglicozide, claritromicina, amfotericina B. Pe durata administrarii se
recomanda evaluarea profilului biochimic al pacientului si verificarea permanenta a
bilirubinei, creatininei si enzimelor hepatice.
Sulfsalazina si ciclosporina sunt agenti terapeutici de linia a doua. Ei sunt foarte
utili in controlul simptomelor insa nu influenteaza evolutia bolii. O clasa de
medicamente folosite cu rezultate bune in tratamentul bolilor reumatologice sunt
antimalaricele. Ele sunt insa administrate cu precautie in cazul pacientilor cu artrita
psoriazica deoarece pot sa determine acutizari ale simptomelor.
Glucocorticoizii sunt medicamente cu rol antiinflamator. Sunt foarte utili in
tratamentul de scurta durata insa nu sunt indicate in administrarile pe termen lung
deoarece au o serie de reactii adverse foarte improtante. In plus, tratamentul cu
corticosteroizi nu trebuie oprit niciodata brusc, ci doar dupa anumite recomandari.
Tratamentul biologic include cele mai noi medicamente care pot fi folosite in
tratamentul artritei psoriazice. Se pare ca ele sunt mai sigure comparativ cu multe
alte medicamente sistemice si sunt foarte eficiente. Tratamentul biologic include
agenti directionati impotriva TNF alfa (una din citokinele majore implicate in
inflamatie si in raspunsul imun) si impotriva altor citokine
Etanercept este aprobat pentru a fi administrat pacientilor adulti, cu varsta de peste
18 ani cu afectiuni cronice de intensitate moderat spre severa. Poate sa opreasca
evolutia boli, sa amelioreze simptomele si sa inhibe distructia structurala din cadrul
artritei psoriazice. El trebuie administrat cu precautie pacientilor cu insuficienta
renala si cu afectiuni cronice pulmonare de tipul astmului.
Infliximab neutralizeaza si el TNF alfa si studiile au demonstrat ca reduce
simptomele artritei active. Se administreaza in perfuzie intravenoasa, intr-un timp
destul de lung, minim 2 ore.
Adalimumab este un anticorp monoclonal uman recombinat de tip Ig G cu
specificitate pentru TNF alfa. Nu interactioneaza cu alte medicamente, insa este
contraindicat in cazul in care pacientul are infectii active sau fenomene de
hipersensibilitate.
 Alte tratamente pentru artrita psoriazica includ fiziokinetoterapie pentru
mobilizarea articulatiilor dureroase si pentru imbunatatirea tonusului muscular.