Infectii ale sistemului nervos

Spectrul afectiunilor SN
• Inflamatorii
– Infectioase: virala, bacteriana, parazitara, fungica
– Neinfectioase
• Neoplazice: meningita carcinomatoasa, leucemii, limfoame
• Autoimune: B. Bechet, Sarcoidoza
• Induse medicamentos: AINS, fenotiazina, azathioprina
• Vasculare
• Tumorale
• Traumatice

Clasificarea infectiilor SN
a. Dupa modul de producere
• Primare
• Secundare
b. Dupa evolutie
• Acute
• Subacute/ cronice
c. Dupa contextul aparitiei
• Comunitare
• Nozocomiale
d. Dupa localizarea anatomica
• SNP- nevrite
• SNC

Clasificarea anatomica a infectiilor SNC

1. Encefalita: inflamatia a parenchimului cerebral (E)
2. Meningita: inflamatia spatiului subarahnoidian cu semne de iritatie meningiana (Mn)
3. Mielita: inflamatie a maduvei spinarii (Mi)
4. Radiculita: inflamatia radacinilor nervilor dorsali
5. Abces cerebral: proces supurativ localizat in parenchimul cerebral
6. Abces epidural: colectie purulenta in afara durei mater
7. Empiem subdural: colectie purulenta intre dura mater si arahnoida
8. Infectii extinse la mai multe structuri ale SNC: meningoencefalita, encefalo-mielita, encefal
mielopoliradiculonevrita

Particularitati anatomice ale SNC

• SNC protejat de structuri osoase rigide
• SNC suspendat in LCR situat in
– interior (sistemul ventricular si canalul ependimar)
– exterior (spatiul subarahnoidian)
Ac. compartimente functioneaza pe principiul vaselor comunicante
• Dura mater si arahnoida sunt legate doar in cateva locuri infectia subdurala se poate extinde usor la intreaga
emisfera cerebrala
• Sinusurile venoase dreneaza sangele venos dar si LCR (vilii arhnoidieni)

Capilarele creierului nu au fenestratii ale jonctiunilor intercelulare endoteliale impermeabilitate/ selectivitate

Bariera hemato-encefalica formata din
•meninge,
•vasele de sange,
•plexurile coroide si
•procesele arhnoide

Structural si functional BHE controleaza penetratia

• microbilor,
• a unor toxine,
• hormoni si
• medicamente

Patogenia infectiilor SNC

Cai posibile de infectie
• Diseminare hematogena (viremie sau bacteriemie) la nivelul sistemului nervos
• Determinari in cadrul diseminarii hematogene a bacteriilor
• Extindere prin contiguitate de la un focar infectios intracranian
• Penetrare microbiana cauzata de un defect al durei mater
• Patrundere prin lama cribriforma a etmoidului
• Diseminare de-a lungul nervilor (rar)

Depasirea mecanismelor de aparare ( integritatea barierei hematoencefalice)modificari in LCR si leziuni

neuronale

Infectiile SNC: etiologie (1)

Virusuri ADN:
• Herpes simplex (E, Mn)
• CMV (E, Mn)
• VVZ (E, Mn)

Virusuri ARN:
• Buniavirusuri (E)
• Flavivirusuri (E)
• Enterovirusuri (Mn, Mi)
• V. Coriomeningitei limfocitare (Mn)
• V. Rabic (E)
• V. Urlian (E)
• V. Rujeolei (E)
• HIV (E)

E = encefalita
Mn= meningita
Mi = mielita

Infectiile SNC: etiologie (2)

Bacterii nontuberculoase - frecventa germenilor ~ de varsta
Copil> 5 – 18 ani
1. Neisseria meningitidis
2. Streptococcus pneumoniae
3. Listeria monocytogenes
Sugar si copil < 5 ani
1. Neisseria meningitidis
2. Streptococcus pneumoniae
3. Haemophilus influenzae

Nou-nascut
1. Streptococcus agalactiae
2. Enterobacteriaceae (E. Coli)
3. Listeria monocytogenes

Agenţii etiologici ai meningitelor la adult

Alte etiologii bacteriene

• Mycobacterii
• Leptospira
• Borrelia
• Treponema pallidum
• Brucella

Fungice
• Cryptococcus neoformans
• Candida albicans

Parazitare
• Naegleria fowleri
• Toxoplasma gondii
• Cysticercus cellulosae
• Plasmodium falciparum

Meningitele: tablou clinic

Sindrom meningian -semne de hipertensiune intracraniana:
cefalee intensa
varsaturi (in jet)
fotofobie (inconstant)
Febra
Semne de iritatie meningiana: redoare de ceafa, Kernig I, Kernig II, Brudzinski, Brudzinski contralateral
Dificultati de diagnostic clinic al meningitelor:
• In formele fruste: migrena, sinuzite, boli psihice
• La varstnici, sugari, pacienti critici
• In cazul asocierii convulsiilor, agitatiei, tulburarilor de constienta, coma, soc, postoperator, etc

Meningitele: investigatii necesare

1. Examenul LCR obtinut prin PL
a. Obligatorii:
• examen citologic (nr. celule/mm3, tip de celule %)
• Biochimic (glucoza, cloruri, proteine, acid lactic, PCR)
• Bacteriologic
• Frotiuri colorate: albastru de metilen, Gram, Ziehl-Nielsen
• Culturi: geloza-sange, geloza socolata, Lowenstein, Sabouraud

b. Facultative (in functie de situatie):

• Ag solubile (meningococ, pneumococ, H. infl.) in LCR
• Coloratie tus de China pentru criptococ
• PCR pentru virusuri sau bacterii

2. CT cerebral (! precede PL in cazul semnelor de focar +)

3. Alte investigatii: hemoculturi, HLG, VSH, procalcitonina, glicemie, uree, ionograma, amilazemie,
radiografie toracica si de sinusuri, examen ORL

Meningite: elemente de orientare etiologica

S. pneumoniae
• Teren: etilism, antecedente de traumatism cranian, asplenie, HIV, mielom
• Epidemiologic: infectii respiratorii recente (otite, sinuzite, pneumonii)
• Clinic: debut brusc, coma, convulsii, semne de focar
N. Meningitidis
• Teren: deficit de complement
• Epidemiologic: focar epidemic de m. meningococica
• Clinic: debut brusc, purpura, absenta semnelor neurologice de focar
Tuberculoza
• Teren: primoinfectie TB netratata, corticoterapie, HIV, carente nutritionale
• Epidemiologic: contact TB
• M. urliana: focar epidemic de oreion
• M. Herpesvirusuri, Enterovirusuri, Adenovirusuri:

Asocierea eruptiilor
• Coriomeningita limfocitara: contact cu rozatoare, igiena precara: arenav
• M. V. West-Nile: expunere la intepaturi de tantari flavivirus cu rezervor natural reprezentat de pasari
• Neuroborelioza Lyme: expunere la intepaturi de capusa:
• M. Cryptococcus neoformans: imunodepresii HIV, leucemii, limfoame, corticoterapie cronica, post-
transplant

Aspectul LCR: orientare etiologica

Purulent: m. bacteriene (frecvent meningococ, pneumococ, H. influenzae)
Clar: M. Virale (cele mai frecvente)
– M. Tuberculoasa
– M. Leptospirotica
– M. Micoplasmatica
– M. Rickettiana
– M. Fungica
– M. bacteriana partial tratata cu antibiotic

Hemoragic: B. antracis, Listeria monocytogenes

• Nr. Leucocite in LCR e mai mare decat in sangele periferic
• Deosebire de LCR hemoragic din accidentul de punctie: Nu coaguleaza
• Deosebirea de hemoragia meningiana in care proportia leucocite/ hematii este identica in LCR si sangele periferic

Modificarile LCR in meningite

Algoritm de dianostic al meningitelor in urgenta

Scor Stiehm – Damrosch pentru evaluarea prognosticului meningococcemiei

1. Reacţie leucocitară in L.C.R. < 20 celule/mm
2. Stare de şoc (Tas <70mmHg)
3. Petesii apărute în primele 12 ore de boală
4. Absenţa leucocitozei (NL<10000/mm3)
5. V.S.H. < 10mm/h

Interpretare:
≥ 3 – mortalitate >90%
≤ 2 – mortalitate <9%

Meningitele: diagnostic diferential

• Meningismul: sd. clinic meningian cu LCR normal (poate insoti unele boli infectioase: gripa, pneumonia,
dizenteria, etc)
• Reactia meningiana: sd. clinic meningian cu modificari discrete ale LCR (<40cel/mm3, biochimie normala) din
febra tifoida, tifosul exantematic, etc
• Alte infectii ale SN: encefalite, abces cerebral, empiem subdural
• Alte afectiuni ale SN care pot evolua cu febra): AVC, vasculite, colagenoze, tumori, sd. Reye, etc.
• Afectiuni ORL: sinuzite, angine, otite
• Alte afectiuni: spondiloza cervicala, torticolis, nevralgia N. Arnold, insolatia, contractura musculaturii
paravertebrale din tetanos, intoxicatia cu stricnina

Meningitele: principii de tratament

A. Monitorizarea si sustinerea functiilor vitale: respiratorie, cardio-vasculara, renala
B. Patogenic
Combaterea edemului cerebral si a HTic: manitol 20%, dexametazona,ajustarea aportului de lichide
Combaterea convulsiilor (diazepam, fenitoin, fenobarbital)
C. Etiologic
M. virale: Nu exista tratament etiologic, cu exceptia m. herpetice (Acyclovir)
M. cryptococ: Amfotericina + Flucitozina + Profilaxie secundata cu Fluconazole
M. TB: HRZE 7/7 X 2 luni, apoi HR 3/7 X 10 luni
M. bacteriene: administrarea antibioticului este o URGENTA!
administrare iv, doze mari
initial empirica (varsta, teren, modificari LCR), ulterior ajustata dupa sensibilitatea microorganismului

Meningitele bacteriene: tratament antibiotic de prima intentie

Meningitele: complicatii
Acute:
• cloazonari,
• supuratii intracraniene
Tardive:
• stari convulsivante
• paralizii
• tulburari senzoriale (auditive, vizuale)
• hidrocefalie
• tulburari psihice

Meningite: profilaxie

Meningococ
• Vaccin antimeningococic: la persoane cu risc
• Chimioprofilaxie la contacti: Ciprofloxacina, Penicilina V

Pneumococ
• Vaccin antipneumococic: siclemie, asplenie, sd. nefrotic, imunodepresii

H. Influenzae
• Vaccin antiHib: siclemie, asplenie, hipoγglobulinemie congenitala, infectie HIV
• Chimioprofilaxie la contacti: Rifampicina

Encefalitele
Frecvent asociate meningitelor (meningoencefalite)
a. E. infectioase
Virusuri: HS 1 sau 2, VVZ, CMV, VEB, enterovirusuri, v. rujeolic, v. rubeolic, v. urlian, v. gripal, v. rabic, v.
coriomeningitei limfocitare, v. West-Nile, V. febrelor hemoragice (Marburg, Ebola), HIV

Bacterii: BK, Listeria, Brucella, Borelia, Leptospire, Mycoplasma, Chlamidia, Rickettia,

Fungi: Cryptococcus neoformans

Paraziti: Plasmodium falciparum, Toxoplasma, Toxocara

b. E. postinfectioase si postvaccinale:
– aparute la cateva saptamani dupa boala (rujeola, rubeola, varicela, tuse convulsiva) sau vaccin (anti-pertusis);
– mecanism imun; leziuni de demielinizare
– simptome encefalitice nespecifice

Encefalite: tablou clinic

Pana la proba contrarie, diagnosticul de encefalita este luat in considerare in orice stare febrila insotita
deconfuzie si/ sau tulburari neurologice ale SNC
1. sd. infectios: febra+/- mialgii, semne specifice agentului infectios
2. Sd. meningian: febra, cefalee, redoare de ceafa, fotofobie
3. Tulburari de constienta de la obnubilare la coma profunda
4. Crize convulsive localizate sau generalizate
5. Semne de deficit neurologic

• Deficit motor: mono- , hemiplegii, paralizii de nervi cranieni

• Miscari anormale: distonii, mioclonii
Scala Glasgow de apreciere a tulburarilor de constienta (maxim 15; < 8 prognostic rezervat)

Encefalite: criterii de diagnostic

• Epidemiologic
• Clinic
• Examenul LCR:pleiocitoza cu limfocitoza, proteinorahie ↑; LCR pate fi normal
• Imagistic: CTC cu substanta de contrast
– Poate exclude alte cauze de afectare SNC
– Poate evidentia hipodensitate focala (mai ales temporala) in encefalita herpetica
• Microbiologic
– Direct: culturi virale, PCR
– Indirect: evidentierea Ac IgM specifici in ser si LCR (dg. precoce) sau cresterea in dinamica a titrului de Ac serici
(dg. tardiv)

Encefalitele: elemente clinice de orientare etiologica

• Manifestari respiratorii asociate: Mycoplasme, adenovirusuri, myxovirusuri, paramyxovirusuri
• Leziuni cutanate: rujeola, rubeola, varicela, B. Lyme, enteroviroze, mycoplasme
• Sd. mononucleozic: CMV, VEB, HIV
• Calatorie recenta in zone endemice: malarie,arboviroze, febre hemoragice
• Vaccinari recente

Encefalite: diagnostic diferential

• Infectii neurologice: abces cerebral, empiem subdural, embolii septice (endocardita)
• Encefalopatii toxice din dizenterie, salmonelloze, tuse convulsiva
• Afectiuni vasculare: hemoragie intracraniana, tromboza intracraniana, AVC, vasculite ale SNC (LES, periarterita
nodoasa)
• Toxicitate medicamentoasa (metoclopramid, unele antibiotice, psihotrope)
• Tumori cerebrale
• Crize isterice
• Formele severe comatoase: encefalopatia hipertensiva, uremica, cetoacidozica, hipoglicemica, hepatica

Encefalite: evolutie, complicatii

• Prognosticul si mortalitatea variaza in functie de etiologie si varsta (1-70%)
• Complicatii: convulsii, edem cerebral, sd. Secretiei inadecvate de ADH, hemipareze, ataxie
• Sechele: tulburari de personalitate si comportament, retard intelectual, paralizii, epilepsie
Rabia
Definitie: zoonoza a vertebratelor cu sange cald, manifestata ca encefalita fatala
Etiologie: Virusul rabic- ARN virus, fam Rhabdoviridae
Epidemiologie: receptivitate generala
• Transmitere la om prin contactul plagilor cu saliva animalului bolnav (contaminanta 5-7z inainte de
semnele clinice si moarte); liliecii pot fi purtatori sanatosi
• Transmiterea interumana descrisa dupa grefa de cornee

Patogenie:
• virusul patruns pe cale tegumentara sau mucoasa se multiplica in tesutul muscular striat invecinat
jonctiuni neuromusculare transmitere centripeta prin axonii nervilor periferici la maduva spinarii (50-
100mm/zi) SNC
• Virusul se replica in SNC (subtanta cenusie) encefalita cu corpusculi Babes-Negri
• diseminare centrifuga in alte tesuturi (saliva, rinichi, plamani)

Rabia: tablou clinic

Incubatie: 20-90z
a. Forma furioasa

Perioada de invazie: astenie, fatigabilitate, febra

Perioada de stare: hiperactivitate (bizarerii, agresivitate) dezorientare, halucinatii, redoare a cefei, paralizii
caracteristic: hidrofobia, aerofobia
orientat si cooperant intre accese
in evolutie: febra, fasciculatii musculare, hiperventilatie, hipersalivatie, hipersudoratie, midriaza,
hiperreflexie, convulsii; deces in max 1-2 saptamani

b. Forma paralitica (20%)

Debut cu rahialgii, pareze si paralizii flasce ascendente
Status mental degradat progresiv coma (2-7zile)
Particular: durata mai lunga, lipsesc hidro-, aerofobia, hiperactivitatea si convulsiile

Rabia: diagnostic
• Clinic (! Incubatii extreme: 4z cativa ani)

• Paraclinic: identificarea virusului din saliva, LCR, biopsie cerebrala, amprenta de cornee
– IF, culturi celulare, microscopie electronica, PCR
– Postmortem: corpusculi Babes-Negri in tesutul cerebral prin coloratii cu HE

Diagnostic diferential: sd. Guillain-Barre, poliomielita, encefalomielita postvaccinare antirabica, tetanos, botulism,
boli neurologice paralitice, isterie, rabiofobie, delirium tremens

Dificultati de diagnostic: boala rara, incubatie uneori lunga, manifestari neurologice complexe, date de laborator
limitate

Tratament: nu exista tratament specific pentru rabie Rabia este o boala mortala

Rabie: profilaxie postexpunere

1. Toaleta minutioasa a plagii cu apa si sapun, bromocet 1%; cauterizare in cazul suspiciunii crescute de rabie
2. Rapel AT
3a. Contact cu saliva de animal pe escoriatii recente produse de animal domestic: supravegherea animalului
muscator 14 zile; daca animalul moare (spontan sau omorat) se analizeaza veterinar pentru rabie
3b. Vaccin antirabic: plagi superficiale la trunchi si membre produse de animale domestice necunoscute, disparute
sau omorate

3c. Ser/IgAT + vaccin antirabic: muscaturi la fata, gat, organe genitale, plagi profunde in alte zone sau multiple
produse de animal domestic sau orice plagi produse de animal salbatic

4. Antibioticoprofilaxie – dupa caz (Penicilina V, Tetraciclina)

Tetanosul
Definitie: boala infectioasa grava, necontagioasa, produsa de toxina bacilului tetanic, caracterizata clinic prin
trismus, contractura generalizata si crize de contractura paroxistice

Etiologie:
Clostridium tetani: BGP anaerob, sporulat, imobil; formele vegetative produc 2 exotoxine (tetanospasmina si
tetanolizina)

Epidemiologie:
• Rezervor natural: ierbivorele (elimina germenii prin fecale)
• Transmitere: patrunderea sporilor la nivelul plagilor (mucoasa, cutanata, uterina, ombilicala, chirurgicala)
• Receptivitate: generala in absenta vaccinarii

Tetanosul: patogenie
• Conditii: absenta vaccinarii, patrunderea sporilor prin solutii de continuitate cutaneo-mucoase, absenta
oxigenului la nivelul plagii (necroza, ischemie, corpi straini)
• Sporii se transforma in forme vegetative, care elibereaza toxina
• Toxina migreaza axonal centripet, de-a lungul neuronilor motori si traverseaza sinapsa, ajungand la celulele
inhibitorii presinaptice, unde nu mai poate fi neutralizata
• Tetanospasmina blocheaza eliberarea neurotransmitatorilor musculari (GABA) , crescand tonusul muscular
si producand contractura
• Tetanospasmina poate afecta SNV prin cresterea catecolaminelor, determinand tahicardie, aritmii,
hipertermie, transpiratii profuze, hipercapnie

Tetanosul: tablou clinic

Incubatie 3-30 zile
Debut: insidios, rar brusc: sensibilitate la frig, parestezii la nivelul plagii, anxietate, crampe musculare

Perioada de invazie: 24-48 ore

• Trismus: contractura maseterilor care blocheaza deschiderea gurii si masticatia
• Febra
• Disfagie (prin extinderea contracturii la faringe)

Perioada de stare: contracturilor tonice permanente se generalizeaza si apar contracturi paroxistice

dureroase
• atitudini particulare: opistotonus, emprostotonus, ortotonus, facies cu aspect de “risus sardonicus”
• Anoxia poate fi consecinta spasmelor muschilor respiratori si ai laringelui

Factori de prognostic nefavorabil: incubatie <7 z, invazie< 2 z, varste extreme, paroxisme subintrante,
hipertermia

Tetanos: diagnostic
Clinic (exclusiv)
Epidemiologic: absenta vaccinarii corecte
Laborator: utilitate mica; Ac anti-toxinici 0.01u/ml fac diagnosticul improbabil, dar nu il exclud
Diagnostic diferential

Trismus: angina severa, abcesul molarului de minte, flegmon periamigdalian, artrita temporo-mandibulara,
parotidita epidemica infectioasa

Contractura tonica generalizata: meningite acute, encefalite acute, rabie, tetanie, intoxicatia cu stricnina,
intoxicatii cu fenotiazine

Tetanos: tratament

Etiopatogenic:
• Neutralizarea toxinei circulante cu ser antitetanic 20000-30000UAI la adult (10000UAI la sugar) doza unica
sau Ig tetanica umana 500 U im, urmata de ATPA sau alt produs vaccinal
• Antibiotic: Metronidazol 500mg iv X 4/zi X 7-10z) sau Penicilina G 3- 4MU/zi X 5-7z
• Tratamentul chirurgical al plagii
Sedarea si prevenirea contractiilor paroxistice:
• ! Nu se lasa bolnavul singur; evita manoperele inutile
• benzodiazepine (diazepam 10-40mg/kg iv)

Alte masuri:
• Respiratie asistata, curarizare, intubatie, traheostomie
• Reechilibrare hidroelectrolitica
• Suport nutritional (sonda nazogastrica)
• Controlul disfunctiilor vegetative: tahiaritmii, variatii ale TA, febra

Tetanos: profilaxie
•Imunizarea activa a populatiei
•2 – 4 – 6 – 12 luni - 6 ani (in vaccinuri polivalente)
•ATPA: rapel la 5-10 ani
•Imunizarea gravidelor pentru prevenirea tetanosului neonatal
•Ingrijirea corecta a plagilor cu risc tetanigen