Sunteți pe pagina 1din 87

CAIET DE PRACTICĂ

ELEV GRINDEI ANA VICTORIA

ŞCOALA POSLICEALA LOUIS PASTEUR CAMPINA

CLASA III B

1
Partea I
DATE GENERALE

1. DATE PERSONALE

Numele şi prenumele GRINDEI ANA VICTORIA

Prenumele părinţilor VALERICA, IOAN

Data şi locul naşterii 22.03.1990 PLOIESTI

Adresa de domiciliu STR.NARCISELOR , NR.13

Reşedinţa BAICOI

Telefon fix/mobil 0720323266

Adresă e-mail ana_gry22@yahoo.com


2. SCOPUL STAGIILOR DE PRACTICĂ

Stagiul de practică constituie una din formele de pregătire a elevilor şcolilor postliceale
sanitare. astfel încât după absolvire să le permită integrarea într-un timp relativ scurt şi cu rezultate
foarte bune în funcţiile în care vor fi repartizaţi.
Stagiul de practică este o parte integrantă a procesului de învăţământ şi pune în comun
concepte teoretice cu situaţii reale de muncă. Practica are ca scop principal dezvoltarea şi
perfecţionarea priceperilor şi deprinderilor practice formate în şcoală. Elevii au oportunitatea de a
câştiga experienţă practică, încredere şi de a avea o viziune din interior a viitoarei cariere.
În vederea organizării şi desfăşurării stagiului de practică, şefii unităţilor sanitare! desemnează
tutori profesionali cu experienţă în munca practică şi cu o conduită exemplară, pentru monitorizarea
activităţilor elevilor.
Stagiul de practică asigură formarea şi consolidarea competenţelor specializate ale viitorului
asistent medical/asistent farmacie

3. BAZA LEGALĂ A ORGANIZĂRII STAGIILOR DE PRACTICĂ

 Legea educaţiei naţionale nr. 1/2011 publicată în M.Of.R. partea I nr. 18/2011;
 Legea nr. 258/2007 privind practica elevilor şi studenţilor, publicată în M.Of.R. partea I nr.
493/2007;

4. RECOMANDĂRI PENTRU COMPLETAREA


CAIETULUI DE PRACTICĂ

Caietul de practică intră în categoria documentelor de proiectare, organizare, desfăşurare,


evidenţă şi evaluare a procesului de învăţământ. Întrucât acesta conţine fişele de evaluare pentru
2
fiecare modul de stagiu, la finalizarea perioadei de şcolarizare, se introduce în dosarul personal al
absolventului.
În caiet pot face însemnări lucrători din scoala cu drept de monitorizare şi control, tutorele
profesional, coordonatorul stagiului de practică şi elevul numai în spaţiile anume rezervate.
În şcoală, cu ocazia instructajului efectuat de către diriginte, elevul completează pagina cu
datele personale, ia la cunoştinţă de obligaţiile pe care le are în stagiul de practică şi semnează în
procesul verbal întocmit cu această ocazie.
Pe parcursul stagiului de practică, elevul face notări în caiet în partea a III-a, conspectând din
bibliografia recomandată de unitatea şcolară/ tutorele profesional, punctând idei esenţiale din
instructajele efectuate, dispoziţiile primite, proceduri de lucru, modele de acte procedurale etc.
La sfârşitul stagiului de practică, elevul va completa la punctul 2 din Partea a III-a Raportul de
stagiu şi autoevaluarea de la punctul 2 din Partea a IV-a.
Autoevaluarea permite elevului sintetizarea problemelor înţelese/deprinderilor exersate.
Lunar, tutorele profesional va consemna situaţia prezenţei elevului (zile efectuate, absenţe
nemotivate ziua/intervalul, absenţe motivate ziua/intervalul, anexând actele justificative. La solicitarea
conducerii scolii, pentru informarea unităţii şcolare, tutorele profesional va comunica datele
înregistrate la Partea a II-a pct. 9.

Conform prevederilor planului de învăţământ evaluarea stagiilor de practică se efectuează


astfel:
a) evaluarea competenţelor şi a modului în care acestea sunt aplicate pe timpul stagiului de
practică de către elevi se face prin note acordate de către coordonatorul de practica, în baza evaluării
realizate de ei, la instituţia în care se desfăşoară activitatea;
Tutorele profesional va puncta fiecare indicator de evaluare cuprins în Fişa de evaluare a
elevului în stagiul de practică, marcând cu un „X” numărul de puncte corespunzător nivelului de
realizare a respectivului indicator (acordarea punctajului va fi temeinic justificată de către tutorele
profesional, formulând observaţii pertinente la rubrica „Argumentarea sintetică a aprecierilor”).
Coordonatorul de practica va stabili notele competenţelor de practică (punctajul acordat de
tutorele profesional unei competenţe de practică va constitui nota competenţei respective) şi va calcula
nota stagiului de practică.
b) nota fiecărui stagiu de practică este media aritmetică, calculată cu două zecimale, a notelor
obţinute pentru fiecare competenţă, cuprinsă în programa stagiului de practică respectiv;
c) media generală a stagiului de practică este media aritmetică a notelor obţinute la fiecare
stagiu, calculată cu două zecimale;
d) Elevii care nu obţin la stagiul de practică cel puţin nota 5,00 şi cei care, din motive temeinic
justificate, nu efectuează stagiul în perioada prevăzută în planul de învăţământ îl repetă/efectuează,
fiind planificaţi să efectueze această activitate în timpul stabilit pentru vacanţe. Dacă elevii din anul
terminal nu pot repeta stagiul de practică în timpul stabilit pentru vacanţe, aceştia nu vor intra în
examenul de absolvire.
În urma stabilirii perioadei de recuperare a practicii, dirigintele clasei va semna la punctul 9 din
Partea a II-a.

3
5. NUMERE DE TELEFON UTILE

Nr.crt. Instituţia/ Persoana Nr. Telefon Obs.


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

4
Partea a II-a
ORGANIZAREA ŞI DESFĂŞURAREA STAGIILOR DE PRACTICĂ

1. PERIOADE DE DESFĂŞURARE

Nr. crt. MODULUL PERIOADA Obs.

1. CHIRURGIE 17-28.09.12

2. MEDICINA INTERNA 01-12.10.12

15-19.10.12
3. PEDIATRIE
14-18.01.13

22-26.10.12
4. OBSTRETRICA-GINECOLOGIE
21-25.01.13

5. INGRIJIRE LA DOMICILIU 28-02.11.12

2. LOCUL DE DESFĂŞURARE

Nr. UNITATEA
MODULUL SPECIALIZAREA Obs.
crt. SANITARA
CONDUITA ÎN URGENłE
MEDICO -CHIRURGICALE SP.M.-CAMPINA CHIRURGIE DE
1. Identifică modificările de URGENTA(CPU)
comportament si aspect general ale
pacientului
2. Analizează semnele si
1. simptomele specifice urgentelor
3. Evaluează elementele de
gravitate
4. Aplică măsurile de urgentă.
5. Monitorizează evolutia
pacientului

2. MEDICINA INTERNA SP.M.-CAMPINA BOLI INTERNE

PUERICULTURA, PEDIATRIE
3.
SI NURSING SPECIFIC SP.M.-CAMPINA PEDIATRIE(CPU)
1. Supravegheaza activ cresterea si
dezvoltarea copilului.
2. Analizeaza semnele si
simptomele afectiunilor copilului.
3. Identifica problemele de
dependenta si stabileste
diagnosticele de ingrijire (nursing)

5
la copii
bolnavi.
4. Elaboreaza planul de ingrijire
(plan nursing).
5. Aplica interventiile proprii si
delegate.
6. Evalueaza rezultatele ingrijirilor
aplicate.

OBSTETRICA SI NURSING
ÎN OBSTETRICĂ SP.M- CAMPINA GINECOLOGIE
1. Descrie aparatul genital feminin
si bazinul obstetrical.
2. Analizează modificările
organismului in timpul
sarcinii,semne si simptome de
sarcină.
3. Supraveghează travaliul normal,
4. nasterea normală si nou-născutul in
cazuri de urgenŃă
4. Supraveghează perioada de
lăuzire si revenirea femeii in
familie.

5. Participă la identificarea si
supravegherea gravidelor cu risc
obstetrical

ÎNGRIJIRI LA DOMICILIU
1. Rezuma serviciile de ingrijire la MEDIC DE FAM. MEDICINA
domiciliu si responsabilitatile MARGARITESCU INTERNA
asistentului medical generalist. DANIELA
2. Elaboreaza planul de ingrijire. (BAICOI)
3. Aplica ingrijirile conform
5. normelor in vigoare.
4. Efectueaza bilantul ingrijirilor
aplicate.

6
3. TUTORI PROFESIONALI

Nr.
MODULUL FUNCŢIA NUMELE ŞI PRENUMELE SEMNATURA Obs.
crt.

1. I

2. II

3. III

4. COORDONATORI

Nr.
MODULUL FUNCŢIA NUMELE ŞI PRENUMELE SEMNATURA Obs.
crt.

1. I

2. II

3. III

5. OBLIGAŢIILE PERSOANELOR IMPLICATE

A. OBLIGAŢIILE TUTORELUI PROFESIONAL


La începutul stagiului de practică:
- prezentarea elevului aflat în stagiul de practică colectivului secţiei;
- prezentarea regulamentului de ordine interioară şi a programului de lucru;
- prezentarea zonei de responsabilitate/competenţă a secţiei, cu referiri la specificul
local/regional;
- prezentarea condiţiilor de muncă, echipamente;
- solicită elevului să se prezinte în ţinuta regulamentară având asupra sa legitimatie de elev,
carnet de notite si instrumente de scris.
În timpul stagiului de practică:
- asigură respectarea de către elev a dispoziţiilor interne privind ordinea, disciplina, portul
uniformei de serviciu şi încadrarea în programul orar;
- explică conţinutul sarcinilor transmise elevului, îl îndrumă şi verifică pe timpul executării
acestora;
7
- urmăreşte ca elevul să facă notări în caietul de practică;
- îndrumă elevul în procesul de studiere şi însuşire a legislaţiei aplicabile structurii în care este
repartizat, precum şi pentru rezolvarea sarcinilor de lucru impuse de şcoală;
- monitorizează activitatea şi conduita elevului şi ia măsuri pentru îmbunătăţirea activităţilor şi
corectarea conduitei elevului;
- consemnează în caietul de practică al elevului situaţia prezenţei şi transmite lunar scolii
situaţia absenţelor motivate şi nemotivate cu indicarea zilei /intervalului .
La finalul stagiului de practică
- întocmeşte fişa de evaluare a elevului în stagiul de practică;
- comunică elevului, pe bază de semnătură, conţinutul fişei;
- informează conducerea scolii cu privire la modul de executare a tutelei şi predă caietul de
practică;
- participă la analiza stagiului de practică.

B. OBLIGAŢIILE ELEVILOR
Pe timpul desfăşurării stagiului de practică, elevii au următoarele obligaţii:
- să respecte regulamentul de ordine interioară al instituţiei în care efectuează stagiul de
practică;
- să desfăşoare activităţi conform programei de practică, respectând durata şi perioada impusă
de instituţia de învăţământ;
- să păstreze confidenţialitatea datelor şi informaţiilor cu caracter profesional;
- pe durata stagiului de practică să pună la dispoziţia tutorelui profesional sau a altor persoane
cu atribuţii de control, caietul de stagiu pentru completările necesare;
- la terminarea stagiului de practica, să predea caietul de practică pentru a fi păstrat în scoala;
- să respecte regulile şi normele specifice sănătăţii, securităţii în muncă şi de apărare împotriva
incendiilor, specifice activităţii desfăşurate;
- să raporteze în situaţia unei îmbolnăviri, după eliberarea adeverinţei medicale, tutorelui
profesional şi instituţiei de învăţământ/dirigintelui;
- să respecte regulile privind portul uniformei;
- să semneze în fişa de evaluare de luare la cunoştinţă a conţinutului acesteia.
În funcţie de activităţile desfăşurate, elevii vor respecta şi alte obligaţii stabilite de tutorii
profesionali.
Pe timpul stagiului de practică, elevii nu vor întocmi acte procedurale şi procesuale în nume
propriu, participând doar alături de tutorii profesionali la întocmirea unor astfel de documente.

6. LISTA MODULELOR ŞI A COMPETENŢELOR SPECIALIZATE PROPUSE PENTRU


CONSOLIDARE/EXERSARE ÎN STAGIUL DE PRACTICĂ

7. SINTEZA ASPECTELOR TEORETICE SPECIALIZATE PARCURSE DE ELEVI


ANTERIOR STAGIILOR DE PRACTICĂ

8
ANTERIOR STAGIULUI I

8. SARCINI DE LUCRU PENTRU ELEVI

Conducătorii de practică desemnaţi (profesori, diriginţi) indică elevilor sarcinile de lucru pe


timpul stagiului:
- studiul bibliografiei minimale indicate;
- aprofudarea tematicii parcurse în şcoală; recomandări pentru a corela elementele de teorie cu cele
de practică;
- activităţi de documentare şi analiză a unor aspecte profesionale;
- identificarea tipurilor de activităţi profesionale, a modalităţii de organizare, planificare şi evaluare
a acestora;

Notă: Pentru realizarea sarcinilor de lucru elevii sunt obligaţi să respecte regulile privind protecţia
informaţiilor secret profesional, precum şi cele referitoare la protecţia datelor cu caracter personal.

Realizarea sarcinilor recomandate pe timpul stagiului de practică constituie dovezi ale


achiziţiilor elevilor în planul competenţelor şi indicatori pentru evaluarea continuă.

9
9. PREZENŢA ELEVULUI

ABSENŢE
TOTALUL ABSENŢE
ZILE MOTIVATE
INTERVALUL ZILELOR DE NEMOTIVATE
EFECTUATE (conform….
STAGIU (ziua/intervalul)
ziua/intervalul)

STAGIUL
I

RECUPERAREA
ACTIVITĂŢILOR
NEEFECTUATE
STAGIUL 1
Semnătura dirigintelui (în urma stabilirii perioadei
Semnătura tutorelui profesional (în urma de recuperare a practicii)
consemnării situaţiei privind prezenţa elevului)

STAGIUL
II
RECUPERAREA
ACTIVITĂŢILOR
NEEFECTUATE
STAGIUL 2
Semnătura dirigintelui (în urma stabilirii perioadei
Semnătura tutorelui profesional (în urma de recuperare a practicii)
consemnării situaţiei privind prezenţa elevului)

STAGIUL
III
RECUPERAREA
ACTIVITĂŢILOR
NEEFECTUATE
STAGIUL 3
Semnătura dirigintelui (în urma stabilirii perioadei
Semnătura tutorelui profesional (în urma de recuperare a practicii)
consemnării situaţiei privind prezenţa elevului)

10
Partea a III-a
ÎNSEMNĂRI

1. ÎNSEMNĂRILE ELEVULUI

STAGIUL CHIRURGIE

Pe parcursul stagiului de practică, elevul face notări în această parte, conspectând din
bibliografia recomandată de unitatea şcolară/ tutorele profesional, punctând idei esenţiale din
instructajele efectuate, dispoziţiile primite, proceduri de lucru, activitati zilnice, modele de plan de
ingrijire a pacientilor, etc.

Data:17.09.12-28.09.12

Ziua 1:
-am masurat temperatura corporala a pacientilor
-am determinat greutatea pacientilor
-am insotit pacientii la radiologie
-am administrat tratamentul medicamentos pacientilor

Ziua 2:
- am atasat perfuzii
- am asistat la recolatarea probelor de sange
- am ajutat la transportare unui pacient la ambulanta
- am predat analizele la laborator
- am determinat greutatea pacientilor
- am detasat perfuzii
- am insotit un blonav la A.T.I
- am administrat tratament medicamentos bolnavilor

Ziua 3:
- am masurat tensiunea arteriala
- am ajutat la transportul unui bolnav la sala de operatii
- am masurat temperatura corporala
- am efectuat injectii subcutanate
- am adiministrat tratamentul bolnavilor
- am asistat la recolatarea probelor de sange
- am adus medicamente de la farmacie

Ziua 4:
- am masurat temperatura corporala
- am detasat branule
- am determinat greutatea pacientilor
- am ajutat pacientii cu probleme sa se deplaseze
- am asistat la aspirarea unui pacient
- am asistat la injectii subcutanate
- am administrat tratament medicamentos bolnavilor

Ziua 5:
- am cantarit pacientii
11
- am ajutat pacientii sa se deplaseze
- am masurat temperatura corporala
- am efectuat injectii intramusculare
- am efectuat injectii subcutanate
- am detasat si atasat branule

12
Partea a IV-a
EVALUAREA STAGIILOR DE PRACTICĂ

1. FIŞA DE EVALUARE

13
Studiu de caz

Date privind identificarea pacientului


 Date fixe
Nume si prenume: Oncescu Maria
Varsta: 22 ani
Sex: Feminin
Religie: ortodoxa
Nationalitate: romana
Stare civila: necasatorita
Ocupatie: studenta
 Date variabile
Domiciuliu: Breaza
Conditii de viata si munca: bune
Gusturi personale: consuma cafea.
Mod de petrecere a timpului liber: studiu, plimbari in aer liber, vizionare programe TV
 Starea de sanatate anterioara
2.a. Date antropometrice:
Greutate: 60 kg
Inaltimea: 1,70 m
Grup sanguin: B, Rh +
2.b. Limite senzoriala:
Alergii: neaga
Proteze: nu
Acuitate vizuala si auditiva: buna
Somn: nu are probleme
Mobilitate: redusa
Alimentatie: de tip fast-food
2.c. Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative

2.d. Antecedente personale fiziologice si patologice: nesemnificative

 Informatii legate de boala


3.a. Motivele internarii: durere de şold, mers neechlibrat prin scurtarea unui membru

3.b. Istoricul bolii


Pacienta în vârstă de 22 de ani,a fost depistată la vârsta de 1 an cu displazie luxantă de şold drept.A
fost tratată cu atele,după metoda Pacii-Lorenz.La vârsta de 10 ani a suportat o intervenţie cu aparat de
distensitate Hessing.Pacienta este reinternată cu simptomatologia descrisă pentru reevaluare
chirurgicală.
3.c. Diagnosticul la intrare: displazie luxantă de şold drept
3.d. Data internarii:21.09.2012
3.e. Examenul pe aparate
Tegumente şi mucoase normale
Stare de conştienţă este cooperantă şi conştientă
Stare de nutriţie normoponderală
Aparat respirator:
-normal
-16 respiraţii/min
Aparat cardiovascular:
-normal
-TA: 120/70mmHg
-AV: 76 băt/min
-ritm cardiac regulat
Sistem urinar:
-micţiuni fiziologice
-1400 ml/24h
Sistem nervos:
-răspunsul la stimuli este prezent
-orientarea temporo-spaţială normală
Aparat digestiv:
-abdomen mobil suplu nedureros la palpare,cu mişcări respiratorii
-tranzit prezent
II. Analiza si interpretarea datelor
MANIFESTARI DE
NEVOIA ETIOLOGIA (SURSA PUNCTAJ
PROBLEMA DEPENDENTA (SEMN,
FUNDAMENTALA DE DIFICULTATE) ACORDAT
SIMPTOM)
1. A bea si a mânca -hidratare şi ingestie de alimente -efect secundar anestezic -intoleranţă la activităţi 1
nesatisfăcătoare. -alimente deficitare. -greaţă post anestezie.

2. A elimina -poziţia impusă de decubit dorsal -poziţie neadecvată -dificultatea de a elimina. 2


eliminărilor.

3. A se misca şi a avea o -restricţia mişcării impusă de -constrângeri fizice(aparat -incapacitatea de a se mişca 5


buna postura conduita terapeutică. gipsat)
-diminuarea forţei musculare.
-intervenţie chirurgicală.

4. A dormi si a se odihni -dificultate în a adormi -poziţia impusă -ore de somn insuficiente 3

-confort modificat -calitatea somnului deficitară.

-constrângeri fizice.

5. A se îmbraca si -restricţia efectuării mişcării de a se -intervenţia chirurgicală -incapacitatea de a se îmbrăca 4


dezbraca îmbrăca şi dezbrăca impusa de (aparat gipsat). şi dezbrăca.
conduita terapeutică.

6.A fi curat, -poziţia impusă. -constrângeri fizice incapacitatea de a-şi satisface 2


îngrijit, a-si proteja (aparat gipsat). şi a acorda singură igiena
corporală.
tegumentele si mucoasele
7.A de a evita pericolele -poziţie impusă în decubit dorsal -intervenţia chirurgicală -irascibilitate 2
recentă
-perturbarea imaginii de sine. -tahicardie
-reacţia post anestezie
-transpiraţie
-constrângeri fizice (aparat
gipsat, sonda urinară, -imobilitate
PEV). -incapacitate

de a efectua activităţi

-modificarea dinamicii
familiare.
III. Planificarea Ingrijrilor
Obiective:
 Pe termen lung (O.T.L.)
-supravegherea perfuziei
-încurajarea să vorbească şi să-şi atingă zona operată.
-prevenirea atrofieri musculare
-menţinerea unei poziţii adecvate.
-prevenirea pneumoniei hipostatice
-favorizarea comunicării
-păstrarea aparatului gipsat curat fără pete sau deteriorat.

 Pe termen scurt (O.T.S.)


-menţinerea în poziţia decubit dorsal în primele 24 de ore
-ajutarea pacientei in scopul satisfacerii nevoii.
-monitorizarea eliminărilor
-asigurarea igienei.
-prevenirea deshidratării
-supravegherea funcţiilor vitale
-menţinerea în poziţia DD în primele 48 de ore.

 Pe termen mediu (O.T.M.)


-asigurarea unui aport nutriţional adecvat.
-educarea pacientei cu privire la modul de eliminare
-să aibă tegumentele integre
-imobilizare pasivă apoi activă.
Probleme de Interventii
Obiective Evaluare
dependenta Autonome Delegate
-poziţie impusă în -supravegherea -am avut grijă ca poziţia B să fie în DD şi -pt evitarea i-am făcut pac
decubit dorsal perfuziei să aibă piciorul operat în uşoară abducţie încărcării tamponamente pe
-perturbarea imaginii de -prevenirea pneum pulmonare spate cu alcool IV. Aplicarea
sine. oniei hipo statice ingrijirilor
-prevenirea atrofiei
musculare
-supravegherea
funcţiilor vitale
-menţinerea unei
poziţii adecvate.
-alterarea imaginii de -favorizarea comu- -încurajez B să îşi exprime sentimentele -obiectiv realizat.
sine. nicării -creez o ambianţă veselă
-încurajarea B să -conving pacienta să participe la activităţi -
vorbească şi să-şi cotidiene.
atingă zona operată.
-restricţia mişcării -menţinerea B în -am grijă ca pacienta să stea în DD cu -algocal-min. -obiectiv atins.
impusă de conduita poziţia DD în primele piciorul drept în uşoară abducţie.Pt aceasta
terapeutică. 48 de ore. pun deoparte şi de alta a piciorului 2 perne
-imobilizare pasivă pt a împiedica schimbarea poziţiei
apoi activă. piciorului.
-poziţia impusă. -să aibă tegumentele -dimineaţa ajut B să-şi acorde igiena -obiectiv atins.
integre bucală la pat
-păstrarea ap gipsat -am grijă când foloseşte plosca să nu -
curat fără pete sau murdărească gipsul aşezând B pe o
deteriorat. muşama
-intervenţie chirurgicală -asigurarea odihnei -creez pacientei un cadru intim şi liniştit -administrez 1f -obiectiv atins.
recentă. necesare refacerii pentru a se putea odihni. algocalmin şi 1
după intervenţie tb diazepam

-hidratare şi ingestie de -prevenirea Asigur pacientei -pacienta este


alimente nesatisfăcă- deshidratării Hidratarea cu ceai neîndulcit alimentată şi
-regim
toare. -asigurarea unui -în următoarele 4 zile postoperatorii îi hidratată
alimentar.
aport nutriţional asigur o masă bogată în vitamine şi -nu prezintă semne
adecvat. proteine. de deshidratare.
-poziţia impusă de -monitorizarea -ajut pacienta să urineze la ploscă evitând -bolnava nu prezintă
decubit dorsal eliminărilor udarea sau murdărirea pansamentului şi probleme de
V. Examen de laborator

Nr. Examen de
Mod de recoltare Valoare normala Valoare obtinuta
crt laborator
1 Hemoglobina S-a recoltat din sange prin punctie venoasa 11-15 mg/dl 13,4 mg/dl
2 Hematocrit 36-42% 40%
in vacutainer
3 Glicemia 83-110 mg/dl 86 mg/dl
4 TGO 5-35 UI 40 UI
5 TGP 9.0-35.0 UI 23 UI
6 Uree 20 -40 mg/dl 21 mg/dl
VI. Tratament

Nr. Denumirea Mod de


Forma de prezentare Actiune Doza zilnica
crt medicamentului administrare
1 Algocalmin Fiole Analgezic de 2 ori mai intens decat Intramuscular 1 fliola / zi
aminofenazona si antipiretic cu actiune intensa la
administrare intravenoasa.
Slab antiinflamator.
Antispastic,puternic miotrop.
2 Zinacef Fiole antibiotic bactericid intramuscular 4 fliola / zi
3 Gentamicina Fiole antibiotic bactericid intramuscular 1 fliola / zi
4 Oxacilina Tablete beta-lactamazelor Oral 4 tb/ zi
5 Diazepam Tablete Tranchilizant, miorelaxant, anticonvulsivant Oral 1 tb /zi
VII. Externarea
Data externarii: 05.09.2012
Starea la externare: ameliorata
Bilantul autonomiei:
P = 68 pulsaţii pe minut
T = 36,5C
T.A. = 127/64 mm Hg
R = 17 respiraţii/minut

Recomandari la externare:
 evitarea frigului
 regim alimentar
 activitate fizica redusa
 va continua tratamentul prescris
 se va prezenta la control postoperator
STUDIU DE CAZ

I.1 DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

 Date fixe
Nume si prenume: E.M
Varsta: 45 ani
Sex: masculin
Religie: ortodoxa
Nationalitate: romana
Starea civila: casatorit
Ocupatia: inginer
 Date variabile
Domicilul: Baicoi
Conditia de viata si munca: bune
Gusturi personale: carne, smanatana, prajeli,grasimi.
Mod de petrecere a timpului liber: pescuitul.

I.2 STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

2.a.DATE ANTROPOMETRICE:
Greutatea: 70 kg
Inaltimea: 1.70 m
Grup sanguin: A 2

2.b.LIMITE SENZORIALE:
Alergii: nu prezinta
Proteze: nu
Acuitate vizuala si auditiva:buna
Somn: perturbat
Mobilitate:buna
Alimentatie: buna
Eliminari: inadecvata
2.c.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:tatal diabet
2.d.ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE: bolile copilariei.

I.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA


3.a motivele internarii: gust amar in gura si senzatie de rau, are arsuri de stomac, balonare
3.b. Istoricul bolii: se prezinta la CPU plandandu-se ca dimineata la trezire are un gust amar in gura si
senzatie de rau, are arsuri de stomac, balonare.In urma examenului medicat obesrvam ca acesta
prezinta o jena dureroasa in hopocondrul drept, respiratie 23/min, puls 62 batai/min, TA 140/40 mm
Hg.
3.c.diagnosticul la intrare: colecistita acuta.
3.d.data internarii: 28.11.2011
3.e.examenul pe aparate:
Aparatul respirator: normal conformat, murmur vezicular prezent.
Aparatul cardio-vascular: normal
Aparatul digestiv: abdomen destins de volum , dureros la palpare.
Sistemul neuro-endocrin: SNC normal echilibrat
Sistemul osos: integru.
Sistemul ganglionar-limfatic: nepalpabil.
Tegumente si mucoase: usor palide.
II.ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

MANIFESTAREA DE
NEVOIA FUNDAMENTALA PROBLEMA ETIOLOGIA(SURSA PUNCTAJ
DEPENDENTA(SEMN,
NESATISFACUTA DE DIFICULTATE) ACORDAT
SIMPTOM)
1. NEVOIA DE A BEA SI A Alimentatie necorespunzatoare, Dificultate datorita Gust amar, arsuri epigastrice , 2
MANCA consum de alimente grase. necunoasteri principiilor balonari
alimentare.
2. NEVOIA DE A ELIMINA Constipatie, balonari. Alimentatie Stare de disconfort cauzata de 3
necorespunzatoare. constipatie si balonari.
3.NEVOIA DE A SE ODIHNI Insomnie , anxietate. Teama de boala sa Disconfort la trezire, nervozitate. 3
SI A DORMI
III . PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

PE TERMEN SCURT(O.T.S):

1: Sa aibe o stare de bine fizic si psihic.


2: Sa nu mai prezinta constipatie.
3: Sa nu mai prezinte insomnie.

PE TERMEN MEDIU(O.T.M):

1: Constientizez pacientul de importanta regimului alimentar la ore regulate.


2: Sa se hidrateze corespunzator.

PE TERMEN LUNG (O.T.L):

1: Respectarea regimului alimentar.


2: Respectarea medicatiei prescrise de medic.
3: Combaterea anxietati.
4. Combaterea stresului.
5. Pacientul sa beneficieze de somn corespunzator varstei sale calitativ si cantitativ.
IV.APLICAREA INGRIJIRILOR

PROBLEME DE INTERVENTII
DATA OBIECTIVE EVALUARE
DEPENDENTA AUTONOME DELEGATE
1. alterarea eliminari Pacientul sa aibe un Constientizez pacinetul asupra Administrez tratamentul la
Pacinetul a inteles
manifestat prin tranzit normal, sa nu importantei respectarii regimului indicatia tratamnetului.
28.11.2011 necesitatea regimului
constipatie si mai prezinte alimetar si al hidratari.
alimantar si al hidratari.
balonare. balonare.
28.11.2011 2.alimentatie Sa respecte regimul
Asigur o dieta hidrica , sa Administrez medicatia Pacinetul respeta
necorespunzatoare. igienodietetic. consume alimente prescrisa de medic. programul stabilit.
corespunzatoare in functie de
toleranta.
28.11.2011 3. incapacitatea de a Pacinetul sa aibe un Inlatur factorii stresanti, invat Administerez la indicatia Pacientul are un somn
se odihni. somn odihnitor. pacinetul tehnici de relaxare, medicului ,la nevoie 1 cp linistita, neagitata.
seara inainte de culcare bea un /extraveral.
pahar de lapte cald.
V.EXAMEN DE LABORATOR

Nr.crt Examen de laborator Mod de recoltare Valoare normala Valoare obtinuta

1 Hematii PV X 4,3 mil/mm3

2 Leucocite PV X 10.000/mm3

3 VSH PV X 7mm/1h

4 Glicemie PV X 90 mg%
5 Hemoglobina PV X 43%

6 Trombicite PV X 380.000/mm3

7 Colesterol total PV X 260/mg%


8 Fibrinogen PV X 300 mg%

VI.TRATAMENT
NR DENUMIREA FORMA DE ACTIUNE MOD DE DOZA ZILNICA
CRT MEDICAMENTULUI PREZENTARE ADMINISTRARE
1 Glucoza perfuzie sol hidrosalina IV 1 fl/zi

2 Algocalmin fiole antialgic IV 1 fi/zi

3 Vitamina B1, B6 fiole vitamine IV 2fi/zi

4 Scobutil compus fiole antispastic IV 1fi/zi


VII.EXTERNAREA

DATA EXTERNARII:
01.10.2012
STAREA LA EXTERNARE:
Ameliorta.
BILANTUL AUTONOMIEI:
In urma interventiilor autonome si delegate pacientului i s-au diminuat arsurile epigastrice, balonarea,
eliminarile sun normale, iar somnul este odihnitor.
RECOMANDARI LA EXTERNARE:
Sa respecte regimul igieno-dietetic, medicatiea prescrisa de medic, sa evite stresul, revine la control
periodic.
2. AUTOEVALUARE

MODULUL CHIRURGIE
AM EXERSAT SUFICIENT NU AM EXERSAT SUFICIENT
(CE?) ( CE? )
- am adus materiale sterilizate
- am ajutat la badijonarea
- am pus branule
- am administrat tratament
Partea a III-a
ÎNSEMNĂRI

1. ÎNSEMNĂRILE ELEVULUI

STAGIUL BOLI INTERNE

Pe parcursul stagiului de practică, elevul face notări în această parte, conspectând din
bibliografia recomandată de unitatea şcolară/ tutorele profesional, punctând idei esenţiale din
instructajele efectuate, dispoziţiile primite, proceduri de lucru, activitati zilnice, modele de plan de
ingrijire a pacientilor, etc.

Data:01.10.12-12.10.12

Ziua 1:
- am efectuat reorganizarea locului de munca cu : fesi,pansamente sterile, solutie de rivanol
,cloramina,apa oxigenata,betadin, spirt medicinal
- am dus condica cu prescriptiile medicale
- masor TA
- fac EKG
- masor temperature, puls
- pregatesc materialele necesare recoltari probelelor biologice
- duc analizele la laborator
- la nevoie duc documente la statistica, secretariat sau pe alte sectii

Ziua 2:
- transport bolnavul pe sectia unde va ramane internat
- pregatesc tampoane tampoane in vederea sterilizari
- dupa caz la primire condicilor medicale sortez medicatia si aranjarea ei in aparat
- atasarea branulelor, perfuziilor, supravegherea lor
- efectuarea injectiilor IM IV SC

Ziua 3:
- masor TA
- fac EKG
- masor temperature, puls
- pregattesc materialele necesare recoltari probelelor biologice
- duc analizele la laborator

Ziua 4:
- sustinerea pacinetilor psihic,dupa situatie educatie pentru sanatate
- insotesc bolnavi la medici specilalisti in policlinica(OG, dermatologie, neurlologie, Urologie,
psihiatrie, radiology,CT , BFT )
- in efectuarea tuturor tehnicilor pastrez normele de asepsie, dupa fiecare tehnica efectuata,
reorganizarea locului de munca

Ziua 5:
- am masurat tensiunea arteriala
- am masurat temperatura corporala
- am asistat la recolatarea probelor de sange
- am detasat perfuzii
Ziua 6:
- insotesc bolnavi la medici specilalisti in policlinica(OG, dermatologie, neurlologie, Urologie,
psihiatrie, radiology,CT , BFT )
- masor TA
- fac EKG
- masor temperature, puls

Ziua 7:
-am efectuat reorganizarea locului de munca cu : fesi,pansamente sterile, solutie de rivanol
,cloramina,apa oxigenata,betadin, spirt medicinal
- am adus de la sterilizare instrumentarul medical.

Ziua 8:
- masor TA
- pregatesc materialele necesare recoltari probelelor biologice
- duc analizele la laborator
- la nevoie duc documente la statistica, secretariat sau pe alte sectii

Ziua 9:
- masor TA
- fac EKG
- masor temperature, puls
- transport bolnavul pe sectia unde va ramane internat
- pregatesc tampoane tampoane in vederea sterilizari

Ziua 10:
- masor TA
- fac EKG
- masor temperature, puls
- atasarea branulelor, perfuziilor, supravegherea lor
- efectuarea injectiilor IM IV SC
- am adus de la sterilizare instrumentarul medical
Partea a IV-a
EVALUAREA STAGIILOR DE PRACTICĂ

1. FIŞA DE EVALUARE
Studiu de caz

 Date privind identificarea pacientului


 Date fixe
Nume si prenume: Militaru Constantin Bogdan
Varsta: 67
Sex: masculin
Religie: ortodoxa
Nationalitate: romana
Stare civila: casatorit
Ocupatie: stare sociala buna, este pensionar
 Date variabile
Domiciuliu: Str. Ecaterina Teodoroiu, nr 35 A, Campina
Conditii de viata si munca: bune
Gusturi personale: fumator, consumator de cafea si alcool
Mod de petrecere a timpului liber: activitate fizica caracterizata de sedentarism

 Starea de sanatate anterioara


2.a. Date antropometrice:
Greutate: 85 kg
Inaltimea: 1,70 m
Grup sanguin: 0 , Rh +
2.b. Limite senzoriala:
Alergii: alergic la algocalmin
Proteze: nu
Acuitate vizuala si auditiva: buna
Somn: prizinta insomnii
Mobilitate: buna
Alimentatie: consum bogat in produse de origine animala, sare, grasimi
2.c. Antecedente heredo-colaterale
Nu cunoaste.
2.d. Antecedente personale fiziologice si patologice
Neurologice: depresie (anul 2000)
 Informatii legate de boala
3.a. Motivele internarii
Dispnee, tuse productiva cronica, trezire nocturna cu dispnee frecvente
3.b. Istoricul bolii
Pacientul a mai fost internat in urma cu 6 luni pentru aceeasi afectiune.
3.d. Data internarii
05.10.2012
3.e. Examenul pe aparate
 stare generala: alterata
 stare de nutritie: supraponderal ( talie: 1,70 m, greutate: 85 kg)
 tegumente si mucoase: normal colorate
 stare de constienta: pastrata
 tesut conjunctiv- adipos: obezitate abdominala
 Sistem ganglionar nu se palpeaza, ganglion limfatici mariti pathologic
 Sistem muscular normoton,normokinetic.
 sistem osteo-articular integru,mobil
 Aparat respirator :torace emfizematos,raluri sibilante si ronflante.
 Aparat cardio-vascular;zgomote cardiace ritmice, fara sufluri, AV 120/minut,soc apexian in spatiul
V intercostal stg pe linia medioclaviculara,puls periferic prezent,vase sanguine permeabile.
 Aparat digestiv:abdomen dureros in epigastriu,ficat,cai biliare ,splina la rebord.,transit intestinal
prezent.
 Aparat uro genital: sex masculin, loje renale libere,mictiuni spontane, urina normocroma.
 Sistem nervos central orientat temporo-spatial,ROT prezent.
II. Analiza si interpretarea datelor
NEVOIA ETIOLOGIA (SURSA DE MANIFESTARI DE DEPENDENTA PUNCTAJ
PROBLEMA
FUNDAMENTALA DIFICULTATE) (SEMN, SIMPTOM) ACORDAT
1. A respira şi a avea o perturbarea inflamaţia bronhiilor, tuse productivă, dispnee, junghi toracic, 4
buna circulatie respiraţiei alveolelor şi a interstiţiului agitaţie marcată, tiraj, cianoză, perioronazală,
pulmonar tegumente reci şi palide.
2. A bea si a mânca nutriţie şi hidratare anorexie, stare generală inapetenţă, ingestie redusă de alimente, risc 2
deficitară modificată, disfagie de echilibru hidroelectrolitic, stagnare
ponderală.
3. A dormi si a se odihni perturbarea dispnee, starea generală somnolenţă diurnă, stare de epuizare, 3
somnului alterată slăbiciune, indispoziţie

4. A comunica comunicare anxietate, lipsa de cunoaştere pacientul nu comunică, este inchis in sine, 1
inadecvată la nivel a mijloacelor de comunicare prezinta semne de agitaţie şî anxietate.
afectiv
III. Planificarea Ingrijrilor

Obiective:
 Pe termen lung (O.T.L.)
 ca pacientul să prezinte un somn odihnitor, corespunzător calitativ şi cantitativ regenerator;
 ca pacientul să comunice eficient cu personalul de îngrijire şi cu cei din jurul lui.

 Pe termen scurt (O.T.S.)


 ca pacientul să primească alimentaţia necesară şi să respecte regimul alimentar.
 ca pacientul să prezinte mucoase respiratorii umede şi integre;
 ca pacientul sa beneficieze de o bună respiraţie în decurs de 48 de ore.
 ca pacientul să fie liniştit intr-o perioadă relative scurtă de timp

 Pe termen mediu (O.T.M.)


 ca pacientul să fie echilibrat nutriţional, să îşi recapete pofta de a mânca în decurs de 2 zile;
 ca pacientul să revină la un program normal de somn în 2 zile.
IV. Aplicarea ingrijirilor
Probleme Interventii
de
Obiective Evaluare
dependent Autonome Delegate
a
perturbarea  ca pacientul  asigur condiţii optime de  s-au recoltat probe Examenul de laborator evidenţiază:
respiraţiei să prezinte microclimat, temperatură 20-22° C biologice pentru examen  Hb = 12,8 mg / dl V. Examen de
mucoase constantă, atmosferă umidifiantă, de laborator. laborator
respiratorii camera curată, liniştită, fără curenţi  Ht = 35,6 %
 s-a efectuat examen
umede şi Examendedeaer;
Nr. Mod de recoltare radiologic  VSH = 11Valoare
Valoare normala mm / 1hobtinuta
integre;  asigur o poziţie confortabilă  Glicemie – 0,70 g %
crt laborator
1  ca pacientul
Hemoglobinapacientului,S-acum ar fi poziţia
recoltat din sange prin punctie 13,8 – 17,2 mg/dl Thymol12,8 = 2mg
UML / dl
2 sa beneficieze
Hematocrit şezândă sau semişezândă, poziţie 40-54 %
venoasa inrespiraţia;
vacutainer  ZnSO4 35,6 %
= 6 USH
de o bună care să-i favorizeze
3 Leucocite 4000 – 9000 / mm3 Uree =900020 mg/ mm
%
3
respiraţie în
4 Trombocite  recomand pacientului repaus 150000 – 300000 / mm3 300000 / mm3 3
decurs de 48  Leucocite = 9000
5 VSH vocal şi favorizez modalităţi de 3 – 7 mm / 1h 11 mm / 1h/ mm sânge
de ore.
6 Glicemia comunicare non-verbală; 80-115 mg/dl  Trombocite = 300.000 / mm3
70 mg/dl
7 Uree  pregătesc psihic pacientul în 20-50 mg/dl sânge 20 mg/dl
8 Thymol vederea aplicării tehnicilor de 0 Examenul 2deUML
urină arată:
9 ZnSO4 îngrijire; 2 – 12 USH 6 USH
 Densitate: 1017
Examenul de urina:
supraveghez şi notez în foaia de
 Glucoză prezentă: 22,5 g %
10 Densitate observaţie S-a modificările
recoltat ince eprubeta
apar în sterila din 1016 - 1022 1017
starea pacientului, precum şi  Albumină: foarte fină
11 Glucoză rezultatele urina de dimineata.
analizelor efectuate. <30 mg/dl Examenul 22,5
radiologic
mg/dlevidenţiază
opacitate omogenă subclavicular
12 Albumină 0,00 – 0,20 G/ZI drept, cord0,10
aortic.
G/ZI
- afecţiunea respiratorie persistă,
starea generală este uşor alterată, dar
pacientul înţelege şi acceptă sfaturile
personalului de îngrijire.
nutriţie şi  ca pacientul  servesc pacientul la pat, şi când S-a administrat  S-a administrat regimul alimentar
hidratare să fie acesta nu poate, îl ajut să se tratamentul sărac în sare, sărac în glucide şi lipide
deficitară echilibrat alimenteze; medicamentos prescris: şi bogat în proteine.
nutriţional, să  hidratez pacientul corespunzător,  Penicilină 1200000  S-a cântărit bolnavul zilnic,
îşi recapete calculând şi pierderile de lichide u.i. / 6 h.i.m. urmărindu-se curba ponderală.
pofta de a prin polipnee şi temperatură
mânca în  Gentamicină 1 flacon la  pacientul reprezintă apetit adecvat
ridicată, respectând raportul
decurs de 2 8 h.i.m. şi urmează cu stricteţe regimul
ingesto-excreto;
zile;  HHC 100 m g.i.v. alimentar;
 calculez necesarul caloric
 ca pacientul corespunzător vârstei, adăugând  pacientul este echilibrat nutriţional,
să primească 13% pentru fiecare grad de iar greutatea corporală se menţine
VI. Tratament

Nr. Denumirea Mod de


Forma de prezentare Actiune Doza zilnica
crt medicamentului administrare
Cutie x 50 flacoane din sticla cu pulbere 1200000 UI /
1 Penicilină Antibiotic Intramuscular
pentru solitie injectabila 6h
Antibiotic, 1 flacon / 8 h
2 Gentamicină 40 mg: cutie cu 5 fiole a 1 ml Intramuscular
aminoglicozid
Pulbere pentru solutie injectabila 100 mg
Hidrocortizon
3 hidrocortizon succinat sodic; ct. x 1 fl. Glucocorticoid Intravenos 100 mg / zi
hemisuccinat
pulb. + 1 f. solv. x 2 ml
VII. Externarea
Data externarii:08.10.2012
Starea la externare: ameliorata
Bilantul autonomiei:
 TA = 120 / 75 mm Hg
 Puls = 85 b / min
 Respiraţie = 19 respiraţii/minut
 T° C = 36,7° C.

Recomandari la externare:
 evitarea fumatului si a mediului poluant
 evitarea activitate fizica intensa
 respectarea tratamentul prescris
Studiu de caz

 Date privind identificarea pacientului


 Date fixe
Nume si prenume: Costache Daniela
Varsta: 70 ani
Sex: feminin
Religie: ortodoxa
Nationalitate: romana
Stare civila: vaduva
Ocupatie: pensionara
 Date variabile
Domiciuliu: Str. Bobalna, nr 73, Campina
Conditii de viata si munca: bune
Gusturi personale: consum de cafea.
Mod de petrecere a timpului liber: vizionarea programelor TV, rar plimbari in aer liber

 Starea de sanatate anterioara


2.a. Date antropometrice:
Greutate: 115 kg
Inaltimea: 1,64 m
Grup sanguin: A, Rh +
2.b. Limite senzoriala:
Alergii: neaga
Proteze: nu
Acuitate vizuala si auditiva: acuitate vizuala slaba (poarta ochelari)
Somn: insomnii frecvente
Mobilitate: ingreunata
Alimentatie: alimente preponderent de origine animala, sare in exces, rar fructe si legume, hidratare
slaba
2.c. Antecedente heredo-colaterale
Nu cunoaste.
2.d. Antecedente personale fiziologice si patologice
- hipotiroidism de 30 ani
- HTA de 20 ani
- Cardiopatie ischemica
- D.Z. tip II
- gonartroza, coxaltroza
- varice membre inferioare operate

 Informatii legate de boala


3.a. Motivele internarii
- durere retrosternala
- dispnee de repaus
- astenie, adinamie.
3.b. Istoricul bolii
Boala actuala a debutat brusc în seara precedenta prin dureri retrosternale, cu caracter de apasare,
intensitate mare, cu iradiere la nivelul bratului stâng si toracelui posterior, cu durata de aproximativ o
ora, care se amelioreaz a partial dupa I.E.C.A. si betablocanti. Durerea este însotita de transpiratii,
palpitatii, stare de rau si dispnee de repaus. Se prezinta cu puseu hipertensiv 200/100 mmHg. Se
interneaza la Clinica Medicla I pentru reevalure clinico-biologica si tratament de specialitate.
3.c. Diagnosticul la intrare
HTA severa stadiul III, risc înalt; cardiopatie ischemica si hipertensiva; angina pectorala instabila III A;
accident vascular cerebral ischemic cu usora hemipareza stânga..
3.d. Data internarii: 12.10.2012
3.e. Examenul pe aparate
- aparat respirator: torace simetric, normal conformat, sonoritate pulmonara, fara raluri supraadaugate
- aparat cardio-vascular: soc apexin spatiul V intercostal stâng, zgomote cardiace ritmice bine batute,
tahicardie
- aparat digestiv: cavitate bucala libera, abdomen globulos, fara senibilitate la palpare
- ficat, cai biliare, splina: nepalpabile
- aparat uro-genital: loje renale libere, mictiuni nedureroase, spontane
II. Analiza si interpretarea datelor
NEVOIA ETIOLOGIA MANIFESTARI DE
PUNCTAJ
FUNDAMENTA PROBLEMA (SURSA DE DEPENDENTA (SEMN,
ACORDAT
LA DIFICULTATE) SIMPTOM)
1. A respira şi a cresterea PA Sedentarismul, Frecventa respiratorie este de 4
avea o buna peste valorile alimentatia 21 respiratii / minut. Prezinta
circulatie normale neconforma în antecedente HTA severa,
cu valori maxime de 220/110
mmHg. La debutul bolii
prezenta PA: 130/80 mmHg.
La internare prezinta
200/100 mmHg si o
frecventa cardiaca de 110
pulsatii/minut.
2. A bea si a mânca - - Apetitul bolnavei este bun, 1
nu prezinta greata si
varsaturi. Masticatia este
buna, iar deglutitia normala.
Înainte de internare bolnava
servea trei mese principale si
o gustare pe zi. Pe durata
internarii regimul alimentar
este de 150 H.C, hiposodat,
iar regimul hidric contine:
supe, ceaiuri si sucuri fara
zahar. Nevoia este acum
alterata datorita deficitului
motor. Pacienta are nevoie de
ajutor pentru a se alimenta.
3. A elimina incontinenta Schimbarea mediului Înainte de internare pacienta 1
urinara, si a imbilizarii la pat avea un tranzit intestinal
III. Planificarea Ingrijrilor

Obiective:
 Pe termen lung (O.T.L.)
 pacienta va prezenta o circulatie adecvata, cu normalizarea PA
 pacienta îsi va recupera tonusul muscular si forta musculara,
 pacienta sa beneficieze de un mediu de siguranta fata de accidente si infectii
 s-au asigurat masuri de prevenire a infectiilor nosocomiale,

 Pe termen scurt (O.T.S.)


 pacienta îsi mentine integritatea tegumentelor si a activitatii articulare,
 igiena pacientei a fost asigurata la pat cu respectarea intimitatii,

 Pe termen mediu (O.T.M.)


 pacienta îsi mentine satisfacator celelalte nevoi fundamentale.
 pacienta îsi va relua mictiunile spontne,
 va avea tranzit intestinal cu un scaun/zi de consistenta normala,
 prevenirea infectiei urinare;
 ameliorarea si suprimarea anxietatii
 lenjeria de pat si de corp a fost schimbata ori de câte ori a fost nevoie,
 pentru efectuarea toaletei pe regiuni s-a pregatit salonul si materiale,
 pacienta a fost informata în legatura cu importanta mentinerii curate a tegumentelor, pentru
prevenirea îmbolnavirilor,
 la indicatia medicului s-a început programul de mobilizare pasiva, apoi activa;
Probleme de Interventii
Obiective Evaluare
dependenta Autonome Delegate
PA peste valorile pacienta va - pacienta a fost asezata în pozitia - la indicatia medicului s-au - dispneea a remis
normale prezenta o de decubit dorsal cu perna la administrat: - valorile PA se
circulatie adecvata, cap, s-au asigurat conditiile de
- în urgenta : Furosemid 4f, mentin în jur de IV. Aplicarea
cu normalizarea mediu: liniste în salon, o
manitol 15% 2 x 125ml, 140/150 PAS si ingrijirilor
PA temperatura de 18-20 x C.
- pacienta a fost instruita sa Clexane 80mg 2 x 1f, Cordil 80/85 PAD.
reduca clorura de sodiu si
40mg 3 x 1tb, Aspenter 75mg
grasimile din alimentatie, sa
întrerupa consumul de alcool. 1tb, Tonolysi 10mg 2 x 1tb,
- s-a maurat PA din ora în ora, Nifedipin R 20mg 2 x 1tb/zi,
apoi de 4 ori/zi.
Metroprolol 50mg 2 x 1tb;
- apoi :Nefidipin R 20mg 2 x
1tb/zi, Tonolysi 10mg 2 x 1tb,
Tertensif SR 1,5 mg 1tb/zi,
Spironalactona 25mg 1tb/zi,
Metroprolol 50mg 2 x 1tb/zi,
Aspenter 3 x 1tb/zi, Diaprel
1tb/zi, Tarosin 3 x 1tb/zi,
Tanakan 3 x 1tb/zi.

imobilizarea la - pacienta îsi va - la indicatia medicului s-a - pacienta executa


pat, riscul aparitiei recupera tonusul început programul de mobilizare: miscari active,
escarelor muscular si forta miscari ale degetelor, miscari de
- este capabila sa
dedecubit musculara, flexie- extensie pasive ale
- pacienta îsi membrelor, apoi exercitii de stea în pozitie
mentine flexie- extensie active, sub sezânda la
integritatea controlul functiilor vitale,
marginea patului;
tegumentelor si a - a cincea zi pacienta a fost
activitatii ridicata în pozitie semisezânda cu
articulare, ajutorul somierei pentru 30º
- pacienta îsi - a sasea zi pacienta a fost
mentine ridicata în pozitie sezânda la
V. Examen de laborator

Nr. Examen de
Mod de recoltare Valoare normala Valoare obtinuta
crt laborator
1 Hemoglobina S-a recoltat din sange prin punctie venoasa 11-15 mg/dl 11 mg/dl
2 Hematocrit 36-42% 33%
in vacutainer
3 Leucocite 4.000-9.000/ mm3 8.700 /mm3
4 Hematii 4.100.000 - 5.100.000 /mm3 4.320.000 /mm3
5 Trombocite 154.000 – 409.000 /mm3 240.000 /mm3
6 VSH 12 - 20 mm/h 38-71 mm/h
7 Glicemia 83-110 mg/dl 265 mg/dl
8 Lipide totale 400-800 mg/dl 960 mg/dl
9 Colesterol < 200 mg/dl 286 mg/dl
10 Trigliceride < 200 mg/dl 320 mg/dl
11 CK – Mb 0.20-16.00 UI 24 UI
12 TQ 6-8 minute 22”
13 INR 2-4 1,84
14 Azot 10-20 mg/dl 24mg/dl
15 Na 137-145 mEg/l 144 mEg/l
16 K 3.6-5.0 mEg/l 4,15 mEg/l
17 Creatinina 0,6 – 1,1 mg/l 1,03 mg/l
18 ASAT 5-35 UI 80UI
19 ALAT 9.0-35.0 UI 21 UI
20 CPK <167 296; 200; 121; 86UI
21 LDH < 215 UI 636; 430; 400; 364UI
VI. Tratament

Nr. Denumirea Forma de prezentare Mod de Doza zilnica


Actiune
crt medicamentului administrare
1 Nifedipin R Comprimate 20 mg Blocant al canalelor de calciu Orala 2 x 1tb/zi
2 Tonolysi Comprimate 10mg Antihipertensiv Orala 2 x 1tb/zi
3 Tertensif SR Comprimate 1,5 mg Diuretic, tiazidic Orala 1tb/zi
4 Spironalactona Comprimate 25mg Antibiotic Orala 1tb/zi
5 Metoprolol Comprimate 50mg Blocant beta-adrenergic Orala 2 x 1tb/zi
6 Aspenter Comprimate 75mg Anti-inflamator nesteroidian, analgezic, antipiretic Orala 3 x 1tb/zi
7 Diaprel Comprimate 80mg Antidiabetic Orala 1tb/zi
8 Tarosin Comprimate 20mg Antioxidant, tonifiant pentru organism Orala 3 x 1tb/zi
9 Tanakan Comprimate 40mg Vasoreglator, neurotropic Orala 3 x 1tb/zi
10 Euciprin Comprimate 250mg Antibiotic, fluoroquinolonă Orala 2 x 2tb/zi,
11 Lactuloza Flacoane de 300ml Eubiotică Orala 3 lg/zi
VII. Externarea
Data externarii: 16.10.2012
Starea la externare: ameliorata
Bilantul autonomiei:
P = 85 pulsaţii pe minut
T = 36,5C
T.A. = 130/75 mm Hg
R = 18 respiraţii/minut

Recomandari la externare:
 evitarea frigului
 o viata calma
 regim alimentar (evitandu-se produsele de origine animala)
 activitate fizica frecventa, dar nu intense
 va continua tratamentul prescris
2. AUTOEVALUARE

MODULUL BOLI INTERNE


AM EXERSAT SUFICIENT NU AM EXERSAT SUFICIENT
(CE?) ( CE? )
- am recoltat analize - nu am pus sonde vezicale
- am pus branule
- am efectuat EKG-uri
- am administrar medicament
Partea a III-a
ÎNSEMNĂRI

1. ÎNSEMNĂRILE ELEVULUI

STAGIUL PEDIATRIE

Pe parcursul stagiului de practică, elevul face notări în această parte, conspectând din
bibliografia recomandată de unitatea şcolară/ tutorele profesional, punctând idei esenţiale din
instructajele efectuate, dispoziţiile primite, proceduri de lucru, activitati zilnice, modele de plan de
ingrijire a pacientilor, etc.

Data:15.10.12-19.10.12

Ziua 1:
- masor TA
- fac EKG
- masor temperature, puls
- pregatesc materialele necesare recoltari probelelor biologice
- duc analizele la laborator

Ziua 2:
- ajut la adiminstrarea medicamentelor
- insotesc pacinetul la radiologie

Ziua 3:
- masor functiile vitale
- administrez tratament(sirop,capsule)

Ziua 4:
-la nevoie duc fisele la statistica
-am asistat la recoltarea probelor biologice
-pregatesc materiale necesare recoltari

Ziua 5:
-masor functiile vitale
-insotesc pacinetul la medicii specialisti in policlinica
-notez in foaia de temperatura
Partea a IV-a
EVALUAREA STAGIILOR DE PRACTICĂ

1. FIŞA DE EVALUARE

STUDIU DE CAZ

Date privind identificarea pacientului


 Date fixe
Nume si prenume: I.C
Varsta: 2 ani
Sex: feminin
Religie: ortodoxa
Nationalitate: Romana
Starea civila: -
Ocupatia: -
 Date variabile
Domicilul: Comarnic
Conditia de viata si munca: -
Gusturi personale: -
Mod de petrecere a timpului liber:-

I.2 STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

2.a.DATE ANTROPOMETRICE:
Greutatea: 24 kg
Inaltimea: 92 cm
Grup sanguin: A1,Rh +
2.b.LIMITE SENZORIALE:
Alergii: cafalexin
Proteze: -
Acuitate vizuala si auditiva: buna
Somn: 4h/noapte
Mobilitate: buna
Alimentatie: inapetenta
Eliminari: mictiuni fiziologice
2.c.ANTECEDENTE HEDETO_COLATERALE: fara importanta
2.d.ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE:al II lea copil,nastere normala

I.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA


3.a motivele internarii:febra,tuse,ploipnee,wlecezing,inapetenta,tiraj
3.b. Istoricul bolii: copilul insotit de mama lui se prezinta la medic,acuand urmatoarele simptome:
febra,tuse,polipnee,inapetenta
3.c.diagnosticul la intrare: bronsita acuta,IRA,Rinoadenoidita
3.d.data internarii: 19.10.2012
3.e.examenul pe aparate:
Aparatul respirator: tuse spastica,polipnee
Aparatul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice
Aparatul digestiv: scaunnormal,abdomen suplu
Sistemul neuro-endocrin: in limite normale
Sistemul osos: normal
Sistemul ganglionar-limfatic: superficiali in limite normale
Tegumente si mucoase: palide,umede si aderente
II.ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

MANIFESTAREA DE
NEVOIA FUNDAMENTALA PROBLEMA ETIOLOGIA(SURSA PUNCTAJ
DEPENDENTA(SEMN,
NESATISFACUTA DE DIFICULTATE) ACORDAT
SIMPTOM)
1.A respira si a a avea o buna Prezenta secretiilor Obstructia cailor Dificultate in a respira,secretii 3
circulatie respiratorii abundente, tude persistenta
2.A avea o alimentatie Alimentatie insuficineta Anxietate,slabiciune, Deshidratare,inapetenta 3
corespunzatoare cantitativ si calitativ oboseala
3.A dormi si a de odihnii Dificultate sau incapacitate de a Anxietate,dispnee,tuse Ore se somn insuficient
se odihnii
4.A mentine teperatura corpului hipertermie Proces infectios Cresterea temperaturi pest limite 3
in limite normale normale
III . PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

PE TERMEN SCURT(O.T.S):
1. combatera febrei si a tusei
2. mentinerea tegumentelor curate
3. monitorizarea functiilor vitale si vegetative
PE TERMEN MEDIU(O.T.M):
1. efetuarea investigatiilor clinice si paraclinice
PE TERMEN LUNG (O.T.L):
1. mentinerea starii in limite normale
2. evitarea frigului si umezelii
3. control periodic la medic
IV.APLICAREA INGRIJIRILOR

PROBLEME DE INTERVENTII
OBIECTIVE EVALUARE
DEPENDENTA AUTONOME DELEGATE
-dificultate in a -pacientul sa aiba un - recoltez sange pentru exman de - administrez tratament la
dormi si a se odihnii, somn linistit, sa aiba laborator,masor si notez in FO indicatia medicului - prezinta un somn
disconfort, temperatura in limite functiile vitale si odihnitor,stare generala
neliniste,hipertermie, normale, sa pezinte vegetative,linistesc pacinetul buna,temperatura in
stare generala stare de bine limite normale
alterata
V.EXAMEN DE LABORATOR

Nr.crt EXAMEN DE LABORATOR MOD DE VALOAREA VALOAREA


RECOLTARE NORMALA OBTINUTA

1 WBC PV,vac mov 3.8-9.8u/l 8.0 u/l

2 HGB PV,vac mov 12-16.5mg/dl 13.7mg/dl

3 HCT PV,vac mov 31.4-44.9% 39.9%

4 UREE PV,vac rosu 15-40mg/dl 27mg/dl

5 TGO, TGP PV,vac rosu 0-40u/l 59-20u/l

VI.TRATAMENT

NR.CRT DENUMIRE FORMA DE ACTIUNE MOD DE DOZA ZILNICA


MEDICAMENT PREZENTARE ADMINISTRARE
1 Glucoza 5% flacon Aport i.v 1fl/zi
carbohidranti
2 Ser fiziologic flacon i.v 1fl/zi

3 Gentamicina flacon Bactericid i.v 1ml/8zi

4 Ampicilina flacon Bactericid i.v 6ml/8zi

5 HHC fiola Glucocorticoid i.v 1fi/zi

6 ZIRTEC picaturi Parazitologic peros 5 pic/2zi

7 FLIXTIDE 50 mg pulbere peros 2pb


VII.EXTERNAREA

DATA EXTERNARII:
22.10.2012
STAREA LA EXTERNARE:
Copil in varsta de 2 ani se interneaza pentru tuse, wleezing, polipnee, inapetenta. In urma examenului
clinic si paraclinic se punde diagnostic de Bronsita acuta,IRA,Rinoadenoidita. In urma diagnosticului
stabilit se instituie tratament conform RP.Se externeaza in stare generala buna,afebril.
RECOMANDARI LA EXTERNARE:
1. evitarea frigului si umezeli
2. continua tratament conform RP
3. revine la control dupa 5 zile

3
2. AUTOEVALUARE

MODULUL PEDIATRIE
AM EXERSAT SUFICIENT NU AM EXERSAT SUFICIENT
(CE?) ( CE? )
-am masurat functiile vitale -nu am efectuat injectii
-am administat medicatia -nu am pus branule
-am informat parintii cu privire la imbunatatirea
sanatatii pacinetului
-am facut EKG
-am dus analizele la laborator
Partea a III-a
ÎNSEMNĂRI

1. ÎNSEMNĂRILE ELEVULUI

STAGIUL GINECOLOGIE
Pe parcursul stagiului de practică, elevul face notări în această parte, conspectând din
bibliografia recomandată de unitatea şcolară/ tutorele profesional, punctând idei esenţiale din
instructajele efectuate, dispoziţiile primite, proceduri de lucru, activitati zilnice, modele de plan de
ingrijire a pacientilor, etc.

Data:22.10.12-26.10.2012
- am recoltat analize
- am masurat TA
- am ascultat BCF
- am facut injectii IM
- am atasat perfuzii
- am masurat temperatura corpului
Partea a IV-a
EVALUAREA STAGIILOR DE PRACTICĂ

1. FIŞA DE EVALUARE
STUDIUL DE CAZ

I.1 Date privind identitatea pacientei

a) DATE FIXE:
Nume si Prenume: S.N.
Sex: feminin
Varsta: 35 ani
Religie: ortodoxa
Nationalitate: romana
Starea civila: casatorita
Ocupatie: casnica
b)DATE VARIABILE:
Domiciliul: Campina
Conditii de viata si munca: bune
Obiceiuri personale: normale
Mod de petrecere al timpului liber: citeste, asculta muzica, plimbari in aer liber.

I.2. STAREA DE SANATATE ANTERIOARA.

2.a) DATE ANTROPOMETRICE:


Greutate: 71 kg
Inaltime: 1,65 m
Grup sanguin: 0, Rh +

2.b) LIMITE SENZORIALE:


Limite senzoriale:
Alergii: nu prezinta
Proteze: nu
Acuitate vizuala: buna
Acuitate auditiva: buna
Somn: insuficient
Mobilitate: nu este afectata
Alimentatie: sanatoasa
2.c) ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: nesemnificative
2.d) ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE: menarha 13 ani,
ciclu moderat, flux moderat, dureros,durata 3-4 zile.

I.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA


3.a) Motivele internari: pierderi de sange prin vagin, sange rosu, cantitate mica.
3.b) Istoricul bolii: gravida este luata in evidenta la medicul de familie, a efectuat
analizele de sarcina cu rezultate bune. A fost consultata lunar de medicul obstetrician. Se
interneaza prezentand metroragie redusa aparuta noaptea in somn fapt pentru care se
prezinta la spital. In urma consultului se decide interventia chirurgicala.
3.c) Data internarii: 26.10.2012
3.d) Diagnostic la internare: IIIG, IIP, sarcina 38 de saptamani, fat viu, membrane intacte,
prezentatie craniana, placenta praevia marginala cu sangerare.
3.e) Examenul pe aparate:
Aparatul respirator: normal conformat, murmur vezicular prezent.
Aparatul cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice
Aparatul digestiv: tranzit intestinal prezent, abdomen destins de volum aproximativ cat o
sarcina de luna a 9-a, ficat, cai biliare, spila, in limite normale.
Sistemul neuroendocrin: SNC echilibrat.
Sistemul osos: integru.
Sistemul ganglionar: nepalpabil.
Tegumente si mucoase: normal colorate, de sarcina.
II. ANALIZA SI INTERPRETATEA DATELOR

NEVOIA PROBLEMA SURSA DE MANIFESTĂRI DE PUNCTAJ


FUNDAMENTALĂ DIFICULTATE DEPENDENŢĂ
NESATISFACUTĂ
1.NEVOIA DE A Dificultate în a respira. De ordin fizic:durerea. Tahipnee, 2
RESPIRA SI DE A Circulatie inadecvata. De ordin psihic: Tahicardie.
AVEA O BUNĂ anxietate depresie. Varice ale membrelor
RESPIRAŢIE CV redusa. pelvine.
Durere.
Ortostatism prelungit
2.NEVOIA DE A Alterarea alimentatiei si Inapetenta. 2
MÂNCA SI A BEA a hidratarii (deficit). Anxietate. Slabiciune.
Scaderea tonusului
muscular.
3.NEVOIA DE A Eliminare, urinare Diminuarea capacitatii Metroragie, retenţie 3
ELIMINA insuficientă cantitativ. vezicii. urinară, polakiurie.
Eliminare de sange prin
vagin.
4.NEVOIA DE A SE Postura neadecvată, Durerea, teama, Adaptarea unei pozitii 3
MIŞCA SI DE A AVEA disconfort cauzat de metroragia, staza antalgice, dificultate in
O BUNĂ POSTURĂ sângerare. venoasa pelvina. miscare, repaus
Edeme ale membrelor. prelungit.
5.NEVOIA DE A Perturbarea somnului si Durere din cauza plăgii Treziri repetate, ore 2
DORMI ŞI DE A SE odihnei. operatorii. insuficiente de somn,
ODIHI Anxietate. oboseala, slabiciune
6.NEVOIA DE A Cunoştinţe insuficiente Lipsa interesului pentru Incertitudine in ceea ce 2
ÎNVĂŢA CUM SA ÎŢI legate de boală. informaţii. priveste starea de
PĂSTREZI sanatate ulterioara.
SĂNĂTATEA Pune intrebari sic ere
sfaturi.
Se framanta pentru
starea de sanatate a
copilului
7. NEVOIA DE A Anxietate. Amenintarea integritatii Teama, neliniste 2
EVITA PERICOLELE fizice personale cat si a
fatului.
III. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

PE TERMEN SCURT (O.T.S.):


1. Înlăturarea durerii.
2. Îmbunătăţirea eliminărilor.
3. Reducerea anxietăţii.
4. Calmarea durerilor.
5. Să fie echilibrată hidroelectrolitic.
6. Să aibă micţiuni în limite fiziologice.
7. Evitarea efortului şi a oboselii.
8. Menţinerea funcţiilor vitale în limite normale.
9. Oprirea hemoragiei, sangerarea sa numai reapara, sustinerea psihicului pacientei.

PE TERMEN MEDIU (O.T.M.):


1. Oprirea hemoragiei.
2. Înlăturarea durerilor abdominale.

PE TERMEN LUNG (O.T.L.):


1. Să-şi recapete starea de bine psihic şi fizic.
2. Educaţie pentru sănătate în vederea unui stil de viaţă sănătoasa.
IV. APLICAREA INGRIJIRILOR

PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUAREA


AUTONOME DELEGATE
-Dificultate în a -Pacienta să respire -Învăţ pacienta să -Administrez -În urma
respira. fără dificultate în respire profund la tratamentul prescris intervenţiei,
24h -Să aiba un ritm fiecare oră. de medic – pacienta respiră
respirator regulat. -Supraveghez ritmul şi Echilibrez normal, ritm regulat,
frecvenţa respiraţiei. hidroelectrolitic frecvenţă şi
-Aerisesc salonul timp pacienta prin amplitudine
de 10 min. de trei ori perfuzii cu ser normale.
pe zi pentru ai asigura glucozat 10%, ser
aer curat în salon. fiziologic, ser
-Învăţ pacienta să facă Ringer.
exerciţii respiratorii
-Incapacitatea de a se -Pacienta să fie -Alimentez pacienta -În urma
alimenta si hidrata. echilibrată parenteral intervenţiilor
hidroelectrolitic şi instituindui perfuzii pacienta beneficiază
nutriţional în decurs cu glucoză. de alimentaţie si
de 24h. hidratare adcvată
-Eliminare adecvată -Pacienta să nu mai - să nu mai prezinte -La indicaţia -După 24h
de sânge prin vagin, prezinte retenţie retenţie urinară, să nu medicului eliminarea prin
eliminare urinară urinară, să nu mai mai prezinte scurgeri administrez sondă se desfăşoară
insuficientă cantitativ. prezinte scurgeri de de sânge prin vagin. tratamentul prescris, normal.
sânge prin vagin. perfuzii cu ser
fiziologic, glucoză
si Ringer
-Postura neadecvată, -Pacienta să aiba o -Instalez pacienta în -Administrez -În urma
discomfort cauzat de postură adecvată şi o pat respectând poziţiile medicaţie antialgică intervenţiilor
sângerare. poziţie care să anatomice. -Ajut la indicaţia pacienta prezintă
favorizeze respiraţia pacienta în timpul medicului. postura adecvată.
şi circulaţia. mobilizării fără a o
-Stabilesc cu forţa să efectueze
pacienta nevoile mişcări bruşte.
zilnice de exerciţiu
fizic.
-Dificultate în a se -Pacienta să -Asigur mediul -Administrez -În urma
odihni. beneficieze de un adecvat de linişte, medicaţia la intervenţiilor
confort fizic şi aerisesc salonul, indicaţia medicului. pacienta se
psihic, să supraveghez ordinea şi odihneşte sufficient.
beneficieze de somn curaţenia în salon.
corespunzător, să -Favorizez odihna
aibă activităţi de pacientei prin
destindere, să suprimarea surselor
exprime stare de care îi pot determina
bine în termen de 2 disconfort şi
zile. iritibilitate
V. EXAMENUL DE LABORATOR

NR. Crt. EXAMEN DE MOD DE RECOLTARE VALOARE VALOARE


LABORATOR NORMALĂ OBŢINUTĂ
1. HLG Puncţie venoasă, vacumtainer Hg 12-15 g% HT 10 g % 30.2
mov, substanţă EDTA, 2 ml. 40-45 % %
sânge.
2. Gr sangvin + RH Puncţie venoasă, 3-4 ml. sânge, A/ RH +
substanţa: citrate de sodium, ―
vacumtainer roşu.
3. Glicemie Puncţie venoasă, 1-2 ml. sânge, 80-120 % 85 mg %
substanţa: florura de sodium,
vacumtainer roşu.
4. TS Pulpa degetului. 2-4 min. 3 min.
5. TC Lobul urechii. 8-10 min. 8 min.
6. LOHIOCULTURA Din secreţie vaginală, prelevare cu Nu se dezvoltă germeni Nu se dezvoltă germeni.
spatula din fundul de sac posterior
VI. TRATAMENT

NR. CRT. DENUMIREA FORMA DE ACŢIUNE MOD DE DOZA


MEDICAMENTELOR PREZENTARE FARMACOLOGICĂ ADMINISTRARE ZILNICĂ
1. Ampicilină Flacoane de 1 gr Antibiotic I.M. 1 gr/ 12h
2. Algocalmin Fiole 2 ml Analgezic I.M. 1 fiolă la
nevoie
3. Fraxiparină Fiole 1 ml Anticoagulant S.C. 1 fiolă S.C. /
24h
4. Ser Fiziologic Flacoane 500 ml Soluţie izotonă I.V. 1 flacon/ 24h
5. Glucoză Flacoane 500 ml Soluţie izotonă I.V. 1 flacon/ 24h
6. Fortral Fiole 2 ml Analgezic I.M. 1 fiolă la
nevoie
7. Ca.Gluconic Fiole 10 ml Menţine ritmul I.V. 1 fiolă
contracţiilor cardiac,
influenţează procesul de
coagulare.
8. Adrenostazin Fiole 5 ml Hemostatic I.M. 1 fiolă
9. Ergomet Fiole 1 ml Hemostatic I.M. 1 fiolă
10. Fitomenadion Fiole 1 ml Hemostatic I.M. 1 fiolă
11. Oxitocin Fiole 2 ml Hemostatic I.M.
VII. EXTERNAREA

DATA EXTERNARII: 30.10.2012

STAREA LA EXTERNARE: buna.

BILANTUL AUTONOMIEI: parturienta cu sarcina in luna a 9-a, 38 saptamani, IIIG, IIP, fat viu,
prezentatie craniana, membrane intacte, se interneaza de urgenta pentru contractii uterine dureroase si
sangerare genitala. La controlul de specialitate se stabileste diagnosticul de placenta praevia marginala,
se decide interventia chirurgicala, se echilibreaza hidroelectrolitic, se intervine chirurgical si se extrage
din cavitatea abdominala un fat viu de sex masculin, 2900 g, scor apgar 8.
Evolutie favorabila posoperator, plaga operatorie vindecata per prima. Se externeaza cu stare
generala buna. Lactatie prezenta, trece in evidenta medicului de familie.

RECOMANDARI LA EXTERNARE:
- evitarea efortului fizic;
- evitarea factorilor stresanti;
- repaus sexual 6 saptamani;
- control medical peste 1 luna;
- alimentatie adecvata cantitativ si calitativ in perioada lehuziei;
- evitarea frigului.
2. AUTOEVALUARE

MODULUL GINECOLOGIE
AM EXERSAT SUFICIENT NU AM EXERSAT SUFICIENT
(CE?) ( CE? )
- am ascultat bataile inimi fatului
- am asistat la nasteri normale si cezariene
- am inregistrar pacientele in foaia de registru
- am asistat la consultatiile ginecologice
- am monitorizat pacientele in sala de travaliu
Partea a III-a
ÎNSEMNĂRI

1. ÎNSEMNĂRILE ELEVULUI

STAGIUL INGRIJIRE LA DOMICILIU(MEDICINA DE FAMILIE)

Pe parcursul stagiului de practică, elevul face notări în această parte, conspectând din
bibliografia recomandată de unitatea şcolară/ tutorele profesional, punctând idei esenţiale din
instructajele efectuate, dispoziţiile primite, proceduri de lucru, activitati zilnice, modele de plan de
ingrijire a pacientilor, etc.

Data:29.10.12-02.11.12
-am masurat TA
-am masurat temperatura corporala
-am cantarit pacintii
-am completat in fisa pacientului:TA, temperatura,greutatea
-am eliberat retete
Partea a IV-a
EVALUAREA STAGIILOR DE PRACTICĂ

1. FIŞA DE EVALUARE
STUDIU DE CAZ

I.1 DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

 DATE FIXE
Nume si prenume: D.I
Varsta: 78 ani
Sex: masculin
Religie: ortodoxa
Nationalitate: romana
Starea civila: casatorit
Ocupatia: pensionar
 DATE VARIABILE
Domicilul: str.ecaterina teodoroiu, bl.32,ap13,et.3, Campina
Conditia de viata si munca: salubre
Gusturi personale: cafeaua
Mod de petrecere a timpului liber: gradinaritul

I.2 STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

2.a.DATE ANTROPOMETRICE:
Greutatea: 68kg
Inaltimea: 1.70 cm
Grup sanguin: 0

2.b.LIMITE SENZORIALE:
Alergii: nu
Proteze: nu
Acuitate vizuala si auditiva: buna
Somn: 3-4h /noapte
Mobilitate: buna
Alimentatie: sanatoasa
Eliminari: IRC
2.c.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:
2.d.ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE:

I.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA


3.a motivele internarii:vertij,cefalee, polidispnee
3.b. Istoricul bolii: pacientul in varsta de 78 de ani cunoscut cu afectiuni , se interneaza pentru vertij,
cefalee, polidispnee, simptomatologia debutata de o saptamana
3.c.diagnosticul la intrare: sindrom vertiginos, boala cardiaca ischemica(BCI) ,angor de efort,HTA gr
II, insuficienta renala cronica(IRC).
3.d.data internarii: 02.11.2012
3.e.examenul pe aparate:
Aparatul respirator: normal conformat , murmur vezicular prezent
Aparatul cardio-vascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice
Aparatul digestiv: tranzit intestinal prezent
Sistemul neuro-endocrin: normal echilibrat
Sistemul osos: integru
Sistemul ganglionar-limfatic: nepalpabil
Tegumente si mucoase: palide
II.ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

PROBLEMA MANIFESTAREA DE
NEVOIA FUNDAMENTALA ETIOLOGIA(SURSA PUNCTAJ
DEPENDENTA(SEMN,
NESATISFACUTA DE DIFICULTATE) ACORDAT
SIMPTOM)

1.Nevoia de a respira si a avea o Dispnee. Stres, nelinişte.Circulaţie Dureri 3


buna circulatie sanguină precordiale.Palpitaţii.Sufocări.Cefal
Polipnee perturbartă.Anxietate. ee.Tulburări de vedere şi echilibru.

2.Nevoia de a se misca si a avea o Discomfort, durere Poziţie Dificultate în a se deplasa, 3


buna postura antalgică.Anxietate. modificări de postură.

3.Nevoia de a dormi si a se odihni Dificultatea sau incapacitatea de Schimbarea modului de Durere precordială. 2
a se odihni. viaţă.Stres, nelinişte faţă Anxietate.Dispnee. Ore insuficiente
de diagnostic.. de somn.Oboseală

4.Nevoia de a se alimeta si a se Inapetenţă. Leziuni la nivelul Greaţă 2


hidrata gingiilor.Anxietate.Refuz
ă să se alimenteze
III . PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

PE TERMEN SCURT(O.T.S):

1.Pacientul să primească alimentaţia necesară şi să respecte regimul alimentar


2.Pacientul sa beneficieze de o bună respiraţie în decurs de 48 de ore.

PE TERMEN MEDIU(O.T.M):

1. TA sa fie în limite normale.

2. Calmarea durerii.

PE TERMEN LUNG (O.T.L):

1.Pacientul să prezinte un somn odihnitor, corespunzător calitativ şi cantitativ regenerator;


2.Pacientul să comunice eficient cu personalul de îngrijire şi cu cei din jurul lui.

3.Pacientul să prezinte o stare de bine fizic şi psihic.


4.Pacientul să beneficieze de cel mai bun tratament specific nevoilor sale şi care să prevină
complicaţiile.
IV.APLICAREA INGRIJIRILOR

PROBLEME DE INTERVENTII
OBIECTIVE EVALUARE
DEPENDENTA AUTONOME DELEGATE

1.Alterarea funcţiei Pacientul să respire Asigur repaus în poziţia Administrez tratament


respiratorii normal, să numai semişezând, măsor şi medicamentos la indicaţia În urma tratamentului
manifestată prin prezinte „sete de înregistrez funcţiile medicului: bronhodilatator. TA a mai scăzut,respiră
dispnee. aer », TA în limite vitale.Sprijin pacientul şi o mai uşor, dispneea se
normale. încurajez. Asigur comfortul diminuează.
psihic şi fizic al pacientei.
Liniştesc pacienta.

2.Discomfort Asigurarea Psihoterapie am liniştit Administrez tratament la Starea de comfort


general manifestat comfortului prin pacientul cu privire la boala sa. indicaţia medicului ameliorată.
prin durere diminuarea durerii
precordială cu
iradiere în umărul
stâng.

3. Stare de Să prezinte TA în Am informat pacientul în Am administrat medicamente Cefaleea a dispărut în


discomfort produsă limite normale. vederea unui regim alimentar la indicaţia medicului: totalitate.
de de HTA , hiposodat, hipolipidic, antihipertensive
manifestată prin hipocaloric.Am administrat
cefalee, astenie, lichide pacientei fracţionat
durere precordială pentru a diminua TA.Masor
funcţiile vitale ori de cate ori
este nevoie.

4. Inadaptarea la Asigurarea unui Am asigurat un climat Administrez medicaţia la Pacienta s-a adaptat
condiţiile climat corespunzător, cu salon aerisit, indicaţia medicului condiţiilor de
spitaliceşti datorită corespunzător, pat comfortabil cu lenjerie spitalizare.
mediului nefamiliar pentru a se adapta curată.
mediului.
V.EXAMEN DE LABORATOR

Nr.crt Examen de laborator Mod de recoltare Valoare normala Valoare


obtinuta

1 Glicemie PV 74-106 mg/dl 147 mg/dl

2 Ureea PV 15-40 mg/ dl 46 mg/dl

3 Creatinina PV 0.5-1.2 mg/dl 1.6 mg/dl

4 GOP PV 0-40 u/l 22 u/l

5 GPT PV 0-40 u/l 21 u/l

6 Trigliceride PV 10-150 188

7 Colesterol PV 0-200 185


VI.TRATAMENT

NR CRT DENUMIREA FORMA DE ACTIUNE MOD DE DOZA ZILNICA


MEDICAMENTULUI PREZENTARE ADMINISTRARE

1 Manitol flacon hipertonica iv 1/2

2 Amlodipina fiola iv 1

3 Aspenter fiola previne formareaiv 1


cheagurilor de sange

4 Refen fiola bronhodilatator iv 1

5 Ascord fiola iv 1

6 Cavinton fiola antioxidant iv 1


VII.EXTERNAREA

DATA EXTERNARII:
04.11.2012

STAREA LA EXTERNARE:
ameliorata

BILANTUL AUTONOMIEI:
în urma interventiilor delegate si autonome i s-a administrar medicamente prescrise de medic, avand o
stare ameliorata

RECOMANDARI LA EXTERNARE:
Regim alimentar hiposodat,hepatic.
2. AUTOEVALUARE

MODULUL MEDICINA DE FAMILIE


AM EXERSAT SUFICIENT NU AM EXERSAT SUFICIENT
(CE?) ( CE? )
-masurarea functiilor vitale -nu am efectuat injecti im,iv
-am cantarit pacientii
-am masurat temperatura corporala
-am eliberat retete si adeverinte medicale