Autoridad Educativa Federal en la Ciudad de México

Dirección General de Operación de Servicios Educativos

Dirección de Educación Especial
Subdirección de Operación
Coordinación Regional de Operación No. 3
Zona de Supervisión IV- 6
UDEEI No. 277
CCT: 09FUA0338H
ENTREVISTA FAMILIAR
UDEEI 277
JARDÍN DE NIÑOS “MEXITLI”

DATOS GENERALES:

Nombre del alumno (a):

Fecha: ____________________________________________ Grado: _________ Sexo: ___________________

Lugar y Fecha de Nacimiento: Edad:

Dirección y teléfono:

Estado actual (motivo de consulta):

HISTORIA FAMILIAR:

Madre:

Edad: Ocupación:

Relación con el alumno (a): ______________________________________________________________________

Escolaridad: _____________________________________________________________________________________

Padre:

Edad: Ocupación:

Relación con el alumno (a): _____________________________________________________________________

Escolaridad: _____________________________________________________________________________________

Relación de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro.
Especificar razones:

Hermanos: sexo y edad:

Relaciones con el niño (cada hermano) __________________________________________________________

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CCT: 09FUA0338H

Antecedentes familiares médicos:

Psiquiátricos y/o Tóxicos:

Reacción de los padres ante el problema del niño:

HISTORIA PERSONAL:

Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas):

Parto: (normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación), (ictericia), (preclamsia

materna).

Edad de gateo: ___ Edad al caminar: __ Inicio del lenguaje:

Servicio médico al que pertenece:

Enfermedades médicas:

ANTECEDENTES ESCOLARES

Inicial:

Preescolar: ___________________________________________________________________________________

Problemas escolares (académicos) (conductuales):

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DINAMICA FAMILIAR:

Conducta:
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Emociones:

¿Con quién pasa más tiempo el alumno (a)?

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¿Cómo controlan las conductas o marcan las pautas?

Sobre normas en casa:

Sobre horarios distribución: ¿Qué actividades realiza el alumno o alumna

Tardes
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Fin de semana
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Actividades recreativas:
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SOCIALIZACIÓN

¿Cómo interactúa con adultos?

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¿Cómo interactúa con iguales?
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¿Cómo se adapta el alumno o alumna a nuevas situaciones?
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ACUERDOS / OBSERVACIONES:
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Mayra Martínez Campos

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

Maestra especialista PADRE DE FAMILIA O TUTOR