Ficha Técnica Facial

Datos Generales
Nombre del Cliente:
Dirección: Teléfono: Email:
Fecha de Nacimiento: Edad: Hijos: Ocupación:
Motivo de la consulta:

Datos Clínicos:

Diabetes Asma Hipertensión Cáncer Otros Ninguno

Enfermedades Personales
Enfermedades que ha padecido:
Enfermedades que padece actualmente:
Medicamentos que esté Tomando:
Método e planificación (mujeres):
Uso de Prótesis: Dentales Lentes de contacto Ninguno
Hábitos Alimenticios y Personales
Alimentación Adecuada Si No
Agua Si No
Fuma Si No
Alcohol Si No
Ejercicio: Hora de Sueño:
Análisis Estético
Color de Piel:
Tipo de Piel: Piel normal Piel Mixta Piel seca Piel grasa
Grado de Deshidratación: Leve Medio Alto
Patologías Cutáneas: Ampollas Comedones Cicatrices Costras Verrugas
Viúligo Arrugas
Diagnostico Final
Diagnóstico de Piel:
Necesidades Cutáneas:
Tratamiento Recomendado:
Tiempo de uso del Vaporizador
Tratamientos Naturales Recomendados:
Tratamientos Químicos Recomendados:

Profesional que realizó el servicio: ____________________________________________________________

Fecha: _____________________________ Firma del Cliente: __________________________________