TUBERCULOZA = cea mai frecventa boala infecto-contagioasa din lume

Incidenta cea mai mare din U.E e in Romania, dar e in scadere.

Anual sunt notificate > 200 cazuri de co-infectie TB-HIV/SIDA.

MDRTB ’’Multi drug-resistant TB’’ : rezistenta cel putin la Izoniazida si Rifampicina.

XDRTB ’’Extensively drug-resistant TB’’ : rezistenta la Izo. , Rif. , Aminoglicozide si la o quinolona.

Mycobacteriile: bacili Gram + , usor incurbati, imobili, nesporulati, neramificati, fara capsula
AEROBI cu multiplicare LENTA la 24 h
Proprietatea de acid alcoolo-rezistenta = dupa coloratia specifica Ziehl-Neelsen la microscop se vad
micobacteriile colorate in rosu deoarece acizii micolici din peretele celular impiedica decolorarea cu
acizi/alcooli dupa colorarea cu fuxina bazica.
Sunt distruse de lumina solara directa, raze UV, caldura, ATB, substante antiseptice.
Chimioterapia anti-TB e cel mai important mijloc de profilaxie a raspandirii TB prin debacilizarea
sursei si intreruperea transmisiei la contacti.

Micobacterii Tuberculoase Micobacterii Atipice, Netuberculoase

-determina TB pulmonara/extrapulmonara la om sau
animale :
*Mycobacterium Tuberculosis = Bacilul Koch - la om
*Mycobacterium Bovis - la bovidee + la om
- Bacilul vaccinal Calmette Guerin (BCG) deriva din
M. bovis - atenuat, dar cu capacitate imunogena.
- dau imbolnaviri asemanatoare TB
- sunt larg raspandite in mediu : aer, apa, sol, plante,
alimente, tegumente, mucoase
- NU se transmit de la om la om.
Parazitarea omului cu MNT se produce fie ca :
→ saprofiti nepatogeni
→ oportunisti conditionat patogeni
→ patogeni ce produc imbolnaviri in conditiile
scaderii imunitatii.

- se asociaza cu ↓ imunitatii generale (HIV/SIDA,

citostatice) sau a ↓ apararii locale (BPOC, Silicoza,
Fibroza, Mucoviscidoza, Bronsiectazii,
Neoplasm bronhopulmonar, Anomalii scheletice)

- au patogenitate redusa comparativ cu BK

- au rezistenta nativa la drogurile anti-TB clasice
- det. forme clinice pulmonare/extrapulmonare cu
evolutie lenta
- pot complica chirurgia: pe cord deschis, a ochiului,
estetica, transplantul.

SUSPECT TB = persoana potential bolnava de TB = pacient cu tuse seaca/slab productiva ,

subfebrilitate, astenie fizica, inapetenta, paloare, transpiratii nocturne, insomnie, nervozitate,
scadere ponderala – simptome cu vechime de 2-3 saptamani.

CAZUL TB = bolnavul cu TB confirmata bacteriologic sau histopatologic sau bolnavul neconfirmat dar
la care medicul pneumolog decide inceperea tratamentului (pe baza unor argumente clinice,
epidemiologice, imagistice, bioumorale).

Depistarea intensiva a Tb se adreseaza grupurilor vulnerabile pt TB in vederea dg. precoce si consta in

identificarea suspectilor prin control clinic repetat, apoi evaluarea lor prin examen bacteriologic al
sputei pt. BK + Radiografie .

Depistarea pasiva a TB, prin simptome, revine oricarui medic si incadreaza P la suspect TB, fiind
dirijat spre pneumoftiziologie.
PATOGENEZA :
BK sunt raspanditi in aer de bolnavii eliminatori de germeni/baciliferi cand tusesc si stranuta.
Persoanele cu care se afla in contact strans, de lunga durata au cel mai mare risc de infectie.

La om, infectia nu determina intotdeauna imbolnavirea TB !

Bacilii depusi in caile aeriene ale contactului sunt eliminati prin mijloace nespecifice de aparare
(clearance mucociliar) si prin raspuns imun specific astfel avand loc controlul infectiei si
impiedicandu-se imbolnavirea.
*Clearance mucociliar = fixarea germenilor pe mucusul din caile aeriene, transportul lor in amonte si
eliminarea prin tuse si expectoratie.
*Raspuns imun specific = germenii care au ajuns pana in alveole sunt fagocitati de Mf Alveolar.

In 5 % din cazuri → INFECTIA PRIMARA progreseaza spre TB ACTIVA/PRIMARA care se vindeca

spontan prin imunitatea celulara, dar persista o INFECTIE LATENTA care se reactiveaza cand
imunitatea celulara e ↓ , in prezenta factorilor favorizanti pt. TB → TB SECUNDARA.
Factorii care determina progresia infectiei spre TB activa (primara) depind de:
 Bogatia in germeni a sursei
 Calea de transmisie : aeriana
 Contact intim si de lunga durata
 Igiena mediului deficitara
 Conditii care ↓ capacitatea de reactie si de aparare a organismului receptor

*Progresia spre TB Primara apare mai ales la prescolarii din focarele necontrolate, cu igiena precara.
*La bolnavii HIV + reactivarea infectiei latente e foarte mare.

In Faza Initiala a TB PRIMARE :

1.Bacilii se multiplica in plaman formand o LEZIUNE PRIMARA = FOCAR GHON.
2.Germenii sunt fagocitati de Mf si transportati prin sistemul limfatic pana in ggl. limfatici regionali
 Adenopatia satelita a complexului primar TB

Si in formele usoare sunt posibile diseminari oculte

prin sange catre organe mai indepartate
=> insamantari minime care se remit odata cu
maturizarea imunitatii celulare, dar in care persista germeni
qviescenti (germeni inactivi care stau la baza TB secundare
prin mecanism endogen).

Factori de risc pentru TB:

Interni - de TEREN Externi - de MEDIU
Infectie HIV/SIDA Carente Alimentare
Hemopatii maligne Alcoolism
Tumori Tabagism
Tratament cronic cu: Droguri
 Corticoizi Surmenaj
 Citostatice Igiena precara
 Anti TNF 𝜶 Saracie
Diabet Zaharat Poluare
Insuficienta Renala Mediu carceral
Colagenoze Catastrofe naturale
Boli respiratorii cronice Migratii
(Silicoza, BPOC, Neoplasm B-Pulmonar) Razboaie
Reactia inflamatorie specifica anti-TB are la baza Hipersensibilitatea intarziata de tip IV +
Imunitatea celulara protectoare.

- Mf activate elibereaza TNF (Tumor Necrosis Factor) cu rol in edificarea granuloamelor TB.
- Reactiile extensive apar printr-o hipersensibilitate exagerata sau imunitate insuficienta.

Imunitatea celulara in TB:

- e protectoare : impiedica difuziunea infectiei primare spre forme manifeste si complicatii
- asigura rezistenta fata de suprainfectia BK
- e relativa : nu exclude integral aparitia bolii in conditii de risc
- conditionata de persistenta infectiei in organism sau de noi ’’rapeluri’’ infectante

Imunitatea umorala in TB:

prezenta sub forma elaborarii de Ac fata de Ag BK (markeri ai infectiei)
dar inca nu s-a probat rolul de protectie fata de imbolnavire .

Inflamatia TB = Exudatie + Necroza + Proliferare cu Fibrozare

GRANULOM TB = o structura specifica care permite confirmarea Tuberculozei !

= avascular, cu anoxie, cu acidoza, produsi toxici de necroza → inhiba multiplicarea si diseminarea BK
care sunt izolati !
La interior :
O ZONA DE NECROZA CAZEOASA (cu pH acid, saraca in nutienti si O2 , improprie diviziunii BK)
1-2 CELULE GIGANTE LANGHANS = Mf Activate Multinucleate
1 strat de Mf Activate Epiteloide
1 strat de Lymfocite
La periferie FIBROBLASTI care produc fibre de colagen → vor participa la procesele reparatorii cu
fibrozarea leziunii si cicatrizare

Evolutie NEFAVORABILA : granulomul se extinde, conflueaza cu nodulii vecini → distrugerile

tisulare progreseaza
Evolutie FAVORABILA : distrugerea germenilor + fibrozare (cu depunere de Ca++)

La cei HIV + deficitul imun → slaba proliferare al Ly si Mf → lipsa de formare a granuloamelor →

diseminare sistemica necontrolata.
MANIFESTARI CLINICE :
-in functie de ciclul infectiei TB are o etapa primara si una secundara
-TB det. in 85% din cazuri TB Pulmonara, in 10% Pleurezie si in 5% TB Extrapulmonara

1.TUBERCULOZA PRIMARA:
’’Complexul Primar TB’’ :
 Afect primar in parenchimul pulmonar
 Limfangita
 Adenopatie hilo-mediastinala
Simptomatologia TB primare poate lipsi complet sau se poate exprima prin simptome generale sau
locale Nespecifice, dar care obliga la inv.paraclinice si la suspicionarea unei TB.

Generale: Impregnarea bacilara are debut si evolutie lenta :

 Inapetenta
 Astenie
 Scadere ponderala > 10%
 Scaderea performantelor fizice sau scolare la copii
 Stare subfebrila prelungita
 Transpiratii

Dg. Dif al Impregnarii Bacilare si implicit al TB primare :

 Hepatita virala
 RAA
 Afectiuni cronice de focar
 Malnutritie
 Parazitoze intestinale
 Hipertiroidism
 Debutul unor boli hematologice/neoplazice

Locale: pot fi absente sau se manifesta prin tuse uscata > de 3 sapt. rebela la tratamentele clasice.
La SUGAR –mai rar – poate aparea in adenopatiile voluminoase : dispnee, tiraj, cornaj .

TB Primara asociaza Fenomene de Hipersensibilitate Imuna Exacerbata :

 Eritem nodos
 Eritem polimorf
 Keratoconjunctivita flictenulara
 Nefrite
 Purpure Hemoragice

TB Primara se vindeca de regula spontan, cu EXCEPTIA formelor complicate (mai ales la sugarii din
focare bacilifere necontrolate si netratate) cu :
 Perforatie Ganglio-Bronsica
 Atelectazie, Pleurezie Serofibrinoasa, Bronhopneumonie Cazeoasa
 Diseminari Hematogene, TB Miliara
2.DISEMINAREA LIMFO-HEMATOGENA apare in perioada primara, dar se poate intalni la orice varsta
DISEMINARILE MICRONODULARE pot fi : * Discrete sau Masive
* Pulmonare , Extrapulmonare sau Generalizate
 In forma generalizata apare impregnare bacilara cu :
Febra inalta septica, Hepato-splenomegalie, Ascita
Tuse seaca/mucopurulenta rozata, Insuficienta Respiratorie
Iritatie meningeala 40% , Poliserozita 15%

 Sub tratament, nodulii: se resorb sau

se fibrozeaza cu persistenta unei fibroze interstitiale difuze.

TB MILIARA CRONICA se datoreaza unor diseminari hematogene discrete pulmonare sau

extrapulmonare la nivelul: varfurilor pulmonare, rinichiului + CRS, oaselor spongioase, trompelor
uterine, epididimului, prostatei, peritoneului, ggl. etc.
 Simptomatologia clinica e absenta sau foarte modesta.
 Leziunile se fibrozeaza – cu persistenta unor BK dormanti cu potential de reactivare => explica
ftiziogeneza endogena, cu dezvoltarea TB secundare.

3.TUBERCULOZA SECUNDARA:
Apare pe un organism sensibilizat in prealabil de infectia primara la un interval de timp variabil :
*imediat - la imunodeprimati/in suprainfectiile masive
*in primii 1-3 ani/dupa mai multi ani - reactivare tardiva
Ftiziogeneza e :
 endogena: prin reactivarea unor focare primare de diseminare limfo-hematogena
 exogena: expunerea repetata la cantitati mari de bacili
 mixta
NU se asociaza cu adenopatii satelite .
Vindecarea NU se produce spontan.
Evolutia TB secundare e cronica in pusee si remisiuni - fiecare nou puseu e mai grav decat precedentul
si e grevat de riscul complicatiilor + al chimiorezistentei germenilor.

Forme anatomo-clinico-radiologice de TB Secundara Pulmonara :

 Forma nodulara
 Forma infiltrativa
 Forma cavitara
 Tuberculom = forma circumscrisa, incapsulata
 TB endobronsica

Clinic: - semne generale de impregnare bacilara

- tuse (initial seaca apoi mucopurulenta) , posibil hemoptizie
- uneori: Dificultate in echilibrarea unui diabet
Amenoree nejustificata
Anemie, Casexie
- in formele avansate apar semnele complicatiilor TB
1.EXAMEN BACTERIOLOGIC e principala metoda pt. dg. de certitudine al TB si cuprinde :
1) Microscopia in coloratie Ziehl-Neelsen
2) Insamantarea pe medii de cultura: mediu solid Lowenstein Jensen/ medii rapide lichide Bactec
3) Antibiograma
4) PCR - Polymerase Chain Reaction
Produsele destinate examenului bacteriologic sunt:
- sputa expectorata spontan prin tuse (3 spute in zile diferite)
- sputa indusa prin metode de stimulare cu mucolitice, dupa aerosoli hipertoni, ’’spalatura bronsica’’
- lavajul bronhoalveolar prin bronhoscopie
- lichid pleural, lichid pericardic, LCR , tubaj gastric la copii mici
- puroi fistular, triturat tisular bioptic, urina, materii fecale

2.EXAMEN HISTOPATOLOGIC e a 2-a investigatie care permite confirmarea TB prin evidentierea

granuloamelor specifice.
BIOPSIA va fi efectuata chirurgical sau prin endoscopie (fibrobronhoscopie, pleuroscopie,
gastroscopie, recto-colonoscopie, artroscopie, laparoscopie, cistoscopie).

3.EXPLORARI IMAGISTICE - Rx, CT, Ecografia

Rx e utila pt. : screeningul persoanelor cu risc sau a contactilor
ofera criterii solide in TB pulmonara neconfirmata bacteriologic

4.Testul QUANTIFERON TB GOLD :

Teste IGRA = QFT-G + T-SPOT TB sunt utile in dg. infectiei si auxiliar pt. TB boala.
Masoara valoara IFN-γ imun eliberat de Ly activate de prezenta infectiei.
Exam. bacteriologic si Rx. sunt absolut necesare pt. diferentierea infectiei TB latente de boala activa.
Avantajul fata de testul PPD : nu da rez. pozitive la cei cu BCG recent / in infectiile cu MNT .
Dezavantaj : rez. fals negative la imunodeprimati, copii < 17 ani , contacti recenti ; e scump .
Test pozitiv in absenta bolii : se face chimioprofilaxie la persoanele cu risc crescut .
QFT-G negativ, dar cu contact recent cu pacienti baciliferi → testul se repeta la > 8-10 sapt.
QFT-G negativ la P < 5 ani/ imunodeprimati, dar cu contact recent cu baciliferi : pot fi in ’’fereastra de
anergie’’ → necesita chimioprofilaxie si control clinic, Rx., ex. bacteriologic pt. excluderea bolii.

5.IDR LA TUBERCULINA : IDR2PPD (marker al infectiei) - metoda convetionala pt. depistarea infectiei
bacilare naturala/vaccinala, dar nu certifica boala.
E utilizat in scop diagnostic in suspiciunea infectiei TB la:
*copiii simptomatici sau la cei din focarele TB cu ocazia anchetei epidemiologice
*copiii ce intra in centrele de plasament/camine
*pacientii cu infectie HIV
*aprecierea eficientei vaccinarii BCG
REACTIE POZITIVA = reactia inflamatorie/induratia ≥10 mm ce apare la 72 h de la injectare
 induratia e reliefata, eritematoasa, delimitata net de tegumentul normal
La persoanele imunocompetente :
 reactia < 9 mm => alergie post-vaccinala BCG sau infectie cu MNT
 reactie moderata 10-17 mm => infectia cu BK sau M.Bovis
 reactie intensa >18 mm ( hiperergia) +/- ulceratii sau flictene - nu semnifica neaparat
TB activa, ci doar probabilitatea unei infectii cu risc ↑ de evolutivitate a leziunilor

REACTIA NEGATIVA (anergia) e lipsa de raspuns la PPD si apare cand:

~ organismul testat e neinfectat
~ organismul e infectat in faza antealergica
~ organismul e infectat, dar se afla sub incidenta unor conditii anergizante : trat. de durata
cu cortizonice/citostatice, RT, boli infectioase anergizante, neoplazii, hemopatii maligne, sarcoidoza,
Ins.Renala/Dializa cronica, Diabet Zaharat , interventii chirurgicale recente, lauzia, varste inaintate,
casexie, TB grava –’’anergie pozitiva’’, TB miliara.
 DIAGNOSTIC:
TB PRIMARA
Epidemiologic: contact cu o sursa bacilifera +
prezenta FR de scadere a imunitatii
Clinic: asimptomatic sau
sdr. de impregnare bacilara, tuse, dispnee, anemie
Rx : Adenopatie hilo-mediastinala
- IDR2PPD frecvent pozitiv +
- IDR2PPD negativ in perioada antealergica + la
imunodeprimati
- EX BACTERIOLOGIC pt. BK : rar pozitiv din sputa
indusa, lavaj gastric matinal, din aspiratul
bronhoalveolar bronhoscopic.
Excluderea altor cauze de adenopatii : tumori,
hemopatii maligne, sarcoidoza, infectii nespecifice
Proba terapeutica pozitiva sub medicatie antiTB.
TB SECUNDARA
Clinic: impregnare bacilara accentuata, tuse trenanta,
hemoptizii, simptomele complicatiilor.
Rx: leziuni polimorfe in regiunile apicale si dorsale
bilateral, asimetric, neomogene : opacitati nodulare,
infiltrative nesistematizate sau cavitati in diferite
stadii (cu remanieri fibroase)
+ sechelele primare + semne de complicatii
Dinamica radiologica e lenta inclusiv sub trat.
Evolutia e stationara sub ATB nespecifice si
favorabila sub ATB anti-TB.
Vindecarea sub trat. : frecvent cu sechele fibroase.
EX BACTERIOLOGIC pt. BK : frecvent pozitiv din sputa
spontana/indusa.

La Rx. in formele complicate se mai pot observa :

In TB Primara: congestii perifocale/atelectazii prin compresii bronsice si perforatii gangliobronsice,
diseminari hematogene miliare.
In TB Secundara: pleurezie, diseminari bronhogene si hematogene, retractii, pneumotorace,
bronsiectazii.

Diagnosticul asocierii morbide HIV/SIDA:

- Pacientii HIV+ au risc de 20-30 ori mai mare de imbolnavire pt. TB.
- TB accelereaza evolutia naturala a infectiei HIV.
- Toate cazurile de TB Pulmonara si Extrapulmonara sunt testate HIV.
- Toti pacientii HIV + sunt testati bacteriologic pt. BK si Rx.

Complicatiile Tuberculozei :
 Hemoptizia
 Pneumotorax Spontan
 Pleurezia Serofibrinoasa
 Empiemul TB
 Bronsiectazia, Fibroze pulmonare extinse, Amiloidoza
 Supuratii secundare cu flora nespecifica/fungi- Aspergiloame intracavitare
 Tulburari endocrine - insuficienta CSR cronica, hipofunctia tiroidiana/gonadica
 Tulburari metabolice prin inflamatie cronica
 Diseminari sistemice : tulburari hepatice, renale, nervoase, anemie, casexie
 Insuficienta Respiratorie
 Cord Pulmonar Cronic

HEMOPTIZIA : eliminarea sangelui pe nas/gura din caile respiratorii sau plamani.

Apare :
-in TB primara prin perforatii gangliobronsice, cazeificarea afectului primar, pneumonie cazeoasa
-mai ales in TB secundara infiltrativa si cavitara
Debut: brusc fara prodroame, initial senzatie de caldura retrosternala, apoi galgaieli, tuse si evacuarea
sangelui spumos aerat, sarat pe nas/gura + anxietate, dispnee, paloare, hTA prin anemie sau soc
hemoragic.
Hemoptizia se repeta si se termina lent cu spute hemoptoice cu sange brun.
Bolnavul e anxios, pletoric, palid, raluri bronsice ronflante, subcrepitante si crepitante.
 Tratamentul de urgenta al hemoptiziei cu internare :
 Repaus fizic, vocal, psihic, pozitie semisezanda/decubit lateral pt. usurarea expectoratiei.
 Interzicerea alimentelor fierbinti. Alimentatie usoara semilichida, rece permisa dupa cateva ore.
 Punga cu gheata pe torace.
 Trat. etiologic : antiTB, hipotensor, ATB nespecifice.
 Antihemoragice: Vit. K, Vit. C, Etamsilat, Adrenostazin, Calciu gluconic, Cortizonice, aport de
factori de Coagulare prin sange sau plasma proaspata.
 In hemoptiziile mari : tratament bronhoscopic sau chirurgical.
Bronhoscopia permite: cauterizarea zonei hemoragice, aspirarea secretiilor stagnante vascoase ce
produc atelectazi si suprainfectii, irigare cu solutii saline inghetate, hemostatice vasoconstrictoare
(trombina, adrenalina, bureti de gelatina ’’Gelfoam’’, fibrina), laser coagulare, electrocauterizare,
tamponament cu pense, comprese cu tub metalic rigic/sonda cu balonas, insertia de tub endotraheal
cu dublu lumen.

PNEUMOTORACELE PLEUREZIA Serofibrinoasa TB - frecvent e unilaterala

= apare prin perforatia pleurei de unui focar cazeos = in colectia masiva tot hemitoracele poate fi opac, cu
subpleural sau de o caverna superficiala impingerea mediastinului
Poate fi: Poate fi : serofibrinoasa sau empiem.
- inchis : comunicarea bronho-pleurala se inchide Debut insidios cu impregnare bacilara si tuse sau
spontan acut cu sdr. pleuritic tipic : junghi toracic,febra,
- deschis : bresa e larga, persistenta tuse seaca
- cu ’’supapa’’: aerul intra in cavitatea pleurala in inspir - dispneea apare ulterior in fct. de cresterea lichidului
si NU mai iese in expir - matitate/submatitate bazala delimitata superior de o
linie oblica in sus si in afara
Clinic : - junghi toracic, tuse seaca, dispnee - frecatura pleurala
- hipersonoritate pulmonara - diminuarea pana la abolire a Murmurului Vezicular
- absenta Murmurului Vezicular - uneori suflu pleuretic
Rx : opacitate omogena in sinusul costo-diafragmatic,
Rx : imagini de hipertransparenta intre peretele cu contur supero-intern concav
toracic si pleura viscerala (plaman cu diferite grade de CT : in formele inchistate si in empiem.
colabare), fara desen pulmonar vascular
+ eventual leziuni sugestive pt TB Dg. pozitiv:
Criterii de certitudine:
Tratament: 1. Prezenta BK la microscopie/cultura/PCR
 PTX mic, partial, inchis : trat. medical 2. Granuloame TB specifice in prelevatele
conservativ + etiologic, rapaus, antitusive pleurale la ex. histopatologic.
 PTX mare , cel cu leziuni pulmonare vechi
scleroase sau cu empiem : trat. chirurgical Criterii de probabilitate:
-pleurotomie minima cu drenaj aspirativ continuu *Varsta tanara sub 40 ani.
-toracotomie cu fistulectomie APP de TB pulmonara/contaminare recenta BK
-decorticare si drenaj *Context clinico-radiologic de TB activa.
-rezectii pulmonare in leziunile extinse IDR2PPD pozitiv sau care devine pozitiv dupa trat.
*Exudat pleural:
 lichid clar
 bogata in Ly > 75%
 sarac in celule mezoteliale < 2,5%
 glicopleurie < 80mg%
 ADA adenozin-deaminaza >70U/L
 γ-IFN crescut >2 U/ml
 Raport lizozim pleural/plasmatic >2
*Evolutie favorabila sub tratament strict anti-TB.
Vindecare cu sechele fibroase.
TB EXTRAPULMONARA e in responsabilitatea specialistului de organ. Dg. e dificil, necesita excluderea
altor patologii si e sustinut in special de ex. histopatologic/bacteriologic.
In localizarile multiple dintre care cel putin una e pulmonara, primeaza dg. de TB pulmonara.

TB SNC = apare prin diseminari hematogene a germenilor la nivelul plexurilor coroide, in substanta
subcorticala (meninigita/encefalita), la nivelul maduvei (mielita) sau mai rar tuberculom cerebral.
Debut lent, insidios cu impregnare bacilara + semne de HTIC + semne neurologice.
Semne de HTIC : cefalee, varsaturi, convulsii, tulburari de constienta, coma
Semne neurologice : durere, fotofobie, contractura, semne de focar.
LCR: clar, hipertensiv, usor xantocrom , cu val fibrinos.
- Ex. bacteriologic rar pozitiv.
+ Ex. bacteriologic pt. flora nespecifica, iar la HIV +/imunodeprimati se vor face si examinari
micologice, teste pt. criptococ, toxoplasma. BK va fi cautat si in sputa.
- Ex. citologic: > 75% Ly
- Examen biochimic: Proteine >200-300mg% Glucoza < 60 mg% pH scazut ↓
Reactia ’’la triptofan’’ intens pozitiva + QFT-G pozitiv +
Ex. oftalmoscopic: tuberculi coroidieni sau edem papilar
Rx. Pulmonara : in >50% din cazuri leziuni de TB, mai ales miliara.
CT : pot exista semne de edem cerebral sau tuberculoame

TB GANGLIONARA secundara afecteaza un singur grup ganglionar :

 laterocervical unilateral (frecvent)
 axilar
 inghinal
 profund

- initial ggl sunt moi, apoi det. periadenita , iau aspect pesudotumoral si se afla in dif. stadii de
evolutie => ulterior colicveaza si fistulizeaza la piele - prin orificii se elimina cazeum BK+
- in timp fistulele se inchid spontan det. cicatrici retractile si dau aspect de gat scrofulos
*IDR2PPD e pozitiv +.
*Ex. Bacteriologic din puroi fistular : pozitiv in ~50% din cazuri pt. B.K sau M. Bovis.
*Ex. Histopatologic din piesa de excizio-biopsie: granuloame TB si pemite dg.diferential cu :
adenite nespecifice, mononucleoza, infectie HIV, lues, bruceloza, actinomicoza, limfoame, leucemii,
MTS tumorale, tumori B/M salivare, sarcoidoza (granuloame epitelioide necazeificate).

TB OSTEOARTICULARA se manifesta la niv. articulatiilor mari suprasolicitate sau supuse unor mici
traumatisme (art. sacroiliace, coxofemurale, art. coloanei vertebrale – ’’ MORB POTT’’, genunchi,
glezna).
Simptome: durere maxima intr-un punct fix, predominant nocturna, ce iradiaza la nivelul nervilor
 exacerbata de presiune si miscare
 cedeaza la repaus si imobilizare
Semne celsiene prezente: tumefiere prin edem articular si periarticular, tegumente palide,
insuficienta functionala si pozitii antialgice vicioase, hipotrofie musculara
In formele avansate apar fistule/abcese osifluente prin care se scurge cazeum galbui cu BK +.
*Ex. Bacteriologic din abcesul fistulizat/punctia articulara: BK pozitiv, PCR-foarte utila.
*Ex. Histopatologic : biopsia din sinoviala/sechestrele osoase: granuloame TB si permite dg.dif.
cu osteomielita, osteoartrita, RAA sau cronic, Lues, traumatisme osteoarticulare, tumori maligne,
chisturi osoase, malformatii congenitale.
*Rx/CT : osteoporoza locala, distrugerea compactei osoase, fracturi, subluxatii, deplasari
zone de necroza cu cavitati relativ bine delimitate, cu sechestre in interior
ingustarea spatiului si a capsulei articulare, distrugerea cartilajului articular
lichid articular in exces, tumefierea partilor moi, tardiv abcese paraarticulare
TB PERITONEALA
*Forma adeziva fibroplastica cu constipatie, abdomen escavat, dureros cu ’’coarda mezenterului’’ si
complicatii ocluzive frecvente.
*Forma ascitica cu balonare, matitate cu concavitatea superioara care se inchisteaza.
CT/ Ecografia abdominala: ascita + ingrosari peritoneale
La paracenteza: lichidul peritoneal e exudat clar, fibrinos, uneori hemoragic/chiliform, bogat in Ly
BK+ mai ales in cultura.
Laparoscopia/Laparotomia releva noduli miliari pe epiplon cu ex. HP pozitiv: granuloame TB.

TB DIGESTIVA
- localizare predominanta: regiunea ileo-cecala, dar poate afecta orice segment al tub.digestiv
Clinic: dureri abdominale vagi, postprandiale sau dureri vii in ocluzia intestinala, tulburari de tranzit,
palparea unor mase abdominale, ascita, hepatomegalie, degete hipocratice, casexie, fistule peritoneale,
adenopatie mezenterica, scaune patologice cu mucus, material cazeos si sange.
Cultura BK + din mucoasa digestiva / ggl. Mezenterici / materiile fecale.
Investigatie de electie: RECTO-COLONOSCOPIA+ Ex. Histopatologic cu biopsie => evidentiaza
granuloame TB specifice (in submucoasa intestinala cu tendina la confluare).
Dg. Dif:
× Boala Crohn : granuloame mici in mucoasa, fara necroza cazeoasa, fara confluare
× Tumori Intestinale, RCUH, Polipoza intestinala, Sarcoidoza digestiva

TB UROGENITALA :
TB aparatului urinar evolueaza cu simptomele:
 polakiurie nocturna
 leucociturie, hematurie microscopica, piurie cu urini tulburi
 durere pre- + postmictionala
 tenesme vezicale
Ecografia + UIV in TB renala : rinichi mic, contur neregulat, calcificari, leziuni pielo-caliceale
(ulceratii papilare, papile balonizate, alungite/amputate cu stricturi prin fibrozare, caverne
parenchimatoase), bazinet cu ulceratii/stricturi la jonctiunea pielo-ureterala cu dilatare si
hidronefroza
In fazele avansate:
-retractii mutilante ale Rinichiului - Rinichi ’’mic mastic’’ sau ’’mut urografic’’
-ureter dilatat, alungit, sinuos, hipertrofic pt. a invinge stenozele subjacente, reflux vezico-ureteral
-vezica urinara mica, scleroasa
Ex. Bacteriologic repetat din urina poate evidentia BK+. PCR e recomandat.
Urocultura pt. flora nespecifica e negativa.
CISTOSCOPIA permite recoltarea de biopsii pt. ex. HP si diferentierea de tumori.
TB genitala la barbati: orhiepididimita, prostata poate prezenta cavitati – ECOGRAFIE SCROTALA
TB genitala la femei: anexite, piosalpinx, abcese ovariene, sechele tubare/uterine cu sterilitate, sarcini
extrauterine, avorturi habituale – se face si ECOGRAFIE INTRAVAGINALA

Trat. TB Digestive si Urogenitale e mixt : regim standard de ATB anti-TB + chirurgical in forme
complicate (in ocluzii, forme tumorale/rinichi sau testicol complet distruse)

Principiile tratamentului corect cu ATB in TB :

Adm. ATB doar dupa stabilirea unui dg. precis si inregistrarea TB in evidenta activa.
Gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice pt. toti bolnavii de TB.
Tratament sub directa observatie pe toata durata.
Reevaluare periodica a functiei hepatice, renale, audiograma.
Tratament regulat pe toata perioada 6-8-12 luni (in functie de forma de boala)- fara a omite prize.
Doza unica matinala, dozare pe kg/corp.

Trat. in regimuri standardizate:

 Cel putin 4 ATB anti-TB in cazurile noi
 5 ATB anti-TB la recidive

Terapie etapizata (regimuri bifazice) :

 faza de atac zilnica regim 7/7 - intensiva cu 4-5 droguri
 faza de continuare - regim intermitent 3/7 cu 2-3 droguri

Individualizarea terapiei numai in:

 Chimiorezistenta
 MNT = micobacterioze atipice, netuberculoase
 Reactii adverse majore
 Boli asociate
 Interactiuni medicamentoase
 La gravide se inlocuieste Streptomicina cu Etambutolul.

CLASIFICARE MEDICAMENTE ANTITUBERCULOASE:

MEDICAMENTE ANTITUBERCULOASE DE PRIMA LINIE/ESENTIALE: - HERSZ -
Izoniazida (H), Etambutol (E), Rifampicina (R), Streptomicina (S), Pirazinamida (Z)
*actiune bactericida - EXCEPTIE: Etambutol = Bacteriostatic
*capacitate de sterilizare
*capacitate de a preveni instalarea chimiorezistentei

Cale de adm. Ritm 7/7 Ritm 3/7 (mg/kg)

Izoniazida - H oral/i.m 5 10

Rifampcicina – R Oral 10

Streptomicina –S i.m / i.v 15

Etambutol – E Oral 15 30

Pirazinamida – Z Oral 25 35

MEDICAMENTE DE REZERVA/LINIA A II A : recomandate in MDRTB si XDRTB

GRUP I - orale : Etambutol, Pirazinamida, RIFABUTIN

GRUP II - Injectabile : STREPTOMICINA, KANAMICINA, AMIKACINA, CAPREOMICINA, VIOMICINA

GRUP III: Fluoroquinolone - LEVOFLOXACIN, MOXIFLOXACIN, OFLOXACIN

GRUP IV: Bacteriostatice orale de linia II: ACID PARAAMINOSALICILIC, CICLOSERINA,

TERIZIDON, ETIONAMIDA, PROTIONAMIDA

GRUP V : neomologate, cu rol inca neclar in MDRTB : Clofazimina, Linezolid, Amoxicilina/Clavulanat,

Thioacetazona, Imipenem/Cilastatin, doze mari de Izoniazida, Claritromicina
Forma de TB Faza de atac 7/7
I.Caz Nou Pulmonar / Extrapulmonar 2 HRZE(S)
Obs : la cazurile cu frotiu
pozitiv la T2 => 3 HRZE(S)
II.Pulmonara M+ la prim retratament 2 HRZSE + 1 HRZE
Faza de continuare 3/7
4 HR
*in cazurile severe,faza de continuare
se prelungeste la 8-12 luni
5 HRE

Recidive fara chimiorezistenta -sunt necesare antibiograme *in cazurile severe,faza de continuare
Esec al trat. initial fiabile preterapeutic si la se prelungeste la 12 luni
Trat. dupa abandon cazurile inca pozitive la T3

TB MDR/XDR Regimuri individualizate dupa Antibiograme fiabile.

Reactii adverse severe la M de linia I Tratamentele vor fi prelungite dupa caz la 18-24 luni.
Mono-/polirezistente
Mycobacterioze atipice

Cazurile MDR TB : se trat. cu medicamente de linia a II-a

In faza de atac - 8 Luni se vor adm. 4 medicamente la care germenii sunt sensibili sau minim 3 care nu
au fost inca administrate bolnavului,pana la sosirea antibiogramei .
Medicamentele se aleg din grupul 1-5 in ordine ierarhica bazata pe eficienta :
Z + FQ + 1 medicament injectabil de linia a II a + Eto/Pto + Cs/PAS

In faza de continuare – se vor adm. oral 4 medicamente la care sensibilitatea e pastrata.

Durata trat. e de 18 luni dupa conversia in cultura + masuri adjuvante - trat.chirurgical, suport social,
psihologic.

Tratamentul Tb in situatii speciale :

MENINGITA TB: ATB 9-12 luni + corticoterapie 1mg/kg/zi asociata 2 luni
Corticoterapia: diminueaza inflamatia exudativa si proliferarea fibroasa ce pot duce la sechele
neurologice.
Etambutolul se inlocuieste cu STREPTOMICINA !

PERICARDITA TB: corticoterapie 0,5 mg/kg/zi asociata primele 2 luni, apoi se descreste doza

TB OSTEO-ARTICULARA: trat. ATB se prelungeste la 12 luni + trat ortopedic/chirurgical in forme cu

abcese reci, osifluente; fracturi patologice cu compresiuni; corectia unor anchiloze,deformari.

TB GANGLIONARA : regim standard de ATB anti-TB 9-12 luni + trat.chirurgical.

SILICOTUBERCULOZA: trat. se prelungeste la 9-12 Luni (datorita penetrarii dificile a ATB la niv.
parenchimului pulmonar fibrozat si a functionarii defectuoase a Mf)

TB si bolile hepatice: HRSE 9-12 luni

H,R,Z au efecte hepatotoxice mai ales la pacientii cu afectiuni preexistente sau alcoolism cronic.
Daca in timpul trat. apare citoliza hepatica se intrerupe trat. pana la normalizarea probelor hepatice.
TGO,TGP ≥ 5 ori la pacient asimptomatic sau ≥ 3 ori la pacientul simptomatic !

TB in sarcina : e permis si pe perioada alaptarii, dar se exclude SM = e OTOTOXICA PT. FAT

TB + infectie HIV: daca se utilizeaza antiretrovirale noi care nu prezinta interactiuni potentiale cu
Rifampicina, se asociaza cele 2 terapii pt. 12 luni.
Daca exista interactiuni, se amana tratamentul antiretroviral !

MICOBACTERIOZELE : se trat. individualizat pe baza ABG 6-12 luni dupa negativarea culturilor.