MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE

Specializarea Asistent medical balneofiziokinetoterapie

LUCRARE DE CERTIFICARE
A COMPETENŢELOR PROFESIONALE

COORDONATOR:

ABSOLVENTĂ:
RECUPERAREA PACIENTULUI CU POLIARTRITĂ
REUMATOIDĂ

2
Motto:

„Poliartrita reumatoidă nu interesează inima, dar muşcă articulaţiile si,

când şi-a implantat dinţii în articulaţii, nu le mai lasă până la
distrugerea lor mai mult sau mai puţin completă, spre deosebire de
reumatismul articular acut care muşcă inima şi linge articulaţiile”

De Seze

3
CUPRINS

INTRODUCERE ......................................................................................................................5
MEMORIU JUSTIFICATIV ..................................................................................................6
CAP. I – NOŢIUNI GENERALE DE ANATOMIE, FIZIOLOGIE ŞI BIOMECANICA
ARTICULAŢIILOR MÂINII .................................................................................................7
A. ANATOMIA ARTICULAŢIILOR MÂINII .......................................................................7
B. BIOMECANICA ARTICULAŢIILOR MÂINII. BILANŢUL ARTICULAR .................9
CAP. II – NOŢIUNI GENERALE DESPRE POLIARTRITA REUMATOIDĂ ............11
A. DEFINIŢIE .........................................................................................................................11
B. ETIOLOGIE ........................................................................................................................11
C. PATOGENIE .......................................................................................................................13
D. ANATOMIE PATOLOGICĂ .............................................................................................18
E. MANIFESTĂRI CLINICE .................................................................................................19
F. MODIFICĂRI PARACLINICE ..........................................................................................24
G. DIAGNOSTIC POZITIV ...................................................................................................26
H. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL .........................................................................................28
CAP. III – TRATAMENTUL DE RECUPERARE ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ ........30
A. TRATAMENT MEDICAMENTOS ...................................................................................30
B. TRATAMENT BALNEOFIZIOLOGIC PE STADII .........................................................35
C. KINETOTERAPIA .............................................................................................................37
C1. EXERCIŢII PENTRU CREŞTEREA MOBILITĂŢII .....................................................39
C2. EXERCIŢII PENTRU CREŞTEREA FORŢEI ŞI REZISTENŢEI MUSCULARE ......41
D. TRATAMENTUL PRIN MASAJ .......................................................................................42
E. TERAPIA OCUPAŢIONALĂ ............................................................................................45
CAP. IV – STUDII DE CAZ .................................................................................................52
A. CAZUL 1 ............................................................................................................................52
B. CAZUL 2 .............................................................................................................................62
C. CAZUL 3 .............................................................................................................................72
CAP. V – CONCLUZII PE MARGINEA CAZURILOR STUDIATE .............................82
CAP. VI – CONCLUZII GENERALE ................................................................................83
BIBLIOGRAFIE ....................................................................................................................84

4
 INTRODUCERE
Poliartrita reumatoidă sau poliartrita cronică evolutivă este afecţiunea majoră din
grupa afecţiunilor reumatismale inflamatorii, caracterizată prin inflamația articulațiilor
periferice distale ale mâinilor și picioarelor ca urmare a unui proces de sinovită, artrite
simetrice și persistente, evoluând centripet și determinând redori, deformări și anchiloze
articulare, care au consecințe funcționale importante la nivelul segmentelor prinse – afectarea
mersului și prehensiunii.
Uneori boala are caracter sistemic, prinzând și unele organe viscerale (splină, ficat,
pulmon s.a.), vasele sangvine, arteriale, etc..
În stadiul de debut se pun probleme de diagnostic pozitiv și diferențial cu alte boli
reumatice, în precizarea diagnosticului un rol important revenind investigațiilor de laborator
serologice și anatomo-patologice (examenul serului sangvin, al lichidului sinovial și, eventual,
al nodulilor reumatoizi) pentru punerea în evidență a factorului reumatoid, a unor modificări
imunologice și anatomo-patologice caracteristice.
În stadiul clinic manifest, pe primul plan se situează devierile, deformările și
anchilozele articulare, care determină importante pierderi de funcții la nivelul extremităților
distale, acesta fiind stadiul în care cei mai mulți dintre bolnavi au nevoie de recuperare
complexă, inclusiv în mediu balnear.
Stadiul avansat cu anchiloze ireversibile și cu afectarea importantă a stării generale,
reprezintă stadiul infirmităților în care recuperarea este dificilă și puțin eficace. În acest
stadiu, curele balneare sunt contraindicate. În aceste condiții selecția cazurilor de poliartrită
reumatoidă indicate pentru cure balneare de recuperare este o sarcină dificilă și de răspundere
a medicilor, trebuind să se țină seama de forma clinică, de stadiul evolutiv, de prezența
manifestărilor sistemice, de afectarea stării generale, de amploarea modificărilor anatomo-
patologice și a deficitelor funcționale, de capacitatea bolnavilor de a face o terapie activă
recuperatorie, care presupune un control satisfăcător al durerilor și inflamației și cooperarea
bolnavilor la programul de kinetoterapie activă, uneori solicitantă.
Poliartrita reumatoidă reprezintă o boală frecventă, cu evoluție prelungită, în care
stabilizarea afecțiunii se obține cu mari dificultăți, uneori spontan, de cele mai multe ori sub
influența unei terapii instituite precoce, susținute și individualizate în funcție de caz.
Prin determinările osteoarticulare cu caracter invalidant, ca și prin infirmizarea, de
cele mai multe ori, irecuperabilă a bolnavului, poliartrita reumatoidă constituie o boala cu un
profund și important caracter social.
5
 MEMORIU JUSTIFICATIV
Poliartrita reumatoidă este o afecțiune majoră din grupa afecțiunilor reumatismale
inflamatorii, caracterizată prin inflamația articulațiilor periferice distale ale mâinilor și
picioarelor.
Poliartrita reumatoidă reprezintă o boală frecventă, cu evoluție prelungită, în care
stabilizarea bolii se obține cu mari dificultăți, uneori spontan de cele mai multe ori sub
influența unei terapii instituite precoce, susținute și individualizate în funcție de caz.
Lucrarea este structurată în 4 părți: explică noțiuni de anatomie, fiziologie și
biomecanica articulațiilor mâinii, noțiuni generale despre poliartrita reumatoidă, tratamentul
de recuperare în poliartrita reumatoidă dar și ceea ce este mai important studiile de caz.
Lucrarea de față își propune să fie un semnal de alarmă asupra consecințelor extrem de
neplăcute și îndelungate pe care le poate avea boala, atât în ceea ce privește starea de sănătate,
cât și calitatea vieții.
Un rol important în controlul simptomelor îl constituie educația sanitară, instruirea
zilnică a bolnavului asupra necesității disciplinei alimentare, pacientul să aibă un repaus
psihic periodic, să facă mișcare și plimbări zilnice, curățenie corporală generală.
Pacientul va fi sfătuit să respecte un regim alimentar bogat în vitamine și sărac în
grăsimi, va trebui să respecte indicațiile medicului privind doza și durata tratamentului
recomandat.
La fel de important sau cel mai important este tratamentul recuperator, care are rolul
de-a stagna durerea și procesul de agravare a bolii.
Lucrarea conține 5 capitole, în care au fost prezentate 3 cazuri ale unor pacienți cu
diagnosticul de poliartrită reumatoidă, fiind examinați și supuși tuturor etapelor de
determinare a bolii, de la anamneză, investigații până la programul de tratament conform
diagnosticului.
Poliartrita reumatoidă este afecțiunea cu cel mai puternic caracter invalidant și de
aceea prevenirea și tratamentul acesteia trebuie să constituie o preocupare constantă a
medicilor, pacienților precum și a societății.

6
 CAPITOLUL I - NOŢIUNI GENERALE DE ANATOMIE, FIZIOLOGIE ŞI
BIOMECANICA ARTICULAŢIILOR MÂINII

A. Anatomia articulațiilor mâinii

Membrul superior se termină cu mâna, segment indispensabil complicatelor procese

de prehensiune și muncă. Acest segment terminal, alcătuit din 27 de piese osoase, 30 de
articulații și 19 mușchi intrinseci (la acțiunea cărora se adaugă și aceea a mușchilor
antebrațului) reprezintă nu numai a treia pârghie principală a membrului superior, ci și un
organ specializat al sensibilității. De aceea, Aristotel a denumit mâna dreaptă “un organ de
locomoție și deopotrivă de investigație”.

Scheletul
Cele 27 de oase care alcătuiesc scheletul mâinii sunt reprezentate de trei grupe:
- oasele carpiene;
- oasele metacarpiene;
- oasele degetelor.
Oasele carpiene, 8 la număr, sunt scurte, dispuse în doua rânduri: un rând superior
sau antibrahial și un rând inferior sau metacarpian.
Din afară înăuntru, ele sunt:
- rândul superior: scafoid, semilunar, piramidal, pisiform;
- rândul inferior: trapez, trapezoid, osul mare, osul cu cârlig.
Osul pisiform este dispus înaintea piramidalului și el nu ia parte la alcătuirea
articulației radiocarpiene. Celelalte 3 oase ale primului rând realizează împreună condilul
carpian.
Oasele carpiene au o formă cuboidă, neregulată și fiecare prezintă 6 fețe orientate
superior, inferior, anterior, posterior, intern și extern. Fețele superioare, inferioare și laterale
sunt fețe articulare, iar fețele anterioare și posterioare, nu. În realitate însă, fiecare os carpian
prezintă particularități anatomice distincte.
Oasele metacarpiene în număr de 5, sunt lungi, așezate cu extremitatea lor proximală
(bază) spre rândul metacarpian al oaselor carpiene, iar prin extremitatea lor distală (cap) se
continuă cu oasele degetelor.
Oasele degetelor sunt tot oase lungi, se numesc falange și continuă direcția
metacarpienelor. Ultimele 4 degete (indexul, mijlociul, inelarul și degetul mic) au fiecare câte
3 falange: proximală, mijlocie și distală. Degetul mare nu are decât 2 falange.
7
 Fiecare falangă are o extremitate proximală, un corp și o extremitate distală.
Articulațiile
Segmentele osoase se articulează între ele printr-un număr de 30 de articulații:
articulațiile intercarpiene (între oasele carpiene, prin fețele lor laterale), articulația
radiocarpiană, articulația mediocarpiană (a celor doua rânduri carpiene între ele),
articulațiile intermetacarpiene, carpometacarpiene, articulațiile metacarpofalangiene și
articulațiile interfalangiene.
Mușchii
Așa cum foarte plastic le descrie Braus, degetele sunt segmente de membru formate
din “piele și os”, cu articulații și “curele de transmisie” (tendoane) acționate de la distanță, pe
deoparte de mușchii antebrațului și, pe de altă parte, de mușchii intrinseci ai mâinii.
Mușchii antebrațului reprezintă grupa mușchilor de forță ai mâinii și acționează atât
asupra degetelor, cât și asupra articulației gâtului mâinii. Importanța lor constă în faptul că își
aduc contribuția nu numai la mișcările degetelor, ci și la mișcarea și fixarea articulațiilor
gâtului mâinii în pozițiile cele mai convenabile executării mișcărilor degetelor.
Principalii mușchi ai antebrațului cu inserții distale pe oasele mâinii sunt:
- Marele palmar – flexor al mâinii, flexor al antebrațului, abductor al mâinii,
pronator, fixator al mâinii;
- Micul palmar – flexor al mâinii, tensor al aponevrozei palmare;
- Cubitalul anterior – flexor și fixator al mainii;
- Flexorul comun superficial – flexor al degetelor II –V, și flexor al
antebrațului;
- Flexorul comun profund - flexor al degetelor II –V, și flexor al
antebrațului;
- Lungul flexor propriu al policelui – flexor al policelui;
- Extensorul comun al degetelor – extensor al degetelor II- V, extensor al
mâinii, extensor la antebrațului;
- Extensorul propriu al degetului mic – extensor al degetului mic;
- Cubitalul posterior – extensor și adductor al mainii;
- Lungul abductor al policelui – abductor al policelui, abductor și supinător
al mâinii;
- Scurtul extensor al policelui – extensor al policelui;
- Lungul extensor al policelui – extensor al policelui;
- Extensorul propriu al indexului – extensor al indexului;
- Primul radial extern – extensor al mâinii, abductor al mâinii;
8
- Al doilea radial extern – extensor al mâinii, abductor al mâinii.
Mușchii intrinseci ai mâini.
În afara mușchilor antebrațului, mâna dispune de 19 mușchi proprii, care se afla pe
faţa palmara a mâinii și acționează exclusiv asupra degetelor grupul de finite și de precizie al
mâinii; ei sunt repartizați în 3 grupe, în raport cu regiunile unde se găsesc: mușchii tenari,
mușchii hipotenari și mușchii lojii mici.
Mușchii tenari se găsesc în regiunea tenară aflată la partea superoexternă a palmei. Au
o formă triunghiulară, cu baza proximală și vârful spre police. Sunt 4 mușchi tenari: scurtul
abductor al policelui, opozantul, scurtul flexor al policelui și adductorul policelui.
Mușchii hipotenari se găsesc în regiunea hipotenară, aflată la partea internă a palmei,
sunt tot 4 la număr: palmarul cutanat, adductorul degetului mic, scurtul flexor al degetului mic
și opozantul degetului mic.
Mușchii lojii mici cuprinși între regiunea tenară și cea hipotenară sunt dispuși într-un
strat superficial (lombricalii) și unul profund (interosoșii).

B. Biomecanica articulațiilor mâinii. Bilanțul articular.

Biomecanica gâtului mâinii.

Gâtul mâinii este alcătuit din 8 oase scurte, de formă cuboidă, neregulată: oasele
carpiene, articulate între ele prin artrodii, întregul masiv articulându-se proximal cu segmentul
antebrahial prin articulația radiocarpiană și distal cu metacarpienele prin articulațiile
carpometacarpiene.
Complexul osteoarticular al gâtului mâinii este astfel structurat, încât să permită
efectuarea mișcărilor de flexie-extensie, de abducție-adducție și de circumducție.
Amplitudinea mișcărilor este o rezultantă a amplitudinilor însumate ale tuturor
articulațiilor regiunii, conformate în marea lor majoritate în artrodii, fiecare în parte permițând
numai mișcări de mică amplitudine.
Articulațiile cărora le revine rolul cel mai important sunt: articulația radiocarpiană,
articulația condiliană cu două grade de libertate și articulația mediocarpiană, care, în parte,
este tot o articulație condiliană, deci cu două grade de libertate. Toate mișcările mâinii se
efectuează printr-o deplasare “în etaje” a segmentelor regiunii.
Al doilea rând carpian se deplasează pe primul, iar al doilea rând carpian se deplasează
pe segmentul antebrahial. Mișcările gâtului mâinii se efectuează în jurul unui centru, care
poate fi considerat că este osul mare, pivotul central în jurul căruia se deplasează celelalte
oase carpiene, asemănător unor sateliți.
9
Amplitudinile medii normale de mișcare sunt redate în tabelul 1:

înclinare
extensie flexie înclinare radială
cubitală
activ 75 (0 – 75) 90 (0 – 90) 40 (0 – 40) 15 (0 -15)
pasiv 85 (0 – 85) 90 (0 – 90) 45 (0 – 45) 20 (0 – 20)
diferența 10 0 5 5

Flexia-extensia se execută în plan sagital în jurul unui ax transversal, care trece prin
capul osului mare. Însumate, mișcările de flexie și extensie active au o amplitudine medie de
165, iar cele pasive de 175. Diferența dintre mobilitatea activă si cea pasivă = 10.
Abducția-adducția se execută în plan frontal, în jurul unui ax antero-posterior, care
trece prin centrul osului mare. În total, mișcările însumate de abducție (înclinație radială) și
adducție (înclinație cubitală) activă au o amplitudine de 55, iar cele pasive de 65, diferența
dintre ele fiind de 10.
Articulația radiocarpiană participă mai mult la mișcarea de flexie, pe când cea
mediocarpiană mai mult la mișcarea de extensie.
Amplitudinea de mișcare depinde atât de poziția mâinii față de antebraț, cât și de
poziția degetelor. Astfel, flexia este maximă când mâna este înclinată cubital și degetele
extinse, iar extensia este maximă când mâna este înclinată radial și degetele sunt flectate.
Mișcarea de circumducție rezultă din trecerea succesivă prin pozițiile de flexie,
abducție, adducție sau invers. Mișcarea nu reprezintă un cerc perfect, ci o elipsă, deoarece
flexia și extensia sunt mai ample decât înclinarea laterală.
Ultimele 4 degete fac mișcări de flexie și de extensie, mișcări de lateralitate și de
circumducție.
Articulațiile intermetacarpofalangiene și ale ultimelor patru degete sunt articulații de
tip condilian, cu două grade de libertate, care permit efectuarea mișcărilor de flexie-extensie,
de lateralitate și, ca o rezultantă a acestora, de circumducție.
Amplitudinile medii normale ale acestor mișcări sunt prezentate în tabelul 2:
Flexie-extensie Înclinare laterală
activ 90(0 -90) 30 – 30 = 60
pasiv 110(0 – 110) 50 – 50 = 100
diferența 20 20 – 20 = 40

CAPITOLUL II - NOȚIUNI GENERALE DESPRE POLIARTRITA REUMATOIDĂ

10
 A. Definiție
Poliartrita reumatoidă, întâlnita în literatură și sub numele de poliartrită cronică
evolutivă, este o suferință caracterizată de o inflamație cronică infiltrativ-proliferativă a
sinovialei articulare. Ea se exprimă clinic prin artrita prezentă la mai multe articulații, de unde
și numele de poliartrită.
Prevalența bolii este apreciată a fi între 0,3 și 2%, iar incidența ei variază între 0,9 și
1,5‰/an. Vârful incidenței se întâlnește în decadele a patra și a cincea ale vieții. Femeile fac
această boală de 2-3 ori mai des ca bărbații.
B. Etiologie
Cauza poliartritei reumatoide este necunoscută. Ca și în cazul altor boli cronice,
reumatice sau nereumatice, etiologia este probabil multifactorială, situație în care factorii de
mediu interacționează cu un genotip susceptibil.
Susceptibilitatea genetică este argumentată de studii familiale și de corelări cu
antigenele de histocompatibilitate.
Agregarea familială a suferinței cu boli înrudite sau cu anomalii imune, cu sau fără
expresie clinică, este semnificativ mai mare decât cea constatată la membrii unei familii
martor.
În ceea ce privește HLA, tipurile DR4 și DR1 se întâlnesc mai frecvent la bolnavi.
Reamintim ca HLA DR4 și HLA DR1 sunt antigene din clasa II ale complexului major de
histocompatibilitate. Ca toate aceste antigene, ele sunt compuse din două lanțuri polipeptidice
denumite  și . Lanțul  se întâlnește într-un număr foarte mic de tipuri, pe când lanțul 
este prezent în multiple variante, ceea ce dă diferențele dintre indivizi (polimorfism alelic).
Două dintre subtipurile rezultate (Dw4 și Dw14-subtipuri DR4) prezintă un risc relativ
de boală semnificativ pentru poliartrita reumatoidă. Suportul biochimic al acestei
susceptibilități este reprezentat de secvențele aminoacizilor între pozițiile 70-74 ale celei de-a

11
treia porțiuni hipervariabile a lanțului polipeptidic  și care sunt Glu-Leu-Arg-Ala-Ala și
respectiv Glu-Arg-Arg-Ala-Ala.
Incidența la bolnavi a antigenelor de histocompatibilitate menționate este variată în
funcție de zona geografică și de rasă.
Terenul genetic a fost căutat și prin cercetarea altor markeri, cum sunt antigenele de
grup sanguin în sistemele AB0, MNs, K, Rh dar rezultatele nu au fost sugestive pentru vreo
legătură.
Frecvența mai mare a bolii la femei ridică și problema rolului factorilor endocrini în
geneza suferinței. Femeile care au purtat o sarcină au o susceptibilitate mai mică de a face
boala. De asemenea în timpul sarcinii, semnele clinice ale bolii sunt mult reduse.
Factorii agresori sunt socotiți a fi exogeni și endogeni. Între factorii de mediu, cei mai
importanți și mai discutați sunt cei infecțioși. Microorganismele implicate în etiologia
poliartritei reumatoide sunt multiple, dar pentru nici unul dintre ele nu s-au adus argumente
convingătoare, deși cu unii dintre ei s-a reușit inducerea experimentală a bolii.
În decursul timpului au fost luate în discuție multiple bacterii, mico-plasmă, virusuri.
În prezent, atenția este concentrată asupra producerii și întreținerii procesului
inflamator sinovial de către virusul Epstein-Barr, datorită următoarelor observații:
 la 80% dintre bolnavi s-au identificat în ser anticorpi antivirali specifici; unii precipită
cu antigene prezente în celulele umane linfoblastoide B infectate cu virusul Epstein-
Barr(RANA-Rheumatoid Arthritis Nuclear Antigen).
 bolnavii au un număr crescut de limfocite B circulante infectate viral;
 limfocitele B au pe membrana lor receptori pentru virus;
 virusul are proprietăți de activator policlonal pentru limfocitele B, inducând o
supraproducție de imunoglobuline, inclusiv factor reumatoid.
În ultimul timp se discută despre rolul pe care îl pot juca în mecanismul de producere
al bolii proteinele de șoc termic (Heat Shock Proteins=HSP) și superantigenele.
HSP sunt proteinele care se găsesc în mod normal în toate celulele vii. Ele sunt de
greutate moleculară medie, 60-80kD. Au rol protector pentru celule, în sensul că în cazul de
agresiune (termică, ischemică, bacteriană, radicali oxigen, etc.) ele intervin în procesul de
supraviețuire celulară prin picăturarea și conservarea proteinelor existente.
Unii bolnavi cu poliartrită reumatoidă au în sinoviala HSP 60 kD. Ele pot juca rol
patogenic prin mecanism imun mediat de anticorpi, prin mimetism molecular având în vedere
ca 65% dintre aminoacizi constituenți ai HSP umane se regăsesc în structura HSP din
Mycobacterium-tuberculosis. Altă ipoteză este că acestea din urmă pot funcționa ca
superantigene. La unii bolnavi cu poliartrită reumatoidă se identifică în lichidul sinovial
12
anticorpi față de HSP din bacilul Koch. În plus, limfocitele T izolate din lichidul sinovial
(TCR de tip  nu , ca în mod majoritar) răspund prompt proliferativ la fracții antigenice de
microbacterie tuberculoasă, dar nu răspund la alte tipuri de antigene.
În ceea ce privește rolul superantigenelor în etiopatogenia suferinței, s-a cercetat la
limfocitele T din sinoviala, frecvența unui aceluiași tip de lanț V au TCR. Tipul 14 și în alte
studii tipurile 6, 8, 14, 16 și 18 au fost găsite cu o frecvență mare, sugerând că există un tip de
superantigen care “selectează” limfocitele respective. Baza teoretică a acestor studii este
afinitate specifică între anumite tipuri de lanțuri V ale TCR și anumite super antigene. De
exemplu la bolnavii cu șoc toxicoseptic apărut în cazul infecției cu stafilococ, s-a observat că
aceste aparate, mai ales la indivizii al căror TCR are în structura lor lanțul V de tip 2. În
acest caz indivizii V2+ au o mare susceptibilitate la astfel de stări clinice, iar toxinele
stafilococice joacă rol de superantigene.
Implicarea HPS și a superantigenelor în patogenia bolii are încă nevoie de studii
suplimentare. Lista agenților cauzali extrinseci rămâne deschisă, fiecărui element aducându-i-
se argumente și contraargumente. Între cauzele endogene sunt de reținut colagenul și
moleculele de IgG al căror rol major pare a fi cel de întreținere a bolii și mult mai puțin de
inițiere a ei. Posibilitatea de declanșare a suferinței de către elementele endogene este mai
repede legată de un posibil defect în funcționalitatea aparatului imun.
În serul bolnavilor cu poliartrita reumatoidă se găsesc anticorpi anticolagen de tip II
(nativ sau denaturat) la titruri ridicate. Este probabil ca distrugerea cartilajului de către
sinovita proliferativă să determine apariția acestor anticorpi.
În ceea ce privește molecula de IgG, s-a demonstrat că la bolnavii de poliartrită
reumatoidă glicozilarea proteinei este mult redusă față de normal, ca urmare a lipsei enzimei
specifice (galactozil-transferază) din echipamentul enzimatic al limfocitelor B ale bolnavilor
cu poliartrită reumatoidă. Această anomalie ar putea fi la originea apariției anticorpilor IgM
(factor reumatoid) împotriva acestei molecule anormale sau a unor fragmente ale sale.
C. Patogenie
Mecanismul de producere al bolii nu este pe deplin cunoscut. Se consideră că
antigenul cauzal este un element declanșator numai la un individ cu o mare susceptibilitate
genetică. Procesul începe cu o sinovită inflamator-exsudativă ce progresează spre o formă
proliferativă și infiltrativă. Rareori leziunile inflamatoare regresează, cel mai deseori boala
având un mers progresiv.
La dezvoltarea și progresia bolii concură o serie de celule și de sisteme biologice
tumorale. Celulele (localizate mai ales în sinovială) contribuie în mod principal la
evenimentele inflamatoare articulare acute și cronice. Între ele se numără:
13
o Celule sinoviale de tip A (cu proprietăți macrofagice) și de tip B (ce au caractere
fibroblastice);
o Celulele care prezintă antigenul limfocitelor T (macrofage și celule dendritice
sinoviale);
o Limfocite T (Helper și Suppressor), limfocite B și plasmocite responsabile de secreția
de limfokine sau de imunoglobuline;
o Leucocite polimorfonucleare purtătoare de enzime proteolitice ce pot ajunge în
cavitatea articulară;
o Celule endoteliale vasculare care în timpul inflamației se înmulțesc și migrează
formând o rețea de neovascularizație.
Sistemele biologice humorale angajate în diverse momente ale evoluției bolii își au
originea în celulele prezente în articulație în stare de activitate sau provin din sânge prin
exsudare. Cele mai importante dintre ele sunt următoarele:
Sistemul complementului care poate fi activat intraarticular pe cale clasica sau de
proteina Creativa care se găsește la titruri ridicate în lichidul sinovial;
o Produșii acidului arahidonic (leucotriene și prostaglandine);
o Elementele sistemului coagularii și fibrinolizei;
o Produse ale caii kininelor;
o Substanțe intracelulare eliberate în mediu de diverse celule (macrofage, limfocite,
sinoviocite, celule endoteliale etc. ) ca monokine, limfokine, protei-naze, imunoglobuline,
diverși factori de stimulare a proliferării și creșterii celulare.
În patogenia poliartritei reumatoide este greu de definit o succesiune riguroasă a
evenimentelor, deoarece celulele și sistemele biologice tumorale acționează complex,
simultan și au un mare grad de interdependență. Ele se desfășoară în doua planuri, în structura
sinovialei și în cavitatea articulara, între cele două compartimente existând multiple influențe
reciproce. Se poate aprecia că celulele oferă suportul evoluției cronice progresive, pe când
elementele tumorale sunt responsabile de inflamația acută exudativă.
Schematic, în suferința articulară din poliartrita reumatoidă se deosebesc trei momente
evolutive: sinovita inflamatorie, distrucția cartilajului și fibroza.
În primele momente de sinovită inflamatorie se produce o lezare minimala a celulelor
endoteliale, cu edem consecutiv și cu infiltrare modestă cu celule mononucleare. Apoi are loc
o infiltrare limfocitară marcată, cu o distribuție celulară fie în aglomerări foliculare, fie difuză,
dar cu concentrări celulare perivasculare mai ales în jurul venulelor postcapilare. Limfocitele
B sunt ultimele care apar in infiltratul mononuclear sinovial ceea ce explică probabil faptul că

14
la început majoritatea cazurilor de poliartrită reumatoidă sunt seronegative, adică nu prezintă
factor reumatoid.
Un alt eveniment important al sinovitei care este declanșat simultan sau uneori chiar
precede infiltratul inflamator este procesul de angiogeneză, proces care este esențial nu numai
pentru declanșarea bolii dar și pentru intretinerea ei. Factorii care induc neovascularizația sunt
determinați în mare parte de procesul de ischemie locala (microtrombozare, compresiune
vasculară prin exudare articulară, raport care oferă pentru oxigen, deficitar prin creșterea
cererii datorate infiltrării celulare etc.). Celulele endoteliale, mai ales cele ale venulelor
postcapilare sunt activate de citokine (în special IL-1 și TNF-) și exprimă multe molecule de
adeziune. Această creștere a exprimării moleculelor de adeziune este responsabilă de atracția
celulară și de infiltrarea mononucleară sinovială.
În afară de inducerea formării de noi vase sanguine și de producerea infiltratului
mononuclear, monokinele stimulează multiplicare necontrolată a sinoviocitelor, fapt ce dă
procesului un caracter proliferativ. În mod normal aceste celule sunt dispuse în 1-2 straturi. În
poliartrita reumatoidă ele apar în cel puțin 3-5 straturi care, prin proliferări ulterioare, dau
naștere la micro- și macrovilozitați. Fenomenul se petrece atât la suprafața cât și în grosimea
sinovialei. Această înmulțire necontrolată poate fi favorizată și de faptul că sinoviala este
lipsită de membrana bazală, structura histologică dotată cu proprietatea de a controla
proliferările celulelor supraiacente. În plus, lipsa membranei bazale ușurează difuziunea
produselor biologic active dar și a medicamentelor în spațiul articular.
Toate aceste procese, infiltrare limfocitară, neoangiogeneza, proliferare sinoviocitară
sunt inițiate și întreținute de secrețiile tuturor acestor celule dar mai ales a celulelor aparținând
liniei monocit/macrofag și fibroblastului (IL-1, TNF-, IL-6, TGF, PDGF, FGF etc.). Toate
aceste citokine acționează autocrin, paracrin și chiar endocrin, fiind responsabile de apariția
semnelor generale ale bolii (febra, alterarea stării generale etc.).
Alte urmări importante ale secreției de monokine de către macrofagele activate sunt
proliferarea și stimularea funcțiilor fibroblaștilor, de creștere a resorbției osului.
Efectul local cel mai important al sinovitei este progresia procesului infiltrativ-
proliferativ realizat prin multiplicări ale celulelor sinoviale și limfoplasmocitare cât și prin
recrutări de noi limfocite din torentul circulator. Țesutul sinovial hipertrofiat, amplu
vascularizat, poartă numele de panus articular, putând cântări de 100 ori greutatea masei
originare. El invadează articulația de la periferie, primele leziuni apărând la joncțiunea osului
cu cartilajul. Panusul articular, prin creșterea lui, afectează cartilajul și osul subcondral,
capsula și ligamentele și mai rar tecile tendinoase și bursele. De aceste discuții sunt
responsabile în mare parte metalproteinazele (enzime care participă la degradarea și
15
remodelarea matricei extracelulare), enzime sintetizate de celulele sinoviale sub influența
multitudinii citokinelor din mediu, mai ales PDGF, IL-1 și TNF-. Printre cele mai
importante proteinaze se numără colagenaza. La distrucțiile cartilaginoase mai contribuie și
enzimele degradative eliberate de condrocite sub influența unor citokine eliberate în cavitatea
articulară, în principal IL-1. În plus enzimele tezaurizate în granulele PMN și deversate în
articulație odată cu moartea celulelor au de asemenea un efect catabolic asupra cartilajului.
În cazul unor articulații cu capsulă puternică, inextensibilă (şold de exemplu),
acumularea de lichid intraarticular, datorită creșterii de presiune intracavitară, afectează
irigarea sanguina a țesuturilor, uneori chiar a panusului. Pot să apară necroze tisulare și corpi
străini intraarticulari. Deteriorarea articulațiilor prin afectarea cartilajului și a osului
subcondral perturbă profund mecanica și stabilitatea lor.
În evoluția târzie a suferinței, fenomenele scurte se sting și se formează un țesut fibros,
urmare a activității excesive a fibroblaștilor sub stimulare macrofagică. Mișcările articulare
sunt limitate din ce în ce mai mult, ducând la semianchiloză sau la anchiloza totală, mai ales
atunci când s-au format adeziuni fibroase ce au suferit calcificări.
Între multiplele celule implicate în patogenia bolii, macrofagul apare ca o placă
turnantă în procesul inflamator articular. El este celula care răspunde între primele la contactul
cu antigenul și apoi întreține un proces cronic inflamator datorită conexiunilor funcționale
reciproce cu celelalte celule, mai ales cu limfocitele dar și cu fibroblaștii.
Al doilea loc de activitate biologică este cavitatea articulară. Aici elementul central
este factorul reumatoid care a fost secretat de plasmocitele din sinoviala și eliberat atât în
articulație cat și în sânge, fiind cel mai frecvent de tip IgM mai rar de tip IgG sau IgA. El are
proprietăți de anticorp față de moleculele de IgG care sunt fie anormale structural (deficit în
galactoză prin absență de glicozilare), fie sunt agregate, fie sunt cuplate cu un antigen.
Factorul reumatoid este policlonal. În urma reacției factor-reumatoid-moleculă de IgG
(alterată structural, agregată sau cuplată cu antigen) se formează complexe imune. Prin fizarea
complementului, acestea devin mult mai vulnerabile la fagocitoză de către leucocitele
polimorfonucleare, macrofage și sinoviocitele de tip A. Se explică astfel atât nivelul scăzut al
complementului cât și prezența ragocitelor în lichidul sinovial reumatoid. Ragocitele sunt
celule polimorfonucleare care au fagocitat complexe imune ce se vizualizează ca granulații
intracelulare.
Prezența leucocitelor polimorfonucleare în cavitatea articulară este urmarea
chemotactismului dezvoltat de fracții active ale complementului (C3a, C5a) și de leucotriene
(LTB4). Fracțiile de complement existente în lichidul articular sunt de producție locală sau

16
provin din ser. Ele devin active în urma declanșării sistemului complementului de către
complexele intraarticulare.
Fagocitoza complexelor imune de către polimorfonucleare ca și conexiunile sistemului
complement cu cel al kininelor și cu cel de coagulare-fibrinoliza explică în mare parte
inflamația acută. Aceasta este cauzată de fracțiile biologic active ale sistemelor amintite și de
enzimele lizozomale care deversate în mediul extracelular manifestă proprietăți iritante, pro-
inflamatoare și litice. Complexul de inhibitori naturali (format în principal dintr-o 2
macroglobulină și un inhibitor de 1 proteinază) se opune acestor efecte dar, când numărul
leucocitelor este mai mare de 50.000/mm3, capacitatea este depășită. La geneza inflamației
acute mai concură leucotrienele și prosta-glandinele care se nasc în urma dezintegrărilor
celulare.
Evenimentele ce se petrec în cavitatea articulară sunt în mare parte rezultatul
funcțional al procesului patologic ce are loc în sinovială dar în același timp reprezintă stimuli
pentru activarea infiltratului celular sinovial. Se formează astfel un cerc vicios imun care dă
bolii un caracter cronic, autoîntreținut, dar declanșat de un stimul care este încă ignorat.
Evoluția cronică este marcată de perioade de acutizare care de asemenea nu-și dezvăluie
cauza.
Efectele extraarticulare sunt
dominate de prezența nodulilor reumatoizi.
Cele mai frecvente localizări în ordine
descrescătoare sunt cele periarticulate (mai
ales la cot), seroase (pleură, pericard),
parenchim pulmonar, scleră, miocard.
Nodulii reumatoizi sunt consecința unui
proces de vasculită ce apare mai ales atunci
când complexele imune circulante sunt
prezente la un titru ridicat. În venule se
descrie o inflamație intensă cu depunere de fibrină în peretele vascular și perivascular.
Fibroblastii și histiocitele rezidente suferă o proliferare intensă. Central, apare necroza
determinată de microinfarctizări posttrombotice și de o enormă cantitate de proteaze și
colagenaze produse de celulele mono- și polinucleare din jur care degradează matricea
țesutului conjunctiv.
În timpul evoluției poliartritei reumatoide pot să apără și alte fenomene vasculitice,
mai ales la extremități. Patogenia lor recunoaște tot un mecanism prin complexe imune

17
circulante, în special cele bogate în IgG. Bolnavii cu vasculită au titrul de factor reumatoid
frecvent ridicat, valori scăzute ale complementului seric, detectări tisulare de IgG, IgM, C3.
Deseori se întâlnește adenopatie în stațiile ganglionare aferente articulațiilor cel mai
afectate, mai ales de o inflamație acută, confirmând caracterul imun al patogeniei bolii.
D. Anatomie patologică
Principala leziune în poliartrita reumatoidă este o inflamație a sinovialei articulațiilor
diartroidale. Sinovitei i se descriu 3 caractere anatomo-patologice care concordă cu etape
evolutive ale bolii.
I. La început sinovita este de tip edematos cu interesare în special a zonelor de la
marginea cartilajului articular și cu exudare intracavitară.
II. Se descrie apoi o perioadă infiltrativă în care calitatea și cantitatea celulelor se modifică în
timp. Polinuclearele, care la început sunt mai numeroase, sunt înlocuite de limfocite care sunt
în special de tip T helper. Limfocitele B apar mai târziu și numărul lor creşte progresiv. În
forma lor secretorie, plasmocitară se pot identifica intracitoplasmatic molecule de IgG sau
IgM. Celulele care infiltrează sinoviala se găsesc distribuite în special perivascular. În fazele
avansate ale bolii limfocitele pot fi aglomerate, creând uneori aspect de folicul limfatic.
Simultan cu fenomenele descrise se marchează o suferință a vaselor mici. Se observă
distensii venoase, obstrucții capilare, arii de tromboze și chiar hemoragii perivasculare. În
final se pot identifica depozite extracelulare de hemosiderină.
În același timp sinoviala se îngroașă prin multiplicarea straturilor celulare și se extinde
în suprafață. Pot apărea ulcerații și detașări de mici fragmente în cavitatea articulară. Fundul
ulcerațiilor este acoperit de fibrină.
Dezvoltarea țesutului de granulație semnifică îngroșarea sinovialei, proliferarea
vasculară și apariția și înmulțirea fibroblaștilor.
Suferința cartilajului este consecutivă inflamației sinoviale și apare odată cu
dezvoltarea panusului. Condrocitele superficiale sunt necrozate și se marchează condroliza cu
subțierea și fisurarea cartilajului.
În os se descriu zone de osteoliză chistică subcondrală și osteoporoză difuză.
Leziunile extraarticulare se întâlnesc mai rar.
1. Nodulii reumatoizi apar la o cincime dintre bolnavi. Ei prezintă o arie centrală de
necroză cu resturi celulare, fibre de reticulină și colagen. În jur sunt celule gigante
multinucleate și fibroblaști, distribuite în palisadă iar periferic o coroană de limfocite. Nodulii
reumatoizi cresc prin acumulare de celule putând ajunge la dimensiuni mari (cm) și pot fi
multicentrici.

18
 2. Afectarea vasculară de tip inflamator, vasculitic, este comună dar modificările
ischemice sunt minime. Suferința proliferativă a mediei endarteriolelor patului unghial este
ilustrativa. Rareori apar vasculite ale arterelor de calibru mare. În acest caz ele nu se
deosebesc cu nimic de alte tipuri de vasculite imune. Mai des sunt interesate venele și
capilarele dermice. Consecințele vasculitelor pot fi și de ordin necrotic, mai ales când se
produc și procese trombotice. Cele mai frecvente tulburări trofice apar pe tegumente
(ulcerații), dar se descriu chiar și perforații intestinale.
3. Modificările musculare se caracterizează prin atrofii care sunt urmarea afectării
primare a miofibrilelor (în cazuri severe) sau pot să apără ca o consecință a imobilizării.
Leziunile viscerale au expresie clinică într-un număr redus de cazuri, mai frecvent
existând numai modificări microscopice.
Pericardita relatată a fi întâlnită histologic în 40% din cazuri, se face simțită clinic
foarte rar. Este cea mai frecventă leziune cardiacă.
În miocard se pot întâlni noduli reumatoizi, infarcte (date de arterita coronară) și mai
rar miocardita interstițială. Simptomatologia clinică poate fi prezentă sau nu.
Localizarea valvulara a nodulilor reumatoizi este rară dar, când apare, se face mai des
pe valvulele aortice pe care le deformează. Noduli reumatoizi pot să apără în parenchimul
pulmonar și în pleură. Când afectarea pulmonară se asociază cu pneumoconioza (cu fibroza
aferentă), combinația poartă numele de sindrom Caplan.
În splină și în ganglionii limfatici periarticulari se înscrie o hiperplazie reactivă
nespecifică, rareori întâlnindu-se noduli reumatoizi.
E. Manifestări clinice
La o anamneză amănunțită, la mulți bolnavi se poate găsi un eveniment care să fie
interpretat ca elementul declanșator al suferinței. Cel mai des se întâlnesc stresul emoțional,
expuneri la frig, traumatisme, tratamente variate, în special cu produse biologice.
De obicei suferința începe la articulație, dar la scurt interval se extinde și la altele. Ea
este expresia inflamației sinovialei. Printre simptomele de debut, cel mai frecvent întâlnite
sunt următoarele:
- Redoare articulară matinală prelungită;
- Poliartralgii episodice;
- Tumefieri articulare;
- Mialgii, slăbiciune musculară în special la umeri;
- Oboseală;
- Pierdere ponderală;
- Stare de disconfort.
19
 Acestea apar în succesiuni, combinații, durate și intensități variate. Instalarea, cel mai
deseori, este gradată, ea făcându-se în luni, mai rar în ani. Debutul acut, fulminant, nu este
frecvent; când se produce, el apare mai ales la copil. Evoluția suferinței locale este uneori
destul de rapidă, iar când se adăuga febra și/sau pierderea ponderală, orientarea diagnostică
este mai ușoară. Dintre elementele clinice caracteristice debutului, o mare valoare diagnostică
o are simetria suferinței articulare și respectarea articulațiilor interfalangiene distale.
Artritele au anumite particularități topografice.
Articulațiile mâinii, cea radiocarpiană, genunchii și articulațiile piciorului sunt cel mai
des interesate, dar poliartrita reumatoidă poate afecta orice altă articulație diartrodială. Faptul
ca sinovita este considerată elementul cheie al suferinței, face ca articulațiile cu sinovială
mare și/sau cu solicitare mecanică importantă să fie cel mai sever afectate. Distrucția
cartilajului, afectarea osului, inflamația capsulei și a tendoanelor, împreună cu presiunile
mecanice și tracțiunile tendinoase nefiziologice determinate de eroziunile excentrice ale
suportului solid, duc la deformări osteoarticulare.
La mână, semnul caracteristic este sinovita articulației interfalangiene proximale, fapt
care dă articulației un aspect fusiform. Această deformare articulară poate să apără la
începutul bolii. Ea este însă aproape constantă după un an de evoluție. Deseori sunt prinse
simultan și simetric articulațiile metacarpofalangiene.
În timp, distrucția osteocartilaginoasă , laxitatea articulară, modificările poziționale
consecutive ale tendoanelor dau aspect caracteristic articulațiilor (forma în M, în “butonieră”,
deviație ulnară). Forma în “butonieră” este urmarea sinovitei cu ruperea tendonului
extensorului comun al degetelor la locul de inserție al acestuia pe cea de-a doua falangă.
Ruperea tendoanelor este de
fapt un proces ce poate succede unei
tendințe. Simultan se pierde capacitatea
de prehensiune digito-palmară.
Articulațiile interfalangiene distale sunt
de cele mai multe ori neinteresate.
Sinovita cotului este întâlnită
frecvent. Prin exsudantul articular
mișcarea de extensie este mult limitată.
Târziu și rar se produc eroziuni majore
cartilaginoase.

20
 Artrita umărului poate fi prezentă
subiectiv dar semnele paraclinice se înscriu
foarte târziu.
Articulațiile piciorului sunt deseori
atinse la începutul bolii simultan cu cele ale
mâinii. Sunt afectate mai ales articulațiile
metatarsofalangiene. Eroziunile cartilajelor
și deformările articulare consecutive
determină greutate la mers. În același timp
presiunea exercitată de greutatea corporală
este redistribuită nefiziologic pe suprafața tălpii, ceea ce duce la apariția de durioane plantare,
amplificând astfel mersul dificil. Dintre articulațiile tarsului cea astragalo-calcaneană și cea
astragalo-scafoidiană sunt interesate mai des. Alături de afectarea gleznelor dată de eroziunile
cartilaginoase, tenosinovitele retromaleolare externe și interne participă la inducerea unui
mers instabil. Destul de des se produce bursita retrocalcaneană.
Genunchii sunt foarte frecvent afectați, sinovita fiind la început exsudativă și apoi
proliferativă. Eroziunile cartilaginoase și ale osului sunt însă mai tardive și de intensitate mai
mică.
Artrita soldului (coxita) nu este frecventa. Ea se manifesta clinic mai ales prin
dificultate la mers.
Afectarea articulațiilor coloanei vertebrale este rară. Când se produce, segmentul
cervical suferă cel mai des. Inflamația micii burse care se regăsește între axis și ligamentul
transvers poate determina subluxații în articulația atlanto-axoidiană. Durerile cervicale înalte
și mai ales cele cervico-occipitale pot sugera această bursita. Artrita articulațiilor
interapofizare se produce mai ales între vertebrele C3, C4, C5 și poate fi cauză de
spondilolistezis.
Artrita temporo-mandibulară este frecventă, dar rareori este gravă împiedicând
alimentarea. Între articulațiile interesate cel mai rar se numără cele cricoartenoidiene,
sternoclaviculare, acromioclaviculare, datorită existenței unei sinoviale reduse.
Deși este o boală predominant articulară, în timpul evoluției ei se pot întâlni și
manifestări extraarticulare determinate de infiltrate limfoplasmo-citare (uneori organizate în
noduli) și/sau de procese vasculitice. Aceste modificări histopatologice pot avea localizări
variate și produc o simptomatologie clinică specifică organului afectat. Nu întotdeauna însă
prezența de leziuni histologice are o expresie clinică corespunzătoare.

21
 De obicei manifestările extraarticulare apar în cazurile mai severe de boală și aproape
constant bolnavii prezintă titruri mai de factor reumatoid, crioglobulinemie, hipo-
complementemie, complexe imune circulante și/sau factori antinucleari.
Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi, elemente purpurice, tulburări trofice.
Nodulii reumatoizi subcutani apar la aproximativ 20-25% dintre bolnavi. Ei se
întâlnesc cel mai des pe suprafețele de extensie sau de presiune (cot, occiput, sacru), burse
serioase sau tendoane. Se dezvoltă insidios, persistă timp îndelungat și pot regresa spontan.
Sunt fermi și uneori aderenți la periost, tendon, sau tecile tendinoase. Rareori se pot infecta și
fistuliza. Biopsia lor este uneori necesară pentru a-i deosebi de tofii gutoși, xantoame sau
chiste sebacee.
Elementele purpurii care pot să apară pe tegumente sunt urmarea unor procese
vasculitice ce interesează venulele.
Vasculita reumatoidă a arterelor mici și mijlocii poate fi însoțită de fenomene
ischemice ce pot merge până la necroze tisulare. În aceste cazuri se asociază frecvent febra și
leucocitoza.
Manifestările cardiovasculare sunt foarte rar exprimate clinic. Se apreciază ca la 40%
dintre bolnavi se găsesc modificări anatomopatologice infiltrative pericardice, rareori
detectându-se ecografic prezența de lichid. În cazurile foarte rare de pericardită acută,
lichidul are caracter exudativ, prezintă valori mici de glucoza, (sub 15 mg %) reduceri
importante ale fracțiilor complementului, creșteri de Ig și prezența de factor reumatoid.
Celelalte structuri cardiace sunt foarte rar afectate. În miocard se pot întâlni aglomerări
limfoplasmocitare (uneori adevărați noduli reumatoizi) ce pot determina tulburări de
conducere, iar valvulele (mai ales aortice) pot deveni incompetente (insuficiente valvulare)
datorite prezenței nodulilor.
Foarte rar se produce vasculită coronară ce se poate manifesta clinic prin diverse grade
de insuficiență coronariană, mergând până la infarct miocardic acut.
Arterele periferice pot fi sediul unor procese de vasculită obliterantă. Când este
localizată la vasele digitale, modificările histologice vizibile sub unghinal sunt identice celor
prezente în scleroza sistemică sau în alte boli ale țesutului conjunctiv. Afectarea arterelor
sistemului mezenteric poate conduce la perforații intestinale.
Afectarea respiratorie este de obicei de tip infiltrativ.
Ca și în cazul afectării pericardice, pleura este interesată foarte frecvent dar clinic
foarte rar. În cazul prezentei exudatului (cu instalare indoloră) , caracterele lichidului sunt
identice celor din pericardită. Producerea rară a pneumotoraxului este urmarea ruperii în
cavitatea pleurală a unui nodul reumatoid plasat sub pleural.
22
 Localizarea pulmonară a nodulilor determină apariția de infiltrate circumscrise (cu
diametrul 0-5-3 cm) care atunci când apar pe un pulmon cu pneumoconioză constituie
sindromul Caplan.
În poliartrita reumatoidă, fibroza pulmonară difuză interstițială și boala obstructivă a
căilor respiratorii (mai ales suferința bronșiolitică) sunt considerate a avea o incidență mai
mare în populația generală.
Laringele poate suferi prin artrite cricoaritinoidiene.
Manifestările neurologice de tip polinevrită sunt urmare a vasa nervorum. Expresia
clinică este comună, cu parestezii, paralizii, areflexie, ameotrofie, etc. Alte ori neuropatia
periferică este urmarea compresiunii prin inflamație sau edem (de exemplu: complexia
nervului median în tunelul carpian datorită tenosinovitelor de vecinătate).
Mielopatia cervicală, când se produce, este urmarea distrucției prin inflamație a
ligamentului transvers al atlasului subluxației posterioare a axisului cu compresia măduvei
spinării.
Cointeresarea sistemului nervos central se produce extrem de rar, meningele fiind
structura afectată de procese vasculitice și/sau infiltrative.
Manifestările oculare apar mai frecvent la femei și constau în irită, iridociclită, sclerită
sau mai rar scleromalacia perforans. Aceasta din urmă este urmarea dezvoltării de infiltrare
nodulară în regiunea sclerală superioară, înconjurate de o zonă hiperiemică a venelor profunde
ale sclerei. Progresia suferinței face ca zona să capete o culoare albastru închis datorită
vizualizării prin transparență a coroidei. Aceasta este posibil datorită subțierii sclerei prin
distrucția texturii sale și ușoara hierniere a zonei afectate în afara globului ocular.
Sindromul Felty apare de obicei în boli cu evoluție prelungită. El se caracterizează
prin asocierea obligatorie la poliartrita reumatoidă a splenomegaleei și neutropeniei. Se mai
pot întâlni adenopatii, anemie și trombocitopenie. Foarte des se asociază febra, oboseala,
anorexia, pierderea ponderală. Citopenia sanguină este interpretată a fi urmarea unui
hipersplenism sau a unor fenomene autoimune. Splenectomia are deseori rezultate benefice
asupra evoluției bolii și asupra infecțiilor bacteriene care scad în incidență, acestea fiind
datorate neutropeniei.
Prezența adenopatiei este consemnată la 30 % dintre bolnavi. Sunt interesate în special
stațiile ganglionare vecine articulațiilor inflamate, ganglionii epitrohlieni și cei axilari fiind
cel mai des măriți.
Amiloidoza este o complicație considerată clasică. La biopsiile renale este întâlnită la
15 % , iar la cele rectale la 5 % dintre bolnavi. Cel mai des expresia sa clinică este de ordin
renal.
23
 F. Modificări paraclinice
Deși apar mai târziu în evoluția bolii, ele pot ajuta la rezolvarea unui diagnostic
diferențial.
Dintre anomaliile hematologice, viteză de sedimentare a hematiilor este cel mai des
ridicată, semnificând inflamația. Fără a avea un caracter de specificitate, se poate considera că
sunt puține cazuri în care un bolnav cu artrită acută să aibă o viteză normală. În mare, VSH
poate fi corelată cu gradul de activitate al bolii și este un indicator al eficienței tratamentului.
Anemia de grad clinic mediu este prezentă la peste 25% dintre bolnavi. Ea poate fi
întâlnită în perioadele de activitate a bolii, mai ales la bolnavii febrili sau la cei cu atingeri
poliarticulare. Anemia (de tip normocitar, normocrom sau hipocrom) se consideră a fi urmarea
unei insuficiențe a Fe din celulele sistemului reticoloendotelial, mecanism recunoscut și în
alte boli cronice. Alte mecanisme posibile de producere a anemiei sunt: pierderea de sânge
printr-o suferință digestivă agravată iatrogen, proces hemolitic autoimun, reacție toxică
medicamentoasă sau altă boală fără legătură cu poliartrita reumatoidă.
Anomaliile biochimice traduc o stare de inflamație și sunt de asemenea lipsite de
specificitate. Modificările serice înscriu în grade diferite creșterea de 2 și de -globuline, de
proteina C reactivă, și mai rar de haptoglobină. Aceste modificări sunt în general paralele cu
starea de activitate clinică.
O explorare serică cu un grad ridicat de specificitate este detectarea și aprecierea
cantitativă a factorului reumatoid. Prezența lui la un titru de peste 1/80 este considerată
pozitivă. Valori foarte ridicate ale sale dau o pondere diagnosticului de poliartrită . Ele se
înscriu de obicei la bolnavii care prezintă și manifestări extraarticulare. Factorul reumatoid
este detectabil în ser la 75-80% dintre bolnavi. El apare însă și în cazul altor boli autoimune și
chiar la populația sănătoasă (5%). În acest caz frecvența detectării sale crește odată cu vârsta.
Anticorpii antinucleari sunt prezenți la 10-15 % dintre bolnavi, neavând un grad de
specificitate. Prezența lor la începutul bolii pretează însă la confuzii diagnostice.
Valorile complementului seric sunt normale, uneori ușor crescute. Foarte rarele situații
de hipocomplementemie se înscriu mai ales la bolnavii cu manifestări extraarticulare (cel mai
des vasculitice) sau la cei cu un titru foarte ridicat de factor reumatoid.
Cercetarea lichidului sinovial arată un lichid de obicei opac care are un număr variabil
de leucocite (50.000-60.000/mm3)care în majoritate (75 %) sunt polimorfonucleare. Între
acestea se găsesc așa-numitele ragocite ce sunt polimorfonucleare care în interiorul lor au
granulații ce devin vizibile la o colorație vitală cu albastru cresyl. Existența ragocitelor nu
reprezintă un criteriu de specificitate, ele găsindu-se și în alte suferințe articulare
inflamatoare. Granulele sunt constituite din complexe imune formate din moleculele de IgG,
24
factor reumatoid și fracții de complement ceea ce explică valorile scăzute ale acesteia în
lichidul sinovial.
Testul cheagului de mucină fiind negativ indică distrucția de proteine hialuronidate.
Acest test este pozitiv de obicei în alte tipuri de suferințe.
Ca și în unele artrite infecțioase, valorile glucozei în lichidul articular sunt uneori
foarte scăzute.
Biopsia sinovială este rareori indicată. Se practică mai ales în cazul unor afectări
monoarticulare, situație în care ar exclude alte suferințe ca sarcoidoza, tuberculoza
articulară, sinovita vilonodulară pigmentată, examenul histologic fiind sugestiv.
Artroscopia are o valoare diagnostică limitată. Se recomandă mai mult pentru a se
aprecia extensia leziunilor în vederea evaluării și aprecierea felului operației.
Radiografia osioarticulară are pondere diagnostică mare, mai ales într-un context
clinic sugestiv. În examinarea unei radiografii se urmărește:
 tumefierea părților moi periarticulare ale articulațiilor periferică care este precoce și
precede modificările cartilaginoase și osoase; se produce prin acumulare de lichid, proliferare
sinovială și/sau prin edem al părților moi în care niciodată nu se constituie calcificări;
 îngustarea spațiului articular este urmarea deshidratării și distrugerii cartilajului care
se produce în principal sub influenta enzimelor din lichidul sinovial și mai puțin ca urmare a
eroziunii directe prin panus, se înscrie la scurt timp după tumefierea parților moi;
 osteoporoza inițial subcondrală se extinde în timpul evoluției bolii și spre zonele
corticale; se produce datorită bolii, imobilizării sau este urmarea corticoterapiei;
 eroziunile marginale reprezintă cel mai caracteristic semn al bolii; se produc la locul
de inserție al sinovialei pe cartilaj și sunt urmarea resorbției osoase produse sub influența de
vecinătate a panusului. Imaginea radiografică a eroziunilor este de geoden sau pseudochisten.
După o evoluție îndelungată a bolii, conturul osului poate fi profund deteriorat. Este de
remarcat absența totală a reacției periostale și ostiofitice;
 deformarea articulară cu dezaxarea ulterioară a oaselor componente se întâlnește
tardiv și este urmarea dizlocărilor și subluxațiilor permise de slăbirea și/sau distrucția
capsulei, tendoanelor, ligamentelor și resorbției extremității osului. Se întâlnesc în special
devieri laterale, deformări în flexie;
 anchiloza apare la un număr restrâns de bolnavi și afectează mai ales oasele carpului și
tarsului.
Aceste modificări pot fi întâlnite la orice articulație, dar cu precădere sunt interesate
articulațiile mici ale mâinii și piciorului și cea a genunchiului. Leziunile sunt în general
simetrice, deși debutul bolii poate să fie monoarticular.
25
 La mână cele mai precoce
modificări se înscriu la apofiza stiloida
ulnară (osteoporoza, geode), la articulațiile
metacarpofalangiene ale degetelor 1, 2, 3,
la articulațiile interfalangiene proximale ale
degetelor 2, 3. Uneori este nevoie de
radiografii mărite ale zonelor interesate
precoce a leziunilor.
La articulațiile piciorului,
modificările sunt de asemenea foarte
timpurii, dar frecvent ele nu au un echivalent subiectiv, alergic. Articulațiile
metatarsofalangiene ale degetelor 4, 5 sunt de obicei interesate primele.
Genunchii deși sunt afectați de la începutul bolii, înscriu modificările radiologice mai
tardiv. Osteofitoza este minimă sau absentă. Câteodată este nevoie de practicarea unei
artografii pentru a diferenția o tromboflebită profundă de un chist Baker care disecă mușchii
gambei.
Coloana cervicală, atunci când este afectată, prezintă cel mai des subluxații în
articulația atlanto-axială, datorate laxității sau rupturii ligamentului transvers al atlasului sau
eroziunilor suferite de apofiza odontoidă a axisului.
În celelalte articulații se pot înscrie leziuni de intensități diferite, în funcție de timpul
de evoluție și de gradul de agresivitate a bolii.
În poliartritele seronegative suferința are mai frecvent un debut asimetric cu
interesarea predominană a carpului. Eroziunile subcondrale sunt mai reduse, iar reacția
reparatorie osteosclerotică subcondrală este mai intensă.
Trebuie subliniat faptul că deși modificările structurale ale cartilajului se produc
timpuriu, uneori sub un an de la debutul bolii, semnele radiologice devin vizibil mult mai
târziu uneori după 1-2 ani. Primele alterări cartilaginoase pot fi însă sesizabile prin rezonanță
magnetică nucleară.
G. Diagnostic pozitiv
Diagnosticul de poliartrită reumatoidă necesită confirmare, solicită diferențierea de
alte suferințe cu care ar avea puncte comune și impune aprecierea stadiului de evoluție și de
activitate al bolii.
Diagnosticul pozitiv este ușor de făcut în stadiile avansate ale bolii, aspectul clinic și
cel radiologic fiind suficient de sugestiv.

26
 Un diagnostic precoce este însă foarte util, deoarece măsurile terapeutice pot sa fie
instituite rapid, împiedicându-se astfel apariția leziunilor specifice de boală care de obicei sunt
ireversibile. Foarte des debutul real al bolii este ignorat de bolnav, el fiind cu dificultate
reconstituit după o perioadă de evoluție mai ales că datele de laborator sunt foarte rar
modificate la începutul bolii și în plus au un mare grad de nespecificitate.

Cele mai frecvente modificări clinice de debut sunt:

 poliartrita intermitentă sau persistentă la un număr limitat de articulații ce păstrează
caracterul specific al simetriei; articulațiile cele mai des interesate la debut sunt cele ale
mâinii sau cele ale piciorului;
 artrita cronică progresivă deformantă, care încă de la început are o evoluție rapidă și
gravă;
 poliartrita acută, explozivă și migratorie, foarte asemănătoare reumatismului articular
acut Bouillaud;
 reumatismul polindromic;
 în timpul juvenil, debutul poate fi periarticular și asimetric;
 în cazul debutului la vârstnic, (după vârsta de 60 ani) atingerea asimetrică a unui
număr mic de articulații este mai frecventă. Se semnalează afectarea într-o incidență
superioară a articulației umărului;
 debutul oligoarticular, dar mai ales cel visceral se întâlnesc mai rar.
Pentru studii populaționale s-au făcut în scop de cercetare, Asociația Americană de
Reumatologie (ARA-American Rheumatism Association) a stabilit o serie de criterii clinice,
biologice, histologice și/sau radiologice pentru stabilirea diagnosticului. Ele au fost de mai
multe ori revizuite. Ultima reconsiderare a fost în 1988. Criteriile acestea sunt următoarele:
1. redoarea articulară matinală de cel puțin o oră;
2. artrita simultană la minim trei arii articulare observată de medic (cu tumefiere de părți
moi sau sinovită);
3. artrita articulațiilor mâinii cu afectarea articulațiilor metacarpofalangiene sau
interfalangiene proximale;
4. artrita simetrică cu afectare simultană, bilaterală aceleași articulații;
5. prezența nodulilor reumatoizi observată de medic;
6. prezența serică de factor reumatoid în condițiile unei reacții pozitive întâlnită la mai
puțin de 5% dintre normali;

27
7. modificări radiografice tipice bolii cu eroziuni și decalcifieri juxtraarticulare la oasele
mâinii;
Criteriile 1-4 trebuie să dureze cel puțin șase săptămâni.
Bolnavul este considerat a avea poliartrită reumatoidă în cazul în care îndeplinește
patru dintre aceste criterii.
H. Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial se impune mai ales în etapele inițiale ale suferinței când boala
poate fi confundată cu o multitudine de alte afecțiuni reumatice sau nereumatice care prezintă
manifestări artralgice. Poliartrita reumatoidă în stadii avansate de evoluție nu ridică probleme
de diagnostic diferențial.
Cele mai frecvente confuzii se creează cu spondilita anchilopoetică, reumatism
articular acut, osteoartrită, gută, lupus eritematos sistemic, alte boli de colagen.
Afectarea inițială a unor articulații mici ale membrelor inferioare poate sugera uneori
debutul unei spondilite anchilopoetice, mai ales dacă suferința apare la un bărbat tânăr.
Diferențierea o face apartenența bolnavului cu spondilită la grupul HLA B-27. În plus la
radiografia articulațiilor sacroiliace, a coloanei vertebrale dorsolombare, pot apărea interesări
caracteristice ale acestor segmente, interesări sugestive pentru diagnosticul de spondilită
anchilopoetică.
Reumatismul articular acut poate fi confundat cu debutul exploziv la mai multe
articulații al poliartritei reumatoide. Titrul ASLO (element puțin discriminatoriu) și
cointeresarea cardiacă (clinică sau electrocardiografică), cât și evoluția ulterioară a
simptomelor, îndreaptă diagnosticul spre boala Bouillaud.
Artritele degenerative pot fi confundate cu poliartrita reumatoidă, mai ales când
durerile articulare se însoțesc cu tumefiere. Elementele care deosebesc cele doua suferințe
sunt legate în special de caracterul durerii care dispare după repaus (în artroză), numărul mic
de articulații interesate, lipsa de simetrie a articulațiilor, respectarea articulațiilor
metacarpofalangiene (excepție cele ale degetelor 1 și 2). Examenul radiografic arată prezența
osteofitelor marginale iar explorările sanguine nu au nimic specific în cazul osteoartritelor.
Guta, ca și pseudoguta, pot fi asemănătoare poliartritei reumatoide mai ales în forma
lor cronică. Examenul lichidului sinovial cu evidențierea diferitelor cristale, ca și evaluarea
acidului uric în sânge și în urina de 20 de ore, permit tranșarea diagnosticului.
Reumatismul psoriazic este de obicei periarticular și asimetric și interesează de obicei
articulațiile interfalangiene distale, localizare neobișnuită pentru poliartrită. Manifestările
sistemice sunt de obicei absente ca și dezvoltarea nodulilor subcutani. Factorul reumatoid este
negativ, iar radiografia poate arăta ascuțirea sau resorbția totală a ultimei falange. Dar unul
28
dintre cele mai dificile diagnostice diferențiale este cu lupusul eritematos sistemic, mai ales
când acesta are un tablou clinic incomplet, dar în care domină sindromul poliartralgic.
Identificarea unor cointeresări viscerale (mergându-se pâna la puncția renală) ca și
identificarea în sânge de anticorpi nucleari la titruri ridicate orientează diagnosticul spre boala
lupică. În cazul în care sindromul reumatoid apare în cadrul altor boli ca sarcoidoza,
amiloidoza, boli inflamatoare digestive, boli infecțioase (hepatita epidemică, rubeola,
mononucleoza infecțioasă), tumori solide, contextul clinic și probele de laborator specifice
ușurează foarte mult diagnosticul. În formularea diagnostică a poliartritei reumatoide se
impune și stabilirea momentului evolutiv. În prezent este acceptată stadializarea sugerată de
ARA care se poate face în funcție de starea clinico-funcțională sau de starea anatomică.

Clasificarea clinico-funcțională:
Clasa I - capacitate nealterată de efectuare a tuturor activităților zilnice.
Clasa II - activitățile zilnice pot fi efectuate dar cu durere și cu reducerea mobilității
articulare.
Clasa III - capacitatea de a se îngriji singur.
Clasa IV - imobilizare la pat sau în scaun cu rotile și incapacitate de autoîngrijire.

Clasificare în funcție de starea anatomică:

Stadiul I - precoce.
- Lipsa radiografică a leziunilor erozive dar cu posibilă prezență a
osteoporozei.
Stadiul II - moderat.
- Osteoporoza vizibilă radiologic, cu sau fără distrucții osoase, dar cu
posibilă deteriorare ușoară a cartilajului.
- Absența deformărilor articulare deși mișcările sunt limitate.
- Atrofia mușchilor adiacenți articulației.
- Prezența facultativă de leziuni ale părților moi extraarticulare cu noduli și
tenosinovite.
Stadiul III - sever.
- Osteoporoza și distrucțiile osului și cartilajului sunt vizibile radiografic.
- Deformare articulară cu subluxații, deviere ulnară sau hiperextensie, dar
fără fibroză sau anchiloză osoasă.
- Atrofie musculară marcata și extinsă.
- Prezența de noduli și tenosinovite.

29
 Stadiul IV - terminal.
- Criteriile stadiului III și fibroză articulară și anchiloză.
CAPITOLUL III - TRATAMENTUL DE RECUPERARE ÎN POLIARTRITA
REUMATOIDĂ

A. Tratament medicamentos

Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scopuri reducerea inflamației și a durerilor

articulare, oprirea evoluției leziunilor distructive ale osului și cartilajului, corectarea
mecanicii și funcției articulare. El cuprinde modalități medicamentoase, fizioterapice,
radioterapice, chirurgical-ortopedice și alte proceduri de excepție.
În tratamentul general, cel mai frecvent se utilizează medicamente din clasele:
antialgice, antiinflamatoare (nesteroidiene și cortizonice), imunosupresive (azatioprina,
ciclofosfamida, metotrexat), remisive (săruri de aur, d-penicilamina, antipaludice de
sinteză).
Substanțele antiinflamatoare nesteroidiene, prin blocarea ciclooxigenazei, deprimă
sinteza de prostaglandine, prostacicline și tromboxani, fiind astfel analgetice, antipiretice și
antiinflamatoare. Cele mai folosite sunt aspirina și indometacinul.
Acțiunea antiinflamatoare a aspirinei se exprimă la doze mai mari de 3 g/24h. Aceasta
produce intoleranță gastrica peste 25% dintre bolnavi. De aceea ea este folosită în asociere cu
preparate de protecție gastrică. Recent au fost introduse forme medicamentoase solubile
micronizate, forme tamponate sau cu eliberare intestinală. Cu toate precauțiile luate, se
apreciază că la 75 % dintre bolnavi aspirina produce micro hemoragii digestive care nu
modifică totuși echilibrul hematologic. Uneori se produc însă hemoragii digestive abundente.
Indometacinul este folosit la doze între 50-150 mg/24h sub formă de preparate orale
sau supozitoare. În afară de intoleranța gastrică, ca efecte secundare se înscriu amețeli,
cefalee, somnolență. Fragmentarea dozei zilnice și administrarea ei în ambele forme de
prezentare a medicamentului reduce mult riscul intoleranței digestive.
În afara celor două medicamente menționate și folosite în mod frecvent, în tratamentul
poliartritei reumatoide sunt utilizate oricare dintre drogurile antiinflamatoare nesteroidiene.
Eficiența lor este variată de la un bolnav la altul dar niciunul dintre ele nu s-a dovedit până în
prezent a fi superior aspirinei. Asocierile lor făcute în scopul creșterii eficacității și diminuării
efectelor secundare, mai ales digestive, nu s-au dovedit a fi reale, chiar dacă unii bolnavi
apreciază combinațiile a mai multe droguri. Trebuie menționat faptul că aspirina scade nivelul
seric al indometacinului și naproxenului atunci când este administrată simultan cu acestea.
30
 Efectele digestive ulcerigene ale antiinflamatoarelor nesteroidiene este anulat prin
administrarea simultană a unei medicații de protecție. Între substanțele recomandate în
prezent se numără famotidina sau misoprostolul ca având indicație prioritară.
Corticoterapia pe cale generală, deși este foarte eficace în ameliorarea
simptomatologiei clinice și biologice, trebuie evitată pentru că nu influențează evoluția bolii
(distrucţiile cartilajului și osului), iar fenomenele secundare la cure prelungite sunt redutabile,
mai ales cel de accelerare a osteoporozei.
Indicațiile corticoterapiei în poliartrita reumatoidă ar putea fi următoarele:
- prezența vasculitei, indiferent de expresia clinică, tegumentară,
neurologică, pulmonară, coronariană sau stare clinică gravă cu febră, dureri violente;
- ca o terapie de legătură când AINS au efect insuficient și medicamentele de
linia a doua nu și-au instalat încă eficacitatea; în acest caz dozele recomandate de prednison
sunt de - 7 mg/zi;
- în tratarea efectelor secundare ale altor medicamente ca rash-ul cutanat
apărut în timpul terapiei cu D-penicilamină;
- în cure scurte de prednison cu doze peste 60 mg/zi pentru atacurile acute de
boală sau complicații sistemice.
Orice preparat cortizonic care este eficace clinic în 24-36 ore va începe să-și exprime
efectele secundare la un interval mai mic de o lună de la prima administrare. Prin contrast
rareori apar modificări secundare la bolnavii cărora le administrează un supliment de 5 mg
prednison la AINS când acesta din urmă singur nu corectează situația, în absența administrării
medicamentelor de linia a doua.
Preparatele frecvent folosite sunt prednisonul și prednisolonul.
Schema de administrare a prednisonului prin care se începe cu 20-30 mg prednison,
doza ce se menține până la obținerea unei ameliorări clinice și apoi se scade lent (1 mg la 10-
14 zile) nu mai este în prezent recomandată din cauza reacutizării frecvente a inflamației la
scăderea cantității de medicament.
Ca și medicația antiinflamatoare nesteroidiană, prednisonul trebuie administrat cu
medicamente de protecție gastrică, dată fiind incidența ridicată a ulcerului gastric și duodenal
la bolnavii sub corticoterapie (5-10%). Trebuie avut în vedere și faptul că bolnavii care
prezintă una dintre complicațiile majore ale ulcerului, perforația, pot fi total asimptomatice.
Pentru prevenirea osteoporozei ce se produce în timpul tratamentului, se recomandă
administrarea suplimentară de anabolizante, săruri de calciu cu vitamina D, bifosfonați sau
preparate cu fluorură de sodiu. Instalarea fiziologică a menopauzei în timpul corticoterapiei
impune tratament suplimentar cu hormoni extrogeni. Osteoporoza care prezintă tasări
31
vertebrale contraindică corticoterapia. O alternativă la prednison în tratamentul poliartritei
reumatoide poate fi deflazacortul, un derivat oxazolinic al prednisonului. Acesta suprimă
influența negativă a prednisonului asupra absorbției intestinale a calciului și induce
hipercalciuria la cote mult inferioare prednisonului.
Pentru protejarea funcționarii axului hipofizo-suprarenalian. S-a practicat
administrarea alternantă a prednisonului (dublul dozei zilnice administrat la 48 ore). În cazul
poliartritei reumatoide, această modalitate are o aplicabilitate redusă pentru că în ziua fără
prednison se produc deseori tumefieri articulare cu dureri. În același scop se recomandă în
timpul corticoterapiei prelungite administrarea intermitentă a ACTH sau tetracosactid,
medicamente care se indică și în perioada de oprire a tratamentului. Această atitudine nu este
însă unanim acceptată.
O altă soluție de administrare a cortizonicelor este în cura lunga cu doză de 5-7, 5
mg/zi, doză care se consideră a avea efecte adverse minime sau nule chiar și asupra funcției
hipofizare. Eventualele recrudescențe de boală se corectează cu AINS sau minipulsterapie.
Recent, pentru cazurile foarte severe se preconizează o nouă metodă de administrare a
unor preparate cortizonice denumită pulsterapia. În acest caz se folosește metilprednisolon în
administrare i. v. (1 g în perfuzie lentă), una sau mai multe prize (2 maxim, 4 administrări)
zilnic sau la două zile. Se asigură astfel o ameliorare ce durează 1-3 luni. Același efect clinic
se obține și cu minipulsterapia (100 mg metilprednisolon zilnic, 3 zile) în cazul unor acutizări
ale bolii la pacienții care sunt sub un tratament cu AINS și cu un medicament de linia a doua.
Medicamentele folosite la bolnavii care nu răspund adecvat la AINS sau la doze mici
de prednison se numesc “medicamente de linia a doua”.
Sărurile de aur au efect terapeutic mai ales atunci când sunt administrate la începutul
bolii. Ameliorarea clinică începe să se observe după aproximativ două luni de tratament.
Remisiunile sunt complete la cca 25% dintre bolnavi, 30-40% beneficiază de recuperări
incomplete, iar ineficacitatea crizoterapiei se înscrie la ceilalți. Remisiunile pot dura câțiva ani
după oprirea tratamentului. La toate preparatele, principiul este că începutul tratamentului să
se facă cu doze progresive pentru a testa toleranța bolnavului la drog. În prezent se recomandă
cure lungi cu administrări rare (lunare) a unor doze de întreținere, ceea ce prelungește foarte
mult perioada de remisiune. Fenomenele secundare pot să apără oricând în timpul
tratamentului. Marea lor majoritate dispar însă la oprirea drogului sau la scurt timp după
aceasta. Un preparat larg utilizat la noi este Tauredon-ul care se administrează în prize
săptămânale de 10, 20, 30, 50 mg și apoi se repetă săptămânal această doză până la
consumarea cantității totale de 1 g. Un bilanț favorabil recomandă continuarea tratamentului

32
cu doze de 50 mg la două săptămâni (timp de 3, 4 luni) și apoi lunar, pentru o perioadă lungă
de timp.
În ultimii ani au fost realizate preparate de aur de administrare orală (auranufine), cu
eficacitate similară, dar cu efecte secundare mai reduse.
D-penicilamina este prescrisă
frecvent în cazul eșecului sărurilor de aur,
cu care nu trebuie însă asociată datorită
sumării efectelor secundare. Și-n acest caz
posologia este progresivă, începându-se cu
300 mg pe zi timp de o lună, și apoi
crescându-se lunar cu 150 mg până la doza
totală zilnică de 750-900 mg/zi. La o
toleranță bună a medicamentului și dacă
starea clinică o cere, se poate majora
cantitatea până la 1200 mg/zi. Experiența ultimilor ani fixează cantitatea optimă pe zi la 750
mg. La 60% dintre bolnavi efectul favorabil se observă la 3-6 luni și se poate întinde pentru
încă 1-2 ani. Din păcate, la peste 25% dintre bolnavi, cura trebuie întreruptă din cauza
efectelor secundare digestive, cutanate, renale (ca și în cazul sărurilor de aur suferința renală
apare mai frecvent la indivizii HLA DR3), citopenii, pierderea temporară a gustului.
Antipalucidele de sinteză sunt indicate în suferința de intensitate submedie.
Efectele se observă la un interval de 1-3 luni și sunt destul de inconstante. Cel mai folosit
preparat este hidroxiclonidina. Și în acest caz se recomandă o posologie progresivă,
începându-se cu 200 mg/zi și apoi se crește cu încă 200 mg la 7-10 zile, până la doza de 600
mg/zi. În timpul curei de 1-2 ani de tratament se recomandă controale frecvente oftalmologice
(la 2-3 luni) pentru a preveni apariția unei retinopatii cu pierderea ireversibilă a vederii;
depozitele corneene sunt însă reversibile odată cu oprirea tratamentului. Teama de retinopatie
a redus foarte mult folosirea antipalucidicelor iar când se recomandă se prescriu 200-300
mg/zi.
Terapia imunosupresivă își găsește o indicație majoră în cazurile în care este o vie
activitate imunologică manifestată printr-un titru ridicat de factor reumatoid, prin existența
unei adenopatii, sau a unui panus abundent. Medicamentele care se folosesc în prezent în
acest scop sunt azatioprina, clorambucilul, ciclofosfamida, metotrexatul, ciclosporina.
Azatioprina în doze de 2, 5 mg/kg/zi în cure de câteva luni dă rezultate bune, mai ales
în combinație cu corticoterapia căreia îi permite scăderea dozelor.

33
 Ciclofosfamida se folosește în doze de 50-100 mg/zi până la consumarea dozei de
2,5-3 g, riscul efectelor secundare crescând foarte mult când aceasta posologie este depășită.
În ultimul timp, a fost introdus în terapeutica poliartritei reumatoide metotrexatul care
se administrează în doze de 5-15 mg în una sau două prize pe zi, o dată pe săptămână.
Efectele clinice favorabile sunt vizibile la 4-6 săptămâni, dar efectul maximal se evidențiază
după 6 luni. Durata tratamentului poate fi îndelungată (2-5 ani) cu un control obligatoriu
periodic al numărului celulelor sanguine. În literatură se citează cazul unui bolnav care a luat
metotrexat săptămânal timp de 11 ani, el prezentându-se apoi la medic pentru anemie
megaloblastică. Toleranța foarte mare a acestui medicament în posologia menționată ca și
eficiența lui deosebită au lărgit mult sfera indicațiilor sale, mai ales că utilizarea lui
îndelungată nu produce neoplazii.
Recent se sugerează asocierea metotrexatului cu un alt imunodeprimant (azatioprină,
clorambucil, ciclosporina), ajungându-se uneori la o administrare chiar de trei droguri.
Indiferent pentru care dintre preparatele imunosupresive se optează, trebuie urmărite
îndeaproape constantele care ilustrează eventualele reacții adverse comune ca și cele
specifice fiecărui medicament.
Între medicamentele care se mai folosesc trebuie menționata salazopirina, mai ales
pentru cazurile care au și o cointeresare digestivă de tip suferință colonică, sau pentru bolile
care apar după realizarea unui by-pass intestinal făcut în scop terapeutic pentru obezitate.
Tratamentul local al articulațiilor suferinde se aplică mai ales în cazul unor boli
periarticulare sau monoarticulare.
Administrarea locală (intraarticular în burse sau în tecile sinoviale ale tendoanelor) de
preparate cortizonice se practică după evacuarea exudatului și intr-o cantitate proporțională
cu mărimea articulației. În cazul administrării unor cantități mari de medicament, este posibil
ca acesta sa manifeste și efecte generale, dar a căror intensitate și durată sunt greu de
prevăzut.
În cazul în care există un panus articular abundent, se poate practica sinovioorteza,
procedeu prin care se urmărește sclerozarea acestuia. În acest scop se injectează intraarticular
substanțe iritante (moruat) sau izotopi radioactivi ai sărurilor de aur, de litiu etc.
Având ca adresa tot panusul articular, se poate practica radioterapia locală.
Procedurile fizioterapice calde (împachetări cu parafină, băi locale etc. ) ameliorează
durerea, reduc inflamația, produc relaxarea musculara și diminuează redoarea matinală în
cazul aplicării lor imediat după sculare.
Gimnastica medicală blândă care să intereseze toate articulațiile suferinde trebuie
aplicată zilnic. Exercițiile fizice de intensitate mare sunt interzise. Mișcările și tracțiunile
34
subacvatice ajută la relaxarea musculaturii și la îndepărtarea contracturilor mai ales când sunt
practicate după administrare de antialgice și miorelaxante. Procedurile ortopedo-chirurgicale
se adresează în special situațiilor cu deteriorări mari articulare, cu anchiloze sau
semianchiloze, mai ales în poziții vicioase. În aceste cazuri, pentru câștigarea unei mobilități
articulare se fac alungiri de tendoane sau se montează proteze articulare. În cazul sinovitelor
proliferative, o mare cantitate de panus articular se practică sinovectomia, mai ales în cazul
suferințelor periarticulare. Limfoplasmofereza este un procedeu terapeutic eroic în situațiile
refractare la terapiile comune și care au un titru mare seric de factor reumatoid.
Conduita terapeutică generală practicată la începutul bolii constă în special în
administrarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și de preparate remitive între
care experiența personală apreciază sărurile de aur iar în ultimii ani metotrexatul chiar de la
debutul bolii în cazul unui diagnostic cert. Terapia imunosupresiva(exceptând metotrexatul)
este recomandat în etape evolutive avansate mai ales când sunt semne evidente morfologice și
funcționale ale unei hiperactivități imune. Tratamentele locale pot fi practicate oricând în
evoluția bolii, iar cele ortopedico-chirurgicale în stadiile avansate de suferință.
Corectarea stărilor patologice adiacente (anemie, osteoporoza, infecții, afectări de
organ etc.) se face conform medicațiilor specifice. În ultimul timp se vorbește din ce în ce mai
mult de folosirea de agenți imunoterapeutici ce țintesc anume verigi ale procesului imun.
Anticorpii monoclonali antiTNF- sunt cei mai folosiți dar, ca toate aceste soluții de
tratament, ele înșile pot induce un răspuns imun. În aceeași linie de influențare a aparatului
imun se folosește ca soluție terapeutică administrarea de imunoglobuline i. v. dar rezultatele
nu sunt optimiste.
B. Tratament balneofiziologic pe stadii

35
Faza de debut (insidios) cu manifestări necaracteristice iar din punct de vedere articular prin
algii, dureri fără modificări umorale importante.
VSH=130 mm/h
Se aplică
ET - ionizări cu Ca, salicilat sau novocaină
- iradieri cu UV în doza eritem
- solux
- băi parțiale de lumină pe articulațiile dureroase cu o durată de 10-15 min

Pe măsură ce starea clinică se îmbunătățește se introduce HI cu:

- băi medicinale 36-37˚C , 15-20 min
- băi cu aer supraâncălzit
- bai kinetoterapice
- împachetări cu parafină sau nămol
- masaj
Cura balneară: - în stațiuni cu apă termală ușor radioactive: Victoria, 1 Mai
- ape carbogazoase: Geoagiu
- ape clorosodice, ionizate slab, mineralizate: Govora, Basna T 36-37˚C, 10 min la interval
de 1-2 zile în funcție de starea bolnavului
Climatoterapia: - se vor indica bolnavului localități lipsite de umezeala, curenți, la o
altitudine de 800-900 m, climat uscat și cald.
Faza de stare:
- artrite multiple ale membrelor
- modificări importante generale
- modificări umorale și leziuni anatomice patologice
Conduita terapeutică va fi dictată de faza evolutivă.
În faze incipiente ale persoanelor de stare leziunile anatomico-patologice sunt predominant
inflamator exudative și interesează în special părțile mai articulare. În această perioadă
inflamația acută articulară este menținută imobilizată.
Se poate aplica ET:
- diatermice cu raze scurte (inducto-termice), aplicate pe regiunea lombară care
activează glucocorticoizi suprarenali;
- CDD cu acțiune benefică asupra inflamațiilor locale;
- masaj ușor muscular;

36
 După calmarea durerilor se introduc mișcări pasive și active articulare pentru
prevenirea anchilozelor.
În această fază HT, balneoterapia și climatoterapia sunt contraindicate.
În fazele mai înaintate leziunile tind să devină proliferative cu predominanță fibroasă
și fără a renunța la tratament medicamentos, de bază se aplică:
- ET
- băi de lumină parțială 10-15 min;
- ultrasunet I=0,8 - 1W/cm², 5-8 min la interval de 1-2 zile, 10-15 sec;
- ultrascurte cu doze obligatoriu (mici) 5-10 min;
- băi galvanice bi sau tetracelulare 8-10 min;
- HT – aplicație largă în ceea ce privește procedurile cu aplicare locală cum sunt
comprese calde, împachetări cu parafină, împachetări cu nămol la T=40-42˚ C.
Se folosesc mai ales băi generale cu caracter kinetoterapic:
- mișcări active și pasive în apă la T=37˚C;.
- duș subacval;
- masaj simplu;
BT (balneoterapia)- indicată cu preponderență dacă VSH nu depășește 30 mm/h și dacă în
general bolnavul se află într-o fază clinică de acalmie.
- se recomandă ape termale simple: Victoria, 1Mai;
- ape clorosodice: Amara, Basna, Govora;
- ape sărate concentrate: Ocna Sibiului, Sovata, Techirghiol;
- ape sulfuroase: Herculane, Pucioasa;
- nămoluri de pe malul Marii Negre cu mare prudență.
Helioterapia - pot fi incluse băi de aer alternând cu cele solare cu o durată crescândă și într-un
climat uscat și cald.
Cea mai ușoară tendință spre modificările stării clinice sau tumorale în sensul
înrăutățirii trebuie să fie considerate un semnal de întrerupere indicată a tratamentului
balneofiziologic.
În fazele tardive leziunile anatomo-
patologice evoluează spre anchiloza
fibroasă și apoi osoasă.
Această fază este contraindicată pentru
tratamentul balneofizical.

37
C. Kinetoterapia
Kinetoterapia este dictată de rezultatul clinic al procesului inflamator acut. Dacă o
articulație este tumefiată, caldă, dureroasă, cu mobilitatea limitată etc., importantă nu este
denumirea bolii - ”poliartrita reumatoidală”, ”guta”, ”spondilita”, artrita postoperatorie sau
traumatică”, ”sinovita viloasă”, etc. - , ci gradul în care sunt prezente semnele clinice de mai
sus. Între doi genunchi – unul cu poliartrită reumatoidă în stadiul I și altul cu aceeași
afecțiune în gradul III – există o deosebire mai mare decât între un genunchi reumatoid în
stadiul I și unul cu artrită recentă de altă etiologie.
Indiferent de cauză,procesul inflamator articular este cantonat în membrana sinovială,
capsula articulară și bursa tendonului; lichidul sinovidal este în exces.
Îngroșarea membranei sinoviale și excesul de lichid sinovial determină o presiune
crescută intraarticular, ceea ce tensionează structurile articulare, care devin foarte sensibile la
orice încercare de întindere (mișcarea articulară), determinând durerea. În același timp,
spasmul muscular reflex determină redoare pe grupele flexoare-adductoare, în scop protectiv
(atelare musculară).
Cronicizarea procesului inflamator articular generează treptat deformarea articulară,
distrugere cartilaginoasă, erodare capsulară și ligamentară.
Procesul inflamator articular poate evolua în 3 stadii – acut - subacut – cronic -,
eticheta stadială punându-se pe simptomalogia clinică (durere sensibilitate la presiune,
tumefiere, căldură locală, limitarea mișcării) și durata procesului inflamator. Diferența
histologică, desigur nu intră în discuție. Se descrie de asemenea faza ”cronic-activă”, în care
procesul inflamator evoluează într-un grad scăzut, dar pe o perioadă lungă, ca în poliartrita
reumatoidă.

Obiectivele asistenței kinetologice în procesele inflamatorii articulare, în funcție de

fazele lor sunt următoarele:
a) în faza acută se urmăresc:

38
- Reducerea durerii și inflamației: imobilizare articulară (atelă, bandaj gipsat,
repaus simplu în postura antalgică); tracțiune ușoară în ac; periaj sau masaj cu gheață;
- Menținerea mobilității articulare: mobilizări pasive, sau autopasive, ori
pasivo-active, fără a întinde țesuturile; posturi în poziții extreme (eventual cu atele)
alternante sau posturi simple în poziții funcționale; exerciții de mobilizare activă amplă
contralaterală și axio-periferică;
- Menținerea forței și rezistenței musculare: exerciții izometrice (indicație
controversată încă).
b) în faza subacută se are în vedere :
- Reducerea durerii și inflamației: idem ca la faza acută (în special repausul
articular), dar - atenție! - trebuie să se țină seama de faptul că bolnavul, simțindu-se relativ
mai bine, are tendința de a nu mai respecta articular;
- Menținerea mobilității articulare: idem ca la faza acută, dar la limita mișcării
se poate tenta o forțare, pentru câștigarea amplitudinii maxime: hidrokinetoterapia,
mobilizare din suspendare și scripetoterapie; posturări chiar forțate, până la limita de
toleranță a durerii;
- Menținerea forței musculare și rezistentei: exerciții izometrice cu intensitate;
mișcări active sau rezistente (manuală a kinetoterapeutului sau scripetoterapie); activități
ocupaționale fără ocupare intensă.
c) Faza cronic-activă are următoarele obiective:
- Combaterea inflamației și tendinței distructive, cu consecințele ei : posturări
în poziții fiziologice, funcționale; utilizarea unor echipamente protective și ajutătoare (de
exemplu orteze, obiecte tehnice adaptate); cu raport favorabil între activitate și repausul
articular;
- Menținerea mobilității articulare: exerciții pasive, pasivo-active, active pe
amplitudini maxime; terapie ocupațională diferențiată și adecvată;
- Menținerea forței musculare prin : exerciții izometrice, dinamice cu rezistență
progresivă (fără a depăși limitele de încărcare articulară).
În esență, în artrite există două probleme ale
kinetologiei de bază: exercițiile pentru creșterea
mobilității și exercițiile pentru creșterea forței și
rezistenței musculare.
C. 1. Exerciții de creșterea mobilității
S-a observat mai sus că menținerea sau
creșterea mobilității unei articulații inflamate se
39
realizează prin exerciții pasive, active-asistate și active. Articulația inflamată ridică însă
unele probleme teoretice și practice specifice, care au un important răsunet asupra tehnicilor
și metodologiei aplicate.
A. Însă mai întâi sunt problemele teoretice:
- Sinovita slăbește capsula și ligamentele de susținere, produce lichid articular
în exces care mărește spațiul intaarticular, creând tensiuni de întindere a structurilor - toate
acestea determină mai curând laxitate articulară, cu instabilitate, decât redoare.
- Edemul periarticular sau extraarticular generează compresiune articulară,
având deci tendința de a limita mobilitatea articulară, pentru ca apoi, prin organizare
fibroblastică conjunctivă, să blocheze spaţiile de alunecare între planurile tisulare, sporind
astfel mai mult limitarea mobilității articulare.
- Durerea produce spasm în musculatura periarticulară flexo-adductoare,
limitând extensia articulară. Poziția de flexie articulară determină cea mai redusă presiune
intraarticulară, motiv pentru care pacientul, din instinct, își ține în această poziție articulația
inflamată, pentru a-și calma durerea. De aici, pericolul de flexum în articulația tumefiată.
- Inactivitatea articulară generată de durere crește riscul aderențelor, al scurtării
musculotendinoase și slăbirii mușchiului.
B. Problemele practice sunt destul de dificile, neexistând reguli care să ghideze
rezolvarea lor.
- Care trebuie sa fie intensitatea exercițiului? Nu se poate da un răspuns, în baza unor
reguli, la acesta întrebare. Durerea sau disconfortul articular provocat de exercițiu sunt
acelea care reprezintă legea de bază în orientarea intensității mobilizării articulare. Indiferent
de tehnica de mobilizare articulară am utiliza, durerea sau disconfortul articular declanșat de
acest exercițiu nu trebuie să dureze mai mult de o oră după oprirea lui. Cu cât depășește mai
mult acest interval, cu atât programul executat de bolnav este mai neadecvat și trebuie
reconsiderat ca tehnică de lucru sau ca intensitate.
Atenție! Întinderea țesuturilor articulare și periarticulare la limita amplitudinii de
mișcare articulară pentru a câștiga mobilități maxime este complet interzisă în faza acută a
artritei, se execută cu prudență în faza subacută și se recomandă cu insistență în faza cronic-
acută.
- Cât durează ședința de exerciții și cât de frecvent se poate repeta? Nici aici nu se
poate da un răspuns categoric, neexistând reguli fixe. Sunt situații când este suficientă o
ședință de exerciții de mobilizare maximă pe zi la un bolnav cu artrită cronică stabilizată, în
timp ce pentru o artrită acută sau subacută se execută 2-5 astfel de ședințe într-o zi. Durata și

40
frecvența rămân la aprecierea medicului și kinetoterapeutului, în funcție de starea bolnavului,
receptivitatea lui, disponibilitățile de kinetoterapie etc.
- Când anume în cursul zilei trebuie executat exercițiul de mobilizare? Răspunsul este:
în momentul cel mai ”favorabil”. În general, se alege momentul când pacientul este odihnit,
nemâncat de cca 3 ore, într-o stare psihică bună. Acest moment trebuie însă ”pregătit” printr-
o serie de măsuri: duș cald, baie caldă locală sau masaj cu gheață, medicație antialgică etc.
- Care este raportul dintre mobilizarea articulară și repausul articular? Această
întrebare nu se referă strict la exercițiile kinetoterapeutice, ci la întreaga activitate de
mobilizare curentă din timpul zilei.
Raportul dintre articular și repausul articular este - în special în reumatismele
inflamatorii cronice - o problemă esențială.
Ea nu poate fi rezolvată decât de bolnav, pe baza unei auto observații foarte atente.
C. 2. Exerciții pentru creșterea forței și rezistenței musculare
În vederea practicării unor astfel de exerciții, facem următoarele precizări:
- Ca și în exercițiile de mobilizare, dar de o și mai mare importanță, starea
inflamatorie articulară (acută- subacută -cronic-activă- cronic-inactivă) joacă un rol
determinant. Această stare se schimbă de la o zi la alta și deci exercițiile vor fi permanent
adaptate ei.
- Uneori, un exercițiu de tonifiere musculară a unei articulații poate agrava
procesul inflamator al unei articulații vecine (de exemplu, exercițiile pentru tonifierea
rotatorilor externi ai umărului pot agrava starea unui cot afectat).
- În timpul exercițiilor de tonifiere musculară articulația trebuie poziționată în
postura cea mai puțin dureroasă.
- Pentru o articulație dureroasă și inflamata obținerea unei forțe 4 sau 5 este
iluzorie.
- Programul de lucru pentru creșterea forței musculare trebuie alcătuit cu mai
multă grijă, iar apoi, cu aceeași grijă, trebuie conturat programul de menținere a forței
câștigate.
- Exercițiile de tonifiere trebuie practicate până la declanșarea unei stări de
oboseală, fiind categoric oprite la apariția oboselii.
- Durerea ivită în timpul programului și care nu dispare într-un interval de o oră
denotă exagerarea programului de tonifiere; durerea inhibă forța musculară.
- Exercițiul izometric este preferat celui dinamic cu rezistență progresivă,
pentru că, nepunând în mișcare articulația, nu provoacă durerea. Dacă se practică în fazele

41
cronice inactive, exercițiul izometric rezistiv va fi realizat prin rezistența opusă de apa
bazinului, sau de mâna kinetoterapeutului, sau prin suspendare cu scripetoterapie.
- Nu trebuie să se urmărească și hipertrofia musculară, pentru că se poate obține
o creștere necesară a forței chiar și în cazul unei musculaturi cu aspect atrofic.

Exercițiile pentru creșterea forței musculare urmăresc:

a) Contracararea slăbirii musculare prin neutilizare, știut fiind că, zilnic, un mușchi
neutilizat pierde 3-5 % din forța sa. Cu o singură contracție care realizează 30 % din forța
maximă actuală a mușchiului vom menține forța musculară – deci, zilnic, câte o contracție
izometrică pentru fiecare grupă musculară!
b) Ameliorarea forței și rezistentei musculare. Sunt necesare cel puțin 6 contracții
izometrice pe zi pentru a crește forța.
c) Reamintim: pentru creșterea forței musculare sunt necesare exerciții cu încărcare
mare, repetate de puține ori, pe când pentru creșterea rezistenței sunt indicate exerciții cu
încărcare mică, dar repetate de multe ori.
d) Menținerea câștigului de forță obținut prin kinetoterapie este posibilă numai printr-un
program variabil în funcție de regimul de activitate al pacientului și de gradul de forță
câștigat.
Pentru pacienții sedentari, inactivi datorită bolii, este necesar să se continue zilnic
contracțiile izometrice. În cazul pacienților mai activi, care desfășoară o muncă sau măcar o
activitate casnică, este suficient ca acest program de exerciții să fie executat de două ori pe
săptămână. De fapt, s-a demonstrat că în cazul unui individ sănătos forța maximă poate fi
menținută cu un program executat chiar o dată la doua săptămâni.
Tehnica exercițiilor izometrice pentru cazurile inflamatorii: se execută cu mușchiul la
un nivel ușor scurtat față de poziția de repaus articulația trebuie stabilizată în această poziție;
dacă nu este posibil, exercițiile izometrice se fac la cea mai accentuată scurtime a mușchiului.
Durerea (cea mică va determina și ea alegerea unghiului).
Tehnica pentru exercițiile progresive cu rezistența este cea cunoscută, dar încărcarea
va fi lent-progresivă, urmărindu-se suportabilitea articulară. Mișcarea trebuie executată pe
toată amplitudinea posibilă. În general, se fac între 2 și 6
exerciții pe zi pentru fiecare grup muscular.
D. Tratamentul prin masaj
Masajul: Reprezintă totalitatea manipulațiilor
manuale aplicate sistematic la suprafața organismului în
scop terapeutic și curativ.
42
 Efecte fiziologice ale masajului.
Acțiuni locale:
- acțiuni de sedare (calmare) îndepărtarea durerilor de tip nevralgic din mușchi,
oase și articulații;
- înlăturarea lichidelor interstițiale de stază cu accelerarea procesului de
resorbție care duce spre eliminarea lor din regiunea masată;
- acțiunea hiperemiantă locală, de îmbunătățire a circulației locale care se manifestă
prin încălzirea și înroșirea tegumentului asupra cărora se execută masajul.
Acțiuni generale:
- activarea circulației generale a
sângelui;
- îmbunătățirea activității aparatului
respirator;
- creșterea metabolismului bazal;
- acțiune favorabilă asupra stării
generale a bolnavului cu îmbunătățirea somnului și
îndepărtarea oboselii musculare;
- acțiune reflexogenă asupra organelor
interne;
- acțiune mecanică prin frământare și tapotament care ajută la tonifierea
musculaturii prin mărirea contractibilității musculare.
Toate aceste acțiuni se explică prin acțiunea exercitată de masaj asupra pielii îndeosebi, organ
bogat vascularizat și mai ales inervat, în piele existând numeroase terminații nervoase
(exteroreceptori), punct de plecare a unor serii de reflexe. La acestea trebuie adăugate și
efectele excitante, pe care Ie exercită masajul asupra terminațiilor nervoase din mușchi,
ligamente și tendoane (proprioreceptori).
Cel mai important mecanism de acțiune a masajului este reprezentat deci de
mecanismul reflex. Acesta pleacă de la exteroreceptorii din tegument și proprioreceptorii din
mușchi, tendoane, la nivelul cărora iau naștere stimuli de intensități care pornesc spre
sistemul nervos central. Aceste reflexe explică efectele generale ale masajului, precum și o
parte din acțiunile lui locale. Trebuie adăugat, de asemenea, că organele interne în suferință -
se manifestă prin senzații dureroase ale peretelui toracic sau abdominal, deci superficiale,
fiecărui organ corespunzându-i o anumită zonă cutanată. Topografia acestor zone metamerice
cutanate a fost stabilită de Head și de aceea ele poartă numele de "zonele Head’’.
Un alt mecanism de acțiune a masajului este reprezentat de apariția, în urma
43
compresiunilor, ciupirilor, frământărilor sau baterii a unor reacții întinse în piele cu formarea
în cadrul matabolismului pielii a unor produse metabolice care trec în circulația generală. Unii
autori au descris "substanța H", asemănătoare histaminei, cu acțiune vasodilatatoare capilară;
alții susțin că iau naștere substanțe asemănătoare colinei, care stimulează peristaltismul. Alți
autori pun aceste efecte vasodilatatoare pe seama unor substanțe acide care iau naștere în
țesuturi în timpul masajului.
Un alt mod de acțiune a masajului este efectul lui mecanic asupra lichidelor
interstițiale. Când acest lichid este în exces masajul poate să intervină favorabil ajutând la
resorbția lui în sânge pentru ca să fie eliminat. Rezultă o îmbunătățire a condițiilor circulatorii
și o reducere a muncii inimii care are de mobilizat o masă de lichid mai mică.
Toate aceste acțiuni ale masajului explică indicațiile largi într-o serie de afecțiuni,
precum și utilizarea lui în scop igienic, ca și în viața sportivă.

Tehnica masajului

Masajul regiunii dorsale se execută așezând bolnavul

pe bancheta de masaj în poziție ventrală cu fața în jos;
Maseurul stă într-o parte a bolnavului lângă banchetă
(în picioare);
Bolnavul este acoperit cu un cearceaf lăsând
descoperită numai regiunea de masat;.
Maseurul trebuie sa aibă mâinile calde, date cu pudră
sau diferiți unguenți.
Se începe cu netezirea sau efluerajul, cu ambele
palme întinse pornind de la partea inferioară a
toracelui pe mușchii paravertebrali și mușchii dorsali,
partea superioara a trapezilor, înconjurând umerii. A doua formă de netezire - tot cu palmele
întinse pe părțile laterale ale toracelui, tot de jos în sus, făcând terminația la C7.
O altă formă de netezire este netezirea pe coloană cu două degete depărtate de la T12
la C7 cu spina vertebrală între degetele depărtate de la mâna stângă sau dreaptă atât pe partea
opusă cât și pe partea maseurului.
Ultima netezire este pieptene - se face pe mușchii bine dezvoltați, marii dorsali,
derulând pumnul de la rădăcină către vârful degetelor de cinci șase ori.
Urmează frământarea sau petrisajul cu toate formele sale, frământarea cu o mână
începând cu partea opusă nouă în două - trei straturi de mușchi, prin compresiuni și relaxări
dintre police și celelalte patru degete, ridicând mușchiul de pe planul osos.
44
 Pe aceleași direcții se execută și frământarea cu doua mâini și contratimp. După
fiecare frământare se face netezirea de întrerupere.
Geluirea care este tot o formă de frământare ce se execută pe coloană cu două degete
depărtate cu spina între degete (T12-C7). O alta direcție a geluirii cu degetele apropiate se
face pe mușchii paravertebrali dorsali.
O alta formă este cea intercostală. Toate formele frământării se fac de două - trei ori pe
fiecare direcție.
După netezirea de întrerupere urmează fricțiunea, care se face pe coloana dorsală: cu
doua degete depărtate, cu mișcări de sus în jos, stânga circular, dreapta circular stânga
dreapta și invers.
O altă direcție de fricțiune este intercostală, cu degetele depărtate cu mișcări circulare
și o alta cu degetele apropiate pe mușchii paravertebrali dorsali.
Urmează vibrația, care se face cu palma întreagă pe toată suprafața musculară prin
tremuri vibratorii destul de profunde și rapide pentru a ajunge vibrația și la organele interne.
După toate netezirile de întrerupere, masajul se termină tot cu o netezire după care
facem kinetoterapie deoarece avem articulațiile costovertebrale care trebuiesc mobilizate.
Aceasta se execută cu mișcări de inspirații - expirații, maseurul ținând palmele
perpendicular pe coloana dorsală și spunându-i bolnavului să tragă aer în piept, după care
bolnavul expira aerul și maseurul apăsa prin vibrații coloana dorsală (de două - trei ori).
E. Terapia ocupațională
Terapia ocupațională este o formă de tratament care folosește mijloace și metode
specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfășura activitățile necesare
vieții individului, de a compensa disfuncții și de a diminua deficiențe fizice.
Terapia ocupațională îndrumă indivizii să se ajute singuri și să facă ceea ce trebuie,
adică ceea ce le este necesar cu ceea ce au.
Evaluarea reprezintă cel mai important moment pentru terapia ocupațională pentru că
de calitatea ei depinde alegerea mijloacelor și aplicarea tratamentului al cărui scop îl
reprezintă ameliorarea stării de sănătate a lui. Evaluarea în terapia ocupaționala diferă de
celelalte modalități de evaluare medicală.
La evaluarea inițiala participă și familia pacientului, îngrijitorul, medicul, profesorul
care l-a trimis precum și alte persoane care-l cunosc bine și pot da relații privind
comportamentul, aptitudini, activități, infirmități, hobby-uri.
Terapia ocupaționala dispune de tehnici, adică părți gestuare extrase din ocupațiile
practice umane astfel:
1. Tehnici de bază adică gestualități extrase din diferite meserii (olărit, prelucrarea
45
lemnului sau fierului, împletituri), pe care orice om fără o pregătire deosebită le poate învăța
ușor și profesa;
2. Tehnici complementare care cuprind întreaga gestualitate sau numai părți din ea, din
restul de activități folosite în serviciile de terapie ocupațională;
3. Tehnici de readaptare sunt cele care se referă la activitățile de autoservire zilnică
(spălat, pieptănat, îmbrăcat etc.);
4. Tehnici de aplicare în care sunt incluse activități artistice (desen, pictură, muzică);
5. Tehnici recreative frecvent utilizate în pauzele de lucru sau în timpul liber al
bolnavului;
6. Tehnici sportive care constau fie în practicarea integrală a unor ramuri sportive sau
numai a unor elemente tehnice accesibile și necesare în același timp recuperării deficitului
funcțional.
Din aceste tehnici specialistul în terapia ocupațională își alege mijloacele de
recuperare în funcție de rezultatul evaluării inițiale a bolnavului, mijloace ce vor fi cuprinse
în planul general de recuperare în care se va ține seama de diagnostic, stadiul bolii
particularitățile de vârstă, sex, profesiune etc.
Programul de tratament prin mijloacele terapiei ocupaționale va trebui să urmărească
în general realizarea următoarelor obiective:
1. Îmbunătățirea activităților vieții zilnice prin care bolnavul să-și asigure o independență
în cadrul familiei;
2. Practicarea aceleiași profesiuni fie și numai cu program redus pentru a-și păstra
statutul în societate și o oarecare independență materială;
3. Continuarea activităților recreative și a hobby-urilor în vederea prevenirii sau
combaterii fenomenelor psihice negative (astenii, nevroze).
În cadrul spondilozei dorso-Iombare, recuperarea funcțională prin terapia ocupaționala
se face fie prin internare într-un serviciu specializat fie la domiciliul bolnavului situație în
care acesta va fi instruit cu mijloacele necesare îmbunătățirii stării lui de sănătate.
În primul război mondial, americanul F. C. Reid introduce termenul de “ergoterapie”,
pentru a denumi o metoda de kinetoterapie pentru diverse tulburări fizice sau mentale -
metodă care utilizează exerciții și procedee fizice sau diverse activități umane obișnuite (de
muncă, de viață, de divertisment, etc.)
Termenul de ergoterapie a fost preluat de școala franceză, deși în SUA el fusese deja
înlocuit, de către G. E. Barton, cu acela de “terapie ocupațională”, considerându-se
“ergoterapia” ca fiind un termen prea limitativ (exerciții doar în sfera muncii). Menținerea în
paralel a termenului de ergoterapie în unele țări este justificată prin faptul că în limba greacă
46
cuvântul “ergon”nu înseamnă neapărat muncă, ci activitate fizică. În Germania metoda este
denumită “Beschaftigungstherapie”. Termenii de “terapie artizanală sau “praxiterapie” nu s-
au generalizat. Deși considerată o “metodă specială”, terapia ocupaționala reprezintă de fapt
un complex de metode de o mare variabilitate, dar care își mențin totuși individualitatea prin
scopul urmărit și prin particularitatea procedeelor utilizate.
Principalul scop urmărit este refacerea mobilității, sub toate aspectele și componentele
ei: amplitudine articulată, forța și rezistența musculară, coordonare și abilitate. O indicație de
mare valoare a ergoterapiei rămâne patologia psihică - de altfel cea mai veche utilizare a
acestei metode în ideea recuperării. În multe țări terapia ocupațională a devenit o adevărată
specialitate, căreia îi sunt destinate cadre pregătite anume, numai în aceasta direcție.
Astăzi mulți recuperatori consideră că, într-un serviciu de recuperare pentru mari
deficienți motori și handicapați, sectorul de terapie ocupațională trebuie să ocupe cea mai
mare parte, datorită eficienței deosebite a acestei metode. De altfel, în prezent acest sector a
înglobat principalele activități ale recuperării medicale și socio-profesionale, cum ar fi
evaluarea funcțională complexă și kinetologia.
Există două aspecte distincte ale ergoterapiei:
a) Energoterapia zisă “specifică” - urmărește selectarea acelor activității care au un
maximum de adresabilitate și solicitare asupra deficitului funcțional al pacientului. Desigur,
aceste activități sunt alese pe tot parcursul procesului de recuperare în așa fel, încât să
corespundă mereu capacității funcționale restante, să se adapteze gradului și formei
deficitului.
b) Energoterapia zisă “globală”, ”ocupațională” sau “nespecifică” nu se adresează
propriu-zis deficitului funcțional cauzat de boală sau accident, ci restului organismului sau
unor tulburări complementare. Spre exemplu, un pacient cu o paralizie de plex brahial al
membrului superior drept va urma un intens program de terapie ocupațională pentru formarea
abilității mâinii stângi, ca și pentru formarea unei noi coordonări a întregului corp, în absența
practică a unui membru.
Desigur, în același timp terapia ocupațională specifică se va ocupa intens de
recuperarea funcțională a membrului brahial drept.
Prescrierea ergoterapiei nu este deloc simplă, ea necesitând:
 O analiză precisă a deficitului sau handicapului pacientului pe baza unui examen clinic
și a unui bilanț complet: anatomic, kinetologic, psihologic, social și profesional.
 Examinarea clinică și paraclinică a întregului organism, pentru un diagnostic complet
(inclusiv coafectările), aparține desigur medicului. Bilanțul complet ar deveni cadrul
specializat, energoterapeutul sau, în lipsa acestuia kinetoterapeutului.
47
 Analiza celor mai indicate activități ergoterapeutice pentru respectivul pacient, sub
raporturile kinetologice (mișcări gesturi) fiziologic (consum energetic), ca și sub raport
psihologic (motivație și recreație). Studiindu-se 1300 de meserii s-a constatat că există doar
43 de gesturi de bază (din care 24 aparțin mâinii), gesturi care se combină în cele mai variate
moduri (Delaet și Lobet).
Opțiunea pentru alegerea unei sau a unor ocupații, adecvate pacientului, va mai ține
seama de următoarele reguli:
- ocupația să fie obișnuită, cunoscută bine de majoritatea populației, în general
dintre meseriile de bază, clasice (împletit de nuiele, olărit, tâmplărie, țesut) sau daca este
posibil, chiar profesia pacientului;
- ocupația să fie simplă, ușor de înțeles, de învățat și executat;
- ocupația să fie utilă, pentru a se putea crea chiar bunuri folositoare, ce se pot
utiliza;
- ocupația să fie variată pentru a evita monotonia ;
- ocupația să solicite un efort progresiv;
- ocupația să fie liber acceptată de pacient și de preferat să fie chiar agreată;
- ocupația, pe cât posibil va fi executată în comun de alți pacienți, pentru a crea
emulația de grup;
- ocupația va fi permanent executată sub supravegherea ergoterapeutului.
Multitudinea activităților practice utilizate în terapia ocupațională este catalogată în
următoarele clase:
a) Tehnica de bază, în care sunt incluse: olăritul, prelucrarea lemnului (tâmplăria),
țesutul, împletitul nuielelor, papurei, rafiei și prelucrarea fierului (feroneria). Aceste tehnici
sunt esențiale, trebuind să fie prezente în orice serviciu de ergoterapie. După cum se observă,
este vorba de activități practicate de la începuturile societății umane, când mâinile omului
prelucrau materia primă de bază: lut, lemn, fibre naturale, fier. S-a constatat că și la omul
modern există o aptitudine, o înclinație aproape naturală, înnăscută, spre aceste activități,
oricât ar fi de neobișnuit cu munca fizică sau oricât ar fi de neîndemânatic. Fiecare din
activitățile de mai sus cuprinde de fapt o suită de subactivități, care necesită gestici diferite.
Spre exemplu, olăritul înseamnă: prepararea lutului (fărâmițarea lui, cernerea, amestecarea,
întinderea cu ruloul, baterea etc.), apoi montajul pe discul rotător, decorarea - în practică
existând încă și mai multe operațiuni.
b) Aceeași complexitate gestică, și la celelalte tehnici de bază ale energoterapiei.
c) În funcție de necesitățile recuperatorii funcționale, se prescriu pacientului câteva din
aceste subactivități sau, eventual, întreaga activitate până la produsul finit.
48
d) Tehnici complementare, care reprezintă de fapt totalitatea restului de activități
lucrative umane, mai mult sau mai puțin moderne. Dintre acestea amintim: cartonajul,
marochinăria, tipografia, strungăria, dactilografia, etc. Toate aceste activități pot deveni chiar
scopuri în sine reprofesionalizarea handicapaților.
e) Tehnici de ”readaptabilitate”, formate din multitudinea și diversitatea activităților
zilnice casnice, familiare, recreative, unele profesionale și sociale, modalități de deplasare
etc. Aceste tehnici au o mare importanță, căci adaptează mediul ambient al handicapaților
la propriile lor capacități funcționale. Începând cu adaptarea cozii lingurii de supă sau
modificarea robinetului de la chiuvetă și terminând cu adaptarea conducerii automobilului sau
adaptarea scărilor autobuzelor sau tramvaielor, pentru a permite urcarea scărilor rulante ale
paraplegicilor, există o infinitate de tehnici și metode pentru ajutor cotidian, care promovează
în același timp mișcarea. În acest context sunt cuprinse și ortezele sau aparatajele mai mult
sau mai puțin complicate create pentru ajutorarea handicapaților. În unele țări aceste ustensile
poartă denumirea de ”ajutoare tehnice”.
f) Tehnici de exprimare, categorie în care sunt cuprinse ocupații specifice cu caracter
artistic: desen, pictură, mânuit marionete, scris, sculptură etc.
g) Tehnici sportive, în care sunt incluse diverse jocuri sportive sau părți componente ale
acestora.
h) Aruncat cu mingea la coș, tenis de masa, badminton, golf, tras cu arcul, patinaj,
hochei etc.
i) Tehnici recreative, reprezentate prin diverse jocuri distractive adaptate handicapaților,
cum ar fi: șah cu piese grele, fotbal de masă cu minge de ping-pong mobilizată cu pompițe de
mână, popice, țintar, cu piese care se înfig în găuri performante, jocuri cu figurine de plumb
etc.
Atât tehnicile sportive, cât și cele recreative au căpătat o mare dezvoltare în ultimul
timp, fiind acceptate cu plăcere de pacienți în cursul programului lor de recuperare. Ele nu
înlocuiesc tehnici de bază sau pe cele complementare - care se adresează în primul rând
profesionalizării sau reprofesionalizării pacientului - și nici tehnicile de ajutor cotidian, care
au în primul rând scopul de a permite handicapatului o viață mai ușoară.
Din enumerarea acestor tehnici se desprinde faptul ca energoterapia (metoda specială)
are cea mai largă adresabilitate, preocupându-se de integrarea familială, socială și
profesională a handicapatului, ceea ce o face absolut de neînlocuit în procesul complet de
recuperare a unui pacient.
S-a discutat mult despre deosebirile și asemănările dintre kinetoterapie și terapia
ocupațională. Credem că acest subiect este nefondat. Energoterapia trebuie considerată ca o
49
ramură sau o „metodă specială” a kinetologiei. Ce se poate discuta este raportul dintre
această metodă și obișnuitele metode kinetoterapeutice. În general, acestea din urma sunt
mai analitice, putându-se adresa prin exerciții simple și mușchilor izolați sau unor grupuri
musculare cu funcții determinate; energoterapia, fiind o metodă sintetică, globală, cere o
participare comandată și întreținută psihic, motiv pentru care este indicată și în reeducarea
bolnavilor psihic.
Terapia ocupațională este metoda care face indisolubilă legătura dintre ”recuperarea
medicala” și ”recuperarea socio-profesională”. În recuperarea medicală vor predomina
funcțiile motorii compromise, iar în cea socio-profesională vor predomina acelea care
determină reantrenarea la muncă, respectiv realizarea profesionalizării și reprofesionalizării.

Bazin pentru exerciții de

kinetoterapie
Aceste boli nu se tratează
balnear în faza lor acută sau în
perioadele de evolutivitate
manifestate clinic sau biologic.
Inflamațiile acute ale unor
articulații, ca și reacțiile de
laborator care arată evolutivitatea
bolii, contraindică cura balneară
care ar putea înrăutăți mersul
afecțiunii. Este bine că în
asemenea cazuri specialistul cu experiență să decidă asupra indicației și nici într-un caz
bolnavul.
În reumatismele inflamatorii, terapia medicamentoasă, lupta împotriva infecțiilor,
asanarea focarelor de infecție ca și medicația antiinfecțioasă preced cura balneară. Nu pot fi
trimiși la băi decât bolnavii care nu mai sunt febrili de cel puțin 3 luni și la care analizele
biologice pentru constatarea inflamației activă (VSH, fibrinemia, electroforeza etc.) arată în
mod constant o tendință de normalizare și sunt cel mai aproape de valorile normale.
Mai precis, reumatismul articular acut este contraindicat pentru cura în stațiuni. Abia
după stingerea completă a bolii se va putea aprecia indicația. Celelalte boli reumatismale,
inflamatorii, în condițiile arătate, pot fi tratamente în stațiunile cu climat de cruțare și ape
termale sau cu o concentrație slabă de clorura de sodiu. Formele cronice biologic stabilizate

50
pot fi trimise și în stațiuni de câmpie sau marine cu ape sărate sau sulfuroase. Spondilita
anchilozantă poate beneficia în formele de helioterapie și de climat marin.
Se vorbește adesea de un tratament balnear profilactic în reumatismele inflamatoare.
De cele mai multe ori termenul de profilaxie nu este folosit într-o accepțiune suficient de
clară. Adesea scopul este ameliorarea sau dispariția unor dureri episodice, de pildă cele
meteorotrope, care rămân după remisiunea reumatismelor inflamatorii. Asemenea stațiuni
balneare cu acțiune profilactică ar fi: Amara, Căciulata, Bazna, Băile Herculane,
Călimănești, Eforie Nord, Băile Felix, Geoagiu-Băi, Mangalia, Neptun, Ocna Sibiului,
Sovata, Techirghiol, Băile Govora.
După stingerea fenomenelor inflamatorii și numai în cazurile când nu există
complicații viscerale, poliartrita reumatoidală poate beneficia de tratament în stațiunile Eforie
Nord, Băile Felix, Herculane, Mangalia și Techirghiol.
În formele avansate de boală, dar tot într-o fază stabilizată, ca și în cazurile care au
suferit intervenții chirurgicale, în poliartrita reumatoidală sau spondilita anchilozantă se pune
problema recuperării. Această acțiune necesită instalații speciale și un personal capabil să o
aplice în mod individualizat. Asemenea alegere de stațiuni depinde și de afecțiunile asociate
celor reumatismale.
În această direcție se fac următoarele recomandări:
- asocierea cu afecțiuni digestive: Amara, Băile Felix, Băile Herculane,
Mangalia;
- asocierea cu afecțiuni dermatologice: Amara, Eforie Nord, Mangalia,
Techirghiol;
- asocierea cu afecțiuni ginecologice: Eforie Nord, Băile Herculane, Mangalia,
Ocna Sibiului, Sovata, Techirghiol;
- asocierea cu afecțiuni respiratorii: Băile Govora, Băile Herculane, Ocna
Sibiului, Sovata;
- asocierea cu afecțiuni cardiovasculare: Băile Felix.

51
 CAPITOLUL IV - STUDII DE CAZ
A. CAZUL 1

NUME ŞI PRENUME: A.G.

DATA NAȘTERII: 12.10.1964
DOMICILIUL: Buzău
LOCUL DE MUNCĂ: Pensionar
SEX: Feminin
DIADNOSTIC: Poliartrita Reumatoidă. Stadiul ll

ISTORIC
Boala a evoluat în timp ajungând la stadiul II cu dureri, redoare matinală, tumefacții ,
deformații articulare, atrofie musculatură redusă cu capacitatea funcțională încă normală.
Manifestările de dependență sunt: dureri și tumefacții la nivel MCF, ITF însoțite de
redoare matinală aproximativ 1h.
Antecedentele heredocolaterale sunt semnificative pentru acțiunea curentă, cele
personale și familiale: menarhă la 14 ani, menopauză la 46 ani,2 nașteri. Condițiile de viață
sunt următoarele: nefumătoare, consumatoare de cafea.
În urma examenului clinic s-au obținut următoarele rezultate:
VSH (1h) - 28mm
Eritrocite : 4, 15*10³⁄ UL
Hb : 12, 4g⁄ UL
Ht : 38, 0 %
Neutrofile : 2, 0*10³⁄ UL
Eozinofile : 0, 0*10³⁄ UL
Bazofile: 0, 0*10³⁄ UL
Limfocite : 1, 8*10³⁄ UL
Monocite : 0, 2*10³⁄ UL
Trombocite : 141*10³⁄ UL
Glucoza : 79mg⁄ dl
52
TGO : 21 u ⁄l
Creatinina : 0, 7 mg⁄ dl
FR <10 u ⁄ ml
Proteina C Reactivă: 120
În urma rezultatelor analizelor pacienta a fost diagnosticată cu PR. Tratamentul PR
este complex de lungă durată cu scopul recuperării funcționale a bolii pentru ca pacienta să fie
încadrată în activitățile sale anterioare.
Obiectivele recuperării:
 stabilitatea bolii;
 prevenirea devierii, deformării, anchiloze;
 combaterea retracțiilor și redorilor;
 refacerea parțială sau totală a capacității funcționale.
Pentru atingerea acestor obiective sunt necesare câteva condiții de ordin general:
tratamentul să fie precoce și continuu în etape cu pauze complex BFT, KT, medicamentos,
să fie individualizat.
În remedierea acestor obiective s-au utilizat următoarele metode de tratament:

TRATAMENT PROFILACTIC:
 evacuarea focarelor infecțioase și evitarea complicațiilor.

TRATAMENTUL CURATIV:
 igienic, dietetic;
 repaus la pat, uneori aparate gipsate 7-8 zile în poziție relaxantă, decontracturantă;
 dietetic - regim alimentar bogat în proteine, săruri minerale, grăsimi;
 igienic - mediul ambiant cald și fără umezeală;

TRATAMENT MEDICAMENTOS:
 Medrol 1 cp/zi
 Ketoprofen 1cp/zi
 Omeprazol 1cp/zi

TRATAMENT B.F.T:
 ET - se aplică la patul bolnavului sub formă de CDD, ionizări și MDF;
 HKT: băi medicamentoase cu sare, sau plante cu efect relaxant, antalgic, sedative;
53
 KT- cu mișcări active, activo-pasive cu rezistență, mișcări cu ajutorul aparatelor
(scripeți, biciclete ergometrice, inele pentru mâini);
 Masaj - ușor

ERGOTERAPIE: este anticamera reintegrării bolnavului în muncă.

FIȘA TEHNICĂ
ELECTROTERAPIA este acea parte a fizioterapiei care studiază utilizarea
diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului cu scop curativ sau profilactic.
IONIZAREA este procedura prin care introducem în organism cu ajutorul curentului
electric diferite substanțe medicamentoase cu acțiuni farmacologice.
Tehnici de aplicare:
Pentru a putea face o ionizare avem nevoie de: o canapea de lemn cu saltea de cauciuc
îmbrăcată cu cearceaf curat. Electrozii vor fi aplicați întotdeauna, fie numai prin intermediul
unui strat hidrofil îmbibat cu apă (tifon pânză, flanelă, burete gros de 2 cm). Nu se va aplica
niciodată electrodul de metal sau cărbune direct pe tegument sau mucoase.
Intensitatea curentului trebuie să ajungă la pragul de toleranță al bolnavului. Pentru a putea
face o ionizare folosim substanțe medicamentoase ca: clorură de calciu, xilină.
Nr. de ședințe: 10
Timp: 10-15 min.
CURENTUL DIADINAMIC - este o forma derivată din curentul sinusoidal de 50
Hz, care a suferit o serie de modificări. Tratamentul de curenți diadinamici în PR cuprinde :
 DF (difazat) tratament preliminar obligatoriu cu efect spasmolitic și analgezic
temporar;
 PS (perioada scurtă) folosit în tratamente articulare, vasculoscopii, nevralgii cu sau
fără tulburări trofice asociat cu PL (perioada lungă) folosit în atrofii ale musculaturii netede.
Efecte : - vasodilatator
- decontracturant
- antiinflamator
Aplicații pe zona dureroasă.
Pe regiunea de tratament se aplică țesut hidrofil bine îmbibat, bine stors și fără
asperități, peste el se aplică electrodul ce trebuie să fie neted, fără tăieturi sau îndoituri, bine
mulat pe suprafața de aplicat mai mic decât țesutul hidrofil. Acestea sunt fixate cu ajutorul
unor săculeți de nisip, ori banderole elastice.
Electrozii sunt confectionati din: - plumb, aluminiu, cauciucaţi.
Nr. ședințe: 6-10 pe serie
54
Durata unei ședințe: 6-8 min
MDF (magnetodiafluxul)
Este indicat pentru efectul câmpului electromagnetic care contribuie la scăderea
procesului inflamator, articular și periarticular și la scăderea contracturii musculare.
Efecte: sedative
Tehnica de aplicare:
- se introduce în priză cordonul de alimentare;
- se cuplează fișele celor 4 bobine la prizele corespunzătoare de pe panoul
posterior;
- întrerupătoarele basculante de pe panoul frontal se așează pe poziția 0.
În PR durata totală a ședinței este de 10-12 minute, ședințele se fac zilnic.
Forma continuă: 50Hz - 4min, 100Hz - 2min
Forma întreruptă ritmic : 50Hz- 3sec, urmată după o pauză de 3 sec.
Forma întreruptă aritmic 50-100Hz- 6sec, mers 50Hz; 6sec-100Hz.
Nr. ședințe: 10-12
Durata ședinței: 10-12 min.
Rontgenterapia
Este indicată pentru efectele sale analgezice și antiinflamatorii, dar aplicată numai în
cazul în care durerile nu cedează la tratamentul antiinflamator și analgezic, medicamentos și
mijloacele fizioterapeutice.
Nr. ședințe: 5 la frecvența de 50 Hz.
Baia kinetoterapeutică
Sau baia cu mișcări, este o baie caldă, la care se asociază mișcări în toate articulațiile
bolnavului. Se efectuează într-o cadă mai mare ca cele obișnuite care se umple 3/3 cu apă la
temperatura de 36-37˚C. Bolnavul este invitat să se urce în cadă și timp de 5 min. este lăsat
liniștit. După aceasta tehnicianul execută (sub apă) la toate articulațiile, toate mișcările
posibile. Tehnicianul stă în dreapta bolnavului.
Se începe cu degetele membrului inferior de partea opusă, apoi se imprimă pe rând
mișcări și celorlalte articulații; se trece la membrul inferior de aceeași parte.
Manevrele se continuă apoi la membrele superioare, întâi cel de partea opusă, apoi
cel de aceeași parte, pornindu-se tot de la degete. La urmă se trece la mobilizarea trunchiului
și la mișcări în articulațiile capului și cele ale coloanei cervicale.
Toate aceste mișcări se execută în perioada scurtă de timp de 5 minute. După aceea bolnavul
stă în repaus, după care este invitat să repete singur mișcările imprimate de tehnician.
Durata băii este de 20-30 min, după care bolnavul este șters și lăsat să se odihnească.
55
 Mod de acțiune: factorii pe care se bazează efectele băii kinetoterapeutice sunt:
factorul termic și factorul mecanic.
Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării musculare care se
produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului conform legii lui Arhimede.
Băi cu sare
Preparare : 6-10kg sare pentru o baie generala sau 1-2 kg pentru o baie parțială.
Se dizolvă în câțiva litri de apă fierbinte, se strecoară printr-o pânză.
Materiale necesare: - cadă cu o capacitate de 250 l;
- termometre de baie;
- pernă material plastic;
- dispozitiv pentru picioare;
- ceas;
- cearceaf;
Tehnica de aplicare:
- se dizolvă sarea în câțiva litri de apă;
- cu ajutorul termometrului ținut sub apă se pregătește apa la
temperatura de 34 - 35˚C;
- bolnavul se așează în baie;
- durata 10-15 minute până la 35-60 minute;
Acțiune:
- băile sărate provoacă vasodilatația tegumentelor;
- influențează procesele metabolice generale, raportul fosfocalcic și eliminarea
acidului uric;
- acțiune inflamatoare și resorbtivă;
Băi cu plante medicinale
Băi cu flori de mușețel sau mentă

Materiale necesare: - cadă cu o capacitate de 250 l;

- termometru de baie;
- pernă material plastic;
- dispozitiv pentru picioare;
- ceas;
- cearceaf.
Preparare:

56
- se iau 500-1000 g flori mușețel sau 200-500 g frunze de mentă necesare pentru o
baie completă;
- se face infuzie 3-5 l apă fierbinte ;
- se strecoară printr-o pânză deasă;
- lichidul obținut se toarnă în baie;
Acțiune: substanțele aromatice din baie au efect sedativ asupra sistemului nervos.
Durata: 10-20 minute.
Mobilizarea articulațiilor (kinetoterapia)
Este indispensabila în tratamentul artritelor. Mișcarea se folosește metodic, sub toate
formele sale: mișcări active, pasive, active-ajutătoare și cu rezistență.
Exerciții pentru combaterea PR:
EXERCIȚIUL 1: STÂND: ducerea brațului stâng prin lateral sus și a piciorului drept
lateral, cu arcuiri, revenire la poziția inițiala. Același exercițiu și cu brațul drept și piciorul
stâng. Se repetă de 6-8 ori.
EXERCIȚIUL 2: STÂND: ducerea brațului stâng prin înainte sus și a piciorului drept
înapoi, cu arcuire, revenire la poziția inițială. Același exercițiu cu brațul drept și piciorul
stâng. Se repetă de 6-8 ori.
EXERCIȚIUL 3: DECUBIT DORSAL: mobilizări pasive, pasiv-active și active ale
articulației scapulo-humerale și coxo-femurale, constând din flexii-extensii, depărtarea și
apropierea brațelor și a picioarelor de corp, rotații interne și externe circumducții. Se repetă
de 8-10 ori.
Indicații după exerciții: având în vedere că anchilozările și redorile au tendința să se
producă în flexie, se va pune accentul pe exerciții de extensie. În cadrul completului de
exerciții vor predomina pozițiile fundamentale joase.
EXERCIȚIUL 4: STÂND DEPĂRTAT: răsucirea trunchiului la stânga cu ducerea
mâinilor la ceafă, cu arcuire, revenire la poziția inițială. Același exercițiu și în partea opusă.
Se repetă de 4-6 ori.
EXERCIȚIUL 5: ȘEZÂND: mobilizări pasive, pasiv-active ale articulațiilor coloanei
cervicale, constând din flexii extensii, îndoiri laterale, răsuciri și circumducții. Se repetă de
4-6 ori.
EXERCIȚIUL 6: DECUBIT DORSAL: mobilizări pasive, pasiv-active și active ale
articulațiilor mâinilor și gleznelor constând din flexii extensii, îndoiri laterale și circumducții.
Se repetă de 8-10 ori.
EXERCITIUL 7: DECUBIT DORSAL: mobilizări pasiv-active ale articulațiilor
coatelor și genunchilor constând din flexii și extensii. Se repetă de 8-10 ori.
57
 EXERCIȚIUL 8: DECUBIT LATERAL STÂNG: ducerea brațului drept prin înainte
sus și înapoi până la limita mobilității articulare, același lucru din decubit lateral drept. Se
repetă de 4-6 ori.
EXERCIȚIUL 9: STÂND GHEMUIT CU PALMELE în sprijin pe sol, întinderea
picioarelor încercând să păstrăm contactul mâinilor cu solul și revenire. Se repetă de 8-10 ori.
EXERCIȚIUL 10: STÂND DEPĂRTAT: mobilizări ale articulațiilor coxofemurale și
ale coloanei vertebrale constând în flexii și extensii ale trunchiului, îndoiri laterale la stânga
și dreapta și circumducții într-un sens și celalalt. Se repetă de 4-6 ori fiecare.
Tratamentul prin masaj
Masajul: Reprezintă totalitatea manipulațiilor manuale aplicate sistematic la suprafața
organismului în scop terapeutic și curativ .
Efecte fiziologice ale masajului
Acțiuni locale:
- acțiuni de sedare (calmare) îndepărtarea durerilor de tip nevralgic din mușchi,
oase și articulații;
- înlăturarea lichidelor interstițiale de stază cu accelerarea procesului de resorbție
care duce spre eliminarea lor din regiunea masată;
- acțiunea hiperemiantă locală, de îmbunătățire a circulației locale care se
manifestă prin încălzirea și înroșirea tegumentului asupra cărora se execută masajul;
Acțiuni generale:
- activarea circulației generale a sângelui;
- îmbunătățirea activității aparatului respirator;
- creșterea metabolismului bazal;
- acțiune favorabilă asupra stării generale a bolnavului cu îmbunătățirea somnului
și îndepărtarea oboselii musculare;
- acțiune reflexogenă asupra organelor interne;
- acțiune mecanică prin frământare și tapotament care ajută la tonifierea
musculaturii prin mărirea contractibilității musculare.
Toate aceste acțiuni se explică prin acțiunea exercitată de masaj asupra pielii
îndeosebi, organ bogat vascularizat și mai ales inervat, în piele existând numeroase terminații
nervoase (exteroreceptori), punct de plecare a unor serii de reflexe. La acestea trebuie
adăugate și efectele excitante, pe care le exercită masajul asupra terminațiilor nervoase din
mușchi, ligamente și tendoane (proprioreceptori).
Cel mai important mecanism de acțiune a masajului este reprezentat deci de
mecanismul reflex. Acesta pleacă de la exteroreceptorii din tegument și proprioreceptorii din
58
mușchi, tendoane, la nivelul cărora iau naștere stimuli de intensități care pornesc spre
sistemul nervos central. Aceste reflexe explică efectele generale ale masajului, precum și o
parte din acțiunile lui locale.
Trebuie adăugat, de asemenea, că organele interne în suferință - se manifestă prin
senzații dureroase ale peretelui toracic sau abdominal, deci superficiale, fiecărui organ
corespunzându-i o anumită zonă cutanată. Topografia acestor zone metamerice cutanate a fost
stabilită de Head și de aceea ele poartă numele de "zonele Head".
Un alt mecanism de acțiune a masajului este reprezentat de apariția, în urma
compresiunilor, ciupirilor, frământărilor sau baterii a unor reacții întinse în piele cu formarea
în cadrul metabolismului pielii a unor produse metabolice care trec în circulația generală. Unii
autori au descris "substanța H", asemănătoare histaminei, cu acțiune vasodilatatoare capilară;
alții susțin că iau naștere substanțe asemănătoare colinei, care stimulează peristaltismul. Alți
autori pun aceste efecte vasodilatatoare pe seama unor substanțe acide care iau naștere în
țesuturi în timpul masajului.
Un alt mod de acțiune a masajului este efectul lui mecanic asupra lichidelor
interstițiale. Când acest lichid este în exces masajul poate să intervină favorabil ajutând la
resorbția lui în sânge pentru ca să fie eliminat. Rezultă o îmbunătățire a condițiilor circulatorii
și o reducere a muncii inimii care are de mobilizat o masă de lichid mai mică. Toate aceste
acțiuni ale masajului explică indicațiile largi într-o serie de afecțiuni, precum și utilizarea lui
în scop igienic, ca și în viața sportivă.

Tehnica masajului
Masajul regiunii dorsale se execută așezând bolnavul pe bancheta de masaj în poziție
ventrală cu fața în jos.
Maseurul stă într-o parte a bolnavului lângă banchetă (în picioare). Bolnavul este acoperit cu
un cearceaf lăsând descoperită numai regiunea de masat. Maseurul trebuie să aibă mâinile
calde, date cu pudră sau diferiți unguenți.
Se începe cu netezirea sau efluerajul, cu ambele palme întinse pornind de la partea
inferioară a toracelui pe mușchii paravertebrali și mușchii dorsali, partea superioară a
trapezilor, înconjurând umerii.
A doua formă de netezire - tot cu palmele întinse pe părțile laterale ale toracelui, tot
de jos în sus, făcând terminația la C7.
O altă formă de netezire este netezirea pe coloana cu două degete depărtate de la T12
la C7 cu spina vertebrală între degetele depărtate de la mâna stânga sau dreaptă atât pe partea
opusă cât și pe partea maseurului.
59
 Ultima netezire este pieptene - se face pe mușchii bine dezvoltați, marii dorsali,
derulând pumnul de la rădăcină către vârful degetelor de cinci șase ori.
Urmează frământarea sau petrisajul cu toate formele sale, frământarea cu o mână
începând cu partea opusă nouă în două - trei straturi de mușchi, prin compresiuni și relaxări
dintre police și celelalte patru degete, ridicând mușchiul de pe planul osos.
Pe aceleași direcții se execută și frământarea cu doua mâini și contratimp. După
fiecare frământare se face netezirea de întrerupere.
Geluirea care este tot o formă de frământare ce se execută pe coloana cu două degete
depărtate cu spina între degete (T12-C7). O altă direcție a geluirii cu degetele apropiate se
face pe mușchii paravertebrali dorsali. O altă formă este cea intercostală.
Toate formele frământării se fac de două - trei ori pe fiecare direcție. După netezirea
de întrerupere urmează fricțiunea, care se face pe coloana dorsală: cu două degete depărtate,
cu mișcări de sus în jos, stânga circular, dreapta circular, stânga dreapta și invers.
O altă direcție de fricțiune este intercostală, cu degetele depărtate cu mișcări circulare
și o alta cu degetele apropiate pe muşchii paravertebrali dorsali. Urmează vibrația, care se
face cu palma întreagă pe toată suprafața musculară prin tremuri vibratorii destul de profunde
și rapide pentru a ajunge vibrația și la organele interne.
După toate netezirile de întrerupere, masajul se termină tot cu o netezire după care
facem kinetoterapie deoarece avem articulațiile costovertebrale care trebuiesc mobilizate.
Aceasta se execută cu mișcări de inspirații – expirații, maseurul ținând palmele
perpendicular pe coloana dorsală și spunându-i bolnavului să tragă aer în piept, după care
bolnavul expiră aerul și maseurul apăsă prin vibrații coloana dorsală (de două - trei ori).

Terapia ocupațională
Terapia ocupațională este o formă de tratament care folosește mijloace și metode
specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfășura activitățile necesare
vieții individului, de a compensa disfuncții și de a diminua deficiențe fizice.
Terapia ocupațională îndrumă indivizii să se ajute singuri și să facă ceea ce trebuie, adică
ceea ce îi este necesar cu ceea ce au.
Evaluarea reprezintă cel mai important moment pentru terapia ocupațională pentru că
de calitatea ei depinde alegerea mijloacelor și aplicarea tratamentului al cărui scop îl
reprezintă ameliorarea stării de sănătate a lui.
Evaluarea în terapia ocupațională diferă de celelalte modalități de evaluare medicală.
La evaluarea inițială participă și familia pacientului, îngrijitorul, medicul, profesorul
care l-a trimis precum și alte persoane care-l cunosc bine și pot da relații privind
60
comportamentul, aptitudini, activități, infirmități, hobby-uri.
Terapia ocupațională dispune de tehnici, adică părți gestuare extrase din ocupațiile
practice umane astfel:
1. Tehnici de bază adică gestualități extrase din diferite meserii (olărit, prelucrarea
lemnului sau fierului, împletituri), pe care orice om fără o pregătire deosebită le poate învăța
ușor și profesa;
2. Tehnici complementare care cuprind întreaga gestualitate sau numai părți din ea, din
restul de activități folosite în serviciile de terapie ocupațională;
3. Tehnici de readaptare sunt cele care se referă la activitățile de autoservire zilnică
(spălat, pieptănat, îmbrăcat etc.);
4. Tehnici de aplicare în care sunt incluse activități artistice (desen, pictură, muzică);
5. Tehnici recreative frecvent utilizate în pauzele de lucru sau în timpul liber al
bolnavului;
6. Tehnici sportive care constau fie în practicarea integrală a unor ramuri sportive sau
numai a unor elemente tehnice accesibile și necesare în același timp recuperării deficitului
funcțional;
Din aceste tehnici specialistul în terapia ocupațională își alege mijloacele de
recuperare în funcție de rezultatul evaluării inițiale a bolnavului, mijloace ce vor fi cuprinse
în planul general de recuperare în care se va ține seama de diagnostic, stadiul bolii
particularitățile de vârstă, sex, profesiune etc.
Programul de tratament prin mijloacele terapiei ocupaționale va trebui să urmărească
în general realizarea următoarelor obiective:
1. Îmbunătățirea activităților vieții zilnice prin care bolnavul să-și asigure o independență
în cadrul familiei;
2. Practicarea aceleiași profesiuni fie și numai cu program redus pentru a-și păstra
statutul în societate și o oarecare independență materială;
3. Continuarea activităților recreative și a hobby-urilor în vederea prevenirii sau
combaterii fenomenelor psihice negative (astenii, nevroze).
În cadrul poliartritei recuperarea funcțională prin terapia ocupațională se face fie prin
internare într-un serviciu specializat fie la domiciliul bolnavului situație în care acesta va fi
instruit cu mijloacele necesare îmbunătățirii stării lui de sănătate.

61
B. CAZUL 2

NUME și PRENUME: G.S.

DATA NAȘTERII: 25.08.1959
DOMICILIUL: Râmnicu Sărat
MEDIU: Urban
CETĂȚENIE: Română
LOCUL DE MUNCĂ: Pensionar
SEX: MASCULIN
RELIGIE: Ortodoxă
DIAGNOSTIC: Poliartrita Reumatoidă. Stadiul ll

ISTORIC
Boala a evoluat în timp ajungând la stadiul II cu dureri, tumefacții, deformații
articulare, atrofie musculară redusă cu capacitate funcțională încă normală.
Manifestările de dependență sunt: dureri și tumefacții la nivelul MCF, ITF, genunchi
bilateral simetric însoțite de redoare matinală aprox. 1h. Examenul obiectiv și datele
paraclinice au condus la diagnosticul de mai sus.
În urma examenului clinic s-au obținut următoarele rezultate:
VSH =70 mm/lh
Hb=13, 8 g/dl
Ht=43, 4%
Leucocite=7, 1*10³ /UL
Neutrofile=64, 2%
Eozinofile=0, 1%
Trombocite=191*10³ UL
Glucoza=75mg/di
TGO=17 U/L
Creatinina=1, 0 mg/dL
FR<10u/ml
62
 Pacientul a fost diagnosticat cu PR pe fond artrozic.
Tratamentul PR este complex de lungă durată cu scopul recuperării funcționale a bolii pentru
ca aceasta să fie încadrat în munca sa anterioară:

Obiectivele recuperării:
- stabilizarea bolii
- prevenire devieri, deformări și ankiloze
- combaterea retracțiilor și redorilor
- refacerea parțiala sau totală a capacitații funcționale

Pentru atingerea acestor obiective sunt necesare câteva condiții de ordin general:
- tratamentul să fie precoce, continuu în etape cu pauze și complexe
(medicamentos, BFT, KT)
- tratamentul să fie individualizat.
În realizarea acestor obiective s-au utilizat următoarele metode tratament:

Tratamentul profilactic:
- evacuarea focarelor infecțioase și evitarea complicațiilor.

Tratamentul curativ:
- repaus la pat;
- uneori apărate gipsate 7-8 zile în poziții relaxante, decontracturante;
Dietetic:
- regim alimentar bogat în proteine, săruri minerale;
- regim hiposodat, fără grăsimi;
Igienic:
- mediu ambiant cald și fără umezeală.

Tratament medicamentos:
- medrol 1tb/zi
- movalis inj 1f/zi
- ketoprofen 1cp/zi
- omeran 1cp/zi

63
 Tratament BFT:

ET- se aplică la patul bolnavului sub formă de CDD, ionizări și MDF.

HKT- băi medicamentoase cu sare sau plante cu efect relaxant, antalgic, sedativ.
KT- cu mișcări active, active-pasive cu rezistență.
- mișcări cu ajutorul aparatelor: scripeți, biciclete-ergometrice, planșetă cu rotile, inele
pentru mâini.
Masaj - ușor cu efect antalgic și sedativ.
Ergoterapia - este anticamera reintegrării bolnavului în muncă.

FIȘA TEHNICĂ
ELECTROTERAPIA este acea parte a fizioterapiei care studiază utilizarea
diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului cu scop curativ sau profilactic.
IONIZAREA este procedura prin care introducem în organism cu ajutorul curentului
electric diferite substanțe medicamentoase cu acțiuni farmacologice.

Tehnici de aplicare:
Pentru a putea face o ionizare avem nevoie de: o canapea de lemn cu saltea de cauciuc
îmbrăcată cu cearceaf curat. Electrozii vor fi aplicați întotdeauna, numai prin intermediul unui
strat hidrofil îmbibat cu apă ( tifon pânză, flanelă, burete gros de 2 cm). Nu se va aplica
niciodată electrodul de metal sau cărbune direct pe tegument sau mucoase. Intensitatea
curentului trebuie să ajungă la pragul de toleranță al bolnavului. Pentru a putea face o ionizare
folosim substanțe medicamentoase ca: clorura de calciu, xilina.
Nr. de ședințe: 10
Timp: 10-15 min.
CURENT DIADINAMIC - este o formă derivată din curentul sinusoidal de 50 Hz,
care a suferit o serie de modificări. Tratamentul de curenți diadinamici în PR cuprinde:
DF (difazat) tratament preliminar obligatoriu cu efect spasmolitic și analgezic temporar;
PS (perioada scurtă) folosit în tratamente articulare, vasculoscopii, nevralgii cu sau fără
tulburări trofice asociat cu PL (perioada lungă) folosit în atrofii ale musculaturii netede.
Efecte: - vasodilatator;
- decontracturant;
- antiinflamator;
Aplicații pe zona dureroasă.

64
 Pe regiunea de tratament se aplică țesut hidrofil bine îmbibat, bine stors și fără
asperități, peste el se aplică electrodul ce trebuie să fie neted, fără tăieturi sau îndoituri, bine
mulat pe suprafața de aplicat mai mic decât țesutul hidrofil. Acestea sunt fixate cu ajutorul
unor săculeți de nisip, ori banderole elastice.
Electrozii sunt confecționați din: plumb, aluminiu, cauciuc.
Nr. ședințe: 6-10 pe serie.
Durata unei ședințe: 6-8 min.

MDF( magnetodiafluxul)
Este indicat pentru efectul câmpului electromagnetic care contribuie la scăderea
procesului inflamator, articular și periarticular și la scăderea contracturii musculare.
Efecte: sedative
Tehnica de aplicare:
- se introduce în priză cordonul de alimentare;
- se cuplează fișele celor 4 bobine la prizele corespunzătoare de pe panoul
posterior;
- întrerupătoarele basculante de pe panoul frontal se așează pe poziția 0.
În PR durata totală a ședinței este de 10-12 minute, ședințele se fac zilnic.
Forma continuă: 50Hz-4min, 100Hz-2min
Forma întreruptă ritmic : 50Hz-3sec, urmată după o pauză de 3 sec.
Forma întreruptă aritmic 50-100Hz- 6sec, mers 50Hz; 6sec-100Hz.
Nr. ședințe: 10-12
Durata ședinței: 10-12 min.

Rontgenterapia
Este indicată pentru efectele sale analgezice și antiinflamatorii, dar aplicată numai în
cazul în care durerile nu cedează la tratamentul antiinflamator și analgezic, medicamentos și
mijloacele fizioterapeutice.
Nr. ședințe: 5 la frecvența de 50 Hz.

Baia kinetoterapeutică
Sau baia cu mișcări, este o baie caldă, la care se asociază mișcări în toate articulațiile
bolnavului. Se efectuează într-o cadă mai mare ca cele obișnuite care se umple 3/3 cu apă la
temperatura de 36-37˚C. Bolnavul este invitat să se urce în cadă și timp de 5 min. este lăsat
liniștit. După aceasta tehnicianul execută (sub apă) la toate articulațiile, toate mișcările
posibile. Tehnicianul stă în dreapta bolnavului.
65
 Se începe cu degetele membrului inferior de partea opusă, apoi se imprimă pe rând
mișcări și celorlalte articulații; se trece la membrul inferior de aceeași parte.
Manevrele se continuă apoi la membrele superioare, întâi cel de partea opusă, apoi
cel de aceeași parte, pornindu-se tot de la degete. La urmă se trece la mobilizarea trunchiului
și la mișcări în articulațiile capului și cele ale coloanei cervicale.
Toate aceste mișcări se execută în perioada scurtă de timp de 5 minute. După aceea
bolnavul stă în repaus, după care este invitat să repete singur mișcările imprimate de
tehnician.
Durata băii este de 20-30 min, după care bolnavul este șters și lăsat să se odihnească.
Mod de acțiune: factorii pe care se bazează efectele băii kinetoterapeutice sunt:
factorul termic și factorul mecanic.
Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării musculare care se
produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului conform legii lui Arhimede.

Băi cu sare
Preparare : 6-10 kg sare pentru o baie generala sau 1-2 kg pentru o baie parțială.
Se dizolvă în câțiva litri de apă fierbinte, se strecoară printr-o pânză.
Materiale necesare: - cadă cu o capacitate de 250 l;
- termometre de baie;
- pernă material plastic;
- dispozitiv pentru picioare;
- ceas;
- cearceaf;
Tehnica de aplicare:
- se dizolvă sarea în câțiva litri de apă;
- cu ajutorul termometrului ținut sub apă se pregătește apa la
temperatura de 34-35˚ C;
- bolnavul se așează în baie;
- durata 10-15 minute până la 35-60 minute;
Acțiune:
- băile sărate provoacă vasodilatația tegumentelor;
- influențează procesele metabolice generale, raportul fosfocalcic și eliminarea
acidului uric;
- acțiune inflamatoare și resorbtiva;

66
 Băi cu plante medicinale
Băi cu flori de mușețel sau mentă

Materiale necesare: - cadă cu o capacitate de 250 l;

- termometru de baie;
- material plastic;
- dispozitiv pentru picioare;
- ceas;
- cearceaf.
Preparare:
- se iau 500-1000 g flori mușețel sau 200-500 g frunze de mentă necesare pentru o
baie completă;
- se face infuzie 3-5 l apă fierbinte ;
- se strecoară printr-o pânză deasă;
- lichidul obținut se toarnă în baie;
Acțiune: substanțele aromatice din baie au efect sedativ asupra sistemului nervos.
Durata: 10-20 minute.

Mobilizarea articulațiilor (kinetoterapia)

Este indispensabila în tratamentul artritelor. Mișcarea se folosește metodic, sub toate

formele sale: mișcări active, pasive, active-ajutătoare și cu rezistență.
Exerciții pentru combaterea PR:

EXERCIȚIUL 1: STÂND: ducerea brațului stâng prin lateral sus și a piciorului drept
lateral, cu arcuiri, revenire la poziția inițiala. Același exercițiu și cu brațul drept și piciorul
stâng. Se repetă de 6-8 ori.
EXERCIȚIUL 2: STÂND: ducerea brațului stâng prin înainte sus și a piciorului drept
înapoi, cu arcuire, revenire la poziția inițială. Același exercițiu cu brațul drept și piciorul
stâng. Se repetă de 6-8 ori.
EXERCIȚIUL 3: DECUBIT DORSAL: mobilizări pasive, pasiv-active și active ale
articulației scapulo-humerale și coxofemurale, constând din flexii-extensii, depărtarea și
apropierea brațelor și a picioarelor de corp, rotații interne și externe circumducții. Se repetă
de 8-10 ori.

67
 Indicații după exerciții: având în vedere că anchilozările și redorile au tendința să se
producă în flexie, se va pune accentul pe exerciții de extensie. În cadrul completului de
exerciții vor predomina pozițiile fundamentale joase.
EXERCIȚIUL 4: STÂND DEPĂRTAT: răsucirea trunchiului la stânga cu ducerea
mâinilor la ceafă, cu arcuire, revenire la poziția inițială. Același exercițiu și în partea opusă.
Se repetă de 4-6 ori.
EXERCIȚIUL 5: ȘEZÂND: mobilizări pasive, pasiv-active ale articulațiilor coloanei
cervicale, constând din flexii-extensii, îndoiri laterale, răsuciri și circumducții. Se repetă de
4-6 ori.
EXERCIȚIUL 6: DECUBIT DORSAL: mobilizări pasive, pasiv-active și active ale
articulațiilor mâinilor și gleznelor constând din flexii-extensii, îndoiri laterale și circumducții.
Se repetă de 8-10 ori.
EXERCITIUL 7: DECUBIT DORSAL: mobilizări pasiv-active ale articulațiilor
coatelor și genunchilor constând din flexii și extensii. Se repetă de 8-10 ori.
EXERCIȚIUL 8: DECUBIT LATERAL STÂNG: ducerea brațului drept prin înainte
sus și înapoi până la limita mobilității articulare, același lucru din decubit lateral drept. Se
repetă de 4-6 ori.
EXERCIȚIUL 9: STÂND GHEMUIT CU PALMELE în sprijin pe sol, întinderea
picioarelor încercând să păstrăm contactul mâinilor cu solul și revenire. Se repetă de 8-10 ori.
EXERCIȚIUL 10: STÂND DEPĂRTAT: mobilizări ale articulațiilor coxofemurale și
ale coloanei vertebrale constând în flexii și extensii ale trunchiului, îndoiri laterale la stânga
și dreapta și circumducții într-un sens și celalalt. Se repetă de 4-6 ori fiecare.
Tratamentul prin masaj
Masajul: Reprezintă totalitatea manipulațiilor manuale aplicate sistematic la suprafața
organismului în scop terapeutic și curativ .
Efecte fiziologice ale masajului
Acțiuni locale:
- acțiuni de sedare (calmare) îndepărtarea durerilor de tip nevralgic din mușchi,
oase și articulații;
- înlăturarea lichidelor interstițiale de stază cu accelerarea procesului de resorbție
care duce spre eliminarea lor din regiunea masată;
- acțiunea hiperemiantă locală, de îmbunătățire a circulației locale care se
manifestă prin încălzirea și înroșirea tegumentului asupra cărora se execută masajul;
Acțiuni generale:
- activarea circulației generale a sângelui;
68
- îmbunătățirea activității aparatului respirator;
- creșterea metabolismului bazal;
- acțiune favorabilă asupra stării generale a bolnavului cu îmbunătățirea somnului
și îndepărtarea oboselii musculare;
- acțiune reflexogenă asupra organelor interne;
- acțiune mecanică prin frământare și tapotament care ajută la tonifierea
musculaturii prin mărirea contractibilității musculare.
Toate aceste acțiuni se explică prin acțiunea exercitată de masaj asupra pielii
îndeosebi, organ bogat vascularizat și mai ales inervat, în piele existând numeroase terminații
nervoase (exteroreceptori), punct de plecare a unor serii de reflexe. La acestea trebuie
adăugate și efectele excitante, pe care le exercită masajul asupra terminațiilor nervoase din
mușchi, ligamente și tendoane (proprioreceptori).
Cel mai important mecanism de acțiune a masajului este reprezentat deci de
mecanismul reflex. Acesta pleacă de la exteroreceptorii din tegument și proprioreceptorii din
mușchi, tendoane, la nivelul cărora iau naștere stimuli de intensități care pornesc spre
sistemul nervos central. Aceste reflexe explică efectele generale ale masajului, precum și o
parte din acțiunile lui locale. Trebuie adăugat, de asemenea, că organele interne în suferință -
se manifestă prin senzații dureroase ale peretelui toracic sau abdominal, deci superficiale,
fiecărui organ corespunzându-i o anumită zonă cutanată. Topografia acestor zone metamerice
cutanate a fost stabilită de Head și de aceea ele poartă numele de "zonele Head".
Un alt mecanism de acțiune a masajului este reprezentat de apariția, în urma
compresiunilor, ciupirilor, frământărilor sau baterii a unor reacții întinse în piele cu formarea
în cadrul metabolismului pielii a unor produse metabolice care trec în circulația generală. Unii
autori au descris "substanța H", asemănătoare histaminei, cu acțiune vasodilatatoare capilară;
alții susțin că iau naștere substanțe asemănătoare colinei, care stimulează peristaltismul. Alți
autori pun aceste efecte vasodilatatoare pe seama unor substanțe acide care iau naștere în
țesuturi în timpul masajului.
Un alt mod de acțiune a masajului este efectul lui mecanic asupra lichidelor
interstițiale. Când acest lichid este în exces, masajul poate să intervină favorabil ajutând la
resorbția lui în sânge pentru ca să fie eliminat. Rezultă o îmbunătățire a condițiilor circulatorii
și o reducere a muncii inimii care are de mobilizat o masă de lichid mai mică.
Toate aceste acțiuni ale masajului explică indicațiile largi într-o serie de afecțiuni,
precum și utilizarea lui în scop igienic, ca și în viața sportivă.

Tehnica masajului
69
 Masajul regiunii dorsale se execută așezând bolnavul pe bancheta de masaj în poziție
ventrală cu fața în jos. Maseurul stă într-o parte a bolnavului lângă banchetă (în picioare).
Bolnavul este acoperit cu un cearceaf lăsând descoperită numai regiunea de masat.
Maseurul trebuie să aibă mâinile calde, date cu pudră sau diferiți unguenți. Se începe cu
netezirea sau efluerajul, cu ambele palme întinse pornind de la partea inferioară a toracelui pe
mușchii paravertebrali și mușchii dorsali, partea superioară a trapezilor, înconjurând umerii.
A doua formă de netezire - tot cu palmele întinse pe părțile laterale ale toracelui, tot
de jos în sus, făcând terminația la C7.
O altă formă de netezire este netezirea pe coloana cu două degete depărtate de la T12
la C7 cu spina vertebrală între degetele depărtate de la mâna stânga sau dreaptă atât pe partea
opusă cât și pe partea maseurului.
Ultima netezire este pieptene - se face pe mușchii bine dezvoltați, marii dorsali,
derulând pumnul de la rădăcină către vârful degetelor de cinci șase ori.
Urmează frământarea sau petrisajul cu toate formele sale, frământarea cu o mână
începând cu partea opusă nouă în două - trei straturi de mușchi, prin compresiuni și relaxări
dintre police și celelalte patru degete, ridicând mușchiul de pe planul osos. Pe aceleași direcții
se execută și frământarea cu doua mâini și contratimp.
După fiecare frământare se face netezirea de întrerupere. Geluirea care este tot o formă
de frământare ce se execută pe coloana cu două degete depărtate cu spina între degete (T12-
C7).
O altă direcție a geluirii cu degetele apropiate se face pe mușchii paravertebrali
dorsali. O altă formă este cea intercostală. Toate formele frământării se fac de două - trei ori
pe fiecare direcție.
După netezirea de întrerupere urmează fricțiunea, care se face pe coloana dorsală: cu
două degete depărtate, cu mișcări de sus în jos, stânga circular, dreapta circular, stânga
dreapta și invers. O altă direcție de fricțiune este intercostală, cu degetele depărtate cu mișcări
circulare și o alta cu degetele apropiate pe mușchii paravertebrali dorsali.
Urmează vibrația, care se face cu palma întreagă pe toată suprafața musculară prin
tremuri vibratorii destul de profunde și rapide pentru a ajunge vibrația și la organele interne.
După toate netezirile de întrerupere, masajul se termină tot cu o netezire după care facem
kinetoterapie deoarece avem articulațiile costovertebrale care trebuiesc mobilizate.
Aceasta se execută cu mișcări de inspirații – expirații, maseurul ținând palmele
perpendicular pe coloana dorsală și spunându-i bolnavului să tragă aer în piept, după care
bolnavul expiră aerul și maseurul apăsă prin vibrații coloana dorsală (de două - trei ori).

70
 Terapia ocupațională
Terapia ocupațională este o formă de tratament care folosește mijloace și metode
specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfășura activitățile necesare
vieții individului, de a compensa disfuncții și de a diminua deficiențe fizice.
Terapia ocupațională îndrumă indivizii să se ajute singuri și să facă ceea ce trebuie,
adică ceea ce îi este necesar cu ceea ce au. Evaluarea reprezintă cel mai important moment
pentru terapia ocupațională pentru că de calitatea ei depinde alegerea mijloacelor și aplicarea
tratamentului al cărui scop îl reprezintă ameliorarea stării de sănătate a lui.
Evaluarea în terapia ocupațională diferă de celelalte modalități de evaluare medicală.
La evaluarea inițială participă și familia pacientului, medicul, îngrijitorul, profesorul care l-a
trimis precum și alte persoane care-l cunosc bine și pot da relații privind comportamentul,
aptitudini, activități, infirmități, hobby-uri. Terapia ocupațională dispune de tehnici, adică
părți gestuare extrase din ocupațiile practice umane astfel:
1. Tehnici de bază adică gestualități extrase din diferite meserii (olărit, prelucrarea
lemnului sau fierului, împletituri), pe care orice om fără o pregătire deosebită le poate învăța
ușor și profesa;
2. Tehnici complementare care cuprind întreaga gestualitate sau numai părți din ea, din
restul de activități folosite în serviciile de terapie ocupațională;
3. Tehnici de readaptare sunt cele care se referă la activitățile de autoservire zilnică
(spălat, pieptănat, îmbrăcat etc.);
4. Tehnici de aplicare în care sunt incluse activități artistice (desen, pictură, muzică);
5. Tehnici recreative frecvent utilizate în pauzele de lucru sau în timpul liber al
bolnavului;
6. Tehnici sportive care constau fie în practicarea integrală a unor ramuri sportive sau
numai a unor elemente tehnice accesibile și necesare în același timp recuperării deficitului
funcțional;
Din aceste tehnici specialistul în terapia ocupațională își alege mijloacele de
recuperare în funcție de rezultatul evaluării inițiale a bolnavului, mijloace ce vor fi cuprinse
în planul general de recuperare în care se va ține seama de diagnostic, stadiul bolii
particularitățile de vârstă, sex, profesiune etc.
Programul de tratament prin mijloacele terapiei ocupaționale va trebui să urmărească
în general realizarea următoarelor obiective:
1. Îmbunătățirea activităților vieții zilnice prin care bolnavul să-și asigure o independență
în cadrul familiei;
2. Practicarea aceleiași profesiuni fie și numai cu program redus pentru a-și păstra
71
statutul în societate și o oarecare independență materială;
3. Continuarea activităților recreative și a hobby-urilor în vederea prevenirii sau
combaterii fenomenelor psihice negative (astenii, nevroze).
În cadrul poliartritei recuperarea funcțională prin terapia ocupațională se face fie prin
internare într-un serviciu specializat fie la domiciliul bolnavului situație în care acesta va fi
instruit cu mijloacele necesare îmbunătățirii stării lui de sănătate.
C. CAZUL 3

NUME și PRENUME: S.I.

DATA NAȘTERII: 10.10.1965
DOMICILIUL: Râmnicu Sărat
RELIGIE: Ortodoxă
DIAGNOSTIC: Poliartrita Reumatoidă. Stadiul lV

ISTORIC
Boala a evoluat în timp ajungând la stadiul IV cu osteoporoză, distrucţii ale osului și
cartilajului vizibile radiografic; deformare articulară cu subluxații, deviere ulnară sau
hiperextensie cu fibroză și anchiloza osoasă.
Manifestările de dependență sunt: dureri și tumefacții la nivel MCF, ITF, însoțite de
redoare matinală aprox. 1h.
Antecedentele heredocolaterale sunt semnificative pentru acțiunea curentă, cele
personale și familiare sunt următoarele: menarha la 12 ani, menstruația regulată la 28 zile.
Condițiile de viață sunt următoarele: nefumătoare, consumatoare de cafea, etc.
Pacienta este incapabilă de autoângrijire.

În urma examenului clinic s-au obținut următoarele rezultate:

Hb=13, 4%
Ht=35, 4%
Leucocite=11100
Trombocite=152000
VSH=8mm/h
Creatinina=0, 60
TGO=14, 8
TGP=20, 9
Colesterol=258, 5
72
Trigliceride=43, 4
Na=151
K=3, 8
FR intens +
EKG normal
Pacienta a fost diagnosticată cu PR stadiul IV.
Obiectivele recuperării:
- stabilizarea bolii;
- prevenire devieri, deformări și ankiloze;
- combaterea retracțiilor și redorilor;
- refacerea parțiala sau totală a capacitații funcționale;

Tratament profilactic:
- evacuarea focarelor infecțioase și evitarea complicațiilor.

Tratament curativ:
- repaus la pat;
- uneori aparate gipsate 7-8 zile în poziție relaxantă, decontracturantă;

Dietetic - regim alimentar bogat în proteine, săruri minerale, hiposodat.

Igienic - mediu ambiant cald, lipsit de umezeală.

Tratament medicamentos:
-Prednison - 2tb/zi
-Ranitidină - 2tb/zi
-Arava - 1tb/zi
Tratament BFT- ambulatoriu ET
- CDD genunchi bilateral DF 2min, RS 5min.
- CDD glezne DF 2min, RS 5min.
- Ionizari - sold, genunchi bilateral anteroposterior 15 min.
- US palme, bilateral 3 min, glezna dreaptă, stângă 3+3 min, genunchi laterolateral
3+3 min.
- HKT- băi medicamentoase cu sare sau plante cu efect relaxant, antalgic, sedativ.
- KT- cu mișcări active, active-pasive cu rezistență.

73
Masaj - ușor cu efect sedativ și antalgic.
Ergoterapia - este anticamera reintegrării bolnavului în muncă.

FIȘA TEHNICĂ

ELECTROTERAPIA este acea parte a fizioterapiei care studiază utilizarea

diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului cu scop curativ sau profilactic.
IONIZAREA este procedura prin care introducem în organism cu ajutorul curentului
electric diferite substanțe medicamentoase cu acțiuni farmacologice.
Tehnici de aplicare:
Pentru a putea face o ionizare avem nevoie de: o canapea de lemn cu saltea de cauciuc
îmbrăcată cu cearceaf curat. Electrozii vor fi aplicați întotdeauna, fie numai prin intermediul
unui strat hidrofil îmbibat cu apă ( tifon pânză, flanelă, burete gros de 2 cm). Nu se va aplica
niciodată electrodul de metal sau cărbune direct pe tegument sau mucoase. Intensitatea
curentului trebuie să ajungă la pragul de toleranță al bolnavului. Pentru a putea face o ionizare
folosim substanțe medicamentoase ca: clorura de calciu, xilina.
Nr. de ședințe: 10
Timp: 10-15 min.
CURENT DIADINAMIC - este o formă derivată din curentul sinusoidal de 50 Hz,
care a suferit o serie de modificări. Tratamentul de curenți diadinamici în PR cuprinde:
DF (difazat) tratament preliminar obligatoriu cu efect spasmolitic și analgezic temporar;
PS (perioada scurtă) folosit în tratamente articulare, vasculoscopii, nevralgii cu sau fără
tulburări trofice asociat cu PL (perioada lungă) folosit în atrofii ale musculaturii netede.
Efecte: - vasodilatator;
- decontracturant;
- antiinflamator;
Aplicații pe zona dureroasă.
Pe regiunea de tratament se aplică țesut hidrofil bine îmbibat, bine stors și fără
asperități, peste el se aplică electrodul ce trebuie să fie neted, fără tăieturi sau îndoituri, bine
mulat pe suprafața de aplicat mai mic decât țesutul hidrofil. Acestea sunt fixate cu ajutorul
unor săculeți de nisip, ori banderole elastice.
Electrozii sunt confecționați din: plumb, aluminiu, cauciuc.
Nr. ședințe: 6-10 pe serie.
Durata unei ședințe: 6-8 min.
MDF( magnetodiafluxul)

74
 Este indicat pentru efectul câmpului electromagnetic care contribuie la scăderea
procesului inflamator, articular și periarticular și la scăderea contracturii musculare.
Efecte: sedative
Tehnica de aplicare:
- se introduce în priză cordonul de alimentare;
- se cuplează fișele celor 4 bobine la prizele corespunzătoare de pe panoul
posterior;
- întrerupătoarele basculante de pe panoul frontal se așează pe poziția 0.
În PR durata totală a ședinței este de 10-12 minute, ședințele se fac zilnic.
Forma continuă: 50Hz-4min, 100Hz-2min
Forma întreruptă ritmic : 50Hz-3sec, urmată după o pauză de 3 sec.
Forma întreruptă aritmic 50-100Hz- 6sec, mers 50Hz; 6sec-100Hz.
Nr. ședințe: 10-12
Durata ședinței: 10-12 min.
Rongtenterapia
Este indicată pentru efectele sale analgezice și antiinflamatorii, dar aplicată numai în
cazul în care durerile nu cedează la tratamentul antiinflamator și analgezic, medicamentos și
mijloacele fizioterapeutice.
Nr. ședințe: 5 la frecvența de 50 Hz.
Baia kinetoterapeutică
Sau baia cu mișcări, este o baie caldă, la care se asociază mișcări în toate articulațiile
bolnavului. Se efectuează într-o cadă mai mare ca cele obișnuite care se umple 3/3 cu apă la
temperatura de 36-37˚C. Bolnavul este invitat să se urce în cadă și timp de 5 min. este lăsat
liniștit. După aceasta tehnicianul execută (sub apă) la toate articulațiile, toate mișcările
posibile. Tehnicianul stă în dreapta bolnavului.
Se începe cu degetele membrului inferior de partea opusă, apoi se imprimă pe rând
mișcări și celorlalte articulații; se trece la membrul inferior de aceeași parte.
Manevrele se continuă apoi la membrele superioare, întâi cel de partea opusă, apoi
cel de aceeași parte, pornindu-se tot de la degete. La urmă se trece la mobilizarea trunchiului
și la mișcări în articulațiile capului și cele ale coloanei cervicale.
Toate aceste mișcări se execută în perioada scurtă de timp de 5 minute. După aceea bolnavul
stă în repaus, după care este invitat să repete singur mișcările imprimate de tehnician.
Durata băii este de 20-30 min, după care bolnavul este șters și lăsat să se odihnească.
Mod de acțiune: factorii pe care se bazează efectele băii kinetoterapeutice sunt:
factorul termic și factorul mecanic.
75
 Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării musculare care se
produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului conform legii lui Arhimede.
Băi cu sare
Preparare : 6-10 kg sare pentru o baie generala sau 1-2 kg pentru o baie parțială.
Se dizolvă în câțiva litri de apă fierbinte, se strecoară printr-o pânză.
Materiale necesare: - cadă cu o capacitate de 250 l;
- termometre de baie;
- pernă material plastic;
- dispozitiv pentru picioare;
- ceas;
- cearceaf;
Tehnica de aplicare:
- se dizolvă sarea în câțiva litri de apă;
- cu ajutorul termometrului ținut sub apă se pregătește apa la
temperatura de 34-35˚ C;
- bolnavul se așează în baie;
- durata 10-15 minute până la 35-60 minute;
Acțiune:
- băile sărate provoacă vasodilatația tegumentelor;
- influențează procesele metabolice generale, raportul fosfocalcic și eliminarea
acidului uric;
- acțiune inflamatoare și resorbtivă;

Băi cu plante medicinale

Băi cu flori de mușețel sau mentă

Materiale necesare: - cadă cu o capacitate de 250 l;

- termometru de baie;
- material plastic;
- dispozitiv pentru picioare;
- ceas;
- cearceaf.
Preparare:
- se iau 500-1000 g flori mușețel sau 200-500 g frunze de mentă necesare pentru o
baie completă;
76
- se face infuzie 3-5 l apă fierbinte ;
- se strecoară printr-o pânză deasă;
- lichidul obținut se toarnă în baie;
Acțiune: substanțele aromatice din baie au efect sedativ asupra sistemului nervos.
Durata: 10-20 minute.
Mobilizarea articulațiilor (kinetoterapia)
Este indispensabila în tratamentul artritelor. Mișcarea se folosește metodic, sub toate
formele sale: mișcări active, pasive, active-ajutătoare și cu rezistență.

Exerciții pentru combaterea PR:

EXERCIȚIUL 1: STÂND: ducerea brațului stâng prin lateral sus și a piciorului drept
lateral, cu arcuiri, revenire la poziția inițiala. Același exercițiu și cu brațul drept și piciorul
stâng. Se repetă de 6-8 ori.
EXERCIȚIUL 2: STÂND: ducerea brațului stâng prin înainte sus și a piciorului drept
înapoi, cu arcuire, revenire la poziția inițială. Același exercițiu cu brațul drept și piciorul
stâng. Se repetă de 6-8 ori.
EXERCIȚIUL 3: DECUBIT DORSAL: mobilizări pasive, pasiv-active și active ale
articulației scapulo-humerale și coxofemurale, constând din flexii-extensii, depărtarea și
apropierea brațelor și a picioarelor de corp, rotații interne și externe circumducții. Se repetă
de 8-10 ori.

Indicații după exerciții: având în vedere că anchilozările și redorile au tendința să se

producă în flexie, se va pune accentul pe exerciții de extensie. În cadrul completului de
exerciții vor predomina pozițiile fundamentale joase.
EXERCIȚIUL 4: STÂND DEPĂRTAT: răsucirea trunchiului la stânga cu ducerea
mâinilor la ceafă, cu arcuire, revenire la poziția inițială. Același exercițiu și în partea opusă.
Se repetă de 4-6 ori.
EXERCIȚIUL 5: ȘEZÂND: mobilizări pasive, pasiv-active ale articulațiilor coloanei
cervicale, constând din flexii-extensii, îndoiri laterale, răsuciri și circumducții. Se repetă de
4-6 ori.
EXERCIȚIUL 6: DECUBIT DORSAL: mobilizări pasive, pasiv-active și active ale
articulațiilor mâinilor și gleznelor constând din flexii-extensii, îndoiri laterale și circumducții.
Se repetă de 8-10 ori.
EXERCITIUL 7: CULCAT DORSAL: mobilizări pasiv-active ale articulațiilor
coatelor și genunchilor constând din flexii și extensii. Se repetă de 8-10 ori.
77
 EXERCIȚIUL 8: DECUBIT LATERAL STÂNG: ducerea brațului drept prin înainte
sus și înapoi până la limita mobilității articulare, același lucru din decubit lateral drept. Se
repetă de 4-6 ori.
EXERCIȚIUL 9: STÂND GHEMUIT CU PALMELE în sprijin pe sol, întinderea
picioarelor încercând să păstrăm contactul mâinilor cu solul și revenire. Se repetă de 8-10 ori.
EXERCIȚIUL 10: STÂND DEPĂRTAT: mobilizări ale articulațiilor coxofemurale și
ale coloanei vertebrale constând în flexii și extensii ale trunchiului, îndoiri laterale la stânga și
dreapta și circumducții într-un sens și celalalt. Se repetă de 4-6 ori fiecare.

Tratamentul prin masaj

Masajul: Reprezintă totalitatea manipulațiilor manuale aplicate sistematic la suprafața
organismului în scop terapeutic și curativ .
Efecte fiziologice ale masajului
Acțiuni locale:
- acțiuni de sedare (calmare) îndepărtarea durerilor de tip nevralgic din mușchi,
oase și articulații;
- înlăturarea lichidelor interstițiale de stază cu accelerarea procesului de resorbție
care duce spre eliminarea lor din regiunea masată;
- acțiunea hiperemiantă locală, de îmbunătățire a circulației locale care se manifestă
prin încălzirea și înroșirea tegumentului asupra cărora se execută masajul;
Acțiuni generale:
- activarea circulației generale a sângelui;
- îmbunătățirea activității aparatului respirator;
- creșterea metabolismului bazal;
- acțiune favorabilă asupra stării generale a bolnavului cu îmbunătățirea somnului
și îndepărtarea oboselii musculare;
- acțiune reflexogenă asupra organelor interne;
- acțiune mecanică prin frământare și tapotament care ajută la tonifierea
musculaturii prin mărirea contractibilității musculare.
Toate aceste acțiuni se explică prin acțiunea exercitată de masaj asupra pielii
îndeosebi, organ bogat vascularizat și mai ales inervat, în piele existând numeroase terminații
nervoase (exteroreceptori), punct de plecare a unor serii de reflexe. La acestea trebuie
adăugate și efectele excitante, pe care le exercită masajul asupra terminațiilor nervoase din
mușchi, ligamente și tendoane (proprioreceptori).
Cel mai important mecanism de acțiune a masajului este reprezentat deci de
78
mecanismul reflex. Acesta pleacă de la exteroreceptorii din tegument și proprioreceptorii din
mușchi, tendoane, la nivelul cărora iau naștere stimuli de intensități care pornesc spre sistemul
nervos central. Aceste reflexe explică efectele generale ale masajului, precum și o parte din
acțiunile lui locale. Trebuie adăugat, de asemenea, că organele interne în suferință - se
manifestă prin senzații dureroase ale peretelui toracic sau abdominal, deci superficiale,
fiecărui organ corespunzându-i o anumită zonă cutanată. Topografia acestor zone metamerice
cutanate a fost stabilită de Head și de aceea ele poartă numele de "zonele Head".
Un alt mecanism de acțiune a masajului este reprezentat de apariția, în urma
compresiunilor, ciupirilor, frământărilor sau baterii a unor reacții întinse în piele cu formarea
în cadrul metabolismului pielii a unor produse metabolice care trec în circulația generală. Unii
autori au descris "substanța H", asemănătoare histaminei, cu acțiune vasodilatatoare capilară;
alții susțin că iau naștere substanțe asemănătoare colinei, care stimulează peristaltismul.
Alți autori pun aceste efecte vasodilatatoare pe seama unor substanțe acide care iau
naștere în țesuturi în timpul masajului. Un alt mod de acțiune a masajului este efectul lui
mecanic asupra lichidelor interstițiale. Când acest lichid este în exces masajul poate să
intervină favorabil ajutând la resorbția lui în sânge pentru ca să fie eliminat. Rezultă o
îmbunătățire a condițiilor circulatorii și o reducere a muncii inimii care are de mobilizat o
masă de lichid mai mică.
Toate aceste acțiuni ale masajului explică indicațiile largi într-o serie de afecțiuni,
precum și utilizarea lui în scop igienic, ca și în viața sportivă.

Tehnica masajului
Masajul regiunii dorsale se execută așezând bolnavul pe bancheta de masaj în poziție
ventrală cu fața în jos.
Maseurul stă într-o parte a bolnavului lângă banchetă (în picioare). Bolnavul este
acoperit cu un cearceaf lăsând descoperită numai regiunea de masat. Maseurul trebuie să aibă
mâinile calde, date cu pudră sau diferiți unguenți.
Se începe cu netezirea sau efluerajul, cu ambele palme întinse pornind de la partea
inferioară a toracelui pe mușchii paravertebrali și mușchii dorsali, partea superioară a
trapezilor, înconjurând umerii.
A doua formă de netezire - tot cu palmele întinse pe părțile laterale ale toracelui, tot
de jos în sus, făcând terminația la C7.
O altă formă de netezire este netezirea pe coloana cu două degete depărtate de la T12
la C7 cu spina vertebrală între degetele depărtate de la mâna stânga sau dreaptă atât pe partea
opusă cât și pe partea maseurului.
79
 Ultima netezire este pieptene - se face pe mușchii bine dezvoltați, marii dorsali,
derulând pumnul de la rădăcină către vârful degetelor de cinci șase ori.
Urmează frământarea sau petrisajul cu toate formele sale, frământarea cu o mână
începând cu partea opusă nouă în două - trei straturi de mușchi, prin compresiuni și relaxări
dintre police și celelalte patru degete, ridicând mușchiul de pe planul osos.
Pe aceleași direcții se execută și frământarea cu doua mâini și contratimp. După
fiecare frământare se face netezirea de întrerupere. Geluirea care este tot o formă de
frământare ce se execută pe coloana cu două degete depărtate cu spina între degete (T12-C7).
O altă direcție a geluirii cu degetele apropiate se face pe mușchii paravertebrali
dorsali. O altă formă este cea intercostală.
Toate formele frământării se fac de două - trei ori pe fiecare direcție.
După netezirea de întrerupere urmează fricțiunea, care se face pe coloana dorsală: cu
două degete depărtate, cu mișcări de sus în jos, stânga circular, dreapta circular, stânga
dreapta și invers.
O altă direcție de fricțiune este intercostală, cu degetele depărtate cu mișcări circulare
și o alta cu degetele apropiate pe mușchii paravertebrali dorsali.
Urmează vibrația, care se face cu palma întreagă pe toată suprafața musculară prin
tremuri vibratorii destul de profunde și rapide pentru a ajunge vibrația și la organele interne.
După toate netezirile de întrerupere, masajul se termină tot cu o netezire după care
facem kinetoterapie deoarece avem articulațiile costovertebrale care trebuiesc mobilizate.
Aceasta se execută cu mișcări de inspirații – expirații, maseurul ținând palmele
perpendicular pe coloana dorsală și spunându-i bolnavului să tragă aer în piept, după care
bolnavul expiră aerul și maseurul apăsă prin vibrații coloana dorsală (de două - trei ori).

Terapia ocupațională
Terapia ocupațională este o formă de tratament care folosește mijloace și metode
specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfășura activitățile necesare
vieții individului, de a compensa disfuncții și de a diminua deficiențe fizice.
Terapia ocupațională îndrumă indivizii să se ajute singuri și să facă ceea ce trebuie, adică
ceea ce îi este necesar cu ceea ce au.
Evaluarea reprezintă cel mai important moment pentru terapia ocupațională pentru că
de calitatea ei depinde alegerea mijloacelor și aplicarea tratamentului al cărui scop îl
reprezintă ameliorarea stării de sănătate a lui. Evaluarea în terapia ocupațională diferă de
celelalte modalități de evaluare medicală.
La evaluarea inițială participă și familia pacientului, îngrijitorul, medicul, profesorul
80
care l-a trimis precum și alte persoane care-l cunosc bine și pot da relații privind
comportamentul, aptitudini, activități, infirmități, hobby-uri.
Terapia ocupațională dispune de tehnici, adică părți gestuare extrase din ocupațiile
practice umane astfel:
1. Tehnici de bază adică gestualități extrase din diferite meserii (olărit, prelucrarea
lemnului sau fierului, împletituri), pe care orice om fără o pregătire deosebită le poate învăța
ușor și profesa;
2. Tehnici complementare care cuprind întreaga gestualitate sau numai părți din ea, din
restul de activități folosite în serviciile de terapie ocupațională;
3. Tehnici de readaptare sunt cele care se referă la activitățile de autoservire zilnică
(spălat, pieptănat, îmbrăcat etc.);
4. Tehnici de aplicare în care sunt incluse activități artistice (desen, pictură, muzică);
5. Tehnici recreative frecvent utilizate în pauzele de lucru sau în timpul liber al
bolnavului;
6. Tehnici sportive care constau fie în practicarea integrală a unor ramuri sportive sau
numai a unor elemente tehnice accesibile și necesare în același timp recuperării deficitului
funcțional;
Din aceste tehnici specialistul în terapia ocupațională își alege mijloacele de
recuperare în funcție de rezultatul evaluării inițiale a bolnavului, mijloace ce vor fi cuprinse
în planul general de recuperare în care se va ține seama de diagnostic, stadiul bolii
particularitățile de vârstă, sex, profesiune etc.
Programul de tratament prin mijloacele terapiei ocupaționale va trebui să urmărească
în general realizarea următoarelor obiective:
1. Îmbunătățirea activităților vieții zilnice prin care bolnavul să-și asigure o independență
în cadrul familiei;
2. Practicarea aceleiași profesiuni fie și numai cu program redus pentru a-și păstra
statutul în societate și o oarecare independență materială;
3. Continuarea activităților recreative și a hobby-urilor în vederea prevenirii sau
combaterii fenomenelor psihice negative (astenii, nevroze).
În cadrul poliartritei recuperarea funcțională prin terapia ocupațională se face fie prin
internare într-un serviciu specializat fie la domiciliul bolnavului situație în care acesta va fi
instruit cu mijloacele necesare îmbunătățirii stării lui de sănătate.

81
 CAPITOLUL V - CONCLUZII PE MARGINEA CAZURILOR STUDIATE

a) Rezultate și concluzii pe marginea cazurilor studiate:

- despre tratamentul fizioterapic (dificultăți și incidente în aplicarea procedurii);
- despre cazurile clinice (supravegherea evoluției, evaluarea și rezultatele finale
ale tratamentului complex);
Pentru a urmări evoluția afecțiunii expuse în lucrarea de față am luat în studiu trei
cazuri. La acestea am urmărit procesul terapeutic aplicat în unitatea noastră de tratament cu
profil balneofizioterapic și recuperare medicală. Terapia în urma căreia în toate cele trei
cazuri s-au obținut rezultate bune constant, în factori fizicali, balneari și kinetoterapeutici.
Scopul acestor factori a fost de a obține:
- ameliorarea algiilor ;
- ameliorarea mobilității atriculației/coloanei și centurilor;
- decontracturarea musculară.
La sfârșitul tratamentului, la toți pacienții cu acest diagnostic aflați sub urmărire, am
constatat:
- simptomatologia clinică s-a ameliorat evident cu diminuarea durerilor și
îmbunătățirea mobilității cea ce a demonstrat utilitatea aplicării factorilor terapeutici din
stațiunea noastră:
 curenți diadinamici,
 curenți interferențiali,
 ultrasunet,
 ionizări,
 lampa Solux,
 parafină,
 CFM plus KT.
În timpul tratamentului balneofizioterapeutic nu s-a folosit nici un fel de medicație
antiinflamatoare, decontracturantă etc.
La plecare pacienților li s-a recomandat:
- cure balneare repetate la 6 – 12 luni,
82
- evitarea frigului, umezelii, odihnă pe pat tare.
b) Observațiile personale în cursul aplicării procedurii și indicații suplimentare (diete,
scădere ponderală, control TA, indicații de menajare a articulațiilor, școala spatelui, repaus
sau trimitere la medic).

CAPITOLUL VI - CONCLUZII GENERALE

Mâna omului a constituit obiectul a numeroase studii de paleontologie, antropologie

și embriologie. Aceste lucrări subliniază, în general, un paradox: dacă din punct de vedere
morfologic mâna păstrează vestigii anatomice ancestrale, în schimb din punct de vedere
funcțional, mâna este la apogeul proceselor de evoluție, orientată către prehensiunea delicată
și de forță, cât și către o percepție senzorială fină.
Importanța funcțională a mâinilor pentru viața socială și profesională a omului este
considerabilă. Tandemul “creier – mână” stă la baza întregii creații umane.
Este importantă perfecta adaptare funcționala a mâinilor la un număr extrem de mare
de gesturi uzuale și profesionale, adoptând pozițiile cele mai diferite în diversele planuri
geometrice.
Ca urmare a unei înalte specializări a motricitatii și sensibilității, ansamblul cibernetic
“creier - mână”, ca “organ de execuție” permite actul complex al prehensiunii și în plus, ca
“organ de informare” degetele sunt un adevărat receptor senzorial care permite omului să
palpeze obiectele din jur și să interpreteze informațiile vizuale.
Progresele mecanizării și automatizării au dus la reducerea meseriilor manuale și
artizanale, fără a scădea prin aceasta importanța funcțională considerabilă a mâinilor.
Orice alterare a elementelor structurale ale mâinilor poate compromite, parțial sau
total, unele din funcțiile lor complexe, cu consecințe dintre cele mai grave pentru activitatea
profesională, pentru viața socială și chiar pentru comportamentul psihic al omului.
Statisticile din numeroase țări scot în evidență că leziunile mâinilor, cu preponderență
de natură reumatismală, reprezintă una din principalele forme de invaliditate.
În poliartrita reumatoidă, mâna este unul dintre primele organe afectate, această boala
fiind cel mai frecvent întâlnită în practică, și care ridică problemele de tehnică și tactică cele
mai deosebite.

83
BIBLIOGRAFIE

Sbenghe T. - Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală,

București, 1987

Prof. Dr. Doc. Gh. Dimitriu - Bolile reumatismale, Editura Sport-Turism, București 1982

Baroga L.- Culturism-programe, Editura Stadion, București, 1970

Bratu I. - Gimnastica pentru prevenirea și corectarea deficiențelor fizice, Editura Sport-

Turism, București, 1977

Clement C. Baciu - Aparatul locomotor (anatomie funcțională, biomecanică, semiologie

clinică, diagnostic diferențial) , Editura Medicală, București, 1981.

Ion Stroescu - Recuperarea funcțională în practica reumatologică, Editura Medicală,

București, 1979

Cinteza Delia – Recuperare Medicală, - Editura Libra Vox, București, 2003

Cinteza Delia – Termoterapie – Editura Libra Vox, București, 2003

Rădulescu A. – Electroterapia – Editura Medicală, București, 2004

Kiss I. – Fiziokinetoterapia – Organizarea Turismului Balnear, București, 2000

Tudor S. – Kinetologia Profilactică și de Recuperare – Editura Medicală, Buc., 1997

Duță A., Balosin H. – Reumatologie clinică – Editura Dacia, Cluj, 1978

84
Bordundel C. (sub redacția) – Manual de medicină internă pentru cadre medii – Editura All,
București, 2000

85