Dupa nastere, vaginala sau prin cezariana, sangerarea este un lucru firesc.

Daca in primul
caz este considerata normala o pierdere de pana la 500 ml, in cazul cezarianei este
considerata fireasca o pierdere de pana la 1 l de sange.

Exista insa cazuri cand dupa nasterea unui copil are loc o sangerare excesiva, fenomen
ce poarta numele de hemoragie in post-partum.

Asa cum ii spune si numele, sangerarea apare in perioada post-partum, dar poate aparea si in
primele 24 de ore de la nastere. Daca hemoragia apare dupa trecerea primelor 24 de ore,
atunci poarta numele de hemoragie in post-partum tardiva.

Cauze si factori de risc pentru hemoragia post-partum

Cea mai frecventa cauza de hemoragie in post-partum este contractia insuficienta a uterului
(atonia uterina) dupa eliminarea placentei.

O alta cauza mai poate fi insa si prezenta in uter a mici parti din placenta, ce nu a fost
eliminata in totalitate. Epiziotomia larga, o ruptura la nivelul uterului, retentia tesutului
placentar sau tulburarile de coagulare se numara printre alte cauze posibile ale acestei
hemoragii.

Principalii factori de risc ai hemoragiei in post-partum sunt desprinderea precoce a

placentei si extinderea mai mult decat normal a uterului (fie din cauza unei cantitati prea
mari de lichid amniotic, fie din cauza unui copil cu o greutate mai mare de 4 kg la
nastere), sarcinile si nasterile multiple, prezenta hipertensiunii arteriale in sarcina, travaliul
prelungit, obezitate, folosirea forcepsului sau vacuum-ului la nastere (pentru scoaterea
copilului) etc.

De asemenea, hemoragia poate fi cauza urmatorilor factori: leziuni (sau rupturi) la nivelul
uterului, ruptura unui vas de sange uterin, tulburari de coagulare a sangelui, placenta accrete
(placenta este in interiorul uterului), placenta increta (musculatura uterului este acoperita de tesut
placentar), placenta percreta (tesutul placentar ajunge la muschiul uterin si poate forta ruperea
acestuia).

Simptome si diagnostic de hemoragie in post-partum

Printre cele mai intalnite simptome ale acestei afectiuni se numara:

• eliminarea unei cantitati necontrolate de sange
• tensiunea mica
• pulsul crescut
• scaderea numarului de celule rosii
• inflamarea si durere a tesuturilor din zona vaginala si perineala
Diagnosticarea se face pe baza examinarii fizice, dar si cu ajutorul simptomelor precum si
a unor analize de laborator: hematocrit, factori de coagulare sanguina, estimarea cantitatii de
sange pierdut, masurarea tensiunii si pulsului.

sus
Tratamentul hemoragiei post-partum

Tratamentul consta in depistarea cat mai urgenta a cauzei ce a dus la declansarea

hemoragiei in post-partum, administrarea de medicamente pentru stimularea contractiilor
uterine, indepartarea resturilor de placenta (daca exista), suturarea vaselor de sange. In unele
cazuri, se poate recurge la laparotomie, o interventie chirurgicala ce presupune deschiderea
abdomenului (pentru a depista cauza sangerarii) sau la histerectomie, indepartarea uterului, in
cazuri exceptionale.

Pierderea in timp destul de scurt si a unei cantitati mari de sange poate provoca lauzei
scaderea brusca a tensiunii arteriale, ceea ce poate duce la stare de soc sau, in lipsa
interventiei medicale de urgenta, la deces.

Se considera o hemoragie in post-partum o sangerare mai mare de 500 ml la o

nastere pe cale vaginala a unui fat, sau mai mare de 1000 ml in operatia cezariana. In
cazul sarcinii gemelare se considera ca pierderea medie normala este in jur de 1000 ml.

Sangerarea apare in perioada post-partum imediat, dar poate surveni si in primele 24 de

ore. Hemoragia aparuta dupa primele 24 de ore se numeste hemoragie in post-partum
tardiva.

Cauzele hemoragiei postpartum

Cauzele cele mai frecvente sunt atonia uterina si laceratiile vaginului si colului. Alte
cauze de hemoragie in post-partum sunt:
e cauze de hemoragie in post-partum sunt:
 epiziotomia larga;
 ruptura uterina;
 atonia uterina este favorizata de: anestezia generala cu compusi
halogenati, hipotensiune arteriala care determina scaderea perfuziei miometriale,
uterul supradestins (hidramnios, gemelara, macrosomie), travaliu prelungit, travaliu
precipitat, travaliu declansat si condus cu oxitocina, multiparitate, corioamniotita;
 retentia tesutului placentar;
 defecte de coagulare;

Atitudinea gresita in timpul nasterii, in sensul stimularii manuale a uterului care este
deja contractat, va impiedica mecanismul fiziologic al detasarii placentare, determinand
separarea incompleta a placentei si cresterea pirderii de sange.

Diagnostic
Hemoragia in post-partum poate apare in cantitati mari, dar de cele mai multe ori este
o sangerare in cantitate medie sau mica dar constanta, pe o perioada de cateva ore,
care determina o hipovolemie severa. Efectele hemoragiei depind in mare masura de
volumul sanguin dinaintea sarcinii si de gradul anemiei in momentul nasterii.
Uneori sangele se poate acumula in cavitatea uterina (uterul crescand deasupra
ombilicului) sau intr-un hematom paravaginal sau subperitoneal. Sangele este de cele
mai multe ori rosu dar poate fi si venos.

Atonia uterina produce o sangerare continua, severa, in valuri cu sange rosu. Uterul
este flasc, dar cu perioade de redresare in timpul masajului uterin.
Retentia de placenta se caracterizeaza printr-o sangerare discontinua, in valuri, cand
se apasa pe fundul uterului sau in contractie. In mod normal eliminarea placentei se face
intr-un interval de 30 de minute. Retenta placentei se datoreaza:
 decolarii partiale
 aderentelor anormale.

Hemoragiile prin tulburari de coagulare sunt din fericire rare. Pot apare ca urmare a
unor tulburari de coagulare preexistente (purpura trombocitopenica idiopatica,
hemofilia, boala von Willebrand). Pot apare secundar coagularii intravasculare
diseminate, cu activarea coagularii si fibrinolizei. Coagularea intravasculara
diseminata apare ca urmare a unor conditii diverse:
 decolare prematura de placenta
 embolia amniotica
 moartea si retentia fatului in uter
 eclampsia
 corioamniotita.

Hemoragia este cu sange necoagulabil sau cu cheguri moi, gelatinoase, uterul fiind bine
retractat.
Placenta inserata la nivelul segmentului inferior determina sangerari cu sange rosu,
continue.

Examenul obiectiv cuprinde:

 examinarea placentei dupa delivrenta pentru identificarea eventualelor lipsuri
placentare;
 daca placenta nu a fost expulzata se va recurge la extractia manuala a placentei
urmata de examinarea acesteia;
 uterul depaseste cicatricea ombilicala, iar consistenta sa este scazuta in cazul
acumularii de sange in uter; exprimand uterul sangele si cheagurile se vor scurge in
exterior;
 controlul cavitatii uterine pentru a fi siguri ca aceasta este goala;
 eficienta retractiei uterine in timpul controlului uterin;
 controlul partilor moi ale canalului de nastere;
 evaluarea echilibrului hemodinamic: tensiune, puls, coloratia tegumentelor.
Investigatia paraclinica cuprinde:
 hemograma
 determinarea grupului sanguin si Rh-ului
 numarul de trombocite
 timpul de sangerare (care indica trombocitopenii sau alterari ale functiei
trombocitelor)
 timpul Quick
 timpul de tromboplastina partiala activata
 fibrinogenul.
Complicatii
 socul hemoragic
 insuficienta renala acuta
 infectii locale in lauzie
 sindrom Sheehan (necroza ischemica a lobului anterior al hipofizei);

Tratament
Masurile generale trebuie initiate imediat pentru a opri hemoragia. In functie de cauza
sangerarii sunt necesare o serie de masuri specifice.

Dintre masurile generale fac parte:

 in prezenta hemoragiei externe aparute uterul va fi masat daca nu este contractat
ferm; daca semnele de separare placentara sunt prezente, exprimarea placentei,
exercitand o presiune asupra fundului uterin trebuie realizata;
 extractia manuala de placenta se practica in post-partumul imediat. Aceasta manevra
se practica sub anestezie generala (intravenoasa);
 controlul peretilor vaginali, al colului, pentru identificarea solutiilor de continuitate si
sutura acestora;
 dupa expulzia placentei, palparea uterului este obligatorie pentru a verifica daca
acesta este bine contractat;
 administrarea intramusculara sau intravenoasa de Methergin sau ergomet, sau de
Oxitocin (20 U in 1000 ml solutie Ringer sau ser fiziologic). Injectarea acestora se
poate face si in col;
 administrarea de prostaglandine intramuscular;
 continuarea sangerarii in ciuda masurilor aplicate necesita o a doua cale de acces
venos, transfuzie, perfuzie cu substante substituiente de sange, fire hemo, fire
hemostatice
 mesajul cavitatii uterine cu mese lungi nu mai este indicat deoarece uterul gravid nu
poate fi bine mesat, imediat dupa nastere el dilatandu-se in urma mesajului si in plus
poate ascunde pierderea de sange.

Masurile in situatii particulare sunt in functie de cauzele sangerarii:

 1. In cazul atoniei uterine administrarea intravenoasa de oxitocin si/sau
intramusculara de ergomet poate corecta atonia. Analogii de prostaglandine
administrati intramusculari sunt eficienti in tratamentul atoniei uterine.
 2. Retentia de fragmente placentare necesita controlul manual al cavitatii uterine,
care uneori poate fi urmat de controlul instrumental.
 3. Hemoragia secundara solutiilor de continuitate ale tractului genital necesita
sutura imediata.
 4. Sangerarea prin coagulopatie de consum necesita o terapie agresiva care are
la baza: utilizarea sangelui proaspat, inlocuirea trombocitelor prin administrarea de
sange proaspat sau concentrate trombocitare, inlocuirea fibrinogenului prin
administrarea de crioprecipitat sau plasma, inlocuirea factorilor de coagulare prin
administrarea de sange proaspat sau crioprecipitat.