1.

STENOZA MITRALA
Cauze:
- Fuziunea cuspelor mitrale o <4-6 cm
- Fuziunea comisurilor o < 1 cm = critica/
- Fuziunea si fibrozarea cordajelor severa
- Leziuni combinate
EPIDEMIO
- Cea postreumato – mai frecv la F
ETIO
- 99% - b reumatismala SM postreumato + defect sept atrial =
o 25% - stenoza izolata SD LUTEMBACHER
o 40%- stenoza (SM) + Insuf mitrala (IM)
- Calcificari inel mitral – varstnici -> de ob la niv posterior care det mai frecv IM, dar poate ajunge
pana la cuspe si le afecteaza
- Congenital - rar
o hipoplazia inelului mitral, inelului supravalvular mitral
o valva mitrala cu dublu orificiu
o valva mitrala in parasuta – dat insertiei anormale a cordajelor la niv unui singur ms papilar
- remodelare valvulara – din carcinoid malign/ LES/
artritra reumatoida/ mucopolizaharidoza (sd Hunter
Hurler)/ b Fabry/ b Whipple - ft rar
Afectiuni care mimeaza SM = stenoze mitrale functionale:
- tumori – mixoame
- trombi intraatriali protruzivi
- endocardita infectioasa cu vegetatii mari
- mb cong in As (cor triatriatum)

FIZPAT

ingustare orificiu ↑ pres in As aritmii atrial = FiA

mitral = ↓sg As in repaus trombi
->Vs in diastola (accentuata la ef) intracavitari

↑ pres retrograd
capilare+ vene
pulm NB: VS e N –
HVD + dilat VD
(exceptie: cand exista
si IM asociata)
=> fc sistolica a VS e N
HTP
insuf pulm +
tricuspidiana

CLINICA
Subiectiv
- asimptomatici in repaus – daca aria >1.5 cm
- fc precipitanti: ef fizic, emotii, inf resp, fb, sarcina, tahiartimii
- DISPNEEA DE EFORT = princ spt- diferite grade NYHA
o Agravata progresiv + tuse, wheezing
- HEMOPTIZIE
- DURERE RETROSTERNALA ~ anginei pectorale (dat HTP, atero coronaro sau obstructie embolica a
art coronare)
- PALPITATII
- DISFONIE – prin compresie nv recurent laringian de AS dilatat/ art pulm dilatata (sd Ortner)
- DISFAGIE – compresia esofag de AS
 - Spt de congestie venoasa sistemica
o Hepatalgie – indusa/ agravata de efort
- Spt de DC ↓ - astenie, vertij, lipotimie, rar sincopa
- Semne si spt asociate emboliilor sistemice – ccerebrale, coronaro, abd sau periferice – ma in
prezenta FiA/ endocardita infectioasa
Obiectiv
- Generale:
o Facies mitral -> cianoza buze + pometi
o Congestie pulm sistemica
 Raluri subcrep  Edeme perif
 HM + reflux hepatojug  Ascita
 Jugulare turgescente  Hidrotorax
Cardiac
- Accentuare zg 1
- Clacment de dschidere a VM – poate disprea daca cuspele sunt calcificate intens
- Uruitura diastolica – turbulenta sg prin valvele stenozate
- Suflu de IT functionala
o < 1 cm = severa
- Dedublare zg 2 – in prez HTP
o >10 mmHg = severa
- Suflu Graham Steel – de insuf pulm functionala
- Pulsatii cord vizibile in epigastru – daca e asociata IC dr
COMPLICATII
- FiA – cel mai frecv
- Embolii sistemice – mai frecv la SM si FiA, dar apar si la cei in ritm sinusal prin staza sgv in AS dilat
o AVC o Embolii in art renale
o IM o Infarcte splenice
o HTA recno-vasc o Ischemie acuta a mb inf
- Endocardita infectioasa
- HTP DG
- Insuf cardiaca  Stetoacustic
 Eco – de ob suficienta pt
TRAT confirmare, severitate si terapie
Medical -> pt complicatii:  Clinic
- Dispnee – diuretice + nitrati de lg durata
- FiA – control ritm: cardioversie electrica/ farmaco sau control frecv: BB, CaB non dihidro, digoxin)
+ anticoag cu antivit K -> INR 2-3
Noile anticoag NU se indica la valvulopatii reumatismale
- Ritm sinusal + accid emboice
- Trombi in As anticoag
- Contrast spontan dens
- Profilaxie endocardita inf
Chir/ interventional: < 1.5 cm spt
<1.5 cm aspt, dar risc embolic ↑ - interventional
Interventional
- Valvuloplastia percutana cu balon – DE ELECTIE <1.5, spt, cu anatomie favorabila a VM
 Anatomie nefav, dar risc chirug ↑
CI:
o Aria >1.5 cm o Boala valvulara aortica/ tricusp
o Trombi intratriali severa asociata care necesita chir
o Regurgitare mitrala mod/severa o B coronaro asociata care impune
o Calcifieri severe VM by-pass aorto-coronaro
o Absenta fuziunii comisurale
Chirg:
- Spt, <1.5 dar cu CI la interventional => inlocuire
o Proteze tisulare
o Proteze metalice -> impun anticoag cu antivit K (acenocumarol/ warfarina) -> INR 2.5-3.5
INSUFICIENTA MITRALA
Cauze:
- Disfunctia VM, inelului mitral sau ap subvalvular (cordaje/ ms papilari)
EPIDEMIO
- Incidenta ↓ la cea reumatismala
- Predominant degenerative
ETIO si CLASIF
- Acuta
o Endocardita inf
o Traumatisme toracice/ valv
o IMA
o Dehiscenta de proteza valv
- Cronica
o Inflam: RAA, LES
o Degenerative: prolapse de Vm, calcifieri de inel mitral
o Inf: endocardita
o Structurala:
 Cong - cleftul/ fenestrarea Vm, Vm in parasuta
 Dobandita: dilatarea VS si inelului valvular mitral, rupture de cuspe/cordaje/ pilieri,
retractia de pilieri, disf de proteza valvulara
o Functionala : CMHo, disf ms papilari dat ischemiei

FIZPAT: Refluare sg in tp sistolei din VS- > AS => ↑ pres AS => Tahicardie compensator
CLINIC
Subiectiv: Obiectiv:
- Acut: EPA cu ortopnee si dispnee/ soc - Suflu holosistolic apical cu iradiere tipic in axila
cardiogen -DOMINA
- Cronic: bine tolerate -> dispnee de effort, - Impuls apexian deplasat lat
astenie, fatig - Zg 1 ↓
- Alte: palp, stari lipotimice/ sincope, emboli - Zg 2 dedublat – accentuat in cazul HTP
perif (rar) - Zg 3 constant – dat fluxului transmitral ↑
- Alte:
o Clic systolic in prolapse de VM
o Uruitura diastolica in regurg severe
o Faze avansate: congestive
COMPL
- ca SM, dar accidente embolice mai RAR
TRAT
Medical
- IM ac - EPA -> inotropi + si balon de contrapulsatie; nitrati si diuretice - ↓ pres de umplere
- IM cr - Nu exista trat specific -> VD (IECA) nu s-au dovedit bune
- IC – IECA, BB si antialdo
- FIA- antiacoag perm
Interventional
- Procedura edge to edge (mitra clip) ~proc Alfieri (sutura marg libere ale VM median) -> capse in loc
de fire -> indicatii limitate
o Risc ↑
o Varsta ↑
o Fct ventr stg afectata
Chir
- Reparare – mort perioperatorie si pe termn lg ↓ vs inlocuire
- Ind:
o IM severa, spt
o Aspt + disf ventr stg/ FiA/ HTP (pres in art pulm >50)
o IM ac severa
Orificiu N Ao = 2-3 cm STENOZA AO Cea mai frecv b valv INSUF AO
Epidemio - Cong – tineri - Anomalii radacina VA – predom in occident
- Degenerativa – varstnici - Cong – locul 2 ca frecv
Etio Cong Anomalii valva
- Uni/bi/tetracuspidie Ao - Cong – bicuspidia Ap
- Valva Ao tricuspa dar cu morfologie anormala – cuspe - Dobandite – degener a varstnicului, reum, perforatie/ ruptura
hipoplazice, fuziuni comsiurale cuspelor in endoc infect
Dobandita Radacina Ao/ Ao asc: idiopatica mosi, Marfan, ectazia anulo-aortica, necroza
- Reumatism chistica a mediei, Ehler-Danlos, estogeneza imperfecta, aortita sifilitica
- Degenerativa Rar: traum toracice, colagenoze, b inflam (LES, PR, SpA), sd AFL, consum de
anorexigene
Fizpat VS incarcat de pres => HVS => prelungire tp de ejectie VS VS incarcat de volum => dilat VS => vol mult ejectat in Ao => dilatare radacina
In aval perfuzia perif ↓ (ma in tahicardie, stres, efort) dat ↑necesar O2 Ao si Ao asc => DC ↑ (toleranta buna la efort)
Bradicardia fav umplerea ventr la acesti pac.
Agresiunile repetate ale peretelui Ao de jetul de sf ce trece prin stenoza
=> dilat Ao si lez de jet (ulceratii/ dis Ao)
Clinic subiectiv Cardinale: angina, dispnee, stari lipotimice/ sincopa – initial la efort Spt apar in decadele 4-5, concomitent cu disf ventr
Dispnee parox cu ortopnee -> EPA/ HTP = stadii avansate Dispnee ef, ortopnee, dispnee parox nocturn, angina pectorala, palp, sincope
Clinic obiectiv Suflu sist rugos in focar Ao – irad pe vasele gatului bilat (frecv) Puls rapid, amplit ↓ = puls celer et altus
-mai poate iradia si catre apex => tonalitate inalta (fenom Gallvardin) Pres puls ↑
Pulsul perif –tipic- debut tardiv, amplit ↓ = parvus et tardus Suflu sist in zona Ao, cu iradiere tipica spre vasele gatului – m.a. cand pac sta
Tas ↓ aplecat spre fata
Pres pulsului ↓ Zg 3, 4 audibile – in f severa
Impuls apexian deplasat inf si la stg Ururitura diastolica Austin Flint – in focarul mitralei – dat lovirii VM de jet
Zg 2 ↓/ absent (daca cuspele-s intens calficiate) Semne perif de DC ↑: semne de Musset, Muller, puls capilar Quincke, hippus
IC => semne de congestie sistemica pupilar Landolfi
Compl Suprav la 5 ani = 15-50% in stenoza stransa spt Tulb de ritm
Tulb ritm/ cond Endocardita infectioasa
Moarte subita Insuf card
Insuf card prin alterarea fct sist a VS
Trat Medical: Medical
- Nu influenteaza pg - VS si ag inotropi poz = pe termn scurt pt ameliorare spt de IC
- Mentinere ritm sin, control fc risc pt atero, HTA - IECA/ sartani – insuf Ao severa + IC in prezenta HTA
- Digitala, diuretice, IECA/ sartani - ! evitare Hta - BB- pot intarzia dilat ineluli aortic si reduc riscul de dis Ao la cei cu
Interventional Marfan, pre si post chirg
- Valvulo cu balon – intermediar pana la TAVI/ protezare - Evitare efort si ex izometrice – la cei cu dilatare de Ao asc
Ind: instab hemod cu risc ↑ pt chir Chir – inlocuire valva + Ao asc, cu reimplantare art coronare – la cei cu
SA stransa ce vor urma chir non-cardiaca anevrism de Ao asc
- TAVI (valva ao transcateter) – alternativa la chir la risc chir ↑ Ind: IA severa spt/ aspt + disf VS/ VS dilatat excesiv
Chir – ELECTIE
Ind: SA stransa spt/ aspt cu disf VS/ spt in tp efortului
 SM IM SAo IAo
EKG - N – in stenoza larga - N – in f usoare - HVS +/- dilat AS - Dev axiala stg
- Ulterior: dilatare AS, aritmii supraV (FIA), - Ulterior: dilat AS +VS, aritmii supraV - FiA – tarziu . - FiA – tarziu
HVD, BRD (FIA), HVD (in HTP) - Extensie de la niv VAo -> NAV => tulb - Tulb de cond
- In IM ac ischemica – anomalii segm cond: BAV
ST si T
Rx - Cardiac o Dilat AS + VS - N/ HVS – arc inf stg proeminent - Dilat VS
o Arc inf drept bombat = dilat AD o Calcif inel mitral - Calcif valva Ao - Calcif cuspelor Ao
o Dublu contur = dilat AS o Edem interstitial –Kerley A, B – in - Diat poststenotica a Ao asc - Dilat Ao asc – mai
o Arc mijl stg reciliniu/ bombat = dilat art IM ac/ tadriv in IM cr accentuata decat in
pulm SAo, m.a. daca IAo e
o Calcif inel/ VM cauzata de Marfan,
o Amprentarea/ devierea esofag de catre ectazie sau necroza
AS dilat – la exam cu subst baritata mediei
- Pulm
o Staza venoasa -> dilat hiluri, opacitati
imprecis delim in hil ,,aripi de fluture”
m.a. lob sup
o Edem interstitial – Kerley A,B
Eco - VM ingrosate, mobil si deschidere LIMITATE Pt severitate Transtoracica: - pt dg + cuantificare
ELECTIE pt - In b reumatismala – fuziuni comisurale si - morfo cuspe, cordaje, inel mitral - dg +stad - valva Ao + Ao asc
SM+ SAo ingrosare marg libere ale cuspelor mitrale – - anomalii de contract a VS – IM isch - calcifieri vallv - eval dimens +fct VS
fav deschiderea in dom a cuspelor in diastola - complicatii: dilat AS + VS, cuantif - nr de cuspe - anomalii asociate
Transtoracica - permite masurarea ariei HTP - fct VS + grad hipertrofie Severitate: ca la IM
valvulare si a gradientului Se evalueaza in sistola – flux color - anomalii asociate - Grosime jet de regurg
 eco 3D - Mai precisa pt morfo si turbulent VS -> AS la vena contracta
o < 1 cm = severa
masurarea orificiului  eco 3D - Mai precisa pt morfo si - Aria jetului
 eco trannsesofagiana masurare o >40 mmHg = severa - Volumul regurgitant
- Vede mai bine -> sensib ↑ trombi si  eco trannsesofagiana In cond fct sist N - Fractia de regurgitare
vegetatii de endocardita - Vede mai bine -> sensib ↑ trombi  eco trannsesofagiana
- Necesara inaintea valvuloplastiei si vegetatii de endocardita limitata -> vede doar dimens inel Ao
 eco stres (fizic/dobutamina) – cand exista - Vede VM si cuantifica mai bine  eco stres (dobutamina) – dif
discordante intre clinica redusa si eco  eco stres – eval severit insuf si HTP moderata- severa cand exista dubii –
severa in dinamica m.a. la cei cu gradient transvalvular ↓
Severitatii regurg – ca la IAo dat DC ↓
o < 1 cm = severa - poate dif pac cu SAo stransa si DC
o >10 mmHg = severa ↓ de IC si SAo mod
test de efort – CI la spt, dar ind la
demascare spt + risc la aspt cu SAo ↑↑
Cateterism Identifica SM si HTP cand exista discordanta Cand exista discordanta intre clinica si Sveritatea stenozei cand exista Cand exista discordanta
intre clinica si eco eco discordanta intre clinic si eco intre clinica si eco
Coronaro Min 1 criteriu: Ca SM Sveritatea stenozei cand exista Permite eval cir coro
 uspiciune/ istoric de b discordanta intre clinic si eco preoperat
coronaro
 VS cu fct sist ↓
 B >40
 F la menopauza
 Min 1 fc de risc CV prezent

IRM nu de rutina => pt eval severit precis Evaluare cavit dr +stg, severitate, identif Eval cu precizie a vol
+ masurare cavit cardiace, det FE a VS si cuantif fbrz +pg regurg si orif de regurg
CT Ft buna viz cuspe + calibru Ao Morfo VAo + anomalii coro
Utila m.a. in dg malf cong asociate