D.

Spataru Sef de Lucrari UMF Fiziopatologie

Sindroame valvulare • Normal orificiul mitral =4 -6 cm p

mitrala si tricuspida • SM < 2 cmp / 4 mm Hg
Diagnostic • SM critica < 1cmp / 20 mmHg
• Pozitiv Factorii precip aparitie dispnee
• Etiologic
• Effort fizic
• Severitate
• Stress emotional
• Remaniere aparat valvular
• Sex
• Asociere :valvulopatii/alte boli cardiace/ab
• Infectii
• Functie sistolica vs
• FA
• Htp
• (cresterea DC – cresterea pres AS)
• Insuficienta cardiaca (NYHA)
• Tratament Evolutia SM
• Indicatie operatorie • RAA
Stenoza mitrala • SM (dupa 10 ani)
• HTP
• Etiologia= RAA 99%
• Al doilea baraj
• 25% din RAA - SM pura • ICdr
• 40% -boala mitrala
Manifestari clinice
• 2/3 din SM femei
• Dispnee
Fuziune ap valv m in RAA
• Embolii
• Comisuri (30 %) • Hemoptizie
• Cuspe (15 %)
Dispneea
• Cordaje (10 %) (mai mult RM)
• Combinatie • De efort (NYHA)
• Ortopnee
Mecanisme producere SM
• EPA
• Proces reumatic mocnit • Asociere cu tuse,wheezing (scadere
• Dupa episod RAA –flux CV,plaminul mitral)
turbulent=fibroza,ingrosare,calcificare
Alte etiologii - nu Hemoptizia (Wood)
Fff rar • Hemoragie brusca masiva (ruptura v b)
• Valva in parasuta (1 pilier) • Sputa rozata in disp parox nocturna
• Calcificare inel mitral • EPA ( ruptura capilar alveola)
• Infarct pulmonar
Etiologii • Sputa hemoptoica din bronsita cr
• Congenital
• Carcinoid (tricuspida) Durere toracica
• Lupus • Caracter de angina pectorala ( HTP, asociere
• AR CIC)
• Mucopolizaharidoze (Hurler) • Embolii coronare (rar)
• Boala Fabry, b Whipple • (neclar uneori si cu coronarografie)
• Amiloid
Embolii sistemice
• Trat cu methysergide
• Lutenbacher • 20 % din bolnavii neoperati
• Mixom,tromb,vegetatie • 25% din decese inaintea exist terapiei
anticoagulante
• Corelatie cu – virsta
– dimensiune urechiusa stg
 – invers cu DC Remanierea ap valvular
• 80 % FA ( restul FA recurenta, EB) • Intensitatea zg 1
• ( nu cu severit stenozei) • CDM

Auscultatie dinamica
Unde embolizeaza SM
• UD si CDM accentuate in expir
• 50 % vase cerebrale
• In inspir creste zg2-CDM = A2 P2 CDM
• Coronare – IM
• In picioare scade pres AS = creste zg2-CDM
• Artere renale – colica renala/ HTA
• (dedublarea zg 2 diminua in picioare)
• Artere membre (Ischemie ac perf =5 p)
• Dupa efort zg2- CDM scade
• Tromboza masiva AS
• Valsalva diminua UD
Endocardita bacteriana • Accentuare UD:nitrit,effort,tuse ,pe vine
• mai rar pe aparat valvular f remaniat
• Raguseala (sindr Ortner) Dg diferential
• IC dr • Suflul Carey Coombs in puseu RAA
• (Suflu dulce,proto diast,variabil zilnic)
Examen fizic • RM pura suflu dupa zg3
• Facies mitral • Graham Steel (IP nu IA) inspir
• Dezvoltarea fizica a bolnavului ( obezitate) • Austin Flint (IA nu SM) zg1 intarit si CDM
• Puls periferic – diminuat,FA • Insuf tric/RM (inspir)
• Pulsul venos jugular
ECG
Inspectie • P mitral
• Miscare parasternal stg – HTP dilat VD • HVD
• VD f mult marit confuzie cu apex VS • Devierea ax la dr corelatie cu severitate
• FA
Palpare
• Zgomot 1 intarit RX
• Clacmentul de deschidere al mitralei • Cord mitral: bombare arc mijlociu
• Freamatul (uruiturii diastolice) • Marire AS incidenta oblica
• Palparea liftului parasternal stg (VD) • Marire AP,VD
• Palparea zg 2 - HTP • Calcificare ap valvular
• Edem interstitial liniile Kerley B (pres cresc in
Auscultatia
capilarul pulm)
• Zg 1 intarit si clacment deschidere m
• hemosideroza
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
• Uruitura diastolica ?
ecocardiografie ---Etape dg clinic…
• Decubit lat stg
• Fara membrana stetoscop Etape diagnostic SM
• Apasat f susor • Dg anatomic
• Pe soc apexian • Dg etiologic
• Apnee post expiratorie • Dg severitate
• Dupa effort fizic • Dg afectare aparat valvular (scor W)
Onomatopeea Durosier -RRRrrrrrrruuufffff Ta TaRRRR • Dg boli asociate (valvulare, FA, tromb, CIC)
Criterii severitate • Dg functie vs
• Dg hipertensiune pulmonara
• Aspectul bolnav
• Dg insuficienta cardiaca
• Gradul dispneei
• Medicatie
• Semnele HTP
• Indicatia operatorie
• Durata uruiturii diastolice
• Distanta zg2 CDM
Etiologie SM • Calcificare inel
• RAA • Marfan
• Calcificare inel mitral • Endocardita
• Congenitala • CIC
SM congenitala • Cardiomiopatii
• Valva mitrala in parasuta • Congenital
• Anomalie arcada mitrala
Manifestari clinice
• Orificiu mitral dublu
Modificari morfologice eco (ALP) • Natura si severitatea depind de:
• Severitatea IM
• Deformare si ingrosare valva mitrala
• Excursie limitata a valvei • Progresia bolii
• Ingrosare si fuziune cordaje • HTP
• FA
Modificare morfologica eco (ASPP) • Valvulopatii asociate
• Muschi papliar unic • Afectare coronare
• Toate cordajele se insera pe un singur pilier – • Simptomatic la bolnavi cu functie contractila
aspect de parasuta vs pastrata
Concluzii • Oligosimptomatic pina la deteriorare functie
• Dg frecvent ratat contractila
– Etiologia congenitala • Hemoptizia si emboliile sistemica
– ST (gradient mediu diastolic) • Mai putin frecvent decit la SM
– Tromb urechiusa stanga (TTE 2C) • Instalarea FA mai bine suportata decit SM
• Examinare in ASP (pilier valva) • Semne DC scazut (Slabiciune, oboseala)
• Rezultatele valvuloplastiei inferioare fata de
Examen fizic
SM RAA – protezare
• Palparea puls (dg dif SA)
Insuficienta mitrala
• Soc apex vizibil si palpabi pe sup mare
-Hiperdinamic ,deplasat in stg
• Etiologie si patologie
-palpare zg 3
• IM ac/ IM cr
-Expansiune AS (confuzie VD)
• Inel mitral
• Foite valvulare
Auscultatie IM
• Cordaje
• Zg 1 diminuat
• Pilieri
• Dedublare distantata zg2
• Proteza
• Intarire P2
IM acuta • Zg 3 sau galop
• Endocardita • Suflu diastolic dupa zg3
• Traumatism • Suflu sistolic
• Leak paravalvular
SS din IM
• Tumora (mixom)
• Lupus (Libman Sacks)
• SS (holosistolic / incepe din zg 1)
• Ruptura cordaj (mixomat ,idiopatic….) • La apex
• Infarct miocardic • Iradiaza in axila
• Disfunctie proteza
• Timbru : tisnitura vapori
• Intensitate gr (1- 6)
IM cronica
• Nu variaza intensitatea cu durata diastolei
• RAA
• Lupus ,sclerodermie
• Prolaps
Auscultatie dinamica Evaluarea RM
• Nu cu respiratia
• Accentuare pe vine  Diagnostic pozitiv
• Redus :Valsalva, in picioare  Etiologie - mecanism RM
• Reducerea ss dupa compensarea ICC  Aprecierea remanierii aparatului valvular
Dg diferential  Aprecierea severitatii
• DSV  Functie VS
• IT (INSPIR / semne Icdr)  Hipertensiune pulmonara
• SA  Leziuni asociate
ECG
Evaluarea severitatii RM
• P mitral
• FA • Doppler color
• HVS • Dimensiuni AS, VS
RX • Vena contracta
• Dilatatie VS • PISA
• Dilatatie AS • Cresterea vitezelor undei E
• Staza pulmonara • Aspectul anvelopei Doppler continuu
• Calcificare inel m • Rerversul sistolic VP
• TEE
Ecocardiografia
• Ecocardiografie tridimensionala
• Functia sistolica VS in IM
Vena contracta
• Regula 50
• Dp/dt • Grosimea jetului regurgitant la origine
• PISA • Corelatie buna cu:
• Gradul (1- 4) – Volumul regurgitant (r = 0,85)
• Vena contracta – Aria orificiului regurgitant (r = 0,88)
• Aria jet reg
• Reconstuctia 4 dimensiuni PISA
• Dimensiuni VS AS • PISA = Aria S =
2 r2
• Flow = PISA x V (cm/sec)
PVM
Doppler color
• Exces diagnostic
• Clic suflu mezotele sistolic • Distanta jet regurgitant
ST • Arie jet regurgitant ( > 8 cm2 )
• La bolnavii cu SM • Raport arie RM / arie AS
• Auscultatie in inspir • Jet excentric → subestimare 40%
• Gradient mediu diastolic > 2 mm Hg • Reconstructie 4 D
IT
• Toti bolnavii cu Icdr Concluzii
• SS (accentuat in inspir)
• IT severa : Puls jugular, ficat pulsatil • Chirurgie in RM
– RM severa simptomatica – FE > 70%
Etiologie IT – dVS s < 40
– Vol s < 40
• Anatomica :RAA, endocardita, PVT, carcinoid, ml/m2
traumatism, ischemie, radioterapie – RM severa NYHA I – FE ≤ 60%
• Functionala : dilatare inel HTP – dVS s ≥ 45
• Dg eco PAPS  Nu chirurgie RM – FE < 30%
Controversa • Suflu sistolic
• Chirurgie pentru RM in CMD • Dedublare zgomot II
• Zgomot IV
• Semne insuficienta cardiaca
• TA ↓ stenoza aortica severa
Stenoza aortica Suflu sistolic
Etiopatogenie • Holo sistolic
– Bicuspidie + calcificare • Nu incepe din zgomotul I
– 50% < 70 ani • Rombic
– 40% > 70 ani • Nu acopera zgomotul II
– Calcificare valva normala • Intensitate maxima la baza
– RAA • Iradiaza pe carotide
– Asociere cu • Gallavardin
insuficienta aortica • Freamat
– Afectare mitrala • Intensitatea scade – frecventa cardiaca

Stenoza aortica Examen clinic

• Supravalvulara
• Zgomot II dedublare paradoxala asociere BRS
• Subvalvulara
sau disfunctie sistolica VS
• CMHO
• Valva calcificata si imobila nu se aude AII
• 2% din pers. > 65 ani stenoza aortica
• Clacment de deschidere al valvei in stenoze
• 29% din pers. > 65 ani scleroza aortica
congenitale
• Uzura mecanica
• Zgomot I normal
• Proces inflamator – acumulare lipide
• Zgomot IV proeminent
• Factori de risc ateroscleroza
Auscultatie dinamica
Stenoza aortica severa
• Variabilitatea suflului cu durata diastolei
• Viteza > 4 m/s
• Ridicat in picioare - ↓ intensitatea suflului
• Gradient mediu > 40 mmHg
– Debit cardiac normal Insuficienta aortica
• AV ao < 1 cm2
• Afectare valvulara
Tablou clinic – Bicuspidie
– Endocardita
1. Dispnee – insuficienta cardiaca
– RAA
2. Angina – 50% afectare coronare
– HTA
3. Sincopa
– Marfan
– La efort
– Spondilita anchilozanta
– Aritmie (FA)
– Disectie traumatism
4. Sindrom anemic
• Afectare valvulara
– Singerari gastrointestinale
– Degenerativa
angiodisplazie colon
– Prolaps in DSV
5. Endocardita bacteriana
– Sifilis
– Tineri
– Artrita reumatoida
– Bicuspidie aortica
– Stenoza subaortica discreta
6. AIT

Examen clinic

• Puls: parvus, tardus, humilis

Boala radacina aorta - dilatare

• Degenerativa (varsta)
• Necroza chistica medie (+/-Marfan)
• Dilatatie in bicuspidie Soc apexian
• Disectie • Mult deplasat lateral si in jos
• Osteogeneza imperfecta • Suprafata mare
• Aortita sifilitica • Hiperdinamic
• Spondilita anchilozanta
• Sindrom Behcet Suflu diastolic
• Artrita psoriazica
• Artrita din colita ulcerativa • Marginea dreapta a sternului (Erb)
• Artrita reactiva • Dulce aspirativ
• Arterita cu celule gigante • Incepe din zgomotul II
• HTA • Cu membrana stetoscopului
• Medicatie pt suprimare apetit • Bolnavul aplecat in fata
• In apnee postexpiratorie
Simptomatologie
Suflu diastolic
• Marire progresiva severa VS asimptomatica
• Dispnee de efort – dispnee paroxistica • Durata suflului – severitate
nocturna • Timbru muzical
• Durere anginoasa – Eversie valva sau perforare
• Palpitatii • Suflu sistolic de insotire se aude mai bine
decat diastolic
Examen fizic
Auscultatie
• Semne periferice
– Miscarea capului – Musset • Zgomot I diminuat
– Ciocan de apa • Zgomot II normal in boala de radacina aortei si
– Puls Corrigan diminuat in patologia valvei
– Puls bisferiens (la artera brahiala si • Zgomot III – insuficienta ventriculara st.
femurala) • Austin Flint
– Semnul Traube (sau pistol shot)
Examene paraclinice
– Semnul Muller – pulsatie uvula
• Semne periferice • EKG
– Semnul Duroziez – suflu sistolic si • Radiologie
disatolic pe femurala • Ecocardiografie
– Semnul Quincke – puls capilar • Angiografie
– TA sistolica ↑ diastolica↓ • RMN
– Semn Hill – diferenta membre
superioare inferioare
Semnificatie?